9 – Psikiyatrik Belirti Ve Bulgular
Bilinç durumu ile ilgili belirti ve bulgular:
Bilinç sislenmesi, konfüzyon, alacakaranlık durumu, deliryum, günbatımı sendromu, somnolans, stupor, koma, koma vijil, locked-in sendromu.
Bilinç sislenmesi: Uyanıklık ve farkındalığın azalması ve uyaranlara tam yanıt alınamamasıdır. Minimal olduğu olgularda hastada irritabilite, hiper eksitabilite (sıklıkla geceleri) ile uyku hali ve sersemlik hissi (sıklıkla gündüz) birbiriyle yer değiştirdiği gözlenir. Uyaranlar karşısında dikkat çabuk dağılır. Duyusal uyaranlar yanlış değerlendirilir.
Konfüzyon: Yönelim bozukluğu ile birlikte kişinin çevresel uyaranlara uygun yanıtlar veremediği durumdur.
Alacakaranlık durumu: Bilinçte bozulmaya halüsinasyonların eşlik ettiği durumdur.
Deliryum: Ani gelişen yönelim bozukluğu, dikkati toparlama ve sürdürme,konuşma ve algıda bozuklukla karakterlidir. Tablo değişken olup gün içinde konfüzyon ve normal dönemler olabilir.
Günbatımı sendromu: Özellikle demanslı hastalarda akşama doğru gözlenen sedasyon, uyku hali ve konfüzyonun eşlik ettiği durumdur.
Somnolans: Aşırı uykululuk halidir.
Stupor: Ancak ağrılı uyaranlara cevap alındığı derin uyku ve yanıtsızlık durumudur.
Koma: Kişinin ağrılı uyaranlara dahi yanıt vermediği derin uyku ve bilinçsizlik durumudur.
Koma vijil (akinetik mutizm, serebral ölüm, apatik sendrom): Ciddi beyin hasarını takiben uyanıklığın geri döndüğü, ancak bilişsel işlevlerin olmadığı durumlardır. Sözel uyaran karşısında hasta kendiliğinden gözlerini açar. Uyku uyanıklık döngüsü vardır. Hastaların birçoğu akinetiktir ve mutizm vardır.
Locked-in sendromu: Bilinç bozukluğu olmaksızın alt kraniyal sinirler ve tüm ekstremitelerde paralizinin söz konusu olduğu durumlardır. Hastalarda sıklıkla vertikal göz hareketleri ve göz kırpma davranışı izlenebilir. Selektif supranukleer motor innervasyonun bozulmasına bağlıdır.
Davranışta gözlenen belirti ve bulgular:
Ajitasyon, agresyon, eksitasyon, katalepsi, katapleksi, negativizm, otomatizma, komut otomatizması, stereotipi, kompulsiyon, ekopraksi, manyerizm, grimas, distoni, akatizi, tik, kore, somnanbulizm, abuli.
Ajitasyon:Şiddetli anksiyete ile birlikte bulunan motor husursuzluk halidir.
Agresyon: Sözel yada fiziksel olarak güçlü amaca yönelik eylemler olup öfke kızgınlık yada düşmancıl duygulanımların motor bileşenidir. Nörolojik hastalıklar, impuls kontrol boz, mani ve şizofreni görülebilir.
Katalepsi: Dışarıdan verilen bir postürün korunması durumudur.Şizofreni ve organik beyin bozukluklarında görülür.
Katapleksi: Bilinç bozukluğu olmadan, duygusal uyaranlarla tetiklenebilen ve ani gelişen güçsüzlük yada kas tonusu kaybıdır.
Negativizm: Kendisine söylenen yada kendisinden istenenlere karşıt bir tutum takınma.
Otomatizma: Kontrolsuz ve amaçsız olarak gerçekleştirilen bir dizi eylemdir. Epileptik nöbetlerde görülür.
Komut otomatizması: Herhangi bir komutu kendi mantık süzgecinden geçirmeden yerine getirmedir. Demans ve şizofreni görülür.
Stereotipi: Amaçsız tekrarlayıcı davranışlardır. MR, şizofreni ve organik beyin sendromlarında görülür.
Kompulsiyon: Amaca yönelik yada yönelikmiş gibi görünen davranışların, dürtüsel ve karşı konulmaz bir şekilde tekrar edilmesidir.
Ekopraksi: Bir başkasının duruş, oturuş ve hareketlerinin hasta tarafından aynen tekrar edilmesidir. MR, demans, şizofreni görülebilir.
Manyerizm: Garip, tuhaf vücut hareketleridir. Şizofreni görülür.
Grimas: Garip yüz hareketleridir. Şizofreni görülür.
Distoni: Ağrılı kas spazmıdır. İlaçlara bağlı olarak ortaya çıkar.
Akatizi: Yoğun husursuzluk ve kas gerginliğinin eşlik ettiği yerinde duramama, sürekli hareket etme ihtiyacının hissedildiği durumdur. İlaçlara bağlı olarak ortaya çıkar.
Tik: İstemsiz, ani ve hızlı, tekrarlayan motor hareketlerdir.
Kore: İstemsiz, ani ve sıçrayıcı kas hareketleridir.
Somnanbulizm: Non-REM uykusunda ortaya çıkan, tekrarlayan kompleks davranışlardır.
Abuli: Eyleme geçme ve düşünce dürtüsünde azalma, eylemin sonuçlarına karşı kayıtsızlık. Nörolojik bozukluklar, depresyon ve şizofreni görülür.
Duygulanım ve duygu durumu ile ilgili belirti ve bulgular:
Uygunsuz duygulanım, kısıtlı-künt duygulanım, düz duygulanım, labil duygulanım, ötimik duygu durumu, öforik duygu durumu, elasyon, ekzaltasyon, ekstazi, depresif duygu durumu, disforik duygu durumu, anksiyete, korku, aleksitimi, güzel aldırmazlık.
Uygunsuz duygulanım: Hastanın düşünce ve konuşması ile buna karşı gösterilen duygusal tepki arasındaki uyumsuzluktur. Şizofreni görülür.
Kısıtlı – künt duygulanım: Duygusal tepkilerin dışa yansıtılmasında ileri düzeyde kısıtlılıktır. Şizofreni görülür.
Düz duygulanım: Duygusal tepkilerin hemen hemen kaybolduğu ve kayıtsız bir yüz ifadesinin izlendiği durumdur.
Labil duygulanım: Duygulanımda anksiyete, depresyon ve öfori arasında ani ve hızlı değişmeler. Mani, OBS, Histeride görülür.
Ötimik duygu durumu: Depresyon ve manik belirtilerin gözlenmediği olağan duygu durumu halidir.
Öforik duygu durumu: İçinde bulunduğu duruma uymayacak şekilde kendini iyi hissetmesidir.
Elasyon: Çoşku, öfori, kendini beğenme, memnuniyet veya iyimserlik hislerini içeren duygudurum.
Ekzaltasyon: yoğun elasyon ve büyüklük duygularının bulunması
Disforik duygu durumu: Yaşamdan ve kendinden memnuniyetsizlik, mutsuzluk ve sıkıntı ile duygu durumudur.
Depresif duygu durum: Keder ve elem halinin yoğun hissedildiği duygu durumudur.
Aleksitimi: Kişinin duygularını, heyecanını, duygusal tepkisini, kısaca duygu durumunu anlatmada güçlük yaşamasıdır.Kişilik özelliği olabilir. Ağır stres durumlarında da gözlenir.
Güzel aldırmazlık: Hastanın içinde bulunduğu durum ile uygun olmayan bir iyilik hali göstermesidir. Konversiyon bozukluğunda sık gözlenir.
Anksiyete: Disfori duygusu ve gerginliğin somatik belirtilerin eşliğinde, gelecekte olabilecek bir talihsizlik ve tehlikeyle ilgili olarak endişeli beklentiler içinde olmak.Beklenen tehlike odağı içerden yada dışarıdan olabilir.
Korku: Bilinçli olarak tanınan ve gerçek bir tehlikenin doğurduğu anksiyete.
Düşünce yapısında gözlenen belirti ve bulgular:
Birincil düşünce süreci, majik düşünce, somut düşünce, ambivalan düşünce, paleolojik düşünce, neolojizm, teğetsellik, çevresellik, kelime salatası, kondansasyon, klang çağrışım, ekolali, verbijerasyon, perseverasyon, fikir uçuşması, enkoherans, raydan çıkma.
Birincil düşünce süreci: Mantıksal olmayan, büyüsel düşüncedir. Çocukluk döneminin düşünce biçimidir. Neden sonuç bağlantısı yoktur. Psikotik bozukluklarda görülen dereistik (gerçek ve mantıkla ilişkisi kopmuş), otistik ve illojik (çelişkili ve mantık dışı yorumlar) düşünce biçimidir.
Majik düşünce: Düşündüğünün olduğuna inanma.
Somut düşünce: Soyut bir kavramı somut bir biçimde ve de göz önünde olan olaylar ve hemen ilk elde edilen deneyimler ile somutlaştırılarak yanıtlanmasıdır. Şizofreni hastalarında görülür.
Ambivalan düşünce: Belli bir nesne yada durumla ilgili olarak zıt düşüncelerin bir arada izlenmesidir. Şizofreni görülür.
Paleolojik düşünce: Birbiriyle ilişkisiz benzerlikler ve ayrıntılardan yola çıkarak hastanın benzeştirme ve yorum yapmasıdır. Şizofreni görülür.
Neolojizm: Yeni kelimeler uydurma.Sıklıkla şizofreni görülür.
Kelime salatası (logore): Denetlenemeyen aşırı anlamsız ve hızlı konuşmadır. Manik hastalarda gözlenir.
Kondansasyon: Birden fazla kavramın iç içe geçirilerek, birden çok kavramın tek bir sembol halinde ifade edilmesidir.
Klang çağrışım: Anlamları farklı olmakla birlikte, birbirine benzer sözcüklerin artarda kullanılmasıdır.
Ekolali: Kişinin Karşısındakinin söylediklerini aynen tekrarlamasıdır. Şizofreni, MR, demansda görülür.
Verbijerasyon: Belirli bir sözcük yada cümlenin amaçsız ve tek düze tekrar edilmesidir. Psikotik bozukluklarda, nörolojik bozukluklarda, aşırı alkol alımında görülür.
Perseverasyon: Yeni uyaran verildiği halde aynı sözel yada motor yanıtın devam etmesidir.
Fikir uçuşması: Bir düşünceden diğerine hızlı geçiş vardır. Konuşma anlaşılır niteliktedir.
Enkoherans: Anlaşılması güç, mantık yada gramer bağlantıları olmayan düşünce biçimidir. Daha çok şizofrenide gözlenir.
Teğetsellik: Konuyla ilgili ancak amaca ulaşmayan düşüncedir. Hasta başlangıç noktasını hatırlamayabilir. Kronik alkolizm, korsakoff psikozu, demans ve manide görülebilir.
Çevresellik: Gereksiz ve anlamsız ayrıntılar nedeniyle yavaşlamış olup, geç olarak amaca ulaşır. Konuşmanın amacı kaybedilmez, ancak aşırı ayrıntıcıdır. Şch, obsesif bozukluk, epileptik kişilik bozukluk, demans da görülebilir.
Düşünce içeriğinde gözlenen belirti ve bulgular:
Hezeyan, aşırı değerlendirilmiş düşünce, referans fikirler, obsesyon, fobi, suisid ve homosid düşünceler.
Hezeyan: Hastanın zeka ve kültürel özellikleriyle açıklanamayan, dış gerçekliğin yanlış yorumuna bağlı, her türlü mantıklı açıklamaya rağmen değiştirilemeyen yanlış inançlardır. İçeriğine göre hezeyanlar: nihilistik hezeyan, paranoid hezeyan, kontrol edilme hezeyanları, düşünce okunması, sokulması hezeyanları, somatik hezeyanlar, eretomanik hezeyanlar.
Aşırı değerlendirilmiş düşünce: Çevredekilere saçma yada anlamsız gelse de herhangi bir düşünceye aşırı duygusal yatırım yapıp, sürekli bunu düşünme ve gündeme getirmedir. Kıskançlık ve hipokondriyak düşünceler buna örnek olarak verilebilir.
Obsesyon: Mantıksız olduğu bilinmesine rağmen, bilinçli çaba ile kovulamayan, bireye yoğun sıkıntı veren tekrarlayıcı düşünce, dürtü ve imajlardır.
———————————————————————————————-
Algı ile iligili belirti ve bulgular: Halüsinasyon, illüzyon, psedo halüsinasyon, depersonalizasyon, derealizsayon, makropsi, mikropsi, hipnogajik halüsinasyonlar, hipnopompik halüsinasyonlar.
Halüsinasyon: İşitme, koku, tat, dokunma, görme.Sineztezik halüsinasyon; belli bir duyumun buna tamamen farklı bir duyumla algılamasıdır (seslerin kokusunu algılama).
Dikkat ile ilgili belirti ve bulgular: Distraktibilite (dikkatin çelinebilirliği): dikkatin kolaylıkla önemsiz ve uygun olmayan çevresel uyaranlara çevrilebilmesi. Manik hastalarda gözlenir. Seçici dikkatsizlik: anksiyete uyaran şeyleri görmezden gelme ve dışlama. Hipervijilans: tüm iç ve dış uyaranlara aşırı odaklanma. Paranoid bozukluk ve fobide görülür. Trans: bir noktaya aşırı odaklanması ve bilinç düzeyinde değişiklik olması, uykudaymış gibi olunan durum. Hipnoz, dissosiyatif durumlar, bazı ekstazik törenler sırasında gözlenir.
Hafıza ile ilgili bozukluklar: Amnezi: demans, dissosiyatif bozukluk, amnestik bozukluk. Disminezi: demans, depresyon, yaşlılık. Hiperminezi: mani, hipomani, nostaljik durumlar. Paramnezi: deja vu (önceden gördüm), jamais vu (önceden hiç görmedim).
Zeka düzeyinin değerlendirilmesi: Kişinin konuşması, bilgi düzeyi, olayları sıralaması yargılaması ve değerlendirilmesi, aileden alınan gelişimsel bilgiler, okul yaşamı ile ilgili veriler.
Uyku: insomnia, hipersomnia, parasomnia.
İştah: Anoreksiya: iştahın azalması yada yok olması. Hiperfaji: iştahın artması ve çok yemek yeme.
—————————————————————————————————————
10 – Psikiyatrik Görüşme
Sosyodemografik özellikler: Hastanın adı, cinsiyeti, yaşı, ırkı, medeni durumu,, meslek, dil, eğer ilgili ise benzer veya başka bir nedenden ötürü önceki hastaneye yatışları ve hastanın beraber yaşadığı insanlar belirtilmelidir.
Ana yakınma: Hastanın kendi kelimeleriyle ana yakınması. Ya da görüşmeci tarafından gözlenen bozulmuş işlevlerinin belirtileri. Eğer bilgi hastadan alınamıyorsa kimin bu bilgiyi sağladığı not edilmeli.
Bilgi kaynakları: Bütün bilgi veren kişilerin listesi, güvenirlikleri ve kooperasyon dereceleri, hatta mümkünse önceki hastane kayıtları.
Hastaneye başvuru veya konsültasyon nedeni: Yönlendiren kaynak, hastaneye yatırma durumunda hastanın yasal durumu (gönüllü veya gönülsüz) ve neden hastaneye yatmanın en güvenli ve tedavi için en az kısıtlayıcı çevre olduğu.
Mevcut hastalığın öyküsü: Bütün mevcut psikiyatrik hastalıkların önceki ortaya çıkışları ve şimdiki alevlenmesi (eksen I-II), önceki tanıların ve uygulanan tedavilerin gözden geçirilmesi.
Tıbbi öykü: Önceki ve şimdiki bütün tıbbi hastalıklar, tedavileri ve santral sinir sistemini ilgilendiren çocukluk çağı hastalıkları, psikomotik bozukluklar, kadınlar için hamilelik durumu özellikle psikotrop ilaç kullanma ya da kullanacak olma ve gebelik önlemleri ve eşlik eden farmakolojik tedaviler.
Öz geçmiş ve hastalık öncesi kişilik: Hastanın işlevselliğinin en iyi seviyesi için dayanak olarak hastalık öncesi kişiliğin tanımlanması. Eksen I ve II bozukluklarının hastanın yaşamı üzerindeki etkisi. Hastanın, psikiyatrik hastalığı yatkınlığını arttıran, hastalığını hızlandıran, hastalığının sürmesine neden olan ve hasta için koruyucu olan psiko sosyal ve çevresel durumlar. Mevcut destek sistemi.
1-İlk çocukluk dönemi (ilk 3 yaş): Doğum öncesi dönem: annenin hamileliği ve doğum, hamileliğin süresi, doğumun şekli,doğum travması, doğumun planlanıp planlanmaması ve istenip istenmemesi, doğum kusurları. Beslenme alışkanlıkları: anne sütü veya biberon ile beslenme, yeme sorunları. Erken gelişim: anne yoksunluğu, dil gelişimi, motor gelişimi, karşılanmayan ihtiyaçların bulguları, uyku düzeni, nesne tutarlılığı, yabancı anksiyetesi, ayrılma anksiyetesi. Tuvalet eğitimi: yaş, ebeveynlerin tutum, konuyla ilgili duygular. Davranış bozukluğu belirtileri: parmak emme, kabuslar, tikler, başvurma, sallanma, gece terörü, korkular, tırnak yeme, mastürbasyon. Çocuklukta kişilik ve mizaç: utangaç, huzursuz, fazla hareketli, çekingen, çalışkan, dışadönük, cesaretsiz, atletik, arkadaşça, oyundaki tutum, kardeşlere tepkiler
2-Orta çocukluk dönemi (3 – 11 yaş): Erken okul öyküsü, okula gidişle ilgili duygular, erken uyum, cinsiyet benimseme, vicdan gelişimi, cezalandırma, kardeşlerle ve oyun arkadaşlarıyla sosyal ilişkiler ve tavırlar.
3-Geç çocukluk (puberte öncesinden ergenliğe): Akran ilişkileri: arkadaş sayısı ve yakınlığı, lider veya takipçi oluş, toplumsal popülarite, grup veya çete etkinliklerinde yer alması, ideal görülen figürler, saldırganlık kalıpları, pasiflik, anksiyete, anti sosyal davranış. Okul öyküsü:hastanın okula ne kadar devam ettiği, okula uyum, öğretmenlerle ilişkiler, öğretmen kuzusu veya asi, en sevilen dersler veya ilgi alanları, belirli yetenekler ve nitelikler, boş zaman etkinlikleri, spor, hobiler, semptomlar veya problemlerin herhangi bir okul dönemi ile ilişkileri. Bilişsel ve motor gelişim: okumayı öğrenme ve diğer zeka ve motor becerileri, minimal beyin işlev bozukluğu, öğrenme bozuklukları yönetimi ve çocuğun üzerindeki etkileri. Ergenliğin özel duygusal veya fiziksel sorunları: kabuslar, fobiler, yatak ıslatma, evden kaçma, suça yatkınlık, sigara içme, uyuşturucu veya alkol kullanımı, kilo problemleri, aşağılık duygusu. Psikoseksüel öykü: cinsel bilgilerin kazanılması, ebeveynlerin cinselliğe yönelik tutumu, cinsel kötüye kullanım.Ergenliğin başlangıcı, hakkındaki duygular, hazırlanma, şekli, menstürasyon hakkında duygular, ikincil cinsel özelliklerin gelişimi. Hemcinslere ve karşı cinse tavır: cesaretsiz, çekinen, agresif, etkileme ihtiyacı. Cinsel deneyimler, cinsel sorunlar, homoseksüel ve heteroseksüel deneyimler, parafili, gelişigüzel cinsel ilişki. Dinsel altyapı: katı, liberal, karışık (olası çatışmalar), altyapının mevcut dini uygulamalarla ilişkisi.
4-Yetişkinlik: Mesleki geçmiş: meslek seçimi, eğitim, hırslar ve çatışmalar; otorite, iş arkaşları ve çalışanlarla ilişkiler; iş sayısı ve süresi; mesleki konumunda değişiklikler; mevcut iş ve iş hakkındaki duygular. Sosyal etkinlik: hastanın arkadaşlarının olup olmadığı; çekinik veya sosyal oluşu; sosyal, entellektüel ve fiziksel ilgi alanları; hemcinslerle ve karşı cinsle ilişkisi; insan ilişkilerinin derinliği, süresi ve kalitesi. Yetişkin cinselliği: A-Evlilik öncesi cinsel ilişkiler. B-Medeni durum: yasal evlilik, diğer evlilikler, evlilik yaşı, aile planlaması ve doğum kontrolü, çocukların cinsi ve yaşları, çocuk büyütmeye yönelik tavırlar,aile üyelerinin sorunları, aile yaşamı ile ilgili güçlükler, eğer evlilikte önemliyse cinsel uyum, evlilik dışı ilişkiler, anlaşma sağlanan ve anlaşılamayan alanlar, paranın idaresi, ailelerin rolü. C-Cinsel işlev bozuklukları: anorgazmi, empotans, erektil bozukluk, erken boşalma, isteksizlik. D-Hamileliğe ve çocuk sahibi olmaya yönelik tutum; gebelik önleyici deneyimler ve bunlarla ilgili duygular. Askerlik öyküsü: genel uyum, savaş-çatışmaya girme, sakatlıklar, psikiyatriste sevk, terhis şekli, gazilik veya emeklilik durumu. Diğer: çocukların bir yük veya keyif olarak görülmesi; çalışmanın bir angarya, kaçınılabilir bir rutin veya bir fırsat olarak görülmesi, din hakkındaki mevcut tutumlar.
Soy geçmiş: Anne-baba, kardeşler tanımları, kişilik özellikleri ve ilgileri, beraber yaşanan diğer ev sakinlerinin tarifi, hasta ile aile üyeleri arısındaki ilişkinin şu anki durumu, ailede ve akrabalarda psikiyatrik hastalık öyküsü, hastalığın ailedeki rolü sorgulanır. Hastanın yaşadığı yer-mahalle ve hastanın yerleşim yeri, evin kalabalıklığı, aile üyelerinin birbirinden veya başka ailelerden gizlilik derecesi sorgulanır. Aile gelirinin kaynakları ve kazanmada yaşanan zorluklar, varsa kamu yardımı ve yardımla ilgili tutumlar, hastanın hastanede kalmasının işini veya evini kaybetmesine yol açıp açmayacağı, hastanın çocuklarıyla ilgilenen insanların olup olmadığı sorgulanır.
Ruhsal muayene: Bilinç, oryantasyon, bellek,algı, düşünce, konuşma, duygulanım ve duygudurum, davranış, soyut düşünce, zeka, iç görü.
Çok eksenli psikiyatrik tanı: Eksen 1: klinik sendromlar burada listelenir. Ruhsal bozukluğu buraya yazın, örneğin şizofreni ve iki uçlu I bozukluk) klinik dikkat gerektirebilecek diğer durumlar da (sınırda entelektüel işlevsellik hariç) eksen I de belirtilir. Bunlar psikiyatrik bir tanıyı gerektirecek kadar ciddi olmayan problemlerdir (örn ilişki problemleri ve yas). Eksen 2: burada kişilik bozuklukları ve zeka geriliği listelenir. Savunma mekanizmeları ve kişilik özelliklerine burada yer verilebilir. Eksen I ve Eksen II de aynı anda tanı olabilir. Hastayı psikiyatriste veya hastaneye getiren eksen I ve eksen II durumlarına temel veya ana tanı denir. Eksen 3: fiziksel bozukluklar veya durumlar listelenir. Eğer hastanın fiziksel bir bozukluğu varsa (örn siroz) buraya yazılır. Eksen 4: psikososyal ve çevresel problemler listelenir. Hastanın yaşamındaki mevcut stresi anlatılır (örn. boşanma, yaralanma, veya sevilen birini kaybı). Eksen 5: Hastanın GAF ölçeğine göre en yüksek sosyal, mesleki ve psikolojik işlevsellik oranı belirtilir. 1-100 arasında puanlama yapılır.
—————————————————————————————————————-
11 – Psikofarmakoloji
Psikofarmakolojik tedavilerin uygulanmasında temel ilkeler:
1–Psikiyatrik hastalıkların tedavisinde biyolojik olmayan tedaviler farmakoterapi kadar etkili ise öncelikle onlar denenmelidir. Kriz önleme, destek olma, danışma, davranış tedavileri gibi. 2–Psikotropik ilaçları doğru olarak kullanmanın ilk kuralı doğru bir tanı koymaktır. 3–Klinisyen, tedavide en az yan etkili, en fazla klinik etkinliği belirlenmiş ilacı seçip uygulamalıdır. Bir kez ilaç seçilip tedaviye karar verildiğinde ise gerekli tam doz ilacı belirlenen süre içinde kullanmaktan kaçınmamalıdır. 4–Kullanılan ilacın farmakokinetik etkisi hakkında bilgi sahibi olmak (emilim, dağılım, metabolizma ve atılım) ilaçların etkisini anlamamızı kolaylaştırır. 5–İlaç uyumunu artırma ve ilaçların birikimine bağlı toksisiteyi önleme açısından an basit ve kolay uygulanır tedavi rejimi seçilmelidir. İyileşmenin beklendiği süre ve tedaviden neler amaçlandığı hastaya ve ailesine anlatılmalıdır. 6–İlaçların görülebilecek yan etkileri hakkında hastaları önceden uyarıp bilgilendirmek gerekir. 7–Alkol ve madde bağımlılığı tedaviyi karıştırıp olumsuz yönde etkileyeceğinden böyle bir durum varsa önce onun tedavisi yapılmalıdır. 8–Karmaşık durumlarda klinisyen, hastaların intihar ve çevreye zararlı olma tehlikesi ve antipsikotik ilaçlara bağlı tardiv diskinezi olasılığı konularında uyarıcı olmalıdır.
9–Polifarmasi (aynı amaçla birden fazla ilacı birlikte kullanma) uygulamasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Bununla birlikte bazı durumlarda tedavinin etkisini güçlendirmek amacıyla ilaç kombinasyonları yapılır. Bu özel durumları şöyle sıralayabiliriz. a)Antidepresan ilaçların tek başına etkili olmadığı durumlarda sinerjik etkili ilaçlar birarada verilebilir: Antipsikotikler, tiroid hormonları, lityum, benzodiazepinler ve meltilfenidat eklenmesi antidepresanların etkinliğini artırabilir. b)Hastalık tanısının özel bir kombinasyonu gerekli kıldığı durumlar: Psikotik depresyonda antidepresan ilaçlara antipsikotiklerin eklenmesi gibi. c)Psikotrop ilaçların yol açtığı yan etkilerin düzeltilmesi amacıyla: Antipsikotik ilaçların yol açtığı ekstrapiramidal belirtilere karşı antiparkinsoniyen ilaçlar kullanılabilir. d)Akut tedaviden sürdürüm tedavisine geçerken geçici olarak iki ilaç bir süre birlikte kullanılabilir. Şizofrenide oral antipsikotiklerin yanı sıra depo-antipsikotiklerin verilmesi yada akut mani tedavisinde lityumun yanı sıra semptomlar düzelene kadar haloperidol eklenmesi bunun örnekleridir. e)Hastada değişik belirtilerin tedavisinde tek bir ilaç etkili olmuyorsa geçici olarak başka bir grup ilaç eklenebilir. Depresyonda sürekli bir uykusuzluk durumu hastayı rahatsız ediyorsa asıl tedaviyle birlikte benzodiazepin grubu bir hipnotik verilebilir.
11–Klinisyen, hastası için aynı etkiyi sağlayan en ucuz ilacı seçmelidir. Kural olarak terapötik etki sağlayan en düşük doz kullanılmalıdır. 12–Hastaya ve hekime düşen tedavi sorumlulukları tartışılıp karşılıklı güven ve terapötik işbirliği sağlanmalıdır.Özellikle dağınık ve dezorganize hastalarda ise aile çevresi ve yakınlarından yardım istenip tedavi süresince hastanın kontrolü ve tedaviye uyumunun artırılması daha da önem kazanır.
13–Her ilaç tedavisinde etkinliği belirlemek amacıyla yeterli dozda ilacın uygun sürelerle kullanımı gerekir. Bu süre antidepresan ve antipsikotik tedavi uygulamalarında ortalama 3-6 hafta arasında değişir. Bu sürenin sonucunda; olumlu bir klinik düzelme,tolore edilemeyen yan etkiler,yeterli doz ve sürede ilaç kullanılmasına kaşılık iyileşme olmayışı gibi sonuçlar ortaya çıkabilir. Bu durumda sonuçlar gözden geçirilip yeni bir tedavi planı ve stratejisi geliştirilmelidir. Ortaya çıkan duruma göre sürdürüm tedavisi, yan etkileri önleyici ilaçlar, ilaç değiştirme yada (EKT gibi) diğer somatik tedaviler önerilebilir. 14–Tedavide unutulmaması gereken en önemli nokta ilaçların farmakolojik etkisinin yanı sıra hasta-hekim arasındaki güven ilişkisinin sağlanmasıdır. 15–Mediko-legal yönden ilaçların olası yakın ve uzak yan etkileri konusunda hastaların uyarılıp gerekirse yazılı bir onayı alınmalıdır. Pek çok Batılı ülkede zorunlu olan uygulamanın belki hastayı korkutup tedaviye uyumu azaltabileceği akla gelebilir. Ancak bunu yapmak hekim açısından etik ve legal bir sorumluluk konusudur. 16–Hastaların tanılarını ve uygulanacak tedavi planını önceden bilmeleri ve tedavi sonucundaki beklentinin ne olduğunu anlamaları gerekir. Uygulanan tedavi başarısız olursa diğer tedavi yaklaşımlarının neler olacağı belirtilmelidir. Bazı hastalar psikotrop ilaç kullanınca bunu çok hasta olduklarının kanıtlanması, ilaç bağımlısı olacakları yada yaşamlarını kontrol edemeyecekleri şeklinde yanlış değerlendirebilirler. Böyle durumlarda en basit yaklaşım ve açıklama pek çok psikiyatrik bozukluğun diyabet yada hipertansiyon gibi kronik bir fiziksel hastalıktan çok farklı olmadığını söylemektir.
——————————————————————————
Antianksiyete ilaçlar: Benzodiyazepinler, benzodiyazepin dışı anksiyolitikler (buspiron, antihistaminikler, antidepresanlar).
Benzodiyazepinlerin endikasyonları: Anksiyete, gerginlik ve ajitasyonla belirli psikonörotik durumlar, akut ve kronik alkol yoksunluğu sendromları, konvülsiyonlar (status epileptikus, petit mal, infantil spazmlar), insomnia ve belirli birtakım uyku bozuklukları, kas spazmaları, distoni, husursuz bacaklar sendromu. Diğer; kardiyoversiyon, endoskopi ve bronkoskopi, doğum eylemi ve doğum sırasında analjezinin artırılması için, preoperatif sedasyon. Nöroleptik ilaçlara bağlı akatizi; tardiv diskineziye eşlik eden anormal hareketleri azaltabilirler. İV; ileri derecede ajitasyonda sedasyon (EKT sonrası midazolam gibi). Manide ajitasyonu kontrol altına almak için nöroleptik yada lityumla eşzamanlı olarak kullanılırlar; nöroleptiklerin etkilerini artırabilirler. Mani ve bipolar bozukluğun profilaksisi (klonazepam). Şizofrenide ajitasyonu kontrol altına almak için nöroleptikle birlikte kullanılırlar; nöroleptiklerin etkilerini artırabilirler. Panik, agorafobi, sosyal fobi (alprazolam, klonazepam), katatoni (parenteral lorazepam, diazepam, klonazepam), antidepresanların neden olduğu miyoklonus (klonazepam).
| İlaç | Yarı ömrü | Aktif metabolit |
| Triazolam,midazolam | Kısa (< 6 saat) | Yok |
| Alprazolam (Xanax) | Orta (6-20 saat) | Yok |
| Lorazepam (Ativan) | Orta (6-20 saat) | Yok |
| Oksazepam (Serapax) | Orta (6-20 saat) | Yok |
| Klordiazepoksid (Librium) | Orta (6-20 saat) | + |
| Diazepam (Diazem) | Uzun (> 20 saat) | ++ (Uzun) |
| Klorazepat (Tranxilene) | Kısa (< 6 saat) | ++ (Uzun) |
.
Yan etkiler: sedasyon, konfüzyon, konsantrasyon azalması, ataksi, atoni, amnezi (rutin dozda az), irritabilite (paradoks %1), bağımlılık. Gebelikte, süt verende, bebekte letarji olabilir. Yüksek dozda ölüm çok nadirdir. Benzodiazepin bırakma belirtileri, hastalığın rebound’u sanılabilir: ses ve ışığa aşırı duyarlılık, ağrı ve depersonalizasyon gibi algısal değişimler, genellikle bırakma belirtileridir.
Benzodiazepin dışı anksiyolitikler: Buspiron (buspon): pre-post sinaptik 5-HT-1A reseptor blokörü. Santral serotonerjik işlevi azltır. Antikonvülzan, kas gevşetici, bağımlılık yapıcı özelliği yoktur. 1-10 saat yarı ömürlü. Doz 15-30 mg/gün. Yavaş çalışır. Alkol kullanımını azaltabilir, alkolle etkileşmez. OKB, sosyal fobi ve depresyonda da yararlıdır.
Diğer azapironlar: Gepiron, ipsapiron.
Antihistaminikler: Hidroksizin HCL (atarax), hidroksizin pamoat (vistaril), benadryl . Olumlu etkileri 4 aydan sonra devam etmez.
Beta blokerler: Propranolol, atenolol
Antidepresanlar: Laroxyl, tofranil, desyrel, tolvon. Düşük dozlarda kullanılır.
Antipsikotikler:
İkinci kuşak AP’le TD, EPS ve PRL artışı (risperidon hariç) daha seyrek görülürken; sedasyon ve kilo alma daha yaygın bir sorundur. Kilo alma diyabetik hastalarda ilave bir risk oluşturur. Hiperlipidemi ve kolesterolemi de sorun oluşturmaktadır. Klasik AP’ler EPS ve depresyona daha sık yol açabilir. Antikolinerjikler bilişsel kusurları daha da artırabilir.Şizofrenlerde sigara içme oranı da %50-75tir. Klozapin tedaviye dirençli hastalar için hala yegane ilaçtır. İlaçların etkinliği ve yan etkileri hakkında doğru ve gerçekçi hasta eğitimi önemlidir.
Şizofrenide relaps oranı yüksektir: İlk yıl ilaç alanlarda %15-30. İlaç tedavisi relaps önlemenin başlıca yoludur. İlaç dışı önlemler de önemli rol oynar. Depo ve yeni antipsikotiklerin önemli payı vardır. İkinci kuşak AP’lerin bilişsel semptomların düzeltilmesinde daha avantajlı olduğu söylenebilir.
Yan etkiler: Akut ekstrapiramidal yan etkiler: distoni, tremor, akinezi, bradikinezi, rigidite, akatizi. Tardiv diskinezi: en az 3 ay nöroleptik alımına bağlı, istemsiz, dil, çene, gövde yada ekstremite hareketleri. Koreiform (hızlı, jerk türü, tekrarlı) / atetoid (yavaş, yılankavi,sürekli) / ritmik olabilir. %10 her üç tip. Stres ve dalgınlıkla artar, uykuda kaybolur. Ortalama 1 yıllık insidans %3-5. Büyük çoğunluğu hafif-kozmetik sorun yapar. Yaşlılık en önemli risktir. Tedavi: doz azaltma, L-dopa/bromokriptin/kolin-lesitin/BDZ/E vitamini, lityum, tegretol, klozapine. Nöroleptik malign sendrom: % 0.7. Ateş, diyaforez, rigidite, lökositoz, CPK artışı, inkontinens, bilinç bulanıklığı, oynak kan basıncı görülür. Tedavi: ilacı kes + destekleyici + dantrolen + bromokriptin, L-dopa, amantadin. Nöroendokrin: hiperprolaktinemi, galaktore, kadın ve erkeklerde, libido azalması, anorgazmi, erkeklerde testesteron azalması-impotens görülür. Diğer: kalp-damar (ortostatik hipotansiyon), fotosensitivite, retinal pigmentasyon (Melleril) görülür.—Gebelikte malformasyon delili yok. Epilepsi eşiğini düşürürler.
Depo nöroleptikler: Genel olarak 15-20 günde 1 ampül uygulanırlar. Flufenazin dekanoat (prolixin ampül.), flupentixol (fluanxol ampül), zuklopentixol ( klopixol ampül), haloperidol dekanoat (haldol ampül), risperdal.
Antidepresan ilaçlar:
Trisiklik ve tetrasiklikler: İmipramin (tofranil), amitriptilin (laroxyl), klomipramin (anafranil), maprotilin (ludiomil), doxepin, desipramin, trimipramin, amoksapin. Depresyon dışında kullanım alanları: obsesif kompülsif bozukluk, enürezis, panik bozukluğu, diğer (okul fobisi; tofranil %81, librium %77 etkin), bulimia, katalepsi/narkolepsi, migren profilaksisi, kronik ağrı, peptik ülser, ürtiker, prüritis.
Yan etkiler: 1-Kalp-damar: (kinidin benzeri), benign hız artışı, ortostatik hipotansiyon, QRS kompleksini genişletme, aritmi, sol ventrikül fonksiyonu bozulması. 2-Antikolinerjik: özellikle yaşlılarda bilişsel toksisite. 3-Sedasyon. 4-Kilo alma: 6 ayda ortalama 7 kg, stimülan türlerle (desipramin) daha az. 5-Tüm ilaca bağlı ölümlerde 1. sırayı alkol + ilaç kombinasyonu, 2. sırayı eroin, 3. sırayı trisklik AD’lar alır. 6-Tianeptin (stablon) serotonin geri alımını artırır.
Selektif serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI):
Merkezi 5-HT’i artırırlar. Trisikliklerle ilgili birçok yan etkilerden arınmışlardır (yeni kuşak). Fluoxetin (prozac, fulsac, 20-40 mg/gün), paroksetin (paxil), sitalopram (citol), estilapram, sertralin (50-100, lustral, seralin, selectra), fluvoksamin (100-200, faverin).
Depresyon dışındaki kullanım alanları: Obsesif kompülsif bozukluk, panik bozukluğu, şizofreninin negatif belirtileri, bulimia ve anoreksiya nervoza, alkolizm, obezite (reversibl kilo kaybı), suisidaliteyi düzeltme. Diğer: saldırganlık, impulsivite, PMS, migren profilaksisi, diyabetik nöropati, kafa travmasının davranışsal komplikasyonları.
Yan etkiler: Bulantı, sinirlilik, uykusuzluk, tremor, akatizi (fluoksetin), cinsel işlev bozukluğu (anorgazmi), başağrısı, serotonin sendromu (+MAOI). MAO inhibitörleri: tiraminle etkileşmeleri kullanımlarını sınırlar. Fenelzin, tranilsipromin, izokarboksazid, deprenil, moclobemid (RIMA-aurorix): MAO-A’yı inhibe eder. 5-HT, NE, DA yoğunluğunu artırır. Diğer AD’lar: trazodon, nefazodon, venlafaksin, mirtazapin, reboksetin, milnacipram.
Bipolar bozukluk tedavisindeki ilaçlar:
Lityum, karbamazepin, valproik asit.
Lityum: Lityumun psikiyatrideki kullanım alanları: akut mani, bipolar bozukluk profilaksisi, bipolar depresyon, siklotimi, yineleyici depresyon profilaksisi (özellikle endojen özellikleri egemen), antidepresana yanıt alınamamış akut depresyonda etkiyi güçlendirme amacı ile. Yaygın kabul görmemiş, ancak bir seçenek olarak düşünülmesi gereken durumlar: impulsif-agresif davranış (mental retardasyon, ergen davranım bozukluğu vb), paranoid bozukluk (yineleyici). Denenmiş, ancak etkili olduğuna ilişkin yeterince veri bulunmayan durumlar: duygulanım belirtileri bulunmayan şizofreni, alkol kötüye kullanımı / bağımlılığı, kokain kötüye kullanımı, obsesif-kompulsif bozukluk (birincil yada güçlendirici), tardif diskinezi.
Lityum (devam): BP hst.ın süresini yada nöbet sayısını 7 kat azaltır. İlk yıl hastaların ilacı almaması, %50 gibi ciddi bir orana ulaşır. Doz: 0.9-1.4 mEq/L kan düzeyi, yaklaşık 1800-2400 mg/gün. Yan etkiler: poliüri-polidipsi (%60, günlük tek doz, sıvı replasmanı, endol), bulantı (yemeklerle alınması), tiroid hormonu salınımını engelleme (18 ayda %5 hipotiroidizm), KVS (t düzleşme, ters dönmesi, u dalgaları, ileti gecikmesi), diğer (ödem, kilo alma, tremor, ruhsal; grilik-konsantrasyon-hafıza yakınmaları, cinsel dürtü azalması). Gebelik ve emzirenlerde kesilmelidir. Lityum toksisitesinin erken işaretleri: konfüzyon, letarji, kaba tremorlar, ataksi, dizartri, kusma, ishal, abdominal kramp. Ağır toksisitede bulgular; hiperrefleksi, kas tremorları, fasikülasyon, nöbet, koma, ölüm.
Karbamazepin: Akut manide lityumdan biraz daha az etkin, profilakside az daha etkin. Mikst/ disforik, hızlı döngülü manide, psikotiklerde daha etkin. Lityum başarısız ise, potansiyel alternatif tedavidir. CBZ + lityum; CBZ + antipsikotik.
Valproik asit: Akut manide iyi çalışılmış ve yüksek ölçüde etkin bir alternatif tedavidir. 50 mikro g/ml.kan düzeyi. EKT. Klonidin, verapamil, klozapin, BDZ.
Gebelikte ilaç kullanımı:
Risk kanıtı yok: siproheptadin, klozapin, maprotilin, bupropion. Yararı zararından önemliyse kullan: nöroleptikler (mümkünse potent), lorazepam, hidroksizin, karbamazepin, propranolol, fluoxetin, paroxetin, sertralin metilfenidat, anafranil, venlafaxin, trazodon, maprotilin, klonazepam. Mutlak zorunluluksa: largactil, diazem, laroxyl, fenobarbital, imipramin, benadryl, lityum, karbamazein, valproik asit,lamotrijin.
Lityum ve antikonvülzanlar (?) en teratojen iki madde.
Süt verende lityum kontrendike: Çocuk yakından izlenerek: alprazolam, antideprasan ve antipsikotikler bebeğe çok az geçerler ama güvenliklerinden emin olmak mümkün değildir.
Pisa sendromu: Gövdenin bir yana tonik fleksionu ve hafif rotasyonu ile belirli distoni tablosu. Nöroleptiğe bağlı ve nadirdir.
Meige sendromu:Blefarospazm ve oromandibüler distoni. Kronik antipsikotik kullanımına bağlı.
Tavşan (rabbit) sendromu (perioral tremor):Genelde tedavinin ileri dönemlerinde çıkan parkinsonizmin atipik ve lokalize bir türü. TD habercisi olabilir.
Marching sendromu:Hastanın koşma, zıplama, bazen saldırma gibi aşırı psikomotor huzursuzluğu. Akatizinin şiddetli formu.
Serotonin sendromu (hipermetabolik kriz): Serotonerjik ilaçların kombine kullanımı ile oluşur. En sık MAOI + SSRI ile. Fluoksetin + L-triptofan; klomipramin + klorjilin. Klinik; diaforez, bulantı, ishal, hiperreflexi, karında kramplar, myoklonus, ateş basması, kızarma, kanama, insomnia, psikoz. Tedavi: destekleyici + siproheptadin, benadryl, dantrolen, beta bloker.
Antikolinerjik sendrom: Laroxyl, melleril, largactil, akineton gibi antikolinerjiklerin aşırı uygulanması ile. Klinik: taşikardi, ateş, vazodilasyon, pupil genişlemesi, görme bulanıklığı, kuru mukozalar, ılık-kuru deri, kabızlık, idrar tutukluğu, ajitasyon, motor huzursuzluk, konfüzyon, deliryum, halüsinasyonlar, dizartri, myoklonus, nöbet. Tarifi; pancar gibi kırmızı, kemik gibi kuru, yarasa gibi kör, tavşan kadar sıcak, çılgın. Tedavi: fizostigmin. Bu da aşırı verilirse kolinerjik sendrom gelişebilir.
—————————————————————————————————————
12 – Psikosomatik Bozukluklar
Tanım: Tıbbi bir bozukluğun başlamasında veya seyri üzerinde psikolojik etkenlerin rol oynadığı bozukluklardır.
Tanı ölçütleri: A–Bir genel tıbbi durum olacak. B–Psikolojik etkenler şu yollardan biriyle genel tıbbi durumu etkiler; psikolojik etkenlerle GTD’un başlaması, alevlenme ya da iyilerşmesi arasında zamansal ilişki vardır, bu etkenler GTD’un tedavisini zorlaştırır, bu etkenler ek sağlık sorunlarına yol açar, stresle ilişkili fizyolojik tepkiler GTD belirtilerinin ortaya çıkmasına ya da alevlenmesine zemin hazırlamakta.
GTD la ilişkili başlıca psikolojik etkenler: majör depresyon vb eksen I bozuklukları, eksen I olmayan depresif ve anksiyete belirtileri, olumsuz kişilik özellikleri (örn. tipA: impulsif, öfkeli, hostil, sabırsız, çabuk heyecanlanan, rkabetçi), sosyal stresler, kişilerarası, kültürel diğer etkenler.
Patogenez: 1-Biyolojik: Strese verilen yanıtlar; nörotransmitter (5HTve NA artışı) endokrin (HPA aktivite artışı), immün (sitokin salınımında artış). 2-Psikolojik: içsel ve dışsal strese bağlı anksitetenin vücudun bir organ sisteminde toplanarak ilev bozukluğuna yol açması.
Psikosomatik bozuklukların başlıcaları: 1-GİS: peptik ülser, gatrit, ülseratif kolit, crohn hastalığı, GÖR. 2-KVS: HT, KKH. 3-Dermatolojik: ürtiker, dermatit, pruritis, psöriazis, Vitiligo. 4-solunum: astım, hiperventilasyon sendromu. 5-Endokrin: DM. 6-Nörolojik: gerilim tipi BA, migren.
Tedavi yaklaşımı: tıbbi ve psikolojik tedavi aynı anda yürütülmeli, klinik düzeyde bir psikiyatrik tablo varsa uygun şekilde tedavi yapılmalı. Özellikle tıbbi tedaviyi yürüten hekimler hastaya empatik, sıcak, güven verici ve destekleyici yaklaşmalı, zaman ayırmalıdır. Bireysel psikoterapiler, gevşeme teknikleri yararlı olabilir.
———————————————————————————————————–
13 – Somatoform Bozukluklar
Konversiyon bozukluğu, somatizasyon bozukluğu, hipokondriyazis, vücut dismorfik bozukluk, ağrı bozukluğu, ayrışmamış tip (nevrasteni, kronik yorgunluk sendromu).
Konversiyon bozukluğu:
Psikolojik etkenlerin neden olduğu, bilinen nörolojik yada medikal bir hastalıkla açıklanamayan bir yada daha fazla nörolojik belirtinin bir arada bulunduğu bir bozukluktur. Her yaşta başlayabilirse de 20yş altında daha sık görülmektedir.
Epidemiyoloji: Ülkemizde görülme oranı %4.5-32. K/E=2-10/1. Düşük eğitim, sosyoekonomik ve zeka düzeyine sahip olanlarda görülme oranı daha fazladır.
Etyoloji: 1-Psikodinamik etkenler. 2-Biyolojik görüşler: serebral asimetri (konversiyon belirtileri genellikle vücudun sol tarafında görülmesi sonucuna dayandırılmaktadır), seçici kortifugal inhibisyon. 3-Öğrenme ve sosyokültürel etkenlerin rolü: konversiyon belirtileri bir iletişim biçimi olarak değerlendirilmektedir. Sözel iletişimin kısıtlandığı toplumlarda beden dilinin sık kullanıldığı ileri sürülmektedir. 4-Kişilik özellikleri: sıklıkla pasif-agresif, pasif-bağımlı, daha az olarak histrionik ve antisosyal kişilik özellikleri olduğu ileri sürülmektedir.
Klinik: 1-Duyusal belirtiler: anestezi, parestezi (eldiven, çorap tarzı), körlük, sağırlık, çift görme. 2-Motor belirtiler: yürüyememe (abaza), yürüme bozuklukları, paralizi, büyük ritmik tremorlar, astazi (kas zayıflığı varmışcasına ayakta duramama), tikler, tortikolis, blefarospazm, opistotonus, nöbetler, afoni. 3-Visseral belirtiler: psikojenik kusma, psikojenik gebelik, globus histerikus, üriner retansiyon, diyare, senkop.
Ayırıcı tanı: Uzun izlem çalışmalarında KB tanısı alan hastaların %18-64 organik bir hastalık bulunmuştur. Nörolojik hastalıklar (beyin tm, MG, MS, epilepsi, polimyozitis, Gullain-Barre sendromu), AIDS, SLE, RA, hipo-hipertroidizm, hipo-hiperparatiroidizm, psikiyatrik hastalıklar (şizofreni, depresyon, somatizasyon bozukluk, temaruz, yapay bozukluk).
Prognoz: Başlangıçta belirtiler birkaç gün yada 1 ayda geçer. %25 tekrarlayıcıdır. Ani başlama, tanımlanabilir stres, premorbid uyumun iyi olması, ilave psikiyatrik ve organik hastalığın olmaması iyi prognoz kriterleridir.
Tedavi: İlk önce belirti ortadan kaldırılmalıdır. Hipnoz ve telkin yöntemleri, bilişsel-davranışçı tedavi, aile tedavisi, ilaç tedavisi.
Somatizasyon bozukluğu:
Fizik ve labaratuvar muayenelerle açıklanamayan, birden çok tekrarlayıcı somatik şikayetlerle karakterli bir hastalıktır. Yaşam boyu görülme oranı %0.1-2, K/E=5/1. 30 yaştan önce başlayan kronik bir hastalıktır. Sosyoekonomik düzeyi düşük olan toplumlarda daha fazla görülür
Etyoloji: 1-Öğrenme ve sosyokültürel etkenler. 2-Psikodinamik etkenler; ödipal döneme ait çatışmalara bağlı olduğunu ileri süren çalışmalar yanında, pregenital dönem çatışmalarına bağlayan çalışmalarda vardır. 3-Kişilik özellikleri:histrionik ve antisosyal kişilik özellikleri.
Klinik: Ağrı çoğunlukla ilk ortaya çıkan yakınmadır. Sırt, göğüs, karın, baş, kol ve bacak bölgelerinde lokalize yada yaygındır. Adet dönemleri ve cinsel ilişkiyle ilgili ağrı yakınmaları da vardır. Nefes darlığı, çarpıntı, baş dönmesi, sersemlik, uykusuzluk, bulantı, kusma, ishal, yutma güçlüğü, kol bacakta uyuşma, kuvvet azlığı , bayılma gibi konversif belirtiler, cinsel isteksizlik gibi cinsel sorunlar, isteksizlik neşesizlik gibi depresif belirtiler görülür.
Tanı: Dört ağrı belirtisi, 2GIS belirtisi,1 cinsel belirti ve1 psödonörolojik belirtinin varlığı ile somatizasyon bozukluğu tanısı konur.
Ayırıcı tanı: Organik hastalıklar: MS, SLE, intermittan porfiri, hiperparatiroidizm, MG, AIDS, kronik Enfeksiyonlar. Psikiyatrik hastalıklar: MD, konversiyon bozukluğu, hipokondriyazis, delüzyonel bozukluk, yapay bozukluk, temaruz.
Tedavi: Hastanın tedavisi belli bir hekim tarafından yürütülmelidir. Gereksiz fizik ve laboratuar tetkiklerinden, bağımlılık nedeniyle anksiyolitiklerden, istirahat yada maluliyet raporu düzenlemekten kaçınılmalıdır. MD ve panik bozukluk varsa antidepresan verilmeli. Destekleyici ve grup terapisi verilmeli Kronik bir hastalıktır, streslerle alevlenmeler gösterir.
Hipokondriyazis:
Kişinin açkılanabilen fiziksel bir hastalığı olmadığı halde, bedeniyle ilgili fiziksel bulgu yada duyumları ciddi bir fiziksel hastalık yönünde yorumlayarak, önemli bir bedensel hastalığı olduğu inancıyla uğraşıp durmasıdır.Yeterli tıbbi değerlendirme yapılmasına ve güvence verilmesine rağmen kişinin bu düşüncesi devam eder, ancak hezeyan yoğunluğunda değildir.
Etyoloji: Psikodinamik faktörler: saldırganlık ve düşmanlık duyguları fiziksel şikayetlere döndürülmek suretiyle ego anksiyeteden korunmuş olmaktadır. Ego savunucu kuram:benlik saygılarını korumak için kendilerini değersiz biri olarak görmektense hasta biri olarak görmektedirler. Sosyokültürel etkenler: ailede bedensel hastalığı olanların elde ettikleri yakın ilgi, sempati gibi ikincil kazançlar varsa, o ortamda yetişen çocuklarca bu yakınmalar model olarak alınıp pekiştirilir. Bilişsel etkenler: bedensel duyumlar ile hastalıkları algılama ve direnme eşiklerinin diğerlerinden düşük olduğu kabul edilmektedir.——-Çeşitli çalışmalarda yaygınlığı %3-14 verilmektedir. Her yaşta başlayabilirse de 20-30 yaş civarında başlamaktadır.
Klinik: Hastalar çoğu zaman bedensel duyumların (hafif bir ağrı, sızı), olağan vücut fonksiyonların (kalp atımı,barsak hareketleri) yada önemsiz somatik anormalliklerin (dışkıda mukus, nazal akıntı) üzerinde aşırı durur ve ciddi hastalığı olduğu inancını taşır. Hipokondriyak hastalar semptomlarından ötürü endişeli ve kaygılıdır. Doktor, doktor gezer. Birçoğunun OKB, bir kısmının narsisizm önde gelen özellikleridir.
Ayırıcı tanı: Organik hastalıklar: MS, MG, SLE, malgnensi, tiroid ve paratiroid hastalıkları. Psikiyatrik hastalıklar: MD, şizofreni, somatizasyon bozukluğu, sanrısal bozukluk.
Tedavi: Alevlenmeler ve düzelmelerle seyreden kronik bir hastalıktır. Hastaların %50’si düzelmektedir. İyi bir hasta hekim ilişkisi önemlidir. Gereksiz laboratuar tetkikleri ve ilaç tedavisinden kaçınılmalıdır. SSRI’larla olumlu sonuçlar alınmıştır. Grup tedavisi etkilidir.
Vücut dismorfik bozukluk:
Normal görünüşlü bir kişinin gerçekte olmayan bedensel bir kusuru ile sürekli uğraşması, yada ufak bir gerçek fiziki kusuru ile orantısız kaygı duymasıdır. 15-20 yaş civarında başlar. Yaygınlığı kesin olarak bilinmemekle beraber, estetik ameliyat olanların %2’sinin bu tanıyı karşıladığı kabul edilmektedir. Serotonin metabolizması disregulasyonu ve vücut görünümünün abartılı şekilde vurgulanması etyolojide rol oynamaktadır.
Klinik: Genellikle yüz ve baş bölgesi olmak üzere vücudun tamamıyla ilgili endişeleri vardır.
Ayırıcı tanı: Sanrısal bozukluk, şizofreni, anoreksiya nervoza, duygulanım bozuklukları.
Prognoz: Kroniktir; düzelme ve alevlenmeler gösterir. Gerçek intihar riski vardır.
Tedavi: Bilişsel davranışçı teknikler: fotodrama (fotograflarla vücudun yeni yerlerinin keşfi), aynaya bakmanın engellenmesi. SSRI %50-70 etkili.
Ağrı bozukluğu:
Ağır ve uzun süreli ağrı vardır. Ağrı, ağrının beklenen anatomik yapısına uymaz. Bunu açıklayacak organik bir neden bulunmaz. Yaygınlığı kesin olarak bilinmemektedir. Kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir.
Etyoloji: Çocukluk döneminde kötü davranılma, aile içinde fiziksel hastalığı olanlar çoktur, fiziksel hastalık nedeniyle ikincil kazançların olması, özdeşimin rolü.
Klinik: Depresif duygulanım sıktır. İntihar riski yüksektir. Çoğunlukla bir operasyonu takiben başlar. Doktor doktor gezerler. Düşünceleri ağrı üzerinde yoğunlaşmıştır. Tüm sorun ve yeti kayıplarını bu ağrı ile açıklamaya çalışırlar. Ağrının başlangıcı, şiddeti, alevlenmesi yada sürmesinde psikolojik etkenlerin rolü vardır.
Ayırıcı tanı: Depresyon, somatizasyon bozukluğu, yapay bozukluk, ağrılı tüm fiziksel hastalıklar.
Tedavi: Multidisipliner olarak yürütülmelidir.Psikiyatri, nöroloji, dahiliye, anestezi. Davranışçı, destekleyici tedavi verilmeli, gevşeme eksersizleri, TCA, SSRI verilmeli.
——————————————————————————————————–
14 – Şizofreni Ve Diğer Psikozlar
Şizofreni:
Tanım: Kişinin alışılagelmiş algılama ve yorumlama biçiminden uzaklaşarak kendine özgü bir içe-kapanım dünyasına çekildiği; duygu,düşünce,algı ve davranışlarında bozulma ile karakterize, bir ruhsal bozukluktur.
Yaygınlık: Yaşamboyu %1.
Risk etkenleri: Genetik, yaş (genelde 45yaş altı), kış-bahar aylarında doğmak, düşük sosyal sınıf, stres verici yaşam olayları, gebeliğin 2. trimesterinde enfeksiyonlar, gebelik ve perinatal komplikasyonlar, göçmenlik. Kadın ve erkeklerde eşittir.
Etyopatogenez: Nörotransmitter aktiviteleri: dopamin aktivite artışı (mezolimbik-mezokortikal yolak), serotonin artışı, NA artışı, glutamat azalma, GABA erjik nöronlarda azalma. Nörogörüntüleme bulguları: lateral ventrikülerde genişleme, azalmış beyin ve frontal lob hacmi, frontal bölgede azalmış kan akımı ve metabolizma.
Klinik bulgular: Genel görünüm: uygunsuz, zevksiz, garip giyiniş, vasat özbakım, duygusal kıstlılık, bazen garip el-kol vb hareketleri. Düşünce akışı ve konuşma: yavaşlama, konuşma miktarı veya içeriğinde fakirleşme veya blok, çok konuşma, çağrışımlarda kopma, enkoherans, kafiyeli konuşma, perseverasyon, ekolali. Düşünce içeriği: hezeyanlar mevcut. Bizar hezeyan; olması mümkün olmayan (uzaylılar beynimi çalıp götürdü). Nonbizar hezeyan; olması mümkün olan hezeyanlar (beni MİT-mafya takip ediyor). Şizofrenideki hezeyan türleri; perseküsyon, kıskançlık, somatik, büyüklük, referans, kontrol edilme, düşünce okunması-çalınması-yayımlanması-sokulması. Algı bozukluğu: en sık işitsel halüsinasyon. Görsel, dokunma, koku halüsinasyonu ve illüzyonlar görülebilir. Duygulanım: küntleşme-donuklaşma veya uygunsuz duygulanım, zevk alamama. Hezeyanlara ikincil korku ve anksiyete hali de gözlenebilir. Davranış: hipoaktivite olabilir.Katatoni belirtileri; motor hareketsizlik, eksitasyon (dış uyaranlardan etkilenmeyen aşırı ve amaçsız motor aktivite), negativizm, mutizm, ekolali, ekopraksi, verilen pozisyonu uzun süre koruma, tuhaf yüz-göz hareketleri veya stereotipi. Ajitasyon-agresyon, dezorganize davranışlar görülebilir.
Tanı: Klinik olarak konur (DSM-IV ölçütleri). Laboratuvara dayanmaz. Tanı ölçütlerinde ana özellikler; en az 1 ay süre ile halüsinasyon, hezeyan, dezorganize veya katatonik davranış, dezorganize konuşma ve negatif belirtilerden (affekte küntlük, sosyal çekilme,düşünce yoksulluğu, zevk alamama) en az ikisi olacak. Hezeyan bizar ise veya halüsinasyon yorum yapan-kendi aralarında konuşan sesler ise 1 de olabilir. Toplam bozukluk süresi en az 6 ay olacak. Sosyal işlevsellik bozulmuş olacak. Başka psikiyatrik veya bedensel hastalık-madde kullanımı ile açıklanamaz olacak.
Şizofreni Tanı Ölçütleri (DSM IV):
A) Karakteristik semptomlar: Bir aylık dönemin (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) önemli bir bölümünde aşağıdakilerin en az ikisinin bulunmasıyla karakterize aktif faz semptomları:
1. Hezeyanlar
2. Halüsinasyonlar
3. Dezorganize konuşma (sıklıkla enkoherans veya konu dışı konuşmalar)
4. İleri derecede dezorganize yada katatonik davranış
5. Negatif belirtiler, duygusal küntlük, aloji yada avolisyon (düşünce içeriğinin yoksullaşması veya istem yokluğu)
Not: Hezeyanlar bizar ise yada halüsinasyonlar kişinin davranışları veya düşünceleri hakkında sürekli yorum yapmakta olan seslerden yada iki yada daha fazla sesin bir birbirleriyle konuşmasından oluşuyorsa, A tanı ölçütünden sadece bir belirtinin olması yeterlidir.
B) Toplumsal /mesleki işlev bozukluğu: Mesleki, kişiler arası ilişkiler yada kendine bakım gibi önemli işlevsellik alanlarından bir yada birden fazlasında işlevselliğin, hastalık öncesi döneme göre belirgin olarak bozulması (hastalık çocukluk yada ergenlik dönemde başlamış ise kişiler arası ilişki, akademik veya mesleki alanlarda beklenen düzeye ulaşmakta yetersizlik).
C) Süre: Bu bozukluğun devam ettiğini gösteren belirtiler en az 6 ay süreyle bulunmaktadır. Bu süre en az 1 ay süren aktif dönemi (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) içermelidir. Prodromal ve rezidüel dönemler de bu süreye dahil olabilir.
D) Şizoaffektif bozukluk ve duygudurum bozukluğunun dışlanması: Şizoaffektif bozukluk ve psikotik bulgulu duygudurum bozukluğu dışlanmıştır. Bunun nedeni, aktif evre ile birlikte depresif, manik veya karma bir dönem ortaya çıkmaması ve aktif evre sırasında duygudurum belirtileri de olmuşsa bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa sürmesinden dolayıdır.
E) Madde kullanımı ve genel tıbbi durumun dışlanması: Bu bozukluk bir maddenin doğrudan fizyolojik etkilerine (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaca, tedavide kullanılan bir ilaca) yada genel tıbbi duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.
F) Yaygın gelişimsel bir bozuklukla olan ilişki: Otistik bozukluk veya diğer bir yaygın gelişimsel bozukluk öyküsü varsa ancak en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) belirgin sanrı ve varsanılar da mevcutsa şizofreni ek tanısı konulabilir.
Alt tipleri: Paranoid: en sık ve göreceli en iyi prognozlu. Hezeyan-halüsinasyon olacak. Dezorganize davranış-konuşma-katatonik davranış olmayacak. Dezorganize: göreceli en kötü prognozlu. Dezorganize davranış-konuşma-uygunsuz duygulanım kliniğe hakim olacak. Ancak katatoni olmayacak. Katatonik tip: daha önce sayılan katatonik belirtilerden en az ikisi kliniğe hakimdir. Rezidüel: önceden aktif bir epizod geçirmiş olacak, halen negatif belirtiler olacak. Belirgin halüsinasyon-hezeyan dezorganize davranış-konuşma, katatonik davranış olmayacak. Ayrışmamış tip.
Tedavi – Tipik antipsikotikler: esas olarak D2 reseptörlerini bloke ederler. Haloperidol; (norodol 5,10,20 mg tb; 10 damla =1 mg damla formu) etkin doz 5-20 mg. Klorpromazin (Largactil tb 100 mg, amp 25 mg) etkin doz 200-800. Zuklopentiksol (Clopixol tb 2,10,25mg; 1mg = 1 damla; 200 mg amp depo ve 50 mg amp acuphase fromları) etkin doz (oral: 30-75; depo formu 15 günde 1 kez; acuphase formu 3 günde 1 kez). Flupentiksol (Fluanxol 3 mg tb, 40 mg depo amp) etkin doz oral 6-18 mg, depo amp 15 günde 1 kez). Flufenazin depo (prolixin amp 25 mg) 3-4 haftada 1 kez.
Tedavi – Atipik antipsikotikler: dopamin yanında serotoni antagonizması da yaparlar, düşü EPS ve hiperprolaktinemi yan etkilerine sahiptir, dopaminin nigrostriyatal yolağından (EPS den sorumlu) çok mezolimbik yolağı (antipiskotik etkiden sorumlu) etkiler; şizofreninin pozitif belirtilerinin yanında negatif belirtilerine de etkilidir. Klozapin (leponex 25-100 mg tb) etkili doz 300-600 mg, %1 agranülositoz riski var, kilo alımı, diabet riski, epileptik nöbet riskleri (yüksek dozda) gibi önemli yan etkileri vardır. Olanzapin (zyprexa, rexapin, oferta 5-10mg tb; zyprexa flk-velotab 10 mg), etkin doz 10-30 mg, kilo alımı, diabet, hiperlipidemi riski vardır. Risperidon (risperdal, 1-2-3-4 mg tb; risperdal consta 25-37.5-50mg depo ampül), etkin doz oral 4-8 mg; depo ampül 15 günde 1 kez verilir. Ketiyapin (seroquel, cedrina 100-200-300 mg tb) etkin doz 600-800 mg. Ziprasidon (zeldox 20-40-60-80 mg), etkin doz 40-200. Diğerleri; sülpirid, amisülpirid, aripiprazol, sertindol.
Ekstrapiramidal yan etkiler: Distoni, parkinsonizm, akatizi, nöroleptik malign sendrom.
Prognoz: Kadın cinsiyet, akut ve geç yaşta başlama, affektif belirtilerin olması, negatif belirtilerin olmaması, sosyal destek varlığı, nörolojik bulguların olmaması, aile öyküsünün olmaması iyi prognoz göstergeleri.
Sanrısal bozukluk:
Diğer isimleri; paranoid bzoukluk, delüzyonel bozukluk, hezeyanlı bozukluk. Kliniğe nonbizar/tuhaf olmayan) nitelikteki hezeyanların hakim olduğu bir bozukluktur. Sıklığı %0.05-0.1’dir. En sık 35-55 yaşları arasında görülür.
Klinik özellikler ve tanı: En az 1 ay süre ile nonbizar hezeyanların olması ana belirti ve tanı ölçütüdür. Sanrısal düşünce ile ilgili koku ve dokunma varsanıları olabilir. Sanrısal düşünce ile ilgili alan dışında işlevsellikte belirgin bir bozulma olmaz. Duygudurum belirtileri de varsa bunun toplam süresi sanrılı dönemden daha kısadır.
Sanrı türleri: Perseküsyon: kötülük görme, mafya beni takip ediyor, benim hakkımı yediler, çocuklarımı beni izliyorlar, öldürecekler, zehirleyecekler. Kıskançlık: eş veya sevgilisinin aldattığı-sadakatsizliği ile ilgili sanrı (eşim beni aldatıyor). Büyüklük: kendini çok değerli, büyük görme ile ilgili (ben icat yaptım, ben Atatürk’üm, ben bu ülkeyi kurtarmak için görevlendirildi, evliyayım, Peygamberim, bana vahiy geliyor). Erotomanik: genellikle daha üstün konumdaki işyeri, ünlü, siyasetçi vb yerdeki birinin kendisine aşık olduğuna ilişkin sanrılar. Somatik: bedeninde bir hastalık veya şekil bozukluğu olduğuna dair sanrı (benden kötü kokular yayılıyor, beynim çürümüş). Belirlenmemiş tip: diğer tiplere girmeyen sanrılar Örn. referans (alınma); önemsiz işaret ve ifadelerle kendisine özel imalarda bulunulduğuna dair (tv de şu haberde aslında bana gönderme yapıyorlar).
Ayırıcı tanı: Şizofreniden farkları: sanrılar nonbizardır. Katatonik-dezorganize davranışlar; dezorganize konuşmalar, affekte küntlük-uygunsuzluk olmaz. Varsanılar yoktur veya olsa da sansısal tema ile bağlantılıdır ve kliniğe hakim değildir. Sanrısal alan dışında işlevsellikte bozulma yoktur (örn. zehirleneceği sanrısı olanlar zehirleneceğine inandığı kişinin veya yerin yemeğini yemez ancak diğer yer ve kişilerinkini yer).———-Vücut dismorfik bozukluk, OKB, hpokondriyazisten farkı sanrının olmasıdır. Bu bozukluklarda düşünceler sanrı boyutunda değildir. Paranoid kişilik bozukluğunda da sanrı bulunmaz.
Tedavi: Sanrıları onaylamayan (sen haklısın) veya yargılamayan (sen yanlış düşünüyorsun), içten yaklaşımda tedavide antipsikotikler kullanılır. Başkasına veya kendisine zarar verme düşüncesi veya planı varsa yatırılmalıdır.
Şizoaffektif bozukluk:
Şizofreninin A tanı ölçütlerini karşılayan belirtilerle birlikte major depreyon, manik veya mikst epizodun olduğu bozukluktur. Hastalığın aynı döneminde belirgin duygudurum belirtilerinin olmadığı en az iki hafta boyunca hezeyan yada halüsinasyonların olması gerekir (psikotik özellikli duygudurum bozukluğundan farkı). Duygudurum belirtileri bozukluğun toplam süresinin önemli bir kısmında bulunur. Tedavide antipsikotikler ve dugudurum düzenleyici ilaçlar verilir.
Kısa psikotik bozukluk:
Halüsinasyon, hezeyan, dezorganize konuşma, dezorganize veya katatonik davranışlardan en az birinin olması ile karakterizedir. En az bir gün sürmeli, ancak 1 ayı geçmemelidir. En geç 1 ay sonunda eski işlevsellik düzeyine dönülür. Genelde sosyal bir stres sonrası ortaya çıkar ve birkaç gün sürer. Tedavide antipsikotikler ve gerekirse benzodiyazepinler verilir.
Paylaşılmış psikotik bozukluk:
Yerleşik bir sanrısı olan başka bir kişi ile yakın ilişkide olan bir bireyde benzer içerikli bir sanrı gelişmesidir. Her iki hastayı birbirinden ayırmak, yeterli düzelme olmaz ise antipsikotik ilaçlar tedavi yöntemleridir.
——————————————————————————————————————
15 – Uyku Bozuklukları
Uykunun evreleri: Uyanıklık dönemi: düşük voltaj, gelişigüzel, çok hızlı. Uykululuk dönemi: alfa dalgaları, gelişigüzel ve hızlı (8-12 döngü/sn). NREM dönemi: Evre I: hafif yavaşlama, teta dalgaları (3-7 döngü/sn). Evre II: daha fazla yavaşlama kompleksleri, uyku iğcikleri. Evre III: yüksek amplitüd, yavaş dalgalar, delta dalgaları. Evre IV: EEG’nin %50’si delta dalgasıdır. REM dönemi: testere dişi dalgalar. EEG uykululuk dönemine benzer
Uykunun elektrofizyolojisi: REM dönemi: polisomnografik kayıtlar düzensizdir(paradoksal uyku). Hızlı göz hareketleri gözlenir. Beynin oksijen kullanımı artmıştır.İskelet kaslarında tamama yakın paralizi görülür. Penil tümesans. NREM dönemi: uyanıklığa göre fizyolojik işlevlerde belirgin azalma olur. Hızlı göz hareketleri görülmez ya da çok az görülür. Beyine olduğu gibi birçok dokuya kan akımı azalmıştır.Epizodik, istemsiz vücut hareketleri gözlenir.
Uykunun düzenlenmesi: Serotonerjik sistem: beyin sapındaki dorsal raphe çekirdeğinin tahribi yada serotonin sentezinin azalmasıyla uyku azalmaktadır. Noradrenerjik sistem: noradrenerjik aktiviteyi artıran ilaçlar REM uykusunu azaltmaktadır. Melatonin. Asetilkolin.
Uyku bozuklukları: Dissomnialar, parasomnialar, diğer mental hastalıklara bağlı uyku bozuklukları, genel tıbbi duruma bağlı uyku bozuklukları.
Dissomnialar:
İnsomnialar, hipersomnialar olarak 2’ye ayrılır.
İnsomnialar: Uygunsuz uyku hijyeni, psikiyatrik hastalıklara bağlı, genel tıbbi duruma bağlı, primer insomnia.
Primer insomnia: Herhangi bir ruhsal ve fiziksel hastalığa bağlı değildir.Uyku süresi ve kalitesinde bozukluk vardır. Sıklıkla uyku ile ilgili olumsuz koşullanma görülür. Daha fazla uyuma çabası, gerginlik ve daha zor bir uyku görülür. Tedavi: olumsuz koşullanma ön planda ise, bu olumsuz koşullanmayı çözmeye yönelik teknikler, uyku hijyenine dikkat edilir, ilaç tedavisi olarak hipnotikler kullanılır.
Hipersomnialar: Narkolepsi, solunumla ilişkili uyku bozukluklar, sirkadiyen ritm uyku bozuklukları, primer hipersomnia. Primer hipersomnia: başka bir mental ve fiziksel hastalıkla ilgili değildir. Uyku miktarında artma, gündüz uykululuğunda artma görülür. Narkolepsi ve solunumla ilişkili uyku bozukluklarında görülür. Tedavide amfetamin ve bupropion verilebilir. Narkolepsi: aşırı gündüz uykululuğu ve REM uykusunun anormal görünümlerinin ortaya çıkmasıdır.Bu uyku atakları günde 2-6 kez oluşur ve 10-20 dk sürer. Uyku atakları yemek yerken,araba kullanırken vb ortaya çıkabilir.Uykunun başlamasından 10 dk içinde REM dönemi görülmesi tipiktir. REM uykusu bulguları; hipnogajik ve hipnopompik halusinasyonlar, katapleksi ve uyku paralizisi şeklindedir. Narkolepsi ne epilepsinin bir tipi ne de psikojenik bir bozukluktur. REM inhibe eden mekanizmaların normalden sapmasıdır. Narkolepsi 30 yaştan önce başlar. Genel toplumda görülme oranı %0.02-0.16’dır. Hastaların %90-100’de HLA-DR2 lökosit antijeni bulunmuştur. İştah ve uyarılmışlığı artıran hipocretin nörotransmitterinde azalma olduğu ileri sürülmektedir. Tedavi: günün düzenli bir zamanında kısa uykuların planlanması yararlı olabilir. Modafinil (modiodal tb-200,400mg/gün) uyku ataklarını azaltmada, trisiklik ve SSRİ ler katapleksiyi azaltmada kullanılmaktadır.
Solunumla ilişkili uyku bozuklukları: 2 çeşittir; obstruktif uyku apne sendromu, santral alveolar hipoventilasyon. Obstruktif uyku apne sendromunda; burun yada ağız solunumu durur, karın ve göğüs solunumu devam eder. Santral uyku apnesinde hem ağız- burun solunumu hemde solunum eforu (karın ve göğüs) durur. Uyku apnesi tehlikeli olabilen bir durumdur, açıklanamayan ölümlerin, yenidoğan ve çocukların uykudaki ölümlerinden sorumlu olabilir. Yetişkinlerde kardiyovasküler sistemde değişikliklere neden olur. Tanı klinikle konabilir. Orta yaşlı veya yaşlı kişilerde, yorgunluk, gündüz uyanık kalmada güçlük, depresyon şeklinde duygurum değişiklikleri ve gündüz uyku ataklarının görülmesinde uyku apnesi düşünülmelidir. Gürültülü, aralıklı horlama ve buna eşlik eden solunum güçlüğü bu tanıyı destekler. Tedavi: burundan devamlı pozitif havayolu basıncı obstruktif uyku apnesi için bir tedavi seçeneğidir. Kilo verme, burun ameliyatı, uvuloplasti diğer yöntemlerdir. Uyku apnesi saptandığında sedatif ilaçlar ve alkolden kaçınılmalıdır.
Sirkadiyen ritim uyku bozukluğu: Gecikmeli uyku evresi tipi: uyku uyanıklık zamanı istenen zamandan sonradır. Olması gereken zamanda uykuya başlamada güçlük vardır. Uykuya daldıktan sonra sürdürme güçlüğü yoktur. Uyku evresini ayarlama sürecinde, uykuya geçişi kolaylaştırmak için yarılanma ömrü kısa hipnotikler kullanılabilinir. Jet lag tipi: en az iki zaman diliminin geçildiği uçak yolculuklarından sonra 1-2 gün içinde başlar. Yorgunluk bitkinlik, insomnia yada aşırı uykululuk görülür. Bireysel farklılık göstermekle birlikte 2-7 günde kendiliğinden düzelir. Değişen mesai saatleri tipi: çalışma saatlerinde hızlı ve tekrarlayıcı değişiklik yaşayanlar ve genellikle uyku saatlerini değiştiren kişilerde oluşur. İnsomnia ve gündüz uykululuk görülür.
Başka türlü adlandırılamayan insomnialar: Nokturnal miyoklonus: belirli bacak kaslarında oldukça stereotipik ani kasılmalardır. Genellikle 65 yaş üzerinde görülür. Sık uyanmalar ve gündüz uykululuk görülür. Etkili bir tedavisi olmamakla beraber BZ, levadopa verilebilir. Huzursuz bacak sendromu: bu kişiler oturdukları ya da uzandıkları zaman bacaklarında huzursuz edici duyumlar hissederler. Bacaklarını hareket ettirmek zorunda kalırlar. Bu yüzden uykudan uyanmalar olur,uykuya başlama güçleşir. Genel nüfusun %5’inde görülür. Tedavide BZ, levadopa, KZ, valproat kullanılır. Kleine-levin sendromu: yılda birkaç kez gelen birkaç hafta süren hipersomnia atakları görülür. Bu dönemde uyanmalar olur. Hastalarda apati, huzursuzluk, konfüzyon, cinsel inhibisyonun ortadan kalkması, hezeyanlar, oryantasyon, bellek bozukluğu, eksitasyon veya depresyon görülür. Nadir görülür. İlk atak 10-21 yaşları arasında başlar. Kendi kendini sınırlayan bir bozukluktur. 40 yaşından sonra düzelir.
Parasomnialar:
3 çeşittir; kabus bozukluğu, uyku terörü bozukluğu, uyurgezerlik bozukluğu.
Kabus bozukluğu: Kabuslar uzun, uyanma ile sonuçlanan korkutucu rüyalardır. Kabuslar gece geç dönemde REM döneminde ortaya çıkar. Çocuklarda %10-50 (3-6 yaş) görülür.Yaşla birlikte azalır. Şiddetli vakalarda TCA’lar kullanılır.
Uyku terörü bozukluğu: Kişinin hatırlamadığı çığlık yada bağırma ve panik düzeyinde yoğun anksiyete ile uyanma vardır. NREM döneminde (dönem 3-4) ortaya çıkar. Çocukların %1-6’sında görülür. Epilepsi yönünden araştırılmalıdır.Tedavide aile bilgilendirilmeli gerekirse yatma zamanı düşük doz diazepam yararlı olabilir.
Uyurgezerlik bozukluğu: Uyurgezerlik NREM döneminde ortaya çıkar. Hastalar ayağa kalkmakta ve bazen yürüme, kıyafetlerini giyinme, lavaboya gitme, konuşma, çığlık atma ve hatta araba kullanma gibi motor davranışlar gösterir. Hasta genellikle uyurgezerlik dönemini hatırlamadan tekrar uyur. Bazen uyanabilir. Kızlarda daha sık olarak 4-8 yş görülür.Ergenlikten sonra kaybolur. Minör nörolojik bir anormallik olabilir. Fiziksel yaralanma riski vardır.
Başka türlü adlandırılamayan parasomnialar: Uykuyla ilişkili bruksizim, uykuda konuşma, uykuyla ilişkili kafa sallanması, uyku paralizisi.
————————————————————————————————————-
16 – Yeme Bozuklukları
Bir tıbbi veya ruhsal bozuklukla açıklanamayan, bireyin yediği besin miktarında beklenenden anormal derecede azalma veya aşırı yeme epizodlarının olduğu ve buna bireyin kendini değerlendirmede anormal derecede vücudun kilosunun veya biçiminin etkinin eşlik ettiği bozukluklardır. Psikiyatride başlıca yeme bozuklukları; anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza, başka türlü adlandırılamayan yeme bozukluğu.
Anoreksiya nervoza:
Vücudun fiziksel fonksiyonlarını bozacak düzeyde aşırı zayıflama isteği ve vücut imgesinde bozulma ile karakterize bozukluktur.
Epidemiyoloji: Ergen kızlarda %0.5 yaygınlıkta. Sosyokültürel düzeyi yüksek olanlarda daha sık. Kızlarda 10-20 kat daha sık. %90’kadarı 10’lu yaşlar, geri kalanı 20’li yaşlarda başlar. Manken, balerin vb mesleklerde daha sık.
Etyoloji: Kesin belli değil, biyo-psiko-sosyal. Genetik özellikler. Sosyal özellikler: vücut zayıflığının aşırı ilgi çekici ve önemsendiği toplumlar/ortamlarda yaşama/büyüme. Biyolojik: daha çok yememeye bağlı ve geriye dönülü olmak üzere FSH, LH, TFT’lerde düşme, hiperkortizolemi, ventriküllerde genişleme, azalmış leptin düzeyleri. Psikoanalitik: aç kalıp zayıflayarak sahip olmadıklarını düşündükleri bağımsızlığı (anne vebabadan) kanıtlama çabası, içe alınmış baskıcı, müdaheleci nesnenin (anne) tahrip etmeye yönelik çaba, hayatın zorluklarıyla uygun başetme yerine vücut kilosuyla uğraşarak çocukluk çağına gerileme, çevrenin ergenlerin sosyal işlevselliğinin artması isteklerine bir tepki.
Klinik özellikler ve tanı ölçütleri: yaş-boya göre normal olan en az kiloda olmayı kabul etmeme ve buna yol açan bir kilo kaybı, normalden aşağı kiloya rağmen kilo almaktan aşırı korkma, vücut kilo ve biçimini algılamada bozukluk (bir deri bir kemik olmasına rağmen büyük kalçalı, şişman biri olarak algılama), sekonder amenore, iştah son evreye kadar genelde normaldir, tüm günü kalorisiz,yağsız, az miktarda ve sayıda besinlerle geçiştirme, biraz yediğinde rahatsızlık hissi nedeniyle kusma girişimi veya aşırı egzersiz vb davranışlarla telafi, sık kilo ölçümü ve ufak oynamalardan aşırı etkilenme.
Alt tipleri: Kısıtlı tip: tıkınırcasına yeme epizodu veya çıkartma davranışı yoktur. Tıkınırcasına yeme/çıkartma tipi: kişi düzenli olarak tıkınırcasına yeme veya çıkartma davranışı (kusma, diüretik-laksatif kullanımı vb) sergiler.
Ayırıcı tanı: en önemli ayıraç özelliği bozulmuş vücut algısı, vücut kilo ve şekli ile yoğun uğraşı ve aşırı şekilde kilo alma korkusu, bedensel hastalık dışlanmalı (GİS, CA’lar, tiroid bozuklukları vb), psikiyatrik bozukluklar (depresyon, anksiyete bozuklukları, özellikle OKB, psikozlar).
Seyir: %10-20 ölüm riski, alevlenme-hafifleme/düzelme ile giden kronik seyir, tedavi ile remisyon %25; %50 kadarı kısmi düzelme, erken yaşta başlama daha iyi prognozlu.
Tedavi: 1-Hastaneye yatış: halen veya kısa sürede gelişebilecek hayati riski olanlar (beslenememeye bağlı komp. veya depresyona ikincil intihar riski), ayaktan takibi zor olacaklar, ayırıcı tanı yapılması gerekenler. 2-İlaç tedavisi: fluoksetin vb SSRI’lar, amitriptilin, mirtazapin, olanzapin yararlı olabilir. 3-Psikoterapi: bilişsel davranışçı tedavi.
Bulimia nervoza:
Belirli bir zaman diliminde çoğu kişiden daha fazla aşırı yeme nöbetleri, bu nöbetler üzerinde denetim kaybı ve vücut kilosunu kontrol için anormal telafi edici davranışlarla karakterize bozukluk.
Epidemiyoloji: %25 olguda öncesinde AN vardır, yaygınlık %1-3, AN nin tersine sosyokültürel düzeyle ilişkisiz, genellikle geçe ergenlikte gelişir, kızlarda 10-20 kat daha fazla, genelde bir diyeti izleyen bir kaç yıl içinde ortaya çıkar.
Etyoloji: serotonerjik işlev bozukluğu (doyma merkezinde rol oynar), plazma endorfin yüksekliği (özellikle kusma sonrası iyilik hali hissetmeden sorumlu olabilir), genetik etkenler çelişkili bilgiler, mükemmeliyetçi, dürtüsel, düşük benlik saygısı olanlarda daha sık (AN lara göre dışa dönük ve dürtüseldir), baskıcı, aşırı koruyucu, iletişimi zayıf ebeveyn tutumu, bilinç altı ebeveynden bağımsızlaşma çabası.
Klinik özellikler ve tanı ölçütleri: belirli zaman diliminde çoğu kişiden çok daha fazla yeme epizodları (özellikle yüksek kalorili ve sindirimi kolay olanlar), bu epizodlar sırasında yeme üzerinde kontrol kaybı hissi, kilo almaktan sakınmak için uygunsuz telafi edici davranışlar (kusma, laksatif-diüretik kullanımı, aşırı egzersiz, uzun süre aç kalma, yeme epizodları ve telafi edici davranışlar 3 ay süre ile haftada en az 2 kere olmalı, kendilik değerlendirmesinin anormal şekilde vücut biçiminden ve kilosundan etkilenmesi, yemekler hızlı, gizli yenir, yumuşak gıdalar tercih edilir, kilo genelde normaldir. Bazen zayıf veya kilolu olabilir. Amenore genelde olmaz, dürtü kontrol bozuklukları, madde kullanımı sık komorbidite, yeme epizodları sonrası huzursuzluk gözlenebilir, ayırıcı tanıda beyin tm leri, epileptik nöbetler, sınır kb dışlanmalı.
Alt tipleri: Çıkartma olan tip: düzenli olarak istemli kusma, laksatif, diüretik kullanımı vardır. Çıkartma olmayan tip: bu davranışlar yoktur.
Seyir: kronik-dalgalı seyir, tedaviye %50 yanıt, erken başlangıç daha kötü pronozlu, %25-30 kronik ve kötü seyir.
Tedavi: İlaç tedavisi: SSRI’lar, topiramat, imipramin, amitriptilin, trazodon, naltrekson. Psikoterapi: bilişsel – davranışçı tedavi.
Başka türlü adlandırılamayan yeme bozukluğu:
Tanı ölçütleri: AN ve BN yi tam karşılamayan yeme bozukluklar. Örnekler: amenore hariç diğer AN ölçütlerini karşılayanlar, aşırı kilo kaybı var ancak o anki kilonun olağan sınırlarda olması, yeme epizodlarının haftada iki kezden az olması, tıkınırcasına yeme bozukluğu.
Tıkınırcasına yeme bozukluğu: düzenli olarak uygunsuz telafi edici davranışlar olmaksızın aşırı yeme epizodlarının olması. Genelde kilo fazlalığı vardır; vücut biçimiyle ve kilosuyla aşırı uğraş yoktur.
Tıp Notları 