Notlar 4

İntestinum Tenue, İntestinum Crassum

İntestinum Tenue:

Ostium pyloricum’dan valva ileocaecalis’e kadar olan 6-7 m uzunluğundaki sindirim kanalı bölümüne ince bağırsaklar adı verilir. Duodenum, jejenum ve ileum olmak üzere 3 bölüme ayrılır.

Duodenum: Bulbus duodeni bölümü intraperitoneal, diğer bölümleri ise sekonder retroperitonealdir. Ortalama 25 cm uzunluğundadır. İnce bağırsağın en kısa, en geniş çaplı, en kalın duvarlı ve en az hareketli olan bölümüdür. 4 bölümden oluşmaktadır. Pars superior: yaklaşık 5 cm uzunluğundaki ilk bölümdür. Pylorus’tan başlar ve yukarıya, arkaya ve sağa doğru bir seyir izler. Flexura duodeni superior adı verilen kıvrımı yaparak 2. bölüm ile uzanır. Pars superior’un yaklaşık 2.5 cm’lik ilk yarısı intraperitonealdir ve diğer yarısına oranla daha geniştir. Pars descendens: yaklaşık 8-10 cm’lik 2. bölümdür. Collum vesica fellea’dan L3 alt seviyesine kadar uzanır. Ductus choledochus ve ductus pancreaticus birleşerek ampulla hepatopancreatica’yı oluşturur ve papilla duodeni major’a açılır. Pars horızontalis (inferior): yaklaşık 7.5 cm’lik 3. bölümdür. L3 alt seviyesinde flexura duodeni inferior adı verilen 2. kıvrımla sol tarafa geçer ve biraz da yukarı geçer. Pars ascendens: yaklaşık 2.5 cm’lik 4. bölümdür. Sol tarafa doğru ilerleyerek L2 üst kenarı seviyesinde flexura duodenojejunalis adı verilen kıvrım ile öne ve aşağı doğru dönerek jejenum’la birleşir. Pars ascendens ve flexura, lig. suspensorium duodeni (Treitz bağı) ile karın arka duvarına asılmıştır. Treitz bağı: bu bağ, m. suspensorium duodeni adı verilen kas lifleri içerir. Diafragmanın crus dextrum’undan başlar ve aşağı-öne doğru uzanır. Truncus coeliacus ile yakın komşuluk gösterir. Bağ, pankreas ile v. splenica’nın arkasından, sol v. renalis’in önünden geçer.

Duodenum (Devamı): Duodenum iç yüzü: duodenum iç yüzü, pars superior’da düzdür. Pars descendens’te düzensiz plikalar görülmeye başlar. Pars horizontalis ve ascendens bölümlerinde düzenli bir şekilde plicae circulares ve villi intestinales bulunur. Plica longitudinalis duodeni; pars descendens’in ortalarında iç ve arka duvarın birleşme yerinde ductus choledochus’un intramural bölümünün oluşturduğu kabartıdır. Papilla duodeni major (papilla vateri); ductus choledochus ve ductus pancreaticus major’un müşterek kanalı açılır. Papilla duodeni minor; ductus pancreaticus accessorius bulunduğu zaman buraya açılır. Gll. duodenalis (Brunner bezler); tela submucosa’da bulunan bezlerdir. Salgısı albumin, karbonhidrat ve yağlar üzerine etkilidir. Duodenum’a özgü bezlerdir. Gll. intestinalis (Lieberkühn bezler); ince bağırsağın tüm bölümlerinde bulunur. Arterleri: A. gastrica dextra; a. hepatica propria. A. supraduodenalis; a. gastroduodenalis. A. pancreticoduodenalis superior; a. gastroduodenalis. A. pancreticoduodenalis inferior; a. mesenterica superior. Venleri ve sinirleri: V. mesenterica superior tarafından toplanan venöz kan v. portae’ya drene olur. Sinirleri; plexus coeliacus’tan gelir. Lenf drenajı: duodenum ön yüzündeki lenf damarları arterleri takip ederek nodi lymphatici pancreaticoduodenales superiores ile nodi lymphatici pylorici’ye açılır. Buradan çıkan lenf damarları birleşerek nodi lymphatici coeliaci’ye açılır. Arka yüzündeki lenf damarları; caput pancreatis’in arka yüzüne geçer ve nodi lymphatici mesenterici inferiores’e açılır.

Mesenterium: Yelpaze şeklinde, ince bağırsağın jejenum ve ileum bölümlerini karın arka duvarına asan iki kat periton yaprağıdır. Karın arka duvarına yapışan kök kısmına radix mesenterii adı verilir. Radix mesenterii, yaklaşık 15cm uzunluğunda L2 sol tarafından başlar, aşağı ve sağa doğru uzanarak sağ art. sacroiliaca’da sonlanır. Mesenterium’un karın arka duvarı ile bağırsak arasındaki uzunluğu, orta bölümde en fazla olup 20cm kadardır. Duodenum ve kalın bağırsağa doğru kısalarak sıfırlanmaktadır. Mesenterium’un iki yaprağı arasında jejenum, ileum, a.-v. mesenterica superior’un jejenum ve ileum’a giden dalları, sinirleri, lenf damarları, lenf nodülleri ve bir miktar yağ dokusu bulunur.

Jejenum: Duodenum’un aşağısında kalan ince bağırsak bölümünün yaklaşık 2/5’ini oluşturur. Jejenum, mesenterium’un yapıştığı dar şerit şeklindeki bölüm dışında intraperitonealdir. Jejenum, yaklaşık 4cm çaplıdır. İleum’a oranla daha geniş çaplı ve kalın duvarlıdır. Damarlarının daha fazla olması sebebiyle daha kırmızı renktedir. Jejenum kıvrımları, karın boşluğunun sol-üst kısmında yer alırlar. Barsak duvarında plica circularis’ler çok sayıda, kalın ve sık bir şekilde bulunurlar. Villus intestinalis’ler daha büyüktür. Folliculi lymphatici aggregati (Peyer plakları); jejenum’un üst kısmında hemen hemen hiç görülmez, alt kısmında ise yer yer görülür. Peyer plakları; ileum’dakilere oranla sayıca az ve daha küçüktürler. Jejenum’a ait mesenterium’un iki yaprağı arasındaki yağ dokusu radix mesenterii yakınında fazla, bağırsak yakınında az miktarda bulunur.

İleum: Duodenum’un aşağısında kalan ince bağırsağın distal 3/5’ini oluşturur. İleum da jejenum’a benzer şekilde intraperitonealdir. İleum, yaklaşık 3.5cm çaplı, daha ince duvarlıdır. İleum, daha az damarlı olup jejenum’a oranla daha soluk görünümlüdür. İleum kıvrımları kısmen karın boşluğunun alt kısmında, kısmen de pelvis boşluğunda bulunur. Plica circularis’ler jejenum’a oranla daha küçüktürler ve üst bölümlerinde sayıca az, distale doğru tamamen kaybolurlar. Peyer plakları=tonsilla intestinalis kümeler şeklinde özellikle ileum’un alt yarısında bol miktarda bulunurlar. Peyer plakları, mesenterium’un tutunduğu duvarın tam karşısında lokalizedirler. İleum’u asan mesenterium bölümü sağ-alt kısımda karın arka duvarına tutunur. İleum’u asan mesenterium’un her tarafında yağ dokusu bulunur.

İnce Bağırsağın İç Yapısı: Tunica serosa; dış yüzünü saran visseral periton olup, sadece mesenterium’un bağırsağa tutunduğu yerde bulunmaz. Bu peritonsuz şeritten barsağa uzanan damar ve sinirler seyrederler. Tunica subserosa; tunica serosa’yı tunica muscularis’e bağlayan areolar bağ dokusudur. Tunica muscularis; İki tabakalı düz kastan oluşmuştur. Stratum longitudinale; dışta bulunan uzunlamasına seyreden tabakadır. Stratum circulare; içte bulunan bu tabaka daha kalındır. Özellikle duodenum’da kalınca olan bu tabaka, aşağıya indikçe incelir. Tela submucosa; damar, sinir ve lenfatikleri de içeren gevşek bağ dokusudur. Bu tabakada bulunan bezlere gll. intestinales (Lieberkühn bezleri) adı verilir ve ince bağırsağın her tarafında bulunur. Tunica mucosa; jejenum’un başlangıç kısmında kalın ve kan damarlarınca zengindir. Aşağıya doğru indikçe incelir ve damarları da azalır. Lamina muscularis mucosae; mukozanın altındaki düz kas tabakasıdır. Plicae circulares (Kerckring plikaları): bu plikalar mide mukozasındaki plikalardan farklıdır. Mide dolarak genişledikçe plikaları kaybolur, fakat ince bağırsağın plikaları kaybolmaz. Bağırsak içeriğinin geçişini geciktirerek emilme süresi ve yüzeyini artırırlar. Plica circularis’ler duedonum’un başlangıcında bulunmaz. Ancak pylorus’tan 2.5-5cm distalde görülmeye başlar. Papilla duodeni majoris’in distal kısmında tam gelişmiş ve sık olarak bulunurlar. Jejenum’da çok sayıda ve büyüktürler. İleum’a ilerledikçe sayıları azalır ve distal kısmında ise kaybolurlar. Villi intestinales: damardan zengin ince bağırsağın tümü boyunca görülebilen ve iç yüze kadife görünümü veren çıkıntılardır. Duedonum ve jejenum’da çok sayıda ve büyüktürler. İleum’da ise sayıca az ve küçüktürler. mm²’de yaklaşık 10-40 adettirler. Plica circularis’lerin bulunduğu yerlerde yaklaşık 8 kat fazladırlar. Folliculi lymphatici solitarii (peyer bezleri): ileum’un distal yarısında daha çok sayıda olup, tüm ince bağırsak mukoza ve submukozasında dağılmış olarak bulunan lenf follikülleridir. Her bir follikülün etrafına gl. intestinalis’lerin kanalları açılır. Periferik kısımlarında rudimenter villus intestinalis’ler bulunur. Folliculi lymphatici aggregatı (peyer plakları): lenf folliküllerinin biraraya toplanarak oluşturdukları oval veya sirküler plaklardır. Jejenum’un alt yarısında küçük kümeler şeklinde görülmeye başlar ve aşağıya doğru indikçe daha büyük kümeler oluşur. Bu plaklar ince bağırsakta uzunlamasına ve mesenterium’un tutunduğu yerin tam karşı duvarında bulunurlar. Bunların üzerinde villus intestinalis bulunmaz. Peyer bezleri ve plaklarının miktarı puberte döneminde artar.

Arterleri: Aa. jejunales ve aa. ileales; a. mesenterica superior’un dallarıdır. Bu damarlar mesenterium’un iki yaprağı arasında seyreder ve bağırsağa mesenterium’un yapıştığı kenardan girerler. Bağırsakta tunica serosa ile muscularisarasında uzanırlar. Venleri: Vv. jejunales ve vv. ileales; v. mesenterica superior drene eder. V. mesenterica superior duodenum’un pars horizontalis’i ve pankreas’ın proc. uncinatus’unu ön tarafından çaprazlayarak collum pancreatis’in arkasında v. splenica ile birleşerek v. portae hepatis’i oluştururlar. Lenf drenajı: Lenf damarları tunica mucosa ve tunica muscularis’te olmak üzere iki ağ oluştururlar ve mesenterium’un iki yaprağı arasındaki nodi lymphatici mesenterici’ye açılırlar. Daha sonra nodi lymphatici mesenterici superiores’e drene olurlar. İleum’un son bölümündeki lenfatikler nodi lymphatici ileocolica’ya açılırlar. Sinirleri: Parasimpatikleri n. vagus’tan, simpatikleri ise n. splanchicus’lardan gelirler. Bu lifler önce plexus coeliacus’a daha sonra plexus mesentericus superior ile bağırsağa ulaşırlar. Plexus submucosus (Meissner) ve plexus myentericus (Auerbach)’u oluştururlar. Parasimpatikler; peristaltik hareketleri ve bez salgılarını artırır. Sfinkterleri inhibe eder. Simpatikler; peristaltik hareketleri ve bez salgılarını inhibe eder. Sfinkterler ve muscularis mucosa’ya kontraksiyon yaptırır.

Klinik: Diverticulum ilei (Meckel divertikülümü) GIS’in en yaygın doğumsal anomalisidir. Ductus vitellointestinalis’in proksimal parçasının persiste olmasıdır. 5 cm uzunluğunda ostium ileale’den 50 cm yukarıda ileum’dadır. Ektopik olarak asit sekrete eden gastrik mukoza ve/veya pankreatik doku içerebilir. Terminal ileum yakınında obstrüksiyona veya kanamaya sebep olabilir. Çapı ileum’la aynıdır. Beş/iki formülü: 2 inç uzunluk, 2 feet uzaklık, popülasyonun %2’sinde, yaşamın ilk 2 yılında, 2 tip epitele sahip olabilir.

İntestinum Crassum:

İleum’un son kısmından anüs’e kadar uzanır. Yaklaşık 1.5 m uzunluğundadır. En geniş yeri başlangıcındaki caecum bölümüdür. Çapı anüs’e gittikçe azalır. Sadece rectum’un son kısımlarında canalis analis’ten önce ampulla recti adı verilen genişleme gösterir. Fonksiyonu; içeriğin suyunu emmektir. Absorbsiyonun büyük kısmı colon ascendens’te olur. Kalın bağırsaklar, ince bağırsaklara bir çerçeve oluşturacak şekilde karın boşluğunun sağ-yan, üst, sol-yan ve pelvis boşluğunda bulunurlar. Sol-yan taraftaki bölüm diğer bölümlere oranla daha derindedir.

İnce Bağırsaktan Farklılıkları: Daha büyük çaplı, büyük bölümü sekonder retroperitoneal. Taenia coli denilen longutidinal kas lifi yoğunlaşmalarının oluşturduğu üç adet şerit mevcuttur. Appendix vermiformis’in tabanından başlarlar, rektosigmoid birleşmeye yakın colon sigmoideum’da biterler. Rectum ve appendix vermiformis’te yoktur. Colon sigmoideum’da ise daha geniştir. Taenia coli’lerin uzunlukları kalın bağırsaktan daha kısa olması nedeni ile kalın barsağı büzerek haustra coli denilen keselenmeleri oluştururlar. Taenia libera boyunca sıralanmış appendices epiploicae denilen içi yağ dokusu ile dolu küçük periton kesecikleridir.(ençok colon transversum ve sigmoideum’dadır.) En büyük olanları colon sigmoideum üzerindedir. Appendix vermiformis ve caecum’da rudimenter olup rectum’da bulunmazlar. İnce bağırsakta bulunan villus intestinalis’ler kalın bağırsakta yoktur. Noduli lymphoidei solitarii, en yoğun caecum, appendix vermiformis ve rectum’dadır. Plica semilunaris; colon’un iç yüzündeki mukoza plikalarıdır.

Taenia libera: caecum, colon ascendens, descendens ve sigmoideum’un ön yüzünde, colon transversum’un alt yüzündedir. Bu tenya’ya hiçbir yapı tutunmaz. Taenia mesocolica: caecum, colon ascendens, descendens ve sigmoideum’un arka-iç yüzünde, colon transversum’un arka yüzündedir. Mesocolon transversum tutunur. Taenia omentalis: caecum, colon ascendens, descendens ve sigmoideum’un arka-dış yüzünde, colon transversum’un ön-üst yüzündedir. Omentum majus’un arka iki yaprağı tutunur.

İntestinum crassum 4 bölüme ayrılır; caecum, colon (colon ascendens, colon transversum, colon descendens, colon sigmoideum), rectum, canalis analis.

Caecum: Kalın bağırsağın başlangıçtaki en geniş kısmıdır. Sağ fossa iliaca’da bulunur. Karın ön duvarındaki projeksiyonu üçgen bir alanla gösterilebilir. Bu üçgeni medial’den sağ linea medioclavicularis, üst taraftan planum transtuberculare, alt-dış taraftan lig inguinale sınırlar. Caecum ile colon ascendens’in sınırında ve medial duvarında ileum’un açıldığı ostium ileale bulunur. Bu deliğin ağzında valva ileocaecalis (valva ilealis) (Bauhin kapağı) adı verilen kapaklar bulunur. Genellikle tamamen peritonla örtülüdür. Arka tarafında recessus retrocaecalis denilen bir çıkmaz bulunur. Appendix vermiformis, genellikle bu çıkmazdadır.

Valva ileocaecalis: ileum’un distal ucu, ostium valvae ilealis ile kalın bağırsağa açılır. Bu deliğin projeksiyonu sağ linea medioclavicularis ile planum transtuberculare’nin kesişme noktasıdır. İleum’un kalın bağırsak içine girmesiyle ostiumu sınırlayan iki kat mukoza plikası ile kapak oluşur. Valva iliocaecalis’in uç kısmı birbirine yapışıktır ve frenulum valvae ilealis adını alır. Appendix vermiformis: caecum’un posteromedial duvarının bir evaginasyonudur. Uzunluğu 2-20cm (ort 9cm) arasında değişir. Appendix vermiformis’in ostiumu, ostium ileale’nin yaklaşık 2cm altındadır. Çocuklarda daha uzundur. Orta yaştan sonra atrofiye gider. İntraperitonealdir. Mesoappendix denilen üçgen şeklinde bir mezosu vardır. McBurney noktası; Umbiliculus’tan, SIAS’a birleştirilen oblik çizginin 1/3 dış parçası ile 1/3 orta parçasının birleşme noktası üzerindedir. Appendix vermiformis lokalizasyonu için kullanılır. Ensık lokalizasyonu retrosekaldir. İkinci sıklıkta pelviktir. Taenia coli’ler appendix’in tabanından başlarlar.

Colon: Colon ascendens: sekonder retroperitonealdir. 15 cm uzunluğundadır. Valva ileocaecalis’ten başlar, karaciğerin sağ lobunun alt yüzünde sola doğru kıvrılıp, colon transversum olarak devam eder. Kıvrım yerine flexura coli dextra (flexura coli hepatica) denir. Flexura regio lumbalis dextra’dadır ve retroperitonealdir. Sağ böbreğin ön yüzü ile karaciğer’in sağ lobu arasındadır. Colon transversum: intraperitonealdir. En hareketli, en uzun bölümdür; 50 cm. Flexura coli dextra’dan, flexura coli sinistra’ya (flexura coli splenica) kadar uzanır. Flexura regio hypochondriaca sinistra’dadır ve intraperitonealdir. Bu flexura sağa göre daha yukarıdadır. Lig. phrenicocolicum ile diafragmaya tutunur. Mesocolon transversum ile tüm uzunluğunca pankreas gövdesinin ön kenarına tutunur. Colon descendens: sekonder retroperitonealdir. 25 cm uzunluğundadır. Flexura coli sinistra’dan başlar. Colon ascendens’e göre daha ince çaplı ve daha derindedir. Colon sigmoideum: intraperitonealdir. Mesocolon sigmoideum ile asılıdır. 40 cm uzunluğundadır. Pelvis minor’da lokalizedir. Erkeklerde mesane ile rektum, kadınlarda vagina’nın üst parçası, uterus ve rectum arasındadır. İkinci en uzun kalın bağırsak bölümüdür. Taenia coli’ler rektosigmoid bileşkede son bulur. Buradaki appendices epiploica’lar daha büyüktür.

Rectum: S3 seviyesinde başlar. 12cm uzunluğundadır. Diaphragma pelvis’ten geçtikten sonra canalis analis’le devam eder. Anorektal birleşme koksiks ucunun hemen aşağısında ve 2-3cm önündedir. Birleşme yerinde oluşan açıya flexura anorectalis denir ve yaklaşık 80° kadardır. Haustra coli, plica semilunaris, appendices epiploica ve taenia coli yoktur. 1/3 üst bölümü ön ve yanlardan, 1/3 orta bölümü ise önden peritonla örtülüdür. Bu seviyede periton erkeklerde mesane üzerine atlayarak excavatio rectovesicalis’i, kadınlarda excavatio rectouterina (Douglas çıkmazı)’yı oluşturur. Bu çıkmazlar periton boşluğunun en derin noktalarıdır. Rectum’un iç yüzünde yarımay şeklinde ve transvers yönde uzanan plikalara, plicae transversa recti (Houston plikaları) denir. Genellikle 3 adettir ve en büyüğü ve en sabiti ortada olanıdır (Kohlrausch plikası). Ampulla recti’nin hemen yukarısında bulunur.

Canalis Analis: Yaklaşık 4 cm uzunluğundadır. Canalis analis’in iç yüzünü döşeyen mukozada 6-10 adet columnae anales (Morgagni sütunları) adı verilen vertikal kabarıntılar vardır. Bunların içinda a.v. rectalis superior’un terminalleri bulunur. Venöz terminallerin genişlemeleri primer internal hemoroidleri oluşturur. Kolumnaların alt uçları valvulae anales (Ball valvleri) adı verilen mukoza plikaları ile birleştirilir ve bu valvlerin yukarısında sinus analis denilen cepler meydana gelir. Gll. anales denilen bezlerin kanalları sinus analis’lerdeki cryptae anales denilen küçük çukurlara açılır. Valvula anales’lerin seviyesi linea pectinata (linea denticulatum) adı ile bilinir. Linea pectinata, anal kanalın endodermal ve ektodermal parçalarının birleşme yeridir. Linea pectinata’dan aşağıya uzanan kanal parçasına pecten analis denir. Plexus venosus rectalis internus’u örten bu bölge aşağıda linea anocutanea (Hilton çizgisi) şeklinde sonlanır. Bu çizginin altında kalan 8 mm’lik son anal kanal bölümü deridir ve ter-yağ bezleri içerir. M. sphincter ani internus; rectum’un sirküler kas tabakasının kalınlaşması ile oluşan düz kas tabakasıdır. Anorektal bileşke ile linea anocutanea arasında kalan üst bölümü çevreler. OSS tarafından uyarılır. M. sphincter ani externus; canalis analis’in tamamını kuşatan çizgili kas kitlesidir. N. rectalis inferior (N. pudendus) ve s4’ün perineal dalı tarafından uyarılır.

İntestinum Crassum Damar Yapıları: Arterleri: Caecum; a. ileocolica. Appendix vermiformis; a. appendicularis. Colon ascendens; a. ileocolica, a. colica dextra. Colon transversum; a. colica media, a. colica dextra ve sinistra (1/3 sol). Colon descendens; a. colica sinistra. Colon sigmoideum; aa. sigmoidea. Linea pectinata’ya kadar rectum ve canalis analis’i; a rectalis superior. Linea pectinata’nın altında kalan canalis analis, sfinkterler ve perianal deriyi; a. rectalis inferior. Rectum’un alt parçasının muskuler tabakasını; a. rectalis media. Venleri: Caecum; v. ileocolica. Appendix vermiformis; v. appendicularis. Colon ascendens; v. ileocolica, v. colica dextra. Colon transversum; v. colica media. Colon descendens; v. colica sinistra. Colon sigmoideum; vv. sigmoidea. V. rectalis superior, canalis analis’in submukozasında bulunan plexus venosus rectalis internus’un birleşmesi ile oluşur. V. mesenterica inferior olarak devam eder ve v. splenica’ya açılır. V. rectalis media, rectum kas duvarının venöz kanını drene eder ve v. iliaca interna’ya açılır. V. rectalis inferior, plexus venosus rectalis externus’u drene eder ve v. pudenda interna’ya açılır. Bu bölgede porto-cav anastomozlar olur ve anastomoz bölgesi columnae anales bölgesidir. Lenfatikleri: Caecum, colon ascendens ve colon transversum; nodi lymphatici mesenterici superiores. Colon descendens ve colon sigmoideum; nodi lymphatici mesenterici inferiores. Rectum üst yarısının lenfatikleri; nodi lymphatici pararectales, nodi lymphatici mesenterici inferiores. Rectum alt yarısı ve canalis analis’in linea pectinata’nın yukarısında kalan bölümünün lenfatikleri; nodi lymphatici iliaci interni. Canalis analis’in linea pectinata’nın altında kalan bölümünün lenfatikleri; nodi lymphatici inguinale superficiales. Sinirleri: Colon transversum’um sağ 2/3’lük bölümüne kadar olan kalın bağırsaklar; simpatikler T10-L1, parasimpatikler n. vagus. Colon transversum’um sol 1/3’lük bölümünden linea pectinata’ya kadar olan kalın bağırsaklar; simpatikler L1-L2, parasimpatikler n. splanchici pelvici. Linea pectinata’nın altında kalan canalis analis bölümü; n. pudendus’un dalı olan n. rectalis inferior.

————————————————————————————————-

Mide

Karın Topografik Bölgeleri: Planum transpyloricum (addison düzlemi); arkada L1 gövdesinin alt yarısından, önde 9. kıkırdak kaburganın ucundan geçer. Planum transtuberculare; L5 gövdesinin üst veya alt yarısından geçer. Planum sagittale; linea medioclavicularis, linea mammaria ve spina iliaca anterior superior ile symphysis pubica arası mesafenin ortasından geçer.

Peritoneum: Peritoneum; abdominopelvik boşluğun iç yüzünü ve burada bulunan organların dış yüzünü kesintisiz bir şekilde saran birbirinin devamı şeklinde uzanan seröz bir zardır. Tarifsel olarak; peritoneum parietale ve viscerale olmak üzere 2 bölüme ayrılır. Periton yaprakları abdominopelvik boşluğun duvarından organlara geçerken veya bir organdan diğer organa atlarken meso, ligamentum, plica ve omentum (epiplon) olarak isimlendirilen bazı yapılar oluştururlar. Meso; içi boşluklu bir organı sarmak ve asmak üzere karın duvarından gelen iki periton yaprağı tarafından oluşturulur. Mesolar ait oldukları organa ait damar ve sinirleri de içeren asıcı ve besleyici bağlardır. Ligamentum ve plica; periton yapraklarının bir iç organdan diğerine veya iç organdan karın duvarına atlaması sırasında ligament ve plikalar oluşur. Ligamentlerin ağırlık taşıma işlevleri olduğu halde, plikaların böyle bir fonksiyonu yoktur. Omentum; bazen intraperitoneal organlar öyle sıralanmıştır ki, iki organ periton içine ard arda girmiştir. Bu durumda periton bir organı sarıp diğerine atlarken iki yaprağın sırt sırta gelmesiyle omentum (epiplon) meydana gelir.

Gaster; sindirim kanalının en geniş bölümüdür. İntraperitonealdir. Özofagus ile duodenum arasında yer alan J harfi şeklinde bir organdır. Büyük bir bölümü regio epigastrica, bir kısmı ise regio hypochondriaca sinistra’da yer alır. Yeni doğanda 30 cm3, pubertede 1000 cm3 ve erişkinlerde 1500 cm3’lük bir iç hacme sahiptir.

Ostium cardiacum: mideyi özofagus’a bağlayan delik olup, 7. kıkırdak kaburga veya Th11 hizasında, sternum’un sol kenarından 2.5 cm uzaklıkta bulunur. Ostium pyloricum: mideyi duodenum’a bağlayan delik olup, 9. kıkırdak kaburganın ucunda veya L1 alt kenarı hizasında bulunur.

Curvatura Minor: Curvatura minor; midenin sağ tarafa bakan konkav kısa kenarıdır. Bu kenar üzerinde incisura angularis adı verilen bir açı bulunur. Curvatura minor’a omentum minus’un lig. hepatogastricum denilen parçası tutunur. Bu ligamentin iki yaprağı arasında a. gastrica dextra ve sinistra bulunur.

Curvatura Major: Curvatura major; midenin sol tarafa bakan konveks uzun kenarıdır. Bu kenar yukarıda incisura cardiaca’dan başlar ve L1 alt kenarı seviyesinde orta hattın 1.2cm sağında pylorus ile birleşir. Lig. gastrophrenicum; fundus ile diaphragma arasındadır. Lig. gastrosplenicum; korpus üst bölümü ile dalak arasındadır. Omentum majus tutunur.

Paries Anterior: Paries anterior; peritoneum ile örtülüdür. Sol üst kısmı diafragma aracılığı ile sol basis pulmonis, cordis, 7.-9. kaburgalar ve bunlar arasındaki interkostal aralıklarla komşudur. Sağ bölümü karaciğerin lobus sinister’i, lobus quadratus’u ve karın ön duvarı ile komşuluk yapar.

Paries Posterior: Paries posterior; periton ile örtülüdür. Bursa omentalis’in ön duvarının alt kısmını oluşturur. Diaphragma, splen, gl. suprarenalis sinistra, ren sinister, pancreas, flexura coli sinistra ve mesocolon transversum ile komşudur.

Midenin Bölümleri: Pars cardiaca: ostium cardiacum yakınındaki bölümdür. Fundus gastricus: incisura cardiaca’dan geçen horizontal düzlemin yukarısında kalan bölümdür. Genellikle gazla doludur ve diafragma ile komşuluk yapar. Corpus gastricus: fundus ile inc. angularis arasında kalan midenin en büyük bölümüdür. Pars pylorica: incisura angularis’ten pylor’a kadar olan bölümdür. Antrum pyloricum ve canalis pyloricus olmak üzere 2 bölüme ayrılır. Antrum pyloricum, geniş olan ilk bölümdür. Canalis pyloricus ise 1-2 cm uzunluğundaki dar kanaldır. Pylorus: midenin duodenum’a yakın olan bölümüdür. M. sphincter pyloricus adı verilen düz kas sfinkter görevi yapar.

Midenin Yapısı: Tunica serosa: mideyi dıştan örten peritondur. Ön ve arka yüzlerini örten periton yaprakları curvatura minor’da biraraya gelerek omentum minus’u, curvatura major’da omentum majus’u oluşturur. Tela subserosa: tela serosa’yı kas tabakasına bağlayan ince gevşek bağ dokusu tabakasıdır. İçerisinde damar ve sinir ağları bulunur. Tunica muscularis: dışta longitudinal, içte sirküler lifler bulunur. En içte cardia’dan başlayıp midenin ön ve arka yüzlerinde yelpaze şeklinde uzanan oblik lifler bulunur. Longitudinal lifler, curvatura major ve minor’de yoğundur. Sirküler lifler, mide duvarının her yerinde aynı kalınlıktadır (M. sphincter pyloricus’da). Oblik lifler, tam bir tabaka oluşturmazlar. Tela submucosa: gevşek bağ dokusu. Tunica muscularis mucosae: tunica mucosa ile submucosa arasındaki ince kas tabakası. Plicae gastrica: boş midenin mukozasında bulunan kalın plikalardır. Midenin uzun eksenine paralel yerleşirler. Waldeyer caddesi: 4-5 adet plika ise küçük kurvatura paraleldir. Bunlar arasındaki mukoza düzdür. Bu oluk, cardia’yı pylor’a bağlayan en kısa yoldur.

Tunıca Mucosae: 1-Area gastricae; 1-5 mm çapında birbirlerinden sığ oluklarla ayrılmış küçük, yuvarlak kabartılar. 2-Foveolae gastricae; bu kabartılar üzerindeki küçük delikler. 3-Gl. gastricae; bu deliklere açılan bezler.

Arterleri: Omentum minus’ta: A. gastrica sinistra; truncus coeliacus. A. gastrica dextra; a. hepatica propria veya a. hepatica communis. Omentum majus’ta: A. gastroomentalis sinistra; a. splenica. Aa. gastricae breves; a. splenica. A. gastroomentalis dextra; a. gastroduodenalis. A. gastrica posterior; a splenica.

Venleri: V. gastrica sinistra; v. portae hepatis. V. gastrica dextra; v. portae hepatis. V. gastroomentalis sinistra; v. splenica. V. gastroomentalis dextra; v. mesenterica superior. Vv. gastricae breves; v. splenica.

Lenf Drenajı: Nodi lymphatici gastrici sinistri, nodi lymphatici gastrici dextri, nodi lymphatici gastroomentalis sinistri, nodi lymphatici pancreatici, nodi lymphatici splenici, nodi lymphatici gastroomentalis dextri, nodi lymphatici pylorici.

Sempatikler: Th 5-9 medulla spinalis segmentlerinden çıkan n. splanchnicus’lar ggl. coeliacum’da nöron değiştirir. Postganglionik lifler mide damarları çevresinde ağlar oluşturarak mideye girer. Mideden kaynaklanan ağrı duyusunu ileten lifler sempatik liflerle birlikte seyreder ve ağrısı göbeğin üstünde epigastriumda hissedilir.

Parasempatikler: N. vagus’un devamı olan truncus vagalis anterior ve posterior’dan gelir. Bu trunkuslar a. gastrica sinistra’nın mideye ulaştığı yerde bulunur ve organ duvarındaki ggl. intramuralis’te nöron değiştirirler. Parasempatikler; gastrik motiliteyi ve sekresyonu artırır, m. sphincter pyloricus’u açar.

Klinik: Esas (peptik, zimojenik) hücreler: pepsinojen ve gastrik lipaz salgılar. Parietal (oksintik) hücreler: HCl ve intrinsik faktör salgılar. Vücutta HCl salgılayan tek hücre grubudur. HCl yapımını gastrin stimüle eder. HCl, pepsinojen’in pepsin’e dönüşmesini sağlar. İntrinsik faktör, vitamin B12’nin ileum’dan emilimi için gerekli bir glikoproteindir. B12 mide lümeninde intrinsik faktöre bağlanır ve ileum’dan pinositozla absorbe edilir. Müköz boyun hücreleri: mide mukozasını yüksek asitten ve pepsin’den koruyan mukus sekrete ederler. Enteroendokrin hücreler: çeşitli hormonları salgılarlar. A hücreleri; glukagon. D hücreleri; somatostatin. EC hücreleri; seratonin. G hücreleri; gastrin. ECL hücreleri; histamin. PP hücreleri; pankreatik polipeptid.

Mide karsinomları: ductus thoracicus ile direkt bağlantı nedeniyle sol supraklavikular lenf düğümlerinde büyüme (Virchow düğümü) olur (Troisier belirtisi). Krukenberg tümörü: GIS veya komşu pelvik organların malign tümörlerinin, ovaryumlardaki metastazıdır. Ensık mide karsinomlarında görülür. Atrofik gastrit: parietal hücrelerin sayısında azalma olur. İntrinsik faktör yokluğu, B12 vitamini eksikliği sonucu eritrosit oluşum mekanizmasını bozar ve pernisiyöz anemi gelişir. Zollinger-Ellison sendromu: gastrinoma’lı hastalarda görülür. Aşırı gastrin salgısı ile; aşırı asit sekresyonu ve mide-duedonum ülserleri görülür. Trunkal vagotomi: abdominal özofagus seviyesinde vagal trunkusların kesilmesidir. Selektif vagotomi: truncus vagalis anterior’un hepatik dallarını verdikten sonra, truncus vagalis posterior’un çölyak dallarını verdikten sonra kesilmesidir. Yüksek selektif vagotomi: yukarıdaki işlemler gastrik staza sebep olduğu için, burada sadece fundus ve korpus’la ilgili dallar kesilir, antral ve pilorik dallar korunur.

————————————————————————————————-

Pankreas

Pankreas hem iç hem dış salgı yapabilen alveoller yapıda bir bezdir. Uzunluğu yaklaşık olarak 12-15 cm kadardır. Yaklaşık ağırlığı ise 70-100 gr arasındadır. Erkeklerde kadınlara oranlara biraz daha büyüktür. Çok yumuşak olan pankreas grimtrak pembe renkli ve dış yüzü hafif lobüllenme görülen bir organdır. Midenin arkasında duadenumdan dalağa kadar karın arka duvarı boyunca yatay olarak uzanır. Kuyruğundaki küçük bir kısım dışında sekonder retroperitoneal’dir. Topografik olarak epigastrium ve sol hipokondriyumda yer alır.

Şekil itibarıyla çekice benzetilebilir. Pankreas incelendiğinde caput pancreatis, collum pancreatis, corpus pancreatis ve cauda pancreatis olmak üzere dört bölümü vardır. Caput pancreatis: en geniş bölümü olup orta çizginin sağında ve duadenum kavsi içinde bulunur. Collum pancreatis: V. mesenterica superior’ un önünde bulunur. Corpus pancreatis: 1. ve 2. lumbal vertebralar hizasında omurgayı önden çaprazlayarak sola biraz’ da yukarı doğru uzanır. Cauda pancreatis: pankreas’ ın en dar ve en ince bölümüdür.

Embriyoloji: Pankreası daha iyi anlayabilmek için embriyolojik gelişimini bilmek gerekir. Pankreas dorsal ve ventral olmak üzere iki taslaktan gelişir. Dorsal taslak; intrauterin hayatın 4. haftasında primitif duodenum’un arka duvarından gelişir. Dorsal mesenterium’un iki yaprağı arasında arkaya ve yukarı doğru büyür. Ventral taslak; Duodenum’un ön tarafında, küçük çıkıntı halindedir.  Bu çıkıntı dorsal mesenterium’un iki yaprağı arasında arkaya doğru uzanır. Dorsal ve ventral taslaklar intrauterin 7. haftada birleşir. Dorsal taslaktan; pankreas başının yukarı-arka kısmı, gövdesi ve kuyruğu gelişir. Ventral taslaktan; proc. uncinatus, pankreas başının aşağı-ön kısmı gelişir. Ventral taslağın kanalı ductus pancreaticus’u (Wirsung kanalı) oluşturur.

Caput Pancreatis: Duodenum’un ilk 3 ve bazende 4 bölümünün oluşturduğu kavsin içinde L1, L2. ve L3. vertebraların sağında bulunur. Caput pankreatis duodenum’un ikinci bölümün pankreas kanalı ve damarlar vasıtasıyla bağlı olduğu gibi bütün duodenum kavsine de periton ve bağ dokusu ile yapışmıştır. Caput pancreatis’in alt kısmında orta çizgiye doğru uzanan bir çıkıntı bulunur. Proc. uncinatus denilen bu çıkıntı bazen pankreas’tan tamamen ayrılmış küçük bir lop şeklinde olabilir. Bu gibi loblara pankreas accessorium denilir. Proc. uncinatus ile pankreas gövdesi arasında bulunan ve açıklığı sola bakan çentiğe inc. pankreatis denilir. Bu çentikten a. ve v. mesenterica superior geçer. Caput pancreatis’in ön yüzünün sağ ve yukarı kısmı ekseriyetle peritonsuzdur ve colon transversum’un başlangıç kısmına gevşek bağ dokusu ile bağlanmıştır. Bu sahanın altında kalan kısım peritonla örtülüdür ve burada pankreas başı ince bağırsak kıvrımlarıyla komşuluk yapar. A. gastroduodenalis pankreas başının yukarı kısmında uç dallarına ayrılır; a. gastroepiploica dextra, a. pankreaticoduodenalis superior. Caput pancreatis’in önemli komşulukları bulunmaktadır. Sağ kenarı yakınında ductus choledochus bulunur. Ductus choledochus; solunda v.portae hepatis’in başlangıcı yer alır. V.portae hepatis’in; solunda a. mesenterica superior yer alır. Daha derinde v. cava inferior ve v. renalis sinistra bulunur.

Collum Pankreatis: Yaklaşık 2-2,5 cm uzunluğunda olan collum, caput pancreatis’in solunda yer alır. Belirgin bir sınır göstermeksizin corpus pankreatis ile birleşir. Arka yüz; V. mesenterica superior ve bunun devamı olan v. portae hepatis ile komşuluk yapar. Arka yüzünde v. lienalis ve v. portae hepatis birleşir. Sol tarafında hafif bir çıkıntı gözlenir buna tuber omentale denilir.

Corpus Pankreatis: Pankreas’ın en büyük bölümü olup L1. ve L2. vertebra hizasında sağdan sola birazda yukarı doğru uzanır. İyi fikse edildiğinde 3 yüzü görülebilir. Facies anterior midenin arka yüzü ile komşudur. Facies inferior; ince bağırsak kıvrımları ile komşudur. Facies posterior; sağdan sola doğru aorta, a. meseterica superior’un başlangıcı, a.renalis sinistra, diafram’ın sol crus’u, gl. suprarenalis sinistra ve sol böbrek ile komşudur. Pankreasın üst kenarı (margo superior); sağdan sola ve yukarı doğru uzanır. Bu kenarın collum pancreatis’e yakın kısmında tuber omentale denilen küçük bir kabarıntı bulunur. Üst kenar komşuluğu, truncus coeliacus, a. linelis ve ganglion coeliacum ile komşudur. A. lienalis üst kenarı boyunca seyreder. Pankreasın alt kenarı (margo inferior); arka ve alt yüzler arasında bulunur. Önemli bir özellik göstermez.

Cauda Pankreatis: Corpus pancreatis’in sol tarafa doğru devamıdır. Şekli kişiler arasında farklılık gösterebilir. Bazen yuvarlak-kalın, bazende yassı ince olabilir. Cauda bazen dalağa kadar gitmez ve 3-4 cm kadar uzağında sonlanır. Böyle durumlarda cauda pankreastis periton yapraklarından oluşan lig. pankreaticolienale ile dalağa bağlanır.

Pankreasın Kanal Sistemi: Pankreasın parankiminde yer alır. Pankreas salgısının gastrointestinal sistemin ilgili bölümlerine iletilmesinde görev alır.

Ductus Pankreaticus (Wirsung Kanalı): Pankreas’ ın kuyruğundan başlar ve bezin içinde sağa doğru seyrederek pankreasın başına kadar gelir. Daha sonra kanal aşağıya ve arkaya doğru bükülerek yoluna devam eder ve buradan bezin içinde bazen arka yüzünde ductus choledochus’ la bir araya gelir. Bu iki kanal yanyana seyrederek duodenum duvarına sokulurlar ve burada 15mm bir seyirden sonra bazen birleşerek bazende ayrı ayrı iki delikle papilla duodeni major’a açılırlar. Duodenum cidarında bu iki kanal mukozda uzunlamasına seyreden bir kabartı meydan getirirler.  Buna plica longitudinalis duodeni adı verilir. Ductus choledochus ve ductus pankreaticus’un duodenum’a açılış tarzı çok farklılıklar gösterir. Ekseriyetle bu iki kanal duodenum’un dışında veya duvarında birleşerek ampulla hepatopankreatica denilen bir genişleme yaparlar. B ampul’de papilla duodeni major’a açılır.

Ductus Pancreaticus Accessorius (Santorini Kanalı): Ductus pancreaticus accessorius pankreasın dorsal taslağına aittir. Ve çoğunlukla erişkinlerde duodenum ile olan bağlantısını kaybeder. Bu kanal pankreasın başında bulunur ve proksimal uçu büyük kanal ile birleşir. Distal ucu kapanmamış ise papilla duodeni major’ un 2 cm yukarısında papilla duodeni minor denilen küçük bir mukoza kabartısı  üzerine açılır.

Periton Durumu: Pankreas’ın ön yüzünün büyük kısmı periton ile örtülüdür. Sadece pankreas başının sağ ve yukarı kısımı peritonsuzdur. Pankreas’ın arka kısmı yetişkinlerde peritonsuzdur. Fakat embriyonel hayatta her tarafı periton ile örtülüdür.

Pankreasın Arterleri: Pankreasın beslenmesi aşağıdaki arterler ile sağlanır. A. splenica (truncus coeliacus) pankreas’ ın gövde ve kuyruk kısımlarını besler. A. pankreaticaduodenalis superior (a. gastro duodenale)   ve a. pancreaticoduodenalis inferior’ da (a. mesenterica superior) baş kısmını besler.

Pankreasın Venleri: Çoğu v. splenica’ya olmak üzere v. porta hepatis ve v. mesenterica superior’a açılır.

Pankreasın Lenf Drenajı: Asinuslar çevresindeden lenf kapillarları kan damarları ile birlikte uzanır ve çoğuda nodi lymphatici superiores, inferiores, nodi lymphatici splenici (lienales)’e bir kısmıda nodi lymphatici pancreaticoduodenales superiores, inferiores’ e ve nodi lymphatici pylorici’ ye açılır. Buradan çıkan lenf damarları da nodi lympatici coelici, nodi lymphatici hepatici ve nodi lymphatici mesenterici superiores’e açılır.

Pankreasın Sinirleri: Simpatik ve parasimpatik lifleri plexus coeliacus’dan ayrılarak plexus splenicus içinde beze gelir. Postganglionik olan simpatik lifleri n. splanchnicus’lar, preganglionik olan parasempatik lifleri ise n. vagus’tan gelir. Parasimpatik etki salgıyı artırırken, simpatik etki ise azaltır.

Pankreasın Fonksiyonları: Hem iç hem dış salgı yapan karışık bir bezdir. Bezin büyük bölümü dış salgı yapan asiner bez dokusundan yapılmıştır. Bu dokunun içinde dağılmış olarak iç salgı yapan Langerhans adacıkları bulunur. Çeşitli sindirim enzimlerini içeren dış salgısını ductus pancreaticus ile duodenuma boşaltır. İç salgısı ise doğrudan kana karışır. Langerhans adacıklarından başlıca üç tip hücre grubu vardır. Alfa  hücreleri (A)  glukagon, beta hücreleri (B) insulin, delta hücreleri (D) ise gastrin ve somatostanin salgılar. A,B ve D hücrelerine benzeyen ve peptid salgılayan daha küçük hücrelerde vardır.Bu hücrelerden pankreatik polipeptid hormonunu salgılayan hücrelere PP hücreleri denir. Parasimpatik etki beta hücrelerinin uyararak insulin salgılatır. İnsulin de glikozu glikojene çevirerek karaciğerde depo edilmesini sağlar. Simpatik etki ise alfa hücrelerini uyararak glukagon salgılatır. Glukagon’ da glikojeni glikoza çevirir.

Klinik Anatomisi: Aksesuar pankreas dokusu: pankreas dokusunun değişik yerlerde görülmesidir. En sık mide, duodenum ve ileum da görülür. Anuler pankreas: doğumsal bir bozukluktur. Pankreasın, duodenumun 2. parcasını (pars descendens’i) yüzük gibi kuşatmasıdır. Pankreas rüptürü: abdominal travmalar ile gelişebilir. Pankreatit: pankreas inflamasyonudur. Pankreas kanalının enfekte olması sonucu oluşabilir. Pankreas tümörleri: pankreasın çeşitli kısımlarında rastlanabilir.

————————————————————————————————-

Periton

Abdomen: Vücuttaki boşlukların en büyüğüdür. Yukarıda diaphragma, aşağıda diaphragma pelvis tarafından sınırlanır. Üst sınır sağda 5. Kosta, solda 6. kosta hizasındadır (linea medioclavicularis hattında). Karın boşluğu 2’ye ayrılır; cavitas abdominalis (esas karın boşluğu), cavitas pelvis (pelvis boşluğu). Sınır; linea terminalis.

Cavitas Abdominalis Sınırları: Önden ve yandan; karın kasları, m. iliacus. Arkadan; columna vertebralis, m. psoas major, m. quadratus lumborum. Yukarıdan; diaphragma. Aşağıdan; apertura pelvis superior. Karın kaslarının iç yüzünü fascia transversalis döşer. Bu boşlukta; sindirim sisteminin büyük kısmı, karaciğer, pankreas, dalak, böbrek ve böbreküstü bezleri, damar ve sinirler bulunur.

Karın Duvarındaki Geçitler: Hiatus oesophageus, ostium vena cavae inferioris, hiatus aorticus, lacuna vasorum, canalis inguinalis, umbilicus.

Topografik Bölgeler: Planum transpyloricum (Addison düzlemi): Arkada L1 vertebra gövdesi alt yarısından geçer. Önde 9. kıkırdak kosta ucundan geçer. İncisura jugularis ile symphysis pubica arası mesafenin ortasından geçer. Planum transtuberculare: crista iliaca’daki tuberculum iliacum ve L5 vertebra gövdesinin alt yarısından geçer. Planum subcostale: arcus costarum’un en alt kısımlarına teğet geçen plan. Umbilicus ile corpus sterni’nin alt ucu arası mesafenin ortasından geçer. Planum supracristale: crista iliaca’ların en üst kısmından (L4 vertebra proc. spinosus’undan) geçen düzlem. Planum interspinale: spina iliaca anterior superior’dan geçen düzlem. Planum transumbilicale: göbekten geçen düzlem.

Peritoneum: Abdominopelvik boşluğun iç yüzünü ve burada bulunan organların dış yüzünü kesintisiz bir şekilde saran birbirinin devamı şeklinde uzanan seröz bir zardır. Tarifsel olarak peritoneum parietale ve viscerale olmak üzere 2 bölüme ayrılır. Periton yaprakları abdominopelvik boşluğun duvarından organlara geçerken veya bir organdan diğer organa atlarken meso, ligamentum, plica ve omentum (epiplon) olarak isimlendirilen bazı yapılar oluştururlar. Meso: içi boşluklu bir organı sarmak ve asmak üzere karın duvarından gelen iki periton yaprağı tarafından oluşturulur. Mesolar ait oldukları organa ait damar ve sinirleri de içeren asıcı ve besleyici bağlardır. Ligamentum ve plica: periton yapraklarının bir iç organdan diğerine veya iç organdan karın duvarına atlaması sırasında ligament ve plikalar oluşur. Ligamentlerin ağırlık taşıma işlevleri olduğu halde, plikaların böyle bir fonksiyonu yoktur. Omentum: bazen intraperitoneal organlar öyle sıralanmıştır ki, iki organ periton içine ard arda girmiştir. Bu durumda periton bir organı sarıp diğerine atlarken iki yaprağın sırt sırta gelmesiyle omentum (epiplon) meydana gelir.

Periton; vücuttaki en büyük seröz zardır. Mesothelium denilen tek tabakalı squamoz epitelden yapılmıştır. Peritoneum parietale; karın boşluğunun iç yüzünü döşer. Peritoneum viscerale; organları saran bölümüdür. Cavitas peritonealis (büyük periton boşluğu) (greater sac); 2 bölüm arasındaki boşluktur. Boşluktan ziyade ince bir aralık şeklindedir. İçinde liquor peritonei (30-50 cc) adı verilen sıvı bulunur. Bu sıvı peritonun birbirine temas eden yüzlerini kayganlaştırarak kolay hareket etmelerini sağlar.

Bursa omentalis (küçük periton boşluğu) (lesser sac); midenin arkasında bulunan ve yine peritonun heriki yaprağı arasındaki küçük boşluktur. For. bursa omentalis (for. epiploicum, for. Winslowi); cavitas peritonealis ile bursa omentalis’i birbirine bağlayan geçittir. Parietal periton ile fascia transversalis arasında gevşek bağ dokusu bulunur. Bu dokunun bulunduğu aralığa spatium extraperitoneale adı verilir. Spatium retroperitoneale: Spatium extraperitoneale’nin karın arka duvarında bulunan bölümü. Spatium retropubicum (retzius aralığı); pubisin arkasında kalan bölüm.

İntrauterin hayatın erken dönemlerinde periton, karın boşluğunu döşeyen geniş bir kese şeklindedir. Bu dönemde organ taslakları spatium extraperitoneale’deki bağ dokusu içinde bulunur. Daha sonraki intrauterin yaşam boyunca bazı organlar gelişerek büyür ve periton kesesi içerisine değişik oranlarda gömülürler (intraperitoneal). Bazı organlar ise geliştikleri yerde kalırlar, sadece ön yüzleri periton ile kaplıdır (primer retroperitoneal). Bazı organlar ise, önce periton içerisine gömülüp intraperitoneal hale gelir. Daha sonra karın arka duvarına yapışır ve arka duvardaki peritonu kaybeder (sekonder retroperitoneal).

Primer Retroperitoneal: Sadece ön yüzü peritonla örtülü olup, spatium retroperitoneale’de bulunan organlardır. Bunlar; Gl. suprarenalis, böbrek, üreter, aorta abdominalis, V. cava inferior.

Sekonder Retroperitoneal: Embriyolojik gelişim sırasında önce intraperitoneal olup, daha sonra karın arka duvarına yapışan ve arka yüzde bulunan peritonun özelliğini kaybetmesi sonucu retroperitoneal kalan organlardır. Bunlar, colon ascendens, colon descendens, bulbus bölümü hariç duodenum, pancreas.

İntraperıtoneal: Tamamen periton içinde kalıp, meso aracılığı ile karın arka duvarına tutunan organlardır. Bunlar; colon transversum, colon sigmoideum, ıleum, jejenum, gaster, hepar, splen.

Peritoneum Parietale: Karın duvarının iç yüzünü örten periton bölümüdür. Karın ön duvarı ile parietal peritoneum arasında uzanan damar ve embriyolojik artıkların bulunduğu plikalar vardır. Plikalar dışındaki bölgelerde periton düzdür. 1-Plica umbilicalis mediana: urachus (fetusta mesane’yi allantois kesesine birleştiren kanal)’un ligament şeklindeki artığı oluşturur. 2-Plica umbilicalis medialis: altında a. umbilicalis’in artığı bulunur. 3-Plica umbilicalis lateralis: altında A. V. epigastrica inferior seyreder. 4-Fossa inguinalis lateralis: plica umbilicalis lateralis’in dış tarafındaki çukurluktur. 5-Fossa inguinalis medialis: plica umbilicalis lateralis’in iç tarafındaki çukurluktur. 6-Fossa prevesicalis (supravesicalis): plica umbilicalis mediana’nın her iki tarafında ve mesanenin hemen önünde bulunan çukurluktur.

Lig. falciforme hepatis: karın ön duvarı iç yüzünde göbekten karaciğer’e kadar uzanır. Lig. teres hepatis: içinde v. umbilicalis’in artığı bulunur. Lig. coronarium hepatis: ön ve arka yaprak olmak üzere karaciğer üst yüzünde uzanır. Ön yaprak; lig. falciforme hepatis tarafından oluşturulur. Arka yaprak; karın arka duvarı ve diaphragma’nın arka bölümünden karaciğer arka-üst yüzüne geçen periton yaprağı oluşturur. Lig. triangulare dextrum ve sinistrum: lig. coronarium hepatis’in karaciğer üst yüzünde her iki tarafta birleşmesi ile oluşur.

Mesenterium: İntraperitoneal organları (jejenum ve ileum) karın arka duvarına asan, iki yaprak peritondan oluşur. Farklı uzunlukta olabilir, uzunluğu ne kadar fazla ise karın arka duvarına astığı organ o kadar hareketlidir. Yapraklar arasında; bağ doku, yağ doku, organları besleyen damarlar, sinirler, lenf damarları ve lenf nodülleri bulunur. Retroperitoneal ve sekonder retroperitoneal organların mesoları bulunmaz. Radix mesenteri; Mesenterium’un karın arka duvarına yapışan kök kısmıdır. Yaklaşık 15 cm uzunluğundadır. L2 vertebra sol tarafında flexura duedonojejunalis’ten başlar, sağ fossa iliaca’ya doğru oblik olarak uzanır ve sağ art. sacroiliaca’da sonlanır.

Mesocolon transversum: colon transversum’u karın arka duvarına asar. Karın arka duvarında pankreas ön ve alt kenarına tutunur. Mesocolon sigmoideum: colon sigmoideum’u pelvis arka duvarına asar. Ters V harfi şeklindedir. V’nin tepesi a. iliaca communis’in çatallanma yerine uyar, sol kolu colon descendens’te sağ kolu ise rectum’da sonlanır. Omentum (epiplon): bir ucu ile mideye tutunan ve en az iki periton yaprağından oluşan yapı. Omentum minus: karaciğer visseral yüzü ile curvatura ventriculi minor ve duodenum’un başlangıç kısmı arasında uzanan yapı.

Lig. hepatoduodenale: porta hepatis ile duodenum başlangıcı arasında uzanır. İçinde; V. portae hepatis, A. hepatica propria, ductus choledochus, lenf damarları ve sinir plexusları bulunur. Glisson kapsülü: lig. hepatoduodenale içinde bulunan yapıları saran kapsül. Lig. hepatogastricum: fissura ligamenti venosi ve portae hepatis ile curvatura ventriculi minor arasında uzanan bölüm. Mideye tutunan kenarda iki yaprak arasında a. gastrica dextra ve sinistra uzanarak birbirleri ile anastomoz yapar (pars tensa, pars flaccida).

Omentum majus: omentum minus’u oluşturan iki yaprak, curvatura gastrica minor’da birbirinden ayrılır, curvatura gastrica major’da tekrar birleşerek bir önlük gibi aşağı doğru uzanır. Pubis yakınlarında arka tarafa doğru kıvrılarak yukarı doğru çıkar ve mesolon transversum ile kaynaşarak pancreas’ın ön ve alt yüzünü örten periton olarak devam eder. Lig. gastrophrenicum: mideyi diaphragma’ya bağlar. Lig. gastrolienale: mideyi dalağa bağlar. Lig. gastrocolicum: mideyi colon transversum’a bağlar. Lig. phrenicocolicum: diaphragmayı flexura colica dextra ve sinistra’ya bağlar. Lig. splenorenale-lig. phrenicosplenicum: Dalağı böbreğe veya diaphragma’ya bağlar.

Bursa Omentalis: Omentum yaprakları arasında ve midenin arka tarafında bulunan potansiyel aralık (küçük periton boşluğu). For. bursa omentalis (for. epiploicum, for. Winslowi): Cavitas peritonealis ile bağlantıyı sağlayan geçit. For. bursa omentalis’in sınırları: önde lig. hepatoduodenale, arkada v. cava inferior, yukarıda lobus caudatus, aşağıda duodenum’un başlangıç kısmı yer alır. Ön duvar; lobus caudatus, omentum minus, mide arka yüzü, omentum majus ön iki yaprağının en üst kısmı. Arka duvar; sol gl. suprarenalis, sol böbrek üst kısmı, pankreas ön yüzü, mesocolon transversum, colon transversum, omentum majus’un arka iki yaprağının en üst kısmı. Sağ tarafta; for. bursa omentalis bulunur. Sol tarafta; dalak hilus’una kadar uzanır. Vestibulum: giriş bölümüdür. For. bursa omentalis’ten plica gastropancreatica’ya kadar uzanan bölümdür. Plica gastropancreatica; pancreas’ın tuber omentales’inden mide fundus’unun sağ tarafına uzanır, içinde a. gastrica sinistra ile v. coronaria bulunur. Recessus bursa omentalis superior: lobus caudatus ile diaphragma arasında bulunur. Recessus bursa omentalis inferior: midenin arka yüzü ile mesocolon transversum ve colon transversum arasında bulunur. Recessus lienalis: dalak ile mide arasında bulunur.

Perıtoneal Çıkmazlar: Organların embriyolojik gelişimi ve pozisyon değişiklikleri sonucu oluşur. Genellikle duodenum ve ileum ile caecum’un birleşim yerinde bulunur. İntra abdominal ve retroperitoneal fıtıkların oluşmasına neden olduklarından cerrahi açıdan önemlidirler.

Duodenal Çıkmazlar: Recessus duodenalis inferior: L3 seviyesinde, pars ascendens duodeni’nin sol tarafında bulunur ve ağzı yukarı bakar. Recessus duodenalis superior: L2 seviyesinde, pars ascendens duodeni’nin sol tarafında bulunur ve ağzı aşağı bakar. Recessus duodenojejunalis: flexura duodenojejunalis’in arkasında, aorta ile sol böbrek arasında bulunur. Recessus paraduodenalis: içinde v. mesenterica inf. bulunan plica paraduodenalis’in arkasında nadiren bulunan çıkmaz. Recessus retroduodenalis: pars horizontalis ve pars ascendens duodeni’nin arkasında ve aorta’nın önünde çok nadir görülen çıkmaz.

Caecum Çevresi Çıkmazları: Recessus ileocaecalis superior: mesenterium, ileum ve caecum arka yüzü arasında oluşur. Recessus ileocaecalis inferior: ileum ile caecum birleşme yerinde ve arka tarafta bulunan plica ileocaecalis tarafından oluşturulan çıkmaz. Recessus retrocaecalis: caecum’un arkasında bulunur. Recessus intersigmoideus: fetus ve çocuklarda bulunur, yaşın ilerlemesiyle kaybolur. Mesocolon sigmoideum yukarı kaldırıldığında görülür.

Peritoneum birbiri ile devamlı olan çıkmazlar ve aralıklar oluşturur. Bu çıkmaz ve aralıklar bazı patolojik durumlarda sıvının toplandığı yer olması açısından önemlidir. Bunlar; suprakolik kompartıman, infrakolik kompartıman, pelvis boşluğu, parakolik oluklar, ekstraperitoneal subfrenik aralık.

Suprakolik Kompartıman: Diaphragma ile colon transversum ve mesocolon transversum arasında kalan bölgedir. 1-Recessus subphrenici: karaciğer’in yukarısında kalan aralık, lig. falciforme hepatis ile iki bölüme ayrılır. 2-Recessus subhepatici: karaciğer alt yüzü ile mesocolon transversum arasında kalan aralıktır. İkiye ayrılır; sağ subhepatik aralık (morison cebi), sol subhepatik aralık (bursa omentalis’e uyar).

Morison Cebi (Recessus Hepatorenalis): Yukarı ve önde: karaciğer sağ lobu ile safra kesesi alt yüzü. Aşağı ve arkada: sağ böbreküstü bezi, sağ böbrek üst bölümü, pars descendens duodeni, flexura coli dextra, mesocolon transversum, pankreas başının bir bölümü.

İnfrakolik Kompartıman: Colon transversum ve mesocolon transversum’un aşağısında kalan bölge. Radix mesenteri tarafından ikiye ayrılır. Sağ infrakolik aralık: colon transversum ve mesocolon transversum’un aşağısında ve radix mesenteri’nin sağ tarafında kalan bölge. Genelde apendix vermiformis bu aralığın alt bölümünde bulunur. Sol infrakolik aralık: colon transversum ve mesocolon transversum’un aşağısında ve radix mesenteri’nin sol tarafında kalan bölge. Pelvis boşluğu ile sınırlıdır.

Parakolik Oluklar: Colon ascendens ve colon descendes’in her iki tarafındaki peritoneum’un oluşturduğu oluklardır. Colon ascendens’in lateralinde yukarıda Morison cebi ile, aşağıda erkeklerde excavatio rectovesicalis ile, kadınlarda excavatio recto-uterina ile bağlantılıdır.

Ekstraperitoneal Subfrenik Aralık: Sağ tarafta, diaphragma ile karaciğer’in area nuda’sı arasında kalan aralıktır. Sol tarafta, sol böbreküstü bezi, sol böbreğin üst ucu çevresindeki ekstraperitoneal bağ dokusunun bulunduğu yerdir.

Peritoneum Damarları: Parietal periton: karın ve pelvis duvarındaki damarlardan beslenir. Lenf damarları bu arterleri takip ederek parietal lenf nodüllerine açılırlar. Visseral periton: organları besleyen damarlardan dal alır, lenf damarları da organların lenf damarları ile uzanır.

Peritoneum Sinirleri: Parietal periton: son altı interkostal ve 1. lumbal spinal sinirlerden innerve olur. Bu sinirlerin sonlanma yerlerinde ağrı, ısı, temas ve basınca duyarlı reseptörler olduğu için bu duyuları alır. Visseral periton: simpatik lifler içinde uzanan sinirler innerve eder. Bu sinir uçlarında sadece gerilmeye duyarlı reseptörler bulunur. Organların aşırı gerilmesi sırasında ağrı duyulur.

Klinik: Asit: cavitas peritonealis’te aşırı miktarda (1500 ml) sıvı toplanması durumudur. Karaciğer sirozu, malign over tümörü ve konjestif kalp yetmezliğine bağlı gelişebilir. Başta ince barsaklar olmak üzere hareketli organlar peritoneum çıkmazlarına girerek sıkışır ve iç herni oluşturabilir. Sonuçta barsak tıkanması (ileus) meydana gelebilir. Peritonit: cavitas peritonealis’te enfeksiyon olmasıdır. Sebebi şunlar olabilir; karın ön duvarının delinmesi sindirim kanalı ve safra kesesinin delinmesi, tuba uterina’dan gelen enfeksiyonlar, başka organlardan kan yoluyla enfeksiyon yayılımı.

————————————————————————————————-

Sindirim Sistemi

Sindirimin Aşamaları: 1-Alimentatio ve masticatio; besinlerin alınması ve çiğnenmesi. 2-Secretio; besinlerde kimyasal değişiklikleri sağlayacak olan kimyasal maddelerin salgılanması. 3-Digestio ve absorptio-resorptio; besin maddelerinin yıkılması ve emilmesi. 4-Eliminatio ve defecatio; kana geçirilemeyen maddelerin sindirim kanalından dışarı atılması.

Canalis Digestorius (Sindirim Kanalı): Yaklaşık 9-11 m uzunluğundadır. Bölümleri; cavitas oris (ağız boşluğu), pharynx (yutak), oesophagus (yemek borusu), gaster (mide), intestinum tenue (ince barsak), intestinum crassum (kalın barsak), anüs.

Adnexa Canalis Digestorii: Bölümleri; ggl. salivatorius (tükrük bezleri), hepar (karaciğer), vesica biliaris (safra kesesi), pankreas.

Sindirim Sistemi Organlarının Fonksiyonları: Ağız: besinlerin alındığı, çiğnemenin yapıldığı ve çiğnenen besin maddelerinin tükrük ile karıştırıldığı yerdir. Farinks ve özöfagus: ağızda sindirilen lokmanın mideye iletimini sağlayan bölüm. Gaster: sindirim kanalının en geniş bölümü olup HCL, pepsin gibi salgılarla kimyasal sindirim ve peristaltik hareketlerle mekanik olarak besinlerin parçalanmasını sağlar. 1-2 lt hacmi ile besin maddelerini 2-3 saat depo eder. İntestinum tenue: en uzun bölümdür (6-8 m) ve en etkin sindirim burada yapılır. Hepar ve pankreas salgılarını buraya boşaltır. İntestinum crassum: 130-150 cm uzunlukta olup suyun emildiği ve feçesin oluştuğu kısımdır. Feçes anüs yolu ile dışarı atılır.

Ağız Boşluğu (Cavitas Oris): Sınırları; önde dudaklar, arkada farinks, yanda yanaklar, üstte sert ve yumuşak damak, altta dil ve diaphragma oris (rima oris, isthmus faucium). İki bölümden oluşur; vestibulum oris, cavitas oris propria. Vestibulum oris: rima oris ile dış ortama açılır. Cavitas oris propria ile arasındaki bağlantılar; son molar dişler ile ramus mandibula arasındaki açıklık (spatium retromolare), üst ve alt dişler arasındaki aralıklar sağlar. Vestibulum oris’e açılan tükrük bezleri; gl. parotidea, gll. buccales, gll. labiales.

Labia Oris (Dudaklar): Labium superius (philtrum, tuberculum labi superior) ve labium inferius bulunur. Rima oris, comissura labiorum, angulus oris burada yer alır. Dudakların örtüleri; dış yüzde deri (cutis), iç yüzde mukoza (tunica mucosae oris) bulunur. İki örtü arasında bulunan yapılar; m. orbicularis oris, damar, sinir, bağ ve yağ doku, gll. labiales. Dudak derisi kıl, yağ ve ter bezleri içerir. Dudakların birbirine bakan bölümleri ve iç yüzleri mukoza ile kaplıdır, birbirine bakan yüzlerindeki mukoza çok katlı yassı epitel özelliğindedir ve stratum corneum tabakası bulunmaz, ter bezleri bulunmaz, yağ bezleri vardır, bebeklerde transvers oluklar ve küçük çıkıntılar içerir. Arter: A. labialis superior ve inferior (A. facialis) (circulus arteriosus labiorum). Ven: V. facialis. Lenf drenajı: nodi lymphatici submandibularis, nodi lymphatici submentales ya da nodus jugulo-omohyoideus (alt dudak orta kısmı). Sinirsel innervasyon: N. facialis; dudakla ilgili mimik kaslarının motor siniri. N. infraorbitalis (n. maxillaris); üst dudak duyu siniri. N. mentalis (n. mandibularis); alt dudak duyu siniri. Klinik: Menenjit; üst dudaktaki sivilceler sıkılması halinde, enfeksiyon sinüs cavernosus ve meninx’lere yayılabilir. Yüz felci (facial palsy; N. facialis’e bası veya travma); ıslık çalma, üfleme ve gülümseme hareketlerinde tek veya çift taraflı kısıtlama olur. Cleft lip (yarık dudak); 1/1000 oranında kongenital malformasyon. Dudak kanseri; erkeklerde ve özellikle alt dudakta sıktır. En önemli faktör yoğun güneş ışığına uzun süre maruz kalmadır.

Bucca (Yanak): Vestibulum oris’i yandan sınırlar, önde dudaklarla birleşir. Deri ve mukoza arasında bulunan yapılar; m. buccinator, m. masseter (ön kenarı), m. risorius, m. zygomaticus minor, corpus adiposum buccae (Bichat’in yağ kitlesi; yanağın çökmesini engeller, greft olarak kullanılır), bağ doku, damar, sinir, yanak bezleri (gll. buccales). Arter: A. facialis, A. maxillaris. Ven: V. facialis, V. temporalis superficialis, V. jugularis externa. Sinirsel inervasyon: Motor; N. facialis, N. mandibularis. Duyu; N. maxillaris, N. mandibularis, plexus cervicalis. Lenf drenajı: nodi submandibularis, nodi parotidei.

M. buccinator: alveolar çıkıntılardan ve raphe pterygomandibularis’ten başlar. Arkada M. constructor pharyngis superior ile devam eder. Vestibulum orisi küçültür ve dille birlikte yiyeceği çiğnemek için molar dişler üzerinde tutar. N. facialis tarafından innerve edilir. Gll. molares: m. buccinator ile m. masseter arasında bulunan 5 adet bezdir ve kanalları m. buccinator’u delip, üst 2. molar diş hizasına açılır.

Cavitas Oris Propria: Ön ve yanlardan diş ve diş etleri sınırlar. İçinde dilin bulunur. Arkada isthmus faucium ile pharynx’e açılır. Tavanını; palatum durum (önde), palatum molle (arkada) oluşturur. Tabanını; diaphragma oris oluşturur. Cavitas oris propria’ya açılan bezler; gl. submandibularis, gl. sublingualis.

Gingiva (Diş Eti): Sıkı fibröz dokudan oluşur. Proc. alveolaris’lerin periosteum’una sıkıca yapışarak diş boynunu sarar. Margo gingivalis; dişlere yaslanan serbest kenar. Papilla gingivalis (interdentalis); dişlerin arasındaki çıkıntılı bölüm. Gingivit; diş eti iltihabıdır, tedavi edilmezse dentoalveolar abse oluşabilir. Arter: Maxilla; A. infraorbitalis, A. alveolaris superior anterior, A. alveolaris superior posterior, A. palatinae majoris. Mandibula; A. submentalis, A. subligualis, A. alveolaris inferior. Lenf drenajı: nodi lymphatici submentalis, nodi lymphatici submandibularis, nodi lymphatici parotidei. Ven: V. facialis, V. lingualis, plexus pterygoideus. Sinirsel inervasyon: N. maxillaris, N. mandibularis.

Dentes (Dişler): Dentes decidui (süt dişleri): her bir yarıda 5’er taneden toplam 20 adettir. 2 kesici (incisivi), 1 köpek dişi (canini) ve 2 molar diş bulunur. 2-1-2. Dentes permenantes (kalıcı dişler): toplam 32 adettir. 2 kesici (incisivi), 1 köpek dişi (canini), 2 premolar ve 3 molar diş her bir çene yarısında yer alır. 2-1-2-3.

Dişlerin Yapısı Ve Genel Özellikleri: Corona dentis; dişin görünen bölümü. Cervix dentis; diş etlerinin tutunduğu boyun bölümü. Radix dentis; alveoller içine oturan bölüm. Spatium periodontale; alveol duvarı ile diş kökü arası mesafe. Periodontinum; spatium periodontale’de bulunan doku. Lig. alveolodentale (Sharpey lifleri); peridontinum’un fibröz lifleri. Cavitas dentis (pulparis); dişin vertikal kesitinde, ortada görünen boşluktur; cavitas coronae (taç bölümünde), canalis radicis dentis (kök kısmında). For. apicis radicis dentis; cavitas dentis’in dışa açıldığı delik. Pulpa dentis; cavitas dentis içindeki damar, sinir ve bağ dokusu. Odontoblast; cavitas dentisin iç yüzünü döşeyen pulpa hücreleri. Cavitas dentis’i dışardan sınırlayan sert kısım: 1-Dentinum (substantia eburnea); dişin büyük kısmını oluşturur. 2-Enamelum (substantia adamantina); dişin taç kısmını saran ve diş minesi olarak bilinen kısım. 3-Cementum (substantia ossae); dişin kök kısmını dışardan saran ince kemik tabaka. Facies: 1-Facies vestibularis; facies labialis (dudaklara bakan yüzler), facies buccalis (yanaklara bakan yüzler). 2-Facies lingualis; dile bakan yüz. 3-Facies contactus; birbirine temas eden yüzler.

Kalıcı Dişler: 1-Dentes incisivi: kenarları keskindir toplam 8 adettir. Margo incisalis; corona dentis’in serbest kenarı. 2-Dentes canini: 4 adettir. Tek köklüdür. Corona dentis büyük ve koni şekillidir. 3-Dentes premolares: 8 adettir. Labial ve lingual olmak üzere 2 adet çıkıntı bulunur (cuspis dentis). Kök kısmı genelde tek olup uç kısımlarda çatallıdır. 4-Dentes molares: Facies oclusalis; üst yüz, 12 adettir. Cuspis dentis; üst yüzdeki 4-5 çıkıntı. Kökleri çatallıdır. Üstte 3 kök, altta 2 kök içerirler.

Süt dişlerinin çıkma zamanları: Alt orta kesici; 6-9. ayda. Üst kesiciler; 8-10. ayda. Alt yan kesici ve 1. molar; 15-21. ayda. Köpek dişleri; 16-20. ayda. 2. Molar; 20-24. ayda. Kalıcı dişlerin çıkma zamanları: 1. Molar; 6 yaş. Medial kesici; 7 yaş. Lateral kesici; 8 yaş. 1. Premolar; 9 yaş. 2. Premolar; 10 yaş. Köpek dişleri; 11-12 yaş. 2. Molar; 12-13 yaş. 3. Molar; 19-25 yaş (dens serotinus-akıl dişi).

Dişler Klinik: Pulpit; pulpa iltihabı. Tetrasiklin grubu antibiyotikler 8 yaşına kadar lamina gelişimi ancak tamamlandığı için, dişleri sarı-kahverengi renge dönüştürebilirler. Yetersiz beslenme ve travma ile dişlerde kalsifikasyon oluşturabilir. Ağız hijyenine dikkat edilmezse, sarımsı-kahverengi diş taşları (tartar) ve çürükler oluşabilir.

Dişler (Devamı): Arter: A. alveolaris superior, A. alveolaris inferior. Ven: V. alveolaris inferior & superior, plexus pterygoideus. Lenfatik drenaj: nodi submandibularis (genellikle). İnnervasyon: N. maxillaris, N. mandibularis.

Palatum (Damak): 1-Palatum durum (sert damak): ağız boşluğu tavanının büyük bölümüdür; proc. palatinus (maxilla), lamina horizontalis (os palatinum). Palatum molle ile birlikte cavitas oris proprium’u cavitas nasi’den ayırır. Raphe palati; ortadaki kaynaşma çizgisidir (papilla incisiva ile sonlanır). Plica palatina transversae; raphe palatina’nın her iki yanında bulunan kalın plikalar. Gll. palatinae; kemik ile mukoza arasında yer alan bezler. Palatum molle (yumuşak damak; velum palatinum): sert damak periostunun aponeurozu, kaslar, damar, sinir ve mukozadan oluşur. Yutma veya emmede yukarı kalkarak pharynx arka duvarı ile birleşir ve besinleri nasopharynx’e kaçmasını engeller. Ön yüzü sindirim sistemi mukozası, arka yüzü solunum yolu epiteli ile kaplıdır. Uvula palatina; yumuşak damağın serbest arka kenarının ortasında bulunur. Uvula’dan her iki tarafa arcus palatoglossus ve arcus palatopharyngeus uzanır. Arter: A. palatina major (A. maxillaris), A. palatina ascendens (A. facialis), A. pharyngea ascendens (A. carotis externa). Lenfatik: boynun derin lenf nodlarına drene olur. Ven: plexus pyterygoideus, plexus tonsillaris. Genel duyu innervasyonu: N. palatinus major, N. palatinus minor, N. nasopalatinus, N. glossopharyngeus. Tat duyusu: N. palatinus minor’daki n. facialis’e ait lifler ile merkeze taşınır.

Yumuşak Damak Ve Boğaz Kasları (Mm. Palati Et Facium): M. levator veli palatini: Yumuşak damağı kaldırır. Os temporale pars pyramidalis’i ve tuba auditiva’nın kıkırdak bölümünden başlar. M. constrictor pharyngeus superior üst kenarı derininden geçer ve yumuşak damakta yayılarak, karşı tarafın lifleri ile karışarak sonlanır. M. tensor veli palatini: Yumuşak damağı gerer. M. levator veli palatini’nin ön dış tarafında bulunur. Fossa scaphoidea, spina ossis sphenoidalis ve proc. pterygoideus’un dış laminasından başlar. Hamulus pterygoideus yakınlarında tendonlaşır ve bu oluşumun etrafından dolaşarak yumuşak damağa girer. M. uvula: spina nasalis posterior ve aponeurosis palatinae’dan başlar. Uvula mukozasında dağılır. Küçük dili yukarı kaldırır. M. palatoglossus: arcus palatoglossus içinde bulunur. Yumuşak damağın ön yüzünden başlar, dilin yan tarafında sonlanır. Dil kökünü yukarı ve arkaya doğru çeker. İsthmus fauciumu daraltır. M. palatopharyngeus: arcus palatopharyngeus içinde bulunur. Yumuşak damağın ön yüzünden başlar. Cartilago thyroidea arka kenarı ve pharynx yan duvarında sonlanır. Yutma sırasında pharynx’i öne, yukarı-içe çeker. İsthmus fauciumu daraltır. Sinirsel innervasyon: M. tensor veli palatini; N. pterygoideus medialis’in dalı (N. trigeminus – N. mandibularis) ile innerve olur. Diğer yumuşak damak kasları; N. accessorius’un pars cranialis’i (N. vagus’a katılarak plexus pharyngeus aracılığı ile) ile innerve olur.

Lingua (Glossa = Dil): Fonksiyonları; tat duyusu alma, konuşma, çiğneme ve yutma. Tunica mucosa linguae ile sarılır. 3 bölümü vardır; radix linguae, corpus linguae, apex linguae. Radix linguae: sulcus terminalis arkasında kalan kök kısmı. Origolar; M. hyoglossus > os hyoideum, M. genioglossus > mandibula, arcus palatoglossus > palatum molle, M. constrictor pharyngis superior > pharynx. Radix linguae mukozasında papilla bulunmaz fakat alttaki lenf dokusu nodülleri dilin bu bölümüne pürtüklü bir görünüm verir. Apex linguae: dilin uç kısmıdır. Corpus linguae: facies inferior linguae, plica fimbriata, frenulum linguae, caruncula sublingualis, margo linguae bulunur. Dorsum linguae: sulcus medianus linguae bulunur. Foramen caecum; embriyolojik bir artık olup troid bezi buradan gelişir ve boyna iner. Ductus thyroglossus; for. caecum ile troid bezi arasında oluşan kanal, kapanmazsa troglossal kist oluşur. Sulcus terminalis; pars presulcaris (anterior 2/3), pars postsulcaris (posterior 1/3) kısımlarına ayrılır. Tonsilla lingualis; pars postsulcaris’deki lenf follikülleridir.

Dil Papillaları: Dil sırtında ve sulcus terminalis’in önünde bulunurlar. Şekillerine göre şu şekilde sınıflara ayrılır; papilla vallatae (circumvallata), papilla fungiformes, papilla lentiformes, papilla foliatae, papilla filiformes, papilla conicae. Filiformes ve conicae; tad ile ilgili olmayıp, mekanik etkiye sahiptirler. Papilla vallata: sulcus terminalis önünde tek sıra dizilirler. 7-12 adet arasında olup 1-2 mm’lik kabartılardır. Acıya karşı duyarlıdırlar. Papilla fungiformes: dilin yan ve uç kısmında ve dorsumda bulunur. Mantar şeklinde yuvarlak ve koyu renklidirler. Kısa olanları; papilla lentiformes olarak adlandırılır. Tatlı ve tuzluya karşı duyarlıdırlar. Papilla folliatae: yaprak şeklindedir. Dilin yan kenarlarının arka kısmında bulunur. Ekşiye duyarlıdır. Papilla filiformes: dil sırtının ön 2/3 ünde bulunur. İnce tüyler şeklinde olup papilla vallata’ya paralel şekilde dizilmiştir. Uzun ve kalın olanları; papilla conicae olarak adlandırılır. Mekanik etkiye sahiptir.

Dil Kasları: Septum medianum; dili ikiye ayıran fibröz bölmedir. Her bir yarısında intrinsik ve extrinsik iki grup kas vardır. İntrinsik kaslar: dilde başlar, dilde sonlanır. Bu kaslar; M. longitudinalis superior, M. longitudinalis inferior, M. transversus linguae, M. verticalis linguae. Extrinsik kaslar: dışarıda başlar, dilde sonlanır. Bu kaslar; M. genioglossus, M. hyoglossus, M. styloglossus, M. palatoglossus, M. chondroglossus. Sinirler: M. palatoglossus, N. accessorius’un pars cranialis’i innerve eder. Diğerleri N. hypoglossus tarafından innerve edilir. Arterler: A. lingualis (A. carotis externa). A. facialis ve a. pharyngea ascendens’den de dallar gelir. Venler: V. lingualis aracılığı ile v. jugularis interna’ya açılır. Lenf drenajı: Dil ucundan çıkan lenf damarları nodi submentales’e açılır. Dilin ön 2/3 yan kenarlardan çıkanlar nodi submandibularis’e açılır. Dilin ön 2/3 medial yarılarından çıkanlar boyun derin lenf nodlarına ve kısmen nodi submandibularis’e açılır. Dilin arka 1/3ünün lenf damarları boynun derin lenf nodları üst yarısına açılır. Dilin afferent sinirleri: Ön 2/3’ünden genel duyuyu; N. lingualis (N. trigeminus – N. mandibularis) alır. Ön 2/3’ünden özel duyuyu (tad) chorda tympani (N. facialis) alır. Dil arka 1/3 (papilla vallata’lar dahil) özel ve genel duyuyu; N. glossopharyngeus alır. Epiglottis çevresinden duyuyu; N. laryngealis superior (N. vagus) alır.

M.longitudinalis superior: dil sırtı mukozasının altında oblik ve longitudinal uzanan liflerden oluşur. Aponeurosis linguae ve septum medianum’dan başlar, kenarlara yakın olarak öne uzanır. M. longitudinalis inferior: dil alt yüzünde m. hyoglossus ile m. genioglossus arasında ince bir kastır. Radix’ten apex’e kadar uzanır. M. transversus linguae: septum medianum’dan dil yanlarında aponeurosis’e uzanır. M. verticalis linguae: dilin ön yan bölümünde bulunur. Vertikal yönde uzanır. M. genioglossus: spina mentalis’den başlar. Alt lifler hyoid kemik gövdesine gider. Bir kısım lifler pharynx kaslarına gider. Orta bölüm dil arkasına, üst bölüm yukarıya uzanır ve dilde sonlanır. M. hyoglossus: hyoid kemik yan tarafları ve cornu majus’dan başlar, dil yan kısımlarında sonlanır. M. chondroglossus: hyoid kemik cornu minus tabanı ve yan kısımlarından başlar, vertikal uzanarak dil intrinsik kaslarına karışır. M. styloglossus: proc. styloideus’dan başlar, A. carotis interna ve externa arasından geçer dil yanında longitudinal ve oblik liflere ayrılır. M. palatoglossus: hem dil, hem yumuşak damak kasıdır. Arcus palatoglossus içinde seyreder, yanlardan dile girip dil sırtında ve m. transversus linguae’de sonlanır.

Ekstrinsik kasların fonksiyonları: kaslar, uzandıkları yönlerin aksi yönünde dile hareket yaptırırlar. M. genioglossus; arka bölüm lifler dil kökünü öne çeker ve ucunu çıkarır, ön bölüm lifler dili içeri çeker, bu ikisi beraberce dili aşağıya çekerler. M. hyoglossus; dil kenarlarını aşağı çeker. M. styloglossus; dili yukarı arkaya çeker. M. palatoglossus; dili yukarı çeker. İntrinsik kasların fonksiyonları: dilin şeklini değiştirirler. M. longitudinalis superior; dilin ucunu ve kenarlarını yukarı kıvırır. M. longitudinalis inferior; dili kısaltır, dilin ucunu aşağı kıvırır. M. transversus linguae; dilin daralıp uzamasını sağlar. M. verticalis linguae; dili yassılaştırarak genişletir.

Dil Klinik: M. genioglossus paralizisinde dilin arkaya kayıp hava yolunu tıkayarak boğulmaya sebep olması riski mevcuttur. Bu genellikle genel anestezi esnasında olduğu için özel cihazlar bu hava yolu açık kalacak şekilde yerleştirilir. N. hypoglossus’un kısmi felcinde dilin o tarafında kısmi atrofi olur. Dil o tarafa kayar. Mandibula kırıklarında görülebilen bir durumdur. Eğer bir ilacın hızlıca absorbsiyonu gerekiyorsa (uyku ilacı veya kalp ağrısında kullanılan vazodilatatör nitrogliserinler) dil altına konulur ve derin dil venleri tarafından 1 dakikadan az sürede dolaşıma katılır.

————————————————————————————————-

Tükrük Bezleri, Pharynx, Özöfagus

Tükrük Bezleri (Gll.Oris):

Gll.salivariae majores: gl.parotidea, gl.submandibularis, gl.sublingualis. Gll.salivariae minores: gll.linguales, gll.labialess, gll.buccales, gll.palatinae.

Gl. Parotidea: 14-28 gr. Tükrük bezlerinin en büyüğüdür. Pars superficialis, pars profunda kısımlarına ayrılır. Fossa retromandibularis’te yer alır. Ön iç yüzü; M.masseter, ramus mandibulae ve M.    pterygoideus medialis            ile komşudur. Arka iç yüzü; meatus acusticus externus, proc.mastoideus ve MSCM ile komşudur. Gl.parotis içerisinden geçen oluşumlar: A.carotis externa, A.auricularis posterior, A.temporalis süperficialis, A.maxillaris, V.retromandibularis, N.facialis, N.auricularis magnus. Damar ve sinirleri: ductus parotideus, üst 2. molar diş hizasında vestibulum oris’e açılır. Arterler, A.carotis externa ve dallarıdır. Venler; V.jugularis externa. Lenf; boyun yüzeyel ve derin lenf nodlarından gelir. Sempatik lifler; plexus caroticus externustan gelir. Parasempatik lifler; N.glossopharyngeus > ggl.oticum > N.auriculotemporalis. Sempatik etki; vasomotor (damar daraltır) etki eder. Parasempatik etki; sekresyon yaptırır. Klinik: ductus parotideus seyri; tragus-burun üst dudak arası. Frey sendromu; N.auriculotemporalisin kesilmesiyle oluşur.

Gl. Submandibularis: Büyük bölümü trigonum submandibulare’de bulunur. Gl. parotis ile arasında lig. stylomandibulare vardır. Dış yüzü fossa mandibularis’e ve M. pterygoideus medialis’e oturur. Bu yüzde V.facialis ve N.facialis dalları bulunur. Derin yüz; M.mylohyoideus, M. hyoglossus, M.styloglossus ve M.digastricus venter posterior ile komşudur. Ductus submandibularis; Wharton kanalı olup caruncula sublingualise açılır. Damar ve sinirler: Arter; A.facialis ve .lingualis. Ven; V.facialis ve V.lingualis. Parasempatik lifler; chorda tympani. Sempatik lifler; centrum ciliospinale (ilk 4 Th spinal), Ggl.cervicale superior, A.carotis externa etrafındaki lifler.

Gl. Sublingualis: Frenulum linguae yan tarafında fossa sublingualis’te bulunur. M.genioglossus ile arasında N.lingualis ve gl.submandibulare bulunur. 8-20 adet boşaltıcı kanalı vardır. Ductus sublingualis major (Bartholin kanalı); caruncula sublingualise açılır. Ductus sublingualis minor (Rivinus kanalı); plica sublingualise açılır. Arter: A.sublingualis ve A.submentalis. Klinik: Siyaloadenit; tükrük bezi inflamasyonu. Siyalolitiyazis; kanalda taş olması. Siyalografi; kanal grafisidir.

Fauces (Boğaz): Yumuşak damak-dil kökü arasındadır. Ağız boşluğunu pharynx’e bağlar. Her iki yanında arcus palatoglossus ve Arcus palatopharyngeus yer alır. Arcuslar arasında kalan bölüme Isthmus faucium adı verilir. Arcus palatoglossus; önde yer alır, M. palatoglossusları ihtiva eder. Arcus palatopharyngeus; M. palatopharyngeus bulunur. İki arcus arasında fossa tonsillaris yer alır.

Pharynx (Yutak):

Ağız boşluğundan sonraki bölümdür. Kas ve zarlardan oluşur. Üst bölüm, burun boşluğu arkasındadır. Orta bölüm, ağız boşluğu arkasındadır. Alt bölüm, larynx boşluğunun arkasındadır. Yaklaşık 15 cm uzunluğundadır. Kafa iskeleti tabanından C6 alt kenarına kadar uzanır. En geniş yeri os hyoideum hizasındadır. En dar yeri oesephagus ile birleştiği yerdir. Arkasında fascia prevertebralis bulunur. Pharynx ile fascia arasında spatium retropharyngeum bulunur.

Pars nasalis pharyngis: choana, isthmus pharyngis, ostium pharyngeum tuba auditiva, tuba auditiva, torus tubarius, tonsilla tubaria, plica salpingopalatina, plica salpingopharyngea, recessus pharyngeus, tonsilla pharyngea. Pars oralis pharyngis: damak-os hyoideum, isthmus faucium, tonsilla palatina, arcus palatoglossus, arcus palatopharyngeus, C2- C3. Pars laryngea pharyngis: os hyoideum-cartilago cricoidea, aditus laryngis, recessus piriformis, plica nervi laryngei (N.laryngeus superior r. internus).

Pharynx Kasları: İnternal kaslar: M.constrictor pharyngis superior, M.constrictor pharyngis medius, M.constrictor pharyngis inferior. External kaslar: M. stylopharyngeus, M. salpingopharyngeus, M. palatopharyngeus.

İnnervasyon: Pharynx kasları: M.stylopharyngeus; N.glossopharyngeus. Diğer pharynx kasları N.accecorius pars cranialis tarafından innerve olur. Yumuşak damak kasları: M.tensor veli palatini; N.trigeminus. Diğer kaslar; N.accecorius pars cranialis.

Özöfagus (Yemek Borusu):

23-25 cm uzunluğunda kastan yapılı bir kanal olup pharynx ile mide arasında uzanır. C6 alt kenarı ile T11 arasında uzanır. T10 hizasında diafragma’dan geçer ve midenin cardiası ile birleşerek sonlanır. Omurların ön tarafında vertikal uzanıp mediastinum sup. ve post.’dan geçer. İki yerde kavis gösterir; göğüs boşluğuna girişte ve sonlanma yerinde.

Damar, Lenf Ve Sinirler: Arterler: A. thyroidea inferior, pars thoracica aorta, A. bronchialis’ler, A. gastrica sinistra, sol a. phrenica inferior’un dallarından beslenir. Venler: V. thyroidea inferior, V. azygos, V. hemiazygos, V. gastrica. Alt kısmındaki venler portal ve sistemik venler arasında önemli porto-kav anastomozlar oluşturur. Lenf drenajı: Üst 1/3; N.l. cervicales laterales profundi’ye drene olur. Orta 1/3; N.l.mediastinales superior ve posteriora drene olur. Alt 1/3; N.l.gastrici sinistri > n.l.coeliaci’ye drene olur. Sinirler: Çizgili kaslar; n. laryngeus recurrens (n.vagus). Düz kaslar; truncus sympaticus’tan sempatik, N.vagustan parasempatik lifler alır. Özofagus ağrı duyusunu taşıyan lifler sempatiklerle seyreder (T1-5).

————————————————————————————————-

Üriner Sistem

Gereksiz ve zararlı maddelerin organizmadan atılması işinin bir kısmını üriner sistem organları yürütür. Vücut sıvılarının kimyasal bakımdan değişmez tutulması hayatın devamı için gereklidir.

Böbrekler (Renes):

Elektrolit ve su dengesini sağlar. Sistemik kan basıncı üzerine dolaylı etkisi vardır. Retroperitoneal olarak karın arka duvarına yerleşirler. Uzunluk; 11.5 cm, genişlik; 5-7 cm, kalınlık; 2.5 cm. Erkekte; 125-170 gr. Kadında; 115-155 gr.

Böbreklerin Ön Yüz Komşulukları: Sağ böbrek; gl. suprarenalis dextra, karaciğer, pars decendens duedoni, flexura coli dextra, ince barsaklar, iç yanda v. cava inferior. Sol böbrek; gl. suprarenalis sinistra, mide, dalak ve damarları, cauda pancreatis, flexura coli sinistra, ince barsaklar.

Böbreklerin Arka Yüz Komşulukları: Diaphragma, 12. kosta, n. subcostalis, m. psoas major, m. quadratus lumborum, m. transversus abdominis, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis.

Yapıları: Facies anterior, facies posterior, margo medialis, margo lateralis, extremitas superior, extremitas inferior.

Hilum Renale (VAUA): Önden arkaya doğru; V. renalis, A. renalis’in 2-3 dalı, üreter, A. renalis’in 1 dalı.

Böbreği Saran Kılıflar: İçten dışa doğru; capsula fibrosa, capsula adiposa, facia renalis.

Böbrekleri Yerinde Tutan Oluşumlar: Böbrek damarları, fascia renalis, capsula adiposa, pararenal yağ tabakası.

Medulla Renalis: Üreter tomurcuğundan kaynaklanır, toplayıcı kanallardan oluşur. Pyramis renalis (Malpigi pramitleri; 8-10 adet) oluşturur. Yapıları; basis pyramis, papilla renalis, foramina papillare (bir böbrekte 116-776 adet bulunan, papilla renalis üzerindeki delikler), columna renalis (Bertini sütunları da denir, pyramis renalis’lerin arasında bulunan cortex renalis’e ait uzantılardır).

Cortex Renalis: Nefrogen dokudan kaynaklanır, idrar süzen yapılar içerir. Papilla renalis hariç pyramis renalis’lerin her tarafını saran böbrek dokusudur. Pars radiata (stria medullaris= Ferrein uzantıları); basis pyramis’ten cortex renalis’e uzanan medullar cevhere ait uzantılar. Pars convoluta; iki pars radiata arasında kalan, corpusculum renale ve idrar kanalcıklarının bir kısmını içeren kortex bölümüdür. Corpusculum renale (Malpighi cisimcikleri); glomerul + Bowman kapsülü. Lobus renalis; pyramis renalis ve etrafını saran kortikal cevher bölümüdür. Lobuli corticalis; pars radiata ve pars convoluta’nın oluşturduğu yapı.

Sinus Renalis: Böbreklerin orta kısmında bulunan ve pelvis renalis tarafından doldurulan boşluk.

Nefron: Yapısında şunlar bulunur: 1-Corpusculum renale; capsula glomerularis (bowman kapsülü), glomerulus. 2-İdrar kanalcıkları (birbirleri ile anastomoz yapmazlar).

Böbrek Segmentleri: Kan damarlarının dağılım sahasına göre 5 segmente ayrılır; segmentum superius, segmentum inferius, segmentum anterius superius, segmentum anterius inferius, segmentum posterius.

Böbreğin Arterleri: A. renalis, A. segmentalis, A. interlobaris, A. arcuata, A. interlobularis, arteriola glomerularis afferens, rete capillare glomerulare, Arteriola glomerularis efferens.

Böbreğin Venleri: V. interlobularis, V. arcuata, V. interlobaris, V. segmentalis, V. renalis.

Böbrekteki Arteriovenöz Anastomozlar: 1-Calix renalisler etrafında, 2-A.V. interlobularis’ler arasında, 3-Cortex renalis damarları arasında bulunur. A. arcuata’lar arasında anastomoz yoktur.

Böbreğin Lenfatik Drenajı: 3 Pleksus oluşur; tubulus renalis çevresinde, fascia renalis altında ve corpus adiposum pararenale. V. renalis’i takip eden lenfatikler nodi lymphatici lumbales (aortici lateralis)’e açılırlar.

Böbreğin Sinirleri: Simpatik lifler; damarları daraltır, damardan geçen kan miktarını azaltır, kandan süzülen idrar miktarı azalır. Simpatikler; N. splanchnicus minor, N. splanchnicus imus, truncus sympathicus’un lumbal bölümü. Parasimpatik lifler; N. vagus. Ağrısı tüm bel bölgesinde duyulur.

Böbrek Transplantasyonu: Kronik böbrek yetmezliği tedavisinde kullanılır. Böbrek abdomenin alt kısmına yerleştirilir. Transplant böbreğin A. V. renalis’leri A. V. iliaca externa’ya, ureteri ise mesane’ye suture edilir.

Klinik Bilgi: Nefrit; böbreğin inflamasyonudur. Çeşitleri; glomerulonefrit, pyelonefrit, lupus nefriti, interstisyel nefrit. Nefrolitiyazis; böbrek taşı. Ayrıca polikistik böbrek hastalığı gelişebilir.

Kalbin attığı kanın yaklaşık ¼’ü böbrekten geçer. Her bir böbrekten dakikada 1.200 ml kan geçer. 24 saatte kandan 180 l filtrat süzülür. Filtratın 178.5 l’si geri emilir. 1-1.5 l idrar dışarı atılır. Atım; glomerüler filtrasyon – tubuler reabsorpsiyon.

Üreter:

İdrar yolları yapıları; calix renalis minor, calix renalis major, pelvis renalis, üreterde oluşur.

Üreter; 25- 30 cm uzunluğunda. Kalın duvarlı, 1-10 mm çapında lümene sahip. M. psoas major’un önünde, periton’un arkasındadır. Mesane fundus’una açılır.

Üreterin Bölümleri: Pars abdominalis: pelvis renalis ile linea terminalis arasında uzanan bölümdür. Sağ ureter’in komşulukları; V. cava inferior (lateralindedir), pars decendens duodeni, A. colica dextra, A. ileocolica, radix mesenteri, ileum son bölümleri. Sol ureter’in komşulukları; A. testicularis (a. ovarica), A. colica sinistra, colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum. Pars pelvica: linea terminalis ile mesane arasında uzanan bölümdür. Pelvis lateral duvarında aşağı doğru uzanır. Periton ile kaplı olan kısmı; A. iliaca interna’nın önündedir. Periton ile kaplı olan kısmı; A. N. obturatorius, A. vesicalis inferior ve A. rectalis media’nın medialindedir. Spina ischiadica hizasında; mesane’nin fundus kısmına girer. Erkekte; vesicula seminalis’in önündedir, ductus deferens’i arkadan çaprazlar. Son bölümü mesane venleri tarafından sarılmıştır. Kadında; pelvis duvarında ovaryumların arkasında uzanır. Cervix uteri ve vagina’nın üst bölümünün dış kısmında öne uzanarak mesane’ye girer. Pars intramuralis: mesane duvarı içinde uzanan bölümdür.

Üreter, mesane içinde trigonum vesici’nin dış köşesindeki ostium ureteris ile mesaneye açılır. Sağ ureter a. iliaca externa’yı çaprazlar. Sol ureter a. iliaca communis’in son bölümünü çaprazlar.

Üreterin Darlıkları: Pelvis renalis ile üreterin birleştiği yerde (2 mm), iliak damarları çapraz yaptığı yerde (4 mm), mesaneye girdiği yerde (1 mm).

Üreterin Yapısı: Tunica adventita, tunica muscularis (güçlü düz kas yapısında), tunica mucosa.

Üreterin Damarları: Arterler: A. renalis, A. testicularis – A. ovarica, pars abdominalis aorta’dan gelen dallar, A. iliaca interna, A. uterina, A. vesicalis superior, A. vesicalis inferior’dan gelen dallar. Venler: üreterin etrafında bir ağ oluşturarak arterleri takip ederler. Lenf drenajı: Üst bölüm; böbrek lenfatikleri ile birleşir. Orta bölüm; nodi lymphatici iliaci communes’e açılır. Alt bölüm; nodi lymphatici aortici lat., nodi lymphatici iliaci externi ve interni’ye drene olur. Sinirler: plexus renalis, plexus aorticus, plexus hypogastricus superior ve inferior’dan lifler gelir. Ağrı duyusunu alan lifler; T11-L1 segmentine girer. Üreter ağrısı; lumbal bölgede hissedilir, daha sonra ise kasığa, scrotum’a veya labium majus’a vurur.

Klinik: Kolik renal; üreterin hızla ve aşırı gerilmesi sonucu oluşan, keskin, ritmik ağrıdır. Genellikle üreterden geçen böbrek taşı buna neden olur. Üriner sistem taşı; idrardaki tuz bileşiklerinin çökmesidir. Bunlar; kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat, ürik asit taşları olabilir. Üreter taşları idrar geçişini kısmen ya da tamamen kesebilir. Genellikle üreter darlıklarından geçerken şiddetli ağrı olur. Böbrek ve üreter taşları, cerrahi, endoskopik ya da lithotripsy (ses dalgaları ile taş kırma) ile uzaklaştırılabilir.

Mesane (Vesica Urinaria):

Kas ve zardan yapılmış, böbreğin süzdüğü idrarı bir süre biriktiren ve dışarı atılmasını sağlayan kese. Boş olduğu zaman tamamen pelvis içindedir. Dolu olduğunda ise karın içine doğru yükselir. Çocuklarda karın içi organı gibidir. Sonradan normal yerine iner.

Mesanenin Yapıları: 1-Apex vesicae: lig. umblicale medianum (urachus). 2-Fundus vesicae: Erkekte; rectum ile komşu olup, aralarında fascia rectovesicalis, vesicula seminalis ve ampulla ductus deferentis bulunur. Kadında; vagina’nın üst, uterus’un alt bölümleriyle komşudur. 3-Corpus vesicae. 4-Fossa paravesicalis: mesane yan kenarı ile pelvis yan duvarı arasında peritoneum’da oluşan çukurluk. 5-Cervix vesicae: mesanenin ostium urethra internum’a uyan ve erkekde prostat tabanına, kadında ise pelvis döşemesine oturan bölümü. 6-Spatium prevesicale (Retzius aralığı): mesane ön bölümü ile symphysis pubica arasında kalan aralık. Gevşek yağ dokusu ve bir ven pleksusu (Santorini ven pleksusu) içerir.

Erkekte; mesane’nin üst yüzü tamamen periton ile kaplıdır ve colon sigmoideum ve bazı ince barsak kıvrımları ile koşuluk yapar. Kadında; peritonla kaplı bölümün büyük kısmı uterus ile, az bir bölümü ise ince barsak kıvrımları ile komşuluk yapar.

Mesanenin Bağları: Sadece cervix vesicae kısmını çevre yapılara bağlayan bağlar vardır. 1-Lig. pubovesicale (M. pubovesicalis); cervix vesicae ile pubis alt kenarı arasındadır, ostium urethra interna’nın açılmasına katkıda bulunurlar. 2-Lig. puboprostaticum (M. puboprostaticus); prostatı pubis alt kenarına bağlar. 3-Lig. rectovesicae (M. rectovesicalis); mesane boynunu rektumun yan taraflarına bağlar. 4-M. recto-urethralis; rektum ön yüzü ile urethra arka yüzü arasındaki kas lifleri.

Mesanenin İç Yüzü: Tunica mukoza: mesane boşken buruşuk ve plikalıdır. 1-Trigonum vesica (Lieutaud üçgeni); tela submukoza tabakası içermez. Ostium ureteris, plica interureterica, ostium urethra internum buradea yer alır. 2-Uvulae vesicae (rostatın lobus medius’u oluşturur). Tunica muscularis: dışta longutidunal, ortada sirküler, içte longutidunal kas lifleri bulunur. M. detrusor vesicae; mesane duvarındaki kasların genel adı. M. pubovesicalis; dış tabakadaki kaslar. M. sphincter urethra internus; orta tabakadaki lifler oluşturur. Tunica seroza: mesaneyi örten periton.

Mesanenin Damarları: Arterler: A. vesicalis superior, A. vesicalis inferior, A. obturatoria, A. glutea inferior, A. uterina, A. vaginalis. Venler: mukoza altındaki, kasların arasındaki ve kasların dışındaki ven pleksusları; plexus venosus vesicalis ve plexus venosus prostaticus’a drene olurlar. Buradan da V. iliaca interna ve V. rectalis media, v. obturatoria, v. pudenta interna’ya drene olurlar. Lenf drenajı: kas tabakaları arasında ve kas tabakaları dışındaki lenf plexusları; nodi lymphatici iliaci interni ve nodi lymphatici iliaci externi’ye drene olurlar. Sinirler: Parasimpatikler (S 2-4): Nn. sphlanchnici pelvici (nn. erigentes). Bunlar; M. detrusor vesicae’yi uyarır, m. sphincter urethra interna’yı inhibe eder. Sonuçta miksiyon olur. Simpatik lifler; Th 11-12, L 1-2’den gelir. Bunlar; M. detrusor vesicae’yi inhibe eder, m. sphincter urethra interna’yı uyarır. Mesane’den kaynaklanan ağrı impulsları; T 11-L2 ve S 2-4 medulla spinalis segmentlerine gider. Mesane ağrısı; karın ön duvarı alt kısmı, perineum ve penise yansır. Simpatik sistem mesane’nin dolmasını düzenler ve refleks merkezi L 1-2 segmentlerindedir. Parasimpatik sistem mesane’nin boşalmasını düzenler ve refleks merkezi S 2-3 segmentlerindedir.

Erkek Üretrası (Urethra Masculina):

18-20 cm uzunluğundadır. Normalde lümeni kapalıdır. İdrar ve meni geçişinde açılır. 3 bölümü vardır; pars prostatica, pars membranacea, pars spongiosa.

Pars prostatica: en geniş ve gerektiğinde en fazla genişletilebilen bölümü. Yapıları; crista urethralis, sinus prostaticus (ductus prostaticus açılır), colliculus seminalis (utriculus prostaticus ve ductus ejakulatorius açılır). Pars membranacea: en kısa ve en az genişletilebilen bölüm. Ostium urethra externum’dan sonra en dar bölüm. M. sphincter urethra ile sarılıdır. Pars spongiosa: 15 cm uzunluğunda. Fossa bulbaris ve fossa navicularis burada yer alır. Ostium urethra externa; yaklaşık 6 mm çapında.

Damarlar: Arterler: A. pudenta interna dalı olan a. urethralis, penis ve prostat arterleri. Venler: arterleri takip ederler. Sinirler: N. pudentus’un dallarıdır.

Kadın Üretrası (Urethra Feminina):

4 cm uzunluğunda, 6 mm genişliğindedir (10 mm’ye kadar genişletilebilir). Membranöz bir kanaldır. Gll. urethrales (Littre bezleri) urethra’ya açılır. Ductus paraurethrales (Skene kanalları); ostium urethra externa yakınlarında açılan ortak kanal.

Damarlar: Arterler: A. vesicalis inf., a. vaginalis ve a. pudenta interna’dan gelir. Venler: arterleri takip eder, mesane ve vagina venlerine açılır. Lenfatik drenaj: sakral, internal iliak ve derin inguinal lenf nodlarına olur. Sinirler: plexus pelvicus ve n. pudentus’un dallarıdır.

————————————————————————————————-

Üst Gastro-İntestinal Sistem

Sindirim Sistemi (Digestive System): 1-Sindirim kanalı: ağız, ağız boşluğu, yemek borusu, mide, ince ve kalın barsaklar, rektum, anüs. 2-Bağlı bezler: Küçük bezler; sublingual, manddibular, parotis. Büyük Bezler; karaciğer, safra kesesi, pankreas.

Ana Fonksiyonları: 1-Absorbsiyon fonksiyonu: vücudun ihtiyacı olan (büyüme ve canlılığını sürdürme için) enerji için gerekli molekülleri temin eder. Proteinler aminoasitlere, yağlar serbest yağ asitlerine ve monogliseridlere, bileşik karbonhidratlar monosakkaritlere yıkılır. Yani, küçük emilebilen molükellere fiziksel ve kimyasal olarak yıkılarak – ayrıştırılarak; su, vitamin ve mineraller de emilir. 2-Bariyer fonksiyonu: örtü-koruma görevi görür. Vücudun iç-dış ortamları arasında bariyer görevi vardır. 3-Sekretuar fonksiyon. 4-İmmünolojik fonksiyon.

Genel Yapı: Ortada bir lumen (çapı değişebilen) olup etrafında 4 temel tabaka bulunur: 1-Tunika mukoza (epitelyum, lamina propria, muskularis mukoza), 2-Tunika submukoza, 3-Tunika muskularis, 4-Tunika adventisya – seroza.

Tunika Mukoza: 1-Epitel örtüsü: müköz membran = mukozadır. Bariyer fonksiyonu, emilim ve taşıma fonksiyonu, hormon üretimi (endokrin), mukus salgısı fonksiyonu (ekzokrin) görür. 2-Lamina propria: gevşek bağ dokusudur. Kan, lenf damarı, düz kas hücreleri, bezler ve lenfoid yapılar bulunur. 3-Muskularis mukoza: mukozayı submukozadan ayıran ince düz kas tabakasıdır. İçte sirküler dışta longitudinaldir. Diğer hareketlerden bağımsız mukozanın hareketlerini ve yiyeceklerle temasını artırır.

Tunika Submukoza: Mukoza altında bol kan ve lenf damarı, submukozal sinir pleksusu (meisner plexusu), bağ dokusu, bez yapıları ve lenfoid dokular içerir. Submukozal lenfoid doku iç ortamı zararlı mikroorganizmaların invazyonundan (istila) korur. Çünkü sindirim sistemi giriş ve çıkış yerleri hariç tek katlı ince, nazik bir epitelle döşelidir. Lamina propria ve submukozal lenfoid nodüller (folliküller), antikor üreten hücreler ve makrofajlardan zengindir. Başlıca antikor, IgA’dır (salgısal = sekretuar Ig). IgA monomerleri, mukoza ve submukozadaki plazma hücrelerince salgılanır. Sekretuar-taşıyıcı komponent epitel hücrelerince yapılır ve lumene salgılanır. Ig A proteolitik enzimlere (proteazlar) dayanıklıdır.

Tunika Muskularis: Spiral düzenlenmiş 2 tabakadan oluşur. Lumene yakın iç tarafta sirküler, uzak dış tarafta ise longitudinaldir. Arada miyenterik (auerbach) sinir pleksusu ve bağ dokusu, kan ve lenf damarları yer alır ve sindirim kanalının hareketlerini sağlar.

Tunika Seroza: İnce gevşek bir bağ dokusudur. Kan ve lenf damarları, yağ dokusu içerir. Karın (batın) içinde kalan bölümleri peritona ait olan tek katlı yassı epitel (TKYE) (seroza) ile örtülüdür.

Oral Kavite (Ağız Boşluğu): 1-Vestibül; dudaklar, yanaklar ve dişler. 2-Oral kavite; yukarıda (tavanı) yumuşak ve sert damaklar, dişlerin arkasında dil ve ağız tabanı, posteriorde ise orofaranks ve tükrük bezleri bulunur. Oral kavite nonkeratinize ÇKYE ile döşelidir. Lamina propriası dermal papillalar benzeri yapılar içerir. Submukoza yaygın küçük tükrük bezleri vardır. Major bezler; parotis, submandibular ve sublingual bezler olup; nispeten uzun kanalları vardır.

Dudaklar: 1-Kütanöz bölge: vermillion zon, tipik deridir ve kertatinize ÇKYE ile döşelidir. Kıl folliküllerini, sebase (yağ) ve ter bezlerini içerir. 2-Kırmızı bölge: nonkeratinize ÇKYE yüzeyel tabakası eleidin içerir bu şeffaflık sağlar. Epitel derinde vasküler papillaya doğru uzanır.Buradaki kan kırmızı rengi verir. Bu bölgede genellikle bez yapısı yoktur. Bu yüzden dille ıslatılması gerekir. 3-Oral mukoza: iç taraftadır. nonkeratinize ÇKYE ile döşelidir. Epitelin hemen altında lamina propriada submukozal kas ile sınırlıdır. Dudakta orbikülaris oris kası, yanakta buccinator kaslar. Bezleri serö-müköz mikst’tir.

Yanak Mukozası: nonkeratinize ÇKYE (nonK-ÇKYE)) ile örtülüdür. Vasküler papillalar dudaktaki gibi uzun ve derindir. Bu pembe rengini verir. L.propriası, alveolar kemik periostiumuna uzanan kollajen fibriller içerir ve periodontal ligamentin gingival fibrilleriyle de sıkı ilişkidedir. Submukoza veya bez yapıları yoktur.

Sert Damak (Palatum Drum): Epitelle kaplı, yanağa komşu, orta hat hariç submukozası vardır, Submukoza vertikal seyirli kollajen bantlar içerir, lamina propria periosteuma sıkıca bağlıdır. Yani kemik yapı üzerine oturmuştur. Ön 1/3 bölümüne fatty zon (submukozada önemli miktar yağ içerir) denir. Arka 2/3 bölümüne glandüler zon denir.

Yumuşak Damak (Palatum Molle): Yumuşak damak ve uvula (küçük dil) nonK-ÇKYE ile döşelidir. Epitel farenksdeki pseudostratifiye silli silindirik epitele kadar devam eder. Submukoza gevşek bağ dokusu ve sayısız bezleri içerir. Her iki yapının yapısına içte çizgili kas da katılır.

Dil (Tongue) (Lingua): Mukozayla örtülü kas kitlesidir. Özellikle 2/3 önde çizgili kas 3 düzlemde (transvers, longitudinal, vertical) ve bağ dokusu ile ayrılmış demetler halinde uzanır. Alt kısmında mukoza düzdür. NonK-ÇKYE ile döşelidir. L.propriası incedir. Dorsal yüzey daha düzensiz olup; sirkumvallat papilaların oluşturduğu V sınırı ile 1/3 ön ve 2/3 arka bölgelere ayrılır. 2/3 ön bölgede çok sayıda papillar çıkıntı vardır. 1/3 arka bölge papillasızdır ,lingual tonsiller yoğundur.

Dilin Papillaları: Papilla filiformis (dikensi): uzun, koni biçimli, sayıca en çok, bütün dil yüzeyine yayılmış vaziyette, kısmen tek keratinize yapılardır. Tat tomurcukları içermezler. Papilla fungiformis (mantarımsı): mantara benzer, filiformisler arasında yayılmış vaziyettedir. Tat tomurcuklarını içerir. Papilla foliata (yaprağımsı): insanda az gelişmiştir. Daha çok dorso lateralde yer alırlar. Papilla sirkumvallata: ön ve arka bölümü ayıran V’de belli sayıda yer alırlar. Büyük sirküler yapılardır. Seröz von Ebner bezleri salgılarını her bir papilla çevresindeki derin oluklara boşaltırlar.

Tat Tomurcukları: Özellikle sirkuvallat papilla kenarları ve fungiform papilla üzerlerinde yer alan tat tomurcukları tat hissine özelleşmiş sensoryal yapılardır. Bu tomurcukların üzeri sürekli bir sıvı akımı ile yıkanarak yiyecekler uzaklaştırılır ve yeni bir tat duyusu için hazırlanır. Bu salgıda lipaz da bulunur. Bu, hidrofobik bir tabaka oluşumunu engeller. Ayrıca lingual lipaz midede trigliseritlerin %30unun sindirilmesini sağlar. Tat tomurcukları epiglottis, farenks ve damakta da bulunur.

Farenks: Ağız ve burun boşluğu ile solunum (larynx) ve sindirim sistemi (özafagus) arasında bir geçiş bölgesidir. 3 bölgeye ayrılır; 1-Orofarenks (ÇKYE ile döşeli), 2-Nasofarenks ve 3-Laringo farenks (pseudo striata silli silindirik epitelli = solunum yolu epiteli). Farengial tonsiller kriptasızdır. Bağ dokusu içinde çok sayıda müköz bezler yer alır. Dışında da longitudinal ve konstrüktör kaslar yerleşmiştir.

Dişler Ve Ekleri: Yetişkin insanda 32 adet kalıcı (permanent) diş bulunur. 4 kadranda 8’er tane olmak üzere: 2 kesici, 1 kanin (köpek), 2 premolar ve 3’er adet molar diş (8 x 4 = 32) bulunur. Süt dişlerinde 2’şer molar dişler yoktur, sayısı 6X4=24 adettir. Dişin görünen üst kısmına taç = kron denir. Alt gömülmüş kısmına kök = root denir. Taç mine, kök sement ile kaplıdır. Bunlar boyun (serviks) da birleşirler. İçte; kalsifiye bir materyal olan dentin bulunur. Onun da içinde; pulpa yer alır. Pulpa kavitesi apekste kök kanalıyla uzanır. Ve apikal foramen denilen bir delik bulunur. Periodental ligament = membran dişin kemik alveollere sıkıca tutunmasını sağlayan kollajeno-fibröz bir dokudur.

Dentin: Kemiğe benzer kalsifiye bir dokudur. Kuru ağırlığının %70’i Ca (daha sert). Tip 1 kollajen fibriller + GAG + hidroksi apatit kristalleri şeklinde Ca tuzlarından. Organik matriks odontoblastlarca salgılanır. Odontoblastlar, dişin iç yüzeyini pulpa kavitesinden ayıran sınır hücreleridir. İnce uzun polarize hücrelerdir. Dentine bakan yüzde matrixi oluşturur. Nukleusları bazaldedir. Protein salgılayan hücre özelliklerine haiz olup; prokollajen içeren sekresyon granülleri içerir. İnce uzun dallanmış sitoplazmik uzantıları vardır. Dentin boyunca devam eden bu uzantılar başlangıçta 34 mikron kalınlığında olup; tomes lifleri adı verilir. Dentin kanallarında uzanan bu lifler dentin-mine birleşme yerine yakın aşırı derecede dallanarak küçük kanallarda ilerler. Sentezlenen materyal başlangıçta mineralize değildir ve predentin (dentinoid) adını alır. Mineralizasyon, membranla sarılı matrix veziküllerinin çıkması ile başlar. Veziküller hidroksi apatit kristalleri içerir. Çevredeki kollajen fibriller üzerine mineral birikimi için çekirdek görevi görür. Dentin, odontoblast harabiyetinden sonra da mineralize bir doku olarak kalır. Çürük gibi mine harabiyetleri, dentind yeni sentez aktivitesini başlatır.

Mine (Enamel): Vücudun en sert ve kalsifiye (%95’i Ca, %0.5’i organik madde, gerisi su) dokusudur. Ektodermal orijinlidir (diğer diş kısımları mezodermal veya krista nöralistendir). Organik matrikste kollajen fibriller değil, amelogenin ve enamelin proteinleri içerir. Mine prizmaları denilen uzun Ca kristal sütun ve çubuklarından oluşur. Bunlar birbirlerine interprizmatik mine ile bağlıdır. Bunlar da kristaloid yapılar olup; sadece yönleri farklıdır. Matriks ameloblastlarca yapılır Bu uzun prizmatik hücreler, bol mitekondri. Golgi ve GER içerirler. Apikallerinde tomes uzantıları içerirler. Bu çıkıntılarında bol salgı granülleri ve granüller içinde de bol mine matrix proteinleri vardır.

Pulpa: Gevşek bağ dokusundan yapılıdır. İçinde:1-odontoblastlar, 2-fibroblastlar, 3-ince kollajen fibriller bulunan ve GAG içeren temel madde bulunur. Sinir ve damardan zengindir. Damarlar ve miyelinli sinir lifleri apikal foramenden girer ve birçok dal verir. Sonra miyelinlerini kaybederler ve dentin kanallarına uzanırlar, bu lifler ağrıya duyarlıdır.

Dişlere Bağlı Yapılar: Maksiller ve mandibular kemik içinde tutunmasını sağlayan; sement, periodontal ligament, alveolar kemik, gingiva (dişeti) yapıları bulunur. Sement: yapısı kemiğe benzer ancak havers sistemi ve kan damarları yoktur. Kök dentininin yüzeyini örter. Apikalde daha kalındır. Osteosit benzeri sementositleri içerir. Bunlar lakünalar içinde ve kanaliküllerle birbirlerine bağlıdırlar. Sement değişebilen bir yapıdır (kemik gibi). Periodontal ligament haraplandığında: sement nekroza uğrar ve rezorbe olabilir. Diş kökü ile kemik cepler (alveoller) arasında ilişkiyi sağlar. Peridontal ligament (periodontium): sıkı özel bir bağ dokusudur. Lifler bir tarafta semente diğer tarafta kemiksi ceplerin duvarlarına bağlarlar. Sınırlı diş hareketlerine izin verir. Lifleri çiğneme basınçlarını düzenleyecek şekilde organize olmuştur. Kollajeni olgunlaşmamış doku kollajeni özelliğindedir ve yüksek protein döngüsüne sahiptir. Liflerin ararlarını GAG’lar doldurur. Alveoler kemik: periodontal ligament İle temastadır. Olgunlaşmamış primer kemik tipindedir. Erişkin kemikteki kollajen lamellar yapısı yoktur. Lig. demetleri, alveolar kemik ve sement içine girerek köprü yaparlar. Kök etrafında kemik bir cep oluştururlar. Damar ve sinirler alveolar kemikten geçerek apikal foramene oradan da pulpaya ulaşırlar. Gingiva: maksiller ve mandibuler kemik periostuna sıkıca tutunmuş mukozadır. ÇKYE ile örtülüdür. Çok sayıda bağ dokusu papillaları içerir.Kalın bir bazal laminaya benzeyen gottlieb epitel bağlantısını oluşturan bir kütikül ile diş minesine bağlıdır. Epitel hücreleri bu kütiküle hemidesmosomlarla bağlıdır. Mine ile gingiva epiteli arasında kronu çevreleyen gingiva oluğu denilen küçük bir çöküntü yer alır.

Reklamlar