9 – Karaciğer Hastalıklarında Diagnostik Biyokimyasal Testler
Bilirübin – İndirekt (unkonjuge): Suda erimez, idrarda çıkmaz. Eritrosit hemolizi sonucu oluşur. 1-Konjenital: talesemi, orak hücreli anemi, glukoz 6-fosfataz eksikliği, herediter sferostoz. 2-Akkiz sebepler: immünolojik [izoimmün (ABO veya RH uyuşmazlığı), otoimmün], enfeksiyonlar, parazitler (malarya), kalp kapak replasmanı, hemolitik üremik sendrom, pernisyöz anemi, sporcu anemisi, hemolitik üremik sendrom, dic, akciğer infarktüsü, hematomlar, fizyolojik sarılıklar, konjestif kalp yetmezliği, gilbert, crigler-najjar sendromu, dubin-johson sendromu, rotor sendromu.
Bilirübin – Konjuge bilrübin: Suda erir ve idrarda çıkar. Hepatoseluler hastalıklar, safra kanallarındaki tıkanıklarda artar.
ALT = SGPT: Alanin aminotransferaz = serum glutamik purivik transaminaz. Karaciğerde çok sentez edilir. Normal; 0-35 İÜ/l’dir. alkol sentezini bozar. ALP/ALT 3 ise kolostatik sarılık düşünülür. Akut hepatit, hipoksemik karaciğer, toksik hepatit, yaygın karaciğer hasarında 25-30 kat artar. Sirozda orta derecede, tıkanma ikterinde hafif artış olur. Bilier obruksiyonda aşırı yükselme kolanjit gelişirse meydana gelir.
AST = SGOT: Aspartat aminotransferaz = serum glutamik asit oksalasetik transaminaz. Karaciğer hastalıklarında yükselir. karaciğer dışında kalp, iskelet, böbrek, beyin, eritrositler, barsaklarda sentez edilirler. Enzimler hipo ve hipertiroidi de yükselir.
Alkalen fosfataz: Fizyolojik olarak; gelişme çağında, gebelerde yükselir. Patolojik olarak; kemik hastalıklarında, karaciğer hastalıklarında, intestinal hastalıklarda, safra yolları hastalıklarında, pankreas hastalıklarında yükselir.
LDH = Laktik dehidrogenaz: Toksik hepatitlerde, alkolik hepatitlerde, hipoksemik karaciğerde, hemolitik olaylarda, pernisyöz anemide, pankreatitlerde, myokard infarktüsünde, kas hastalıklarında artar.
GGT 5’nukleotidaz – Leucin aminopeptidaz: Hepatabilier hastalıklarda yükselir. Transaminaz ve ALP’nin karaciğer hastalıklarına ait olup olmadığını anlamak için bu test yapılabilir. GGT alkolik KC hastalıklarında, kolanjitte çok yükselir.
Serum proteinleri: Kronik karaciğer hasalıklarında düşer.gamma globulinler artar. Akut karaciğer hastalıklarında normaldir. Karaciğer hastalıklarının fonksiyonel sınıflandırılmasında kriter olarak kullanılır.
Otoimmün hepatitte: Anti-DNA, anti-SMA, ANA, LKM1, anti-SKA, anti-karaciğer-pankreas antikorları, LE hücresi bakılabilir.
Hemokromatozis: Serum demiri, serum demir bağlama kapasitesi, ferritin düzeyi, karaciğer biyopsisinde demir depolanması araştırılabilir.
Wilson hastalığı: Serum bakır düzeyi, seruloplazmin düzeyi, karaciğer biyopsisinde bakır depolanmasının gösterilmesi.
Hepatit markırları: Anti-HAV Ig A ve M, HBs, anti-HBs, HBe, anti-HBe, anti-HBc, HBV-DNA, anti-HCV, HCV-RNA, anti-HDV, HDV-RNA, CMV Ig G ve M.
CA markerları: CEA, alfa fötoprotein (AFP).
Karaciğer biyopsisi: Endikasyonları; izah edilemiyen hepatomegaliler, sebebi bilinmeyen kolestaz, devamlı bozuk karaciğer fonksiyon testleri, şüpheli sistemik hastalıklar (lenfoma, amiloidoz vs), primer veya sekonder tümör. Kontendikasyonlar; koopere olmayan hastalar, kanama diatezi, gergin asit, bilier obsrüksiyon, kist veya hemanjiomlar.
——————————————————————————————————————
10 – Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım
Karın ağrısı; hayatın ilk günlerinden itibaren hissedilen bir semptomdur. Hekimlikte de teşhis koymada en güç durumda kalınan konulardan biridir. Geciktirilmiş bir teşhis hastanın hayatına mal olabileceği gibi,gereksiz bir cerrahi müdahaleye de yol açabilir. Dikkatli bir anemnez, iyi bir sistemik muayene ve iyi planlanmış bir tetkik çoğu kez hekimin de, hastanın da yüzünü güldürür.
Ağrı fizyolojisine ait bazı özellikler: Karında en duyarlı doku paryetal peritondur. Visseral periton duyarlılığı nisbeten azdır. Karın organlarının çoğu duyarlı değildir. Mide biyopsisinde kişi ağrı duymaz. Ancak organın kasılması veya gerilmesi ağrıyı uyandırır. Organda hiperemi varsa ağrı eşiği düşer ve daha kolay ağrı duyulur.
Visseral ağrı: Ağrıya sebeb olan değişmeler bir organda önce otonom sinir uçlarını uyarır. Otonom sinirlerle iletilen uyarılar genellikle orta şiddette ve iyi lokalize edilemiyen ağrıların duyulmasına yol açar.Buna visseral ağrı dönemi denir.Bunun en önemli özelliği organ nerede olursa olsun ağrı orta çizgide duyulmasıdır. Mideden transvers kolonun ortasına kadar sindirim kanalının, safra kesesi ve safra yollarının visseral ağrıları başlangıçta göbek ile ksifoid arasında duyulur. Transvers kolonun ortasından sigmoid kolonun sonuna kadar olan kısmın ağrıları ise göbek civarında ve biraz soluna doğru hissedilir. Akut apendisitte tipik olarak visseral ağrı epigastriumda hissedilir. Ancak buraya basmakla ağrı hissesilmez. Organın olduğu yere bastırılırsa ağrıyı orta çizgide hisseder.
Parietal ağrı (somatik ağrı): Organdaki iltihabi olay visseral peritona kadar yayılınca hem ağrının şiddeti, hem de lokalizasyonu değişir. Bu dönemde ağrı merkezi sinir sistemine iletilmeye başlar.Ağrı artık hasta olan organın olduğu yerde lokalize olmaya başlamıştır.Buna somatik ağrı dönemi denir. İltihabi olay pariatal peritona atlar ise ağrı şiddetlenir. Pariatal ve visseral iltihaplı kısımlar birbirine sürttükce şiddetli ve batıcı ağrılar ortaya çıkar ve hasta kımıldayamaz hale gelir. Hasta öksüremez, derin soluk alamaz hale gelir. İltihabi olay peritona yayıldıkca karında rijidite, kas defansı ortaya çıkar.
Organın spinal siniri ile aynı düzeyde medülla spinalise giren deriden gelen duyu sinirleri arasında bağlantılar olduğu için ağrı, derinin belirli bir bölgesinde de, refleks olarak hissedilir. Safra kesesi ve safra yollarına ait ağrılar hem kese bölgesinde ve deride hissedilir, hem de sırta ve sağ skapula altına yayılım gösterir. Duodenum ön yüzündeki ülserlerde ağrı umblikulusun hemen sağında ve üstünde, arka duvar ülserlerinde ise sırta yayılım gösterirler.
Karın ağrıları kliniğine göre: 1-Akut karın ağrıları; tedavisi cerrahi olanlar, tedavisi tıbbi olanlar. 2-Kronik karın ağrıları.
Tedavisi cerrahi olan akut karın ağrısı yapan sebepler: Peptik ülser perforasyonu, barsak perforasyonu, safra kesesi perforasyonu, mekanik iluslar, akut apandisit, mezenter trombozu veya embolisi, dış gebelik rüptürü, over kist torsiyonu, dalak rüptürü, kist rüptürleri, dissekan aort anevrizma rüptürü, redükte edilemeyen herniler.
Tedavisi tıbbi olan akut karın ağrıları: Yansıyan ağrılar; karın dışı bir organın ağrısının karında hissedilmesidir. Yansıyan ağrı yapan durumlar; alt lob pnömonileri, akciğer infarktüsü, myokard infarktüsü, testis torsiyonu, epididimitis, abdominal epilepsi, zona zoster, spinal nevraljiler.
Sistemik bir hastalığa bağlı akut karın ağrısı yapan sebepler: Allejik vaskulit (Heoch-Schönlein purpurası), akut romatizma, ailevi akdeniz ateşi (FMF), diyabetik ketoasidoz, akut porfiria, kurşun zehirlenmesi, orak hücreli anemi, üremi, familial hiperlipidemia, yılan ve akrep sokmaları, kollojen doku hastalıkları.
Karın içi bir organın hastalığına bağlı akut karın ağrıları: Safra koliği, ülser koliği, barsak koliği, renal kolik, karaciğerin birden büyümesi, akut pankreatit, dalak infarktüsü, akut salpenjit, graf folikül rüptürü (mittelschmerz), portal ven trombozu (pylephlebitis).
Kronik karın ağrısı yapan sebepler: Fonksiyonel dispepsi, irritabl barsak sendromu (İBS), gıda allerjileri, mezenter iskemi, kronik gastritler, kronik ülserler, mide CA, kolon CA, iltihabi barsak hastalıkları, intestinal lenfomalar, kronik pankreatitler, kolelitiazis, kronik pelvik infeksiyöz hastalıklar (PİD), parazitoz, TBC enterokolit, karaciğer CA, divertikülit, üreter taşları, pankreas CA.
Sağ üst kadran ağrısı yapan sebepler: Safra kesesine ait ağrılar, staz karaciğer, hepatomegaliler, karaciğer ve diafragmanın arasına kolonun girmesi (chilaiditi sendromu), sağ diafragmatik plöreziler, bazal pnömoni, herpes zoster, vertebral ve dorsal köke ait ağrıların yansıması, böbreğe ait ağrılar, sağ kolona ait ağrılar.
Sağ alt kadran ağrısı yapan sebepler: Apandisit, kronik salpenjit, parazitoz, crohn hastalığı, TBC enterokolit, çekum ve sağ kolon CA, üreter taşları, fıtıklar.
Sol üst kadran ağrısı yapan sebepler: Dalak infarktüsleri, sol kolon tümörleri, pankreas hastalıkları, sol böbrek ağrıları, vertebra patolojilerine ait hastalıklar, zona zoster, sol alt pnömoni, plöreziler.
Sol alt kadran ağrısı yapan sebepler: İrritabl barsak sendromu (İBS), divertikülit, sol kolon CA, üreter taşları, salpenjit, sol yerleşimli iltihabi barsak hastalıkları (İBH).
Hipogastrik ağrı yapan sebepler: Jinekolojik hastalıklar, mesane hastalıkları, prostat hastalıkları.
Karın ağrılı hastaya yaklaşım: İyi bir anamnez alınmalı. Tam bir sistemik muayene yapılmalı. İyi bir tetkik planlaması yapılmalı.
——————————————————————————————————————
11 – Karın Hastalıkları Semiyolojisi
Hikaye alma ve fizik Muayene: Sadece iyi bir hikaye alınarak %70 oranında tanı konabilir. Hikaye ve fizik muayene birlikte kullanıldığında %90 oranında tanı konabilir. Pahalı testler sıklıkla hikaye ve fizik muayenedeki bulguları destekler.
Dikkat edilmesi gerekenler: Şık görünüm, hoşgörülü ve kibar tavır, yüksek sorumluluk bilinci, iyi medikal ahlak, el yıkama, yeterli ışık altında, hasta rahatlatılmalı, karın tamamen açık olmalı, yatağın sağ tarafında olun, sağ el kullanın, baş hafif eleve olmalı.
Topografik anatomi: Hasta ile konuşurken, şikayetlerini dinlerken, muayene ederken incelediğiniz kısımın altında hangi organların bulunduğunu hayal edin. Sağ üst kadran: karaciğer, safra kesesi, duodenum, pankreas, sağ böbrek, kolonun sağ hepatik fleksurası. Sağ alt kadran: çekum, apendiks, (bayanlarda sağ yumurtalık ve tüp). Sol alt kadran: sigmoid kolon, (bayanlarda sol yumurtalık ve tüp). Sol üst kadran: mide, dalak, sol böbrek, pankreas, kolonun sol fleksurası. Epigastrik bölge: mide, pankreas (baş ve gövdesi), aorta.
İnspeksiyon:
Karın duvarının görünümü, cildin görünümü, pulsasyon, flat ya da çökük görünüm, distandü, eğer büyüme varsa simetrik mi bunlara bakılır. Sırtüstü uyanmış hastaya yandan bakışta normal kilolu genç kişilerde flat ya da çökük görünüm vardır. Daha ileri yaşlarda ve hafif kilolularda zayıf kas tonusuna bağlı olarak hafif dolgun fakat distandü olmayan bir görünüm oluşur. Batında global olan genişlemeler sıklıkla hava, sıvı ya da yağa bağlıdır. Aortik anevrizmada pulsatil palpable kitle vardır. Anormal venöz dönüş; ciltte renk değişiklikleri, umbilikus görünümü. Stria: Gerilmeye bağlı gümüş rengindedir, Gebelik, obezite ve Cushing sendromunda (pempe-mor renkte) görülür. Cullen bulgusu: periumbilikal bölgede bulunan ekimozdur; intraperitoneal kanama, rupture ektopik gebelik, hemorajik pankreatitte görülebilir. Grey-Turner bulgusu: yanlarda bulunan ekimozdur, retroperitoneal kanamada (örnek: hemorajik pankreatit) görülebilir.
Tattoo, dövme, skar, yara izi görülebilir. Umbilikustan başlayarak tüm yönlere olan akım; portal hipertansiyonu düşündürür. Venöz dönüş yönünü belirleyin; işaret parmağı ile bastırılarak birbirinden uzaklaştır, sırası ile bir parmak kaldırın daha hızlı dolma yönü akım yönüdür. Valsalva manevrasında herniler (fıtık) gözlenebilir. Görünür pulsasyon: şu durumlarda görülür; zayıf kişilerde, yaşlılarda görülür. tirotoksikoz, hipertansiyon ya da aortik regurgitasyon, aortik anevrizma ya da tortioze aort, aortayı anterior karın duvarına doğru iten kitlelerde. Görünür gastrik peristaltizm: yenidoğanda hipertrofik pilorik stenozda, kısmi ya da kronik intestinal obstruksiyonda görülür. Kolonik obstruksiyonda sıklıkla gözlenmez.
Oskültasyon:
Barsak sesleri, vasküler sesler, sürtünme sesleri (friction rubs) incelenir.
Barsak seslerinin dinlenmesi: Perkusyon ve palpasyondan önce yapılmalıdır, peristaltik aktiviteye bağlıdır. Steteskopun diafragm kısmını kullanın. Cilt hafif bir şekilde bastırılır. Her bölge 15-20 sn ile 30-60 sn arası dinlenir. Barsak sesleri olmadığını söylemek için 3-5 dk dinlenmesi gerekir. Barsak sesleri ile ilgili üç önemli nokta; barsak sesleri varmı, varsa sıklığı nekadar, yapısı nasıl. Barsak seslerinin azaldığı durumlar; serozanın inflamatuar olayları, abdominal cerrahi sonrası, narkotik analjezikler ve anestezi sonrası. İntestinal mukozanın inflamasyonu barsak seslerinde artışa sebep olabilir. İntestinal obstruksiyonun proksimalinde barsak seslerinde artma gözlenbilir. Çalkantı sesi (splash sign); hava ve sıvının artmış olduğu pilor tıkanmalarında elle karın bastırıdığında duyulabilir. Her dört kadranda da barsak sesleri dinlenmeli. Üfürümler özelliklede sadece sistolik olanlar her zaman patolojik olmayabilir.
Vasküler seslerin dinlenmesi (üfürüm): Aortic; umbilicus ile ksifoid arasında orta hatta. Renal; umbilikusun yukarısında ve lateral. Common iliac; umbilikus ile inguinal lilamen arasında. Renal arter lokalizasyonunda olan üfürüm renal artery stenozunu düşündürmeli.
Venöz hum (nadir): Epigastik ve umbilikal bölgede dinlenir. Sistolik/diyastolik olarak dinlenebilir. Portal ve sistemik venlerdeki kollateralllere sekonder gelişir.
Frotman: Karaciğer (malignansi) ve dalak (iltihabi hastalıkları, infarkt) patolojilerinde dinlenir.
Perküsyon:
Perküsyonda; sonör, timpan, matite, submatite karaktelerinde sesler alabilir.
Perküsyon tekniği: Üçüncü parmağın DIF eklemi sıkıca karın duvarına yerleştirilir elin diğer kısımları temas etmemeli. Vuran el sadece el bileğinden hareket etmeli ve ve ağırlığından biraz daha fazla güç uygulanmalı.
Timpan ses (davul benzeri); hava ile dolu yapılar perküte edildiğinde duyulur. Matite; solid yapılar (örn, karaciğer, kitle) ya da sıvı (örn; assit) perküte edildiğinde duyulur. İki solit organ perküte edilebilir; karaciğer (genellikle tamamen kotların arkasında, 1-2 cm altına uzanabilir) ve dalak.
Karaciğer perküsyonu: Midklaviklar hat bulunur, ikinci interkostal aralıkta dinledir. Karaciğerin boyutu değerlendirilebilir. Hepatik matite değerlendirilerek karaciğer boyutu ölçülebilir. 6-12 cm boyunca midklaviküler hat perküte edilir. Üst sınır ilk matite, alt sınır ilk timpan alan olarak belirlenir.
Dalak perküsyonu: Traube aralığı; sol orta aksiler çizgi, sol kosta yayı, ksifoidden uzanan transvers çizgi. Matite splenomegali düşündürür.
Palpasyon:
Teknik; yüzeyel veya derin olabilir. Karaciğer konturu belirlenir. Dalak, böbrekler, aorta ve kitleler palpe edilir. Ağrının olmadığı taraftan başlayarak tüm kadranlar yüzeyel palpe edilir. Önce yüzeyel palpasyon, daha sonra derin palpasyon yapılır. Derin palpasyon; avuç içi ve parmakların tamamı kullanılır, tek el ya da iki elle yapılır.
Patoloji olmadanda palpe edilebilen yapılar: Sigmoid kolon, karaciğer, böbrek, abdominal aorta, iliac arter, distandü mesane, dalak, uterus, xyphoid process.
Abdominal kitleler; intra abdominal kitleler, büyümüş karaciğer dalak safra kesesi, abdominal duvar kitleleri incelenir. İntraabdominal kitleler; büyümüş karaciğer ve dalak inspiryumla aşağı, ekspiryumla yukarı hareket eder. İstisna; abdominal duvar kitleleri, retroperitoneal kitleler. Abdominal duvar kitlleri; boyun fleksiyonda daha iyi palpe edilir (rektus kası kasılarak). Paraumbilical nodül (rahibe josef nodülü) palpe edilebilir.
——————————————————————–
Abdominal ağrı tipleri: Viseral ağrı: Künt, iyi lokalize edilemez. Somatik ağrı: Daha keskin bir ağrıdır. Hasta ağrıyı iyi lokalize eder. Parietal periton yada abdominal duvar olaya iştirak etmiştir.
Karaciğer palpasyonu: Sağ alt kadrandan başlayarak yukarı doğru palpe edilir. Hastaya nefes alıp vermesi söylenir. Karaciğerin parmağınıza çarpmasını hissedebilirsiniz. Hepatomegaly; 1 cm’den daha fazla kot altında palpable olması, Perküsyonla beraber yapılarak gerçek boyut bakılmalı.
Hepatojugular reflü bulgusu: Karaciğere bastırıldığında juguler ven belirginleşir. Karaciğerde konjesyon, sağ kalp yetmezliği durumlarında görülür.
Ballotman: Assitli hastalarda karaciğer palpe edilemez ise ballote edilebilir.
Dalak palpasyonu: Sol alt kadrandan başlayarak sol üst kadrana doğru nefes alıp verme ile palpe edilir.
Böbrek palpasyonu: Sol el sağ 12. kot hizasında posteriorda yerleştirilir, sağ el ile karın ön duvarı derin palpasyonda iken, hasta derin nefes aldırılır, böbreğin alt polü hissedilerek iki el arasında palpe edilir.
Özel muayeneler:
Murphy bulgusu, McBurney noktası, rovsing bulgusu, psoas bulgusu, obturator bulgusu, rebound hassasiyeti, kostavertebral açı hassasiyeti, yer değiştiren matite, sansasyon de-flue.
Murphy’s sign: Midkalvikular hatta sağ kosta yayının hemen altı palpe edilir. Hasta derin nefes alır. Ağrı ya da inspriuma ara verir.
Rovsing bulgusu: Sol at kadran palpe edilirken sağ alt kadran ağrısı olmasıdır.
——————————————————————————————————————
12 – Kolorektal Kanserler (KRK)
Epidemiyoloji: KRK dünya çapında en sık görülen üçüncü kanser tipidir. Dünyada her yıl KRK’den 500.000 ölüm olmaktadır. İnsidans, mortalite ve morbidite açısından coğrafik olarak farklılıklar göstermektedir. En az orta Afrika, en çok Çek cumhuriyeti, Avustralya ve Yeni Zelanda’da görülmektdir. Japonya hariç, gelişmiş ülkelerde sık görülmektedir. Japonya’da mide kanseri daha sık görülmektedir. Yağ ve kaloriden zengin gıdadan beslenme, posalı gıdadan fakir diyetler insidansın artmasına sebep olmaktadır. ABD’de 100.000 kişide 40 olarak görülmekte ve erkeklerde biraz daha fazladır (1,3/1 gibi). Erkeklerde akciğer ve prostattan sonra en fazla öldürücüdür, kadınlarda da göğüs kanserinden sonra en sık öldürücü kanser tipidir. ABD de her 4 dakikada bir yeni vaka, 10 dakikada da bir KRK den ölüm vakası bildirilmektedir. Son 10 yıldır erken teşhis nedeniyle mortalitede azalma eğilimi gösteren çalışmalar vardır.
Risk faktörleri: Irk ve etnik köken; KRK sıklığı ve mortalitesi Afrikalı Amerikalılarda daha fazla, beyazlara göre 5 yıllık yaşam daha kısadır. Proksimal kolon tümörlerinde distale göre bir artış görülmektedir. Yaşla birlikte bir artış vardır.Vakaların %5’den azı 45 yaşın altındadır. Adenomatöz polip sıklığı yaşla artar. 60 yaşından sonra %40-70 civarında olup bu yaşlardan sonra polipte displazi görülme riski %80 civarındadır. Öz geçmişinde kolorektal adenom veya karsinom olanlarda metakron (zıddı = senkron) neoplazi gelişme riski 3-6 kat artmıştır. Hiperplastik polipler risk faktörü değildir. KRK ameliyatı geçiren bir hastada primer kanser 3 yıl içinde tekrar edebilir. Tüm KRK içinde kalıtsal sendromlar da dahil ailevi yük %15’dir. Ailesinda KRK olanlarda kolon kanseri gelişme riski tahmini 1,5-2 kat artmaktadır. Kronik ülseratif kolitte zaman içinde KRK gelişme riski artmaktadır; çocuklukta başlayan,pankolitli olanlarda risk daha fazla olmaktadır. Kümülatif sıklığı ilk 20 yılda %1,8’den; 35 yıldan sonra %43’lere kadar değişmektedir. Diyet: kırmızı et, özellikle yanmış koyu kahverengi yüzeyli ise, selim ve malign KRK için risk faktörüdür. Sebze ve meyvelerin az tüketilmesi karsinojendir. Antioksidanlar, kalsiyum ve lifli gıdalar koruyucu etkiye sahiptirler. Aşırı alkol tüketimi de bir risk faktörüdür 2-3 kat artırır. Sigara tüketimi 20 yıldan sonra riski artırmaktadır. Eksersizin koruyucu etkisi vardır. Kolesistektomili hastalarda da risk artmıştır. Kalıtsal sendromlar: Tüm kalın barsak kanserlerinin %15’ni kalıtsal KRK oluşturmaktadırlar. 1-Ailevi adenomatöz polipozis (FAP); APC geninde bozukluk var, otozomal dominant geçer, adölasan çağda yüzlerce, binlerce kolon polipleri vardır, proflaktik kolektomi yapılmazsa 40 yaşlarında KRK gelişir. 2-Herediter nonpolipozis kolorektal kanserler (HNPKRK); otozomal dominant geçiş var, %75-80’i 46 yaşında KRK geliştirir, çoğunda kanserden önce bir polipin olduğu düşünülmektedir. 3-Hamartamatöz polipozis sendromları; peutz-jeghers sendromu otozomal dominant geçer, gastrointestinal sistemde çok sayıda hamartamatöz polipler, özellikle dudaklarda pigment artışı ile karekterizedir. Bu poliplerde KRK riski artar. 4-Juvenil polipozis; dominant geçer ve KRK gelişebilir.
Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPKRK) için tanı kriterleri: Amsterdam kriterleri 1: >3 akrabada kolorektal kanser, ikisi dışında >1 vaka birinci derece akraba, arka arkaya kuşaklarda >2 vaka görülmesi, >1 vakada 50 yaşından önce tanı konulması. Amsterdam kriterleri 2: >3 akrabada HNPKRK ile ilişkili kanser (kolorektal, endometrium, ince bağırsak, üreter veya renal pelvis), ikisi dışında >1 vaka birinci derece akraba, arka arkaya kuşaklarda >2 vaka görülmesi, >1 vakada 50 yaşından önce tanı konulması.
Patoloji – Adenom, karsinom süreci: KRK histopatolojik olarak % 95 adenokarsinomdur. Differansiye olanlar daha iyi prognoza sahiptir. Undifferansiye olanlar daha kötü prognoza sahiplerdir. Az differansiye veya undifferansiye olanlar 45 yaş altında herediter nonpolipozis KRK’da sıktır ve kötü prognoza sahiptir. Diğer tümörleri; lenfomalar, karsinoid tümörler ve sarkomlardır. KRK’ların yerleşim yerleri en çok sol kolon olmakla birlikte son zamanlarda proksimal kanserlerde artış izlenmektedir. Sol kolonoskopi ile vakaların % 60’ını yakalamak mümkündür. Çoğu KRK, geçilen bir seri basamaklardan sonra gelişir. APC geni koruyucudur. KRK’in %85’inde APC mutasyonu vardır. KRK’da sıklıkla aktive olan onkojen K-ras’tır. >1 cm adenom ve adenokanserlerde yaklaşık % 50 mutasyon vardır. p53 gen mutasyonu karsinogenezin ileri evrelerinde görülür.
Evreleme ve prognoz: En sık kullanılan evrelendirmelerden biri Dukes sınıflamasının Astler-Coller modifikasyonudur. Buna göre; Stage A; tümör mukoza içindedir. Stage B; tümör muskularis mukoza içinde olup lenf noduna geçmemiştir. Stage B1; seroza içinde. Stage B2; seroza dışında. Stage C; lenf noduna metastaz ve komşu organ invazyonu metastazı var. Stage C1; lenf nodu metastazı. Stage C2; lenf nodu ve komşu organlara. Stage D; uzak metastaz mevcut.—–Uluslararası kanser dernekleri TNM sınıflamasını önermektedir. Ancak diğer Dukes evrelemesi klinik uygulama için daha kolay olduğundan halen kullanılmaktadır.
TNM (tümör, lenf node, metastaz) Evrelemesi: T: in situ tümör. T1: mukoza invazyonu. T2: muskularis invazyonu. T3: muskularis dışına invazyon. T4: seroza dışına invazyonu. N0: lenf node metastazı yok. N1: 1 veya 3 lenf bezi. N2: 4 veya daha fazla lenf bezi. N3: bölgesel lenf bezlerine metastaz. M0: uzak metastaz yok. M1: uzak metastaz var.
Kolorektal kanser evrelemesi:
Evre TNM Sınıflaması 5 Yıllık Yaşam (%)
0 Tis N0 M0 100
1 T1 N0 M0 95
T2 N0 M0 90
2 T3 N0 M0 80
T4 N0 M0 75
3 Herhangi bir T N1 M0 72
Herhangi bir T N2 M0 60
Herhangi bir T N3 M0 40
4 Herhangi bir T ve N M1 5
———————————————————————————————–
Klinik özellikler: KRK lerin belirtileri genellikle geç ve nonspesifiktirler. Anatomik yerleşim yerine göre belirtiler farklı olabilir. Distal yerleşimli olanlar obsrüksiyon, kabızlık, ishal, tenezm, rektal kanama gibi belirtiler verebilir. Proksimal yerleşimli olanlarda karın ağrısı, kilo kaybı, halsizlik, yorgunluk, anemi belirtileri olabilir. Uzak metastazları varsa ekstrakolonik belirtiler olabilir. Özellikle yaşlılarda anemi belirtileri, kilo kaybı varsa mutlaka GİS taranmalıdır.
Teşhis: Kolonoskopi; sensitivitesi %95’dir, tecrübeli ellerde tanı değeri fazladır, %1 perforasyon, %o 3 mortalite riski vardır. Baryumlu çift kontrast grafiler; sensivitesi % 80-85’dir. CT Kolonografi; noninvaziv bir yöntemdir. USG, CEA tanıda kullanılabilir.
Tarama: Semptomatik kanser geç safhada belirti verdiğinden, premalign lezyonların 5-10 yıl önce çıktığı dikkat edilirse, taramanın önemi ortaya çıkar. Riskli olmayanlarda tarama 50 yaşından sonra başlamalıdır. Tarama testi olarak; dışkıda gizli kan, sigmoidoskopi, baryumlu grafileri, BT kolonografi, DNA’ya bağlı dışkı testleri kullanılabilir.
Riskli hastalarda önerilen tarama: FAP-Gen taşıyıcılerında puberteden itibaren yıllık sigmoidoskopi yapılır. HNPKRK riski taşıyanlarda 20 yaşından sonra 2 yılda bir, 40 yaşından sonra yılda bir kolonoskopi yapılır. Peutz-Jeghers sendromunda yılda bir dışkıda gizli kan, ikinci dekadda sigmoidoskopi yapılır. Soy geçmişinde KRK olanların teşhisinden 5 yıl önceki yaşta kolonoskopi yapılır. İBH’da pankolitten 8 yıl sonra, distal kolitten 15 yıl sonra yıllık kolonoskopi önerilmektedir. Büyük (>2 cm) sesil adenom çıkarılanlarda 6 ay sonra işlem tekrarlanır. Küratif olarak rezeke edilen KRK’lerde 1.yıl, 3 yıl ve 5 yıl sonra kolonoskopi yapılmalıdır.
Kemoprevansiyon: Kemopravensiyon karsinogenezi değiştiren,baskılayan veya önleyen kimyasal ilaçların displazik epitel hücrelerin bazal membranı invaze etmeden önce kullanılmasıdır. Geniş anlamda beslenme, ve ilaçların kullanılması içinde yer alır. NSAİD proliferasyonu azalttığı, hücre siklusununi yavaş ilerlemesini sağladığı, apoptozu stimüle ettiği ortaya çıkmıştır. Bu ilaçlar siklooksijenaz-2 inhibisyonu üzerinden olmaktadır. Östrojen bileşikleri safra asit yapımını azaltarak kolonda sekonder safra asit (kolona toksik) yapımını azaltır. Hayvan modellerinde ursodeoksikolik asitin kuvvetli kemoproventif etkiye sahip oluğu gösterilmiştir.
Tedavi: Tek küratif tedavi cerrahidir. Rektum üzerindekiler sağlam dokudan 5 cm uzaklıktaki sınırdan rezeke edilir ve lenf bezleri çıkarılır. Anal kanal ve rektumda preoperatif kemoradyasyon ve kalıcı kolostomi yapılır. Adjuvan tedavi; 5-FU ve leucoverin, irinotecan, oxaliplatin, radyotrapi kullanılabilir.
——————————————————————————————————————
13 – Mide Kanseri
Mide tümörleri tüm dünyada sık görülen toplum sağlığını tehdit eden önemli bir hastalıktır. Mide tümörlerinin çoğunluğu mide epiteli kaynaklı olup genellikle maligndir. Nadir de olsa, kas, yağ ve lenfoid dokularından da köken alan mide tümörleri görülür. Tümörlerin %95’i adenokarsinom tipindedir. Kalan %5’lik kısmını ise lenfomalar, karsinoidler, leimyoma, leimyosarkomalar, lipomlar, liposarkomlar ve midenin metastatik tümörleri oluşturmaktadır.
Epidemiyoloji: Dünyada erkeklerde 2., kadınlarda 4. en sık görülen kanserdir. Türkiyede tüm kanserler içinde erkeklerde 2. kadınlarda 6. en sık görülen kanserdir. Türkiyede saptanan kanserlerin erkeklerde %8, kadınlarda %6’sı mide kanseridir. Türkiyede mide kanserden ölüm oranı erkeklerde 8-9/100.000, kadınlarda 4-5/100.000’dür. Mide kanseri insidansı coğrafi farklılıklar gösterir ve dağılım uniform değildir. Özellikle Japonya ve Kolombiya gibi bazı ülkelerde mide kanseri sıklığı diğer ülkelere göre daha fazladır. İnsidans Japonyada, Afrikanın pek çok bölgesinden 10, kuzey Amerikadan 65 kez daha fazladır. İnsidansın yüksek olduğu yerler Fillandiya, Polonya, İzlanda, Rusya, Şili, Çin ve Japonyadır. Sigaranın, beslenme alışkanlıklarının, gıdaları saklama ve pişirme yöntemlerinin de mide kanseri üzerinde etkili olduğu gözlenmiştir. Örneğin, aşırı miktarda tuz alınması, tütsülenmiş yiyecekler, nitratlar ve safra asitleri gibi kimyasal irritanların mide kanser riskini artırdığı ifade edilmektedir.
Etyoloji: Gıda ile alınan nitratlardan oluşan natrit mide kanserine yol açabilir. Çok tuzlu, turşu ve tütsülenmiş yiyeceklerin kanser oluşumunda destekleyici rol oynadıkları iddia edilmiştir. Helikobakter pilori nin de mide kanser riskini arttırmaktadır. Predispozan faktörler: genetik etkenlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Atrofik mide (intestinal metaplazi), pernisiyöz anemili hastalar, adenomatöz polip, benign mide ülserleri, parsiyel gastrektomi ameliyatı (ameliyattan 10-20 yıl sonra) mide kanseri için predispozan faktörler arasındadır.
Risk faktörleri:
|
A-Kesin/tarama önerilenler risk faktörleri |
|
1.Familyal adenomatöz polipozis (FAP) |
|
2.Gastrik adenom |
|
3.Displazi |
|
B-Kesin risk faktörleri |
|
1.H.pylori enfeksiyonu |
|
2.Kronik atrofik gastrit |
|
3.İntestinal metaplazi |
|
4.Herediter nonpolipozis kolorektal kanser (HNPCC) |
|
5.Postgastrektomi |
|
6.Mide kanserli hastaların 1. derece yakınları |
|
C-Olası risk faktörleri |
|
1.Peutz-Jeghers sendromu |
|
2.Sigara içilmesi |
|
3.Düşük doz aspirin kullanımı |
|
4.Yüksek tuz içerikli beslenme |
|
5.Yeşil meyve ve sebzenin az yenilmesi |
|
6.Pernizyöz anemi |
|
7.Düşük askorbat alımı |
|
D-Düşük olasılıklı risk faktörleri |
|
1.Düşük sosoyoekonomik durum |
|
2.Menetrier hastalığı |
|
3.Gastrik ülser |
|
E-Tartışmalı/şüpheli risk faktörleri |
|
1.Yüksek alkol tüketimi |
|
2.Hiperplastik/fundik polipler |
.
Patoloji: Mide karsinomu en sık olarak antrum ve küçük kurvatur bölgesinde görülür. Mide karsinomları en sık 1/3 distal bölümde görülmekte onu 1/3 proksimal bölüm izlemektedir. Erken mide kanseri, lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın malign hücrelerin mukoza ve/veya submukoza içinde sınırlı kaldığı durumdur. Erken mide kanseri tanımı patolojik bir tanımdır.
Diğer histolojik tipler: Nöroendokrin tümörler; iyi diferansiye (argirofil hücreli tümörler, enterokromaffin benzeri ve G hücreli), az diferansiye (nöro-endokrin karsinomalar) ve mikst tip (adenokarsinomlar) olmak üzere histolojik olarak 3 tipe ayrılırlar. Nadir de olsa mide de parietal hücreli adenokarsinom, hepatoid adenokarsinom, koryokarsinom ve lenfoepitelyoma benzeri karsinom gibi farklı hücre tipli tümörler görülebilir.
Klinik: Erken dönemde hastalar çoğunlukla asemptomatiktir. İştahsızlık, kilo kaybı, hazımsızlık, halsizlik, kusma, kanama görülebilir klinikte. Palpe edilen abdominal kitle görülür. Mide kanseri torasik kanal aracılığıyla yayılarak supraklavikular lenf bezlerinde (virchow nodülü) metastaz yapar. Ayrıca anterior aksiller lenfadenopati (Irish nodülü), umblikal nödüller (sister mary joseph nodülleri) saptanabilir. Vakaların % 20’sinde peritoneal metastaz görülür. İntraabdominal metastazlarla overler (krukenberg tümörü) ve perirektal boşluk (blumer rafı) kuşatılmış olabilir. Kan yolu ile karaciğere metastaz % 30 olguda görülür. Akciğer, beyin ve diğer organlar daha az sıklıkta hastalığa iştirak ederler.
Tanı: En önemli tanı aracı endoskopidir. Baryumlu mide grafilerinde kitle lezyonları, mukoza düzensizliği, plilerde belirginlik malignite lehine yorumlanabilir. Endoskopik incelemede midede ülser görüldüğünde ülser etrafından mutlaka en az 7-8 adet biyopsi alınmalıdır. BT, endosonografi tanıda kullanılabilir. Erken mide kanserinde rutin çalışılan biokimyasal testler normal olabilir. İlerlemiş hastalarda da biokimyasal testler normal olabilir ancak genellikle kan kaybına bağlı demir eksikliği anemisi gözlenir. Karaciğer tutulumuna bağlı olarak karaciğler enzimlerinde bozulmalar görülebilir. Olguların %20-60’ında CEA, %25-50’inde CA19.9 ve %35’inde CA 72.4 pozitiftir.
Evreleme: Cerrahi olarak çıkarılabilen mide kanserinde sağkalımı etkileyen faktörler; tümörün penetrasyon derecesi (duvar derinliği), lenf bez lerinin pozitif yada negatif oluşu ve uzak metastazların olup olmamasıdır. Mide kanserlerinde TNM evreleme sistemi kullanılmakta olup, buna göre mide kanseri 4 evreye ayrılmaktadır. T1: tümör mukoza submukozayı tutmuştur. T2: tümör muskularis propriayı tutmuştur, serozaya varmış olabilir ancak invazyon yoktur. T3: tümör serozayı infiltre etmiştir. Komşu organ ve dokular tutulmamıştır. T4: tümör serozayı aşmış, komşu organ ve doku tutulumu vardır. N0: lenf bezi tutulumu yok. N1: büyük ya da küçük kurvatür boyunca lezyona en çok 3 cm uzaklıktaki perigastrik lenf bezleri tutulmuştur. N2: primer tümöre 3 cmden daha uzaktaki bölgesel lenf bezleri tutulmuştur. Ancak bu lenf bezleri ameliyatla çıkarılabilir niteliktedir. Lokalizasyonları sol gastrik, splenik, çölyak ve ana hepatik arter çevresindedir. N3: diğer karın içi lenf bezleri tutulmuştur. Bu bezlerin tümü ameliyat sırasında çıkarılamamaktadır. Başlıcaları he patoduodenal, retropankreatik ve üst mezenterik arter çevresi lenf bezleridir. M0: uzak metastaz yok. M1: uzak metastaz var. Bölgesel lenf bezlerinin ötesindeki lenfbezleri metastazları da uzak metastaz sayılır.
Evre I: tümör mukoza, submukoza, muskularis yada serozayı tutmuş olabilir. Bölgesel lenf bezi tutulumu yoktur. T1 N0 M0, T2 N0 M0, T3 N0 M0. Evre II: mide duvarı yaygın olarak tutulmuş ya da mide duvarının herhangi bir derecedeki tutulumu yanında perigastrik lenf bezlerinde metastaz vardır. T4 N0 M0, Tx N1, M0. Evre III: mide duvarının herhangi bir tabakasında tutulumla birlikte primer tümöre 3 cm den daha uzaktaki lenf bezleride tutulmuştur. Tx N2 M0. Evre IV: uzak metastazlar vardır. Tx Nx M 1.
Tedavi: 1-Cerrahi (kuratif, paliatif). 2-Kemoterapi. 3-Radyoterapi. Gastrik adenokarsinomlu hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı ortalama %10-15’dir. Erken mide kanserinde bu oran daha yüksektir, ancak bu olgular cerrahiye gidebilen hastaların ancak %5-16’sını olusşturmaktadır. Tanı konulan hastaların yaklaşık % 15’ine hastalığın evresi yada ameliyat riski nedeniyle cerrahi uygulanamamaktadır. Geriye kalan %85 hastanın ise ancak yarısına küratif rezeksiyon yapılabilmektedir. Kalan hastalara ise palyatifi cerrahi, bypass ameliyatları veya sadece biyopsi yapılabilmektedir. Erken mide kanserinin tedavisinde endoskopik mukozal rezeksiyon yöntemi son yıllarda giderek yaygınlaşma olup prognozu çok iyidir.
Mide lenfomaları: Mide neoplazmlarının %5 inden azını oluşturur. Non Hodgkin lenfoma, lenf nodları dışında en sık midede görülür. En çok görülen lenfoma tipi diffüz histiositik tipdir. Semptomlar adenokarsinomlarda olduğu gibidir. Makroskopik görünüm polipoid, ülseratif veya infiltratif olabilir. Tanı endoskopik biyopsidir. Erken evredeki hastaların yaklaşık %95’ine cerrahi uygulanabilir. Bu olguların da %80’den fazlasına küratif rezeksiyon yapılabilmekte olup ortalama 5 yıllık sağ kalım evre IE de %80-95, evre IIE de %40-75, evre IIE de %10-30 ve Evre IV de %5-8 civarındadır. Cerrahi uygulanamayan olgularda radyoterapi önerilmelidir. İleri evrelerde cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi denenir. MALT tipi lenfomaların H. pilori ile yakın ilişkisi bilinmektedir. Bu hastaların bir kısmı H. pilori eradikasyon tedavisiyle kür olmaktadır. Ancak uzun dönemde tedavinin etkinliği kesinlilik kazanmamıştır. MALT lenfomalarda radyoterapide etkili görünmektedir.
Mide sarkomları: Midenin malign tümörlerinin %13’ünü kapsar. En sık rastlanan leiomyosarkom olup daha seyrek olarak anjiosarkom, fiibrosarkom ve liposarkom görülür. Sarkomlarda, adenokarsinomlar gibi genelde 50 yaş üstünde görülür ve ilk semptom yoğun kanama olabilir. Tedavide geniş rezeksiyon önerilmektedir. Rezeksiyon yapılan olgularda 5 yıllık sağ kalım oranı %35-50 civarlarındadır.
Midenin metastatik tümörleri: Primer olarak mide dışın da bir malignitesi olan bir hasta üst gastrointestinal sistemi ilgilendiren bulantı, kusma, ağrı veya kanama gibi semptomlarla geldiğinde mide tutulumu açısından incelenmelidir. En sık malign melanoma bağlı metastaz görülür. Akciğer, karaciğer, over, testis, kolon ve özellikle AIDS’lilerdeki kaposi sarkomunun mide metastazları görülebilir.
Mide karsinoidleri: Çok nadir görülen bu tümör gastrointestinal sistemdeki enterokromafin hücrelerinden kaynaklanırlar. Tüm karsinoid tümörlerin %3’ü mide yerleşimlidir., ishal, ağrı ve bulantı gibi Serotonin ve histamin salgısına bağlı yüzde ateş basması, çarpıntı semptomlar ortaya çıkabilir.
——————————————————————————————————————
14 – Pankreas Hastalıkları
Pankreas dokusu iki ana yapıdan oluşur; 1-ekzokrin doku (asinüsler), 2-endokrin doku (langerhans adacıkları). Arterleri; çöliak arter, arteria mezenterika superior. Veni; portal ven. Kanalları; wirsung, santorini kanalları.
Ekzokrin salgı: Na+, K+, Cl–, HCO3–, Ca++, H2O ile. Amilaz; nişasta ve glikojeni disakkaride parçalar. Lipaz; yağları ve fosfolipidleri gliserol ve yağ asitlerine parçalar. Proteolitik enzimler; peptid zincirlerini parçalar. Enzimler; tripsinojen, kimotripsinojen, karboksipeptidaz. pH; 7.5-8.5 olup, miktarı 25 cc/kg/gün. Sekretin, kolesistokinin, VİP, asetilkolin, gastrin ve distansiyon pankreas sekresyonunu artırır. Sekresyon fazları; 1-bazal sekresyon, 3-gastrik faz, 2-sefalik faz, 4-intestinal faz.
Endokrin salgı (langerhans adacıkları): Alfa hücreleri; % 30 oranında bulunur. Alfa 1; gastrin salgılar. Alfa 2; glukagon salgılar. Beta hücreleri; % 60 oranında bulunur, insülin salgılar. Delta hücreleri; % 10 oranında bulunur, somatostatin salgılar.
Akut pankreatit:
Pankreasın akut enflamasyonlu bir hastalığıdır. İnsidansı; 100 binde 5-11 arasında değişir. Her yaşta görülür. En sık 60-70 yaşlarında görülür. Etyolojiye göre yaş ve cins dağılımı değişir. Erkek/kadın oranı; 1’dir.
Etyoloji: 1-Safra yolu hastalıkları (% 27), 2-alkol (% 55). İndirek yolla pankreas sekresyonunu artırır. Oddi sfinkterinde spazm yapar. Pankreasa toksik etki; tripsin gibi proteolitik enzimlerin sentezini artırır, proteolitik enzimlerle enzim inhibitörleri arasındaki dengeyi bozar. 3-Enfeksiyon ve enfestasyonlar; coxaki B, kabakulak, V.hepatit, askaris. 4-Tümörler. 5-İlaçlar; Azatiopirin, Thiazid, sulfonamid, forosemid, tetrasiklin, östrojen, metil dopa. 6-Hiperkalsemi; hiperparatiroidide % 1.5-19. 7-Hiperlipidemi; tip I, tip IV, tip V. 8-Travma. 9-Postoperatif. 10-Anatomik nedenler (pankreas divizum vb). 11-ERCP. 12-Toksik nedenler. 13-Vasküler faktörler. 14-Allerji. 15-Herediter veya familyal pankreatit. 16-İdyopatik.
Patogenez – Fizyopatoloji: En çok üzerinde durulan ortak kanal teorisidir; ortak kanalda obstriksiyon, kanaliküllerde hidrostatik basınç artışı, enzim aktivasyonu, laserasyonlar, sıvının doku içine sızması, enflamasyon ve ödem, vasküler bası, iskemi, ağrı oluşumu, pseudokist oluşumu, apse ve süpürasyonlar, yağ nekrozu, hipokalsemi, tetani.
Semptomlar: Karın ağrısı (% 95), bulantı-kusma (% 85), karında gerginlik, konstipasyon, şok belirtileri (nedenleri; sıvı kaybı, kanama, elektrolit değişiklikleri, sürrenal yetmezliği).
Fizik muayene bulguları: 1-Karında hassasiyet. 2-Ateş (% 80); 38-390 C civarında. 3-Barsak seslerinde azalma, distansiyon. 4-Karında kitle. 5-İkter (% 25); gelip geçicidir. 6-Tetani/Chvostek belirtisi. 7-Atetektazi, AC embolisi, pnomoni, plörezi (%30). 8-Mental bozukluklar; konfüzyon, apati, deliryum. 9-Grey turner, cullen belirtileri.
Laboratuvar bulguları: 1- Hemogram; lökositoz (15-20 bin), sola kayma, anemi. 2-Sedim yüksekliği. 3-Karaciğer fonksiyon testleri. 4-EKG’de ST-T değişiklikleri. 5-Akciğer grafisi; %30 faydalıdır. 6-ERCP. 7-Ultrasonografi/tomografi; pankreas dansitesinde değişim, peripankreatik sıvı koleksiyonu, nekroz, pseudokistler.
Serum amilaz düzeyi: Normal değeri 80-160 somogy ünitesidir. Erken dönemde yükselir, 72 saatte normale döner. İdrar ve asitteki miktarıda önem arzeder. Amilaz/kreatin klirensi; 3.1 olup bu değer 10’un üzerindedir. Amilazın arttığı haller: makroamilazemi, kabakulak, diyabetik ketoasidoz, abdominal cerrahi, mezenter trombozu, böbrek yetmezliği, perfore ülser, opiyat alımı, tümörler, akut kolesistit, siroz, barsak obstriksiyonu, dış gebelik rüptürü.
Akut pankreatitte prognoz: Etyolojiye, hastanın yaş ve genel durumuna, daha önce atak olup olmamasına, tomografi bulgularına (enflamasyon ve nekroz) bağlı olarak değişir. Mortalite; kronik alkolik pankreatitte %0-7, koledok taşı veya idiyopatik menşeili ise %20-25, travmatik veya postoperatifte %20-60. İlk atakta mortalite daha yüksektir. Apse gelişirse mortalite %50’dir.
Ranson kriterleri: İlk başvuruda: Yaş >55. Lökosit >16 000. AKŞ >200mg/L. SGOT >250IÜ/L. LDH >350 IÜ/L. İlk 48 saatte: Htc >%10 azalma. BUN >5 mg/dl artış. Ca <8 mg/dL. Arterial PO2 <60mmHg. Sıvı kaybı >6 litre. Baz açığı >4 mEq/litre.—–3’ten azı pozitif ise mortalite %14, daha fazla kriter pozitif ise bu değer % 95’lere kadar yükselir.
Akut pankreatitte tedavi: 1-Hastanın ağrısı dindirilir. 2-Ağızdan beslenme kesilir. 3-Hasta parenteral beslenir, sıvı elektrolit replasmanı yapılır. 4-Pankreas istirahate sevkedilir, nazogastrik dekompresyon yapılır. 5-PPI/ H2 reseptör blokerleri verilir. 6-Antibiyotikler verilebilir.
Kronik pankreatit:
Pankreasın irreversibl morfolojik değişikliklerle karekterize kronik enflamasyonlu bir hastalığıdır. Kalıcı fonksiyon bozukluğu ve tipik karın ağrısı bulguları mevcuttur. İnsidansı; 100 binde 3-5 civarındadır.
Etyoloji: Alkol (%90), tropik bölgelerde gözlenen idiopatik pankreatit, herediter (kronik familial pankreatit), hiperkalsemi, kistik fibrozis, pankreas divizum, tümörler, travma, diğer nedenler.
Alkol: Pankreas sekresyonundaki protein konsantrasyonunu artırır. Mitokondrium ve E.retikulumda yapısal bozukluğa neden olur. Pankreasta lizozomal enzim artışına yol açar. Kanaliküllerde permeabilite artışına neden olur. Ekzokrin salgıda lithostatin (pankreatik stone protein) sekresyonunu anormaldir (S1 formu).
Klinik: 1-Karın ağrısı (%85-90) nedenleri; akut enflamasyon, narkotik bağımlılığı, pankreas dışı nedenler. Kronik pankreatit komplikasyonları; obstiksiyon, pseudokist, perinöral enflamasyon, koledokta darlık, duodenal obstriksiyon. 2-Diabetes mellitus; Harabiyet >%75. 3-Steatore; Harabiyet >%90. 4-Diğer klinik bulgular; Vit B12 malabsorbsiyonu, sarılık (1/3 vakada).
Laboratuvar bulguları: 1-Radyoloji; kalsifikasyonlar (%30) (özellikle alkolik pankreatitte), pleural effüzyon, femur veya humerus başında aseptik nekroz, sentinal lup (pankreas üzerindeki ince barsakların dilatasyonu), cut off belirtisi (inen ve çıkan kolonda gaz var, transvers kolonda yok), sabun köpüğü işareti (pankreas apsesini düşündürür). 2-Ultrasonografi; hiperekojenite, eko paterni düzensizliği, kalsifikasyonlar. 3-Tomografi. 4-ERCP. 5-Serum enzimleri; amilaz genelde normaldir. 6-Dışkıda yağ ve protein tayini. 7-Solunum testleri; C14 ile işaretli triolein verilip solunumdaki işaretli CO2 miktarı ölçülür. 8-Bentromid testi; bentromid PABA’e bağlıdır. Kimotripsin bu bağı parçalar. 500 mg oral verilir ve 6 saatlik idrar miktarı ölçülür. % 50 den fazla azalış patolojiktir. 9-Çift işaretli schilling testi. 10-Sekretin testi; kronik pankreatit tanısındaki en duyarlı testtir. 1Ü/kg verilir. Duodenum sekresyon volum ve bikarbonat miktarı ölçülür. kronik pankreatitte 80 mEq/litre‘nin altındadır. Protein kalori malnutrisyonu, DM ve vagotomililerde yalancı pozitiflik sözkonusudur. 11-Kolesistokinin testi. 12-Lund test yemeği ile yapılan test.
Tedavi: 1-Tıbbi tedavi; karın ağrısının tedavisi, steatore tedavisi, diğer sorunların (diyabet, kreatore) tedavisi. 2-Cerrahi tedavi.
Prognoz; alkol mutlaka kesilmeli. En sık ölüm nedenleri; apse, diyabet, kanama, pankreas yetmezliği.
Komplikasyonlar: Pseudokist, apse, splenik ven trombozu, asit ve plevral effüzyon, koledokta obstrüksiyon, duodenal stenoz. GİS kanaması; duodenal ülser, mallori weiss sendromu, varisler, pseudoanevrizma, gastrik ülser, alkolik gastrit.
Pankreas kanserleri:
60-80 yaşları arasında sık görülür. Erkeklerde daha sık görülür (E/K:3/2). Zencilerde daha sık görülür. Kanserler arasında 4.-5. sırada gelir.
Etyoloji: Sebebi bilinmiyor. Kronik pankreatit, alkol, DM, hayvansal yağlar, sigara (2-3 kat fazla) pankreas kanserlerinin gelişiminde rol oynar.
Sınıflandırılması: 1-Ekzokrin dokudan menşe alanlar: adenom (benign), adenokarsinom (malign). 2-Endokrin dokudan menşe alanlar: insülinomalar, gastrinomalar, glukagonomalar, somatostatinomalar, karsinoid sendrom, MEN tip I (werner sendromu; insülinoma + paratiroid + hipofiz tümörü). 3-Pankreas kanallarını örten hücre tümörleri: Benign; polip, papillom. Malign; ampulla wateri kanseri, pankreas başı kanseri, gövde ve kuyruk kısmı kanseri.
% 90; Adenokanser. %10; Adacık tümörü, epidermoid tümör, adenokantomalar, sarkomlar, kistadenokarsnomalar. %70; Pankreas başı. %20; Gövdede. %10; Kuyrukta.
Metastazlar; komşuluk, lenfatik, hematojen.
Klinik: Kilo kaybı, halsizlik, karın ağrısı (% 80-85) bu 3 semptom %75 birlikte görülür. Ayrıca; gittikçe artan sarılık, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal veya kabızlık da görülebilir.
Fizik muayene: Courvousier belirtisi (% 50) (safra kesesi ele gelir), asit, hepatomegali (ilerlemiş vakalarda), gezici tromboflebit, diyabet.
Laboratuvar bulguları: Anemi, lökositoz, sedim yüksekliği, bilirübin ve KC fonksiyon testleri, CEA, Ca 19-9, radyoloji (frostberg belirtisi), ERCP, US, tomografi, anjiografi, MR kolanjiografi tanıda kullanılabilir.
Seyir ve prognoz; ortalama 6 ay yaşarlar. Ölüm sebepleri; GİS kanaması, enfeksiyon, AC Komplikasyonları.
Tedavi: Cerrahi (whipple ameliyatı), kemoterapi (FAM tedavisi), palyatif tedavi.
——————————————————————————————————————-
15 – Peptik Ülser
Muskularis mukoza tabakasına kadar olan doku kayıplarına ülser denir. Asit ve pepsinin etkisi ile oluştuğuna inanıldığından peptik ülser terimi kullanılmıştır. Erezyon; daha yüzeyel doku kayıplarını ifade eder. Parietal hücre; asit salgılar. Chief (şef) hücresi; pepsinojen salgılar. G hücresi; gastrin salgılar. Vücutta asit sekresyonunu artıran 3 endojen madde vardır; asetil kolin, gastrin, histamin.
Bazal asit sekresyonu (BAS) açlıkta, maksimal asit sekresyonu (MAS) pentagastrin veya histamin zerk edildikten sonra salgılanır. MAS; parietal hücre sayısı. BAS/MAS; bazal şartlarda fonksiyon gören parietal hücre kitlesini yansıtır.
Peptik ülserler en sık duodenumda görülür. Duodenal ülserler (DÜ) gastrik ülserlere (GÜ) kıyasla 3-5 misli daha sık görülür. DÜ’lerin % 90’ı bulbustadır. GÜ ise en sık olarak küçük kurvatur-incisura angularis bölgesinde gözlenir. Ülkemizde DÜ/GÜ oranı 4 tür.
Epidemiyoloji ve prevalansı: Dünyanın değişik kesimlerinde değişik sıklıkta görülür. Prevalans; % 1.8. Hayat boyu prevalansı ise yaklaşık % 10 olup H.pylori ve NSAIDs kullanımına parelel seyreder. Erkeklerde prevalans; %11-14. Kadınlarda prevalans; %8-11. Yaş ilerledikçe prevalans artmaktadır.
Cinsiyet dağılımı: DÜ erkeklerde kadınlardan 1.5-3 misli sık rastlanır (ortalama E/K: 2). GÜ; E/K oranı 1-1.5’tur. Son zamanlarda kadınlardaki insidansta artış görülmektedir.
Mortalite; 100 binde 1. Hastaneye yatış sıklığı; 100 binde 30.
Etyopatogenez: Defansif faktörler: mukus, bikarbonat, mukozal kan akımı, prostoglandinler, hücre yenilenmesi. Agresif faktörler: gastrik boşalmanın gecikmesi, safra reflüsü, emosyonel stres, genetik, sigara, alkol, NSAII, H.pylori, asit-pepsin salgısı.
Semptomlar: 1-Karın ağrısı; epigastriumda, yanıcı, ezici tarzda bir ağrı olup antiasitler ya da yemeklerle azalır. Yemeklerden 1-3 saat sonra ortaya çıkar. Uykudan uyandırabilir (DU:%50-80, GU:%30-40, NUD: %20-40), sırta yayılabilir (penetrasyonu düşündürür). 2-Bulantı. 3-Kusma; obstrüksiyonu düşündürebilir. 4-Dispepsi; ağrı, yanma, şişkinlik, geğirme. 5-Göğüs ağrısı. 6-Anoreksi, kilo kaybı.
Fizik muayene: Nonspesifiktir. Epigastrik hassasiyet olabilir. Çalkantı sesi (klapotaj); pilor stenozunu düşündürür.
Tanı yöntemleri: Anamnez alınır, fizik muayene yapılır. Radyolojik inceleme, endoskopik inceleme, asit sekresyon testleri kullanılır.
Radyolojik inceleme: Baryumlu çift kontrast incelemeler yapılmalı. 0.5 cm’den daha küçük ülserler gözden kaçabilir. Radyolojik bulgular: ülser nişi, hampton çizgisi, carmen’in meniskus belirtisi, duodenumda deformite, ödem, psödodivertiküller ya da yonca yaprağı görünümü.
Endoskopik inceleme: Tanı yöntemleri içerisinde en güvenilir olanıdır. Biyopsi alma, mide suyu analizi ve sitolojik inceleme yapma imkanı sağlar. Terapötik müdahaleler yapılabilir.
Ülserin iyi ya da kötü huylu olması: Ülserin büyüklüğü, mukoza seviyesinde olup olmaması, hampton çizgisi, pililer ülsere doğru ışın tarzında ilerlemesi, kenarında noduler yapılanma, tabanının temiz yada nekrotik doku ile kaplı olması, peristaltik dalgaların varlığı yada yokluğu.
Mide ülserlerinde mutlaka endoskopik inceleme yapılmalıdır.
Asit sekresyon testleri ve serum gastrin düzeyi: Bazal asit sekresyonu (BAS), maksimal asit sekresyonu (MAS), BAS/MAS oranı, serum gastrin düzeyi önemlidir.
Serum gastrin düzeyi ölçme endikasyonları: Multiple ülserler, olağan dışı yerleşimli ülserler, ciddi özefajitle birlikte olan ülserler, tekrarlayan refrakter ülserler, ülserle ilgili yoğun aile öyküsünün olması, postoperatuvar ülser gelişmesi, bazal hiperklorhidri, açıklanamayan ishal veya steatore, ailesel pankreas adacık,hipofiz veya paratiroid, tümör öyküsü.
Serum gastrin düzeyi H2 reseptör blokerleri ya da PPI alan hastalarda yüksek çıkabilir.
Ayırıcı tanı: Gastrit, MI, mide kanserleri, plörezi, kolesistit, perikardit, özefajit, İBS, nonülser dispepsi, pankreatit.
Tedavi: H2 Reseptör blokerleri, proton pompası inhibitörleri, antimuskarinik ilaçlar, mukoza koruyucular, antiasitler. Tedaviyi etkileyen faktörler; diyet, sigara, alkol, analjezikler.
Peptik ülser komplikasyonları:
Kanama, perforasyon, penetrasyon, obstrüksiyon. Yılda %1-2’dir. Medikal tedavideki gelişmelere rağmen oran değişmemiştir. Gençlerde H.plori azalmış. Yaşlılarda NSAİ kullanımı artmıştır. Fizyopatolojik nedenler bilinmiyor. Bir komplikasyon geliştiğinde diğerlerinin gelişimi sıktır. Kronik ve fibrotik ülserlerde sıktır. Uzun süre ülser hikayesi olanlarda sıktır. NSAİ ilaç alanlarda sıktır. Helikobakter (+) olanlarda sıktır.
Kanama: Ülserli hastaların %14’ünde görülür. Üst GİS kanamalarının %50’sinin nedenidir. Hematemez-melana %50, hematemez %30, melana %20, hematokezya %5, kanama %80-85 spontan durur. 60 yaş üstünde mortalite %10’dur. Ciddi kanama kriterleri: 3 ünite kan transfüzyonuna rağmen instablite, endoskopik tedavi ile kanama durmaması, hemostaza rağmen kanama nüksü, nüks kanamada şok gelişimi, yavaş kanamada devamlı kan ihtiyacı olması. Kanama tedavisi: vital bulguların stabilizasyonu sağlanır. IV PPI veya H2 reseptör blokerleri verilebilir. Endoskopik tedavi başarı oranı %90’dur. Lazer, skleroterapi, ısı prob, clip, arteriyel embolizasyon, cerrahi girişim yapılabilir.
Perforasyon: Ülserli hastaların %6’sında görülür. %60 DÜ, %20 antrum ülseri, %20 korpus ülseri görülür. Gençlerde önemli neden sigaradır. Yaşlılarda önemli neden NSAİ alımıdır. Helikobakter (+)’liği önemli olabilir. Perforasyon kliniği: ülserli hastada ciddi karın ağrısı gelişimi, defans oluşumu, abdominal distansiyon gelişimi, 12 saatte ölüm olabilir. Perforasyonda tanı: direkt batın grafisinde serbest hava %80 görülür, water soluble kontrast madde içirilebilir. CT kullanılabilir tanıda. Perforasyonda tedavi: cerrahi tamir, semptomatik tedavi verilir.
Penetrasyon (kapalı perforasyon-fistül): Luminal içerik peritona geçmez. %20 ülserde görülür. Klinik belirti oranı çok düşüktür. Duodenum ülseri >> pankreas-bilier sisteme penetre olur. Antral ülser >> pankreas-koledoka penetre olur. Korpus ülseri >> KC, kolon, aortaya penetre olur. Prepilorik ülser >> duodenuma penetre olur. Penetrasyonda klinik: epigastriumda ağrı, pankreasa penetre ise sırtta ağrı, yemek sonrası ağrı, gastrokolik fistüllerde diare, aortaenterik fistüllerde kanama, koledoko-duodenal fistüllerde bilier obstrüksiyon, hemobilia. Penetrasyonda tedavi: semptomatik anti ülser tedavis, cerrahi tedavi verilir.
Obstrüksiyon: En seyrek görülen komplikasyondur. Pilor kanalı ve duodenal ülserlerde sıktır. Ülserli hastaların %1’inde görülür. Spazm, akut inflamasyona bağlı ödem, müsküler hipertrofi, skar dokusu gelişimi görülür. Obstrüksiyonda semptomlar: epigastrik ağrı, epigastrik distansiyon, çalkantı sesi, yemekle artan kusma, kusma ile geçen ağrı. Obstrüksiyonda tanı: mide grafisi çekilir. Kompanse devrede; hipersekresyon, hiperkinezi, boşalmada yavaşlama vardır. Dekompanse devrede; midede dilatasyon, atoni, desantralize pilor vardır. Endoskopi tanıda kullanılır. Obstrüksiyonda tedavi: medikal tedavide başarı %70’tir. Cerrahi tedavi verilebilir.
——————————————————————————————————————
16 – Portal Hipertansiyon Ve Özofagus Varis Kanaması
Portal sistem gastrointestinal traktus, dalak, pankreas ve safra kesesinden gelen venöz kanı taşıyan tüm venleri içine alır. Portal ven superior mezenterik ven ve splenik venin pankreas başının hemen arkasında birleşmesiyle meydana gelir. Portal ven porta hepatise kadar uzanan 5-8 cm’lik bir parçayı teşkil eder. Karaciğerde sağ ve sol dallara ayrılarak hepatik arteri takip edip uzanırlar. Superior mezenterik ven ince barsak, sağ kolon, pankreas başı, midenin koroner veninin kanlarını toplar. Portal kan akımı 1000-1200 ml/dk.dır. Karaciğerin oksijen ihtiyacının %72’sini temin eder. Portal ven basıncı 7 mm Hg’dır. Portal sistem ile sistemik venöz sistem arasında birçok anostomozlar vardır. Portal hipertansiyonda bu anostomozlar açılarak portal venöz basınç düşürülmeye çalışılır.
Anastomoz hatları: I.Grup anastomoz hattı: Absortif ve koruyucu epitel arasında olanlar; mide kardia, özofagial ve azygos venleri arasındaki anostomozlar, anüste portal sistemden gelen superior mezenterik ven ile kaval sistemden gelen orta ve inferior hemoroidal venler arasındaki anastomozlar. 2.Grup anastomoz hattı: paraumblikal venler ile falsiform ligament arasındaki anastomoz hattı. 3.Grup anastomoz hattı: abdominal organlarla retroperitoneal organlar arasındaki anastomoz hatları. 4.Grup anastomoz hattı: portal venöz sistem ile sol renal ven arasındaki anastomozhattı.
Portal sistemde basınç arttığı zaman; splenomegali, gastrik ve özofagial varisler, portal gastropati, hemoroidler, konjestif jejenopati ve kolonopati, umblikal venöz kollatareller ortaya çıkarlar. Portal hipertansiyonda temel mekanizma portal kan akımına direnç oluşturan karaciğer yapısının bozulması veya venöz obsrüksiyonlardır.
Portal hipertansiyon sınıflaması: Prehepatik: Ekstrahepatik; portal ven tıkanmıştır. Splenik kan akımı artmıştır. Hepatik: Presinüzoidal; portal zon infiltrasyonu olup toksik, hepatoportal skleroz da görülür. İntrahepatik sinüzoidal; sirozda görülür. Posthepatik: Postsinüzoidal; hepatik ven tıkanmalarında görülür.
Portal ven tıkanmaları: Pleflebit, hiperkuagulopati durumları (polisitemi, protein C ve S eksikliği, antitrombin eksikliği), pankreas kanser invazyonu, kronik pankreatit, konjenital portal ven anormallikleri, sirozlarda görülen portal ven trombüsü, oral kontraseptifler, behçet hastalığında (portal ven oklüzyonu olabilir) portal ven tıkanması görülebilir.
Portal hipertansiyonda klinik özellikler: Kronik hepatit ve alkole bağlı sirozlar en sık sebeplerdir. Portal ven trombüsü de seyrek değildir. Pıhtılaşma bozuklukları, ilaçlar, oral kontraseptifler portal ve hepatik venöz pıhtılaşmaya eğilim gösterirler. Portal hipertansiyonun en önemli belirtilerinden biri özofagus varis kanamalarıdır.
Portal hipertansiyonda tanı: 1-Anamnez; geçirilmiş sarılık, alkol alımı, önceki komalar, önceki endoskopik incelemeler, oral kontraseptif kullanımı, geçirilmş ameliyatlar. 2-Fizik muayene. 3-Laboratuar; ultrason, dopler ultrason, endoskopi, BT splenoportografi, KC biyopsisi.
Endoskopide varisler: Grade 1; tek kolon. Grade 2; iki kolon. Grade 3; üç kolon halinde ve aralarında birleşme eğilimi var. Varislerin rengi önemlidir. Genellikle beyaz ve opaktırlar. Kırmızı renkte olanlar derin ve kanamaya eğilimlidirler (red spot). Midede portal hipertansiyona bağlı ‘’portal gastropati’’ meydana gelir. Mozaik görünümünde olup poligonal hiperemik alanlar ve araları beyaz-sarı, çökük sınırlarla ayrılırlar.
Portal venöz oklüzyonda splenomegali vardır. Asit meydana gelebilir. Karaciğer fonksiyonları ve morfolojisi normaldir. Ancak kolleterallerden sistemik dolaşıma geçen toksik maddeler hepatik ensefelopatiye yol açabilirler. Akut portal ven trombuslarında antikuagulan tedavinin yeri vardır. Kronik vakalarda faydasızdır. tüm cerrahi girişimler tatmin edici değildir (şant, splenektomi vs).
Özefagus varis kanaması tedavisinde genel prensipler: GİS kanamalı hastaya yaklaşım genel prensipleri uygulanır; kardiyopulmoner resüsitasyon, hemodinamiğin sağlanması, hepatik ensefalopatinin engellenmesi gerekir. Aktif kanamanın durdurulması gerekir; medikal tedavi, endoskopik tedavi, mekanik destek, acil cerrahi. Kanama nüksünün engellenmesi gerekir; beta-bloker, elektif endoskopik tedaviler, elektif cerrahi.
Özofagus kanamalarında varis büyüklüğü, ‘’red spot’’ varlığı, Child-Pough sınıflamasında karaciğerin fonksiyonel kapasitesi C grubunda olanlar, portal ven çapının genişliği önemli prediktif bulgulardır. Özefagus varisi olanlarda aspirin ve NSAID’ler kullanılmamalıdır.
Özefagus varis kanamasının tedavisi: Kompanse sirozların %30’unda, dekompanse sirozların %60-70’inde gastroözefagial varisler vardır. Yeni kronik KC hastalığında varis gelişimi ilk 2 yılda %8/yıl, 6.yılda %30 civarındadır. Tanıdan sonra özefagial varis kanama riski %30’dur. Özefagus varis kanamaları üst GİS kanamalarının %10-20’sini oluşturur. Mortalitesi diğer GİS kanamalarından 3 kat fazladır. Erken yeniden kanama yüksektir. Sirozda total mortalitenin %15-20’sinden sorumludur.
Varis kanamasında önemli risk faktörleri: Portal ven basıncı 12 mmHg üzerinde olanlar, varis çapı genişliği ile doğru orantılı, endoskopide ‘red spot’ belirtisi olanlar, child C olanlar, kronik KC hastalığı olanlarda alkol almaya devam edenler, distal özefagusdaki değişiklikler (GÖRH), portal ven trombozu olanlar, renal, pulmoner, kardiyovaskuler ve immün hastalığı birlikte olanlarda, daha önce kanamış olanlar, HCC’si olanlar.
——————————————————————————————————————
17 – Sarılıklı Hastaya Yaklaşım
Sarılıklı hastalar, gastroenteroloji polikliniklerine başvuran hastaların %10 kadarını oluşturmaktadır. Her karaciğer patolojisi sarılık sebebi değildir. Çok sayıda sarılık sebebi vardır. Bazen anemnez, bazen basit laboratuar, bazen de ileri teknoloji gerektiren araştırmalar yapmak gerekebilir. Sarılıklı hastaya yaklaşımı iyi yapabilmek için sarılık fizyopatolojisini iyi kavramak gerekir. Sarılık, serumda artan bilirübinin sklera, deri ve mukoz membranlarda birikmesiyle ortaya çıkar. Bilirubin; hemoglobin, myoglobin, sitokromlar ve birçok respiratuar enzimlerin yıkılmasından oluşan hem’in son ürünüdür. Sarı renkli ve suda erimeyen bir bileşik olan bilirubin fizyolojik konsantrasyonlarda güçlü bir antioksidandır. Ancak, vücuttan atılması hayati öneme haizdir. Bilirübin karaciğerde konjuge olunca suda erir hale gelir ve idrarda tespit edilebilir. Konjuge olmayan bilirübin suda erimez ve idrarda bulunmaz. Serum bilirübin düzeyi normalde 0,3-1,2 mg/dl. Serum düzeyindeki minimal yükselmelerde ilk olarak dilin frenulumunda belirti tespit edilebilir. Serum düzeyi 2-4 mg/dl olursa klinik belirti ortaya çıkar. Bilirübin elastine karşı yüksek afinitesi var. Bu yüzden, bu proteini fazla miktarda bulunduran sklera gibi dokularda daha çok birikmektedir. “Hiperbilirübin” sadece serum bilirübin artışını ifade ederken,”kolestaz” bilirübin dışında, akımındaki bozukluk yüzünden, safranın diğer elamanlarının da (kolesterol, alkalen fosfataz gibi) kanda artmasıyla karekterize bir klinik durumu ifade eder.
Bilirübin metabolizması: 1-Üretim. 2-Taşınma. 3-Hepatosit tarafından tutulum. 4-Konjugasyon. 5-Ekskreasyon. 6-Drenaj. 7-Enterohepatik dolaşım.
Hem’in % 80’ni dalak, karaciğer ve kemik iliğinde yaşlı eritrositlerden meydana gelir. %20’lik kısmı karaciğerde sitokrom p-450, myoglobin, respiratuar enzimler, inefektif eritropoez, intavaskuler hemolizden oluşmaktadır. İndirekt bilirübin serumda proteine bağlı olarak taşınır. Salisilat ve sulfonamidler yarışmaya girerek çocuklarda kernikterusa neden olabilirler. Bilirübin hepatosit membranındaki doygunlaşabilen “taşıyıcı-aracılığı ile transport” sistemi sayesinde hepatositler içine alınır. İndirekt bilirübin hepatosit endoplazmik retikülüm içindeki “glulkuronil transvers enzimi” sayesinde konjuge olur. Mono ve diglukoronid veya kolostaz hallerinde mono-konjugat haline dönüşür ve safra kanaliküllerine ekskreasyona uğrar. Konjuge bilirübin kanaliküle ekskresyonu enerji gerektiren bir işlemle olur ve bu basamak bilirübin plazmadan safraya geçişinde hız kısıtlayıcı olan aşamadır. Bu yüzden hepatoselüler hastalıklarda bilirübin ekskreasyonu “up take” ve konjugasyona göre daha fazla bozulduğu için konjuge bilirübin hücre içinde birikir ve sinüzoidlere geri çıkarak kandaki düzeyi yükselir.
Konjuge bilirübin safra kanaliküllerine ekskrete olduktan sonra gittikce genişleyen safra ağacından safra kesesi ve duodenuma ulaşır. Safra kanalında bir tıkanıklık olduğu zaman sadece bilirübin değil, safranın diğer bileşenleri de kanda artma göstermesiyle “kolastaz” tablosu gelişir. Duodenuma ulaşan konjuge bilirübin bakteriyel “beta-glukoronidaz” aktivitesi ile dekonjuge hale gelir ve urobilinojen ortaya çıkar. Ürobilinojenin bir kısmı enterohepatik siklusa girer bir kısmı da üroblilin olarak gaita rengini vermek üzere feçesle dışarı atılır. Bakteriyel etkinin engellendiği durumlarda (geniş spektumlu antibiyotik gibi) direkt bilirübin kanda artabilir. Özellikle yeni doğanda oluşabilir.
Sarılıkların sınıflandırılması: Anatomik; prehepatik, hepatik, posthepatik. Patofizyolojik; indirekt hiperbilirünemi, direkt hiperbilirübinemi.
Prehepatik sebepler, bilirübinin karaciğere ulaşmadan önceki üretim ve taşınma kademeleriyle ilgili olup indirekt bilirübin artışı söz konusudur. Serum transaminaz ve alkalen fosfataz normaldir. Hepatik sebepler tutulum, konjugasyon ve eksrasyon dönemlerindeki bozukluk ile ilgilidir. Etyoloji ve klinik seyirlerine göre bilirübin, transaminaz yüksekliği, albumin düşüklüğü, koagülasyon faktörlerinde azalma, alkalen fosfatazda hafif bir artış olabilir. Klinik olarak da hafif yorgunluktan, asit, ödem, hepatik koma belirtilerine kadar giden birçok belirti birlikte olabilir. Posthepatik sebeplerde ise esas bozukluk drenaj kademesindedir. Direkt bilirübin, safra asitleri ve kolesterol artar. Transaminler hafif, alkalen fosfataz normalin 3-5 misli yüksek olabilir. Klinik olarak hasta iyi görünümde, kaşıntı ve sarılık ön plandadır.
Prehepatik sebepler: Konjenital sebepler: 1-Eritrosit membran defektleri; sferositoz, eliptositoz. 2-Hemoglobinopatiler; talasemi, orak hücreli anemi, abetalipoproteinemi. 3-Enzim defektleri; glukoz-6 fosfataz enzim defekti, piruvat kinaz eksikliği. Akkiz sebepler: 1-İmmün sebepler; otoimmun olaylar (SLE, ilaç vs), izoimmün olaylar (ABO veya Rh uyuşmazlığı), paroksismal soğuk hemoglobinüri. 2-Mikroanjiopatik hemolitik anemiler; protez kalp kapakları, DİC, hemolitik üremik sendrom. 3-Direkt eritrosit hasarı; kimyasal madde, ısı, hemodializ, malarya, pernisyöz anemi, sporcu anemisi. 4-Paroksismal noktürnal hemoglobinüri. 5-Hipofosfatemi.
Büyük hematomların rerezorbsiyonu süresince 7-10 güne yakın serum bilirübinin 3-10 mg/dl düzeyine yükselebilir. Sağ kalp yetmezliklerinde kanda dolaşım süresi uzadığından karaciğere taşınma bozulur ve indirekt bilirübinemi oluşur. Klinikte yatan hastalarda en sık indirekt bilirübinemi sebebi, konjestif kalp yetmezliğidir. Spontan siroz veya cerrahi şantlar kanın karaciğere taşınmasını geciktirdiklerinden aynı kalp yetmezliklerinde olduğu gibi indirekt bilirübinemiye yol açarlar. Sülfonamid, salisilatlar gibi ilaçlar bilirübinin proteine bağlanmasını engelleyerek indirekt bilirübinemiye yol açabilirler. Sistemik asidoz da aynı gerekce ile bilirübinin proteine bağlanmasını engelleyerek indirekt bilirübinemiye yol açabilirler.
Hepatik sebepler: Konjenital hiperbilirübinemiler (Gilbert, Crigler-Najar, Dubin-Johnson ve Rotor sendromları), otoimmün hepatitler, primer bilier siroz, intra hepatik kolestaz yapan sebepler, viral hepatitler (A, B, C, D, E, G, CMV, EM).
Direkt bilirübin yüksekliği ekskreasyon ve drenaj aşamalarını ilgilendiren patolojilerde görülür. Klinikte görülen en sık direkt hiperbilirübinemi sebepleri; viral hepatitler, ilaç toksisitesi, alkolik karaciğer hastalıkları, metabolik karaciğer hastalıklarıdır.
| Gilbert sendromu | Crigler Najar sendromları tip 1 | Crigler Najar sendromları tip 2 | |
| Plazma bilirübin | Total %4 mg ı geçmez | Total 18-50 | Total 6-45 |
| Rutin kc testleri | Normal | normal | normal |
| Eşlik eden hemoliz | Hafif hemoliz vardır | yok | yok |
| Karaciğer morfolojisi | Normal | normal | normal |
| Biilirübin metabolizmasındaki defekt | Glukuronil tranferaz aktivitesinde azalma veya azalmış uptake | Glukoronil transferaz enzimi yok | Glukuronil transferaz enzimi azalmış veya yok |
| Hperbilirübinin çıktığı yaş | Değişken, genellikle genç yaşta | Doğumdan 1-3 gün sonra | Doğumdan sonra 1 yıl içinde, nadiren genç |
| Semptom | Nonspesifik veya yok | Kernikterus | yok |
| Muayene bulgusu | Nadir,sklerada subikter | Sarılık, kernikterus bulguları | Sarılık,kernikterus nadiren |
| İnsidans ve genetik geçiş | %7 den az, Otozomal dominant | Çok nadir | Nadir |
| Tanı | Klinik ve lab. Açlık testi | Klinik ve lab. Fenobarbitale cevap yok | Klinik ve lab. Fenobarbiatala cevap var |
| Tedavi | gerekmez | Transplantasyon faydasız | Gerekirse fenobarbtal |
| Prognoz | Normal | İnfantil çağda ölüm | Genellikle normal |
.
| Dubin-Johnson sendromu | Rotor sendromu | |
| Karaciğer görünümü | siyah | normal |
| Karaciğer histolojisi | Sentrilobuler koyu renkli pigment artışı | normal |
| Serum bilirübini | 2-5 mg/dl,%60 direkt hâkimiyeti | 2-5 mg/dl,%60 direkt hâkimiyeti |
| Rutin KC testleri | normal | normal |
| İdrar koproporfirin atılımı | normal | Belirgin artmış |
| Patofizyolojik sebep | Konjuge bilirübin ekskreasyonunda bozukluk | Ekskreasyon veya depolamada bozulma |
| Hiperbilirübieminin ortaya çıktığı yaş | Değişken(0-70) genellikle genç yaşta (gebelik, oral kontraseptif) | Değişken, genellikle çocuklarda |
| Semptom | Nonspesifik veya yok | Nonspesifik veya yok |
| Muayene bulgusu | Sarılık, nadiren hepatomegali | sarılık |
| Tedavi | Gerekmez. östrojenden kaçınılmalı | gerekmez |
| İnsidans | nadir | nadir |
| Geçiş şekli | Otozomal resesif | Otozomal resesif |
.
Otoimmün hepatit:
|
Tip 1 |
Tip 2 |
Tip 3 |
|
|
Otoantikor |
ANA, SMA, ANTİ-F aktin |
ANTİ-LKM 1, |
ANTİ-SLA, ANTİ karaciğer ve pankreas |
|
HCV enfeksiyonu % |
11 |
44-86 |
30-50 |
|
Yaş |
10-20,45-70 |
2-14 |
30-50 |
|
Kadın cinsiyet |
70 |
Belirgin değil |
90 |
|
İmmünolojik hastalıklar % |
17 |
34 |
58 |
|
Hipergammaglobulinemi |
+ |
+++ |
+ |
|
ANA |
%67 |
Bilinmiyor |
29 |
|
SMA |
%62 |
%30 |
Belirgin değil |
|
Siroz gelişimi |
% 45 |
%82 |
%75 |
|
Steroid cevabı |
+++ |
++ |
+++ |
.
İntrahepatik kolestaz sebebleri: 1-İlaçlar ve toksinler; klorpromazin, klorpropamid, sülfonamidler, eritromisinler, sex steroidleri, antitiroid ajanlar. 2-Hepatoselüler hastalıklar; viral, alkol. 3-Familial; gebeliğin idiopatik kolestazı, benign rekürren idiopatik kolestaz, familial intrahepatik kolestaz. 4-İmmünolojik karaciğer hastalıkları; primer bilier siroz, intrahepatik primer sklerozan kolonjitis. 5-Kistik karaciğer hastalıkları. 6-Ekstrahepatik bakteriyel enfeksiyonlar. 7-Malignensi; hodgkin hastalığı, hipernefroma.
Primer bilier siroz: Asemptomatiktir. Rutin taramada ALP artmıştır. Serum AMA pozitifliği, hperkolesterolemi, hepatomegali, kaşıntıyı takiben ilerleyici sarılık vardır. Sıklıkla orta yaşlı kadınlarda görülür. Ksantoma, ksantelazma, pigmentasyon artışı, siroz semptom ve bulguları, karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, serum AMA 1/40 dan fazla, ERCP’DE normal dış safra yolları, karaciğer biyopsisinde duktopeni ve kolanjit görülür.
Posthepatik sarılık sebepleri: Primer sklerrozan kolanjit, koledokolitiazis, benign strüktürler, pankreas başı CA, koledokta parazitler, kolenjiokarsinoma, lenfomalar, akut ve kronik pankreatitler, retroperitoneal ve duodenal hastalıklar.
Primer sklerozan kolanjit: Asemptomatiktir, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk vardır. Kronik kolestaz, tekrarlayan kolenjit atakları, ERCP veya MRCP’de intrahepatik veya ekstrahepatik safra kanallarında genişleme ve daralmalar görülür. Histlojik olarak (Ludwing evreleme sistemi): Portal evre (1); portal hepatit, ‘‘limiting plate”e sınırlı. Periportal evre (2); periportal fibrozis, ‘‘limiting plate”i aşmış. Septal evre (3); septal fibrozis, köprüleşme. Siroz evresi (4); bilier siroz.
Karaciğer hastalıklarında ve sarılıklarda ayırıcı tanı: Anamnez; çocuklarda ve gençlerde konjenital sarılık ve viral hepatitler daha çok düşünülür. Orta yaşlarda siroz, yaşlılarda obsruktif sarılık düşünülür. Viral hepatiti düşündürecek durumlar; sarılıklı ile temas, enjeksiyon, uyuşturucu kullanımı, endemik hepatit mevsimi, prodromal belirtiler.
İlaç anemnezi alınmalı, alkol, aldığı gıdalar (mantar, bakla gibi), kaşıntı, ailede sarılık ve karaciğer hastalığı, daha önce hamilelikte olan sarılık, akolik gaita sorgulanmalı. Karın ağrısı: öne eğilince azalıyor, yatınca artıyorsa, devamlı ve sırta yayılım oluyorsa pankreas başı CA akla gelmeli. Sağ hipokondriumda lokalize ağrı, devamlı ve sırta ve omuza yayılım gösteriyorsa, postür ile artıyorsa karaciğer CA düşünülür. Kolik tarzında epigastrik veya sağ üst kadranda ağrı, titreme ve ateş varsa taşlı kolesistit düşünülmelidir.
Fizik muayene bulguları: Spider angioma, palmar eritem, assit, karın duvarında venöz dolgunluk, aksiller ve pubik kıllanmada azalma, jinekomasti, dupuytren konraktürü, ksantelezma-ksantoma (primer, sekonder bilier siroz), konjonktivalarda solukluk (hemolitik sarılık), ciltte pigmentasyon (hemakromatozis), splenomegali (siroz, akut ve kronik hepatit, hemolitik anemiler), gergin safra kesesi (kurvazier terrier belirtisi; obsrüktif sarılık), kaizer-flasher halkası (wilson hastalığı), kaşıntı izleri (kolestatik sarılık), peteşi-purpura, kalp yetmezliği bulguları (kardiyak fibrozis), hepatomegali (karaciğer steatozu, amiloidozis, karaciğer tümörleri, granülmatöz karaciğer hastalıları).
Laboratuar bulguları: İdrar: Renk koyu ise; hepatik veya postheptik sarılık düşünülür. Glukozüri varsa; hemokromatozis veya pankreatit düşünülür. Ürobilinojen varsa; azalmış veya yoksa tıkanma ikteri, artmış ise prehepatik veya hepatik sarılık düşünülür. Tam kan: Lökositoz varsa; toksik hepatit, alkolik hepatit, kolonjitis, primer ve sekonder tümörler, weil hastalığı düşünülür. Lokopeni varsa; viral hepatit, sirozda hipersplenizm düşünülür. Periferik yayma: Eozinofili varsa toksik hepatit düşünülür. Hipokrom mikrositer anemi ve target cell varsa talasemi düşünülür. Orak hücreler varsa sickle cell anemi düşünülür. Makrositoz ve nötrofillerde hipersegmantasyon varsa pernisyöz anemi düşünülür. Sferositoz varsa herediter sferositoz düşünülür. Eritrositlerde taşlı-yüzük görünümü varsa malarya düşünülür. Retikiosit artışı varsa hemolitik veya Zieve sendromu düşünülür. Sedim düşük ise siroz, yüksek ise otoimmün hepatit düşünülür. PTZ çok uzamış ise alkolik veya toksik hepatit düşünülür. Biyokimyasal testler: Hiperglisemi varsa; hemokromatozis düşünülür. Hiperazotomi varsa; hepatorenal sendrom, hepatit B ye bağlı glomerulonefrit düşünülür. Hiperpotasemi varsa hemolitik sarılık düşünülür. AST ve ALT’nin çok yükseldiği durumlarda; toksik hepatit, akut viral hepatit, alkolik hepatit düşünülür. AST/ALT oranı 2 den büyük ise alkolik hepatit düşünülür. ALP/ALT oranı 3 den büyük ise kolostatik sarılık düşünülür. AST ve ALT sirozlarda normal olabilir. 5”1 nükleotidaz bakılmalı. LDH yüksekliği varsa; hemolitik sarılıklar, zieve sendromu, pernisyöz anemi, toksik hepatit düşünülür. GGT yüksekliği; alkolik, toksik hepatitler, kolanjit düşünülür. İndirekt bilirübin yüksekliği; hemolitik sarılıklar, gilbert, criggler-najjar sendromu, kalp yetmezlikleri düşünülür. Alkalen fosfataz yüksekliği; obsrüktif sarılıklar, primer bilier siroz, intra ve extrahepatit kolostatik sarılıklar, pankreas hastalıkları düşünülür. Hiperkolesterolemi varsa; primer ve sekonder bilier sirozlar ve zieve sendromu düşünülür. EKG ‘de ritim bozukluğu ve kardiyomyopati bulguları varsa; hemokromatozis düşünülür. TELE’de kalp büyüklüğü varsa; kardiyak karaciğer fibrozisine bağlı sarılık düşünülür.
Tanıda şunlar da kullanılabilir: Abdominal ultrasonografi, hepatit markırları, serolojik testler, hemoliz testleri, alfa 1 antitripsin, karaciğer biyopsisi, PTK, MRCP, ERCP.
.
Tıp Notları 