Notlar 4 (18-21)

18 – Santral Sinir Sistemi Enfeksiyonları

Merkezi sinir sisteminin iki önemli özelliği, burada ortaya çıkan infeksiyonların seyri ve sonuçlarını belirlemektedir: 1-Merkezi sinir sisteminin anatomik yapısı: dural kese ve onu çevreleyen kemik yapı MSS’i katı bir zırh gibi sararak içinde yer alan dokularda genişlemeye izin vermez. Bu nedenle gerek doğrudan sıkışma ile gerekse vasküler yapıların basıya uğraması ile infekte bölgede komşu MSS yapılarında oldukça kısa süre içinde kalıcı hasar meydana gelebilir. 2-MSS’nin immunolojik yapısı: MSS immunolojik olarak görece korunmuş bir bölgedir; kan beyin bariyeri, sınırlı lenfatik drenaj, yetersiz antijen sunumu.

Enfeksiyon ajanlarının MSS’e ulaşma yolları: 1. Hematojen yol, 2. Komşuluk yolu, 3.MSS koruyucu tabakasının bütünlüğünün bozulması, 4. Nöral yol.

SSS’i enfeksiyonlarının 5 ana klinik belirtisi: 1. Ateş. 2. Başağrısı, bulantı-kusma. 3. Ense sertliği, meningeal irritasyon bulguları. 4. Mental durum değişikliği. 5.Fokal nörolojik bulgular/epileptik nöbetler.

SSS’i enfeksiyonlarında görülebilen klinik tablolar: Menejit; beyin ve spinal kordu çevreleyen zarların enflamasyonu. Ensefalit; beyin parankiminin iltihabı. Apse; parankim içinde sınırlı iltihap. Vaskülit; vasküler yapıların iltihabı. Santral sinir sisteminin yavaş ilerleyen enfeksiyonları olabilir.

Menenjism:

Güneş çarpması, kafa travması sonucu görülebilir, meninks irritasyon belirtileri vardır, sadece BOS basıncının artması vardır, hücre ve biyokimyasal değişiklik yoktur.

Enfeksiyöz ajana göre tipleri: Bakteriyel, viral, mantar, spiroket, bakteri toksinleri (botulizm, difteri, tetanoz).

Akut bakteriyel menenjit: SSS enfeksiyonunun en sık nedenidir. Enfeksiyon meninksleri yaygın olarak tutar. Ventriküler sisteme yayılıp ventrikülit yapabilir. En sık hematojen yolla oluşur. Septisemi veya kalp, akciğer veya diğer organlardan metastaz yolu ile oluşur. Meninksler ayrıca kafatasıi omurga veya sinir sistemindeki (sinüzit, otit, osteomyelit) septik odaktan direkt yayılım ile invaze olabilir. Organizmalar subaraknoid aralığa kafatası kırıkları ve nazal veya mastoid sinüslerin kırıkları veya beyin cerrahisi işlemleri yolu ile girebilir. Lomber ponksiyon ile patojen girişi nadirdir. Akut pürülan menenjitli hastaların patojenik alt yapısı, semptomları ve klinik gidişi etken organizma ne olursa olsun benzerdir. Tanı ve tedavi organizmanın izolasyonu ve saptanmasına ve enfeksiyonun kaynağının saptanmasına bağlıdır.

Organizmalar hasta yaşı ve giriş yoluna göre farklılık gösterir: Yenidoğan; E.coli ve diğer gram negatifler, beta hemolitik streptokok. 6 ay-5 yaş; N.menengiditis, S.pneumonia, H.influenza. 5-40 yaş; N.menengiditis, pnömokok. >40 yaş; pnömokok, staph aureus, meningokok, yaşlılarda gram negatifler ve listeria monocytogenes.

Risk faktörlerine göre etkenler: Bağışık yetmezlik: S.pneumonia, N.meningitidis, L.monocytogenes, aerob gram (-) basiller. Kafa tabanı krığı: S.pneumonia, H.influenza, A grubu β hemolitik streptokok. Kafa travması – cerrahi girişim, BOS şantı: S.aureus, S.epidermidis, aerob gram (-) basiller.

Hasar mekanizmaları: 1-Enfeksiyonla igili kapiller bütünlüğün kaybı: Mekanizma; S. aureustan tekoik asit, gram (-) endotoksin salgılanması, endotel hücrelerden TNF ve IL2 salgılanması intravasküler tromboz ve kapiller yapının bozulmasına neden olur. Sonuç; vasküler okluzyon, infarkt, serebral ödem, herniasyon. Bu nedenle hastalığın başlangıcında antibiyotikten hemen önce antienflamatuar olarak kortikosteroid (kapiller düzen ve ödemi azaltıcı ajan) verilmesini destekleyen çalışmalar var. 2-BOS akımı ve drenajında bozulma: BOS aralığındaki enfeksiyon araknoid villuslardan geri emilimi bozar, kommunikan hidrosefali ortaya çıkar. Ventrikülit olursa obstruktif hidrosefaliye neden olur. 3-Kortikal iskemi: vasküler tıkanma, vasküler otoregulasyonun bozulması. 4-KİBAS.

Klinik bulgular: Prodromal solunum yolu hastalığının ardından yetişkinlerde 24 saat, çocuklarda daha kısa sürede ortaya çıkan ateş, başağrısı, ense sertliği ve kusma vardır. Peteşial döküntü deri, mukoz membranlar veya konjuktivada bulunabilir. Bilinç değişiklikleri, irritabilite, konfüzyon, stupor, koma görülebilir. Nöbet görülebilir. Kranial sinir felçleri, fokal nörolojik belirtiler nadirdir.

Tanı: Menigokok menenjiti kesin tanısı sadece organizmanın lomber ponksiyonla BOS’tan izolasyonu ile konabilir. BOS çok miktarda hücre, çoğunlukla polimorf nükleer lökositleri ihtiva ettiği için bulanıktır (pürülan). Sıvı içindeki hücre sayısı genellikle 2000-10000/mm3. Protein artmış; hasarlı kapillerden transudasyon. Glukoz genellikle 20 mg/dl altında; transportun azalması, kullanımın artması. Gram negatif diplokoklar sıvının boyanmış örneğinde görülebilir. %90 kültürde üretilebilir. BOS basıncı artmıştır (200-500 mmH2O).

LP kontrendikasyonları: Papil ödemi, ağır kanama bozuklukları, trombositopeni <50000, ponksiyon yapılacak bölgede deri enfeksiyonu, skolyoz gibi ağır ortopedik anomaliler, LP yapılamıyorsa veya kontrendike ise ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.

Tedavi: Bakteriyel menenjit için antibiyotik tedavisi organizmanın tipi kesinleşmeden önce verilir. Bu nedenle başlangıç tedavisi olası organizmalar için uygun olmalıdır. Bakteriyel menenjit için 3. kuşak sefalosporinler, seftriakson veya sefotaksim ilk seçenek tedavidir. Spektrumu geniştir ve özellikle penisiline dirençli H.influenza ve S.pneumonia suşları için yararlıdır. Sefalosporine dirençli S.pneumonia olgularından şüphelenildiğinde vankomisin eklenmelidir. Gram boyama veya epidemik durum etken organizma için meningokok enfeksiyonunu düşündürüyorsa penisilin veya ampisilin kullanılabilir. Penisilinlere ve sefalosporinlere allerji problemi varsa kloramfenikol kabul edilebilir bir seçenektir. Dehidratasyon ve hipovolemik şoktan kaçınmak için sıvı dengesi izlenmelidir. Hiponatremi sıklıkla oluşur, nedeni aşırı su replasmanı veya uygunsuz antidiüretik salınımıdır. Nöbet kontrolünde antikonvulzan kullanılmalıdır. Serebral ödem erken evrede veya serebral herniasyon varsa osmotik diüretik veya kortikosteroid verilmesini gerektirir. Meningokok menenjitli hasta ile yakın ilişki kuran kişilere profilaktik amaçlı rifampin verilir.

Komplikasyonlar: Komplikasyonlar ve sekel sıklıkla meninksler ve kan damarındaki enflamatuar süreçle ilişkilidir. Konvulziyonlar, kranial sinir felçleri, fokal serebral lezyonlar, omurilik veya sinir köklerinin hasarı, hidrosefali görülebilir. Vücudun diğer bölümlerinin meningokoklar ile tutulumu ile panoftalmit ve diğer okuler enfeksiyon tipleri, artrit, purpura, perikardit, endokardit, myokardit, plorit, orşt, epididimit, adrenal kanama olabilir. En sık sekel sinir sistemin hasarına bağlıdır. İşitme azlığı, okuler felçler, körlük, mental değişiklikler, konvulziyonlar, görülebilir.

Subakut – Kronik Menenjit: Etkenler; mycobacterium tuberculosis, brucella spp, treponema pallidum, borrelia burgdorferi ve mantarlar, protozoonlardır. Klinik sendrom akut pürülan menenjitten farklıdır. Semptomların başlangıcı daha yavaş, enflamatuar reaksiyonun derecesi daha az şiddetli ve seyir daha uzundur.

Tüberküloz menenjiti:

Tüberküloz menejitinde seyir daha uzun, mortalite daha yüksek, akut dönemde BOS değişiklikleri daha az ve sekelleri önlemede tedavi daha az etkili olması nedeniyle diğer bakterilerin neden olduğu menenjitten daha farklıdır.

Patogenez: Tbc menenjiti her zaman vücudun başka bir yerindeki tuberkuloza sekonderdir. Enfeksiyonun primer odağı genellikle akciğerler olmasına rağmen lenf nodları, kemikler, nazal sinusler, gastrointestinal traktus veya vücuttaki herhangi bir organ olabilir. Meningeal semptomların başlangıcı akut milier yayılım belirtileri ile eş zamanlı olabilir veya primer odakta enfeksiyon saptanabilmesine rağmen sıklıkla hastalığın tek belirtisi menenjittir. Tbc menenjit genellikle meningeal veya parankimal tuberkülün ventriküler veya subaraknoid aralığa rüptüre olması sonrasında gelişir. Patogenez; beyin ve omuriliği saran meninksle bulanık ve kalınlaşmıştır, ancak bu durum en çok beyin bazalindedir. Optik sinirler, serebral pedinküller ve pons mezensefalonun baziler yüzeyi etrafında kalın bant oluşabilir.Ventriküller orta derecede dilatedir. Küçük tüberküller meninksler, koroid pleksus ve serebral parenkimde gözle görülebilir.

Semptom ve klinik bulgular: Başlangı genellikle subakuttur. En sık görülen semptomlar; baş ağrısı, kusma, ateş, huzursuzluktur. Anoreksi, kilo kaybı ve karın ağrısı da olabilir. Prodromal evre olguların çoğunda 2 hafta ile 3 ay arasında sonlanır. Erken evrelerde fiziksel muayene bulguları (ateş, irritabilite, ense sertliği, Kerning ve Brudzsinski bulguları) meningeal enfeksiyon ile ilişkilidir. Tendon refleksleri artmış veya azalmış olabilir. Başlangıçtaki irritabilitenin yerini yavaş yavaş konfüzyon, letarji ve stupor alır. Papil ödem, kranial sinir felçleri ve fokal nörolojik belirtiler hastalığın geç evrelerinde sıktır. Eksternal oftalmopleji görülebilir, genellikle inkomplet ve unilateraldir.

Tanı: Organizmanın BOS’dan elde edilmesi ile konulabilir. BOS bulguları oldukça karakteristiktir; Basıncı artmış, hafif bulanık görünümlü, lenfosit ağırlıklı orta derecede pleositoz vardır, 25-500 hücre/mm3, protein artmış, glikoz azalmış 20-40 mg/dl. Sifiliz ve kriptokok antijeni için negatif serolojik test vardır. Doğrulama; BOS sedimentinin boyanması, BOS kültürü veya polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemi ile BOS’da mikobakteriyel DNA’nın saptanması ile yapılır. Tanı en iyi mikobakteriumun kültürde üretilmesi ile konur ve üreme için haftalar gerekebilir. Diğer tanısal destekler göğüs röntgeni, tüberkülin deri testi gibi yöntemlerle primer odağın araştırılmasını içerir. Tbc menejitte beyin BT ve MRG’de subaraknoid sisternalarda artmış eksudalar, hidrosefali, enfarlt alanları ve tüberkülomlar görülür.

Tedavi: İyileşme, sekel kalmaması için tedavi hızlı başlanmalıdır. Tedavi sıklıkla 4 ilaçla başlanmaktadır. İzoniyasid, rifampin, pirazinamid, etambutol ilk seçenek olarak kullanılır. Streptomisin tercih edilen antibiyotiklerden herhangi birisi kullanılmadığında alternatif seçenektir. Tedavi 18-24 ay arasında değişir. Hastalığın erken evrelerinde subaraknoid blok veya serebral herniasyon varsa kortikosteroidlerin yararlı olduğu kanıtlanmıştır. İzoniyasid tedavisine sekonder gelişen periferik nöropati piridoksin verilerek önlenebilir.

Bruselloz:

Bruselloz, bazı Brucella türleri tarafından (B.melitensis, B.abortus, B.suis) oluşturulan, ateş, sıklıkla kemik ve eklem hastalığı (artrit, sakroileit,spondilit, osteomyelit), solunumsal, gastrointestinal, kardiak ya da nörolojik hastalık ile karakterize multisistem bir hastalıktır. Enfeksiyon insanlara hayvanlardan genellikle sığır veya domuzdan bulaşır. Hastalık mezbaha çalışanlarında, çiftlik hayvanları üreticilerinde, veterinerlerde ve pastörize edilmemiş süt veya süt ürünleri tüketenlerde ortaya çıkmaya yatkındır.

Semptom ve klinik bulgular: Ateş, titreme hissi, terleme, yaygın halsizlik sık karşılaşılan belirtilerdir. Hastaların %70’inde vücutta ağrılar vardır. Hastaların %25’inden azında lenfadenopati, splenomegali, hepatomegali ve omurgada hassasiyet vardır. Santral sinir sistemi tutulumu çok nadirdir. Menenjit, meningoensefalit, meningomyelit, kranial sinir felçleri,optik nörit, periferik nöropati, beyin apsesi, hidrosefaliye neden olabilir.

BOS bulguları: BOS basıncı artmıştır, lenfositik pleositoz vardır. Hücre sayısı birkaç ile yüzlerce arasında değişir. Protein orta-çok miktarda artmıştır. Glukoz azalmıştır BOS’da Brucella aglütine eden antikor (+).

Tanı ve tedavi: Hastalık belirtileri, organizmaların kan ve BOS kültürleri ve serolojik testler ile tanı konur. Tedavi; doksisiklin veya başka bir tetrasikline aminoglikozid eklenerek tedavi edilir. Trimetoprim/sulfoksazol tedavide tetrasiklinin alternatifidir.

—————————————–

SSS’nin viruse bağlı sendromları: SSS’inin viruse bağlı akut enfeksiyonları 3 şekilde ortaya çıkar; viral (aseptik) menenjit, ensefalit, myelit.

Viral menenjit, başağrısı, fotofobi ve ense sertliği gibi meninks irritasyon bulguları ile karakterizedir. Ensefalitte beyin parankim dokusunun tutulması zorunlu olup konvulzif nöbetler, bilinç durumunda değişiklik ve fokal nörolojik anormallikler vardır. Meningoensefalit hem menenjit hem ensefalite ilişkin bulguların olmasıdır. Myelit, viral enfeksiyonların omurilik parankimine yerleşmesi ile ortaya çıkar.

BOS bulguları: BOS basıncı yüksek, değişen derecelerde pleositoz, protein hafif artmış, glukoz normal.

Tanı: Virus izolasyonu (kan, nazaofarinks yıkantıları, feçes, BOS veya doku süspansiyonlarının hassas hayvanlara veya doku kültür sistemlerine aşılanması), serolojik testler ve virus nükleik asitleri amplifikasyonunun birlikte değerlendirilmesi ile tanı konur.

Herpes simpleks ensefaliti (HSE):

HSV’nin neden olduğu ensefalit ölümcül sporadik ensefalitin en önemli nedenidir. Etkili antiviral tedavisi olduğu için erken tanı şarttır.

Etyoloji: Serolojik testler ile HSV’nin 2 antijenik tipi ayırt edilmiştir. Tip 1 suşları (HSV-1): erişkinlerdeki HSV ensefaliti olgularının neredeyse tümünden sorumludurlar ve oral herpese neden olurlar. Tip 2 suşları (HSV-2): genital hastalığa neden olurlar. Yenidoğan döneminde yaygın enfeksiyonun bir parçası olarak veya doğum sırasında edinilen lokalize hastalık şeklinde ensefalit meydana gelir. Erişkinlerde HSV-2 cinsel temas ile yayılır ve aseptik menenjite neden olur.

Patogenez: HSV-1 solunum yolu veya tükrük ile bulaşır. Esas enfeksiyon genellikle çocukluk çağında veya adolesan dönemde olur. Genellikle subkliniktir veya stomatit, farenjit ya da solunum yolu hastalığına neden olur. HSV-1 ensefaliti herhangi bir yaşta ortaya çıkabilse de %50’den fazla 20 yaşından büyüklerde görülür. Bu bulgu ensefalitin primer enfeksiyondan çok virusun endojen reaktivasyonu sonucu olduğunu düşündürmektedir. Nörolojik tutulum reaktivasyonun nadir bir komplikasyonudur.

Semptom ve klinik bulgular: Erken dönemde ateş, başaağrısı, bilinç ve kişilik değişikliği görülür. Başlangıç sıklıkla anidir ve motor veya fokal nöbetlerle kendini gösterebilir, afazi görülebilir. Ense sertliği ve meninks irritasyon belirtileri vardır. Saatler, günler içinde bilinç bozukluğu kötüleşir. Hemipleji, hemisensoriyel kayıp, ataksi görülür. Herpetik deri lezyonları sadece birkaç hastada vardır, diğer hastalıklarla da birlikte olabilir. Uçuk insidansının genel populasyon ile benzer olması nedeniyle öyküde uçuk olması ayırıcı tanı yapmada yardımcı olmaz.

Laboratuvar bulguları: Kanda hafif lökositoz, BOS basıncı biraz veya çok artmıştır. BOS’da hücre sayısı; 10-100/mm3, genellikle lenfositler hakim olsa da erken dönemde bazen PMN lökositler baskın olup daha sonra lenfositlere kayma olabilir. BOS proteini hafif yüksektir, 100 mg/dl’yi geçmez. HSE’li olguların %95’den fazlasında BOS’tan kültürle virüs üretilemez, ancak BOS’ta PCR tekniği ile HSV DNA tespit edilebilir. BOS PCR ölçümleri 1 hafta önceden antiviral tedavi almaya başlamış hastalarda bile HSE’nin tespit edilmesinde hassas bir teknik olarak kalmaktadır.

Radyolojik görüntüleme: MRG BT’ye üstün. %90 temporal lobları tutan MRG anormallikleri var. EEG; yaygın yavaşlama, temporal bölgelerde fokal anormallikler ve periyodik lateralize edici epileptiform deşarjlar vardır, %75 olguda (+).

Tedavi: Şüpheli fokal ensefalit olgularında ampirik olarak hemen asiklovir başlanmalı. Tedavi edilmemiş olgularda mortalite %70. Asiklovir; 10 mg/kg/gün, IV, 8 saatte bir, 14-21 gün verilmeli. Kortikosteroid tedavisi hakkında kesin görüş birliği yok. Böbrek yetmezliği asiklovir tedavisinin nadir, genellikle geri dönüşlü bir yan etkisidir. Böbrek yetmezliği olanlarda doz ayarlanmalı.

Poliomyelit:

Poliovirus enfeksiyonunun neden olduğu akut anterior poliomyelit akut, generalize bir hastalıktır. Omurilik, beyin, beyinsapında motor nöronların harabiyeti ve bu etkilenen nöronların innerve ettiği kaslarda paralizi olması ile karakterizedir. İlk epidemilerde paralitik olguların %90’ı 5 yaşından küçük çocuklarda ortaya çıkmış, epidemiler tekrarladıkça paralitik olgular daha büyük hastalara kaymış, 5 yaşından büyüklerde ve ergenlerde görülmeye başlamıştır.

Patoloji ve patogenez: Sinir sisteminin invazyonu nispeten geç ve nadir ortaya çıkan bir tablodur. Ağızdan alınan virus farinkste ve ileumda ve muhtemelen tonsiller ile Peyer plaklarındaki lenfoid dokuda çoğalır. Virus daha sonra servikal ve mezenterdeki lenf düğümlerine yayılır ve bundan kısa bir süre sonra kanda tespit edilebilir. Viremiye hiçbir semptom eşlik etmeyebilir veya viremi ile birlikte hafif, kısa bir hastalık (ateş,titreme) olabilir. Paralitik hastalıkta virusun sinir sistemine nasıl giriş yaptığı henüz kesin bilinmemektedir. Kan-beyin bariyerinin kusurlu olduğu yerlerde kandan direkt yayılmış olması muhtemeldir. Virus spinal kord ve beyinsapındaki motor nöronları haraplayarak paralitik hastalığa neden olur.

Semptom ve bulgular: Poliomyelit başlangıcındaki belirtiler herhangi bir akut enfeksiyondakiler (ateş, titreme, bulantı, halsizlik) ile benzerdir. Hastaların %25’inde bu başlangıç belirtileri 36-48 saatte yavaş yavaş azalır ve hastalar ikinci bir ateş yükselmesi ve buna eşlik eden meningeal irritasyon belirtileri olana kadar 2-3 gün görünüşte iyidirler. Başağrısı, stupor olabilir. Paralizi genellikle sinir sistemi tutulumu bulguları başladıktan sonra, 2.-5. günler arasında gelişir. Hastanın ateşi paralizi gelişmeden veya paralizi ilerlemekteyken normale dönebilir. Kol-bacak kasları genellikle tutulursa da şiddetli olgularda solunum ve kalp kasları da etkilenebilir. Polyovirus enfeksiyonu olan kişilerde akut serebellar ataksi, izole fasial sinir felçleri, transvers myelit de görğlebilir.

Tanı: Akut gelişen asimetrik flask paralizi ve BOS pleositozu varlığında kuşkulanılır. Virusun feçesten atılımı 2-3 hafta sürer. Boğaz yıkantısından (ilk hafta boyunca) virüs elde edilebilir. Nadiren BOS veya kandan izolasyonu ile tanı konur. BOS ile polimeraz zincir rekasiyonu (PCR) genom amplifikastonu testi genellikle pozitiftir. MRG ile omurilik ön boynuzlarına lokalize enflamasyon görülebilir. Hastaların yaklaşık %50 kadarında akut poliomyelitten 30-40 yıl sonra yeni belirtiler gelişir. Bu yeni belirtilerin tümüne postpolio sendromu denir. Profilaksi canlı, zayıflatılmış virus ile oral poliomyelit aşılaması ya da intramuskuler formalize polyovirusler ile aşılama ile olur.

Beyin apsesi:

Beyin parankiminin fokal iltihabi hastalığıdır. Genellikle komşuluk yolu ile kulak,sinus ya da dişten enfeksiyonun yayılımı ile gelişir Diğer yatkınlığı artıran nedenler; açık kafa travması, geçirilmiş beyin cerrahisi işlemleri, kraniofasial osteomyelit. Metastatik yada kan kaynaklı apseler genellikle orta serebral arter sulama alanında ve gri-beyaz cevher ayrımında çok odaklı olarak ortaya çıkar. %20 olguda etken bir enfeksiyon odağı bulunmayabilir. Frontal apseler sıklıkla paranazal sinus enfeksiyonunu, temporal ya da serebellar apseler kulağa bağlı enfeksiyonları, ve çoklu apseler uzak enfeksiyonları akla getirir. Enfeksiyon geliştikten sonra apse; serebrit, santral nekroz, kapsül gelişimi ve olgunlaşma gibi evrelerden yaklaşık 2 hafta içinde geçerek oluşur.

Klinik bulgular: Kafa içinde büyüyen kitleye bağlı gelişen ilerleyici başağrısı, mental değişiklikler, fokal nörolojik kayıp ya da nöbet gibi belirti ve bulgularla karşımıza çıkar. Olguların yarısında bulantı ve kusma, ateş vardır.

Etkenler: Genellikle anaerob ve aerob bakterilerle miks enfeksiyon görülür. En sık etkenler; streptokok (%70), enterokok, S.aureus, enterik gram negatif bakteriler, bacteroides türleri.

Tedavi: Metronidazol + ampisilin/3.kuşak sefalosporin. Penetran yaralanma ve cerrahi sonrası; vankomisin + seftazidim. Çoklu (metastatik) apseler; nafsilin + metranidazol + sefotaksim. Optimum tedavi genelde beyin cerrahi girişimini gerektirir. Stereotaktik BT eşliğinde aspirasyon ve total çıkarma arasında tartışmalar devam etmekte ise de gaz içeren multilobule ya da etkenin mantar olduğu apselerde total çıkarma tercih edilmelidir. Cerrahi olmadan medikal tedavi ile takip edilmesi önerlenler:Çoklu, derin yerleşimli, dominant hemisferde yerleşim gösteren apseler, 3 cmden küçük olan apseler, medikal tedavi sonrasında apsede küçülme izlenen hastalar aylık görüntüleme ile takip edilmeli. Bu 6 ay ya da kontrast tutulumu kaybolana kadar devam eder. Erken dönemde %25-50 oranında nöbet gözlenir ve antiepileptik tedaviye 6-12 ay devam edilir. Kitle etkisi ve ödem için kortikosteroid ve hiperosmolar sıvılar verilir.

Prion hastalıkları:

Prion hastalığı vaya aktarılabilir spongioform ensefalopatiler içinde çok sayıda insan hastalığı vardır. Bunlar; Creutzfeldt-Jacob hastalığı (CJD), CZD’nin yeni varyantı (vCZD), Gerstmann-Straussler sendromu (GSS), Ölümcül familyal insomni (FFI), En sık görülen CJD’dir.

Patogenez: Virüsler gibi prionlar da aktarılabilir. Molekülün tespit edilebilir herhangi bir nükleik asidi yoktur. Isıya, ultraviyole ışığa, nükleik asitleri değiştiren iyonize radyasyona dirençlidir. Ajanın enfeksiyona yol açabilirliği proteinleri denatüre eden tedavilere (sodyum dodecyl sülfat, fenol) hassastır. İnsan prion proteini 20. kromozomun kısa kolunda PRNP olarak gösterilen bir gen tarafından kodlanmaktadır. İnsanda hastalık sporadik, enfeksiyoz ve genetik olabilir. CJD olgularının %80-90’ı sporadiktir. İyatrojenik CJD ve ailesei CJD’nin (otozomal dominant) herbiri CJD olgularının %5-10’unu oluşturur. GSS ve FFI genetik ve nadirdir.

Creutzfeldt-Jacob hastalığı:

Creutzfeldt ve Jacob, 1920 ve 1921 yılında orta yaşlı ve yaşlı erişkinlerde gelişen korteks, bazal ganglionlar ve omuriliğin ilerleyici bir hastalığını tarif etmişlerdir. CJD tüm dünyada görülse de 1 milyon kişide 1’lik insidansla oldukça nadirdir. Ortalama başlangıç yaşı 67 (45-75).

Semptom ve klinik bulgular: Genellikle miyoklonusun eşlik ettiği hızlı progresif demans ana klinik özelliklerdir. Başlangıçta ankziete, sersemlik, başağrısı, karar verme yetisinin bozulması ve olağandışı davranışa ilişkin belirsiz prodrom belirtileri olur. Serebellar ataksi, ekstrapiramidal/piramidal tutulum, kortikal körlük gibi ek klinik özellikler görülebilir. Klinik seyir ortalama 7 ay, 2 yıla kadar uzayabilir. Kognitif bozulma ve okulomotor bulgular genellikle ataksi ardından saptanır. Hastalık ilerlediğinde olguların büyük kısmında global demans, miyoklonus ve piramidal trakt bulguları görülür. Olağan enfeksiyon bulgularından hiçbiri görülmez.

Laboratuvar bulguları: Rutin kan sayımı ve kimyası normal sınırlar içindedir. BOS genellikle normal sınırlar içinde olsa da protein içeriği nadiren yükselmiş olabilir. %96 oranında BOS 14.3.3 proteini yüksek, negatif olması tanuyı dışlamaz. EEG’de 0.5-2 saniye aralıklarla ritmik periyodik keskin dalga kompleksleri ile birlikte yavaş zemin ritmi değişken bir şekilde görülür. MRG’de DWI’de “cortical ribbon” “kurdele belirtisi” görülür. T2 ağırlıklı görüntülerde ve FLAIR sekanslarında korteks, talamus, kaudat,putaminal nükleusta artmış sinyal intensitesi görülür. Bilateral talamik bölgede özellikle posterior bölümünde (pulvinar kompleks) sinyalde artma (pulvinar belirtisi) vardır. Aksiyel kesitlerde kaudat nükleusun başından putamene kadar sinyal artışı (hokey sopası görünümü) vardır.

Tedavi yaklaşımları: Semptomatik tedavi verilir. Ajitasyon için düşük ekstrapiramidal yan etkisi olan atipik antipsikotik ilaçlar verilir. Benzodiazepin ve diğer antiepileptikler nöbet ve miyoklonusun kontrolünde kullanılır. Parkinson hastalığına benzer semptomlar L-Dopa preperatları ve D2 reseptör antagonistlerine cevap verebilir. Amantadin ataksik CJD’li olgularda yararlıdır.

Önleme: Kadavradan elde edilen büyüme hormonunun yerine rekombinan büyüme hormonunun kullanılmalı. EEG elektrodlarının ve CJD şüphesi olan olgularda biyopside kullanılan cerrahi aletlerin tek kullanımlık olmalı. Kan transfüzyonu ile bulaşabileceği için potansiyel PrP tespiti için kan taramasında yeni metodlar gelştirilmeye çalışılıyor. Hastanın derisi veya mukozası ile direkt temas kan dışındaki diğer vücut sıvılarına maruz kalmak ek enfeksiyon riski oluşturmaz. Prionlar sıradan fiziksel veya kimyasal tedaviye (rutin otoklavdan ya da formalinden geçirilme) çok dirençli oldukları için özel otoklavlama işlemleri veya sodyum hipoklorit (ev tipi çamaşır suyu) dahil özel inaktive edici ajanlara ihtiyaç vardır. Kornea naklinde dikkatli olunmalı.

Botulizm:

Toprakta yaygın olarak bulunan bir bakteri Clostridium botulinum tarafından açığa çıkarılan zehirleyici bir toksindir. Botulinum toksini tüm periferik sinapslarda asetil kolin salınmını bozarak çizgili ve düz kaslarda güçsüzlük ile otonom fonksiyon bozukluğuna neden olur. 3 tipi vardır; yiyecek kökenli (klasik), yara, bağırsak (özellikle bebeklerde, infantil botulizm).

Klasik yiyecek kökenli botulizme uygun şekilde streilize edilmeden konservelenmiş veya hazırlanmış yiyeceklerin yenmesi neden olur. Evde yapılan konserve ya da tütsülenmiş yiyecekler özellikle riskli ise de ticari ürünler de bazen suçlanmaktadır. Yara botulizminin yaranın bakteri veya bakteri sporları ile kirlenmesi, bunların yara içinde çoğalarak toksin üretmeleri neden olur. İnfantil botulizmin nedeni bağırsakta çoğalan bir bakterinin toksin üretmesidir. Botulizm genellikle daha önceden saklanmış yiyecekler pişirilmediğinde ve asitli soslar ile bayat tat gizlendiğinde görülür.

Semptom ve klinik bulgular: Toksin tarafından zehirlenme belirtileri toksin bulaşmış yiyeceğin yenmesinden 6-48 saat sonra ortaya çıkar. Öncesinde bulantı, kusma, diyare olabilir veya olmayabilir. İlk belirtiler; çift görme, pitoz, dizartri ve disfajidir. Ekstraokuler ve bulber kas tutulumları hızla ekstremitelere doğru yayılır ve tipik olarak solunum sistemini etkileyeren simetrik tutulum görülür. Solunum yetmezliğine bağlı hipoksi ya da hiperkarbi etkilemediği sürece dikkat ve bilişsel işlevler normaldir. DTR’ler hipoaktif ya da kayıp, duyu normaldir. Bu belirti ve bulgular nöromuskular blokajı gösterir. Botulizmde etkilenmiş kolinerjik transmisyon aynı zamanda otonomik sinapsları tutar, dilate ışığa yanıtı zayıf pupiller, kuru ağız, paralitik ileus ve bradikardi ortaya çıkar.

Ayırıcı tanı: Akut generalize güçsüzlük yapan diğer nedenlerden ayırt edilmeli. Uyanıklığın korunması, duyusal ya da üst motor nöron belirtilerinin olmaması inme, demiyelinizan hastalık, ensefalit gibi üst motor nöron hastalıklarını dışlar. Botulizmin inerek ilerleyen paralizisi Guillain Barre sendromunun Miller Fisher varyantını taklit eder ve difteritik polinöropatinin klinik özellikleri ile çakışır. Ancak botulizmde duyu muayenesi ve BOS normaldir. Botulizmde EMG presinaptik nöromuskuler blokaj var. Guillain Barre sendromunda EMG’de demiyelinizan nöropti var. Pupiller tutulum ve ileus olması myastenia gravisden ayırt ettirir.Ayrıca myastenia graviste EMG’de postsinaptik nöromuskuler blokaj var. Botulizmde normal BOS ve önde gelen göz bulguları poliomyelitten ayırır. Kene paralizisi de presinaptik transmisyonun bozulması ile ortaya çıkan akut generalize güçsüzlüğe yol açar, ancak güçsüzlük tipik olarak aşağıdan yukarı çıkar ve ekstraokuler kaslar korunur. Otonom ve nöromuskuler sinapslarda kolinerjik bloğu akla getiren belirti ve bulgular botulizm tanısından şüphelendirir. Ailede benzer semptomların olup olmadığı, ev yapımı konserveinin yenip yenmediği, yakın zamanda geçirilmiş travma ya da enfeksiyon ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Çoğu yara botulizmi hastası gözle görülebilir bir yaraya sahipken, botulinum toksininin çok düşük dozlarının bile yüksek toksisite potansına sahip olduğu durumda da gelişmekte olan apselerin de botulizm oluşturabileceği akla gelmelidir.

Tanı: Kültür veya toksinin saptanması ile konur. Toksin tahlili için uygun örnekler şüphelenilen; besin maddeleri, kan, gayta örnekleri, gastrik içerik ve bebek botuizminde lavman sıvısı.

Tedavi: Botulinum toksini bir kez nöronlar tarafından alındıktan sonra antikor inaktivasyonuna duyarsızdır. Bu nedenle günler alacak toksin ve kültür sonuçları gelmeden tüm çabalar dolaşan olası toksinleri nötralize etmek ve ortadan kaldırmak içindir. Erişkinlerde üçlü (A, B, E tipleri) antitoksini başlangıç testi hipersensivite reaksiyonu oluşturmazsa verilir. Nazogastrik temizleme ve lavman besine bağlı olgularda faydalı. Yara botulizminde küçük bile olsa yara yeri temizlenmeli. Debridman sırasında toksin daha fazla yayılabileceğinden önce antitoksin uygulanmalı ardından debridman yapılmalı. Antibiyotik kıullanımında presinaptik nöromuskuler blokajı bozabileceği için aminoglikozidlerden kaçınmalı. Yoğun bakım takibi şarttır. Mekanik ventilasyon ihytiyacını saptamada sık yatak başı akciğer kapasitesi ölçümleri kan gazı değerlendirmelerine göre daha duyarlı, çünkü vital kapasite hipoksi ve hiperkarbi oluşmadan önce düşer. Uzun süre hareketsiz kalmaya bağlı komplikasyonlar, decubit ülserleri, malnutrisyon, pnömoni, ürosepsis, derin ven trombozu ile mücadele edilmeli. Botulizm toksini geri dönüşsüz olarak nöromuskuler bileşkede ach salınımını bozduğu için motor düzelme motor aksonlardaki haftalar ya da aylar arasında gelişebilen motor filizlenme ile birlikte ortaya çıkar, tam düzelme yılları alabilir.

—————————————————————————————————————

19 – Serebellum

Serebellum vermis ve iki lateral hemisferden oluşmaktadır. Anatomik olarak anterior, posterior lob ve flokunodoluler lob olmak üzere 3 bölüme ayrılır.

Archi cerebellum: En primitif lobdur ve flokulonoduler lobu temsil eder. Vestibuloserebeller yollar bulunur. Denge ile ilgilidir.

Paleoserebellum (anterior lob): Spinal parçadır. Superior vermis ve paravermal alanı içerir. Vücuttan gelen proprioseptif uyarıları alır. Postür ve kas tonusu ile ilişkilidir.

Neocerebellum (posterior lob): En geniş bölümüdür. İki serebeller hemisferi içerir. İstemli hareketlerde kas koordinasyonunda önemlidir.

Nükleusları: Fastigial nükleus, globose nükleus, emboliform nükleus, dentate nükleus.

Serebellar işlev bozuklukları:

Dismetri: Hareketin mesafesine karar vermek mesafesini, hızını kuvvetini ve yönünü ayarlamakta zorluktur. Agonist ve antagonist arasındaki eş güdüm bozulur. Hipometri veya hipermetri olabilir.

Agonist antagonist inkoordinasyonu: Ardısıra yapılacak hareketlerde bozulmaya neden olur (disdiadokokinezi). Ayrıca rebount fenomoni oluşur.

Tremor: En sık türü istirahatte olmayan fakat amaca yönelik hareketle belirginleşen intersiyonel tremordur (aktif, kinetik). Tremor hedefe yaklaştıkça artar. Tremor serebellumun red nükleus ve bazen talamus bağlantılarındaki bir bozulma ile olur.

Dizartri: Ses çıkaran kaslardaki dissinerji nedeni ile olur. Yavaş ataksik, sözcükleri uzatarak, patlayıcı sıçrayıcı tarzdadır.

Nistagmus: Oküler motilite bozukluklarıdır. Vestibuloserebeller yolların bozulmasına işaret eder. Diğer göz hareket bozuklukları; oküler dismetri, oküler flutter, opsoklonus.

Postür ve yürüme anormallikleri: Tek taraflı serebeller etkilenmelerde hasta baş ve bedeni ile etkilenmiş tarafa deviye olur. Geniş adımlarla güvensiz ve dengesiz yürüyüş vardır (ataksi). Kollardaki normal sallanma hareketleri azalabilir.

——————————————————————————————————————-

20 – Serebrovasküler Hastalıklara Yaklaşım

Beyin vücut ağırlığının %2 sini oluşturur. Ancak kardiyak debinin %17-20 sini alır. Beynin kanlanması normalde 50 ml/100gr/dk’dır.

Serebral anatomi:

Karotis sistemi; anterior sirkülasyon. Vertebrobaziller sistem; posterior sirkülasyon.

Ön dolaşım: İnternal karotid arterin 4 bölümü vardır. 1-Servikal segment; dalı yoktur. 2-Petröz segment; karotikotimpanik arter, pterigoid arter. 3-Kavernöz segment; hipofizeal arter (nörohipofiz), anterior meningeal arter (anterior fossa tabanı), oftalmik arter (optik sinir, retina). 4-Supraklinoid segment; superior hipofizeal arter, posterior komunikan arter, anterior koroidal arter.——Anterior serebral arter, orta serebral arter.

Anetrior serebral arter ve dalları: 1-Heubner’in rekürren arteri (medial striat arter); internal kapsülün ön bacağı ve genusu, kısmen kaudat nukleusun baş kısmı, globus pallidum, rostral putamen, girus rektus ve orbitofrontal korteksin posteriorunu besler. 2-Medial orbitofrontal arter; frontal lobun orbital girusları ve kısmen septal alanlarını besler. 3-Frontopolar arter; frontal polu besler. 4-Kallozomarjinal arter; superior frontal girusun posterior kısmı ve frontal lobun medial yüzünde presantral girusa kadar olan alanı besler. 5-Perikallozal arter; prekuneus girusu ve superior parietal lobülü besler.

Orta serebral arter ve dalları: İKA’in en büyük dalıdır. 1-Lentikülostriat arterler. 2-Kortikal dalları; anterior temporal arter, orbitofrontal arter, prefrontal arter, presentral arter, santral arter, anterior parietal arter, posterior parietal arter, angular arter, posterior temporal arter.

Lentikülostriat arterler; kaudat nukleus, putamen, internal kapsül, globus pallidus ve talamusun büyük kısmını beslerler.

Arka dolaşım: Bu sistem iki vertebral arter ve bunların birleşerek oluşturduğu baziler arter ve dallarından oluşmuştur. 1-Vertebral arterler; posterior spinal arter, anterior spinal arter, posterior inferior serebeller arter (PİCA). 2-Baziller arter; anterior inferior serebeller arter (AİCA), odituar arter, pontin arterler, superior serebeller arter, posterior serebral arter (posterior temporal arter, internal oksipital arter, talamogenikulat arter, posterior koroidal arter, posterior kominikan arter).——–%30 bir veya her iki PSA İKA’den köken alır.

Kollateraller: 1-Orbita üzerinden EKA-İKA anastomozu. 2-AKomA; azigoz ACA (her iki ACA tek kökten beslenir). 3-PKomA. 4-Kortikal anastomozlar. 5-Özel durumlarda ortaya çıkanlar.———Kraniotomi bölgesinde yüzeyel damarların ekstrakraniyal damarlarla anastomozu. Nadiren lentikulostriat arterlerin derin beyaz cevher aracılığı ile serebral konveksite ara sulama alanları ile anastomozu.

Ön serebral arter; frontal ve paryetal lobların hemisferler arası kortikal yüzeylerini besler. Arka serebral arter; talamus, alt temporal, oksipital loblar ve optik radyasyonu besler. Anterior koroidal arter; ICA dan ayrılır (sonrasında ICA dan a oftalmika ayrılır), globus pallidus ve kapsüla interna arka bacağı alt bölümü, hipokampus alanı. Lezyonunda; kontralateral hemipleji ve duyu kusuru, hemianopi görülür.

——————————————–

Dünya sağlık örgütünün tanımlamasına göre inme; vasküler nedenler dışında görünür başka bir neden olmaksızın, fokal veya global serebral fonksiyon kaybına ait klinik bulguların 24 saatten uzun sürdüğü veya ölüme yol açtığı klinik bir sendromdur.

Sinonimleri: Serebrovasküler hastalık (SVH), stroke, serebrovasküler olay (SVO), serebrovasküler aksedan (SVA), beyin atağı, inme, felç, nuzül.

Epidemiyoloji: Ölümde 3. sırada. Erişkin özürlülüğünde 1. sırada. % 30’u bir yıl içinde ölmektedir. Yılda her 1000 kişide 1-2 yeni inme olur. 55 yaş üstünde 4,2-6,5/1000. iskemik inme 3,4-5,2/1000, intraserebral kanama 0,3-1,2/1000, subaraknoid kanama 0,03-0,2/1000. Türkiye’de; yılda 60.000’nin üzerinde. İnsidansı yaşla artar.

İnme tipleri: İskemik: %80 görülür, %60 tromboz, %20 emboli kaynaklıdır. Emboli kaynakları; atrial fibrilasyon ve diğer aritmiler, mural trombus, bakteriyel endokardit, kardiyak kapak protezi, bakteriyel olmayan kapak vejetasyonları, aorta ve karotid arterlerin aterosklerozu, atrial miksoma, periferik venöz tromboemboli ile kardiak şant birlikteliği. Hemorajik (SAH, İKH, SDH): %20 görülür, %15 intraserebral hemoraji, %5 subaraknoid kanama (arteryel anevrizma rüptürü, arteriovenöz malformasyon). İntraserebral hemoraji; hipertansif hastalarda derin penetran arterlerde gelişen mikroanevrizmaların rüptürü ve hematom – ödem etkisiyle herniasyon sonucu oluşabilir. Arteryel anevrizma rüptüründe ani başlayan baş ağrısı ve meningeal irritasyon bulguları vardır. Koma sıktır, ve olguların 1/3 ünde ölüm, ilk ayda tekrarlama riski %30, uzun dönemde tekrarlama riski %3’tür. Arteriyovenöz malformasyonda kanama riski % 40-60, genç erişkinde sık, bir yıl içinde kanamanın tekrarlama riski % 6. Hidrosefali; subaraknoid kanın araknoid granülasyonlarda yarattığı fibrozis sonucunda BOS rezorpsiyonunun bozulmasıdır. Hemoraji öyküsü olan bir hastada fonksiyonel kötüye gidiş olduğunda şüphelenilmeli.

İskemik inme risk faktörleri: Hipertansiyon (%63), hiperkolesterolemi (%37), diabetes mellitus (%35), iskemik kalp hastalığı (%23), atriyal fibrilasyon (%20), sigara (%17).

Primer koruma:

İnmede değiştirilemeyen risk faktörleri: Yaş; 55 yaşından sonraki her dekatta bu risk iki kat artmaktadır, %70’ i 65 yaş üzerinde. Erkeklerde %19 daha fazla. Irk; zencilerde, Çinlilerde ve Japonlarda inme insidansı beyazlara göre daha yüksektir.

İnmenin genetik sebepleri: Monozigot ikizlerde inme riski dizigot ikizlere göre daha yüksektir. İnmenin nadir genetik nedenlere sahip olanlarda genetik araştırmaya yönlendirmek gerekir. Çalışmalarda faktör V leiden, MTHFR geni, protrombin F20210A, anjiotensin konverting enzim insersiyon/ delesyonu, faktör XIII, apoliporotein E ve human antiplatelet antijen tip 1 seviyeleri taranmaktadır. Bu ilk strok atağının önlenmesinde genetik tarama yetersiz kalmaktadır.

Değiştirilebilen risk faktörleri: Kesinleşmiş faktörler: hipertansiyon, DM, kalp hastalıkları, hiperlipidemi, sigara, asemptomatik karotis stenozu, geçirilmiş inme veya geçici iskemik atak. Kesinleşmemiş veya yeni risk faktörleri: ağır alkol kullanımı, obezite, beslenme alışkanlıkları, fiziksel inaktivite, hiperhomosisteinemi, hormon kullanımı, fibrinojen, inflamasyon (CRP), hiperkoagülabilite, migren.

Hipertansiyon: Hipertansiyon açısından düzenli tarama (yılda en az iki kez), diet değişikliği, hayat düzeninin gözden geçirilmesi ve farmakolojik tedavi tavsiye edilir. 14 randomize çalışmanın metaanalizinde diastolik kan basıncında 5-6 mmHg azalmanın inme riskini %42 azalttığı gösterilmiştir. İzole sistolik hipertansiyon tedavisi ile de inme insidansı %42 oranında azalıyor. Kalsiyum kanal blokerleri, ACE inh. ve beta bokerler benzer etkinlikte bulunmuşlardır.

Diabet: Çeşitli çalışmalarda diabetin iskemik inme riskini 2-6 kat artırdığı belirtilmektedir. Bununla birlikte hemorajik inme riskinde değişiklik görülmemiştir. Hem tip 1 hem de tip 2 diyabette hipertansiyon sıkı takip edilmelidir (jnc 7 nin tavsiye ettiği diabetik hastalarda 130/80 in altına indirmek). ACE inhibitörlerinin diabetli hastalarda inme riskini %27 oranında azalttığını göstermiştir.

Kalp hastalıkları: İskemik inmelerin % 20 si kardiyak emboliye bağlıdır. Atriyal fibrilasyon, infektif endokardit, kardiyak tümörler, mitral regürjitasyon, dilate kardiyomiyopatiler. İleri yaşlarda en önemli kardiyojenik emboli nedeni nonvalvuler atrial fibrilasyondur. 80-89 yaşlarında risk %8,8 dir. NVAF’te yıllık inme görülme hızı %2-12 dir. Romatizmal mitral darlıkta yıllık emboli riski %2-5 iken atriyal fibrilasyon varlığında bu risk 17 kat artmaktadır.

Atrial fibrilasyon: AF’li ve kalp kapak hastalığı olan hastaların antikoagülan tedavi alması önerilir. Warfarin (INR 2.0-3.0) tedavisi inmenin yüksek riskli olan ve oral kontrendikasyonu olmayan AF’li hastalarda bu aralıklarda verilmelidir. INR 3,9 un üzerine çıktığında yıllık intrakranyal hemoraji oranı %2,7 ye çıkmaktadır.

Hiperlipidemi: Serum kolesterol düzeyinin 240-279 mg/dl değerlerinde olması 1.8 kat, 280 mg/dl nin üzerinde olması inme riskini 2.65 kat artırabilmektedir. HDL nin 40 mg/dl < olması da inme için risk faktörü olarak gösterilmektedir. Yüksek trigliserid seviyesi genellikle metabolik sendromun bir parçası olup özellikle düşük HDL kolesterol varlığında bir risk faktörü olarak görülmektedir. Lipid düşürücü ajan olan statinlerin bazı çalışmalarda iskemik inme riskini %32-50 oranında azaltacağı bildirilmektedir. 10 mg atorvastatin inme sirkini %27 oranında azaltmaktadır. 80 mg atorvastatin inme riskinde %16 azalma sağlamış. Hemorajik inmede de hafifçe yüksek bulunmuştur.

Sigara içimi: Önemli bir risk faktörü olup relatif riski 1.8-6’dır. Sigara dumanına maruz kalanlarda yapılan çalışmalarda bu risk en az 1.2 olarak bulunmuştur. İnmenin diğer risk faktörlerini potansiyelize etmektedir.

Asemptomatik karotis stenozu: Çeşitli çalışmalarda %50-99 asemptomatik darlık bulunan vakalarda yıllık ipsilateral inme insidansı %1-3.4 olarak bulunmuştur. Endarterektomi yapılan vakalarda 5 yıllık mutlak risk azalması sadece %5,9’dur. %60-99 darlığı olan ve 5 yıldan fazla yaşam beklentisi olanlarda planlanabilir. Proflaktik karotis endarterektomisi yüksek gradeli asemptomatik karotis stenozu olan seçilmiş hastalarda tavsiye edilir (motralite oranı %3 ün altında olan cerrah tarafından). Asemptomatik karotis stenozu olan hastalar diğer tedavi edilebilir inme nedenleri taranabilir ve bulunan risk faktörleri yoğun tedavi edilebilir. Kontrendikasyon olmadıkça aspirin kullanımı tavsiye edilir. Karotid anjioplasti-stent cerrahi prosedür için yüksek riskli hastalarda endarterektomiye alternatif bir yöntemdir. 1 yıllık oluşan inme oranları nedeni ile endarterektomi ya da anjioplasti-stent seçimini güçleştirmektedir.

Postmenopozal hormon tedavisi: Oral kontraseptiflerin inme riski içeriklerindeki estradiol miktarı ile ilişkilidir. İlave bir risk olmaksızın düşük doz oral kontraseptiflerin kullanımı ile inme riskindeki artış ile birliktedir. Postmenoposal hormon tedavisi (estrojen ve/veya progesteron) inmenin primer önlenmesinde yararlı olmadığı belirtilmektedir. Bazı çalışmalarda ise aksine inme riskindeki artış nedeniyle çalışma yarıda kesilmek durumunda kalınmıştır (WHI). Bu nedenle diğer endikasyonlar için hormon replasman tedavisi kullanımı için vasküler risk hesaplaması yapılmalıdır.

Hiperkoagülabilite: Protein C ve S eksikliği, ATIII eksikliği ve protorombin 20210 mutasyonu öncelikle venöz tromboz yapmaktadırlar. Ancak veriler henüz gerçek bir risk değeri taşıyıp taşımadığı hakkında tartışmalıdır. Fibrinojen: yakın zamanda yapılan bir metaanalizde inme veya GİA geçiren ve fibrinojen düzeyi ortalamanın üstünde bulunanlarda ve ortalamanın altında bulunan hastalara göre 5 yıllık takipte iskemik inme riskinde hafif bir artış bulunmuştur. İnflamasyon: aterosklerozun endotelyal yüzeydeki hasara bağlı olarak ortaya çıkan kronik inflamatuar bir yanıt olarak kabul edilmesi nedeniyle çeşitli çalışmalar yapılmış, CRP ile inme riski arasında ilişki bulunmuştur. Statin ve aspirin verilerek CRP düşürülmeye çalışılmıştır. Normal kolesterollülerde bu yönde bir çalışma yoktur. MMP9, MMP2, MMP3 CD40 gibi inflamatuvar maddeler plaktaki inflamatuar hücreler tarafından salındığı gösterilmiştir. Enfeksiyon: birçok organizma asetosklerotik plağın oluşumda, ilerlemesinde ve trombüs gelişiminde rol oynayabilir; C pneumoniae, CMV, helikobakter pilori, hemofilus influenza, EBV, HSV tip 1-2 gibi. Bu bulgulara rağmen inme riskini azaltacak herhangi bir antibiyoterapi önerilmemektedir. Migren: WHO çalışmasında inme riskinde artış tespit edilmiştir. Uykuda solunum bozuklukları: obstrüktif uyku apnesi olan kişilerde inme riskinin arttığı gösterilmiştir.

Diyet ve beslenme: Azalmış sodyum alımı ve artmış potasyum alımı hipertansiyonlu hastalarda kan basıncını düşürmede tavsiye edilmektedir. Sebze ve meyveden zengin, doymuş yağ asitlerinden fakir diyetin inme riskini düşürebileceği düşünülmektedir (C ve E vitamininden zengin).

Fiziksel aktivite: Artmış fiziksel aktivite inme riskini azaltmaktadır. Günlük 30 dk veya daha fazla orta derecede bir fiziksel aktivite tavsiye edilmektedir.

Obezite: Vücut-kitle indeksi (BMI) > 30 kg/m2. Bel-kalça çevresi oranı kadınlarda >0.86 ve erkeklerde >0.93 olması inme riskini 3 kat artırır. Kan basıncını düşürdüğü için kilo verme tavsiye edilir.

Hiperhomosisteinemi: Standardize edilmemekle birlikte genellikle normal düzeyi 5-15 mikromol/L dir ve 16 mikromol/L nın üzeri hiperhomosisteinemi olarak kabul edilmektedir. Bazı çalışmalarda inme riski 1,82 olarak bulunmuş. Folik asit, kobalamin ve piridoksin ile homosistein düzeyi düşürülmeye çalışılan çalışmalarda homosistein seviyesinde anlamlı düşüş tespit edilmiştir.

——————————————-

Tromboemboli patofizyolojisi: Trombus oluşumanda trombosit rolü önemlidir; sırayla adhezyon, aktivasyon ve agregasyon gerçekleşir.

Akut iskemik inme: Beynin arteriyel tıkanması iskemik çekirdek ve penumbra gelişimine yol açabilir. İskemik çekirdek oklüzyon alanının distal kısmını etkileyen normalin %15’inden daha az kan akımının olduğu alandır. İskemik penumbra ise kan akımının normalin %15-40 oranına düştüğü alanlardır. İrrevesibl hasar görmemiş hücrelerden oluşan penumbranın kaderi bu alandaki hücrelerin kurtulmasına bağlıdır.

Biyokimyasal basamaklar: Glutamatın aşırı yükselmiş konsantrasyonları nörotoksiktir ve iskemi sonrasında nöronal ölümün patogenezinde suçlanmaktadır. İntraselüler kalsiyum seviyesindeki artışı da (serebral iskemi ile uyarılır) nöronal hasara neden olabilir. Arışı glutamat salınımı ve kalsiyum NMDA/AMPA reseptörler üzerinden toksik etki yapar. Kalsiyumun aşırı salınımı serbest radikallerin oluşmasına yol açar. Serbest radikaller iskemik çekirdek ve penumbrada 3 majör prooksidan enzim sınıfı bulunur; 1-Nitric oxide synthases, 2-Cycloxygenases, xanthine dehydrogenase, xanthine oxidase, and NADPH oxidase, 3-Myeloperoxidase and monoamine oxidase. Oksidatif stresle birlikte beyin mitekondrial hasarları da oluşur.

İntraselüler boşluğa kalsiyum akımı: İntraselüler kalsiyum seviyesindeki artış hidroksil, superoksid, ve peroksinitrat radikalleri gibi serbest oksijen radikallerinin oluşmasına yol açar. Açık olduğu zaman iç tabakadaki iletken porlar iyonların , moleküllerin ve mitekondrial proteinlerin geçişine izin verir.

Reperfüzyon serbest radikallerin üretimini artırır: Penumbradaki nöronlar reperfüzyon öncesi ve sonrası nöroproteksiyondan yararlanabilir. Reperfüzyonla indüklenmiş oksidatif stres beyin mitekondrilerindeki kötüleşmeye eşlik eder. İnflamasyon mediatörleri, platelet activatin factor, interlökin1, tumor nekrosis faktör gibi sitokinler hasarlanmış beyin hücreleri tarafından züretilir. Nitrik oksid ve oksidatif stres DNA hasarı ve ADP riboz polimerazın aktivasyonu ile bağlantılıdır (bu enzim DNA tamırı ve regülasyonu ile ilgilidir).

Nöroproteksiyon klinik gidişatın düzelmesine yardımcı olabilir.

Klinik durum ve teşhis: İnme; ani hissizlik, zayıflama veya yüz, kol veya bacak felci (genellikle vücudun bir yarısında), konfüzyon, konuşma ve anlama güçlüğü, ani şiddetli görme bulanıklığı, sersemlik denge ve kondinasyon kaybı, ani şiddetli sebebi bilinmeyen baş ağrısı görülür.

Karotid arter sendromları: Amarozis fugaks: ani başlangıçlı, sisli puslu perde inmiş gibi bulanık görme vardır. Görme paterninin aşağıdan yukarıya doğru perde şeklinde bozulması %15-20 sindedir. Daha az oranla merkezi görme kaybı olur. Retinanın azalmış kan akımına bağlıdır. Görme kaybı ani ağrısız, genelde 1-5 dk arasıdır nadiren 30 dk den uzun sürer.

ASA infarktı nörolojik bulguları: Sağ hemisfer: bacak hakim sol hemiparezi ve hemihipoestezi, başlangıçta mutizm, sol motor/spasyal ihmal, abuli, apati (öfori, disinhibisyon), ipsilateral grasp, idrar ve gaita inkontinansı. Sol hemisfer: bacak hakim sağ hemiparezi ve hemihipoestezi, transkortikal motor afazi, sağ motor ihmal, tek taraflı sol apraksi, abuli, apati (öfori, disinhibisyon), idrar ve gaita inkontinansı.——Bilateral; bilateral bacak hakim hemiparezi (pseudoparapleji), akinetik mutizm, ciddi mood değişiklikleri, uzun süreli inkontinans.

Laküner sendromlar: 0,5-15 mm arasında değişen lezyonların oluştuğu kücük damar veya penetran arter hastalık sonucu oluşan infarktlardır. En az 20 tip laküner infarkt vardır. En bilinen tanılar; saf motor hemiparezi, saf duyusal hemiparezi, duyusal motor inme, homolateral ataksi, krural parezi (ataksik hemiparezi), disartri-beceriksiz el sendromu.

Lezyon yerine göre bulgular:

L MCA üst dalı R yüz ve kolda güç kaybı, bazı vakalarda kortikal duyu kaybı, Broca afazisi
L MCA alt dalı Wernicke afazisi, R görme alan defekti, genellikle motor kayıp yok, R yüz ve kolda kortikal duyu kaybı, başlangıçta konfüzyon olabilir
L MCA derin R saf motor hemiparezi. Büyük enfarktlar kortikal defisitlere neden olabilir
L MCA kök R hemipleji ve kortikal duyu kaybı, hemianopsi, global afazi, zorlu sola bakış
R MCA üst dalı L yüz ve kolda güç kaybı, bazı vakalarda kortikal duyu kaybı, L yarı-ihmal
R MCA alt dalı Belirgin L yarı-ihmal, L görme alan defekti, genellikle motor kayıp yok ancak L motor ihmal var, zorlu R bakış
R MCA derin L saf motor hemiparezi, büyük enfarktlar kortikal defisitlere neden olabilir
R MCA kök L hemipleji ve kortikal duyu kaybı, belirgin L yarı-ihmal, zorlu sağa bakış
L PCA R homonim hemianopsi, korpus kallozumun spleniumuna uzanırsa agrafisiz aleksi, geniş olursa R hemihipoestezi ve R hemiparezi
R PCA L homonim hemianopsi, geniş olursa L hemihipoestezi ve L hemiparezi

.

Vertebrobaziler sistem sendromları: Lateral medullar sendrom (pıcave vertebral arter intrakranial tutulumu), medial medullar sendrom, anterior inferior serebeller arter sendromu, weber sendromu, foville sendromu, benedict sendromu, parinaud sendromu, baziler tepe sendromu (mezensefalon, talamus, temporal ve oksipital bol infarktları oluşur), locked in sendromu, watershed iskemik sendromları.

Geçici iskemik atak (GİA):

24 saatten kısa süren geçici, ani başlangıçlı lirleyici olmayan beyin, retina veya kohlea fokal iskemisine bağlı oluşan nörolojik defisittir. Çoğu 5-20 dk arasında sonlanır. Bir saatten uzun süren epizodlar sıklıkla küçük enferatlarla sonuçlanır. Burada yeni bir tanımlamaya ihtiyaç duyulmuştur. Süreye bakılmaksızın CT veya MR lezyonu varsa inme olarak tanımlanmıştır. GİA demek için tamamen klinik düzelme olmalıdır. Kaynaklar inmenin en önemli habercisi olarak tanımlarlar; >%10 u ile 1/3 ü GİA sonrası 90 gün içinde bir inme atağı riskine sahiptir. İskemik inmede yapılan önleyici tavsiyeler GİA için de uygulanmaktadır. Sık etiyolojiler taranır ve acil tedaviye ihtiyaç vardır.

İKA sahasında geçici iskemik ataklar (%75-80): Görme ile ilgili; amarozis fugaks, homonim hemianopsi. Lisan fonksiyonları ile ilgili; dominant hemisfer iskemisi ile afazi. Motor belirtiler; hemisferik iskemi ile karşı tarafta hemiparezi. Duyusal belirtiler; karşı tarafta uyuşukluk.

Vertebrobaziler sistem GİA semptomları: Unilateral veya bilateral güçsüzlük, beceriksizlik, çapraz duyu kaybı ve parestezi, homonim görme alan kaybı veya binoküler görme kaybı, vertigo, disfaji, diplopi dizartri ve ataksi gibi semptomların enaz iki tanesi vardır.

GİA kabul edilemeyecek semptomlar: Senkop, dizzines, konfüzyon, üriner veya fekal inkontinans ve jeneralize güçsüzlük, vertigo, diplopi, disfaji, ataksi tinnitus, amnezi, düşme atakları veya dizartrinin izole ortaya çıkması.

Diagnostik prosedürler: Bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT), manyetik resonans (MRI), manyetik resonans anjiografi (MRA), karotis ultrasonografisi, serebral anjiografi, transkranial doppler ultrasonografi.

Tedavi: 1-Sekonder önlem: inme sonrası 9 kat fazla rekürrens riski vardır (%40 ilk 5 yılda). Sekonder koruma komponentleri; kan basıncı kontrolü, diyabet yönetimi, lipit yönetimi, sigarayı bırakma, alkolü düzenleme, kilo verme/fiziksel aktivite, krotid arter müdahaleleri, antiplatelet ajanlar/antikoagülanlar, statinler, diüretikler/ACE inhibitörleri. 2-Akut tedavi.

Kan basıncı kontrolü: Hedeflenen kan basıncı seviyesi; <120/80 mmhg. Veriler diüretik ve ACEI kombinasyonunun uygun olabileceğini göstermektedir. Diabet: Diabetik hastalarda HT ve dislipidemi sıkı kontrol altında tutulmalı. Hedef kan basıncı 130/80 mmhg. ACEi ve ARB ler ilk seçenek antihipertansifler (DM li hastalarda). Glukoz seviyesi mikrovasküler komplikasyonları ve muhtemel makrovasküler komplikasyonları azaltmak için normoglisemik seviyelere yakın tutulmalıdır. Hemoglobin A1C <%7 tutulmalı. Kolesterol kontrolü: Statinler LDL-C<100 tutmak için ve yüksek risk li hastalarda <70 tutmak için tavsiye edilir. Statin kullanımında diğer endikasyonların yokluğunda dahi vasküler olay riskini azaltmak amacıyla statin kullanılabilir denilmektedir. Ancak bu konuda yapılmış yeterli bir çalışma bulunmamaktadır. 1 mmol/L (40 mg/dL) LDL C seviyesini azaltma 5 yıllık iskemik strok riskini yaklaşık ¼ oranında azaltır ve serebral hemoraji riskinde bir artış tespit edilmemiştir. Statin tedavisi koroner hastalığına bakılmaksızın serebrovasküler hastalık riski olanlarda majör vasküler olay riskini azaltır. Semptomatik karotid endarterektomi (KEA): Ipsilateral şiddetli (%70-99) karotid stenozunda KEA tavsiye edilir. Ipsilateral orta derecede (%50-69) karotid stenozunda yaşa cinsiyete komorbid hastalıklara ve semptomların şiddetine bakılarak KEA önerilebilir. Stenoz < %50 ise KEA endikasyonu yoktur. Atrial fibrilasyon: Devamlı veya paroksismal AF si olan GİA’lı veya iskemik inmeli hastalar doz ayarlaması yapılabilen warfarin ile antikoagülan tedavi verilir (INR 2-3). Oral antikoagülan alamayan hastalar için 325 mg/gün aspirin tedavisi tavsiye edilir.

Nonkardiyoembolik iskemik inmenin sekonder önlenmesi: Kardiyoembolik olmayan iskemik inme veya TİA’lı hastalar için antiagregan ajanlar oral antikoagülanlardan ziyade rekürren inme riskini azaltma amacıyla tavsiye edilir. Kardiyoembolik olmayan inme tedavisi; başlangıç tedavisi için uygun seçenekler; aspirin (50-325 mg qd), aspirin ve dipridamol (25/200 mg bid) kombinasyonu, klopidogrel (75 mg/gün). Antiagregan tedavi: Aterotrombotik beyin hastalıklarında ASA, tiklopidin, klopidogrel ve aspirin-dipiridamol kombinasyonu ilk seçenek olabilir. Aspirin- dipridamol kombinasyonu aspirin tedavisi yerine önerilmektedir. Dipiridamol baş ağrısına neden olabilir. Doz tedricen yükseltilebilir. Tiklopidin klopidogrelden daha etkilidir ancak yan etkileri nedeniyle tercih edilmemektedir. Aspirine allerjik reaksiyonu bulunanlarda klopidogrel tavsiye edilir. Klopidogrele aspirin ilavesi hemoraji riskini artırmaktadır ve inmeli ve TİA’lı hastalarda rutin olarak tavsiye edilmemektedir. Ancak anstabil anjina ve nonQ MI da birlikte kullanılabilmektedir. Kombine tedavi ile (aspirin – klopidogrel) hayatı tehdit eden kanama olaylarındaki oranları: 96 (2.6%) – 49 (1.3%); p<0.0001. Kombinasyon tedavisinin minör kanamalarda klopidogrel monoterapisine oranları: 120 (3.2%) – 39 (1.0%); p<0.0001. Sonuçta antiagregan tedavi seçiminde bireysel özellikler, komorbid durumlar, yan etki profili ve maliyet ön planda tutulmalıdır.

Sekonder korumada tedavi şeması özeti: Antihipertansif tedavi, diabetin mikrovasküler komplikasyonlarını azaltmak için glukoz kontrolü, LDL’yi 100 mg/dl inin altına veya yüksek riskli hastalarda (semptomatik CHD, athero) 70 mg/dl nin altına çekmek amacıyla statin kullanımı, semptomatik %50-90 darlıklarda KEA verilir. %50 nin altındaki semptomatik darlıklarda KEA yapılmaması gerekir. Varfarin AF varsa (INR:2.5 ) verilmesi, nonkardiyoembolik olaylar için antiagregan tedavi, klopidogrel ve ASA kombinasyonunun kullanılmaması gerekir.

Akut inmede akut tedavi basamakları: Hasta stabilizasyonu, inme tedavisi, sekonder hasarı önlemek, rekürrensi önlemek, KEA, antikoagülan tedavi ve/veya antiagregan tedavi, risk faktörlerini tanımlamak, hasta ve yakınlarının eğitimi.

Akut inme tedavisi: A,B,C, D basamakları uygulanır, ağızdan beslenme durdurulur, bulantı – kusma semptomatik tedavi edilir, ağrıyı semptomatik tedavi edilir, sedasyondan kaçınılır, konvülsiyonu durdurulur, nörolojik durum sürekli değerlendirilir. Herniasyon şüphesinde kafaiçi basıncını düşürücü tedavi başlatılır. Entübe veya mekanik olarak ventile edilen hastada hiperventilasyon (pCO2 25-30 mmHg olacak şekilde) yapılır. Mannitol %20’lik solüsyondan 0,5-1g/kg 20-30 dakika içinde hızlı infüzyon, daha sonra 0,25-0,5 g/kg 6 saatte bir idame olarak verilir. Nöroşirürji konsültasyonu ve gerekirse eksternal ventriküler drenaj ve dekompressiv kraniektomi yapılır.

Akut iskemik inmede spesifik medikal tedaviler: Trombolitik tedavi: doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileşmeye yol açar. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. ayda sakatlık oranı azalır. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiş kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları ayrıntılı bir şekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaştırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Antikoagülan tedavi: iskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararlı olmadığı gösterilmiştir. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleştirmesidir. Antiplatelet tedavi: akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiştir. Aspirin tedavisi, herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça, inmenin ilk 48 saatinde BT’de hemorajik inme dışlandıktan sonra 160-300 mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır.

Neuroprotection: önceki çalışmalar ümit kırıcıdır. Halen araştırma ve geliştirilme aşamasında olan ajanlar bulunmaktadır. GABA agonistleri, glutamat antagonistleri, iyon kanal modulatörleri, antioksidanlar verilebilir. Diğer akut stratejiler: antiinflamatuvar ajanlar, parenteral antiplatelet ajanlar (GPIIBIIIA antagonistleri) verilebilir. Akut iskemik inmede cerrahi tedaviler: iskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. Geniş serebellar infarktlar beyin sapına basıya yol açarak ölüme yol açabilir. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı, uyanıklığı bozulan hastalarda beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır.

Komplikasyonların tedavisi: Beyin ödemi, transtentorial herniasyon, inme rekürrensi, inme progresyonu, hemorajik transformasyon, epileptik nöbetler (ilk bir yılda %5), hidrosefali, konfüzyon, kognitif disfonksiyon, baş ağrısı, psikiyatrik bozukluklar, venöz tromboembolizm (ilk iki haftada %50), bası yaraları.

Tüm bireyler strok riski açısından değerlendirilmeli. Değiştirilebilir risk faktörleri agressif tedavi edilmeli. Değiştirilemeyen risk faktörlerine sahip olan bireyler tanımlanmalı ve değiştirilebilir risk faktörleri varsa tedavi edilmeli.

—————————————————————————————————————

21 – Subaraknoid Kanama

Damar içindeki kanın, beyin-omurilik sıvısının dolaştığı subaraknoid aralığa açılmasıdır. Tüm serebrovasküler olayların (SVO) yaklaşık %5 ini oluşturur.

Epidemiyoloji: İnsidans; spontan subaraknoidal kanamaların (SAK) ortalama yıllık insidansı 6-8/100.000. En sık 35-60 yaş grubu arasında görülür. İnsidans ortalama 50 yaşta pik yapıyor. Hastalığın yıllık görülme sıklığı; 25-34 yaş grubunda 3/100.000, 65 yaş üzerinde 37/100.000. İnsidansta en yüksek oranlar Japonya ve Finlandiya’dan bildirilmiş. Kadın/erkek: 3/2. Bu oran 5. dekadda eşitlenir. Prevelans; büyük otopsi serilerine göre genel populasyonun %1-6 sında intrakranial anevrizma bulunur. Anevrizma kökenli SAK olanların birinci derece yakınlarında hastalığın görülme sıklığı 4 kat daha fazladır. Hastaların beşte birinde birden fazla anevrizma vardır.

İntrakranial anevrizmalar: Aterosklerozu olanlarda, otozomal dominant (OD) polikistik böbrek hastalığı, Ehler danlos sendromu tip IV, marfan sendromu, nörofibramatozis tip I, aort koarktasyonu, fibromuskuler displazi, orak hücreli anemi tanısı alanlarda daha sık görülür. Bütün serebrovasküler ölümlerin dörtte biri subaraknoid kanamayla ilişkilidir. Görüntüleme yöntemleri, etkili medikal yaklaşımlar, mikrocerrahi, endovasküler yaklaşım hastalığın fatal sonuçlanma hızını son otuz yılda %50 den %33e düşürebilmiştir.

Subaraknoidal kanama nedenleri: Sakküler anevrizma %85, non-anevrizmal perimezensefalik %10, diğer nedenler % 5; arter diseksiyonu, AVM, dural fistül, spinal sakküler anevrizma, mikotik anevrizma, kardiak miksoma metastazı, kokain, orak hücreli anemi, koagülasyon bozuklukları, pituiter apopleksi, spinal menengiom, beyinsapı sirkumferensiyal arter rüptürü. Subaraknoid kanama olgularının yaklaşık %85’inde kanama nedeni anevrizmadır. Kanamaya yol açan anevrizmaların çok büyük bir çoğunluğu, ana damara bir boyunla bağlanmış olan kese biçimindeki sakküler anevrizmalardır. Bunlarda anevrizmanın çeperi genellikle gerilmiş “adventisya-intima” tabakalarından ibarettir ve kolayca yırtılabilir. Diğer anevrizma formlarından, fuziform, difüz ve globüler olanlar daha çok aterosklerotik damar deformiteleri niteliğindedir.

Anevrizma: Serebral anevrizmalar genellikle Willis Poligonu ve onu oluşturan büyük boy damarların proksimal dallanma bölgesinde yerleşir. Distal yerleşimli olanlara çok daha az rastlanır. Sakküler anevrizmaların çapları 2mm ile 2 veya 3 cm arasında değişir,ortalama 7.5 mm. Yırtılanlar genellikle 10 mm veya daha geniş çaplı olanlardır. Genel popülasyonuna göre hipertansiyon daha sık bulunmasına rağmen anevrizmalar daha sıklıkla normal basınçlı kişilerde meydana gelir. Fuziform anevrizmalar,genellikle yaygın ateromatöz vasküler hastalıklarla birlikte olduğundan aterosklerotik anevrizmalarda denir. Bu tip anevrizmalar çoğunlukla karotid, baziler veya vertebral arterleri tutar. Fuziform anevrizmaların yırtılması nadirdir. Mikotik anevrizmalar, sıklıkla bakteriyel endokardit gelişen aseptik embolilerin neden olduğu anevrizmalardır. Özellikle orta serebral arter ile pial damarların distalinde ortaya çıkma eğilimindedir. Bu anevrizmalar yırtıldığında fatal sonuç olasılığı yüksektir.

Risk faktörleri: SAK olasılığı 10 mm den büyük anevrizmalarda, 10 mm den küçük olanlara göre 5 kat fazladır. Sigara kullanan kişilerin anevrizma rüptür riski, kullanmayanlara göre 3-10 kat yüksektir. Anlamlı olabilecek risk faktörleri: hipertansiyon, alkol kullanımı, posterior dolaşım lokalizasyonu, kokain ya da amfetamin benzeri ilaç kullanımı, oral kontraseptif kullanımı, antikoagülan ilaç kullanımı (subaraknoid kanamanın göreceli riski %1.9).——-Perimezensefalik kanamalarda kanıtlanmış bir etyolojik faktör yok. Burada kanamanın sadece mezensefalon ve pons çevresindeki sisternalara sınırlı kalması, başağrısının klasik anevrizmal SAK’a göre daha yavaş başlaması gibi nedenler, venöz bir etyolojiyi düşündürmektedir. Bu tür kanamaların çok iyi bir prognozu olduğu için etyolojiyi aydınlatacak otopsi bulguları elde edilememiştir.

Fizyopatoloji: Sakküler anevrizmaların, arterlerin kas ve elastik dokusunda konjenital defektler ya da damar duvarında kazanılmış dejeneratif değişiklikler sonucunda oluştuğuna inanılır. Özellikle internal laminadaki dejeneratif değişiklikler ve fragmentasyonun hemodinamik zorlanmayla ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Klinik tablo: Baş ağrısı %95, ense sertliği %85, konfüzyon %48, bulantı ve kusma %45, mental değişiklik %43, fokal motor bulgu %20, koma %14, nöbet %10, kranial sinir paralizisi %13, papil ödemi %13.

Subaraknoid kanamada klinik evreleme (hunt ve hess ölçeği): Evre I: asemptomatik veya hafif başağrısı. Evre II: kranial sinir paralizisi, şiddetli baş ağrısı. Evre III: uykuya eğilim,konfüzyon,hafif nörolojik bulgu. Evre IV: stupor, ılımlı ya da ağır hemiparezi. Evre V: koma, deserebre postür.

Tanı: Kranial BT: ilk başvurulacak tanı yöntemidir. BT nin duyarlılığı ilk 48 saatte %95 ten daha yüksektir, duyarlılık kanmayı izleyen günlerde düşer, 1.haftanın sonunda %50 olur. Bazal sisternelarda, slyvian ve interhemisferik fissürlerde, ventriküler sistemde ve konveksiteler üzerinde bulunan kanı gösterir. Slyvian fissürdeki kan MCA anevrizmasını düşündürür. Ventrikül içindeki kan anterior komminikan arter (AKA) veya baziler arter anevrizmasını akla getirir. Silvien fissürdeki kan orta serebral arter anevrizmasını düşündürür. AKA anevrizmaları frontal ve MCA anevrizmaları temporal loblarda kanamaya neden olabilir. Lomber ponksiyon (LP): BT de kanama görülmeyen olgularda SAK şüphesi varsa LP yapılması zorunludur. LP SAK için en duyarlı testtir. Travmatik girişim ile yalancı pozitif olabilir. Travmatik LP kuşkusu, BOS santrifüj edilerek dışlanmalıdır. SAK da BOS kanlı görünümdedir ve birkaç tüpte toplandığında rengi açılmaz. Olaydan 12 saat sonra ortaya çıkan ve kan hücrelerin lizisine bağlı açık sarı BOS rengi ksantokromi 2-3 hafta sürer. BOS proteininde ılımlı artış görülebilir. SAK dan sonra proteinüri ve glukozüriye eğilim vardır.——–Kanda lökositoz saptanabilir. BT ile subaraknoid kanama tanısı konulmuş olgularda LP gereksizdir. MRG kanamadan sonraki ilk 24 saatte duyarlı değildir. FLAİR MRG SAK gelişmesinden 24-72 saat içinde BT kadar duyarlıdır, 4. günden sonra BT den daha fazla bilgi verir. Konvansiyonel serebral anjiografi: SAK olgularında vital bulguların stabil olduğu en erken dönemde yapılmalıdır. Rüptüre anevrizmayı ortaya koyma duyarlılığı yaklaşık %80-85’tir. Anevrizmanın ortaya konulmasının yanında, lokalizasyonun tam olarak belirlenmesi,anatomik ayrıntıların tanımlanması ve varsa radyolojik vazospasmın gösterilebilmesi açısından üstünlük taşır. Ortamda bulunan kan, serebral arterlerde daralma, tromboz ya da kötü teknik uygulama nedeniyle ilk anjiografide anevrizma saptanmayabilir. Yanlış negatif radyolojik tanı olasılığı nedeniyle işlem 1-2 hafta sonra tekrarlanmalıdır. Manyetik rezonans anjiografi (MRA): MRG anjiografi ile 3 mm’den büyük anevrizmaları ortaya koymak %86 duyarlılıkla mümkündür. BT anjiografi: BT Anjiografide 2.2 mmden büyük anevrizmaların %95 duyarlılıkla gösterilebildiği bilinmektedir. Üç boyutlu görüntüler sağlaması ve kemik yapı ile anevrizmanın ilişkisini ortaya koyabilmesi üstün olduğu yönlerdir. Transkranial doppler ultrasonografi: vazospazmın izlenmesinde değerlidir. TKD usgrafide saptanan akım hızları, subaraknoid kanamadan sonraki 11-18. günlerde doruğa çıkar ve yaklaşık dört haftada normale döner.

Komplikasyonlar:

Komplikasyonlar; yeniden kanama, vazospazma bağlı geç serebral iskemi, hidrosefali, nöbet, hiponatremi, kardiyak fonksiyon bozuklukları, pulmoner ödem.

Yeniden kanama: SAK’ın en yıkıcı komplikasyonu. Yeniden kanama görülen olguların yaklaşık yarısı hemen,%30 u ise diğer komplikasyonlardan kaybedilir. Tekrar kanamanın olası nedeni,ilk yırtılmanın çevresindeki pıhtının, fibrinoliz ve arteriyel kan basıncındaki fluaktasyonlara bağlı olarak çözülmesidir. Yeniden kanama riski ilk 24 saate %4,ilk iki haftada %15-20 kadardır. Anevrizmaya yönelik girişim yapılamayan hastalarda yeniden kanama olasılığı 6. ayın sonunda da %50 dir. Yeniden kanama yaşlı hastalarda, kadın cinsiyette ve kan basıncı yüksek olanlarda daha fazladır.

Vazospazm: Vazospazma bağlı geç serebral iskemi,SAK da mortalite ve morbiditeyi en çok artıran faktörler arasında 2. sırayı alır. İntraserebral arterlerin bazal segmentlerinde lümen daralmasına yol açan geçici bir bozukluk söz konusudur. SAK olguların yaklaşık 3/4ünde, kanamadan sonra 3. gününde ilerleyici arteryel daralma başlar. Fisher ve arkadaşları, BT’deki kan miktarını derecelendirmiş ve artan dereceler ölçüsünde vazospazm gelişme riskininde arttığını ortaya koymuştur. Vazospazmın 4-14. günler arasında doruğa çıkması, 3. haftadan sonra azalması beklenir. SAK sonrası ilk 3 günde görülen kötüleşmeler vazospazmla açıklanamaz. Anjiografide ve TKD USG’de vazospazm saptanan hastalarda klinik bozulma kural değildir. SAK olguların %30-70 inde anjiografik olarak vazospazm saptanır. Tüm olguların %20-30 unda klinik belirtiler görülür. SAK olguların %7 sinde vazospazma bağlı kalıcı defisit ve %7 sinde ölüm görülür. SAK sonrası görülen arteryel daralma,basit vasküler düz kontraksiyonuna bağlı olmaktan çok,damar duvarında subintimal ödem ve lökosit infiltrasyonu gösteren arteriyopati ile ilgilidir. Vasküler düzeyde lipooksijenazın vazokonstriktör ürünleri, özellikle hidroperoksieicosatetraenoik asit, arteryel spazmdan sorumlu olabilir. Endotelin ailesinden güçlü vazokonstriktör olan ET-1 ve ET-3 vazospazm sürecinde rol oynar. TKD USG’da akım hızında 175 cm/sn yi geçen ilerleyici artış fokal vazospazmı düşündürür. Semptomatik geç iskemi, genellikle TKD usg ya da anjiografide vazospazmın belirlenmesinden 1-2 gün sonra gelişir.

Hidrosefali: Başlangıç BT sinde sisternalarda görülen kan miktarının büyüklüğü ve ventriküllere kan geçişinin olması, hidrosefaliden sorumlu olan temel faktörlerdir. SAK’ın akut dönemde hastaların yaklaşık %15-20 inde hidrosefali görülür. Hidrosefali kendisini yakın bellek bozukluğu, uykuya eğilim, psikomotor yavaşlama, miyozis, gözlerin aşağı deviasyonu gibi bulgularla ortaya koyar. Geç hidrosefali, SAK dan 3-21 gün sonra yürüyüş bozukluğu, idrar inkontinansı ve demanstan oluşan ve normal basınçlı hidrosefaliye benzer bir tablo ile tanınır. SAK dan sonra yaklaşık 5 olgudan 1 inde görülen kronik hidrosefali asemptomatik olabilir.

Diğer komplikasyonlar: Nöbetler: SAK olguların yaklaşık %10 unda görülür ve genellikle ilk 24 saatte ortaya çıkar. Hiponatremi: SAK olguların %33 hastada görülür. Uygunsuz ADH sekresyonuna bağlıdır. Bazı olgularda görülen gerçek natriürezle birlikte ortaya çıkan serebral tuz kaybı sendromunda intravasküler volümde azalma, hematokritte artma, taşikardi ve postural hipotansiyon görülebilir.——-Ağır SAK hastalarda katekolamin düzeyindeki artış, kardiyak fonksiyon bozuklukları ve nörojenik pumoner ödeme yol açabilir. Pulmoner emboliyle birlikte tromboflebit ve duodenal ülser perforasyonu hastalığın spesifik olmayan komplikasyonlarındandır.

Prognoz: SAK olguları ilk 2 hafta içinde %15 ve ilk 3 ay içinde %40 kadarı kaybedilir. Spontan SAK olgularında anjiografik olarak anevrizma ya da AVM gösterilemeyenlerde genel olarak prognoz iyidir.

Kötü prognoz: Başlangıç BT’lerinde büyük ve yaygın kanaması görülen, anjiografilerinde saptanan anevrizma boyutu büyük olanlar, posterior sistemde anevrizması olanlar, anevrizma öncesi haberci baş ağrıları olan, hastaneye ulaştıklarında ya da anjiografi sırasında bilinç bozukluğu gösteren hastalarda prognoz kötüdür. SAK’a ek olarak intraserebral ya da subdural hematomu görülen hastaların %90’ı da ilk üç günde kaybedilir. Hastaneye ulaştıklarında 15000 üzerinde BK olan ve 37.5 C üzerinde ateşi olan olguların mortalite hızı daha yüksektir. Kadın cins ve 65 yaş üzeri SAK da kötü potansiyel taşır. Venöz kökenli olduğu düşünülen perimezensefalik hemorajili hastalarda klinik sonuç genellikle iyidir ve ilk anjiografide lezyon saptanmamışsa ikinci inceleme yapılmayabilir.

Tedavi:

SAK olgusunda kanama nedeni olan anevrizmayı ortaya çıkarmak ve dolaşımdan çıkaracak cerrahi girişimi planlamak tedavinin temel noktasıdır. SAK’ın en çok korkulan komplikasyonu olan yeniden kanamayı önlemenin tek rasyonel yolu budur. SAK da en önemli prognositik faktörler; hastanın bilinç durumu, nörolojik muayenesi, yaşı ve BT deki kan miktarıdır. Kötü prognoza katkıda bulunan diğer faktörler; serebral enfarktüs, ateş, semptomatik vazospazm. SAK olguları yoğun bakıma yatırılmalıdır. Hastalara laksatif verilir. Baş yükseltilerek yatak istirahatinde tutulur. Transkranial doppler (TCD) ultrasonografi ölçümleri alınır ve hastanın tedavi ile iyileşmesinde kullanılır, seri TCD vazospazmı izlemek için kullanılır.

Bilinç bulanıklığı olan hastalarda nazogastrik tüple beslenme, aspirasyonun olası risklerinden korur. Anevrizma tedavisinden önce DVT profilaksisi amacıyla kompresyon çorapları kullanılır. Anevrizma tedavi edilir edilmez DVT profilaksisi için günde 3 kez subkutanöz fraksiyone olmayan heparin 5000 IU eklenebilir. SAK sonrası tüm antikoagüan,antiagregan tedavi kesilir. K vitamini, taze donmuş plazma, faktör IX kompleksi gerektiğinde verilebilir. Antifibrinolitik tedavi yeniden kanamayı azaltır fakat vazospazm gelişme riskini arttırır. SAK standart tedavisinde üç H olarak bilinen; hemodilüsyon – hipervolemi – hipertansiyon yaklaşımı yer alır. Oksijen taşıma kapasitesi ve vizkosite dengesi için optimal hematokrit değeri %30-35 dir.

İntrakranial basınç (İKB) ve kan basıncı: SAK’lı hastalarda İKB artmasıyla serebral perfüzyon bozulabilir. Serebral perfüzyon basıncı = ortalama arteryel basınç – İKB. SAK’lı hastalarda kan basınıcını düşürmek kanama riskini azaltsada serebral enfarktüs riski artmakta. Ciddi bir kan basıncı yükselmesi olmadıkça antihipertansif tedaviden sıklıkça kaçınılmalı. Bilinç durumu ile hasta takip edilebilir. Bilinç durumu iyi olan hastalarda serebral perfüzyon basınç yeterlidir.bunlarda kan basıncını düşürmek yeniden kanama riskini azaltır ve sistolik kan basınıcını 140 mm Hg altında tutmak gerekir. Bilinçte kötüleşme olan hastalarda düşük serebral perfüzyon basınıcından olabileceğinden antihipertansif tedaviden kaçınılmalı. Kan basıncı kontrolü gerektiğinde nitroprusid ve nitrogliserin gibi vazodilatörlerin kullanımı,serebral kan akımını artırmasından ve oluşacak intrakranial basınç yüzünden kullanılmamalı. Labetalol tercih edilmelidir. Nimodipin kalsiyum kanal antagonisti. SAK sonrası ortaya çıkan vazospazmı önlemek için kullanılır. Nimodipinin etkisi olasılıkla hücre içine kalsiyum girişini azaltarak iskemik süreci yavaşlatma ve mikrokollateral akımı iyileştirmesine bağlıdır. Nimodipin SAK da ilk 4 gün içinde uygulanır. Tipik doz ağızdan veya nasogastrik tüp ile her 4 saatte bir 60 mg dır. Nimodipin oral verilmelidir. IV verilişinde ölüm dahil ciddi riskler görülebilir. Nimodipin verilirken sık kan basıncı takibi yapılmalı, hipotansiyondan kaçınılmalı.

SAK sonrası: Hipoksemi; arterio-alveolar gradient >125 mmhg. Metabolik asidoz; serum NaHCO3 <20 mmol/. Hiperglisemi; serum glukoz>180 mg/dl. Kardiyovasküler instabilite diffüz beyin hasarına yol açtığı için tedavi edilmeli. Antiepileptik ilaçlar SAK’ı takiben akut bir nöbet (7 gün içinde) geçiren hastalarda 6 ay devam ettirilemelidir. Tipik olarak feniton,karbamazepin ve fenobarbital gibi ajanlar kullanılmaktadır. SAK’lı hastalarda steroid kullanımı tartışmalı. Serebral ödem,vazospazmı önleme ve gecikmiş hidrosefali üzerinde etkileri ne olumlu ne de olumsuz olarak net değil.

Statinler: Statinler vazospazmı önlemede faydalı. Yapılan çalışmalarda mortaliteyi azalttığı görülmüş. SAK da 48 saat içinde statin tedavisine başlanılması ve yoğun bakımdan taburcu olana kadar önerilmekte. SAK öncesi statin almakta olan hastalar SAK sonrası statin tedavisine devam edilmesi önerilmekte.

Araştırılan yaklaşımlar: Endotelin reseptör antagonistleri, magnezyum sülfat, uzatılmış salınımlı nicardipin implantları. Endotelin güçlü bir vazokonstriktör madde. Vasküler düz kas hücresinde bulunmakta. Araştırılmakta olan clazosentan ET-A ya spesifik bir endotelin reseptör antagonisti. Vazospazmı önlemede etkinliğinin görülmesi için geniş çaplı araştırılmalar devam etmekte. Magnezyum sülfat yapılan bir çalışmada vazospazmı önlediği SAK’lı hastalarda iyileşme görüldüğü tespit edilmiş.

Vazospazm: Klinik olarak anlamlı vazospazm anevrizmal SAK’lı hastaların yaklaşık %20-30’unda meydana gelmektedir ve subaraknoid kan pıhtılarının lizisi sırasında oluşturulan spazmojenik maddelerle ilişkili olacağı düşünülmektedir. Tipik olarak 7.-8. günlerde pik yaparken, hemorajiden sonraki 3 günden önce başlamamaktadır. Anevrizmal oklüzyonu takiben, ılımlı hemodilusyon içeren hiperdinamik tedavi, indüklenmiş hipertansiyon (fenilefrin veya dopamin gibi kan basıncını artırıcı ajanlar ile) ve hipervolemi (“3-H” tedavisi denen) vazospazmı önlemeye çalışmak için kullanılmıştır. Çalışmalarda semptomatik vazospazm ve mortalitedeki 3-H tedavisinin bazı yararlarını ortaya koyduğu sonucuna varmışlardır. İntrakranial anevrizma rüptürünü takiben cerrahi zamanlama çelişkili bir alandır. Erken cerrahi (hemorajinin 48. ila 72. saatleri içinde) yenidenen kanamayı ve vazospazmı önlemekte.

İyi evre anevrizmalı hastalarda erken anevrizma tamiri (Hunt ve Hess 1-3 evreleri) ile iyi sonuçlar elde edilmekte. %1.7-8 lik mortalite oranıyla hastaların %70-90 ı iyi bir nörolojik iyileşmeye sahiptir. SAK sonrası yedinci günde gerçekleştirilen anjiyogramların %30-70’ inde görülen anjiyografik vazospazm ile hastaların %20-30’unda görülen klinik veya semptomatik vazospazm görülmekte. Semptomatik vazospazm daha kötü prognoza işaret etmektedir ve serebral anjiyografide belirlenemeyebilir; SAK sonrası hidrosefaliye kan ürünleri ve adezyonlar ile serebrospinal sıvı (BOS) akımı obstruksiyonunun veya araknoid granulasyonlardaki BOS emiliminin azalmasının neden olduğu düşünülmektedir. Bilinç seviyesinde kötüleşme olan hastalarda 24 saat içinde hidrosefalide iyileşme olmayan hastalarda drenaj düşünülmeli. Eksternal BOS drenajı özellikle drenaj 3 günden fazla devam ettirildiğinde enfeksiyon riski artmakta.

Gebelerde anevrizmal rüptür son iki trimester ve doğumda ortaya çıkma eğilimindedir. %35 gibi çok yüksek bir mortaliteye sahip. Fetal hipoperfüzyonu engellemek için hipotansiyondan kaçınılmalıdır. 26 haftadan küçük gebelerde saptanan anevrizmalar tedavi edilmelidir. Rüptüre olmamış anevrizmaların otopsi serilerinde sıklıkları 0.6-4.2 arasındadır. Bu anevrizmalarda, anevrizmanın çapı, lokalizasyonu, önceden başka bir anevrizmadan kanama geçirilmiş olması, sigara kullanımı, HT, yaş ve aile öyküsü rüptür için risk oluşturmaktadır. 10 mm den küçük anevrizmaların rüptüre olma riski yılda %0.05. 10-25 mm ise potansiyel kanama riski %1, 25 mm den büyük ise kanamaya yol açma riski yılda %6’dır, 10 mm üzerindeki anterior kommunikan arter ve posterior sirkulasyondaki anevrizmaların rüptür riski daha yüksektir. Kavernöz segment anevrimalarında izlem yeterlidir. Rüptüre olmamış anevrizmalarda artan yaşla birlikte risk de çoğalır. 45 yaş altı mortalite ve morbidite oranı %6.5, 65 yaş üzerinde ise bu oran %32.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s