Notlar 2 (5-9)

5 – Metabolik Kemik Hastalıkları

Kemik dinamik bir organdır. Hayat boyu yapım (formasyon) ve yıkım (rezorbsiyon) arası denge ile yapılanması devam eder. Kemik rezorbsiyonu iki şekilde osteoblast üzerinden kontrol edilir: osteoklast sayısı ve osteoklast aktivitesi ile. Matür osteoklastta PTH ve vitamin D reseptörü yoktur, kalsitonin reseptörü vardır.

Kemik üzerine etkili faktörler: Parathormon, kalsitonin, vitamin D, kalsiyum.

Parathormon: Tiroid bezine komşu 4 bezden üretilit. Bezlerin her biri 40 mg. Esas hücreler, oksifil hücreler ve yağ hücreleridir. Paratiroid hücrelerde ekstrasellüler kalsiyum düzeyini ölçen reseptörler vardır. Hedef dokularda PTH-1 (PTH, PTHrP) ve PTH-2 (PTH) reseptörleri vardır. Parathormonu regüle eden faktörler: Kalsiyum. Magnezyum; hipomagnezemi PTH sekresyonunu geçici olarak paralize eder, hipermagnezemi PTH’yı inhibe eder. Katekolaminler; PTH salınımını stimüle eder. Vitamin D; gen düzeyinde inhibisyon.

PTH Etki Mekanizması:

Metabolik Kemik Hastalıkları 1

Parathormonu regüle eden faktörler: 1-Kalsiyum. 2-Magnezyum; hipomagnezemi PTH sekresyonunu geçici olarak paralize eder, hipermagnezemi PTH’yı inhibe eder. 3-Katekolaminler; PTH salınımını stimüle eder. 4-Vitamin D; gen düzeyinde inhibisyon.

Kalsitonin: Parafolliküler C hücrelerinden salgılanır. Osteoklast ve proksimal renal tübül hücrelerinde reseptörü vardır. Osteoklast aracılı kemik rezorbsiyonunu inhibe eder. Böbreklerden fosfor emilimini inhibe eder, kalsiyum ekskresyonunu arttırır. Kalsitonin kandaki kalsiyum oranını düşürür. Total tiroidektomi yapılanlarda kalsitonin eksikliğine bağlı bir problem gelişmez. Medüller tiroid karsinomu olanlarda yüksek kalsitonin düzeyleri mineral homeostazını etkilemez. Fonksiyonu araştırılan bir hormondur. Paget hastalığı ve hiperkalsemi tedavisinde kullanılır.

Vitamin D: Vitamin D (kalsiferol) = vitamin D2 (ergokalsiferol) ve vitamin D3 (kolekalsiferol) formları vardır. Vit D2 Vit D3’den biraz daha az etkilidir. İkisi de 25 (KC’de) ve 1 (bb’te) hidroksilasyona uğrar. Vit D2 diyetle alınır, vit D3 deride 7-dehidrokolesterolden sentezlenir. Vitamin D yeterliliğini ölçmek için 25 OH vitamin D3 düzeyine bakılır. Vit D metabolitleri; 25 OH vit D, 1,25 (OH)2 vit D, 24, 25 (OH)2 vit D, 25, 26 (OH)2 vit D, ve fizyolojik rolü belli olmayan pek çok diğer formları vardır. Ca ve P metabolizmasını dengede tutar.Barsak, böbrek ve kemik hedef organlarıdır. 1, 25 (OH)2 D biyolojik olarak en aktif formudur. 1, 25 (OH)2 D’nin reseptörü nükleer VDR’dir. 1, 25 (OH)2 D kemik formasyon ve rezorbsiyonunu regüle eder. 1, 25 (OH)2 Vit D: Osteoblastlarda; differansiyasyonu arttırır, osteokalsin üretimini arttırır, RANKL (NF-κB reseptör aktivatör ligandı) üretimini arttırır. Osteoklastlarda; bölgeye toplanmayı sağlar, sayı ve aktiviteyi arttırır, diferansiyasyonu arttırır.——VİT D: kalsiyum ve fosfor emiliminde artma (direkt etki ve PTH üzerinden indirekt etki ile) sağlar. Kalsiyum ve fosfor emiliminde artma sağlar; elektrokimyasal gradiente karşı lümenden emilim, sitozolde ilerleme, elektrokimyasal gradiente karşı bazolateral membrandan emilim. 1, 25 (OH)2 D hematopoetik ve immün sistem, kardiak, iskelet, düz kas, beyin, karaciğer, meme, endotel, deri, endokrin bezler (hipofiz, paratiroid, pankreas adacık, adrenal, tiroid, over, testis) dokuları üzerinde de etkilidir.

Kalsiyum metabolizması: Ekstrasellüler sıvılardaki kalsiyum tüm vücut kalsiyumunun %1’idir. Total serum kalsiyumu 8.5-10.5 mg/dL. İyonize kalsiyum 4.4 – 5.2 mg/dL.

 Metabolik Kemik Hastalıkları 2

Kemik dönüşümünü etkileyen diğer faktörler: Diğer hormonlar: Östrojen; barsaktan kalsiyum emilimini artırır, kemikten rezorbsiyonu azaltır. Glukokortikoidler; ince barsaktan Ca emilimini azaltır, kemikten rezorbsiyonunu artırır, kemik yapımını azaltır. Tiroksin; hem formasyon hem rezorbsiyonu stimüle eder, net etki rezorbsiyon. PTHrP; fetal ve erişkin dokulardan salınım, kondrosit proliferasyon ve mineralizasyonunda regülatör. Lokal faktörler (Sitokinler): IGF-1; artmış osteoblast formasyonu sağlar.TGF; artmış osteoblast aktivitesi sağlar. IL-1; artmış osteoklast aktivitesi sağlar. Prostaglandinler; artmış kemik dönüşümü sağlar. Lokal faktörler: lokal stres, elektrik stimülasyon, çevresel (ısı, oksijen düzeyi, asit baz dengesi).

Metabolik kemik hastalıkları, kemik hücre fonksiyonlarının anormal hormonal, iyonik, fiziksel stimulus ile bozulması sonucu gelişir.

Metabolik kemik hastalıkları sınıflaması: 1-Mineralizasyon; osteomalazi, raşitizm. 2-Yüksek kemik dönüşümü; paget hastalığı, primer ve sekonder hiperparatiroidi. 3-Düşük kemik dönüşümü; adinamik kemik hastalığı, nefrolojik. 4-Düşük kemik mineral yoğunluğu; osteoporoz. 5-Yüksek kemik mineral yoğunluğu; osteopetrozis.

Metabolik kemik hastalıkları: Hiperkalsemi (PTH ilişkili, PTH dışı), hipokalsemi, osteoporoz, osteomalazi, rikets, paget hastalığı.

Hiperkalsemi:

Hiperkalsemi yapan pth ilişkili nedenler: Primer hiperparatiroidizm: sporadik, MEN1 veya MEN2A ile beraber, familyal, post-renal transplantasyon. Hiperparatiroidinin varyant formları: familyal benign hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum tedavisi, KBY’de tersiyer hiperparatiroidi.

Primer hiperparatiroidizm: Klinik bulgular: Hiperparatiroid kemik hastalığı; osteitis fibrosa sistica, kafa kemiklerinde tuz-biber manzarası, falankslarda subperiostal rezorbsiyon, dişlerde lamina dura kaybı, osteoporoz görülebilir. Hiperparatiroid böbrek hastalığı; böbrek taşları, nefrokalsinozis görülebilir. Diğer sistemik etkileri; stupor,koma, letarji, depresyon, psikoz, halsizlik, bulantı, konstipasyon, karın ağrısı, eklem ağrıları görülebilir. Laboratuvar bulguları: hiperkalsemi (total ve iyonize), fosfor düşük-normal (2.5 – 3.5 mg/dL arası), 24 saatlik idrarda artmış kalsiyum ve fosfor, artmış PTH düzeyi vardır. Ayırıcı tanı: familyal benign hipokalsiürik hiperkalsemi, lityum kullanımı, KBY-tersiyer hiperparatiroidi düşünülür. Cerrahi endikasyonları: serum kalsiyum normalin üst limitinden 1 mg / dL daha yüksek olması, primer hiperparatiroidinin açık belirtilerinin (nefrolitiazis, osteitis fibrosa sistika) olması, belirgin kortikal kemik kaybı (DEXA T skoru herhangi bir bölgede <-2.5) ve/veya önceye ait frajilite farktürü olması, kreatinin klirensinin <60 ml/dk olması, yaşın <50 olması.

Hiperkalsemi yapan paratiroid dışı nedenler: Maligniteler: lokal osteolitik, PTHrP aracılı, 1,25(OH)2 vitD aracılı, ektopik PTH salınımı. Endokrinopatiler: tirotoksikoz, feokromasitoma, adrenal yetmezlik, VIPOMA sendromu. İlaçlar: Vit D ve A intoks., lityum, tiazid, östrojen/antiöstrojen, GH, teofilin, foskarnet. Granülomatöz hastalıklar: sarkoidoz, berilyozis, Wegener granülomatozis, Tbc, histoplazmozis, koksidiomikozis, nokardiazis, eozinofilik granüloma, crohn hastalığı, kedi-tırmık hastalığı. İmmobilizasyon. Diğer: böbrek yetmezliği, süt-alkali sendromu, parenteral nütrisyon, hipofosfatemi, ileri KC hastalığı, infantların idiopatik hperkalsemisi, hiperproteinemi, manganez intoksikasyonu.

Hiperkalsemi tedavisi: Hidrasyon sağlanır. Furosemid tedavisi verilir. Glukokortikoidler, Kalsitonin sbc. (4-8 IU/kg 2×1) verilir. Pamidronat 60-90 mg 4 saatte iv. infüzyon (~18 gün) verilebilir. Zoledronik asit 4 mg. 15 dk.da iv. infüzyon (~32 gün) verilebilir. Pamidronat ve Zoledronik asitin etkisi 4-5 günde çıkar.

Hipokalsemi:

Hipokalsemi nedenleri: 1-Hipoparatiroidi: cerrahi hipoparatiroidizm, idiopatik hipoparatiroidizm, familyal hipoparatiroidizm. Diğerleri; DiGeorge sendromu, otoimmün, RT sonrası, infiltratif, Fe, bakır, aluminyum depolanması. 2-PTH etkisine rezistans: psödohipoparatiroidizm, böbrek yetmezliği, osteoklastik kemik rezorbsiyonunu bloke eden ilaçlar (kalsitonin, bisfosfonatlar). 3-1,25 (OH)2 Vit D üretilememesi: vitamin D eksikliği, vitamin D-bağımlı rikets tip 1. 4-1,25 (OH)2 Vit D etkisine rezistans: vitamin D-bağımlı rikets tip 2. 5-Ca depolanması veya akut kompleks oluşması: akut hiperfosfatemi, akut pankreatit, sitratlı kan tx, hızlı iskelet mineralizasyonu.

Cerrahi hipoparatiroidi: Bazı hastalarda postop. 1-2.günde tetani görülür. %50’sinde kendiliğinden düzelme vardır. Bazen yıllar sonra bile cerrahi hipoparatiroidi görülebilir. Hipoparatiroidi + boyunda operasyon skarı = cerrahi hipoparatiroidi teşhisi konur.

Aç kemik sendromu: Ciddi hiperparatiroid kemik hastalığı olan kişilerde postop. şiddetli hipokalsemi gelişebilir. Sebebi; kemiklere hızlı Ca ve P akımı olmasıdır. Cerrahi hipoparatiroididen farkı; serum P’u düşük, PTH yüksektir.

————————————————————————————–

Psödohipoparatiroidizm: Tip 1A: hipokalsemi, hiperfosfatemi, sekonder hiperparatiroidi, karakteristik somatik görünüm – Albright’ın herediter osteodistrofisi. Tip 1B: 1A’nın sadece biyokimyasal bulguları vardır. Psödopsödohipoparatiroidizm: psödohipoparatiroidizmli ailelerde biyokimyasal bulgular olmadan Albright’ın herediter osteodistrofi bulguları olur.

Vitamin D bağımlı rikets tip 1: Psödovitamin D eksikliği vardır. 25(OH) Vit D 1-hidroksilaz gen mutasyonu vardır. 25 (OH) Vit D düzeyi normal, 1,25 (OH)2 Vit D düzeyi düşüktür. Farmakolojik dozda D vitaminine cevap vardır.

Vitamin D bağımlı rikets tip 2:VDR geninde inaktive edici mutasyon vardır. 1,25 (OH)2 Vit D düzeyi yüksektir. Alopesi vardır. Yüksek doz kalsitriol ve kalsiyum tedavisi verilir.

Hipokalsemi tedavisi: Hafif hipokalsemide (7.5-8.5 mg/dL): hasta izlenir, 500-1000 mg. oral kalsiyum verilir. Tetanisi olan hasta veya kalsiyum <7.5 mg/dL olan hastada: mutlaka parenteral tedavi verilmelidir. Parenteral tedavide kalsiyum glukonat iv. (90mg/10 mL) verilir. Akut hipokalsemi tedavisi: 1-2 ampul (180 mg elementel kalsiyum) 5-10 dk. içinde 50-100 cc %5 dextroz içinde iv. infüzyon yapılır. Sonra 0.3-2 mg/kg/saat hızla infüzyona devam edilir. Oral kalsiyum ve hızlı etkili D vit. Başlanmalıdır. Kronik hipokalsemi tedavisi: kalsiyum 8.5-9.2 mg/dL arasında tutulmalıdır. 1.5-3 g elementel kalsiyum verilmelidir. Vitamin D tedavisi (0.5-1 mcg / gün) başlanabilir.

Osteoporoz:

Birim volüm başına düşen kemik kitlesinde azalma vardır. Düşük kemik kütlesi ve mikromimari yapının bozulması vardır, minör travma ile kırık görülür. Kırıklar kadınlarda daha sıktır. En sık torasik ve lumbar vertebra korpusları, femur boynu ve intertrokanterik bölge ve distal radius kırıkları görülür.Pik kemik kütlesi 18 yaşına kadar oluşur, 18-30 yaş arası hafif artarak devam eder, sonra azalır. Senil osteoporoz pediatrik bir hastalıktır. Kemik frajilitesine bağlı fraktürler görülür. Ayakta pozisyondan veya daha az yükseklikten (yani kişinin kendi boyundan daha kısa bir mesafeden) düşmekle gelişen fraktüre; frajilite fraktürü denir. Osteoporoz ağrısız bir hastalıktır. Sadece fraktür olduğunda ağrı vardır. Vertebral fraktürlerin 1/3’ünde ağrı olur. Çoğu boy kısalığı veya spinal deformite (kifoz) geliştikten sonra farkedilir.

Primer osteoporoz sebepleri: 1.Postmenapozal osteoporoz (tip1). 2.Yaşla ilişkili osteoporoz (tip 2). 3.Juvenil osteoporoz. 4.İdiopatik osteoporoz (genç erişkin). 5.Bölgesel osteoporoz: immobilizasyon osteoporozu, refleks sempatik distrofi, kalçanın geçici osteoporozu, osteoliz sendromları.

Sekonder osteoporoz sebepleri: 1-Endokrin nedenler: Cushing, hipogonadizm, hipertiroidi, hiperPTH, tip 1 DM, akromegali, hiperprolaktinemi. 2-Genetik hastalıklar: osteogenezis imperfekta, homosistinüri, Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu, Riley-Day sendromu, Gaucher ve diğer glikojen depo hastalıkları, orak hücreli anemi, talasemi, hipofosfatazya, Menkes steely hair hastalığı.3-İatrojenik nedenler: glukokortikoid tedavisi, heparin, kemoterapi, tiroksin, GnRH agonistleri, bazı antikonvülzanlar. 4-Diğerleri: alkolizm, multipl myeloma, GİS hast., kronik KC hast., gebelik ilişkili osteoporoz, KOAH, romatoid artrit, idiopatik hiperkalsiüri, malnütrisyon, ileri evre malignite, sistemik mastositozis, amiloidoz, hemokromatozis.

Herhangi bir yaşta fraktür riskini üç şey tayin eder; maksimum kemik kütlesi, arkasından gelen kemik kaybının hızı ve süresi. Kemik kütlesini tayin eden faktörler: cins (erkeklerde daha fazla), ırk (siyah ırkta %5-10 daha fazla), genetik faktörler, vücut kitlesi (arttıkça kemik kütlesi artar).

Fraktür için risk faktörleri: Sigara içmek, ömür boyu düşük kalsiyum alımı, yetersiz fiziksel aktivite, vitamin D eksikliği, birinci derece akrabada kırık öyküsü, postmenapozal kırık öyküsü, düşük vücut kilosu, erken yaşta östrojen eksikliği, erkeklerde hipogonadizm, alkolizm, düşük kemik kütlesi, demans, ileri yaş, genel düşkünlük hali, sık düşme, tashihe rağmen iyi görememe.

Osteoporozun önlenmesi: yeterli miktarda düzenli fiziksel aktivite, yeterli beslenme (kalori, protein, mineral), yaşa uygun kalsiyum alımı, hipogonadizmin zamanında tedavisi, sigara ve aşırı alkol alınmaması, kola ve kafeinin aşırı tüketilmemesi, tuzun çok tüketilmemesi, hayvansal proteinlerin kısıtlı tüketimi. Yiyeceklerdeki Ca içeriği: 1 bardak sütte 300 mg, 1 dilim peynirde 250 mg, 1 kap yoğurtta 300 mg Ca vardır.

Yaşlara göre yeterli Ca ve Vitamin D alımı:

Yaş      Ca (mg)        Vit D-IU (µg)

9-18     1300              200 (5)

19-50   1000              200 (5)

>51      1200               400 (10)

———————————————————————————————

Tanı: Direkt grafide görünebilmesi için kemikte %30 kayıp gereklidir. DEXA: WHO kriterlerine göre kemik mineral yoğunluğu T skoru <-2.5 osteoporoz, -1 ve -2.5 arası osteopeni kabul edilir. Laboratuvar: serum Ca, P, ALP, TSH, tam kan, sedimentasyon hızı, kreatinin, AST ve ALT bakılmalıdır.. Klinik şüphe varsa serum kortizolü, Ca yüksekse PTH, yaşlı veya kapalı giyinen hasta ise serum 25 (OH) vitamin D3 ölçümü yapılmalıdır.

Osteoporoz belirteçleri: Kemik dönüşümünün biyokimyasal belirteçleri; kemik formasyonu ve kemik yıkımıdır. Kemik formasyonu: serum osteokalsin, kemik spesifik alkalen fosfataz. Kemik yıkımı: idrar pridinolin ve deoksipridinolin, idrar ve serum çapraz-bağlı N-telopeptid, idrar ve serum çapraz-bağlı C-telopeptid, serum tartrat-rezistan asit fosfataz.

Osteoporoz tedavisi: Antirezorbtif ajanlar: kalsiyum, vitamin D, östrojen (artık kullanılmıyor), selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM), bisfosfonatlar, kalsitonin (sadece akut tdvi.de). Kemik yapımını indükleyen ajanlar: PTH, androjenler. Kemik yapımını artıran yıkımı azaltan ilaçlar: stronsiyum ranelat.——Kalsiyum: kemik dönüşümünü baskılar, kemik kütlesini artırır, kırık insidansını azaltır. Kalsiyum desteği verilmediğinde diğer farmakolojik ajanlar da etkili olamaz. Kalsiyum tuzları kullanılır; karbonat, laktat, glukonat, sitrat gibi. Vitamin D: osteomalaziyi önlemek için 10 ng/ mL’nin üzeri 25-OH vit D düzeyleri yeterlidir. Ancak 25-30 ng/mL altı düzeyler kemik dönüşümünü artırır ve PTH salınımını stimüle eder. Türkiye’de 20 ng/mL’nin altı düzey D vitamini eksikliğidir, replasman verilmelidir. Eksiklik olmayan bir kişi günlük 400 IU vit D almalıdır. SERM: Bazı dokularda östrojen agonisti, bazılarında antagonisti gibi davranır. Raloksifen kemik ve KC üzerine agonist, endometrium için inert, meme için antiöstrojenik etkilidir. Yaşlı postmenapozal kadınlarda vertebral kırık riskini azaltıyor. Bisfosfonatlar: potent antirezorbtiftirler. Osteoporoz tedavisi ve önlenmesinde alendronat, risedronat ve ibandronat kullanılabilir. Hepsi vertebral kemik fraktür riskini %50 azaltıyor. Alendronat kalça kırık riskini %51, risedronat vertebra dışı kırık riskini %39 azaltıyor.Alendronat ve risedronat glukokortikoidle indüklenen osteoporoz tedavisinde onaylıdırlar. Sabah aç karnına kahvaltıdan 30 dk. önce alınmalı ve belirgin gastrointestinal yan etkileri vardır. PTH preparatı teriparatid: PTH’nın intermitan verilmesi osteotropik sonuç verir. PTH hem KMD’ni artırmakta hem de fraktür riskini azaltmaktadır. Androjenler: hipogonadal erkeklerde testosteron kemik kitlesini artırır. Kadınlarda virilizan yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır. Stronsiyum ranelat: hem kemik formasyonunu artıran hem de kemik rezorpsiyonunu azaltan çift yönlü bir ilaçtır. Sadece yapımı artırmadığından mermer kemik gelişme riski düşüktür.

Osteomalazi ve rikets:

Kemik ve kıkırdağın anormal mineralizasyonu vardır. Rikets büyümekte olan kemikte olur. Osteomalazi epifiz plakları kapanmış kişide olur. Kıkırdağın kemiğe dönüştüğü yerde dezorganize, mineralize olmamış, düzensiz, dejenere kıkırdak dokusu ve epifiz plakları vardır.

Etyoloji: 1-Azalmış vit D: yetersiz güneş alımı, vit D’den fakir beslenme, nefrotik sendrom (idrarla kayıp) sebebiyle olabilir. Malabsorbsiyon sebebiyle olabilir; billroth tip II gastrektomi, sprue, rejyonel enterit, jejunoileal bypass, pankreatik yetm, kolestatik hastalıklar, kolestramin. Anormal metabolizma sebebiyle olabilir; KC hastalıkları, KBY, VitD bağımlı rikets tip 1, tümöral hipofosfatemik osteomalazi, X-geçişli hipofosfatemi, kronik asidoz, antikonvülzanlar. Anormal hedef doku cevabı sebebiyle olabilir; VitD bağımlı rikets tip II, Gİ hastalıklar. 2-Fosfor homeostaz bozuklukları: azalmış intestinal absorbsiyon sebebiyle olabilir; malnutrisyon, malabsorbsiyon, AlOH içeren antasitler. Artmış renal kayıp sebebiyle olabilir; X-geçişli hipofosfatemik rikets, tümoral hipofosfatemik osteomalazi, De Toni-Debre-Fanconi sendromu. 3-Kalsiyum eksikliği. 4-Kemik matriksin primer hastalıkları: hipofosfatazya, fibrogenezis imperfekta ossium, aksiyal osteomalazi. 5-Mineralizasyon inhibitörleri: KBY ve TPN’da aluminyum alınması, etidronat, flor.

Tanı: Riketsde klinik ve radyoloji çok belirgindir. Osteomalazide klinik, biyokimyasal ve radyolojik değişiklikler genelde belirgin değildir.

Klinik bulgular: Ciddi osteomalazide; yaygın kemik ağrıları, proksimal kas güçsüzlüğü (oturduğu yerden kalkmada, merdiven çıkmada zorluk) vardır. Genelde osteoporoz tanısı almış olurlar ve klinik olarak ikisinin ayrımı zordur.

Laboratuvar: Biyokimya: düşük vitamin D düzeyi (25 (OH) vitamin D3), azalmış Ca ve P emilimine sekonder artmış PTH, düşük-normal kalsiyum düzeyi, düşük fosfor seviyesi, yüksek ALP düzeyi, azalmış idrar kalsiyum düzeyi, artmış idrar fosfor düzeyi. Kemik biyopsisi. Görüntüleme yöntemleri.

Radyolojik bulgular: Osteomalazide nadiren görülen psödofraktürler (Looser’s zones veya Milkman Fraktürü) neredeyse patognomoniktir. En sık femoral boynun konkav kısmında, pubik ramusta, kosta, klaviküla, skapulanın lateral kısmında görülürler. Damarların kemiğe girdiği yerlerde ve stres noktalarında iyileşmemiş mikrofraktürlere bağlı olarak gelişirler.

Paget hastalığı:

Diğer adı osteitis deformanstır. Fokal kemik yapılanma bozukluğudur. Kemik dönüşümü çok hızlıdır. Kemiğin normal mimarisi bozuktur. Kemiklerde büyük deformitelere sebep olabilir. Etiyoloji? Mikroskopik görünüm vasküler ve sellüler bir yapıdadır. Dev anormal görünümlü osteoklastlar vardır (bazıları 100 çekirdekli). Paget osteoklastları kemik yapılanma siklusunu kaotik bir tarzda başlattıklarından sonuçta, lamellar kemiğin mozaik bir paternde yığılması ile karakterizedir.

Klinik bulgular: Herhangi bir kemik tutulabilir ancak en sık sakrum, omurga (%50), femur (%46), kalvarium (%28) ve pelvis (%22) tutulumu vardır. Ağrı, fraktür, deformite, nörolojik, romatolojik ve metabolik komplikasyonlar görülebilir. Hastaların 2/3’ü asemptomatiktir. Genelde tanı yüksek ALP düzeyi ile konur. FM’de kafada büyüme, işitme kaybı, alt ekstremitelerde eğilme, tutulan kemik üstündeki ciltte kızarma ve ısı artışı vardır.

Laboratuvar bulgular: Serum ALP düzeyi, idrar hidroksiprolin düzeyi, serum osteokalsin düzeyi artmıştır. Serum kalsiyum, fosfor ve idrar kalsiyum düzeyleri normaldir.

Görüntüleme yöntemleri: Erken dönem lezyonlar osteolitiktir. Trabekülada kalınlaşma ve kabalaşma vardır. Kemik büyür ve eğilir. Vertebralarda homojen dansite artışı vardır.Kafa grafisinde litik lezyon (osteogenezis sirkumskripta) vardır. Osteosarkom gelişmesi ile yumuşak doku kitlesi oluşumu vardır.

Komplikasyonlar: Nörolojik: vertebra tutulumuna bağlı kök basısı, kranial sinirlerin kranial ostia daralmasına bağlı basısı, %50 hastada sensörinöral işitme kaybı, kafa tabanında platibazi görünümü, obstrüktif hidrosefali, spinal stenozis, karpal ve tarsal tünel sendromları görülebilir. Romatolojik: osteoartrit, gut veya semptomatik hiperürisemi görülebilir. Neoplastik: kemik sarkomu gelişimi, kondrosarkoma, dev hücreli tümör sıklığı artar. Kardiak: yüksek debili KKY görülebilir.

Tedavi: Tedavide kalsitonin ve bisfosfonatlar verilir.Hepsi osteoklastik kemik rezorbsiyonunu inhibe etmeye yöneliktir. Takipte serum ALP ve idrar hidroksiprolin düzeyleri düşer.

—————————————————————————————————————–

6 – Norolojik Muayene

Muayenede değerlendirilecekler: mental durum, kraniyal sinirler, motor sistem, refleksler, duyu fonksiyonları, meningeal irritasyon, komadaki hastanın muayenesi.

Mental durum muayenesi:

Bilinç durumuna bakılır; letarji, stupor, koma. Kooperasyon (isbirligi), oryentasyon (yer, zaman, kişi) varmı bakılır. Hafıza normal mi; kısa, yakın, uzak. Duyusal durum nasıl; künt, oforik, ajite, ilgisiz, depresif.

Kraniyal sinirler:

1-Olfaktor sinir: sigara, kahve, nane-gözler kapalı iken burna yaklaştırılır. Kokunun tanımlanması değil, duyulması esastır (nezle, yaşlılıkta azalabilir).

2-Optik sinir: görme keskinliğine bakılır; Snellen testi. Görme alanına bakılır; konfrontasyon, perimetre. Renkli görmeye bakılır; Frans worth Munsell renk testi. Fundus incelemesi yapılır; oftalmoskop. Işık refleksine bakılır; direk refleks, indirek refleks. Göz hareketlerini sağlayan sinirler: 3-4-6. Göz hareket muayenesi yapılır (parmak takibi) (LR6 SO4)3.

3-Okulomotor sinir: medial, superior rektus, inferior rektus, inferior oblik, levator palpebra superior, ışık refleksi efferent yol. Lezyonunda; pitozis, midriazis, gözde dışa ve aşağıya kayma oluşur.

4-Troklear sinir: superior oblik kasını innerve eder. Lezyonunda; aşağı bakarken (örn. merdiven inerken) çift görme, göz orta hatta aşağıya baktırılırken dışa kayma vardır.

6-Abdusens sinir: lateral rektus kasını innerve eder. Lezyonunda; yana bakışta çift görme, gözde içe kayma vardır.

5-Trigeminal sinir: Duyu ve motor lifler içerir. Duyu muayenesi: oftalmik, maksiller, mandibüler alan. Pamuk ve iğne ile sinirin üç dalının muayenesi yapılır. Motor muayene: diş sıkma ile temporal ve masseter kas palpasyonuna bakılır. Çene açma ile deviasyonuna bakılır, pterigoid kas lezyonunda çene lezyon tarafına kayar. Refleks muayenesi yapılır. Kornea refleksine bakılır (pamuk ile). Yüzün duyusu (kornea refleksi). Çiğneme kasları; çene lezyon tarafa deviye.

7-Fasiyal sinir: Yüz kaslarını innerve eder.Dilin 2/3 ön kısmının tad duyusunu alır.Üst yüz yarısı muayenesi; gözlerini sıkıca kapama, kaşlarını kaldırma. Alt yüz yarısı muayenesi; dişlerini gösterme, nazolabial oluk belirginliği, ıslık çalma, dudak büzme, yanaklarını şişirme.Tad muayenesi; tatlı, tuzlu, ekşi, acı solusyon ile yapılır. Lezyonunda; santral parezi (lezyonun karşı tarafında alt yüz yarısı), periferal parezi (lezyon tarafında tüm yüz yarısı) görülebilir.

8-Vestibülokohlear sinir: İşitme ve denge. Lezyonunda; sağırlık ve kulak çınlaması (fısıltı ile konuşma, iki parmak sürtünme sesi-5 cm.den). Vertigo, denge bozukluğu, bulantı, kusma görülebilir.

9-Glossofaringeal sinir, 10-Vagus: Her iki sinir için tad duyusu, refleks ve yüzeyel duyu, kas innervasyonu-ortak muayenesi yapılır. Konuşmada dizartri, yutma bozukluğu, öğürme refleksi görülebilir.

11-Aksesuar sinir: Sternokleidomastoid kas; başı karşı tarafa çevirir-sola çevirirken sağ çalışır. Trapezius kası; omuzları yukarı kaldırır.

12-Hipoglossal sinir: dil motor innervasyonunu sağlar. Dil dışarı çıkartılır; fasikülasyon, atrofi, deviasyon olabilir.

Motor sistem:

Kuvvet azlığı (parezi) monoparezi, paraparezi, hemiparezi, pleji, tam kuvvet kaybı görülebilir.

Kas kuvvet muayenesi: Normal kuvvet 5 puandır. Kas güçsüzlüğü var, yerçekimine karşı hareket ettirebiliyor ve direnç gösterebiliyorsa 4 puandır. Kas yerçekimine karşı hareket ettirilebiliyor ancak direnç gösteremiyorsa 3 puandır. Kası kaldıramıyor (yerçekimine karşı gelemiyor), yatağa paralel hareket ettirebiliyorsa 2 puandır. Kasta çok hafif kasılma palpe ediliyor ama gözlenen hareket yoksa 1 puandır. Hiç hareket yoksa 0 puandır.

Refleks muayenesi:

1-Derin tendon refleksleri: refleks çekici ile yapılır. Bu refleksler; Biseps, Triseps, Brakiyoradyal (stiloradyal), Patella, Aşil.

2-Yüzeyel refleksler: Plantar refleks; ayak tabanının künt cisimle çizilmesi. Normal cevap fleksör, patolojik cevap ekstansör (Babinski). Oppenheim ve Chaddock babinskinin eşdeğerleridir.

I-Tendon refleksleri: 0 = Kayıp veya alınmıyor. ± = Azalmış. + = Normal. ++ = Canlı. +++ = Artmış. ++++ = Polikinetik; bir vuruşa birkaç hareketle cevap vardır.

Çene refleksi: Periferik siniri; N. trigeminus. Segmanter inervasyonu; pons. Patolojik durum; ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarında artar.

Biceps refleksi: Normal cevap önkolun fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Musculocutaneus. Segmanter inervasyon: C5, C6 m. spinalis.

Triceps refleksi: Normal cevap önkolun ekstansiyonudur. Periferik sinir: N. Radialis. Segmenter inervasyon: C6, C7 m. spinalis.

Stiloradiyal refleks: Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir. Periferik sinir: N. radialis. Segmanter inervasyon: C5, C6 m.Spinalis

Patella refleksi: Normal cevap bacağın ekstansiyonudur.Periferik sinir: N. Femoralis. Segmanter inervasyon: L2 – L4 spinalis.

Aşil refleksi: Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Tibialis. Segmanter inervasyon: S1 m. spinalis.

Artmış ve polikinetik refleksler piramidal sistem hastalıklarında görülür. Kisiye göre değişmek üzere canlı refleksler normal insanlarda da görülebilir. Refleksleri aslında normal olan bir kiside tendon reflekslerini almada güçlükle karsılasılabilir. Bu durumda refleksler hastanın dikkatini başka yöne çeken kolaylastırıcı manevralar ile tekrar muayene edilir. Örnegin hastadan kenetlenmis ellerini sıkıp gevsetmesi, üçer üçer sayması istenir. Bunlardan birincisine Jendrassik manevrası adı verilir. Refleks arkının herhangi bir noktada kesilmesi tendon refleksinin azalma veya hiç alınmamasına (kayıp) neden olur (polimyelit, polinoropati, polimiyozit).

Yüzeyel refleksler: Kremaster refleksi: Teknik; uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir. Periferik sinir: N.Femoralis. Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis. Anal refleks: Teknik; perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır. Segmanter inervasyon: S4,S5 m. spinalis. Taban derisi refleksi (planter refleks): Teknik; ayak tabanı ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine dogru çizilir. Normal cevap parmakların fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Tibialis. Segmanter inervasyon: S1, S2 m. spinalis.

Duyu muayenesi:

1-Yüzeyel duyu: Ağrı; iğne ile yapılır. Isı; sıcak soğuk test tüpü ile yapılır. Dokunma; pamuk ile yapılır.

2-Derin duyu: Pozisyon. Vibrasyon; diapozon ile yapılır.

Meningeal irritasyon:

1-Ense sertliği. 2-Kernig bulgusu: kalça ve dizden 90 derece fleksiyon, sonra dizden ekstansiyon-pozitifse ağrı, rezistans ve ekstansiyon kısıtlılığı vardır. 3-Brudzenski belirtisi: sırtüstü yatan hastada çene göğüse değdirilirken kalça ve dizde fleksiyon vardır. Sırtüstü yatarken diz eklemi ekstansiyonda iken kaldırılınca karşı kalça ve dizde fleksiyon vardır.

Komada hasta muayenesi:

Mental durum (şuur durumu), solunum tipi, pupillalar, göz hareketleri, motor muayene değerlendirilmelidir.

Mental durum: Uyanıklık: kişi kendinin ve çevrenin farkında, normal ses tonuyla konuşulduğunda size bakıyor, uyaranlara tam ve uygun cevap veriyor. Letarji: yüksek sesle konuşulduğunda, dalgın ama gözlerini açıyor, size bakıyor, sorulara cevap veriyor, sonra hemen uykuya dalıyor, muayeneye devam etmek için tekrar uyandırılması gerekiyor. Stupor: uykudan ancak ağrılı uyaranla uyanıyor, sözlü uyaranlara cevap yok. Koma: tekrarlayan ağrılı uyarana rağmen gözleri kapalı ve uyanmıyor, eksternal uyarana cevap yok.

Glasgow koma skalası (E4M6V5): Göz açıklığı: spontan açıksa 4, sözel uyarı ile açılırsa 3, ağrılı uyarılı açılırsa 2, tepki yoksa 1 puan verilir. Motor tepki: komutlara uyuuorsa 6, ağrıya lokalize oluyorsa 5, ağrıya geri çekme yapıyorsa 4, anormal fleksiyon yapıyorsa 3, anormal ekstansiyon yapıyorsa 2, tepki yoksa 1 puan verilir. Sözel cevap: oryante ise 5, uyumsuz ve kendiliğinden yanıt veriyorsa 4, birbiriyle bağımsız kelimeler söylüyorsa 3, inlemeler-mırıltılar yapıyorsa 2, cevap yoksa 1 puan verilir.

Tiroid muayenesi:

1-İnspeksiyon: büyüme varmı bakılır. 2-Palpasyon: önden palpasyon ve arkadan palpasyon yapılarak şunlara bakılır; büyüklük, simetri, kıvam, hassasiyet, yüzeyin düzgün veya irregüler oluşu, nodül varlığı. 3-Oskültasyon: Graves’te üfürüm duyulabilir.

Evreleme: Evre 0: palpe edilemeyen ve dışardan görülmeyen tiroid bezi. Evre 1: palpe edilebilen ve ancak baş hiperekstansiyonda iken görülen tiroid bezi. Evre 2: baş normal pozisyonda iken görülebilen tiroid bezi.

Nodül varsa; sayısı, büyüklüğü, kıvamı, yerleşim yeri, çevreye yapışık olup olmadığı, hassasiyeti değerlendirilmelidir.

—————————————————————————————————————

7 – Obezite Ve Tedavisi

Obezite; dünya sağlık örgütü (WHO) tarafından vücut kompozisyonunda insan sağlığını olumsuz şekilde etkileyecek düzeyde yağ miktarının artışı olarak tanımlanmıştır. ‘’Obese’’ sözcüğü Yunancada ‘’obere’’ sözcüğünden türeyen bir isim olup, ‘’çok yemek yiyen’’ anlamına gelmektedir. Muhtemelen Türkçe’deki ‘’obur’’ sözcüğü de aynı kökten gelmektedir. İnsan yaşam suresinin çok uzun olmadığı dönemlerde obezite güç, refah ve sağlık göstergesiyken (Anadolu’nun ve Frigya’nın ana tanrıcası Kibele’nin kültü bile şişman bir kadın biçimindedir); günümüzde tedavi edilmesi gereken kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

Epidemiyoloji: Ülkemizde 1999’da Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği,İstanbul Üniversitesi tıp fakültesi, DETAM ve sağlık bakanlığının gerçekleştirdiği 24.788 kişinin tarandığı TURDEP çalışmasında; kadınlarda %30, erkeklerde %13, genelde ise %22.3 oranında obezite prevalansı tespit edilmiştir.TEKHARF çalışmasında Onat ve ark. 1990’dan 2000 yılına ülkemizde obezite prevalansının kadınlarda %36, erkeklerde %75 oranında arttığını; 2000 yılında obezite prevalansının erişkin kadınlarda %43, erkeklerde ise %21.1 olduğunu bildirmişlerdir.

Obezite belirteçleri ve vücut yağ bileşiminin ölçülmesi: Beden kütle indeksi (BKİ), vücut yağ oranı (VYO), bel/kalça oranı, cilt kalınlığı, biyoelektriksel empedans, potasyum izotopu, hidrodansitometre, dual energy X-ray absorbsiometry (DEXA), BT ve MR.

BKİ sınıflaması:

Zayıf                           : < 18,5

Normal kilo                : 18,5-24,9

Overweight                : 25-29,9

Obezite basamak 1     : 30-34,9

Obezite basamak 2     : 35-39,9

Morbid obez               : > 40

———————————————————————————–

Vücut yağ oranı (VYO): Vücut yağ yüzdesi = (1,2 x BKİ) + (0,23 x yaş) – (10,8 x cinsiyet faktörü) – 5,4. Bu formulde cinsiyet faktoru erkekler icin 1, kadınlar icinse 0 olarak alınmaktadır. Yukarıdaki formülden de kolayca anlaşılacağı üzere kadınlardaki yağ dokusu erkeklerden yaklaşık %10 daha fazladır. BKİ’nin önemli bir eksikliği obezitenin çok önemli komplikasyonlarıyla ilişkili olan vücut yağ dağılımı hakkında bir fikir vermemesidir. Santral yada visseral-abdominal obezite (elma bicimli obezite, erkek tipi obezite) gluteal-femoral obezite (armut bicimli obezite, kadın tipi obezite). BKO: bel/kalça oranı (BKO) ve bel çevresi (BÇ) çok yaygın olarak kullanılmaktadır. BKO’nın kadınlarda 0.9’un erkeklerde 1’in üzerinde olması durumunda santral obeziteyi işaret eder ve bu durumda tip 2 diyabet, hipertansiyon ve iskemik kalp hastalığı riski artmaktadır. Bel çevresi: tek başına bel çevresinin de erkeklerde 94, kadınlarda 88 cm’nin üzerinde olması KVS hastalık riski ile ilişkilidir.

Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları: Obezite, morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır. Hiç sigara içmemiş 45-54 yaş arası yaklaşık 100.000 kadın ve 25.000 erkekte yapılan bir araştırmada BKI>29 olanlarda kardiyovasküler mortalitenin 2 kat, BKI > 32 olanlarda ise 4 kat arttığı bildirilmiştir. Vücut ağırlığının %10 kaybı ile risk artışında %50 azalma meydana gelmektedir. Obeziteye bağlı olarak %61 oranında DM, %34 oranında HT, %17 oranında koroner arter hastalığı görülür.

Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları: Kardiyovasküler: koroner kalp hastalığı, hipertansiyon ve inme, derin ven trombozu. Solunum: alveolar hipoventilasyon, obstrüktif uyku apnesi, dispne. Metabolik-endokrin: tip 2 DM, dislipidemi, insüline direnç, polikistikover sendromu. Nörolojik: sinir sıkışması, syatalji. Genitoüriner: stress inkontinans, fertilite azalması, cinsel ilişkide mekanik güçlük, gebelik komplikasyonları, üriner taşlar. Meme: meme kanseri, jinekomasti. Psikolojik: kendinden memnuniyetsizlik, depresyon, anksiyete, iş bulma güçlüğü, ameliyat riski artışı. GİS: hiatal herni ve reflü, nonalkolik yağlı karaciğer, safra taşları, kolorektal kanser, hemoroid. Artropatiler: osteo artritis, pesplanus. Diğer: CRP yüksekliği.

Obezite ile ilişkili cerrahi tedavi gerektiren hastalıklar: Kolelitiazis, tromboembolizm, ürolitiazis, osteoartrit, varikoz venler, özofajit, hiatus hernisi, karın duvarı hernisi, kanser (endometrial, meme, prostat, kolorektal ve renal), memenin fibroadenomu, uterus fibromu, ovaryan kistler, sezaryan ve stres uriner inkontinans.

Obezitenin etiyolojisi: Nöroendokrin nedenler: hipotalamusun ventromedial bölgesindeki lezyonlar, cushing sendromu, hiperinsülinizm, hipotiroidi. Genetik nedenler: yapılan değişik çalışmalarda obezitenin %20-80 oranında genetik nedenlerle ortaya çıktığı gösterilmiştir. Çevresel faktörler: bütün obez bireylerde enerji alımı ile tüketimi arasında bir dengesizlik vardır. Hastaların yeme alışkanlıkları ve fiziksel aktiviteleri enerji dengesini etkilemektedir. Etnik ve sosyal kimlik bazı özel yeme şekilleri ve gıdalarla ilişkili olarak obezite gelişimine katkıda bulunabilir.Yaş, cinsiyet,doğum sayısı, evlilik, sigarayı bırakma, alkol tüketimi, teknolojik gelişimle birlikte sedanter yasam, fastfood tarzı hızlı ve yüksek kalorili gıdaların tüketiminin yaygınlaşması obezite gelişimini etkileyen çevresel faktörler arasında sayılabilir. Diğer faktörler: bazı ilaçlar özellikle psikoaktif ilaçlar ve bazı hormon preparatları kilo aldırırlar. Bu ilaçlar içinde; antipsikotikler (fenotiazin grubu ilaçlar ve butirofenonlar), antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar, lityum), antiepileptikler, GKK, adrenerjik reseptör antagonistleri, seretonin antagonistleri ve antidiyabetikler (sulfonilüreler, glitazonlar, insülin) sayılabilir.

İştahı artıranlar (oreksijenik): nöropeptid Y, melanin-concentrating hormone, orexin-A, galanin, agouti gene-related protein,glutamat, g-aminobutirik asit (GABA), dynorphin. İştahı baskılayanlar (anoreksijenik): glucagon-like peptid-1 (GLP-1), a-melanosit-stimüle eden hormon, kolesistokinin, kokain ve amfetamin regüle transkript, kortikotropin-releasing faktör.

Vücutta enerji dengesinin regülasyonu ve obezite patogenezi: Yağ tüm hücre membranlarının önemli bir bileşenidir. Prostaglandinler ve bazı hormonların sentezinde önemli rol oynar ve yağda eriyen vitaminleri çözücü işlev görür. Vücutta yağın biriktiği adipoz doku ise salgıladığı hormonlar nedeniyle bir endokrin organ olarak kabul edilmektedir. Esmer yağ dokusu: yoğun mitokondri, vasküler yapı, sitokrom ve diğer oksidatif pigment içeriği nedeniyle koyu renklidir. Bu dokuda hücresel enerji yapımı iç mitokondriyal membranda gerçekleşmektedir. Burada proton gradiyentiyle ADP, ATP’ye dönüştürülür. Protonlar geri sızarsa bu gradiyent kaybolur ve enerji yerine ısı üretimi gerçekleşir.

Normal kişilerde alınan gıdalardan oluşan enerji aktivitelerde, ısı oluşumunda enerji depolanmasında kullanılır, az bir kısmı yağ olarak depolanır. Obezlerde bu denge bozulmuştur.

Tedavi:

Obezite tedavisinde genel prensipler: Obezlerin tedavisinde hedef sadece kilo kaybı değil,davranış ve yaşam tarzı değişikliği olmalıdır. Başlangıç için vücut ağırlığının %10’nu kaybetmek obezite ile birlikte olan kan basıncı yüksekliği, diyabet, hiperlipidemi ve eklem ağrılarının düzelmesine yarar sağlayacaktır.

Obezite tedavisinde diyet, fizik aktivite, davranış/yaşam değişikliği, farmakoterapi cerrahi uygulanabilir.

Kilo kaybi icin kalori kisitlamasi gerekir: Diyet tedavisi ile zayıflama BKİ’i 25-30 kg/m2 olup komorbiditesi olan kişiler ile BKİ’i >30 kg/m2 olan kişileri kapsar. 1 kilogram yağ dokusu yaklaşık olarak 7000 kkaloridir. Günlük alınan kalorinin 1000 kkal azaltılması haftada yaklaşık 1 kg, ayda yaklaşık 4 kg’lık sağlıklı kilo kaybını yansıtır. Günde 500 kkal azaltılırsa 0.45 kg/hafta verilir. Altı ayda %10 kilo kaybı günlük kalorinin 500-1000 kkal azaltılması ile başarılabilir.Hangi diyet seçilirse seçilsin kilo kaybı için toplam enerji alımının azaltılması gerekir. Üstelik bir kez kilo verme sağlanırsa yeniden kilo alımının önlenmesi için düşük enerji alımına devam edilmelidir.Geleneksel düşük kalorili diyetler total enerjinin %30’unu yağdan sağlayan düşük enerjili diyetlerdir ve yüksek kompleks karbonhidrat ve yağ içerirler. Öğün atlamak gıdaların termojenik etkilerini de azaltır. Bu yüzden total kalori kahvaltıda %20-25, öğle yemeğinde %30-35, akşam yemeğinde %30-35 oranlarında sık yemek yemeleri ve açlık hissinin baskılanması önemlidir. Sık öğün termogenezi de artırır.

Fizik aktivite: enerji harcanır, kas kitlesi artar, iyi olma hali artar, morbidite ve mortaliteyi azaltır. Kardiyovasküler sağlık düzelir, lipid profili düzelir, kan basıncı azalır, insülin duyarlılığı artar, kan şekeri düşer. Fizik aktiviteyi artırmak: yeniden kilo alınmasını engeller, kilo kaybından bağımsız sağlıklı olmayı sağlar, yavaş başlanır ve yavaş artırılır. Tek seans veya aralıklı yürüyüş yapılır; 30 dak/gün haftada 3 defa şeklinde başlanır, 45’ haftada 5 güne çıkarılır.

Obezitede davraniş tedavisi: Sık vizit, hastayla iyi ilişki kurmak, teması kesmemek, ödüllendirme, hasta ile bir ortaklık oluşturmak önemlidir. “Kendi kendine kontrol” (selfmonitoring): kayıt tutma, yiyeceklerin miktar ve tipleri, sıklık, yoğunluk, fizik aktivite, zaman, yer, duyguları kaydedilebilir.

Medikal tedavi: BKI 30 olanlar ve BKI 27 olup, beraberinde HT, dislipidemi, KAH, tip 2 DM, uyku apnesi gibi risk faktörleri veya hastalıkları olanlara verilir. İdeal bir obezite ilacı: dozla ilişkili kilo kaybı yapmalı, ulaşılan hedef kilonun devamlılığını sağlamalı, kronik olarak kullanıldığında da guvenilir olmalı, tolerans gelişmemeli ve kötü kullanım ya da bağımlılık yapmamalıdır. Ne yazık ki böyle bir ilaç (en azından günümüzde) yoktur.

Güncel medikal tedavi:

Fluoksetin: 5-hidroksitriptamini inhibe eder, iştahı azaltır. Phentermine: noradrenalini stimüle eder, iştahı azaltır. Sibutramin: 5-hidroksitriptamin ve noradrenalini inhibe eder, iştahı azaltır, metabolizmada azalma olur. Orlistat: gastrik lipazı inhibe eder, yağ emilimini azaltır. Rimonabant: cannabinoid1 reseptörünü bloke eder, açlığı azaltır, periferal metabolizma artar.

Obezitede cerrahi tedavi: NIH ortak kararına göre şiddetli obezite BKİ>40 kg/m2 ve BKİ’i 35-40 arasında ancak obezite ile ilişkili komorbid hastalık icin yüksek risk taşıyan kişiler cerrahi tedavi için adaydır. Kilo kaybettiren cerrahi yöntemler diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu hastalara saklanmalıdır.

Sonuçlar: İyi bir birinci basamak uygulaması için obeziteye yönelik şu noktaların göz önünde bulundurulması yararlı olacaktır; her vizitte boy kilo ve bel ölçümünün yapılması ve kaydedilmesi, dosyalarda VKİ için yer bulunması ve hastalarda VKİ’nin izlenmesi, obez ve fazla kiloluların diğer risk etmenleri açısından özellikle değerlendirilmesi, obez ve kilolulara düzenli kan basıncı ölçümü, lipid ve AKŞ bakılması, hastalara her vizitte obezitenin mortalite ve morbidite risklerinin anlatılması, sağlıklı besleme konusunda önerilerde bulunulması, normal kilodaki kişilere de obezite riskleri ve sağlıklı beslenme konusunda bilgilendirme yapılması,kilo vermedeki başarı ya da başarısızlığın değerlendirilip hastaya gerekli olan motivasyon ve desteğin sağlanması, son olarak kilo verme işlemi tamamlanınca hastaya bu kilosunun sabit kalması konusunda önerilerde bulunup periyodik olarak boy kilo ölçümüne çağrılması.

8 – Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı

Kolesterol Dönüşümü:

 Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı 1

Cushing sendromu:

İnsidans; 1-2/100.000. Obez ve kontrolsüz diabetiklerde %3-4.

Tipleri: ACTH bağımlı: cushing hastalığı, ektopik ACTH sendromu, ektopik CRH sendromu. ACTH bağımsız: adrenal adenom, adrenal karsinom, primer pigmente noduler nodüler, adrenal hiperplazi ve carney sendromu. Pseudo-cushing sendromu: alkolizm, depresyon, obezite.

Hiperkortizolemi etiolojisi: Pseudo-Cushing (nonpatolojik hiperkortizolemi): akut/kronik medikal hastalıklar, psikiyatrik hastalıklar, alkolizm. Subklinik cushing sendromu: adrenal adenom (insidentoloma), adrenal makronodüler hiperplazi (nadir), hipofizer kortikotrop adenom (nadir),aberrant reseptör ekspresyonu (nadir).——-Cushing sendromu (patolojik hiperkortizolemi), dışarıdan GK kullanımı, topikal GK kullanımı (inhale, nazal,dermal), enjekte GK kullanımı (artiküler,periartiküler,intramüsküler),naturopatik preparasyon, endojen glukokortikoid üretimi. ACTH bağımlı: hipofizer kortikotrop adenom, MEN1, hipofizer kortikotrop hiperplazi (CRH), ektopik ACTH sendromu (yulaf hücre Ca, bronşial, timik, splenik karsinoid,FEO, meduller tiroid Ca, adacık hücre tümörü). ACTH bağımsız: adrenal adenom, adrenokortikal karsinom, mikronodüler ve makronodüler hiperplazi, aberrant reseptör ekspresyon, pigmente nodüler hiperplazi (carney sendromu), McCune Albright.

Subklinik cushing sendromu: İnsidental olarak adrenal kitle saptananların %5-20’inde HPA anormalliği ve otonomi gösterildi. Cushing sendrom bulgu ve laboratuvar belirtileri yok.Yüksek oranda hipertansiyon, İGT, DM, kardiyovasküler disfonksiyon var. Lezyon çıkarılırsa kaybolur. Aşikar cushing nadiren gelişir. Tedavi bireyselleştirilmelidir.

Cushing Sendromu Bulguları:Akne, hirşutizm, pletorik yüz, aydede yüz, pigmentasyon, KAH, KMP, hipertansiyon, skar pigmentasyonu, osteoporoz, morarma, ince deri, amenore, kas güçsüzlüğü, ülserasyonlar, ödem, supraklaviküler yağ yastığı, poliür,, böbrek taşı, stria, venöz tromboz.

Klinik özellikleri: Semptomlar: kilo artışı, adet düzensizliği, hirsutizm, psişik yakınmalar, sırt ağrısı, kas güçsüzlüğü. Bulgular: obezite (trunkal, generalize), pletora, aydede yüzü, HT, deride bere, ekimoz, mor strialar, kas güçsüzlüğü, diabet (aşikar, IGT), osteoporoz, böbrek taşı, pigmentasyon.—–Klinik şunlara bağlıdır; glukokortikoid aşırılığı, mineralokortikoid artışı, androgenik hormon artışı, hipofiz tümörüne bağlı olarak gelişir.

Tanı ve ayırıcı tanı: Hiperkortizolemiye, buna yol açan nedenlere, lezyonun lokalizasyonuna bakılır. Cushing sendromunu tanımla: geceyarısı 1mg deksametazon supresyon testi,24 saatlik idrar serbest kortizol ölçümü, gece yarısı serum ya da tükrük kortizol ölçümü, deksametazon-süpresyon-CRH uyarı testi yapılır. Hiperkortizolemiyi doğrulayan testler: kortizolün diürnal ritminin kaybı, idrar serbest kortizol atılımı ölçümü, gece yarısı dekzametazon süpresyon testi, iki günlük düşük doz dekzametazon testi, insülin hipoglisemisine kortizol yanıtı.———-Hiperkortizolemiye yol açan nedenlere şunlarla bakılır; ACTH ölçümü, yüksek doz dekzametazon süpresyon testi (bir gecelik – 8mg, iki günlük), metirapon testi, CRH testi, inferior petrozal sinus kan örneklemesi (İPSKÖ). Geceyarısı 1 mg deksametazon süpresyon testi: sensitivitesi yüksek, spesifisitesi düşük, %5-30 yalancı pozitiflik vardır, 23.00’de 1mg verilir. Sabah 8.00’de serum kortizol <5 µg/dL ise tanı konur. Fenitoin, fenobarbital, rifambin, primidone (deksametazon metabolizmasını hızlandırarak), estrogen ve tamoksifen yalancı pozitifliliğe neden olur. 24 saatlik idrarda serbest kortizol ölçümü: 24 saatte >300 µg/dL tanıyı destekler. Yüksek volum ve tegretol (HPLC tekniği ile çapraz reaksiyon) kullanımında yalancı pozitiflik olur. Test 2-3 kez tekrarlanmalıdır. Geceyarısı serum ve tükrük kortizol ölçümü: geceyarısı kortizol cushing sendromunda >7.5 µg/dL olur. Tükrük kortizolü evde yapılır. 0.2-0.55 µg/dL normal baskılanmayı gösterir.

Cushing Sendromu Tanı Algoritması:

Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı 3

Lezyon lokalizasyonu: Adrenal USG, adrenal BT, hipofiz MRI, İPSKÖ, sintigrafi, tümör belirleyicileri lezyon lokalizasyonu amacıyla kullanılabilir.

Ektopik ACTH sendromu: Bronş karsinoid, küçük hücreli bronş kanseri, timik karsinoid, pankreas kanseri, pankreas adacık hücre tümörü, feokromositoma, over tümörü sebebiyle olabilir.

İdrar serbest kortizol: normali 20-90 µg/gün, cushingde >150 µg/gün. 1.0 dekzametazon süpresyon: Kortizol: normali <5 µg/dL, cushingde >10 µg/dL. 8.0 dekzametazonn süpresyon: Kortizol: Hipofizer ACTH bağımlı <%50 bazal, Ektopik -ACTH bağımsız >%50 bazal.

Cushing sendromu: Klinik şüphe > plazma bazal kortizol yüksek ve kortizol diurnal ritmi bozulmuş > gece yarısı tek doz dekzametazon testi sonu plazma sabah 8.00 kortizolüne bakılır > 5 µg/dL’den fazla ise > idrar serbest kortizole bakılır > düşük doz dekzametazon süpresyon testi (2 gün) ile kortizol ve insülin hipoglisemisine kortizol cevabı baskılanmaz ise > hiperkortizolemi denir.

Endogen cushing sendromu tedavisi: Otonom tümör dokusu rezeke edilmelidir. Cerrahi sonu stres doz GK kullanılır (hidrokortizon 20 mg X2-3/gün). Postop 2.gün sabah serum kortizol <2 µg/dL ise cerrahi cure öngörülür. GK kesildikten sonra sabah kortizol ve HPA incelenmelidir.

Cushing hastalığı tedavisi: Transfenoidal cerrahi sonu hiperkortizolemi varsa hipofizer irradiasyon endikedir.Hipopituitarizm, optik nöropati (nadir), beyin doku nekrozu ve sekonder beyin tümörü? gelişebilir. Ektopik tümör okkult ise bilateral adrenalektomi yapılır, GK ver MK replasmanı yapılmalıdır. Nelson sendromu gelişir (kortikotrop hücre tümörün agressif ve hızlı büyümesi).

Primer adrenal hastalık tedavisi: Laparoskobik yaklaşım esastır; adrenokortikal karsinom, koagulapati, daha önce cerrahi girişim ve travmada uygulanamaz. Noduler hiperplazi bilateral cerrahi ile tedavi edilir.

Cushing Sendromu Medikal Tedavisi:

Steroid biyosentez inhibitörleri Etki mekanizması Doz mg/gün Etki % Yan etki
Ketokonazol

(Nizoral)

Metyrapone

(Metapirone)

Aminoglutethimide

(Cytadren)

Mitotane (o,p’-DDD)

(Lysodren)

Kortizol sentez inhibitörü

11β-hidroksilaz bokeri

Kolesterolun pregnenelone dönüşümü bloke

Yan bağları bloke eder

200-1200

500-6000

750-2000

500-12000

70

85

>60

83

hepatotoksik, bulantı, ödem, jinekomasti, raş.

Hirsutizm, akne, letarji, ataksi,ödem,bulantı,raş

Letarji, somnolans, raş, ateş,bulantı, hipotiroidi, anorkesiya,

GİS,hiperlipdemi, raş,ateş, jinekomasti,hepatotoksik

ACTH inhibitörleri Etki mekanizması Doz Etki % Yan etki
Siproheptadine

(Periactin)

Bromokriptine

(Parlodel)

Oktreotide

(Sandostatin)

Valproik asid

(Depakene)

ACTH salınımı azalır

ACTH salınımı azalır

ACTH salınımı azalır

GABA potansiyelize olur. ACTH ve CRH baskılanır

24 mg/g

3.75-30 mg/g

100-600 µg/g

1-2 g/g

30-50

25-42

Sınırlı deneyim

Sınırlı deneyim

Hiperfaji, kilo, somnolans

Postural hipotansiyon, kuru ağız

Diare, safra taşı

Sedasyon, pankreatit, bulantı, hepatotoksik

Glukokortikoid reseptör antagonisti Etki mekanizması Doz kg/g Etki Yan etki
Mifepristone

(RU-486, Mifeprex)

Glukokortikoid

Reseptör antagonisti

10-25 Sınırlı deneyim Bulantı, kusma, düzensiz adet

.

Primer adrenokortikal yetmezlik: Otoimmün adrenalitis >%80, infeksiyon >%20 (Tbc, histoplazmozis, blastomikozis, kriptokokkozis, bakteryel, HİV ve fırsatcı enfeksiyonlar), bilateral adrenal hemoraji (postop, travma, heparin), bilateral adrenalektomi, metastatik hastalıklar (akciğer, mide, meme), KAH, adrenolökodistrofi (X’e bağlı), kortizol biyosentezini azaltanlar (mitotane, ketokonazol, aminoglutethimid, metyrapon), kortizol metabolik klirensini hızlandıranlar (rifampin, fenitoin, fenobarbital).

Cushing hastalığı tedavisi: Transsfenoidal adenomektomi önerilir. Kavernoz sinüs invazyonu varsa transfrontal yaklaşım. İntraoperatif ultrason ya da MRİ tümör lokalizasyonu için gerek.Tümör lokalizasyonu yapılamadı ise hemihipofizektomi endikedir. Başarı %68.5-91, relaps 10 yılda >%15. Mortalite düşük. Menenjit, venöz tromboembolizm, hipopituitarizm, hemoraji, görme kaybı, likör sızması yan etkiler. Vazopressin salınım anomalisi postop olabilir, Dİ, SİADH gelişebilir. Postop 6.haftada hipofiz fonksiyonları incelenmelidir.

Hipoadrenalizm bulguları:Şuur kaybı, vertigo, konfüzyon, papil ödem, pigmentasyon, guatr, taşikardi, hipotansiyon, bulantı, kusma, diare, kas güçsüzlüğü, pigmentasyon, pigmente skar, pubik kıllanmanın azalması.

Sekonder adrenokortikal yetmezlik: 1-İatrojenik; ekzogen glukokortikoid tedavinin kesilmesi, yada uzun süre CS alanlarda stres sırasında yeterli CS vermemek. 2-Tümörler; fonksiyone/nonfonksiyone hipofizer tümörler, kraniyofarengioma. 3-İzole ACTH yetersizliği. 4-Travma. 5-İnfarktüs/vasküler; iskemik nekroz, Scheehan sendromu, DM, orak hücre hastalığı, hipofizer apopleksi. 6-Hipofiz ışınlaması; fonksiyonlarda tedrici azalma. 7-İnfiltratif ve infeksiyöz hastalıklar; sarkoidozis, hemokromatozis, meningitis, tbc. 8-Otoimmün; lernfositik hipofizitis. 9-İdiyopatik.

Adrenal yetmezlik kliniik özellikleri: Yakınmalar: iştahsızlık, yorgunluk, halsizlik, bulantı, kusma, konstipasyon, karın ağrısı, diare, tuz isteği, postural hipotansiyon, kas ve eklem ağrısı, aşırı tuz isteği, baş dönmesi. Belirtiler: kilo kaybı, hiperpigmentasyon, hipotansiyon, vitiligo.Laboratuvar bulguları: hiponatremi, hiperpotasemi, hiperkalsemi, azotemi, anemi, eozinofili.——Kadınlarda adrenal androgen eksikliğine bağlı pubik ve aksiller kılların kaybı. Kitleye bağlı baş ağrısı, sinir paralizisi, dışarıdan CS kullananlarda cushingoid görüntü vardır.

Primer adrenokortikal yetmezlik güncel tanı: Kortizol düşüktür. ACTH’a kortizol cevabı yetersizdir. Primerde ACTH düzeyleri artmış >200 pg/mL, sekonderde normal ya da azalmış 0-50 pg/mL. Primerde glukokortikoid ve mineralokortikoid düzeyleri azalmış,sekonderde sadece glukokortikoid yetersiz.

Adrenokortikal yetmezlik laboratuvar: Primerde ACTH yüksek + düşük kortizol vardır. Sekonderde ACTH normal ya da düşük + düşük kortizol vardır. Sabah kortizol ≤ 3µg/dL düşün, ≥ 19 µg/dL dışlanmalıdır. Dinamik test: cosyntropin; 250 µg İV-İM yapılır, 0,30,60 dakikalarda kortizola bakılır. Normal cevap 18 µg/dL. Beraberinde aldosteron 30. dakikada 16 µg/dL, sekonderde ACTH yetersizliğine bağlı adrenal atrofi vardır, kortizol <18 µg/dL. CT ve MRİ yararlıdır.

Adrenokortikal Yetmezlik Tanı Algoritması:

 Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı 6

Adrenokortikal yetmezlik tedavi: Akut: primer ve sekonder adrenokortikal yetmezlik tedavisinde; hidrokortizon Na suksinat verilir. Kronik: Primer adrenokortikal yetmezlik tedavisinde; hidrokortizon, prednison, cortisone acetate, fludrokortizon verilebilir. Sekonderde fludrokortizonun yeri yoktur.

Hiperaldosteronizm:

Hipermineralokortikoidizm (adrenal kökenli): Aldosteron aşırılığı: aldosteran salgılayan adenom (%65), idiyopatik hiperaldosteronizm (%30-40), primer adrenal hiperplazi (<%1), glukokortikodle düzelebilen aldosteronizm %1-3, aldosteron salgılayan karsinom (%0,1-2). Deoksikortikosteron aşırılığı: deoksikortikosteron salgılayan tümörler, KAH, 11ß- hidroksilaz eksikliği, 11a-hidroksilaz eksikliği.

Mineralokortikoid aktivite artışı (renal kökenli): Mineralokortikoid reseptörü aktive eden mutasyon, pseudohiperaldosteronizm tip II (Gordon), 11-hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği, doğumsal-görünürde minerakokortikod fazlalığı, edinsel (meyan kökü, karbenoksolon, Liddle sendromu).

Primer Aldosteronizmde Fizyopatoloji:

 Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı 7

Primer aldosteronizm bulguları: Chvostek bulgusu, hipopotasemi EKG’si, çok nadiren adrenal tümör palpasyonu, kas güçsüzlüğü ya da paralizi, papil ödem (çok nadir), hipertansiyon, poliüri, glikoz, ödem (nadir).

Primer Aldosteronizm Tanı Algoritması:

Sürrenal Hastalıkların Ayırıcı Tanısı 9

———————————————————————————————–

Feokromositoma:

Adrenal medullanın kromaffin hücre tümörüdür. Bu hücreler embriyogenik nöral krest kökenli, sempatetik orijinli. Abdomen ve toraks kökenli kromaffin hücre tümörlerine paraganglioma denir. Feokromositoma ve abdomen ve torakal paragangliomalar katekolamin (Cas) ve metabolitlerini sekrete ederler. Baş ve boyun kökenli paragangliomalar (en sık ckarotid cisimciği ve vagal, jugular ve timpanik ganglionlardan) parasempatetik kökenli ve Cas salgılamazlar. Hipertansif hastaların %0.1’inde olur.

Feokromositoma ve paragangliomada klinik bulgu ve belirtiler: baş ağrısı, terleme, çarpıntı, paroksismal hipertansiyon, anksiyete, bulantı, dispne, sersemlik, postural hipotansiyon, diare/kabızlık, ateş. FEO’da hipertansif retinopati, fasiyal hemangio, sütlü kahve lekesi, taşikardi, tremor görülebilir.

Von Hippel Lindau hastalığı ve FEO Birlikteliği: Tip 1 FEO: retinal ve SSS hemanjiyoblastom, renal kist ve karsinım, pankreas kist ve tümörü, epididimal kistadenom. Tip 2 FEO: Tip 2A; retinal ve SSS hemanjiyoblastom, epididimal kistadenom. Tip 2b; retinal ve SSS hemanjiyoblastom, renal kist ve karsinım, pankreas kist ve tümörü, epididimal kistadenom. Tip 2C; sadece FEO.

FEO tarama testi uygulanacak hastalar: HT + epizodik baş ağrısı, çarpıntı,terleme, dirençli HT,kan basıncında oynamalar, aneztezi, cerrahi ya da angiografi sırasında açıklanamayan hipotansiyon, familyal sendromlar (MEN-2 nörofibriomatöz), adrenal insidentaloma, idiyopatik dilate KMP olanlarda FEO araştırılır.

Feokromositoma ve paragangliomada tanı: Tanı katekolamin ve metabolitlerinin kan ve idrarda ölçümü esasına dayanır. Baş ve boyun paragangliomalarda kitle palpe edilir. Sağırlık, disfaji ve disfoni vardır. En hassas yöntem plazma ve idrarda metanefrin düzeylerini ölçmektir. Klonidin süpresyon testi: 300 µg /gün klonidin artmış sempatik aktiviteyi baskılar. Feokromositomada plazma katekolamin düzeyleri azalmaz. Lokalizasyon; %90 adrenal kökenli. Ekstraadrenal en sık batında. Tanıda şunlar önemlidir: plazma serbest metanefrin, idrar fraksiyone metanefrin, idrar katekolaminler, plazma katekolaminler, idrar total metanefrin, VMA. Tümör lokalizasyonu: %90 adrenal glandda, ekstraadrenal tümör en sık abdomende, önce abdominal CT ya da NMRI önerilir. Tüm vücut sintigrafisinde 123I-MİBG kullanılır, spesifisitesi yüksek, sensitivitesi <%90. PET (pozitron emisyon tomografi) yararlı olabilir. Malignite tanısı metastaz varlığı ile konulur.

Feokromositomada tedavi: Küratif tedavi cerrahidir. İlk seçenek laparoskopidir. Bilateral feokromositoma cerrahisinde kronik hipokortizolemiden sakınılmalıdır. Cerrahi öncesi α-antagonistler verilmelidir; (Fenoksibenzamine = dibenzilin ve doksazosin = cardura) cerrahi sırasında katekolamin salınımına bağlı vazokonstruksiyonu bloke eder. Cerrahi sonu katekolamin düzeyleri ani azalır, reseptör down-regülasyonu vardır, volum kaybı gelişir, KB ciddi olarak düşebilir. Fenoksibenzamine; nonselektif, nonkompetitive α agonist, taşikardi yapar.Doksazosin; kompetetiive ve selektif α1bloker, taşikardi yapmaz.β-blokaj taşikardiyi azaltır. Ama α-blokaj sonu verilmelidir. KKB; nifedipine alternatif olarak kullanılabilir. Cerrahiden günler öncesi tuzlu su ya da plazma ile volüm ekspansiyonu sağlanır. Katekolamin salınımına neden olmayan inhale ya da İV aneztezikler kullanılır. Cerrahi sırasında ve sonunda kardiyovaskuler parametreler incelenir. Hipertansif nöbet; İV phentholamine (regitine), magnezyum sulfat, nitropurisside (nitropres) ile tedavi edilir. Aritmiler İV lidokain ya da kısa etkili β-blokerle tedavi edilir. Malign FEO’da α-metil-p-L-tyrosine (demser; katokolamin sentezini azaltır), α-antagonist, kemoterapi, 131I-MİBG kullanılabilir. Cerrahiden sonra ilk 24-48 saat içerisinde hipoglisemi ve hipotansiyona dikkat edilmelidir. Gebelikjte feokromositoma preeklampsi ile karışır. Trimestırde paroksizim yapar. fenoksibenzamin kullanılabilir. Laparoskopik olarak 2. trimestırde çıkartılmalıdır.

Cinsel farklılaşma bozuklukları:

Bireyin dişi ve erkek oluşunu belirleyen faktörler: kromozomal seks,gonadal seks, fenotip, hormonal durum, psikojenik davranış.

Kromozomal seks: Ovumda 22+X kromozomu, spermde 22+X/Y kromozomu, zigot 46 XX, ya da 46 XY’dir. En sık rastlanan seks kromozom anomalileri; 45 X (turner sendromu), 47 XXY (klinifelter sendromu), 47 XXX, 47 XYY, seks kromozomlarında delasyon, 45 X/46Y mozaik formlar.

Gonadal seks: Gonadal seksi belirleyen seks kromozomlarıdır. Primitif gonad seks kromozomları etkisi ile over ya da testise dönüşür. Y kromozomu belirleyicidir. Y kromozomu yoksa gonad overe doğru gelişir.

Embriyojenik yaşamda cinsel gelişme: İn utero 9. haftadan sonra gonadlar testis ve overe dönüşür. İç genitalyayı belirleyen testislerdir. Müller kanalı dişi iç genitalyayı yapar; tubalar, uterus ve vajinanın 1/3 bölümü. MİF (sertoli hücre kaynaklı?) ile Müller kanalı geriler. Wolff kanalı gelişir. Wolff kanalından vas deferens, epididim, vezikula seminalis ortaya çıkar.

Eksternal dış genitalya: Hormonal etki ile olur. Gonadların salgıladığı testosteronla dış genitalya erkek tipini alır.

Konjenital adrenal hiperplazi: Kortizol biyosentezinde gerekli olan enzimlerden birinin kısmen/tümüyle yok olmasıdır. Tipleri; 21-hidroksilaz, 11β-hidroksilaz, 17α-hidroksilaz, 3β-ol-dehidrogenaz, D4-5-izomeraz.

21-hidroksilaz eksikliği: En sık görülen KAH formudur. Ağır form; doğumdan hemen sonra MK eksikliğine bağlı tuz kaybı + garip dış genitalya vardır. Hafif form; kızda virilizasyon, erkekte pseudo-prekoks puberte vardır. Doğumda kız çocuğu virilizasyon nedeniyle erkek kabul edilebilir. Dış genitalya erkek yapıda ama testisler yok. Boy hızla uzar sonra kısa kalır. En sık formu erişkin yaşa gelip de amenoresi olan kadındır. Klitoris büyük, sekonder seks karakterleri gelişmemiş, virilizasyon var. Ses kalın olabilir. Tanı: kanda 17-0H progesteron, idrarda metaboliti pregnanetriol artmıştır, ACTH artmıştır, androgenler ve idrarda 17-ketosteroidler artmıştır.

KAH’da tedavi amaçları: Epifiz kıkırdaklarının kapanmasını sağlamak. Aşırı androgenlerin gonadotropinler üzerine yaptığı baskıyı ortadan kaldırırarak normal puberteyi sağlamak. Kadında virilizasyonu önlemek, göğüs gelişmesini ve menstruasyonu başlatmak. Sürrenal yetmezliği ortadan kaldırmak. Prednizolone replasman için uygundur.

Cinsel farklılaşma bozuklukları: 1.Gonadların farklılaşmasında ortaya çıkan bozukluklar: turner sendromu, klinefelter sendromu, gonadal disgenezi, gerçek hermafroditizm. 2.Kadın yalancı hermafroditizmi (46 XX): KAH, gebelikte annenin androjen veya sentetik progesteron kullanması.

Geç başlayan 21-0H eksikliği: Konjenitaldir. Hafif enzim defekti, yakınmalar puberteden sonra olur. Menstruasyonun bozulması ve hirsutizmin ortaya çıkışı ile kendini gösterir. 17-OH progesteron normal, ACTH’ya yanıt abartılıdır.

11β-hidroksilaz eksikliği: 11β-hidroksilaz eksikliği nedeni ile kortizol yapımı azalır. ACTH artar. Zayıf mineralokortikoid aktivitesi olan 11-deoksikortikosteron yapımı artar. Androgen fazlalığı + hipertansiyon, hipopotasemi vardır. İdrarda 11-deoksikortizol ve metaboliti tetrahidro-11-deoksikortizol atılımı artar.

17α-hidroksilaz eksikliği: Pregnenolonun 17OH-pregnelone; progesteronun 17OH-progesterona dönüşümü defektif. Kortizol ve androjen yapımı azalmış. ACTH artmıştır, mineralokortikoid yolak işler. HT + hipopotasemi vardır. Kadında amenore, erkekte kadın fenotipi var. 17-ketosteroid ve 17-hidroksisteroid atılımı azalmıştır.

3β-ol dehidrogenaz eksikliği: Glukokortikoid, mineralokortikoid ve seks steroidleri azalır.Yeni doğanda tuz kaybı ve sürrenal yetmezliği var. DHEA aşırı yapılır (zayıf androgenik etki). Kız çocuğunda virilizasyon vardır. Erkek çocukta kadın fenotipi var. İdrarda 17-ketosteroidler ve DHEA miktarı çok artmıştır.

Erkek yalancı hermafroditizmi (46 XY): 1-Testosteron sentezi için gerekli enzim eksikliği. 2-Testosteron etkisizliği; testiküler feminizasyon, reinfenstein sendromu, 5α-redüktaz eksikliği. 3-Leydig hücre agenezisi; HCG ve LH’a testisler yanıtsız. 4-Erkek turner sendromu; 45 X, 46 XY. 5-Kaybolan testis; Vanishing testis. 6-MİF’in etkisizliği sonu iç genitalyanın kadın tipi olması.7-In utero hayatta annenin estrojen ve progestojen alması.

Turner sendromu: Karyogram 45 XO. İç ve gış genitalya kadın tipinde. Boy kısa, boyun kısa ve kalın (webbed neck). Bilateral kubitus valgus vardır. Göğüs geniş ve meme başları uzak (shield chest). Meme dokusu gelişmemiş. Primer amenore vardır. Ellerde 4. metakarp kısa. KVH anomalileri sık iskelet anomalileri, renk körlüğü olabilir. Ekstremitede lenfödem olabilir. Zeka normal veya normalin alt sınırında olabilir. Tedavide siklik estrojen ve progesteron verilmelidir.

Klinefelter sendromu: Karyogram 47 XXY. Erkek fenotipi özelliği gösterir. Önikoid görüntü vardır.Testisler küçük ve sert, jinekomasti vardır. İskelet anomalileri olabilir. FSH ve LH artar, testosteron azalır. Tedavi testosteron/ömür boyu.

Gerçek hermafroditizm: Karyogram 46 XX,46 XX/46 Xy veya 46 XY olabilir. Tek tarafta testis ya da over, diğer tarafta ovatestis olabilir. Kriptorşidi mevcut. Jinekomasti olabilir, yarısında menstruasyon olabilir, ovulasyon, spermatogenez olabilir.

Testiküler feminizasyon: Androgene direnç var. Androgenle reseptör arasında ilişki bozuktur. Fenotipleri kadın. Karyotipleri XY. X’e bağlı geçiş gösterir. Pubertede seks karakterleri gelişir. Menarş olmaz.Kıllanma yoktur. Dış genitalya kadın tipindedir. İç genitalya erkek tipindedir.Testisler karın içi, kasık yada labyalarda. Testosteron artmıştır, estrojen artmıştır, LH artmıştır, FSH normal yada artmıştır. Testisler çıkartılır, estrojen tedavisine başlanır.

Reifenstein sendromu: Parsiyel androjen rezistansı (reseptöre bağlanma dokuduan dokuya farklı). Karyotip 46 XY. X’e bağlı resesif geçer. Gonadlar testisdir, dış genitalya erkek. İç genitalya wollf kanalında gelişir, hipoplazikdir.Testisler ve fallus küçük kalır.Azospermi vardır. Puberte sırasında jinekomasti ortaya çıkar. Testosteron artmıştır, LH artmıştır, FSH normal ya da artmıştır.Tedavi erken dönemde tanı konulur ise kadın olarak yetiştir.

5α-redüktaz eksikliği: Karyotip 46 XY. Otosomal resesif geçer. Testosteron dihidrotestosterona dönüşemez. İç genital organlar Wollf kanalından köken alır. Dış genitalya kadın tipinde. Kız çocuğu olarak yetiştirilirken pubertede kas yapısı güçlenir, ses kalınlaşır, klitoris büyür. Jinekomasti olmaz. Hasta kendini erkek hisseder. Spermatogenez durmuştur. Leydig hücreleri hiperplazikdir. Kıllanma çok azdır. Dihidrotestosteron düzeyleri kanda çok azalmıştır, LH artmıştır. Tedavide; hasta, kadın olarak yetiştirilir.

—————————————————————————————————————-

9 – Tiroid Nodüllerine Yaklaşım

Tanım; tiroid bezinde lokalize, çevresinden kıvamca farklı yuvarlak veya oval kitlelerdir. Palpe edilemeyen; <1 cm, posterior yerleşimli, kıvamlı kitlelerdir.

Prevalans: Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda tiroid nodülü saptanma prevalansı: elle muayene ile %2-6, USG ile %34-50, otopside %49,5. Nodül prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. 40 yaş üzeri kişilerde USG ile tiroidde nodül prevalansı %41 dolayındadır. Ancak bunların %5’i klinik olarak ele gelmektedir.

Nodül gelişimi için predispozan faktörler: ileri yaş, erkek cinsiyet, iyodun yetersiz olduğu coğrafi bölgede yaşama, baş boyun bölgesine iyonizan radyasyon alma, ailede tiroid kanseri öyküsü olması.

Asemptomatik tiroid nodüllerinin saptanması: Boyun bölgesine yönelik radyolojik görüntüleme sırasında, boyun bölgesinin nükleer tıp görüntülemeleri sırasında, boyun bölgesinde yapılan cerrahi girişim sırasında saptanabilir.

Klinik önem: Boyutu ne olursa olsun tiroid nodüllerinde kanser saptanma prevalansının %5-15 olduğu göz önüne alınmalıdır.

Tanı yöntemleri: Anamnez, fizik muayene, USG, İİAB, tiroid sintigrafisi.Anamnez ve fizik muayene sonrası USG bir endokrinolog tarafından yapılmalı.USG ve kliniğe göre şüpheli nodüllere İİAB yapılmalıdır.

Öykü ve fizik muayene ile tiroid kanseri için risk faktörleri: Tiroid kanserleri için bilinen en önemli risk faktörleri; iyonize radyasyona maruz kalma, ailede kuvvetli tiroid kanseri öyküsüdür. Ayrıca yaş ve cinsiyet de diğer risk faktörlerdir. 15> yaş ve 50< yaştaki kişilerde mevcut olan nodüllerin kanser olma ihtimali 15-50 yaş arasındaki insanlara göre daha fazladır. Erkeklerde tiroid nodülünde kanser saptanma oranı kadınlara göre daha fazladır. Sert olan ve mobil olmayan nodüller malignite açısından şüphelidir. Beraberinde ses kısıklığının olması şüpheyi daha da arttırır. Etraf lenfatik doku da büyümüş lenf nodları da malignite lehinedir.

Laboratuvar: Tiroid insidentalomalarının ayırıcı tanısında TFT içerisinde sadece serum TSH düzeyinin ölçülmesi tavsiye edilmektedir.

Radyolojik görüntüleme: CT ve MR tiroid incelemeleri için USG kadar duyarlı ve özgül değildir. Her iki yöntemde de saptanan nodüllerin malignite kriterleri açısından değerlendirilebilmeleri için kısıtlı kabiliyete sahiptirler.CT ve MR’da nodüllerin malign olup olmadığı sadece lokal invazyon bulgularına dayanmaktadır. USG’nin tiroid nodüllerinin malignite açısından değerlendirilmesinde duyarlılığı %80’ler, özgüllüğü ise %70’ler civarındadır. USG ile 1-3 mm’ye kadar olan tiroid nodülleri görüntülenebilmektedir. Tiroid USG: nodülün karekterizasyonu (solid/kistik), başka nodüllerin varlığı, tespit edilen nodüllerin takibi, tiroidit varlığı, varsa eşlik eden patolojik lenf nodlarının görüntülenmesi, biyopsi için kılavuz olarak kullanılabilir. Nodülün irregüler olması,sınırının belirli olmaması ve hipoekojen punktat kalsifikasyon içeren bir görünüme sahip olmasının malignite açısından en yüksek duyarlıklık ve özgüllüğe sahip olduğu gösterilmiştir.

Nükleer tıp görüntüleme: Yalnızca TSH düzeyi baskılanmış hastalarda tiroidin İ123 veyaTc 99 ile sintigrafik görüntülemesinin yapılması tavsiye edilmektedir. Tiroidde saptanan nodüllerin yaklaşık%5’i hiperaktif (toksik) olarak saptanmaktadır. Ancak hiperaktif nodüllerin %5’inden daha azında kansere rastlandığı rapor edilmiştir.

Biyopsi: Tiroid nodüllerinin tanısı için kullanılan en değerli ve altın standart olarak kabul edilen yöntem İİAB’dir. Ucuz, kolay, hızlı ve doğruluğu yüksek bir yöntemdir. Hematom ve ağrı gibi komplikasyonların görülme sıklığı oldukça düşüktür. TİİAB endikasyonları: boyuna ışın, aile hikayesi olanlarda tüm boyuttaki nodüllere, 10 mm küçükse şüpheli özellikleri olanlara, USG’de kapsül dışı invazyon, metastatik servikal LAP varsa, nodül 10-15 mm’den büyükse TİİAB yapılır. MNG’de TİİAB: dominant değildir USG kriterleri ve lap varlığına göre. Sıcak ya da ılık nodüllere değil.————-Biyopsiler; en az 10 hücre içeren 6 hücre grubu içermelidir. 5 kategori vardır; non-diagnostik, benign, indetermine, şüpheli ve malign. Benign: makrofolliküler adenom, kolloid nodül, kronik lenfositik tiroidit, granülomatöz tioroidit, kist. Malign: papiller, medüller, anaplastik, metastatik kanser, lenfoma. Indetermine: folliküler neoplazm, hurtle hücreli neoplazm.

Biyopsi (devamı): İİAB’nin başarılı olabilmesi iki faktöre bağlıdır; sitolojik analiz için yeterli örneğin alınabilmesi, bu aspiratları değerlendirecek deneyimli bir sitopatoloğun var olmasıdır. İİAB sonucu malign veya şüpheli olarak rapor edilenlere cerrahi girişim tavsiye edilmektedir. İİAB sonucu benign gelen olgulara ise daha ileri bir tetkik yapılmaması önerilmekte ve sadece periyodik takibe alınması önerilmektedir. Bu takibin klinik muayene ve USG ile yapılması önerilmektedir. Kontrol aralığı için önerilen süre 6-18 ay arası değişkenlik göstermektedir. İİAB sonucu yetersiz ise tekrar İİAB yapılır. Bu hastalarda İİAB öncesi nodülün görüntüsü ve hastanın kliniği şüpheli bulgular içeriyorsa bir ay içerisinde İİAB’nin tekrarlanması veya cerrahiye gidilmesi önerilmektedir. Ancak nodül şüpheli bulgular içermiyorsa üç ay beklenebileceği bildirilmiştir. Kime, hangi nodüle biyopsi yapılmalı: seçim için kullanılan kriterler; kişinin özgeçmişi, klinik muayene bulguları, nodüller’in USG bulgularıdır, nodül boyutları. Kişinin özgeçmişinde iyonize radyasyona maruz kalma veya yakın akrabasında tiroid kanseri/ MEN öyküsünün olması durumunda; nodüller malignite özellikleri taşımasa dahi biyopsi önerilmektedir. Nodülün ele gelmesi durumunda maligniteyi düşündüren muayene bulguları (sert, fikse nodül, servikal LAP ele gelmesi) var ise yine USG bulgusu ne olursa olsun nodüle İİAB yapılması uygundur. Hastanın öykü ve fizik muayenesinde herhangi bir özellik olmaması durumunda İİAB gerekliliğini USG belirler. USG’de malignite düşündüren nodüllere, boyutu 10-15 mm büyük nodüllere İİAB yapılmalıdır. Çeşitli çalışmalarda İİAB için eşik kriterleri hem nodülün boyutuna hem de nodülün diğer USG özelliklerine göre belirlenmiştir.

Gebelik ve nodül: L-tiroksin süpresyon tedavisi önerilmez. Büyüyen nodüller için USG kontrolü ve İİAB yapılmalıdır. Opere olması gerekirse 2. trimester ya da postpartum dönemde opere edilmelidir.

Çocuklarda nodül: Büyüklerdekine benzerdir. Fakat malignite görülme riski daha yüksektir.

Tiroid Nodüllerine Yaklaşım:

Tiroid Nodüllerine Yaklaşım

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s