FTR

1 – Bel Ağrıları

Bel, kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık görüldüğü yerdir. Baş ağrısından sonra ikinci sırayı alır. Toplumun yaklaşık %80’i aktif yaşamlarının bir bölümünde bel ağrısı çeker. En sık iş gücü kaybı ve işe gitmeme nedenidir.

Prognoz: Hastaların %90’ı iki ile üç ay içinde iyileşir. Hastaların %70’inde üç ve daha fazla tekrarlar. Bel ağrılarının %10’u kronikleşir. Populasyonun yaklaşık %1’i bel ağrısı nedeniyle tam özürlüdür.

Risk faktörleri:Hareketsiz iş ve yaşam düzeni olanlar (büro işi vb), ağır kaldıranlar, eğilme-bükülme hareketini yanlış yapanlar, uzun süreli araç kullananlar (şoförler vb), fazla kilolular, zayıf bel ve karın kasları olanlar, vücut mekaniği ve duruşu bozuk olanlar, ortası çukurlaşmış yataklarda uyuyanlar, hamileliğin son aylarında olanlar, yüksek riskli sporlarla uğraşanlar (halter, kürek vb), sigara içenler (sigara disklerin beslenmesini bozar), ruhsal ve duygusal gerginlik yaşayanlar.

Anatomi: Spinal kolon 33-34 vertebranın üstüste sıralanması ile oluşmuştur. 33-34 vertebradan ilk 24’ ü birbirine eklem ve bağlar aracılığı ile bağlanmış olup presakral vertebralar adını alır. Presakral vertebralar arasında 23 adet intervertebral disk bulunur. Lomber vertebral kolon 5 adet lomber vertebradan meydana gelmiştir. Lomber vertebral kolon yüksekliğinin %33’ ünü diskler oluşturur.

Lomber vertebra anatomisi: Corpus, pedinkül, lamina, transvers çıkıntı, spinöz çıkıntı, superior ve inferior artiküler çıkıntılar. İntervertebral disklerin posteriorundan spinal kord, posterolateralindeki intervertebral foramenlerden spinal sinir kökü geçer. Vertebra korpusları önünde; anterior longitudinal ligament. Vertebra korpusları arkasında; posterior longitudinal ligament. Faset eklemleri arasında; ligamentum flavum. Spinöz çıkıntılar arasında; interspinöz ve supraspinöz ligament. Transvers çıkıntılar arasında; intertransvers ligamentler bulunur. İki vertebra ve aralarındaki disk bir hareket segmentini oluşturur. Fleksiyon supraspinöz, interspinöz ve intertransvers ligamentlerce sınırlandırılır, yük disk üzerine biner. Ekstansiyon ise vertebranın posterior osseöz yapılarınca sınırlandırılır. Yük vertebra arka elemanları üzerine biner. Diskler aksiyal yükün %80’ini, faset eklemler %20’sini taşır. Faset eklemler rotasyon ve hiperfleksiyonu sınırlayıcıdır. Lomber fleksiyonun %5’i L1-4, %20’si L4-5, %75’i ise L5-S1, vertebralar arasında yapılır. L5 vertebra rotasyona katılır. Boyunda spinal sinirler alttaki vertebranın, belde ise üstteki vertebranın numarasını alır. Spinal sinir kökleri lomber bölgede ilgili foramene girmeden önce bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya doğru ilerler.

Lomber ve abdominal kaslar: M. erector spina (ekstansiyon ve lateral fleksiyon), M. semispinalis, M. multifidus (ekstansiyon ve rotasyon), M. rectus abdominis, M. transversus abdominis (fleksiyon), M. quadratus lumborum (lateral fleksiyon), M. obliquus abdominis int. ve ext. (fleksiyon, lateral fleksiyon ve rotasyon).

Bel ağrısı nedenleri: Dejeneratif, enflamatuar, enfeksiyöz, metabolik, neoplastik, travmatik, konjenital veya gelişimsel, muskuloskeletal, visseral, vasküler, psikojenik, postoperatif.

Bel ağrısı nedenleri (devam): 1-Konjenital anomaliler. 2-Travma. 3-Dejeneratif hastalıklar (lomber spondiloz); disk hernisi, faset sendromu, spinal stenoz, diskojenik ağrı, KDFD. 4-Spondilolizis ve spondilolistezis. 5-Seronegatif spondiloartropatiler; ankilozan spondilit, psöriyatik artrit, enteropatik artrit, reaktif artrit ve reiter sendromu. 6-Metabolik kemik hastalıkları; osteoporoz, osteomalazi, paget hastalığı. 7-Miyofasiyal ağrı sendromu. 8-Sakroiliak eklem sendromu. 9-Tümörler; kemik tümörleri, selim, habis, sinir kökü ve m. spinalis tümörleri. 10-Enfeksiyonlar; bruselloz, tüberküloz. 11-Nonspinal bel ağrıları; pelvis hastalıkları, vasküler, abdominal. 12-Psikonörotik bozukluklar.

Bel ağrısı sebeplerinin dağılımı: Lomber “strain” veya “sprain”; 70%. Dejenerative değişiklikler; 10%. Disk hernisi; 4%. Osteoporoz-kompresyon fraktürü; 4%. Spinal stenoz; 3%. Spondilolistezis; 2%.

Mekanik ağrı: İstirihatle azalır, egzersiz ve hareketle artar, akşama doğru artar, gece ağrısı yoktur, sıcak tatbiki ile azalır, sabah tutukluğu 15 dakikadan daha azdır.

Enflamatuar ağrı: Gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle – egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, enflamatuar romatizmal hastalıklar, ankilozan spondilit, diğer seronegatif spondiloartropatiler.

Ayırıcı tanı: Enflamatuar ağrı, gece uykudan uyandıran ağrı, sabahları yarım saatten fazla süren tutukluk, ağrının hareketle – egzersizle azalması, ağrının istirihatle artması, ateş, kilo kaybı, yüksek sedim, CRP, titreme nöbetleri, malignite, enfeksiyonlar.

Kırmızı bayraklar: Kanser hikayesi, açıklanamayan kilo kaybı, uyuşturucu kullanımı, uzun süreli steroid kullanımı, majör travma hikayesi, osteoporoz, ateş, istirahatte veya gece artan bel ağrısı, mesane-barsak disfonksiyonu.

Fizik muayene: İnspeksiyon, palpasyon, hareket açıklığı, nörolojik muayene, spesifik testler, alt ekstremite muayenesi.

Düz bacak kaldırma testi (DBKT): 0-35°; Şiddetli pozitif. 35-70°; pozitif. Köklerde gerilme vardır. 70° üzerindeki ağrı; ağrı kök gerilmesine bağlı değildir, faset eklemlerinden veya hemstring kısalığından olabilir.

Laseque testi: Diz fleksiyonda iken uyluk fleksiyonunun ardından dizin ekstansiyona getirilmesi ile ağrı olmasıdır.

Femoral sinir germe testi (FGT): N. femoralis’in etkilendiği patolojik durumlarda DBKT negatifdir. Hasta yüzüstü yatırılarak dizi fleksiyona getirilir, bu arada kalçanın kalkmaması sağlanır. Uyluk ön yüzüne yayılan ağrı femoral sinirin irritasyonunu gösterir.

Lomber spondiloz – Klinik görünümleri: Faset sendromu, diskojenik ağrı, KDFD, disk hernisi, spinal stenoz.

———————————————————————————————————–

Faset sendromu: Faset eklemlerindeki dejeneratif değişikliklerle ortaya çıkan bir mekanik instabilite sendromudur. Klinik özellikleri: bel ağrısı vardır. Kaba ve uyluğa yayılır. Ağrı hareketle artar, istirahatla azalır. Faset eklemleri üzerine basmakla hassasiyet ve paravertebral kas gerginliği vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. Çift bacak kaldırma testi (ÇBK) pozitiftir. Nörolojik bulgu yoktur. Tanı yöntemleri: direk grafi, BT, MR. Tedavi: istirahat, analjezik ve kas gevşetici ilaçlar, fizik tedavi, manuel terapi, faset eklem enjeksiyonu, egzersiz ve GYA’nın düzenlenmesi.

Disk hernisi: Dejenere diskin lomber spinal sinir kökünü sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bel ve bacak ağrısı ile karakterize klinik tablodur. Patojenez: sirkumferansiyel yırtık >> radiyal yırtık >> herniasyon. Patoloji: Patolojik anatomik olarak nukleus pulpozus herniasyonu dörde ayrılır.

Lomber disk sendromu: Bulging; disk kabarıklaşması. Prolapsus; anulus fibrosis inkomplet yırtık. Ekstrüzyon; anulus fibrosis komplet yırtık + sharpey lifleri yırtık. Sekestre; herniye diskin, nukleus pulposus ile ilişkisi kopmuş. Disk hernisinin lokalizasyonları: nukleus pulpozus herniasyonu lokalizasyonlarına göre üçe ayrılır; median (santral), posterolateral ve lateral. Seviyeye göre lomber disk hernisinin dağılımı; L4-L5 ve L5-S1’de %95, L3-4 ve diğer seviyelerde az sayıda görülür.

Radikülopati:

Herhangi bir nedene bağlı olarak lumbosakral köklerin herhangi bir yerde basıya uğraması sonucu görülür. Sıkışması, ödemi, inflamasyonu buna sebep olur. Posterior, posterolateral, foraminal, uzak foraminal herniasyon görülebilir. Dermatomal yayılım gösterir. Siyatalji tarzında bacağa vurur.

Klinik bulgular: L3-L4 arası L4 kök, L4-L5 arasında L5 kök, L5-S1 arasında S1 kök.

Kök lezyonlarında ağrının dermatomal yayılımı:

Disk Herni seviyesi Tutulan Kök Ağrı Yayılımı Duyu Değişikliği Motor Güç Azlığı Refleks Değişiklik
L3-4 L4 Uyluk ön yüzü Uyluğun anterior mediali Tibialis anterior, (ayak bileği dorsal fleksiyon kaybı) Patella refleksi
L4-5 L5 Uyluk arka, bacak dış yüzü, ayağın üstü Bacağın dış yüzü, başparmak ekstansör digitorum brevis kası (başparmak dorsal fleksiyon kaybı) Yok
L5-S1 S1 Bacağın arka yüzü, parmaklar Bacağın dış yüzü, ayağın dış kenarı Gastroknemius kası(plantar fleksiyon kaybı) Aşil refleksi

.

Klinik: Çoğunlukla 30-50 yaşlarında görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Bacaklarda uyuşma, karıncalanma, incelme vardır. Hasta hafif öne fleksiyonda ve bazen ağrısız yana lateral bendingde durur. Antaljik yürüyüş, lomber lordoz düz, skolyoz, paravertebral kaslarda spazm, valleix noktalarında hassasiyet vardır. Özellikle fleksiyon, bazen ekstansiyon ağrılı, yana lateral fleksiyon ve aksi yöne rotasyon ağrılı ve kısıtlıdır. EPZ artar.

DBK (+). L3-L4 disk hernisinde; FGT (+). Disk hernisinin seviyesine göre radikülopati bulguları görülebilir.

Tanı yöntemleri: BT, MR kullanılır.

Tedavi – Konservatif tedavi: Akut dönem (6 hafta): istirahat verilir 2-7 gün. İlaç; NSAİİ’ler, kas gevşeticiler ve trankilizanlar. Yüzeyel ısı uygulanır. Egzersiz; izometrik sırt ve karın kasları egzersizleri uygulanır. Epidural enjeksiyon yapılabilir. Subakut dönem (6-12 hafta): korseleme, yüzeyel ve derin ısıtıcılar, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, egzersiz (genellikle aktif ekstansiyon egzersizleri), manipulasyon, epidural enjeksiyon yapılabilir. Kronik dönem (>12 hafta): bel okulu, antidepresanlar faydalıdır.

Cerrahi tedavi: Endikasyonlar: Mutlak; kauda ekina sendromu. Relatif; konservatif tedaviye cevapsızlık, ilerleyici nörolojik defisit, nüksler. Cerrahi işlemler: laminektomi, diskektomi, posterior interbody füzyon.

Lomber Spinal Stenoz (LSS):

Lomber spinal kanal, sinir kök kanalı veya intervertebral foramendeki daralmanın nöral elamanları sıkıştırmasıyla ortaya çıkan bir sendromdur.

Sınıflama – Anatomik: Santral stenoz, lateral stenoz.

Lomber spinal kanalın tek veya çoklu seviyede daralması sonucu oluşur. DBKT (-), ÇBK testi (+)’tir. Nörojenik kladikasyo mevcuttur. Şikayetler oturmakla azalır. Öne eğilmekle yürüme mesafesi artar. Bulgular genellikle bilateraldir.

Nörojenik klodikasyo ve vasküler klodikasyo arasındaki farklar:

Kriter Vasküler Nörojenik
Klodikasyo mesafesi Sabit Değişken
Ağrının geçmesi Ayakta durarak Oturarak- fleksiyonda
Yukarıya doğru yürümek Ağrılı Ağrısız
Bisiklete binmek Ağrılı Ağrısız
Ağrının tipi Kramp, gerginlik Hissizlik, acı, kesilme
Nabazan +
Üfürüm +
Cilt Parlak, tüylenme azalmış Normal
Atrofi Nadir Sıklıkla
Zayıflık Nadir Sıklıkla
Bel ağrısı Seyrek Sık
Omurga hareketlerinde kısıtlanma Seyrek Sık
Refleks Normal

.

Sınıflama – Etyolojik: 1-Primer stenoz (%9); konjenital, developmental. 2-Sekonder stenoz, dejeneratif (%90), kombine (primer + dejeneratif), postravmatik, iyatrojenik, diğerleri (paget, florozis).

Klinik: Hastaların çoğu 50 yaşın üzerindedir. Bel ve tek veya çift taraflı bacak ağrısı; olguların %90’ında, ayakta durmakla ve yürümekle artar. Bir veya iki bacakta kuvvetsizlik, yorgunluk, uyuşma ve karıncalanma. Nörojenik intermitan klaudikasyon (NİK): bacaklardaki ağrı, uyuşma, kramp nedeniyle hastanın yürümeyi durdurup dinlendikten sonra tekrar yürümesidir. Ağrının geçmesi için öne doğru eğilmek, çömelmek veya oturmak gerekir.——–Semptomlar ekstansiyon ve ağırlık taşıma pozisyonunda artar; fleksiyon ve yüklenmesiz postürlerde azalır. İnişe göre yokuşu daha kolay çıkarlar. Bisiklete binerken rahatsızlık duymazlar. Sırt üstü bacaklarını uzatarak yatamazlar. İlerlemiş olgularda semptomlar pozisyonla değişmeyecek boyuta gelebilir. Ekstansiyon ağrılı ve kısıtlı. DBK negatif veya yüksek derecelerde pozitiftir. Objektif duyu kusuruna az rastlanır. Nörolojik defisit bir bacakta birden fazla köke aittir veya iki bacakta farklı seviyelerde olabilir. Bazen hiçbir fizik muayene bulgusu olmaz.

Tanı: BT ve MR kullanılır. Sadece radyolojik yöntemlerle karar vermek yanlıştır. BT ile 40 yaşın üzerindeki asemptomatik bireylerin %50’sinde anormal bulgulara (LSS ve faset dejenerasyonu) rastlanmıştır. MR ile 60 yaş üzeri asemptomatik kişilerin %21’inde spinal stenoz gösterilmiştir.

Tedavi: Konservatif: Hafif ve orta derecede semptomatik hastalarda bu tedavi verilir. İlaçlar; NSAİİ’ler, kas gevşeticiler, kalsitonin, antidepresanlar. Fizik tedavi, egzersiz, günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi, lumbostat korse, epidural enjeksiyon, manipulasyon verilir. Cerrahi: yürüme mesafesinin ileri derecede azalması ve konservatif tedaviye cevapsızlık olması durumunda cerrahi tedavi verilir. Laminektomi ve artrodez yapılabilir.

———————————————————————————————————–

Spondilolistezis: Kayma olmaksızın pars interartikülaris veya istmusun tek veya çift taraflı defektine spondilolizis denir. Bir vertebranın bir alttaki üzerinde öne doğru kaymasına spondilolistezis denir. Kayma arkaya doğru olursa retrolistezis adını alır. Etyolojik tipler: displastik tip, istmik tip (litik, elongasyon, akut fraktür), dejeneratif tip, postoperatif tip, travmatik, patolojik. Klinik: kadınlar çoğunluktadır. Çocuklarda da görülür. Bel ve bacak ağrısı vardır. Lomber lordoz artmıştır. Karın gevşek ve öne sarkıktır. Basamaklaşma belirtisi, kas hipertrofisi vardır. Ekstansiyon ve rotasyonlar ağrılı ve kısıtlıdır. DBK (-), ÇBK (+). Çocuklarda hemstring gerginliği vardır. Tedavi: Çocuklar 4-6 aylık arayla çekilen grafilerle izlenmelidir. İstirahat, lumbostat korse, yüklenmeden kaçınma önemlidir. Egzersiz; karın ve sırt kaslarını güçlendirme, hemstring, kalça fleksörleri ve aşil tendonunu germe egzersizleri önemlidir. Fizik tedavi verilir. Cerrahi tedavi; füzyon ve dekompresyon.

Sakroiliak eklem sendromu: Doğum sonrası sık. Kalçaya vuran bir ağrı vardır. Sakroiliak testler pozitiftir. Rehabilitasyonun esasları: yeteri kadar istirahat, ağrının kontrolü, inflamasyonun azaltılması, spasmın çözülmesi, hastayla doğru iletişim ve eğitimi, erken mobilizasyon, terapötik egzersizlerin başlatılması, fonksiyonel terapi ve ergoterapi. Risk faktörleri: uzun süre ayakta durma, pozisyon değiştirmeden uzun süre oturma, kıvrılarak ve ani hareket yapma, ağır yük kaldırma, kas zayıflığı, sigara, öksürme, stres, işinden memnuniyetsizlik, vibrasyonlu aletle çalışma, düşük gelir, ileri derecede şişmanlık ve uzun boylu olma.

Egzersizler: Mobilizasyon egzersizleri, güçlendirme egzersizleri, germe egzersizleri, aerobik egzersizler, pelvik tilt (lomber izometrik fleksiyon) egzersizi, doğrulma (modifiye, lateral) egzersizi, kalça ekstansör/fleksörlerini germe egzersizi, kedi sırtı egzersizi, köprü kurma egzersizi, ekstansiyon egzersizi, hamstring germe egzersizi, bel germe egzersizi. Ağrı provakasyonuna göre egzersiz programı reçete edilir. Ekstansiyon kökenli ağrı; fleksiyon eğitimi, posterior pelvik tilt, dizlerin göğse çekilmesi, kalça fleksör germe (santral hernili hastalar için uygundur). Fleksiyon kökenli ağrı; McKenzie yaklaşımı, lomber ekstansiyonu içeren hareketler yapılır. Fleksiyon ve ekstansiyon kökenli ağrı; nötral vertebra pozisyonunda postural egzersizler öğretilir.

————————————————————————————————————

2 – Boyun Ağrıları

Boyun; omurganın en hareketli bölümüdür. Başı taşır. Torakstan beyne giden a.carotis ve a.vertebralisler ile kola giden sinir ve damarlar için köprü vazifesi görür.

Boyun ağrısı: Prevalans; erkeklerde %15, kadınlarda % 23%. Toplumun %70’i hayatlarının bir döneminde boyun ağrısına maruz kalır. Bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta özürlülük nedenidir. Sık rastlanan bir problemdir. Potansiyel olarak oldukça ciddidir.

Ağrılar bir çok farklı yapıdan kaynaklanabilir: Ön segmentteki ağrılı yapılar; ALL, kaslar, disk. Arka segmentteki ağrılı yapılar; PLL, nöral foramen içindeki servikal sinir kökleri, faset eklemler-kapsül, interspinöz ligamanlar, dura, kaslar.

Servikal vertebral anatomi:

Atlas: 1.Cervical vertebradır. Korpusu yok. Superior artiküler fovea, inferior artiküler foveae, fovea dentis’i var.

Axis: 2.Cervical vertebradır. Dens’e (odontoid çıkıntı) sahiptir. Baş ve atlasın rotasyonunu sağlar.

Servikal omurga hareketleri: Fleksiyon/ekstansiyon, atlanto-occipital (%50), rotasyon, atlanto-axial (%50).

C3C7: Korpus, spinoz çıkıntı, transverse foramina, anterior element, vertebral ark, pedinkül, lamina, vertebral foramen, spinoz process, faset eklemler, superior artiküler çıkıntı, inferior artiküler çıkıntı, transverse process, intervertebral foramen.

Servikal eklemler: 1.Atlanto-oksipital. 2.Atlanto-aksiyel; atlanto-odontoid, lateral atlanto-aksiyel. 3.Unkovertebral (luschka eklemi). 4.İntervertebral eklemler.——-Korpus-korpus eklem; fibrokartilojenoz intervertebral disk (anulus fibrozus, nukleus pulpozus).

Servikal faset eklemler: Frontal plana paralel, transverse plana 45 derece, rotation hareketlerini sağlar.

Ligamentler: Ligamentum nuchae, interspinous ligament, ligamentum flava, posterior atlanto-occipital membrane, intertransverse ligament.

Brakiyal pleksus: Sinir kökleri; C5,6,7,8,T1. Trunkslar (gövde); üst, orta, alt. Divisions (bölmeler); anterior, posterior. Cords (kordlar); lateral, posterior, medial.

————————————————————————————————————–

Risk faktörleri: Zorlu hareketler; eklem, kas, tendon ve ligamanlara yük bindirir. Tekrarlayan hareketler; Aynı kas grubunu kullanan hareketlerin çok sık tekrarı. Kötü postür; “nötral” pozisyonun dışında durma. Statik postür; 20 saniyeden daha uzun süre hareketsiz kalma.

Doğru pozisyon: Baş dik, direkt karşıya bakar veya hafif öne eğik, dengede. Omuzlar relaks, and kollar vücut yanına sarkık. Dirsekler vücuda yakın, 90-120 fleksiyonda. El, bilek ve ön kol düz, yere paralel konumda. Bel uygun bir lomber destekle doldurulmuş, sırt yaslı. Uyluk ve kalçalar uygun bir pedle desteklenmiş, yere paralel konumda. Dizler kalçalarla aynı hizada, ayak hafif öne eğik. Ayaklar yerle temas halinde.

Monitor: Monitör tam karşıda olmalı, (sağa veya sola 35°’den fazla olmamalı). Monitor ile göz arasındaki mesafe rahat görmeyi sağlayan en uzak mesafe olmalı. Ekranın tepe noktası göz ile aynı hizada veya hafif aşağıda olmalı. Doküman askısı kullanılmalı.

Klavye – Mouse: Bileklerin altı desteklenmeli ve ön kolla aynı çizgide olmalı Mouse klavyeye yakın olmalı. Klavye işlemleri arasında avuçlar yumuk olmalı. Klavyenin ön yüksekliğinden daha yukarıda olmamalı.

Semptomlar: 1-Boyun ağrısı. 2-Hareket kısıtlılığı. 3-Başa, pekordiyal bölgeye, sırta yayılan ağrı. 4-Kola yayılan ağrı, uyuşma, karıncalanma, güçsüzlük. 5-Vertebrobaziler semptomlar; baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, bulanık görme, çift görme, denge bozukluğu, düşme atağı.

Boyun ağrısı nedenleri: Mekanik: servikal sprain-strain, herniye nükleus pulposus, osteoartrit, servikal spondiloz. Romatolojik: ankilozan spondilit, reiter sendromu, psöriatik artrit, enteropatik artrit, romatoid artrit, DİSH, polimiyaljiya romatika, Fibromiyalji ve MAS. İnfeksiyöz: vertebral osteomiyelit, diskit, herpes zoster, infektif endokardit, abse, AİDS. Endokrin ve metabolik: osteoporoz, osteomalazi, paratiroid hastalıkları, paget hastalığı, pitüiter hastalık. Tümör: Benign; osteokondrom, osteoid osteoma, osteoblastoma. Malign; multipl miyeloma, plazmositom, lenfoma. Metastazlar, sringomiyeli, arteriovenöz malformasyonlar.

———————————————————————————————————–

Servikal strain/Sprain: Strain: kontraktil doku yaralanmalarıdır. Kaslar-tendonlar etkilenir. Germe ile oluşan doku incinmesidir. Yırtılma yoktur. Ağrı boyunda lokalizedir. Lordoz düz, PVS (+), ND (-). Sprain: kontraktil olmayan doku yaralanmalarıdır. Germe ile oluşan yaralanmalardır. Doku yırtılması ve kanama vardır.

Whiplash sendromu: Başa bir travma olmadan,kamçı darbesi sonucu boynun öne ve arkaya gitmesi neticesi oluşan incinmedir. Motorlu araçlarda arkadan ve yandan çaprma ile, dalma sporunda veya bazı gündelik hareketler sırasında görülebilir. Darbe kemik ve yumuşak doku yaralanmasına neden olarak klinik bulgu verebilir.

Servikal spondiloz:

Korpuslar, İVD, unkovertebral eklemler ve faset eklemleri tutar. Servikal spondiloz; İVD ve korpustaki dejenerasyon, servikal osteoartrit ise faset ve unkovertebrallerdeki osteoartrittir. Spondiloz en sık C5-6’yı tutar.

Epidemiyoloji: Tipik olarak 40-50 yaşlarında başlar, 70 yaşından sonra mutlaka vardır. Dejenerasyona genetik, yaşlanma, travma, iş aktiviteleri katkıda bulunur. Kadınlarda daha sık görülür.

Patofizyolojisi: Spondilozun başlamasında disk dejenererasyonu etkendir. İVD’de yaşla beraber sıvı ve elastisite kaybı olur ve bu da fissür oluşmasına neden olur. Disk sıklıkla yetersizliğe bağlı kollabe olur, anulus kanal içine doğru protrüde olur ve zamanla osteofit karakteri kazanır. Daha sonra unkovertebral ve faset eklem dejenerasyonu bunu takip eder. Spondiloz en sık C5-6 yı tutar.

Klinik: Lokal ağrı ve kas spazmı vardır. Oksiputa, omuzlara, kollara ve skapulaya yayılan ağrı ve uyuşma, tutukluk, hareket kısıtlılığı, hareketlerde krepitasyon ve duyarlılık vardır. Lateral fleksiyon ve rotasyonlar fleksiyondan daha çok kısıtlanır. C6-7-8 köklerinin spondilotik basıya uğraması ile servikal angina sendromu oluşur. Spondiloz ile örtüşen üç sendrom oluşur; radikülopati, miyelopati, vertebrobaziler yetmezlik. Sempatik sinir sistemi semptomları; sempatik lifler sıkışır ve bulantı, terleme, sıkıntı, kızarıklık, baş ağrısı oluşur. Özefagusa basıya bağlı yutma güçlüğü oluşur.

Tanı: Anamnez alınır. Fizik muayene; tipik olarak servikal range of movement (ROM)’larda kısıtlanma olur. Uzun süreli olanlarda nörolojik muayenede radikülopati ve miyelopati oluşabilir. EMG ve radyoloji tanıda kullanılır.

Radyoloji: 1-Servikal lordozda düzleşme, disk yüksekliğinde kayıp. 2-Disk protrüzyonu. 3-Vakum fenomeni; spondiloz göstergesidir. 4-Anterior osteofit; büyüktür ve vertebranın şeklini tamamen değiştirirler. 5-Posterior osteofit; küçüktür fakat daha fazla klinik öneme sahiptir, çünkü hipertrofik değişiklikler spinal kanalı daraltabilir. 6-İnstabilite; AP grafide subluksasyonun 3-5 mm’den fazla olması veya fleksiyon – ekstansiyon grafisinde 20 dereceden fazla olması tanıyı destekler. 7-Servikal stenoz; vertebra cisminin posterior korteksinden arkada lamina orta kısmı arasında kalan mesafe 17mm olmalı. Eğer bu mesafe posterior osteofitte 13 mm ise durumdan şüphelenmeli. 10mm ve altında ise yüksek bir kompresyon riski vardır.

Ayırıcı tanı: Ankilozan spondilit, reiter, DİSH, siringomiyeli, torasik çıkış sendromu.

Tedavi: Akut: istirahat, servikal korse, sıcak veya soğuk paket uygulamaları, NSAİD ve miyorelaksanlar, TSA, LA, faset içi steroid uygulaması. Subakut ve kronik: yüzeyel ve derin sıcak uygulama, traksiyon, alçak frekanslı akımlar, masaj, manipulasyon faydalıdır. Egzersiz; izometrik, germe, ROM, güçlendirme, postür, omuz elevatör güçlendirme. Boyun eğitimi verilir. Cerrahi endikasyonlar: kontrolü zor ağrı, ciddi kas güçsüzlüğü, progresif nörolojik defisit, miyelopati.

Servikal disk hernisi:

30-45 yaş arası ve erkeklerde daha sıktır. %90 kadarı C5-6, C6-7, C4-5 seviyelerindedir. Disk fragmanı kanal geniş olduğu için nadiren ciddi bir bası yapar. Herniye disk bir alt vertebraya ait sinire bası yapar. Etkili olabilmesi için arkaya herniye olmalı. Herniye fragman sinir kökleri ve korda bası yapar.

Herniyasyon tipleri: İntraforaminal herniyasyon, posterolateral tip herniyasyon, posteromedial tip herniyasyon, santral disk herniyasyon.

Klinik: Ağrı; intermittan boyun ağrısı ve ani başlayan radiküler ağrı şeklindedir, gece artar. Radiküler paterndeki ağrı valsalva ile artar. Ekstansiyon ve herniye tarafa olan deviyasyonla ağrı artar. Lateral herniler kök seviyesine göre bulgu verir. Medianlar ise korda basısı yapıp kol ve bacaklarda semptom verir. İlk bulgu genellikle alt ekstremitede derin duyu kaybıdır. İlerlemiş ise KVR artar.

Fizik muayene: Boyun hareketleri sınırlıdır. Baştan kompresyon uyguladığımız zaman parestezi ve ağrı artar. Traksiyon testinde ağrı azalırsa test pozitiftir.

Tanı: Direkt grafi, BT, MR, miyelografi, EMG tanıda kullanılır.

Tedavi: Tedavide amaç: ağrının giderilmesi, mobilitenin sağlanması, fonksiyonel bozukluğun en aza indirilmesi, rekküransların önlenmesi, kronik ağrı gelişiminin önlenmesi. Konservatif tedavi: Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesi ve istirahat önerilir. Medikal tedavi verilir. Fizik tedavi; analjezik akımlar, yüzeyel ısıtıcılar, kısa dalga diatermi ve ultrason tedavisi, traksiyon, egzersiz. Cerrahi tedavi: progresyon gösteren nörolojik defisitlerde, konservatif tedaviye yanıt vermeyen olgularda, sık oluşan nükslerde endikedir. Anterior veya posterior yaklaşımla yapılır. Anterior yaklaşım santral veya perisantrallerde popülerdir. Dekompresyon ve artrodes yapılır. Posterior yaklaşım az bir zamanda yapılır ve dekompresyon küçüktür. Bu daha çok laterale yakınlarda yapılır.

Torasik çıkış sendromu:

Kol ve ele giden damarlar ve sinirler skalenus anterior ve medius ile 1. kaburga kemiğinin ve/veya klavikulanın arasında sıkıştığında kollarda uyuşma, güçsüzlük ve yorulma belirtileri görülür. Nörovasküler yapıya bası birkaç yerde olabilir; 1-Skalen kaslar ve 1. kosta arasındaki üçgende. 2-Birinci kosta ve klavikula arasında. 3-Pektoralis minör kası altında. Sendrom vasküler ve nörojenik olarak sınıflandırılabilir.

Torasik çıkış sendromları: Hiperabduksiyon sendromu, kostaklaviküler sendrom, skalenus antikus, servikal kosta (servikal bant) sendromu. Hiperabduksiyon sendromu: semptomlar kol hiperabduksiyona getirildiğinde pektoralis minör ve kosta kafesi arasında brakiyal pleksus ve subklaviyan arterin basısı sonucu oluşur. Hastalar aktivite veya uyku esnasında parmaklarda yaygın parestezi, ağrı ve nadiren morarma tanımlarlar. Nörolojik muayene normaldir. Kolun hiperabduksiyonunda el ve parmaklarda solgunluk, nabız kaybı tespit edilebilir. Kostaklaviküler sendrom: nörovasküler yapıların klavikula ve 1. kosta arasında basısı sonucu oluşur. Hastalar elde uyuşukluk, parestezi ve ağrı tanımlarlar. Semptomlar hasta omuzunu askıya aldığında veya boynunu hiperekstansiyona getirdiğinde artar. Nörolojik muayene normaldir. Elde nabızda azalma ve siyanoz tespit edilebilir. Kostaklaviküler manevrada yakınmaların artması tanıyı koydurur. Tedavi: Semptomları provake eden aktivitelerin durdurulması. Omuz elevatörlerini güçlendiren egzersizler 1.kostanın rezeksiyonu. Klavikulada kırık ve sonradan distorsiyon varsa klavikulanın yaptığı basının kaldırılması.

Muayene: Anamnez, inspeksiyon, palpasyon, özel testler, nörolojik muayene, dolaşım muayenesi. Anamnez: yaş, cinsiyet, meslek, ağrının başlangıcı, seyri, karakteri, lokalizasyonu, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler. Palpasyon: Kemik; spinoz processler, transverse processler, hyoid, cricoid halkası, union, skapula.

Eklem hareket açıklığı: Aktif ROM; fleksiyon (80 to 90o), ekstansiyon (70o), lateral fleksiyon (20-45o), rotasyon (70-90o), omuz elevasyon ve depresyon. Pasif ROM; dokuları ger ve sonlanmayı hisset.

Periferal eklemler: Temporomandibular eklem, omuz, dirsek, el bileği ve el.

Özel testler: Vertebral arter test, kompresyon, distraksiyon, spurling testi, valsalva test. Torasik çıkış sendromları için; adson test, hiperabduksiyon manevrası, kostaklavikular test. Vertebral arter testi: hasta sırtüstü yatarken hekim hastanın başını eliyle destekler. Yavaşça boyna ekstansiyon, rotasyon ve lateral fleksiyon yaptırır. Herbir pozisyonda 30 sn. beklenir. Baş dönmesi, görmede bulanıklık, konuşmada bozukluk oluşması vertebral arter oklüzyonunu gösterir. Kompresyon testi: hekim hastanın başına aşağı doğru basınç uygular. Ağrı oluşması/artması sinir köküne bası olduğunu gösterir. Distraksiyon testi: hekim bir eliyle hastanın çenesini diğer eliyle oksipital kemiği kavrayarak boynun traksiyon uygular. Ağrının geçmesi ağrının sinir kökü kompresyonuna bağlı olduğunu gösterir. Valsalva manevrası: hastadan nefesini tutup ıkınması istenir. Bu hareket intratekal basıncı artırır. Ağrı oluşması/artması durumunda test (+)’tir ve disk hernisini düşündürür. Adson testi: hastanın radial nabzı palpe edilir. Kol abduksiyon, ekstansiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Hastadan derin bir nefes alması ve başını o tarafa döndürmesi istenir. Radial nabzın kaybolması medial skalen kasın subclavian artere kompresyon yaptığını gösterir. Spurling testi: hastanın başı hafif lateral fleksiyon ve rotasyona getirilir. Aşağı doğru hafif bir kuvvet uygulanır. Keskin, zonklayıcı bir ağrı oluşması; aynı tarafta ağrı olması o tarafta servikal spraini, karşı tarafta ağrı olması ise kas straini olduğunu gösterir.

Nörolojik muayene: Duyu: C2-C3; oksipital bölge ve çenenin köşesi. C4; supraklavikular bölge. Aksiller dalı; omuzun laterali. C5; üst kolun laterali. C6; önkolun laterali, başparmak, işaret parmağı. C7; orta parmağın palmar yüzü. C8; 4. ve 5. parmak ile avuç içinin medial tarafı. T1; ön kol ve dirseğin medial tarafı. Refleks: Biceps; C5-C6. Supinator; C5-C6. Triceps; C7-C8. Motor: C1-C2; boyun fleksiyonu. C1-C2; boyun ekstansiyonu. C3; boyun lateral fleksiyonu. C4; omuz elevasyonu. C5; omuz abduksiyon ve eksternal rotasyon. C6; dirsek fleksiyonu, bilek ekstansiyonu. C7; dirsek ekstansiyonu, bilek fleksiyonu. C8; başparmak abduksiyonu, ulnar deviasyon. T1; parmakların yaklaştırılması.

—————————————————————————————————————-

3 – Egzersiz

İzometrik egzersiz: Eklem hareketi olmaksızın kas kasılmasının olduğu statik egzersizdir. Fiziksel olarak bir iş yapılmamış olmasına karşın; kas içinde bir gerilim ve kuvvet oluşumu söz konusudur. Dirence karşı yapıldığında, kas kuvvetinde ve dayanıklılığında artış sağlanabilir. Kasın aşırı yüklenmesi durumunda, kasta en fazla kuvvet artışını izometrik egzersizler sağlar. İzometrik egzersizler hareketsiz bir objeye karşı yada statik bir pozisyonda ağırlık tutularak yapılır. Karşı güç olarak kullanılan malzemeye göre (duvar, kasılan güçlü karşıt kas grubu) maliyeti sıfır olabileceği gibi izokinetik sistemin kullanılması durumunda çok pahalı da olabilir. Hareket ortaya çıkmadığı için kas kuvveti ancak kasılmanın olduğu eklem açısında artar. Bu nedenle eklem hareket açıklığının farklı açılarında, ayrı ayrı kuvvetlendirilme çalışılmalıdır. İzometrik egzersizlerin avantajları: Fazla zaman ve ekipman gerektirmezler. Daha az kas ağrısına neden olur. Hareket kaybı varsa, hareketin ağrılı veya kontrendike olduğu durumlarda kullanılabilir. İzometrik egzersizin dezavantajları: Kuvvetin, sadece egzersizin yapıldığı açıda artması. Bu gözlem güç artışında kas hipertrofisinden çok sinirsel etkilerin rol oynadığını göstermektedir. Çabukluk gerektiren hareketlerde hareket hızının artmaması. İzometrik egzersiz sonucu oluşan kas gücü artışını ölçmek zordur. Bu egzersizler hastanın ilgisini çekmediği için idame ettirmek zordur. Egzersiz sırasında arteriyel kan basıncında belirgin artma olması: Kan basıncındaki artışın miktarı gerilimin miktarına bağlıdır ve maksimal istemli eforun %15’inin üzerindeki eforların kan basıncını arttıracağı bilinmektedir. Kan basıncındaki artış periferik direnç artışı olmaksızın kalp hızı artışıyla ortaya çıkar. Kan basıncı artışı egzersiz bitince durur. Kalp hastalığı olanların önemli bir kısmında izometrik egzersize bağlı ventriküler ritim bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Dinamik egzersizle karşılaştırıldığında statik egzersizde oksijen tüketimi, kalp atım hacmi ve kalp hızı artışı orta derecededir. Statik egzersiz kalpte basınç yüklenmesine yol açarken dinamik egzersiz hacim yüklenmesine yol açar.

İzotonik (dinamik) kuvvet: İzotonik kas kasılmasında artan kas gerilimine bağlı olarak aktin içeren ince liflerin kasılmasıyla kas kasılır. Yürüme ve bütün aktif eksersizler izotonoktir. Eksersiz sırasında kasın kasılma ve gevşeme hareketinin yarattığı pompalama işlemi kan dolaşımına yardımcı olur. Bu tip egzersizler tipik olarak dambıl gibi serbest ağırlıklarla, sabit veya değişken dirençli makinelerdeki ağırlıklarla yapılır.

İzokinetik egzersiz: Aktif bir egzersizdir. Kaslar bir dirence karşı kasılırlar. Direnç için özel geliştirilmiş araç kullanılır. Diz ve dirsek yaralanmalarının rehabilitasyonunda yapılan egzersizler bu egsersiz tipine örnektir. İzokinetik egzersiz yapabilmek için özel düzeneklere ihtiyaç vardır. İzokinetik egzersizde eklemdeki açısal hız sabit olduğu için, hızı artırmaya çalışmak kasın maksimum yüklenmesine olanak sağlar ve dolayısı ile kaslardaki kuvvet artışı en üst düzeye çıkmaktadır. Yukarıda anlattığımız iki yöntemden herhangi biriyle yapılan hareketlerde kuvvet kişinin hareket açısı yani range of move (ROM)’u boyunca eşit olarak dağılmamaktadır. Hadi bir kişinin aynı dirençle hareketi yaptığını farzedelim, peki acaba bu direnci tüm ROM boyunca aynı hızda mı yapıyor. İşte bunun için hem hızı hemde direnci kontrol eden izokinetik aletler geliştirilmiştir. İzokinetik aletler bir hız yöneticisi tarafından kontrol edilen hidrolik dirençlerden oluşmuşlardır ve kasın kasılma oranını kontrol ederler.

Terapötik egzersizler: Egzersizin yapılış şekline göre; 1-Aktif yardımlı egzersizler. 2-Aktif egzersizler. 3-Dirençli egzersizler. 4-Özel egzersizler; germe, denge, dayanıklılık, propriosepsiyon, kolaylaştırma (fasilitasyon), kapalı açık zincir. 5-Pasif egzersizler.

Kas gücü: belli bir zaman dilimi içinde belli bir hızda direncin hareket ettirilmesidir. Kas dayanıklılığı: yorgunluk oluşturmadan belli bir zaman dilimi içinde kas kontraksiyonunun oluşturulmasıdır. Kas tonusu: kasın devamlı olan kısmi kasılma durumuna denir. Hareketsizlik tonüsün azalmasına neden olur. İskelet kaslarının tonüsü oturma ve ayakta durma pozisyonlarına yardımcı olduğu gibi venöz dönüşe de katkıda bulunur. Kas kuvveti: bir dirence karşı çalışırken kasın kasılmasıdır. Kasın bir tekrarda en çok kaldırabildiği ağırlık olarak ölçülür.

Bu motor ünitin en ucunda yer alan eklemler serbest hareket ediyorsa açık kinetik zincir (AKZ),bir dirence karşı geliyorsa kapalı kinetik zincir (KKZ) olarak tanımlanır. Örneğin el sallamak AKZ tipi bir hareket olup omuz, dirsek ve el bileği eklemlerinin ardışık hareketleriyle gerçekleşir. Oturarak yapılan diz ekstansiyon egzersizleri AKZ tanımının en yaygın örneklerinden biridir.Yürüme ise KKZ tipi bir harekettir ve kalça,diz,ayak bileği eklemlerinin ardışık hareketiyle ortaya çıkar. Gerçek KKZ egzersizleri sadece izometrik egzersiz sırasında var olur çünkü tanımlamaya göre ne proksimal ne de distal segmentler kapalı sistemde hareket edemezler.

AKZ egzersizlerinin karakteristik özellikleri: Distal ekstremitenin ucu uzayda serbesttir. Hareket paterni eklemdeki rotasyonel stres ile karakterizedir. Kas güçlendirilmesi ve hareketleri izoledir. Eklem aksı hareket paternleri sırasında stabildir. Eklemi oluşturan proksimal segment stabil,distal segment mobildir. Hareket paterni çoğunlukla non-fonksiyoneldir. Hareket eklemde makaslama gücüne neden olur. Stabilizasyonun yapay bir yolu vardır.

KKZ egzersizlerinin karakteristik özellikleri: Ekstremitenin distal ucu birşeye fikse olmuştur. Hareket paterni eklemde lineer stres ile karakterizedir. Çok sayıda eklem hareketi kendiliğinden oluşur. Çok sayıda kas olaya katılır. Hareket paternleri fonksiyoneldir. Eklemi çevreleyen kaslarda ko-kontraksiyon vardır. Yapay stabilizasyon yoktur. Eklem ve kaslar üzerinde fizyolojik bir yüklenme vardır.

—————————————————————————————————————

4 – Fleksör Tendon Yaralanmaları

Tendon tamirleri: 1-Primer onarım; ilk 12-24 saat. 2-Gecikmiş primer onarım; 24 saat-10 gün. 3-Sekonder onarım; erken sekonder onarım (10 gün-4 hafta), geç sekonder onarım (4 haftadan sonra). Primer tendon grefti ya da tendon implantı (hunter protez) ile kademeli onarım.

Tendon tamirinde prensipler: Olabildiğince kısa sürede yapılmalıdır. Ancak; parmak ve avuçiçi ciddi multiple doku yaralanması, yara kontaminasyonu ve fleksör tendon üzeri ciddi deri kaybında primer tamir kontrendikedir.

Tendon iyileşmesi: Tam mekanizma bilinmemektedir İntrensek ve ekstrensek mekanizmalar rol oynar. Tendon ve çevreleyen doku arasındaki adhezyonlar ekstrensek mekanizmayı oluşturur ancak bu adhezyonlar aynı zamanda tendon kaymasına engel olur. Beslenme için sinoviyal sıvı intrensek mekanizmayı oluşturur ve sadece tendon uçlarında yardımcıdır.

Artmış adhezyonlar: Crush yaralanma, iskemi (vinkula deformasyonu), immobilizasyon, tamir bölgesinde sıkışma, fleksör kılıfta hasarlanma.

Adhezyonları azaltmak için: Oral; steroid, antihistaminik, NSAİİ. Topikal; beta-aminoproprionitrile, hydrocyprolins, hyaluronic acid, collagen solutions, fibrin. Fiziksel; silicone/cellophane bantlama, polyetilen tüpler, interpose kılıf flepler.

Tendon iyileşmesine etkili faktörler: Yaş (vinkula sayısı yaşla birlikte azalır), genel sağlık (sigara, kafein 4-6 hafta yasak), skar formasyonu, yaralanma zonu, travma yaralanma ciddiyeti (crush yara), pulley bütünlüğü (özellikle A2 ve A4 pulleyler), cerrahi teknik.

Eldeki zonlar: Zon I; FDS’nin orta falanks yapışma yeri distali. Zon II; MKF proksimalinden orta falanks ortasına kadar (no man’s land). Zon III; karpal tünel distalinden metakarp başına kadar. Zon IV; transvers karpal ligamanın sardığı alan. Zon V; transvers karpal ligaman proksimali.

Rehabilitasyonda spesifik hedefler: Ödemin önlenmesi veya azaltılması, ağrının giderilmesi, doku iyileşmesinin hızlandırılması, uygun cihazlama ve egzersiz programı, skar tedavisi, relaksasyona yardım etme, kasların yanlış veya aşırı kullanımının önlenmesi, hipersensitif alanların dezensitasyonu, motor ve duysal fonksiyonların yeniden eğitimi.

Rehabilitasyonda önemli noktalar: Uygun erken hareket programı verilir. A2 ve A4 pulleylerin bütünlüğü sağlanmalıdır. El bileği ve parmakların fleksiyonu için 9 cm, bilek nötral pozisyonda tam parmak fleksiyonu için 2.5 cm tendon ekskürsiyonu gereklidir. En önemli problem tendon kopması ve adhezyonlardır; 4 gün eksudatif evre, 5-21 gün fibroblastik evre, 6-12 aya kadar remodeling evresi.

İmmobilizasyon programı: Komplex mobilizasyon programlarını gerçekleştiremiyecek mentalitede erişkinlerde ve 7-10 yaş altı çocuklarda immobilizasyon programı verilir. El bileği ve MKF fleksiyonda IF’ler ekstansiyonda alçılama, 3-4 hafta sonra dorsal bloklu splint ve el bilek 10° ekstansiyonda pasif fleksiyon ve tendon kaydırma egzersizleri ile başlanır.

Erken mobilizasyon teknikleri: Pasif fleksiyon-aktif ekstansiyon tekniği, kontrollü pasif hareket tekniği, erken ya da kontrollü aktif hareket tekniği.

Kleinert tekniği: El bileği 30°, MKF 60 ° fleksiyonda ve IF eklemler nötr pozisyonda olacak şekilde ön koldan parmak ucuna kadar uzanan splint yapılır. Parmak ucuna yapıştırılan kancalara misina geçirilir ve misinalar lastiğe bağlanarak splintin volar yüzündeki bir başka kancaya takılarak pasif fleksiyon aynı zamanda dirence karşı aktif ekstansiyon imkanı sağlanır. İnter digital fleksiyonun artırılması için palmar bant ve gece kullanımı için parmak strap’i standart modifikasyon olarak kullanılmaktadır. Dinamik splintin kullanımı: 4 hafta sürekli kullanım (gece-gündüz) ancak geceleri elastik kısım çıkartılarak parmaklar cihazın müsadesi ölçüsünde ekstansiyonda straplenerek kullanılacak. 4-6 hafta gece koruyucu splint olarak kullanım verilir. 6 haftadan sonra splinti kullanımı sonlandırılabilir. Egzersiz programı: 1-4 hafta her saat başı 10 ar kez splint içerisinde aktif ekstansiyon ve lastiklerin çekmesiyle pasif fleksiyon hareketi yaptırılır. 6 hafta süresince aktif fleksiyon kısıtlanmaya çalışılır (4 hafta yeterli?). 4. haftadan sonra splint çıkartılarak parmaklar fleksiyondayken el bileğine aktif ekstansiyon hareketi başlatılır. 6. haftada izole tendon kaydırma, tam yumruk, çengel tutma ve DIF düzken yumruk yapma ve parmak ekstansiyon egzersizlerine başlanır. 7. haftada bileğe ve ele hafif dirençli egzersizler verilir. PIF de fleksiyon kontraktürü devam ediyorsa bilek 15° fleksiyondayken parmağa pasif ekstansiyon başlanır. Parmak fleksiyon ve ekstansiyonu yapışıklık nedeniyle kısıtlıysa PİF’e yönelik statik veya dinamik düzeltici atellerde 6 haftadan itibaren kullanılabilir (dikkatli olunmalı). 12.haftadan itibaren normal yaşama dönüş görülür.

Fizik tedavi yöntemleri: Whirlpool, ultrason diatermi, elektrik stimulasyonu, kontrast banyo, elevasyon.

Erken kontrollü aktif fleksiyon etkin ve güvenilirdir.

————————————————————————————————————–

5 – Gut

Pürin metabolizması: Pürin sentezinde ilk aşama 5-fosforibozil-1-pirofosfat sentezidir. Daha sonra sırasıyla fosforibozilamin, İMP, AMP ve GMP, ADP ve GDP, ATP ve GTP oluşur.

Pürin sentezinde yan yollar: Normal turnover sonucu ortaya çıkan veya diyetle gelen pürinler eğer yıkılmazlarsa, tekrar nükleozid trifosfata dönüşüp vücutta kullanılabilirler. Hipoksantin > IMP. Guanin > GMP. Adenin > AMP.

Pürin nükleotidlerinin ürik asite yıkımı 2 yolla olur. 1-Adenozin >> inozin >> hipoksantin >> ksantin >> ürik asit. 2-Guanozin >> guanin >> ksantin >> ürik asit.

Diyetle gelen nükleik asitlerin ince barsaklarda yıkımı: Diyetle gelen pürin ve pirimidinler, doku nükleik asit asit sentezinde pek kullanılmazlar. Pürinler genellikle ince barsak mukoza hücreleri içinde ürik asite çevrilerek, idrarla atılır. Diyetle gelen pürinlerin geri kalanı, intestinal flora tarafından metabolize edilir.

Hiperürisemi nedenleri: Aşırı yapım: 1-Primer nedenler; idiopatik, hipoksantin-guanin fosforibozil transferaz eksikliği, artmış fosforibozil transferaz aktivitesi. 2-Sekonder nedenler; hemolitik anemi, myeloproliferatif hastalıklar, lenfoproliferatif hastalıklar, psöriyazis, paget hastalığı, egzersiz, glukoz-6-fosfataz eksikliği, glikojen depo hastalıkları tip III, V, VII. Azalmış atılım: 1-Primer nedenler; idiopatik. 2-Sekonder nedenler; renal yetmezlik, hipertansiyon, asidoz, ilaç kullanımı (salisilat, diüretikler, alkol, siklosporin, levodopa, fenilbutazon, etambutol, pyrazinamid, nikotinik asit, İV nitrogliserin), sarkoidozis, kurşun zehirlenmesi, berilliozis.

Patoloji: Akut gut artritinde patoloji olarak, sinovyal sıvıda PNL, makrofaj ve ürat kristallerinin görülmesi esastır. Burada akut inflamatuar bir sinovit söz konusudur. Kronik gut artritinde, yineleyen akut ataklar sonucu sinovyal zarda ürat birikimi ve bunun sonucu pannüs oluşumu, kıkırdağın zedelenmesi ve subkondral bölgede tofüs oluşumu ortaya çıkar.

Etyopatogenez: Gut kliniğinin %90’ını primer, %10’unu sekonder gut olguları oluşturur. Primer gutlu olguların ¼’ünde ürik asit biyosentezinin arttığı, %80-90’ında da ürat klirensinin azaldığı gözlenmiştir. Akut gut artritinde tetiği çeken olay, monosodyum ürat kristalinin eklemde çökmesidir. Kristale bağlanan Ig-G’nin Fc reseptörlerine nötrofiller bağlanır ve yangı aracıları salınır. Ürat kristalleri: kemotaktik faktörlerin yapımını arttırır. Sitokinlerden IL-1, IL-6, IL-8 ve TNF’i, lökotrienleri ve nötrofillerin oksijen radikallerini, monositleri, sinoviyal hücreleri uyarır. Kompleman sistemini aktive eder, lizozomal enzim salınımını arttırır. Polimorf nüveli lökositlerin kristalleri fagosite etmeleri ile birlikte inflamasyon mediatöleri açığa çıkar. Üratın da etkisiyle lökositlerden kemotaktik proteinlerin açığa çıkması, kallikrein ve kompleman sistemlerinin aktivasyonları olayı aktif hale getirir. Tüm bu olaylarla birlikte sinoviyal sıvının pH’ı değişir ve üratın çözünürlüğü azalarak çökme olayı artar.

Tedavi edilmese bile artritin kendi kendini sınırlamasının olası nedenleri ise: Kristallerin farklı proteinlerle kaplanması, nötrofiller tarafından fagositoz sonucu ürat kristallerinin azalması, yangı sonucu ortaya çıkan ısının ürat eriyebilirliğini arttırıp kristalleşmenin azalması, sitokinlerin, sitokin inhibitörlerince baskılanmaları, yangısal olayın otonom ACTH salınımına yol açabilmesi.

—————————————————————————————————————–

6 – Hemipleji Rehabilitasyonu

Hemipleji; bedenin bir yarısında nöromüsküler fonksiyon bozukluğu ile seyreden klinik bir tablodur.

Etyoloji: SVO, travma, kafa içi yer kaplayan oluşumlar, toksik nedenler, enfeksiyöz nedenler.

Risk faktörleri: Sigara, alkol, ilaç alışkanlığı, yaş, pozitif aile öyküsü, geçirilmiş SVO, DM, HT, hiperlipidemi, orak hücreli anemi ve kalp hastalıkları.

Klinik bulgular: Motor, bilişsel, psişik, duysal, kranial sinir, persepsiyon. Motor bulgular: hemipleji, akut dönemde flask (2-4 hafta), spastisite gelişebilir. Sinerji; geriye dönen kas tonusu ekstremitelerde belirli bir paterne uyan gross fonksiyonu açığa çıkarır ve ekstremitelerde ya tüm fleksör veya ekstansör hareket paternleri izlenir. İzole eklem hareketleri olabilir. Hemiplejide; üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ekstansör sinerji hakimdir. Üst ekstremitede omuz fleksiyon, addüksiyon ve iç rotasyonda, dirsek, el bileği ve parmaklar fleksiyondadır. Alt ekstremitede kalça ekstansiyon ve eksternal rotasyonda, diz ekstansiyonda, ayak plantar fleksiyondadır.

Mental fonksiyon: bellek, çağrışım, hesaplama, karar verme, uyum sağlama (oryantasyon), konuşma ve dil problemleri, emosyon ve düşünce içeriği.

Kranial sinirler: Görme alanı defekti, göz hareketleri, vestibüler fonksiyon, yutma ve çiğneme fonksiyonları dikkate alınmalıdır.

Rehabilitasyonun amaçları: Gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi, kaybolmuş motor işlevi yeniden kazandırmak, konuşma ve iletişim problemlerinin tedavisi, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığın sağlanması, sosyal katılımın sağlanması, mesleki rehabilitasyonun sağlanması.

Rehabilitasyonu olumlu etkileyen özellikler: Genç olma, önceden SVO geçirmemiş olma, idrar-gaita inkontinansının olmayışı, görsel defektin olmayışı, erken başvuru, iyi ailesel destek.

Rehabilitasyonun evreleri: 1-Akut dönem: %90 iyileşme ilk 3 ay içerisinde görülür, ilk 24-48 saat içerisinde tedavi başlanmalı. Bası yarasının önlenmesi gerekir; 2 saatte bir pozisyon değişikliği, çarşaf bakımı ve havalı yatak bu bakımdan önemlidir. Uygun pozisyonlama, kol yastıkları, kum torbaları ve ayak tahtaları kullanılabilir. Solunum ve yutma kontrol altında olmalıdır. Hastanın genel durumu ve kooperasyonuna göre pasif veya aktif-asistif egzersizler hemen başlanmalıdır. Sağlam tarafa kas kuvvetini artırmak için resistif egzersizler başlanılabilir. Sağlam tarafını kullanarak bağımsız olarak oturur duruma gelmesi öğretilir. 2-Kronik dönem: normal eklem hareketlerine ilaveten kas reedükasyonu, germe ve denge egzersizleri ve transfer eğitimi, ayağa kaldırma, yürüme, merdiven inip çıkma uygulanabilir.

Komplikasyonlar: Bası yaraları, omuz ağrısı, derin ven trombozu, pulmoner emboli, kontraktür, heterotopik ossifikasyon, mesane ve barsak disfonksiyonu, depresyon. Omuz ağrısı: % 66-92 ile en sık komplikasyondur. Başlıca nedeni subluksasyon ve omuz-el sendromudur (RSD). İnferior subluksasyon hakimdir. Derin ven trombozu: günlük takip yapılmalı, profilaksi verilebilir. Doppler USG ile takip edilmeli. Pulmoner emboli gelişebilir.

Kontraktür: Doğru pozisyon verilmeli, egzersiz verilebilir, spastisite kontrolü sağlanmalı, heterotopik ossifikasyon gelişebilir.

————————————————————————————————————

7 – İmmobilizasyon Ve İmmobil Hastaya Yaklaşım

Akut bir hastalık durumu, operasyon ya da travma sonrası yatağa bağımlı olma, nörolojik nedenli hareket edememe, kırık sonrası vücudun bir bölümünün cihaz, alçı yada korse ile immobilizasyonu, hareketinin kısıtlanması, inaktif olma mobilitenin değişik derecelerde kısıtlanmasına yol açar.

Kas iskelet sistemi: Kas gücünde azalma ve atrofi, enduransın azalması, kontraktür, osteoporoz.

Atrofi: normal büyüklükteki bir vücudun, organın, dokunun ya da hücrenin sonradan küçülmesidir. Hücre sayısının azalmasına ya da hücre hacimlerinin küçülmesine bağlıdır.

Endurans: dayanıklılıktır. Sağlıkla ilgili fiziksel uygunluğun önemli komponentlerinden birisidir. Gövde ve alt ekstremite kas enduransı günlük yaşamda yorulmadan aktivitelerin yapılabilmesi ve çeşitli sportif faaliyetlere katılabilmek açısından önemlidir.

Dekondüsyon: immobilitenin olumsuz etkilerine bağlı vücut sistemlerinin fonksiyonel kapasitelerinin azalması. Kas gruplarının ağırlıksızlığa adaptasyonunda ağırlık taşımadaki önemlerine uygun bir sıralama vardır. Alt ekstremite kaslarının postural adaptasyonu üst ekstremiteye kıyasla daha belirgindir. İmmobilize olan kişilerde ve ilk ve daha belirgin zayıflayan ve atfofiye uğrayan kaslar yer çekimine direnç gösteren alt ekstremite ve gövde kaslarıdır. Tam istirahat halindeki bir kas gücünün günde %1-1.5’ini, haftada %10-15’ini kaybeder. Remobilizasyon ile kasın eski gücüne ulaşması uzun sürebilir yada tam ulaşılamayabilir. Kasın maksimal geriliminin %20 si ile 10 sn yada %50 si ile bir sn yapılan izometrik kontraksiyon kas gücünün sürdürülmesinde etkindir. İzometrik, izotonik ve izokinetik kontraksiyonları ile uygulanan egzersiz protokolleri, elektriksel stimulasyon verilebilir.

Kontraktür: periartiküler yumuşak doku, tendon, ligaman, kas ve eklem yapısındaki kısıtlanma ile gelişen pasif eklem hareket açıklığının anormal kısıtlanmasıdır. İmmobilizasyon ve inaktivite sonucu kollajen sentezi ve yıkımı arasındaki denge bozulur. Kollajen liflerin sentezinde bir artış olur. Kollajen lifler arasında yeni çapraz bağlar oluşarak kollajen lifler daha sert hale gelir. Kaslardaki kısalma (sarkomer kaybı) olaya eşlik eder. Eklemin kaslarda eşit uzunluk ve gerilimin sağlandığı nötral pozisyonda immobilize edilmesi bu yönden önem taşır. İmmobilizasyona bağlı kontraktür gelişiminde pozisyon önemlidir ve kasların kısalmış olduğu pozisyonda kontraktür gelişimi hızlanır. Bu nedenle kontraktür gelişiminde önlemeye önem verilmelidir. İmmobil eklemlerin pozisyonlarının sürekli değiştirilmesi, günde iki kez aktif ve pasif eklem hareket açıklığının uygulanması, istenmeyen pozisyon eğilimi gösteren eklemlerin istirahat splintleri ile uygun pozisyonlarının sağlanması kontraktür gelişiminin önlenmesine yardımcı olur. Erken fonksiyonel hareketlere izin verilmemelidir. Operasyonlar sonrası CPM cihazı kullanılmamalıdır. Yatağa ve tekerlekli sandalyeye bağımlı kişilerde yatak malzemesi, pozisyonlama ve mobilite programı düzenlenmelidir. Eklemler nötral pozisyonda immobilize edilerek karşıt kasların eşit uzunlukta ve gerilimde olması sağlanmalıdır. Kontraktürler geliştikten sonra aktif ve pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri sonunda uygulanacak 20-30sn süren germeler en önemli tedavi yöntemidir. Traksiyon cihazları, dinamik splintler ve seri alçılama germe elde etmek için kullanılır. Kontraktür önemli düzeyde fonksiyonu etkiliyor ve konservatif tedaviye yanıt vermiyorsa operasyon diğer tedavi seçeneğidir. Tendon uzatma yada transferi (tenotomi, tenodez) seçenekler arasındadır.

Mekanik stresin azalması veya kaybolması, osteoklast bağımlı kemik rezorpsiyonunun artmasına, osteoblast bağımlı kemik formasyonun azalmasına yol açarak kemik kaybı oluşumuna neden olur. İmmobilizasyon, kemik formasyon hızını aşan kemik rezorbsiyonunu efektif olarak stimüle eder ve bunun sonucunda trabeküler ve kortikal kemiklerin her ikisinde de kemik kaybı gelişir. Negatif kalsiyum dengesi immobilizasyonun bilinen en önemli sonucudur. İdrarla ve feçesle atılan kalsiyum miktarı artar, barsaklardan kalsiyum emilimi de azalır. Kullanmama osteoporozunda neden vertebra, pelvis, alt ekstremite gibi kompresif ve vertikal yük tasıyan kemiklerdeki mekanik stresin azalmasıdır. Bu durumda destekli veya desteksiz erken yük verilmesi mekanik stres yaratmak açısından önerilmektedir. Kas gücü ve hacmi elektriksel tedavi ve uyarı ile iyileştirilirse kullanılmama osteoporozu önlenebilir. Kalsiyum ve D vitamini, antirezorptif ajanlar bifosfanatlar, kalsitonin kullanılabilir.

—————————————————————————————————–

Kardiyovasküler sistem: Kalp hızında artış, kardiak rezervde ve atım hacminde azalma, ortastatik hipotansiyon, venöz tromboembolizm görülebilir. Kardiak disfonksiyondan; kardiak output azalması, oksijen uptakenin belirgin azalması, artmış kas yorgunluğu, kas kan akımı, kapillerizasyon ve oksidatif enzimlerdeki azalma sorumludur. Ortastatik stabilitenin sağlanması için; erken dönemde egzersiz verilmeli, aerobik kapasitenin sürdürülmesi için günlük endurans egzersizleri ya da muskuloskeletal bütünlüğün sürdürülmesi için spesifik rezistif egzersizler önemlidir. Venöz tromboembolizm başlıca venöz staza daha az oranda da kan koagülabilitesindeki artışa bağlıdır. Gastrokinemius ve soleus kaslarında kontraksiyonun azalmasına bağlı olarak alt ekstremitelerde staz gelişir. Yatak istirahati süresi direkt olarak derin ven trombozu sıklığı ile ilişkilidir. Pulmoner tromboembolizm hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Risk altındaki kişilere profilaksi tedavisi uygulanmalıdır. Antikoagülanlar; varfarin, düşük molekül ağırlıklı heparin verilebilir. İntermittant pnömotik kompresyon uygulanabilir.

Solunum sistemi: Ventilasyonda azalma, ventilasyon ve perfüzyonda bölgesel değişiklikler, öksürmede güçsüzlük, atelektazi görülebilir. Sırtüstü yatma yada öne eğik pozisyonun bir süre sürdürülmesi interkostal kasların ve diyafragmanın hareketlerini giderek kısıtlar, kostovertebral ve kostokondral eklemlerde hareket giderek azalır. Kas gücündeki azalma solunum kasları içinde geçerlidir. Restriktif tipte bir bozukluk, kas gücünün genel olarak azalması solunum kaslarının dekondüsyonu ve göğüs kafesinin tam ekpansiyonundaki yetersizlik solunum kapasitesinin %25-50 azalmasına neden olur. Solunum hızı azalan kapasiteyi kompanse etmek üzere artar. Vital kapasite, maksimum istemli ventilasyon kapasitesi, maksimum inspiryum kapasitesi ve fonksiyonel rezidüel kapasite %25-50 azalır. Solunum yüzeyelleşir, solunum hızı artar. İmmobilizasyon sekresyonların temizlenmesinde önemli derecede bozukluk yaratır. Sekresyonlar bronş ağacının alt ve yatan hastalarda posterior bölümlerinde birikir. Hava yolunu tıkar. Abdominal kasların yetersizliği ve silier disfonksiyon etkin öksürüğü engeller. Atelektazi ve hipostatik pnömoniye neden olur. Tedavi uygulamaları; erken mobilizasyon, derin solunum ve öksürme egzersizleri, vibrasyon, postüral direnç.

Endokrin sistem: Bazal metabolizmada azalma, diürez, natriürez artışı, negatif nitrojen dengesi, glikoz intoleransı, hiperkalsemi ve kalsiyum kaybı. Glikoz intoleransı endojen insüline doku rezistansındaki artışa bağlıdır. Kasta insülin bağlayan bölgelerin sayısı azalır.Antidiüretik hormon supresyonuna bağlı diürez plazma osmolaritesini normal düzeyde korumak için sodyumun idrarla fazla atılımına yol açar. İdrarla nitrojen kaybı ortalama 2gr/gündür. Artmış protein katabolizması ve buna eşlik eden protein sentezindeki azalmaya bağlıdır. Açlık, travma, enfeksiyon, ve inflamasyonla daha da artar. İmmobilizasyonun 5-6. gününde başlayan nitrojen kaybı 2. haftada en yüksek değere ulaşır. Aktiviteye döndükten sonra ikinci haftada atılım normale döner. Uzun süreli yatak istirahati ve ağırlıksızlık kreatin düzeyi ve kreatinin atılımında artışa neden olur.

Deri: Atrofi, bası yarası, ödem, subkutan bursit görülebilir. Vücudun immobil bölgelerinde ekstrasellüler sıvı hacmindeki değişiklik subkutan dokular ile dermisin ilişkisini bozar ve deri turgorunun giderek azalmasına yol açar. İştah azalması ve yetersiz beslenme sonucu ortaya çıkan subkutan yağ kaybının da bu olaylarda payı vardır. Bası yarası lokalize hücresel nekroz alanlarıdır. Kemik çıkıntılar üzerindeki basınç esas etyolojik faktördür. 32 mmHg düzeyindeki kapiller basınçtan daha yüksek uzun süreli basınç alttaki dokularda iskemi yaratır. En sık sakrum, iskial tuberositler, büyük trokanterler, topuklar ve ayak bileklerinde gelişir. En sık karşılaşılan problem enfeksiyondur. Derin doku ve kemik enfeksiyonu periostit, sinüs oluşumu, osteomiyelit ve septik artrite neden olabilir. Sekonder amiloidoz, kronik anemiye, protein kaybına neden olabilir. Önlemede üç komponent dikkate alınmalıdır. Hastanın pozisyonu 2 saatte bir değiştirilir. Kızaran bölgeler incelenir. Cilt bakımı ve kirlenme önlenmeli, rahat ve bol giysiler giyilmeli, protein ağırlıklı beslenilmeli. Tedavide cerrahi ya da enzimatik debridman ile nekrotik dokunun kaldırılması esastır. Lokal enfeksiyonlar lokal dezenfektanlarla tedavi edilir. Hava geçisine izin veren yara örtüleri kullanılmalı. Anemi ve protein eksikliğinin düzeltilmesi gerekir. Cerrahi tedavi verilebilir.

Genitoüriner sistem: Enfeksiyon ve taş oluşabilir. Hiperkalsiüri, üriner staz, üriner sistem enfeksiyonu üçlüsü böbrek ve mesanede taş oluşumuna neden olur. Yerçekiminin yardımcı etkisi olmaması, kas zayıflığı ve dekondüsyon nedeni ile intra abdominal basınç artışı ile idrar yapılmasına yardım sağlanamaması staza neden olur. Mesanenin tam boşalamaması, mesane taşları, intravezikal basıncın yüksek oluşu, katater kullanımı, enfeksiyon riskini arttırır. İdrarın alkalileştirilmesi (potasyum magnezyum sitrat) etkin bir proflaksi sağlar.

Gastrointestinal sistem: Anoreksi ve kabızlık görülebilir. İnaktivite ve immobilite gastrointestinal aktivitenin ve sindirim sistemi mukozal bezlerinde sekresyonun azalmasına neden olur. Absobsiyon yavaşlar, hipoproteinemi oluşur. Kalori ihtiyacının azalması endokrin değişiklikler anksiyete ve depresyon iştah kaybına neden olur. Kabızlık immobilizasyon ve adrenerjik stimulasyon artışına bağlı peristaltizmin inhibisyonu ve sfinkter kontraksiyonu nedeni ile gelişir. Plazma hacminin azalması ve dehidratasyon diyetle alınan sıvı ve lif miktarının az oluşu katkıda bulunur. Liften zengin ve sıvı miktarı yüksek beslenme, düzenli barsak alışkanlığının oluşturulması, dışkı yumuşatıcılar, kolon peristaltizmini arttıran kontakt stimulan laksatifler, oral laktuloz verilebilir.

Merkezi sinir sistemi: Duysal değişiklikler, motor aktivitede azalma, otonom instabilite, emosyonel ve davranışsal bozukluklar, anksiyete, entellektüel defisit, oryantasyon bozukluğu, koordinasyon bozukluğu görülebilir. Hasta yüzü odanın girişine bakacak şekilde konumlandırılmalıdır. Radyo ve televizyon oryantasyon sağlayabilir. Ailesel destek verilmelidir. Bakan kişilerin davranışı koruyucu oldukça hastalar giderek daha pasif, immobil ve bağımlı hale gelirler.

İmmobilizasyonun olumsuz etkilerini önleme/azaltma stratejileri: İmmobilizasyon süresini minimalize etmek, kesinlikle gerekli değilse tam yatak istirahatından kaçınmak, banyo, tuvalet ve yatak yanında komod kullanımının sağlanması, hastayı yataktan sandalyeye transferde 30-60 sn ayakta tutmak, günlük giysilerin giyilmesi için hastayı motive etmek, yemeklerin masada değil sandalyede yenmesi için hastayı motive etmek, hastanede belirli noktalara yürümesi için motive etmek, hafta sonları ve geceleri hastane dışına çıkması için motive etmek, gerektiğinde psikoterapi ve iş uğraşı tedavisini düzenlemek, günlük eklem hareket açıklığı egzersizlerini bakımın temel bölümlerinden biri olarak uygulamak, yemeklerin masada değil sandalyede yenmesi için hastayı motive etmek, hastanede belirli noktalara yürümesi için motive etmek, hafta sonları ve geceleri hastane dışına çıkması için motive etmek, gerektiğinde psikoterapi ve iş uğraşı tedavisini düzenlemek, günlük eklem hareket açıklığı egzersizlerini bakımın temel bölümlerinden biri olarak uygulamak.

————————————————————————————————————–

8 – Obezite Ve Egzersiz

Obezite vücutta yağ oranının artmasıyla görülen kompleks ve multifaktöryel bir hastalıktır. Özellikle gelişmiş ülkelerde nüfusun sağlığını tehdit eder hale gelmiştir. 1998’de ABD’ de 97 milyon erişkin bireyde olduğu bildirilmektedir. Hastalıkta sosyal, kültürel, davranışsal, fizyolojik ve genetik faktörler rol oynar. DM, koroner kalp hastalığı, serebrovasküler olayda (SVO) morbitide ve mortalite artar. Osteoartrit, uyku apnesi ve solunum problemlerinde obezite önemli rol oynar.

Obezite ve Maliyeti: ABD’ de sigaradan sonra obezite ve buna bağlı problemler ölüm sebebi olarak ikinci sıradadır. Yılda 300.000 kişi bu nedenlerle ölmektedir. Obezite ve buna bağlı problemler için yılda 99 milyar dolar, tedavi, ilaç ve araçlar için 33 milyar dolar harcanmaktadır.

Obezite ve Tanımı: Obezite vücud yağ oranının kadında %35, erkekte %25 üzerinde olmasıyla tanımlanır. BMI = kilo (kg)/boy m². 18.5>= zayıf. 18.5-24.9 = normal. 25-29.9 = şişman. 30-34.9 = orta derece şişman. 35-39.9 = çok şişman. 40 ve üzeri = morbid obezite (ani ölüm). Bel ölçümü = >102 cm Erkek, >88 cm Kadın.

Etyoloji ve Patogenez: Dismorfik tipler; genetik mekanizmalar primer nedendir; Prader-Willi sendromu, Bardet-Biedl sendromu, Simpson-Golabi-Behmel sendromu, Cohen’s sendromu, Carpenter’s sendromu. Leptin; beyine yağ depoları oranını bildiren adiposit, plasenta-bağımlı, dolaşımda bulunan proteindir.

Obezite tipleri: Santral; android obezite. Glutofemoral; gynoid obezite. Android obezite komorbidite ile daha sıkı ilişkilidir.

Obezite/Leptin ve diğer hormonlar: Leptin reseptör eksikliği veya leptin eksikliğinin farelerde obeziteden sorumlu olduğu ve yüksek yağ oranlı diyet ile obez yapılan farelerde ve normallerde leptinin kilo azalmasına yol açtığı bulunmuştur. Yüksek yağ oranlı diyet ve vücud yağ oranı leptin etkisini azaltır. Glukagon-like factor-1, ürokortin (iştah baskılayıcı) önemlidir.

Obezitede diğer nedenler: Enerji sarfında azalma >> metabolik hız belirlenmiş bir düzeyde (sempatik sinir sistemi; = veya artmıştır). Çok düşük kalorili diyette RMR’in ancak %30 oranında azalması bunu doğrular. Peptid ve nörotransmitterler; gastrointestinal peptidler (kolesistokinin, enterostatin,glukagon) ve nörotransmitter (serotonin) beyin GİS ile yağ dokusu arasında iletişimi etkiler. Serotonin; iştah baskılamasında ve gıda alımı kısıtlamasında etkilidir. Hipotalamik anormalikler; ventromedial hipotalamik bölgenin stimulasyonu ile iştah artar, aşırı yemek yeme, fiziksel aktivitede azalma, obezite görülür.

Obezite ve Ortamsal faktörler: İlaçlar; antipsikotik, antidepresan, antiepileptik ajanlar, insulin, glukortikoidler, sulfonilüreler. Sosyal faktörler; düşük sosyoekonomik seviye, kültürel ve etnik faktörler. Yüksek enerji ve yağ alımı; diyette yağ oranı (kalorik oranı KH ve proteinden yüksek). Psikolojik faktörler; emosyonel distres, depresyon, kendini beğenmeme, anksiyete yemek yeme arzusunu artırabilir. Yaşamsal psikolojik travmalar, taciz, evebeyn alkolizmi, kaybı ve ailevi disfonksiyonlar.

Fizik bulgular: Yağ kitlesinin vücutta yerleşim yeri sağlık riskini tayin eder. İntraabdominal yağ depolanmasıyla karakterize android obezitede metabolik komplikasyonlar: metabolik sendrom-insulin resistansı, hiperinsulinemi, dislipidemi, hipertansiyon görülür. Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, DM ve mortalite riski artar. Obezitede primer komorbiditeler: tip II DM, KVH, HT, reprodüktif bozukluk, çeşitli kanser, safra kesesi ve solunum hastalıklarıdır.

Obezite ve tip II DM: DM çıkmasından önce kilonun artmasıdır. Kilolularda DM prevalansı 2.9 fazladır. Kilo artışı insulin açığı ve resistansı ile ilişkilidir. Obezlerde plazma serbest yağ asidi artışı vardır. Kaslarda insulin duyarlığını bozar. Portal dolaşımlı intraabdominal dokularda yağ birikimi portal dolaşımda serbest yağ asidini artırır ve bunlar lipolize çok duyarlıdır. Bu durum portal insulinin hepatik klirensini inhibe eder.

Obezitede kortizol artışı ile gelişen hiperandrojenite kas ve karaciğerde insulin duyarlığını azaltır. Fiziksel ve psikolojik faktörler insulin resistansını artırır.

Obezite ve Kardiyovasküler hastalıklar (KVH): Android obezitede; esansiyel hipertansiyon, SVO, sol ventriküler hipertrofi, aritmi, kalp yetmezliği, MI, periferik vasküler hastalıkları (KVH bağlı mortalite %50 daha fazla). Android obezitede dislipidemik durum koroner kalp hastalığı genetik predispozisyonu artırır. Obezlerin %60’ında HT. Android obezite, hiperinsülinemi ve hipertansiyon arasında direkt ilişki.

Obezite ve Diğer hastalıklar: SVO; obezite ve yüksek kalça/bel oranı arasında ilişki. Kardiyomiyopati; myokardda yağlı infiltrasyon, sağ ventrikül hipertrofisi, aşırı epikardiyal yağ, ventriküler fonksiyon problemleri ve dolma bozuklukları obezitenin süresi ile ilişkilidir. Obezite kadında hiperandrogenesizm ile ilişkili (yağ dokusu steroid yapım merkezi). Hiperinsülinemi overden androjen yapımını artırır. İnsulin sex hormon-binding globulin sentezini inhibe eder ve obez kadınlarda serbest testosteron seviyeleri yükselir (hirsutizm, amenore, fertilite azalması, erken menarj, geciken menopoz). Kanserler: Kadınlar; safra kesesi, safra yolları, post menopozal meme, serviks, endometriyum, over. Erkekler; rektal, prostat ve her iki cinste kolon kanserleri.—–Solunum hastalıkları; erkeklerde daha fazla farinks hava yolu, yumuşak damak ve uvulada yağ birikmesiyle uyku apnesi, Pick wick sendromu, cor pulmonale. Diger; osteoartrit, gut, reflü, stres inkontinans, venöz staz.

Tedavi:

Tedavide diyet kısıtlaması, egzersiz, fiziksel aktivitenin artırılması önemlidir. Diyetle 1 yılda kiloda %10 kayıp. Diyet bırakılmasıyla 2/3’ ü bir yılda alınır. 5 yılda hepsi geri alınır. Kilo kaybı yöntemleri; baz tedavi, farmakoterapi, cerrahi tedavi. Farmakoterapi; BMI >35, cerrahi: BMI >40 ise verilir.

Egzersiz: Erişkin toplumda egzersizlerle fiziksel aktivitenin arttırılmasının kilo kaybına yol açtığı gösterilmiştir. 6 aylık egzersiz programı ile vücud kitlesinde 1.6 kg azalma, yağ kitlesinde 2.6 kg azalma ve 1.0 yağsız kitle sağlama Dayanıklık egzersizi; erkeklerde 30 hafta (diyet normal) ile 3 kg kayıp, kadınlarda 12 hafta üzeri 1.4 kg kayıp sağlanabilir. Karın bölgesinde büyük yağ depoları olanlarda depolar egzersiz ile azalır. Diyete egzersiz eklenmesiyle kilo kaybı 1.5-0.8 kg daha artar. Diyet kısıtlaması ile beraber egzersiz yağsız kitle (FFM) kaybını önler. Diyetle yağsız kitle kaybı her 10 kilo için; 2.9 kg erkekte ve 2.2 kg kadındadır. Rezistans egzersiz > endürans egzersiz; yağsız kitleyi daha iyi korur. Total 24 saatlik enerji sarfı (24 EE) birkaç komponentden oluşur. RMR (resting metabolic rate); %60-70 EE. Beslenmenin termik etkisi (thermic effect of food = TEF); %10 EE. Egzersiz veya aktivitenin termik etkisi (thermic effect of exercise=TEE): %15 EE (sedanter), %30-40 (aktif), %400 (profesyonel bisikletçi). Enerji sarfı vücud kitlesinin her kg için ifade edilir. Belirli bir hız veya mesafede enerji sarfı kitlenin fazlalığı ile orantılıdır. Obezler egzersiz sırasında daha fazla mekanik iş yaparlar; kol ve bacaklarla gövde arasındaki sürtünme.

Çeşitli aktivitelerde enerji sarfı: Aerobik; 6.0. Bisiklet 12-13.9 mph orta hız; 8.0. Bisiklet ergometresi 100W; 5.5. Jogging; 7.0. Koşma 6 mph; 10.0. Yürüme 3 mph (düz yol); 3.5. Tennis; 8.0. Bu durumda aktivite sırasında sarfedilen ekstra enerjiyi bulmak için istirahat enerji sarfı (1 MET= 1 kcal/kg/saat) yukardaki değerlerden çıkarılmalıdır.

Egzersiz alıştırmaları ve enerji sarfı: Devamlı egzersiz daha hızlı ve kolay hareket paternlerini sağlayarak daha az enerji kaybına yol açar. Deneyimli koşucularda belirli bir hızda koşmada enerji sarfı deneyimsiz koşuculara oranla %15 daha azdır. Yüzücülerde bu fark %50’ ye varabilir. Enerji sarfı akut egzersizden sonra bir süre daha yüksek kalır. Egzersiz sonrası ek oksijen harcanmasında (excess postexercise oxygen consumption) = EPOC çeşitli faktörler rol alır. Egzersizin şiddeti ve süresi:hafif-orta şiddetteki egzersizlerde EPOC her egzersiz için 30kcal’dir.

RMR ve Egzersizler: Egzersiz yapanlarda RMR hızlanır. Obezlerde enerji kısıtlı diyetle beraber egzersiz RMR’ deki düşmeyi azaltır veya önler. Beslenmenin termik etkisi (TEF); normal kişilerde egzersiz TEF’i değiştirmez, obezlerde TEF normalde çok artmazken akut egzersiz sonrası %40 oranında artabilir. Egzersizler sırasında enerji sarfını ve EPOC arttırdıklarından 24 saat EE’ da artırırlar; egzersiz dışı fiziksel aktivite de artar. Erkeklerde şiddetli egzersiz ile açlık baskılanabilir. Normaller egzersizde harcanan enerjiyi sonradan alımla kompanse edebilirken obezlerde bu durum yoktur. Bu nedenle obezlerde kısıtlı diyetle berabar egzersiz normallere göre daha fazla kilo kaybına yol açar.

Egzersizler ve Substrat kullanımı: Egzersizlerle O² harcaması arttığından kaslarda yakıt olarak kullanılacak substratlara gerek vardır. Sempatik sinir sistemi aktivitesinin artışı ile depolardan bunlar sağlanır. İnsulin, glukagon ve büyüme hormonu ile adrenalin sempatik sinir sistemi aktivitesini destekler. Sempatik sinir sistemi O² transportu ve son ürünlerin atılması için kardiyovasküler adaptasyonlara yardım eder. Submaksimal aerobik egzersizler; ilk dk kas glikojeni esas enerji kaynağıdır. Egzersiz devamı; ile glukoz ve esterifiye olmayan yağ asidleri (NEFA) daha önemli. Glukoz kan seviyesi değişmez, turnover hızlanır. Yağ asidlerinin diğer kaynağı kaslardaki trigliserid depoları. Orta şidette egzersiz; (%65 VO² max) yağ asidi kullanımı artar, karbonhidrat kullanımı zamanla azalır. Kullanılan substrat karışımı egzersiz süresine, şiddetine ve kişinin egzersiz alışkanlığına bağlıdır. %25 VO² max gibi düşük şiddette NEFA esas enerji kaynağı, şiddet arttıkca glukoz ve kas glikojen kullanımı arttar ve NEFA azalır. %60 VO² maxta en fazla intramüsküler trigliserid depoları kullanılır. Bu şiddette 4 majör substrat (plasma NEFA, plasma glukoz, kas glukojen ve trigliseridler) enerji üretimine katkıda bulunur. %85 VO² maxta yağ oksidasyonu azalır ve kas glikojeni en önemli substrat olur. Obeziteye predispoze olanlarda, vücud kitlesinin halen normal olduğu zamanlarda yağ dokusunun enerji kaynağı olarak kullanılabilme kapasitesi azalır. Bunlarda tip 1 liflerin azalmasıyla daha az yağ oksidasyonu olur. Buna karşın obez ve normallerde aynı şiddetteki egzersiz sırasında yağ kullanımı benzerdir. Egzersizin devamlı yapılması ile submaksimal egzersiz şiddetinde kas glukojen ve kan glukoz kullanımı azalır ve devamlı egzersize bağımlı karbonhidrat kullanımı azalması yağ oksidasyonundaki artma ile kompanse edilir. Devamlı egzersiz istirahat egzersizi sırasında yağ oksidasyonunun artmasını sağlar.

Egzersizin yararları: Egzersiz sırasında enerji sarfının artması, egzersiz sonrası enrji sarfının artması, egzersiz dışı fiziksel aktivitenin artması, RMR artması, TEF artması, düşük yağ oranlı diyette sarfedilen enerjinin kompanse edilememesi, düşük enerjili diyette RMR düşmenin az olması, artan yağ oksidasyonu, pozitif psikolojik etki, obezite ile ilgili mortalite ve morbidite azalması.

20-60 dk dayanıklılık egzersiz şiddeti: VO² max: çok hafif <%30, hafif %30-49, orta %50-74, şiddetli %75-84, çok şiddetli >%85.

Öneriler: VO² max iyileşmesi için alt düzey %50 VO² max olmalıdır. Kardiyovasküler hastalık mortalitesinde önleme için %40-60 VO² max olmalı. 30-60dk. süreli, geniş kas guruplarını içeren ve haftada üç gün yapılan egzersizler optimal fiziksel uyum sağlar. Kilo kontrolu için haftada 3 gün, 20 dk. süreli ve her seansta 300 kcal kayıp sağlayan egzersizler verilmeli. Egzersizlerin haftada 4 gün yapılması halinde; her seansta sarf 200 kcal olabilir. Kilo kontrolu için egzersizin sık ve uzun ve uzun olması gereklidir. Şiddet önemli değildir. Metabolik uyumun artışı alçak şiddette egz %50 VO² max ve ancak egzersiz uzun süreli olmasıyla sağlanabilir. Bu egzersiz türü normal yürüme hızında (5-6 km/saat) 3sa. yürümedir. Bu şekilde postprandial lipemi azalır ve ertesi gün yüksek yağ oranlı diyet alınmasında yağ oksidasyonu artar. İnsulin resistansını azaltmak için %70-85 VO² max şiddetinde egzersiz gereklidir. Obezlerde yüzme ve bisiklet en uygun egzersizlerdir.

Riskler: Akut kardiyak ölüm en önemlisidir. Obezlerde düşme ve eklem hasarlanmaları konusunda kesin oran yoktur. Obezlerde kardiyovasküler sistem ve solunum sistemi hastalığı olanlarda, metabolik, nörolojik ve ortopedik hastalık durumlarında ilgili uzmanın görüşü alındıktan sonra egzersiz verilmelidir.

Sonuç: Egzersizler obezitede tedaviye yardımcı oldukları gibi obezitenin önlenmesinde değerli bir yöntemdir. Dayanıklılık egzersiz orta derecede kilo kaybı sağlar ve bu durum obezlerde daha belirgindir. Dirençli egzersiz kilo üzerine etkilerinin daha olmasına karşın yağsız kas kitlesini artışına veya diyetle beraber verildiklerinde korunmasına yol açarlar. Enerji kısıtlayıcı bir diyetle dayanıklılk egz.beraberce verilmesiyle ek kilo kaybı sağlanır. Dirençli egzersizler diyet kısıtlaması sırasında yağsız kas kitlesini dayanıklılık egzersizlerinden daha fazla korurlar. Kilo artışını engellemek için egzersiz devamı şarttır. Obezlerde diyet kısıtlaması ile beraber egzersizler RMR’ deki azalmayı durdurur. Egzersiz sırasında kullanılan substratların karışımı egzersiz şiddeti, süresi ve kişinin egzersiz alışkanlığı ile ilgilidir. %65 VO² max da zaman içinde yağ asidi kullanımı artar ve kas trigliseridlerinin kullanımı en belirgin hale gelerek karbonhidrat kullanımı azalır. Obezlerde hangi tür egzersizin yararlı olduğu konusunda kesinleşmiş veri yoktur. Kilonun azaltılması, yağ kitlesinin azaltılması, yağ oksidasyonunun artırılması, risk faktörlerinin azaltılması, genel uyumun artırılması, psikolojik durumun düzeltilmesi gibi amaçlardan hangisi ön planda ise egzersiz ona göre ayarlanmalıdır. Obezlerde haftada 3-6 gün yapılan ve her seansta 300kcal sarfını sağlıyacak şiddette egzersizler kilo kaybı için önerilir. Egzersizlerden en olumlu sonuçlar alçak-orta şiddette (%40-60 VO² max) yapılanlarla elde edilir. İnsülin duyarlılığının artması için daha yüksek şiddette (%60-75 VO² max) egzersiz gereklidir.

—————————————————————————————————————

9 – Ortez – Protez

Ortez:

Nöromuskuloskeletal sistemin yapısal ve fonksiyonel özelliklerini modifiye etmek amacıyla vücudun herhangi bir bölümüne eksternal olarak uygulanan cihazlardır.

Primer amaç: Fonksiyonun restore edilmesidir. Sekonder amaçlar; ağrı ve inflamasyonun azaltılması, oluşabilecek deformitelerin önlenmesi, mobilizasyonun sağlanmasıdır.

Sınıflandırma: Fonksiyonlarına göre; 1-Statik ortez, 2-Dinamik ortez. Vücut bölgelerine göre; 1-Üst ekstremite ortezleri, 2-Alt ektremite ortezleri, 3-Gövde (spinal) ortezleri.

Statik ortez: Hareketli eklemi yoktur. Bir segmentin istenilen pozisyonda immobilizasyonunu sağlamak, ağrı ve inflamasyonu azaltmak, istenmeyen hareketten korumak, kalıcı bir traksiyon elde etmek için kullanılır. Kaybolmuş bir kas fonksiyonunun yerini de alabilirler. Kontrolsüz kullanımları atrofi ve eklem limitasyonuna yol açabilir.

Dinamik ortez: Hareketi sınırlandırabilen, traksiyon yapabilen ve zayıf kaslara yardım edebilen oynak eklemlere sahiptir. Orteze dinamik özellik kazandırabilmek için eksternal (elastik bantlar, yaylar, hareketli eklemler) ya da internal (tenodez) güç kaynaklarından yararlanılır. Tenodez; tendonun proksimal ucunun kemik veya başka bir dokuya dikilmesi.

Hibrid ortez: Statik + Dinamik ortezden oluşur. Birden fazla eklemi çaprazlarlar.

Endikasyonları: İmmobilizasyon veya destek, traksiyon, zayıf segmentlere yardım, olmayan motor gücün yerine konması, hareketin kontrolü, yardımcı cihaz kullanımını sağlamak, kas veya eklemin egzersizini sağlamak.

Yapımda kullanılan malzemeler: Çelik: temel malzemedir. Ağırlığı taşıyan yan barlar, kilitler, enine bantları güçlendirici olarak, ortez ile botun birleştirilmesi için kullanılır. Dayanıklı ve ucuzdur ancak ağırdır ve kolay paslanır. Karbongrafit: daha kuvvetli ve hafiftir. Uzun ömürlüdür. Ancak pahalıdır. Alüminyum: hafif, dayanıklı, kolay şekil verilir, paslanmaya dirençlidir. Fakat gücü arttıkça paslanma kolaylaşır. Plastikler: termoset plastikler, termoplastikler. Lastikler. Deri.

Üst ektremite ortezleri: Üst ekstremitenin 4 ana fonksiyonu vardır; ulaşma, kavrama, taşıma, bırakma. Üst ekstremiteye ortez uygulamasının primer amacı bu fonksiyonların restorasyonudur.

Alt ektremite ortezleri: Kullanım amaçları; yürüyüşe yardımcı olmak, ağrıyı azaltmak, yüklenmeyi azaltmak, hareket kontrolü sağlamak, deformite progresyonunu azaltmak, yürüyemeyen hastaların transferlerine ve hareket kabiliyetlerine yardımcı olmak, yürüyebilenlerinse güvenliğini artırmak.

İsimlendirme: Alt ekstremite ortezleri isimlendirilirken ortezin geçtiği her eklemin baş harfi kullanılır. Örneğin: AFO; ankle-foot-orthosis. KAFO; knee-ankle-foot-orthosis. HKAFO; hip-knee-ankle-foot-othosis.

Ayak-Ayak bileği ortezleri (AFO): En sık reçete edilen alt ekstremite ortezidir. Kısa bacak cihazı sık kullanılan ismidir. Bilek hareketinin kontrolünde kullanılır. Plastik ya da metal olur. Çocuklarda metal olanı relatif olarak kontrendikedir, çünkü ağırlığı tibial rotasyona neden olur. Artık en sık plastikleri tercih edilmektedir.

Uzun yürüme ortezleri (diz-ayak bileği-ayak ortezleri) (KAFO): Uzun bacak cihazıdır. Yürüyüş sırasında subtalar eklem,bilek ve dizde stabilite sağlar. Ciddi diz ekstensor ve hamstring kaslarının güçsüzlüğünde, diz instabilitesinde, diz fleksiyon spastisitesinde, spinal kord yaralanmalı hastada, polio sekelinde kullanılır.

Kalça-Diz-Ayak bileği-Ayak ortezleri (HKAFO): Kalça eklemi ve pelvik veya bel kemeri eklenmesi ile oluşan ortezlerdir. Amaç alt ekstremiteyi stabilize edip hareketi sağlamaktır. Paraplejik hasta bu şekilde yürütülebilir. Gövde kontrolü zayıf ise bel kemeri eklenir. Ayak bileği stabilitesi için ortopedik bot ilave edilir. Ayak 90 stoplanır.

Spinal ortezler: Görevleri; gövde kaslarını istirahat ettirmek, yumuşak dokuya ve omurgaya binen yükleri azaltmak, ağrıyı azaltmak, gelişmekte olan çocuklarda kifoz, skolyoz gibi anormal eğriliklere düzeltici güçler uygulamak için kullanılılırlar, akut travmalar ve özel cerrahi girişimlerden sonra, omurga hareketlerini kısıtlamak için kullanılır, omurga ve gövdenin stabilitesini sağlar. Medulla spinalisi korur. Masaj, ısıtma, plesebo, psikolojik etki sağlar.

Sınıflama: A-Servikal bölge: 1-Yakalıklar (collar); yumuşak, sert ve philadelphia tipleri. 2-Posterli ortez. 3-SOMİ (sterno oksipito mandibuler immobilizer). 4-Yale ortez. 5-Halo ortez. 6-Minevra alçı ceket. B-Dorsal ve lumbosakral bölge: 1-CTLSO tipleri; milwaukee ortez, halopelvik ortez. 2-TLSO tipleri; korseler, jewett, taylor, knight, ceketler (plastik, alçı). 3-LSO Tipleri; korseler, chairback breysi, williams, mac ausland.

Protez:

Doğumdan itibaren mevcut olmayan veya herhangi bir nedenle yok olan ekstremite bölümlerindeki durma, yürüme, yakalama fonksiyonlarının yeniden kazanılması veya yerine konması amacıyla kullanılan cihazlardır. Amputasyon düzeyi ne kadar yüksek ise rehabilitasyon olasılığı o derece zordur. Protezin şekli; hasta ne kadar yaşlı ise o derece statik, ne kadar genç ise o derece dinamik olmalıdır.

Ampütasyon, ağır şekilde hasarlanmış,hastalıklı veya artık fonksiyonel olmayan ekstremitelerin kesilerek vücuttan uzaklaştırılması işlemidir. Dezartikülasyon (disarticulation); ekstremitelerin eklemlerinden ayrılarak kesilmesi şeklinde uygulanan cerrahi tekniği.

Harici protezler: Ampütasyon veya dezartikülasyon sonucunda kısmen veya tamamen kaybedilmiş bir uzvun yerinialan, işlevini üstlenecek şekilde tasarlanan, sabah kalkınca giyilip akşam yatarken çıkarılabilen, pasif, yarı aktif veya aktif yapıda olabilen alt ekstremite protezleridir.

İmplant protezler: Kalça eklemi protezi veya diz eklemi protezi gibi, biyo uyumlu malzemelerden üretilerek cerrahi bir operasyonla vücut içine yerleştirilen protezlerdir.

Cerrahi operasyonların uygulanış biçimi protez tasarımını da yakından ilgilendirmektedir. Örneğin diz üstü amputasyonunda uyluk uzvu diz ve kalça eklemleri arasından kesilmektedir. Uyluktan geriye kalan kısım güdük olarak isimlendirilmektedir. İyi bir protez kontrolü sağlanabilmesi için güdük boyu mümkün olduğunca uzun olmalı, öte yandan protez mekanizmasında kullanılan suni diz ekleminin sağlam taraftaki diz eklemiyle simetrik olmasına izin verecek kısalıkta olmalıdır.

Protezden yararlanma derecesi: Amputasyonun; yeri, seviyesi ve tekniğine bağlıdır. Kişinin; genel ruhsal ve bedensel durumu, yaşı, cinsiyeti, azmi, ve protez ekibi ile yapacağı işbirliğine bağlıdır. Güdüğün; doku, kas, deri, kan dolaşımı ve yara durumlarına, boyuna, yük taşıma kapasitesine ve hareket yeteneğine bağlıdır. Protezin; yeterliliği, işlevselliği ve rahatlığına bağlıdır.

Amputeyle protez arasındaki bağlantıyı sağlayan ara eleman soket (protez şaftı, güdük yatağı) olarak isimlendirilir. Her ampüte için özel olarak üretilmesi ve güdük şekliyle tam bir uyum içinde olması gereken soketin kalitesi protezin kullanım konforunun başta gelen belirleyicisidir. Soket güdük hacmini tam olarak kapsamalı, yükün güdük yüzeyi üzerinde homojen dağılımını ve protezin güdüğe tam olarak tutunmasını sağlamalıdır. Ampütenin psikolojik ve fonksiyonel rehabilitasyonu açısından, güdükle soketin tek parça gibi davranması ve güdük hareketlerinin proteze kayıpsız iletilmesi oldukça önemlidir. Postoperatif dönemde güdüğün kalıcı proteze hazır oluncaya kadar geçen süre ve bu dönemde yapılanlar ileride kalıcı protezin fonksiyonel kullanımı bakımından önemlidir. Bu nedenle amputasyon sonrası yara iyileşmesinin tamamlanması, ağrının giderilmesi, ödemin çözülmesi ve güdüğün şekillendirilmesi, güdükte kontraktür oluşumuna izin vermeyen pozisyonların verilmesi, kasların güçlendirilmesi, eklem hareket serbestliğinin sağlanması, genel olarak amputenin kuvvet, endurans ve performansını artırıcı uygulamalara yer verilmesi gerekir.

Amputasyon hastalarına uygulanan dinamik egzersizlerin yararları: Ampute edilmiş olan ekstremitenin kasları güçlenir (özellikle adduktörler, ekstansörler,internal rotatörler). Ampute edilmiş ekstremite protez kullanımı için gerekli olan basınç yüküne alışır. Ampute ekstremitede dolayısıyla tüm vücutta dolaşım artar. Eklemlerin fleksibilitesi artar. Kas tonusu korunur. Egzersiz vücutla koordineli yapıldığından, amputenin proprioseptif duyusu gelişir. Ampute ekstremite protez kullanımı için gerekli olan kas koordinasyonunu öğrenir.

Amputelerde uygulanan rehabilitasyon programı ile amputelerin fonksiyonel kapasitesi geliştirilir ve birey topluma yeniden kazandırılmaya çalışılır.

——————————————————————————————————————–

10 – Osteoartrit (OA)

Kıkırdak; kan damarı ve sinirden yoksundur. Kondrosit ve matriksden meydana gelir.

Matriks: 1-Kollajen lifler; tip II (makroçatkıyı oluşturur), tip IX (mikroçatkıyı oluşturur). 2-Proteoglikanlar.

Eklem kıkırdağında ve kemikte, yapım ve yıkım süreçlerindeki bozulmayla ortaya çıkan, ortak patolojik ve radyolojik özelliklere sahip, hetorojen hastalık grubudur. Klinik olarak; eklem ağrısı, sertliği ve hareket kısıtlılığı ile karakterizedir. Nonenflamatuvar, kronik bir hastalıktır. Eş adları; osteoartrit, osteoartroz, dejeneratif eklem hastalığı.

Sınıflama: 1-Primer (idiyopatik): lokalize, jeneralize (nodal, nonnodal). 2-Sekonder: travma, mekanik bozukluklar, eklem hastalıkları, konjenital ve gelişimsel bozukluklar, endokrin ve metabolik bozukluklar, nörolojik bozukluklar (charcot eklemi).

Patojenez: Etyolojik faktörler > kondrosit hasarı > IL 1 (metalloproteaz) > kollajen ve proteoglikan yıkımı > mikroçatkının (tip ıx kollajen) parçalanması > makroçatkının (tip ıı kollajen) parçalanması > kopan parçaların sinovyum tarafından fagositozu > enflamatuvar reaksiyon ve osteoartritik semptomlar.

Patoloji: Kıkırdak: fokal şişme ve yumuşama, yüzey parlaklığının kaybolması, fibrilasyon, kıkırdak örtünün kaybolması. Subkondral kemik: eburnasyon, subkondral kemik kisti, yassılaşma ve kollaps, osteofit. Sinovyal membran: konjesyon ve villöz hipertrofi. Eklem kapsülü: kalınlaşma, gevşeme ve kontraktür.

Klinik özellikleri: Belirtiler: ağrı, tutukluk, krepitasyon, hareket kısıtlılığı, emniyetsizlik hissi. Bulgular: eklem genişlemesi, deformite ve subluksasyonlar, lokal hassasiyet, pasif harekette ağrı, krepitasyon ve krakman, hareket kısıtlılığı, instabilite.

Radyolojik bulgular: Eklem aralığında daralma, subkondral kemik sklerozu, osteofit, subkondral kemik kistleri, kemik kollapsı, eklem içi ossöz cisimler (eklem faresi), deformite ve subluksasyon.

Radyoloji/Klinik ilişkisi: Patolojik ve radyolojik değişiklikler ile semptomlar arasında çok az ya da hiç korelasyon yoktur.

Laboratuvar bulguları: OA’ya özgü bir laboratuvar bulgusu yoktur.

Risk faktörleri: Yaşlanma, şişmanlık, heredite, iklim, cins ve yaş, mekanik faktörler, ırk, diyabet, hiperürisemi, hipertansiyon, ateroskleroz.

Ayırıcı tanı: Romatoid artrit, seronegatif spondiloartropatiler.

Tedavi:

1-Rehabilitasyon: İstirahat verilir. Eklem üzerine binen yükün azaltılması ve dengelenmesi gerekir. Sıcak ve soğuk uygulama yapılabilir. Alçak frekanslı akımlar (TENS gibi) verilir. Egzersiz verilir; germe egzersizleri, kuvvetlendirme egzersizleri. Traksiyon, masaj ve lavaj uygulanabilir.

2-İlaç: Oral: parasetamol, COX-2 spesifik inhibitörleri, NSAİİ’ler + misoprostol veya PPİ’leri, Diğer analjezikler. Tramadol, opioidler de verilebilir. İntraartiküler: glukokortikoidler, hiyaluronan. Topikal: kapsaisin, metil salisilat. Deneysel ilaçlar; diaserin, glukosamin, kondrotin sulfat.

3-Cerrahi: Osteotomi, artroplasti, artroskopik irrigasyon, debridman, artrodez.

Özetle: En sık görülen eklem hastalığıdır. Çoğu primer OA’dır. Belirgin klinik özellikleri ağrı, tutukluk ve hareket kısıtlılığıdır. Tanı klinik olarak konur. Laboratuvar bulgusu yoktur. Öldürücü değil fakat yaşam kalitesini bozucu bir hastalıktır. Tedavi büyük oranda konservatiftir. Nekrotik kondrosit, proteazlar açığa çıkar. GAG’lar çekirdek proteininden ayrılır. Çekirdek ve bağlayıcı proteinler tahrip olur. Hiyaluronik asit molekülleri parçalanır. Kollajenazlar, kollajen lifleri parçalar. Sonunda, artrozik kıkırdağın zayıflamış iskeleti çöker.

——————————————-

11 – Osteoporoz (OP)

Düşük kemik kitlesi ve kemiğin mikromimarisinde değişikliklerle özellenen ve bunun sonucunda kemik kırılganlığının ve kırık riskinin arttığı sistemik bir iskelet hastalığıdır. Kemik gücünde azalma ve buna bağlı kırık riskinde artma ile karakterize iskelet hastalığıdır.

Kemik gücü = KMY + kemik kalitesi.

Kemik kalitesi: Kemik döngüsü, trabeküler mikromimari, trabeküler perforasyon, kollajen yapısı ve çapraz bağlar, kemik mineralizasyonu.

Kategori KMY t skoru

Normal 0-(-1) SD

Osteopeni (-1)-(-2.5) SD

Osteoporoz > (-2.5) SD

Yerleşmiş OP > (-2.5) SD + kırık

————————————————————

Osteoporoz sınıflandırılması: A-Primer osteoporoz: 1-İdiyopatik OP. 2-İnvolüsyonel OP; postmenapozal OP (tip 1), senil OP (tip 2). B-sekonder osteoporoz: endokrin nedenler, malign nedenler, romatoid artrit gibi rom hastalıkları, kronik nörolojik hastalıklar, ilaçlar, kollajen sentez bozuklukları, hepatik ve gastroentestinal nedenler, beslenme, immobilizasyon.

Postmenapozal (tip 1) ve senil (tip 2) osteoporoz farkları:

Tip I Tip II
K / E 6:1 2:1
Yaş 51-65 70 üzeri
Kemik tutulumu Trabeküler Trabeküler + Kortikal
Kırık yeri Vertebral, distal radius Kalça
Kemik kaybı Hızlı Yavaş
Nedeni Östrojen azal. Yaşlanma
Parathormon Azalmış Artmış

.

Risk faktörleri: Modifiye edilebilen: yetersiz egzersiz, yetersiz beslenme (kalsiyum, vitamin D, dengeli diyet), ilaç kullanımı, sigara kullanımı, aşırı alkol tüketimi. Modifiye edilemeyen: yaş, cinsiyet, erken menopoz, genetik, ırk/etnik köken.

Risk faktörleri (devam): Majör: 65 yaş üstü olmak, Vertebral kompresyon kırığı, 40 yaş üstü ve frajilite kırığı olması, aile hikayesi, sistemik glukokortikoid tedavisi, malabs sendromu, primer hiperparatroidizm, düşmeye eğilim, X-ray’de osteopeni, hipogonadizm, erken menopoz. Minör: romatoid artrit, klinik hipertroidi geçmişi, kronik antikonvülzan tedavi, diyetle az kalsiyum alımı, sigara, alkol, kafein, 57 kg’den düşük ağırlık, 25 yaştaki kilonun % 10 kaybı, kronik heparin tedavisi.

Semptom ve bulgular: Ağrı, boy kısalması, spinal deformite.

Osteoporoz kırığının özellikleri: Yaşla birlikte sıklığı artar (2-100 kat), kadınlarda daha sıktır (2 kat), hafif bir travma ile birliktedir, en sık kalça ve omurgalarda görülür, deformite ve duruş bozukluğu oluşturabilir.

Tanı: Direk radyodrafi kullanılır. DEXA; hipertansiyon > inme, KMY > osteoporoz. Laboratuvar: ayırıcı tanıda yardımcıdır. Sedimantaston, Ca, P, ALP, protein elektroforezi, kemik iliği, PTH bakılır. Kemik belirteçleri; kemik döngüsünü belirler. Bu amaçla şunlar bakılır; osteokalsin, kemik ALP, deoksipridinolin, NTx, CTx.

Osteoporoz nasıl önlenir ve tedavi edilir: Beslenme, alışkanlıklar, aktivite ve egzersiz, ilaçlar, risk faktörlerinin düzenlenmesi, kırık ve iskelet deformitelerine bağlı bulguların iyileştirilmesi, rehabilitasyon ve cihazlama tedavide önemlidir.

Tedavi: Kalsiyum, D vitamini, hormon replasman tedavisi, bifosfonatlar, kalsitonin, SERM, stronsyum, anabolik steroidler, parathormon.

Kırık için risk faktörleri: İntrensek faktörler: kardiyovasküler hastalıklar, görme bozuklukları, nörolojik hastalıklar. Ekstrensek nedenler: kullanılan ilaçlar (sedatifler, antihipertansifler), alkol, merdivenler, kapı eşikleri, odanın aydınlatılması, halı-kilim saçağı, TV kablosu.

Osteoporozda; kemik kütlesi azalır, kemik kalitesi bozulur, kırık riski artar. En yaygın metabolik kemik hastalığıdır. Tanısı ve tedavisi olan bir hastalıktır.

—————————————————————————————————————-

12 – Propriosepisyon Egzersizleri

Eklemler ve kaslarla ilgili pozisyon duyusunun bilinçli ve bilinçsiz algılaması olarak kabul edilmektedir. Sonuç olarak; eklemlerin pozisyonlarını, kasların uzunluklarını ve bunun gibi olayları ölçmek için vücut proprioseptörlere sahiptir.

Proprioseptif sistem; eklemin hem pozisyonu hem hareketi algılamasını içeren, dinamik şartlar altında eklem stabilitesinin devam ettirilmesinde kritik rol oynayan bir sistemdir.

Klinik uygulamada: Statik propriosepsiyon; pozisyon duyusu (vücudun çeşitli kısımlarının birbirine göre bilinçli oryantasyon algılaması). Dinamik propriosepsiyon; kinestezi (hareketin oranıyla ilgili duyumu tanımlamak için kullanılır).

Propriosepsiyon: Pozisyon duyusu, hareket duyusu, üç boyutlu oryantasyon, kuvvet duyusu.

Eklem stabilizasyonuna pozitif etki edenler; periartiküler kas aktivitesi, santral sinir sisitemi, vizüel, vestibüler ve somatosensoriyel sistemden alınan veriler.

Proprioseptif sinyaller dorsal kökü etkiler. Bunun sonucunda 2 yol aktive olur. 1-Dorsal kök >> spinoserebellar tarktus >> serebellum. 2-Dorsal kök >> dorsal kolon >> nükleus dorsal kolon >> medial lemnisküs >> talamus >> sensoriyel korteks.

Dizdeki propriosepsiyon deri, meniskal yapı, ligament, eklem kapsülü, tendon ve kasın içindeki reseptörlerden alınan sinyallerin entegrasyonundan elde edilir. Eklem içine yerleşmiş olan reseptörler sterognozi, vibrasyon, eklem pozisyon duyusu ve kinestezi duyularından sorumludurlar.

Panjabi, eklemlerin stabilitesinde üç alt sistemin sorumlu olduğunu savunmuştur: 1-Pasif kas-iskelet sistemi; kemikler, eklem yüzeyleri, ligamanlar, eklem kapsülleri ve kasların pasif mekanik etkisi. 2-Aktif kas-iskelet sistemi; eklemlerin etrafındaki tendonlar ve kaslar. 3-Kontrol veya nöral ve geribildirim alt sistemi; sinirler ve SSS.

Bu 3 sistem birbirini çift yönlü etkiler: 1-Kontrol veya nöral ve geribildirim alt sistemi (sinirler ve SSS). 2-Pasif kas – iskelet sistemi (eklem yüzeyleri, kapsülü ve ligamentler). 3-Aktif kas – iskelet sistemi (tendonlar ve kaslar).

Kas tonusunda ve tendonların gerilme gücünde azalma olması bu üç sistemden aktif alt sistemi etkilemektedir. Bu durum propriosepsiyonda yetersizliğe neden olmakta ve anormal motor kontrole yol açmaktar. Propriosepsiyonda ki bozukluk, mekanik olarak ekstremitenin bozuk duruşuna yol açarak osteoartrit gelişimine predispoze bir durum yaratmaktadır. Propriosepsiyon kayıpları oluşması, azalmış yürüme hızı, kısalmış adım ve azalmış düz yolda yürüme süresi gibi fonksiyonel parametreleri etkiler ve fonksiyonel yetersizliğe katkıda bulunurlar. Somatosansasyon, propriosepsiyon, kinestezi ve denge sıklıkla aynı fenomenleri tanımlamak için kullanılmaktadır.

Somatosansayonun en iyi tanımı eklemin pozisyon duyusu ve eklemin hareket duyusunu (kinestezi) içine alan dokunmanın duyusal modalitesinin özelleşmiş bir varyasyonudur. Statik dengede dinleme sırasında vücut ağırlık merkezinin kontrolü sağlanırken, dinamik dengede ise hareket sırasında vücut ağırlık merkezinin yer değişimine karşı otomatik postürel yanıtlar verilmesi sağlamaktadır. Propriosepsiyon iyi bir denge ve yeterli fonksiyonu sağlamaya yardım etmektedir. Tüm bunların sağlanması içinde kas grupları sinerjik ve senkronize çalışmalıdır. Buda dinamik stabilizasyonun sağlanması ile olmaktadır. Dinamik stabilizasyon refleks yoldan motor kontrolü ve egzersiz tolaribilitesini arttırır.

Propriosepsiyonun ve koordinasyonun iyi olabilmesi için en önemli koşul, ilgili tüm komponentlerin sağlam ve işler durumda olmasıdır. Bu komponentler; relaksasyon ve mental durum, elastikiyet, fleksibilite, güç, dayanıklılık, hız. Propriosepsiyon ve koordinasyonun geliştirilmesi için verilecek olan egzersizlerin de bu komponent sırasını izlemesi gerekmektedir. Buna göre, postürel kontrol, güç ve mental durum parametrelerinin geliştirilmesine öncelik verilmelidir. Bunlardan özellikle postürel kontrol için temel hareketlerin tam ve doğru yapılması, sonrada yeteri kadar tekrar edilmesi gereklidir.

Proprioseptif egzersizler ile eklem ve kas reseptörleri uyarılarak maksimal afferent bir akım SSS’ ne gönderilir. SSS’nin motor kontrol üzerine etkileri vardır; medulla spinalis düzeyindeki spinal refleksler, beyin sapındaki proses, korteks düzeyindeki kognitif programlardır.

1. hafta: Geri yürüme (30 sn), topuk yürüme (30sn), parmak-ucu yürüme (30sn), göz kapalı yürüme (30sn), bir ekstremite üzerinde durma (30sn), bir ekstremite üzerinde öne-arkaya-yanlara eğilme, havaya uzanma (gözler açık), bir ekstremite üzerinde öne-arkaya-yanlara eğilme, havaya uzanma (gözler kapalı), yüksek sandalyeye yavaşça oturup-kalkma.

2. hafta (eklenenler): Rocker bottom denge tahtası ile egzersiz, alçak sandalyeye yavaşça oturup-kalkma, pylometrik egzersizler (15cm yükseklikten atlayarak geçme), 8 egzersizi (yavaş yürüme – geniş daire, hızlı yürüme – geniş daire, yavaş yürüme – dar daire, hızlı yürüme – dar daire), elle topu duvarda sabit tutuma (kol 90 derece abduksiyonda – fleksiyonda).

3. hafta (eklenenler): BAPS boarda denge tahtası ile egzersiz, minitrompolin egzersizi (sıçrama).

—————————————————————————————————————-

13 – Romatoid Artrit (RA)

Romatoid artrit; diartrodial eklemleri simetrik olarak tutan, klinik bulguları ve seyri hastadan hastaya değişiklik gösteren, kıkırdak tahribatı ve eklem erezyonları ile eklem harabiyeti ve deformasyonu oluşturabilen, çoğunlukla romatoid faktör (RF) (+) olan, eklem dışı bulguların eşlik ettiği, kronik inflamatuar eklem hastalığıdır.

Epidemiyoloji: Dünya genelinde %1 görülür. Kadın/erkek = 3/1. Hastaların %80 i 35-50 yaşında. Geç başlangıçlı RA; K/E = 1,4/1.

Etyoloji: Genetik, cinsiyet ve sex hormonları, infeksiyonlar, ısı şok proteinleri, tip II kollajen, sigara, diğer nedenler. Genetik: HLA DR lokusu B zinciri 3.epitop RA ile ilişkili. HLA DRW4-DRW14 geni taşıyan X60 kat riskli. HLA genotipi tayini; hastalık riski, şiddeti, tedaviye yanıtı saptamada önemli.

Pannus: Histopatolojik olarak, sinovyal dokularda kapiller proliferasyonu, lenfoid folliküller, makrofajlar, perivasküler lenfosit infiltrasyonu ve yoğun plazma hücresi infiltrasyonundan oluşan bir yapıdır. Komşu kemiğe ve kartilaja invaze olur. Kartilajı harap ederken eklem aralığı iyice daralır. Subkondral kemiğe yerleşir ve kistler oluşturur. Sonuç olarak pannus,kartilaj ve kemikteki yıkımdan sorumlu sinoviyal membran kaynaklı invaziv bir dokudur.

Eklem bulguları: Klasik olarak simetrik, ancak asimetrik de olabilir. İlk tutulan eklemler sıklıkla el ve ayakların küçük eklemleridir. Eklem tutulumu genellikle eklenici tiptedir. Genellikle sinsi ve poliartiküler başlangıç gösterir. Nadir olarak akut, monoartiküler başlayabilir. İlk yıllarda ağrı, şişlik, ısı artışı, hareket kaybı hakimken, ileri yıllarda deformiteler, eklem instabilitesine bağlı fonksiyon kayıpları ön plandadır. MCP, PİF, MTF eklemlerde başlar. El-ayak bilekleri, dirsekler, omuzlar, dizler ve kalçalar, servikal omurlar, daha az sıklıkla da temporomandibular, sternoklavikular ve krikoaritenoid tutulum görülür.

Deformiteler: Kuğu boynu, Z çizgisi, ulnar deviasyon.

Servikal tutulum: Occipito-atlanto-axial bileşke tutulur. Atlantoaxial subluksasyon axisin odontoid çıkıntısı ile atlasın arkusu arasındaki normalde 3 mm geçmeyen boşluğun genişlemesidir. Bu durumda, boyun fleksiyonu sırasında odontoid çıkıntı spinal korda bası yapabilir. Baş-boyun ağrısı, parestezi, TİA, mesane ve anüs sfinkter kusuru meydana gelebilir. Asemptomatik servikal omur tutulumu özellikle entübe edilecek RA hastalarında akılda tutulmalıdır.

Eklem dışı tutulum: %40 olarak görülür. İlk bulgu olabilir. RF (+), HLA DR1 ve DR4 (+) olgularda daha sıktır. Mortalite X 4 kat sıktır. Vaskülit, perikardit, amiloidoz ve felty sendromu prognozu kötüleştirir. Deri: romatoid nodül, vaskülit. Göz: keratokonjunctivit sikka, iritis, episklerit. Ağız: sikka semptıomları. Solunum: pulmoner fibroz, plevral effüzyon, krikoadenoid inflamasyonu. Kalp: perikardial inflamasyon, myokardit, valvüler nodül oluşumu. Nörolojik: mononörit, sinir tuzakları, servikal instabilite. Karaciğer: transaminaz yüksekliği. Hematolojik: anemi, trombositoz, lökositoz, lenfadenopati, felty sendromu. Vasküler: vaskülit

Laboratuar:

ESH ve CRP Akut-kronik enflamasyon
RF Ağır hastalık, hızlı erozyon, romatoid nodül, vaskülit, TNF blokörlerine yanıt
Anti-CCP Sinovial hücre tarafından üretilir. Erken tanı,radyolojik ilerleyişi gösterir, klinik izlem de kullanılır, prognoz
Anti-MCV (anti-Sa) Erken RA da kötü radyolojik prognoz açısından anti-CCP den üstün (?)
MMP-3 Hücreler arası matrix bileşenini yıkıma uğratır.
ANTİ IL-1 Proinflamatuar
HLA-DR4 Kötü prognoz
Trombositoz, anemi, lokosit
Fibrinojen

Serum komplemanları normal

Sinovyal sıvı analizi: Hafif bulanıktır. Musin pıhtı testi bozuktur. WBC; 5000-25000 /mm3 (en az %50 PMNL). Glukoz düzeyi normal veya azalmıştır. RF (+) olabilir. Kristal bulunmaz. Kültürler (-)’tir.

Ayırıcı tanı: SLE, sistemik skleroz, dermetomyozit, polimyozit, vaskülitler, gut, psödogut, infeksiyöz artrit, PMR, osteoartrit, sarkoidoz, ARA, malignite, ankilozan spondilit, reiter sendromu, İBH.

1987 ARA kriterleri: 1-Eklemlerde maksimal rahatlama olana kadar en az 1 saat süren sabah tutukluğu. 2-En az 3 ya da daha fazla eklemde doktor tarafından gözlenen yumuşak doku şişliği. 3-PİF, MCP veya bilek eklem şişliği. 4-Simetrik tutulum. 5-Romatoid nodüller. 6-RF (+). 7-Radyolojik erozyonlar ve /veya el ve/veya bilek eklemlerinde periartiküler osteopeni. İlk 4 kriter en az 6 hafta mevcut olmalıdır. 4 veya 4’ten fazla kriter varlığında RA tanısı koyulur.

Tanı Kriterleri:

Romatoid Artrit (RA) 4

Kötü prognoz kriterleri: RF (+), HLA-DR4 (+), eklem erozyonlarının erken olması, artmış tutulan eklem sayısı, erken sakatlık hali, daha genç hastalar, erkeklerde olması, eklem dışı bulguların varlığı.

Klinik değerlendirme: DAS 28 kriterleri kullanılır. Spesifik hastalık evresinden çok halen sürmekte olan hastalık evresini belirler. Hassas eklem sayısı, şiş eklem sayısı, hastanın global aktivite değerlendirimi (VAS ile) CRP yada ESR yi kullanan kantitatif bir ölçüm yöntemidir.

Tedavi:

Tedavide amaçlar: Ağrı ve semptomları ortadan kaldırmak, eklem hasarını önlemek, fonksiyonel durumu arttırmak, hastalığın ilerlemesini durdurmak, oluşan deformiteleri düzeltmek, komplikasyonları önlemek, yaşam kalitesini arttırmak.

Hasta eğitimi: Hastalığın erken dönemlerinde; hastaya hastalığı hakkında bilgi verilmesi, düzenli izlemin öneminin anlatılması tedavinin başarısını arttırır. Tedavi hakkında bilgilendirilmeli, hastanın durumu ve tercihleri dikkate alınarak tedavi planlanılmalı.

Konservatif yaklaşım:Akut dönem: istirahat, splintleme, statik izometrik egzersiz, soğuk uygulama, TENS. Subakut dönem: yüzeyel ısı, gece splintleri, havuz egzersizleri. Kronik dönem: yüzeyel ve derin ısı, germe egzersizleri, medial kama, sponjioz korse, koltuk değnekleri.

Uygun tedavi seçimi: RA’da eklem hasarı ve özürlülüğe ilerleme hızı eklemlerdeki ve inflamasyon ve hastalığın süresi ile orantılıdır. Uygun tedavi seçiminde; yaş, cinsiyet, hastalık süresi ve evresi, eklem dışı bulgular, eşlik eden hastalıklar, kullandığı ilaçlar dikkate alınır.

Geleneksel Temel Tedavi (DMARD):

DMARD Etki Doz Özellikler
MTX (po-im-iv-sc) 1-2 ay 7.5-20 mg/hafta En etkili monoterapi. Kİ, KC, GİS, Akc için teratojenik?
HCQ 2-6 ay 200 mg X 2? Orta etkili, göz
LEF 1-3 ay 10-20 mg Etkili, KC, GİS, teratojen
SSZ 1-3 ay 2-3 g Deri, KC, Kİ
Siklosporin 2-4 ay 2.5-4 mg/kg Böbrek, hipertansiyon
Altın (po) 4-6 ay 3 mg X2 Sınırlı etki
Altın (im) 3-6 ay 50 mg/hafta (1000 mg) Kİ, proteinüri, deri
Azatiopirin 2-3 ay 50-150 mg Kİ, KC, lenfoproliferatif?

Biyolojik ajanlar: TNF inhibitörleri kullanılabilir. Etanersept; solubl TNF reseptör füzyon proteini. Adalimumab; insan monoklonal antikoru. İnfiksimab; şimerik monoklonal antikor. Anakinra, tosilizumab, abatesept ve rituksimab kullanılabilir. Anti-TNF kontraendikasyonları: gebelik, süt verme, aktif enfeksiyon, son 1 yıl içinde septik artrit öyküsü, protez eklem enfeksiyonu, evre 3-4 konjestif kalp yetmezliği, demyelizan hastalığı olanlar.

Cerrahi tedavi: Karpal tünel dekompresyonu, sinoviyektomi, metatarsal başların rezeksiyonu, eklem füzyonu, total eklem artroplastisi, artrodez.

RA hastalarının tedavisinden temel olarak sorumlu olan, romatizmal hastalıklarda deneyimli uzman hekimlerdir. Ülkemiz için bu hekimler FTR uzmanlarıdır. RA hastalarının tedavisi, farmakolojik ve non-farmakolojik yöntemleri içermelidir. Tedavi her hasta için bireysel olarak planlanmalıdır. RA’li hastaların tedavisi, mevcut şartlarda en iyi tedavi seçenekleriyle yürütülmelidir. Tedavi kararının, hasta ve ilgili uzman hekim tarafından birlikte alınmalıdır. RA’li hastalara ve yakınlarına hastalık hakkında bilgi ve eğitim verilmeli, hastaların sosyal destek almaları sağlanmalıdır. RA, farmakolojik ajanşarom üretim ve non-farmakolojik ajanların hizmet maaliyetleri düşünüldüğünde pahalı bir hastalıktır. Bu durum tedaviyi uygulayan uzman hekim ve ekip tarafından dikkate alınmalı, sağlık harcamaları göz önünde bulundurulmalıdır.

Sonuç olarak: RA tedavisinde hedef, hastalığın remisyonudur. Hastalığın erken tanı ve tedavisi yapılmalıdır. Hastalık aktivitesi ve prognoz belirlenmesi önemlidir. Uygun tedavi başlanması, tedavi yan etkisi, hastalık aktivitesinin sıkı izlemi önemlidir.

—————————————————————————————————————-

14 – Serebral Palsi (SP)

Patofizyoloji: Serebral palsi (SP); doğum öncesinden isibaren 2 yaşına kadar var olan beyin hasarlanmaların 2 yaşından sonra da devam etmesine denir. Kkesin tanı için 2 yaş sonrası beklenir. Serebral hasarlanma; kas tonusu, kas gerilme refleksi, primitif refleks ve postüral reaksiyonlarda değişiklikler, sekonder nörolojik durumlar görülür. İntra ve periventriküler hemoraji, hipoksik-iskemik ensefalopati, vasküler hastalıklar, infeksiyonlar ve beyin malformasyonlarını takiben gelişen kistik periventriküler lökomalasia (PVL) oldukça önemlidir. Patogenezi multifaktöriyeldir. Ancak tam nedenide henüz bilinememektedir.

Etyoloji: 1-Doğum öncesi: infeksiyonlar, kromozom bozuklukları, kanamalar, plesantal yetmezlik, annenin hastalıkları (travma, ilaç kullanımı, toksemi, uyuşturucu bağımlılığı, abdominal travma), radyasyon. 2-Doğum: prematür (32 haftadan erken doğanlar, intrakraniyal kanama, hipoksi), düşük doğum ağırlığı (2500 gramdan az), zor, müdahaleli doğum öyküsü (çoğul gebelik, travma, asfiksi, bradikardi), intrakranial hemoraji, infeksiyonlar, hipoglisemi, hiperbilirubinemi. 3-Doğum sonrası: neonatal hiperbilirubinemi, konvülsiyonlar, kafa travması, merkezi sinir sistemi infeksiyonları, zehirlenmeler, serebrovasküler olaylar, koagülopati. 4-Belirlenemeyen nedenler.

Risk faktörleri: Genel: gestasyonel yaşın < 32 hafta olması, doğum ağrılığının <2500 gr olması. Maternal nedenler: mental retardasyon, epilepsi, hipertiroidi, 2 veya daha fazla ölü doğum, motor defisitli kardeş. Hamilelik boyunca: ikiz gebelik, fetal büyümede gerlilik, idrar protein atılımında artış, düşük plesantal ağırlık. Fetal faktörler: fetal malformasyonlar, fetal bradikardi, neonatal nöbet.

Diğer sorunlar: Epileptik nöbetler, mental sorunlar, kognitif/psikolojik/davranışsal sorunlar, ağrı, oromotor fonksiyon bozukluları, diş sorunları, konuşma güçlüğü, gis sorunları, görme sorunları, işitme güçlüğü, solunum sorunları, üriner disfonksiyon, deri problemleri, ortopedik problemler.

Fonksiyonel muayene:

Oturma muayenesi: Çocuğun 3 oturma düzeyinden hangisinde olduğu değerlendirilir: 1-Desteksiz oturma (ellerden destek almadan), 2-Ellerden destekli oturma, 3-Cihaz veya yastık desteği ile oturma.

Yürüme muayenesi: İlk olarak adım uzunlukları ve bacaklar arası mesafe değerlendirilir. Her eklemin pozisyonuna bakılır; ayak bileğinde ekin/kalkaneus, varus/valgus, dizde fleksiyon/rekurvatum, kalçada fleksiyon, addüksiyon ve rotasyonel deformiteler. Çocuk dönerken dengesi değerlendirilir. Yürüyemeyen çocuklar yere konur ve yerdeki hareketi incelenir. Çocuğun mobilizasyon için kullandığı yöntem önemlidir. Bir yerden bir yere dönerek, sürünerek veya emekleyerek gidebilme becerileri izlenir.

Ambulasyon kapasitesinin sınıflandırılması: Toplum içi ambulasyon: toplum içinde yürümeye yardımcı cihaz kullanarak veya kullanmadan bağımsız dolaşabilme. Ev içi ambulasyon: ev içinde ve binalarda bağımsız dolaşabilme, ancak ev dışında tekerlekli iskemle gereksinimi. Fizyolojik (terapötik) ambulasyon: sadece fizyoterapi ünitesinde veya ev içinde paralel barda bir başka kişinin yardımıyla yürüme. Tüm diğer zamanlarda tekerlekli iskemle gerekir. Yürüyememe: tüm aktivitelerde tekerlekli iskemle gerektirir.

Yürüme ve Analizi: Yürümeyi bozan ana nedenler; spastisite, güçsüzlük, patolojik refleksler, denge ve koordinasyon kusurları, eklemlerde kontraktür ve deformiteler olmasıdır. Yürürken; basma fazında stabilite, salınım fazında bacağın ilerletilmesi ve şok absorbsiyonu bozulur, enerji tüketimi artar, adım uzunluğu kısalır, yürüme hızı azalır. SP’de biartiküler kaslarda daha belirgin tutulum gözlenir. Yürüme analizi: bir yürüme analizi laboratuvarı ve buradan elde edilen sonuçlar sayesinde; ne tür bir cerrahi girişim yapılması gerektiği belirlenebilir. Çok sayıda ve çok seviyeli ortopedik girişim bir seansta güvenle yapılabilir. Yapılan girişimlerin yürümeyi düzeltici etkisi objektif olarak değerlendirilir.

Diplejik SP yürüyüşü: Sıçrama yürüyüşü (jump knee gait), bükük diz yürüyüşü (crouch gait), tutuk diz yürüyüşü (stiff knee gait), makaslama yürüyüşü (scissoring gait).

Hemiplejik SP yürüyüşü: Spastik hemiplejide 4 tip yürüme gözlenir: Birinci grupta düşük ayak mevcuttur diz, kalça ve pelvis normaldir. İkinci grupta sabit pes ekinus yürüyüşü vardır. Ayakbileği yürümenin tüm fazlarında plantar fleksiyondadır. Üçüncü grupta sabit pes ekinusa ek olarak tutuk diz yürüyüşü vardır, salınımdaki normal diz fleksiyonu gözlenmez. Kalça ve pelvis normaldir. Dördüncü grupta tüm bu bozukluklara ek olarak dinamik kalça fleksiyon kontraktürü de vardır. Basma fazı sonunda kalçada yetersiz ekstansiyon ve kompansatuar olarak lomber lordoz artışı gözlenir.

Hastalığın seyri, takip ve tedavinin amaçları: Çocuk büyüdükçe MSS gelişir. Bunun sonucunda nöromotor yönden giderek gelişir ve klinik sorunlar kendiliğinden azalır veya nöromotor gelişme geriliği belirginleşir, çocuğun SP tipi belirginleşir. MSS gelişiminin 3-6 yaşlar arasında plato çizmesiyle klinik tablo yerleşir. Bu nedenle tedavi gereksinimlerini belirlemek ve özellikle cerrahi tedavi planını yapmak ancak 4-5 yaşından sonra olasıdır.

Medikal olarak ve ailesi tarafından iyi bakılan spastik diplejik ve hemiplejik çocuklarda yaşam beklentisi önemli oranda normale yakınken diğer tutulum tiplerinde daha kısadır. Çocukluk ve önergenlik yılları boyunca yıpratıcı yoğunlukta ve yararı kanıtlanmamış terapiler uygulanan çocuklarda ergenlik dönemi ve erişkinlikte ruhsal sorunlar sıklıkla gözlenmektedir. SP’ li birey fonksiyonel kapasitesinin yetmediği işlere zorlandığı zaman veya sosyal yaşamdan dışlandığında anksiyete nörozu ve depresyon gelişerek bağımsızlığı daha da çok engellenir.

SP’li çocukların gereksinimleri doğrultusunda tedavi amaçları belirlenmelidir. Bebeklik döneminde yaşamı sürdürmeye yönelik destek ve tedaviler ön plandadır. Çocuk büyüyüp geliştikçe bağımsız hareketini kazandırmaya yönelik rehabilitasyon ve diğer metodlar ön plana çıkar. Ergenlikte önce eğitim, sonra iş, sosyal yaşam alanlarının belirlenmesi, evlenme ve çocuk sahibi olma gibi konular önem kazanır.

Tedavi:

1-İletişim, 2-Günlük yaşam aktiviteleri, 3-Mobilite ve 4-Yürüme önceliklidir.

Hangi çocuğun yürümesi beklenir?: 9 aya kadar baş kontrolünü kazanan, 24 aya kadar bağımsız oturabilen, 30 aya kadar emekleyen çocukların yürümesi beklenir. 20 aya kadar başını tutamayan ve 4 yaşına kadar bağımsız oturamayan çocukların yürüme potansiyeli çok düşüktür.

SP’de rehabilitasyon: Terapinin amacı; çocuğa varolan nöromotor kapasitesiyle gerçekleştirebileceği optimum fonksiyonu kazandırmak, potansiyel komplikasyonların önceden önlenmesi ve yeni hünerler kazandırmaya teşvik etmektir.

Rehabilitasyonun planlanması: Rehabilitasyon üç yönde planlanır: 1-çocuğun ayağa kaldırılması, 2-mobilizasyonu, 3-deformitelerin önlenmesi. SP’ li çocukların eğitimindeki genel amaçlar; çocuğa anlaşılır konuşmayı öğretmek, üst ekstremitelerini normale yakın kullanımını sağlamak, alt ekstremitelerini fonksiyonel bir şekilde kullanarak yürümeyi öğretmek ve geliştirmek.

Terapi programında fonksiyonel amaçlar doğrultusunda uygulanacak egzersiz, ortez ve diğer aktiviteler saptanır. Terapist günlük yaşam aktiviteleri üzerine yoğunlaşmalı ve tüm egzersizleri bu aktivitelere yönelik şekilde planlamalıdır. Uygulanan terapinin amaçları ailenin istekleri doğrultusunda net olarak belirlenmeli ve bu hedeflere ulaşma süreleri bilinmelidir.

Rehabilitasyon programında dikkat edilmesi gerekli koşullar: Klasik olarak önce baş sonra gövde dengesi, daha sonrada ekstremitelerinde proksimelden distale doğru motor eğitimine başlanır.

SP’li bir çocuktaki asıl problem motor fonksiyonlardır. Motor aktivite sistematik olarak değerlendirilmelidir. Postür: baş kontrolü, oturma dengesi, quadripedal denge, ayakta durma dengesi. Ambulasyon: destekleme reaksiyonu, resiprokasyon, segmental kontrol, kadans. Üst ekstremite fonksiyonları: erişmek, uzanmak, kavrama, pozisyonlama, yerleştirme, manipulasyon, gevşeme, geri çekme. Oral yapılar: çiğneme, dudak ve yanak hareketleri, dil hareketleri, farengeal kaslar ve yutma mekanizması, glottal fonksiyonlar, respiratuvar motor kontrol.

Terapi yöntemleri: Konvansiyonel egzersiz; germe, güçlendirme egzersizlerini içeren programlar. Nörofasilitasyon teknikleri, Fonksiyonel terapi verilebilir.

Serebral Palsi (SP) 3

İş rehabilitasyonu: İş seçiminde genel olarak zeka, işe ilgi, doğal yetenekleri ve zor olan iş yeteneklerine bakılır. İş rehabilitasyonu özürlü kişilerin iş çevresinde yarışmalarla çalıştırılması ve eğitimle güçlendirilir. Yapılan bir çalışmada başarılarına göre takip edilerek kategorize edilmişler: 1-İşlerini yapamayanlar; IQ<50, nonambulatuvar, elini kullanmak için cihaza ihtiyaç duyanlar. 2-İşlerini koruyabilenler; IQ 50-79, cihazlı ve cihazsız ambulasyon, konuşmakta zorlanan ancak anlaşılabilir olanlar/normal, el kullanımı normal/cihaz desteği. 3-Rekabete dayanabilenler; IQ>80, cihazlı ve cihazsız ambulasyon, konuşmakta, zorlanan ancak anlaşılabilir olanlar/normal, el kullanımı normal/cihaz desteği.

Spor: SP’ li çocukta etkinliği gösterilmiş sporlar; at binme ve yüzme. Yüzmeye havuz içi basit egzersizlerle başlamalıdır. Tüm vücut tutulumlu olgularda kas tonusu ve kontraktür gelişimi üzerine olumlu etkileri vardır. Hemiplejik ve diplejik SP’ de ise buna ek olarak hem kasları güçlendirir, hem de kardiovasküler kapasiteyi ve yürüme etkinliğini arttırır. Hippotherapy (horseback riding therapy): baş kontrolü ve gövde dengesini arttırdığı, kas tonusunu normalleştirdiği, range of move (ROM) artışı ve kasları güçlendirdiği, koordinasyon ve denge çalışmasına yardım ettiği, çocukta kendine güven duygusunu geliştirdiği, kognitif, emosyonel ve fiziksel yararları için tercih edilir.

Fonksiyonel terapi: Fonksiyonel yaklaşımlar; fonksiyonel aktiviteleri ve çevresel rolleri güçlendirir. Motor öğrenmenin önemli bir kısmını yapan çevresel genel durumu kavramaktır. Çevresel hareketi ortaya çıkarmak ve hareket için gerekli desteği sağlamaktır.

—————————————————————————————————————-

15 – Seronegatif Spondiloartropatiler

Spondiloartrit (SpA) terimi ortak genetik, epidemiolojik, klinik ve radyolojik belirtilere sahip; öncelikle sakroiliak eklemleri ve omurgayı tutan ve de eklem dışı organ tutuluşuna yol açan heterojen bir grup kronik otoimmun hastalığı ifade eder.

Spondiloartritler: Ankilozan spondilit, reaktif spondiloartrit, psöriatik spondiloartrit, inflamatuar barsak hastalıkları ile ilişkili spondiloartrit, farklılaşmamış spondiloartrit.

SpA ortak klinik özellikleri: HLA B27 ile güçlü ilişki, sakroiliit ve spondilit şeklinde aksiyel iskeletin tutuluşu, öncelikle alt ekstremite eklemlerini tutan asimetrik oligoartrit, entezit var, genellikle genç yaşta başlangıç, aile bireylerinde SpA grubu hastalık veya özellik bulunması, göz, akciğer, cilt, kalp ve barsak gibi eklem dışı organ tutulumu, RF (-) olması.

Ankilozan spondilit (AS):

SpA grubu hastalıkların prototipidir. Etyolojisi bilinmeyen, spinal eklemlerde ve komşu yapılarda belirgin inflamasyon ile karakterize, omurgada progresif ve asendan kemik füzyona yol açan inflamatuvar bir hastalıktır. Periferal eklem tutulumu daha az olmasına karşın kalça ve omuz eklemleri olguların 1/3’ünde tutulur.

Epidemiyoloji: AS prevelansı beyaz ırkta % 0.5-1 arasındadır, siyah ırkta oldukça nadir görülür. Erkeklerde 2,5-3 kat daha sık. Başlangıç yaşı ergenlik-genç erişkin (ortalama başlangıç yaşı 26). HLA-B27; (+) %90-95.

Klinik: İskelete ilişkin: inflamatuar bel ağrısı, periferik eklem artriti (omuz, kalça), entezit, osteoporoz, vertebral kırık, spondilodiskit. İskelet dışı: akut anterior üveit, kardiyovasküler tutuluş, akciğer tutuluşu, kauda equina sendromu, enterik mukozal lezyonlar, amiloidoz.

İnflamatuar bel ağrısı: Şu 5 parametreden 4‘ü mevcutsa inflamatuar bel ağrısı denir. 1-Başlangıç yaşı <40 yaş. 2-Sinsi başlangı. 3-Egzersizle düzelme. 4-İstirahat ile düzelme olmaması. 5-Gece ağrısı (kalkmakla düzelme).

Ekstraartiküler tutulumlar: Göz: en sık rastlanan eklem dışı bulgu akut anterior uveittir. Hastaların %25-%40’ında görülür. HLAB27 (+)’liğinde daha sık görülür. Ağrı, fotofobi ve gözyaşında artışa yolaçar. Uveit atakları tekrar etme eğilimindedir. Bazen katarakt ve sekonder glokoma neden olabilir. Ciddi bir komplikasyondur ve derhal medikal tedavi gerektirir. Kalp: aort kapakçığını etkileyerek aort yetmezliğine neden olabilir. Kalbin elektriksel aktivitesini de etkileyebilir. Çoğu zaman HLAB27 (+)’liği ile birliktedir. Yaşla beraber risk artar. Akciğerler: bilateral apikal fibrozis görülür. AS torax sternoklavikular ve kostavertebral eklemleri tutarak göğüs ekpansiyonunda azalmaya nefes alma, öksürük, hapşırma gibi durumlarda ağrı duyulmasına neden olur. Vital kapasite ve total akciğer kapasitesinde hafif azalma görülür.

Tanı: AS tanısının konmasını sağlayan tek bir test bulunmamaktadır. Tıbbi hikaye alınması, Fizik muayene, Laboratuvar testleri, Radyografiler tanıda kullanılır. Schorber testi: tanıda altın standart olarak kullanılır. Hasta ayaktayken sakral 2.vertebranın spinoz çıkıntısına nokta çizilir, bu noktanın 10 cm yukarısı da işaretlenir. Hasta 90 derece öne eğildiğinde iki nokta arasındaki uzaklık 15 cm’den az ise AS tanısını düşündürür. Laboratuvar: normokrom normositik anemi vardır, HLA-B27 (+). Şunlar artmıştır; ESH, ALP, CK, Ig A, CRP.

Aksiyal spondiloartrit için ASAS sınıflama kriterleri: Bel ağrısının süresi ≥ 3 ay ve başlangıç yaşı < 45 olan hastalar değerlendirilmekte. 1-Görüntülemede sakroiliit + ≥1 SpA bulgusu olması. 2-HLA-B27 + ≥ 2 SpA bulgusu olması. SpA bulgusu: inflamatuar bel ağrısı, artrit, entezit (topuk), üveit, daktilit, psöriyazis, crohn/kolit, NSAİİ’lere iyi yanıt, SpA için aile öyküsü, HLA-B27, CRP yüksekliği. Görüntülemede sakroiliit: MRG’de aktif (akut) inflamasyon SpA ile ilişkili sakroiliit için oldukça anlamlı veya modifiye New York kriterlerine göre kesin radyografik sakroiliit olması.

Aksiyal spondiloartritler için ASAS sınıflama kriterlerinde kullanılan değişkenlerin tanımlamaları: Psöriyazis: hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut psöriyazis. İBH: hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut Crohn/Ülseratif kolit. Daktilit: hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut daktilit. Entezit: topuk enteziti; aşil tendon veya plantar fasyanın kalkaneusa yapışma yerinde muayene ile spontan ağrı veya hassasiyetin geçmişte olmuş veya halen mevcut olması. Anterior üveit: oftalmolog tarafından tanı konulmuş, geçmiş veya halen mevcut anterior üveit. NSAİİ iyi yanıt: tam doz NSAİİ alımından 24-48 saat sonra bel ağrısının tamamen düzelmesi veya azalması. HLA-B27: pozitif sonu. Artmış CRP: CRP’yi arttıran diğer nedenler dışlandığında bel ağrısı ile beraber CRP yüksekliği. X-Ray’de: modifiye New York kriterlerine göre çift taraflı evre 2-4, tek taraflı 3-4 sakroiliit. MRG’de: kesin kemik iliği ödemi/osteoit ile birlikte olan sakroiliak eklemlerin akut inflamatuar lezyonları.

Tedavi: Amaç; eğitim, hastanın ağrı ve katılığını gidermek, semptomları gidermek, postürü korumak, hareketi korumak, deformitelerin engellenmesi. FTR: fizik tedavi modaliteleri, egzersiz, kaplıca. Egzersiz: belli aralıklarla özellikle omurgaya yönelik hareket açıklığı egzersizleri, spinal ekstansör kas grubunu güçlendirme egzersizleri, postür ve göğüs ekspansiyonunu koruyacak solunum egzersizleri, su içi egzersizler verilir. Günde 15-20 dk yüzüstü yatma önerilir. Farmakolojik tedavi: NSAİİ, hastalık modifiye edici antiromatizmal ilaçlar, kortikosteroidler, TNF alfa blokürleri. Cerrahi: omurga cerrahisi, total kalça protezi.

Ciddi sakatlık %10-20 oranında gelişir. Genç yaşta kalça tutulumu olanda daha fazla sakatlık beklenir. %5 den az hastada hastalıktan kaynaklanan ölüm vardır; servikaldislokasyon ve kırıklar, spondilitik kalp hastalığı, amiloid nefropati.

————————————————————————————————————–

16 – Spastisite Ve Tedavisi

Spastisite; hıza bağlı tonik germe refleksinde ki artış ve germe refleksindeki hipereksitabilite sonucu artmış tendon refleksi ile karakterizedir, üst motor nöron hastalıklarnın komponentlerinden biridir.

Etyoloji: Serebral palsi, stroke, multipl skleroz, travmatik beyin hasarı, spinal kord hasarı, anoksi, nörodegeneratif hastalıklar.

Spastisite Ve Tedavisi

Patofizyoloji: Desendan inhibitör yollarda kesinti olur. Spinal devre yeniden düzenlenir.

Patofizyolojideki temel mekanizmalar: Refleks arkı içindeki değişiklikler: presinaptik inhibisyonda azalma, fuzimotor aktivitede artış, aktif kaslarda değişiklik (EMG’de torque oranında artma), pasif kaslarda değişiklik (uyarılabilirliğinde azalma). Refleks arkının mekanizmaya etkisi: ekstansörlere etkili resiprokal Ia inhibisyonunda azalma, nonresiprokal Ib inhibisyonunda azalma, fleksör refleks afferentlerinde ki inhibisyonda azalma.

Spastisite mekanizmasındaki hipotezler: Dinamik fuzimotor refleks artışı, alfa motor nöron eksitabilitesinde artış, Ia terminallerinin presinaptik inhibisyonuda azalma, Ib inhibisyon yapıcı özelliğinde azalma, renshaw hücrelerindeki reküran inhibisyonda azalma görülür.

—————————————————————————————————————-

17 – Spinal Kord Yaralanmaları (SKY) Ve Rehabilitasyonu

SKY nedenleri: 1-Travma; trafik kazaları (%48.8), düşmeler (%36.5), şiddet olayları, terör (bıçaklanma, ateşli silahlarla yaralanma), eğlence, spor aktiviteleri (suya dalma). 2-Enfeksiyon. 3-Benign, malign tümörler. 4-Vasküler bozukluklar.

Epidemiyoloji: Türkiyede milyonda 12.7, genç erişkin erkeklerde sık görülür. K/E = 1/4. %60’ı 30 yaş ve altında görülür. %32.2 tetraplejik, %67.8 paraplejiktir. Travmatik SKY sıklığı ocak ayında artmaya başlayıp temmuz ayında zirve yapar. Cuma-Cumartesi günleri sık görülür.

Fizyopatoloji: Direkt kuvvet ile omurga fraktür ve dislokasyonu nadirdir. Buna yatkın olan bölgeler C1-2, C5-7 ve T12-L2. Travmayı takiben medulla spinalisin lasere olması veya fiziksel olarak transseksiyona uğraması nadirdir (primer zedelenme). Esas problem, yaralanma yerindeki mikroperfüzyonun santral gri cevherden başlayarak, ilerleyici bir şekilde azalmasıdır (sekonder zedelenme).

Spinal şok: Yaralanma sonrasında somatik, motor, duyusal ve sempatik otonomik fonksiyon kaybı ile karakterizedir. Yaralanma seviyesi ne kadar yüksek ve yaralanma ne kadar fazla ise süresi o kadar uzundur. İmpuls üretiminde yetersizlik oluşturan geçici elektrolit veya nörotransmitter dengesizliği ve sinir disfonksiyonu vardır. Somatik motor komponenti; paralizi, flaksite, arefleksidir. Duyusal kayıp anestezi vardır. Otonomik kayıp hipotansiyon, bradikardi, ciltte hiperemi ve sıcaklıkla kendini gösterir. İlk dönen refleks bulbokavernöz reflekstir.

Anatomik tanımlamalar: Santral kord sendromu, brown sequard sendromu, anterior kord sendromu, konus medullaris sendromu, kauda equina sendromu.

Fizik muayene ve değerlendirme: Duyusal ve motor nörolojik muayene ana komponeneti olan ASIA değerlendirmesi dünyaca kullanılmaktadır.

ASIA terimleri: Nörolojik seviye; her iki yanda da motor ve duyunun normal olduğu en kaudal spinal kord segmentidir. Motor seviye; üst segment normal, kendisi en az 3 değerindedir. Motor skor; (100) puan. Duyusal seviye; iğne ve hafif dokunmanın normal olduğu en kaudal seviyedir. Duyusal skor; (112+112). İskelet seviyesi; radyolojik incelemede en fazla hasarlanmış vertebradır. Komplet lezyon; en alt sakral segmentlerde duyu ve motor kayıp. İnkomplet lezyon; en alt sakral segmenti içermek üzere lezyon seviyesi altında duyu ve veya motor fonksiyonun korunmuş olması (mukokütanöz bölgede duyu korunmuş ve veya istemli anal kontraksiyon var). Parsiyel korunma alanı; komplet yaralanmalarda, kısmen inerve dermatom ve veya miyotomları gösterir.

ASIA skalası: A: komplet. Sakral segmentlerde (4-5) duyu ya da motor yok. B: inkomplet. Sakrallere uzanan duyu var. C: inkomplet. Lezyon seviyesi altında 3’ten fazla seviyede üçün altında motor kuvvet. D: inkomplet. Lezyon seviyesi altında en az 3 kasta üçten fazla motor kuvvet. E: normal.

Fonksiyonel sonucu belirleyen faktörler: 1-Erken dönemde en iyi gösterge sakral duyunun (S4-5), özellikle iğne duyusunun 72 saat-1 hafta içinde geri dönmesi. 2-İyileşme ilk 3 ayda hızlı, 6 ay-1 yıl arası yavaştır. 3-İlk 72 saatte; ASIA A ise %15 B-D olabilir ama D %3 ihtimallidir, ASIA B ise C-D %54, ASIA C-D ise %86 ambule olur.

Fonksiyonel prognozu etkileyen faktörler: Nörolojik seviye, komplet-inkomplet yaralanma, diğer medikal problemler, yaş-kardiyovasküler dayanıklılık, motivasyon.

Motor seviyeye göre fonksiyonel sonuçlar: C2-3: frenik sinir stimülatörü, tam bağımlı. C4: diyafram kurtulmuştur, baş, çene kontrollü iskemle olabilir, tam bağımlı. C5: dirsek fleksiyonu var, araç gereçle KB yapılabilir, el kontrollü TS kullanabilir. C6: tenodez kavraması yapabilir, özel tutamaçlı TS kullanabilir. C7: transferde bağımsız, mesane bakımı yapar, ti’de bağımsız, rampa inip çıkamaz. C8-T1: KBA’da bağımsız, barsak, mesane, giyinme. T2-T10: egzersiz amaçlı ambulasyon. T11-L2: ev içi ambulasyon. L3-S3: cihazlanarak ambule olabilir.

Akut dönem yaklaşımı: Hayati fonksiyonlarla ilgili girişimlerle beraber sekonder hasar önlenmeli: Hipotansiyon, anemi, bradikardi, yetersiz oksijenasyon varsa; iv sıvı, idrar sondası, nazogastrik sonda takılır, ileus riskinden ötürü, peptik ülser olasılığı için önlem alınmalı. Metil prednisolon; kan akımını arttırır, lipid peroksidayonunu, serbest oksijen radikal oluşumunu azaltır.——Bağırsak-mesane reh. sıvı alımı, daimi idrar sondası, bol lifli diyet, uygun pozisyon, döndürme tedavide önemlidir. Pasif, aktif asistif, self asistif, aktif EHA egzersizleri, germe egzersizleri, kuvvetlendirme egzersizleri uygulanabilir.

Mobilizasyon: Tilt-table; gerekli refleksleri uyarır. Yatak içi aktiviteler önemlidir. Transfer, önce yatakta push-up, TS geçiş, TS ile mobilizasyon sağlanır. Minder egzersizleri, dönme, oturma pozisyonuna geçme, denge, otururken yer değiştirme, güçlendirme egzersizleri uygulanır.

Komplikasyonlar: Bası yaraları, nörojenik mesane ve üriner sistem, spastisite, derin ven trombozu, kardiyopulmoner, heterotopik ossifikasyon, GİS (kanama, ileus, pankreatit, kolesistit, apandisit), nöropatik ağrı, psikolojik problemler, cinsel problemler, otonomik disrefleksi.

Üriner sistem enfeksiyonları: Yabancı cisim (sonda), yetersiz hidrasyon, kolonizasyon, laboratuar enfeksiyon, yanlış antibiyotik kullanımı.

Üriner sistem taşları: Enfeksiyonlar, hiperkalsiüri, yetersiz hidrasyon, üriner staz (mesanenin tam boşalamaması).

Otonomik disrefleksi: T6 ve üzeri yaralanmalarda görülür. Klinik: HT, başağrısı, lezyon üstünde terleme kızarıklık, bradikardi, görme bulanıklığı. Tedavi: hastanın oturtulması gerekir. Giysi, sonda, rektal kontrol (dikkatli) sağlanmalı. Sistolik TA 150 mm Hg üzerinde ise medikal tedavi (nifedipine ve nitratlar) verilir. Yaşlı ve kalp yetmezliği olanlarda dikkat edilmelidir; IV nitroprussid verilebilir. 2-5 dk.da TA ve nabız monitorizasyonu yapılır.

SKY genç erişkin erkeklerde daha sık görülür ve trafik kazaları ve yüksekten düşme en sık nedenleridir. SKY ilk yaklaşımda sekonder hasarın önlenmesi gelecek fonksiyonel durum üzerinde temel etki oluşturur. ASIA sınıflaması genel değerlendirme ve takipte önemlidir. SKY sonrasında kişi ve ailesi pek çok fiziksel, psikolojik ve sosyal sorunla karşılaşır. Komplikasyonları ve özellikle OD yaklaşımı unutulmamalıdır.

Lezyon altında rahatsız edici uyaran >> aşırı sempatik cevap >> artmış kardiak output ve periferik vazokonstrüksiyon >> artmış kan basıncı (baş ağrısı) >> baroresptör uyarımı >> parasempatik aktivite artışı (bradikardi, lezyon seviyesinin üzerinde vazodilatasyon).

—————————————————————————————————————-

18 – Spor Yaralanmaları Ve Rehabilitasyonu

Spor yaralanması; vücudun tamamının veya bir bölgesinin normalden fazla bir kuvvetle karşılaşması sonucunda, dokunun dayanıklılık sınırlarının aşılmasıyla ortaya çıkan durumları kapsar.

Yaralanmanın en sık görüldüğü branşlar; %10 ile futbol, % 6 ile güreş, % 3 ile hentbol ve boks, % 1 atletizm, % 0.5 kayak.

Risk faktörleri: Kişisel faktörler: fiziksel eksiklikler (kas zayıflığı, eklem kısıtlılığı, yetersiz esneklik), yorgunluk ve aşırı yüklenme, anatomik sorunlar ve kaslar arası güç dengesizliği, psikolojik faktörler (riski kabullenme, aşırı istek), geçirilmiş tam tedavi edilmemiş yaralanmalar, kas sertlikleri (aşırı egzersiz veya enfeksiyona bağlı), yaş, cinsiyet. Çevresel faktörler: kötü ve yetersiz spor tekniği, yetersiz ve kötü antrenman, kötü malzeme kullanımı, çevre (hava şartları), zemin, kurallara uymamak.

Sınıflama: 1-Akut; ani gelişir, hafif-şiddetli olabilir, kesi, zedelenme, burkulma, dislokasyon, kırık. 2-Aşırı kullanım (overuse); sürekli tekrarlayan hareketlere bağlı mikrotravma ve stres ile ortaya çıkabilir. Tendinit, epikondilit, stres fraktürleri, kompartman sendromu.

Korunma: Spor yapılan yerle ilgili önlemler, spor malzemelerinin cinsi ve kalitesi, koruyucu malzemeler, sporcuyla ilgili önlemler.

Branşlara göre yaralanmalar: Futbol; rektus abdominis zorlanması, iliopsoas tendiniti, ACL lezyonları. Yüzme; impingement sendromu. Halter; triseps tendiniti, rektus abdominis zorlanması. Tenis; lateral epikondilit, bisipital tendinit. Basketbol; aşil tendiniti, tibialis anterior ve posterior zorlanması. Voleybol; aşil tendiniti, omuz subluksasyonu, bisipital tendinit.

Yaralanmalar: Deri yaralanmaları, kas yaralanmaları, bağ yaralanmaları, tendon yaralanmaları, menisküs yaralanmaları, kırık ve çıkıklar, diğerleri.

Deri yaralanmaları: Sıyrık, laserasyon, yanık, büllöz lezyon, puncture yaralanma.

Kas yaralanmaları: Birinci derece hasar: yırtılma yok, ödem mevcut, pasif gerilme ile ağrılı. İkinci derece hasar: kas liflerinin bir kısmının kopmasına rağmen tam kesi yok, hareket ettirebilir ancak oldukça ağrılıdır. Kasta şişlik, spazm ve yaralanma yerinde ekimoz mevcuttur. Üçüncü derece hasar: kas tamamen yırtılmıştır. Yaralanma yerindeki şiddetli ağrı zaman içinde azalır. Komple hareket kaybı vardır. Yırtılan kas kitlesinin toplanmasına bağlı şişlik ve önünde çukurluk vardır.

Hasar derecesi şunlarla ölçülür: USG, MRG, BT, CPK ve LDH düzeyi.

Akut dönemde tedavi: Amaç, kanamayı durdurmak, ağrı ve ödemi azaltmak, kasta fonksiyon kaybına engel olmak ve iyileştirmeyi hızlandırmak. Rest, Ice, Compression, Elevation. Akut dönemde; masaj, sıcak uygulama, kas içi steroid uygulaması yapılmamalıdır. Tedavi (devam): hasar stabil hale geldikten sonra fizik tedavi yöntemleri, fleksibilite egzersizleri ve eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizleri başlanmalıdır. %50’den fazla yırtığın olduğu 2. derece ve 3.derece yaralanmalarda cerrahi endikasyon vardır.

Bağ yaralanmaları: En sık hasarlanan yapılardandır. Şiddetli darbe ve aşırı gerilme ile ortaya çıkar. Değişik derecelerde hasarlanma olabilir: 1-Birince derecede aşırı gerilme mevcut olup liflerde yırtık yoktur. 2-İkinci derecede kısmi yırtık vardır. 3-Üçüncü derecede komple yırtık vardır. Erken yaralanma döneminde duyarlılık, şişlik ve ekimoz, instabilite ve hareket bozukluğu görülebilir. Ligaman yaralanmaları en sık dizde ve ayak bileğinde görülür. Sporcularda özellikle ön çapraz bağ yaralanmaları uzun süre spora ara verilmesini gerektirdiği için ayrıca önemlidir. Tedavi: ilk dönemde RICE prensibi uygulanır. 7-10 gün sonra alçı veya plasterden yapılmış olan tespit çıkarılır ve yavaş yavaş EHA egzersizlerine başlanır. Fizik tedavi ajanlarından yararlanılabilir. Şişlik ve duyarlılık tamamen geçince ağırlık taşıyıcı hareketlere ve izokinetik egzersizlere başlanır. Cerrahi yapılan hastalarda postop cerrahi protokolleri uygulanır.

Tendon yaralanmaları: Genellikle aşırı kullanım hasarı şeklindedir. Tenosinovit veya peritendinit şeklinde görülür. En sık olarak, aşil, omuz rotator kaf, dirsek ekstansör tendonu, abduktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis kaslarının tendonunda ortaya çıkar. Kesin tanı USG ve MRI ile konur. Kronik tendinozisine bağlı olarak ani kopmalar ortaya çıkabilir, en sık aşilde görülür; sporcu koşarken aniden durur, darbe aldığını zannedebilir, kopma yerinin proksimalinde bir boşluk saptanır, thompson testi pozitiftir.

Menisküs yaralanmaları: Menisküsler fleksiyon ve ekstansiyon hareketi sırasında femurun tibia üzerinde iç ve dış rotasyonuna yardımcı olurlar. Horizontal, longitidunal, papağan gagası ve kova sapı şeklinde yırtıkları görülebilir. Yırtılma ile ortaya çıkan sinoviyal reaksiyon ve kanama ile şişlik ve ağrı ortaya çıkar. Şişlik 24 saatte tam olarak yerleşir. Bazı olgularda takılma ve kilitlenme olabilir. Son 10 derece ekstansiyonda kısıtlanma olur. Mc Murray ve appley testleri pozitiftir. MRG, artroskopi tanıda yardımcıdır. Tedavi: akut dönemde RICE uygulanır. Ekstremite üzerine basmaya izin verilmez ancak izometrik egzersizler ve DBK egzersizlerine başlanır. Ağrı, efüzyon, kilitlenme ve boşalma belirtilerinin sık tekrarladığı hastalarda cerrahi düşünülmelidir.

Rehabilitasyonda temel prensipler: Ağrı ve enflamasyonun önlenmesi, eklem hareket açıklığının korunması, kas gücünün geliştirilmesi, özgün becerilerin geliştirilmesi, dayanıklılığın geliştirilmesi, sahaya dönüş.

—————————————————————————————————————-

19 – Temporomandibular Eklem (TME) Hastalıkları Ve Rehabilitasyon

Sıklık: Epidemiyolojik çalışmalarda populasyonun %20’sinde kraniomandibular bozukluğun mevcut olduğu gösterilmiştir. Kadavra çalışmalarında %11.6-65 arasında disk deplasmanı tespit edilmiştir.

TME anatomi ve kinezyolojisi (stomatognatik sistem): Kranium, mandibula, maksilla, servikal vertebralar, hyoid, klavikula, sternum, TME, servikal bölge eklemleri, dişler, periodental dokular, dil, dudak, yanaklar, baş-çene-boyun kasları, çevre yumuşak dokular, MSS, PSS, otonom SS.

TME: Kemik yüzeyler: üst bölümü temporal kemiğin squamoz parçasının dış yüzünün, alt bölümünün fossa mandibularis ve tuberculum articulare. Alt bölümünü, alt çene kemiğindeki caput mandibulae oluşturur. Eklem kıkırdağı: kemik yüzeyleri fibröz yapıdaki damardan yoksun eklem kıkırdağı örter. Ekleme gelen basınçlar karşısında elastik özellik gösterir ve aşırı yükleri absorbe eder. Eklem diski: TME’yi iki bölüme ayırır. Orta kısmı kan damarı ve sinir lifi içermez. Gelen kuvvetleri absorbe eder. Retrodiskal dokular: alt ve üst iki tabaka ve bunların ortasında bulunan yağlı gözeli dokudan oluşur. Üst bölüm daha esnek ve deformasyona dirençsizdir. Alt tabaka diskin kondil üzerinde stabilize edilmesini sağlar. Fizyolojik sınırı aşan yüklenme enflamasyon, aşırı gerilme ve perforasyona neden olabilir. Eklem kapsülü: fibröz yapıdadır. Anterior disk deplasmanlarında alt anterior kapsül duvarında gerilme ve uzama görülür. Sinovyal astar ve sinovyal stroma olarak iki tabakadan oluşur. Eklem bağları: 1-Fonksiyonel bağlar; temporomandibular (lateral) ligament, kapsüler ligament, kollateral (diskal) ligamentler. 2-Yardımcı bağlar; sphenomandibular ligament, stylomandibular ligament.

TME anatomi ve kinezyolojisi – Kaslar: Kapatanlar: 1-Temporal; ön-orta-arka lifler. 2-Masseter; yüzeyel-derin lifler. 3-Medial pterigoid. 4-Lateral pterigoid; süperior-inferior lifler. Açanlar: 1-Suprahyoid kaslar; digastrik, stylohyoid, geniohyoid, mylohyoid. 2-İnfrahyoid kaslar; sternohyoid, tyrohyoid, omohyoid. 3-Lateral pterigoid.

Eklemin hareketleri: Açmanın başlangıcında önce suprahyoid kasların çalışmasıyla rotasyon hareketi olur ardından bunu lateral pterygoid kasın çalışmasıyla translasyon hareketinin sürdürdüğü kabul edilir.

TME hastalıkları etyolojisi: Diş sıkma ve geceleri diş gıcırdatma (bruksizm), parafonksiyonel alışkanlıklar, tek taraflı çiğneme, postür bozuklukları ve mesleki zorlanmalar, diş hastalıkları, oklüzal ve kapanış bozuklukları, stres ve duygu durum sorunları, travmalar, doğumsal anomaliler, sistemik hastalıklar.

Internal derangement: Eklem diskinin mandibüler kondil ve artiküler eminense göre anormal pozisyonu (anteromedial).

1.dönem (RDD)

Redüksiyonlu disk deplasmanı

2.dönem (RDD)

Bazen kilitlenip açılan disk deplasmanı

3.dönem (NRDD)

Redükte olmayan disk deplasmanı

4.dönem (NRDD)

Perforasyonlu disk deplasmanı

.

Tanı: Erken ve doğru tanı tedavinin temelidir. Tam olarak alınan hasta hikayesi ve yapılan klinik muayene tanının en önemli kısmını oluşturur. Tanıda amaç, artropati ve MAS gibi semptomların ayırıcı tanısının ortaya konulabilmesidir. Sadece klinik muayene ile eklemin durumunu kesin olarak ortaya koymak zordur. Yapılan çalışmalarda sadece klinik muayene ile ortaya konulan eklem patolojilerinin oranı %65 olarak bulunmuştur. Tanının doğrulanması ve spesifikleşmesi için klinik muayeneden bir sonraki adım görüntüleme işlemi olmalıdır.

Redüksiyonlu disk deplasmanı: TME’de; ağız açma ve kapamada klik, kesici dişler arası mesafenin en az 5mm veya daha fazla olması, alt çene protrüze pozisyonda iken ağız açıldığında kliğin ortadan kalkması, kliğin ardı ardına yapılan üç denemenin ikisinde tekrarlaması.

Diskin yakalanması sırasında genellikle bir klik sesi duyulur. Kapanışın sonuna yakın yeniden ilkinden daha hafif bir klik olur. Ağız açma yolunda belirgin deviasyon vardır.

Ortam hazırlayıcı anatomik faktörler: Artiküler eminensin dikliği, glenoid fossa, artiküler tüberkül ve kondil başının morfolojisi, posterior kondil pozisyonu, superior lateral pterygoid kasın yapışma yeri, eklem laksitesi.

Görüntüleme yöntemleri: 1-Konvansiyonel grafiler; Transkranial düz grafi (açık-kapalı pozisyonda), panoramik mandibula grafisi, Konvansiyonel tomografi. 2-Bilgisayarlı tomografi ve spiral tomografi. 3-Artrografi; tek-kontrast artrografi, çift-kontrast artrotomografi. 4-MRI ve CineMR. 5-Radyonükleer görüntüleme teknikleri.

Ayırıcı tanı: Lokal yumuşak doku kalınlaşması, subluksasyon, eklem içindeki hareketli yapılar.

Ağız açmada kısıtlılık olan redüksiyonsuz disk deplasmanı: Ağız açmada belirgin kısıtlılık şikayeti, maksimum yardımsız ağız açma ≤35mm, kontralaterale hareket miktarı <7mm ve/veya ağız açmada sorunun olduğu tarafa doğru defleksiyon, eklem sesinin olmaması veya redüksiyonlu disk deplasmanı teşhis kriterlerine uymayan eklem sesi varlığı, geçmişte ağız açmada belirgin kısıtlılık hikayesi, maksimum yardımsız ağız açma >35mm, kontralaterale hareket miktarı ≥7mm, redüksiyonlu disk deplasmanı kriterleriyle uyuşmayan eklem sesinin varlığı, artrografi veya MRG gibi redüksiyonsuz disk deplasmanının görülebildiği bir yöntemden yararlanılabilir.

Artralji: Palpasyonda tek veya her iki eklem bölgesinde ağrı. Eklem bölgesinde ağrı, maksimum yardımsız ve yardımlı ağız açmada eklemde ağrı, lateral hareketlerde eklemde ağrı. Basit artralji teşhisi için kaba krepitus olmamalı.

Artrit: Artraljiye ek olarak a veya b’den biri vardır; a) Eklemde kaba krepitus, b) Görüntüleme yönteminde şunlarda biri veya bir kaçı görülebilir; kortikal tabakanın erozyonu, eklem yüzeylerindeki düzleşme, osteofit oluşumu. Ağrı ekleme lokalizedir. En önemli nedeni akut ve kronik travmalar olup primer dejenerasyon yaşlılarda, sekonder olanı gençlerde görülür. Gençlerde daha ağrılıdır.

Ağrı nedeniyle yetersizlik ve psikolojik durumun değerlendirilmesi: Ağrı şiddeti, ağrının neden olduğu sosyal ve fiziksel yetersizlik, depresyon, spesifik olmayan fiziksel semptomlar.

Depresyon ve Somatizasyon: TMR (temporomandibular rahatsızlıklar) ağrısı çeken hastaların fiziksel bir nedene bağlanamayan durumlardan şikayet ettikleri gözlenmiştir.

Okluzal düzensizlikler temporomandibular eklemi ne şekilde etkiler: Okluzyonda akut değişiklikler: koruyucu kas kasılmasına neden olur. Bu kasılmanın uzun sürmesi ağrılı uyaran oluşturur ve kaslarda spazma yol açar. Okluzyonda kronik değişiklikler: parafonksiyonel aktiviteyi uyarır (nokturnal bruksizm). Kas hareket paternlerinde değişikliklere yol açarak mevcut çatışmanın fonksiyon sırasında en aza indirilmesini sağlar.

Klik ne kadar erken ise tedaviye yanıt o kadar iyi ve başarılıdır. Yalnız başına eklem sesi tedavi gerektirmez; tedavi endikasyonu birlikte diğer yakınmalar ve ağrı olması halinde konmalıdır. Eklem sesi tesadüfen saptanan hastalar uzun aralarla izlenebilir.

Tanı yöntemleri: Multidisipliner yaklaşımla anamnez ve değerlendirme, helkimo indeksleri, kraniomandibular indeks, psikososyal değerlendirme, lokal anestezi/blok yanıtı, ses, duyarlılık, hareket ölçme, panoramik grafi, direkt/fonksiyonel grafiler, konvansiyonel tomografi, BT, spiral teknikle tomografi, MRG, Cine MR, artrografi/artrotomografi, artroskopi.

Tedavi:

Amaç ağrıyı azaltmak, yanlış yük dağılımını ortadan kaldırmak, kişiyi hızla günlük yaşam aktivitelerine döndürmektir. Tedavi 3 aşamada planlanır; 1-Hasta eğitimi, davranışsal tedavi, kendini koruma. 2-Ağrı ve enflamasyon kontrolü. 3-Postür, eklem hareketliliğinin sürdürülmesi.

Temporomandibular rahatsızlıklarda tedavi yöntemleri: Reversibl tedavi: okluzal splint tedavi, fizik tedavi, farmakolojik tedavi, psikiyatrik destek tedavi. İrreversibl tedavi: okluzal rehabilitasyon, protetik tedavi, ortodontik tedavi, ortognatik cerrahi, diğer cerrahi işlemler.

Splint tedavisi: Oklüzal kuvvetleri değiştirmek, dişleri aşınmaktan korumak, bruksizmi ve parafonksiyonları azaltmak ve bunlarla oluşan aşırı kuvvetleri dağıtmak, nöromüsküler koordinasyonu sağlamak, kas kaynaklı ağrıları tedavi etmek, eklem kaynaklı ağrıları tedavi etmek, TME’nin fonksiyonunu geliştirmek amacıyla kullanılır.

Dikkat edilecek noktalar: Parafonksiyonel alışkanlıkların önlenmesi, eklemin istirahat ettirilmesi, dudakların bitişik, dişler ayrı tutulmasına özen gösterilmesi, dilin doğru pozisyonlanması, nazodiafragmatik solunumun teşvik edilmesi.

Davranışsal tedavi: Hastaların rahatsızlığının mekanizmasını anlaması önemlidir. Hekim klinik bulgular, teşhis verileri, tedavi seçenekleri ve prognoz hakkında bilgilendirmek için hastaya zaman ayırmalıdır. Mandibular hareketlerin kısıtlanarak çiğneme sisteminin dinlendirilmesi (yumuşak yiyecekler yemesi, yavaş çiğnemesi ve küçük lokmalar alması) gerekir. Davranışların farkına varılıp değiştirilmesi (sakız çiğnemek, ağzı aşırı açarak esnemek, diş sıkmak, gıcırdatmak, cisim ısırmak gibi alışkanlıklar) gerekir.

Farmakolojik tedavi: NSAİİ, kortikosteroidler, kas gevşeticiler, antidepresanlar, intraartiküler olarak kullanılan ilaçlar.

Fizik tedavi: TENS, yüzeyel/derin sıcak, iyontoforez, soğuk, masaj, biofeedback, tetik nokta enjeksiyonu, akupuntur, manipulasyon.

Egzersiz: Hipomobil ekleme özgü, hipermobil ekleme özgü, rotasyon egzersizleri, koordinasyon egzersizleri.

Egzersiz tedavisi/Bruksizm: Hastanın diş yüzeylerindeki aşınma gösterilerek, eğitilir. Parafonksiyonel hareketleri tanımla. Liyazon psikiyatri, splinti verilebilir.

Egzersiz tedavisinde ortak kurallar: 1-Dil pozisyonu; dil gevşek, alt-ön dişlere temasta. 2-Alt çene konumu; alt-üst dişler temas etmezler. 3-Solunum şekli; burundan, diyafragmatik. 4-Postür; dik oturuş, dik duruş, uygun yastıkla yatış, araba kullanırken uygun düzen ve ayarlar. 5-Stress ile mücadele yöntemleri öğretilmeli.

Cerrahi tedavi: Amerikan oral ve maksillofasiyal cerrahlar Birliği, TME cerrahisi öncesi şu kriterlerin bulunması gerektiğini bildirmiştir: 1-Uygun görüntüleme yöntemi ile belirlenmiş eklem içi düzensizlik veya diğer yapısal rahatsızlıkların varlığı. 2-Semptomların ve objektif bulguların yapısal rahatsızlık sonucu olduğunun kanıtı. 3-Ağrı ve disfonksiyonun hastanın yetersizliğine sebep olması. 4-Cerrahi dışı önceki tedavilerin başarısızlığı. 5-Cerrahinin başarısını etkileyebilecek bruksizm, parafonksiyonlar, dental sorunlar ve diğer katkıda bulunan faktörlerin önceden çözülmesi. 6-Potansiyel komplikasyonların, amacın, başarı oranının, zamanlamanın, operasyon sonrası bakımın ve tedavi yapmamak dahil alternatif yaklaşımların tartışılıp hastanın izninin alınması. Cerrahi tedavi ne zaman verilmeli: tıbbi ve psikiatrik kontrendikasyonlar ekarte edilmeli. Hem klik hem de kilitlenme şikayeti olan hastalar cerrahi olmayan yöntemlerle başarıyla tedavi edildikleri için cerrahi tedavinin ne zaman yapılması gerektiği halen tartışmalıdır. 6 ay veya daha fazla süre uygulanan konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalar cerrahi tedavi için adaydırlar. Cerrahi tedavi yöntemleri: artrosentez ve lavaj, artroskopi, modifiye kondilotomi, artrotomi (açık eklem cerrahisi).

—————————————————————————————————————-

20 – Yumuşak Doku Lezyonları

Yumuşak dokular: Ligament, tendon, kas, kıkırdak, fasiya, sinoviyum, artiküler kıkırdak, yağ dokusu, intervertebral disklerden oluşan bağ dokusunun farklı gruplarıdır.

Genel olarak, bağ doku fonksiyonu yumuşak dokulara destek sağlamak, mekanik güçleri iletmek ve dağıtmak, nörovasküler yapılar için kanal görevi yapmaktır. Bağ dokusu, primer olarak proteoglikan ile sudan oluşan ara madde içinde özelleşmiş hücresel elemanlar ve kollajen liflerinden oluşur. Bağ dokusu ortak yapısal özellikler göstermekle birlikte, her birinin kendine özgü hücresel ve biyomekanik özellikleri olduğundan, yaralanmaya ve iyileşmeye dokuların bireysel yanıtları farklıdır. Örneğin, gevşek bağ dokusu zayıf düzenlenmiştir ve tipik olarak subkutanöz dokuda, küçük eklem kapsüllerinde ve fasiyal sınırlarda görülür.

Tendonlar ve ligamentler, kendi biyomekanik özelliklerine uygun olarak fazla oranda düzenli kollajen liflerinden ve düzenli sıkı, bağ dokusundan oluşmuşlardır. Özellikle tendonlar, kastan kemiğe güç aktarma fonksiyonları nedeni ile büyük gerilime maruz kalırlar. Tendondaki gerilim gücü, genel olarak birlikte olduğu kasın iki katıdır. Bu durum, muhtemelen, kas-tendon bileşkesindeki yaralanmanın yüksek insidansını açıklar.

Yumuşak doku yaralanmasının en çok görülen mekanizmaları; akut travma ve tekrarlayan aşırı kullanım veya aşırı yüklenmedir. Kas-tendon yapıları, özellikle birlikte olan hastalık (bağ doku hastalığı) veya ilaçlar (steroidler) ile zayıflamış kasta, güçlü bir kontraksiyon gibi bir kuvvetle aniden aşırı gerildiğinde yetersizliğe yatkındır. Daha genel olarak, tekrarlayan aşırı kullanma sinsi başlangıçlı ağrıya, inflamasyona ve sonuçta yapısal hasara yol açar.

Ligament Burkulmaları

Grade Bulgu ve Semptomlar Fonksiyonel Hedefler

Birinci Derece

Minimal ağrı ve şişlik. Ligament instabilitesi olmaması. Minimal lokalize hassasiyet.

Fonksiyonun çok az kaybı Breysleme genelde gereksiz Aktiviteye hızlı dönüş

İkinci Derece

Önemli derecede ağrı ve şişlik Hafif yapısal instabilite. Bariz eklem efüzyonu

Koruyucu breysleme endikasyonu. Belirgin aktivite limitasyonu. Rekürrens yatkınlık.

Üçüncü Derece

Belirgin şişlik ve hemartroz Yapısal instabilite.

İmmobilizasyon endikasyonu. Cerrahi gerekebilir. Uzamış fonksiyonel kısıtlanma.

.

Ligament zorlanmaları: Hafif zorlanmalarda yapısal bütünlüğün ihmal edilebilir kaybı izlenir, inflamasyon minimaldir ve genellikle çabuk ve tamamen iyileşir. İkinci derece zorlanmalar, ligamentin parsiyel rüptürü ile belirgin ağrı ve inflamasyonun oluştuğu yaralanmalardır. Fonksiyonel iyileşme genellikle 4-6 haftada oluşur, bununla beraber ağrı aylarca sürer ve dokunun gerilime karşı gücü % 50’den fazla azalmıştır. Üçüncü derece yaralanmalarda uzamış iyileşme zamanı, kronik instabilite, tekrarlayan zorlanmalara yatkınlık ve etkilenen eklemde propriyosepsiyon kaybı izlenir.

Tendon yaralanmaları: Tendonlar, gerilimle aşırı yüklenme ve tekrarlayan aşırı kullanma gibi benzer mekanizmalarla yaralanmalara yatkındırlar. Tendonlar, özellikle gerilim ani ve oblik uygulanmışsa, travmadan önce gergin ise, yapışan kaslar maksimum innervasyonda ise, kas grupları eksternal stimülasyonla gerilmiş ise ve tendon, kasına göre zayıfsa yaralanmalara yatkındır. Tendon yaralanmaları örtüşen patoloji durumlarının dizinine bağlı olarak sınıflandırılabilir; inflamasyon, dejenerasyon ve rüptür. Paratenonit, paratenonun inflamasyonudur. Bu yapı sinovyal bir hat ile bağlantılı olursa, bu durum tenosinovit adını alır. Tendinit terimi, spesifik olarak tutulan tendonun yaralanması ve inflamasyonudur. Tendinozis, büyük ölçüde tendon yetersizliği yapan, yapısal bütünlüğün kaybı ile inflamasyonun olmadığı veya minimal olduğu, intratendinöz dejenerasyon veya atrofinin kronik bir süreci olarak tanımlanır. Paratenonun inflamasyonu tendon atrofisi ile beraber oluşabilir ve tendinozisli paratenonit olarak ifade edilir.

Tendon yaralanmalarının sınıflandırılması:

Lezyon

Özellikleri

Paratenonit veya/tenosinovit

Ağrı, şişlik ve hassasiyetin eşlik ettiği paratenonun inflamasyonu

Tendinit

Vasküler bozulma ve inflamasyonla birlikte tendonun inflamasyonu

Tendinozis

Enflamasyonun göreceli yokluğunda intratendinöz atrofi ve dejenerasyon

Tendinozisli paratenonit

Kronik tendinit üzerine eklenen akut inflamasyon

Parsiyel veya komplet rüptür

Akut inflamasyonun sıklıkla tendinozisli kronik inflamasyon üzerine eklenmesi

.

Kas yaralanmaları: Kas yaralanmaları özellikle spor karşılaşmalarında olur. Tipik olarak; kontüzyon, zorlanma (strain), avülsiyon ve geç-başlangıçlı kas ağrısı olarak sınıflandırılır.

Omuz sıkışma sendromu (impingement) ve rotator cuff tendinopatisi:

Omuz ağrısının travmatik olmayan en sık sebeplerinden birisidir. Impingement, glenohumeral hareket sırasında rotator cuff’ın akromiyon, korakoakromiyal ligament, korakoid çıkıntı veya akromiyoklaviküler eklem yanından geçerken bunlara sürtünmesi olarak tanımlanır. Impingement’ın sebebi; tendon içindeki primer, intrinsik, dejeneratif bir olay, akromiyonda proliferatif spur oluşması, akromiyoklaviküler eklemdeki dejeneratif değişiklikler, korakoakromiyal arktaki hipertrofik değişiklikler olabilir.

Evre 1 lezyon: rotator cuff’ta ödem ve hemoraji vardır ve tipik olarak 25 yaşın altında, baş üzerinde yapılan atletik sporlarla ilgilenen gençlerde görülür (fırlatma sporları ve yüzücüler). Bu durum genellikle istirahat, antiinflamatuar ilaçlar, ve fizik tedaviden oluşan konservatif tedaviye yanıt verir. Evre 2 lezyon: genellikle yaşamın üçüncü veya dördüncü dekadında oluşur ve zaman içinde tekrarlayan mekanik impingement atakları sonrasında tendonda fibrozis ve kalınlaşmaya biyolojik bir yanıtı yansıtır. Bu lezyon da konservatif olarak tedavi edilebilir, ancak ataklar tekrarlayabilir. 6 ile 12 aydan uzun süre konservatif tedaviye rağmen belirtiler sebat ederse cerrahi müdahale gerekir. Evre 3 lezyon: arasında rotator cuff yırtıkları, biseps tendon rüptürü ve kemik değişiklikleri yer alır ve bunlar 40 yaşından önce nadiren oluşur. Yırtığın kronikliğine bağlı olarak hastalar ağrı, güçsüzlük veya supraspinatus atrofisi ile başvurabilirler. Cerrahi tedavi hastanın yaşı, işlev kaybı, güçsüzlük ve ağrıya bağlıdır.

Hastalar klinisyene genellikle süresi değişen bir dönemden beri düzelmeyen ağrı şikayeti ile başvururlar. Ağrı genellikle omuzun ön ve lateral bölgelerine yerleşmiştir ve lateral deltoidin içine yayılabilir. Tutulan ekstremite üzerine yatılarak uyunduğunda ağrı genellikle kötüleşir ve kolun baş üzerine kaldırıldığı aktivitelerle artar.

Tendon yapışma yerleri palpasyonla hassastır; büyük tüberositas > supraspinatus tendiniti, bisipital oluktaki bisepsin uzun başına > biseps tendiniti, büyük tüberositas üzerinde arkaya – aşağıya doğru > sırasıyla infraspinatus ve teres minör tendiniti, küçük tüberositas > subskapularis tendiniti. Eş zamanlı olarak akromiyoklaviküler eklemde dejeneratif değişiklikler olan olgularda bir osteofit, altındaki rotator cuff’a sürtündüğünde palpasyonda hassasiyet olabilir.

Genellikle ağrılı ark bulgusu pozitiftir. Aktif omuz abduksiyonunun 70 ile 120 dereceleri arasında ağrı olmasıdır. Aktif omuz hareketleri, özellikle abduksiyon ağrılı iken, pasif harekette kas aktivitesi minimal olduğu için, pasif hareketler ağrısızdır. Neer sıkışma belirtisi’nde muayene eden hekim hastanın omzunu pasif olarak fleksiyona alırken diğer eli ile skapulayı sabitler. Maksimum fleksiyonda hastanın ağrısının ortaya çıkması pozitiftir. Hareketten önce kolun iç rotasyona alınması ile sıkışma belirtisinde ortaya çıkan ağrı daha belirgin bir hal alır (Modifiye Neer sıkışma belirtisi). Hawkins sıkışma provakasyon testi’nde, hastadan omzunu ve dirseğini 90º fleksiyona alması ve ön kolunu yer ile paralel olarak tutması istenir. Daha sonra hekim bu pozisyonda iken omuza iç rotasyon yaptırır. Ağrının ortaya çıkması pozitiftir.

———————————————————————————————–

Bursit: Omuzda pek çok bursa mevcuttur. Subdeltoid, subakromiyal ve subkorakoid bursalar, rotator cuff’la akromiyal arkı ayırır. Bunlar sıklıkla birbirleriyle bağlantılıdır ve subakromiyal bursa, genç atletlerde direkt travma, yaşlılarda ise aşırı kullanım ve cuff problemleri ile inflame olabilir. Subakromiyal bursa içine lidokain ve kristalize steroid enjeksiyonu, bursitin tanı ve tedavisine yardımcı olabilir.

Biseps tendiniti: Bisepsin uzun başı bisipital olukta seyreder, humerus başını çaprazlar ve glenoidin üst kenarı üzerinde sonlanır. Tendinitin erken aşamalarında hipervaskülarite, ödem ve tenosinovit vardır. Bu sürecin devam etmesi tendonla etraf arasında yapışıklıklara neden olur, böylece oluktaki normal kayma mekanizması bozulur. Bisipital tendinitin tanısı hassasiyetin lokalizasyonuna dayanır. Sıklıkla impingement semptomları ile karıştırılır ve genellikle de bir impingement semptomu ile birlikte görülür. Yergason testi, dirsek 90º fleksiyonda ve önkol pronasyonda iken hekim hastanın bileğini supinasyona direnç oluşturacak şekilde tutar ve hastaya dirence karşı aktif supinasyon yapması söylenir. Net olarak bisipital olukta tanımlanan ağrı bisepsin başında yırtık yada biseps tendon kılıfında sinoviti gösterir.

Adeziv kapsülit (donuk omuz): Donuk omuzun patofizyolojisi ya idiyopatik veya travma, tendinit ve yırtık gibi internal düzensizlikle birlikte olabilir. Yaralanmaları takiben uzamış immobilizasyon, önemli bir risk faktörüdür. Bununla beraber donuk omuz, bu tanılar olmadan da oluşabilir. Orta yaşlı kadın ve diyabetik hastalar daha yüksek risk taşırlar. Hareketin kaybı multiplanardır; dış rotasyon ve abduksiyon en sık etkilenen hareketlerdir. Kısıtlılık ve ağrı hem aktif hem de pasif hareketlerde olur. Klinik olarak tanı, hareketin progresif olarak azalması ve konservatif tedaviye rağmen difüz ağrı olması ile konulur. Sendrom tipik olarak ağrılı bir tedavi ve uzun iyileşme sürecine (2 yıla kadar) sahiptir.

Torasik çıkış sendromu: Torasik çıkış, nörolojik ve vasküler yapıların, boyundan üst ekstremiteye geçtiği boynun alt kesimindeki bölgedir. Sıkışma, skalen kasın pleksusun trunkusunu geçtiği bölgede, subklaviküler aralıkta 1. kosta boyunca veya infraklaviküler aralıkta korakoid ve pektoralis minör boyunca olabilir. Diğer isimleri; skalenius anterior sendromu, servikal kot, kostaklavikular sendrom, hiperabduksiyon sendromu. Semptomlar: belirsiz kol ağrısı, genellikle kolun medialinde olan hissizlik ve karıncalanma, boyun ve omuz ağrısı, diffüz ve bir sinir kökü dağılım sahasına uymayan kuvvetsizlik, kas spazmı şeklinde olabilir.–***-Adson testi; el bileğinde radial nabız tutulur, nabız hissedilirken hastanın kolu omuzdan abdüksiyon, ekstansiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Sonra hastadan başını test edilen kola doğru çevirmesi ve derin nefes alması istenir. Eğer arter üzerinde kompresyon varsa radial nabızda belirgin azalma veya kaybolma hissedilir.

Lateral epikondilit: Tenisçi dirseği olarak adlandırılmakla birlikte, % 95’i tenis oyuncusu olmayan bireylerde görülür. Daha sık olarak, tekrarlayan üst ekstremite hareketi yapan, özellikle bilgisayar kullanan, ağır kaldıran, kuvvetli ön kol pronasyon ve supinasyonu ve tekrarlayan vibrasyona maruz kalan kişilerde görülür. Olguların çoğunda patoloji, ekstensor karpi radialis brevisin insersiyosunda, daha az olarak ta ekstensor karpi radialis longus ve anterior ekstensor kommunis tendonlarının insersiyosunda tendoperiostit’tir. Hasta dirseğinin dış yan yüzündeki ağrıdan yakınır. Dirsek ağrısı omuza, ön kol ekstansör yüzüne ve ele kadar yayılabilir. Ağrı çoğunlukla el bileği hareketleri ile artar, istirahatle kaybolur. Palpasyonla lateral epikondil ve suprakondiler çizgide hassasiyet bulunur. Dirsek hareketleri açık ve ağrısızdır. Hasta yumruğunu sıkınca ağrısı artar. Dirençli el bileği ekstansiyonu (tenisci dirseği testi) ve radiyal deviasyonu, dirençli dirsek supinasyonuyla lateral epikondil üzerindeki ağrı artar.

Primer fibromiyalji sendromu:

Yaygın vücut ağrısı ve hassas noktalarla karakterize kronik bir kas-iskelet sendromudur. Sinovit veya miyozit yoktur. Laboratuar ve radyolojik inceleme ile tanı konamaz. Her ne kadar hastalık 8 ile 80 yaş arası geniş bir yaş grubunda rapor edilmiş olsa da ve hem erkekleri hem de kadınları etkilese de, öncelikle orta yaş grubu (30-50 yaş arası) kadınlarda görülür. Hastaların % 85-90’ı kadındır. Fibromiyalji Sendromu (FMS), sanayileşmiş toplumlarda popülasyonun % 2 ile % 4’ünü etkiler. Nöroendokrin disfonksiyona bağlı anormal santral ağrı mekanizmasının, SSS nöroplastisitesini ve santral sensitizasyonu etkilemesi sonucu jeneralize hiperaljezi gelişmesi.

Klinik: Jeneralize kronik kas-iskelet ağrısı ve tutukluk vardır. Hassas noktalar; ayrı anatomik lokalizasyonlarda yaygın hassasiyet vardır.

Tanısal değeri olan, fakat fibromiyalji klasifikasyonunda şart olmayan diğer özellikler; yorgunluk, uyku bozukluğu, ekstremitelerde parestezi, yumuşak dokularda şişlik hissi (özellikle ellerde ve periartiküler bölgelerde), baş ağrısı, irritabl kolon sendromu, Raynaud-benzeri semptomlar, depresyon ve anksiyete.

ACR (American college of rheumatology) tanı kriterleri: Kronik, yaygın ağrı; vücudun sağında, solunda, belden aşağı ve yukarısında ağrı olmalı. Ayrıca boyun, torakal veya bel olmak üzere aksiyal iskelet ağrısı da olmalı. Ağrılar en az üç ay süreli olmalı. Parmak palpasyonuyla 18 hassas noktanın 11’inde ağrı var olmalı. İkinci bir klinik hastalık bulunması fibromiyalji tanısını ekarte ettirmez.

9 çift hassas nokta vardır: Oksiput; suboksipital kas yapışma yeri. Alt servikal; C5-C7 intertransvers bölge ön tarafı. Trapezius; üst kenarının orta noktası. Supraspinatus; spina skapula medial tarafı. İkinci kaburga; kostokondral bileşke. Lateral epikondil; 2 cm distali. Gluteal; üst dış kadran. Büyük torakanter; posterioru. Diz; medial yağ yastıkçığının proksimali.

Ayırıcı tanı: Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozis, polimiyalji romatika, miyozit, hipotiroidizm, nöropati, sinovit, serolojik test, ESR, dermatit, serozit (renal, SSS), ESR, kortikosteroide cevap, kas enzimleri, güçsüzlük, tiroid fonksiyon testleri, klinik ve elektrofizyolojik bulgular.

Tedavi: Hasta eğitimi ve destek, psikolojik tedavi, uyku tedavisi, egzersiz, ağrı tedavisi, multidisipliner yaklaşım.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s