Notlar 2

Birinci Basamakta Obeziteye Yaklaşım

Gün geçtikçe önemli bir sağlık sorunu haline gelen obezite prevalansı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, bütün yaş ve sosyo-ekonomik gruplarda giderek artmaktadır. Obezite kardiyovasküler hastalıklar, metabolik sendrom, Tip 2 DM gibi hastalıklarla çoğunlukla bağlantılı olmaktadır. Çevresel, biyokimyasal, genetik, sosyo-kültürel, psikolojik pek çok faktör birbiri ile ilişkili olarak obezite oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Önlemek, iyileştirmekten daha kolaydır. Sağlık kaynaklarının etkili kullanımı koruyucu hekimlik ve danışmanlık görevlerinin ön planda olmasını gerektirmektedir. Tüm dünyada aile hekimlerinin sağlık hizmeti sunumunda ilk temas noktası olması, kolay ulaşılabilirlik ve süreklilik arz etmesi, hem kişisel hem de toplum yönelimli bakışı obezitenin önlenmesi ve tedavisinde büyük görev ve sorumluluk taşımasını sağlamıştır. Obezitenin ilk tanısı çoğunlukla birinci basamak hekimi tarafından konmaktadır. Obezitenin de tanı, tedavi, takip ve koruyucu önlemlerin alınmasında aile hekimlerinin önemli avantajları vardır. Aile hekimleri kendilerine kayıtlı, obezite açısından yüksek risk taşıyan hastalarını kilo kontrolünün önemi konusunda eğitmeli, sağlıklı vücut ağırlığı hakkında farkındalık yaratmalı ve davranış/yaşam tarzı değişikliği hakkında danışmanlık vermelidir.

Obezite Tanısı: Obezite, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “sağlığı bozacak ölçüde vücutta aşırı yağ birikmesi” olarak tanımlanmaktadır. Yetişkin erkeklerde vücut ağırlığının ortalama %15-20’sini, kadınlarda ise %25-30’unu yağ dokusu oluşturur. Erkeklerde bu oranın %25, kadınlarda ise %30’un üzerine çıkması durumu obezite olarak tanımlanır.

Obezite, tüm toplumlarda çok yaygın görülen bir sağlık sorunudur ve giderek küresel bir epidemi halini almaktadır. DSÖ tarafından Asya, Afrika ve Avrupa’nın 6 ayrı bölgesinde yapılan ve 12 yıl süren MONICA (Kardiyovasküler Hastalıkta Belirleyicilerin ve Eğilimlerin Çokuluslu İzlenmesi) çalışmasında obezite prevalansında 10 yılda %10-30 arasında bir artış olduğu bildirilmiştir. Avrupa’da yetişkinler üzerinde yürütülen çeşitli çalışmalara göre fazla kilolu olma prevalansı erkeklerde %32-79, kadınlarda %28-78. Obezite prevalansı ise erkeklerde %5-23, kadınlarda %7-36 arasında değişmektedir. Türkiye’de de obezite prevalansı gelişmiş batılı ülkelerden aşağı kalmamakta, özellikle kadınlarda %30 gibi belirgin yüksek oranlara ulaşmaktadır. Toplam 24.788 kişinin tarandığı Türkiye Diyabet, Obezite ve Hipertansiyon Epidemiyolojisi Araştırması-I (TURDEP) çalışmasının sonuçları değerlendirildiğinde obezite prevalansı kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22,3 görülmüştür. Yaş dağılımına göre incelendiğinde prevalansın 30’lu yaşlarda arttığı, 45-65 yaşları arasında pik yaptığı görülmüştür. Obezite prevalansı kentsel alanda %23,8 iken kırsal alanda %19,6 olarak tespit edilmiştir. Ülke geneli değerlendirildiğinde doğu bölgelerinde daha az obeziteye rastlanmıştır.

Santral obezite (bel çevresi kadında >88 cm, erkekte >102 cm) prevalansı kadınlarda %49, erkeklerde %17, genelde %35 bulunmuştur. TURDEP-I çalışmasından 12 yıl sonra yapılan TURDEP-II çalışmasında Türk erişkin toplumunda 1998’de %22,3 olan obezite prevalansının %40 artarak 2010’da %31,2’ye ulaştığı görülmüştür. Kadınlarda obezite prevalansı %44, erkeklerde ise %27 olarak saptanmış ve son 12 yılda prevalansın kadınlarda %34, erkeklerde ise %107 arttığı bildirilmiştir. Ülkemizde 5 yılda bir tekrarlanan 15-49 yaş grubu kadınların çalışma kapsamına alındığı Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) sonuçları incelendiğinde de obezitenin kadın nüfusta giderek arttığı görülmektedir. Bu araştırma sonuçlarına göre 15-49 yaş grubu kadınlarda fazla kiloluluk (BKİ=25-29,9 kg/m2) prevalansı 1998, 2003 ve 2008 yılında sırasıyla %33,4, %34,2 ve %34,4, obezite (BKİ≥30 kg/m2) prevalansı ise %18,8, %22,7 ve %23,9 olarak bulunmuştur. Son olarak Bakanlığımızca yapılan Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması (TBSA- 2010) sonuçlarına göre obezite sıklığı; 19 yaş ve üzerinde bireylerde %30,3, erkeklerde %20,5 ve kadınlarda %41 bulunmuştur, fazla kilolu olma oranı ise %34,6 olarak tespit edilmiştir.

Obeziteye Neden Olan Durumlar: 1-Dengesiz beslenme: aşırı yeme, karbonhidrat ve yağdan zengin beslenme; fazla kalori almak. 2-Yetersiz fiziksel aktivite. 3-Bazı endokrin hastalıklar: metabolik sendrom, diyabetes mellitus, hipotiroidi, PKOS (polikistik over sendromu), cushing sendromu, büyüme hormonu yetmezliği, cinsiyet hormonlarında seks hormon azlığı, obezite ile seyirli genetik sendromlar. 4-İlaçlar: Metabolik kontrolü bozan ilaçlar; antipsikotikler, glukokortikoidler, anabolizan steroidler.

Obezitede Risk Faktörleri: Yaş, kadın cinsiyet, eğitim düzeyi, evlilik, doğum sayısı ve doğumlar arası süre, beslenme alışkanlıkları, sigaranın bırakılması ve alkol alışkanlığı, sosyo-kültürel ve sosyo-ekonomik durum, genetik faktörler.

Obezitenin Komplikasyonları: Obezite; tedavi edilmediği takdirde yan etkileri ile yaşam süresini kısaltan, yaşam kalitesini bozan, doku ve organları olumsuz etkileyen kronik bir hastalıktır. Yağ hücresi endokrin bez gibi davranmaktadır. Bu hücreler salgıladıkları 80’e yakın adipokinlerle (TNF, IL6, leptin, adiponektin, anjiyotensinojen, rezistin vs.) obez kişilerde hem komplikasyonlara zemin hazırlarlar hem de obezitenin devamına ve artışına katkıda bulunurlar. 1-Kardiyovasküler sistem hastalıkları: konjestif kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, periferik damar hastalıkları. 2-Nörölojik hastalıklar: inme, subaraknoid kanama, periferik ve tuzak nöröpatiler. 3-Metabolik-hormonal komplikasyonlar: insülin direnci, hiperinsülinemi, tip 2 DM, dislipidemi, hipertansiyon, gut hastalığı. 4-Solunum sistemi hastalıkları: obezite-hipoventilasyon sendromu, obstrüktif uyku apne sendromu. 5-Sindirim sistemi hastalıkları: gastroözofagial reflü hastalığı, hiatal herni, kolelitiazis ve safra kesesi hastalığı, karaciğer hastalığı: yağlı karaciğer, hepatosteatoz ve siroz. 6-Genitoüriner sistem hastalıkları: cinsel işlev bozuklukları, obstetrik komplikasyonlar. 7-Deri Hastalıkları. 8-Cerrahi komplikasyonlar: perioperatif riskler; anestezi, yara komplikasyonları, enfeksiyonlar, insizyonal herni. 9-Kanser (özellikle hormona özgü kanserler): meme, kolon, serviks, endometrium, over, safra kesesi, böbrek, prostat. 10-Obezitenin mekanik komplikasyonları: artrit, artroz, düşmeye eğilim. 11-Psiko-sosyal komplikasyonlar: psikolojik sorunlar, sosyal izolasyon.

Türkiye Ulusal Hastalık Yükü-Maliyet Etkililik 2004 çalışmasına göre; obezitenin önlenmesi ile ölümler erkeklerde %11,1 ve kadınlarda ise %15,8 azalır. Erkeklerde önlenebilecek hastalık yükü %6,7 iken kadınlarda %7,9’dur.

Obezitenin Önlenmesi: Obezite sıklığının bu hızlı artışını durdurmanın en önemli yolu bireylerin obez olmalarını önlemektir. Bu amaçla topluma dönük doğru ve bilimsel uygulamalar çocukluktan itibaren başlatılmalıdır. Temel olarak iki husus önemsenmelidir; 1-Yeterli ve dengeli Beslenme, 2-Fiziksel aktivite yapılmasıdır.

Merkezi Ve Yerel Yönetime Ait Önlemler: Tüm haberleşme kanalları kullanılarak toplumun yeterli ve dengeli beslenme ve düzenli fiziksel aktivite hakkında sürekli bilgilendirilmesi, toplumda yeterli ve dengeli beslenme ve yeterli ve düzenli fiziksel aktivite alışkanlığı kazandırmak amacıyla olanakların sağlanması, fiziksel aktivite alanlarının sağlanması, yürüyüş ve bisiklet yollarının yapılması, toplu beslenme alanlarının sürekli olarak denetlenmesi.

Bireye Yönelik Önlemler: Bireye yönelik önlemlerde asıl görev, sağlık çalışanlarına düşmektedir. Öncelikle aile hekimlerinin obezite konusunda bilgileri artırılmalı ve obezite ile mücadelede aktif rol almaları sağlanmalıdır. Diğer sağlık personeli de sürekli hizmet içi eğitimlerle programa dahil edilmelidir. Sağlık hizmeti sundukları nüfusta tüm bireyleri obezite ve risk faktörleri açısından değerlendirmeli ve bilgilendirmeye yönelik bireysel veya toplu eğitimler verilmelidir. Bölgesindeki yerel yönetim birimleri, eğitim kurumları ve işyerleri ile işbirliği yapmalıdır.

Obez Hastanın Değerlendirilmesi: Öykü: beslenme ve fiziksel aktivite öyküsü, kilo alma süreci (kilo almaya başlandığı andan itibaren geçen süreç), obezite ile ilişkili hastalıklarının değerlendirilmesi, kullanılan ilaçların değerlendirilmesi, obezite ile ilgili önceden yaptığı uğraşılar, kardiyovasküler risk faktörlerinin değerlendirilmesi, obezite ile ilişkili aile öyküsü alınmalıdır. Fizik muayene: tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Obezite tipinin belirlenmesi (boy uzunluğu, vücut ağırlığı ve bel çevresi ölçümü) önemlidir. İmkan olan yerlerde vücut yağ oranının ölçümü yapılmalıdır. Laboratuvar: glukoz (plazma glukozu), total kolesterol, HDL, LDL kolesterol, trigliserid, ALT, kreatinin, TSH ölçümü yapılmalıdır. Gerekirse eşlik eden hastalıklar için ileri tetkik istenir (örneğin, kortizol).

Obezite tanısı genelde inspeksiyonla konur. Jinoid (kadın, armut tipi) ve android (erkek, santral, elma tipi) obezite olarak ikiye ayrılır. Genelde tanı ve tip tayini için klinik uygulamalarda boy uzunluğu ve vücut ağırlığı ölçümü ile BKİ hesaplanması ve bel çevresi ölçümleri kullanılır. BKİ, kilogram olarak vücut ağırlığının, metre cinsinden boy uzunluğunun karesine bölünmesiyle hesaplanır (kg/m2).

Obezite Sınıflaması: Sınıflama BKİ (kg/m2) değerine göre yapılır. Zayıf <18.5. Normal 18.5-24.9. Fazla kilolu 25-29.9. Obezite ≥30. Evre 1 30-34.9. Evre 2 35-39.9. Evre 3 (Morbid) ≥40.

Bel Çevresi Ölçümü: İliak (spina iliaka anterior superior) çıkıntının tepe noktası ile palpe edilen en son kosta arasında kalan mesafenin orta noktasından geçecek şekilde ve normal ekspirasyon sonunda ölçülmesi önerilmektedir. Kişi ayakta, kollar yanda ve ayakların bitişik olması gerekir. Bel çevresi kadınlarda ≥ 88 cm, erkeklerde ≥ 102 cm olması android obeziteyi yansıtır. Android obezite kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörüdür. Bel çevresi değerlerinin kadınlarda <80 cm, erkeklerde <94 cm olması hastalık riskinin en aza indirilmesi için önerilmektedir.

Risk Durumunun Değerlendirilmesi: Yüksek risk: kardiyovasküler hastalıklar (koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, periferik damar hastalığı, serebrovasküler hastalıklar), tip 2 DM, uyku apnesi. Diğer risk faktörleri: sigara, hipertansiyon, dislipidemi (LDL >160 mg/dL, HDL <35 mg/dL), prediyabet (IFG: bozulmuş açlık glukozu, IGT: bozulmuş glukoz toleransı), Ailede erken koroner arter hastalık varlığı öyküsü (1. derece yakınında erkek <55 yaş, kadın <65 yaş), yaş (erkek >45, kadın >55 veya postmenopoz devre).

Tıbbi Tedavi: Obezite tedavisi, yaşam boyu sürecek yeterli ve dengeli beslenme, artmış fiziksel aktivite ve davranış tedavilerini içeren bir kombinasyon tedavisidir. Temelde obezitenin tedavisi amacıyla başlangıçta ilaç tedavisi önerilmez. Ancak seçilmiş vakalarda (BKİ ≥ 30 kg/m2 olan yüksek risk grubundaki hastalar) geçici bir süre için ilaç tedavisi endokrinoloji uzmanı tarafından uygulanabilir.

Cerrahi Tedavi: Yaşam süresini kısaltan BKİ>40 kg/m2 olan seçilmiş vakalarda bariyatrik cerrahi bir seçenek olabilir. Bariyatrik cerrahiye; endokrinolog, obezite cerrahisiyle ilgilenen cerrah, psikiyatrist, gastroenterolog ve kardiyologun bulunduğu bir konseyde karar verilmelidir. Bölgesel yağ alma cerrahi uygulamalarının (liposuction vs.) obezite tedavisinde yeri yoktur. Kanıtlanmamış yaklaşımlar: gıda destek ürünleri adı altında pazarlanan ürünlerin obezite tedavisinde kanıtlanmış hiçbir yararı yoktur. Akupunktur ve ozon tedavisi gibi girişimlerin yararı kanıtlanmamıştır.

İzlem: Hastanın yaşam biçimi değişikliklerinin değerlendirilmesi için 1. ayda kontrole gelmesi önerilir. Hastanın bu süre içerisinde başarılı olduğu yönleri saptanır. Odaklanması gereken noktanın erken devrede kilo vermek üzerine olmaması, sağlıklı yaşam biçiminin sürdürülmesinin olması gerektiği vurgulanmalıdır. İlk yıl 3 ayda bir, sonraki yıllarda 6 ayda bir takip yapılmalıdır. Takipler genel muayene şeklinde olmalıdır. Laboratuvar tetkiklerinde ilk kontrolde normal olmayan tetkikleri tekrarlanarak değerlendirilmelidir.

Sevk Kriterleri: Aile hekimi tarafından değerlendirilen obez hastalardan şu özelliklere sahip olanlar ileri değerlendirme ve tedavi için sevk edilir; 1-Yüksek risk grubunda olan obezler, 2-Hastalıklara ve genetik sendromlara bağlı olduğu düşünülen obezler, 3-Multipl risk faktörü taşıyan obezler, 4-Morbid obezler, 5-Obstrüktif uyku apne sendromu olanlar, 6-Yaşam tarzı değişikliklerine uyum gösteremeyenler.

Fazla Kilolu Ve Obez Bireylerde Diyet Tedavisinin Amaçları: 1) Vücut ağırlığını hedeflenen düzeye indirmek (bu düzey kişinin olması gereken ideal vücut ağırlığı veya ideal vücut ağırlığının üzerinde bir ağırlık olabilir). 2) Kişinin bütün besin ögesi gereksinimlerini yeterli ve dengeli bir şekilde karşılamak. 3) Kişiye yanlış beslenme alışkanlıkları yerine doğru beslenme alışkanlıklarını kazandırmak. 4) Vücut ağırlığı arzu edilen düzeye geldiğinde, tekrar ağırlık kazanımını engellemek ve sürekli bu düzeyde tutmaktır.

Yapılması planlanan değişikliklerin ilk basamağı, hastanın mevcut durumunu anlamak ve ortak bilinç ortamı oluşturmaktır. Yeni beslenme alışkanlıkları ile ilgili eğitime başlamak için kişinin var olan beslenme alışkanlıklarının ve besin tüketim durumunun değerlendirilmesi gereklidir. Yapılacak değişiklikler, mümkün olduğu kadar lezzet ve uygulanabilirlik açısından birey tarafından kabul edilebilir olmalıdır. Aksi takdirde birey önerilen diyete uyum sağlayamamaktadır. Bu nedenle, diyetisyenlik hizmeti ile belirlenen diyetin dikkate alınması ve uygun aralıklarla kontrollerin yapılması gereklidir.

Fazla Kilolu Ve Obez Bireylerde Diyet Tedavisinin İlkeleri: Enerji: kişinin günlük enerji alımı, haftada 0,5-1 kg vücut ağırlık kaybını sağlayacak şekilde azaltılmalıdır. Burada önemli olan, alınan enerjinin bazal metabolizma hızının altında olmamasıdır. Protein: günlük enerjinin yaklaşık olarak %12-15’i proteinlerden sağlanmalı ve daha çok kaliteli protein kaynaklarının tüketilmesi önerilmelidir. Yağ: günlük enerjinin yaklaşık %25-30’u yağlardan sağlanmalıdır. Yağlı besinler de proteinli besinler gibi tokluk hissi vermektedir. Ayrıca, yağda çözünen vitaminlerin (A, D, E, K vitaminleri) vücutta kullanımını sağlamak için diyetin toplam yağ miktarı azaltılmamalı ve tüketilen yağ türüne dikkat edilmelidir. Karbonhidrat: günlük enerjinin %50-60’ı karbonhidratlardan sağlanmalıdır. Şeker gibi basit karbonhidratların tüketimi azaltılmalı (günlük alınan enerjinin <%10 olmalıdır); tahıl, kuru baklagiller gibi besinlerde bulunan kompleks karbonhidratların tüketimi artırılmalıdır. Vitamin ve mineraller: zayıflama diyetlerinde çok düşük enerjili diyetler uygulanmadıkça, vitamin-mineral yetersizliklerine rastlanmamaktadır. Ancak çok düşük enerjili diyetlerde; özellikle B grubu vitaminler, demir ve kalsiyum yönünden yetersizlikler oluşabilmektedir. Bu durumda diyete vitamin-mineral desteği gerekebilmektedir.

Fazla Kilolu Ve Obez Bireylerde Diyet Tedavisinin İlkeleri (Devam): Posa: günlük 25-30 g posa alımı yeterlidir. Taze sebze ve meyveler, kuru baklagiller, kepekli un ve tam tahıllı ürünler önerilen doğal posa kaynaklarıdır. Alkol: zayıflama diyetlerinde kullanımı önerilmemektedir. Ancak çok düşük enerjili olmayan zayıflama diyetlerinde, eğer kişi alkol tüketme alışkanlığından kesinlikle vazgeçemiyorsa, az miktarda tüketimine izin verilebilir. Ancak, alınan alkollü içkinin içerdiği alkol miktarına göre (1 g alkol 7 kkal’lik enerji sağlar) enerjisi hesaplanarak günlük tüketilmesi gereken enerjiden çıkarılması gereklidir. Sıvı: günlük en az 2-3 L sıvı tüketilmelidir. Özellikle her öğünde yemeğe başlamadan önce alınması önerilmektedir. Tuz: kalp yetmezliği veya diğer nedenlerle ödem ve hipertansiyonu olan kişilerde tuz kısıtlanmalıdır. Öğün zamanı ve düzeni: günlük beslenme programı 3 ana ve en az 2 ara öğün olarak planlanmalıdır. Sık aralıklarla beslenme, gereğinden Fazla yemeyi önlemekte, acıkmayı geciktirmekte ve bir sonraki öğünde Besin alımını azaltmaktadır. Bireylerde yeterli ve dengeli beslenme alışkanlığı yaşam tarzı haline getirilmelidir. Hatalı zayıflama programları kişilerin sağlığını olumsuz Yönde etkilemektedir. Bu nedenle en uygun beslenme programı için diyetisyenlik hizmeti alınması sağlanmalıdır.

Obezitenin tedavisinde vücut ağırlık kaybı kadar, kaybedilen vücut ağırlığının korunması da önemlidir. Fazla kilolu ve obez bireyler, vücut ağırlığını kaybettikten ve ideal vücut ağırlıklarına ulaştıktan sonra, vücut ağırlığını koruyucu programa alınmalıdır. Koruma programında amaç, uzun dönemde tekrar vücut ağırlık kazanımını önlemek ve/veya minimum düzeyde olmasını sağlamaktır. Tedavi sürecinde; 12 hafta içerisinde bireyin vücut ağırlığında %5-10 kayıp hedeflenmelidir ve koruma programında ise 2 yıl boyunca vücut ağırlık artışının en fazla 3 kg olması kabul edilebilir düzeydir.

Egzersizin Rolü: Obezitenin gelişimi ile birlikte görülme sıklığı artan; hipertansiyon, tip 2 diyabet ve dislipidemi gibi sağlık sorunlarını azaltmak için başlangıç vücut ağırlığının %5-10’unu kaybetmek yarar sağlamaktadır. Vücut ağırlık kaybının hedeflendiği fazla kilolu ve obez bireylere, tek başına diyet yerine egzersiz ile diyetin birlikte yapılması önerilmektedir. Egzersiz, obezitenin tedavisinde önemli bir araçtır. Enerji harcamasını artırmakla birlikte, enerjisi sınırlı diyetler ile oluşan yağsız doku kaybını azaltmaktadır. Azalmış enerji alımı ile birlikte egzersiz, sadece diyet ile kaybedilenden daha fazla vücut ağırlık kaybı sağlamakta ve kas kütlesi korunmaktadır. Bu nedenle vücut ağırlığını azaltmaya yönelik programlara egzersiz dahil edilmelidir. Ayrıca egzersiz kan şekeri, kan yağları gibi diğer sağlık risklerinin iyileştirilmesine de önemli ölçüde yarar sağlamaktadır. Düzenli egzersiz yapan fazla kilolu ve obez bireyler, egzersiz öncesi, sırası ve sonrası, optimal performans ve sağlık için yeterli sıvı tüketmelidir. Sıvı tüketimi için susama duygusu beklenmemeli, özellikle sıcak ve nemli havalarda egzersiz öncesi, sırası ve sonrası sıvı tüketimi artırılmalıdır. Sıvı kaybını izlemenin en pratik yolu, egzersiz sonrası her yarım kilo vücut ağırlık kaybı için, 2 su bardağı su ve/veya sıvı tüketilmesi ve idrar renginin (açık sarı) izlenmesidir. Sağlık ve vücut ağırlık kaybı için egzersiz yapan bireylerin, diyete ek olarak beslenme destek ürünleri tüketimine gerek yoktur. Obez kişilerin vücut ağırlığını kaybetme başarılarının çok düşük olduğu ve hızlı verilen kiloların hızlı bir şekilde geri alındığı gösterilmiştir. Obezite tedavisinin başarılı bir şekilde yürütülmesi için; “diyet, egzersiz ve davranış değişikliği” tedavisi olmak üzere üçlü bir programın; doktor, diyetisyen, psikolog, psikiyatrist, fizyoterapist ve egzersiz uzmanı gibi meslek gruplarından oluşan bir ekip tarafından uygulanması gerekmektedir.

—————————————————————————————————–

Bulaşıcı Hastalıklar Epidemiyolojisi

Bulaşıcı hastalık; özel bir enfeksiyöz etkenin ya da onun toksik ürünlerinin, bir kaynaktan duyarlı bir kişiye doğrudan ya da dolaylı olarak geçmesiyle oluşan hastalıktır. Bulaşıcı hastalıklar epidemiyolojisi; olağan koşullarda bulaşıcı hastalığın nasıl oluştuğunu inceler. Yani konakçı, çevre ve etkene ait özellikler değerlendirilir.

Bulaşıcı Hastalıkların Önemi: Toplum düzeninin bozulması, sağlık hizmetlerinin sunumunda bozulma, ölüm ve sakatlıkların olması, ekonomik yapının etkilenmesi, hastalıkların dünya çapında yayılabilmesi yönünden önemlidir.

Kaynak: Enfeksiyon etkeninin üzerinde yaşadığı, ürediği, yaşamını sürdürebilmek için bağımlı olduğu, duyarlı bir konakçıya geçebilecek şekilde çoğaldığı insan, hayvan, bitki ya da toprak gibi cansız varlık. Kaynak, enfeksiyon zincirinin merkezidir.

Enfeksiyon Etkeninin Özellikleri: 1-Mikrobiyolojik özellikler; tipi, alt grubu, yaşam döngüsü, çeşitli ortamlardaki direnci. 2-Etkenin konağa yayılma ve yerleşme özellikleri; enfektivite, virulans, patojenite.

Enfektivite: Etkenin konakçıya ulaşabilme ve dokulara yerleşip üreyebilme özelliğidir. Etkenin bu özelliğinin özelliğinin ölçümünde en sık sekonder atak hızı kullanılır.

Virulans: Patojen organizmanın hastalık oluşturabilme yeteneğidir. Etkenin oluşturacağı hastalığın şiddetini tanımlar.

Patojenite: Etkenin konakçının vücudundaki dokularda oluşturabildiği patolojik reaksiyonlardır. Klinik hastalık şiddetidir. Etkenle karşılaşan kişiler arasında hastalık belirtisi gösteren kişilerin oranıdır.

Enfeksiyon Zinciri: Biriktirici (rezervuar); bir enfeksiyon etmeninin doğal yerleşim yeri. Örneğin, veba için kemiriciler rezervuardır. Etkili bir kontrol için rezervuar ve enfeksiyon kaynağının özellikleri bilinmelidir. Taşıyıcı (portör); klinik olarak hastalık belirtileri göstermeyen enfekte kişiler. Örneğin, HIV (+) kişiler, tifo portörleri. Bulaşkanlık; mikroorganizmanın bir kişiden öbürüne bulaşma yeteneği.

Bulaşma Yolu: Doğrudan bulaşma: doğrudan dokunma (öpme, cinsel ilişki, gebelik, doğum), dolaylı dokunma (kan nakli), damlacık yayılması. Dolaylı bulaşma: araçlar, vektörler, hava yolu (damlacık çekirdeği).

Konakçı: Bir enfeksiyon etkeninin büyüme ve çoğalması için uygun yer sağlayan insan ya da hayvanlara denir. Giriş yolu; deri, mukoza, solunum yolu, sindirim yolu, kan yolu.

Savunma Mekanizmaları: 1-Özgül olmayan savunma mekanizmaları; deri, öksürük-aksırık, lokal inflamasyon, genetik, davranış, yaş, cinsiyet, beslenme. 2-Özgül savunma mekanizmaları; antikorlar.

Çevre: Genel sanitasyon, hava kirliliği, yoğun yaşanan yerler, uzun süreli kapalı kalan yerler, yoksulluk yönünden önemlidir.

Endemi: Belirli bir coğrafik bolgede ya da toplumda bir hastalığın nispeten yüksek insidans ya da prevalans gostermesidir.

Epidemi (Salgın): Bir bölgede ya da toplumda hastalık olgularının o bölge için normal beklenenden daha çok görülmesidir. Patlayıcı epidemiler (kolera vb) ve bulaşıcı epidemiler (kızamık vb) olarak ikiye ayrılır.

Pandemi: Bir enfeksiyon hastalığının ülke sınırlarını aşarak ülkelerarası yayılımıdır. Örneğin; AIDS, kuş gribi, domuz gribi pandemisi.

—————————————————————————————————–

Çevre Sağlığı

Çevre; organizmanın dışında bulunan her şey çevrenin bir öğesidir ve organizma ile sürekli etkileşim içerisindedir. Fiziksel ve kimyasal faktörler abiyotik faktörler, diğer organizmalar ise biyotik faktörler olarak tanımlanırlar. Çevre; doğal çevre, yapay çevre veya fiziko-kimyasal, biyolojik, sosyo-kültürel çevre olarak ayrılabilir.

Fiziksel Çevre: Isı (sıcak, soğuk), ışın, hava, su, toprak, konut, giyecekler, işyerleri, mezarlıklar, vb.

Kimyasal Çevre: Kimyasal bileşikler; organik kimyasal maddeler, inorganik kimyasal maddeler Pestisitler, farmasötikler, tüketici ürünleri, kozmetikler bu grupta yer alır.

Biyolojik Çevre: Mikroorganizmalar, vektörler, bitkiler, hayvanlar.

Sosyo-kültürel Çevre: Aile (dayanışma), toplum (kültürel etkenler), işyeri, okul, stres, ekonomik etkenler.

Çevre Sağlığı Uygulama Konuları: İçme ve kullanma suyu, atıklar, konut, hava kirliliği, radyasyon, aydınlatma, havalandırma, gürültü, vektör kontrolü, besinlerin sağlığa uygun hazırlanması ve tüketiciye sağlığa uygun biçimde iletilmesi, mezarlıklar, sağlığa zararlı olabilecek kuruluşlar, kazalar ve önlenmesi, afetler, turist sağlığına yönelik uygulamalar.

Hastalık nedenlerinden biri de çevresel nedenlerdir. Dünyadaki hastalık ve kaza yüküne çevrenin katkısının %23 olduğu tahmin edilmektedir. Çevre; hastalıklar için zemin hazırlayabilir, doğrudan hastalık nedeni olabilir, hastalıkların yayılmasını kolaylaştırabilir, hastalıkların gidişini ve sonucunu etkileyebilir. Çevreye yönelik uygulamalarda; zararlı çevresel etkenin önlenmesi, etkenin zararsız hale getirilmesi, etkenin yayılımının önlenmesi, etkenden korunma yöntemlerinin başlıca uygulamalarıdır. Çevreye yönelik önlemler tüm toplumun katılımını, araç-gereç ve yetişmiş değişik meslek elemanlarının işbirliğini gerektirir.

Çevresel Etkenlere Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hastalıklar: Sinir sistemi hastalıkları: davranışsal ve nörotoksik etkisi olan 900 civarında toksik madde vardır. Nörolojik hastalığa sebep olabilme riski olan başlıca maddeler; pestisitler, halojenli endüstriyel kimyasal maddeler, alüminyum, arsenik, kurşun, cıva gibi metaller, solventler. Deri hastalıkları: Çevresel ve mesleki etkilenim sonucu değişik kimyasal maddelerin deri ile temasına bağlı olarak; kontakt dermatit, fotosensitivite, pigment bozuklukları, ürtiker, kanser, vb. ortaya çıkabilir. Akciğer hastalıkları: kükürt oksitler bronkokonstriksiyona, azot oksitler akciğer savunma mekanizmasının bozulmasına, sigara dumanındaki polisiklik hidrokarbonlar akciğer kanserine neden olabilir. Kentsel bölgelerde ve kapalı ortamlarda hava kirliliği üst solunum yolu enfeksiyonları ve kronik akciğer hastalığı belirtilerine neden olabilir. Kalp ve dolaşım sistemi hastalıkları: kadmiyumun koroner arter hastalığı ve hipertansiyona yol açma olasılığı vardır. Kobalt kardiyomyopati yapabilir. Hava kirliliğine bağlı olarak kalp hastalığından ölüm oranı artabilmektedir. Sindirim sistemi hastalıkları: polisiklik hidrokarbonlar mide kanserine, fosfor mide ve bağırsakta mukoza erozyonlarına sebep olabilir.

Çevresel Etkenlere Bağlı Olarak Ortaya Çıkan Hastalıklar (Devam): Karaciğer hastalıkları: aflatoksin ve etanol hepatosellüler karsinoma, berilyum karaciğerde granüloma nedeni olabilmektedir. Böbrek ve idrar yolu hastalıkları: birçok çevresel kimyasal madde akut ve kronik renal harabiyete neden olabilir. Organik çözücüler akut böbrek yetmezliğine, kadmiyum interstisyel nefrite neden olabilir. Hemopoetik sistem hastalıkları: kurşun ve bakır hemolitik anemi, benzen ise trombositopeni ve lenfositik lösemi yapabilir. Tiroid hastalıkları: çevresel guatrojenler doğrudan tiroid bezi üzerinden, dolaylı olarak da düzenleyici mekanizma veya tiroid hormon atılımını etkileyerek etkilenimi sağlamaktadır. Diyette iyot eksikliğinin endemik guatr oluşumunda etkisi bilinmektedir. Bağışıklık sistemi hastalıkları: ozon, kükürt dioksit, asbest, sigara dumanı ve radyasyon bağışıklık sisteminde işlevsel bozukluk nedenlerindendir. Kadın üreme sistemi hastalıkları: karbondisülfür düşük, prematüre doğum ve menstrüel bozukluklara yol açabilir. Erkek üreme sistemi hastalıkları: kurşun infertiliteye yol açabilir. Kanserler: dış ortam havasında olan ve insanlar için karsinojenik özellikte olan arsenik, asbest, krom sayılabilir.

Ekoloji; canlı organizma ile çevresi arasındaki ilişkiyi inceleyen bilim dalıdır. İlk olarak 1866 yılında Alman zoolog Ernst Haeckel tarafından tanımlanmıştır. İngiliz botanikçi Arthur Tansley 1926 yılında ekolojiyi bugünkü anlamda bir bilim dalı olarak açıklamıştır. Ekoloji bilim olarak; organizma nerede bulunmaktadır, bulunduğu yerde ne kadardır, hangi etkileşimler içerisindedir gibi sorulara yanıt aramaktadır. Ekolojik dengenin ya da ekosistemin değişiminde en fazla rolü olan canlı insandır. Hastalıkların azalması sadece tıp biliminin ilerlemesine bağlı değildir, bir çok ekolojik faktör de etkilidir. Bu ekolojik faktörlerde insan sürekli belirleyici ve yönlendirici olmuştur.

İnsan, kendisine olumlu bir yapay çevre oluştururken, ortaya çıkan yeni durum diğer canlıların ve hatta insanın aleyhine olabilmiştir. Bataklıkların kurutulması, sazlıkların yok olması, göç yollarının değişmesi sonucu bazı kuş türleri yok olmuştur. İnsektisitler; dirençli sivrisinekler. Penisilin; dirençli mikroorganizmalar. Fare mücadelesi; veba hastalığının azalması.

Bazı Ekolojik Tanımlar: Canlıların yaşadığı bölgeye biyosfer denir. Okyanusların tabanından canlıların yaşayabildiği atmosferin üst tabakalarına kadar uzanır. Kalınlığı 16-20 km’dir. Biyosfer ekosistemlerden oluşmaktadır. Canlıların birbirleriyle ve cansızlarla etkileşimine bağlı olarak enerji transferinin olduğu herhangi bir bölgeye ekosistem denmektedir. Ekosistem, ekolojinin temel birimidir. Okyanuslar, göller, ormanlar, bataklıklar, kentler birer ekosistemdir. Her ekosistemin kendine özgü bir komünitesi vardır. Komünite, belirli bir bölgedeki tüm canlıları kapsamaktadır. Komüniteleri, popülasyonlar oluşturur. Popülasyon, aynı türden aynı bölgede birlikte yaşayan bireyler topluluğudur. Flora, bir ekosistemdeki bitki, mantar ve bakteri popülasyonlarından oluşur. Fauna, ekosistemde bulunan hayvan popülasyonlarıdır. Bir türün yaşadığı bölgeye habitat denir. Habitat, organizma için yiyecek ve barınak sağlar. Canlıların bir bölümü ototroftur (üreticidir) ve çoğu fotosentez yapabilmektedir. Doğrudan üreticileri yiyerek beslenenlere otçullar denir, bunlar birincil tüketicilerdir. Otçul hayvanları yiyerek beslenenlere ise etçiller veya ikincil tüketiciler denir. Kendi avlarını yakalayarak yiyenlere yırtıcılar denmektedir. Ölü hayvanları yiyerek beslenenlere leşçiler denir. Bitki ve hayvan kalıntılarını yiyerek beslenen canlılara ise çürükçüller denmektedir. Bir ekosistemdeki üretici, tüketici ve çürükçüller arasındaki enerji ve madde transfer zincirine besin zinciri denmektedir.

Maddenin korunumu yasasına göre, dünyada var olan hiçbir madde yok olamaz, yoktan da var edilemez. Dünya’daki toplam element miktarı sabit olmakla birlikte, Dünya’nın katmanları ve bölümleri arasında sürekli bir madde alışverişi vardır. Bu alışveriş ile belli bir maddenin bir katmandaki miktarı artabilir veya azalabilir. Dünya’daki katmanlar arasındaki bu madde ve enerji alışverişi Dünya’nın dengesini sağlar. Buna ekolojik denge denir. Madde ve elementlerin, Dünya’nın katman ve bölümleri arasındaki dolaşımına ekolojik döngü adı verilir. Herhangi bir bölüm bir madde ile kirlenirse, ekolojik döngüler ile derhal taşınarak denge tekrar kurulur. Buna otopürifikasyon (otoepürasyon) denir, Doğanın kendi kendini temizlemesi mekanizmalarına otopürifikasyon mekanizmaları adı verilmektedir.

Başlıca Otopürifikasyon Mekanizmaları: 1-Taşıma ve seyreltme (dilüsyon). 2-Fizik parçalama ve yıkım. 3-Biyolojik yapım ve yıkım; organikten > inorganiğe, inorganikten > organiğe. 4-Kimyasal yapım ve yıkım.

İnsan müdahalesi ekolojik dengeyi bozmuş ve belli bölümlerde belli maddeler doğal yoğunluklarından daha fazla birikmiştir. Bu duruma çevre kirliliği denmektedir. Sebepleri; otopürifikasyon kapasitesinin aşılması, yoğun üretim ve enerji kullanımı ile yoğun atık oluşur, otopürifikasyon kapasitesinin azaltılması, madde yoğunlaştırma, yeni yapay maddeler üretilmesi.

Küresel Çevre Kirliliği Sorunları: 1-Asit yağmurları: atmosfere atılan SO2 (kükürt dioksit), NOx (azot oksitler), HF (hidrojen florür) ve HNO3 (nitrik asit) su ile birleşerek asitlere (H2SO4 (sülfürik asit), H2SO3 (sülfüröz asit), vb) dönüşür. Bu asitler yağmur suları ile yeryüzüne inerek canlı ve cansız varlıklara zarar verirler. Başta termik santraller olmak üzere, fosil yakıtların sanayi tesislerinde ve evlerde kullanılması yoluyla atmosfere bol miktarda SO2 atılmaktadır. Asit yağmurları sonucunda; ormanlar ve bitkiler ölür, suların da asitleşmesiyle algler ve balıklar ölür, toprağın verimliliği azalır, erozyon artar, tarihi ve kültürel varlıklar yok olur, her türlü yapı ve malzemenin ömrü kısalır. 2-Küresel ısınma (sera etkisi): bazı gazlar güneşten gelen ve tekrar yansıyan infrared radyasyonu tutarak ısının uzaya dönüşünü engeller. Antropojenik gazlar denilen bu gazların en önemlisi CO2’dir, diğerleri ise; metan (CH4), hidroflorokarbonlar (HFCs), perflorokarbonlar (PFCs), diazot monoksit (N2O), kükürt heksaflorid (SF6). Her yıl atmosfere 150 milyar ton CO2 atılmaktadır. Oysa bitkilerin CO2 bağlama kapasitesi 130 milyar tondur. Son 50 yılda atmosferdeki CO2 konsantrasyonu 320 ppm’den 390 ppm’e yükselmiştir. Güvenli üst sınır ise 350 ppm olarak belirlenmiştir. Sonuçta, atmosferin yerkabuğuna yakın kısımlarında ısı birikimi ve depolanması olmaktadır. Buna sera etkisi denir. Dünya’nın sıcaklığı her 20 yılda 1-1,5 derece artmaktadır. Bu ısınma devam ederse, buzullar eriyecek, 2100 yılında denizler 20-30 cm yükselecek, kıyı kentleri ve milyonlarca hektar verimli toprak su altında kalacaktır. 3-Ozon tabakasının delinmesi: atmosfer çeşitli gaz kümelerinden oluşmuş ve bu kümeler kat kat dizilmiştir; troposfer (yerden 10-17 km), stratosfer (17-50 km, bunun 25-35 km’si ozonosferden oluşmaktadır), mezosfer (50-80 km), termosfer (80-400 km). Kullanımı 1. derece yasak gazlar; kloroflorokarbonlar (CFCl3, CF2Cl2, C2F3Cl3), halonlar (CF3Br, CF2BrCl), metil kloroform, karbon tetraklorid. Halen kullanılan gazlar; hidrobromoflorokarbonlar (HBFC), hidrokloroflorokarbonlar (HCFC), metilbromid. Bunlar atmosferde yükselerek ozon tabakasının bozulmasına ve incelmesine neden olmaktadır. Bu gazlar, günümüzdeki miktarlarının 2 katına çıkarsa ozon tabakasında % 12’lik bir incelme olacaktır. Ozon tabakası delinir ve ultraviyole ışınları süzülmezse; deri kanserleri artacaktır, tüm insan ve hayvanların bağışıklık sistemi güçsüzleşecektir, gözler olumsuz olarak etkilenecektir, denizlerde alglerin ölmesine, birincil besin üretiminin engellenmesine yol açacaktır. Tarım ürünlerinde de azalmalar olacaktır. 4-Ötrofikasyon: özellikle tarımda kullanılan gübrelerden gelen azot ve fosforun ve deterjanlardan gelen fosforun, akar sular ile taşınarak suyun çevrim kapasitesini aşması ile oluşan bir olaydır. Sularda biriken azot ve fosfor gübre etkisi göstererek bitkilerin, alglerin ve cyanobakterilerin çoğalmasına yol açar. Zamanla sudaki oksijen biterek, suda yaşayan kuşlar, balıklar ve diğer tüm canlıların ölümüne yol açar. 5-Erozyon: toprakların üst tabakasının özellikle yağmur suları ile derelere ve oradan denizlere akması olayıdır; toprağın verimi düşer, toplam yeşil örtü azalır, sel ve toprak kaymaları olur, barajlar toprakla dolar, toprakta yaşayan canlılar yok olur, iklim değişir ve çölleşme olur.

Birleşmiş Milletler çevre programı verilerine göre, dünya topraklarının %25’i erozyon tehdidi altında ve buralarda yaklaşık 1 milyar insan yaşamakta, yılda 7 milyon hektar toprak kaybedilmektedir. Türkiye’de toprakların %72’sinde erozyon vardır ve her yıl 450-500 milyon ton verimli toprak kaybedilmektedir. Cumhuriyet döneminde kaybedilen bir toprağın tekrar oluşması için ise 10.000 yıl geçmesi gerekmektedir.

—————————————————————————————————–

Çevresel Hastalıklar

Çevre ile ilgili hastalıklar; çalışma ortamında karşılaşılanları da kapsayan kimyasal ve fiziksel zedelenmeler sonucu oluşan lezyon ve hastalıklardır. Dünyada her yıl 1.1 milyon kişi bu nedenlerle ölmektedir. Çevresel kökenli tehlikeleri takip ve düzeltmekle yükümlü Birleşik Devletler kuruluşları; çevre koruma kurumu, yiyecek ve ilaç yönetimi, iş emniyeti ve sağlığı yönetimi, tüketici ürünleri emniyet komisyonu kurmuştur.

1-Çevre kirliliği, 2-Hava Kirliliği; dış ortamda bulunanlar, iç ortamda bulunanlar.

Dış Ortamda Hava Kirliliği: Sanayileşmiş ülkelerde; kötü gazlar ve tanecikli kirleticiler. Endüstriyel bölgelerde; polisiklik hidrokarbonlar,metal izosiyanat, volkanik atıklar. Ozon; kontrolü en zor hava kirleticisidir, serbest radikallerin oluşmasına ve inflamatuvar mediatörlerin salınmasıyla solunum yolu zedelenmelerine sebep olur. En tehlikeli partiküller çapları 10 mikrometreden küçük olanlardır. Küçük partiküller hava boşluklarına kolay ulaşır ve makrofajlarla nötrofiller tarafından fagosite edilirler. Bu hücrelerden salgılanan makrofaj inflamasyon proteini 1-alfa [MIP-1-alfa] ve endotelin 1, inflamatuvar yanıtı tetiklerler. Akciğerden emilen kirleticiler diğer organ sistemlerini de etkilerler (örneğin kurşun; beyin ve kemik iliğini etkiler).

En Önemli Dış Ortam Hava Kirleticileri
Kirletici Kaynak Etkiler
Ozon Oksijenin; nitrojenoksit, sulfur oksit ve hidrokarbonlar gibi çeşitli kirleticilerle etkileşimi Irritant ve bronkoalveolar bileşkeye doğru tüm hava yollarını etkileyen inflamatuar mediatörlerin salınmasını uyaran yüksek derecede reaktif ve oksidize doymamış lipidlerdir.
Nitrojen dioksit Kömür, gaz ve odun gibi fosil yakıtlarının yanması Hava yollarındaki sekresyonlarda, nitric ve nitröz asite çözülür, hava yollarını irrite eder, zedeler.
Sülfür dioksit Kömür, gaz ve odun gibi fosil yakıtlarının yanması Sulfuric asitler, bisülfitler ve sülfitlere dönüşür, hava yollarını irrite eder, zedeler. Nitrik asitle birlikte, asit yağmurunu oluşturur.
Karbonmonoksit Benzin, yağ, ağaç ve doğal gazın tam olmayan yanması Hemoglobin bağlanarak, oksihemoglobinin oluşmasını engeller, böylece; sistemik asfiksiye neden olur (daha sonar görünür).
Kurşun partikülleri Göreceli olarak zararsız sıvadan çok zararlı asbest tozlarına kadar geniş bir kategoride yer alan ve havada uçuşan çeşitli kirleticiler. Kurşun, kül, hidrokarbonlar ve diğer endüstriyel ve nükleer atıklar Dumanın en önemli katkı maddesi, solunum hastalıklarının en önemli nedenlerinden biri.

.

Hava Kirliliği İle İlgili Akciğer Zedelenmesi Paternleri
Akciğerin Cevabı Patojenik Mekanizmalar
Akut veya kronik inflamasyon (kronik bronşit gibi) Doğrudan hücre zedelenmesi
Amfizem Proteoliziste artma
Astın Allerjik veya irritan etki
Aşırı duyarlılık pnömonisi İmmunolojik zedelenme
Pnömokonyozis Makrofajlar ve ortama çekilen diğer lökositlerden salgılanan sitokinlerin neden olduğu fibrotik reaksiyonlar
Neoplazi Mutajenik ve promotor etkiler

.

İç Ortamda Hava Kirliliği: En önemlisi tütün içimidir.

İç Ortam Hava Kirleticilerinin Sağlık Üzerine Etkileri
Kirletici Risk Altındaki İnsanlar Etkiler
Karbonmonoksit Erişkinler ve çocuklar Akut zehirlenme
Nitrojen dioksit Çocuklar Solunum enfeksiyonlarında artış
Odun dumanı Çocuklar Solunum enfeksiyonlarında artış
Formaldehit Erişkinler ve çocuklar Göz ve burun irritasyonu, astım
Radon Erişkinler ve çocuklar Akciğer kanseri
Asbestoz fiberleri Onarım işçileri Akciğer kanseri, mezotelyoma
Yapılarda kullanılan mineral fiberleri Onarım ve yapı işçileri Deri ve hava yolu irritasyonu
Bioaerosoller Erişkinler ve çocuklar Allerjik rinit ve astım

.

Organik Bileşikler: Kloroform ve karbon tetraklörür, çözücüler, kuru temizleme ajanları, boya sökücülerde bulunurlar, SSS’i depresyonuna nadan olurlar. Fosil yakıtları ve çelik dökümhanelerinde gaz ve kömürün yüksek ısıda yanması ile polisiklik hidrokarbonlar oluşur bunlar karsinojenik olup akciğer ve mesane kanseri oluşumunda rol oynarlar. Vinil klorid karaciğer anjiosarkomunun gelişiminden sorumludur.

Pnömokonyozlar: Organik ve inorganik parçacıkların, mineral tozlarının, gaz ve buharların solunmasıyla oluşan akciğer hastalıklarını kapsar. Mineral tozlarına bağlı olanlar genellikle işyerlerinde olur, bunlar başlıca kömür tozu, silika asbest ve berilyumdur. Kanser riski işyeri dışında asbeste maruz kalanlarda da görülebilir ayrıca asbeste maruz kalanların ailelerinde de risk yüksektir. Patogenez: akciğerlerin mineral tozlarına reaksiyonunda mineralin boyutu, şekli, reaktivitesi ve suda eriyebilirliği etkilidir. 5-10 mikrometreden büyük partiküller distal solunum yollarına erişemez. Çapı 0,5 mikrometreden küçük partiküller birikim ve zedelenme yapmadan alveollere girer ve çıkar. 1-5 mikrometre arasındakiler bifurkasyon noktalarına takılırlar bu nedenle en teklikelilerdir. Silika, asbestoz ve berilyum kömür tozundan daha reaktiftirler. Tütün içimi solunan tüm mineral tozlarının etkilerini artırır. Kömür işçisi pnömokonyozu akciğer bulguları: asemptomatik antrakozis. Basit kömür işçisi pnömokonyozu (KİP); pulmoner disfonksiyon az veya yoktur, makrofaj birikimi vardır. Komplike kömür işçisi pnömokonyozu; progressif massif fibrozis (PMF) görülür. Kömür madeni tozlarında: yüksek oranda karbon, çeşitli metal zerrecikler, kristal silika bulunur. Kömür akıcı formdan çok antrasit (sert) formdadır ve bu daha çok KİP ile birliktedir. Morfoloji: sigara içenlerde, şehirde yaşayanlarda pulmoner antrakozis görülür, zararsız akciğer lezyonlarıdır, histiositlerde birikir, lenf nodlüllerinde antrakoz pigmenti birikir. Kömü makül ve nodülleri en çok üst loblar ve alt lobların üst kısmında bulunur. Zamanla alveollerde sentrilobüler amfizem gelişir. Komplike KİP’u yıllar sonra gelişir. 2-10 cm siyah skatrize nodüller vardır. Caplan sendromu; pnömokonyoz + romatoid artrit. Bu sendrom asbesttozis ve silikoziste de görülür. Klinik seyir: basit ve komplike KİP’in başlangıç formları fonksiyon bozukluğu yapmaz. PMF’de; pulmoner disfonksiyon, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale gelişir. PMF geri dönüşsüzdür. Kömür madeni işçilerinde tüberküloz ve kanser riski daha fazla değildir.

Mineral Tozlarına Bağlı Akciğer Hastalıkları
Etken Hastalık Toz Kaynağı
Kömür tozu 1-Basit kömür işçisi pnömokonyozu; maküller ve nodüller. 2-Komplike kömür işçisi pnömokonyozu, PMF, Caplan sendromu Kömür madenciliği
Silika Akut silikozis, kronik silikozis, PMF, Caplan sendromu Taş ocakları, madencilik, seramik dökümhaneler
Asbestoz Asbestozis, Caplan sendromu, plevral effüzyonlar, plevral plaklar veya diffüz fibrozis, mezotelyoma, akciğer, larinks, mide ve kalın bağırsak kanserleri Hammaddelerin çıkarılması ve öğütülmesi işleri
Berilyum Akut berilyum granulomatozis Nükleer enerji ve havacılık sanayi

.

Silikozis: Taş ocağı madenciliği, kum işçiliği, matkap deliciliği, tünel kazıcılığı, taş kırıcılığı sektörlerinde görülür. Buralarda silika kristalleri solunur. Silikanın amorf ve kristal formu bulunur. Kristalize formu (Quartz, crystobalite, tridymite içinde bulunur) daha toksik ve fibrojeniktir, Quartz en önemli nedendir. 1 mikrometreden küçük partiküller terminal solunum yollarına ulaşarak fibrozise neden olur. Silikozis tipleri: 1-Akut silikozis; alveollerde proteinöz sıvı birikir (silikoproteinozis). 2-Kronik (nodüler) silikozis; akciğer üst kısmı ve plevra altı bölgelerde iyi sınırlı nodüller var, gelişme süresi uzun olup, doz ile ters orantılıdır. 3-Komplike (konglomerat) silikozis, nodüllerin çapı 2 cm’den fazladır, massif fibrozis gelişir. 4-Diğer akciğer hastalıkları; hücresel immuniteyi bozarak tüberküloz artışına neden olur, karsinojenik olduğu da düşünülmektedir. Morfoloji: üst loblarda küçük soluk renkli veya siyah nodüller, mikroskopide polarize mikroskopta ışığı çift kıran silika partikülleri, akciğerde bal peteği görünümü, lenf nodlarında kalsifikasyonla yumurta kabuğu görünümü. Klinik seyir: PMF geliştikten sonra solunum zorluğu gelişir maruziyet devam etmese de ilerleme devam eder. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişir.

Asbestozis: Fibröz yapılı, kristalize, hidrate silikat gurubudur. Yalıtım maddelerinde, su ve havada bulunur. Oluşan hastalıklar: parankimal interstisiyel fibrozis, bronkojenik karsinom, plevral effüzyonlar, lokalize fibröz plaklar nadiren diffüz plevral fibrozis, malign plevral ve peritoneal mezoteliomalar, muhtemelen laringeal karsinom ile ilişkili. İşçi ailelerinde de karsinom riski yüksektir. Patogenez: aerpentin form (kıvrımlı esnek), amfibol form (düz sert kolay kırılır). Chrysotile endüstride kullanılır serpentin formudur, en sık asbestoz nedenidir. Amfibol tipin patojenitesi daha çoktur ve malign mezoteliomadan sorumludur. Asbest lifleri üzerine yapışan toksik kimyasal maddeler liflerin patojenitesine katkıda bulunur (örneğin, tütün dumanı, bu kişilerde bronkojenik karsinom riski yüksektir). Fibrozis diffüzdür (nedeni kesin belli değil). Morfoloji: diffüz pulmoner interstisiyel fibrozis, bal peteği görünümü, demir içeren proteinöz materyelle çevrili asbestoz liflerinin oluşturduğu asbest cisimcikleri görülür. Alt loblardan ve subplevral olarak başlar, pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişir. Plevrada iyi sınırlı, kalsyum içeren kollojen plaklara plevral plaklar denir. Seyrek olarak seröz kanlı effüzyon görülür. Bronkojenik karsinom riski asbest işçilerinde 5 kat fazladır. Sigara içimi bronkojenik karsinom riskini artırır mezotelioma riskini artırmaz. Klinik seyir: ilk karşılaşmadan 15-20 yıl sonra dispne, balgam, öksürük görülür. Konjestif kalp yetmezliği, kor pulmonale gelişebilir. Kaplan sendromu görülebilir.

Berilyozis: Metalik berilyum, oksitleri, bileşikleri ve tuzlarının havadaki toz ve dumanına maruz kalma ile görülebilir. En çok uzay endüstrisinde çalışan işçilerde görülür. Akut form çok azalmıştır, sarkoidoz gibi granülömatöz lezyonlar vardır. Kronik berilyoziste hücresel immünite indüklenir, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu ile akciğer, karaciğer, dalak, böbrek, adrenal ve uzak lenf nodlarında nonkazeifiye granülomlar gelişir. Berilyum alveoler makrofajları da aktive eder. Granülomlar fibrotikleşir, grafilerde düzensiz ince nodüler dansiteler saptanır. Hastaların yarısında hiler adenopatiler vardır. Klinik bulgular: dispne, öksürük, kilo kaybıdır. Kanser insidansı artmıştır.

Tütün Dumanında Bulunan Bazı Maddelerin Etkileri
Madde Etkiler
Katran Karsinogenez
Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Karsinogenez
Nikotin Gangliyonik uyarı ve depresyon, tümör promosyonu
Fenol Tümör promosyonu ve irritasyon
Benzopiren Karsinogenez
Karbonmonoksit Oksijenin taşınma ve kullanılmasının bozulması
Formaldehit Silialara toksisite ve irritasyon
Azot oksitleri Silialara toksisite ve irritasyon
Nitrozamin Karsinogenez

.

Sigara bırakıldıktan sonra ölüm riski birkaç yılda azalmaya başlar. Kanser riski 15 yıl boyunca azalır ama tamamen ortadan kalkmaz. Sigara içen annelerde fetüste gelişme geriliği, spontan düşük ve düşük ağırlıklı doğum görülür. Sigara içimi hamilelikten önce bırakılırsa bebeğin gelişimi ve ağırlığı normal olur. Pasif içicilerde kanser riski normal kişilere göre 1.3 kat fazladır.

Kimyasal Ajanlarla Zedelenme: Solunduğunda, sindirildiğinde, enjekte edildiğinde veya deriden absorbe edildiğinde zedelenme oluştururlar. Çeşitleri; terapödik ajanlar, nonterapödik ajanlar (istenmeden veya bilinçli alınır), bilinçli alınanlar (alkol, keyif vericiler).

Kimyasal Zedelenme Mekanizmalarını Etkileyen Durumlar: 1-Doz; doz ne kadar yüksekse zedelenme o kadar ağırdır, uzun süreli düşük dozda da ağır sekeller oluşur (çocuklarda zihinsel gelişim geriliği oluşturan kurşun zehirlenmesi). 2-Metabolik dönüşüm gereksinimi; alkalen temizleme materyelleri gibi bazı ajanlar hücrelere doğrudan etki ederek (ağız mukozası, mide, özofagus) zedelenme oluştururlar. Alkol gibi bazı maddeler karaciğerde daha toksik ürünlere dönüşerek giriş yerinde bulgu yokken karaciğerde zedelenme oluşabilir. 3-Emilim, birikim veya atılım yeri; doğrudan hücre toksini olan ürünlerde giriş yeri önemlidir, aminoglikozid antibiyotikler (tetrasiklin gibi) kulağın endo ve perilenfinde ayrıca renel kortekste birikme eğilimi vardır. 4-Bireysel farklılıklar; maddeleri metabolize eden enzimlerdeki genetik polimorfizm (ör: hipertansiyon tedavisinde kullanılan hidralazinin asetilasyonu karaciğerde yapılır, genetik olarak asetilasyon yavaş ise plazma düzeyleri yükselerek immun cevap başlatır ve lupus eritematozus gelişebilir). 5-Kimyasal maddenin immun cevabı uyarma kapasitesi; penisilin gibi ilaçlarla tip1 ve tipII aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişmesi gibi (İgE’ye bağlı anaflaktik cevap, İgG’ye bağlı hemolitik anemi gelişmesi gibi).

İnfeksiyonların Maddelerle Bulaşması: Hepatit B, AIDS gibi.

Eksojen Östrojenler: Menapoz semptomlarının giderilmesi ve osteoporozun engellenmesi için hormon destek tedavisi olarak kullanılır. Östrojen tedavisinin bazı riskleri vardır. Riskler: Endometriyal karsinom (progestinle birlikte kullanımda risk azalır), meme karsinomu (bu risk azdır, aksine progestin ilavesinin riski biraz artırdığı gösterilmiştir), tromboembolizm, kardiyovasküler hastalık (östrojenler HDL’lerin yükselmesine, LDL’in düşmesine neden olur, bu durum aterosklerozdan korur. Progestin östrojenin tersi etkiye sahiptir.

Oral Kontraseptifler: Sentetik östradiöl ve değişen oranda progestin içerirler. Çok azı sadece progestin içerir. Az miktarda östrojen içerenlerin daha az yan etkiye sahip oldukları bildirilmiştir. Muhtemel riskler: Meme karsinomu; 45 yaş altında özellikle ilk doğumdan önce kombine oral kontraseptif kullananlarda risk biraz artabilir.Ailesinde meme ca olanlarda BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları taşıyanlarda risk yüksektir. Endometrial kanser; risk yok ,muhtemel koruyuculuk var. Serviks kanseri; ilaçtan çok yaşam tarzına bağlıdır. Over kanseri; koruyucudur. Tromboembolizm; risk artmıştır (karaciğerde östrojen etkisiyle pıhtılaşma faktörlerinin sentezi artmıştır, protein C aktivitesi azalmıştır). Faktör V mutasyonu taşıyıcılarında sentetik progestin içeren oral kontraseptif kullanımı daha risklidir. Hipertansiyon; kan basıncı hafif artabilir. Kardiyovasküler hastalık; ateroskleroz ve Mİ’ü konusunda belirsizlik vardır. Hepatik adenoma; yaşlı ve uzun süre oral kontraseptif kullananlarda bir ilişki tespit edilmiş. Safra kesesi hastalığı; yeni formüllerde risk tespit edilmedi.

Asetaminofen: Yüksek dozda karaciğer nekrozu yapar, terapödik doz 0.5 gram, toksik doz 15-25 gramdır. Kusma bulantı diyare şok sarılık görülür. Karaciğerde sentrilobüler nekroz, renal ve miyokardiyal zedelenme görülür.

Aspirin (Asetil Salisilik Asit): Yüksek dozda zehirlenmelerin sonuçları genellikle metabolik olup morfolojik değişiklikler enderdir. Önce respiratuvar alkaloz gelişir, sonra morfolojik değişiklikler oluşmadan ölüme neden olabilen metabolik asidoz ortaya çıkar. Ölümcül doz genellikle çocuklarda 2-4 gram, erişkinde 10-30 gramdır. Kronik aspirin zehirlenmesi (salisilizm) günlük 3 gram almakla gelişir (kronik inflamatuvar hastalıklarda tedavi amaçlı). Bulgular: baş ağrısı, baş dönmesi, tinnitus, işitme zorluğu, mental konfüzyon, uykuya meyil, bulantı, kusma, diyare, SSS bozuklukları, konvülzyonlar, koma, GİS kanaması, eroziv gastrit, kanamaya eğilim artar (trombosit siklooksijenazını asetilleyerek ve tromboksan A2 yapımını engelleyerek), peteşiyal kanamalar görülür, analjezik nefropatisi (renal papilla nekrozu) görülebilir.

Kurşun Zehirlenmesi: Akut kurşun zehirlenmesi seyrek görülür (akülerin yakılması). Kronik zehirlenme daha sıktır. Dış ortamdaki kurşun GİS veya akciğerlerden vücuda alınır. Buharlaşan kurşun özellikle tehlikelidir. Sindirim sistemi ile alınan kurşunun az bir kısmı absorbe edilir. Şehirde yaşayanlar su ve yiyeceklerle günlük 100-150 mikrogram kurşun alırlar sadece %10’u absorbe edilir, çocuklarda bu oran %50’dir. Absorbe olan kurşunun: %80-85’i kemikler ve gelişen dişler tarafından tutulur, %5-10’u kanda birikir, kalan kısım yumuşak dokularda birikir. Çocuklarda: kalsifiye olmuş kemiğin normal kemik remodelizasyonu bozulur. Epifizdeki primer kemik trabekülü oluşumu bozulur. Kemik dansitesi artar ve radyogramda kurşun çizgileri saptanır. Kurşun zehirlenmesinde: dişetinde farklı bir çizgilenme görülür. Diş-dişeti bileşkesinde hiperpigmentasyon olur. Böbreklerden atıldığı için bu organlar etkilenir. Demirin heme girmesini engelleyerek hipokrom anemiye neden olur. Kemikte birikir. Sinir iletimi ve infantlarda beyin gelişimini etkiler. Sodyum potasyum pompasını etkileyerer alyuvarların yaşamını kısaltır ve hemolitik anemi gelişir. Böbrekte zedelenme yapar. Kanda çinko-protoporfirin veya onun ürünü serbest eritrosit protoporfirin düzeyleri yükselir. Hafif mikrositik, hipokrom anemi ve eritrositlerde bazofilik benekler oluşur. Çocuklarda bazen kalıcı olabilen beyin zedelenmesi ve gelişim bozukluğu görülür. Erişkinde SSS’i bulguları daha az belirgin olup genellikle periferal demiyelinize nöropati şeklindedir. İlk tutulan bölge el bileği ve parmakların ekstensör kaslarıdır. Peroneal kas paralizisi görülür (düşük el, düşük ayak). GİS’de akut batına benzeyen kurşun koliği gelişir. Böbreklerde proksimal tubuli, interstisiyel zedelenme, böbrek yetmezliği gelişebilir. Tanı: çocuklarda nörolojik değişiklikler, eritrositlerde bazofilik dejenerasyon, kanda yüksek kan kurşun düzeyi, serbest eritrosit protoporfirin değerleri (50 mikrogram/dl nin üzeri) veya çinko protoporfirin düzeyleri.

Karbon monoksit (CO): Nonirritan, renksiz, kokusuz, tatsızdır. Karbon materyelinin eksik oksidasyonu ile gelişir. Solunum sistemi depresyonu ile farkına varamadan ölüme neden olur. Otomobil yakıtları, fosil yakıtları,ev ısınma sistemleri, sigara içimi başlıca kaynaklardır. Hemoglobin CO’e oksijenden 200 kat fazla affinite gösterir. Karboksihemoglobin gelişince hemoglobine oksijen bağlanması kaybolur. Hemoglobinin %10-30’u CO’e doyarsa sistemik hipoksi, %60’a erişirse ölüm görülür. Morfoloji: deri ve mukozalarda kiraz kırmızısı renk değişimi görülür. Hızlı ölüm gelişirse morfolojik değişiklik olmayabilir. Yaşam halinde beyinde ödem, noktavi kanama ve nöronal değişiklik olabilir. Bulgular sistemik hipoksi bulgularıdır. Kronik zehirlenme: yaşam boyu düşük düzeylerde birikir. SSS’de, bazal ganglionlar ve lenforetiküler nukleuslarda yaygın değişiklikler oluşur. Hasta iyileşebilir ama genellikle kalıcı sekeller vardır. Tanı kandaki karboksi hemoglobin düzeyinin belirlenmesi ile konur.

Etanol: Alım sonrası etanol değişmeden mide ve ince barsaklardan emilir. Tüm vücut dokularına ve sıvılarına dağılır. Emilen alkolün %10’dan azı değişmeden idrar, ter ve solunumla atılılır. Solunumla atılan miktar, kandaki miktarla orantılıdır ve polisin uyguladığı nefes testinin temelidir. Kandaki alkolün çoğu,karaciğer ve mide mukoza hücrelerinin sitozollerindeki alkol dehidrogenaz ile asetaldehide dönüşür. Kan düzeyi yüksekse bu dönüşüm kc’deki P-450 (CYP2E1) ve katalaz tarafından gerçekleştirilir. Asetaldehid daha sonra asetik aside dönüşür.

Alkol: Malnütrisyon ve B vitaminlerinin yetersizliğine yol açar. Asiddoz, ürik asit atılımında azalma, glukoneogenez engellenir, karaciğere etki ile yağ asidi oksidasyonu inhibe olur. 100 mg/dl kan düzeyinde sarhoşluk, 200 mg/dl’e uyum, 300 mg/dl’de uyuşukluk ve koma görülür. Daha yüksek düzeylerde solunum duraklaması olabilir. Karaciğer sitokrom P-450 indiksiyonundaki artış tolerasyonu artırır. Akut alkolizm etkileri: SSS’inde depresyon, kortikal, motor ve entelektüel davranışlarda uyarılma, kortikal nöronlar etkilenir, medüller merkezler baskılanabilir. Kronik alkolizmin etkileri: hepatik zedelenmeyle siroz gelişimi, gastrit, gastrik ülser, özofagus varis kanamaları, tiamin eksikliğine bağlı periferal nöropati, Wernicke-Korsakoff sendromu, serebral atrofi, optik nöropati gelişir. Miyokarda etki ederek konjestif dilate kardiyomiyopati, yoğun tüketimde HDL düzeyleri azalır, hipertansiyon gelişir. Akut ve kronik pankreatit riski artar. Gebelikte alınırsa çocukta büyüme geriliği ve mental fonksiyonlarda gerilik (fetal alkol sendromu) görülür. Oral kavite, özofagus, karaciğer, meme kanseri riskinde artış (asetaldehit bir tümör promoteri gibi davranır).

Kokain: Crack bir kokain türevidir ve kokainden daha güçlü etkiye sahiptir. Toz şeklinde suda eriyebilen kokain hidroklorid şeklinde elde edilir, talk pudrası, laktozla karıştırılarak satılır. Koklayarak, tütünle karıştırılıp içilerek, subkütan ve iv yollardan alınır. Öfori yapar, fiziksel değil psikolojik bağımlılık yapar. Akut etkileri: sempatik sinir sistemini uyarır, kan basıncı artar, taşikardi, letal aritmi, miyokard enfarktüsü, serebral infakt, intrakranial kanama (özellikle vasküler malformasyonu olanlarda) görülebilir. Vücut ısıssını kontrol eden dopaminerjik yolda bozukluk sonucu hiperpireksi ve kasılma nöbetleri görülebilir. Hamilelerde plasendal dolaşımda yavaşlama ile fetal hipoksi ve düşük, kronik kullanıcıların bebeklerinde nörolojik gelişim bozuklukları görülebilir. Kronik etkiler: nazal septum deformasyonu, akciğer kapasitesinde azalma, dilate kardiyomiyopati görülebilir. Alkol ile birlikte alınırsa teratojenik etki görülebilir.

Eroin: Morfine benzer, haşhaş bitkisinden elde edilir, kokainden tehlikelidir. Pudra ve kininle karıştırılarak satıldığından doz bilinmez. İV ve subkutan kullanılır. Etkileri: öfori, hallüsinasyon, uyuklama, sedasyon. Zararlı fiziksel etkileri: farmakolojik, kontaminasyon ve enjeksiyona karşı oluşan reaksiyonlar, eroin ve katkı maddelerine aşırı duyarlılık reaksiyonu, enjektör yoluyla bulaşan hastalıklar. Komplikasyonlar: yüksek doza bağlı ani ölüm (bazen ilacın kesilmesi sonrası toleransın kaybolmasıyla). Özellikle akciğerlerde dalak ve karaciğerde de görülebilen yabancı cisim granülomları,akciğer ödemi ve absesi, septik emboli. Derve subkütan dokularla kalp damarları, karaciğer ve akciğer en çok enfeksiyon görülen bölgelerdir. Sağ kalpte triküspit kapakta genellikle stafilokküs aureus’a bağlı enfeksiyon. Böbreklerde amiloidoz, fokal glomerüloskleroz.

Marijuana (Esrar): En yaygın kullanılandır. Cannabis sativa bitkisinden elde ediliretken madde psikoaktif bir madde olan delta-9-tetrahidrokannabiol (THC)’dür. Sigara gibi içilir. Etkileri allerjik veya idiosenkraziktir. THC, glokomda göz içi basıncı düşürme ve kanser kemoterapisi sonucu gelişen bulantıyı engellemede tedavi amaçlı kullanılır. SSS’de algılamayı bozar fakat 4-5 saatte düzelir, psişik bozukluklar gelişir, sigarayla birlikte kullanıldığında nikotinin etkisini 3 kat artırır, kanser riskini artırır. Kalp atışı ve tansiyonu yükseltebilir.

Fiziksel Ajanlarla Zedelenme: Mekanik, termal, elektriksel, iyonize radyasyonla zedelenmeler.

Yumuşak Dokuların Mekanik Kuvvetllere Karşı Gösterdiği Reaksiyonlar: Abrazyon: sıyrık, sadece epitel hücreleri dökülür. Kontüzyon: berelenmedir, künt uçlu bir cisimle oluşur, amarlarda zedelenme ve kanın ekstravazasyonu ile karakterlidir. Laserasyon: dokunun keskin olmayan bir cisimle kuvvet uygulanarak aşırı gerilerek yırtılmasıdır, yara kenarları düzensizdir. İnsizyonel yara: keskin sınırlı aletlerle oluşur. Delinme yarası: uzun, ince bir aletle oluşmuşsa “penetran”, bu alet dokunun derinliklerine ulaşır ve bir çıkış yeri oluşturursa “perforan” yara adını alır. Ateşli silahlarla yaralanmalar özel bir form oluşturur (adli patologlar açısından). Mekanik zedelenmelerin en sık nedeni trafik kazalarıdır.

Yanıklar: Çoğu çocuklar olup, genellikle sıcak sıvılarla yanma vardır. Yanığın klinik önemini belirleyen faktörler: yanık derinliği, tutulan vücut alanının yüzdesi, sıcak ve toksik buharların solunmasıyla oluşabilecek olası iç zedelenmeler, sıvı elektrolit desteği ve yara enfeksiyonlarının önlenmesi ya da kontrolü için tedavinin etkinliği. Tam kat yanık: epidermis ve derinin total harabiyeti var. Deri ekleri kaybolmuştur, epitel yenilenemez. 3. ve 4. derece yanıklardır. Kısmi yanık: deri eklerinin derin kısımları korunmuştur. 1. ve 2. derece yanıklardır. Cansız dokuda koagulasyon nekrozu çevresinde iltihap ve eksüda vardır.

Yanıklar (Devam): Yüzeyel veya derin vücut yüzeyinin %50’den fazlası yanmışsa ölümcül veya çok ağırdır. %20’den fazlası yanmışsa yanık bölgesinde ve sistemik olarak sıvı birikir,hipovolemik şok gelişir. Proteinler kandan interstisiel alana geçer, bu nedenle tedavide osmotik olarak aktif sıvılar verilmezse pulmoner ve yaygın ödemde artış olur. Genellikle yanan binalarda mahsur kalanlarda üst solunum yollarında ısının doğrudan etkisi veya toksik madde inhalasyonu ile zedelenme olur. Klor ve amonyak suda eriyerek üst solunum yollarında asit veya alkaliye dönüşür, bunnlar da iltihap ve ödem yapar. Azot oksit ve plastik maddelerin yanmasıyla yağda çözünen gazlar açığa çıkar, bunlar alt solunum yollarına kadar inerek pnömoniye neden olurlar. Yanıkta görülebilenler: sepsise bağlı organ yetmezlikleri gelişebilir. Mikroorganizmalar için uygun bir ortam oluşur. Kan akımının durması iltihabi yanıtı azaltır, en sık karşılaşılan fırsatçı, psödomonas aeroginosa veya diğer enfeksiyonlar gelişir. Isı kaybı ve beslenme gereksiniminin artması ile hipermetabolik durum ortaya çıkar. Vücut yüzeyinin %40’dan fazlası yandığında, dinlenme anındaki metabolizma hızı, normalin iki katına çıkar.

Hipertermi: Uzun süre sıcakta kalma ile gelişir. 1-Sıcak krampları; aşırı terleme ve elektrolit kaybı ile oluşur (aşırı eksersiz). 2-Sıcaklığa bağlı yorgunluk; su kaybına sekonder gelişen hipovolemiyi kompanze etmeye çelışan KVS’in yetersiz kalmasına baplı bitkinlik ve bayılma gelişir. 3-Sıcak çarpması; yüksek ısı ve nemde termolegülatuvar mekanizma bozulur, terleme kesilir vücut ısısı yükselir, 45°C’de ölüm görülür.

Hipotermi: Uzun süre şiddetli soğuğa maruz kalanlarda gelişir. Vücut ısısı 32°C olduğunda bilinç kaybı gelişir, bradikardi ve atriyal fibrilasyon görülür.

Elektriksel Zedelenme: Elektrik çarpması ile oluşan yaralanma, akımın takip ettiği yol ile ilişkilidir. Baş bölgesine yakın çarpmalar daha tehlikelidir. Akım, ayaktan girip ayaktan çıkarsa daha az etkilidir. Deri ve kemik elektrik akımına en dirençli dokulardır, ancak deri nemli ise direnç azalır. Elektrik çarpmalarında en önemli ölüm sebebi aritmilerdir. İşyeri ve evlerde düşük voltajlı akım vardır,yüksek gerilim hattı ve yıldırım çarpması yüksek voltajlı akımlardır.

İyonize Radyasyonla Zedelenme: Radyasyona maruz kalma sonucu serbest radikaller açığa çıkar. Radyasyon mutajen etki yapar. Dokuların radyasyona cevapları değişik olup, bu dokulardan gelişen tümörlerin radyasyona cevapları da değişik olmaktadır. İyonizan radyasyonun primer hedefinin DNA olması nedeniyle, hızlı bölünen hücreler zedelenmeye daha duyarlıdır, DNA transkripsiyonunu bozan çok yüksek doz bunun dışındadır. Mitoz sırasında DNA, eğer yenilenemiyecek derecede zedelenmeye uğrarsa hücreler ölürler. Yüksek hücre turn overi bulunan kemik iliği, GİS mukozası ve benzeri dokular radyasyona çok duyarlıdır ve etkilenmeden sonra zedelenme kendini erken dönemde gösterir. Hücre turn overi yavaş olan karaciğer ve endotel gibi dokular, başlangıçta radyasyondan hemen hiç etkilenmezler. Bölünmeyen hücreleri bulunan beyin ve miyokard gibi dokular radyasyondan etkilenmezler, ancak yüksek dozlarda etkiler ortaya çıkar. Total vücut radyasyonuna akut olarak maruz kalan bireylerde ciddi etkilenme 200 r’dan itibaren başlar. İlk etkilenen dokular, lenfoid ve GİS’dir. Tek dozda 600-1000 r total vücut radyasyonuna maruz kalan bireylerde kesin ölüm görülür. Akut radyasyon etkisi olarak damarlarda fibrinoid nekroz, trombüs oluşumları ve obliterasyon ile deride ülserasyonlar görülür. Geç evrede en önemli bulgu fibrozistir. Kalpte fibrozis aritmiye, böbreklerde atrofi ve hiyalinizasyona, akciğerlerde interstisiyel fibrozise yol açar.

Protein Enerji Malnütrisyonu: Marasmus: kan albümin seviyesi normaldir. Kronik hastalıklar ve kanserlerde görülürkas ve yağ dokusu azalmıştır. Kwashiorkor: albümin seviyesi azalmıştır. Anazarka tarzında yaygın ödem görülür. Ödeme bağlı kas ve yağ dokusu kaybı fark edilmez. Deride zonal hiperpigmentasyonlar izlenir. Yanık sepsis, travma ve kronik protein kaybı olan hastalıklar ile malabsorbsiyonlarda görülür. Marasmusun aksine taşıyıcı protein sentezinin azalması sonucu büyümüş yağlı karaciğer vardır.

Rickets – Osteomalazi: Geçici kalsifikasyonun yetersiz olması nedeniyle epifizer kıkırdağın aşırı büyümesi, kıkırdak hücrelerinin maturasyon yetersizliği ve bütünlüğünde bozulma. Kemik iliğine doğru ilerleyen yetersiz kıkırdak kitlelerinin bulunuşu. Yetersiz olarak mineralize olmuş kartilaginöz artıklarda osteoid matriks birikimi. Osteokondral bileşkede genişleme. Mikrofraktürlere bağlı fibroblast ve kapillerlerde artış. İskelet şekil bozuklukları. Süt çocuklarında kraniotabes (yumuşak olan oksipital kemikler düzleşebilir, paryetal kemikler basmakla içeriye çökebilir, basıncın kalkmasıyla yeniden düzelebilir). Kafatasında köşeli görünüm (osteoid fazlalığından). Göğüs kafesinde kostokondral bileşkede osteoid doku ve aşırı kıkırdak gelişimine bağlı raşitik tesbitler. Solunumla kasların çekilmesi ve strnumun öne kıvrılması ile oluşan güvercin göğsü deformitesi. Diafragmanın kenarında içe çekilme ile oluşan harrison çentiğilumbal lordoz. Ayaklarda kavisleşmeler. Erişkinde osteomalasi gelişir; osteoid matriksin mineralizasyonu yetersizdir. Yetişkinlerde mineralizasyon yetersizliği kalıcı olursa giderek osteopeni olarak bilinen iskelet kitlesi kaybına yolaçar, bu durumda osteomalasiyi, osteoporozis gibi diğer osteopenilerden ayırdetmek zordur. Osteoporoz, osteomalasiden farklı olarak kemiğin protein matriksi olan osteoidin azalmış üretiminden kaynaklanır.

Rickets Veya Osteomalazi Nedenleri: 1-D vitamini üretiminin azalması: yetersiz güneş ışığı, aşırı deri pigmentasyonu (siyahiler). 2-Bağırsaktan D vitamini emiliminin bozulması: diyette eksik alma, safra yolu, bağırsak ve pankreas hastalıkları. 3-D vitamini ve 25(OH)-D’nin aşırı parçalanması: fenitoin, fenobarbital, rifampin ile sitokrom P-450 enzimlerinin uyarılması. 4-25(OH)-D sentezinin bozulması: diffüz karaciğer hastalıkları. 5-1.25(OH)2-D sentezinin azalması: yetmezlikle birlikte ileri böbrek hastalığı, D vitaminine bağımlı Rickets tip 1 (renal alfa-1-hidroksilazın kalıtımsal eksikliği). 6-1.25(OH)2-D hedef organ duyarsızlığı: D vitaminine bağımlı Rickets tip 2 (aktif metabolit için reseptörlerin bulunmayışı veya defektli olmaları). 7-Fosfat kaybı: yetersiz emilim sonucu fosfatlara bağlanıp onları erimez hale getiren antiasidlerin uzun süreli kullanılması, aşırı atılımına neden olan ed,nsel veya genetik renal tübüler bozukluklar.

C Vitamini Eksikliği: Skorbüt, kanama, kollojen yapımında defektler, kapiller ve venül duvarlarında kollojende zayıflık, osteoid matriks yapımında bozukluk, kemiklerde mikrofraktürler ve kanamalar görülebilir.

—————————————————————————————————–

Epidemiyolojik Tanımlar

Epidemiyoloji; toplumdaki hastalık, kaza ve sağlıkla ilgili durumların dağılımını, görülme sıklıklarını ve bunları etkileyen belirteçleri inceleyen bilim dalıdır. Tanımlayıcı epidemiyoloji (5N1K); ne, nerede, ne zaman, neden, nasıl, kim. Analitik epidemiyoloji; hasta olanlarla sağlıklı insanların karşılaştırılması ve farklarının araştırılması.

Enfeksiyon Hastalıkları Epidemiyolojisi: Enfeksiyon hastalıkları alanında olgular aynı zamanda risk faktörü olabilirler. Bazı insanlar belirli enfeksiyonlara bağışıktırlar. Hasta bir kişi, olgu olarak tanımlanmamış olsa da kaynak olabilir. Pek çok enfeksiyon hastalığı asemptomatik veya subklinik seyredebilir. Çoğunlukla halk sağlığını ilgilendiren ve acil önlemler alınması gerektiren bir durum vardır. Epidemiyolojik çalışmanın sonuçları en kısa sürede sahada müdahale yapmayı gerektirebilir.

İnsidans: Belirli bir zaman dilimi içinde hasta olanların popülasyona oranıdır . Eğer zaman dilimi belirtilmemişse, yıl olarak kabul edilir. Örneğin, Türkiye’de HIV enfeksiyonu insidansı 100 000’de 7 denildiğinde, Türkiye’de yaşamakta olan her 100 000 kişiden 7‘sinin, bir yıl içinde HIV ile enfekte olduğu anlaşılır. Çok sık görülen hastalıklar 1000 kişi üzerinden, nadir görülen hastalıkları ise bir milyon kişi üzerinde ifade edilir. Kümülatif insidans: tüm popülasyon risk altında olduğu tüm süre boyunca izlenir. Kümülatif insidans = (yeni ortaya çıkan vaka sayısı/başlangıçta risk altındaki popülasyon). İnsidans hızı (insidans dansitesi): (yeni ortaya çıkan vaka sayısı/toplam hasta-zaman) formülü ile bulunur.

Prevalans: Belirli bir anda hasta olanların nüfusa oranıdır. Prevalans orantısı = (vaka sayısı/çalışılan popülasyon). Örneğin, 2007 yılında Türkiye’de HIV/AIDS prevalansı, 70 milyonda 2500’dür. Nokta prevalansı ve periyod prevalansı bulunmaktadır. Enfeksiyon hastalıkları genel olarak kısa sürdüğü için prevalans kullanışlı değildir. Seroprevalans bakılabilir.

Oran; a/b. Orantı; a/a+b. Hız; a/zaman.

Olgu fatalite hızı: bir hastalıktan ölenlerin oranıdır. Kuduz, HIV/AIDS, Kırım Kongo Kanamalı Ateş yüksek olgu fatalite hızına sahiptir. Mortalite: bir toplumda, belirli bir hastalıktan her yıl ölenlerin orantısıdır. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi fatalite hızı yüksek olmasına rağmen, mortalite orantısı düşüktür. Enfekte olanların tümü ölse bile, her yıl görülen olgu sayısı birkaç tanedir. HIV/AIDS mortalitesi Afrika’da çok yüksek olmasına rağmen, ülkemizde düşüktür. Primer olgu: insandan insana yayılan enfeksiyonlarda, okul, hastane, kışla, köy , hatta ülke gibi topluluklara enfeksiyonu ilk getiren kişi olarak tanımlanır. Sekonder olgular: primer olgu tarafından enfekte olan kişiler. Taşıyıcı (portör): enfekte bir kişinin bir enfeksiyon ajanını hastalık belirtileri göstermeksizin etrafa bulaştırmasıdır. Vektör: patojen mikroorganizmayı enfekte canlıdan alıp duyarlı olana taşır. Bulaş yolları: insandan insana, hayvandan insana havayolu, su kaynaklı, besin kaynaklı ve vektörlerle bulaşma olarak sınıflandırılırlar. Zoonoz: vertebralı canlılardan insanlara bulaşan enfeksiyonlardır. Arada vertebralı konak olmaksızın, insandan insana bulaşan enfeksiyon hastalıkları zoonoz sayılmazlar.

Rezervuar: patojen mikroorganizmaların insanların dışında yaşadıkları ekolojik ortamlardır. Kaynak: enfeksiyonun alındığı hayvan ve insandır. İzolasyon (tecrit): enfekte kişinin bulaştırıcılık periyodu süresince sağlıklı kişilerden ya da diğer hastalardan ayrılmasıdır. Karantina: bir enfeksiyon ajanı ile temas eden ya da temas etmiş olma olasılığı olan kişinin (ya da evcil hayvan) hastalık için geçerli olan en uzun inkübasyon dönemi boyunca gözlem altında tutulması ve diğer insanlarla temasının engellenmesidir. Sürveyans: belirli bir hastalığın varlığının sistematik veriler toplanarak incelenmesi ve izlenmesidir. Sporadi: bir enfeksiyon hastalığının seyrek biçimde, tek tek olgular halinde, herhangi bir zaman ya da mekân bağlantısı ya da düzeni olmaksızın ortaya çıkmasıdır. Endemi: bir enfeksiyonun bir toplumda belirli ya da alışılmış sıklıkta görülmesini ifade eder. Sıtma, Çukurova bölgesinde endemiktir. Epidemi: salgın anlamına gelir. Bir hastalığın belirli bir coğrafi bölgede ve belirli bir zaman periyodunda her zaman görüldüğünden daha fazla görülmesidir. Epidemi tanımını yapabilmek için hastalığın o bölgede daha önceki prevalans ve insidansını bilmek gerekir. Pandemi: dünya çapında salgın anlamına gelir. Örneğin, İnfluenza virusu pandemisi.

—————————————————————————————————–

Ergonomi

Ergos; iş. Nomos; yasa. Ergonomi; yaşamın insana uygun hale getirilmesidir. Bu uygunluk sağlanırsa kişiler daha rahat olur, işlerini daha hızlı yaparlar, üzerindeki stres kalkar, ve yanlışları da daha az olur. İnsan, araç-gereç, çevre koşullarının etkileşimini inceleyen ve bu etkileşmeyle ortaya çıkan fiziksel ve psikososyal sorunların azaltılması ve engellenmesi için çalışan bir bilim dalıdır. Bir başka deyişle; işin ve çalışma ortamlarının insancıllaştırılmasıdır.

Ergonominin Tarihçesi: Ergonomi üzerine ilk bilinen çalışma 1857’de Polonyalı bir filozof tarafından yapılan “Ergonomi ve iş bilimi içeriği” çalışmasıdır. Ergonomi çalışmaları 2. Dünya Savaşı sonrası yoğunlaşarak artmış, 1949’de İngiliz Murrell “ekonomi” ile karıştırmasına rağmen ergonomi terimini yeniden gündeme getirmiştir. Ağırlıklı olarak iş yeri düzenlemesi, tasarım mimarisi, anatomi ve fizyoloji üzerine çalışmalar yapmıştır. 1960,1970 ve 1980’lerde Avrupa ülkelerinde büyük ölçekli programlar gerçekleştirilmeye başlanmış, 1961’de Uluslararası Ergonomi Birliği kurulmuştur. İsveç’te Volvo otomobil fabrikası montaj hattında daha üretken ve motive olmuş işgücü elde etmek için yeni yollar araştırılmıştır. Günümüzde ergonomi çalışmaları oldukça yayılmıştır. Bu konudaki çalışmalar sistematik hale getirilmiş, çeşitli standartlar da geliştirilmiştir. ISO (Standardazisyon için Uluslararası Organizasyon) tarafından ‘İş Sistemlerinin Tasarımında Ergonomik Prensipler’ gibi standartlar yayınlanmıştır.

Ergonominin Amacı: Ergonominin amacı fabrika ve ofislerin, mobilyaların, donanımın, araç gerecin ve iş taleplerinin insan boyutları, yetenekleri, beklentileri ile uyum içerisinde olmasını sağlamaktır. Amacları, sınıflandırırsak: 1-İnsanlar tarafından kullanılan araç, gereç ve düzeneklerin kullanım etkinliğinin artırılması. 2-Günlük hayatta karşılaşılan insan kullanımına ve etkileşimine açık olan her şeyin insana uygun tasarımıyla; performansın artması, güvenliğinin sağlanması, sağlığın korunması ve iyileştirilmesi, mutluluğun ve doyumun sağlanması amaçlanır.

Ergonominin Kapsamı: Ergonominin konusu iş ve insan ilişkileridir. İş ve bunu yapan arasındaki tüm ilişkiler ergonominin konusuna girer. Ergonomi, iş ve işi yapan arasındaki tüm ilişkileri incelerken, bu ilişkileri etkileyen çevresel etmenleri de ele alır. Bir iş yapılırken çoğunlukla bir araç, genel bir tanımla makine kullanıldığından “iş” yerine “makine” demek yanlış olmayacaktır. O halde ergonominin konusu insan – makine – çevre ilişkileridir, tanımı bu kapsamı açıklar.

Ergonomi, insanın işinde daha verimli çalışabilmesi için şu işlevleri yerine getirmelidir; 1) İşçinin, işyerinde sağlık ve güvenlik içinde çalışmasını sağlamalıdır, 2) İşin, insanın antropometrik ölçülerine, beden gücüne ve kişisel özelliklerine uygun olarak tasarlanmasını sağlamalıdır, 3) Her türlü alet, makine, araç ve donanımın insan yetenekleriyle bağdaşacak şekilde tasarlanmasını sağlamalıdır, 4) Psiko-sosyal açıdan olumlu bir iş ortamı yaratılmasını ve çalışma hayatının insansılaştırılmasını sağlamalıdır.

Ergonomiden Beklenen Sonuçlar: İşçi sağlığı ve iş güvenliğinin temini, yorulmanın ve iş stresinin hafifletilmesi, iş kazalarının ve mesleki risklerin minimizasyonu, işgücü kayıplarının önlenmesi, verimliliğin ve kalitenin yükseltilmesi.

Ergonomik Tasarımdan Beklenenler: Kullanım kolaylığı, kullanıcıya uygunluk, rahatlık, sağlık ve güvenlik, performansı arttırması (hız, güvenilir, doğruluk, kesinlik).

Önemi: Ergonominin kuşkusuz iş ve işçi açısından önemi yadsınamaz, ancak insan yaşamının üçte birini işyerinde geçirmektedir, diğer zamanlarda da kullanılan tüm araçlarda yada mekanlardaki ergonomi ilkelerinin varlığı veya yokluğu yaşamımızı etkileyecektir.

Temel Bileşenleri: Ergonomi, multidisipliner boyutlu bir daldır. Hekimler, mühendisler, psikoloji alanında çalışanlar bu ekibin önemli elemanlarındandır. Temel bileşenleri, anotomi, fizyoloji, psikoloji, mühendislik, tasarım ve yönetimdir.

Ergonomik Tasarımlarda Dikkat Edilen Noktalar: Fiziksel faktörler; çevre koşulları (eşyalar). Biyolojik etmenler; vücut boyutları, vücut yetenekleri, fizyolojik süreçler. Psikolojik etmenler; mental iş yükü,eğitim, güdülenme. İş etmenleri; iş gereksinimleri (zaman, hız), iş tasarımı. Örgütsel etmenler; yönetim biçimleri.

Bir Ergonomi Programı Neleri İçermelidir?: Sağlık taraması, iş risk faktörleri taraması, yüksek riskli işleri belirleme, iş analizi, iş müdahaleleri, yeniden değerlendirme. Aslında bütün amaç iş uygulaması sırasında yüksek risk taşıyan alt bileşenlerin belirlenmesidir. Burada iş sağlığı muayeneleri, taramalar ve doğrudan değerlendirmeler, kısaca eldeki tüm veri ve sağlık değerlendirmelerinden faydalanılabilir.

Çalışma şekilleri genelde iki şekilde düşünülür; kassal çalışma ve zihinsel çalışma.

Kassal Çalışma: Kas gücü ile gerçekleştirilen çalışma şeklidir. Kassal çalışmayı ikiye ayırırız. 1-Statik kassal çalışma: durağanlık söz konusudur. Statik tutma; bir ağırlığın organ tarafından hareketsiz tutulması. Statik durma; sabit bir şekilde durulması (örneğin, nöbet tutan asker). 2-Dinamik kassal çalışma: yapılan bir hareket söz konusudur. İş hayatında ve günlük hayatta gerçekleştirilen birçok iş bu grup içindedir. Dinamik ve statik çalışmada ekonomik kas kullanımı ilkeleri: statik kassal çalışmalardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. Statik kuvvet gerektiren durumlarda mümkün olduğunca organ ya da vücut ağırlıklarından yararlanılmalıdır. Tutma kuvvetinin azami kas gücünün %15’den küçük miktarlarda olmasına özen gösterilmelidir. Makine sistemlerinde, kumanda kollarında en uygun kuvvet yönlerinin kullanılmasına özen gösterilmelidir.

Statik Çalışma Anında Vücutta Meydana Gelebilen Arızalar
Statik Çalışmaya Örnekler Meydana Gelen Şikayetler
Sürekli ayakta durma Ayak ve bacak ağrıları, varisler
Aralıksız sandalyede oturma Sırt ve boyun ağrıları
Oturma yerinin arkalığının yüksek olması durumu Diz, alt ve üst baldır, ayak ağrıları
Öne doğru eğilme halinde Omurlar arası ağrılar ve omuz deformasyonu
Yana doğru omuz hareketli çalışma Omuz ve üst kol ağrıları
Başı devamlı olarak aşırı derecede öne eğimli çalışma Sırt, boyun ağrıları, boyun omurlarında aşınma
Herhangi araç ve gerecin uygun olmayan şekillerde tutulması Parmak, bilek ağrıları ve mafsal iltihapları

.

Zihinsel Çalışma: 1-Yaratıcı çalışma: kişilerin elde ettiği verilerden faydalanarak yeni sonuçlara gitme. 2-İnformasyon çalışması: elde edilen verilerin belli referans değerleriyle karşılaştırılması.

İş Biliminin Temel Kavramları: Yüklenme: herhangi bir işin yapılabilmesi için gerekenlerin tümünü kapsar. Yüklenme, işin yapılması için kişiden kişiye değişmeyecek özellikler toplamıdır. Zorlanma: yüklenmenin kişi üzerinde etkisi. Kişiden kişiye değişir. Gerekenler: işin yapılabilmesi için bir takım kişisel ve mental unsurların oluşturulması gerekir. O iş için yapılması gereken şeylerin tümüdür.

Yorgunluk: Yorgunluk, iş yükü nedeniyle bir organın, bir kasın veya tüm organizmanın işlevsel yeteneğinin, performansının azalmasıdır. Fiziksel olarak sürekli performans sınırının üstünde çalışılırken, artan oksijen gereksinimi yeter düzeyde karşılanamadığından anaerobik glikolizin oluşturduğu laktik asit artmaya ve kas lifleri de fazla asit yüzünden şişmeye başlar. Lifler katı bir zarfla sarılı olduklarından ağrı algılayan sinirleri de bu sargı içinde sıkıştırmaya başlarlar. Endüstride yorgunluk kavramı: endüstride yorgunluk başlıca üç ana konuda incelenir. Yorgunluk hissi; genellikle uzun süre çalışanlarda olduğu varsayılan bir kavramdır, yorgunluk hissi kişinin çalışmasını değerlendirmede yalnız başına bir kriter olarak kullanılamaz. Vücutta fizyolojik değişmeler; kalp hızı artar, kan dolaşımı değişir. Vücudun çalışma kapasitesi; kaslarda, kanda biriken asit artar, çalışma kapasitesi düşer. İşyerinde yorgunluk: yorgunluğun işaretleri hem objektif hem de sübjektif karakterlidir. En önemli yorgunluk işaretleri şunlardır; subjektif yorgunluk, uyku hali, kolay düşünememe, dikkatin azalması, algılama hızının düşmesi, bedensel ve mental faaliyetlerde performans düşüşü.

Birikimsel Zedelenme Hastalıkları (BZH): İş kaybı, işten kalma ve tazminatların en önemli nedeni birikimsel zedelenme hastalıklarıdır. Ağır, tekrarlanan ya da sürekli güç harcaması gerektiren iş aktivitelelerinin yol açtığı, ağırlaştırdığı kas iskelet sistemi hastalıklarıdır. Tendonlar, tendon kılıfları, ilişkili kaslar ve kemikler el, bilek, dirsek, omuz, boyun, bel ve sırtı ilgilendiren hastalıklardır.

BZH Tarihçe: Bernardino Ramazzini 1713’de: “doğal olmayan postür ve düzensiz hareketler hastalıklara neden olur” demiştir. Mayo klinik 1910’da karpal tünel sendromunu tanımlamıştır. İsviçre sigortası 1927’de, tekrarlanan zorlamaya bağlı tenosinoviti kapsama almış. 1931’de, sigorta tazminatları arasına kas-iskelet sistemi hastalıkları dahil edilmiştir. İşle ilgili kas-iskelet sistemi hastalıkları ABD’nin bir çok eyaletinde tazminatlı olmuştur. 1970’den itibaren ABD’de Mesleki Güvenlik ve Sağlık yasasının çıkartılması ile işe bağlı birikimsel zedelenme hastalıkları bildirimi artmıştır.

BZH Yaygınlık: Hollanda’da 10.813 işçide yapılan bir araştırmada (1998), işçilerin %30.5’inin son 12 ayda “boyun ya da üst ekstremite” sorunu olduğu belirlenmiştir. Tayland’da diş hekimlerinde bir yılda kas-iskelet sistemi ağrılarının prevalansının %78,0 olduğu bulunmuştur. ABD’de ise diş hekimlerinde yapılan benzer çalışmada son 12 aylık dönemdeki kas-iskelet sistemi rahatsızlıkları %93.0’dür. Manisa’da yapılan bir araştırma’da hemşirelerin %83,8’inde yaşamın herhangi bir döneminde, %37.5’inde halen bel ağrısı belirlenmiştir. Dünyada her 100 kişiden 80’i yaşamının mutlaka bir döneminde bel ağrısından yakınmıştır.

Birikimsel zedelenme hastalıkları; patogenezlerinde mekanik ve fizyolojik süreçleri birlikte bulundururlar. Gelişmesi için haftalar, aylar ya da yıllar gerekir. İyileşme için de aylar, yıllar gerekmekte ve tam iyileşme sağlanamamaktadır. Semptomlar nonspesifiktir, iyi lokalize edilemezler ve epizodiktir. Sıklıkla bildirilmez.

BZH Tipleri: Kümülatif travma hastalıkları, travma hastalıkları, işle ilgili kas-iskelet sistemi hastalıkları, repetitif zorlanma zedelenmeleri, aşırı zorlanma zedelenmeleri, aşırı kullanım sendromları.

BZH Patogenez: Kişisel faktörler: yaralanma ya da hastalıklar, yaş, vitamin eksiklikleri, cinsiyet, obezite. İşle ilgili faktörler: yinelenen ya da sürekli yapılan iş, belirli postürlerde çalışmak, lokalize mekanik temas baskıları, düşük sıcaklık, vibrasyon.

Birikimsel Zedelenme Hastalıkları
Hastalık Vücut Hareketi Tipik İşler, Meslekler
Karpal Tünel Sendromu El bileğinin tekrarlayan şekilde öne-arkaya bükülmesi, hızlı bilek çevirme, eli bilekten sağa-sola yatırma, parmakla baskı uygulama, tutam hareketi Parlatma, Cilalama, Bileme, Törpüleme, Çekiçle dövme, Montaj, Daktilo, bilgisayar, Ev işleri, halıcılık, Müzisyen, cerrah
Epikondilit, Tenisçi Dirseği Dirsek bükülmüşken el bileğinin dışa döndürülmesi, el bileğinin arkaya bükülmesi, Silkme tarzında atma ya da çarpma hareketi Vidalama , küçük parçaların montajı, Çekiçle dövme, Tenis ve bowling oynama, Müzisyenler
Boyun Gerilim Sendromu Boyun, omuz ve kolun uzun süreli statik duruşu, omuzda ya da elde uzun süreli yükler taşınması Bant montajı, Küçük parça montajı, Paketleme, Elde ya da omuz üstünde yük taşıma
Pronator Teres Sendromu Önkolun hızla dışa çevrilmesi, güçlü olarak dışa çevrilmesi, yada elbileğinin öne bükülmesi ile beraber dışa çevrilmesi Parlatma, cilalama, törpüleme, bileme
Radyal Tünel Sendromu

 

Önkolun içe yada dışa doğru çevrilmesi ile birlikte elbileğinin tekrarlı şekilde öne bükülmesi El aletleri kullanımı
Omuz Kirişleri Yangısı, Rotator Kaf Sendromu Kol gerilmiş, dirsekten 60 dereceden fazla bükülmüşken omuzdan kaldırma ve çekme hareketi, sürekli dirsekten kaldırma, omuz hizası yukarısında elle yapılan işler, omuzda taşıma, fırlatma hareketi Zımba pres operatörleri, baş hizasının üstünde yapılan montaj, kaynak, boya, araba tamiri gibi işler, bant montajı, paketleme, yükleme, erişme hareketi, kaldırma işi
Bilekte Kiriş Yangısı

 

Bileğin güçlü olarak öne yada arkaya bükülmesi, güçlü olarak dışa yatırılması Zımba pres operatörleri, montaj işleri, telgraf ve pense kullanıcısı
De Quarvain Hastalığı

 

El bileği hareketleri, parmaklarla güç uygulayarak el bileğinin öne yada arkaya bükülmesi, el bileğinin hızlı döndürülmesi Parlatma, cilalama, törpüleme, bileme, zımba pres operatörleri, cerrah, kasap, pense kullanımı, testere kullanımı, elle kavranıp döndürülerek kontrol edilen araçlar (motosiklet), vidayı yatağına yerleştirme işi, elle burma işi
Tetik Parmak

 

Parmakların tekrarlayan bükülmesi, el ayasının aşırı gerilmesi hareketi Tetik parmağıyla yapılan işler, elin fazla açılmasını gerektiren aletlerin kullanımı
Ulnar Sinir Tuzağı, Guyon Tüneli Sendromu

 

El bileğinin uzun süreli öne yada arkaya bükülmesi, hipotenar tepeye baskı, ulnar yarığa baskı Halıcılık, pense kullanımı, askerlik, çekiçle dövmek, müzisyen
Raynaud Fenomeni Titreşimli aletler tutmak, kan akımını engelleyen el aletleri ile çalışmak Motorlu testere, Tepkili çekiç, Törpüleme, Boya kazıma, Soğuk ortamda çalışmak

.

BZH Kontrolü: Sürveyans uygulamaları; kas iskelet sistemi hastalıklarının işle ilişkileri yönünden değerlendirilmesini, var olan verilerin periyodik olarak değerlendirilmesini, programın uygulanmasına paralel olarak ya da işyeri ve çalışma koşullarında önemli değişiklikler söz konusu olduğunda işyerlerinin risk faktörleri açısından değerlendirilmesini kapsamaktadır. İşçi taramaları ve tıbbi muayeneleri ile desteklenmelidir. 1-Konuyu tanımla: ihtiyaçları belirle, olası çözümleri araştır, olası sonuçları belirle, etkilenecek olan işçilerle işbirliği yap. 2-Hedefini belirle: ergonomik hedefler ne olacak, bu hedeflere ulaşabilmek için gerekli stratejiler, programın amaçları ve zaman çizelgesini oluştur. Kaynaklar ve bilgi için ergonomistler ile görüş. 3-Araştırma yap: işçilerle görüşme ya da araştırma yap, işçileri çalışırken videoya al, durum analizi raporunu hazırla, kaynaklar ve bilgi için ergonomistler ile görüş. 4-Öneriler geliştir: toplanan verileri değerlendir, belirlenen problemleri sorgulamaya ya da önlemeye yönelik uygulamalar geliştir, işçiler ve yöneticiler için eğitim materyali geliştir. 5-Bu programları yürüt: önerilen çözümleri test et, çözümleri normal çevrede uygula, işçilerin yorumlarını ve onların ürettikleri çözümleri dikkate al, işçileri eğit, işin yeni biçimine uyumun sağlanması için işçilerin eğitimine devam et, stresin azaltılması için egzersiz ve dinlenme aralarının etkili kullanılması konusunda eğitim ver.

Çalışma Duruşlarının Ergonomik Analizi: Duruş (postür); vücudun, başın, gövdenin, kol ve bacak üyelerinin boşluktaki konfigürasyonu, hizalanması olarak tanımlanmaktadır. Çalışma duruşu; vücudun, başın, gövdenin, kol ve bacakların yapılan işe ve işin özelliklerine göre hizalanması şeklinde tanımlanmaktadır. Normal duruşta sırtta (omurgada ve kalçada) gerilim oluşmaması için; vücuttan uzakta bir cisim tutulmamalıdır, öne doğru 20 dereceden fazla eğilmemelidir, yana doğru 20 dereceden fazla eğilmemelidir, normal duruştan 20 dereceden fazla sağa-sola dönmemelidir.

Elle taşıma işi; bir veya daha fazla çalışanın bir yükü kaldırması, indirmesi, itmesi, çekmesi, taşıması veya hareket ettirmesi gibi işler esnasında, işin niteliği veya uygun olmayan ergonomik koşullar nedeniyle özellikle bel veya sırtının incinmesiyle sonuçlanabilecek riskleri kapsayan nakletme veya destekleme işlerini ifade eder.

Elle Taşımalarda Problemler: Yükün çok ağır veya hantal olması, kişi üzerinde makul olmayan baskı, oluşturması, yükün yerden kaldırılıyor olması ve omuz yüksekliğinden yukarı konuyor olması, görevin çok sık tekrarlı kaldırmayı içermesi, görevin eğilme ve bükülme gibi biçimsiz vücut hareketleri içermesi, yükün düzgün olarak kavranmaya izin vermemesi, görevin kaygan, ıslak ve eğimli zeminlerde gerçekleştiriliyor olması, görevin zaman baskısı altında gerçekleştirilmesi ve çok az paydos verilmesi. Bu problemler sırt ağrısı, kollarda, elde ve parmaklarda yaralanmalar gibi fiziksel yaralanmalara yol açabilir. Ayrıca kayma, düşme, ayak takılması gibi iş kazalarına sebep olabilir.

Taşımanın Ana Esasları: Günümüze kadar yapılan çalışmalar, yük kaldırmada, fonksiyonel anatomi açısından zayıf olan bel kasları yerine, daha kuvvetli ve biyo-mekanik bakımdan da daha avantajlı olan bacak kaslarının kullanılması gerektiğini ortaya çıkarmıştır. Gövdenin olabildiği ölçülerde dik kalmasına olanak verecek bir şekilde, dizleri bükerek yüklere yaklaşmak ve bacakların gücü ile yük kaldırmak, endüstrilerde ilk öğretilen biyo-mekanik prensiplerden biridir. Şöyle ki; gövdesini öne bükerek 40 kilogram bir ağırlığı yerden kaldıran normal bir insanın, bel omurlar arasındaki fibroelastik kıkırdak dokusu üzerine 450 kg yük binebilmektedir. Bu da uzun dönemde, disk kayması, disk fıtığı gibi istenmeyen sakatlıkların ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle, ergonomik açıdan uygun kaldırma teknikleri üzerinde devamlı araştırmalar yapılmaktadır.

Duruşta Önemli Noktalar: Duruş özelliğinin omurganın ve iskelet sisteminin sağlığının korunabilmesi için dikkat edilmesi gereken başlıca noktalar şunlardır: ağırlık kaldırma işlemine geçilmeden yol üzerinde hareketi engelleyecek herşey kaldırılmalıdır. Optimum kaldırma yüksekliği yerden 40 santimetredir. Bütün kaldırılacak cisimler bir platformdan kaldırılmalıdır. Ritmik hareket etmelidir. Yürürken başın üzerindeki kitabın düşmesi engelleyecek bir hareket ve yürüme ahengi en uygun yürüyüş şeklidir. Dik yürüme ve dik oturma alışkanlık haline getirilmelidir. Sandalye ve yatakların uygun ergonomik özellikte olması sağlanılmalıdır. Öne doğru eğilerek ağırlık kaldırmaktan kaçınmalıdır. Sarkık, kontrolsuz hareketlerden kaçınılmalıdır. Dengesiz yüklenmiş yüklerin taşınmasından kaçınılmalıdır. Taşınan yükün iyi dengelenebilmesi gerekir. Ayakta dururken daha fazla güç harcamanız gerektiğinde öne doğru zorlanmadan çok geriye doğru zorlanma yöntemi kullanılmalıdır. Uygun kaldırma, itme ve çekme hareketi için ayaklar birbirinden aynı ve dengenin sağlanılabilmesi için mutlaka bir ayağın önde olması zorunludur. Ağırlık kaldırırken iterken ve çekerken kollar gövdeye yakın tutulmalıdır ve dizlere kuvvet verilerek uygulama yapılmalıdır. Ağırlığın mümkün olduğunca gövdeye yakın tutulması sağlanılmalıdır. Sırt daima düz tutulmalıdır. Ağırlık kaldırma işlemine diz bükük ve sırt düz durumda kaldırma öncesi duruş biçiminde başlanılmalıdır.

Normal duruştaki parmak arası hizasından daha alt seviyede yük taşımak, uygun bir taşıma şekli değildir. Yük vücuda karşı, mümkünse yapışık tutulmalı ve dinlenmeden 10 m’den fazla taşıma yapılmamalıdır. Taşınan yükün hacmi mümkün olduğu kadar küçük ve taşıyana kavrama imkanı verecek şekilde olmalıdır. Taşıma sırasında ağırlık ve kalça arasındaki mesafe mümkün olduğu kadar düşük olmalıdır.

Ofis Ergonomisinde Genel Bilgiler: Ofisler topluca ve uzun süreli bulunulan yerler olduğundan dolayı temiz ve bakımlı olmasına azami özen gösterilmelidir. Sürekli kullanılan cihazlar personelin kol erişim mesafesinde olmalıdır. Ofisler sık sık havalandırılmalı, ortamdaki hava kalitesinin düşmesi önlenmeli, her personele minimum 10 m3 hava düşecek şekilde düzenleme yapılmalıdır.Toz, polen gibi uçuşan partiküller için portatif hava temizleyicilerin kullanılması faydalı olacaktır. Genel aydınlatmada ışık kaynakları mümkün olduğu kadar yükseğe yerleştirilmelidir. Alçak ışık kaynakları yansımayı ve kamaşmayı arttırır. Hassas ve göz yorucu işlerde lokal aydınlatmaya başvurulmalı, gözler sık sık kapatılarak ve uzak objelere bakmak suretiyle dinlendirilmelidir. Açık renkli demirbaş eşyalar, camlar ve parlak yüzeyler,ışığı yansıttığı için görüşte rahatsızlığa ve kamaşmaya sebep olurlar. Böyle bir durum söz konusu ise, aydınlatma azaltılmalı ve mat eşyalar tercih edilmelidir. Tavan aydınlatmaları çalışma yüzeyi ile 45 o açı yapmalı, direk çalışma noktasına vurmamalıdır. Ofislerde pencere bulunmasının ve pencerelerin açık tutulmasının personelin motivasyonu üzerinde olumlu etkisi olacaktır. Fotoğraf, bitki, tablo gibi kişiliğe hitap eden öğeler kullanılması psikolojik olarak çalışma ortamına bağlılığı güçlendirecektir. Personelin sürekli olarak koyu- açık renk ortalar arasında göz hareketi yapmasını gerektirecek işlerden kaçınılmalıdır. Ofis çalışmaları yüksek dikkat gerektirdiğinden dolayı, sürekli gürültü önlenmeli, yüksek ses çıkaran cihazlar izole edilmelidir. Ofis ortamında ısı 20-22 santigrat derece civarında tutulmalıdır. Çalışma pozisyonu düzenli olarak değiştirilmelidir.

Ekran Cihazlarla Çalışmada Problemler: Ekranın kötüce yerleştirilmiş olması; işçiden çok yüksek, düşük, yakın, uzak veya bir yana kaymış olması. Mouse çok uzağa yerleştirilmiş olması, kullanmak için uzanma gerektirmesi. Sandalyelerin kişiye uygun ayarlanmamış olması, biçimsiz ve rahatsız vücut pozisyonlarına sebep olması. Ekranda göz yorgunluğuna sebep olacak şekilde pencere ve lambalardan kaynaklanan ışıltıların olması Kullanılan donanımın ve yazılımların göreve ve kişiye uygun olmaması dolayısı ile strese ve gerginliğe yol açması. Ara ve paydosların yetersizliği veya aktivitelerde değişiklik olmaması. Bu problemler düşük verimliliğe, hatalara, strese, göz yorgunluğuna, baş ağrılarına ve diğer ağrılara sebep olabilir.

Ekranlı Araçlarda Çalışmalarda Ergonomik Prensipler: Rahat bir koltuk veya sandalye kullanılmalı, geriye yaslanılmalıdır. Monitörün yüksekliği, göz seviyesinden 5-8 cm yukarda olmalıdır. Ekranda ışıltı, parlama olmamalıdır. Kol uzaklığında oturulmalıdır. Ayak yerde veya ayaklıkta olmalıdır. Döküman tutucu kullanılmalıdır. Bilekler düz ve doğru tutulmalıdır. Kollar ve dirsekler vücuda yakın olmalıdır. Monitör merkezde ve klavye önünüzde olmalıdır. Ters açılı klavye tepsisi olmalıdır. Çalışma alanı sabit olmalıdır. Sık sık küçük aralar verilmelidir.

Bilgisayarla Çalışma: Bilgisayarla çalışmada bakış yönü belge – ekran – masa arasında sürekli değiştiğinde oturma yeri olarak eksenden dönebilen, yüksekliği ayarlanabilir, kolçaklı ve devrilmeye karşı güvenli 5 tekerlekli sandalyeler kullanılmalıdır. Bilgisayar çalışmasında ışık üst – yanlardan 45 derece açıyla gelmelidir, karşıdan gelen ışık gözleri rahatsız eder. 1 saatlik çalışma sonunda 5-10 dakikalık, 2 saatlik çalışma sonunda 15-20 dakikalık dinlenme verilmeli, bu süre ekrandan uzakta, mümkünse dinamik hareket içeren bir şekilde değerlendirilmelidir. Sağlıklı bilgisayar çalışması için ofisteki gürültü maximum 55-65 desibel, ortam ısısı 21-23 C, nem oranı %45-55 olmalıdır.

Oturarak Çalışma: Çalışma esnasında ayaklar ve bacaklar için yeterli hareket alanı bulunmalıdır. Çalışma masası sabit ise alt kenarının yerden yüksekliği 68 cm, ayarlanabilir ise 64-74 cm arasında olmalıdır. Klavye ortasının yerden yüksekliği 71-74 cm olmalıdır. Sandalye ve arkalık yüksekliği otururken kolayca ayarlanabilir olmalıdır. Oturma yüksekliği kolların mümkün olduğu kadar az gergin ve yatay olması sağlanmalıdır. Baldırın iç yüzeyine gelen basıncı azaltmak için de ayakların zemine veya ayak altlığına yeterince oturmasına dikkat edilmelidir. Dik oturma, omurgaya yaklaşık %25 daha az yük binmesini sağlar ve bir çok sırt problemini önler. Bu sebeple personele doğru oturma pozisyonun önemi aşılanmalıdır. Bilgisayar ekranının görüntü kalitesi, göz sağlığı açısından çok önemlidir. Ekrandaki yazı karakterlerinin büyüklüğü 2.6 mm’ nin altına düşmemeli, ekran tozlu kalmamalı ve görüntüde titreşim olmamalıdır Ekrana bakış uzaklığı 50-70 cm. arasında olmalıdır. Işık yansımasını minimuma indirebilmek amacıyla ekranlar mümkünse pencerelere 90 derece dik olacak şekilde yerleştirilmelidir. Ekranlarda siyah fon kullanmak, personelde koyu bir tünele giriş etkisi yapabilir ve aydınlık ortamda göz kamaşma etkisini de arttırır.

Aydınlatma: Endüstri tesislerindeki aydınlatmalar, yapılan işin cinsine, çalışılan alanın büyüklüğüne, yerleşme düzenine ve tavan yüksekliğine göre farklılıklar gösterir. Hiç kuşku yok ki çalışma yerinin yeterince ışıklandırılması ile işin kolaylıkla yapılması verimlilik arasında yakın bir ilişki vardır. iyi aydınlatma iş başarımını arttırırken, kötü aydınlatma göz yorgunluğuna neden olarak iş başarımını önemli ölçüde düşürür. Özellikle iyi görmenin önemli olduğu, ince işlerin uzunca süre yapıldığı işyerlerinde görme konforuna özen vermek ve bu konforu sağlayacak tüm aydınlatma ilkelerini gerçekleştirmek yararlı olur.

Aydınlatma Sistemlerinde Dikkat Edilecekler: Aydınlatma şiddeti yeterli olmalı. Aydınlatma bütün alana eşit yayılmalı. Işık yönü ve gölgelemeye dikkat edilmeli. Işık yansımalarından kaçınılmalı (göz kamaşması). Kullanılan ışığın niteliği uygun olmalı. Aydınlatma sabit olmalı (titreşim ve parlaklık değişmeleri engellenmeli). İş yerlerinde uygun renkler seçilmeli (yansıma ve psikolojik etki). Yeterli aydınlatma düzeyi işin türüne göre değişir. Çeşitli işlere göre aydınlatma şiddeti; depolama ambalaj için 70-100 lüx ; kalite ve renk kontrol için 2000 lüx; mekanik atölyelerde kaba işler için 100lüx; ortalama işler için 200-300 vb.

Bir noktadan bakıldığında gökyüzü, bulutlar gözükmüyorsa gün ışığının sağladığı aydınlatma yeterli değildir. Yapay aydınlatma ile takviyesi şarttır. Ancak aydınlanma açısından pek yarar sağlamasa da bir çalışanın iş başındayken pencereyi görebilmesi büyük önem taşır. Pencereden 5 metre uzakta gün ışığının kayda değer bir fizyolojik etkisi bulunmasa bile, bu bağlantı insanın zaman kavramına yardımcı olur. Aksi halde psikomatik nedenlerden kaynaklanan vücut rahatsızlıkları görülebilir. Gün ışığı ile yapay ışığın birlikte kullanıldığı durumlarda, yapay ışığın renginin gün ışığı beyazına özellikle yakın seçilmesinde yarar vardır. Ayrıca hava kararmayı başladığı sırada dış aydınlanma yeterli olsa da gece aydınlanmasına geçilmelidir. Aksi halde, dış aydınlanmanın azalması kontrastın azalmasına, dolayısıyla görüşün zorlaşmasına yol açar. Aynı nedenle motorlu taşıtların farları akşamları henüz hava aydınlıkken yakılmalıdır.

Tüm aydınlatma kuralları çerçevesinde yorgunluğu kaldırmak için şu noktalara dikkat etmek gerekir; yeterince yüksek aydınlatılmalı ve sarı-beyaz ışık kullanılmalı. Cisimler çok küçük veya kontrastları düşükse özel aydınlatma koşulları sağlanmalıdır. Monoton işlerde fırsat buldukça gözü birkaç saniyeliğine yummak veya işlem aralarında bazı zaman etrafta göz gezdirmek rahatlama sağlar. Sürekli yakına bakarak iş yapanların birkaç metre uzaklıktaki nesnelere bakması yeterlidir. Buna karşılık normal olarak uzağa bakanlarsa (sürücüler) fırsat buldukça yakına bakmalıdır.

İyi Aydınlatmanın Etkileri: İyi aydınlatma görme keskinliğini artırır. İyi aydınlatma ile iş kazaları azalır. Algılama, karar verme ve uygulamanın çabuk ve daha görülebilir biçimde yapılması sonucu, yorgunluğun azalmasıyla kazalarda düşüş olur. İyi aydınlatmayla işçinin başarısı artmaktadır. Aydınlatma şiddeti arttıkça yorgunluk azalmakta, başarı durumu artmaktadır. İyi aydınlatma iş görmede çabukluk sağlar. Uygun aydınlatma iyi görmeyi sağlayarak bir işin daha kısa sürede bitirilmesine yardım eder.

—————————————————————————————————–

Erken Tanı Ve Önemi

Tıpta erken tanının önemi büyüktür. Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bölge Komitesi’nin (1964) Prag’ta yaptığı toplantıda 20. yüzyılın 2. yarısında en önemli koruyucu hekimlik uygulamalarından birinin erken tanı olduğu belirtilmiştir. 1975 yılında Lüksemburg’taki bir toplantıda, herhangi bir toplum için önemli olan bir hastalığın erken tanısına elverişli etkin bir yöntem varsa, bulunan hastaların iyi bir tedavisi mümkünse ve de bu hizmetlere ayrılabilecek yeter sayı ve nitelikte sağlık personeli bulunuyorsa erken tanı çabalarının çok yararlı olacağına değinilmiştir. Erken tanı; herhangi bir hastalığın, o hastalığa ait belirtilerinin henüz tam olarak ortaya çıkmadığı, kişiye sıkıntı ve acı vermediği ve onu çalışmaktan alıkoymadığı dönemde tanınması ve teşhis edilmesidır. İkincil koruma olarak da tanımlanabilir.

Hekime başvurmada kişinin sosyoekonomik ve sosyokültürel düzeyi ve kişisel özellikleri önemlidir. Hastanın yanında hekim de eğitim, kültür ve teknik açıdan yeterli olmalıdır.

Önemi: Erken tanı, tedavi şekli ve sürecinde oldukça etkilidir. Kanser, DM, Tbc süreğen bir hastalığın erken tanısı birey sağlığı yönünden çok önemlidir. Tanının gecikmesi hastalığın ağırlaşmasına ve hatta tedavi olanağının ortadan kalkmasına yolaçabilir. Bunlara ne kadar erken dönemde tanı konursa hem tedavileri kolaylaşır, hem de tedavi süreleri ve harcamaları azalır. Hastanın iyileşme şansı ve yaşam kalitesi artar. Erken tanı kısaca; tedavi şansını artırır, tedaviyi kolaylaştırır, tedavi giderlerini azaltır, doku ve organ kaybını önler, iş gücü kaybını önler, hayat kurtarır. Fakat sağlık sistemleri içerisinde erken tanı çalışmaları sürekli olmalıdır.

Erken tanının tıbbi ve ekonomik olmak üzere 2 amacı vardır. Bu sayede toplumsal sağlık seviyesi yükseltilir. Bu nedenle; toplumun eğitim ve duyarlılık düzeyi, verilen sağlık hizmetinin niteliği, halkın bu hizmetten yararlanma derecesi, genel yaşam biçimi erken tanı uygulamalarını etkileyen önemli sosyolojik etmenlerdendir. Az gelişmiş ülkelerde; sağlık hizmetlerinin ve halk eğitiminin yetersiz olması, beslenme durumunun bozuk olması, çevresel koşulların olumsuzluğuyla birlikte bulaşıcı hastalıklar yaygın olduğundan süreğen hastalıkların önemi arka planda kalır. Bu tür toplumlarda erken tanı çabaları genellikle enfeksiyöz ve paraziter hastalıklara yönelir.

Erken Tanı Gereken Durumlar: 1) Hastalık sık görülüyor ve sonucu ölüme, sakatlıklara ve iş gücü kaybına yol açıyorsa, 2) Hastalığın tanı konulabilecek bir erken ya da presemptomatik dönemi varsa yani hastalığın doğal gidişinde belirgin olmayan(latent) dönemden belirgin döneme geçişle ilgili hususlar yeterince biliniyorsa, 3) Güvenilir, uygun ve toplum tarafından benimsenebilen bir muayene yöntemi varsa ve bu yöntem önceden tıbbi muayeneyi gerektirmeden taramalar ile oldukça basit bir şekilde uygulanabiliyorsa, 4) Tanı konulan hastalığın tedavisi mümkünse, 5) Erken tanı için yapılacak harcamalar o toplumun tüm sağlık harcamalarının büyük bir bölümünü oluşturmuyorsa, 6) Sağlık insan gücü israfına yol açmıyorsa, hastalığın erken tanısı için özel bir çaba gösterilmelidir.

Erken Tanı Yönünden Özel Çaba Gösterilmesi Gereken Toplum Grupları ve Karşılaşabilecekleri Hastalıklar: Gebeler: tüberküloz, kalp hastalıkları, anemi, frengi (sifiliz), toksikoz, diabet, böbrek enfeksiyonları, Rh uyuşmazlığı. Bebek ve oyun çağı: beslenme bozuklukları, işitme ve görme kusurları, ruhsal gelişim, fenilketonürü, kistik fibrozis. Okul çocukları: beslenme, tüberküloz, görme ve işitme bozuklukları, eğitime uyumsuzluk. 40 yaş altı genç yetişkin: tüberküloz, meslek hastalıkları, kanser, anemi, frengi, gonore. Yetişkin (40-59yaş): genç yetişkinlerin ve yaşlıların hastalıkları. Yaşlılar: hipertansiyon, kanser, glokom, diyabet, kronik bronşit, böbrek hastalıkları, kalp damar hastalıkları.

Sağlık Bakanlığı Tarafından Yapılan Tarama Programları: Yenidoğan Taramaları, konjenital hipotiroidi, fenilketonüri, biyotinidaz eksikliği, kistik fibroz, yenidoğan işitme taraması programı, yenidoğan görme taraması programı, gelişimsel kalça displazisi erken tanı ve tedavi programı. Yetişkinler için taramalar: serviks kanseri, meme kanseri, kolon kanseri.

Erken Tanı Uygulamasında Kullanılacak Yöntemler: 1-Kişilerin sağlık yönünden eğitimi: erken tanısı gereken hastalıkların ilk belirtileri ve bu belirtiler görülünce halka ne yapılması gerekeceği öğretilmelidir. İyi planlanmış ve başarıyla uygulanmış erken tanı çalışmaları örnek gösterilerek kişilerin olumlu yönde etkilenmesi sağlanmalıdır. Etkin bir sağlık eğitiminin yapılamadığı toplumlarda erken tanı çalışmalarından beklenilen sonucu elde etmek güç, hatta olanaksızdır. 2-Periyodik muayeneler ve taramalar: sağlığını korumak isteyen kişinin yapması gereken iş belirli aralıklarla hekime muayene olmaktır.Fakat bunu check-up ile karıştırmamak gerekir. Yetenekli bir hekime bilinçli bir şekilde düzenli olarak giden kişinin sağlık durumu bozulursa bu durum olanakların el verdiği en erken dönemde saptanarak alınacak önlemlerle hastalıktan korunması yada hastalığın olumsuz etkilerinin en düşük düzeyde tutulması yada geciktirilmesi sağlanır. Periyodik sağlık muayenesi gebelerin, çocukların ve 40 yaşını geçmiş olanların sağlıklarını sürdürmeleri için gereklidir. Gebeler 8. aya kadar ayda bir, 8. ayda 15 günde bir, 9. ayda haftada bir kez muayene olmalıdırlar. Okul öncesi çocuklar yılda iki kez ve 40 yaş üstü kişiler yılda bir kez muayene olmalıdırlar. Meslekleri gereği çalıştıkları yerde sağlıkları tehlikede olanların periyodik muayenesi iş sağlığı kurallarındandır. Örneğin; iş yerinde toksik kimyasallara maruz kalan teknisyen ve işçiler zaman zaman muayene edilmelidir. Lökopenisi tespit edilenler geçici olarak iş yerinden uzaklaştırılıp diğer tetkiklerle erken tanı için fırsatlar değerlendirilmelidir. Periyodik muayene sonuçları gizli kalmalıdır.Ancak yasa gereği muayenesi zorunlu olanlar, muayenede hasta iseler durum ilgili makamlara gerekli hallerde gizli olarak bildirilmelidir.

Periyodik Muayenenin Amaçları: Kronik bir hastalığı başlangıç döneminde saptamak, bazı hastalıkların toplumda yayılmasını önlemek, sağlıkla ilgili hatalı alışkanlık ve uygulamaları ortaya çıkarmak ve bunların düzeltilmesi yönünde yol göstermek, sağlığın değeri hakkında kişiyi ve toplumu bilinçlendirmek, bilinen bir hastalığı olan kişide hastalığın gidişatını izlemek, hekim ve hastası arasında olumlu ilişkiler gelişimini sağlamak.

Uygun Bir Periyodik Muayenede Yapılacaklar: Anamnez, fizik muayene, görüntüleme tetkikleri, laboratuvar testleri (EKG, hemogram, kan ve idrar şekeri, tam idrar analizi ve albümin).

Periyodik Muayene Ve Tarama Testlerinde Aranan Özellikler: 1-Geçerlilik (validite) olmalıdır. Yani test geçerli olmalıdır. Daha önceden yapılmış ve kanıtlanmış olmalıdır. 2-Duyarlılık (sensitivite); testin hastalığı olanları doğru olarak belirlemesi; yani hatalı olarak negatif bulunanların yüzdesinin düşük olmasıdır. 3-Öznellik (spesifisite); uygulanan testin hastalığı olmayanları doğru olarak belirtmesi;yani testin incelenen hastalığa özel olması ve testin pozitif olduğu durumlarda o hastalığı düşündürmesidir. 4-Basitlik; bunların dışında erken tanı amacıyla yararlanılan testlerde aranılacak özelliklerden biri de basitliktir. Yani testin çok sayıda kişinin muayenesinde çabuk ve kolay uygulanabilecek kadar basit olması ve kişiye verecek rahatsızlığın en düşük düzeyde bulunmasıdır. 5-Maliyetinin düşük olması. 6-Pratik olmasıdır.

—————————————————————————————————–

Fiziksel Etmenlerle Meydana Gelen Meslek Hastalıkları

Fiziksel risk etmenleri; başlıcaları sıcaklık ve gürültüye bağlı ortaya çıkanlardır. Titreşim, radyasyon, yüksek veya düşük basınç gibi başka fiziksel faktörler de bulunabilir. İşitme kaybı, ısı yorgunluğu, ısı krampı, sıcak çarpması, hipotermi, donma, hipoksi, emboli, omurga dejenerasyonu, beyaz parmak gibi hastalıklara neden olurlar.

Mesleki İşitme Kayıpları: Genel olarak üç çeşit işitme kaybı görülmektedir; iletim tipi işitme kaybı (dış kulak yolu ve orta kulak patolojileri), sensörinöral işitme kaybı (iç kulak, işitme siniri, beyin ile ilgili patolojiler), mikst (karışık) işitme kaybı. Sebepleri: Mesleki sebepler; çok yüksek bir sese kısa süreli maruz kalınması (şiddetli bir patlama), orta ve yüksek şiddetteki sese uzun süre maruz kalınması (gürültülü ortamda çalışma) ile oluşur. Bu tip kayıplar uzun sürede ve yavaş yavaş oluştuğu için kişinin farkına varması zordur. Maruziyet sınır değeri 87 desibeldir. İşçinin maruziyeti, hiçbir koşulda maruziyet sınır değerlerini aşmamalıdır. Gürültü maruziyeti 85 desibel ve üzerinde olduğunda işitme kaybı başlar. Gürültü maruziyeti 85 desibele ulaştığında ya da 85 desibeli aştığında, kulak koruyucuları kullanılmalıdır. Gürültü sonrası işitme kayıpları için yükümlülük süresi 6 aydır. Riskli sektörler: dokuma endüstrisi, metal endüstrisi, ağaç işleri, kâğıt endüstrisi, matbaacılık, madencilik işleri, dökümhaneler, havayolları. Önlemler: işitme kaybına sebep olabilecek kimyasal, fiziksel etkenler giderilmeli. Daha az gürültü oluşturan teçhizatlarla çalışma, mümkün olmadığı yerlerde izolasyonla gürültü şiddeti azaltılmalı veya gürültü önleyici bariyerler kullanılmalıdır. Tüm bu önlemler alındıktan sonra en son önlem olarak çalışanlara kulaklık, kulak tıkacı gibi kişisel koruyucu donanımlar sağlanmalıdır. Kulaklıkların sürekli kullanılması gerekmektedir. Gün içinde kısa süre bile olsa çıkarılması koruyucu etkiyi yarıya indirmektedir.

Titreşime Bağlı Hastalıklar: Kas- iskelet sistemi hastalıkları; tendon, sinir, kas ve diğer yumuşak dokularda hasar yapacak tekrarlayıcı fiziksel hareketler ile oluşmaktadır. Ana şikâyet üst ekstremitelerde, boyun, omuz, el bilekleri ve belde ağrıdır. Kas iskelet sistemi hastalıklarında, fiziksel ve psikososyal faktörler etkilidir. Neden olan faktörler: kötü postürler ve hareketler, iş sırasında kaslara binen yük, işin hızı, süresi ve tekrarlama özelliği, harekette aşırı kuvvet sarf etme, titreşim, ısı, ergonomik yetersizliği olan alet kullanımı, psiko-sosyal sorunlar. Kas iskelet sistemi hastalıkları genel olarak bel hastalıkları ve üst ekstremite hastalıkları (boyun, omuz, dirsek, el ve el bileği) olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Bel hastalıkları: elle taşıma, gövdeyi eğme bükme, tüm vücut vibrasyon etkilenimi, aşırı fiziksel yük, sabit çalışma pozisyonu, tekrarlanan hareketler. Üst ekstremite hastalıkları: Karpal tunel sendromu yapabilen sektörler; cilalama, montaj, müzik aletleri çalma, cerrahi, paketleme, temizlik işleri, yer döşeme, tuğla kesim, çekiç kullanma. Lateral epikondilit; çekiç, tornavida kullanma, küçük parça montajı, et kesme. Beyaz parmak sendromu yapabilen sektörler; havalı çekiç, titreşimli aletler, kumlama, püskürtme; özellikle soğuk ortam. Dirsek tendiniti yapabilen sektörler; montaj, kablolama, paketleme, pense kullanma. Radiyal tunel sendromu yapabilen sektörler; eEl aletleri kullanımı. Önlemler: basit ergonomi kurallarına uyma, yeterli dinlenmeyi sağlama, daha iyi çalışma koşullarının sağlanması (ağır yük kaldırmama, titreşimi önleme, tekrarlayan işlemlerden kaçınma, omuz hizasından yüksekte çalışmama gibi), fiziksel egzersiz eğitimleri önemli önlemlerdir.

—————————————————————————————————–

Gebe Ve Emzikli Beslenmesi

Gebelikte beslenmenin önemi; kendi fizyolojik gereksinimlerini karşılamak, vücuttaki besin öğeleri yedeğini dengede tutmak, bebeğin normal büyüme ve gelişimini sağlamak için yeterli ve dengeli beslenmelidir. Gebelikte yetersiz ve dengesiz beslenmenin bebeğe etkileri; bebekte ölü doğum, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek, bedensel ve zihinsel yönden engelli bebek doğabilir.

Doğum Ağırlığı Gebelik Süresi Mental Bozukluk Motor Bozukluk Nörolojik Bozukluk
< 2500 < 37 39.0 33.3 4.2
< 2500 > 37 17.4 14.8 2.8
> 2500 < 37 12.7 10.1 1.8
> 2500 > 37 7.7 0.2 1.2

.

Gebelikte Ağırlık Artışı: İlk 3 ay; 0-1 kg. Sonraki aylarda; ayda 1.5-2 kg veya haftada 350-400 gram. Toplam; 9-13 kg. Ortalama 12 kg ağırlık artışının; 6 kg’ı annede depolanır, 5 kg’ı bebek, amnion sıvısı ve plasenta kaynaklıdır.

Enerji: Gebelikte enerji ihtiyacı; 85000 k.kalori. 36000 k.kal. annenin metabolizması için, 41000 k.kal yağ ve yağsız doku olarak depolanır, 8000 k.kal. diyet enerjisinin metabolize enerjiye çevrilmesi için harcanır. 85000/280 gün = 300 k.kalorilik günlük ekleme yeterlidir.

Yetersiz Ve Dengesiz Beslenmenin Yol Açtığı Sorunlar: Annede emzirme dönemi verimsiz olur, çocuk ve aile bakımı güçleşir, beslenme yetersizliği hastalıkları ortaya çıkar, anemi, osteomalasi, basit guatr, avitaminozlar görülür, ana ölüm hızları artar. Gebelikte besin öğesi gereksinmeleri; yaş, fiziksel aktivite, gebelik başlangıcındaki ağırlık, besin depolarının yeterliliğine bağlıdır.

Gebelikte Anne Beslenmesini Etkileyen Faktörler: Annenin “riskli gebelik” özelliklerinin olması, kısa doğum aralığı (< 24 ay), <18 veya >35 yaşında olma, eğitim düzeyinin düşüklüğü, çok sayıda doğum (4+) olması, sigara, alkol, toksik madde kullanımı, kronik sistemik hastalıklarının olması, besin emiliminin bozulması, aşırı fiziksel aktivite, doğum öncesi yetersiz bakım hizmeti.

Gebelik öncesi beslenme yetersizliği olan kadınlarda gebe kalma şansının daha düşük, gebelik durumunda bebekte nöral tüp defekti olasılığının daha yüksek olduğu bulunmuştur. Gebeliğin ilk 3 ayında beslenme yetersizliği; ölü doğum, erken doğum ve yeni doğan döneminde ölüm riskini arttırır. Gebeliğin 3 ayından sonra beslenme yetersizliği; düşük doğum ağırlığı ve erken doğum olasılığını arttırmaktadır. Diğer yandan yapılan çalışmalarda yüksek proteinli beslenme ile bebek doğum ağırlığı arasında direk bir ilişki gösterilememiştir.

Mikro Besin Eksikliğinin Gebelik üzerindeki Etkileri: Folik asit > nöral tüp defektleri. Demir > anemi ve kanama. İyot > kretenizm. Kalsiyum > hipertansiyon, preeklampsi. K vitamini > hemoraji. Çinko > anemi, nöral tüp defektleri, düşük doğum ağırlığı, anensefali. A vitamini > HIVnin bebeğe geçiş oranında artış, annede anemi, enfeksiyon ve anne ölümünde artış. D vitamini > neonatal hipokalsemi.

Folik Asit: Önerilen doz; gebelerde 1 mg/gün, nöral tüp defekti riski olan kadınlarda 4 mg/gün. Gebelik oluşumundan 2 ay önce başlanmalı. Nöral tüp defekti görülme riskinde 2/3 oranında azalma olmaktadır. Karaciğer ve diğer organ etleri, yeşil sebzeler kurubaklagiller, en iyi kaynaktır.

Demir: Önerilen doz; 60 mg/gün elementer demir. Gebelikte şiddetli anemi (hemoglobinin 7 gr/dlnin altında olması) düşük doğum ağırlığı, prematür doğum, gebeliğin son 3 ayı ve yeni doğan döneminde ölüm ve anne hastalık ve ölüm riskini artırmaktadır.

İyot: Gebelik sırasında rutin iyot takviyesine gerek yoktur. Ancak zeka geriliği olan çocuk oranının yüksek olduğu bölgelerde gebelik öncesi ve gebeliğin ilk yarısında iyot takviyesi yapılabilir. Verilecek iyot miktarı iyot eksikliğinin derecesine göre belirlenir. Bu takviye iyotlu yiyecekler veya direk ilaç şeklinde yapılabilir. İyotun aşırı alınması durumunda ise bebekte tiroid fonksiyonlarının baskılanmasına ve guatra neden olabilmektedir. Mutlaka iyotlu tuz kullanılmalıdır. Deniz ürünlerinin tüketimi arttırılmalıdır.

Kalsiyum: Fetal iskelette 30 gr kalsiyum birikmektedir. Birikimin %70’i son trimestirda gerçekleşir. 1200 mg alım önerilmektedir. Kalsiyum alımı gebelik tansiyonu riskini azaltır. D vitamini yetersizliğine sık olarak rastlanır. Bebeğin kemik yoğunluğunun az olmasına, raşitik doğmasına ve hipokalsemiye yol açar. 10 mcg/gün dozda alınması önerilir. Güneşe çıkılması önemlidir. D vitamini eksikli riski taşıyan (Asya ırkı) ve gecelerin uzun olduğu bölgeler dışında rutin D vitamini verilmesine gerek yoktur. Gebelikte çinko, selenyum ve bazı vitaminlerin (A, B6, C ve D) fazla alınması durumunda potansiyel olarak toksik etkiler görülebilir.

Kafein: Günde 5 fincandan daha fazla kahve içenlerde erken doğum, düşük doğum ağırlıklı doğum sıktır. Aşırı kafein; fetüsün kemik yoğunluğunu olumsuz etkilemekte, kalsiyum miktarını azaltmaktadır. Fazla çay-kahve demir, çinko emilimini de azaltır.

Alkol: Günde 2 g/kg’dan fazla alınması fetal alkol sendromuna (mikrosefali, yarık damak, eklem anomalileri vb) yol açar. Çinko, B kompleks vitamin eksikliği yapar.

Pika: Anemiye yol açar.

Dikkat Edilecek Noktalar: Fazla kilo alanlar tahıl grubu ile yağ-şeker grubunu azaltmalıdır. Süt-yoğurt sevmeyenler ayrıca 4 kibrit kutusu kadar daha peynir yemelidir. Sebzelerden yeşil yapraklılar ve domates, havuç, meyvelerden turunçgiller tercih edilmelidir. Kurubaklagiller tahıllarla karıştırılarak yenmelidir. Anemik gebelere demir hapının yanı sıra karaciğer, dalak, et, pekmez, yumurta yemeleri önerilir. Yemekler haşlama olarak yemeli, kızartmalardan uzak durulmalıdır. Sindirimi kolaylaştırmak açısından azar azar sık sık beslenilmelidir. Uzun süre aç kalınmamalıdır. Sigara ve alkol kullanılmamalıdır. Ayrıca gebe kadınlar güneşe çıkmalı, çıkamıyorsa ek olarak D vitamini almalıdır.

Emziklilik Döneminde Beslenme: Her annenin kendi sütü bebeği için en mükemmel besindir. Bu dönemde sağlıklı bir anne her gün ortalama 800 ml süt yapabilir. İlk 6 ay; 750 ml (300-900 ml). İkinci 6 ay; 400 ml (200-600 ml). Bunun olabilmesi için beslenmesine dikkat etmesi gerekmektedir. Gebelik döneminde yeterli ağırlık kazanan kadınlar emziklilik dönemini verimli geçirirler. Gebelikte alınan kilonun bir kısmı emziklilikte harcanır.

Emziklilikte Beslenmenin Önemi: Emziklilikte beslenme; annenin enerji ve besin öğeleri gereksinmesini karşılamak, besin öğeleri depolarını dengede tutmak, salgılanan sütün gerektirdiği enerji ve besin öğelerini karşılamak açısından önemlidir. Emzirme döneminde daha fazla sıvı besin alınmalıdır. Günlük alınan toplam su miktarı, yaklaşık 10-12 su bardağı olmalıdır. Her madde anne sütü aracılığı ile bebeğe geçecektir. Annenin bebeği için yeterli miktarda süt salgılayabilmesi için; doğum öncesi dönem yeterli-dengeli beslenmesi, doğumdan hemen sonra emzirmeye başlaması (ilk saat çok önemli), yeterli ve dengeli beslenmesi, sık sık emzirerek memenin tam boşalmasının sağlanması, uygun emzirme tekniğini öğrenmesi, erken ek besin başlamaması, ruhsal sıkıntı içinde olmaması, ağır fiziksel aktivite yapmaması, uzun süre aç kalmaması, hemen (ilk 6 ay) diyet yapmaya başlamaması (ayda 2 kg kayıp yeterli), yeterli sıvı alması (2,5-3 litre) gerekmektedir.

—————————————————————————————————–

Gıda Katkı Maddeleri Ve Toplumun Bilgilendirilmesi

Günümüzde teknolojinin gelişmesi,ekonomik ve sosyal şartların değişmesi, ev dışında çalışanların artması, beslenme alışkanlıklarının değişmesi insanları hazır ya da hazırlanması pratik gıdalara yöneltmektedir. Bu anlamda gıdanın raf ömrünün arttırılması,ilk andaki besin değerinin, koku, renk,aroma ve görünüşünün korunması gıdadan beklenen bir özellik halini almaktadır. Dolayısıyla katkı maddelerinin kullanılması zorunlu hale gelmiştir.

Gıda Katkı Maddeleri: 16 Kasım 1997 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanan Türk Gıda Kodeksi yönetmeliğinde gıda katkı maddeleri: “Tek başına gıda olarak tüketilmeyen veya gıda hammadesi ya da yardımcı maddesi olarak kullanılmayan, tek başına besleyici değeri olan ya da olmayan, seçilen teknoloji gereği kullanılan işlem veya imalat sırasında kalıntı veya türevleri mamül maddede bulunabilen gıdanın üretilmesi, tasnifi, işlenmesi, hazırlanması, ambalajlanması, tanınması, depolanması sırasında gıda maddesinin tat, koku, görünüş, yapı ve değer niteliklerini korumak, düzeltmek ya da istenmeyen değişiklilere engel olmak amacıyla kullanılan maddelerdir.” şeklinde tanımlanmaktadır.

Tarihçe: 1940-1960 yılları arasında hibrit tohumlar, tarım ilaçları, kimyasal gübreler, tarım makinaları ve sulama tesislerinin tarım sektörüne girmesiyle Yeşil Devrim yaşanmıştır. Zamanında kurtarıcı olarak gösterilen yeşil devrim geride çevre kirliliği gibi ciddi yan etkiler bırakmıştır. Yeşil devrimin açlığa çare olmaması üzerine 1980’li yılların başlarında temelleri atılıp ve 1990’lı yılların ortalarında yayılmaya başlayan, bazılarına göre İkinci Yeşil Devrim olarak adlandırılan GDO’ lar hizmete sunulmuştur. 1972’de Paul Berg genetiği değiştirilmiş ilk DNA molekülünü oluşturmuştur. 1974’te Stanley Cohen, Annie Chang ve Herbert Boyer ilk genetiği değiştirilmiş organizmayı meydana getirmiştir. 1976’da ABD’de Ulusal Sağlık Enstitüleri genetik modifikasyon araştırmaları için yönergeler oluşturmuştur. 1982’de FDA tarafından gen teknolojisi ile üretilen insülinin satışı onaylanmıştır. 1983’te dört ayrı bilim insanı grubundan üçü bitkilere bakteri geni ekleyerek, bir grup ise ayçiçeğine fasulye geni ekleyerek ilk genetiği değiştirilmiş bitkileri oluşturmuştur. GDO’lu ürünlerin ticari amaçlı üretimine ilk olarak 1996 yılında başlanmıştır. İlk GDO’lu ürün Calgene Şirketi’nin ürettiği uzun raf ömürlü domates Flavr Savr adıyla piyasaya sürülmüştür. Günümüzde ticari amaçlı tarımı yapılan başlıca GDO’lu ürünler soya, mısır, pamuk ve kanola olup; şeker pancarı, biber, patates, domates, pirinç, buğday, balkabağı, ayçiçeği, yerfıstığı, kasava ve papaya gibi diğer tarım ürünlerine de gen aktarım çalışmaları yapılmıştır. Gen aktarım çalışmaları devam eden ürünler ise muz, çilek, kiraz, kavun, karpuz, ahududu ve ananastır. 15 milyondan (%90’dan) fazlası gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere toplam 17.3 milyon çiftçi transgenik ürün yetiştirmektedir. GDO’lu ürünlerin ekim alanı 2011 yılında 160 milyon hektar (ha) iken %6’lık bir büyüme oranı ile 10.3 milyon ha artarak 2012 yılında 170.3 milyon ha alana ulaşmıştır. En fazla GDO’lu üretim yapan ilk beş ülke; ABD (69.5 milyon ha), Brezilya (36.6 milyon ha), Arjantin (23.9 milyon ha), Kanada (11.8 milyon ha), Hindistan’dır (10.8 milyon ha).

Türkiye’de Durum: Türkiye bu konudaki ilk adımını 17 Haziran 2003’te BM Biyolojik Çeşitlilik Sözleşmesi’ne ek olarak hazırlanan Cartagena Biyogüvenlik Protokolü’nü imzalayarak attı. Bu protokol GDO’ları riskli ürünler olarak değerlendiriyor ve ülkelere bu ürünlerin ithalatı esnasında her türlü tedbir alma hak ve yükümlülüğü veriyordu. 26 Ekim 2009’ da resmi gazetede yayınlanarak yürürlüğe giren ‘‘Gıda ve Yem Amaçlı Genetik Yapısı Değiştirilmiş Organizmalar Ve Ürünlerinin İthalatı, İşlenmesi, İhracatı, Kontrol ve Denetimine Dair Yönetmelik’’ ile konuyla ilgili düzenleme getirildi. Etiketleme konusunda ise Avrupa standartlarına uyulmuş durumda. 18 Mart 2010’da yürürlüğe giren “5977 Sayılı Biyogüvenlik Kanunu” ile Türkiye’ de genetiği değiştirilmiş gıdaların ithalatı, işlenmesi, ihracatı, kontrol ve denetimi yasal zemine oturtulmuştur. Kanun gereğince GDO ve ürünlerinin onay alınmaksızın piyasaya sürülmesi, kullanılması veya kullandırılması, genetiği değiştirilmiş bitki ve hayvanların üretimi, GDO ve ürünlerinin piyasaya sürme kapsamında belirlenen amaç ve alan dışında kullanımı, GDO ve ürünlerinin bebek mamaları ve bebek formülleri, devam mamaları ve devam formülleri ile bebek ve küçük çocuk ek besinlerinde kullanılması yasaktır.

Gıdalarda Bulunan Kimyasal Maddeler: 1-Besin öğeleri; karbonhidrat, protein, yağ, mineral ve vitaminler. 2-Besin değeri olmayan kimyasallar; gıda ürünündeki doğal kimyasallar, gıda katkı maddeleri, gıda kontaminantları.

Gıda Katkı Maddelerinin Fonksiyonel Sınıflaması: Antioksidanlar, enzimler, aroma artırıcılar, asitler, asitlik düzenleyiciler, ayırıcılar, emülgatörler, emülgatör tuzları, hacim artırıcılar, itici gazlar, jelleştirme ajanları, kabartıcılar, kıvam artırıcılar, koruyucular, köpüklenmeyi önleyiciler, modifiye nişasta nem tutucular, parlatıcılar, renklendiriciler, serbestleştiriciler, stabilizatörler, tatlandırıcılar, topaklanmayı önleyiciler, un işleme ajanları.

Gıda Kontaminantları: Gıdalara isteğimiz dışında bulaşan kimyasal maddelerdir. 1-Pestisit kalıntıları; üretim sırasında kullanılan tarım ilaçlarının sebze ve meyvelerdeki kalıntıları pestisitler (klorlu hidrokarbon, DDT). 2-Çevre kirleticileri; çevre kirliliğine neden olan kimyasalların gıdalara yansıması sonucu oluşan kirliliklerdir. Örneğin; metaller (kurşun, civa), radyonüklidler, klorlu organik bileşikler (poliklorobifeniller). 3-Mikotoksinler (aflatoksinler). 4-Gıdalarda kimyasal tepkimelerle oluşan kimyasal kirleticiler (N nitroso bileşikleri). 5-Veteriner hekimlikte kullanılan ilaçlar. 6-Ambalaj malzemelerinden gıdaya taşınan kirleticiler. 7-Pişme sırasında oluşan kirleticiler (polisiklik aromatik hidrokarbonlar).

Gıda Katkı Maddelerinin Kullanımında Birtakım Koşullar Vardır: İnsan sağlığına zarar vermemelidir. Katkı maddesi hakkında analiz sonuçları ve kullanılma miktarları bilinmelidir. Kullanılan madde katıldığı yiyecek veya karışımın besin değerini azaltmamalıdır. Kullanılacak katkı maddesi hakkında invivo ve invitro çalışmalar yapılmış olmalıdır. Katkı maddesinin kantitatif analizini yapacak güvenilir analiz metodları bulunmalı,bu analizleri yapacak, kontrol hizmetlerini yürütecek kurumlar olmalıdır. Ülkede bulunan laboratuvar koşulları uygun değilse uluslar arası kuruluşların incelemelerinden yararlanılmalıdır. Gıdalara katkı maddeleri belirtilen miktardan fazla katılmamalı ve üretimleri sırasında sürekli denetlenmelidir. Katkı maddesi gıdanın bozukluğunu maskeleyici,tüketiciyi aldatıcı olmamalıdır. Katılan maddenin ismi ve miktarı gıdanın üzerindeki etikette belirtilmelidir. Gıda paketlerinde üretim tarihi ve son kullanma tarihi yada üretim tarihi ve raf ömrü yazılmalıdır. Bazı gıdalara özellikle çocuk mamalarına ve diyet gıdalarına katılması düşünülen katkı maddesini katılma koşulları ve miktarı özel izne tabii olmalıdır.

Gıda Katkı Maddelerinin Amaçlarına Göre Sınıflandırılması: 1-Kaliteyi koruyarak raf ömrünü uzatanlar (koruyucular): antimikrobiyaller (nitrit, benzoik asit), antioksidanlar (bütillendirilmiş hidroksi anizol, bütillendirilmiş hidroksi toluen, propil gallat). 2-Hazırlama ve pişirme özelliğini geliştirenler: Bu grupta 8 madde vardır: Ph ayarlayıcılar; bakteri üremesini durdurucu, öldürücü etki gösterirler (asetik asit, propiyonik asit). Topaklanmayı önleyenler; tuz, pudra şekeri gibi toz halindeki karışımların akabilme özelliğini korur. (magnezyum oksit, silikat). Stabilizatörler; su ve yağın yeniden ayrılmasını önlemek için kullanılır. (kalsiyum asetat, kalsiyum karbonat). Emülsiyon yapıcılar; yüzey gerilimini azaltarak su ve yağın birbirine karışmasını ve homojen dağılmasını sağlamak için kullanılır (lesitin, mono ve digliseritler). Mayalanma sağlayıcılar. Nem ayarlayıcılar. Olgunlaştırıcılar. Ağartıcılar, parlatıcılar. 3-Aroma, lezzet ve tat geliştiriciler: lezzet verici (aroma maddeleri), lezzet artırıcı (inisitol), renklendiriciler (betakaroten), yapay tatlandırıcılar (aspartam, sakarin). 4-Besin değerini koruyucu ve geliştiriciler: işleme sırasında kaybolan besleyici unsurları yerine koyma (B1, B2, niasin), diyette eksik olabilecek besin unsurlarını ekleme (A, D vitaminleri).

İşlenmiş gıdalarda bazı katkıların kullanılması insan sağlığının korunmasında son derece önemlidir. Antimikrobiyallerin kullanılması örnektir. Başta işlenmiş et ürünleri olmak üzere çeşitli gıdalarda antimikrobiyallerin kullanılmaması durumunda gıda zehirlenmesine yol açan mikrobiyolojik faaliyetler oluşabilir. Bunların en ciddisi clostiridium botilinum üremesiyle oluşan botulizmdir. Nörotoksik etkisi olan bu toksin mikrogram düzeyinde öldürücüdür. Antioksidanların kullanılmaması halinde peroksitler ve serbest radikaller oluşabilir.

Dünyada Katkı Maddelerinin Kullanılmasına Nasıl İzin Verilir?: Her kimyasal madde doza bağımlı olarak toksiktir. O halde esas olan kimyasalların zararsızlık limitlerinin belirlenmesidir. Kimyasal maddelerin organizmada oluşturduğu hasar toksisite olarak adlandırılır. Deney hayvanlarına (fare, sıçan) test edilecek kimyasal madde yüksek dozlar da dahil olmak üzere çeşitli dozlarda verilir ve muhtemel tüm toksik etkiler araştırılır.

Toksisite Çalışmaları Şunları: A) Toksikokinetik çalışmalar: absorbtion (emilim), distribution (dağılım), metabolism (biyotransformasyon), excretion (atılım). B) Toksisite testleri: 1-Akut toksisite; bir veya 24 saat içinde alınan birden fazla dozun oluşturduğu toksite. 2-Kronik toksisite; akut toksiteye yol açmayacak düşük dozların uzun süre verilmesiyle oluşan toksite. 3-Mutajenik toksisite; DNA üzerine kalıcı değişiklik. 4-Karsinojenik etki; kanser yapıcı etki. 5-Teratojenik etki; sakat doğumlara yol açan etki. 6-İmmünotoksik etki; immün sistem üzerine toksik etki. 7-Fertilite; doğurganlık üzerine etki. 8-Nörotoksik etki; sinir sistemi üzerine etki.

Kronik toksisite ve karsinojenite testleri deney hayvanlarının ortalama yaşam süresinin %70-80’ini kapsayacak süre boyunca (16-18 ay) test edilecek kimyasal maddelerin her gün deney hayvanına verilmesi şeklinde yapılır.

İnsanlarda Güvenli Kullanım Değerlerine Ulaşılması: Bu konuda toksisite test sonuçlarından ve eğer incelenen madde uzun yıllardır kullanılıyorsa insan gruplarından elde edilen epidemiyolojik çalışmalardan yararlanılır. Toksisite testlerinden elde edilen ilk değer NOAEL (No Observed Advers Effect Level) yani gözlenebilen hiçbir yan etki göstermeyen doz tespit edilir. İnsanlarda güvenli olan doza ulaşılabilmesi için NOAEL, emniyet faktörüne (genelde 100 kabul edilir) bölünür. Bir başka deyişle incelenen kimyasal maddenin deney hayvanlarında hiçbir yan etki oluşturmadığı dozun yüzde biri insanda güvenli doz kabul edilir. Bu durum ADI (Acceptable Daily İntake); günlük alınmasına izin verilen miktar olarak ifade edilir. Ulusal gıda yönetmelikleri hazırlanırken en aşırı tüketimde dahi bir katkı için ADI değerlerinin aşılmaması amaçlanır. 1960’larda toksikoloji çalışmaları bugünkü kadar gelişmemişti. O günlerde kullanılan ancak bugün yapılan incelemelerde yasaklanan katkı maddelerine aruamin, benzil violet, tereyağ sarısı, ponceu 3R, ponceu Sx, sudan1 örnek olarak verilebilir. Avrupa Birliği ülkelerinde katkı maddesinin kullanılmasına izin verilmiş olma durumu “E” harfi ile ifade edilir. Bugün için 8000’den fazla gıda katkı maddesi bulunmaktadır. Bunlardan sadece 350-400 tanesi E numarasına sahiptir. Gıda katkı maddeleri etiketlerde farklı şekillerde ifade edilebilir. Örnek: titanyum dioksitin kodu E171’dir. Etikette: “renklendirici olarak titanyum dioksit (E171) kullanıldı.”, “renklendirici olarak titanyum dioksit kullanıldı.”, “renklendirici olarak E171 kullanıldı.” gibi ifadeler yer alır. 1-Renklendiriciler; E100-180. 2-Koruyucular; E200-297. 3-Antioksidan; E300-321. 4-Emülsifiyer ve stabilizatörler; E322-500. 5-Asit-baz sağlayıcılar; E500-578. 6-Tatlandırıcılar – koku verenler; E620-637. 7-Geniş amaçlılar; E900-927.

Gıda Katkı Maddelerinin Güvenli Kullanımı İçin Çalışan Uluslar Arası Kuruluşlar: 1-FDA: Birleşik Devletler Gıda ve İlaç Dairesidir, en eski kuruluştur. 2-Kodeks alimentarius komisyonu: Birleşmiş Milletler’e bağlıdır. Gıda uygulamalarının sağlık ve teknoloji yönünden standartlaştırılmasını sağlar. Katkı maddelerinin izin verilen maksimum miktarlarını belirler ve onaylar. Katkı maddelerinin sağlık üzerindeki zararları konusunda çalışmalar yapar. 3-JECFA: Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives. FAO ve WHO ortak uzmanlar komitesidir. ADI değerlerini tespit eder. Gıda katkı maddelerinin spesifikasyonlarını belirler. 1962 yılından beri kodeks alimenterius komisyonuna önerilerde bulunan bir organ olarak çalışır. 4-EU (SCF) scientific committee on food: Avrupa Birliği’nin toksikoloji, hijyen ve beslenme konularında yetkili komitesidir. E kodlarını belirler.

Gıda Katkı Maddeleri Konusunda Türkiye’deki Uygulamalar: WHO ve FAO ilgili komitesi tarafından kabul edilen ADI değerlerinden yararlanılarak her ülkenin sağlık otoriteleri katkı maddelerinin katılacağı gıdaları ve katılma miktarlarını kendi ülkelerinin koşullarına göre belirlemektedir. Ancak çok daha önemli olan konu katılmasına izin verilen maddelerin mevzuata uygun olarak kullanılıp kullanılmadığının sürekli kontrolüdür. Katkı maddelerinin türü, katılabileceği gıdalar, ile katılma miktarları yasa ve yönetmeliklerle düzenlenmektedir. Sağlık bakanlığı tarafından hazırlanan gıda katkı maddeleri tüzüğü ile yürütülen bu işlemler, 28 Haziran 1995’te yürürlüğe giren 560 sayılı Kanun Hükmünde Karaname ile Tarım ve Orman Bakanlığına devredilmiştir. Tarım ve Orman Bakanlığında ise gıda katkı maddeleri konusunda Gıda Kodeksi ve Beslenme Şube Müdürlüğünce çalışmalar yapılmaktadır. Gıda katkı maddeleri ile ilgili yasalarda ve kodekslerde göz önüne alınan temel koşul “halk sağlığının korunmasını sağlamaktır”.

Antimikrobiyal Ve Aroma Arttırıcı Bazı Katkı Maddelerinin Sağlığa Etkisi: Nitrit ve nitratlar: E250-251. Sucuk ve salam gibi işlenmiş et ürünlerinde kullanılan raf ömrünü uzatan katkı maddeleridir. Olması beklenen parlak kırmızı rengin oluşması, kendilerine özgü aroma ve tat oluşması, clostridium botilinum üremesinin engellenmesi gibi görevleri vardır. Kansere neden olan nitrozaminleri oluştururlar. Kanın oksijen taşıma yeteneğini azaltırlar. Bu nedenle nitrit kalıntısını ve nitrozamin oluşmasını azaltacak metodlar araştırılmaya başlanmıştır. Tokoferoller, askorbik asit, laktik asit nitrozamin oluşmasını azaltmaktadır. Bu nedenle nitrit ve nitratlarla birlikte ürüne dahil edilmektedirler. Bazı kişilerde baş ağrısı ve ürtikere neden olabilir. Benzoik asit: E210. Meyve sularında, margarin, sofralık zeytin, reçel, marmelat, bisküvi, gofret, kek kremaları, soslar ve ketçaplarda kullanılır. Astım, deri döküntüsü, migren ve hiperaktiviteye neden olabilir. Sülfitler: E223. Birçok salata soslarında yüksek miktarda bulunur. Karides, bisküvi, gofret, kek, patates cipsi ve sirkede kullanılır. Allerjik reaksiyonlara ürtiker, göğüste sıkışma, karında kramp, ishal, kan basıncı düşmesi, halsizlik gibi durumlara yol açabilir. Monosodyum glutamat: E621. özellikle Türk ve uzakdoğu mutfağında lezzet artırıcı olarak kullanılır. Hazır çorba, et ürünleri, et suyu tabletleri, çerezler, patates cipsi, soslar ve fıstık kaplamalarda kullanılır. Fazla miktarda alınmasıyla baş ağrısı, bulantı, ishal, terleme, çarpıntı, göğüste sıkışma, boyun arkasında yanmaya neden olur. Çin restoranı sendromudur.

Antioksidan Katkı Maddelerinin Sağlığa Etkileri: Propil gallat: E310. Katı ve sıvı yağlarda, margarin, patates cipsi, bisküvi, gofret, kek, kurabiye, pasta, kakaolu mamullerde kullanılır. Karaciğer harabiyetine neden olabilir. Barsaklarda irritasyona neden olabilir. BHA (bütillendirilmiş hidroksi anizol): E320, E321. Et suyu, katı ve sıvı bitkisel yağlar, margarin, badem ezmesi, bisküvi, hazır çorbalarda bulunur. Deri döküntüsü ve hiperaktiviteye neden olabilir.

Renklendiricilerin Sağlık Üzerine Etkisi: Tartrazin, sunset yellow, eritrosin, patent blue, indigotin, karamel, ponso-U 4R renklendirici olarak kullanılan katkı maddelerine örnek olarak verilebilir. Bu katkı maddeleri toz içecekler, puding, bisküvi ve gofret kremaları, hazır çorbalar, jöle karışımları, şekerlemelerde kullanılır. Astım, deri döküntüleri, hiperaktivite, baş ağrısına neden olabilir. Karamelin bazı tipleri gen bozukluklarına neden olabilir ve vit B6 düzeyini düşürebilir.

Sonuç Olarak: Günümüzde gıda katkı maddelerinin kullanılması kaçınılmazdır. Gıda katkı maddelerinin sağlık üzerine etkileri ancak gıdalarla çok yüksek dozlarda alınmış olmasına veya uzun süreli tek yönlü beslenmeye bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Herhangi bir maddenin sağlık üzerine etkisi, çok iyi planlanan, uzun süren deneyler ile tespit edilmelidir. Kullanılmasına izin verilmiş katkı maddeleri ise epidemiyolojik çalışmalar ile sürekli izlenmelidir. Gıda üreticileri bilinçlendirilmelidir. Katkı maddelerinin önerilenden fazla kullanılması önlenmelidir. Özellikle gebeler, emzirenler ve çocuklar, gıda katkı maddeleri ve zararları konusunda aydınlatılmalıdır. Tek yönlü beslenmeden kaçınmalı, günlük diyetin çok az bir kısmı hazır yemeklerden oluşmalıdır. Gıda üreticileri denetim altına alınmalı ve denetim mekanizması iyileştirilmelidir. Tüketici gıda alırken, gıdanın raf ömrüne, içeriğine mutlaka dikkat etmelidir. Adresi ve üretim kalitesi belli olmayan gıdalar tüketilmemelidir.

Reklamlar