Notlar 4

İş Sağlığında Gözetim Kavramı

Sağlık gözetimi; çalışanların sağlığının korunması amacıyla, maruz kaldıkları risk faktörleri göz önüne alınarak yapılan önleyici muayeneler bütünüdür. İşyerindeki sağlığa zararlı etkenlerin, çalışan sağlığındaki olumsuz etkilerinin saptanması, tanımlanması ve iş kazaları ve meslek hastalıklarını önlemek. Çalışanların sağlık gözetimi; çalışanların sağlığını korumak ve geliştirmek amacı ile çalışanlara verilecek her türlü sağlık hizmetini kapsar, İşyeri hekimi ve diğer sağlık personeli tarafından yürütülür. Çalışma ortamının gözetimi; “sağlık ve güvenlik tehlikelerine karsı yürütülecek her türlü önleyici ve düzeltici faaliyeti kapsar” çoğunlukla iş güvenliği uzmanı tarafından yürütülür.

Çalışanların sağlık gözetimi, çalışanların sağlığının korunması ve geliştirilmesi amacıyla mesleki etkilenmeleri önlemeye yönelik yapılan; işe giriş muayenesi, ek ve tamamlayıcı muayeneleri, erken kontrol muayenesi, işe dönüş muayeneleri, aralıklı kontrol muayenesi, işten ayrılma muayenesi ve geç muayeneleri, uygun kişisel koruyucu donanım (KKD) kullanımını, bağışıklamayı, erken tanıyı, yer-iş değişikliği, konularını içermelidir.

Sağlık Muayenelerinin Amaçları: Meslek hastalıkları ve iş kazalarını önlemek. İşle ilgili hastalıkları önlemek. Çalışma ortamındaki sağlık risklerinin diğer çalışanlara yayılımını önlemek. Sağlığı geliştirmek.

Mevzuatımızda Sağlık Gözetimi: Anayasa 50. madde: “kimse yaşına, cinsiyetine ve gücüne uygun olmayan işlerde çalıştırılamaz”, 56. madde: “herkes sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir”. Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nda sağlık gözetiminin sürekliğini öngören periyodik-portör muayenesinin kimlere, ne sıklıkla yapılacağı belirtilmiştir. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu madde 4: “işveren çalışana görev verirken, çalışanın sağlık ve güvenlik yönünden işe uygunluğunu göz önüne alır”. Madde 15: “işveren, çalışanların işyerinde maruz kalacakları sağlık ve güvenlik risklerini dikkate alarak sağlık gözetimine tabi tutulmalarını sağlamakla sorumludur”. Pek çok yönetmelikte sağlık gözetimi ayrıntılı olarak anlatılmıştır. 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nun 15’inci maddesine göre işveren şu hallerde çalışanların sağlık muayenelerinin yapılmasını sağlamakla yükümlüdür; işe girişlerinde, iş değişikliğinde, iş kazası, meslek hastalığı veya sağlık nedeniyle tekrarlanan işten uzaklaşmalarından sonra işe dönüşlerinde talep etmeleri hâlinde. İşin devamı süresince, çalışanın ve işin niteliği ile işyerinin tehlike sınıfına göre Bakanlıkça belirlenen düzenli aralıklarla.

İşyeri hekimi ve diğer sağlık personelinin görev, yetki, sorumluluk ve eğitimleri hakkında yönetmelikte, değişiklik yapılmasına dair yönetmelik madde 4: “çalışanın kişisel özellikleri, işyerinin tehlike sınıfı ve işin niteliği öncelikli olarak göz önünde bulundurularak uluslararası standartlar ile işyerinde yapılan risk değerlendirmesi sonuçları doğrultusunda; az tehlikeli sınıftaki işlerde en geç beş yılda bir, tehlikeli sınıftaki işlerde en geç üç yılda bir, çok tehlikeli sınıftaki işlerde en geç yılda bir, özel politika gerektiren grupta yer alanlardan çocuk, genç ve gebe çalışanlar için en geç altı ayda bir defa olmak üzere periyodik muayene tekrarlanır. Ancak işyeri hekiminin gerek görmesi halinde bu süreler kısaltılır”.

Çalışma Ortamının Gözetimi: Çalışma ortamının gözetimi risk değerlendirmesi ile başlar. Risk değerlendirme; işyerinde insanlara neyin ne kadar zarar verebileceğine yönelik olarak yapılan dikkatli bir incelemedir. Bu şekilde zararı önleyebilmek için yeterli önlem alınıp alınmadığı ya da daha fazla önlem almanın gerekliliği ölçülebilir. Risk değerlendirmede önemli adımlar: 1-Tehlikelerin belirlenmesi (toz, gürültü, kimyasal, stres, ergonomi, titreşim, vb); ortam ölçümleri (eşik limit değerler), saha gözlemleri, çalışanlarla görüşme. 2-Kimlerin nasıl zarar göreceğine karar verilmesi; dozimetrik ölçümler, tıbbi muayene ve testler (odyometri, spirometri, kan, idrar vb. tıbbi testler, biyolojik monitorizasyon, anketler). 3-Risklerin analizi. 4-Kontrol önlemlerine karar verilmesi ve uygulanması. 5-Risk değerlendirmenin gözden geçirilmesi ve güncellenmesi.

Tehlike Ve Risk Kavramları: Tehlike: çalışma çevresinin fiziki kusurları ve insanların hatalı davranışları gibi, çalışma ortam ve koşullarında var olan, ya da dışarıdan gelebilecek kapsamı belirlenmemiş olan durumların kişilere, işyerine ve çevreye zarar ya da hasar verme potansiyelini ifade eder. İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek, çalışanı veya işyerini etkileyebilecek zarar veya hasar verme potansiyelini ifade eder (İSGK, madded 3). İnsanların yaralanmasına, hastalanmasına, malın veya malzemenin hasar görmesine,işyeri ortamının zarar görmesine veya bunların gerçekleşmesine sebep olabilecek kaynak veya durum. Tehlike; çalışma ortamındaki herhangi bir unsurun zarar verme potansiyelidir. Risk: belirli bir tehlikeli olayın meydana gelme olasılığı ile bu olayın sonuçlarının ortaya çıkardığı zarar veya hasarın şiddetinin bileşkesidir. Tehlikeden kaynaklanacak kayıp, yaralanma ya da başka zararlı sonuç meydana gelme ihtimalini ifade eder (İSGK, madde 3). Tehlike durumundaki zararin gerçekleşmesi, meydana gelmesidir. Risk = olasılık x şiddet.

Tehlike Risk
Çapak Gözünü kaybetme, yaralanma
Eldiven Hareketli makinada elini kaptırma
Tanımsız kimyasal Patlama, yangın
Yanlış KKD kullanımı İş kazası/meslek hastalığı
Yüksekte çalışma Düşme, yaralanma, ölüm
Forkliftin devrilmesi Yaralanma/uzuv kaybı/ölüm
Makina hareketli parçaları El/kol sıkışması
Kapalı alanda çalışma Zehirlenme, ölüm
Gürültü İşitme kaybı
Kaygan zemin Düşme, kayma

.

İşyerlerinde tehlike kaynaklarını belirlemek ve değerlendirmek için her şeyden önce işletmelerin özelliklerini tanımak gereklidir. Tüm işletmelerde ortak tehlikeler dışında işletmeye özel tehlikeler de bulunmaktadır. Bunların tespiti,analizi ve alınacak önlemler bu nedenle işletmeye özel olmalıdır. İşyerinin özellikleri her işletme için farklı olup ürettiği maddeye, hizmete ve kullandığı hammaddeye göre değişmektedir (örneğin; metal sektörü, tekstil sektörü, maden sektörü, petrokimya sektörü).

Fiziksel Risk Faktörleri:

Fiziksel faktörler iş yerlerinde, en sık rastlanan faktörlerdir. Başlıcaları sıcaklık ve gürültüdür. Diğerleri; titreşim (vibrasyon), ışık (aydınlanma), radyant ısı, basınç, nem, hava akım hızı, radyasyon.

Gürültü: Gürültü genel olarak, arzu edilmeyen ve çoğunlukla suni olarak meydana getirilen rahatsız edici sesler şeklinde tanımlanır. Uluslararası Çalışma Örgütü (İLO) tanımı; gürültü, bir işitme kaybına yol açan, sağlığa zararlı olan veya başka riskleri ortaya çıkaran bütün sesleri kapsar. Gürültünün insan sağlığına etkileri: işitme kaybı yapar, iletişimi bozar, rahatsızlık verir, yorgunluk oluşturur, verimliliği düşürür. Bunları; psikolojik, fizyolojik ve sosyal etkiler olarak da adlandırabiliriz. Ses: insan kulağı16-20.000 Hz arası titreşimleri ses halinde duyar. Frekansı 20.000’den yüksek olan titreşimleri ultra-ses, frekansı 16’dan düşük olanlara ise infra-ses adı verilir. Titreşimin bir saniye içindeki tekrarlama sayısı (frekans) ne kadar fazla olursa ses de o kadar ince (tiz)’dir. Frekans ne kadar düşük olursa ses de o kadar kalın (pes)’dir. Ses şiddetinin ölçülmesinde, esas birim olarak “BEL” kullanılır. BEL, değişik ses şiddetlerinin (duyum şiddetlerinin) karşılaştırılmasında kullanılan, ses dalgalarının fizik şiddeti (basınç) düzeyi ile logaritmik ilişki gösteren bir birimdir. Desibel (dB) ise, BEL’in onda biridir. Pratikte çoğu zaman ses şiddeti birimi olarak dB kullanılır. Dozimetre: kulak için zararlı olabilecek gürültüyü maruz kalma süresi ve şiddet bakımından oranlayan cihazlardır. Gürültünün zararlı olma oranlarını % olarak belirlerler. Bu cihazlar sesin basıncını-enerjisini ölçerler. Bu cihazlar gürültü maruziyet riskini belirlerler. Gürültünün şiddeti: ses şiddetinde şiddetler arası 10 birim artması şiddetin 10 kat olduğu anlamına gelir. Örnek: 70 dB’lik bir ses 60 dB’lik bir sesten 10 kat daha fazladır. 90 dBlik bir ses 60 dB’lik bir sesten 10x10x10 = 1000 kat daha şiddetlidir. Gürültü kontrolü: 1-Teknik önlemler; aktif teknik önlemler, pasif teknik önlemler. 2-Tıbbi önlemler; tıbbi muayeneler, gürültü şiddetini hafifletici donanımlar. 3-Yasal önlemler; gürültülü işlerde günlük çalışma süresi. Aktif teknik önlemler; bunlar, makinelerin imalinde titreşim tekniği bakımından amaca en uygun olan materyalin kullanılması, az gürültülü proseslerin seçilmesi ve programlanması, makinelerin sürekli ve düzenli bir şekilde bakımı gibi çalışmalardır. Pasif teknik önlemler; bunlar, gürültünün kaynağının ses söndürücü, absorbe edici cidarlarla çevrilmesi ve/veya bu nitelikteki ara tabakaların kullanılması ve işletmenin inşasında duvarların ve tabanın ses geçirmeyecek ve sesi yansıtmayacak materyalden yapılmasının planlanması, gürültülü bölümlere işletmenin kenar alanlarında yer verilmesi gibi önlemlerdir.

Sesin Subjektif Şiddeti
Duyum Şiddeti (dB) Gürültü Basamakları
1 Duyum Eşiği
10 Sükunet Hissi
20 Fısıltı
30 Sakin Apartman
40 Tenha Sokak
50 Sakin Konuşma
60 Rölanti Motor Sesi
70 Yüksek Sesle Konuşma
80 Cadde Gürültüsü
90 Pnömatik Çekiç
100 Tren Geçişi
110 Klakson Sesi
120 Yakın Bir Uçak Motoru
130 Jet Uçağı (Kulak Ağrı Eşiği)

.

Aynı Ortamda Ve Eşit İki Gürültü Kaynağının Toplam Gürültü Düzeyi
Birinci Ses Kaynağı (dB) İkinci Ses Kaynağı (dB) Toplam Ses Düzeyi (dB)
2 2 5
3 3 6
4 4 7
5 5 8
10 10 13
20 20 23
50 50 53
70 70 73
80 80 83
90 90 93
100 100 103
110 110 113

.

Titreşim: Mekanik bir sistemdeki salınım hareketlerini tanımlayan bir terimdir. «Bir başka ifade ile potansiyel enerjinin kinetik enerjiye, kinetik enerjinin potansiyel enerjiye dönüşmesi olayına titreşim (vibrasyon) denir. Titreşimin özelliğini, frekansı, şiddeti ve yönü belirler. İşyerinde titreşim; araç, gereç ve makinelerin, çalışırken oluşturdukları salınım hareketleri sonucu meydana gelir. Çalışmakta olan ve iyi dengelenmemiş araç ve gereçler genellikle titreşim oluştururlar. El-kol titreşimi: insanda el-kol sistemine aktarıldığında, işçilerin sağlık ve güvenliği için risk oluşturan ve özellikle de; damar, kemik, eklem, sinir ve kas bozukluklarına yol açan mekanik titreşimi ifade eder. Titreşim nedeniyle zaman içinde el parmaklarında dolaşım bozukluğu meydana gelir. El parmaklarında beyazlaşma, soğuma ve ağrı ile seyreden tablo ortaya çıkar. Bu tabloya “beyaz parmak” (Vibration-induced white finger) adı verilmektedir. El-kol titreşim kaynakları; taş kırma işlerinde kullanılan makineler, ormancılıkta kullanılan taşınabilir testereler, kömür ve madencilikte kullanılan pnömatik çekiçler, parlatma ve rendelemede kullanılan makineler. Tüm vücut titreşimi: vücudun tümüne aktarıldığında, işçilerin sağlık ve güvenliği için risk oluşturan, özellikle de, bel bölgesinde rahatsızlık ve omurgada travmaya yol açan mekanik titreşimi ifade eder. Tüm vücut titreşim kaynakları; traktör ve kamyon benzeri araçlar, çelik konstrüksiyonlu yapılarda titreşime sebep olan makineler, dokuma tezgahlarında kullanılan makineler, yol yapım, bakım ve onarım makineleri. Titreşimin etkilerini belirleyen faktörler: Tüm vücudun veya el ve kolların titreşime maruziyeti sonucunda oluşan etki; titreşimin frekansına, titreşimin şiddetine, titreşimin yönüne, titreşime maruz kalınan süreye, titreşime maruz kalan kişinin yaşına, titreşime maruz kalan kişinin cinsiyetine, titreşime maruz kalan kişinin kişisel duyarlılığına, titreşime maruz kalan kişinin genel sağlık durumuna, titreşimin uygulandığı bölgeye ve büyüklüğüne bağlıdır. Titreşimden korunma yolları: maruziyet süresi ve şiddetinin sınırlandırılması, maruz kalan işçiyi soğuktan ve nemden koruma, yeterli çalışma sürelerini kapsayan uygun çalışma programı, işyerinin ve çalışma yerlerinin tasarımı ve düzeni, bilgi, eğitim ve talimat verilmesi, uygun bakım programları, ergonomik tasarım ve uygun iş ekipmanı seçimi, bütün vücut titreşimini azaltacak oturma yerleri ve el-kol titreşimini azaltacak el tutma yerleri, maruziyeti azaltıcı yöntemler.

Aydınlatma: İşyerlerinde iyi aydınlatmanın şartları: Aydınlatmada amaç, belli bir aydınlık düzeyi elde etmek değil, iyi görme koşullarını sağlamaktır. İyi aydınlatmanın olumlu etkileri: görme keskinliğini (gözün ayırt edebilirliğini) artırır, bakılan eşya daha iyi görülür, iş kazası önlenebilir veya azalır, işçilerin başarısını ve performansını artırır, iş görmede çabukluk ve kalite sağlar. İşyerlerinde aydınlatma: tabi (doğal) aydınlatma, suni (yapay) aydınlatma. Yapay aydınlatma: gün ışığının yeterli olmadığı veya gece çalışmaları gibi hiç olmadığı durumlarda, suni aydınlatma yapılması gerekmektedir. Suni aydınlatma mümkünse elektrik ile yapılmalıdır. Başka aydınlatma araçları kullanıldığında, ortamın havasının bozulmamasına, yangına ve patlamalara sebep olmamasına dikkat edilmelidir.

Sıcaklık – Termal Konfor: Sıcaklık, nem, hava akımı, radyan ısı vb. iklim şartları açısından, çalışanların bedensel ve zihinsel faaliyetlerini sürdürürken rahatlık içinde bulunmalarıdır. İş yerlerinde düşük sıcaklığa daha az rastlanır. İşyerlerinde sıcaklık derecesi 15 santigrad dereceden az ve 30 santigrad dereceden yüksek olmamalıdır. İşyerinde, yapılan işin özelliğine göre uygun nem sağlanmalıdır. Optimum çalışma aralıkları: Ortam sıcaklığı; yaz aylarında 22-25 C, kış aylarında 20-23 C, bağıl nem %40-50, hava akımı 0,1-2,0 m/s.

Basınç: Yüksek basınç: su altında veya yapay olarak yaratılmış basınçlı ortamlarda çalışanlar yüksek basınçtan etkilenirler. Deniz seviyesinde 1 atmosfer olan hava basıncı her 10 metre derinlikte 1 atm yükselir. Örneğin; dlgıçlar, sünger avcıları, deniz altında beton, kaynak, su altı inşaatı işlerinde çalışanlar için yüksek basınç maruziyeti vardır. Düşük basınç: rakım yükseldikçe havadaki oksijen basıncı düşeceğinden yüksek yerlerde çalışanlar oksijen azlığı nedeni ile sorun yaşayabilirler. Örneğin; yol yapımı, elektrik, telefon, TV servis istasyonları vb. ortamlarda çalışanlar. Atmosfer basıncından daha yüksek ya da daha düşük basınçlı yerlerde çalışan işçilerde; kalp, dolaşım ve solunum rahatsızlıklarının görüldüğü rapor edilmiştir.

Kimyasal Risk Faktörleri:

1-Toksik gazlar, organik sıvıların buharları, ergimiş haldeki metal gazları. 2-Asitler, Bazlar nedeniyle yanma. 3-İnert tozlar, fibrojenik tozlar, toksik tozlar, kansorejonik tozlar, alerjik tozlar.

Kimyasalların Vücuda Giriş Yolları: Solunum: kimyasal işyeri havasında toz, sis, duman, gaz ve buhar, lif şeklinde dağılmış olabilir ve solunabilir. İşçiler pek çok kaynaktan ortaya çıkan kimyasallara maruz kalabilirler. Genel olarak mesleki maruziyet açısından en fazla rastlanan maruziyet yolu solunum yoludur. Deri-cilt: deriden absorblanma, solumadan sonra en çok mesleki maruziyetin meydana geldiği yoldur. Deri yolu ile absorblanma genellikle sıvı haldeki kimyasallar için geçerli ise de, eğer ter ile ıslatılırsa tozlar da deriden absorblanabilir. Sindirim: solunan havada buluna tozların yutulması, kimyasal bulaşmış ellerin temizlenmeden yemek yenilmesi, sigara içilmesi veya yanlışlıkla yutma yoluyla gaz, toz, buhar, duman, sıvı veya katı maddeler vücuda sindirim yoluyla da girebilir.

Kimyasalların Zararlı Etkileri: Sağlık üzerine etkileri: toksik maddeler (çok toksik, toksik), aşındırıcı, tahriş edici, duyarlılık veya alerjik tepkileri provoke eden, kanserojen, mutajen, üreme için toksik, teratojen. Fiziksel ve kimyasal etkileri: patlayıcı, oksitleyici, parlayıcı (alevlenebilir) (çok kolay parlayıcı, kolay parlayıcı, parlayıcı). Çevre üzerine etkileri: canlı organizmalar için zehirli ve zararlı, çevrede yok olmayıp kimyasal artıklar olarak kalıcı, biyolojik anlamda birikim yapan kimyasallar.

Biyolojik Risk Faktörleri:

Biyolojik faktör; herhangi bir enfeksiyona, allerjiye veya zehirlenmeye neden olabilen mikroorganizmalar, hücre kültürleri ve insan parazitleridir (biyolojik etkenlere maruziyet risklerinin önlenmesi hakkında yönetmelik, 15 Haziran 2013 tarihli, 28678 sayılı RG).

Enfeksiyon hastalığı; enfeksiyon etkeni ile duyarlı kişi arasındaki ilişkiden kaynaklanır. Etken ve duyarlı kişinin arasına bulaşma yolları konulduğunda enfeksiyon zinciri tamamlanmış olmaktadır. Etken, kişinin kendisinde yerleşik ise iç kaynaklı (endojen), dışarıdan alınmışsa dış kaynaklı (ekzojen) enfeksiyondan bahsedilir.

Maruziyet Olabilecek İşler: Gıda üretilen fabrikalarda çalışmak, Tarımda çalışmak, Hayvanlarla ve/veya hayvan kaynaklı ürünlerle çalışmak, Sağlık hizmetlerinin verildiği yerlerde, karantina dahil morglarda çalışmak, Mikrobiyolojik teşhis laboratuarları dışındaki kliniklerde veterinerlik ve teşhis laboratuarlarındaki çalışmak, Atıkları yok eden fabrikalarda çalışmak, Kanalizasyon, arıtma tesislerindeki çalışmak.

Biyolojik Etkenler
Grup İnsanlarda hastalık yapma Çalışanlara zarar verme Topluma yayılma olasılığı Etkili korunma/tedavi
1 +
2 + + +
3 + + + +
4 + + +

.

Biyolojik Risk Faktörleri: Grup 1; aşılar. Grup 2; kabakulak. Grup 3; slamonella, brucella. Grup 4; kuduz.

Korunma Önlemleri: 1-Kaynağa yönelik koruma önlemleri; kaynağın tespit edilmesi, hastaların tedavisi. 2-Bulaşma yoluna yönelik koruma önlemleri; suların dezenfeksiyonu, atıkların kontrolü, vektör kontrolü. 3-Konakçıya yönelik koruma önlemleri; bağışıklama, sağlık eğitimi, sağlıklı beslenme,kişisel hijyen.

—————————————————————————————————-

İş Yeri Sağlık Riskleri

Risk grupları; kimyasal faktörler, fiziksel faktörler, biyolojik faktörler, tozlar, psikososyal faktörler, ergonomik faktörler.

Kimyasal Faktörler: İşyerinde kullanılan maddeler arasında en fazla olanı. Metaller-metalsiler (kurşun, civa, arsenik, kadmiyum, krom vb), gazlar (karbonmonoksit, metan, kükürtlü hidrojen, hidrojen siyanür vb), çözücüler (benzen, toluen, hekzan vb), asit ve alkali maddeler, pestisidler (organik fosforlu bileşikler, arsenik bileşikleri vb).

Fiziksel Faktörler: İşyerinde en sık rastlanan ortam faktörleridir. Termal konfor sorunları (ısı, nem, sıcaklık, havalandırma), gürültü (gürültü kontrol yönetmeliği mevcuttur), vibrasyon (el, kol ve tüm vücut titreşimi), radyasyon, ışık ve aydınlatma bozuklukları.

Biyolojik Faktörler: Sağlık tesisi, laboratuvarlarda çalışanlarda biyolojik tehlikeler olabilir. Özellikle hepatit B ve kanla bulaşan diğer hastalıklar, tüberküloz enfeksiyonu açısından risklidir. Gıda, tarım, hayvancılıkla ilgili işlerde çalışanlarda da maruziyet olabilir.

Tozlar: Partikül büyüklüğü 100 mikronun altında olan ve havada asılı olarak bulunan maddelerdir. Akciğerde birikim, fibrotik reaksiyon, KOAH, deri-diğer organlarda irritan etki görülebilir.

Ergonomik Faktörler: Çalışma koşullarının rahat olması iş kazası risklerini azaltır, iş verimi artırır. İş ve işçi uyumunu sağlar.

Psikososyal Faktörler: İş yaşamında kişiler arası ilişkiler önem taşır. Çalışma ortamında şiddet, stres, iş yükünün dağılımı gibi durumlar önemlidir. Bu faktörler; monotonluk, çalışma saatleri, gece çalışma, araç-gereç kısıtlılığı, aşırı hasta yükü, hatalı teşhis, tedavi, idari baskılar.

Riskleri Azaltıcı Tedbirler: A) Teknik koruma önlemleri, B) Tıbbi önlemler, C) İdari önlemler.

A) Teknik Koruma Önlemleri: Zararlı maddelerin veya işlemlerin hiç kullanılmaması, ikame, ayırma, kapatma, yaş yöntem, havalandırma, kişisel koruyucular, etiket ve işaret kullanımı.

Çevrenin Kontrolü: İşyeri ortamında herhangi bir etken saptanırsa bulunan düzeyin, çalışanların sağlığı bakımından tehlike oluşturup oluşturmadığının irdelenmesinde uluslararası normlar dikkate alınarak hazırlanmış olan standartlar vardır. MAK (müsaade azami konsantrasyon, MAC): iş yeri ortamında hiçbir zaman ulaşılmaması veya aşılmaması gereken düzeydir. Bu kritik düzeyin aşılması durumunda akut olarak toksik belirtilerin ortaya çıkacağı öngörülmektedir. Bu nedenle MAK değerin akut toksik belirtilere yol açan maddeler için kullanılması daha uygun olmaktadır. TLV (Treshold Limit Value, Eşik Sınır Değer, ESD): bu değerin çalışma süresi içinde bazı zamanlarda aşılması akut tehlike oluşturmaz. Ortalama değerin ESD düzeyini aşmaması önemlidir. Örneğin 8 saatlik bir iş günü boyunca değişik zamanlarda yapılan ölçümlerde bazen öngörülen sınır değeri aşan değerler bulunabilir, ölçümlerin ortalama değeri belirlenen sınır değerin altında olmalıdır.

İkame (Substitution): Endüstriyel işlemlerde sağlık için zararlı maddeleri, zararsız ya da daha az zararlı olan, aynı işi gören başka bir madde ile değiştirilmesi için düzenlemeler yapılmasıdır.

Ayırma: İş yerinde mevcut zararlı etkenin veya meydana gelmesi muhtemel tehlikenin uzak tutulmasıdır.

Kapatma: Toksik materyalin veya zararlı prosesin çalışma çevresinden fizikman ayrılması suretiyle çevre havasının toksik maddelerden korunmasıdır.

Yaş Yöntem: Yapılan işin sonucu olarak meydana gelen veya gelmesi beklenen tozun su kullanarak iş yeri havasında kalmasını veya havaya karışmasını önlemek için uygulanan yöntemdir.

Havalandırma: Lokal aspirasyon, genel havalandırma şeklinde olabilir. Özellikle hastane ortamlarının havalandırma sistemleri hastaların ve hastane çalışanlarının sağlıklarının korunması ve hastane kaynaklı infeksiyonların önlenmesi bakımından ayrı bir önem teşkil etmektedir.

Kişisel Koruyucuların Kullanımı: Çalışanların hayatını veya herhangi bir vücut kısmını zararlı etkenlerden korumak amacıyla kullanılan ekipmanlardır. Bazı kişisel koruyucular: baş koruyucuları (baret), saç koruyucuları (bone), işitme koruyucuları (tıkaç), göz koruyucuları (güvenlik gözlükleri), solunum koruyucuları (gaz maskeleri), el-ayak-bacak koruyucuları, koruyucu elbiseler (eldiven, bot).

Etiket Ve İşaret Kullanımı: Ambalaj üzerinde tanıtıcı uygun etiketlemenin yapılması, taşıma ve saklama şartlarının bildirilmesi, son kullanım tarihinin ve varsa kullanım sırasında dikkat edilmesi gerekli tüm bilgilerin etikette bulunması gereklidir.

B) Tıbbi önlemler: Sağlık eğitimi, gerekli durumda ilk yardım hizmeti verilmesi için düzenleme yapılması, işe giriş ve periyodik muayeneler.

C) İdari Önlemler: 1-Mevzuata uygun kriterler belirleme ve uygulanmasının sağlanması, 2-Gereken tedbirlerin alınması ve çalışanların bilgilendirilmesi. İdari önlemler; denetim, eğitim, kayıtlar, istatistikler, motivasyon.

İş Sağlığı Uygulama İlkeleri: Uygun işe yerleştirme, işyeri risklerinin değerlendirilmesi, işyeri risklerinin kontrolü, aralıklı kontrol muayenesi, işyerinde sağlık hizmeti, sağlık eğitimi.

Risk Değerlendirmesi Ve Sağlık Gözetimi: İşyerinde sağlık ve güvenliğin sağlanmasının temeli risk değerlendirmesidir. Mesleki tıbbi muayeneler, işyeri hekimi tarafından önerilen toplu koruyucu önlemlerden farklı olarak kişiye yönelik koruyucu girişimlerdir. Gözlemde amaç, işle ilişkili sağlık sorunlarının erken tanısı, bir işin kişisel sağlık riskinin artması ile ilişkili olup olmadığının saptanmasıdır. Tıbbi muayene ile koruyucu önlemlerin etkisi kontrol edilebilir ve meslek hastalıklarının kanıtları belgelenebilir.

—————————————————————————————————-

İş Yeri Sağlık Risklerinin Kontrolü

İSG’nin çalışma alanı; meslek hastalıklarının %100’ü, iş kazalarının %98’i önlenebilir. İş yeri sağlık riskleri; fiziksel faktörler, kimyasal faktörler, biyolojik faktörler, ergonomik faktörler, psiko-sosyal faktörler. Risk her yerde; korunulabilir, öğrenilebilir, analiz edilebilir, azaltılabilir, kontrol edilebilir, yönetilebilir. Devlet; yasalar çıkarmak, denetlemek, teknik çalışmaların alt yapısını oluşturmakla görevlidir. İşçi; iş güvenliği kural ve talimatlarına uygun çalışma düzenini korumaktan sorumludur. İşveren; teknik güvenlik konularında çalışmalar yapılmasını sağlamak, emniyetsiz durumları gidermekle yükümlüdür.

İş Sağlığı Ve Güvenliğinde Korunma Yöntemleri: Kaynağında korunma uygulamaları: ikame etme-yerine koyma-kaynakta kontrol, riskli olanın yerine aynı işi gören risksiz olanı kullanma, asbest yerine sentetik malzemelerin kullanımı, benzen yerine toluen kullanımı. Ortama yönelik koruma uygulamaları: havalandırma, nemli çalışma, kapatma, ayırma, uzaklaştırma, üretim yöntemini değiştirme, üretim sürecini yavaşlatma, çalışma süresini azaltma, çalışan sayısını azaltma-rotasyon. Kişiye yönelik koruma uygulamaları: maske, gözlük, eldiven, baret, iş elbisesi, koruyucu ayakkabı, kişisel koruyucu donanım.

Korunma Yöntemleri: 1-Seçme; yasalara uygunluk, tıbbi seçme, mesleki seçme, doğal seçme. 2-Kişisel koruma; kişisel koruma, tıbbi koruma, kişisel hijyen. 3-Toplu koruma. 4-Tam önleme; yer değiştirme, makineleştirme, otomasyon, uygunlaştırma.

Toplu Korunma: Çalışanların sağlık ve güvenlik risklerinden korunmasında en etkin yöntemdir. Riski kaynağında kontrol altına almaktır. Bunun mümkün değilse ortama yönelik farklı yöntemler devreye girecektir. Bütün bu yöntemlerin etkili olmadığı hallerde; en son korunma yöntemi olarak kişisel korunma donanımı kullanımı önerilmelidir. Önlemek, korumak her zaman daha kolay ve ucuz olmuştur. Toplu korunma örnekleri: tehlikesiz olanla değiştirme, yalıtım, koruyucu/koruma içine alma, yerel havalandırma, yerel aydınlatma, makine koruyucuları, genel havalandırma, genel aydınlatma, iklimlendirme, işaretleme/sınırlama, uyarı levhaları.

Risk Denetleme Önlemleri Sıralaması: 1-Tehlike kaynağında önlenir. 2-Tehlike kaynağında azaltılır. 3-Kişi tehlikeden uzaklaştırılır. 4-Tehlike kapalı ortama alınır. 5-Çalışanın maruziyeti azaltılır. 6-Kişisel korunma donanımı.

İşyerlerindeki Risklerle Mücadele: 1-Riski ortadan kaldırmak. 2-Riski izole etmek (sınırlandırmak). 3-Toplu korumaya öncelik vermek. 4-Kişisel koruma yapmak.

Dünyada İş Kazası Tanımı: ILO: önceden planlanmamış, bilinmeyen ve kontrol altına alınmamış olan, etrafa zarar verecek nitelikteki olaylar. WHO: önceden planlanmamış çoğu zaman, kişisel yaralanmalara, makinelerin, araç ve gereçlerin zarara uğramasına, üretimin bir süre durmasına yol açan olaylar.

Ülkemizde İş Kazası Tanımı: Sosyal sigortalar ve genel sağlık sigortası kanununun 13. maddesinde yer almaktadır, 5510. Bu tanımda: “sigortalının işyerinde bulunduğu sırada, işveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle veya görevi nedeniyle, sigortalı kendi adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş veya çalışma konusu nedeniyle işyeri dışında, bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda, emziren kadın sigortalının, çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda, sigortalıların işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında meydana gelen ve sigortalıyı hemen veya sonradan bedence veya ruhça arızaya uğratan olaydır” denilmektedir.

Meslek Hastalığı: 5510 sayılı sosyal sigortalar ve genel sağlık sigortası kanununun 14. maddesine göre, meslek hastalığı: “sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal özürlülük halleridir.”.

Hukuki Hak: İş kazası ya da meslek hastalığı sonucunda, meslekte kazanma gücü kaybının oranı ne olursa olsun, beden tamlığının korunması ilkesi nedeniyle, sigortalının işveren hakkında maddi ve manevi tazminat davası açma hakkı mevcuttur. Açılacak davanın, borçlar kanunu hükümlerine göre, akde muhalefetten doğan davalarda olduğu gibi, 10 yıllık zaman aşımı süresi içinde, iş mahkemelerine başvurularak açılması gerekmektedir.

İş Kazası Sayılmasının Önemi: Bir kazanın iş kazası olarak nitelenmesi, kazaya uğrayanın haklarının iş yasaları çerçevesinde değerlendirilmesini sağlar.

Meydana gelen kaza durumunda; işverenler işyerlerinde meydana gelen iş kazasını ve tespit edilecek meslek hastalığını en geç 3 (üç) iş günü içinde yazı ile ilgili bölge müdürlüğüne bildirmek zorundadırlar (6331 sayıllı iş kanunu madde 14). Kaza nedenleri; kazaların nedenlerini anlamadan kazaları önlemek imkansızdır.

Kaza Teorileri: Kaza, ani istenmeyen ve planlanmamış, genellikle ölüm, yaralanma veya maddi hasarla sonuçlanan bir olay olarak tanımlanabilir. Kaza, önceden bilinmeyen istem dışı bir olgu sonrası aniden meydana gelip kontrol dışına çıkan ve kişinin bedensel bütünlüğüne zarar verebilecek yada maddi hasara neden olabilecek nitelikteki olaylardır. Bize bir bakış açısı kazandırması açısından, risk yönetimi konusuna nasıl yaklaşacağımız hususunda konu ile ilgili bazı teorilere kısaca değineceğiz. Tek faktör teorisi: bu teori, bir kazanın tek bir nedenin sonucu olarak ortaya çıktığını ileri süren görüşten doğar. Eğer bu tek neden tanınabilir ve açıkçası ortadan kaldırılabilir ise kaza tekrar etmeyecektir. Bu teori genellikle temel sağlık ve güvenlik eğitimi almış kişilerce kabul edilmemektedir. Örneğin, bir kişinin acele bir şekilde hafif aydınlatılmış bir bölgede yürürken, ayağının bir odun parçasına takılarak sendelemesi. Tek faktör teorisi çözümü; odun parçasını kaldırmak yeterlidir ancak gerçekte kazalar daima birden fazla faktörün katılımına bağlıdır. Enerji teorisi: bu teoriye göre (William Haddon tarafından ortaya atılmıştır) kazalar daha çok muhtemelen enerji transferinde ya da enerji transferi esnasında meydana gelir. Bu enerji boşalmasının oranı önemlidir çünkü enerji boşalması ne kadar büyükse, hasar potansiyeli de o kadar büyüktür. Tehlikelerin tanınmasında bu kavram çok sınırlandırılmış ve bu haliyle tek etken teorisine benzemektedir. Diğerinden farklı olarak enerji boşalması önemlidir. Çok etken teorisi: kaza, birçok etken birlikte değerlendirilerek analiz edilir. Bu teori, birçok deneyimli sağlık ve güvenlik uzmanı tarafından da kabul edilip uygulanmaktadır. Verilen örneğin çok etken teori çözümü; bu kişi için bu bölgede yürümek bir zorunluluk muydu yoksa daha güvenli bir yol var mıydı? Bu kişi acele etmeseydi etrafında olanlardan daha fazla haberi olabilir ve odun parçasından kaçınabilir miydi? Eğer bu bölge daha iyi aydınlatılsaydı bu kişi odun parçasını fark edebilir miydi? Odun kaldırılmış olamaz mıydı? Domino kuramı: bu kuramı geliştiren W. H. Heinrich (1931)’e göre kazaların oluşmasında %88 oranında kişilerin güvensiz davranışlarının, %10 oranında güvensiz çalışmanın ve %2 oranında talihin etkisi vardır. Domino taşlarının birbirini devirmesine benzer biçimde, her basamağın bir sonrakini harekete geçirdiği beş aşamalı olaylar zinciri bu kuramın temelini oluşturur.

Kaza nedenleri; %88 tehlikeli hareket, %10 tehlikeli durum, %2 sebebi bilinmeyen.

Kazaların Temel Nedenleri (4M)
Man (İnsan) Hatalara neden olan insan faktörü
Machine (Makine) Uygun olmayan, koruyucusuz makine ve ekipman gibi fiziksel faktörler
Media (Ortam-Çevre) Bilgi, bilgilendirme, çalışma metotları ve çevresel faktörler
Management (Yönetim) Yönetimsel faktörler

.

Kazaların Temel Nedenleri (4M): Man (insan): 1-Psikolojik nedenler; unutkanlık, sıkıntı-üzüntü-keder, çevre etkileri, istem dışı davranış, ihmalci davranış, hatalı davranış vb. 2-Fiziksel nedenler; yorgunluk, uykusuzluk, alkol, hastalık vb. 3-İşyeri nedenleri; insan ilişkileri, takım çalışması, iletişim vb. “Biz her zaman böyle çalışırız, bana bir şey olmaz, yıllardır bu işi böyle yaparım bugüne kadar bir şey olmadı, kendime korkak dedirtmem” gibi söylemler doğru değildir. Machine (makine): hatalı makine ve ekipman yerleşimi, eksik veya kusurlu koruyucular, yetersiz standardizasyon, yetersiz kontrol ve bakım, yetersiz mühendislik hizmetleri vb. Media (ortam-çevre): yetersiz çalışma bilgisi, uygun olmayan çalışma metodu, uygun olmayan çalışma yeri ve ortamı vb. Management (yönetim): yetersiz yönetim organizasyonu, tamamlanmamış kurallar ve talimatlar, yetersiz güvenlik yönetim planı, eğitim ve öğretim yetersizliği, uygun olmayan nezaret, yönetim ve rehberlik, uygun olmayan personel istihdamı, yetersiz sağlık kontrolleri vb.

İnsanın Sergilediği Güvencesiz Davranışlar – Tehlikeli Hareket: Makinelerin çalıştırılmasında, sistemi emniyete alırken hatalı davranışlar, kişisel koruyucuların, güvenlik sistemlerinin ve makine koruyucularının yanlış kullanımı, tehlikeli boyutta hızlı çalışma, cihazları tehlikeli kullanma veya emniyetsiz cihaz kullanma, tehlikeli yerlerde tehlikeli biçimde durma, çalışma şartlarındaki risklerden haberdar olmamak ve bu nedenle tehlikeye kayıtsız kalmak, kişisel korucuların kullanımı ve önemi yönünde bilgi sahibi olmamak, makine koruyucuları yönünde bilgi sahibi olmamak, mesleki deneyime sahip olmamak, heyecanlı veya aceleci olmak, sağlık yönünden yetersiz olmak, alışkanlık veya bağımlılık, fizyolojik veya kronik yorgunluk vb. şeklinde sıralayabiliriz.

Kazaların %98’i önlenebilir.

İş Kazalarını Önleme Çalışmaları: 1-Güvenli bir işyeri, tesis. 2-Güvenli makine, alet, ekipman. 3-Güvenli hammadde, malzeme. 4-Uygun çalışma ortamı. 5-Uygun koruyucu malzeme. 6-Uygun personel seçimi. 7-Gözetim, denetim. 8-Eğitim ve yol gösterme.

Güvensiz şartları ortadan kaldırmak: risk analizi yaptırmak, makinelere operasyon bölgelerine muhafaza taktırmak, tehlikeli bölgelere korkuluk yaptırmak, kişisel koruyucu kullandırmak, otomasyona geçmek, erken uyarı sistemi yaptırmak, ergonomi ve termal konfor şartları, diğer risklere karşı tedbir almak (yangın, parlama, patlama, elektrik, nakliye, istif vb). Tehlikeli davranışları önlemek: eğitim (ikna etme-inandırma), kontrol ve denetim (iş güvenliğine aykırı çalışmaları anında müdahale ederek önleme), doğru ve emniyetli çalışma alışkanlığı kazandırma.

Bir kaza olayı; kişilere veya malzemelere zarar vermeden önce, yüzlerce kez tekrarlanabilir. Bu nedenle, kazaya neden olabilecek tehlikeli durum veya tehlikeli bir hareket, herhangi bir yaralanma veya hasara neden olmadan önce gerekli tedbirler alınmalıdır. Güvenlik yönetiminin, amacı bu olmalıdır. 330 Kez tekrarlanan bir kaza olayı; 1 ağır yaralanma – ölüm, 29 hafif yaralanma, 300 yaralanmasız olayla sonuçlanmaktadır.

—————————————————————————————————-

Kadın Ve Ana Sağlığı Sorunlarına Yaklaşım

Kadın Yaşam  Süreci: Fizyoloji, üreme, sosyokültürel etkileşim, eğitim, evlilik, meslek.

Türkiye’nin 2012 yılı nüfusu 74.724.269 olup bunun %49.8’i (37.191.315) kadın nüfustur.

Kadın Sağlığını Etkileyen Faktörler: Bireysel davranışlar, psikolojik faktörler, biyolojik faktörler, sosyal, ekonomik, kültürel faktörler, beslenme durumu, sağlık hizmetlerinin kullanımı.

Kadın Ve Ana Sağlığında Önemli Belirleyiciler: Beslenme durumu, anemi, enfeksiyonlar, CYBE, diğer kronik koşullar (DM, hipertansiyon), gebelik komplikasyonları ile ilgili öykü, doğurganlık durumu, doğum sonu komplikasyonlar, aile planlaması yöntemlerine bağlı olası sorunlar, infertilite, gebelik yaşı, gebelik sayısı, anne ölümleri, menapoz ve sonrası dönem.

TNSA 2008: Türkiye  için  toplam  doğurganlık  hızı  kadın  başına  2.16 doğumdur. Gebelik ve doğum ile bağlantılı hastalık ve ölüm risklerinin en yüksek olduğu 20 yaş altında ve 35 yaş üzerinde yapılan doğumlar tüm doğumların yaklaşık beşte birini oluşturmaktadır.

Adölesan  dönemde  olan  kadınların  %6’sı  çocuk  doğurmaya başlıyor. Halen yöntem kullanan 15-49  yaşlarındaki evli kadınların yüzdesi %73. Evli  kadınların  %46’sı  modern yöntem  kullanırken  %27’si geleneksel  yöntemleri kullanmakta. İsteyerek  düşük  yapmış  kadınların  oranı     15-19 yaş grubunda %3, 45-49  yaş  grubunda  %39. Ülke genelinde, TNSA 2003’ten bu yana geçen sürede, fiziksel şiddet yaşanmasına ilişkin en az  bir  nedeni  kabul  eden  kadınların  oranı  yüzde  39’dan  yüzde  25’e  düşmüş.

Neler Yapılıyor?: 1-Evlilik öncesi danışmanlık programı (evlenme muayeneleri, hemoglobinopati tarama programı). 2-Gebelere demir destek programı. 3-Doğum öncesi bakım yönetim rehberine dayanılarak yapılan gebe izlemleri (en az 4 kez). 4-Doğum sonu bakım yönetim rehberine dayanılarak yapılan lohusa izlemleri (3’ü hastanede, 3’ü hastane sonrası 6 kez). 5-Misafir anne projesi. 6-Acil obstetrik bakım hizmetleri: gebeliğin başlangıcından doğum ile sonlanması ve sonraki 42 günlük dönemde meydana gelen tüm anne ve fetus hayatını tehdit eden, acil müdahale gerektiren durumlarda verilen hizmetler bütünü. 7-Cinsel sağlık üreme sağlığı programı: üreme sağlığına giriş, aile planlaması danışmanlığı, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar/HIV-AIDS, gençlere yönelik üreme sağlığı hizmetleri, güvenli annelik, acil obstetrik yenidoğan bakım. 8-Aile planlaması uygulama eğitimi. 9-KETEM hizmetleri.

Kadına Yönelik Şiddet: Ailenin korunması ve kadına karşı şiddetin önlenmesine dair kanun (08.03.2012, kanun no 6284).

—————————————————————————————————-

Kanıta Dayalı Tıbbı Eğitime Katmak

Klinik karar verme sürecinin birleşenleri; doktorun kanıt bilgisi, becerileri, yaklaşımı, sağlık sistemi kuralları (SGK, sağlık fonları vb), yargı ile ilgisi, hastanın değer yargıları, ilgileri, beklentileri.

Neden Kanıta Dayalı Tıp (KDT)?: Optimal sonuç elde etmek, Klinik uygulamalardaki farklılıkları azaltmak, Daha kaliteli hizmet verebilmek, Etkin ve maliyet etkin bir sağlık hizmet kültürünü teşvik etmek için KDT’a gereksinim vardır.

J.Wroblewski, 1999: “Bir hekim kendisinin bir bilim adamı olduğunu asla unutmamalıdır. Tanıya ve tedaviye yönelik her kararını meslektaşlarına ve hastalarına veya mahkeme üyelerine açık seçik anlatılabilecek mantıklı bir temele dayandırmalıdır.”

Artan talep, yeni teknolojik gelişmeler, malpraktis yasaları, bilgi ve bilgi kaynaklarının hızla artışı hekimleri KDT’ye yönlendirmekte, ancak beraberinde hekimlere KDT uygulamaları için beceri edinme yükünü de yüklemektedir.

KDT Prensipleri: Literatürden elde edilen bilgilerin tek başına klinik karar verme aşamasında yetersiz kaldığını kabul etmek, kanıtların hiyerarşisini kabul etmek.

Hekim bir hastayı değerlendirirken; hızla ve uygun bir şekilde klinik sorusunu oluşturmak, bu sorunun cevabını kanıtlarda aramak, bu kanıtlara eleştirel değer biçmek ve edindiği bu bilgiyi klinikte hasta uygulamalarına yansıtmak durumundadır.

KDT Basamakları: 1-Cevaplanabilir bir soru üret. 2-Sonuçlardan en iyi kanıtın izini sür. 3-Kanıta değer biç (ne kadar iyi olduğunu ve ne anlama geldiğini tespit et). 4-Kanıtı uygula (sonuçları klinik tecrübe ve hasta değerleri ile bütünleştir). 5-Uygulama sonrası performansı değerlendir.

Cevaplanabilir Bir Soru Üret: Hastayı tanımla, girişimi tanımla, karşılaştırılacak girişimi tanımla, sonuç çıktısını tanımla.

Soruyu Oluşturmak: Hasta/Sorun; sizinkine benzer bir hasta grubunu nasıl tanımlarsınız? Müdahale; hangi inceleme, girişim ya da tedaviyi planlarsınız? Karşılaştırma; planladığınız müdahalenin en önemli alternatifi nedir? Çıktı; sonuçta neyi amaçlıyorsunuz? Bu kriterleri göz önünde tutarak soruyu oluşturmak gerekir.

Acile başvuran pnömoni şüpheli bir hastada (1) klinik muayene (2) ile akciğer filmi çekilmesi (3) karşılaştırıldığında pnömoni tanısı konması açısından (4) hangisinin tanı koydurucu değeri daha yüksektir? Sonuçlardan en iyi kanıtın izi sürülür.

Kanıt Piramidi: 1-Uzman görüşü, editör makalesi, hayvan deneyleri, invitro çalışmalar. 2-Kohort, olgu kontrol çalışmaları, olgu serileri, tek olgu sunumu. 3-Sistematik derleme ve meta analizler, randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) (önyargı en azdır). Kanıt değeri hasta sayısı ve çalışma dizaynına göre değişir. Kötü planlanmış ya da yönetilmiş bir RKÇ gözlem çalışmasından daha düşük değerde olabilir. Kanıtlar zayıf olsa bile göreceli olarak en güçlü kanıt değerli kabul edilir. Sadece vaka serisi varsa kanıt olarak bu da alınabilir. Kanıtların hepsi aynı güçte değildir. Kişisel gözlemler hasta sayısının az olması ve sistematik olmamaları nedeniyle, deneysel çalışmalar deneysel olmaları nedeniyle, tedavi yöntemleri üzerine en iyi şekilde planlamış RKÇ bile farklı bir toplumda yapıldığı için yeterince değerli olmayabilir. Bu nedenle kanıtlar orijinlerine göre yani soru tedavi mi, tanı mı, prognoz mu, korunmadan mı ortaya çıkmış buna göre derecelendirilmelidir.

Soruyu oluştururken iki ek kriteri de düşünmek gerekir: 1-Soru türü; etyoloji,tanı, tedavi, prognoz ya da korunmayla mı ilgili? 2-Çalışma türü; soru türüne uygun çalışma türü nedir?

Etyoloji; kohort çalışmalar. Tanı; kontrollü çalışmalar. Tedavi; çift-kör randomize kontrollü çalışmalar. Prognoz; kohort çalışmalar, olgu kontrol, olgu serileri. Korunma; randomize kontrollü çalışmalar, kohort çalışmalar.

Soru Düzey 1 Düzey 2 Düzey 3 Düzey 4 Düzey 5
Problem ne kadar sık görülüyor? Yerel ve güncel random örneklem araştırmaları veya konsensuslar Yerel koşullara uygun çalışmaların sistematik derlemeleri Yerel randomize olmayan örneklem Vaka serileri N/A
Bu tanı ya da tarama testi uygun mu? (Tanı) İyi planlanmış kesitsel çalışmaların sistematik derlemeleri İyi planlanmış bireysel kesitsel

çalışmalar

Ardışık olmayan ya da standardize olmayan çalışmalar Vaka kontrol çalışmaları Mekanizmaya dayalı mantık
Tedavi vermezsek ne olur? (Prognoz) Kohort çalışmaların sistematik derlemesi Kohort çalışmalar Randomize çalışmanın kontrol kolu Vaka serileri,

Vaka kontrol çalışmaları veya düşük kaliteli kohort çalışması

N/A
Bu girişim işe yarar mı? (Tedavi yararları) Randomize çalışmaların sistemik derlemesi Randomize çalışma veya dramatik etkili gözlemsel çalışmalar Randomize olmayan kohort ve izlem çalışmaları Vaka serileri,

Vaka kontrol çalışmaları

Mekanizmaya dayalı mantık
Sık görülen zararlar? (Tedavi yan etkileri) Randomize çalışmaların sistemik derlemesi veya dramatik etkili gözlemsel çalışmalar Bireysel Randomize çalışma veya dramatik etkili gözlemsel çalışmalar Randomize olmayan kohort ve izlem çalışmaları Vaka serileri,

Vaka kontrol çalışmaları

Mekanizmaya dayalı mantık
Seyrek görülen zararlar? (Tedavi yan etkileri) Randomize çalışmaların sistemik derlemesi Randomize çalışma veya dramatik etkili gözlemsel çalışmalar Randomize olmayan kohort ve izlem çalışmaları Vaka serileri,

Vaka kontrol çalışmaları

Mekanizmaya dayalı mantık
Erken teşhis testi yapmaya değer mi? Randomize çalışmaların sistemik derlemesi Randomize çalışma Randomize olmayan kohort ve izlem çalışmaları Vaka serileri,

Vaka kontrol çalışmaları

Mekanizmaya dayalı mantık

.

Makalenin geçerliliği, sonuçları ve uygulanabilirliği önemlidir. Kanıtlar klinik karar verme sürecine entegre edilmeli. KDT’yi gerçek olmaktan uzak akademik bir aktivite değildir. Elde ettiğimiz kanıtları hastalara uygulamadan önce, kanıtın kalitesi, hasta ve klinik ortamın karakteristikleri, hastanın bazal riskleri, tedaviden fayda görüp görmeyeceği, hastaların değer yargıları ve tercihleri sorgulamak gerekir.

Kanıtı Uygula: Hastamız kanıttaki hasta grubuna benzer mi? Tüm önemli sonuçlanma noktaları irdelenmiş mi? Faydası olası zararlarından fazla mı? Girişim maliyet etkin mi? Uygulamadan önce hastanın değer yargıları ve tercihlerine uygun olduğuna emin olunmalı.

Kanıtların Kalitesi: Kanıtların kalitesini değerlendirmek elzemdir. Düşük kaliteli çalışmalar kanıtın gücünü ve gerçek yaşamdaki uygulanabilirliğini azaltır. Eleştirel değerlendirmeyi öğrendiğinizde kanıtların kalitesi hakkında kendilerine güvenerek bir yargılama yapmaları beklenir.

Kanıtların Eleştirel Değerlendirilmesi: Eleştirel değerlendirme bir çalışmanın tarafsız ve yapılandırılmış bir şekilde okunma becerisini yansıtır. Eleştirel değerlendirmenin sonunda değerlendirici çalışmanın klinik kararları etkileyecek kadar önemli olup olmadığını ayırt etmelidir.

Hasta Ve Klinik Ortam: Gerçek yaşamdaki hastamızın ve klinik ortamının çalışma grubu ve ortamı ile karşılaştırılması gerekir. Çalışmanın dahil edilme ve dışlanma kriterlerine bakılarak çalışma grubu ve gerçek yaşamdaki hastamızın klinik durumu arasındaki benzerlikler ve farklılıklar değerlendirilebilir. Sıklıkla bizim hastamızın klinik ortamı çalışma grubundan bir şekilde fark gösterir. Bu durumda ne yapmalıyız? Sonucu kliniğe uygulamamak için geçerli bir neden var mı?

Bazal Risk: Hasta tüm dahil edilme kriterlerine uyuyorsa bazal riski kontrol grubu ile benzerdir. Etkileyen bir çok faktör olacağından hastanın kişisel riskini hesaplamak önemlidir. Bazal riski yüksek hastalar müdahaleden daha çok fayda görürler.

Bazal Risk Değerlendirmesi: Alınan çalışmaların kontrol grubuna bakılır. Yüksek kaliteli prognostik çalışmalar, benzer çalışmaların kontrol grubu, risk ve prognostik faktörler önemlidir. Hastaya faydası: hastanın bazal riskini belirledikten sonra hangi hastanın tedaviden fayda göreceğini bulmalıyız. NNT (number needed to treat); bir negatif sonucu engellemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısıdır.

Klinisyenler reçete yazdıkları her hastanın fayda göreceğine inanırlar. Bir çok durumda hastalar hastalık ya da komplikasyonu ile karşılaşmayabilir. Yüksek NNT geniş bir hasta grubunda tedavinin sonuç vermeyeceğini gösterir. Küçük NNT ise küçük bir grup hasta bile tedavi edilse sonuçların farklı olacağını gösterir. P değeri istatistiki olarak anlamlı ise bu tedaviyi hastaya uygulayabilir miyiz? P değerinin istatistiki olarak anlamlı olması bizim hastamız için klinik önemi olduğunu ve uygulanabilir olduğunu göstermez. Müdahale sonucu engellenebilecek olayın ciddiyeti anlaşılır. Örneğin, yenidoğanın geçici takipnesi RDS e göre daha az ciddi bir durum olarak algılanır. Tedavi almayan hastanın başına gelecekler, 1000 hastada bir oluşan olumsuz durum 1000 hastada 300 olumsuz etki oluşacak hastaya göre önlenmesi daha az önemlidir. NNT 100 ise NNT 30 olan hastaya göre tedavi etkisi yetersiz kabul edilebilir. Ayrıca faydalarını potansiyel zararlarına göre tartmak da önemlidir. RDS’yi azaltıp neonatal sepsis riskini artıran bir ilaç da da faydanın klinik önemi sorgulanmalıdır.

Klinik Önem: Önlenecek olayın ciddiyetinin tartılması, tedavisiz kalan hastada oluşacak olumsuz durumlar, olumsuz olayın riskini azaltma durumu, müdahalenin potansiyel zararı.

Fayda Ve Zarar Dengesi
Fayda Zarar
RDS de kortikosteroid tedavisi Puerperal sepsis üzerine kortikosteroid tedavisinin etkisi
Tedavi almadığında 43/175 RDS Relatif risk (RR): 1.10 (%95 CI:0.61-2.00)
Relatif risk (RR): 0.60 (%95 CI:0.52-0.71)
NNT:10

.

Hasta Tercihleri: Hasta uyumunu, memnuniyetini arttırır. Hasta şikayetlerini azaltır. Hastalara bilgi verip seçmelerine yardımcı olunur.

Uygulama Sonrası Performansı Değerlendir: KDT da en önemli nokta araştırmadan gelen bilginin bireysel hasta bakımına transfer edilebilmesidir. Geri bildirim alınır. Kılavuz ve protokollerin güncelliğini kaybettiği noktalar ve yeni kanıtlar anlaşılır. Değişim gerektiren öncelikli alanlar belirlenir. Küçük, hızlı ve etkin değişiklik yapılabilecek alanlara odaklanma sağlanır. Yeni kılavuz hazırlama ya da mevcut olanları revize etmeye teşvik sağlanır. Performansını değerlendir: klinik performansını değerlendir. Hataların izini sür, daha iyi olabilir mi sorgula. Burada KDT sağlık hizmetini iyileştirme fonksiyonu yanı sıra eğitici bir araç olarak da rol oynar. Bilgi eksikleri yakalanır ve etkili bir şekilde tamamlanır. Klinisyenin kendi ihtiyaçları doğrultusunda devamlı eğitim alması sağlanır.

Archibald Leman Cochrane, 1972: “Hastanızdan bir tetkik istemeden önce sonuç negatif veya pozitif çıktığında ne yapacağınıza karar verin, eğer her iki durum için de cevabınız aynıysa o tetkiki yapmayın.”

—————————————————————————————————-

Kanser Epidemiyolojisi

Meslek Ve Çalışma Koşulları: Baca temizleyicilerde skrotum kanseri, boya sanayinde çalışanlarda mesane kanseri, plastik sanayinde çalışanlarda karaciğer kanseri, asbest endüstrisi çalışanlarında mezotelyoma, katranla uğraşanlarda cilt kanserleri.

Dünya’da, erkeklerde en yaygın kanserler prostat (21%), akciğer (14%) ve kolorektal kanserdir (8%). Kadınlarda meme (29%), akciğer (13%) ve kolorektal (8%) kanserdir.

Kanser hem dünyada hem ülkemizde %22’lik oran ile kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci ölüm nedeni. Ülkemizde ölüm nedenlerinde iyi ve kötü huylu tümörlerden ölümler 2. sırada yer almakta ve 2016 yılında %20 olarak gerçekleşmiştir (TUİK). Tümörden ölüme en çok gırtlak ve soluk borusu/bronş/akciğer tümörü neden olmuştur. Dünya’da kanserden ölümlerde %20’nin üzerinde, akciğer kanserinden ölümlerde yaklaşık %70’inde en önemli risk faktörü sigaradır. HBV/HCV and HPV gibi viral enfeksiyonlar düşük ve orta gelirli ülkelerdeki kanser ölümlerinin %25’inden fazlasından sorumludur. Afrika, Asya ile merkez ve güney Amerika’daki kanser ölümleri, Dünyada’ki kanserden ölümlerin %70’ini oluşturuyor. Gelecek 2 dekadda yaklaşık %70’in üzerinde artış beklenmekte. Ülkemizde kadınlarda ilk sırada meme kanseri, kadınlarda görülen bütün kanserlerin dörtte birini oluşturmaktadır. Erkek kanserlerinin yarıya yakınını (%38.7) sigara ile ilişkisi çok yüksek olan akciğer, mesane ve larinks kanserleri oluşturmaktadır.

Önlenebilirlik: Kanserden ölümlerin yaklaşık %30’u şu beş riske bağlıdır; yüksek vücut kitle indeksi, düşük sebze – meyve alımı, fiziksel aktivite eksikliği, sigara kullanımı, alkol kullanımı.

Kanser Kontrol Programı (Dsö): Birincil korumaya yönelik örnekler: tütün kullanımının önlenmesi, beslenmede risk faktörlerinden uzak durulması, fizik aktivitenin arttırılması gibi yaşam koşulları ve alışkanlıklara ilişkin değişiklikler (hastalık oluşmadan önlem almaya yönelik örnekler). İkincil korumaya yönelik örnekler: mamografi, gaitada gizli kan, rektosigmoidoskopi taraması gibi yöntemler erken tanı yöntemlerdir. Birincil koruma ile kanser insidansı düşürülebilirken, ikincil koruma ile erken tanı konarak, kansere yakalananlarda azalma olmadan, tanı alanların yaşam süreleri uzatılabilir.

Kanser Taramalarının Genel Özellikleri: Taranan toplumda sık görülmesi, saptanabilir preklinik dönemi olması, kanserin doğal seyrinin bilinmesi, etkin tedavisinin olması.

Ketem – Ulusal Kanser Tarama Standartları: 1-Meme kanseri taramaları: 40-69 yaş grubunda yapılır. İki yılda bir mamografi çekimi ile yapılacaktır. Asıl tarama yöntemi mamografi olmakla birlikte, mamografinin etkinliğini arttırmak amacıyla taramaya katılan her kadına klinik meme muayenesi de yapılmalıdır. Toplumda farkındalık oluşturmak amacıyla 20 yaşından sonra her kadına kendi kendine meme muayenesi yapmaları için danışmanlık hizmeti verilmelidir. 2-Serviks kanseri taramaları: 30-65 yaş grubunda yapılır. Her 5 yılda bir pap smear veya HPV testi ile yapılabilir. Son iki HPV veya Pap-smear testi negatif olan 65 yaşındaki kadınlarda tarama kesilmelidir. 3-50-70 yaş aralığındaki kadın ve erkekler: iki yılda bir gaitada gizli kan testi ve 10 yılda bir kolonoskopi yapılarak kolorektal kanserlere karşı taranır. Ayrıca yüksek riskli olgularda 40 yaşından itibaren taramaya başlanmalıdır. Son iki gaitada gizli kan testi negatif olan 70 yaşındaki kadın ve erkeklerde tarama kesilmelidir.

—————————————————————————————————-

Koruma Kavramı

Sağlık hizmetleri; koruyucu (temel amacı), tedavi, rehabilitasyon sağlar.

A) Koruyucu Sağlık Hizmetleri: Kişiye yönelik ve çevreye yöneliktir.

Kişiye Yönelik Hizmetler: Kişileri hastalıktan korumak (birincil koruma), erken tanı ve tedavi (ikincil koruma) sağlamak, sakatlıkların en aza indirilmesini (üçüncül koruma) sağlamaktır.

1.1. Birincil Koruma: Birincil korunmanın amacı hastalık ortaya çıkmasını önlemek, risk faktörleri ve hastalık insidansını düşürmektir. Birincil koruma yöntemleri; bağışıklama, yeterli-dengeli beslenme, erken tanı, sağlık eğitimi, aile planlaması, ilaçla koruma. Bağışıklama: Amaç; bulaşıcı hastalıklardan korunma. Aktif bağışıklama (aşılama) ve pasif bağışıklama (seroprofilaksi) yöntemleri vardır. Bireyler tek tek korunduğu gibi toplumun %90-95’i bir hastalığa karşı bağışık hale getirilirse hastalık kontrol altına alınabilir. Yeterli-dengeli beslenme: pek çok hastalığın altında yatan temel ve hazırlayıcı neden yetersiz ve dengesiz beslenmedir. Sağlık eğitimi: Kişinin; kendi sağlıklarını nasıl koruyabilecekleri sağlık hizmetlerini uygun bir biçimde nasıl kullanabilecekleri konusunda bilgilendirilmeleri olumlu davranışlar kazandırılmaları için yapılan planlı çalışmalardır. Diğer bir amacı ise kişilere kendi sağlıklarından sorumlu oldukları bilincini kazandırmaktır. İlaçla korunma: Tüberküloz; izoniazid verilir. Meningokok menenjiti; rifampisin verilir. Sıtma; klorokin verilir.

1.2. İkincil Koruma: Amacı asemptomatik kişilerin tespit edilerek istenmeyen etkilerin ortaya çıkmasını önlemektir. Kadınlarda periyodik sitolojik muayene (cerviks kanseri) ve meme kanseri tarama programı buna örnek verilebilir.

1.3. Üçüncül Koruma: Amacı semptomatik hastalığı olan kişilerin sekellerini en aza indirerek yaşam kalitesini artırmaktır.Hastaları hastalığın nüksünden ve sakatlık ile sonuçlanmasından koruma için alınan önlemleri kapsar. Kalp romatizması olan bir çocuğa hastalık belirtileri kaybolduktan sonra da belirli zamanlarda antibiyotik verilmesi. Klinik hekimlerinin ödevidir.

Çevreye Yönelik Hizmetler: Amaç; çevremizdeki olumsuz biyolojik,fiziksel ve kimyasal faktörleri yok ederek, düzelterek yada insanları etkilemelerini önleyerek kişilerin sağlıklarını koruyabilmektir. Bunlar; atıkların yok edilmesi, besin kontrolü, vektörlerin kontrolü, çevre kirliliğinin önlenmesi, gıda kontrolü, suların arıtılması ve kontrolü.

B) Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri: 3 basamaktan oluşur.

1. Basamak Sağlık Hizmetleri: Toplum sağlığına yönelik hizmetler ile kişisel koruyucu, tanı koyucu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini kapsayan, kişilerin sağlık sistemine ilk başvuru noktasında verilen sağlık hizmetleridir. Yataklı tedavi kuruluşlarının önünde filtre görevi gören kuruluşlardır.

2. Basamak Sağlık Hizmetleri: Hastaların tanı ve tedavisinin, birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından sağlanamadığı durumlarda, teşhis ve tedavi hizmetlerinin verildiği genel hastanelerdir. Temel işlevi yataklı tedavi kuruluşları olmalarıdır. Bu kuruluşlar; devlet hastaneleri, sağlık merkezleri, özel hastaneler.

3. Basamak Sağlık Hizmetleri: İkinci basamak sağlık hizmetlerinin kapsamında yer almayıp, ileri tetkik ve tedavi yöntemlerini gerektiren, tedavisi özellik arz eden hastaların sevk edildiği,yüksek tıp teknolojisinin uygulandıkları özel dal hastaneleridir. Bu kuruluşlar; doğum ve çocuk bakımevi, çocuk hastanesi, göğüs hastalıkları hastanesi, ruh sağlığı ve hastalıkları hastanesi, kemik hastalıkları hastanesi, onkoloji hastanesi, FTR merkezi, deri ve tenasül hastalıkları hastanesi, lepra hastanesi, diş hastanesi, üniversite ve eğitim hastanesi, GKDC merkezi.

C) Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri: Tıbbi rehabilitasyon: bedensel sakatlıkların mümkün olduğunca düzeltilmesidir. Ekstremite protezleri yapılabilir. Spastisitelerin yumuşatılması sağlanabilir. İşitme kusurlarının en aza indirilmesi sağlanabilir. Sosyal (mesleki) rehabilitasyon: sakatlıkları nedeni ile eski işlerini yapamayanlara ya da belirli bir işte çalışamayanlara iş öğretme, iş bulma ve işe uyum sağlamalarına yönelik her türlü hizmeti kapsar.

—————————————————————————————————-

Meslek Hastalıkları

Çalışanların Sağlık Sorunları: Genel sağlık sorunları; en sık. İşle ilgili hastalıklar; sık. Meslek hastalıkları; seyrek.

Meslek hastalıkları; işyeri ortamında bulunan faktörlerin etkisi ile meydana gelen hastalıkların ortak adıdır. Sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütüm şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal özürlülük halleridir.

İşle ilgili hastalık; ortaya çıkış nedeni karmaşık olan, oluşmasında ve gelişmesinde çalışma ortamı ve çalışma şeklinin diğer sebepler arasında önemli faktör olduğu hastalıklardır.

Meslek Hastalığı İşle İlgili Hastalık
Hastalığın etkeni işyerindedir Etkenin işyerinde olması gerekmez. İşyerindeki etkenler bu hastalıkların ortaya çıkmasını ve gelişmesini hızlandırır
Etkene doğrudan maruz kalan kişilerde görülür Çalışanlar kadar genel toplumda da görülürler

.

Türkiye’de Meslek Hastalıkları Sınıflandırması
Gruplar Alt Grup ve Hastalıklar
A Grubu: kimyasal maddelerle olan meslek hastalıkları 25 alt grupta 67 hastalık
B Grubu: mesleki cilt hastalıkları 2 alt grupta deri kanseri ve kanser dışı deri hastalıkları
C Grubu: pnömokonyozlar ve diğer mesleki solunum sistemi hastalıkları 6 alt grupta 9 hastalık
D Grubu: mesleki bulaşıcı hastalıklar 4 alt grupta 30 hastalık
E Grubu: fiziksel etkenlerle olan meslek hastalıkları 7 alt grupta 12 hastalık

.

ILO Meslek Hastalıkları Sınıflaması: 1-Ajanlarla meydana gelen meslek hastalıkları; fiziksel, kimyasal, biyolojik. 2-Hedef organ ve sistemlerin meslek hastalıkları; solunum, deri, kas iskelet. 3-Mesleki kanserler.

Meslek Hastalıklarının Özellikleri: Kendine özgü bir klinik tablo, iyi belirlenmiş bir hastalık etkeni, hastalık etkeni veya biyolojik metabolitinin biyolojik ortam da bulunması, hastalığın deneysel olarak oluşturulabilmesi, o meslek grubunda sık rastlanması.

Bir hastalık; standart tedaviye cevap vermiyorsa, tipik epidemiyolojik özellikler göstermiyorsa, sebebi kestirilemiyorsa, meslek hastalığından şüphelenilmeli.

İşle Ilgili Hastalıkların Özellikleri: 1-Yapılan iş ile hastalık arasında neden-sonuç ilişki söz konusu değildir, aralarında spesifik bir ilişki yoktur. 2-Çalışma koşulları, hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırıcı veya gelişmesini hızlandırıcı nedendir. 3-Etken ortamda olmasa da hastalık olacaktır. 4-Kompleks bir etyolojiye sahiptir (koroner kalp hastalıkları, KOAH, kas-iskelet sistemi hastalıkları).

Meslek hastalıkları, etkenle çalışanın ilk temasından 1 hafta ile 30 yıl sonra ortaya çıkabilmektedir.

Yükümlülük Süresi: Sigortalının Meslek Hastalığına sebep olan işinden filen ayrıldığı tarih ile Meslek Hastalığının meydana çıktığı tarih arasında geçen en uzun süreye yükümlülük süresi denir. Bu süre aynı zamanda meslek hastalığına yakalanan kişinin yasal yollarla hakkını arayabileceği süredir.

Maruziyet Süresi: Zararlı etkenin başlamasıyla hastalık belirtilerinin ortaya çıkması için gereken en az süre olarak tarif edilir. Gürültü zararlarının mesleki sayılabilmesi için gürültülü işte enaz 2 yıl, gürültü şiddeti 85 dB nin üzerinde enaz 30 gün çalışmış olması gerekir. Pnömokonyozun meslek hastalığı sayılabilmesi için pnömokonyoz yapacak yoğunluk ve nitelikte toz bulunan yer altı veya yerüstü işlerinde toplam olarak enaz 3 yıl çalışmış olması gerekmektedir.

Bilimsel İspat: Herhangi bir etkenin meslek hastalığına neden olduğunu bilimsel olarak ortaya koymak için şu hususlar dikkatle irdelenmelidir: İlişkinin gücü: bir riske maruz kalma ile hastalığın artışı. Uyum: birçok bilimsel araştırma sonucunda benzer sonuçlar elde edilmesi. Özgünlük: risk maruziyeti sonucunda artan morbidite ve mortalitenin, hastalık zemininin açıkça ortaya konması. Uygun zaman ilişkisi: maruziyet ve hastalığın ortaya çıkması için belli bir geçiş sürecine ihtiyaç olması. Biyolojik yatkınlık: maruziyet düzeyi ile hastalığın şiddeti arasında doğru orantı olması. Biyolojik duyarlılık: riskin toksikolojik, kimyasal ve fiziksel özelliklerinin maruz kalındığında hastalık oluşturacak bir duyarlılığa yol açması. Uygunluk: hayvan çalışmaları, insan epidemiyolojik çalışmaları vs. ile toplanan bütün delillerin kesin ve yaygın bir etken-etki ilişkisini ortaya koyması.

Meslek Hastalıklardan Korunma: Tıbbi yöntemler: işe giriş muayeneleri, aralıklı kontrol muayeneleri, ilk yardım, sağlık eğitimi. Teknik yöntemler: çevrenin kontrolü, ikame, ayırma, kapatma, havalandırma, yaş yöntem uygulaması, kişisel koruyucuların kullanımı.

Meslek Hastalıklarında Tanı: Çalışma öyküsünün alınması, ayrıntılı çalışma yaşamı öyküsü, belirtilerin zamanla ilişkisi, benzeri yakınlamaları olanlar, iş dışı etkilenmeler. Tanı süreci: 1-Kişinin SGK’lı olması. 2-Hastalığın; meslek hastalığı listesinde yer alması, kişinin ilgili hastalık maruziyet değerinin üstünde maruziyeti olması, hastalığın yükümlülük süresi içinde çıkması, meslek hastalığının yetkili hastanelerde hekim raporuyla belirlenmesi. 3-Kurum sağlık kurulu tarafından onaylanması. Bu özellikler meslek hastalığını düşündürür.

Meslek Hastalıklarında Tedavi: Çoğunun tedavisi yoktur. Şunlar yapılabilir; maruziyetin sonlandırılması, destekleyici tedavi (bronkodilatatör vb), spesifik tedavi (atropin, EDTA, penisilamin vb).

Kimyasal Maddelerle Meydana Gelen Meslek Hastalıkları:

Kimyasal Etmenler: Bu grupta kurşun, civa, krom, kadmiyum, nikel gibi metaller; benzen, toluen , triklor etilen, hekzan gibi çözücüler, zehirli gazlar, pestisid maddeler, asitler ve alkaliler gibi çeşitli kimyasal etkenler bulunmaktadır. Bunlardan bir kısmı zehirlenmelere, bazıları kanser türlerine, kimileri de bağımlılık ve davranış değişikliği gibi bozukluklara neden olurlar.

Kurşun Zehirlenmesi: Mesleki maruziyet; maden ocaklarında solunum ve sindirim yoluyla, yüksek ısı altında yapılan lehimcilik işlerinde, metallerin üzerine yapılan püskürtme kurşun kaplama işleri, kurşun boyalarla boyanmış çelik yapıların sökülme işlemi (gemi, köprü), akümülatör sanayinde görülmektedir. Metabolizma ve absorsiyon: daha çok sindirim ve solunum yolu ile girer. Sindirim yoluyla alınanın %95’i feçeşle atılır. En önemli absorbsiyon solunum yolu iledir. Kurşunun %90 kadarı kemik, diş, tırnak gibi sert dokularda %8’i böbrek beyin, kemik iliği gibi yumuşak dokularda bulunur, %2’si kanda bulunur. Vucut kurşununun %0.2’si plazma kurşunu halindedir. Kurşun etkileri: 1-Hemopoetik sistem; zehirlenme vakalarında en erken belirtiyi bu sistem verir, bulgular teşhiste önemlidir. HB sentezinde inhibisyon (delta ALA inhibisyonu Hem sentetaz inhibisyonu), Hb miktarında azalma, eritrosit sayısı ve yaşam sürelerinde azalma, retikülositoz, baszfil noktalı eritrosit sayısının artması, serum demirinde artma görülebilir. 2-MSS etkileri; kurşun ensefalopatileri. Akut; beyinde peteşiyel kanamalarla birlikte ödem. Davranış değişikliği, hafıza ve konsantrasyonda zayıflama, hiperirrritabilite, halsizlik, depresyon, baş ağrısı, tremer ve baş dönmesi görülür. Hastalık ilerledikçe beyin ödemi belirtileri; kusma, uyku hali, stupor, koma gelişir. Ölüm kalp yetmezliği sonucu olur, bu dönemde kan kurşun seviyesi 150 mikrogram/100 ml kandır. 3-Akut kurşun ensefalopatisi; prognozu kötüdür, ilk belirtilerden birkaçgün sonra hasta kaybedilir, şelasyon tedavisi ile ölümler %5’e düşmüştür (Ca-EDTA), kurtulanların %25’inde kalıcı beyin hasarı oluşur, tedavi gecikirse kortikal atrofiye bağlı epilepsi, körlük ve zeka gerilikleri oluşabilir. 4-Kronik kurşun ensefalopatisi; beyinde yaygın doku harabiyeti ve venlerde kalınlaşmalar mevcuttur, daha sinsi başlar ve uzun seyirlidir, maruziyet süresi ve kritik dozlar bilinmemektedir.

Kurşun Zehirlenmesi (Devam): Periferik sinir sistemi: felç motor nöronlardadır. Duyu kaybı yok veya azdır. Genellikle ekstansör adeleler tek taraflı etkilenir. En ağır işlerde kullanılan kas grupları daha hassastır. Tipik manzara sağ el bileğinin düşmesidir. Klinik; kas ve eklemlerde hassasiyet ve çabuk yorulma, ince tremor tipiktir. Hastalık bir veya daha fazla adele gruplarının paralizi ile ilerleyebilir. Şiddetli vakalar kurşun felci ile sonuçlanabilir. Tanı: meslek öyküsü, semptomların varlığı, laboratuvar bulguları ile tanı konur. Kanda kurşun miktarı tayini yapılır, 40 mikrogram kronik maruziyetler için kabul edilebilir, 70 üzeri değerlerde toksik semptomlar oluşur. İdrarda kurşun miktarı tayini; 80 mikrogram normal, 80-150 kabul edilebilir, 150 üzeri tehlikelidir. Koruyucu önlemler: maruziyet ölçümü, kaynağa yönelik önlem alma, KKD önemlidir. İşe giriş muayenesinde; anemi, SSS hastalığı, psikiyatrik hastalık, böbrek fonksiyon bozukluğu olanlar işe alınmamalı. Periyodik kontroller; kan kurşun düzeyi 40 mcg/dl üzerinde ise işten uzaklaştırmak gerekir.

Civa: Kullanıldığı yerler: barometre, termometre, manometre yapımında. Klor, asetik asit üretiminde. Altın ve gümüş filizlerinin işlenmesinde. Dericilik ve şapka endüstrisinde. Radyo ve TV alıcı, verici ve güçlendirme tüplerinin yapımında. Kağıt ve kağıt hamuru endüstrisinde. Civa ile lehim ve kalaylama işlerinde. Civalı boya yapıştırıcıların imalinde. Katalizör ve oksidasyon işlemlerinde civa katodları ile elektrolizde. Enerji jenaratörleri, civalı akülerin yapımında. Diş hekimliğinde. İlaç ve dezenfektanların yapımında. Organik bileşikleri tarım koruma ilaçları üretiminde. Süblime kereste koruyucusu olarak. Elektrik araç gereçlerinin yapımında. Zehirlenme: maruziyet genellikle mesleki değildir. En çok solunum yoluyla alınır. İnhale edilenin %80’i emilir. Daha az olarak da cilt absorbsiyonu ile zehirlenme olur. En çok böbrek, beyin, karaciğerde birikim yapar. Oda ısısında buharlaşıp, çalışma ortamına yayılması, endüstriyel zehirlenmelerde önemli bir rol oynar. Isı artışına paralel olarak ortama yayılması artar. Hastalıklar ve belirtileri: akut ve kronik zehirlenme görülebilir. İlk belirtiler; baş ağrısı, sinirlilik, yorgunluk, kol ve bacak ağrıları, bulantı, kusma, iştahsızlık, zayıflama, karın ağrısı ve ishaldir. Kronik zehirlenme belirtileri; tremor (el, yüz, göz kapakları), paresteziler, konuşma bozukluğu, irritabilite, hiperaktivite, anksiyete, depresyon. Tanı: anemi ve lökopeni görülebilir, karaciğer ve böbrek fonksiyonu bozulur, kan ve idrarda civa tayini yapılır. Tedavi: akut vakalarda gastrik lavaj yapılır. BAL (dimerkaprol) tedavisine hemen başlanır. Anüri ile mücadele edilir. Gerekirse diyaliz yapılır. Korunma: İşe giriş muayenesi ile; gebe kadınlar cıva maruziyeti riski olan işlerde çalıştırılmamalı. Periyodik muayeneler (yılda bir) yapılmalı. Mesleki maruziyetin teknik kontrolü, ayırma, havalandırma, iyot-kömür tabakası kullanma, iş yeri ısısını düşük tutma gibi işlemler yapılır.

Gazlarla Meydana Gelen Meslek Hastalıkları:

Endüstriyel toksikoloji bakımından işyerlerinde karşılaşılan gazlar; basit boğucu gazlar (CO2, azot, helyum vb), kimyasal boğucu gazlar (CO, HS, H2S), irritan gazlar (amonyak, azot oksitler).

Karbon Monoksit (CO): Hem ev kaynaklı hem de sanayideki zehirlenmeler arasında çok sık rastlanır. Doğal gaz, gaz yağı, benzin, tüp gazı (lpg), kömür ve odun gibi yapısında “karbon” bulunan yakıtların yanması veya tam olarak yanmaması sonucunda oluşan dumanda yer alan zehirli bir gazdır. Petrol rafinerileri, kapalı garajlar, tüneller, demir çelik işletmeleri riskli meslek gruplarıdır. Sağlık etkileri: CO hemoglobine oksijenden ortalama 240 kat daha hızlı bağlanır. Karbonmonoksitin hemoglobinle birleşmesi sonucu karboksihemoglobin (COHb) oluşur. Oksijen taşıma kapasitesi bozulur. Dokularda hipoksi oluşur. Renksiz ve kokusuz bir gazdır. İrritan değildir. Duyu organları ile ortamda varlığını farketme olanağı yoktur. Zehirlenme belirtileri: 1-Hafif; baş ağrısı, yorgunluk ve bitkinlik hissi, nefes darlığı, mide bulantısı, baş dönmesi şeklindedir. 2-Ciddi; sersemlik, kusma, kas koordinasyonunun kaybolması, bilinç kaybı, ölümle sonuçlanır. Tanı: CO zehirlenme şüphesi olan bir kişide her türlü baş ağrısı ve halsizlik. Dudaklarda ve kulak memelerinde koyu kırmızı renk oluşumu. Kesin tanı ve hastanın klinik düzeyini belirlemek için kanda karboksi hemoglobin düzeyi tayini. Nefeste karboksi hemoglobin ölçümü. Tedavi: oksijen tedavisi, hastanın ortamdan uzaklaştırılması. Tedavi karboksi hemoglobin düzeyi %10-20 dolayına ininceye kadar devam edilmelidir. Korunma: CO oluşabilecek bütün ortamlar bilinmeli, uygun havalandırma düzenekleri kurulmalı. Ortam ölçümleri yapılmalı. Ortamda CO düzeyi 50 ppm geçmemelidir. İşe giriş muayenesi ile; KKH, KOAH, anemisi olanlar, ortamda CO olabilecek işlerde çalıştırılmamalı. Sağlık eğitimi verilmelidir.

Kanda CO Düzeyi (%) Bulgular
<10 Normal bulgular
20-30 Baş ağrısı, halsizlik
40-50 Bulantı, kusma
60-70 Bilinç bulanıklığı
>70 Konvülsiyon, koma, ölüm

—————————————————————————————————-

Mesleki Kanserler

Kanser oluşumunda çevresel faktörlerin rolü büyüktür ve %80 oranında bu faktörler etkilidir. Tüm kanserlerin ortalama %5 kadarı (%3-8) iş yerinde bulunan faktörler nedeniyle meydana gelmektedir. Meslek ve kanser ilişkisinde ilk tespiti yapan iş sağlığının kurucusu olarak bilinen Dr. Bernardino Ramazzani’dir ve rahibelerde yüksek oranda görülen meme kanserine işaret etmiştir. Daha sonra 1775 yılında İngiliz Hekim Sir Percival Pott baca temizleme işinde çalışmış olanlarda skrotum kanserinin sık görüldüğünü saptamıştır. 1895 yılında Rehn, boya sanayinde çalışmış olanlarda mesane kanserinin sık görüldüğünü saptamıştır. Sonraları bu kanserin aromatik aminlere maruziyetle ilişkili olduğu bulunmuştur. 1918 yılında Japonya’da ilk olarak farelerde kömür katranı ile deneysel olarak deri kanseri meydana getirilmiştir. 1932 yılında ilk kanserojen madde olarak benzpren ve benzantrasen tanımlanmıştır. 1935 yılında da ilk kez asbeste bağlı akciğer kanseri olgusu rapor edilmiştir.

2007 yılında Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı tarafından 415 karsinojen ajan tanımlanmıştır. Muhtemelen şimdiye kadar kansere neden olan tüm ajanları bilemiyoruz. Buna rağmen bilinen, muhtemel ajanlara maruziyet azaldığı takdirde kanserin önlenebildiğidir. Bazı etkenlerle kanserler arasındaki ilişki gün geçtikçe güçlenmektedir. İntrakraniyal tümörlerle noniyonize radyasyon (özellikle cep telefonlarının yarattığı radyofrekans alanları), meme kanseriyle puberte döneminde DDT (dikloro difenil trikloroethan), lösemi ile 1,3-butadien, non-hodgkin lenfoma (NHL) ile böcek ilaçları ve çözücüler, prostat kanseri ile böcek ilaçları, poliaromatik hidrokarbonlar. Uluslararası kanser araştırma ajansı bu karsinojenleri dört grupta ele almaktadır. Gruplama etkenin kanser oluşumundaki gücüne göre yapılmaktadır.

Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı Karsinojen Grupları: Grup 1: kesin olarak kanserojen maddelerdir. İnsanlarda kanser yapıcı etki bakımından yeterli kanıt vardır. Bu gruptan bazı örnekler asbest, aromatik aminler, benzen ve kadmiyum olabilir. Grup 2A: muhtemel kanserojen maddelerdir. Kanser yapıcı özellikleri kesin değildir, fakat güçlü kanıtlar mevcuttur. Çözücüler (solvent) bu grupta sayılabilir. Grup 2B: insanda şüpheli kanserojen. Grup 3: bu maddelerin yer aldığı kanser oluşumuyla ilgili çalışmalarda zayıf bilgiler elde edilmiştir ve sonuçlar çelişkilidir. Grup 4: insanda kanser yapıcı özelliği olmayan maddelerdir. Yapılan çalışmalarda insanda kanser oluşturduğuna dair herhangi bir kanıt bulunamamıştır.

Kanserin mesleki olduğunu belirleyebilecek somut tanısal bir test yoktur. Bazı kanserlerde maruziyet göstergesi belirteçler bulunabilir; balgamda asbest cisimciklerinin görülmesi, arsenik maruziyetinde ciltte keratinize lezyonların yada pigment değişikliğinin görülmesi, kan ve idrarda bazı kimyasal karsinojenlerin tespit edilmesi. Ancak bu belirteçlerde sadece maruziyeti gösterir, tanı koydurmaz. Eş zamanlı veya farklı zamanlarda, birden fazla kanserojene maruziyet olabilir. Bu nedenle maruziyetten on yıllar sonra etyolojik tanı koymak zordur. Meslek hastalıklarına genel tanısal yaklaşım ilkeleri mesleki kanserler için de geçerli olmakla birlikte bazı epidemiyolojik özelliklerden söz edilebilir; iyi bilinen bir mesleki kanserojene maruziyet öyküsü vardır. Etkenle temas öyküsü erken başlayanlarda daha genç yaşlarda görülürler. Aynı etkene maruz kalan birden çok kişide görülürler.

Mesleki olsun olmasın birden çok etkenle karşılaşanlarda daha sık görülürler (asbest-sigara). Etkene maruziyetle tanı arasındaki süre 10-15 yıldan az değildir. Mezetelyomada 40-50 yıla kadar uzayabilir. Tanı emeklilikte koyulabilir. Mesleki kanserlerin spesifik histolojisi yoktur. Mesleksel kanserler klinik olarak diğer nedenlerle oluşan kanserlerden farklı değildir. Ancak mesleksel kanserlerde hastaların yaşı diğer kanserlere göre biraz daha genç olabilir. Mesleksel kanserlerin en önemli özelliklerinden biri, bu kanserlerin önlenebilir olmasıdır. Endüstride yaklaşık 50 000’in üstünde farklı kimyasal madde kullanılmaktadır. IARC 65 kimyasalın insanda kesin kanserojen, 50’den fazlasının kuvvetle muhtemel, 300 kadarının muhtemel kanserojen olduğunu bildirmektedir.

IARC, Grup 1A Riskli Meslekler: Alüminyum üretimi, demir çelik sanayi, kok üretimi, koktan hava gazı elde edilmesi, boyacılık, lastik sanayi, mobilyacılık, güçlü inorganik asit işlemleri, yer altı hematit madenciliği (radon).

ICD-10 Meslek Hastalıkları Listesinde Mesleki Kanserojenler: Asbest, krom bileşikleri, kömür katranı, katran zifti, kurumu, vinil klorid, iyonizan radyasyon, katran, zift, bitüm, mineral yağ, antrasen, kok fırını gazları, nikel bileşikleri, odun tozları.

ILO 2010 Listesinde Mesleki Kanserojenler: Asbest, benzidin ve tuzları, bis-klorometil ether (BCME), krom IV bileşikleri, kömür katranı, katran zifti, kurumu, beta naftilamin, vinil klorid, benzen, benzen veya eşdeğerlerinin zehirli nitro ve amino deriveleri, iyonizan radyasyon, katran, zift, bitüm, mineral yağ, antrasen, kok fırını gazları, nikel bileşikleri, odun tozları, arsenik, berilyum, kadmiyum ve bileşikleri, eriyonit, etilen oksit, hepatit B ve C virüsleri.

Karsinojen Ajan Güçlü İlişki Şüpheli
Aromatik aminler Mesane Prostat
Klorlama yan ürünleri Mesane, rektum
Pasif sigara içiciliği Mesane, meme
Metaller

Arsenik

Berilyum

Kadmiyum

Krom

Kurşun

Cıva

Nikel

Mesane, akciğer, deri, yumuşak doku sarkomu

Akciğer

Akciğer

Akciğer, nazal,nazofarenks

Akciğer, nazal,nazofarenks

Beyin-SSS, karaciğer, biliyer sistem, böbrek, prostat, yumuşak doku sarkomu

Pankreas, böbrek, prostat

Beyin-SSS, böbrek, mide

Beyin-SSS

Larenks, pankreas, mide

Madeni yağlar Mesane, larenks, akciğer, nazal, nazofarenks, rektum, deri, mide Özefagus, pankreas, prostat
Doğal tozlar

Asbest

Silisyum

Asbest benzeri yapısı olan pudra

Ahşap tozu

Larenks, akciğer, mezotelyoma

Akciğer

Akciğer

Akciğer, nazal, nazofarenks

Pestisid Beyin-SSS, kolon, meme,

Hodgkin lenfoma, akciğer,

multipl miyeloma, non-Hodgkin lenfoma,

over, pankreas, böbrek, yumuşak doku

sarkomu, mide, testis

Radyasyon

İyonize

Noniyonize

Ultraviyole

Kemik, beyin-SSS, meme, lösemi, karaciğer-safra yolları, akciğer, multipl miyeloma, yumuşak doku sarkomu, deri, tiroid

Deri

Mesane, kolon, nazal, nazofarenks, over, mide

Beyin, meme, lösemi

Reaktif kimyasallar

Butadien

Etilen oksit

Formaldehid

Hardal gazı

Vinil klorid

Sülfirik asit

Lösemi

Akciğer

Karaciğer-biliyer sistem, yumuşak doku sarkomu

(karaciğer anjiyosarkomu)

Larenks

Lösemi

Meme

Nazal, nazofarenks

Larenks

Akciğer

Çözücüler

Benzen

Karbon tetraklorür

Metilen klorür

Toluen

Trikloroetilen

Tetrakloroetilen

Lösemi, NHL

Karaciğer-biliyer sistem, böbrek

Beyin-SSS, akciğer, nazal, nazofarenks,

Multipl miyeloma

Lösemi

Beyin-SSS, karaciğer-biliyer sistem

Beyin-SSS, akciğer, rektum

Serviks, HH, NHL, böbrek

Mesane, serviks, özefagus, NHL, böbrek

Kreozot Mesane, akciğer, deri
Saç boyası Mesane, beyin-SSS, lösemi, multipl

miyeloma, NHL

Nitroz aminler Beyin-SSS

.

Etki Mekanizmaları: Kanserojenler kronik toksinlerdir. Tekrarlanan ve uzun süren maruziyetlerden sonra etki ederler.Akut etkileri olmayabilir.Vücuda alım yolları; cilt yolu (birçok solvent ve kimyasal), ağız yolu, solunum yolu (gazlar, dumanlar, buharlar). Kanser indüksiyonu, hücre hasarının erken dönemde başladığı karmaşık, çok aşamalı bir süreçtir. Genotoksik kanserojenler DNA ile etkileşir ve onu değiştirir. Epigenik kanserojenler ise daha çok hormonal değişiklikler, immünolojik etkiler ya da promotor etkiler yoluyla doğrudan hücreyi etkileyerek anormal hücre çoğalması ve kromozomal anomalilere, bunların sonucu olarak da gen ekspresyonuna neden olurlar.

Mesane Kanseri: Klorlama yan ürünlerinin mesane kanseri gelişimindeki rolünü gösteren olgu kontrollü çalışmada trihalometan maruziyetinde (içme suyu yoluyla oral alımı veya havuzda yüzme ya da banyoda dermal absorpsiyon veya inhalasyon yoluyla alım) riskin arttığı gösterilmiştir. Akciğer kanseri için karsinojen kabul edilen kadmiyum mesane kanseri için de risk oluşturmaktadır. Belçika’da yapılan bir olgu kontrollü çalışmaya göre kadmiyum düzeyi arttıkça mesane kanseri gelişim riski de artmaktadır. Aromatik aminler mesane kanseri gelişiminde çok uzun zamandır bilinen karsinojenlerdir. Yapılan yeni bir çalışmaya göre aromatik aminlerle beraber sigara içiciliğinde karsinojen etki herhangi birinin tek başına yaptığından daha fazla olmaktadır. Çözücülerin mesane kanseriyle ilgisi astronotlarda trikloroetilen maruziyetiyle mesane kanser riskinin arttığının gösterilmesiyle düşünülmüştür. Aynı çalışmada madeni yağların da ilgisinin olabileceği vurgulanmıştır. Mesane kanseri gelişimi açısından en riskli çalışma grupları boya, petrol ve lastik endüstrisiyle alüminyum üretiminde çalışanlar ve kuru temizleyicilerdir.

Beyin Ve Der Santral Sinir Sistemi Tümörleri: Bu tür tümörlerde en önemli etkenlerden biri noniyonizan radyasyona maruz kalmaktır. Birkaç çalışmada böcek ilaçlarıyla neden-sonuç ilişkisi bulunmuştur. Tarımsal Sağlık Çalışmasında, böcek ilaçlamasını meslek olarak yapanlarla bireysel olarak yapanlar arasında belirgin fark bulunmuş, meslek olarak yapanlarda daha yüksek risk tespit edilmiştir. Bilgisayar ve yarı iletken madde üretim işinde çalışanlarda bu tür tümör gelişim riskinin arttığına dair veriler mevcuttur. Ayrıca, Kaliforniya’da yapılan bir olgu kontrollü çalışmada itfaiyecilerde beyin tümörü riskinin anlamlı olarak arttığı gösterilmiştir.

Meme Kanseri: Tarımsal Sağlık Çalışmasında böcek ilacı maruziyeti ile meme kanseri gelişim riskinin arttığı gösterilmiştir. Bu durum özellikle eşleri birtakım özel klorlu böcek ilacı kullanan kadınlarda gözlenmiştir. Ayrıca, verilere göre eğer kadınlardaki maruziyet premenopozal dönemde erken ergen yaşlarda olursa daha yüksek risk mevcuttur. Noniyonizan radyasyon ile meme kanseri arasındaki ilişkiyi gösteren iki önemli çalışmadan biri olan olgu kontrollü çalışmada elektromanyetik alana yüksek derecede maruz kalanlarda meme kanseri riski %16 artmış olarak bulunmuştur, fakat bu risk istatistiksel olarak anlamlı değildir. Diğer bir büyük olgu kontrollü çalışma İsveç popülasyonunda yapılmış ve iki durum arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Kadınlardaki kanser türleriyle ilgili bir meta-analizde iyonizan kozmik radyasyona, jet yakıtına, kokpitteki elektromanyetik alana maruz kalma ile meme kanseri riskinde %41’lik bir artış saptanmıştır. Norveç’te yapılan 43,000 hemşireyi içeren bir prospektif kohort çalışmasında meme kanseri riskinde %14 oranında bir artış saptanmıştır. Bu da profesyonel meslek sahibi kadınlarda meme kanserine karşı koruyucu etkisi olduğu bilinen emzirmenin daha az olmasına bağlanmıştır. Bunun dışında kimya sanayi, ilaç endüstrisi ve kuaförlerde çalışanlarda meme kanseri riski daha yüksek saptanmıştır.

Kolon Kanseri: Şangay’da kadın tekstil işçileri arasında uzun dönemli (20 yıl veya daha uzun) boya ve ara ürünlerine maruz kalanlarda kolon kanseri riskinin dört kat arttığı görülmüştür. Uzay endüstrisinde çalışanlarda roket yakıtındaki hidrazine maruziyet ile kolon kanseri gelişimi arasında ilişki saptanmış ve özellikle bu ilişkinin kuvvetinin maruziyet süresi ve maruz kalınan doz arttıkça kuvvetlendiği gösterilmiştir. Tarımsal Sağlık Çalışmasındaki bir rapora göre de böcek ilacı uygulayanlarda bu kanserin gelişim riski yüksek olarak görülmüştür.

Özefagus Kanseri: Şangay’daki kadın tekstil çalışanları arasında yapılan gözlemde özefagus kanseri ile silisyumlu toz ve metale uzun dönem maruziyet arasında ilişki bulunmuştur. Kuru temizleme ve badana işinde çalışanlarda kullanılan çözücünün özefagus kanseri riskini artırdığı bulunmuş, fakat İskandinav ülkelerinde yeni yapılan bir çalışmada kuru temizlemecilerde bu şekilde artmış bir risk saptanmamıştır. Kaliforniya’da yapılan bir gözlemde itfaiyecilerde özefagus kanser riski yüksek bulunmuştur.

Lösemiler: Bazı özel böcek ilaçlama kimyasalları ile lösemi arasında ilişki saptanmıştır. Bunlar arasında aldrin, klordan, DDT, dieldrin ve toksafen sayılabilir. Bunlara ait kümülatif etki de Tarımsal Sağlık Çalışmasında saptanmıştır. Amerika Birleşik Devletleri’nde Birleşik Çiftçiler Birliği kapsamında yapılan bir olgu kontrollü çalışmada, bu ilaçlara maruziyetin özellikle erkeklerde kadınlara göre daha fazla oranda ve özellikle lenfositik lösemiden ziyade granülositik lösemi riskini artırdığı saptanmıştır. Reaktif kimyasalların lösemi patogenezindeki etkisi sentetik kauçuk işinde çalışanlarda gösterilmiştir. Özellikle butadien maruziyetinde kronik lenfositik lösemi ve kronik miyelositik lösemi riskinin maruziyet süresi ve yoğunluğu ile ilişkili olarak arttığı görülmüştür. Lösemi gelişiminde bir çözücü olan benzenin etkisi kanıtlanmıştır ve bu etki süreyle beraber artmaktadır. Petrol endüstrisinde çalışanlarda benzene maruziyeti sonucu özellikle akut nonlenfositik lösemi ve kronik lenfositik lösemi riskinin arttığı görülmüştür. Triklor etilen maruziyeti ile lösemi gelişimi arasındaki ilişkiyi inceleyen yedi çalışmanın meta-analizinde arada anlamlı olmayan bir ilişki bulunmuştur.

Hepatobiliyer Kanserler: Elektrik kondansatörlerinin üretiminde kullanılan poliklorlu bifenillere maruziyet hepatobiliyer sistem malignitelerinin gelişimi açısından riskli bulunmuştur. Bunun dışında karaciğer anjiyosarkomu plastik endüstrisinde çalışanlarda görülen bir hastalıktır. Plastik endüstrisinde kullanılan polivinil klorür (PVC) plastiğin ilkel maddesi olan vinil klorür monomerine (VCM) maruziyetin bu hastalığa neden olduğu bilinmektedir.

Larenks Kanseri: Larenks kanseri gelişiminde risk faktörü oluşturan kömür tozu, alaşım tozlarında ve klorlanmış çözücülerde bu risk maruziyet süresiyle bağlantılı olarak artmaktadır. İnşaat işçileri arasında yapılan bir gözlemde asbestos ile larenks kanseri riskinin arttığı gösterilmiştir, fakat daha öncekilerden farklı olarak bu risk süre ve doz bağımlı değildir. Finlandiya’da besin endüstrisinde çalışanlardaki bir gözlemde değirmencilerde larenks kanseri riskinin yüksek olduğu görülmüştür.

Akciğer Kanseri: Bazı özel böcek ilaçlama kimyasalları ile akciğer kanseri arasında ilişki bulunmuştur. Bunlar; dieldrin, karbofuran, metaklor ve dikamba türleridir. Özellikle nikel endüstrisinde çalışanlarda akciğer kanseri riski artmaktadır. Ayakkabı üretiminde çalışanlarda bir çözücü olan toluen akciğer kanserinden ölümleri artırmıştır. Radyologlarda kronik iyonizan radyasyon maruziyetinin akciğer kanseri gelişimini artırdığı saptanmıştır. Bu iş grubunda ek olarak sigara içimi daha fazla olduğu için erkeklerdeki risk kadınlara göre daha fazla bulunmuştur. Erkeklerde özellikle 20 yaşından önce radyoloji alanında çalışanlarda bu risk iki katın üzerinde saptanmıştır. Radonun da akciğer kanseri gelişiminde risk faktörü olduğu bilinmektedir ve bu etki özellikle yeraltı madencilerinde görülmektedir. Uzay endüstrisinde çalışanlarda madeni yağlarla maruziyet ve roket yağındaki hidrazin ile akciğer kanseri riski artmaktadır. Hidrazin ile aradaki ilişki doz ve süre bağımlıdır. Bunların dışında arsenik, kloro metil eter, krom, silis tozu, polisiklikaromatik hidrokarbonlar da akciğer kanserine yol açar. Avrupa’da yapılan bir olgu kontrollü çalışmada da kadın fırıncılarda akciğer kanseri oranı yüksek bulunmuştur. Multipl Miyeloma: Böcek ilaçlarına maruz kalma ile çiftçilerde multipl miyeloma riskinin arttığı bulunmuştur. Özellikle glifosat ile bu ilişki süre bağımlıdır fakat doz bağımlı değildir. Almanya’da yapılan bir toplumsal çalışmada kereste fabrikasında çalışanlarda bir fungusid olan pentaklorofenol ile beş ya da daha fazla dermal maruziyet multipl miyeloma riskini dört kat artırmaktadır. Almanya’da yapılan nüfusa dayalı bir lenfoma araştırmasında multipl miyeloma riskinin arttığı meslek grupları arasında tarım ve hayvancılık yapanlar, hizmetçi ve hademeler, temizlikçiler, duvarcı, marangoz ve benzeri yapı işlerinde çalışanlar ve tersane işçileri sayılmaktadır.

Nazal Ve Nazofarengeal Kanserler: Literatürde bu kanser türü ile ilişkilendirilen meslek grupları tekstil çalışanları ve nikel işlenmesiyle ilgili çalışanlardır. Tekstil grubunda boya ve mürekkep maruziyeti bu riskle ilgilidir. Bunun dışında nikel işleme ile ilgili sanayide çalışanlarda yapılan iki çalışmada hasta gruplarında nazal kanserlerin arttığı saptanmıştır.

Non-Hodgkin Lenfoma: Pestisidlerin NHL riskini artırdığı gösterilmiştir. Kereste işçilerinde fungusidlerle dermal maruziyet de bu riski artırır. Avustralya’daki nüfusa dayalı bir araştırmada bazı çözücü maddelerin (benzen, trikloroetilen, diklorometan) NHL gelişimiyle ilişkisi saptanmıştır. Sentetik kauçuk sanayinde çalışanlarda da stiren ile kümülatif maruziyet NHL riskini artırmıştır. Almanya’daki nüfusa dayalı araştırma baz alınarak NHL riskini artırdığı düşünülen meslek grupları arasında mimar, mühendis, aşçı, garson, elektrik işinde çalışanlar,doktor, dişçi, veteriner, yiyecek-içecek işlenmesinde çalışanlar, makine montajcılığı yapanlar yer almaktadır.

Over Kanseri: Bu kanser türü ile direkt ilişki kurulmuş bir meslek grubu olmamakla beraber, bazı çalışmalarda bazı meslek gruplarında görülme oranı daha fazla bulunmuştur. Bunlar arasında bazı böcek ilacı türlerini uygulayanlar, yarı iletken/elektronik depolama cihazlarıyla çalışanlar yer alır. Norveç’te hemşireler arasında yapılan bir gözlemde de %14 oranında over kanser riskinin arttığı görülmüştür.

Pankreas Kanseri: Erkekler arasında bilgisayar endüstrisinde ve yemek endüstrisinde çalışanlarda; kadınlar arasında da yarı iletken üretim sanayinde çalışanlarda daha yüksek risk gözlenmiştir.

Prostat Kanseri: Tarımsal Sağlık Çalışmasında böcek ilacı uygulayıcılarında prostat kanseri riskinin arttığı gösterilmiştir. Bazı özel böcek ilacı türlerinde eğer prostat kanseri için aile hikayesi de varsa risk daha da fazla artmaktadır. Bunlar özellikle organofosfatlı veya siyanazin içeren böcek ilaçlarıdır. Elektrik kondansatörü üretiminde çalışanlarda maruz kalınan zaman ve doza bağlı olarak artan riskte; poliklorlu bifenille ilişkili prostat kanseri görülmektedir. Oto sanayinde çalışanlarda madeni yağlarla ilişkilendirilen ve pil sanayinde kadmiyum maruziyetine bağlı prostat kanser riski artmaktadır. Batı Avustrulya’da yapılan olgu kontrollü bir çalışmada oto sanayinde çalışanlarda özellikle 23 yaş öncesi maruziyetin ileri yaşlarda prostat kanseri gelişimi açısından daha riskli olduğu belirtilmiştir. Bunların dışında itfaiyecilerde, petrol işçilerinde ve uzay sanayinde çalışanlarda bu kanser riski artabilmektedir.

Rektum Kanseri: Şangaylı tekstil işçisi kadınlar arasında yapılan bir çalışmada, metallere uzun dönem maruziyette rektal kanser riskinin arttığı gösterilmiştir. Amerika Tarımsal Sağlık Çalışmasında da bazı böcek ilaçları ile rektal kanser ilişkisi gösterilmiştir. Oto yapım sanayinde çalışanlarda metal yağlarla maruziyet bu kanser açısından risk oluşturmaktadır. Özellikle katıksız yağlarda bu riskin daha fazla olduğu ve riskin süre-doz bağımlı olduğu gözlenmiştir.

Deri Kanseri: Tüm deri kanseri türlerinin meydana gelmesinde ultraviyole ışığına maruziyetin önemli olduğu bilinmektedir. Kömür, katran, zift maruziyetinde de tüm deri kanser türlerinde (skuamöz hücreli, bazal hücreli karsinom ve malign melanoma) artış görülür. Uzay sanayinde çalışanlarda madeni yağlarla melanoma gelişimi arasında anlamlı ve maruz kalınan doz-süre bağımlı ilişki bulunmuştur. Melanoma riskini artıran diğer bazı meslek grupları arasında itfaiyeciler, hemşireler, banka görevlileri, sivil pilotlar, uçak kabin görevlileri ve öğretmenler yer almaktadır. Bir meta-analizde sivil pilotlarda ve kabin görevlilerinde melanoma ile birlikte diğer melanom dışı deri kanserlerinin de arttığı gösterilmiştir.

Mide Kanseri: Poliklorlu bifeniller ve madeni yağlarla maruziyetin elektrik kondansatör üretiminde çalışanlarda; ayrıca uzay sanayinde çalışanlarda mide kanseri riskini artırdığı görülmüştür.

Tanıyı Düşünmek: Kanserin meslekle ilişkisini kurmak birçok nedenle zordur. Etkene maruziyet tanıdan yıllarca öncesine dayanır. Çoğu zaman dökümante edilemez,hatta hasta tarafından hatırlanamaz. Kanserler genellikle birlikte veya ardışık etki eden birçok faktöre bağlıdır. Farklı kişilerde bu etkenlerin farklı kombinasyonları, aynı kanser türüne neden olabilir. Davranış biçimleri ve hücre tipleri ile mesleki olmayanlardan ayırt edilemez.

7 Soru Önemlidir: Etken insanlar için kanserojen mi? Maruziyet etkenin alımına neden olabilir mi? Maruziyetin yoğunluğu ve şiddeti nedir? Etken bu lokalizasyonda ve bu hücre tipinde kansere neden oluyor mu? Kanserin yerleşimi etkenin alınma yoluyla tutarlı mı? Maruziyetin başlangıcı ile kanser oluşumu arasında geçen süre uyumlu mu? Kişide kanser gelişimine katkıda bulunabilecek başka risk faktörleri de var mı?

Benzen ve radyasyona bağlı lösemiler dışında maruziyetin başlangıcından itibaren 10 yıldan kısa sürede ortaya çıkan kanserlerin mesleki olmadığı söylenebilir.

Meslek Öyküsü: Meslek yaşamının başından emekliliğe kadar detaylı yaşam boyu meslek öyküsü alınmalıdır. Kanserojen listeleriyle karşılaştırma yapılmalıdır. Diğer ipuçları; çalışmaya erken yaşta başlama, genç yaşta görülmesi. Daha genç yaşlarda görülmesi; kanser yaşının genç olması mesleki maruziyeti akla getirmelidir. Örneğin, 50 yaş altındaki mesane tümörleri gibi. Sinyal tümörlerin varlığı; çeşitli nadir kanserler mesleklerle ilişkilidir. Karaciğerin anjiosarkomu geçmiş polivinil klorür-PVC üretimine bağlı vinilklorür monomerlerine maruziyetin göstergesidir. Larenks kanseri sigarayla olabileceği gibi, güçlü asit dumanı maruziyetine de bağlı olabilir. Burundaki bir kanser mobilya imalatında kullanılan sert ağaç tozlarına maruziyetin sonucu olabilir. Az bulunan bu kanserler, olası mesleki etyoloji açısından hekimi uyarmalıdır. Bu nedenle sinyal tümörler olarak adlandırılırlar.

Latent sürenin uzun olması, diğer etyolojilerin dışlanması, anormal histoloji veya yerleşim, maruziyetin doğrulanması, diğer olgular ve kümelerin varlığı tanıyı zorlaştırır.

Mesleksel kanserlerin en önemli özelliği önlenebilir hastalıklar olduğundan en önemli önleme yolu birincil korunmadır. Burada da en temel olan kişinin hastalık yapıcı etkenden uzaklaştırılmasıdır. Bunun yanında kanser oluşumu açısından riskli işlerde çalışanlar arasında yapılacak sağlık taramaları da bu tür hastalıkların oluşumunu engellemede önemlidir.

Korunma: Birincil koruma teknik koruma önlemlerini içerir. Kişinin etkenle temasını önlemeye yöneliktir. Amaç kanserojen maruziyetin tanımlanması, mümkünse giderilmesi, değilse en aza indirilmesidir. Bunun için; yerine koyma (substitution) (benzen yerine stiren veya hekzan, asbest yerine sentetik lifler), kapalı sistem, otomatizasyon, uzaktan kontrol, lokal ve genel aspirasyon ve havalandırma, kişisel koruyucu malzeme kullanımı, maruziyet süresinin kısaltılması, dönüşümlü çalışma, kanserojenle çalışan kişi sayısının azaltılamsı, düzenli bakım onarım, eğitim, kişisel hijyen önlemleri, iş ortamı ölçümleri yapılmalıdır.

İşe Giriş Muayeneleri: Özellikle sigara,alkol kullanımı, diyabet gibi kanser gelişimine katkısı olabilecek diğer nedenler sorgulanmalı. Varsa geçmiş kanserojen temasları sorgulanmalıdır.

Periyodik Muayeneler: Hedef organa yönelik biyolojik monitorizasyon ve tarama testleri yapılmalıdır.

Kanser Test
Akciğer Akciğer grafisi,spiral BT,balgam sitolojisi
Mezetelyoma, asbest ilişkili akciğer kanseri Akciğer grafisi,YRBT
Silika ilişkili akciğer kanseri Akciğer grafisi,YRBT
Mesane İdrarda kan,sitoloji
Cilt FM
Karaciğer Alfa-fetoprotein

.

Ciddi maruziyet öyküsü olanlarda, tarama testleri ileri yaşlara kadar sürdürülmelidir. Mesleki cilt kanserlerinin tedavisi mümkün olduğundan, ikincil korunmada rutin cilt muayenelerinin önemi büyüktür.

Ortam gözetimi, biyolojik gözlem (organ, doku ve sıvılarda kimyasallar veya metabolitleri), biyolojik etki gözlemi (biyokimyasal, psikolojik ve diğer etkileri), kanserojen-DNA etkileşiminin araştırılması, DNA’DA yapısal değişiklik veya hasar araştırılması, klinik değerlendirme erken önlem ve hastalık şiddetinin azaltılmasını sağlar.

—————————————————————————————————-

Obezite Eğitimi

Latince kökenli çok yemek yeme “obedere”, geçmiş hali “obesus” kelimelerinden obezite türetilmiştir. Kısaca vücutta yağ dokusunun normalden fazla olması olarak tanımlanmaktadır. DSÖ obeziteyi: “sağlığı bozacak ölçüde vücutta anormal veya aşırı yağ birikmesi” olarak tanımlamaktadır. Obezite; vücut yağ oranının artması ve buna eşlik eden davranış, endokrin ve metabolik değişikliklerle karakterize kompleks multifaktöriyel bir hastalıktır. Önlenebilir ölümlerin 2. en sık sebebidir.

WHO Verilerine Göre Dünyada: Normal ağırlıkta %25, normal ağırlıkta ve şişmanlığa aday %25, fazla kilolu %25, şişman %15, ölümcül şişman %10. Dünyada 400 milyonun üzerinde obez ve 1,6 milyar civarında da hafif obez birey bulunmaktadır. 2015 yılında bu oran sırasıyla 700 milyon ve 2,3 milyara ulaştı. Obezite prevalansı, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde tehlikeli bir hızla artmaktadır. Afrika ve Asya ülkelerinde görülme oranı daha azdır. Kırsal bölgelere göre kentlerde daha yaygındır. Batı toplumlarında erişkinlerin yarısının kilo fazlalığı olduğu ve özellikle kadınlarda daha yaygın olduğu bilinmektedir.

Türkiye’de Obezite Prevalansı: TEKHARF çalışması (Türk erişkinlerinde kalp hastalıkları ve risk faktörleri); 1990 yılında erkeklerde %9, kadınlarda %24; 1999 yılında erkeklerde %19, kadınlarda %38.8.

TURDEP-1 çalışması (1998); erkeklerde %13, kadınlarda %30, genelde %22.3. TURDEP-2 çalışması (2010); erkeklerde %27, kadınlarda %44, genelde %31.2. TOHTA çalışması (Hatemi ve arkadaşları, 2002); erkeklerde %22.5, kadınlarda %36, genelde %25. METSAR çalışması (2005); erkeklerde %17.2, kadınlarda %54.8 (genel %36.2). TURDEP’in yaptığı araştırmada obezitenin bölgesel dağılımları incelendiğinde; Doğu Anadolu’da en düşük (%17,2), İç Anadolu’da en yüksek (%25,0), Güney Anadolu’da %24, Kuzey Anadolu’da %23.5 ve Batı Anadolu’da %21,6 bulunmuştur.

Obeziteye Neden Olabilecek Genler: β3-AR, apolipoprotein D, LDL reseptör, insülin gen, UCP1, acyl carrier protein-1, Ob gen, ADD-1/SREBP-1c, JNK gen mutasyonu, histamin 3 reseptör gen mutasyonu, melanocortin 3 ve 4 reseptör geni, POMC, lipoprotein lipaz, apo B, dopamin reseptör D2, TNF, UCP2, adenozin deaminaz gen, IRS-1, beacon geni, HOB1 geni, leptin geni, leptin reseptör geni, prohoron konvertaz 1, PPAR, SIM 1 mutasyonu.

Obezitenin Değerlendirilmesi
Vücut kütle indeksi = kg/boyun metrekaresi
Zayıf < 18,5
Normal 18,5 – 24,9
Fazla kilo 25 – 29,9
Obez
1. Derece 30-34,9
2. Derece 35-39,9
3. Derece > 40

.

Yağ Dağılımının Değerlendirilmesi: Santral obezite kriterleri 2 yöntemle bulunabilir: Bel/kalça oranı: erkekte >0.95, kadında >0.80 olması. Bel çevresi ölçümü: erkekte >94 cm, kadında >80 cm olması risk; erkekte >102 cm, kadında >88 cm olması yüksek risktir.

Neden Abdominal Yağlanma?: Karaciğer ve diğer organları çevreleyen ve visseral yağda denilen bu doku metabolik olarak oldukça aktiftir.

Obeziteye Neden Olan Faktörler: Obezitenin nedenlerine bakıldığında genetik, metabolik, hormonal, hipotalamik (beyindeki hipotalamus bölgesinden kaynaklı), psikolojik, sosyo-ekonomik, beslenme ve fiziksel aktivite düzeyi gibi birçok etmen bir arada düşünülmektedir. 1-İyatrojenik nedenler: ilaçlar ve hormonlar, hipotalamus cerrahisi 2-Diyete bağlı obezite: infant dönemde yeme bozukluğu, sık yemek yeme, yüksek yağ içeren yemekler, aşırı yemek yeme. 3-Nöroendokrin obezite: hipotalamik sendrom, cushing sendromu, hipotiroidizm, polikistik over sendromu, hipogonadizm, büyüme hormonu yetmezliği, psödohipoparatiroidizm, gece yeme sendromu, kromozomal anormallikler. 4-Sosyal ve davranışlara bağlı: sosyo-ekonomik faktörler, etnisite, psikolojik faktörler, mevsimsel affektif bozukluklar. 5-Genetik obezite: otozomal resesif, otozomal dominant trait, X-linked trait, kromozom anormallikleri. 6-Sedanter yaşam. 7-Post operatif inaktivite. 8-Yaşlılık.

Obezitenin Komplikasyonları: 1-Metabolik-hormonal komplikasyonlar: metabolik sendrom, tip 2 diyabet, insulin direnci, hiperinsulinemi, dislipidemi, hipertansiyon, gut, uyku bozukları. 2-Kardiyovasküler sistem hastalıkları: serebrovasküler hastalık, konjestif kalp yetersizliği, koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, tromboembolik hastalık. 3-Solunum sistemi hastalıkları: obezite-hipovantilasyon sendromu, uyku apne. 4-Sindirim sistemi hastalıkları: safra kesesi hastalığı, karaciğer hastalığı. 5-Üreme sistemi anomalileri: hormonal komplikasyolar (dişi/erkek), obstetrik komplikasyonlar. 6-Sinir sistemi: adiposis dolorosa, psodotumor serebri. 7-İmmun sistem disfonksiyonu. 8-Deri hastalıkları. 9-Göz hastalıkları. 10-Cerrahi komplikasyonlar: perioperatif riskler: anestezi, yara komplikasyonları, enfeksiyonlar, insizyonal herni. 11-Kanser: meme, kolon, serviks, endometrium, over, safra kesesi, böbrek, prostat Ca. 12-Obezitenin mekanik komplikasyonları: artrit, artmış karın ici basıncı. 13-Psiko-sosyal komplikasyonlar: psikolojik komplikasyonlar, sosyal komplikasyonlar, ekonomik etki.

Tip 2 diyabet; buz dağının (metabolik sendromun) görünen küçük parçasıdır.

Tedavi Basamakları: VKI belirlenmelidir. VKI <27 kg/metrekare olanlarda ilaç kullanılmaz. Komplikasyon ve risk faktörleri belirlenmelidir. VKI ilişkili sağlık riskini değerlendir.

Kilo Verme Programları İcin Uygun Olmama Kriterleri: 1-Geçici durumlar: gebelik ya da emzirme, stabil olmayan medikal hastalık varlığı, stabil olmayan mental hastalık varlığı. 2-Dikkatli olunması gereken durumlar: BMI < 25 kg/metrekare, kolelitiasis, osteoporoz, major medikal yada mental hastalık öyküsü. 3-Kalıcı durumlar: anoreksia nervosa, terminal hastalık.

Obezite Tedavi Piramidi: 1-Yaşam tarzı modifikasyonu; diyet, fiziksel aktivite. 2-Farmakoterapi. 3-Cerrahi.

Obezite Tedavi Seçim Kılavuzu
Tedavi 25-26.9 27-29.9 30-34.9 35-39.9 >40
Diyet, Egzersiz, Davranış Tx + + + + +
Farmako-terapi Komorbidite + + +
Cerrahi Komorbidite +

.

Obezite Tedavisinin Hedefleri: Daha fazla kilo artışını engellemek (minimum hedef). Vücut ağırlığını azaltmak. Uzun dönemde daha düşük ağırlığı sürdürmek.

Birinci Basamakta Hastanın Değerlendirilmesi: 1-VKİ hesaplanması 2-Abdominal obeziteyi değerlendirme; bel çevresi ölçümü. 3-Eşlik eden hastalıklar; KKH, tip 2 DM, uyku apnesi, jinekolojik değerlendirme, osteoartrit, stress inkontinans, safra taşı şikayetleri. 4-KVH riskinin değerlendirilmesi; sigara içimi, HT, HDL, LDL, TG değerleri, EKG, glukoz tolerans bzk, KKH aile öyküsü, yaş (erkeklerde >45, kadınlarda >55 veya postmenopozal). 5-Fizik aktivitenin değerlendirilmesi. 6-Fizik muayene.

Obezitede Tedavi Yaklaşımları: Sağlıklı beslenme tedavisi, fiziksel aktivitenin artırılması, davranış değişikliği tedavisi, ilaç tedavisi, cerrahi tedavi. Bu yöntemlerden ilk üçünün birlikte uygulanması en etkili tedavidir.

Hedef Ağırlık – Gerçekçi Hedefler: İdeal ağırlığı “daha sağlıklı ağırlık” ile yer değiştir. Hedefe yavaş yavaş, artan ilerleyişi kabul et. Kısa-dönem hedef; %5-10 kilo kaybı. Haftada 400-800 gram kayıp. Ara hedef; idame. Uzun dönem hedef; ilave kilo kaybı. Uzun dönem kilo koruması.

Kilo Kaybı Hedefleri: Hedef: Vücut ağırlığını başlangıç değerinin %10’u kadar azalt. Bu hedefe ulaşılırsa, eğer endikasyon varsa daha fazla kilo kaybı için uğraşılabilir. Makul zaman süresi 6 aylık tedavi; orta derecede kalori defisiti, haftada kilo kaybı 373-746 gram/hafta.

Değişim Listeleri: Değişim diyetleri diyabetli ve kronik hastalıkları olanlar için önerilmektedir. Uygulaması kolay bir diyettir. Karbonhidrat, yağ ve protein alımı ve porsiyon büyüklüğünün izlemi esasına dayanır. Her besin grubunu içerir ve sonsuza kadar uygulanabilir. Kilo idamesinde oldukça başarılıdır. Besinler 6 kategoriye ayrılır; nişasta/ekmek, et, sebze, meyve, süt, yağ.

Öğün Replasman Planı: Sabit kalorili sıvı formula veya paketlenmiş besinlerin tüketimi esasına dayanır. Porsiyon büyüklüğü, yağ ve karbonhidrat alımının sınırlandırılması ile kalori kontrolü sağlanabilir. 4 Tip öğün replasman ürünü; toz karışımlar, sıvı besinler, bar, hazır paket besinler.

Çok Düşük Kalorili Diyetler (VLCD): Ticari hazırlanmış formüllerle 800 kalori altında kalori alımı esasına dayanır. Medikal kontrol altında kısa dönemde hızlı kilo kaybı sağlar. VKI 30 üzerinde olan hastalara önerilir. Gebe ve emziren kadınlarda, çocuklarda ve ileri yaşlarda önerilmemektedir.

Egzersiz: “The American College of Sports Medicine” erişkinlerin haftada 3-5 gün 30-45 dakika egzersiz yapmasını önermektedir. Her bir egzersiz seansı 5-10 dk ısınma ve soğuma periyodu içermelidir. Kilo verme amaçlanıyorsa aerobik aktivite haftanın en az 5 gününde ve 30 dakikadan kısa olmamalıdır.

Obezite Bir Davranış Bozukluğudur: Obezite kontrolsüz bir gıda tüketimi ve istenmesine rağmen yemeden alıkoyamama durumudur. Bir nevi gıda bağımlılığıdır. Obezite patogenezinde rol alan leptin, ghrelin, insülin gibi hormonlar limbik sistemde ödül, motivasyon, öğrenme, duygu durum ve stres cevabının düzenlenmesinde de rol alır. Davranış tedavisi; diyet ve fiziksel aktiviteyi destekleyen davranış tedavisinin rutin kullanımı tavsiye edilmektedir. Bu stratejiler kilo kaybı ve idamesinde yardımcıdırlar.

Davranış Değişikliği Tedavisinde Uygulanan Yöntemler: Kendi kendini gözlemleme (self-monitoring), uyaran kontrolü (stimulus control), alternatif davranış geliştirme (alternative behavior development), pekiştirme-kendi kendini ödüllendirme (self reward) (contingency management), kognitif yapılanma ve sosyal destek (cognitive behavior modification).

Obezitede İlaç Tedavisi Endikasyonları: 1-VKI >30 kg/metrekare, 2-VKI >27 kg/metrekare + komorbidite varlığı, 3-Tek başına diyetle başarısız denemeler. Komorbiditeler; hipertansiyon, dislipidemi, koroner kalp hastalığı, tip 2 diyabet, uyku apnesi.

İdeal Bir Obezite İlacı: Dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı. Ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı. Kronik olarak kullanıldığında da güvenilir olmalı. Tolerans gelişmemeli ve kötü kullanım ya da bağımlık yapmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir ilaç (en azından günümüzde) yoktur.

Obezite Tedavisinde Sık Kullanılan İlaçlar: Sibutramine, orlistat, rimonabant.

Orlistat (Tetrahidrolipstatin): GIS lipaz enzimi inhibitörüdür. Barsak lümeninde trigliseridlerin parçalanmasını engeller. Gıdadaki yağların %30’u emilmeden atılır. Günlük 200 Kcal’lik enerji açığı sağlar. İlacın %96.4’ü emilmeden feçesle atılır. Orlistat, kilo geri alımını azaltır; 3-12 aylık çalışmalarda plaseboya gore %10-60 daha fazla kilo kaybı sağlamıştır. Total kolesterol, LDL, pp TG, Apo AI ve B ile DM’da HbA1c de düşme sağlamış. Etkisini doz bağımlı olarak gösterir. Tedavi dozu günde 3 kez 120 mg şeklindedir. Yağda eriyen vitaminler kontrol edilmeli; vitamin A değişmiyor, vitamin E ile D azalıyor. Vitamin substitusyonu gerekebilir. Beta-karoten düzeyleri değişmemiş. Defekasyon sıklığı ve miktarı artar. Karın ağrısı, kolik, gaz yakınması görülebilir. Diyet yağı düşürülünce daha iyi tolere edilir.

Sibutramin (Reductil): En büyük endişe; kan basıncı artışıdır. Sibutramin tedavisi kontrollü hipertansiyonu alevlendirmez. Yan etkiler: ağız kuruluğu, terleme, kabızlık, baş ağrısı, iştah azalması. Yan etkilerin çoğu tedavinin başlangıcında (ilk dört haftada) ortaya çıkar. Bunların şiddeti ve sıklığı zamanla azalma gösterir. Sibutramin kontrolsüz hipertansiyon, taşikardi, ciddi kalp, karaciğer ve böbrek yetmezliği olanlarda önerilmemektedir.

Sibutramin’in Kan Basıncı Etkisi
Plasebo Sibutramin
Sistolik KB değişimi (mm Hg) +1.5 +2.7
Diyastolik KB değişimi (mm Hg) -1.3 +2.0
Nabız değişimi (atım/dk) 0 4.9
Hipertansiyona bağlı tedavi bırakma (%) 1.4 5.3

.

Rimonabant: Rimonabant bir cannabinoid reseptör antagonistidir. 6-12 aylık sürelerde 4.7 kg kayıp (%95 güven aralığı, 4.1’e 5.3 p <0.0001). 15 hastadan birisi yan etki nedeniyle tedaviyi bırakmış. Depresyon ve anksiyete yan etkileri görülür. Yakın psikiyatrik gözlemle kullanılabilir.

Cerrahi: Bariatrik cerrahi ve antiobezite cerrahisi yapılabilir. Cerrahi tedavi endikasyonları: 1-VKI > 40. 2-VKI 35-39.9 ve ciddi obezite ilişkili sağlık problemi varlığı (tip 2 diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp hastalığı, uyku apnesi). Cerrahi tipleri: restriktif, malabsorptif, kombine restriktif/malabsorptif. Cerrahi sonuçları: vücut ağırlığında %50 üzerinde kayıp mümkün. 5. Yılda idame oranı %60. Ortalama kilo kaybı; vertikal band gastroplasti ile 20-40 kg, roux-en-Y gastrik bypass ile 39 kg, biliopankreatik diversiyon ile 46 kg. Cerrahi öncesi sorular: Cerrahi dışı yöntemler yeterince denenmiş midir? Operasyonla yaşamının değişeceği biliniyor mu? Komplikasyonlar ve diyet kısıtlılığını biliyor mu? Yaşam boyu medikal takip ve vitamin/mineral desteği alacağını biliyor mu?

Özetle: Komplikasyon ve ko-morbidite yoksa diyet+egzersiz+davranış terapisi en güvenilir yöntemdir. Kilo kaybının başarılı olabilmesi için kişinin yeni durumuna adaptasyonu şarttır. İlaç veya cerrahi tedavi olası yan etkiler göz önüne alınarak seçilmelidir.

Reklamlar