Alerji Ve İmmunoloji

1 – Bazı Alerjik Durumlar

Allerjik rinit:

Burun mukozasının, mevsimsel ve/veya perennial (yıl boyu devam eden) allerjenlerin uyardığı IgE aracılıklı inflamasyonu ile karakterize hastalığıdır. Rinitlerin allerjik olan ve allerjik olmayan üzere iki tipi vardır. Çocuklardaki en sık kronik hastalıklardan biri. Hem fiziksel hem de mental sağlık durumunu etkiler. ABD’de yılda 3.8 milyon iş/okul günü etkilenir.

Bazı Alerjik Durumlar 1

Etyoloji: <5 yaş: İç ortam/perennial allerjenler; ev akarları, hayvan tüyleri, iç ortam küfleri, hamam böceği. ≥5 yaş: Dış ortam/mevsimsel allerjenler; çayır-ot-ağaç polenleri, dış ortam küfleri.

Klinik: Tipik olarak haftanın çoğu günü, geceleri/sabahları belirginleşir. 1-Burunda; akıntı, tıkanıklık, kaşıntı, hapşırık. 2-Gözde; sulanma, kızarıklık, kaşıntı. 3-Boğazda-damakta kaşıntı.

Fizik muayene: Allerjik selam, nazal köprülenme, göz kapaklarında şişlik, konjonktivada yaygın hiperemi, şişlik, gözyaşı salgısında artma, seröz otitis media. Allerjik shinner: infraorbital bölgedeki cilt renginin koyulaşmasıdır. Bu koyulaşmanın sebebi ciltte hemosiderin pigmentinin birikmesidir. Konjesyona bağlı sfenopalatin vende obstrüksiyon oluşur. Bu durum venöz staza yol açar. Venöz staz kronik bir süreçte hemosiderin birikimiyle sonuçlanır. Dennie Morgon çizgileri: alt gözkapağında oluşan deri kırışıklıklarıdır. Göz altındaki deri, müller düz kasına yapışıktır. Müller düz kasının yetersiz oksijenasyonu sonucu kas spazmı kırışıklıklarla sonuçlanır.——-Mukozal ödem, solukluk, konkalarda hipertrofi, seröz burun akıntısı, polipler, postnazal akıntı, konjonktival hiperemi, gözlerde sulanma belirgin bulgulardır.

Sınıflandırma: Ortaya çıkış zamanına göre: 1-Perennial (yıl boyu); iç ortam/perennial allerjenlere duyarlılık vardır, birçok hastada şikayetlerde mevsimsel şiddetlenme vardır, burun tıkanıklığı ve postnazal akıntı belirgin, hapşırık-akıntı-kaşıntı daha az belirgindir. 2-Mevsimsel; dış ortam/mevsimsel allerjenlere duyarlılık vardır, sulu burun akıntısı, burun tıkanıklığı, tekrarlayan hapşırık, burun-göz-kulak-boğazda kaşıntı, gözlerde sulanma. 3-Mesleki. Devam süresine ve şiddetine göre: 1-Aralıklı; belirtilerin süresi < 4 gün/hafta, veya < 4 hafta. 2-Devamlı; belirtilerin süresi > 4 gün/hafta ve > 4 hafta. 3-Hafif; normal uyku, normal günlük aktiviteler, spor, normal okul/iş hayatı, sıkıntı verici semptom yok. 4-Orta/Ağır; bir veya daha çok belirti vardır; anormal uyku, günlük aktivite, spor ve eğlencenin kesintiye uğraması, okul/iş hayatında sorunlar, sıkıntı verici semptomlar.

Çevre kontrolü: Akarlar: yatak yorgan-yastık kılıfları, >60oc yıkama, iç ortam neminin %45’in altına indirilmesi, halıların kaldırılması, eşyaların azaltılması, yünlü-tüylü eşyaların/oyuncakların uzaklaştırılması/dondurma/yıkama. Hayvan tüyleri: evden uzaklaştırma, hepa filtreler (sürekli çalışınca çok etkili). Polenler/dış ortam küfleri: yeni kesilmiş otlardan uzak durmalı, klima çalışmalı, pencereler kapanmalı, yüksek polinasyon saatlerinde dışarı çıkmamalı, maruziyet halinde duş almalı (evin diğer kısımlarını bulaştırmamak için).

Tedavi: Çevre kontrolü, ilaç tedavisi, immünoterapi, eğitim ve düzenli takip. İlaç tedavisi: antihistaminler (oral, topikal), dekonjestanlar (oral, topikal), antikolinerjikler, mast hücre stabilizatörleri, intranazal kortikosteroidler, lökotrien düzenleyiciler.

Oral antihistaminler: Birinci kuşak/ikinci kuşak. Sedatif/antikolinejik yan etkilere dikkat edilmeli. En az yan etkili olanlar; cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine ve desloratadine. Burun akıntısı, hapşırık, burun kaşıntısı, gözlerde sulanma ve kaşıntıda etkilidir. Persistant (devamlı)/perennial rinite göre mevsimsel/intermittan (aralıklı) rinitte daha etkilidir. Dekonjestanlar: tıkanıklık için çok etkilidir. Genellikle antihistaminlerle kombine kullanılırlar. Santral sinir sistemi ve kardiyovasküler sistem yan etkileri; sinirlilik, uykusuzluk, irritabilite, kan basıncında artma, taşikardi, çarpıntı. Kortikosteroidler: hem mevsimsel hem de perennial allerjik rinit tedavisinde en etkili ilaç grubudur. Allerjik rinitin bütün semptomlarını en etkili biçimde baskılar. Geç faz inflamasyonu baskılayan en etkili ilaç grubudur. İlaçlar; beclomethasone dipropionate, budesonide, ciclesonide, flunisolide, fluticasone propionate, mometasone furoate, triamcinolone acetonide. Orta-ağır persistant (mevsimsel veya perennial) rinitte ilk seçenek ilaçlardır. Hafif persistant rinitte ise ilk seçenek olabilir. Lökotrien düzenleyiciler: zileuton, zafirlukast, montelukast. Sisteinil lökotrienlerin etkinliğini önlerler. Burun tıkanıklığı üzerine, diğer semptomlara göre daha etkilidirler. Tek başına veya antihistaminik ilaçlarla birlikte kullanılabilirler. Mast hücre stabilizatörleri: topikal cromolyn sodium. Burun akıntısı, kaşıntı, hapşırıkta etkilidir. Konjesyonda hafif etkilidir. Sık uygulama ve etkili olabilmesi için allerjenle karşılaşmadan önce kullanıma başlama gerekliliği vardır.

İmmünoterapi: Bugüne kadar allerjik rinitin bilinen tek olası tedavisidir ve hastaların bir kısmında astım gelişimini önleyebilir. Hastaların yaklaşık yarısında yeni duyarlılık gelişimini önleyebilir. Şu durumlarda immünoterapi düşünülür; uzun allerjen mevsimi, perennial semptomlar, ilaç tedavisine cevap vermeyen veya tedaviyi tolere edemeyen hastalar, astım gelişiminin veya astım varsa şiddetlenmesinin olası olması, kronik veya tekrarlayan rinosinüzit, kronik veya tekrarlayan orta kulak hastalığı, sistemik steroid ihtiyacı, sinüzit-astım gibi komorbid hastalık varlığı.

İlaç Tedavisi
Belirti Oral H1 Nazal H1 Nazal KS Nazal dekonjestan İpratropium Nazal kromon
Akıntı ++ ++ +++ 0 ++ +
Hapşırık ++ ++ +++ 0 0 +
Kaşıntı ++ ++ +++ 0 0 +
Tıkanıklık + + +++ ++++ 0 +
Göz ++ 0 ++ 0 0 0
Etkinin başlaması 1 saat 15 dk 12 saat 5-15 dk 15-30 dk Değişken
Etki devam süresi 12-24 saat 6-12 saat 12-48 saat 3-6 saat 4-12 saat 2-6 saat

.

Atopik dermatit:

Alevlenme ve iyileşme dönemleri ile seyreden cildin kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Ülkemizdeki çocuklarda % 2-8 görülür. % 60’ı 1 yaşın altında, % 90’ı 5 yaşın altında ortaya çıkar. Atopik dermatit hayatın ilerleyen evrelerinde gelişecek olan diğer allerjik hastalıkların ilk belirtisi olabilir. Atopik dermatitli hastaların yaklaşık % 80’inde allerjik rinit yada astım gelişebilir.

Hanifin-Rajka kriterleri: Major bulgular: kaşıntı, yaşa göre tipik dağılım ve morfoloji, kronik tekrarlayıcı seyir, kişide veya ailede atopik hastalık hikayesi. Minor bulgular: kuru cilt (kserozis) veya ihtiyosis veya ellerde çizgilenmede artış, perifollikular belirginleşme, erken yaşta başlangıç, pitriyasis alba, infraorbital katlanma (dennie-morgan işareti), tekrarlayan konjunktivit, keratokonus, anterior subkapsuler katarakt, göz etrafında koyulaşma, prik testinde veya allerjen spesifik Ig E’de pozitiflik, yüksek total Ig E düzeyi, belirli ajanlarla enfeksiyona artmış eğilim (staphylococcus aureus, herpes simplex), non-spesifik el ve ayak egzemasına karşı artmış yatkınlık, terleme ile kaşıntı, irritanlara intolerans, gıda allerjisi (ürtiker), yüzde eritem veya solgunluk, boyunda ön bölgede koyulaşma, yüne ve lipit solusyonlara intolerans, beyaz dermografizm.——-3 Major + 3 Minor bulgunun varlığı ile tanı konulur.

Bulgular: Kserosis (ciltte kuruluk), ihtiyosıs (ciltte ileri derecede kuruluk, pul pul soyulma), keratosis pilaris (aşırı keratin üretimi ve bu keratinin kıl folikullerinde birikerek onu tıkaması), parmak çizgilenmelerinde artış.

Laboratuvar: Şunlara bakılır; serum IgE düzeyi, eozinofil sayısı, cilt testleri, spesifik IgE düzeyleri.

Atopik dermatitle karışabilecek hastalıklar: Seboreik dermatit, kontakt dermatit, psöriazis, iktiyozis, netherton’s sendromu, scabies, histiositoz, dermatitis herpetiformis, akrodermatitis enteropatika, hiper IgE sendromu, wiskott aldrich sendromu.

Seboreik dermatit: Sarı kurutlu, kaşıntısız lezyonlardır. Saçlı deriyi, kaşları, kirpikleri, kıvrım yerlerini tutar.

Atopik dermatitli çocuklarda enfeksiyonlara eğilim vardır: Bakteriyel; stafilokokus aureus. Viral; herpes simpleks, molloskum kontagiozum. Fungal; dermatofitler, trikofiton rubrum.

Atopik dermatitte tedavi: Eliminasyon ve tetikleyicilerden kaçınması, Derinin nemlendirilmesi, Kaşıntının önlenmesi (antihistaminikler), Topikal tedavi (topikal kortikosteroidler, topikal immünsüpresifler).

Besin allerjisi:

Tanım: Herhangi bir besin veya besin koruyucu içeren gıdaların tüketilmesi, temas edilmesi veya inhalasyon yolu ile alınması sonucunda oluşan reaksiyonların tümüne besin reaksiyonu denir.

Bazı Alerjik Durumlar 2

Besin allerjisi insidansı: İnsidans oranı kesin olarak bilinmemekte. Erişkinlerde; 1.4-2.4%. Çocuklarda < 3 yıl ~ 6%. Atopik dermatit (hafif/ağır); ~35%. Astımlı çocuklarda; 6-8%. Prevalansta; genetik faktörler, yaş, beslenme alışkanlığı önemlidir.

Reaksiyonların çoğundan (%90) sorumlu besinler: İnfantlarda; süt, yumurta, ağaç fındıkları, soya, buğday. Büyük çocuklarda; fıstık, fındık, deniz ürünleridir. Geri kalan %10’unu çok çeşitli besinler (susam, kivi) oluşturur. Süt, yumurta, buğday ve soya allerjisi genellikle yaş ilerledikçe kaybolmasına rağmen fıstık ve fındık allerjisi ileri yaşlarda da devam eder.

Klinik bulgular: IgE: ürtiker/anjio-ödem, rinit/astım, anafilaksi, oral alerji sendromu, gastrointestinal semptomlar. IgE/Non-IgE (mikst): atopik dermatit, eozinofilik, gastrointestinalhastalıklar. Non-IgE (hücresel): protein-induced, proctokolit/enterokolit, çölyak, kontakt dermatit, herpetiform dermatit, heiner´in sendromu.

Tanı: Öykü, günlük diyet kartı, eliminasyon diyeti, prik deri testi, besin spesifik IgE, çift kör plasebo kontrollü besin provokasyonu. Hikaye: semptomlar, semptomların ağırlığı, semptomların sıklığı, en son ne zaman görüldüğü önemlidir. Besinin alınması ile semptomların ortaya çıkışı arasındaki süre; 1-2 saait içinde ise IgE aracılı düşünülür. İlk karşılaşmada minimal semptom verip 2. karşılaşmada daha şiddetli bulgular verir. İlk karşılaşmada belirgin semptomlar vardır. Gıdanın tesbiti, hazırlanma şekli, tüketilen miktar, daha önce tüketildiğinde şikayete neden olup olmadığı, diğer gıdalarla çapraz reaksiyon, gıda koruyucu içerip içermediği önemlidir.

Ig E aracılı: Prik testi yapılır. Sebze ve meyveler için kullanılan allerjen ekstreleri labil yapıda olduğı için taze sebze ve meyvelerle priktest mutlaka yapılmalıdır. Endurasyon çapı ³ 3 mm ise anlamlıdır.

Yama (Patch) testi: Atopik dermatit veya hücresel yanıtın etkili olduğu besin reksiyonu durumlarında yapılmalıdır. Taze meyveler kullanılmalı. Standardize edilmiş ekstreler yoktur. Yorumlanması zordur.

Nasıl tanı konulur?: Şüpheli gıdanın alımı sonrası şikayetlerin başlaması tanı için en önemli bulgudur. Ayrıca bu hastalara prik testi ve allerjen spesifik IgE düzeylerine bakarak sorumlu gıda belirlenmelidir. Birden fazla gıdaya karşı allerjisi olduğu düşünülen kişilerde ise allerjiye sebep olduğu düşünülen gıdaların giderek artan dozlarda verilmesi (provakasyon testi) ve hastada oluşacak şikayetlerin gözlenmesi gerekir. Böylece şikayetlerden sorumlu olan gıda bulunmuş hastanın diyetin gereksiz kısıtlamaların önüne geçilmiş olur.

Ne zaman gıda allerjisinden şüphelenilmeli?: Gıdalar, allerjisi olan kişilerde pek çok şikayete sebep olabilir. Bunlardan en sık görüleni vücutta kızarıklık, kaşıntı, bulantı, kusma, ishal, astım ve nefes darlığıdır. Gıdaların alımından sonra bu şikayetleri olan çocuklarda gıda allerjisi düşünülmelidir. Gıdalar nadir de olsa anjioödem, solunum ve kardiyovasüler sistem tutulumuna neden olabilir. Bu durumda gıdaya bağlı anaflaksiden şüphelenilmelidir.

Besin allerjisi – Ayırıcı tanı: Gastrointestinal bozukluklar (kusma ve/veya ishal) önemlidir. 1-Yapısal bozukluklar; hiatal herni, pilor stenozu, hirschsprung hastalığı. 2-Enzim eksiklikleri; disakkaridaz eksikliği, galaktozemi, fenilketonüri. 3-Malignensiler. 4-Pankreatik yetmezlik, safra kesesi hastalıkları, peptik ülser.

Allerjik semptomlara benzer bulgular çıkaran katkı maddeleri: 1-Koruyucular ve lezzet vericiler; sodyum metabisülfit, monosodyum glutamat. 2-Boyalar; tartrazin, diğer azo boyaları.

Tedavi: Allerjik olduğu kanıtlanmış olan besin tamamen kesilmelidir. Çocuğun diyeti düzenlenmelidir. Farmakolojik tedavi denenebilir; antihistaminikler, ketotifen, kortikosteroidler. Besin allerjilerinin tedavisinde günümüzde immunoterapide denenmektedir.

Ürtiker ve anjioödem:

Ürtiker, derinin üst katmanının ödemidir. Kapiller damarlarda permeabilite artışı ve dilatasyonun sonucu oluşur. Merkezde değişik boyutlarda şişlik ve etrafında gelişen eritem vardır. Kaşıntı ve bazen yanma hissi vardır. Batıp çıkan özellikte olup aynı yerde kalma süresi 1-24 saattir. Anjioödem, dermisin alt kısmı ve subkutisin ani ve belirgin olarak şişmesidir. Göz kapakları, dudak, dil, dış genital organlar, üst solunum yolu ve GİS mukoza ödemi ile karakterizedir. Kaşıntıdan ziyade ağrılıdır. Düzelme 72 saate kadar uzayabilir.

Sınıflandırma
Spontan
  Akut; <6 hafta
  Kronik; >6 hafta. Devamlı ve tekrarlayan şeklinde olabilir.
Fiziksel
  Dermografik ürtiker; mekanik kuvvet (1-5 dakikada)
  Geç basınç ürtikeri; vertikal basınç (1-8 saat sonra)
  Soğuk temas ürtikeri; soğuk hava/su/rüzgar
  Sıcak temas ürtikeri; lokalize ısı
  Solar ürtiker; UV ve/veya görülebilir ışık
  Vibratuar ürtiker-anjioödem; vibratör etki (örn. pnömatik çekiç)
Özel tipler: kolinerjik ürtiker, adrenarjik ürtiker, temas ürtikeri, akuajenik ürtiker
Ürtikerle ilişkili hastalıklar: mastositozis, ürtikeryal vaskülit, ailevi soğuk ürtikeri (avaskülit)

.

Etyoloji – İmmünolojik nedenler: Tip I (IgE aracılıklı): Besinler; kuruyemişler, sebzeler, meyveler, kabuklu deniz ürünleri, balık, süt yumurta, soya, buğday. Organik maddeler; koruyucular, lateks, hymenoptera. İlaçlar; penisilin, sefalosporin, aspirin, NSAID. Aeroallerjenler; ev tozu akarları, polenler, küf mantarları, hayvan tüyleri Tip II (antijen aracılıklı sitotoksik): transfüzyon reaksiyonu. Tip III (antijen-antikor kompleksi aracılıklı): serum hastalığı. Tip IV (geç tip aşırı duyarlılık): ilaçlar, besinlerin işlenmesi, hayvanlarla karşılaşma. Otoimmün: hashimoto hastalığı, sistemik lupus erythematosus, vaskülitler, hepatit. Enfeksiyonlar: viral (cytomegalovirus, epstein-barr, hepatitis), parazitik, fungal, bakteriyel.

Etyoloji – İmmünolojik olmayan nedenler: Fiziksel uyaranlar: güneşe maruziyet, su, yüksek veya düşük sıcaklık, geç basınç (örn., ağır sırt çantası), vibrasyon. Doğrudan mast hücre degranulasyonu: opiatlar, vancomycin (vancocin), aspirin, radiokontrast media, dextran, kas gevşeticiler, safra tuzları, NSAIDs. Yüksek oranda histamin içeren yiyecekler: çilek, domates, midye, yengeç, peynir, ıspanak, patlıcan.

Akut ürtiker: 6 haftadan kısa sürer. Genel toplumdaki sıklık %12-25, atopik kişilerde ise ~%50. Etken: en sıklıkla viral enfeksiyonlardır (%28-62). Çocuklarda besinler %3-15 etkendir. İlaçlardan penisilinler etken olabilirler.

Kronik ürtiker: 6 haftadan uzun süre devam eder. Etkenler; fiziksel etkenler, pesudoallerjenler (besin katkı maddeleri, doğal pseudoallerjenler), besinler, ilaçlar, otoantikorlar (anti-Fce-RIa, tiroid otoantikorları), viral enfeksiyonlar (hepatit A, hepatit B, helicobacter pylori, parazitler), enfeksiyon dışı inflamatuar durumlar (gastrit, özofajit, safra hastalıkları), otoimmün hastalıklar, maligniteler.

Fiziksel ürtiker: Dermografik ürtiker: basıya bağlı hızla gelişen yüzeysel kabarıklık ve yoğun kaşıntı vardır. En sık fiziksel ürtiker tipidir. Genç erişkinlerde sıktır ve 6-7 yıl devam edebilir. Geç basınç ürtikeri: vertikal, statik basıncı takiben 4-8 saat sonra gelişen ve 8-48 saat devam eden derin ve ağrılı şişlik vardır. Avuç, taban, kalça ve sırtta (örn., sert sandalyeye oturmakla) görülür. Erkeklerde 2 kat sık 30 yaş civarında başlar ve 6-9 yıl sürer. Eşik basınç şiddetinin altında şikayet oluşmayacağı için, hasta bu yönden uyarılmalıdır. Soğuk temas ürtikeri: soğukla karşılaşmakla oluşur. Lokal veya sistemik olabilir. Bazı kişilerde yalnızca soğuk havada oluşur. Ani veya gecikmiş tipte mekanizmalarla oluşabilir. Genç erişkin kadınlarda sıktır ve 4-5 yıl sürer. Hastaların büyük çoğunluğunda idiyopatiktir. Bazı enfeksiyonlar (sifiliz, borelyoz, kızamık, suçiçeği, hepatit, EMN, HIV), neoplaziler ve otoimmün hastalıklar da soğuk ürtikeri tetikleyebilir. Sıcak temas ürtikeri: Nadir görülür, şimdiye kadar 20 vaka tanımlanmış. 38-50oC arasında oluşur. Solar ürtiker: 280-760 nm dalga boyu ışınlarla oluşur. En sık UV ışınıyla oluşur. Genç erişkin kadınlarda sıktır. Yüz, el, kol gibi güneşe sürekli maruz kısımlarda oluşmaz: Tedavide güneşe sık maruziyet yöntemi kullanılabilir. Vibratuar ürtiker-anjioödem: nadir görülür. Şiddetli mekanik vibrasyon sonucu oluşur.

Fiziksel ürtikerin özel tipleri: Kolinerjik: dış etkenler yerine vücut iç ısısının artışına bağlıdır. Egzersiz, sıcak banyo, sıcak, baharatlı yiyecekler, alkol gibi etkenler vücut iç ısısını arttırarak kolinerjik ürtikere neden olurlar. Eritemle çevrili toplu iğne başı büyüklüğünde kabarıklıklarla karakterizedir (bazen daha büyük olabilir). 16-35 yaş grubunda %11.2 sıklıkta görülür. Hastaların %80’inde çok hafif seyirlidir. %11 hastada yorgunluk, baş ağrısı, kusma gibi sistemik semptomlar görülebilir. Egzersize bağlı anafilaksi ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Adrenerjik: beyaz bir hale ile çevrili topluiğne başı şeklinde kırmızı kabarıklıklar şeklindedir. Temas (kontakt) ürtikeri: kimyasal maddelerle temas yerinde ürtikeryal döküntü vardır. Isırgan otu ve diğer bitkiler, besinler, ilaçlar, kozmetikler, endüstriyel kimyasallar, hayvan ürünleri, metaller (nikel), tekstil ürünleri sebep olabilir. Aquajenik: normal ısıda su ile temas sonrası oluşur. Kolinerjik ürtikere benzer döküntüler görülür. Kadınlarda 5 kat sık görülür.

Tanısal Yaklaşım
  Rutin testler
Akut ürtiker Hastanın hikayesi belirgin bir etkenin varlığına işaret etmiyorsa gerekli değil
Kronik ürtiker CBC, Sedimentasyon, kullanılan ilaçların kesilmesi, Otolog serumla deri testi, helicobacter araştırması, gastroskopi, ANA, gaitada parazit, deri testleri, serum spesifik IgE, tiroid hormonları ve otoantikorlar, 3 haftalık psödoallerjen içermeyen diyet
Kolinerjik ürtiker Hikayeye göre egzersiz veya sıcak banyo
Ürtikeryal vaskülit CBC, sedimentasyon, ANA, biyopsi
Fiziksel ürtiker  
  1-Dermografik ürtiker Dermografizmi göster
  2-Gecikmiş basınç ürtikeri Basınç testi: 0.2-0.4 kg/cm2, 10-20 dakika
  3-Soğuk ürtikeri Soğuk provokasyon testi (buz küpü, soğuk su), eşik değeri bulmak için farklı derecelerde test, soğuk rüzgar testi (vantilatör), CBC, Sedimentasyon, krioglobulinler
  4-Isı ile temas ürtikeri Sıcak su testi (42oC ile kolun yıkanması), eşik sıcaklık için farklı derecelerde test
  5-Solar ürtiker UV ve farklı dalga boylarında görünür ışınlarla test

.

Tedavi – Akut ürtiker: 1. kuşak H1 reseptör antagonistleri; hydroxizine (ataraks), 1-3 mg/kg/gün, 3 dozda verilebilir. 2. kuşak, uzun etkili, H1 reseptör antagonistleri; loratadine, cetirizine, desloratadine, levocetirizine verilebilir. Cevap yoksa, günlük doz 4 katına kadar çıkılabilir. Kortikosteroidler; antihistaminikler ile tedaviye cevap alınmadığı zaman 10-20 mg/gün verilebilir.

Tedavi – Kronik ürtiker: 2. kuşak uzun etkili H1 reseptör antagonisti; loratadine, cetirizine, desloratadine, levocetirizine verilebilir. Cevap yoksa; günlük dozu 4 katına kadar çıkılır. Cevap yoksa; 1. kuşak antihistaminik eklenir (hydroxizine, 1-3 mg/kg/gün, diphenhydramine, 25 mg/gün) veya H2 reseptör antagonisti (ranitidine, cimetidine) veya lökotrien reseptör antagonisti (montelukast) eklenir. Cevap yoksa; oral kortikosteroid, 20-40 mg/gün, 1-10 gün verilebilir. Cevap yoksa; allerji uzmanına/Dermatoloji uzmanına gönderilir. IVIG, plazmaferez, cyclosporine, anti-IgE tedavileri denenebilinir.

————————————————————————————————————–

2 – Anafilaksi

Tanım; genellikle immünolojik bir mekanizmanın sonucunda, mast hücreleri ve bazofillerden ani ve sistemik olarak salgılanan mediyatörlerin oluşturduğu, değişen şiddette klinik belirtilerle ortaya çıkan akut, şiddetli, hayatı tehdit eden, sistemik bir aşırı duyarlılık reaksiyondur. Mekanizma fark etmeksizin ani, sistemik, ölümcül olabilen bütün allerjik reaksiyonlar anafilaksidir. Anafilaktoid ve/veya psödoanafilaksi şeklinde olabilir. Allerjik reakiyonların en ağır olanıdır. Dakikalar içinde gelişebilir ve hızlı tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilir.

Epidemiyoloji: Erişkinlerde insidansın 30/100.000 olduğu ve bu sıklığın 1990-2004 yılları arasında yaklaşık yedi kat arttığı bildirilmektedir. Çocuklarda anafilaksi sıklığı, bu gruba ilişkin verilerin yetersiz olması sebebiyle tam olarak bilinmemektedir. Okul çağında olan çocuklar en riskli grup olarak kabul edilmektedir. Bazı raporlarda insidansın 0.19/100.000 olduğu bildirilirken, bazılarında ise erişkinlere benzer olduğu belirtilmektedir.

Tetikleyiciler: İmmünolojik (IgE aracılıklı): besinler (fıstık, ağaç fındıkları, kabuklu deniz ürünleri), ilaçlar (antibiyotikler, insülin, kemoterapötikler), venom (apidae, vespidae, formicidae), lateks, allerjen aşıları, hormonlar, hayvan veya insan proteinleri, boyar maddeler (böcek kökenli, örn. karmin), enzimler, radyokontrast maddeler, dekstran, aşılar, monoklonal antikorlar, aspirin ve diğer NSAİİ (olasılıkla), egzersiz (olasılıkla, besin ve ilaç bağımlı olaylar), inhalan allerjenler (at, hamster,diğer hayvan artıkları, nadiren polen, akar), böcek tükürük salgıları (sinek, sivrisinek, kene, tırtıl). İmmünolojik (IgE dışı) (anafilaktoid): 1-Kompleman aktivasyonu/kontakt sistem aktivasyonu; radiokontrast maddeler (en sık), sülfonatlı poliakrilonitril, kuprofan veya polimetilmetakrilatlı dializ membranları ile yapılan dializ sırasında ACE inhibitörü kullanmak, dializ sırasında etilen oksid gazı kullanımı, protamin (olasılıkla). 2-İmmün agregatlar; IVIG, dekstran (olasılıkla). 3-Sitotoksik; hücresel elemanlara karşı transfüzyon reaksiyonları (IgG, IgM). Non-immünolojik (mast hücre ve bazofillerin nonspesifik degranülasyonu): fiziksel etkenler (egzersiz, ısı, sıcak, soğuk), ilaçlar (opiyatlar, kas gevşeticiler), dekstran, aşılar, monoklonal antikorlar, hormonlar (progesteron). İdiopatik.

Anafilaksiye bağlı ölüm riski %0.7-2’dir.

Ağır/ölümcül reaksiyonlar için risk faktörleri: Atopik olmak: besin, egzersiz, lateks için risk; venom, penisilin, insülin için risk değil. Hastalıklar: astım, kardiyovasküler hastalık, KOAH, mastositoz ve klonal mast hücre hastalıkları, akut enfeksiyon, azalmış konak defansı. Semptomları örten durumlar: Hastalıklar; görme veya işitme bozukluğu yapan hastalıklar, nörolojik hastalıklar, psikiyatrik hastalıklar, otizm, duysal stres. İlaçlar; etanol, sedatifler, hipnotikler, 1. kuşak H1-antihistaminler. Yaş: adölesan ve genç erişkinde besin, yaşlılarda venom. İlaçlar: b-bloker, ACE inhibitörü, anjiotensin II reseptör blokeri. Önceden şiddetli anafilaksi atağı.

Klinik bulgular: Anafilaksi birçok sistemi etkileyebilir ve değişik bulgulara sebep olabilir. Bu bulguların hiçbiri anafilaksiye özgü değildir. Bu durum bu hastaların tanımasını zorlaştırmakta ve uygun tedavi almalarına engel olmaktadır. Ağır reaksiyonların %30’unda deri belirtileri olmayabilir.

Anafilaksi 2

Tanı: Anafilakside tanı klinik olarak konulur. Hikaye ve muayene bulguları en önemli tanı aracıdir. Tanıda ayrıntılı öykü almak büyük önem taşımaktadır; şikayetler başlamadan önce geçen olaylar, ilaç alımı, tüketilen besinler ve böcek sokması gibi durumlar ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır.

Anafilaksi 3

Tanıda laboratuar: Mediyatörler; histamin, triptaz, histamin metabolitleri. Etyolojik tanı; deri testi, serum spesifik IgE, provokasyon. Serum triptaz: 15-180 dakikada pik yapar (3 saat içinde alınmalıdır). İlaca bağlı anafilaksi, venom anafilaksisi, hipotansiyon veya şok varsa yüksektir. Besine bağlı anafilaksi varsa, klinik olarak hipotansiyon veya şok yoksa nadiren yüksektir. Dondurulan serumda 1 yıl stabil kalır. Tekrarlayan ölçümler (akut olay – bazal [24. saat]) yapılmalı. Akut olay > bazal = anafilaksiyi gösterir. Hem akut hem bazal yüksek (≥20 ng/mL) = mastositozu gösterir. Triptaz yüksek değilse; anafilaksi tanısını dışlanamaz. Plazma histamin: hemen alınmalı (15-60 dakikada normal seviyesine düşer), geniş kanallı iğne ile alınmalı, hemen santrifüj edilmeli, derhal dondurulmalı. 24 saatlik idrarda histamin ve metabolitleri (metil histamin): 24 saate kadar yüksek kalabilir.

Etyolojik tanı: Hikaye: en önemli yöntemdir, laboratuardan çok üstündür. Spesifik IgE: 1-Deri testleri; şüpheli hikaye ve çoklu besin alımı hikayesinde yapılır, anafilaksi riski vardır. 2-Serum spesifik IgE; deri testlerinden daha duyarlı değildir. Provokasyon: kaçınılması zor allerjende tanıyı doğrulamak için yapılır. Takip edilmelidir çünkü anafilaksi riski vardır.

Ayırıcı tanı: Vasodepressor reaksiyonlar: vazovagal senkop, “flush” sendromları (karsinoid, postmenopozal, klorpropamid – alkol), tiroid medüller kanseri, VİP salgılayan GİS tümörleri, otonom epilepsi. Restoran sendromları: monosodyum glutamat (MSG), sülfitler, skrombroidozis (yüksek histamin – ton, uskumru, uçan balık, torik, bluefish [işlenmeden önce doğru dondurulmaz ise]). Nonorganik hastalıklar: panik atak, munchausen stridoru, vocal kord disfonksiyonu, globus histerikus, yabancı cisim aspirasyonu. Diğer şok tipleri: hemorajik, kardiyojenik, hipoglisemik, septik. Aşırı eksojen histamin yapımı: sistemik mastositozis, urticaria pigmentosa, bazofilik lösemi, tretinoin tedavisi alan akut promyelositik lösemi, kist hidatik. Diğer: herediter anjioödem, ürtikeryal vaskülit, feokromositoma, nörolojik (nöbet, inme), red man sendromu (vancomycin), kapiller kaçak sendromu, miyokard enfarktüsü.

Vazovagal senkop: Genellikle ağrılı bir uyaran vardır. Birkaç dakika içinde aşırı terleme, solukluk, baş dönmesi görülür. Takiben senkop gelişir. Fizik muayenede bradikardi, hipotansiyon vardır. Tedavide; trandelenburg pozisyonu verilir.

——————————————————————————————————–

Birinci basamak tedavi: ABC uygulanır. Hava yollarının açıklığı sağlanmalı, solunumun devamı sağlanmalı, dolaşım sağlanmalı.

Genel yaklaşım: Yatar pozisyonda, bacaklar havaya kaldırılmalı. Hava yolu açık tutulmalı; gerekirse entübasyon, trakeostomi uygulanmalı. O2; 6-8 L/dakika verilmeli. Sıvı tedavisi; SF, volüm genişleticiler verilmeli. Uygun ise enjeksiyon/sokma yerinin proksimaline turnike yapılmalı. Derhal bir sağlık kuruluşuna sevk edilmeli.

Adrenalin: Herhangi bir solunum veya dolaşım sistemi bulgusu olan bireye verilecek ilk ilaç olmalıdır. Günümüzde emiliminin daha hızlı ve daha güvenilir olması ve etkisinin daha uzun sürmesi sebebiyle intramusküler olarak verilmesi tavsiye edilmektedir. Epinefrin; 0.01 mg/kg/doz, IM verilmeli. En yüksek doz 0.3 mg verilebilinir. Semptomları ve kan basıncını düzeltene kadar her 5 dakikada bir tekrar edilir, vakaların %35’inde 1’den fazla doz gerekmiştir. En iyi emilim uyluk anterolateral kısmındandır. Anafilaksinin ölümle sonuçlanmasına katkıda bulunan en önemli faktör; derhal epinefrin enjeksiyonu yapmamaktır.

Adrenalin verdikten sonra: Antihistamin verilmeli. Difenhidramin; 1-2 mg/kg, en yüksek doz 50 mg/doz, PO veya IV verilebilinir. Ranitidin; 1-2 mg/kg/doz, en yüksek doz 75-150 mg/doz, PO veya IV verilebilinir. Özellikle hipotansiyon varlığında H1 antihistaminle kombinasyonu yararlıdır. Nebülize salbutamol; epinefrine dirençli bronkospazmda, gerektikçe 20 dakikada bir verilebilinir. Anafilaksi tedavisinde antihistaminler ve salbutamol dahil olmak üzere başka hiçbir ilaç epinefrinin yerini alamaz.

IM adrenaline yanıt vermeyen hastalarda: IV epinefrin; IM epinefrin ve yoğun sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon ve kollapsı düzelmeyen hastalarda uygulanır. IV bolus; 0.01 mg/kg, gerektikçe veya IV infüzyon 0.1-1 mg/kg/dakika (en yüksek 10 mg/dakika) verilebilinir. IV kullanımda ventriküler taşikardi, miyokard enfarktüsü, arrest riski (monitörize edilmeli) vardır.

Yanıtsız vakalarda: Klinik duruma göre tedavi verilir. Aminofilin: salbutamole dirençli bronkospazmda verilir. Hipotansiyon: 1-Sıvı yüklemesi; damar içi sıvının %35’i ilk 10 dakikada damar dışına çıkabilir.2-Dopamin; epinefrin ve sıvı tedavisine dirençli hipotansiyonda 2-20 mg/kg/dakika (kliniğe göre) (maksimum 400 mg) verilebilinir. 3-Glukagon; b-bloker kullanan ve diğer tedavilere dirençli hipotansiyonda, 20-30 mg/kg, maksimum doz 1 mg, 5 dakikada infüzyon, ardından 5-15 mg/dakika infüzyon yapılır. Kortikosteroid: 1-2 mg/kg/gün verilebilinir. Uzamış reaksiyonları veya relapsları önleyebilir.

Arrest halinde: Yüksek doz IV epinefrin (sırasıyla) verilir; 0.01 mg/kg, IV, arrest devam ederse her 3-5 dakikada bir verilir, cevapsız asistoli veya nabızsız elektrik aktivite halinde 0.1-0.2 mg/kg IV infüzyon yapılır. Hızlı volüm genişleticiler verilir. Asistoli ve nabızsızlık devam ediyorsa atropin ve transkutanöz pacing verilir. Resüsitasyon; mümkün oldukça uzun yapılır.

Bifazik reaksiyon: Belirtilerin tamamen düzelmesinden sonra tekrarlaması; %1-20, çocuklarda %6. Oluşu ve ikinci reaksiyonun başlangıç zamanı önceden tahmin edilemez. İlk belirtilerin başlamasından sonraki 1-72 saat içinde görülebilir. En sık ilk 4-6 saatte görülür. İlk reaksiyon ne kadar geç düzelirse ikinci reaksiyon o kadar geç başlar. İlk reaksiyonun 30 dakikadan kısa sürdüğü hastalarda bifazik reaksiyon bildirilmemiştir. Şiddeti değişkendir; %55 ilk reaksiyonla benzer, %20 daha ağır, bazen ölümcül olabilir. Olası risk grupları; ağır anafilaksi, epinefrin enjeksiyonunda gecikme.

Taburcu: Difenhidramin; günde 4 kez, 48-72 saat verilir. Ranitidin; günde 2 kez, 48-72 saat verilir. Kortikosteroid; günde 2 kez, 48-72 saat verilir.

Takip: Epinefrin otoenjektörü verilir. Eğitim; tetikleyicilerden kaçınma önlemleri, semptomların tanınması, acil tedavi (acil müdahale planı [yazılı], otoenjektör kullanımı), düzenli takip (her kontrolde eğitimin gözden geçirilmesi), allerji konsültasyonu.

Uzun süreli risk azaltılması: Tetikleyicilerden kaçınmak gerekir: bilinen allerjenler, çapraz allerjenler, gizli allerjenler (etiket okuma), uzun süreli, bazen ömür boyu, diyetisyen yardımı, büyüme-gelişme (günlük kalori ihtiyacı). Anafilaksinin önlenmesi: İmmünomodülasyon yapılmalıdır; immünoterapi (venom), desensitizasyon (b-laktamlar, ASA, NSAİİ), anti-IgE. Acil müdahale hazırlığı: epinefrin otoenjektörü verilir. 2 farklı doz (0.15 – 0.3 mg) içeren otoenjektörler verilir. Yetersiz veya aşırı dozdan kaçınmak için; 10-25 kg arasında 0.15 mg, >25 kg için 0.3 mg hazırlanır. Tıbbi kimlik verilmeli bu kişilere; kolye, bileklik, bel çantası.

Epinefrin otoenjektörü kimlere verilmeli?: Sağlık kuruluşu dışında anafilaksi tekrarlama riski olan herkese verilmeli. Mutlak: Önceki reaksiyon sırasında; üst veya alt solunum yolu semptomu, hipotansiyon, şok olanlara verilmeli, Şu etkenlerde verilmeli; besin, venom, egzersiz, idiopatik. Relatif: akut yaygın ürtiker, hafif anafilaksi (bu hastaların sonraki reaksiyonları ölümcül seyredebilir, kişiye özel risk faktörleri göz önüne alınabilir).

Anafilaksi müdahale planı: Belirti – bulgular tespit edilir, derhal epinefrin yapılması gerekliliği belirlenmeli, astım ilaçları ve antihistaminiklerle geçiştirilmemesi gerektiği bilinmelidir, epinefrin enjeksiyonunu takiben derhal hastaneye götürülmesi gerektiği bilinmelidir, supin pozisyonda taşımak gerekliliği belirlenmeli.

————————————————————————————————————–

3 – Astım

Astım; değişik uyaranlara karşı artmış hava yolu duyarlılığı ve geri dönüşümlü hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize, çocukluk çağının en sık görülen kronik inflamatuar hastalığıdır.

Tipik özellikleri: 1-Kronik hava yolu inflamasyonu; bu inflamasyonda mast hücreleri, eozinofiller, T-lenfositler başta olmak üzere değişik hücreler rol oynar. 2-Bronş aşırı duyarlılığı; kronik inflamasyon sonucu hava yolunun uyarılara karşı duyarlılığı artmıştır.

Epidemiyoloji: Görülme sıklığı; Türkiyede çocuklarda %5-10. Yeni Zelanda, Pasifik adalarında; >%20.

Risk faktörleri: Kişisel Faktörler: genetik, atopi, cinsiyet, etnik köken. Çevresel etkenler: allerjenler, solunum sistemi enfeksiyonları, sigara, hava kirliliği, sosyoekonomik düzey, aile büyüklüğü. Tetikleyiciler: allerjenler, solunum yolu infeksiyonu, egzersiz, hava kirliliği, besinsel katkı maddeleri, ilaçlar.

Allerjenler: Polenler (mevsimsel), küf mantarları, hayvan tüyleri, ev tozu akarları, hamamböceği, bazı besinler, ilaçlar.

Astım patogenezi (genetik faktörler): 5q31   :IL-3, -4, -5, -9, -13, GM-CSF. 5q32; b2 adrenerjik reseptör. 11q13; FceR1b, IgE cevabı. 14; TCRa. 6p; HLA B8Dw3 deri testi (+), HLA B7 SC31DR2 astmatikler, HLA DRB1, B3, B5 ev tozu akarları.

Astım 1

Patogenez: Genetik. Çevresel etkenler. İnflamasyon: Akut değişiklikler; bronkokonstriksiyon, mukus artışı, vazodilatasyon, ödem, bronş hiperrreaktivitesi. Kalıcı değişiklikler; bronş düz kası hipertrofisi, mukus bezi hiperplazisi, revaskülarizasyon, subepitelyal fibrozis.

Tanı: Klinik öykü, fizik muayene, labaratuar, olası alternatif tanıların dışlanması. Anamnez: astım tanısında anamnez çok önemlidir. Anamnezde nöbetler halinde gelen; öksürük, (kuru, inatçı, tekrarlayıcı ve daha çok gece veya sabaha karşı) hışıltı, nefes darlığı gibi semptomların varlığı astımı düşündürmelidir. Semptomların özellikleri; tekrarlayıcı karakterde, yakınmaların olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir., semptomlar kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler ve kaybolur, bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, virüs inf., stres vs.) uyarılır. Fizik muayene: hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs olabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir. Hasta ataklar dışında semptomsuzdur ve muayenesi normaldir.

Laboratuar: Laboratuvar testleri; astımın tanısının desteklenmesinde, astımın şiddetinin belirlenmesinde, risk faktörlerinin tanımlanmasında, diğer olası tanılardan uzaklaşmada önemlidir. Astımda başvurulan laboratuvar yöntemleri; allerji deri testleridir (prik testi), IgE, allerjen spesifik IgE, solunum fonksiyon testleri, akciğer filmi. Prik testi: kişinin herhangi bir allerjene kaşı allerjisinin olup olmadığını belirlemek amacı ile yapılır. Genellikle kolun ön yüzünde damarsız bir alana allerjenler damlatılır ve prik lanseti ile allerjenin epidermise girmesi için cilt delinir. Allerjeni uyuladıktan 15-20 dk sonra sonuçlar değerlendirilir. Total IgE ve allerjen spesifik IgE: allerjen spesifik IgE:prik testinin uygulanamadığı durumlarda kişinin neye karşı allerjisi olduğunu belirlemek için bakılır. Total IgE kişinin atopk bir yapısının olup omadığını göstermede faydalıdır. Akciğer grafisi: diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir. Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.

Astımda solunum fonksiyon testleri: Astım tanı ve izleminde öykü ile beraber en sık kullanılan testtir. Özellikle semptom algılaması kötü olan hastalarda önemlidir. Solunum yolu obstrüksiyonu, geri dönebilir olması ve bronş hiperreaktivitesi solunum fonksiyon testleri (SFT) ile gösterilebilir. FVC (forced vital capacity) (L): maksimum inspirasyon sonrasında zorlu bir ekspiryum ile atılan toplam hava miktarıdır. Sağlıklı bireylerde %80’in üzerindedir. FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) (L): zorlu ekspiryumun 1.saniyesinde atılan hava miktarıdır. Büyük ve orta çaplı bronşlarda obstrüksiyon hakkında bilgi verir. Sağlıklı bireylerde %80’nin üzerindedir. Bronkodilatör sonrası FEV1’de ilk değere göre %12’lik artış ‘reverzibilite’ olarak isimlendirilir ve astım tanısı lehinedir. FEV1/FVC (%): FEV1 obstrüktif hastalıklar dışında da düşük bulunabilir. Bu nedenle FEV1/FVCoranının alınması daha doğru olur. Sağlıklı çocuklarda %80’in üzerindedir. FEF25-75 (forced expiratory flow in 25-75% of FVC) (L/sn): zorlu vital kapasitenin %25-75 arasındaki ortalama akım hızıdır. Orta ve küçük çaplı bronşlar hakkında bilgi verir. Sağlıklı bireylerde %70’in üzerindedir. PEF (peak expiratory flow) (L/dk): zorlu inspiryum sonrası zorlu ekspiryumdaki zirve ekspiratuvar akım hızıdır. PEF ölçümü ile büyük havayolu obstrüksiyonunun şiddeti gösterilebilir. Sabah-akşam PEF ölçümleri arasında %20’nin üzerinde değişkenlik veya bronkodilatör sonrası PEF’de, önceki değere göre %15 veya fazla reverzibilite bulunması astım tanısını destekler. Bronş provokasyon testleri: bronşiyal hiperreaktivite (BHR), bronşların duyarlılık halinin artması ya da normalden daha kolay uyarılabilmesi halidir. BHR, histamin veya metakolin kullanılarak direkt veya egzersiz ya da adenozin kullanılarak indirekt olarak ölçülebilir.Astıma benzer şikayetleri olan ama solunum fonksiyon testleri normal bulunan hastalarda, astım tanısını belirlemek amacıyla yapılır. BHR’nin olmaması sıklıkla astım tanısını ekarte ettirir. Basit egzersiz testi: özellikle çocuklarda uygulanır. 6 dakika yürüme veya başka bir egzersiz sonrası FEV1 veya PEF’te %15’ten fazla düşme astım tanısı için anlamlıdır.

Eozinofili: eozinofili kanda eozinofil sayısının 400/mm3 veya periferik yaymada % 4’ün üzerinde olmasıdır. Kan eozinofilisinin artmış olması astım için özgül olmasa da, akciğerlerdeki inflamasyonun eozinofilik olduğunu düşündürür. Soluk havasında nitrik oksit (NO) ölçümü: günümüzde soluk havası NO düzeyi eozinofilik inflamasyonun en iyi göstergesi olarak kabul edilmektedir. Ancak bu işlem pahalı ve hassas aletler gerektirdiğinden sadece araştırma amaçlı kullanılmaktadır.

Astımı taklit eden hastalıklar: Enfeksiyonlar (pnomoni-bronşit), yabancı cisim aspirasyonu, tüberküloz, kalp hastalıkları (doğumsal), kistik fibrozis.

Astımın şiddetine göre sınılandırılması: Persistan astım: ağır persistan, orta persistan, hafif persistan. Haftada 1 ve daha fazla gündüz semptomu vardır. Ayda 2 ve daha fazla gece semptomu vardır. Hafif, orta, ağır da olsa her şekilde mutlaka tedavi verilmelidir. İntermittent astım: haftada 1‘den az gündüz semptomu vardır.Ayda 2’den az gece semptomu vardır. Tedaviye gerek yoktur, izlem yapılmalıdır.

Astımın Şiddetinin Sınıflandırılması
  Semptom/Gün Semptom/Gece PEF ya da FEV1 Günlük PEF değişkenliği
İntermittan < haftada 1 ≤ ayda 2 ≥ %80 < %20
Hafif persistant ≥ haftada 1 ama

< günde 1

Ataklar aktiviteyi etkileyabilir

> ayda 2 ≥ %80 %20-30
Orta persistant Her gün

Ataklar aktiviteyi etkiler

> haftada 1 %60-80 >30
Ağır persistant Devamlı

Fiziksel aktivite kısıtlıdır

Sık ≤ %80 > %30

.

Çocuklarda astım tedavisi:

Tedavinin amaçları: Hastalığın kontrolünü sağlamak ve sürdürmek, kronik semptomları önlemek, normal günlük yaşantıyı sağlamak, astım ataklarını önlemek, tedavide en az yan etkili ilaçları seçmek.

Tedavi planı: Hasta eğitimi, tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması, hastalığın ağırlığının belirlenmesi, uzun süreli tedavi için plan yapılması, atak için tedavi planı yapılması, hastanın düzenli takibi.

Hasta eğitimi: Astım hastalığı hakkında açıklama, ilaçların türleri ve etkileri, inhalasyon tekniği, çevrede alınacak önlemler, semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği.

Astım ilaçları: Kontrol edici ilaçlar: inhale ve sistemik steroidler, lökotrien reseptör antagonistleri, uzun etkili beta-2 agonistler, oral teofilin. Semptom giderici ilaçlar: kısa etkili beta-2 agonistler, antikolinerjikler, teofilinler (i.v. formları).

Basamak Tedavisi

Basamak 1 – Hafif İntermittan
Kontrol Edici: Yok

Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist

Tetikleyicilerin eliminasyonu yapılır.

 
Basamak 2 – Hafif Persistan
İlk Seçenek:

  • İnhale steroid (<500 mg BDP’ye eşit doz)
Diğer Seçenekler

  • Teofilin
  • Kromon
  • Lökotrien antagonistleri
  • Tetikleyicilerin eliminasyonu yapılır.
Basamak 3 – Orta Persistan
İlk Seçenek:

  • İnhale steroid (200-1000 mg BDP ye eşit doz) + uzun etkili ß2-agonist
Diğer Seçenekler:

  • İnhale steroid (500-1000 mg) + Teofilin veya oral uzun etkili ß2 veya Lökotrien antagonisti
  • >1000 mg inhaler steroid
  • Tetikleyicilerin   eliminasyonu yapılır.
Basamak 4 – Ağır Persistan
İlk Seçenek:

  • İnhale steroid (>1000 mg BDP eşit) ve uzun etkili ß2-agonist
  • Gerekirse oral steroid veya teofilin veya Lökotrien antagonisti
 
İlk 3 basamakta gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist verilir.
Basamak 1:

  • Semptom haftada 1 den az
  • Gece ayda 2 den az
  • Ataklar hafif
  • FEV1 veya PEF >%80
  • PEF değişkenliği <%20
Basamak 2:

  • Semptom haftada 1 den çok, günde 1 den az
  • Gece ayda 2 den çok
  • Ataklar aktiviteleri etkiliyor
  • FEV1 veya PEF >%80
  • PEF değişkenliği %20-30

.

Basamak 1’den Basamak 5’e doğru tedavi basamakları
Hasta eğitimi ve çevre kontrolü tüm basamaklarda uygulanır.
PRN b2 Gerektiğinde b2 agonist
Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Birini seç Ekle Ekle
Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA Oral steroid
LTRA Orta doz ICS LTRA Anti-IgE
Düşük doz ICS

+ LTRA

Teofilin
Düşük doz ICS

+ Teofilin

.

Kronik astımda basamak tedavisinin prensipleri: Basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre artıp azalan steroidler oluşturur. Hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan başlanır. Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra basamak inilir. Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etkili beta2 agonist verilir. Tüm basamaklarda hastalığın kontrolden çıktığında kısa süreli (5-10 gün) steroid kürü verilir.

Basamak tedavisi değerlendirmesi: Hasta semptomsuz olmalıdır. İniş; 1-3 ay süreyle kontrol sağlanırsa. Kontrol sağlanamazsa; çevre faktörü, ilaç uyumu, teknik uyumu degerlendirilmelidir.

Zor astım (basamak 4’de kontrol sağlanamayan hastalar): Tanıyı gözden geçir, kompliyansa bak, sigarayı değerlendir, komorbiditelere bak.

Sağlanan kontrolün izlenmesi: İlk vizitten sonra 1-3 ay aralıkla izlenmesi, daha sonra her üç ayda bir kontrole çağrılması, aAtaklardan sonra ise 2 hafta-1ay arasındagörülmesi önerilmektedir. En düşük dozda kontrol edici ile semptomsuz 1 yıl sonunda >> tedavi kesilebilir.

Astım tedavisinde inhaler kullanım nedenleri: Direkt istenen yerde etki oluşur, daha az dozda ilaç yeterli olur, daha az yan etki oluşur.

Steroidin etkileri: Araşidonik asit metabolizmasını, dolayısıyla prostoglandin ve lökotrien sentezini inhibe eder. Havayollarında inflamatuvar hücre migrasyon ve aktivasyonunu önler. Epitel hücrelerinin restorasyonunu sağlar.Hava yollarında vasküler yapılardan sıvı sızmasını(ödem gelişimini) engeller. Beta-2 reseptör sayısını ve duyarlılığını artırır. Hava yollarında mukus sekresyonunu önler. İlaçlar; pulmicort, ınflacort (budezonid), flixotide (flutikazon).

Lökotrien reseptör antagonistlerinin etkisi: Astım tedavisinde ORAL kullanılan yeni bir ilaç grubudur. Lökotrien antagonistleri, lökotrienlerin sentezini ya da reseptöre bağlanmasını engelleyerek etki etmektedir. Eozinofilik inflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospazmda düzelme sağlarlar. İlaçlar; montelukast, zafirlukast.

B2 agonistlerin etkisi: Astımın semptomatik tedavisinde ilk tercih edilecek ilaçlardır.Adenilat siklazı aktive ederek cAMP’yi artırırlar ve bronkodilatasyon sağlarlar.Kısa ve uzun etkili olmak üzere iki ayrı formda kullanılırlar.

Kısa etkili beta-2 agonistler: İnhalasyonla alındığında etki birkaç dakikada başlar, 15-30 dakikada maksimuma çıkar ve 4-6 saat süreyle devam eder. Ülkemı̇zde bulunan preparatları; albuterol = salbutamol (ventolin, salbulin), terbutalin (bricanyl).

Uzun etkili beta-2 agonistler: Etkileri 12 saat süreyle devam eder. Inflamatuvar hücrelerden mediatör salınımını da azalttıkları ileri sürülmektedir. Ülkemı̇zde bulunan preparatları; formoterol [foradil inhaler kapsül (aerolizer), oxis turbuhaler], salmeterol (serevent discus, serevent inhaler).

Metılksantınler (teofilin): Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizmi ile bronş dilatasyonu yapar. Eozinofil ve T lenfositlerin sayısını azaltarak immün modülasyon etkilerinin de olduğu bilinmektedir. Diyafragma kontraktilitesini artırır. Mukosiliyer klirensi artırır.

Antı̇kolı̇nerjı̇kler (ı̇pratropium bromür): Bronş mukazasında muskarinik reseptörleri (M2 ve M3) bloke ederek bronkodilatasyon sağlarlar. Mukus bezleri inhibe ederek salgı miktarını azaltır, fakat mukus yapışkanlığını artırmazlar. Ülkemizde bulunan preparat; atrovent.

Astım tedavi̇si̇nde kullanılan i̇laçların uygulama yolları:

Ölçülü doz ı̇nhaler (ÖDİ): -İnhaler ilaçlar direkt ağza sıkılarak kullanılmazlar. Bu ilaçlar mutlaka aracı cihazlarla kullanılmalıdır. Aracı cihazlarla kullanıldığında ilaç doğrudan hasta olan bölgeye (hava yolları) verilmiş olacaktır. Bu ise ilaç etkisinin kısa sürede başlaması ve sistemik yan etkilerinin en az olmasını sağlayacaktır.

Maske ile kullanımı: Aracı cihazın maske kısmını çocuğun burun ve ağzını kapatacak şekilde yüzüne yerleştirilir. Maske yüzündeyken ilacı 1 puf verilir çocuğun 5 kez derin nefes alıp vermesi saglanır. İlaç iki kez verilecekse aynı işlemi tekrarlanır.

Kuru toz inhalerler (turbuhaler, diskus, aerolizer): Kullanımları için aracı cihaza gerek yoktur. İnhalerlere göre kullanım tekniği biraz farklı ve daha kolaydır. Genellikle 6 yaşından büyük çocuklarda tercih edilir. Hasta hızlı ve derin bir inspirasyonla toz ilacı içerisine çekmesi gerekir. Farklı formları vardır. Turbuhaler: koruyucu kapağı çıkar. Turbuhaleri dik olarak tutunuz. Alttaki doz bileziğini sonuna kadar (saatin tersi yönde) çevirdikten sonra, “çıt” sesi duyulana kadar tekrar geriye çeviriniz. Ağızlık kısmını çocuğun dudakları arasına almasını sağlayın. Derin nefes verdikten sonra derin ve güçlü bir nefes aldırın. Turbuhaleri çocuğuzun ağzından çıkarmasını ve 10 saniye kadar ağzını kapalı tutmasını, sonra da nefesinizi vermesini sağlayın. Böylece 1 puf ilaç verilmiş olur. Tozun nemlenmesini engellemek için aletin içine nefes verilmemelidir. İkinci bir doz alacaksa kurma işlemini tekrar yaptıktan sonra aynı işlemleri tekrar ediniz. Koruyucu kapağı yerine takınız. Turbuhaler kullandıktan sonra ağız çalkalanıp gargara yapılmalidir. Diskus: diskusu açmak için cihazın çentiğine başparmak yerleştirip çevirilir. Ortaya çıkan mandalı en son noktaya kadar itilir. Mandal her geriye itilişinde inhalasyon için bir doz ilaç kullanıma hazır hale gelir. Dışarı nefes verilir, diskus ağıza alınır, devamlı ve derin bir nefes alınır. Daha sonra 10 saniye kadar nefes tutulup yavaşça verilir. Diskus kullandıktan sonra ağız çalkalanıp gargara yapılmalidir. Aerolizer: kapak çıkarılır, ağızlığı ok yonüne dondürülerek açılır. Kapsül, aletteki boşluğa yerleştirilir ve ağızlık kapatılır. Dik tutulup, yan düğmelere basılıp bırakılır. Derin bir nefes verilir. Cihaz dudaklar arasına yerleştirilir ve derin bir nefes alınır, vızıldama sesi duyulur. Nefes 10 saniye tutulur ve burundan verilir.

Nebulizator: Sıvı formdaki ilaç aerosol haline getirilip bir maske düzeneği ile ağıza püskürtülür. 2 yaşın altındaki çocuklarda tercih edilebilir. İki çeşit nebülizator vardır. Jet: uygulama sırasında soğumaya neden olur, küçük aerosol partikül çapı, daha ucuz, daha gürültülü. Ultrasonik: uygulama sırasında ısınmaya neden olur, büyük aerosol partikül, daha pahalı, daha az gürültü.——İlaç cihazın haznesine konulur. Haznenin ağzı kapatılır, maske hazneye yerleştirilir, maske yüze yerleştirilir, çocuk oturur pozisyonda olmalıdır, ilaç bitene kadar beklenmelidir (10-15 dk), ilaç bittikten sonra çocugun ağız etrafı silinmeli ve su içirilmelidir.

Evde alınacak önlemler:

Ev tozu akarı: Ev tozu akarı gözle görülmez ve her evde bulunur. Akarların allerji oluşturan kısımları atıklarıdır. Bu atıklar ağırlıkları nedeniyle havada kalmaz, çökerler. Ancak ev temizliği yapılırken havalanırlar, solunum yollarından girerek allerjiye neden olurlar. Evde en sık bulundukları yerler; yatak, yastık, halı, kanepeler, yatak örtüleri, tüylü oyuncaklardır. Akarlar insan derisinin döküntüleri ile beslenirler. Bu yüzden yaşamaları için en ideal ortam yataklardır.

Polenler: Polenler, çayır-ot polenleri, ağaç polenleri ve yabani ot polenleri olmak üzere genel olarak üçe ayrılır. Polen allerjisi olan kişiler polen mevsiminde pencereler kapalı uyumalıdır.

Mantar sporları (küf): Mantarların sporları allerjeniktir. Genellikle rutubetli yerlerde çoğalırlar. Ev dışında (bitkiler, hayvan atıkları ve toprak üzerinde) ve ev içinde (ıslak zeminler, duşlar, banyo örtüleri, klima ve nemlendirici cihazlar üzerinde) bulunabilirler.

Hayvan tüyleri: Kedi ve köpek allerjenleri en sık karşılaşılan allerjenlerdir. Hayvan kaynaklı antijenlerinden en güçlüsü kedi allerjenidir. Kedi allerjenleri asıl olarak hayvanın salyasında bulunmakta ve tüyleri üzerinde taşınmaktadır. Bu allerjen havada asılı olarak bulunabilir. Hayvanın uzaklaştırılmasından aylar sonra bile allerjenlerin etkileri devam edebilir. Ayrıca, kedi beslenmeyen evlerde bile bu allerjen bulunabilir.

Dikkat edilmesi gereken diğer unsurlar: Aspirin, sık kullanılan ve reçetesiz satılan, ağrı kesici ve ateş düşürücü bir ilaçtır. Astım ve kronik ürtiker gibi hastalığı olanlarda aspirin hastalığın alevlenmesine yol açabilir. Sigaranın birçok hastalığa neden olduğu bilinmektedir. Astımlı hastaların sigara içmesi ya da pasif olarak sigara dumanına maruz kalmaları astımın şiddetlenmesine yol açmaktadır. Bu nedenle ev içinde kesinlikle sigara içilmemelidir. Kontrol altındaki bir astım (ya da reaktif hava yolu), hiç bir zaman spor yapmaya engel değildir. Özellikle yüzme astımlı hastalar için çok uygun bir spor dalıdır. Ancak hastanın sınırlarını zorlamaması gereklidir. Örneğin soğuk havada yapılacak egzersizler solunum sıkıntısına neden olabilir. Bu sebeple spora başlamadan önce doktor muayenesi uygun olur.

————————————————————————————————————–

4 – Humoral İmmun Yetmezlikler

Antikor eksiklikleri: 1-X’e bağlı agammaglobulinemi (bruton hastalığı); OR agammaglobulinemi. 2-Selektif immunglobulin eksiklikleri; selektif IgA eksikliği, selektif IgG alt grup eksiklikleri. 3-Hiper-IgM sendromu (OR). 4-Süt çocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi. 5-Ig ağır zincir delesyonu. 6-K zincir eksikliği. 7-Normal veya yüksek Ig düzeyleriyle seyreden antikor yetmezliği.

B hücre fonksiyonları: Serum IgA [düşükse IgG ve IgM (steroid kullanlar)], izohemaglutinin (kan grubu A ve B karşı doğal IgM cevabı), DTB ve HiB antikor ölçümü, IgG alt grup inceleme, agamaglobulinemi (akım sitometrik inceleme).

X’e bağlı agammaglobulinemi bruton hastalığı: Klinik belirtilerin başlamasında maternal antikorların seviyesi ve çocuğun enfeksiyon ajanı ile karşılaşma durumu rol oynar. Başlıca bulguları; 6. aydan sonra görülen ve yineleyen bakteriyel enfeksiyonlar, serumda IgG’nin 200 mg/dl den düşük olması, IgM, IgD ve IgE nin hiç olmaması, periferik kanda B hücrelerinin bulunmaması, immünglobulin tedavisine çok iyi cevap verir. Klinik: sinopulmoner enfeksiyonlar (H.influenza, pnömokok), sepsis, menenjit, osteomyelit, fatal viral enfeksiyonlar (enteroviruslara bağlı ensefalit, viral hepatit), bronşiektazi, kronik ishal ve malabsorbsiyon sonucu gelişme geriliği, lenf nodülleri palpe edilemeyecek kadar küçük ve tonsiller hipoplazi vardır. Lenf follikülleri ve dalakta kortikal folliküller yoktur. JRA, dermatomyozit gibi otoimmün hastalıklara ve lenforetiküler malignitelere (lösemi, lenfoma) yatkınlık vardır. Laboratuar: patogenezde Xq22 gen defekti sonucu bruton tirozinkinaz (Btk) enzimindeki eksiklik vardır. Kemik iliğinde pre-B lenfositler bulunmasına rağmen, olgun B hücrelerine dönüşemezler. Periferik kanda B hücre sayısı çok düşük, T hücre sayısı normal veya artmış, yardımcı ve sitotoksik T hücre sayıları ve CD4/CD8 oranı normaldir. Tedavide 21 gün arayla 400 mg/kg IV immünglobulin verilir. Proflaktik antibiyotikler kullanılabilir.

Süt çocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi: Anneden bebeğe plasenta aracılığıyla pasif olarak 16. gebelik haftasından itibaren IgG tipi antikorlar geçer. IgG hayatın ilk 4-5 ayında giderek azalır. Fizyolojik hipogammaglobulinemi dönemi 18.aya kadar uzarsa “süt çocuğunun geçici hipogamma-globulinemisi” denir. Hipogammaglobulinemi dönemi yükselmeye başlayan IgG düzeyleri ile 2-4 yaşına kadar devam edebilir. Nedeni kesin olarak bilinmez; gebelikte geçen anti IgG antikorlar IgG sentezini baskılar, B hücrelerinin evriminde bir duraklama, yardımcı T hücre sayısal ya da fonksiyonel yetersizliği, sitokin anormallikleri (TNF-alfa TNF-beta ve IL-10 artışı) vardır. Görülme sıklığı; %1-2. Periferik kanda yeterli sayıda B lenfositleri vardır (bruton hastalığından farkı). Hastaların immünglobülinleri 3 ay aralıklarla izlenmelidir. Aşılama programında değişiklik yapılmaz. Sık-ağır infeksiyonlarda antibiyotik proflaksisi ve IVIG verilmelidir.

Yaygın değişken immün yetmezlik (YDİY): İnsidansı; 10.000-50.000 de bir hastalık grubudur. Bulgular: bakteryel kronik sinopulmoner enfeksiyonlar, kronik ishal (giardia lambia), normal veya büyümüş lenf nodu ve splenomegali (%25) görülebilinir. Tanı yaşı iki pik yapar; 6-10 yaş ve 26-30 yaş. Laboratuar: normal veya bozuk T hücre işlevi ile birlikte hipogammaglobülinemi vardır. İzohemaglütininler titresinin azalmıştır. Periferik kanda B hücreleri genellikle bulunur. İzole IgA eksikliği; YDİY ailevi görülebilir (%20). Klinik: tekrarlayan enfeksiyonlar (bronşiektazi) görülebilir. Otoimmün hastalıklar görülebilir; SLE, timoma, alopesia, hemolitik anemi, gastrik atrofi, aklorhidri, trombositopeni, pernisiyöz anemi, lenfoid intertisyel pnömoni. Granülomatöz hastalık (%5-10), maligniteler [NHL, gastrik adeno Ca (%10)] görülebilir. Tedavi: canlı viral aşıların yapılması kontrendikedir. Tedavinin temelini IVIG ile enfeksiyonların proflaksisi ve tedavisi oluşturur. Giardia lambia enfeksiyonu varsa metronidazol verilir. Otoimmün hastalık varsa kortikosteroid tedavisi verilir.

Selektif IgA eksikliği: En sık görülen immün yetmezliktir (1:300-1:700). Dolaşımda IgA yapan B hücreleri vardır. IgA’nın sentezinde veya salınmasında bir defekt vardır. Serum IgA düzeyi 7 mg/dl’nin altındadır. IgG, IgM, IgD ve IgE; normal veya artmış. Vakaların %20’sinde IgG2 eksikliği vardır. Hücresel bağışıklık sistemi normaldir. IgA karşı otoantikor (%44) mevcut olabilir. Otoantikor IgE izotopu ise kan transfüzyonunda anaflaksi riski artmıştır. Klinik: asemptomatik olabilir. Tekrarlayan sinopulmoner infeksiyonlar görülür. Allerjik hastalıklar (astım-rinit), otoimmün hastalıklar (çölyak, ülseratif kolit, pernisiyöz anemi), maligniteler (sarkom, akciğer ve özofagus kanseri ile timoma) ile birlikte olabilir. Edinsel IgA eksikliği; fenitoin veya penisilaminle oluşur. Kan ve plazma transfüzyonları ile yüksek oranda anafilaksi gelişir. Çoğu hastada tedavi gerekmez. Antibiyotik proflaksisi verilebilir.

IgG alt grup eksiklikleri: Total IgG’nin alt grupları; IgG1 % 65‚ IgG2 %20, (en sık), IgG3 %10, IgG4 %5. Protein yapısındaki antijenlere karşı IgG1 ve IgG3, polisakkarit yapısındaki antijene karşı ise IgG2 ve IgG4 tipinde antikorlar yapılır. Antikor yapımı yetersiz olup, tekrarlayan ağır enfeksiyonlara (pnömoni, menenjit) yatkınlık vardır. Asemptomatik de olabilirler. Tedaviye dirençli, steroide bağımlı astım görülebilir. İzole IgA eksikliği veya ataksi telenjiektazi ile birlikte bulunabilirler. Tedavi: IVIG kullanımı (immünglobulin düzeyine göre değil hastanın klinik durumuna, aşılama sonrası gelişen antikor yanıtına göre verilir), antibiyotik proflaksisi önemlidir.

  T hücre defektleri B hücre defektleri Granülosit defektleri Kompleman defektleri
Başlangıç yaşı Erken başlangıç (2-6 yaş) Genellikle 5-7 aydan sonra Erken başlangıç Herhangi bir yaş
 

 

 

Özgül patojenler

Bakteri: Gr (-) ve Gr (+) bakteriler, Tbc Bakteri; pnömokok, strep, staf, hemafilus, mikoplazma Bakteri: staf, psödomonas, serratia, klebsiella, salmonella Bakteri: pnömokok, neisseria
Virüs: CMV, EBV, adeno, parainfluenza, varicella, enterov Virüs: enterovirus
Mantar: kandida, P.jiroveci Mantar ve parazit: giardia, crytosporidia Mantar ve parazit: candida, nocardia, aspergillus
Etkilenen organlar Mukokutanöz kandia, Akc, uzmaış diare ve büyüme geriliği Rekürren sinopulmoner enfeksiyonlar, malabsorbsiyon, artrit, enteroviral menenjit Apse, impetigo, selülit, süpüratif adenit, gingivit, ağızda ülse, organ apseleri ve osteomiyelit Menenjit, artrit, sepsis, rekürren sinopulmoner enf.
Spesifik özellikler GVHD, aşı sonrası dissemine BCG ve varicella Otoimmünite, lenfoma ve lösemi, aşı sonrası paralitik polio Geç yara iyileşmesi, göbek düşme zamanında uzama Otoimmünite: SLE, vaskülit, DM, skleroderma, glomerülonefrit, anjioödem

.

Mikroorganizmanın ortadan kaldırılması:Opsonin, serum Ig, C3 sindirime hazırlanır. NADPH, superoksit dismutaz, miyeloperoksidaz sindirimde önemlidir.

———————————————————————————————————–

Fagositer sistem defektleri: İntrensek defektler: kronik granülomatöz hastalık, enzim eksiklikleri, glikojen depo hastalığı tip 1B, chediak-higashi sendromu, spesifik granül eksikliği, kemotaksi bozukluğu (hiper-IgE/Job sendromu, lökosit adezyon defektleri, shwachman sendromu, tuftsin eksikliği). Ekstrensek defektler: nötropeniler, immün supresyon (steroid, immünsupressfi ilaç, kanser ilaçları), antinötrofilik antikorların varlığı, opsonizasyon bozukluğu(antikor ve kompleman eksikliğine sekonder), kemotaksi bozukluğu (kompleman eksikliğine sekonder).

Fagositer sistem hastalıkları: Kronik granülomatöz hastalık (X’e bağlı , otozomal ressesif), myeloperoksidaz eksikliği, lökosit adezyon defektleri (LAD) (tip 1, tip 2), konjenital ve siklik nötropeniler, spesifik granül defektleri, schwachman sendromu, lökosit mikobakterisidal defekt (IFN-g r 1, IFN-g 2, IL-12, IL-12 r eksiklikleri).

Kronik granülomatöz hastalık: X’e bağlı OR kalıtılır; gp91phox, p22phox, p47phox, p67phox. Patofizyoloji: hidrojen peroksit ve hipoklorik asit gibi toksik oksijen radikalleri ile öldürürler. Bu toksik bileşiklerin yapılabilmesi için NADPH (nikotinamid adenin dinükleotid fosfat) oksidaz enziminin yardımına gereksinim vardır. Hücre içindeki katalaz (+) mikroorganizmalar (s.aureus, aspergillus, pseudomonas cepacia, serratia marcescens) öldürülemez. Klinik: akciğer, karaciğer, deri ve iskelet sisteminde yineleyen ve hayatı tehdit edici ağır enfeksiyonlar görülebilir. GİS ve GÜS’de granüloma oluşumu ile sonuçlanan kronik enflamasyon görülebilir. Yenidoğan döneminde pyodermi, dermatit, pnömoni, lenfadenit ve hepatosplenomegali öyküsü vardır. OR’de belirtiler daha geç yaşta başlar ve daha hafiftir. Tanı: NBT testi (nitroblue tetrazolium); normal nötrofiller sarı renkli toz olan NBT’yi indirgeyerek mavi renge dönüştürürler. NADPH oksidaz enzimi eksikliğinde NBT indirgenemez ve sarı renkte kalır. Dihidrorodamin (DHR) oksidatif patlama tanıda kullanılabilir. Tedavi: proflaktik antibiyotik ve antifungal kullanımı, akut enfeksiyonlarda uzun süreli antibiyotik tedavisi, gamma interferon, granülosit transfüzyonu, kemik iliği transplantasyonu tedavide önemlidir.

Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği (G6PD): X’e bağlı olarak geçer. Lökosit içi G6PD enziminin tam eksikliği vardır; kronik granülomatöz hastalığa benzer, daha hafiftir. Eritrosit içi G6PD enzim eksikliği ile karıştırılabilinir. Lökositler mikroorganizmaları normal hızda öldüremezler; S.aureus ve E.coli enfeksiyonları gibi. Laboratuar: NBT testi, lökositlerin hücre içi öldürme eğrisi, H2O2 yapımı ve O2 tüketimi anormaldir.

Myeloperoksidaz eksikliği: Lökositlerdeki myeloperoksidaz enziminde tam eksiklik vardır. H2O2 + Cl¯ MPO etkisiyle >> H20 + OCl¯ dönüşür. Lökositlerinin O2 tüketimi, hekzos monofosfat şant aktivitesi, süperoksit ve hidrojen peroksit üretimi normaldir. Mikroorganizmaların intrasellüler öldürülmesi gecikir. Kandida ve stafilokok enfeksiyonları (çoğu asemptomatik) görülebilir. Tanı: periferik yaymada peroksidaz ile boyanması, lökositlerin kemilüminesensinde azalma vardır. Tedavi: enfeksiyonların tedavisi dışında bir spesifik tedavisi yoktur.

Lökosit adezyon defektleri (LAD): Otozomal resessif geçiş gösterir. Lökosit adezyon moleküllerinin ekspresyonunda eksiklik vardır. Klinik: lökositoz ve göbek kordonunun düşmesinde gecikme anamnezi vardır. Göbek kordonu 3 haftadan sonra düşer. Tekrarlayan yumuşak doku enfeksiyonları ve periodontit görülür. Laboratuar: defektif kemotaksi ve sitotoksik fonksiyonlar vardır, LAD-1 de CD18 ekspresyonu eksiktir, LAD-2 de CD15s (Sialyl-Lewis X) eksiktir. Tedavi: kemik iliği transplantasyonu.

Nötropeni:

Lökositler; nötrofil, lenfosit, monosit, eozinofil, bazofil.

Lökositler Mutlak değerleri Oranı (%)
Lökosit 4000-11000  
Nötrofil 1500-7700 /mm3 45-75
Lenfosit 1000-4800 /mm3 20-45
Monosit 150-800 /mm3 2-8
Eozinofil 50-440 /mm3 1-5
Bazofil 0-100 /mm3 0-1

.

Lökopeni: Nötropeni: TGS <1500/mm3, hafif 1000-1500/mm3, orta 500-1000/mm3, ağır <500/mm3. Lenfopeni: 1 yaş altı <3000/mm3, 1 yaş üstü <1500/mm3. Eozinopeni: < 40 /mm3.

Nötrofil kinetiği: Kemik iliği nötrofil sayısı; 2.29×109/kg. kanda nötrofil sayısı; 0.7×109/kg (%50 dolaşan kanda, %50 endotele veya mikrovasküler sahaya tutunmuş şekildedir). Kemik iliği miyeloid hücreleri; 5.59×109/kg. miyeloid hücrelerin olgunlaşma süreci 15 gündür; myeloblast-premyelosit 15 saat, premyelosit-myeloist 24 saat, myeloist-metamyeloist 4 gün, metamyeloist-genç nötrofil (band formu) 6 gün, genç nötrofil-nötrofil 4.5 gün. Dolaşımda kalma süresi 6-8 saat. Dolaşım dışı dokularda kalma süresi 72 saat.

Lokopenilerin etyolojik sınıflaması: 1-Kİ yapımı etkileyen nedenler, 2-Periferde aşırı yıkım; otoimmün, alloimmün, izoimmün.

Edinsel nötropeni nedenleri: Enfeksiyonlar, ilaçlar, immün nötropeni, felty sendromu, beslenme bozukluğu (B12, folat, bakır eksikliği), toksik maddeler (radyasyon, kimyasallar), kemik iliğini infiltre eden hastalıklar, splenik sekestrasyon (hipersplenizm), diyaliz, by-pass, ekstrakorporeal dolaşım.

1-Enfeksiyonlar: Bakteriyel, viral, protozoal, riketsiyal, fungal enfeksiyonlar sırasında nötropeni gelişebilir. HBV, EBV, HIV başta olmak üzere birçok viral enfeksiyonda vireminin pik yaptığı dönemde 1. ve 2. Güm nötropeni gözlenir, 3-7 güne kadar uzayabilir. Nötropeninin şiddetine göre üzerine bakteriyel enfeksiyonlar eklenebilir. Enfeksiyonlarda nötropeninin sebepleri; nötrofil marjinal havuzunda değişiklik, kompleman aracılıklı aggregasyon ve sekestrasyon, antikor aracılıklı nötrofil destrüksiyonu, organizmaların toksini aracılıklı myelopoezin baskılanması, enfeksiyon aracılıklı myelopoezin baskılanması.

2-İlaçlar: Analjezikler, anti-inflamatuarlar, antitiroidler (PTU, metimazol, karbimazol), antipsikotik, antidepresan, nörofarmakolojik ilaçlar, antikonvulzanlar, (karbamazepin, lamotrigin), kardiyovasküler ilaçlar (prokainamid, amiodaron, metildopa, nifedipin, hidralazin, propranolol, ACEi), H1-H2 reseptör antagonistleri, PPİ, antibiyotikler (penisilin, aminoglikozidleri TBC ilaçları), antimalaryal ilaçlar, antiviral ilaçlar (asiklovir, gansiklovir, zidovudin), diğer (kolşisin, tamoksifen, allopürinol, retinoik asit, tiazid diüretikleri, spironolakton, klorpropamid, tolbutamid), kemoterapötikler, antimetabolitler.

3-İmmün nötropeniler: 1-Antikor aracılıklı destrüksiyon veya splenik sekestrasyon; beta-1 integrine karşı, Fc reseptörüne karşı, kompleman aracılıklı nötrofil lizisi. 2-İzoimmun neonatal nötropeni (%3); Rh uygunsuzluğu gibidir, fetusun nötrofillerine karşı immun cevap oluşmasıdır, 2-17 hafta sürebilir. 3-Kronik otoimmun nötropeni (1/100.000); SLE, RA, Weegener granolomatozisi, kronik hepatit ile birlikte olabilir, birlikte OHA, otoimmun trombositopeni de olabilir. 4-T-gama lenfositozis; genellikle RA ile birlikte olabilir, klonalite göster,r ise LGL lösemi olarak tanımlanır. 5-Kan transfüzyonu aracılıklı alloimmun nötropeni; HLA antijenine karşı anti-nötrofil antikor oluşur ise.

4-Felty sendromu: Romatoid artrit, splenomegali, nötropeni vardır. Nedenleri; antinötrofil antikorlar, splenik sekestrasyon, defektif granülopoez.

5-Diğer nedenler: Beslenme bozukluğu: B12, folat, bakır eksikliği, kaşektik hastalıklar. Toksik maddeler: radyasyon, kimyasallar, sitotoksik ilaçlar. Kemik iliğini infiltre eden hastalıklar: lösemi, nöroblastom. Splenik sekestrasyon (hipersplenizm). Diyaliz, by-pass, ekstrakorporeal dolaşım.

——————————————————————————————————————-

Doğuştan veya kronik nötropeniler: Şiddetli doğuştan nötropeni (kostman), siklik nötropeni, kronik benign nötropeni (ailevi-sporadik), idiopatik kronik şiddetli nötropeni, retiküler disgenesis (nötropeni, lenfopeni, agammaglobulinemi), myelokateksi, tembel lökosit sendromu, metabolik hastalıklar (glikojen depo tip 1b, propiyonik, metilmalonik ve izovalerik asidemi).

Kongenital herediter nötropeni (kostman hastalığı): Otozomal resessif ve otozomal dominant geçen şekilleri vardır. Süt çocukluğu döneminde ortaya çıkar. PMNL sayısı 50/mm3 den azdır. Tedavide GM-CSF kullanılabilir. Kesin tedavisi kemik iliği naklidir.

Periyodik nötropeni: Genellikle 3 haftada (15-35 gün arası) bir görülen nötropenik periyotlarla karakterizedir. Nötropenik dönem birkaç gün sürer. Spontan ve hızlı bir şekilde kendi kendine düzelir. Bu dönemlerde antibiyotik tedavisi gerekebilir. Bazı vakalarda splenektomide faydalı olabilir. X’bağlı agammaglobulinemi ve hiper IgM sendromunda da devamlı veya periyodik nötropeni dönemleri görülebilir.

Pankreas yetersizliği ile birlikte nötropeni (schwachman sendromu): Otozomal resessif geçer. Hastalarda büyüme geriliği, steatore ve tekrarlayan enfeksiyonlar vardır. PMNL sayısı 200-400/mm3 arasındadır. Ter testinin normal olması ile kistik fibrozdan ayrılır. Deri ve solunum yolu enfeksiyonları artmıştır. Bazı vakalarda DM gelişebilir.

Tembel lökosit sendromu: Nötrofillerin migrasyon hızı azalmıştır, granülositopeni eşlik edebilir. Tembel lökosit sendromu olarak bilinir. Ağır nötropeni, ÜSYE, gingivit, stomatit vardır. Bazı hastalıklara (DM, kollagen doku hastalıkları, karaciğer hastalıkları) veya ilaçlara (steroid kullanımı, antiinflamatuarlar) bağlı olarak da gelişebilir.

Fenotipik anormalliklerle birlikte nötropeniler: 1-Diskeratozis konjenita (Zinsser-Cole-Engman sendromu): ciltte hiprepigmentasyon, tırnak distrofisi, lökoplaki, nötropeni, trombositopeni, anemi, immun yetmezlik. 2-Barth sendromu (X’e bağlı resesif): myopati, kardiyomiyopati, kısa boy, nötropeni. 3-Chediak-Higashi sendromu: okülokutanöz albunizm, büyük lizozomal granüller, nötropeni, fotofobi, zeka geriliği, nistagmus, immun yetmezlik.

Lökopenik hastaya yaklaşım: En sık hangi şikayetler ile müracaat eder; herhangi bir sebeple yapılan 12-20 parametreli kan sayımında lökosit sayısının düşük saptanması, yüksek ateş, titreme, terleme, ampirik antibiyotik redavisine rağmen düşmeyen ateş (mutlaka 12-20 parametreli kan sayımında lökosit sayımı yapılmalıdır), eşlik eden diğer hastalıkların belirtileri, kanama (peteşi, purpura, ekimoz, epistaksis), nötropeni ile birlikte bulunan fenotipik bulgular.

Öykü: Ateş ve enfeksiyon hikayesi (şiddeti, süresi, enfeksiyon tekrarlama sıklığı), enfeksiyon odağı sorgulaması (boğaz, diş, sinus, akciğer, idrar, lokal enfeksiyon, başlangıç, süre), ilaç kullanımı, toksik kimyasallara maruz kalma (civa, arsenik, tarım ilaçları), radyasyona maruz kalma, eşlik eden başka hastalık, beslenmenin sorgulanması, kanama (peteşi, ekimoz, epistaksis).

Öz – Soygeçmiş: Başka bir hastalık, daha önce kullanılan bir ilaç, ailede nötropenik hasta, ailede sebebi açıklanamayan ateşli hastalık sonucu ölüm.

Laboratuvar
Uygulanacak testler Uygulama aracı
Tam kan sayımı (2-2/hafta) Lökoplakinin seyri, lökosit anormallikleri
Kan yayması Lökositlerin göreceli oranları, lökosit anormallikleri
Kemik iliği aspirasyon/biyopsi Kİ sellülarite, maturasyon arresti, morfolojik değişiklikleri, megaloblastik değişiklikler, myelotaksi
Anti-nötrofil antikor aranması Otoimmun, izoimmun nötropeniler
İmmunolojik testler, bakteriyolojik ve viral testler, HIV incelenmesi Humoral/hücresel immun yetmezlik, HIV enfeksiyonu
Uzun kemiklerin radyolojik incelemesi Fenotipik değişikliklerle seyreden nötropeni olgularının değerlendirilmesi
Pankreatik ekzokrin fonksiyon testleri Schwachman sendromu

.

Kompleman sistemi yetmezlikleri:

Kompleman sistemi: 34 protein ve reseptörden oluşur; 16 plazma kompleman proteini, 11 regülatör protein (3’ü membran ve 8’si solubl), 7 hücre membran reseptörü. Kompleman komponentleri plazmada inaktif şekilde bulunur.

Kompleman sistemini tetikleyen faktörler: Antijen antikor etkileşimi, bazı bakteri, mikoplazma, RNA virüsleri ve bakterial endotoksinler, Endojen ajanlar (ürik asit kristalleri, amiloid depozitleri, yıkılmış hüzrelerden kalan mitokonrial membranlar).

Kompleman sistem proteinleri: Plasentadan geçmez. Karaciğerde intrauterin 8-14 haftada yapılmaya başlar. Serum düzeyi doğum ağırlığı ve gebelik yaşı ile ilişkilidir. Term yenidoğanın kompleman düzeyleri, erişkin düzeylerinin %50-70’i olup, 6-18. ayda erişkin düzeyine ulaşır. Yenidoğan döneminde alternatif yol aktivitesi ve kompleman protein düzeyleri, klasik yoldakilere göre belirgin düşüktür. Yenidoğan enfeksiyonlara karşı yatkınlık vardır.

Kompleman fonksiyonları: Yararlı: opsonizasyon yoluyla fagositozu artırmak, fagositlerin kemotaksi ve aktivasyonu, bakteri ve enfekte hücrenin lizisi, hücresel ve humoral immün yanıtın düzenlenmesi, immün komplekslerin ortamdan uzaklaştırılması, apopitotik hücrelerin temizlenmesi. Zararlı: inflamasyon ve anaflaksi.

Humoral İmmun Yetmezlikler 1

Merkezi bölge: Her 3 yol C3 ortak noktasında birleştiği için C3 temel faktördür ve en yüksek plazma konsantrasyonuna sahiptir (1 mg/ml).

Kompleman eksikliklerinin genetik geçişi: C1-inhibitör eksikliği otozomal dominanttır. Properdin eksikliği X’e bağlıdır. Diğer kompleman eksiklikleri otozomal resessif geçer.

C5b, C6 ve C7’ye bağlanır >> C5b,6,7 kompleksi C7 ile yüzeye bağlanır >> C8 bu komplekse bağlanır >> C9 da bu komplekse bağlanır >> 10-16 adet C9 molekülü “por” oluşturur.

Kompleman sistem eksiklileri sınıflandırılması: 1-konjenital (primer) eksiklikleri. 2-kazanılmış (sekonder) eksiklikleri; immün kompleks hastalıkları, tekrarlanan diyaliz ve plazmaferez, siroz ve karaciğer yetmezliği, malnutrisyonda görülebilir.

Primer kompleman eksiklikleri: Nadir görülür. Primer immün yetmezliklerin % 2’sidir. Görülme sıklığı; MBP eksikliği dahil edilmeden %0.03, MBP eksikliği genel popülasyonda %3. Sistemik meningokokal enfeksiyonu olanlarda sıklığı % 15-20’ye kadar yükselebilir.

Homozigot kompleman eksiklikleri: Etnik gruplar arasında farklılık gösterir; beyaz ırkta C2 eksikliği, Japonlarda C9 eksikliği. Sıklıkla romatizmal hastalıkla birliktedir; C2 eksikliğinde %15, C1 ve C4 eksikliğinde %80, C4-9 eksikliğinde %10.

Heterozigot eksiklikler: Plazma düzeyleri normal değerin yarısı kadardır. C1-inh hariç hastalığa neden olmaz. Kısmi C2, C3 ve C4 eksikliği olanlarda değişik otoimmün hastalıklar görülebilir.

Kompleman eksikliklerinde klinik: 1-Piyojenik bakterilerle tekrarlayan enfeksiyonlar; klasik yol erken komponent (C1, C4, C2) eksikliklerinde pyojenik bakteri enfeksiyonlarına yatkınlık vardır (h.influenza, s. pyogenez, s.pneumonia), membran atak kompleksi (MAK) (C5-9) eksikliğinde neisseria türlerine yatkınlık vardır. 2-İmmün kompleks hastalıkları. 3-Anjioödem. 4-Asemptomatik.

İmmün kompleks hastalıkları: Yaygın olarak Klasik Yol faktör eksikliği olan hastalarda meydana gelir. Hipotez; klasik yol komponentleri antijen-antikor kompleksleri ile etkileşerek, onları küçük ve çözünür halde tutar, dokularda birikmelerini önler.

Kompleman yetersizliklerinde etkilenen yol ve oluşan hastalıklar
Kompleman Etkilenen Yol Hastalık proteini
C1q Klasik SLE, GN
C1r Klasik SLE
C1s Klasik GN
C4 Piyojenik enfeksiyon
C2 Klasik SLE, GN, piyojenik enfeksiyon, vaskülit
C3 Klasik + alternatif Piyojenik enfeksiyon, GN
Properdin Alternatif Piyojenik enfeksiyon
Faktör D Alternatif Piyojenik enfeksiyon
C5C6C9 Defektif MHK Yaygın neisseria enfeksiyonu
C7 Defektif MHK Yaygın neisseria enfeksiyonu, SLE, GN
C8 Defektif MHK Yaygın neisseria enfeksiyonu, SLE

.

Tanısal testler: Klasik yol fonksiyonu: total serum hemolitik aktivitesi (CH50) kullanılarak ölçülür. CH50 bireyin serumunun koyun eritrositlerini lizis etmesi esasına dayanır. Eksikliklerde normalin %5’inden düşüktür. C9 eksikliğinde normalin %30-50’si olabilir. Alternatif yol (faktör B, H, I ve properdin): alternatif yol hemolitik aktivitesi (AH50) yöntemi ile değerlendirilir. Serumun tavşan eritrositlerini lizis etme esasına dayanır.——CH50 ve AH50 nin düşüklüğü durumunda hangi komponentin eksik olduğunu saptamak için tek tek düzey bakmak gerekir. MBL eksikliğini saptamak için, düzeyine bakılır. Anjioödemli hastalarda C1-inh düzeyine bakılır.

Tedavi: Kompleman eksikliklerinin spesifik tedavisi yoktur. Enfeksiyonlarda uygun antibioterapi verilir. Romatizmal hastalıklarda immünosupresif verilir. Kapsüllü bakteri (Menengokok, pnömokok) aşıları yapılır. Penisilin proflaksisi verilir. Herediter anjioödemde C1-inh konsantresi, taze donmuş plazma, antifibrinolitik ajanlar (e-amino kaproik asit, traneksamik asit) ve androjen analogları (danazol) verilir.

Mannoz bağlayıcı lektin eksikliği: MBL doğal immünite de çok önemlidir. Geni 11q11.1-q21 de bulunur. Mannoz, fukoz ve N-asetilglukozmine bağlanarak MBL-assosiye proteazları (MBLP-1 ve MBLP-2) aktive ederek MAK’ı oluşturur. MBL eksikliğinde bakteryel, fungal ve viral enfeksiyonlara yatkınlık olur ve en sık görülen immün yetmezlik olduğu düşünülmektedir. Gastroenteritler, pnömoniler, menenjit, otit media, HBV ve HCV gibi enfeksiyonlar sık görülür.

C1-inh eksikliği: C1-esteraz inhibitör enzimi, klasik kompleman yolunda bulunan düzenleyici bir proteindir. Enzim eksikliği veya fonksiyonel bozukluğu sonucu Herediter anjioödem gelişir. Otozomal dominant yolla geçer. Yineleyen akut anjioödem atakları ile seyreder. C2 ve C4 düzeyi düşüklüğüne neden olur. Bazen immün kompleks hastalığı ile birliktedir.

Herediter anjioödem: İki tipi vardır; tip 1 (%85) (düşük C1-inh plazma düzeyi), tip 2 (%15) (fonksiyonel olarak defektif C1-inh). Son yıllarda varyant olarak adlandırılan tip 3 Herediter anjioödem olguları da bildirilmektedir. Ataklar minör travma ve stres ile başlar. Estrojen ve ACE inhibitörleri de atağa yol açabilir. Derinin lokalize alanlarında tekrarlayan ağrısız şişme atakları (bacaklar, yüz, genital bölge), karın ağrıları, havayolu tıkanıklığı ve ölüm görülebilir.

CD55 ve CD59 eksikliği: «Decay acceleratin factör» (DAF) olarak bilinen CD55, alternatif ve klasik yolda rol oynayan bir düzenleyici proteindir, C3 konvertazın parçalanmasını sağlar. CD59 ise C9’u bloke ederek MAK oluşumunu engeller. Bu proteinler hem hematopoetik ve hem de nonhematopoetik hücrelerde bulunur. Hücreleri kompleman aracılı lizisden korurlar. Bu protein eksikliği olanlarda tekrarlayan hemoliz ataklarıyla seyreden PNH görülür.

————————————————————————————————————–

5 – Hücresel İmmun Yetmezlikler

Kombine immün yetmezlikler: Ağır kombine immun yetmezlik (SCID): 1-T(-)B(+) SCID; X’e bağlı (gc eksikliği), OR (Jak3 eksikliği). 2-T(-)B(-) SCID; RAG 1/2 eksikliği, ADA eksikliği, retiküler Disgenezi. 3-T(+)B(-) SCID; omenn sendromu, IL-2ra eksikliği. X’e bağlı hiperimmunglobulin M sendromu (XHIM). PNP eksikliği. MHC klas II eksikliği. CD3g ve CD3e eksikliği. ZAP 70 eksikliği. TAP-2 eksikliği.

Ağır kombine immün yetmezlik (AKİY): Stem hücreden T ve B hücrelerine farklılaşmada bir bozukluk. Yenidoğan döneminden itibaren klinik bulgu pozitiftir. Mortalite oranı yüksektir. Otozomal resessif ve X’e bağlı resessif SCID vardır. Klinik: Hayatın ilk haftasında başlayabilir. Tekrarlayan ve persistan ishal, pnömoni, otit, sepsis ve deri enfeksiyonları vardır. Fırsatçı enfeksiyonlar (C. albicans, P. jirovesi, CMV, EBV, TbC) görülebilinir. Laboratuar: lenfopeni (2.500 /mm3), lenfosit proliferasyon testleri, akım sitometrik inceleme, enzim düzeyleri (ADA, PNP) önemlidir.

İyi tanımlanmış immun yetmezlik sendromları: DiGeorge sendromu, ataksi telenjiektazi, wiskott-aldrich sendromu (WAS), nijmegen breakage sendromu, albinizm ile birlikte immun yetmezlikler (chediak-higashi sendromu, griscelli sendromu), X’e bağlı lenfoproliferatif sendrom (XLP; duncan hastalığı).

DiGeorge sendromu: 22q11 delesyonu vardır. 3. ve 4. farengeal kesenin dismorfik gelişimi vardır. Sonuç; hipoparatiroidi, timus aplazisi veya hipoplazisi kardiyovasküler (büyük arter transpozisyonu, TOF, truncus arteriozus, anormal venöz dönüş anomalisi), hipertelorizm, düşük kulak, kısa filtrum, çukur damak, bifid uvula, balık ağzı. Yenidoğan döneminde direngen hipokalsemik tetani vardır. Akciğer grafisinde timus gölgesi yoktur. T hücre fonksiyonları yetersizdir; lenfopeni. Antikor yanıtları ve fonksiyonlarında yetersizlik vardır. Tedavide; Timus doku transplantasyonu, KİT, antibiyotik yetersizliği ve tekrarlayan enfeksiyonlar söz konusu ise IVIG verilir, kan ürünleri 3000 rad ile ışınlanıp verilmeli ve canlı aşı yapılmamalıdır.

Ataxi telenjiektazi: OR kalıtılır. ATM gen muatsyonu vardır. Klinik; ataksi, (yürüme ile), telenjiektazi (2 yaş), yineleyen sinopulmoner, mental retardasyon, sekonder sex karakter gelişmez. T ve B hücre fonksiyonları değişik derecelerde bozuktur. %40 oranında selektif IgA eksikliği bulunur. Alfafetoprotein yüksektir, organ matürasyonundaki defekti yansıtır. Hastalarda EEG ve EMG anormallikleri vardır. Tedavide proflaktik antibiyotik verilir ve IVIG replasmanı yapılır. Enfeksiyon sırasında ise yoğun antibiyotik tedavisi verilir. NHL, lösemi, HL, mide, karaciğer ve over kanserlerine eğilim vardır.

Wiskott-Aldrich sendromu: X’e bağlı resesif kalıtılır. Tanı; mikrotrombositopeni (MPV <6 fL), egzema, yineleyen pyojenik enfeksiyonlar, otoimmünite ve kanser (otoimmün hemolitik anemi, kutanöz vaskülit, artrit, nefropati, lösemi, lenfoma ve miyelodisplazstik lenforetiküler malignansi). IgG normal, IgM azalmış, IgA artmış ve IgE artmıştır. Hastalar spesifik antikor oluşturamazlar. X-kromozomda WASP gen mutasyonu vardır. Ağır trombositopenik kanamalarda steroid verilebilir, gerekirse splenektomi yapılır, ancak bu da enfeksiyonlara yatkınlığı artırır. Antibiyotik proflaksisi ve IVIG replasmanı yapılır. Kemik iliği transplantasyonu kesin tedavisidir.

Chediak-Higashi sendromu: OR kalıtılır. Tekrarlayan bakteryel infeksiyonlar vardır. Hepatosplenomegali, parsiyel albinizm, santral sinir sistemi anormallikleri vardır. Lenforetiküler malignitelerin insidansında artış vardır. Oküler fundus ve saç melazomlarında agregasyon vardır. Nötrofil içinde iri, sitoplazmik, peroksidaz pozitif granüller vardır (periferik yayma ile tanı konur). Nötrofillerin kemotaksisinde bozukluk ve hücre içi öldürme fonksiyon bozukluk ile karakterizedir. NK hücre aktivisi de azalmıştır. Tedavisi kemik iliği naklidir.

Griscelli sendromu: OR kalıtılır. Parsiyel albinizm, nörolojik bulgular vardır. Laboratuvar; RAB2A veya MYO5A gen mutasyonu, nötrofilik fonksiyon bozukluğu, kombine B ve T hücre defekti, NK aktivitede azalma, gecikmiş tip hipersensitivitede bozulma, LBT’de bozulma vardır. Tedavi; kemik iliği naklidir.

————————————————————————————————————–

6 – Primer İmmun Yetmezlik Hastalıklarına Giriş

İmmunite; organizmanın kendine yabancı olan tüm materyali etkili bir biçimde tanıma, nötralize etme, metabolize etme, elimine etme kapasitesidir.

İmmün sistem elemanları: Nonspesifik: epitel bariyer, fagositler, NK hücreler, kompleman. Spesifik: B lenfositler, antikorlar, T lenfositler, efektör T hücre.

Tanı için; bilgili olmak, şüphe duymak, laboratuvar imkanının iyi olması gerekir.

İmmun yetmezlikte (İY) tanıya gitmedeki zorluklar: Sağlıklı doğarlar, uzun süreler boyunca sağlıklı görülebilirler, birkaç ülke dışında yenidoğan tarama testi uygulanmıyor, tanı her yaşta olabilir, güçlü antibakteriyal ajanlar.

İY şüphelenmek: 1- ≥1 sistemik enfeksiyon (menenjit, sepsis). 2- ≥1 yıl içinde 2 ağır bölgesel enfeksiyon olması; selülit, apse, akıntılı otit media, pnomoni, lenfadenit. 3-Anormal bölgelerde enfeksiyonlar; karaciğer, beyin apsesi. 4-Anormal patojenlerle enfeksiyon; pneumocystis jiroveci, aspergillus, S.marcescens. 5-Çocuklarda sıklıkla karşılaşılan enfeksiyonların anormal seyirli olması; ishal olsun olmasın ağır büyüme geriliği, canlı aşı sonrası persistan enfeksiyon, kronik oral veya kutanöz mantar enfeksiyonu.

Laboratuvar imkanı: Tam kan sayımı, periferik yaymada hücre ayrımı, sedimentasyon hızı. Lökosit sayısı normal ise; kazanılmış ve konjenital nötropeni negatiftir, çok yüksek lökosit adhezyon defekti vardır, lenfosit sayısı (düşük, normal) olabilir.

Primer immün yetmezlikler ne zaman başlar?: Yaşamın ilk bir yılında %40, 5 yaşa kadar %40, 5-16 yaş arası %15, yetişkin yaş %5.

Türkiye için önemi: Türkiye’de eş akrabalığı oranı; batı anadoluda %5-10, doğu anadoluda %40-50. İmmün yetmezliklerin sıklığı bilinmemektedir, otozomal resesif geçişli olanların görülme riski fazladır. Literatürde fenilketonüri 1/14000, ülkemizde fenilketonüri 1/4500.

————————————————————————————————————–

Ağır kombine immün yetmezlik (AKİY) sıklık: 1/50.000-1/100.000. Varsayılan sıklık; 10 000 canlı doğumda 1. Ülkemizde sıklığı sanıldığından yüksektir.

X-bağlı AKİY – 1/100 000: En sık görülen AKİY formudur. AKİY’ler içinde sıklığı %50’dir. T-B+NK- AKİY formudur. Akrabalık rol oynamaz.

Primer immün yetmezlik hastalıklarının dağılımı: %60-70 Humoral, %5 kompleman,%10 fagositer, %10-15 T hücre – kombine.

İmmün yetmezlik dağılımı (%): Antikor eksikliği 55.3, T-Hücre baskın primer immun yetmezlikler (PİY) 8.22, fagositer sistem bozukluğu 11.47, kompleman eksiklikleri 4.5, diğer iyi tanımlanmış PİY’ler 15.4, otoimmün ve immün disregülasyon sendromları 1.32, otoinflamatuar sendromlar 1.16, sınıflandırlamamış 1.6.

En sık görülen antikor eksiklikleri: IgA eksikliği, süt çocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi, IgG alt grup eksikliği, yaygın değişken immün yetmezlik.

İY sınıflama: 1-Primer immün yetmezlikler. 2-Sekonder İmmün yetmezlikler; immünsupresif tedavi, enfeksiyonlar, infiltratif hastalıklar, metabolik hastalıklar.

İmmun yetmezlikle birlikte görülen klinik özellikler: Sıklıkla bulunan ve kuvvetle İY düşündürenler: kronik enfeksiyon, tekrarlayan, umulandan fazla sayıda enfeksiyon, az rastlanılan ajanla enfeksiyon, tedaviye yetersiz yanıt, gelişme geriliği, kronik diyare, cilt döküntüsü, hepatosplenomegali, tekrarlayan apseler, tekrarlayan osteomyelit, otoimmunite bulguları. Spesifik İY birlikte görülen özellikler: ataksi, telenjiektazi, parsiyel albinizm, kısa ekstremiteli cücelik, kıkırdak saç hipoplazisi, trombositopeni, idiopatik endokrinopati, tetani.

Enfeksiyonun sayısı: Çocuklarda yılda 8’den fazla ÜSYE, erişkinlerde yılda 4 kez üsye, her yıl en az 2 pnömoni atağı, birden fazla hayatı tehdit eden enfeksiyon.

Aile öyküsü: Eş akrabalığı, ailede İY tanısı almış kardeş varlığı, erken bebek ölümleri, etkilenen kişilerin cinsiyeti, aile ağacı.

İY kalıtım şekilleri: X’e bağlı geçiş gösterenler: agamaglobulinemi Xq21-22, ağır kombine immün yetmezlik Xq13.1-13.3, hiper-Ig M sendromu Xq26-27, WAS Xp11.22-11.13, kronik granülomatöz hastalık Xp21.1, lenfoproliferatif sendrom Xq26, properdin eksikliği Xp11.23-21.1. Otozomal-resesif geçiş gösterenler: ADA eksikliği 20q13, PNP eksikliği 14q13.1, ZAP 70-2q112, kappa zincir eksikliği 2p11, Ig ağır zincir delesyonu 14q32.3, ataksi telenjiektazi 11q23.1, kronik granülomatözhastalık 16q24,7q23,1q25, LAD-1   21q22.3, chediak-higashi, kompleman sisteminin eksiklikleri (properdin ve C1-inh hariç). Otozomal-dominant geçiş gösteren: C1-inh eksikliği.

Prenatal Tanı
Hastalık  
XLA (bruton) B hücre yokluğu
X’e bağlı SCID T hücre yokluğu
OR SCID T hücre yokluğu
WAS Elektron mikroskobunda “bald” lenfosit
MHC klas II eksikliği Hücre membranında MHC klas II yokluğu
LAD Fagositlerde CD18 yokluğu
KGH Anormal O2 radikal yapımı
ADA eksikliği Azalmış ADA düzeyi
PNP eksikliği Azalmış PNP düzeyi
AT Radyosensitivite

.

Bir hekime immün yetmezlik düşündürecek en önemli klinik bulgu; uzun, ciddi beklenmeyen komplikasyonlar ve enfeksiyonlardır.

Primer İmmun Yetmezlik Hastalıklarına Giriş 1

Laboratuvar – tarama testleri: Tam kan sayımı, periferik yayma, TGS, TLS, TES, trombosit hacmi, ön-arka ve yan akciğer grafisi, PPD, kandida cilt testi, immunglobulin düzeyleri (IgG, A, M, E), izohemaglutinin titresi (anti-A, anti-B titresi), aşıya karşı antikor yanıtı (D, T, P, kızamık), CH50, NBT (nitroblue tetrazoline), kemotaksi.

Antikor eksiklikleri: Tarama testleri: serum IgG, IgA, IgM, IgE düzeyleri, izohemaglutinin titresi, aşıya karşı antikor yanıtı (DT, pnömokok). İleri testler: periferik kan B hücre sayısı (CD 19, CD20), IgG alt grupları, mitojenle uyarılmış PKL veya pürifiye B hücre kültürlerinde CD40 ve lenfokin varlığında in vitro Ig G sentezi, in vitro B hücre proliferasyonu (CD40, IL-4), lenfoid doku biyopsileri (gerektiği takdirde), mutasyon analizi (Btk, µ ağır zincir).

Hücresel immün sistem defektleri: Tarama testleri: TLS, PA akciğer grafisi, geç aşırı duyarlılık deri testleri (PPD, candida, tetanus toksoidi). İleri testler: T hücre alt grup ve NK sayıları (CD3, CD4, CD8, CD16, CD56), lenfoblastik transformasyon yanıtı (PHA, antiCD3, candida), aktivasyon belirleyicilerinin denetlenmesi (CD69, CD25, CD40L), lenfositlerde MHC-I ve MHC-II ekspresyonunun saptanması, enzim düzeyleri (ADA, PNP), kromozom analizi (Di George – 22q11), mutasyon analizi (CD40L, gc chain, ZAP70, RAG 1/2).

Fagositer sistem defektleri: Tarama testleri: TGS, PY ile nötrofil morfolojisinin değerlendirilmesi, NBT, IgE düzeyi ve eozinofi sayısı. İleri testler: oksidatif metabolizma (akım sitometrisi), kemiluminisans, fagositoz, bakteri öldürme, kemotaksi (boyden chamber , skin rebuck window), CD11/CD18 (LAD), bombay fenotipi (LAD-2), enzim düzeyleri (MPO, G6PD, NADPH oksidaz, glutatyon peroksidaz), mutasyon analizi (gp91phox, p22phox, p47phox, p67phox, b integrin).

Kompleman defektleri: CH50, AH50, spesifik kompleman komponentlerinin düzeylerinin ölçümü, mutasyon analizi (C1q vs).

AKİY – Yenidoğan taraması: AKİY, 1 damla kan örneği ile tespit edilebilir. TREC (T-cell receptor excision cycle) ölçülür. Tarama testi ile konulacak erken tanı sayesinde; BCG aşısı, rotavirus aşısı önlenecek, şiddetli enfeksiyonlardan önce KİT yapılabilcek.

Tedavi:

Nütrisyon; yeterli kalori ve protein, multivitamin, mineral desteği. Enfeksiyonla temastan kaçınılması gerekir. Humoral, hücresel ve kombine immun yetmezliklerde canlı aşılar yapılmamalıdır. Fagositer sistem defektleri , kompleman eksiklikleri ve selektif IgA eksikliğinde ve KİT yapılmış immun-rekonstitusyon sağlanmış hastalara canlı aşı yapılabilir. Hastaların ailelerine de canlı polio aşısı yapılmamalıdır. Enfeksiyonların uygun antimikrobiyal ajanlarla erken tedavisi yapılmalıdır. Profilaktik antifungal kullanılabilinir (itrakanazol).

PCP profilaksisi (TMP-SMX haftada 3 gün 5 mg/kg) yapılabilecek durumlar: 1-Primer-sekonder hücresel immun yetmezliklerde. 2-CD4+ <%25 veya 1 yaş altı CD4+ <1500/mm3, 1-2 yaş CD4+ <750/mm, 2-5 yaş CD4+ <500/mm3, 5 yaş üstü CD4+ <200/mm3. 3-Geçmişte PCP enf. öyküsü varsa. 4-XHIM hangi yaşta olursa olsun. 5-IVIG’e rağmen sık enf varsa antikor eksikliklerinde. 6-Fagositer sistem defektlerinde.

IVIG: XLA, CVID, XHIM, transient hipogammaglobulinemi (seçilmiş olgularda), IgG alt grup eksikliği (seçilmiş olgularda), normal serum Ig + sp. Antikor eksikliği, SCID (bütün tipleri), AT, WAS, XLP. Spesifik immunglobulin kullanımı: VZIG, RSV-Ig.

Sonuç: İmmün yetmezlikler düşünüldüğünden sıktır. Akraba evliliği önemli bir faktördür. Hastalar doğduğunda sağlıklıdır. Farkındalık hayat kurtarır. Erken tanı ve tedavi komplikasyonları önlemek için çok önemlidir; ölüm, kronik akciğer hastalığı, gelişme geriliği.

Başvuru nedeni enfeksiyonlar (%): ÜSYE 54, ASYE 47, sinüzit 38, otitis media 25, gastroenterit 9, oral candidiasis 5, iye 4, septisemi 2, menengit 1, cilt infeksiyonları 1.

Akrabalık oranları: AKİY %84, fagositer işlev bozukluğu %75, YDİY %73, iyi tanımlanmış İY %55, immün sistem regülasyon bozukluğu %55, antikor eksikliklerinde %34, diğer immün yetersizlikler %25.

Eşlik eden bulgular: Gelişme geriliği %10, tonsil hipoplazisi %10, anemi %31, nötropeni %4, lenfopeni %5, trombositopeni %0,2.

İzlem: Tekrarlayan ÜSYE %46,5, pyojenik enfeksiyonlar %27,5, allerjen duyarlılığı %40, BT ile akciğer patolojileri %6 (atelektazi, bronşiektazi, fibrotik değişiklikler).

Tedavi: Astım %38, allerjik rinit %14, profilaktik antibiotik %36, IVIG desteği %6.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s