Notlar 4 (18-23)

18 – Menenjitler

Menenjitler; çeşitli mikroorganizmaların neden olduğu, meninkslerin akut ve kronik gidişli inflamatuvar hastalığıdır. Beyin ve spinal kordu çevreleyen pia ve araknoid zarın inflamasyonuna menenjit denir. Akut bakteriyal menenjit birkaç gün hatta saatler içinde gelişen başağrısı, ense sertliği, beyin-omurilik sıvısında hücresel ve biyokimyasal değişikliklerle karakterize bir klinik tablodur. Beyin parankiminin etkilenmesi sonucu meningoensefalit, medulla spinalis tutulumunun birlikte olması ile meningoensefalomyelit tablosu oluşur. Fizik, kimyasal, mekanik, toksik veya allerjik etkenlerin meninksleri irrite etmesi ile oluşan tabloya menenjizm denir. Meninksin septik veya aseptik inflamasyonu ile seyreden tablolara meninks irritasyon sendromları denir.

Etyoloji: Menenjit olusturan etkenler; bakteriler, virüsler, mantarlar, spiroketler, riketsiyalar, protozoa, helmintler ve diger etkenler olabilir.

Akut menenjit yapan başlıca etkenler: Bakteriler: streptococcus pneumoniae, neisseria meningitidis, haemophilus influenzae, listeria monocytogenez, E. coli, klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, B grubu streptokoklar, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermitis, salmonella spp, bacillus anthracis, enterococcus spp. Virüsler: enterovirüsler (coxsackievirüs, poliovirüs), kabakulak virüsu, arbovirüsler, lenfositik koryomenenjit virüsu, herpes virüsler.

Subakut ve kronik menenjit yapan başlıca etkenler: Bakteriler: mycobacterium tuberculosis, brusellalar, treponema pallidum. Mantarlar: candida albicans, cryptococcus neoformans, histoplasma capsulatum, aspergillus, zigomiçesler.

Akut bakteriyel menenjitte etkenlerin yaşa göre dağılımı: 0-1 ay: grup B streptokoklar, E.coli, L. Monocytogenes. 1-3 ay: grup B streptokoklar, E. coli, S. pneumoniae. 3 ay-15 yaş: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae. 15-50 yaş: S. pneumoniae, N. meningitidis. >50 yaş: S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, gram negatif çomaklar.

Epidemiyoloji: Akut bakteriyel menenjit olguları daha çok sonbahar sonu, kıs ve ilkbahar baslangıcında görülürler. Neisseria genusu içerisinde N.meningitidis ve N.gonorhoeae dısında normal sartlarda insanlarda hastalık nedeni olmayan saprofit birçok neisseria nazofarinks florasında bulunur. Meningokok menenjitinin diger adı “epidemik menenjitdir”. Askeri birlikler, okul yatakhaneleri ve hapishane gibi toplu yasanılan yerlerde lokal epidemiler ortaya çıkabilir. Pnömokoklar nazofarinksin normal bakteri florasının bir üyesi olarak kabul edilmez, kolonizasyon-tasıyıcılık bebeklik çağında baslar. 2-5 yasında en yüksek seviyesine ulasır (%10-20). Pnömoni veya menenjit olusmasında sorumlu olan pnömokok susu, hastanın nazofarinksine kolonize olmus sustur. H.influenzae çocukların nazofarenks mukozasının normal bakteri florasının bir üyesidir. Akut pürülan menenjit etiyolojisinde özellikle çocuklarda önemli rol oynayan H.influenzae tip B tasıyıcılıgı ilk 6 aya kadar olan çocuklarda seyrek, 3-5 yas grubu çocuklarda ise %3-5 civarındadır. Listeria monocytogenes koyun, keçi gibi hayvanlarda enfeksiyona neden olur. Toprak, su, kokuşmuş sebze artıklarında bulunur. İnsanların az bir kısmı bu bakteriyi kolonlarında tasır. Vajenlerine L.monocytogenes, E.coli ve S.agalactiae kolonize olmus gebe kadınlar, dogum esnasında yeni doğan bebekte bu bakterilere bağlı sepsis ve ölü doğuma neden olabilir.

Patogenez:

Menenjit etkeni meninkslere şu yollarla ulaşabilir: 1-Kan yolu. 2-Lenfatik yol. 3-Periferik sinirler yoluyla. 4-Kontakt yolla (komşuluk). 5-İnokulasyon yoluyla.

Etken yerleşme yerinden kan yolu ile bakteriyemi/viremi sonucu meninkslere ulaşabilir. Endokarditte emboli sonucu infeksiyon oluşabilir. Viral menenjitlerde etken özellikle periferik sinirler yolu ile beyne ulaşır. Viral etkenler olfaktor kanal ve kan yolu ile de meninkslere gelebilir. Komşuluk yolu ile yayılım otitis media, mastoidit, sinüzit veya osteomyelit gibi komşu organ ve dokuların infeksiyonlari sonucu görülür. İnokulasyon ise kafa kemiği kırıkları, delici travmalar, nöroşiruji operasyonları ve lomber ponksiyon sonrası ortaya çıkabilir. Üzerinde en çok durulan yayılım, nazofarinkse kolonizasyon ve ardından hematojen yayılımdır; 1-Nazofarenks ve orofarenks epitel hücrelerine tutunma, 2-Mukozal bariyerin aşılması, 3-Kan dolaşımına geçiş ve yayılım, 4-BOS’a geciş, 5-BOS’da yayılım, 6-Meninks ve beyinde yayılım.

Beyin omurilik sıvısında kompleman ve antikapsüler antikor düzeyleri düsüktür. Bu opsonizasyon eksikliğin sonucu olarak kapsüllü meningial mikroorganizmalara karsı BOS’daki etkinlik düsüktür ve bu da bu mikroorganizmaların bir kez BOS’a ulastıkları zaman hızla çogalabilmelerine olanak tanır. Bakteriyel çoğalma ve bakteriyel yıkım ürünlerinin (hücre duvarı fragmanları, lipopolisakkaridler) salınımı subaraknoid boslukta enflamatuar yanıtı tetikler, beyin vasküler endotelyal hücrelerinden adezyon moleküllerinin salınımına yol açar.

Üç önemli sonuç: Vazojenik ödem: kan-beyin bariyerinde permeabilite artışı olur. Sitotoksik ödem: hücre membranı değişiklikleri, sellüler homeostaz kaybı, hücre içi sıvı artışı, iskemi oluşur. Esansiyel aminoasitler? (glutamat, aspartat). ADH salınımı. Ekstraselüler hipotonisite oluşur. İnterstisyel ödem: BOS volümü artışı olur.

Klinik belirti ve bulgular:

1-Genel infeksiyon belirtileri: Genellikle üşüme, titreme ile yükselen ateş vardır. Eklem ağrısı, fotofobi, halsizlik, iştahsızlık bulunur. Herpes labialis bakteriyel menenjitlerde sık görülür. Peteşial, purpurik deri döküntüleri olabilir. Özellikle meningokok, Stafilokok endokarditi ve ECHO-9 virus infeksiyonlarında görülür.

2-Kafa içi basıncı artışı belirtileri: İnflamasyona bağlı beyin ödemi,serebral kan damarlarında iltihabi reaksiyon ve eksuda nedeniyle gerilip bükülme sonucu baş ağrısı olur. Projektil kusma sıktır. Gözde papil ödemi, venlerde dolgunluk olabilir. KİBAS’a bağlı relatif bradikardi olabilir.

3-Meninks irritasyon belirtileri: Meninks ve spinal sinirlerin arka köklerinin inflamasyonuna bağlı olarak hastalarda kas hipertonusu gelişir. Ense sertliği vardır. Brudzinski belirtisi (5 B) hastanın çenesi göğsüne değdirilmeye çalışılınca, dizlerde bükülme olmasıdır. 5B; baş bükülünce bacakların büzüşmesi brudzinski’dir. Kernig belirtisi (+) pozitif olur. Kernig 1; 2 bacak kaldırılımca sırtta ağrı olmasıdır. Kernig 2; 1 bacak kaldırılınca kontrlateral refleks olarak diğerinin de kalkmasıdır. Babinski ve eş değerleri (+) olur. Babinski eş değer refleksleri; oppenheim, chedok, scheffer, gordon.

4-Mental ve sinirsel belirtiler: Özellikle ensefalinde etkilendiği durumlarda görülür. Hafif bilinç bulanıklığından komaya kadar giden bilinç değişiklikleri görülür. Öfori, delirium, ajitasyon bazende apati, depresyon, letarji olabilir. Konuşma bozukluğu, görme bozukluğu, disfaji, konvülsiyon gelişebilir. Mesane paralizisi ve sfinkter bozukluğu sonucu idrar retansiyonu bazen de idrar ve gaita inkontinansı olabilir. Solunum merkezinin etkilenmesi ile solunum felci görülebilir. Beyindeki eksudasyona bağlı kafa çifti sinirlerinde özellikle 3,4,6,7,8 paralizi görülebilir. Tbc menenjitte sıktır % 20-30 hastada fokal veya jeneralize nöbetler olabilir. Çocuklarda sıklıkla görülür.

Laboratuvar bulguları:

Rutin laboratuvar bulguları: Lökosit sayısı bakteriyel menenjitlerde artar. Polimorfonükleer lökositoz vardır (12.000-20.000/mm3). Viral menenjitlerde lökopeni olabilir ve lenfomonositer seride artış vardır. Hastalarda hipokrom anemi olabilir. Sedimentasyon hızı artar. Tbc menenjitte 100 mm/saat’in üzerine çıkabilir. İdrar incelemesi genellikle normaldir. Febril albüminüri olabilir. Hastadaki idrar retansiyonunu önlemek için idrar sondası konulmuşsa üriner infeksiyon gelişebilir.

Lomber ponksiyon kontrendikasyonları: 1-Papil stazı. 2-Trombositopeni (koagülopati). 3-Skolyoz. 4-LP yapılacak bölgede lokalize infeksiyon bulunması. 5-Serebral kitle oluşturan lezyon bulunması.

BOS bulguları: LP sırasında önce basınç kontrol edilir. Yatarken 60-100 mm-su, otururken 180-200 mm-sudur. Basınç en çok tüberküloz menenjitte artmıştır. Rengine bakılır (normalde BOS renksiz, görünümü berraktır). Bakteriyel menenjitte görünüm bulanık, viral ve aseptik menenjitte berraktır. Tüberkülozda buzlu cam görünümü olabilir. Hücre sayımı yapılır. Hücre tipine bakılır (BOS da normalde 0-5 hücre/mm3 bulunur, tamamı lenfosittir). Hücre sayısı ≥10/mm3 ise patolojik olarak kabul edilir. Biyokimyasal incelemede BOS da protein, glukoz, klorür incelenirken, eş zamanlı olarak hastadan alınan kanda da protein, glukoz ve kan elektrolitleri bakılmalıdır. Normal BOS proteini; 15-45mg/dl, BOS şekeri; eş zamanlı kan şekerinin ½ ile 2/3‘ü arasında yani 50-80mg/dl, BOS klorürü 750mg/dl olmalıdır. Mikrobiyolojik ve serolojik yöntemler, boyama ve kültür yapılır. Yaymaların incelenmesi: Metilen mavisi; mikroorganizma şekli, BK ile ilişkisi incelenir. Gram; mikroorganizma şekli ve gram alma özelliği incelenir. Giemsa; BOS lökosit formülü incelenir. EZN; tüberküloz basili gösterilir. Kültür: bir adet kanlı agar normal atmosferde etüve, birer kanlı ve çukulatamsı agar %5 CO2’li inkübatöre, gereğinde sabouraud dekstroz agar, Löwenstein-Jensen besiyerine ekim (%25-70) kullanılır. Diğer tanı testleri; lateks aglütinasyonu, antikorlar.

Ayırıcı Tanıda BOS Bulguları:

Hastalık
Basınç mm su Görünüm         Hücre/m3 Hücre tipi Protein mg/dl Glukoz mg/dl
Normal 60-200 Berrak 0-5 Lenfosit 15-45 50-80
Bakteriyel Artmış Pürülan 500-20.000 PMNL 50-1000 0-45
Tüberküloz Artmış Opelasan 10-500 Lenfosit 45-500 0-45
Virüs Normal Berrak 0-2.000 Lenfosit Normal Normal
Aseptik Normal Berrak Normal       – Normal Normal

.

Diğer tetkikler: Tüm olgularda kan kültürü alınır, gereğinde balgam, idrar kültürleri yapılır, kuşku var ise BBT/MR çekilir. HSV için beyin biyopsisi, EEG, MR çekilir. Tbc menenjit için adenozin deaminaz, moleküler biyolojik testler (PCR) bakılır. PA akciğer grafisi (tbc, pnömokok) çekilir. Otoantikorlar (SLE) bakılır.

Komplikasyonlar:

Menenjit komplikasyonları: Akut sürrenal yetmezliği (Waterhouse-Fredericson sendromu), DIC
endokardit, septik artrit, beyin hidropsu, subdural effüzyon, lokalize ventrikülit, kortikal tromboflebit, sagittal sinüs trombozu, epilepsi, hidrosefali (zeka geriliği, paraliziler, beyin apsesi gelişebilir).

Tedavi ile fokal nörolojik bulgular hızla düzelir, düzelmezse şunlar olabilir: 1-Beyin hidropsu. 2-Subdural effüzyon (ampiyem). 3-Hidrosefali. 4-Lokalize ventrikülit. 5-Kortikal tromboflebit. 6-Sagittal sinüs trombozu düşünülmelidir.

Tedavi:

Hasta bakımı yapılmalı, destekleyici ve semptomatik tedavi verilmeli, özgül antibiyotik tedavisi verilmeli.

Bakteriyel menenjit acil bir hastalıktır ve menenjit düsünülen hastada tedavi hemen baslanmalıdır. Antibiyotik tedavisine baslamak için mikrobiyolojik ve serolojik testlerin sonuçlanması beklenmemeli ve kullanılacak antibiyotiklerin ilk dozu 30 dakika içinde verilmelidir. LP yapılamayan veya yapılsa da BOS’un incelenemeyecegi bir saglık kurumundaki hekim ilk tedavi dozunu verdikten sonra bu islemin yapılabileceği bir hastaneye hastasını sevk etmeli.

Hasta bakımı: Hasta hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Damar yolu açılarak kaybedilen sıvı yerine konulmalıdır. Ağızdan beslenemeyen hastalarda damar yolu ile beslenme sağlanmalıdır. İdrar retansiyonu olan hastalarda idrar sondası konulmalıdır. Ağız hijyeni önemlidir.

Destekleyici ve semptomatik tedavi: TA, nabız, ateş dikkatle takip edilmelidir. Saatlik idrar hacmi idrar sondası ile takip edilmelidir. Şoktaki hastalarda santral venöz basınç ölçümü yapılarak sıvı tedavisi yapılmalı. Gerekirse dopamin dakikada 2µg/kg hızında verilmelidir. Deksametazon (0.15 mg/kg/doz) IV 6 saat ara ile 4 gün süreyle verilebilir. Yeterli tedaviye rağmen endotoksemik şok gelişebilir,bu durumda steroid verilebilir. Ajitasyon, delirium halinde Diazepam 10-20 mg.uygulanabilir. Analjeziklerle kontrol edilemeyen baş ağrısının olması halinde boşaltıcı LP yapılabilir.

Antimikrobial tedavi: Bakteriyel menenjitte antibiyotik etken veya olası mikroorganizmaya etkili olmalı, bakterisid, toksik ve yan etkisi en az, BOS’a geçebilen ve ucuz olmalıdır. Kanda ve BOS’da yüksek konsantrasyon elde edebilmek için IV verilmelidir. Kombine antibiyotik tedavisi: tüberküloz menenjit, brusella menenjiti, etken saptanamayan olgularda, yenidoğan ve infant menenjitlerinde uygulanır.

Antibiyotiklerin BOS’a geçişii:

Antibiyotik Normal meninksler Menenjit
Penisilin-G Az Orta-İyi
Ampisilin Az Orta-İyi
Sefalotin Az Az–Orta
Sefazolin Az Orta-İyi
Sefotaksim İyi İyi
Seftriakson İyi İyi
Seftazidim İyi İyi
Gentamikasin Az Orta
Amikasin Az
Kloramfenikol İyi İyi
Klindamisin Az Orta
Metranidazol İyi İyi
Trimetoprim İyi İyi
Sulfonamidler İyi-Orta İyi
Rifampisin Orta İyi
Vankomisin Az İyi

.

Bakteriyel menenjitte antimikrobial tedavi ile ateş 3-5 günde düşer. Eğer düşmezse şunlar olabilir: 1-Menenjit bakteriyel değildir. 2-Bakteri uygulanan ilaca duyarlı değildir. 3-Antibiyotik yeterli dozda ve uygun yoldan verilmemektedir. 4-Lokalize ve drene olmamış infeksiyon vardır. 5-İlaca bağlı ateş olabilir.

Prognoz: Mortalite etyolojiye ve yaşa göre değişmektedir. H. influenzae % 5-8, meningokok % 10-15, pneumokok % 25, pseudomonas % 60 mortalite gösterir.

Kemoprofilaksi: Bakteriyel menenjitli hastalar ile yakın temasta olan bireylere, profilaktik etkisi kanıtlanmış antibiyotiklerlerin kullanılmasıdır. Şunlar kullanılabilir: Rifampisin 2 x 600 mg PO 2 gün. Seftriakson 250 mg IM tek doz. Siprofloksasin 500-750 mg tek doz.

Rekürren menenjitler: En sık rekürren menenjite neden olan mikroorganizma S. Pneumoniae’dir. Rekürren menenjit özellikle meninksler dış ortam ile ilişkili ise sık görülür.

Rekürren Menenjit Predispoze Faktörler: 1-Meninkslerin dış ortamla ilişkisinin olması: Kongenital: meningomyelosel, dermal sinüs. Posttravmatik: Kribriform kemik, Perikranial sinüs, Temporal kemik kırıkları. 2-Parameningeal infeksiyon odağı mastoidit, sinüzit, beyin absesi, subdural ampiyem. 3-İmmun yetmezlik hali.

————————————————————————————————————–

Kronik menenjitler: Dört haftadan uzun süreli menenjit ve BOS’da pleositoz halidir.

Tüberküloz menenjit: Meningeal tutulum daha çok beynin taban kısmındadır. Arterlerin tutulumu ile infarkt veya iskemi oluşur. BOS proteini artar, BOS glikozu karakteristik olarak düşüktür. Hücre tipi genellikle lenfosittir, BOS sedimentinde asido-resistan basiller gösterilebilir. Tomografide bir veya daha fazla halka şeklinde tüberkülomlar saptanabilir. Klinik bulgular: 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde mortalite yüksektir. Nörolojik tutuluma göre klinik sınıflama yapılabilir: 1-Fokal nörolojik semptom ve hidrosefalus yok. 2-Konfüzyon ve fokal nörolojik bulgular; kraniyal sinir paralizisi, hemiparezi. 3-Stupor belirgin parapleji, hemipleji. 4-Koma. Tedavi: INH, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve etionamid BOS’a iyi penetre olan antitüberküloz ilaçlardır. Antitüberküloz tedavinin 9-12 ay sürdürülmesi gerekir. Prednizolone 60-80 mg/gün stage 2 ve 3’de başlanabilir. Dozu 1-2 hafta sonra azaltılarak 4-6 hafta tedavi verilebilir.

Viral menenjit: Enteroviruslar, arbovirus infeksiyonları da yaz aylarında sıktır. Kabakulak ise kış sonu ve ilkbaharda infeksiyona neden olur. Herpesvirus ve HIV sporadik olarak her dönemde görülebilir. Polio ve Lenfositik koriyomenenjit de menenjite neden olur. Adenovirus ve CMV infeksiyonları sıklıkla immun yetmezlikli kişilerde görülür. Herpes simplex virus ensefalitinde tomografi yardımcıdır. Tipik viral menenjitte hastalar genellikle 48-72 saat sonrasında düzelme gösterirler. Herpes simplex meningoensefaliti ise ağır seyirlidir. Tedavisinde asiklovir kullanılır. 10-14 gün süreyle tedavi sürdürülmelidir.

————————————————————————————————————-

19 – Paraziter Hastalıklar

Leishmaniasis:

Layşmanyoz, bir protozoon olan leishmania cinslerinin sebep olduğu hastalıklar grubudur. Hastalık esas olarak bir zoonozdur. İnsanlar belirli şartlar altında infekte olurlar. Etken insanlara, infekte kum sinek!eri tarafından (phlebotomus papatasi, tatarcık, yakarca) kan emme sırasında bulaştırılır. Hastalığın seyri asemptomatik olabilir veya kendi kendine iyileşen formdan, progresif visseral layşmanyoza (kala-azar) kadar değişik formlar gösterebilir. Layşmanyalar insanlarda başlıca 3 klinik form oluştururlar. Bu formlar ayrı ayrı olabileceği gibi aynı hastada kombine olarak da bulunabilir; visseral layşmanyoz, mukokütanöz layşmanyoz, kutanöz layşmanyoz. Leishmania türleri memelilerin retiküloendotelyal orijinli hücrelerinde kamçısız amastigot şeklinde, kum sinekleri ve kültürlerde ise kamçılı promastigot şeklinde bulunurlar. Phlebotomusların yaşayabilmesi için ortamda %45-60 oranında nem bulunmalıdır. Larvanın erişkin hale geçmesi için yılda en az bir ay sıcaklık 20ºC’nin üzerinde olmalıdır.

Visseral layşmanyoz (kala-azar):

Etyoloji: Kala-azar, L. infantum, L. donovani ve L. chagasi’nin neden olduğu bir hastalıktır.

Epidemiyoloji: Hastalığın yayılmasında yükseklik, bitki örtüsü, nem ve sıcaklık gibi faktörler etkilidir. Epidemi sırasında nadiren insanlar da önemli rezervuar olabilirler. Nadir de olsa L. donovani kan transfüzyonuyla ve kongenital olarak bulaşabilir. Rezervuar genel olarak tilkiler, köpekler ve çakallardır. L. donovani primer olarak insan parazitidir. Epidemiler Hindistan, Doğu Afrika ve Güney Sudan’da görülür Kala-azar, Türkiye’de Ege ve Akdeniz bölgelerinde endemik, diğer bölgelerde sporadik olarak seyreder. İnfeksiyonun yayılması 3 önemli faktöre bağlıdır; 1.Uygun rezervuar, 2.Uygun vektör, 3.Duyarlı populasyon.

Patogenez ve patoloji: Phlebotomusların ısırmasıyla deriden inoküle olan leishmania promastigotları, deri altında makrofajlar tarafından fagosite edildikten sonra amastigot formuna dönüşmektedirler. Bu olay plazma hücreleri ile mononükleer hücreler arasında bir seri reaksiyon başlatır. Önce küçük bir granülom oluşur, zamanla bu granülom küçük bir papül şeklinde ortaya çıkabilir. Nadiren bazı hastalarda geniş ülseratif lezyonlar görülebilir, burada haftalar veya aylarca sessiz olarak kalabilmektedirler. Zaman içinde kan akımına karışan makrofajlar beraberlerinde bu amastigotları çeşitli dokulara taşımaktadırlar. Kemik iliği, dalak, karaciğer, lenf nodları, intestinal lenfatik dokular, submukoza ve diğer RES organları ilk önce tutulan organlar arasında yer almaktadırlar. Patolojik olarak dikkat çeken ilk bulgu dalak ve karaciğerde mononükleer fagositlerin artmasına bağlı olarak bu iki organda progressif hipertrofinin meydana gelmesidir. Karaciğer Kupffer hücrelerinin büyüklük ve sayısında artış olur. Bu hücrelerin çoğu amastigot ile doludur. Dalakta hipertrofiye bağlı hipersplenizm oluşur, eritrosit, granülosit ve trombositler kısa sürede yıkıma uğrar. Anemi, lökopeni ve trombositopeni, sonuçta da sekonder infeksiyonlar ve multipl hemorajiler gelişir. Aşırı RES uyarımı, poliklonal B lenfosit yanıtı ile sonuçlanır. Üretilen çok miktarda kalitesiz, koruyuculuğu olmayan IgG yapısındaki antikorlar nedeniyle hipergammaglobülinemi, karaciğer disfonksiyonuna bağlı hipoalbüminemi gelişir. İnfekte olmuş mononükleer fagositler kemik iliği, lenf nodları, deri ve diğer bölgelerde de görülmektedir. Kronik miyeloid lösemi ile birlikte dalağı en çok büyüten hastalıktır.

Klinik: Hastalık ateş, kilo kaybı, hepato-splenomegali ve pansitopeni ile karakterizedir. Kuluçka süresi, hastanın yaşı ve sağlık durumuna bağlı olarak 10 gün ile 34 ay arasında değişmekle birlikte ortalama 3-8 aydır. Dokuz yıla kadar uzayabilir. Klinik bulgular ani veya yavaş olarak ortaya çıkabilir. İlk belirti, tatarcığın sokma yerindeki kurut bırakan nodüldür. Çoğu olguda başka belirti yoktur. Hastaların cildinde, persistant irritasyon ve cilt tutulumu sonucunda pigmentasyon artışı görülür. Hastalık ilerledikçe el, ayak, karın derisi ve yüz gri bir renk alır. Bu diskolorizasyon olayına Hintçe “Kala-Azar” denilmiştir. Birkaç hafta, ay veya yılda hasta kaybedilir. En sık ölüm nedenleri; koma, kanama diyatezi (epistaxis), bronşit, pnömoni, sepsis, menenjit gibi sekonder infeksiyonlardır.

Tanı: Endemik bölgelerde uzun süren ateş, progressif kilo kaybı, hepatosplenomegali, pansitopeni ve hipergammaglobülinemi Kala-azar’ı akla getirmelidir. Kesin tanı, kültürde organizmanın üretilmesi veya dokularda amastigotların gösterilmesi ile olur. Kemik iliği aspirasyonu iyi bir tanı yöntemidir. Kemik iliği aspirasyonunda parazit ilk infeksiyonda %94, relapslarda %64 oranında tesbit edilir. Amastigotlar, Giemsa ve Wright boyasıyla olguların % 54-86’sında görülebilir. Karaciğer biyopsisi ve dalak ponksiyonu daha geçerli olmakla birlikte, her ikisi de hayatı tehdit eden hemoraji riskine sahiptir. Eğer büyümüş lenf nodu varsa bunlardan da biyopsi yapılabilir. Hastanın lökosit tabakasından (Buffy-coat), burun kazıntısından, varsa cilt lezyonlarının aspirasyonundan da etken gösterilebilir. Bazı olgularda parazit kandan üretilebilmekte, nadiren de direkt mikroskopi ile mononükleer hücrelerde görülebilmektedir. Biyopsi materyalleri NNN besiyerine (tavşan kanlı agar, Nicolle-Mc Neal-Novyi) veya kan ihtiva etmeyen birkaç çeşit sıvı besiyerine (Schneider insect medium) ekilir. Promastigotlar, kültürlerde oda ısısında 4 hafta içinde ortaya çıkarlar. Anemi, pansitopeni, nötropenik lökopeni, sedimantasyon artışı-100 mm/saat üzerinde (gama-globulin artışı nedenli), proteinüri, hematüri sık bulgulardır. Serum IgG düzeyleri poliklonal olarak çok artmış, hipergammaglobulinemi gelişmiş ve albümin azalmıştır. Bu aşırı globulin artışı; hasta serumuna bir damla Formalin damlatılınca serumun katılaşması ile gösterilir (Formol-Jel testi). Karaciğer transaminazları ve alkalen fosfataz yüksektir. Cilt testleri negatif sonuçlanır. Spesifik leishmania antikorlarını araştırmak için değişik testler olmakla birlikte ELISA en duyarlı ve spesifik testtir. Son zamanlarda türlerin tanınmasında duyarlı DNA probları ile PCR teknikleri de kullanılmaktadır. Bununla birlikte indirekt fluoresan antikor testleri (IFAT), kompleman birleşmesi, hemaglutinasyon ve aglutinasyon testlerini de kullanılır.

Tedavi: İlerlemiş visseral layşmanyoz hastaları yatırılarak tedavi edilmeli, bütün hastalar yüksek proteinli, yüksek kalorili ve vitaminle destekli diyette beslenmelidir. Anemi durumlarında kan transfüzyonu gerekli olabilir. Sekonder infeksiyonlar hemen teşhis edilerek tedavi edilmelidir.

Tedavide kullanılan ilaçlar: Modern bir ilaç tedavisi bulunamamıştır. 1-Beş değerli antimon bileşikleri (SbV): glucantime, pentostam, neostibosan kullanılabilir, SbV türevleri ile tedavi çok güvenilir değildir, % 2-8 nüks görülür. 2-Pentamidin (SbV etkisiz ise). 3-Allopurinol. 4-Amfoterisin-B. 5-Allopurinol (SbV ile kombine edilir). 6-Gama-IFN.

Korunma ve kontrol: Isırılmalara karşı kişisel korunma önlemleri alınabilir. Korunmada en önemli yol kum sineklerine karşı sürekli mücadele etmek, hayvan rezervuarlarını araştırıp ortadan kaldırmak ve infekte insanları tedavi etmektir. DDT uygulamaları hastalığın insidensini azaltmıştır. Rusya, İsrail ve İran’da canlı promastigot içeren aşılar kullanılmıştır ancak hala deneme aşamasındadırlar.

Kutanöz layşmanyoz:

Kutanöz layşmanyoz (şark çıbanı) Leishmania tropica’nın insan derisinde oluşturduğu bir hastalıktır. Her ülkede çeşitli yöresel isimlerle anılır. Örneğin yurdumuzda Antep çıbanı, Urfa çıbanı, Kayseri çıbanı ve yıl çıbanı gibi; dünyada da Halep çıbanı, Bağdat çıbanı, Nil çıbanı, Kahire çıbanı, Delhi çıbanı, ulkus tropikum gibi adları bulunmaktadır.

Etyoloji: Parazitler, visseral layşmanyozise neden olanlarla morfolojik olarak aynıdır. Hayat evreleri, L. donovani ile benzerlik gösterirken infeksiyonları deride lokalizedir.

Epidemiyoloji: L. tropicanın, major ve minor olmak üzere iki çeşidi vardır. L. tropica major kırsal bölgelerde hastalık yapar, kaynağı kemiricilerdir, özellikle yazın ve sonbaharda bulaşır; L. tropica minor şehirlerde hastalık yapar, ana kaynağı başıboş köpeklerdir, bütün yıl bulaşabilir. Şark çıbanında bağışıklık 3 ay sonra başlar ve giderek güçlenir. L. tropica major, L. tropica minora bağışıklık verdiği halde; L. tropica minor, L. tropica majora bağışıklık vermez. İnsanlarda şark çıbanına karşı bir doğal direnç yoktur, ancak çok seyrek olarak, endemik olduğu bölgelerde şark çıbanı çıkarmayan kişilere rastlanır. Yaş ve cinsiyetin bir rolü yoktur, bununla birlikte hastalık genellikle çocuklarda görülür. Bunun nedeni, endemik bölgelerde insanların, çocukluklarında infeksiyonu geçirmelerinden dolayı ileriki yaşlarda bağışık olmalarıdır. Parazitler insanda sadece deride hastalık yaparlar, iç organları etkilemezler. Hastalığın şiddeti ve gidişi kişinin direncine ve parazitin patojenitesine göre değişir. Lezyon genellikle vücudun açık kısımlarında, en çok yüz ve ekstremitelerde görülür.

Patogenez ve patoloji: Leishmania antijenine spesifik lenfosit cevabına rağmen kutanöz ülserler haftalar, hatta aylarca sürebilir. Parazitle dolu mononükleer fagositlerin lezyonu elimine etmesi sonucu lenfositler predominant hale geçer. Sonuçta lezyonlar genellikle düz, atrofik bir skar bırakarak çok geç iyileşirler.

Klinik: Kuluçka döneminin sonunda flebotomun ısırdığı yerde 2-3 mm çapında, kahverengi-kırmızı renkte bir papül oluşur, papül yavaş yavaş büyür, alttaki dokulara infiltre olarak bir nodül haline geçer, nodül 1-2 cm çapında, sert, yüzeyi parlak, kırmızı-morusumsu renktedir, üzerinde hafif bir deskuamasyon vardır. Ülserasyonun üzerindeki krutun kaldırılması zordur, kaldırıldığında alt yüzünde uzun çıkıntılar görülür; buna Hulusi Behçet’in çivi belirtisi veya sign de clou adı verilir. Çivi belirtisini meydana getiren epitelyal uzantılardır; bu uzantılarda paraziti bulmak kolaydır. Ülsere lezyon daha sonra skatris bırakarak iyileşir.

Tanı: 1.Klinik görünüş, 2.Coğrafik anamnez, 3.Layşmanin (montenegro) testi, 4.Laboratuvar bulguları ile konur. Layşmanin deri testinde, test materyali 0.1 cc intradermal olarak enjekte edilir. Pozitif reaksiyonlarda 48-72 saat sonra bir nodül ve çevresinde 1-2 cm çapında eritem gözlenir. En basit ve en doğru tanı, laboratuvar incelemeleri ile olur: 1.Lezyondan alınan materyalde parazitin görülmesi kesin tanı koydurur. Parazit, pastör pipeti ile lezyonun kenarından alınan serözitede veya kruttaki çivi belirtisi uzantılarından ya da kanatmadan küçük bir insizyonla lezyonun kenarından alınan biyopsi materyalinde, Giemsa veya Wright ile boyanarak aranır. 2.Kültür metodları ayırıcı tanıda yardımcı olur. Antibiyotikli NNN (Novy-Mc Neal-Nicolle) besiyerinde kültürü yapılır. 3.Serolojik yöntemler kullanılabilinir; indirekt floresan antikor testi (İFAT), hemaglütinasyon testi, kompleman fiksasyon testi (CFT), ELİSA. 4.Histopatolojik inceleme ayırıcı tanıda yardımcı olur.

Ayırıcı tanı: Fronkül, sifiliz, impetigo, lepra, diğer pyojenik infeksiyonlar, deri tüberkülozu, bazal hücreli karsinom, pyoderma, LE, böcek ısırması, ışık reaksiyonları.

Tedavi: 1.Antimon bileşikleri; glukantim, pentostam, fuadin. 2.Diamidine bileşikleri; pentamidin, stilbamidin. 3.Antimalaryal ilaçlar; mepakrin, klorokin. 4.Kryoterapi. 5.Elektrokoterizasyon. 6.Radyoterapi. 7.Argon lazer. 8.İmmünoterapi; BCG, BCG + layşmanya antijeni, gamma interferon, gamma İFN + antimon. 9.Diğerleri; metranidazol, amfoterisin-B, rifampisin, izoniyazid, ketokonazol, itrakonazol.

Sistosomiasis:

S.haematobium, S.mansoni, S.japanikum (insanda parazitlik), S.intercalatum, S.mekangi. Sistosomiasis infeksiyonları tropikal ve suptropikal ülkelerin en önemli sorunlarındandır. Ülkemizde Güneydoğu Anadolu’da, Orta doğu ve Akdeniz ülkelerinde S.Haematobium ön plandadır.

Yapı ve evrim: S.Haematobium erkeği 10-15mm boyunda ve 0,8-1mm çapındadır. Erkeğin kenarları bükülerek bir kanal oluşturmuştur. Yumurtaları kapaksız ve 150-160 µm boyunda ve 40-60 µm enindedir. Yumurtanın bir ucumda dikenimsi bir çıkıntı vardır. Yumurtaların içinde kirpikli embriyon gelişmiştir. Şistosomalar alyuvarları yutarak proteinazları ile parçalar ve hematine benzer bir boya ile dışarı atarlar. Ortalama yaşam süresi 5-10 yıldır. Son konak insandır. Ara konak yumuşakçalardır. Erkek ve dişi çiftleştikten sonra dişiler idrar kesesi venlerine göç ederek yumurtlarlar. Yumurtalar doku eriten enzimler ile dokuyu eriterek mesane ve bağırsağa geçerler. Yumurtalardaki dikenimsi çıkıntı damarlara tutunmaya ve duvarı delmeye yarar. Vücuttan dışarı atılan bu miracidiumlu yumurtalar su içinde gelişirler ve miracidiumlar yumurtadan çıkar. S.Haematobiumun ara konağı olan Bulinus turuncatus , B.africanus veya B. globus vücuduna giren miracidumlar 20 derece sıcaklıkta gelişirler. Önce sporokistler sonra hareketli sporokistler, bu sporokistlerden çatal kuyruklu serkaryalar oluşur. Miracidiumların yumuşakça vücuduna girmelerinden 5 hafta sonra oluşan serkaryalar insan derisini delerek vücuda girerler. Çatal kuyruklar dışarıda kalır. Bunlar deri tabakalarını geçerek schistosomulum olurlar. Bunlar damar yoluyla karaciğer, akciğer kalp ve arter sistemine girerler. Bunlar içinde sadece mezenterik arterlere girenler gelişmesini sürdürür. Olgunlaşan parazit mesane duvarlarına girer çiftleşir ve sonunda yumurtalarını bırakır.

Patogenez: Serkaryaların deriden giriş yerinde papillom, ödem ve lenf bezlerinde büyüme olur. Schistosomalar hem toksik, hem de allerjik etki gösterirler. Hastalığın şiddeti vücuda giren parazit sayısıyla doğru orantılıdır. Bir kısım hastada siroz, portal hipertansiyon, idrar yollarında ve akciğer damarlarında tıkanmalar böbrek bozuklukları ve mesane kanseri gelişebilir. Bir çok hastada vücuda dağılmış olan yumurtaları saran granülomlar görülür. S.Haematobium infeksiyonlarında önce mesane, sonra barsaklar tutulur. Yumurtalar önce histiyosit ve eozinofillerle çevrilir, sonra lenfosit ve dev hücreler belirir. Bu yumurtalara karşı oluşan tepki geç aşırı duyarlılıkla ilişkilidir.

Klinik: Serkaryaların vücuda girdiği yerde kaşıntı, leke ve papül oluşabilir. Erişkin parazitin vücuda yerleşmesi sonucu başağrısı, yaygın vücud ağrıları, ateş, titreme, deri döküntüsü, ödem, sindirim bozuklukları, karaciğer büyümesi, akciğer belirtileri ortaya çıkar. Anemi olabilir. Lökosit sayısı artar, eozinofiller görülür. Bu belirtiler 6 hafta içinde kaybolur. İleri dönemlerde İdrar yolları belirtileri ortaya çıkar. Daha sonra bağırsak, karaciğer, dalak, akciğer ve SSS belirtileri ortaya çıkar. Genellikle hiperglobulinemi mevcuttur.

Tanı: Kesin tanı dışkıda, idrarda ve biyopsi materyalinde yumurta görülmesi ile konur. Serolojik tanı ELİSA yöntemi kullanılmaktadır.

Tedavi: Eskiden beri kullanılan antimon dimerkaptosüksinat kilogram başına 8mg olacak şekilde 5 gün im verilir. Günümüzde en etkin ilaç praziquanteldir, kg başına 20mg olmak üzere günde 2 doz veya tek doz halinde kg başına günde 50mg verilir. Ayrıca metrifonat, oltipraz, oxamniquine ve niridazol kullanılabilir.

Korunma: Hastaların tedavisi, insan çıktılarının kontrolü, ara konakların kaldırılması, su içinde çalışanların eğitimi önemlidir.

GİS Parazitleri:

Tıbbi önemi olan parazitler 3 gruba ayrılır. Buradaki sınıflandırmada sadece gastrointestinal sisteme yerleşen parazitlerin adları verilmiştir; 1.Protozoonlar, 2.Helmintler, 3.Arthropodlar.

1-Protozoonlar:

A-Rhiopoda grubu; entemoeba histolytica. B-Zoomastigophora grubu; giardia lamblia. C-Ciliates (kirpikliler); balantidium coli. D-Eucoccida ve sporozoa grubu.

Protozoonların genel özellikleri: Protozooloji tek hücreli parazitlerden bahseden bilim dalıdır. Tek hücreli olduklarından , yaşam için gerekli olan hayatsal işlevlerin hepsi bu tek hücrenin içinde oluşur. İkiye bölünerek çoğalırlar. Seksuel çoğalmaları ise konjugasyon şeklinde veya sporogoni ile olur. İnsana en sık sindirim yoluyla bulaşır. Kirlenmiş besin maddeleri,su, ağıza götürülen eşya ve kirli ellerle ağızdan girer.

Etken 1: Entamoeba histolytica. Yaptığı hastalık: kalın bağırsağa yerleşerek amipli dizanteriye neden olur. Sistemik yayılım yaparsa karaciğer başta olmak üzere değişik organlarda amip abseleri oluşturur. Tanı: taze dışkıdan (en fazla 30 dakika beklemiş) hazırlanan direkt preparatta parazitin trofozoid ve bulaştırıcı olan kist biçimleri görülebilir. Trofozoid şekli sürekli hareketlidir. Çapı 15-45 mm, hareketli durumda 50-70 mm’dur. Dış (ekto) ve iç (endo) plasma kolaylıkla görülür. Ektoplasma homojen, parlaktır ve tanecik yoktur. Endoplasma granüllü olup çekirdek, kromatidler ve eritrositler (2- 40 adet) bulunur. Kist biçimi prekistten oluşur. Çapı 6-20 mm’dur. İçinde 1-4 çekirdek vardır. Olgun (4 çekirdekli) kistleri bulaştırıcıdır. Tedavi: Hem lümene hem de dokulara etkili ilaçlar; metranidazol 3×750 mg/gün 10 gün, ornidazol 2×500 mg/gün 5-10 gün, seknidazol 2gr (4 tablet) tek doz, tinidazol 2×500 mg/gün 10 gün. Sadece lümene etkili olan ilaçlar; diloksanid furoate 3x500mg 20 gün, iodoquinol 3x650mg 20 gün, paromoycin 2×500 mg 7 gün, Tetrasiklin 4x250mg 10 gün. Sistemik etkili olan ilaçlar; emetin 1mg/kg/gün (max 65mg) 10 gün, dihidroemetin 1,5 mg/kg/gün 10 gün, klorokin 2×250 mg/gün 14-21 gün.

Etken 2: Giardia lamblia. Yaptığı hastalık: ishal, malabsorsiyon sendromuna neden olabilir. Tanı: taze dışkıdan hazırlanan direkt preparatta Giardia trofozoid veya kistlerinin görülmesiyle tanı konur. Trofozoidleri ortadan kesilmiş bir armuda benzer. Ön ucu yuvarlak arka ucu sivridir. Boyu 10-20mm eni 6-10mm dir. Sitoplazması ince granüllü ve vakuolsüzdür.Ön uca yakın 2 oval nukleus ve ortalarında karyozomları vardır: dört çift kamçısı ve emici diski bulunur. Trofozoid kamçıları ile hareket eder, emici diski ile de duedonum epiteline tutunur. Kist şekilleri 10-15mm boyunda,6-9mm eninde ve ovaldir. Olgun kistlerin 4 nukleusu vardır ve bunlar kistin bir köşesinde birikmiştir. Duenonal tubajla alınan örneklerde de etken aranabilir. Lugol çözeltisi, demir-hematoksilen boyaları da tanıda yardımcıdır. Tedavi: Metranidazol erişkinde 3x250mg/güm 10 gün, 9-14 yaşta 2x250mg/gün 10 gün, 2-8 yaşta 1x250mg/gün 10 gün verilir. Furazolidin 4x100mg/gün 10 gün süreyle verilebilir.

Etken 3: Balantidium coli. Yaptığı hastalık: bağırsak amebiyazisine benzer bir klinik tablo oluşturur. Buna Balantidial kolit denir. Tanı: trofozoidleri 50-70mm boyunda, 45-50mm enindedir. Bağırsakda görülebilen patojen en büyük protozoondur. Trofozoidin dışında kirpikler bulunur. Makro ve mikro nukleusu yanında , besin vakuolu, kontraktil vakuol ve hücre anüsü bulunur. Kisti 45-65mm çapında yuvarlak veya ovaldır. Kist çift duvarlıdır. Kistlerinden çoğalma olmaz sadece 1 kistten 1 trofozoid oluşur. Tedavi: tetrasiklin 4x500mg/ gün 10 gün süreyle, metranidazol 3x750mg/ gün 5 gün süreyle, iodoquinol 3x650mg/ gün 20 gün süreyle verilebilir.

2-Helmintler:

A-Plathelmintler; cestodlar, trematodlar. B-Nematodlar. C-Annelidalar. D-Akantosefal (tıbbi önemi yoktur). E-Nematomorfa (tıbbi önemi yoktur).

Dışkının helmintolojik incelenmesi: Bağırsak helmintlerinin meydana getirdiği parazitozlarda kesin tanı çoğunlukla dışkıda parazit yumurtalarının görülmesiyle konur. Bu yumurtalar 2 kök altındaki parazitlere aittir: 1.Plathelmintler; cestodlar, trematodlar. 2.Nemathelmintler.

Cestodlar hakkında genel bilgiler: Vücutları yassı halkalar ayrılmış, sindirim sistemleri bulunmayan, besinleri osmoz yoluyla sağlayan, çoğunlukla hermafrodit endoparazit helmintlerdir. Uzunlukları 3-5 mm ile 10-15 metre arasında değişir. Vücutları 3 bölümden oluşur: 1.Baş (scolex): üzerinde yapışmayı sağlayan vantuz, yarık (bothrix) ve rostellum vardır. 2.Boyun: scolexden sonra gelir. 3.Strobilia: bu bölümü proglottid adı verilen tek tek halkalar oluşturur. Son halka olgundur ve döllenme organları tam olarak gelişmiştir.

Etken 1: Taenia saginata (silahsız şerit, sığır şeriti); cestod türündedir. Yaptığı hastalık: belirti vermeyebilir. Klinik belirti verdiğinde sindirim sistemine (iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal) ve sinir sistemine (epileptik nöbet, felçler, kulak uğultuları) ait semptomlar görülebilir. Tanı: infekte yumurta ve gebe halkaların dışkıda görülmesiyle tanı konur. Yumurtaları 30-40mm çapında kalın çift duvarlı ve iki duvar arasında enine çizgilenme gösterir. Yumurta içinde 3 çift (hekzakant) çengel taşıyan onkosfer bulunur. Erişkin şekli 5-10 metre uzunluğundadır. Dışkıya proglotid adı verilen yassı kirli beyaz halkalar düşebilir. Halk arasında abdes bozan denilmektedir. Tedavi: Niklosamid 1 defada 4 tablet (2 gr) çiğnenerek alınmalı, paromomycin 1 gr 15 dakika arayla 4 defa, praziquantel 15-20 mg/ kg tek doz verilebilir.

Etken 2: Taenia solium (silahlı şerit, domuz şeriti); cestod türündedir. Yaptığı hastalık: taenia saginatanın yaptığı hastalığa benzer belirtiler verir. Ayrıca T. solium larvası olan Sistiserkus sellülozanın bağırsaklardan dolaşıma geçmesi ile Sistiserkozis tablosu oluşur. Değişik organ ve dokularda belirti verir. Tanı: gebe halkaların ve yumurtaların dışkıda görülmesiyle tanı konur. T. saginatadan ayırt etmek için proglotidlerin iç yapıları incelenmelidir. Proglotidde 15 den fazla uterus dallanması varsa T. saginata, 8-13 arasında dallanma varsa T. solium dur. Tedavi: taenia saginatada olduğu gibidir.

Trematodlar hakkında genel bilgiler: Vücudları yassı, halkalara ayrılmamış, tam olmayan bir sindirim sistemi ve özel yapışma organelleri bulunan Plathelmintleridir. Yapışma organelleri (çekmenleri) çok kuvvetlidir.

Fasciolopsis buski: Bağırsak trematodları içinde en sık görüleni ise fasciolopsis buski‘dir, trematod türündedir. Yaptığı hastalık: ishal, incebağırsakda ülserasyon, inflamasyon ve kanamalara neden olabilir. Tanı: dışkıda oval, büyük (75-100mm uzunluğunda) ince duvarlı yumurtaların görülmesiyle veya dışkıda büyük (15-30 mm) boyutlarındaki erişkin şekillerinin görülmesi ile konur. Tedavi: niklosamid 2 gr (4 tablet) tek dozda, praziquantel 75 mg/ kg dan 3 defa bir gün içinde alınır.

Nematodlar hakkında genel bilgiler: Nematodlar kıl veya iplik gibi silindirik yapıda olup, genel olarak ön ve arka uçları az çok sivrilmiştir. Cestodlar gibi halkalara ayrılmamıştır. Trematodlar gibi yassı değillerdir.

Etken 3: Enterobius vermicularis (oksiyüris vermicularis – kıl kurdu); nematod türündedir. Yaptığı hastalık: çoğunlukla belirti vermez. Belirti veren olgularda perine ve perianal bölgede kaşıntı olur. Genel vücud kaşıntısı ve davranış değişikliği (muhtemelen parazitin metabolik ürünlerinin absorbsiyonuna bağlı) görülebilir. Kadınlarda vulva-vaginal bölgede inflamasyon yapabilir. Erkeklerde rektal kolit görülebilir. Tanı: dışkıda ve perianal bölgeye uygulanan seloteyp (Scothch tape tekniği) yöntemi ile yumurtaların görülmesi tanı için yeterlidir. Yumurtalar 50-60mm uzunluğunda, 20-30mm enindedir ve saydam bir duvarı vardır. Bir tarafı dış bükey, diğer tarafı düzdür. Dışkıda erişkin şeklin görülmesi tanı için nadiren önemlidir. Anüs etrafındaki dişi helmint veya yumurtaların saptanmasıyla tanı konur. Yumurtalar için sabah dışkılamadan önce selofan yöntemi ile anüs etrafından örnek alınır. Dışkıda parazit veya yumurtalarını görebilme şansı düşüktür. Tedavi: albendazol 400 mg tek doz, mebendazol 100 mg tek tab. 2 hafta sonra tekrar edilir, pyrantel pamoate 11 mg/kg tek doz 2 hafta sonra tekrar edilir.

Etken 4: Ascaris lumbricoides; nematod türündedir. Yaptığı hastalık: belirtieri 2 ayrı grupda inceleyebiliriz. Larvanın vücud içindeki göçü sırasında oluşan klinik belirtiler (Loeffler sendromu). Erişkin şekillerin oluşturduğu belirtiler. Bunlar epigastrik ağrı, toksemi, hipersensivite, uykusuzluk, parapleji, epilepsi, bağırsakda obstüriksiyon, safra yollarında tıkanma gibi semptom ve şikayetlere neden olabilir. Tanı: yumurta 45-60 mm boyutlarında, kalın ve safra boyaları ile sarı boyanmış dantel şeklinde bir dış örtüsü bulunur. Döllenmemiş yumurtalar 40-90mm boyutlarında ve dıştaki dantel örtüsü düşmüş olarak görülür. Döllenmiş yumurtalar oval ve simetrik olarak görülür. Yumurta içinde bulunan yuvarlak hücre ile kabuk arasında bir boşluk vardır. Tedavi: albendazol 400 mg tek doz, mebendazol 2x 100 mg/ gün 3 gün süreyle, pyrantel pamoate 11 mg/ kg tek doz verilebilir.

Etken 5: Ancylostoma duodenale ve necator americanus (kancalı kurtlar); nematod türündedir. Yaptığı hastalık: ince bağırsağın villuslarına bağlanan etken, burada kan ve doku sıvıları ile beslenir. Başlangıçta bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı yapar. Kronik dönemde ise bağırsakdaki kanamalar nedeniyle demir eksikliği anemisi gelişir. Anemiye bağlı halsizlik, iştahsızlık, baş ağrısı, çarpıntı, solunum sıkıntısı gibi semptom ve şikayetler olabilir. Tanı: A. duodenale ve N. americanus yumurtalarını birbirinden ayırt etmek çok güçtür. Bunun için laboratuar tanısına “kancalı kurt yumurtası görüldü“ yazmak daha doğrudur. Yumurtalar 40-60mm boyutlarında oval, simetrik, uçları yuvarlak , kabuğu ince ve renksizidir. İçinde 2-8 blastomer bulunur. Tedavi: albendazol 400 mg tek doz, mebendazol 2x 100 mg/ gün 3 gün süreyle verilebilir.

————————————————————————————————————–

20 – Salmonella Enfeksiyonları

İnsanlarda ve hayvanlarda hastalığa neden olan 2300’den fazla salmonella serotipi vardır. S. tyhi ve S. paratyhi (A, B, C) yalnızca insanlarda enterik ateş (tifo, paratifo) olarak adlandırılan hastalığa neden olur. Bunların dışında kalan salmonella serotipleri non-typhoidal salmonella olarak adlandırılır. Tüm memeliler, kuşlar, insektler dahil pek çok hayvan gastrointestinal sisteminde salmonellalar kolonize olabilir. Bu serotiplerden 200’ den fazlası insan için patojen olup, bunların çoğu sıklıkla gastroenterit nedenidir ve lokalize infeksiyon ve/veya bakteremi ile ilişkili olabilir.

Mikrobiyoloji:

1-Görünüm ve boyanma özellikleri: salmonella bakterileri çomakcık şeklinde, hareketli, sporsuz, kapsülsüz ve gram negatif bakterilerdir.

2-Üreme ve biokimyasal özellikleri: aerop ve fakültatif anaerop, 37 C0’ de iyi ürese de 20-400C arasındaki ısılarda üreyebilir. Bunun özellikle besin zehirlenmesi yapan salmonelların oda ısısında üreyebilmeleri nedeniyle önemi vardır. Salmonellalar laktoza etki etmezler. Bu özelliği E. coli’ lerde ilk ayırımda önem taşır. Laktoz dışında sukroz, adonitol ve salisin’e etki etmezler. Glikoz,mannitol,maltoz gibi diğer şekerlere S. typhi ve S. gallinorum yalnız asit yaparak,diğer salmonellalar hem asit hem gaz yaparak parçalarlar. S. paratyphi A dışında H2S yaparlar. İndol olumsuz, metil kırmızısı reaksiyonu olumlu, üreaz negatif, sitratlı besiyerlerinde ürerler.

3-Direnç: salmonella bakterileri ısıya dirençsizdir. 55 derecede 20 dakikada ölürler. Kuruluğa dayanıksızdırlar. Güneş ışığından uzak nemli ortamlarda, lağım sularında,kuyu sularında ve toprakta uzun süre yaşayabilirler. Soğuğa çok dayanıklıdırlar. Antiseptiklere oldukça duyarlıdır. Normal konsantrasyondaki klor sulardaki salmonellaları öldürür. Ancak dışkı parçaları ve diğer organik madde içindeki salmonellalara bu maddelerin etkisi azalır. Sodyum tetrotiyonat koliformlara etkisiz olmasına rağmen salmonellaların üremesini artırır. Sodyum deoxycholate koliformların üremesini indirger, salmonellalara etki etmez.

4-Salmonellaların soyutlanmasında kullanılan besiyerleri: salmonellaların biokimyasal özellikleri dikkate alınarak bazı kimyasal madde ve boyaların uygun miktarda besiyerine katılması ile salmonellalar için ayırtedici ve çoğaltıcı besiyerleri hazırlanır ve izolasyon için kullanılır. Ayırtedici ve seçici besiyerleri; EMB agar, endo agar, Mac Concey agar, hektoen enterik agar, deoxycholate citrate agar, salmonella-shigella (SS) agar. Çoğaltıcı besiyerleri; tetrotiyonatlı buyyon, selenit F besiyeri.

5-Antijen yapıları: salmonellalarda 3 tip antijen bulunur. O somatik antijen: bakteri hücre çeperindeki lipopolisakkarit dış tabakasının polisakkarit biriminden oluşur, ısı ve alkole dirençli, formole dirençsizdir. H kirpik antijeni: protein yapısındadır, hareketsiz olan tek salmonella türü olan S.gallinorum dışındaki tüm salmonellalarda bulunur. Isı ve alkole duyarlı, formole dirençlidir. Vi yüzeyel antijen: O somatik antijenin dışında onu çevreleyen glikolipit yapısında antijendir. Vi antijeni tüm salmonellalarda bulunmaz, özellikle S.typhi’nin bazı kökenlerinde ve S.paratyphi A ve C’de bulunur. Vi antijeni bulunan serumlar anti-O serumları ile aglütine olmazlar, ancak 600 C’de bir saat ısıtıldıktan sonra Vi antijeni uzaklaştırıldıktan sonra reaksiyon verirler. O antijeni endotoksin etkisi göstermesine karşın Vi antijeni toksik değildir. Bu antijen bakterileri serumdaki bakterisidal maddelere karşı ve fagositoza karşı koruyarak salmonellaların patojenliklerini artırır.

————————————————————————————————————-

Epidemiyoloji: Enterik ateşe neden olan salmonella serotipleri insan dışında başka konakçıda hastalığa neden olmazlar. Bu nedenle S. typhi ve S. paratyphi A, B ve C yalnızca infekte akut hastalar ve kronik taşıyıcılar ile yakın temas yoluyla bulaşır. Bulaşma daha çok bunların infekte ettiği su ve gıdaların alınması ile oluşur. Sık olmasa da laboratuar çalışanlarına laboratuar kazası sonucu bulaş olabilir.ABD’de son 10 yıl boyunca yıllık yaklaşık 400 tifo ve daha az sayıda paratifo olgusu bildirilmişken, gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde önemli halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir. Dünyada yılda yaklaşık 600.000 dolayında bu hastalıktan ölüm gerçekleşmektedir.Enterik ateş özellikle gelişmekte olan ülkelerde (Hindistan, Orta ve Güney Amerika, Asya) endemiktir. Bilinçsiz antibiyotik kullanımına bağlı özellikle S. typhi türüne karşı kloramfenikol, ampisilin, trimetoprim direnci yüksek oranlara ulaşmıştır.Ayrıca siprofloksasin direnci de Hindistan ve Vietnamdan bildirilmiştir. Antibiyotiğe dirençli türlere bağlı epidemiler ve bunlara bağlı morbidite ve mortalite oranları da giderek artmaktadır. ABD’de 1985-1989 arasında multidrug rezistan salmonellaların neden olduğu olgular %0.6 iken bu oran günümüzde %12’ yi geçmiştir.

Patogenez:

Salmonella infeksiyonları kontamine yiyecek ve su ile oral yoldan bulaşır. Salmonella enfeksiyonunu kolaylaştıran faktörler; azalmış mide asiditesi, GIS motilitesinde azalma, normal intestinal floranın değişmesi (antibiyotik veya purgatif kullanımı, cerrahi), yaş, altta yatan başka bir hastaklık olması. Altta yatan hastaklıklar grubunda şunlar bulunur; lenfoproliferatif hastalık, HIV infeksiyonu, makrofaj disfonksiyonuna neden olan durumlar (hemoliz, bartenollesis, malaria, histoplazmosis, schistosomiasis), diabetes mellitus. Salmonella enfeksiyonlarına yatkınlıkta yaş önemlidir. İnfantlarda hidroklorik asit yapımı düşük olduğundan, yaşlılarda da aklorhidri insidansının artmasından dolayı mide asiditesi azalmakta ve risk artmaktadır. Hızlı gastrik boşalma da mideden duedonuma basilin geçişine izin verebilir. Diabet kişilerde de gastrik asit sekresyonu ve motilite azaldığından dolayı risk artmaktadır. Salmonella enfeksiyonlarına karşı spesifik konakçı defans mekanizmaları tam anlaşılamamıştır. Klinik gözlemler organizmin aktive makrofajlar tarafından öldürülmesinin kritik önemi olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle AIDS, kronik granülomatöz hastalık gibi makrofaj fonksiyon defektli hastalarda enfeksiyon daha az eradike edilmektedir.

Makrofaj fonksiyonunun bozulduğu, orak hücreli anemi, diğer hemoglobinopatiler, malaria, bartonellozis, dissemine histoplazmosis ve çeşitli malignitelerde salmonella enfeksiyonlarının insidensi ve şiddeti artmaktadır. Salmonellozisin seyrinde antikor eksikliği ve T lenfosit eksikliği ile ilgili bilgi daha azdır. Antikor eksikliği olan hastalar ve transplant alıcılarında daha ciddi hastalık rapor edilmiştir. Doğal infeksiyon geçirildikten sonra bile salmonella enfeksiyonlarına karşı koruma parsiyeldir.Hastalığın oluşması için gerekli infeksiyöz doz 103-104 cfu arasında değişmektedir. Bakteri miktarındaki değişkenlikte en önemli rolü oynayan mide asiditesidir. Mide asiditesinin azaldığı durumlarda (≤ 1yaş, antiasid kullanımı, aklorhidrik hastalık) veya barsak bütünlüğünün bozulduğu durumlarda (inflamatuvar barsak hastalığı, GIS cerrahisi, antibiyotik kullanımına bağlı intestinal florada değişiklik) salmonella enfeksiyonlarının oluşması için infektif bakteri dozu düşer.

Salmonellalar ince barsağa ulaştığı zaman çeşitli konak savunma mekanizmaları ile karşılaşırlar. İnce barsakdaki konak savunma mekanizmaları; safra asitleri, lizozim, kompleman, antimikrobiyal peptidler, sekretuvar IgA. Mukus tabakasını geçen salmonella bakterileri M hücrelerine ulaşırlar. M hücreleri peyer plakları hizasında yüzeyde bulunan özelleşmiş epitel hücreleridir. Kısa apikal kısımları vardır,fırçamsı kenarları yoktur,makrofaj ve lenfosit bulunduran intraepiteliyal cep içerirler. M hücreleri ile temasa geçen salmonellalar hemen içeri alınırlar. Salmonellalar aynı zamanda fagositoz görevi olmayan intestinal epitel hücrelerini uyarırlar ve hücrelerin içine girerler (bacteria-mediated endocytosis). Bakterinin yönlendirdiği endositoz olarak bilinen bu olay epitel hücrelerinin stoplazmasına salmonella proteinlerinin salınması ile ilişkilidir. Bu bakteriyal proteinler salmonellaların uptake’i için gereken aktin yapısındaki değişimi sağlarlar. İnce barsak epitel mukoza tabakasını bu mekanizmalar ile geçtikden sonra S. typhi ve S. paratyphi peyer plakları ve submukozada bulunan makrofajlar tarafından fagosite edilirler. Salmonellalar makrofaj içine girdikten sonra antikorlar, kompleman sistemi ve PMNL gibi antimikrobiyal ortamdan kurtularak reaktif oksijen ve nitrojen radikalleri, antimikrobiyal peptid ve hidrolitik enzimler üretirler.

Makrofaj tarafından fagosite edilmiş bakteri, lenfatikler yolu ile makrofaj içinde RES (karaciğer, dalak, Kİ, lenf nodları) başta olmak üzere tüm vücuda yayılır. Bu bakterinin ilk kana karışması inkübasyon döneminde olur ve hastada hiçbir belirti ortaya çıkmaz. RES içinde mikroorganizma replike olarak belirli bir yoğunluğa ulaştıktan sonra makrofajlar tarafından sitokinlerin salınımı ile ateş, karın ağrısı, gibi semptomlar ortaya çıkar. Örneğin hepatoslenomegali gelişimi muhtemelen mononükleer hücre birikimi ve S. typhi kolonizasyonuna hücresel immün cevap ile ilişkilidir.Peyer plaklarına mononükleer hücreler ve lenfositlerin birikmesi peyer plaklarında belirgin büyüme ve nekroz ile sonuçlanır. Bakterinin hücre duvarında bulunan LPS yapısındaki endotoksin IL-1 başta olmak üzere pek çok inflamatuvar mediatör salınımına neden olur. Bu mediatörlere bağlı olarak ateş ve diger genel belirtiler ortaya çıkmaktadır. Endotoksinin vazokonstrüksiyon etkisi de iskemi ve direkt hücre harabiyetine neden olmaktadır. Enterik ateş seyri sırasında görülen anemi, lökopeni ve trombositopeniden de jeneralize makropinositoz sorumludur. Barsak epitel hücrelerini indükliyerek salmonellalar bu hücrelerin içine daha kolay girmektedir. Bu yolla bakteri öldürme yeteneği olan PMNL‘in fagositozundan kaçabilmektedir.Bu makropinositoz olayının yaygınlaşması ile salmonellaların uyardığı epitel hücreleri eritrosit, lökosit, trombosit gibi kan hücrelerini de fagosite etmektedir.

İnce barsak mukozasına mononükleer hücre infiltrasyonu ile karakterize olan enterik ateşin aksine; non-typhoidal salmonella gastroenteriti hem ince hemde kalın barsak mukozasına yoğun PMNL infiltrasyonu ile karakterizedir. Bu cevaba, intestinal hücreler tarafından salınan kuvvetli bir nötrofil kemotaktik faktör olan IL-8’in neden olduğu gösterilmiştir. Nötrofiller tarafından toksik maddelerin salınımı ve degranülasyon intestinal mukoza da hasar oluşyurarak; non-typhoidal gastroenteritlerde gözlenen inflamatuvar ishale neden olur. S. typhi ve S. paratyphi sadece insanda sistemik hastalığa neden olurken, buna karşın salmonella türlerinin çoğunun geniş bir konakçı grubunda gastroenterite neden olması henüz açıklanamamıştır.

———————————————————————————————————————-

Klinik: 1-Enterik ateş (tifo, paratifo). 2-Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları: gastroenterit, bakteremi ve endovasküler enfeksiyon, lokalize enfeksiyonlar. Lokalize enfeksiyonlar; intraabdominal enfeksiyonlar, SSS enfeksiyonları, pulmoner enfeksiyonlar, üriner ve genital sistem enfeksiyonları, kemik, eklem ve yumuşak doku enfeksiyonları. 3-Kronik taşıyıcılık.

Enterik ateş (tifo, paratifo):

S. typhi ve S. paratyphi’nin neden olduğu hastalık başlangıçta klinik olarak tifüs’ü andırdığından tifoid ateş olarak isimlendirilmiştir. Büyümüş mezenter lenf bezleri ve peyer plakları ile ilişkili bir hastalık olduğunun anlaşılmasından sonra 1869’da hastalığa enterik ateş adı verilmiştir. S. typhi’nin inkübasyon dönemi 3-21 gün arasında değişir. Bu süre alınan basil sayısına ve konakçının immün durumuna göre değişir. Sistemik enfeksiyonun en belirgin semptomu uzamış ateştir (38-40,50C). Prodrom döneminde semptomlar nonspesifiktir.

Klinik hastalık dönemi: Ateş, üşüme, iştahsızlık, öksürük, baş ağrısı, halsizlik, boğaz ve kas ağrıları en belirgin semptomlardır. Gastrointestinal semptomlar oldukça değişkendir. Hastalarda konstipasyon veya ishal bulunabilir. İshal 1 yaşın altında bebeklerde ve AIDS’ li hastalarda daha sıktır. Hastaların yalnızca %20-40’ında karın ağrısı bulunmakla beraber, karında hassasiyet hastalığın seyri boyunca hastaların çoğunda bulunur. S. typhi’de semptomlar S. paratyphi’den daha şiddetlidir. Apati, psikoz, konfüzyon gibi nöropsikiyatrik semptomlar hastaların %5-10’ unda oluşur. S. typhi ile infekte makrofajlardan salınan sitokinlere bağlı gelişen bir semptomdur. Nöbet ve koma hastaların %1’ inden azında ortaya çıkar.

Fizik muayene bulguları: Ateş, taş rose (roseol), hepatosplenomegali, epistaksis, relatif bradikardi (diskordans). Ateş, başlangıçta çok yüksek olmayan ateş hastalığın 2. haftasında 400C’ ye kadar çıkar. Relatif bradikardi ne spesifik nede sensitif bir belirtidir.Hastaların %50’ sinden daha azında oluşur. Taş rose, hastaların yaklaşık %30unda ortaya çıkan, gövdede yerleşmiş, basmakla solan makulopapüler döküntülerdir. Bazı hastalar da sevikal LAP ortaya çıkabilir. Oskültasyonda patolojik akciğer sesi duyulması yaygın değildir. Akciger grafileri genellikle normaldir. Karın muayenesinde derin palpasyonda ağrı ve peristaltizmde artış saptanır. Hastaların yaklaşık %50’sinde HSM bulunur. Adült hastaların yaklaşık %3’ ünde sağ üst kadranda lokalize ağrı ile karekterize nekrotizan kolesistit gelişir. Pankreatit nadiren görülür. Antibiyotik tedavisi verilmeyen çoğu hastalarda hastalık 4 haftada düzelir. Halsizlik, kilo kaybı ve dermansızlık aylarca devam edebilir. Hastaların %10’unda relaps gelişir. Pre-antibiyotik çağda gebelerin 2/3’ünde intrauterin fetal ölüm ve abortus görülürdü.

Tifo komplikasyonları: Tedavi edilmeyen enterik ateş (tifo)’li hastalarda komplikasyonlar çoğunlukla 3. veya 4. haftada ortaya çıkar. Hastaların %3-10’unda ilioçekal lenfoid dokunun hiperplazisi, ülser ve nekroza bağlı olarak intestinal kanama ve perforasyon gelişir. Buna bağlı mortalite oranı %10-32 arasında rapor edilmiştir. Diğer komplikasyonlar; endokardit, perikardit, pnömoni, orşit, fokal abse gibi lokalize infeksiyonlar oluşur.

Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları:

1-Bakteremi ve vasküler enfeksiyonlar: Non-typhoidal salmonella gastroenteritli hastaların %5 kadarında kan kültürü pozitiftir ve bu hastaların %5-10’unda lokalize enfeksiyon gelişir. S. choleraesuis ve S. dublin en sık primer bakteremiye sebep olan salmonella serotipleridir. Bakteremi özellikle infantlar, yaşlılar ve altta yatan ciddi immün sistemi baskılayıcı hastalığı (HIV enf., transplant alıcısı) olanlarda daha yaygındır. Salmonellaların vasküler sahalara doğal olarak yerleşme eğilimi vardır. Eğer 3 veya daha fazla kan kültürü pozitif ise endovasküler infeksiyondan şüphelenilmelidir. Altta yatan vasküler kalp hastalığının bulunması endokardit gelişimi için en önemli risk faktörüdür. Oysa aterosklerotik plak,protez greft ve aort anevrizması daha çok arteritisle ilişkilidir. Gastroenteriti takiben sırt, göğüs ve karın ağrısı ile birlikte uzamış ateş hikayesi olan yaşlı hastalarda arteritis’den şüphelenmelidir. Salmonella vasküler infeksiyonları; torasik ve abdominal aorta, koroner arterler, A-V fistüller ve dakron by-pass greftlerinde rapor edilmiştir. En sık etken ise S. typhimurium takiben S. choleraesuis’dir. Endokardit’ e en sık sebep olan salmonella serotipleri ise S. choleraesuis, S. typhimurium ve S. enteritidis’dir. Komplikasyonlar: Endokarditde; Kardiyak valve perforasyonu, abse. Arteritde; mikotik anevrizma, anevrizma rüptürü, vertebral osteomiyelit komplikasyon olarak gelişir.

2-Gastroenterit: Non-typhoidal salmonellalar çok sık olarak diğer bakteriyel ve viral patojenlerden ayırt edilemeyen gastroenterit tablosuna neden olurlar. Gastroenterite en sık neden olan serotipler; S. enteritidis, S. typhimurium, S. newport ve S. anatum’dur. Kontamine su ve gıda alınmasından 6-48 saat sonra bulantı, kusma ve ishal başlar. Karın ağrısı daha çok göbek çevresi ve sağ alt kadranda lokalizedir. İshal oldukça değişken tarzdadır. Günde birkaç kez dışkılamadan, kolera benzeri sulu ishal veya dizanteri benzeri kanlı-mukuslu ishal şeklinde olabilir. Benzer şekilde fizik muayenedeki abdominal bulgular da değişkendir. Akut apandisit, kolesistit veya organ rüptürü düşünülecek tarzda fizik muayene bulguları olabilir. Özellikle yaşamın ilk iki dekatında akut apandisiti andıran pseudoapandisit tablosu ortaya çıkabilir. Hastaların %50’ sinde orta düzeyde ateş görülür ve 1-2 günde normale döner. İleri yaş, malnütrisyon, AIDS, aklorhidri ve inflamatuvar barsak hastalığının olması gastroenteritin daha ağır seyretmesine neden olabilir.

3-Lokalize infeksiyonlar: İntraabdominal enfeksiyonlar: non-typhoidal salmonella türlerine bağlı intraabdominal enfeksiyon nadir olup, karaciğer,dalak absesi ve kolesistit şeklinde ortaya çıkar. Adrenal bez tutulumu ve hatta infekte feokromasitoma rapor edilmiştir. Safra kesesinde taş, abdominal malignite ve sickle cell hastalık(özellikle dalak absesi) önemli risk faktörleridir. Tedavide antibiyotik ile beraber cerrahi girişim gerekir. SSS enfeksiyonları: bu sistemde enfeksiyonlar menenjit ve serebral abse şeklinde gelişir. Özellikle 4 aylıktan küçük bebeklerde ciddi sekelle beraberdir. Pulmoner enfeksiyon: lober pnömoni, akciğer absesi, plevral effüzyon, bronkoplevral fistül gelişebilir. Hastaların çoğunda akciğer veya plevrada malignite gibi altta yatan kolaylaştırıcı bir durum vardır. İlave risk faktörleri, steroid kullanımı ve sickle cell hastalıktır. Üriner ve genital sistem enfeksiyonları: sistit, piyelonefrit non-typhoidal salmonella türlerine bağlı gelişen enfeksiyonlardır. İmmünsupreyon, yapısal anomaliler, ürolithiasis ve malignite başlıca kolaylaştırıcı faktörlerdir. Genital enfeksiyonlar, over ve testis absesi, prostatit veya epididimit şeklinde görülür. Kemik, eklem ve yumuşak doku enfeksiyonları: salmonella osteomiyeliti en sık femur, tibia, humerus veya lomber vertebrayı tutar. Orak hücre hastalığı, hemoglobinopati ve altta yatan kemik hastalığının varlığı (kırık gibi) durumlarında daha sık görülür. Salmonella reaktif artriti özellikle HLA-B27 doku uygunluk antijenine sahip kişilerde daha sık görülür. Salmonellalara bağlı yumuşak doku enfeksiyonları nadiren ve özellikle immün sistemi baskılanmış hastalarda lokal travma bölgelerinde gelişir.

Kronik taşıyıcılık:

Gaita ve idrar ile salmonellaların 1 yıldan daha uzun süreli atılmasıdır. Tifolu hastaların %2-3’ünde, non-typhoidal salmonella enfeksiyonlarının da %1’inden daha azında kronik taşıyıcılık gelişir. Safra kesesinde taş veya malignite olması kolaylaştırıcı faktörlerdir. Üriner taşıyıcılık tifo’ da % 0.2-3.3 oranında gelişir. Taş, strüktür, tbc, şistosomiasis kolaylaştırıcı faktörlerdir.

Salmonella infeksiyonlarında laboratuar tanı:

Enterik ateş (tifo) tanısı: Kültür: tanıda altın standart S. typhi ve S. paratyph’nin kültür de izole edilmesidir. Kan, gaita, idrar, kemik iliği, roseol, gastrik ve intestinal sekresyonlardan yapılan kültür ile tanı konulabilir. Hastalığın ilk haftasında kan kültüründen izolasyon şansı %90 iken, 3. hafta da %50’ye düşer. Gaita kültürü 1. hafta da olguların % 60-70’inde negatif iken 3. haftadan itibaren pozitifleşmektedir. 8. haftadan itibaren olguların %90’ında bakteri gaitadan temizlenmekle beraber taşıyıcılarda 1 yıl boyunca gaitadan izole edilebilir. Kemik iliği kültürü kan kültüründen daha yüksek oranlarda pozitif sonuç verir (% 90’dan fazla). Serolojik testler: salmonella antijenlerine karşı gelişmiş antikorların tüp aglütinasyon gösterilmesini esas alan Gruber-Widal aglütinasyon testi tifo tanısında kullanılan klasik serolojik testtir. O antijenlerine karşı antikorlar 1. haftadan sonra pozitifleşmeye başlar. Akut infeksiyon tanısı için O antikor titresinde 1/200 ve üstü titrelerde pozitiflik olması gerekir. H antikorları 11. günden sonra pozitifleşir. Akut infeksiyonda O antikor titresinde 1/200 üstü pozitiflikle beraber H antikor titresinde de 1/200 üstü pozitiflik anlamlıdır. Gruber-Widal testinde yalancı pozitiflik ve negatiflik oranları yüksektir. Aşılılarda, diger sistemik inflamatuvar hastalıklarda ve non-typhoidal salmonella enfeksiyonlarında pozitif sonuç alınabilir. Diğer bir serolojik test S. typhi lipopolisakkarit antijenine karşı oluşan IgM ve IgG antikorlarının ELİSA ile gösterilmesidir. Moleküler tanı yöntemleri: S. typhi DNA’sının PCR ile kandan gösterilmesi kültürden daha duyarlı ve daha hızlı bir yöntem olmasına rağmen, pahalı ve endemik bölgelerde pratik bir yöntem olmaması gibi dezavantajları vardır.

Non-typhoidal salmonella enfeksiyonları tanısı: Nontyphoidal salmonella gastroenteritinin tanısı gaita kültürü ile yapılır. Bakteremi ve endovasküler infeksiyon tanısı için kan kültürü gereklidir. 3 veya daha fazla sayıda kan kültürü pozitifse endovasküler infeksiyon mümkündür. Enfeksiyon odağını saptamak için ek incelemeler yapılmalıdır. Lokalize enfeksiyonlarda mutlaka klinik semptomlarla ilişkili bölgelerden kültür yapılmalıdır (BOS, eklem sıvısı ve diğer vücut sıvıları). Taşıyıcıların tanısında gaita kültürü ile beraber serumda Vi antikorlarının IHA veya ELİSA ile saptanması yöntemi de kullanılır.

Tedavi:

Enterik ateş (tifo) tedavisi: Antibiyotik kullanılmayan dönemlerde tifodan ölüm oranı %15 kadar yüksek iken 1948 yılında kloramfenikolün tedaviye girmesi ile bu oran %1’in altına düşmüştür. Kloramfenikol, 1970’li yıllarda ilaç direnci gelişinceye kadar enterik ateşin standart tedavisi olarak kalmıştır. Kloramfenikol dirence bağlı mortalite oranının yüksek olması ve kemik iliği toksisitesi nedeniyle tifo tedavisinde günümüzde kullanılmı sınırlanmıştır. Enterik ateş (tifo) tedavisinde ampirik kullanılacak antibiyotikler: ciprofloxacin (2x500mg/gün), ceftriaxon (2-4gr/gün), cefaperazon (2-4gr/gün), ampicillin (50-100mg/kg/gün), cloramphenicol (2gr/gün), TMP-SMZ (2×160-800mg/gün). Multi-drug rezistan S. typhi ve S. paratyphi enfeksiyonlarında tedavi: sefiksim (400mg/gün), azitromisin (1gr/gün). Enterik ateş (tifo) tedavisi 10-14 gün olmakla beraber relapsları önlemek için 14 günden kısa olmamalıdır. Tifo tedavisi 14 gündür.

Gastroenterit tedavisi: Normal konakçıda antibiyotiksiz izlem önerilir. Risk grupları için tifo tedavisinde kullanılan antibiyotikler aynı dozda 48-72 saat süre ile veya hasta afebril oluncaya kadar kullanılır. Risk grupları; yenidoğanlar, 50 yaş üstündekiler, lenfoproliferatif hastalık, anatomik kardiyovasküler hastalık, kemik ve eklem hastalığı(özellikle protezli hastalar), sickle cell hastalık ve diğer kronik hemoliz yapan durumlar, transplant alıcıları, HIV İnfeksiyonu.

Bakteremi ve endovasküler enfeksiyon tedavisi: Metastatik enfeksiyon yoksa; antibiyotik tedavisi 7-14 gün verilir. Metastatik enfeksiyon varsa; antibiyotik tedavisi 2-4 hafta verilir ve uygun yerde ise drenaj veya enfekte alanın eksizyonu yapılır.

Kronik taşıyıcılık tedavisi: Safra kesesi ve safra yolları normalse; antibiyotik tedavisi (oral) 4-6 hafta verilir. Safra kesesi ve safra yolları hastalığı mevcutsa; antibiyotik tedavisi (parenteral) 10-14 gün verilir ve kolesistektomi yapılır.

Korunma:

Enterik ateş (tifo) aşılama ile önlenebilir bir hastalıktır. ABD’de kullanımda olan 3 tip S. typhi aşısı vardır: 1-S. typhi Ty21a’dan hazırlanan oral canlı-attenüe aşının birbirini takip eden 4 gün boyunca yemeklerden önce 1 kapsül kullanımı 5 yıl koruma sağlar. 2-İnaktive parenteral aşı; ısı ve fenolle inaktive olur. 3-Parenteral kapsüler polisakkarid aşısı (Vi CPS); im uygulanır, 2 yılda bir rapel doz yapılmalıdır. Tüm bu aşıların koruyuculuğu %50-80 arasında değişmektedir ve koruyuculuk ancak birkaç yıl devam etmektedir.

Aşı uygulaması: Gelişmiş ülkelerden gelişmekte olan ülkelere seyahat ederek uzun süre kalacak kişilerden sadece S. typhi ile infekte su ve gıda tüketimi riski yüksek olanlara, S. typhi kronik taşıyıcılarının aile bireylerine, laboratuarda S. typhi ile çalışanlara uygulanmalıdır. Multiilaç dirençli S. typhi’nin yaygın olduğu endemik bölgelerde okul çağı çocuklarının ise rutin aşılanması düşünülebilir. Son olarak nontoksik rekombinant P. aeruginosa ekzotoksin-A’ya Vi polisakkaritinin füzyonu ile hazırlanan konjuge Vi aşısı hazırlanmış ve Vietnam’da tifonun endemik olduğu alanlarda test edilmiştir. 2 yaş altındaki çocuklarda da immünojeniktir. Bu nedenle DSÖ tarafından tifonun endemik olduğu bölgelerde immünizasyon programına dahil edilebilecektir.

Salmonella infeksiyonlarından korunma: kişisel hijyen kurallarına uyulmasına, temiz su ve yiyecek tüketimine, taşıyıcıların eradikasyonuna, düzgün kanalizasyon sisteminin kurulmasına bağlıdır.

———————————————————————————————————

21 – Sepsis

“Sepsis”, Yunanca çürüme anlamında bir kelimedir. 19. Yüzyılda Lister ve Semmelweis sepsise infeksiyonun sebep olduğunu göstermişlerdir. Daha sonraları sepsis bakteriyel infeksiyon olarak görülmüştür. Sepsis kanıtlanmış veya olası enfeksiyona bağlı olarak gelişen sistemik enflamatuar cevap sendromudur. Sepsis mikroorganizma ile konağın immün inflamatuar ve koagulasyon cevaplarının etkileşimlerinin sonucudur. Sepsis gelişimi ve sepsis sonucunu etkileyen durumlar; konak cevapları ve enfekte eden organizmanın özellikleri (örneğin süper antijenlerin ve diğer virülans faktörlerinin varlığı, opzonizasyon ve fagositoza direnç ve antibiyotik direnci). Sepsiste organ disfonksiyonu primer olarak enfeksiyona konağın cevapları uygun olmadığında gelişir. Sepsisin patojene karşı konağın enflamatuar cevabının aşırı olması veya kompansatuar antiinflamatuar cevabının yetersiz olması sonucu geliştiği öne sürülmektedir.

Epidemiyoloji: Avrupa’da yılda YBÜ’ de 340.000’nin üzerinde ağır sepsis hastası tedavi edilmektedir. YBÜ’lerde 148.500’ ün üzerinde ağır sepsise bağlı ölüm meydana gelmektedir (tüm hastaların ~ % 44’ü). Sadece YBÜ maliyeti 7.8 billion Euro’nun üzerinde (her hasta için ~23,000 Euro). ABD’de her yıl 750 000’ den fazla yeni ağır sepsis olgusu gerçekleşir. Mortalite % 28-50 arası. Kardiyak olmayan YBÜ’ lerde ölüm sebepleri arasında ilk sıralardadır. Ölüm sebepleri arasında 10. sırada yer almaktadır (septisemi olarak alınmış). Sepsis olgularının yaklaşık 2/3’ ünde altta yatan önemli bir hastalık vardır. Sepsis insidensi giderek artmaktadır. Ciddi sepsis insidensinde artışa neden olan faktörler ise; yaşlı popülasyonun artması, kronik hastalığı olanların yaşam süresinin uzaması ve Aids’li hastalarda sepsis gelişiminin daha sık olmasıdır. Ayrıca; antibiyotik ve immünsüpressif ilaçların, mekanik ventilasyon, kateter ve mekanik aletlerin yaygın kullanımı da sepsis insidensini artıran nedenler arasındadır.

Risk grubundaki hastalar: YBÜ’de yatan kritik hastalar, ciddi toplum kökenli pnömoni, intraabdominal cerrahi, menenjitler, kronik hastalıklar (diabet, kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı), HIV infeksiyonu, antineoplastik veyaimmünosupressif ilaç kullanımı, sellülit, üriner sistem infeksiyonları.

Etyoloji: Çok çeşitli mikroorganizma sınıfı sepsise neden olabilir. Lokal inflamasyon da uzak organ disfonksiyonu ve hipotansiyona neden olabildiğinden dolayı, ciddi sepsis tablosu gelişmesi için kan dolaşımına mikrobiyal invazyon şart değildir. Ciddi sepsisli olguların yalnızca ~20-40 ve septik şoklu hastaların ~40-70’inde bakteri yada fungus kan kültüründen izole edilebilmektedir. Bu izole edilen bakterilerin ~70’ini yalnızca Gram negatif veya Gram pozitif bakteriler oluşturmaktadır. Geri kalanları ise fungus veya karışık mikroorganizmalardan oluşur. Kan kültürü negatif olan hastalarda ise etiyolojik ajan sıklıkla lokal infeksiyon alanından alınan infekte materyalin mikroskopik muayenesi veya kültüründen izole edilebilir.

Sepsis patofizyolojisi: Evre 1: infeksiyonun yerleşmesi. Evre 2: başlangıç sistemik cevap. Evre 3: aşırı sistemik cevap. Evre 4: kompansatuvar anti-inflamatuvar cevap. Evre 5: immunomodulasyon yetersizliği.

Konağın cevapları doğal ve kazanılmış immün sistem cevapları olarak sınıflandırılabilir. Doğal immünite: doğal immünite, antijene özgü T ve B hücre yanıtlarını içeren kazanılmış immün yanıt başlamadan önce, patojen ile karşılaşıldığında hemen aktive olarak, mikroorganizmaların çoğalma ve yayılmasını önlemeye çalışır. Doğal bağışıklık sistemi: monositler, makrofajlar, nötrofiller, dentritik hücreler, doğal öldürücü hücreler, kompleman, akut faz proteinleri ve sitokinlerden oluşur. Gram pozitif ve gram negatif bakteriler, viruslar ve funguslar ‘‘patojen ile ilişkili moleküler paternler’’ olarak adlandırılan özgün, oldukça korunmuş hücre duvarı moleküllerine veya nükleik asit dizilerine sahiptir.—–Bu moleküler paternler; gram negatif bakterilerde lipopolisakkarid (endotoksin), gram pozitif bakterilerde peptidoglikan ve lipoteikoik asit,maya hücrelerinde ise mannanlardır. Mikroorganizmalardaki ‘‘patojen ile ilişkili moleküler paternler’’ başta antijen sunan hücreler olmak üzere doğal immün sistem içerisinde yer alan hücrelerin yüzeyinde bulunan ‘‘patern tanıyan reseptörler’’ (pattern recognition receptors [PRRs]) olarak adlandırılan reseptörler tarafından tanınır ve bu reseptörlere bağlanır. Mikroorganizmaların ‘‘patojen ile ilişkili moleküler paternler’’i, doğal immün sistem hücrelerindeki PRR’ ler tarafından tanındığında doğal immün sistem cevabı gelişir. PRR’ler yapısal olarak farklı proteinlerdir ve birkaç reseptör ailesini (örneğin ‘‘Toll-like reseptör (TLR)’ler’’, kollajenöz lektinler) oluştururlar. Sepsis ile ilişkili en önemli ‘‘patern tanıyan reseptör’’ ailesi Toll-like reseptörlerdir (TLR).

Günümüze kadar insanda TLR’lerin 10 tipi tanımlanmıştır. İmmün sistem hücreleri dışında; epitel, endotel, kalp kası ve yağ hücresi gibi çeşitli hücrelerin de patojenleri TLR’ler ile tanıdığı gösterilmiştir. Farklı mikrobiyal yapılar, farklı TLR’lere bağlanır. TLR’lerin doku ve organlarda farklı eksprese edilmesi de doğal immün sistemin yanıtlarının patojen ve dokuya spesifik olarak yönlendirildiğini düşündürmektedir. ‘‘Patojen ile ilişkili moleküler patern’’ bunu tanıyan reseptöre bağlandığında bazı hücre içi sinyal yollarını aktive eder. Bu da transkripsiyon faktörleri adı verilen faktörlerinin (sitozolik nükleer faktör κB, AP-1, Fos, Jun) aktivasyonu ile sonuçlanır. Transkripsiyon faktörleri: immün cevap genlerinin ekspresyonunu ve sonuçta sitokinler, kemokinler (örneğin IL-8) ve adezyon molekülleri gibi çeşitli efektör moleküllerin salınımını ve/veya ekspresyonunu kontrol ederler. Toll-like reseptör-2 (TLR-2): gram pozitif bakterilerin peptidoglikanını, lipoteikoik asidini, TLR-4 ise Gram negatif bakterilerin lipopolisakkaridini tanır. Peptidoglikan ve lipoteikoik asit TLR-2’ye, lipopolisakkarid TLR-4 ve CD14’den oluşan lipopolisakkarid reseptör kompleksine bağlanır.

TLR-2 veya TLR-4’ün mikroorganizmaların epitoplarına bağlanması hücre içi sinyal iletim yollarını stimüle ederek sitozolik nükleer faktör κB (NF-κB)’nin aktivasyonunu sağlar. Aktive NF-κB sitoplazmadan nükleusa giderek sitokinlerin transkripsiyonu başlatan bölgelere bağlanır, tümör nekrozis faktör-α (TNF-α) ve interlökin-1β (IL-1β) gibi proenflamatuar sitokinlerin ve IL-10 gibi antienflamatuar sitokinlerin transkripsiyonunu artırır. TNF-α ve IL-1β adaptif immün cevabı aktive ederler, ancak konakta direkt ve indirekt hasara da neden olurlar. Proenflamatuar sitokinler nötrofiller ve endotel hücreleri üzerindeki adezyon moleküllerinin de ekspresyonunu artırır. Sitokinler; nötrofilleri, monositleri, makrofajları ve trombositleri endotel hücrelerine bağlanmak üzere aktive eder. Bu efektör hücrelerden salınan; proteazlar, oksidanlar, prostaglandinler ve lökotrienler gibi mediatörler endotel hücrelerinde hasara yol açarak vasküler permeabiliteyi artırır, proteinden zengin ödem sıvısının akciğerler ve diğer dokularda toplanmasına neden olur. Sepsiste nötrofillerin intrapulmoner sekestrasyonunun akut respiratuar distres sendromu gelişmesi ile ilişkili olduğu bildirilmektedir. Sağlam endotel yüzeyinin sağladığı prokoagülan-antikoagülan dengesi bozulur. Sitokinler de koagülasyonu aktive eder.

Sepsiste aktive endotel hücreleri potent bir vazodilatatör olan nitrik oksit sentezler. Nitrik oksit septik şokta anahtar bir mediatör olarak rol oynar. IL-10 makrofajları inaktive eder, diğer antienflamatuar etkileri de vardır. Kazanılmış immünite, mikroorganizmalar spesifik hümoral ve hücresel adaptif immün cevapları stimüle ederek immün cevabı artırırlar. B hücrelerinin oluşturduğu immünglobülinler mikroorganizmalara bağlanarak antijen sunan hücreler tarafından bunların doğal öldürücü hücreler ve nötrofillere sunumunu kolaylaştırır. Yardımcı (CD4+) T hücreleri; tip 1 (Th1) ve tip 2 (Th2) hücreler olarak ikiye ayrılır. CD4+ T hücreleri aktive olduğunda enflamatuar veya antienflamatuar sitokinleri salgılamaya programlanmıştır. Th1 hücreleri TNF-α, IL-1β, interferon-γ ve IL-2 gibi proenflamatuar sitokinleri, Th2 hücreleri IL-4 ve IL-10 gibi antienflamatuar sitokinleri salarlar. CD4+ T hücrelerin cevabının Th1 veya Th2 özelliğinde olmasını belirleyen faktörler bilinmemektedir. Ancak cevabın tipi; enfekte eden organizmaya, bakteriyel inokulumun büyüklüğüne ve enfeksiyon bölgesine göre değişebilir. Sepsiste immünsupresyon ve apopitoz, sepsisli hastalarda immünsupresyon ile uyumludur. Başlangıçta sepsis enflamatuar mediatörlerde artış ile karakterize olabilir. Ancak sepsis devam ettikçe antienflamatuar immünsupresif bir evreye kayma görülür.

Sepsisli hastalarda immünsupresyonun potansiyel mekanizmaları:

1-Enflamatuar cevaptan (th1) antienflamatuar cevaba (th2) kayma. 2-Anerji. 3-CD4+ T hücrelerde, B hücrelerde ve dentritik hücrelerde apopitozun indüklediği kayıp. 4-Major histokompatibilite-kompleks klas II moleküllerinin, CD14 ve ko-stimülatör protein B7 gibi konak savunmasında önemli olan bazı hücre yüzey reseptörlerinin makrofajlarda ekspresyonunun azalması. 5-Apopitotik hücrelerin immünsupresif etkileridir.

1-Antienflamatuar sitokinlere kayma: Sepsiste multiorgan disfonksiyonunun gelişmesinden kısmen; antienflamatuar yöne kaymanın, immün sistem hücrelerinin ve epitel ve endotel hücrelerinin apopitozunun sorumlu olduğu düşünülmektedir. Sepsiste aktive yardımcı T hücreleri Th1 fenotipinden antienflamatuar sitokinleri üreten Th2 fenotipine dönüşür. Dolaşımdaki ve dokulardaki lenfositlerin (B hücreleri ve CD4+ hücreler) apopitozu immünsupresyona katkıda bulunur.Sepsiste apopitoz proenflamatuar sitokinler, oksidan maddeler, aktive B ve T hücreleri ve dolaşımdaki glukokortikoidler ile başlatılır. Sepsis sırasında artan TNF- ve lipopolisakkarid akciğerler ve intestinal epitel hücrelerinde apopitozu indükleyebilir.

2-Anerji: Anerji bir antijene cevapsızlık durumudur. T hücreleri spesifik antijenlere proliferasyon veya sitokin sekresyonu ilecevap veremediklerinde anerjiktir. Hücre ölümünün tipi sağ kalan immün hücrelerin fonksiyonunu belirler. Apopitotik hücreler anerjiyi veya antienflamatuar sitokinleri indükleyerek patojenlere cevabı bozar, nekrotik hücreler ise immün stimülasyon ve antimikrobiyal defanslarda artışa neden olur.

3-İmmün hücrelerin ölümü: Sepsiste B hücrelerinin, CD4+ T hücrelerinin ve folliküler dentritik hücrelerin belirgin olarak azaldığı gösterilmiştir.

——————————————————————————————————-

Prokoagülan-antikoagülan dengesinde bozulma: Sepsiste prokoagülan faktörlerde artış, antikoagülan faktörlerde azalma ortaya çıkar. Pıhtılaşma mekanizması ekstrensek veya intrensek yol ile başlatılabilirse de sepsiste ekstrensek yol intrensek yoldan daha önemlidir. Sepsiste lipopolisakkarid, sitokinler (örneğin IL-1) ve kompleman aktivasyonu; endotel hücreleri ve monositlerde doku faktörü ekspresyonunu artırır ve koagülasyonun ekstrensek yolunu aktive eder. Faktör V ve faktör VIII aktive olur. Fibrinojen fibrine dönüşerek mikrovasküler trombüslere neden olur. Mikrovasküler trombüsler distal iskemi ve doku hipoksisi ile hasarı artırır . Normalde antikoagülan faktörler (örneğin protein C, protein S, antitrombin III ve doku faktörü yolu inhibitörü) koagülasyonu azaltır, fibrinolizisi artırır ve mikrotombüsleri ortadan kaldırır. Aktive protein C; faktör Va ve faktör VIIIa’yı inaktive eder ve plazminojen-aktivatör inhibitörü 1 (PAI-1)’ in sentezini inhibe eder. Aktive protein C’nin antienflamatuar aktivitesi de vardır. Aktive protein C apopitozu, lökositlerin adezyonunu ve sitokin üretimini azaltır. Sepsis, PAI-1 (plazminojen-aktivatör inhibitörü 1)’in sentezini artırır, fibrinolizisi azaltır. Sepsis; protein C, protein S, antitrombin III ve doku faktörü yolu inhibitörü düzeylerini azaltır. Lipopolisakkarid ve TNF-α protein C’nin aktivasyonunu azaltır ve PAI-1 (plazminojen-aktivatör inhibitörü 1)’in sentezini artırarak fibrinolizisi inhibe ederler. Dissemine intravasküler koagülasyon, sepsiste koagülasyon sisteminde görülen bozuklukların en ağır formudur.

Sepsis ve organ disfonksiyonu: Respiratuar disfonksiyon (mikrovasküler permeabilitede artma ve akut akciğer hasarı ile karakterizedir), koagülasyon anormallikleri, trombositopeni, mental durumda değişiklik, renal, hepatik veya kardiyovasküler disfonksiyon (hipovolemi, miyokard kontraktilitesinde azalma, hipoksi ve sistemik vasküler dirençte azalmanın sonucudur) ve endokrin değişikliklerdir (adrenal yetmezlik veya hiperglisemi ve insülin direnci).

Şok: klasik olarak hipovolemik, kardiyojenik, obstrüktif ve distribütif şok olarak sınıflandırılır. Septik şok: dört form da eşzamanlı olarak görülebilir. Hipovolemik şok: nedenleri kapiller kaçak, artmış insensibl kayıplar ve venöz dilatasyona sekonder olarak efektif kan volümünün azalmasıdır. Kardiyojenik şok: bakteri toksinleri ve enflamatuar sitokinlerin miyokarda depressan etkileri nedeniyle. Obstrüktif şok: küçük damarlardaki yaygın tromboz sonucunda gelişir.————Sistemik veya lokal hipoperfüzyonu ifade eden distribütif şok; sistemik vasküler dirençte azalmanın ve sitopatik (sellüler) hipoksinin sonucudur.

Sepsiste genetik faktörler: Sitokinlerin (örneğin TNF-α, IL-1), sitokin reseptörlerinin (örneğin TNF reseptörleri, IL-1 reseptörleri) ve TLR’lerin genlerindeki polimorfizmlerin veya mutasyonların konağın enfeksiyona cevabını değiştirebileceği, sepsisin şiddeti ve mortalitesi ile ilişkili olabileceği bildirilmektedir.

Tanımlama:

Sepsis tanımında uzlaşı öncesi kullanılan terimler: infeksiyon, bakteremi, sepsis, septisemi, septik sendrom, septik şok.

Sepsis: ACCP/SCCM konsensus tanımları: İnfeksiyon – travma, SIRS, sepsis, ağır sepsis, septik şok.

İnfeksiyon: Mikroorganizmanın normalde steril olan dokulara girmesi veya, mikroorganizmaya inflamatuvar cevap olmasıdır.

SIRS (sistemik inflamatuvar yanıt sendromu): Nonspesifik (infeksiyon veya infeksiyon dışı) bir olaya konağın verdiği cevap olup, şu kriterlerden 2 ve daha fazlasının bulunmasıyla tanı konur: ateş ³ 38 ºC veya £ 36 ºC, kalp atım hızı ³ 90 atım/dk, solunum sayısı ³ 20/dk, lökosit sayısı ³12,000/mm3, veya £4,000/mm3, veya >10% immatür nötrofil olması.

Sepsis: Bilinen veya tahmin edilen infeksiyon + ≥ 2 SIRS kriteri (infeksiyona bağlı SIRS) olmasıdır.

Ağır sepsis: Sepsis + sıvı resüsitasyonuna cevap veren hipotansiyon veya ≥ 1 organ disfonksiyonu (hipotansiyon, hipoperfüzyon ve organ disfonksiyonu ile birlikte olan sepsis) olmasıdır.

Septik şok: Sepsis + sıvı resüsitasyonuna cevap vermeyen hipotansiyon ve perfüzyon anormallikleri (yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansiyonla birlikte olan sepsis) olmasıdır.

Tanı problemleri: Patofizyolojiyi iyi yansıtmamaktadır. Genel tanımlamalar olup, açık değildir. Klinik uygulamadan ziyade araştırmaların standardizasyonu içindir. Erken tanı ve tedavi hayatta kalma olasılığını arttırdığından, bu kriterler daha net olmalıdır. Halen Avrupa ve Amerika’ daki doktorların %71’i sepsisin ortak bir tanımlaması olmadığı kanaatindedir.

Sepsis tanı kriterleri:

SIRS tanı kriterleri yetersizdir. Bu nedenle; enfekte olan veya enfekte olduğundan şüphe edilen hastalarda; olabilecek tüm klinik veya laboratuar SIRS belirtileri bir liste haline getirilerek sepsisin klinik tanısında pratik anlamda kullanılmalıdır.

Kanıtlanmış veya şüphelenilen enfeksiyon + Sistemik kriterlerden bazılarının olması = Sepsis.

Sistemik kriterler: Genel parametreler: ateş (> 38.3°C), hipotermi (<36°C), kalp atım hızı >90, takipne (>30), mental durum değişikliği, belirgin ödem veya pozitif sıvı dengesi (>20 mL/kg/gün), hiperglisemi (>%110 mg/dL). İnflamatuar parametreler: lökosioz >12.000/μL, lökopeni <4.000μL, lökosit normal, lökosit bant >%10, CRP >2SD, prokalsitonin >2SD. Hemodinamik parametreler: hipotansiyon (SAB<90 mmHg, OAB<70 mmHg, SAB’de 40 mmHg’den fazla azalma), SvO2>%70 (santral oksijen venöz satürasyonu), kreatinin klirensi I> 3.5 L/dk/m2 (veya kreatininde 0,5mg/dl dan fazla artış olması). Organ disfonksiyonu parametreleri: hipoksemi (PaO2/FiO2<300), akut oligüri (<0.5 mL/kg/h), kreatinin artışı (>%0.5mg), koagulasyon bozukluğu (INR>1.5, aPTT>60 sn), trombositopeni (<100.000), ileus (barsak sesi yok), hiperbilurubinemi (T.Bil>%4mg). Doku perfüzyonu parametreleri: hiperlaktatemi (>3mmol/L), kapiller dolumda azalma veya ciltte beneklenme.

Bu kriterlerden hiç birisi sepsise spesifik değildir. Bu kriterlerden sadece başka bir nedene bağlanamayanlar sepsis tanısı amacı ile kullanılmalıdır. Kriterlerin bu kadar geniş olarak sunulması, seçilecek kriter sayısı ile ilgili sınırlama getirilmemesi; araştırmalara giriş kriterlerini belirlemekten ziyade klinik tanıya yardımcı olabilecek şekilde bir tanımlama yapılması amacını taşımaktadır.

Klinik belirti ve bulgular: Ateş veya hipotermi, üşüme, titreme, taşikardi, genişlemiş puls basıncı, takipne ve hiperpne, konfüzyon, uyanıklığın azalması veya deliryum, idrar çıkımının azalması, hipotansiyon.

Ağır sepsis veya septik şokta destekleyici/ayırıcı bulgular: Lökositoz, lökopeni, artmış immatür beyaz küre formları, toksik granülasyon, döhle cisimleri, trombositopeni ± artmış INR veya PT, artmış D-dimer veya fibrin yıkım ürünleri, artmış serum bilirubini, AST/ALT, CRP, serum prokalsitonin artışı, anyon GAP ile birlikte metabolik asidoz, serum laktat artışı, solunumsal asidoz veya alkaloz, miks venöz saturasyon > % 70, görüntüleme bulguları, mikrobiyolojik ve patolojik incelemede anormal derecede mikroorganizma, lökosit veya doku nekrozu bulunması.

İnfeksiyon/sepsis veya septik şokta laboratuvar bulguları:

Sepsis Septik şok
Hb N veya ↓ (kronik hastalıkta) ↑ (hemokonsantrasyon)
Beyaz küreler ↑ + sola kayma ↑, N veya ↓ , metamiyelositlerle belirgin sola kayma, toksik granulasyon ve/veya Dohle cisimleri
Trombositler N veya ↑ N veya ↓
PT/INR N veya ↑ (malnutrisyon) ↑↑
Fibrinojen N veya ↑ N veya ↓
Fibrin yıkım ürünleri/D-dimer ↑↑
Glukoz N veya ↑ ↑↑
Cr/BUN N veya ↑ ↑↑
Bilirubin N, geç ↑ ↑, geç ↑↑
AST/ALT N ↑-↑↑
Albumin N veya ↓(malnutrisyon) ↓↓ (endotelden kaçış/interstisyel yeniden dağılım)
AKG Solunumsal alkaloz Metabolik asidoz
HCO3 N
Laktat N ↑-↑↑
CRP ↑↑
Prokalsitonin ↑↑
Kan kültür pozitifliği % 5 – % 10 % 30 – % 40

——————————————————————————————————————

Tanı: Septik cevap için spesifik tanı testi yoktur. Şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyonlu hastada diagnostik bulgular; ateş veya hipotermi, taşikardi, takipne, lökositoz veya lökopenidir. Akut mental durum değişikliği, trombositopeni, yükselmiş kan laktat düzeyi veya hipotansiyon da sepsisi işaret eden bulgulardır. Septik cevap oldukça değişken olabilmektedir. Bir çalışma da ciddi sepsisli hastaların %36’sında ateş, %40’ında normal solunum hızı, %33’ünde beyaz küre sayısı ve %10’unda da nabız sayısı normal bulunmuştur. Ayrıca, infeksiyonla ilişkili olmayan diğer sistemik inflamatuar cevap durumlarında da sepsis için karekteristik olan bulgular olabilir. Kesin etiyolojik tanı için m.o ların kan veya lokal infeksiyon sahalarından izolasyonu gerekir. Kültür için en azından iki kan örneği alınmalıdır (her biri 10 ml ve farklı venlerden). Gram-negatif bakteremi tipik olarak düşük grade olup (< 10 organisms/mL kan), etkeni üretebilmek için uzun süreli inkübasyon gerekebilir. Gram-pozitif bakteriler, örneğin Staph. aureus kan kültüründen 48 saat gibi hızlı bir süre içinde izole edilebilir. Olguların çoğunda kan kültürü negatifdir (antiyotik kullanmış olmak, yavaş üreyen m.o veya kana mikrobiyal invazyonun olmayışı gibi sebepler ile). Bu olgularda; enfekte deri lezyonları veya infeksiyonun primer sahasından alınan örneklerin Gram boyaması veya kültüründe m.o gösterilebilir. Bu nedenle deri ve mukozalar dikkatli bir şekilde muayene edilmeli ve yeni ortaya çıkabilecek lezyonlar açısından muayene tekrarlanmalıdır. Eğer yapmak emniyetli ise, herhangi bir infeksiyon odağını doğrulamak ve örnek almak için acilen görüntüleme çalışmaları yapılmalıdır.

Tedavi:

Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat), antibiyotik tedavisi, odağın tanımlanması ve kontrolü, sıvı tedavisi, vazopressörler ve inotropik tedavi, recombinant human-activated protein C, steroidler, bikarbonat tedavisi, glukoz kontrolü, kan ürünü verilmesi.

Başlangıç resüsitasyonu (ilk 6 saat): Hastada hipotansiyon var veya serum laktat seviyesi ≥4 mmol/L ise derhal resüsitasyonu başlatılır; YBÜ’ye almak için beklerken geciktirilmez. Resüsitasyon hedefleri; CVP 8-12 mm Hg, ortalama arter kan basıncı ≥ 65 mm Hg, idrar atımı ≥ 0.5 ml/kg/saat, santral venöz (superior vena kava) oksijen saturasyonu ≥ % 70 veya miks venöz ≥ % 65. Eğer venöz oksijen satürasyonu hedefine ulaşılamaz ise; daha fazla sıvı vermesi düşünülür. Hematokriti ≥ % 30 tutmak için gerekli ise eritrosit suspansiyonu transfüze edilir ve/veya dobutamin infuzyonu başlatılır, maksimum 20 µg/kg/dk.

Antibiyotik tedavisi: Ağır sepsis veya septik şoku teşhis eder etmez, mümkün olduğu kadar erken, genellikle ilk bir saat içinde, intravenöz antibiyotik başla. Geniş spektrum; bakteriyel/fungal patojenlere karşı etkili ve tespit edilen odağa iyi penetre olan, bir veya iki ajan. Optimal etkinlik, rezistansı önlemek, toksisiteden kaçınmak ve harcamaları en aza indirmek için antibiyotik tedavisini her gün tekrar değerlendir. Pseudomonas infeksiyonlarında kombine tedaviyi düşün. Nötropenik hastalarda kombine ampirik tedaviyi düşün. Tedavi süresi tipik olarak 7-10 günle sınırlanmalı; eğer cevap yavaş veya drene olmayan infeksiyon odağı var veya hastada immün yetersizlik varsa uzat. Olayın infeksiyon dışı sebebe bağlı olduğu saptanırsa antibiyotik tedavisini durdur.

Odağın tanımlanması ve kontrolü: İnfeksiyonun spesifik anatomik yeri mümkün olduğu kadar çabuk saptanmalı ve ilk 6 saat içinde gösterilmelidir Odak kontrol tedbirlerine (abse drenajı, doku debridmanı gibi) bağlı kalarak infeksiyon odağı açısından hastayı değerlendir. Başarılı başlangıç resüsitasyonundan sonra mümkün olduğu kadar erken odak kontrol önlemlerini al (hariç tut; cerrahi müdahalenin gecikmesi daha uygun olan infekte pankreatik nekroz). Maksimum etkinlik ve minimum fizyolojik bozulma yapacak şekilde odak kontrol tedbirlerini seç. Eğer potansiyel olarak infekte ise intravasküler yolları çıkar.

Sıvı tedavisi: Kristalloid veya kolloid kullanarak sıvı resüsitasyonu yapılmalı. Hedef CVP; ≥8mmHg. Hemodinamik iyileşme oluyorsa sıvı yükleme tekniklerini kullan. Otuz dakika içinde 1000 mL kristalloid veya 300-500 mL kolloid ver. Sepsise bağlı doku hipoperfüzyonunda daha yüksek volümleri daha hızlı vermek gerekebilir. Beraberinde hemodinamik iyileşme olmaksızın kalp dolum basıncı yükselirse sıvı verme hızı düşürülmeli.

Vazopressörler ve inotropik tedavi: OAB ≥65mmHg düzeyinde tut. Başlangıç vazopressör seçimi norepinefrin veya dopamindir. Düşük kalp debili ve yüksek kalp dolum basıncı ile desteklenen miyokard disfonksiyonlu hastalarda dobutamin kullan. Kardiyak indeksi önceden tayin edilen supra normal seviyeler çıkarma.

Rekombinant insan aktive protein C (RHAPC): Eğer kontrendikasyon yoksa, sepsise bağlı organ yetersizliği olan ve klinik olarak yüksek ölüm riskli(tipik olarak APACHE II ≥25 veya çoklu organ yetersizliği) değerlendirilen yetişkin hastalarda rhAPC’yi düşün (post-operatif hastalar için). Düşük ölüm riskli (APACHE II<20 veya bir organ yetersizliği) ağır sepsisli hastalarda rhAPC verme.

Steroidler: Yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopressörlere zayıf cevap veren septik şoklu yetişkinlerde intravenöz hidrokortizonu düşün. Hidrokortizon, deksametazona tercih edilir. Bariz mineralokortikoid aktivite yetersizliğinde hidrokortizon kullanımına alternatif olarak fludrokortizone (50μg oral, günde bir kez) düşünülebilir. Hidrokortizon kullanılıyorsa fludrokortizon opsiyoneldir. Vazopressör kullanımına ihtiyaç kalmayınca steroid tedavisi kesilebilir. Hidrokortizon dozu ≤300 mg/gün olmalıdır. Şok yoksa sepsis tedavisinde kortikosteroid kullanma (Hastada endokrin bozukluk ve kortikosteroid kullanımı hikayesi dışında).

Bikarbonat tedavisi: Hipoperfüzyona bağlı laktik asidozu (pH≥7.15 olduğu sürece) tedavi ederken hemodinamiyi iyileştirmek veya vazopressor gereksinimini azaltmak için bikarbonat kullanmı önerilmemektedir. Bikarbonatın hemodinamik parametreleri düzeltmediği kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir.

Glukoz kontrolü: Ağır sepsisli hastalarda, yoğun bakımda stabilizasyondan sonra, hiperglisemiyi kontrol etmek amacıyla iv insülin kullanılır. İnsülin dozunu ayarlamak için kabul edilmiş protokoller kullanarak kan glukoz seviyesi < 150 mg/dL hedeflenir. İntravenöz insülin alan hastalarda glukoz kalori kaynağı sağla ve her 1-2 saate bir (satabil ise 4 saate bir) kan glukoz seviyesini ölçülür. Hasta başında glukoz test cihazları ile ölçülen düşük glukoz seviyelerini dikkatle yorumla, çünkü bu teknikler arter kanı veya plazma glukoz seviyesini daha yüksek ölçebilir.

Kan ürünü verilmesi: Yetiş kinlerde hemoglobin < 7.0 g/dL (< 70 g/L) düşerse, hedef seviyesini 7.0–9.0 g/dL yapacak şekilde eritrosit suspansiyonu ver. Özel durumlarda daha yüksek hemoğlobin seviyeleri gerekebilir (Örn: miyokard iskemisi, ciddi hipoksemi, akut kanama, siyanotik kalp hastalıkları veya laktik asidoz). Kanama veya planlanmış bir invaziv girişim yoksa, laboratuar testlerinde tespit edilen pıhtılaşma anormalliklerini düzeltmek için TDP (taze donmuş plazma) kullanma. Şu durumlarda trombosit verilir; trombosit sayısı < 5000/mm3 ise kanama olup olmamasına bakılmaksızın, trombosit sayısı 5000 ile 30,000/mm3 ise ve bariz kanama riski varsa, cerrahi ve invaziv girişimlerde yüksek trombosit sayısından dolayı [≥50,000/mm3 (50×109/L)] trombosit verilmesi gerekir.

—————————————————————————————————————-

22 – Şarbon (Anthrax)

Şarbon ot yiyen hayvanların hastalığıdır. Şarbon kelimesi Türkçe’ye Fransızca’daki charbon (kömür) kelimesinden geçmiştir. Etken 1877 yılında Robert Koch tarafından tanımlanmış ve 1881 yılında Pasteur tarafından ilk aşı üretilmiştir.

Etyoloji: Bacillus antracis; büyük (1-1,5 x 3-8µm), gram pozitif, aerop veya fakültatif anaerop ve sporlu bir bakteri olup, besiyerinden hazırlanan preparatlarda zincir şeklinde görülürler. Bakterinin ortasında bazen de subterminal yerleşim gösteren sporları vardır ve spor bakteriyi şişirmez ve dış ortam koşullarına oldukça dayanıklıdır. Rutin kullanılan dezenfektanlara da dirençlidir ve bunların etkili olabilmesi için yüksek konsantrasyonlara çıkılması gerekir. Sporlar 140 derecede 30 dakikada, 180 derecede 2 dakikada inaktive olur. Bakteri invivo koşullarda ve invitro olarak da anaerop ortam ve bikarbonat varlığında polipeptid yapıda bir kapsül oluşturur. Klinik örneklerden alınan preparat polikrom metien mavisi ile boyanarak mavi boyanan basillerin etrafında pembe boyanan kapsüller gösterilebilir. M’Fadyean reaksiyonu B.anthracis immun sistemi bu antifagositik kapsülü sayesinde aşmaktadır. Bacillus anthracis, kanlı agar, nutrient agar gibi rutin laboratuvarda kullanılan besiyerlerinde 37 derecede kolaylıkla ürer. Klinik örnekler dışındaki toz,toprak,kıl gibi örnekler özel besiyerlerine (polimiksin-lizozim-ETDA-tallus asetat = PLET) ekilmelidir. Bacillus anthracis kanlı agarda beyaz veya gri-beyaz renkte ,mat görünümde yüzeyi düz, kenarları düzgün olmayan yapışkan koloniler oluşturur. Hemoliz yapmaz veya zayıf hemoliz oluştururlar. Bacillus anthracis üç antijenik yapı içerir; polipeptid (poly-D glutamic acid) yapısında kapsül,polisakkarid yapıda somatik antijen, kompleks protein yapıda toksin. Bu antijenik yapılardan kapsül ve toksin bakterinin virülans faktörleridir ve sadece virülan suşlarda bulunur.

Epidemiyoloji: Şarbon henüz tam eradike edilememiş olan bir hastalıktır. Akdeniz ülkeleri, Latin Amerika, Afrika ve Asya ülkelerinde endemik olarak olarak görülmektedir. Ülkemizde de endemik bir hastalıktır. Türkiye’de 1960-69 yılları arasında şarbon vaka sayısı 10724 1990’lı yıllarda şarbon vaka sayısı 300/yıl’ın altına düşmüştür. Hastalık her yaş ve cinste görülebilir. Endemik ülkelerde her mevsim görülebilmekle birlikte ülkemizde yaz ve sonbaharda en fazla görülmektedir. İnsan vakaları genellikle infekte hayvan veya kontamine hayvan ürünlerine maruziyet sonrası ortaya çıkmaktadır. Hastalık bulaşma kaynaklarına göre laboratuvar, tarımsal, endüstriyel ve biyolojik silah kökenli olabilir. Laboratuvarda bulaş nadirdir.

Patogenez:

B. Anthracis sporları; 1-kaşınma, çizik, sıyrık gibi küçük travmalarla deriden, 2-sporların inhalasyonu ile akciğerlere, 3-infekte etlerin yenmesi ile gastrointestinal kanaldan vücuda girebilir. Sporlar makrofajlar tarafından fagosite edilir makrofajlar içinde jerminasyon gerçekleşir ve basil yine makrofajlar ile bölgesel lenf bezlerine taşınır. Vejetatif hale geçen bakteri lenf bezinde çoğalarak toksin ve kapsül oluşturur. Kapsül opsonizasyon ve fagositozu engelleyerek erken dönemde infeksiyonun başlamasında rol oynar. Bakterinin ürettiği üç protein; protektif antijen (PA), letal faktör (LF), ödem faktörü (EF). İkili kombinasyonlar ile iki toksin oluşturur. PA + LF = letal toksinini, PA + EF ise ödem toksinini oluştururlar.

EF hücrelerin stoplazmasında cAMP üreten adenilat siklazı aktive edrek hücre içi su metabolizmasının bozulmasına neden olur. İntracellüler cyclic adenosine monophosphate (cAMP),eskar çevresinde interstisyal ödeme neden olur. EF ayrıca nötrofil fonksiyonlarını da inhibe eder. PA ise hedef hücreye bağlanarak letal toksin ve ödem toksinin konak hücreye girişini kolaylaştırır. PA, LT ve EF yi bağlayarak konak hücrelerdeki reseptörlere transfer eden bir molekül olarak kabul edilir. Letal faktör (LF), bir zinc metalloprotease olup, ökaryotik hücelerde signal transdüksiyon yollarını bozar. Deri şarbonunun karekteristik lezyonları olan şarbon püstülü ve şarbon ödeminine neden olan B.anthracis’in bu toksinleridir. Derideki lezyonlardan yapılan biopsilerin patolojik incelemesinde; aşırı doku yıkımı, belirgin subepidermal ödem, damarların trombosisi ve hemorajik interstisiyum saptanmıştır. İz bırakmayan ödem; ödem toksin üretimine bağlı olarak gelişmektedir.

Bölgesel lenf bezleri, derideki lezyonlardan basili drene etmesine rağmen, basil miktarı fazla ise bu yeterli bariyer oluşturamaz ve bakteremi gelişebilir. Dissemine anthraxda hematojen hemorajik pnömoni ve letal hemorajik menenjiti aşikar şekilde açıklayacak anahtar patolojik lezyon vaskülittir. Letal toksinin neden olduğu endoteliyal hücrelerde apoptozisin indüklenmesi vasküler lezyonlarda rol oynayabilir. B.anthracis’in patojenitesinde antifagositik poly-D-glutamik acid kapsülün de önemli rolü vardır. İnhalasyon şarbonunda ise inhale edilen sporlar alveolar makrofajlar tarafından fagosite edilerek bölgesel lenf bezlerine taşınırlar. Lenf bezlerinde sporların jerminasyonunu takiben hemorajik mediastinal lenfadenopati gelişir.

Mediastinal lenf bezlerinde tutulum ve buna bağlı mediastinal genişlemeyi genellikle bakteremi takip eder. Ölüm muhtemelen toksin üretimine bağlıdır. İnhalasyon şarbonu vakalarının otopsilerinde akciğerlerde primer pnömoni saptanmıştır. Plevral sıvı, bronşial yıkama örnekleri ve kandan PCR ile bakteri DNA’sı gösterilebilir. GIS şarbonu; B. anthracis sporları ile kontamine etin yenmesi ile oluşur. Özellikle orofarinks ve ilioçekal bölgeden submukozaya giriş olmaktadır. İnokülasyon bölgesinde ülseresyonlar oluşur. Bu bölgeyi drene eden lenf bezleri boyunca lokal ödemin de eşlik ettiği hemoraji gelişir. Barsak segmentindeki hastalığa hemorajik asit eşlik edebilir. Hastalığın bu formunda bakteremi daha yaygındır. Bakteremi hastalığın herhangi bir primer formuna sekonder olabilir. Toksin üretimindeki artış ile yaygın doku yıkımı ve organ yetmezlikleri gözlenebilir. Menenjit hastalığın herhangi bir formundan kaynaklanan bakteremi sonucu oluşur ve hemorajik menenjit şeklindedir. Toksin ve kapsüle karşı infeksiyondan sonra oluşan antikorların uzun süre koruyuculuğu olmakla beraber reinfeksiyonlar bildirilmiştir.

Klinik:

Deri şarbonu, gastrointestinal şarbon, inhalasyon şarbonu olmak üzere üç klinik formu vardır. Bu formlar menenjit ve sepsise ileryebilir. Olguların %95’den fazlasını deri şarbonu olguları oluşturmaktadır.

Deri şarbonu: Sporların inokülasyonundan sonra 1-7 günlük (genellikle 2-5 gün) bir inkübasyon periyodundan sonra giriş yerinde ağrısız, küçük, kaşıntılı bir papül oluşur. Lezyon genellikle derinin dışarıya açık bölgelerinde baş, boyun ve ekstremitelerde oluşur. Birkaç gün sonra ilk lezyonun büyümesi ile çapı 1-2 cm’ye kadar ulaşabilen tek bir vezikül veya vezikül halkası oluşur. Vezikül tabanı kanar ve spontan olarak temiz sıvı dışarı boşalır (bu sıvıda bol miktarda m.o gram boyamada görülebilir). Veziküler sıvının kültüre edilmesi ile hastaların büyük bir kısmında B. anthracis izole edilebilir. Hasta daha önce antibiyotik kullanmışsa kültürde üreme olmayabilir. Lezyonlar ülserleşir ve merkezde siyah eskar dokusu oluşur. İyileşme sonunda skar gelişir. Lezyonlar ağrısızdır. Özellikle yüz ve göz kapağındaki skarlar için rekonstrüktif cerrahi gerekebilir. Ağrılı LAP başarılı tedaviden sonra persiste edebilir. Ciddi kutanöz hastalıkta lezyon özellikle göz çevresi,yüz,boyun,ve göğüs üst bölümünde ise aşırı ödem ile seyredebilir. Bu durum malign ödem olarak adlandırılır. Nadiren ödem solunum fonksiyonlarını engelleyecek kadar aşırı olabilir. Hastaların yalnızca %50sinde ateş,halsizlik ve lökositoz bulunur.Tedavi edilmeyen deri şarbonunda mortalite %10-20 dolayında olup muhtemelen bakteremiye bağlıdır. Nadiren multipl deri lezyonları oluşur. Deri lezyonunun eskara dönüşümü antibiyotik kullanımı ile engellenemese de bakteremi engellenebilir. Şarbon da deri lezyonlarının görünümü çok değişik olabilir ve kültürün yapılamadığı durumlarda tanı koymak güçleşebilir.

Oropharyngeal anthrax: Orofaringeal şarbon , orofarinks de sporların depolanması sonucu oluşur ve farinks,tonsil veya sert damakta ülserler veya tipik anthrax-like nodüllere sebep olur. Semptomlar, ateş, ciddi boğaz ağrısı disfoni,disfaji şeklinde olup ve lenfadenite bağlı havayollarının etkilenmesi sonucu nefes alıp verme de güçlük olabilir. Nekroz ve ülserasyona uğrayan oral lezyonlar da ikinci haftada gri-beyaz pseudomembranlar gelişir. Ayırıcı tanısı yapılması gereken hastalıklar; difteri, komplike tonsillit, streptokokkal farenjit, vincent anjini, ludwig anjini ve faringeal abseler.

Gastrointestinal anthrax: GIS anthrax’ında semptomlar sporlarla kontamine çiğ veya az pişmiş etin tüketilmesinden 2-5 gün sonra ortaya çıkar.Mortalite yaklaşık %4-50 olarak tahmin edilmektedir. Lezyonlar; özofagus, mide, duedonum, jejunum, ileum dahil tüm gastrointestinal sistemde oluşabilmekle beraber daha çok terminal ileum ve çekum tutulmaktadır. Karakteristik lezyonlar; tek ve yoğun ödemle çevrili yüzeyel lezyon şeklindedir. Lezyon kanayabilir ve hemoraji massiv ve fatal olabilir. Mezenterik lenf nodlarında massiv hemorajik büyüme ve yoğun ülserasyon intestinal obstrüksiyon, kanama, perforasyon ve asite neden olabilir. Erken dönemde; bulantı, kusma iştahsızlık, asteni, hafif diyare ve ateş gibi non-spesifik semptomlar ortaya çıkar. Bu nedenle erken dönemde tanı güç olup mortalite %50’yi geçebilir. Ayırıcı tanıda, gıda zehirlenmeleri, dizanteriler, gastroenteritler ve başka nedenler bağlı akut batın tabloları dikkate alınmalıdır.

İnhalasyonel anthrax: Son derece nadir fakat erken olarak tedavi edilmediğinde fatal olan bu hastalık şekli kontamine kıl,yün ve diğer hayvan ürünleri ile ilişkili endüstriyel hastalık şeklinde oluşur veya bioterörizm ile ilişkili olabilir. 5µm’den küçük B.anthracis sporlarının inhalasyonu hastalığa neden olmaktadır. 5µm’den küçük partiküller terminal bronşiol veya alveollere kadar ilerleyebilir. Sporlar, mediastianel lenf bezlerinde jerminasyona uğrar, replike olur ve toksin salgılar. İnkübasyon süresi 1-7 gün dür fakat 60 güne kadar da uzayabilir. Ateş, miyalji, halsizlik ve prodüktif öksürük gibi başlangıç semptomlarıyla influenzayı andıran bir hastalık tablosu ortaya çıkar. Birkaç gün sonra semptomlar ciddi dispne,siyanoz ve şoka ilerleyebilir. Akciğer grafisinde plevral effüzyon ve LAP’a bağlı mediastinal genişleme görülür.Bu evrede kan kültürleri sıklıkla pozitif sonuç verir. Menenjit (sıklıkla hemorajik) inhalasyonel anthraxlı hastaların yaklaşık yarısında oluşur. Hastalık süresi ortalama 4 gün olup tedavi edilmeyen olgularda mortalite %100’dür. Ayırıcı tanı yapılması gereken hastalıklar; influenza, mikoplazma pnömonisi, legionella pnömonisi, psittakoz, viral ve fungal pnömoniler.

Şarbonun diğer nadir formları: Anthrax menenjiti: anthrax meningoensefaliti bu üç klinik formdan kaynaklanan basilin hematojen yayım sonucu SSS’ne ulaşması ile oluşan ciddi ve nadir bir hastalık formudur. Herhangi bir giriş kapısı sapanamayan olgular da rapor edilmiştir. Sıklıkla hemorajik olmakla beraber diğer sebeplere bağlı menenjitleri andırır. Mortalite yaklaşık olarak %95’dir. Tanı BOS’da gram pozitif basilin gösterilmesi ile doğrulanır. Şarbon sepsisi: sepsis primer lezyondan B.anthracis’in lenfohematojen yayılımı sonucu oluşur (kutanöz, GIS, pulmoner).Yüksek ateş, toksemi ve şok klinik tablosu ile kısa sürede ölüme ilerler. Kesin tanı kan kültürü veya primer lezyondan B.anthracis’in izolasyonu ile yapılır.

Laboratuvar tanısı:

1-İnfekte doku veya klinik örneklerden B. anthracis’ in gram boyama ve kültür yöntemi ile gösterilmesi. 2-İmmünofloresan boyamalarla basilin saptanması. 3-Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ile B.anthracis DNA’sının gösterilmesi. 4-Serolojik yöntemlerle (ELİSA); PA (protective antigen)’e karşı oluşan IgG yapıdaki antikorların gösterilmesi, B. anthracis toksininin gösterilmesi.

1-İnfekte doku veya klinik örneklerden B. anthracis’ in gram boyama ve kültür yöntemi ile gösterilmesi: Kesin tanı infekte doku veya klinik örneklerinden yapılan preparatlarda basilin görülmesi ve kültürde B. anthracis’ in üretilmesi ile konur. Uygun materyal deri şarbonunda erken dönemde vezikül sıvısından, eski lezyonlarda ise eskar kaldırılırak kapiller tüp ile alınır. Akciger şarbonunda solunum sekresyonları, barsak şarbonunda ise kusmuk, dışkı ve asit sıvısı uygun örneklerdir. B. anthracis 1-1.3µm ile 3-10μm boyutlarında Gram pozitif boyanan bir bakteridir. Bakteri morfolojisinde şişme oluşturmayan ovoid, subtermibal sporlara sahiptir. Gram boyamalarda sporlar bakteriler içerisinde boyanmamış alanlar olarak görülürler. Uygun materyalden hazırlanan sürüntünün Gram boyaması ile bu özelliklere sahip basil gösterilebilir. Bacillus antracis, Kanlı agar, nutrient agar gibi rutin laboratuvarlarda kullanılan besiyerlerinde 37 derecede kolaylıkla ürer. Koyun kanlı agarda geniş, 4-5 mm çapıda yüzeyi düz, sınırları düzensiz gri-beyaz koloniler oluşturur. Beta hemoliz oluşturmaz. Bakteri besiyeri ortamında kapsül oluşturmazken doğrudan yapılan sürüntülerde polikrom metilen mavisi veya malaşit yeşili ile boyamayla kapsül gösterilebilir.

2-Direk fluoresan antikor (DFA) yöntemi: hem klinik örneklerden hem de kültür ortamından elde edilen bakterilerden 3 ila 6 saat içerisinde ve %99 duyarlılıkta B. anthracis gösterilebilmektedir.

3-PCR: B.anthracis DNA’sı kan, bronşial sıvı ve plevra sıvısından saptanabilir.

4-Serolojik testler: A-Antikor saptanması: şarbon tanısında tek başına yeterli değildir. Bu testler daha çok aşı etkinliğinin takibinde kullanılmaktadır. Özgün İgG yapıda PA antikoru 10 güne kadar saptanabilirse de titrasyonun üst düzeylere ulaşması semptomların başlangıcından sonra 40 güne kadar uzayabilmektedir. B-Antrax toksinin saptanması: her hastanede henüz bulunmamaktadır.

———————————————————————————————————–

Ayırıcı tanı: Deri şarbonu: selülit, erzipel, primer sfiliz şankırı, nekrotizan selülit, karbonkül ve tropikal ülser ile karışabilir. Akciğer şarbonu: erken dönemde atipik pnömonilerle karışır. Geç dönemde akut bakteriyel mediastinit ve mediastende genişlemeye yol açan aort anevrizma rüptürü,vena kava superior sendromu ve sarkoidoz ile karışabilir. Barsak şarbonu: gıda zehirlenmeleri, akut batın yapan nedenler ve nekrotizan ishaller ile karışır.

Tedavi:

Son zamanlara kadar penisilin şarbon tedavisinde seçkin ilaç olarak önerilirdi. Günümüzde penisilin genellikle doğal olarak oluşan şarbon olgularında tercih edilse de, penisiline dirençli türlerin ortaya çıktığı bildirildiğinden, antibiyotik duyarlılık testi sonuçlanıncaya kadar, başlangıç empirik tedavisine penisilin ile başlanmaz. TMP-SMZ, sefuroksim ve diğer geniş spektrumlu antibiyotiklere dirençlidir. İndüklenebilir beta-laktamaz üretimi rapor edilmiştir. Hastalığın tüm formlarının başlangıç ampirik tedavisinde siprofloksasilin veya doksisiklin önerilmektedir. İnhalasyonel anthrax’ın son olguları siprofloksasilin + rifampisin +klindamisin kombinasyonu ile başarı ile tedavi edilmiştir.Klindamisin toksin üretimini azaltması nedeniyle kombine tedavi de yer alması uygun olacaktır.

Deri şarbon tedavisi: Hafif komplike olmayan deri şarbonunda tedavi 3-7 gündür. Doksisiklin 2x100mg/gün, siprofloksasilin 2x500mg/gün 3-7 gün süre ile kullanılır. Kutanöz lezyonlar genellikle tedavi başlandıktan sonraki ilk 24 saat içinde steril hale döner fakat antibiyotik tedavisi toksinin klinik etkilerini değiştirmez. Bioterörizm kökenli deri şarbonu olgularında tedaviye anthrax proflaksisini de içine alacak şekilde 60 gün devam edilmelidir. Yaşamı tehdit eden sistemik olgularda siprofloksasin veya doksisiklin BOS’a iyi penetre olan bir antibiyotik ile kombine edilmelidir. İlave antibiyotik olarak, inhalasyonel anthrax için klaritromisin, klindamisin, vankomisin veya rifampisin. Gastrointestinal anthrax için streptomisin ilavesi önerilir, tedavi süresi 10-14 gündür. Biyoterörizm kaynaklı olgularda çoğul ilaç kombinasyonu düşünülmeli ve tedaviye anthrax profilaksisini de içine alacak şekilde 60 gün devam edilmelidir.

İnhalasyon şarbon’unda tedavi: Doksisiklin 2x100mg/gün veya siprofloksasilin 2x500mg/gün + klindamisin 4x450mg/gün + rifampisin 2x300mg/gün verilebilir. 10-14 gün kombine kullanıldıktan sonra tedavi anthrax proflaksisi şeklinde 60 güne tamamlanmalıdır. İlaveten aerosolize sporlara maruz kalan kişilere adsorbe aşı uygulanmalıdır (1 ay boyunca 3 enjeksiyon). İnhalasyon şarbonunda antibiyotik tedavisine ilaveten diğer destek tedavileri hayati öneme sahip olup torasentez,solunum ve sıvı desteği yapılmalıdır. Gelecekteki tedaviler antibiyotik ve antitoksin kombinasyonlarının kullanımına odaklanmaktadır (özellikle şarbon toksin reseptörlerini hedef alan).

Steroid tedavisi: Steroid ilavesi şarbon menenjitinde artmış intrakraniyal basınç ve serebral ödemin tedavisinde ve kütanöz, inhalasyonel ve gastrointestinal şarbon vakalarında hayatı tehdit eden obstrüksiyon, masif pleural efüzyon ve asit durumunda önerilmektedir. Steroid tedavisinin etkinliği ile ilgili kontrollü çalışma bulunmamaktadır.

Korunma: Hayvanların aşılanması hastalığı eradike etmede etkilidir. Ancak aşının her yıl tekrarı gerekmektedir. İnsanlarda B.anthracis’in formalinle inaktive edilmiş avirülan türlerinden (kapsülsüz türler) hazırlanan adsorbe aşı (AVA: anthrax vaccine adsorbe) kullanılır. Veterinerler, silahlı kuvvetler mensupları, GIS ve inhalasyon şarbon riski altında olan kişilere aşı proflaksi amaçlı kullanılır. Aşının 0,4. haftalarda ve 6, 12 , 18. aylarda beş doz uygulanması ve etkinliğin devamı için her yıl rapel önerilir. Temas sonrasında ise antimikrobiyal profilaksi de siprofloksasin veya doksisiklinin 60 gün süre ile kullanımı önerilmektedir. Ayrıca aşı programına alınmalıdır. Gebelerde temas sonrası profilakside penisilin veya amoksisilin kullanılmalıdır. Kontamine yüzeyler %0.5 hipoklorid ile dekontamine edilmelidir.

———————————————————————————————————-

23 – Tetanoz

Gram (+), hareketli, aneorob, sporlu bir bakteri olan clostridium tetani‘nin salgıladığı ekzotoksine bağlı akut gelişen bir infeksiyon hastalığıdır. Yaralanmayla doku arasına girerek yerleşen C. tetani’nin yapmış olduğu infeksiyon sonucunda oluşan spesifik bir nörotoksikozdur. Basilin salgıladığı toksin SSS nöronlarıyla birleşerek kaslarda ağrılı paroksismal kontraksiyonlara ve tonik spazmlara sebep olur. Savaşlarda, trafik kazalarında ve diğer yaralanmalarda, az gelişmiş ülkelerde septik abortustan sonra gelişen prognozu kötü bir hastalıktır.

Patojen: Sporları toz toprak içerisinde uzun süre yaşarlar. Tekrar oksijensiz ortamda dokulara girince vejetatif hale dönüşerek üremeye başlarlar. İnkübasyon süresi 1-60 gün arasında değişebilmektedir. Bu süre; sporun vücuda girdiği yer, lezyonun özellikleri, vejetatif forma dönüşme, toksin üretimi için geçen süre ile yakından ilişkilidir.

Toksin: Tetanospazmin: 151 kd ağırlığında polipeptid zinciridir. Esas hastalıktan sorumludur. Toksin ağızdan alındığında mide suyu ve proteolitik enzimlerle inaktive olur, ağız yoluyla infeksiyon yapmaz. Tetanolizin: hücre membranlarını parçalar, membran lipidlerini hasara uğratır ve hemolizin karakterindedir.

Epidemiyoloji: Erişkin ve neonatal tetanus hala gelişmekte olan birçok ülkede yaygındır. Hastalık insidansı aşılanmış populasyon seviyesiyle direkt orantılıdır. Yoğun bakım tedavisindeki gelişmeler tetanoza bağlı mortalitenin %44’den %15’lere gerilediğini göstermektedir.

Etken ot yiyen hayvanların barsağında bulunan saprofit bir basildir. Hayvanlar sporu otlardan alarak barsaklarında vejetatif hale dönüştürür. Çoğalan bakteri gaitayla dışarı çıkarak tekrar spor haline dönüşür. Gübre topraktaki spor yoğunluğunu artırır. Sporlar sokak tozlarında, tozlu döşemelerde, flaster ve giysilerde, evcil hayvanların tüylerinde hatta hiç hayvanla teması olmayan toprakta bile bulunabilir.Hastalık az gelişmiş ülkelerde, ılıman iklimlerin sıcak aylarında daha çok görülür. Yeni doğan çocukların tehlikeli hastalığı olan “tetanus neonatorum” daha çok tropikal bölgelerde görülmektedir. Giriş kapısı deri bazen mukozalardır. Yara içinde yabancı cisim, nekroze olmuş doku parçaları, kan koagulumu bulunması üremeyi kolaylaştırır.

Patogenez: Tetanospazmin: presnaptik membranda synaptobrevine bağlanarak etki gösteren bir metalloprotazdır. Bakteri hastalığı toksininin (tetanospazmin) etkisiyle yapar. Tetanolizin: nekrotik veya enfekte dokularda aneorob ortamda tetanospazminin diffüzyonla yayılımını kolaylaştırmaktadır.

Yaralanma ile doku arasına giren sporlar anaerop ortamda üreyerek ekzotoksin salgılarlar. İnfeksiyonun oluşması için doku oksidasyonunun bozulması gerekir.

Tetanospazmin SSS üzerine 3 farklı etki gösterir:

Santral motor kontrol etkileri, otonomik disfonksiyon, sinir-kas kavşağı etkileri.

Motor kontrol etki: Tetanospazmin alfa motor nöronların nöromüsküler kavşağından SS’ ye girer. Buradan retrograt (nöron içi) ilerler. Toksin kan yoluyla da beyine ulaşabilir. SSS’de presinaptik inhibitör hücrelere bağlanan toksin; inhibitör hücrelerin transmitteri olan glisin ve GABA salınımını engeller. Bunun sonucu kaslarda disinhibisyon (inhibisyonun engellenmesi) ortaya çıkar. Motor sistem gelen uyarılara karşı agonist-antagonist kasların aynı anda, sürekli ve şiddetli kasılmalarıyla cevap verir. Kas tonusu artar, rijidite meydana gelir, buna tetanik spazm denir.

Otonomik disfonksiyon: Otonomik nöronların disinhibisyonu ve adrenal katekolamin salınımının kontrolünün kaybı gerçekleşir > otonomik instabilite ve hipersempatik aktiviteye neden olur. Tetanusdaki otonomik disfonksiyonda kan katekolamin düzeylerinde artış olmadığı; otonomik disfonksiyonun santral kökenli aşırı hassasiyete bağlı olduğu ileri sürülmektedir. Otonomik disfonksiyonun görülme oranı % 100, otonomik disfonksiyona bağlı ölüm oranı % 35. Şunlar görülür: labil tansiyon (malign seviyede hipertansiyon ve bunu izleyen ani derin hipotansiyon), taşikardi, bradikardi vs diğer aritmiler, ani kardiyak arrest, ileus-diare, hipersalivasyon, yüzde kızarma, terleme.

Nöromüsküler kavşak etki: İnhibitör sistemin inhibisyonuna ilaveten hastalığın ileri evrelerinde eksitatör sistem de bloke olur; bunun sonucu kaslarda güçsüzlük ortaya çıkar. Tetanospazmin botulismus toksini gibi asetilkolin salgılanmasını azaltmaktadır. Sefalik tetanozda görülen facial paralizinin buna bağlı olduğu bildirilmiştir.

Belirti ve bulgular:

Klinik olarak 4 grupta sınıflandırılır; jeneralize tetanoz, lokal tetanoz, sefalik tetanoz, neonatal tetanoz.

Jeneralize tetanoz: İnkubasyonun son iki gününde halsizlik, iştahsızlık, huzursuzluk, sinirlilik, uykusuzluk, baş ağrısı gibi prodrom belirtileri görülür. Önce yüz kaslarında gerilme ve çiğneme güçlüğü ortaya çıkar. Alın kırışmış, gözler hafif daralmış, burun kanatları açılmış; kenarlarındaki çizgiler belirginleşmiştir. Dudaklar hafif aralıktır; buna risus sardonicus denir, diğer adıyla alaycı gülüş belirtisi denir. Çene kaslarında rijidite sonucu ağzını açamaz; buna trismus belirtisi denir. N. faringeus siniri etkilenerek disfaji (yutma güçlüğü) ortaya çıkar. Gövde kasları rijiditesi sırt ağrılarına sebep olur. Hastanın oturması zorlaşır. Boyun ve sırt kasları kasılarak hasta opistotonus pozisyonunu alır. Ses, ışık ve temas gibi uyaranlara karşı vücut şiddetli kasılmalarla cevap verir; kasılmanın aralıkları ve şiddeti toksin yoğunluğu ile ilgilidir. Solunum kasları da etkilenerek asfiksilerle belirgin siyanoz meydana gelir. Üretra ve barsak kasları spazmı sonucu disüri ve konstipasyon ortaya çıkar. Şuur açıktır. Beyin fonksiyonları yerindedir. Bazen oryantasyon bozukluğu görülebilmektedir. Ateş normaldir; ateşin yükselmesi pnömoni, atelektazi, yara yeri infeksiyonu gibi komplikasyonları akla getirmelidir. Nöromüsküler blokaj sonucu otonomik disfonksiyona bağlı olarak; terleme, labil hipertansiyon, hipotansiyon, taşikardi, kardiyak ritim bozuklukları görülür. Bulgular: Havayolu: trismus, servical rijidite, faringeal spazm, laringeal spazm, oral sekresyon artışı, aspirasyon riski. Solunum sistemi: diyafragmatik spazm, paralizi ve solunum yetmezliği, göğüs ve abdominal rijidite, hipoventilasyon, bronşiyal sekresyon, ventilasyon/perfüzyon bozukluğu, pnömoni, ARDS, pulmoner emboli. Dolaşım sistemi: otonomik disfonksiyon, kardiyomyopati, ani kardiyak arrest. Motor: müsküler spazm, jeneralize rijidite, opistotonus, rabdomyoliz. Gastrointestinal: ileus, malnütrisyon, gastrointestinal hemoraji. Renal: akut tubuler nekroz, myoglabinüri ve renal yetmezlik. Metabolik/endokrin: hipermetabolik durum, pireksi (yüksek ateş), terleme. Sepsis. Multipl organ yetmezliği.

Lokal tetanoz: Yaralanma yerine yakın olan kas gruplarında rijidite vardır; rijidite hafiftir. Tutulan kaslar ağrılıdır. Tetanospazmine karşı kısmi bağışıklığın olması toksinin hematojen yayılımını önleyerek hastalığın jeneralize forma dönüşmesini engelleyebilir. Antitoksin verilmedikçe lokal tetanozun jeneralize forma dönüşme riski vardır.

Sefalik tetanoz: Baş ve boyun yaralanmalarından sonra ortaya çıkar. Alt kraniyal sinirlerde tutulum vardır. 7. sinire bağlı paralizi ve disfaji görülebilir. Nadiren göz kaslarının tutulumuna bağlı olarak “oftalmoplejik” tetanoz görülebilir. Sefalik tetanoz ciddi seyirlidir.

Neonatal tetanoz: Uygun olmayan şartlarda kesilen umblikal kordonun infeksiyonu sonucunda görülür. Kundaklama alışkanlığı tetanoz riskini artırır. Tedavi edilemezse 1 hafta içinde gelişen dehidratasyon, pnömoni, pulmoner hemoraji sonucunda ölümle sonuçlanır.

Laboratuvar bulguları: Klinik belirti ve bulgularla teşhis konur. Laboratuvar bulguları teşhiste yararlı değildir. Kanda 10.000’e kadar yükselen lökositoz vardır. ALT, AST ve CPK seviyelerinde yükselme vardır. EKG’de P, ST-T segmentlerinde değişmeler olur. Voltaj düşüklüğü vardır. BOS basıncı normaldir. Bazen protein hafif artar, 15-20/mm3 hücre görülebilir. İdrarda albüminüri vardır.

Komplikasyonlar: Solunum yetmezliği en önemli ölüm sebebidir. Pnömoni, atelektazi, aspirasyon, pulmoner emboli, venöz tromboz, kardiyak aritmi, hipotansiyon, hipertansiyon, kardiyomiyopati, miyokardit, osteoporozlu hastalarda vertebral kompresyon kırıkları, dekubitis ülserleri, kateter infeksiyonları, gebelerde abortus, süpüre parotidit, otitis media, travmatik glossit gelişebilir.

Tetanozda mortalite nedenleri: Otonomik disfonksiyon (VF, ani kardiyak arrest vs), uzamış yoğun bakım tedavisine bağlı nazokomiyal infeksiyonlar, tromboemboli, GİS kanamaları, sepsis, ARDS.

Teşhis – Ayırıcı teşhis: Menenjit (ense sertliği bakımından), diş apsesi (trismus), peritonit (karın sertliği), kuduz (disfaji), hipokalsemik tetani, epilepsi, striknin zehirlenmesi, ensefalitler, beyin apse ve tümörleri.

Tedavi:

Yoğun bakım desteği altında; yaranın bakımı, antitoksin uygulanması, kas spazmlarının tedavisi, otonomik disfonksiyonun izlemi ve kontrolü, antibiyotik tedavisi verilir.

1İlk önce hasta loş, sakin ve sessiz bir odaya alınır. Ses ve gürültü uyaranlarından uzak tutulmaya çalışılır.

2-Antispastik ajanlar: Benzodiazepinler: GABA agonisti olarak toksinin sebep olduğu disinhibisyonu ortadan kaldırır. Diazepam max 120 mg/gün, lorazepam (uzun etkili benzodiazepin) verilebilir.—–Baklofen (GABA agonisti); intratekal kullanımı sedasyon ve solunum desteği ihtiyacını azaltır. Dantrolen; kas gevşeticidir, seçilmiş bazı durumlarda kullanılır.

3-Nöromüsküler blokerler: GABA agonistlerinin yetersiz kaldığı durumlarda verilir; vekuronyum, atrakuryum.

4-İmmünoterapi: 500 IU TİG, 3000-5000 IU dozla aynı etkiyi göstermektedir.

5-Debridman: yararı kesin gösterilmemiştir.

6-Antibiyotikler: Metronidazol; 4×500 mg verilebilir, penisilinden daha etkilidir.Penisilin; GABA antagonisti olması sebebiyle benzodiazepinin etkisini azaltabilir. Tedavi süresi 7-10 gündür.

7-Solunum kontrolü: hava yolu hızlı ve etkin şekilde korunmalıdır. Tetanik kasılmalar obstrüksiyona sebep olabilir. Suni solunum cihazı gerekebilir.

8-Otonom SS disfonksiyonu için: alfa ve beta adrenerjik blokerler verilebilir; labetolol, klonidin, morfin.

9-Beslenme: parenteral beslenir. Gerekirse enteral beslenme yoluyla protein ve karbonhidrat açığı karşılanır. Katı gıdalar verilemez.

———————————————

İlk 24 saatte yapılması gerekenler: 1-TİG 500 IU IM verilebilir. 2-Tetanoz toksoidi 0.5 ml; başka bir yerden verilebilir. 3-Metronidazol 4×500 mg 7-10 gün verilebilir. 4-Solunum yetmezliği varsa trakeostomi yapılır. 5-Gerekiyorsa yara debridmanı yapılır. 6-Nazal beslenme sondası veya beslenme için santral venöz kateter takılır. 7-Benzodiazepinlerle kontrol sağlanamazsa vekuronyum gibi uzun etkili nöromüsküler blokerler kullanılır.

2. ve 3. haftalarda yapılması gerekenler: Sempatik hiperaktivite için labetolol veya morfin verilir. Hipertansiyon için diüretikler kullanılmaz. Hipotansiyon olursa dopamin, norepinefrin ve sıvı verilir. Bradikardi için pacemaker gerekebilir. Profilaktik heparin verilir. Havalı yatak kullanılır.

Konvelasan dönemde yapılması gerekenler: Spazmlar geçince fizik tedavi gerekebilir. Çoğu hastada psikolojik tedavi verilir. Taburcu olmadan 2. doz tetanoz toksoidi verilir. 2. dozdan 4 hafta sonra 3. doz tetanoz toksoidi verilir.

Pasif immünizasyon: Human tetanus hyperimmunoglobulin; 250-500 IU verilebilir. Allerjik reaksiyona neden olmaz (serum hastalığı). 30 gün süreyle koruyucudur (at kaynaklı 7-10 gün korur).

Aktif & Pasif immünizasyon: 250-500 IU TIG (tetanoz riskli yaralı, nonimmün konak) ve 0.5 ml toksoid verilebilir. 4-6 hafta sonra 0.5 ml tetanus toksoid, 1 yıl sonra 0.5 ml tetanus toksoid verilir. Her 10 yılda 0.5 ml tetanus toksoid verilir.

Tetanojen yaralar: Oluşumundan 6 saatten uzun süre geçmesi. Geniş doku hasarı olan (major yanıklar gibi) veya 1 cm’den derin yaralar. Yıldız biçiminde, düzgün olmayan, şekilsiz, bir kısmı kopmuş yaralar. Ateşli silah, ezilme, yanık, donma ile meydana gelen yaralar. Delici yaralanmalar; steril olmayan enjeksiyonlar dahil. Piyojenik enfeksiyon bulgularının varlığı, nekrotik doku varlığı, kontaminantların (toprak, pislik, dışkı) varlığı, sinir denervasyonu ve/veya iskemik doku varlığı, yabancı cisim içeren yaralar, parçalı kırıklar tetanojen yaralardır.

Tetanoz Profilaksisi:

Aşı Durumu Temiz Küçük Yara Diğer Yaralar
Tdap veya Td TIG Tdap veya Td TIG
Bilinmiyor veya 3 dozdan az Evet Hayır Evet  Evet
3 doz veya üzerinde, rapel 5 yıl içinde Hayır Hayır Hayır  Hayır
3 doz veya üzerinde, rapel 5-10 yıl içinde Hayır Hayır Evet  Hayır
3 doz veya üzerinde, rapel 10 yıldan önce Evet Hayır Evet  Hayır
Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s