Notlar 1 (1-3)

1 – Aşılar

Çocukların aşılanması maliyet yararlılık oranı en düşük olan koruyucu hekimlik uygulamasıdır. Çocuklarda aşı uygulaması üç amaçla yapılır; çocuğu ciddi yan etkileri ve ölüm riski olan hastalıklara karşı korumak, aşılama oranını yükselterek toplumda bulaşıcı hastalık salgınlarını önlemek, ölümcül hastalıkların dünyadan kökünün kazınmasıdır. Yaygın aşılama ile toplum düzeyinde bağışıklık sağlanması (herd immünite), toplumda %1 oranında bulunan aşılanması olanaksız, aşılara karşı gerçek kontrendikasyon durumu olan çocukların korunmasını sağlar. Aktif bağışıklığı sağlamak için kullanılan antijen veya antijen kompleksine aşı adı verilir. Bağışıklık ya immun reaktif serum veya hücrelerle pasif olarak,ya da hastanın immün sistemine belirli aralıklarla antijenik uyarılar verilerek aktif olarak sağlanabilir. Bir aşının etkinliği aşılamadan sonra infeksiyonla karşılaşınca o hastalıktan korunma özelliği ile belirir. İdeal aşı, o hastalığı geçirmişcesine bağışık kılacak,ancak hiçbir hastalık belirtisine yol açmayacak aşıdır.

Canlı zayıflatılmış (attenüe) aşılar: Etkenin antijenik özellikleri tümüyle korunarak ancak hastalık yapma özelliği ortadan kaldırılarak hazırlanan aşılardır. Viral; kızamık, kabakulak, kızamıkçık, su çiçeği, influenza, oral polio. Bakteriyel; BCG, oral tifo. Vahşi virüs ya da bakterinin zayıflatılmış halidir. Etkili olabilmesi için çoğalabilmelidir. Bağışıklık yanıtı doğal infeksiyona benzer. Genellikle tek dozda etkilidir; oral yolla uygulananlar hariç. Şiddetli reaksiyonlar görülebilir. Zayıflatılmış canlı organizma yeniden virülans kazanabilir. Dolaşımdaki antikorlarla etkileşime girerse etkisi azalır. Stabil değildir.

İnaktive aşılar: Bazı virüs ve birçok bakteri aşıları inaktif olarak hazırlanır ve etkenin tamamını yadabazı parçalarını içerir. Konakta çoğalma özelliği yoktur. Uzun süreli bağışıklık elde etmek daha güçtür. İnaktive virüs aşılarıyla yeterli antikor düzeyi gelişirken canlı aşılarda olduğu gibi mukozal bağışıklığın gelişmediği bilinmektedir. Aşılar; polio, hepatit A, kuduz, boğmaca, tifo, kolera. Tam hücre aşıları: Viral; polio, hepatit A, kuduz. Bakteriyel; boğmaca, tifo, kolera. Toksoidler: difteri, tetanoz.

Anatosin (toksoid aşılar): Eksotoksinleriyle hastalık yapan bakterilerle hazırlanır. Bakterinin toksik etkisi giderilmiş antijenik yapısı korunmuştur. Ayrıca aşının yavaş emilimi sağlanarak antikor yapımı uzun süre stimüle edilir (difteri, tetanoz).

Polisakkarit aşılar: Virülansı, polisakkarit kapsüllerin antifagositik etkisine dayalı bakterilere karşı. Bakterilerin kapsül antijenleri aşıda kullanılır. B hücrelerini aktive eder. Yardımcı T hücrelerini harekete geçirme yetenekleri sınırlıdır (<2 yaş). Toksoid gibi bir taşıyıcıyla birleştirilebilir. Bu şekilde bağışıklık yanıtı artar. Örnek; hemofilus influenza (Hib), pnömokok, meningokok.

Rekombinant aşılar: İmmünojenik özelliği belirleyen genin klonlanmasıyla elde edilir. Örnek; hepatit B aşısı. Bakteri aşıları: Zayıflatılmış (attenüe) canlı aşılar; BCG. Öldürülmüş (inaktive) aşılar; boğmaca, tifo, kolera. Toksoidler; difteri, tetanoz. Polisakkarid aşılar; menengokok, pnömokok, hemofilus influenza tip b. Virus aşıları: Zayıflatılmış canlı aşılar; oral polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, sarıhumma. İnaktive aşılar; influenza, polio, kuduz. Antijenik fraksiyona sahip olan inaktif aşılar; hepatit B.

Kombine: Aşılar aynı enjektörde karıştırılarak ve vücudun aynı noktasına uygulanır. Örnek: difteri + tetanoz. Difteri + tetanoz + boğmaca. Difteri + tetanoz + boğmaca + inaktive polio. Kızamık + kızamıkçık. Kızamık + kızamıkçık + kabakulak.

Eşzamanlı: Aşılar aynı anda, ancak vücudun farklı noktalarına veya başka yollardan uygulanır. Örnek: (Difteri + tetanoz + boğmaca) + oral polio. (Difteri + tetanoz + boğmaca) + kızamık. (Difteri + tetanoz + boğmaca) + H.influenza tip b + hepatit B. (Difteri + tetanoz + boğmaca) + (kızamık + kızamıkçık + kabakulak). Bir inaktif ölü aşı ile bir canlı attenüe aşı aynı zamanda farklı yerlerden uygulanabilir. Canlı virus aşıları aynı gün uygulanmazsa, aralarında en az 1 aylık süre olmalıdır. Aksi halde oluşan interferans olayı immün yanıtı engelleyebilir. Canlı virus aşısı ile birlikte immünglobulin aynı anda yapılacaksa, birbirlerinden farklı yerlerden yapılmalı ve aşı 3 ay sonra tekrarlanmalıdır.

Aşı içeriği: Aşı preparatlarının içeriğinde aktif bağışıklığı tetikleyen antijenin yanısıra bu antijenin taşındığı sıvı ile koruyucu maddeler bulunur. Bazı aşılar aşının etkinliğini artırıcı maddeler de içerir. Aktif bağışıklık yaratan antijen: bazı aşılar,çok iyi tanımlanmış bir bileşen olan tek bir antijenden oluşur (örn; tetanoz yada difteri toksoidi); başka aşılarda ise,antijenler karmaşıktır ve yeterince tanımlanmamıştır (örn; canlı virüsler yada öldürülmüş bakteriler). Taşıyıcı sıvı (süspansiyon sıvısı): genellikle enjeksiyon için steril su veya serum fizyolojik kullanılır. Nadiren de aşının üretildiği ortamdaki protein ve benzeri maddeleri (yumurta antijenleri, jelatin gibi) içeren doku kültürü sıvısı kullanılır. Koruyucu maddeler ve antibiyotikler: aşıyı stabilize etmek ve aşıda bakteri üremesini engellemek amacıyla çoğu zaman eser miktarda kimyasal madde tiyomersol gibi cıva bileşikleri, fenoller, glisinveya belirli antibiyotikler (neomisin streptomisin gibi) kullanılır. Zayıflatılmış canlı etken içeren aşılar tiyomersol içermez. Adjuvanlar: immünolojik özelliği artırmak ve uyarıcı özelliği uzatabilmek için özellikle canlı mikroorganizma içermeyen aşılarda (hepatit B,difteri ve tetanoz toksoidleri) çoğu zaman bir aliminyum tuzu kullanılmaktadır.

Aşıların saklanması: Aşılar genel olarak 2-8 °C arası ısıda saklanmalıdır. Bazı aşılar dondurulmamalıdır; DBT, HIB, HepA, IPV, Td, T. Bazı aşılar ışıktan korunmalıdır; KKK, suçiçeği. Bazı aşılar dondurulabilir; OPV, suçiçeği (dondurulmuş olarak saklanmalıdır). Aşıların saklanmasında önemli noktalar: soğuk zincir, personel, buzdolabı (ısı takibi ve günlük kayıt), aşılar raflarda tutulmalı, buz aküleri hazır olmalı,, buzdolabı bakımı (aşı taşıma kabı).

Aşıların uygulanmasında genel prensipler: Her hasta öncesi ve sonrası el yıkanmalı. Steril ve tek kullanımlık enjektör ve iğne uçları kullanılmalı. Aşının son kullanma tarihine dikkat edilmeli. Enjektöre 1 dozluk aşı çekilmeli. Aşı sonrası gerekli kayıt yapılmalı. Bir sonraki uygulama için randevu alınmalı. Yan etkiler konusunda aile bilgilendirilmeli.

Aşı uygulama biçimi: Oral; polio. Kas içi (intramusküler); DTB, TT, DT. Deri içi (intradermal); BCG. Deri altı (subkütan); kızamık, MMR.

Oral uygulanan aşılar: Emzirme aşı yapılması için bir engel oluşturmaz. Bebek aşıyı hemen tükürür ya da 10 dk. İçinde kusarsa doz tekrarlanmalıdır. İkinci dozu da kusarsa her iki doz da geçersiz sayılarak aşı yenilenmelidir.

İntramuskuler: 1 yaşın altındaki çocuklarda uyluk anterolateral yüzü, 1.5 yaşından sonra deltoid kası kullanılabilir. Gluteal bölge kullanılmamalıdır. Adjuvan içeren aşılar mutlaka IM yolla uygulanmalıdır (DBT, DT, hepatit A ve B). İğne cilde dik olarak batırılmalıdır.

İntradermal enjeksiyon: Genellikle ön kola uygulanır, iğne ucunun açısı yukarı bakmalı. İğne ön kola paralel olmalı ve ucu deriye tamamen girmelidir. Enjekte edilen solüsyon deri altında küçük bir kabarıklık oluşturmalıdır.

Aşı uygulama biçimi:

Oral yolla uygulanan aşılar

OPV

İntramusküler yolla uygulanan aşılar

DBT, DBT-HiB, HBV, HiB, influenza, tetanoz, dT

Subkütan

Kızamık, KKK

İntradermal

BCG

.

Aşı uygulamarıyla ilgili genel öneriler:

Antikor içeren ürünlerle kızamık ve su çiçeği aşıları arasında bırakılması gereken süre: Yıkanmış eritrositler; 0 ay. Hepatit A immünoglobulin; 3 ay. Kızamık profilaksisi (IG); 5 ay. Tam kan; 6 ay. Intravenöz immunoglobulin (IVIG); 7-11 ay.

Antikor ve canlı aşılar: Genel kural; inaktif aşılar dolaşımdaki antikorlardan etkilenmezler, canlı zayıflatılmış aşılar dolaşımdaki antikorlardan etkilenebilir. İlk verilen ürün aşı ise antikoru vermeden önce 2 hafta bekleyiniz, ilk verilen ürün antikor ise aşıyı uygulamadan önce >3ay bekleyiniz.

PPD testi ve canlı aşılar: PPD’nin uygulanacak olması aşılamayı engellemez. PPD kızamık aşısıyla aynı günde de uygulanabilir. Aynı anda yapılamıyorsa PPD, aşıdan 4-6 hafta sonraya bırakılmalıdır.

Aşıların birlikte uygulanması: Genel kural; aşıların birlikte uygulanması konusunda herhangi bir kontrendikasyon bulunmamaktadır. Aynı anda uygulanmayan aşıların arasında bırakılması gereken süre; iki canlı parenteral aşı arasında minimum aralık 4 hafta olmalı, Diğer aşılar arasında olmasında gerek yok.

Dozlar arasında aralık: Genel kural; aynı aşının dozları arasındaki aralığı artırmak aşının etkinliğini azaltmaz, aynı aşının dozları arasındaki aralığı azaltmak antikor yanıtını azaltır.

Minimum aralıklar ve yaşlar: Aşı dozları, önerilen minimum aralıklardan ya da önerilen minimum yaştan önce uygulanmamalıdır.

Aşılama yöntemi: Aşıların etkili olabilmesi için uygun koşullarda saklanmalarına dikkat edilmelidir. Tüm aşılar 2-8C de saklanmalıdır. Özellikle sıvı aşılar kesinlikle dondurulmamalıdır. Kas içi uygulamalarının, sütçocuklarında, hatta 3 yaşına kadar uyluk yan yüzüne yapılması tercih edilmelidir.Lokal reaksiyonlar daha az görülmektedir. Ayrıca gluteal bölgede subkütan yağ dokusunun fazla olması bazı aşıların etkinliğini azaltmaktadır. Oral aşı uygulamasından sonra kusan çocuk tekrar aşılanmalıdır. Önce ve sonrası aç bırakılmasına gerek yoktur.

Özellikle BCG gibi deri içine veya kızamık gibi derialtına yapılacak aşılardan önce aşı yapılacak bölge temizliği iyot ile değil alkol ile yapılmalı ve alkolün uçması için bir süre beklenmelidir. Aşı uygulamasından sonra çocuklar 10-15 dakika allerjik reaksiyonlar açısından gözlenmelidir. Evrensel ve basit bir aşılama takvimi yoktur. Uygun aşı takvimi, hastalığın epidemiyolojik paternine ve aşılama hizmetlerinin gelişmişlik düzeyine bağlıdır. Tüm GBP (genişletilmiş bağışıklama programı) aşılarının kullanımında temel ilke, çocukları bu hastalıklarla karşılaşma riskinden önce aşılamaktır. Dünya sağlık örgütü (DSÖ)’nün teklif ettiği ve Birleşmiş Milletler genel kurulunca kabul edilen “1990 yılına kadar bütün çocukların 6 bulaşıcı hastalığa karşı aşılanması” hedefi Türkiye’de de benimsenerek 1981 yılında genişletilmiş bağışıklama programına başlanmıştır.

Genişletilmiş bağışıklama programı: Difteri, boğmaca, tetanoz, polio, kızamık ve tüberkülozdur. 1998 yılında GBP’na hepatit B eklenmiştir. 2006 yılında kızamık aşısı kızamık-kızamıkçık-kabakulak olarak değiştirilmiş ve hemophilus influenza aşısı aşılama programına alınmıştır.

Çocukluk dönemi aşı takvimi:

 

Doğumda

1. ay sonu

2.ay sonu

3.ay sonu

4. ay sonu

6. ay sonu

12.Ay

16-24 ay

İlköğretim 1

İlköğretim 8

BCG

 

 

I

 

 

 

 

 

 

 

DBT

 

 

I

II

III

 

 

R

 

 

Hib

 

 

I

II

III

 

 

R

 

 

OPV

 

 

I

II

III

 

 

R

R

 

KKK

 

 

 

 

 

 

I

 

R

 

Hepatit B

I

II

 

 

 

III

 

 

 

I-II-III*

Td

 

 

 

 

 

 

 

 

Ö

Ö

Kızamıkçık

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ö*

DaBT-IPA-Hib

 

 

 I

 II

 III

 

 Rapel

 

 

 

OPA

 

 

 

 

 

 I

Rapel

Rapel

 

 

Td

 

 

 

 

 

 

 

Rapel

Rapel

 

Pnomokok aşısı

 

 

 I

 II

 III

Rapel

 

 

 

 

Hepatit A

 

 

 

 

 

 

 I II

 

 

 

Suçiçeği

 

 

 

 

 

I

 

 

 

 

* Eksik aşılı ara kohort tamamlanana kadar.

.

Aşının ilk uygulamasından sonra gelişen bağışık yanıta primer yanıt denir. Aradan uygun bir süre geçtikten sonra antijenin tekrar verilmesi sekonder bağışık yanıta neden olur, çok sayıda hızla IgG yapısında antikorlar ortaya çıkar.

Aşıyla oluşan bağışık yanıtı etkileyen unsurlar: 1-Maternal antikorların bulunup bulunmaması: maternal antikorlar, bazı bebeklerde 6. ayda kaybolurken, diğerlerinde 9. aya kadar, hatta daha uzun süre kalabilir. Bu nedenle aşılarla bağışıklamanın uygulanacağı yaş saptanırken, maternal kökenli pasif antikorların ortadan kalkmış olmalarına dikkat edilmelidir. 2-Verilen antijenin yapısı ve dozu: etkin bir aşının antijenik özelliği güçlü olmalıdır. Verilen antijenin miktarı da antikor yanıtını etkileyebilir. 3-Aşının verilme şekli: BCG aşısı intradermal yapılmalıdır. Boğmaca, difteri, tetanoz intramusküler yapılmalıdır. Kızamık aşısı ise subkutan yapılmalıdır. 4-Adjuvanlar: adjuvanlar, bağışık yanıtı nonspesifik bir şekilde güçlendirir ve daha az sayıda dozla, daha az miktarda antijenle, daha yüksek antikor titrelerinin elde edilmesine olanak verir. Alüminyum hidroksit veya fosfat, en yaygın olarak kullanılan adjuvanlardır. Bu bileşikler tehlikesizdir, ama bazan kaybolmayan nodül ve nadiren steril apse oluşumuna neden olabilirler. Adjuvan aşılarda enjeksiyon yerinde presipite olan antijen solüsyonlarının makrofajlardan oluşan bir granülom oluşturmasına sık rastlanır ve aşının etkinliği açısından gerekli bir gelişme olarak kabul edilmelidir. 5-Beslenme durumu: malnutrisyon çocukların bağışıklık sisteminde morfolojik değişiklikler yapar ve timusun küçülmesine, lenfosit sayısının azalmasına neden olur. Bu durum hücresel bağışıklığı azaltır. Bu çocuklarda humoral bağışıklıkta herhangi bir değişiklik gösterilememiştir. Serum IgG ve IgM düzeyleri normaldir, fakat sekretuvar IgA düzeyleri azalmıştır. Bu anormallikler nedeniyle malnutrisyonlu çocuklarda BCG gibi bazı canlı aşılara karşı bağışık yanıt yeterli düzeyde alınmayabilir. 6-Konağın genetik yapısı: antijenin tanınması, antikorların sentez hızı ve bağışık yanıtın hızı genetik kontrol altındadır.

BCG (Bacillus Calmette-Guerin) aşısı: Zayıflatılmış mycobacterium bovis suşundan hazırlanır. Kuru (liyofilize) bir aşıdır. Sulandırılan aşı karıştırmak amacıyla çalkalanmamalı ve en geç 8 saat içinde tüketilmelidir. Sulandırılmış aşı 5 dakika güneş görürse bütün etkinliği kaybolur. Tüberküloz sadece aşılama ile ortadan kalkması mümkün olmayan bir hastalıktır.enfeksiyon gelişimi diğer faktörlerin yanısıra aşılı olup olmamaya da bağlıdır. BCG aşısının milier ve meningeal tüberküloza karşı koruyuculuğunun%80 olduğu ortaya konmuştur. Akciğer tüberküloza karşı koruyuculuğu %50 oranında bildirilmiştir. BCG aşısı uygulandığında oluşan enfeksiyon aşılama yerinden lenfatik sistem yolu ile bölgesel lenf bezlerine yayılır ve immünite oluşturur. Bunu aktive edilmiş makrofajlar sağlar. BCG aşısı ile sağlanan koruma primer enfeksiyon yerinden basilin hematojen yayılımının önlenmesi ile olur. Bunda T lenfositlerin rolü büyüktür. Ülkemiz tüberküloz enfeksiyonunu sık görüldüğü ülkeler arasındadır ve aşı uygulaması yapılmaktadır. Aşıdan sonra gelişen bağışıklığın süresi bilinmemekle birlikte 10 yıldan sonra koruyuculuğun azaldığı kabul edilmektedir. Sağlık Bakanlığının önerisine göre BCG aşısı 2.ayın bitiminde yapılır. Rutin nedbe kontrolünün kolaylığı açısından aşı sol deltoid bölgeye yenidoğanlarda 0.05ml daha büyüklerde 0.1ml olarak uygulanır. Aşı yerinin temizlenmesi gerekiyorsa alkol ile temizlenip uçması beklenmelidir. BCG’nin tüberküloz menenjiti ve milyer tüberküloza karşı koruduğunu (tahminen %75-86 koruma) gösteren veriler bir hipoteze götürmektedir. Bu hipoteze göre BCG; bakterinin kanla yayılımını önleyerek koruyucu etki göstermekte ancak pulmoner tüberkülozda olduğu gibi lokalize bir odakta bakteri gelişimini sınırlandırmamaktadır. Üç aydan büyük çocuklarda PPD testi ile kontrolden sonra yapılması uygundur.PPD pozitif olanlara gereksiz bir uygulamadır,ancak zararı yoktur. BCG ile birlikte canlı aşılar uygulanabilir ancak bu yapılamıyorsa canlı aşılar ile arasında bir ay süre bırakılması önerilmektedir. Ancak bu koşul da yalnız aynı yoldan uygulanan aşılar için geçerlidir. BCG intradermal OPV oral verildiği için BCG aşısı OPV’den sonra herhangi bir zamanda, OPV de BCG’den sonra herhangi bir zamanda uygulanabilir.

BCG (Bacillus Calmette-Guerin) aşısı (devam): BCG aşısının normal lokal reaksiyonu: aşılamadan en erken 2-6 hafta sonra aşı uygulanan yerde 10mm çapında kırmızı bir papül oluşur. Aşı ile edinilen bağışıklık da bu sürede gelişmeye başlar. Bunu izleyerek 2-3 hafta içinde apse ve ülser gelişebilir. Koltuk altında lenfadenopati de oluşabilir. Aşı yarasının iyileşmesi 4-12 haftalık bir süre alır.Bu süreç sonunda aşı yerinde bir nedbe gelişir. Erken lokal reaksiyon: aşı uygulamasından sonra ilk 2 hafta içinde aşı yapılan yerde reaksiyonun ortaya çıkmasıdır. Bu tür reaksiyon, enfekte ya da kısa süre önce BCG aşısı yapılmış çocuklarda görülür. Bu durumda aktif tüberküloz söz konusu olabileceğinden çocuğun ve ailenin kontrolden geçirilmeleri gerekir. Aşırı lokal reaksiyon: aşı yerinde 10mm’den büyük apseleşme,koltuk altında ceviz büyüklüğünü aşan lenfadenopati olarak tanımlanır.Sağlıklı kişilerin %1’inde görülür. İğnenin steril olmaması,aşının fazla dozda verilmesi yada derialtına yapılması sonucu gelişebilir. Bu durum tedavi gerektirmez, kendiliğinden iyileşir. Komplikasyonlar: nadir olarak baş dönmesi, bulantı hissi görülebilir. Nadiren anafilaktik reaksiyon gelişebilir. Aşı yapılan bölgede keloid oluşumu veya hiperpigmentasyon görülebilir. Ciddi komplikasyonlar nadirdir. Aşı komplikasyonu olarak osteomyelit, yaygın BCG enfeksiyonu ve buna bağlı ölüm bildirilmiştir. Milyon dozda bir ve yalnızca immün yetmezliği olanlarda rastlanır. Aşının yapılmaması gereken durumlar: doğumsal ve edinsel immün yetersizlikte veya immünosupresif tedavi görenlerde yapılmaz (canlı aşının yapılamadığı durumlarda). Ağır ve yaygın deri enfeksiyonları ile yanıklar diğer kontrendikasyonları oluşturur.

Difteri-boğmaca-tetanoz aşısı:

Boğmaca aşısı: Boğmaca aşısı difteri ve tetanoz aşıları ile birlikte DBT olarak kas içi uygulanır. Ülkemizde yaygın kullanılan ölü bakteri süspansiyonudur, tüm hücre aşısıdır. Son yıllarda hücreden arındırılmış (aselüler) bir ya da fazla sayıda immünojen içeren ve daha az sistematik reaksiyona yol açan türler kullanılmaya başlanmıştır. Bakterinin tümü değil bazı komponentleri bulunur. Bu aşıların hepsinde pertusis toksini (PT) bulunmaktadır, ayrıca FHA, aglutinojen ve FA de bulunabilir.

Aselüler boğmaca aşısı: Whole cell boğmaca aşısının yüksek reaktojenitesinin tanımlanmasıyla birlikte, tüm hücreyi içermeyen, bakterinin selektif immünojenik proteinlerinin purifiye edilmesiyle elde edilmiştir. Mikroorganizmanın farklı komponentlerini içeren değişik aşı preparatları vardır. Bunlar inaktive pertussis toksini, filamentöz hemagglütinin, aglütinojenler ve dış membran proteinlerini değişik miktar ve kombinasyonlarda içerirler. Bu preparatlar bazı gelişmiş ülkelerde rutin aşı programına alınmıştır. Pekçok araştırmada aselüler aşı gerek primer dozlarda, gerekse rapellerde whole cell aşı ile karşılaştırılmış ve sonuç olarak aselüler aşının daha az yan etkisinin olduğu ve daha yüksek immünite sağladığı gösterilmiştir.

Aselüler aşı önerilen özel durumlar: Herhangi bir nedenle boğmaca aşılamasına ara verilmiş çocuklarda boğmaca aşılamasına tekrar başlama kararı verildiğinde verilir. Tam hücreli aşı yapıldıktan sonra aşırı lokal ya da sistemik reaksiyonları (aşı yerinde şişlik, yüksek ateş huzursuzluk, devamlı ağlama şikayetleri) olan çocuklarda. Antikonvülsif tedavi gören, konvülsiyonları kontrol altında olan ya da febril konvülsiyon öyküsü olan çocuklarda verilir.

Tam hücreli boğmaca aşısı üzerinde en çok tartışma yapılan aşılardan biridir. Aşıya bağlı reaksiyonlar diğer aşılarda görülenlerden fazla olmasına karşın hastalığın komplikasyonları dikkate alındığında çok düşük orandadır. Aşının kalıcı nörolojik sekele yol açmadığı iyi bilinmektedir. Altı yaşından büyüklerde aşı reaksiyonları daha sık gözlenebileceği için ve bu yaşlarda hastalık daha hafif seyrettiğinden boğmaca aşısı altı yaşından sonra yapılmaz.

Difteri aşısı: Difteri aşısı toksoid aşıdır. Difteri toksini içerir. Aşı dozu 0.5 ml’dir. Yedi yaştan büyüklere erişkin tip difteri aşısı (dT) yapılır. Düzenli aşılamalardan sonra koruyuculuk 10 yıl devam eder. Üç dozdan sonra serokonversiyon oranının %90’ın üzerinde olduğu bildirilmiştir. Difteri toksoidi, hemen her zaman primer aşılamada DBT aşısının bir parçası olarak boğmaca aşısı ve tetanoz toksoidi ile birlikte uygulanır. Kombine difteri-tetanoz aşısının 2 formu vardır; 7 yaş altındaki çocuklar için hazırlanmış DT antijene duyarlı kişilerin difteri toksoidine hiperreaktivitesinden dolayı erişkin ve büyük çocuklarda kullanılan, azaltılmış miktarda difteri toksoidi içeren Td. DT, boğmaca aşısının kontrendike olduğu çocuklarda kullanılır. Td ise yaşam boyunca bu toksoidlerin rapel dozlarının önerildiği ülkelerde kullanılır.

Tetanos aşısı: Toksoid aşıdır. Tek başına veya yaş grubuna göre boğmaca ve difteri aşılarıyla beraber yapılır. Dozu 0.5 ml’dir kas içine uygulanır. Birincil aşılamadan sonra 10 yılda bir aşılamanın tekrarı önerilir. Yenidoğan tetanozunun önlenebilmesi için birincil aşılaması eksik olan gebelere son doz doğumdan en az iki hafta önce olmak üzere bir ay ara ile iki doz tetanos aşısı yapılması önerilir. Yara yeri temiz olan bir kişi son on yıl içinde aşılanmış ise tetanoz aşısının yapılmasına gerek yoktur. Yara yeri kontamine ise bu sınır beş yıla inmektedir. Son beş yıl içinde aşılanan kişiye TIG (tetanoz hiperimmünglobulin) verilmesine gerek yoktur. Kontamine yaralarda yapılan aşı sayısı ve zamanı bilinmiyorsa tetanoz aşısı ve TIG mutlaka yapılmalıdır. Bunun için ayrı enjektör ve farklı bölgeler kullanılmalıdır. Orta derecede tetanoz riski olan yaralarda profilaksi için 250 Ünite, yüksek riskli olanlarda 500 Ünite TIG verilmelidir. DBT aşısına reaksiyonlar: DBT uygulanan çocukların yaklaşık yarısında ilk 24 saat içinde başlayan ve 1-2 gün süren ateş,aşı yerinde ağrı ve şişlik gözlenir,yaygın kas ağrısı olabilir.Bu durumda antipiretik verilerek çocuk rahatlatılır. Aşı yerinde sertlik de oluşabilir. Bu sertlik1-2 ayda kaybolur ve zararsız bir durumdur.

Yaralanma durumunda tetanoz aşısı:

Önceden yapılan toksoid aşı

Temiz, küçük yaralar

Kirli, kontamine, delinme, yanık vb.

Td (DBT)

TIG

Td (DBT)

TIG

3’den az veya bilinmiyor

Yap

Yapma

Yap

Yap

3 ve daha fazla

Yapma (10 yıl geçtiyse yap)

Yapma

Yapma (5 yıl geçtiyse yap)

Yapma

.

DBT aşısının komplikasyonları: Aşı lokal komplikasyonlara nadir olarak da sistemik komplikasyonlara yol açar. Lokal komplikasyon aşının yapıldığı tüm bölgeyi kaplayan şişkinlik ve kızarıklıktır. Aşı derine yapılmamış,iyi çalkalanmamış, dondurulmuş ya da enjeksiyon steril koşullarda yapılmamışsa bu reaksiyon olasılığı artar. Sıcak kompres ve gerekirse antibiyotik kullanılabilir.

DBT aşısının kontrendikasyonları: Ateşin ilk 48 saat içinde sürekli 39.5 C üzerinde olması, aşıdan sonra ilk 3 gün içinde görülen konvülsiyonlar, 2 gün içinde görülen 3 saat veya daha uzun süreli ağlama, 7 gün içinde gelişen ensefalopati, şok, önemli sistemik reaksiyonlardır. Boğmaca için kontrendikasyon varsa, 7 yaşın altında aşı programı DT olarak yapılır.

Yedi yaş ve üzerinde boğmaca insidansının düşük olması, kliniğin hafif seyretmesi ve komplikasyonların artması nedeniyle rutin boğmaca aşısı önerilmemektedir. Primer aşılanması tamamlanmamış 6 yaşından küçük çocuklara boğmacalı bir hasta ile yakın temasta 1 doz DBT yapılır. Eğer 6 ay önce rapel yapılmışsa buna gerek yoktur. Ayrıca oral eritromisin ile 10 gün kemoproflaksi yapılır. Altı yaşından büyüklere ise yalnızca 10 gün antibiyotik verilir.

Poliomyelit aşısı:

Canlı ve inaktif olmak üzere iki tip poliomyelit aşısı vardır. Canlı aşı daha yaygın kullanılan tiptir. Poliomyelit hastalığının tümüyle ortadan kalkmış olduğu ülkelerde inaktif aşı kullanılmaktadır. Canlı aşıdan sonra ortaya çıkan sekretuar Ig A inaktif aşıdan sonra gelişmez. Gerek canlı (oral polio vaccine-OPV veya sabin aşısı), gerekse inaktif çocuk felci (inaktive polio vaccine-İPV veya salk) aşıları üç tip polio virüsünü de içerir. Üç doz OPV,%99-100 oranında ve yaşam boyu devam eden bağışıklık bırakır. Gelişmekte olan ülkelerde ise bu oran %40-99 arasında değiştiği belirlenmiştir. Bu durumun ortam ısısından ve bu ülkelerde sık rastlanan enterovirüs enfeksiyonlarından kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle çocukluk döneminde en az beş doz OPV yapılması önerilmektedir. Anneden geçen antikorların varlığında antikor yanıtının daha düşük olabileceği bildirilmektedir. OPV’nin en büyük avantajlarından biri polioviruslara karşı intestinal immünite sağlamasıdır. OPV ile aşılanan çocuklar diğer çocuklara vahşi virus yaymazlar. Kampanya tarzında uygulandığında yayılımını durdurarak transmisyonu engeller. OPV’nin dezavantajı, her 10 milyon doz OPV’ye karşılık, aşıya bağlı 1 paralitik hastalığın ortaya çıkmasıdır. Bu risk en fazla ilk doz OPV’den sonradır. OPV içerisindeki canlı virusun fekal-oral yolla başka kişilere de geçmesi ve yetişkinlerle immün yetmezlikli kişilerde paralitik hastalık şansının çok daha fazla olması nedeniyle OPV; yetişkinlere, immün yetmezliği olan çocuklara ve aynı evde immün yetmezlikli bir hasta bulunan kişilere yapılmamalıdır.

İskandinav ülkeleri gibi çocuk felcinin görülmediği ülkelerde canlı aşıya bağlı paralizi vakaları önem kazanmakta ve bu ülkelerde aynı yaşlarda OPV yerine İPV uygulamasına geçilmektedir. Bu ülkelerde de enteral bağışıklığı yaratmada ki üstünlüğü nedeni ile en az 1-2 doz OPV uygulamasının önemli olduğu belirtilmektedir. OPV uygulamasının ilk iki doz İPV ile yapılmasından sonra başlatılması ile aşıya bağlı paralizi vakalarının azaltılabileceği belirtilmektedir.Ancak bu konuda yapılmış çalışma yoktur. Böyle bir uygulama OPV’nin uygulama yaşını geciktireceği için sakıncalı olabilir. Sağlık bakanlığının dağıttığı OPV’nin bir dozu iki damladır. İshalli çocuğa polio aşısı verilebilir,ancak yapılan doz etkili olmayabilir.Bu nedenle son aşıdan bir ay sonra son bir doz verilmelidir. Çocuk felci geçiren çocukların diğer polio virüs tiplerinden korunmaları için aşılanmaları gerekir. Dünya sağlık örgütü tarafından önerilen OPV ülkemizde DTP ile birlikte 2,3,4. aylarda, 16-24. ayda ve ilkokulun birinci sınıfında yapılmaktadır. Damlalıklı özel bir şişede berrak, pembe veya açık portakal renginde sıvı şekildeki OPV ağızdan damlatılarak (genellikle 2 damla) verilir.

Aşı, şişe açıldıktan sekiz saat sonra atılmalıdır. OPV’nin koruyuculuğu %90-95’dir. Hem IPV, hem de OPV ısıdan etkilenirler. Bu nedenle soğuk zincir kuralları içinde saklanmalıdır. IPV buzdolabında 0-8oC arasında tutulmalıdır. OPV uzun süre saklanacaksa -15 -25oC de dondurulmalı; kısa sürede kullanılacaksa, buzdolabında 0-8oC’de saklanmalıdır.

OPV ve IPV karşılaştırması:

 

OPV

IPV

AİP sayısı

8-9/yıl

Yok

Diğer ciddi yan etki

Yok

Yok

Sistemik yanıt

Hızlı

Hızlı

Gastrointestinal bağışıklık

Yüksek

Düşük

Aşı virüsünün transferi

Evet

Hayır

Ek enjeksiyon

Hayır

Evet

Aşı protokolüne uyum

Yüksek

Azalabilir

Kombine aşı

Düşük Olasılık

Evet

Fiyat

Düşük

Yüksek

.

Dünya sağlık örgütü, 1977 yılında çiçek hastalığının eradike edilmesinden yola çıkarak başka hastalıkların ortadan kaldırılması çalışmalarına başlamıştır. 1988 yılında, Dünya Sağlık Assamblesi’nde 2000 yılına kadar dünyadan poliomyelitin eradikasyonu hedeflenmiştir. “Eradikasyon” sadece klinik olarak hastalığın ortadan kaldırılması değil, vahşi polio virusunun yok edilmesidir. Oral polio aşı uygulamaları ile dünyada poliomyelit vakaları hızla azalmaktadır. 1995 yılında 6197 poliomyelit vakası bildirilmiştir ve bu sayı 1988’e göre %82’lik bir azalma göstermektedir. Aşılı kişilerde virüsün dışkı ile atılması ve vahşi polio virüsü için tek konağın insan olmasından yararlanılarak polio eradikasyonu amacı ile aşı kampanyalarıdüzenlenmektedir. Kampanyalarda 7 gün gibi kısa bir sürede 5 yaşından küçük çocuklar aşılama durumlarına bakılmaksızın tekraraşılanmaktadırlar. Böylece bir süre için aşı virüsü ortama hakim olmakta,vahşi virüs yaşamını sürdürecek konak bulamamaktadır. Kampanyalarla bağışık kişi sayısı da artırılmaktadır. Amerika kıtasında bu yöntemle çocuk felci eradikasyonu sağlanmışır. Bu hedefe ulaşabilmek için: çocukların en az %90-95’inin 3 doz oral polio aşısı ile aşılanarak bağışık kılınması, 15 yaş altında travmaya bağlı olmaksızın ortaya çıkan her akut flask paralizi (gevşek tipte felç) vakasının tesbiti ve anında bildirilmesi, bildirilen her akut flask paralizi vakasının klinik, laboratuvar ve epidemiyolojik yönden incelenerek kesin çocuk felci vakası olup olmadığının tesbit edilmesi, bulaşmayı önlemek için etkin salgın kontrol önlemlerinin alınması gerekmektedir.

Aşı komplikasyonları: Aşıya bağlı paralitik poliomyelit (VAPP) hastalığının dağıtılan her 2.4 milyon doza karşılık bir olguda görüldüğü,bunların çoğunun ilk dozdan sonra ortaya çıktığı (750 000 dozda bir olgu) hesaplanmıştır. Aşıdan sonra 6 hafta süre ile aşı virüsü dışkı ile atılabilir. ABD’de VAPP olgularının sayısını azaltmak amacıyla1996 yılında ardışık poliomyelit aşısı (ilk doz İPV sonraki dozlar OPV)uygulaması başladıktan sonraki yıllarda VAPP olgusu bildirilmemiştir. Anafilaksi riski; OPV streptomisin, basitrasin, neomisin içerdiğinden önceden bu maddelere karşı duyarlılığı olanlarda dikkatli olunmalıdır. İPV için bildirilmiş ciddi bir komplikasyon olmamasına karşın,her dozda oluşabilecek anafilaksi riski bu aşı için de geçerlidir. OPV aşı kampanyasından sonra Guillain Barre Sendromu insidansının arttığı bildirilmesine rağmen aynı veriler tekrar analiz edildiğinde bu ilişkinin olmadığı gösterilmiştir. Transvers myelit (IPV, OPV), trombositopeni (IPV) ve ani bebek ölümü ile ilişkili olduğu bildirilmesine rağmen kesin veri yoktur.

Aşının kontrendikasyonları: Hamilelikte ancak zorunluluk halinde önerilmektedir. Bir immün yetmezliği olan, immün süpresif ilaç veya radyoterapi alan malignensili hastalara OPV aşısı, aşıya bağlı gelişebilecek paralizi nedeniyle yapılmamalıdır. HIV enfeksiyonu ve immün yetmezliği (hematolojik veya solid tümörler, konjenital immün yetmezlikler, uzun süreli immünosupresif tedavi alanlara ve bunlarla ev içi temas edenlerde OPV kontrendikedir. Bu kişilere İPV önerilir. Bir önceki doz İPV den sonra anafilaktik reaksiyon görülen veya neomisin,polimiksin, streptomisin alllerjisi olanlarda IPV kontrendikedir.

Hepatit B aşısı:

Türkiye hepatit taşıyıcılığı açısından orta derecede endemik bir bölgedir. Hepatit B aşısı rutin aşı programındadır. Sağlık Bakanlığı programında 2. aydan itibaren uygulanır. Ancak antenatal dönemde hepatit B açısından serolojik değerlendirilmesi yapılmamış annelerden doğan bebeklere aşının doğumdan hemen sonra yapılmasında fayda vardır. Rutin aşılama öncesinde ve sonrasında serolojik tetkik yapmaya gerek yoktur.

 

1. Doz

2. Doz

3. Doz

Rutin immünizasyon

Doğumda (ilk 72 saat içinde)

2. ayın sonu

9.ayın sonu

Doğumda tespit edilememiş bebek veya riskli grupta yer alan kişiler

Tespit edildiği zaman

1. dozdan 1 ay sonra

2. dozdan 5 ay sonra

.

Hepatit B aşısı kas içi uygulanır. Ülkemizde rekombinant DNA teknolojisiyle üretilen çok sayıda inaktif hepatit B aşısı bulunmaktadır. Aşılardaki HBsAg miktarı değişmektedir, ancak bu aşıların yarattığı immün yanıtta farklılık yoktur. Aşıdaki antijen alüminyum hidroksite adsorbe edilmiştir,bazılarında koruyucu olarak tiyomersol bulunmaktadır. Aşı üç doz yapılır; ilk doz ile ikinci doz arasında en az bir ay, ikinci doz ile üçüncü arasında en az dört ay süre geçmesi gerekir. Üç doz aşıdan sonra %90-95 oranında bağışıklık geliştiği bildirilmektedir. Aile bireylerinde hepatit B taşıyıcısı olanlar ve sürekli kan transfüzyonu gerekenler gibi risk altında olan çocuklar dışında hepatit B aşısının rapel dozunun yapılmasına gerek yoktur. Hepatit B virüs enfeksiyonu olan annelerin %5’inde fetüse bulaşma intrauterin olur. %95’inde bulaşma perinatal veya postnatal devrede olur.Hbs Ag ve Hbe Ag pozitif olan annelerin bebeklerinde %80-90 arasında kronik hepatit B enfeksiyonu gelişir. HBIg antiHBs içeren plazmalardan hazırlanır.

HBsAg pozitif olan annelerden doğan bebeklere doğumdan hemen sonra hepatit B aşısı ve HBIg yapılması gerekir. HBIg ve aşı aynı anda fakat farklı enjektör ve iğne ile farklı yerlerden yapılabilir. Bu bebekler 6 aylıkken serumlarında HBsAg,15 aylıkken ise HBsAg ve AntiHbs bakılması gereklidir. Altı aylıkken HBsAg’in pozitif olması aşı ve HBIg uygulamasının başarısız olduğunu gösterir. Buna karşılık 15. Ayda HBsAg negatif, antiHbs pozitif olması yeterli immünitenin sağlandığının işaretidir. Ancak 15. ayda bile HBsAg pozitif ise bebekte HBsAg taşıyıcılığı meydana gelmiştir. Aşıya reaksiyon; aşı yerinde ağrı ve sistemik yüksek ateş en sık belirtilen yan etkilerdir.

Komplikasyonlar: Plazma kaynaklı aşıdan sonra Guillain Barre sendromu vakaları bildirilmiş fakat aralarında ilişki gösterilmemiştir. Düşük oranda anafilaksi vakaları (600 000 dozda bir) bildirilmiştir.Bu vakaların hiçbiri fatal sonuçlanmamıştır. Multipl skleroz riskini artırdığına dair spekülasyonlara karşılık büyük popülasyon çalışmalarında bu hastalıkla ilişkisi olduğuna dair bir kanıt bulunamamıştır. SSS demiyelinizan hastalığı,ani bebek ölümü ve artrit arasında kesin ilişki saptanmamıştır.

Kontrendikasyonlar: İlk Hepatit B aşılamasıyla hipersensitivite gözlenen vakalarda aşı kontrendikedir.

Kızamık aşısı:

İlk hazırlanan kızamık aşısı canlı atenüe Edmonston-B aşısıdır.Daha sonra hiperatenüe Schwarz aşısı kullanıma girmiştir. Halen kullanılan hiperatenüe aşılar ya tek kızamık veya kızamık-kızmıkçık-kabakulak (MMR) şeklinde aşılardır. Kızamık aşısı liyofilize bir aşıdır ve toz halinde bulunur.Işıktan korunması gerekir.Distile su ile karıştırıldıktan sonra derialtı yoluyla uygulanır. Sulandırılmış aşı 8 saat içinde kullanılmalıdır. Gelişmiş ülkelerde enfeksiyon 3 yaşından sonra, gelişmekte olan ülkelerde ise 6 aylıktan itibaren görülür. Anneden geçen antikorlar bebeği 6 ay korur. Kızamık aşısının gelişmiş ülkelerde olduğu gibi 15.ayda yapılması idealdir. Daha erken koruma gerekliliği yüzünden gelişmemiş ülkelerde 9. ayda yapılması uygundur 9. ayda %77 oranında serokonversiyon gelişir,aşının 15. ayda tekrarlanması gerekir. ABD’de 15. ayda yapılan aşıya karşı oluşan antikorların11-12 yaş civarında koruyucu düzeyin çok altında bulunmuş olması nedeniyle 4-6 yaşlarda tekrarlanmaktadır. Çocuğun kızamıklı bir çocukla karşılaşmış olma gibi özel durumlarda ilk aşıdan en az 4 haftalık bir süre geçmişse 4-6 yaş beklenmeden ikinci bir doz aşı yapılması önerilmektedir. Salgınlar sırasında ise 6 ayını doldurmuş tüm çocuklar aşılanmalıdır. Epidemi dışında kızamıklı hasta ile temas etmiş 6-9 ay arası çocuklar da teması izleyen 72 saat içinde aşılanmalıdır.

Aşı reaksiyonları: Aşılanan çocukların %5-15’inde aşıdan 6-11 gün sonra 1-3 gün süren 39C ve üzerinde ateş ve daha az bir oranda döküntü olabilir. Kendiliğinden düzelir antipiretik önerilir. Aileler bu reaksiyon konusunda bilgilendirilmelidir. Yüksek ateşle birlikte konvülsiyon görülebilir. Aşıya bağlı geçici trombositopeni gelişebilir.

Komplikasyonlar: Kızamık aşılamasından sonra görülen ensefalopati ve ensefalit sıklığı bir milyon dozda birin altında olup toplumda nedeni bilinmeyen ensefalit sıklığından fazla değildir. SSPE oluşturabildiği söylenmekte ise de aşılı çocuklarda nadiren görülen SSPE’nin daha önce geçirilmiş kızamık hastalığına (tanısı atlanmış) bağlı olduğu düşünülmektedir.Daha önce kızamık aşısı olmuş veya kızamık hastalığı geçirmiş çocukların aşılanması SSPE riskini artırmaz. Epilepsi, optik nörit, sensorinöral myelit, Guillian Barre sendromu, insülin bağımlı diabetes mellitus, trombositopeni, nadiren ürtiker hipersensitivite ve anafilaktik reaksiyonlar ile nadiren ölüm bildirilmiştir.

Kontrendikasyonları: İmmün yetmezlik, yakın zamanda (3 ay içinde) immünglobülin verilmesi, trombositopeni veya trombositopeni öyküsü.

Kızamık aşı yetersizliği ne demektir? Doğal kızamık enfeksiyonundan sonra oluşan bağışıklığın ömür boyu olduğu gözlenmiştir. Canlı kızamık aşısının oluşturduğu bağışıklığın da ömür boyu olacağı düşünülmekte iken 1980’li yıllardan sonra özellikle ABD başta olmak üzere dünyada aşılı çocuklarda kızamık salgınlarının ortaya çıkması aşı yetersizliği kavramını gündeme getirmiştir. Birincil aşı yetersizliği, aşıdan sonra uygun immün yanıtın oluşmamasıdır. Genellikle %2-10 düzeyinde görülmektedir. En önemli nedenleri; maternal antikorların nötralizan etkisi, aşının yapımı ve saklanmasındaki teknik hatalar ile beraberinde immünglobulin kullanılmasıdır. Yenidoğan bebeklerin çoğunda anneden transplasental yolla geçen kızamık IgG antikorları vardır. Bu antikorların varlığı farklı toplumlarda değişik yaşlara dek sürmekte ve aşının etkinliğini azaltmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde çocuklarda görülen sık enfeksiyon ve malnütrisyon gibi nedenlerle maternal antikorlar daha erken yaşta yitirilmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise aşılı annelerin bebeklerinde, doğumda daha düşük düzeyde antikor olduğundan doğal enfeksiyonu geçiren annelerin bebeklerine göre kızamık enfeksiyonuna daha erken aylarda duyarlı oldukları gösterilmiştir Aşıdan sonra serokonversiyon geliştiği bilinen kişilerde kızamık hastalığının görülmesi ikincil aşı yetersizliği kavramını gündeme getirmiştir. Bu durum aşıya bağlı immünitenin azalması ve yitirilmesi ile açıklanmıştır. Doğal virüse maruz kalmanın beklenmediği kapalı toplumlarda antikorların daha hızlı azaldığı, açık toplumlarda yaşayan ve doğal virüs ile karşılaşma olasılığı fazla olan aşılı kişilerde yüksek antikor titrelerinin çok uzun yıllar sürdüğü gösterilmiştir. Aşı yetersizliği nedeniyle 1989 yılında AAP ve rutin iki doz aşı yapılmasını önermiştir. İkinci doz birincil aşı yetersizliğini engellemek amacıyla 4-6 yaşlar arasında, AAP tarafından ise hem birincil hem de ikincil aşı yetersizliği göz önüne alınarak 11-12 yaşlar arasında yapılması planlanmıştır. Türkiye’de aşılı çocuklarda 1989 ve 1993 yılında kızamık salgınlarının görülmesi aşı yetersizliğinin ülkemizde de sorun olduğunu göstermektedir. Ülkemizde birincil aşı yetersizliği sorunu olduğu için kızamık aşısının ikinci dozu ilkokul birinci sınıfta yapılmaktadır.

Kabakulak aşısı:

Kabakulak 1-5 yaş arası aseptik menenjit nedenleri arasında ön sırada yer aldığı için aşının yapılması ve 12-15 ay ve 6-7 yaş arası olmak üzere iki kez uygulanması önerilmektedir. Urabe, Rubini ve Jerry-Lynn olmak üzere üç farklı suştan geliştirilmiş kabakulak aşıları vardır. Urabe suşunu içeren aşıya bağlı ensefalopati vakaları, Rubini suşunu içeren aşıya bağlı düşük serokonversiyon oranı bildirilmiştir. En yaygın Jerry-Lynn suşundan geliştirilen aşılar kullanılır. Aşını dozu 0.5 ml’dir ve yaşa göre değişmez. Subkutan uygulanır.Tek veya kızamık-kızamıkçık-kabakulak şeklinde uygulanır. Bir dozdan sonra %95-96 oranında bağışıklık oluşur.İki dozdan sonra bağışıklığın yaşam boyu devam ettiği belirtilmektedir. Aşının reaksiyonları; aşıda 2-3 hafta sonra hafif tipte kabakulak geçirilebilir. Komplikasyonlar; çok nadir olarak aşıya bağlı ensefalit,orşit ve parotit olguları bildirilmiştir. Kontrendikasyonları; canlı aşıların yapılmaması gereken durumlarda aşının içeriğinde bulunan neomisin ve jelatine karşı anafilaksi öyküsü olanlarda yapılmamalıdır.

Kızamıkçık aşısı:

Kızamıkçık aşısı doğumsal rubellayı önlemek amacıyla 15. ayda birçok gelişmekte olan ülke aşı programında yer almaktadır. Ancak bu ülkelerde genel olarak aşılama %90’ın üzerindedir. Kızamıkçık aşısının yaygın olarak yapılmaması durumunda hastalık yaşının ileriye kayacağı belirlenmiştir. Bu durumda doğumsal rubella vakalarının da artması beklenir. Genel aşılama oranı %90’a ulaşmamış ülkelerde kızamıkçık aşısının evlilik çağına gelmiş genç kızlara yapılması daha doğru bir yaklaşım olabilir. Kızamıkçık aşısının hazırlanmasında enfekte fetüsten elde edilen virüs (RA27/3) hücre pasajları ile zayıflatılarak kullanılmaktadır. Aşı her yaşta 0.5 ml dozda subkutan olarak yapılır. Aşı tek veya kızamık ve kabakulak aşılarıyla kombine bulunur,ancak tek kızamıkçık aşısı bugün için ülkemizde bulunmamaktadır. Aşı %100 koruyucudur.

Haemophilus influenza tip b aşısı:

H.influenza tip b ilk 5 yaşta menenjit, pnömonisepsis ve epiglottit gibi ağır enfeksiyonlara yol açtığı için aşısı bu yaştaki çocuklara önerilmektedir. İlk olarak mikroorganizmanın polisakkarid kapsülünün yapısında bulunan poliribozilribitol fosfat (PRP) antijen olarak kullanıldı. Hib aşısı olan saflaştırılmış aşının 2 yaş altındaki çocuklarda yeterli koruyuculuk sağlamaması üzerine konjüge aşılar geliştirilmiştir. Oligosakkarid poliribozilribotol fosfat (PRP) zincirinin,toksik olmayan mutant difteri toksinine bağlanması ile elde edilen HbOC/PRP-CRM. Neisseria menengitidis dış membran proteinine bağlanması ile elde edilen PRP-OMP. PRP polisakkaridi’nin tetanos toksoidine bağlanması ile elde edilen PRP-T aşıları. Hib aşısı inaktif bir aşıdır. İlk 12 ayda en az bir ay arayla 3 doz uygulanır. Pekiştirici olarak 4. doz aşının yapılması tartışmalı bir konudur. Epidemiyolojik araştırmalara göre üç doz aşı yeterli bağışıklığı sağlamaktadır. Hiç aşı yapılmamış 1-5 yaş arası çocuklara bir doz aşı yapılarak bağışıklık sağlanabilir. Ülkemizde Hib aşısı sağlık bakanlığının rutin aşı programında yer almaktadır. İlk 5 yaşta hastalığı geçirme tehlikesi yüksek olan çocukların bu aşı ile aşılanmalarının sağlanması önemlidir.

Bu riskli grup çocukları şöyle sıralayabiliriz: Kronik hastalığı olan çocuklar, prematüre doğanlar, immün sistem hastalığı olanlar, splenektomi geçiren çocuklar gibi hastalıkları ağır geçirme riski yüksek olan çocuklar, çocuk yuvalarına giden 5 yaştan küçük çocuklar, H.influenza taşıyıcısı olma riski bulunan kişilerle (sağlık personeli veya öğretmen çocukları gibi) aynı evde yaşayan 5 yaşından küçük çocuklar, iki yaşından önce Hib enfeksiyonu geçirmiş çocuklar.

Aşının dozu her yaşta aynı olmak üzere 0.5 ml’dir.Aşının üç farklı tipte proteine konjüge edilmiş biçimi vardır. Aşıya herhangi bir tiple başlanıp diğer tiplerle devam edilebilir. Üç aşıdan sonra %100’e yakın bağışıklık gelişmektedir. Bağışıklık gelişmesi için aşıdan sonra en erken 2 hafta geçmesi gerekir. Aşının reaksiyonları; önemli reaksiyon bildirilmemiştir. Aşı yerinde kızarıklık hassasiyet, ısı artışı olabilir. Komplikasyonlar; bugüne kadar herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir.Kontrendikasyonlar; ilk aşıdan sonra tüm uyluğu kaplayan şişlik ve kızarıklık durumunda yapılmaz. Akut yüksek ateşli hastalıklar sırasında yapılmamalıdır. Hafif seyreden enfeksiyonlar sırasında yapılabilir.

Suçiçeği (varicella-zoster) aşısı:

Aşı başlangıçta hastalığı ağır geçirme olasılığı olan çocukları koruma amacıyla hazırlanmıştır. ABD ve Japonya’da rutin kullanımdadır. Riskli hastalardan lösemililerde ilk remisyondan sonra, solid tümörlü hastalarda ise kemoterapiye başlamadan bir hafta veya daha önce tek doz parenteral aşı verilmesi ile %80 etkinlik sağlanmaktadır. Canlı bir aşıdır. İnsan ve hayvan embriyo hücrelerinde pasajlarla elde edilmiştir 0.5 ml derialtına uygulanır. Aşı 13 yaşından küçüklerde bir doz, 13 yaşından büyüklerde 4-8 hafta ara ile iki doz olarak yapılır. Sağlıklı prepubertal çocuklarda tek doz aşıdan sonra serokonversiyon oranı %97 olarak bulunmuştur. Adölesan ve erişkinlerde ise tek doz aşıdan sonra %78, iki doz aşıdan sonra %99’dur. Toplumda suçiçeği geçirmemiş bireylere şu belirtilen koşullarda aşı yapılması uygun olur; 10 yaşından büyükler, sağlık personeli, immünosüpresif tedavi görenlerin yakın çevresi, organ transplantasyonu adayı olanlar, kronik deri hastalığı olanlar, radyoterapi görenler, uzun süreli salisilat kullanması gerekenler, ALL tanısıyla izlenen en az bir yıldır remisyonda olan, lenfosit sayısı 700/mm3, trombosit sayısı 100 000/mm3 üzerinde olanlara aşı yapılabilir.

Aşı reaksiyonları:%20 oranında aşı yerinde hassasiyet, kızarıklık ve ateş görülebilir. Aşılanan olguların %4-10’unda aşıdan sonra ilk 30 günde makülopapüler veya veziküler döküntü ortaya çıkabilir.Bu döküntüler bulaşıcıdır ancak ikincil vakalarda hastalığın hafif seyrettiği bildirilmektedir. Reye sendromu gelişme açısından aşıdan sonra 6 hafta salisilat kullanılmasından kaçınılmalıdır.

Komplikasyonlar: Aşıdan sonra çok nadiren anafilaksi gelişebilir Ensefalit, ataksi,eritema multiforme, Stevens-Johnson sendromu, pnömoni,trombositopeni,konvülsiyon ve nöropati gibi ağır komplikasyonlarda çok nadir bildirilmiştir.

Kontrendikasyonlar: Canlı aşının kontrendike olduğu durumlarda,ilk dozdan sonra anafilaksi görüldüğünde yapılmaz.

Hepatit A aşısı:

Hücre kültürlerinden elde edilmiş inaktif bir aşıdır. 6 ay ara ile iki doz olarak Kas içine uygulanır. Aşının etkinliği %94-100 arasında değişir. İki yaşından önce uygulanmaz, 18 yaşa kadar çocuk dozu uygulanması önerilir. Aşının etkinliği %94-100 arasında değişmektedir. Koruyuculuk süresi 20 yıl olarak belirtilmektedir. Ancak aşı yeni kullanılmaya başladığı için koruyuculuk konusunda yeterli epidemiyolojik veri yoktur. Dünyada aşıyı rutin aşılama programına almış bir ülke yoktur. Hastalık ileri yaşlarda ağır geçirildiği için 10 yaşından sonra hastalığı geçirmemiş olanlara önerilebilir. Batı ülkelerinde hastalığın endemik olduğu bölgelere seyahat edenlere de aşılanma önerilir. Sağlam çocuk izlemlerinde çocuk 2 yaşına geldiğinde hepatit A aşısı konusunda aileye bilgi verilir. Ancak yaygın aşılamanın yapılamadığı durumlarda (aşılama %90’ın üzerine çıkmadığı durumlarda) aşısız bireylerde ileri yaşta hastalığın ağır komplikasyonlarla seyredebileceği düşünülerek toplum sağlığı açısından kızamıkçık aşısı için düşünülen çekince bu aşı için de geçerlidir.

Aşı reaksiyonları: Aşı yapılan bölgede ağrı ve hassasiyet görülebilir. Halsizlik ateş kusma ishal ,başağrısı gibi sistemik reaksiyonlar görülebilir. Aşıdan sonra kendiliğinden düzelen lökositoklastik vaskülit geliştiği bildirilmiştir.

Komplikasyonlar: Önemli bir komplikasyon bildirilmemiştir.

Kontrendikasyonlar: Anafilaksi ve hipersensitivite durumunda aşının tekrarı yapılmamalıdır.

İnfluenza aşısı:

İnaktif influenza aşısı üç tip virüs suşu (2 A tipi, 1 B tipi) içermektedir. Aşının içeriği influenza suşlarında beklenen değişikliğe göre her yıl düzenlenir. Aşının tüm virüsü içeren bir tipi ve yalnızca virüsün saflaştırılmış yüzey antijenini içeren split aşı olarak adlandırılan bir ikinci tipi vardır,12 yaşından küçük çocuklara split aşı önerilir. Altıncı aydan itibaren yapılabilir. 6-35 ay arası çocuklar için 0.25 ml, 3 yaşından büyüklerde 0.5 ml’dir ve kas içine uygulanır. Aşının bir yıl süre ile %50-95 oranında koruyuculuk sağladığı bildirilmektedir. İnfluenza aşısı rutin aşı programında yer almaz.

Aşı 6 aydan büyük ve şu sorunları olan çocuklara önerilebilir: Astım, kistik fibroz gibi kronik akciğer sorunları, hemodinamik açıdan önemli sorunlar yaratan kalp hastalığı, immünosupresif hastalıklar, HIV enfeksiyonu, orak hücre anemisi gibi hemoglobin hastalıkları, romatoid artrit, kawasaki gibi uzun süreli aspirin kullanımı gerektiren hastalıklar, kronik böbrek yetersizliği, diabetes mellitus gibi kronik metabolik hastalıklar.

Aşının reaksiyonları ve komplikasyonları: Çocuklarda febril reaksiyonlar nadirdir.Lokal reaksiyonlar %10 görülür.Aşıdan sonra Guillain Barre sendromunda artış olduğu bildirilmiştir (40 yaşından sonra).

Kontrendikasyonlar: Yumurtaya karşı anafilaktik reaksiyon geçirenlere, bir önceki aşılamada anafilaksi geçirenlere uygulanmamalıdır.

Pnömokok aşısı:

Streptococcus pneumoniae’ye karşı iki tip inaktif aşı vardır. Birincisi uzun yıllardır kullanılmakta olan ve 2 yaşından büyüklerde Serolojik yanıt yaratan 23 serotipi içeren polisakkarit aşı, diğeri ise 2000 yılında ruhsat almış ve bazı ülkelerde süt çocuklarının rutin aşı programına alınmış olan heptavalan (7 serotipe karşı, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) konjüge aşıdır. Her iki aşı da 0.5 ml dozunda ve kas içine uygulanır. 2 yaşından büyük riskli çocuklara uygulanan aşı 5 yıl ara ile iki doz olarak önerilmektedir. Süt çocuklarında ise 2., 4., 6. ve 12-15. aylarda uygulanmaktadır. Bu aşı 1 yaşından büyük çocuklara en az iki ay ara ile iki doz, iki yaşından büyüklere ise tek doz olarak önerilmektedir. Her iki aşı da diğer aşılarla birlikte uygulanabilir.

İki yaşından büyüklerde şu durumların varlığında aşı önerilmektedir: Orak hücre anemisi, fonksiyonel ya da anatomik aspleni, nefrotik sendrom, kronik böbrek yetersizliği, bağışıklığın baskılandığı durumlar, HIV enfeksiyonu, kronik kardiyovasküler hastalık (konjestif kalp yetersizliği, kardiyomiyopati), kistik fibroz gibi kronik akciğer hastalıkları, diabetes mellitus, kronik karaciğer hastalığı.

Aşının reaksiyonları ve komplikasyonları: 2 yaşından büyüklere uygulanan aşının reaksiyonları sık tekrarlandıkça artar. Bu nedenle aşının antikor yıkımının fazla olduğu düşünülen çocuklarda tekrarlanması önerilmektedir. Antikor düzeyi yüksek olanlara yapılan ikinci aşı lokal ve sistemik reaksiyonların fazla olmasına neden olmaktadır.

Kontrendikasyonlar: Önceki dozda anafilaktik reaksiyon gelişmişse aşı tekrarlanmaz. Üç yıldan önce aşı tekrarı yapılmamalıdır.

Meningokok aşısı:

Neisseria meningitidis, Hib aşısını yaygın olarak kullanıldığı ülkelerde en önde gelen bakteriyel menenjit nedeni durumuna gelmiştir. A grubu N.meningitidis salgınlara en sık neden olan gruptur. İki yaşından büyüklere polisakkarit aşı (A,C,Y ve W-135 gruplarının polisakkaridlerini içeren) aşı kullanılır. Aşının dozu 0.5 ml’dir ve subkütan uygulanır. Pekiştirme dozuna gerek yoktur. İçerdiği meningokok grupları ile enfeksiyon hızının düşük olması, ayrıca küçük çocuklarda bu aşıya immün yanıtın yetersiz olması nedeniyle çocuklarda rutin kullanımı önerilmemektedir. Ancak risk grubunda bulunan 2 yaş üstü çocuklara önerilmektedir; fonksiyonel ya da anatomik asplenisi olanlar, immün yetersizliği olanlar, meningokok enfeksiyonu geçirmekte olan kişinin yakın çevresi (antibiyotik profilaksine ek olarak). İki yaşından küçüklere ise oligosakkarit (C tipi meningokokun kapsül oligosakkaritini içeren) aşı kullanılır. İngiltere’de rutin olarak kullanılmaktadır. Aşı diğer aşılarla 2.,3.,4. aylarda uygulanmaktadır. Aşılanmamış çocuklarda 1 yaşından sonra tek doz yapılması yeterli bağışıklığı sağlamaktadır. Aşı 0.5 ml olarak kas içine yapılır ve%98 oranında bağışıklık oluşur.

Aşının reaksiyonları ve komplikasyonları: Polisakkarit aşısından sonra%40’a varan oranda aşı yerinde ağrı ve hassasiyet görülür. Oligosakkarit aşıdan sonra iştahsızlık, hafif ateş kas ağrısı ve ishal görülür.

Kontrendikasyonlar: İki aşının da anafilaksi dışında kontrendikasyonu yoktur. Aşı 0.5 ml olarak kas içine yapılır ve%98 oranında bağışıklık oluşur.

Kuduz aşısı:

Temas öncesi ve sonrası korunmak amacıyla kullanılan kuduz aşıları vardır. Dünyada yaygın kullanılmakta olanlar; insan diploid hücresinden hazırlanan aşı (HDCV), adsorbe kuduz aşısı (RVA), civciv embriyosu hücresinde hazırlanmış aşı (PCEC) olmak üzere üç tiptir. Aşılamanın hangi tip ile başlanmış ise aynı aşı ile sürdürülmesi önerilmektedir. Aşının dozu yaşa göre değişmemektedir. HDCV kas içi veya intradermal uygulanabilir. RVA ve PCEC kas içi uygulanır.Deltoid bölgeye ya da uyluk ön yan yüze yapılmalıdır. Temas sonrası tüm aşılar 0.1ml kas içi uygulanmalıdır. Temas sonrası aşılama 0.,3.,7.,14.,ve 28. günlerde uygulanır. Temas sonrası profilaksi için aşının ilk dozu ile birlikte insan kuduz immünglobülini (HRIG) yapılmalıdır. HRIG yok is aşı hemen yapılmalı, HRIG de 7 gün içinde uygulanmalıdır. HRIG var, ancak aşı yok ise yine HRIG hemen uygulanmalı ve aşı da en kısa sürede yapılmalıdır. HRIG ve aşının uygulanması gecikmiş ise aradan geçen süre göze alınmaksızın her ikisi de uygulanmalıdır. Temas öncesi profilaksi amacıyla aşı,0,7.,21. veya 28.günlerde olmak üzere üç doz uygulanır. Temas öncesi profilaksi için birincil aşılama sonrası 2. yılda 1 pekiştirme dozu önerilir (temas öncesi profilaksi veterinerler gibi kuduz hayvanla temas riski yüksek kişilere uygulanmaktadır). Semple aşısı olarak bilinen ve sinir dokusundan hazırlanan aşıdan sonra olasılıkla miyeline duyarlılaşma sonucunda nöroparalitik reaksiyonlar sık görüldüğü için birçok ülkede bu aşı kullanımdan kaldırılmıştır.

Aşının reaksiyonları ve komplikasyonları: Lokal reaksiyonlar çocuklarda daha az görülür. Baş ağrısı, bulantı, karın ağrısı, ateş ve halsizlik gelişebilir. Rapel doz HDCV’den sonra (2-21) gün sonra yaygın ürtiker, kusma ateş, anjioödem, artrit veya artralji gibi immün kompleks reaksiyonlar ortaya çıkabilir.

Kontrendikasyonlar: Kuduz ölümcül bir hastalık olduğu için kontrendikasyon yoktur.

—————————————————————————————————————

Rotavirüs aşısı: ABD’de süt çocuklarında uygulanmaya başlamış ancak invaginasyon sıklığının artması üzerine üretici firma tarafından kullanımdan kaldırılmıştır.

Adenovirüs aşısı: Canlı aşıdır, oral yoldan bazı ülkelerdeki askeri birliklere uygulanmaktadır. Onkojenik potansiyeli ile ilgili endişeler nedeni ile aşı yaygın olarak kullanılmamaktadır.

Kolera aşısı: İnaktif bakteri aşısıdır. Etkinliği çok düşük olduğu için kullanımı çok kısıtlıdır.

Tifo aşısı: Subkutan uygulanan inaktif aşı ve oral uygulanan canlı aşı bulunmaktadır. Koruyuculuğu sınırlıdır. Oral aşı 6 aydan pareteral aşı 2 yaşından büyüklere uygulanabilir.

Aşılama durumu kesin bilinmeyen çocuklar için aşı takvimi: 7 yaştan küçük: İlk uygulama; DBT, OPV, HBV, BCG, Hib, kızamık (9 aylıktan büyükse). 1 ay sonra; DBT, OPV, HBV. 2 ay sonra; DBT, OPV. 8 ay sonra; DBT, OPV, HBV. 4-6 yaş; DBT, OPV, kızamık, BCG. 7 yaştan büyük: İlk uygulama; dT, OPV, HBV, kızamık, kabakulak. 2 ay sonra; HBV, OPV, dT, kızamık, kabakulak. 8-12 ay sonra; HBV, OPV, dT.

Kaçırılmış aşı fırsatı: Herhangi bir nedenle sağlık kuruluşundan yararlanan,aşıları eksik bir çocuğun aşılanabilir durumda olmasına karşın başvurduğu sağlık kurumunda eksik aşılarının tamamlanmaması kaçırılmış aşı fırsatı olarak tanımlanır. Çocuk sağlığı ile uğraşan kişiler karşılaştıkları tüm çocukların eksik aşılarını tamamlamaya özen göstermeli ve gerçek olmayan aşı kontrendikasyonlarından kaçınmalıdırlar. Ülkemizde çocukların aşılanma oranı, hastalıkların ülke genelinde görülmesini engellemek için gereken %90’lar düzeyine henüz erişmemiştir.

Gerçek olmayan aşı kontrendikasyonları: Prematürelik, antibiyotik kullanımı, yumurta allerjisi, ishal, nezle, hafif ateş gibi durumlar, büyüme-gelişme geriliği, astım, başka allerjik sorunlar, febril konvülsiyon geçirme öyküsü, lokal kortikosteroid tedavisi, kesin olmayan kızamık, boğmaca, kızamıkçık öyküsü, ilerleyici özellikte olmayan nörolojik hastalıklar.

Aşılama oranını etkileyen faktörler: Anne ve babaların tutum ve davranışı, sosyal faktörler, sağlık personeli, sağlık hizmetlerinin düzeni.

Aşı uygulamaları sırasında karşılaşılan sorunlar:Aşı uygulamaları sağlam çocuk izleminin ayrılmaz bir parçasıdır. Aşı uygulamaları sırasında çok nadir de olsa alerjik reaksiyonlar görülebilir,bu nedenle aşı uygulanan birimlerde oluşabilecek alerjik reaksiyonları kontrol altına almak amacı ile gerekli ilaç ve araçlar bulunmalıdır. İmmünglobülin uygulanması canlı aşının etkinliğini azaltabilir. Aşıdan önce son 5 ay içinde kan ve kan ürünleri (yıkanmış eritrosit ürünü hariç) alanlarda yada aşıdan sonraki 3 hafta içinde immünglobülin yapılanlarda aşıya yeterli yanıt alınmayabilir. İnaktif aşılar için böyle bir sorun yoktur.

İmmünosupresyon: Konjenital immün yetersizlik, lösemi ya da lenfoma, sistemik kanserler, kemoterapi, radyoterapi, sistemik kortikosteroid kullananlar (>20 mg/gün, >2 mg/kg/gün >14 gün kullanım). Aerosol, topikal, alterne gün, kısa süreli kullanımlarda bağışıklama yapılabilir.

İmmün sistemi baskılanmış çocuklar: Kemoterapi yada genel radyoterapi almakta olan çocuklara tedavi sırasında ve tedaviden sonraki ilk 6 ay içinde canlı aşı uygulanmamalıdır. Organ transplantasyonu olmuş ve immünosüpresif tedavi görmekte olan çocuklara da canlı aşı yapılmamalıdır. 2 mg/kg/gün dozda en az bir haftadır ve 1 mg/kg/gün dozda en az bir aydır prednizolon yada eşdeğeri kortizon almakta olanlara canlı aşı yapılmamalıdır. Canlı aşı tedaviden 3 ay sonra yapılmalıdır. İnhalasyon yada topikal yol ile yapılan kortikosteroid uygulamalarında imünosüpresyon gelişmez. Düşük dozda ancak sitotoksik ilaçlarla birlikte ya da çok uzun süredir kortikosteroid kullanan çocuklarda canlı aşı uygulaması kararı için ayrıntılı değerlendirme gerekir. İmmünsistemi baskılanmış çocuklara inaktif aşılar uygulanabilir ancak immün yanıt yetersiz olabilir.

İmmün yetersizliği olan çocuklar: IgA eksikliği dışında B ve T lenfositlerine bağlı immün yetersizliklerde canlı aşı yapılmamalıdır. Ancak B grubu lenfositlere bağlı immün yetersizlik durumunun rölatif hafif olduğu çocukların kızamık ve su çiçeğine karşın aşılanmaları önerilmektedir. Bu çocuklarda antikor yanıtı yetersiz olabilir. Kompleman eksikliği olan çocuklara tüm aşılar yapılabilir. Fagosit fonksiyon bozuklukları olan çocuklara da canlı bakteri aşıları dışındaki aşılar yapılabilir.

Aşılamada standardizasyon ilkelerinden en önemlileri aşağıda belirtilmiştir: 1. Aşı yapılan sağlık kuruluşları kolayca ulaşılabilir olmalı. 2. Aşı ücretsiz veya çok az ücretli olmalı. 3. Aşılanması gereken tüm kişilere ulaşılabilmeli. 4. Aşı önündeki engeller kaldırılmalı. 5. Aşılamada gerçek kontrendikasyonlara uyulmalı,aşılama fırsatı kaçırılmamalı. 6. Kişi ve aileler aşının yararı ve riskleri konusunda anlayabileceği şekilde bilgilendirilmeli. 7. Aşı saklama ve hazırlama kurallarına titizlikle uyulmalı. 8. Aşılama yapan sağlık personeli güncel bilgilerle bildirimler yapılmalı. 9. Aşı kayıtları eksiksiz, doğru ve anlaşılır biçimde tutulmalı, yan etkiler belirtilmeli. 10. Toplumda bağışıklama oranlarını yükseltecek yeni yöntemler belirlenmeli.

Aşılamada yapılan hataları genellikle 4 grupta toplayabiliriz: Aşıların saklanma ve hazırlama aşamasındaki hatalar (soğuk zincir ile ilgili), uygulama hataları; (uygulama yeri ve yolu, yanlış kontrendikasyon ve kaçırılmış aşı fırsatı ile ilgili), uygulama sonrası yapılan hatalar (aşı kayıtları ve gözlem ile ilgili), yeni aşıların uygulanmasındaki hatalar.

Aşıların saklanmasında soğuk zincir koşulunu sağlayabilmek için bilinmesi gereken kurallar aşağıda belirtilmektedir: Canlı aşılar ısı ve ışığa duyarlıdır, dondurularak saklanabilirler. İnaktif aşılar dondurulmaz. Buzdolabında en fazla bir ay yetecek aşı bulundurulmalıdır. Aşı buzdolabı sadece bu amaç için kullanılmalı, iç ısısı termometre ile kontrol edilmelidir. Kullanım süreleri kontrol edilmelidir.

Aşıların hazırlanması aşamasında dikkat edilmesi gereken durumlar: 1-Sulandırılmış halde bulunan şişelerdeki difteritetanoz (DT), difteri-boğmaca-tetanoz (DBT), difteritetanoz (Td), hepatit B (HB), hepatit A (HA) gibi aşılar son kullanım tarihine dek kullanılabilir. 2-Sulandırıldıktan sonra kızamık ve kızamık- kızamıkcık kabakulak (KKK) aşıları 4-8 saat, BCG 6 saat,suçiçeği 30 dk. içinde yapılmalıdır. Oral poliyo (OP) aşısı kullanım sonrası dondurulabilir. 3-Üreticiler tarafından belirtilmedikçe farklı aşılar aynı enjektörde karıştırılarak yapılamaz. 4-Yanlış dilusyon sıvıları ve yanlış doz uygulamalarından kaçınılmalıdır.

Aşı uygulaması sırasında uyulması gereken kurallar: 1-Aşılar belirtildikleri yollardan yapılmalıdır. 2-BCG aşısı cilt içi yerine cilt altı yapılırsa aşı yerinde süpürasyon ve lenfadenit riski artar. 3-Adjuvan içeren aşılar (DBT, DT, Td, HB, HA) kas içi yerine cilt altı yapılırsa; lokal irritasyon, granülom, steril apse, doku nekrozu, fibrozis oluşabilir. Bu aşılar derin kas dokusu içine yapılmalıdır. 4-Kas içi yapılması gereken aşılar için gluteal bölge kullanılmamalıdır. 5-Kas içi yapılan aşılar için en iyi yerler süt çocuklarında uyluk, sonraki yaşlarda deltoid bölgeleridir. 6-Azaltılmış veya bölünmüş aşı dozları uygulanamaz.Aksi halde tekrarı gerekir. 7-Fazla dozda yapılan inaktif aşılar lokal-sistemik yanetkileri artırırken, fazla doz canlı aşıların teorik riskleri vardır. 8-Aynı anda birden fazla yapılan aşılar aynı ekstremiteye 2cm aralıklarla yapılabilir. 9-Her aşının iğne ve enjektörü ayrı olmalıdır. 10-Kas içi yapılan aşılarda iğne uzunluğu süt çocuklarında 1.5-1.8 cm, 1-6 yaşlarda 1.8-2 cm,sonraki yaşlarda ise 2-2.5 cm olmalıdır. 11-Kas içi yapılan aşılarda aşı öncesi enjektöre kan gelirse iğne ucu değiştirilerek farklı bölgeye uygulama yapılır. 12-Hafif ve orta derecedeki kanama diyatezleri aşı uygulamasında genellikle sorun yaratmaz. Mümkünse aşılar faktör verildikten sonra uygulanmalı, kas içi yerine cilt altı yapılmalıdır. Ör; hemofilus enfluenza ve grip aşıları cilt altı yoldan uygulanabilir.

Düzenli sağlık izlemi için gelen bir çocuğa aşı takvimine uygun olarak birden fazla aşı aynı anda uygulanabilmektedir.

Canlı ve inaktif aşılar için: Birden fazla canlı ve inaktif aşı aynı anda yapılabilir. Birden fazla inaktif aşı aynı anda veya farklı zamanlarda yapılabilir. Birden fazla canlı aşı aynı anda yapılabilir. Farklı zamanlarda yapılacaksa aralarında en az 4 haftalık süre olmalıdır. Oral poliyo, oral tifo ve sarı humma aşıları her zaman yapılabilir. Kolera ve sarı humma aşıları aynı anda yapılmaz, en az 3 haftalık aralık bulunmalıdır. PPD ve canlı aşılar aynı anda yapılabilir. Özellikle kızamık aşısı sonrası yapılacaksa 4-6 hafta geçmelidir.

İmmunglobulin ve aşı uygulaması durumlarında: Aynı anda immunglobulin ve canlı aşı uygulanamaz, inaktif aşılar yapılabilir. Canlı aşıdan sonra immunglobulin en az 2 hafta süreyle verilemez. Ancak OP, oral tifo ve sarı humma aşıları her zaman yapılabilir. İmmunglobulin sonrası kızamıkcık ve kabakulak aşıları için en az 3 ay, suçiçeği için 5 ay, kızamık için doza bağlı olarak 5-6 ay geçmelidir.

Aşılamada yanlış kontrendikasyonlar: Hafif geçirilen düşük ateşli üst solunum yolu enfeksiyonları, gastroenteritler, hastalıkların iyileşme dönemleri, halen antibiyotik alınıyor olunması, prematürelik, daha önce yapılan DBT sonrası yüksek ateş-lokal reaksiyon olması, annenin gebe olması, ailede alerji, konvülziyon, ani bebek ölümü sendromu öyküsü olması, anne sütü alıyor olmak, kısa süre önce enfeksiyon hastalığı ile temas öyküsü, antibiyotik, jelatin, thimerosol yumurtaya karşı anaflaksi dışındaki reaksiyonlar, malnütrisyon.

Aşılamada önlem alınması gereken durumlar: 1-Difteri-boğmaca-tetanoz aşısı için; ilk dozdan sonra 48 saat içinde > 40.5 C ateş, kollaps (şok benzeri durum), 3 saatten fazla süren yüksek, tiz sesli ağlama, 3 gün içinde oluşan konvülziyon, 6 hafta içinde oluşan Guillain-Barré sendromu sebebiyle önlem alınmalı. 2-Oral poliyo aşısı için; gebe kadınlarda önlem alınmalı. 3-Kızamık-kızamıkcık-kabakulak aşısı için; trombositopeni, immün trombositopenik purpura sebebiyle önlem alınmalı.

Yeni aşıların ülke aşı programına girebilmesi için: Etkenin neden olduğu hastalık yükünün ve maliyet etkinliğinin nesnel kriterlerle belirlenmesi, aşı gözlem çalışmalarının yapılması, sürdürülebilir kaynakların sağlanması, yeterli miktarda ve ucuz aşının sağlanması, aşı kullanımı için ulusal/uluslararası genel onayın olması gerekir.

Aşıların bazı hastalıklara neden olduğu veya ilişkisi bulunduğu savları, toplumda aşılama oranlarının düşmesine ve aşı fırsatlarının kaçmasına yol açmaktadır. Şimdiye dek yapılan çalışmalarda aşılarla hastalıklar arasında kesinleşmiş neden-sonuç ilişkisi bulunmamıştır. Yalnızca rotavirus aşısının uygulanmasından sonra kesin kanıt gösterilememesine karşın invajinasyon olguları arttığı için bu aşı 1998’de uygulamadan çekilmiştir. Diğer durumlar (birliktelikler) henüz savdan öteye gitmemiştir. Ortaya atılan aşı-hastalık ilişkisi savları: 1-Kızamık-kızamıkcık-kabakulak aşısı için; otizm, enflamatuar barsak hastalıkları. 2-Hepatit B aşısı için; multiple skleroz, transvers miyelit, optik nörit, romatoid artrit, Guillain-Barré sendromu,otoimmun hastalıklar. 3-Rotavirus aşısı için; invajinasyon. 4-Thiomerosal için; entoksikasyon, otizm, öğrenme bozuklukları, konuşmada gecikme, dikkat eksikliği hiperaktivite.

Çocukluk dönemi aşı takvimine okul aşıları ile devam edilecektir: 1-59 ayın üzerindeki çocuklara DaBT-İPA şeklinde uygulanmalıdır. 15-59 ay arası çocuklarda tek doz Hib yeterlidir. 2-Mayıs 2008 ve sonrasında doğan çocuklara uygulanacaktır. 12-23 aylık çocuklara 8 hafta ara ile iki doz yapılmalıdır. 24 aydan büyük çocuklarda tek doz yeterlidir. 3-DaBT-İPA-Hib aşısının ilk dozunun 12-14 aylık iken uygulandığı çocuklara ikinci doz da DaBT-İPA-Hib şeklinde uygulanmalıdır. Hib’in ikinci dozu sadece ilk doz 12-14 ay arasında yapıldıysa gereklidir. 15-59 ay arası çocuklarda tek doz Hib yeterlidir. 59 aylıktan büyüklerde Hib aşısı gerekli değildir.

——————————————————————————————————————–

2 – Büyümenin İzlemi

Çocuk organizmasını bir yetişkinden ayıran en önemli özellik sürekli bir büyüme, gelişme ve değişim yaşıyor olmasıdır. Hastalık belirtileri göstermeyen, takvim yaşına uygun büyüme, fizyolojik olgunlaşma, ruh ve zeka gelişimi  gösteren çocuk sağlıklı bir çocuk olarak tanımlanır. Büyüme; vücut hacminde ve kütlesindeki artma demektir, organizmadaki hücre sayısı ve büyüklüğündeki artış ile ilgilidir. Gelişme (olgunlaşma), biyolojik işlevlerin kazanılmasıdır. Hücre ve dokuların yapı ve bileşimlerindeki değişimler ile ilgilidir.

Büyümenin izlenmesi nedir?: Sağlıklı yaşam için, çocuğun büyümesinin belirli aralıklarla standart büyüme eğrilerinde değerlendirilmesi, normalden sapmaların erken tanımlanıp çocukta kalıcı etkiler yapmadan daha ekonomik olarak önlenmesidir. Esas amaç; büyümedeki herhangi bir duraklamayı erken dönemde tespit etmek, malnutrisyon gelişmesini önlemektir. Büyümenin duraklaması ve malnutrisyon, gelişmekte olan ülkelerin önemli bir sağlık sorunudur ve 5 yaş altı ölümlerin %55’inde ek bir neden olarak karşımıza çıkabilir. Büyümenin izlenmesi, DSÖ (WHO) ve UNICEF çalışmalarında önemli bir yer tutmaktadır.

5 yaş altı ölüm nedenlerinin en az yarısından yetersiz beslenme (malnütrisyon) sorumludur. Büyümenin değerlendirilmesi, çocuk sağlığı ile ilgili çalışmaların en önemli unsurudur. Fizyolojik, psikolojik, sosyal problemler büyümeyi negatif yönde etkiler.

Büyümeyi etkileyen faktörler: 1-Süt çocukluğu dönemi; çevresel faktörler (beslenme, enfeksiyonlar), genetik potansiyel. 2-Çocukluk dönemi; çevresel  faktörler, tiroid hormonları, büyüme hormonları. 3-Puberte dönemi; adolesanlarda büyüme seks hormonları ve büyüme hormonu ile kontrol edilir.

Büyümeyi değerlendirmede kullanılan antropometrik ölçümler: Vücut ağırlığı, boy uzunluğu, baş çevresi, üst-orta kol çevresi, deri kıvrım kalınlığı, vücut kısımlarının birbirine oranları.

Vücut ağırlığı: Standart tartı aletleri veya mümkünse modern elektronik aletler kullanılmalıdır. Hasta çıplak veya çok hafif giyeceklerle tartılmalıdır. Yenidoğan bebek, doğumdan sonra ilk hafta ağırlığının %5-6’unu, ekstrasellüler sıvı kaybı ve beslenme yetersizliği nedeniyle kaybeder. 15 günlükken anne ve bebeğin beslenme tekniğini geliştirmesi ve kolostrumdan yağlı süte geçilmesi nedeniyle doğum ağırlığına ulaşır. Zamanında doğmuş yenidoğan bebeğin: Ağırlığı; 3.20 kg’dır (2.5-4.1 kg). Boyu; 50 cm (45-54cm). Baş çevresi; 35 cm (32-37 cm). Göğüs çevresi; 33 cm’dir.——-0-3 ay günde 30 gr, 3-6 ay günde 20 gram, 6-9 ay günde 15 gr, 9-12  ay günde 12 gr alır. 0-6 ay 150-200 gr hafta, 6-12 ay 100-150 gr hafta alır. 5.ayda doğum kilosunun 2 katına, 12.ayda 3 katına, 2 yaşında  4 katına çıkar. En hızlı büyüme ilk 3 ayda 2.5 kg kadar artarak aylık 5,5-6 kg’a ulaşır. 6 aylık; 7.2-7.8 kg, 9 aylık; 8.5-9.2 kg, 1 yaşında; 9.5-10.2 kg’dır. Vücut ağırlığının artışı 1-3 yaş arasında; 2-2,5kg/yıl, 8 gr/gün, 50 gr/hafta, 250 gr/ay’dır. Vücut ağırlığının artışı 4-6 yaş arasında; 6 gr/gün olur. 2 yaşından sonra adolesana kadar yıllık artış 2.3 kg’dır.

Formüller: Baş: (1 yaş için): [boy (cm)/2] + 9.5  ± 2.5 cm. Ağırlık (Weech formülü) (3-12 ay için): [yaş (ay) + 9  (kg)]/ 2. Ağırlık (Weech formülü): (1-6 yaş için): [yaş (yıl) x2] + 8 (kg). Ağırlık (Weech formülü) (7-12 yaş için): [yaş (yıl) x 7]/2 (kg). Boy (2-12 yaş için): [yaş (yıl) x 6] + 77   (cm).

Boy ölçümü: 0-2 yaşta yatar pozisyonda yapılan ölçüm metodu kullanılır; çocuk sert bir yere yatırılır. Ölçüm yüzeyinin kenarına mezür konulur. En az 125 cm olmalıdır. Ayak tabanı 0 noktasına yerleştirilir. Baş tarafındaki hareketli bir tahta parçası vertekse getirilerek ölçüm yapılır. >2 yaşta ayakta ölçüm metodu kullanılır; çocuk ayakta dik durur. Topukları, kalçaları, sırtının üst kısmı ve oksipital kemik vertikal yüzeye dayanır. Topuklar birleştirilir. Kollar iki tarafa sarkılıtır. Dış kulak yolu ile orbitanın alt duvarı arasındaki hayali çizgi yere paralel olmalıdır. 2 metrelik vertikal skala üzerinde ölçüm yapılır. Boy uzama hızı: 0-3 ay; 8 cm. 3-6 ay; 8 cm. 6-9 ay; 4 cm. 9-12 ay; 4 cm. 1-2 yaş; 10-12 cm. 2-4 yaş; 7 cm/yıl. 4-12 yaş; 5-6 cm/yıl. 1 yaşında doğum boyunun 1.5 katına, 4 yaşında 2 katına (100 cm), 12 yaşında 3 katına (150 cm) ulaşır. Boy daha çok çocuğun o anki değil geçmişteki nutrisyonel durumunu gösterir. Boy (2-12 yaş için): [yaş (yıl) x 6] + 77   (cm).

Baş çevresi: Rutin olarak 3 yaşından sonra ölçülmez. Glabella ve supraorbital bölge ile arkada oksipital kemiğin en çıkıntılı noktasını içine alacak şekilde ölçülür. Bez mezür eskidikçe esner. Bu nedenle tahta ve çelik mezürlerle karşılaştırılmalıdır. Ölçüm; en çıkıntılı olan oksipital kemikten, kulak ve kaşların üzerinden geçen bir mezuro ile yapılır. Normal süt çocuğunun baş çevresi ilk yılda 12 cm büyür. 0-3 ay; 2 cm/ay. 3-6 ay; 1cm/ay. 6-12 ay; 0.50 cm/ay. 1-3 yaş; 0.25 cm/ay. 4-6 yaş; 1 cm/yıl. 1 yaşında 46 cm, 3 yaşına 50 cm olur.

Kol çevresi: Sol koldan, dirsek ile ile omuz arası mesafenin ortasından, kol vücudun yanında iken bir mezuro ile ölçülür. 1-5 yaş arası çocuklarda malnutrisyonun değerlendirilmesini sağlar.  Büyümenin izlenmesinde kullanılmaz Doğumda kol çevresi 10.5 cm, 1 yaşında 16.5 cm, 5 yaşında 17.5 cm dir. 1-5 yaş arasında 12.5 cm’den küçükse malnutrisyonu gösterir.

Deri kıvrım kalınlığı ölçümü: Kol çevresi bakılan yerden, deri parmaklar ile tutulur, deri ve yağ dokusu kas dokusundan ayrılarak, iki deri arasındaki yağ dokusu ölçülür. Deri kıvrım kalınlığı; üst koldan, skapula üzerinden, suprapubik (göbek altı) bölgeden de bakılabilir. Standardın %90’ın altındaki ölçüm; malnutrisyonu gösterir. Standardın %110’un üstünde ölçüm; fazla kiloyu gösterir. 5 yaşın altındaki çocuklarda <5 mm olması; malnutrisyonu gösterir.

Büyümenin değerlendirilmesinde en çok kullanılan araç, büyüme grafikleridir. 1963’ten 1975’e kadar 0-18 yaş arasındaki 20.000 Amerika’lı çocuktan USA NCHS (National Center for Health Statistics) bürosu tarafından toplanan bilgilerden oluşturulan standart büyüme grafikleri, dünya sağlık örgütü tarafından ilk 5 yaş için internasyonal büyüme standardı olarak kabul edilmiş, bu grafikler 1999 yılında 1988 ve 1994 yılları arasında NHAN ES-III (National Health and Nutrition Examination Survey) verileri dikkate alınarak güncelleştirilmiştir.

Gelişmekte olan ülkelerde izlem: Genellikle DSÖ’nün önerdiği büyüme eğrileri kullanılmaktadır. DSÖ (1997-2003 yılları) arasında yeni eğriler geliştirdi. WHO Multicentre Growth Reference Study; 27 nisan 2006’da kullanıma sunuldu.

DSÖ hangi izlemi öneriyor?: İlk 3 yaşta, gelişmekte olan ülkelerde 5 yaşına kadar çocukların büyümesinin izlenmesini önermektedir. 1997-2003 yılları arasında geliştirilen eğrinin kullanılmasını öneriyor. Diğer eğrilerden farklılıkları; anne sütüyle beslenen çocuklar referans alınmış, ilk 2 yaş için BKİ referans değerleri geliştirilmiş.

Popülasyona ait büyüme eğrilerinin hazırlanması gelişmekte olan ülkelerde masraflı ve zordur. Değişik ülkeler arasındaki farklılıklar, aynı ülkede değişik sosyoekonomik düzeydeki ailelerin çocukları arasındaki farktan daha az bulunmuştur. 4 standart büyüme grafiği yaygın olarak kullanılmaktadır; yaşa göre ağırlık, yaşa göre boy, yaşa göre baş çevresi, boya göre ağırlık. Büyümenin değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler; ulaşılan büyümenin değerlendirilmesi, büyüme hızına göre değerlendirme. Boy veya ağırlık olarak ölçülen antropometrik sayılar, popülasyon içinde normal olarak dağılırlar. Yeteri kadar büyük örnek verildiğinde X ekseni üzerine boy veya ağırlık değeri, Y ekseni üzerine de frekansı (aynı boy veya ağırlıkta olan çocukların sayısı) konularak grafik çizildiğinde çan eğrisi oluşur. Çan eğrisi normal veya Gaussian dağılımını gösterir. İdeal çan eğrisinde eğrinin tepesi örnek değerlerinin aritmetik ortalamasına uyar. Eğrinin tepesi median (standart) değeri gösterir. Median değer, observe edilen değerlerin %50’sinin üzerinde, %50’sinin altındadır. Mediandan uzaklaşan  normal değerler, çan eğrisinin genişliğini oluştururlar. Bu değerlere matematiksel olarak Standart Deviasyon (SD) adı verilir. SD, normal sınırlar kavramına işaret eder. Ortalama değerin 1 SD altı (küçüğü) (-) ile 1 SD üstü (büyüğü) (+) arasında bulunan değerler tüm örneklerin takriben %68’ini içerir Tek ölçüm yapıldığında bu örneğin, mediandan ne kadar uzaklaştığı ± SD’larla ifade edilir.

Ulaşılan büyümenin değerlendirilmesi: 1-Persentiller, 2-Median yüzdesi, 3-Standart sapma skoru. Persentil: bir bireyin, bir popülasyonla ilişkisini gösteren bir yöntem persentillerin kullanılmasıdır. Bir populasyonda aynı ölçüye sahip olan bireylerin oluşturduğu “yüzde bir” dilimdir. Persentilin sözlük anlamı; aynı ölçüdeki bireylerin frekans toplamlarının oluşturduğu yüzde bir dilimine  denk düşen “X” değeridir. Persentil  eğrileri; en doğru olarak izlemeli yöntem ile elde edilmiş ölçümlerden hesaplanır ve zaman eğrileri (yaşa göre kg veya cm olarak) ile hız eğrileri (zaman birimine göre artış) olarak belirtilir. Her grafik 7 persentil eğrisinden oluşur. Bu eğriler 0-18 yaş arasındaki çocukların ağırlık, uzunluk (boy) ve baş çevresi değerlerinin dağılımını gösterir. Örneğin, boyu 96 cm olan 3 yaşındaki erkek çocuk popülasyonunun (frekans toplamının) oluşturduğu %1 dilimine denk düşen “X” değeri 50.nci persentildir. 3 yaşındaki çocuğun 50.nci persentildeki boy değeri 96 cm’dir. 50.nci persentil değeri median (orta) değerdir. Çocuklara ait boy değerinin %50’si bu değerin üzerinde, %50’si bu değerin altındadır. Örneklerin çoğu 50.nci persentilde toplanır. Bu değere “standart değer” adı verilir. Yukardaki örneğe göre 3 yaşındaki bir erkek çocuğunun standart boyu 96 cm’dir. Örnek 1; 9 aylık bebeğin ağırlığı 8.5 kg ise, bu değer “yaşa göre ağırlık” grafiğinde 25.inci persentil eğrisini keser. Bebeğin ağırlığı 25.inci persentilde olup, 9 aylık bebeklerin  değerlerinin %25’inden daha ağır, %75’inden daha hafiftir.  Örnek 2; 9 aylık bir bebek 11 kg ise o zaman bu değer, 95.inci persentil eğrisini keser. Bu değer, bebeğin ağırlığının, akranlarına ait ağırlık değerlerinin %95’inden daha fazla olduğunu gösterir. Median yüzdesi: persentil eğrilerinde ideal değerden yararlanarak standart tablolar oluşturulmuştur. Yaşa göre vücut ağırlığı, boya göre ağırlık standardı tabloları.

Standart deviasyon skoru = (bireyin boyu- yaş ve cinse göre normal ortalama değer)/(yaş ve cinse göre normal standart deviasyon)

Hedef boy (kız çocuk) = (anne boyu + baba boyu – 13)/2.

Hedef boy (erkek  çocuk) = (anne boyu + baba boyu + 13)/2.

Büyüme nasıl izlenir?:

Büyümenin izlenmesinde aşamalar: Boy, kilo ve baş çevresinin doğru ölçülmesi, uygun bir büyüme eğrisinin seçilmesi, verinin kaydedilmesi, VKİ değerinin hesaplanması, ölçümlerin grafiğe işlenmesi, işlenen ölçümlerin yorumlanması, anne eğitimi, büyüme izleminin nasıl yapılacağını, büyüme eğrilerinin nasıl takip edileceğini ve hangi durumda hekime başvurması gerektiğinin anlatılması.

Ne sıklıkta izlem yapılmalı? 0-1 yaş; her ay. 2-3 yaş; 2 ayda bir. 3-5 yaş; 3-4 ayda bir. İlk 48 saat izlem yapılmalı. 15. ve 41. gün, 2,3,4,6,9,12. aylarda izlem yapılmalı. 1-3 yaş; 6 ayda bir izlem yapılmalı. 4-6 yaş; yılda bir izlem yapılmalı. Pratikte, ilk 6 ay ayda bir; sonraki 6 ay 2 ayda bir; sonra 3 ayda bir izlem yapılmalı. Her başvuruda yeniden ölçüm yapılmalı.

Vücut yüzeyinin formülü: m2 = [(4 x kg) + 7]/( 90 + kg).

Ön fontanel, doğumdan sonra ilk birkaç ayda büyür. Ortalama büyüklüğü 2×2 cm’dir. 6 aylıktan sonra küçülmeye başlar. 6 aylık bebeklerin %5-10’unda, 1 yaşındaki bebeklerin %40-50’sinde, 18 aylık bebeklerin %90’ında kapanır. %10 vaka, normalin varyantı olmakla beraber bu yaştan sonra fontaneli kapanmamış çocuk incelenmelidir. Fontanel muayene edilirken bebek 45-90 derece dik olarak tutulmalıdır. Bebek sakin olmalıdır. Fontanel, bebek uyurken veya beslenirken muayene edilebilir. Arka fontanel, 2.aydan sonra palpe edilmez, 4. ayda kapanır. Yenidoğanın vücut oranları, süt çocuğu, büyük çocuk ve adultlardan farklıdır. Kafatası, vücuduna oranla daha büyük, yüzü yuvarlak, mandibulası küçüktür. Göğüs, antero-posterior olarak basık değil, yuvarlaktır. Karın rölatif olarak şişkin, ekstremiteler kısadır. Yenidoğanda vücudun orta noktası göbeğin biraz üstündedir. Halbuki erişkinde simfizis pubistedir.

İkinci yılda büyüme ve gelişme: Hayatın ikinci yılında büyüme hızı yavaşlar. Çocuk ortalama yılda 2.5 kg alır. 12 cm uzar (ayda 1 cm). İkinci yılda büyüme hızı yavaşladığı için iştah azalması olur. 10 aylıktan sonra başlayıp  2.nci yaşa kadar sürer. Deri altı dokusu azalarak adaleler gelişmeye başlar. Çocuğun görünümü incelir. İkinci ve üçüncü yaşlarda belinde hafif lordoz belirir. Karın belirgin hale gelir. Ayak kavsi, henüz gelişmemiştir. Ayak tabanında bulunan yağ tabakası fizyolojik düz tabanlık oluşturur. Buna bağlı olarak tibialarda rotasyon oluşarak bacaklar çarpıklaşır. Bu dönemde beyin gelişmesi yavaşlar. Ancak miyelinizasyon devam eder. Birinci yılda 12 cm büyüyen baş çevresi, ikinci yılda sadece 2.5 cm (ayda 0.25 cm) artar. Birinci yılda beyin, erişkin büyüklüğünün 2/3’üne vardığı halde ikinci yılın sonunda 4/5’ine varır. Solunum ve nabız hızı azalır.

Okul öncesi yıllarda büyüme ve gelişme (2-5.inci yıllar): Ağırlık yılda ortalama 2 kg   boy ortalama 6-8 cm artar. Baş çevresi yılda 1 cm artar. 2.5-3 yaşında 20 süt dişi çıkmış bulunur. Bu dönemde çocuğun yüzü, kranial kaviteye oranla daha fazla gelişir. Maksilla ve alt çene büyür. Maksiller, etmoid ve sfenoid sinüsler gelişir. Frontal sinüs gelişmeye başlar. Alt çene kalıcı dişlerin çıkmasına hazırlanır. Şişkin karın görünümünde düzleşme olur, vücut daha ince bir hal alır. Fiziksel enerjisi maksimumdur. Uyku ihtiyacı 11-13 saat/güne düşer. Görme keskinliği artarak 4 yaşın sonunda tama ulaşır. İdrar ve gaita kontrolü başlar. Dört yaş civarında, ayak tabanını örten yağ tabakasının azalıp kaybolması ve ayak kavsinin gelişmesiyle bacaklardaki çarpıklık düzelmeye başlar. Lordozu ve karın şiş görünümü azalır. Vücut yapısı incelir.

İlkokul çağında büyüme ve gelişme: Bu dönemdeki büyüme hızı oldukça sabittir. Ağırlık artışı, yılda ortalama 3-3.5 kg, boy uzaması yılda 6 cm’dir. 5-12 yaşlar arasında 51 cm’den 53-54 cm’ye kadar çıkar. Bu ölçüler beynin yavaş olarak büyümeye devam ettiğini gösterir. Miyelinizasyon 7 yaş civarında tamamlanır. Bu dönemin sonunda beyin erişkindeki büyüklüğe ulaşır. Baş çevresinde büyüme daha yavaştır. Bu çağda yüz kemiklerinin gelişmesi aktif olarak devam eder. Yüzün orta ve aşağı kısımları gelişir. Sinüsler büyür. Frontal sinüs, 3 yaşından sonra oluşarak 6 yaş civarında radyolojik olarak görülür. 7.nci yaşta gelişimini tamamlar. Etmoid sinüs, 7-14 yaşında maksimum büyüklüğe ulaşır. Diğer sinüsler puberteden sonra maksimum boyutlara varır. Vücut yapısı değişmez. Bu dönemde lenfatik dokular gelişir. 6 yaş civarında erişkin boyutlarına ulaşır. Çocukluk ve adölesan süresince büyümeye devam eder, puberteden sonra tekrar küçülerek erişkin boyutlara varır. Nadiren tonsillektomi ve adenoidektomi önerilir. Bu dönemde solunum yolları enfeksiyonu sıklaşır. Yılda 6-7 hastalık nadir değildir.

Puberte veya ergenlikte büyüme ve gelişme: Büyüme ve gelişme bu devrede kız ve erkeklerde ayrı ayrı düşünülmelidir. Bu dönemin en önemli olayı hem büyümenin hızlanması ve hem de pubertenin oluşmasıdır.

Gelişme:

Gelişmenin değerlendirilmesinde kullanılan ölçütler: Dişlerin gelişmesi çıkması değişme yaşı, kemiklerin olgunlaşma derecesi, nöromotor gelişme derecesi, zeka düzeyi ve psikososyal gelişme, cinsel gelişme düzeyi.

Süt dişleri 5-9.uncu aylar arasında çıkar. Diş kalsifikasyonu fetal hayatın 7.nci ayında başlar. Doğum sırasında bütün dişlerde kalsifikasyon vardır. Kalsifikasyonun tamamlanması 18-36.ncı aya kadar uzar. Mineralizasyon, taç kısmından (krondan “crown”) başlar, köke doğru ilerler. İlk kalsifiye olan dişler önce çıkar. Bu nedenle dişlerin çıkış sırası vardır.

Dişlerin gelişimi: Dişlerin çıkış sırası; alt ön kesiciler, üst ön kesiciler, üst yan kesiciler, alt yan kesiciler çıkar. Bunları birinci premolar süt dişleri izler. Bir yaşındaki çocukların çoğunun 6-8 dişi vardır. Bazen hiçbir büyüme bozukluğu olmaksızın diş sayısı az olabilir. 16 aydan sonra diş çıkmaması anormaldir. İkinci yılda; önce birinci premolarlar, sonra kaninler, sonra da ikinci premolarlar çıkar. 20 süt dişi 2.5-3 yaşında tamamlanır. Diş değişimi 6 yaşta başlayıp 12 yaşa kadar sürebilir. Diş gelişimi ile büyüme ve maturasyon arasında zayıf bir korelasyon vardır.  İlk kalıcı dişlerden 1. molar dişler, 6-7 yaşında çıkar. Birinci molar dişler, dental kavsi stabilize ederler. Çenenin son şeklinden sorumludurlar. Yeni dişlerin düzgün çıkmasını sağlarlar. Bu nedenle bu dişler çekilmemelidir. Dişlerdeki çürük ve defektler hemen tedavi edilmelidir. İkinci molarlar, 12-13 yaşlar arasında çıkarlar. Üçüncü molar dişlerin çıkması, 17-22 yaşlar arasındadır. 6-13 yaş arasındaki dönemde yılda yaklaşık 4 diş değişerek bütün dişler yenilenir. Kalıcı dişlerin değişimi de süt dişleri gibi belli bir düzende değişir. İlk önce kalsifiye olanlar daha çabuk çıkar. Kalıcı dişlerin kalsifikasyonu 3-4 aylıkken başlar. İlk çıkanlar 9-10 yaşına kadar sürer. İkinci ve üçüncü molar dişlerin kalsifikasyonu 7-10 yaşında başlar. Sırasıyla 14-25’inci yaşa kadar sürer. Önce kron kısmı kalsifiye olur.Köke doğru ilerler. Süt dişleri: Alt orta kesiciler; 5-10 ay. Üst orta ve yan kesiciler; 8-12 ay. Alt yan kesiciler; 12-14 ay. Alt ve üst 1. premolerler; 12-14 ay. Alt ve üst köpek dişleri; 16-22 ay. Alt ve üst 2. premolerler; 24-30 ay. Kalıcı dişler: 1.Molerler; 5-7 yaş. Orta kesiciler; 6.5-8 yaş. Yan kesiciler; 7-9 yaş. 1.Premolerler; 9-11 yaş. 2.Premolerler; 10-12 yaş. Köpek dişleri; 10-12 yaş. 2.Molerler; 11-13. 3.Molerler; 16- 21 yaş.

Nütrisyonel hastalıklar, uzamış kronik hastalıklar, metabolik bozukluklar, bazı ilaçlar (tetrasiklinler) bebeklik ve çocuklukta süt dişleriyle kalıcı dişlerin kalsifikasyonunu bozarlar. Bu bozukluklar geçici ise mine defekti yapar. Bu defektler diş boyunca ince bir çukurluk şeklinde olduğu gibi, daha geniş hipoplazik bandlar şeklinde de olabilir. Sağlıklı diş yapısı için protein, Ca, P, Vit C, D diyette bulunmalıdır. Tiroid hormonu yeterli olmalıdır. Diş çürüklerine direnç, florürle sağlanır. Diş çıkmasının gecikmesi hipotiroidi, hipoparatiroidi, familyal ve idyopatik nedenlere bağlı olabilir. Dişler mekanik nedenlerle (gum fibrozu, yer darlığı) çıkmayabilir. Dişlerin erken kaybedilmesinde; histiositozis-X, siklik nötropeni, travma ve idyopatik faktörler düşünülmelidir.

Nöromotor gelişim: Sinir ve kas kontrolünün kazanılmasıdır. Baş boyundan ayaklara (sefalokaudal), merkezden uçlara (proksimo-distal) doğrudur. Önce başını dik tutmayı öğrenir, 3 ayda baş kontrolü kazanılır. 6-7 aylık kısa süre desteksiz oturur. 9. aylık uzun süre desteksiz oturur. 5-6 ay ellerinden tutulursa basar. 7-9 aylık basmayla birlikte adım atar. 12-13 ay yardımsız yürür. 5-6 ayda ellerini ağzına götürmeyi öğrenir. 9-10 aylıkken el parmaklarıyla iş görebilmeyi öğrenir.

Duyu organlarının gelişimi: Görme: yenidoğan görme alanı içinde olan parlak cisimleri farkedebilir. 2 haftalıkken eşyayı kısa süre 45-90 derecelik açılar ile takip eder. 2 aylıkken 180 derece ile takip eder. 5-6 yaşında tam gelişir. 12 haftalığa ulaşanda şaşılık patolojiktir. Yenidoğanın koku alması iyi değil, tad duyusu iyidir. Dokunma duyusu ilk 5 ayda dudaklar ve dil dışında tam gelişmiş değildir. İşitme: işitme duyusu gelişmiştir 6 aylık ses kaynağına başını çevirir.

Dışkı idrar kontrolü: 16-18 aylıkta idrarını 3 saat tutacak mesane kontrolü kazanmıştır. 2-3 yaş civarı tam idrar kontrolü sağlanır. Dışkı kontrolü 1 yaş civarında başlar.

Nöromotor ve psikososyal gelişme: Postür ve hareket: 6-12. haftada baş kontrolü vardır. 6-7 ayda kısa süre desteksiz oturur. 9 ayda uzun süre desteksiz oturur. 5-6 ayda basar. 7-9 ayda basar ve sıçrama hareketi yapar. 12-13 ayda yardımsız yürür. Yakalama: yakalama refleksi 8-12 haftaya kadar devam eder. 16.haftada ellerini orta hatta birleştirir. 6. ayda objeyi yakalar. 8. ayda objeyi bir elinden diğerine geçirir, ağzına götürür. 9. ayda baş ve işaret parmaklarıyla objeyi tutabilir. Kule yapma: 1.5 yaş 3 küpü üstüste koyabilir. 2 yaş  6-8 küpü üstüste koyabilir. 3 yaş  3 küp ile köprü yapabilir. 4 yaş 4 küp ile tren yapabilir. 5 yaş 6 küp ile merdiven yapabilir. Konuşma gelişimi: 1 aylık ağlama dışında sesler de çıkarır. 6 aylık değişik sesler çıkarır, konuşmaya yanıt verir. 8 aylık anlaşılmaz hecelerle değişik sesler çıkarır. 12 aylık 2-3 kelime söyler. 24 aylık 2-3 kelimelik cümle kurar. Sosyal davranış: 1-4 haftada annesini izler ve dinler. 6. haftadan itibaren sosyal gülümseme  gelişir. 8. haftadan itibaren sesler çıkarır. 6. ayda annesi almak için eğildiğinde kollarını açar. 8. ayda “hayır” cevabına uyar. 10.ayda “bay bay” demeyi taklit eder. 11. ayda giydirilirken yardım eder. Beslenme gelişimi: 24. haftada ağzına götürülen bardaktan içebilir. 15. ayda bardağı tutabilir, içer ve dökmeden yerine koyabilir. 2.5-3 yaşında çatal-kaşıkla yemek yiyebilir.

1 aylık: Uyaranlara soro refleksi ile yanıt verir. Fleksiyon postüründe yatar. Yüzüstü yatırıldığında kalça yukarda, bacaklar karna değecek şekilde fleksiyondadır. Oturur pozisyona getirildiğinde çok kısa süreli başını tutabilir. Ellerini genelde yumruk yapar. Yakalama refleksi (+). Ayağa kaldırıldığında ayakları yüzeye değiyorsa yürüme ve yer bulma refleksi olur. Ağrılı stimuluslara geç yanıt verir.

2 aylık: Yüzüstü yatarken baş orta hattadır. Başını aralıklı olarak 45o  açıyla kaldırabilir. Oturtulduğunda başını daha az düşürür. Sırtüstü yattığında asimetrik tonik ense refleksi görülebilir. Kendisiyle konuşulunca gülümseme ve sesle yanıt verir. Konverjans ve fokuslama yeteneği vardır. Hareketli kişileri izler. Işığı gözüyle 90o izleyebilir.

3 aylık: Başını uzun süreli dik tutabilir. Yüzüstü yatırıldığında kalça yatağa düzdür, başını 45o-90o arasında kaldırabilir. Ön kola destek vererek omuzlarını kaldırabilir. Asimetrik tonik ense refleksi yoktur. Eller açıktır, yakalama refleksi yoktur. Ekstremitelerini istemli olarak tek tek hareket ettirebilir. Elindeki objeye bakabilir, cisimleri 180o izler. Memnuniyetini ses çıkararak belirtebilir.

4 aylık: Yüzüstü yattığında başını ve göğsünü yataktan kaldırabilir. Başı yerle 90o açı yapabilir. Oturtulduğunda hareketin başında hafifçe başını düşürür. Aktif olarak çevresine bakar. Sırtüstü pozisyonda baş orta hattadır. Elleriyle objeye ulaşmaya çalışır. Çıngırağı uzun süre sallayarak oynar, ancak düşürdüğünde alamaz. Sesli gülebilir.

6 aylık: Sırtüstü yatırıldığında başını kaldırır, oturtulmasına yardım eder. Sırtüstü yatarken yüzükoyun düzelebilir. Yüzüstü yatarken gövdesini kaldırabilir. Biberonu tutabilir, ayaklarını yakalar. Kübü avcuyla tutar, bir başkası verildiğinde ilkini düşürür. Bardağı ağzına götürebilir. Oyuncakları ile oynar, kağıtları kırıştırır. Oyuncağını düşürdüğünde arkasından bakar. Aynadaki görüntüsüne güler ve ses çıkarır. Yiyecekleri gördüğünde, tanıdık bir ses duyduğunda heyecanlanır. Oyuncağı bir elinden diğerine geçirir. Aile fertlerini yabancıdan ayırır. Tek heceli kelimeleri söyleyebilir.

9 aylık: Yerde uzun süreli yuvarlanabilir. Emeklemeye başlar. Tutunarak ayağa kalkabilir. İlk iki parmağı ile cismi tutabilir. Çevreyi araştırmaya çalışır. Erişkinleri taklit eder. Bardaktan içebilir. 2 heceli kelimeleri söyleyebilir.

1 yaş: Kendi başına bırakıldığında elleri ve ayakları ile yürür. Bir elinden tutulduğunda ayakları üzerinde yürür. Yerdeki objeleri alabilir. Basit emirleri anlar. 2-3 anlamlı kelime söyleyebilir. Müzik dinler.

15 ay: Beceriksizce yürür, ancak köşeleri dönemez, ani duramaz. Sürünerek merdivenleri çıkabilir. 2 küpü üstüste koyabilir. Topu yardımsız atabilir, ayakkabılarını çıkarabilir. Kendi kendine bardağı alır, içer ve yerine koyar. Yemeğinin tümünü yardımsız yiyebilir. Kalemle çizgi çizmeye çalışır. İşaretle cisimleri gösterebilir. Annenin yaptığı ev işlerini taklit eder. Altını ıslattığı zaman annesine gösterebilir. 5-6 tane mantıklı kelime kullanır.

18 ay: Koşabilir, sandalyeye kendi başına oturabilir. 2 ayağı üzerinde zıplayabilir. Oyuncağını taşıyarak yürüyebilir. Merdivenlerden parmaklıkları tutarak inip çıkabilir. 3-4 küpü üstüste koyabilir. Topu düşürmeden atıp tutabilir. Çoraplarını, eldivenlerini çıkarabilir. Kaşığı ağzına rahatça götürür. Kitap sayfalarını beceriksizce çevirebilir, bildiği objelerin resmini gösterir. Sorulduğunda 2-3 organını gösterebilir. Altıdan fazla kelimeyi bilir. Gündüz idrarını tutabilir.

2 yaş: Geri geri yürüyebilir. Objeleri düşürmeden yerden toplar. Topa ayağıyla vurabilir. Elini yıkar, kurular. 7-8 küpü üstüste dizer, tren yapar. Kalemle vertikal-sirküler çizgiler çizebilir. 4 organını gösterebilir. 2-3 kelimeli cümleler kurar. İdrar ve gaita kontrolü kazanır.

——————————————————————————————————————

3 – Çocuk İstismarı

Dünya sağlık örgütü bir yetişkin tarafından bilerek veya bilmeyerek yapılan ve çocuğun sağlığını, fiziksel ve psiko-sosyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen davranışları çocuk istismarı olarak tanımlamaktadır. Çocuk hakları sözleşmesi, çocuğun bir birey olarak hakları olduğunu anlatan, dünya çocuklarının yaşam kalitesini hak ettikleri düzeye çıkarmayı amaçlayan bir sözleşmedir. Birleşmiş Milletler tarafından 1989 yılında kabul edilmiş ve 1990’da üye devletlerin imza ve onayına açılmıştır. Türkiye Cumhuriyeti tarafından da 1990’da imzalanmış, 1995 yılında ise Bakanlar Kurulu’nca onaylanarak yürürlüğe girmiştir. Toplam 54 maddesi bulunan Çocuk Hakları Sözleşmesinin 19. maddesi çocuğun şiddetten korunma hakkı ile ilgilidir.

Madde 19: Bu sözleşmeye taraf devletler, çocuğun anababasının ya da onlardan yalnızca birinin, yasal vasi veya vasilerinin ya da bakımını üstlenen herhangi bir kişinin yanındayken bedensel ya da zihinsel saldırı, şiddet veya suistimale, ihmal ya da ihmalkâr muameleye, ırza geçme dahil her türlü istismar ve kötü muameleye karşı korunması için; yasal, idarî, toplumsal, eğitsel bütün önlemleri alırlar. Bu tür koruyucu önlemler; burada tanımlanmış olan çocuklara kötü muamele olaylarının önlenmesi, belirlenmesi, bildirilmesi yetkili makama havale edilmesi, soruşturulması, tedavisi ve izlenmesi için gerekli başkaca yöntemleri ve uygun olduğu takdirde adlî makamların işe el koyması olduğu kadar durumun gereklerine göre çocuğa ve onun bakımını üstlenen kişilere gereken desteği sağlama amacıyla sosyal programların düzenlenmesi için etkin usulleri de içermelidir.

Çocuğun yaşı ne kadar küçükse istismar olasılığı o kadar fazladır. Vakaların; üçte biri altı ayın altındaki, üçte biri 6 ay-3 yaş arasında, üçte biri üç yaşından büyük çocuklardır. İstismara uğrama olasılığı 12 yaşından sonra belirgin bir şekilde azalmaktadır. Kız çocuklar istismarla erkeklerden biraz daha fazla karşılaşmaktadırlar (%52’ye %48). Cinsel istismar kızlarda üç kat fazla görülmektedir. Cinsel istismar dışında fail; %77 olasılıkla aile, %11 olasılıkla diğer akrabalar, %5 bakımla ilgisi olmayan kişiler, %2 ise çocuğun bakımı ile ilgilenen diğer kişiler arasından saptanmıştır. Cinsel istismar vakalarında da istismarın yüksek oranda aile bireyleri veya akrabalar tarafından yapıldığı bilinmektedir. Faillerin çoğu 20-40 yaşları arasında olup, hafif derecede kadın üstünlüğü vardır, ancak sadece cinsel istismar açısından bakıldığında erkekler daha ön planda yer almaktadır.

İstismara bağlı ölüm nedenleri: Süt çocuklarında; sallanmış bebek sendromu, künt travma boğulma. 1-4 yaş arasında; künt travma, sallanmış bebek sendromu, boğulma ihmal. 4 yaş üzerindeki çocuklarda; künt travma, sallanmış bebek sendromu, boğulma, zehirlenmelerdir.

Patofizyoloji: Çocuk istismarının gerçekleşebilmesi için üç faktörün bir arada olması gerekmektedir; uygun anne-baba, uygun çocuk, uygun zaman (kriz dönemi), Dördüncü bir faktör olarak ağır fiziksel cezalara kültürel toleransın eklenmesi önerilmiştir, Çocuk istismarı %95 olasılıkla çocuğun anne-babaları tarafından yapılmaktadır. Sosyo-ekonomik açıdan avantajsız kabul edilen gruplardan çıkma olasılığı daha fazladır. Kadınlar erkeklere göre daha fazla sorumludur. Ancak baba işsizse bu istatistik tersine dönmektedir. Anne-babalarda ilaç veya alkol bağımlılığı psikotik sorunların varlığı istismar riskini artırmaktadır. İstismarcı anne-babanın kişilik yapısı önemlidir. Uygun çocuk: çoğunlukla istenmeyen gebeliklerden doğan, gayri meşru, anne-babanın istediği cinsten olmayan, kriz dönemlerinde doğan, annesinin sık aralıklarla gebe kaldığı çocuklar istismara açıktır. Bu çocuklarda sıklıkla; kötü beslenme, huysuzluk, uyku düzensizlikleri, aşırı ağlama, hiperaktivite, davranış bozuklukları, mental veya fiziksel sorunlar, kronik hastalıklar gibi başka sorunlar da eşlik eder. Konjenital anomali, prematürite, ikiz eşi olmak, annenin sorunlarına bağlı olarak erken dönemde anne-bebek ayrılığı öyküsü, dolayısıyla da anne-bebek bağının iyi kurulamamış olmasına sık rastlanır. Uygun zaman (kriz dönemi): istismarın sık yaşandığı dönemler sıklıkla anne-babanın başa çıkma mekanizmalarının tükendiği kriz yaratan durumlar tarafından tetiklenir. Maddi sorunlar, işsizlik, ailevi tartışmalar, hastalıklar ve anne-babadan birinin olmayışıdır. Ev içi şiddet: toplumun en küçük birimini oluşturan bir ikili ilişki içinde, eşlerden birinin diğerine zarar verecek davranışlarda bulunmasıdır. Fiziksel şiddet, duygusal istismar, cinsel istismar görülebilir.

Çocuk istismarı: Fiziksel istismar, cinsel istismar, duygusal istismar, ihmal, ekonomik istismar.

Fiziksel istismar:

Fiziksel istismar için çeşitli tanımlar bulunmaktadır. Bu tanımların üzerinde birleştiği nokta çocuğun sağlığını olumsuz etkileyen ve vücutta iz bırakan lezyonların bulunmasıdır. Fiziksel istismar en geniş anlamda ise “çocuğun kaza dışı yaralanması” şeklinde tanımlanabilir. Bir eylem, o eylemi gerçekleştirenin niyetine göre değil, çocuk üzerinde yarattığı etkiye göre istismar teşkil eder. Çocuğun kaza dışı nedenlerle yaralanması veya ailesi tarafından yeterince gözetilmemesine bağlı gelişen kazaları kapsar. En sık dövme şeklinde görülür. Tipik başvuru şekli ebeveyn tarafından nasıl meydana geldiği çok iyi açıklanamayan morarmalardır. Daha seyrek olarak ise yanıklar, kesici travmalar, zehirlenmeler, asfiksi, boğulma görülebilir

Dövme: Büyük çocuklar açık elle, yumrukla veya bir alet kullanılarak dövülmüş olabilir. Lezyonlar çoğu kez baş, ense, sırt ve kalçalardadır. Morarma gözlenen bölgelerin altındaki komşu kemik dokularda kırık sık görülür. Subdural hematom, kafatası kırıkları, oküler travma ve karın travması saptanabilir.

Yanıklar: Çocuk istismarının %10’unu oluşturur, sıklıkla sıcak su yanıkları veya sıcak nesnelerle temas edilmesi şeklinde görülür. Belirgin istismar sonucu olabileceği gibi, çocukla yeterince ilgilenilmemesi sonucu da olabilir.

Sallanmış bebek sendromu: Çocuk istismarının ağır bir formudur, en sık iki yaşın altında görülür, ancak beş yaşa kadar olabileceği bildirilmektedir. Genellikle 15 ayın, özellikle de altı ayın altındaki çocuklar kızgın anne-babaları tarafından şiddetlice sallandıklarında, beyin kafatasının içinde ileri geri hareket eder ve kontüzyon, köprü venlerin yırtılması, subdural hematom ve beyin kanamaları gelişebilir. Komplike olmayan dökümente edilmiş ağır travmalar hariç tutulursa (kafatası kırığı gibi) bir yaşın altındaki çocuklarda ağır kafa içi zedelenmelerinin %95’i ve tüm kafatası zedelenmelerinin %64’ü istismara bağlıdır. Dıştan bakıldığında çoğu kez görünür zedelenme yoktur. Subdural hematom %38-100 olasılıkla tabloya eşlik eder ve %80 olasılıkla iki yanlıdır. Sallanmış bebek sendromunun tek bulgusu olabilir. Hafif kafatası zedelenmesiyle subdural hematom oluşması beklenmez. Kafa içi kanama olmasa bile kafa içi basıncındaki kontrolsüz yükselmeler sonucu masif beyin ödemi gelişebilir. Eşlik eden spinal kord travması ve uzun kemik, kosta, torakolomber spinöz çıkıntı kırıkları sıktır. Bu çocuklarda letarji, kusma, sürekli huzursuzluk ve beslenmede azalma gibi geniş spektrumlu bulgular gözlenebilir. Bu bulguları açıklayabilecek viral hastalık, kolik veya reflü olmaması şüphe uyandırmalıdır. Çocuk koma, konvülsiyon, apneik atak veya solunum sıkıntısı tablosunda getirilebilir. Resüsitasyondan sonra diğer travmaların varlığı açısından ayrıntılı muayene gerekir. Retina ve vitreus hemorajisini araştırmak için oftalmolojik muayene istenmelidir. Tek veya iki yanlı retina hemorajisi sallanmış bebek sendromunda %85 veya daha sık olarak saptanır. Kronik veya subakut subdural hematom varlığında retinal hemoraji olmayabilir. Bu lezyondaki en önemli inceleme yöntemi kranial BT’dir. Kafa travmasına bağlı olarak koagülasyon çalışmaları bozuk saptanabilir, hatta bazen yaygın damar içi pıhtılaşma bile gelişebilir. Sallanmış bebek sendromunda mortalite %20-25 civarındadır. Başlangıçta koma tablosunda getirilen olgularda mortalite %60’lara yükselir, yaşayanlarda ağır mental gerilik, spastik kuadripleji veya ağır motor fonksiyon bozukluğu gelişir.

Zehirlenme: Çocuklarda kasıtlı zehirlenmelerde herhangi bir ilaç veya kimyasal madde kullanılmış olabilir. En sık saptananlar asetaminofen, aspirin, sedatifler, alkol, laksatifler, kostik ajanlar ve hidrokarbonlardır. Zorla tuz verilmesi ve susuz bırakılması hipernatremik dehidratasyona veya aşırı su verilmesi su intoksikasyonuna neden olabilir. Küçük bir çocuğun aşırı dozda ilaç alımına bağlı zehirlenmesi istismar açısından şüphe uyandırmalıdır; çünkü kaza sonucu alımlarda küçük çocuklar genellikle büyük miktarlarda ilaç alamazlar. Zehirlenmelerin tüm istismarlar içindeki oranı fazla olmasa da, mortalitesi çok yüksektir.

“Munchausen by Proxy” sendromu (Polle sendromu): Bir anne-babanın çocuğunda gerçekte olmadığı halde bir hastalık üretmesi sonucu ortaya çıkan her türlü durumu tanımlar. Çocuk doğrudan anne-babanın ürettiği hastalık sonucu veya tanı ve tedavi uygulamaları sonucu zarar görür. Çocukta fizyolojik olarak kolaylıkla açıklanamayacak acayip bulguların varlığında ve bu bulgular sadece anne-babanın yanında oluyorsa bu sendromdan şüphelenilmelidir. Bu sendroma bağlı olarak diyabet, bakteriyemi, üriner sistem enfeksiyonu, pnömoni, nörolojik anomali, konvülsiyonlar ve ani bebek ölümü sendromu tanımlanmıştır. Polle sendromunun psikodinamiği diğer istismar durumlarından farklılık gösterir. Çocuğun hastalığı çocuğa zarar vermek veya cezalandırmak için değil, anne-babanın yararına dikkati çekmek üzere kurgulanır.

Duygusal istismar:

Çocuğun içgörüsünü ya da duygusal bütünlüğünü bozan her türlü eylem ya da eylemsizliktir. Reddetme, yalnız bırakma, aşırı koruma, aşırı hoşgörü, baskı, sevgiden ve uyarandan yoksun bırakma, sürekli eleştiri, aşağılama, tehdit, korkutma, yıldırma, suça yöneltme, suçlama, yok sayma, çocuğun yaşına ve özelliklerine uygun olmayan beklentiler içinde olma, çocuğu aile içi uyuşmazlıklarda taraf tutmaya zorlama, aile içi şiddete tanık etme vb. davranışlar “Duygusal İstismardır. Çocuk ve gençlerin, kendilerini etkileyen tutum ve davranışlara maruz kalarak ya da gereksinim duydukları ilgi, sevgi ve bakımdan mahrum bırakılarak toplumsal ve bilimsel standartlara göre psikolojik hasara uğratılmaları durumudur. Çocuğun üzerinde güç sahibi olan, genellikle çocuğun yakın çevresinde bulunan kişi ya da kişiler tarafından gerçekleştirilir. Duygusal istismara maruz kalan çocuklarda aileden uzaklaşma, gergin olma, bağımlı kişilik, değersizlik duyguları geliştirme, uyumsuzluk ve saldırgan davranışlarda bulunmaya sık rastlanır.

Cinsel istismar:

Psiko-sosyal gelişimini tamamlamamış ve yaşı küçük olan bir çocuğun bir erişkin tarafından cinsel doyum için kullanılmasıdır. Çocuğun kendisinden en az 4 yaş büyük bir kişi tarafından cinsel haz amacı ile zorla ya da ikna edilerek cinsel etkileşime maruz bırakılmasıdır. Çocuğun rızası olsun olmasın ırzına geçilmesi, cinsel organlarının ellenmesi, müstehcen sözlere maruz bırakılması, yetişkinin cinsel organlarını okşamaya yöneltilmesi veya zorlanması, çocuğun pornografide ya da fuhuşta kullanılması, çocuğa pornografik materyal izlettirilmesi, teşhircilik vb. gibi davranışlara maruz bırakılması “cinsel istismardır”. Medikososyal, legal ve ahlaki yönleri olan bir sorundur. On sekiz yaşına kadar kız çocukların %12-25’inin, erkek çocukların ise %8-10’unun istismara uğradığı saptanmıştır. Cinsel istismar ile cinsel oyunlar birbirinden ayrılmalıdır. Aynı gelişimsel düzeydeki çocukların birbirlerinin genital organlarına bakması veya ellemesi, ilişki olmadıkça normal olarak kabul edilir. Cinsel istismar oral-genital, genital veya oral temas ile olabileceği gibi, teşhircilik, röntgencilik ve çocuğu pornografide kullanmak şeklinde de olabilir.

Böyle bir çocuğun ilk başvurusu gizli davranış bozukluklarından (uyku bozuklukları, karın ağrısı, enürezis, enkoprezis, değişik fobiler) aşikar genital hasara kadar değişebilir. Cinsel istismarın en özgün bulguları; genital kanama, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve beklenmedik cinsel davranışlardır. Adolesan yaşlarda cinsel yolla geçen hastalık veya gebelik değişen yaşam şeklinin getirdiği bir durum olabilmekle beraber istismarı da düşündürmelidir . Cinsel istismar tanısı genellikle çocuktan alınan öykü ile konur. Ancak yüklü ve yanlı sorularla alınan öykülerin yanıltıcı olabileceği unutulmamalıdır. Öykü ve özgün laboratuvar bulguları olmadan sadece fizik muayene genellikle tanı koydurucu değildir, çünkü genital penetrasyon olsa bile, mukoza zedelenmeleri çok hızlı iyileştiğinden fizik muayene bulgusu genellikle yoktur. Cinsel istismara uğrayan çocuklardaki duygusal ve davranışsal etkileri tanımlayan çalışmalardan yapılan derlemelere göre, bu çocuklarda korku reaksiyonu, anksiyete, depresyon, kızgınlık, düşmanlık, post-travmatik stres bozukluğu, uygunsuz cinsel davranışlar (herkesin ortasında mastürbasyon, cinsel ilişki takliti, anüs veya vajinaya yabancı cisim sokmak, insanlara sürtünmek, sürekli genital organlarıyla oynamak gibi) ) sık görülmektedir.

—————————————————————————————————————-

Çocuk ihmali: Çocuğun beslenme, barınma, giyim, hijyen, oyun, eğitim, güvenlik ve sağlık hizmetini sağlama görevinin reddedilmesi ya da yerine getirilmemesidir. Fiziksel ya da duygusal sağlığa bilinçli ve isteyerek zarar verildiği taktirde “aktif” (buluntu bebeklerde olduğu gibi); bilgisizlik, olanaksızlık, umursamazlık gibi nedenlerle oluşursa “pasif” çocuk ihmalinden söz edilir. Daha geniş anlamda sağlık, eğitim, sosyal yardım ve güvenlik gibi kurumları yapısında bulunduran devlet tarafından karşılanmaması anlamına gelir. Fiziksel, duygusal, eğitimsel ve tıbbi ihmal olarak karşımıza çıkabilir. Büyüme-gelişme geriliği olan çocuklarda ve kazalara bağlı lezyonlarda sıklıkla fiziksel ihmal konusudur.

Fiziksel istismardan daha sık görülmesine karşın, ölüm veya ağır yaralanma ile sonuçlanmadıkça göz ardı edilme olasılığı fazladır, çünkü fiziksel ve cinsel istismara göre tanısı çok daha soyuttur. Fiziksel istismara göre daha az dramatik olmakla birlikte çocukta yarattığı hasar benzerdir. İstismar ve ihmali birbirinden ayıran en önemli nokta, istismarın aktif, ihmalin ise pasif bir durum olmasıdır.

Ekonomik istismar: Çocuğun gelişimini engelleyici, haklarını ihlal edici işlerde ya da düşük ücretli iş gücü olarak çalışması veya çalıştırılması “ekonomik istismardır”.

İstismar şüphesinde öykü alma: Fizik muayeneden önce ayrıntılı öykünün bitirilmiş olması gereklidir. Mümkünse çocukla yalnız görüşülmeli, sorular ve çocuğun yanıtları teype veya videoya kaydedilmelidir. Böylece yinelenen görüşmelerden, çocuğun şahit olarak dinlenmesi zorunluluğundan kurtulunmuş ve çocuğun yeniden travmatize edilmesinden kaçınılmış olunur. Görüşmenin sessiz ve tehdit edici olmayan bir ortamda, nötral ses tonuyla konuşarak yapılması önerilmektedir. Öncelikle çocuğun anlayabileceği bir dille görüşmenin amacı anlatılmalıdır. Çocuğun gözüyle aynı hizaya gelecek şekilde oturulmalı, çocukla görüşmeci arasında herhangi bir engel olmamalıdır. İstismarı kimin yaptığının, istismarın nasıl ve ne zaman yapıldığının sorgulanmasının çocuğa zarar vermekten başka bir işe yaramayacağı bilinmelidir. Çocuğa açık uçlu sorular sorulması, çocuğun anlattıkları karşısında şok veya inanamamazlık gibi duyguların yaşandığının gösterilmemesi ve soruların “birşeyler daha söylemek ister misin?” veya “daha sonra ne oldu” şeklinde yapılandırılması önerilmektedir. Bu tip sorgulama kanuni açıdan da daha kabul edilebilirdir. Öykü alırken çocuğun spontan reaksiyonları da kaydedilmelidir. Çocukla ilişkisi olan kişilerle ayrı ayrı görüşülmelidir. Aileden alınan öyküde çocuğun doğum öyküsü, daha önce hasar görüp görmediği, hastanede yatıp yatmadığı, acil servise ne sıklıkta getirildiği, aşılama ve beslenme öyküsü, diğer sorunları, olayın oluş şekli ve tıbbi tedavi başvurusu için gecikme olup olmadığı, olay sırasında çocuğun bakımından sorumlu olan kişinin hastaneye getirilirken çocuğa eşlik edip etmediği araştırılmalıdır. Görüşme sonunda toplanan veriler rapor haline getirilerek açık bir şekilde tarihlendirilmelidir. Bu rapor hemen en yakın sosyal hizmetler ve çocuk esirgeme kurumu ve ilgili adli makamlara gönderilmelidir. Pratikte anamnezin ebeveynden veya çocuğun bakıcısından alındığı gözlenmektedir. Olguların büyük çoğunluğunda genellikle anamnez verenlerin birbirlerini koruması amacıyla, verilecek ifadede gizlice anlaşmalar yapılmaktadır. Bu yüzden ebeveynden farklı zamanlarda ayrı ayrı alınacak anamnezin büyük önemi vardır.

Teşhiste yardımcı olacak noktalar: Kaza hikayesinin gerçekçi olmayıp detaylardan yoksun, kişiden kişiye veya her defasında değişen bir hikaye olması. Hikayenin gözlenen hasarı açıklayamaması. Anne babanın şüpheli tutumu (daha çok kendilerini düşünür olmaları, ne zaman gideceğiz gibi sorular sormaları). Anne babanın düşmanca davranışları. Çocuğun görünüşünün ve anne babayla olan ilişkisinin normal olmaması. Çocuğun yaptığı açıklamalar. Çocuğun kendini emniyetli hissettiği bir ortamda özel olarak yapılacak bir görüşme teşhis için çok yararlıdır.

Fizik muayene bulguları: Muayene öncesinde çocuğa açıklama yapılması gerekir. Ek duygusal travma yaratılmaması amaçlanmalıdır. Muayene sırasında istismarcı olarak şüphelenilmemesi şartıyla, başka bir kişinin daha muayene odasında olması sağlanmalıdır. İstismar 72 saat içinde olmuşsa veya kanama ya da akut hasar varsa muayene hemen yapılmalıdır. Olayın üzerinden 72 saatten fazla süre geçmişse ve akut hasar bulgusu yoksa acil muayene gerekli olmayabilir. Çocukta tam bir değerlendirme yapılmalı; gelişimsel, davranışsal, mental ve emosyonel durum araştırılmalıdır. Büyüme parametreleri ve çocuğun cinsel gelişimi mutlaka değerlendirilmelidir. Tüm kemik yapılar palpe edilmeli, hassasiyet olan bölgeler gizli travma açısından radyolojik olarak incelenmelidir. Tüm morluk ve yanıklar (yerleri, şekilleri, boyutları, rengi) not edilmeli ve lezyonun boyutunu değerlendirebilmek için bir ölçü skalasının görülebileceği fotoğrafları çekilmelidir. Fotoğrafların arkasına vakanın adısoyadı, tarih ve saat kaydedilmelidir. Oral kaviteye, uyluk ve kafatasına gizli travma açısından daha ayrıntılı bakılmalıdır.

Çocukta fiziksel istismar için patognomonik bulgular: Çocuk aşırı derecede hassas veya tam tersi duyarsızdır. Ağrılı uyaranlara karşı fazla duyarlı değildir. Lezyonların anamnezde belirtilen süreden daha eski dönemde oluştuğunu düşündüren bulgular vardır. Değişik türde yanık ve kesi lezyonlar birlikte bulunur. Tek bir sebebe bağlı çok sayıda lezyon bulunur (çok sayıda sigara yanığı gibi). Çeşitli şekillerde (flaster veya saçla örtülme gibi) saklanmaya çalışılan yaralar bulunur. Bulunmaması gereken bölgelerde, dil, dudak ve frenulumda lezyonlar bulunur.

Deri bulguları: Deri travmasında görülen lezyonlar morarma, yanık, laserasyon ve ısırıklar olabilir. Bu lezyonların fiziksel istismar olarak kabul edilebilmesi için, tanınabilecek kadar belirgin olması ve geçici kırmızılığın ötesinde bir deri zedelenmesine yol açması gereklidir. Kaza dışı nedenlerle olan morarma, yanık, delik, laserasyon ve abrazyonlar istismar kabul edilir, çünkü doku zedelenmiştir ve iyileşme süreci zaman alır. Lezyonların yeri istismar açısından önem taşıyabilir. Kulak, ense, kalça, uyluk, frenulum gibi yerlerdeki deri lezyonlarının istismar sonucu olma olasılığı fazladır. Derinin tam bir gözlemi gerekir, çünkü başka lezyonlara rastlama olasılığı da vardır. Özellikle primer lezyon morarma veya kontüzyon ise en azından tam kan sayımı, PT, PTT, kanama zamanı bakılmalıdır. Taze ısırıklarda tükürük açısından sürüntü alınmalı ve iç organ zedelenmesi açısından da değerlendirme yapılmalıdır.

Morarma: İlk olarak morarmanın yaşı değerlendirilmelidir. Yüz, genital ve gluteal bölge gibi yumuşak yerlerdeki veya kulak, ense, üst dudak, filtrum gibi travmadan daha az ekilenen bölgelerdeki lezyonlar ile delici-şekilli morarmalardan şüphelenmek gerekir. Kaza sonucu olan morarmalar daha çok kemiklerin üzerinde (çene veya alın gibi) görülür. Aktif çocuklarda alt ekstremitelerde çoğul morarmalar sıktır. Unutulmaması gereken bir nokta, aynı çocukta hem kazaya hem de istismara bağlı morarmaların birlikte olabileceğidir. Periorbital morarma özellikle iki yanlı ise istismar düşündürür, çünkü çoğu travmada yüzün tek tarafı etkilenir.

Yanık: En sık etken, kasıtlı olsun, kaza olsun sıcak sıvılardır. Kasıtlı sıvı yanıklarında en sık daldırma, batırma veya sıçratmaya bağlı lezyonlar görülür. Batırma yanıkları keskin sınırlıdır veya su düzeyinin sınırları yanıklı ve yanmamış deriyi keskin bir sınırla ayırır; ekstremitelerde eldiven, çorap tarzı lezyonlar görülebilir. Kaza yanıklarında ise düzensiz yanıklar ve çok sayıda sıçratma lezyonları gözlenir. Lezyonların simetrik olması kasıtlı olması lehinedir. Çocuk bezleri haşlanma hasarı açısından iyi koruyucudurlar, bu nedenle kalçaların ve uyluk üst kısımlarının yanıklarının süt çocuklarında kaza ile olma olasılığı azdır. Sigara yanıkları kaza sonucu olabilir, ancak 8-10 mm’den daha geniş çaplı, derin ve daire şeklindeki lezyonların kasıtlı yapılmış olma olasılığı fazladır. İmpetigo sigara yanığı ile karıştırılabilir, ancak bu lezyon daha az yuvarlaktır ve ılık suyla kolaylıkla uzaklaştırılabilir.

Isırıklar: Erişkin birine ait ısırık izinin kaza ile olma olasılığı asla yoktur. Isırığın insan veya hayvana ait olduğu ayırt edilmelidir. Hayvan dişleri dardır, deride ufak bir delik oluştururlar, insan ısırığında ise insan dişinin geniş yüzeyli olması nedeniyle yırtık veya ezilme oluşur. Tam insan ısırığında dişin anatomisine uyumlu olarak oval veya eliptik bir lezyon görülür. Tam olmayan ısırık lineer izler bırakır ve tanınması zordur. Maksiller köpek dişleri arasındaki aralık 3 cm’den fazla ise ısırık bir erişkine aittir ve istismar düşündürür.

Düşme ve iskelet travması: Kısa yüksekliklerden düşmeler sonucu (<3 metre) gelişen ağır ve fatal lezyonlarda istismar olasılığı yüksektir. Yatak veya karyoladan düşme sonucu ağır kafa veya MSS travması beklenmez. Merdivenden düşme sonucu da genellikle hayatı tehdit eden travma beklenmez. Süt çocuklarında kafatası, kaburga ve metafiz kırıkları, bir yaşından büyük çocuklarda ise uzun kemik kırıkları istismara bağlı kırıklarda ilk sırada yer alır. Kırıkları değerlendirirken istismar varlığı açısından en şüphelendirici bulgu, olayı açıklayacak uygun bir öykünün olmamasıdır. Genel olarak, henüz yürüyemeyen bir çocuktaki herhangi bir kırıkta istismardan şüphelenilmelidir. Bir yaşın altındaki bir çocuğun vücut kitlesi kısa bir yükseklikten düşmeyle kırık oluşumuna yol açacak kadar fazla değildir. Bu çocuklarda iskelet sisteminin daha iyi araştırılması veya kemik sintigrafisi gerekebilir. Oyun oynarken düşme, diğer çocuklarla yapılan küçük kavgalar, bakıcının kucağından düşme, karyoladan düşme gibi günlük sık rastlanan travmalar genellikle vertebraların spinöz çıkıntısı, skapula, sternum veya uzun kemik metafiz kırıklarına yol açmaz. Fizik muayene bu bölgelerin kırıkları ile uyumluysa radyografi istenmeli ve daha ileri araştırma yapılmalıdır, çünkü bu tip lezyonlarda istismar olasılığı fazladır. İstismar sonucu meydana gelen kafatası kırıkları genellikle çok sayıda, iki yanlı, kompleks, depresyon tipinde, 3 mm’den geniş olma eğilimindedir ve birden fazla kafatası kemiğinin tutulumu söz konusudur. Kaza sonucu gelişen kafatası kırıkları ise genellikle tek, dar ve çizgisel olup, başka bir zedelenme bulgusu olmadan genellikle sadece paryetal kemik tutulumu gözlenir.

Künt karın travması: Tacize uğrayan çocuklarda kranyal travmadan sonra mortalitenin ikinci nedenidir. Görünür bulgu olmaması nedeniyle tanınması zordur. Bu çocuklarda içi boş organlara ait travma sıktır. Açıklanamayan şok, peritonit, safralı kusma, anemi varlığında istismardan şüphelenmelidir.

Nörolojik bulgular: Süt çocuklarında sallama veya başa vurma sonucu kafa içi zedelenme görülebilir. Bu durumda yaygın beyin ödemi gelişebilir veya subdural hematom nedeniyle kafa içi basıncı artabilir. Kafa içi basıncının artışına bağlı huzursuzluk veya letarji, hipotoni, fontanel bombeliği, baş çevresinin artışı, kafa içi kitleye bağlı fokal bulguların varlığı, koma, konvülsiyon, bradikardi, apne veya kardiyopulmoner durma saptanabilir.

Oküler bulgular: İstismara uğrayan çocuklarda fundoskopik muayene normal muayenenin değişmez bir parçası olmalıdır, çünkü kafa içi patolojik durumlardaki en sık ve bazen de tek bulgu retina kanaması olabilmektedir. Retinal kanama saptandığında kranial BT endikasyonu doğar. Retinal kanama çoğu vakada sekel bırakmaksızın kendiliğinden düzelir. Göze doğrudan vurmalar sonucu periorbital ekimoz, ödem, orbital kırıklar, subkonjonktival kanamalar, lens dislokasyonu veya retinal ayrışma gözlenebilir. Bu tip lezyonların yarısından fazlası kalıcı sekellerle sonuçlanır.

Ağız ve diş bulguları: Hekimler ağız sağlığı ve dental hasarlar konusunda çok kısıtlı eğitim aldıklarından istismar ve ihmalin ağız ve diş bulgularını atlayabilir. İstismar düşünülen tüm olgularda dikkatlice ağız içi ve perioral muayene yapılmalıdır. Çocuğun zorla beslenmeye çalışılması sonucu üst dudak, frenulum ve ağız tabanında morarma ve laserasyon, dişlerde kırık ve avulsiyon, yüz ve çene kemiklerinde kırıklar gözlenebilir. Çocuklarda oral kavite cinsel istismara da sık maruz kalan bir bölgedir. Oral veya perioral gonore veya sifiliz varlığı prepubertal bir çocukta cinsel istismar için patognomoniktir.

Cinsel istismarda fizik muayene: Fizik muayene ailenin izni ve mahkeme emri olmadıkça yapılmamalı, çocuğun annesi aksi gerekmedikçe muayenede hazır bulunmalı, adolesan çağdakilere ise annelerini muayene sırasında yanlarında isteyip istemedikleri sorulmalıdır. Koopere olmayan, direnen bir çocuğun muayenesi ertelenmeli, fizik muayenenin tekrarından kaçınılmalı, hikayede fiziksel belirtilerin de var olduğuna dair bir şüphe varsa veya olay son 72 saat içinde meydana gelmişse Adli Tıp Uzmanına haber verilmelidir. İlk görüşmede hekim çocuğu genital muayeneye hazırlamalı, fakat mahremiyet korunmalıdır. Muayenede mümkün olduğu kadar az kişi bulunmalıdır. Kurbanların çoğu fiziksel muayeneyi travmatik bulurlar. Bu nedenle tıbbi personelin olaya yaklaşımı yumuşak ve güven verici olmalı, eğer çocuk çok küçük ise muayene genel anestezi altında yapılmalıdır. Belirgin genital zedelenme kanıtı varsa genel anestezi altında bir cerrah veya jinekolog tarafından yapılacak değerlendirme daha uygundur.

Laboratuvar bulguları:

Radyografiler: Gizli kemik bulgularını gösterebilmek için bazı radyolojik tarama yöntemleri gereklidir. Mahkemeler genellikle istismar kararına varırken kırık varlığını önemli bir kanıt olarak kabul eder, bu nedenle kırık varlığı mutlaka araştırılmalıdır.

İskelet taraması: Beş yaşın altındaki çocuklarda tüm iskelet taraması gereklidir. Amerikan radyoloji koleji 1997 yılında istismardan şüphelenilen vakalar için iskelet taraması standartları geliştirmiş ve tarama amacıyla 19 görüntü önermiştir (AP kafatası, lateral kafatası,lateral servikal omur, AP toraks, lateral toraks, AP pelvis, lateral lomber omur, AP humerus, AP önkol, oblik el, AP femur, AP tibia, AP ayak grafileri). Bir yaşından büyük çocuklarda iskelet taraması amacıyla sintigrafi de tercih edilebilir. Çocuk istismarından şüphelenilen durumlarda “babygram” veya “bodygram” denilen ve tüm iskeletin tek bir grafiyle görüntülendiği filmler önerilmemektedir. Beş yaşın üzerindeki çocuklarda sadece semptomatik olan bölgelerin grafileri yeterlidir. Kafatası kırığından şüphelenildiğinde aksiyal kranial BT’de kırık atlanabildiğinden AP ve lateral kafatası grafilerinin de çekilmesi gerekir. Kaburga kırığı düşünülen olgularda oblik toraks grafisi çekilmelidir. Bununla birlikte, lezyonların gizli olabilmesi ve hasardan 7-14 gün sonraya kadar bulgu vermeyebilmesi nedeniyle direkt grafilerin %48 kadar yalancı negatifliklerinin olduğunun bilinmesinde yarar vardır. Direkt grafide epifizyal ayrışma şüphesi varsa MR veya ultrasonografi istenmelidir.

Sintigrafi: Direkt grafilere yardımcı olarak sintigrafi önerilmektedir. İlk tarama yöntemi olarak sintigrafi tercih edilmişse tüm pozitif alanlar radyografik olarak ayrıca incelenmelidir. İstismar şüphesi çok fazla olmasına karşın ilk çekilen radyografilerde kırık lehine bulgu yoksa sintigrafi yapılmalıdır. Sintigrafik incelemenin kafatası kırıklarında yetersiz olduğu unutulmamalıdır. Hasardan 24-48 saat sonra yumuşak doku, periost ve kemik anomalilerini gösterir, bulgular aylarca sabit kalır ve yalancı negatiflik oranı yaklaşık %12’dir. Kemik metafizlerinde radyoaktif tutulum normalde fazla olduğundan ve kırıklar da genellikle bu bölgelerde görüldüğünden sintigrafilerin uzman bir kişi tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Kranial BT: Klinik olarak kafa içi hasar şüphesi, özellikle de retinal kanama varsa kranial BT, MR veya her ikisi birden endikedir. İlk aşamada kontrastsız BT istenmelidir. Bu inceleme parankim içi, subaraknoid, subdural ve epidural kanamalar açısından yüksek duyarlılık ve özgünlüğe sahiptir. Akut kanamanın değerlendirilmesinde BT, MR’dan daha üstündür. Tomografilerde sıklıkla yaygın beyin ödemi veya subaraknoid hemoraji görülür, ancak intraventriküler, subdural veya epidural kanamaya da rastlanabilir.

Kranial MR: Kafa içi zedelenmesini tam olarak değerlendirmede ve subakut, kronik zedelenmelerin tanısında en geçerli yöntemdir. Subaraknoid kanamaları saptamada BT ve MR duyarlılıkları eşittir, ancak subdural kanama, arka çukur anomalileri ve parankim içi zedelenmesini saptamada MR daha duyarlıdır. MR ile subdural hematomları saptama olasılığının BT’ye göre %50 daha fazla olduğu gösterilmiştir.

USG: Hasta başında yapılabilme avantajı vardır. Özellikle interhemisferik fissür içinde yer alan küçük akut subdural hematomları atlayabilir.

Spinal travma şüphesinde radyolojik inceleme: Vertebral kompresyon veya spinöz çıkıntı kırıklarının saptanmasında direkt grafi çoğu kez yeterlidir. Spinal kord veya sinir kökü zedelenmesi şüphesi varsa MR istenmelidir.

Torako-abdominal travma şüphesinde radyolojik inceleme: İlk değerlendirmede toraks, karın ve servikal omur direkt grafileri yeterlidir. Toraks veya karın içi zedelenmesi şüphesi var ve hasta stabil ise BT istenmelidir. Aspirasyon riskini azaltmak için kontrast maddenin oral değil intravenöz olarak verilmesi önerilmektedir. Ultrasonografinin kullanılması tartışmalıdır. Peritoneal lavaj pediatri pratiğinde rutin yapılmamaktadır.

Kanama ve toksikoloji taramaları: Kolay kanama veya morarma öyküsü varsa kanama diyatezi açısından tarama yapmak gerekir. Bu tarama tam kan sayımı, kanama zamanı, trombosit sayısı, fibrinojen, trombin zamanı, protrombin zamanı (PT) ve parsiyel tromboplastin zamanını (PTT) içermelidir. Zehirlenmeden şüpheleniliyorsa özellikle evlerde sık kullanılan parasetamol, aspirin ve sedatif-hipnotikler açısından tarama yapılması önerilmektedir.

Fotoğraflar ve video çekimleri: Vücudun herhangi bir yerinde travmaya ait bir lezyon varsa mutlaka görüntü kaydı yapılmalıdır. Çoğu ülke kanunlarında aile izni olmasa bile direkt radyografi ve fotoğraf çekilmesine izin verilmektedir. Fotoğraflar polis veya çocuk koruma merkezleri tarafından çekilir, ancak bazen bu görev hastane personeli veya hekime düşebilir. Kimlik tespiti için mutlaka çocuğun yüz fotoğrafının da çekilmesi gereklidir. Tüm fotoğrafların arkasına çocuğun adı, tıbbi kayıt numarası, tarih, saat, anatomik bölge, fotoğrafçının adı-soyadı ve imzası ile hukuki görevlilerin adı-soyadı ve imzası kaydedilmelidir.

Fiziksel muayenede; tipik, cezalandırmayı gösteren bulguların olması (bacaklarda ve sırtta ekimozların bulunması veya genital bölgedeki ekimozlar altını ıslatan çocukları cezalandırmayı gösterebilir). Farklı evrelerde iyileşen lezyonların olması tekrarlayan istismarın bulgularıdır. Sigara yanıkları, ellerde ayaklarda sıcak su yanıkları, perine ve kalçalarda yanıklar, karaciğer, dalak rüptürüne yol açan abdominal travma. kafatası kırığı ile birlikte olan/olmayan subdural hematom, radyolojik bulguların (subperiostal kanamalar, epifiz ayrışması, metafiz parçalanması, periost yırtıkları veya kalsifikasyonlar) olduğu bu tip olaylarda ilk müdahale genellikle çocuğun getirildiği acil servis doktoru tarafından yapılmaktadır. Pediatristler, pediatrik cerrahlar, adli tıp uzmanları ve psikiyatristlerin olayla karşılaşmaları genellikle daha sonraki dönemlerde olmaktadır.

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s