Notlar 8

71-Spirillum, Campylobacter ve Helicobacter

Campylobacteriaceae:

Sınıflandırma: Familya; Campylobacteriaceae. Virgül şeklinde, sporsuz, mikroaerofilik, gram negatif basiller. Hareketli (tek polar flajellalı), non-fermantatif.

Klinik örneklerden izole edilebilen 5 türü mevcut; C.sputorum (biovar sputorum, insanların ağız normal florasında yer alır), C.fetus – ssp. Fetus, C. fetus – ssp. venerealis, C.jejuni, C.coli. Çok küçük olmaları nedeniyle 65 µm’lik filtrelerden geçerler. O2 azaltılmış ve %10 CO2 konsantrasyonunda daha iyi ürerler (mikroaerofilik).

Enterik Türler – C.coli Ve C.jejuni: 420C’de daha iyi izole edilirler. Bu yüksek ısı diğer enterik mikroorganizmaların üremesini engeller. En iyi çikolata agarda ürer. Mac conkeyde zayıf ürer. Kolonileri küçük, yarı şeffaf görünümde, 48 saatte ürer. Enterik Campylobacter türlerinin izolasyonunda selektif agar kullanılır. CampyBAP; %10 koyun kanına NF mikroorganizmaları elimine etmek için, vankomisin, trimetoprim, polimiksin B, amfoterisin B ve sefaleksin eklenmiştir. Skirrows besiyeri; defibrine at kanı ve vankomisin, polimiksin B ve trimetoprim eklenmiştir. Biyokimyasal testler; oksidaz pozitif, katalaz pozitif (C.sputorum dışında).

Campylobacter’in Virülans Faktörleri: Enterotoksin, endotoksin, adezyon, intraselüler parazit.

Klinik Önemi: 1-Gastroenterit: C.jejuni ve C.coli insanda major etken. Sistemik infeksiyonu nadir. 2-Sistemik infeksiyonlar: genellikle C.fetus ssp. fetus iledir. Zayıf veya immün yetmezliklilerde ortaya çıkar.

C.jejuni ve C.coli (Gastroenteriti): Kontamine besin ve/veya suyun ağız yolu ile ya da enfekte hayvanlarla teması sonucu kazanılır (kümes veya memeli hayvanlar). Mikroorganizma, ince barsağın alt bölümündeki epitele yayılır ve çoğalır. Bakterinin invazyonu sonucu inflamatuvar cevap ortaya çıkar. Bakterinin girişinden 1-10 gün sonra semptomlar ortaya çıkar. Kötüye giden ağrılı karın krampları, kanlı diyare, titreme, 3-6 gün içinde gelişen ateş görülür. Tedavi edilmeyen olgularda mikroorganizma aylarca dışkı ile atılır. Kendiliğinden iyileşme görülür, ciddi vakalarda eritromisin kullanılır.

Patogenez: Gastrik asit düzeyi bozuk veya yetersiz ise 104’den fazla bakteri ağız yolu ile alınmış ise hastalık gelişir. Hipo-gamaglobulinemili hastalarda infeksiyon ciddi seyreder.

C.jejuni; hayvanlarda intestinal sistem infeksiyonları, sepsis yapar. Sığır ve koyunlarda ise major abortus nedenidir.

Campylobacter’in İzolasyon Ve Tanısı: Örnek, dışkıdan alınır. Mikroskopta lökosit ve eritrosit görülür. Gram boyama anlamsız. Kültür; selektif besiyerine (%5-10 CO2’li ortam) yapılır. Besiyerleri olarak şunlar seçilebilir; Skirrow’s besiyeri (vankomisin, polimiksin B ve trimetoprim eklenmiş), CampyBAP besiyeri (sefalotin eklenmiş). Kültürde yavaş ürer (48-72 saat). En iyi üreme 42oC’de görülür. Koloniler renksiz ya da gri renktedir. Karbonhidratları fermante etmezler.

Bulaş: Enfekte hayvanların süt ve et ürünlerinin ağız yolu ile alınması sonucu oluşur.

Epidemiyoloji: Hastalık bahar aylarında pik yapar (yıl boyunca da görülür). Genç erişkinlerde hastalık daha çok görülür. Az gelişmiş ülkelerde; çocuklarda semptomatik hastalık, erişkinlerde taşıyıcılık gözlenir.

Korunma Ve Kontrol: Kümes hayvanlarından besin hazırlarken dikkat edilmeli. Pastörize süt tüketilmeli. Su depolarının kontaminasyonu önlenmeli. Hayvan rezervuarlarındaki taşıyıcılar elimine edilmeli.

Helicobacter Pylori:

1983 yılında Marshall ve Warren tarafından insan midesinden izole edilmesinden sonra dikkati çeken, gram negatif, mikroaerofil, spiral şeklinde bir mikroorganizmadır. Bu mikroorganizmanın akut ve kronik gastrit, kronik atrofık gastrit, intestinal metaplazi, peptik ülser ve mide kanseri patogenezinde rol oynar. İlk kez 1982 yılında Campylobacter’e benzeyen bu bakteriye Campylobacter pylori adı verildi. Sonradan Helicobacter genusunda yer aldı.

Morfoloji: Küçük, gram negatif, virgül şeklinde. Multipl flajellalı, hareketli basil. Mikroaerofilik.

İdentifikasyon: Campylobacter ile aynı besiyerinde ve aynı koşullarda üretilir. 3-6 günde ürer. Campylobacter’den ayrılan özelliği; üreaz pozitif olmasıdır (10 dakika içinde). Oksidaz pozitif, katalaz pozitif, hippurat hidrolizi negatif.

H.Pylori’nin Biyokimyasal Ve Virulans Patojenite Özellikleri
Spiral şekil ve flagella Mukus içinde etkin hareketi sağlar
Oksidaz (+)
Katalaz (+) Midede ve lökositler içinde vakuollerde yaşayabilme
Üreaz (+) Midede pH’yı alkalileştirerek asitten korunma ve yaşayabilme
Fosfolipaz (+) Mukusun sindirilmesi ve ıslaklığın artışı
Proteaz (+) Mukusun sindirilmesi ve eriyebilirliğin artışı
Hippurat hidrolizi (-) Campylobacter jejeni’den ayırım
TSI agrda H2S yapımı (-) Campylobacter türlerinden ayırım
Glutamil transpeptidaz (+) Diğer Helicobacter türlerinden ayırım
Nitrat reduksiyonu (-) Campylobacter türlerinden ayırım

.

Tanı: H.pylori tanısında; kültür, histolojik tetkik, gram boyama, üre nefes testi, üreaz testi, serolojik testler, immunfloresan, elektron mikroskopisi, polimeraz zincir reksiyonu, gaitada H.pylori antijeni (HpSA) aranması kullanılan yöntemlerdir.

H.pylori, pH 6-7’de ürer. Mide mukusunun lümeninde; pH 1-2. Epitelyal bölümde yaklaşık pH; 7.4. H.pylori derin mukus tabakası ile epitel yüzeyin birleştiği yerde, yani fizyolojik pH’da kolayca ürer.

Virülans Faktörleri: 1-Adezinler. 2-Flajella; bakterinin gastrik mukozaya göçü ve penetre olmasına yardımcı olur. 3-Sitotoksin. 4-Endotoksin. 5-Üreaz; üreaz aktivitesi sonucu amonyak (NH4) açığa çıkar, önemli şekilde mide asitini nötralize eder, hipokloridi gelişir, pH’nın artması ile midede bakterinin canlı kalması ve çoğalması kolaylaşır, böylece bakteri, hücre hasarına ve inflamasyona neden olur. 6-Musinaz; gastrik mukoza ve epitelinde gastrik asit miktarını azaltır.

Klinik Önemi: Kronik, aktif gastrit ve peptik ülsere neden olur. H.pylori ile mide kanseri arasında ilişki var. Bunun nedeni kronik inflamasyona bağlı olabilir.

Semptomlar: Bir çok hastada infeksiyon asemptomatik seyreder. Bir kısmında ise gastrit ve duedonal ülser belirtisi vardır. Bulantı, kusma, anoreksiya ve epigastrik ağrı görülebilir.

İmmünoloji: İlk IgM sonra sıra ile IgG ve IgA üretilir. IgG pozitifliği uzun süre kalabilir. Erken antibiyotik tedavisi antikor üretimini engeller, böyle kişiler infeksiyonu tekrar geçirebilir.

Tanı: 1-Boyama; anlamsız. 2-Biyopsi; histolojik incelemede epitel ve lamina propria içinde polimorf ve mononüklear hücre infiltratları görülür. 3-Non invaziv üre soluk testi; üreaz NH4+ CO2; işaretli (radyoaktif) üre oral olarak içirildikten sonra solukta radyoaktif karbonun ölçülmesine dayanır. 4-Üreaz aktivitesi; mukozal endoskopide NH4’e bakılır. 5-Kültür. 6-Seroloji; spesifik H.pylori antikorları serumda gösterilebilir Aktif infeksiyonun ve tedavinin takibinde antikor testleri çok anlamlı değil.

Tedavi: Tek başına verilen antibiyotikler H.pylori’yi eradike etmez. Amoksisilin (veya tetrasiklin ya da klaritromisin) + metranidazol verilir. Ülser tedavisinde bizmut tuzları kullanılır. Bu üçlü tedavi 14 gün süre ile uygulanır. Ciddi diyare olgularında sıvı kaybı yerine konmalı. Lokal infeksiyonda antibiyotik tedavi bazen gerekebilir. Sistemik hastalıkta ise her zaman gereklidir.

Epidemiyoloji: Şehir sularının kontrolü sağlanmalı. Besin/su kaynaklı epidemiler; Amerika’da nadir, üçüncü dünya ülkelerinde sık görülür. Zoonotik infeksiyonlar; kontamine hayvan ürünleri ve kontrol eksikliğinde görülür, ülkemizde sık görülür.

Spirillum Minus (Minor):

Sodoku hastalığının etkenidir. İlk kez, 1916’da Japonya’da fare ısırığı sonrası ortaya çıktı. Ateşli bir hastalıktır.

Genel Özellikleri: Gram negatif, hareketli (uçlarında 1-7 flajella). En iyi giemsa ile boyanır. Kültürü yapılamaz.

Klinik: Hastalık, fare ısırığından sonra yara iyileşir. 10-22 gün sonra üşüme, titreme ve ateş ile başlar. Ağrı, kızarıklık ve ödemle birlikte bölgesel lenf bezleri şişer. Periyodik ateş (birkaç gün ateş, 1 hafta düşer sonra yeniden çıkar) görülür. Deride eritamtöz döküntü görülür. Tedavi edilmeyenlerde 1-3 ay sürer.

Sıçan ve fareler, mikroorganizmanın doğal biriktiricisidir. Hastalık, fare dışında kedi, köpek, domuz, gelincik ve sincap ısırığı sonrası da görülür. Fransa, İngiltere, Almanya ve Türkiye’de de saptanmıştır.

Tanı: Mikroskopi, anlamsız. Hastalığın ateşli döneminde 3-5 ml kan alınır farelere periton içi zerk edilir. Hayvanda 8-15 gün sonra ateş yükselir. Kan örneklerinde karanlık alan mikroskobunda bakteriler görülür. Ayrıca hayvanda konjonktivit oluştuğu için konjonktiva salgısında da spiriller aranabilir.


72-Spiroketler

Spiroketler (Spirochaetales Takımı İçindeki Bakteriler): 5-20 mm boyunda ve 0.1-0.5 mm çapında, çok ince yapılı, çok hareketli, sporsuz, kapsülsüz, Gram negatif hücre yapısına sahip, sarmal şekilli bakterilerdir. Bu takımın alt sınıflamasında iki aile olarak Spirochaetaceae ve Leptospiraceae yer alır. Bunların altında insan patojeni ya da saprofit olabilen çeşitli cins ve türler bulunur. Doğada yaygındırlar.

Bakteri Yapıları: En dışta; çok katlı dış membran ya da kılıf yer alır. İçte; DNA paketi şeklindeki nükleer bölgeyi, sitoplazmayı ve sitoplazma zarı-hücre duvarı kompleksini içeren protoplazmik silindir yer alır. Hareket organeli olarak periplazmik flagellalar bulunur. Spiroketlerden yalnız treponema, leptospira ve borrelia cinsleri içinde kesin insan patojeni olan bazı türler yer almaktadır.

Treponema:

Treponema cinsi içinde insan patojeni olan ve olmayan türler vardır. Treponemalar genel olarak anaerop bakterilerdir. Dış koşullara, oksijenle doğrudan temasa, ısıya, kuruluğa, dezenfektanlara ve pH değişikliklerine karşı çok dirençsizdirler. 4°C’de en çok üç gün canlı kalırlar, 42 °C’de kısa sürede ölürler. Spiralleri sık, düzenli ve sabit; uçları düz ve sivridir. Treponemalarda üç tipte hareket görülür; ileri-geri, etrafında rotasyon ya da burgu şeklinde, eğilip bükülerek – yılankavi. Gram yöntemiyle iyi boyanmadıkları için gram preparatla incelenemezler. Giemsa yöntemiyle bile çok soluk olarak boyanırlar. Negatif preparat; bakteri yerine etrafını boyayıp, bakteri morfolojisini saptama yöntemidir.

Çini mürekkebiyle hazırlanan ve siyah zemin üzerinde bakterilerin boyanmamış boşluklar şeklinde görüldüğü negatif preparat treponemaların mikroskopik incelemesinde yaygın kullanılan bir yöntemdir. Gümüşleme yöntemiyle iyi boyanırlar fakat bu yöntem rutin olarak uygulanamaz. Bunun yerine lam-lamel arası preparatın karanlık saha mikroskopuyla veya faz kontrast mikroskopuyla incelemesi yapılabilir. Bu yöntemler bakterilerin özel hareketi de saptanabilir. Ayrıca floresan mikroskopta, immün floresan boya yöntemleri kullanılarak treponemalar görülebilir. Bu yöntemle hem patojen treponemaların varlığı, hem de patojen olmayan treponemaların ayrımı saptanabilir.

Patojen Treponemalar: Treponemalar içinde kesin insan patojeni olan iki tür treponema pallidum ve treponema carateum’dur. İkisi de in vitro koşullarda üretilemez. Patojen treponemaların DNA yapıları birbiriyle %95 homoloji gösterir, bu nedenle genetik incelemelerle de birbirlerinden kolay ayırt edilemezler. Morfolojileri, antijenik özellikleri, insan hücrelerine adheransları birbirine çok benzer. İki tür için de tek konak insandır.

Treponema Pallidum: Mikroaerofildir; %1-5 O2 içeren ortam optimal üreme koşulu sağlar. Üremesi 30-33 saat gibi uzun bir süre alır. Glukoz temel enerji kaynağıdır. İn vitro koşullarda, yapay besiyerlerinde canlı tutulamaz; bu nedenle kültürü mümkün değildir. Doku kültüründe kısa süre canlı kalabilir. Deney hayvanı (tavşan) bakteriyle infekte edilerek bakterilerin insan vücudu dışında üremesi sağlanabilir. T. pallidum’un üç alt türü vardır; her üç alt türün de penisilin ve diğer beta laktam antibiyotiklere duyarlı olduğu bilinir. Bu alt türler: T.pallidum subspecies pallidum: sifiliz etkenidir. Cinsel temasla bulaşır. Diğer treponemalarla ortak antijenleri vardır; kesin tanısında kullanılacak özgün ve “marker” niteliğinde antijeni yoktur. Diğer patojen treponemalarla %95, patojen olmayan treponemalarla ise %5 DNA homolojisi gösterir. T.pallidum subspecies pertenue: cinsel temas dışı yollarla bulaşıp deri lezyonlarıyla seyreden Yaws hastalığının etkenidir. Afrika, Güney Amerika ve Endonezyoa’nın tropik ve çöl bölgelerinde görülür. T.pallidum subspecies endemicum: cinsel temas dışı yollarla bulaşıp, sifiliz benzeri klinik tabloya yol açan Bejel hastalığının (endemik sifiliz) etkenidir. Kuzey Afrika ve Orta Doğu’da rastlanır.

Treponema Carateum: Deride papüller, hipo- ve hiper-pigmente lezyonlar yapan pinta hastalığının etkenidir. Genetik yapısı yeterince bilinmemektedir. Orta ve Güney Amerika’nın tropik iklim koşullarında rastlanır.

Leptospira:

Spiralleri sık ve uçları kıvrık, çok hareketli, Gram negatif hücre yapısında ve aerop bir bakteridir. Leptospira için; serolojik sınıflama ve moleküler sınıflama yapılabilir. Patojen serovarlar; leptospira interrogans türü içinde sınıflanırken, serbest yaşayan ve patojen olmayan serovarlar Leptospira biflexa türü içinde yer alır. Türler ortak antijenik özelliklerine göre serogruplara ve serovarlara ayrılır. Bunlardan biri L.interrogans türü içindeki serogrup icterohaemorrhagiae’dir, L.icterohaemorrhagiae olarak isimlendirilir.

Moleküler Sınıflamaya Göre İse Leptospiraceae Ailesi: Leptospira; leptonema ve turneria cinslerini kapsar. Leptonema ve turneria cinsleri insanda infeksiyon yapmaz. Leptospira cinsi içinde patojen ve saprofit türler bulunur (L.interrogans patojen, L.biflexa saprofit).

Leptospira: Genel özellikler: leptospira doğada çok yaygındır. Durgun tatlı sularda, evcil ve vahşi hayvanlarda rastlanır. Kuruluğa, ısıya, dezenfektanlara, asitlere çok dayanıksızdır. Alkali ortamda uzun süre canlı kalır. Boyanma ve mikroskopik inceleme özellikleri açısından treponemalara benzer. Kültürü yapılabilir. Serum katkılı ve hafif alkalen besiyerlerinde, 5-20 °C de ve karanlıkta inkübe edilerek invitro üretilebilir. En çok kullanılan besiyerleri; yarı-katı fletcher, stuart ve sıvı korthoff besiyerleridir. Tanı: Kültürdeki üremenin saptanabilmesi en az 2 hafta gerekir. Kültürdeki üreme sıvı besiyerinde bulanıklık, yarı-katı besiyerinde ise yüzeyden 1 cm kadar aşağıda oluşan bulanıklık halkası (dinger halkası) tanıda önemlidir. Kültürden yapılan lam-lamel arası preparatın mikroskopik incelemesinde uçları kıvrık, sarmal yapılı ve hareketli leptospiralar görülür. Kesin laboratuar tanısı için mikroskopi, kültür ve serolojik testler yapılır. Tedavi: penisilin ve tetrasiklin.

Borrelia:

Bu genusta insanlar için patojen çok hareketli gram negatif, sporsuz, kapsülsüz mikroorganizmalar bulunur. Kullanılan sınıflama, yol açtıkları klinik bulgular, vektör ve konak dağılımı ve coğrafik dağılım esaslarına dayanır. Borrelia burgdorferi ve bazı birkaç tür dışında yapay besiyerlerinde üretilemezler. Anaerop koşullarda canlı kalırlar.

Borrelia Recurrentis: 8-18 µm boy ve 0,3-0,6 µm eninde 3-8 adet spirali bulunan sarmal bir bakteridir. Spiralleri geniş, gevşek ve düzensizdir. Çok hareketlidir. Tek konağı insandır. Dünyanın her yerinde, fakat hijyen koşulları bozulduğunda görülebilir. Dönek ateş (febris recurrens) denilen ve ateş ataklarıyla seyreden infeksiyona yol açar. Gram yöntemiyle iyi boyanır, gram negatiftir. Giemsa ve gümüşleme yöntemleriyle boyanabilir, negatif preparat ile incelenebilir. Lam-lamel arası preparatta ışık mikroskopuyla görülemez, karanlık saha veya faz kontrast mikroskopuyla incelenebilir. Yapay besiyerlerinde kültürü yapılabilir fakat patojenite özelliklerini kaybeder. Embriyonlu yumurtanın korioallantoik zarında veya deney hayvanında üretilebilir. Genel olarak kültürü zor, riskli ve zaman alıcı olduğu için tercih edilmez, rutin tanı yöntemi olarak kullanılmaz. Kelly tarafından geliştirilmiş besiyerinde üreyebilir. Mikroaerofildir fakat anaerop ortamda da üreyebilir. Antijenik yapısı çok değişkendir. Penisilin, tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisine duyarlıdır. Vücut bitleri ile bulaşan Avrupa dönek ateşi etkenidir. 3-10 günlük inkübasyon sonrası birdenbire üşüme, titreme ve ateş yükselmesiyle başlar. Baş bel, eklem ve kas ağrıları dalak büyümesi ve sarılık görülür. Bilinç bulanıklığı çoğu kez vardır. Bu durum 3-5 gün devam eder sonra ateş düşer ve hasta düzelir. 4-10 gün sonra yeni bir nöbet görülür. Nöbetler bu şekilde 3-10 kez yinelenir. Şiddet nöbet süreleri azalır, ateşsiz dönem uzar. Ateşli dönemlerde borrelialar kanda bulunur. Tedavide tetrasiklin kullanılır. Korunmada bitlerle savaş önemlidir.

Borrelia Burgdorferi: Lyme hastalığı (kronik gezici eritem) etkenidir. Evcil ya da vahşi hayvanlardan keneler yoluyla bulaşır. Spiralleri daha seyrek, antijenik yapısı sabittir. Yapay besiyerlerinde daha kolay üretilebilir fakat yine de kültürü tercih edilmez. Serolojik yöntemlerle tanı konabilir. Penisilin ve tetrasiklinlere duyarlıdır.

Borrelia (Treponema) Vincentii: İnsan oral kavitesinde flora elemanıdır. Ağız hijyeni bozulunca sayısı artar ve anaerop fusobacterium’larla birlikte Vincent Anjini olarak adlandırılan oral kavite infeksiyonuna yol açar. Gram yöntemiyle iyi boyanır. Kültürü zordur, yapılmaz. Mikroskopik tanı yeterlidir.


73-Sterilizasyon Ve Dezenfeksiyon

Dekontaminasyon; bir eşyanın emniyetle kullanılmasını sağlamak için mikroorganizmaları uzaklaştıran veya yok eden bir işlemdir. Temizleme, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini içerir. Sterilizasyon ve dezenfeksiyon; tanı ve tedavi amaçlı tekrar tekrar kullanılan araçlar ve sağlık personelinin elleri yolu ile hastalarda oluşan hastane infeksiyonlarının önlenmesinde temel oluşturur. Tıbbi araçların sterilizasyon ve dezenfeksiyonundaki yetersizlik durumunda; hastalarda şiddetli seyreden infeksiyonlara, ekstra tedavi harcamalarına, hastanede kalış süresinin uzamasına, ölümlere, hastane giderleri artşına, mikrobiyolojik çalışmaların imkansızlaşmasına neden olur. Temizleme; bir eşyadan yabancı maddeleri (toprak, organik maddeler gibi) uzaklaştırma işlemidir. Temizlik uygulaması; su ile mekanik olarak deterjan veya enzimatik ürünlerin yardımı ile yapılır. Temizlik yapılmadan yapılan dezenfeksiyon veya sterilizasyon etkili olmaz.

Sterilizasyon Ve Dezenfeksiyon Konusunda Kullanılan Bazı Kavramlar: Germisid: patojen olan mikroorganizmaları harap eden ajanlardır. Hem canlı doku hem de cansız maddelere uygulanır. Antiseptik: deri veya dokuya kullanılan kimyasal germisidlerdir. Yapılan işleme Antisepsi denir. Dezenfektan: cansız objelerde, patojen mikroorganizmaları inaktive eden germisidlerdir. Yapılan işleme dezenfeksiyon denir. Sterilizasyon: bir cisim üzerindeki sporlu şekilleri de dahil patojen ve saprofit tüm mikroorganizmaların fiziksel ve kimyasal yöntemler kullanılarak yok edilmesi işlemidir.

Sterilizasyon:

Sterilizasyon yöntemleri; 1-Isı ile (kuru ısı, nemli ısı), 2-İyonize edici radyasyon ile, 3-Etilen oksid gazı ile.

Isı İle Sterilizasyon: Sterilizasyonda ilk tercih edilecek yöntemdir. Mikroorganizmaların enzim ve yapı proteinlerini geri dönülmez olarak koagulasyona ve denatürasyona uğratır. En kolay, ucuz, güvenilir yöntemdir. Toksisitesi yoktur. En az uygulama hatası verir.

1-Isı İle Sterilizasyon – Nemli ısı ile sterilizasyon: 1-Basınç altında su buharı ile sterilizasyon: bu amaçla otoklav cihazı kullanılır. Otoklavda nem, ısı derecesi, basınç ve süresi olmak üzere 4 faktör sterilizasyonu etkiler. Vakumsuz otoklav; 1210C’de 1 atmosfer basınçta, 15 dakikada işlemi yapar. Vakumlu otoklav; ön vakum ile hava alındıktan sonra buhar basıncında 1330C’de 4 saniyede işlemi yapar. Sterilizasyon uygulandıktan sonra tekrar vakum yapılarak kuru çıkması sağlanır. Doymuş su buharı ile malzemenin her noktasının yeterli süre teması gereklidir. 2-Basınçsız buhar ile sterilizasyon: 1000C’de 60 dakikada işlemi yapar. Yüksek yoğunlukta şeker içeren besiyerlerinin sterilizasyonu için kullanılır. A) Tindalizasyon: üç gün art arda sıcak su banyosunda; 600C’de 1 saat veya 800C’de yarım saat bekletilir. Her ısı işleminden sonra oda ısısında bir gece bırakılıp ertesi gün aynı işlem uygulanır. B) UHT (ultra high temperature): 135-1500C’de 4 dakika ısıtılır, hemen soğuk tanklara alınır. Süt, süt ürünleri, meyve sularında kullanılır. Pastörizasyonda; yüksek ısıda ısıtılmış havandaki metal bilye içine metal kaşık ve diş hekimi cihazları kullanılır.

1-Isı İle Sterilizasyon – Kuru Isı İle Sterilizasyon: 1-Çıplak alevden geçirme ve yakma: mikrobiyolojide kullanılan özelerin ve lamların tüp ve şişelerin ağızlarının çıplak alevden geçirilmesi, infekte giysilerin yakılması. 2-Sıcak hava fırınlarında: 1700C’de 1 saat, 1800C’de 30 dakikada işlem yapılır. Cam malzeme, talk pudrası, jel, parafin, yağ, vazelin gibi nemli ısıyı geçirmeyen maddeler steril edilir.

2-İyonize Edici Radyasyonla Sterilizasyon: Gama ışınları (Co60 gibi radyoaktif izotop); letal etkili, penetrasyon gücü yüksek ışınlardır. Kullanılıp atılabilen (disposable) enjektörler, sütur materyali, katater, protezler, lastik eldivenler için kullanılır.

3-Kimyasal Maddelerle Sterilizasyon: Etilen oksit kullanılır. Isıdan sonra en yaygın kullanılan sterilizasyondur, penetrasyon kabiliyeti yüksektir. İnce delikli ve dar kanalcıklı aletler, plastik, kauçuk, kalp, akciğere bağlanan makine bağlantıları, solunum aygıtları, endoskoplar için kullanılır. Etilen oksit gazı uygulaması için belli ısı, nem ve basınç gereklidir. Bu etilen oksit otoklavı ile sağlanır. Etilen oksit patlayıcı, kanserojen ve toksik etkisi olan bir gaz olduğundan CO2 ile karışım halinde kullanılır.

Sterilizasyon Kontrolü: Kimyasal indikatörler ile ve biyolojik testlerle (bakteri sporları ile) yapılır. Buhar otoklav için; Bacillus stearothermophilus kullanılır. Kuru ısı ve gaz otoklav için; Bacillus subtilis kullanılır. Gama ışını sterilizasyonu için; Bacillus pumilus (sporları kontrol için) kullanılır.

Dezenfeksiyon Yöntemleri:

Cansız objelerin tüm patojen mikroorganizmalardan temizlenmesine dezenfeksiyon denir.

1-Isı İle Dezenfeksiyon: 1-Pastörizasyon: süt ve süt ürünleri 630C’de 30 dakika, 720C’de 20 saniyede işlemi yapar. Biberonlar, anestetik apareyler (maske ve tüpler), yorganlar, idrar kapları, 800C’de 60 saniyede dezenfekte edilir. 2-Kaynatma: 1000C’de 20 dakikada işlem yapılır. Tüm bakteriler, viruslar, parazitler ve mantarlar ölmektedir. Ancak bazı bakteri sporları canlı kalabilir. Kaynatma ile yüksek düzey dezenfeksiyon sağlayabilmek için dikkat edilmesi gereken hususlar; daima kapalı bir kapta 20 dakika kaynatılmalı, süre tutmaya su kaynamaya başladığında başlamalı, kaynatma esnasında tüm malzeme suyun içinde olmalıdır. Kaynama başladıktan sonra kaba hiç bir şey ilave edilmemelidir. Kullanılmadan veya depolanmadan önce hava ile kurutulmalıdır. Kaynatılmış cisimler kaynama bittikten sonra asla suyun içinde bırakılmamalıdır.

2-Kimyasal Dezenfeksiyon: Kimyasal dezenfektan maddeler etki seviyelerine göre 3 grupta toplanır. 1-Yüksek seviyede dezenfektan: bakteriyel sporlar hariç, mikroorganizmaların tümünü 20 dakikada öldürebilen dezenfektanlardır. Kimyasal sterilan olarak bilinen birkaç dezenfektan da 6-10 saat gibi uzun uygulama sonrası bakteriyel sporları da öldürebilir. Gluteraldehit, formaldehit, sodyum hipoklorit, paraasetik asit, H2O2 kullanılabilir. 2-Orta seviyede dezenfektan: bakteri sporları hariç, tüberküloz basili ve diğer mikroorganizmalara 10 dakikada etkili dezenfektandır. Etil veya izopropil alkol, fenol-fenol bileşikleri, ıyodoforlar, glikoprotamin kullanılabilir. 3-Düşük seviyede dezenfektan: bakteri sporları ve tbc basiline etkili olmayan, vegetatif bakterilerin çoğunu, bazı mantarları ve bazı virusları 10 dakikada öldürebilen dezenfektanlardır. Etil veya izopropil alkol, fenol-fenol bileşikleri, ıyodoforlar, sodyum hipoklorit, kuaterner amonyum bileşikleri kullanılabilir.

Taşıdıkları Risk Açısından Hasta Bakım Araç Ve Gereçleri: 1-Kritik malzemeler: deri ve mukoza bütünlüğünün bozulduğu yerlerde kullanılan veya steril vücut alanlarına giren nesnelerdir; enjektör, akapunktur iğneleri, kataterler, cerrahi malzeme, laporoskop. Her kullanım sonrası ısı ile sterilizasyon, etilen oksitle sterilizasyon yapılmalıdır. Sporisidal aktiviteye sahip kimyasal sterilanlarla 6-10 saat yüksek seviyede dezenfeksiyon yapılmalıdır. 2-Yarı kritik malzemeler: steril vücut bölgelerine girmeyen, bütünlüğü bozulmamış mukozalara (dental mukozalar hariç) temas eden nesnelerdir; endoskoplar, laringoskoplar, endotrakeal tüpler, anestezi ekipmanı, solunum sirkülasyon ekipmanı, spekulumlar, nebulizör kapları, oftalmik araçlar, rektal termometre. 71-75oC’de 30 dakika dezenfeksiyon yapılmalıdır. Isıya dayanıksız malzemeler için, yüksek seviyede dezenfeksiyon yapan dezenfektanlarla 20 dakika uygulama yapılmalıdır. 3-Kritik olmayan malzemeler: sağlam deri ile temas eden, mukozalarla teması olmayan, hastaya bulaştırma riski olmayan nesnelerdir; steteskoplar, tansiyon aleti, kulak spekulumu, hemodiyaliz yüzeyleri, yatak çarşafı, EKG elektrodları, küvezler, sürgüler, yemek kapları. Düşük seviyeli dezenfeksiyon yapılmalıdır. Su ve deterjanla yapılan temizlik sonrası, düşük seviyeli dezenfektanla 10 dakika temas yapılmalıdır.

Kimyasal Dezenfeksiyonu Etkileyen Faktörler: Amaca uygun, doğru kimyasal madde seçimi, uygun temizleme işleminden geçirme, dezenfektanın etki süresi, pH etkisi, inaktive edici organik madde varlığı, kullanılan dezenfektanın yoğunluğu, ısı derecesi, steril antiseptik kullanımı, dezenfektanın bulunduğu kabın temizliği, sulandırım için kullanılan suyun sertliği. Mikroorganizmaya bağlı faktörler: mikroorganizmanın cinsi, türü, mikroorganizmanın dezenfektan uygulanacak yerdeki (yoğunluğu) miktarı, mikroorganizmanın üreme peryodu.

HIV Veya HBV İle Enfekte Hasta Kanı Veya Vücut Sıvıları İle Kontamine Malzeme Ve Yüzeylerin Dezenfeksiyonu: Ön temizlik yapılmalıdır. Tüberkülosid/virüsid özelliğe sahip dezenfektanlarla muamele edilmelidir. 1 kısım çamaşır suyu + 99 kısım su karışımı 10 dakika muamele edilmelidir. Metal yüzeyler için %2’lik gluteraldehit kullanılmalıdır.

Diyaliz Ünitesi Cihazları: Cihazların diyaliz sıvısı yolları çamaşır suyu ile 30-40 dakikalık uygulama ile dezenfekte edilir.

Prion (Creutzfeldt-Jacob Hastalığı) İle İnfekte Materyal: 1-Beyin, kornea gibi yüksek risk taşıyan organlarla kontamine araçlar: ön vakumlu otoklavda 1320C’de 1 saat veya 134-1380C’de 18 dakika yapılmalıdır. Basınçlı buhar otoklavında 1210C’de 1 saat yapılmalıdır. Oda sıcaklığında 1 N NaOH ile 1 saat muamele edilmelidir. 2-BOS, dalak, böbrek, lenf nodu gibi organlar ile kontaminasyonda: normal sterilizasyon yapılır.

İdeal Bir Dezenfektanda Olması Gereken Özellikler: Geniş antimikrobiyal spektrum, hızlı etki, çevresel faktörlerden etkilenmeme (organik madde varlığında da etkin, sabun, deterjan gbi kimyasallarla geçimli), toksik olmamalı, yüzeye uyum göstermeli, uygulanan yüzeyde kalıcı etki, kokusuz veya hoş kokulu, ekonomik olmalı, suda çözünebilmeli, konsantre veya sulandırılmış kullanımda dayanıklı olmalı.

3-Filtrasyonla Dezenfeksiyon: Sıvılar veya oda havasının dezenfeksiyonudur. Filtre materyalinin direkt etkisi veya elektrostatik etkileşimi ile bakteri veya diğer mikroorganizmalar filtre tarafından yakalanır. Hem porlarının büyüklüğü hem de filtre materyalinin yapısı filtrenin etkinliğini belirler. Seitz filtreleri asbest filtrelerdir. Mikrobiyoloji laboratuvarlarında sıvı besiyerlerinden ve serumdan bakterileri uzaklaştırmak için kullanılır. Son yıllarda seluloz asetatdan yapılı milipor filtreler kulanılmaya başlandı. Ameliyathanelerde, yoğun bakım bölümlerinde havalandırma sistemlerinde, mikrobiyoloji laboratuvarlarında emniyet kabinleri içinde, özellikle tüberküloz basili çalışmalarında kullanılır. Yüksek etkinlikte ultra temizlik hava filtreleri mantar sporlarını da temizler.

4-Mikrodalga İle Dezenfeksiyon: Sporsuz bakterileri 1 dakikada, sporlu bakterileri 20 dakikada inaktive ederek yüksek seviyede dezenfeksiyon sağlar.

Dezenfektanların Etki Mekanizmaları: 1-Hücre zarlarını harap edenler: Alkoller, deterjanlar kullanılır. Anyonik deterjanlar; sabunlar. Katyonik deterjanlar; zefran, zefirol. İyonik olmayan deterjanlar; poliesterler, poligliserolesterler. 2-Proteinleri modifiye edenler: klor, iyot, ağır metaller, H2O2, formaldehit, gluteraldehit, asit ve alkaliler, etilen oksit. 3-Nükleik asitlere etkili olanlar: kristal viyole, metilen mavisi gibi bazik boyalar.

Mikroorganizmaların Dezenfektanlara Direnç Durumları: Yüksekten aza doğru şöyledir; prionlar, bakteriyel sporlar, mikobakteriler (tüberküloz basili), parazit kistleri, zarfsız küçük viruslar, trofozoitler, sporsuz gram negatif bakteriler, mantarlar.

El Yıkama: Yüksek virulans ve çoğul ilaç direnci gösteren mikroorganizmaların hastalar arasında taşınması ve yayılmasında kaynak, %20-40 oranında sağlık çalışanlarının kirli elleridir. Sosyal tip el yıkama: sosyal hayatta el temasını gerektiren kirli veya kontamine tüm işlemlerden sonra su ve sabunla 10-22 saniye ellerin tüm yüzeyine yapılan friksiyondur. Hijyenik tip el yıkama: hastaya temastan önce ve sonra, hastaya ait vücut sıvıları ile temastan sonra, bu sıvıların alınması taşınması sırasında kullanılan kaplarla temas sonrasında; 3-5 ml antiseptik bir madde ile 20-30 saniye yapılan yıkama işlemidir. Antiseptik olarak; %70’lik alkol, klorhekzidin kulanılabilir. Cerrahi tip el yıkama: her türlü invaziv girişim, cerrahi müdahele öncesi, kontamine olduğu bilinen vücut sıvı, salgı ve sekresyonları ile temas sonrası, hastaya uygulanmış gereçlerle temas sonrasında; antiseptik bir madde ile en az 2-3 dakika ellerin bileklerde dahil yıkanmasıdır.

Antiseptikler: Alkoller: iyi bir deri antiseptiğidir. Pansuman arabaları veya hasta taşıma araba veya sedyeleri gibi araçların yüzeyi için iyi bir dezenfektandır. Aldehitler: Gluteraldehit (%2); endoskop gibi mukozalara temas edecek ekipmanın dezenfeksiyonunda kullanılır. Formaldehit; odaların dezenfeksiyonunda kullanılır. Diguanidinler: Klorhekzidin; deri, mukoza ve el antiseptiğidir. Halojenler: 1-Hipoklorit ve klor: %1’lik hipoklorit; HBV ve HIV ile infekte kan sıçraması veya dökülmesinde etkilidir. %0.1’lik hipoklorit; yüzey dezenfektanıdır. Klorlama; içme sularının dezenfeksiyonunda kullanılır. 2-İodoforlar ve iodin (alkol içinde %1 iyot) iyot-alkol: cerrahi öncesi deri antiseptiğidir. Fenol türevleri: Hekzaklorofen; stafilokoklara karşı çok etkilidir, gram negatiflere etkisizdir. Kuaterner amonyum bileşikleri: cetrimid, benzalkonium klorit. Tek başına kullanılmamalı, gram negatiflere etkisiz. Klorhekzidin gibi diğer ajanlarla karıştırılarak kullanılmalı. Paraasetik asit: HIV ve birçok virusa etkili. Tüberküloz basiline etkili. Endoskopların dezenfeksiyonunda, gluteraldehite allerjisi olan kişilerin çalıştığı yerde kullanılmalıdır.


74-Streptokoklar

Familya; Streptococcaceae. Gram pozitif, katalaz negatif en geniş grup. Doğal ortamda, süt ve süt ürünlerinde saprofit olarak bulunur. Çoğu insan normal florasında yer alır. Sınıflandırma ile ilgili çalışmalar sürmekte.

Streptokokların Sınıflandırılma Yöntemleri: 1-Hemoliz yapma özelliklerine göre (Brown). 2-Antijen yapılarına göre (Lancefield). 3-Hemoliz, biyokimyasal özellikleri, üreme ısıları ve antijenik yapılarına göre (Sherman). 4-Üreme, biyokimyasal özellikler, antijenik benzerlikler, genetik ve hastalandırıcılık özelliklerine göre (Jones). 5-Serolojik biyokimyasal ve hemoliz özellikleri ve oksijen ihtiyaçlarına göre (Bergey).

Lancefield Sınıflandırması: İnsan ve hayvanlarda patojen beta hemolitik streptokoklar için. Polisakkarit yapıda “C” maddesine göre A’dan V’ye serogruplar bulunur. Her grupta bir ya da daha fazla tür bulunur. S.pyogenes (A grubu); M, T, R yüzeyel antijenleri ile 1’den 57’ye kadar serotiplere ayrılır.

Gruplandırılabilir streptococcus; A, B ve D’nin çoğu önemli, C, G, F nadir. Gruplandırılamayanlar; S. pneumoniae (pnömoni) ve S.mutans (viridans Streptococcus, dental çürükler). Bir kısmı hastalık etkenidir ve çeşitli hastalıklardan sorumludur; pnömokoka bağlı pnömoni, sepsis, menenjit, bakteriyel endokardit, eksudatif farenjit, selülit, yara infeksiyonu, visseral abseler görülebilir. Ayrıca S.pyogenes ve diğer bazı türler sekonder olarak; akut romatizmal ateş, poststreptokokal glomerülonefrit etkenidir.

Streptococcaceae ailesinin sınıflandırılmasında 7 genus yer alır: 1-Streptococcus; insan infeksiyonlarının major etkeni. 2-Enterococcus; insanda sık infeksiyon. 3-Aerococcus; endokardit, menenjit ve üriner sistem infeksiyonundan nadiren izole edilir. 4-Lactococcus; insanda seyrek patojen. 5-Pediococcus; gastrointestinal sistemin az sayıda flora bakterisi nadiren abseden izole edilir. 6-Leuconostoc; kan, yara ve abseden seyrek izolasyon. 7-Gemella; üst solunum yolu infeksiyonundan nadir izolasyon.

Streptococcus Genusu:

30’un üzerinde türü var. Türler; S.pyogenes, S.viridans, S.mutans, S.mitis, S.lactis, S.equi, S.bovis. Aynı zaman da Enterococcus olanlar; S.faecalis (E.faecalis), S.faecium (E.faecium), Streptococcus pneumoniae (Pneumococcus).

Streptococcus Genel Özellikleri: 0.6-1 µm çapında. Fakültatif anaerop. Cerrahi yara infeksiyonu yapanların çoğu mecburi anaerop. Gram-pozitif kok. Zincir veya ikili. Sporsuz, hareketsiz. Katalaz negatif, Staphylococcus’lar ise katalaz pozitiftir.

Biyokimyasal Özellikleri: Zengileştirilmiş besiyerinde ürer; kan, serum, haben sıvısı, glikoz ilave edilmiş. Optimal üreme ısısı; 37 0C. Enterokoklar; 15-45 0C, %6.5 NaCl ve %0.1 metilen mavisi. Optimal pH 7.4. Katı besiyerinde 0.1-1mm çapında S koloni yapar. Kapsüllü olanlar M koloni yapar. M-S-R koloni dönüşümü yapar.

Koyun Kanlı Agarda Hemoliz Reaksiyonu: Hemoliz reaksiyonu bir özellik muhtemel identifikasyondur. Alfa (yarım) hemoliz; yeşil renk. Beta (tam) hemoliz; A and B. Gama (non) hemoliz; hemoliz yok. Grup A ve B; beta hemoliz yapar. Grup D; alfa veya beta hemoliz yapar. S. pneumoniae ve viridans streptokok; alfa hemoliz yapar.

Streptokoklar; inülini fermente etmezler. Optokine dirençli (1/4000 U). Sığır safrası veya %10 safra tuzunda erimezler. Kuruluğa dayanıklı (irin ve diğer protein içeren maddeler ile birlikte). 55 0C’de 15 dakika canlı kalır (enterokoklar 60 0C’de 30 dakika).

Antijenik Yapıları: Streptokoklarda gruba özel polisakkarit yapıda “C” maddesi bulunur; antijenik, hemolitik streptokokları gruplara ayırmada kullanılır, A’dan V’ye kadar yer alır. A grubu streptokoklarda tipe özel antijen maddeleri bulunur. M proteini (nukleoprotein yapıda); fagositoza engel olur ve virulansı artırır. T maddesi (protein yapıda); yapısı asit ve ısı ile bozulur, virulansla ilgisi yok. R proteini (protein yapıda); yüzeyel antijen.

Grup A Streptokokların Hastalandırıcılık Özellikleri: 1-Streptokinaz (fibrinolizin); insan fibrinini eritirler. 2-DNAaz (streptodornaz); koyu irinin akışkanlığını sağlar. 3-Hiyalüronidaz; bağ dokusunun esasını oluşturan hiyalüronik asiti depolimerize eder. 4-C5a peptidaz. 5-Pirojenik ekzotoksin (eritrojenik toksin); 4 çeşittir (A, B, C, D). 6-Streptolizin (hemolizin); streptolizin S, streptolizin O (O2’ne karşı duyarlı, inaktive olur, kuvvetli antijen, ASO oluşur). Hücresel yapı maddeleri: 1-Lipoteikoik asit/F protein; fimbria, epitel hücrelere bağlanma (adezin niteliğinde). 2-M protein; anti-fagositik (kompleman etkisini bozar), opsonizasyondan korunur. 3-Kapsül polisakkariti; anti-fagositik mukoid suşlar.

Grup A Streptokoka Bağlı İnfeksiyonlar: 1-Erizipel (yılancık): kuluçka dönemi 1-3 gün. Ateş (39 0C), üşüme, titreme, yerel ağrı, deride kızarıklık, ödem bulunur. Lezyon ile normal deri sınırı kesindir. 2-Loğusa ateşi (puerperal sepsis): doğum sonrasında görülür. 3-Septisemi (sepsis): belli bir giriş kapısından vücuda girerek süpürasyonlu lezyonlar yapar. Lenf yolu ile kana geçerek ikincil yerleşme odaklarına ulaşır. Hastalıkta yüksek ateş, titreme, döküntü, toksik belirtiler ortaya çıkar. 4-Akut bakteriyel endokardit: sepsisten sonra çeşitli nedenle harabiyete uğramış kalp kapakçığı üzerine yerleşerek klinik tablo ortaya çıkar. 5-Toksik şok benzeri sendrom (hastalık): eritrojenik toksin A ve bazen B’nin neden olduğu stafilokok TSST-1’in benzeri fonksiyonu olduğu saptanmıştır. 6-Deri ve deri altı infeksiyonları: küçük çocuklarda özel klinik tablo görülür. Derinin yüzeyel tabakalarında A grubu streptokok infeksiyonu (impetigo kontagiosa) bulunur. Bulaşıcı, seröz sıvı ve yüzeyel bül oluşur. 7-Anjin (farenjit): ateş, boğaz ağrısı, mukozalarda kızarıklık, yerel eksuda görülür. 3 yaşın altında düşük ateşli, subakut nazofarenjit bulunur. 3-12 yaş arasında yüksek ateş, boyun lenfleri şiş, nazofarenjit, tonsillit görülür. Daha ileri yaşlarda şiddetli lokalize irin (Ludwig anjini) görülür. 8-Kızıl: 3-12 yaş çocuklarda 2-4 gün inkübasyon süresi ve 39-410C ateş, kusma, baş ağrısı ve boğaz infeksiyonu sonrası eritrojenik (pirojenik) toksine bağlı deride özellikle gövde de döküntü görülür. Ağız çevresi ve çenede döküntü yoktur. Döküntünün oluşması yani kızıl tablosu için infeksiyonu yapan streptokokun pirojenik toksin yapması ve konakta antitoksin bulunmaması gerekir. Dil başlangıçta beyaz bir pas ile örtülü. Papillalar kabarık ve kırmızı (beyaz çilek dili). Daha sonra dil kırmızı. Papillalar kabarık (Kırmızı çilek dili). 1-Eritrojenik toksin; ekzotoksin yapıdadır, ısıya dayanıklı (600C’de birkaç saat), süperantijen konakta antikor yapımına yol açar, T hücre mitojen, immün sistemi aktive eder. 2-Dick testi; kişinin kızıla duyarlı olup olmadığını belirler, kültür süzüntüsü 0.1 ml ön kol deri içine zerk edilir, diğer kola inaktif toksin zerk edilir, 18-24 saat sonra 1 cm’den büyük kızarıklık ve ödem duyarlılığı gösterir. 3-Sönme olayı (Schultz-Charlton); kızıl geçirmiş kişilerin serum 1/100, atlardan elde edilen bağışık serum ise 1/1000 sulandırılıp 0.1-0.2 ml döküntü bölgesine deri içine zerk edilir, kızıl ise eritemin solduğu görülür.

Streptococcus Pyogenes – Kızıl: 1800’lü yıllarda bu hastalık sıktı; virulansı yüksek form ve ölüm oranı yüksek. 1900 – 1950 yılları arasında; virulansı orta düzeyde form ile infeksiyon sık. 1950 – 1980 yılları arasında; bu infeksiyon hemen hemen hiç görülmedi.

Streptococcus Pyogenes – Nekrotizan Fasiit: 1980 yılında streptokokal toksik şok-like (benzeri) sendromu (TSLS) ortaya çıktı. TSLS; stafilokok toksik şok sendromundan sonra tanımlandı. Deri ve yara infeksiyonu olarak başladı sonra septisemi gelişti. Ölüm oranı %30-50 arasında (TSS %2). Sekel kalabilir ya da sağlıklı sonuç alınabilir. İnvaziv, non-TSLS hastalığı; nekrotizan fasiit (flesh-eating bacteria), şok çabuk gelişir, multipl organ yetmezliği görülür, ölüm oranı yüksek. Girişi, deri yaralanması, yanıklar, suçiçeği. Semptomlar; ateş, şiddetli ağrı, yara yerinde kızarıklık. Tedavi; aşısı yok, cerrahi, amputasyon, penisilin.

Non-Süpüratif Post Streptokoksik İnfeksiyon: 1-Akut eklem romatizması (akut romatizmal ateş): farenjit sonrası gelişir (1-4 hafta sonra), inflamatuvar hastalık, yaşamı tehdit eder, kroniktir, sekel bırakır, ateş vardır; akut kalp veya eklem romatizması (romatoid artrit yok). 2-Akut glomerulonefrit, böbreğin immün kompleks hastalığı: üst solunum yolu infeksiyonu sonrası görülür, inkübasyonu 10-12 gündür. Daha çok da deri infeksiyonu sonrası görülür (inkübasyonu 21 gün).

Romatizmal ateş etyolojisinde; 1-M protein kalp miyozini ile çapraz reaksiyon yapar, otoimmünite meydana getirir. 2-Hücre duvar antijenleri in vivo koşullarda zayıf sindirim yapar, inatçı kalıcılığa neden olur.

———————————————-

Grup B Streptococcus (S.agalactiae): Vajinal florada transmisyon yapar. Neonatal menenjit ve septisemi yapabilir. İdentifikasyon: beta hemoliz, hipurat hidrolizi, CAMP reaksiyonu (Christie, Atkins, Munch-Peterson test).

Diğer Beta Hemolitik Streptokoklar (C Grubu): S.equisimilis, S.equi, S.zooepidemicus; atlarda üst solunum yolu (boğaz) infeksiyonu yapar. C, F ve G grupları; kolonileri küçük (S.pyogenes benzeri), V-P pozitif (diğer beta hemolitik streptokoklarda negatif).

Viridans Streptococcus: S.mutans, S.salivarius, S.sanginosus ve diğerleri. Çeşitli türleri (A, C, E, F, H, H, K, M ve O) vardır. Oral yolla bulaşır. Özellikle S.mutans; diş çürüklerinde yerleşir, endokardit etkenidir. Alfa hemolitiktirler. Gruplandırılamazlar. Yaptığı hastalıklar: 1-Fokal infeksiyonlar. 2-Subakut bakteriyel endokardit; diş kaynaklı. 3-Kronik akciğer infeksiyonu, genitoüriner infeksiyonu, peritonit, beyin ve organ apseleri (tek başına veya başka bakterilerle birlikte). 4-Diş çürümesi; S.mutans’ın diş plaklarında glikozdan asit oluşumuna bağlı dekstran yapımı sonucu.

Grup D Streptococcus: Safralı eskülin agarda ürer; siyah presipitat. %6.5 NaCl’de üreme var ise enterococcus’tur, üreme yoksa enterokok değildir.

Enterococcus:

Sıklıkla etken E.(S.) faecalis’tir. Barsak florasında bulunur; üriner sistem infeksiyonu (fekal kontaminasyon), oportunistik infeksiyonlar (özellikle endokardit) yapar. Birçok antibiyotiğe dirençli, vankomisine de dirençli.

Tanı: Tedaviden önce uygun örnek alınmalı. Abse, boğaz sürüntüsü, kan, BOS’tan örnek alınabilir. Deri ve mukoza çevresi antiseptikle temizlenmeli. Ponksiyon ya da eküvyonla örnek alınmalı. Direk preparat (gram boyama), kültür (koloni morfolojisi, hemoliz, basitrasin testi), antijen ayrımı testleri, serolojik tanı, dick testi, sönme olayı (Schultz-Charlton) tanıda önemlidir.

İzolasyon Ve Identifikasyon: Beta hemolitik koloniler; basitrasin varlığında üreme inhibisyonu yapar. Beta hemolitik koloniler; grup A antijen.

Beta Hemoliz: Hemolizin O; oksijene duyarlı. Hemolizin S; oksijene dirençli.

Post-infeksiyonda Tanı: Streptolizin O’ya karşı oluşan antikor varlığı gösterilir. Gecikmiş klinik tablo ortaya çıkarsa önemli (ASO yüksekliği anlamlı).

Bağışıklık: Tipe özgüldür; farklı tiplerle yineleyen infeksiyon görülür. Kızıl geçirenlerde pirojenik toksine karşı oluşan antitoksin koruyucu.

Tedavi: A grubu streptokoklar penisiline duyarlıdır. Penisilin alerjisi olanlara eritromisin önerilir. Lezyonun yerine göre cerrahi müdahele yapılabilir. Romatizmal ateşte uzun süreli penisilin proflaksisi verilir. Akut glomerülonefritte, profilaktik amaçlı antibiyotik önerilmez. Alfa hemolitik streptokok ve enterokok infeksiyonu tedavisinde antibiyotik duyarlılık test sonucuna göre uygun ilaç verilmeli. Enterokoklar; penisilin, ampisilin, aminoglikozit ve vankomisine dirençli.

Korunma Ve Kontrol: A grubu streptokoklar insanda hastalık yapar. Yayılma kaynağı insandır. Taşıyıcılar hastalığın bulaşmasında sorumludur. Aksırık, öksürük yoluyla bulaşır. Alfa hemolitik streptokoklar ve enterokoklar flora bakterisi olup, fırsatçı patojenlerdir. Salgın sırasında; döşeme, eşya ve ortamın havası antiseptik ve UV ile temizlenmeli. Toplu yaşanan yerlerde taşıyıcılar saptanmalı ve tedavi edilmeli. Akut eklem romatizması geçirenlere ve yakın ilişkide olanlara uzun etkili penisilin (1.2 milyon ünite benzatin penisilin) verilir. A grubu beta hemolitik streptokok infeksiyonunda, hastalar tedavi süresince ayrı tutulmalı. Kalp kapakçığı hasarlı kişilere cerrahi girişim öncesi flora bakterilerinin kana yayılmasını engellemek amacı ile geniş spektrumlu antibiyotik uygulanmalı.

Sonuç Olarak: Tonsillofarenjit etkenlerinin 2/3’si viral kaynaklıdır. Önemli olan GABS identifikasyonudur. GABS identifikasyonunda Gold standart test boğaz kültürüdür. Eğer boğaz kültürü pozitif ise antibiyotik verilmeli. Gereksiz antibiyotik reçetelenmemeli. Boğaz ağrılı bir hasta; iyi bir öykü, fizik muayene, gerekirse uygun laboratuvar testleriyle değerlendirilmeli.

Streptococcus Pneumoniae (Pneumococcus):

Yapı Ve Fizyoloji: 0.5-1.2 µm çap. Gram pozitif, kapsüllü, hareketsiz, sporsuz, diplokok, lanset biçimli. Zengin besiyerinde ürer; kan, serum, haben sıvısı. M koloni yapar. Üreme ısısı; 37 0C (25-42 0C), pH; 7.4. Kolonisi (koyun kanlı agarda); alfa hemolitik. Grup antijeni yok. İnülini fermente eder. Optokine duyarlı (1/4000 U). Sığır safrası veya %10 safra tuzunda erirler, streptokoklardan ayrılır. Fareler için patojen.

Kapsül: Önemli; virulan suşlar. Antifagositik etkilidir. Karbonhidrat antijenleri; suşlar arasında büyük değişiklik gösteriyor. Virulan suşların hücre polisakkaritleri antijenik. Buna göre 84 farklı serotip tanımlanmış. Tür spesifik karbonhidrat yapıda C maddesi var, tüm pnömokoklarda ortak. Organizmada C-reaktif protein adında karşıt madde oluşur; presipitasyona yol açar.

Patojenez: Hücre duvar komponenti; teikoik asit. Kompleman aktivasyonu olur. İnfeksiyon bölgesinde inflamasyon hücrelerinin sayısı artar.

Pnömokokların Hastalandırıcılık Özellikleri: 1-Kapsül. 2-S-M koloni virülan; R koloni kapsülsüz avirulan. 3-Kapsül polisakkariti [spesifik soluble substance (SSS)]; SSS maddesine karşı koruyucu tipte antikor gelişir. 4-Toksini yok. 5-Enzim yapıda olanlar; pnömolizin (streptolizin O benzeri), purpura üreten faktör, nörominidaz, otolizin (amidaz).

S.Pneumoniae’nın Yaptığı Hastalıklar: 1-Pnömoni; özellikle genç ve yaşlılarda. 2-Üst solunum yolu hasarından sonra, örneğin viral infeksiyon (influenza, kabakulak). 3-Orta kulak infeksiyonları (otit). 4-Sinüzit. 5-Menenjit. 6-Bakteremi.

İmmünoloji: Tipe özel. Kısa süreli yetersiz bağışıklık görülür; spesifik serotiplere karşı. Koruyucu tipte değil. Oluşan antikorlar anlamlı değil. Aşı çoklu serotipleri içermekte, sadece kuşkulu popülasyona önerilir.

Tanı: 1-Mikroskopi. 2-Kültürde identifikasyon yapılır; kuşkulu kolonilerde hemolitik özelliği, safra deneyi, optokin testi, kapsül şişme reaksiyonu yapılır. 3-Antijen ayrımı. 4-Hayvan deneyi. 5-BOS’ta; direk gram boyama ve kapsül antijeninin gösterilmesi işlemi yapılır.

Tedavi: Çoğu penisiline duyarlı, ancak dirençli suşlar var. Antibiyotik duyarlılık testi yapılır. Penisilin allerjisi olanlara; sefalosporin, eritromisin, kloramfenikol verilebilir.

Epidemiyoloji: Sağlıklı kişilerin %5-75’inde üst solunum yolu flora bakterisidir. Taşıyıcılar mevcut. Öksürük, aksırık damlacıkları ile bulaşır. Hastalığın yayılmasında; virüs infeksiyonu, tahriş, alkolizm, metabolik hastalıklar (diyabet gibi) rol alır. Erişkinlerde tip 1, 2 ve 3 görülür. Çocuklarda en sık pnömoni etkeni tip 14’tür. Tip 14 farelerde etkisiz.

Korunma Ve Kontrol: Hasta kişilerin ayrılması, hazırlayıcı faktörlere karşı korunma, profilaksi, yaşlı ve kronik akciğer infeksiyonlu kişilere kapsül polisakkarit polivalan aşı verilmesi kontrolde önemlidir.

Anaerop Koklar: 1-Normal flora; kadın genital organları, insan ve hayvan solunum yolu, barsak florası, ağız florası. 2-Patolojik durumlarda; puerperal sepsis, apandisit, septik harp yaralarına neden olur.


75-Subkutanöz Mikozlar

Subkutanöz mikozlar; sporotrikoz, kromoblastomikoz, miçetoma, rinosporidioz, lobomikoz.

Sporotrikoz: Etken; sporothrix schenckii. Primer olarak kütanöz doku ve lenf nodüllerinin hastalığıdır. Son yıllarda pulmoner hastalığına da rastlanmaktadır. Isıya bağlı dimorfiktir. 37°C’de yuvarlak sigara şeklinde maya hücreleri yapar. 25°C’de septalı hifa şeklindedir, konidiyalar konidiyaforlar üzerinde rozet tarzında toplanır. Giriş yolu: inhalasyon, inokülasyon. Ekolojik ilişki: gül dikeni, bataklık yosunu, kereste, toprak. Yayılımı: alkol bağımlılığı, sarkodiyoz, HIV infeksiyonu, malignensi, diyabet. Coğrafik dağılımı: tüm dünyada yaygın. Meksika’da sık rastlanır. Brezilya, Uruguay ve güney Afrika’da endemik olarak bulunur. Klinik örnekler: irin, biyopsi materyali, balgam, bronş sıvısı (BAL). Patogenez ve klinik bulgular: 1-Deri; küçük bir travma sonrasında nodül > ülser > nekroz görülür. 2-Deri/subkütan doku > lenf kanalları > lenf nodları tutulut. 3-Sistemik yayılım; kemik, eklem, meninks. 4-Primer pulmoner hastalık; kronik alkoliklerde. Tanı: Örnekler; aspire edilen sıvılar, irin, biyopsi materyalinden alınır. Direkt mikroskopik incelemede kullanılanlar; KOH, histopatolojik inceleme (metenamin gümüş boyası) (maya hücreleri, asteroid cisimcikler). Kültür yapılır. Seroloji; ticari amaçlı uygun test yok. Sporotrichin deri testi yapılabilir. Tedavi: spontan iyileşme mümkün. Kütanöz infeksiyonda; potasyum iyodür, itrakonazol verilebilir. Sistemik infeksiyonda; amfoterisin B, itrakonazol verilebilir.

Kromoblastomikoz: Genel özellikleri; subkutanöz dokunun post travmatik kronik infeksiyonudur. Alt ekstremitelerde papül görülür. Sistemik invazyon çok nadirdir. Etkenler; fonsecaea, phialophora, cladosporium. Toprakta pigmentli (dematosiyöz) mantarlardır. Sporların şekil ve yerleşimleri her genusta farklıdır. Tanı: Direkt mikroskopik inceleme; KOH, sklerotik cisimcikler. Kültür; sabouraud dekstroz agar, üreme 4-6 hafta, 37°C’de. Tedavi: cerrahi yapılabilir. Antifungal tedavi (duyarlılık genusa göre değişir) verilir; amfoterisin B, flucytosine, ketokonazol. Isı verilebilir.

Miçetoma (Mycetoma): Maduromikoz (madura ayağı). Subkutanöz dokunun post travmatik kronik infeksiyonudur. Tropikal iklimlerde yaygındır; Güney Amerika, Afrika. Etkenler: 1-Saprofitik mantarlar (eumycetoma); madurella mycetomatis, pseudallescheria boydii, acremonium, phialophora jeanselmei, leptosphaeria, aspergillus. 2-Bakteriler (actinomycetoma); actinomyces. Ekolojik ilişki: toprak. Klinik bulgular: Yerleşim bölgeleri; ayak, alt ekstremiteler, eller. Bulgular: abse oluşumu, drenaj, granül içeren sinüsler, deformiteler. Yayılım: kas ve kemiklere yayılım gösterir. Tanı: Klinik bulgular nonspesifiktir. Etken mantarın identifikasyonu zor. Örnekler; irin ve dokudan alınır. Kültür; koloni morfolojisi, konidia formasyonu. Granüllerin özelliği; renk, büyüklük ve şekil önemlidir. Biyokimyasal reaksiyon önemlidir. Tedavi: cerrahi yapılabilir. Antifungal tedavi (tedavi seçimi etken mantara göre değişir) verilir; topikal nistatin, topikal potasyum iyodür, amfoterisin B, flucytosine, terbinefin, itrakonzaol, posakonazol.

Rinosporidoz: Etken; Rhinosporidium seeberi. Doğal rezervuar; balık, su böcekleri, dokuda endosporlarla dolu sferüller. İnvitro olarak kültürü yapılamamıştır. Kronik infeksiyon yapar. Dalgıçlarda sık görülür; nazal mukoza, konjonktiva, genital bölge ve rektumda polipoid kitleler, nazal lezyonlardan seropürülan akıntı yapar. Tedavi: cerrahi, etilstilbamidin (lokal injeksiyon).

Lobomikoz: Etken; Loboa loboi. Kısa zincirli çok sayıda tomurcuklanan maya hücreleri görülür. Asteroid cisimcikler görülür. Kültürü yapılamamıştır. Kronik subkutanöz, ilerleyici infeksiyon yapar. Mantarın travmatik inokülasyonu ile başlar. Doğal infeksiyon; yunus balıklarında görülür. Yüz, kulak ve ekstremitelerde sert, ağrısız nodüller yapar. Verrüköz/ülseratif lezyonlar yapar. kromoblastomikoz, miçetoma ve kanser lezyonlarını taklit eder. Tedavi: cerrahi yapılabilir, antimikotikler (klofazimin, amfoterisin B), antibiyotikler (sulfonamidler) verilebilir.


76-Toksinler Ve Hastalıkları

Bir kişide enfeksiyon hastalığı gelişmesi için mikrop-konak arasında bir dizi etkileşim gerekir. Patojen mikroorganizma ile karşılaşmasından sonra olası sonuçlar şunlardır; infeksiyon oluşmaz, belirtisiz (subklinik) enfeksiyon, hafif seyirli akut semptomatik hastalık, ağır seyirli semptomatik hastalık, kronik infeksiyöz hastalık, latent infeksiyon.

Mikroorganizmaların Hastalık Oluşturma Mekanizmaları: 1-Sentezledikleri toksik ve enzimatik materyal aracılığı ile hasar yaparak. İnvazif etkenler; staph, strep, salmonella, mycoplazma. 2-Organizmaya girdikleri yerde kalarak sentezleyip salgıladıkları spesifik eksotoksinleri ile etki yaparak. Non-invazif etkenler; C. diphteria, clostridium tetani. 3-Aşırı duyarlılık reaksiyonları oluşturarak hasarlayıcı ve hastalık yapıcı etki ile. Örneğin; M. Tbc. 4-İmmunosit fonksiyonlarını bozarak immun yetmezlik oluştururlar ve bu zeminde çeşitli etkenlerin geliştirdiği enfeksiyonlara neden olurlar (HIV). 5-Hiçbir organik hasar oluşturmaksızın sadece bazı hücrelerin fonksiyonlarını değiştirerek. Lenfositik koriyomenenjit etkeni; pankreasın langerhans beta hücrelerini bozarak insulin salgılanmasını azaltır. CMV; sitotoksik T lenfosit ve NK hücrelerinin aktivasyonunu engellerler.

Enfeksiyon Hastalıklarının Meydana Gelmesinde Önemli Olan Faktörler: Mikroorganizmalara Ait Faktörler: ekzotoksinler (nörotoksinler, enterotoksinler, sitotoksinler), endotoksinler, süperantijenler (hemolizin, lökosidin, dermonekrotizin, hepatotoksin), diğerleri (streptokinaz, hiyalirünidaz, koagülaz, deoksiribonükleaz, lesitinaz, mikrobiyal demir şelatörleri). Konakçıya Ait Faktörler: bağışıklık, çevresel faktörler (dengesiz beslenme, hava cereyanlarına maruz kalma, üşüme, tren, otobüs, vapur tutmaları, rüzgarlı ve tozlu havalar, seller), toksin çeşitleri [ekzotoksinler, nörotoksinler (tetanoz, botulinum, gazlı gangren), enterotoksinler (S. dysenteria, E. coli, S. aureus), sitotoksinler (difteri toksini)].

Ekzotoksinler: 1-Bakterinin yaşamasını ve yayılmasını sağlayan toksinler; hiyalirünidaz, kollajenaz, streptokinaz, koagülaz, DNaz. 2-Hücreleri harap eden toksinler; lesitinaz, streptolizin O. 3-Hücre metabolizması ile çatışan toksinler; difteri toksini, ETEC toksini, P. aeruginosa toksini, pertusis toksini. 4-Sinir uyarı geçişlerini uyaran toksin; tetanoz, gazlı gangren toksini.

77-toksinler-ve-hastaliklari

Endotoksinler Ve İlişkili Moleküller
Mikroorganizma Toksin İndükledikleri Sitokinler
Bakteriler    
  Gram (-)    
    Salmonella  

LPS

 

TNF, IL-1

    Shigella
    E.coli
    N. meningitidis
  Gram (+) TSST-1 TNF
    S.aureus Lipoarabinomannan TNF
    Mycobacterium Endotoksin TNF
    B. pertussis    
Mantarlar    
  Mayalar Zymosan TNF
Protozoonlar    
  Plasmodium Fosfolipidler TNF

.

Endotoksinlerin Etkileri
Klinik Bulgular Aracı Veya Mekanizma
Ateş İnterlökin-1
Hipotansiyon (şok) Bradikinin, nitrik oksit
Yangı (iltihap) Komplemanın alternatif yoldan
Koagülasyon (DİC) Hageman faktör aktivasyonu

.

C. tetani Tetanospazmin Spastik Paralizi Tetanoz
Cl. perfringes Alfa-Toksin Rbc, Platelet, Wbc Gazlı Gangren
Cl. botulinum Nörotoksin Gevşek Paralizi Botulismus
Shigella dysenteria Enterotoksin Dizanteri
Escherichia coli Enterotoksin Dizanteri
Vibrio cholera Enterotoksin Dizanteri
S. aureus Alfa Toksin

Hemolizin

Lökosidin

Hemoliz

Hemoliz

Lökosit Harabiyeti

Apse

Apse

Apse

S. aureus Enterotoksin Kusma, Bulantı Besin Zehirlenmesi
S. aureus Tsst-1 Toksik Şok Sendromu
S. aureus Epidermolitik Haşlak Deri Sendromu

.

Önemli Ekzotoksinler Ve Yaptığı Hastalıklar
Mikroorganizma Ekzotoksin Yaptığı iş Hastalık
Strept. pyogenes Streptolizin O, S Hemoliz ÜSYE
Strept. pyogenes Eritrojenik Skin Rash Kızıl
Bacillus anthracis Sitotoksin Akciğer, Barsak, Deri Antraks
Bordetel. pertussis Pertussis Toksin Pulmoner Ödem Boğmaca
Pseudo. aeruginosa Ekzotoksin-A Hücre Lizisi Çeşitli Enfeksiyonlar
Aspergil. fumigatus Aflotoksin Karsinojenik Karaciğer Kanseri
Entamoea histolytica Enterotoksin Hücre Erimesi Amebik Dizanteri

.

Ekzotoksin Endotoksin Ayırımı
Ekzotoksin Endotoksin
Gram (+,-) canlı hücreden salınır. Gram (-) bakterilerin ölmesi sonucu açığa çıkar.
Dayanıksızdır, 60oC ısıtmak ile ölür. Kısmen dayanıklıdır, 60oC üstünde ısıtmakla saatlerce etkisini korur.
Kuvvetli antijendir. Formalin, asit ve ısı ile nontoksik toksoid forma döner. Toksoid hale dönmez.
Kuvvetli toksindir. Hayvanları mikrogramdan çok az düzeylerde öldürür. Orta derecede toksiktir.10- 100 mikrogramı öldürücüdür.
Genellikle hücrelerdeki reseptörlere bağlanırlar. Hücreler de spesifik reseptör bulunmaz.
Genellikle konakçıda ateş yapmaz. İnterlökin-1 ve diğer mediatörlerin salınması ile ateş yapar.
Sıklıkla ekstrakromozomal genler ile yönetilir (Örnek, plazmid). Kromozomal genler ile yönetilir.

.

Difteri Toksini: Toksin A: difteri toksini hücre içine girdikten sonra A kısmı hedeftir. Bölge olan ribozomlara ve öncelikle zincir uzamasında önemli olan EF2 (elongation factor 2) ile bağlanarak polipeptid zincirinin uzamasını önler ve böylece protein sentezine engel olur. Toksin B: toksinin hücre yüzeyindeki ganglioside bağlanmasını sağlar. Eğer bu bağlanmadan önce antitoksin verilir ise toksinin ganglioside bağlanması önlenir.

Botulinum Toksini: Clostridium botulinumun 7 ayrı tipi tarafından toksin sentezlenir. Bunlardan A, B, E, F toksinlerine insanlar C,D toksinlerine sığırlar duyarlıdır. Bu toksinler sinirler ile kasların birleştiği bölgelerde sinirlerden gelen sinyalleri kaslara ulaştıran, kasların kontraksiyonlarında çok önemli rolleri bulunan ve sinir hücrelerince sentezlenen asetil kolinin üretimini engellerler. Böylece sinyaller kaslara ulaşamayınca gerekli reaksiyonları ve kontraksiyonları yapamazlar ve paralizi meydana gelir.

Tetanoz Toksini: Tetanoz toksinin iki etkili komponenti vardır: Tetanospazmin; sinirlere etki ederek spazm oluşturur. motor sinirler ile alınır, silindir akslar yolu ile M.S.S’de ganglion hücrelerine gider. Ön boynuzda glisin salınmasını bloke ederek normal antogonistik inhibitör impulsu baskılar. Tonik kasılma; periferik sinirler üzerine etki ile asetil kolin salınmasını engeller. Ayrıca kasların üzerine direk etki ile sinirlere bağlı olmayan kasılmalara yol açar. Klonik kasılma (çırpınma şeklinde ağrılı spazmlar); bu daha ziyade gürültü, hava cereyanı, sarsma, dokunma ile meydana gelir. Otonom sinir sistemi üzerine etki ederek terleme,taşikardi, aritmi,tansiyon değişimlerine sebep olur.

Kolera Toksini: Kolera toksini; A ve B ünitesinden oluşur. A tek moleküllü, B 5 moleküllüdür. B barsak epitel hücrelerinin yüzeyindeki gangliosid Gm1 ile birleşir, sonra A stoplazmaya girer ve burada ayrışarak A1 formuna dönüşür, sonra adenilat siklaz enziminin aktivitesini kontrol eden regülatör proteinin fonksiyonunu bozarak etkisiz hale getirir. Böylece adenilat siklaz enzimi devamlı sentez edilir. Fazla sentezlenen bu madde ATPnin fazla miktarda AMP (cAMP) haline dönüşmesine neden olur. Bu madde (cAMP) da barsak epitel hücrelerinden fazla miktarda sıvı ve elektrolitlerin lümene geçmesini sağlar. Sıvının önemli bir bölümü kandan geldiği için sıvı ile birlikte bikarbonatın da kandan dışarı çıkmasına ve kanın pH sının düşmesine bağlı olarak asidoz oluşmasına, ayrıca kanın yoğunluğunun artmasına bağlı olarak dolaşım bozukluğuna yol açar.

Süper Antijenler: Bunlar şimdiye kadar tanımlanan immunojenlerden çok daha az yoğunlukta bile (pikomolar düzeyinde) T hücrelerini uyarabilme yeteneğine sahip T-hücre mitojenleridir. Stafilokok, streptokok, P. aeruginosa gibi mikroorganizmalardan sentezlenen bazı ekzotoksinler süperantijen kabul edilmektedir. Bunların diğer antijenlerden önemli farkları; APC (antijen sunan hücreler) tarafından işlenmeden MHCII molekülü ile birlikte APClerin yüzeylerine çıkarılmaları ve buradan T4 veya T8 e sunuluyor olmalarıdır. T hücrelerinin yüzeyinde bulunan TCR lerin beta zincirinin variabl bölgesi ile direk bağlantı kurarak birleşirler. Böylece T hücreleri kuvvetle uyarılırlar ve sitokin salgılatırlar.

.

Süper Antijenler
Endojenik SA (Otoantijenler) Eksojenik Süper Antijenler Toksik Madde Toksoid
1-Stafilokok süper antijenleri (enterokok, eksfoliyatif) Lipaz Toksik etkileri kaybolmuş toksin
2-Streptokok süper antijeni Kollejenaz  
3-Mikoplazma artrit proteini Streptokinaz  
4-P. aeruginosa eksotoksin-A Hiyalürinidaz  

.


77-Toxoplasma Gondii

Etken: Zorunlu hücre içi parazitidir (protozoon). Doğada her yerde bulunmaktadır. 3 değişik formu vardır; ookist, trofozoitler (takizoitler), doku kistleri.

Ookist; kedilerin barsaklarında bulunur, dışkı ile atılır. Ookist toxoplasmanın yaşam siklusunun devamı için gerekli olan formdur. Trofozoitler (takizoitler); hilal şeklinde, giemza ile boyanırlar. Eritrosit dışında memeli hücrelerinin tümüne invaze olabilmektedirler. Doku kistleri; her organda bulunabilmekle birlikte, en sık beyin, kalp ve iskelet kasına yerleşir. Konakçının hayatı boyunca yerleştikleri yerde yaşayarak infeksiyonun kronik (latent) fazını oluşturur, reaktive olma potansiyeli taşırlar.

T.gondii; tüm dünyada çok yaygındır. Çok soğuk ve sıcak bölgelerde insidansı düşüktür. Etçil hayvanlar, otçul hayvanlar, tüm memeliler, bazı kuşlar, sürüngenler, son konak kedigillerin %1’i ookist çıkartmaktadır. Kuzuların % 10’u, domuzların % 25’i kist içerir. Eksi 20 dereceye kadar dondurup çözmek,60 derecenin üzerinde ısıtmak doku kistlerini harap eder.

Tarihçe: İnsanda ilk defa 1923 yılında Prag’da bir oftalmolog olan Janku tarafından konjenital hidrosefalisi ve mikroftalmisi olan 11 aylık bir bebeğin retinasında parazitik kistlerin bulunmasıyla tanımlanmıştır. 1973 yılında Wolf ve Cohen granülomatöz ensefalitli bir yenidoğanı rapor etmişler, 1948’de Sabin ve Feltman, kendi adlarını taşıyan boya yöntemi ile bu parazite karşı insanlarda antikorlar bulunduğunu saptamışlardır. Türkiye de ilk insan olgusu 1953 yılında Unat, Alyanak Ve Şahin tarafından saptanmıştır. Ekmen ve Altıntaş paraziti ilk defa köpekten izole etmişlerdir.

Bulaşma: Çeşitli hayvanların dışkısından (kedi, köpek ve kemirici hayvanlar) ookistler ile, çiğ ya da iyi pişmemiş etlerden (sığır, koyun, keçi, domuz, tavuk gibi) doku kistleriyle bulaş görülür. Kuzu ve domuz etlerinin %25’inde doku kistlerinin varlığı gösterilmiştir. Doku kistlerinin sığır etinden nadiren izole edildiği, fakat pastörize edilmemiş keçi sütünden geçebileceği, ayrıca yumurtadan izole edildiği bildirilmiştir. 5 dakika kaynamış yumurtada, 3 dakika sahanda pişirilmiş yumurtada canlı parazit saptanmıştır. Sinekler ve ev haşereleri de kedi dışkısından ookistleri yiyeceklere bulaştırarak bulaşmada rol oynayabilirler. Transplasental yol daha nadir olmak üzere kan ve lökosit transfüzyonu görülebilir. Laboratuvar kazaları da bulaşda önemlidir.

Patogenez: Ookist veya kistin sindirim yolu ile alınması ile T.gondii gastrointestinal hücreleri de enfekte eder. Daha sonra hücre dışında veya lökositler içinde kan ve lenfatikler yolu ile organ ve dokulara yayılırlar. Akut olayın gidişi humoral ve hücresel bağışıklığın gelişimine bağlıdır. Ookist ve doku kistleri ince barsakta açılır. Bradizoitler kana karışarak tüm vücüda yayılır. İmmün yanıt; doku hasarı görülür. Hücresel immünite ile sitokinlerin konak savunmasında önemli bir yeri vardır. IgG, M, A, E tipi antikorlar kompleman desteği ile hücre dışındaki takizoidleri öldürür. İmmün yanıt sonucu oluşan kistler; skar oluşturarak kalsifiye olurlar, inaktif olarak yıllarca kalabilirler.

Epidemiyoloji: Dünyanın farklı bölgelerinde kedilerin yaklaşık %1’i ookist çıkarır. Koprafaj omurgasızlar ise (hamam böceği, solucan, yılan, sümüklü böcek) ookistler için taşıyıcı konaklar olarak görev yapmaktadırlar. İnsanlarda toksoplazmaya karşı oluşan antikorların seropozitiflik insidansı yaş ile birlikte artış göstermekte,ancak cinsiyetler arasında önemli bir fark bulunmamakta, mezbaha çalışanlarında enfeksiyon riskinin yüksek olabileceği düşünülmektedir. Toksoplasmoz prevalansı yaşam tarzına, alışkanlık ve geleneklere bağlı olarak ülkeler arasında çok çeşitlilik göstermektedir. Çiğ et yeme alışkanlığına bağlı olarak Paris’te seropozitivite %50 civarında iken, Washington’da %19 olduğu (oranın yaş ilerledikçe %32 ye kadar çıktığı) bildirilmektedir. ABD’deki araştırmalarda hamilelerde prevalans %8.1 olarak bulunmuş ve her 1000 kadından 5’inin gebelik esnasında toxoplazmadan etkilendiği rapor edilmiştir.

Klinik Bulgular: Toksoplasma infeksiyonunun klinik bulguları klasik olarak 4 grupta toplanır. 1-Bağışıklığı yeterli kişilerde akut akkiz toksoplazmoz: ookist veya doku kisti alanlarda 1-3 hafta sonra hastalık ortaya çıkar, %10-20 vakada semptomatiktir. Bu form, en sık görülen asemptomatik lenfadenopati nedenidir. Lenf bezleri ayrık ve ağrısızdır. Sertlikleri değişkendir. Ülsere olmazlar. Lenfadenopati yanında ateş, halsizlik, gece terlemesi, miyalji, boğaz ağrısı, makülopapüler döküntü, hepatosplenomegali, düşük oranda (%10’dan az) atipik lenfositler görülür. Toxoplazmozun bu formu; lenfoma, infeksiyöz mononükleoz, sarkoidoz, tüberküloz, lösemilerle karışabilir. Semptomlar birkaç ay içinde geçer, nadiren bir yılda geriler. 2-Bağışıklığı yetersiz kişilerde akut akkiz veya reaktive toxoplazmoz: kortikosteroid veya immunosupressif tedavi alanlarla Hodgkin ve AİDS hastaları, toxoplazmoz açısından belirgin bir risk altındadırlar. Böyle durumlarda infeksiyon geniş ölçüde yayılmıştır. Yüksek ateş, pnömoni, döküntü, hepatosplenomegali, myokardit, myozit, orşit ile karakterize fatal infeksiyon şeklinde görülür. Lenfadenopati hiç görülmeyebilir. Bağışıklığı yetersiz kişilerde T.gondii infeksiyonu akut gelişebildiği gibi, önceden alınmış kist veya ookitlerin reaktive olmasına bağlı olarak da gelişebilir. Klinik olarak reaktivasyon en çok SSS’nde görülmektedir. Toxoplazma ensefaliti; genellikle multipl kitle lezyonu ile uyumlu bir tabloyla karşımıza çıkar. Hemiparezi, görme güçlüğü, konfüzyon, konvülsiyon. Toxoplazma pnömonisi; dispne, ateş, kuru öksürük ile kendini gösterir. Primer toxoplazma miyokarditi; kardiyak tamponad veya biventriküler yetmezlik şeklinde görülür.

Klinik Bulgular (devam): 3-Oküler toxoplazmoz: toxoplazma infeksiyonu, korioretinitin önemli bir nedenidir. Bunların çoğu konjenital infeksiyon sonucudur. Hastlalık ileri yaşlara kadar asemptomatiktir. Semptomlar en fazla 20-30 yaşlarında görülür. Karakteristik lezyon; fokal nekrotize retinittir. Burada; görme bozukluğu, skotoma, ağrı, fotofobi ve epifora vardır. Makulanın tutulumu ile santral görme de kaybolur. Toxoplazma korioretiniti; tüberlülozun posterior uveiti, sifiliz, lepra ve oküler histoplazmoza benzeyebilir. 4-Konjenital toxoplazmoz: infeksiyon, kronik olarak enfekte ve bağışıklığı yetersiz annelerden (kortikosteroid kullanan SLE’li hastalardan) fetusa geçer. Geçiş riski tam bilinmemekle beraber muhtemelen düşüktür. Birinci trimestırda enfekte olan ve tedavi almayan annelerin %25’inin bebeklerinde konjenital infeksiyon görülür. Bu hamilelik; abotrtus, ölü doğum ve bebeğin ciddi hastalığı ile sonlanabilir. İkinci ve üçüncü trimestırda infekte olan annelerde fetal infeksiyon oranı %54-65’dir. Üçüncü trimestırda infekte olan bebeklerin %72-89’unda infeksiyon bulunmaz. Annenin spesifik tedavisi ile konjenital infeksiyon %60 oranında azalır. Klasik triad; koryoretinit, intrakranial kalsifikasyonlar, hidrosefali. Çoğu yenidoğan asemptomatiktir, ancak zamanla görme, öğrenme sorunları görülür.

Anneden Fetusa Enfeksiyonun Geçişi: Hemen daima annenin hamilelik sırasında enfekte olmasıyla mümkün olacağı, fakat nadiren hamilelikten 6-8 hafta önceki sürede akut enfeksiyon alan immun sistemi sağlam bir kadının da enfeksiyonu fetusa bulaştırabileceği düşünülmektedir.

Gebede Toksoplazmoz: İlk trimestırda olursa; %10-25 bulaşma görülür, ciddi sekel bırakır. İkinci trimestırda olursa; % 30-54 bulaşma görülür, ciddi sekel bırakır. Üçüncü trimestırda olursa; %60-65 bulaşma görülür, subkliniktir, sağaltım verilmezse %85 sekel gelişimi (koryoretinit, gelişme geriliği) görülür.

Oküler Form: Tüm koriyoretinitlerin %35’idir. İmmün sistemi sağlam ise, konjenital infeksiyonun reaktivasyonu görülebilir. Fundustan başlayan fokal nekrotizan retinit görülebilir. Edinilmiş tipte tek taraflı, konjenital tipte iki taraflı hastalık görülür. Bulanık görme, görme alanı kaybı, ağrı, fotofobi, göz yaşarması görülebilir.

Konjenital Toksoplazmoz: Fetüs için risk var. Hastalığın sıklığı ve şiddeti; geliştiği gebelik dönemi ile ilintili. Anne tedavi edilmemişse konjenital infeksiyon oranı; 1. trimestırda %25, 2. trimestırda %54, 3. trimestırda %65’dir. Annenin spesifik antibiyoterapi ile tedavi edilmesi, konjenital infeksiyonu %60 civarında azaltıyor. Gebelikten 6-8 hafta önce infekte olursa fetüs için risk yok. Anne infeksiyonu daha önce geçirdiyse fetüste infeksiyon gelişme riski, annenin semptomatik ya da asemptomatik olması ile bağıntılı değil.

Tanı Yöntemleri: 1-İzolasyon: toksoplazma infeksiyonunun kesin tanısı T.gondii’nin kan ve vücut sıvılarında, yeni doğanlarda ise plasentadan izolasyonu ile konur. Asemptomatik olsa da kan ve vücut sıvılarında T.gondii’nin izole edilmesi akut toksoplazmoz olarak kabul edilir. Ayrıca lenf bezi biyopsisi, kemik iliği, BOS, balgam, idrar, otopsi materyalinden yapılan preparasyonlar giemsa ile boyanarak T.gondii çoğu kez hücre içinde, bazen de hücre dışında serbest olarak görülebilir. T.gondii görülmediğinde yoktur denmez, M.M’nin fare beynine veya peritonuna enjekte edilmesi gerekir. Fare öldüğünde T.gondii araştırılır. Ayrıca M.M’den hücre kültürleri yapılmaktadır. 2-Serolojik tanı: toksoplazmaya karşı spesifik antikorların serolojik testler ile gösterilmesi tanı için primer yoldur. Serolojik tanıda problem popülasyonda toksoplazmaya karşı antikorların prevalansının yüksek olmasıdır. Bu antikor titreleri sağlıklı insanlarda da uzun yıllar yüksek düzeyde (1/512 nin üzerinde) tespit edilebilir. Pek çok test yöntemi, kullanım için uygundur. 2.1IgG tipi antikorları ölçen testler: 1-Sabin-Feldman Dye testi: IgG tipi antikorları saptamakta kullanılan duyarlı ve özgül bir nötralizasyon testidir. IgG tipi antikorlar, hastalığın başlangıcından 1-2 hafta sonra görülmeye, 6-8 hafta sonra tepe noktasına ulaşırlar. Hastalarda düşük titrede antikor ömür boyu saptanabilir. 2-İndirekt floresan antikor testi: uygulaması Dye testine göre daha kolay, daha emniyetli ve daha ekonomik olması nedeniyle daha yaygın kullanılmaktadır. IgG tipi antikorları saptar. 3-Aglütinasyon testi: trofozoitin formalin ile muamelesi ile elde edilen, IgG’yi ölçmeye yarayan bir testtir. Bu üçü dışında, IgG’yi ölçmeye yarayan, indirekt hemaglütinasyon testi, kompleman fiksasyon testi, IgG ELİSA testleri de mevcuttur. 2.2-IgM tipi antikorları ölçen testler: bu testlerden sık olarak kullanılanlar; IgM immunfloresan antikor testi, Double-Sandwich-IgM ELİSA testi olup, nadiren de IgM immunosorbent assay testi kullanılmaktadır. ELİSA toksoplazma IgM testi: bu testin duyarlılığı %80 civarındadır, dolayısıyla negatif sonuçlar hastalığı ekarte etmez. İnfantı 6 ay boyunca takip etmek durumu aydınlatmaya yeterlidir, çünkü bu süre sonunda infekte olmayan infantta pasif olarak geçen maternal IgG’ler kaybolacaktır. Toksoplazma IgM antikorları kanda kalma süreleri 5-12 ay olmakla birlikte 8 yıl boyunca pozitif kalabilmektedir.

Serolojik Seyir: Akut toksoplasmoziste antikor seyri; spesifik antikorların titresi hızla artar, bir süre yüksek kalır. Ardından titre yavaş yavaş düşer. İnfeksiyonu takiben, %80’ninde önce spesifik IgM belirir, birkaç ay yüksek kalır. Sonra IgG titresi artar, 6-12 ay kadar yüksek kalır, zamanla azalır, ardından düşük titrede seyreder. İmmün yetmezlikli hastalarda (%5) şiddetlidir; IgG yıllarca yüksek kalır, IgG ile IgM birlikte de bulunabilir. %5-10’unda IgM yanıtı görülmesine rağmen IgG yanıtı görülmez; erken tedaviye alınanlarda, yeterli antijen uyarımı olmayanlarda. %5’i reinfeksiyondur; IgM yanıtı görülmesine rağmen IgG yanıtı çok yüksektir.

Gebelik: Gebeliği esnasında; spesifik IgG antikorları yoksa toksoplazmoza açıktır. Gebelik öncesinde seronegatif olanlarda özgün IgG antikoru saptandıysa, üç hafta sonra IgG titresi artıyorsa konjenital toksoplasmoz riski var. Titre artışı var, IgM pozitif ise; infeksiyonun yeni olduğunu gösterir. Titre artışı var, IgM negatif ise; reinfeksiyon olduğunu gösterir.

Konjenital Toksoplazmoz: IgG antikorları plesentadan geçer, 12 aya kadar maternal IgG’ler görülebilir. Bu durumda yeni doğanda IgM pozitifliği aranır. Spesifik IgG düzeylerinin düşmediği, hatta arttığı olgular toksoplazmozdur.

Toksoplazma IgM antikorları yanlış pozitif olabilirler. Bunun en önemli sebepleri; TORCH spesifik IgG antikorları ile veya antinükleer antikorlar (ANA) ile birlikte serumda romatoid faktör (RF) bulunması durumlarıdır.

Toxo Avidite Testleri: IgG titrelerinin sağlıklı insanlarda uzun süre kalabileceği hamile kadınlarda önemlidir. 4 aydan daha kısa enfeksiyonları tespitte Toxo IgG Avidite testleri kullanılır. Burada en önemli konu; yüksek aviditeye sahip antikor üreten B lenfosit popülasyonunun seçilmiş olmasıdır. Dolayısıyla; sekonder immun yanıtta aviditesi yüksek antikorlar sentezlenir. Bir kişide aviditesi düşük IgG antikorunun saptanması primer enfeksiyonu, yüksek aviditeli IgG antikorlarının saptanması sekonder (re-enfeksiyonu) enfeksiyonu gösterir.

Hamile Kadınlarda Test Zamanı: 10-12. gebelik haftasında yapılır, (-) olanlarda 20-22. haftada yapılır, (-) olanlarda 3. test doğuma yakın yapılmalıdır.

Ayırıcı Tanı: Hodgkin hastalığı, lökozlar, EBV-CMV infeksiyonları, kedi tırmığı hastalığı, sarkoidoz, tüberküloz, metastazlar.

Tedavi: Toksoplazmozda en etkili tedavi; pirimetamin ile sulfonamid (sulfadiazin, sulfametaksazol) kombinasyonunda sağlanır. Tedavide kullanılan ilaçlar takizoitlere etkili fakat kistlere etkisiz veya az etkilidir.

Gebelerde Tedavi: Tedavi konjenital toksoplazmoz riskini ancak %60 oranında azaltır. Gebelerde spiramisin; daha az etkili, daha az toksik olup 3 g/gün dört eşit dozda verilmelidir. Fetal infeksiyon varsa; sulfadiazin, primetamin, folinik asit verilir. 16. haftaya kadar sülfadiazin tek başına kullanılır.

Korunma: Kediler çiğ et ve et ürünleri ile beslenmemeli, fareleri ve kuşları yemeleri önlenmeli. Gebe kadınların ne ile beslendiği bilinmeyen kedilere, çiğ et ve ürünlerine çıplak el ile dokunmaması (dokunmuşsa hemen sabunla ellerin yıkanması) gerekir. Kedi pisliklerinin toprağa derin gömülmesi gerekir. Toksoplazmoza karşı çeşitli aşı çalışmaları halen devam etmektedir.

77-toxoplasma-gondii-1

.

77-toxoplasma-gondii-2


78-Transplantasyon İmmunolojisi

Bazı Terimler: Graft: aktarılan doku. Otograft: aynı kişinin bir yerinden alınıp,bir diğer yerine transplante edilen grafta denir (koroner bypass). İzograft: kalıtsal olarak aynı kişiler arasında yapılan doku aktarımı (tek yumurta ikizleri arasında yapılan organ nakilleri). Allograft (homograft): aynı tür içindeki fertler arasında doku nakli (insandan-insana). Ksenograft (heterograft): farklı türler arasında doku nakli (maymun-insan), (domuz-insan). Histokompatible: bir graft alıcı tarafından kabul edilir ise bu graft histokompatible (uygun doku), yabancı antijenler sebebi ile alıcı tarafından atılır ise histoincompatible olarak adlandırılır. Bir haplotip uyumu: anne, babadan çocuklara mendel kanunları ile geçen antijenlerin %50’sinin uyumu. İki haplotip uyumu: kardeşler arasında olur. Tüm antijenlerin eşleştiği durumdur (tek yumurta ikizleri). Mismatch (uyumsuzluk): hiçbir antijenin eşleşmediği durumlardır. Ortotopik transplantasyon: alındığı yerdeki aynı anatomik yerleşime alıcıda da aktarılması. Heterotopik transplantasyon: organın vericideki (ya da aynı kişideki) orijinal yerleşiminden farklı olarak bir yere aktarılma.

Tarihçe: Transplantasyonla ilgili ilk bilinen deneysel çalışma 18. yüzyılın ortalarında bir İskoç cerrah olan John Hunter tarafından yapılmıştır, horozun pençesini aynı hayvanın ibiğine aktarmış, yeri değiştirilen pençe yeni yerinde canlılığını korumakla kalmamış, büyümesini de sürdürmüştür. İlk başarılı ototransplantasyon 1822’de Bunger tarafından gerçekleştirilmiştir, bir hastanın burnundaki doku kaybını hastanın vücudunun başka yerinden aldığı bir deri parçası ile kapatmıştır. 1902 yılında Ullmanal’ın hayvanlarda ilk deneysel böbrek naklini gerçekleştirdiği bilinmektedir. 1904-1910 yılları arasında Alexis Carrel’in (Fransız cerrah) kan damarlarının dikilebilmesi ile ilgili çalışmaları, ilk böbrek nakli 1933’de yapılmış, böbrek yeni sahibi tarafından reddedilmiştir. 1954’de Murray ilk başarılı böbrek naklini tek yumurta ikizleri arasında yapmış ve başarılı olmuştur. Ülkemizde ilk böbrek nakli dünyadaki ilk başarılı böbrek naklinden 21 yıl sonra, 1975 yılında yapılmıştır. Türkiye’de ilk karaciğer transplantasyonu 1988’de, kornea nakli ise 1937’de yapılmıştır.

Graft Atılımının İmmunolojik Temeli: Allograftların atılımı antijen-antikor reaksiyonlarına benzer ve çok spesifiktir. Alıcılar yalnız yabancı veya histoincopatible (uygun olmayan doku) graftlarını atarlar. Eğer aynı hayvanın derisine birbirine yakın olarak bir otograft ve bir allograft transplante edilir ise yalnız allograft atılır. Bir hayvana ilk defa bir allograft transplante edildiğinde genellikle vaskularize olur ve yaklaşık 10 gün kadar sağlıklı kalır. Transplantasyondan sonraki 10-14. günler arasında graftın transplante edildiği bölgeye çok sayıda mononükleer hücre infiltre olur, doku hasara uğrar ve atılır. Bu ilk set atılımı (first set rejection) olarak adlandırılır. Eğer graft atan hayvana aynı vericiden yeni bir graft transplante edilecek olursa, bu yeni graft 5-6 gün içinde yani ilkinden daha çabuk atılır. Bu da ikinci set atılımı olarak adlandırılır. Grafta karşı bağışıklık,antikorlar ile transfer edilebilirse de allograft atılımın da immun lenfoid hücreler rol oynar. T hücreler transplantasyon immunolojisinde efektör hücrelerdir. Bu, doğumdan hemen sonra timusu alınmış veya timus suz doğmuş fareler üzerinde yapılan deneyler ile desteklenmiştir. Böyle fareler allograftı atma yeteneğine sahip değildirler. Akut allograft atılımından sitotoksik T hücreleri ve lenfokinleri açığa çıkaran T lenfositleri sorumludur. Transplantasyon immunolojisinde özellikle tanınma safhasında makrofajlar da T-lenfositleri ile ilişki içindedirler.

Doku uygunluk antijenleri; transplantasyon ve immun sistemde hücreler arası ilişkilerde rol alır.

İnsan Lökosit Antijenleri (HLA = Human Leucocyte Antigens): İnsanda 6. kromozom üzerinde bulunan bir gen bölgesinde doku antijenlerini kontrol eden genler bulunur. Bu bölgeye büyük doku uygunluk kompleksi gen bölgesi [major histokompatibilite kompleks (MHC) gen bölgesi] denir. Doku uygunluk antijenlerine MHC antijenleri adı da verilir.

MHC: 1. Gruba; HLA sınıf 1 antijenleri = MHC I denir. Bu grupta; HLA-A, HLB-B, HLA-C bulunur. 2. Gruba; HLA sınıf 2 antijenleri = MHC II denir. Bu grupta; HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR bulunur. 3. Gruba: HLA sınıf 3 antijenleri =MHC III denir. Bu grupta; C4, C2 ve properdin B bulunur.

MHC Sınıf I: B lenfositlerde, aktive olmuş T lenfositlerde, makrofajlarda, dentritik hücrelerde, vücutta bütün çekirdekli hücrelerin zarlarında bulunur. Fonksiyonu: tümör hücreleri, greftlerdeki hücreler, içlerinde virüslerin üremiş olduğu hücrelerin sitotoksik T lenfositleri (Tc) tarafından tanınmaları MHC class I ile olmakta.

HLA Sınıf 2: Özellikle B lenfositler, makrofaj, dentritik hücre, endotel hücre ve bazı aktive T hücrelerinde bulunur. Fonksiyonu: antijen sunulmasında, makrofaj ve T lenfositlerin etkileşiminde rol oynar. Hücreler arası etkileşim; CD4 T lenfositi HLA sınıf II.

HLA Sınıf 3: Bu antijenleri kodlayan gen bölgesi HLA sınıf 1 ile sınıf 2 antijen bölgeleri arasındadır. Bu bölgede C4, C2 ve properdin B faktörünü sentezleyen gen alt bölgeleri vardır.

HLA Antijenlerinin Diğer Kullanım Yerleri: Organ ve doku transplantasyonunda önemlidir. Babalık tayininde, antropolojik araştırmalarda, bazı hastalıkların tanınmasında, ankilozan spondilit hastalarında HLA – B27 tipi %90 oranında saptanmaktadır.

Graft Versus Host (GVH): Allograft reaksiyonlarında, alıcının immun sistemi graftdaki yabancı antijeni tanır ve onu atar (reddeder). Bazı şartlar altında bunun aksi olur ve graft, konak hücre antijenlerine karşı reaksiyon gösterir. Bu olay, GHV reaksiyonu olarak bilinir. GHV reaksiyonu, graftın çok sayıda T lenfositleri veya onların prekürsörlerine sahip olması halinde olur. GHV hastalığı özellikle kemik iliği transplantasyonu yapılan hayvanlarda ortaya çıkan önemli bir klinik problemdir. Çünkü alıcılar kendi kemik iliği hücrelerini yapamazlar ve yabancı maddelere karşı normal olarak cevap veremezler (immun yetmezliğe sahip kişilerde de durum aynıdır). Son zamanlara kadar kemik iliği transplante edilen hastalarda akut GHV hastalığı insidansı %50-70 olup bu hastaların 1/3’ü ölür iken doku eşleştirilmesi ve tanıda ilerlemeler sebebi ile bu genlerde insidans %20-30’a düşmüştür.

78-transplantasyon-immunolojisi

Doku Reddi Reaksiyonlarının Tipleri: 1-Hiperakut: transplantasyondan sonra hemen dakikalar içinde veya süratle 1-5 gün içinde olabilir. Muhtemel mekanizma preformed antikorlar ve T lenfositlerdir. 2-Akut: transplantasyondan sonra Sıvısal olarak 1. hafta ve sonrasında, hücresel olarak 2. hafta ve sonrasında görür. Muhtemel mekanizma gecikmiş tipde antikorlardır. 3-Kronik: transplantasyondan sonra aylar ve yıllar içinde olur. Muhtemel mekanizma T hücreler ve antikorlardır.

Organ Kaynakları: Transplantasyon için kullanılabilecek organlar kadavradan veya hastanın yaşayan akrabalarından alınacaktır. Kalp, akciğer, kornea gibi organların nakli için zorunlu olarak kadavraya gereksinim vardır. Ülkemizde transplantasyon gelişimini engelleyen en önemli faktör kadavra organ yetersizliğidir. Yurt dışından getirilen kadavra organları kullanılmaktadır. Organ bağışı bilincinin yerleştirilmesi sağlanmalıdır. Öldükten sonra işimize yaramayacak olan organlar milyonlarca insanın yaşama dönmesini sağlayabilirler. Bağışlanan her organ, kurtarılan hayattır.

Transplantasyonda İnfeksiyon Sorunu: Transplantasyondaki başarı, yeterli immunosupresyon ile atılımın ve sonradan olabilecek infeksiyonun önlenmesi ile sağlanabilir. Transplantasyon sonrası ilk 6 ayda infeksiyona yakalanma oranı %58’dir. Greft kaybedilinceye kadar geçen süre içinde infeksiyona yakalanma oranı ise %80’dir. Transplantasyon sonrası ilk bir yıl içindeki mortalite %5-15 arasında değişmektedir. Bu ölümlerin %87’sinde sebep infeksiyondur. Enfeksiyonların %60’ı viral, %30’u bakteriyel, %5’i fungal, %5’i de polimikrobiyaldir. Transplantasyondan sonra yaradan üretilen bakteriler; E.coli ve S.aureus’dur. Transplantasyondan sonra, infeksiyonun ortaya çıkmasındaki nedenlerden en önemlisi; greftin çıkartılması, korunması ve transportu sırasında kontamine olmasıdır. İnfeksiyonun önlenmesindeki en önemli faktör immunosupresyondaki düşük doz uygulamasıdır.


79-Trypanasoma

İnsan İçin Patojenik Trypanasomalar: 1-Trypanasoma gambiense ve 2-Trypanasoma rhodesiense; uyku hastalığı etkeni. 3-Trypanasoma cruzi; chagas etkeni.

Trypomastigot Formu: Bu formlar iki taraftan basık, 15 µm uzunlukta, 2-3 µm genişlikte, ön kısmı sivrice, arka kısmı ise künt protozoonlardır. Elektron mikroskobu incelemelerinde pelikülün altında longitudinal uzanan kontraktil fibrillerin yüzeysel çizgilenmeler yaptığı görülür. Bu fibriller kamçıyı da oluşturur. Künt olan arka uçtaki blefaroplasttan çıkan kamçı periplastın katlantısı olan dalgalı zar boyunca öne uzanır ve bu uçtan serbestleşir. Çekirdek geniş oval ve vücudun ortasına yerleşmiştir. Çekirdekçik merkezidir. Arka uçta blepharoplasta yakın parabazal cisimcik önceki ile birlikte kenetoplastı oluşturur. Trypanasoma cinsi içinde sadece T.cruzi dolaşımda trypomastigot formunda iken hücrelerde (kalp kasında) amostigot şeklini alırlar.

Trypanasoma Gambiense’nin Trypomastigot Formu: Aktif olarak hareketli olan bu formlar hareketlerini kontraktil kamçı ve dalgalı zarları ile sağlar. Uyku hastalığı ve Chagas etkeni olan trypanazoma cinsleri biyolojik evrimleri sürecinde omurgalı ve omurgasız konaklarda hücre dışında parazitlenen yapılardır. Bu formlar çoğunlukla kanda bulunmakla beraber belirli klinik dönemlerinde lenfte ve santral sinir sisteminde (SSS) de parazitlenirler.

Epimastigot Formu (Critidia Formu): Bu formlara sadece Trypanazoma cinsi protozoonların biyolojik evrimlerinde rastlanır. Vektör çeçe sinekleri kan emerek uyku hastalığı etkenini aldıklarında etken proventrikülde önce critidia şekline dönüşür. Ayrıca chages etkeni T.cruzi kalp kası hücrelerinde amastigot şeklinde çoğalır. Ancak hücreyi parçalamadan önce promastigot (leptomanas) ve epimastigot (critidia) aşamalarını geçirerek tripomastigot (tripanasoma) formunda kana dökülürler. Epimastigot formlarda knetoplast çekirdeğin hemen önünde bulunur. Blefaroplast parçasından çıkan kamçı, dalgalı zar yaparak serbestleşir.

79-trypanasoma

Trypanasomalar, boylu boyunca ikiye bölünerek çoğalırlar. Karbonhitrat depolamazlar. Enerjilerini bulundukları konaktan karşılarlar. Örneğin; T.cruzi konak kanındaki dekstrozu en az düzeyde, T.gambiense ve T.rhodesiense yüksek oranda tüketirler. Trypanasomalar beslenmelerini; plazma, lenf, BOS ve hücresel ürünlerden sağlarlar. İn vitro kültürü için Novy-Mac Neal-Nicolle (NNN) vasatı gerekir.

Trypanasomalar, şekil, doğal kaynaklı geçiş yolu, patojenite, glossinolarda yerleşme yeri, evrim yeri dönemlerine göre 3 gruba ayrılır; Congelens grubu, Vivax grubu ve Brucei grubu.

İnsanlarda Yaygın Olanlar: T.gambiense ve T.rhodesiense: atların ve geviş getirenlerin paraziti olan T.brucei’nin bir mutantı olarak kabul edilmektedirler. Bu iki türün morfolojik ayrımı güçtür. Morfolojik benzerliğe rağmen biyolojik özellikler açısından farklılık görülmektedir. T.cruzi: insanda parazitlenen bir üçüncü trypanasoma türü de T.cruzi veya Chisotrypanum cruzi’dir. Diğer iki türden; yapı, büyüklük, patogenez ve klinik olarak farklıdırlar.

T.gambiense Tripanazomyozu – Orta Afrika Uyku Hastalığı: T.gambiense, kanda tipik uzun formlarından kısa künt serbest kamçısı olmayan şekillere, hatta garip dejenere tiplere kadar değişen poliomorfik yapılar gösterir. Uzunlukları 15-30 µm, enleri ise 2-3,5 µm. Trypomastigot form özelliklerine sahiptir. Patogenez ve klinik belirtiler: glossinaların sokması ile insan vücuduna enfeksiöz metasiklik trypanasomalar girer. Kuluçka dönemi genellikle 14 gündür, ama bazen aylarca sürebilir. Isırık yerinde lokal yangısal bir nodül veya şankr görülür. Trypanasomal şankr; kenarları kabarık, dokununca ağrılı, sert ülser şeklindedir. Ülserden aspire edilen sıvıda trypanasomalar gösterilebilir. İnkubasyon süresi sonunda trypanasomalar kanda saptanabilir. Hastalık; kanda çok az trypanasomanın bulunduğu ve çoğu kez kendini sınırlayan hafif tipten, T.rhodisiense’deki gibi fulminan tipe kadar değişebilir. Tipik olgularda hastalık kan ve lenfatiklerin tutulduğu akut evrelerden, merkezi sinir sisteminin tutulduğu, kronik (uyuyan hastalık) evresine geçer ve 2. yılda ya da 3. yılda ölümle sonuçlanır. Tedavi: pentamidine izotionat verilir.

T.rhodesiense Trypanazomyozu – Doğu Afrika Uyku Hastalığı: Etken olan T.rhodesiense’nin yaşam siklusu ve morfolojik yapısı T.gambiense’ye büyük bir benzerlik gösterir. Patogenez ve klinik belirtiler: T.gambiense’nin sebep olduğu hastalığa göre daha çabuk ilerler ve ölümle sonuçlanır. Hastalar süratle kilo kaybeder. Ateşli ataklar sıktır. Ölümle sonuçlanır. Ödem ve miyokardit belirgin olduğu halde glandüler büyüme daha az belirgindir. Parazitler SSS’ne ilk haftada geçtiklerinden meningoansafalitik belirtiler ve somnolans hızla gelişir. Ölüm çoğu kez BOS değişikliklerinden daha önce meydana geldiği için SSS’ne ait kronik lezyonlar saptanamaz. Tedavi edilmeyen vakalar ölümle sonuçlanır.

T.cruzi – Chagas Hastalığı: Orta ve Güney Amerika’da rastlanan bir hastalıktır. Omurgalıların kanında iken; 20 µm boyunda orak gibi kıvrık veya S şeklinde, ya da daha kısa 15 µm boyunda protozoonlardır. T.cruzi nükleusları koyu boyanır ve merkezîdir. Knetoblast belirgindir. Ön uçtan serbestleşen kamçı parazit boyunun üçte biri kadardır. T.cruzi; omurgalı kanında trypamastigot bir yapı gösterirken, dokularda amastigot forma dönüşürler. Hücre içi yerleşim gösteren bu amastigotlar kist benzeri küçük gruplar oluştururlar. Akut chagas hastalığı: ateş, jenarilize lenfadenopati ile karakterizedir. Parazit organizmaya yüzden veya gözden girmiş ise gözde tek taraflı konjonktivit ve orbital ödem gelişir. Bu olguya ‘Romana Belirtisi’ veya okülo-glandüler kompleks adı verilir. Hastalarda; ateş, baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, ishal anemi, lenfedenopati, hepatosplenomegali, aritmi, aşikardi, perikardit, miyokardit, endokardit, konvulsiyonlar, döküntüler görülmektedir. Bu devrede şiddetli bir halsizlik vardır. Akut hastalık, miyokardit ile kalp tutulumu veya meningoansafalit ile sonlanan merkezi sinir sistemi tutulumu olmuşsa, akut chagas hastalığı 2-3 haftada ölümle sonuçlanır veya kronikleşir. Akut devre atlatıldıktan sonra kardiyak ve gastrointestinal şekiller görülmektedir. Kronik chagas hastalığı: daha çok erişkinlerde ve akut dönemi atlatan çocuklarda görülür. Bu safhada anemi, splenomagali ve kilo kaybı vardır. Kronik dönem üç devre gösterir. 1-Suprarenal devre; böbrek üstü bezi parazitler tarafından tutulmuştur. 2- Kardiyak devre; özellikle sağ kalp yetmezliği, progresif kardiak büyüme, periferal emboliler kardiak tutulumun belirtileridir. 3-Nöral devre; glia hücreleri ve beyin zarları ve parazitler tarafından istila edilir. Tedavi: parazitin amastigot formları hücre içi yerleşim gösterdiklerinden tedavi tatmin adici değildir. Bir nitrofuran deriveleri en etkili ilaç olarak bilinmektedir. Dolaşımdaki trypomastigot fomlar üzerinde Primaquin etkilidir.


80-Vibrionaceae

Gram (-), düz veya kıvrık, çomakcık, hareketli (uçlarındaki 1 veya birkaç kirpik ile), fakültatif anaerop bir mikroorganizma grubu. 1-Aeromonas; mide-barsak bozukluklarına, idrar yolu infeksiyonuna, menenjit, otit, endokardit ve sepsise neden olan bir mikroorganizma. 2-Plesiomonas; gastroenterit, sepsis, menenjit oluşturabilen bir mikroorganizma.

Vibrio; vibrionaceae grubunun üçüncü üyesi vibrio grubudur. Bu grupta 30 kadar vibrio türü tarif edilmiştir. İnsanda hastalık yapan en önemli tür V.cholerae’dır. Ayrıca; V.parahaemolyticus, V.vulnificus ve V.alginolyticus da hastalık yapar. V.cholerae insanda koleraya sebep olan türdür. İlk olarak 1817’de Hindistanda Ganges nehri deltasında büyük bir salgın yapmış, 1885 yılında Robert Koch tarafından koleralı hastaların dışkısından izole edilmiştir ve comma bacillus (virgüle benzedikleri için) adını almıştır. Sonra vibrio comma denmiştir.

Gram (-), bir flagellalı ve çok hareketli (karanlık saha mikroskobunda sinek uçmasına benzer), alkali peptonlu suda 4-8 saat sonra besiyeri üzerinde zar (besiyeri V.cholera’da berrak, El-tor’da bulanık) oluşur, koagüle serumu eritir, 55 derecede 15 dakika canlı kalır. %0.5 fenolde 2 dakikada ölür. Dışkıda 1-2 dakika canlı kalabilen bir mikroorganizmadır.

V.choleranın Çeşitli Yiyecek Ve İçeceklerde Canlı Kalma Süresi
Yiyecek Ve İçecekler Oda Isısı 5-10 Derece
Taze sebzelerde 1-3 gün 4-7 gün
Balık, midyede 2-5 gün 7-14 gün
Meyvelerde 1-3 gün 3-5 gün
Bira, kola ve sodalı içeceklerde 1 gün
Süt ve süt ürünlerinde 7-14 gün 14+ gün
Depo ve kuyu suyunda 7-13 gün
Deniz suyunda 10-13 gün 60+ gün

.

Lamlar üzerinde kuruyunca 3 saat canlı kalabilirler.

Vibrioların Antijenik Özelliklerine Göre Sınıflandırılmaları: 1-V.cholera, V.c. biotype eltor, NAG (non-aglütinabl vibriolar. Bunların ortak H antijenleri ve benzer bioşimik özellikleri vardır. Bu grupta; O:1 Serovarı (V.cholera, V.c. biotype eltor) vardır. Eltorda; ogawa (O antijenleri bakımından A,B), inaba (A,C) ve hikojima (A,B,C), O:2, 0:3, O:4 ve bazı NAG vibrioları vardır. 2-H antijenleri; ısıya dirençsiz, tüm vibriolarda ortak. 3-O antijenleri; ısıya dirençli. 4-Mukoid antijen; eğer varsa O antijenini örter.

Kolerajenik Toksin: Isıya dirençsiz, antijenik yapıda, oligometrik bir proteindir. A1 (21000), A2 (7000), 5 adet B alt birimi vardır. A1; adenilat siklazı aktive eder ve hücre içinde siklik adenozin birikimine neden olur. Bunun etkisi ile barsak boşluğuna; hücreden bol su, klörür, bikarbonat iyonları salınır. Salınan litrelerce sıvının geriye emilimi yeterli olmadığından ishal ve kusma ile dışarıya atılır.

Bir Kişinin Kolera Olabilmesi İçin: 1-Yeteri kadar vibrionun ince barsağa geçmesi. 2-Mide asitliliğinin giderilmesi; bol proteinli, sulu yiyecek ve içecekler ve alkol. 3-V.cholera virulansının (enterotoksin); etkili olması lazımdır.

Kolera Fizyopatolojisi: Kolera vibriyonunun sebep olduğu diyare ile kaybolan Na, K, Ca, NaHCO3 iyonlarının oluşturduğu intrasellüler elektrolit dengesizliği gelişimine sebep olan fizyopatolojik bir olaydır.

Kolera Kliniği: Çeşitli klinik şekilleri vardır. 1-Asemptomatik kolera: dışkıda kolera vibriyonu saptanır,başkaca bir bulgu yoktur. 2-Kolera diyaresi: hastalar ayakta dolaşırlar, bazen kusma, diyare 2-3 günde iyileşirler. 1 ve 2 nolu klinik şekiller bulaştırıcılık bakımından çok önemlidirler. 3-Hafif kolera (kolerin): esas koleranın hafif ve kısa sürelisi. Hastalar 1-2 günde iyileşirler. 4-Tifoid şekil: 38-39 derece ateş (normalde kolera da ateş omaz), dalgınlık, şuur bulanıklığı görülen şekil. 5-Kolera sikka: koleranın en ağır şekli. Diyare görülmeden şok ve ölüm görülen şekli. 6-Kolera gravis (esas kolera): 2-3 gün. Aniden zorlamasız ishal (pirinç suyu görünümünde, günde 30-40 defa), şuur açık, dil kuru ve paslı, gözler çökük, deri turgoru azalmış (çamaşırcı eli), ses kısık, parmak uçları siyonoze, nabız düşük, nabız filiform, ateş yok (hatta hipotermi), ter ve balık kokusuna benzer bir koku, midriyazis, asidoz, koma, ölüm.

Kolera Gravisde Laboratuvar Bulguları: Hematokrit yüksek (su kaybına bağlı hemokonsantrasyondan dolayı), beyaz küre yüksek (15-30.000), pH düşük (7.1-7.2), HCO3 düşük (5-12 m Eq/litre), K düzeyi normal-hafif yüksek, Na ve Cl normal. İdrar miktarı az, albüminüri ve hyalen silendr bulunur.

Kolera Tanısı: Kesin tanı bakteriyolojik olarak konur. Muayene maddesi genellikle dışkı, kusmuktur. Taşıma besiyerleri olarak; alkali peptonlu su (Ph:8-8.5), %0.1-0.2 teepol (burada 14 gün kalabilir), venkatraman-ramakrişnan besiyeri (burada 30 gün kalabilir) kullanılabilir. Besiyerleri yok ise; dışkı, steril kurutma ve süzgeç kağıtlarına bandırılıp plastik torbalara konur, burada 21 gün muhafaza edilir. M.M, gram, sulu fuksin ile boyanır. Alkali peptonlu suya ekim yapılır, 4-6 saat sonra yüzeyde zar oluşmuş ise oradan bir damla alınıp kolera (O) grup serumu ile lam aglütinasyonu yapılır. M.M ile FAT yapılabilir (%90 başarı), ayrıca, TCBS ve alkış besiyerlerine de ekilebilir. TCBS yeşil bir besiyeridir eğer kolera mevcut ise sarımsı koloniler oluşur. Kuşkulu koloniler ile standart anti-kolera O grup 1 semu ile ve tipe özel ogawa, inaba anti-serumları ile agtinasyon deneyleri yapılabilir.

Kolera Şüphesinde Mikrobiyolojik Ayrım
İşlemler V.cholerae El-tor NAG vibrioları
Koyun ertrosit + Değişik
IV nolu faja ve polimiksin B’ye duyarlık +
V nolu faja duyarlık +
Vogesproskauer deneyi + Değişik
Tavuk eritrosit aglütinasyonu + Değişik
Kolera kırmızısı reaksiyonu + +

.

Kolera Ön Tanısı İle Gönderilen Dışkıda İzlenilecek Yol: 1-Lam-lamel arası preparatta sinek uçuşu hareketi varsa kesin tanı için; alkali-peptonlu su besiyerine ekim yapılır. 2-Polivalanantiserum ile lam-lamel arası preparatta küme yapmış hareketi kaybolmuş bakteri varsa kesin tanı için; TCBS, alkali-jeloz buyyon, mansur besiyerlerine ekim yapılabilir. 3-Gram boyamada gram (-), kıvrık, çomak bakteri varsa kesin tanı için; enterik bakteri izolasyonu için ekim yapılır.

Kolera Tedavisi: Standart rehidratasyon ve sıvı tedavisi: İki şekilde hazırlanabilir: 1) Litrede 5 gram NaCl, 5.6 gram Na laktat, 1 gram KCl. 2) Litrede 5 gram NaCl, 4 gram NaHCO3, 1 gram KCl. Bu bileşimler ısıtılarak sterilize edildikten sonra İV olarak verilir. Antibiyotik tedavisi: tetrasiklin veya kloramfenikol verilebilir, eğer bu antibiyotiklere direnç var ise aminoglikozidler verilebilir.

Korunma: Türlü yollardan halkın aydınlatılması, temiz içme ve kullanma suyu sağlamak, besin maddelerinden bulaşmayı önlemek, portörlerin kontrolü, karasinek, hamam böceği ile savaş, hastaların izolasyonu yapılabilir. Kolera aşısı; 1/2 ogava,1/2 inaba = 1 mililitrede 8 milyar bakteri bulunan aşı. Erişkine 1 ml, 2-6 yaşa 0.5 ml, 6 ay-2 yaşa 0.25 ml yapılır, 3-4 hafta ara ile 2 defa yapılır.


81-Virusların Genel Özellikleri

Virus; en az iki komponentten oluşmuş bir infeksiyöz etkendir. DNA veye RNAdan oluşmuş bir genom ve protein yapı içeren kapsidi bulunur. Bazı viruslar lipoprotein yapıda zarf içerir. 20-400 nm büyüklüğünde, ancak kendine özgü canlı hücrelerde (insan, hayvan, bitki) üreyebilen, hayatın en basit formunu oluşturan, zorunlu hücre içi paraziti olan mikroorganizmalardır. Filogenik olarak, gelişme cetvelinin altında yer alırlar.

Virüslerin Ökaryot Hücrelerden Farklılıkları
Ökaryot Mikroorganizmalar Virüsler
Küçük ve basit mikroorganizma Ribozom, Mitokondri ve diğer organelleri yoktur.
Genetik bilgi kaynağı olarak DNA bulunur Nükleik asit, genetik bilgi ve infektiviteye sahiptir. Nükleik asit ve kapsitlerden oluşur. Bazıları ayrıca zarf içerirler.
DNA yanında RNA da içerirler Tek bir nükleik asite sahiptirler (RNA/DNA)
Makromoleküler yapılarını kendileri sentezlerler Kapsit antijeniteden sorumludur.

 

Enerji yapımı için kendi mekanizmaları vardır Enerji ve protein sentezi için konak hücreye ihtiyaç duyarlar
İkiye bölünerek çoğalırlar Replikasyonla çoğalırlar
Antibiyotik ve kemoterapötiklere duyarlıdır Antibiyotik ve kemoterapötiklere dirençlidirler

.

Tanımlar: Morfolojik birim: elektron mikroskopunda virus yüzeyinde görülen bir yada daha fazla viral proteinin oluşturduğu oligomerler. Kapsomer de denir. Kapsid: viral nükleik asidi çevreleyen ve kapsomerlerden oluşan protein kılıf. Nukleokapsid: viral nukleik asidin kendini çevreleyen kapsid ile oluşturduğu kompleks. Zarf (envelop): bazı viruslarda bulunan nükleokapsidi çevreleyen viral membran yapısı. Peplomer: zarf yapısında bulunan virusa özgü glikoprotein birimi. Hemaglutinin: virus yüzeyinde bulunan kanatlı veya memeli eritrositlerini aglutine etme yeteneğinde olan birimler. Özyapı(core): viral kapsid içindeki NAlerin bazen proteinlerle veya replikatif enzimlerle oluşturduğu kompleks. Viral genom: viral nükleik aside verilen ad. Tegument: zarflı viruslerde kapsid ile zarf arasında kalan mesafeye verilen ad. Virion: eksiksiz tüm virus partikülüne verilen ad.

Virüslerin Büyüklükleri: Virüsler ancak elektron mikroskopu ile görülebilmektedir. Büyüklükleri 20-400 nm arasında değişmektedir. En küçük virüslere örnek poliovirüsler (20 nm). En büyük virüslere örnek ise small pox (çiçek) virüsüdür (400nm).

Virüslerin Morfolojileri: Çıplak virüsler: zarflı olmayan virüsler. Zarflı virüsler: zarfla çevrili virüsler. Kapsid: virüsün morfolojik şeklini veren yapı. Kübik simetrili; ikozahedral yapı, 20 eşkenar yüzlü, 12 köşeli. Helikal simetrili; kapsomerlerin bir eksen etrafında heliks oluşturacak şekilde dizilmesi ile silindirik görünüm veren bir yapı. Kompleks yapılı; bikonkav disk şeklindeki viral DNA’nın briket şeklinde proteinlerle sarılması ile oluşan morfolojik şekil.

Kapsid Fonksiyonları: Virüsün morfolojik şeklini verir. Nükleik asiti çevresel etkilerden korur. Nükleik asiti kılıf gibi sarar. Antijenik özelliktedir. Virüsün ürediği hücreye spesifikliği taşır.

Zarf: 1-Glikoprotein: hidrofobik aminoasitlerle birbirine bağlı transmembran proteinleridirler. Bunlara peplomer denir. Örneğin; kuduz virusunda glikoprotein çıkıntılar. Asetilkolin reseptörüne, eritrositlere bağlanarak hemoliz ve füzyon etkisi gösterirler. 2-Matrix (M) proteini: hidrofobik bağlarla lipit tabakasına ulaşan glikozillenmemiş proteinlerdir. Virüsün hücre membranından tomurcuklanarak olgunlaşmasında rol alır.

Virus ailelerinin tanısında kullanılan önemli bir yapısal özellik nükleokapsidi çevreleyen lipid içeren bir membranın olması veya olmamasıdır. Bu membran zarf olarak adlandırılır. Zarf, konak hücre membranından köken alır ve yuvarlak yapıda görülür.

Nükleik Asit: DNA; çift iplikli, çembersel, tek molekül. RNA, tek iplikli, linear, fragmanlı. Nükleotid; riboz + fosfat + purin-primidin bazı. Polinükleotid; nükleotid gruplarından oluşan gruba denir. DNA veya RNA; polinükleotid gruplarının bir araya gelmesi meydana gelir. Fosfatlar, iki riboz arasındaki 3′-5′ karbonlarını birleştiren fosfodiester bağları ile birleşirler.

Pozitif poloriteli virüs: bazı RNA virüsleri replikasyon esnasında parental RNA’yı mRNA olarak kullanır. Bunlarda RNA polimeraz enzimi yoktur. Parental RNA – mRNA ile aynı polaritededir. Örneğin; picorna – calici – toga – corona – retro. Negatif polariteli virüs: bunlar RNA polimeraz içerirler. Örneğin; rhabdo, bunyo, ortho, paramezon.

Yapı Taşları: Proteinler: büyük kısmı proteinden ibarettir. Molekül ağırlığı; 10.000-150.000. Lipid: lipitlerin yapısı virüsün ürediği konak hücre membranının aynısıdır. CH: az kısmı sellüler glikolipit, çoğu peplomerlerden oluşan glikoprotein şeklindedir. Enzimler: nöraminidaz, revers transkriptaz, proteinkinaz, RNA polimeraz, fosfohidrolaz, ribonükleaz, DNA polimeraz, tapolizomeraz, endoribonükleaz.


82-Virusların Tanı Özellikleri

Viral replikasyon evreleri; adsorbsiyon, penetrasyon, kapsidden ayrılma, DNA virüs genomunun replikasyonu, RNA virüs genomunun replikasyonu.

Adsorbsiyon: Virüs partikülleri konak hücreye bağlanması viron yüzeyindeki spesifik moleküler yapılar ile bu yapıları tanıyan konak hücre membranındaki moleküller arasındaki ilişkiyi kapsar. Virus duyarlı hücreye Diffuzyonla yakın duruma ve temasa geçer. Bu işlemde reseptör-antireseptör rol oynar. pH 5-10’da oluşur. Gerek virüs, gerekse hücre PH 7 de negatif olarak şarj edilir. Bundan dolayı zıt pozitif iyonlara ihtiyaç duyulur. Bu da en iyi Mg++ iyonları tarafından karşılanır. Virusun yüzeyindeki bağlanma yerleri; bazı virusler zarflarında bulunan glikoprotein çıkıntılara sahiptir bazılarında da kapsid proteinlerinin kıvrımları bağlantı bölgelerini oluşturur. Konak hücrenin reseptör molekülleri her virus ailesi için özeldir.

Penetrasyon: Viriyonun konak hücre yüzeyinden, hücre membranından sitoplazmaya geçişidir. Viruslerin hayvan hücresine girişinde iki esas mekanizma rol oynar: Reseptör yoluyla endositoz; sonrasında hücre membranı virionu endositik vakuol içine alarak nükleokapsid sitoplazma içine alınır. Zarflı virusta endozomun membranı ile birleşir. Direkt membran füzyonu; bazı zarflı viruslar hücreye hücrenin plazma membranı ile zarfın füzyonu sonucu girer, nükleokapsid sitoplazmada serbest kalır.

Kapsidden Ayrılma: Replikasyonu oluşturan viral genlerin viriondan ayrılması. Bu işlemler hücre içinde gerçekleşir ve hücresel enzimler görev alır. Virionun soyunma sırasında bazı yapısal komponentlerini kaybetmesi diğer hücreleri infekte etme kabiliyetini yok eder.

DNA Virüs Genomunun Replikasyonu: Her virus ailesinde replikasyon siklusunda görülen olaylar farklılık gösterebilir. Viral genom küçüldükçe virusun konak hücreye bağımlılığı artar. Eğer virüsün bütün genleri tek kromozomda ise monopartite, birçok kromozomda dağılmış ise multipartite denir. Erken genler; DNA replikasyonu başlamadan önce transkribe edilen viral genler erken genler ve oluşan ürünler erken mRNA ve oluşan proteinler erken protein olarak adlandırılır, genom replikasyonu ile ilişkilidir. Geç genler; DNA replikasyonu başlamasından sonra transkribe olan genlerdir. Oluşan ürünler geç mRNA ve oluşan proteinler geç protein olarak adlandırılır. Transkripsiyon; viral DNA’ların çoğu nükleusta transkripte olur, sentezlenen m RNA > stoplazma > polizom oluşturur. Viral protein sentezi; polizomlarda sentezlenir. Viral dna replikasyonu bu şekildegerçekleşir.

RNA Virüs Genomunun Replikasyonu: RNA genomu taşıyan viruslar, replikasyon için ökaryotik konak hücrede bazı viral proteinleri üretmelidir. Öncelikle komplementer RNA zincirini sentezlemek için template(kalıp) olarak viral RNA kullanabilen konak hücre RNA polimeraza ihtiyaç duymaz. Ökaryotik mRNAnın translasyonu sadece tek başlangıç bölgesinden başlar ve tek polipeptid oluşur. Hücresel RNA (cRNA) kendiliğinden transkripsiyonu için tek sarmallı bir kalıp görevi görür. Bu işlemi katalize etmek için RNA’ya bağımlı polimeraza ve en az bir tip kapsid proteini ihtiyaç vardır.

Progeni Virusların Toplanması Ve Salınması: Nükleokapsidin toplanması konak hücre içinde gerçekleşir. Viral nükleik, asid replikasyonunun olduğu yerde gerçekleşir. Çoğu DNA virusları nukleusta ve çoğu RNA virusları sitoplazmadadır. Kapsid proteinleri DNA virusları için sitoplazmadan nükleusa taşınır. Nükleik asid ile birleşme kapsid sentezi yeterli seviyeye ulaştığında gerçekleşir. Zarfsız viruslar; virus çıplak ise yeni oluşan virusun salınması genellikle ölen hücrenin parçalanması ile olur. Zarflı viruslar; virusa özel glikoproteinler hücresel membran proteinlerinde olduğu gibi sentezlenir. Konak hücre membranına göçerler. Nükleokapsid konak hücre membranı ile çevrilir. Viral zarf tomurcuklanma ilekonak hücre membranından oluşur. Zarflı virion konak hücreden salınır.

DNA Virüs Replikasyonu HH6: Virionun yüzey glikoproteinleri virusun hücrelere adsorbsiyonunda ve penetrasyonunda önemli rol alır. Kapsid ve bazı tegüment proteinleri viral transkripsiyon ve replikasyon olaylarının gerçekleştiği nükleusa göç ederler. Virus DNA’sı infeksiyon boyunca konak hücrenin RNA polimeraz-II enzimi tarafından mRNA şeklinde transkripte edilir. Virus hücre içine girdikten sonra, soyunma işlemi gerçekleşir ve genom nükleusa girer. İlk olarak erken proteinlerin sentezi gerçekleşir. Virusun protein sentezi, tegüment proteinleri tarafından artırılır. Bazı erken proteinler virus genlerinin düzenleyicilerini aktive eder. Böylece erken ve geç proteinleri kodlayan genlerin ekspresyonunu başlatmış olurlar. Erken proteinler; DNA replikasyonu için gerekli enzimleri, geç proteinler ise yapısal proteinleri içerir. Her iki yapı temelde virion proteinlerini kodlar. Geç genlerin ekspresyonu için, fonksiyonel erken proteinlere ihtiyaç vardır. Özellikle DNA replikasyonu için geç genlerin yüksek seviyelerine ihtiyaç duyulur. Viral DNA konak hücre genomunda toplanır ve böylece infekte olan T lenfositleri latent form oluşturmaya zemin hazırlar. Aşamalar kısaca şöyledir; yapışma, penetrasyon, soyunma-DNA’nın bırakılması, erken ve geç genlerin transkripsiyon ve translasyonu, viral DNA ve kapsid proteinlerinin birleşmesi, parçalanma veya tomurcuklanma ile salınım.

Virüslerin Üretilmesi: 1-Doku (hücre) kültürleri: Primer hücre kültürü; kısa ömürlüdür birkaç pasaj yapılabilir. Yarı devamlı kültür; 50’ye kadar pasaj yapılabilir. Devamlı kültür; yapılabilen bir diğer kültür çeşididir. 2-Embriyonlu yumurta: korioallontoik membran, amniyotik membran, allontoik kese, sarı kese. 3-Deney hayvanları: çeşitli veriliş yolları ile çeşitli hayvanlara muhtemel virüs için en uygun yaş, cinsteki hayvanlara ekimler yapılır. Örneğin; coxackie virüs, yeni doğmuş farelerde virülandır ancak echo virüsler virülan değildir.

Hücre Kültürlerinde Viral Üremenin Tanınması: Sitopatogenik etki (CPE): birçok virüs üredikleri hücreleri öldürür. Hücre hasarının değişimi derece derece gelişir. Hemadsorbsiyon: sitoplazmik membrandan tomurcuklanan myxovirüs, paramyxovirüs ve togavirüslerle infekte hücre kültürleri eritrositleri adsorbe etme yeteneğindedir. Yeni sentezlenen viral protein plazma membranı içerisinde birleşmesinden meydana gelir. CPE yapmayan veya sitosidal virüslerin erken tanısında kullanılır. İnterferens: bir hücrede üreyen virüs daha sonra gelen virüsün üremesini inhibe eder.

Sınıflandırma: Virüsler pek çok canlının (insan-hayvan, bitki, fungus, mycoplasma ve bakteri) zorunlu hücre içi parazitidirler. Ayrıca bazı virüslerin de paraziti olan satellit virüs denen virüsler vardır. İnsanlarda hastalık oluşturan yüzlerce virüsün yanında bugün hala bilinmeyen pek çok virüsün olduğu da bir gerçektir. Eskiden; yerleştikleri doku ve organa, yaptıkları histopatolojik değişikliğe göre sınıflandırılmaktaydı. Klinik belirtilere göre de yapılan sınıflandırmalarda bir çok hatayı beraberinde taşımaktaydı. Çünkü bir hastalık kliniği oluşturan virüs aynı zamanda birçok hastalığın patogenezinde yer almaktaydı. WHO tarafından kabul edilen sınıflandırma DNA ve RNA’ya göre yapılmaktadır. 1950’lerde; virüslerin ilgi duyduğu konak türü, doku tropizmi, patoloji ve klinikten çok morfolojileri, şimik, fiziksel ve antigenik özellikler bakımından ortak özelliklere göre yapılmakta idi. 1949 Horstman – Anderevers; etere duyarlılığı teklif etmiş. 1961 Cooper; RNA ve DNA diye ikiye ayırmış. 1962 Horne Ve Tournier; bazı özelliklerin aranması gereğini söylemiş, bunlar; nükleik asit yapısı (RNA-DNA), simetri, zarf mevcudiyeti, nükleokapsit çapı, kapsomer saçı. 1965-79; bu özeliklere bir kaç özellik daha ilave edilmesiyle sınıflama yapılmış.

Sınıflandırmada Gereken Özellikler: 1982 Uluslararası Virüs Taksonomi Komitesi toplanarak şu temel özellikleri göz önüne alarak sınıflandırma yapmıştır; nükleik asit tipi (DNA veya RNA), nükleik asit yapısı (tek, çift iplikli, linear, çembersel, tek molekül, fragmanlı), virion içi enzim içeriği (RNA’ya bağımlı RNA polimeraz, DNA polimeraz), nükleokapsid simetrisi (ikozahetral, helikal, kompleks), kapsomer sayısı, virion şekil ve büyüklüğü, zarf içeriği (çıplak, zarflı).

DNA Virüsleri: Parvoviridae, papovaviridae, poxviridae, adenoviridae, herpesvirdae, hepadnaviridae, iridoviridae.

RNA Virüsleri: Picorna viridae, paramyxoviridae, orthomyxoviridae, arenaviridae, bunyaviridae, birnaviridae, caliciviridae, coronaviridae, flaviviridae, filoviridae, togaviridae, rhabdoviridae, reoviridae, retroviridae.


83-Yaşlılık Ve İmmünite

Yaşlılık, tıpkı çocukluk dönemi gibi insan yaşamının çeşitli özelliklerle dolu olduğu bir başka kesitini oluşturur. Gerontolojistler yaşlılığı; “organizmanın yaşam yeteneğinde azalma” olarak tanımlarlar

İmmun İhtiyarlama: İleri yaşlılığa bağlı olarak immun cevapların bozulması biçiminde tanımlanır. Bunun, immun sistemde bir patolojik yozlaşmayı mı yoksa ilerlemiş yaş döneminde immun sistemin kazandığı yeni bir davranış biçimini mi ifade ettiği tartışılmaktadır.

Etyoloji: 1-Timus involüsyonu. 2-İmmun sistemin antijenlerle yoğun aktivasyonu sonucu T hücrelerinin replikatif sınıra ulaşmış olması ve klonal tükenmenin hızlanması. 3-İstirahatteki immun hücrelerin yaşlanması. 4-İmmun hücrelerdeki aktivasyon sinyalizasyonu yollarının kırılması. 5-DNA tamir yeteneğinin belirgin azalması, telomer erozyonu. 6-Apoptoza eğilimin artması. 7-Kök hücre defektleri. 8-APC defektler.

Deneysel çalışmalar, yaşlılarda yabancı antijenlere karşı spesifik antikor yapımının azaldığını göstermektedir. Yaşlı insanlarda, antijen ile indüklenen B hücre proliferasyonunun normal olmasına karşılık bu lenfositlerin sadece pek azı spesifik antikor sentezler.Sentezlenen antikor havuzunun geri kalanını otoantikorlar oluşturur.

Yaşlılarda Başlıca İmmunolojik Değişiklikler: 1-T hücre fonksiyonlarında azalma: A) mitojenlere, allo ve otoantijenlere cevabın azalması, B) CD28, IL-2, IL-2R ekspresyonunda azalma, C) uzun süreli T hücre belleğinin oluşmasında defekt, D) hücre siklusunun durması, E) sinyalizasyon defektleri, F) T hücrelerinde proliferatif yeteneğin azalması. 2-Th2 sitokin profiline eğilim: sitokin regülasyonunun bozulması. 3-Naif T hücre fenotipinin bellek T hücre fenotipine dönmesi, dolayısıyla önceden karşılaşmamışantijenlere cevap yeteneğinin azalması. 4-Fas/FasL expresyonunun artması, p53 ekspresyonunun azalması: Fas ile indüklenen apoptoza eğiliminin artması. 5-Mitojenlere cevabın azalması. 6-Otoantikor yapımında artış. 7-NK hücre sayısında artış. 8-Granülosit, monosit ve makrofajların GM-CSF’ye cevabının azalması: hücre içi öldürme mekanizmasının zayıflaması. 9-Yara iyileşmesinin zayıflaması.

Yaşlılarda B hücrelerinin T hücreleri ile ilişkisi de iyi değildir. Bu durum, yaşlılıkta T helper aktivitesinin fonksiyonel olarak azaldığını açıkca gösterir. Yaşlılıkta kompleman komponentlerinin konsantrasyon ve fonksiyonları normal bulunmuştur. Enfeksiyonlara karşı ateş cevabı yaşlılarda genellikle düşük bulunur. Bunun IL-1 azalması veya hipotalamik reseptörler ile ilgili olabileceği düşünülmektedir. yaşlıların aşı antijenleri ne immün cevabı nispeten düşüktür. Mesela 40 yaşın altındakiler hepatit B aşısına %95 oranında koruyucu antikor cevabı verirken, bu oran 65 yaş üzeridekilerde %70 civarına düşer. İmmun fonksiyonların restorasyonunda çinko nun önemi büyüktür. Yaşlılıkta çinko verilmesi nin immün cevap yeteneğini arttırdığı gösterilmiştir. Son olarak; hücrelerde telomer boyunun yaşam boyunca giderek kısalmasının immun ihtiyarlamanın en önemli nedeni olduğuna dikkat çekilmektedir. Hücre bölünmesi, telomerik DNA uzunluğuna sıkı sıkıya bağlıdır.

Telomer: Telomerler, ökaryotik kromozomların uçlarında yer alan ve çok sayıda “TTAGGG” dizi tekrarı içeren heterokromatik yapılar olup kromozom stabilitesinde, gen ekspresyonunda, kromozomal replikasyonda, tümör oluşumunda, yaşlanmada ve hücre bölünmesinde rol aldıkları bilinmektedir. Hücrelerin bölünme kapasitesini, yani bir bakıma ömrünü belirleyen faktörlerden biri, kromozomların ucunda bulunan ve “telomer” denilen DNA zincirleridir. Bu zincirlerin uzun kalmasını sağlayan ise telomeraz enzimidir. Bir hücrede telomeraz ne kadar aktifse telomer uzunluğu da o kadar korunabiliyor demektir. Telomerler ne kadar uzun olursa hücrelerin bölünme kapasitesi de o kadar fazla olur. Kök hücrelerde de çok aktif telomeraz faaliyeti ve buna bağlı uzun telomer zinciri vardır. Bu nedenle kök hücreler çok uzun sürelerle bölünerek kendilerini kopyalayabiliyorlar.

Reklamlar