Allerji Ve İmmunoloji

1 – Sistemik Bir Hastalık Olarak Allerji

Allerji; normalde zararsız olan maddelere (allerjenlere) karşı organizmanın anormal/aşırı bağışıklık sistemi cevapları vermesidir. Atopi; normalde zararsız olan maddelere (allerjenlere) karşı, aşırı miktarda IgE yapılmasına neden olan genetik özelliktir.

Allerjen: Allerjenler normalde çoğu insan için zararsız partiküllerdir. Allerjenler; polenler, mantar sporları (KÜF), ev tozu akarları (MİTE), hayvan allerjenleri, arı venomu, hamamböceği allerjenleri.

Normal Ve Anormal İmmun Sistem:

Sistemik Bir Hastalık Olarak Allerji 1

Non-SELF, non-patojen allerjenlere cevap ile oluşabilecekler: anafilaksi, allerjik rinit ve konjunktivit, astım, atopik dermatit, ürtiker ve anjioödem, gıda allerjisi, ilaç allerjisi, arı allerjisi, lateks allerjisi.

Ürtiker: Deri yüzeyinde oluşan, etrafı eritem ile çevrili, değişik büyüklükte, kaşıntılı, ödematöz plaklardır.

Anjioödem: Ürtikerin, dudak veya mukoza ödemleriyle birlikte olan ya da, dermisin derin tabakalarını tutan formuna anjioödem adı verilir.

Allerjik rinit: Rinit belirti ve bulguları + birlikte olan hastalıkların belirti ve bulguları.

Astım: Tekrarlayan; öksürük, dispne ve vizing atakları vardır. Kronik havayolu inflamasyonu vardır.

Atopik dermatit: Sıklıkla infant ya da çocuklukta ortaya çıkan, iyileşme ve alevlenmelerle seyreden, kronik bir deri hastalığıdır.

Gıda allerjisinin etkileri: Sistemik; anafilaksi. GIS; bulantı-kusma, karın ağrısı,kolik, diare.Solunum sistemi; rinit, astım, larinks ödemi. Deri; pruritus, eritem, ürtiker ve anjioödem, egzema.

İlaç allerjisine bağlı olarak oluşabilecekler: ürtiker ve anjioödem, eritema multiforme, stevens-johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, morbiliform ekzantem, sabit ilaç döküntüsü.

—————————————————————————————————————–

2 – Anafilaksi Tanısı

Ani başlangıçlı, hızlı seyirli, tüm doku ve organları etkileyebilen, ölüm ile sonuçlanabilen acil bir durumdur. Tanı ve tedavide ağır kalan, ya da ne yapacağını bilmeyen hekim durumun ölümle sonuçlanmasını engelleyemeyebilir.

Epidemiyolojik veriler: 500-1000 ölüm/yıl (US); tanısız kalmış olgular, bildirilmeyen olgular. Populasyon çalışmalarına göre genel insidans; 100.000 kişide 8.4 olgu/yıl (UK), 100.000 kişide 21 olgu/ yıl (US) Hastaneye yatırılan hastalarda; her 5100 yatan hastadan bir tanesinde anafilaksi görülür.

Antijenler örnekleri ve mekanizmaları: IgE aracılıklı (tam antijenler): venomlar (arı venomu), gıdalar (fındık, yerfıstığı, yumurta, süt),heterolog serum (antilenfosit globulin,  antitoksinler), insan proteinleri (insülin, ACTH, seminal mayi), immünoterapi (arı venomu, inhalan allerjenler), diğerleri (protamin, lateks). IgE aracılıklı (proten + haptenler): antibiyotikler (penisilinler, sefalosporinler), dezenfektanlar (etilen oksit). Kompleman aracılıklı: RK, kupramonyum (dializ membranları). Koagülasyon aktivasyonu: kollajen, endotoksin, RKM. Doğrudan mast hücre aktivasyonu: ozmotik stimulus. Araşidonik asit metabolizması: NSAİİ, aspirin. Birden fazla mekanizma: RKM, protamin. Mekanizması açıklanamayan: egzersiz, gıda, idyopatik.

Literatürde bildirilen nadir nedenler: hamster, rat ve kene, saç boyası, GM-CSF, lökosit filtreleri, baryum, enema, aspartam, BCG aşısı, felbamat (antikonvulsan), propofol (sedatif-hipnotik), thiopental, polidokanol (topikal anes), povidon iyot, formaldehit,klorheksidin (oral muk. dez.), psoralen, neostigmine, hidrokortizon, triamsinolon, bezafibrate, tiamin abacavir, lipozomal amfoterisin, ipratropium bromid. Organizmaya yabancı tüm maddelerin anaflaksi oluşturma potansiyeli vardır.

Mediatörlerin temel etkileri: Vasküler: vazodilatasyon, permeabilite artışı. Hava yolları: düz kas spazmı, mukus sekresyonu artar, mukus viskozitesinde artış. GIS: motilite artar, düz kas spazmı.

Bu temel etkilerin klinik yansımaları: Deri: deride karıncalanma,ürperme, sıcak basması, “flushing”, ürtiker, anjioödem. Üst solunum yolları: burun akıntısı, burun kaşıntısı, hapşırma, larinks ödemi. Alt solunum yolları: öksürük, vizing (hışıltı), balgam çıkartma, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi. GİS: bulantı, kusma, diare, karın ağrısı. Kardiyovasküler: hipotansiyon, taşikardi, aritmi, koroner vazospazm, infarktüs, arrest. Nörolojik: bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, idrar ve gaita inkontinansı.

Anafilaksi tanısı klinik olarak konur; semptomlar, semptomların ortaya çıkış şekli, tedaviye verilen cevap. Akut dönemde laboratuvar tetkiklerinin faydası yoktur.

Başlangıç semptomları: Ciltte kaşıntı ve kızarıklık, iç sıkıntısı ve ölüm korkusu, baş dönmesi ve bayılma hissi, solunum sistemi bulguları. Ne kadar kısa sürede ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur. Deri semptomları: % 90 vardır. Deride karıncalanma, ürperme, sıcak basması, “flushing”, anjioödem, ürtiker görülebilir. Solunum sistemi bulguları: % 40-60 vardır, öksürük, burun akıntısı, hapşırma, ses kısıklığı, boğazda dolgunluk, boğulma hissi, göğüste sıkışma hissi, solunum yetmezliği, hırıltılı solunum görülebilir. GİS bulguları: % 25-30 vardır, kolik ishal, karın ağrısı, bulantı, kusma görülebilir. KVS semptomları: % 30-35 vardır, kariyak arrest, miyokard infarktüsü, koroner vazospazm, aritmi, taşikardi, hipotansiyon görülebilir. Kardiyovasküler sistem semptomları mortaliteden sorumludur. Sinir sistemi semptomları: % 1-5 vardır, bayılma, baş dönmesi, nöbet geçirme, şuur bulanıklığı, şuur kaybı, idrar ve gaita inkontinansı görülebilir.

Ayırıcı tanı: Vazodepresör reaksiyonlar: Vazovagal reaksiyon = vazovagal kollaps. Korku veya emosyonel travmalar; hipotansiyon, solukluk, halsizlik, bulantı, kusma, terleme. Farkları; bradikardi vardır, ürtiker, anjioödem ve “flushing” yoktur, yatar pozisyonda ayakların yukarı kaldırılması ile kısa sürede düzelir. “Flush” sendromları: karsinoid sendrom, postmenapozal, klorpropamid-alkol. “Restaurant” sendromları: monosodyum glutamat, sülfitler, scrombroidosis. Aşırı endojen histamin üretimi: sistemik mastositozis, bazofilik lösemi. Organik olmayan hastalıklar: panik ataklar, munchausen stridoru,vokal kord disfonksiyon sendromu. Diğer: herediter anjioödem, feokromositoma, nörolojik durumlar (nöbet, inme), prokain reaksiyonu, “red man” sendromu (vankomisin), kapiller sızıntı sendromu.

——————————————————————————————————————-

3 – Anafilaksi Tedavisi

Anafilaksi klinik şiddetini ve tedaviye cevabı etkileyen faktörler: astım, kardiyovasküler hastalıklar, beta blokör kullanımı, ace inhibitörü kullanımı.

Tedavi hedefleri: mediatörlerinin etkilerini gidermek, vital fonksiyonları desteklemek, sonraki mediatör salınımını önlemek. Esaslar: vital bulguların süratle değerlendirilmesi, ilaçların zamanında uygulanması, tedavinin hastaya özelleştirilmesi, öncelikle en acil çözülmesi gereken soruna yönelik tedavilerin yapılması, tedavi basamaklarının birçok aşamasının birarada uygulanması.

İlk değerlendirme ve pozisyon: solunum yolları, şuur durumu, kan basıncı ve nabız, modifiye trendelenburg.

Adrenalin: İlk uygulanması gereken ilaçtır; vakit kaybetmeden, tereddüt etmeden, doğru dozda ve doğru uygulama yolu ile verilmelidir. Erişkin hastada: 0.3-0.5 mg, çocuk hastada: 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) kas içi (İM) verilmelidir. Klinik cevap yetersiz ise kan basıncı ve nabız kontrolü yapılır,10-15 dakika aralıklarla 2-3 kez tekrarlanır. Ciddi hipotansiyon ve şok var ise; damar içi (İV) yapılır, öncelikle dilüsyon yapılır, 1:10.000 ’lik adrenalin hazırlanır (10 kat sulandır), 1-3 ml çok yavaş İV 5 dk içinde yapılır. İV bolus uygulama yetersiz ise; İV sürekli infüzyon yapılır, kardiyak monitörizasyon ile yapılır, 1 ml 1:1000’lik adrenalin + 500ml %5 dekstroz – 0.25-2.5 ml/dakika olarak verilmelidir. Antijen enjeksiyonla alınmış ise; enjeksiyon bölgesine, absorbsiyonun yavaşlatılması için yapılır; erişkin hastada 0.3-0.5 mg, çocuk hastada 0.01 mg/kg (maks 0.3 mg) verilmelidir. Damar yolu açılamıyor ise: Sublingual; SC ya da İM uygulamaya göre daha hızlı, İM dozda adrenalin, SL alanın 1/3 arka bölümüne yapılır. Endotrakeal tüp içine; karina bölgesinin hemen üzerine kadar gelecek uzunlukta bir kateter ile, IV dozda adrenalin yapılır.

Oksijen: Solunum güçlüğü ve siyanoz var ise, 4-6 litre/dakika verilmelidir.

Turnike: Enjeksiyon yerinin proksimaline yapılır, her 3-5 dakikada bir gevşetilir, 30 dakika süreyle yapılır.

H1 antihistaminikler: Belirgin semptomatik düzelme sağlarlar. İV uygulama tercih edilmelidir. Klorfeniramin maleat (H1); erişkin hastada: 10 mg, çocuk hastada: 0.1 mg/kg verilir. Antihistaminler 6 saatte bir P.O. olarak tekrar.

H2 antihistaminikler: Ürtikerin yoğun olduğu olgularda verilebilir. Tedaviye katkısı konusunda görüş birliği yoktur. Ranitidin (H2); >14 yaştakilere 1 mg/kg, İV olarak 20 ml SF, en az 5 dk içinde verilir.

Anafilakside volüm kaybı: Vasküler permeabilite artışı >>intravasküler volüm >> endojen katekolamin, anjiotensin sistemi >> genellikle yetersiz kalır.

IV sıvı replasmanı: Sistolik kan basıncı; Erişkin hastada: > 100 mmHg, çocuk hastada: > 50 mmHg olması amacıyla yapılır. Kısa sürede yüksek volümde, kolloid ya da kristalloid sıvı verilir. Önemli olan infüzyonun uygulanma hızıdır. Erişkin hastada: 1. saatte 1000-2000 ml SF ya da RL, 5-10 ml/kg ; ilk 5 dakika içinde (AKB kontrolü ile) verilmelidir. Çocuk hastada: 1.saatte 30 ml/kg 1/2 miks mayi, idame 1/3 miks mayi ile yapılmalıdır. 1/2 miks mayi: 1 kısım SF + 1 kısım %5 dekstroz. 1/3 miks mayi: 1 kısım SF + 2 kısım %5 dekstroz. Genellikle 3000 ml/m2/gün yeterlidir. Bazen günlük toplam mayi miktarı daha yüksektir; yoğun bakım şartlarında, kardiyovasküler monitörizasyonda.

Kortikosteroid: Akut dönemde tedaviye katkısı yoktur. Ağır anafilaksilerde, kortikosteroid tedavisi altında olan hastalarda, geç faz reaksiyonları önlemede,bifazik yada multifazik anafilaktik atakları önlemede verilir. Metilprednizolon: erişkin hastada: 0.5-1 mg/kg İV, çocuk hastada:1 mg/kg verilir. Hafif olgularda oral prednizolon verilebilir. Dozlar gerekirse 6 saatte bir tekrar edilmelidir.

Adrenalin uygulanmış olmasına rağmen bronkospazm devam ediyorsa: Beta-2 agonist verilir. Salbutamol nebül 2.5 mg verilir. Sürekli nebülizasyon ya da 4 saatte bir 1 nebül verilir.

Adrenalin ve sıvı replasmanına rağmen kan basıncı yükselmiyorsa: Vazopressör tedavi verilir. Dopamine ampul: 400 mg/500 mL %5 dekstroz, 2-20 μg kg/dk verilir.

Refrakter hipotansiyon, bradikardi, semptomların nüksetmesi durumunda antikolinerjik verilir. Atropin ampul: 10 dakikada bir 0.3-0.5 mg İM ya da SC, toplam doz 2 mg verilmelidir.

Pozitif inotropik ve kronotropik: Glukagon: İnotropik etkisi katekolaminlerden bağımsız (beta reseptörleri bypass ederek doğrudan adenil siklaz aktivasyonu). 1-5 mg İV bolus, 5-15 mikrogr/dk infüzyon (klinik cevaba göre) yapılabilir. Kardiyotonik etkisi; 1-5 dakika içinde başlar, 5-15 dakikada maksimum olur. Yan etkileri; bulantı ve kusmadır.

Tüm tedavilere rağmen düzelmiyorsa yoğun bakım yapılmalıdır. Kardiyopulmoner resüssitasyon ve ileri destek tedaviler yapılır.

Takip süresi: Hafif reaksiyonlarda; 2 saat gözlem yapılmalıdır. Ağır anafilaksilerde; hospitalizasyon, bifazik anafilaksi, geç reaksiyonlar, en az 24 saat yapılmalıdır. Hasta taburcu edilirken; 5-7 gün süreyle oral antihistamin, gerekiyorsa oral kortikosteroid verilmelidir.

Hastane dışı anafilaksilerde hastanın kendi kendini tedavisi: Hastaların, yakınlarının ve öğretmenlerinin acil tedaviler hakkında bilgilendirilmeleridir. Acil tedavide kullanılacak ilaçları taşımaları söylenir. Adrenalin otoenjektörü (EpiPen): solunum yetmezliği ve hipotansiyonla seyreden ağır ataklarda kullanılır. Erişkin hastada: Epi-Pen 0.3 ml, çocuk hastada: Epi-Pen Junior 0.15 ml kullanılır. Genel önlemler: tanıtım kartları veya bilezikleri taşımalılardır.

——————————————————————————————————————-

4 – Astım

Astım, 300 milyon kişiyi etkilediği tahmin edilen dünya çapında bir sorundur. Sık görülen, kronik, ilerleyici ve hasar bırakıcı bir hastalıktır. Astım prevalansı dünyanın farklı ülkelerinde yaşayan toplumlarda %1 ile %18 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. Dünyada her yıl astıma bağlı 250.000 ölüm vakası görüldüğü tahmin edilmektedir. Birçok ülkenin sağlık sisteminde astım için önemli harcamalar yapılmaktadır. Astımın getirdiği ekonomik yük ile ilgili analizlerde hem doğrudan tıbbi maliye (hastane ve ilaç masrafları), hem de dolaylı ve tıbbi olmayan maliyet (işgünü kaybı, erken ölüm) dikkate alınmalıdır. Astım dünyada 300 milyon kişiyi etkiliyor. Türkiye’de ise bu sayı ~ 4 milyon kişidir.

Bir bireyde astim gelişme sirki üzerine etkili olan çeşitli faktörler tanımlanmıştır. Bunlar konak faktörleri (birincil olarak genetik) ve çevresel faktörler olarak ayrılabilir.

Astımda konak ve çevresel faktörler: Konak faktörleri: 1-Genetik faktörler; atopi gelişmesine yatkınlık yapan genler, hava yolu aşırı duyarlılığının gelişmesine yatkınlık oluştura genler. 2-Obezite. 3-Cinsiyet. Çevresel faktörler: 1-Allerjenler; ev içi (ev içi akarları, kürklü hayvanlar, hamamböceği allerjeni, mantarlar, küf, mayalar), ev dışı (polenler, mantarlar, küf, mayalar). 2-Enfeksiyonlar. 3-Mesleksel faktörler. 4-Sigara dumanı (pasif veya aktif). 5-Ev dışı/ev içi hava kirliliği. 6-Beslenme.

Astım birçok hücre ve hücre bileşeninin rol oynadığı kronik ve inflamatuar bir hava yolu hastalığıdır. İnflamasyon, havayolu aşırı cevaplılığı ve havayolu yeniden yapılanması vardır.

Kemokinler: Enflamatuar hücrelerin hava yollarında toplanması açısından önem taşır ve esas olarak hava yolu epitel hücrelerinde eksprese edilir.

Sisteinil lökotrienler: Başlıca mast hücreleri ile eozinofiller tarafından üretilen güçlü bronkokonstriktör ve proenflamatuar etkili medyatörlerdir.

Sitokinler: Astımda enflamatuar yanıtı yönetir ve hastalığın şiddetini belirler. Başlıca sitokinler enflamatuar yanıtı güçlendiren IL-1b ile TNF-a ve hava yollarında eozinofillerin sağkalımını artıran GM-maddelerdir. Th2 kökenli sitokinler, eozinofillerin farklılaşması ve sağkalımı için gerekli olan IL-5, Th2 hücre farklılaşması için önemli olan IL-4 ve IgE oluşumu için gereken IL-13’tür.

Histamin: Mast hücrelerinden salıverilir, bronkokonstriksiyona ve enflamatuar yanıta katkı sağlar.

Prostaglandin D2: Başlıca mast hücrelerinde üretilen bir bronkokonstriktördür ve Th2 hücrelerinin hava yollarında toplanmasıyla ilişkilidir.

Hava yolu aşırı duyarlılığı: Astımdaki karakteristik fonksiyonel anormallik olan hava yolu aşırı duyarlılığı, astım hastasının hava yollarının normal bir birey için zararsız olan bir uyarana daralmayla yanıt vermesidir.

Havayolu yeniden yapılanması (remodelling): Bronş mukozasında oluşan zedelenmeyi tamir amacıyla organizmanın gösterdiği reaksiyon sonucunda kalıcı değişiklikler oluşması: subepitelial fibrozis, bronş düz kas hipertrofisi ve hiperplazisi, yeni damar oluşumları, goblet hücre hipertrofisi.

Klinik ve tanı:

Klinik astım tanısı ataklarla seyreden nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve göğüste sıkışma hissi gibi semptomlar yardımıyla konur.

Astımda hava yolu daralması: Hava yolu düz kası: hava yolu düz kaslarında birçok bronkokonstriktör etkilimedyatöre ve nörotransmittere yanıtolarak meydana gelen kontraksiyon hava yolu daralmasına yol açan başlıca mekanizma olup, bronkodilatatörler tarafından büyük ölçüde geri döndürülebilmektedir. Hava yolu ödemi: inflamatuar medyatörlere yanıt olarak meydana gelen mikrovasküler sızıntı artışına bağlıdır. Bu durumakut alevlenmelerde özellikle önemi olabilir. Hava yolu duvarının kalınlaşması: yapısal değişikliklere bağlı olarak ortaya çıkan ve sıklıkla yeniden şekillenme ”remodelling” adı verilen bu kalınlaşma daha şiddetli hastalıkta önemli olabilir ve tedavi ile tam olarak geri döndürülemeyebilir. Mukus hipersekresyonu: lümen tıkanmasına neden olabilir (mukus tıkaçları) ve mukus sekresyonunda artış ve inflamatuar eksüda nedeniyle meydana gelir.

Anamnezde sorulması gerekenler: Hastada bir kez ortaya çıkan ya da tekrarlayan hışıltılı solunum atağı öyküsü var mı? Hastada geceleri sorun yaratan bir öksürük var mı? Hastada egzersiz sonrasında öksürük ya da hışıltılı solunum meydana geliyor mu? İnhalasyon ile alınan alerjenlere ya da hava kirliliğine maruz kalma sonrasında hastada hışıltılı solunum, göğüste sıkışma hissi ya da öksürük meydana geliyor mu? Hastanın soğuk algınlığı ‘‘göğsüne iniyor’’ ya da iyileşmesi 10 günden fazla sürüyor mu? Semptomlar uygun astım tedavisi ile düzeliyor mu?

Fizik muayene: Astım semptomları değişken olduğundan solunum sisteminin fizik muayenesi normal olabilir. Bulgular: Ronküs; ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda olabilir, vizing duyulabilir. Ağır atak sırasında; sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı vardır.

Laboratuvar: Solunum fonksiyon testleri: spirometre veya pefmetre ile yapılabilir. Hava yolu obstrüksiyonunun gösterilmesi ve bu obstrüksiyonun reversibl olduğunun gösterilmesi amacıyla yapılır. Erken reverzibilite: Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist inhale ettirilir. 15 dk sonra ölçümde FEV1 başlangıca göre %12 veya 200ml, beklenen değere göre %15 artmışsa test pozitif kabul edilir. Geç reverzibilite: İki haftalık oral KS tedavisi sonrası ölçülen FEV1’de tedavi öncesine göre %15 düzelme saptanması pozitif test olarak kabul edilir.

PEF değişkenliği: Sabah akşam değişkenliği %20 üzerinde ise astım lehine kabul edilir.

PEF değişkenliği = 100 x (maksimum PEF – minimum PEF) / 1/2 x (maksimum PEF + minimum PEF).

Akciğer grafisi: Kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez. Diğer hastalıkları ekarte etmek veya komplikasyonları değerlendirmek amacıyla çekilir.Genellikle normal olup,ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır.

Ayırıcı tanı: Hava yolu obstruksiyonu yapan durumlar düşünülür. 1-Yaygın hava yolu obstrüksiyonları: KOAH, bronşektazi, kronik bronşiolit, kistik fibrozis, enfeksiyonlar. 2-Lokal hava yolu obstrüksiyonları. 3-Diğer: kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği.

Tedavi:

Astımın klinik belirtileri uygun tedavi ile kontrol altına alınabilir.

Başarılı bir astım tedavisinin hedefleri: Semptomları kontrol altına almak ve bunu sürdürmek, egzersiz dahil, normal aktivite düzeyini sürdürmek, akciğer fonksiyonlarını olabildiğince normale yakın düzeylerde idame etmek, astım alevlenmelerini önlemek, astım ilaçlarının istenmeyen etkilerini önlemek, astıma bağlı mortaliteyi önlemek.

Tedavi programı: 1-Hasta eğitimi. 2-Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması. 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi. 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması.5-Atak için tedavi planı yapılması. 6-Hastanın düzenli takibi. Hasta eğitimi: Astım hastalığı hakkında açıklama, ilaçların türleri ve etkileri, inhalasyon tekniği, çevrede alınacak önlemler, semptomlar artarsa ne yapılması gerektği anlatılmalıdır. Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması: allerjenler, egzersiz, hiperventilasyon, sigara, ev içi ve ev dışı hava kirliliği, irritanlar, infeksiyonlar, kronik üst solunum yolu hastalıkları, ilaçlar, besinler, katkı maddeleri, GÖRH, psikolojik faktörlerden uzaklaşrırılmalıdır hasta.

Kontrol edici ilaçlar: İnhale ve sistemik steroidler, lökotrien reseptör antagonistleri, uzun etkili teofilin, kromonlar, uzun etkili beta-2 agonistler.

Semptom giderici ilaçlar: Kısa etkili beta-2 agonistler, teofilinler (İ.V. formları), antikolinerjikler.

Astımın kontrol altında olup olmadığını belirleme: Kontrol altında: Şu özelliklerin tamamı bulunur; haftada ikiden az gündüz semptomları olması, aktivite kısıtlaması yok, gece semptomları/uyanmaları yok, rahatlatıcı ilaç gereksinimi haftada ikiden az kullanılır, solunum fonksiyonları normal, alevlenmeler yok. Kısmen kontrol altında: Şu özelliklerin herhangi biri bulunur; haftada ikiden fazla gündüz semptomları olması, aktivite kısıtlaması olması, gece semptomları/uyanmaları olması, rahatlatıcı ilaç gereksiniminin haftada ikiden fazla olması, solunum fonksiyonlarının beklenenin %80 altında olması, alevlenmelerin yılda bir kez veya daha fazla olması. Kontrol altında değil: ”kısmen kontrol altında” olan özelliklerin 3 veya daha fazlasının olması.

Astımda Basamak Tedavisi:

 Astım 4

Akut atak tedavisi:

Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük,hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya çıkması veya bu yakınmaların birkaçının birlikte giderek artması ile, solunum fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına akut astım atağı denir.

Atak nedenleri: Yetersiz tedavi, Tetiği çeken etkene maruziyet. Riskli hasta grubunda bulunma: daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme, geçen yıl 2’den fazla hastaneye yatma ve acile başvuru, ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketme, oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma, ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı, psikiatrik problem veya hastalık,çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama.

Acil Serviste Astım Alevlenmelerine Yaklaşım:.

Astım 5

——————————————————————————————————————

5 – Erişkin Hastada Primer İmmün Yetmezlikler

Normal Ve Anormal İmmun Sistem:

Primer immün yetersizlik (PİY): Doğrudan immün sistem ile ilişkili bir bozukluk vardır. Genellikle genetik kökenlidir.

Sekonder immün yetersizlik (SİY): “Başka” bir mekanizmaya bağlı olarak immün cevapta azalma vardır. Sebebi; enfeksiyon, metabolik, malignite, toxinler olabilir.Erişkin Hastada Primer İmmün Yetmezlikler 1

Erişkinlerde immün yetersizlikler: Tanısı çocukluk çağında konmuş olan primer immün yetersizlik, erişkin yaşta ortaya çıkan (geç başlangıçlı) primer immün yetersizlik, tarama testleri sırasında ortaya konan asemptomatik primer immün yetersizlik, altta yatan bir nedene bağlı olarak ortaya çıkan sekonder immün yetersizlik olabilir.

Primer immün yetersizlikler:

Antikor defektleri, hücresel immünite defektleri, fagositoz defektleri, kompleman defektleri olabilir.

Antikor defektleri: PİY lerin en sık nedenidir ve olguların yaklaşık yarısından sorumludur. Haemophilus influenzae,streptococcus pneumoniae, ve diğer kapsüllü bakteriler,bakteriyel sepsis ve bakteriyel menenjitler sebebiyle olabilir. Giardia enteriti, gastrointestinal lenfoid hiperplazi, polimiyozit, otoimmün sitopeniler, kronik artritler, tekrarlayan bakteriyel pnömoniler sebebiyle olabilir. Erişkinde en sık görülen antikor eksikliği yaygın değişken immün yetmezliktir > common variable immune deficiency (CVID). Bronşiektazi, persistan GIS semptomları (İBH veya çölyak hastalığını düşündürür), otoimmünite, akciğerler, karaciğer ve dalakta granulomlar (hastaların %20 ‘sinde) olabilir. Erişkinde görülen diğer antikor defektleri; IgG altgrup eksiklikleri, selektif IgA eksikliği, fonksiyonel antikor defektleri, B-hücre KLL, protein kaybettiren enteropatiler.

Hücresel immünite defektleri: Primer hücresel immünite defektleri veya kombine hücresel/antikor defektleri erişkinde çok nadir gözlenir.Şu sebeplerle olabilir;kronik mokokutanöz kandidiazis,CMV ve herpes virüsleri ile persistan enfeksiyonlar, pneumocystis jiroveci pnömonisi, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, artmış malignite riski(EBV ilişkili B-hücre lenfomalar veya lenfoproliferatif hastalıklar).

Fagositoz defektleri: Tekrarlayan enfeksiyonlar vardır; yumuşak doku (selülit), lenfadenit, osteomiyelit. Fungal patojenlerle abse ve granulom oluşumu vardır; karaciğer, akciğerler ve dalakta. Sebebi bilinmeyen ateş (FUO) vardır; tanı konamayan derin doku enfeksiyonları. Oral ve periodontal hastalıklar olabilir; kronik nekrotizan gingivit, oral ülserler, dentala abseler. Gecikmiş yara iyileşmesi vardır. Oksidatif burst kapasitesi yetersizliklerinde (kronik granulomatöz hastalık) katalaz pozitif organizmalarla sistemik enfeksiyonlar görülür; staphylococcus aureus, serratia, aspergillus, burkholderia cepacia, nocardia. Diğer fagositoz bozuklukları: hiper IgE sendromu (şiddetli egzama, yumuşak doku enfeksiyonları, stafilokok pnömonisi görülür), O.R. kronik granulomatöz hastalık, IL-12 ve interferon gamma reseptör yolakları defektleri, kronik atipik mikobakteri enfeksiyonları.

Kompleman defektleri: Klinik bulgular etkilenmiş olan kompleman komponentine bağlı olarak değişir. C1 inhibitor eksikliği olabilir; yumuşak doku, orofarrengial ve GIS’de anjioödem (HAE) görülür. Klasik yolak komponentlerinde defekt olabilir; artmış bakteriyel enfeksiyonlar, otoimmün hastalıklar (SLE, RA ve glomerulonefrit) görülür. Terminal komponentlerde defekt olabilir; kronik veya tekrarlayan enfeksiyonlar (neisseria menenjiti), otoimmünite görülür.

—————————————————————————————————————

Erişkinlerde PİY düşündüren 6 uyarıcı bulgu: Bir yıl içinde antibiyotik gerektiren 4 veya daha fazla enfeksiyon, uzamış antibiotik kullanımı gerektiren tekrarlayan enfeksiyonlar, iki veya daha fazla şiddetli bakteriyel enfeksiyonlar, nadir bir patojen veya nadir lokalizasyonlu enfeksiyon, üç yıl içinde radyolojik olarak kanıtlanmış 2 veya daha fazla pnömoni, ailede primer immün yetmezlik olması.

Değerlendirme: Asıl olan klinik değerlendirmedir. Klinik bulgular ve enfeksiyonun özelliğine göre primer veya sekonder immün yetersizliklere yönelmek gerekir. Ayrıca immün yetersizlik ile ilişkili olmayan nedenler de araştırılmalıdır. İmmün yetersizlik ile ilişkili olmayan nedenler: Dolaşım bozuklukları (staz, hücresel iskemi); sickle cell hastalığı, diabet, kalp yetmezliği. Akciğer havayollarında obstruksiyon yapan nedenler; KOAH, siliyer diskinezi, kistik fibrozis. Deri veya mukoza bütünlüğünde bozulma olabilir. Öykü: değerlendirmeye öykü (ayrıntılı anamnez) ile başlanmalıdır. 1-Sıradan enfeksiyonların alışılmadık veya ağır komplikasyonları immun yetmezlik düşündürür: bakteriyel pnömoni sırasında ampiyem oluşumu (antikor defetleri), S. aureus ile karaciğer veya dalakta granulomlar (fagositoz defekti – KGH). 2-Uzamış ya da tekrarlayan antibiyotik tedavilerine gereksinim duyulması. 3-Ailede (+ birinci derece akrabalarda) şunlar olması; immün yetmezlik tanısı, sık veya tekrarlayan enfeksiyon olması, enfeksiyon nedeniyle çocuk ya da kardeş ölümü. 4-Akraba evliliği olması. 5-Enfeksiyon dışı birlikte olabilecek bulgular: erken yaşta diş kayıpları, yara iyileşmesinde gecikme. 6-Viral enfeksiyonlar: tekrarlayan herpes zoster enfeksiyonları, persistan kutanöz siğiller (wart), tekrarlayan aftöz ülserler.

Fizik muayene: İmmün yetmezliğin “natürü” hakkında bilgi sağlar. Açıklanamayan kilo kaybı; hem hücresel hem de humoral immün yetmezliklerde gözlenir. Timpanik membranda skar veya kronik perforasyon (tekrarlayan otitis media); antikor defektlerinde düşündürür. Kaba yüz görünümü, ağır egzama; hiper İgE sendromunu düşündürür. Hepatosplenomegali ve lenfadenopati; CVID, hücresel immün yetmezlikleri düşündürür. Kutanöz fungal enfeksiyonlar; hücresel immün yetmezlik düşündürür. Fronkül veya yumuşak doku abseleri; fagositoz defektlerini düşündürür. Oküler telenjektazi ve serebellar ataksi; ataxia telenjiektazi. Kronik inflamatuvar artrit; antikor ve kompleman defektlerini düşündürür.

Tanı testleri:

1-Non-immün nedenler, PİY ya da SİY ayırımını hedeflemelidir: Örnek: sinopulmoner enfeksiyonlarda; sinüs radyografisi, HRCT yapılmalı. Örnek: tüm nötropeni formlarında; kemik iliği değerlendirmesi (malignite veya myelodisplazi) yapılmalı.Örnek: bakteriyel sepsiste; nötrofil sayısına, dalak fonksiyonlarına bakılmalı. Örnek: ağır ya da tekrarlayan enfeksiyonda; karaciğer, böbrek ve endokrin fonksiyonlara yönelik serum biyokimyasal tetkikleri, idrar tetkiki yapılmalıdır.

2-Bulguların yorumu diğer laboratuvar ve klinik verilere göre yapılmalıdır: Örnek: Akciğerler, karaciğer ya da dalakta granulom varsa; KGH, ya da sarkoidoz düşünülür. Örnek: tekrarlayan pnömonide; immün yetersizlik veya geç başlangıçlı kistik fibrozis düşünülür.

3-Klinikle ve şüphe edilen immün yetersizlikle uyumlu olarak basamak basamak gerçekleştirilmelidir: Önce kalitatif ve kantitatif tarama testleri, sonra tespit edilen bozukluğa yönelik ayrıntılı testler yapılmalıdır.

Antikor defektlerinin tanısı: 1-Serum Total IgG, IgA, ve IgM düzeyleri ölçülür: IgG: serumda en yüksek olarak bulunan immünglobulindir, normal sınırları 800-1500 mg/dL’dir, 60 yaş sonrasında düzeyi hafif düşük olabilir. IgA: serum düzeyi < 10 mg/dL ise selektif IgA eksikliğini gösterir. IgM: erişkinde 70-130 mg/dL sınırlarında bulunur, izole selektif IgM yetersiliği (< 10 mg/dL) çok nadir gözlenir, yüksek IgM düzeyleri enfeksiyon veya otoimmüniteyi işaret eder. 2-Fonksiyonel değerlendirme: İmmünizasyon öncesi ve 30 gün sonrası spesifik antikor düzeylerinin ölçümü yapılır. T hücre ilişkili antijenler (tetanus and diphtheria), T hücreden bağımsız antijenler (pnömokokal polisakkaridler) araştırılır. 3-Total IgG düzeyi düşük olan hastalarda: IgG alt gruplarına bakılmalıdır. Ancak; sağlıklı erişkinlerin %5 ‘inde IgG4 düzeyi düşüktür ya da hiç olmayabilir. Klinik olarak her zaman immün yetersizliği göstermez. 4-Flow sitometrik değerlendirmeler: Geç başlangıçlı konjenital agamaglobulinemi; CD20+ veya CD19+ B hücreleri düşük sayıda ya da yoktur. CVID; total B hücre sayısı genellikle normaldir.

Hücresel immünitenin değerlendirilmesi: Kullanılan testler; total lenfosit sayısı, T ve B lenfosit sayımları (flow sitometrik), HIV antikor testleri.Fonksiyonel değerlendirme; 1-Geç tip ADR (tip 4) deri testleri yapılmalı. 2-Antijenle uyarılmış lenfosit proliferasyonu (stimülasyon indeksi) yapılmalı; mukokutanöz kandidiaziste candida antijeni ile uyarılmış proliferasyon cevabı ve geç tip ADR test cevabı düşüktür.

Fagositoz bozukluklarının değerlendirilmesi: Başlangıç testi olarak; tam kan tetkiki ile nötrofil, granülosit ve monositlerin sayımı yapılmalı. Persistan lökositozis: > 25,000 cells/μl, lökosit adhezyon defekti olabilir, adhezyon moleküllerinin expresyonu düşüktür (CD11b ve CD18).

Kompleman sisteminin değerlendirilmesi: Bakılaması gerekenler; total C3, total C4, CH50 (klasik yolak), AH50 (alternatif yolak). Düşük C3 ve C4: devam eden kompleman tüketimini, immün kompleks hastalığı veya otoimmün hastalığı düşündürür. AH50 normal, CH50 düşük ya da tamamen deprese ise: klasik yolak defektlerini (C1, C2 ve C4 yetersizliği) düşündürür. CH50 normal, düşük ya da tamamen deprese AH50: alternatif yolak defektini (properdin yetersizliği) düşündürür. Düşük ya da tamamen deprese AH50 ve CH50 ( C5 — C9): membran atak kompleksini oluşturan terminal komponentlerde defekt düşündürür.AH50, CH50, C3, C4 normal, mannoz bağlayıcı lektin düzeyi düşük ise: mannoz bağlayıcı lektin yetersizliğini düşündürür.

Hastaya yaklaşım: Ciddi hücresel immünite defektleri: kemik iliği transplantasyonu düşünülür. Tek gen defektlerinde gen terapisi, IgG defektlerinde aylık İVİG tedavisi yapılır. Hücresel immün yetersizlikte (özellikle düşük CD4 T lenfosit sayısı): fırsatçı enfeksiyonlar için profilaktik tedavi yapılır, CD4 T lenfosit < 200 hücre/μl ise trimethoprim/sulfamethoxazole (pneumocystis jiroveci pnönmonisi) verilir, CD4 T lenfosit < 50 hücre/μl ise atipik mikobakteriler için profilaksi yapılır. Fagositoz defekti olan hastalarda asperjillus için profilaksi yapılır, kronik granulomatöz hastalıkta gama interferon tedavisi yapılır.

——————————————————————————————————————-

6 – Erişkin Hastada Sekonder İmmün Yetmezlikler

Sekonder immün yetersizlik nedenleri: 1-Biyokimyasal homeostaz bozuklukları; diabetes mellitus, dializ ve üremi, nefrotik sendrom, siroz, malnutrisyon. 2-Hayat evreleri ve stres; yaşlanma, gebelik, stres. 3-HIV enfeksiyonu. 4-HIV dışındaki enfeksiyonlar; viral enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlar, mikobakteriyel enfeksiyonlar, parazit enfestasyonları. 5-İlaçlar. 6-Maligniteler. 7-Travma ve yanıklar. 8-Çevresel maruziyetler; iyonize radyasyon ve UV, toksik kimyasallar. 9-Diğer durumlar; ıntestinal lenfanjiektazi, allojenik kan transfüzyonu.

Diabetes mellitus: Nötrofil disfonksiyonu; hiperglisemi nedeniyle nötrofil fonksiyonlarının bozulması, fungal enfeksiyonlara yatkınlık. Dolaşım bozukluğu; nötrofillerin mikrobiyal giriş noktalarına ulaşmasında sorun, deri ülserleri. Diabetiklerde görülen komplikasyonlu enfeksiyonlar; kandidiazis, mukormikozis, malign eksternal otit (p. aeruginosa).

Dializ ve üremi: Dializ hastalarında; T hücre fonksiyonlarında bozulma, azalmış antikor yapımı, bozulmuş nötrofil fonksiyonları, bozulmuş dendritik hücre fonksiyonları vardır. Bozulmuş nötrofil fonksiyonları; nötrofil adherensinde bozulma, fagositik uyaranlara zayıflamış yanıt, IgG Fc reseptör fonksiyon ve/veya ekspresyonunda azalma vardır. Periton dializinde sistemik immün defektler gözlenmez. Ancak dializat ile immünglobulinler ve kompleman gibi opsonik faktörlerin çekilmesi neticesinde pertoneal nötrofil fonksiyonları bozulur. Bakteriyel peritonit görülür. Son dönem renal yetmezlik hastalarında serum soluble IL-2 reseptör yüksektir. T hücrelerinin IL-2 y’e cevabında azalma vardır.

Nefrotik sendrom: İmmünglobulin ve kompleman kaybı;bakteriyel enfeksiyonlar (pnömokok, e. coli) görülebilir. Vit D ve diğer nutrientlerin azalması; hücresel immün cevabın bozulması. Kortikosteroid tedavileri yapılır.

Siroz: Yüksek endojen glukokortikoid düzeyleri, portal dolaşımda şant nedeniyle hepatik kuppfer hücrelerinde opsonize partiküllerin temizlenmesinde defekt,hipokomplementemi nedeniyle serumda opsonik aktivitenin azalması vardır. Ağır sirozda en sık görülen enfeksiyon komplikasyonları; sepsis ve spontan bakteriyel peritonittir.

Malnutrisyon: Azalmış; T hücre sayısı, T hücre fonksiyonu, fagositik hücre fonksiyonu, spesifik antikor cevabı vardır. Primer ve sekonder lenfoid organlarda hücre sayısında ve lenfoid folliküllerde azalma vardır. Çinko, demir, folik asit, pridoksin ve A vitamini düzeyinde düşme nedeniyle enfeksiyonlara yatkınlık vardır.

Travma ve yanıklar: Doku hasarının derecesi ile orantılı olarak immün cevaplar bozulur. Lenfositler; lenfopeni, CD4+ T hücre sayısında zalma, mitojenle proliferasyon cevabında azalma, sitokin yapımında azalma, NK hücre aktivitesinde azalma vardır. Monosit ve makrofajlar; MHC klas II ve kompleman reseptörlerinde azalma, artmış prostaglandin E2 yapımı (lenfosit ve nötrofilleri baskılar) vardır. Nötrofiller; azalmış kemotaksis, azalmış fagositoz, azalmış respiratuvar yanma, azalmış integrin ekspresyonu vardır. Yanıklar, mekanik travmalara oranla daha fazla immün baskılanmaya neden olur. Bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Yanıklarda nonspesifik bir defans mekanizması olan deri bütünlüğünün bozulması da enfeksiyon ajanlarının vücuda geçişini kolaylaştırmaktadır.

İyonize radyasyon (X-ışını ve gama-ışınları): İyonize ışınlar DNA’nın çift sarmal yapısını ve nükleotid baz yapısını bozar; hücre bölünmesinde defekt, somatik mutasyonlar olabilir.Bozulmuş hücre bölünmesi, immün sistem fonksiyon defektlerinde temel mekanizmadır. Lenfosit populasyonun programlı hücre ölümünü (apoptozis) uyarır. Saatler içinde periferik lenfosit sayısında azalmaya neden olur (doza bağımlı olarak). Lenfositlerin lenfoid organlar ve vücut bölümleri arasındaki trafiği (homing) bozulur. Hücre bölünmesini düzenleyen hücresel proteinlerin fonksiyonun bozar ve malign hücre artışına neden olur. Tüm vücut radyoterapilerinde primer antikor yanıtları da bozulur. Tüm vücut radyasyon uygulamasında enfeksiyonlara yatkınlığın tek nedeni kemik iliğinin ve lenfositlerin supresyonu değildir. Lokal koruyucu mekanizmaların bozulması ve floradaki bakterilerle bile fatal enfeksiyonlar ortaya çıkması da sözkonusudur.

Ultraviole radyasyon: Kronik UV maruziyeti derideki immün hücrelerin fonksiyonlarını azaltır; lenfosit, mast hücreleri, makrofaj ve dentdritik hücreler. İmmünsüpresyona neden olacak değişiklikler meydana gelir; IL-10 yapımında artma, CD25+ regülatör T hücrelerinde artma.

Toksik kimyasallar: Kemik iliği baskılanması, lenfopeni, T hücre fonksiyonlarında azalma, makrofaj fonksiyonlarında azalma, antikor yapımında azalma, geç tip hipersensitivitede azalma, bozulmuş nötrofil kemotaksisi, kompleman inhibisyonu oluşur.

İntestinal lenfanjiektazi: Tanımlama; intestinal mukozal lenfatiklerde dilatasyon, lenf sıvısı ile birlikte immünglobulinlerin ve lenfositlerin kaybı vardır. Nedenleri; konjenital, intestinal lenfatik drenajda obstruksiyon, artmış santral venöz basınç olabilir. İmmünolojik etkileri; hipogamaglobulinemi, lenfopeni, CD4+ ve CD8+ hücre sayısında azalma, memory T hücre saysısında azalma, NK hücre sayısında azalma olabilir.

Allojenik kan transfüzyonu: MHC uyumlu olmayan donörlerden yapılan transfüzyonlar postoperatif enfeksiyon komplikasyonunu %30 artırmaktadır. Mekanizma bilinmemektedir. Ancak lökositleri azaltılmış kan transfüzyonlarında bu etki görülmemektedir.

Yaşlanma: Kronik hastalıklar, çoklu ilaç kullanımı, beslenme bozukluğu olabilir. Organ sistemlerinde ve nonspesifik bariyer fonksiyonlarında yaşlanmaya bağlı değişiklikler; mukus sekresyonunda azalma, doku elastisitesi ve kontraktilitesinde kayıp, otonomik disfonksiyon olabilir. Fagositoz ve hücre içi mikroorganizmayı öldürme fonksiyonunun bozulması, T lenfosit olgunlaşma ve fonksiyonlarında bozulma, sitokin yapımında azalma, T hücre reseptör çeşitliliğinde azalma, CD4/CD8 oranında bozulma, antijen sunan hücrelerde azalma, treg hücre sayısında artış, spesifik antikor cevabında azalma, otoantikor düzeylerinde artış vardır.

Gebelik: Hücresel immünite baskılanmıştır: progesteron – lenfosit proliferasyonunu inhibisyonu. Gebelikte birçok enfeksiyonun görülme sıklığı artmıştır; hepatit A ve B, influenza, herpes virüs, klamidya, listeria, kamfilobakter, tüberküloz, fungal, protozoal ve helmintik enfeksiyonlar.

Stres: Artmış solunum yolu enfeksiyonu sıklığı, herpes virüs reaktivasyonları, kanser insidansında artış; fakirlik, sınav stresi, çalışma ortamı stresi, posttravmatik stres bozukluğu. İn vitro çalışma sonuçları; azalmış NK hücre aktivitesi, baskılanmış lenfosit mitojen cevabı vardır. Psikonöroimmünolojik çalışmalar; CRF (corticotropin-releasing factor) yapımında artış, sempatik otonomik aktivite artışı vardır.

HIV: HIV enfeksiyonu organizmayı enfeksiyon ve malignitelere karşı korumasız bırakır. HIV virusu CD4+ T helper hücrelerini işgal eder ve yok eder.Sonuçta tüm immün sitemi etkileyen bir tablo ortaya çıkar. CD4+ T hücre sayısında azalma: HIV ile enfekte olduktan sonraki ilk 3 ay içinde CD4+ hücre sayısı artar, ancak enfeksiyon tamamen ortadan kaldırılamaz ve HIV ile enfekte hücreler lenf nodlarına geçer, bu latent dönem bazen yıl kadar sürebilir, geç dönem hastalıkta ise ilk enfekte eden HIV virüsünden daha virulent ve daha tehlikeli HIV “strain” leri ortaya çıkar. CD4+ T lenfosit sayısında düşme, immün cevapların azalmasına ve lenfoid ve nonlenfoid hücrelerin fonksiyonlarında bozulmaya neden olur. B hücre fonksiyonları bozulur, IgM üretimi yetersiz kalır. Monosit ve makrofajlar HIV enfeksiyonunu yayılımında önemli rol oynarlar. Bu fagositik hücreler virüsü (CD4 yüzey antijen eksprese ettikleri için) fagosite eder ve taşırlar. HIV enfeksiyonunda semptom ve bulgular: Periferik CD4+ T hücre sayısı > 200 /mm3, ösefagus, trakea ve bronşlarda candidiazis, invaziv servikal kanser, ekstrapulmoner coccidioidomycosis, coccidioidomycosis, cryptococcosis veya histoplasmosis, cryptosporidiosis veya isosporiasis ile uzun süreli (>1 ay) diareler,CMV enfeksiyonları, herpes simplex ile kronik mukokutanöz ülserler, bronşit, pnömoni ve ösefajit görülebilir.

Viral enfeksiyon – kızamık (measles): (HIV hariç) kızamık virusu (morbillivirus) belirgin global immünsupresyon yapan tek virüstür.Neden olduğu immün değişiklikler; T hücre sayısında azalma, lenf nodu ve dalakta T hücre bölgelerinde azalma, T lenfosit proliferasyonunda azalma, antikor yapımında azalma olabilir. Mekanizma; T lenfositlerin virus ile enfekte olması, dendritik hücrelerin virüsle enfekte olması, antijen sunumunun bozulması olabilir. En sık gözlenen enfeksiyonlar;pnömoni, gastroenterit, otitis media, gingivostomatit olabilir. En sık neden olan patojenler;Herpes virus, CMV, adenovirus, parainfluenza, laringotrakeobronşit,coxsackie,respiratory syncytial virus, staphylococcus aureus,streptococcus pneumoniae, klebsiella, pseudomonas, acinetobacter, mycobacterium tuberculosis, candida albicans.

Viral enfeksiyon – herpes virusleri: Hastalığın akut fazı sırasında hücresel immünitede geçiçi bozulmalara neden olur; proliferasyonda azalma, azalmış interferon gama yapımı vardır.

Bakteriyel enfeksiyonlar: “Süperantijen” toksinler üreten bakteriler (stafilokoklar, streptokoklar) sekonder immün baskılanmaya neden olur. Süperantijenler MHC klass II antijenlere ve T hücre reseptörünün antijen bağlamayan bölgesine aynı anda bağlanır ve çok sayıda lenfositi aktive eder.Bu aktive T lenfositler çok fazla miktarlarda inflamatuvar sitokinler üretirler ve septik şok benzeri bir tabloya neden olurlar (örn; stafilokokal toksik şok sendromu). Süperantijenlerle dolaşımdaki T lenfosit sayısı önce artar sonra azalır. T hücrelerinin bir kısmı anerji durumuna geçer ve bir daha aktive olamaz. Stafilokok ve streptokoklar ayrıca opsonizasyon ve fagositoz gibi nötrofil fonksiyonlarını bozan moleküller de salgılamaktadır.

Mikobakteriyel infeksiyonlar: Mikobakteriyel kronik enfeksiyonlara neden olurlar ve fagositik hücreler içinde replike olurlar. Mikobakterilerin yüzeylerindeki ve salgılamış oldukları ürünler, hücrenin kendisini enfekte etmiş olan patojeni yok etmesine ve diğer hücrelerle iletişimine engel olur. Sonuçta sekonder enfeksiyon riski artar.

Parazit enfestasyonları: Parazit tarafından yapılan immünsüpresanfaktörler; makrofaj fonksiyonlarında değişiklik, supresör T hücre indüksiyonu vardır. Malarya; hücresel immünite baskılanır, EBV enfeksiyonu ile birlikte ise burkitt lenfoma olabilir. Malarya, trypanosomiasis ve leishmaniasis; makrofajlarda antijen sunumu ve mikrobisidal kapasite azalır. Leishmaniasis; makrofajlarda MHC klas II ekspresyonu ve IL-1 yapımı azalır. Trichinella ve schistosome; humoral immünite bozulur.

İlaçlar: İlacın özellikleri,kullanılan doz ve tedavi süresi dışındaki risk faktörleri;altta yatan hastalık/durumun niteliği (örnek; KIT sonrası immünsüpresif ilaç uygulama), hastanın genel durumu (örnek; hastanede yatan hastalar ya da yaşlı hastalar), birden fazla immünsüpresan ilacın kullanılması.

Glukokortikoidlerin immün sistem üzerine etkileri:

1-Hücre içi etkileri; gen transkripsiyonuna etkiler, translasyon sonrası olaylara etkiler. 2-Lökosit trafiğine etkiler. 3-innate immüniteye etkiler; fagositler (nötrofil, eozinofil, makrofaj), mast hücresi ve bazofiller, proinflamatuvar mediatörlere etkiler. 4-kazanılmış immüniteye etkiler; dendritik hücreler, T hücreleri, B hücreleri ve antikor yapımı, aşılama üzerine etkiler.

Hücre içi etkileri: Proinflamatuvar genlerin promoter bölgelerinebağlanır ve inhibe eder. Antiinflamatuvar ürünleri kodlayan genlerin promoter sekanslarına transkripsiyon faktörlerini taşır. Hemen tüm sitokinlerin sentezini inhibe eder. İnflamatuvar sitokinlerin salgılanmasını baskılar.

Lökosit trafiğine etkiler: Dolaşımdaki nötrofil sayısı artar; inflamasyon bölgesine geçememe (vasküler endotele adhezyonu baskılar), kemik iliğinden artmış nötrofil salınımı vardır, nötrofil apoptozisinin baskılanması, eozinofil apoptozisinin uyarılması. Monosit ve makrofajların dokularda toplanması azalır. Dolaşımdaki T ve B lenfosit sayısı azalır.

İnnate immüniteye etkiler: Yüksek dozlarda fagositoz fonksiyonu baskılanır. Eozinofil apoptozisini artırır. Makrofaj/monosit kaynaklı inflamatuvara sitokinlerin yapımını azaltır. Makrofajların fagositik ve mikrobisidal fonksiyonlarını baskılar. Opsonize bakterilerin RES tarafından klirensi azalır. Makrofajlarda antijen sunumu ve MHC klas II ekspresyonu azalır. Mast hücre degranülasyonu ve sitokin yapımı baskılanır.

Kazanılmış immüniteye etkiler: Hem dolaşımdaki hem de dokulardaki dendritik hücre sayısını azaltır. Dendritik hücrelerin antijen sunumunu azaltır. Dolaşımdaki T lenfosit sayısını hızla azaltır; temel T hücre büyüme faktörü olan IL-2 nin ve IL-2 aracılıklı sinyallerin baskılanması, lenfoid dokulardan salınımın baskılanmsı, apoptozis indüksiyonu yapar. T lenfosit sitokin yapımını baskılar. Kısa süreli tedavilerde B lenfositlerde antikor yapımı genellikle etkilenmez. Uzun süreli tedavilerde ise total Ig G ve Ig A düzeyi düşer, IgE düzeyi ise artar. Aşılama üzerine etkiler doz ve süreye, ayrıca altta yatan hastalığa bağlı olarak değişir. Kemik iliği veya solid organ tansplantasyonları sonrası ya da malignite varlığında aşılara cevap azalır. Renal pulmoner ya da romatolojik hastalık nedeniyle glukokortikoid tedavisi alan hastalarda pnömokok ve influenza aşısına cevap alınır ancak antikor düzeyi düşük olur. Kronik glukokortikoid tedavisi ile immünsüpresyon altında olan hastalarda canlı virüs aşıları (kızamık, kabakulak, suçiçeği) kontrendikedir.

——————————————————————————————————–

Enfeksiyon riski: Bakteriyel, viral ve fungal enfeksiyon riski dozabağımlı olarak artar. Risk derecesi altta yatan hastalık veya hastanın genel durumuna bağlıdır. Kronik tedavi (uzun süreli) RA, SLE ve diğer otoimmün hastalıklarda enfeksiyon riskini artırmaktadır.

Enfeksiyonların türü: Viral, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar görülebilir. Herpes zoster düşük doz glukokortikoid alan hastalarda sık görülür, ancak bu enfeksiyonlarda glukokortikodin bağımsız rolü tam olarak bilinmemektedir. 1 aydan uzun süreyle ve >15 mg/gün (prednizon) alan hastalarda Tbc riski artar (yaklaşık 4-6 kat). Latent strongyloides stercoralis enfeksiyonu alevlenmesi görülebilir, fatal sonuçlanabilir. Fırsatçı enfeksiyonlar; uzun süre glukokortikoid + diğer bir immünsupresif ilaç alanlarda, immünsüpresyona neden olan hastalığı kişilerde olabilir. Transplant sonrası glukokortikoid ve diğer immünsüpresanların birlikte alınması hem fırsatçı enfeksiyonlara, hem de latent enfeksiyonların alevlemesine neden olabilir.

Hodgkin lenfoma: Geç tip HSR bozulmuştur. T lenfositlerin mitojenlere (in vitro) yanıtı bozulmuştur. Humoral immünite ve nötrofil fonksiyonları normaldir. Serum Ig düzeyleri normaldir. Splenektomi, radyoterapi veya kemoterpi ile enfeksiyon riski artar.

KLL: Klinik olarak belirgin hipogamaglobulinemi vardır ve mortalitenin en başta gelen nedenidir. Ig G, A ve M düşer, IgG ‘deki düşüş en belirgin olanıdır. B lenfositlere reaktif otoantikorlar bulunur. Otoantikorlar malign klonlar tarafından yapılır. Aşılara cevap azalmıştır. T hücre fonksiyonları bozulur; CD4+ ve CD8+ T hücreleri, antijen sunucu hücreler ile normal immünolojik sinapslarını gerçekleştiremez, CD4+ Helper T hücreleri azalır, CD8+ Suppressor T hücreleri artar, CD8 positive T hücrelerinde sitolitik moleküllerin yapımı, depolanması ve transportu bozulur. Kompleman aktivitesi azalır. NK hücre aktivitesi azalır. Antikor aracılıklı hücresel sitotoksisite azalır.

Multipl myeloma: CD4 + T hücre sayısı azalır. Serum Ig düzeyleri monoklonal olarak artmış olmasına rağmen, bu antikorlar effektif antikor cevabı vermekten yoksundur. Komplemen aktivasyonunda ve nötrofil fonksiyonlarındaki defekt strep. pnömoni ve diğer kapsüllü bakterilerle enfeksiyon riskini artırır. MM hastalarında kemoterapi uygulanması gram negatif sepsis ve fırsatçı enfeksiyon riskini artırmaktadır.

Solid tümörler: Birçok solid tümörde geç tip HSR ve T hücre proliferasyonu bozulmuştur. Tümör ile ilişkili “baskılayıcı” faktörler; T hücre aktivitesinin azalması periferik T hücre azalması, sayısının düşmesine ve malignitenin yayılımına neden olur. Sayılan bu immün anormallikler sadece kemoterapi sonrasında klinik olarak belirgin immün yetersizliklere neden olur.

—————————————————————————————————————

7 – Herediter Anjioödem

Otozomal dominant kalıtılır. Prevalans; 1/10.000 – 1/150.000. Eksiklik; C1 inhibitördür. Mediatör; bradikinindir. Sonuçta; anjioödem oluşur.

Klinik: En sık yüz ve ekstremitelerde, dil, farinks, larinkste görülür. Karın ağrısı, bulantı, kusma vardır. Ürtiker bulunmaz. Prodromal eritem görülür. Atak 12-36 saatte maksimuma ulaşır, toplam 2-5 gün sürer. Ekstremitelerde anjioödem, orofaringeal ve laringeal ödem görülebilir. Abdominal ataklar: süre ve süreç anjioödeme benzer. Bazı hastalarda: ani başlangıç, şiddetli kramplar, anjioödem (-). Akut batın olabilir. Ataklarda antihistaminler, adrenalin, kortikosteroid etkisizdir.

Atakları tetikleyenler: travma, cerrahi, diş tedavileri (%50 olgu), ilaçlar (ACE, OKS), emosyonel stress, enfeksiyonlar.

Herediter anjoödem hangi hastalarda düşünülmelidir: Anjioödem; ürtikerin eşlik etmediği, >24 saat, antihistamin, KS ve adrenaline cevap vermeyen, tekrarlayıcıdır. Larinks ödemi vardır. Açıklanamayan karın ağrısı: tekrarlayıcı, kolik tarzındadır. Aile öyküsü (+).

Tanı: Öykü. Laboratuvar; C4, C1 inh antijenik düzeyi, C1 inh fonksiyonel düzeyine bakılır. Tip I; % 80-85. Tip II; % 15-20.———Ürtikerin eşlik etmediği, >24 saat süren, antihistamin, KS ve adrenaline cevapsız, tekrarlayıcı anjioödem varlığında C4’e bakılır; normalse herediter anjoödem tip 1 ya da tip 2 değildir. Eğer C4 düşük ise C1 inhibitöre bakılır; C1 inh düşük ise HAE Tip1, normalse C1 inh fonksiyonuna bakılır, C1 inh disfonksiyonelse HAE Tip2’dir.

Klinik olarak ayırt edilemeyen HAE: Tip 1: %80-85 görülür. C1 inhibitör azalmıştır. Protein normaldir. C4 azalmıştır. Tip 2: %15-20 görülür. C1 inhibitör artmış veya normaldir. Protein mutanttır. Disfonksiyoneldir. C4 azalmıştır.Tip 3: her iki cinste de görülebiliyor. C1 inhibitör düzeyi ve fonksiyonu normaldir. C4 düzeyi normaldir. Tek ortak nokta herediter olmasıdır.

Tedavi:

Profilaksi; uzun süreli, kısa süreli (operasyon öncesi) olabilir. Acil tedavi. Tedavide kullanılan ajanlar: antifibrinolitik ilaçlar, zayıf androjenler, C1 inhibitör konsantresi, taze donmuş plazma, yeni ilaçlar (icatibant, ecallantide).

Antifibrinolitik ilaçlar: Tranexamik asit: plasminojen aktivasyonun inh., diare, postural hipotansiyon, kas krampları, retinal tümör, KC fonksiyon bozukluğu.

Zayıf androjenler: Danazol, stanozolol, oxandrolone: C1 inhibitörün KC’de sentezini arttırır. Kilo alma, virilizasyon, menstruel bozukluk, KC enzim yüksekliği, hepatoselüler adenom.

C1 inhibitör konsantresi: atak tedavisi, kısa süreli profilaksi, uzun süreli profilaksi, gebelikte verilir. 500 ünite/flakon; +2 ile +8 °C arasında saklanması gerekir. Vücut ağırlığı; 50 kg.’dan az ise 500 ünite, 50-100 kg arasında ise 1000 ünite, 100 kg’ın üzerinde ise 1500 ünite yapılır. 500 ünite + 10 ml çözücü (çalkalanmamalı); hazırlanmış solusyon oda ısısında en fazla 8saat süreyle bekletilebilir. IV olarak, periferik venlerden uygulanır; infüzyon hızı 5 dk’dan az olmamalıdır. Dolaşımdaki yarı ömrü; atağın şiddetine bağlı olarak 31 saat ile 46 saat arasında değişir.

TDP (FFP): TDP çözüldükten sonra en fazla 6 saat içinde kullanılmalıdır. İdeal olan 2 saat içinde kullanılmasıdır. TDP’da cross-match uygulamasına gerek yoktur ama ABO and Rh grup uyumlu olmalıdır. İlk 10 dk yavaş infüzyon yapılmalıdır. Reaksiyon gözlenmezse 300 ml/15-30 dk hızında transfüze edilir. HEA ataklarında hastanın ortalama ihtiyacı 2 ünitedir. Tüm kan ürünlerinde olduğu gibi, damar yolu açıldıktan sonra en fazla 6 saat içinde transfüzyon bitirilmelidir.

Tedavi (özet): Profilakside; Antifibrinolitik ilaçlar, Zayıf androjenler, C1 inhibitör konsantresi verilebilir. Acil tedavide;C1 inhibitör konsantresi, taze donmuş plazma, icatibant, ecallantide verilebilir.

—————————————————————————————————————–

8 – İlaç Allerjileri

Her ilaç reaksiyonu allerji değildir. İlaçlarla oluşan reaksiyonlar için genel olarak “advers” ilaç reaksiyonu tanımlaması kullanılır. WHO “advers” ilaç reaksiyonları tanımlaması; proflaksi, tanı ya da tedavi amacıyla uygun şekilde ve standart dozlarda verilen bir ilaca karşı oluşan, istenmeyen ve önceden tahmin edilemeyen tüm reaksiyonlardır.

İlaç allerjisi: İlacın kendisine veya metabolitlerine karşı immün bir cevap sonucu ortaya çıkan ilaç reaksiyonlarıdır. İlaçlar ile allerjik reaksiyon riski %1-3, allerjik ilaç reaksiyonlarında ölüm oranı 10.000 reaksiyonda 1’dir.

Tüm bireylerde oluşabilen reaksiyonlar: Yüksek doz: her ilacın kendine özgü yüksek doz etkileri vardır ve eşik değer aşılan her kişide beklenir. Örn; parasetamolün yüksek dozlarında karaciğer yetmezliği yapması. İlacın metabolizma veya atılımının bozulduğu durumlarda, birikime bağlı olarak ortaya çıkabilir. Yan etki: ilacın tedavi yönünden istenmeyen fakat, önlenemeyen farmakolojik etkileridir. İlacın normal dozlarında bütün hastalarda oluşur. Örn; antihistaminlerle sedasyon, sempatomimetik ilaçlarda kalp ve merkezi sinir sisteminin stimülasyonu ile palpitasyon oluşması gibi. Sekonder etkiler: bir ilacın primer farmakolojik etkileriyle ilgili olmayan indirekt etkileridir.Örn; antibiyotik tedavisi sonrasında gastrointestinal bakteri flora dengesinin bozulması. İlaç etkileşimi: daha önce veya aynı anda alınan bir ilacın etkisi üzerine bir ilacın etkisi olmasıdır. Örn; eritromisinin teofilin kan düzeyini artırması.

“Yatkın” bireylerde oluşan reaksiyonlar: İntolerans: bir ilacın karakteristik farmakolojik etkilerinin çok küçük dozlarda ortaya çıkmasıdır. Örn; tek doz aspirin ile tinnitus oluşması. İdiyosenkrazi: ilacın bilinen farmakolojik etkisinden farklıdır. Alerji veya hipersensitiviteye benzer, fakat reaksiyonda immünolojik bir mekanizma rol oynamaz. Duyarlı (yatkın) kişilerde, genellikle normal koşullarda ortaya çıkmayan kalıtsal bir enzim anomalisi vardır ve bazı ilaçların alınımı bu enzim eksikliğini ortaya çıkarır. Örn; glikoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde, antioksidan ilaçlarla hemolitik aneminin gelişmesi. Allerji (veya HSR): farmakolojik ajanlara ve farmasötik eksipienlere karşı gelişen immünolojik reaksiyonlardır. Bu tür reaksiyonlar ilaçların formülünde kullanılmakta olan birçok kimyasal ya da biyolojik ajanlara ve inert maddelere (eksipient) maruziyet sonrasında ortaya çıkmaktadır.RKM,kolloid volüm genişleticiler, peptidler, opiatlar, ASA ve NSAİ ilaçlar gibi maddelerle oluşan reaksiyonlar ilaç allerjisi değildir.Bu non-immünolojik reaksiyonlar erken tipte ve genellikle ciddi reaksiyonlardır.

İlaç allerjisini etkileyen risk faktörleri:

İlaç ile ilişkili faktörler: Molekül büyüklüğü: doğal komplet antijen yapısında olmasıdır. İnsülin kimopapain heterolog antiserum gibi. Molekül yapısı: polimerler ve makromoleküller içermesi. Veriliş şekli, doz, süre ve sıklığı: genel olarak, ilaçların lokal olarak uygulanması en fazla, oral uygulama ise en az duyarlılık oluşturan uygulamadır. En ciddi reaksiyonlar İV uygulama ile görülür. Sık tekrarlanan tedaviler, birkaç yıl aralıklarla uygulanan tedavilere oranla daha fazla duyarlılık geliştirmektedir.

Hastalık ile ilişkili faktörler: Uzamış ve tekrarlayan tedavi: kistik fibrozis, kronik sinüzit, immün yetmezlik. Eşlik eden tedaviler: allopurinol ve amoksasilin. Eşlik eden hastalık: EBV infeksiyonu ve amoksasilin.

Hasta ile ilişkili faktörler: Yaş: allerjik ilaç reaksiyonları yenidoğanlarda ve yaşlı hastalarda daha az görülmektedir; immün sistemin tam gelişmemiş olması,immün sistem fonksiyonlarının azalmasıdır. Cinsiyet: kadınlarda daha sık (yaklaşık 2 kat). Genetik faktörler: antijenik determinantları tanımada genetik yatkınlık. HLA; aspirine bağlı astmada HLA DQW2,insülin allerjisinde HLA-B7DR2DR3, D-penisillamin allerjisinde HLA-DRW2/DRW3. Ailesel yatkınlık; anne veya babasında antibiyotik allerjisi olan çocukta X15. Kişisel metabolik pathway değişkenlikleri (asetilasyon hızı); arilaminleri metabolize eden enzimdeki kalıtsal defektler, fenitoin aşırı duyarlılığı. Atopi: tartışmalıdır. Atopi, herhangi bir ilaca karşı IgE tipi antikor cevabı oluştuğunda, anafilaksi riskini artıran bir faktör konumundadır.

İmmünojen olarak ilaçlar:

Tam (komplet) allerjenler: Yabancı makromoleküller: insülin ve diğer hormonlar, enzimler ve protamin, antiserumlar, rekombinant proteinler, aşılar. Fonksiyonel olarak çok değerlikli kimyasallar (multivalency): süksinil kolin, diğer kuarterner amonyum bileşikleri.

Direkt haptenasyon: beta laktam antibiyotikler, kinidin, cis-platin, barbituratlar, penisillamin, antitiroid ilaçlar, ağır metaller (altın).

Metabolizma sonucu haptenasyon: sulfonamidler, fenasetin, asetaminofen, fenitoin, prokainamid, halotan.

İmmün reaksiyon mekanizmaları: 1-Erken tip; anaflaksi, ürtiker. 2-Sitotoksik tip; hemolitik anemi, trombositopeni. 3-İmmun kompleks tip; serum hastalığı, vaskülit. 4-Geç tip; kontakt dermatit, morbiliform erüpsiyonlar.

İlaç allerjilerinde klinik: Deri belirtileri: ürtiker ve anjioödem, pruritus, allerjik kontakt dermatit, ekzantem tarzında döküntü, eksfolyatif dermatit, eritema multiforme, eritema nodozum, sabit ilaç döküntüleri,purpurik döküntüler, fotosensitive reaksiyonları. Sistemik belirtiler: anaflaksi, serum hastalığı, pulmoner belirtiler, ilaç ateşi, hemotolojik belirtiler, hepatik belirtiler, kardiyak belirtiler,nefrolojik belirtiler, nörolojik belirtiler.

İlaç allerjilerinde tanı: Anamnez: ilacın alınması ile reaksiyon arasında zamansal bir ilişki vardır. Hasta ilacı daha önce bir kez veya daha fazla almıştır. Hastada mevcut bulguların başka bir nedeni yoktur. Hastanın kullandığı tüm ilaçlar belirlenmelidir (doz, kullanım endikasyonları, başlangıç zamanı, kullanım süresi). Fizik muayene: Hastaları “allerji polikliniğine git, hangi ilaçlara allerjin varmış öğren” diye yönlendirmek hatalıdır, çünkü “hangi ilaçlara allerjim var?” sorusuna cevap verebilecek bir test henüz geliştirilmemiştir!——–İn vivo testler ve in vitro testler de yapılabilir.

İlaç allerjilerinde tedavi: Sorumlu ajanın tespit edilip ortadan kaldırılması, reaksiyonu baskılayan spesifik tedavi, sorumlu ajanın yerine, tedavide alternatif ilacın gerekli olup olmadığının belirlenmesi, alternatif bir ilaç kullanmak gerekiyorsa bu ilacın seçimi yapılır.

İlaç allerjisi olan hastalarda ilaç seçimi: Mevcut hastalığın tedavisinde etkili ve güvenli olan, allerjiye neden olan ilaçla ilişkisi olmayan alternatif bir ilaç seçmek, reaksiyondan sorumlu ilacı kullanmak zorunlu ise desensitizasyon yapmak gerekir.

Hasta bilgilendirme: İyi bilgilendirilmeme hastalarda çoğu kez gereksiz endişelere hatta ilaç kullanma korkusuna neden olmaktadır. Herhangi bir ilaca karşı allerji gelişen hastaların çoğu umutsuzluğa kapılmakta ve kendilerini çaresizhissetmektedir. İlaç allerjisi konusunda doğru ve yeterli bilgi verilmeyen hastalar çoğu kez tatmin olmamakta ve değişik sağlık merkezlerine başvurarak gereksiz yere zaman ve para kaybına uğramaktadırlar. Hastaların allerjiye neden olan ilaçların ismini doktorabildirebilmesi teşhiste en önemli yeri tutmaktadır. Bu nedenle reaksiyon gözlenen ilaç isimlerinin bir yere kaydedilmesi ve saklanması hastalara mutlaka öğretilmelidir. Allerjiye (reaksiyona) neden olan ilaç tespit edilmiş ise,ilaçlar arası çapraz reaksiyon konusu hastaya açıklanmalı, mümkün ise çapraz reaksiyon veren (güvenli olmayan) ilaçların listesi hastaya verilmelidir. Mümkün değil ise, herhangi bir ilaç kullanması gerektiğinde hekime danışabileceği imkanlar sağlanmalı ve hastanın kendisini güvende hissetmesi sağlanmalıdır.

Reklamlar

1 Comment

  1. mrb cocugum anji odem teshisi kondu akut ola c1 testi yaptir 0.10 cik sonradan bi test daha yapildi bu sefer 0.46 cikti c4 testi isten beraberiyle o normal cikti ne yapmamiz gerekir acilen bize yardimci olabilirmisoniz teskk ediorum simdiden.

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s