Notlar 2 (11-17)

11 – Nefrolojide Anamnez Alma

Doktorun görevi hastalığın tanısını koymak ve tedaviyi yönlendirmektir. Üriner sistem hastalıklarının seyrinde çok sayıda ve değişik subjektif şikayetler ortaya çıkabilir. Bu şikayetlerin; bir bölümü miksiyon bozukluklarına (pollakiüri, disüri, inkontinans, enürezis vb) bağlıdır. Tanıya ulaşım, hasta ile ilk karşılaşıldığı anda başlar. Hasta ile sessiz, sade döşeli muayene odasında yalnız görüşülür. Gerekirse yakını da alınır. Doktor, hastaya güven vermeli, inandırıcı olmalı ve iyi iletişim kurmalıdır. Doktor hastaya yeterli zaman ayırır ve bunu ona hissettirir. Mesleği ve onunla ilgili bilgileri, nereli olduğu, yaşı, medeni durumu, sosyo-ekonomik durumu, sosyal güvencesi, gibi görüşmeler, hasta ile iletişim kurmada yardımcı olur (bu bilgiler ileride hastalığın tanısında da gerekli olabilir). Hastayı dinler, gerekli notları alır. Yeri geldikçe hastanın anlattıklarını özetler. Kullandığı ilaçlar ve diyet programı sorgulanır.

Öz geçmişi sorgulanır; medeni durumu, geçirdiği önemli hastalıklar, geçirdiği kaza ve operasyonlar, allerji. Alışkanlıkları (sigara, alkol, ilaç) sorgulanır. Soy geçmişi; 1.,2.,3. derece kan akrabaları sorgulanır. Genetik geçiş özelliği olan hastalıklar (DM, hipertansiyon, ateroskleroz, maligniteler) sorgulanır. Önce, hastanın doktora başvuru nedeni olan yakınmaları sorulur ve kaydedilir. Bu yakınmaların öyküsü alınır. Bu yakınmalar başlamadan önce, eskiye yönelik başka bir hastalığı olup olmadığı sorulur. Bu sıradaki yakınmaları, geçirilmiş veya süregen hastalıkları ile ilişkili olabilir. Öykünün değerlendirilmesi ve detaylandırılması doktorun kontrolü altında olmalıdır. Yakınmanın özellikleri, arttıran veya azaltan etkenler araştırılır. Bu yakınmaları nedeni ile başka bir doktora gidip gitmediği, tanı ve tedavileri sorulur. Doktor, tanıya ulaşmak için; hasta ile ilgili klinik (yakınma, öykü, fizik muayene) ve laboratuvar verilerini bilinçli toplayan, değerlendiren ve yorumlayan çok iyi bir istihbaratçı olmalıdır.

Sistemlerin sorgulanması: Hastanın, öyküsünü anlatırken vermeyi unuttuğu veya doktorun sormayı unuttuğu noktaları hatırlatmak amacıyla tüm sistem sorgulaması yapılmalıdır. Bu sorgulama, hastanın doktora güveni ve psikolojik yaklaşımı üzerine de olumlu etki yapmaktadır. Tanıya ulaşmada önemli ipuçları vermekte ve klinik ayırıcı tanıyı kolaylaştırmaktadır.

İyi bir anamnez üriner sistem hastalıklarının tanısında önemli yer tutar. Bir bölümü böbrek yetersizliğine de (halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, uyku hali, nefes darlığı vb) yönelimi sağlar. Bir bölümü de yetersizlik gelişmemiş olsa bile böbrek hastalığının yol açtığı diğer belirtilere (ağrı, ödem, bufissür, hipertansiyon) bağlı olabilir. Böbrek yetersizliğinin yol açtığı subjektif şikayetler kişiden kişiye çok farklılık gösterir. Aynı kan üre düzeyine sahip olan iki hastadan biri ileri uyku hali, iştahsızlık, bulantı, kusma, aşırı halsizlik gibi günlük yaşantısını ileri derecede etkileyen pek çok semptomdan yakındığı halde diğerinde bu subjektif şikayetler çok hafif düzeyde kalabilir. Hatta, son döneme gelmiş pek çok böbrek hastasının hiç sübjektif şikayetinin olmaması ve rutin bir laboratuar kontrolu sırasında hastalığının farkedilmesi de nadir değildir.

Evlendiği akşam acile gelen gencin; üre düzeyinin çok yüksek bulunduğunu, bunun üzerine hastanemize yatırılarak tetkik edildiğini ve son dönem böbrek yetersizliği tanısının konulması hastaların subjektif yakınmalarının ne kadar farklı olduğunu belirtmek bakımından ilginç olacaktır.

Hikâye: Hastanın hikayesinin ayrıntılı bir şekilde alınması doğru tanının konulabilmesi açısından hekime çok yardımcı olur. Günlük pratikte sık karşılaşılan problemlerden biri böbrek yetersizliği tablosu ile başvuran hastadaki problemin akut veya kronik olduğunun açığa kavuşturulmasıdır. Bazen kesin tanı için biyopsi bile gerekebildiği halde, bazen iyi alınmış bir hikaye ile ayırıcı tanının kolaylıkla yapılabilir. Hastaların anamnezlerinde uzun zamandan beri böbrek hastalığına bağlanabilecek semptomların (noktüri, taş düşürme, hematüri, ödem vb) varlığı kronik hastalık lehine yorumlanacak bir özelliktir. Hikayesinde ağrısız hematüri, ödem, hipertansiyon ve böbrek yetersizliği olan bir hastada akut veya kronik glomerulonefrit akla gelir. Semptomların ortaya çıkmasından önce, hastanın bir üst solunum yolu veya cilt infeksiyonu geçirip geçirmediğinin sorulması yararlıdır. İnfeksiyon hikayesi varsa, hematüri ile infeksiyonun başlangıcı arasında 8-10 günlük bir latent peryodun bulunması akut glomerulonefrit lehinde yorumlanırken infeksiyonun hemen ertesinde hematürinin görülmesi kronik bir olayı düşündürür. Son döneme gelmiş kronik böbrek yetersizlikli hastalarda çoğu kez mecburi poliüriden kaynaklanan polidipsi, poliüri ve noktüri hikayesi mevcuttur.

Böbrek yetersizliği ile başvuran hastalarda ilaç kullanımı anamnezinin alınması önemlidir. Pek çok ilaç (antibiyotikler, nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar, radyokontrast ajanlar vb) akut böbrek yetersizliği nedeni olabilir. Öte yandan, kronik ağrıya yol açan bir hastalık nedeniyle yıllar boyunca fazla miktarda analjezik kullanan hastalarda kronik bir tubulointerstisyel nefrit (analjezik nefropatisi) ve buna bağlı kronik böbrek yetersizliği görülebilir. İlaç kullanımı kronik böbrek hastalığı bulunan ve dekompanse dönemde stabil olarak giden hastalarda dekompansasyonu artırarak üremi tablosunu ağırlaştırabilir. Bu duruma tipik örnek hipertansif nefrokslerozu bulunan yaşlı hastaların romatizmal şikayetleri nedeniyle nonsteroidal antiinflamatuar ajanları kullanmasıdır. Kronik böbrek hastalığı bilinen bir kimse günün birinde ağır böbrek yetersizliği tablosu ile hekime gelirse son dönem böbrek yetersizliği tanısını koymadan önce hikayesinde böbrek fonksiyonlarını daha fazla bozabilecek faktörler araştırılmalıdır.

Böbrek yetersizliğinin ciddi boyutlara geldiği ve vücudun gereksinimlerini ancak karşılayabildiği bu dönemde, araya giren bazı faktörler böbrek fonksiyonlarında hızla kötüleşmeye yol açabilir. Bu faktörler hemen farkedilerek tedavi edilirse ve eğer yeterli rezerv halen mevcutsa böbrek fonksiyonlarında kısmen düzelme beklenebilir. Predispozan nedenler olarak isimlendirilen bu faktörlerden başlıcaları şunlardır; sıvı elektrolit dengesizliği, sistemik ve üriner infeksiyonlar, anemi, kalp yetersizliği, arteriyel kan basıncının düşüklüğü veya yüksekliği, üriner obstrüksiyon, nefrotoksik etkili ilaçların kullanılması, radyokontrast ajanların kullanılması, hiperkalsemi, hiperürisemi gibi endojen toksinlerin varlığı, gastrointestinal sistem kanaması, altta yatan böbrek hastalığının alevlenmesi, gebelik, cerrahi girişimler ve travma. O nedenle, kronik böbrek yetersizliği bulunan ve fonksiyonları beklenenden daha hızlı bir şekilde bozulan tüm hastalarda sayılan faktörleri ekarte edebilmek amacı ile ayrıntılı incelemeler yapmalı, saptanabilirse bu faktörler tedavi edilmelidir. Öte yandan, söz konusu nedenlerden biri bulunamaz ise mevcut tablonun böbrek fonksiyonlarını objektif olarak yansıttığı düşünülerek hasta diyaliz tedavisine alınır.

Hikayesinde böbrek hastalığını düşündürecek hiçbir özellik bulunmayan bir hastada; ilaç kullanımı, travma, infeksiyon, cerrahi girişim, kan transfüzyonu, taş düşürme, değişik nedenlere bağlı dehidratasyon ve şok öyküsü varsa ve bunun hemen ardından hastanın idrarı azalmışsa akut böbrek yetersizliği akla gelmelidir.

Öz ve soy geçmiş: Öz geçmişin sorgulanması pek çok böbrek hastalığında doğru tanının konulmasına yardımcı olur. Hastanın önceden romatoid artrit, ankilozan spondilit, Crohn hastalığı, colitis ülseroza, ailevi Akdeniz humması gibi inlamatuar; osteomiyelit, bronşiektazi, tüberküloz gibi kronik infeksiyöz bir hastalık geçirmiş olması amiloidozu akla getirir. Kronik diyabetik bir hastada nefrotik proteinürinin ortaya çıkması diyabetik nefropati yönünden, hikayede uzun sürmüş bir hipertansiyonun saptanması da hipertansif nefroskleroz tanısı yönünden önem taşır. Kronik diyabetik bir hastada nefrotik proteinürinin ortaya çıkması diyabetik nefropati yönünden, hikayede uzun sürmüş bir hipertansiyonun saptanması da hipertansif nefroskleroz tanısı yönünden önem taşır.

Fizik muayene: Üremik hastaların postürü (araya beklenmedik bir komplikasyon girmediği sürece) aktiftir. Ancak oligoanürik dönemdeki bazı akut veya kronik böbrek yetersizlikli olgulara fazla miktarda sıvı uygulanırsa hastalar sol kalp yetersizliğine bağlı ortopneik bir postürde hekime başvurabilirler. Üremik perikarditi bulunan hastalar perikard yapraklarının birbirine sürtünmesi ile ağrı duyar ve hem bu sebepten, hem de (eğer mevcutsa) kalp yetersizliğine bağlı ortopneden dolayı öne doğru eğilmiş, oturur vaziyette bulunmayı tercih ederler. Tedavisi geciktiğinden dolayı uzun süre üremik toksinlerin etkisine maruz kalmış hastalarda; somnolans, stupor, semikoma ve hatta koma gözlenebilir. Şuur bozukluklarında üremik toksinlerin yanında, sıvı-elektrolit dengesizliklerinin de rolü olabilir. Çoğu kez hipertandü olan bu hastalarda serebrovasküler olay geçirilmesine bağlı bilinç bozuklukları da sıktır ve altta yatan nörolojik tablo ile uyumlu fizik muayene bulguları saptanır. Böbrek yetersizlikli hastalarda çoğu kez soluk ve toprak rengi bir görünüm vardır. Bu renk kısmen anemiye, kısmen de ürokrom pigmentinin deride birikmesine bağlıdır. Hastaların derisinde yaygın olarak beyaz renkli küçük pullanmalar görülebilir, bu bulgu vücut sıvılarında yüksek konsantrasyonda bulunan ürenin kristaller halinde ciltte birikmesine bağlıdır (üremik frost).

Üremik hastaların cildi çoğu kez kuru ve pürtüklüdür; üzerinde kaşıntı izleri bulunabilir; deri turgorunun azalması da çok sık rastlanan bir bulgudur. Üremiklerde dikkat çeken fizik muayene bulgularından biri ödemdir. Akut nefritli hastalardaki ödem başlangıçta göz kapaklarında (bufissür) ve dış genital organlarda belirgindir. Daha sonraki günlerde alt ekstremitelerde de sert bir ödem ortaya çıkabilir Nefrotik sendromlu hastalardaki ödem ise çok yumuşak (basmakla belirgin godet bırakan), soluk, soğuk ve ağrısızdır. Genelde alt ekstremitelerde çok belirgin olduğu halde, yatan hastalarda presakral bölgede daha belirgin olabilir. Ağır nefrotik sendromlu hastaların tüm vücudunda yaygın ödem (anazarka) vardır. Bu hastalar sürekli olarak bir yana yatarlarsa, yüzün ve vücudun o yanında ödem çok daha belirgin hale gelir. Böyle ağır nefrotik sendromu bulunan hastalarda hipoproteineminin bir göstergesi olarak tırnaklarda lunula kaybına da çok sık rastlanır. Üremik hastalarda bazen flapping tremor, kas fasikülasyonları, latent veya manifest tetani arazları, hatta generalize toniklonik konvülziyonlar saptanabilir. Bir böbrek hastasında konvülziyonların ortaya çıkması durumunda akla gelecek ihtimaller; hipertansif ensefalopati, ağır hiponatremi ve hipokalsemidir.

Solunum sisteminin muayenesinde dikkat çeken özellik ağır asidoz tablosu ortaya çıktığı zaman solunum derinliğinin çok artması ile kendini gösteren tipik bir asidoz (Kussmaul) solunumudur. Sıvı yüklenmesi varsa akciğer ödeminin bir göstergesi olarak bazallerde hakim yaş raller duyulabilir. Kronik üremiklerde plevra frotmanı da saptanabilir. Böbrek yetersizlikli hastalarda hipertansiyon çok sık rastlanan bir bulgudur. Bu hipertansiyon ya altta yatan böbrek hastalığına bağlıdır veya esansiyel hipertansiyon böbrek yetersizliğine yol açmıştır. Kardiyak oskültasyonda hem anemiye bağlı, hem de hipertansiyonun yaptığı degeneratif kapak lezyonlarına veya iskemik kalp hastalığına ya da kardiyomiyopatiye bağlı üfürümler duyulur. Bu hastalarda perikard frotmanı ve sıvı yüklenmesi varsa, ventriküler gallop saptanabilir. Üremiklerin konuşması sırasında nefeste yoğun bir amonyak kokusu duyulur. Ağızda yaralar (üremik stomatit), gingiva kanamaları ve dehidratasyona bağlı dil kuruluğu da oldukça sıktır. Batın muayenesinde amiloidozu bulunan hastalarda hepatosplenomegali, üremik kalp yetersizlikli hastalarda da konjestif hepatomegali sık rastlanan bulgulardır. Primer hastalık polikistik böbrek ise çoğu kez her iki böbrek kolik bölgelerde palpe edilebilir.

Özetle: Üremik sendrom vücuttaki tüm organ ve sistemleri etkilediği için genel fizik muayenede çok sayıda ve farklı bulgular saptanabilir. Mamafih, diyaliz imkanlarının giderek artmasına ve hastaların erken dönemde diyalize alınmasına bağlı olarak bu semptom ve bulguların belirgin olduğu tabloda hekime gelen üremiklerin sayısı giderek azalmaktadır.

Üriner sistemin fizik muayenesi:

Üriner sistemin fizik muayenesi (prostat muayenesi dışında) günlük pratikte genellikle hekime fazla yardımcı olmaz. Bu durumun ana nedeni dış genital organlar hariç tutulursa üriner sistem organlarının derinde yerleşmeleri ve böylece pozitif bulguları gizlemeleridir. Yine de, fizik muayenenin genel prensiplerine riayet edilmesi bazen hekim için yol gösterici olur.

İnspeksiyon: Böbrek hastalıkların inspeksiyonda bulgu vermesi çok sıradışı bir olaydır. Bazen çok fazla büyümüş polikistik veya hidronefrotik böbrekler ya da tedavi edilmemiş hipernefromalar kolik bölgelerde bir kabarıklık şeklinde dikkati çekebilir.

Palpasyon: Sağlıklı böbreklere palpasyonla ulaşılması güçtür. Karaciğerin altında olduğundan dolayı sağ böbrek biraz daha aşağıda yerleşmiştir. O nedenle, bazen zayıf, çok doğum yapmış ve bu nedenle karın duvarı gevşemiş kadınlarda sağ böbrek palpe edilebilir. Guyon usulü palpasyon: hasta karın kaslarının gevşemesi için dizleri bükülmüş bir durumda yatırılır ve başının altına bir yastık konur. Daha sonra yatağın sağ yanına geçilir. Sağ böbreği palpe etmek için sol elin iç yüzü arkada kostolomber çukura; sağ el ise, parmak uçları rektus kasının dış kenarının kosta yayını kestiği yere gelecek şekilde karına uygulanır. Sonra hastaya derin ve seyrek soluk alıp vermesi söylenir. Arkadaki el devamlı şekilde öne doğru bastırırken inspiryum biter bitmez üstteki el arkadaki ele ve kosta yayının altına doğru bastırılır İnspiryum sırasında aşağıya inen palpabl böbrekler iki el arasında hissedilebilir. Özetle: her iki böbreğin şahsın sağ tarafında durularak yapılan muayenesinde sol el arkadan öne doğru itmekte, sağ el ise palpe etmektedir. Hastanın sol tarafında durularak palpasyon yapılırsa bu sefer sağ el öne doğru itici, sol el ise palpe edici olarak görev yapar. Ekspiryumda palpe edilen böbrek tekrar yerine döner. İsrael usulü palpasyon: bu muayene şeklinde muayene edilecek böbreğin bulunduğu yan yukarıya gelecek şekilde, hasta diğer tarafına yatar. Ballotman: bir diğer palpasyon yöntemidir. Burada üstteki el karına doğru basınç yaparken, arkadaki el parmaklarının lomber bölge yüzeyinden ayrılmadan yapacağı ani öne doğru vuruşlar böbreğin öndeki ele gelip çarpmasını sağlayabilir.

Perküsyon: Böbreklerin hassas olup olmadığını ortaya çıkarmak için yapılır. Bu amaçla elin dış kenarı ile lomber bölgeye orta sertlikte vurulur Böbrekte hassasiyet varlığında hasta aniden irkilir ve ağrı duyduğunu ifade eder. Tek taraflı lomber ağrıdan yakınan hastada perküsyona önce hassas olmayan taraftan başlamalı, daha sonra hassas bölgeyi perküte etmelidir. Bir diğer perküsyon şekli yumruk yapılmış elin dış tarafının kostorvertebral açıya yerleştirilmesinden sonra bu el üzerine yumruk yapılmış diğer elin dış kenarı ile vurulmasıdır.

Oskültasyon: Böbreğin oskültasyonu günlük pratikte hekime çok yardımcı olmaz. Arteriyovenöz fistül varlığında üfürüm ortaya çıksa bile bu üfürümün lomber bölgeden duyulması güçtür. Öte yandan göbeğin her iki yanında transvers bir trajeyi dinlemek renal arter stenozu tanısı için değerlidir.

Üreterlerin muayenesi: Anatomik durumu nedeniyle üreterleri muayene etmek mümkün değildir. Ancak hassas noktaların araştırılması bazen üreter taşları hakkında kabaca fikir verir. Üreterlerin fizyolojik darlıkları bu organın hassas noktalarını oluşturur. Böbrek pelvisinden çıktıktan hemen sonra, spina ilyakalar hizasında pelvis kenarını geçerken ve mesaneye girdiği noktalarda bulunan bu 3 adet darlık üreter taşlarının en sık takıldığı noktalardır. Karın muayenesi ile üreterin üst ve orta darlıkları hakkında fikir sahibi olmak mümkündür: Göbeğin sağ ve solunda rektus kaslarının kenarında üst üreter noktası bulunur; spina ilyaka anterior superiorları birleştiren çizginin sağ ve sol 1/3 dış noktaları da orta üreter noktalarına tekabül eder. Alt üreter noktası hakkında ancak tuşe rektal sonucunda bilgi edinilebilir.

Mesanenin muayenesi: İnspeksiyon: mesanede idrar retansiyonu bulunduğu zaman dolu idrar kesesini simfis pubis üzerinde bir kabarıklık şeklinde görmek mümkün olur. Böyle bir kabarıklığı görebilmek için mesanede hiç değilse 500 ml civarında idrar bulunmalıdır. Böyle bir bulgu akut idrar retansiyonundan ziyade, kronik retansiyonu düşündürür, çünkü akut idrar retansiyonunda mesane bu kadar büyümeden önce şiddetli ağrı ve miksiyon hissi ortaya çıkar, bu dramatik tablodaki hastaya mutlaka bir şekilde müdahale edilir ve mesane boşaltılır. Palpasyon: idrar retansiyonu dolayısı ile büyümüş mesane simfis pubis üzerinde bir elma veya portakal büyüklüğünde palpe edilebilir (glob vesikal). Mesanenin palpe edilebilmesi için içerisinde en azından 150 ml. idrar olması gerekir. Kronik retansiyona uğramış mesaneler bazen çok daha büyük boyutlara ulaşabilir. Değişik etyolojili nörojenik flask (cidarları gevşek) mesaneleri palpasyon ile hissetmek güç olabilir. Çok şişman kimselerde de mesanenin palpasyonu güçtür. Nörojenik mesane söz konusu değilse palpasyon hastada idrar yapma isteği uyandırır. Perküsyon: sağlıklı insanlarda mesane perküsyonun bir değeri yoktur. Ancak idrar retansiyonu nedeniyle mesanesi büyümüş kimselerde ksifoidden başlayarak yapılan ışınsal perküsyonda üst kenarının açıklığı aşağıya doğru bakan bir matite alınabilir. Özellikle nörojenik flask mesanesi bulunan ve bu nedenle palpasyonda net bilgi edinilemeyen hastalarda mesane perküsyonu değerli bir muayene yöntemidir. Sistitli mesanenin perküsyonu ağrılıdır ve sıkışma hissine yol açar.

Prostatın muayenesi: Prostat genital sisteme ait bir organ olduğu halde, patolojileri üriner sistem problemlerine yol açabilir; o nedenle muayenesi hakkında burada kısaca bilgi verilecektir. Prostatın muyenesi rektal tuşe ile yapılır. Tuşe yapmak için hasta diz-dirsek pozisyonunda bulunmalı veya muayene masasında bir yana dönerek dizini karnına doğru çekmeli ya da bir masaya dayanarak öne doğru abanmalıdır. Büyüklüğü: ortalama bir prostatın uzunluk ve genişliği 4 cm’dir; prostatın akut infeksiyonlarında, hiperplazilerinde ve kanserlerinde boyutları artar. Kıvamı: normal prostat dokusu sertçe bir lastik kıvamındadır. Uzun süre cinsel ilişkide bulunmamış kimselerde ve drenaj bozukluğunun geliştiği kronik prostatit olgularında prostat yumuşar. Kronik infeksiyonlara veya tümörlere bağlı olarak da sertleşir. Prostat taşlarının varlığında da çok sert bir prostat palpasyonu bulgusu vardır. Yüzeyi: normal prostatın yüzeyi düzgündür, nodül içermez. Tüberkülozda, tümörlerde ve prostat taşlarında yüzeyin düzgünlüğü bozulur ve nodüller saptanabilir. Mobilitesi: sağlıklı insanlarda prostatın çok az bir mobilitesi vardır, ilerlemiş kanserlerde çevre dokuya invazyon nedeni ile prostat tamamen fikse bir hale gelir. Duyarlılığı: normal prostat dokusu hassas değildir; akut prostatitlerde palpasyon ile duyarlık saptanabilir.—–Ayrıca prostat masajı sırasında penisten sekresyon gelip gelmediğine dikkat edilir. Prostattan elde edilen sekresyonda lökosit saptanması değişik etyolojili prostatitleri akla getirir. Bu sekresyonun gram boyası ile boyanması ve elde edilen sekresyonun kültürü tanı için yararlıdır. Akut prostatiti olanlarda masaja bağlı olarak bakteriyemi ortaya çıkması riski vardır.

Üretranın muayenesi: Kadınlarda üretrayı muayene etmek anatomik olarak mümkün değildir. Erkek hastalarda penisin muayenesi ile üretra hakkında kısmen fikir edinilir. Penisin inspeksiyonunda özellikle mea çevresinde aktif ülserler görülmesi veneryel hastalıklara, yüzeyel vesiküllerin görülmesi ise herpes simplekse işaret edebilir. Üretral akıntının saptanması çoğu kez gonoreye veya nongonokoksik üretrite ya da chlamydiae infeksiyonuna bağlıdır. Penis inspeksiyonunda en dikkat edilecek noktalardan biri meanın pozisyonudur. Mea bazen penisin tam ucunda değil, ancak dorsalinde (epispadiyas) veya ventralinde (hipospadyas) bulunabilir. Hipospadyasta çoğu kez üretral orifis stenotiktir. Penisin palpasyonu ile bir fibröz plağın palpe edilmesi Peyronie hastalığını, palpasyon sırasında ağrı duyulması da üretrit ve periüretriti, üretra boyunca ağrısız sertlikler ise striktür veya karsinomu gösterebilir.

————————————————————————————————————-

12 – Nefrotik Sendrom

Primer ve sekonder glomerülopatilerin seyri esnasında ortaya çıkabilen bir durumdur.

Nefrotik sendrom bileşenleri: Proteinüri >3.5 gr/gün, hipoproteinemi, yaygın ödem, hiperlipidemi, lipidüri, diğer metabolik bozukluklar.

Glomerül hastalıkların klinik görünümleri: Asemptomatik: Proteinüri; 150 mg – 3 gr/gün. Hematüri; >2 eritrosit (her bir büyük alanda). Nefritik sendrom: oligüri, hematüri (eritrosit silendirleri), proteinüri (<3g/gün), ödem, hipertansiyon. Hızlı ilerleyici GN: Böbrek yetersizliği: günler/haftalar içerisinde gelişir. Proteinüri (<3g/gün), hematüri (eritrosit silendirleri) görülebilir. Kan basıncı normaldir. Makroskopik hematüri: Kahve renkli ya da kırmızı ağrısız pıhtı içermeyen hematüri vardır. Ataklar arasında asemptomatik proteinüri ve hematüri vardır. Nefrotik sendrom: proteinüri (> 3.5 g/gün), hipoalbuminemi (< 3.5 g/dl), ödem, hiperkolesterolemi, lipidüri görülür. Kronik glomerulonefrit: hipertansiyon, böbrek yetersizliği, proteinüri (> 3g/gün) görülür. Böbrek boyutları küçülmüştür.

Protein atılımının normal değerleri: Erişkinlerde; <150 mg/gün. Çocuk ve adölesanlarda; <250 mg/gün. Protein atılımı şu durumlarda geçici olarak artabilir; gebelik, ateş, egzersiz, konjestif kalp yetmezliği, albümin infüzyonu, vazopressor ajanlar (ANG II, norepinefrin).

Sülfosalisilik asit testinde evreler: 0: Bulanıklık yok; 0 mg/dl. Eser: Hafif bulanıklık var; 1-10 mg/dl. 1+: Arkasından yazının okunabildiği bulanıklık var; 15-30 mg/dl. 2+: Beyaz zemin üzerindeki koyu siyah çizgilerin görülebildiği beyaz bulut var; 40-100 mg/dl. 3+: Koyu siyah çizgilerin görülemediği ince presipitasyonlu beyaz bulut var; 150-350 mg/dl. 4+: Kaba presipitasyon var; >500 mg/dl.

Charge selektivite: heparan sülfat proteoglikanlar >> endotelyal hücreler ve gbm’da negatif yük >> anyonik proteinlerin (albümin) filtrasyonunun engellenmesi >> 60.000-150.000 dalton arasındaki proteinlerin geçişini engeller. Size selektivite: endotelyal hücreler arasındaki pencereler (375-400 Å) >> GBM’daki porlar (40-45 Å), epitelyal hücre ayaksı çıkıntıları (slit diyafram) >> 150.000 daltonun üzerindeki proteinlerin geçişini engeller.

Total protein/kreatinin oranı: Total protein/kreatinin (mg/mg) = proteinüri (gr/gün/1.73 m2). Sınırlamaları: kreatinin atılımından etkilenir, 3.5 gr/gün üzerindeki proteinürilerde hata oranı artar, proteinürideki gün boyu değişiklikleri yansıtmaz.

Fizyopatoloji: Tüm proteinler idrarla eşit derecede kaybedilmez. Proteinlerin molekül ağırlığı arttıkça idrarla kaybedilme oranları azalır. İdrarla en fazla albümin, IgG gibi orta molekül ağırlıklı proteinler kaybedilir. Proteinüriye yanıt olarak karaciğerde protein yapımı artar. Orta molekül ağırlıklı proteinlerin plazma konsantrasyonu azalır. Büyük molekül ağırlıklı proteinlerin plazma konsantrasyonu artar.

Proteinüri >> hipoalbüminemi >> onkotik basınç azalır >> ödem oluşur. Onkotik basıncın azalması >> kc’de lipoprotein sentez artışı >> hiperlipidemiye sebep olur. Lipolitik aktivitenin azalması >> hiperlipidemiye sebep olur.

Effektif arteriyel kan volümünde azalma sonucu baroreseptörler uyarılır. Bunun sonucunda RAAS, katekolaminler, endotelin I ve ADH artar. Renal vazokonstriksiyon, sodyum reabsorpsiyonu, su reabsorpsiyonu ve artmış susama hissi sonucu ödem oluşur.

Nefrotik sendromun kliniği: Tam idrar analizi: Miktar; normal veya azalmış. Dansite; normal veya artmış. Proteinüri; >3.5gr/gün. Mikroskobi; eritrositüri, lökositüri, silendirler. Lipidüri: polarize ışık. Ödem: yaygındır. Anazarka tarzında olabilir. Kolay godet bırakır.

Nefrotik sendromda laboratuvar: Azalanlar; total protein, albümin, transferrin. Artanlar; total kolesterol, trigliserid, VLDL, LDL, fibrinojen. HDL; normal/artmış/azalmış olabilir. Sedimentasyon;artmış/normal olabilir. T3, T4; normal/azalmış olabilir. TSH; normal. Protein elektroforezi: albümin azalmıştır, alfa1 globülin artmıştır veya normaldir, alfa2 globülin artmıştır, beta globülin artmıştır veya normaldir, gamma globülin azalmıştır.

Nefrotik sendromlu hastaya yaklaşım: Etyolojinin saptanması, histopatolojik lezyonun belirlenmesi, komplikasyonların araştırılması, prognozun değerlendirilmesi, konservatif ve spesifik tedavi.

Etyolojiye göre primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır.

Sekonder nefrotik sendrom nedenleri: İnfeksiyonlar: Bakteriyel; streptokok, stafilokok, tbc, sfiliz, lepra. Viral; hepatit B ve C, CMV, Epstein-Barr, HIV. Helmintik; şistosomiazis, filariazis. Protozoal; malarya, toksoplazmozis. Maligniteler: Soliter; akciğer, kolon, mide, meme, böbrek, serviks, over, prostat, pankreas. Lenfoproliferatif; lösemi, lenfoma, multipl myelom. Sistemik hastalıklar: diyabetes mellitus, amiloidozis, SLE, vaskülitler, kriyoglobülinemi, dermatomiyozit, sarkoidoz, miksödem: Herediter hastalıklar: alport sendromu, fabry hastalığı, nail-patella sendromu, orak hücreli anemi, konjenital nefrotik sendrom, a1-antitripsin eksikliği. İlaçlar: penisilamin, probenesid, parametadion, trimetadion, kaptopril, NSAİ ilaçlar, organik altın, eroin, bizmut, civa. Allerjenler: yılan ve böcek sokması, polenler, aşı ve serumlar. Diğer: gebelik, akselere hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, konstrüktif perikardit, vena cava inferior trombozu, renal ven trombozu, vezikoüreteral reflü, kronik transplant rejeksiyonu.

Primer nefrotik sendromlar histopatolojik sınıflama: Minimal değişiklik hastalığı, mezangial proliferatif glomerülonefrit, fokal segmental glomerüloskleroz, membranöz nefropati, membranoproliferatif glomerülonefrit, IgA nefropatisi.

Fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS): Sekonder nedenler: AIDS, Eroin alışkanlığı, NSAI ilaçlar, Morbid obezite, Orak hücreli anemi, Veziko-üreteral reflü, Renal hipoplazi. Histopatoloji: Işık mikroskubu (IM); glomerüllerin % 50’sinden azında segmental skleroz. İmmunfloresan (IF); düzensiz IgM ve C3 birikimi. Patogenez: sitokinler (TGF-β), hemodinamik faktörler, permeabilite faktörleri, ailesel eğilim (HLA). Prognoz: 10 yıllık renal sağkalım; % 25-50. Spontan remisyon seyrek, tedaviye yanıt kötü, progressif seyir vardır.

Membranöz nefropati: Erişkinlerde sıktır. Pik insidans; 40-50 yaş. % 25 görülür. % 80-90 nefrotik sendrom, % 10-20 non-nefrotik proteinüri gelişir. Hipertansiyon seyrek, GFH normal veya hafif azalmış, trombotik olaylar sık. Şiddetli proteinüri vardır. % 10-20 selektiftir. Mikroskobik hematüri; % 30-50 oranında görülür. Makroskobik hematüri nadir görülür. Kompleman düzeyi normaldir. Sekonder nedenler: maligniteler, SLE, hepatit B, C, altın, D-penisilamin. Histopatoloji: IM; GBM’da diffüz kalınlaşma. IF; GBM boyunca granüler tarzda IgG ve C3 birikimi. Patogenez: immün kompleks hastalığı, HLA-DR3, DR2. Prognoz: 10 yıllık renal sağkalım; % 65-75’tir. 1/3 tam remisyon, 1/3 progressif seyir, 1/3 hastalıklı seyir görülür.

Membranoproliferatif GN (MPGN): Çocuk ve genç erişkinlerde görülür. % 10-15 oranında görülür. % 50 nefrotik sendrom, % 25 asemptomatik idrar anormalliği, % 25 akut GN gelişir. Proteinüri; non-selektif. Hipertansiyon hafif, hematüri tipiktir. GFH azalması; % 50 oranında görülür. Hipokomplamentemi: C3 azalır (%75-80), C1q ve C4 normaldir, C 5b-9 sıklıkla azalır. Persistandır. Tip II’de daha sık görülür. C3 nefritik faktör görülebilir. Sekonder nedenler: hepatit B ve C, infektif endokardit, stafilokok sepsisi, malarya, schistosoma, SLE, skleroderma, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, maligniteler. Histopatoloji: IM; GBM’da kalınlaşma, mezangial hücrelerde proliferasyon. IF; C3 birikimi. Patogenez: immün kompleks hastalığı görülür. 1/3 Tam remisyon, 1/3 progressif seyir, 1/3 alevlenmeli seyir görülür. Prognoz: Tip I; 10 yıllık renal sürvi % 60-70, nefrotik % 40, non-nefrotik % 80-90 oranında görülür. Tip II; daha kötü prognozludur.

Glomerüler hastalıkların klinik değerlendirmesi: Anamnez, fizik muayene, laboratuvar bulguları, görüntüleme, böbrek biyopsi. Anamnez: böbrek hastalığının aile hikayesi, bazı ilaçlar ve toksinler, infeksiyonlar, eşlik eden maligniteler, eşlik eden sistemik hastalıklar sorgulanır. Fizik muayene: ödem, beyaz tırnak veya tırnakta beyaz bantlar (muehrcke’s bandları), ksantelazma, palpabl purpura görülebilir.

Glomeruler hastalıklarda görülen idrar analiz örnekleri:

Nefrotik

Nefritik

Kronik

Ağır proteinüri

Serbest yağ damlacıkları

Oval yağ cisimcikleri

Yağ silendirleri

Değişken hematüri

Hematüri

Eritrosit silendirleri

Değişken proteinüri

Sıklıkla lökosit ve granüler silendirler

Proteinüri (daha az)

Geniş mumsu silendirler

Pigmente granüler silendirler

.

Major glomeruler hastalıkların idrar sediment özelliğine göre sınıflandırılması:

Nefrotik sediment

Nefritik sediment

Membranöz nefropati, minimal değişiklik hastalığı, FSGS, DM, amiloidozis, preeklamsi, benign nefrosklerozis

Fokal

Diffüz

Benign hematüri, IgA nefropatisi, SLE (mezengiyal ve fokal formlar), HSP ve diğer vaskülitler, diffüz GN’lerin hafif şekilleri, herediter nefrit

Hipokomplemantemik hastalıklar, postinfeksiyöz GN, SLE (diffüz proliferatif), MPGN, mikst kriyoglobulinemi, RPGN, vaskülitler, NSAID’s

.

Yaşa göre glomerüler hastalıkların major nedenleri:

İdrar analizi

Yaş

<15

15-40

>40

Nefrotik

Nefritik

   Fokal

   Diffüz

Minimal değişiklik hast.

FSGS

Benign hematüri

IgA nefropatisi

HSP

Hafif postinfeksiyöz GN

Herediter nefrit

MPGN

Postinfeksiyöz GN

Herediter nefrit

FSGS

Minimal değişiklik hast.

Membranöz nefropati

DM

Preeklamsi

IgA nefropatisi

SLE

Herediter nefrit

MPGN

SLE

Membranöz nefropati

DM

Primer amiloidoz

Minimal değişiklik hast.

Benign nefroskleroz

IgA nefropatisi

RPGN

Vaskülit

.

Nefritik ve nefrotik sendrom arasındaki farklar:

Tipik özellikler

Nefrotik

Nefritik

Başlangıç

Ödem

Kan basıncı

Juguler venöz basınç

Proteinüri

Hematüri

Eritrosit silendirlei

Serum albumin

Sinsi

++++

Normal

Normal/düşük

++++

Olabilir veya olmayabilir

Yok

Düşük

Ani

++

Yükselmiş

Yükselmiş

++

+++

Var

Normal/hafif azalmış

.

Nefrotik sendromla seyreden sık görülen glomerüler hastalıklar:

Hastalık

Birliktelik

Tanıda yardımcı serojik testler

Minimal değişiklik hast.

Alerji, atopi, NSAIDs, Hodgkin’s hastalığı

FSGS

HIV, eroin

HIV antikoru

Membranöz nefropati

Altın, penisilamin, NSAIDs

HBV, HCV, sıtma

Lupus nefriti

Meme, akciğer, GIS kanserleri

HBs-Ag, Anti-HCV

Anti-DNA antikoru

MPGN tip-I

C4 nefritik faktör

C3 ↓, C4 ↓

MPGN tip-II

C3 nefritik faktör

C3 ↓, C4 normal

Kriyoglobulinemik MPGN

Hepatit C

Anti-HCV, RF, C3 ↓, C4 ↓

CH50 ↓

Amiloid

Myeloma

Romatoid artrit, bronşiektazi, Chron hast., FMF

Serum protein elektroforez, idrar immun elektroforez

DM nefropati

Diğer DM mikroanjiyopati

.

Nefritik sendrom sık görülen sebepleri ve özellikleri:

Hastalık

Birliktelik

Teşhiste yardımcı testler

İnfeksiyöz nedenler

APSGN

Farenjit, impetigo

ASO, Anti DNA’az

İnfektif endokardit

Kardiyak üfürüm

Kan kültürü, C3

Abseler

Kan kültürü, normal veya artmış C3, C4

Şant

Şant operasyonu

Kan kültürü, azalmış C3

İnfeksiyon dışı nedenler

SLE

Diğer sistem bulguları

ANA, anti ds DNA, azalmış C3 ve C4

IgA nefropatisi

Üst solunum yolu veya gastrointestinal infeksiyon

Serum Ig A artar

.

Glomerüler hastalıkların nefrotik ya da nefritik sendroma olan eğilimleri:

Glomerüler hastalıklar

Nefrotik sendrom

Nefritik sendrom

Minimal değişiklik hastalığı

++++

Membranöz glomerulonefrit

++++

+

Fokal segmental glomeruloskleroz

+++

++

Mezangioproliferatif glomerulonefrit

++

++

Membranoproliferatif glomerulonefrit

++

+++

IgA nefropatisi

+

++++

Kresentik glomerulonefrit

+

++++

.

Glomerüler hasar permeabilitede artışa sebep olur. Permeabilitede artış iki yolla progresif renal hasara sebep olur. 1-Lipidüri >> tübüler absorbsiyon ve katabolizma >> tübülointerstisyel fibrozis. 2-lipoprotein metabolizmasında bozulma >> hiperlipidemi > anormal lipoproteinler >> mezangial toksisite.

Nefrotik sendrom: Proteinüri: > 3.5 g/gün, hipoalbuminemi <3.5 g/dl, ödem, hiperkolesterolemi, lipidüri.

Nefrotik sendromun metabolik komplikasyonları: Negatif nitrojen balansı, koagulasyona eğilim, hiperlipidemi ve lipidüri, infeksiyonlar, diğer metabolik etkiler.

Nefrotik sendrom seyri sırasında akut böbrek yetersizliği (ABY): Hipovolemiye bağlı pre-renal böbrek yetersizliği, hipovolemi ve/veya sepsise bağlı ATN, intrarenal ödem, renal ven trombozu, altta yatan glomerüler hastalığın kresentik dönüşümü, ilaçlara bağlı gelişen yan etkiler [NSAID ve ACEI’ne hemodinamik cevap, akut ellerjik interstisyel nefrit (diüretikler)].

Hızlı ilerleyici glomerülonefrit: Böbrek yetersizliği: günler/haftalar içerisinde gelişir. Proteinüri vardır; <3g/gün. Hematüri; eritrosit silendirleri görülür. Kan basıncı genellikle normaldir.

Kronik glomerülonefrit: Hipertansiyon, böbrek yetersizliği, proteinüri >3g/gün vardır. Böbrek boyutları küçülmüştür.

Proteinürinin GFR üzerine etkisi: 24 saatlik proteinüri; 1gr ise GFR 3ml/dak/yıl azalır. 1-3gr ise 6ml/dak/yıl azalır. 3-7gr ise 10ml/dak/yıl azalır. >7gr ise 17ml/dak/yıl azalır.

Nefrotik sendromda tanı yaklaşımı: Geçirilmiş veya mevcut infeksiyon varlığı araştırılır. İlaç öyküsü araştırılır. Genç bayanlarda gebelik sebep olabilir. Diabetik nefropati açısından değerlendirilir. Amiloidoz araştırılır. Eklem bulgular, deri döküntüsü kollegen doku hastalığını düşündürmelidir (SLE gibi). Hepatit B, hepatit C, ANA, anti-DNA, serum kompleman düzeyleri (C3, C4) bakılır.

Tedavi:

Tedavi yaklaşımı: Sekonder patolojilerde primer nedenin tedavisi verilir. Primer nefrotik sendrom ise; diyet, semptomatik tedavi, proteinüriye yönelik diğer uygulamalar, immunsupresif tedavi, komplikasyonları önlemeye yönelik tedavi, komplikasyonların tedavisi verilir.

Diyet: Tuz kısıtlanır. Doymamış yağ asitlerinden zengin diyet verilir. Protein kısıtlanır (1 gr/kg/gün), ancak aşırı kısıtlama yaılırsa malnutrisyon gelişebilir. Sebze, meyve ağırlıklı beslenme hiperpotasemi yapabilir. Bol sıvı içerikli olmalıdır diyet.

Diüretik tedavi: Furosemid: hipoalbuminemi > serbest furosemid artar > tübüler protein + serbest furosemid > proteine bağlı furosemid artar > diüretik yanıtsızlık gelişir. Warfarin diüretik yanıtı kısmen düzeltebilmektedir. Human albumin: intravasküler volümü arttırır (onkotik basınç artar). Normal renal fonksiyonda idrar volümü artar. Human albumin + furosemid; furosemid yanıtı olduğu zaman etkilidir. Yanıtsızlık durumunda akut sol kalp yetmezliği ve pulmoner ödem riski çok yüksektir. Aldosteron antagonistleri: renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonuna bağlı sekonder hiperaldosteronizim vardır. Aldosteron antagonistlerinin diüretik etki dışında olumlu antiinflamatuvar etkileri vardır. Hiperpotasemi gelişebilir.

Semptomatik tedavi: Gerektiği durumlarda; vitamin, mineral (bakır, çinko, demir), eritropoetin, Aktif D-vitamini, kalsiyum, tiroid hormonu, replasmanları yapılmalıdır.

İmmunsupresif tedavi: Kortikosteroid, siklofosfamid, klorambusil, siklosporin, takrolimus, mikofenolat mofetil, monoklonal antikorlar (anti-CD52, anti C5 Ab, anti-B hücre Ab-rituximab), poliklonal antikorlar (ATG, ALG) verilebilir. Plazmaferez yapılabilir. Ön değerlendirme: histopatolojik tanı araştırılır. Histopatolojik skorlama yapılır; aktif lezyonlar, sklerotik lezyonlar (glomerüler ve tübülo-interstisyel) sonucunda skorlama hesaplanır. İmmunsupresif tedavi kontrendikasyonları araştırılır. Tedaviye yanıt: tam remisyon (proteinüri < 0.5 gr/gün), kısmi remisyon (proteinüri 0.5-3 gr/gün) veya yanıtsız (proteinüri >3.5 gr/gün) olabilir.

Kortikosteroid: IV infüzyon uygulama; metil prednizolon1000 mg/gün/günaşırı/4 kez sonra oral prednizolon ile devam edilir. Oral prednizolon; 1 mg/kg/gün (günlük doz 80 mg’ı aşmamalıdır) başlanır, 4 hafta sonra doz azaltmaya (primer hastalığa göre süre değişebilir) başlanır.

Siklofosfamid: Şu durumlarda kullanılır; steroide yanıtsızsızlık, steroid sonrası sık tekrarlama, steroid bağımlılığı, steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular (örneğin FSGS, MPGN tip II). IV infüzyon; 1 gr/haftada bir/6 doz. Oral doz; 2 mg/kg/gün (8-24 hafta). Uygulama süresi patolojiye ve hastaya göre değişebilir. Yan etkileri: ciddi infeksiyon, gonadal disfonksiyon, hemorajik sistit, kemik iliği baskılanması, mutajenik olaylar.

Siklosporin: Şu durumlarda kullanılır; steroid yanıtsız, steroid sonrası sık tekrarlama, steroid bağımlılığı, steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular (örneğin FSGS), steroid + siklofosfamid yanıtsızlığı. Oral; 5 mg/kg/gün 8-24 hafta. Uygulama süresi patolojiye ve hastaya göre değişebilir. Yan etkileri: akut-kronik nefrotoksisite, hepatotoksisite, hipertansiyon, dislipidemi, santral sinir sistemi toksisitesi, hiperpotasemi, hipertrikozis.

Mikofenolat mofetil (MMF): Şu durumlarda kullanılır; steroid yanıtsız, steroid sonrası sık tekrarlama, steroid bağımlılığı, steroid yanıtının yetersiz olduğu bilinen olgular (örneğin FSGS, MPGN tip II), siklofosfamid ve siklosporine yanıtsız olgular. Oral; 15 mg/kg/gün 12 – 24 hafta. Uygulama süresi değişebilir.

Monoklonal antikorlar: Anti-CD52 Ab, anti-C5 Ab, anti-B hücre Ab-rituximab verilebilir. Tedaviye dirençli FSGS ve MPGN tip II primer nefrotik sendromlu hastalıklarda denenmektedirler.

Plazmaferez: FSGS, MPGN tip II’de yapılabilir. Sirkülasyondaki immun kompleksleri ve nefritik faktörleri hızlı temizlemek ve immunsupresif tedaviye yanıtı arttırmak amacı ile seçilmiş olgularda uygulanır.

Proteinüri kontrolünde diğer yöntemler: Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE-i), anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), antiinflamatuvar etki, kısmen hemodinamik etki (intraglomerüler basıncın azaltılması), NSAİİ (indometasin).

Nefrotik sendrom komplikasyonları: Negatif protein dengesi-malnutrisyon, hiperkoagülabilite, tromboemboli, ateroskleroz, infeksiyon, böbrek yetmezliği (akut, kronik).

Negatif protein dengesi: Klinik; adale kitle kaybı, musküler adinami, ödem artışına karşın kilo artışının olmaması. Şu durumlarda gelişir; tübüler albumin hiperkatabolizması, aşırı albuminüri, düşük protein içerikli diyet. Kötü prognoz > infeksiyon > mortalite gelişebilir.

Hiperkoagülabilite – Tromboemboli: Renal ven trombozu (% 5-60); proteinürinin şiddetini arttırır ve renal patolojinin ilerlemesine neden olarak hastayı kısır döngüye alır. Pulmoner emboli (%10-20); en önemli mortalite nedenlerindendir. Ateromatöz lezyonlar ile birlikte arteryel tromboz insidansı artar. Kortikosteroidler ve yoğun diüretik uygulaması tromboemboli insidansını arttırır. Tromboemboli tedavisi: Tromboemboli varsa; akut arteryel – fibrinolitik (trombolitik) tedavi, düşük molekül ağırlıklı heparin, oral antikoagülan uygulanır. tromboemboli yoksa; profilaktik antiagregan tedavi, dipiridamol, aspirin, pentoksifilin uygulanır. Yüksek risk grubu hastalarda oral antikoagülan verilir.

Nefrotik Sendrom 6

Hiperlipidemi tedavisi: Ateroskleroz ve kardiyovasküler risk 4-5 kat artmıştır. Diyet düzenlenir. HMG-CoA redüktaz inhibitörleri (statinler; lovastatin, simvastatin, pravastatin) verilebilir. Statinler; total kolesterol, LDL, Apo B-100, trigliseridleri (TG) düşürücü ve HDL’yi arttırıcı etki yapar. Statinlerin ayrıca immunmodülatör etkileri vardır. Fibrik asit deriveleri TG düzeylerini azaltır, diğer lipid fraksiyonlarını çok etkilemez. Antilipidemik ajanlar hipoalbuminemik hastalarda ciddi nöromusküler toksik etkiye sahiptirler, hastaların bu yönden izlenmeleri ve doz ayarlaması gerekir. ACE-i ve ARB lipid profilini kısmen etkiler (Lp-a’ yı düşürür). Balık yağı TG düzeylerini az oranda düşürür.

İnfeksiyon: En sık ölüm nedenidir. İmmun defekt,hipoalbuminemi ve üriner IgG kaybına bağlıdır. Pulmoner infeksiyon en sıktır. Bakteriyel, viral ve fungal infeksiyöz ajanlar sorumlu olabilir. Tedaviye yaklaşımda, nefrotoksisitesi en az, hipoalbuminemiden etkilenişimi en az, duyarlı, antimikrobik ilaçlar kullanılmalıdır. İmmunsupresif tedavi sırasında profilaksi yapılabilir.

ABY: Hipovolemiye bağlı pre-renal yetmezlik (yoğun diüretik, yetersiz sıvı alımı), renal ven trombozu, akut tübüler nekroz (hipovolemi-sepsis), glomerüler patolojiye ek olarak gelişen patolojiler veya patolojik değişim, ilaçlara bağlı etkiler sonucu ABY gelişebilir. İlaçlara bağlı etkiler; sekonder allerjik interstisyel nefrit, hemodinamik etkilenme (ACE-i, ARB, NSAİ), nefrotoksisite (calcinorin inhibitörleri).

Kronik böbrek yetmezliği (KBY): Nefrotik sendromun nedenine bağlı renal patolojinin progresyonu sonucu gelişir. Aşırı proteinürinin devam etmesi KBY için risklidir; 5 gr/gün üzerinde ise yüksek risklidir, 2 gr/gün altında ise düşük risk risklidir. Kontrolsüz nefrotoksik immunsupresif ilaçlar (calcinorin inhibitörleri) kullanılması KBY yapabilir. Aşırı proteinüri ile birlikte kontrolsüz hipertansiyon olması durumunda KBY gelişebilir.

Tüm tedavi yaklaşımlarına dirençli nefrotik sendrom olması durumunda; nefrektomi yapılır. Nefrektomi çeşitleri; bilateral, unilateral, medikal (renal arteryel embolizasyon), cerrahi. Hastanın diyaliz ve böbrek transplantasyonuna hazırlanması gerekir.

Diyaliz – Transplantasyon: Akut diyaliz uygulaması ABY’de uygulanır. Kronik diyaliz uygulaması Son dönem KBY’de uygulanır. Böbrek transplantasyonu son dönem KBY’de yapılır. Transplantasyon sonrası tekrarlama varsa; fokal segmental glomeruloskleroz, membranoproliferatif glomerulonefrit tip II gelişmiş olabilir.

————————————————————————————————————–

13 – Renal Transplantasyon

Böbrek nakli; SDBY olan bir hastaya canlıdan veya kadavradan sağlam bir böbrek alınarak nakledilmesidir. En ideal tedavi seçeneğidir. Canlı (%80); 1. veya 2. derece akraba olmalıdır. Kadavra; %20 (Avrupa’da %80). Böbrek nakli ülkemizde pekçok merkezde uzun yıllardır başarıyla uygulanmaktadır, ancak vaka sayısı yetersizdir. En büyük neden organ bağışının yaygınlaşmamış olmasıdır. Böbrek nakli, SDBY’nin seçkin tedavi şeklidir. Kan grubu ve doku uyumu olmalıdır. Anne-baba ile çocuk arasında; 1 haplotip uyumu olmalıdır. Kardeşler arası uyum; anne-baba kadar olur % 50 (1 haplotip), tam uyum % 25 (full-match), uyumsuz % 25.

Transplantasyon indeksi:

Tercih sırası:              Mismatch (vericide olup alıcıda bulunmayan antijen):

2B + 2DR                    2 MM

1A + 1B + 2DR           2 MM

1B + 2DR                   3 MM

1A + 1B + 1DR           3 MM

1B + 1DR                   4 MM

—————————————-

Kan grubu uyumu:

Donör:       Alıcı:

O                O, B

A                 A, AB

B                B, AB

AB              AB

————————————–

Böbrek nakli için hasta seçiminde: İrreverzibl olmalı, aşağı üriner sistem normal olmalı, böbrek dışı önemli komplikasyonlar olmamalı (ciddi cerebral ve koraner arter hastalığı), presensitizasyon olmamalı, enfeksiyon olmamalı, ileo-femoral tıkayıcı damar hastalığı olmamalı, malnütrisyon, pansitopeni olmamalı, malign tümör olmamalı, verici ile ABO uygunluğu ve negatif lenfosit cross-match olmalı, yaş uygun olmalı (15-45 yaşlar idealdir).

Böbrek nakli için kesin kontrendikasyonlar: ABO uygunsuzluğu, pozitif lenfosit cross-match (verici doku antijenlerine karşı sitotoksik antikorların varlığı), aktif enfeksiyon, kontrol altına alınamayan malign neoplazik hastalık.

Böbrek nakli için riskli durumlar: Alıcıda primer oxalozis, fabry hastalığı (α-galaktozidaz eksikliği), diabetes mellitus, amiloidozis, nefrokalsinozis, gaucher hastalığı, peptik ülser, kollajenözler (lupus nefriti), HBs Ag pozitifliği, yaş (<15 ve >45).

Böbrek naklinden önce bilateral nefrektomi yapılması gereken durumlar: Tıbbi tedavi ile kontrol altına alınamayan şiddetli hipertansiyon, enfekte böbrekler ve belirgin VUR, polikistik böbrekler, Anit-GBM antikorları ile oluşan glomerülonefrit, aşırı hematüri, massif proteinüri.

Canlı verici (donör) seçiminde kriterler: Her iki böbreği de sağlam olmalı. 18 yaşını geçmiş olmalı ve gönüllü olmalı. 60 yaşın üstü uygun aday değildir. Üriner sistem taş hastalığı olmamalı.Vericide sistemik Hastalık olmamalı; hipertansiyon, diabet, malignite, Tbc, lupus, atheroskleroz. HBs Ag ve anti-HIV negatif olmalıdır.

Kadavra böbrek vericisi seçimi: Maksimum yaş 65 olmalı. Primer böbrek hastalığı olmamalı. Şiddetli hipertansiyon olmamalı. Yaygın viral veya bakteriyel enfeksiyon olmamalı. Diabetes mellitus, SLE olmamalı. Sıcak iskemi süresi 60 dk geçmemeli. Beyin ölümü gerçekleşmeli; spontan solunum yok, beyin sapı refleksleri alınmıyor.

Böbreklerin korunması: Basit hipotermik koruma, perfüzyon makinası ile koruma yapılabilir.

İmmünosupressif tedavi: Steroidler, azathiopurine veya mikofenolat mofetil (cell cept), calcinörin inhibitörleri (Cy-A veya tacrolimus), antilenfositik globulin (ATG, ALG), monoklonal antikorlar (OKT3).

Transfüzyon sonrası cerrahi komplikasyonlar: 1-Ürolojik komplikasyonlar (%15): obstrüksiyon (kan pıhtısı, üreter nekrozu), üriner enfeksiyon, idrarın extravazasyonu, fistül oluşması, hidrosel. 2-Vasküler komplikasyonlar: anostomoz yerinden kanama, arteryel tromboz, renal arter darlığı. 3-Yara enfeksiyonu (%2). 4-Lenfosel (%2-18).

Transfüzyon sonrası medikal komplikasyonlar: Renal komplikasyonlar: akut tübüler nekroz, rejeksiyonlar, glomerülonefrit, spontan graft rüptürü, konjenital veya metabolik hastalıkların nüksü. Sistemik komplikasyonlar: hipertansiyon, enfeksiyonlar, diabetes mellitus, malignite, aseptik kemik nekrozu, GIS komplikasyonu, immünosupressif ilaç komplikasyonları, arterioskleroz, hematolojik komplikasyonlar, göz komplikasyonları.

Rejeksiyonlar: Hiperakut rejeksiyon, accelere rejeksiyon, akut rejeksiyon, kronik rejeksiyon.

Akut rejeksiyonlar: En sık görülen rejeksiyon türüdür. Genellikle ilk 3 ay içinde görülür. Genellikle tedaviye iyi cevap verir. Kesin tanı biyopsi ile konur. Cy-A nefrotoksisitesi ile karışır. Klinik: oligüri, ateş, hipertansiyon, kilo alma, greftte duyarlılık ve şişme. Laboratuar: üre-kreatinin yükselmesi, lökositoz, trombopeni, proteinüri, lenfositüri, idrar sodyumunda azalma, serumda b2 mikroglobulin artışı, sintigrafide kanlanmada azalma.

Kronik rejeksiyonda rol oynayan faktörler: 1-İmmunolojik faktörler. 2-Non-immunolojik faktörler; donör lezyonları, iskemi, enfeksiyonlar (pyelonefritler), nefrotoksisite (siklosporin A, tacrolimus), obstrüksiyon, metabolik hastalıklar (diyabet, dislipidemi), de novo glomerulonefritler, donör yaşı, CMV.

Transfüzyonda ölüm sebepleri: Kardiyovasküler komplikasyonlar (%40), infeksiyonlar (%30-40), rejeksiyon (%5-10), cerrahi tekniğe bağlı (%5), gastrointestinal komplikasyonlar (%5), çeşitli komplikasyonlar (%10).

——————————————————————————————————————

14 – Sekonder Glomerüler Hastalıklar

Sistemik hastalıklarda böbrek tutulumu: Sistemik lupus eritematozus, henoch-schönlain purpurası, goodpasture sendromu, periarteritis nodosa, aşırı duyarlılık anjiti, allerjik granulamatöz anjiti, wegener granülomatozu, mikst konnektif doku hastalığı, romatoid artrit, akut eklem romatizması, sjögren sendromu, sarkoidozis, esansiyel kriyoglobulinemia, waldenström makroglobulinemiası, multipl myeloma, amiloidozis.

1-Karaciğer hastalıkları ile birlikte görülen glomerüler hastalıklar; hepatitis B, siroz. 2-Neoplazmalarla birlikte görülen glomerüler hastalıklar. 3-Enfeksiyon hastalıkları ile birlikte olan glomerüler hastalıklar; enfektif endokardit, shunt nefriti. 4-Heredofamilyal hastalıklarla birlikte görülen glomerüler hastalıklar; diabetik glomerülopati, konjenital nefrotik sendrom, fabry hastalığı, orak hücre hastalığı, nail patella sendromu, kor pulmonale ve siyanotik, aşırı obezite, konjenital kalp hastalıkları, alport sendromu.

Sistemik lupus eritematosus (SLE):

Etypoloji tam olarak bilinmemekle birlikte otoimmun mekanizmalar sonucu oluştuğu bilinmektedir. Dokularda otoantikor immun kompleks birikimi vardır. 15-35 yaş, kadınlarda (%30) hakimdir. Multisistem tutuluş vardır. Remisyon, eksaserbasyonlar ile seyreder. Prevalans; 100000’de 15-50.

Etyoloji – Patogenez: 1-Genetik bozukluk: tek yumurta ikizlerinde, aynı aile fertlerinde birden fazla SLE oluşu. 2-Çevrenin etkisi: viral enfeksiyon sonrası artar. Barsak bakterilerinin duvar yapısında fosfolipid B hücrelerinin aktivitesini arttırır. Ultraviole DNA antijenitesini arttırır. 3-Sex hormonları: östrojenler antikor cevabını azaltır. Testesteron antikor cevabını azaltır. 4-Anormal humoral immunite artışı vardır. Celuler immunite azalır. T hücrelerinin satımı azalır. 5-İlaçlar; sulfonamid, antiaritmik ilaçlar, Tbc ilaçları. 6-Emosyonel travma.—–Sonuçları; vücut dokuları hücrelerine karşı antikor yapımı artar, immun kompleksleri arttırır. İmmun kompleks dokularda birikir.

SLE tanı kriterleri: 1-Malar raş: yüzde kelebek şeklinde döküntü olmasıdır. Nazolabial kıvrımların katılmadığı, deriden kabarık veya düz ve malar çıkıntıların üzerinde yer alan sabit kelebek biçimli eritemdir. 2-Diskoid raş: folliküler tıkaçlar ve adheran keratotik kabuklanma gösteren, eritemli, deriden kabarık yama şeklindeki lezyonlardır. Eski lezyonlarda atrofik skarlaşma olabilir. 3-Fotosensitivite bulguları: güneş ışığında anormal reaksiyon olarak gelişen deri döküntüsü (hikayeden veya hekimin gözlemi) vardır. 4-Oral ülserler: doktor tarafından saptanan genellikle ağrısız oral veya nazofaringeal ülserasyondur. 5-Artrit: hassasiyet, şişme ve effüzyon ile karakterli ve en az iki eklemi tutan non-eroziv artrit vardır. 6-Serozit: Plörit; inandırıcı bir plevral ağrı hikayesi veya plevral frotman sesinin duyulması veya plevral effüzyon saptanmasıdır. Perikardit; EKG bulgusu, perikard frotmanı veya perikardial effüzyon bulguları olmasıdır. 7-Renal hastalık: 0.5 g/günden fazla inatçı proteinüri (veya +++ proteinüri) olmasıdır. Eritrosit, hemoglobin granüler silendirleri veya karışımları görülebilir. 8-Nörolojik hastalık: Konvülsiyonlar; ilaç kullanımı ve üremi, ketoasidoz elektrolit dengesizliği gibi metabolik bozukluklar olmadan gelişmesidir. Psikoz; ilaç kullanımı ve üremi, ketoasidoz ve elektrolik dengesizliği gibi metabolik bozukluklar olmadan gelişmesidir. 9-Hematolojik bozukluk: Hemolitik anemi (retikülositozis ile birlikte) görülebilir. Lökopeni görülebilir; 2 ya da daha çok kez 4000/mm3’den az hücre saptanması. Lenfopeni görülebilir; 2 ya da daha çok kez 1500/mm3’den az hücre saptanması. Trombositopeni görülebilir; ilaç kullanımı olmaksızın, 100000/mm3’den az trombosit olması. 10-İmmunolojik bozukluk: Pozitif LE fenomeni görülebilir. Anti-DNA; native (ds)-DNA’ya karşı yüksek titrede antikor görülebilir. Anti Sm; Sm nükleer antijene karşı yüksek titreden antikor görülebilir. En az 6 ay pozitifliği olan ve sifilizde kullanılan VDRL testi pozitifliği ve treponema pallidum immunobilazyon veya flöresan treponemal antikor absorpsiyon testi ile bunun sifilize bağlı olmadığının saptanmasıdır. 11-Antinükleer antikor: ilaçların sebep olduğu lupus sendromu ile ilgili ilaçlar olmadan herhangi bir zamanda immünofloresan veya eşdeğeri bir yöntemli yüksek antinükleer antikor titrasyonunun saptanmasıdır.

SLE’de otoantikorlar: Antinuclear antibodies, anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), antihistone, anticardiolipin, antierythrocyte, antiplatelet, antilymphocyte, antineuronal.

Klinik belirtiler: Sistemik: yorgunluk, keyifsizlik, ateş, anoreksia, bulantı, kilo kaybı. Kas-iskelet: eklem ağrısı, kas ağrısı, poliartrit, el deformiteleri, miyopati, miyozit, kemikte iskemik nekroz. Deri: malar rash, diskoid rash, fotosensitivite, oral üsler. Diğer döküntüler; makülopapüler, ürtiker, büllöz, subakut kutanöz lupus, alopesia, vaskülit. Hematolojik: anemi (kronik hastalıklar yoktur), hemolitik anemi, lökopeni (<4000/mm3), lenfopeni (<1500/mm3), trombositopeni (<100.000/mm3), sirküle antikoagülan, splenomegali, lenfadenopati. Nörolojik: organik beyin sendromu, psikoz, nöbet, periferal nöropati. Kardiyopulmoner: plörezi, pericardit, myocardit, endocardit (libman-sacks), plevral efüzyon, lupus pnömoniti, interstisyel fibrozis, pulmoner hipertansiyon, ARDS/hemoraji. Renal: proteinüri >500 mg/gün, nefrotik sendrom, renal yetmezlik. Gastrointestinal: anoreksia, bulantı, hafif ağrı, diyare, vaskülit, assit, anormal karaciğer enzimleri. Trombozis: venöz, arteryel. Göz: retinada vaskülit, konjonktivit/episklerit, sicca sendromu.

Hastanın SLE araştırma amacıyla sorgulanması: Hiç, eklemlerinizde 3 aydan uzun süren ağrı ve şişme oldu mu? Soğukta parmaklarınızda solukluk, hissizlik, rahatsızlık olur mu? Hiç, ağzınızda 2 haftadan uzun süren ağrı oldu mu? Hiç, ağzınızda yara gördünüz mü? Hiç, kan sayımlarınızda anormallik (lökopeni, trombositopeni) olduğu söyledi mi? Hiç, yanaklarınızda 1 aydan uzun süren kızarıklık oldu mu? Güneşte kaldığınızda cildinizde kızarıklık ve kabarıklık olur mu (güneş yanığı değil)? Hiç, birkaç günden uzun süren, derin nefes almakla artan yan ağrınız oldu mu? Hiç, idrarınızda albumin çıktığı söylendi mi? Hiç, saçlarınızda sizi rahatsız eden aşırı bir dökülme oldu mu? Saçınız yastığa dökülür mü? Hiç, havale (nöbet) geçirdiniz mi?

SLE’lu olgularda sık görülen laboratuar bulguları: ANA pozitifliği, kompleman düşüklüğü, lökopeni, anti-dsDNA, anemi, proteinüri, anti-fosfolipid antikorları, poliklonal gamopati, anti-Sm antikoru.

Lupus nefriti tanısı: Proteinüri > 0.5 gr/gün ve anormal idrar sedimenti vardır. İnaktif form; sadece eritrositler görülür. Aktif form; eritrositler, eritrosit silendirleri ve diğer hücresel silendirler görülür. Çok aktif form; eritrositler, eritrosit silendirleri, hyalen ve geniş silendirler görülür.

Lupus nefriti:

Sınıf

Histolojik tip

Sıklık

Klinik bulgular

I

Normal veya minimal hastalık

II

Mezangial glomerülonefrit (GN)

10-15

Minmal proteinüri, minimal hematüri

III

Fokal proliferatif GN

10-15

Proteinüri, hafif hematüri

IV

Diffüz proliferatif GN

40-45

Proteinüri, nefrotik sendrom, hematüri, eritrosit silendirleri, böbrek yetmezliği, hipertansiyon

V

Membranöz GN

25

Proteinüri, nefrotik sendrom, hematüri, hipertansiyon

V. Sınıf lezyonlar kendi içinde Va (I ve V. Sınıf lezyonların bir arada olması), Vb (II ve v birlikte), Vc (III ve V birlikte) ve Vd (IV ve V birlikte) olmak üzere 4 gruba ayrılır.

.

Aktivite indeksi: Glomerüler lezyonlar; hücresel proliferasyon, fibrinoid nekroz/karyoreksis, hiyalen trombüsler, hücresel kresentler, lökositik eksüdasyon. Tübülointerstisyel lezyonlar; mononükleer hücre infiltrasyon.

Kronisite indeksi: Glomerüler lezyonlar; glomerüloskleroz, fibroz kresentler. Tübülointerstisyel lezyonlar; tübüler atrofi, intrestisiyel fibrozis.

Sessiz lupus nefriti: Böbrek biyopsisinde proliferatif lupus nefriti varlığına rağmen, böbrek hastalığının klinik göstergelerinin bulunmamasıdır. Seyrek rastlanan bir durumdur. Olguların çoğunda bir süre sonra klinik renal tutulum ortaya çıkar. Uzun süreli renal prognoz oldukça iyidir.

Renal biyopsinin faydaları: Tanı; doğru histolojik tanı, renal hastalıkla prezantasyon, sessiz lupus nefriti tanısında fayda sağlar. Prognoz; WHO sınıfının saptanması, aktivite ve kronisite indeksleri, tedavi planının belirlenmesinde fayda sağlar.

Lupus benzer sendrom (lupus like sendrom) (LLS): 1-Cilt hastalıkları: polimorf ışık döküntüleri, rozasea, yüz telenjiektazisi, pemfigus entematosus, liken planus. 2-İlaca bağlı lupus eretemartosus: A-LLS yaptığı kesin olan ilaçlar; hidralazin (ANA %25-30 pozitiftir, %10’unda LLS meydana gelir), prokainamid (ANA %50-70 pozitiftir, %20’sinde LLS meydana gelir), izomazid. B-LLS ile ilgili çok muhtemel ilaçlar; fenitoin, hidantoin, klorpromazin, metildopa, penisillamin, kinidin, propisil, proktolol, lityum tuzları, nitrofurantoin. C-LLS ile ilgisi şüpheli ilaçlar; krortalidon; sulfonamidler. 3-Ateş, LAP, artalji, artrit, plörazi, perikardit sık, nefrit tulusu yoktur: ilaç anemnezi vardır, ilaç kesilince 15 günde iyileşme görülür. ANA (+), anti DNA (-),VDRL (+), coombs (+), RF (+). Anemi, lökopeni, trombopeni görülebilir. LBT testi; normal ciltte (-).

Kötü renal prognoz: Yüksek kreatinin düzeyi, hipertansiyon varlığı, nefrit alevlenmeleri, proteinüri derecesi.

Lupus nefritinin klinik izlemi: Kompleman düzeyleri, anti-dsDNA titresi, idrar sedimenti, proteinüri, GFH bu amaçla kullanılan belirteçlerdir.

Diğer serolojik testler: Kompleman Düzeylerinin klinik önemi vardır; CH50, C3, C4. Dolaşan immün kompleks ve kryoglobülinler’in klinik önemi tartışmalıdır. Lupus band testinin klinik önemi yoktur. Antifosfolipid antikorların klinik önemi vardır.

SLE’de tedavi: SLE; hafif vakalar ve ağır-akut-sistemik tutuluşlu SLE vakaları olmak üzere 2 kısımda tedavi edilir. Hafif SLE’de tedavi: NSAİD-salisilatlar verilir. Kortizon kullanılmaz. Antimalaryal ilaç; hidraksiklorokin 400 mg/gün cilt lezyonlarında 1-2 haftada iyilik meydana gelir. Lokal kortizonlu pomad ve A vitamini güneş ışınlarından korunma sağlar. Destekleyici tedavi: istirahat, beslenme, ilaç yasağı, psikoterapi önerilir. Ağır SLE’de tedavi: renal, SSS, hematolojik, seroza tutuluşu vardır. 1-2 mg/kg/gün prednisolon 8-12 saatte bir 2-3 gün sonra sabah tek doza geçilir. Nefritte önce 3-5 gün 1 gm/gün IV metilprednizolon (MP) verilir. CNS’de 3-5 gün 1 gm/gün IV pulse MP sonra 120 mg/gün oral devam edilir. Kortizon çok yavaş düşürülür, bu ise klinik – laboratuar parametrelerle yapılır, rebound olursa önce iki doza çıkılır. İnfeksiyon tedavisi yapılır. Vitaminler, kalsium (1500 mg/gün) verilir. Kortizon yan etkilerinde; azathiopurin, siklofosfamid >2-3mg/kg/gün, siklosporin A >5mg/kg/gün verilebilir. Azaltılmış kortizon ile birlikte oral olarak 2-3 ay gibi kısa sürelerde kullanılabilir. Siklofosfamid kısa süreli tedaviden sonra IV pulse, bazen de IV MP pulse tedavisi ile değişimli olarak verilir. Plazmaferez (immun absorbsiyon), hemodiyaliz ve transplantasyon yapılabilir.

Henoch – Schönlein Purpurası (HSP):

Schönlein purpura ve atralji vardır. Henoch; GİS ve renal tutulması tanımladı. Sonra bu iki tanım birleştirildi. Sıklık; 18/100.000 (14 yaşına kadar), 0.8/100.000 (15 yaş ve üzeri). Etyoloji; bilinmemektedir. Başlıca predispozan faktörler; üst sol yol infeksiyonu (b hemolitik stimulasyonu), ilaçlar, allerji (antijenik bir stimulasyon), immunite bozuklukları. Patogenez; ciltte, böbrek, mezenşiumda IgA depolanması ve daha az IgG depolanması olmaktadır.

Klinik: Cilt tutulumu (%100): eritemli, maküler, papuler deriden belirgin cilt lezyonlarıdır, santrpedal yerleşimlidir. Hareket sistemi (%60-80): artralji, artrit, artirt iltihabın 5 belirtisini de gösterir. GİS belirtileri (%50-70): kramplar, melena, kanlı diyare, hematemaz, nadiren barsak delinmesi. Renal belirtiler (%25-50): mikroskobik veya aşikar hematüri, proteinüri, HT, nefroz tablosu. SSS (%2-20): baş ağrısı, apati epilepsi.

Laboratuar: Hematüri, proteinüri, akut üremik laboratuar bulguları (üre, keratinin artışı), Ig artışı, nefrotik sendrom bulguları vardır. Serum kompleman sıklıkla normaldir. IgA (%50) artmaktadır. Hastalıklı ciltte biyopside immunfloresan (İF) çalışma ile IgA, IgG, C3, fibrin birikimi gösterilir. Renal biyopside; mezenşioproliferatif GN vardır. İF mikroskop da sıklıkla IgA + C3, IgG (nadiren) birikir.

Amiloidoz:

19. asırda Rudolf Wirchow, kronik enfeksiyonlarda (Tbc, Sy) nişastaya benzer inflamatuar maddeyei tanımladı; amiloid birikimi. Bugün kronik hastalık değil proteindir. Çeşitli kronik hastalıklar ve paraproteinemilerde olur.

Yapı:Morfolojik yapı: Işık mikroskobunda (IM) şekilsiz, amorfi, pembemsi materyal kongaret boyasında ışığı çift kırar, H&E, kristal viyole boyaları da yapılır. Elektron mikroskopta (EM) b yapısı çift katlanmış olarak görülür. Biri diğerinden ters yönde plase yapan protein monomerleridir. 300-100.000 A° boyda, 70-100 A° çapta. Bu yapı sebebiyle; b fibrilozlar denir. Avantajı: proteolize dirençli – inert kılar. Kolayca bir diğer amiloid ile birleşip büyür. Işığı kongared ile çift kırar. Aminoasit zincirleri farklı yapılarda sıralanabilir. Birikim: Damarda periretiküler birikim; bazal membran > media (kronik iltihap, FMFa). Damarda perikollagenoz birikim; adventisya > media [kardiyak, multipler miyelom (MM), nörolojik tip]. Kimyasal yapı: 1-SAA; sekonder tip, nonimmun tip. 2-SAL; primer ve sekonder tip, immun tip. İmmunglobulin hafif zincirlerinden yapılmıştır. Ayrıca fibrinöjen lipoproteinden birikir. 3-SAP. 4-SAF. 5-Mixt tip %30 (AA + AL).

Amiloidoz sıklığı: FMF’te %5-40, RA’da %5-10, MM’da %6-15-20 oranında amiloidoz gelişir.

Patolojik teşhis: Işık mikroskobuna özel boyalarla boyanır. Kongored (faz mikroskobunda) çift kırma özellği vardır. EM’da fibriller yapı görülür. DMSO (dimetilsulf oxide) ile idrarda EM ile amiloid fibril görülür.

Primer

Sekonder

Kongored Boyası Organlar

Negatif

Kas, sinir, eklem, deri, intestinal sistem

Pozitif

Böbrek, karaciğer, dalak, sürrenal bezler

Yaş

50 yaş üzeri erkek

Genç, erkek-kadın

Amiloid tipi

İmmun tip (SAL)

SAA

Etiyoloji

FMF, Familyal tip

RAA, parapileji

Lenfoma

MM (sal tipinde)

KLL (sal tipinde)

Kr. enfeksiyonlar

     Sy

     Tbc

     Osteoporoz

     Bronşektazi

     Ülseratif kolit

     Rejyonal enterit

MM ile birlikte olan immuloidoz %15-20 oranında görülen ve SAL tabiatındadır. Amiloidoz akiz-familyal ve lokal-genel sınıflandırılabilir.

.

Klinik: 1-Deri; inguinal bölge pililerinde + purpus (küçük damar tutuşu sonucu). 2-Sinir; nöropati + MM’de olur. 3-Eklem. 4-GİS; malabsorbsiyon. 5-Kalp; KMO. 6-Karaciğer; hepatomegali. 7-Dalak; splenomegali. 8-Böbrek amiloidoz; KBY.

Renal amiloidozda klinik: Nefrotik sendrom ile gelir. Proteinüri ile gelir. HTA yok (%10-20 olur), sempatik sinir tutulumu görülebilir. Böbrek normal veya büyük olabilir. Azotemi geç olur. HT + BUN yüksek olanlarında prognoz kötüdür. Renal ven trombozu ile birlikte görülebilir.

Behçet hastalığında böbrek tutulumu:

Behçet hastalığı ilk kez 1937 yılında Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından; tekrarlayan oral aft, genital ülserasyon ve iridosiklit gibi göz lezyonlarından oluşmuş üçlü semptom kompleksi gösteren yeni bir hastalık olarak tanımlanmıştır. Behçet hastalığında böbrek tutulumuna sistemik vaskülitten beklenmeyecek kadar az oranda rastlanılmaktadır.

Behçet hastalığında böbrek tutulumu başlıca 5 şekilde karşımıza çıkmaktadır: Glomerulonefrit, AA amiloidoz, renal vasküler tutulum, interstisyel nefrit, hastalıkta kullanılan ilaçlara ya da genito-üriner sistem bozukluklarına bağlı olarak gelişen değişiklikler.

Waldenström ve MM:

Paraproteineminin yaptığı, destruksiyon sonucu akut böbrek yetmezliği görülebilir. MM’da amiloidoz sonucu (%6-15) nefrotik sendrom, mezenşial paraprotein birikimi sonucu GN gelişebilir.

Miyelomda renal patoloji: Akut tubuler nekroz, Silindir nefropatisi, silindirsiz interstisiyel nefritis, AL amiloid, hafif zincir birikim hastalığı, plazma hücre infiltrasyonu.

Silindir nefropatisi veya myelom böbreği: Son dönem böbrek yetmezliğini gösteren yoğun tübüler silindirler hastalığa hastır. Tubuler silindirler çoğunlukla distal tubullerdedir. Bir tubulointerstisiyel lezyondur. Silindir nefropatisi çoğunlukla Bence Jones proteiürüsi ile birliktedir, albuminin katkısı sınırlıdır.

Silindir nefropatisinin fizyopatolojisi: Miyelomalı hastaların yarıdan fazlasında teşhis anında ve sonrasında belli oranda renal bozukluk vardır. Bu; dehidratasyon, enfeksiyon, hiperkalsemi ve nefrotoksik ilaçların etkisine bağlıdır.

Bazı hafif zincirler proksimal tübe karşı toksik özelliğe sahiptir. Proksimal tübülde meydana gelen zarar ve glomeruler filtrasyon (GFR)’daki azalma hafif zincirlerin tübüler temizlenmesini azaltır. Distal tubule daha yoğun konsantrasyonda hafif zincir gelir. Belli bir konsantrasyona ulaşıldığında, distal nefronlarda Tamm-Horsfall proteinleri ile birlikte çökerler ve silindir oluştururlar. Bu silindirler; tubuler sıvı akışını engellerler, bazal membranın düzeninin bozulmasına sebep olurlar ve interstisiyuma sızıntıya sebebiyet verirler. Bu durum renal bozukluğu olmayan bir hastada aniden neden irreversibıl renal hasar ve renal yetmezlik meydana geldiğini açıklar. Bu süreç dehidratasyon, diüretikler, hiperkalsemi ve prostaglandin sentez inhibitörlerinin glomeruler filtrasyon ve sodyum düzenlemesi üzerindeki etkilerinden dolayı hızlanacak ve kötüleşecektir.

Renal yetmezlik: Ağır tümör yükü olan hastaların %40’ında, hafif tümör yükü olan hastaların %3’ünde görülmüştür. Renal yetmezlik açığa çıkan hafif zincir miktarına parelel olarak artmaktadır. Renal hastalığa maruz olanların yaşam süreleri hemen hemen renal hastalığı olmayanlardan farksızdır.

Hemolitik üremik sendrom (HUS):

Tanım: Non-immun (coombs negatif) hemolitik anemi vardır. Trombositopeni (çoğunlukla <60.000/mm³ ) ve renal yetmezliğin olduğu bir hastalıktır.

Aneminin özellikleri: Anemi ciddi ve mikroanjiopatiktir. Periferik yaymada fragmante eritrositler(şistosit) vardır. Kanda LDH, serbest Hb ve retikulosit sayısı yükselmiştir.

Shiga benzeri toksin (Stx) üreten E.coli ile infekte olmuş hastalarda gelişen HUS’da %25 vaka diyaresiz olabilir, %55-70 hastada ABY vardır, >%70 vakada renal fonksiyon iyileşir. Non-Shiga toksin ilişkili HUS kötü formdur. Sporadik veya ailevidir. %50 vakada irreversibl son dönem renal yetmezlik veya irreversibl beyin hasarı vardır.

Klinik: E.coli infeksiyonu ile hastalık arasında ortalama 3 gün vardır. Abdominal kramplar olabilir, kansız diyare ile başlar, 1-2 gün içinde vakaların %70’de kanlı hale gelir. Kusma %30-60 vakada görülür, ateş %30 vakada tesbit edilir. Lökositoz genellikle vardır. Akut böbrek yetmezliği gelişen hastalarda diyare anamnezi vardır. Klinik seyir çoğunlukla ciddidir; %70 hastaya kan transfüzyonu, %50 hastaya dializ yapılır, %25 hastada ise nörolojik tutulum (stroke, konvulsiyon, koma) vardır. S.dysenteriae infeksiyonu ile başlayan Stx-HUS; bakteriemi, septik şok, DIC, akut kortikal nekroz ve renal ölüm, yüksek mortalite oranı(%30) ile komplike olur.

————————————————————————————————————-

Hepatit B: HBs Ag ile nefriti arasında ilişki (%20); membranöz GN meydana gelir.

Siroz: Sirotik glomerüler skleroz adı altında glomerüler sklerotik değişmeler meydana gelir. Kısaca; hafif proteinüri meydana gelir, meneşial membranöz artmıştır, IgA birikimi meydana gelir.

İnfektif endokardit: İnfektif endokardit hastalığı kesin etkilidir. Fokal embolik nefrit gelişebilir. Akut GN > akut nefritik sendrom yapar. C3-C4 düşer. İmmun kompleks birikimi gösterilir.

Shunt nefrit: İnternal hidrosefali tedavisinde yapılan ventrikülo-atrial şantta stafilokoklar ile oluşur. Enfeksiyon sonrası MPGN meydana gelir.

Obezite: Glomerüllerde büyüme, proteinüri meydana gelir. Fokal glomerüloskleroz gelişebilir.

Orak hücre hastalığı: Hb AS hastalığında (minör tip) hematüri meydana gelir. Hb SS hastalığında (majör tip) nefrotik sendrom ve renal ventrombozu meydana gelir. Glomerüllerde segmental skleroz, mezenşial proliferasyon, messif proteinüri olur.

Lipid bozukluklarının böbrek hasarı oluşturma mekanizması: İnsan mezangiyal hücre kültürlerinde LDL ve glikolize LDL’nin etkileri incelendiğinde bu partiküllerin doku tipi plazminojen aktivatörünün etkisini inhibe ederek glomerüloskleroza ve ekstraselüler matrix yıkımında azalmaya yol açtıkları görülmüştür. İlk olarak fizyolojik pH değerlerinde LDL ve VLDL başta olmak üzere bazı lipidler polianyonik glikozaminoglikanlara bağlanma özelliği gösterirler. Bu durum glomerüldeki anyonik parçaların nötralizasyonuna yol açarak glomerül filtresindeki elektrik-yükü bağımlı bariyerin bozulmasına neden olur ve sonuçta makromoleküllerin mezangiyuma geçmelerine engel olan yapı ortadan kalkmış olur. Lipid partikülleri ile karşılaşan mezangiyal hücreler monosit/makrofaj hücrelerinin patolojik olarak bu bölgeye infiltrasyonuna neden olan sitokin, monokin ve adezyon molekülü gibi maddelerin salınımını yaparlar. Daha sonraki aşamada mezangiyal hücrelerin de bir kısmı dahil olarak özellikle monosit ve makrofajların mezangiyal alandaki lipidleri hücre içine alarak depoladıkları izlenir. Bu hücrelerin içinde normalden fazla lipid birikimi ise patolojik olarak proliferasyon ve matriks maddesi üretiminde artış ile başlayıp fibrozis ile sonuçlanır.

——————————————————————————————————————

15 – Solunum Sistemi Değerlendirmesi

Semptom ve bulgular: Dispne, siyanoz (redükte Hb > %5 g), polistemi, öksürük ve balgam, hemoptizi, çomak parmak, bacakta ödem, kaşeksi, kifoskolyoz, A tipi amfizem (pink puffer, siyanozsuzdur), B tipi amfizem (blue bloater, siyanozludur), horner sendromu, VCS Sendromu görülebilir.

Santral ve periferik siyanozun farkları:

                         Santral                     Periferik

Hipoksemi        Var                           Yok

Oksijen satur    < %75                      Normal

AV O2 farkı     Normal                     Artmış

Ekstremiteler    Soğuk değil             Soğuk

Isıtmakla           Düzelmez                 Düzelir

—————————————————————————-

Göğsün topografik anatomisi: Lob projeksiyonları, belirli çizgiler, angulus sterni (ludwig açısı), kotların sayılması önemlidir.

İnspeksiyon: Solunum sayısına (14-20) ve derinliğine (hipo veya hiperventilasyon) bakılır. Solunum tipine bakılır; abdominal (diyafragmatik olup erkek ve çocuklarda görülür), torakal (kadınlarda görülür). Anormal solunum tipleri: 1-Dispne. 2-Hırıltılı solunum. 3-Kussmaul solunumu. 4-Cheyne-Stokes (peryodik) solunumu. 5-Stridor; üst sol yollarındaki daralmalarda, inspiryum sırasında duyulan düdük sesi. 6-Tiraj; derin inspiryum sırasındaki interkostal çekilme. 7-Wheezing; periferik sol yol daralma sonucu expiryum da duyulan hışırtı sesi. Maksimum göğüs genişlemesi; >5cm.

Palpasyon: Göğüsün ekspansiyonu, vokal fremitus (vibrasyon torasik), trakea muayenesi, meme ve axilla muayenesi yapılır.

Perküsyon: Sonorite değerlendirilir. Kostodiyafragmatik sinüslerin muayenesi yapılır. KC’in relatif matitesi; 4-5. İCA’da submatite vardır. KC’in mutlak matitesi; 5-6. İCA’da matite vardır. Traube alanı, damoiseau hattı değerlendirilir.

Oskültasyon: Normal solunum sesleri; vezikülerdir (bronko-alveoler). İnterscapuler bölgede solunum sesleri; bronkovezikülerdir. Veziküler sesin niteliğindeki değişiklikler ve üfürümler değerlendirilir; solunum seslerinin azalması, sol seslerinin artması (tuber sufl, bronşial sestir), amforik/kavernöz sufl (kavite bronşa açılmışsa), plevral sufl.

Ek sesler: 1-Raller: Krepitan ral; inspiryum sonunda duyulan ince çıtırtı sesi. Sukrepitan ral; bronşiollerdeki eksuda (kronik bronşit, bronşektazi, tbc) sonucunda oluşur, inspiryum + expiryumda duyulur. 2-Ronküsler: Sibilan; küçük bronşların tıkanması sonucu oluşur, ince ıslık-tiz düdük sesi (astım nöbeti) şeklindedir. Ronflan; büyük bronşların tıkanması (balgam) sonucu oluşur, kalın ve kabadır. 3-Bronkofoni: konuşma sesi. 4-Egofoni: keçi sesi şeklindedir. 5-Amforik ses: pnömotoraksta duyulur.

Tanıda kullanılan yöntemler: Radyoloji (PA Akciğer, CT, HRCT, MR), kan gazları, solunum fonksiyon testleri, torasentez (eksüda, transüda), plevral biyopsi, bronkoskopi, bronkografi, pulmoner anjiografi, sintigrafi kullanılabilir.

Kan gazları:

                                   Arter               Ven

Oksijen basıncı           95-105            40 mmHg

Oksijen satur (%)        97                    75

CO2 basıncı                40                    46 mmHg

——————————————————————————————————————-

16 – Su Metabolizması Ve Elektrolit Bozuklukları

Vücut suyunun kompartmanlara dağılımı: Toplam vücut suyu = vücut ağırlığının %50-60’ı (erkeklerde %60’ı, kadınlarda %50’si). 70 kg ağırlığındaki bir erkeğin toplam vücut suyu = 42 litre. Toplam suyun dağılımı; intraselüler su (2/3), ekstraselüler su (1/3). Ekstraselüler su dağılımı; interstisyel su (2/3), intravasküler su (1/3).

Alınan ve atılan sıvı miktarı: Alınan sıvı: oral yollla alınan sıvı 1500 ml, katı gıdalarla alınan sıvı 700 ml, oksidasyon sıvısı 300 ml. Toplam; 2500 ml. Atılan sıvı: böbrek yoluyla 1500 ml, deri yoluyla 500 ml, akciğer yoluyla 500 ml. Toplam; 2500 ml.——–Pasif yolla alınan sıvıların böbrekler yoluyla atılmasında 1 ml idrar için 0.8 kalori harcanır. Yani günlük 1500 ml idrar çıkarılırken 1200 kaloriye gereksinim vardır.

Hipovolemi:

Şu şekillerde olabilir: 1-Volüm kaybı (su + Na kaybı: hiponatremi). 2-Ekstra selüler sıvı kaybı (su + Na kaybı: hiponatremi). 3-Dehidratasyon (daha çok su kaybı var: hipernatremi).

Su kaybı, su azalması, sıvı kaybı gibi terimler eş anlamlı olmaktan öteye her biri ayrı anlamlıdır. Ancak sıvı kaybı (»su kaybı) hemen çok kere sodyumun eksikliği ile beraberdir. Veya bazen de sodyumun kanda artması ile beraberdir.

Etyopatogenez: Su kaybı ile birlikte Na deplesyonu için diyetle almama yetmez, GİS, renal vb kayıplar olmalıdır. Renal kayıplar: akut böbrek yetmezliğinde (ABY) poliürik fazda, idrar yolu obstruksiyonları sonrası, kronik böbrek yetmezliğinde (KBY) tuz tutma yeteneği azalması ile poliürik fazlarda. ADH yetmezliği poliürisi: bazı tubulo-intestisyel hastalıklar, diüretik kullanımı, tuz kaybettiren nefropatiler (PKD), surrenal yetmezliği. GİS kayıpları: kusma, diyare, gastrik aspirasyon, fistüller, assit, pankretit (K+, HCO3, H+ denziyon ve bunların kayıpları). Deri yoluyla kayıplar: terleme, yanıklar. Üçüncü boşluk kayıpları: pankreatit, assit, crush sendromu (ezilme sendromu), barsak içine kayıp (ilcuslar).

Klinik: Halsizlik, baş dönmesi, susuzluk, bulantı, taşikardi, Deri kuruluğu, soğuk, soluk, ağız kuruluğu, turgor azalması, İdrar miktarı azalması, Asidoz bulguları, Mental küntlük (efori) görülebilir. Ortostatik hipotansiyon; oturur-ayakta (sistolik BP >15mmHg) (tilt testi yapılmalıdır), oturur-ayakta nabız ³ 15/dk.

Patogenez: ECF azalır >> intravaskular sıvı azalır. Hipovolemi oluşur. Hipovolemi 2 farklı yolu aktive eder. 1-Adrenerjik sistemi stimuleeder (katekolamin artar) >> vital organların kanlanması sağlanır. 2-Damarsal-renal volüm reseptörlerini uyarır. Kardiak atım volüm azalır; reflex taşikardi ile kompanze edilirve (+) inotropik etki artar. Renal hipoperyüzyon sonucu GFR, RAA aktivitesi, (renin, AII, aldosteron), dijital like faktör ve ANF azalır.

Sıvı kayıplarının tahmin tablosu (vücut ağırlığına göre):

Bulgu

%5

%10

%15

Mukozalar

Kuru

Çok kuru

Buruşuk

Şuur

Normal

Uykuya meyil

Yarı baygın

Nabız ve kan basıncında ortostatik değişiklikler

Hafif

Orta

belirgin

İdrar miktarı

Hafif azalmış

Azalmış

Oligüri  anüri

Nabız

Normal veya artmış

Artmış

Belirgin artmış

Ortalama kan basıncı

Normal

Hafif azalmış

azalmış

.

Laboratuar: İdrar Na+ konst < 10 mEq/L (renal hastalık yoksa > 20 mEq/L). İdrar osmolalitesi > 500 mOsm/kg H2O. BUN: kreatinin ³ 20:1. Prerenal BUN, kreatinin, hematokrit, kan proteinleri artar. Serum Na+ konsantrasyonu değişiklikleri görülür.

Hipovolemi tedavi etkinliği: Klinik: kan basıncı, nabız hızı, su basıncı, deri turgosu, vücut ağırlığı parametreler ile takip edilir. Laboratuar: kan Na+, hematokrit, idrar sodyum, BUN, idrar osmolalitesi.

Sıvı tedavisi: Oral (hafif hipovolemide) ya da parenteral verilebilir. Hem daha önce kaybedilmiş olan sıvı, hem de halen kaybedilmekte olan sıvı yerine konmalıdır. Yaşlı hastalarda ve konjestif kalp yetersizliği olanlarda sıvı yüklenmesine karşı dikkatli olunmalıdır. Öncelikle, sodyum içeren solüsyonlar tercih edilmelidir. 1 litre izotonik NaCl (% 0.9), plazma hacmini 200-300 ml civarında artırır. Hemodinamik durumu çok bozuk olan ve intravasküler hacmin hızla düzeltilmesi gereken hastalarda kolloid solüsyonlar (albumin, plazma) kullanılabilir. Kolloid solüsyonların tamamı intravasküler alanda kalır. Sıvı açığının yerine konulması: orta derecede ise 200 – 250 cc/saat %0.9 NaCl verilir, ileri derecede ise hipotansiyon düzelinceye kadar mümkün olan hızda verilir. İdame tedavisi: 3000 cc/gün veya 100-125 cc/saat olacak şekilde şunlar verilebilir; %0.45 NaCl, %5 dekstroz.

Hafif kayıpları/orta kayıplar: Oral yolla tedavi edilir eğer kusması yoksa.

Ağır kayıplar ve kusması olanlarda: Tedavi IV yolla yapılır. Serum Na+ miktarı normalse: tedavisi %0.9 NaCl ile (SF) yapılır, günde 2-3 litre SF yeterlidir. Serum Na+ miktarı düşükse: 1-Extra renal kayıplar: idrar sodyumu <10 mEq/L ise, sodyum açığını da kapatmak için %3’lük NaCl ampul ile tedavisi yapılır, gerçek hiponatremi + volüm de yerine konmalıdır. 2-Renal kayıplar: idrar Na+ >20 mEq/L ise, Na+ açığı %0.9 NaCl (SF) ile veya %3 NaCl ile tamamlanır, volüme dikkat edilir. Serum Na+ miktarı yüksekse: sıvı tedavisi %0.45’lık NaCl ile yapılır. Htc’ye göre kayıp: extrasellüler sıvı (ECF) kaybı = 0.2 x vücut kg x (ölç Htc-40/40).

Extrasellüler sıvı artışı:

Şu şekillerde olabilir; hipervolemi, overhydrotion, su yüklenmesi (su intoksikasyonu). Vücutta total su ve sodyum artmıştır. Effektif plazma volümü artmış veya azalmış olabilir. Buna göre etyoloji; dolaşan kan volümünün azaldığı durumlar ve dolaşan kan volümünün arttığı durumlar diye ayrılabilir. Kan volümü azaldığı durumlar: KKY, kronik konstriktif parikardit, hipoalbuminemik durumlar, lokal venöz basınç artışı (venacops sap, vena poik), mixt formlar (KC sirozu). Kan volümü arttığı durumlar: primer hiperaldosteronizm, cushing sendromu, uygunsa ADH, akut glomerulonefritler (AGN), ABY.

Patogenez: Su, tuz alımının, atılımından fazla olmasıdır. Kan volümünün azaldığı durumlarda volüm azalması sonucu baroreseptörler, ve RAA sistemi ile renal su + Na+ tutulumu artar >> ödem meydana gelir. KKY, perikardit vb durumlarda kalp debisi düşer. Venöz obstruksiyonda; venöz basınç artar. Kan volümünün arttığı durumlarda; aldosteron, ADH, glukokartizol artar > ödem olur. AGN’de primer H2O + Na+ tutulumu artar > ANS gelişir.

Kalp yetersizliği: Yüksek debili kalp yetersizliğinde periferik vasküler direncin, düşük debilikalpyetersizliğinde ise kalp debisinin azalması sonucu efektif arteriyel volüm azalır. Efektif arteriyel volüm azalınca; nonozmotik vazopressin salgısı artar, sempatik sinir sistemi uyarısı artar, RAAS sistemi uyarısı artar. Sonuç olarak renal sodyum ve su atılımı azalır.

Karaciğer sirozu:Karaciğer sirozunda periferik arteriyel vazodilatasyon gelişmesi sonucunda ef ektif arteriyel volüm azalır. Efektif arteriyel volüm azalınca; nonozmotik vazopressin salgısı artar, sempatik sinir sistemi uyarısı artar, RAAS sistemi uyarısı artar. Sonuç olarak renal sodyum ve su atılımı azalır

Glomerüler hastalık: 1-Masif proteinüri >> hipoalbuminemi (kolloid onkotik basınç azalır) >> efektif arteriyel volüm azalır, sempatik sinir sistemi uyarısı artar >> RAAS uyarısı artar >> nonozmotik vazopressin salgısı artar >> renal sodyum ve su atılımı azalır. 2-Glomerüler filtrasyon hızı azalır >> renal plazma akımı azalır (filtrasyon fraksiyonu azalır) >> renal sodyum ve su atılımı azalır.

Klinik tablo: Ödem, dolaşım yüklenmesi (taşikardi, dispne, akciğer ödemi, kardomegali), venöz dolgunluk, hipertansiyon, SSS belirtileri (dalgınlık, uykuya meyil), KKY kliniği, ABY kliniği, hipertansif ensefalopati kliniği, akciğer ödemi kliniği.

Tedavi: Klinik; CVP, kan basıncı, idrar volümü, vücut ağırlığı (önemli). Laboratuar; kan sodyumu, üre-kreatinin (daha az önemli), Htc ile tedavi edilebilir. Temel hastalığın tedavisi yapılır. Su kısıtlaması, tuz kısıtlaması uygulanır. Diüretik tedavisi (IV yolla tercih et) verilir. Hemodiyaliz (ultrafiltrasyon) veya periton diyalizi yapılabilir.

Hiponatremiler:

Sodyum hayati önemi olan hücre dışı bir katyondur. Normali; 135-145mEq/L. Hiponatremi; serum sodyum konsantrasyonunun 135 mEq/L’nin altında olmasıdır. Hiponatremi; vücut sodyum miktarının azalması demek değildir, sodyum oranının azalması demektir. Posm = 2 [ Na+ ] + Glukoz/18 + BUN/2.8.

Sınıflama: Hipertonik: translokasyona bağlı hiponatremidir. Posm; artar. Hiperglisemi, mannitol infüzyonu sonucu oluşabilir. İzotonik: psödohiponatremidir. Posm; N. Hiperlipidemi, hiperproteinemi sonucu oluşabilir. Hipotonik: gerçek hiponatremidir. Posm; azalır.

Hipertonik hiponatremi: Translokasyona bağlı hiponatremidir. Serum glukoz konsantrasyonundaki her 100 mg/dl artış için: serum [Na+] ~ 1.5-1.7 mEq/L düşer. Serum ozmolalitesi ~ 2 mOsm/kg H2O artar. Örnek; serum glukoz konsantrasyonu 900 mg/dl olan diyabetik bir hastada serum sodyum konsantrasyonunda 12.8 (1.6 ´ 8) mEq/L düşüş beklenir.

Serum trigliserid konsantrasyonundaki her 500 mg/dl artış için; serum [Na+] ~ 1 mEq/L düşer. Serum protein konsantrasyonundaki her 0.25 g/dl artış için; serum [Na+] ~ 1 mEq/L düşer.

Pseudohiponatremi: Glukoz, lipid, protein artışlarının sebep olduğu hiponatremidir. Glukoz hücrelerden su çekerek hiponatremi yapar. Lipidler, proteinler tam ölçülemediği için (su gibi kabul edilir) rolatif olarak sodyumu düşürür.

Dilüsyonel hiponatremi: Plazmada su oranının artışı ile meydana gelir. Ödemli hastalıklarda (ABY, NS, KKY gibi) vücut sodyumu artmıştır.

.

Su Metabolizması Ve Elektrolit Bozuklukları 5

Hipovolemik hiponatremiler: Renal kayıplar: idrar [Na+] > 20 mEq/L. Sebepleri; diüretikler (tiazidler), mineralokortikoid yetersizliği, ozmotik diürez (glukoz, mannitol), tuz kaybettiren nefropati. Ekstrarenal kayıplar: idrar [Na+] < 10-20 mEq/L. Sebepleri; kusma, diyare, üçüncü boşluğa kayıplar.

Normovolemik hiponatremiler: Uygunsuz ADH sendromu, psikojenik polidispi, hipotiroidi, glukokortikoid yetersizliği.

Uygunsuz ADH sendromu: Tanım; ADH’nın plazma ozmolalitesine ve volüm durumuna uygun olmayacak şekilde aşırı salınımıdır. Tanı kriterleri: normovolemi, plazma ozmolalitesi < 270 mOsm/kg H2O, idrar ozmolalitesi > 100 mOsm/kg H2O, idrar Na+ konsantrasyonu > 40 mEq/L olmasıdır. Böbrek, karaciğer, kalp, sürrenal, hipofiz ve tiroid fonksiyonları normaldir. Diüretik kullanımı bulunmaz. Etyoloji: MSS hastalıkları; menenjit, ensefalit, SVA, tümörler. Akciğer hastalıkları; küçük hücreli karsinom, pnömoni, abse, tüberküloz, aspergilloz. Neoplaziler; akciğer, pankreas, duodenum, prostat. İlaçlar; morfin, siklofosfamid, klorpropamid, karbamazepin, vinkristin, trisiklik antidepresanlar, NSAİ ilaçlar.

Hipervolemik hiponatremiler: Kalp yetersizliği, siroz, nefrotik sendrom, böbrek yetersizliği (akut, kronik).

Hiponatremi patogenezi: Bu belirti ve bulgular beyin hücrelerindeki şişmeye bağlıdır. Beyin hücreleri osmotik olarak aktif maddeleri dışarı atma kapasitesine sahip olduğu için hiponatremide görülen beyin ödemi zaman içinde geriler. Ancak bu koruyucu mekanizmanın işlemesi günleri ve haftaları alabilir. Bu nedenle, kronik olarak gelişen hiponatremilerde plazma sodyum konsantrasyonu 110 mEq/L’nin altına inse bile semptomatik olmayabilir. İştahsızlık ve bulantı gibi gastrointestinal semptomlar hiponatreminin erken semptomlarıdır. Kısa süre içinde santral sinir sistemine ilişkin semptomlar ortaya çıkar. Kafatası rijid (sert) bir yapıda olduğu için beyin şişmesini tolere edemez ve kafa içi basınç artış sendromu ortaya çıkar. Ağır hiponatremi kısa süre içinde gelişecek olursa beyin ödemine bağlı olarak herniasyon gelişebilir. Cheyne-Stokes solunumu ciddi hiponatreminin bulgusu olabilir.

Hiponatremide belirti ve bulguları: İştahsızlık, bulantı, kusma, uykuya eğilim, konfüzyon, konvülsiyon, oryantasyon bozukluğu, hipotermi, Chyne-Stokes solunumu, kas krampları, derin tendon reflekslerinde azalma, patolojik refleksler. Hipovolemi belirti ve bulgularına benzer: halsizlik, baş dönmesi, bulantı, baş ağrısı, susuzluk, huzursuzluk, irritabilite, kas çekilmeleri, letarji, konvulzion, deri kuru, soluk, soğuk (sepsis veya asidozda deri soğuk değil ılıktır), ağız mukazosında kuruluk, ortostatik hipotansiyon, hipotansiyon, şok, oligüri, turgor azalması, beyin hücrelerinde şişme meydana gelir. Akut ise mortalite çok yüksektir.

Hiponatremi tedavisi: Tedavinin belirlenmesinde şu 2 faktör çok önemlidir; hiponatreminin gelişme süresi ve semptomların varlığı.

Akut (semptomatik) hiponatremi tedavisi: 48 saatten erken gelişir. GİS-renal kayıplı ise hızla Na+ 120-125 mEq/L’ye iner, SSS belirtileri meydana gelir. Tedavi edilmemesi; %50 mortal. Optimal tedavi yapılmazsa ağır nörolojik komplikasyonlar gelişebilir. Şunlar yapılmamalı; 0.6 mEq/L/saatten az, 2.5 mEq/L/saatte (günlük 25 mEq/L) fazla verme, hipotonik sıvıları kes. Tedavi: %3’lük NaCl ile tedavi yapılır (saatte 100 ml). Hipervolemiden sakınmak için İV furosemide verilir (0.5-1 mg/kg/IV). 3 saatte bir Na+ seviyesine bakılmalı. Düzeltme hızı saatte 1.5-2 mEq/L‘yı geçmemeli, 24-48 saatte 15-20 mEq/L’yi geçmemelidir. Tedavi düzeyinde hedef Na+ 125 mEq/L olmalıdır, bunun üstüne çıkılmamalıdır. Na+ defisit hesabı: Gereken Na+ (mEq) = 0.6 x vücut ağırlığı (kg) x (125-ölçülen Na+). Hedef Na+ (125 mEq/L)’ye varınca %3 NaCl konulur.

Kronik hiponatremi tedavisi: Daha çok endokrin sebepler sonucu görülür.Asemptomatik olanlar tedavi edilmez. Eksik hormon verilmesi; diüretik kesilir, %0.9 NaCl ile tedavi edilir. Su kısıtlanır. Dimetil klortetrasikler verilir (600-1200 mg/gün). Uygunsuz ADH salınımı sendromunda su kısıtlanması yetmezse bu ilaç verilir (ADH’ye renal tubuler yanıtsızlık yapar).

Akut semptomatik hiponatreminin tedavisi: Sodyum açığının hesaplanması: toplam vücut suyu ´ (120 – [Na+]). 40 yaşında, 70 kg ağırlığındaki erkek hasta apendektomi operasyonundan 1 gün sonra, şuur bulanıklığı gelişmesi üzerine bakılan serum [Na+] 110 mEq/L bulunmuş. Hedef; serum [Na+], saatte 2 mEq/L yükselterek 120 mEq/L’ye çıkarmak, (120-110) ¸ 2 = 5 saat olacak şekilde. Sodyum açığı; (70 ´ 0.6) ´ (120 – 110) = 42 ´ 10 = 420 mEq. Verilecek sıvı; % 3 NaCl (513 mEq/L). Verilecek miktar; ~ 820 ml.

Hct’deki artışa göre sıvı kaybı: Sıvı kaybı (L) = (bulunan Hct – normal Hct)/normal Hct x vücut ağırlığının (VA) %20’si. Örnek; dehidrate bir hastada Hct 55 ise kayıp oranı = (55 – 44)/44 o da eşittir; 1/4. Extraselüler sıvı %25 azalmış demektir. 14 x 1/4 = 3.5 litre SF (1 ml SF = 6 mEq Na).

Hipernatremi:

Su Metabolizması Ve Elektrolit Bozuklukları 8

Hipernatremi nedenleri: Saf su kaybı ile birlikte olanlar: ekstrasellüler volüm normaldir. Sebepleri; diabetes insipitus, hipotalamik, nefrojenik. Hipotonik sıvı kaybı ile birlikte olanlar: ekstrasellüler volüm azalmıştır. 1-Böbrekten oluşan kayıplar; diüretik kullanımı, osmotik diürez, postopstrükstif diürez, ATN’nin poliürik fazı. 2-Cildden oluşan kayıplar; yanıklar, aşırı terleme. 3-GİS’ten oluşan kayıplar; kusma, nazogastrik drenaj, ekstrakutanöz fistül, diare. 4-Hipertonik sodyum alımı ile birlikte olanlar (artmış ekstrasellüler volüm); hipertonik sodyum klorür, hipertonik sodyum karbonat, total parenteral nütrisyon.

Klinik belirti ve bulgular: Hiperosmolar durumlarda artan ESS osmolalitesi sellüler dehidratasyona (hücre büzüşmesi) neden olur. Bu durum en çok beyin hücrelerini etkiler. Bu nedenle klinik belirti ve bulguların çoğu nöropsikiyatriktir. Huzursuzluk, irritabilite, letarji, kas çekilmeleri, spastisite ve konvülsiyon önemli belirtiler arasındadır. Sonuçta koma ile ölüm oluşur. Bulguları; ateş, bulantı, kusma, aşırı susama hissi, letarji, reflekslerde artış, huzursuzluk, konvülsiyonlar, koma. Akut olarak gelişen hipernatremide morbidite ve mortalite çok yüksektir. Çocuklarda akut hipernatreminin mortalitesi ortalama olarak %45’tir. %70’e kadar da çıkabilir. Bu durumdan kurtulan hastaların 2/3’ünde ciddi nörolojik sekeller oluşmaktadır. Kronik olgularda mortalite %10 olmasına rağmen akut olarak 160mEq/L’yi aşan plazma sodyum konsantrasyonlarında mortalite %75’tir. Hiperosmolardurumlarda görülen beyin hücrelerindeki büzüşme küçük damarların yırtılmasına neden olabilir. Sonuçta, kapiller ve venöz konjesyon subdural-subaraknoid kanama, venöz sinus trombozu görülebilir. Bu anatomik anormalliklerin yanısıra beyindeki su ve solütlerin çeşitli değişiklikleri de klinik tabloyu etkiler. Akut hipernatremide beyin suyunda belirgin azalma olur. Ancak kronikleşen (7 günü geçen ) hipernatremide beyin hücre volümü normale dönmeye başlar. Bu durum, beyin hücrelerinde idiyojenik osmol adı verilen osmotik olarak aktif maddelerin birikimi sonucunda ortaya çıkar. İdiyojenik osmollerin bir kısmı aminoasit yapısındadır; bir kısmının niteliği ise bilinmemektedir. Bu maddelerle oluşan kompanzasyon kronik hiponatremide mortaliteyi belirgin olarak azaltır.

Hipernatremide tedavi: Esas olarak su kaybı vardır ve kayıp olan su verilir (Hipovolemik formda). Sıvı tedavisi yavaş yapılmalı. %0.9 NaCl ile tedavi başlanır. Volüm eksikliği = 0.6 x VA (kg) x (serum Na+ – 140)/140. Açığın %50’si ilk 12-24 saatte verilir. Kalan %50’si 48-72 saatte verilir. Plazma Na+ azalması 2 mEq/L/saati aşmamalıdır. Hipotonik solüsyon ile tedavi; %0.45’lik NaCl, %5’lik Dextroz. Ancak; dextroz > hiperglisemi > hipernatremiyi ağırlaştırır. 1/4 NaCl %0.9 + %5 dextroz vermeli (idyojenik osmoliler tabloyu arttırır. Hiperosmoler hal hızla normalleşirse ve beyin ödemi oluşur. Çeşme suyu ile tedavi verilir.

Su Metabolizması Ve Elektrolit Bozuklukları 9

Hipokalemi ve potasyum deplesyonu:

Plazma potasyum konsantrasyonunun 3.5 mEq/L’nin altına inmesine hipokalemi denir. Kronik hipokalemi total vücut potasyumundaki azalmayı yansıtır. Akut hipokalemiler, total vücut potasyumundaki azalma ile paralellik göstermez.

Potasyum dengesi bozuklukları: Yetişkin bir insanda toplam 3500 mEq K+ bulunur. Bunun %98’i hücre içindedir. Günlük alım = günlük atım = 50-100 mEq. Serum K+ düzeyi; 3.5-5,5 mEq/L. Plazmadaki 1 mEq/L’lik azalma 200-350 mEq’lik potasyum kaybı demektir. %90’ı tübüler sekresyonla atılır. Asidozda K+ artar (PH’da 0.1 azalma olursa K’da 0.6 artma olur). Alkalozda tübüler K+ sekresyonu artar

Etyopatogenez: Renal ve ekstrarenal potasyum kayıpları alınan potasyumdan fazla olduğu zaman hipokalemi ve aynı zamanda potasyum deplesyonu oluşur. Hipokaleminin önemli nedenleri 4 başlıktaincelenebilir. 1-Yetersiz alım. 2-Aşırı renal kayıp: mineralokortikoid fazlalığı, batter sendromu, diüretikler, kronik metabolik alkaloz, antibiyotikler (karbenisillin, gentamisin, amfoterisin B), renal tübüler asidoz, liddle sendromu. 3-Gastrointestinal kayıplar: kusma, diyare, villöz adenom. 4-Ekstrsellüler sıvıdan intrasellüler kompartmana potasyum kayması: akut alkoloz, hipokalemik periyodik paraliz, baryum alımı, insülin tedavisi.

Transselüler potasyum geçişi: hücreye girişini sağlayanlar; insülin, b2-reseptör agonistleri, alkaloz, a-reseptör antagonistleri. Hücreden çıkışını sağlayanlar; insülin eksikliği, b2-reseptör antagonistleri, asidoz, a-reseptör agonistleri, hiperozmolalite, egzersiz.

Hipopotasemide klinik bulgular: Adale kuvvetsizliği, derin halsizlik, gastrointostinal hipotoni, paralitik ileus, poliüri, polidipsi, reflekslerde azalma, atonik mesane (glob vezikale), hipokalemik alkaloz, aritmiler (özellikle digital alanlarda), solunum ve yutma kaslarında paralizi. Nöromüsküler bulgular: Hipopotasemi, iskelet kas hücrelerini hiperpolarize eder; kasların kasılmasını engeller. Hipopotasemi iskelet kaslarındaki kan akımını azaltır ve lokal nitrik oksit salınımını azaltır: Aşırı egzersiz sonrasında rabdomiyoliz olabilir. Halsizlik, kas krampları, paralizi, rabdomiyoliz, konstipasyon, ileus görülebilir. Renal etkiler: tubulointerstisyel ve kistik değişiklikler, metabolik alkaloz görülebilir. Poliüri; susama hissinde artış ve nefrojenik diabetes insipidus. Renal amonyak yapımı artar; hepatik ensefalopati riski artar. Kardiyovasküler: elektrokardiyografik anormallikler, U dalgası, QT uzaması. ST depresyonu, Digital entoksikasyonuna yatkınlık, Atriyal/ventriküler aritmiler görülebilir. Endokrin: karbonhidrat intoleransı, diyabetes mellitus, aldosteron azalması, büyüme geriliği görülebilir. Nöromüsküler: İskelet kası bulguları; güçsüzlük, kramplar, tetani, paralizi (gevşek), rabdomyoliz. Düz kas bulguları; konstipasyon, ileus, üriner retansiyon. Renal – elektrolit: renal kan akımı ve GFR’de azalma, nefrojenik diyabetes inspitus, amonyak yapımında artış, klorür kaybı/metabolik alkaloz, kist formasyonu, intersitisyel nefrit, tübüler vaküolizasyon.

Su Metabolizması Ve Elektrolit Bozuklukları 10

Hipokaleminin tedavisi: Oral potasyum tedavisi: 1-Hafif potasyum yetmezliği; potasyumdan zengin gıda (günde 40-60 mEq K+). 2-K+ bileşikleri (günde 40-80 mEq K+); potasyum glokanot (1 tablette 5 mEq K+), potasyum bikarbonat (K-lyte:25 mEq K+), potasyum klorür (1 tablette 7.7 mEq K+), potasyum klorür solüsyonu, %10 (15 ml’de 20 mEq K+). Damar yolu ile hipokalemi tedavisi: 1-Serum potasyumu 2.5 mEq/L’nin üstünde ise; yavaş tedavi verilir, 10 mEq K+/saatte (litredeki K+ 20 mEq’nın altında, total K+:80-120mEq/gün). 2-Serum potasyumu 2.0 mEq/L’nin altında ise; saatte 40 mEq K+ (bir litrede ki K+ 60 mEq) verilir. Potasyum tedavisinde kullanılan solüsyonlar: 1-Potasyum klorür; %1.14 izotonik potasyum klorür solüsyonu, 10-20 ml, ampul (%15). 2-Potasyum fosfat solüsyonu 1.20 ml’de 60 mEq K+. 3-Potasyum asetat solüsyonu; 20 ml: 40 mEq K+. 4-Darrow solüsyonu; potasyum klorür 2.7 g (35 mEq K+), sodyüm klorür 4.0 g (69 mEq Na+), sodyum laktat 5.9 g (53 mEq Na+ ve laktat).

Sebep ortadan kaldırır. K+ Açığı = (normal K+ – bulunan K+) x VA’nın %40. Hızı saatte en çok 20 mEq olmalı. Solüsyon 50 mEq/L’den daha konsantre olmamalı. Oligüri olmamalıdır. SF içinde verilir. EKG takibi yapılmalıdır.

Hiperpotasemi:

K >5-5.5 mEq/L.

Hiperpotasemiye neden olan eksojen faktörler: oral potasyum ilavesi, potasyum tuzlarının kullanılması (sodyum yerine), İV potasyum verilmesi (tedavi amacı ile), potasyum içeren solüsyonların hızlı verilmesi, eski tarihli kan nakli yapılması, yüksek oranda potasyum içerene penisilin uygulanması. Hiperpotasemiye neden olan endojen faktörler: rabdomiyoliz, intravasküler hemoliz, ağır eksersiz, hematomlar, ağır gastrointestinal sistem kanaması, artmış katabolizma, yanıklar, kemoterapi (lenfoma, lösemi, multipl myelom), transsellüler potasyum değişimi.

Egzersiz sırasında özellikle maratoncularda transsellüler değişime bağlı hiperkalemi gözlenebilmektedir. Bu durum Na+, K+ -ATP’azın inhibisyonu ve ATP’nin azalmasına bağlanıyorsa da volüm kaybı sonucu renal atılımın azalması, rabdomiyoliz ve a adrenerjik stimülasyondaki artış şeklinde başka faktörlerinde katkı yapabileceği bildirilmiştir. Kardiyak glikozidler de Na+, K+ ATPaz aktivitesini baskılayarak hiperkalemiye neden olabilmektedir.

Transsellüler değişime bağlı hiperkalemi nedenleri: İnsülin eksikliği, hiperglisemi (insüline bağımlı diabetes mellitus), hipertonisite (mannitol, hipertonik tuzlu solüsyonlar), selektif olmayan b-adrenerjik reseptör blökerleri, asidoz (mineral asid birikimi), arginin hcl infüzyonu, süksinil kolin, dijital intoksikasyonu, florit intoksikasyonu, hiperkalemik peryodik paralizi, egzersiz.

Hiperkalemiye neden olan böbrek hastalıkları: Glomerüler filtrasyonda belirgin azalma ile birlikte olanlar: akut böbrek yetersizliği, kronik böbrek yetersizliği, orta derecede azalmış veya normal GFR ile birlikte olanlar, yetersiz distal tübüler akıma bağlı yetersiz sodyum ulaşımı, diffüz adrenal yetersizlik, selektif aldosteron yetersizliği. Tübüler potasyum atılımı bozan hastalıklar: obstrüktif nefropati, sickle cell anemi, transplant nefropatisi, renal amiloidoz, SLE, tübülointerstisiyel nefropatiler. Tübüler potasyum atılımını bozan ilaçlar: spironalakton, triamteren, amilorid, siklosporin, trimetoprim (yüksek doz), pseudohipoaldosteronizm (tip I), pseudohipoaldosteronizm (tip II).

Hiperpotasemiye neden olabilecek ilaçlar: Potasyum tutucu diüretikler (spironolakton, amilorid, triamteren), nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, RAS blokerleri, beta blokerler, heparin, kalsinörin inhibitörleri (siklosporin, takrolimus), trimetoprim, mannitol, dijital.

Hiperkaleminin semptomları ve belirtileri: Kalp ile ilgili olanlar: sivri ve dar T dalgası, QRS kompleksinin genişlemesi, P dalgasının amplitüdünde azalma, PR aralığında uzama, sinüs bradikardisi, sinüs aktivitesinde durma (sinüs arresti), birinci ve ikinci dereceden blok, nodal ritm, idioventriküler ritm, ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ve bifazik trase (sine wave), ventrikülün uyarılamaması. Nöromüsküler belirtiler: adale güçsüzlüğü, parastezi, refleks yokluğu, adale paralizisi, solunum paralizisi. Böbrek ile ilgili olanlar: bikarbonat geri emiliminde bozulma, amonyak oluşumunda azalma. Sindirim sistemi ile ilgili olanlar: ağızda metalik tat, abdominal distansiyon, ishal.

Su Metabolizması Ve Elektrolit Bozuklukları 11

Kriter; hiperpotasemi saptandığında yeni ortaya çıkan ve hiperpotaseminin tedavisinden sonra kaybolan sivri ve simetrik T dalgaları vardır.

Hiperpotasemi tedavisi: Membran etkilerinin antagonize edilmesi: kalsiyum, hipertonik sodyum solüsyonu (hiponatremik hastalarda). Potasyumun hücre içine girişinin artırılması: glukoz – insülin kombinasyonu, sodyum bikarbonat, beta adrenerjik agonistleri, hipertonik sodyum solüsyonu (hiponatremik hastalarda). Aşırı potasyumun vücuttan uzaklaştırılması: diüretikler, katyon değiştiren reçineler (kayeksalate), hemodiyaliz veya periton diyaliz.

Ağır hiperkalemilerde tedavi yaklaşımları:

Tedavi Yöntemi Doz Pik Etki
Kalsiyum glukonat %10’luk 10-30 ml <5 dak
İnsülin + glukoz 10 ‘lu IV bolus0.5 mu / kg / dak50 ml %20lik glukoz içinde 30-60 dak
Sodyum bikarbonat %1.4 100 ml Değişken
Albuterol 2 mmol/dak20 mg nebulezor 1-6 saat
Kayeksalat Rektal 50-100 grOral 40 gr 2-4 saat
Hemodiyaliz Değişken 30-60 dak

.

Hiperkalsemi:

Sebepleri: Hiperparatiroidizm, malignite, D ve A vitamini intoksikasyonu, süt alkali sendromu, tirotoksikoz, granülomatöz hastalık, immobilizasyon, paget hastalığı, tiazid diüretik kullanımı, addison hastalığı, feokromasitoma, lityum kullanımı, renal yetmezlik, renal transplantasyonun komplikasyonu, familyal hipokalsiürik hiperkalsemi.

Hiperkalseminin belirti ve bulguları: Serum ionize kalsiyum konsantrasyonunun yükseklik derecesi ve artış hızı ile ilişkilidir. Hafif hiperkalsemi genellikle asemptomatiktir ve çoğunlukla primer hiperparatiroidizmli hastaların çoğunda olduğu gibi tesadüfen rutin kan tetkikleri sırasında yakalanır. Ciddi hiperkalsemi ise çoğunlukla nörolojik ve gastrointestinal semptomlara yol açar. Hastalar hafif mental durum değişkenliklerinden, stupor ve komaya kadar değişebilen geniş bir spektrumda santral sinir sistemi belirtileri ile gelebilir. Gastrointestinal belirtiler kabızlık, iştahsızlık, bulantı ve kusma şeklindedir. Karın ağrısı hiperkalsemiye bağlı peptik ülser hastalığı veya pankreatit nedeniyle olabilir. Hiperkalsemi, ESS volümü ve glomerül filtrasyon hızında (GFR) azalma ile kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatininde yükselmeye yol açan poliüri ve sekonder polidipsiye neden olur. Hiperkalsemi dijital toksisitesinin kardiak etkilerini de arttırmaktadır.

Hiperkalseminin klinik bulguları: Nöromüsküler; letarji, konfüzyon, stupor, koma, kas güçsüzlüğü. Renal; poliüri, nefrokalsinozis, nefrolitiazis, böbrek yetersizliği. Gastrointestinal; iştahsızlık, bulantı, kusma, kabızlık, peptik ülser, pankreatit. Kardiyovasküler; EKG’de QT süresinin kısalması, kalp blokları, aritmiler, bradikardi, hipertansiyon.

Hiperkalsemi tedavisi: 1-Hafif, asemptomatik hiperkalsemi: acil tedavi gerekmez, altta yatan neden bulunup tedavi edilmeye çalışılır. 2-Semptomatik hiperkalsemi: sıvı replasmanı (ilk 24 saat içinde 4-6 litre isotonik sodyum klorür) yapılır ve “loop” diüretikleri verilir. Kemiklerden kalsiyum mobilizasyonu varsa bisfosfonat tedavisi verilir. D vitaminine bağlı ise glukokortikoidler verilir. Diyaliz gerekebilir.

Hiperkalsemi tedavisi:

İlaç Dozaj
Normal saline 2-4 L/gün başlangıç
Furosemid 20-160 mg IV her 8 saatte, volüm ekspansiyonu sonrası
Salmon kalsitonini 41 U/kg SC her 12 saatte
Etidronat disodyum 7.5 mg/kg IV >4 saat/gün, 3-7 gün30 mg/kg IV >24 saat, tek doz şeklinde
Pamidronat disodyum 60-90 mg IV >4 saat
Plikamisin 25 mg/kg IV >4 saat/gün 3-4 gün
Kortikosteroidler 200-300 mg hidrokortizon IV/gün 3-5 gün
Galyum nitrat 100-200 mg/m2 5 gün

.

Hipokalsemi:

Sebepleri: Hipoparatiroidizm, idiopatik-HAM sendromu, familyal, cerrahi sonrası aç kemik sendromu, İnfiltratif hastalıklar, psödohipoparatiroidizm 1A, 1B, 2, hipomagnezemi, D vitamini metabolizmasın- daki defektler, nutrisyonel, malabsorbsiyon, ilaçlar, karaciğer hastalığı, böbrek hastalığı, D vitaminine bağımlı raşitizm, tümör-lizis sendromu, osteoblastik metastazlar, akut pankreatit, toksik şok sendromu, sepsis. HAM; hipoparatiroidizm, adrenal yetmezlik ve mukokutanöz kandidiazis.

Hipokalseminin klinik bulguları: Halsizlik, paresteziler, chvostek ve trousseau belirtileri, tetani, bronkospazm, laringospazm, konvülsiyonlar, anksiyete/depresyon, hallüsinasyonlar, EKG’de QT süresi uzaması, aritmiler.

Hipokalseminin tedavisi hipokalseminin derecesi ve nedenine bağlıdır: 1-Hipokalsemiden şüphelenilen ve nöbet, tetani, hipotansiyon ve kardiak aritmi gibi acil bir durum varlığında, serum kalsiyum sonuçları laboratuardan beklemeden intravenöz kalsiyum verilmelidir (100-300 mg 10-15 dakikadan az olmayacak şekilde). Semptomatik hipokalsemili veya albümin ile düzeltilmiş total serum kalsiyum konsantrasyonu 7.5 mg/dL veya daha az hastalara parenteral kalsiyum başlanmalıdır. Poliklinik hastalarında olduğu gibi kronik, hafif hipokalsemili hastalar oral kalsiyum ilavesiyle tedavi edilebilir ve D vitamini ilave edilebilir. 2-Akut semptomatik hipokalsemi, intravenöz kalsiyum ile tedavi edilir. Nöbet, tetani veya kardiak aritmi yoksa 4-6 saatten az olmayacak şekilde verilen kg başına 15 mg elemental kalsiyum infüzyonu total serum kalsiyumunu 2-3 mg/dL arttırır. Kalsiyum glukonat (%10) 10 mL’lik ampullerde bulunur ve 94 mg elemental kalsiyum içerir. İlk ampul birkaç dakikadan az olmayacak şekilde verilebilir ve ardından saatte kg başına 0.5-1 mg hızında infüzyon başlanır. Doz ayarlamaları sık kalsiyum ölçümlerine göre ayarlanır. Kalsiyum gluceptate (%10) 5 mL’lik ampulde 90 mg elemental kalsiyum sağlar. Kalsiyum klorür daha yüksek bio yararlanıma sahiptir ve her 10 mL’lik ampul 272 mg elemental kalsiyum içerir. Hipomagnezemi varsa hipokalsemi tedavisi etkili olmaz. Metabolik asidoz durumunda hipokalsemi asidozdan önce düzeltilmelidir. 3-Hipoparatiroidizimli hastalar kalsiyum ve D vitamini ile tedavi edilirler. Serum kalsiyum düzeyi normal değerin alt sınırında tutulmalıdır. Günde 1-3 gr oral elemental kalsiyum genellikle yeterlidir. Çok çeşitli kalsiyum preparatları vardır. Kalsiyum öğünleri arasında alındığı zaman en iyi absorbe olur. Kalsiyum sitrat özellikle H2 bloker veya proton pompa inhibitörü kullanması gereken hastalarda kalsiyum karbonattan daha kolay çözünür. Ciddi hiperfosfatemi varlığında mümkünse fosfat bağlayıcılarla serum fosfat konsantrasyonu 6 mg/dL’ye azaltılıncaya kadar kalsiyum verilmemelidir.

Hipomagnezemi:

Sebepleri: Herediter, ilaçlar, (diüretikler, aminoglikozidler, amfoterisin b, sisplatin, siklosporin, foskarnet), magnezyumdan fakir diyet, protein-kalori malnütrisyonu, crohn hastalığı, whipple hastalığı, ülseratif kolit, çölyak hastalığı, kısa barsak sendromu, intestinal fistüller, ailevi magnezyum malabsorpsiyonu, akut pankreatit, diabetes mellitus, hipertiroidi, hiperaldosteronizm, hiperparatiroidi, transfüzyonlar, gebelik, laktasyon.

Hipomagnezeminin klinik bulguları: Halsizlik, nöromüsküler hipereksitabilite, karpopedal spazm, tremor, tetani, konvülsiyonlar, EKG’de QT süresinin uzaması, hipokalsemi ve/veya hipopotasemi ile birlikte olabilir.

Hipomagnezemi tedavisi: 1-Hafif, asemptomatik hipomagnezemi: acil tedavi gerekmez, oral magnezyum preparatları (gastrointestinal intolerans, diyare riski yüksek) verilebilir. 2-Ciddi semptomatik hipomagnezemi: magnezyum infüzyonu yapılabilir, tedavi boyunca 12-24 saatte bir serum magnezyum tayini yapılmalıdır.

Hipofosfatemi:

Sebepleri: Primer hiperparatiroidi, sekonder hiperparatiroidi, renal tubulus bozuklukları, akut tubuler nekrozun poliürik dönemi, post-transplant dönem, hücre dışı sıvı hacminin artması, malabsorpsiyon, malnütrisyon – açlık, fosfat bağlayıcılar, D vitamini metabolizması bozukluğu, D vitamini eksikliği, D vitamini bağımlı raşitizm, X’e bağlı hipofosfatemi, diabetes mellitus (ketoasidoz tedavisi sırasında), ciddi respiratuar alkaloz, malnütrisyonun düzelmesi sırasında, alkolün kesilmesi, toksik şok sendromu, lösemi, lenfoma, ciddi yanıklar.

Hipofosfatemi tedavisi: Asemptomatik hipofosfatemisi olan hastalarda acil tedavi gerekmez. Altta yatan neden bulunmalıdır. Semptomatik hipofosfatemisi olan hastalarda parenteral fosfat tedavisi verilmelidir. Parenteral nütrisyon tedavisi gören hastalarda, her 1000 kcal için 10-25 mmol potasyum fosfat verilmelidir. Dipridamol tedavisi (4 X 75 mg/gün); idrarla fosfat atılımını azaltır.

—————————————————————————————————————–

17 – Tubulointerstisyel Hastalıklar

Böbreğin tubuluslarını ve interstisyumunu etkileyen hastalıklara tubulointerstisyel hastalıklar adı verilir. Bu hastalıklarda meydana gelen histolojik değişiklik inflamatuar hücre infiltrasyonlarıdır. Bu hastalıklardan dolayı meydana gelen klinikopatolojik sendroma tubulointerstisyel nefropati (TIN) adı verilir.

TIN sınıflaması: 1-Etyolojiye göre; primer, sekonder. 2-Klinik tabloya göre; akut tubulointerstisyel nefropati (ATIN), kronik tubulointerstisyel nefropati (KTIN).

Etyoloji: Primer ve sekonder nedenler olarak ikiye ayrılır. Primer TIN’de glomerul ve renal damarlar normaldir. Primer TIN’e >%50 vakadan daha fazlasında toksik bir ilaç veya çevresel toksin neden olur. Bu hastalık potansiyel olarak önlenebilir veya tedavi edilebilir. Sekonder TIN, ilkin glomerulus ve renal damarları etkileyen hastalıkların daha sonra tubulointerstisyel hastalığa yol açmasıyla meydana gelir. Bu duruma çoğunlukla bazı glomerulonefritler veya diabetik glomerulopati yol açmaktadır. Sekonder TIN varlığı, primer hastalıktan daha önemli kronik renal yetmezliğe gidişin tayin edicisidir.

Primer tubulointerstisyel hastalıklar: Kitlelerine göre tüm organlar incelenirse en yüksek kanlanmanın olduğu organ böbreklerdir (3.5mL/g/dk.). Akciğer hariç diğer organların çoğu 0.07mL/g/dk. kanlanmaya sahiptir. Kanlanmanın fazla olması nedeniyle böbrekler, diğer organlara göre ilaçlarla 50 kat daha fazla oranda karşılaşmaktadırlar. Bu nedenle ilaçlara bağlı olumsuz etkiler böbreklerde daha sıktır.

Sık rastlanan nefrotoksik ajanlar: Analjezikler: periferik etkili anti-inflamatuvarların tümü nefrotoksiktir. Santral etkili olanların çoğu nefrotoksik değildir. Salisilatlar, tüm NSAID’lar nefrotoksiktir. Radyokontrast ajanlar: özellikle intra-arteriel verildiklerinde nefrotoksiktirler. Predispoze edici faktörler; hipoperfüzyon, kardiyojenik şok, ECF volüm azalması, renal yetmezlik, >60 yaş, soliter böbrek, diabetik nefropati, myeloma, hiperürisemi, kalp yetmezliği. N-asetil sisteinin nefrotoksisteyi azaltıcı etkisi olduğuna dair çalışmalar var. Antibiyotikler: özellikle aminoglikozidler (streptomisin, kanamisin, neomisin, gentamisin, tobramisin, amikasin vb) nefrotoksiktir.

Patogenez: İlk hasar direkt sitotoksisite (ilaç, çevresel toksin vb) veya inflamatuvar bir reaksiyondan dolayı oluşan indirekt hasardır (sistemik hastalık, otoimm bozukluk). İmmun mekanizma: Faz 1; hasara uğrayan tubulus epitel hücresi veya uyarılmış interstisyel dendritik hücreler antijen sunan hücreler gibi faaliyet gösteren class II major histokompatibilite kompleksini etkiler. Faz 2; antijenik olarak T lenfositler aktive olur. Faz 3; infiltre olmuş hücreler veya hasara uğramış epitel hücrelerinden salınan humoral faktörler inflamatuvar hücre birikiminin artmasına ve fibrogenezin oluşmasına neden olur. Sitokinler her 3 fazda da görev yapar.

Primer ve sekonder kronik tubulointerstisyel hastalık kronik böbrek yetmezliğine (KBY) yol açabilir.

Klinik: ATIN veya KTIN şeklinde seyreder. Akut böbrek yetmezlikli hastaların %10-15’nin etyolojisinde primer ATIN varken, SDBY’ne giden KBY’li hastaların %20-30’da primer KTIN vardır. Primer ATIN’li hastaların tümünde ve primer KTIN’li hastaların çoğunda tubulointerstisyel hasarla birlikte renal yetmezlik oluşur. TIN böbreğin korteksini ya da medullasını etkiler; kortikal lezyonlar proksimal veya distal tubulusları etkiler, meduller lezyonlar ise idrarı konsantre etme yeteneğinde azalma ve distal tubulusun ADH’a cevabında azalma meydana getirir. Ciddi TIN veya progresyon sonucu kortikal ve meduller lezyonlar birlikte görülür. Primer KTIN’de sodyum birikimi hipertansiyon ve ödem gibi klinik bulgulara yol açmazken sekonder formlarında sodyum birikimine bağlı HT ve ödem görülebilir.

Tubulointerstisyel Hastalıklar 1

ATIN:

Etyoloji: İlaçlar: Antibiyotikler; penisillinler, sefalosporinler, rifampin. Sulfonamidler; co-trimoxazole, sulfometaksazol. Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar; propionik asid derivatları. Çeşitli; fenitoin, tiazidler, allopurinol, simetidin. İnfeksiyonlar: renal parankimin tutulması, sistemik infeksiyonlara reaksiyon (streptokokal, difteri, hantavirus). Sistemik hastalıklar: İmmun aracılıklı; lupus, transplante edilmiş böbrek, kriyoglobulinemiler. Metabolik; ürat, oksalat. Neoplastik; lemfoproliferatif hastalıklar. İdiopatik.

Klinik: Sıklıkla ilaçlara bağlı olarak gelişir. İdiyosinkrazi bulguları olabilir; ateş, döküntü, angiyo-ödem. Akut böbrek yetmezliği görülür. Akut böbrek yetmezliği çoğunlukla non-oligüriktir. Tubulointerstisyel disfonksiyonlara ait bulgular (poliüri, noktüri) olabilir.

Laboratuvar bulguları: İdrar dansitesi azalır, proteinüri (globulin ağırlıklı, 1-2g/gün), eosinofilüri, piyüri, lökosit silendirleri, hemogramda eosinofili olabilir. Eritrosit sedimantasyon hızı artmıştır. BUN, serum kreatinin artmıştır. Renal US’de böbrekler büyük, gallium sintigrafi pozitiftir. Renal biyopside akut tubulointers.nefrite ait bulgular tesbit edilir.

Tedavi: Etyoloji tesbit edilerek ortadan kaldırılmalı veya tedavi edilmeli. Ciddi vakalarda kısa süreli (max 2-4 hafta) kortikosteroid (60 mg/gün prednison 10-14gün veya 1g/gün metilprednisolon 3 gün) verilebilir. Akut böbrek yetmezliği olan vakalarda gerekirse diyaliz yapılabilir. Diğer supportif tedaviler verilebilir.

KTIN:

Etyoloji: 1-Üriner sistem obstruksiyonları; mekanik, vesikoüreteral reflü. 2-İnfeksiyonlar; bakteriyel, mikobakteriel, viral, fungal. 3-İlaçlar; analjezikler, NSAID’lar, cisplatin, siklosporin, lityum. 4-Ağır metaller; kurşun, kadmiyum. 5-Vasküler hastalıklar; hipertansiyon, vaskulit, embolik hastalıklar, radyasyon nefriti. 6-Metabolik hastalıklar; ürat, oxalat, sistinozis, hiperkalsemi, hipopotasemi. 7-İmmun hastalıklar; sistemik lupus eritematozus, allograft rejeksiyon, good-pasture sendromu, amiloidoz. 8-Granulomatoz hastalıklar; sarkoidoz, wegener granulomatosis. 9-Hematolojik hastalıklar; plazma hücre diskrazileri, orak hücre hemoglobinopatileri, lemfomalar, lökemialar. 10-Endemik; balkan nefropatisi. 11-Herediter; kistik hastalıklar, alport sendromu. 12-İdyopatik.

Klinik ve laboratuvar bulguları: Etyolojiye ait klinik bulgular görülür. Poliüri, noktüri, halsizlik, çabuk yorulma, yaygın vücut ağrıları, kemik ağrıları, böğürlerde ağrı, bazı vakalarda hipertansiyon görülebilir. İdrar tetkikinde hipostenüri, alkali idrar, glukozüri, piyüri, bazen hematüri, hafif proteinüri (globulin, 1-2g/gün), FeNa artışı görülebilir. Renal anemi (MCV, MCH, MCHC normal), BUN ve serum kreatininde hafif artış, renal osteodistrofi bulguları (Ca azalması, alkali fosfataz artışı, PTH artışı) görülebilir. Hiporeninemik hipoaldosteronizm bulguları (kanda Na azalması, K+ artışı, renin ve aldosteron düzeylerinin azalması), kan HCO3 azalması, kan pH azalması görülebilir. Ultrasonografide böbrekler küçülmüş ve çevresi düzensizdir.

Tedavi: Etyoloji ortadan kaldırılmalı veya tedavi edilmeli. Medikal destekleyici tedavi verilebilir; bikarbonat, antihipertansif, eritropoetin, calcitriol, aldosteron analogları, antibiyotik. Renal fonksiyonu olumsuz etkileyen bozukluklar giderilmeli; dehidratasyon, nefrotoksik ilaç, KKY.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s