Notlar 1 (1-4)

1 – Adrenal Bez Hastalıkları

Kolesterol Dönüşümü:

 Adrenal Bez Hastalıkları 1

Adrenal korteks hormonları: 1-Glukokortikoidler (GK); kortizol. 2-Mineralokortikoidler (MK); aldosteron. 3-Androjenler; dihidroepiandrosteron, dihidroepiandrosteron sülfat, androstenedion.

GK-kortizol: ACTH kontrolünde sirkadian ritm. ACTH POMC peptit ailesine dahildir. Hipotalamik CRH ve ADH ile salınım kontrolü sağlanır. Sabah en yüksektir. Hem tip 1 MK hem de GK reseptöre bağlanır. 11BHSD tip 2 kortizona çevirerek inaktive eder ve MK reseptöre bağlanmayı engeller. 11BHSD tip 1 ise kortizonu kortizole çevirerek GK reseptöre bağlanmasını sağlar. %5’i serbesttir.

MK-aldosteron: Başlıca reninle kontrol edilir.Serum Na ve K’a etki eder. ACTH. Sadece tip 1 MK reseptöre bağlanır. Ekstrasellüler sıvıya Na emilimi, renal K ve hidrojen atılımı. %40’ı serbesttir.

Glukokortikoid fonksiyonları: Metabolik: kan glukoz düzeyini düzenler, glukoneogenezi kolaylaştırır ve glikojen sentezini artıtrır. İnsülin düzeyini arttırır. Lipolitik hormonların etkilerini kolaylaştırır. Katabolik ve anti-anabolik etki (yağ hariç). Büyüme hormonu aksını inhibe eder. Gonadal aksı inhibe eder. Mineralo-kortikoid aktivite. Bağ dokusu: kollojen ve bağ doku kaybı yapar. Kalsiyum metabolizması: osteoklast stimülasyonu, osteoblast inhibisyonu yapar. İntestinal Ca emilimini azaltır, PTH salınımını uyarır, idrarla Ca atılımını arttırır fosfat reabsorpsiyonunu inhibe eder. Kardiyovasküler sistem: kardiyak outputu arttırır, vasküler tonusu arttırır, pressör hormonlara duyarlılığı arttırır, sodyum retansiyonunu arttırır. Davranış ve algılama fonksiyonuna etkileri. İmmün sistem: intravasküler lökosit yoğunluğunu arttırır, inflamatuar hücrelerin hasarlı bölgeye göçünü azaltır, immün supresyon yapar.

Adrenal bez hipofonksiyonu:

a) Primer adrenal hastalıklar:

Kombine glukokortikoid ve mineralokortikoid eksikliği olanlar: Otoimmün: izole otoimün hastalık (addison hastalığı), tip 1 poliglandüler yetmezlik sendromu, tip 2 poliglandüler yetmezlik sendromu. İnfeksiyonlar: tüberküloz, mantar, CMV, HIV. Vasküler: bilateral adrenal hemoraji (sepsis, koagülopati, tromboz/emboli, adrenal infarkt). İnfiltratif: metastatik karsinom/lenfoma, sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz. Konjenital: konjenital adrenal hiperplazi (21α-hidroksilaz, 3β-HSD eksikliği, 20,22-desmolaz [lipoid hiperplazi]), ACTH’ya yanıt vermeyen adrenal yetersizlik, konjenital adrenal hipoplazi, adrenolökodistrofi, adrenomiyelonöropati. İyatrojenik: bilateral adrenalektomi, ilaçlar (metirapon, aminoglutetemid trilostane, ketokonazol, o,p’-DDD, RU 486).

İzole mineralokortikoid eksiklik (glukortikoid eksikliği olmayan) (hiperreninemik hipoaldosteronizm): Kortikosteron metiloksidaz eksikliği, izole zona glomerüloza defekti, heparin tedavisi, ağır hastalıklar, konverting enzim inhibitörleri.

b) Sekonder adrenal hastalıklar

Sekonder adrenal yetersizlik: hipotalamus/hipofiz disfonksiyonu, egzojen glukokortikoidler, ACTH salgılayan tümörlerin çıkarılmasından sonra.

Hiporeninemik hipoaldosteronizm: Diabetik nefropati, tübülointerstisyel hastalık, obstrüktif üropati, otonom nöropati, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar, Β-adrenerjik blokerler.

Addison hastalığı: Hem GK hem de MK sekresyonu azalır. Tedavi edilmezse öldürücü olabilir. İzole GK veya MK eksikliklerinde tablo biraz daha hafiftir. Ancak tanı ve tedavi şarttır. Adrenal medulla fonksiyonu genellikle korunur. Tip 1 ve 2 otoimmun poliglanduler sendromun (APS) parçası olabilir. Adrenal yetmezlik gelişimi: sitotoksik T lenfositler tarafından adrenal korteksin destrüksiyonu sonucu oluşur. Hastalığın aktif fazında, yaygın mononükleer hücre infitrasyonu vardır. Adrenokortikal hücrelerde nekroz ve pleomorfizm saptanır. Tip 1 APS (APECED sendromu): autoimmun poli endokrin yetersizlik – candidiasis – ektodermal distrofi. Daha çok çocukluk çağında görülür. Triadı; hipoparatiroidi, adrenal yetersizlik, mukokutanöz candidiasis. Diğer daha az görülen bulguları; hipotiroidi, gonadal yetersizlik (POF), gastrointestinal malabsorbsiyon, tip 1 DM, alopesi areata ve totalis, pernisiyöz anemi, vitiligo, kronik aktif hepatit, diş ve tırnak hipoplazileri, hipofizit, asplenizm, kolelitiyazis. Tip 2 APS (Schmidt sendromu): Triadı; addison hastalığı, otoimmun tiroid hastalıkları (Graves veya Hashimoto), tip 1 DM. Daha çok erişkinlerde görülür. Daha az sıklıkta görülen hastalıklar; pernisiyöz anemi, vitiligo, gonadal yetersizlik, hipofizit, PBS, çölyak hastalığı, myastenia gravis, sjögren sendromu, SLE, parkinson hastalığı. Addisonda belirti ve bulgular: kilo kaybı, yorgunluk, bulantı-kusma, ishal, iştahsızlık, tuz arzulaması, kol ve eklem ağrıları, karın ağrısı,postural baş dönmesi, artmış pigmentasyon (ekstensor yüzlerde, palmar çizgilerde, diş eti mukozasında daha sık).

Addisonda klinik: Semptomlar: halsizlik, kuvvetsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, konstipasyon, abdominal ağrı, diare, tuz açlığı, baş dönmesi, kas-eklem ağrıları. Bulgular: kilo kaybı, hiperpigmentasyon, hipotansiyon, vitiligo, auriküler kalsifikasyon, hiponatremi, hiperkalsemi, hiperkalemi, azotemi, anemi, eozinofili.

Addison hastalığı (devamı): Laboratuvar: hiponatremi, hiperkalemi, hafif metabolik asidoz, azotemi, anemi, hiperkalsemi, lenfositoz, eozinofili, hipoglisemi (özellikle çocuklarda) görülebilir. Akut adrenal yetersizlik (adrenal kriz): tıbbi olarak acil bir durumdur. Tedaviye başlamak için laboratuvar sonuçları beklenmemeli. Hipovolemili kritik hastalarda kortizol, ACTH ve renin için bir plazma örneği alınıp tedaviye başlanmalı. Tedavi; İV bolus tarzında 100 mg hidrokortizon, serum fizyolojik verilir, hipoglisemi varsa %5 dextroz verilir, 3×100 mg hidrokortizon devamında verilir, altta yatan nedenin tedavisi yapılır, replasmana geçiş yapılır.

Adrenal yetersizlik – tanı: Kronik semptomları olan bir hastada 1 saatlik cosintropin (Synachten, sentetik ACTH) testi uygulanmalıdır. 0.25 mg ACTHİV verilir. 0., 30. ve 60. (İM uygulanmış ise ayrıca 120.) dakikalarda plazma kortizolü ölçülür. Normali herhangi bir zamanda plazma kortizol konsantrasyonunun >20μg/dl olmasıdır.——-Bazal (sabah açlık) plazma kortizolünün <5μg/dL, uyarılmış plazma kortizol konsantrasyonunun <18μg/dL olması aşikar adrenal yetersizliği gösterir. Tedavi gerekir. Bazal plazma kortizolü 10-18 μg/dl arasında olan hastalarda, uyarılmış plazma kortizolü <18μg/dl ise adrenal rezervin yetersizliği vardır. Stres durumları altında kortizol replasmanı yapılır.

Primer-sekonder adrenal yetersizlik ayrımı: Sekonder adrenal yetersizlik;ACTH tarafından adrenal korteksin yetersiz stimulasyonu vardır. Hipotalamo-pitütier-adrenal aks (HPA) boyunca herhangi bir yerdeki lezyon sebep olabilir. Egzojen glukokortikoid kullanımı nedeniyle HPA aksının uzamış supresyonunun bir sekeli olarak görülebilir. Birkaç önemli fark dışında primer adrenal yetersizliğe benzer bulgular vardır. Farklılıklar; hiperpigmentasyon görülmez, sekonder adrenal yetersizlikte MK seviyeleri normal olduğundan tuz arzulama semptomu, hiperkalemi ve metabolik asidoz gibi laboratuvar anormalikleri yoktur. Ancak uygunsuz ADH salınımı sonucu olarak hiponatremi sıktır. ACTH hipofiz hormonlarının en korunmuşudur. Bu nedenle hipofizer lezyona bağlı ACTH eksikliği olan hastalarda diğer ön hipofiz hormon eksiklikleri de aranmalıdır. Primer-sekonder adrenal yetersizlik ayrımı için: sabah açlık plazma ACTH değeri ve 2 saatlik ayakta durma sonrasında plazma renin düzeyine bakılır. Plazma ACTH değeri >20pg/ml (normali: 5-30 pg/ml) ise primer adrenal yetersizlik, <20pg/ml ise sekonder adrenal yetersizlik olasıdır. Ayakta plazma renin düzeyi >3ng/ml/saat ise primer adrenal yetersizlik, <3ng/ml/saat ise sekonder adrenal yetersizlik olasılığı yüksek. Bir saatlik cosintropin testine hem primer hem de sekonder adrenal yetersizlikte yanıt yoktur. Uzun süren sekonder yetersizlikte adrenallerde atrofi vardır.Sekonder adrenal yetersizlik sıklıkla glukokortikoid alımının kesilmesinden sonra görülür.Günaşırı glukokortikoid tedavisi kullanmak, HPA aksını günlük glukokortikoid kullanımına göre daha az suprese eder. İyileşme sırasında ilk olarak ACTH kademeli olarak artar. Bunu plazma kortizol düzeylerinin normalizasyonu, daha sonra ACTH’ya kortizol yanıtının düzelmesi izler. Aksının tam iyileşmesi 1 yılı bulabilir. Burada hız kısıtlayıcı basamak CRH nöronlarının iyileşmesidir.

Tedavi: Yaşam boyu hem glukokortikoidlerle (GK) hem de minerokortikoidlerle (MK) replasman yapılır. GK aşırı tedavi gizli kilo alma ve osteoporoz yapabilir. Tolere edilebilen, minimal kortizol dozu verilmelidir. Sabah 15-20 mg’lık hidrokortizon verilir. GK replasmanı birçok hastada benzerdir.MK replasman dozu bireyseldir. Sentetik MK fludrokortizon’un başlangıç dozu 100μg/gün. Ayakta plazma renini 1-3 ng/ml/saat olacak şekilde doz titrasyonu ayarlanmalıdır.Yeterli dozda GK’e rağmen ayakta plazma renin düzeyi >3ng/ml/saat ise fludrokortizon yetersizdir. Minör bir hastalıkta (bulantı, kusma, 38 OC’den daha düşük bir ateş) hidrokortizon dozu 2 katına çıkarılmalıdır. Oral alamayan hastalarda parenteral hidrokortizon verilmelidir. Majör stresli bir olay (genel anestezi gerektiren cerrahi veya majör travma gibi) geçiren hastalar günlük 150-300 mg’lık parenteral hidrokortizon (3 bölünmüş dozda) almalıdır. İyileşmeyi takiben hızla azaltarak replasman dozuna dönülmelidir. Tüm hastaların tıbbi bilgileri içeren bir künye veya kartı olmalıdır. im hidrokortizon enjeksiyonunu öğrenmelidir. Mineralokortikoidlerin fonksiyonları: renal sodyum ve klor tutulumu, potasyum ve hidrojen atılımı yapar, kan basıncı ve kan hacminin devamlılığını sağlar.

Steroid

Anti-inflamatuvar etki

Glukokortikoid etki

Mineralokortikoid etki

Kortizol

1

1

1

Prednizolon

3

4

0.75

M-prednizolon

6.2

5

0.5

D1Fludrokortizon

12

12

125

Fludrokortizon

14

0

225

Triamsinolon

5

4

0

Deksametazon

26

25-50

0

.

Hiporeninemik hipoaldosteronizm: MK eksikliği renal renin sekresyonununun azalması ile olabilir. AT II düşer ve hiperkalemi ve hiperkloremik metabolik asidozlu hipoaldosteronizm olur. Plazma Na normal olsa da Na deposu sıklıkla yetersizdir. Plazma renin ve aldosteron düzeyleri düşük ve uyaranlara yanıtsızdır. En sık neden DM ve böbreğin tübülointerstisyel hastalığıdır (justaglomerüler aparatusun bozulması). Hiporeninemik hipoaldosteronizmin bir alt tipine otoimmün yetersizlik neden olur. Ayağa kalkma veya volüm kaybı gibi uyaranlara (baroreseptörler aracılığıyla) normal renin yanıtı yoktur. NSAİİ, ACEİ, beta blokerler ile de hipoaldosteronizm gelişebilir. Fludrokortizon ve/veya alfa-1 agonist midodrin hipoaldosteronizme bağlı ortostatik hipotansiyon ve elektrolit anormalliklerini düzeltmede etkilidir.

Hiper-reninemik hipoaldosteronizm: Nadir. Nedenleri; kortikosteron metiloksidazın yetmezliği (aldosteron sentezindeki son basamakta enzim kompleksi),zona glomerulozadaki aldosteron üreten hücrelerin otoimmün harabiyeti, kronik heparin tedavisi.

Konjenital adrenal hiperplazi (KAH):

GK ve MK eksikliğiyle sonuçlanan adrenal steroid sentezindeki bozukluklarıdır. Kortizol sentezindeki yetersizlikten dolayı ACTH artar. Takiben adrenal hiperplazi ve enzim blokajından önceki steroidlerin aşırı üretimi vardır. Beş major KAH tipi vardır. Her bozukluğun klinik tablosu eksik ve fazla olan steroide bağlı. Tümü otozomal resesif geçişlidir.

 Adrenal Bez Hastalıkları 1

21-Hidroksilaz eksikliği: En sık tip (%95). 17-OH P ve P’nun, sırasıyla 11-deoksikortizol ve deoksikortikosterona dönüşümü yoktur. Sonuçta kortizol ve aldosteron üretimi eksiktir. Kortizol eksikliği ACTH salınımına yol açar. Bu da 17-OH progesteron ve progesteronun aşırı üretimine neden olur. Artmış ACTH üretimi, testosterona dönüştürülebilen androstenedion ve DHEA sentezinin artışına neden olur. İki klinik fenotipi vardır; 1) Klasik 21-hidroksilaz eksikliği; genellikle doğumda veya çocukluk çağında teşhis, 2) Geç başlangıçlı 21-hidroksilaz eksikliği; puberte sırasında veya sonrasında ortaya çıkar. Klasik tipte hastaların 2/3’sinde değişik derecelerde MK eksikliği vardır; tuz kaybettiren formdur. 1/3 ünde tuz kaybı yoktur; basit virilizan tiptir. Hem aldosteron üretimindeki azalma, hem de MK antagonisti prekürsörlerin (P ve 17-OH P) artışı ile ağır enzimatik blokaj olan olgularda tuz kaybına katkıda bulunur. Tanıda plazma 17-OH progesteron düzeyinin ölçümü önemlidir; >2 ng/ml tanıyı koydurur. Geç başlangıçlı 21-hidroksilaz eksikliği tipinde bir varyant alleli bulunduğu için hafif tipte enzim defekti bulunur.İnsanlarda en sık görülen otozomal resesif hastalıktır.Pubertal virilizasyon bulguları (hirsutizm ve akne) ve amenore veya oligomenore ile karakterizedir. Açıklanamayan hirsutizm ve adet bozukluğu olan kadınlarda bu sendrom düşünülmelidir. Tanı; 250 µg.lık sentetik ACTH (iv formu) verilmesinden 30 dk. sonra plazma 17-OH P düzeyinin belirgin yükselmesi (>15 ng/ml olması) ile tanı konur. Klasik tipte 21-hidroksilaz eksikliğinin tedavi amacı; GK ve MK replasmanı, ACTH ve androjen aşırı üretiminin supresyonu ve çocuklarda normal gelişim ve seksüel olgunlaşmayı sağlamaktır. Basit virilizan formdakiler dahil tüm etkilenmiş hastalara fizyolojik dozda hidrokortizon ve fludrokortizon replasmanı yapılır. Fazla androjenlerin zararlı etkileri antiandrojen bir ajan (flutamid gibi) ve bir aromataz inhibitörünün (testolakton; testesteronun östrojene dönüşümünü bloke eden) ilaçların kullanımı ile önlenebilir. Geç başlangıçlı 21 hidroksilaz eksikliği için geleneksel tedavi dexametazon (0.5mg/gün). Spironolakton (100-200mg/gün) gibi bir antiandrojenin kullanımı muhtemelen daha etkilidir ve daha az yan etkisi vardır. Geç başlangıçlı tipte MK replasmanına gerek yoktur.

11 hidroksilaz (CYP11B1) eksikliği: KAH’lı vakaların yaklaşık %5’ini oluşturur. Bu sendromda 11 deoksikortizolün kortizole ve 11 deoksikortikosteronun kortikosterona (aldosteron prekürsörü) dönüşümü bloke olur. Hastalarda genellikle HT ve hipokalemi vardır. 21 hidroksilaz eksikliğindeki gibi virilizasyon görülür. Bazal yada ACTH sitimülasyondan sonra 11 deoksikortizol düzeyindeki artış ile tanı konur.

KAH’ın nadir formları: 3-ßOH steroid dehidrogenaz (3-ß-HSD), 17 hidroksilaz (CYP17) ve steroidojenik akut regülatuar (StAR) protein eksiklikleridir.

Adrenal bez hiperfonksiyonu:

a) Kortizol aşırı salınımı; Cushing sendromu. b) Aldosteron fazla salınımı; primer aldosteronizm (Conn sendromu), sekonder aldosteronizm. c) Androjenlerin fazla salınımı; konjenital adrenal hiperplazi (KAH), adrenokortikal kanser.

Cushing sendromu (CS):

Etyoloji: 1) Steroidlerin fazla kullanılması. 2) Aşırı ACTH salınması (ACTH bağımlı) (%85); hipofiz adenomu (cushing hastalığı) (%80), tömörlerin ektopik ACTH salgılaması (%5) (bronşiyal karsinoid, timik karsinoid, adacık h. Tm, ac küçük hücreli ca.), ektopik CRH. 3) Aşırı kortizol salınması (ACTH bağımsız) (%15); adrenal adenom, adrenal neoplazi, mikronodüler ve makronodüler adrenal hiperplazi.

Ayırıcı tanı: Fizyolojik hiperkortizolemiler; stres, gebeliğin 3.trimesteri ve düzenli ağır egzersiz. Diğer patolojik durumlar; depresyon, alkolizm, anoreksiya nervoza, panik bozukluk ve alkol veya narkotikten kesilme. Obezite.

Belirti ve bulgular: yağ dağılımında değişiklik, adet düzensizliği, ince ve pletorik cilt, yüzde yuvarlaklaşma, iştah artışı, uykusuzluk, kan basıncında artış, hiperlipidemi (kolesterol, TG), mental değişiklikler (öfori, konsantrasyon ve hafızada azalma), glukoz tolerans bozukluğu, DM, stria, hirsutismus, proksimal kas güçsüzlüğü, psikolojik bozukluklar (emosyonel labilite, depresyon, mani, psikoz), azalmış libido, impotans, akne, osteoporoz, fraktür, virilizasyon, kolay berelenme, yara iyileşmesinde gecikme, ödem, infeksiyona yatkınlık, katarakt, buffalo hump.

Laboratuvar bulguları: Glukoz intoleransı/hiperglisemi ve glukozüri, serum alkalen fosfataz yüksekliği, granülositoz, trombositoz, hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi. Alkaloz ve düşük potasyum ektopik ACTH olgularında.

Tanı: 1-Hiperkortizoleminin tanısı: deksametazon supresyon testi,24 saatlik idrar kortizolü,diürinal kortizol ritmi, tükrük kortizolü. 2-Etyolojik tanı: ACTH ölçümü, 2 günlük deksametazon supresyon testi, yüksek doz deksametazon testi, CRH ve İPSÖ, adrenal, hipofiz ve ektopik odağı görüntüleme yöntemleri.——-Cushing sendromu tanısı koyabilmek için en az iki ilk basamak testin bozuk olması gerekir. İlk basamakta yer alan testler gece yarısı tükrük kortizolü, idrar kortizolü ve düşük doz dekzametazon baskılama testidir. İdrar ve tükrük kortizol ölçümleri en az iki kez yapılmalıdır. İdrar kortizol ekskresyonu belirgin yüksek olmalıdır (normal üst sınırın en az üç misli) veya Cushing sendromu tanısı kesin değilse diğer testler yapılmalıdır.

Tedavi: Cerrahi: TNTS adenomektomi,unilateral adrenalektomi, ektopik odağın çıkarılması. RT: gamma knife. Medikal: ketokonazol, mitotan, metirapon, aminoglutetimid, mifepriston ve trilostan.

Mineralokortikoid fazlalığı:

1-Primer aldosteronizm: aldosteron sekrete eden adenom (%75), bilateral adrenal hiperplazi (%25), aldosteron sekrete eden karsinom (%1),glukokortikoitle baskılanabilen hiperaldosteronizm. 2-Adrenal enzim eksiklikleri: 11 ß-OH’laz eksikliği, 17 α-OH’laz eksikliği, 11 β-HSD eksikliği (görünürde mineralokortikoid fazlalığı sendromu). 3-Ekzojen mineralokortikoitler: likoris, karbenoksolon, fludrokortizon (11 β-HSD inhibisyonu). 4-Sekonder hiperaldosteronizm: Hipertansiyonla birlikte olanlar; akselere hipertansiyon, renovasküler hipertansiyon, östrojen tedavisi, renin sekrete eden tümörler. Hipertansiyonla birlikte olmayanlar; bartter sendromu, Na kaybettiren nefropati, renal tübüler asidoz, diüretik/laksatif kullanımı, ödemli durumlar (siroz, nefroz, konjestif kalp yetmezliği).

Primer hiperaldosteronizmde MK aktivitesindeki artma; tuz tutulumu, hipertansiyon, hipokalemi ve metabolik alkaloz vardır. Genellikle HT veya hipokaleminin değerlendirilmesi sırasında tanınır.Kür olabilen HT formunu oluşturur. HT %2’sinden daha azında primer aldosteronizm vardır. Genellikle 30-50 yaşta görülür. Kadın/erkek oranı: 2/1’dir.

Belirti ve Bulgular: MK aktivitesinde artış ile; Tuz tutulumu, Hipertansiyon, Hipokalemi, Metabolik alkaloz görülür. Hipokalemiye bağlı; halsizlik, kas güçsüzlüğü, noktüri, bitkinlik ve baş ağrısı görülür. Ağır hipokalemide; polidipsi, poliüri, paresteziler ve hatta intermittan paralizi ve tetani vardır. Metabolik alkaloza bağlı Trousseau veya Chovostek pozitifliği görülür.

Tanı: HT tanısı olan hastalarda K ölçümü şarttır. Kullanılan diüretik ve RAA sistemini etkileyen anti-hipertansifler kesilir. Yeterli tuz alımı. Ayakta plazma aldosteron ve renin aktivitesi ölçümü yapılır. Serum aldosteron/PRA oranı > 30ng/dL/ng/mL/hr olması ve serum aldosteron düzeyi >15ng/dL olması hiperaldosteronizm tanısını düşündürür.

Tedavi: Tümörü lokalize etmek için adrenal BT çekilir. Eğer bir adrenal bezde adenom, diğer bez normal, biyokimyasal test sonuçları adenom ile uyumlu ise; tek taraflı adrenalektomi yapılır. Biyokimyasal bulgular adenom ile uyumlu, ancak BT sonuçları bilateral hiperplazi ile uyumlu ise aldosteron ve kortizol ölçümleri için adrenal venöz sampling/iyodokolesterol sintigrafisi çekilir. Biyokimyasal ve lokalizasyon bulguları bilateral hiperplazi ile uyumlu olan hastalarda medikal tedavi (genellikle spironolakton) yapılır.

Biyokimyasal sonuçları bilateral hiperplazi ile uyumlu olan hastalarda deksametazonla baskılanabilen hiperaldosteronizm olabilir. Deksametazon testi yapılır. Nadir otozomal dominant bir durumdur. Deksametazon ile hiperaldosteronizm düzelir. Bu hastalıkta erken yaşta hemorajik inme görülebilir.

Sekonder hiperaldosteronizm:

RAAS aktivasyonuna sekonder olarak hiperaldosteronizm ve HT vardır.Akselere (hızlanmış) HT’lu hastalar. Vasküler hipertansiyonlarda, östrojen tedavisi alanlarda, nadiren renin salgılayan tümörlü hastalarda görülür.

Hipertansiyonsuz sekonder hiperaldosteronizm: Bartter sendromu, sodyum kaybettiren nefropatiler, renal tübüler asidoz, diüretik veya laksatif alışkanlığı olanlarda görülür. Bartter sendromunda primer renal tübüler NaCl emilim bozukluğu sonucu Na-K-H pompası fazla çalışır. Diüretik kullanımına benzer bir tablo oluşturur. Hipertansiyon yoktur.

Adrenal androjenlerin fonksiyonları: DHEA, DHEAS, AS. Periferde testosteron ve DHT’a dönüşür. Erkekte androjenik duruma katkı %5, kadında folliküler fazda %70, siklus ortasında %40. Libido sağlar.

Adrenal medulla hormonları:

1.Epinefrin. 2. Norepinefrin. 3. Dopamin.

Fizyoloji: Adrenal medulladan üretilen major katekolamin norepinefrindir; α agonist etki baskındır, vazokonstrüksiyona neden olur. Epinefrin başlıca β reseptörler üzerine etki eder; kalp üzerinde (+) inotropik ve kronotropik etkiler, periferik damarlarda vazodilatasyon yapar ve hipoglisemiye yanıt olarak plazma glukoz konsantrasyonunu artırır. Dolaşan dopaminin etkisi tam bilinmemektedir. Norepinefrin santral sinir sistemi ve sempatik post ganglionik nöronlarda da üretilebilir. Epinefrin yalnızca adrenal medullada üretilir. Adrenal medullanın norepinefrin salınımına katkısı nispeten düşüktür. Bilateral adrenalektomi dolaşımdaki norepinefrin düzeylerinde minimal değişiklilere neden olur, epinefrin düzeyleri belirgin olarak azalır. Medullanın hipofonksiyonu hafif fizyolojik etki gösterirken, katekolaminlerin hiperfonksiyonu feokromositoma denen klinik sendroma neden olur.

Feokromasitoma: Vücutta herhangi bir sempatik gangliondan kaynaklanabilir.%90ından daha fazlası adrenal medulladan kaynaklanır. Ekstra adrenal tümörlerin çoğunluğu mediastende veya batındadır. Olguların ancak %5’inde bilateraldir görülür ve bunlar familyal sendromların bir parçası olabilir. MEN-2A veya 2B’nin bir parçası olabilir. Tip-2A (Sipple sendromu); tiroidin meduller kanseri, hiperparatiroidi ve feokromositoma. Tip-2B ise meduller tiroid kanseri, mukozada nöromlar, intestinal ganglionöromlar, marfanoid görünüm ve feokromositoma vardır. Feokromositomalar nörofibramatozis, serebelloretinal hemonjioblastozis (von Hippel-Lindau sendromu) ve tuberoz siklerozisle birlikte olabilir. Klinik: feokromositomalarda çoğunlukla norepinefrin salgılanır ve bu nedenle en sık bulgu HT (sıklıkla paroksismal), baş ağrısı, çarpıntı, terleme, flushing (özellikle yüzde kızarıklık), anksiyete, bulantı, halsizlik, kilo kaybı, karın ve gögüs ağrıları. Semptomlar emosyonel stres, egzersiz, anestezi, abdominal basınç ve tirozin içeren gıdaların alınması ile ortaya çıkar. Ortostatik hipotansiyon görülebilir. Kan basıncında geniş dalgalanmalar karakteristiktir. Feokromositoma ile ilişkili hipertansiyon genellikle standart antihipertansif tedaviye iyi yanıt vermez. Tanı: plazma serbest metanefrin ve normetanefrin düzeylerinin ölçülmesi en değerli testtir. Plazma serbest metanefrin düzeyinin > 0.61 nmol/L ve serbest normetanefrin düzeyinin > 0.31 nmol/L olması FEO tanısı ile uyumludur. Eğer değerler hafifçe yüksek ise clonidin supresyon testi yapılır. Klonidin 300 mg ağızdan verilir ve plazma katekolaminleri (serbest metanefrin ve normetanefrin dahil) önce ve 3 saat sonra ölçülür. Normal bireylerde katekolamin düzeyleri normal orana dönerken feokromositomada bu düzeyler değişmez veya artar.

FEO tanısında biyokimyasal testler: Plazma normetanefrin ve metanefrin, plazma norepinefrin ve epinefrin, idrar normetanefrin ve metanefrin, idrar norepinefrin ve epinefrin, idrar VMA.

Biyokimyasal tanı sonrası adrenal BT çekilir. Birçok adrenal feokromositoma bu tarama sırasında kolaylıkla görülür. Eğer BT tarama (-) ise ekstra adrenal feokromositomalar iyot 131-metaiodobenzilguanidin (¹³¹І-MİBG), octreotid sintigrafisi veya abdominal MRI ile lokalize edilebilir.

Tedavi: Eğer lezyon lokalize edilebilirse seçilecek tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahi sırasında önemli komplikasyonlar (ağır hipertansiyon veya hipotansiyon) görülebildiğinden cerrahi öncesi 1-2 hafta süre ile hastalarda fenoksibenzminle α blokaj yapılmalıdır. β adrenerjik blokerler cerrahi öncesinde veya sırasında kullanılabilir (ancak α bloker uygulanmadan β bloker verilmesi hipertansif atağı şiddetlendirir). FEO’ların yaklaşık %5-10’u maligndir. ¹³¹I-MIBG veya KT yararlı olabilir. Prognoz genellikle kötüdür. Tümörden katekolamin salınımını azaltmak için α-metil-para-tirozin (katekolamin sentezinde hız kısıtlayıcı enzim) kullanılabilir.

—————————————————————————————————————

2 – Diyabet

Diyabet; çok fazla miktarlarda yapılan idrarı anlatmak üzere kullanılan, idrar yapmak anlamına gelen bir yunan terimi olup bu terimin ilk kez MS 2. yüzyılda kullanıldığı sanılmaktadır.Ancak MÖ 1500 yıllarına kadar uzanan diabetes mellitusla ilişkili ilk tanımlamalara Mısırdaki Eber yazıtlarında rastlanmıştır. Bu papirüste hastalık: “öyle susuzdu ki bütün nil nehrini yutabilirdi” diye tasvir ediliyor. Diyabetes mellitus hiperglisemi ile karakterize bir grup metabolik hastalığın ortak adıdır. Diyabet, insülin eksikliği yada insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren, kronik bir metabolizma hastalığıdır.

Epidemiyoloji:

Önümüzdeki 20 yılda özellikle tip 2 (%90-95) olmak üzere diyabetin orta yaşlı ve yaşlı popülasyonun artışına da bağlı olarak 2 katına çıkması beklenmektedir. Bozulmuş glukoz toleransı ve bozulmuş açlık glukozu nedeniyle diyabet olma riski artan kişilerle bu sayılara ulaşılacağı hatta geçileceği de düşünülebilir. Genel nüfusa göre diyabetlilerin oranı gelişmiş ülkelerde en yüksektir (%6.0) ve 2025’te de öyle olması beklenmektedir (%7.6) gelişmekte olan ülkelerde diyabetiklerin oranı düşük olmasına rağmen (1995’te ,53.3) 2025’te %4.9 olması beklenmektedir. Bu da toplam diyabetlilerin en büyük bölümünü gelişmekte olan ülkelerin oluşturacağı anlamına gelmektedir (gelişmekte olan ülkeler %170 ve %42 gelişmiş ülkeler). Diyabet neden artıyor: etnik köken ve aile öyküsü sorumlu tutuluyor. Aşırı kilolu veya obez kişilerle yakından ilişkilidir. Batılı beslenme ve yaşam tarzına geçişte artış.

Tanı:

Hem Dünya Sağlık Örgütü ve hem de ADA diyabetin tanı kriterlerini ve diğer hiperglisemi kategorilerini değiştirmek üzere 1997 ve 1999 yıllarında ayrı ayrı toplanmışlar ve tanı koydurucu açlık plazma glukoz düzeyi 7,0mmol/l’ye düşürülmüştür.

ADA diabet tanı kriterleri: 1-DM klasik semptomları olan bir kişide günün herhangi bir zamanında kan şekerinin ≥ 200 mg/dl bulunması. 2-Açlık kan şekerinin iki kez ≥ 126 mg/dl olması. 3-OGTT’de 2. saat kan şekerinin ≥ 200 mg/dl bulunması. 4-HbA1c > %6,5.

Tanı kriterleri venöz plazmada glukoz oksidaz yöntemi ile yapılan ölçümleri baz almaktadır. Klinikte ve hastaların kendi kendilerine glisemi takibinde kullandıkları kapiller kan glisemi değerleri biraz daha farklı olabilir. Daha önce sınırda diyabet yada “latent diyabet” diye anılan IGT ve IFG artık “prediyabet” olarak kabul edilmektedir. Her ikisi de diyabet ve kardiovasküler hastalık için önemli risk faktörleridir.

Prediyabet: Bozulmuş açlık glukozu (IFG); açlık plazma glukozunun (en az 8 saatlik açlığı takiben) 100-125 olmasıdır. Bozulmuş glukoz toleransı (IGT); OGTT’de 2. saat plazma glukozunun 140-199. olmasıdır.

 Diyabet 1

HbA1c (A1C): Açlık ve tokluk kan şekeri ortalamasıdır. Genel glukoz kontrolünü yansıtır, eritrositlerdeki hemoglobinin glukozillenmiş formudur. A1C düzeyleri, 2-3 aylık dönemdeki glisemik kontrolü yansıtır. Genel kan glukoz kontrolünü değerlendirmenin en iyi yolu A1C’yi izlemektir. Standardizasyonundaki sorunlar ve tanı eşiğindeki belirsizlik nedeniyle glukozillenmiş A1c’nin DM tanı aracı olarak kullanılması uzun yıllar önerilmemiştir.Ancak son yıllarda A1C’nin tüm dünyada standardizasyonu yönündeki çabalar ve prognostik önemine dair kanıtların artması sonucunda A1C’nin de diyabet tanı testi olarak kullanılabileceği gündeme gelmiştir. ADA, EASD, IDF ve uluslararası biyokimya federasyonu temsilcilerinin oluşturduğu uluslararası diyabet uzmanlar komitesi 2008 yılında yaptığı bir dizi toplantılar sonucunda; uluslararası standardardizasyon kurallarına uyulması koşulu ile diyabet tanısı için A1C kesim noktasını %6.5 olarak belirlemiştir. Uluslararası diyabet uzmanlar komitesi A1C %6.0-6.4 aralığında bulunan bireylerin diyabet açısından yüksek riskli olduklarını ve koruma programlarına alınmaları gerektiğini bildirmiştir. %1’lik A1C farkı ortalama plazma glukozunu 30-35 mg/dl değiştirir. A1C’nin %50’si son bir ayda, %30’u ölçümden önceki ikinci ayda ve geri kalan %20si ölçümden önceki üçüncü ayda oluşan glisemik değişiklikleri yansıtır. A1C arttıkça açlık gliseminin katkısı daha çok artar. Buna karşılık A1C normale yakınsa tokluk gliseminin katkısı daha ön plandadır. Postprandiyal glukozun genel glisemiye katkısı en çok düşük HbA1c değerlerine sahip olan hastalarda olmuştur,bu nedenle postprandiyal glukozun hedeflenmesi daha düşük A1c hedeflerine ulaşılmasına yardımcı olabilir. HbA1c yüzdesi en yüksek hastalarda bile Postprandiyal glukozun genel glisemik duruma katkısı %30’lardadır.

DM’da A1C testinin kan glukoz ölçümlerine gore avantajları: DCCT ve UKPDS verilerine uygun olarak standardize edilmiş ve PG karşılıkları belirlenmiştir. Oysa glukoz ölçümleri daha az standardize edilmiştir. Genel olarak glisemiye maruz kalma durumunu ve uzun-dönem komplikasyon riskini gösterme açısından daha iyi bir göstergedir. Daha az biyolojik değişkenlik gösterir. Daha az oranda preanalitik kararsızlık gösterir. Belirli bir sure aç kalınmasını veya belirli zamanda kan alınmasını gerektirmez. Stres, hastalık gibi durumlarda görülen akut glukoz düzensizliklerini yansıtmaz. Halen tedaviye başlama ve tedaviyi düzenleme hedefi olarak kullanılmaktadır.

C-peptid düzeyi: Pankreas b-hücre (endojen insülin) rezervini yansıtır. Tip 1 diyabette rutin olarak ölçülmesine gerek yoktur.LADA gibi otoimmun diyabet formlarının tip 2 diyabetten ayrılmasında ve insülin tedavisine geçilecek tip 2 DM olgularının belirlenmesinde açlık ve uyarılmış C-peptid düzeyleri ölçülebilir.

Sınıflama:

ADA’nın (American Diabetes Association) yeni diabet sınıflamasında IDDM ve NIDDM tanımları bulunmamaktadır. İnsüline bağımlı ve insülinden bağımsız diye adlandırmak içerdiği anlamdan dolayı karışıklık yarattığı gerekçesi ile artık kullanılmamaktadır.

DM’da etiyolojik sınıflandırma: Tip 1 DM, tip 2 DM, diğer spesifik tipler,gestasyonel DM, tanımlanamayan tip.

Tip 1 DM: Mutlak insülin yetersizliğine yol açan hücre hasarı vardır; otoimmun (tip 1A), idiopatik (tip 1B). Hastaların %90’ında otoimmun (tip 1A), %10 kadarında non-otoimmun tiptir (tip 1B). ß-hücre yıkımı söz konusudur. ß-hücre rezervi %80-90 oranında azaldığı zaman klinik diyabet semptomları ortaya çıkar. Tip 1A diyabette başlangıçta kanda adacık otoantikorları pozitif bulunur. İmmunite aracılıklı tip; adacık hücre otoantikorları (ICAs), insülin otoantikorları (IAAs), anti GAD (anti glutamik asit dekarboksilaz) ve antityrosine phosphtase ve antifogrin antikorları (IA2 ve IA2-β) pozitiftir. İdiyopatik tipte bu antikorlar negatiftir. Tip 1 DM klinik özellikleri: tüm diabetik hastaların %5-10’u tip 1. Genelde çoğu 30 yaşından genç ve zayıf, okul öncesi (6 yaş civarı), puberte (13 yaş civarı) ve geç adolesan dönemde (20 yaş civarı) üç pik görülür. Otoimmunite sıktır, HLA DR3 veya DR4 > %90. İkizlerde konkordans %30-35. Mutlak insülin yokluğu, klasik diabet semptomları ani olarak başlar ve semptomlar belirgindir. Ketoasidoz sık, tedavide mutlaka insülin gereklidir. β hücre rezervinin % 90’ının kaybı ile semptomlar ortaya çıkar. Son 20 yıldır daha ileri yaşlarda ortaya çıkabilen latent otoimmun diyabet (LADA: latent autoimmun diabetes of adult) formunun çocukluk çağı (<15 yaş altı) tip 1 diyabete yakın oranda görüldüğü bildirilmektedir. Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır. Bununla beraber, son yıllarda fenotip açısından insülin direnci hakim tip 2 diyabete benzeyen, kilolu/obez kişilerde görülen ve ‘duble diyabet, dual diyabet veya tip 3 diyabet’ olarak adlandırılan tip 1 diyabet formu da tanımlanmıştır.

Tip 2 DM: İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile karakterizedir. Hücre-reseptör defektine bağlı olarak organizmanın ürettiği insülinin kullanımında ortaya çıkan sorunlar nedeniyle glukoz hücre içine absorbe edilip enerji olarak kullanılamaz Periferik dokularda (özellikle kas ve yağ dokusunda) insülinin etkisi yetersizdir. Kas ve yağ hücresinde glukoz tutulumu (uptake) azalmıştır. Tip 2 DM klinik özellikleri: hastalar sıklıkla 30 yaş üstü ve kiloludur. HLA ilişkisi saptanmamıştır. Bazı ailelerde glukokinaz gen anormallikleri vardır. İkizlerde konkordans %90. Parsiyel insülin eksiklği/insülin direnci vardır. Non-ketotik hiperozmolar koma gelişebilir. Bazen insülin tedavisi gerekir. Hastalık genellikle sinsi başlangıçlıdır. Bazı hastalar ise bulanık görme,el ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, ayak ağrıları, tekrarlayan mantar infeksiyonları veya yara iyileşmesinde gecikme nedeniyle başvurulabilir. Obezite artışının sonucu olarak özellikle son 10 yılda çocukluk veya adolesan çağlarında ortaya çıkan tip 2 diyabet vakaları görülmeye başlamıştır.

Diğer spesifik tipler: 1-İnsülin etkisinde genetik bozukluk: İnsülin direncine sahip hastalarda yapılan çalışmalarda insülin reseptör geninde 70’in üzerinde ayrı mutasyon tesbit edilmiştir. Tip A insülin rezistansı; insülin rezistansı, acanthosis nigricans, hiperandrogenizm. Leprechaunism; intrauterin büyüme geriliği, açlık hipoglisemisi, ilk 1-2 yıl içinde ölüm. Rabson-Mendenhall sendromu; kısa boy, protuberant abdomen, diş ve tırnak anomalileri, pineal hiperplazi. Lipoatrofik diabet. Diğerleri. 2-Pankreasın ekzokrin doku hastalıkları: pankreatit, travma, pankreatektomi, neoplazi, kistik fibroz, hemokromatoz, fibrokalkulöz pankreopati, diğerleri. 3-Endokrinopatiler: akromegali, cushing, glucagonoma, FEO, hipertiroidi, somatostatinoma, aldosteronoma, diğerleri. 4-İlaç ve kimyasallara bağlı DM: atipik antipsikotikler, antiviral ilaçlar, vacor, pentamidine, nikotinik asit, glukokortikoidler, tiroid hormonu,diazoksit, β agonistler, tiyazidler, α-interferon, fenitoin, dilantin, diğerleri. 5-İnfeksiyonlar: konjenital rubella, sitomegalovirüs, diğerleri. 6-İmmün diyabetin nadir şekilleri: stiff mann sendromu, anti insülin reseptör antikorları, diğerleri. 7-Diyabetle birlikteliği sık olan genetik sendromlar: down sendromu, alstrom sendromu, klinefelter sendromu, turner sendromu, wolfram sendromu (DİDMOAD sendromu), friedreich ataksisi, huntington koresi, Laurenece –Moon – Biedel sendromu, myotonik distrofi, porfiria, Prader – Willi sendromu, diğerleri.

8-β hücre fonksiyonunda genetik bozukluk:

1-HNF-4α (MODY1), 20q.

2-Glukokinaz (MODY 2), 7p.

3-HNF-1α (MODY 3), 12 q.

4-İnsülin Promoter Faktör-1 (MODY 4) 13 q.

5-HNF-1β (MODY 5) 17 q.

6-NöroD1(MODY 6) 2 q.

7-Mitokondriyal DNA.

8-Neonatal diyabet (Örn. Kir6.2 mutasyonuna bağlı diyabet).

9-Diğerleri.

————————————————————————————————————-

Gestasyonel diyabet: Gebelik sırasında ortaya çıkan ya da gebelik sırasında tanı konan DM. Gebelikte DM ortaya çıkma prevalansı seçilen toplum ya da topluluklara ya da tarama şekillerine bağlı olarak değişmekle beraber % 1-14 arası değişir. İlk prenatal değerlendirmede risk belirlemesi yapılmalıdır. Riskli grup: 25 yaşından büyük, etnik zemin, ailede tip 2 DM, glukozüri, GDM hikayesi, obezite, makrozomik bebek, daha önceki gebeliklerde neonatal ölüm ve düşük. Düşük riskli grup: yaş < 25, gebelik öncesi normal ağırlık, GDM prevalansının düşük olduğu etnik grupların üyesi olmak, 1. derecede akrabalarda diabet hikayesinin olmaması, anormal glukoz tolerans hikayesinin olmaması, obstretik problem hikayesinin olmaması. GDM tanısı: Yüksek riskli kişilerde doğrudan ilk vizitte standart OGTT yapılmalıdır.Düşük riskli grupta ilk vizitte açlık plazma glukozu bakıldıktan sonra sonuç normal ise kişi GDM bakımından izlem dışı bırakılabilir. İlk bulguları normal olan kişilere 24-28 GH da yeniden değerlendirme yapılır. 24-28 GH: plazma açlık glisemisi ve/veya beraberinde 50 gr glukoz ile GTT yapılır. 1. saat plazma glukoz değeri > 140 mg/dl saptanırsa 75 gr 2 saat ya da 100 gr 3 saat glukoz yükleme testi yapılır. 75 gr 2 saat/100 gr 3 saat OGTT’nin gebede değerlendirilmesi; açlıkta 92, 1. saatte 180, 2. saatte 153, 3. saatte 140. Belirtilen değerleri bulan ya da aşan tek değerin bulunması gdm tanısı koydurur.—-Diyabetik bir ortamda gelişmek insan fetusu üzerinde önemli doğumsal kusurlar ve geç dönem ölümlerden, yağlanmadaki hafif artışa doğru uzanan geniş bir yelpazede etkiler oluşturur.

Komplikasyonlar:

1-Makrovasküler komplikasyonlar: koroner kalp hastalığı, periferik arter hastalığı, serebrovasküler hastalıklar. DM’li hastaların 3/4’ü KAH bağlı komplikasyonlar nedeniyle kaybedilirler. DM, KAH eşdeğeri kabul edilmiştir.

2-Mikrovasküler komplikasyonlar: Mikrovasküler komplikasyonlar deyiminin pratik anlamı; diyabet hastalarının gözlerinde, böbreklerinde ve sinir sisteminde meydana gelen değişikliklerdir, yani; retinopati, nefropati, nöropatidir. Diyabetik retinopati: optimal glukoz ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır. Tip 2 diyabette tanıda göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Tanıdan sonra her yıl göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Diyabetik nefropati: glukoz ve kan basıncı kontrolüsağlanmalıdır. Mikroalbuminüri yılda bir ölçülmelidir. Serum kreatinin yılda bir ölçülerek GFR hesaplanmalıdır. Diyabetik noropati: vücudunun herhangi bir sistemini tutabilir. Özellikle alt ekstremiteleri tutan duyusal noropati infeksiyon ve iskemi ile birlikte en önemli ayak amputasyonu nedenidir.

Tedavi:

Tıbbi beslenme tedavisi: kapsamlı diyabet bakım ve tedavisinin vazgeçilmez bir bileşenidir. Tedavinin başlatılmasından sonra 6-12 haftalık sürede A1C düzeyleri sıklıkla %1-2 düşer.

Tıbbi beslenme tedavisi hedefleri: 1-Optimum metabolik sonuçları elde etmek ve sürdürmek: diyabet komplikasyonlarını azaltacak normal sınırlarda kan glukoz hedefleri, vaskuler hastalık riskini azaltacak KB değerleri, makrovaskuler hastalık riskini azaltacak lipid düzeyleri elde edilmeye çalışılır. 2-Beslenmeyle ilgili komplikasyonları önlemek,geciktirmek veya tedavi etmek: obezite, dislipidemi, KVS hastalığı, HT, nefropati gibi. 3-Sağlıklı yiyecek seçimleri ve fizik aktivite ile sağlığı iyileştirmek. 4-Kişisel beslenme gereksinimlerine hitap etmek.

Tip 1 hastada diyet; hasta özellikle genç ve normal kilolu ise 3 ana 3 ara öğün halinde ve 30-35 kcal/kg şeklinde olmalıdır. Kalorinin %20 si kahvaltıda, % 20si öğleyin, %30’u akşam ve 3 ara öğünde % 10 ar olarak pay edilmesi önerilir.

Tip 1 hastada ADA diyet önerileri: Lif 25-35 gr gün olmalıdır. Protein % 10-20 0,8 gr/kg böbrek hastalığı yoksa, 0,6gr/kg nefropati varsa. Kolesterol < 300 mg/gün. Na ≤3 gr/gün (hipertansiyon varsa < 2,4 gr hipertensiyon + nefropati varsa < 2gr/gün).

Tip 2 diabette diyet önerileri: Fazla kiloları vermek hiperglisemi, dislipidemi ve hipertansiyonu kontrol altına almaya yardım eder. Kişinin diyet anamnezi alınır ve günlük aldığı kalori hesaplanır 250-500 kcal daha az kalori içeren diyet listesi hazırlanır. Total özellikle sature yağlar azaltılır. Fiziksel aktivite önerilir. Tip 2 diabette diyet: karbonhidrat kişiye ve diyet hedefine göre planlanır. Lif 20-35 gr/gün olmalıdır. Protein total kalorinin % 10-20 si; böbrek hastalığı yoksa 0,8gr/kg/gün nefropati varsa 0,6 gr/kg/gün. Yağ total kalorinin % 30u total yağ miktarının % 10 undan azı satüre yağlar olmalı. Kolesterol <300 mg/gün. Alkol alımı ölçülü olduğu sürece kabul edilebilir ancak kalorisi nedeni ile kilolu olan hastalarda alkol alımı kesilmelidir. Belirgin hipertrigliseridemi olan hastalarda alkol alımı kesilmelidir.

Egzersiz: Düzenli fizik egzersiz tüm diyabetli hastaların tedavilerinin önemli bir bileşeni olarak önerilmektedir. Yararları: egzersiz sırasında ve sonrasında kan glukozunu düşürür. Bazal ve öğün sonrası insülin konsantrasyonlarını düşürür. İnsülin duyarlılığını artırır. Glikozillenmiş hemoglobin düzeylerini düşürür. Lipid profilini düzeltir; trigliseritleri düşürür, LDL kolesteroluühafifçe düşürür, HDL kolesterolü artırır. Enerji tüketimini artırır; kilo vermede diyete yardımcı olur, yağ kaybını artırır, yağsız vucut kitlesini korur. Hafif-orta dereceli hipertansiyonda iyileşme sağlar. Kardiyovasküler kondisyonu iyileştirir, güç ve esnekliği artırır, kendini iyi hissetme durumunu ve yaşam kalitesini artırır. Riskleri: insülin veya oral ajanlarla tedavi ediliyorsa; egzersizin tetiklediği hipoglisemi, egzersiz sonrası geç ortaya çıkan hipoglisemi olabilir. Çok zorlu egzersiz sonrası hiperglisemi, insülin eksikliği olan hastalarda hiperglisemi ve ketoz, kardiyovaskuler hastalıkları tetikleme, diyabetin uzun dönem komplikasyonlarını kötüleştirmeye sebep olabilir. Kardiyovasküler hastalıkları tetikleme veya ağırlaştırma; angina pectoris, miyokart infarktüsü, aritmiler, ani ölüm. Diyabetin uzun dönem komplikasyonlarını kötüleştirme;proliferatif retinopati; (vitröz kanama, retina dekolmanı), nefropati (proteinüri), periferik nöropati (yumuşak doku ve eklem hasarları), otonom nöropati (egzersize azalmış kardiyovasküler yanıt, maksimum aerobik kapasitenin azalması, dehidratasyona bozulmuş yanıt, postural hipotansiyon).

Tip 2 DM tedavisinde oral antidiabetikler: Oral antidiyabetik ilaçlar tip 2 diyabette yaşam tarzı önerilerine
(tıbbi beslenme tedavisi ve fiziksel aktivite) ilave olarak kullanılabilir. OAD’ler gebelikte kontrendikedir.

Tip 2 diyabette kullanılan antihiperglisemikler: Sülfonilüreler (glimepirid, dlipizid), meglitinid (nateglinid, repaglinid), alfa glukozidaz inhibitörleri, tiazolinedionlar, biguanidler, amilin, inkretinler, DPP-4 inhibitörleri, insülin.

OAD: Sülfonilüreler: sülfonilürelerin etki mekanizmaları; pankreastaki B-hücre veziküllerinden akut olarak insulin salgılanmasını artırırlar. Sülfonilürelerin yan etkileri; hipoglisemi, kilo artışı. Meglitinidler: repaglinide, nateglinide, mitiglinide. Glinidler (nateglinid, repaglinid): glukoza bağlı olarak insulin sekresyonunu uyarırlar. Çok hızlı ve kısa etkilidirler, günde 3 doz almayı gerektirirler, yemeklerden 5-15 dk önce alınırlar. Hipoglisemi riski SU’lerle kıyaslandığında daha az olmakla birlikte vardır.Kilo artışına neden olurlar. Metforminle kullanımı daha uygundur. Thiazolidindionlar: rosiglitazon, pioglitazon. Glitazonlar (roziglitazon, pioglitazon): insulin direncini azaltarak etki ederler. Santral obez hastalarda etkili. Ödem, su tutulması ve anemiye neden olabilir. Karaciğer fonksiyonları yakından takip edilmelidir. Metforminle kullanımı daha uygundur, kilo artışı yapabilir. Metformin: hepatik glukoz üretimini inhibe eder (glukoneogenezi ve glukogenezi azaltır). Postreseptör düzeyde insulin direncini azaltır. Gastrointestinal irritasyon yapabilir. En etkili dozu 2 g/gün’dür. Tok karnına alınır. Kilo aldırıcı etkisi yoktur. Biguanidler grubundandır. a-Glikozidaz inhibitörleri: akarboz, miglitol. Akarboz; barsaklardan glukoz absorbsiyonunu azaltır ve daha uzun zamana yayar, ön planda postprandial hiperglisemiye etki eder, gastrointestinal yan etkileri oldukça sıktır, düşük dozlarla başlayıp artırmak, yan etki sıklığını azaltabilir, ilk lokma ile birlikte alınır. İnsülinomimetik ilaçlar: bu yeni grup içinde amilin agonistleri ve inkretin mimetik ilaçlar ve yeni geliştirilmekte olan ajanlar yer alır. Amilin analogları: bir ß-hücre hormonu olan ‘amilin’in sentetik analoğu olan pramlintid insülin tedavisine destek amacıyla Amerika Birleşik Devletleri’nde kullanıma girmiştir. Postprandiyal glukoz düzeylerine etkilidir, günde 3 kez cilt altı injeksiyon gerektirir. İnkretin-bazlı ilaçlar (inkretinmimetikler): endojen inkretin olan glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1)i taklid ederler. Örnek: GLP-1 reseptör (GLP-1R) agonistleri (eksendin-4: eksenatid (byetta), eksenatidlar, liraglutid), cilt altı injekte edilirler. İnkretin arttırıcı ajanlar: endojen inkretinler, GLP-1 ve GIP’in yıkımını inhibe ederler. Örnek dipeptidil peptidaz-4 inhibitörleri (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin) oral olarak verilmek üzere geliştirilmiştir.

Metabolik hedefler:

Optimum metabolik sonuçları elde etmek ve sürdürmek: Diyabet komplikasyonlarını azaltacak normal sınırlarda kan glukoz hedefleri, vasküler hastalık riskini azaltacak KB değerleri, makrovasküler hastalık riskini azaltacak lipid düzeyleri elde edilmeye çalışılır.

Glisemik kontrol hedefleri:

İdeal Hedef Gebelikte
A1C <%6 <%6.5 <%6.5(tercihen <%6)
APG ve öğün öncesi PG 70-100 mg/dl 70-120 mg/dl 60-90 mg/dl
Öğün sonrası 1.st  PG <120 mg/dl     – <140mg/dl**, (tercihen <120 mg/dl)
Öğün sonrası 2.st  PG <130 mg/dl <140 mg/dl (120 mg/dl

Tanıdan sonraki 6 ay içinde HbA1c < %6.5 hedefine ulaşmak gerekir. Eğer HbA1c ölçümü yapılamıyor ise yemek öncesi plazma glukozu < 110 mg/dl.65 yaş üzeri kişilerde, 10 yıllık yaşam beklentisi düşük olanlarda ve eşlik eden hastalıkları olan diyabetlilerde sıkı metabolik kontrol önerilmez. Yaşlı ve diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan gruplarda sıkı metabolik kontrolün KV olay riskini artırdığı ve risk artışının hipoglisemi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Gebelik planlayan diyabetli kadınlar: A1C hedefi prekonsepsiyon döneminde <%6.5,hatta iyi motive edilmiş hastalarda <%6.0 olmalıdır.

Diyabette izlem kriterleri: Diyabetli hastalar açlık kan şekeri ile birlikte mutlaka tokluk kan şekeri (2.saat glukoz) ile izlenmelidir. Kan şekeri takibi en az haftada bir kez üç ana öğün açlık ve tokluk ölçümleri ve gece uykuda (03:00) ölçümü kapsamalıdır. 2-3 ayda bir A1C düzeyleri kontrol edilmelidir. Hedeflenen A1C düzeyi >%7’nin üzerinde ise radikal önlemler alınmalıdır. Risk durumuna göre belirlenecek aralıklarla düzenli olarak mikroalbüminüri, kan yağları, ürik asit, karaciğer fonksiyon testleri, EMG ve kardiyak testler incelenmelidir.

Sonuçlar: Diyabet epidemisi artmaktadır. Sosyal ve ekonomik maliyetler artmaktadır. Güncel glisemik kontrol hedeflerine ulaşılamamaktadır.

—————————————————————————————————————

3 – Diabetik Aciller

Diabetik ketoasidoz, nonketotik hiperozmolar durum, hipoglisemi, laktik asidoz.

Diabetik ketoasidoz:

Sebepleri: Absolü veya rölatif insülin eksikliği, insülin dozlarının azaltılması, insülin pompasında tıkanma, sistemik enfeksiyon (azalmış insülin duyarlılığı), Mİ, yanık, travma, gebelik, yeni tanı diabet.

Tanı: Hiperglisemi; >250 mg/dL vardır. Asidoz; anyon açığı >12 meq/L vardır. Ketonemi veya ketonüri vardır. Eşlik eden bulgular: volüm kontraksiyonu, asidotik solunum (kussmaul), nefeste aseton kokusu, akut abdomeni taklit eden karın ağrısı, bulantı, kusma, tetikleyen hastalığın bulguları.

Hiperglisemi: Azalmış glukoz kullanımı, artmış glukoneogenez, artmış glikojenoliz, azalmış GFR’ye bağlı azalmış glukoz renal klirensi sebebiyle hiperglisemi olur. Ozmotik diüreze bağlı sıvı kaybı vardır. Plasma glukoz > 250 mg/dL.

Asidoz: Metabolik asidoz vardır. Arteryel kan PH’sı düşüktür. Eşlik eden respiratuar hastalık yoksa kompansatuar PCO2 düşüktür. Anyon açığı = Na+ – (Cl + HCO3) (>12 Meq/L ise anormaldir).

Ketonemi veya ketonüri: Asidozdan sorumludur. Keton cisimcikleri: asetoasetat, betahidroksibütirat’tır. Serum ve idrarda nitroprussid kullanan ölçüm cihazları sadece asetoasetatı ölçer. Paradoksik olarak belirgin ketoasidozda orta derecede ketonemi saptanabilir. Bunun yanında şiddetli ketoasidoz düzelirken keton düzeyleri daha yüksek çıkabilir (betahidroksibütirat ölçülebilir ketona dönüşür çünkü).

Sodyum: Düşük, normal veya yüksek olabilir.Kan şekeri yükseldikçe ozmotik gradient oluşur.Hücre içinden ekstrasellüler aralığa sıvı çekilir. Genelde orta derecede hiponatremi olur.

Düzeltilmiş Na+= ölçülen Na+ + 1.6 [(Plazma glukoz -100)/100].

Potasyum: Genelde ciddi potasyum kaybı vardır. Asidoz nedeniyle hücre içine H+ alınır, hücre dışına K+ atılır. İnsülinopeni nedeniyle K+ hücre içine giremez. Ozmotik diüreze bağlı idrarla artmış kayıp. İntravasküler volüm kontraksiyonuna bağlı hiperaldosteronizm görülür. Serum potasyumu düşük, normal veya yüksek olabilir. Düşük düzey = şiddetli kayıp. Kardiak aritmi riski vardır. Beraberinde fosfor ve mağnezyum eksikliği olabilir.

İstenecek tetkikler: BUN, kreatinin, Na+, K+, Ca2+, tam kan, kan gazı, kan ve idrar kültürü, PAAC ve EKG, keton (idrar ve serum), plazma osmolaritesi, anyon açığı hesabı.

Tedavi: 1-Sıvı replasmanı: İlk 2 saatte 2 litre %0.9 NaCl, ikinci 2 saatte 1 litre %0.9 NaCl, sonraki 8 saatte 250 cc/saat %0.9 NaCl verilir. Kan şekeri <250 mg/dL olunca sıvılar %5 dextroza geçilir. Sonra 3-4 litre/gün verilir. İlk saatte 1 litre %0.9 NaCl, 2.saatte hasta hala dehidrate ise yine 1 litre %0.9 NaCl verilir. Sonraki 4 saatte % 0.45’lik NaCl’e geçilir (yoksa %0.9 NaCl), 500-1000 ml/saat verilir (hidrasyon düzeyine göre karar verilir). Hidrasyon normale gelince 250 mL/saat verilir. Kan şekeri <250 mg/dL olunca sıvılar %5 dextroza geçilir. 2-İnsülin tedavisi: 0.1-0.2 Ü/kg iv. puşe verilir. 500 cc %0.9 NaCl içine 50 Ü kristalize insülin (1Ü/10 mL) konarak verilir. Sıvının ilk 50cc’si boşaltılır (serum setine insülin yapışacağı için). 0.1Ü/kg/saat infüzyon yapılır. Maksimum 10 Ü/saat hızla verilmeli, KŞ’i saatte 50-100 mg/dL’den hızlı düşürülmemeli. Eğer ilk iki saatte hedefin altında kalınırsa insülin infüzyon hızı iki katına çıkartılır. 1 saat sonra durum değerlendirilir ve doz tekrar ayarlanır. Ketozis düzelene kadar insülin infüzyonuna devam edilmelidir (KŞ <250 mg/dL olunca %5 dextroz eklenir, ketozis düzelmeden insülin infüzyonu kesilmez). Genelde 3-6 Ü/saat yeterli olur. 3-Potasyum replasmanı: Normokalemik hastalarda 20 meq/L (sıvıların her litresine) konur. Hipokalemik ise 40 meq/L eklenir. 2 saatte bir K+ düzeyi ölçülerek düzeyi ayarlanır. K+ <3.5 meq/mL ise 40 mmol/L verilir. K+ 3.5-4 meq/mL ise 20 mmol/L verilir. K+ 4.1-6 meq/mL ise 10 mmol/L verilir. Eğer >6 meq/mL ise verilmez. 4-Asidoz tedavisi: PH<7 ise tedavi verilmelidir. 1 ampul HCO3 500 cc %0.9NaCl içinde 1 saatte infüzyon yapılır.Amaç PH>7 yapmaktır. PH yükseldiği anda infüzyon kesilmelidir. Genelde 1 ampul yeterlidir. 5-Altta yatan hastalığın tedavisi.

Presipitan faktörün tedavisi: DKA’da ateş olmaz, varsa enfeksiyon var demektir. Beyaz küre yüksekliği enfeksiyon olmadan da olabilir. İdrar ve kan kültürü alınmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavisi verilmelidir. Sessiz MI ihtimali unutulmamalıdır.

Nonketotik hiperozmolar durum:

Kontrolsüz DM’da olur. Plazma glukozu; 700-1000 mg/dL. Ketozis nadir bulunur. Dolaşan insülin var ama yetersizdir. Genelde yaşlı popülasyonda görülür. Mortalite %20’dir (DKA’da %1-2).

Presipitan faktörler: İnfeksiyon (en sık pnömoni), SVO, pankreatit, yanık, endokrin disfonksiyon (cushing, akromegali), hiperozmolar sıvı verilmesi (tüp besleme), ilaçlar (steroid, beta-bloker, diüretik), MI, az sıvı alınması.

Kötü kontrollü DM > presipitan faktör > kontrregülatuvar hormon artışı > hiperglisemi > insülin rezistansı > ozmotik diürez > sıvı ve elektrolit kaybı > GFR’de azalma görülür.

Tanı: Klinik şüphe önemlidir. Yüksek kan şekeri (genelde 700-1000 mg/dL), yüksek serum ozmolalitesi (genelde >350 mosm/kg), osmolalite ölçümü üreyi de içerir, olduğundan yüksek çıkar. Efektif osmolalite hesabı = 2Na + (glukoz/18). Normalde 275-295 mosm/kg olmalıdır, >320 mosm/kg ile tanı konur. >340 mosm/kg olduğunda koma gelişir. Dehidratasyon, somnolans, stupor, koma (baskın SSS bulguları), halüsinasyon veya konvülziyon görülebilir.

Tedavi: Sıvı replasmanı: ilk saatte 1-2 lt. %0.9 NaCl verilir. Çok hiperozmolarsa (>330 mosm/kg) %0.45 NaCl verilmelidir. Sıvı durumu KB, idrar çıkışı, santral venöz basınç veya gerekirse pulmoner kapiller kama basıncı ile takip edilmelidir. Hiperozmolarite devam ederse saatte 1 litreden sıvıya devam edilir. KB’ı ve idrar çıkışı düzelince, hipotonik sıvılardan (%0.45 NaCl) %0.9 NaCl’e geçilir ve 250-500 cc/saat hızla verilir. Toplam sıvı kaybı (lt) = [(plazma osmolalite (mosm/kg)-295)/295] X 0.6 (vücut ağırlığı). Sıvı kaybının ilk %50’si ilk 12 saatte, kalanı 24-36 saatte replase edilmelidir. KŞ <250 mg/dL olunca %5 dextroz. Gerekiyorsa elektrolit replasmanı yapılır.Elektrolit replasmanı: DKA’ya göre daha az potasyum kaybı vardır.İnsülin tedavisi ile potasyum hücre içine gireceğinden potasyum replasmanı erken başlamalıdır. Potasyum yüksek değilse ve hasta idrar çıkarıyorsa ilk litreye 10 meq potasyum konabilir ve takiple sonraki doza karar verilir. İnsülin tedavisi: DKA’ya kıyasla daha az insülin replasmanı gerekir. Tek başına sıvı replasmanı ile KŞ düşmeye başlar. 1-2 lt. sıvı verildikten sonra insülin tedavisine başlanabilir. 10-20 Ü iv. puşe kristalize insülin sonrası 0.1 Ü/kg/saat insülin infüzyonuna başlanır. KŞ takibine göre infüzyon hızı ayarlanır.

Hipoglisemi:

Genelde insülin , bazen de oral ajan kullananlarda görülür. Böbrek veya KC fonksiyonlarının bozuk olması eğilim yaratır. Öğün atlama veya yemeğin geç yenmesi sebep olabilir. Her zamankinden fazla hareket etme veya yoğun egzersize bağlı olabilir. Sebeplerin hangisi olduğu her hipoglisemide sorgulanmalıdır.

Klinik bulgular: Nöroglikopeni; mental konfüzyon, anormal davranış, stupor, koma, ölüm görülebilir, tedavi gecikirse sekel kalabilir. Otonom hiperaktivite adrenerjik (taşikardi, çarpıntı, terleme) veya parasempatik (bulantı, açlık hissi) olabilir. Beta-blokerler terleme hariç sempatik bulguları küntleştirir. Tip 1 DM’de defektif kontrregülasyon olur (glukagon sekrete eden adacık hücreleri birkaç yılda harap olur). Bu dönemden sonra sadece otonom adrenerjik cevap koruyucu olarak kalır. Zamanla otonom nöropati bu bulguları da küntleştirir. Rekürren hipoglisemisi olanlarda serebral GLUT1 artması sonucu “hipoglisemiyi farkedememe” gelişebilir.

Tedavi: DM’li hastalar yanında 2 küp şeker veya 1 kutu meyve suyu taşımalıdır. Aile bireyleri şuur kaybı olduğunda glukagon enjeksiyonunun nasıl yapılacağını öğrenmelidir. Hastalar DM’li olduğunu yazan bileklik veya kolye takmalıdır. Şuur kaybı olan hasta glukagon enjeksiyonu sonrası hemen acile getirilmelidir. %20 dextroz 100 cc (20 gram glukoz) 3-5 dakikada verilmelidir.

Laktik asidoz:

Ciddi derecede düşkün DM’lu hastada olur. Derin asidoz vardır, >15 meq/L anyon açığı vardır. Düşük veya ölçülemeyen keto asit düzeyleri vardır. Plazma laktatı >6 mmol/L. Hastada üremi gibi başka asidoz yapacak bir problem olup olmadığı gözönünde bulundurulmalıdır.

Patogenez: Laktik asit anaerob glukoz metabolizmasının son ürünüdür. Laktik asit eritrosit, iskelet kası, beyin, cilt tarafından üretilir ve KC tarafından alınıp O2 yoluyla pirüvat ve sonra da tekrar glukoza çevrilir. Kanda aşırı laksit asit birikimi laktik asidoz yapar. Doku hipoksisi, KC yetmezliği veya her ikisi (dolaşım kollapsı) ile gelişebilir. Özellikle kardiak dekompansasyon, respiratuar veya hepatik yetmezlik, septisemi, ekstremite veya barsak infarktı ile gelişebilir. Özellikle metformin alan hastalarda gelişme ihtimali daha fazladır.

Tanı: Belirgin hiperventilasyon, mental konfüzyon vardır, stupor veya koma gelişebilir. Plazma glukozu düşük, normal veya yüksek olabilir. Plazma HCO3 ve arteryel PH düşüktür. Anyon açığı vardır, plazma ketonları genelde negatiftir. Hızla soğutulmuş ve kandan ayrıştırılmış plazmada laktat konsantrasyonunun 6 mmol/L üzeri olması (normal 1mmol/L) tanı koydurucudur. Anyon açıklı metabolik asidoz yapan diğer sebepler: üremi, DKA, alkolik ketoasidoz, salisilat, metanol, etilen glikol veya paraldehid intoksikasyonu ekarte edilmelidir.

Tedavi: Presipite eden nedenin tedavisi yapılır. Havayolu ve iyi oksijenasyon sağlanır. Hipotansiyon varsa sıvı ve presör ajanlarla KB’ı yükseltilmelidir. Kültürler alınmalı ve ampirik antibiyotik tedavisi verilmelidir. PH >7.2 olacak şekilde yeterli HCO3 verilmelidir. Metformin birikimi olan veya böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği hastalarda hemodializ yararlı olabilir.

——————————————————————————————————————

4 – Endokrin Aciller

Miksödem koması:

Klinik: Tedavisiz veya yetersiz tedavili hipotiroidinin son dönemidir. Genellikle durgun, letarjik, uykulu, konfüze, yaşlı, obez kadınlardır. Hastanın kendisi yeterli hikaye veremez! Genellikle tiroid hormon replasmanını kesmeye bağlı gelişse de nadiren hipotiroidinin ilk prezentasyonu olabilir. Kolaylaştırıcı faktörler; serebrovasküler olay, MI, infeksiyonlar, gastrointestinal kanama, akut travma, aşırı hidrasyon, sedatif, narkotik veya potent diüretik kullanımı.

Tanı: Fizik muayene bulguları nonspesifiktir. Kuru, kaba cilt, kalın ses, saç ve kaşlarda incelme, boyunda skar, reflekslerin gevşeme zamanında yavaşlama, hipotermi, perikardiyal, plevral, peritoneal effüzyon görülür. Serbest T4 düşük, TSH yüksek bulunur (santral hipotiroidide TSH normal olabilir, düşünülüyorsa diğer ön hipofiz hormonları, kortizol de bakılmalıdır). Kan gazı, elektrolitler, kreatinin, EKG, santral sinir sistemi, solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, üriner sistem değerlendirilmelidir. Miksödem komasını, başka nedenli bir koma ile beraber olan “Hasta Ötiroid Sendromu”ndan ayırt etmek gerekir. Hasta ötiroid sendromunda T3 düşük, TSH düşük ya da normal, ama T4 genelde normaldir.

Patogenez: T4 deki düşmeye bağlı hücre içi T3 azalır. T3 ün düşmesi santral sinir sistemini etkileyerek mental durum değişikliklerine yol açar, termogenez azalır, hipotermi ve hiperkapni, hipoksiye duyarlılıkta azalma, solunum yetmezliği, serebral anoksi, koma gelişir. T3ün düşmesi kardiyovasküler sistemde kardiyak inotropizm ve kronotropizmi azaltır, kardiyak output azalır, vazokonstriksiyon artar, kan volümü ve kan basıncı düşer. Bozulmuş renal perfüzyon sebebiyle vasküler permeabilite artar, su retansiyonu gelişir, effüzyon ve hiponatremi kaçınılmaz olur.

Tedavi: İlaç verilme yolu olarak İV yol seçilir. Oral absorbsiyon ileus sebebiyle kötüdür. Genellikle yoğun bakım ve entübasyon gerekir. Yükleme dozu: 300-400 µg T4 İV. İdame dozu: 50 µg/gün T4 İV, ilave olarak ilk 48 saatte 10 µg/6-8 saat arayla İV T3 verilebilir, ama genelde gerekli değildir. Su kısıtlaması hiponatremiyi, İV glukoz ise hipoglisemiyi önler. Kolaylaştırıcı nedenler (pnömoni, idr yolu enf vs) tedavi edilmeli. ilk 48 saat 6 saatte bir 50-100 mg hidrokortizon verilmelidir. Takip eden 5-7 günde azaltılarak kesilir. Kortizol > 30 µg/dL ise steroid gereksizdir. Hasta hipotermik ise eksternal ısıtmadan kaçınılmalıdır. (Subkutan dokuda göllenme ve kardiyovasküler kollaps). Tedaviye rağmen devam eden hipotermi ve bradikardi kötü prognoz göstergesidir.

Tiroid fırtınası = tirotoksik kriz:

Tirotoksikozla hastaneye başvuruların %1-2’sidir. Tedaviyi kesen Gravesli hastalarda ya da daha önce tanı almamış hipertiroidide görülebilir. Klinikte akut başlayan hiperpireksi (ateş > 400C), terleme, atriyal fibrilasyon, bulantı, kusma, diyare, ajitasyon, titreme, deliryum görülür.Tablo ilerledikçe apati, stupor, koma gelişir. Tedavisiz bırakılırsa ölüm kaçınılmazdır. İkter kötü prognoz işaretidir. Bazen prezentasyon huzursuzluk, ajitasyon olmadan, güçsüzlük, konfüzyon, kardiyovasküler ve gastrointestinal disfonksiyon, hiperpireksi ile hasta “apatetik” olabilir. T4, T3, ST4, ST3 yüksek, TSH baskılanmıştır.

Kolaylaştırıcı faktörler: antitiroid ilaçların kesilmesi, ciddi enfeksiyon, diyabetik ketoasidoz, miyokard infarktüsü, serebrovasküler olay, kalp yetmezliği, cerrahi, doğum, travma, radyoaktif iyot (nadir), ilaç reaksiyonu, iyotlu kontrast maddeler.

Tedavi: Tirotoksik kriz şüphesi varsa tedaviye başlamak için laboratuar sonuçları beklenmemelidir. Hastalar yoğun bakımda kardiyak monitorizasyon ile izlenmelidir. Tedavide ilk ve en önemlisi tiroid hormon sentez ve salınımını engellemektir. Antitiroid ilaçlar ve sonra da iyot kullanılır. PTU 6 saat arayla 150 mg ya da metimazol 20 mg 8 saat arayla oral, rektal veya N-G tüp ile verilir. Antitiroid ilaçtan birkaç saat sonra iyot başlanabilir. Geleneksel olarak potasyum iyodürün doymuş solüsyonu 2×5 damla kullanılır,günümüzde artık iopanoik asit 2×0.5 gr oral / İV, veya ioheksol 2×0.6 gr (Omnipaque 2×2 mL) de tercih edilebilir. Ayrıca propranolol 40-80 mg 6 saat arayla oral veya 0.5-1 mg İV en az 10 dakikada ve 3 saat arayla, kalp monitorizasyonu ile verilir. Astımlı hastalarda ise beta 1 selektif antagonist esmolol bolus doz (0.25-0.5 mg/kg, en az 10 dk’da) takiben sürekli infüzyon (0.05-0.1 mg/kg/dk). İlk 48 saat, deksametazon 2 mg 6 saat arayla verilerek, artan glukokortikoid ihtiyacı karşılandığı gibi, T4 ün T3 e dönüşümüde azaltılmış olur. Sonra doz azaltılarak kesilir. Kolestiramin, kolestipolde barsakta T4 ve T3 ü bağlayarak etki gösterir. Destek tedavisi: sıvı, oksijen, digoksin, parenteral suda çözünen vitaminler, hiperpireksi için soğuk uygulama yapılabilir, asetaminofen verilebilir, ancak aspirinden serbest T4 ü artıracağı için kaçınılmalıdır. Cevapsız vakalarda plazmaferez veya diyaliz önerilir, ama nadiren gerekir. Mortalite 1920lerde %100 lerde iken şimdi %20-30lara düşmüştür.

Tirotoksik periyodik paralizi:

Klinik: Nadir ama korkutucu bir durum. Klinik prezentasyon genellikle tedavisiz hipertiroidili beyaz erkeklerde, uykudan uyandıran flask asendan paralizi. Tipik olarak aşırı egzersiz veya karbonhidrat içeriği yüksek öğün hikayesi vardır. Periyodik paralizi aile hikayesi genelde yoktur. Paralizi genelde alt ekstremitelerden başlayıp, sonunda kolları da kapsar. Proksimal kas grupları distallere göre daha çok etkilenir.Yüz ve solunum kasları genelde korunur.Derin tendon refleksleri azalır yada alınamaz. Beraberinde hipokalemi varlığında akut epizot bazen yaygın paralizi ve aritmi ile komplike olabilir.

Tanı: Ailesel periyodik paralizi, Guillain Barre sendromu, akut intermitan porfiriden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Aile hikayesi yokluğu, karakteristik klinik, hipertiroidi varlığı ve sıklıkla hipokalemi tanıda önemlidir. Tirotoksikoz, artmış beta adrenerjik aktivite, genetik yatkınlık Na-K-ATP az aktivitesini artırır. İlave olarak yüksek karbonhidrat içerikli öğün alımı ile artmış insülin sekresyonu, egzersiz, aşırı tuz alımı, nokturnal değişim sebebiyle azalan serum potasyumunun, paralizinin patogenezinde etkisi vardır.

Tedavi: Propranolol 60 mg 6 saat arayla verilir. Antitiroid ilaç, gerekirse oral K verilir. İV potasyumdan, glukoz infüzyonu, beta adrenerjik agonistlerden kaçınılması gerekir. Uygun tedavi ile iyileşme hızlıdır.

Amiodoronun indüklediği tirotoksikoz:

Her bir amiodaron molekülü 2 iyot atomu içerir. Vücutta yağ dokusunda depolanır ve yarılanma ömrü 2-3 aydır, yavaş ama sürekli iyot salınımına neden olur. Günlük dozu 200-400 mg dır, bu da günde 6000-12000 µg iyot anlamına gelir. (Günlük ihtiyaç 150 µg). Yapı olarak T3 e benzer, kalp kasında T3 reseptörlerini bloke eder. Tiroid bezine iyodun direk etkisi ile hormon sentezi inhibe veya stimule eder. Amiodaronun folikül hücresine sitotoksik etkisi ile hücre yıkımı sonucu aşırı hormon salınımı olur. Hipotiroidi kolayca L-tiroksin ile tedavi edilebilir. Ancak hipertiroidi altta yatan kalp hastalığı sebebiyle tedavisi zor gerçek bir tiroid acildir. Yıllarca ilaç kullanımından sonra gelişebilir. Normalde amiadaron total T4 ü artırır, ST4 ve TSH normal kalır, periferik dönüşümü bozar, hipertiroidide ise ST4 yükselir, TSH baskılanmıştır. Radyoiyot uptake normal ya da yüksekse tirotoksikoz muhtemelen iyot hipertiroidisi sebebiyledir, ancak uptake düşükse destrüktif tiroidit mi yüksek dozda alınan iyot nedeniyle mi, ayırmak güçtür. Doppler USG ile artmış dolaşım hiperfonksiyonu, azalmış kan akımı tiroiditi desteklese de kesin değil. IL-6 hiperfonksiyonda serumda düşük, tiroiditte belirgin yüksektir, ama ayrım için yeterli değil.

Tedavi: Amiodaron mümkünse kesilir. Beta bloker tedavi verilir. Antitiroid ilaç; metimazol 40-60 mg/gün verilir. Potasyum perklorat 250 mg her 6 saatte bir verilir, aplastik anemiye yol açması nedeniyle uzun süre yüksek doz kullanılamaz, sınır 1 ay. İopanoik asit (0.5 mg 2×1), periferik dönüşümü azaltır. Kolestiramin ve kolestipol (20-30 g/gün) barsakta T4 ve T3 ü bağlar. Tiroidit düşünülüyorsa prednizon 40 mg/gün 1 ay kullanılıp, takip eden 2 ay içinde doz yavaş yavaş azaltılıp kesilir. Miks etiyoloji düşünülüyorsa steroid, antitiroid ilaç, beta bloker beraber kullanılır. Medikal tedavi ile kontrol edilemezse cerrahi gerekli.

Akut adrenal yetmezlik:

Klinik: Sıklıkla kr adrenal yetmezlikli hastada akut hastalık ile görülür. Bazende DİC li hastada septisemi seyri esnasında ya da antikoagulan kullanan hastada bilateral adrenal hemorajiye bağlı görülebilir. Steroidin kesilmesi, AMİ, serebrovasküler olay, önlemsiz adrenal cerrahi, ciddi akut travma, ketokonazol, mitotan, fenitoin, enfeksiyonlar, rifampin kullanımı akut adrenal krizi kolaylaştırır. Ani başlayan bulantı, kusma, hiperpireksi, karın ağrısı, dehidratasyon, hipotansiyon, şok, hiperpigmentasyon kliniği oluşturur.

Tanı: Primer adrenal yetmezlik hiponatremi, hiperkalemi ile karakterize. Dehidratasyon varsa hiponatremi açık olmayabilir. Büyük stres altındayken rastgele bakılan serum kortizolü çok düşük olmadıkça (<5 µg/dL = 138 nmol/L) değersizdir. Primer adrenal yetmezlikte anahtar test; 250 µg sentetik ACTH sonrası 30. dk da serum kortizolünün 20 µg/dL üzerine çıkmasıdır. Primer adrenal yetmezlikte ACTH yüksektir. BT hemoraji, aktif tüberküloz, metastatik malignensiyi ayırt etmede kullanılabilir.

Tedavi: Hidrokortizon 100 mg İV, takiben 50-75 mg her 6 saatte bir, 24 saat. Yada hidrokortizon 10 mg/saat şeklinde sürekli infüzyon yapılır. Sonraki 72 saatte dozlar tedricen azaltılır. Oral alım başlayınca oral replasman dozuna geçilir, ilk oral doz son İV dozla örtüşecek şekilde verilir. %5 glukoz, diyette normal Na desteği verilir. Akut dönemde mineralokortikoit desteği gerekmez. Eğer kronik primer adrenal yetmezlik varsa oral tedaviye geçerken mineralokortikoit tedavisi de başlanır. Akut krize neden olan faktörün saptanması ve tedavisi. Kr adrenal yetmezlikli hastada akut atağın önlenmesi için ciddi enfeksiyon gibi durumlarda steroid dozu artırılır.

Diyabetik ketoasidoz:

Klinik: Mutlak ya da rölatif insülin yetmezliği, antiinsüliner hormonların artışı, dehidratasyon mevcuttur. Kolaylaştırıcı faktörler; enfeksiyonlar, insülin kullanımında yapılan hatalar, ilaçlar (steroid, tiyazid, diazoksid), AMİ, travma, yanıklar, büyük cerrahi işlemler, serebrovasküler olaylar, doğum, hipertiroidi, feokromasitoma, akromegali, Cushing sendromu, pankreatit. Bazen hiçbir neden saptanamayabilir. Kuru mukozalar, turgorda azalma, susama, taşikardi, ortostatik hipotansiyon, Kussmaul solunumu, ağızda aseton kokusu, bulantı, kusma, karın ağrısı (insülin direnci varlığında ortaya çıkan artmış prostaglandinlere bağlı olabilir), halsizlik, hipotermi, bilinç değişiklikleri, öyküde poliüri, polidipsi olması tipiktir.

Tanı: Plazma glukozu > 250 mg/dL, periferik glukoz kullanımı bozulmuş, glukoneogenez, glukojenoliz artmış, glukuzun renal klirensi azalmıştır. Ozmotik diüreze bağlı damar içi volüm, Na, K, Mg, fosfat azalır. Hipertonisite hiperosmolar koma kadar ciddi değildir. Hesaplanan plazma osmolalitesi > 340 mOsm/kg olduğu durumlarda koma kaçınılmazdır. Asidemiden çok osmolalite bilinç durumu ile koreledir. Arteryel pH düşüktür, beraberinde solunumsal bir problem yoksa pCO2 düşerek kompanse edilmeye çalışılır.Keto asitler ölçülemeyen anyonlar olarak kabul edilir, anyon açığı artmıştır. (anyon gap = [Na] – [Cl + HCO3], > 12 mEq/L). İdrar ve plazma keton seviyeleri artmıştır, idrarda nitroprusid reaksiyonu ile sadece asetoasetat, az mitarda da aseton ölçülür, oysa predominant keton cismi beta hidroksibütirattır. Serum Na, K değerleri, total vücut seviyeleri düşük olmasına rağmen yüksek, normal ya da düşük olabilir. Ayrıca hiperglisemi, hiper-trigliseridemi de psödohiponatremi nedenidir. Düzeltilmiş Na değeri için, plazma glukozunun 100 mg/dL nin üzerindeki her 100 yüksekliği için 1.6 mEq/L ilave edilir.

Tedavi: 1-Sıvı: ilk 1 saatte 1-2 L salin verilir, gerekirse 2. saatte de devam edilir. Sonraki 4 saat, volüm durumuna göre 500-1000 mL/saat % 0.45 veya % 0.9 NaCl. Volüm normale geldikten sonra 250 mL/saat devam edilir. Plazma glukozu 250 mg/dL ye düşünce sıvı % 5 dekstroz ile değiştirilir. 2-İnsülin: 10-20 Ü regüler insülin İV verilir. 0.1 Ü/kg/saat insülin infüzyonu ile devam edilir.Plazma glukozu 2 saat sonra halen aynı seviyelerde ise infüzyon hızı iki katına çıkılır. 3-Potasyum:başvuru anında normokalemik ise ve renal fonksiyonlar normalse sıvılara 20 mEq/L, hipokalemik ise 40 mEq/L potasyum eklenir ve potasyum seviyesi artana kadar insülin infüzyonu durdurulur. 4-Bikarbonat: plazma pH < 7.0 ise verilir. 1 amp sodyum bikarbonat (44 mEq) 500 mL %5 Dekstroz veya % 0.45 NaCl ile, 1 saatin üzerinde infüzyonla verilir.————-Plazma glukozu 50-100 mg/dL/saat den daha hızlı düşürülmemelidir. Bikarbonat vermek gerekirse hasta mental durum ve kardiyak dekompansasyon açısından dikkatle izlenmelidir. Kas güçsüzlüğü, hemoliz ve hipoksiyi engellemek için fosfat replasmanı gerekebilir. Ancak plazma fosfat seviyesi < 1 mmol/L olmadıkça, hipokalsemi ve kalsiyum-fosfat presipitasyonuna neden olacağı için İV replasman yapılmaz. Ketoasidoza neden olan faktör araştırılıp bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ateş varsa infeksiyon ya da başka bir inflamatuar proçes için iyi bir göstergedir. Lökositoz, hiperamilazemi olabilir. AMİ açısından hasta dikkatle irdelenmelidir.

Komplikasyonlar: İzotonik ya da hipotonik sıvılarla agresif tedavi, yüklenmeye neden olabilir, dikkatli kardiyovasküler muayene, p-a akciğer grafisi, idrar çıkışı takibi ile önlenebilir. Nadir de olsa hipoglisemi görülebilir. Plazma hipertonisitesini hızlı düzeltmeye bağlı serebral ödem rapor edilmiştir. Akut resipratuar distres sendromu, aspirasyon, hemorajik gastrit, ketasidoz rekürrensi görülebilir.

Nonketotik hiperosmolar koma:

Sıklıkla plazma glukozu 700-1000 mg/dL civarıdır. Bazen 1000 mg/dL yi aşabilir. (ketoasidozda 250-400 mg/dL). 1 hafta veya daha uzun sürede gelişir (ketoasidoz ise 1-2 günde). Ketozis açlıktaki kadardır. Daha belirgin olarak yaşlı populasyonda görülür. Mortalite ketoasidozda % 1-2 iken hiperosmolar komada % 20 lerdedir. Bu özellikleriyle ketoasidozdan farklıdır. Ketoasidoza benzer şekilde ilk tanı anında başvuru sebebi olabilir. Kolaylaştırıcı faktörler ketoasidozdaki ile aynıdır. Benzer şekilde ozmotik diürez ile sıvı ve elektrolit kaybı olur, sıvı kaybı ketoasidoza göre daha fazladır.

Tanı: Saç ayağı; klinik şüphe + plazma glukozu + osmolalite. Ciddi dehidratasyon, somnolans, stupor ya da koma ile gelir. Taşikardi, düşük derecede ateş olabilir, kan basıncı ve solunum hızı normaldir. İdrar çıkışı azalmıştır. Klinik prezentasyonda santral sinir sistemi bulguları ön plandadır. Letarji, güçsüzlük görülebilir, osmolalite 340 mOsm/kg üzerine çıkmadıkça gerçek koma pek görülmez. Osmolalite < 340 mOsm/kg ise diğer koma nedenleri irdelenmelidir. Bazen hallusinasyon, epileptik nöbet (%25) vardır. Fokal bulgular, kortikal iskemi bulgusu olabilir. Bir kısmında da tromboembolik olaylar ile ilişkilidir. Efektif Osmolalite = 2Na + glukoz(mg/dL)/18. Normal 275-295 mOsm/kg. Anyon gap genelde normaldir, laktat birikiminde anyon açığı artabilir.

Tedavi: 1-2 L izotonik ilk bir saatte verilir. Osmolalite > 330 mOsm/kg ise %0.45 NaCl kullanılır. Volüm takibi kan basıncı, idrar çıkışı, santral venöz basınç, pulmoner kapiller wedge basınç ile takip edilmeli. Hipertonisite devam ederse 1 L/saat hızında devam edilebilir. Sıvı açığı = [plasma Osmolalitesi – 295 / 295] x 0.6(vücut ağırlığı). Hesaplanan açığın yarısı ilk 12 saatte, geri kalanı 24-36 saatte verilir. Plazma glukozu 250 mg/dL ye düşünce %5 dekstroz açılır. Sıvı açığı replasmanı yoluna girmeden insilin başlanmamalıdır, çünkü insülin glukoz ile baraber elektrolit ve suyun hücre içine girmesine yol açarak hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Başlangıçta 10-20 Ü İV, takiben 0.1 Ü/kg/saat kristalize insülin verilir. Elektrolit replasmanı gerektiği şekilde yapılır, ketoasidozdakine benzerdir.

Komplikasyonlar: Tromboembolik olaylar: artmış trombosit agregasyonu, hiperviskosite, dissemine intravasküler koaglasyonla ilişkili. Sıvı açığının yerine konması ve sistemik enfeksiyonun tedavisi uygun tedaviyi sağlar. Bazı otörler antikoagülasyon için düşük doz heparin önerirler, eğer tedaviye eklenirse gastrointestinal kanama açısından hasta takip edilmelidir. Serebral ödem: çocuklarda erişkine göre daha fazla görülür ve İV agresif sıvı replasmanı ile ilişkilidir. Plazma glukozu 250 mg/dL üzerinde iken nadirdir. Genellikle başlangıç iyileşme periyodundan sonra görülür. Baş ağrısı, epileptik nöbet, mental durum değişikliği sıktır. Tedavi edilmezse herniasyon, solunum arresti ve ölüm kaçınılmazdır. Tablonun tanınıp mannitol, deksametazon ve diüretik ile tedavisi hayat kurtarıcı olabilir.

Hipoglisemik koma:

Hipoglisemi, diyabetik hastalarda insülin tedavisinin sık komplikasyonudur. Birçok vakada hasta veya yakınları tarafından farkedilip, koma ile sonuçlanmadan tedavi edilir. Ayrıca, özellikle yaşlı, karaciğer ya da böbrek hastalığı bulunan yaşlılarda, pankreası stimüle eden oral ajan alanlarda veya sülfonilüre metabolizmasını değiştiren ilaçları (fenilbutazon, sülfonamid, warfarin) kullananlarda da görülür. Oral ajanlardan, uzun etkili sülfonilüre kullanımında daha sık görülür.

Klinik: Semptomları 2 ayrı sistem ile ilgilidir. Hastadan hastaya çok değişkendirler. 1-Nöroglikopenik semptomlar: sıcaklık hissi, halsizlik, çabuk yorulma, baş dönmesi, baygınlık hissi, konuşma güçlüğü, konfüzyon, koordinasyon güçlüğü, irritabilite, davranış bozukluğu, görme bozukluğu, paralizi, koma. 2-Adrenerjik semptomlar: sinirlilik, titreme, taşikardi, soğuk terleme, acıkma hissi, parestezi, baş ağrısı.

Tedavi: Stuporda olan ya da şuur kaybı olan hastada oral besleme kontrendikedir. Tercih edilen tedavi 50 mL % 50 glukoz, 3-5 dk da İV verilmesidir. Bunun için eğitimli personel veya İV glukoz bulunamıyorsa 1 mg glukagon İM yapılır. 10-15 dk da bilinç düzelir, sonra hastanın oral alımı temin edilir. Eğer glukagon da temin edilemezse az mitarda bal, şerbet ya da glukoz jeli bukkal mukozaya uygulanır. Rektal yolla 500 mL ılık su içinde 30 mL bal ya da şerbet de etkili bir tedavi olabilir.

Pituiter apopleksi:

Hipofiz tümörlerinde, gebelik veya kafa travması sonrasında, antikoagülan tedavi alanlarda ya da normal beze sahip hastalarda,hipofizde meydana gelen hemoraji veya iskemi sonucu ortaya çıkar.Baş ağrısı, genelde bitemporal hemianopsi şeklinde olan görme alanı defektleri görülür. Kavernöz sinuse hemoraji sonucu II, III, IV, VI. Sinirlerin etkilenmesi sebebiyle okulomotor defektler olabilir. Meningeal belirtiler (ense ertliği, konfüzyon) olabilir. Sekonder akut adrenal yetmezlik bulguları görülür. Tanı sella MR görüntülemesiyle konabilir. Tedavi akut dönemde yüksek doz deksametazon (2×4 mg/gün), cerrahi dekompresyon yapılır gerekiyorsa.

Diyabetes insipidus:

ADH un rölatif veya mutlak eksikliği ile meydana gelir. ADH salınımı, normalde plazma osmolalitesi 280 mOsm/kg altında iken suprese edilir, idrar maksimum dilue edilir, 295 mOsm/kg üzerinde iken de ADH sekresyonu artar ve idrar maksimum konsantre edilir. ADH sekresyon defekti bazen kalıtımsal olabilir (DIDMOAD). Bazen de otoimmün poliendokrin sendromların bir komponenti olabilir. Sekonder nedenler; kafa travması, hipofiz cerrahisi, granülomatöz hastalıklar, infeksiyonlar, tümörler, vasküler anevrizmalar ve trombozlar.

Klinik prezentasyon, genel olarak bilinci yerinde bir hastanın ani başlayan poliüri (>2.5 L/gün idrar) ve polidipsi yakınması şeklindedir. Susama mekanizması sağlam olduğu ve sıvı alımı sağlandığı sürece hipertonisite olmaz. Klinik bulgular hipernatremi, hücresel dehidratasyon ve intravasküler volüm azalmasına bağlıdır. Bulgular: irritabilite, letarji, halsizlik, hiperrefleksi, epileptik nöbet, koma. Oral ve parenteral alınan sıvı, diğer endokrinolojik (DM, hipofizde kitle vs), nörolojik hastalıklar, kullanılan ilaçlar (furosemid, demoklosiklin, lityum) dikkatlice sorgulanmalıdır. Serum Na, K, Ca, Glukoz, plazma ve idrar osmolalitesi ölçülmeli. Susuzluk testi tanıda önemlidir. Beraberinde glukokortikoit eksikliği varsa santral diyabetes insipidusu maskeleyebilir. Steroid replasmanı ile poliüri gelişmesi uyarıcıdır.

Tedavi: Akut Dİ de hiperosmolalite varsa genellikle beraberinde susama mekanizmasıda bozulmuştur. Bu durumda damar içi volüm yerine koyulmalıdır. Bunun için hipotonik solüsyonlar tercih edilir. Adipsik Dİ çözümü güç bir problemdir. Hiperosmolar durumun agresif düzeltilmesi serebral ödeme neden olabilir. Bu nedenle plazma osmolalitesi saatte 0.5-1 mOsm, 24 saatte de 15 mOsm den hızlı düzeltilmemelidir. Kaybedilen sıvının yerine konması 48 saate yayılmalıdır. Santral Dİ da parenteral desmopressin asetat. Başlangıç dozu her 24 saatte 1-2 µg dır ve noktürinin kontrolü ve günlük idrar atımının 2 L nin altına düşürülmesi için akşam verilir. Nefrojenik Dİ da ADH ya cevapsızlık hafif ise yüksek doz desmopressine cevap verir. Lityumun neden olduğu Dİ da lityum kesilince toksisite azalmayabilir. Tercih edilecek ilaç amilorid dir.

Hiperkalsemi:

Başlangıçta poliüri, polidipsi olmasına rağmen, gecikmiş başvuruda damar içi volüm azalmasına bağlı olarak idrar miktarı azalabilir. Mental durum değişikleri, davranış değişikliği ve uyuklamadan, stupor ve komaya kadar çeşitlidir. Bradiaritmi, kalp bloğu görülebilir. Digoksin kullananlarda kardiyak toksisiteyi artırır. Anoreksiya, bulantı, kusma, karın ağrısı belirgindir. Kronik hiperkalseminin sebebi sıklıkla primer hiperparatiroidizmdir, genellikle rastgele tespit edilir. Hiperkalsemi su diürezi, damar içi volümde azalma ve buna bağlı glomeruler filtrasyon hızında azalmaya, nefrojenik Dİ a neden olabilir.

Hiperkalsemik kriz: Kronik hiperkalseminin daha az görülen ama önemli bir nedeni de kanser ile ilişkili hiperkalsemidir, PTH ilişkili peptid ile ilgisi vardır. Akut hiperkalsemik krizin en sık nedenidir. Diğer nedenler (vit D intoksikasyonu, tiyazid kullanımı, Addison hastalığı) daha nadir görülür. Hiperkalsemik kriz, özellikle baş-boyun,akciğer skuamöz hücreli dissemine malignensilerinde, hastanın mental veya genel klinik durumunda, tümör progresyonu, infeksiyon yada metabolik anormalliklerle (üremi vs) açıklanamayan değişiklikler olduğunda göz ardı edilmemelidir. Primer hiperparatiroidili hastada kusma, diyare, dehidratasyon, hiperkalsemik kriz açısından uyarıcı olabilir.

Tanı: Total kalsiyum (gerekiyorsa serbest kalsiyum) ölçülmelidir. Serbest fraksiyon ölçme imkanı yoksa albuminin 4 mg/dL nin altındaki her 1 değeri için total kalsiyuma 0.8 ilave edilir. İntakt PTH, PTH ilişkili peptid, eğer klinik özellikler fikir veriyorsa 25 hidroksi D vit bakılabilir. Primer hiperparatiroidizm sık olduğu için, malignensisi olduğu bilinen her hasta hiperkalsemi ile geldiği zaman yine de PTH bakılmalıdır. Tanıda sonraki aşama etiyolojiye göre değişir. (primer hiperparatiroidi düşünülüyorsa paratiroid bezin görüntülemesi gibi).

Tedavi: Serum kalsiyumu > 14 mg/dL ise İV sıvı replasmanı ve gerekirse lup diüretiği verilmelidir. İlk saat 500-1000 cc % 0.9 NaCl ile başlanıp, idrar miktarına göre 250-500 cc/saat ile devam edilir. Hızlı diüreze bağlı potasyum ve magnezyum kaybı olursa yerine konur. Ciddi hiperkalsemi daima kemikten artmış kalsiyum rezorbsiyonuyladır. Bu sebeple tedavinin ana dayanağı bisfosfonatlardır. Pamidronat 60-90 mg/250 ml salin içinde 1-4 saatte verilir. Yeni jenerasyon zolendronik asit ise pamidronata göre, daha kısa infüzyon süresi, etkisinin daha uzun sürmesine rağmen benzer etki ve güvenirlilik profiline sahiptir. İV bisfosfonatın etkisi 2-4 günde pik yapar. Etki süresi 1 hafta ile birkaç ay arasında değişir. Rekürrens durumunda tekrar uygulanması etkilidir. Yan etkiler: infüzyon bölgesinde inflamasyon, hafif ateş, serum fosfat, magnezyum ve kalsiyumunda geçici düşme.

Tedavi (devamı): Kalsitonin: direk osteoklastları inhibe eder. Test dozundan sonra, 2-4 ünite/kg, 6-12 saat arayla, İM/SC kullanılabilir. Etkisi (1-2 mg/dL düşme) 6-12 saat sonra görülür, ama zamanla azalır (taşiflaksi). Beraber glukokortikoit verilmesi taşiflaksi etkisini sınırlayıp, etki süresini uzatabilir. Kalsitonin bisfosfonatların etkisi görülene kadarki dönemde faydalıdır. Plikamisin: kalsitonine benzer etki mekanizması vardır, ama renal, hepatik ve hematolojik yan tesirleri sebebiyle kullanımını kısıtlar. Galyum nitrat: klinik çalışmalarda tümöre bağlı hiperkalsemilerde kullanılmaktadır. Diğer: steroid, fosfat, diyaliz. Steroidler genellikle lenfoproliferatif hastalıklarda, vitamin D intoksikasyonuna bağlı hiperkalsemide tercih edilir. Parenteral fosfat ise dokularda depozitler oluşturması sebebiyle tercih edilmez.

Akut hipokalsemi:

Etiyoloji: PTH eksikliği ile olan hipokalseminin en sık nedeni paratiroid cerrahisidir. Total paratiroidektomi veya geçici iskemi sebebiyle olabilir. Magnezyum eksikliği PTH salınım ve periferik etkisinde bozukluğa yol açar. Kr böbrek yetmezliğinde hipokalsemi, hiperfosfatemi ve azalmış 1-hidroksilaz aktivitesine bağlıdır. Tedavisinde fosfat bağlayıcı ve kalsitriol kullanılır. Kalsiyumun kemik veya fizyolojik olmayan kompartmanlarda akut sekestrasyonu ciddi hipokalsemiye neden olabilir. Ciddi osteitis fibroza kistika aç kemik sendromuna yol açarak hipokalsemi yapabilir, ama PTH genelde yüksektir. Benzer sekestrasyon fenomeni osteoblastik metastazda da görülür. Akut pankreatitte peritoneal kaviteye sekestrasyon, rabdomiyoliz sonrası da hipokalsemi görülür. Diğer: toksik şok sendromu, ilaçlar (doksorubisin, sitarabin, ketokonazol, pentamidin, foskarnet, cisplatin vs).

Tanı: Belirtiler; perioral uyuşma, ekstremite uçlarında parestezi, hiperrefleksi, kas krampları, karpopedal spazm, laringospazm, nöbet, koma.Bulgular; chvostek, trousseau bulguları, hipotansiyon, bradikardi, uzamış QT, aritmiler. Belirtiler sıklıkla peroral bölgede veya parmak uçlarında parestezi ile başlar. Tanıda PTH, 25 hidroksi vitamin D, Magnezyum, klinik şüphe varsa amilaz, lipaz, kreatin kinaz, aldolaz bakılır.

Tedavi: Hayatı tehdit eden bir durum (kardiyovasküler kollaps) veya jeneralize tetani varsa 10 mL kalsiyum glukonat (93 mg elementel kalsiyum) 5-10 dakikada verilir ve gerekirse tekrarlanır. Daha hafif, fakat tekrarlayıcı vakalar sürekli kalsiyum infüzyonu ile tedavi edilir. (500 mL % 5 dekstroz içine 10 ampul, 0.3 mg/kg/saat, aç kemik sendromunda 2mg/kg/saate çıkılabilir).Akut dönem sonrası hipokalseminin derecesine göre sadece kalsiyum veya D vitamini ile beraber kalsiyum replasmanı ile devam edilir. Kabul edilemez seviyelerde hiperkalsiürinin devamı ile beraber serum kalsiyumunu düşük normal seviyelerde tutmakta zorlanılıyorsa tiyazid tedaviye eklenebilir.

Hiponatremi:

Klinik: Akut hiponatremi 24 saat ya da daha az bir zamanda gelişir. Yavaş gelişen kronik hiponatremiler, şaşırtıcı şekilde daha iyi tolere edilebilir. Başağrısı, bulantı, kusma, letarji, huzursuzluk, nöbet, koma kliniği oluşturur. Hızlı başlayan ve önemli derecede hiponatremi (< 120 mEq/L) genellikle semptomatik ve hayatı tehdit edicidir. Nörolojik semptonlar da genellikle bu seviyelerin altında görülür. Serebral ödem, beyin sapı herniasyonu, nörojenik pulmoner ödem, respiratuar arrest korkulan önemli komplikasyonlarını oluşturur.

Sınıflandırma: Hipovolemik: ekstrarenal volüm kayıpları; aşırı ter, yanık, kusma, diyare (idrar Na < 20mEq/L). Renal volüm kayıpları; diüretik, tuz kaybettiren nefropati, serebral tuz kaybı, osmotik diürez (idrar Na >20mEq/L). Hipervolemik: konjestif kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, dekompanse siroz, kronik böbrek yetmezliği. Normovolemik (idrar Na 20mEq/L): 1-Uygunsuz ADH sendromu; intrakraniyal hastalıklar, pulmoner hastalıklar, ilaçlar, ciddi ağrı, emosyonel stres, bulantı-kusma, cerrahi sonrası. 2-Adrenal yetmezlik; ciddi mineralokortikoit yetmezliğinde hipovolemik olabilir) olabilir. 3-Hipotiroidi. 4-Su intoksikasyonu; psikojenik polidipsi, nonpsikojenik polidipsi, aşırı parenteral hipotonik sıvı verilmesi, transüretral prostatektomi sonrası.

Tanı: İyi bir anamnez ve sıvı takibi tanıda en önemli basamaktır. Psödohiponatremi laboratuar olarak tespit edilebilir. Hipertrigliseridemide laboratuar hatası olarak ve osmotik aktif solüt (protein, glukoz) artışı durumlarında da intrasellüler ortamdan ekstrasellüler ortama su geçişi sebebiyle serum Na değeri düşük bulunur (gerçek değer düzeltilmiş Na hesaplanarak bulunur). TSH, serbest T4, Kortizol, ACTH ölçülerek hipotiroidizm ve glukokortikoit eksikliği dışlanabilir. Su yükleme testi; uygunsuz ADH sendromu düşünülen vakalarda tanıda yardımcıdır.

Tedavi: Nedene yönelik tedavi verilir. Uygunsuz ADH asemptomatik vakalarda (hafif-orta hiponatremi) su kısıtlaması (günde 500-1000 cc su). Semtomatik ise demoklosiklin (600-1200 mg/gün, bölünmüş dozlarda), sodyum desteği 2-3 gr/gün gerekebilir. Serum Na değeri 0.5 mEq/L/saat, 8-12mEq/L/gün den daha hızlı düzeltilmemelidir. Na 130 mEq/L üzerine çıkınca hipertonik salin infüzyonu kesilir. Orta derecede hiponatremide, yeni bir yaklaşım, vazopressin reseptör antagonisti Conivartan kullanılabilir.

Komplikasyonlar: Santral pontin myelinozis: sıklıkla hiponatreminin agresif tedavisi ile ilişkilidir. Mutizm, disfazi, spastik kuadriparezi, psödobulber palsy, deliryum ile seyreder. Çoğu vakada ölüm kaçınılmazdır.

Reklamlar

1 Comment

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s