Notlar 2 (14-27)

14 – Dermatitler

Dermatit ve ekzema eş anlamlıdır. Deride enflamasyon anlamına gelir. Epidermis ve üst dermisin zararlı sayılan bir uyarana karşı verdiği enflamatuar yanıttır. Tüm ekzemalarda ana subjektif yakınma kaşıntıdır.

Patogenez: Tüm ekzemalarda Tip IV immun yanıt vardır. Atopik dermatitte ise Tip IV + Tip I immun yanıt vardır. İmmun yanıt söz konusudur.

Tipleri: 1-Alerjik kontak dermatit (AKD). 2-İrritan dermatit (İD): “akut” irritan dermatit, irritan “birikim” dermatiti (ev hanımı dermatiti, bebek bezi dermatiti). 3-Atopik dermatit. 4-Diğer dermatitler: nörodermatit, seboreik dermatit, staz dermatiti, numuler dermatit, fotokontakt dermatit, dishidrotik dermatit.

Kontakt dermatit: Kontak dermatit; bir irritanın/allerjenin deriye teması ile ortaya çıkan “inflamatuvar” bir cevaptır. Ortaya çıkışında çevre koşulları, meslek, hobiler, kişisel faktörler, ülkelerin sosyokültürel düzeyleri önemlidir. Oluş mekanizmalarına göre ikiye ayrılır: 1)İmmünolojik mekanizma > allerjik KD, 2)İrritasyon (nonimmunolojik) > irritan KD.Kontakt dematitin klinik özellikleri: Akut dönemde; sulantı, vezikül, eritem, ödem, kaşıntı görülür. Subakut dönemde; pigmentasyon/eritem, ekskoriasyon, ragat, kurut, deskuamasyon görülür. Kronik dönemde; likenifikasyon görülür.

Alerjik kontakt dermatit (AKD):

Önceden duyarlanmış kişilerde aynı madde ile yeniden temas sonucu görülen tip 4 (geç tip) hipersensitivite reaksiyonudur. Çeşitli endojen ve egzojen faktörler reaksiyon gelişimini kolaylaştırmaktadır.Bunlar; stratum korneumun yapısı, PH, güneş, epidermal kalınlık temas süresi, ortamın nemi, oklüzyon, kişinin mevcut hastalığı ve kullandığı ilaçlardır. Yaş, ırk, hobiler, mesleki ve çevresel faktörler de kontakt dermatit gelişimini etkiler.

AKD gelişimi: İlk temasta duyarlandırıcı (hapten) madde dermoepidermal sınıra gelir > langerhans hücreleri ile bağlanarak bölgesel lenf bezlerine taşınır > T lenfositleri stimüle edilir > T lenfositler LH Class II HLA eşliğinde hücre adhezyon molekülleri yardımıyla bağlanır > antijen sunan hücrelerden ETAF ve IL-1 salınır (epidermal cell derived thymocyte activating factor) > T hücreleri antijeni tanıma ve belleklerine yerleştirme işlemini tamamlar. Bu olay ortalama; 14 günde olur. O andan itibaren kişi AKD riski altındadır.

İkinci temasta: Ajan ile ikinci temasta “gecikmiş tip hipersensitivite” reaksiyonu ortaya çıkar. Duyarlı kişide ikinci ve daha sonraki temastan 12-24 saat sonra akut dermatit tablosu oluşur; yanma, eritem, ödem, papül, vezikül, bazen bül oluşumu. 1-2 haftalık akut dönem sonunda krutlar gelişir, eritem solar, yerini pigmentasyona bırakır. Allerjenle temas devam ediyorsa tablo şiddetlenir; kuruluk, skuam, fissürler, likenifikasyon gelişerek kronik evreye girer. Lezyonlar temas bölgesi dışında da görülebilir.

Belirgin yakınma kaşıntıdır. Göz kapağı, penis ve skrotumda ödem vardır. Değinme bölgesinde başlar, yayılabilir. Yaygın dermatit hem sistemik hem topikal emilim sonucu oluşur. Saçlı deri, palmo-planter bölge dirençlidir. İritan dermatit ve endojen ekzemalardan ayırımı zor olabilir.

Tanı: Kontakt dermatit tanısı klinik olarak koyulan bir hastalıktır. Hastanın öyküsü önemlidir; mesleği, hobileri, kullandığı temizlik maddeleri ve kozmetikler sorgulanmalıdır. Sorumlu allerjenin tespiti için Patch (yama) testi yapılır. Test maddeleri yüzeyin uygun olduğu sırt bölgesine uygulanılır. Test flasterleri yapıştırılıp 48 saat sonra açılır okunur, sonra 72 veya 96. saatte hasta tekrar değerlendirilir. Eritem, infiltrasyon, papül, vezikül ve bül varlığına göre degerlendirme yapılır (+, + +,,, gibi). Patch test: en geçerli tanı yöntemidir. Duyarlanma antijen spesifik T lenfositler yoluyla olup etki tüm vücudu kapsar. Doğru uygulanmış (+) patch test kişinin allerjik kontakt duyarlılığı olduğunu gösterir ancak dermatitin saptanan allerjene bağlı geliştiğini kanıtlamaz. Uzun süren tüm dermatitler, uzun süre topikal tedavi uygulamaları, dirençli ve/veya atipik klinik görünümlü dermatitlerde endikedir.

İrritan kontakt dermatit:

Yeterli süre ve konsantrasyonda fiziksel ve kimyasal etkenlerle temas sonucu hücre harabiyeti yaparak immünolojik mekanizma olmadan ortaya çıkan dermatit tablosudur. İki tablosu bulunur: 1.Akut irritan dermatit. 2.Birikim dermatiti; ev hanımı dermatiti, bebek bezi dermatiti.

Gıda sektörü, mobilya işçileri, hastane personeli kuaförler, kuru temizleyiciler, bahçıvanlar endüstri çalışanları risk altındadır. Düşük nem ve soğuk stratum korneumun su içeriğini azaltarak sabun, deterjan ve çözücülerin geçirgenliğini artırırlar. Okluzyon, sıcak, aşırı nem ve maserasyon durumlarında stratum korneum su içeriği artar ve suda çözünen irritanların perkütan absorbsiyonu artar.Sık karşılaşılan irritanlar: deterjan, endüstriyel temizleyiciler, asit ve alkaliler, madeni yağlar ve çözücüler, bitkiler, hayvan ürünleri, su.

Akut irritan dermatit: Güçlü irritanlarla ilk ve tek temas sonrası 24 saat içinde ortaya çıkar (Örn; asit ve alkali yanıkları). Reaksiyon sadece temas yerindedir. Eritem, ödem, vezikül, bül oluşumu görülür, kaşıntı, karıncalanma, ağrı eşlik edebilir. 1-2 hafta içinde kurutlanma deskuamasyon ve pigmentasyonla geriler.

İrritan birikim dermatiti: Düşük konsantrasyonlu “zayıf irritanlar” ile uzun süreli temas sonucu ortaya çıkar. Özellikle ev hanımları, temizlik işçileri, kuaförler, inşaat işçileri, garsonlar, hemşireler de sık görülür. Genellikle ellerin dorsal yüzünde görülür, tırnak bozukluğu da olabilir. Sınırları fazla keskin olmayan eritem, skuam, fissur, kuruluk, bazen hiperkeratoz, kronik olgularda likenifikasyon gelişir. El dermatitleri ayırıcı tanısı: tinea manum, psoriasis, konjenital/akkiz palmoplantar hiperkeratoz, sifiliz.

AKD ile irritan dermatit arasındaki farklar:

AKD  ID
İkinci temasta ortaya çıkar İlk temasta ortaya  çıkar
İmmünolojik mekanizma (tip IV) Nonimmünolojik
Alerjen konsantrasyonu önemli değil İrritanın konsantrasyonu önemli
Temas yeri dışında olabilir Temas yerindedir

.

Tedavi: Allerjen maddeyi tanıma ve uzaklaştırma, sistemik antihistaminler, sulantılı evrede yaş pansuman, alevli olgularda kısa süreli oral kortikosteroid, subakut evrede steroidli kremler, kronik evrede steroidli merhemler, gerekirse oklüzyon, lokal PUVA verilebilir. Tedavide temel kural; allerjenin açığa çıkarılması ve hastaya bu maddeden uzak kalmasının önerilmesidir. Vezikül olduğu dönemde yaş pansumanlar (eau boriqe, eau de goullard, burrow sol), opikal steroidli kremler verilebilir.Kronik likenifiye lezyonlarda topikal steroidli pomadlar, nemlendiriciler verilebilir. Makrolaktamlar (pimekrolimus), fototerapi verilebilir.Kaşıntı için oral antihistaminikler verilebilir. Şiddetli vakalarda 0,5-1 mg/kg/gün sistemik steroid 10-14 gün verilebilir. Mesleki olarak temas edilen malzeme tesbiti ve allerjenden korunma, non allerjik eldiven kullanımı, nemlendirici sabunlar, kokusuz ve renksiz temizleyiciler, nemlendiriciler verilebilir.

Diaper dermatit: Diaper dermatit; bebek bezinin temas ettiği bölgede oluşan irritan bir dermatitdir. Uzun yıllar, idrardaki amonyumun bu dermatitden sorumlu olduğu düşünülmüş ancak yapılan çalışmalar amonyumun diaper dermatitde primer neden olmadığını ortaya koymuştur. Etiyolojisinde pek çok faktör rol oynamaktadır; friksiyon, derinin ıslak kalması, idrar ve gaita kontaminasyonu, mikroorganizmalar ve kandida enfeksiyonu gibi. Klinik olarak eritem, deskuamasyon, ve papüllerle karakterizedir. Sıklıkla üzerinde sekonder kandida enfeksiyonu gelişir. Bu durumda yüzeyel püstüller ve ‘satellit’ (uydu) lezyonlar görülür. Sık bez değişimi, idrar temasının önlenmesi. Kandida eklenmiş ise antimikotik tedavi, koruyucu olarak çinko oksit, hametan, bepanthene kullanımı verilebilir.

Atopik dermatit (AD):

Genetik olarak yatkın kişilerde, tetikleyici/etiyolojik faktörlerin etkisiyle, T hücre fonksiyonlarındaki immunolojik sapma sonucu gelişen, ‘kaşıntı-kaşıma döngüsü’nün oluşturduğu, kronik, yineleyen inflamatuar deri hastalığıdır. Nedeni kesin bilinmeyen; kalıtsal bir zeminde allerjen veya irritanlar etkisi ile ortaya çıkan, kronik yineleyen, inflamatuvar bir hastalıktır. Giderek artan insidansı; hava kirliliği, ev tozu akarları ile karşılaşmada artış, anne sütü ile beslenmenin azalması, atopik dermatit konusunda bilinçlenme gibi birçok faktörle açıklanmaktadır.

Atopi; herediter olarak çevrede bulunan birçok allerjene doğal yolla temas sonucu ortaya çıkan, IgE antikorlarına karşı immünolojik bir reaktivitedir. Belirtileri hedef organa göre değişiklikler gösterir; deride dermatit, gözde konjunktivit, burunda alerjik rinit, GIS’de diare, akciğerde astma.

Tetikleyici faktörler: anksiyete, ısı/nem, irritanlar (deterjan, yün, terleme), allerjenler, infeksiyonlar.

Etyopatogenez: AD’in nedeni tam olarak açığa kavuşmamıştır. Genetik: %70-80’inde aile öyküsü pozitiftir. IgE üretimini kontrol eden gen bozukluğu olabilir. Kuru cilt olabilir, antijenlere Th2 sitokin yanıtı bozulmuş olabilir, IgE reseptörü bozulmuş olabilir, doğal immun sistem yanık bozukluğu olabilir. IgE yüksekliği: IgE %70-80 olguda yüksektir. IgE yüksekliği hastalığın şiddeti ile paralel değildir. Çevresel allerjenler ve değişiklikler: polenler, ev tozu akarları, küf ve akarlar, besinlerin rolü, ani ısı nem değişimleri, kserozis, psişik faktörler. Mikroorganizmaların rolü: staf. aureus, süperantijenik uyarı yapabilirler. Esansiyel yağ asitleri (EYA): EYA metabolizması bozuktur. Gama linoleik asit ve araşidonik asit düzeyleri düşüktür. T lenfosit fonksiyon bozukluğu: Th1-Th2 bozukluğu, IgE yapımına neden olur. % 80 hücresel immünite ve T lenfosit maturasyon bozukluğu bulunur. IL-4 yapımı artar, IFN-a yapımı azalır. Yardımcı T ile baskılayıcı T lenfositler arasındaki oran değişir. Hijyen hipotezi: erken yaşta enfeksiyon olmaması. Adrenalin blokaj teorisi: beta adrenerjik yanıt azalır. c-AMP,c-GMP dengesi bozulur. Histamin salınımı artar.

Klinik bulgular: Lezyonların morfoloji ve dağılımı yaş ile değişir. Hastalık 3 dönemde incelenir. Her yaşta ana semptom kaşıntıdır. Dönemler infantil dönem, çocukluk dönemi, erişkin dönemi.

Atopik dermatit tanı kriterleri: Pruritus; mutlaka bulunmalıdır. Tanı kriterleri: Tipik morfoloji ve dağılım vardır; çocuklarda yüz ve ekstansör, erişkinlerde fleksüral likenifikasyon vardır. Ayrıca şunlar vardır tanı kriteri olarak; kronik ve tekrarlayan dermatit, kserozis, aile öyküsü, atopi öyküsü, erken yaşta başlama, palmar hiperlinearite, iktiyozis, keratozis pilaris, serum IgE’de yükselme, deri enfeksiyonlarına yatkınlık (staf. aureus, H.Simplex), el – ayak dermatiti, meme başı ekzeması, keratokonus, denie-morgan çizgileri, orbitalsiyahlık, yün intoleransı, yiyecek intoleransı, beyaz dermografizm, perifolliküler yerleşim, keilitis, pitiriyazis alba.

Dönemler: Infantil dönem: 2-6 aylık bebeklerde görülür. Yanaklarda eritem-skuam, saçlı deride crusta lacta (konak), bebek bezi dermatiti şeklinde başlar, alt göz kapağında çizgilenmeler görülebilir. Perioral ve perinazal bölge tutulmaz.Kol ekstansör yüzlerinde kaşıntılı ekskoriye papüller oluşur. 1.5-2 yaşta iyileşebilir ve ya çocukluk dönemine geçer. Çocukluk dönemi: şidddetli ve uzun süreli kaşıntı, papüller ve likenoid lezyonlar ile karakterizedir. Kaşıntılı ekskoriye papüller, ekstremite ekstansör yüzlerine, likenoid lezyonlar antekubital ve popliteal bölgelere yerleşir. Herhangi bir yaşta tamamen iyileşebilir veya erişkin tipe döner. Erişkin dönemi: çocukluk dönemindeki lezyonlara ek olarak boyun,göz çevresi,alın ve saçlı deri tutulumu görülür. Antekubital ve popliteal fossalarda lokalize likenifiye plaklar karakteristiktir. Kserozis, avuç içi çizgilerinde artma vardır.

Bebeklerde; yüz, saçlı deri, ekstansör yüzlere lokalize olan eritemli papüller, ekskoriasyon, veziküller, deskuamasyon, kserozis görülebilir.

Ayırıcı tanı: seboreik dermatit, numuler dermatit, kontakt dermatit, psöriazis, mikozis fungoides.

Prognoz: Hastalık erken yaşta başlayan ve ataklarla seyreden kronik bir tablodur. Beraberinde astım, rinit, konjuktivit olması ve sekonder enfeksiyonun eklenmesi prognozu etkiler.

Her yaşta yaşam kalitesine olumsuz etkiler yapar, psikolojik – sosyal sorunlara yol açabilir, kaşıntı-kaşıma döngüsü vardır, uykusuzluk, konsantrasyon eksikliği vardır, okula devamsızlık yapabilir, tedavi uzunluğu, maddi kayıplar olur.

Tedavi: Tedavide temel yaklaşım hastalığı tetikleyici faktörlerin belirlenerek uzaklaştırılmasıdır. AD için köklü bir çözüm yöntemi olmayıp semptomatik tedaviler kullanılmaktadır. İrritan ve allerjenlerden kaçınma, cildin nemlendirilmesi ile rahatlama sağlanacağı vurgulanmalıdır. Atopik dermatit şiddeti ve başlama yaşı çok değişken olabildiği için tedavi; kişisel özellikler, yaş, sosyal durum, tutulan deri bölgesi, hastalık şiddeti göz önünde bulundurularak planlanmalıdır. Atopik dermatit tedavisinde; klinik tablonun etkin kontrolü, hastanın yaşam kalitesinin yükseltilmesi, uzun süreli tedavinin güvenilirliği önemlidir. Dermatoz konusunda bilgi verilmelidir. Hastanın tedaviye uyumu ve tedavi başarısı için gereklidir. Tetikleyici faktörler (iritanlar, allerjenler, enfeksiyöz ajanlar, stres) anlatılmalıdır. Tedavi seçenekleri, yan etkileri ile birlikte aktarılmalıdır. Topikal uygulamalar gösterilerek öğretilmelidir. Ortamın ısısı ve nemi kontrol edilmelidir. Nötral pH’lı sabunlar kullanılmalı, iyi durulanmalı, çok sıcak su kullanılmamalı. Toz deterjan yerine sıvı tercih edilmeli, 2 kez durulanmalı. Yeni giysiler formaldehid ve benzeri kimyasalların azaltılması için yıkandıktan sonra giyilmeli . Yünlü değil, pamuklu giysiler tercih edilmeli. Tedavide şunlar kullanılır: antihistaminler, topikal steroidler, sistemik steroidler, PUVA, dbUVB, topikal kalsinörin inhibitörleri (pimekrolimus, takrolimus), siklosporin.

Diğer dermatitler:

Nörodermatit, seboreik dermatit, numuler dermatit, dizhidroz, fotokontakt dermatitler.

Nörodermatit: Genellikle nörotik kişilerde, kadınlarda daha sık görülür. Kronik kaşıntı ile ilişkili; eritemli, skuamlı, likenifiye plak vardır. Elin ulaşabildiği yerlerde yerleşir. Pruritus nedeni araştırılmalıdır, psikiyatri konsültasyonu istenebilir. Ayırıcı tanı: atopik dermatit, kontakt dermatit, hipertrofik liken planus, psoriasis, liken amiloidoz düşünülmelidir. Tedavi: topikal ve/veya intralezyonel kortikosteroidler verilebilir.

Seboreik dermatit: Sarı yağlı kepeklerle karakterizedir. Bebeklikte: 1-Saçlı deride lokalize formu Crusta lacta (konak), 2-Generalize formu vardır [Leiner hastalığı; kompleman 5-a (C-5a) eksikliği vardır, eritrodermi tablosu yapar]. Erişkin tipi: seboreik bölgeleri tutar. Saçlı deri, kulak arkası, kaş dipleri, burun kenarı, çene, sternum önü ve genital bölgeyi tutabilir. Yapısal bir özelliktir. Zaman zaman remisyon ve aktivasyonlar gösterebilir. Ayırıcı tanı: saçlı deride psoriasis. Tedavi: asit salisilikli yağlar, anti seboreik şampuanlar ve pH ayarlı sabunlar, steroidli losyon ve kremler verilebilir. Seboreik dermatit skuamlarında “pitrosporum ovale” izole edildiğinden “antimikotik kremler“ yararlıdır.

Numuler dermatit: Madeni para şeklinde, yuvarlak veya oval, sınırları belirgin ekskoriye papül ve veziküllerle karakterize ekzematize plaklarla karakterize dermatozdur. Genellikle erkeklerde görülür. 15-25 ve 55-65 yaşlarında ortaya çıkar ve sıklıkla ekstremitelerde lokalizedir. Enfeksiyon teorisi: lezyonlarda  stafilokokus aureus kolonizasyonu artmış, bakterinin kendisine veya enfeksiyona bağlı aşırı duyarlılık reaksiyonu vardır.————-Fiziksel ve kimyasal travma, emosyonel stres, toksik ve alerjik kaynaklı olarak ortaya çıkabilir. Lezyonlar keskin sınırlıdır, para şeklindedir. Papül, vezikül ve eritem görülür. Bacaklarda ve kollarda kaba simetri gösterir. Kaşıntı ve yanma olabilir. Deri kuruluğu lezyonları alevlendirir. Ayırıcı tanı: tinea corporis, kontakt dermatit, atopik dermatit, pitriazis rosea, psöriasis. Tedavi: sistemik antibiyotik (gerekiyorsa) topikal steroid, steroidli antibiyotikli pomadlar verilebilir.

Dizhidroz: Parmak yan yüzleri başta olmak üzere el ve ayaklarda yerleşen,kolay açılmayan kaşıntılı veziküllerle seyreden tekrarlayan bir dermatozdur. Vücudun herhangi bir yerindeki mantar enfeksiyonuna karşı geliştiği zaman id reaksiyonu adını alır. Emosyonel stres, nikel, kobalt, krom gibi maddelere karşı hassasiyet sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Lezyonlar aniden ortaya çıkar,eritemsiz zeminde 1-2 mm çapında derin yerleşimli,gergin veziküller şeklindedir. Açılan veziküllerin yerinde erozyon, fissür ve skuamlar oluşur, 2-3 haftada sınırlanarak kaybolur. Şiddetli kaşıntı vardır. Ayırıcı tanı: tinea pedis, tinea manum, püstüler psöriasis, alerjik-irritan kontak dermatit. Tedavi: topikal steroidler, potasyum permanganatlı yaş pansuman, sistemik antihistaminler, irritanlardan kaçınılması, nikelden fakir diyet.

Fotokontakt dermatitler: Deriye sürülen veya ilaç olarak alınan maddelerle UV’nin kombinasyonu sonucu gelişen reaksiyon dermatitidir. Oluş mekanizmasına göre nonimmunolojik olan fototoksik = fotoirritan dermatit ve immunolojik mekanizma ile ortaya çıkan fotoallerjik dermatit olarak 2’e ayrılır. Fototoksik kontakt dermatit: fotoallerjik reaksiyondan daha sıktır. İlaçlar; özellikle psoralenler, tetrasiklinler, sülfanomidler en sık nedenlerdir. Işığa maruziyet sonrası 24 saat içinde başlar. Eritem, ödem, vezikülasyon, yanma oluşur. Lezyonlar sadece ışığa maruz kalan bölgelerdedir. Fotoallerjik kontakt dermatit: allerjen ile UV ışınlarının etkileşimi sonucu ortay çıkan geç tip (tip 4) duyarlılık reaksiyonudur. Tablonun oluşması için  kişinin etkene karşı duyarlanmış olması gerekmektedir. Antiseptik sabunlar, temizleyiciler, kozmetikler, parfümler, fenotiazin içeren topikal ilaçlar ile ortaya çıkar.

——————————————————————————————————————

15 – Eritema Multiforme (Eritem Polimorf)

Eritema multiforme (EM), çeşitli antijenik uyaranlara karşı hipersensitivite reaksiyonu olarak ortaya çıkan, primer olarak deri ve müköz membranlarla ilişkili hastalık spektrumudur. Kendiliğinden iyileşme ve nüks etme özelliği vardır. 2 tipi vardır: 1-Klasik EM: genellikle rekürren herpes enfeksiyonlarının tetiklediği vakalardır, iki tiptir EM minör (EM von Hebra), EM majör (büllöz EM). 2-Stevens-Johnson sendromu (SJS), Toksik epidermal nekroliz (TEN): genellikle ilaç kullanımına bağlı ortaya çıkar. Deri tutulumuna ek olarak belirgin mukozal tutulum ile seyreder.

Epidemiyoloji ve insidans: Eritema multiforme ve SJS, en sık 20-40 yaşta görülür,TEN ise yaşlılıkta görülür. Ancak TEN her yaşta görülebilir. EM erkeklerde, SJS ve TEN kadınlarda daha sık görülür.

Etyoloji: Viral ajanlar: HSV-1 ve HSV-2 (EM minör + orolabial herpes), adenovirüs, EBV, polyovirüs, HIV virüs,coxsakie virüs,hepatit A, B, C virüsler,herpes zoster virüs (büllöz EM), orf. Bakteriyel ajanlar: mycoplasma pneumonia (EM major ve SJS ile birlikteliği fazladır, EM minör birlikteliği saptanmamış. SJS etyolojisinde en önemli enfeksiyöz ajandır), streptokoksik farenjit ve tonsillit, yersinia enterokolitika, m. tüberkülozis, treponema pallidum, klamidya. Fungal ajanlar: histoplasma capsulatum, coccidioides immitisdermatofitler. İlaçlar: Sulfo grubu ilaçlar; sulfadoksin, sulfadiazin, sulfapiridin ve ko-trimoksazol. Antikonvülzan ilaçlar; hidantoinler ve barbütiratlar. NSAİİ; en çok suçlanan ilaç grubudur, ibuprofen ve naproksen. Antibiyotikler; ampisilin, tetrasiklinler, makrolidler sefalosporinler, kinolonlar, antitüberküloz ilaçları. Diğer nedenler: Aşılama; kızamık, tetanoz, çocuk felci aşılaması. Radyoterapi. Genetik; ilaç detoksifikasyon sisteminde genetik defekt. Lenfoma ve lösemiler, kollagen doku hastalıkları, graft versus host hastalığı.

Patogenez: Patogenez üzerindeki yoğun çalışmalara karşın çok açık değildir. Antijenik uyarı sonucu keratinositlere karşı bir sitotoksik immunulojik saldırı olduğu düşünülmektedir. Yabancı antijen eksprese eden keratinositlerin sitotoksik T lenfosit aracılığı ile harabiyetidir.

Histopatoloji: En erken patolojik bulgu apopitozistir. Diğer bulgular; azal tabakada vakuolizasyon, spongiyoz, dermoepidermal bileşkede lenfosit birikimi, epidermise doğru T lenfosit ekzositozu, bazal keratinositlerin fokal likefaksiyon dejenerasyonu, eritrosit ekstravazasyonu, süperfisyal perivasküler lenfosit infiltrasyonu, papiller dermis ödemli ve mononükleer hücrelerle infiltredir.

Eritema multiforme minör (von hebra):

Genellikle herpes virus enfeksiyonundan 1-3 hafta sonra ekstremite distalinde eritemli maküller şeklinde başlar. 24-48 saat içinde genişleyip 1-3 cm’lik papüller oluşur. Papüllerin genişlemesi ile birlikte hedef (target, iris) lezyon olarak adlandırılan merkezde koyu purpura (bül ve nekroz görülebilir) ortada ödemli papül ve bunu çevreleyen eritemli makül oluşur.

Lezyonlar tipik olarak simetriktir. Genellikle ekstansör yüzlere yerleşir. En sık el sırtından başlar. Ayak sırtı, avuç içi, ayak tabanı, kol ve bacakların ekstansör yüzleri en sık tutulur. Gövde tulumu nadirdir. Eş zamanlı eritema nodozum benzeri nodüller oluşabilir.

%25-40 oranında mukoza tutulumu gözlenir ve bu tek mukozal bölge ile sınırlıdır. Genellikle oral mukoza tutulur. Prognoz iyi seyreder ve lezyonlar 1-4 hafta sonra skar bırakmadan iyileşir ancak bazen hipo veya hiperpigmentasyon görülebilir. SJS ve TEN’e progresyon görülmez. Rekurrens sıktır ve tablonun şiddeti ile kolere değildir.

Eritema multiforme major (büllöz EM):

Akral hedef lezyonlarla karekterize ve gövde tutulumunun gözlendiği EM tipidir. Bül, nekroz oluşumu hedef lezyonun merkezi ile sınırlıdır. Vücut yüzeyinin %10 dan az alanda görülür. Büyük lezyonlar merkezde bül,nekroz ve bunu çevreleyen veziküller ile karakterizedir. Bütün hastalarda mukoza tutulumu görülür. Mortalite %1’dir.

Stevens-Jonhson sendromu:

Etyolojisinde en sık ilaç kullanımı vardır. 1-14 gün süren yüksek ateş, öksürük,bulantı kusma, kas ve eklem ağrılarıyla seyreden prodrom dönemi görülür.Daha sonra aniden yüz, boyun ve gövdede eritamatöz purpurik maküller ortaya çıkar. Bunlar merkezinde bül ve nekroz gelişen birleşmeye eğilimli düzensiz atipik hedef lezyonlar halini alır. Büller hemorajik olabilir. 4-5 günde maximum düzeye ulaşır.

Bül oluşumu vücut yüzeyinin %10’dan az tutulum gösterir. 2 veya daha fazla mukoza tutulumu ile seyreder. Oral lezyonlar en sık dudak mukozasında yerleşir ve dudaklarda hemorajik kurutlar karekteristiktir. Ayrıca dil,damak,bukkal mukoza tutulur. Büllerin yırtılması ile ağrılı erozyonlar, ülserler ve üzerinde gri-beyaz psödomembran görülür. Bu lezyonlar hastada beslenme bozukluğuna yol açabilir. Şiddetli olgularda farenks, larenks, solunum sistemi mukozası ile özefagus tutulumu görülebilir. Genital tululum ağrılı ülserlere neden olur. Hastaların %90’nında fazlasında orta derecede ağrılı konjonktivit görülür. Sekonder enfeksiyona bağlı olarak pürülasyon,korneal ülser, üveit ve iritis ve kalıcı görme kayıpları olabilir. Mortalite %5-6’dır.

Mukozal lezyonların ayırıcı tanısı: mukozal pemfigoid, pemfigus vulgaris,erosiv liken planus, aftöz stomatit, behçet hastalığı, primer herpetik gingivostomatit.

Ayırıcı tanı: kronik ürtiker, toksik eritem, nekrotizan vaskülit, figüre eritemler, sekonder sifiliz, viral ekzantemler.

Toksik epidermal nekroliz (TEN, Lyell hastalığı):

Genellikle ilaç kullanımı sonrası ortaya çıkar. Mukozalarda yanma, batma, ödem, eritem gibi inflamasyon bulguları deri bulguları öncesinde bulunabilir. Yüksek ateş, bulantı, kusma, kas ve eklem ağrıları deri duyarlılığı prodromal dönemde görülür. 1-2 gün içinde gövde ve yüzde eritemli maküller gelişir. Hızla gelişerek diffüz eritem ve sonrasında geniş gevşek büller oluşur.

Kolayca yırtılan bu büller özellikle travmaya uğrayan bası bölgelerinde ayrılmalar gösterir. Deri hassas ve ağrılıdır. Nikolsky belirtisi sadece eritemli alanlarda pozitiftir. Mukoza tulumu belirgindir ve ağır seyir gösterir. Sıklık sırasına göre ağız, göz, genital, solunum sistemi mukozası, anal müköz membranlar tutulur. %40 oranında her üç mukoza bölgesi tutulur. %30’a varan göz komplikasyonları gelişir ve kalıcı görme kayıpları gelişebilir.

Sistemik bulgular TEN’de belirgindir. Lökositoz, karaciğer enzimlerinde artış, yüksek ateş ve albuminüri görülebilir. Ağır olgularda farenks, larenks ülserleri, respiratuvar sistem tutulumu ile öksürük respiratuvar distress sendromu gelişebilir. GIS tutulumu kendini diare, karın ağrısı, hepatit ile gösterir. Dehidratasyon, elektrolit dengesizliğine bağlı hemodinamik şok, mental konfüzyon, koma ve epileptik nöbetler oluşabilir.

İyileşme yavaştır ve 3-6 haftaya uzayabilir. Yarı ömrü uzun olan ilaç kullanımı sonucu gelişen vakalarda ataklar görülebilir. Deri lezyonlarında nadiren skar oluşumu görülür. Tırnaklarda ve saçlarda kayıp görülebilir. Prognoz kötüdür ve mortalite %30-40’lara ulaşır. Ölüm sekonder enfeksiyon, respiratuvar distress sendromu, böbrek ve kalp yetmezliği sonucu gelişir. Prognozu etkileyen faktörler; ilacın yarı ömrü, deri tutulumunun yaygınlığı,ilacın kullanımının kesilim zamanına bağlıdır.

TEN’de ayırıcı tanı: EM major, yanıklar, akut jeneralize egzantematöz püstülöz (AGEP), stafilokokal haşlanmış deri sendromu.

Tedavi:

Bulunabiliyorsa tetikleyici faktör ortadan kaldırılır.

EM minör: antihistaminik, topikal kortikosteroidler, sulu pansumanlar, yaygınsa sistemik kortikosteroid.

EM majör/TEN/SJS: Hasta hospitalize edilir (yanık gibi tedavi edilir). Tüm ilaçlar kesilir. Sıvı-elektrolit dengesi ayarlanır. Lezyonlara lokal yara bakımı yapılır. Sistemik antibiyotik tedavisi, sistemik kortikosteroid tedavisi verilir. İVİG verilebilir.

—————————————————————————————————————-

16 – Eritema Nodozum

Genellikle alt ekstremitelerin ekstansör  yüzlerinde lokalize, simetrik, inflamatuar, spontan gerileyebilen, noduler lezyonlarla karakterize  bir  aşırı duyarlılık reaksiyonudur. En sık 20-30 yaşlarda ve kadınlarda görülür, K>E: 4/1. Tetikleyici bir ajana karşı immünkomplekslerin oluşumu ile ortaya çıktığı düşünülmektedir.

Altta  yatan nedenler: Hastaların %35-50 de neden saptanamaz ve idyopatikolarak değerlendirilir. Streptokok infeksiyonları; en sık nedendir, enfeksiyondan ortalama 3 hafta sonra başlar. Behçet hastalığı; genellikle migratuar karakterdedir. İlaçlar; oral kontraseptifler, sulfonamid, bromur, iyot, altın, antibiyotiklerden dolayı kaynaklanabilir. Tüberkuloz, sarkoidozisdan dolayı olabilir. Lepra; ’’eritema nodozum leprozum’’ adını alan  lezyonlar yaygın ve ülsere olabilir. Şunlardan dolayı da kaynaklanabilir; viral, klamidyal, bakteriyel hastalıklar, derin mantar hastalıkları, maligniteler, kollagen doku hastalıkları (öz. SLE), ınflamatuar barsak hastalıkları, gebelik.

Klinik: Nonspesifik prodromal belirtilerle başlar; halsizlik, ateş, artralji özellikle dizde, sabah sertliği, baş ağrısı. En sık tibia ön yüzde yerleşen ağrılı, simetrik, sert, lokal ısı artışı olan, çapları 1-10 cm arası eritemli nodoziteler şeklindedir. Yüz, kollar, uylukta da olabilir. Nodozitelerin sayısı değişkendir.Nüksler; altta yatan nedene bağlı olarak sık görülür. İlk başta nodüller parlak kırmızıdır. Sonra livid-mor ve sarı yeşilimsi bir hal alır. Ülserasyon görülmez. 3-6 hafta devam edip postinflamatuar hiperpigmentasyonla skarsız geriler.

Eritema nodozum tanısı için “palpasyon” gereklidir.

Laboratuar bulguları: boğaz kültürü (A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu), tam kan, biyokimya, ASO, sedimentasyon hızı, kan kültürleri, GİS şikayeti olan hastalarda gayta incelemesi, akciğer grafisi, PPD testi, paterji testi, subkutan yağ dokuyu da içeren doku biyopsisi.

Histopatoloji: septal pannikülit.

Ayırıcı tanı: sellülit, erizipel, nodüler  vaskülit, eritema  induratum, tromboflebit.

Tedavi: altta yatan nedenin ortadan kaldırılması, yatak istirahati + elevasyon, ıslak pansuman, NSAI, sistemik/intra lezyonel kortikosteroid (şiddetli olgularda ve primer neden gözönüne alınarak), potasyum iyodur (nüksler  engellenemiyorsa), kolşisin, dapson verilebilir.

—————————————————————————————————————-

17 – Kutanöz Fungal Enfeksiyonlar

Dermatoloji polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık %10’unu mantar hastalıkları oluşturmaktadır. Mantar hastalıkları içinde de yüzeyel mantar hastalıkları önemli bir yer tutmaktadır. Sıklık sırasına göre yüzeyel mantar hastalıkları; dermatofitozis, kandidiazis, tinea (pitriyazis) versikolor.

Dermatofitozis:

Dermatofitozis, dermatofit denilen mantarların cildin üst tabakalarında yaptığı hastalıklardır. Bunlar trikofiton, mikrosporum ve epidermofiton cinslerinden oluşmaktadır. Dermatofitler, direkt ve indirekt temaslarla yaygın ve bulaşıcı enfeksiyonlara neden olmaktadır. Trikofiton; deri, saç, tırnakda görülür. Mikrosporum; deri, saçta görülür. Epidermofiton; deri, tırnak görülür. Dermatofitler deri, tırnak ve kıl gibi keratinize dokulara yerleşme yeteneğine sahiptirler ve bu yapılarda hastalık tablolarına neden olurlar. Mantar hastalıkları, klinik belirtiler yönünden birçok deri hastalığını taklit edebileceğinden, kesin tanı için laboratuar yöntemlerine ihtiyaç vardır.

Tanı yöntemleri: Direkt mikroskopi: tanı için en kolay, ucuz ve hızlı yöntem nativ preparattır. Nativ preparat için bistüri veya pensle lam üzerine deri kazıntısı, vezikül sıvısı, tırnak kazıntısı, kıl gibi şüpheli materyal alınır, üzerine lamel kapatılır. Lam ile lamel arasından, keratinize yapıları eritmek amacıyla %10-20’lik KOH damlatılır. Hazırlanan preparat 20 ile 30 dakika nemli ortamda bekletilip veya kaynamayacak şekilde alttan ısıtılıp direkt ışık mikroskobunda değerlendirilir. Bu şekilde hazırlanmış preparatlarda mantar elemanlarına ait hifa ve sporlar sarı yeşil refle verir şekilde görülür. Dermatofitler ile enfekte olmuş kıllarda mantar elemanları kılın içinde, kılın dışında veya hem kılın içinde hem de kılın dışında bulunabilir. Nativ preparat dermatofitozlar dışında kandidiazis ve T. versikolor tanısında da kullanılmaktadır. Wood lambası: dermatofitler özellikle saçları infekte eden mikrosporum türleri wood ışıgı altında yeşilimsi refle verir. Dermatopatoloji: mantarlar en iyi PAS ve metenamin gümüş boya ile gösterilir.Kültür: saburoud dextroz agarda üretilirler.

Patogenez: Dermatofit enfeksiyonları esas olarak 3 kaynaktan insan, hayvan ve topraktan bulaşabilmektedir. Dermatofitler keratin yapılara, ürettikleri keratinazlar yardımıyla keratini sindirerek yerleşirler. Atopi, kortikosteroid kullanımı, iktiyoz, kollajen vasküler hastalık, terleme, oklüzyon, yüksek nemgibi faktörler dermatofit enfeksiyonlarını kolaylaştırır. Dermatofitozların klinik görünümü infeksiyonun yerleşim yerine, konakçının immunolojik yanıtına ve mantarın türüne bağlıdır.

Dermatofitlerin oluşturduğu enfeksiyonlar: 1-Tinea kapitis. 2-Tinea barbae. 3-Tinea korporis. 4-Tinea inguinalis (cruris). 5-Tinea pedis et manum. 6-Tinea unguium.

Tinea kapitis: Saçlı derinin dermatofit enfeksiyonu olup 3 değişik klinik şekilde karşımıza çıkar; tinea kapitis süperfisiyalis, tinea kapitis profunda (keriyon selsi), tinea kapitis favoza (favus). Saçlı derinin mantar enfeksiyonları kural olarak puberte öncesi dönemde görülür ve pubertede spontan olarak düzelir. Ancak T. kapitis favoza tedavi edilmezse puberteden sonra da devam edebilir. Puberteden sonra olmayışı, puberteyle birlikte saçlı deride yağ asidi salgısının artışıyla PH’ın asit tarafa kayması ve tek karbon atomlu yağ asidi salgılanmasının fungustatik etkiye neden olması sonucudur. Tinea kapitis süperfisiyalis: özellikle kreş ve ilkokul gibi toplu yerlerde direkt ve indirekt temaslarla kolay yayılan bir hastalıktır. Hastalık, saçlı deride oval veya yuvarlak plaklar oluşturur. Çapı birkaç milimetreden birkaç santimetreye değişen plaklar tek veya multipl olabilir. Plaklar hafif eritemli olup, üzerinde ince skuamlar bulunur ve kıllar dökülmüştür. Mevcut kıllar ise gri renkte olup kırıktır. Sikatris bırakmaksızın iyileşir. Ayırıcı tanı; psoriasis, seboreik dermatit, trikotilomani. Tinea kapitis profunda (kerion selsi): kıl çevresinde eritemli skuamla başlayan tablo daha sonra kıl folikül ağzını içine alan cerahatli bir folikülit oluşturur. Komşu birçok kıl folikülünün olaya katılmasıyla nodozite ortaya çıkar.Nodozite üzerinde yer yer kıllar dökülmüştür. Mevcut kıllar ise bir cımbızla çekilirse, dirençle karşılaşmadan tereyağından kıl çeker gibi kolayca çıkar. Çünkü T. kapitis profunda yüzeyel mantar hastalıklarının derin yerleşen tipidir,kıl folikülü tümüyle enfekte olmuştur.Nodüller yandan sıkılırsa kıl folikül ağzından cerahat çıkar. Sıklıkla seyri sırasında sekonder enfeksiyon geliştiğinden ağrılı lenfadenopati eşlik eder. Bu formda bağışıklık geliştiğinden enfeksiyon çok yayılmadan kendi kendini sınırlar. Sikatris bırakarak iyileşir. Ayırıcı tanı; fronkül, impetigo, apse. Puberteden sonra sakal bölgesinde aynı klinik görünümde nodoziteler oluşur ki, buna Tinea barba denir. T. barba sakal bölgesinin bakteriyel enfeksiyonu olan sikozis simpleksten ayrılmalıdır. Sikozis simpleks filtrumdan başlama özelliği gösterip, kıllar çekilince kolay çıkmaz. T. kapitis profunda’nın saçlı deri ve sakal bölgesi dışında diğer vücut kıllarında görülen şekline ise folikülitis agminata (tinea agminata) adı verilir.

Tinea kapitis (devamı): Tinea kapitis favoza: etkeni tricofiton schönleini’dir. Mantar, infindubulum pilide yerleşerek kıl çevresinde ortası çökük, etrafı kalkık, kükürt sarısı renginde, mercimek büyüklüğünde godet (skutulum) denen plakları oluşturur. Godetler saf mantar kültürü olup kötü kokuludur (fare sidiği). Godetler bir bistüri ile kaldırılırsa, altı pembe renkli, hafif sulantılı ve atrofiktir. Godetlerin üzerinde kıllar genel olarak dökülmüştür, mevcut kıllar ise ince ve soluk renklidir. Godet, soluk saç, atrofi ve koku favusun kardinal semptomlarıdır. Olguların % 95’inde tipik görünümünde ortaya çıkan favus, nadiren impetigo, psöriazis, seboreik dermatit ve psödopelada benzer görünümlerle ortaya çıkabilir ki, bu durumda nativ preparat tanı koydurur. Favus sikatris bırakarak iyileşir. Ayırıcı tanı; saçlı derinin mantar enfeksiyonlarının ayırıcı tanısında saçlı deride eritemli skuamlı hastalık yapan durumlar ve lokal alopesi yapan durumlar düşünülmelidir (psoriasis, DLE, seboreik dermatit).

Tinea korporis: Tek lezyon olarak başlayan hastalıkta zamanla çevrede satellit lezyonlar ortaya çıkar. Sikatris bırakmadan iyileşir. Ayırıcı tanıda psöriazis, seboreik dermatit, lepra, kontakt dermatit, numuler egzema, pitriazis rozea düşünülmelidir.

Tinea inguinalis (cruris): Genito-krural bölgede tek veya çift taraflı yerleşen, klinik görünüm olarak T. korporise benzeyen bir tablodur. En sık karıştığı hastalık eritrazmadır. Eritrazmada ortadan iyileşme ve aktif sınır yoktur, kaşıntısızdır. Wood ışığıyla yapılan muayenede eritrazma mercan kırmızısı, tinea inguinalis sarı yeşil refle verir. Ayırıcı tanıda ayrıca kontakt dermatit, mikozis fungoides, kandidiazis ve inverse psöriazis düşünülmelidir.

Tinea pedis et manum: Ayakta yerleşen dermatofit enfeksiyonlarına T. pedis , elde yerleşene T. manum, her ikisinde birlikte yerleşene ise T.pedis et manum denir. T. pedis ilkbahar ve yaz aylarında artar. Aile bireyleri arasında bulaşma sıklıkla görülür. Hastalığı ilk bulan Celal Muhtar Özden’dir (1892). Prof. Dr. Celal Muhtar Özden, İstanbul’da 1865 yılında doğmuş,ilk tahsilini Üsküdar’da yaptıktan sonra,Galatasaray Lisesine devam etmiştir. Daha sonra Askeri Tıp Okuluna devam ederek, Askeri Tıbbiye’den 1882 yılında yüzbaşı rütbesiyle mezun olmuştur. 1897’de Paris’e giderek Saint Louis hastanesinde dört yıl süre ile cildiye ihtisasını yapmış, 1901 ‘de Paris’ten İstanbul’a dönüşünde tıp fakültesinde deri hastalıkları ve frengi kliniği profesörlüğüne tayin edilerek uzun müddet çalışmıştır. 1892 yılında St.Louıs hastanesinde görev yaparken el ve ayaklarda kaşıntılı lezyonları olan vakalar üzerinde yaptığı çalışmalar sonucu birçok hekimce egzema, sifiliz veya dizhidroz olarak adlandırılan bu durumun aslında trikofiton adlı bir mantar tarafından oluşturulan bir çeşit Dermatofitoz olduğunu ortaya koymuştur. Yayımlanan vakaları bu alanda yapılmış ilk detaylı çalışmadır. Bu yüzden tinea pedis et manum ’’Celal Muhtar Hastalığı’’ olarak da bilinir. Sifiliz ve kolera alanında da yurtdışında yayımlanan birçok çalışması bulunmaktadır.Hastalık en sık dördüncü ve beşinci parmak arasında kaşıntı ve maserasyonla başlayıp diğer parmak aralarına yayılır ki, bu tipine interdijital tip veya intertrijinöz tip denir. Ayak tabanı ve ayak yan taraflarında eritem, skuam, vezikül, papül, hiperkeratoz gibi lezyonlar değişik kombinasyonlar şeklinde bulunabilir. Veziküllerin hakim olduğu tipe dizhidrotik tip, eritem ve skuamın ön planda olduğu tipe ise hiperkeratotik tip tinea pedis denir. Dizidrozik ve hiper keratotik tip tedaviye dirençlidir. Kaşıntı genellikle bulunan bir semptomdur. T. manum el parmak araları, avuç içi ve ellerin yan taraflarında maserasyon, bazen eritem, skuam, papül, vezikül ve hiperkeratozla ortaya çıkar. Lezyonlarda keskin sınır belirgindir. T. pedis et manum’un seyri sırasında erizipel, lenfanjit gibi komplikasyonlar oldukça sık görülür. Ayırıcı tanıda kontakt dermatit, dizhidrotik egzema, püstüler psöriazis, psöriazis palmaris et plantaris, keratodermiler, sifiliz düşünülmelidir. Parmak aralarında yerleşen interdijital tiplerde eritrazma, invers psoriazis ve kandidiazis ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

————————————————————

Tinea unguium: Tırnağın mantar enfeksiyonuna genel olarak onikomikozis denir. Etken dermatofitler, kandidalar ve küf mantarlarıdır. Dermatofitlerin neden olduğu durumlara ise T. unguium denir. T. unguium en sık ayak birinci parmak tırnağından başlar ve diğer tırnaklara yayılır. Çoğunlukla T. pedisi takiben gelişir. Dermatofitler tırnağın serbest kenarından girerek hastalık yaparlar. Bu nedenle belirtiler margo liberden başlayarak proksimale doğru ilerler. Başlangıçta tırnakta sarı kahverengi renk değişikliği ortaya çıkar, uzunlamasına sulkuslar belirginleşir. Giderek tırnak kalınlaşır, kabalaşır, kolay kırılır bir hal alır. Subungual hiperkeratoz ortaya çıkar. Kandidalara bağlı oluşan onikomikozlardan farklı olarak tırnak çevresi normal görünümdedir. Ayırıcı tanıda kandidiazis ve subungual hiperkeratoz yapan durumlar, özellikle psöriazis düşünülmelidir.

İD reaksiyonu: Mantar enfeksiyonu bulunan bireylerde,mantarların kendilerine veya metabolizma artıklarına karşı gelişen gecikmiş tipte bir hipersensitivite reaksiyonudur. Herhangi bir yerde non-spesifik erüpsiyonlar şeklinde olabilirse de en sık el parmak aralarında vezikülasyon şeklinde görülür.

Tinea versikolor (pitriazis versikolor):

Elemanter lezyonu, üzeri ince skuamlı makül olan yüzeysel bir mantar enfeksiyonudur. Tropikal bölgelerde daha sık görülen hastalık, yurdumuzda deri hastalıklarının yaklaşık % 3’ünü oluşturur. Yaz mevsiminde terleme ile sıklığında artış görülmektedir.Her yaşta görülmekle birlikte en çok gençlerde ortaya çıkmaktadır. Tinea versikolor bulaşıcı değildir.Uygun şartların varlığında kutanöz floranın aşırı artışı söz konusudur. Ağır ve kronik hastalıklar, avitaminozlar, gebelik ve kişisel yatkınlık predispozan faktör olarak rol oynar. Tinea versikolorun etkeni malassezia furfur (pitriyosporum furfur) dur. Klinik belirti üzeri ince skuamlı, keskin sınırlı hiperpigmente maküllerdir. Bistüri ile makülün üzeri kazınırsa bistürinin ağzında skuamların toplandığı görülür (talaş veya yonga belirtisi).

Hiperpigmentasyonun nedeninin melanositlerin büyüklüğünün artışına ve epidermal dağılımının değişmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. T. versikolor bazen de hipopigmante maküllerle ortaya çıkabilir ki bu formu T. versikolor alba olarak isimlendirilir. Hipopigmentasyonun keratinizasyonda artış sonucu melanin granüllerinin taşınamamasına bağlı olarak meydana geldiği düşünülmektedir. Genellikle subjektif semptom yoktur. Lezyonlar sıklık sırasına göre gövde, boyun, omuz, karın, kol ve bacaklarda görülür. Gövdede en sık ön ve arka ter oluklarında yerleşir. Ayırıcı tanı; sy lökomelanodermisi, vitiligo, lepra, cafe ola, atopik dermatit.

Kandidiazis:

Kandidiazis, patojen kandidalar tarafından oluşturulan bir tablodur. Organizmanın normal florasında bulunan kandidalar saprofit mantarlardır. İnsanda patojen olarak en sık bulunan tipi Candida albicans’tır. C. albicans, müköz membranlar ve intertriginöz bölgeler dışında normal florada yoktur, fakat sağlıklı kişilerin % 80’inden fazlasında gastrointestinal kanal, orofarinks ve vajende gösterilebilir. Kandidaya bağlı hastalık gelişimi , etkenin patojenitesi ve konakçı savunması arasındaki dengenin kompleks bir sonucudur. Fırsatçı bir enfeksiyon olarak görülür. Konakçı savunmasında non-immunolojik mekanizma olarak mikrobiyal floranın antifungal etkisi, epidermisin intakt yapısı, lipid manto, opsonizasyon ve fagositoz rol oynarken, immunolojik mekanizma olarak özellikle hücresel immunite olmak üzere humoral immunite de rol oynamaktadır.

Kandidiazis oluşumunda konakçıya ait predispoze faktörler şunlardır: 1-Mekanik: travma, lokal oklüzyon, kronik irritasyon, terleme ve maserasyon. 2-Nutrisyonel: avitaminozlar, malnutrisyon, demir eksikliği. 3-Fizyolojik: yeni doğan, yaşlılık, gebelik, menstrüasyon, obezite. 4-Sistemik hastalıklar: başta diyabet olmak üzere endokrinopatiler, Down sendromu,üremi, anemi, maligniteler. 5- İmmun yetmezlik durumları: kalıtsal veya edinsel immün yetmezlik durumları. 6-İatrojenik: İV kateter, idrar sondası, radyoterapi, başta steroidler olmak üzere immünsupressif ajanlar, uzun süreli antibiyotik kullanımı, oral kontraseptifler.

Kandidiazis tanısında nativ preparat ve antibiyotik eklenmiş Sabouraud dekstroz agarında kültür yöntemi kullanılır. Histopatolojik kesitlerde PAS boyası ile kandidalar stratum korneumda gösterilebilir.

Mukokutanöz kandidiazisin dört klinik tipi vardır: 1-Müköz membran kandidiazisi. 2-Kutanöz kandidiazis. 3-Tırnak kandidiazisi. 4-Kronik mukokutanöz kandidiazis. 5-Kandidid.

Müköz membran kandidiazisi: Muguet (pamukçuk): özellikle yeni doğan ve yaşlılarda görülür. Yanak mukozası, dil, gingiva ve damakta deskuame epitelyal hücrelerden, mantar elemanlarından ve ınflamatuar hücrelerden oluşan beyaz, süt kesiği veya kar yağmış manzarasında plaklar vardır.Plakların altında yüzeysel ülserasyon olabilir. Ağrılıdır. Kandidal perleş: dudak köşelerinde maserasyon, fissür, hassasiyet ve eritemle karakterizedir. Ortaya çıkışında özellikle dudak yalama alışkanlığı, uygunsuz protezler ve dişsizlik önemlidir. Streptekoksik perleşten ayrılmalıdır. Vulvo-Vaginal kandidiazis ve balanit: eritem, ödem, beyaz plaklar, kaşıntı, akıntı ve hasasiyetle karakterizedir. Yüzeyel papülo-püstüler lezyonlar görülebilir.

Kutanöz kandidiazis: Kandidal intertrigo: kıvrım bölgelerinde kaşıntılı, keskin sınırlı, parlak eritemli masere plaklar ve çevrede vezikulo-püstüler satellit lezyonlar şeklinde görülür.Vezikulo-püstüler lezyonların açılmasına bağlı erode, sulantılı alanlar oluşabilir. Ayırıcı tanıda streptekoksik intertrigo, invers tip psöriazis ve kontakt dermatit düşünülmelidir. Kandidal intertrigonun çok suyla uğraşan kadınlarda el parmak aralarına yerleşen tipi erozyo interdijitalis blastomiçetika olarak tanımlanır. Kandidal paronişi: eli sürekli suyla temas edenlerde tırnak çevresinde ağrılı, eritemli, ödemli lezyon olarak başlar. Kronikleştiğinde, sekonder olarak tırnak değişiklikleri ortaya çıkar. Tırnakta kahverengi-yeşil renk değişikliği, enine çizgilenme olur. Değişiklikler proksimalden distale doğru ilerler, onikolizis gelişebilir. Ayırıcı tanıda T.unguium düşünülmelidir. T.unguium’da tırnak çevresinin normal oluşu, belirtilerin serbest kenardan başlaması, uzunlamasına sulkuslar ve subungual hiperkeratozun varlığı ayırıcı tanıya yardımcıdır.

Kandidid: Hücresel immun yanıta bağlı gelişen deri reaksiyonlarıdır. Eritema annulare sentrifugum, kronik ürtiker, ekzematize lezyonlar veya nonspesifik erupsiyonlar şeklinde görülebilir.

Tedaviler:

Tedavide kullanılan antifungaller: 1-Ergosterol sentezini inhibe edenler; azoller, skualen epoksidaz inhibitörleri. 2-Antifungal antibiotikler; polyenler, griseofulvin. 3-Morfolin-Amorolfin. 4-Diğerleri.

Ergosterol sentezini inhibe edenler: Azol türevleri: 1-İmidazol grubu; klotrimazol, tiokonazol, ketrokonazol (oral), izokonazol, bifanazol, oksikonazol, mikonazol (parenteral), sulkonazol, ekonazol, butokonazol. 2-Triazoller; flukonazol oral ve İV, itrakonazol oral, terkonazol topik. Skualen epoksidaz inhibitörleri: naftifin, terbinafin

Dermatofitozların tedavisi: T.pediste genellikle 4-6 haftalık topikal tedavi yeterli. Ancak şiddetli ve topikal tedaviye yanıtsız olgularda sistemik ajanlar kullanılır. İtrakonazol 400 mg gün 1 hafta, Terbinafin 250 mg gün iki hafta.Ayrıca kurutucu ve antiseptik özelliğinden faydalanmak üzere potasyum permanganat. Topikal ajanların 4 hafta kullanımı ile iyi sonuçlar alınmakla birlikte kronik,pubik ve glutealara yayılmış, topikal kortikoidler ile enfeksiyonun derine yayıldığı olgularda sistemik tedavi uygulanabilir.T.manum genellikle T.pedise sekonder geliştiğinden dikkatli olunmalı, tırnak tutulumu ve hiperkeratotik bir tablo varsa sistemik tedavi uygulanmalıdır. Pediatrik popülasyondaki en sık rastlanan mikoz olan T.capitiste selenyum disülfitli yada ketokonazollü şampuanların kullanımı erken dönemde bulaştırıcılığı engeller. Sistemik tedavinin ön planda olduğu bu olguda çevredeki asemptomatik taşıyıcıların mikotik inceleme yapılarak saptanması, bulaşmada rol oynayan fırça, tarak, makasların dezenfeksiyonu, enfekte saçların epile edilmesi, kurutların temizlenmesi gereklidir. Onikomikozlarda tırnak distalinin tutulduğu durumlarda 6-12 ay günlük sikloproksalamin (nibulen tırnak cilası) kullanımı. Bifonazolün %40’lık üre (mycospor onychoset) ile kombinasyonun 12 hafta uygulanması ile de klinik düzelme olduğu saptanmıştır.

İzokonazol içeren imidazol türevleri: travogen krem, travogen sprey, travocort krem (+ steroid), travazol krem (+ steroid). Klotrimazol içerenler: clozol pomad, fungosten krem, imazol krem, canesten krem. Ketokonazol içerenler: fungoral krem, ketoral merhem/şampuan, konazol krem, nizoral krem/şampuan. Mikonazol: fungucit pomat. Bifonazol: mycospor krem, mycospor pudra, mycospor solüsyon, mycospor onychoset tırnak seti. Oksikonazol: oceral krem, oceral sprey. Tolnaftat: tinactin sıvı sprey. Tiokonazol: dermo-rest krem, dermo-rest tırnak solüsyonu, dermo-trosyd krem, dermo-trosyd tırnak solüsyonu, gyno-trosyd vajinal merhem, tiocan krem, tiocell dermal krem, tiocell tırnak solüsyonu. Sikloproksalamin: canolen krem (%1 sikloproksalamin), canolen solüsyon, canolen vajinal krem, nibulen krem, nibulen solüsyon, nibulen vajinal krem, nibulen tırnak cilası seti.

T. capitis superficialis: Topikal tedavi ve sistemik tedavi birlikte verilir. Ev ve okul bulaştırıcılığının önlenmesi çok önemlidir. Asemptomatik taşıyıcı durumda olanlar için ketokonazol veya selenyum sulfidli şampuanlar yararlıdır. Tedavi semptomlar düzelene kadar sürdürülmelidir. Tarak, saç fırçası ve yastık dezenfeksiyonu gereklidir. Topikal tedavide antifungal kremler 8 hafta süreyle günde 2×1 uygulanır. Sistemik tedavide şu seçenekler uygulanabilir; Griseofulvin; çocuklar için 8 hafta ile birkaç ay süreyle 12.5 mg/kg/ gün veya, Flukonazol; çocuklar için 6 mg/kg/gün 3-6 hafta veya, Itrakonazol; çocuklar için 5 mg/kg/gün 4-8 hafta veya, Terbinafin; 62.5 mg /gün (10-20 kg), 125 mg /gün (20-40 kg), 250 mg /gün (> 40 kg) x 2-4 hafta verilebilir.

T. capitis profundave T. barbae: Epilasyon (0.5 cm sağlam deri ile birlikte) + topikal antifungal 4-6 hafta + sistemik antifungal verilebilir. Sistemik antibiyotik, gerekirse sistemik antihistaminik ve kortikosteroid tedavisi verilir.

T. capitis favosa: T. capitis superficialis ile aynı tedavi 8-12 hafta verilir.

T. corporis ve T. inguinalis: Topikal tedavilerin tek başına yeterlidir. Topikal tedavi uygulamalarının tümü lezyonlar tamamen düzeldikten 1 hafta sonrasına kadar sürdürülmeli ve lezyon sınırının 2 cm etrafındaki sağlam deriye de uygulanmalıdır (ortalama 4 hafta). Sistemik tedavi alternatifleri topikal tedavilerin yetersiz kaldığı veya çok şiddetli tutulumun olduğu tablolar için uygulanmalıdır. Sistemik tedavide; Itrakonazol çocuklar için 5 mg/kg/gün, yetişkinler için 200 mg/gün 1 hafta veya, Terbinafin 250 mg/gün 1 hafta veya, Flukonazol 150-200 mg/ 2-4 hafta hafta kullanılabilir.

T. pedis: Topik antifungal kremler 4-6 hafta, gerekirse sistemik antifungal ilaçlar kullanılır.Plantar skuamöz-hiperkeratozik tip T. pedisde tek başına topikal tedavi yeterli olmaz, sistemik tedavi ile kombine edilmelidir. Vezikülobüllöz tip T. Pedisin akut ataklarında antifungal ajanlarla birlikte pansumanlar ve topikal kortikosteroidler verilebilir. Antifungal pudraların kullanımı hastalık relapslarını azaltabilir. Flukonazol 150-200 mg/hafta x 4-6 hafta, Itrakonazol 400 mg/gün x 1 hafta, Terbinafine 250 mg/gün x 2 hafta verilebilir.

T. unguium: Tırnağın üreli preperatlarla eritilmesi + Griseofulvin 1000 mg/gün 6-8 hafta veya Terbinafin 250 mg/gün 2-4 hafta, Griseofulvin 1000 mg/gün el tırnaklarında 6-9 ay, ayak tırnaklarında 12-18 ay, Itrakonazol 200 mg/gün el için 2 ay, ayak için 400 mg/gün 3 ay pulse tedavi, Terbinafin 250 mg/gün el için 1.5 ay, ayak için 3 ay, Flukonazol 150 mg/hafta el için en az 3 ay, ayak için en az 6 ay, Ciclopiroxolamin % 8’lik tırnak cilası günde 1 kez 3 ay verilebilir. Topikal ilaçlar tırnağın % 60’ından azının enfekte olduğu durumlarda kullanılır. Daha fazla tutulum olduğunda veya matrix tutulduğunda etkili değildirler.

Oral kandida: Nistatin gargara (100.000 Ü/ml) infantlarda 4×50.000 Ü/gün, büyük çocuklar ve yetişkinlerde 4×125.000 Ü/gün 1-2 hafta verilir. Erişkinlerde yaygın ise; Flukonazol 150 mg haftada tek doz veya, Ketokonazol 200 mg/gün 7-14 gün veya, Itrakonazol 100 mg/gün 7-14 gün verilebilir.

Vulvovajinal kandidiazis: Topik antifungal veya, Topik antifungal + Flukonazol 150 mg oral tek doz veya ketokonazol 400 mg 5 gün ya da Itrakonazol 200 mg 3 gün veya, Yalnızca sistemik antifungal tedavisi verilmelidir. Partner tedavisi yapılmalıdır.

Monilial paronişi: Ellerin kuru tutulması iyileşme ve nükslerin önlenebilmesi için temel yaklaşımdır. Tedavide nistatin, imidazol veya terbinafin içeren krem ve losyonlar kullanılır. Tedaviye tırnak normal görünümünü kazanana kadar 2-3 ay süreyle devam edilmelidir. Dirençli olgularda oral itrakonazol tedavisi uygulanabilir.

—————————————————————————————————————

18 – Lepra

1876’da Armauer Hansen tarafından bulunan lepra basili ile oluşan kronik seyirli bir enfeksiyon hastalığıdır. Cüzzam, miskin hastalığı veya Hanseniasis de denilir. Lepra, insanlık tarihi kadar eski bir hastalıktır. Hastalıktan, insanları çirkinleştirdiği ve sakat bıraktığı için çağlar boyu korkulmuş, birçok deri hastalığı ile sakat bırakıcı ve çirkinleştirici tüm hastalıklar “lepra” olarak isimlendirilmiş, hastalar izole edilmiştir. Lepra hastalığının ilk kez ne zaman ortaya çıktığını kesin olarak belirlemek halen mümkün olmasa da hastalığın tanısı ile ilgili ilk yazılı kayıtlar M.Ö. 600’lü yıllara aittir. Bazı kaynaklar lepranın Avrupa’ya Hindistan’dan Büyük İskender’in ordusunun askerleri ile, bazıları da Roma askerleri tarafından taşındığını öne sürerler. Lepra haçlı seferleri sırasında oldukça yaygın bir hal almıştır.Hastalık yaygınlaşmaya başladıkça cüzzamlılar adeta lanetlenmiş kimseler olarak kabul edilip, toplumdan dışlanmışlardır.

Tedavisinin bilinmediği dönemlerde cüzzamlılar yerleşim birimlerinden uzak yerlere hatta özel adalara sürülerek, buralarda kendi hallerine bırakılmaktaydılar. Hastalık bugün Portekiz, İspanya, İtalya, Yunanistan, Türkiye, Kıbrıs ve Güney Rusya’da endemik olarak bulunmaktadır. Mycobacterium leprae (Hansen basili)’nın neden olduğu, primer olarak periferik sinirleri, sekonder olarak da deriyi ve diğer organları tutan progressif ve bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Mycobacterium leprae aside alkole dirençli, düz veya hafifçe kıvrık, zorunlu intrasellüler bir mikroorganizmadır. Doku kültürlerinde sınırlı ve düzensiz üreme gösterir. Üremesi için optimal ısı 27-30 derece, jenerasyon zamanı 20 gündür. Periferik sinirleri, özellikle schwann hücrelerini enfekte eden tek basildir. Lepra basilinin tek rezervuarı insandır. Lepranın bulaşması; infekte şahsın bulaştırıcılığına, temasın yakınlığına, sıklığına, süresine bağlıdır. Hastalığın transmisyonunun açıklanmasında en önemli problem, hastalık çok yavaş ve sinsi ilerlediği için, basille temasın ne zaman ve ne şekilde olduğunun belirlenmesindeki güçlüktür.

Bulaşma şekli kesin olarak bilinmemesine karşın solunum yolu ile bulaşma en çok kabul edilenidir. Basilin giriş yeri zedelenmiş deri veya mukozadır. Hastaların yatağında yatmak, çamaşırlarını ve tuvalet malzemelerini kullanmanın da bulaşmada rol oynayabileceği bildirilmiştir.Sindirim sistemi yolu ve özellikle tropikal bölgelerde böcekler aracılığı ile indirekt bulaşmanın da söz konusu olabileceği düşünülmektedir. Bakteri çok yavaş çoğalır, inkübasyon periyodu 5 yıl kadardır. Semptomların görülmesi bazen 25 yılı bulabilmektedir. Kişinin lepraya yakalanabilmesi için, bazı koşulların birarada olması gereklidir; doğuştan predispozisyon ve çocuk yaşta olma. Doğuştan predispozisyon: lepra, ancak hastalığa doğuştan yatkın olan kişilerde ortaya çıkar. Çocuk yaşta olma: endemik bölgelerde hastalık, sıklıkla çocuklarda görülür, fakat 2-7 yıl gibi uzun bir kuluçka süresi ve ilk belirtilerin gözden kaçması nedeniyle tanı erişkin yaşta konur. Lepraya karşı genelde erişkinlerin doğal direnci vardır.—-Bu iki faktöre ek olarak sosyo-ekonomik düzeyin düşük olması, kötü hijyen koşulları, kalabalık aileler, tek odalı evler ve kötü beslenme gibi faktörlerde bulaşmayı etkiler.

Basilller deride derin dermisde yerleştiği için, hastalık deri yolu ile bulaşmaz. Lepra basili plasentadan geçmez, ancak lepralı annelerin çocukları genellikle düşük kilolu doğar, büyümeleri yavaştır. Hastalık, tedaviye başlandıktan birkaç hafta sonra, basiller parçalandığı için, bulaşıcılığını kaybeder. Tedavisine başlanmış ve birkaç hafta geçmiş hastaların kimseye zararı yoktur; evlerine, işlerine giderler. Evli çiftler arasında, hasta eşten sağlıklı eşe hastalığın geçme oranı % 5 civarındadır. Özellikle lepromatöz lepralı olgularda, burun, ağız, boğaz mukozasında ve deride bol miktarda lepra basili vardır. Bulaşma bu hastaların hapşırık, aksırık ve öksürme ile çıkardıkları basillerin inhalasyon yoluyla alınması sonucu olur. İnfeksiyona yakalanmanın bir koşulu da, basilin yıllarca tekrar tekrar alınmasıdır. Özellikle aile içinde tedavisiz bir hasta ile sürekli ve yakın temasta bulunan çocukların infeksiyona yakalanma olasılığı yüksektir. Lepra hastalarının HIV enfeksiyonuna yatkınlığı artmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, yeryüzünde 10-12 milyon lepralı vardır. Olguların % 62’si Asya’da, % 34’ü Afrika’da, % 3’ü Güney Amerika’da yer alır. Asya ve Amerika’da lepramatöz lepra; Afrika’da tüberküloid lepra sık görülür.

Lepromin testi: Lepra basiline konağın direncini ölçen intradermal bir testtir. Tanı koydurucu olmamakla beraber hastalığın klinik tipinin saptanmasında yardımcıdır. Testin yapılmasından 48 saat sonra oluşan reaksiyon (fernandez reaksiyonu) organizmanın basile duyarlılığını, 3-4 hafta sonra oluşan geç tip reaksiyon (mitsuda reaksiyonu) organizmanın direncini gösterir. Leprom ezmelerinden hazırlanan ve ölü basil içeren materyalden 0.1 cc deri altına enjekte edilir. Sonuç 21 gün sonra okunur. 3-10 mm arası papül veya ortası nekrotik, sert, pembe nodül pozitif reaksiyon olarak değerlendirilir.Lezyonun çapı 3-5mm ise (+), 5 mm’den büyük ise (++), ülserleşmiş ise (+++) olarak kabul edilir. Tüberküloid leprada şiddetli pozitif, borderline tüberküloid leprada zayıf pozitif, mikroborderline, borderline lepramatöz ve lepramatöz leprada test negatiftir.

DSÖ lepra sınıflaması: Temel olarak lezyon ve alınan örneklerdeki basil sayısı esas alınır. 1-Paucibacillary (PB) (az basilli) lepra: beş veya daha az sayıda lezyon mevcut olup,deri sürüntülerinde basil saptanmaz. Tek bir lezyon varsa özel olarak tek lezyon PB olarak tanımlanır. 2)Multibacillary (MB) (çok basilli) lepra: altı veya daha fazla sayıda lezyonu olup, deri sürüntülerinde basilin saptandığı bireylerdir. Deri sürüntüsü lezyonun kenarından kanatmadan kaldırılarak; altındaki doku sıvısından alınmalıdır. Her sahada 100 lük büyütme ile basil sayısı sayılarak bakteriyel indeks hesaplanır. Her sahada ikiden fazla sayıda basil görülmesi direk olarak MB lepra tedavisi endikasyonu koydurur.

Ridley-Jopling lepra sınıflaması: Kişinin immun durumu, lezyonlardaki histopatolojik bulgular, motor ve duyu sinirlerinin etkilenim durumu göz önünde bulundurularak sınıflandırma yapılır. 1-İndetermine lepra (IL). 2-Tüberküloid lepra (TT). 3-Lepromatöz lepra (LL). 4-Borderlayn lepra; a-Borderlayn tüberküloid lepra (BT), b-Borderlayn lepromatöz lepra (BL), c-Midborderlayn lepra (BB). Bu sınıflamada alt gruplar dermiste bulunan asit -fast basil sayısı ile koreledir. DSÖ sınıflamasındaki paucibacillary (PB) lepra; tanımlanmamış, tuberküloid, borderline tuberkuloid lepraya karşı gelirken; multibacillary lepra (MB), borderline lepramatöz, lepramatöz lepraya karşılık gelmektedir.

—————————————————————


İndetermine lepra: Hastaların %20-80 inde ilk belirti indetermine lepradır. Genellikle ailesinde yeterli tedavi görmemiş lepralı bulunan küçük çocuklarda daha çok yüze, kol ve bacakların ekstansör yüzlerine, kalçalara yerleşen deriden kabarık olmayan, net sınırlı, hipopigmente bir veya birkaç adet makül olarak görülür. Bazı olgularda hafif duyu kaybı da olabilir. Lezyonlar multipl olduğunda yerleşim asimetriktir. Deride basil bulunmaz, biyopsi anlamlı sonuç vermez, duyu kusuru olmayabilir, lepromin testi negatiftir. Çoğu olguda spontan iyileşir, nadiren ileri klinik tiplere ilerler. Başarılı tedavi ile sekel bırakmaksızın iyileşir.

Tüberküloid lepra: schwann hücresine gelen basil, hücresel immünitesi yüksek olan kişide ancak o sinirde ürer. Sinirde epiteloid histiyositler ve dev hücrelerin oluşturduğu tüberküloid granüloma sonucu kalınlaşma, ağrı, duyu kaybı, kas erimesi ortaya çıkar. Sinirdeki kalınlaşma gözle görülebilir, palpe edilebilir. Bu gelişen lepra tipi tüberküloid lepradır. Tüberküloid leprada genellikle bir ya da en çok iki-üç sinir hastalanır. En çok yüzeyel ve serin yerlerin sinirleri (yüz, boyun, kol ve bacak) tutulur. Bu sinirlerin innerve ettiği bölgelerde ağrı, dokunma ve sıcak-soğuk duyuları kaybolur. Deri belirtisi, hasta sinire yakın bölge derisinde, çapı 30 cm’ye kadar varabilen bir veya birkaç adet plaktır. Bu plak hipopigmente veya eritemli, bazen hafif skuamlı, oval veya yuvarlak, net sınırlı, hafifçe kabarık ve infiltredir. Lezyonlarda bül, ülserasyon gelişebilir. Plakta duyu kusuru vardır, kurudur, terleme yoktur, kıllar dökülmüştür. Tüberküloid leprada sinir lezyonları ön planda olup genellikle 1 veya 2 en çok 3 sinir özellikle büyük periferik sinirler tutulur: n. ulnaris, n. medianus, n. aurikularis, n. perineus communis, n.tibialis posterior, n.fasialis. Lezyonda ve lezyonsuz deride basil yoktur. Lepromin testi kuvvetli pozitiftir. Histopatolojide dermiste nörovasküler yapılar çevresinde odaklar halinde tüberküloid granulomlar vardır, bu granulom yapısı bazal tabakaya dayanır ve epidermise yayılabilir ancak aside dirençli basiller gösterilemez. Basil görülmediği için kapalı tip lepra da denir. Tüberküloid lepra, deri belirtisi olmaksızın sadece sinir belirtileri ile seyredebilir, bu lepra tipi nöral lepra olarak adlandırılır. Tüberküloid lepra, tedavisiz kalırsa bazen kendiliğinden iyileşebilir, fakat genellikle sinir harabiyeti sonucu felçler, deformiteler ortaya çıkar.

Lepromatöz lepra: Schwann hücresine gelen basil, hücresel immünitesi bozuk olan insanda hızla ürer ve kan, lenf ve komşuluk yolu ile deri ve iç organlara yayılırsa lepromatöz lepra gelişir. Bu tip leprada deri, mukoza ve iç organ tutulumları ön plandadır. Hastalığın başlangıçta iki bulgusu vardır, ancak sorulmadığı takdirde gözden kaçar: nazal semptomlar ile el ve ayaklardaki lokal ödemler. Nazal semptomlar olguların çoğunda bulunur; bunlar burun tıkanıklığı, burunda krut oluşumu, burundan kanlı akıntı gelmesidir. Ayak bilekleri çevresinde ödem diğer önemli bulgudur. Bu belirti daha çok akşama doğru şiddetlenir, istirahatla geriler. Deride, özellikle yüz, ekstremiteler ve gluteal bölge gibi vücudun açık bölgelerinde, çok sayıda, kenarları tam olarak belirgin olmayan, simetrik dağılım gösteren, hipo veya hiperpigmente, parlak, makül, papül, nodül (leprom) ve plaklar meydana gelir.Lezyonlarda duyu kusuru vardır, terleme durmuştur ve kıllar dökülmüştür. Tüm periferik sinirler kalınlaşır ve ellerde eldiven, ayaklarda çorap tarzında simetrik duyu kusurları oluşur.

Lepromatöz lepra (devamı): Lepromların yüzde kabarık oluşları ve sulkusların derinliği aslan yüzü (fasiyes leonin) denen görünümü yapar. Yüzde kıl kaybı gelişir; başlangıçta kaşlar uçlardan dökülür (sign d`Omnibus), daha sonra tüm kaş ve kirpikler kaybolur (madorosis); saçlı deri genellikle etkilenmez. Septal perforasyon sonucu burun çöker semer burun ve yonca yaprağı görünümü ortaya çıkar. Ses telleri tutulduğunda ses kısıklığı oluşur. Hastalar burun mukozasının tutulması sonucu devamlı nezleli gibidirler. Kaşların üst kısmı ve üst kesici dişler dökülebilir.Lezyonlarda ve lezyonsuz deride bol basil vardır, lepromin testi negatiftir. Histopatolojide epidermis incelmiş, rete çıkıntıları düzleşmiştir. Subepidermal bölgede dermisin papiller kısmında clear zone görülür. Derin dermiste diffüz,bol basil bulunduran ve esas olarak epiteloid hücreye dönüşemeyen makrofajlardan oluşan granülom(leprom) görülür. İleri evrede makrofaj sitoplazmasındaki yağlı değişikliklere bağlı Virchow’un köpük hücresi oluşur. Erken tedavi ile lepramatöz lepralılarda sakatlık olmadan düzelme görülür. Tedavi edilmeyen hastalarda ise karaciğer, dalak, akciğerler, kemik iliği, endokrin bezler, lenf bezleri ve gözler hasara uğrayabilir. Testislerin tutulması sonucu sterilite, impotans ve jinekomasti oluşabilir.

Borderlayn lepra: İmmünitenin orta derecede olduğu durumlarda borderlayn lepra gelişir. Eğer immün yanıt tüberküloid lepraya yakınsa borderlayn tüberküloid lepra,lepromatöz lepraya yakınsa borderlayn lepromatöz lepra, tam ortada ise midborderlayn lepra ortaya çıkar. Hastaların çoğu bu kısımda yer alır ayrıca sinir lezyonlarının ciddiyetinden dolayı önem taşır. Borderlayn lepra tipleri stabil değildir ve kolaylıkla tip değiştirebilir. Hastalık tedavi edilmediği takdirde lepromatöz uca, tedavi edildiği takdirde tüberküloid uca doğru kayar. Ülkemizde en sık görülen lepra tipi BL ve LL’dır. Bu tip lezyonlarda simetri yoktur. deri lezyonları genellikle makül veya plak şeklindedir, kenarları belirgin değildir ve orta derecede bir duyu kaybı vardır.Halka şeklinde ve zımba ile delinmiş gibi lezyonlar tipiktir. Borderline lepra lezyonlarında basil azdır.

Lepra reaksiyonları: Hastalığın gidişi sırasında mycobakterilere karşı gelişen immünolojik değişiklikler sonucu oluşan inflamatuar olaylardır. Bunları 2 grupta toplamak mümkündür: Tip 1 reaksiyon: hastanın hücresel immünitesindeki iyiye ve kötüye gidişi gösteren 2 şekli vardır. Genellikle borderline leprada görülür. Önceden var olan belirtilerde aniden, kabarma, kızarma oluşur, sinirlerde şişme hatta apseleşme ve felçler oluşabilir. Tip 2 reaksiyon (eritema nodozum leprozum): genellikle lepromatöz leprada, ender olarak da borderline lepromatöz leprada görülen, hümoral immünitedeki değişmelere bağlı olan bir reaksiyondur ve immünkompleks oluşumu ile ilgilidir. Kendiliğinden, ruhsal nedenlerle, enfeksiyonlar,ameliyatlar ve gebelik gibi nedenlerle aniden ortaya çıkar. ENL lezyonları ekstremitelerde, yüzde veya kalçalarda yaygın, eritemli hassas nodüller veya plaklar halinde görülür. Kemik ve eklem ağrıları, burun kanamaları, epididimo-orşit şeklinde de görülebilir.

Lepra deformiteleri ve komplikasyonları:

1. Gözde ağrı, fotofobi, glokom, keratit, iritis, iridosiklitis, körlük
2. Ektropiyon, pitoz
3. Fasyal paralizi
4. Pençe el, pençe ayak
5. Düşük el, düşük ayak
6. Tenar, hipotenar ve avuç içi kaslarının erimesi
7. Septum perforasyonu sonucu semer burun,

8. Üst kesici dişlerin dökülmesi
9. Damak perforasyonları
10. Tekrarlayan yanıklar
11. Postlezyonel sikatrisler
12. Osteomiyelit sonucu deformiteler,
13. Osteporoz

14. Alt ekstremitelerde ihtiyoziform değişiklikler
15. Testis atrofisi sonucu jinekomasti,
16. Testis atrofisi,over atrofisi sonucu sterilite,
17. Karaciğer infiltrasyonu sonucu hepatomegali,
18. Lenf bezi infiltrasyonu sonucu lenfadenopati.
Leprada ölüm nedenleri, normal popülasyondan farklı değildir.

———————————————————————————————

Tanı: Kardinal tanı bulguları: 1-Tipik deri lezyonlarının varlığı. 2-Deri lezyonlarında, periferik sinirlerin innervasyon alanlarında veya el ve ayağın dorsal bölgesinde anestezi. 3-Periferik sinir kalınlaşması.—————-Şunlar kullanılır tanıda; ön tanıda leprayı düşünmek, klinik görünüm, anamnez, ailede lepra araştırması, dokunma, ağrı ve sıcak-soğuk duyularının incelenmesi, sinirlerin muayenesi,deriden basil aranması, biyopsi, lepromin testi, serolojik bulgular. Deri smearı ile basil aranması: tanıya yardımcı en pratik yollardan biridir. Deride bistüri ile insizyon yapıldıktan sonra bistürinin ucu ile biraz serözite alınır. EZN yöntemi ile boyanır. El parmak sırtları, alın, kaşların dış kısımları, çene, kulak memesi, burun gibi soğuk yerler deriden basil aramak için en uygundur. Deri smearı sadece lepra tanısı için değil aynı zamanda lepranın tipini, enfeksiyonun şiddetini ve tedaviye cevabı saptamak için de gereklidir. Deri biyopsileri: en değerli tanı yöntemidir.Dermisi tüm kalınlığınca içermeli ve lezyonun aktif kenarından alınmalıdır. Seroimmunolojik tanı yöntemleri: FLA-ABS testi (floresan leprosy antibody absorbtion test) ve RIA ile M.lepra’nın hücre duvar yapısına karşı gelişen antikorların gösterilmesi, ELİSA ile M.lepra’nın hücre duvar yapısındaki fenolik glikolipidlere karşı antikorların gösterilmesi mümkündür. M.lepra’nın antijenik determinantlarına karşı gelişen monoklonal antikorların elde edilmesi ile diğer mikobakterilerden ayırt edilmesi sağlanır.

Ayırıcı tanı: Hipopigmente maküller: vitiligo, tinea versikolor, morfea, postinflamatuar hipopigmentasyon, mikozis fungoides, atopik dermatit. Hiperpigmente maküller: cafe au lait lekeleri, plak tip parapsöriasis, postinflamatuar hiperpigmentasyon. Plak ve anüler lezyonlar lezyonlar: sarkoidoz, dissemine granulom anulare, tüberküloz. Nodüller:leishmania, kaposi sarkomu, eritema elevatum duitinum, nörofibromatosis.

Tedavi:

Lepralı hastaların izolasyonu bugün tamamen bırakılmıştır. Genellikle evlerinde ve ayaktan tedavi öngörülmektedir. Ancak çok önemli bir reaksiyon, ağır bir infeksiyon varsa, bir operasyon gerekirse herhangi bir hastaneye yatırılmaları ve diğer hastalıklarda uygulanan hijyen kuralları altında tedavileri uygundur. Başarılı bir lepra tedavisi için en önemli koşul, erken tanı ve yeterli tedavidir. Erken tanı için her hekimin lepranın belirtilerini çok iyi tanıması şarttır. Ülkemizde lepranın tedavisi “Sağlık Bakanlığı Hansen Hastalığı Teşhis ve Tedavi Yönetmeliği”ne göre yapılır; lepra tedavisi ücretsizdir. Lepra tedavisinde bilinen birçok antibiyotik kullanılabilir ancak tedavi uzun süreli olduğu için direnç gelişimi söz konusudur.

Dapson: Folat sağlayan sentetaz enzimini inhibe eder. Bakteriyostatik etkilidir. 100 mg/gün dozda kullanılır. Depo etkili formu 3 ay etkisini sürdürür. Oral yolla %90 absorbe olur. Yan etkileri, hemolitik anemi, methemoglobinemi, hepatit, agranulositoz, nöropati, dermatit ve psikozlardır. Glukoz 6 Fosfat Dehidrogenaz eksikliğinde hemolize yol açar. Gebelikte güvenle kullanılabilir.

Rifampisin: RNA sentezini engelleyerek bakterisidal etki gösterir. Yarı ömrü 3 saattir. İdrar ve gayta ile atılır. Yan etkileri, hepatit, flu-like sendromdur.

Clofazimine: Yüksek dozlarda antiinflamatuar etki gösterir. Tip I ve II lepra reaksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Deride renk değişikliğine yol açar. Pigmentasyon ilaç kesildikten 6-12 ay sonra geriler.

Ethionamid/Prothionamid: 250 mg kapsülleri bulunur.etki mekanizması bilinmemektedir. erİşkin dozu :.375 mg/gün dür. GIS yan etkileri, ağızda metalik tat, bulantı-kusma,diyare görülebilir. % 5 hastada hepatit gelişebilir.

Dapson (devamı): 1940 yılında leprada etkinliği saptanan bu ilaç bugün de hastalığın tedavisinde başta gelmektedir. Eskiden tek ilaç olarak ve küçük dozlarda başlanan ve giderek dozu arttırılan ilaca karşı son yıllarda direnç oluştuğu kanıtlandığından bugün tam doz olarak günde 100 mgr. ve aralıksız tedavi öngörülmektedir. Reaksiyonlarda kesilmesi yanlıştır. Son yıllarda Tbc tedavisi gibi ikili veya üçlü tedavi kullanılmakta ve tedavi süresi kısalmaktadır.

DSÖ, az basilli ve çok basilli lepra için iki tedavi rejimi yayınlamıştır. Az basilli lepra IL, TT, BT lepra tipleridir. Çok basilli lepra ise BB, BL, LL lepra tiplerini kapsar. Çok basilli lepra tedavisi: Dapson 100 mg/gün, Rifampisin 600 mg/ay tek doz, Clofazimine 50mg/gün + Clofazimine 300mg/ay verilir. Tedaviye iki yıl ya da mümkün olduğu takdirde basil negatif olana kadar devam edilir. Az basilli lepra tedavisi: Dapson 100mg/gün, Rifampsin 600 mg/ay. Tedaviye 6 ay devam edilir.

—————————————————————————————————————

19 – Ürtiker

Sınırları belirgin,pembe-kırmızı, kabarık,kaşıntılı, 24 saatte kaybolan ödemli papül ve plaklarla seyreden allerjik bir hastalık. Ürtiker Hipokrat zamanından beri bilinmektedir. Bu terimin, dokunulduğunda kızarıklık ve kaşıntıya neden olan, ısırgan otu “urtica ureus” un bir türevi olduğu kabul edilmektedir. Ürtiker kaşıntı, kızarma, kabarma ve kaybolma bulgularıyla seyreden papül ve plaklarla karakterize hastalıktır. Anjiödemli veya anjioödemsiz, insanlar hayatlarının bir evresinde, %15-25 oranında ürtiker atağı geçirme ihtimali taşımaktadır. %30 vaka kronikleşir. Bütün ırkları ve cinsleri etkiler. Akut ürtiker genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde gözlenirken, kronik ürtiker yetişkinleri ve özellikle de kadınları daha sık etkilemektedir. Ürtiker 24 saat içinde; kaşınır, kızarır, kabarır, kaybolur. Ürtiker papülü (eritem-ödem) epidermis ve papiller dermise yerleşir. Anjioödemde dermisin alt kısmı ve subkutis tutulur.

Eritem-ödem özellikleri: Değişik çaplarda çevresi eritemli-ödemli papül ve plaklar, eşlik eden kaşıntı-bazen yanma hissi vardır. Aniden başlayıp kaybolması önemlidir = 1-24-48 saat içinde.

Anjioödem özellikleri: Alt dermis ve subkutiste ani ödem, kaşıntı yerine ağrı, sık mukoza tutuluşu, urtikaya göre geç iyileşme vardır = 72 saat içinde.

Patogenez: İmmünolojik mekanizma (IgE’ye bağlı); mast hücre degranülasyonu sonucu histamin, seratonin, bradikinin, lökotrienler, prostoglandin, mediyatör salınımı vardır. Nonimmünolojik mekanizma (fizik ajanlar, ilaçlar); vasküler permeabilitede artış, plazma ve mediatör sızması sonucu dermiste ödem oluşur.

Patogenez – İmmünolojik nedenler: Tip I: IgE aracılıklı: Besinler; kuruyemişler, sebzeler, meyveler, kabuklu deniz ürünleri, balık, süt yumurta, soya, buğday. Organik maddeler; koruyucular, lateks, hymenoptera. İlaçlar; penisilin, sefalosporin, aspirin, NSAID. Aeroallerjenler; ev tozu akarları, polenler, küf mantarları, hayvan tüyleri. Tip II: Antijen aracılıklı sitotoksik: transfüzyon reaksiyonu. Tip III: Antijen-Antikor kompleksi aracılıklı: serum hastalığı. Tip IV: Geç tip aşırı duyarlılık: İlaçlar, besinlerin işlenmesi, hayvanlarla karşılaşma. Otoimmün: hashimoto hastalığı, sistemik lupus erythematosus, vaskülitler, hepatit. Enfeksiyonlar: Viral (cytomegalovirus, epstein-barr, hepatitis), parazitik, fungal, bakteriyel.

Patogenez – İmmünolojik olmayan nedenler: Fiziksel uyaranlar: güneşe maruziyet, su, yüksek veya düşük sıcaklık, geç basınç (örn, ağır sırt çantası), vibrasyon. Doğrudan mast hücre degranülasyonu: opiatlar, vankomycin, aspirin, radiokontrast madde, dextran, kas gevşeticiler, safra tuzları, NSAII. Yüksek oranda histamin içeren yiyecekler: çilek, domates, yumurta, midye, yengeç, peynir, ıspanak, patlıcan.

Genel ürtiker patogenezi: Histamin salınımına neden olan en önemli mekanizma tip 1 aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Doku mast hücrelerine ve bazofillere bağlanmış olan IgE antikorları spesifik antijenle tekrar karşılaşıp birleşince aralarında çapraz bağ oluşur. Bu çapraz bağların oluşması ile mast hücrelerinde degranülasyon olur ve hücre membranında fosfolipaz A2 uyarılarak araşidonik asit yapımı başlar. Degranülasyon ile histamin, eozinofil,nötröfil kemotaktik faktörler (ECFa, NCF) ve nötral proteazlar salınır. Gıdalardan proteinler ve katkı maddeleri Ige’ye bağlı mekanizmalarla ürtiker yaparlarken yumurta, çilek, deniz kabukluları non immunolojik yolla histamin salınımına neden olurlar. Morfin, kodein, kinin, aspirin, gibi ilaçlarda nonimmunolojik yolla histamin salınımına neden olurlar. Antijenler deriye temas yoluyla da ürtiker oluşturabilirler.Bir gıdaya aşırı duyarlı olan bir çocuk o gıda ile temas edince ürtiker gelişebilir,ayrıca artropot tüyleri, çeşitli kimyasallar deriye temasla mast hücrelerinden direkt histamin salınımına neden olabilirler.

Ürtiker Sınıflaması:

 Ürtiker 2

.

Akut ürtiker: 6 haftadan kısa sürer. Etkenler; en sıklıkla viral enfeksiyonlardır (%28-62), çocuklarda besinler %3-15, ilaçlar (penisilinler). Genel toplumdaki sıklık %15-25, atopik kişilerde ise ~%50.

Kronik ürtiker: 6 haftadan uzun süre devam eder. Etyoloji; fiziksel etkenler, besin katkı maddeleri, besinler, ilaçlar, otoantikorlar (tiroid otoantikorları), viral enfeksiyonlar (hepatit A, hepatit B, helicobacter pylori, parazitler), enfeksiyon dışı inflamatuar durumlar (gastrit, özofajit, safra hastalıkları), otoimmün hastalıklar, maligniteler.

Etyolojik faktörler: fizik ajanlar, psişik sebepler,gebelik, malignite, metabolik hastalıklar, kollajen doku hastalıkları, genetik faktörler (herediter anjioödem, ailevi soğuk ürtikeri).

Ürtikerde 6 “I” etyolojik ajan ajanlar: Ingestans (gıdalar). Injectans (ilaçlar). Insects (böcek sokması). Inhalants (kontaktan ve inhalanlar). Infections (infeksiyonlar). Internal diseases (iç hastalıkları).

Ürtiker nedenleri: 1-Allerjenler; gıda, ilaç, aeroallerjenler, kontakt allerjenler. 2-Toksik nedenler; böcek, bitki, kimyasallar. 3-Psödoallerjenler; NSAID, gıda katkıları, doğal gıdalar, radyokontrast maddeler, lokal anestezikler. 4-Fiziksel nedenler; mekanik, soğuk, sıcak, UV. 5-Enzim defektleri; C1 esteraz inhibitör, ACE. 6-Kolinerjik; fiziksel aktivite, sıcak duş. 7-Egzersiz. 8-Enfeksiyon; paraziter, fungal, bakteriyel, viral. 9-Otoimmun hastalıklar; tiroidit. 10-Sistemik hastalıklar; malignite, SLE. 11-Psikososyal faktörler; stres, depresyon.

———————————————————————————————-

Ürtikere neden olan yiyecekler: meyve (muz, çilek kivi), kabuklu yemiş, soya, deniz ürünü, baharat, süt ürünleri, çay, çikolata, benzoik asit, azo boyaları.——-Yiyeceklerimizin içerisinde değişik renklendiriciler, antioksidanlar, ilaçlar, hormonlar ve enzimler bulunabilmektedir. Bu maddeler immünolojik yoldan başka, çok sayıda değişik mekanizmayı harekete geçirerek birtakım istenmeyen etkilere yol açabilmektedirler.

Kronik ürtikere neden olan ilaçlar: aspirin, penisilin, kodein-morfin, oral kontraseptifler, ACE inhibitörleri, NSAİİ (indometazin), antidepresanlar, antiepileptikler, radyokontrast madde.

Tanıda sorulması gerekenler: başlangıç, lezyonların süresi, gün içindeki seyri, şekli, çapı, dağılımı, anjioödem varlığı, subjektif yakınma, ailesel atopi/ürtiker anemnezi, önceki allerji, enfeksiyon, eşlik eden hastalık, fiziksel etken, egzersiz, ilaç, gıda, sigara, meslek-hobiler, tatil, yolculuk, cerrahi implant, böcek reaksiyonu, mens ilişkisi, tedaviye yanıt, stres, yaşam kalitesine etki.

Ayırıcı tanı: viral hastalıklar, urtikeryal vaskülit, sifiliz ikinci dönem, psöriazis, erizipel, eritem multiforme, bülloz pemfigoid, eritema anulere santrifigum, egzema.

——————————————-

Tedavi: Tanısı kolay tedavisi zor bir hastalıktır. Etken tesbit edilmeli. Hasta bilgilendirilmeli. Tetikleyici faktörlerden kaçınılmalı. Anjioödemde: adrenalin (subkutan, nefes darlığı varsa), damar yolu açılmalı, sistemik kortikosteroid (IV), sistemik antihistamin (IV), gereğinde oksijen verilir ve trakeostomi yapılır.———-Ürtikerde şunları verebiliriz; antihistaminikler, steroid, dapson, lökotrien antagonistleri, siklosporin, UVB. Non-sedatif AH’ler: cetirizine, levocetirizine, desloratadine, fexofenadine, rupatadine, loratadine verilebilir. gerekirse doz 4 kata kadar arttırılır.

Hafif Akut Ürtiker Tedavisi: Antihistaminik tablet verilir. Veriliş özellikleri; D:IB, S: 1×1 gece. 2 gün içerisinde kontrol sağlanamazsa doz iki katına çıkılır. 2 gün içerisinde kontrol sağlanamazsa sedatif antihistaminik eklenir, uzmana yönlendirilir.

Orta şiddette akut ürtiker tedavisi: 1-Antihistaminik ampul; D:IB, S: 2×1 ampul i.m. 2-Antihistaminik tablet; D:IB, S: 2×1. 3-Kortikosteroid ampul (40 mg); D:IB, S: 1 ampul i.m. (yeterli değildir).

Şiddetli akut atak tedavisi: 1-Damar yolu açılır. 2-Antihistaminik ampul i.v. yavaş enjeksiyon/infüzyon yapılır. 3-Akut etkili steroid i.m. / i.v. / infüzyon yapılır. 4-1/2 veya 1/4 adrenalin s.c. (0.25, 0.5, 1.0 mg/ml) verilir. 5-Laksatif veya mide yıkaması. 6.-Entubasyon, trakeostomi.

Kronik ürtiker tedavisi: 1-Non-sedatif ve sedatif antihistaminik. 2-Non-sedatif antihistaminik x 2. 3-Kısa süreli kortikosteroid (gerekirse). Sonuç alınamazsa uzmana yönlendirilir.

——————————————————————————————————————

20 – Akne Vulgaris

Kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır. Pilosebase ünitesinin hastalığıdır. 10-25 yaş aralığında çok görülür. Kadınların %3 ünde, erkeklerin %12 sinde görülmektedir.

Primer faktörler olarak sebum üretimindeki artış ve yapısındaki farklılık, duktal diskeratinizasyon, mikrobiyal floranın etkisi, enflamasyon suçlanmaktadır. Il-1 alfa duktus içerisine verildiğinde akne vulgarisdekine benzer diskeratinizasyon meydana getirilebilmiştir ayrıca sebumda linoleik asidin eksik salgılandığı gösterilebilmiştir. Akneli deride 5 alfa redüktaz aktivitesi normal deriye göre 30 kat fazladır Sekonder faktörler olarak psikolojik durum,immünoloji, ilaçlar, uygun olmayan kozmetikler, hormonal faktörler, iklim suçlanabilmektedir.

Patoloji: Sebase follikül içinde bol keratinöz materyel birikimi vardır ve püstül içeriğinde polimorfonükleer lökosit ve lenfosit bulunur.

Saçlı deri hariç birinci derecede seboreik bölgeler, kalçalar predileksiyon yerleridir. İlk meydana gelen elemanter lezyon komedon olup mikro, kapalı ve açık komedon olmak üzere üç tipi vardır.Kapalı komedon deriyi gerdirmek suretiyle görünür hale getirilebilinir ve sarımsı beyaz renklidir yani genellikle spontan olarak görülmez ancak açık komedon siyah renkli olup spontan olarak görülür siyah rengini melaninden alır.

Derin inflamasyon olursa papül yüzeyel olursa püstül olur, nodül ve kist derin yerleşimli lezyonlardır. Dermise geçen materyel inflamatuar hücrelerle sınırlandırılırsa abse, kese ile çevrilirse kist oluşur. İnflamatuar lezyonların % 30 unda skatris gelişir ve zımba ile delinmiş gibi görünebilir. Hiperpigmentasyon sekonder elamenter lezyon olarak gelişebilir. Derin akne tiplerinde; nodulokistik akne vulgaris, akne konglobata, akne fulminans, piyoderma fasiale sayılabilir. akne ekskoriye, kozmetik aknesi, infantil aknesi, oil akne aknenin diğer tipleri arasındadır.

Ayırıcı tanı: Komedonsuz akne vulgaris olmaz diğer hastalık ve durumlardan komedon ile ayırt edilir. Akne rozase, akne sifilitika, follikülit, ilaçlara bağlı (halojenler, kortikosteroidler, tüberküloz tedavisine kullanılan ilaçların çoğu) akneiform erüpsiyon, behçet hastalığı, milia, perioral dermatit, lupus miliaris disseminata fasiei, tuberoz skleroz ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekenlerdendir.

Prognoz: Genellikle 25 yaşına kadar devam edebilirse de bazen 40 yaşınakadar da devam edebilir. Prognozu iyi olan bir hastalıktır. Uygun tedavi ile çukurcuklu skatrisin oluşmasına engel olunmaya çalışılır. Akne vulgaris psikososyal problemlere neden olabilir.

Tedavi: Tedavide kullanılacak ilaçlar kadar önemli olanı artırıcı faktörlerden stres yani psikolojik durum, yanlış kozmetik kullanımı, hormonal düzensizlik, aşırı yağ salgısı, immünoloji, ilaçlar, iklimin hastalık üzerine olabilecek olumsuz etkileri engellenmelidir. Yani stres veya psikiyatriyi ilgilendiren bir bulgu varsa psikiyatrik yardım yapılmalı, hormonal düzensizlik varsa tedavi edilmelidir. Deri pH sını alkali temizlik ürünleri olumsuz etkilemekte bunun sonucu negatif feedback mekanizması ile ve/veya sık yıkama sebum yapımını artırmaktadır. Bu yanlış uygulamadan hasta vazgeçmelidir. Hastaya komedolitik başlanmalıdır. Komedolitiklerden en çok tercih edilenlerden biri topikal retinoik asit ve deriveleridir. Hastada 1-2 taneden fazla papül veya püstül varsa hem komedolitik hem de antibakteriyel etkili ilaç reçeteye eklenebilir. Nodül varsa veya topikal teviye cevap alınamıyorsa sistemik antibiyotik eklenir. Antibiyotiklerden ucuz ve etkili oluşu nedeniyle en çok tercih edileni tetrasiklinlerdir.Bu bahsedilen tedavi tarzı komedon, papül, püstül bazen de nodülü olan hastalaradır. Nodül hariç diğer lezyonu olan hastalara azelaik asid, benzoyl peroxid, tetrasiklin, eritromisin, sülfonamid ve bazı kombinasyonlar topikal olarak kullanılabilir veya bunların birkaçı hastanın durumuna göre aynı reçeteye yazılabilir. Burada dikkat edilecek özellik bir birinin irritan etkisini artırmayacak şekilde tedavinin düzenlenmesidir.

Tedavide genel prensipler: Çok komedonlu akne: a. İlk adım komedolitik, b. İkinci adım; yetmeyenlere sistemik isotretinoin. Papülopüstüler akne: a. Komedolitik ve antibakteriyel etkili topikaller tek başına veya kombinasyonlar şeklinde verilir b. Yetmeyene antibiyotik eklenir c. Bu tedaviye antibiyotik tedavisine 3 ay topikal tedaviye 6 ayda cevap yoksa sistemik retinoid verilir. Nodülokistik akne: a. Üç ay tetrasiklin ve deriveleri verilir düzelme olmazsa b. 6 ay kadar isotretinoin tedavisi uygulanır. d. Akne sekellerinin tedavisinde (çukurcuklu skatris,hiperpigmantasyon) kimyasal peeling, dermabrozyon tedavi seçeneklerindendir. Hafif veya orta şiddette akne skarlarına Nd – YAG laser, derin olanlarına erbium – YAG laser uygulanabilir.

——————————————————————————————————————

21 – Bazal Hücreli Karsinom

Kıl follikülünden köken aldığı düşünülen derinin malign bir tümörüdür. Görülmesi yaşla artar. Açık renkli, kızıl saçlı, efelitli kişilerde daha çok görülmektedir. AIDS’li hastalarda , immünosüpresif ilaç alanlarda, terapotik radyasyonda  insidansı artmaktadır. Adından çağrıştırdığı gibi bazal hücrelerden köken almaz. Pilosebase follikül ile ilişkisi üzerinde durulmaktadır. Dış kök kılıfındaki keratinle bazal hücreli karsinom (BCC) keratini benzerlik göstermektedir. Etyolojide p53 gen mutasyonları da suçlanmaktadır. Birçok kalıtımsal sendromlarda da görülebilmektedir; albinizm, kseroderma pigmentozum, bazeks sendromu, ramussen sendromu, rombo sendromu, nevoid bazal hücreli nevus sendromu bunlara örnektir. Çoğunlukla baş ve ensede görülmekle derinin her yerinde olabilmektedir. Yalnız mukozada görülmez.

Çeşitli tipleri vardır: 1-Kubbe şekilli, inci tanesi görünüşlü, üzerinde telenjiektaziler olabilen papül veya nodül en sık görülen şeklidir. 2-Pigmente tipde fark pigmentli oluşudur. 3-Yüzeyel yayılan tipde eritemli üzeri skuamlı plak vardır ve role kenar bulunur. Sentrifugal büyür. 4-Morfea veya skleroza benzeyen formda tanı güçlüğü yaşanabilir ve role kenar belirgin değildir. 5-Kistik BCC. 6-Ülseratif BCC. 7-Multifokal BCC. 8-Kötü diferansiye BCC diğer tipleridir.

Yüzün orta kesimi, kulak, saçlı deri, alında yerleşen tümörlerde rekürrens oranı diğer bölgelerden fazladır. Elektrodesikasyon, küretaj, kriyoterapi gibi tümör sınırlarının kesin belirlenemediği tedavi tarzları rekürende etkisi olmaktadır.

Patoloji: Uniform, büyüklükleri ve şekli birbirine benzeyen, bazal tabaka hücrelerini andıran hücrelerden meydana gelir.Büyük, oval, bazofilik nükleuslu ve dar sitoplazmalı hücrelerden oluşur. Mitoz genellikle sık değildir. Tümör abondan müsin ile çevrilidir.

Tedavi: Total eksizyon, kriyoterapi, elektrodesikasyon ve küretaj, Mohs mikrocerrahisi, radyoterapi uygulanabilmektedir. İntralezyonel interferon α, fotodinamik tedavi, imikimod uygulamaları tedavi seçenekleri arasındadır.

——————————————————————————————————————

22 – Behçet Hastalığı

İlk tanımlayan Dermatolog Dr Hulusi Behçettir. 1937 yılında trisemptom olarak tanımlamıştır. Behçet hastalığı (BH) Türkiye, Akdeniz ülkeleri, Ortadoğu, asya ülkeleri, Japonya ve Korede sık rastlanan bir hastalıktır. 20-40 yaş arasında sık görülmekle birlikte juvenil çağda ve daha ileri yaşlarda da ortaya çıkabilmektedir. Ana olayın vaskülit olduğuna dair bir çok yayın varsa da olmadığına ait de çalışmalara rastlanabilmektedir.

Etyoloji: Etyoloji bilinmiyor. Etyolojide suçlanan birçok teori bulunmaktadır: 1.enfeksiyon teorisi (en çok suçlanan herpes virus, streptokoklar), 2. Isı şok proteinleri, 3. Çevresel faktörler, 4. HLA doku antijenleri (en çok üzerinde durulanı HLA B51) , 5. Kromozomal teori, 6. Antiendotelyal hücre antikorlarıdır.Behçet hastalarında TNF-α-1031 C alleli kontrol grubuna göre belirgin derecede artma gösterebilmektedir. Toplumumuzda TNF-α-1031T/C gen polimorfizmi HLA B51’den bağımsız bir risk faktörü olabilir.

Klinik – Uluslararası kriterler: ağızda aft olacak ve şunlardan en az 2 si bulunacak; göz tutulumu, deri tutulumu, genital ülser, paterji (+)’liği.

Klinik – Modifiye O’duffy kriterleri: Major kriterler: göz tutulumu, ağızda aft (herpetiform, minor, major), genital ülser, deri tutulumu (akneiform erüpsiyonlar, eritema nodozum, Y. tromboflebit, sweet send benz erüp, palpabl purpura, paterji (+)’liği). Paterjinin yapılışı önemlidir, % 40-60 (+) olur, behçet hastalığı dışı pozitiflikleri olabilir, yalancı pozitifliği olabilir, yalancı negatifliği olabilir. Minor kriterler: SSS tutulumu, Akc tutulumu, KVS tutulumu, GIS tutulumu, Renal tutulumu, epididimit, eklem tutulumu. 2 major +1 minor veya 1 major + 2 ve daha fazla minor, ağızda aft + paterji (+)’liği önemlidir.

Spesifik bir laboratuar bulgusu yoktur.

Ayırıcı tanı: BH ile  ayırıcı tanıda güçlük çekilen hastalıkların başında Reiter sendromu gelmektedir (üretrit, artrit, konjonktivit). Reiter sendromunda ürogenital ülserler ağrısızdır. özde genellikle konjonktivit görülür, anterior üveit seyrektir. Ağızda aft: RAS, P vulgaris, eroziv LRP, AİM, Aİ travması, E polimorf, kandida, sifiliz, herpes. Genital ülser: herpes, Y şankr, sifiliz, travma, uyuz ülseri.

Tedavi: Birçok ilaç kulanılmaktadır. Mukokutanöz tutulumda ve eklem tutulumunda kolşisin yararlı olabilmektedir. Kortikosteroidler, salazoprin, azatioprin, siklofosfamid, benzatin penisilin, IFN-α, dapson, talidomid, siklosporin A, anti-TNF-α kullanılabilen ilaçlardandır. Tutulan organ veya dokuya göre tedavi düzenlenir.

——————————————————————————————————————

23 – Eritema Nodozum Ve Eritema Multiforme

Eritema nodozum

Genellikle bacakların ön yüzü tutulur, Akut başlangıçlıdır, Ağrılı, eritemli nodülleri vardır. Kadın/erkek = 3/1. Nonspesifik prodromal belirtileri vardır. En sık görülen pannikülittir.

Etyoloji: İlaçlar (OKS, penisilin, salisilatlar, halojenler, sülfonamidler, antiepileptikler), infeksiyonlar (bakteriyel, fungal, klamidyal, protozoal, viral), behçet hastalığı, gebelik, malignensi, kollajen doku hastalıkları, sarkoidoz, inflamatuar barsak hastalıkları, İD reaksiyon, % 35-50 idyopatik.

Klinik: Parlak kırmızı renkte nodüller vardır (2-10 adet,1-10 cm). Tibia ön yüzünde bilateral yerleşimlidir. Ağrılı, ısı artışı vardır. Sonra livid, esmer yeşil ve sarımsı renk değişikliği vardır. 3-6 haftada iz bırakmadan iyileşme vardır.

Ayırıcı tanı: bazin hastalığı, sellülitis, erizipel, trombofilebit, böcek ısırıkları.

Tedavi: Etyolojiye yönelik tedavi yapılır. Bacak istirahati, elevasyonu yapılır. Aneljezik, antiinflamatuar, sistemik steroid, potasyum iyodür verilebilir.

Eritema multiforme:

Çeşitli antijenik uyarılara karşı gelişen bir hipersensitivite bir reaksiyonudur. Akut, polimorf lezyonlar, karekteristik target lezyonu vardır. Deri ve mukoza tutulumu vardır. Akral ve periorifisyal tutulumu vardır. 20-40 yaşlarda sık görülür.

Etyoloji: İlaçlar (sülfonamidler, tetrasiklin, fenitoin, karbamazepin, NSAİİ), infeksiyonlar (viral, bakteriyel, fungal, klamidyal, protozoal, en sık herpes simpleks), gebelik, malignensi, kollajen doku hastalıkları, inflamatuvar barsak hastalıkları, fizik faktörler, radyoterapi sonrası.

Klinik: Nonspesifik prodromal belirtileri vardır, subjektif şikayetler (genellikle yanma), mukozalar ağrılıdır, Genellikle açık bölgelerde (el, ayak, yüz) eritemlidir. 0,5-2 cm makül, papül, plak, target lezyonlar vardır. Pembe, kırmızı, mor halkalar vardır. Minör tip; en sık neden herpes simpleks 2-3 haftada spontan iyileşmesi vardır. Majör tip (Stevens – Johnson sendromu); en sık neden ilaçlar, mukozal tutulum (oral, oküler, genital). Mortalite % 5 – 15, hemorajik büller, pürülan akıntı vardır.

Ayırıcı tanı: pemfigus vulgaris, bülloz pemfigoid, ürtiker, Henoch-Schönlein purpurası, el-ayak, ağız hastalığı, PLE.

Tedavi: Etyolojik, supportif, semptomatik tedavi verilir. Sorumlu ilaç tekrar verilmemelidir. Minör tip; oral antihistamin, lokal kortikosteroid, pansuman verilir. Majör tip; deri ve mukoza lezyonları için çok iyi bir bakım, sıvı elektrolit dengesi, nutrisyonel destek, enfeksiyon takibi yapılır. Sistemik kortikosteroid? IVIG verilebilir. Göz ve dahiliye konsültasyonu yapılabilir.

——————————————————————————————————————

24 – Kutanöz Leishmaniasis

Özellikle Şanlı Urfada hiperendemik, Osmaniye, Adana, Hatay, Diyarbakır, Kahramanmaraş ve Mersin illerinde (Çukurova bölgesinde) endemik olarak görülen bir hastalıktır. Rezervuar hasta insanlar ve başıboş köpeklerdir. Nadiren kan veya organ transplantasyonları ile de geçebilir. Ancak ara konakcıya ihtiyaç olup bu ara konak tatarcıklardır (flebotom). Phlebotomusda promastigot yani kamçılı şekilde, insanda ise amastigot yani kamçısız şekilde hücre içi paraziti olarak bulunur. L.major enfeksiyonları, L.tropica’ya göre daha ağır seyreder fakat daha kısa sürede (6-7 ay) iyileşir. Ülkemizde L. tropica antroponotiktir, yani rezervuar konağı olmadan vektör aracılığıyla insandan insana bulaşmaktadır.

Sivri sineğin kan emdiği yere inoküle edilen parazitin inokülasyon süresi 6-8aydır. Süre sonunda kan emilen yerde eritemli papül gelişir. Sivri sinek vücudun açık yerlerinden kan emdiği için bu belirti de bu nedenle vücudun açık yerlerinde meydana gelir.Ancak nasal bölge sık tutulur. Burun bölgesindeki destrüksiyon bazen oral kavite, farinks, trakeayı nadiren tutabilir ve aspirasyon pnömonisine yol açabilir.

Klinikte iki ana tipi vardır: Yaş tip (kırsal) ve kuru tip (kentsel). Kuru tipde: inkübasyon süresi 6-8 aydır. Meydana gelen lezyon eritemli papül olup giderek genişleyerek 1-2 cm çapa ulaşır ve bunun üzerinde çivi arazı pozitif kurut gelişir. Yaş tipde ise: inkübasyon süresi daha kısa olup daha geniş ve inflamatuar görünümlü lezyon daha hızlı progresyon gösterir ve 6-8 ayda iyileşir.

İz bırakma  tarzı skatrisyel atrofidir. Parazit antijenlerine karşı meydana gelen Leishmanid reaksiyonu meydana gelebileceği gibi Montenegro deri testi de bu hastalıkta yapılabilir. Hastaların %5-10 unda tablo kronikleşir. Tedavi edilmezlerse yaşam boyu devam edebilir. Klinik süre 2 yılı aşmışsa kronik tip, rezidüel tip, dissemine tiptir. Pek çok yöntem kullanılmakla birlikte en sık kullanılanı en sensitif ve basit olanı lezyonlardan hazırlanan smearlerde parazitin gösterilmesidir.

Smearler için örnekler iki yöntemle alınabilir. Lezyon henüz ülserleşmemiş papül, nodül, plak gibi solid bir lezyon ise dermal kazıntı smearı uygulanır.Bunun için lezyon önce alkollügazlı bez ile silinir ve bistüri ile lezyon kenarına 0.5 cm uzunluğunda, 2-3 mm derinliğinde bir insizyon yapılır. İki parmak arasında  kanamayı önleyecek şekilde sıkılıp insizyon yeri bistüri ile kazınır. Eğer lezyon ülsere ise içerisindeki serözite ince bir pipet yardımı ile alınır ve her iki yöntemle alınan kansız materyel lama ince bir şekilde yayılır. Giemsa veye Wright boyası ile boyanır. Amastigotlar görülmeye çalışılır.Ancak süresi 6 ayı aşan olgularda  hücresel immüniteden dolayı paraziti görmek giderek zorlaşır. Amastigotlara karşı immünfloresan antikorların kullanımı yararlı olabilir ancak serolojik tanı değerli değildir. Parazit NNN besiyerine ekilerek veya biyopsi ile de gösterilebilir.

Lupus vulgaris, sarkoidozis, lepromatöz lepra gibi granülomatöz hastalıklar ayırıcı tanıda ön planda düşünülecek hastalıklardır. Fronkül, karbonkül, ektima gibi bakteriyel enfksiyonlarla sıkça  karıştırılmaktadır. Eğer temiz bakılırsa en çok bir yılda kendiliğinden iyileşir ancak izi kalır. Ancak genelde sekonder enfeksiyonlar tabloya eklendiği için hem klinik daha ağır olmakta hem de daha geç iyileşmektedir. Eğer zamanında tedavi edilirse iz kalmadan iyileşir. Zamanında tedavi edilemeyenlerde tedaviden amaç meydana gelecek büyük skatristen hastayı korumak içindir. Sekonder enfeksiyon varsa tedavi edilir.

Tedavide akla gelecek ilk ilaç antimuan bileşikleridir.Bunlar sodium stibogluconate (pentostam), meglumin antimonate (Glucantime)’dır. Amphotericin B, itraconazole, fluconazole, ketoconazole, dapsone, rifampin, metronidazole, clofazimine, isoniazid, BCG aşısı ile immünizasyon alternatif tedavilerdir. Kriyoterapi tedavi seçeneğidir. Sitokinler antimuan bileşikleri ile kombine edilebilir. Skatristen korunmada bir yöntem de inokülasyon yöntemidir. Aşı çalışmalarından bir sonuç alınamamıştır. En iyi profilaksi memeli vektörlerin kontroludur ve sivri sineğin yaşama ortamını yok etmektir.

——————————————————————————————————————

25 – Kutanöz Melanoma

Melanoma melanositlerin maling transformasyonu sonucu meydana gelir.

Risk faktörleri: güneş ışığına aşırı maruz kalmak, displastik nevus, nevus sayısının fazlalığı, dev kongenital melanositik nevus, özgeçmişte malinite öyküsü, fenotipik özellikler (mavi göz, çillenme, açık ten), ailede melanom öyküsü, genetik yatkınlık, DNA ekzisyon onarım bozuklukları, immunosupresyon, endojen ve eksojen hormonlar, hamileliğin en az ikiyıl ertelenmesi gerektiği yönünde bir görüşe sahiptir.

Primer kutanöz melanomanın tipleri: Lentigo maligna, superfisiel yayılan, akral lentiginöz ve noduler olarak dört ana tipi vardır.

Lentigo maligna: Bu melanom bazı otorlerce karsinoma insitu olarak kabul edilmekle birlikte invaziv şeklin prekürsörüdür. Güneşgören alanlarda özellikle yüzde maküler düzensiz şekilli, alacalı renkli, genellikle yaşlı insanlarda görülüp az sayıda bulunur. Lentigo maligna radial büyüme gösterir.İnvazyondan önce 5-15 sene kadar latent olarak kalabilmektedir. Her ne kadar insidansında artışlar bildirilse de malign melanomun en az görülen tipidir. Burun ve yanaklarda sık olmak üzere başta, ensede çok görülmektedir. El sırtları, alt bacaklar ve vücudun diğer bölgeleri daha az görüldüğü alanlardır. 40 yaşın altında az görülür. 65 yaş üzerinde daha çok ortaya çıkmakta sıklıkla 3-6 cm arası büyüklükte açık ve koyu kahverengi, siyah, mavi gri, beyaz renkler olabilmektedir. Regresyon alanlarında mavi gri ve beyaz renk ortaya çıkabilmektedir. Nadiren lentigo maligna ve lentigo malign melanom amelanotik olabilmektedir.

Yüzeyel yayılan melanom: Melanomların % 70 kadarını oluşturup genellikle açık renkli derisi olanlarda sık rastlanır. Kadınların bacaklarında, erkeklerin gövdesinin üst yarısında çok görülmekle birlikte her yerde olabilir. Koyu kahverengi, siyah, koyu mavi-gri, pembe, gri-beyaz renkler bulunabilmektedir. Regresyon alanları olabilmektedir ve bu alan Wood ışığında hipopigmente alan olarak izlenmektedir.

Akral lentiginöz melanoma: Koyu renkli derililerde daha çok görülür. Koyu kahverengi, siyah renkte düzensiz şekilli makül,papül veya nodül olarak başlar.Açık renkli olanlara verrü, nasır, piyojenik granülom olarak yanlış tanı konabilmektedir. Subungual olanlar kahverengi, siyah renkte olabilir posterior tırnak kıvrımında pigmentasyon Hutchinson işareti olarak adlandırılır. Subungual hematom, onikomikozis, longitudinal melanonişi, paronişi, tırnak batması, nevus, pyojenik granolom karışacağı hastalıklardandır.

Noduler melanoma: Melanomanın ikinci sıklıkta görülen tipidir.Bütün olguların %15-30 kadarını oluşturur. 50’li yaşlar başlangıç yaşı olup gövde, baş, ense sıkça görüldüğü alanlardır. Ortalama 6-18 ayda hızlı bir vertikal ilerleme gösterir.Böğürtlene benzer şekilli olup koyu mavi-siyah, mavimsi kırmızı renkte veya amelanotik (nodüler melanomun %5 kadarı) olabilmektedir.

Histopatoloji: Büyük nükleili, atipik kromatinli büyük melanositler bulunur, sitoplazma melanin granülleri ile doludur. Papüler ve nodüler alanlarda malign melanositler spindl şekilli olup dermise doğru yayılmıştır. Polimorfizm bulunur.

Metastaz: Hastaların %64 kadarında bölgesel lenf bezine, %21 visseral yayılım, %15 nonvisseral yayılım metastazı bulunur. Ensık visseral metastaz yeri akciğerler (%54) olup bunu sırası ile beyin (%20), gastrointestinal yolu (%13) izlemektedir.

Klinik tanı: Dermatoskopinin önemli bir yeri vardır. Noninvaziv işlem olduğu için hastaya bir zararı da yoktur. Atipik pigment ağı, mavibeyaz peçe, atipik damar örneği, düzensiz ışınsal yapı, düzensiz nokta ve globüller, düzensiz pigmantasyon, regresyon gibi yapıya ait özellikler kullanılarak lezyonun malign olup olmadığına karar verilmektedir.

Tedavi: Cerrahi tedavi primer ve metastatik lezyonlara uygulanmaktadır. Radyoterapi stage 4 lü hastalara uygulanmaktadır. Kemoterapi tek ajan veya kombinasyonlar şeklinde uygulanmaktadır. Tek ajanda ilk akla gelen dakarbazindir (DTIC). Kemoimmünoterapi, biyolojik tedavi (interferon, interlokin, monoklonal antikor tedavisi, melanom aşıları) tedavide düşünülenler arasındadır.

Melanomda izlem: Olgularda lokal, bölgesel veya uzak rekurrens ve yeni bir primer melanom riski vardır. %5-10 olguda multipl primer melanom görülmekte olup ilk tanıdan yıllar sonra yeni lezyon gelişimi %75’i farklı bir anatomik lokalizasyondadır. Melanomlu tüm olgularda yaşam boyu fizik muayene gereklidir. Hasta eğitimi de sağlanmalı,lenf nod muayenesi, UV korunma gerekmektedir.

Kutanöz melanomdan korunma:Güneşten korunmak gerekir. Güneş koruyucuların kullanımı ile ilgili tartışmalı araştırmalar; melanomu engellemediği hatta melanom riskini arttırdığı, metadolojik sorunlar söz konusudur. Güneş koruyucular güneşten korunma programının bir parçası olarak kullanılmakta.

——————————————————————————————————

26 – Pemfigus

Pemfigus sınıflaması:

Tip                                        Form

Pemfigus vulgaris                 Pemfigus vejetans: lokalize ilaçların indüklediği

Pemfigus foliaseus               Pemfigus eritematozus: lokalize

Fogo selvagem: endemik İlaçların indüklediği

Paraneoplastik pemfigus

IgA pemfigus dermatoz        Subkorneal püstüler dermatoz, intraepidermal nötrofilik IgA

——————————————————————————————————————

Pemfigus vulgaris:

PV li hastaların hepsinde anti desmoglein 3 (AD3) antikoru vardır ve bu hastaların bir kısmında anti desmoglein 1 (AD1) antikor da vardır. En sık etkilenen mukoz membranlar pemfigus vulgarisli hastaların hemen hemen hepsinde oral kavitedir (%35-90). PV lezyonlarının erken çalışmaları, ilişkili desmozom bağlantıları arasında hücreden hücreye membran kontağında erken bir çözülme gözlemledi ve daha sonraları desmozomlarda ayrılma ve kaybolma görüldü. Buna rağmen diğer çalışmalar, desmozomlardaki çözülmenin veya bunları oluşturmaktaki yetersizliğin büllerle sonuçlanabileceğini ortaya koydu.

Pemfigustaki en önemli bulgu keratinosit hücrelerinin yüzeyine karşı oluşan IgG cinsi otoantikorların tesbitidir. PV li hastaların hepsinde anti desmoglein 3(AD3) antikoru vardır ve bu hastaların bir kısmında anti desmoglein 1 (AD1) antikor da vardır. Desmoglein 1 ve 3 cadherin supergene ailesinin benzer tür üyeleridir. Pemfigus antikorları, pemfigus vulgaris ve pemfigus foliaseusun her ikisinde de patogeniktir. Neonatal PV gösterdiki maternal IgG plasentadan geçer ve hastalığa sebep olur. Fakat neonatal P foliaseus nadirdir. Neonatal PV fetusa IgG nin pasif transferi sonucudur

Cildin herhangi bir yerinde meydana gelebilen gevşek büller primer lezyondur.Genellikle büller normal görünümlü ciltte ortaya çıkar ancak eritemli zeminde de oluşabilir.Büller frajildir ve parçalanmanın ardından ciltte yaygın ağrılı erozyonlar ortaya çıkar.Bu erozyonlar oldukça hassas ve perifere doğru genişleme eğilimindedir. Aktif lezyonun periferindeki normal cilde basınç uygulandığında pemfiguslu hastalarda karakteristik bulgu olan aktif büller ortaya çıkar.Epidermiste ayrılmayla ortaya çıkan bu durum Nikolsky fenomeni olarak bilinir. Bu işaret P.vulgaris ya da P.foliaseus için spesifik değildir fakat büllöz pemfigoid ve eritema multiforme gibi diğer büllü hastalıklardan ayrımında yardımcıdır.

Hastaların çoğunda ağrılı mukoz membran erozyonları pemfigus vulgarisin bir bulgusudur, deri lezyonları gelişmeden 5 ay öncesi ilk belirti olabilir.En sık etkilenen mukoz membranlar pemfigus vulgarisli hastaların hemen hemen hepsinde oral kavitedir. Sıklıkla bu erozyonla öyle rahatsız edicidir ki yemek yiyemeyebilir, su içemeyebilir. Büllerin 2 özelliği vardır: Nikolski fenomeni (+), Tzanck testi (+)’liği.

Kesin tanı: 1.Histopatolojik tanı. 2.DİF’le tanının doğrulanması.

Tedavi: İmmünosupressif tedavi (en çok kullanılan c.o) verilir. a.Pulse (1gr). B.Çok yüksek doz (200-400mg/g ve ↑↑. c.Kombine: Kontrollü çalışmalar olmamasına rağmen, otörlerin çoğu mycofenolat mofetil, azotiyoprin ve siklofosfamidin gibi steroidsiz etkiye sahip immünosupresif ajanların tedavide yan etki insidensini azaltacağını ve remisyonu artırabileceğini düşünmektedirler. Bazı otorler glukokortikoitlere cevap durumunda tek başına kullanımı önermelerine rağmen tedavi rejimlerinde sıklıkla hastalığın aktivitesine bağlı olarak immunusupresif ve prednizon birlikte orta derecede bir dozda başlanır. Herhangi bir vakada steroid kullanım kontrendikasyonu varsa, steroid hastalığı kontrol altına almıyorsa veya steroit yan etkisini düşürmek için kullanılan doz hastalığa etkisizse hastaya genellikle immunosupresif ajanlardan oluşan adjuvan tedavi verilmelidir. Lezyonların tedavisi de yapılır.

Diğer immünosupressifler: Treatment of severe pemphigus with rituximab: report of 12 cases and a review of the literature The 12 patients were selected for treatment with the anti-CD20 antibody. Rituximab was administered intravenously at a dosage of 375 mg/m(2) once weekly for 4 weeks however, limit its use to selected patients with treatment-resistant or life-threatening disease.

Pemfigus vejetans:

PV’e dirençli hastalarda mg. Bazı hastalarda erozyon üzerinde aşırı granülasyon dokusu ve krut oluşur, bunlar vejetatif lezyon olarak adlandırılır. Bu tip lezyonlar yüz, skalp ve intertrijinöz alanlarda sıklıkla oluşmaya meyillidir. Hallopeau pemfigus vejetans tipinde vejetatif lezyonlar hastalığın başlangıcından itibaren vardır. Pemfigus için efektif tedavinin bulunmadığı dönemlerde P.vulgarise göre bu tip daha az olarak ölümcül olarak bilinirdi. P.vejetans neuman tipi ve çok geniş P.vulgaris lezyonlarıda vejetasyon geliştirmeye eğilimlidir. Vejetatif tipte bazı lezyonlar tedaviye dirençlidir ve oldukları yerde uzun süre kalırlar. P.vulgariste vejetatif lezyonlarda ciltte reaktif otoimmün patern görülür. M.g. antikorlar PV ile aynıdır yani IgG ağırlıklı antikorlar daha çok görülür. Nikolski fenomeni yine (+), yine akantolizis var. Kesin tanı histopatolojik tetkikle konur. Akantolizis görülmelidir. DİF le tanı desteklenmelidir. Tedavi PV’daki gibidir.

Pemfigus foliaseus:

Karakteristik klinik lezyonları skuamlı,kurutlu olup sıklıkla eritemli zemin üzerindedir. Erken lezyonlarda çok lökolize olan bu lezyonlar üst gövde, saçlı deri ve yüzü içeren seboreik alanlarla sınırlıdır. Küçük gevşek bül olan primer lezyonu bulmak güçtür. Hastalık yıllarca lökalize kalabilir veya bazen eksfoliatif eritrodermiye hızla ilerleyebilir. Güneş veya ısı ile karşılaşma hastalığın aktivasyonunu artırabilir. Pemfigus foliseusla hastalar sıklıkla deri lezyonlarında ağrı ve yanmadan şikayet ederler. Pemfigus vulgarise göre pemfigus foliaseus çok azdır. Mukoz membran tutulsa bile ve çok yaygın olsa bile Brezilyanın endemik Pemfigusu olan bölgesel terim olan fogo selvagem bu hastalık klinik bir yönünü içerir, deride yanmada olduğu gibi kurutlu lezyonlar, güneşle hastalığın şiddetlenmesi,deride yanma hissi özellikleridir. Tanı ve Tedavi PV’daki gibidir.

Pemfigus eritematozus:

Aynı zamanda Senear-Usher Sendromu olarak da bilinir. Yüzde DLE benzeri lezyon + P. Foliaseus. Pemfigus foliaseusun tipik kurut ve skuamlı lezyonları yüzün malar bölgelerini ve diğer seboreik bölgeleri tutar. Pemfigus eritematozus yıllarca lökalize kalabilir veya generalize pemfigus foliaseusa geçebilir. IgG ağırlıklı antikorlar mg ve Nikolski (+). Teşhis ve tedavi PV’daki gibidir.

Neonatal pemfigus: Pemfigus vulgarisli annelerin yenidoğanlarında pemfigusun klinik, histolojik ve immünopatolojik bulguları görülebilir.

İlaca bağlı pemfigus: Bir çok ilaç kullanımıyla birliktelik gösteren pemfigus olguları sporadikse de penisilamin ile olan birliktelik (belki captoprille) en önemlisidir.

Büllöz pemfigoid:

BP li hastaların çoğu 60 yaşın üzerindedir. Büyük gergin bül ve epidermal bazal membranda C3 ve IgG ye ait immünopatolojik bulgularla karakterizedir. Çok az hastanın oral mukozasındaki skarsız büller ve erozyonlar dışında çoğu vakada müköz membranlar korunmuştur.Ultrasitrüktürel çalışmalar BP de erken bül oluşumunun bazal hücre membranı ve lamina densa arasında lamina lusidada meydana geldiğini gösterdi. BP hastalarında genelde 230 kDa luk moleküle karşı antikor vardır Bülloz pemfigoidli hastalarda muhtemel patogenezde sorumlu olarak özellikle BPAG2 ye karşı otoantikorlar gösterilir. BP in bülleri eritemli zemin üzerinde veya normal deri üzerinde ortaya çıkan büyük gergin büllerle karakterizedir. Her ne kadar herhangi biryerde meydana gelebilirse de kolların fleksör yüzlerinde, bacakların ön ve iç yüzlerinde, alt abdomende sık olarak meydana gelir.

Rüptüre büllerden ortaya çıkan erode alan pemfigus vulgarisden farklı olarak reepitelize olmaya eğilimlidir, bu erozyonların perifere doğru genişleme eğilimi yoktur. Bununla beraber eski lezyonların periferinde yeni veziküller meydana gelebilir ve lezyonlar skatris bırakmadan iyileşir. Müköz membranlar % 10-35 kadar tutulabilir Eritema multiformeden farklı olarak dudakların vermillon kenarı nadiren tutulur. Bu hastalığın juvenil tipi vardır. Juvenil BP nin iki subtipi vardır. Biri hem yüzü hemde genital bölgeyi tutan sentral tiptir. İkincisi el ve ayakları tutan akral tiptir. Urtikaryal lezyonlar ve gergin büller BP için tipiktir. Epidermisde nekrozun olmadığı subepidermal bül görülmelidir. Yüzeyel dermisde lenfosit, histiosit, eozinofil görülmelidir. DİF yöntemde birikim lineerdir.

Tedavi:Sistemik kortikosteroidler tedavi seçeneğidir. Glukokortikoidler yalnız olarak verilebildiği gibi azatioprinle beraber de verilebilir. Siklofosfamidin de tedavide yeri vardır. Dapson, sulfapiridin, antibiyotikler (eritromisin, tetrasiklin ) ve nikotinamid de yararlı olabilir. Metotrexate, klorambusil, plazmaferezis, intravenöz gama globulin de tedavide kullanılabilmektedir.

Dermatitis herpetiformis:

1884 yılında Louis Duhring ilk olarak tanımlamış ve dermatitis herpetiformis ismini vermiştir. Gluten, DH patogenezinde önemli rol oynayan buğday, arpa ve çavdarda bulunan bir proteindir. Yulafa nadiren hassasiyet olabilir, hassasiyet durumunda yulafın da alınmaması gerektiği bildirilmektedir. Dermatitis herpetiformis (DH) genellikle ekstansör yüzeylere simetrik olarak yerleşen kaşıntılı kronik papuloveziküler döküntülerle karakterizedir. DH’li hastaların çoğunda celiac hastalığına benzer GİS anomalisi vardır. Çalışmalar deri lezyonlarının patogenezinde T hücrelerin rol aldığını düşündürmektedir. Fakat glutene karşı özel bir T hücre cevabı da saptanmamıştır. İyot oral alımı ile DH lezyonları başlayabilir veya artırabilir

DH’in primer lezyonu ya eritematöz bir plak, ürtiker benzeri plaklar veya daha sık olarak veziküllerdir. Büyük büller sık olarak görülmez. Veziküller özellikle avuç içinde olursa hemorajiktir. Lezyonlar kaybolurken hiper veya hipopigmentasyon bırakırlar. Hastalar bazen krutlarla karşımıza çıkabilir ve herhangi bir primer lezyon bulunmayabilir. Bazı alanlarda herpetiform tarzda grupe lezyonlar bulunabilir fakat hastalar bağımsız grupe olmayan lezyonlara da sahiptir.

Semptomlar oldukça değişkenlik gösterirler. Genellikle ciddi yanma ve kaşıntı bulunmakla birlikte semptomsuz vakalarda bulunabilir. Hastaların çoğu genellikle lezyonlar ortaya çıkmadan lezyon bölgesindeki kaşıntı ve yanma hissinden dolayı 8-12 saat önce farkına varırlar. Dirsek, diz, gluteal bölgeler, omuz ve sakral bölgede lezyonlar simetrik olarak yerleşirler. Lezyonlar çoğunlukla bu bölgelerde bulunmasına rağmen saçlı deri ve/veya ensede de lezyonlar bulunabilir. Diğer sık etkilenen bölgeler yüz ve yüz saçlı deri sınırıdır. Mukoz lezyonlar sık değildir ve bu durum avuç içi ve ayak taban içinde geçerlidir

Cormane tarafından perilezyoner ve etkilenmemiş deride dermal papilla tepelerinde granüler immunglobulin depolanması gösterildikten sonra, van der Meer DH’de bu immunglobulinlerin IgA olduğunu göstermiştir Normal görünümlü deride granüler IgA depolanmasının gösterilmesi DH tanısı için en güvenilir kriterdir. Bu IgA depoları ilaçlı tedaviden etkilenmezler fakat glutensiz diyetle yoğunlukları azalabilir veya kaybolabilir.

IgA ve IgG sınıfının antiretikülin antikorları DH li hastaların serumlarında %17-93 oranlarında ve özellikle celiac hastalığı gibi diğer bir hastalığa sahip hastalarda da yüksek oranlarda saptanmıştır. Tiroit mikrozomal antikor ve ANA yüksekliği de artmış oranlarda saptanır. Sorumlu olduğu kabul edilen immun kompleksler hastaların serumunda %25-40 oranlarında saptanır.

Hemen hemen DH’li hastaların hepsi HLA-DQ (alfa1*0501, beta1*02) veya HLA-DQ (alfa1*03, beta1*0302) heterodimerlerini kodlayan genlere sahiptir ve bu yapı celiac hastalığında da görülür. GSE ve DH arasındaki bu ilişki iki hastalığın ilişkilendirilmesi için önemli bir bulgudur. Ayrıca DH ve GSE’li hastaların birinci derece yakınlarından biri bu iki hastalıktan birine yakalanırlar (%4-5). Günümüzde artık hepsi olmasa da DH’li hastaların çoğu glutenin sebep olduğu GİS anormalliği ile bir ilişkisinin olduğu kabul edilmektedir. İnce bağırsaktaki lezyonlara ek olarak DH li hastalarda aklorhidri ve atrofik gastrit insidensinde bir artış vardır. Pernisyöz anemi ve gastrik pariyetal hücrelere karşı antikor bildiren raporlar bunun bir rastlantı olmadığını gösterir. Dermo-epidermal bileşkenin en hassas bölgesi lamina lusida olduğu için burada gelişmiş olduğu düşünülebilir. DH de steatore (%20-30), anormal D-xylose absorbsiyonu (%10-33) ve folat veya demir eksikliğine ikincil anemi nadir olarak gözlenir.

Maligniteler: GİS lenfoma ve non-HL sıklığında artış bildirilmiştir. GİS lenfomasına karşı glutensiz diyetin koruyucu bir faktör olduğu öne sürülmüştür.

Diğer hastalıklar: Celiac hastalığı, atrofik gastrit ve pernisyöz anemiye ek olarak tiroid hastalığı, tip 1 diyabet, lupus eritematozus, Sjögren sendromu ve vitiligo gibi otoimmun hastalıklar yüksek insidenslerde görülür. Otoimmun hastalıklarla olan ilişkisi, DH’li hastalarda 8.1 atasal haplotipin yüksek sıklıkta olmasından dolayı olabilir.

Lineer IgA hastalığı ile klinik ve histolojik olarak ayırt etmek zordur fakat immunolojik olarak farklılık gösterirler. DH de granüler IgA birikimi tipiktir.

Tedavi: Sülfonlar: diaminodifenil sülfon (dapson), sulfoksone (diasone) ve sulfapiridine hastalığın işaret ve semptomlarında uygun bir şekilde düzelme sağlar. Semptomlar ilk ilaç dozlarının alımını takiben 3 saat ile birkaç gün içinde düzelir ve yeni lezyon çıkışı da 1-2 gün sonra görülmez. Tedavinin kesilmesinden sonra saat-günler içerisinde alevlenmeler oluşabilir. Dapsonun başlangıç dozu yetişkinler için 100-150 mg/gün dür (doz genellikle aynı anda alınabilir). Bazı hastalarda başlangıç düzelmesi için 300-400 mg/gün gerekebilir. Hastalarda semptom ve bulguları baskılayacak minimal doz her zaman tercih edilmelidir. Hastaların hepsinde günlük doza gereksinim olmaz. Olguların çok az bir kısmında haftalık 25mg yeterlidir. Sulfapiridin dozu 1-1.5 mg/gündür ve özellikle dapsonu tolere edemeyen hastalarda, yaşlı hastalarda ve kardiyopulmoner problemi olanlarda kullanılır. Önemli bir nokta olarak hastalar dapson bile alsalar sıklıkla alevlenmelere yol açan NSAİD kullanmamalıdırlar. Glutensiz diyet: İnce bağırsak üzerine etkisi: DH’li hastalarda glutensiz diyetin intestinal lezyonlar üzerine kesin iyileştirici etkisi üzerine şüphe yoktur. Celiac hastalığında da bu durum benzerdir. Deri lezyonlarına etkisi: çok sıkı bir glutensiz diyet 5 ay-1 yıl sonra hastaların çoğunda (ama hepsinde değil) tedavi gereksinimini ortadan kaldırır veya azaltır. Bu yapılan geniş serili çalışmalarla da doğrulanmıştır. Hastaların glutensiz diyet konusunda iyi bilinçlendirilmeleri gerekir. Gluten tahılların kabuğunda bulunur sadece yulafın kabuğunda yoktur. Doğal diyet: Yapılan çalışmalarda küçük bir gurup DH’li hastada serbest AA, kısa zincirli polisakkaritler ve küçük miktarda trigliseridlerden oluşan doğal diyetle birkaç hafta içinde deri lezyonlarında bariz iyileşmeler görülmüştür. Bu iyi etki hasta gluten aldığında bile elde edilmiş. Maalesef bu doğal diyetin uzun süre tolere edilmesi zordur.

————————————————————————————————————

27 – Skuamöz Hücreli Karsinom

Kutanöz skuamöz hücreli karsinom (SCC) epidermis keratinositlerinin malign bir proliferasyonudur. Güneş ışınları ile temas miktarı ve açık deri tipi melanom dışı deri kanserlerinde temel risk faktörlerindendir. Yapılan araştırmalar UVB ışınlarının (290-320 nm) daha ziyade indükleyici rolünün olduğunu göstermektedir. Daha uzun dalga boyuna sahip UVA ışınları da DNA ya benzer hasar vermektedir. Ozon tabakasında %1 azalma melanom dışı deri kanserlerinde %2-4 oranında artışa karşılık gelmektedir.

SCC’nın nedeni tam olarak bilinmiyor. Şunlar suçlanabilir; ultraviyole, X ışını, human papilloma virus, p53 gen mutasyonu, mesleksel nedenler, sigara, hidrokarbonlar. Skatrisler, diskoid lupus eritematozus, kseroderma pigmentozum, drene sinüsler, kronik ülserasyonlar üzerinde gelişen kanser çoğunlukla SCC. Transplantasyon nedeniyle uygulanan immünosupresyon hastalarda deri kanserlerinin görülme oranlarında büyük artışlara neden olmaktadır. SCC de 65 kat, dudak SCCsinde 20 kat, BCC de 10 kat , melanomada 3.4 kat ,kaposi sarkomunda 84 kat artışlar izlenebilmektedir.

%80 oranında kollar, baş ve boyunda ortaya çıkmaktadır. Sınırları belirsiz, sert, eritemli,deriden kabarık nodüller şeklinde görülebilir. Bazı olgularda tabloya ülserasyon eklenmektedir. Metastaz oranı %3-30 arasında olabilmektedir. Bölgesel lenf bezi ençok metastaza uğrayan yerdir. Çevresel dokular, karaciğer, akciğer, kemik, beyin metastazları da görülebilmektedir. Spinal hücelerde atipi vardır. Keratin yapma özelliği azalır horn pearl’ler meydana gelebilir. Mitotik şekiller sıktır ve hücreler arası bağ azalmıştır.Malignite arttıkça tümör kitlesi demarkasyonu daha az belirginlik gösterir. Broders sisteminin temelinde dediferensiyasyon derecesi yatır.

Tedavi: Total eksizyon, elektorokoter (pek önerilmemektedir), kriyoterapi, imikimod uygulaması, radyoterapi tedavi seçenekleri arasındadır. Radyoterapi genellikle diğer tedavi seçeneklerinin uygulanamadığı durumlarda tercih edilmektedir.

Korunma: Aşırı güneş ışığından, solaryumdan ve tütün kullanımından sakınmak, güneş fitreleri kullanmak, üzerinde SCC gelişebilecek prekanserözleri iyi izlemek korunma tedbirleri arasında sayılabilir.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s