Notlar 2 (4-8)

4 – Etkin Ve Başarılı Emzirme

Sağlık uygulamalarının emzirme üzerine büyük etkisi vardır. Kötü uygulamalar emzirmeyi kötü yönde etkiler, yapay beslenmenin yaygınlaşmasını kolaylaştırır. İyi uygulamalar emzirmeyi destekler ve annelerin başarılı ve daha uzun süre emzirmeleri olasılığını arttırır. Sağlık uygulamalarının emzirme üzerine büyük etkisi vardır. Kötü uygulamalar emzirmeyi kötü yönde etkiler, yapay beslenmenin yaygınlaşmasını kolaylaştırır. İyi uygulamalar emzirmeyi destekler ve annelerin başarılı ve daha uzun süre emzirmeleri olasılığını arttırır. Doğum servisleri annenin bebek doğar doğmaz emzirmeye başlamasına ve annenin doğum sonrası dönemde emzirmeye alıştırmasına yardımcı olur. Emzirmenin 2 yıl daha uzun süre sürdürülmesinin sağlanmasında diğer sağlık kuruluşlarının önemli rolü vardır. 1989 da WHO ve UNICEF “anne sütü ile beslenmeyi koruma, yayma ve destekleme ve doğumhanelerin özel rolü” adlı bir ortak bildiri yayınlamışlardır.

Bu, doğumhanelerin emzirmeyi nasıl destekleyebileceği ile ilgili bir çalışmadır: Yazılı olan anne sütünü teşvik ilkelerini tüm sağlık personeli bilmelidir. Bu ilkeler doğrultusunda tüm sağlık personeli eğitilmelidir. Hamileler emzirmenin yararları ve yöntemleri konusunda bilgilendirilmelidirler. Annelerin, doğumu izleyen yarım saat içinde emzirmeye başlamaları sağlanmalıdır. Annelere emzirme yöntemleri gösterilmelidir. Tıbben gerekli olmadıkça yenidoğanlara anne sütü dışında gıda verilmemelidir. Anne ile bebek aynı odada kalmalıdır. Bebek her isteyişinde anne emzirmelidir. Emzirilen bebeklere emzik verilmemelidir. Taburcu olduktan sonra, annelere ilk 6 ay sadece anne sütü vermeye teşvik edilmeli ve izlenmelidir. Bu on adım “bu ortak bildirideki başlıca önerilerin bir özetidir.” Bunlar, “bebek dostu hastane” girişiminin temelini oluşturur. Eğer bir doğum servisi, “bebek dostu” olarak kabul edilecekse, “on adımnz” her maddesine uymak zorundadır, 1. adımdaki politika ve 2. adımdaki eğitim, sonraki 8 adımda da belirtilen uygulamalarla bağlantılıdır.

Başarılı emzirmenin en önemli anahtarı annenin kendine güvenmesidir. Başarılı emzirme, annenin bebeğini emzireceğini düşünmesi ve bunu başaracağına inanmasıyla başlar. Nasıl emzireceğini bilen anne kendine güven duyar. Küçük ve büyük memeler yaklaşık aynı miktarda salgı dokusuna sahiptir ve ikisi de yeterince süt üretebilir.

Prolaktin hormonu: Her emzirme sonrasında hipofiz ön lobundan salgılanır. Bir sonraki emzirme için süt oluşturur. Meme başından duygusal uyarı alır. Gece daha fazla prolaktin salgılanır. Fazla emme fazla süt yapar. Anneyi gevşetir. Ovülasyonu baskılar, yeni bir gebeliğin oluşumunu engeller.

Oksitosin hormonu: Hipofiz bezinin arka bölümünden salgılanır. Alveol çevresindeki kas hücrelerinin kasılmasını sağlar. Oksitosin prolaktinden daha çabuk üretilir. Oksitosin refleksi iyi işlemezse bebek sütü almakta zorlanır. Oksitosin refleksi: süt salgılaması refleksidir. Şunlar oksitosin refleksini harekete geçirir; iyi duygular, bebeğiyle mutlu olmak, sevgiyle onu düşünmek, sütünün onun için en iyi besin olduğunu düşünmek, bebeğini görmek, ona dokunmak, bağırdığını duymak. Emzirmeden önce veya emzirme sırasında oluşur. Sütün oluşmasını sağlar. Şunlar reflekse yardım eder; bebek için sevgi dolu düşünceler, bebeğin sesi, bebeğin görüntüsü, güven. Şunlar reflekse engel olur; kaygı, stres, ağrı, şüphe.

Prolaktin: bebeğin emmeye başlaması ile salgılanır. Geceleri daha çok yapılır. Bir memeyi emzirilmezse o memede süt yapımı durur. Oksitosin: annenin duygu, düşünce ve algılamalarından etkilenir. Bebekten ayrılma, endişe, sütün yetmediğini düşünme süt akımını engeller.

Aktif oksitosin refleksinin belirti ve duyguları: Emzirmeden hemen önce ya da tam emzirirken memelerinde ezilme veya karıncalanma hissi olması, bebeğini düşününce ya da ağladığını duyunca memeden süt akması, bebek meme emerken diğer memeden süt damlaması, emerken bebek memeden ayrılırsa ince ince süt akması, ilk haftalarda emzirmelerde uterus kasılmasıyla ağrı ve bazen kan boşalması durumu, sütün ağzına aktığını gösterir şekilde bebeğin yavaş ve derin emme yutmaları.

Annenin yeterli süt oluşturabilmesi için, bebeğin yeteri sıklıkta ve doğru şekilde emmesi gerekmektedir.

Memeye iyi yerleşme ve etkili emme: Bebek; areola ve alttaki meme dokusunun çoğunu ağzına almıştır. Meme başıyla birlikte ağza alınan areola ve meme dokusu damağa doğru uzunca bir emzik oluşturur. Meme başı bebeğin ağız içinde oluşturduğu bu emziğin sadece üçte biridir, geri kalanı laktifer sinüslerin bulunduğu meme dokusudur. Dili önde, alttan meme başını sarmalıyor şekildedir. Memeye iyi yerleşmiş bebek: memeyi kavramış olan bebeğin ağzının geniş, iyice açık olduğu, dilini öne doğru uzattığı için alt dudağının dışa dönük olduğu, çenesinin anne memesine değdiği, yanaklarının yuvarlak-dolgun olduğu, emme sırasında anne memesinin yuvarlak olduğu, alttan areolanın büyük bir kısmının bebeğin ağzı içinde kaldığı için areolanın çok azının görüldüğü fark edilir. Bebeğin memeye doğru yerleşmesinde 4 temel nokta: ağzı geniş açık, alt dudağı dışa dönmüş, bebeğin çenesi memeye dokunuyor, ağzının üzerinde daha fazla, areola görülüyor. Etkili emme sonucu: meme başı sağlıklı görünümdedir, emzirme sonunda göğüs yumuşar, emzirme anne için rahat ve zevklidir, bebek memeyi kendisi bırakır, bebeğin sütü yutuşu duyulabilir veya görülebilir. Memeye iyi yerleşmeme: sadece meme başını ağzına alır, sütü boşaltamaz. Memeye iyi yerleşmeme ve etkisiz emme: ağzının geniş açık olmadığı, dudaklarını ileriye uzattığı, alt dudağının dışa dönük olmadığı, çenesinin anne memesine değmediği, yanaklarının içe çökük olduğu, dışarıdan areolanın hemen tümü görülür. Memeye iyi yerleşmeme sonuçları: meme başlarında hasar ve ağrı (acıyan meme başları, çatlaklar), anne sütü tam olarak boşaltılamaz (gerginlik), yalancı süt yetersizliği (bebek doymaz, daha sık ve uzun beslenmek ister, bebek emmeyi red eder), göğüslerde daha az süt yapımı (bebek tartı alamaz).

Memeye iyi yerleşmeme nedenleri: 1-Biberon kullanma: emzirme düzenine alışmadan önce, su veya süt için, meme başı şaşkınlığı. 2-Tecrübesiz anne: ilk bebek, daha önceki bebeklerin biberonla beslenmesi. 3-İşlevsel zorluk: küçük ve zayıf bebek, meme başı küçük veya meme dokusunun esnekliği azsa, memelerin sütle çok dolu olması (memede tıkanıklık), emzirmeye başlamada bir gecikme olması. 4-Yardım eksikliği: geleneksel yardımın ve sosyal desteğin yokluğu, doktor, ebe ve hemşirede danışmanlık bilgisi eksikliği.

Annenin meme büyüklüğü emzirmeyi etkilemez. Anne ikiz bebeklerini de rahatlıkla emzirebilir. Bebeğin refleksleri; arama refleksi, emme refleksi, yutma refleksi. Arama refleksi; bir şey dudaklarına değince bebek ağzını açar ve dilini aşağı ve öne doğru uzatır. Emme refleksi; damağa bir şey değdiğinde bebek emer. Yutma refleksi; ağız sütle dolunca bebek yutar. Beceri; anne bebeğe uygun pozisyon vermeyi öğrenir. Bebek memeyi nasıl alacağını öğrenir.

Anne sütündeki inhibitör faktörler: Memede fazla süt varsa, bebek bir memeden emmeyi durdurursa, bebek bir memeden daha fazla emerse, eğer meme süt ile tamamen dolarsa, süt boşalmazsa inhibitörler süt yapımını durdururlar.

Anne kendini iyi hissediyorsa, bebek etkili emecek şekilde iyi yerleştiriliyorsa, bebek istediği kadar sık ve istediği süre emziriliyorsa, çevre emzirmeye destek oluyorsa emzirme başarılı olacaktır.

Sütün sağılmasının yararlı olduğu durumlar: Anne veya bebek hasta ise sütün artanını saklamak için, anne işe gittiğinde bebeği için süt bırakacağı zaman, anne bebeğinden uzakta ise süt akmasını kolaylaştırmak için, bebeğin çok dolu bir memeyi almasını kolaylaştırmak için, sütü doğrudan bebeğin ağzına sağmak için, meme ucu ve areolayı kurutmak ve yara olmaktan korumak için.

Memeden süt sağma yöntemleri: Oksitosin refleksinin uyarılması, elle sağma, pompa ile sağma, enjektör pompası, ılık şişe metodu. Emziren her anneye sütünü nasıl sağacağı mutlaka anlatılmalıdır.

Sütün sağılması hangi durumlarda yararlıdır?: Tıkanık (şiş) memeyi rahatlatmak, süt birikmesi, çökük meme başı, emmesi sorun olan bebek, memeyi reddeden bebek, DDA bebek, hasta bebek, hasta anne, anne işe başlamışsa, dolu memeyi almayı kolaylaştırmak için, meme ucunun yara olmasını korumak için. Oksitosin refleksi sağlanması için: özgüven kazandırın, kaygısını azaltın, sessiz bir yer, resmine bakma, ılık bir şey içme, memeleri ısıtma, meme uçlarını uyarma, memelere masaj veya hafif vurma, sırt masajı.

Sütün sağılacağı kabın hazırlanışı: Geniş ağızlı fincan/bardak, su ve sabunla temizle, kabın içine kaynar su koyup bekletin, sütü sağmadan önce kabın içindeki suyu boşaltın.

Anne sütünün elle sağılması: Elle boşaltma süt sağmak için en iyi yoldur. Memeler yumuşak olduğunda elle sağmak daha kolaydır. Her kadın sütünü kendisi boşaltmalıdır. Sütün elle sağılmasında eller yıkanmalı. Başparmağını meme başı ve areolanını üstüne işaret parmağı ise alta yerleşerek diğer üç parmakla memeyi desteklemeli. Baş ve işaret parmaklarını yavaşça içe göğüs duvarına doğru bastırmalıdır. Basıp bırakarak sağılır. Yanlardan da aynı şekilde bastırarak sağılır. Meme ucuna bastırılmamalıdır. Bir memeyi üç-beş dakika sağıp, sonra diğerine geçilmeli. Toplam 20-30 dakika sürmeli. Memeler yumuşak olduğunda elle sağmak kolaydır. Şiş meme elle zor sağılır. Anne memenin dolmasını beklememelidir. Küçük bir fincan kullanabilir (geniş ağızlı). Anne sütünün elle sağılması; en ekonomik yöntemdir. Ayrıca en kullanılabilir yöntemdir. Her anneye rahatlıkla bu yöntemi önerebilirsiniz.

Enjektör pompası: Pistonu ters takılır, meme ucu üzerine dayanır, dışa doğru çekilir, meme içe doğru uzar, süt akmaya başlar, tekrarlayarak süt sağılır. Çok uygun, ucuz ve pratik bir yöntemdir.

Ilık şişe metodu: 1-3 litrelik cam şişe kullanılır. Şişe ağzı 2-4 cm olmalı. El bezi kullanılmalı. Yumuşak emiş yapar. Sıcaklık oksitosini uyarır süt akar. Ancak dikkatli olunmalı sıcak şişeye bağlı yanıklar olabilir.

Sağılan anne sütü; oda ısısında 8 saat, buzdolabında 72 saat, derin dondurucuda 3-6 ay saklanabilir.

İyi emmenin belirtileri: Bebek yavaş ve derin emme hareketleri yapar. Duraklar ve birkaç küçük emme ile yeniden başlar. Görülebilecek veya duyulabilecek şekilde yutar. Sesiz emme hareketleri çıkarır.

Bebek tatmin olmuş mu?: Bebek memeyi kendiliğinden bırakır. Doymuş ve uykulu görünür. Diğer memeyi isteyebilir veya istemeyebilir. Anne, daha bebek bitirmeden memeden uzaklaştırdığında emmek istemez.

Anne memesinin belirtileri: Memelerden süt damlaması, ilk günlerde emzirirken uterus ağrılarının olması, memelerin emzirmeden önce dolu sonra yumuşak olması, memelerin sürekli dolu ve şiş olması, meme ve meme başının sağlıklı görünümde olması, meme derisinin çatlak ve kırmızı olması, bebek memeyi bıraktığında ezilmiş görünen, ucunda veya yanında bir çizgi olan meme ucu varlığı.

Annenin emzirme konusunda duyguları: Annenin meme ve meme başlarının boyut ve görüntüleri hakkında kaygılanması, annenin rahatlamış ve gevşemiş olması, aktif oksitosin refleksinin belirtileri göstermesi.

Memelere ilişkin sorunlar: Düz ve içe çökük meme ucu, tıkanma (engorgement), kanal tıkanıklılığı ve mastit, zedelenmiş meme ucu ve meme ucunda çatlaklar.

Düz ve içe çökük memelerin düzeltilmesi: Bebek meme ucunu emmez, meme ucu ve çevresindeki halkayı ağzına alıp bir meme başı oluşturur. Doğum öncesi tedavi, büyük olasılıkla yararsız olacaktır. Hemen doğum sonrası, bebek emmeye başladığında yardım daha önemli. Hemen doğum sonrası müdahale: anneye özgüven kazandırmak, bebeğin meme ucunu değil memeyi emdiğini açıklamak, bebeğin tensel temasla memeyi keşfini sağlamak, annenin bebeği memeye erken tutmasına yardım etmek, değişik pozisyon denemek (örneğin koltukaltı). Meme başını çıkarmak için anneye yardım (pompa-enjektör) bu aşamada önemlidir. Gerekirse ilk iki hafta, anne sütünü alıp bebeğe bardakla vermek, anne sütünü bebeğin ağzına sağmak sık sık bebeğe memeyi keşfetmesi için fırsat vermek yararlıdır.

Dolu ve tıkanmış meme farkları: Dolu meme: sıcaktır, ağırdır, serttir, süt akar, ateş yoktur. Tıkanmış meme: acı verir, ödemli gibidir, özellikle meme ucu gevşektir, parlaktır, kırmızı görünebilir, süt akmaz, 24 saat ateş olabilir.

Meme tıkanmasının nedenleri ve önlemler: Fazla süt ve emzirmeye başlamanın gecikmesi durumunda doğumdan hemen sonra emzirmeye başlamak gerekir. Memeye kötü yerleşim varsa; iyi yerleşmeyi sağlamak gerekir. Sütün seyrek boşaltılması ve emzirmenin kısa kesilmesi durumunda emzirmeyi sınırlandırmamak gerekir.

Meme tıkanmasının tedavisi: Memeyi dinlendirmeyiniz. Bebek emebiliyorsa; sık emzirtiniz, pozisyon vermeye yardımcı olunuz. Bebek ememiyorsa; elle ya da pompa ile sütü sağınız.

Stres ve fazla çalışma, memelerde travma veme ucu çatlakları olması durumunda; emzirme sıklığında ve süresinde azalma, doku harabiyeti ve bakteri girişi görülür.

Öneriler: Sık emzirme, meme ucu doğrultusunda hafif masaj, ılık yaş pansuman, emzirmenin sağlam taraftan başlatılması, pozisyon değiştirme.

Meme absesi: Memede acı veren, içi sıvı dolu şişlik vardır. Cerrahi boşaltma uygulanır. Emzirme devam eder. Eğer emzirme acı veriyorsa ya da anne emzirmek istemiyorsa- sütünü sağması ve daha sonra emzirmeye dönmesi sağlanır. Antibiyotik tedavi verilebilir.

Candida enfeksiyonu: Deride yara ve kaşıntı vardır. Meme ucu ve çevresinde kırmızı ve parlak bir alan, pullanma vardır. Antibiyotik kullanımı öyküsü vardır. Emzirmeden sonra da devam eden yanma ve batma hissi görülür. Memenin daha alt dokularında da ağrı ve batma hissi görülür. Bebeğin ağız içinde de beyaz lekelenmeler, poposunda döküntü görülür.

Meme ucu yaraları: Meme ucu yaraları ciddi ağrıya ve süt akışının engellenmesine neden olur. Bu fistüllerin etrafında enfeksiyon gelişmesi mastite yol açar. Bebeğin yerleşmesi iyi mi, tıkanıklık, çatlak, candida enfeksiuonu var mı araştırılır. Memeler kontrol edilir. Candida enfeksiyonu ve dil bağı için bebek kontrol edilir. Candida enfeksiyonu belirtileri varsa tedavi edilmeli. Lokal kuru ısı memeden 30 cm uzaklığa 60-wattlık bir ampul tutulması şeklinde her biri 20 dakika olmak üzere günde 4 kez uygulanmalıdır. Ağrı için ibubrufen veya asitaminofen preparatları verilebilir. Anneye öneriler: memeyi günde sadece bir kez sabunsuz yıkaması, havlu ile sertçe kurulamaması, ilaç ya da sabun kullanmaması, ilaçlı losyon ya da merhemlerden kaçınması, en son gelen sütü meme ucu ve çevresine sürmesi yararlıdır. Merhemler saf lanolinli olmalı, pozisyonun düzeltilmesi sonrası kullanılabilirler ama gereksizdirler. Pamuklu sütyenlerin giyilmesi ya da kısa bir süre sütyen giyilmemesi yararlıdır. Meme kılıflarının kullanılmaması yararlıdır.

——————————————————————————————————————

5 – Malnutrisyonlar

Dünya iağlık brgütünün tanımına göre (WHO) protein enerji malnutrisyonu (PEM), “herbirinin besideki eksiklik dereceleri değişebilmekle birlikte gerek proteinden gerekse kaloriden fakir bir beslenme biçimi sonucu oluşan, en fazla süt çocukları ile küçük çocuklarda rastlanan, sık olarak enfeksiyonların da eşlik ettiği bir patolojik sendromlar grubu”dur. Protein enerji malnütrisyonu gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerin en yaygın çocuk sağlığı sorunudur.

PEM epidemiyolojisi: Pnömoni, sıtma, kızamık, diare, kaza, HİV/AİDS. 5 yaş altı ölüm nedenlerinin en az yarısından yetersiz beslenme (malnütrisyon) sorumludur.

En sık 6 ay – 5 yaşta görülür. Yetersiz ve dengesiz beslenme, başta ishal olmak üzere enfeksiyon hastalıkları sonucu yeterli beslenememe, katabolik yıkımların artması nedeniyle görülür. Dünya sağlık örgütünün verilerine göre gelişmekte olan ülkelerdeki 5 yaş altındaki 468 milyona yakın çocuk içinde yaklaşık 174 milyonu malnutrisyonludur. Malnutrisyon, hastalıklara direncin azalması ile birlikte uygunsuz fiziksel ve kognitif gelişime yol açar. Prevalansı,dünyanın farklı bölgelerinde yaşayan toplumlara göre değişmektedir. Sosyoekomik düzeyi düşük ve yaşam koşulları çok kötü olan bir toplumda PEM’in ağır formları çocuk popülasyonunun % 2-3’ünde görülebilir, %60’ında da PEM’nın hafif şekillerine rastlanır.

PEM dünya üzerinde her dört çocuktan birisini etkilemektedir. 150 milyon (%26.7) çocuk düşük kiloludur (kavruk). 182 milyon (%32.5) çocuk ise kısa boyludur (bodur). PEM’li çocukların %70’den fazlası Asya’da, %26’sı Afrika’da ve %4’ü Latin Amerika ve Karayipler’de yaşamaktadır. Bu çocukların kötü kaderi, daha doğmadan annelerinin malnutrisyonlu olmasıyla başlamaktadır.

Etyoloji: Esas nedenler: beslenme hataları (kalitatif ve kantitatif), kusma ve ishaller, enfeksiyonlar, sosyal çevre. Hazırlayıcı nedenler: preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, doğum travması, zeka geriliği, sindirim sisteminin anatomik bozuklukları (dudak-damak yarığı), kalp, dolaşım, böbrek ve sinir sistemi bozuklukları, metabolizma ve iç salgı bezi hastalıkları (diyabet, hipotiroidi), konstitüsyonel bozukluklar (çölyak, kistik fibroz).

Etyolojiyi etkileyen faktörler: Ailenin sosyoekonomik durumu, gelir azlığı, işsizlik, besi maddelerinin kıtlığı, çevre sağlık hizmetlerinin sayıca ve nitelikçe yetersiz olması (su, kanalizasyon), kalabalık yaşama (enfeksiyonların artışı), ailelerin eğitim düzeyinin düşük olması (beslenme eğitiminin olmaması, sütlerin hazırlanışında yapılan yöntem hataları), geleneklere bağlılık (hasta çocuğun aç bırakılması, yumurtanın çocuklara verilmemesi), ailede hastalık (tbc, parazitler), sık doğumlar (aile planlamasının olmaması), annede malnutrisyon, annenin dışarıda çalışması, gebelikte bakımın yetersiz oluşu.

Malnütrisyonda saptanan antropometrik bozukluklar: Kilo alımının yavaşlaması/durması ya da kilo kaybı, boy büyümesinin yavaşlaması ya da durması, normal veya azalmış ağırlık/boy oranı, azalmış orta kol çevresi, gecikmiş kemik matürasyonu, normal veya azalmış cilt kıvrım kalınlığı.

Yaşa göre boy ve boya göre ağırlık: Çocukların beslenme durumlarını belirleyen en basit tanımdır. Boya göre ağırlığın azalması akut malnütrisyonu, yaşa göre boyun azalması ise kronik malnütrisyonu gösterir. Her iki ölçümün birlikte düşüklüğü ise uzun süreli malnütrisyonla birlikte beslenme yetersizliğinin halen sürdüğüne işaret eder. Akut malnütrisyon durumunda kilo alımının durması ve doku yıkımı olurken lineer büyüme etkilenmemektedir. Malnütrisyonun dört aydan uzun sürmesi lineer büyümeyi de etkiler.

Gomez sınıflaması: Vücut ağırlığı ölçümüne dayanır. Ölçülen ağırlık aynı yaştaki beslenmesi iyi sağlıklı bir çocuğunki ile karşılaştırılır (yaşa göre ağırlık). Malnütrisyonun derecesini belirlemede oldukça yaygın olarak kullanılan bir sınıflamadır. Yaşa göre ağırlık(%) = (çocuğun ağırlığı/aynı yaştaki sağlıklı çocuğun ağırlığı) X 100.

Gomez’in PEM sınıflaması: Malnütrisyonun derecesi – yaş için standart ağırlığa göre yüzde: normal; 90’dan fazla. Hafif (1. derece); 75-89. Orta (2. derece); 60-74. Örnek: 11 yaş, 25 kg erkek çocuk. Olması gereken kilo 35. 25×100/35= 71. Çocuk ideal kilosunun %71’inde. Orta derecede malnutrisyonu vardır.

Çocuğun yaşa göre beklenen ağırlığı ile birlikte ödemin olup olmamasına göre malnütrisyonun tipini belirlemek mümkündür (wellcome sınıflaması)

Wellcome sınıflaması:

Yaşa göre normal tartının %’si olarak vücut tartısı Ödem
Marasmus < 60
Kwashiorkor 60-80 +
Marasmik-kwashiorkor < 60 +

.

Waterlaw sınıflaması: Bu klasifikasyon sisteminde yaşa göre boy ve boya göre ağırlık kriterleri esas alınmıştır. Yaşa göre boy (%) = (çocuğun boyu/aynı yaştaki sağlıklı bir çocuğun boyu) X 100. Boya göre ağırlık (%) = (çocuğun ağırlığı/aynı boydaki sağlıklı çocuğun ağırlığı) X 100. Yaşa göre boy kriterine göre standardın %95’inin altında olanlarda kronik malnütrisyondan (boy kısalığı, stunting) bahsedilir. Boya göre ağırlık değerlerine göre standardın %90’ının altında olanlarda ise akut doku kaybı, akut malnütrisyon (wasting) bulunduğu söylenebilir. Her iki değeri de kesim noktasının altında bulunanlarda hem wasting hem de stunting vardır. Hastanın kronik malnütrisyonu olduğuna ve buna yakın bir zamanda akut bir malnütrisyonun da eklendiğine işaret eder.

Fizyopatoloji: Su-elektrolit metabolizması: vücut ağırlığına göre toplam vücut sıvısında artış dikkati çeker. Özellikle ağır doku kaybının olduğu durumda en fazla artış olur. Bu artış özellikle ödemin belirgin olduğu çocuklarda hücre dışı sıvıda görülmektedir. Plazma potasyum düzeyi çoğu kez normalin altındadır ve 2.5mmol/L’den daha düşük değerler gösterebilir. Nitrojenle birlikte K kaybının yanısıra ishal sonucunda da kayıp söz konusudur. Total vücut sodyum, kalsiyum fosfor ve magnezyum düzeylerinde de düşüklük vardır. Çok ağır vakalarda dolaşım bozukluğu ve buna bağlı doku hipoksisi sonucu asidoz gelişir. Ağır potasyum deplesyonu olan vakalarda alkaloz oluşabilir. Protein metabolizması: boya göre ağırlığın azalması akut malnütrisyonu,yaşa göre boyun azalması ise kronik malnütrisyonu gösterir. Kwashiorkor vakalarında özellikle dallı zincirli esansiyel aminoasitlerin (valin, lösin, izolösin) ve tirozinin plazma konsantrasyonları düşük buna karşın esansiyel olmayan aminoasitlerin bazılarının düzeyi normalden yüksek bulunur. Gamaglobulinler etkilenmez. Bu hastalar sık enfeksiyon geçirdiklerinden plazmada Ig G artmıştır. Plazma transferrin düzeyi azalmıştır. Kan üresi genellikle düşüktür, proteinin alımının azalmasıyla ilgilidir. Kas kütlesinin azalmasıyla idrarda kreatinin de azalmıştır. Lipid metabolizması: yağlı bir karaciğer kwashiorkor için karakteristiktir. Marasmusta ise olağan değildir. Karaciğerdeki fazla yağ trigliseriddir. Kwashiorkor’lu hastaların plazma trigliserid ve kolesterol düzeyleri düşüktür ve marasmusdan farklı olarak bu vakalarda karaciğer hücrelerinin lipidi lipoprotein olarak mobilize etme yeteneği azalmıştır. PEM’in bütün şekillerinde plazmada serbest yağ asidi düzeyleri yüksektir. Karbonhidrat metabolizması: kan şeker düzeyi normaldir,ancak hipoglisemiye eğilim vardır ve kolaylıkla gelişebilir.Bu durumun glukagon azlığı ile ilgili olduğu düşünülmektedir. Endokrin sistem değişiklikleri: ön hipofizden büyüme hormonu salgısı artarak büyüme hormonu bazal değerleri yükselmiş bulunabilir. Serum IGF-1 düzeyleri azalmıştır. Kortizol ve diğer kortikosteroid hormon düzeyleri normal veya yüksektir. Hipoalbuminemi nedeniyle kortizolün serbest kısmı artmıştır. Bu nedenle anormal gikoz toleransı gelişebilir. Plazma insülin kortizol oranı yüksektir.

Fizyopatoloji (devam): İlaç metabolizması: hipoalbüminemi nedeniyle dolaşımda plazma proteinlerine bağlanarak taşınan ilaçların (salisilat, teofilin, fenobarbital) standart dozlarda verilmesi ile ilacın serbest şekli yüksek dozlara ulaşıp toksisite oluşturabilir. İlaçların çoğu mikrozomal enzim-oksitleyici sistemle karaciğerde detoksifiye edilirler. PEM’de bu fonksiyon bozulmuş olabilir. İlacın yarılanma ömrü uzar ve standart bir doz toksik olabilir. İmmünolojik degişiklikler: gram negatif organizmalarla enfeksiyon sıktır. Hastalarda enfeksiyonlara tipik ateş cevabı oluşmayabilir. Hücresel immünitede bozulma,cilt testlerinde ve lenfosit transformasyonunda bozulma görülür. Timik atrofi vardır. Sekretuar IgA düşüklüğü gastrointestinal ve solunum yolu hastalıklarının oluşumunu kolaylaştırmaktadır. Serum immunglobulin düzeyleri normal olmakla birlikte spesifik viral ve bakteriyel ajanlara antikor cevabı bozuktur. Beyaz küre sayısı normal olduğu halde nötrofil fonksiyonlarında bozukluk bildirilmiştir. C4 hariç diğer tüm kompleman düzeylerinde düşüklük vardır. Bu anormalliklerin tümü tedaviyle geri dönüşümlüdür. SSS değişiklikleri: ağır vakalarda beyin potasyum düzeyinin düşüklüğüne bağlı olabileceği düşünülen apati ve irritabilite görülebilir. Uzun süren malnutrisyon beyin büyüklüğünü ve hücre sayısını azaltıp myelinizasyonu bozarak kalıcı hasara neden olabilir. Bu etkilenmede uyaran eksikliği gibi sosyal faktörlerin de etkili olduğu düşünülmektedir. Üriner sistem değişiklikleri: azalmış kalp debisi yüzünden glomerüler filtrasyon düşmüş olabilir. Böbrek tübülüslerinin yağlı dejenerasyonu ve glomerüllerin hyalinizasyonu dışında böbreklerde belirgin bir yapısal veya fonksiyonel bozukluk yoktur. Hipopotasemiden kaynaklanan böbrek konsantrasyon yeteneğinin bozukluğu söz konusudur.

Klinik bulgular:

Hastalardaki klinik bulgular protein ve enerjinin eksiklik derecesine,süresine başlangıç yaşına,birlikte bulunabilecek vitamin,mineral ve eser element eksikliklerine göre değişiklikler gösterebilir. Başlangıç bulguları spesifik olmayıp ağırlık artmasındaki duraklama ilk bulgudur. Daha sonra büyüme hızında azalma, fizik aktivitede azalma ve apati gelir. Beslenme bozukluğunun süresi uzadıkça çocuğun boyu da etkilenmeye başlar. Büyüme eğrisinde sapma vardır ve boya oranla ağırlıktaki azalma belirgindir. Eğer bir çocuk genetik ve endokrin durumla açıklanamayan boy kısalığı gösteriyorsa kötü beslenmenin uzun süreli olduğu düşünülür. Boya göre ağırlık eksikliği %10’dan fazla ise boy kısalığının nutrisyonel olma olasılığı fazladır. Baş çevresi, orta kol çevresi derialtı kalınlığı gibi antropometrik ölçümler ve aralarında ki ilişkiler de malnutrisyon tanısına yardımcıdır. Üst kol çevresi; 1-5 yaş arası 16 cm’dir. 13.5-12.5 cm arasında olması çocukta hafif-orta derecede, 12,5 cm’den küçük olması ciddi malnutrisyonun varlığını gösterir. Küçük çocuklarda kronik protein eksikliği düşük tartı ile birlikte yağ kitlesinin kas kitlesine oranla fazla olması şeklinde belirebilir.Kas kitlesinde %15-20 azalmaya neden olan hafif protein eksikliği mutlaka ağırlıkta ve kol çevresinde önemli bir azalma yapmayabilir.

Ağır PEM; marasmus, kwashiorkor ve marasmik kwashiorkor olmak üzere üç ayrı klinik tablo gözlenir. Marasmus relatif olarak kalori eksikliğinin, kwashiorkor ise protein eksikliğinin daha fazla olması sonucu gelişmektedir. Bununla birlikte tipi ne olursa olsun ağır PEM’de bütün besinlerin değişik derecede yetersizliği söz konusudur. Marasmusu olan çocuk araya giren enfeksiyonla katabolik kayıpların artması, ya da diyetteki kalori protein alımı arasındaki dengenin bozulması ile marasmik kwashiorkor gelişir.

Marasmus Kwashiorkor
Etyopatogenez Kronik açlık (özellikle kalori azlığı) Özellikle protein azlığı
Başlangıç yaşı 1.-2. Aylardan başlayarak görülebilir Anne sütünden kesilmeden sonra
En sık görülme yaşı 5-6 aydan sonra 18 ay – 3 yaş
Tartı azalması Çok fazla Az veya yok (ödem maskeler)
Boy kısalığı Süreye göre az veya çok Yok veya az
Apati + +++
Anoreksi Az veya çok +++
Ödem Yok +++
Hipotoni ++ +
Derialtı yağı Çok azalmış Normal veya azalmış
Deri değişikliği Normal veya kuru +++
Saç değişikliği + +++
Karaciğer Normal Büyük
Atrofik barsak mukoza hücreleri ++ ++
Anemi + +
Kanda protein Normal veya normale yakın Düşük
Açlık kan şekeri Normal veya düşük Düşük
Kanda lipid ve fraksiyonları Normal Lipid, kolesterol düşük,
yağ asitleri artmış
İmmünolojik bozukluk Marasmus ++ Kwashiorkor +++
Hiponatremi Var veya yok Var veya yok
Potasyum eksikliği ++ +++
Magnezyum eksikliği + +
EKG’de voltaj düşüklüğü ve T anomalileri + +

.

Marasmus: Ağır PEM’in en yaygın olarak rastlanan tipidir. PEM olgularının en az %75’i marasmus tipindedir. Besinin tümünün eksikliği sonucu gelişen ve kalori eksikliğinin ön planda olduğu bir kronik açlık durumudur. Genellikle anne sütü alamayan ,anne sütünün erken kesildiği ve yetersiz yapay beslenme uygulanan çocuklarda görülür. Başlangıçtan itibaren sistemik enfeksiyonlar ve ishal epizotları besi eksikliğine eşlik eder ve durumu ağırlaştırır. En önemli klinik bulgu aşırı zayıflık ve büyümenin durmasıdır. Ağırlık ve boy yaşa göre belirgin olarak azdır. Ağırlık kaybı ilk 2-3 yaşta daima boy kısalığından daha belirgindir ve yaşa göre normal 50. persantil değerinin %80 altındadır. Bu kronik açlık sendromunda başlangıçta kas ve protein kitlesi korunur. Organizma önce yağ dokusunu mobilize ederek enerji sağlamaya çalışır. Enerji defisiti arttıkça, vücutta yağ depoları tükendikçe kas proteinlerinin mobilizasyonu hızlanır. Durum ağırlaştıkça kas dokusuda erir. Çok ağır vakalarda derialtı yağ dokusu ileri derecede azalmış, kaslar erimiştir. Deri buruşuk, yüz zayıf gözler çöküktür. Ödem yoktur. Ruhsal durgunluk, apati, hareketsizlik, bazı vakalarda ise huzursuzluk dikkati çeker. Araya giren bir enfeksiyon veya dolaşım yetersizliği ölüme götürür. Hipotermi, hipotansiyon, hipoglisemi ve dolaşım bozukluğuna eğilim vardır.

Kwashiorkor: Özellikle proteinden yoksun,buna karşın kalori içeriği normale yakın bir diyetle beslenen çocuklarda oluşan beslenme bozukluğu şeklidir. Anne sütünün kesilmesini izleyerek bir yaşından büyük çocuklarda ve en sık 18 ay-3 yaş arasında görülür. En belirgin klinik bulgular ruhsal durgunluk, iştahsızlık,büyümede gerilik ve en fazla el ve ayaklarda bazen de yüzde görülen ödemdir. Vücut ağırlığında ve yaşa uyan boy uzunluğunda azalma belirgindir. Vücutta doku kitlesi daima azalmıştır, bu çocuklar koşma yürüme,oturma gibi hareketleri zorlukla yaparlar. Ödem başlangıçta ayaklarda ve tibia ön yüzünde oluşur, değişik derecede olabilir. Asit nadirdir. Deride pullanma, depigmente ve hiperpigmente alanlar, çatlaklar, bazen ülserleşmeler görülür. Saçlarda renk açılması kolay kırılma hafif çekme ile dökülme bulgular arasındadır. Angular stomatit, dil papillalarında kızarıklık ve atrofi görülür. Bu çocuklarda apati ve huzursuzluk daima vardır. Genelde mutsuzdurlar ve oyun oynamazlar. Karaciğer daima büyüktür ve histolojik olarak yağlanma saptanır. Hipoalbüminemi, hipopotasemi, kanda esansiyel olmayan aminoasitlerde göreceli artma,demir ve folik asit eksikliğine bağlı olarak gelişen anemi görülür. Özellikle pnömoni, septisemi ve gastroenteritler gibi enfeksiyonlar sık görülür. Ölümlerin çoğu kontrol altına alınamayan enfeksiyonlar, ishal veya elektrolit bozuklukları nedeniyle oluşur. Tedaviye karşın devam eden ödemde enfeksiyonlar ve komplikasyonlar düşünülmelidir.

Ağır kwashiorkorda klinik bulgular: Uykuya eğilim veya stupor, kapiller doluş zamanında gecikme, vücut sıcaklığının 35 C’nin altında olması, açık deri lezyonları, ciddi enfeksiyonlar (pnömoni, septisemi gibi), persistan ishal epizotları, belirgin anemi, sarılık, ayaktan yapılan tedaviye yanıtsızlık.

——————————————————————————————————–

Laboratuvar bulguları: PEM’in klasik bulgusu serum albümin düzeyinde azalmadır. Serum insülin ve İGF-1 düzeyleri azalmış,açlık büyüme hormonu düzeyi artmıştır. Serum valin, alanin ve beta lipoprotein kolesterol düzeyleri ile serum kolloid osmotik basıncında da azalma saptanır. PEM için pratik açıdan çok önemli olmayan birçok biyokimyasal test bulunmaktadır. Hipokalemi,hipokalsemi,hipomagnezemi ve plazma çinko düzeylerinde düşüklük sıktır.Ancak tanı koydurucu değildir. Anemi ve K vitamini uygulamasıyla düzelebilen protrombin zamanında uzama görülebilir. Mikrobiyoljik inceleme yol gösterici olabilir.

Tanı: Ağır PEM kolaylıkla tanınır. Orta ve ağır vakalarda malnütrisyonun derecesini belirlemek, hafif vakalarda ise erken tanı koymak amacıyla antropometrik,ve biyokimyasal kriterlere dayalı değerlendirme yöntemleri kullanılır. Tanıda iyi bir diyet öyküsü altın kriter sayılmalıdır.

Tedavi:

Tedaviye başlamadan bazı komplikasyonların olup olmadığını araştırmak önemlidir. PEM’e eşlik eden komplikasyonlar: dehidratasyon (hafif, orta ya da ağır), enfeksiyonlar (solunum yolu, idrar yolu, sepsis), anemi, hipoglisemi, hipotermi, devamlı ya da tekrarlayan ishal, cilt ve mukoza lezyonları, vitamin yetersizlikleri, anoreksi.

Hastaneye yatırılarak tedavi edilecek hasta seçimindeki kriterler: Belirgin ağırlık kaybı ile birlikte (boya göre ağırlığı standartın %70’inden, yaşa göre ağırlığın standartın %60’ından az olması); ödem, ağır dehidratasyon, persistan ishal ve/veya kusma, ağır solukluk, hipotermi, şok bulguları, sistemik enfeksiyon veya solunum sistemi veya başka lokalize enfeksiyon bulgusu, ağır anemi (Hb<5 gr/dl), sarılık, kalıcı iştah kaybı, bir yaşından küçük bebekler olması önemlidir.

Acil durumlar: Tıkalı solunum yolu, ağır solunum sıkıntısı, santral siyanoz, şok bulguları (kapiller dolma zamanı 3 saniyeden uzun hızlı ve zayıf nabız), koma, konvülsiyon, ishale bağlı ağır dehidratasyon bulguları gösterenler (letarji, çökük göz küreleri ve turgoru ileri derecede bozuk olanlar).

Öncelikli bulgular: Ağır doku kaybı, her iki ayakta ödem, ağır palmar solukluk, iki aydan küçük tüm bebekler, letarji, uykuya eğilim veya bilinç kaybı, sürekli irritabilite ve huzursuzluk, ağır yanıklar, solunum güçlüğü, başka bir merkezden sevk edilmiş hastalar.

Ağır PEM’de tedavi planı: Sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması, sistemik ve lokal enfeksiyonların tedavisi, vücut kompozisyonundaki değişikliklerin düzeltilmesi, mikronütrientlerin sağlanması, eşlik eden sosyal ve davranışsal bozuklukların düzeltilmesi şeklinde yapılmalıdır.

Ağır PEM’de tedavi: Hastane tedavisi gerektiren bu grupta ilk amaç metabolik bozuklukların düzeltilmesidir. Dehidratasyon, elektrolit bozuklukları, varsa ağır anemi (Hb<6gr/dl), ve hipoglisemi düzeltilmelidir. Çok ağır vakalarda yaşamı tehdit eden en büyük tehlike şoktur. Dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği tedavisinde dolaşımı birden yüklememek için çocuk içebiliyorsa ağızdan, bu yolla yeterli alamıyorsa nasogastrik tüple sıvı ve elektrolit dengesi sağlanmaya çalışılır. Ağır şok bulgularında parenteral sıvı verilmesi gerekir. Tüm hastalarda enfeksiyon varlığı araştırılmalı gerekiyorsa uygun antibiyotik başlanmalıdır. Esas tedavi yüksek proteinli, iyi biyolojik değerli, yeterli kaloriyi ve bütün esansiyel elemanları içeren diyet tedavisinin verilmesidir. İlk günlerde iştahsızlık, ishal, kusma nedeniyle yeterli alım olmayabilir, bu nedenle sık aralıklarla ve küçük miktarlarda beslenme gerekir. Anne emziriyorsa anne sütüne devam edilir. Başlangıçta; günde 50-100 kcal/kg enerji ve 1 gr/kg protein verilir. Daha sonra; 150-200 kcal/kg/gün enerji ve 3-4 gr/kg/gün protein verilir. Diyete ek olarak polivitamin preparatları demir, folik asit, çinko, magnezyum, E vitamini desteği yapılır. Çocuğun psikolojik gereksinimlerinin karşılanmasına da dikkat edilmelidir. Amaç hastanın hızlı kilo almasını (catch-up growth) sağlayarak vücut ağırlığı yönünden olan açığını kapatmaktır.

Ağır PEM’de tedavi (devam): Hastanın günlük enerji gereksiniminin karşılanmasına büyük özen gösterilmelidir. Alınan proteinin amaçlandığı şekilde doku yapımında kullanılabilmesi için bu gereklidir. Aksi taktirde, alınan protein, enerji sağlanması yönünde kullanılır. Yapay beslenenlerde süt formülleri, diyet tedavisinin temeli olarak en uygun besinlerdir. İlk veya ikinci günden itibaren çocuk süt formülüyle beslenmeye başlanır. Laktozdan fakir süt formülleri tercih edilir. Başlangıçta formül 1/1 oranında sulandırılarak verilir. Süt formülleri verilemediği durumlarda %2.5 oranında şeker eklenmiş ve 1:1 sulandırılmış inek sütü de verilebilir. Çocuk bunları alabiliyorsa ilk 1-2 günden sonra formül süt veya inek sütü sulandırılmadan verilir. Tam süte geçildikten sonra inek sütüne şeker ilavesi %5’e çıkarılır. İlk günlerden sonra beslenmede 100 ml süte 1 çay kaşığı bitkisel yağ ilavesiyle hazırlanan, kalorisi arttırılmış sütler kullanılması da önerilmektedir. PEM vakalarında başlangıçta büyük miktarlarda şekerden kaçınılır, besindeki laktoz miktarı da günde 3-4g/kg altında tutulur. Asit dışkı ve ishal varsa, karbonhidrat alımını daha da kısıtlamak ve tercihen laktozsuz besinler vermek gerekir. Süte intolerans gösteren vakalarda protein hidrolizat preparatları veya soya sütleri ile iyi sonuç alınır. Anne sütü alan bebekler bu kuralın dışındadır.

Malnütrisyonlu hastanın tedavi amaçlı renütrisyon tedavisinin dört aşaması vardır: 1. Faz; resüisitasyon fazı. 2. Faz; ilk renütrisyon fazı. 3. Faz; rehabilitasyon fazı. 4. Faz; eve dönüş hazırlık fazı.

Ağır malnütrisyonlu çocuk için beslenme planı:

Tedavinin kaçıncı günü olduğu sayısı Verilen besin Günlük beslenme
1 Oral rehidratasyon sıvısı 12
2 1/2 süt 12
3 1/2 süt 8
4 ve 5 Tam süt 8
6 ve sonrası Yüksek kalorili diyet 6

.

Malnütrisyonlu çocuk ilk iki gün iki saatte bir olmak üzere günde12 kez beslenmelidir.Bu şekilde beslenme hastada hipoglisemi ve hipotermi gelişmesini de önler. İlk 4-5 gün bir defada verilen miktarlar 125ml/kg/gün civarında tutulmalı,çocuğun iştahı arttıkça 6,7 ve8. günlerde bu miktar 150ml/kg/gün olacak şekilde artırılmalı ve 4 saat aralıklarla beslenmeye geçilmelidir.

Rehabilitasyon fazı: Hastada klinik ve psikolojik düzelmenin olduğu fazdır.İştah yeniden kazanılır,ödemler kaybolur. Genellikle tedaviye başladıktan sonra 10. gün veya ikinci haftanın sonuna doğru bu değişiklikler gözlenir. Bu fazda “yakalama büyümesi” (catch-up growth) gerçekleşir. Malnütrisyonlu çocuklar beslenme durumu normal olan çocuklara göre daha büyük hızda (20 kat) ağırlık kazanırlar (20 g/kg/gün).

Eve dönüşe hazırlık fazı: Çocuğun yaşadığı çevrede kolay bulunabilen ve aile bütçesine uygun olan besin maddelerinden dengeli bir diyetin hazırlanması konusunda anne eğitilir ve çocuk bu diyete alıştırılır.Günlük beslenme sayısı da ailenin yaşam tarzına uygun hale getirilir.

Nütrisyonel rehabilitasyonda kullanılacak diyetlerde aranılan özellikler: Kolayca bulunabilen ve toplumun kültür yapısına uygun maddeleri içermeli, ucuz olmalı, enerji yoğunluğu yeterli olmalı (>80kcal/100g), besleyicileri yeterli ve dengeli bir şekilde içermeli, protein ve aminoasit kompozisyonu yeterli olmalı, idrar solüt yükü uygun olmalı, mikronütrientlerin biyolojik yararlılığı yüksek olmalı, viskozitesi düşük olmalı, tadı ve aroması kabul edilir olmalı, hazırlanması çok fazla vakit almamalı, bakteri çoğalması ve kontaminasyonuna elverişli olmamalı.

Protein enerji malnütrisyonlu hasta tedavisinde kullanılabilecek yüksek kalorili diyet örneği: İnek sütü 1000 ml – 10 çay bardağı. Şeker; 50 gr – 4 yemek kaşığı (silme). Un; 50 gr – 4 yemek kaşığı. Bitkisel yağ; 30 gr – 7 yemek kaşığı.

Şeker, un ve bir miktar süt macun kıvamına gelinceye kadar karıştırılır, sütün kalan kısmı da eklenerek kısık alev üzerinde pişirilir. Unun pişmesi için 2-3 dakika kaynatılır. Ocağın üzerinden alındıktan sonra yağ eklenerek yeniden karıştırılır. Bu karışımın 100ml sinde 135 kcal enerji ve 3 gr protein vardır.

Malnütrisyonlu hastada besin ögesi gereksinimleri:

Enerji: Yakalama büyümesi için gereksinim artar 200 kcal/kg/gün ve daha üzerine çıkar.

Yağlar: Esansiyel yağ asitlerine gereksinim artmıştır.

Potasyum: PEM’li hastada K eksikliği vardır. K 4-6m Eq/kg/gün dozunda ve potasyum klorür şeklinde verilir. 7.5 gramı 100 ml suda çözülerek 1 ml’sinde 1 mmol K içeren bir solüsyon hazırlanabilir. İki hafta süreyle verildiğinde çocuk K açığını kapatabilir.

Magnezyum: Dehidratasyonu düzeltilen, böbrek fonksiyonları ve kan basıncı normal olan çocuğa ilk bir hafta içinde %50’lik MgSO4 solüsyonundan im olarak verilebilir. PEM’de magnezyum tedavi şeması: Vücut ağırlığı <7 (kg) ise 0.5 ml, 7-10 ise 1.0 ml, 10-15 ise 1.5 ml, >15 ise 2.0 ml magnezyum sülfat verilir. Daha sonra Mg tedavisi ağız yoluyla 1-2 hafta daha sürdürülmelidir. Bu amaçla Mg(OH)2 60-90 mg/kg/gün (maksimum 300mg/gün) kullanılabilir.

Çinko: Malnütrisyonlu hastalara 2mg/kg/gün dozunda ve çinko asetat şeklinde elemental çinko verilmesi önerilir. Çocuğun yaşına ve vücut ağırlığına bakılmaksızın 50 mg’lık standart dozlarda ZnSo4 kullanılabilir. Tedavi süresi yaklaşık 2 haftadır.

Demir: Yeterli transferrin sentezi için tedavi biraz geciktirilir. İlk bir haftalık rehabilitasyondan sonra 6 mg/kg/gün dozunda demir en az 3 ay süre ile kullanılır. Beraberinde genellikle folik asit de verilir (5 mg/gün).

Vitamin A: Malnütrisyona sıklıkla vitamin A eksikliği eşlik eder. Başvuru anında 50 000 Ü im, daha sonra 5000 Ü gün oral verilir.

Vitamin K: Başvuruda 5 mg im veya iv verilir.

PEM’li bir çocuğun nütrisyon rehabilitsyon merkezlerinde izlenme kriterleri: Mental durumunun düzelmesi,gülümsemeye başlaması ve çevresel uyarılara cevap verir duruma gelmesi, çocuğun yaşına uygun fizik aktiviteyi yeniden kazanması, vücut ısısının normale dönmesi, ishal ve kusmanın kaybolması, ödemin kaybolması ya da başlangıçta ödemi olmayan bir çocuğun kilo almaya başlaması.

——————————————————————————————————————-

6 – Sağlam Çocuk İzlemi

Sağlam çocuk izlemi, birinci basamak çocuk sağlığı ve hastalıkları hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır. Sağlam çocuk izlemi; tüm çocukların büyüme ve gelişmelerinin izlendiği, sağlıklı olup olmadığının değerlendirildiği, aşı ve sağlık eğitimi gibi koruyucu hekimlik uygulamalarının sunulduğu bir çocuk sağlığı izlemi hizmetidir. Sağlam çocuk izleminde amaç; sağlıklılığı sürdürmek, bebek ve çocuk ölümlerini, hastalık, sakatlıkları azaltmak ve önlemektir. Daha geniş anlamda,sağlığın geliştirilmesi ve desteklenmesini sağlamaktır.

Çocuk sağlığı izlemi ilkeleri: 1-Hastalıkların önlenmesi; büyüme-gelişmenin izlenmesi, yaşla uygun beslenmenin sağlanması, aşılama, sağlık eğitimi. 2-Hastalıkların erken tanı ve tedavisi; öykü, fizik muayene, taramalar. 3-Çocuğun sağlıklı yetiştirilmesi konusunda aileye destek; sağlık eğitimi, çocuk yetiştirilmesi konusunda danışmanlık, aile planlaması konusunda danışmanlık. 4-Bakımın sürekli olmasının sağlanması.

İzlem sıklığı ve süresi: Sağlam çocuk izlemi; bebek, çocuk ve ergenlere yönelik düzenli sağlık kontrollerini içeren, uzun süreli bir izlemdir. Hekim, aile, hemşire ya da yardımcı sağlık personeli işbirliği içinde yürütülmeli. Çocuk içinde bulunduğu fiziksel ve sosyal çevre ile birlikte değerlendirilmelidir. Çocuk sağlığı izlemi prenatal dönemden başlar, adolesan dönemin sonuna kadar devam eder. Gebeliğin son trimestrinde ebeveyne sağlam çocuk kontrol programı, emzirme, beslenme, bebek bakımı konularında bilgi verilmelidir. Sağlam çocuk izlemi için önerilen standart programlar vardır. Doğumdan sonra ilk 24 saat içinde, taburcu olurken, 7-10. günlerde, ilk 6 ay içinde her ay, 6 ay ile 2 yaş arası üç ayda bir, 2-6 yaşlar arası altı ayda bir, 6 yaştan sonra yılda bir izlem önerilmektedir.

Çocuk sağlığı izlem basamakları:

İzlem basamakları; görüşme ve öykü, aile-çevre-çocuk ilişkisi gözlemi, gelişimin değerlendirilmesi, fizik muayene, taramalar, aşı, sağlık eğitimi ve danışmanlık, annenin soruları ve özetleme, randevu belirleme.

1-Görüşme ve öykü alma: İlk başvuruda prenatal, natal ve soygeçmişi ile ilgili öykü ayrıntılı olarak alınmalı ve her ziyarette güncellenmelidir. Rutin sağlam çocuk kontrolü sırasında alınan öykü, son sağlam çocuk kontrolünden bu yana çocukla ilgili gelişmeleri kapsar. Güncel şikayetleri, beslenme, aşı, aşı yan etkileri, çevre, gelişim basamakları, ev ortamı gibi çocuğun sağlığını yakından ilgilendiren konularda görüşülmelidir. Bu görüşmeler çocuğun yaşına, sağlık durumuna, taşıdığı risk faktörüne ve çocuğun fiziksel, sosyokültürel çevresine uygun olarak düzenlenmelidir. Bu görüşmeler esnasında hekim, sıcak ve anlayışlı bir yaklaşımla öykü alarak, anne babanın çocukla ilgili kaygılarını kendisi ile paylaşmasını sağlar. Henüz konuşamayan çocuklarla jestler ve bebek diliyle, konuşmaya başlamış çocuklarla ise soru-yanıt aracılığı ile iletişim kurmalıdır.

2-Gözlem: Çocuğun, anne, baba ya da çocuğa bakan kişi ile ve çevre ile işkileri gözlenmelidir. İlk aylarda emzirme gözlenmeli, biberon ve emzik kullanımı, kundaklama gibi yanlış uygulamalar önlenmelidir. Ayrıca çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının bebeğe sert tavırları, vs) dikkat edilmelidir. Ailenin çocuğa yaklaşımı konusunda hekim, muayene esnasındaki gözlemlerle önemli bilgiler elde edebilir.

3-Fizik muayene: Sağlam çocuğun fizik muayenesi eksiksiz olmalı, şikayeti olup olmadığına bakılmaksızın her çocuğa her ziyarette tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Her kontrolde boy, ağırlık ve en az iki yaşına kadar baş çevresi saptanarak büyüme parametreleri izlenmesi ve büyüme ve gelişmenin değerlendirilip yorumlanması aile ile paylaşılmalıdır. 3 yaşından başlanarak kan basıncı da ölçülmelidir. Fizik muayene çoğu hastalığın tarama yöntemidir; konjenital anomaliler, büyüme gelişme geriliği, gelişimsel kalça displazisi, kalp anomalileri, inmemiş testis, umbilikal ya da inguinal herni gibi.

4-Değerlendirme: Öykü ve fizik muayene sonrası çocuğun sağlığı, fiziksel ve nöromotor gelişimi ve psikososyal sağlığı değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeler ışığında tarama testleri ve bağışıklama planlanmalıdır.

5-Taramalar: Çocuk sağlığı izleminde öykü, gözlem, fizik muayene ile pek çok hastalık erken dönemde taranabilmektedir. Ayrıca, farklı yaşlarda önceden belirlenmiş standartlara uygun olarak düzenli tarama testleri yapılır. Bu testlerin anormal sonuç oranının en yüksek olabileceği dönemlerde yapılmasına çaba harcanır. Amerikan pediatri akademisi tarafından geliştirilen standartlara uygun olarak rutin kan tahlilleriyle hemoglobin,hematokrit ve kurşun değerleri saptanır, idrar tahlili yapılır, tüberkülin testi uygulaması, görme ve işitme değerlendirmesi,mutlaka ilk 5 yıl içinde yapılmalıdır. Aile öyküsü, etnik köken, sosyoekonomik özellkler, coğrafi koşullar göz önünde tutularak ek bazı taramalarda yapılabilir. Hipotiroidi taraması: hipotiroidi toplumda 1:3000 sıklıkta görülür. Erken tanı ve tedavinin son derece önemli olduğu, tedavi edilmediği taktirde ağır büyüme-gelişme geriliği ve mental retardasyon ile sonuçlanan bir hastalıktır. Topuktan alınan bir damla kanda TSH ve/veya T4 düzeyine bakılarak tarama yapılmaktadır. İlk 24 saat içinde yalancı pozitiflik oranı yüksek olduğundan, ikinci günden itibaren tarama yapılmalıdır. Fenilketonüri taraması: fenilketonüri ülkemizde 1:4500 sıklıkta görülmektedir. Fenilalanin hidroksilaz enzim eksikliği nedeni ile fenilalaninin tirozine dönüşememesi ve biriken fenilalaninin neden olduğu bir hastalık tablosudur. Erken dönemde tanı ve tedavinin olmadığı durumlarda ağır nöromotor ve mental retardasyonla seyretmektedir. Topuktan alınan bir damla kanda Guthrie’nin bakteriyel inhibisyon testi ile fenilalanin düzeyine bakılmak suretiyle taranmaktadır. Test 5-7. günler arasında uygulanmalıdır. Doğumda fenilalanin düzeyi normal olup,yaşla bu düzey artış gösterdiğinden erken taburcu olanlarda yalancı negatiflikler olabilir.——–Bazı gelişmiş ülkelerde bu testlerin yanısıra galaktozemi, hemoglobinopati, doğumsal adrenal hiperplazi, akçaağaç şurubu idrarı hastalığı, homosistinüri, biotinidaz eksiklği gibi tarama testleri uygulanmaktadır.

Tandem mass spektrometri ile metabolik tarama: Guthrie kağıdı üzerine alınan topuk kanı ile aynı anda birçok metabolik hastalık taranabilmektedir: Amino asit metabolizması bozuklukları. Yağ asidi aksidasyon defektleri: orta zincirli açil Co A dehidrogenaz eksikliği. İnsidansı; 1/10000 ve erken tanı ile tedavisi olan bu hastalığın taranabilmesi için tandem mass spetrometrinin rütin olarak yenidoğan tarama programına alınması gereklidir. Organik asidemiler. Üre siklusu enzim defektleri.

Kuşkulu genitalya: Doğumların yaklaşık 1/5000’inde kuşkulu genitalyalı bir bebek doğmaktadır. Etyoloji acilen aydınlatılıp, seçilecek cinsiyete göre davranılmazsa ailede ve bebekde kimlik bulanımı yaşanacaktır. Seçilecek cinsiyete karar vermede dış genital yapılar çok önemlidir. Bu nedenle yenidoğanda dikkatli bir genital muayene yapılmalı, kriptorşidizm, tam olmayan skrotal füzyon, kliteromegali, labial yapışıklıklar taranmalıdır.

Konjenital adrenal hiperplazi: Serumda aldesteron ve kortizol düşük. 17 alfa hidroksiprogesteron (17OHP) artmıştır. Yenidoğanlarda KAH taramasının amacı; kısa dönemde adrenal kriz ve ölüme yol açan KAH’nin erken tanısı ile tedavisinin sağlanması, tuz kaybettiren tipte görülen ciddi hiponatreminin uzun dönemde ortaya çıkan komplikasyonları olan öğrenme güçlükleri ve davranış sorunlarının önlenmesi, virilize kız çocuklarına erken tanı konularak yanlış cinsiyet seçiminin önlenmesidir. KAH taraması Guthrie kağıdına alınan topuk kanınıda 17 alfa hidroksiprogesteron (17OHP) düzeylerinin ölçülmesi ile yürütülür. FKÜ ve konjenital hipotiroidi tarama programlarına eklenebilir.

Baş çevresi taraması: Baş çevresi ölçümleri ile makrosefali ve mikrosefali saptanabilir. İlk 18 ay her sağlam çocuk izleminde baş çevresi ölçülmeli ve baş çevresi persentil eğrisi üzerine işaretlenmelidir. Baş çevresi 97.persentilin üzerinde ya da ardışık izlemlerde anormal artış gözleniyorsa hidrosefali göstergesi olabilir ve erken saptanırsa tadavi ile nörolojik sekeler önlenebilir. Mikrosefali ve ön fontanelin aşırı küçük ya da kapalı olması kraniosinostozisi düşündürür ve erken tanı ile tadavi olanağı vardır.

Hiperbilüribinemi: Nörotoksisite geri dönüşsüz olduğundan patolojik sarılıklar erken tanınmalı ve önlemler alınmalıdır. Bu nedenle tüm bebekler doğumdan başlayarak sarılık yönünden muayene ile taranmakta aileler sarılığın artması durumunda hemen gelmeleri konusunda uyarılmakta,sarılığı olanlar mutlaka kontrole çağrılmaktadır. Belirgin sarılığı olan her yenidoğanda total serum bilirubin düzeyleri en az bir kez ölçülmelidir. Bilirubin düzeyi >12mg/dl olan tüm bebeklerde sarılık önemli kabul edilip izlenmesi gerekir. Transkutanöz ölçüm yapan bilirubinometreler de bilirubin taramasında kolaylıkla kullanılır.

Gelişimsel kalça displazisi (GKD): Tüm yenidoğanlar gelişimsel kalça displazisi yönünden fizik muayene ile mutlaka taranmalıdır, fizik muayenenin deneyimli doktorlar tarafından yapılması güvenilirliği artırmaktadır (AAP 2000). Yenidoğan döneminde gelişimsel kalça displazisi bulguları negatif olsa bile her ziyerette kalça muayenesi tekrarlanmalıdır. Yenidoğanda, gelişimsel kalça displazisi taramasında “ortolonive barlow testi” pozitifliği önemlidir. Bu testlerin pozitifliği durumunda mutlaka bir ortopediste gönderilmelidir. şüpheli durumlarda ise iki hafta sonra tekrar kontrole çağırılmalı, şüphe devam ediyorsa ortopediste yönlendirilmelidir. GKD için risk etmenleri: kızlarda erkeklere göre 4-10 kat daha sıktır. Anneden relaksin hormonunun ligamentöz laksisite etkisi ile ilgilidir. Aile öyküsü; sağlıklı ana-babanın GKD’li bir çocukları varsa bir sonraki çocukda risk %6, ana- babanın birinde GKD varsa risk %12, hem bir çocukta hem de ana ya da babada varsa risk %36’ya yükselir. Çoğul gebelik risk etmenidir. Makat gelişi, normal doğum yada C/8 ile doğmuş bir bebeğin gebeliğin son üç ayını makat pozisyonunda geçirmiş olması, oligohidroanniöz, doğumdan sonra kundak yapılması, tortikollis, ayak deformiteleri sıkolyoz gibi bir başka ortopedik anormallik olması risk etmenidir. Barlow testi: femur başı asetabulumdan disloke edilmeye çalışılır. Çocuk sırt üstü yatarken baş parmak medialde diğerleri lateralde olacak şekilde kalçalar 90° fleksiyon ve adduksiyonda femur başı posteriora itilir ve başın yukarı ve laterale çıkmasına izin verilir. Sonra bu itme hareketi durdurulur ve başın asetabuluma spontan redükte olmasına izin verilir. Ortolani testi: ters barlow testidir. Çıkık kalçalarda yapılır. Bir el karşı pelvisi tespit ederken diğeri baş parmak medialde diğerleri lateralde olacak şekilde kalça 90° fleksiyonda iken yavaş yavaş abduksiyona getirilir ve başın redüksiyonu sırasında klunk sesi hissedilir. GKD insidansı ırk ve coğrafyaya göre değişmektedir. İsveçte 1,7/1000 Yugoslavyada 75/1000 Türk toplumunda 5-10/1000’dur. 8 -12 haftadan sonra kalça çevresindeki kasların kuvvetlenmesi ile bu testler önemini kaybetmekte ve bu dönemden sonra kalça abduksiyon kısıtlılığı en güvenilir belirti olmaktadır. Şüpheli durumlarda ortopediste yönlendirmenin yanısıra 4. aydan önce kalça ultrasonografisi, 6. aydan sonra ise kalça radyografisi başvurulacak tanı yöntemlerindendir. 4 -6. aylar arasında ise bu testlerin birbirine üstünlüğü gösterilememiştir.

Görme taramaları: Görme ve işitme yollarının sağlam olması çocuğun gelişiminde büyük önem taşır. Görme taramalarının amacı; görmenin normal gelişimini engelleyecek risk faktörlerinin erken dönemde tanımlanması, yetersiz görmesi olan vakaların erken dönemde tanınmasıdır. Her ziyarette görme; gerek öykü, gerekse fizik muayene ile değerlendirilmelidir.Öykü ve fizik muayenenin yanısıra farklı yaş gruplarında çeşitli tanı testlerinden yararlanılması önerilmektedir. Snellen ya da Allen tablolarıyla düzenli görme keskinliği muayenesi 3-4 yaşlarında başlatılmalıdır. Görme keskinliğinde azalma ya da iki göz arasında fark saptanan çocuklar değerlendirilmek üzere uzmana sevk edilmelidir. Yenidoğanlarda kırmızı refle testi ile karatakt, kornea anomileri, vizüel eksendeki opasiteler, retinoblastom, retina dekolmanı gibi anomaliler saptanabilir. Kırmızı refte testi karanlık bir odada oftalmoskop ile her bir göze 30-40 cm uzaklıktan ışık tutulup fundus reflesinin değerlendirilmedi ile yapılır.Normalde her iki gözde fundus reflesi parlak kırmızı görülürken, kırmızı refle içinde koyu lekeler, reflenin beyaz renkte olması,hiç alınmaması yada soluk kırmızı olması bir anormalliği düşündürmeli ve bu aşamadan sonra bir göz doktorundan danışım alınmalıdır. Nistagmus saptanırsa da göz doktoru danışını gereklidir.

İşitme taramaları: Ciddi iki taraflı işitme kaybı konuşma ve kognitif gelişimi olumsuz etkilemektedir. Amaç, işitme kaybının 3. aydan önce tanınmasıdır. Tedaviye 6. aydan önce başlanması durumunda dil gelişimi anlamlı ölçüde daha iyi olacaktır. Bu nedenle tüm bebekler işitme yönünden taranmalı ve 3. aydan önce tanı kesinleşmelidir. Sağlıklı term bebeklerde %0.1 olan işitme kaybı, yoğun bakımda kalmış bebeklerde %2-4 oranında görülmektedir. Yenidoğan döneminde iştime kaybı açısından yüksek riskler: ailede sensörinöral işitme kaybı öyküsü, gebelikte annenin toksoplazmozis, rubella, sitomegalovirus, herpes,sifilis gibi enfeksiyonları geçirmesi, kulak ve diğer kroniofasiyal anomaliler, 48 saat ve üzerinde yenidoğan yoğun bakım biriminde kalmayı gerektiren durum ve hastalıklar (özellikle kan değişimi gerektirecek düzeyde hiperbilirubinemi, bakteriyel menenjit geçirilmesi, Apgar skorunun 5.dakikada 0-3, 0. dakikada 0-6 olması), mekonyum aspirasyonu gibi solunum sıkıntısı yapan bir hastalık, 10 günden uzun mekanik ventilasyon uygulanması, doğum ağırlığının 1500 gr’ın altında olması, ototoksik ilaçların (örn: gentamisin) güçlü diüretikler ile birlikte 5 günden uzun kullanımı, sensorinöral işitme kaybı yapan bir sendromun diğer fizik bulgularının (Down sendromu) olması.——-İşitme kaybı olan çocuklarda ‘işitsel uyarı beyin sapı yanıtı’ (ABR) (auditory brain stem response) hala altın standarttır ancak, tarama testi olarak uygun değildir. Çok sayıda çocuğu çabuk ve ucuz olarak tarayabilmek için iki yöntem geliştirilmiştir. Otoakustik emisyon (OAE): dış kulak yoluna konulan duyarlı mikrofonlar aracılığı ile ölçüm yapılır.Hem sensörinöral hemde iletim tipi işitme kaybı ayrımını yapar ayrıca hafif derecedeki işitme kayıplarını da yakalar.Uygulamak için çok deneyimli birine gerek yoktur,dakikalar içinde sonuç verir ve ucuzdur. Sonuç ‘geçti’ ya da ‘kaldı’ biçimindedir. Otomatik işitsel beyin sapı yanıtı (AABR): OAE’dan pahalı ancak daha doğru sonuç veren bir testtir,yalancı pozitiflik oranı düşüktür.—-Okul çağındaki çocuklarda işitme taramasında saf ton odyometrisi kullanılabilir. Ülkemiz için en azından risk grubu bebeklerin öykü ve fizik muayene ile saptanması ve şüpheli durumlarda mutlaka objektif yöntemlerle taranması gerekmektedir.

Doğumsal kalp hastalığı taraması: Bir çok ülkede düzenli kalp muayenesi koruyucu sağlık progamlarının içinde yer almaktadır. Rutin sağlam çocuk izlemeleri sırasında kalp ve dolaşım sistemi taraması konjenital kalp hastalıklarının erken yakalanması için gereklidir. Özellikle aort stenozunda femoral nabızların kontrol edilmesi tanı koydurucudur. Konjenital kalp hastalıkları taraması erken tanı,erken dönemde defektin kapatılması, enfektif endokardit için koruyucu tedavinin erken başlaması olanaklarını sağlar.

Demir eksikliği anemisi: Miadında doğan bir bebeğin demir depoları 4-6 ay yeterli olduğundan, 6.aydan sonra demir eksikliği anemisi ortaya çıkar. Prematüre bebeklerde ise busüre 2-3 aydır. Üç aydan uzun süre devam eden demir eksikliği anemisi gelişimsel sorunlara yol açar. Demir eksikliği anemisi %10’un üzerinde olan ülkelerde miadında doğan ve anne sütü ile beslenen sağlıklı bebeklerde 6-12 ay arası Hb/Hct taraması önerilir.

İdrar yolu enfeksiyonu: Az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kronik böbrek yetersizliğinin başlıca nedenlerinden biri olan idrar yolu enfeksiyonunun zamanında tanı vetedavisi son derece önemlidir. Tarama 5 yaşında ve adolesan dönemde önerilmektedir. Ülkemiz için 1 yaş uygundur.

Kan basıncı: Kan basıncı, 3 yaşından itibaren yılda bir kez önerilmektedir. Kan basıncı ölçümü, çocuk oturur durumda iken uygun bir manşetle (manşetin yüksekliği üst kolun üçte ikisi kadar olmalı) yapılmalıdır. Kan basıncının üç ayrıkontrolde95. persentil üzeri olması hipertansiyon tanısını koydurur.

Hiperlipidemi: Aterosklerotik değişiklikler çocukluk ve adolesan başlar. Soygeçmişinde koroner kalp hastalığı olanlarda, erişkin dönemlerinde kolesterol, lipid düzeylerinin daha yüksek olduğu görülmüştür. Erişkin hayatta koroner arter hastalığı riskini azaltmak için çocukluk dönemlerinden itibaren diyetin düzenlenmesi, aktivitenin artırılması, sigara içiminin engellenmesi alınan önlemler arasındadır. İki yaşından büyük her çocukta yıllık risk değerlendirilmesi, herhangi bir risk faktörü olan çocukta kolesterol ve lipid düzeylerine bakılması önerilmektedir. Amerikan Pediatri Akademisi ailede 55 yaşından önce koroner arter hastalığı olan 2 yaşından büyük çocuklarda açlık lipid düzeylerine bakılmasını önermektedir. Anne ve babasında kolesterol düzeyi 240 mg/dl’nin üzerinde olanlar veya ailede sigara, hipertansiyon, obezite ve diyabet öyküsü olanlaryüksek riskli kabul edilirler. Bu çocuklarda total kolesterol düzeyinin tayini önerilir. Total kolesterol düzeyi 200 mg/dl’nin üzerinde ise lipoprotein analizi önerilmektedir.

6-Aşılama: Aşılama çocuk sağlığı hizmetlerinin ayrılmaz bir parçasıdır. Ülke gerçeklerine uygun aşı programının her çocuğa zamanında uygulanması , geçersiz nedenlerle aşılamanın aksaılmaması, aileye aşınının gerekliliği ve yan etkilerihakkında bilgi verilmesi unutulmaması gereken hususlardır. Her ziyaret aşı için bir fırsattır, çocuğun aşı durumu gözden geçirilmelidir.

7-Danışmanlık ve sağlık eğitimi: Çocuk sağlığı hizmetlerinin çok önemli, fakat çoğu kez ihmal edilen bölümüdür. Hastalıkların önlenmesinde oldukça etkin bir yöntemdir. Danışmanlık ve sağlık eğitimi hizmeti, çocuğun yaşına uygun olmalı, çocuk ve ailenin özellikleri gözönünde bulundurulmalı ve gereksinimlere yönelik olmalıdır. Bu hizmeti sunarken iletişim becerileri usulüne uygun şekilde kullanılmalıdir. Pek çok alanda sağlık eğitimi verilmektedir.

Sağlık eğitiminde dikkat edilmesi gereken noktalar: Anne-babanın eğitim düzeyi ne olursa olsun, tıbbi terminoloji kullanmaktan kaçınılmalıdır. Söylenenler kolay anlaşılır olmalı, tıbbi terimler kullanıldığı takdirde mutlaka açıklama yapılmalıdır. Anne-babalara yaklaşım dostça ve yumuşak olmalı, emreden ve otoriter tavırlardan kaçınılmalıdır. Hekim, düzeyleri ne olursa olsun, ailelere saygı göstermelidir. Öykü ayrıntılı olarak alınmalı, bu sırada uygun sorular sorularak çocuğun sorunları ile ilgilenildiği aileye hissettirilmelidir. Belirsiz konuşmalardan kaçınılmalı, öneriler kesin ve açık olmalıdır. Uzun öneriler yazılı olarak verilmeli, ayrıca anlatılmalıdır. Özellikle uygulamaya yönelik öneriler, yalnız konuşarak değil, mümkünse gösterilerek anlatılmalıdır. Bir ilacın sulandırılması, göbeğe alkol uygulaması, mama hazırlanması gibi uygulamalar bu türdendir. Öğüt verirken negatif tutumlardan kaçınılmalıdır. Örneğin “çocuğuna bağırma” yerine “çocuğuna bağıracak gibi hissediyorsan odayı terket” öğüdü verilmelidir. Söylenenlerin anlaşılıp anlaşılmadığı kontrol edilmelidir. Anne-babaların anlatılanlarla ilgili bir kuşkuları olup olmadığı sorulmalı, başka sorular da sormalarına olanak tanınmalıdır.

Sağlık eğitiminde üzerinde durulması gereken konular: Bebek bakımı: bebek bakımı ile bilgiler özellikle yenidoğan döneminde verilmelidir. Göbek bakımı, alt bakımı, banyo, giyim, emzirme, gaz çıkarma tekniği, uyku,kundaklamanın zararları, emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim konusunda anneye yol göstermelidir. ilk bir yıl içinde bebeğin tüm ihtiyaçları ve istekleri bebeği ağlatmadan, onun istediği zaman ve şekilde karşılanmalı, disiplin bir yaşından sonra başlanmalıdır. Sigara içilmemesi: çocuğun bulunduğu ortamda sigara içilmesi; sık solunum yolu enfeksiyonuna,gelişim geriliğine, ayrıca örnek alma yolu ile ileride sigara kullanımınana yol açarak, ileri yaşam sağlığını da olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle çocuğun bulunduğu evin hiçbir odasında sigara içilmemelidir. Aile planlaması: erken gebelik annenin, şimdiki bebeğin ve diğer bebeğin sağlığını tehlikeye sokacağından, lohusalık döneminden itibaren etkili, modern bir aile planlaması yöntemi uygulanmalıdır. Hastalık bulguları: yenidoğan döneminden itibaren her yaşa uygun önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) ve bu durumlardane yapılacağı aileye anlatılmalıdır. İlk yaklaşım, ev bakımı, sağlık kuruluşuna başvuru konularında bilgi verilmelidir. Beslenme: emzirmenin önemi, emzirme tekniği, sıklığı, süresi, ek gıdaya geçiş zamanı gereken kurallar, bebeğin aile sofrasına oturtulma zamanı ve kendi kendini beslemeye teşvik gibikonularda bilgi verilmelidir. Kazalar: ilk aylarda bebeğin yatağının çok yumuşak olmaması, yüzüstü yatırılmaması, bebeğin küçük çocuklarla yalnız bırakılmaması konusunda ebeveyn uyarılır. 6-9 aydan itibaren ilaç ve kimyasalların kilitli dolaplarda saklanması, çocuğun poşet ve balonlarla oynamasına izin verilmemesi, elektrik prizlerinin kapatılması, ısıtıcı ve sobaların çevrelerine engeller konulması, ağzı açık su kaplarının bulundurulmaması önerilir. 12-24 ay arası çocukların sürekli izlenmesi, kibrit ve diğer yanıcı maddelerin uzak tutulması, banyoda çocukların yalnız bırakılmaması konuları konuşulmalıdır. Üç yaşından büyük çocuklarda oyun alanı güvenliğine dikkat edilmeli, yabancılar konusunda uyarılmalıdır.

8-Annenin soruları ve özetleme: Çocuğun yaşına ve bir sonraki sağlam çocuk kontrolüne kadar geçen süre için uygun bilgilerin anne baba ya da bakıcıya aktarımından sonra anne ve babanın soruları yanıtlanır. Verilen önerilerilerle ilgili broşürlerin verilmesi sağlık eğitiminin etkinliğini artıracaktır.

9-Randevu belirleme: Görüşmenin sonunda bir sonraki sağlam çocuk kontrolü için randevu belirlenirve gerektiğinde hekime nasıl ulaşılacağı konusunda bilgi verilir.

—————————————————————————————————————–

7 – Taramalar

Tarama “screening” tanımlanmış popülasyonda asemptomatik hastalıkların aranmasıdır.

Bir hastalığı tarama programına almak için gerekli koşullar: Test kolay, ucuz, güvenilir ve güncel olmalı Taranacak hastalık o toplum için ciddi bir sağlık sorunu olmalı ve erken tanı konulduğunda morbidite ve mortalite hızında belirgin düşüş olmalı. Hastalığın tanımlanmasını sağlayacak metabolitin kalitatif ya da kantitatif değişikliklerinin bilinmesi gerekir. Taranacak hastalık o toplum için sık görülmeli (prevalans > 1/50000). Taranan hastalığın tanısı ve tedavisi mümkün olmalı. Taranacak hastalık ani başlayıp ilerleyen değil epidemiyolojisi ve doğal seyri tam olarak bilinen, tanınabilmesine olanak sağlayacak sessiz yada erken semptomatik dönemleri olan bir hastalık olmalı. Olguların bulunması sürekli olmalı. Erken tanı alan hastalar için etkin tedavi veya müdahaleler bulunmalı. Ayrıca erken tedaviye başlanmasının geç başlamaya oranla daha iyi sonuç verdiğine ait veriler bulunmalı. Sağlık sistemi tanısı konan tüm bebeklere ulaşıp tedavisine başlayacak olanaklara sahip olmalı. Tarama testinin duyarlılığı ve seçiciliği yüksek olmalı. Test yöntemi çok sayıda örneğe kolayca uygulanıyor olmalı. Test sonuçları hastalıktan korunma için önlemlerin alınabilmesine olanak verevek kadar kısa sürede çıkmalı. Tarama programından elde edilen yarar testin yapılmasından kaynaklanan fiziksel ve psikolojik zararlardan daha fazla olmalı. Gider yarar dengesi iyi kurulmalı. Programın yararı giderlerinden fazla olmalı. Tarama programının yönetiminde ve monitozirasyonunda bir plan olmalı. Ayrıca tarama programının standartlara uyduğu konusunda hemfikir olunmalı. Tarama programı başlamadan önce yeterli elemen ve ekipman mevcut olmalı. Tarama programının tamamını (test, tanı işlemleri, tedavi/müdahale) klinik, sosyal ve etik olarak sağlık personeli ve toplum tarafından kabul edilebilir olmalı.

Amaç; sonuçta erken tanı ve ve tedavi sağlayarak toplumda hastalığa bağlı sakatlık, hastalıkları azaltmak.

Tarama yöntemleri zamanlaması; prenatal dönem, yeni doğan dönemi, ergenlik ve ileri yaşlarda uygulanabilir.

Tarama programı türleri; kitlesel tarama programları, selektif (risk gruplarında uygulanan) (genetik geçişli hastalıklarda).

Prenatal dönem taramaları: Antenatal taramalar; spina bifida, anansefali, down sendromu, muskuler distrofiler, tek genle kalıtılan hastalıklar. Şunlar kullanılır taramada; kan grubu, anemi, intrauterin enfeksiyonlar, üriner sistem incelemesi, üçlü tarama, fetal USG, transabdominal EKO, amniosentez. İkinci trimester testleri: bazı demografik etnik gruplarda bazı hastalıkların görülmesi normal toplumdan farklı olabilir.

Tarama programlarının tipleri: Biyokimyasal taramalar: fenilketonüri, hipotiroidi, kistik fibrozis, Duchene muskuler distrofi, nöroblastoma, hemoglobinopatiler, fragil-X, maternal HIV, kurşun intoksikasyonu, organik asid bozukluğu, yağ asidi oksidasyon bozuklukları, aminoasit metabolizma bozuklukları. Objektif ölçümlerin kullanıldığı taramalar: görme, işitme taramaları, kan basıncı ölçümleri, büyümenin izlenmesi. Fizik incelemeye dayalı taramalar: DKÇ, spinal defektler, skolyoz, konjenital kalp hastalıkları, inmemiş testis. Çocuk gelişim bilgisine dayanan taramalar: serebral palsi, motor ve mental bozukluklar, konuşma dil-gelişsel bozukluklar, davranışsal bozukluklar, anne ve babada bulunan bozuklukların araştırılması.

Yenidoğan tarama testleri:

Fenilketonüri: Biyokimyasal bozukluk; fenilalanin hidroksilaz aktivitesindeki yetersizlik (enzimi kodlayan gende bozukluk ya da BH4 metabolizması bozukluğu). Genetik; otozomal resesif. İnsidans; 1/4500. Semptomatik hastalık; MMR, konvülsiyon,mikfosefali, hiperaktif, otistik davranış, tipik fenotip, değişik koku. Tarama testi; filtre kağıdındaki kan örneğinde bakteriyel inhibisyon assay ila FA tayini. Tedavi; FA’den kısıtlı diyet.

Biotinidaz eksikliği: Biyokimyasal bozukluk; biotinidaz enzim aktivitesindeki yetersizlik. Genetik; otozomal resesif. İnsidans; 1/15655. Semptomatik hastalık; akut metabolik kriz, dermatit, alopesi, konjonktivit, görme-işitme bozuklukları, ataksi, ölüm. Tarama testi; filtre kağıdındaki kan örneğinde kolorimetrik yöntemle enzim tayini. Tedavi; yaşam boyu biotin desteği.

Galaktozemi: Biyokimyasal bozukluk; galaktokinaz, GALT veya epimeraz enzim aktivitesindeki yetersizlik. Genetik; otozomal resesif. İnsidans bilinmiyor. Semptomatik hastalık; katarakt, karaciğer hasarı (hepatik yetmezlik, siroz), renal fankoni sendromu. Tarama testi; BIA ile kanda total galaktoz (galaktoz + gal-1-fosfat) bakıldığında tüm galaktozemi tipleri taranabilir. GALT aktivitesi ile sadece klasik galaktozemi taranır. Tedavi; galaktozsuz-laktozsuz diyet.

Konjenital hipotiroidi: Patoloji; değişik nedenlerle oluşur. İnsidans; 1/3000. Semptomatik hastalık; uzamış sarılık, düşük metabolik hız, büyümede yavaşlama, iştah azlığı, letarji, konstipasyon, yetersiz periferik dolaşım, bradikardi, miksödem, mental retardasyon Tarama testi; filtre kağıdındaki kan örneğinde RİA ile T4 bakılması, T4 düşük bulunursa TSH bakılması. Tedavi; L-tiroksin.

Kistik fibrozis: Patoloji; transmembran regülatör protein sentezi. Genetik; otozomal resesif, 7q31. İnsidans; 1/3000. Semptomatik hastalık; mekonyum ileusu, sık tekrarlayan akciğer enfeksiyonu, kronik obstruktif akciğer hastalığı, kor pulmonale, steatore, yetersiz kilo alımı, terde artmış klor, erkeklerde vasa deferens yokluğu ve infertilite. Tarama testi; filtre kağıdındaki kan örneğinde immunoreaktif tripsin veya sık olduğu bilinen mutasyonun aranması. Tedavi; bronkodilatatör, branşiyal drenaj, antibiyotik, aeresol DNAaz, pankreatik enzimler, ADEK vitaminleri.

Konjenital adrenal hiperplazi: Patoloji; kortikosteroit sentezi bozukluğu. Genetik; otozomal resesif. İnsidans; bilinmiyor. Semptomatik hastalık; kızlarda ambigus genitalia, hızlı somatik büyüme, artmış iskelet maturasyonu, kısa boy, tuz kaybettirici krizler, ölüm. Tarama testi; filtre kağıdındaki kan örneğinde 21- hidroksilaz enzim aktivitesi, 17OH-progesteron ölçümü. Tedavi; hidrokortizon veya kortizon analogları, minerolokortikoit tedavisi.

Şu hastalıklar da taranır: -”Maple Syrup Urine” hastalığı, tirozinemi tip I, homosistinüri, “MCAD” ve diğer organik asidüriler, ADA eksikliği, G-6-PD eksikliği, duchenne musküler distrofi, konjenital toksoplazmosis, nöroblastoma.

Sağlıklı çocukların taranması:

Ülkemizde = 1.480.000 doğum/yıl. Akraba evliği oranı %17, olup kentsel %14, kırsal %21 olarak görülmekte.

Tarama; bir hastalığın o çocukta var olup olmadığının kontrol edilmesidir. Taramanın bir kez olumsuz olması o çocukta hastalığın olmayacağını göstermez. Bu nedenle düzenli aralıklarla taramalar yapılmalıdır.

Anemi: 1-11 yaş çocuklarda insidans %9. Ülkemizde %40’a ulaşan rakamlar mevcut. Beyin gelişimi ile ilişkisi var. 6-9 aylarda taranmalıdır.

İşitme taraması: Yenidoğan döneminde tarama rutin yapılmaz ise olguların yarısı atlanıyor. 1-3/1000 sağlıklı yenidoğan, ~2-4/100 yoğun bakımda yenidoğan. Riskli durumlarda yapılmalı; 1500 gr altı doğum, TORCH enfeksiyonu, yakın bireylerde konjenital işitme kaybı olması, bilirubin düzeyinin 20 mg/dl üzerine çıkması. 0-3 aylarda yapılmalı.

Göz taraması: Kırma kusuru oranı %20 olarak 16 yaşta görülmekte. Şaşılık %2-6 konjenital olarak görülmekte. Glokom 1/10.000 oranında görülmekte. Okul öncesi çocukta farkına varılmamış görme bozuklukları; %5-10’luk bir yüzdeye sahip. 3-4 yaşında göz taraması, şaşılık ve kırma kusuru açısından tarama yapılmalı. Doğum-ilk 1 ayda kırmızı refle, 6 ayda şaşılık araştırılmalı, 3 ve 5 yaşında görme taraması yapılmalıdır. Prematürelerde 2 yılda en az 6 vizit yapılmalı.

İnmemiş testis, konjenital kalp hastalıkları da araştırılmalı.

Ülkemizde akraba evliliği oranın yüksekliği, gebeliklerin düzenli ve yeterli takiplerinin olmaması, hastanede yapılan doğumların düşüklüğü dikkate alındığında riskli hastalıklar için tarama programların uygulanması genişletilmelidir. Böylece, geleceğimiz olarak gördüğümüz çocuklar daha sağlıklı olacak ve kıt kaynakları olan ülkemizin sağlık alanında yapılan harcamalarının daha önemli bir oranı hasta bireylerin desteklenmesi ve tedavisinden daha çok, koruyucu sağlık hizmetlerine aktarılabilecektir.

—————————————————————————————————————–

8 – Vitaminler (V)

Vitaminler hücrenin özümleme olayları için çok az miktarları yeterli olan, eksikliklerinde belirli bozuklukları çıkan, ekseri vücut tarafından yapılmadıkları için besinlerle alınması gereken temel besin öğeleridir. Vitaminler vücuttaki bileşiklerin bir parçası olmaktan çok, düzenleyici görev yapan, hormonlar gibi özümleme olaylarında katalizör rol oynayan maddelerdir. Koenzim şeklinde davranırlar. Enzimlerin aktif şeklini meydana getirmek üzere özel enzim proteinlerine bağlanırlar. Vitaminler A, B, C, D, E ve K vitaminleri olarak isimlendirilir. B vitaminleri fizyolojik görevleri ve yapı yönünden birbirine benzeyen bir grup oluştururlar. Besinlerde bazı vitaminler etkin şekilde, bazıları ise vitamin öncüsü (provitamin) olarak bulunur. Vitamin öncüleri vücutta etkin vitamine dönüşür. Mesela yeşil-sarı renkli meyve ve sebzelerde bulunan karoten bir vitamin öncüsüdür ve barsakta enzim yardımıyla vitamin A’ya dönüşür.

Vitaminler başlıca 2 gruba ayrılır: Suda eriyenler: bir kısmı vücutta koenzim olarak iş görür, bazısı ise zarların bütünlüğü için gereklidir. Bu grupta B ve C vitaminleri bulunur. Bu vitaminlerin zehirlenme yapması söz konusu değildir, fazlası idrar ile atılır. Molekül ağırlıkları büyüktür. Yağda eriyenlere göre eksikliklerine daha çok rastlanır. Vücutta depolanmaları az olduğu için bunlara ihtiyaç fazladır. Ancak vitamin B12 bu kaideye uymaz. Karaciğerde yıllarca yetecek kadar depolanabilir. Yüksek ısıda pişirmeye dayanıksızdırlar. Emilim ve taşınmaları yağlara bağlı değildir. Yağda eriyenler: A, D, E, K vitaminleridir. Bunlar küçük molekül ağırlığında olan, bazı dokuların özel ihtiyaç duyduğu vitaminlerdir. Bunların fazlası idrarla atılmaz, vücutta birikir. En önemli birikme yeri karaciğerdir. A,D,K vitaminlerinin uzun süre gereğinden fazla alınması zehirlenmeye yol açar. Besinlerin vitaminlerle aşırı derecede zenginleştirilmesi, hekimlerin konuyu önemsememesi, vitaminlerin uygun doza dikkat etmeden rastgele alınması, hipervitaminoz denen durumlara yol açabilir. Bu vitaminler ısıtmaya daha dayanıklıdır. Yağda eriyen vitaminler yağlarla birlikte emilir, taşınır ve atılır.Yağların emilimini,sindirimini etkileyen hususlar bu vitaminler üzerine etki yapar. Besin maddeleri içinde yağ miktarının az olması, safra ve pankreas Vitaminler salgılarının yetersizliğine bağlı rahatsızlıklar, barsaktan emilimini engelleyen anatomik veya fonksiyonel bozukluklar (mesela ince barsak mukozası harabiyeti, barsakların aşırı hareketli olması) bu vitaminlerin eksikliğine yol açar.

Yeterli ve dengeli beslenen bir annenin sütünde D vitamini dışında bütün vitaminler bulunur. Anne beslenmesi vitamini yönünden yetersizse, bu durum bazen anne sütünde de eksikliğine yol açar. Anne sütü alan bebekte vitaminin yegâne kaynağı anne sütüdür. Gıda tüzüğüne uygun olarak hazırlanmış hazır mamalara, belirli miktarda vitamin eklenmesi mecburidir. Bunlarla beslenen çocuklara vitamin vermeye gerek yoktur. Meyve suyu almayan ve mama ile beslenenlere C vitamin vermek gerekir. Ülkemizde bilhassa kış aylarında her çocuğa D vitamin verilmesi gerekmektedir. Günümüzde vitaminler, vitamin eksikliğine bağlı hastalıkların önlenmesi ve tedavisi dışında, vitaminlere bağımlı kalıtımla geçen hastalıklarda, doğuştan anomalilerin önlenmesinde, antioksidan özellikleri ile kanserden ve süreğen yozlaştırıcı hastalıklardan korunmada kullanılmaktadır.

A vitamini: Etkin vitamin vücutta alkol (retinol), aldehid (retinol),asit (retinoik asit), eşter(retinil eşter) şeklinde bulunur. A vitamini ya balık, KC, süt, tereyağı, yumurta gibi doğrudan A vitamini bulunduran kaynaklardan yada provitamin A (karoten) gibi, A vitamini öncüsü bulunduran yeşil-sarı sebze ve meyvelerden alınır.Karoten vücutta etkin vitamine dönüşür. Büyüme ve kemik gelişimi, epitelyumun bütünlüğü, zarların sabitliği, makus salgılama yeteneği için A vitamini gerekir. Bağışıklık sisteminde de rolü vardır. A vitaminini görmedeki rolü çok önemlidir. İnsan retinası 2 fotoreseptör sistemi bulundurur. Bunlardan çubuklar ışığa, konik olanlar renklere duyarlılık gösterir. A vitamini loş ışıkta görmeyi sağlayan çubuk hücrelerdeki rodopsin,parlak ışıkta sağlayan konik hücrelerdeki iyodopsin isimli görme pigmentlerinin bileşimine girer. A V eksikliğinde önce karanlığa uyum bozulur (gece körlüğü). Hastalık ilerleyince önce Vitaminler sonra kornea kurur.(kseroftalmi). Zamanla kornea yumuşar, saydamlığını yitirir. Kerotomalazi gelişir. Bulber konjoktivada bitot lekesi denen küçük, gri- beyaz, kuru plaklar oluşur. Fotofobi gelişir. Tedavi edilmeyen vakalarda kalıcı nedbe ve körlük oluşur. Ayrıca deri kurudur, kabuklanır, iştah azalır. Durgunluk, kansızlık, lökopeni, enfeksiyonlara meyil, KİBAS görülebilir. A vitamini fazlalığı: 1-3 ay süreyle 20000-60000 ü/gün A vitamini alınırsa bulantı, kusma, uykuya meyil, bıngıldak kabarıklığı ile kendini gösteren bir duruma yol açar. Daha uzun süreli fazlalıkta ayrıca karaciğer hastalığı, portal hipertansiyon, asit, kemiklerde şişlik, kellik, deride soyulma, pullanma vs. görülür. Hiperkarotenemi: deride (sklerada değil) sarılık olur. Diabette, hipotiroidide, anoreksiya nervozada karatenoidlerin A vitaminine dönüşümü yavaşladığı için karotenemiye meyil vardır.Beta karoten yüksek dozda karaciğere etkisi yapmaz.

K vitamini: En çok bilinen görevi karaciğerde protrombin, faktör II, VII, IX, X gibi pıhtılaşma maddelerinin yapımında aracılık etmesidir. Bitkilerden (yeşil yapraklı sebzeler) elde edilen filokinon ve barsak bakterilerinin yaptığı menakinon K vitamini etkisi gösterir. Normalde sindirim bakterileri yeteri kadar K vitamini yapar. Bu vitaminin emilimi safranın varlığını gerektirir. Az miktarda K vitamini karaciğer, böbrek, kas, deri ve kalpte depo edilir. Plasentadan K vitamininin geçişi kısıtlı ve yenidoğan bebeğin barsak florası henüz tam oluşmadığı için, ince barsakta yeterli K vitamini yapımı yoktur. Bu bakımdan yenidoğan K vitamini eksikliğine adaydır.Ayrıca diğer yağda eriyen vitaminlerden farklı olarak yenidoğan bebeğin K vitamini deposu yoktur. Bundan dolayı kanama ortaya çıkabilir. Bunu önlemek için doğan her yenidoğana 0,5-1 mg vitamin K ağız yoluyla veya kas içine verilmelidir.Ekseri tek doz yeter. Suni K vitamininin çok yüksek dozda verilmesi hemolize ve günsüzlerde MSS de safra pigmentlerinin birikimine yol açabilir. Tabii K vitamininin bu etkisi yoktur. Çölyak, bilier atrezi, kistik fibroz, sürekli ishal gibi malabsarsiyon yapan haller ve uzamış tam damardan beslenme veya antibiyotik kullanılması K vitamini eksikliğine yol açabilir.

K vitamini eksikliğine bağlı kanamalar:

Yaş Erken (ilk 24 saat) Klasik (1-7 gün) (ama en sık 3-5 gün) Geç (8 gün – 6 ay) (ama en sık 4-8 hafta)
Nedenler ve risk faktörleri Gebelikte kullanılan

ilaçlar (bazı antikonvülzanlar, oral antikogülanlar, verem ilaçları ve

antibiyotikler)

Anne sütünün düşük K vitamini içeriği, yetersiz süt alımı, beslenmeye geç

başlama

Anne sütünün düşük K vitamini içeriği, yetersiz koruma, K vitamini malabsorpsiyonu (karaciğer veya bağırsak hastalığı)
Kanama yeri (sıklığına göre) Sefalhematom, göbek, kafa içi, karın içi, göğüs içi, sindirim Sindirim, göbek,burun,kan

alınan yerler, sünnet, kafa içi

Kafa içi (%39-60); deri, burun, sindirim, kan alınan yerler, göbek, ürogenital, göğüs içi
Sıklık (K vitamini profilaksi olmadan) Yüksek riskli grupta < % 5 % 0.01 – 1.5, değişik beslenme şekilleri ve risk faktörleri nedeniyle geniş değişkenlik. % 0.004 – 0.01. (güney doğu Asya’da daha sık)
Kaçınma önerileri Sorumlu ilaç kesilir veya başkası kullanılır, gebelikte anneye K vitamini ile koruma yapılır. Yeterli K vitamini ile koruma, yeterli emzirme, ağızdan Kİ kadar etkil K vitamini ile koruma (tek Kİ veya tekrarlanan ağızdan dozlar). Riskli durumlarda erken tanıyı (uzamış sarılık, büyüme geriliği). ‘Uyarıcı durumlara dikkat edilmelidir.

.

Değişik vitaminler için kaynaklar:

A vitamini Balık, karaciğer, yumurta, süt, tereyağı
Beta karoten (provitamin A) Yeşil yapraklı sebzeler, portakal, limon
D vitamini Balık, yumurta sarısı, karaciğer
E vitamini Taneli hububat, sıvı yağlar, süt, soya fasülyesi, turp, yeşil sebzeler
K vitamini Süt, yeşil yapraklı sebzeler, karaciğer
Tiamin karaciğer, et, süt, taneli hububat, yeşil sebzeler
Riboflavin Et, süt, yumurta, yeşil sebzeler, taneli hububat
Piridoksin Karaiğer,et,taneli hububat, mısır soya fasülyesi
Niasin Et, balık, taneli hububat, yeşil sebzeler
Folik asit Karaciğer, yeşil sebzeler, portakal, tahıl unları
B12 vitamin Et, süt, yumurta
Biotin Kraciğer, yumurta sarısı, Amerikan fıstığı
C Vitamini Limon, portakal, greyfurt, domates, lahana, patates, kadın sütü

.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s