Notlar 1

1-Acinetobacter Ve Moraxella

Acinetobacter:

Hareketsiz 1-2 µm boyutlarında ürerken kokobasil, üreme dışında kok şeklinde olan non-fermantatif bir bakteridir. Çift veya kısa zincirler yapan gram negatif bakteridir. 30-35 ºC’de ürer. Oksidiz negatif, katalaz testi pozitiftir. Basit besiyerlerinde (EMB, kanlı) ürer. Sporsuz, kirpiksiz bazen kapsüllüdür. Penisiline dirençlidir. Glikoza etkileri değişkendir. Doğada, toprak ve sularda yaygın olarak bulunan ve fırsatçı patojendir. Hastane ortamına yerleşerek hastanede yatan ve immun sistemi baskılanmış hastalarda ciddi hastane infeksiyonlarına neden olabilmektedir. İnsanda deri florasında bulunur. Pek çok antibiyotiğe dirençlidir. Antibiyotikler; duyarlılık testleri yapılarak kullanılmalı.

Acinetobacter Türleri: A.baumannii, A.calcoaceticus, A.haemolyticus, A.johnsonii, A.junii, A.Iwoffii ve 11 isimlendirilmemiş tür.

Yaptığı Hastalıklar: İmmun supresif hastalarda; genito-üriner sistem, endokardit, menenjit ve intrakraniel infeksiyon, solunum sistemi ve akciğer enfeksiyonu (öz trakeostomi), sepsis yapabilir. Hastane infeksiyonlarında sıkça rastlanır.

Özellikleri: Hastanede salgınlara neden olur. Tedavi sırasında birçok antibiyotiğe karşı kısa sürede direnç geliştirebilir. Bu nedenle bu infeksiyonların tedavisinde farklı antibiyotik kombinasyonlarının kullanımını gündeme getirmiştir. Bu bakteriler hastane ortamında karbapenemler dahil birçok antibiyotiğe hızla çoklu ilaç direnci geliştirebilmektedirler. Antibiyotik direnci nedeniyle acinetobacter infeksiyonlarının tedavisinde kullanılacak olan uygun antibiyotik tedavisi verilmelidir. Antibiyotik direnç oranlarının hastaneden hastaneye farklılık gösterir. Tedavide uygun antibiyotik protokolünü belirlemek amacıyla her hastanede sorun olan bakterilerin direnç durumunun bilinmesi önemlidir.

Konakta Hazırlayıcı Etmenler: Malignite, yanık, savunma sisteminin baskılanmasına yol açan altta yatan ciddi bir hastalığın varlığı, ağır cerrahi girişimler, konağın yaşı.

Risk Faktörleri: Uzun süre yoğun bakım biriminde kalma, mekanik ventilasyon ile uzamış solunum tedavisi, uzun süreli antibiyotik kullanımı, enteral beslenme, trakeostomi, endotrakeal tüp, damar içi kateter varlığı, idrar sondasının varlığı bu bakteriler ile oluşan infeksiyonlar için risk etmenlerini oluşturmaktadır.

Tedavi: Kinolonlar, piperasilin, seftazidim, imipenem, amikasin kombinasyonları.

Moraxella:

Hareketsiz, sporsuz, oksidaz reaksiyonu kuvvetli pozitif, fermantasyon yapmayan bir bakteridir. Sükrozu kullanmazlar. Gram negatif kokobasil görünümdedir. Penisiline duyarlıdır. Zorunlu aeroptur. Basit besiyerlerinde üremez. Besiyeri; kan, serum, yumurta sarısı gibi maddeler içermelidir.

Moraxella Lacunata: İlk olarak konjuktivit etkeni olarak insandan Morax tarafından 1896’da izole edilmiştir. Bakteriler kısadır, 0.8-1.2 ile 1.5-3µ ebadında, uçları yuvarlak, ikişerli veya kısa zincirli koklardır. Sporsuz ve hareketsizdir. Kolonilerin bulunduğu yerde çukurluk meydana getirir (M. lacunata). Oksidaz ve katalaz pozitiftir. Kanlı agardaki kolonileri toplu iğne başı büyüklüğünde ve şeffaftır. Isıya, kuruluğa ve antiseptiklere duyarlıdır. Konjuktiva salgılarında 15 gün canlılığını koruyabilir. Konjuktivit etkenidir.

Moraxella Nonliquefacies: En sık izole edilen türdür. Şeffaf düzgün ve parlak kolonilerdir. Mc Conkey agarda üremez. Fenilalanin dihidrolaz testi negatif olup mineral içeren besiyerinde üremez. Burun florasında ve kronik bronşitte aspirasyon sıvısından izole edilmiştir.

Moraxella Oslensis: Moraxella nonliquefaciese benzer. Mineral içeren besiyerinde ürer. Etanolü aside çevirir. Fırsatçı patojendir. Üst solunumyolu ve genitoüriner sistemden, kan, BOS, eklem sıvısından izole edilmiştir.

Diğerleri: M. phenylpyruvica. M. atlantae; kan, BOS, dalak gibi organlardan izole edilmiştir, saprofittir.


2-Actinomyces Ve Nocardia

Actinomyces:

Tarihçe: İlk kez 1877 yılında bollinger sığır çenesindeki kitleden granülleri saptayarak A. bovis’i, sonra İsrael 1878’de insan otopsi materyalinde benzer granülleri görmüş, 1898’de İsrael ve Wolff birlikte insan klinik örneklerinden A. israelli yi izole ettiğini göstermiştir.

Etken: Gram (+), dallanan filamanlar oluşturan bir bakteridir. İrin içinde gözle görülebilen sert, çoğunlukla sarı renkli olan sülfür granüllerini oluştururlar. Sarı renk çok sayıda lipid vakuol içeren makrofaj varlığı ile ilgilidir. Asidorezistan özellik göstermez. Flamanların ucunda topuz vardır. Mantar, nocardia, streptomyces lerde flamanlar var, fakat uçlarında topuz yoktur. Difteroidler gibi V,Y şekillerinde görülebilirler. A. israelli, A.bovis ve A.meyeri zorunlu anaerop, diğerleri fakültatif anaeropturlar. Tiyoglikolatlı buyyon, kanlı agar besiyerinde iyi ürerler. A. israelli ve A. bovis’in ikişer serotipi var. Önceleri mantarlara benzetilmiş. Hücre duvarlarında kitin ya da glukan içermemeleri, çekirdek zarlarının olmaması, antifungallerden etkilenmeyip antibakteriyellere duyarlı olmaları gibi özellikleri ile bakteri sınıfına alınmışlardır.

Patogenez: Ağız boşluğunda, çürük dişlerde, diş plaklarında ve tonsil kriptlerinde, barsaklarda ve kadın genital sisteminde Normal Flora elemanı olarak bulunurlar. Nasıl hastalık oluşturdukları tam olarak anlaşılamamıştır. Genellikle bir travmanın yada cerrahi girişimin sağlam olan mukoza engelini bozduğu veya fırsatçı infeksiyonların bunun hastalık oluşturmasına yol açtığı düşünülmektedir. Tipik lezyonları; sert duvarları olan, fistül oluşturan tek veya multipl abselerdir. Abse içinde sülfür granülleri görülür.

Actinomycesler aktinomikoz hastalığına neden olurlar.

Klinik Şekilleri: Aktinomikozun başlıca 4 klinik şekli vardır: 1-Serviko-fasiyal aktinomikoz. 2-Torasik aktinomikoz. 3-Abdominal aktinomikoz. 4-Pelvik aktinomikoz.

Serviko-Fasiyal Aktinomikoz: Olguların yaklaşık yarısında görülen şekildir. Diş çekiminden, diş eti hastalığından yada maksillo-fasiyal bir yaralanmadan sonra florada bulunan bakterinin doku içine girmesi ile baş, boyun ya da yüzün yumuşak dokularında ortaya çıkar. En sık olarak mandibula köşesinde sert bir şişlikle başlar. Zamanla abseleşerek yumuşayan bu kitle fistülleşerek deriye açılır. Fistül ağzından akan irin içerisinde çoğunlukla sarı renkli sülfür granülleri görülür. Hastaların %10’nunda osteomyelit ortaya çıkar. Erken tanı konulamayanlarda plevra ve akciğere yayılabilir.

Torasik Aktinomikoz: Ağız materyalinin aspirasyonu ile veya baş-boyun ve abdominal aktinomikozun yayılımı ile meydana gelir. Vakaların 1/5 inde görülür. Kilo kaybı, öksürük, göğüs ağrısı, ateş ve hemoptizi gibi spesifik olmayan bulgular görülür. Tbc, malignite ile karışabilir. Hastaların yaklaşık %2’sinde akciğerle birlikte plevra da olaya katılabilir. Semptomatik akciğer kitlesi olanlarda balgam tanıda yardımcıdır.

Abdominal Aktinomikoz: Hastaların büyük çoğunluğunda; akut apandisit yada başka bir acil cerrahi girişim öyküsü vardır. Bunun yanında, balık kılçığı gibi bir yabancı cisim, kolon divertikülü ve duodenal ülsere bağlı perforasyonlar sonucu ortaya çıkabilir. Ateş, kilo kaybı, kabızlık, karında ve rektal bölgede ağrı gibi belirtiler gösterir. En sık olarak ilio-çekal bölgede yerleşir. Crohn hastalığı, çekal karsinom, Tbc, amebiyazis ile karışabilir. Abdominal aktinomikoz en geç tanı konulan şekildir.

Pelvik Aktinomikoz: Çoğunlukla rahim içi araç (RİA) kullanan kadınlarda görülen şekildir. Belirtiler; maligniteyi, pelvik iltihabi hastalığı (PİH) ya da endometriyozisi andırır.

Tanı: Lezyonlardan alınan irin, balgam, fistül içeriği yada doku biyopsi örnekleri incelenir. Bu klinik örnekler içerisinde genellikle sarı renkli olan ve gözle görülebilen sülfür granüllenin varlığı araştırılır. Öze ile alınan granüller lam-lamel arasında ezilir, hazırlanan preparat küçük büyütme altında mikroskopta incelenir. Bakteriye ait dallanan flamanlar ve bu flamanların uç kısımlarına yakın yerlerde yuvarlak yada oval şekillerde topuza benzer şişlikler görülür. Bu flamanlar gram (+) boyanırlar, aside dirençlilik özelliği göstermezler! Kültür için; sülfür granülleri steril distile su içinde ezildikten sonra, kanlı besiyeri ve tiyoglikolatlı buyyona ekimleri yapılır.

Bağışıklık: Aktinomikoz da; opsoninler, hemaglütinin ve kompleman bağlayan antikorların varlığı gösterilmiştir. İmmun yanıtın humaral mi, hücresel mi olduğu kesinlik kazanmamıştır.

Tedavi: Uzun süreli ve yüksek doz antibiotik verilir. İV 10-20 milyon ünite/gün dozunda başlanan ve 2-6 hafta süre ile devam edilen, sonra günde 2-4 gram ağızdan 3-12 aya tamamlanan penisilin-G tedavisi yeterli olmaktadır. abse boşaltılması ve sinüs cerrahisi uygulanması gibi tedavi protokolları uygulanır.

Korunma Ve Kontrol: Endojen kaynaklı olan bu infeksiyondan korunmak zordur. İyi bir ağız hijyeninin sağlanması, ağız ve gastrointestinal cerrahi girişimlerde ya da yaralanmalarında uygun antibiyotik profilaksisi yapılması yararlı olabilir.

Nocardia:

Tarihçe: Edmond Nocard, ilk kez 1888 yılında sığırlarda deri absesi ve akciğer infeksiyonundan izole etmiş. 1889 yılında Trevisan 1888 yılında gösterilen bakteriyi nocardia genusu içinde tanımlamıştır. 1890 yılında Eppinger insan akciğer ve beyninden izole etmiş.

Etken: Gram (+) boyanan, dallanan flaman ya da hif yapısı gösteren bir bakteridir. Hücre duvarlarında mikolik asit bulunur. Sabouraud dextroz agar (SDA) ve kanlı agarda aerop ürerler. Ortamda %5-10 CO2 üremeyi hızlandırır.

Üreme Özellikleri: Klinik materyallerden yapılan kültürlerde üreme 2-4 haftada gerçekleşir. Koyun kanlı agarda non-hemolitik, alfa, beta hemolitik koloniler yapabilirler. Nocardia cinsinde 12 tür vardır. 70 derecede inaktive olurlar. Mikobakteri ve korinebakteriler ile hücre duvarında antijenik benzerlikleri vardır.

Patogenez: İnsanda %90 N. asteroides hastalık yapar; primer olarak akciğerde yerleşir, buradan kan yayılımı ile SSS, deri olmak üzere tüm organları etkileyebilir (piyojenik infeksiyon yapar). N. brasiliensis; travma sonucu deriden direkt olarak girip miçetoma oluşturur. Uzun süreli steroid kullananlarda, AIDS hastalarında, lösemililerde, renal ve kalp transplantlarında, alkoliklerde nokardiyoz gelişme olasılığı yüksektir. Nokardiyozda hücresel bağışıklık önemlidir. Deney hayvanı albino fareleridir.

Bulaşma: Toprakta bulunan bakterilerden solunum ile, travma sonucu bakterilerin deriden direkt girmesi ile, yıkanmadan yenen yiyecekler ile bulaş gerçekleşir.

Yaptığı Hastalıklar: N. asteroides; sıklıkla akciğerde infeksiyon yapar (lober pnömoni %75). N. brasiliensis; miçetomaya sebep olur. Ateş, kilo kaybı, öksürük, göğüs ağrısı, nefes darlığı önemli belirtileridir. Bunlar Tbc, kanser, akciğer absesi ya da herhangi bir piyojenik infeksiyon ile karışabilir. Tedavi edilmeyen akciğer nokardiyozu kronikleşir, daha çok alt loblar tutulur. Kavite oluşturabilir (Wegener granulomatozu ile karıştırılabilir). Deri altında lokalize abseler daha çok N. brasiliensis ile görülür. Çocuklukta nokardiyoz serviko-fasiyal sendrom şeklinde seyredebilir ve servikal adenite yol açar.

Tanı: Bakterinin izolasyonu ve identifikasyonu ile yapılır. Kanlı agar, sabouraud dextroz agar ve yeast agara ekilen biyopsi, BOS, miçetoma yıkantı suyu veya mide yıkantı suyu, balgam gibi örnekler kullanılır. Thayer martin ve buffered charcoal yeast extract gibi seçici besiyerlerine ekilirler. Buralarda aerobik koşullarda 2-4 hafta inkübasyon yapılır. Kanlı agarda alfa veya beta hemoliz yaparlar. Fistüllerden akan irinden granül varlığı araştırılmalıdır. EZN boyamada aside dirençli basil aranmalı. Serolojik testlerin duyarlılığı ve özgüllükleri düşüktür. ELISA, western-blot testleri son zamanlarda tanıda kullanılmaktadır.

Tedavi: Temel ilke; 1-Abselerin boşaltılması, 2-En az 6 hafta, en fazla 12 ay antibiyotik tedavisi verilmesidir. Kullanılabilecek antibiyotikler; trimetoprim + sulfometoksazol, amikasin + imipenem, amikasin + seftriakson, gentamisin, doksisiklin, kinolon.


3-Adenovirus Ve Enfeksiyonları

Virüs Özellikleri: Adenovirüslerin 41 tipi bulunmaktadır. ÜSYE, ASYE, göz enfeksiyonlarına (foliküler, konjuktivit, keratokonjuktivit) neden olur. Tanıda antikorlar önem arzeder.

Sınıflandırma: Familya; adenoviridae. Genus; mastadenovirus. Subgrupları; hemaglutinasyon özellikleri ve DNA homolojisine göre 6 subgrup vardır (A,B,C,D,E,F). Serotipleri; insanlardan yaklaşık 47 serotip izole edilmiştir. Enterik pathogenler; serotip 40, 41, subgrup F. En fazla yaygın serotipler; 1-8, 11, 21, 35, 37,ve 40.

Yapısal Özellikleri: (ds) DNA; linear double-stranded DNA’dır, 2 major proteindir. Zarfsız. 70-9 0nm çapında. Kapsid; ikozahedral, 252 kapsomer, 240 hekson.

İnfeksiyon genellikle respiratuar ve oküler sekresyon damlacıkları ile olur. Persistent infeksiyon tonsillerde meydana gelir. Bazı adenovirus tipleri yenidoğan farelerde kanserojen etki göstermektedir. İnsanlarda bu tip olgu tespit edilememiştir. Ancak yapabileceği “hit-and-run” mekanizması ile imkan dahilinde olduğu söylenmektedir.

Patogenez: Virüsün hedef hücrelerdeki etkileri 3 çeşittir. 1-Litik hücre ölümü; muko epitelyal hücrelerde. 2-Latent enfeksiyon; lenfoid dokuda (tonsil, adenoid, peyer plakları). 3-Onkojenik transformasyon.

Hastalıkları: ÜSYE, faringokonjunktival ateş, ASYE, pnömoni, pertussis benzeri sendrom, akut respiratuar distress, epidemik keratokonjunktivit, akut folliküler/hemorajik konjunktivit, akut hemorajik sistit, ateş, inatçı öksürük, öksürük sonrası kusma, trakeobronşit, keratiti takip eden konjunktivit, preauriküler lenf nodları, makroskopik hematüri, dizüri, gastroenterit, nezle, farenjit, tonsillit, konjunktivit, baş ağrısı, döküntü, lenfadenopati, bronşit, öksürük, 4 yaş altındaki çocuklarda diyare.

Konak Direnci: Adelösan ve yetişkinlerin çoğu ”dolaşan nötralizan antikorlarla” oluşan immüniteye sahiptir. Sitotoksik T lenfositler adenoviruslerle enfekte hücreleri tahrip ederler.

Epidemiyoloji: Enfeksiyon çocuklar arasında yaygındır. En yüksek duyarlılık; 6 ay – 2 yaş arasındadır. Adenovirüs enfekte çocuklarda ensık izole edilen tipler; 2,1,3,5,7 ve 6’dır. Genel popülasyonda epidemi meydana gelmez. Adenovirus tip 4,7 ve 3 akut respiratuar hastalık ve pnomoniye sebep olur. Özellikle askeri birlikler gibi toplu yaşam ortamlarında akut respiratuar hastalık atakları meydana gelir. AIDS’li hastalardan virüsün 42-47 tipleri izole edilmiştir. Ciddi komplikasyonları nadirdir.

Tanı: Klinik olarak; ateş, ÜSYE, konjuktivit görülür. Antikor titrasyonun artışı görüntülenir; ELISA, IFA, EM, PCR, virüs izolasyonu.

Kontrol Ve Korunma: El yıkama, solunum aygıtları temas önlemleri, yüzme havuzlarının klorlanması, göz için kullanılan tedavi ve bakım araç gereçlerinin sterilizasyon ve dezenfeksiyonu korunmada önemlidir. Aşı: canlı virüs aşısı onkojenik risk ten dolayı kullanılmaz. Oral aşı (tip 4,7,21) bulunur. Rekombinant aşı geliştirilme aşamasındadır.

Tedavi: Yok.


4-Allerji Reaksiyonları

Antijen niteliğindeki maddelere karşı organizmada oluşan bağışık yanıt; 1-Organizmanın yararına olur ve organizmaya o antijen maddelerine karşı direnç kazandırıyorsa bu reaksiyona bağışıklık diyoruz. 2-Bunun aksine organizmaya giren antijen niteliğindeki maddelere karşı oluşan bağışık yanıt yarar yerine bazı doku hasarları ve hastalıkların ortaya çıkması ile organizmaya zarar verici nitelikte ise aşırı duyarlılık reaksiyonu (ADR), kısaca allerji diyoruz. Allerji deyimini ilk kullanan Von Pirquet olmuştur.

Sınıflama: A) Antikorlara bağlı ADR: 1-Tip 1; anafilaktik tip. 2-Tip 2; sitolitik tip. 3-Tip 3; immun kompleks tip. B) Hücresel ADR: 1-Jones-Mote reaksiyonu. 2-Kontakt aşırı duyarlılığı. 3-Tüberkülin tip aşırı duyarlılığı. 4-Granülomatöz tip.

Tip 1 – Anafilaktik Tip: Görünme şekilleri: genel sistemik anafilaksi, atopik alerjiler (allerjik astım, saman nezlesi, ürtiker, atopik dermatit, serum anafilaksisi, böcek sokması anafilaksisi, arı), deri anafilaksisi, ilaç alerjileri. Mekanizması: Allerjen (aşırı duyarlılık oluşturma yeteneğindeki antijen) organizmaya girer ve ona karşı IgE tipi antikor oluşur. Bu antikor mast hücresine yapışır. Bir daha aynı allerjen vücuda girdiğinde bu allergen daha önce kendisine karşı oluşan ve mast hücresinde yapışık duran IgE tipi antikoru ile birleşir Mast hücresinden; histamin, eozinofil kemotaktik faktör, lökotrien, prostoglandinler, trombosit aktive eden faktör gibi maddeler salınır. Sonuç: bu maddeler ile düz adale kontraksiyonu, kapiller permeabilite artışı, vazodilatasyon, mukus sekresyonunda artış ile, sistemik anafilaksi veya atopik alerji oluşur.

Tip 2 – Sitolitik Veya Sitotoksik Tip: 1-Anti-Rh ve diğer kan grubu uyuşmazlık reaksiyonları. 2-İlaçlara bağlı Tip 2 ADR. Mekanizması: allerjen organizmaya girer ve ona karşı IgG veya IgM tipi antikorlar oluşur. Tekrar aynı allerjen vücuda girdiğinde eskiden oluşan antikoru ile birleşir. Bu birleşme eritrosit veya trombosit üzerinde olur. Sonuç: kompleman ile sitoliz veya hedef hücrenin fagositozu sonucunda; 1-Kan naklinden sonra eritrositlerin erimesi (hemoliz), 2-Rh hastalığı, 3-Trombositopeni, 4-Hemolitik anemi görülebilir.

Tip 3 – İmmun Kompleks Tip: 1-Arthus reaksiyonu (1-2 saat), 2-Serum hastalığı (3 gün-3 hafta), 3-İmmun kompleks hastalığı şeklinde görülebilir. Mekanizması: allerjene karşı IgG veya IgM tipi antikor oluşur. Allerjenin tekrar vücuda girmesi ile antijen ve antikor birleşir, bunlar ile kompleman solübl kompleks oluşturur. Komplemanın aktivasyonu sonucu; anafilotoksin, Kemotaksinler, opsonin, Histamin, nötrofiller, fagosit çoğalması, degranülasyon, lizozomal enzim… Sonuç; doku hasarı olarak iltihap, tromboz ve nekroz oluşur. İmmun kopleks oluşumunda rol oynayan antijenler: 1-Eksojen antijenler; serum, toksoid, ilaç, bakteri, virus, parazit, mantar, kuş proteinleri. 2-Endojen antijenler; nükleer antijenler, immunglobulinler, tiroglobulin, tümör antijenleri. İmmun kompleks yığılımı sonucu oluşan hastalıklar: glomerulonefrit (poststreptokokkal), pnömoni (çiftçi akciğeri, güvercin besleyenlerin akciğer hastalığı), vaskülit (arthus reaksiyonu), lenfadenit, ateş, serum hastalığı. Arthus reaksiyonu: kişiye verilen antijen yavaş yavaş kaybolurken bir yandan buna karşı antikorlar ortaya çıkar ve çoğalır. Antijen ve antikorun bir süre sonra kanda belli bir düzeyde birlikte bulunmaları antijen-antikor birleşiklerinin çıkmasına sebep olur. Bu reaksiyon küçük damarların içinde ve çevresinde ortaya çıkar. Genellikle IgG yapısında antikorlar ile meydana gelir. 4-10 saat içinde oluşan ödem ve hemoraji ile karakterizedir. Lezyon genellikle 48 saat içinde söner. Serum hastalığı: heterolog serum verilmesi ile oluşan tip 3 aşırı duyarlılık reaksiyonu dur. Serum verilmesinden (tetanoz, difteri, kuduz heterolog serumu) yaklaşık 7 gün sonra antikorlar (yabancı proteine karşı) çıkmaya başlar ve antikor fazlalığına bağlı dolaşan kompleksler meydana gelir. Vasküler geçirgenlik artar ve dokuda biriken kompleksler glomerulonefrit, artrit gibi inflamatuar hastalıklar meydana getirir.

Tip 4 – Hücresel Aşırı Duyarlılık Reaksiyonları: 1963 yılında Coombs ve Gell tarafından 12 saatin üzerinde gelişen bütün aşırı duyarlılık reaksiyonlarının tip 4 olarak sınıflandırılması uygun görülmüştür. Diğerlerinden farklı olarak bu tipte aşırı duyarlılık bir canlıdan diğerine serum ile değil ancak T hücreleri ile nakledilebilir. Bu tipte T lenfositlerinin daha önceden bir antijen ile duyarlı hale gelmeleri ve diğer lenfositlerin de olaya katılmaları ile reaksiyonu başlatmaları gerekmektedir. Tip 4 çeşitleri; 1-Jones-Mote reaksiyonu. 2-Kontakt aşırı duyarlılığı. 3-Tüberkülin tip aşırı duyarlılığı. 4-Granülomatöz tip. Jones-mote reaksiyonu: reaksiyon eriyebilir bir antijenin enjekte edilmesi ile ortaya çıkabilir (24 saat). En fazla 7-10 gün belirgin olarak devam edebilir (deride bazofil infiltrasyonu ile şişme). Antikor azaldıkça reaksiyonun şiddeti azalır (24 saat). Lezyonlarda kızarıklık ve kabarıklık var, sertlik yoktur. Kontakt aşırı duyarlılık: allerjen ile derinin temas ettiği sahada deride belirgin bir egzemanın oluşması ve 48 saat içinde maksimal düzeye ulaşması durumudur. Nikel, akrilatlar, zehirli sarmaşık, ağaçlar, lastik içinde bulunan kimyasallar kontakt aşırı duyarlılığa neden olan antijenlerdir (allerjenler) (patch testi, 48-72 saat). Tüberkülin tip aşırı duyarlılık: tüberküloz, lepra, leishmaniosis gibi hastalıklarda, bunların antijenleri ile (antijenin verildiği yerde belirgin bir endürasyon ve şişme oluşur) duyarlı bireylerde (önceden karşılaşmış) benzer reaksiyonlar elde edilir. Antijen ile karşılaştıktan 24-48 saat sonra antijenin uygulandığı yerde yoğun lenfosit infiltrasyonu görülür (48-72 saat). Granülomatöz aşırı duyarlılık: klinik olarak en önemli tipteki gecikmiş (hücresel = tip 4) aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Makrofajlar içinde uzun süre kalan mikroorganizmaların varlığı ve makrofajların bu organizmaları yok edememesi temel nedendir. Buna en iyi örnek allerjik alveolitisdir. (en az 14 gün). Tip 4 ADR’nın rolü olduğu düşünülen hastalıklar: tüberküloz, lepra, listeriosis, leishmaniasis, derin fungal enfeksiyonlar, schistosomiasis gibi enfeksiyonlardır.

Tip 5 – Stimulatuar Hipersensitivite: Son zamanlarda hormonlar İle ilgili (özellikle TSH) tip 5 aşırı duyarlılık reaksiyonundan bahsedilmektedir. TSH antikoru gelişen hastalarda siklik AMP yolu ile tiroid hücrelerinin stimüle edildiği bildirilmiştir.

Anafilaksi Etyopatogenezi: 1-IgE aracılığı ile oluşan anafilaksi: anti-serumlar, hormonlar, enzimler, vitaminler, allerjen ekstreleri gibi. A) Önceden oluşmuş mediyatörler ile histamin etkisi ile; damar geçirgenliği artar, damar düz kas gevşer, böylece larinkste ödem, bronşta kasılma, GİS’de kusma, diyare görülür. Heparin, konroitin sülfat, triptaz (C3’den C3’a oluşturur; C3a damar geçirgenliğini artırır, düz kas kasılmasına neden olur), kimaz (anjiotensin-I’i II ye çevirir), ECF-A (eozinofilik kemotaktik faktör), NCF-A (nötrofilik kemotaktik faktör). B) Yeni oluşan mediyatörler; lökotrien C4 (LTC4) (lökositler için kemotaktik aktiviteye sahiptir), prostaglandin D2 (PD2; trombosit agregasyonunun güçlü inhibitörüdür, bronşta kasılmaya neden olur), trombosit aktivasyon faktör (bronş ve barsak düz kas kasılmasına neden olur), adenosin (bronş kasılmasına neden olur). 2-İmmun kompleks aracılığı ile oluşan anafilaksi: kabuklu deniz ürünleri, kereviz alımı sonucu. 3-Araşidonik asit aracılığı ile oluşan anafilaksi: aspirin, antienflamatuvar analjezikler, benzoat. 4-Mast hücrelerine direkt etki ile oluşan anafilaksi: opiat, kürar, radyokontrast girişim. 5-Egzersize bağlı oluşan anafilaksi: plazma histamin seviyesi yüksek, mast hücre degranülasyonu (+), etyoloji belli değil, her egzersizde olmaz. 6-İdyopatik anafilaksi.

İdyopatik anafilaksi: hematolojik, biyokimyasal, immunolojik parametrelerin herhangibir anormallik ortaya koymadığı hayatı tehdit eden anafilaksi tipidir. Üst solunum yolu obstrüksiyonu, hipotansiyon, bronkospazm, ürtiker, anjioödem ile karakterize anafilaksidir.

Anafilaksiye Neden Olanlar: 1-Proteinler: A) Yiyecekler; fındık, ceviz, baklagiller, balık, istiridye, yumurta, kereviz, süt. B) Prezervatifler; sülfitler. C) Yiyeceklere karıştırılanlar; aspartum, monosodium glutamat. 2-Biyolojik ajanlar: insulin (hayvan, rekombinant), adrenokortikotrop hormon, papain, kimotripsin, seminal fluid, kan, gama globulin. 3-İlaçlar: penisilin, antibiyotikler, adale gevşeticiler, kemoterapötikler. 4-Teşhiste kullanılanlar: iyotlu radiografi maddeleri.

Besin Allerjileri (BA): BA’nin %90 kadar büyük çoğunluğu 8 grup besine karşı gelişir. Bunlar; inek sütü, tavuk yumurtası, fıstık, balık, soya fasulyesi, kabuklu deniz ürünleri, kabuklu yemişler (fındık, fıstık) ve buğdaydır. İnfant ve erken çocukluk çağında; inek sütü, yumurta, fıstık, fındık, soya ve buğday. Erişkin yaşta; fıstık, fındık, balık, kabuklu deniz hayvanları, meyve ve sebzeler.

Süt, Sığır, Tavuk Yumurtası, Balık, Kabuklu Deniz Hayvanları Alerjileri: Süt alerjisi (inek): infant ve çocuklarda %2,5 oranında görülür. Biftek (sığır eti): allerjisi nadirdir. Süt allerjisi olan çocuklarda %10-60 oranında sığır etine de allerji görülür. Sığır eti allerjisi olanda koyun eti allerjisi %50 risklidir. Tavuk yumurtası allerjisi: özellikle çocuklarda en fazla allerjiye neden olan besinlerdendir. Yumurta akı sarısından daha allerjiktir. Ovomukoid, ovalbumin, ovotransferrin ve lizozim önemli yumurta allerjenleridir. Yumurta alerjisi olanlarda tavuk etine allerji %5’den azdır. Balık allerjisi: parvalbumin balıkta en sık bulunan allerjendir. Som balığı, ton ve sazan balığında gösterilmiştir. Kabuklu deniz hayvanları allerjileri: karides, istakoz ve yengeç. Tropomiyozinler bunlardaki allerjenlerdendir. Tropomiyozinler; aynı zamanda ev tozu, hamamböceğinde yaygın olarak bulunan allerjendir. Ev tozu akar alerjisi varsa deniz ürünlerine reaksiyo verme artar.

Arı Allerjisi: Arı sokması sonucu sistemik reaksiyon gelişme riski çocuklarda %0.4-0.8, erişkinlerde ise %3’tür. Türkiye’de bu oran farklı çalışmalarda %2 bulunmuş. Çocuklarda arı sokması ile genellikle ürtiker oluşur. Bal arısı allerjilerinde sistemik reaksiyon riski %50, yaban arısı allerjilerinde %25 civarındadır. Sağlıklı kimselerin yaklaşık %20’sinde deri testi ve spIgE testi pozitiftir. Bundan dolayı klinik belirti vermeyenlerde deri ve spIgE testi yapılmamalıdır.

Radyokontrast Madde Allerjisi (RKM): Kolanjiografide; %1/3000. Ürografide; 1/4000-1/110000. Not; bütün RKM tüm reaksiyonlarının %1-2’sinin anafilaksi olduğu bildirilmiş.

Anestezik Madde Allerjileri: Lokal anestezik madde allerjisi: En sık allerji yapanlar; benzokain, prokain, tetrakain. Genel anestezik madde allerjisi: Kas gevşeticiler %60, hipnotikler %3.4-7.4, narkotik analjeziklerden fentalin %70.

Günümüzde anafilaksiye neden olan en önemli madde penisilin, sonra arı sokması ve iyotlu kontrast maddelerdir. Öpüşme allerjisini de dikkate almak lazım. Penisilin allerjisi: major metabolik ürünü olan benzilpenisiloil (BPO) erken veya geç (48-72 saat içinde) dönemde ürtikere neden olur. Minör metabolik ürünler; penisilamin, penisilanik asit, penisiloat ağır anafilaktik reaksiyonlardan sorumludurlar.

1-Ani reaksiyonlar: beta laktam antibiyotik verilmesinden sonraki ilk 1 saat içinde oluşan reaksiyonlardır. Bunlar; anafilaksi, laringospazm, bronkospazm, ürtiker, anjioödem şeklindedir (IgE bağımlı hayatı tehdit eden). 2-Hızlandırılmış reaksiyonlar: ilaç verilmesinden 1-72 saat içinde gelişen IgE bağımlı nadiren hayatı tehdit eden reaksiyonlardır. Başlıca ürtiker şeklindedir. Serum hastalığı, hemolitik anemi, nötropeni, nefrit. 3-Geç reaksiyonlar: ilaç verilmesinden 72 saatten sonra meydana çıkar ve IgE bağımsız reaksiyonlardır. Bunlar; eksfoliatif dermatit, Stevens-Johnson sendromu gibi.

Beta-laktam ilaç reaksiyonları her 4 tip aşırı duyarlılık reaksiyonları şeklinde de görülebilir. Erişkinlerde, çocuklardan sık görülür. En yüksek risk 20-49 yaştadır. Anafilaktik şok ve ölümcül anafilaksi riskini; eski penisilin allerji öyküsü riski 4-6 kat artırır. İV yol en ağır reaksiyonu geliştirir. Diğer ilaçlara allerji varlığı penisilin allerji riskini arttırır. Ailede penisilin allerjisi varlığı riski 15 kata kadar arttırabilir.

Anafilaksi Belirtileri: 1-Deri belirtileri; kızarıklık, kaşıntı, ürtiker, anjioödem. 2-Solunum sistemi belirtileri; stridor (laringeal obstrüksiyon işareti), wheezing (bronşiyal spazm işareti), öksürük, dispne, hipoksemi, solunum yetmezliği. 3-Dolaşım sistemi belirtileri; hızlı ve zayıf nabız, hipotansiyon, kardiyovasküler şok, kardiyak aritmi. 4-GİS belirtileri; disfaji, bulantı, kusma, diyare. 5-Diğer belirtiler; terleme, inkontinans, konvülsiyon.

Anafilakside Ayırıcı Tanı: Vazovagal senkop, kardiyak arrest, aritmi, pulmoner emboli, herediter, soğuk ürtiker, anjioödem, astım, idyopatik ürtiker, ilaçlara idiosenkrazik reaksiyon.

Allerji Tanısı: 1-Öykü. 2-Testler; cilt testleri, ilaç provakasyon testleri, yama (patch) testi, kanda yapılan testler. Negatif deri testinin besin allerjisi olmadığını gösterme olasılığı %95 iken, pozitif deri testinin hastada besin allerjisi olduğunu gösterme olasılığı %50’dir. Deri testinin negatif olması IgE orijinli olduğunu gösterir.

Kanda Yapılan Testler: Mix IgE ve spIgE testleri.

Allerji Tedavisi: İki ana tedavi yöntemi vardır. İlki o an için mevcut olan allerjiye yönelik tedavi edici uygulama, ikincisi ise bu allerjinin ileride bir daha meydana gelmemesi için yapılacak korunma tedbirleridir.

Mevcut Allerjik Belirtilere Karşı Tedavi Verilir: Sorumlu ilaç kesilir. Mevcut yakınmalara yönelik tedavi uygulanır. Kaşıntıya antihistaminik verilir. Ürtiker/anjioödemde; antihistaminik verilir, gerekli ise oral veya parenteral steroid verilir. Astmatik yakınmalara oksijen, inhale hızlı etkili B2 agonist, oral steroid verilir. Anaflaksiye; hızlı serum uygulanması, adrenalin ve eşlik eden diğer bulgulara göre ilaç tedavisi verilir.

Adrenalin Tedavisi: Anafilaksi enjeksiyon veya böcek sokmasına karşı ise astım ve kalp hastalığı olup olmadığı soruşturulur, hasta şokta ise başı aşağı gelecek şekilde sırt üstü yatırılır, bacaklar yükseltilir. Hafif wheezing, kaşıntı ve ürtiker adrenalin ve antihistaminikler ile kontrol altına alınmaya çalışılır. Kontrol altına alınamıyor ise 0,1-0,5 mg. 1/1000’lik adrenalinden subkutan verilir. Yeterli düzelme yok ve yan etki gözlenmemiş ise 10 dakiki sonra bu doz tekrarlanabilir. Reaksiyon sürüyor ise 1/1000’lik adrenalinden 0.1 mg, 10 ml serum fizyolojik ile sulandırılıp 10 dakika içinde yavaş yavaş İV olarak verilir, fakat bu uygulamanın fatal sonlanabilen aritmi riski vardır. Adrenalinin yavaş daimi infüzyonu geleneksel bolus tedavisinden daha çabuk etki ve daha emniyetli etkin kontrol sağlar. Bu nedenle 1/1000’likten 1 mg adrenalin İV infüzyon için 500 ml sıvı içinde dilüe edilip 1 ml olarak dakikada 2 qg/dakika şeklinde verilir.

Adrenalinin Etkileri: 1-Alfa agonist etkisi: total sistemik vasküler direnci ve diastolik basıncı arttırıp koroner kan akımını düzeltir. 2-Beta agonist etkisi: bronkodilatasyon oluşturur. 3-Hücre içi siklik amp oluşumunu arttırarak: mast hücreleri ve bazofilden mediyatör serbestleşmesini engeller ve oluşturduğu periferik vazokonstrüksiyon ile de mediyatörlerin son organ etkilerini geriye döndürür.

Korunma Yöntemleri: Mevcut ilaç allerjisine yönelik uygulamalar: hastanın mevcut ilaç allerjisine yönelik olarak kaçınması gereken ilaçlara ait bir liste eline yazılı olarak verilmelidir. Hasta, yanında takip edildiği bölüm tarafından verilen hangi ilaçlara allerjisi olduğunu gösteren künye ya da kart taşımalıdır. Acil bir durumda uygulanması gereken (örneğin acil ameliyat) önlemler yazılı olarak verilmelidir. Hastanın ilaç kullanma tutumu gözden geçirilmelidir. Hasta kesinlikle kendiliğinden eczaneden ilaç almamalı ya da kullanmamalıdır. Kendisine reçete yazacak olan her doktora ilaç allerjisi olduğunu söylemesi ve bu konuda daha önceden yapılmış testler varsa göstermesi gereklidir. Allerji yapan ilacın tekrar kullanılmasının gerekmesi: hastanın allerjik olduğu ilaç doktor kararı ile mutlaka kullanılacak ise (mevcut hastalığın tek tedavisi ise, alternatif bir ilaç yoksa), bu konuda uzmanlaşmış merkezlerde hastaya hastaneye yatırılarak “desensitizasyon” (allerjik olduğu kesin kanıtlanmış ilacın çok düşük dozlardan başlanılıp, belirli aralıklarla doz artımına giderek ilaca immün yanıtsızlık oluşturulmaya çalışılması) uygulanabilir. Bu işlem son derece ciddi sonuçlar doğurabilir. Bu nedenle sadece bu konuda uzmanlaşmış doktorlar tarafından karar verilmeli ve hastane koşullarında uygulanmalıdır. Test öncesi bu işlemle ilgili olarak hastaya detaylı bilgi verilmeli ve yazılı olarak onayı alınmalıdır. Diğer ilaçların önerilmesi: hastanın allerji yapan ilacı kullanması zorunlu değilse, farklı kimyasal yapıya sahip bir ilaçla test yapılarak alternatif bir ilaç önerilebilir. Yukarıda tanımlanan testte, güvenilir olduğu düşünülen bir gruptan ilaç seçilerek düşük dozdan başlanarak belirli sürelerde doz artımına gidilir. 24 saat sonunda hastada herhangi bir reaksiyon gelişmemişse hasta bu ilacı kullanabilir. Bu testlerin mutlaka bu konuda uzmanlaşmış merkezler tarafından hastane koşullarında uygulanması gereklidir. Bu testlerden önce hastaya yapılacak işlemle ilgili olarak risk ve yararlar detaylı olarak anlatılmalıdır. Hasta bu işlemi yazılı olarak kabul ettiğini belirtmelidir.


5-Amipler Ve Hastalıkları

Protozoa – Sarcodina (Amipler): Entamoeba histolytica, entamoeba dispar, entamoeba coli, entamoeba hartmanni, entamoeba gingivalis, entamoeba polecki, endolimax nana, iodamoeba butschlii, blastocystis hominis, dientamoeba fragilis, acanthamoeba culbertsoni, acanthamoeba polyphaga, acanthamoeba castellana, acanthamoeba astromyxis, naegleria fowleri, balamuthia mandrillaris.

Barsak Protozoonları: Giardia intestinalis, entamoeba histolytica, non patojen amipler, dientamoeba fragilis, blastocystis hominis, balantidium coli, entamoeba dispar, trichomonas intestinalis. İmmun Yetmezliklerde Görülen Protozoonlar: cryptosporidium parvum, blastocystis hominis, isospora belli, sarcocystis hominis, microsporidium spp, cyslospora spp.

Amebiasis (Amipli Dizanteri): Entamoeba histolytica patojen etkendir. Kolonda litik lezyonlara neden olur.

Dispar: Apatojen etkendir. Asemptomatik olgulardan sorumlu. Litik lezyonlar yapmaz.

İntestinal Parazitozlar: Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde güncel sağlık sorunu. Çocuklarda; bedensel ve zihinsel gerilik, çevreye uyumda zorluk, psikolojik sorunlar. İmmün yetmezlikli hastalarda fırsatçı infeksiyonlar yoluyla ciddi klinik tablolar.

Amipli Dizanteri:

Entamoeba hystolyticanın neden olduğu, kanlı, mukuslu diyare ile seyreden, sessiz formlardan ağır diyareye kadar çeşitli klinik tablolara yol açan paraziter bir hastalıktır. Kist: suda 1 ay, dışkıda 10 gün canlı kalır. Metakist ve metakistik trofozoid formu vardır. Trofozoid: kalın barsakta bulunur. Prekist ve kist formu vardır. Barsak şekli; 12-20 mm. Doku şekli; 20-40 mm. Pseudopodları var. Nükleus; merkezi karyozomda. Sindirilmiş eritrosit içerebilir. Kist Formu: 10-12mm. Nükleusu trofozoitdeki gibidir. Olgun kisti; 4 çekirdekli. Prekist Formu: 1, 2 çekirdekli. Kromatoid cisimcikleri, glikojen vakuolleri var.

Patogenez: Barsakta; submukozaya ilerleme gösterir, şişe manzarası ve (damla tarzı) ülserler oluşturur. Karaciğerde; yer yer çoğalma, apse oluşumu, apse yayılımı gösterir. Deride; nekrozlu yaralar yapar.

Klinik: Çoğu asemptomatiktir. İntestinal kolonizasyon 8-12 ayda olur. 1-Barsak Amebiyazisi: amipli dizanteri, fulminan kolit, kronik dizanteri, ameboma. 2-Barsak Dışı Amebiyazis: karaciğer amebiyazisi, akciğer ve plevra amebiyazisi, perikart amebiyazisi, beyin amebiyazisi, dalak amebiyazisi, ürogenital sistem amebiyazisi, deri amebiyazisi.

Barsak Amebiyazisi: 1-Sessiz Amebiyazis. 2-Amipli Dizanteri: Akut dönem; diare (kanlı, mukuslu ishal), karın ağrısı bulunur, ateş bulunmaz. Kronik dönem; dışkılama bozuklukları, karında hassasiyet, gaz, şişkinlik, zayıflık, iştah azalması. amoeboma görülür.

Tanı: 1-Barsak Amebiyazisi: dışkı bakısı (en az 3 bakı) yapılır. Dışkının besiyerine ekilir. Barsak biyopsisi alınır. Sigmoidoskobi ve endoskopi yapılır. Gaitada kist/trofozoid vardır. Serumda antikor bakılır. Gaitada amip kültürü yapılır. 2-Barsak Dışı Amebiyazis: ilgili materyalin incelenmesi, radyoloji, seroloji. Görüntüleme yöntemleri (USG, CT, MR) kullanılır. Kesin tanı için serumda amip antikoru aranır.

Tedavi: Antiamibik ilaçlar verilir. İntralüminal Etkili İlaçlar: diloxanide furoate, paromomycin, diiodohydroxquin. Dokulara Etkili İlaçlar: metronidazol, emetin hidrochlorid, tinidazol, kloroquin.

Amebiazis Tedavisi: Metronidazol: Küçük çocuklarda; 35-50 mg/kg/gün, 10 gün. Büyüklerde; 3 x 750 mg, 10 gün. Ekstraintestinal Amebiaziste: abseler bulunsa dahi ilk aşamada medikal tedavi verilir. Daha sonra lokalizasyona göre cerrahi de yapılabilir.


6-Anaerop Bakteriler Hakkında Genel Bilgiler

Louis Pastör (1861de) O2 varlığında yaşayan mikroorganizmalara aerop, O2 yokluğunda yaşayanlar için anaerop terimini kullandı. Anaerop bakteriler doğada yaygın olarak bulunur. İnsanların; barsak florasında (büyük oranda yer alır, toplam bakteri kütlesinin %95-99’u), deri, ağız, üst solunum yolu, kadınların genitoüriner sisteminde (normal flora kommensalleridir) bulunurlar.

Anaerop mikroorganizmalar sağlam deri yüzeyini aşıp sağlam dokulara geçip çoğalamazlar. Normal şartlarda vücut redoks potansiyeli; Eh ~+120 mV olup, bu yüksek değer anaerop mikroorganizma üremesini engeller. Doku nekrozu ve zedelenme ile Eh düşer, lokal korunma zayıflar. Ölü hücre artıklarından yararlanan anaeroplar çoğalır. Böylece konak direnci düşer ve hastalık yaparlar.

Mikroorganizmaların Oksijen İhtiyacı: Fakültatif Anaeroplar: üremeleri için oksijene gerek duyarlar ancak oksijensiz ortamda da ürerler. Fakültatif anaerop gram negatif basiller; enterik bakteriler (salmonella typhi, shigella, yersinia pestis, E. coli), vibriolar (vibrio cholera), pasteurellalar (pasteurella, haemophilus, streptococcus). Obligat Anaeroplar: sadece oksijensiz ortamda ürerler. Anaerop Bakteriler: bir kısmı havada serbest O2 bulunmadığında ya da çok az bulunduğunda üreyebilirler.

Anaerop Bakteriler 4 Kısma Ayrılır: 1-Mecburi (Zorunlu = Obligat) Anaeroplar: üremeleri için ortamda havanın serbest oksijeni bulunmamalı. Hastadan alınan örnekler hava ile temas etmemeli çünkü oksijen onlarda zehir etkisi yapar. Başlıca enzimlere gereksinim duyar; süperoksit dizmutaz, katalaz, peroksidaz. 2-Aerotoleran Anaeroplar: ortamda az miktarda O2 bulunması onların üremesini durdurur, ancak bir müddet canlılığını korurlar. Hastadan alınan örnekler hava ile temas ederse çabucak zarar görmezler. 3-Obligat Aeroplar: sadece oksijen varlığında ürerler. Mikroorganizmalar; bacillus subtilis, mycobacterium tuberculosis, C. diphtheriae. 4-Mikroaerofiller: havada bulunan oksijen konsantrasyonundan daha düşük miktarlarında ürerler. Mikroorganizmalar; borrelia burgdorferi (spiroket – insanda lyme hastalığının etkeni), helicobacter pylori (proteobacteria – peptik ülser ve gastritin bazı tipinin etkeni), brucella abortus.

Klinik Önemi Olan Anaeroplar
  Genus Anatomik Bölge
Basiller    
  Gram Negatif Bacteroides Kolon
Fusobacterium Ağız, kolon
Tannerella Ağız
Prevotella Ağız
Porphyromonas Ağız
  Gram Pozitif Actinomyces Ağız
Lactobacillus Ağız, vajina
Propionibacterium Deri
Eubacterium, bifidobacterium ve arachnia Ağız, kolon
Clostridium Kolon, toprakta da bulunur
Koklar    
  Gram Pozitif Peptostreptococcus Kolon
  Gram Negatif Veillonella Ağız, kolon

.

Anaerobik Enfeksiyonların Polimikrobik Tabiatı: Enfeksiyon; %25 anaeroplar tek başına, %25 fakültatif anaeroplar, %50 anaerop ve fakültatif anaeroplar.

Anaerobik Enfeksiyonların Tanısı: Klinik belirtiler; nekrotik doku, pseudomembran, gangren oluşumu, kötü kokulu akıntı, infeksiyonun mukoza yüzeyine yakınlığı, septik tromboflebitler, kanser ve doku harabiyeti yapan infeksiyonlar, ısırıklardan sonra oluşan infeksiyonlar, doku ve akıntıda gaz oluşumu (H ve CO oluşumuna bağlı), eksudatif akıntının ve kanlı sıvıların renginin siyaha dönüşmesi (gazlı gangren ve yara botulizmi), anaerop bakteri infeksiyonu hazırlayabilen girişimler, aminoglikozit kullanımına rağmen infeksiyonun gerilememesi.

Sık Görülen Anaerop Bakteri Enfeksiyonu Yerleri: Vücudun herhangi bir organ ya da dokusunda infeksiyona neden olabilir. sık görülen bölgeler; Isırığa bağlı infeksiyonlar, oral ve dental infeksiyonlar, aspirasyon pnömonisi, akciğer absesi, ampiyemi, post-abortus ve puerperal infeksiyonlar, batın içi jinekolojik cerrahi müdahele sonrası, apandisit, divertikülit, kanser, diyabet, kortikosteroid kullananlarda gelişen septisemi (negatif kan kültürü), septik tromboflebit, gazlı gangren.

Anaerobik Enfeksiyonların Tedavisi: Antibiyotikler; klindamisin, metranidazol, kloramfenikol, sefoksitin.

Anaerobik Enfeksiyonu Hazırlayıcı Faktörler: Genel: alkolizm, metabolik (diyabet) hastalığı olanlar, kortikosteroidler, ateroskleroz, lökopeni, hipogamaglobulinemi, immunosüpresyon, splenektomi, sitotoksik ilaçlar, kollajen hastalıklar. Redoks Potansiyelinin Düşmesi: doku anoksisi, doku harabiyeti, aerobik enfeksiyonlar, yabancı cisim, yanık, kalsiyum tuzları, periferal vasküler yetmezlik. Spesifik Klinik Belirtiye Bağlı: kanser [(tümörlerde basınç nekrozu) kolon, uterus, akciğer], lösemi, gastrointestinal ve bayanlarda pelvik cerrahi, gastrointestinal travma (kaza veya cerrahi girişim sonucu yaralanmalar), insan ve hayvan ısırıkları, anaeropların dirençli olduğu aminoglikozit, gentamisin, kanamisinle tedavi.

Bakteriyolojik İncelemede Anaerop Bakterilerin Bulunabileceğini Gösteren Bazı Bulgular: Gram boyamada bakterilerin tipik morfolojisi, orijinal preparatta görülen bakterilerin aerop kültürde ürememesi, besiyerinin anaerop bölgesinde üreme olması. Kanamisin, neomisin ve paramomisin eklenmiş besiyerinde anaerop koşullarda üreme olması. Numunede veya kültürde kötü koku bulunması. Anaerop şartlardaki katı besi yerinde karakteristik koloni oluşumu. UV ışınları altında flöresan veren kolonilerin görülmesi.

Anaerobik Bakteriyolojiye Genel Bakış – Sporsuz Anaeroplar: Gram Negatif Basil: bacteroides fragilis, fusobacterium nucleatum, porphyromonas, prevotella. Gram Pozitif Basil: actinomyces, arachnia, eubacterium, bifidobacterium, lactobacillus, propionibacterium. Gram Pozitif Koklar: peptostreptococcus, peptococcus. Gram Negatif Koklar: veillonella, acidominococcus. Kıvrık Bakteriler: campylobacter, treponema, borrelia (faz kontrast ve karanlık alan mikrosk.da incelenir).

Anaerobik Bakteriyolojiye Genel Bakış – Sporlu Anaeroplar: Sporlu Basiller: Clostridium; C. perfringens, C. tetani, C. histolyticum, C. botulinum.

Sporlu Ve Sporsuz Anaerop Enfeksiyon Kaynakları: Sporsuzlar: çoğunlukla normal insan florasında bulunur; endojen kaynaktır. Ekzotoksinleri yok. Sporlular (Clostridium): çevrede yaygındır; (örneğin, toprak), ekzojen kaynaktır. Normal florada da bulunur; endojen kaynaktır. Ekzotoksinleri var.

Anaerobik Infeksiyonların Identifikasyonunda Problemler: Hava ile temas eden örnekte (alınma ve taşınma sırasında) üreme yok. İdentifikasyon günlerce ve uzun sürebilir (kullanışlılık limiti). Sıklıkla normal flora kaynaklıdır. Örnek kontamine olabilir.

Anaerop Bakteriler:

Katı besiyerinde; koloni morfolojileri, boy, şekil, renk ve görünümü yardımcı olur. Sıvı besiyerinde; bulanıklık, granüle veya flokülasyon şeklinde üreme yardımcı kriterdir. Anaerop mikroorganizmaların ayırımında hemoliz yardımcı bir özellik değildir.

Muayene Maddesinin Alınması: Anaerop Bakterilerin İzolasyonu: anaerop kültürlerde başarılı olabilmek için muayene maddesi uygun alınmalı, laboratuvara en kısa sürede ulaştırılmalı, O2 ile temas etmemesine dikkat edilmeli (hastadan örnek alacak kişinin bu konu ile ilgili bilgisi olmalıdır). Normal flora bulunduran vücut bölümlerinin anaerop kültüründe olumlu sonuç alınamaz! Normal Flora Bulunduran Vücut Bölümleri: boğaz, nazofarink salgısı, balgam ve bronskoskopi ile alınan örnekler, dışkı ve rektal sürüntüler, vajinal ve servikal sürüntüler, kalın barsak içeriğinin bulaştığı örnekler, yüzeyel yaralardan alınan örnekler.

Muayene Maddesi Alınırken Dikkat Edilecekler: Örnek almadan önce deri antiseptikle silinmeli. İrin veya diğer sıvıların bulunduğu bölgeye iğne ile girilip enjektöre aspire edilmeli; derin abse, göğüs boşluğu ampiyem sıvısı, pelvik abseler ve vajinal arka duvar örnekleri alınabilir. Akciğer absesi ve diğer akciğer enfeksiyonları aspirasyonla alınmalı. Enfeksiyonun açık odağındaki yaradan da örnek alınabilir, sıvı varsa iğne ile aspire edilmeli. Yara tabanı, kenarı ve sinus boşluğundan alınan örnekler de uygundur. Bazı durumlarda infekte bölgeye serum fizyolojik zerkedilir. Bu sıvı aspire edilerek, ekim için kullanılır. Miktarı az olan muayene maddesi eküvyonla alınabilir; ancak eküvyonun havası boşaltılarak N2 veya CO2 ile doldurulmuş tüp veya şişede özel şekilde hazırlanmış olmalıdır.

Örneğin Laboratuvara Ulaştırılması: Aerotoleran mikroorganizma bulunan örnekler; bir tüpe alınarak laboratuvara kısa sürede ulaştırılırsa bu mikroorganizmalar zarar görmezler. Obligat anaeroplar ise; kısa süreli bile olsa O2 ile temasa duyarlı. Havası boşaltılmış iğne ve enjektörle sıvı çekilmeli; iğne ve enjektörde hiç hava kalmamalı, iğne steril bir lastik tıpaya batırılmalı. En geç 30 dk içinde laboratuvara ulaştırılmalı.

Klinikte anaerop kuşkulu infeksiyon varsa kültür için örnek alınmadan önce laboratuvar bilgilendirilmelidir.

Anaerop Kuşkulu Örneklerin İncelenmesi: Çift örnek alınmalı. Mikroskopide, gram boyama preparatında görülen bakterinin morfolojisi erken tedavi için yardımcı kriterdir. Kültür; süre 48 saat ile 7 güne kadardır.

Gram Boyalı Preparat İncelenmesi: Direkt boyalı preparatın incelenmesi anaerop mikroorganizma tanısı için fikir verebilir. Soluk düzensiz boyanan gram negatif basiller anaerop bakteri olabilir. Örneğin; bacteroides fragilis bipolar şeklinde, fusobacterium ipliksi şeklinde, clostridium perfringens sporları belirgin olmayan kalın gram pozitif basil şeklinde, diğer clostridiumların ise sporları daha belirgindir.

Anaerobik Kültür Sistemleri: Fiziksel Yöntemler: ortamın havasını boşaltma. Kaynatarak havasını uçurma. Besiyerinin yüzeyini daraltıcı kaplar. Ortamda redoks potansiyeli yüksek maddeler kullanma. Kimyasal Yöntemler: ortam O2’ni kimyasal maddeler ile yok edilir; pirogallik asit + KOH, krom + sülfürik asitli kavanoz, fosfor penta oksitli kavanoz. Biyolojik Yöntemler: ortam oksijeni aerop bakteriler tarafından kullanılır (S. marcescens).

Günümüzde: Roll Tüp (döner): oksijensiz sistem oluşturulur. Glove Box: etüv, standart ekim ve inkübasyon yapılır. %80 azot, %10 H2, %10 CO2 içerir. Gas Pack: kültür plakları ile birlikte anaerobik jara (kavanoz) H2 ve CO2 zarfları konur. Bunlar içinde bulunan katalizör nedeni ile su ile aktive olur.

Anaerop Kültürde İzlenecek Yol: Örneklerin toplanması, anaerobik izolasyon yolları, identifikasyon.

Kültür İçin Kullanılan Besiyerleri: Sıvı Besiyeri: kıymalı buyyon, tiyoglikolatlı buyyon. Katı Besiyeri: %5-10 koyun, at, insan kanı (maya özeti, sistein, NaCl, glikoz, vb). Anaerop gram negatif basil için; 100 µg/cm3 kanamisin, 75 µg/cm3 vankomisin. Bacteroides cinsi için; 5 µg/cm3 hemin, 0.5 µg/cm3 vitamin K. Besiyerinin Kullanılmasında Dikkat Edilmesi Gerekenler: anerop bakteri kültürü için besiyerinin taze hazırlanmış olması gerekir; iki hafta içinde kullanılmalı, besiyeri dökülmüş petriler plastik torbalar içinde korunmalı. 1-2 günde tüketilecekse oda derecesinde, daha sonraki günlerde kullanılacaksa buzdolabında bekletilmeli.

Muayene Maddesinin Ekimi: Sıvı Örnekler: Sıvı besi yerine;1 cm3, 1-2 damla. Katı Örnekler: Sıvı besiyerine; eküvyon ile alınmış ise daldırma ekim yapılır. Katı besiyerine; öze ile tek koloni düşürülür, besiyerleri anaerobik ortama kaldırılır.

İnkübasyon Süresi: Çift ekim yapılır. Biri 24 saat sonra kontrol edilir; C. perfringens, B. Fragilis. Diğeri 48 saat sonra kontrol edilir; provetella melaninogenica.

Kültürlerin Değerlendirilmesi: 24-48 saat sonra üreyen kuşkulu koloniler incelemeye alınır. Gram boyama, koloni morfolojisi yapılır. En çok 7 gün bekletilen besiyerinde üreme yoksa petriler atılır.

İdentifikasyon: 1-Biyokimyasal kit; api sistemi. 2-Gaz kromatografisi; uçucu fermentasyon ürünleri.

Bacteriodaceae Ailesi: Bacteroides, fusobacterium, porphyromonas, provotella.

Bacteroides Frajilis: Sporsuz, mecburi anaerop basil. Barsak florasında çok az sayıda bulunur. Sıklıkla batın içi cerrahi müdahale sonrası gelişen mecburi anaerop infeksiyonuna neden olur. Virulans Faktörleri: endotoksin düşük toksisiteye sahiptir, yapısı diğer lipopolisakkaritlerden farklı. Kapsül; antifagositiktir ve abse formasyonu yapar. Enzim tabiatında maddeleri var. Aminoglikozidlere doğal dirençli.

Fusobacterium: Virulans Faktörleri: endotoksin bacteroidesden daha az toksik. Klinik Önemi: genellikle polimikrobik enfeksiyonlar görülür. Sıklıkla peridontal hastalıkta etkendir.

Bacteriodaceae: Diğer klinik görünümleri; kronik otit, kronik sinüzit, yara enfeksiyonu, pnömoni, kadınlarda genital organ enfeksiyonu, beyin absesi, bakteriyel endokardit. Tedavi: cerrahi müdahale yapılabilir, antimikrobik verilebilir. Kloramfenikol, klindamisin, sefoksitin, metranizadol verilebilir. Özellikle son yıllarda verilmekte. Bacteroides frajilis enfeksiyonlarında; penisilin ve tetrasiklinlere karşı plazmide bağlı direnç görülmektedir.


7-Antifungaller

Mantar İnfeksiyonları: Lokal: dermatophytosis, sporotrichiosis, zygomycosis, chromomycosis, rhinospoidiosis. Sistemik: histoplasmosis, aspergillosis, cryptococcosis, blastomycosis, mucormycosis, candidiasis.

Sık Görülen Mantar İnfeksiyonları: Pityriasis versicolor, candidiasis (intertrigo, paranychia, stomatitis, vulvovaginitis), tinea (corporis, cruris, barbae, capitis, pedis, manum, unguium), histoplasmosis, coccidoiomycosis, blastomycosis, cryptococcosis, aspergillosis, mucormicosis, mycetoma.

Mantar İnfeksiyonları: İnsidans artıyor. Ortaya çıkışları yavaş. Tanı ve eradikasyon zor. Uzun süre tedavi gerektiriyor.

Antifungal Ajanlar: 1-Sistemik antifungaller. 2-Topikal antifungaller.

İnvaziv Mantar İnfeksiyonlarının Artış Nedenleri: 1-Ağır immünsupresyon; antikanser kemoterapisi, organ transplantasyonu, major cerrahi. 2-Gelişen tıbbi teknoloji; kalıcı intravasküler kataterler, hiperalimentasyon, yapay protezler ve vasküler greftler, ambulatuar diyaliz. 3-Geniş spektrumlu antibiyotikler.

Antifungal İlaçların Sınıflandırılması: Poliyenler: Sistemik; amfoterisin B, nistatin. Topikal; amfoterisin B, nistatin, natamisin. Azoller: imidazoller, mikonazol, ketokonazol, klotrimazol, ekonazol, sulkonazol, triazoller, itrakonazol, flukonazol, imidazoller, terkonazol. Alilaminler: terbinafin, naftifin. Diğerleri: flusitosin, griseofulvin, potasyum iyodür. Özgül Olmayan: gentian moru, potasyum permanganat, whitfield kremi.

Antifungal İlaçların Yıllara Göre Gelişimi: 1950’ler; amfoterisin B, nistatin. 1960’lar; griseofulvin. 1970’ler; flusitosin, klotrimazol, mikonazol. 1980’ler; ketokonazol, flukonazol, itrakonazol. 1990’lar; lipid amfoterisin B, terbinafin. 2000’ler; ekinokandinler (mikafungin, kaspofungin), azollerden (vorikonazol, posakonazol, ravukonazol), polienlerden (lipozomal nistatin, nanosferik amfoterisin B), sordarinler (nikomisinler, pradimisinler).

Sistemik Antifungaller: 1-Griseofulvin, 2-Amphotericin-B, 3-Flucytosine, 4-İmidazoller, 5-Triazoller.

Griseofulvin: Fungistatik – microsporum, epidermophyton trichophyton. Etki Mekanizması: fungal mitozun inhibisyonu. Kinetiği: yağlı yemek & küçük partiküller emilimi arttırır. Keratin hücrelerde depolanır. Endikasyonları: Tinea; capitis, corporis, cruris (atlet ayağı). Doz: 10-15 mg/kg. Yan Etkileri: baş ağrısı (%15), periferik nöropati, konfüzyon, fotosensitivite, ilaç etkileşimleri.

Amphotericine B (Polyene Macrolide): Etki Mekanizması: porlar oluşturur, ergosterollere bağlanır, molekül dağılır, oksidatif hasar. Etki Spektrumu: candida, cryptokokkus, blastomyces, histoplasma, aspergillus. Kinetiği: GİS’ten emilmez, proteinlere bağlanır, değişmeden atılır. Atılımında yarı ömür; 15 gündür. Preparatlar: liyofilize formu, lipid kompleks formu. Yan Etkileri: üşüme, ateş, bronkospazm, azotemi, hipokalemi, renal toksisite. Endikasyonlar: mucormicosis, aspergillosis, sporotrichosis, cryptococcosis. Doz: 0.5-0.6 mg/kg.

Flucytosine: Etki Spektrumu: candida, cryptococcus. Etki Mekanizması: DNA’yı inhibe eder. Kinetiği: oral yoldan iyi emilir, BOS’a iyi geçer. Yan Etkileri: lökopeni, enterokolit, AIDS’lilerde azotemi, karaciğerde hepatit. Endikasyonları: blastomicosiste ampphotericin ile birlikte kullanılır. Endikasyonları; mesane kandidozu, menenjit. Doz: 100-150 mg/kg. 4’e bölünerek verilir.

Azole Grubu Antifungaller: Aktiviteleri Geniş Spektrumludur: Şunları etkiler; candida, cryptococcus, blastomyces, histoplasma, coccidiodes, dermatofitler. Etki Mekanizması: ergosterol sentezini bozar, ATPase fonksiyonunu bozar. İmidazoller: ketokonazol, mikonazol, klotrimazol, ekonazol, butokonazol, Triazoller: terkonazol, itrakonazol, flukonazol.

Ketokonazol: Kinetiği: antiasidler ve H-2 blokerleri biyoyararlanımı azaltır. Yarı Ömrü: doza bağlıdır, %80’i plazmadadır, proteinlerine bağlanır, keratinositlere ulaşır. Yan Etkileri: döküntü, jinekomasti, menstrual düzensizlik, karaciğer toksisitesi, hayvanlarda teratojenik. Doz: 400 mg günlük, 3-6 mg/kg (çocuklarda). Vulvo vajinitte; 5 gün verilir. Özefajitte; 2 hafta verilir. Derin mantarlarda; 6-12 ay verilir. BOS’a geçiş zayıftır.

İtrakonazol: Ketokonazole benzer, daha iyi tolere edilir. 200-400 mg/gün verilir. Rifam, fenitoin, karbamazepin ile etkileşir. Endikasyonları: histoplasmozis, spirotrichiosisas, apergillozis. Yan Etkileri: GİS’te sıkıntı, hepatit.

Flukonazol: Kinetiği: tam emilir, parenteral kullanımın avantajı yoktur. BOS’a geçiş %60’tır, böbrekten atılır. Yan Etkileri: GİS semptomları, başağrısı, döküntü görülebilir. Etkileşim: fenitoin, zidovudine, rifampin ile etkileşir. Doz: Candidiazis; 50-100 mg. Orofarinjeal, özofajial; 100-200 mg/gün. Vajinal; tek doz 150 mg. Kriptokokkus; 200 mg/gün, çocuklarda; 3-6 mg/kg.

Ekinokandinler: Anidulafungin, kapsofungin, mikafungin. Hücre duvar yapısına giren beta-glukan sentezinde rol oynar. İnvaziv aspergiloosis ve kadidiyazis tedavisinde etkilidir.

Topikal Antifungaller: Azoller, klotrimazol, ekonazol, mikonazol, terkonazol, butokonazol, siklopiroks, olamin, haloprogin, benzoic + salisilik, tolnaftat, terbinafin, nistatin, undesilenik asid.

Klotrimazol: Fungisidaldir. %1 krem, losyon, vajinal krem, 100 mg vajinal tablet şekilleri vardır. Dermatofit, vulvovajinit, kutanöz kandidoz tedavisinde %80 başarılıdır. Yan Etkileri: eritem, kaşıntı, yanma hissi.

Lokal Antifungaller: 1-Mikonazol; krem, toz, losyon şekilleri vardır, tenia olgularında, vulvovajinitte %80 başarılı. 2-Terkonazol. 3-Butokonazol. 4-Siklopiroks olamin. 5-Haloprogin. 6-Tolnaftate; trichofiton ve mikrosporum.

Nistatin: Sadece kandidiazis için kullanılır. Kutanöz, oral veya vajinal şekilleri vardır. 100,000 ünite/GM krem, toz. Vajinal tablet günde 2 kez, 2 hafta boyunca kullanılır. Yan Etki: nadiren görülür.

Eski Lokal Antifungaller: 1-Whitfield ointment; %6 benzoik asid, %3 salisilik asid, tinea pediste kullanılır. 2-Potasyum iodid; kutanöz sporotrichioziste kullanılır. 3-Gentian voilet. 4-İodin. 5-Sülfür.

Dermatomikozlarda Sağaltım: 1-Kesin tanı. 2-Uygun topikal ve/veya sistemik ilaç seçimi. 3-Yeterli sağaltım süresi. 4-Nükslerin önlenmesi için hastanın eğitimi.

Antifungal Duyarlılık Testleri: Bu testler; hiçbir mantar türü için rutin laboratuvarlarda uygulanacak düzeye gelmemiştir. Yaygın kandidozlu hastalarda ve tekrarlayan dermatomikozlu hastalarda antifungal duyarlılık testi yapılması önerilmektedir. Testler: buyyon makrodilüsyon, buyyon mikrodilüsyon, agar dilüsyon, agar difüzyon (disk difüzyon, E test).


8-Antimikrobiklere Bakteriyel Direnç

Antibiyotik; bir mikroorganizma tarafından üretilip bakterileri öldürmek veya çoğalmasını durdurmak ortama salınan maddedir. Üretimi yapan mikroorganizmalar genellikle mantarlardır. Bazı bakteriler de antibiyotik üretebilir (Örneğin, Bacillus colistinus; Kolistin). Günümüzde antibiyotikler artık kimyasal olarak da sentezlenmektedir (Örneğin, Siprofiloksasin).

Etki Mekanizmalarına Göre Antibiotikler: Bakteri hücre duvar sentezini engelleyenler, sitoplazma membran geçirgenliğini engelleyenler, protein sentezini engelleyenler, nükleik asit sentezini engelleyenler, antimetabolik etki gösterenler.

Antibakteriyel Direnç Mekanizmaları: Günümüzde antibiyotiklerin düzensiz kullanımının artması, yoğun bakım ünitelerinde yatan ve immun sistemi bozulmuş hasta sayısının artması, gıda endüstrisinde antibiyotik kullanımı gibi nedenlerle mikroorganizmalardaki antibiyotik direnci giderek artmaktadır.

Direnç; antibiyotiklerin uygunsuz ve gelişigüzel kullanımı ile gerek toplum kökenli gerekse de hastane kökenli infeksiyonların tedavisinde önemli sorunlar yaşanmaktadır. Direnç sorununun daha yoğun olarak yaşandığı yerler antibiyotik kullanımın daha yoğun olması nedeni ile hastanelerdir.

Direnç Sorunu Yaşanan Mikroorganizmalar: E.coli, S.aureus, K.pneumoniae, koagulaz negatif stafilokoklar (KNS), enterobacter spp, enterokoklar, P.aeruginosa ve acinetobacter spp’dir.

Antibiyotik direnci; bir bakterinin antimikrobiyal ajanın üremeyi engelleyici veya öldürücü etkisinden korunabilme kapasitesidir. Bakterilerin antibiyotiklere direnci çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir.

Direnç Çeşitleri: 1-İntrinsik direnç (doğal Direnç): bir bakterinin genetik özelliği nedeniyle bazı antibiyotiklere olan doğal direncini tanımlar. 2-Kazanılmış direnç: bakterinin genetik özelliklerindeki değişimlere bağlı olarak;kromozom, transpozon veya plazmid DNA’sındaki mutasyonlarla ortaya çıkan dirençtir. 3-Çevre ve koşullara bağlı direnç: antibiyotiklerin invitro ve invivo etkinliklerinin farklılık göstermesine neden olan dirençtir. Dokudaki pH değişiklikleri, antibiyotiğin infeksiyon bölgesine ulaşamaması ve oksijen basıncı değişiklikleri gibi nedenlerle gerçekleşir

Bakteri Hücre Duvar Sentezi İnhibisyonu: Hücre duvarına etkili antibiyotiklerin çoğu B-laktam antibiyotikler olarak sınıflandırılmıştır. Ortak B-laktam halkası taşırlar. Antibiyotik etki mekanizmalarından en yaygın olanı bakteri duvar sentezi ile etkileşimdir. Hücre duvar sentezini engelleyenler; beta-laktamlar, glikopeptitler, vankomisin, teikoplanin, sikloserin, basitrasin. Beta-laktamlar; penisilinler, sefalosporinler, monobaktamlar (aztreonam, tek üye), karbapenemler (imipenem, meropenem, ertapenem).

Beta-Laktam Antibiyotiklere Direnç Mekanizmaları: Bakteri hücre duvarındaki temel yapı peptidoglikan adı verilen bakterinin yapısını ve bütünlüğünü sağlayan büyük bir polimerdir. Beta-laktam antibiyotikler ise transpeptidaz ve karboksipeptidazları inhibe edip, bakterilerin hücre duvarında yer alan peptidoglikan tabakasının sentezini bozarak etki ederler. Hücre duvar yapısı bozulan bakteride ozmotik direnç kaybı ve ölüm meydana gelmektedir. Beta-laktam antibiyotiklerin etki gösterebilmeleri için penisilin bağlayan proteinlere (PBP) etkin konsantrasyonda bağlanması gereklidir. Bakteriler, bu basamakların her birinde bir engel oluşturarak direnç geliştirebilirler. Bakterilerde beta-laktam antibiyotiklere karşı oluşan direnç 3 yolla gelişebilmektedir; ilacın hedef bölgesindeki değişiklikler, dış membran geçirgenliğinin bozulması, beta-laktamaz enzimleri ile ilacın inaktive edilmesi.

1-İlacın Hedef Bölgesindeki Değişiklikler: Beta-laktam antibiyotiklerin hedef bölgesi olan PBP’lerdeki değişiklikler, kromozomal mutasyonlar sonucu PBP’nin beta-laktam antibiyotiğe afinitesinin azalması, PBP sayısında azalma olması, beta-laktam antibiyotiklere düşük afinite gösteren yeni PBP’lerin sentezlenmesi sonucu oluşabilmektedir, gram pozitif bakterilerde daha fazla görülmektedir.

2-Dış Membran Geçirgenliğinin Bozulması: Gram negatif bakterilerde betalaktam antibiyotikler, dış membrandaki ‘outer mebrane protein’(OMP) adı verilen porlar yolu ile hücre içine girmektedir. Beta-laktam antibiyotikler dış membrandan porin F ve porin C adı verilen başlıca iki kanal aracılığı ile geçerler. İmipenem dış membrandan ayrıca D2 proteini adı verilen özel bir porini kullanarak da geçer. Dolayısıyla bir Gram negatif bakteri porin F ve porin C proteinlerini mutasyona uğratarak tüm beta-laktamlara direnç geliştirebilirken, imipeneme duyarlı kalır. P.aeruginosa ve Enterobacter suşlarında dış membrandan D2 proteinin kaybolması bakteriyi imipeneme dirençli hale getirebilir.

3-Beta-Laktamaz Enzimleri İle İlacın İnaktive Edilmesi: Beta-laktamazlar penisilinler, sefalosporinler ve benzeri beta-laktam antibiyotikleri etkisiz hale getirip direnç gelişimine neden olan enzimlerdir. Bu enzimler beta-laktam halkasındaki amid bağını parçalar. Bakteride beta-laktamaz enzimi indüklenebilir veya yapısal olabilir. Beta-laktamaz genleri bakteri plazmidi, kromozomu, transpozon veya integron gibi taşınabilir genetik elemanlar üzerinde bulunabilir. β-laktamazlar; hem gram-pozitif hem de gram negatif aerop ve anaerop bakteriler tarafından sentezlenir. Gram-pozitif bakteriler arasında β laktamaz üreten en önemli patojen stafilokoklardır. Anaeroblardan clostridium ve fusobacteriumların β-laktamazları esas olarak penisilini parçalarken Bacteriodes’ler tarafından üretilen β -laktamazlar ise sıklıkla sefalosporinlere etki eder. Gram negatif bakterilerde β laktam direncindeki en önemli mekanizma β-laktamaz üretimidir. Bu bakterilerde β -laktamazlar, dış membran ile sitoplazmik memran arasındaki periplazmik aralıkta bulunurken, Gram-pozitif bakterilerde doğrudan hücre dışına salınmaktadır. Bu nedenle gram negatif bakteri türlerinde β laktamazlara bağlı dirençte sıklıkla antibiyotik geçirgenliği ile ilgili mekanizmalar da rol oynamaktadır.

Protein Sentezini Engelleyenler: Aminoglikozidler, tetrasiklinler, makrolidler, linkozamidler, kloramfenikol, fusidik asit, linezolid.

Aminoglikozidler: Bu bakteriler sitoplazmada 30S ribozomal proteinlere bağlanarak protein sentezini inhibe eder. Anaeroplar, streptokoklar ve enterokoklar aminoglikozidlere dirençlidir. Aminoglikozidler; gentamisin, amikasin, tobramisin, netilmisin, isepamisin, streptomisin.

Tetrasiklinler: Kısa etkililer; klortetrasiklin, terasiklin, oksitetrasiklin. Orta etkililer; demekloksiklin, metasiklin. Uzun etkililer; doksisiklin, minosiklin. 30S ribozomal alt ünitelere bağlanıp aminoaçil-t RNAnın mRNA- 30S ribozom kompleksine bağlanmayı bloke eder. Sonuçta protein sentezi inhibe olur. Tetrasiklinlere direnç antibiotiğin bakteri hücresi içine girişinin azalması, hücre dışına aktif atılımın artması, ribozomal hedefte değişiklik, antibiotiğin enzimatik değişimi yolları ile olur.

Makrolidler: Eritromisin, roksitromisin, klaritromisin, diritromisin, azitromisin, spiramisin. Makrolidler 50S ribozomal alt ünitenin 23S rRNAsına bağlanıp polipeptid uzamasını bloke eder. Makrolidlere dirençte en sık görülen mekanizma 23S rRNA metilasyonu sonucu bağlanmanın engellenmesidir.

Linkozamidler: Klindamisin, linkomisin. 50S ribozoma bağlanıp polipeptid uzamasını ve protein sentezini bloke eder.

Nükleik Asit Sentezini Engelleyenler: Kinolonlar, rifampisin, metronidazol, ornidazol, tinidazol.

Kinolonlar: Birinci kuşak; nalidiksik asit. İkinci kuşak; siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, enoksasin. Üçüncü kuşak; grepafloksasin, sparfloksasin, levofloksasin. Dördüncü kuşak; trovafloksasin, moksifloksasin.

Nükleik Asit Sentezinin İnhibisyonu: Bakteride DNA replikasyonu, rekombinasyonu ve tamiri için gerekli DNA topoizomeraz tip II (giraz) veya topoizomeraz tip IV enzimlerini inhibe eder. Kinolonlara direnç DNA giraz ve topoizomeraz tip IV yapısal genlerdeki kromozomal mutasyon ile gelişir.

Antimetabolik Etki Gösterenler: Sulfonamidler, dapson, PAS, trimetoprim, izoniazid, klorokin. Sulfonamidler; PABA ile yarışarak folik asit sentezini önleyen antimetabolittir. Memeli hücreleri folik asit sentezi yapmadıklarından sulfonamidler memeli hücre metabolizmasına zarar vermezler. Trimetoprim dihidrofolat redüktazı inhibe edip dihidrofolatın tetrahidro folata dönüşmesini engelleyerek folik asit metabolizmasını engeller. Sıklıkla sulfometaksozol (PABA’nın folik aside dönüşümünü inhibe eder) ile kombine edilir. Böylece folik asit sentezinin iki basamağına etkili sinerjistik kombinasyon sağlanır.


9-Antimikrobiyal Tedavi

Antimikrobiyal tedavi amacıyla 2500 yıl önce Çin’de soya fasulyesi kullanılmış, Hipokrat şarap ve tuzları kullanmış, 19. Yüzyılda ise ağır metaller, arsenik ve bizmut kullanılmıştır. 1928’de Fleming; penisilin. 1936’da Prontosil; sulfonamid. 1941’de Florey; penisilin klinik kullanım. 1944’de streptomisin, 1947’de kloramfenikol, 1948’de tetrasiklin ve sefalosporin, 1952’de eritromisin, 1980’lerde kinolonlar.

Tanımlar: Kemoterapötik ajan: hastalıkları tedavi etmede kullanılan kimyasal maddeler. Antibiyotikler: mikroorganizmalardan üretilen antimikrobiyaller. Selektif toksisite: seçici toksik etki. Patojeni öldürürken konakçıya zarar vermemesidir. Terapötik doz: klinik tedavi için gereken ilaç düzeyi. Toksik doz: konakçı için toksik olan doz. Terapötik indeks: terapötik dozun toksik doza oranı. Antibakteriyel spektrum: bir antibakteriyel maddenin mikroorganizmalara karşı aktivite genişliği. Bakterisidal: bakteriler üzerine öldürücü etkir. Hücre duvarına etki eden antibiyotikler bakterisidaldir. Bakteriostatik: mikroorganizmaların üremesini durdurur. Minimal inhibisyon konsantrasyonu (MIC): üremeyi durduran en düşük düzey. Minimal Bakterisidal konsantrasyon (MBC): ilacın öldürücü etki yaptığı en düşük konsantrasyon. Antibiyotik sinerjismi: iki antibiyotiğin kombinasyonu ile tek tek kullanıldıklarında elde edilenden daha geniş bir antibakteriyal aktivite elde etme. Örneğin, penisilin + streptomisin. Antibakteriyel antagonizma: birlikte kullanıldıklarında bir antimikrobiğin diğerinin etkisini azaltması. Örneğin, tetrasiklin + kloramfenikol. Antibiyotik kaynakları: Mantarlar; penisillium, sefalosporium. Bakteriler; bacillus, streptomyces.

Antimikrobiyallerin Etki Mekanizması: Hücre duvarı sentezi inhibisyonu, protein sentezi inhibisyonu, nükleik asit sentezi inhibisyonu, antimetabolitler, hücre zarı fonksiyonu bozulması.

Hücre Duvarı Sentezini İnhibe Eden Antimikrobikler (Bunlar Bakterisidaldir): Beta-laktam antibiyotikler (penisilin, sefalosporin, sefamisin, karbapenem, monobaktam, beta-laktamaz inhibitörleri), vankomisin, basitrasin, sikloserin, etionamid.

Peptidoglikan Tabaka Sentezi: Peptid köprüleri ile bağlanmayı katalize eden enzimler; transpeptidaz, transglikosilaz, karboksipeptidaz (hepsi serin proteazları ailesi üyesi). Bu enzimlere PBS = penislin bağlayan proteinler adı verilir çünkü bunlar beta-laktam antibiyotiklerle bağlanabilirler. Bu bağlanma sırasında otolizinler aktive olur.

Hücre Duvarı Sentezini Bozan Antimikrobikler Ve Etki Mekanizmaları: Penisilin, sefalosporin, sefamisin, karbapenem, monobaktam; penisilin bağlayan proteinlere ve enzimlere bağlanır ve peptidoglikan sentezini bozar. Beta-laktamaz inhibitörleri; Beta laktamaza bağlanır ve beta- laktamın inaktivasyonunu önler. Vankomisin; peptitidoglikan tabakalarnın çapraz bağlanmalarını önler. Basitrasin; peptidoglikan prekürsörlerinin hareketlerini ve sitoplazmik zarı engeller. Sikloserin; peptitidoglikan tabakalarnın çapraz bağlanmalarını önler. İsoniasid ve etionamid; mikoloik asit senrezini baskılar. Etambutol; arabinogalaktan sentezini baskılar. Polimiksin; bakteri membranlarını baskılar.

Beta-Laktam Antibiyotiklere Direnç: 1-PBP’ler ile antibiyotiğin birleşmesinin engellenmesi: gram negatiflerde olur, dış membrandaki porların yapısı değişir. 2-PBP yapı değişlikliği. 3-Antibiyotiğin beta-laktamazlarca hidrolizi: 200 üstünde beta-laktamaz tanımlanmıştır. Sınıf A; SHV-1, TEM-1 penisilinazlar (E.coli, Klebsiella), hem penisilini hem de sefalosporinleri etkileyenlere genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz denir (GSBL veya ESBL), plazmidlerce kodlanır ve bakteriler arasında taşınır.. Sınıf B; çinko bağımlı metalloenzimler, tüm beta-laktam antibiyotiklere etkili. Sınıf C; kromozomda kodlanan sefalosporinlere etkili beta-laktamaz. Sınıf D; gram negatif çomaklardaki penisilinazlar.

Semi-sentetik penisilinler; geniş spektrumlu aktivite, oral kullanım, penisilinaza dirençli.

Benzilpenisilin (Penisilin G): asid labil ve beta-laktamaz duyarlıdır. En etkin ancak en dar spektrumlu penisilinidir. S.pyogenes, S.pneumoniae, N.meningitis veya N.gonorrhoeae, treponemes, Listeria, actinomycetes, clostridia’ya etkilidir. Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V): aside dayanıklı oral verilebilir. Diğer yandan benzil penisiline benzer. Ampisilin: gram pozitiflere benzipenisilinden daha az etkir ancak daha geniş spektrumludur. H.influenza, ve bazı E. coli, klebsiella ve proteus türlerine etkilidir. Aside dayanıklı, oral verilir fakat b-laklamaza duyarlıdır. Amoksisilin: benzer, daha iyi abzorbe edilir. Klavulanik asit ile birleştiririlir, b-laktamaz aktivitesi bloke olur. Flucloxacillin: aside dayanıklı oral ve parenteral alınır. b-laktamaz dirençli. Dar spektrumlu, S.aureus infeksiyonlarında kullanılır. Azlosilin: asid labil parenteral kullanılır. b-laktamaz duyarlı, geniş spektrumlu. Pseudomonas aeruginosa ve proteuslara etkilidir. İmmün yetmezliklilerde aminoglikozitlerle birlikte kullanılır.

Sefalosporinler – Sephalosporium; B-laktam yapısı penisilinlere benzer, geniş spektrumlu, penisilinlere allerjisi olanlarda rahatlıkla kullanılır, parenteral veya oral kullanılabilir.

Diğer Beta-Laktamlar: Karbapenemler (imipenem, meropenem, ertapenem): geniş spektrumludurlar, aerop ve anaerop bakterilere etkilidirler; metisilin ve oksasilin dirençli staflokoklar dışında. Monobaktam (aztreonam): bazı seçilmiş gram negatiflere etkili gram pozitif ve anaeroplara etkisiz.

Vankomisin – Streptomyces Orientalis: Glikopeptid antibiyotik. Peptidoglikan sentezini bloke eder. Bakterisidal. Oksasilin dirençli stafilokoklar ve beta-laktamlara dirençli gram pozitif bakteri infeksiyonlarında kullanılır. Bazı enterekoklar doğal dirençli olabilir. E.faecium, ve E.faecalis direnç kazanmış olabilir.

Folik Asit Sentez İnhibitörleri: Sulfonamidler (sulfa ilaçları) ve trimethoprim. Bakteriyostatik, sulfonamid artı trimethoprim ile birlikte kullanılır, bakterisidaldir, sıklıkla ikise birlikte kullanlır.

Antimetabolitler: Sulfonamidler; folik asit sentezini bozar. Dapson; dihidropteroat sentezini bozar. Trimetoprim; folik asit sentezini bozar.

Sulfonamidler Veya Sulfa İlaçları: p-aminobenzoic acid analoğudur. Komptetetif baskılayıcı etkisi bulunur; tetrahidrofolat sentez mekanizması, purin ve pirimidin biyosentezi inhibe olur. İnsanlar PABA’yı diyetle alır. Yan etkiler; allerjik reaksiyonlar.

Protein Sentezini İnhibe Edenler: Kloramfenikol ve tetrasiklinler; 30S ribozomlarda protein elondgasyonunu önler. Eritromisin, linkomisin ve aminoglikozitler; 30S’e bağlanır, peptid zincirlerini bozar. Okzazolidinon; 50S ribozomlarda protein sentezini başlatmaz. Makrolid, klindamisin ve streptograminler; 50S ribozomlarda protein elongasyonunu engeller.

Tetrasiklinler – Streptomyces: Protein sentezini inhibe eder. Ribozomlarda 30S alt üniteye bağlanır, aminoacyl-tRNA bağlanmasını inhibe eder. Geniş spektrumlu. Yan etki; dişleri boyar (gebe,
10 yaş altı çocuklar).

Aminoglikozitler – (Bakterisidal): streptomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin, neomisin (topikal). Etki yolu; 16S ribozomal RNA’ya irreversibl bağlanır, 30S başlangıç kompleksini dondurur. M-RNA’nın yanlış okunmasına neden olur. Spektrum; birçok gram negatif, bazı gram pozitifler. Direnç; sık. Sinerji; β-laktam antibiyotikler. Yan etki; 8. kranial sinirde hasar.

Gentamisin: En sık kullanılan gram negatif aeroplar enterik (E.coli, klebsiella, S.faecalis, pseudomonas ve proteuslar). Aerobik, streptekoklara etkili değildir.

Makrolidler (Bakteriostatik): Erithromisin, klaritromisin, azitromisin, spiramisin. Etki yolu; 50S ribozomal alt ünitesine bağlanarak translokasyonu önler. Etki spektrumu; gram-pozitif bakteriler, mikoplazma, legionella (intrasellüler bakteriler). Direnç; sık.

Eritromisin: Bakteriyostatik. 50S alt ünitesinin 23s rRNA’ya bağlanır, zincirin uzamasının inhibe eder. Dar spektrumlu; gram + bakteriler, penisilin allerjisi olanlar, difteri, mikoplasma, legionella.

Kloramfenikol: Kimyasal olarak sentez edilir. Bakteriyostatik. Protein sentzini inhibe eder. 50S alt ünitindeki 23S rRNA’ya bağlanır, peptidil transferazı inhibe eder. Geniş spektrumlu. Yan etki; aplastik anemi. Sadece yaşamı tehdit eden olgularda kullanılır.

Klindamisin: Likosamid ailesinden. 50S ribozomlara bağlanır protein elongasyonunu engeller. Stafilokolar ve anaerop gram negatif basillere etkilidir. Eritromisinle çapraz direnç gözlenir.

Glisilsiklinler: Tigesiklin: gram pozitif, gram negatif, anaerop ve atipik bakterilere, ayrıca metisiline dirençli S.aureus, vankomisine dirençli enterokoklar, penisiline dirençli S.pneumoniae gibi dirençli bakterilere etkili, geniş spektrumlu, glisilsiklinler grubundan yeni bir antibiyotiktir. Bakterilerde tetrasiklin direncinden sorumlu efluks ve ribozomal korunma gibi her iki tip direnç genlerini taşıyan kökenlere de etkilidir. Klinik çalışmalarda tigesiklinin genellikle iyi tolere edildiği, komplike deri ve yumuşak doku infeksiyonları ile komplike intra-abdominal infeksiyonlarda etkili olduğu gözlenmiştir. Tigesiklin: 30S ribozomal alt ünitesine bağlanır ve amino-acyl transfer RNA’nın hedefine giriini engelleyerek etkisini gösterir.

Streptograminler: Quinupristin-dalfopristin; 50S ribzomlara bağlanır peptid zincirleri premayür saılınır. Dalfopristin quinupristinin bağlanmasını sağlar. Stafilokok, streptekok, ve E.faeciuma etkilidir. Kullanımı vankomisin dirençli E.faecium infeksiyonları ile sınırlandırılmıştır.

Nükleik Asit Sentez İnhibitörleri: Kinolonlar; DNA giraza bağlanır. Rifampin ve rifabutin; DNA bağımlı RNA polimeraza bağlanır. Metronidazol; bakteri DNA’sını bozar.

Metronidazol: Anaerobik bakteriler ve protozoon tedavisinde (giardia). Bakterisidal. DNA’nin helikal yapısını bozar. Metalik tadı vardır, potansiyel nörotoksiktir. DNA mutasyonlarına neden olma potansiyelinden dolayı gebelerde kullanılmaz.

Kinolonlar: Fluorokinolonlar. DNA giraz veya topoizomeraz enzimini inhibe eder. Geniş spektrumludur. Siprofloksasin.

Antiviral İlaçlar: Amantadine: influenza A’ya etkir. İnsidansı %50-70 azaltır. Virusun penetrasyonunu bloke eder. Idoxuridine (5-iodo-2′-deoxyuridine): topikal. Herpes konjonktivitine etkir. Timidin analoğu; DNA fonksiyonunu bozar. Adenine arabinoside (vidarabine): DNA polimeraz, diğer DNA ve RNA enzimlerine etkir, IV veya topikal verilir. Asiklovir: herpes infeksiyonlarına etkir, virus DNA polimerazını baskılar. Azidothimidin: revers transkriptaz inhibitörü, viral replikayonu bozar. HIV proteaz inhibitörleri: enzimin bağlandığı peptid zincirini taklit eder. Saquinvir, indinavir, ritonavir. İnterferonlar: küçük proteinlerdir. Nonspesifik olarak viral replikasyonu baskılar. Lenfosit ve fibroblastlarda üretilir.

Kanda İlaç Konsantrasyonunun Ölçülmesi: Yaşamı tehdit eden hastalıklarda önemlidir. Pek çok yolu var.

İlacın Etkinliğini Etkileyen Faktörler: İnfeksiyon bölgesine ulaşma kabiliyeti, veriliş yolu (oral, parenteral) önemlidir. MIC düzeylerinin üstünde olmalı. Konsantrasyon; ilaç miktarı, veriliş yolu, alım hızı, atılım hızı ile ilişkilidir.


10-Antiviral Ve Antiparazitler

Virusler hücre içi parazit olduklarından konağa zarar vermeden replikasyonlarını inhibe etmek zordur. Antiviral ajanların çoğu, replikasyon için gerekli olan enzim ve yapıları hedef alır.

Antiviral Bileşikler > Virusa ait özgül hedef > Virusun girişini ya da çoğalmasını önleyecek hücresel hedef > Hücreye minimal zarar.

Aşamalar; Tutunma > Penetrasyon > Kapsidin soyulması > DNA-RNA sentezi > Olgun virus partikülünün oluşumu > Virusun hücreden çıkışı.

Etki Basamağı İlaç Hedef Virus
Tutunma Ve Penetrasyon Enfurvirdite HIV
Docosanol HSV
Kapsidin Soyulması Amantadine ve Rimantadine İnfluenza Virus
Plecoranil Picornavirus

.

Etki Basamağı – Tutunma Ve Penetrasyon: Virusun yapışmasından sorumlu proteinlere yapısal benzerlik gösteren ajanların hücresel reseptörlerinin kapatılmasıdır. Hücresel reseptörlere yapısal benzerlik gösteren ajanlar; virusun tutunma ya da füzyondan sorumlu proteinlerinin örtülmesidir.

Etki Basamağı – Kapsidin Soyulması: Picornavirusa geniş spektrumlu antiviral özellik gösterir. Viral kapsid proteini VP1’e bağlanır ve böylece kapsidin soyulması önlenir. Bu gruptaki bazı ilaçlar; arildone, plecoranil, amantadin, rimantadin.

Etki Basamağı İlaç Hedef Virus
DNA-RNA Sentezi Asiklovir, Famsiklovir, Trifluridin, İdoksuridin, Foskarnet, Vidarabin, Gansiklovir HSV
Zidovudine, Didanosine, Zalcitabine, Stavudine, Nevirapine, Efavirenz HIV
Lamivudine HIV, HBV
Ribavirin HCV, RNA Virusları

.

Etki Basamağı – Herpesvirus Nükleik Asit Sentezi: Moleküler hedefler; nükleik asit sentezinden sorumlu enzimler; viral kinazlar, viral DNA polimeraz.

Anti-Retroviral Tedavi Şekilleri: Revers transkriptaz (RT) inhibitörleri, tutunma aşamasına etkili bileşikler, integraz inhibitörleri, protein modifikasyonu aşamasına etkili bileşikler, proteaz inhibitörleri.

Etki Basamağı – HIV Nükleik Asit Sentezi: 1-Nükleozit analoğu RT inhibitörleri; zidovudine (AZT), didanosine (ddI), zalcitabine (ddC), stavudine (d4T), abacavir (1592U89), lamivudine (3TC). 2-Non-nükleozit RT inhibitörleri; nevirapine, delavirdine, efavirenez. Direnç; viral RT mutasyonları, viral polimeraz mutasyonları. Lamivudine; hepatit B virusu polimerazına etkili olup, HBV tedavisinde kullanılır.

Etki Basamağı – Viral RNA Sentezi: Ribavirin; geniş spektrumlu antiviral özellik gösterir. Nükleozit analoğudur. HCV ve birçok RNA virusuna etkindir.

Etki Basamağı İlaç Hedef Virus
Virus partikülünün oluşumu ve maturasyonu Abacavir, İndinavir, Ritonavir, Saquinavir, Nelfinavir, Amprenavir HIV
Hücreden çıkış Zanamivir, Oseltamivir İnfluenza A ve B Virusu

.

Etki Basamağı – Virusun Hücreden Çıkışı: Zanamivir ve Oseltamivir; nöraminidaz inhibitörleridir. Virusun hücreden tomurcuklanmasının inhibisyonunu sağlarlar. İnfluenza A ve B viruslarına etkindirler.

———————–

Antiparazitler; parazitler ökaryotik organizmalar olmaları ve insan konak hücrelerine benzemeleri nedeniyle bakteriler kadar tedaviye cevap vermezler. Enfeksiyon sürecinin kronik ve uzun süreli olması,karmaşık yaşam döngüleri ve parazitlerin çoğu birden fazla gelişim evrelerinin bulunması etkin tedaviyi zorlaştırmaktadır

Antiparaziter İlaçların Etki Mekanizması: Nükleik asit sentezine etki edenler, protein sentezini etkileyenler, karbonhidrat metabolizmasına etki edenler, hidrojen salınımını inhibe edenler, folik asit antagonisti olarak etki edenler, nöromüsküler blokaj yoluyla etki edenler, diğer bilinen ve bilinmeyen faktörler.

Antiparaziter ilaçların etki mekanizmasını saptamada parazitin kendisi yada parazitin homojenatı kullanılır. Bir ilaç farklı parazit gruplarında etkili olabilir, fakat bu etki farklı temellere dayanır. Örneğin prokaryotik canlıların hücre duvarına etki eden penisilin gibi ilaçlar ökaryotik parazitlere etkisizdir. Çünkü bu grubun yapısında hücre duvarı yoktur.

1-Nükleik Asit Sentezine Etki Edenler: Klorokinin molekülleri, DNA’nın baz çiftleri arasına girer ve onların kalıp rolü oynamasını engeller. Plazmodium ile enfekte alyuvarlar tarafından normal hücrelere kıyasla çok yüksek miktarlarda alınmaktadır. Mepakrin, kinin ve primakinin de etkilerini benzer şekilde gösterirler. Primakin ve metabolitleri direkt olarak mitokondrileri etkilemekte ve protein sentezini inhibe etmektedir. Diamidinlerin de nükleer DNA`ya bağlanır fakat baz çiftlerinin arasına girmez.

2-Protein Sentezini Etkileyenler: Paromomisin, tetrasiklin ve spiromisin gibi antibiyotiklerin ökaryotik parazitlerin üzerindeki etkilerinin de bakterilerdeki etkilerine benzer. Buna göre polipeptid sentezini bloke etmek için ribozomal alt ünitelere bağlanırlar. Diloksanid de protein sentezini bloke etmektedir.

3-Karbonhidrat Metabolizmasına Etki Edenler: Arsenik ve Antimon bileşikleri hem parazitin hem de konağın enzimlerinin sülfidril gruplarına bağlanır. Bağlanma yönünden herhangi bir özgüllük göstermezler. Tripanozomalara karşı kullanılan arseniklerin temel hedefleri piruvat kinaz; şistozomlara karşı kullanılan antimon bileşiklerinin hedefi ise fosfofrüktokinazdır. Pirvinium ve mebendazol parazitin glikoz almasını bloke ederler. Tiabendazol ve levamizol, seçici olarak anaerobik glikoliz için gerekli olan fumarat redüktaz enzimini bloke ederler. Niridazol de glikojen fosforilazı inhibe ederek glikojen depolarının yok olmasına yol açar.

4-Hidrojen Salınımını İnhibe Edenler: Bu grupta bulunan metronidazol barsak ve vajende yaşayan anaerobik bakteriler ve protozoonlar üzerinde etkilidir. Bu etkisini redoks potansiyeli nedeniyle elektronları tutarak gösterir; piruvattan H2 jenerasyonu durur. Sonuçta parazit NADH ve NADPH yönünden fakirleşir. Bu işlemler esnasında metronidazolün nitro halkasının parçalanması sonucu ortaya çıkan toksik madde parazitin ölümünü hızlandırır.

5-Folik Asit Antagonisti Olarak Etki Edenler: Bu gruptaki ilaçlar folik asit zincirinin iki noktasına etki ederler. Böylece sulfonamidler ve sulfonlar dihidrofolik asit sentezinde para-amino benzoik asit ile (PABA) yarışırlar. Bu işlem memeli hayvanlarda folik asidin hücreye direkt olarak taşınması ile gerçekleştirilir. Pirimetamin ve trimetoprim seçici olarak bazı protozoonların dihidrofolat redüktaz enzimlerine bağlanırlar. Bu şekilde de tetrahidrofolik asidin sentezini önler ve nükleik asit sentezini durdururlar.

6-Nöromüsküler Blokaj Yoluyla Etki Edenler: Piperazin, askarisin geçici ve hafif felcine yol açar ve ilaç memeli hücreyi nadiren etkiler. Barsaktan emilmeyen pirantel de nematodlar üzerinde paralitik etki gösterir. Bu etki sonucu solucanda depolarizasyon ve spastik kasılma olur. Metrifonat, Schistosoma haematobium da dahil belli helmintlerin dokuları için özel öneme sahip, organofosfor antikolinesteraz bileşiğidir. Tedaviyi izleyen haftalarda konak alyuvarlarının kolinesteraz seviyesi azalmıştır. Hikanton asetil kolin reseptörlerini bloke eder ve intrinsik serotoninin solucanı aşırı stimule etmesine neden olur. Değişen peristalsis ve dengesiz hareketler, solucanın yeterli şekilde beslenmesini önler.

7-Diğer Bilinen ve Bilinmeyen Faktörler: Amfoterisin bazı protozoonların hücre zarındaki sterollerle etkileşir ve böylece geçirgenliği etkiler. Hidroksikuinolinler kolondaki amiplerin metabolizmaları için gerekli olan Fe++ iyonlarını bağlayarak etki gösterirler. Suramin çok asidik bir bileşiktir; normalde memeli hücresine girmez ama serum proteinlerine kuvvetle bağlanır. Pinositozla tripanozomalara girer ve özgül olmayarak çeşitli enzimlerin proteinleri ile birleşir. Tetraklor etilen geçici olarak çengelli solucanları paralize eder. Bunu da barsak epitel hücrelerinin lizozomlarını hasara uğratarak yapar.

Reklamlar