Acil

1 – Akut Solunum Yetmezliği Ve Tedavisi

Genel bilgiler: Çocuk acil ünitesine başvuran hastaların %10‘unda, süt çocuğu başvurularının %20‘sinde, hastaneye yatışlarının %20‘sinde, yoğun bakıma yatışların %30‘unda solunum sıkıntısı mevcuttur. Yaşam oranı; solunum durmasında %70, solunum-dolaşım durmasında %5 civarındadır. Çocuklarda üst ve alt solunum yolları daha dardır. Metabolizma hızı ve oksijen tüketimi fazladır. Göğüs kafesi yumuşak, kostalar kısa, horizontaldir. Kollateral hava yollarının olmaması atelektaziye eğilimi arttırır. Alveol sayısı, çapı ve yüzeyinin erişkine göre az olması nedeni ile difüzyon kapasitesi daha azdır. Çocuklar erişkinlere göre atelektazi ve solunum yetmezliğine yatkındır.

Çocukların hava yolunun erìşkìnlere göre farklılıkları: Çocuklarda metabolik hız yüksek olduğundan kg başına oksijen gereksinimi erişkinden fazladır. Oksijen tüketimi (ml/kg/dk): bebeklerde 6-8, erişkinlerde 3-4’tür. Çocuklarda, apne veya yetersiz alveoler ventilasyonda hipoksemi çok daha hızlı gelişir.

Tanımlamalar: Solunum sıkıntısı: solunum işinin artmasıdır. Solunum işi; havanın iletilmesi, akciğer dokusunun birbiri üzerinde kaydırılması. Solunum yetmezliği: yeterli oksijenlenmenin veya CO2 atılımının sağlanamamasıdır.

Solunum yetmezliği kriterleri: Laboratuar kriterleri: PaO2< 50 mmHg, PaCO2>50 mmHg (oda havasında), respiratuar asidoz, PaO2<60 mmHg (%60 FiO2 altında), vital kapasite <15ml/kg, maksimal inspiratuar kuvvet < -20cmH2O, ölü boşluk/tidal hacim oranı(VD/VT)>0,75. Klinik bulgular: solunum seslerinin azalmış ya da kaybolmuş olması, çekilmelerin olması, siyanoz, bilinç kaybı, kas tonusunun azalması, hırıltılı, inlemeli solunum, apne, öksürme ve öğürme refleksinin kaybolması.———2 klinik bulgu + 1 laboratuar kriter = solunum yetmezliği.

Hipoksi: hücre düzeyindeki O2 parsiyel basıncının yetersizliği. Hipoksemi: azalmış arteriyel O2 miktarı.

Fizyopatoloji: Solunum sisteminin en önemli görevlerinden biri oksijenizasyonu sağlamak ve CO2 atılımını sağlamaktır. Solunum yetmezliği durumunda; hipoksi, hiperkapninin her ikisi birden ortaya çıkacaktır. Hipoksi türleri; hipoksemik (en sık görülen tip), anemik, hipokinetik-iskemik, sitotoksik. Solunum yetmezliği; hipoksik (tip 1) solunum yetmezliği, hiperkapnik (tip 2) solunum yetmezliği.

Akut Solunum Yetmezliği (ASY) Tipleri
Tip 1 (hipoksik) Azalmış solunum uyarısı Tip 2 (hiperkapnik)Artmış solunum işi Solunum kaslarında güçsüzlük
Pnömoni İlaç Astım Guillan-Barre sendromu
Şok Enfeksiyon Üst hava yolu obstrüksiyonu Hipofosatemi
ARDS Santra uyku apne Hava yolunda ödem Hipokalsemi
Akciğer ödemi Hipotroidi Pnömotoraks Hipokalemi
Metabolik alkaloz Obstrüktif akciğer hastalıkları Hipomagnezemi
Beyin sapı hasarı Polimyelit
Myastenia gravis

.

Yaşlara göre ASY nedenleri

Süt çocuğu Oyun çocuğu Çocuk Adölesan
Pnömoni Astım Astım Astım
Bronşiolit Pnömoni Pnömoni Pnömoni
BPD Travma Travma
Krup
Sepsis
Kalp yetmezliği

.

Hastanın değerlendirilmesi: ABC: Appereance (genel görünüm), Breath (solunum), Circulation (dolaşım). Genel görünüm: bilinç durumu, aktivite, kas tonusu. Solunum: hızı, efor artışı, dışarıdan duyulan solunum sesleri. Dolaşım: cilt rengi, cutis marmaratus, solukluk.

Hastanın değerlendirilmesi; değerlendir > tanımla > uygula.

Klinik Bulgular
Parametre Hafif Orta Ağır
Mental durum Normal Ajite Letarjik
Renk Normal Soluk Siyanotik
Retraksiyoın Yok/hafif Orta derece Belirgin
Hava girişi Normal Orta derece azalmış Belirgin azalmış
Solunum hızı Normal Orta derece artmış Belirgin artmış
Yenidoğan 40-45 45-50 >60
6 ay-2 yaş 30-40 40-50 >50
2-10 yaş 20-30 30-40 >40
> 10 yaş 20 20-30 >30

.

ASY’de tedavi:

Acil tedavi: Hava yolunun açılması: hava yolunun hemen açılması gerekir. Pozisyon; baş geri çene ileri manevrası. Orofaringeal ya da nasofaringeal yoktur. Aspirasyon olabilir. Entübasyon ve trakeostomi yapılabilir. Solunumun idame ettirilmesi: maske oksijen (mümkün olduğunca yüksek verilmelidir), balon maske, entübasyon, trakeostomi.

Orofaringeal yol: Dilin arkasına uzanır ve dilin arkaya gitmesini engeller. Bilinci kapalı hastalarda kullanılmalıdır. Uygun boylarda kanül kullanılmalıdır.

Nasofaringeal kanül: Bilinci açık hastalarda da kullanılabilir. Kısaltılmış endotrakeal tüp de kullanılabilir. Burun ucundan tragusa kadar olan mesafede olmalıdır.

Aspirasyon: 80-120 mmHg basınç yeterlidir. Aspirasyon öncesi %100 oksijen kısa süreli verilebilir. İşlem 10 saniyeden uzun sürmemelidir. Vagal uyarı ile ciddi bradikardi gelişebilir.

Spontan solunum varsa oksijen verme yöntemleri: Oksijen maskesi, yüz çadırı, oksijen başlığı, nasal kanül.

Basit oksijen maskesi: Akım hızı: 6-10 lt/dk. FiO2 = %35-60. Yüze iyice yerleştirilmeli.

Geri solutmalı rezervuarlı maske: Akım hızı: 10-12 lt/dk. FiO2 = %50-60. Yüze iyice yerleştirilmeli.

Geri solutmasız rezervuarlı maske: Akım hızı: 10-12 lt/dk. FiO2 = %90-95.

.

Oksijen verme yöntemleri:
Maske FiO2 ve akım hızı Avantajları Dezavantajları
Nazal kanül FiO2=%21-44

AH=1-4 Lt/dk

Basit, rahat, ucuz, yemek yiyebilir Lokal iritasyon, sık aspirasyon ihtiyacı
Basit oksijen maskesi FiO2=%28-60

AH=4-5 Lt/dk

Daha yüksek akım hızı Aspirasyon ve yemek yemek için çıkarmalı
Geri dönüşümlü rezervuarlı maske FiO2=%60-80

AH=10-15Lt/dk

Daha düşük aklımla yüksek FiO2 sağlar Atelektazi ve O2 toksisistesi
Geri dönüşümsüz rezervuarlı maske FiO2=~ %100

AH=10-15Lt/dk

Daha düşük aklımla yüksek FiO2 sağlar Atelektazi ve O2 toksisistesi

.

Genel önlemler: dokuya oksijen sunumunu arttır, oksijen tüketimini azalt. Spesifik tedavi: bronkokonstruksiyonun giderilmesi, antibiyoterapi, yabancı cisimin çıkarılması.

Takip ve monitorizasyon: Klinik takip, SpO2, kan gazı, ETCO2, radyolojik takip, hemodinamik bulguların takibi.

Takip ve monitorizasyon
Klinik bulgu pH PaCO2
Akut Ventilasyon yetersizliği <7,35 >45 mmHg
Akut Alveoler hiperventilasyon >7,45 <35 mmHg
Kronik ventilasyon yetersizliği 7,35-7,45 > 45 mmHg

.

Oksijen tedavisi ne zaman sonlandırılmalı: Vital bulgular stabil ise, SpO2 istenen düzeyde ise, yeterli doku perfüzyonu var ise azaltılarak kesilir. Oda havasında solunu yetmezliği bulguları açısından takip edilir.

—————————————————————————————————————-

2 – Çocuklarda Temel Yaşam Desteği

Yenidoğan bebek; bu dönem, yaşamın ilk 28 gününü (ilk ay) kapsar. Süt çocuğu; birinci aydan ilk yılın sonuna (12 aya kadar) kadar olan evreyi kapsar. Çocuk; 1 yaş ile 8 yaş arasıdaki evreyi kapsar. Büyük çocuk; 8-18 yaş.

Epidemiyoloji: Kalp hastalıklarına bağlı kardiyak arrest yaygın değildir. Solunum veya dolaşım yetmezliğinin nedenleri daha çok hastalıklar veya travmadır. En sık görülen nedenler:enfeksiyonlar (pnömoni, sepsis vb), travma, zehirlenmeler, suda boğulma, duman inhalasyonu, astım, nöbetler, ateşli silah yaralanmaları, ani bebek ölüm sendromu.

Çocuklarda temel yaşam desteği (ÇTYD) basamakları: A (airway); havayolunun açılması. B (breathing); solunumun sağlanması. C (circulation); dolaşımın sağlanması.

ÇTYD girişim basamakları: Kendinin ve çocuğun güvenliğini sağla,çocuğun uyarılara yanıt verip vermediğini kontrol et, havayolunu aç,solunumu kontrol et, yoksa hastayı en az iki kez etkin şekilde solut,dolaşımı kontrol et, yetersizse solunum ve dolaşım desteğine başla,birinci dakikanın sonunda 112’yi ara, çocuğu tekrar değerlendir, gerekiyorsa canlandırmaya devam et.

Havayolunun açılması: Sert, düz bir yüzeye sırt üstü yatırıldıktan sonra havayolu açılır; havayolunu rahatlatma pozisyonu (koklama pozisyonu), baş geri-çene yukarı manevrası, çene itme manevrası (servikal travma şüphesi varsa). Süt çocuğunda: oksiputun çıkıntısı boynun fleksiyonuna neden olur, bu da havayolunu tıkayabilir. Omuzun altına bir havlu konularak hava yolu açıklığı sağlanır. İki yaşın üzerinde: boyun fleksiyonu havayolunu tıkayabilir. Başın altına bir havlu konularak hava yolu açıklığı sağlanır.Tek el ile çene hafifçe kaldırılır, diğer el ile alın geriye doğru itilir. Çene itme manevrası (servikal travma şüphesi varsa): eller yüzün her iki yanına yerleştirilir ve çene, parmaklar ile çene açısından yukarı doğru itilir. Bu manevra ile çene ve dil ileri doğru kayar ve boyunda harekete neden olmadan havayolu açılır. Dil-Çene çekme manevrası: bilinci kapalı çocukta yabancı cisim obstruksiyonu şüphesi varsa yapılır. Başparmak ile dile bastırılırken diğer parmaklarla alt çene kavranır ve alt çene yukarı dışa doğru çekilir. Yabancı cisim varsa, diğer el ile çıkartılır.

Solunumun değerlendirilmesi: Bak, dinle, hisset yöntemi sonucunda solunum var veya yok şeklinde değerlendirilir. Solunum varsa: rahatlatma pozisyonu verilir. Hava yolunun açıklığını idame ettirmek, servikal vertebra stabilitesini sağlamak, çıkıntılı kemiklere ve sinirlere olan basıyı önlemek, çocuğun solunumunu ve rengini gözlemek, çocuğa girişim yapılabilmesini sağlamak gerekir.

Hastayı iki kez etkin şekilde solut: Süt çocuğunda: uygulayıcının ağzı çocuğun ağız ve burnunu kapsayacak şekilde yerleştirilir, eğer ağız ve burun tam kapsanamazsa ağızdan ağıza solutulur. Bir yaşın üzerinde: havayolu açılırken, uygulayıcının ağzı çocuğun ağzını kapsayacak şekilde yerleştirilir, burun kapatılarak solutulur. Balon-Maske ile: baş parmak ve işaret parmağı maskeye yerleştirilir (C şekli), diğer üç parmak ile çene altından tutularak (E şekli) yukarı doğru çekilir. İki kişi ile balon-maske uygulaması: bir kişi E-C tekniğini uygularken diğer kişi balon-maske ile solutma işlemini yapar.

Göğüs yeterince havalanmıyorsa; pozisyonu kontrol edilmeli ve tekrar solutulmalı, yabancı cisimden şüphelenilmeli.

Yabancı cisimle tıkanma: Yabancı cisme bağlı ölümlerin %90’ı 5 yaş altında görülür. Krup ve epiglottit’ten ayırımı yapılmalıdır. Kısmi tıkanma/tam tıkanma ayrımı yapılmalıdır. Yabancı cisim çıkartma manevraları: Süt çocuğunda; sırt vuruşu, göğüs vuruşu. Bir yaş sonrasında; abdominal manevra.—–Spontan öksüren ve solunum çabası olan çocuğa müdahale eilmemeli. Şu durumlarda müdahale edilmeli; öksürük yetersizse, sesi kesilirse, solunum sıkıntısı artarsa, stridor gelişirse, çocuk tepki vermemeye başlarsa. Süt çocuğunda yabancı cisim çıkarılması: bir el ile göğüs desteklenerek baş gövdeden daha aşağıya kaydırılır, diğer elin topuğu ile iki skapula arasına 5 kez vurulur. Cisim çıkmamışsa; bebek sırtüstü pozisyona getirilir, bir el ile sırt ve baş desteklenerek trandelenburg pozisyonuna getirilir, sternum alt yarısına baş yönüne doğru bası yapılarak göğüs kafesi toplam 5 kez sıkıştırılır. Abdominal manevra yapılmamalıdır. Bilinci açık çocukta yabancı cisim çıkartılması: heimlich manevrası uygulanır. Çocuğa ne yapılacağını anlatılır, bir eli yumruk yapıp diğer eli üzerine sararak, göbeğin üstü-sternumun altına gelecek şekilde yerleştirilir, yabancı cisim çıkana kadar veya hastanın bilinci kapanana kadar içeri-yukarı doğru bastırılır. Bilinci kapalı çocukta yabancı cismin çıkartılması: 1-Dil-çene çekme manevrası uygulanır; başparmak ve işaret parmakları arasında hem dil hem de alt çene kavranarak ağız açılır, yabancı cisim varsa diğer el ile çıkartılır, yabancı cisim çıkarıldıktan sonra tekrar solutulur. Parmak kesinlikle körlemesine sokulmamalıdır. 2-Heimlich manevrası uygulanır; göbek ile sternum arasına iki el üst üste yerleştirilir ve kilitlenir, 5 kez yukarı ve içe doğru bastırılır.

Dolaşımın değerlendirilmesi: Altın standart nabız kontrolüdür. Diğer işaretler; solunumun olması, öksürüğün olması, uygulayıcının solutmasına tepki göstermesi. 1 yaşın altında nabız muayenesi: üst kolda dirsek ile omuz arasında işaret ve orta parmak ile brakial arter palpe edilir. Diğer bir yol femoral arterin palpasyonudur. 1 yaşın üstünde nabız muayenesi: tiroid kıkırdak 2.-3. parmak ile palpe edilir, daha sonra parmaklar trakea ile sternokleidomastoid kas arasındaki oluğa kaydırılır ve karotid arter palpe edilir. Palpasyon 10 saniyeden uzun süreli yapılmamalıdır. Nabız yoksa veya 60/dk’ın altında iken periferik dolaşım bozukluğu varsa kalp masajına başlanır.

Süt çocuklarında kalp masajı: İki parmak tekniği: bir el ile sırt desteklenir iken diğer elin 2-3. parmakları dik olarak sternumun alt yarısına yerleştirilerek masaj yapılır. Basının derinliği göğüs ön arka çapının 1/3 – 1/2’si kadar olmalıdır. Baş parmak tekniği: her iki el sırt ve göğsü kavrayacak şekilde sarılır. Başparmaklar sternumun alt yarısına dik olarak yerleştirilir.

1-8 yaş arası çocuklarda kalp masajı: El topuğu sternumun alt yarısına yerleştirilir, ksifoide veya kostalara bası yapılmaz. Göğüse 1/3 – 1/2derinlikte bası yapılır.

Çocuklarda solunum-dolaşım desteği: Her döngü 15 kalp masajı ve iki solutma şeklindedir. Her döngü üç saniye sürmeli ve bir dakika içinde 20 döngü yapılmalıdır.Birinci dakikanın sonunda hasta tekrar değerlendirilir, mevcut durumunda değişiklik yoksa canlandırmaya devam edilir, her 20 döngüden sonra hasta tekrar değerlendirilmelidir.Eğer kalp hızı 60/dk’ın üzerinde ve solunumu yoksa kalp masajı sonlandırılır ve solunuma dakikada 20 kez olacak şekilde devam edilir.

8 yaş üzeri çocuklarda kalp masajı: El topuğu sternumun alt yarısına yerleştirilir, diğer el ile desteklenir. Göğüse 1/3 – 1/2derinlikte bası yapılır. Her döngü 15 kalp masajı ve iki solutma şeklindedir. Her döngü 10 saniye sürmeli ve bir dakika içinde 6 döngü yapılmalıdır.

Etkin kalp masajı belirteçleri: Arteriyel nabızların palpasyonu, ekspiryum sonu CO2 ölçümü.

————————————————–

Travmada temel yaşam desteği: En yaygın hata havayolunun açılması ve idamesinin sağlanmasında ve servikal vertebra immobilizasyonundaki yetersizliktir. Havayolunun açılmasında mutlaka çene itme manevrası uygulanmalıdır. Hava yolu kan, yumuşak doku, diş parçaları ile tıkalı olabilir. İmmobilizasyon sağlanmalıdır.

Suda boğulmada temel yaşam desteği: Hipoksinin süresi ve şiddeti prognozu belirler. Su, yabancı cisim olarak değerlendirilmemelidir.ABC uygulanmalıdır.

—————————————————————————————————————-

3 – Çoklu Organ Yetmezlikleri (ÇOY)

Tanım; altta yatan bir hastalığa ikincil (travma, sepsis, vs) gelişen iki veya daha fazla organ yetmezliği durumunun olmasıdır. Nedenler farklı olsa da; fizyopatoloji ortaktır (iskemi-yangı-iskemi kısır döngüsü), ölüm riski organ tutulumu sayısına paralel olarak artar.

Sıklık: Çocuk yoğun bakımdaki çocukların %11-27’sinde görülür (erişkinlerde %84). %50 sepsis harici nedenlere bağlı ancak ölüm riski nedenden bağımsız benzerdir (%~45).

Mekanizma/fizyopatoloji: Endotel hasarı, artmış oksidatif stres, apopitoz, artmış pıhtılaşma.

Çoklu Organ Yetmezlikleri

Etmenler: Sepsis, hipoksi, hipovolemi, travma/yanık, ameliyat/harici solunum dolaşım cihazı uygulanması, metabolik hastalıklar, diğer (ABY, transplantasyon, akut batın, IKK, dejeneratif SSS hastalıkları).

ÇOY tanısı:

Kardiyovasküler sistem: İlk 1 saatte 40mkg iv izotonik sıvı tedavine rağmen şunların olmasıdır: 1-Yaşa göre KB <%5. 2-Dopamin dozunun >5 micgr/kg/dk veya diğer inotroplara ihtiyaç olması. 3-Şunların ikisinin olması; metabolik asidoz/baz açığı >5, arter laktat artışı >x2, oligüri (idrar (o.5ml/kg/st), kapiller dolum zamanı >5 sn, santral periferik ısı farkı >3 derece.

Solunum: SpO2 >%92 için FiO2 >%50 ihtiyacı, PaCO2 >65 veya +20 tor PaCO2 artması, solunum cihazı ihtiyacı (mekanik ventilasyon, NIV), PaO2/FiO2 <300.

Kan: Trombosit<80000 veya son 3 günde %50 azalması. INR >2 olması.

SSS: Glaskow koma skalası <11, glaskowda 3 birim düşmeye neden olan ivedi bilinç kaybı olması.

Karaciğer: Bilirubin >4mg/dl, ALT artışı >x2.

GİS kanaması: Hb’de düşme >2g/dl, kan nakli, hipotansiyon, mide-duodenum cerrahisi.

Böbrek: BUN >100mg/dl, kreatinin >2mg/dl, dializ tedavisi alma.

—————————————————————————————————————–

Kötü seyir belirteçleri: Küçük yaş, organ tutulum sayısı, PRISM skor yüksekliği, septik şok/asidoz derinliği, SSS (ağır koma, anormal pupiller), GİS-karaciğer yetmezliğinin eklenmesi, geç tip ÇOY olması.

Birincil çoklu organ yetmezliği İkincil çoklu organ yetmezliği
Başlangıç 0-7 gün >7.gün
Sıklık %88 %12
Etmen SIRS CARS
Seyir %30 ölümcül %74 ölümcül

.

ÇOY’da genel tedavi yaklaşımları: Şok ve asidozun iyi/erken tedavi edilmesi, enfeksiyonun iyi/erken tedavi edilmesi gerekir. Diğer; transfüzyondan kaçınılması, steroid tedavisi (?), aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınma (daha erken diyaliz), etkin kan şekeri kontrolü (?), plazmaferez (?), hemofiltrasyon.

—————————————————————————————————————-

4 – Lenfadenopatiler

Lenf nodülleri; vücuttaki tüm lenfatik damarlar boyunca var olan kapsüllü yapılardır. Monosit-Fagosit sisteminin bir ünitesi olarak görev yaparlar. Lenf nodülü yapısında: kortekste B-lenfositleri içeren folliküler yapılardır. Parakortikal bölgelerde ise T-lenfositleri içeren alanlar vardır.

Afferent lenfatik kanallar direne ettikleri bölgeden antijenik yapıları nodüle getirirler. Lenf nodülündeki T ve B hücreleri antijenik yapılara karşı sensitize olur, antikor salgılayan plazma hücreleri de oluşur. Tüm bu hücreler efferent lenfatik kanallarla nodülü terk ederler. Duktus torasikus yoluyla sistemik dolaşıma katılırlar.

Lenf nodlarının gelişimi: Doğumda hiçbir lenf nodu palpe edilemez. Doğumdan sonra dışarıdan antijenik yapılara maruz kalmalar sonucu lenfoid doku kitlesinde devamlı artış vardır. Artış 8-12 yaşlarında maksimum miktarına ulaşır. Puberte döneminde lenfoid dokuda başlayan atrofiye gidiş tüm hayat boyu devam eder.

Çocuklar antijenik yapılara karşı daha çabuk ve aşırı lenfoid hiperplastik reaksiyon gösterirler. Lenfadenopati her yaşta görülebilmekle birlikte hemen her çocukta mutlaka vardır. Sık enfeksiyon geçirdiği halde palpe edilen bir lenf nodu olmayan bir çocukda bu durum altta yatan bir immün yetmezliğin ipucu olabilir.

Çocuklarda büyümüş lenf nodları: 1-Normal durum. 2-Viral veya bakteriyel bir enfeksiyona karşı geçici hiperplazi. 3-Altta yatan ciddi bir patoloji (sistemik hastalıklar, maligniteler vb).

Lenfadenopati gelişim mekanizmaları: 1-Antijene cevap olarak lenfosit ve makrofajların sayısında artış (EMN vb enfeksiyonlar). 2-Lenf nodülünün kendi enfeksiyonunda nodülün inflamatuar hücrelerce infiltrasyonu (lenfadenitis). 3-Lenf nodülünün neoplastik hücrelerce infiltrasyonu (lenfoma). 4-Depo hastalıklarında metabolit yüklü makrofajlarca nodülün infiltrasyonu (Gaucher’s hastalığı).

Terimler – Tanımlamalar: Lenfadenopati; lenfadenomegali, lenfadenit. Yaygın – yerel. Reaktif – yangısal (apse) – infiltratif (tutulum). Derin – yüzeyel. İvedi – süregen.

Lenfadenopati; lenfadenomegali – lenfadenit: Yerleşim yeri/derinliği, boyut, sertlik, yangı bulguları (ağrı, kızarıklık, ısı), hareketlilik, yaygınlık, süre, eşlik eden bulgular.

Yerel yerleşime göre etmenler: Kafa arkası: tinea, pediküloz, rubella. Çene altı: diş, dişeti, dudak enfeksiyonları, bademcik. Boyun: Üst boyun; dil, tükrük bezi.Ön boyun; farenjit, tonsillit, EBV. Arka boyun; tüberküloz, lenfoma. Alt boyun; habis hastalıkları (akc., batın, troit kaynaklı). Koltuk altı: BCG, kol, el yaralanmaları, kedi tırmığı, fare ısırığı. Dirsek: sifiliz, romatizma, kedi tırmalaması. Kasık: bacak enfeksiyonları, zührevi hastalıklar. Diz içi: ayak enfeksiyonları, artrit. Mediasten: tüberküloz, lenfoma. Batın içi: tonsillit, tifo, apandisit, kolit, habis hastalıklar.

Boyut >1 cm ise; lenfadenomegali denir.

Sertlik/hareketlilik/ağrı: 1-Yumuşak, hareketsiz, ağrısız > Tbc, sarkoidoz. 2-Sert, hareketsiz, ağrısız > lenfoma, metastaz. 3-Orta sertlikte, hareketli, ağrısız > reaktif. 4-Yumuşak, hareketli, ağrılı > lenfadenit.

Yaygınlık/Süre: >2 yerleşime yaygın denir. >3 hafta sürmüşse süreğen denir. İvedi yerel: Enfeksiyon; viral (ebv), bakteriyal (streptokok, stafilokok, spirillum minus, anaeroblar), diğer (ekzema, diş apsesi, tonsillit, bit). Vaskülit/bağ dokusu; kawasaki. İvedi yaygın: Enfeksiyon; viral (EBV, CMV, kızamık, kızamıkcık; HIV, su çiçeği), bakteriyal (kızıl). Süreğen yerel: Enfeksiyon; bakteri (tüberküloz, sifiliz, B.henselea, tularemi, anaeroplar, S.minitissimum), viral (EBV, CMV), diğer (toxoplasma). Malignite; hodgkin lenfoma, burkit lenfoma, rabdomiyosarkom, nöroblastom. Diğer; sarkoidoz, sinüs histiyositozis. Süreğen yaygın: Enfeksiyon; bakteri (tüberküloz, brusella, sifiliz, tularemi, SBE), virüs (CMV, EBV, HIV, HCV), diğer (histoplazma, coccidiomicosis, toxoplazma, sıtma). Malignite; hodgkin lenfoma, burkit lenfoma, metastaz (lökoz, nöroblastom). Otoimmün/bağ doku hastalığı; Sistemik JRA, SLE, serum hastalığı, otoimmün hemolitik anemi, İlaç aşırı duyarlılıkları [anti epileptikler (fenitoin, karbamazepin, valproik asit, lomotrigin), antibiyotikler (rifampisin, dapson, sulfonamit), diğer (allopurinol, diltiyazem)]. Diğer; depo hastalığı (gausher, niemanpick), hipertiroidizm.

Eşlik eden bulgular: Öykü: ateş, geçirilmiş enfeksiyon, kilo kaybı, seyahat, ilaç kullanımı/aşılanma, ailevi hastalık (tüberküloz, sifiliz, HIV), hayvan teması, hayvan ısırması, zeminde hastalık (kronik granülomatoz hastalık, KBY, otoimmün hepatit, hemolitik hastalık, KKH). Muayene: 1-Lokal enfeksiyon; farenjit, tonsillit, diş apsesi, konjonktivit, aft, dudak enfeksiyonu, pnömoni, yerel deri lezyonu (egzema, sebore vs). 2-Karaciğer, dalak büyümesi. 3-Döküntü.

Ayırıcı tanı: 1-Habis oluşumlar; rabdomiyosarkom, nöroblastom. 2-Selim oluşumlar; fıtık, inmemiş testis, hemanjiom. Doğumsal anomaliler; bronkojenik kist, tiroglossal kist, kistik higroma. 4-Yerel yangılar; parotit, troidit.

Genel değerlendirme: 1-Lokal bulgular, yangı, kısa seyir, geçirilmiş enfesiyon, ateş varsa; Antibiyotik 10-14 gün verilir. 2-Şüpheli bulgular varsa; kan sayımı, sedimentasyon, USG, ALT/AST, akciğer grafisi, PPD, EBV incelemesi yapılır. 3-Uzun seyir/ilerleme (>4 hafta) varsa; biyopsi, BT, bakteriyal/ viral serolojiler, romatolojik tetkikler, diğer görüntülemeler (EKO, MR, sintigrafi, PET) incelenir.

Ne zaman biyopsi yapalım: Pozitif tanı koydurucu bulgular; lenf bezi büyüklüğü >2 cm, anormal PA akciğer grafisi. Negatif tanı koydurucu bulgu; yakın geçmişte KBB semptomlarının olması.

Lenf bezi değerlendirmesi: İlk basamak sağlık hizmeti uygulanan merkezlerde; > 2/3 hastada viral veya bakteriyal üst solunum yolu enfeksiyonu, <1% hastada malignite vardır.

Genç erişkin ve çocuklarda submandibuler 1 cm çaplı LAP, Sağlıklı yetişkinlerde inguinal 2 cm çaplı LAP önemli değildir.

Şüpheli bulgulara dikkat edilmelidir: 3-4 haftadan uzun sürmesi, hareketsiz, sert, çok büyük (>2cm), derin yerleşim (mediyastinal yerleşim), atipik yerleşim (supraklavikular, arka servikal, popliteal, epitroklear), karaciğer, dalak büyümesi, sistemik bulgular (kilo kaybı, terleme), deri tutulumu, yenidoğan dönemi, aile öyküsünde Tbc, sifiliz, HIV, hepatit.

—————————————————————————————————————-

5 – Şokun Tanımlanması Ve Tedavisi

Dolaşımının bozulması sonucu dokuların gereksinimi olan maddelerin ve oksijenin karşılanamaması durumdur.

Şokun sınıflaması: 1-Hipovolemik; damar içi volüm azlığı tipi. 2-Dağılım tipi; septik, nörojenik, anaflaktik vb). 3-Kardiyojenik (kalp tipi).

Sistemik dolaşımı etkileyen kalp-damar değişkenleri: Kan Basıncı; kalp debisi ve sistemik damar direnci. Kalp debisi; atım hacmi ve kalp hızı. Atım hacmi; ön yük, miyokardın kasılması ve ard yük.

Oksijen dağılımı: Oksijen dağılımı = KD x CaO2. Kalp debisi(KD) = hız x atım hacmi. Atım hacminietkileyen ön yük, ard yükvekontraktilite. Arteriyel oksijen içeriği(CaO2)= Hb X SaO2 X 1,34 + (0,003 X PaO2).

Fizik muayene – Dolaşım: 1-Kalp-damar işlev muayenesi; kalp hızı, nabız, kapiller geri dolum zamanı, kan basıncı. 2-Organ etkilenimi; beyin, deri, böbrekler. 3-Bilinç durumunun değerlendirilmesi; uyanıklık, sese yanıt verme, ağrıya yanıt verme, yanıtsızlık.

Şokun Tanımlanması Ve Tedavisi 1

Normal Kalp Hızları
Yaş Uyanıkken Ortalama Uykuda
Yenidoğan-3ay 85-205 140 80-160
3ay-2 yaş 100-190 130 75-160
2 yaş-10 yaş 60-140 80 60-90
10 yaş ve üzeri 60-100 75 50-90

.

Deri perfüzyonun değerlendirilmesi: ekstremitelerin ısısı, kapiller geri dolum zamanı, renk (pembe, soluk, mor, alacalı).

Organ etkilenimi – Böbrekler: İdrar çıkışı: Normal; 1-3 ml/kg/saat (bebeklerde), 0.5- 3 ml/kg/saat (daha büyük çocuk). Mesanede bulunan ilk idrar miktarının ölçümü anlamlı değildir.

En Düşük Sistolik Kan Basınçları
Yaş En düşük sistolik kan basıncı (%5)
0-1 ay 60 mmHg
>1 ay-1yaş 70 mmHg
1-10 yaş 70 mm Hg + [2 x yaş (yıl)]
>10 yaş 90 mmHg

.

Şok; yeterli cevaplı (kompanse) şok, yetersiz cevaplı (dekompanse) şok.

Kompanse (telafili) şok: Bilinç durumunda değişme (huzursuzluk, yorgunluk), soğuk deri,kapiller geri dolum zamanının uzaması,nabızlardacanlılık/zayıflama.

Dekompanze (telafisiz) şok (hipotansiyon gelişmişse): Nabızlar cansız, tansiyon düşük, kapiller dolum zamanı >3sn, organ yetersizliğinin gelişmesi, metabolik asidoz,oligüri.

Septik şok farklı mı?: Kalp debisi normal, azalmış veya artmış olabilir. Deri perfüzyonu iyi olmasına rağmen hipotansiyon ve organ perfüzyonunda bozukluk olabilir (sıcak tip). Sepsis/septik şokun erken bulguları içerisinde; ateş veya hipotermi, taşikardi ve taşipne, lökositoz, lökopeni, veya artmış çomak/nötrofil oranı vardır.

Şokun tedavisi:

Amaç; oksijen dağılımını artırmakve oksijen tüketimini en aza indirmektir. Dolaşımın hızlıca değerlendirilmesi ve şok bulgularının tanımlanması ve tedavisi yapılmalıdır.

Tedavi basamakları; havayolu, solunum (100% oksijen verilir, gerekirse entübe edilir), dolaşım.Şokun Tanımlanması Ve Tedavisi 2

Hangi durumlarda hasta entübe edilmelidir?: MSS deprese ise (glasgow ölçeklemesi <8), havayolu tıkanıklıkları varsa, havayolu reflekslerinin kaybı varsa, kısa zaman içerisinde klinik durumun bozulması bekleniyor ve solunum işi çok artmışsa, mekanik solunum ve/veya PEEP ihtiyacı varsa.

Damar yolu açılmalıdır.

Sıvı yüklemesi yapılmalıdır: Sıvı yüklemesi yapılır; kristalloid (SF veya RL), kolloidler (albumin gibi). Miyokardiyal yetersizlik yoksa 20cc/kg x1-3 30 dakika içerisinde verilir. Miyokardiyal yetersizlik varsa 10cc/kg test yüklemesi yapılır. Her sıvı öncesi hasta mutlaka değerlendirilir. Gerekirse sıvı yüklemesi tekrarlanabilir. Mümkünse SVB takibi yapılır.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s