Notlar 5

Okul Sağlığı Çalışmaları

Tanım; öğrencilerin ve okul çalışanlarının sağlığının değerlendirilmesi, geliştirilmesi, sağlıklı okul yaşamının sağlanması ve sürdürülmesi, öğrenciye ve dolayısıyla topluma sağlık eğitiminin verilmesi için yapılan çalışmaların tümü olarak tanımlanmaktadır.

Dünyada okul sağlığı programlarının uygulanmasına 19. yüzyılda başlanmış ve 20. yüzyılın ilk yıllarında gelişmiş ülkelerde okul sağlığı uygulamaları rutin hizmet kapsamına alınmıştır. 1930 yılında Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun 163. ve 164. maddeleri okul sağlığı ile ilgilidir. 1951 yılında 12. Milli Türk Tıp Kongresinde “Okul Hijyeni”nin ana konu seçildiği belirlenmiştir. 1962 yılında yapılan 7. Milli Eğitim Şura Toplantısında ise okul hekimi, okul spor hekimi, okul hemşiresi yetiştirilmesi kararlaştırılmıştır.

Okul Sağlığı Hizmetlerinin Amacı Ve Kapsamı: 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu’nun 3. maddesinde; 01/02/2005 tarihli ve 2005/15 Sayılı Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Genelgesi’nde belirtildiği biçimiyle okul sağlığı hizmetlerinin, Sağlık Bakanlığı tarafından yürütüleceği belirtilmiştir.

Çağdaş Okul Sağlığı Hizmetlerinin Dört Boyutu Vardır: 1-Öğrenci sağlığı, 2-Okul çevresi, 3-Sağlık eğitimi, 4-Okul çalışanlarının sağlığı.

1-Öğrenci Sağlığı: Okula kayıt muayenesi, aralıklı fizik muayeneler, sağlık taramaları, bulaşıcı hastalıklarla savaş, kazaları önleme ve ilkyardım, ruh sağlığı çalışmaları, akut ve kronik hastalığı olan öğrencilerin tanısı, tedavisi ve izlenmesi, beden eğitimi/okul sporları çalışmaları, sağlık eğitimi.

2-Okul Çevresi: Çocuğun okul yaşamında karşılaştığı tüm fiziksel ve sosyal çevreyi kapsamaktadır. Okul binalarının yeri ve konumu, okulda öğrenci başına düşen arsa büyüklüğü, okul binasının yoğun taşıt trafiğinden uzaklığı, okulun yanında gürültü yapan koku ve duman çıkaran fabrikaların varlığı, okulun bahçesi: en az 400 m². öğrenci başına en az 5 m², okul önünde yaya trafiğini düzenleyen sistem, okulun kat sayısı, koridor sistemi ve zemin kaplaması, dershane durumları ve tuvaletlerin uygunluğu önemlidir. Dershane durumları; her öğrenciye 1,2 metrekare alan ve 6 metreküp hava hacmi düşmesi; sınıf uzunluğunun 9, genişliğinin ise 6 metreyi aşmaması; tavan yüksekliğinin en az 3 metre olması, kapıların en az 90 santim genişliğinde olması gerekir. Tuvaletlerin uygunluğu; 25 kız öğrenci için 1 tuvalet, her 40 erkek öğrenci için 1 tuvalet ve 2 pisuar, 15-20 erkek öğretmen için 1 tuvalet ve 2 pisuar, 5-10 bayan öğretmene 1 tuvalet olmalıdır.

3-Sağlık Eğitimi: Öğrenci, öğretmen ve veliler olmak üzere başlıca üç hedef grup vardır. Sağlık eğitimi, çeşitli eğitim tekniklerini kullanarak hedef grupta istenilen sağlık, bilgi, tutum, davranış ve değerlerin geliştirilmesini amaçlar.

4-Okul Çalışanlarının Sağlığı: Başta öğretmenler olmak üzere bütün okul çalışanları hedef kitledir.

Okul Sağlığında İzleme: 1-Büyüme ve gelişmenin izlenmesi: fiziksel büyüme ve gelişme yılda bir kez değerlendirilmelidir. Sistemik fizik muayene ise 6., 8. ve 10. yaşlarda, sonrasında da 18 yaşa dek yılda bir yapılmalıdır. 2-Görme bozuklukları: bu muayene, bir göz hekiminin yaptığı muayeneden farklıdır. Özellikle birinci basamak hekiminin mesleki becerisi ve olanakları ile gerçekleştirebileceği niteliktedir. Bu muayenenin amacı, erken tanı ve zamanında uygun tedavi için, göz hekimine sevki gereken çocukların saptanmasıdır. 3-İşitme kusurları: Çocuklarda işitme kaybının belirtileri; sözel komutları yerine getirmede güçlük çekme veya hata yapma, okul başarısında azalma, dikkat eksikliği, gürültülü ortamlarda işitmede güçlük çekme ve konuşmaları anlamama. 4-Ağız ve diş sağlığı: toplam 20 adet süt dişinin sürmesi 30–36 ayda tamamlanır. İlk süren kalıcı dişler, birinci büyük azı dişlerle (6 yaş dişleri) birlikte alt ön dişlerdir. Kalıcı dişler ile süt dişlerinin birlikte görüldüğü bu döneme karma dişlenme dönemi denir. 5-Taramalar: kan basıncı taraması, anemi taraması, diğer taramalar.

———————————————————————————————————–

Olağanüstü Durumlara Epidemiyolojik Yaklaşım

Tanımlar: Mmeydana gelebileceği herkes tarafından bilinen beklenmeyen olaylar. Doğa veya insan eliyle oluşturulmuş, insanların hayatlarını sosyal ve ekonomik faaliyetlerini önemli ölçüde etkileyebilecek en olumsuz ve nadir olaylar. Çok sayıda yaralanma ve ölümlerle birlikte büyük çapta fiziksel tahriple sonuçlanan olaylar. Doğanın insanlara oynadığı sıra dışı olaylar. Toplumun sosyo-ekonomik ve sosyo-kültürel faaliyetlerini önemli ölçüde aksatan can ve mal kaybına sebep olan doğa olaylarıdır. Belirli bir coğrafi bölgede nispeten aniden ortaya çıkan,kolektif stres yaratan, önemli ölçüde kayıp yaratan ve toplumun yaşantısını sekteye uğratan olaylardır.

Doğal Afetler Meteoroloji Kaynaklı Doğal Afetler Sel, çığ, kuraklık, fırtına, dolu, yıldırım, şiddetli yağış, kar, orman yangınları, don, sıcaklık, sis, ozon tabakası
Meteoroloji Kaynaklı Olmayan Doğal Afetler Deprem, volkanik patlamalar
İnsan Kaynaklı Afetler Endüstriyel afetler, yangınlar, nükleer afetler, baraj kazaları, kimyasal kazalar, terör, sabotaj, trafik kazaları, bina yıkılmaları, uçak kazaları

.

Şiddeti Açısından Sırayla: Kasırgalar (119 milyon), depremler (130 milyon), volkanik patlamalar, yangınlar (en sık görülen), sel (196 milyon), kuraklık (220 milyon). ABD’de 1980-1999 arası meydana gelen doğal afetlerin maliyeti 500 milyar dolar, afetlerdeki can kaybı 24.000 kişi. Şili’de 1964-94 yılları arasında meydana gelen afetlerdeki can kaybı 18000 ve maliyeti 50 milyar dolar. Türkiye’de 20. yy içerisindeki afetlerdeki can kaybı 86.000 kişi.

Türkiye, afet türlerinden önemli ölçüde etkilenmekte, başta deprem olmak üzere, sel,su baskınları, çığ düşmesi gibi ülkemizi tehdit eden doğal afetlerin yol açtığı can ve mal kaybı, her yıl Gayri Safi Milli Hasılanın (GSMH) %3’ üne karşılık gelmektedir. Dünyada afetler son 40 yılda 3 kat artmış, son 20 yılda 3 milyon kişinin ölümüne ve 800 milyon kişinin etkilenmesine yol açmıştır. Depremler, doğal afetler arasında en fazla yıkıma yol açan olaylardır. Ölümlerin %80’den fazlası 9 ülkede (Çin, Japonya, İtalya, İran, Peru, Türkiye, Rusya, Şili, Pakistan) toplanmıştır. Çarpık kentleşme ve kentsel nüfus artışının bu sonuçlarda oldukça önemli bir rolü vardır. Bu durumu yaratan etmenlerin başında ülkenin az gelişmişliği veya yoksulluğu gelir.

Afetlerde Yapılanma
Afet Öncesi Afet Anında Afet Sonrası
•      Normal durum

•      Örgütlenme

•      Korunma

•      Hazırlık

•      Etki

•      Yanıt

•      Rehabilitasyon

•      Yeniden Yapılanma

•      Normal duruma dönüş

.

Afetlere karşı plan yapılması, var olan kaynakların belirlenmesi, gereksinimlerin hesaplanması, tahmin edilmesi, bu kaynaklarla gereksinimleri karşılayabilecek iş planlarının yapılması, afet senaryolarının oluşturulması afet planlamasının önemli bir parçasıdır.

Hazırlıklı Olma Planı: Toplum Koordinasyon kurullarının kurulması, risk analizlerinin yapılması, var olan kaynakların analizi, afet planının hazırlanması (emirler, koordinasyon, iletişim kuralları, bilgi kanalları), eğitimler, tatbikatlar, değerlendirme, planın güncelleştirilmesi.

Afet Planları: İl sağlık afet planı, ilçe sağlık afet planları, hastane afet planları, sağlık kurum afet planları, bölge afet destek planı.

Afet Yönetiminde Aşamalar: Arama – kurtarma, geçici iskan, iyileştirme, zarar azaltma, hazırlık.

Başa Çıkmak: Birincil değerlendirme; tehlike var mı? İkincil değerlendirme; tehlike ile başa çıkmak için kaynaklarım yeterli mi, bunlar neler (başa çıkma becerileri, sosyal destek, kontrol inancı, öz yeterlilik vb)?

Sağlık Hizmetlerinde Durum Değerlendirmesi: Afetin etkilediği coğrafi alan belirlenmelidir. Afetten etkilenen bölgenin demografik yapısı belirlenmelidir. Afetten etkilenen toplam nüfus hesaplanmalıdır. Etkilenen nüfusun ayrıntılı yas durumu belirlenmelidir. Hamile ve emziren kadınların tahminlerini de içeren ortalama aile veya hane halkı belirlenmelidir. Bulaşıcı hastalıklar,yaralanmalar ve ölümlerle ilgili bilgiler belirlenmelidir. Devam eden tehlikeli durum yada durumların olup olmadığı belirlenmelidir. Tüm nüfus için kaba ölüm oranı belirlenmelidir. Beş yaş altı ölümlerin oranı belirlenmelidir. Temel problem ve hastalıkların yaşa ve cinsiyete göre dağılımı, çevre şartları (içilebilir suya ulaşım, temizlik koşulları,barınakların durumu, vektörler vb), afetzede halkın beslenme durumu ve yiyecek maddelerinin sağlanıp sağlanamadığı, yerel sağlık alt yapısının ve tıbbi kaynakların kalitesi ve durumu, ulaşım sisteminin durumu, iletişim ağının düzeyi, ilk bulgulara göre yaklaşık olarak beklenen dış yardım belirlenmelidir.

Afetin Erken Döneminde: Arama-kurtarma, yaralı toplama noktaları, triyaj, yaralı nakli, ölü toplama noktaları, acil bakım ve kayıt tutmayı. Afet dinamik bir olgudur ve afetle mücadele oldukça dinamik yaklaşımlar gerektirir. Halk sağlığı açısından afeti, öncesi ve hemen sonrası ile sınırlamak, doğru politikalar üretilmesini engelleyebilir. Afet sonrası geliştirilecek sağlık politikalarının mutlaka afetten yıllar sonrasını da içine alacak şekilde yapılandırılması gerekir. Bu nedenle önceliğe göre sıralama (triyaj) kavramının farklı yorum ve uygulamalarına gereksinim vardır. Önceliğe göre sıralama, hasta sayısının yerel sağlık kapasitesini aştığı durumlarda olay yeri, hastane ve hastane birimleri arasında seyir ölçütleri üzerinden hastaların bakım önceliklerine ve sevk edilecekleri sağlık kuruluşlarına karar vermektir.

Afetin Geç Döneminde: Su, gıda, giysi, bina, çadır ve geçici yerleşim yerleri sağlanması, sağlık hizmetlerinin sunulması, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi, çevre sağlığı hizmetleri; afet sonu kişi/lavabo, kişi/tuvalet, kişi/duş sayıları ile enfeksiyon ilişkisi, çöp ve atıklar, vektörlerle mücadele. Risk gruplarına yaklaşım; çocuk, yaşlı, hamile, emzikli, engelliler vb.

Afet Sonu Epidemilerin Önlenmesi: En fazla hangi epidemiler ortaya çıkar? Nasıl önlenmeli, hangi sektörlerle? Aktif sürveyans çalışmalarının alt yapısı? Aşılar? Bu tarz sorulara yanıt verilmelidir.

Koordinasyonda Haberleşmenin Önemi: Aslında afet haberleşmesinin temel amacı; doğru bilgilerin, doğru formatta, doğru yere ve doğru zamanda gönderilmesini sağlamaktır. Eksik ve doğrulanmamış bilgilerin, gelişi güzel formatta, yerel kuruluşlar tarafından, koordine edilmeden bağlı oldukları merkezi kurum ve kuruluşlara gönderilmesi, işin başında iken karmaşaya yol açarak olaya etkin bir müdahale yapamadan başarısızlık getirebilir.

Psikolojik Tepkiler Akut Dönem: Fizyolojik uyarılma, mantıklı düşünememe, her şey gerçek dışı, duygularda karmaşa (kaygı, korku, öfke, sinirlilik, çaresizlik, üzüntü), şok. Suçluluk; kaygı, güvensizlik. Davranışsal: yerinde duramama; uyku bozukluğu; iştahta değişim; içki/sigara. Bilişsel; bellek ve dikkat sorunları. Afet ile ilgili yinelenen düşünce ve hayaller.

Tepki Dönemi: Afeti hatırlatan durum ve uyaranlardan kaçınma, gerginlik, korku, huzursuzluk-depresyon, kendini kopuk ve yalnız hissetme, korkutucu rüya ve kabuslar, suçluluk duyguları.

İyileşme: Tepkilerin şiddeti azalır, günlük yaşama ilgi, gelecekle ilgili planlar, duygusal açıdan toparlanma.

Afet Yönetimi: Afetlerin önlenmesi ve zararlarının azaltılması amacıyla, bir afet olayının zarar azaltma, hazırlıklı olma, olaya müdahale ve iyileştirme gibi dört ana aşamasında yapılması gereken faaliyetlerin planlanması, yönlendirilmesi, desteklenmesi, koordine edilmesi ve uygulanması için toplumun tüm kurum ve kuruluşlarıyla, kaynaklarının bu ortak amaç doğrultusunda kullanımını gerektiren çok aktörlü, çok disiplinli ve çok kapsamlı ve kompleks bir yönetim şekli. Etkin afet yönetimi: çok sektörlü-disiplinli, sürdürülebilir, katılımlı (yerel-merkezi), kurumsallaşmış, halk katılımı afet sonrası psikolojik sıkıntıları azaltacaktır.

Yönetimlerin Ortak Yönleri: Tehlike ve risklerin belirlenmesi, önceden hazırlık ve planlama, organizasyon (örgütlenme ve mevzuat), koordinasyon, komuta, kontrol olarak özetlenebilir.

Genel Amaç: Zarar azaltma ve hazırlıklı olma bilincini vermek, yerel kapasitenin güçlendirilmesi, bilinçlenme – hazırlık – eylem. WHO; sürveyans ve erken uyarı sistemlerini, ulusal ve uluslararası düzeyde koordinasyonu, birlikte hareket etmeyi, salgın hastalıklar, su kalitesi, kimyasal tehditler, kronik hastalıkların yönetimi ve ruh sağlığı gibi kritik önem taşıyan halk sağlığı konularında rehberlik sağlanmasını, kilit hastaneler ve sağlık merkezleri aracılığıyla gerekli sağlık hizmetlerini sürdürmeyi ve tıbbi malzeme sağlama zincirinin etkin bir şekilde oluşturulmasını öngörmektedir.

Afetlerle İlgili Hatalı İnanışlar: İnsanların panik içerisinde, çaresiz ve her türlü yardıma muhtaç olarak bekledikleri. Çıkacak salgın hastalıklar nedeniyle büyük risk altında oldukları. Yerel otoritelerin afetzedelere yeterli arama-kurtarma, tıbbi ilk yardım, barınma, beslenme gibi hizmetleri veremeyecekleri. Yoğun bir acil yardımla, afetzedelerin tüm ihtiyaçlarının karşılanabileceği. Afetlerin tüm sonuçları olumsuz değildir. Bireysel ve toplumsal gelişim/güçlenme olabilir. Afetler sonrası topluluklarda kenetlenme, sosyal yardımlaşma ve destek artar.

———————————————————————————————————–

Özürlülük

Özürlülük; doğuştan ya da sonradan olma herhangi bir hastalık veya kaza sonucu kişinin bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal fonksiyonlarında belirli bir oranda azalma ve kayıplar olur. Özürlülük; bu organ yokluğu veya bozukluğu sonucu normal yaşam gereklerine uyum sağlama ve günlük ihtiyaçlarını karşılamada güçlük olarak tanımlanmaktadır. Özürlü olan kişiler toplumsal rollerini gerçekleştirebilmek için; bakım, rehabilitasyon, danışmanlık ve destek hizmetlerine ihtiyaç duyarlar. Türkiye genelindeki engelli sayısı, nüfusun %12.29’unu oluşturmaktadır (yaklaşık 8,5 milyon).

Yetersizlik (impairment): psikolojik, fizyolojik veya anatomik yapının fonksiyon kaybı ya da normalden sapması durumudur. Organ seviyesindeki bozuklukları ifade eder. Özürlülük (disability): sağlığın bozulması sonucu oluşan yetersizlikten dolayı herhangi bir yeteneğin normal kabul edilen bir kişiye göre azalması veya kaybedilmesidir. Bireysel düzeydeki bozuklukları ifade eder. Engellilik (handicap): yetersizlik veya özürlülük nedeniyle, kişinin yaş, cinsiyet, sosyal ve kültürel durumuna göre normal kabul edilen yaşantısını yerine getirememesi durumudur.

Özürlülük Sebepleri: 1-Doğuştan özürlülük ve genetik hastalıklar: akraba evlilikleri, kalıtsal hastalıklar, Rh/rh uyuşmazlığı. 2-Annenin sahip olduğu kronik hastalıklar: diyabet, hipertansiyon, epilepsi, kalp hastalıkları. 3-Gebelikte geçirilen enfeksiyon hastalıkları: kızamıkçık, toksoplazma, hepatit B, suçiçeği, cinsel yolla bulaşan hastalıklar. 4-Annenin yaşı. 5-Annenin gebelikte karşılaştığı sorunlar: doktor kontrolünde kullanılmayan ilaçlar, tehlikeli kimyasal maddeler ve röntgen ışınlarına maruz kalma, annenin kötü ve yetersiz beslenmesi, stres. 6-Doğum esnasında karşılaşılan sorunlar: uzun süren doğum süreci sonucu bebeğin oksijensiz kalması (doğum travması), doğum esnasındaki yanlış uygulamalar, erken veya geç doğum, özürlülük Sebepleri. 7-Doğum sonrasında karşılaşılan sorunlar: bebekte yüksek ateş ve konvülsiyon görülmesi, kafa travmaları, kazalar, uzun süren sarılık, zehirlenmeler, bebeğin aşırı derecede antibiyotik veya diğer ilaçları alması. 8-Doğum sonrası dönemde özürlülük nedenleri: yenidoğan döneminde rastlanılan metabolik sorunlar, psikososyal örselenmeler, iş kazaları ve meslek hastalıkları, ev kazaları, trafik kazaları, çevresel faktörler, yaşlılık, doğal afetler.

Özürlülüğün Engellenmesi Yapılabilecekler: 1-Korucu hekimlik uygulamaları. 2-Yüksek riskli gebeliklerde gebelik aşamasında incelemeler yapmak. 3-Gebelikte bilinçli bakım ve uygun koşullarda doğum yaptırarak önemli ölçüde azaltılabilir.

Özürlülüğün Önlenmesi: Koruma kavramı özürlülük konusunda da geçerlidir. Özürlülüğün önlenmesi; bozuklukların oluşumunu önlemek (birincil korunma), bozukluğun yol açtığı özürlülüğü erken dönemde tanımlayarak azaltmak (ikincil korunma), özürlülüğün engelliliğe dönüşmesini önlemeyi (üçüncül korunma, rehabilitasyon). Birincil düzey koruma: genel eğitim ve sağlık eğitimi, hijyen ve sağlık önlemleri, aşılama, mesleki kazaları azaltmaya yönelik yasalar çıkartma, güvenli iş koşulları sağlama, beslenme ve bakımı iyileştirme. İkincil düzey koruma: bozukluğun yol açtığı özürlülüğü erken dönemde tanımlayarak azaltmak (erken tanı), mesleki olarak erken müdahaleler, zararlı ajanların veya diğer risk faktörlerinin azaltılması, mesleki ve eğitimsel danışmanlık, işe uygun gerekli koşulların sağlanması. Üçüncül düzey koruma: ameliyat, fizyoterapi, konuşma terapisi, kendine bakım eğitimleri, teknik yardımlar sağlama, sosyal ve mesleki danışmanlık, rehberlik, mesleki eğitimler, eğitimin ve uygun işlerin sağlanması, özürlülüğe yönelik davranışları ve tutumları düzeltmek için toplumsal eğitim vermek, fiziksel engelleri ortadan kaldırmak.

Engelliliğin Önlenmesi Ve Rehabilitasyonunda 1. Basamak Sağlik Kurumlarinin Rolü: Birincil ve İkincil Koruma: evlilik başvurusu yapan gençlerin sağlıklı bir evlilik birliği kurmak ve sağlıklı çocuklar yetiştirmek üzere bilgilendirilmesi; anne adaylarına temel sağlık hizmetleri kapsamında ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerinin verilmesi; doğum öncesi, doğum sonrası, doğum esnasında meydana gelebilecek özürlenme konusunda anne adaylarının bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi; doğumun, doğum öncesinden itibaren kontrollü olarak takibinin yapılarak, uygun ortamda sağlık personeli tarafından gerçekleştirilmesi. Üçüncül Koruma: Birinci basamakta çalışan sağlık personeli insanların davranışlarını gözlemlemeli, bozukluk veya yeti kaybına ilişkin bir saptamada bulunursa bunun derecesini ölçmek için hastayı ilgili yere sevk etmelidir. Bu hizmetler engelli insanların topluma entegrasyonu konusunda sosyal davranışları yönlendirmeye kadar geniş bir yelpazede çeşitlenir. Üçüncül korumanın önemli bir unsuru çocukta gelişme geriliğinin erken saptanmasıdır.

Birinci basamakta çalışan ebe, aşı, sağlık kontrolü, kilo ve boy ölçümü için yeni doğmuş bebekleri ve küçük çocukları izleme imkanına sahiptir. Çocuğun muayenesi sırasında yaşına uygun davranışsal tepkiler verip vermediğini gözleyebilir. Çocuğun hayatının ilk aylarında bile ebe çocuğun başını hareket ettirebilmesi, göz kontağı, çıkarttığı seslerin yapısını ve çevresindeki obje ve hareketlere tepkisini izleyerek davranışlarını takip etmelidir. İlk yıl boyunca gelişimsel sürece ilişkin tüm göstergeler takip edilmelidir.

Ülkemizde Akraba Evliliklerinin Durumu: Ülkemizde akraba evlilikleri oldukça sıktır. Teyze, amca, hala-dayı çocukları arasındaki evlilikler 1. kuzen (yeğen) evlilikler, kardeş torunları arasındaki evlilikler ise 2. kuzen evlilikler olarak tanımlanır. Türkiye de yapılan her beş evlilikten birinde eşler akrabadır (%21.7) ve bunların %70’i I. kuzenler arasında gerçekleşmektedir.

Genetik Hastalıklarda Akraba Evliliklerinin Rolü: Ancak akraba evlilikleri bazı tıbbi sakıncaları da beraberinde getirmekte ve bazı genetik hastalıkların görülme riskini artırmaktadır. Ülkemizde doğumsal olan hastalıkların önemli bir bölümünü otozomal resesif geçen hastalıklar oluşturmaktadır.

Akraba Evliliklerinde Özürlü Çocuk Olasılığı: Genel olarak doğan her 100 çocuktan 2’sinde herhangi bir nedene bağlı olarak doğuştan bir anomali saptanırken akraba evliliğinden doğan çocuklarda bu risk yaklaşık iki kat artmaktadır. Risk; 1. kuzen evliliklerinde, 2. kuzen evliliklerine göre daha yüksektir.

Genetik Hastalıklar Önlenebilir mi?: En önemli önlem bu tür evliliklerin riskleri konusunda toplumu bilgilendirmektir. Bu kadar çeşitlilik gösteren ve kişide kendini göstermeyen bu hastalıklarda “taşıyıcılar” için sınırlı sayıda hastalık için tetkik yapılabilmektedir. Gebelikte gebeliklerin takibi yapılmalıdır. Akraba evliliğinden kaynaklanan hastalığa sahip çocuğu olan aileler ise yeni bebek düşünmeden önce “Genetik Hastalıklar Tanı Merkezlerine” başvurmalıdırlar.

İleri Anne Yaşı: 35 ve daha ileri yaşlarda olan gebelikleri kapsar. İleri anne yaşında DM, HT gibi kronik hastalıklar artar. Bebekte kongenital anomaliler, erken doğum, IUGG, plasentia previa ablasyo plasenta, uteroplasental yetmezlik sonucu fetal asfiksi, uzun doğum eylemi sıktır. Neonatal ve perinatal bebek ölümlerinde artma vardır.

İleri Anne Yaşı Önlenebilir Mi?: İlk evlenme yaşının ertelenmemesi, riskler konusunda bilgilendirme, aile planlaması hizmetleri, gebelikte gerekli testlerin yapılması, amniyosentezle fetal kromozomların incelenmesi, PGT.

Baba Yaşı Önemli Mi?: Erkekler yaşlandıkça, sperm hücrelerindeki hatalı DNA’ları onarma yetenekleri azalmaktadır. İleri yaşta baba olanların çocuklarının da otizmle karşılaşma riski artmaktadır. 50’li yaşlardaki bir erkeğin çocuğunun otistik olma riski, 20’li yaşlardaki bir erkeğe göre 9 kat daha fazla. Bazı araştırmalar da yaşlı babaların çocuklarının şizofren olma riskinin yüksek olduğunu ortaya koyuyor. Yaşlı babaların çocukları, risk faktörlerine çok daha açık.

Sigara Özürlülük Nedeni Mi?: Gebelik döneminde sigara içenlerde; ölü doğum, abortuslar, erken doğum, amniyon sıvısının erken gelmesi, İUGG, preeklampsi, hipertansiyon, kongenital anomaliler (yarık damak ve yarık dudak) daha fazla görülür.

Doğum Sonrası Dönemde: Respiratuar distres, ani bebek ölüm sendromu. Uzun Dönemde sigaraya bağlı; Bebeklerde astım sıklığı artar. Öğrenme problemleri, davranış bozuklukları, dikkat eksikliği, hiperaktivite, sigara tiryakisi olma görülebilir. Tüm bu riskler sigaranın miktarı ile de direkt ilişkilidir. Önlem gebelik boyunca asla sigara içmemeli ve hatta sigara içilen ortamlarda dahi bulunmamak.

Yüksek Riskli Gebeliklerde İncelemeler: Üçlü test, ikili test, US ve doppler US, preimplantasyon genetik tanı (PGT).

Dünyada Neonatal Tarama Yapılan Hastalıklar: Fenilketonüri, hipotiroidi, biotinidaz eksikliği, MSUD (maple syrup urine disease), homosistinüri, galaktozemi, kongenital adrenal hiperplazi, kistik fibrozis.

Türkiye’de Neonatal Taramadaki Durum: Fenilketonüri tarama programı; 1987 yılında başlatıldı, 1993 yılında tüm Türkiye’ye yaygınlaştırıldı. Konjenital hipotiroidi taraması, biyotinidaz eksikliği taraması, işitme taraması, göz taraması, gelişimsel kalça displazisi taraması yapılmalıdır.

Neonatal Tarama Programı: Ülkemizde fenilketonüri, konjenital hipotiroidi ve biyotinidaz eksikliği taramaları ortak olarak yürütülür. Tarama belli bir coğrafi bölgeyi veya belli bir süreyi içermeden; sürekli ve ulusal bir çalışma olarak devam etmektedir.

Fenilketonüri (FKU): Otozomal resesif geçişli metabolik bir hastalıktır. Proteinli gıdalarda bulunan fenilalanin isimli aminoasit fenilalanin hidroksilaz enzimi eksikliği nedeniyle karaciğerde metabolize edilemez. Fenilalanin ve metabolitleri kan ve dokularda birikir. Çocuğun gelişmekte olan beynini harap ederek ileri derecede zihinsel özürlü olmasına neden olur. FKU görülme sıklığı: Türkiye FKU hastalığının en sık görüldüğü ülkelerden biridir. Amerika ve Avrupa’da 1/10.000- 30.000, Türkiye’de 1/4500 oranında görülür. Her yıl ülkemizde tahminen 300 çocuk FKU’li olarak doğmaktadır. Türkiye’de her 100 kişiden 4’ü FKU taşıyıcısı durumundadır. Türkiye’de sık görülme sebepleri: her 20-25 kişiden birinin hastalığı taşıyor olması ve ülkemizde akraba evliliklerinin yüksek oranda (yaklaşık %22) yapılması. FKU’lu hastaların ailelerinde akraba evliliği oranı yaklaşık olarak %70. Klinik özellikler: tarama yapılan bölgelerde hastalık bulguları gelişmeden tanınır. Hayatın ilk birkaç ayında sağlıklı bebeklerden ayırt edilemezler. Tedavi edilmezse, çocuklarda zeka geriliği 5.-6. aylardan sonra belirgin hale gelir. Tedavi edilmeyen vakalarda ilk bir yıl içinde 50 IQ’luk bir puan kaybı olur. Akranlarından farklı olarak oturma, yürüme ve konuşma gibi becerileri kazanamazlar. Beyin gelişimleri normal olmadığı için başları küçük kalır. FKU’li çocukların %60’ında açık saç rengi, açık göz rengi, açık cilt rengi ile karakterize görünümü vardır.

Neonatal Tarama Programında Kan Alınma Zamanı: Yeni doğan taraması için kan örneği ideal olarak, doğumdan sonraki 3-5 günlerde alınmalıdır. Fenilketonüri taraması için bebeğin en az 24 saat beslenmiş olması gerekir. Ancak mümkün olduğunca çok sayıda bebeğe ulaşabilmek için sağlık kurumlarında doğan bebeklerin sağlık kurumunu terk ettiği son anda örneği alınmaya çalışılmalıdır.

Türkiye’de Neonatal Tarama Yapılanması: Guthrie kağıtları illerin beklenen doğum sayılarına göre AÇSAP genel müdürlüğünün lojistik planlaması ile illere gönderilir. Perifer sağlık kuruluşları, toplanacak Guthrie kağıtlarını il sağlık müdürlükleri AÇSAP şubelerine bekletmeden iletirler. AÇSAP şubelerinde biriken kan örnekleri ilgili hıfzısıhha merkezine gönderilir. Veriler bakanlıkta toplanır, taramaya ait tüm masraflar bakanlıkça karşılanır. Bakanlık gerektiğinde üniversiteler ve ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği yapmaktadır.

Topuk Kanı Alma: Kan alınacak bölge steril bir lanset ile 2.0-2.4 mm delinmelidir. Kanın ilk damlası bir gazlı bezle silinmelidir. Küçük prematürelerde bu derinlikte delinmeler kemiğe zarar verebilir. Bu nedenle prematürelerde daha az derinlikte delinmelidir. Topuk aşırı sıkılmamalıdır. Bu durumda örnek hemolize olabilir ve doku sıvısı karışabilir. Kağıdın üzerinde kan emdirilecek bölgeye elle dokunulmamalıdır. Bu durumda kağıt enfekte olabilir ve yanlış sonuç verebilir. Topuk üzerinde birikmiş büyükçe bir damla kan kağıt topuğa fazla bastırılmadan emdirilmelidir. Kan kapiller tüp veya enjektör ile kağıda emdirilmemelidir. Bu durumda kağıtta kan yoğunluğu çok fazla olur ve test yanlış sonuçlar verebilir. Kan örneği kartın yalnızca bir tarafına alınmalıdır. İşaretli bölge içerisine arka arkaya birkaç damla kan alınmamalıdır. Kan alınırken daire tam dolmadan kan durdu ise bu kısım yeniden kullanılmamalıdır, yeni bir daireye kan alınmalıdır. Kan alınan bölgeye elle dokunulmamalı, su, mama, antiseptik solusyonlar ve diğer çevresel faktörlerden korunmalıdır. Örnek yatay pozisyonda en az 3 saat kurumaya bırakılmalıdır. Örneklerin kurutulması için radyatör, saç kurutma makinası, doğrudan güneş ışınları veya klimalar kullanılmamalıdır. Doğrudan ısı galaktoz-1-fosfat üridil transferaz aktivitesini yok eder. Hastaların örnekleri birbiri ile temas etmemelidir. Kan örneği kuruduktan sonra bir zarf içerisine konulmalıdır. Zarflar plastik bir torbaya konulmamalıdır. Bu işlem bakteriyel kontaminasyonu arttırır. Örnekler mümkün olan en kısa sürede merkeze ulaştırılmalıdır.

FKÜ Tedavi: Uygun diyet tedavisi ile zeka geriliği önlenebilir. Ömür boyu diyet tedavisi gerekir. Tedavide genel ilke; besinlerle alınan fenilalanin miktarını azaltarak kandaki fenilalanin düzeyini normal sınırlar içinde tutma; enerji, protein, yağ, vitamin ve mineral ihtiyaçlarının karşılanması, büyüme ve gelişmenin sağlanması; özel ürünlerle hastaya besin çeşitliliği sağlanmasıdır. Neler yenemez? süt ve süt ürünleri, et, balık, tavuk, yumurta, baklagil. Kan fenilalanin düzeyleri: 0-12 yaş arası 2-6 mg/dl, 12 yaşından sonra 2-11 mg/dl, FKU’li hastanın gebeliği süresince ise 2-4 mg/dl değerleri arasında olmalıdır. Tedaviye başlama zamanı: bebeğin bedensel ve zihinsel gelişiminin normal olabilmesi için doğduktan sonra ilk haftalar içinde veya en geç doğumdan sonraki ilk 2-3 ay içinde, diyet tedavisine başlanmalıdır. Tedaviye mümkün olduğunca erken başlanması zihinsel performansı olumlu etkiler. Ne kadar geç başlanırsa zeka o kadar çok olumsuz yönde etkilenir. Tedavi süresi: tedaviye yaşam boyu devam edilmeli. Yenidoğan döneminde diyet tedavisi başlanmış fenilketonürili hastalar yetişkin çağda diyeti bıraktıklarında algılamada güçlük, dikkat azalması ve okul başarısında azalma gözlenir.

Konjenital Hipotiroidizm: Yenidoğan döneminde en sık karşılaşılan endokrinolojik sorundur. 1/3000-1/4000 sıklıkta görülür. Erken tanı ve tedavi zeka geriliğini önler. Yenidoğan döneminde klinik tanı güçtür (< %10). Tedavisi ucuz, basit, kolay uygulanabilir ve etkindir. Tarama yöntemleri yeterince sensitif ve spesifiktir. Yarar/maliyet oranı yüksektir (10/1). Nedenleri: prenatal, postnatal iyot eksikliği ya da fazlalığı, annenin antitiroid ilaç kullanımı, annede TSH reseptör bloke eden antikorlar, ilaçlar (dopamin, steroid), prematürelik (<27 hafta). Erken tanı neden önemli? tedavide gecikilen her hafta zeka katsayısından puan kaybı olur. Klinik: uzamış sarılık, hipotoni, ödemli ve kaba yüz, dil büyüklüğü, umbilikal herni, cilt kuruluğu, guatr, kabızlık, livedo retikülaris. Yenidoğan döneminde semptom ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı güçtür. Sağlık bakanlığı iyot eksikliğini önleme programı: konjenital hipotiroidide önemli bir faktör olan iyot eksikliğinin önlenmesi amacıyla iyot yetersizliği hastalıkları ve tuzun iyotlanması programı 1994 yılında başlatılmıştır. 1998 yılında çıkartılan yasa ile tüm sofra tuzlarının iyotlu üretilmesi sağlanmıştır. 1995 yılında iyotlu tuz kullanım oranı 18.2 iken, 2003 yılında bu oran 69,5’e yükselmiştir. Tanı: yenidoğan konjenital hipotiroidizm taramasından geri çağrılan ya da konjenital hipotiroidizm şüphesi nedeniyle incelenen bebeklerde tanı, serumda T4 (ve/veya sT4) ve TSH ölçümü ile teyit edilir. Serumda T4’ün düşük, TSH’nin yüksek bulunması konjenital hipotiroidi tanısını doğrular ve hemen tiroid hormon tedavisine başlanmalıdır. Tedaviyi geciktirmemek koşulu ile tiroid bezinin görüntülenmesi disgenezi vakalarında kalıcı hipotiroidi tanısını koymada yararlıdır. Görüntülemede sintigrafi ve/veya USG kullanılabilir. Sonuç: tarama sonuçlarının değerlendirilmesi, hastaların tanısı, tedavisi ve izlemi pediatrik endokrinologlar tarafından yürütülmelidir. Tedavi: L-tiroksin kullanılmalıdır. Tedavi ömür boyu sürer. Başlangıç dozu; 8-10 mcg/kg/gün. Hafif vakalarda başlangıçtaki hormon düzeylerine göre daha düşük doz kullanılabilir. L-tiroksin tedavisinin başlanmasından 1-2 hafta sonra T4/TSH ölçümü tekrarlanmalıdır. Hedef, serum T4 veya sT4 düzeylerini normal aralığın üst yarısında (üst 1/3’ünde) tutmaktır.

Yeni Doğan İşitme Taraması Programı: Her çocuğun işitebilmesi ve konuşmayı öğrenebilmesi onun en temel hakkıdır. İşitme engelli doğan bebeklerin erken dönemde tespit edilebilmesi için işitme taramalarının yapılması, kesin tanı, işitme cihazı uygulaması ve rehabilitasyon için yenidoğan işitme taraması ünitelerinin kurulması gerekmektedir. Yapılan araştırmalar işitme kaybının saptanması bakımından en kritik dönemin yeni doğan dönemi olduğunu ortaya koymaktadır. Yenidoğan her bin bebekten 1-3’ü ileri derecede işitme kaybı ile doğmaktadır.Çocukluk döneminde geçirilen hastalıklar, kulak enfeksiyonu,kazalar ve kullanılan bazı ilaçlar nedeniyle bu oran %6’ya çıkmaktadır. Buna göre ülkemizde yıllık 1800 yenidoğanın kohlear implanttan fayda görecek işitme kaybı ile doğduğu, ancak bunların erken ve zamanında tespiti konusunda sorunlar yaşandığı belirlenmiştir. Yıllık 1000’in üzerinde doğumun gerçekleştiği Hastanelerde Yenidoğan İşitme Taraması Üniteler kurulmaktadır. Hedefimiz; her yenidoğana daha taburcu olmadan işitme taraması testlerini uygulayabilmek ve bu taramalarda işitme engeli olduğu tespit edilen bebeklerimize gerekli müdahale ve rehabilitasyon çalışmalarının yapılmasını sağlayarak sağlıklı bireyler yetiştirmektir.

Yenidoğan Göz Taramaları: Yeni doğan, bebek ve çocuklar için göz taramaları yapılabilmektedir. Bu taramalar ile özellikle çocuklarda görülen göz tembelliği ve göz hastalıklarının tanıları konulması tedavilerinin hastalık ilerlemeden yapılabilmesi sağlanmaktadır. Hastalık başlangıç aşamasında teşhis edilir. Test süresi yaklaşık 1 dakikadır.

Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD): Eski adıyla doğuştan kalça çıkığı. DKÇ her 250 doğumda bir görülen, ancak ihmal edilen önemli bir sakatlıktır. Kız bebeklerde 5-6 kat fazla görülür. Tek başına sol kalçada görülme sıklığı %67’dir. İkinci sıklıkta ise bilateral görülür. Pozitif aile öyküsü önemlidir. Anne hormonlarının çocuk kalça ekleminde gevşeklik yapması, anne karnındaki pozisyon bozukluğu risk faktörleridir. Kalça çıkığı riskleri: ailede kalça çıkığı olması, ilk doğum, kız çocuk, makat geliş, sezaryanla doğan bebekler, oligohidramnioz, ikiz yada çoğul gebelik, tortikollisli bebek, çeşitli iskelet sistemi anomalileri olması. Tanı yöntemleri: 1-Anamnez ve fizik muayene. 2-Ultrasonografi; non invaziv, özellikle erken aylarda (3 aydan ufak) değerlidir. Kalça ultrasonografi uygulaması; güvenilir bir yöntemdir, uygulaması kolaydır., herhangi bir rahatsızlık ve zarar vermez, röntgen filminde görülemeyen büyüme kıkırdaklarını gösterir. 3-Direkt radyoloji. Radyolojik bulgular: epifiz çekirdekleri ilk 3 ay ossifiye olmadıkları için gözükmezler. Sağlıklı radyolojik değerlendirme 3. aydan sonra yapılır. Epifiz ossifikasyonunda gecikme olabilir. Asetabular açı 30 derece üstünde ise: Her iki Y kıkırdağını birleştiren Hilgenreiner çizgisi çizilir. Bu çizgiye asetabulumun üst dış kenarı ile Y kıkırdağı arasındaki ikinci çizgi çizilir. İki doğru arasındaki açıya asetabular açı denir. Yenidoğanda bu açı 27.5 derecedir. 30 derecenin üzeri patolojiktir ve asetabular displaziyi gösterir. Shenton-Menard hattında kırılma; obturatuar foramenin üst kenarı ile kollum femorisin alt kenarı bir çemberin devamı gibi devam ederken, kalça çıkığında bu hat kırılmıştır. Perkins kadranları; Hilgenreiner çizgisine asetabulumun üst kenarından bir dik çizgi çizilir. Alt-iç, alt-dış, üst-dış ve üst-iç olmak üzere dört kadran ortaya çıkar. Femur başı epifizinin normalde alt-iç kadranda olması gerekir. Eğer alt-dış kadranda gözüküyorsa sublukse kalça, üst-dış kadranda ise disloke kalça denir. Muayene bulguları: İliopsoas tendonunun yol açtığı kum saati deformitesi; abdüksiyon kısıtlılığı. Pili asimetrisi; çıkık taraf daha aşağıda gözükür (Galeazzi belirtisi).

DKÇ Araştırılmasında Önemli Kurallar: Hekimin muayene ettiği her yeni doğanda DKÇ’yi hatırlaması gerekir. Muayene sırasında ortamın ısısı, hekimin elinin soğukluğu kalça çıkığı muayenesinde önemlidir. Muayene sırasında çocuğun sakin olması gerekir, zorla kalça muayenesi yapmak fayda yerine zarar verir (avasküler nekroz). Muayene işleminde kalça manevralarını yapmak tecrübe gerektirir. Mümkünse erken dönemde kalça USG yapılır. 3. aydan sonra her bebeğe bir kere kalça grafisi çekilmelidir. Koruyucu hekimlik açısından her yeni doğan DKÇ+ kabul edilerek kundak yapılmaması, bol ara bezi kullandırılarak takip edilmesi gerekir. Riskli grupların daha sıkı takibi gerekir.

———————————————————————————————————–

Periyodik Sağlık Muayenesi

Tanım; sağlıklı kişilerin (henüz hastalık belirtisi yok), muayene, tarama testleri, danışmanlık ve sağlık eğitimi yoluyla, sağlıklarının korunmasına yönelik, risk faktörlerine göre biçimlendirilmiş, kanıta dayalı yapılandırılmış, spesifik, etkin,uygulanabilir ve kabul edilebilir bir izlem programıdır.

Periyodik Muayenenin Hedefi: İzlem ile; her birey için gerekli görülen uygulamaların güvenceye alınması, sık karşılaşılan gereksiz test istemi ve müdahalelerin önüne geçilmesi.

Periyodik sağlık muayenesi (PSM), henüz bir hastalık belirtisi göstermeyen sağlıklı kişilerin, tarama, muayene, laboratuvar testleri, kemoprofilaksi ile, danışmanlık ve sağlık eğitimi yoluyla, sağlıklarının korunmasına katkıda bulunmak amacıyla yapılan düzenli sağlık kontrolüdür. Bireylere, cinsiyet ve yaş gruplarına uygun olarak, o toplumda en yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olan hastalıkların risk faktörlerine yönelik, kanıta dayalı muayene ve tarama testlerinin uygulanmasını, danışmanlık ve hasta eğitimi hizmetlerini ve bağışıklamayı içeren bir hizmet sunumudur. Aile hekimliği, sağlık hizmeti sunum sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur; hizmet almak isteyenlere açık ve sınırsız bir giriş sağlar. Periyodik sağlık muayenesi (PSM) sağlığı geliştirme ve hastalıkları önleme bağlamında birinci basamak uygulamalarının önemli bir bileşenidir. Çeşitli ulusal ve uluslararası kuruluşlarca standartları belirlenmiş periyodik sağlık muayeneleri öneri kategorilerine göre sınıflandırılmıştır. Bu öneri kategorileri aynı zamanda önerinin gücünü belirtmektedir.

Sağlığı Geliştirici Ve Koruyucu Hizmetler: Primordiyal korunma (temel koruma): toplumu, ekonomik ve kültürel yönden kalkındırarak, kişilerin hastalanmasında rol alan faktörleri ve etkisini azaltmak ve giderekten ortadan kaldırmaktır. Temel koruma, belli bir hastalığa özgü olmadığı gibi, belli bir kişiye de özgü değildir. Bunlar, tüm yaşama ve tüm topluma ilişkin önlemlerdir. Temel korunma gerekleri yerine getirildiği zaman, birçok hastalık azalır/ortadan kalkar, dolayısı ile de toplumun sağlık düzeyi ve yaşam kalitesi yükselir. Örneğin; bir bölgeye sağlıklı su getirilmesi, konutların standardının yükseltilmesi, eğitim ve gelir düzeyinin iyileştirilmesi bu türden hizmetlerdendir. Birincil korunma: Doğum öncesi bakım, doğumun iyi koşullarda yapılması. Doğum sonrası bakım; bağışıklama, yeterli ve dengeli beslenme, olumsuz sağlık davranışlarının azaltılması, olumlu sağlık davranışlarının kazandırılması, çevrenin olumlu hale getirilmesi, suların sanitasyonu. İkincil korunma: erken tanı ve tedavi, PAP smear, mamografi, fetusta konjenital anomaliler, kalça çıkığı, taramalar (fenilketonüri, konjenital hipotiroidi). Üçüncül korunma: hastalığın iyileşmediği ve kalıcı sakatlık bırakan durumlarda yapılmalı. Örneğin, çocuk felcinde sosyal ve tıbbi rehabilitasyon.

Kanıta Dayalı Yaklaşım: 1-Güçlü önerilenler; fayda çok belirgin, yüksek düzeyde kanıt, maliyet etkin (meta analiz, randomize kontrollü çalışma). 2-Önerilenler; fayda belirgin ama ya göreceli olarak gücü orta derecede ya da da kanıt zayıf, hemen tüm hastalarca kabul edilir.

Kılavuzların Özellikleri: Yeni kanıtlar ve sağlık önceliklerine bağlı değişkenlik gösterir. Ülkelere göre farklılık gösterebilir. Epidemiyolojik araştırmalara uygunluk göstermelidir. Her ülke, kendi risk gruplarına göre sağlık izlemlerinde öncelikleri belirlemeli, kullanılacak tarama testlerinin güvenilirliğinin yanı sıra ülke ekonomisine uygunluğu da düşünülmelidir.

Tarama Testleri: Özel girişim gerektiren durumu saptamaya yönelik standardize bir muayene yöntemini içerir. Fizik muayenenin bir parçası ya da bir laboratuvar testi olabilir. Gold standart test: yeni teşhis yöntemlerinin tanı koymada ne kadar geçerli olduğunu bilinen ve güvenilir bir yöntemle karşılaştırılır.Bu güvenilir teste “altın standart test” denir.

1-Hastalığın özelliği: bunlardan birincisi hastalığın morbidite ve mortalitesi ve toplumdaki prevalansı önemlidir. Yaşam kalitesine pek etki etmeyecek benign hastalıkları veya prevalansı çok düşük olan hastalıkları taramaya, hastaları bunlardan korumak için zaman harcamaya değmeyebilir. Hastalığın asemptomatik dönemde saptanması ve tedavisi mümkün olmalıdır. Serviks kanserinin PAP smear ile taranması veya meme kanserinin mamografi ile taranması bunlara örnek olarak verilebilir. 2-Tarama testinin özelliği: asemptomatik dönemde hastalığın saptanmasında yeterli duyarlılığı olmalı, testin sensitivitesi ve spesifitesi yüksek olmalı, yalancı pozitif sonuçları en aza indirecek özgüllüğü olmalı, test düşük riskli ve kabul edilebilir olmalı, maliyet etkin olmalı. 3-Taranan popülasyonun özelliği: hastalığın sıklığı, taramayı haklı çıkaracak kadar yüksek düzeyde olmalı. Yeterli tıbbi bakıma ulaşılabilir olmalı. Hastalar önerilecek ileri tetkik ve tedaviye razı olabilmeli.

Tarama Testlerinin Değerlendirilme Ölçütler: A) Geçerlilik (validite/doğruluk): bir tarama testi eğer ölçmek için önerildiği durumu gösterici nitelikte ise geçerlidir. Ölçtüğümüz değişkenin değerini ne dereceye kadar doğru ölçtüğümüzü gösterir. İki önemli parçası vardır. Duyarlılık (sensitivite); elimizdeki ölçüm ya da gözlem yönteminin hastaları, “hasta” olarak bulma yüzdesidir. Özgüllük (spesifisite); seçiciliktir, elimizdeki ölçüm ya da gözlem yönteminin sağlamları, “sağlam” olarak bulma yüzdesidir. B) Güvenirlilik (tutarlılık/tekrarlanabilirlik/reliability): taramada kullanılan araçların kendi doğal kapasitelerini ele alır.Güvenilir araç, aynı koşullar altında, aynı bireyler üzerinde, aynı ya da farklı bireyler tarafından yinelendiğinde, ya da aynı ölçümler iki ayrı yöntemle yapıldığında aynı sonuçların alınma olasılığı yüksek araçtır. İki uzman arasındaki tutarlılığın %80 ve üzerinde olması yöntemin güvenirlilik düzeyinin yüksek olduğunu gösterir. Ancak, mutlaka, farkın önemli olup olmadığı istatistiksel testlerle değerlendirilmelidir.

Duyarlılık (Sensitivite): Testin standart teste göre hasta bulma özelliği: a/a+c.

Özgüllük (Spesifisite): Tarama testinin standart teste göre sağlam bulma özelliği = d/d+b.

Pozitif Prediktif Değeri: Tarama testi ile hasta bulunanların gerçekten hasta olma olasılığıdır. PPD:a/a+b.

Negatif Prediktif Değeri: Tarama testi ile sağlam bulunanların gerçekten sağlam olma olasılığıdır. NPD:d/c+d.

Tarama Testlerinin Sonuçları: Olumlu sonuçları: morbidite ve mortaliteyi azaltır, tedavinin yükünü azaltır, tedavi maliyetini azaltır. Olumsuz sonuçları: hiçbir tarama testi mükemmel değildir. Yanlış pozitif sonuçlar gereksiz ekonomik ve psikolojik etkiler yaratır. Yanlış negatif sonuçlar teste ve hekime güveni sarsar. Hastalık atlanmış olur. Tarama testinin nadiren kendisi karsinojenik etkiye sahip olabilir.

Yalancı Pozitiflik: Hasta olmayan kişilerde testin pozitif çıkma durumudur. Sakıncaları: rahatsız edici, pahalı, bazen de zararlı olabilecek başka tetkikler yapılmasına neden olma, psikolojik sonuçlar, anksiyete.

Yalancı Negatiflik: Hasta olan kişilerde testin negatif çıkma durumudur. Sakıncaları: hastalığın tanı ve tedavisinde gecikme. “Bir şeyin yok” denmiş olacağı için semptomlar çıktığında bile hekime başvurmada gecikme.

Periyodik Sağlık Muayenesinin Bileşenleri: Periyodik sağlık muayenesi kabaca primer koruma ve taramadan oluşur. Danışmanlık ve aşılama primer korumanın köşe taşlarıdır. Aslında sekonder ve tersiyer korumaya kıyasla primer korumada yapılan girişimler zararsızdır ve daha maliyet etkindir. Bundan dolayı, kanıta dayalı primer koruma bütün hastalar için PSM’nin bir parçası olmalıdır.

Danışmanlık/Yaşam Tarzı: USPSTF beslenme bozukluğu ile ilişkili kronik hastalığı olan ve kardiyovasküler risk faktörü taşıyanlara kardiyovasküler hastalıklara karşı koruma amacıyla sağlıklı beslenme ve egzersiz içeren yoğun bir danışmanlık önermektedir (B düzeyi). T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Aile Hekimliği Uygulamasında Önerilen PSM ve Tarama Testleri Kılavuzunda da öneriler benzerdir.

Tütün Kullanımı: Hekimler her bireyin tütün kullanım durumunu sorgulamalı, sigara bırakmayı tavsiye etmeli, tütün kullanan bütün hastalarına tütünü bırakması için danışmanlık yapmalı ve bıraktırmak için medikal tedavi uygulamalıdır. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda ise 18 yaş ve üzeri grupta tütün ürünü kullanım ve tütün dumanından pasif etkilenim durumu sorgulanması önerilmiştir.

Alkol Kullanımı: USPSTF, hekimlerin 18 ve üzeri yaşta bütün hastalarında alkol kullanımını ve kullanım varsa miktarını sorgulamalarını ve riskli alkol tüketimi olanlara alkol kullanımını azaltmak için kısa davranışsal danışmanlık oturumları sağlamalarını önermektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzu’nda da benzer şekilde 18 yaş ve üzeri bireylerde alkol kullanım durumunun sorgulanması önerilmektedir.

Madde Kullanımı: USPSTF ve AAFP, ergenlerde, erişkinlerde ve gebelerde yasadışı uyuşturucu madde kullanımı için yapılacak taramayla ilgili kanıtların yetersiz olduğunu belirtmiştir. Bunun aksine, T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzu’nda 18 yaş ve üzeri grupta uyuşturucu madde kullanım durumu sorgulanmalı ve bireylere uyuşturucu madde kullanımının zararları ve karşılaşabilecekleri sağlık riskleri hakkında bilgi verilip tedavi olmaları için motivasyonel görüşme yapılmalı ve ilgili merkezlere yönlendirilmeli şeklinde belirtilmiştir.

20-64 Yaş Tarama: Meme kanseri, serviks kanseri, kolorektal kanser, prostat kanseri, hipertansiyon, obezite, hiperlipidemi, aşırı alkol kullanımı, rubella immunitesi.

65 Yaş Ve Üzeri Tarama: Fizik muayene, her yıl işitme ve görme testlerinin yapılması, meme kanseri, kolorektal kanser, servikal kanser, prostat kanseri taramaları, beslenme ve egzersiz önerileri, travmaların önlenmesi, kronik hastalıkların takibi (HT, DM, hiperlipidemi, obezite), sigara ve alkol kullanımının önlenmesi, bağışıklama, sosyal destek.

Bazı Periyodik Muayene Önerileri: Yenidoğan tarama programı: yenidoğan tarama programında topuk kanı ile, konjenital hipotiroidi, fenilketonüri, biyotinidaz eksikliği, kistik fibrozis yönünden taranması ve tanı konan bebeklerde bu hastalıklar nedeniyle oluşacak rahatsızlıkları önlemek amacıyla en kısa sürede uygun tedavi başlanması amaçlanmıştır. Doğumsal kalça çıkığı: kalça çıkığının nedenleri olabilen oligohidramnios, uterus içinde duruş bozuklukları, ailesel bağ gevşekliklerini önlemek mümkün değil. Ancak doğum sonrasında ailelerin kundak yapması gibi bazı hataları nedeniyle ve bazı gelenek ve göreneklerden dolayı sublükse olan kalça tam çıkık ile sonuçlanabilir. Örneğin; yenidoğan çocuklarda sıkı kundaklamanın yapılması, banyo yapıldıktan sonra bebeklerin ayaklarından asılıp başından aşağıya doğru sarkılması kalça çıkığı riskini arttırır. Ülkemizde yapılan kundaklamanın tam tersine Afrikalı zenciler çocuklarını sırtlarında veya kucaklarında taşıdıklarından buralarda kalça çıkığı daha az görülüyor. İşitme testi: Türkiye’de her gün 7 bebek ileri derecede işitme kaybı ile doğuyor. Erken teşhis ve tedavi yapıldığında ise bu bebeklerin büyük bir kısmı duyabilecek duruma geliyor. Bu durum üzerine Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı harekete geçerek Ulusal Yenidoğan İşitme Taraması Projesi’ni başlattı. Proje kapsamında 24 ilde doğumhanelerde yenidoğan bebeklere işitme taraması yapılıyor. Cinsel davranış: cinsel yolla bulaşan hastalıkların komplikasyonları olması nedeniyle USPSTF ve AAFP cinsel aktif her ergene ve CYBH açısından artmış riski olan erişkinlere yüksek yoğunlukta davranışsal danışmanlık yapılmasını önermektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzu’nda ise bazı farklılıklar mevcuttur. Kılavuzda 18 yaşın üzerinde ve cinsel aktif kişilerde kişiden talep gelmesi durumunda veya risk faktörlerinin varlığında gerekli bilgilendirme yapılıp kişinin onayı alınarak hepatit B, hepatit C, HIV, gonore ve klamidya enfeksiyonları için tarama yapılması önerilmektedir. HPV aşılaması: İsviçre Halk Sağlığı Bürosu bütün kızlara 15 ile 19 yaşlar arasında tekrar aşılama yapılma koşuluyla 11 ile 14 yaş arasında HPV aşısı yapılmasını önermektedir. Avustralya Ulusal Aşılama Programı yakın zamanda genç erkeklerin de HPV’ye karşı bağışıklanması gerektiğini önermiştir. AAFP’de cinsel olarak aktif olup hiç aşı yapılmamış veya aşısı eksik olan erkeklere 26 yaşına kadar HPV aşısı önermektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı’nda önerilen PSM ve Tarama Testleri Kılavuzunda ise erişkin kadın veya erkeklere yönelik HPV aşısıyla ilgili öneride bulunulmamıştır.

Taramalar: Tarama testleri; asemptomatik bireylerde bir hastalık saptamak üzerine tasarlanmışlardır. DSÖ’ye göre tarama testleri belirlenmiş ilkelere bağlı olmalıdırlar. Taranan durum yaygın bir sağlık sorunu olmalı ve onaylanmış tarama testinin bu sorunu erken tespit edebileceği uzun bir latent periyodu içermelidir. Tarama testleri hem ekonomik açıdan makul olmalı, hem de toplum için kar ve zarar oranları kabul edilebilir düzeyde olmalıdır. Sonuç olarak tespit edilen hastalığın da tedavi edilebilir olması gerekmektedir. Hipertansiyon: USPSTF; hipertansiyonun kalp yetmezliği riskini %50, serebrovasküler olay (SVO) riskini % 40, miyokard enfarktüsü (MI) riskini %25 azalttığı göz önüne alınarak 18 yaş ve üzeri için rutin olarak kan basıncı takibi yapılması; yüksekse kontrol altına alınması önerilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda 18 yaşından büyük yetişkinlerde başvuru sebebinden bağımsız olarak hipertansiyon tanısının erken tespiti ve kardiyovasküler olayların önlenmesi amaçlı yılda en az bir kez arteriyel kan basıncı ölçülmesi önerilmiştir. Abdominal aort anevrizması (AAA): USPSTF’ye göre 65 ve 75 yaşları arası sigara içmiş olan erkek hastalar abdominal aort anevrizması için bir kez ultrasonografi ile taranmalıdır. (B düzeyi) Aynı yaşlar arası olup hiç sigara içmemiş erkekler için ise öneriler net değildir. Sigara içmiş 65-75 yaş arası kadınlarda ise AAA taraması için kanıtlar yetersizdir. Sigara içmemiş kadınlarda ise tarama önerilmemektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı THSK 2015 yılı aile hekimliği uygulamasında önerilen PSM ve tarama testleri kılavuzunda abdominal aort anevrizmasıyla ilgili bir öneri bulunmamaktadır. Obezite: altı yaşından itibaren her bireyde obezite taraması için BKİ hesaplanarak sistematik bir şekilde takip edilmelidir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda 18-65 yaş grubu yetişkinlerde yılda bir kez ağırlık, boy, BKİ ve bel çevresi ölçümleri önerilmektedir. Bu ölçümlere ek olarak glukoz ölçümü (plazma glukozu), total kolesterol, HDL, LDL kolesterol ve trigliserid ölçümü, ALT ve kreatinin ölçümü, TSH ölçümü yapılmalıdır.

Taramalar (Devam): Lipid hastalıkları: AAFP ve USPSTF tarafından yüksek kolesterol ve dislipidemi için tarama erkeklerde 35 yaş ve üzerinde; kadınlarda ise kardiyovasküler risk taşıyanlar için 45 yaş ve üzerinde 5 yılda bir yapılması önerilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda ise diğer kılavuzlardan farklı olarak 35 yaşından büyük tüm kişilerde beş yılda bir serum lipid profili taramasının yapılması (en az 12 saat açlıktan sonra) önemlidir. Risk faktörü olanlarda ise taramaya 18 yaşından itibaren başlanması önerilmektedir. Diyabet: USPSTF ve AAFP’ye göre fazla kilolu veya obez olan 40-70 yaş arası erişkinlerde normal olmayan kan glukozu düzeyi kardiyovasküler olay riskini arttırdığı için tarama önerilmelidir. Kan basıncı devamlı olarak 135/80 mm Hg ve üzeri olan erişkinlerde tip 2 DM için tarama önerilmektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı kılavuzunda 45 yaşın üzerinde herkese ve ayrıca risk faktörlerini barındıran kişilere yaştan bağımsız olarak diabetes mellitus taraması önerilir. Test normal ise üç yılda bir tekrar edilmelidir. Tiroid hastalığı: American Thyroid Association (ATA) 35 yaş üzeri asemptomatik olsa bile bütün hastalara beş yılda bir tiroid stimüle edici hormon (TSH) bakılmasını önermektedir. Aile hekimliği kılavuzunda ailesinde tiroid hastalığı öyküsü bulunanlara ilk muayenede olmak üzere ve 35 yaşın üzerindeki tüm erişkinlere beş yılda bir TSH bakılması önerilmiştir. Depresyon: birinci basamağa kayıtlı bütün hastalar depresyon açısından taranmalıdırlar. (B düzeyi) AAFP ve USPSTF’ye göre ise 18 yaş ve üstünde olan bireylere; doğru tanı, etkili izlem ve tedaviyi sağlamak için personel destekli depresyon bakım hizmetleri sağlanacabilecek bir fırsat varsa depresyon taranması önermektedir. Depresyon taraması için T.C. Sağlık Bakanlığı Kılavuzunda ise öneriler farklılıklar içermektedir. Kılavuzda 18-65 yaş aralığındaki yetişkinlerde kişinin şikâyeti veya hekimin öngörmesi durumunda “Son iki hafta içinde hemen her gün kendinizi çökkün ya da umutsuz hissettiğiniz oldu mu?” ve “Son iki haftadır ilgi kaybı ya da hayattan zevk alamama gibi yakınmalarınız oldu mu?” sorularının yöneltilerek depresyon sorgulamasının yapılması önerilmektedir.

Meme Kanseri Amerikan Kanser Cemiyeti: Kendi kendine meme muayenesi, klinik meme muayenesi, mamografi. Öneriler: Kendi kendine meme muayenesi; 20 yaşından başlayarak her ay. Klinik meme muayenesi; 20-40 yaşları arasında her 2-3 yılda bir kez, 40 yaşından sonra yıllık. Mamografi; 40 yaşından itibaren yıllık olarak yapılmalıdır.

Kolorektal Kanser Taramaları: Hayatta kalım oranları tanı anındaki evreye bağlı. 5 yıllık survey kolon duvarına lokalize iken %91, bölgesel hastalık (lenf nodu) varken %66, uzak metastaz varken %9. Taramaları: Gaitada gizli kan (GGK); 50 yaşından sonra yıllık. Sigmoidoskopi; 50 yaşından sonra 5 yılda bir kez. Baryumlu kolon grafisi; 50 yaşından sonra yıllık. Kolonoskopi; 50 yaşından sonra 10 yılda 1 kez. AAFP; 50 yaşın üzerinde kadın ve erkekte kolorektal kanser taramasını kuvvetle önermekte.

Serviks Kanseri: İlk cinsel ilişkiden itibaren ilk 3 yıl içinde veya en geç 21 yaşında serviks kanseri taraması başlamalıdır. 30 yaşından sonra ard arda yapılan son 3 tarama normal bulunmuşsa tarama aralıkları 2-3 yılda bire indirilebilir. 30 yaş üstü ve normal sonuçları olan kişiler için diğer bir öneride 3 yılda bir yapılacak olan PAP smear testi ve HPV-DNA testidir. 70 yaş ve üstü kadınlarda son yapılan PAP smear testlerinden 3 veya daha fazlası veya son 10 yıl içinde anormal test sonucu yok ise tarama sonlandırılır. Total histerektomi ameliyatı olan hastalarda taramanın sonlandırılması tercih edilebilir.

50 Yaş Üzerinde Prostat Kanseri: Rektal tuşe ile muayene ve prostat spesifik antijen (PSA) yıllık olarak yapılmalı. Yüksek riskli kişilerde (bir veya daha fazla 1. dereceden akrabada erken yaşlarda prostat kanseri tanısı olması) bu testlere 45 yaşında başlanılmalı. Çok yüksek riski kişilerde 40 yaşında testler yapılmalı, daha sonra 45 yaşından sonra yıllık tarama yapılmalıdır.

65 Yaş Ve Üzeri: Yukarda bahsedilen taramalara ilaveten işitme taraması yapılmalı. 65 yaş üzeri 1/3, 85 yaş üzeri 1/2 işitme kaybı bulunmakta. İşitme kaybının, işitme güçlüğü hakkında sorularla taranması tavsiye ediliyor. Görme taraması: yaşlılarda katarakt, maküler dejenerasyonu, glukom, refraktif kusurlar ( özellikle presbiyopi), tüm yaşlılarda görme kaybı Snellen’s ile tarama, standart mini mental test (SMMT) ile demans değerlendirilir. Gerekli aşılar önerilir.

Kanser Taraması İle Erken Tanı Koyulamayan Veya Prognozu Değiştirilemeyen Kanserler: Mesane kanseri, mide kanseri, özefagus kanseri, karaciğer kanseri, endometrium, testis kanseri, over kanseri, ağız içi kanserleri, nöroblastom, akciğer kanseri.

Danışmanlık: Dengeli beslenme ve diyet önerileri, fiziksel aktiviteyi arttırmak, sigarayı bırakma, alkol ve uyuşturucu ile mücadele, kazaları önleme, diş sağlığı, cinsel yolla geçen hastalıklar, kontrasepsiyon.

Kemoprofilaksi: 35 yaşından itibaren özellikle koroner arter hastalığı olanlarda ya da bu hastalığa yakalanma riski olanlarda asetil salisilik asit, gebelik öncesi folik asit, gebelerde kalsiyum ve demir, menopozda HRT.

Sonuç: Sağlığın geliştirilmesi, korunma, erken tanı ve tedavi, danışma, eğitim.

———————————————————————————————————–

Ruh Hastalıkları Epidemiyolojisi

Biyopsikososyal bir varlık olan insanın, yaşamını sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi için bu üç ögenin (biyolojik, psikolojik ve sosyal) birbirleriyle karşılıklı etkileşmesi ve dengeli bir ilişki içinde olması gerekmektedir. Normal ve normal dışı davranışların tam olarak ayrımını yapmak mümkün olmadığından, ruh sağlığının tanımını yapmak da oldukça güçtür. Ruh sağlığı, kişinin kendi kendisiyle, çevresini oluşturan kişilerle ve toplumla barış içinde olması, sürekli denge, düzen ve uyum sağlayabilmek için gerekli çabayı sürdürebilmesidir. Ruh sağlığı bozuksa; düşünce ve davranışlarda değişik derecelerde tutarsızlık, uygunsuzluk ve yetersizlik olur. Ruh sağlığı; ruhsal bozukluğu yansıtan duygu, düşünce ve davranışların olup olmaması, bunların şiddeti, süresi, ortaya çıktığı çevre, toplum, kültür, kişilik gelişmesi içindeki yeri, kişinin olanak ve yetenekleri, gerçekle bağlantısı, denge ve uyumunu bozup bozmaması gibi birçok değişkene göre değerlendirilir.

Ruh sağlığı sorunları gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, her sosyoekonomik katmanda, her ırkta ve her kültürel grupta görülebilir. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, her dört kişiden biri ruhsal ya da nörolojik hastalık geçirme riski ile karşı karşıyadır. Bir toplum sağlığı sorunudur. Dünyada en çok sakatlığa neden olan on hastalıktan beşi ruhsal kaynaklıdır. Birleşmiş Milletler Raporları’na göre, yeryüzünde 450 milyon kişi halen bir ruhsal veya nörolojik hastalıkla mücadele etmektedir. Birçok ülkede yapılan toplum taramaları, ruhsal hastalıkların sanılandan çok daha yaygın olduğunu göstermektedir.

Psikiyatrik Epidemiyoloji: Psikiyatrik araştırmaların bir dalı olarak ruhsal bozuklukların toplumdaki dağılımını, bu dağılımı etkileyen fiziksel, biyolojik ve toplumsal etkenleri inceler. Ruhsal bozukluklar; yüksek yaygınlık oranları, kronikleşme eğilimleri, tedavi güçlükleri ile bir toplum sağlığı sorunudurlar. ABD’de tedavi görmesi gereken düzeyde bir ruhsal bozukluğu olanların oranı %15, Türkiye’de %20. Bir toplumda ruhsal bozuklukların; yaygınlığının, sıklığının, hastalanma riski altındaki bireylerin saptanması, toplumun ruhsal bozukluklarla ilgili tutum ve inanışlarının, toplumun bu alanda nasıl eğitilebileceğinin belirlenmesi, en uygun klinik uygulamaların ve ülkenin ruh sağlığı politikasının geliştirilmesi için epidemiyolojik çalışmaların yapılması gereklidir.

Önemi: Halk sağlığı açısından ruhsal sağlık sorunları dört nedenle önem taşır: 1-Yaşam kalitesi, önemli oranda kişinin ruhsal durumu tarafından belirlenir. 2-Tıbbi bakıma gereksinim duyan kişilerin büyük bölümü aynı zamanda ruhsal veya nörolojik bozukluklara sahiptir. 3-Birçok bedensel hastalığın önemli ruhsal yönü vardır. 4-Erken ölümler ya da kalıcı hasar geliştirebilirler.

İkinci Dünya Savaşı’ndan önce, kayıtlardan çıkarılan bilgilerle tüm ruhsal bozuklukların toplumdaki yaygınlık oranı %3.6 olarak saptanmıştır. İkinci Dünya Savaşı’ndan 1970’lere kadar, ruhsal bozukluğun şiddetini belirlemek amacıyla psikolojik ve psikosomatik belirti ölçekleri kullanılarak toplumu temsil eden örnekler üzerinde doğrudan görüşmeler yapıldığında ruhsal bozukluk oranı %20’lerde bulunmuştur. 1970’lerden başlayarak, yapılandırılmış tanı görüşmeleri ve yeni sınıflandırma sistemleri kullanılarak yapılan çağdaş çalışmalarla ruhsal bozuklukların yaşam boyu yaygınlığı %30’lara çıkmıştır. Sonuçta, ruhsal bozuklukların toplumdaki yaygınlığı hakkında bedensel hastalıklardaki gibi geçerli bulgulara ulaşılmıştır.

Günümüzde ruhsal hastalıkların yaygınlık ve sıklık oranlarının çoğu, ABD’de yapılan araştırmalarla elde edilmiştir. Epidemiyolojik çalışmaların dünyada artırılması için uygun ölçme araçlarına gereksinme vardır. Genel anlamda psikiyatrik epidemiyoloji araştırmalarında bazı ölçekler kullanılmaktadır. Yaygın kullanılan ölçekler: şimdiki durum muayenesi (Present State Examination-PSE), nöropsikiyatride klinik değerlendirme ölçeği (The Schedules of Clinical Assessment in Neuro-Psychiatry-SCAN), DSM-III/DSM-III-R için yapılandırılmış klinik görüşme (Structured Clinical Interview for DSM-III/DSM-III-R-SCID-I), duygulanım bozuklukları ve şizofreni ölçeği (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia- SADS), tanı koydurucu görüşme ölçeği (Diagnostic Interview Schedule-DIS), uluslararası tanı için bileşik görüşme (Composite International Diagnostic Interview-CIDI), genel sağlık anketi (General Health Questionnaire- GHQ), belirti tarama listesi (Symptom Check List- SCL-90-R), Hamilton anksiyete derecelendirme ölçeği (Hamilton Anxiety Rating Scale-HAS), klinik global izlenim/değişim ölçeği (Clinical Global Impressions Change Scale- CGI-C), kısa psikiyatrik değerlendirme ölçeği (Brief Psychiatric Rating Scale- BPRS), Hamilton depresyon derecelendirme ölçeği (Hamilton Depression Rating Scale-HDS), Montgomery-Asberg depresyon derecelendirme ölçeği (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS), Beck depresyon ölçeği (Beck Depression Inventory-BDI), Spielberg’in sürekli-durumluk anksiyete ölçeği (Spielberg’s State-Trait Anxiety Inventory – STAI-I and STAI-2), hastane anksiyete ve depresyon ölçeği (Hospital Anxiety Depression Scale-HAD), Yale-Brown obsesif-kompulsif ölçeği (Yale- Brown Obsessive-Compulsive Scale- Y-BOCS). Bu araçların yaygın biçimde kullanılması toplumun ruhsal profilini ortaya çıkarmada önem taşımaktadır.

Dünyada 40 milyon kişide şizofreni ve demans gibi ağır ruhsal bozukluk olduğu, 20 milyonunda epilepsi bulunduğu, 200 milyon kişide şiddetli nevroz, zeka geriliği ve periferik nöropati bulunduğu tahmin ediliyor. Bunlara alkol ve ilaca bağlı sorunlar ve bedensel hastalıklara ikincil gelişen ruhsal bozukluklar eklenince hastalar ve toplum açısından sorunun büyüklüğü ortaya çıkmaktadır (örneğin, kronik GİS bozukluğu olanların %20’sinde depresyon görülmektedir). Türkiye’de yapılan psikiyatrik epidemiyoloji çalışmalarına göre ruhsal bozuklukların ortaya çıkmasında belli başlı risk faktörleri vardır; cinsiyet, yaş, medeni durum, yerleşim bölgesi, sosyoekonomik düzey, eğitim düzeyi.

Tüm ruhsal sorun ve bozuklukların genellikle kadınlarda erkeklere göre daha yaygın yaş arttıkça ruhsal sorun ve bozuklukların yaygınlığının arttığı, tüm ruhsal bozuklukların evli kadınlarda evli erkeklere göre daha yaygın olduğu, genel olarak ruhsal bozukluk yaygınlığının kırsal kesimden kente doğru gidildikçe artış gösterdiği, düşük sosyoekonomik kesimlerde daha yaygın olduğu, öğrenim görmemiş kişilerde daha yüksek yaygınlık oranları ortaya çıkmıştır. Dünyada en çok yeti yitimine neden olan 10 hastalıktan 5’i ruhsal kaynaklıdır. ABD’de, çocukların %12’sinin, erişkinlerin %15’inin bir ya da birden çok psikiyatrik bozukluk saptanmıştır. Polikliniklere başvuran hastaların %20-40’ı ruhsal sorunlar taşımaktadır. Türkiye ruh sağlığı profili sonuçlarına göre, ruhsal hastalıklar toplumun %17.2’sinde görülmektedir.

Aydın iline bağlı bir köyde görülen “histeri epidemisi” sırasında 100 kişide konversiyon bozukluğu saptanmıştır. 7-45 yaşlar arasında olan vakaların %98’i kadın ve çoğunluğu da evli (%84). Köy ruhsal toplumsal özellikleri bakımından geleneklerine bağlı, bireysellik bilinci gelişmemiş, edilgen bağımlı ve kapalı bir toplum olduğu sonucuna varılmıştır.

Tüm ruhsal sorun ve bozukluklar kadınlarda erkeklere göre daha yaygın. Kadınlarda özellikle nevrozlar, psikosomatik hastalıklar, depressif bozukluklar, uyku bozuklukları, depresyonda kronikleşme ve yaşam boyu depresyon prevalansları daha yüksek.

Cinsiyet: Erkeklerde; alkolizm, ilaç alışkanlıkları ve kişilik bozuklukları daha yaygın. Hiç ruhsal belirtisi olmayan erkeklerin aynı durumdaki kadınlardan iki kat fazla olduğu görülmektedir. Yaş: yaş artıkça ruhsal sorun ve bozuklukların prevalans hızlarıda artış göstermektedir. 45 yaş üzerinde nevrozların, 65 yaş üzerinde organik kökenli ruhsal bozukluklar ön plandadır. Yine 40 yaş üzerinde depresif belirtilerin, depresyonun ve uyku bozuklukları ile ilgili uyku ilacı almanın daha yaygın olduğu görülüyor. Medeni durum: tüm ruhsal bozuklukların evli kadınlarda evli erkeklere göre daha yaygın. Dullarda evli ve bekarlara göre psikoz, nevroz, psikosomatik hastalıklar ve depresif bozukluklar daha yaygın. Evlilerde ise bekarlara göre nevroz ve psikosomatik hastalık prevalansları daha yaygın. Uyku bozuklukları bekar, dul ve boşanmışlarda evlilere göre daha yaygın.

Yerleşim yeri: genel olarak ruhsal bozukluk prevalansları kırsal kesimden kente doğru gidildikçe artış eğiliminde, psikozlar ise kırsal kesimde daha yaygın. Sosyoekonomik düzey: genel olarak ruhsal bozukluklar alt sosyoekonomik düzeylerde daha yaygın. Alkolizm ve alışkanlıklar ise üst gelir gruplarında daha yüksek. Öğrenim düzeyi: genel olarak ruhsal bzukluklar öğrenim düzeyi düşük olanlarda daha yüksek prevalans hızlarına sahip ama bir ara değişkendir. Yaş, cins, sosyoekonomik düzey gibi diğer değişkenlere bağlı olduğu için gerçek bir risk etkeni olarak görünmemektedir.

———————————————————————————————————–

Sağlık Ekonomisi

Tanım; kıt üretim faktörlerinin çeşitli mal ve hizmetlerin üretiminde kullanılmak üzere nasıl seçileceğinin ve üretilen malların tüketim amacıyla toplum bireyleri arasında nasıl dağıtılacağının incelenmesidir. Sağlık ekonomisi; sağlık sektöründe üretim için bir araya getirilen kıt kaynakların (işgücü, sermaye ve ekipman) maksimum seviyede çıktı seviyesine (genelde toplumun genel sağlık düzeyindeki ilerleme olarak ifade edilir) ulaşabilmek için yapılması gereken aktiviteler sağlık ekonomisinin kapsamındadır. Ekonomi; sosyal bir bilimdir. Sınırsız maddi ihtiyaçların karşılanmasını, kıt kaynakların kullanımından en yüksek faydanın elde edilmesini sağlar. Nobel ödülü verilen tek sosyal bilimdir.

Neden Sağlık Ekonomisi: Sağlık sektöründeki hızlı büyüme. Sağlık hizmeti sunumu ve finanse etmenin ayrılması. Tüm toplumu kapsamı altına alan genel sağlık sigortası. Sağlık sektöründe hizmet sunan kurum sayısındaki artış. Sağlık sektöründe kullanılan teknolojinin hızla değişmesi ve bu değişimin sağlık hizmeti sunum maliyetine yansımaları. Bireylerin daha kaliteli sağlık hizmetlerine yönelmeleri.

Sağlık Ekonomisinin Özellikleri: Sağlık hizmetlerinin talep esnekliği katıdır. Sağlık hizmetlerinin bir bölümü toplumsal özellik taşır. Sağlık hizmetlerine olan talep tesadüfidir. Sağlık hizmetlerinde kişinin talebini hekim belirler. Hasta almış olduğu sağlık hizmetlerinin kalitesini ve karakterini ölçme yeteneğine sahip değildir. Sağlık hizmetleri çoğu kez kar amaçlı olmayıp sosyal amaçlıdır. Sağlık hizmetleri yerine başka bir hizmet konamaz!

Sağlık hizmeti tüketimi rastlantısaldır. Nerede, ne zaman, ne ölçüde ve kimlerce isteneceği kolayca saptanamaz. Talebin boyutunun kestirilmesi güçtür. Sağlık hizmetlerinin talep esnekliği katıdır. Sağlık hizmetleri ne denli pahalı olursa olsun insanlar bu hizmeti alırlar. Adam smith: “Sağlık hizmeti, piyasaya bırakılamayacak kadar önemli, kritik bir alandır.”. Kaynaklar sınırlı ise öncelikler sorgulanmalı, önceliklendirmeyi kim, nasıl yapacak? Anahtar nedir? Bir toplum için sağlık sorunu; en çok görülen, en çok öldüren, en çok sakat bırakan hastalıktır. Kaynakların verimli ve akılcı kullanımı için planlama yapılmalıdır. Bunun için de; epidemiyolojik yöntemlerle toplanmış güncel sağlık verileri gereklidir. Bu güvenilir verilere dayalı sağlık planları, genel ulusal kalkınma planlarının bir parçası olmak zorundadır.

Sağlık Sisteminin Girdileri: 5 M kuralı ile özetlenmektedir: sermaye, kapital, para (Money); sağlık insan gücü, SAİG (Man power); makineler (Machines); araç-gereç (Material); yönetim (Management) + zaman.

Sağlık Sisteminin Çıktıları: Sağlık sorunları (hastalıklar vb.) önlenir. Sağlık sorunlarının erken tanısı konarak insancıl, etkin ve ekonomik olarak sağaltımları sağlanabilir. Sağlıklı bir nüfusa/insan gücüne erişilir; üretim ve toplumsal verimlilik artar. Daha uzun ve nitelikli bir yaşam (life quality) elde edilir, daha az iş gücü kaybı olur.

Sağlık Hizmetlerinin Finansman Yolları: Doğrudan ödeme (Afrika usulü), özel sigortacılık, kamu sigortacılığı, genel vergilerle finansman.

———————————————————————————————————–

Sağlık Hizmetlerinde İstatistiğin Kullanımı

İstatistik; bir konu hakkında veri toplama, veri analizi ve sonuçların yorumunun yapılmasını sağlar.

Sağlık Hizmetlerinde İstatistiğin Kullanımı: Sağlık personelinin (doktorlar, hemşireler, araştırmacılar), sağlık hizmeti veren kuruluşların (hastaneler, klinikler, ilaç firmaları, sağlık araçları üreten firmalar), sağlık hizmetlerinin düzenlenmesi ile ilgili karar alıcıların (bakanlık ve bürokrasi, başhekimler, şirket müdürleri); görevini başarılı biçimde yürütebilmesi, hizmetleri etkin ve uygun planlayabilmesi, yaptığı araştırmaları bilimsel tabana oturtabilmesi, iyi-kötü, doğru-yanlı, uygun-uygun değil, başarılı-başarısız ayrımı yapabilmesi için güvenilir veri ve istatistik yöntemlere ihtiyacı vardır. Kısaca, kanıta dayalı tıbbın giderek etkinliğini arttırması ile her türlü tıbbi süreç kendini kanıtlamak, geçerliliğini göstermek için biyoistatistiğin sağladığı analiz ve çıkarımlara ihtiyaç duyar. Biyoistatistik araçları sağlık hizmetlerine çeşitli alanlarda bilgi sağlayarak yardımcı olur; 1-Hizmet planlanmasında kullanım, 2-Zaman içinde değişimin incelenmesi, 3-Tanı ve tedavi işlemlerinde kullanım, 4-Koruyucu hizmetlerde kullanım, 5-Biyolojik, morfolojik ve fizyolojik özelliklerin tanımlanması, 6-Bilimsel çalışmalarda kullanım.

1-Hizmet Planlanmasında Kullanım: Sağlık hizmetlerinin saptanan amaca en kısa ve ekonomik yoldan ulaşabilmesi için örgütleme, uygulama, yeniden düzenleme aşamasının uygun planlanması gerekir. Uygun planlama için temel öğe güvenilir veridir. Yönetici hizmet götüreceği bölgeyi her yönüyle tanımalıdır. Sağlık hizmeti verecek birimlerin yeri, sayısı, donanımının belirlenmesi gerekir. Atanacak sağlık personelinin sayısının, uzmanlık alanlarının belirlenmesi için sağlık hizmetlerine duyulan ihtiyacın analizi yapılmalıdır. Kurulacak hastanelerin hangi birimlere sahip olacağının, kaç yataklı olacağının, kurulacağı yerin belirlenmesi için bölgenin sağlık istatistiklerinin incelenmesi (hastalık istatistikleri, doğum-ölüm verileri, bölgeye özgü risk faktörleri, v.b) gerekir. Bölgeye alınacak araç, malzeme, destek birimi sayısına karar verebilmek için ihtiyaçların ayrıntılı incelenmesi, ayrıntılı bütçelerin hesaplanması yapılmalıdır. Bölgede sağlanacak sağlık eğitiminin tasarlanması için bölgenin demografik ve sosyolojik özelliklerinin, ihtiyaçlarının belirlenmesi gerekir.

2-Zaman İçinde Değişimin İncelenmesi: Sağlık personeli toplumda olabilecek toplumsal, kültürel, teknolojik değişiklikleri sezmek, izlemek, tanımlamak durumunda kalabilir. Yaşlılık sorunları, çocuk sağlığı, kronik hastalıklar, hastalık görülme sıklığı, tedavi yöntemleri vs. Değişikler izlenmeli, araştırılmalı.

3-Tanı Ve Tedavi İşlemlerinde Kullanım: Tanı işlemlerinde istatistikten faydalanılabilir. Semptomlar tanıya götürür. Hastalıkların seyrinde bilgi verir. Bir hastalığa yakalanan kişinin ne olasılıkla iyileşeceği, ne kadar yaşayacağı vs. Hangi tedavi yöntemi uygulanacağı, tedavinin etkin olup olmadığı, tedavinin ne zaman başlanacağı, ne kadar süreceği vs. Her hasta, her vaka çeşitli şekillerde benzersiz özellikler sergiler. Bu yüzden tanı süreci bir bilim olduğu kadar hekimin insiyatifini ve yaratıcılığını da kullandığı bir sanat gibidir. Ancak hekimlere yol gösteren tanı araçları ve tedavi yöntemleri uzun dönemli araştırmaların istatistiksel olarak analizi ile oluşturulur. Her bireysel tanı bilim olduğu kadar sanattır ama tanı ve tedavi sürecine yön veren pratikler biyoistatistiğin yol göstermesi ile oluşturulmuştur.

4-Koruyucu Hizmetlerde Kullanım: Hastalıkların ortaya çıkmasının engellenmesi, risk faktörlerinin belirlenmesi, risk altındaki grupların tespiti ve önleyici hizmetlerin (aşı, ilaçlama, eğitim) etkin bir şekilde dağıtılması için dikkatli istatistiksel araştırmalara, yani biyoistatistik’in bize sağladığı sonuçlara ihtiyaç duyarız.

5-Biyolojik, Morfolojik Ve Fizyolojik Özelliklerin Tanımlanması: Biyolojide canlı türlerinin sınıflandırılması, tanımlanması ve türlerdeki bireylerin bilimsel olarak ayırımı için kullanılır. Anatomik yapı, fizyolojik işlev, biyokimyasal ölçümler, uyarıcılara tepkiler farklılık gösterir. Her özellik ve ölçüm için normal olmayan sınırların tespitinde istatistik kullanılır.

6-Bilimsel Çalışmalarda Kullanım: Biyoistatistiğin günlük olarak en çok kullanıldığı alan ise hiç kuşkusuz bilimsel çalışmalardır. Klinik, laboratuvar ve sahadaki her araştırma bilimsel olmalıdır. İstatistik sadece değerlendirme aşamasında değil, araştırmanın her aşamasında (hazırlık, planlama, veri toplama, değerlendirme, yorum) başvurulması gerekli bilim dalıdır.

———————————————————————————————————–

Sigara Bırakma Ve Toplumsal Önemi

Tütün Kontrolünün Gerekçesi: Sağlık; kullananlara öldürücü, kullananlara zarar verici, tütün dumanından etkilenenlere zarar verici. Ekonomik; kullanan için parasal kayıp, devlet için vergi geliri, ortamı kirletme durumu.

Tütün kullanimi; en çok görülen, en çok öldüren, en çok sakat bırakan, en çok işgücü kaybına neden olan durumdur. Tütün, öldürücü bir çok hastalığa neden olmaktadır. Tütün kullanımı, dünyadaki başlıca sekiz ölüm nedeninden altısı için bir risk faktörüdür. Tütün, kullanıcılarının yarısını öldürmektedir. Dünyada yılda yaklaşık 5 milyon kişi ölmektedir. Türkiye’de yılda 100.000 kişi ölmektedir. 2030 yılında tahminen; dünyada her yıl 10 milyon kişi ölecek, Türkiye’de ise 240.000 kişi ölecek.

Sigara bağımlılık, hastalık ve ölüm sarmalı bir üründür. Sigara vakitsiz ölme tehlikesini üç kat artırıyor. Bırakma hangi yaşta olursa olsun yarar sağlıyor, ömrü uzatıyor, kalp ve damar hastalıkları ile başta akciğer kanseri olmak üzere tüm kanser risklerini de önemli ölçüde azaltıyor.

Sigara İçenlerin Ne Kadarı Sigarayı Bırakmak İstemektedir?: Aslında sigara tiryakilerinin büyük bir bölümü bu alışkanlıklarından hoşnut değildir ve sigarayı bırakmak istemektedir. Çeşitli araştırmaların sonuçlarından, sigara içenlerin en az üçte ikisinin sigarayı bırakmak istediği anlaşılmaktadır.

Sigara Bırakmak Mümkün Müdür?: Elbette. Sigarayı bırakma konusunda kararlı olmak önemlidir. Pek çok kişi sağlık nedenlerinden dolayı sigara alışkanlığından vazgeçmek durumunda kalmaktadır. Sigaranın neden olduğu kalp hastalığı ve akciğer hastalığı gibi rahatsızlığı olan kişiler doktor tavsiyesi ile sigarayı bırakmaktadır.

İnsanlar Sigarayı Bırakmayı Nasıl Başarmaktadır?: Sigara içenlerin önemli bir bölümü sigarayı bırakma konusunda ufak bir teşvik ve destek beklemektedirler. Ancak sigarayı bırakma konusunda en önemli konu, sigara içen kişinin, sigarayı bırakma konusunda kendisinin istekli ve kararlı olmasıdır. Sigara bırakma konusunda batı ülkelerinde daha yaygın olan “sigara bırakma klinikleri” ülkemizde de açılmaya başlanmıştır. Bu kliniklerden veya her hangi bir doktordan sigarayı bırakma konusunda yardım istenebilir.

Sigarayı Bıraktıktan Sonra Arada Bir Sigara İçebilir Miyim?: Kesinlikle hayır. Sigarayı bıraktıktan yıllar sonra dahi olsa bir tek sigara içilmesi halinde kolaylıkla tiryakiliğe dönülebilmektedir. Bu nedenle sigara tiryakiliğinden kurtulmuş olan bir kişinin kesinlikle bir daha sigara içmemesi gerekir.

Sigara bırakıldığında; fiziksel olarak nikotin yoksunluğu hissedilir, psikolojik olarak alışkanlıklardan kurtulmak güçtür. Bunları aşmak zordur ancak imkansız değildir!

Nikotin, duygu durumunu (emotion), zihinsel süreçleri (cognition), bedensel işlevleri, beyindeki nöronlarda bulunan nikotinik asetil kolin reseptörleri (nAChR) aracılığıyla etkileyen bir maddedir. Nikotinin uyarabildiği bu reseptörler endojen asetil kolinin uyardığı reseptörlerdir. Asetil kolin veya nikotin bu reseptörlere bağlandığında, reseptör ögelerinin ortasında yer alan ve kapalı bulunan iyon kanalı açılır, hücre dışı elementler (Na, Ca) bu kanal aracılığıyla nöron içine girerek depolarizasyona neden olur ve nöronu faaliyete geçirir.

Madde yoksunluğunda ve sigara yoksunluğunda nucleus accumbenste tonik dopamin düzeyi düşer (dopamin çekilmesi). Kronik madde kullanımından akut çekilme durumunda amigdalanın merkez çekirdeğinde ve genişletilmiş amigdala bölgesinde ekstrasellüler sıvıda CRF artar.

Nikotin Yoksunluk Belirtileri: Sıkıntı hissi, sinir bozukluğu, kızgınlık, hassasiyet, uyuma güçlüğü, konsantrasyon bozukluğu, baş ağrısı, yorgunluk, iştah artışı. yoksunluk belirtileri 3-4 haftada sona erer. Sigara içildiği zaman bu yoksunluk semptomları ortadan kalkar. sigara bağımlısı kendini daha; performansı artmış, konsantrasyonu güçlenmiş ve rahatlamış hisseder. Aslında bu, sigara içmeyen sağlıklı bir kişinin halidir.

Sigara Bırakmayla İlgili Zorluklar: Birinci zorluk: yoksunluk döneminde yaşanan sürekli içme isteği ve kişinin aklının sigaraya takılı kalması durumudur. İkinci zorluk: önceden sigara içilmiş ortamlara ait görüntülerin ve seslerin kişide sigara içme isteği yaratmasıdır. Bu istek 3-5 dakikalık dalgalar halinde ortaya çıkar. Üçüncü zorluk: sigara içme isteğini kontrol etme gücünün önemli düzeyde zayıflamış olmasıdır.

Sigarayı Bırakma Sürecinin Aşamalı Bir Değişim Süreci Olarak Ele Alınması: Bırakma isteğini sorun. gruplar; bırakmayı düşünmeyenler (pre-contemplation), bırakmayı düşünenler (contemplation), bırakma hazırlığı içinde olanlar (preparation for action), bırakmayı deneyenler (action) (bırakalı 6 aydan az olanlar), bırakmada sebat edenler (maintenance) (bırakalı 6 ay ve daha fazla zaman geçmiş olanlar).

Bütün dönemlerde, hekimin telkin ve desteğinin sigaranın bırakılması konusunda büyük önemi vardır. Hekim sigarayı bırakmayı düşünmeyen hastasını, bırakması açısından uyararak bu konuyu ciddi olarak düşünme yönünde motive edebilir. Sigarayı bırakmaya hazır ve kararlı olan bir hastaya ise hekim sigarayı bırakma teknikleri ve programları hakkında bilgi vererek destek olabilir.

Değişim Evrelerine Göre Yaklaşım: Yaklaşımın başarısı; evreyi belirleme, doğru yaklaşım, evreler arası geçişi sağlamak.

Bırakmayı Düşünmeme: Sigara içme davranış değişikliğine gitmek istemez, sigaranın zararlarını ya bilmez yada bilmek istemez, sigara ile ilgili pozitif duygusu ağırlıktadır, başarısız deneme girişimlerini iradesizlik olarak yorumlar, bırakma konusunda kendine güveni yoktur.

Bir Kullanıcıya Sigarayı Bırakma Önerisinde Bulunulurken Seçilebilecek İfadeler: 1-“Sigara kullanımına ilişkin riskleri sanırım zaten biliyorsunuz. Ben yine de sigarayı bırakmanın önemini vurgulamak istiyorum. Sigarayı bırakmak, sağlığınız için yapabileceğiniz en iyi şeydir.” 2-”Sağlığınız için yapabileceğiniz en iyi şey sigarayı bırakmaktır ve size mümkün olduğunca çabuk bırakmanızı öneriyorum.”

Müdahale 5R: Relevance; ilişkilendirme. Risk; riskler. Reward; yararlar. Roadblocks; engeller. Repetition; tekrarlama.

İlişkilendirme: Hastaya cesaret vermek gerekir. Bilgilendirme en önemli nokta dır; hastalık durumu, riskler, aile ve sosyal durum, sağlıkla ilgisi, yaş, cins, diğer önemli hasta karakteristikleri (önceki bırakma deneyimi, bırakmaya kişisel engeller).

Riskler: Sigara içmenin sonuçları vurgulanmalı. Akut riskler: nefes darlığı, astım atağı, artmış solunum yolları enfefsiyonu riski, gebeliğe olumsuz etkileri. Kronik riskler: kalp krizi, felç, kanserler, kronik bronşit, osteoporoz, erken yaşlanma. Çevresel riskler: eşinde artmış kalp hastalığı ve kanser riski vardır. Çocuklarında; düşük doğum ağırlığı, astım, orta kulak hastalıkları, solunum yolu enfeksiyonları, sigara kullanma oranında artış.

Kazançlar: Koku ve tad alma duyusunun geri geleceği, eski sağlığına kavuşabileceği, fiziksel aktivitelerde daha iyi performans göstereceği, para biriktirebileceği, kendini daha iyi hissedeceği, evinin, arabasının, elbiselerinin, nefesinin daha iyi kokacağı, çocuklarına iyi örnek olacağı, sağlıklı bebek ve çocuklara sahip olacağı, başkasını rahatsız edeceği endişesini yaşamayacağı, daha iyi nefes alabileceği.

Engeller: Yoksunluk belirtileri, başarısızlık korkusu, kilo alımı, destek yoksunluğu, depresyon, tütünden alınan keyif, etkili tedavilerden haberdar olmama, çevresinde sigara içenlerin olması.

Tekrarlama: Her başvuruda destek tekrarlanmalı.

Bırakmayı Düşünme: Gelecek 6 ay içinde bırakmayı düşünmekte. Bırakmak için eyleme geçmek istemez. Bırakmayı ertelemek için sebepler bulur. Sigarayla ilgili pozitif ve negatif düşünceler dengededir. Düşünme evresinde sıkışmış kalmıştır.

Destekleyici Görüşme: Empati kurun. Sigara içmesi ile ilgili tutarsızlıkları vurgulayın. Hasta direncinin üstesinden gelmeye çalışın. Hastanın özgüvenini artırın.

Bırakmaya Hazırlanma: Hasta gelecek 1 ay içinde bırakmayı planlar. Sigara ile ilgili negatif duyguları ön plandadır. Risklerin farkındadır. Bırakmaya yönelik kendince çalışmalar yapar. Eyleme geçmek için bir planı vardır.

Hekimin Hastaya Sigarayı Bırakma Konusundaki Yaklaşımları – 5D: Öğren: her olgunun sigara içip içmediğinin sorgulanması ve kaydedilmesi gerekir. Hastaya özel bir sigara dosyası çıkartılarak, vital bulguları ile sigara içme özellikleri ile ilgili bilgilerin işlenmesi gerekir. Öner: hastaya şu mesajları verin: Açık; “Sizin sigarayı bırakmanızın önemli olduğunu düşünüyorum, size yardımcı olabilirim. Henüz hasta değilken sigarayı bırakın”. Güçlü; “Sizin doktorunuz olarak, sizin için en önemli şeyin sigarayı bırakmanız olduğunu ve bunun şimdi ve ileride sizi hastalıklardan koruyacağını düşünüyorum”. Kişisel; “Sigara kullanımı ile şu anki sağlık/hastalık durumu ve/veya sigaranın ekonomik yükü, sosyal bedeli, çocukları ve ailesinin dumana maruz kalması gibi bireye ait durumlarla ilişkilendirme yapılması. Ölç: hasta gelecek 1 ay içinde sigarayı bırakmaya istekli ise denemeye hazırsa destek sağlanması, eğer yoğun bir bırakma tedavisi istiyorsa şartların elverdiği ölçüde tedavi edilmesi veya ileri bir merkeze gönderilmesi, bırakma konusunda isteksiz ise motivasyon desteği sağlanması, adelösan, gebelik gibi özel bir durum varsa ek bilgi verilmesi. Önderlik et: iki hafta içinde olacak şekilde bırakma günü belirleyin, problem çözmeye yönelik pratik önerilerde bulunun, nikotin çekilme semptomlarını anlatın, tedavi içinde sosyal destek önerin. Tedavi dışında sosyal destek, kontrendikasyon yoksa farmakoterapi önerin, bilgilendirici ek materyaller sağlayın. Örgütleme – Takip: bıraktığı gün veya en geç bir hafta içinde görün. İkinci görüşme, bırakmanın 1. ayında yapılır. Eğer hastanın ihtiyacı varsa daha sık görüşme yapılabilinir. Takipler yüz yüze veya telefonla yapılır. Görüşmelerde hastanın başarısını takdir edin. Relaps olmuş ise nedenlerini araştırın. Relapslardan deneyim kazanmasını sağlayın. Eğer farmokoterapide problem varsa ya daha yoğun tedavi deneyin veya yoğun klinik girişim için hastayı değerlendirin.

Bırakmayı Deneme: Sigarayı bırakmıştır. Henüz 6 aylık süre içerisindendir. Nüks oranı yüksek. Yarısı ilk 2-3 haftada tekrar başlar. Nüks riski daha sonra azalarak devam eder.

Eylem aşamasında olan artık bırakan kişidir ve bırakma işleminin kalıcı olması için 3–6 aya gereksinim vardır. Bu arada kayan (bir tek sigara içen) hastalarınız olabilir. Bunun 1-2 kez tekrarlanması laps olarak tanımlanır. Lapslar relapsın habercisidir. Artık kişi yeniden sigara içmeye başlamıştır.

Bırakmayı Sürdürme: 6 aydan daha uzun süredir sigara içmiyor. Nükslerden kaçınmaya çalışmakta. Kendine güveni artmıştır. Nüks riski devam etmektedir.

Daha sonra kısa ve uzun dönem olarak sürdürme dönemi. Bu arada dönemler arası geçiş olabilir. Bazıları ise bu 1-2 sigara içmeyi laps olarak değerlendirebilir. Ardından tam relaps artık kişi yeniden sigara içmeye başlamıştır. Hekim olarak farkındalık dönemindeki içicinin niyet dönemine geçmesini sağlayabilirsiniz. Hatta artık eylemde ise bu kez de relaps önleme programı ile hastanın içmemeyi sürdürmesini sağlayabilirsiniz. En önemlisi çok az bir kayması ya da lapsı olan hastaların tam relapsa geçmelerinin önlenmesidir. Eğer hasta başvurduğu anda sigarayı bırakmaya çok istekliyse; bu aşamada hastayı içtenlikle kutlayın. Hastanızın sigarayı bırakma nedenlerini kaydetmeniz yararlı olabilir (bu sorunun yanıtını hastanızdan isteyebilirsiniz).

Bırakmayı Sürdürme: İzlem vizitleri ile takip, olumsuz ruhsal değişiklikler veya depresyon, güçlü ya da uzamış yoksunluk belirtileri, ilaç yan etkileri, kilo alma, motivasyonda dalgalanmalar/kendini yoksun hissetme, hataları belirleme.

Sonuç: Bırakma denemesi için isteksiz bireyler 5R, bırakma denemesi için istekli bireyler 5A ile kontrol edilir.

Sigara İçme İsteği İle Başa Çıkma Önerileri (4D): 1-Drink Water – Su İçin: tadını almak için biraz uzun süre ağzınızda tutarak yavaş yavaş su için. 2-Deep Breath – Derin Nefes Alın: yavaş ve uzun bir nefes alın ve tekrar yavaşça geri verin. Bunu 3 defa tekrarlayın. 3-Do Something – Farklı Bir Şeyler Yapın: egzersiz yapmak iyi bir seçenektir. 4-Delay Acting – Sigara İçme Arzusunu Geciktirecek Eylem Yapın: 5 dakika sonra sigara içme arzusu zayıflar ve bırakma isteğiniz geri gelir.

Bırakma Sonrası Zorlukları Anlatın: Yoksunluk belirtilerini ve bunlarla nasıl baş edileceğini anlat, yoksunluk belirtilerini kontrol etmek üzere günde 10 ve daha fazla sigara içenlere ilaç tedavisi öner. Sigara içilmekte olan yerlerde ve durumlarda yaşanacak 3-5 dakika sürecek içme istekleri ve bunlarla baş etme yollarını anlat. Düzenli olarak spora başlamasını öner. Bir yakınından sosyal destek almasının önemini söyle. Bırakma kılavuzu ver. Bırakma günü arifesinde sigara ile ilgili nesnelerin yok edilmesini söyle. Bırakmayı takiben bir kez bile içe çekmenin tehlikesi, fakat böyle bir durum olduğunda bunun sonuçlarını anlat. Alkolün azaltılması veya içilmemesini söyle.

Sigara Bırakmada Önemli Tavsiyeler: Sigaradan bağımsızlık beyannamenizi yazın, tüm sigara ve kibrit paketlerinizi atın, samimi ve kararlı olun, evinize ve büronuza levha ve broşürler asın, arkadaş ve aile desteği alın, yanınızda sigara içilmesine izin vermeyin, bir arkadaşınızı birlikte sigara bırakmaya davet edin, dişlerinizi fırçalayın, kahvaltı yapın, içeceklerinizi düzenleyin, aparatifler alın, boş durmaktan kaçının ve kendinize meşgale bulun, egzersiz yapın.

Bırakmaya Hazırlık Dönemi İçin Tavsiyeler: Bırakma günü belirme. Kendi kendini ödüllendirme. Bırakma gününü izleyen ilk başarılı gün, ilk başarılı hafta ve ilk başarılı ay için ödül şimdiden planlanmalı. Sosyal destek belirleme. Bırakma günü öncesi son sigara içildikten sonra evde ve işte bulunan sigara, sigara paketi, çakmak, küllük gibi nesnelerin atılması veya gözden uzaklaştırılması.

Bırakma Günü Ve İzleyen Dönem İçin Tavsiyeler: Bırakma günü çok önemli bir gündür. Çok önemli bir kararı uygulamaya geçirmenin ayrıcalığı ve gururu hissedilmelidir. İlk gün başarıya ulaşınca kendisini ödüllendirme. Bırakma gününün başından itibaren zaman zaman hissedilecek istek 3–5 dakika sürecektir.

İçme İsteği Geldiğinde: “İşte 3-5 dakika sürecek bir içme isteği, ben içmeyeceğim ve o sönüp gidecek. Çünkü artık patron, sigara değil, benim” diyebilirsiniz. Bırakma nedenlerinizi hatırlayıp, onları düşünerek de bu üç beş dakikayı geçirebilirsiniz. Bulunduğunuz yer ve durumu değiştirerek kendinizi oyalayabilirsiniz. Derin nefes egzersizi ile de içme isteği savuşturulabilir. Sigaranın görüntüsünü acı verici veya tiksindirici başka görüntülerle eşleştirin. Ellerinizi ve aklınızı meşgul edecek yeni uğraşlar bulun. Marul, salatalık, leblebi gibi yiyecekleri evde, hatta mümkünse iş yerinizde hazır bulundurun. Savuşturulması güç düzeyde sigara içme isteği uyandırabilecek yerlerden belirli bir süre kaçının. Stresle baş etmede düzenli fiziksel aktivite ve derin nefes egzersizi size önemli yararlar sağlayabilir. Çatışmalar ve zor durumlar zayıf anlarınız olacaktır, içme isteğini söndürmek için sabırla verdiğiniz mücadele böyle zayıf bir anınızda başarısızlıkla sonuçlanabilir. Bu gibi durumlarda ne yapacağınızı şimdiden planlayın. Bir sigaradan bir şey olmaz bir tane içeyim sonra yine bırakırım demeyin. Böyle bir düşünce ve hareket büyük bir ihtimalle bütün emeklerinizi boşa çıkartır ve yeniden eskisi gibi içmeye başlamanıza neden olur.

Zorlandığınız bir anda içme isteğine yenik düşüp bir sigara yakarsanız: “Demek ki ben içmeden yapamıyorum“ demek yerine “Ben böyle bir durumda içme isteğini savuşturabilmek için gerekli hazırlığı yapmamışım, bu nedenle burada başarısız oldum. Böyle durumlarda da içmemeyi öğrenmeliyim. Onun için içmemeyi sürdüreceğim ve böyle durumlar için daha hazırlıklı olacağım” deyiniz.

Sigara Bıraktırma Polikliniğinde Yapılanlar: Zaman ayırmak gerekiyor. Görüşme, incelemeler, solunum fonksiyon testi, akciğer grafisi, hemogram, lipit paneli, karbonmonoksit ölçümü, danışma + ilaç tedavisi, takip.

Tedavi: Bağımlılık puanı orta ve yüksek ise, 10 ve üzeri sigara içilmesi durumunda, nikotin yoksunluk belirtileri mevcutsa (irritabilite, anksiyete, huzursuzluk, dikkat dağınıklığı) tedavi başlanır.

Farmakolojik Tedavi: Nikotin replasman tedavisi: nikotin bandı, nikotin nazal sprey, nikotin sakızı, nikotin sublingual tablet, nikotin pastil, nikotin inhaler. Nikotin içermeyen farmakoterapi: bupropiyon, vareniklin, rimonabant, nikotin aşısı, nortriptilin, klonidin.

Nikotin Replasman Tedavisi (NRT): Nikotin eksikliğine bağlı olarak gelişen yoksunluk semptomlarını ortadan kaldırılarak sigarayı daha az sıkıntı ile bırakmasını sağlamaktır. Nikotin dozu yavaş yavaş azaltılarak, kişi nikotin bağımlılığından tümüyle kurtarılmaya çalışılır. NRT tedavisi; kişide orta ve yüksek derecede nikotin bağımlılığı varsa, 15 sigara/gün fazla sigara içme, hafif derecede bağımlı olması rağmen diğer yöntemleri denemiş ama fayda görmemişse hekim kontrolünde uygulanmalıdır. NRT’de kullanılan nikotin dozu sigara içimiyle alınan dozdan daha düşüktür. Değişik nikotin formlarında ulaşılan pik değer 6-12 mg/dl düzeylerinde iken, sigara içiminden sonra ulaşılan değer 35 mg/dl (20-50 mg/dl) düzeylerindedir. Bir yıl sigarayı bırakmış kalma oranı %15-25’dir. Uzun dönem (6-12 ay) bırakmış kalma oranını iki kat arttırıyor. NRT kullanılmaması gereken durumlar: gebe ve emziren kadınlar, 18 yaş altı, yeni miyokard infarktüsü geçirenler, unstable anginası olanlar, aritmisi olanlar.

Nikotin Transdermal Bandı: 16 saat-24 saat şeklinde iki formu vardır. 30 cm2; 21 mg içerir. 20 cm2 ; 14 mg içerir. 10 cm2; 7 mg içerir. Saatte 1 mg nikotin kana verir. Bırakılma aşamasında 2-4 haftada bir doz azaltımı yapılır. Tedavi 8-12 hafta sürer. Günde 15’ten fazla sigara içenlerde 4 hafta 21 mg, 2 hafta 14 mg, 2 hafta 7 mg verilir. Günde 10-15 sigara içenlerde daha düşük dozlar verilir. Kimler daha başarılı?: ilk iki hafta içinde içmeyenler, 40 yaş üzeri erkekler, eşi veya arkadaşı ile yaşayanlar, motivasyonu güçlü olanlar. Nikotin bandı + davranışsal destek yöntemi; başarı oranı iki kat fazla. Yan etkiler: ciltte allerjik reaksiyon, aritmi, taşikardi, baş ağrısı, soğuk algınlığı gibi semptomlar, uykusuzluk, kas, eklem ve sırt ağrısı, bulantı, karın ağrısı, dispepsi, kabızlık ya da diyare, sersemlik, anormal rüya görme, artrit, emosyonel değişiklikler, öksürük. Nısbi kontrendikasyonlar: akut miyokard infarktüsü, malign aritmi, malign hipertansiyon, akut serebrovasküler olay, kronik cilt hastalıkları (egzema, ürtiker, psöriyazis). Nasıl uygulanır?: sabah uygulanır. Kuru, temiz, kılsız bölgeye uygulanır. Genellikle gövdenin üst kısmı, omuz etrafı, üst kola yapıştırılıp 20 saniye parmakla üzerine basılır. Her gün farklı bir yere uygulanır, 2-4 günde bir aynı yere uygulanır.

Nikotin Sakızı: Çabuk etkilidir. 4 ve 2 mg dozları vardır. Ağır içicilerde 4 mg doz daha başarılı. Biyoyararlanımı sınırlı. 2 mg’lık sakız ile 0.9 mg, 4 mg’lık sakız ile 1.2 mg nikotin alınır. >25 adet/gün sigara ise 4 mg’lık sakız, £ 25 adet/gün sigara ise 2 mg’lık sakız verilir. Tedavi planı; 1-6 hafta 1 sakız/1-2 saat, 7-10 hafta 1 sakız/2-4 saat, 10-12 hafta 1 sakız/4-8 saat, ilk 6 hafta ³ 9 adet sakız/gün. Yan etkiler: bulantı, kusma, hazımsızlık, hıçkırık, ağızda irritasyon. Nisbi ve mutlak kontrendikasyonlar: temporomandibular eklem hastalığı, akut myokard infarktüsü.

Nikotin Nazal Sprey: Her burun deliğine bir kez veirlir. 10-40 puf/gün. Tedavi süresi 3-12 aydır.

Nikotin Sublingual Tablet: 2 mg dil altı verilir. 1 tablet/saat. 20 dakika tutulmalı.

Nikotin Pastil: 1-2-4 mg formları vardır. 30 dakika emilmeli. 1 pastil/saat, 15 pastil ve üzeri/gün.

Nikotin İnhalatör: 6 kartuş/gün. 20 dakika/saat. 3-6 ay tedavi verilmeli.

Bupropion: Nontrisiklik antidepresandır. Sigara bırakmadaki etkinliği antidepresan etkisinden bağımsız. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri alınımının zayıf inhibitörü. Nikotin eksikliğinde artan dopamin aktivitesi ile “nucleus accumbens”te keyif yanıt alanının sürekli uyarılması. Kullanımı: sigara bırakılmadan 1-2 hafta önce başlanır. 7-12 gün içinde bırakma günü belirlenir. İlk 3 gün 150 mg/gün, 7-12 hafta 150 mg x 2/gün verilmeli. İki doz arası en az 8 saat olmalı. Akşam dozu erken alınmalı. Yan etkiler: ağız kuruması, uykusuzluk, tremor, anksiyete, bulantı, epileptik nöbet (1/1000), allerjik reaksiyon (1-3/1000). Günlük dozun yarıya indirilmesi gereken durumlar: ağır karaciğer ve böbrek yetmezliği, 65 yaş üzeri olgular, <45 kg olan olgular. Mutlak kontrendikasyonları: epilepsi öyküsü, epilepsi eşiğini düşüren ilaç kullanımı, SSS travma, cerrahi, tümör ve bilinç kaybına neden olan inme öyküsü, MAO inhibitörü kullanımı, yeme bozuklukları, alkol yoksunluğu. Etkileştiği ilaçlar: bazı antidepresanlar (imipramin, paroxetine), beta bloker ilaçlar (metoprolol), tip 1c antiaritmikler (propafenon, flekanid), bazı antipsikotikler (risperidon, thioridazin), hipoglisemik ajanlar ve insülin, teofilin, sistemik steroidler.

Kombine Tedavi: Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile başarı sağlanamayan olgularda NRT ve bupropion kombine kullanılabilir.

Vareniklin: alfa-4, beta-2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonisti. Reseptörlerin uyarılması ve “nucleus accumbens”den dopamin salınımı sağlar. Dopamin salınımı nikotin kadar güçlü değil (etkisinin %32-45 kadar). Yoğun sigara içme isteği ve yoksunluk semptomlarının ortaya çıkmasının engeller. Vareniklin kullanırken nikotin alınsa bile dopamin salınımında artış olmaz (antagonist etki). Yan etkiler: bulantı, baş ağrısı, uyku bozukluğu, anormal rüya görme. Kullanılmaması önerilen durumlar: uzun yol araç sürücüleri, ağır araç sürücüleri, pilotlar, hava trafik kontrolörleri, dikkat azalması ve görme bozukluğu. Psikiyatrik etkiler: Nöropsikiyatrik semptomlarda artma görülür; huzursuzluk, depresif duygu durumu, intihar eğilimi, mevcut psikiyatrik durumda bozulma. Şizofreni, bipolar bozukluk ve major depresyon durumunda psikiyatri uzmanı takibinde tedavil edilmelidir.

Kombinasyon Tedavileri: Tek ilaçla fiziksel yoksunluk belirtileri kontrol altına alınamadığında kombinasyon tedavi uygulanabilir. Örneğin; nikotin transdermal bandı + nikotin sakızı, nikotin transdermal bandı + bupropion, nikotin sakızı + bupropion, vareniklin + nikotin yerine koyma tedavisi, vareniklin + bupropion (sınırlı veri, etkili, yeni ve geniş serili araştırmalara gereksinim var).

Gebelikte Sigara Bırakma: FDA’ya göre gebelikte ilaç kategorileri; nikotin yerine koyma preparatları (D), bupropion (C), vareniklin (C). Davranışsal-bilişsel tedavi ile birlikte farmakoterapi, sigara bırakma oranlarını 1.5 – 2 kat artırmaktadır. Tek başına davranışsal-bilişsel tedavi ile sigara bırakma başarılamaz ise farmakoterapi planlanabilir. Nikotin; uteroplasental yetersizlik, fetal nörotoksisiteye yol açabilir. NRT ile annede ve bebekte küçük hemodinamik değişiklikler görülebilir. Farmakoterapinin mutlaka gerektiği durumlarda NRT tek seçenek gibi durmaktadır. Bupropion ve vareniklin için yeterli veri yok.

Adelösanlarda Sigara Bırakma: Görüşmeler uzun sürede sigara bırakma başarısını iki kat artırmaktadır. Görüşmelerin yoğunluğu, içeriği, süresi önemlidir; motivasyonu artırma, kendini izleme, amacını belirleme, sorun çözme, sorunlarla başa çıkabilme becerisini geliştirme. Nüksleri önlemek amaçlanmalıdır. Görüşmelere rağmen başarılı değilse NRT veya bupropion kullanılabilir. Adelösanlarda ilaç kullanımına dair veriler yetersiz.

Etki Mekanizması Etki Kıyaslaması
Plasebo veya Kontrol Tedavi NRT Bupropion Vareniklin
NRT Nikotin

yoksunluk

belirtilerini giderir

NRT sigara bırakma olasılığını 1.5 ila 2 kat artırır NRT formları

arasında fark yok

Bupropion ve NRT

benzer etkinlikte gözükmektedir

Vareniklin nikotin bandına kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır
Bupropion Antidepresan veya bundan bağımsız nörolojik etkiler Bupropion sigara bırakma olasılığını 2 kat artırır Bupropion ve NRT benzer etkinlikte gözükmektedir Vareniklin bupropiona kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır
Vareniklin Parsiyel nikotin reseptör agonisti Vareniklin sigara bırakma olasılığını 3 kat artırır Vareniklin nikotin bandına kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır Vareniklin bupropiona kıyasla sigara bırakma olasılığını 1.7 kat artırmaktadır

.

Yaşlılarda Sigara Bırakma: Klinik görüşmeler, Doktor önerileri (kronik hastalıklar ile sık başvuru), ek destekleyici programlar, yazılı materyaller, telefon görüşmeleri önemlidir. Tedavide, kontrendikasyonu yoksa bupropion tek başına veya nikotin bantlarıyla birlikte kullanılabilir. İleri yaş grubunda erkeklerde sigara bırakma başarısı 3 kat fazla. Başarıda en önemli faktör farmakoterapidir.

Sigara Bırakma Tedavisinde Hekimle İlgili Sorunlar: Olguya bakış açısı, zaman ayıramama, ciddi efor gereksinimi, sabır ve kararlılık gerektirme, ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak görmeme, rol model olduğunun farkında olma, inanma ve uygulama yetersizliği, sigara mücadelesini sadece tedavi ile sınırlama, performans kaygısı.

Sigara Bırakma Tedavisinde Hastayla İlgili Sorunlar: İlaçların sosyal güvenlik kurumlarınca ödenmemesi, sigarayı bırakma başarısızlığını kişiselleştirme, sigara bırakıldığında karşılaşılan erken ve geç dönem sorunlara karşı korku, önceden başarısız olmuş bırakma deneyimleri, kronik riskler ve çevresel riskler konusunda duyarsızlık, endüstri taktikleri.

Biyorezonans Tedavisi: Doğadaki tüm maddelerin bir elektromanyetik frekansı vardır ve insan organizması da farklı elektromanyetik frekansları yayar. Cihaz negatif etki yapan frekansları algılar, değiştirir, düzeltir ve manyetik bir minder sayesinde vücuda geri iade eder. Hastaya ait patolojik frekanslar biyorezonans terapisiyle ters çevrilerek normalleştirildiği için bağışıklık sistemini bozan engeller kaldırılmış olur ve organizma sağlıklı çalışır duruma kavuşur.

Sigara Bırakmaya Direnç Gösteren Hastalarda Tedavi Öncesi Uygulanacak Program: Giriş kupasına hastadan alınan tükürük konur. Giriş elektrodu büyük esnek elektrot enseye, manyetik minder onun altına konur fakat üst üstte gelmemesine dikkat edilir. Çıkış kupasına su konur. Çip cihazın çip yerleştirme yerine konur. Terapi Timedan 423.911 nolu program tuşlanır. Program bitince çip C 7 ye yapıştırılır (1 hafta). Hastaya her sigara içtiğinde tedavinin başladığı tarihten itibaren bir hafta içinde sigarayı bırakacağını kendi kendine söylemesi istenir. Böylelikle hasta kendi kendini şartlamış olur. Bu durumda hastaların bir hafta sonraki sigarayı bırakma programında isteği daha da olumlu olup pozitif sonuçlar elde ediliyor. Alınan tedaviden sonra hasta sigara bırakma programına gelene kadar o bir hafta boyunca takılan çip çıkartılmayacaktır. Bir hafta sonra rutin uyguladığımız tedavi başlanacak. 1. hafta, 15. gün, 1. ayda telefonla hasta aranıp sıkıntısı olup olmadığı sorulacak.

Sigarayı Bırakmanın Yararları: Yaşamınıza yıllar katar (içilen her bir sigara 15 dakika ömrünüzü azaltır). Akciğer kanseri, amfizem, bronşit ve kalp krizi riskini azaltır. Sigara öksürüğü azalır ve kaybolur. Spor yaparken kendinizi daha dinç hissedersiniz. Dayanıklılığınız artar. Sigaranın neden olduğu baş ve mide ağrıları kesilir. Azalan koku alma duyusu yeniden gelişir. Yemeklerin lezzetini yeniden tam olarak alırsınız. Dumansız odalarda yaşarsınız. Nefesiniz sigara kokmaz. Harcayacak daha fazla paranız olur. Diş ve parmaklarınızdaki sarı lekelere veda edersiniz. Elbise ve mobilyalarınızdaki sigara yanıklarından kurtulursunuz. Sosyal, ekonomik ve sağlık açısından sayısız yarar sağlar. Yakınlarınıza iyi örnek olursunuz. İradenizin gücünü kanıtlamış olursunuz.

Sigarayı Bırakmanın Yararlı Etkileri: Bırakmadan sonraki süreçte ortaya çıkan yararlı değişiklikler şöyledir: 8 Saat sonra: kandaki nikotin ve kabonmonoksit düzeyleri yarıya düşer,oksijen düzeyleri normale döner. 24 Saat sonra: karbonmonoksit kandan elimine edilir. 48 Saat sonra: nikotin kandan elimine edilir, tat duyusu düzelir. 1 Ay sonra: görüntü düzelir, cilt gri soluk rengini kaybeder ve daha az kırışır, solunum yolundaki siliaların rejenerasyonu başlar, çekilme semptomları durur. 3-9 Ay sonra: öksürük ve wheesing azalır. 5 Yıl sonra: artmış kalp krizi riski sigara içicisi ile karşılaştırıldığında yarı yarıya azalır. 10 Yıl sonra: sigara içmeye devam etmekle karşılaştırıldığında akciğer kanseri riski yarıya düşer.

———————————————————————————————————–

Temel Sağlık Hizmetleri

Temel sağlık hizmetleri (TSH) kavramının doğuşu; 6-12 Eylül 1978 Alma-Ata: “TSH, bir toplumun geneli tarafından kabul edilecek yollardan, ülke ve toplumca karşılanılabilir harcamalar karşılığında, toplumun mümkün olduğu kadar yakınına götürülmüş, ülke sağlık hizmetinin çekirdeğini ve birinci halkasını oluşturan Esas Sağlık Hizmetidir.”

TSH’nın 4 yönü; 1-TSH sağlık hizmetlerinin genelini ilgilendirir, 2-Basamak hizmeti olarak TSH, 3-Örgütlenme anahtarı olarak TSH, 4-Faaliyetler grubu olarak TSH.

Görüş Olarak TSH: Sosyal eşitlik, öz sorumluluk, sağlık hizmetlerinin boyutu, uluslararası dayanışma.

Örgütlenme Anahtarı Olarak TSH: Toplumsal katılım, ekip anlayışı, ilk başvuru için hizmet birimleri, kademeli hasta sevk zinciri, entegre sağlık hizmeti, hizmette süreklilik, risk gruplarına öncelik, hizmet modeli ülke koşullarına uymalı.

Birinci basamak sağlık hizmeti olarak TSH; koruyucu hizmetler ile evde ve ayaktan tedavi hizmetleri bir arada sunulur.

Faaliyetler Olarak TSH: Sağlık eğitimi, AÇS-AP (ÇEKÜS), bağışıklama, beslenmenin geliştirilmesi, temiz su sağlanması, endemik hastalıkların kontrolü, temel ilaçların sağlanması, sık görülen hastalık ve yaralanmaların tedavisi.

———————————————————————————————————–

Tıbbi İstatistik

İstatistik; Latince statüs yani durum demektir. İtalyanca stato yani devletin siyasal durumudur. İstatistik iki anlamda kullanılır. 1-Bir konu hakkında; veri toplama, özetleme, sunma, verilerin analizi ile bilimsel sonuçların elde edilmesi ve uygun kararlar alınması ile ilgili yöntemleri geliştiren bilim dalıdır. 2-Birim ya da bireylerle ilgili (üretim, tüketim, nüfus, sağlık, eğitim, trafik vb. gibi) konularda, olguların miktarını gösteren rakam topluluğuna istatistik denir.

Benjamin Disraeli: “İstatistik yalan söylemez ama yalan söylemenin en iyi aracıdır. Üç türlü yalan vardır: Yalan, kuyruklu yalan ve istatistik.”.

Tarihçe: Tarih boyunca, tüm devletler askeri, sosyal ve ekonomik olanaklarını bilmek amacıyla istatistik ile yani rakam ve sayılarla ilgilenmiştir. Düşman ülkelerin olanakları ile kendilerininkini kıyaslamak için. 17. Yüzyılın başına kadar istatistikte fazlaca bir gelişme görülmemiştir. Toplanan verilerin istatistik analizlerine doğru ilk adım 17. yüzyılda İngiltere’de John Graunt tarafından atılmıştır. “Politik Aritmetik” denilen hayat istatistikleri, sigorta ve ekonomik istatistikleri kapsayan bu konuda, aynı YY’da William Petty (1623-1687) tarafından kitap da (Political Aritmetick or A Discourse, 1690) yazılmıştır. Modern istatistiğin gelişmesindeki en büyük etmenlerden biri 16. ve 17. yüzyıllarda olasılık teorisinin ilgi çekmesi ve bazı bilim adamlarının bu konuda çalışmaya başlaması olmuştur. Olasılığın literatüre geçmiş ilk uygulamalarından biri Galile tarafından yapılmış olup şans oyunlarına yöneliktir. İstatistik olasılık teorisidir. Pascal, Fermat, James ve Daniel Bernoulli, de Moivre, Laplace, Gauss, Simpson, Lagrange, Hermite ve Legendre birçok önemli olasılık kurallarını ve teoremlerini geliştirerek istatistiğin gelişmesine önemli katkılarda bulunmuşlardır. 19. Yüzyılın sonlarına doğru bir bireyde birden fazla değişken ölçüldüğünde regresyon ve korelasyon kavramı Sir Francis Galton tarafından geliştirilmiştir. Daha sonra Galton’un bu fikirleri Karl Pearson ve C. Sperman tarafından genişletilerek psikoloji ve sosyal bilimlere uygulanmıştır. 20. Yüzyılın en büyük istatistikçisi olarak tanımlayabileceğimiz Sir Ronald A. Fisher günümüzde kullanılan istatistik yöntemlerin hemen hemen hepsinin ilk fikirlerini ortaya atan ve en yaygın olarak kullanılan pek çok yöntemi de geliştiren kişidir.

İstatistiğin Önemi: Uzun yıllar sayısal bilgilerin toplanması, bunların tablolar ve grafikler halinde gösterilmesi olarak düşünülmüş olan istatistik, bugün artık hayatımızın her alanını etkileyecek boyuttadır. İstatistiğin önemini öncelikle bilimsel bakımdan, sonrada devlet yönetimi, iş hayatı ve birey açısından incelemek mümkündür. 1-İstatistik olmadan devlet idaresi olmaz: Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK), Tüketici Fiyat Endeksi (TÜFE) ve Üretici Fiyat Endeksi (ÜFE) rakamları aylık enflasyon oranını belirler. Sağlık, eğitim, ulaşım vb. konularda yatırımlar için istatistik gereklidir. 2-İş hayatında istatistik olmadan başarı mümkün değildir: pazarlama, muhasebe, kalite kontrol, işletme-müşteri ilişkisi, hastane yönetimi, eğitim, spor, siyasi partiler ve daha birçok alanda kullanılmaktadır. 3-İstatistiğin bireyler açısından önemi: istatistik bireye derinliğine kavrayamadığı olaylar hakkında gerekli olan açık bilgileri sağlar. Gazete, dergi ve televizyonlarda sıklıkla araştırma şirketleri tarafından yapılan çeşitli sosyal konularda araştırmalar yayınlanır; hayat pahalılığı, kaza istatistikleri, suç oranı, siyasi parti tercihi gibi araştırmalar. 4-İstatistiğin bilimsel açıdan önemi: sayılabilen ve ölçülebilen olayların incelenmesinde, istatistik, sorunun özüne, özelliklerine, nedenlerine ve diğer olaylarla ilişkilerine inebilen bir araç durumundadır. İktisadi olayların gelişimini, nedenlerini ve aralarındaki ilişkileri belirleyip buna göre gerekli önlemleri almak ve iktisat politikası düzenlemek istatistik sayesinde olabilir.

Biyoistatistik: İstatistiğin tıp, eczacılık, iş hekimliği vb. alanlardaki araştırmalarda uygulanması yöntemlerini içerir. Sağlık ile ilgili sayısal bilgileri toplama, işleme, analiz etme, elde edilen bilgilerin sonuçlarını ve güvenirliliğini objektif bir biçimde değerlendirerek sonuçlara ulaşma ve problemleri çözme yöntemleri ile uğraşan bir bilim dalıdır. Önemi: sayılarla ifade edilemeyen bulguların ve gözlemlerin bilimsel bir anlamı ve değeri olamaz. Örneğin, Türkiye’de obezite oranı yüksektir demek bir anlam ifade etmez. Ama obezite oranı %20 demek, beş kişiden birinin obez olduğunu gösterir. %20 az mı çok mu insanlar bir karar verir. Biyoistatistik; sağlık personelinin ve yöneticilerinin doğru kararlar vermesine yardımcı olan bir yol göstericidir. Tıbbi istatistiğinin, sağlık hizmetlerinde araştırma, planlama, uygulama, değerlendirme ve raporlama işlemlerinde ulaşmak istediği amaçlar şunlardır: 1-Sağlıkla ilgili bilimsel araştırmaların yapılmasını sağlamak, 2-Sağlık olayları ile ilgili sayısal bilgileri toplama, düzenleme, değerlendirme ve kullanıcıların hizmetine sunmak, 3-Sağlık hizmetlerinin planlanmasına, yürütülmesine ve ihtiyaçların tespit edilmesine yardımcı olmak, 4-Teşhis ve tedavi yöntemlerinin doğru bir şekilde uygulanmasını sağlamak, 5-Toplumun sağlık durumu, beslenme alışkanlıkları, fiziki ve sosyal yaşam koşulları hakkındaki değişimleri yakından takip etmek, 6-Tedavi surecindeki değişimleri bilimsel olarak göstermek ve değerlendirmek, 7-Sağlık hizmetlerinde aksayan yönleri tespit etmek ve yapılacak girişimler için alt yapı oluşturmak, 8-Ülkenin sağlık göstergelerinin en üst seviyeye çıkmasına ve sağlık sorunlarının en aza inmesine yardımcı olmak.