Notlar 5

41-İnvitro Antibiyotik Tanı Yöntemleri

Mikrobiyoloji laboratuvarının en önemli işlevi; uygun zamanda, uygun yerden, uygun teknikle alınan hasta örneklerinden hastalık etkeni olan mikroorganizmaların izolasyonu, identifikasyonu, antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesidir.

Bazı Tanımlar: Antibiyotik, bakterileri inhibe eden veya öldüren dogal olarak bulunan maddedir. Antibakteriyel, bakterileri inhibe eden dogal, semi-sentetik veya sentetik olarak bulunan maddedir. Antimikrobiyal, mikroorganizmaları inhibe eden dogal, semisentetik veya sentetik olarak bulunan maddedir. Kemoterapi, ilaçların bir hastalığın tedavisinde kullanılması. Seçici toksisite; ilaç mikroorganizmayı insanlarda olusturacagı toksik etkilerden daha fazla düzeyde etkilemelidir. Geniş – dar spektrum; kullanılan antimikrobik maddenin etki gösterdiği mikroorganizma gurubu. İnfekte eden organizma henüz tanımlanmamışsa geniş spektrum tercih edilir. Organizma tanımlandıysa dar spektrum tercih edilir. Bakteriyostatik; bakteri hücrelerinin gelismesinin ve üremesinin durdurulmasıdır. Bakteriyostatik etki gücünün göstergesi minimum inhibitör konsantrasyondur (MIK). Bakterisidal; bakteri hücresinin direkt olarak öldürülüp yok edilmesidir. Bakterisid etki gücünün göstergesi minumum bakterisid konsantrasyondur (MBK).

Antibiyotik Duyarlılık Testleri: En sık kullanılanlar: 1-Disk difüzyon testleri. 2-Dilüsyon testleri: A) Agar dilüsyon testleri; katı besiyerinde sulandırım testidir. B) Broth dilüsyon testleri; makrodilüsyon (tüp dilüsyon) yöntemi, mikrodilüsyon testleri. 3-Gradient strip testleri (E-test, MICE). 4-Otomatize yöntemler. 5-Moleküler yöntemler.

Sulandırım Yöntemleri: 1-Sıvı besiyerinde sulandırım yöntemleri; makrodilüsyon yöntemi, mikrodilüsyon yöntemi. 2-Agarlı besiyerinde sulandırım yöntemi; disk difüzyon yöntemi, E testi.

Disk Difüzyon Yöntemi (Yayılım Yöntemi): Muller-Hinton agar kullanılır. Petrilere, Mc Farland Stand. göre hazırlanmış bakteri yöntemine göre ekilir. Diskler 90 mm’lik petriye, çevrede 6 disk, ortada 1 disk olacak şekilde dizilmelidir. Her disk, birbirinden 2.5-3 cm, plak kenarından 1.5 cm uzakta olmalıdır. 35oC’de 24 saat inkübasyon yapılır. Antibiyotik etkili ise üremenin engellendiği bir inhibisyon zonu oluşur. İnhibisyon zon çapları milimetrik cetvelle ölçülür. Laboratuvarlarda en yaygın kullanılan ve en ucuz yöntemdir.

E Testi: Kantitatif ölçüm yapar. Gittikçe artan konsantrasyonlarda antibiyotik içeren inert plastik şeritler kullanılır. 35oC de 18-20 saat inkübasyon yapılır. Elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği nokta MİK değerini verir.


42-Kan Grubu

İnsan kan hücrelerinde, özellikle hücre membranlarında, her biri antjen-antikor etkileşimlerine yol açabilen en az 30 adet sık bulunan ve daha nadir gözlenen yüzlerce başka antijen bulunmuştur. Esasen kan grubu terimi, eritrosit üzerinde bir lokus tarafından kontrol edilen muhtelif gen allellerinin yaptığı antijenler için kullanılır. 1900’de Landsteiner A, B, 0 kan grubu sistemini keşfetti. 1940’ta Rh (+)ve Rh (-) kan grubu sistemi, daha sonra MNS-Kell-Duffy gibi kan grubu sistemleri keşfedildi. Kan gruplarını ayırt ettiren faktörler; A, B, 0 faktörleri, Rh (Rhesus) faktörü ve M ve N faktörleridir. Bu faktörler klinik, genetik ve adli tıp bakımından önemlidirler. A, B, 0 ve Rh faktörlerinin kan naklinde mutlaka gözönünde bulundurulmaları gerekir. M ve N faktörleri kan nakli bakımından önemli değildirler; fakat adli tıp olaylarında, örneğin bir çocuğun babasının tayininde kesin bir karara varmada yardımcı olurlar.

Eritrosit antijenleri; eritrositlerdeki farklı antijenik yapılara göre insan kan grupları A, B, 0 ve AB olarak 4 gruba ayrılmıştır. Bu kan grupları bir sistem oluşturmakta ve bu sisteme ABO sistemi veya büyük (major) kan grupları adı verilmektedir.

ABO Sistemi: Bu sistemde 4 esas kan grubu (A,B,0 ve AB) var. A grubunda A antijeni, B grubunda B antijeni, AB grubunda AB antijeni vardır. 0 grubunda ise her iki antijen de yoktur. A ve B antijenleri hücre yüzeyinde glikolipit yapısındadır. Salgılarda mukopolisakkarit yapıdadır. A ve B antijenleri eritrositlerden başka diğer dokularda da bulunur. En fazla bulunduğu yerler sırası ile şunlardır; çene altı tükürük bezleri, özefagus, pankreas, safra kesesi, parotis, akciğer, karaciğer, böbrek üstü bezleri ve böbrek, sperm, süt, tükrük, idrar, mide suyu ve diğer vücut sıvıları. A ve B kan grubu antijenlerinin bulunmadığı yerler; saç, beyin, BOS, göz merceği, kemik, kıkırdak.

A ve B izoantijenlerine karşı serumda izoantikorlar (=izohemagglutininler= alloantikorlar) bulunmaktadır. Bir kişide kendi eritrositlerindeki antijenden farklı tipte izoantikor bulunur. İzoantikorlar genellikle IgM yapısındadır.

Alyuvar Antijenleri – İzohemoglutininler Arasındaki Tepkime
izohemaglutininler (kan grubu serumu) Alyuvar Antijenleri
  A B 0 (H) AB
Anti – A (B kan grubu serumu) + +
Anti – B (A kan grubu serumu) + +
Anti- A, Anti B (0 grubu serumu) + + +
(AB grubu)

.

Kan grubu antijenlerini kodlayan genler 9. kromozom üzerindedir. A ve B genleri 0 genlerine karşı dominanttır. AA, A0 genotipleri; A grubu. BB, B0; B grubu fenotipi olarak ortaya çıkar.

ABO Sistemi Kan Grupları
İzoantijen İzohemaglutinin Genotip
A Anti-B AA, A0
B Anti-A BB, B0
AB AB
0(H) Anti-A ve Anti-B 00

.

Alt Kan Grupları (Supgruplar): A grubundan insanlarda iki çeşit eritrosit vardır; A1: güçlü antijenik yapıda, A2: zayıf antijenik yapıda. AB kan grubunda da A1B, A2B alt gruplarının bulunduğu saptanmıştır. A kan grubunda ayrıca A3, Ax, Am gibi alt gruplar da saptanmıştır.

Eritrosit antijenleri; intraüterin yaşamın 37. gününden itibaren oluşmaya başlar. Genel olarak yeni doğmuş çocuklarda anti-A, anti-B ve anti-H antikorları bulunmaz ya da çok zayıf titrelerde bulunur. Antikorlar yaşamın 3-6. aylarında belirgin titrelerde görülmeye başlarlar ve titreleri 5-10. yaşlarda en yüksek düzeye ulaşır.

Kan Grubu Antijenlerinin Yapısı: Temel yapısında N-asetil galaktoz amin ve D-galaktoz’dan oluşan öncü yapı vardır. Bu yapıya fukoz bağlanarak H antijeni (0 grubu eritrositlerin antijeni) oluşur. A grubunda; H antijenine bir N-asetil D-galaktozamin bağlanır. B grubunda; H antijenine bir D-galaktoz bağlanır. AB grubunda; H antijenine N-asetil D-galaktozamin + D-galaktoz bağlanır.

ABO Gruplarının Kalıtımı: 0 grubu ile AB grubu bir çiftin çocukları her zaman ya A grubu ya da B grubu doğar. Bu çiftin AB ya da 0 grubu çocukları olamaz. 0 grubu ile 0 grubu bir çiftin her zaman 0 grubu çocukları olur. AB ve AB gruplarının birleşmesinden hiç bir zaman 0 grubu çocuk doğmaz. A; B ya da AB grubu çocuk doğar. A ve B gruplarının birleşmesinden A; B, AB ya da 0 grubu çocuk doğabilir. AB kan grubuna sahip birisi hangi kan grubuyla birleşirse birleşsin hiçbir zaman 0 kan grubu çocuğu olmaz. 0 kan grubu hangi kan grubuyla birleşirse birleşsin hiçbir zaman AB kan grubu olan bir çocuğu olmaz.

“H” Antijeni: O grubu eritrositlerde “H” antijeni vardır. Kan grupları içinde “Bombay grubu” denilen çok ender bir grupta H antijeni yoktur. Sadece “Bombay Grubu” (+) kişilerde anti-H antikorları pozitiftir. Bombay grubu insanlar yalnızca Bombay (Oh) grubu insanlardan kan alabilirler. İnsanların % 99.9’u “H” antijeni taşırlar.

Lewis (Lea ve Leb) Antijeni: Kendine özgül antikorları ile daha çok soğukta eritrosit aglutinasyonuna yol açmaktadır. Beyaz ırktaki insanların % 80’i Le/Le veya Le/le genotipindedir.

Rh Antijeni: En az beş antijenik faktörünün olduğu bilinmektedir; Rho, rh’, rh”, hr’ ve hr”. Bunlardan Rho = D immunojenik bakımdan en güçlü olanıdır. Pratikte kan uyuşmazlıkları en çok bu antijene bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Anti-Rh antikorları plasentadan geçebilen IgG sınıfı (IgG1, IgG3) antikorlardır. Beyaz ırktaki insanların %83.2’sinde Rh faktörü vardır. Doğal olarak Rh negatif kişide anti-Rh antikorları yoktur.

Rh Uygunsuzluğu: Kan transfüzyonlarında izoimmunizasyona neden olur. Gebelikte; hidrops fetalis neonatorum, ikteris gravis neonatorum, eritroblastosiz fetalise neden olur. Anne adayınının kanının Rh (-), baba adayının kanının da Rh (+) olduğu durumlarda Rh uygunsuzluğundan bahsedilir. Bunun mutlaka bebekte bir soruna yol açması gerekmez. Eğer bebek Rh (+) bir kan grubuna sahip olursa bu durumda anne adayının savunma sistemi doğmamış bebeğin kan hücrelerini adeta bir yabancı madde gibi algılayarak onları parçalamak için harekete geçer. Eğer anne adayının savunma sistemi ilk kez bu hücrelerle karşı karşıyaysa (ilk gebelik gibi) bu durumda savunma sistemi “silahlarını” geliştiremeden bebek kurtulur, ancak anne vücudu da bu Rh (+) hücreleri tanımış olur. Gerekli önlemler alınmazsa sonraki gebeliklerden birinde anne adayının savunma sistemi doğmamış bebeğin kanında Rh(+) hücrelere rastlarsa bu sefer sadece “silahları depodan çıkarmak” için vakit harcar ve şiddetle savunmaya geçer.

Rh Uygunsuzluk Tespiti: Rh(-) bir gebede bebeğin Rh(+) kan grubuna karşı oluşmuş antikorlar anne kanında İndirekt Coombs (IDC) incelemesiyle ortaya konur. Bu inceleme normalde negatif çıkmalıdır. Pozitif çıktığı andan itibaren immunize Rh uygunsuzluğu söz konusudur ve pozitifliğin şiddeti ile hastalığın fetusa verdiği zarar arasında direkt ilişki vardır.

İmmunize Rh Uygunsuzluğunun Engellenmesi: Rh uygunsuzluğu olan bir çiftin bebeğinde immunize Rh uygunsuzluğu ortaya çıkmasının engellenmesi mümkündür. Bunun için Rh (-) kan grubu taşıyan annenin bebeğinin Rh (+) kan grubuyla ilk karşılaşmasını engellemek gerekir. Bu amaçla çeşitli isimlerle piyasada bulunan (örnek: RHOGAM) Anti-Rh-immunglobulinleri (antikorları) kullanılır. Halk arasında bu ilaçlar “uyuşmazlık iğnesi” olarak bilinirler. Anti-Rh-immunglobulinleri (antikorları) ilk teması her zaman başarılı bir şekilde engelleyemeyebilirler. Ancak düzenli antenatal takibe gelen gebelerde 28. gebelik haftasında ve doğumdan sonraki ilk 72 saatte olmak üzere toplam iki doz uygulandıklarında ileriki gebeliklerde problem ortaya çıkma olasılığı binde 1 kadar düşüktür. Doğum sonrası tek doz uygulamada başarısızlık oranı %2’ye çıkar.

Diğer Kan Grubu Sistem Ve Faktörleri: MNSs sistemi; genetik ve antropolojik araştırmalarda önemi vardır. P sistemi; P1, P2, P’k ve P kan grubu fenotipleri oluşmaktadır, nadiren kan uyuşmazlıklarına neden olabilir. Kell sistemi; Rho’dan sonra en fazla eroblastosis fetalis oluşmasına neden olan kan gurubudur. Duffy sistemi; Fya antijenleri hemolitik transfüzyon olaylarına neden olabilir. Kidd sistemi; Jka ve Jkb antijenlerine karşı oluşan antikorlar komplemanı aktive ederek hemolize neden olma özelliğindedir.

Kan Grubu Antikorları: ABO sistemine karşı oluşan antikorların çoğu IgM yapısında, Rh antikorlarının çoğu ise Ig G yapısındadır.

Kan Gruplarının Önemi: Kan ve organ transfüzyonlarındaki önemi: transfüzyon ve transplantasyonlarda doku atılımı ve transfüzyon reaksiyonlarına neden olur. Adli tıptaki önemi: anne – baba tayininde kullanılır. Yaralanma ve cinayetlerde bulunan kan lekesinin ayrımı, lekenin kan lekesi olup olmadığı, kan lekesi ise insan kanı olup olmadığı, insan kanı ise kan grubu tayininde yardımcı olur. Antropolojideki önemi: ulus ve ırklar arası ilişkilerin belirlenmesinde yararlanılmaktadır. 0 grubu; Eskimo-Amerika-Meksika (%80-90). B grubu; Hindistan-Slav ırklarında yüksek oranda. A grubu; Anadolu Türkleri (%45). B grubu; Anadolu Türkleri (%14). AB grubu; Anadolu Türkleri (%6,5). 0 grubu; Anadolu Türkleri (%34). Kan grupları ve hastalık ilişkileri: AB0 uygunsuzluğuna bağlı infertilite, ölü fetus oranı fazladır. 0 grubu nonsekretörlerde A ve B sekretörlerine göre 2 kat fazla duedenal ülser oluşur. A grubu tükürük bezi tümörlerine karşı duyarlı. Fy (Dufy) kan grubu; Plazmodium vivax’a dirençli. AB0 uygunsuzluğu daha çok intravasküler hemoliz görülür. Anti Rh daha çok ekstravasküler hemolize neden olur.


43-Kan Nematodları (Flaria)

Genus: Brugia malayi, wuchereria bancrofti, loa loa, mansonella ozzardi, mansonella perstans, brugia malayi.

Biz şimdi, genital filariasis (Bancroftıan filariasis) – W. Bancrofti ile ilgili bilgiler sunacağız.

Genel bilgiler: Dünyada yaklaşık olarak 300 milyon insan filaria ile enfektedir. İnsanda hastalığa neden olan bir çok filarial tür olmakla birlikte ürolojik problemlere sıklıkla wuchereria bancrofti yol açar. W. bancrofti bilinen bir hayvan ara konağı olmayan, insandan insana sivrisinek aracılığı ile geçen bir parazittir. Akdeniz ülkeleri, güney Çin ve Japonya, güney Hindistan, Afrika, Asya’nın tropikal sahillerinde ve güney Amerika’da bulunur.

Etyoloji: Erişkin W. bancrofti 0.5-10 cm. arasında değişen uzunlukta, 0.3 mm. çapında olan ve lenfatik sistemde yerleşerek 10 yıl kadar yaşayabilen solucandır. Dişi solucanlar mikrofilaryaları doğururlar ve bunlar da periferik kanda gece bulunurlar ki bu, gece mikrofilaryası olarak adlandırılır. Mikrofilaryalar 3-6 ay yaşarlar. Sivrisinekler enfekte insanların kanlarını emdiklerinde mikrofilaryalar sivrisineklerin toraks kaslarında yerleşerek iki haftada gelişip, tükrük bezlerine hareket ederler. Sivrisineğin insanı ısırması ile ciltten girerek lenfatik sisteme geçerler. Lenfatik sistemde matürasyon tamamlandıktan sonra eşleşirler. Enfekte sineğin ısırmasından yaklaşık bir yıl sonra periferik kanda mikrofilaryalar görülür.

Patogenez ve klinik belirtiler: İnsan vücudunda mikrofilaryalara karşı oluşan reaksiyon, erişkin formlara karşı olandan farklıdır. Lezyonların şiddeti konağın hassasiyetine, enfeksiyonun yaygınlığına, adult solucanların miktarına bağlı değişiklikler gösterir. Lenfatiklerde erişkinlerin gelişimi fibrozise, enflamatuar değişikliklere ve sonuçta lenfatik obstrüksiyona neden olur. Ateş, baş ağrısı, lenfadenopati ve ürtikerial döküntüler akut fazda ortaya çıkar. Kronik fazda inguinal bölge lenfatikleri ve spermatik kord etkilenir. Kronik lenfadenopati, retrograd lenfanjitis, lenfatik obstrüksiyon sonucunda alt ekstremitelerde ve skrotumda ödem, bakteriyel ve mikotik süperenfeksiyonlar, renal lenfatikoüriner fistül gelişimine bağlı şilüri kronik fazda ortaya çıkar. İleri evrede elefantiyazis görülür.

Tanı: Erken dönemde gece alınan kan örneğinin yaymasında genellikle mikrofilarya bulunur. Ancak geç dönemde, hastalık kronik hal aldığında kan yayması genellikle negatiftir. Bu durumda eozinofili, hidrosel sıvısında ve idrarda mikrofilarya aranır. Filarya kompleman fiksasyon testleri tanıya yardımcı olur. Ayırıcı tanıda şunlar düşünülür; konjenital lenfatik defektler, tüberküloza bağlı inguinal lenfadenit, schistosomiasis, malignensiye bağlı lenfatik obstrüksiyon.

Tedavi: W. bancrofti’nin eliminasyonunda düzenli uygulanan kemoterapi her ne kadar etkili ise de yapısal değişiklikler geri dönmeyebilir. Kullanılan kemoterapötik ajanlar; diethylcarbamazine, invermectin, suramindir. Eksternal genitalyanın elefantiyazisi cerrahi tedavi gerektirebilir.


44-Kemoterapötikler

Tarihçe: Kemoterapötik olarak adlandırılan kimyasal maddelerin infeksiyon hastalıklarının tedavisinde kullanılması 17. yüzyıldan itibaren başlamıştır. Bu tür tedavilerin bilimsel bir temele oturması, bu yüzyılın başında Paul Ehrlich’in “seçici toksik etki” kavramını ortaya atması ile olmuştur. Antimikrobiyal tedavi 1935 yılında Domogk’un sulfamidleri tedavide kullanmasıyla gelişme safhasına girmiştir. 1929’da Fleming’in gözlemlediği ve 1940’da Chain ve Flarey’in Penicillium notatum’dan elde ettiği bir maddenin mikroorganizmalar üzerine öldürücü etkisi ile antibiyotikler tedavide yer almaya başlamıştır. Antibiyotikler, bazı bakterilerden ama çoğunlukla mantarlardan elde edilen, insana verildiğinde çok küçük dozlarda bile diğer bakteriler üzerinde öldürücü ya da üremelerini engelleyici etki gösteren, buna karşın insana zararı hiç olmayan veya çok az olan (seçici toksik etki) ve bakteriyel infeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlardır.

Kemoterapötikler, antibiyotiklerle aynı özellikleri gösteren fakat mikroorganizmalardan elde edilmeyen kimyasal veya sentetik maddelerdir. Kimyasal yapıları belli veya yapay olarak elde edilen maddelere kemoterapötik, doğal kaynaklı olanlara ise antibiyotik denmesine karşın, günümüzde antibiyotiklerin çoğunun sentetik ya da semisentetik yöntemlerle elde edilmesi mümkün olduğundan,her iki kavram biribirlerinin yerine kullanıldığı gibi genel bir ad olarak daha çok antibiyotik terimi kullanılmaktadır.

Sınıflandırma: Hedef hücreye etkilerine göre, etki mekanizmalarına göre, etki gösterdiği mikroorganizma grubuna göre, etki spektrumuna göre, immunmodülatör etkilerine göre.

1-Hedef Hücreye Etkilerine Göre: Bakteriyostatik; bakterilerin üremelerini engelleyenlerdir. Örneğin; sulfonamid, tetrasiklin, kloramfenikol. Bakteriyositik; bakterileri öldürenlerdir. Örneğin; penisilin, streptomisin.

2-Etki Mekanizmalarına Göre: Bakteri hücre duvar sentezini engelleyenler: beta-laktamlar, glikopeptitler (vankomisin, teikoplanin), sikloserin, basitrasin, penisilinler, sefalosporinler, monobaktamlar (aztreonam, tek üye), karbapenemler (imipenem, meropenem, ertapenem). Bakteri hücre duvar sentezini inhibe ederek ve otolitik enzimlerini aktive ederek etki gösterirler. Etki güçleri bakterisidtir. Penisilinler ayrıca murein hidrolaz gibi otolitikenzimlerin doğal inhibitörlerini bloke ederek de etkinliklerini arttrrlar. Gelişimini tamamlamayan bakterilere etkisizdirler. Bu gruba giren ilaçlar D- alanil- D- alanin yapısında olup, bakteri hücre duvarnn ana maddesi olan murein sentezini, peptidoglikan yan zincirleri çapraz bağlayan transpeptidaz [bunlara penisilin balayan proteinler =PBP] enzimlerini irreversibl olarak inhibe ederek etki gösterirler. Sitoplazma membran geçirgenliğini engelleyenler: polimiksin, polienler (amfoterisin B, nistatin), azoller (ketokonazol, itrakonazol, flukonazol). Sitoplazma membran permeabilitesini bozarak etki gösterirler. Deterjan özelliğine sahip baz antibiyotik ve antiseptikler, sitoplazma geçirgenliğini değiştirerek (arttırarak) hücre için yaşamsal önemi olan bileşiklerin bozulmasına neden olarak bakterisid etki oluştururlar. Bunlar, gelişimini tamamlamayan bakterileri de öldürürler. Protein sentezini engelleyenler: aminoglikozidler (30S), tetrasiklinler (30S), makrolidler, linkozamidler (50S), kloramfenikol (50S), fusidik asit, linezolid. Bakteri ribozomlarında protein sentezini inhibe ederek etki ederler. Aminoglikozidler hariç (bakterisid) çoğu bakteriyostatiktir. Çoğunlukla geniş spektrumludurlar. Bakteri ribozomları (70S), memeli ribozomlarından (80S) farkldır. Bu gruptaki antibiyotikler protein sentezini, çeşitli basamaklarda etkileyerek bozarlar: inisiyasyon basamağında (bakteri ribozomu 70S, 30S ve 50S’e ayrılır, bu basamakta ilaçlar 30S alt birimine bağlanırlar), elongasyon (uzama) basamağında (50S alt birimine bağlanırlar). Nükleik asit sentezini engelleyenler: kinolonlar, rifampisin, metronidazol, ornidazol, tinidazol, mitomisin, aktinomisin, doksorubisin, daunorubisin. DNA ve RNA sentezini (nükleik asid sentezini) bozarak etki ederler. Çoğu memeli hücresine de etkili (sitotoksik) olup antineoplastik olarak kullanılırlar. Memeli hücresine etkili olmayan kinolonlar ve rifampisinler antibiyotik olarak daha sık kullanılırlar. Antimetabolik etki gösterenler: sulfonamidler, sulfonlar, dapson, PAS, etambutol, trimetoprim, izoniazid, klorokin. İntermedier metabolizmayı bozarak, antimetabolit etki gösterirler. Bunlar, bakteri metabolizması için gerekli olan baz maddelerin (folik asid gibi) sentezini önlerler.

3-Etki Gösterdiği Mikroorganizma Grubuna Göre: Antibakteriyel. Antiviral: amantadin, asiklovir, famsiklovir, gansiklovir, lamivudin, oseltamivir, ribavirin, rimantadin, valasiklovir, vidarabin, zanamivir. Antifungal: Polienler; amfoterisin B (konvansiyonel), amfoterisin B lipid kompleks, amfoterisin B lipozomal. Azoller; ketokonazol, flokonazol, itrakonazol. Primidin; flusitozin. Antiparaziter: albendazol, amfoterisin B, klindamisin, klorokin, levamizol, mebendazol, metronidazol, ornidazol, niklozamid, primetamin, kinin, spiramisin, tetrasiklin, doksisiklin, trimetoprim-sulfametoksazol. Antimikobakteriyel: izoniazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid, streptomisin, PAS, etionamid, kanamisin, amikasin, streptomisin, kinolonlar, makrolidler, tetrasiklinler.

4-Etki Spektrumuna Göre: Dar spektrumlu; makrolidler, polimiksin. Orta derecede geniş spektrumlu; sulfonamidler, aminoglikozidler, beta-laktamlar. Geniş spektrumlu; kloramfenikol, tetrasiklinler.

5-İmmunmodülatör Etkilerine Göre: Konak immün savunmasına belirgin etkileri olmayanlar; beta- laktamlar, vankomisin. İmmün sistemle sinerjik davrananlar; kinolonlar (mikroorganizmaları fagositoza elverişli hale getirirler). İmmün fonksiyonları deprese edenler; tetrasiklinler, kloramfenikol (selüler ve humoral yanıtları olumsuz etkilerler). İmmün fonksiyonları şiddetlendirenler; sefozidim (CD4 sayısını ve CD4/CD8 oranını arttırır, sitotoksisiteyi, kemotaksisi ve fagositozu güçlendirirler.

Penisilinler: Doğal penisilinler: penisilin G, penisilin V. Penisilinaza dayanıklı penisilinler: metisilin, oksasilin, kloksasilin, dikloksasilin, nafsilin. Aminopenisilinler: ampisilin, amoksasilin, bakampisilin, pivampisilin. Antipsödomonal penisilinler: karbenisilin, azlosislin, tikarsilin. Üreidopenisilinler: mezlosilin, piperasilin. Beta-laktamaz inhibitörleri ile kombine penisilinler: ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin-tazobaktam.

Sefalosporinler: Birinci kuşak: sefazolin, sefalotin, sefadroksil, sefaleksin, sefradin. İkinci Kuşak: sefoksitin, sefuroksim, sefaklor, sefuroksim aksetil. Üçüncü kuşak: sefiksim, sefotaksim, seftizoksim, seftriakson, moksalaktam, sefoperazon, seftazidim. Dördüncü kuşak: sefepim.

Aminoglikozidler: Gentamisin, amikasin, tobramisin, netilmisin, isepamisin, streptomisin.

Tetrasiklinler: Kısa etkililer; klortetrasiklin, terasiklin, oksitetrasiklin. Orta etkililer; demekloksiklin, metasiklin. Uzun etkililer; doksisiklin, minosiklin.

Makrolidler: Eritromisin, roksitromisin, klaritromisin, diritromisin, azitromisin, spiramisin.

Linkozamidler: Klindamisin, linkomisin.

Kinolonlar: Birinci kuşak; nalidiksik asit. İkinci kuşak; siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, enoksasin. Üçüncü kuşak; grepafloksasin, sparfloksasin, levofloksasin. Dördüncü kuşak; trovafloksasin, moksifloksasin.


45-Kırım Kongo Hemorajik Ateşi

Son yıllarda ülkemizde görülen, eklem bacaklılardan bulaşan (artropod kaynaklı) bir hastalıktır. Tek “bir olgunun bile salgın olarak kabul edilmesi ve yaygın enfeksiyonlara neden olup ölümlere yol açması hastalığın ülkemiz için önemini daha da artırmıştır.

Tarihçe: Hastalık ilk olarak 12. yy da Tacikistan’da bir doktor tarafından tanımlanmış. Resmi kayıtlardaki ilk salgın 1944 ve 1945 yılında yaz aylarında Batı Kırım’da tespit edildi. Aralarında Sovyet askerleri de olan 200’den fazla kişiyi etkilemiş. Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiş. Daha sonraki yıllarda Sovyetler Birliği (özellikle Orta Asya Cumhuriyetleri olmak üzere diğer bölgelerinde de uzun yıllardır var olduğu) görülmüştür. Eski Yugoslavya ve Bulgaristan’da da olduğu anlaşılmış. 1956 yılında Zaire’de ateşli bir hastadan izole edilen virusa Congo virus adı verilmiştir. 1967 yılında yenidoğan farelere enjekte edilerek soyutlanmıştır. 1967 yılında, 1956’da izole edilen virus ile sonradan izole edilen virusların aynı virus olduğu gösterilmiştir. 1969 yılında Congo virus ve Kırım Hemorajik Ateş viruslarının aynı virus olduğu gösterilmiştir. Bunun ardından virusa; Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi (KKHA) Virusu denmiştir. Türkiye’de ilk defa 2002 yılının ilkbahar ve yaz aylarında başta Tokat, Sivas, Çorum, Amasya, Yozgat, Gümüşhane, Bayburt, Erzurum, Erzincan ve çevresi olmak üzere İç ve Doğu Anadolu Bölgesinin kuzeyi ile Karadeniz Bölgesinin güney kesimlerini kapsayan geniş bir coğrafik alanda kene teması öyküsü olan ateş ve kanama ile seyreden bir salgın dikkati çekmiş. 2003 yılında da hastalığın KKHA olduğu anlaşılmıştır. Daha sonra Kastamonu, Bartın, Ankara, Çankırı, Bolu, Balıkesir gibi illerde de vakaların ortaya çıkması ile hastalığın görüldüğü alan daha da genişlemiştir.

Yıllara Göre Vakalar: 2002 yılında 17 vaka, 2003 yılında 133 vaka, 2004 yılında ise (445 şüpheli vaka) 249 KKHA vakası belirlenmiştir. 2005 yılında 266 vaka ve 13 ölüm, 2006 yılında 438 vaka 27 ölüm, 2007 yılında 717 vaka ve 33 ölüm görülmüştür. 2003 yılında 6, 2004 yılında ise doğrulanmış 13 KKHA ölüm vakası olmuştur. Sağlık Bakanlığı’nın kayıtlarına göre, 2008 yılında KKHA hastalığı nedeniyle 16 ilde 37 kişi yaşamını yitirdi. En çok ölüm 7 kişi ile Çorum’da gerçekleşti. Tokat’ta 5, Karabük’te 5 ve Yozgat’ta da 4 kişi kene nedeniyle bulaşan hastalık sonucu yaşamını yitirdi.

Hemen hemen cinsiyet farkı gözetmiyor. Her yaşta görülüyor (çoğunluğu 10-80 arasında). Olguların çoğunluğu çiftçilik ve hayvancılıkla uğraşanlardır.

Hemorajik Ateş Virusları: Filoviridea, arenaviridae, bunyaviridae, flayiviridae. Ortak özellikleri; tümü tek sarmal RNA virusu, lipid zarf içerir, çoğalmaları ya da amplifikasyonu için revers transkriptaz enzimi gerekir.

Bunyaviridae Ailesi Virusları
Cins Üyeleri
Bunyavirus Bunyamwero virus, Kaliforniya ensefaliti virusu, LaCrosse virusu
Hantavirus Hantaan virus, MuerttoCanyon virus
Phlebovirus Rift Vadisi Ateşi virusu
Nairovirus Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi virusu
Tospovirus İnsanlarda patojen değil

.

Nairovirus: İnsanlara argasid (sert ve barınak kenesi) veya ixodid (yumusak ve arazi kenesi) keneleriyle geçer. İki önemli serogrubu bulunur; KKHA virusu grubu (KKHA virusu ve hazara virus) ve nairobi koyun hastalığı grubu (nairobi koyun virusu ve dugbe virus). İnsanlarda infeksiyon tesadüfen oluşur.

KKHA Virusunun Özellikleri: Ultraviyole ile hızla ölür. 56°C’de 30 dakikada inaktive olur. Kanda 40°C’de 10 gün yaşayabilir. %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehite duyarlıdır. Hücre kültürlerinde üretilebilir. Ribavirine duyarlıdır. Mevcut sistemlerde yüksek konsantrasyonda üretilememesi nedeniyle biyoterörizm ajanları arasında ilk sıralarda yer almamaktadır. Nispeten dayanıksızdır, konakçı dışında yaşayamaz.

Virusun Rezervuarı: KKHA virüsünün temel rezervuarı domuz, tavşan, fare gibi vertebralı yabani hayvanlar ve kenelerdir. Virusun yaşam siklusu vertebralılar ve keneler arasında devam etmektedir. Sığır, koyun, keçi, at, eşek gibi evcil hayvanların serumlarında da antikorlar gösterilmiştir. Ancak virus hayvanlarda hastalık oluşturmaz.Virusun yerden beslenen kuşlarda viremi yaptığı gösterilememiş, ancak vektör keneler bu kuşlar üzerinde özellikle kekliklerde ve kargalarda gösterilmiştir. Bu da, virusun kuşlar aracılığı ile bu kadar geniş bir coğrafyaya yayılmış olabileceğini düşündürmektedir. İnfekte kene, etkeni yavrularına (transovarian) ve larvadan-nimf ve erişkin formlara (transstadyal) olarak kene populasyonuna bulaştırır ve bu keneler vektör olmanın yanında aynı zaman da virus için rezervuar özelliği de taşır. İnfekte dişi kenenin yumurtalarının %3’ünün de infekte olduğu gösterilmiştir.

Virusun Bulaşması: İnfekte kenelerin ısırması veya kene kırma sırasında, viremik hayvanların kesilmesi sırasında hayvana ait kan ve dokulara temas ile bulaşabilir. İnfekte hastalardan (hastanede, toplumda) direkt temas, infekte doku ve kan teması ile bulaşabilir. Laboratuvardan direkt temas ile deriden veya havadan bulaşabilir. Hava yolu ve infekte sütün içilmesi ile bulaş gerçekleşebilir.

Kenenin Gelişimi: Yumurta (7-21 gün içinde larva olur), larva (3 çift bacak), nymph (4 nymp evresi, 4 çift bacak), ergin (4 çift bacak) olmak üzere dört ana evreden oluşur. Hayat siklusu sıcak rutubetli iklimlerde 2-4 haftada tamamlanabilir, soğuk ve step iklimlerde 3-5 yıl sürebilir. Üremek ve bir evreden diğerine geçmek için mutlaka kan emmesi gereklidir. Genelde konak spesifitesi göstermezler.

Kenenin Yaşam Siklusu Ve Virus: Keneler bir defa virüsü alınca hayat boyu infektif kalır ve virüsü yayar. Transovarial geçiş; anneden yavruya yumurta ile geciştir. Trans-stadial geçiş; larvadan nimf ve erişkin şekle geçiştir. Bir de veneral yolla geçiş bulunur. Omurgalı hayvanlar (inek, koyun, keçi, yabani hayvanlar, kanatlılar ve sürüngenler) kene tarafından infekte edilir. Omurgalılarda kısa bir viremi gelişir (1 hafta) ve infeksiyonu asemptomatik geçirirler. Omurgalılar bu esnada infekte olmayan keneler için virüs kaynağıdır.

En sık görüldüğü zaman; vektör kenelerin hareketleri sıcak iklimde arttığından dolayı hastalık mevsimsel özellik gösterir. En sık Haziran-Eylül aylarında görülür. Havaların ısınmasıyla birlikte insanların piknik alanlarına yönelmeleri, hastalığın kırsal alanların yanı sıra büyük şehirlerde de ortaya çıkmasının en önemli nedenidir. Kenenin ısırması acıtmaz, genelde kurban ısırıldığını bile fark etmez; çünkü kene ısırdığı anda bir tür uyuşturucu sıvı salgılar. Kenenin, açtığı çukur hemen kan ile dolar. Kene bu çukurdan sürekli kan çekerek beslenir. Sindirimi esnasında gereksiz sıvıları cilde atar. Bu emme sürecinde sürekli tekrarlanır. Böylelikle sindirim esnasında kenenin bağırsağında bulunan tüm virüs ve bakteriler kurbana geçer. Kanı emen kene orijinal halinden onlarca kat daha büyür. Vücutları başla kaynaşmış bir göğüs ve torba biçimli dişi 11-12 mm’ye kadar şişer.

Erginlerinde dört çift bacak bulunur. Bacakların uçlarında çengeller ve vantuzlar vardır. Deriye rahatça yapışarak hortumlarıyla kan emerler. İyice şiştikten sonra kendilerini yere atarak konaklarından uzaklaşır, ot veya ağaçlara tırmanırlar. Ön ayaklarının uçları dokunma ve koku alma için özelleşmiştir. Ormanlarda bulunduğu ağacın altından bir hayvan geçtiği takdirde üzerine düşüp derisine yapışır ve etine hortumunu sokarak kanını emer. İlk iki bacak çifti öne, son iki çifti geriye yönelmiştir. Bütün keneler hastalık virüsünü taşımaz, dolayısıyla insanı her ısıran kene hastalık yapmaz. Hastalık yapabilmesi için kenenin virüsü başka bir hayvandan almış olması gerekir. Kenelere halk arasında yavsı, sakırga gibi isimler verilmiştir. Kenelere kutuplar hariç dünyanın her bölgesinde rastlanmaktadır. Keneler kesinlikle öldürülmemeli ve patlatılmamalıdır. Özellikle çekilerek çıkarılmamalıdır. Bir pensle ya da eldiven/peçete ile tutularak çivi çıkarır gibi (ağızdan veya başından) sağa sola çevirerek çıkarılmalıdır. Kenenin kusmasına neden olduğundan, üzerine kimyasal madde dökülmemelidir.

Alman bilim adamları kene kartı icat etti (2 euro). Kart, kenenin arka kısmında bulunan zehrini insan bedenine zerketmeden etkisiz hale getirilmesi işleminde kullanılıyor.

Kimler Risk Altında: Hastalık genellikle meslek hastalığı şeklinde karşımıza çıkar; tarım çalışanları, hayvancılık yapanlar, çiftlik çalışanları, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları, et ürünleri market işçileri, veterinerler ve hasta hayvan ile teması olanlar, bu hastalığın takibini yapan sağlık personeli, askerler, kamp yapanlar, deri fabrikası çalışanları, piknik alanına gidenler.

Kenelerle Bulaşan Diğer Hastalıklar: Tifüs, Boutounesse ateşi; R.conorii. Tularemi; F.tularensis. Q ateşi; Coxiella burnetii. Kene ile bulaşan tekrarlayan ateş; Borrelia sp. Lyme hastalığı; Borrelia burgdoferi. Kayalık dağlar benekli ateşi; R.ricketsii. Babeziyoz; Babesia microti. Colorado kene ateşi; Coltivirus. Erlihiyoz; E.chaffeensis, E.phagoctophila.

KKHA Klinik Tanımlama: KKHA’ne bağlı bulguların ortaya çıktığı tek konak; insandır. Hastalık erken teşhis edilemezse ölümle sonuçlanır. KKHA enfeksiyonunun dört farklı fazı vardır; inkübasyon, prehemorajik, hemorajik, kovelesan periyod. 1-İnkübasyon periyodu: kene tarafından ısırılma ve virusun alınmasını takiben genellikle 1-3 gündür, bu süre en fazla 9 gündür. Enfekte kan, vücut sıvısı ve diğer dokulara doğrudan temas sonucu bulaşmalarda 5-6 gün en fazla ise 13 gün olabilmektedir. 2-Prehemorajik evre: ateşin (39-41), baş ağrısının, baş dönmesinin aniden ortaya çıkması ile kareterizedir. İlk günlerde yüz ve göğüste peteşi ve konjunktivalarda kızarıklık dikkati çeker. Ortalama olarak ateş 4-5 gün sürer. Beraberinde kusma, bulantı, ishal olabilir. Bu evre ortalama 3 gün sürer (1-7 gün). 3-Hemorajik dönem: kısadır. Genelde 2-3 gün sürer.Ateşli hastanın vücut sıcaklığının yüksekliği ile hemorajinin başlangıcı arsında korelasyon yoktur. Hemorajik bulgular peteşiden geniş hematomlara kadar değişebilir. Vajinadan, gingivadan kanamalar ve serebral hemoraji bildirilmiştir. En sık kanayan bölgeler; burun, gastrointestinal sistem, solunum sistemi ve üriner sistemdir. Hepatomegali ve splenomegalinin hastaların üçte birinde görüldüğü bildirilmiştir. 4-Kovelesan dönem: hemorajik dönemi atlatan hastalarda hastalığın başlangıcından 10-20 gün sonra başlar. Bu dönemde işitme kaybı, nefes almada zorluk, hafıza kaybı, taşikardi, polinörit bildirilmiştir. Ölüm daha çok hastalığın 2. haftasında görülmektedir ve bu oran yaklaşık %8-80 bulmaktadır. Damarların duvarlarında bulunan endotel hücreleri ve kan hücreleri virüsün direkt hedefindedir. Klinik belirtiler, karaciğer ve endotel (damar duvarı) hasarı ile trombosit sayısındaki belirgin düşüşün bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır.

Laboratuvar Bulguları: Trombositopeni, lökopeni, AST, ALT yüksekliği, LDH, kreatin kinaz yüksekliği, total protein düşüklüğü, hiperbiluribinemi, PT, aPTT uzaması, fibrinojen düşüklüğü (hastalaık ilerlemişse).

Belirtiler Ne Zaman Ortaya Çıkar?: Kene teması ile virüsün alınmasını müteakiben hastalığın belirtileri genellikle 1–3 günde ortaya çıkar; bu süre en fazla 9 gün olabilmektedir. Hasta insan veya hayvanlara ait kan, vücut sıvıları veya diğer dokulara doğrudan temas sonucu bulaşmalarda hastalığın belirtilerinin ortaya çıkma süresi 5–6 gündür; bu süre de en fazla 13 gün kadar olabilmektedir.

Ayırıcı Tanı: Klinik bulgular tanıda önemli olmakla birlikte yaşamı tehdit eden ve benzer hastalık tablosuna neden olan bakteriyel sepsis, malaria ve diğer hastalıklar ekarte edilmelidir. Malaria, salmonelloz (tifoidal ve nontifoidal) rikettsia, leptospiroz, shigella, fulminant hepatit, meningokoksemi ve DIC’e neden olan akut lösemi, ITP, TTP ve HUS ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tanıda hastalığın epidemik verileri göz önünde bulundurulmalıdır.

Tanı: Kesin tanı için şu işlemler yapılabilir. 1-Virus izolasyonu: tanı için standarttır. Erken dönemde viremi gösterebilir. Erken dönemde alınan serum ya da heparinli kan, idrar, boğaz sürüntüsü veya boğaz çalkantı suyu, semen, BOS ve doku örneklerinden virus izole deilebilir. Virusun izolasyonu için klinik örnekler maksimum biyogüvenlik önlemleri bulunan labaratuarlarda hücre kültürüne duyarlı deney hayvanlara inoküle edilir. Virus kültür ve identifikasyonu ile tanı 3-10 gün vaya daha fazla zaman gerektirir. 2-Doku örneklerinin nükleik asit hibridizasyonu/immunohistolojik/elektron mikroskobik incelenmesi. 3-Virus antijenlerinin gösterilmesi: erken dönemde alınan serum,doku ya da diğer klinik örneklerde viral antijenler rapid ELİSA ya da IFA tekniğiyle gösterilebilir. 4-IgG viruse ait özgün antikorların tesbiti (IgG,IgM).

Tedavi: Destek tedavisi: bugün için tedavinin esasını destek tedavisi oluşturmaktadır. İhtiyaç olduğu durumlarda trombosit replasmanı, taze donmuş plazma uygulanması, tam kan veya eritrosit süspansiyonu verilmesi, sıvı elektrolit dengesinin korunması, böbrek yetmezliği gelişirse hemodiyaliz, gerektiğinde mekanik ventilasyon desteğinin sağlanması gerekir. Ayrıca hastaların ağrı, ateş, ajitasyonlarına yönelik semptomatik tedavi de gerekebilir. İntramuskuler enjeksiyondan, aspirin, steroid ve nonsteroid antiinflamatuvar kullanımından kaçınılmalıdır. Etkene yönelik tedavi (antiviral tedavi): özgül antiviral tedavisi yoktur. Kendiliğinden iyileşebilen özelliğe sahip bu infeksiyonda RNA viruslarına karşı geniş spektrumlu bir antiviral ajan olan ribavirinin in vitro çalışmalarda ve hücre kültüründe virus replikasyonunu durdurduğu saptanmıştır. Ribavirinin hayvan deneylerinde infekte farelerde virus replikasyonunu azalttığı, viremiyi önlemediği ancak organ patolojisini önleyebildiği gösterilmiştir. Oral ve parenteral formlarının tedavi ve profilaksi amacı ile kullanıldığı ve başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. Ribavirinin oral formu ile İran’dan başarılı sonuçlar bildirilirken ülkemizde ise oral tedavi ile mortalitenin değişmediği gösterilmiştir. Yine ülkemizde yapılan bir çalışmada intravenöz formunun da viral yükü düşürdüğü ancak mortaliteyi değiştirmediği ileri sürülmüştür. Ancak viral kinetiklerle birlikte klinik bulguların değerlendirildiği randomize kontrollü çalışmaların olmayışı ribavirinin klinik iyileşme üzerindeki katkısının yeterince açık olmayışına neden olmaktadır. Ribavirinin hemolitik anemi gibi önemli bir yan etkisi olabileceğinden hastalar bu açıdan da takip edilmelidir. Ribavirin, embriyotoksik ve teratojeniktir. Gebelik ve laktasyonu bulunan ciddi durumdaki hastalara ribavirin tedavisi doz değişikliğine gidilmeden uygulanmalıdır. Tedavi sırasında emzirme işlemine son verilmelidir. İmmün plazma tedavisi: iyileşen hastalardan elde edilen bağışık serum ile yapılan pasif immünizasyonun hastalığın erken döneminde kullanılmasının faydalı gibi göründüğü bildirilmişse de yararı olmadığına ilişkin görüşler de mevcuttur. İmmün serum, plazmaferez, interferon gibi yeni tedavi seçenekleri ile ilgili araştırmalara ihtiyaç vardır. Monoklonal antikorların üretimindeki gelişmeler ve son zamanlarda insan orijinli ya da saflaştırılmış oldukça etkili ürünlerin elde edilmesi konusundaki ilerlemeler gelecekte tedavi yaklaşımlarına ışık tutacaktır. Hastalığı geçirenlerin tekrar hasta olmaması nedeni ile KKHA’ya karşı ömür boyu bağışıklık kazanıldığı düşünülmektedir.

Korunma: Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri: 1-Kenenin aktif olduğu dönemlerde kenelerin bol bulunabileceği alanlardan kaçınılmalıdır. 2-Kene ısırmasını önlemek için giysilere ve deriye repellent (sinek, böcek savar) uygulamalıdır. 3-Giysilerin ve cildin düzenli olarak kene açısından kontrolü yapılmalı ve kene varsa çıkarılmalıdır. 4-Kimyasal madde kullanımı kenelerin kusmasına neden olacağından, keneler mekanik olarak yavaşça ve tek bir hareketle parçalanmadan çıkarılmalıdır. 5-Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün alt kısmı da bele yerleştirilmelidir. Endemik alanlarda çiftlik hayvanları ile uğraşan kişiler kendilerini korumak için ek önlemler almalıdır: 1-Deriye ve giysilere repellent (böcek kovucu, itici sıvı) sürülmelidir. 2-Derinin, infekte doku ve kanla temasını önlemek için eldiven ve koruyucu giysiler giyinmelidir. Sağlık çalışanları için de korunma önlemleri gereklidir: 1-KKHA’nin nozokomiyal yayılım riski vardır. 2-Tanı alan ya da şüphelenilen hastalar izole edilmelidir. Temas önlemleri alınmalıdır. 3-Tanı amacıyla kan ve doku örnekleri alınırken ve laboratuvara yollanırken korunma önlemleri alınmalıdır. 4-Laboratuar uygulamaları 4. derece emniyet düzeyi (biosafety level 4) özelliklerine sahip laboratuarlarda yapılmalıdır. 5-Kesici ve delici aletler, vücut atıkları güvenli bir şekilde atılmalı veya dekontamine edilmelidir. 6-Sağlık çalışanları cerrahi prosedürler esnasında oluşabilecek kesici yaralanmalar nedeniyle de yüksek risk altındadırlar. Abdominal semptomların nedenini araştırmak için cerrahi girişim yapan hekimlere infeksiyonun bulaştığı gösterilmiştir. 7-İnfekte kan ve doku ile temas eden sağlık çalışanları temastan sonraki 14 gün boyunca ateş ve semptomlar yönünden günlük olarak izlenmelidir. 8-Şüpheli veya doğrulanmış olgu ile temas sonrasında ribavirin ile proflaksi uygulanmalıdır; 4 x 0.5 gr, 7 gün oral olarak verilir.

Akarisidler (akar ilaçları) ile kene kontrolü en etkin ve akılcı uygulamadır.

KKHA’da Küçük Yabani Hayvanların Rolü: Tavşanlar: epidemiler ile en çok bağlantılı hayvandır. Virus için iyi bir çoğaltıcı konaktır, uygun şartlarda çok hızlı ürerler. H.m. marginatum’un larva ve nimf döneminin en önemli konaklarından. Sığır otlakları ve ahırlara yakın yerlerde yerleşirler. Kirpi ve sincap: virus için iyi bir çoğaltıcı konak, ancak populasyon yoğunluğu düşük. Yerden beslenen kuşlar: virusun çoğalmasında rolleri yok (devekuşu hariç). Güvercin ve sığırcıklar tartışmalı, ancak özellikle kargalar, kene larva ve nimfleri için önemli konaktır. İnfekte keneleri geniş coğrafik alanlara yayabilirler (kargalar ile: 10 – 500 km). Evcil hayvanların rolü: doğrudan ilgileri yok, ancak kenelerin biyolojisinde önemli yerleri var. Kanlarında virüs olduğu dönemde insan ve keneler için potansiyel bulaş kaynağı olabilirler. Riskli bölgelerin belirlenmesinde yardımcı. Evcil hayvanlardaki seropozitiflik oranları önemli.


46-Klamidyalar

Familya; chlamydiaceae. Genus; chlamydia. C. trachomatis; ürogenital infeksiyonlar, trahom, konjonktivit, pnömoni ve lenfogranuloma venerum (LGV). C. psittaci; pnömoni (psittakoz). C. pneumonia; bronşit, sinüzit, pnömoni ve muhtemelen ateroskleroz.

Mikrobiyolojisi: Küçük zorunlu intrasellüler parazit. DNA, RNA ve ribozomu vardır. İç ve dış membran var. Peptidoglikanı yoktur ancak LPS vardır. Enerji parazitidir.

Fizyolojisi Ve Yapısı: Elementer Cisimcikler (EB): küçük; 0.3-0.4 µm. Ekstrasellüler form. Rijid dış membran. Zor dış şartlara dirençlidir. Metabolik aktivitesi yoktur, replike olmaz. Enfeksiyöz form; epitel hücrelere bağlanır (makrofaj). Retikülat Cisimcikler (RB): daha büyüktür; 0.8-1 µm. İntrasellüler form. Frajil membran. Metabolik olarak aktiftir. Çoğalan formdur. Enfeksiyöz değildir.

Chlamydia’nın Hücreye Girişi Ve Çoğalması: EB hücreye bağlanır; epitel, makrofaj. Hücre içine girme; endositoz, fagositoz. Fagozom lizozom füzyonu engellenir. RB’ye dönüşüm; disülfit bağları çözülür. RB’lerin büyümesi.

Hücre İçinde Gelişim Evreleri: EB’lere dönüşüm olur > inklüzyon cisimcikleri oluşur > EB’ler serbest bırakılır (Lizis; C. psittaci, Dışarı çıkma; C. trachoma ve C. pneumonia).

Chlamydia Trachomatis:

Trahom, inklüzyon konjonktiviti, yeni doğan pnömonisi, gözde lenfogranuloma venerum, ürogenital infeksiyonlar, reiter sendromu, lenfogranuloma venerum (LGV).

Biovarları – biyolojik çeşitleri; trachoma, LGV, fare pnömonisi.

Serovarları – Serolojik Çeşitleri: Major dış membran proteinleri, A’dan L’ye sıralanır. A, B, Ba, C serovarları; trahoma neden olur. B, Ba, D-K; okülogenital hastalığa (konjunktivit, üretrit, proctit, servisit), yenidoğan pnömonisine neden olur. L1, L2, L3; LGV hastalığına neden olur.

Patogenez Ve İmmünite: Siliasız silindirik epiteli tutar. PNM ve lenfositlere infiltre olur. Lenfiod follikül oluşturur. Fibrozis yapar. Hücrelerin yapısı konakçının savunması bozulur. Uzun süre bağışıklık bırakmaz; inflamatuar cevap şeklinde reinfeksiyon oluşur.

Epidemiyoloji: Göz İnfeksiyonu – Biyovar: trachoma. Tüm dünyada yaygın. Çocukların enfeksiyonudur. Bulaşma; damlacıklar, eller, kontamine eşyalar havlu gibi, sinekler, kontamine doğum kanalı. Genital Sistem İnfeksiyonları: Biovar; trachoma, dünyada her yıl 50 milyon yeni olgu vardır. Biyovar; LGV, yılda 300-500 yeni olgu vardır, erkek homoseksueller esas kaynaktır.

Trahom: Kronik veya tekrarlayan enfeksiyondur. Konjonktivada follikül oluşur. Konjonktivada skar oluşur. Göz kapakları içe döner; ülserasyon, skar, kan damarı oluşur.

İnklüzyon Konjonktiviti: Genital klamidya ile ilgilidir. Mukopürülan akıntı vardır. Korneal infiltrasyon, vaskülarizasyon ve skar dokusu oluşur. Neonatal enfeksiyon enfekte doğum kanalından bulaşır. Doğumdan 5-12 gün sonra ortaya çıkar. Göz enfeksiyonuna kulak ve burun enfeksiyonları eşlik eder.

Yeni Doğan Pnömonisi: Genital chlamydia etkendir. Enfeksiyon Enfekte doğum kanalından kaynaklanır. Öksürük ve pnömoni vardır ateş yoktur. Hastalığın başlangıcında konjonktivit vardır.

Oküler Lymphogranuloma Venereum: LGV serovarları ile oluşur. Lenfadenopati ve konjontivit vardır.

Ürogenital Enfeksiyonlar: Kadınlarda: asemptomatiktir (%80). Servisit, üretrit, salpanjit, postpartum ateş yapar. Prematüre doğum, ektopik gebelik oranı artmıştır. Erkeklerde: semptomatiktir (%75). Üretrit, disüri ve piüri yapar. Nongonokokkal üretrit etkenidir (%35-50). Postgonokokkal üretritin en sık nedenidir.

Reiter’s Sendromu: Konjonktivit, poliartrit ve genital veya gastrointestinal inflamasyon yapar. HLA-B27 ile ilişkilidir. %50-65’ı C. trachomatis ile enfektedir. %80’inde C. trachomatis’e karşı antikor vardır.

Lenfogranuloma Venerum: Birinci Safha: enfeksiyon bölgesinde ağrısız veziküler lezyonlar var. Ateş, başağrısı, myalji vardır. İkinci Safha: drene olan lenf bezlerinin inflamasyonu olur. Ateş, başağrısı, myalji vardır. Bubunlar (rüptüre ve drene), proktit, lefantiasis ülserleri vardır.

Tanı: Sitoloji: iodine boyası (inklüzyon cisimleri) kullanılır. Kültür kadar duyarlı değildir. Kültür; iodine boyası inklüzyon cisimlerini gösterir, en spesifik yöntemdir. Antijen tanımlanması (ELISA veya IF); grup spesifik LPS, tür spesifik dış membran proteinleri kullanılır. Seroloji: şu anki veya geçmişte olan infeksiyonu ayırt edemez. Yüksek titrede IgM antikorları yardımcı olabilir. Nükleik asid probları vardır. Birçok kit mevcuttur. Kültürün yerini alabilir.

Tedavi ve Korunma: Tetrasiklin, eritromisin ve sulfonamidler kullanılır. Aşıların değeri azdır. Çiftler birlikte tedavi edilir.

Psittaci:

Patogenez: Kuş çıkartılarından etkenin inhalasyonu insandan insana geçiş nadirdir. Dalak ve karaciğere hematojen yayım olabilir, dokunun lokal nekrozu gelişir. Akciğer ve diğer organlara hematojen yayılım olabilir. Lenfositik inflamatuar cevap gelişir; ödem, makrofaj infiltrasyonu, nekroz ve sıklıkla hemoraji oluşur, alveollerde mukus plakları oluşur. Siyanoz ve anoksi gelişir

Epidemiyoloji: Amerika’da her yıl 50-100 olgu vardır. Mikroorganizma kuşlarda bulunur (semptomatik veya asemptomatik); doku, dışkı, tüylerde bulunur. Primer olarak meslek hastalığıdır; veterinerler, hayvanat bahçesi çalışanları, çiftliklerde çalışanlar, hayvan satıcıları.

Chlamydia psittaci; psittakoz (papağan ateşi), ornitoz.

Ornitozis: Komplike Olmayan Enfeksiyon: İnkübasyon periyodu; 1-2 hafta. Ateş, titreme, başağrısı, nonproduktif öksürük, hafif pnömoni görülür. İyileşme; 5-6 haftada olur. Komplike Enfeksiyon: İnkübasyon peryodu; 1-2 hafta. Ateş, titreme, baş ağrısı, nonprudüktif öksürük, mental konfüzyon, pnömoni, sarılık görülür. İyileşme gecikir; 7-8 hafta sürer.

Laboratuvar Tanısı: Seroloji (kompleman fiiksasyon testi); titrede 4 kat artış vardır.

Tedavi Ve Korunma: Tetrasiklin veya eritromisin kullanılır. İthal edilen kuşların karantinaya alınır. Kuş enfeksiyonlarının kontrolü amacıyla; yiyeceklerinin üzerine antibiyotik konur.

Chlamydia pneumoniae:

Atipik pnömoni yapar. Aterosklerosis yapabilir.

Patogenez: İnsandan insana yayılım solunum yolu ile olur. Bronşit, sinüzit ve pnömoni yapabilir.

Epidemiyoloji: Sık görülür; yılda 200,000-300,000 olgu. Primer olarak erişkinlerde görülür. Birçok enfeksiyon asemptomatiktir. Kalabalık ortamlarda yayılır; okul ve ordu gibi. Ateroskleroz etyolojisinde rolü olduğu söylenmektedir; hasta arterlerde mikroorganizmaya rastlanır, antikorlar görülür.

Klinik Sendrom: Hafif veya asemptomatik enfeksiyondur. Farenjit, bronşit, ısrarlı öksürük ve halsizlik yapabilir. Pnömoni gelişebilir; tek lobu tutar.

Laboratuvar Tanısı: Seroloji; titrede 4 kat artış vardır.

Tedavi Ve Korunma: Tetrasiklin veya eritromisin kullanılır. Geçişin önlenmesi zordur. Aşısı yoktur.


47-Konak ve Parazit ilişkileri

Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon hastalıkları ile uğraşanların ilgi odağı olmuştur. Bu ilişkinin sonucunu etkileyecek faktörler; konağın; sağlıklı ya da hHasta olup olmayacağını belirler.

Birlikte Yaşam Şekilleri: Simbiyotik yaşam: birbirine zarar vermeden aynı zamanda yarar da sağlamadan birlikte yaşam şekli. Kommensal ilişki: birlikte yaşayan canlılardan biri yarar sağlıyor, diğeri ne yarar görüyor ne zarara uğruyorsa olan şekildir. Örneğin; K ve B vitamin sentezi yapan bakteriler (flora bakterileri), aeroplar ile anaeropların birlikte yaşaması, sellülozun parçalanması. Mutuallik ilişki: birlikte yaşayan iki mikroorganizma karşılıklı yarar sağlıyorsa mikroorganizmalardan her birine mutual (yardımlaşıcı) denir. Örneğin; geviş getiren hayvan işkembesindeki bakteriler, streptecoccus faecalis ve lactobacillus arabinosus (sintrofizm). Sinerjistik ilişki (sinerjismus): birlikte yaşayan iki mikroorganizmanın ortak etkilerinin her birisinin ayrı ayrı oluşturabileceği etkiler toplamından daha çok olması. Örneğin; S.aureus ile E.coli’nin sükroz üzerine etkileri, Treponema vincenti + Fusobacterium nucleatum = Vinsent anjini. Antibiyoz: birlikte yaşayan mikroorganizmalardan birisinin diğerinin yaşamı üzerine zararlı etki yapmasıdır. pH ve ozmotik basınç değişiklikleri yaparak ve/veya bakteriyosin salgılayarak bu etkiyi yapar. Parazitlik: mikroorganizmaların, organizmadan hem yararlandığı hem de ona zarar verdiği durumdur. Bu mikroorganizmalara da parazit adı verilir. Böyle mikroorganizmalar daima patojendir. Bazıları; chlamydia trachomatis, M.tuberculosis, shigella, N.gonorrhoeae, bunlar her zaman patojendir, normal florada bulunmaz.

İnsan Vücudundaki Mikrop Sayısı: Fetus sterildir, ancak doğum anında yenidoğan, birçok mikroorganizma ile karşılaşır. Yaşamı boyunca bu mikroorganizma topluluğu ile birliktedir. İnsan vücudundaki mikroorganizma sayısı yeryüzündeki insan sayısından fazla. Sadece kolondaki bakteri sayısı milyarlarla ifade edilebilir. Bu mikroorganizmalar konak ile kommensal ilişki içindedirler.

Bütün İnfeksiyon hastalıkları (kana direkt inoküle edilenler hariç) mikroorganizmaların deri ve mukoza membranlarına kolonize olması ile başlar ve çeşitli şekillerde sonlanabilir. Bunlar: 1-Geçici kolonizasyon; alınan mikroorganizma konağı etkilemez ve kolayca uzaklaştırılabilir. 2-İnfeksiyon; kolonize olan mikroorganizmalar bağışık yanıt oluşumuna neden olur. 3-İnfeksiyon hastalığı; infeksiyona neden olan mikroorganizmanın çoğalması ya da metabolik ürünlerinin dokulara hasar vermesi ile ortaya çıkan reaksiyonlara denir. Kolonizasyona sıklıkla rastlanmasına karşılık infeksiyon hastalığı daha az gelişir. Ancak, her kolonizasyon ya da infeksiyon her zaman hastalıkla sonlanmaz.

Patogenezde Yer Alan Tanımlar: Patojen: hastalığa neden olabilen mikroorganizma. Nonpatojen: hastalık yapmayan mikroorganizma. Patojenite (infeksiyozite): mikroorganizmaların hastalık yapma yeteneklerine denir. Bunlar; virülans faktörleri, mikroorganizmaların sayısı (ID50), immün cevap. Virülans: hastalık yapabilme yeteneğinde olan mikroorganizmanın yeteneğinin şiddet derecesi. Mikroorganizmaya ya da çevreye ait etmenlerin etkisi ile mikroorganizmaların virulansında değişiklikler görülebilir. Örneğin; virulansın çoğalması (mutasyon ya da rekombinasyon ile), virulansın azalması (attenüasyon, aşıların hazırlanması). Taşıyıcı (portör): belirtisiz infeksiyonu olan ve etkeni başkalarına bulaştırabilen insan yada hayvan. Septik şok: hipotansiyon (dokuda sıvı birikimi), disemine intravasküler koagülasyon, ateş, oksijen yetmezliği, tüm sistem yetmezliği. İnfeksiyon dozu (ID): bir mikroorganizmanın infektivitesi onun infeksiyon dozunun belirlenmesi ile ortaya konur. Bir mikroorganizmanın infektivitesi ne kadar yüksek ise hastalık oluşturmak için gerekli mikroorganizma sayısı o kadar azdır. Mikroorganizmanın bu özelliği ID50 olarak ifade edilir. ID50; deneysel olarak infekte edilen laboratuvar hayvanlarının %50’sini hastalandıran mikroorganizma sayısıdır. Bir patojenin infektivitesi ve konağa zarar verme derecesi birbirinden bağımsız özelliklerdir. Bir patojenin virulansı; ya infektivitesine ya konaktaki zarar derecesine ya da her ikisine bağlı olabilir. Örneğin; M.tuberculosis’in infektivitesi düşüktür ancak konakta oluşturduğu doku hasarı onun virulansını belirler, soğuk algınlığı yapan virusların infektivitesi yüksek ancak doku hasarına çok az neden olurlar. Patojen mikroorganizmaların çoğu normal koşullarda sağlıklı kişilerde hastalık oluşturabilir, ancak bazıları konağın direnci bozulduğunda hastalığa yol açarlar. Oportunistik (fırsatçı) patojen: konak direnci bozulduğunda hastalığa neden olan etkendir. Şekilleri; immünkompromise kişiler [normal flora, çevre florası (hava, su, toprak, besin)], hastane oportunistleri (nozokomiyal). Oportunistik patojenler; sıklıkla immunkompromize konaklarda hastalık oluşturur. Bunlar; AIDS’li hastalar, immunsupresif ilaç kullanan transplant hastaları, kemoterapi uygulanan kanser hastaları, halihazırda hasta olanlar. Etken sıklıkla normal flora üyeleridir. Örneğin; S.epidermidis ve intravenöz kateter ile kan yolu ile yayılarak ve ölümcül olabilir.

Mikroorganizma İnsan İlişkisi: İnsan vücudunun belirli bölümlerinde yer alan mikroorganizmalar onlarla dengeli biçimde hastalık oluşturmadan yaşarlar. Uzun yıllar; bir mikroorganizma ve infeksiyon hastalığı arasında ilişkinin olup olmadığı Koch’un ortaya attığı kriterlere göre yapılmaktadır. Bu kriterler ilk kez 1884’de Robert KOCH tarafından “Koch postülası” olarak tanımlandı. Özellikle mikroorganizmaların neden olduğu hastalıkları ifade eder.

Koch’un Kuralları: Hasta olan kişilerde her zaman patojen etken bulunmalı, sağlıklı kişilerde hastalık etkeni bulunmamalı. Hasta konaktan patojen izole edilebilmeli, saf kültür halinde. Saf kültürden duyarlı hayvanlara inoküle edildiğinde benzer hastalık oluşturmalı. İnoküle edilen duyarlı hayvandan patojen yeniden izole edilebilmeli ve orijinal mikroorganizmanın aynı özelliğini taşımalıdır. Günümüzde Koch kuralları yeniden gözden geçirilmiştir. Örneğin; neisseria gonorrhoeae, treponema pallidum, mycobacterium leprae sadece insanda hastalık yapar duyarlı deney hayvanları yoktur.

Bu günkü bilgilerimiz ışığında, Koch kuralları bir mikroorganizmanın patojenitesinden çok infeksiyozitesini tanımlamaktadır. Bu nedenle moleküler versiyonu oluşturulmuştur.

Moleküler Kurallar (Postula): Patojeniteden sorumlu gen ya da onun ürünü mikroorganizmanın patojen kökenlerinde saptanmalı, avirulan kökenlerinde saptanmamalıdır. Virulan kökendeki ilgili gen uzaklaştırıldığında mikroorganizmanın patojenik potansiyeli azalmalıdır. Virulan olmayan kökene gen aktarıldığında mikroorganizmanın patojenik potansiyeli artmalıdır. İnfeksiyon sürecinde genin eksprese olduğu gösterilmelidir. Gen ürününe karşı gelişen hücresel ya da hümoral yanıt koruyucu olmalıdır.

İnfeksiyon Etkenlerinin Gruplandırılması: 1-Ökaryotlar: A)Tek hücreliler; parazitler (protozoon), mantar (mayalar). B)Çok hücreliler; mantarlar (küfler), parazitler (helmintler, artropodlar). 2-Prokaryot: bakteriler, klamidyalar, riketsiyalar, mikoplazmalar. 3-Aselüler olanlar: viruslar, viroidler, prionlar.

Mikroorganizmaya Ait Faktörler: Mikroorganizmanın infektivitesini ve oluşturacağı hastalığın ciddiyetini artıran özelliklerine virulans faktörleri denir. Mikroorganizmaya ait defans faktörleri; tutunma (aderans), çoğalma ve yayılma (invazyon), konak savunma mekanizmalarından kaçma, konak dokularına zarar verme.

Bakteri Virulans Faktörleri Ve Tanımlar: 1-Aderans (adezyon, tutunma); bakterinin konak yüzeyine yapışması. Aderans faktörleri; pili (fimbria). 2-Çoğalma ve yayılma (invazyon); mikroorganizmaların konak hücrelere girerek vücutta yayılması. 3-Toksinler; endotoksinler, ekzotoksinler. Toksijenite; hastalıkta rol alan mikroorganizmanın toksin salgılama yeteneğidir. 4-enzimler; kollegenaz, hiyalüronidaz, koagülaz, fibrinolizin-lizokinaz, katalaz, proteaz IgA1, nükleaz (DNAaz), lökosidin (hemolizin, sitolizin), elastaz, asit proteinaz. 5-Diğer faktörler; peptidoglikan (hücre duvar yapısı), antifagositik maddeler (kapsüller), antijenik farklılık.

Antifagositik Faktörler: Kapsüllü mikroorganizmalar konakta C3b inaktivasyonu yaparak (Örneğin, streptococcus’un M proteini) ya da IgG türü antikorların Fc reseptörlerine tutunarak [Örneğin; streptococcus (G proteini) ve staphylococcus (A proteini)] fagosit hücreye bağlanma için gerekli olan ligandlara ulaşamazlar. Ayrıca bakteri yüzeyindeki hidrofobisiteyi azaltırlar. Sonuçta kapsül; mikroorganizmaların yüzey yapısı ile fagositik hücre etkileşimini önleyerek kompleman aktivasyonu ya da fagositik öldürmeden mikroorganizmayı korur.

Endotoksinlerin Özellikleri: Gram negatif bakterilerin hücre lizisi sonucu ortaya çıkan hücre çeperi komponentleridir. Lipopolisakkarit yapıdadır (lipid kısmı toksik); peptidoglikan (endotoksik aktivite), hücre zarfı komponentleri, ne protein ne enzim. Isı ve proteolitik enzimlere dayanıklı, asitlere dayanıksız. Molekül ağırlığı 100.000-900.000. Bakterilerin “O” antijeni ile benzer yapıda. Organizmaya etkisi bakterinin cinsine göre değişir. Daha az toksiktir. Organizmaya girdikten sonra ilk etkinin çıkmasına kadar inkübasyon süresi gerekir. Bütün endotoksinler benzer fizyolojik etki gösterir; non-spesifik inflamasyon, sitokin salınımı, kompleman aktivasyonu, B hücre mitojenleri, poliklonal B hücre aktivatörleri, adjuvanlar. Girişten 6-90 dakika sonra ateş yükselir. Organizmada endojen pirojen (İnterlökin 1) salgılanır.

Ekzotoksinlerin Özellikleri: Solübl (suda kolay erir). Şiddetli zehir etkili. Liyofilize şekilleri uzun süre etkili. Örneğin, C.botulinum’un sıvı şekli (1/500.000.000 cm3) bir kobrayı, kuru toz şeklinin 2 kilogramı tüm insan nüfusunu öldürmeye yeterli. Protein (polipeptid) yapıda, çoğunlukla enzim bu nedenle enzim fonksiyonu görür. Hücresel yapıyı harap ederler. Ekstraselüler yapıyı bozarlar. Molekül ağırlığı 10.000-900.000. Isı ve proteolitik enzimlere duyarlı (C.botulinum hariç). Antjenik yapıda, organizmada antikor yapımına neden olur. Formaldehid ile anatoksin (toksoid) hale dönüşür, toksik etkisi yok olur, antijenik etkisi sürer. Antijenik etkide; aşılamada aktif, antiserum elde etmeda pasif immünizasyon ile olur. Her ekzotoksin organizmada farklı fizyolojik etkiler gösterebilir. Ekzotoksin üretimine ait genler; plazmid, transpozon veya bakteriyofajlar üzerindedir. Klinik şekiller çoğunlukla besin zehirlenmesine yol açar; C.botulinum (botulism) veya staphylococcus aureus enterotoksini. Ekzotoksinler vücuttaki etki yerine göre 3 grupta toplanır; enterotoksinler [E.coli (ETEC, VTEC), V.cholerae, S.aureus, C.perfringens, B.cereus, C.difficile (toksin A)], nörotoksinler (C.tetani, C.botulinum), sitotoksinler [C.diphtheriae, P.aeruginosa (ekzotoksin A), C.perfringens (α-toksin), C.difficile (toksin B), B.pertussis, B.anthracis, S.aureus, S.pyogenes (pirojenik ekzotoksin)].

Ekzotoksinlerin Etki Mekanizmaları: 1-Süper antijen toksinler (tip I): immun sistemi uyarırlar. Ateş, bulantı, diyare ve kusma, organ yetmezliği ve şoka neden olurlar. Örneğin; toksik şok sendromu (TSST), staphylococcus aureus, streptococcus pyogenes. 2-Membranda por oluşturan toksinler (tip II): deterjan etkisine benzer etki oluşturan toksinlerdir. Bir kısmı konak hücresi kolesterolünü reseptör olarak kullanır. Bir kısmı ise fosfolipaz aktivitesi ile membrandaki fosfolipidleri etkileyerek membranı bozar. 3-A-B toksinler (tip III): konak hücre fonksiyonlarını bozar.

Bazı Bakteri Ekzotoksinleri Ve Özellikleri
Ekzotoksin Türü Lizojenik Dönüşüm
Bakteri A-B toksin/Sitotoksin +
S.pyogenes Por oluşturan toksin/sitotoksin +
C.botulinum A-B toksin/Nörotoksin +
C.tetani A-B toksin/Nörotoksin
V.cholerae A-B toksin/Enterotoksin +
S.aureus Süperantijen/Enterotoksin

.

Bazı Bakteri Toksinleri: 1-Difteri toksini ve pseudomonas ekzotoksin A; protein sentezi inhibisyonu. 2-Kolera toksin ve E. coli; labil toksin aktif iyon ve su salınımı – diyare. 3-Shiga toksin – shigellozis. 4-Shiga-like toksin – enterohemorajik E. Coli; epitel hücrelerinin ölümü, su absorbsiyon azlığı – diyare. Bazı bakteri ekzotoksin ve endotoksinleri doku hasarına yol açarlar. 5-Botulinum toksin; asetilkolin salınım inhibisyonu, sinir uyarım inhibisyonu, kasların inaktivasyonu, gevşek paralizi. 5-Tetanoz toksini; glisin salınım inhibisyonu, nöronların inaktivasyonu, kaslarda aşırı kasılma, rijid paralizi.

Virulans Faktörü Enzimler: Kollagenaz: bağ dokusu kollajenini parçalar ve bakteri derin dokulara yayılır. Örneğin, C.perfringens. Hiyalüronidaz: bağ dokusundaki hiyalüronik asiti parçalar ve mikroorganizmanın ilk infeksiyon bölgesinden yayılmasını sağlar. Örneğin; streptococcus, staphylococcus, clostridium. Koagülaz: fibrin oluşumuna neden olur ve mikroorganizmayı fagositozdan korur. Örneğin, S.aureus. Fibrinolizin-Lizokinaz: plazminojenden plazmin oluşur, fibrin erir ve bakteri yayılır. Örneğin; S.pyogenes (streptokinaz), S.aureus (stafilokinaz). Katalaz: fagosit hücre içinde hidrojen peroksitin toksik etkisinden dolayısı ile fagositik öldürmeden korur. Birçok mikroorganizma tarafından oluşturulur. Proteaz: mukoza yüzeyindeki IgA 1’i parçalar ve mikroorganizmanın epitele ulaşmasını tutunmasını kolaylaştırır. Örneğin; neisseria, haemophilus, clostridium. Nükleaz (DNAaz): lezyon bölgesindeki inflamtuvar hücrelerin oluşturduğu debrisin viskozitesini azaltarak bakterinin daha kolay hareket etmesini sağlar. Örneğin; streptococcus (streptodornaz), staphylococcus). Lökosidin: lökositlere toksik etki yaparak hücreyi eritip lizizomların degranülasyonuna neden olur. Örneğin; staphylococcus ve streptococcus pneumoniae. Elastaz: ekstra selüler matriksdeki laminini parçalar. Örneğin, pseudomonas. Asit proteinaz: sadece patojen kandidalar tarafından salgılanır ve deri epiteline invaze olurlar. Örneğin; C.albicans, C.tropicalis, C.stellatoidea.

Bazı Bakteri Enzimleri: 1-Clostridium perfringens; kollagenaz, fosfolipaz (membran hasarına yol açar). Fosfolipaz etkileri; kan damarlarında harabiyet yapar, inflamatör hücrelerde influksu durdurur, anaerobik çevre sağlar, kesin anaeropların üremesine yardımcı olur (Clostridium perfringens, gazlı gangren). 2-Staphylococcus aureus; hiyalüronidaz.

Konak Savunmasından Kaçış: 1-Yüzey yapılarında değişiklik: mikroorganizma yüzey yapısında değişiklik oluşturur, böylece immun yanıttan kaçar. Örneğin; borrelia, salmonella typhimurium (H1,H2 faz değişimi), HIV, trypanosoma, influenza A virusu. 2-Hücre içi yaşama adaptasyon: bazı mikroorganizmalar lökosit ve makrofaj içinde yaşama adapte olarak konak savunmasından kaçar ve dokulara yayılırlar. Örneğin; T.gondii, listeria, mycobacterium, salmonella, shigella. 3-Sekresyon sistemleri: mikroorganizma tip III, tip IV sekresyon sistemleri ile patojenden sorumlu proteinleri konak hücreye enjekte ederler. Örneğin; salmonella, legionella, yersinia.

Hücre İçi Yerleşim Gösteren Bakterilere Örnekler
Hücre Mikroorganizma Yerleşim, Yer/Biçim
Makrofaj Legionela pneumophila Vakoul/Fakültatif
M.tuberculosis Vakoul/Fakültatif
T.gondii Vakoul/Fakültatif
H.capsulatum Fagolizozom/Fakültatif
C.burnetti Fagolizozom/Zorunlu
Maktoafaj ve Epitel Chlamydia Vakoul/Zorunlu
Yersinia, Brucella Vakoul/Fakültatif
Shigella L.monocytogenes Sitozol/Fakültatif
Rickettsia rickettsi Sitozol/Zorunlu

.

Konak Defans (Savunma) Mekanizmaları: Normal flora, morfolojik bütünlük, mukoza salgıları (musin, lizozim), immunsistem.

İmmun Sistemin Komponentleri: 1-Spesifik: humoral immunite [immunoglobulin (antikor) üretimi], hücresel immunite (t hücresi ve diğerleri), immun yanıtsızlık. 2-Non-spesifik: humoral (kompleman, interferon, TNF vb.), hücresel (makrofajlar, nötrofiller).

Konak Defans (Savunma) Bariyerleri: Deri: ter, deri bütünlüğünün bozulması, sık yıkama, hormonal. Sindirim sistemi: ağız (mekanik), enzimler (tükürük), mide asidi, peristaltizm, defekasyon. Konjunktiva: mekanik, gözyaşı, enzimler vb. Solunum sistemi: silia hareketi, öksürme, hapşurma. Ürogenital sistem: idrar yapma.

Konağın Duyarlılığını Etkileyen Faktörler: Çevresel faktörler: konağın yaşam biçimi, sosyo ekonomik durumu, vücuda giriş yolu, yaş, beslenme, cinsiyet, zihinsel ve fiziksel sağlık, immunolojik ve psikolojik durumu, antibiyotik kullanımı. Genetik faktörler: ırk.

Hastalığın Bulaş Yolları (Transmisyonu): 1-Direk Geçiş: A)Konjenital geçiş; ya transplasental olur ya da doğum kanalından geçiş sırasında olur. Doğum kanalından geçiş iki tiptir; transplasental (rubella CMV, herpes simplex virus), doğum kanalından bebeğin geçişi sırasında (N.gonorhoea, beta hemolitik streptokoklar). B)Temas; seksüel temas (sifiliz, gonore, AIDS, herpes), kontakt (elden ele vb.). C)Asılı damlacıklar; konuşma, öksürme, hapşurma. 2-İndirekt geçiş: Araçlar; intrauterin aletler, tamponlar. Temas; kapı kolları, para vb. Su ve besin; shigella, campylobacter, vibrio, S.aureus, virus, protozoon vb. Hayvanlar ile; sivrisinekler-sıtma, köpek-kuduz, pire-veba, kene-lyme hastalığı. Hava yolu ile; coccidioides immitis, toprakta üreyerek artrokonidia oluşturur.

Mikroorganizmaların Vücuda Giriş Yolları: Sindirim yolu: salmonella, shigella, brucella, Y.enterocolitica, ETEC, campylobacter, vibrio cholerae, C.botulinum, listeria. Solunum yolu: mycobacterium, nocardia legionella, bordetella, M.pneumoniae, C.psittaci, C.pneumoniae. Direkt penetrasyon: A)Travma; C.tetani, E.rhusiopathiae. B)Isırık (böcek sokması); borrelia, Y.pestis. C)Cinsel temas; N.gonorrhoeae, T.pallidum, C.trachomatis. D)Transplasental yol; T.pallidum.

Mikroorganizmanın Konakta Yerleşmesini Kolaylaştıran Hazırlayıcı Faktörler: 1-Yabancı madde kullanımı; intravenöz katater, kalp kapakçıkları, ventriküloatrial şant (S.aureus, S.epidermidis, aspergillus spp., candida albicans, M.chelonoae), üriner katater (S.marcescens, P.aeruginosa). 2-Splenektomi; S.pneumoniae. 3-Diabet; S.aureus, C.albicans, P.aeruginosa. 4-Alkolizm; S.pneumoniae, K.pneumoniae. 5-Yanık; P.aeruginosa. 6-Kortizon kullanımı; S.aureus, S.epidermidis, M.tuberculosis, mantarlar. 7-İmmunsüpresyon; N.asteroides, mycobacterium, aspergillus, C.albicans, T.gondii, pneumocystis carinii, herpes simplex virus, varicella zoster virus, CMV, difteroidler.

Özetle, hastalık oluşum mekanizmasında mikroorganizmanın giriş yolu (mikroorganizmaların konağa girdikleri yer), vücuda giren bakteri sayısı (salmonella 100.000, shigella 10-100 bakteri), virulansı (hastalık yapabilme yeteneğinde olan bir mikroorganizmanın bu yeteneğinin şiddet derecesi) önemlidir. Sonuç olarak; konak, savunma mekanizmaları sayesinde bu savaşı kazanır ise birey sağlıklıdır. Parazit, konak savunma mekanizmalarının üstesinden gelirse infeksiyon hastalığı meydana gelir. Her ikisi birlikte yaşamayı öğrenir ise taşıyıcılık ortaya çıkar, ancak bu sonuçların asıl belirleyicisi konaktır.


48-Kuduz

Rabies, Hydrohobia, Tolwut, Rage, Lyssa olarak isimlendirilir. Et yiyen memeli hayvanların insan dışında seyreden bir viral infeksiyonudur. İnsana bulaşması nadir olup, hasta hayvanın ısırımı ile bulaşır. Klinik ensefalit belirtileri ile seyreder. Mortalitesi yüksektir. Bildirimi zorunludur.

Etyoloji: Aile: Rhabdoviridae. Genus: LYSSA virus.

Virus Özellikleri: 75-80 nm çapında, 80-180 nm uzunluğunda. Pleomorfizm göstermez. Tabanca kurşunu şeklindedir. Her virionun merkezinde 40 nm çapında tek helezonlu RNA bulunur; nonenfeksiyozdur. Virionu saran lipoprotein yapısında zarfı bulunur. Dış ortama dayanıklı. 0-4 oC’de birkaç gün, -70 °C’de birkaç yıl yaşar. Liyofilize edilirse buzdolabında yıllarca kalır. Güneş ışığı, UV ışınları, hava, ısı, sublime, formalin, kuvvetli asit ve baz ile inaktive olur. Enfekte beyin dokusunda putrefaksiyona, fenol ve thiomersale dayanıklıdır. İnsanlar dahil bütün sıcak kanlı hayvanlar duyarlıdır. Hayvanın sıvı ve dokularında bulunur; SSS, salya, BOS, idrar, lenf mayii, göz yaşı, süt ve nadiren kanda. En fazla bulunduğu yer çene altı tükrük bezidir. Enfekte tüm hayvanların kliniği mortaldir. Vampir denilen yarasalar ölmez. Sinir dokusunda virus yoktur. Tükrük bezlerine adapte.

Sokak Virusu: Enfekte köpek ya da başka canlıdan izole edilir. Özellikleri; inkubasyon devri sabit değildir (1-12 hafta), enfeksiyonunda kuduz kliniği gelişir, inkluzyon cisimciği daima oluşturur, tükrük bezlerinde de bulunur.

Negri Cisimcikleri: Viral nükleokapsit proteinlerinin hücre içinde birikmesi sonunda oluşan, seller (fuksin-metilen mavisi) boyası ile pembe-kırmızı boyanan, sferik veya oval şekilli ışık mikroskobu ile görülebilen yapılardır. En çok ammon boynuzunda, kortekste, beyin sapında, serebellumun purkinje hücrelerinde görülür. Kuduz vakalarının %80’inde görülür.

Sabit Virus: sokak virusunun tavşanlarda beyinden beyine tekrarlayan pasajları ile elde edilir. Özellikleri; sinir sistemi dokusunda hızla ürer, inkubasyonu 4-6 gün, inklüzyon cisimleri yok denecek kadar az oluşturur, sinir dokusu dışında üremez, aşı virusu olarak kullanılır. Kuduz virusu embriyonlu yumurta, fare ve tavuk embriyosu doku kültüründe sitoplazma içerisinde ürer. Embriyonlu yumurtada seri pasajı ile (flury suşu) attenüe bir virüs elde edilir. Hayvanlarda kullanılan canlı kuduz aşıları yapılır.

Epidemiyoloji: Siklik epidemiler yaparak yayılır. Tilki, çakal ve kurt en duyarlı hayvanlardır. Düzensiz evcil hayvan aşılaması yapılmayan ülkelerde %90 köpekler sorumludur. Isırılma olmadan insan kuduz bulaşı, aerosol şeklinde laboratuvardan, inhalasyon yarasa sekresyonlarının havaya karışmasıyla, kornea transplantasyonu ile bulaş oluşabilir. Tavşan, sıçan, ev faresi, tarla faresi, sincap gibi küçük kemiricilerle olan bulaşlarda kuduz olasılığı yoktur. Bu nedenle profilaksi gerekmez. Bu hayvanlar laboratuvarlarda infekte edilebilseler bile doğal yolla infeksiyonlarını insanlara geçirmezler.

Bulaş Yolları: A) Deriden; yalama, ısırma, tırmalama. B) Konjuktivadan. C) Solunum yolundan.

Patogenez Ve Patoloji: Bulaş, infekte virus dozu içeren tükrüğün ısırım yolu ile kas içine veya sinir dokusu yakınına olmaktadır. SSS’de sinirler boyunca hareket eder. Kuduza yakalanma şansı en fazla, mortal ve inkubasyon periyodunda kısalma olan durumlar; yüz ve boyun bölgelerinden ısırımlar, çok şiddetli ve geniş ısırma yaraları. Çünkü bir çok sinir dokusu enfekte olmuştur. Virus her gün 8-10 mm retrograd olarak SSS’ne gider. İnkübasyon dönemine etki eden faktörler; infekte eden suş, konakçının durumu, iskelet kasındaki nikotonik asetilkolin reseptörlerinin konsantrasyonu, inokulum miktarı, ısırık yerinin innervasyon derecesi, SSS’ne yakınlığı, SSS’de serebral ve serebellar korteks, orta beyin, bazal ganglionlar, pons’ta hiperemi ve nöron harabiyeti. Demiyelizasyon ve dejenerasyon; infekte sinir hücrelerinde negri cisimcikleri denilen sitoplazmik inklüzyonlar, kuduz için patognomoniktir, tipik lokalizasyonu ammon boynuzu bölgesi. SSS’de, tükrük bezlerinde, adrenal medullada, pankreas epitelinde ve renal tübüllerde de üremektedir. Tükrük bezlerinde asini hücrelerinde nekroz ve intertisyel hücre infiltrasyonu, böbrek tübüllerinde akut dejenerasyon görülebilir.

Klinik Belirtileri: 1-İnkübasyon dönemi. 2-Prodrom dönemi. 3-Akut nörolojik dönem. 4-Koma dönemi. 5-Ölüm veya iyileşme dönemi.

İnkübasyon Dönemi: Ortalama 20-90 gündür. 4 gün kadar kısa olabileceği gibi birkaç yıl kadar uzun olabilir. Olguların %95’inde bir yıldan kısadır. Çocuklarda eriþkinlere göre daha kısadır. Yaranın ciddiyeti, inoküle olan virus miktarı, ısırılan bölgedeki kaslarda asetil kolin reseptör konsantrasyonu ve yaranın MSS’ne uzaklığı inkübasyon süresini etkiler. İnkübasyon döneminde bulaşma; ısırma, aerosol, inhalasyon ile meydana gelir.

Kuduzda Yara Yeri Ve Ağırlık Derecesinin Kuluçka Süresine Etkisi
Yara Yeri Ve Ağırlığı Ortalama Kuluçka Süresi (Gün)
Baş – Yüz Hafif 31
Orta 35
Ağır 79
El – Kol Hafif 64
Orta 67
Ağır 94
Ayak – Bacak Hafif 69
Orta 100
Ağır 100

.

Kuluçka Süresini Etkileyenler: Isıran hayvan türü, ısırık yerinin vücuttaki yeri, virusun suş özelliği, ısırılanın bünye özellikleri, ısırılma ve ısırılmayı izleyen günlerde kişinin ruhca ve bedence karşı karşıya kaldığı streslerin etkileri vardır.

İnkübasyon Dönemi: Enfekte hayvanlar kuduz klinik belirtileri oluşmadan virusu salyaları ile atarlar. Köpeklerde 3 gün, kedilerde 1 gün, kokarcalarda 18 gün, yarasalarda birkaç ay. Klinik belirtiler oluştuktan sonra ise; köpeklerde 2 gün, kedilerde 3 gün.

İnkübasyon Dönemini Etkileyen Faktörler: Yaş, ısırık yeri, en tehlikeli olan baş, boyun ve parmak ısırımları, ısırık yerinin ağırlığı, doku harabiyetinin olduğu derin yaralar, ısıran hayvanın (köpeğin) sağlık durumu. 10 gün gözlem altında tutulmalı. Hayvan türü de önemlidir. Kurt ısırıkları daha kısa inkubasyona sahiptir.

Prodrom Dönemi: 2-10 gün sürer. Üst solunum yolu infeksiyonu veya gastroentestinal sistem infeksiyonu bulguları ile başlar. %50 olguda ısırık yerinde ağrı ve parestezi oluşur. Uykusuzluk, kabus görme, gerginlik, göz ve burun çevresindeki ısırıklarda görsel ve koku duyusuna ilişkin halüsinasyonlar görülür. Prodrom belirtiler: 2-4 gün ya da 10 gün sürer. Bu belirtiler kuduz için tipiktir. Nonspesifik belirtiler görülür; kırgınlık, iştahsızlık. Kişilik değişikliği. Isırık yerinde hiperestezi veya parestezi. Soğukluk duygusu ve batma (%80). Duyu bozuklukları ve lokal ağrı. Hidrofobi, aerofobi, fotofobi, aukofobi görülür.

Akut Nörolojik Dönem: 2-7 gün kadardır, iki formda seyredebilir. 1-Kızgın (furious) form; en çok görülen tipdir, Sokak virusu tarafından oluşturulur, MSS’de asıl etkilenen beyindir. 2-Paralitik form; asıl lezyon omuriliktedir,daha çok hayvanlarda görülür. İnsanlarda %10-20 oranında görülür. Yarasalardan bulaş sonrası veya sinir dokusu kaynaklı kuduz aşısı olanlarda görülür. Uyarılma, irritasyon – eksitasyon akut nörolojik dönemde; ensefalit, ensefalomyelit görülür. Büyük çoğunluğunda hiperaktivite gelişir. Kızgın-azgın kuduz denilir. Hidrofobi; gerçek bir fobi değildir! Aerofobi; kuduz için patognomoniktir. Uyaranlara karşı aşırı reaksiyonludur, spazmlar ve konvülsiyonlar görülür. Ölümden öncesine kadar şuur açıktır. Ölüm görülebilir.

Paralitik Dönem: Kısa sürelidir. Paraliziler; genellikle ayaktan başlar, parapleji şeklindedir. Bazen Guillan Barre tipinde asendan ilerler. Paralizi gevşektir, flaks tiptedir. Çoğunlukla simetriktir. Ölümcül olabilir.

Koma Dönemi: Klinik tablodan 4-10 gün sonra başlar. Saatlerce ya da aylarca sürebilir. Koma süresi uzadıkça öldürücü komplikasyonlar gelişir. Mortal seyreder.

Komplikasyonlar: Nörolojik: hiperaktivasyon, hidrofobi, fokal paralizi, lokalize nörolojik belirtiler, serebral ödem, aerofobi. Endokrin: ADH sekresyon fazlalığı, diabetes insipidus. Pulmoner: hiperventilasyon, hipoksemi, atelektezi, apne, pnömoni, pnömotoraks. Kardiyovasküler sistem: kardiyak aritmi, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, arteriyel veya venöz trombüs, kalp durması. Diğer: anemi, ateş, hipovolemi – hipervolemi, GIS kanaması, hipotermi, paralitik ileus, mesane paralizisi, akut renal yetmezlik, pneumomediastinum.

Tanı: Histopatolojik inceleme yapılır. Kesin tanı SSS’de sitoplazmik Negri cisimciğinin görülmesi ile konur. Görülemediği durumlarda, beyin süspansiyonlarının fare ve tavşan gibi hayvanlara intraserebral inokülasyonu yapılır. Beyaz farelerde inkübasyon 6-13 gündür, floresan antikor tekniği beyin dokusunda kullanılır. Virüs izolasyonu; henüz ölmemiş hastalarda tükrükten yapılır, farelere intraserebral veya hamsterlere İM inoküle edilir. Seroloji; hastalığın kısa sürmesi ve mortal olması nedeni ile değeri yoktur, aşılanmamış bir kişide özel antikorlar anlamlıdır, gukoprotein ve nükleoprotein tabiatında antijenleri vardır, antiglikoprotein antikorları virusu nötralize edici karakterdedir. Tanıda; ısırılma anamnezi, yara izi, kuduzun tipik belirtileri, ısıran köpeğin 7 gün içinde ölmesi, köpekte negri cisimciklerinin görülmesi önemlidir.

Ayırıcı Tanı: SSS’inde yerleşip kas tutulumu yapan hastalıklarla karışır; tetanoz, kaslar serttir. Paralizi dönemi poliomyelit ile karışır. Histeri tablosu ve suyu reddetme vardır. Kuduzda su içme isteği vardır.

Prognoz: Klinik kuduz fataldir. %100 öldürücüdür. Literatürde 3 olgunun iyileştiği bildirilmiştir. Bunların kuduz tanısı da şüphelidir.

Tedavi: Kuduz kliniğinin spesifik tedavisi yoktur, destek tedavisi uygulanır. En iyi tedavi aşı ile korunmadır. Tüm ısırıklarda lokal tedavi verilir. Isırık yeri bol sabunlu su ile yıkanmalıdır. Yara etrafına ve içine antiserum ya da immunglobulin verilmeli. Ciddi ve derin bir yaralanma yoksa sutur koymamak, gerekiyorsa immunglobulin uygulayarak sutur koyulmalı. Gerekiyorsa tetanoz profilaksisi ve antibiyotik uygulanmalı. Lokal yara tedavisi: yara acilen sabunlu su ile temizlenir, infeksiyon gelişme riskini %90 azaltmaktadır. Uygulama daha sonra sağlık kurumlarında benzalkonium klorid, %70 etanol veya tenture d’iode gibi virisidal bir ajanla tekrarlanmalıdır. Yaraya dikiş atılmamalıdır. Çok geniş yaralara, infeksiyon gelişme riski veya kozmetik nedenlerle sütür gerekli ise, işlemden önce her bölgeye 0.1 ml HRIG enjekte edilmesi yararlı olmaktadır. Tetanoz profilaksisi ve lüzum görüldüğünde antibiyotik de tedaviye eklenmelidir.

Temas Öncesi Profilaksi: Veterinerler, evinde hayvan besleyenler ve laboratuar çalışanlarına yapılmalıdır. Avcılar, orman işçileri ve koruculara 0,7-21 veya 28. günlerde bir doz aşı, 2-3 yılda bir rapel doz aşı yapılmalıdır. Bu şema 2 yıl koruma sağlamaktadır, yüksek risk altındakilere her 6 ay veya 12 ayda bir booster doz yapılarak antikor titresi korunmaya çalışılır. 0, 3, 7, 14 ve 28. günlerde bir doz aşı uygulanır. Daha önce tam doz aşılanmış ise 0 ve 3. günlerde 2 doz aşı, gerekiyorsa immunglobulin yapılmalıdır. İmmunglobulin bulunamadığı durumlarda 2, 1, 1 şeması (0, 7, 21. günlerde) uygulanmalıdır.

Kuduz Antiserumu: Homolog; rabies immunglobulin, bir seferde 20 IU/kg yarısı yaraya, yarısı deltoid kasa IM olarak yapılmalıdır. Heterolog; at antiserumu, bir seferde 40 IU/kg IM olarak yapılmalıdır. Yan etki; anaflaksi ve serum hastalığı.

Korunma: Başı boş hayvanların ıslahı, gerekirse ortadan kaldırılması gerekir. Evcil hayvanların aşılanması gerekir. Kuduz şüpheli hayvanlar tarafından ısırılma durumunda; ısırılan yerin lokal tedavisi, kuduz hiperummun serumu ve kuduz aşısı yapılmalıdır.


49-Larva Döneminde Etkili Sestodlar

Taenia Saginata: Boyları 12-25 metreye kadar ulaşan sığır şeridi adı da verilen sestod. İnsan barsağında yaşar. 4 çekmeni vardır fakat çengel yoktur (silahsız şerit). Halkalar genellikle 1000-2000 adettir. Tür ayrımı gebe halkalardaki uterus yan dallarının sayısına göre yapılmaktadır, T. saginatada 15-20 adettir. Sığırlar otlarla yumurtaları aldıktan sonra onkosfer duodenumda açığa çıkar, bağırsak duvarına girer, lenf ve kan akımıyla vücuda yayılır. Genellikle çizgili kaslara tutunur ve 70 gün içinde sistiserk (cysticerkus bovis) şeklinde gelişirler. İnsan ankiste larvayı çiğ veya az pişmiş sığır eti ile alır. Larva midede açığa çıkar, ince barsağın üst kısmındabarsak duvarına tutunur. Burada 5-12 haftada erişkin hale geçer. Klinik Belirtiler: belirti az sayıdadır. Obstruksiyon, ishal, açlık ağrısı, kilo kaybı, apandisit görülebilir. Anüste görülen halkaların oluşturduğu rahatsızlık vardır. Karın ağrısı en sık. Tanı: T. saginata ve T. solium yumurtaları birbirine benzer. Tür ayrımı gebe halkaların uterus yan dallarının sayısına göre konur. T. Saginata 15-20, T. solium 7-13. Tedavi: prazikuantel veya niklozamid.

Taenia Solium (Domuz Şeridi): Bir çok yönü benzemekle beraber farklı yönleri vardır. T. solium daha küçük olup (2-8 m), 1000’den az halkaya sahiptir. Skolekste rostellumunda çengellidir. Gebe halkalarda daha az yan dal vardır. Yaşam döngüleri birbirine çok benzer ama ara konaklar farklı. T. solium için insan hem ara konak, hem son konaktır. İnsanlar olgun larva bulunan az pişmiş domuz etini yiyerek infekte olur. 5-10 hafta içindeince barsakta erişkin parazit haline döner. Normal döngüde domuzlar en önemli ara konaktır. Yumurtalar alındıktan sonraçengelli embriyo açığa çıkar. Kan dolaşımına karışır ve iskelet kaslarına yerleşir. 8-10 haftada cysticercus cellulosae oluşur. İnsan SSS’inde görülen en sık paraziter enfeksiyondur. Klinik Belirtiler: karın ağrısı, açlık ağrısı, anoreksi, sinirsel şikayetler. Tanı: gebe halkaların görülmesi. Tedavi: tanı konar konmaz tedavi verilir. T. saginata gibi prazikuantel veya niklozamid.

Nana: Yumurta döneminde insanı infekte eden barsak sestodu. Cüce şerit; 24-45 mm uzunlukta. Skolekslerinde 4 çekmen, rostelyum, çengeller var. Gebe halkaların parçalanması ile serbest kalan yumurtalar dışkıda bulunur. Yaşam döngüsünde ara konağa ihtiyaç yoktur. Enfeksiyon çocuklarda yüksektir. Dışkıdan alınan yumurtaların ağız yoluyla alınması ile bulaşır. Yumurtalar mide ve ince barsakta açılır. Embriyo serbest kalır ve ince barsaktaki villuslara girer. Gelişerek sisteserkoid larva haline gelir, lümene geri dönerek mukozaya yapışır, erişkin hale geçer. Klinik: karın ağrısı, ishal, kansızlık, baş dönmesi, uykusuzluk. Tanı: kesin tanı dışkıda yumurtaların görülmesi. Tedavi: prazikuantel veya niklozamid.


50-Legionella

Legionellaceae ailesi 1979’da tanımlanmıştır. Üç genusu vardır. Legionella cinsinde 29 tür bulunur. Bu cins içindeki türler arasında insan infeksiyonlarının %85’ine L. pneumophilia neden olur.

Morfoloji Ve Boyanma Özellikleri: Legionella’lar, sporsuz, kapsülsüz, soluk boyanan gram negatif ince basillerdir. Kutupsal kirpikleri vardır. Eni 2-3 µm uzunlukları 2-20 µm. Klinik örneklerde gram boyası ile görülmeleri zordur. L. pneumophilia’nın hücre duvarında ince bir peptidoglikan ve mukopolisakkarid tabakası vardır. Dieterle ve Warthin-Starry gümüşleme boyaları ile dokuların parafin kesitlerinde Legionella’ların gösterilmesi mümkündür.

Kültür Özellikleri: Zor üreyen bakterilerdendir. Aerobik olup demir ve L-sistein ile zenginleştirilmiş besiyerinde ürerler, kanlı agarda üremezler. Legionella’lar tamponlanmış kömürlü maya özlü (buffered charcoal yeast extract) BCYE agarda en iyi ürerler. Legionella’lar yavaş üreyen bakterilerdendir. Katı besi yerinde 3-5 gün gerekir. 35-37°C’de klinik izolatlar iyi ürer.

Biyokimyasal Özellikler: Tüm türlerin katalazı zayıftır, oksidaz negatif, nitrat negatiftir. Çoğu türler üreaz negatiftir. Karbonhidratları fermente ve okside edemezler.

Antijenik Yapı: L. pneumophilia’da direkt immünfloresan boyama ile tanımlanan 14 serogrup bulunmaktadır. İnsan infeksiyonlarına en sık yol açan serogruplar 1 ve 6’dır.

Virulans Ve Patojenite Özellikleri: Legionella’lar hücre içi parazittir. İnsan hücreleri içinde (fibroblast, mononüklear hücreler ve makrofajlar) çoğalabilirler. Antikorlar veya C3b ile opsonizasyonu bakterinin fagositler içine alınmasını sağlar. Fagosite edilen bakteri hızla çoğalır ve makrofajı öldürür. L.pneumophilia’da makrofaj infektivite potentiator (Mip) olarak tanımlanmış dış zar proteini vardır. Legionella’ların diğer gram negatif bakterilere benzer endotoksini vardır. Hemolizin, proteaz, esteraz, fosfataz, fosfolipaz gibi hücre dışı ürünleri vardır.

Dirençlilik: L.pneumophilia suda uzun süre yaşar. Oda ısısında distile suda uzun süre yaşar, çeşme suyunda bir yıldan uzun süre canlı kalabilir. Aerosellerde canlıdır. Nem oranı düşük şartlarda çabuk ölür. 0-63°C sıcaklıkta rahat yaşayabilmektedir. Bir çok dezenfektan hastanede kullanıldığı konsantrasyonda çoğalmasını önler.

Yaptığı Hastalıklar: Legionella’lar, iki tip infeksiyon oluşturur: 1-Lejyoner hastalığı: kuluçka süresi 2-10 gün. En önemli klinik tablo pnömoni. Hafif öksürük ve ateşten, ağır klinikli ve birçok sistemin beraber tutulumu ve pnömoniye kadar değişen tablolar görülebilir. Lejyoner hastalığı; immun sistemin baskılandığı durumlarda, kronik akciğer hastalığı olanlarda, cerrahi girişim uygulananlarda, transplantasyonlarda, kanserlilerde, ileri yaşlarda, sigara ve alkol kullananlarda daha sık görülür. 2-Pontiyak hastalığı: kuluçka süresi 1-2 gün. Genel durumu iyi bireyde infeksiyon gripal infeksiyonu andıran ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, halsizlik, balgamsız öksürük olarak görülür. Pnömoni görülmez. 1 haftada kendiliğinden düzelir.

Patogenez: Fakültatif hücre içi parazitidir. Virulans faktörlerinin varlığı, konağın durumu, karşılaşılan bakteri sayısı hastalığın ortaya çıkışını belirler. İnsan infeksiyonlarında L.pneumophilia %85 oranında etkilidir. Patojen bakteriler doğrudan aerosollerin solunması, aspirasyon, orofaringeal kolonizasyon veya bir başka odaktan yayılım yolu ile akciğere ulaşır. Bakterinin hücre içi çoğalmasında en önemli basamak konak hücrenin reseptörlerine bağlanma ve endositoz ile hücre içine alınmasıdır. Solunum yolu hücrelerinde çoğalır ve hücreyi parçalarlar. Alveole ulaşan bakterileri ilk önce alveolar makrofajları karşılar. Konak savunmasında en önemli faktördür. Daha sonra PMN lökositler gelir. Kan dolaşımındaki monositler makrofaja dönüşerek inflamasyona katılır.

Bağışıklık: Önce IgM tipi, sonra IgG sınıfı antikorlar görülür. Konak savunmasında en önemli rol hücresel bağışıklıktır. Hücresel bağışıklığın baskılandığı durumlarda hastalık daha şiddetli görülür.

Laboratuvar Tanısı: BAL, plevra sıvısı, balgam, kan, doku örnekleri, idrar kullanılır. Kullanılan testler 4 guruptur; klinik örneklerden gösterilmesi, kültür, serumda antikor aranması, moleküler yöntemler.

Gram Boyama: En hızlı yöntemdir. Safranin yerine bazik fuksin kullanılması sonucu iyileştirir. Giemsa, Gimenez, Dieterle ve Warthin-Starry gümüşleme yöntemleri kullanılabilir. Kontamine olmamış örneklerde iyi sonuç görülür.

IFA: Lejyonellanın serolojik tanısında kullanılır. IgM, IgG, IgA sınıfı antikorlar. 4 kat antikor artışı görülür. 1/256 ve üstü değerler pozitif.

ELISA: Hastaları idrarında bakterinin antijenik yapıları tespit edilebilir. Belirtilerin ortaya çıkmasından 3 gün sonra görülür. Sadece L.pneumophilia serogrup 1 belirlenebilir. Duyarlılığı yüksektir.

Kültür: Kesin tanıdır. Balgam ve aspirasyon sıvısı kullanılabilir. Ağzı sıkıca kapalı şişede 30 dakikada laboratuara ulaştırılmalı. Örnekler BCYE agara ekilir. %5 CO2li ortamda 37 ºC’de 7-10 gün inkübe edilmeli. Antibiyotik duyarlılık testleri Müller Hinton agarda yapılmalıdır.

Moleküler Yöntemler: Hibridizasyon aramasında kullanılan r-RNA’ya özgü DNA propları, PCR kullanılabilir. Mip primerleri kullanan PCR daha duyarlı ve özgüldür.

Tedavi: Eritromisin klasik ilaçtır. Rifampisin + eritromisin 14-21 gün tedavi verilir.

Epidemiyoloji: Su kaynakları, bataklıklar, göllerde bulunur. Klora tolerans gösteren suşları şehir sularına geçer. Su sistemlerine geçince hızla çoğalır. Soğutucu su sistemleri, klimalar, musluklar, duş başlıkları, hava nemlendiricileri, kontamine solunum cihazlarından oluşan aerosoller infeksiyonun ana kaynağıdır. L.pneumophilia, toplumdan kazanılmış pnömoni etkenleri içinde ilk 3 arasındadır.

Korunma Ve Kontrol: İnsandan insana bulaşmaz. İzolasyon gereksiz. Hastanelerde su sistemlerinde rutin arama yapılmalı. Hastane, okul, otel gibi binaların su şebekeleri ve yüzme havuzları boşaltılıp temizlenmeli. İçme suyu tankları ağzı kapalı tutulmalı.

Reklamlar