Notlar 6

51-Listeria ve Erysipelotrix

Listeria:

Listeria; insan ve hayvanlarda değişik infeksiyonlar meydana getiren, doğada yaygın olarak bulunan Gram pozitif çomakçık hareketli bir bakteri. Bu genusta bulunanlar; L.monocytogenes, L.ivanovii, L.innocua, L.welshimeri, L.seeligeri, L.grayi, L.murrayi.

Tarihi Gelişim: L.monocytogenes ilk kez 1911’de Hulpers tarafından hasta tavşanların karaciğerlerinden, 1929’da Gill tarafından koyunlardan izole edilmiştir. Swann, Murray ve Webb tarafından 1926’da laboratuvar tavşan ve kobayları arasında “Monositoz”la karakterize bir salgında elde edilmiş ve “ Bacterium monocytogenes ” olarak isimlendirilmiştir. 1927’de Pirie, Güney Afrika’da deney hayvanlarından aynı etkeni izole etmiş ve karaciğer lezyonu da oluşturduğu gözlenen bu etkene, Güney Afrika Tıbbi Araştırma Enstitüsü direktörü Spencer Lister’in adından esinlenerek Listeria (Listerella) hepatolytica adını vermiştir. Nyfeldt 1929’da 13 kişiden listeria izole etmiştir. Bu bakterilerin benzer suşlar olduğunun anlaşılması üzerine, 1940’da Pirie, L.monocytogenes isminin verilmesini teklif etmiştir. Doğu Almanya’da 1952’de Seeliger, “Granülomatosis infantiseptica” nın L.monocytogenes’le meydana geldiğini bildirmiştir. Ülkemizde ise Özcebe ve Doğuer tarafından merinos koyunlarından üretilmiş, 1946’da infeksiyon ilk kez Akıncı tarafından tanımlanmıştır.

Taksonomi: Listeria genusu önceleri hücre morfolojisi ve katalaz pozitifliği ile “Corynebacteriacea” familyasına yerleşmişken, Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology 1986 yılı baskısında Listeria ile Erysopelothrix ve Caryophanon, “Yakınlığı Bilinmeyen türler”e konmuştur. Bergey’s Manual’da listeria genusunun, L.monocytogenes, L.ivonovii, L.innocua, L.welshimeri, L.seeligeri, L.grayi, L.murrayi ve L.denitrificans, birbirleriyle ilişkili türler olarak kabul edilmektedir. 16 s RNA kataloglama ve diğer kemotaksonomik özellikleri ile L.denitrificans, yeni bir genus olan, Jonesia’ya transfer edilmiştir. L.murrayi ve L.grayi diğer iki türdür ve kemirgen ve bitkilerden izole edilip isimlendirilmiştir. Fenotip olarak bu iki tür birbirleriyle ve L.monocytogenes ile benzerdir. L.murrayi ve grayi’nin diğer Listeria’lardan farklılığı, birkaç biyokimyasal özelliğidir. Listeria genusunun, çeşitli biyokimyasal analiz sonuçlarına göre, “brochotrix genusu”na daha yakın olduğu anlaşılmıştır.

L.monocytogenes; 70-80 yıl kadar önce tanımlanmış, klinik önemi ise 30-40 yıl içinde anlaşılmış olan bir bakteridir. Plasentayı geçen birkaç bakteriden biridir. Fetus ve yenidoğanlarda belirgin olumsuz etkiler gösterir. Yeni doğan ünitelerinde ve transplantasyon merkezlerinde neden oldukları salgınları tanımlanmıştır. Gebelerde; düşük, ölü veya erken doğumlara yol açabilmektedir.

Bulaşma Kaynakları: Süt ve süt ürünleri, et ve et ürünleri, deniz ürünleri, kabuklular ve balıklar, yeşil sebzeleler, ısıtılmadan katkı maddeleri ile hazırlanmış gıdalar, kapalı kutularda hazırlanmış gıdalar.

Morfolojik Yapı: Gram pozitif çomakçık, hareketli (18-26 C), sporsuz, kapsülsüz, zorunlu hücre içi paraziti, fakültatif anaerop, katalaz pozitif, kanlı agarda dar bir beta hemoliz. Tek tek veya kısa zincirler yapabilir. Difteroid benzeri şekiller arzedebilir. Kokobasil şeklindeki listeryalar 0.5-1 µm boyunda 0.4-0.5µm çapında. Çomak şeklinde olan listeryalar 1-3 µm boy, 0,5 µm çapında. Flaman şeklinde olanlar 6-20 µm uzunluğunda olabilir. Hücre duvarında; peptidoglikan tabakada mezodiaminopimelik asit bulunur. Arabinaz ve mikolik asit yoktur. Kanlı agarda; 1-2 mm çapında, yuvarlak, kenarları düzgün, hafif kabarık, yarı saydam-pigmentsiz, çiğ damlası koloniler oluştururlar. Kültürleri; tereyağı kokusundadır. Dar bir hemoliz, metil red (+), voges proskauer (+), indol (-), katalaz (+), lesitinaz (+), oksidaz (-).

Antijenik Yapı: 1-Flagella (H antigeni); A, B, C, D, E (serogrup). 2-İnternalin; hücre yüzeyi proteinidir (sadece L.monositoz). 3-Listeriolizin (LLO); ısıya duyarlı bir hemolizindir. Küçük ß-hemoliz zonu meydana getirir. Virulans faktörüdür. 4-İvanolizin (ILO); büyük bir hemoliz zonu oluşturur. 5-Aktin polimerizasyon protein (Act.A). 6-p 60 proteini; invazyon ilişkili bir protein, hücre bölünmesine yardımcıdır. 7-Fozfolipaz C; geçikmiş tip hipersensitivite veya L ma A antijeni. 8-Çeşitli proteinler.

Patogenez: Listeria monocytogenes insan organizmasına Laboratuvar kazası ile göz ve deri yoluyla girer. Anneden plesanta ve ammiyotik sıvı fetüsü enfekte edebilir. Sepsis ve menenjite neden olabilir. Ağız yolu ile girebilir. Sindirim sisteminde eroziv lezyonsuz invazyon meydana getirir.

Yaptığı Hastalıklar: 1-Gebelikte listeriosis: herhangi bir gebelik süresinde (en sık 3. trimestir) meydana gelir. Klinik; asemptomatik olabilir. Ateş, titreme, yaygın ağrılar, diare veya idrar yolu enfeksiyonu şikayetleri görülebilir. Tanı; kan kültürü ile konur. Enfeksiyon sırasında vertikal geçiş (transplasental) olursa düşük, intrauterin ölüm, prematüre doğum görülebilir. 2-Neonatal listeriozis: E coli ve B grubu streptokok enfeksiyonlarından sonra 3. sırada bulunur. Bebekte granulamatosis infantiseptica tablosu görülebilir. Karaciğer, dalak, akciğer, böbrek, beyin ve bazı iç organlarda makroskopik ve mikroskopik apseler, granülasyonlar bulunur. Tanı; mekonyum, amniyon sıvısı, deri lezyonu, konjuktiva ve vajinal sıvıdan alınan örneklerin yayma ile tetkiki ile konur. Geç dönem; menenjit tablosu gözlenir. 3-Gebelikle ilgili olmayan listeriozis: immün sistemi baskılanmış kişilerde görülür. 4-Listeria sepsisi: nonspesifik klinik tablo. Nedeni belli olmayan ateş. 5-SSS listeriozisi: postnatal listeriozisin en sık görülen (%50-80) şekli menenjit şeklidir. Tanı; BOS muayenesinde etkenin görülmesi, hemipleji, nistagmus, tremor, koma, sağırlık olması ile konur. 6-Listeria endokarditi: bakteri, tercihen sol kalbe yerleşir. Çoğu kez emboli yapar. 7-Gastrointestinal hastalık: son zamanlarda L.monocytogenes ağır besin zehirlenmesi olgularından sorumlu tutulmuştur. Hafif ve ağır gastroenterit belirtileriyle seyreder. 8-Tekrarlayan rekurrent infeksiyonlar: çok nadirdir.

Listeria insidansı; AB, ABD, Kanada’da 2-7 milyon. L.monositogenes; soğukta ve buzdolabı şartlarında +4C’de üreyebilme yeteneğinde olan ender mikroorganizmalardandır. Bu özelliği ile soğukta zenginleştirilebilir.

Bütün Kişiler Yüksek riskli kişiler (gebeler, yaşlılar, immün süprese kişiler)
Kırmızı ve beyaz et ürünlerinin iyi pişirilmeden tüketilmemesi (sakatat ve kokoreç dahil) Meksika tipi, Urfa tipi peynirlerin tüketilmemesi (sert peynir, yoğurt, krem peynir hariç)
Çiğ sebzelerin iyi yıkanması Hazır beklemiş gıdaların iyice ısıtılmadan tüketilmemesi
Pişmiş hazır gıdalar ve çiğ sebzeler ile pişmemiş etlerin temasının önlenmesi Açıkta satılan gıdaların tüketilmemesi, gerekiyorsa ısıtılarak tüketilmesi
Pişmemiş gıdaların hazırlığında kullanılan bıçak, doğrama düzeyi ve ellerin yıkanması Kabuklu deniz hayvanları ve alabalık konusunda dikkat edilmesi
Pastörize olmamış süt ve süt ürünlerinin tüketilmemesi

.

Erysipelotrix Rhusipathiae:

Fakültatif anaerop, çomak biçiminde gram pozitif, sporsuz bakteri. Gram labil hızla dekolorize olup negatif görünebilir. Domuz erizepeli ve fare septisemisinin etkenidir. İnsanlarda erizepeloid nedenidir. Erysipelotrixin tek türü E.rhusipathiae’dır.

Kültür Ve İzolasyon: Biyopsi ve doku aspirasyonu %1’lik glikozlu buyyonda aerobik veya %5-10 CO2 ortamda 35 C’de inkübasyon yapılır. 24 saat aralarla kanlı agara pasaj yapılır. Kan serum glikoz ilavesi üremeyi arttırır.

Biyokimyasal Özellikler: Katalaz ve oksidaz (-). TSI’de asit oluşturur. H2S oluşumu ve siyah koloniler ayırıcıdır. İndol, metil kırmızı ve V-P, nitrat reduksiyonu (-).

Yaptığı Hastalıklar: Domuz ve diğer hayvanlar için patojendir. Domuzda domuz erizepeli, domuzda Septisemi, Endokardit, artrit, ürtiker, deri infeksiyonu yapar. İnfekte doku ve kontamine hayvan ürünleri ile temas sonucu bulaşır. İnsanlarda eritemli, ödemli deri lezyonu yapar. El ve parmaklarda cerahatsiz menekşe renginde kaşıntılı lezyonlar ve lokal ağrı yapar.


52-Malarya (Sıtma)

İlk kez Romalılar; “mal-aria” kötü hava anlamında kullanmışlar. Plasmodium genusunda yer alan ve protozoon olan parazitin 4 türünün insanda neden olduğu hastalığın adıdır. Bu parazit, normal olarak insandan insana infekte dişi sivrisineğin (Anofel cinsi) ısırması ile geçer. Ateş nöbetleri, titreme, kansızlık, dalak büyümesi ile karakterize bir hastalıktır. Plasmodium genusunda, memelilerde, sürüngenlerde, kuşlarda parazitlenen çok sayıda tür mevcuttur.

Sıtma (Malarya) Etkenleri: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae, P.knowlesii.

Plasmodium; bu protozoon, omurgalıların doku hücreleri ve alyuvarlarında şizogoni ile çoğalır. İnsanlar ve diğer memelilerdeki türler anofel cinsi sivrisineklerle, kuş ve sürüngenlerdeki türler ise kulisin cinsi sineklerle bulaştırılır. Vektör olan bu sivrisineklerdeki çoğalması sporogoni iledir. Anofelde plasmodiumun gelişebilmesi için ortam sıcaklığı bir süre 15oC’nin üstünde olmalı. P.vivax ve P.malariae için 15-16oC olmalı. P.falciparum için 20oC’nin üstünde olmalı. Bu nedenle P.falciparum yaygınlığı daha azdır. Ülkemizde Sıtmaya neden olan türlerin görülme sıklığı; P.vivax en çok, P.falciparum ikinci sıklıkta, P.malariae daha az, P.ovale ise hiç görülmemekte. Plasmodium türleri için insan arakonak, anofel ise son konak ve vektördür. İnsan paraziti olan plasmodiumlar karaciğer, alyuvar ve anofelde evrim geçirirler.

Plasmodiumun Evrim Şekilleri: Sivrisinek ve insan kanında; sporozoit, merozoit, trofozoit, gametosit.

Karaciğer Evrimi: Sivrisinek sokması ile insan vücuduna giren sporozoitler 1-2 saat içinde kanda kaybolur. Sonra karaciğer parankim hücrelerine girer. Pre-eritrositik şizogeni (ilk doku dönemi veya alyuvar öncesi dönem) ya da ekzo-eritrositik (EE) dönem başlar. Parazit karaciğer hücresi içinde büyür. Çekirdeği bölünmeye başlar. 45-70mm’ye varan bu ana hücreye şizont denir. Bundan binlerce merozoit denen genç hücre oluşur. Ana hücrenin (şizontun) parçalanması ile çok sayıda merozoit serbest kalır. Merozoitlerin bir kısmı yeni karaciğer parankim hücrelerini infekte ederek EE evrim devam eder. Büyük bir bölümü ise fagositler aracılığı ile ortadan kaldırılır. Bir kısmı ise alyuvara girer. P.vivax ve P.ovale’de sporozitlerin bazıları hepatositlere girer. Burada uyku durumuna geçer. Bu sporozoitlere “hipnozoit” adı verilir. Bunlar zaman zaman aktifleşerek evrimi yeniden başlatır. P.falciparum ve P.malariae’de hipnozoitler yoktur.

Plasmodiumların alyuvar dışı şekillerinin özellikleri
P.vivax P.ovale P.malariae P.falciparum
Doku dönemi 8-13gün 9 gün 13-17gün 5-7 gün
Olgun şizont 45 µm 70 µm 45 µm 60 µm
Ortalama merozoit sayısı 10.000-15.000 15.000 2000 30.000-40.000
Hipnozoit Var Var Yok Yok

.

Alyuvar Evrimi: Alyuvara giren merozoitlerin buradaki evrimi türlere göre farklılık gösterir. Bu süre; P.vivax’da 48, P.ovale’de 48, P.malariae’da 72, P.falciparum’da 36 (24-48) saattir. Halka biçimine gelen parazit plasmodium türüne göre çeşitli şekillerden geçer. Büyüdükçe içinde boya tanecikleri belirir. Önce vakoul kaybolur, çekirdek bölünmeye başlar, sitoplazma daha da yoğunlaşır. Çekirdek mitozla bölünür. Genç şizont gelişir. Şizont da çekirdek bölünerek sayısı artar. Her tür için farklı sayıya ulaşır. Her çekirdeğin etrafında bir parça sitoplazma sarılır. Buna olgun şizont denir. Alyuvarların parçalanması sonucu; oluşan merozoitler, metabolizma artığı, boya taneleri kana geçer. Merozoitlerin çoğu fagositler tarafından yutulur. Bazıları yeni alyuvarlara girerek yeniden alyuvar içine geçer, şizogoni başlar (eritrositer şizogoni). Bazı trofozoitler alyuvar içinde şizont şekline dönüşmez, gametositler gelişir. Olgunlaşmamış dişi gamet makrogametositi, olgunlaşmamış erkek gamet ise mikrogametositi oluşturur. Giemsa boyama ile makrogametositin sitoplazması koyu mavi, çekirdeği ise konsantre ve koyu kırmızı renkte görülür. Mikrogametositlerin sitoplazmaları daha az, daha açık, soluk pembemsi-mavi renge boyanır. Çekirdeği daha gevşek görülür. P.falciparum’un gametositleri muz şeklinde, ötekiler ise toparlaktır. Merozoitlerin alyuvarlara yapışması için reseptörler bulunmalı. Batı Afrika’da duffy negatif kişilerin sayısı yüksektir. P.vivax için duffy kan grup antijeni gereklidir, duffy negatif alyuvarlar P.knowlesi ve P.vivax’a dirençlidir. Orak hücreli anemide hemoglobin S geni (HbS); P.falciparumun öldürücü etkisi ve hastalandırıcılık etkisine dirençlidir. Merozoitlerin alyuvarlara girişi; alyuvara yapışma, alyuvar zarında değişme, merozoitin içeri girmesi (endositoz), zarın tekrar yapışması, parazit taşıyan torbacığın oluşumu. Bu olaylar yarım dakika içinde bitmektedir. Parazit alyuvara girdikten sonra bazı değişiklikler olur. Örneğin, parazitin bulunduğu alyuvar büyür, renkleri solar, çentiklenir, içinde bazı granüller oluşur. P.vivax’ın alyuvar evrimi: retikülositleri seçer (olgunlaşmamış alyuvar). Bulunduğu alyuvar büyür. Renkleri solar, içinde bazı lekeler belirir, bunlar schüffner tanecikleridir. Şizontta 10-24 merozoit bulunur. Evrim 48 saatte tamamlanır. P.malariae’da alyuvar evrimi: alyuvarda granül yoktur. Şizont içinde 8 merozoit bulunur. Alyuvardaki evrim 72 saatte tamamlanır. P.falciparum’da alyuvar evrimi: alyuvar büyümez. Çok yaşlı trofozoitleri bulunduran alyuvarda birkaç tane leke “maurer cisimcikleri” görülür. Şizont içinde 10 merozoit bulunur. Dolaşım kanında merozoit görülmez. İç organ kapiller damarında gelişir. Evrim 36 (24-48) saatte tamamlanır. P.ovale’de alyuvar evrimi: alyuvarda schüffner taneleri bulunur. Şizont içinde 10 merozoit bulunur. Alyuvardaki evrim 48 saatte tamamlanır.

Anofeldeki Evrim: Sivrisinek parazitli insandan kan emdiğinde hem eritrositer şizogoniye ait değişik dönem parazitleri, hem de gametositleri alır. Gametosit dışındaki diğer şekiller anofelin midesinde dejenere olur. Gametositler sivrisinekteki evrimi başlatır. Makrogametosit; sivrisineğin midesinde iki polar cisimciğini dışarı atarak hareketsiz makrogamet (olgun dişi eşey hücresi) meydana gelir. Mikrogametosit ise; çekirdeği birçok ufak kromatin parçacıklarına bölünür, sitoplazma uyarıları vererek ufak kamçı benzeri sitoplazma uzantıları çıkarır, her bir uzantı içine kromatin taneciği girer, 4-9 tane çok hareketli mikrogamet (olgun erkek eşey hücresi) oluşur. Ana hücreden kopan parça, yani mikrogametlerden birisi makrogameti döller. Kısa süre sonra zigot oluşur. Sonra zigotun kabuğu yumuşayarak. 15-25mm uzunlukta hareketli ookinet oluşur. Bunda çekirdek ortada ve pigmentler arka uçta yer alır. Ookinet mide epitel hücreleri arasından mide cidarı arkasına geçerek epitel hücreleriyle elastiki zar arasına girer. Hareketsiz yuvarlak bir yapı kazanır, buna ookist denir. Gelişerek içlerinde 10.000 kadar sporozoit oluşur ki buna sporokist denir. Sporokistin patlaması ile serbest kalan sporozoitler sivrisineğin vücut boşluğuna ve tükrük bezlerine yayılır. Böylece sinekteki sporogoni (seksüel evre) biter, sineğin başka insanı sokması ile parazit o kişiye geçer.

Plasmodiumların Direnci: Parazit konak dışında dış çevreye dayanıksız. Buzdolabında saklanan kanda P.vivax 13 gün, P.falciparum 21 gün canlı kalır. Alyuvar içinde, -75oC’de P.vivax 1 ay canlı kalır. Tedavide kullanılan ilaçlara da dirençli hale gelmektedir. Sivrisinekteki sporozoitlerin infeksiyozitesi gittikçe azalarak, üç ay kadar devam eder. İnsan vücudunda P.falciparum 6-15 ay, P.vivax 1-3 ortalama 3 yıl, P.ovale 4 yıl belki daha fazla canlı kalır. P.malariae ise insan vücudunda 30 sene hatta daha uzun yaşayabilmekte.

Parazit – Konak İlişkisi: Plasmodium’un insan kanında çoğalabilmesi konak direnci ve parazitin türüyle ilişkili. İnfeksiyon için 1 mm3 kanda parazit sayısı (gametosit); P.vivax infeksiyonunda 50.000, P.malariae’da 10.000, P.falciparum’da 50.000-150.000 kadar olmalı.

Epidemiyoloji: Sıtma 64 kuzey, 32 güney enlemleri arasında, tropikal ve subtropikal iklim kuşağının sıcak bölgelerinde görülmekte, insandan kan emen anofel türlerinin üreyebildiği her yerde görülebilir. Güney Avrupa ve Kuzey Amerika’da bazı ülkeler bu hastalığı eradike edebilmişler. Sıtma kan nakli ile alıcıya geçebilir. Alınan kanda 4-6oC’de yaklaşık 14 gün canlı kalmakta. Dünyada 450 tür anofelden 80 kadarı insana sıtmayı bulaştırır. Yurdumuzda; anopheles sacharowi, anopheles superpictus türleri görülür. Anofeldeki, plasmodiumlar daha sonraki nesillere geçmezler. Anofeldeki infeksiyondan dolayı onların ömürleri kısalmaz. Nesil yetiştirme yetenekleri bozulmaz. Sporozoitli anofeller başka bir nedenle ölmezlerse 1,5-2 ay sıtmayı bulaştırabilirler.

Bağışıklık: Doğal ve kazanılmış bağışıklık söz konusu. İnsan (bazı maymunlarınki hariç) diğer hayvanların paraziti olan plasmodium türlerine karşı doğuştan dirençli. Erişkin zenciler P.vivax’a karşı beyazlara göre daha dirençli. Kişisel dirençten söz edilebilir. Sıtmanın yaygın olduğu yörelerde bu hastalığa yakalanmadan yıllarca yaşayan kişiler görülmekte. İnsanda hastalık yapan plasmodium türlerine karşı zayıf homolog direnç gelişir. Glikoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliğinde ve orak hücreli anemide Hb S geni P.falciparumun hastalandırıcı ve öldürücü etkisine karşı direnç oluşturur. Talasemide Hb E ise P.vivax infeksiyonuna direnç oluşturur. Duffy negatif kan grubu alyuvarları P.vivax ve P.knowlesi’ye dirençlidir.

Patogenez Ve Hastalık Belirtileri: Sıtma nöbetlerle seyreden ateşli bir hastalıktır. Nöbetler türlere göre değişir. P.vivax ile infekte olan konakta kuluçka süresi 10-14 gün olup, nöbetler 48 saatte bir (malarya tersiyana) görülür. P.malariae ile infekte olan konakta kuluçka süresi 18-40 gün olup, nöbetler 72 saatte bir (Malarya kuvartana) görülür. P.falciparum ile infekte olan konakta kuluçka süresi 12 gün olup, nöbetler 36 (24-48) saatte bir (malarya tropika) görülür. P.ovale; P.vivax’a benzer, nöbetler 48 saatte bir bir (malarya tersiyana) görülür.

Sıtmanın Semptomları
Tip Etkilenen organlar Semptomlar
Tersiyan (P.vivax ve P.ovale) Dalak, karaciğer, alyuvarlar Baş ağrısı, halsizlik, kemik ve eklem ağrısı, üşüme, titreme ve ateş (39-41 C), bulantı ve kusma, konvülzyon, öfori, aşırı terleme Semptomlar her gün ve 8-12 saat sürer. Spontan iyileşme görülür.
P.falciparum (Malign tersiyan) Yukarıdaki belirtilere benzer: günlük alevlenmeler olabilir; spontan düzelme yoktur ve renal ve SSS içine alan tutulum sonucu ölüm kesindir.
Kuartan (P.malariae) Tersiyan tipe benzer fakat her üç günde bir şiddetli nöbet görülür (2 gün iyi geçer).

.

Sıtma Semptomları: Plasmodium alyuvar ve plazma ile beslenir. Alyuvara giren parazit hemoglobini parçalar, globin ve hematine ayırır. Hematin parazit sitoplazmasına girerek granüller oluşturur. Daha sonra şizontun parçalanması ile merozoitler ve granüller dolaşıma karışır. Beyinde pirojenik etki ile ateş yükselir. Hastada nöbetlerin başlaması konağın bağışık olup, olmamasına ve kandaki parazitin yoğunluğuna bağlıdır. Konak bağışık değilse mm3’de 10 parazitin olması bile nöbetleri başlatır. Konak bağışık ise parazit yoğunluğu mm3’de 100-1000 ya da fazla olmalı. Hastalık başlangıçta ya birdenbire ya da kırıklık, baş, eklem ağrısı, halsizlik ve bulantı gibi öncü belirtilerle başlar. Buna prodrom belirtileri denir.

Sıtma Kliniği: Titreme nöbetleri başlar, birkaç saat süren yüksek ateş (41oC), ateşi takiben bol terleme görülür. Titreme dönemi: hasta şiddetli üşüme hissi görülür. Çenesi birbirine vurarak titremeye başlar. Titreme 2 saat sürebilir. Ateş dönemi: nabız hızlı. Hastanın vücudu çok sıcaktır. Yüzü kırmızı, gözler parlak, deri kuru. Baş ve dalak ağrısı (dalak büyüdüğü için), şiddetli susama hissi görülür. Ateş 40-41oC’ye yükselir. Bulantı, kusma, uçuk görülebilir. Bu şikayetler 1-8 saat sürebilir. Terleme dönemi: bol terleme ile birlikte, nabız ve ateş normale döner. Hasta rahatlar ve uyur. Bu iyilik dönemi ikinci nöbete kadar sürer. Nöbetin başlangıcı: merozoitlerin kana dökülmesi sırasına rastlar. Bu şekilde nöbetler türlere göre düzenli aralıklarla tekrarlanır.

1-Akut selim (benign) sıtma: P.vivax, P.ovale, P.malariae tarafından oluşur. Alyuvarların genç ve yaşlı şeklini tutar. 2-Pernisiyöz sıtma: ağır şekildir. P.falciparum tarafından oluşur. Ateş devresi uzun sürer. İnfekte alyuvarlar birbirine yapışabilir. Kapillerler tıkanabilir. 3-Kronik sıtma: parazitin alyuvar içinde kalmış formları ile meydana gelir. Zaman zaman nüksler görülür. 4-Latent sıtma: klinik tablo yok. Dolaşım kanında makro-mikrogametosit var. Bunları sinekler alır. Sinekte evrimlerini tamamlar. Sağlıklı kişileri infekte ederler. 5-Gebelik sıtması: gebelikte sıtma ağırlaşmaya meyillidir. Kötü nöbetler görülür. Abortus ya da erken doğumlar sık görülür. 6-Çocukluk çağı sıtması: büyüklere göre daha ağır seyreder. Titreme yok ya da kısa, birkaç dakika sürebilir. Çırpınma nöbetleri olabilir, terleme dönemi kısadır. Splenomegali ve anemi çabuk gelişir. P.falciparum sıtması ölümcül seyreder. Sıtmanın organ ve dokulardaki klinik şeklidir. Direnci kırılmış kişilerde nöbetlerin birinde genel durum kötüye giderek zarar gören organa göre farklı klinik tablolar ortaya çıkabilir.

Sıtmada Etkilenen Organ Ve Dokular: 1-Kan yapıcı (hemopoetik) sistemdeki bozukluk: anemi, alyuvar yıkımı %30-50’ye ulaşır ise ölümle sonuçlanır. 2-Dalak Büyümesi: en ağır komplikasyonu dalak yırtılmasıdır, akut sıtmada görülür. 3-Böbrekler: P.falciparum’da idrarda albumin ve hemoglobin görülür, nefrit gelişir, tedaviden sonra nefrit ortadan kalkabilir. 4-Ödem: en çok P.vivax’da rastlanır, akut dönemde göz kapakları, yüz ve bacaklarda görülür.

Komplikasyonlar: Hemolitik anemi ve sarılık (alyuvar yıkımına bağlı), dalak yırtılması, konjonktiva, dudaklar ve sindirim sisteminde kanamalar (ekimoz), karasu humması (klinik tablo ağır, şiddetli alyuvar yıkımı).

Tanı: Sıtmanın endemik olduğu bölgelere seyahat hikayesi önemlidir. Semptomlar varsa, anemi ve trombositopeni, nöbetler görülüyorsa klinikte sıtmayı akla getirir. Kesin tanı ancak parazitin görülmesi ile konur, çünkü sıtmayı düşündüren ve onunla karışan birçok hastalık vardır. Sıtmanın karıştığı hastalıklar: tifo, influenza, romatizma, bruselloz, tatarcık humması, siper humması, weil hastalığı, bulaşıcı hepatit, kolesistit, karaciğer apsesi, piyelonefrit, ensefalit, menenjit, dizanteri, kolera, apandisit, pankreatit, kalp hastalığı, ürtiker. Direkt tanı: kanın mikroskobik incelenmesidir. Froti (periferik yayma), kalın damla önemlidir. Ateşli dönemde kan alınmalı. Serolojik tanı: KBR, IFA, IHA, immün elektroforez, presipitasyon yapılabilir. ELISA; çok sayıda >95% sensitif P.falciparum antijen kitleri mevcut. Tifo ile karıştığı için Gruber-Widal yapılarak, brucella ile karıştığı için Wright aglütinasyonu ile ekarte edilir.

Tedavi: Destek tedavi: yatak istirahatı, bol vitaminli sulu gıda (limonata, su), kansızlık durumunda kan transfüzyonu, demirli preparatlar verilebilir. Bunlara ek olarak tedavide üç temel prensip vardır; klinik semptomların kontrolü, gametositlerin eradikasyonu, relapstan korunma. Eritrositer şizogoniye etkili olanlar; kinin, klorakin, artemisin. Ekzo-eritrositer şizogoniye etkili olanlar; primakin, primetamin. Ekzo-eritrositer şizogoni ve gametositlere etkili olan; primakin. Etkene yönelik tedavi: Antimalaryal ilaçlar; kinin, artemisin, klorokin, primakin, sülfonamidler. Aşı çalışmaları insan ve hayvan modelleri için; endemik bölgelerde uygulanabilir aşı çalışmaları mevcut. Sivrisinekte gametositlerin çoğalmasını engellemek amacı ile gametositlerin geçişini bloke eden aşılar mevcut. Anti-infeksiyon aşıları; sporozoit ve karaciğer evrimi parazitlerini hedef alan pre-eritrositik aşılar, hastalığın ciddiyetini ve komplikasyonlarını önlemek amacı ile alyuvarda aseksüel formları hedef alan aşılar mevcut. Denemeler umut verici ancak sonuçlar başarısızdır.

Sıtma Eradikasyonu Çalışmaları: 1955’te, dünya sağlık örgütü Dünya’da malarya eradikasyon programı başlattı. Başlangıçta çok başarı sağlandı, DDT sprayleri sivrisinekleri öldürdü, insanların tedavisinde klorokin kullanıldı, 1969’da program bırakıldı. Hamamböcekleri DDT’yi adsorbe etti ve kertenkeleler bu böcekleri yedi ayrıca kedilerin de kertenkeleleri yemesi sonucu DDT’den zehirlenen kediler öldü. Bunun sonucunda fare populasyonunda büyük artış yaşandı. Tifüs ve veba yayıldı.

Korunma Ve Kontrol: Tarama testleri, biyolojik savaş (balıklar ile), bataklık ve durgun su birikintilerinin kurutulması, sıtmalı hastaların tedavisi [kinin (genellikle p. falciparum sıtmasında ilaca direnç var, kinin profilakside kullanılabilir)], sivrisineklerle mücadele (insektisit kullanımı), cibinlik kullanılması.

Sıtmanın Yaygın Olduğu Bölgelere Seyahat Edenler: Kişi bağışık olup olmadığını bilmeli. Endemik bölgeye giden kişilere gitmeden 1 hafta önce ve dönüşten 4 hafta sonraya kadar kemoprofilaksi olarak klorakin ve primakin verilmeli. Yanına insektisit ve cibinlik almalı.

Babesiyoz:

Türleri; babesia microti, babesia bovis, babesia divergens, babesia canis.

Babesia sporozoadır. Daha çok hayvanlarda hastalık yapar. Primer rezervuarı geyiklerdir, insanlarda da gösterilmiştir. Kan nakli ile bulaşır. Zoonozdur.

Morfoloji: Alyuvarlarda plasmodiumlara benzer görünümdedir. Şizont ve gametosit formu yoktur. Her alyuvarda 4-5 halka (trofozoit) mevcut.

Semptomlar: Kuluçka süresi 1-4 hafta. Üşüme, titreme, ateş, hemolitik anemi, sarılık, hepatomegali görülür. Ağır olgularda böbrek yetmezliği, hipotansiyon ve koma görülür. Bazı durumlarda hastalık kendiliğinden iyileşir. Bunların bir kısmında kanda parazit varlığı devam eder. Sıtma kadar şiddetli değildir.

Hastalık; dalağı çıkarılmışlarda, AIDS’lilerde, yaşlılarda, vücut direnci düşüklerde görülür. Dalağı bulunanlar ya da immün sistemi güçlü olanlarda hastalık kendiliğinden geçer. Sıtma kadar ağır değildir.

Tanı: Semptomlar, kene ısırığı hikayesi, kalın damla inceleme, yayma preparat, giemsa boyama ile konur.

Tedavi Ve Korunma: Pentamidin ya da kinin ile birlikte klindamisin etkilidir. Kene ısırığından kaçınılmalı.

Babesia, sıtmanın görülmediği bölgelerde görülmekte; Yugoslavya, Gürcistan, ABD, İrlanda, Fransa.


53-Mantar Enfeksiyonları

A) Yüzeyel; deride yüzeyel mikotik enfeksiyon yapan en önemli mantar türü: drmatofitler 3 grupta toplanabilir; trichofiton, microsporum, epidermofiton. B) Derin; 1-Tinea kapitis, 2-Tinea barbae, 3-Tinea korporis, 4-Tinea inguinalis (cruris), 5-Tinea pedis, 6-Tinea unguium.

1-Tinea Kapitis:

Saçlı derinin dermatofitik enfeksiyonudur. Hastalığın etkeni; trikofiton veya mikrosporum türlerindendir. Başlıca 3 klinik formu vardır; A-Tinea kapitis süperfisialis, B-Tinea kapitis profunda (kerion celsi), C-Favus.

Tinea Kapitis Süperfisialis (Saçkıran): Hastalığın etkenleri; 1-T.tonsurans, 2-T.mentagrophytes, 3-T.violaceum, 4-M.audounii, 5-M.canis ve 6-M.gypseum’dur. Çoğunlukla anaokulu ve ilkokul çağındaki çocuklarda görülen tinea kapitis, puberte ile birlikte oluşan ve sebum içindeki bazı fungostatik yağ asitlerinin artmasına bağlı olarak erişkin yaşta görülmez. Mevcut enfeksiyonlar genellikle puberteden sonra kendiliğinden kaybolur.

Tinea Kapitis Profunda (Kerion Celsi): Tinea kapitisin inflamatuvar formu olan bu klinik form, fungal elemanlara karşı vücudun hücresel immünite aracılığı ile oluşturduğu bir reaksiyondur. Çoğunlukla püberteden önce görülen kerion celsi tinea kapitis süperfisiyalis gibi başlar, daha sonra saçlı deride değişik büyüklüklerde püstüller ve nodüller oluşarak tümöral bir görünüm kazanan lezyonun üzerinde kan ve püyden oluşan kalın bir kurut tabakası oluşur. Lezyonun üzerindeki kıllar kolayca çekilebilir. Üzerine bastırıldığında foliküllerden püy gelir. Hastalarda sekonder enfeksiyona bağlı olarak lenfadenopati gelişebilir. Ayrıca hastalarda ateş ve ağrı oluşabilir vücudun çeşitli bölgelerinde veziküler veya püstüler şekilde id reaksiyonu görülebilir.

Favus (Kel): Etkeni; T.schöenlein. Enfeksiyon esas olarak saçlı deriyi tutar, fakat deri ve tırnakları da etkileyebilir. Puberteden önce başlayan hastalık tedavi edilmez ise puberteden sonrada devam edebilir.

2-Tinea Barbae (Sycosis Parasitaria):

Yetişkin çağdaki erkeklerde sakal bölgesini tutan hastalığın nodüler ve süpüratif lezyonlarla ve yüzeyel skuamlarla karakterize olmak üzere 2 formu vardır. Lezyon bölgesindeki kıllar kırılmış olabilir.

3-Tinea Korporis:

Saç, saçlı deri, tırnaklar, ayaklar, eller ve inguinal bölge haricinde oluşan yüzeyel mantar enfeksiyonları tinea korporis olarak adlandırılır. Klinik olarak bir ya da birden fazla sayıda ortadan iyileşmiş gibi görünerek perifere doğru ilerleyen keskin sınırlı, aktif kenarında eritem, skuam ve papuloveziküler lezyonlar içeren kaşıntılı plaklar şeklinde görülür.

4-Tinea İnguınalis (Tinea Cruris):

İnguinal bölgenin dermatofit enfeksiyonudur. Hastalığın gelişiminde yüksek ısı ve nemli iklim uygun zemini hazırlar. Ortadan iyileşmiş gibi görünerek perifere doğru ilerleyen, aktif kenarında eritem, skuam, papül ve vezikül içeren kaşıntılı, keskin sınırlı, yarım ay şeklinde lezyonlarla karakterizedir.

5-Tinea Pedis:

Ayakların özellikle ayak parmak aralarının dermatofitlere bağlı enfeksiyonudur. Celal Muhtar tarafından belirtildiğinden “Celal Muhtar Hastalığı” ismide verilmektedir. Sıcak ve nemli iklim şartlarında ayak parmak aralarında gelişen maserasyon hastalığının oluşumunda önemli role sahiptir. Tinea pedis klinik olarak 3 formda gözlenir. Ayak parmak aralarında kaşıntı, maserasyon, skuam, vezikül ve ağrılı fissürlerle karakterize forma intertriginöz form adı verilir. skuamöz, hiperkeratotik form ayak tabanı, topuk ve yanlarda pembe zeminde skuamlaşma ile karakterizedir. Tinea pedisin vezikülo-büllöz formu ise ayak tabanında ve ayağın yan kısımlarında yer yer birbirleri ile birleşerek bül oluşturan veziküllerle karakterizedir. Genellikle intertriginöz ve vezikülobüllöz form bir arada bulunur. Tinea pediste ayaktırnaklarınında hastalandığı gözlenir.

6-Tinea Unguium (Onikomikoz):

Tırnakların dermatofitler tarafından oluşturulan enfeksiyonudur. Hastalık tırnağın distal kenarından başlar ve zamanla tırnağın rengi koyulaşır, sararır, kalınlaşır.

İd Reaksiyonu: Vücudun herhangi bir yerinde dermatofit enfeksiyonuna karşı gelişen döküntülerdir. Bu lezyonlar dermatofit enfeksiyonunun iyileşmesi ile spontan olarak kaybolurlar. İd reaksiyonları ellerde, parmakların palmar yüzeylerinde, parmak aralarında ve avuç içlerinde, simetrik yayılım gösteren lezyonlarla karakterizedir.

Yüzeyel Mantarların Tanısında Kullanılan Laboratuar Yöntemleri: Lezyonlardan alınan kıl, skuam, vezikül ve tırnak kazıntısı gibi materyaller lam üzerine alınır, üstüne % 20-30’luk KOH damlatılır, bir lamel ile kapatıldıktan sonra nemli ortamda 20-30 dakika bekletilir ve ışık mikrokopu ile incelenir. KOH keratinize dokuları ve yabancı cisimleri eriterek mantar elemanlarının görülmesini kolaylaştırmaktadır. Kültür yöntemi: kesin tanı konulamadığında veya mantarın cinsini saptamak amacı ile kültür yöntemine başvurulur. Dermatofitler, kültürünün yapılması için daha çok glikoz ve pepton içeren, gerektiğinde değişik antibiyotiklerin eklenebileceği saboraud besi yeri kullanılır. Wood ışığı: wood ışığı nikel oksitli bir filtreden geçen ultraviyole A ışınıdır. Bu ışık altında Tinea versikolor’da soluk sarı, favus’ta yeşil, mikrosporum gurubu mantarların oluşturduğu enfeksiyonlarda parlak yeşil ya da sarı fluoresan alırken, Trikofiton ve epidermofiton enfeksiyonlarında floresans alınmayabilir. Ayrıca Wood ışığı özellikle Erythrasmanın mantar enfeksiyonlarından ayırt edilmesine yardımcıdır ve erythrasmada wood ışığı ile mercan kırmızısı floresans alınır.

Tedavi:

Dermatofit Enfeksiyonlarında Tedavi: Öncelikle derinin kuru tutulmasına dikkat edilmelidir. Aile bireyleri arasında enfeksiyon beraberce tedavi edilmelidir. Derinin yüzeyel mantar hastalıklarının tedavisinde sistemik ve topikal tedavi yöntemleri uygulanabilir. Yüzeyel mantar hastalıklarının tedavisinde oral olarak kullanabileceğimiz ilaçlar günümüzde griseofulvin ve ketokonazoldür.

Sistemik Tedavi: Griseofulvin: griseofulvin yeni oluşan keratine bağlanarak fungal elemanların invazyonunu engelleyerek etki gösterir. Ketokonazol: bir imidazol türevi olan ketokonazol, griseofulvine dirençli, tedaviye cevap vermeyen olgularda tercih edilmelidir. Diğer sistemik tedaviler: Terbinafin; 250 mg tablet, 1×1. Flukonazol; 150 mg kapsül, 1/hafta. İtrakonazol; 100 mg kapsül, 1×1.

Topikal Tedavi: Başlıca 4 gruba ayrılır: thiokarbomatlar, imidazoller, alilaminler, triazoller. Bunlar haricinde iyotlu solüsyonlar ve undosilenik asit topikal olarak kullanılmaktadır. Saçlı deri, kulak yolu ve derinin kıllı bölgelerindeki lezyonların tedavisinde ilaçların solüsyon formları tercih edilmelidir. İntertriginöz bölgelerde ve ayak parmakları arasındaki lezyonlar antimikotik pudralar uygulanabilir. Ayrıca tinea unguium olgularında tioconazolün % 28’lik tırnak solüsyonu 3-6 ay süreli kullanılabilir. Kerion celsi’de sistemik ve topikal antifungal ilaçlar yanında hastalıklı lezyon üzerindeki kılların çekilmesi, sekonder bakteriyel enfeksiyonlara karşı sistemik kısa süreli antibiotik verilmesi uygundur.

Enfekte tinea pedis olgularında antimikotik tedaviden önce topikal antiseptik ve kurutucu solüsyonlar (%1 gentian violet, 1/10.000’lik potasyum permanganat, rifampisin solüsyon vb) ve gerekirse sistemik antibiyotikler ile sekonder enfeksiyonun giderilmesi gerekir. Ortalama tedavi süreleri; imidazol grubu kremlerle günde bir defa akşamları sürülmek suretiyle tinea kapitis’te 6-8 hafta ve tinea unguiumda oral antifungallerle 6-8 ay, tinea barbae, tinea korporis, tinea inguinalis ve tinea pediste 4-6 haftadır. Gerektiğinde daha uzun süreli tedavi uygulanabilir.

Diğer Yüzeyel Mantar Enfeksiyonları:

1-Tinea Versikolor (Pitriasıs Versikolor): Hastalık daha çok gövdenin üst kesimlerine yerleşir, kollara ve karın bölgesine doğru da yayılabilir. Değişik büyüklüklerde açık kahverengi veya sütlü kahverengi eritematöz maküller üzerinde furfurik skuamlaşma görülür. Maküler lezyonlar bistüri ile kazınırsa bistüride konsantre olan skuamlar gözlenir ki buna “yonga arazı” denir. Wood ışığı ile muayenede soluk sarı floresans gözlenir. Özellikle güneş ışınlarına maruz kalındıktan sonra lezyonlarda hipopigmentasyon görülebilir, bu klinik forma “Pityriazis versikolor alba” denir. Tedavi: topikal olarak kullanılan preparatlar arasında % 2.5’luk selenium sülfide ve ketokonazol şampuanlar, imidazol deriveleri, naftifine, %50’lik propylene glycol, binzoyl peroxide, sayılabilir. Lokal tedaviye dirençli veya yaygın olgularda 400 mg ketakonazol tek doz olarak veya itrakonazol 200 mg/gün dozunda 7 gün süre ile veya flukonazol haftada bir kez 400 mg 2-3 hafta boyunca kullanılabilir.

2-Deri Kandidiazisi (Moniliazis): Kandidalar oral mukozada orifisler çevresinde, parmaklarda, intertriginöz bölgelerde, barsaklarda ve vajinada saprofit olarak bulunabilir. Metabolik hastalıklar özellikle diabetes mellitus, kortikosteroidlerin, immünosupressif ilaçların ve antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı, gebelik, kaşeksi, aşırı terleme, sabun ve deterjanlarla aşırı temas kandida enfeksiyonları için uygun zemini oluşturur. Kandida enfeksiyonlarının başlıca klinik formları şunlardır: Oral kandidiyazis: thrush, muguet, pamukçuk. Oral mukozada beyaz-gri plaklar şeklinde görülür. Perleş: perleche, angular cheilitis. Ağız köşelerinde kandidal enfeksiyonu olup maserasyon, çatlaklar ve kurut oluşumu ile karakterizedir. Kandidal intertrigo: özellikle kadınlarda ve şişman kişilerde görülen genitoinguinal kıvrım, parmak araları, meme altları ve aksilla gibi intertriginöz, bölgelerin kandidal enfeksiyonudur. Bu bölgelerde pembemsi eritematöz masere lezyonlar ile lezyona yakın satellit püstüler gözlenir. Kandidal paronişiya: kronik kandidal paronişi elleri sürekli su ile temasta olan ev kadınları ile bulaşıkçılık ve çamaşırcılık yapan kişilerde çok görülür. Hastalarda tırnak kıvrımları eritemli ve ödemlidir, zaman zaman püy oluşumu görülebilir, daha sonra tırnak tutulumu oluşur, hasta tırnakta deformite ve renk değişikliği gelişir, hastalık kronik bir seyir kazanır. Kandidal vulvovajinit: vajinal akıntı ile birlikte labiumlarda eritem ve maserasyon mevcuttur. Çocuk bezi kandidiazisi: genital bölgede maserasyon, eritem ve püstüllerle karakterize kandidal lezyonlar oluşabilir. Bebeğin genital bölgesinin sürekli ıslak kalması, topikal kortikosteroidli ve antibiyotikli kremlerin uygulanması hastalığın şiddetlenmesine yol açabilir.


54-Mantarların Genel Özellikleri

Doğada 50.000 çeşit mantar bulunur 300 kadarı hastalık yapar.

Beş Alemli (Üç Düzeyli) Sistem
Düzey Kompleks Canlılar

Ökaryot çok hücreliler

(gerçek çekirdekli)

Protista

Ökaryot tek hücreliler

(gerçek çekirdekli)

Monera

Prokaryot tek hücreliler

(çekirdek öncesi)

Alem Bitkiler alemi Mantarlar alemi Hayvanlar alemi Protoktista Prokaryota
Beslenme Biçimi 1-Fotosentez Bitkiler     Algler  
2-Emme   Mantarlar     Prokaryotlar
3-Sindirim     Hayvanlar Protozoalar  

.

Toprak, su ve organik atıklarda bulunurlar. Antropofilik, zoofilik ve jeofilik olabilirler. 0-60ºC ısıda, 2-11 pH’da, nemli ve karanlık veya loş ortamlarda ürerler. Bakterilerle birlikte kompleks bileşikleri basit bileşiklere dönüştürürler. Yararları; ekmek, peynir, steroit, antibiyotik, alkollü içecekler, organik asitler. Zararları; hastalık yaparlar, fiziksel mekanlarda elektronik aletler, mobilyalarda aşınma ve bozulma yaparlar.

Mantarların Bazı Özellikleri
Hücre yapısı Ökaryotik
Hücre duvarı Çok katlı (kitin, mannan, glukan), bazen kapsül
Sitoplazma zarı Sterol
Sitoplazma içi yapılar Mitokondri, ER, golgi
Çekirdek Zar ile çevrili (gerçek)
Boyut 5-10 µm
Morfoloji Maya (yuvarlak), küf (fiamentöz)
Spor Eşeyli/eşeysiz
Üreme Eşeyli/eşeysiz
Boyanma Gram (+), ARB (-), PAS, gümüşleme

.

Makroform mantarlar; yenebilen çok hücreli mantarlardır. Mikroform mantarlar (tek hücreli); maya, küf, dimorfik mantarlardır.

Mayalar: 4-5µm boyutunda (en büyük 24 µm). Sferik veya yuvarlak. Besiyerinde opak, yumuşak, beyaz renkli koloniler yapar. Tomurcuklanmayla ürer. Tomurcuk hücreden ayrılmaz ve zincirleme sürerse psödohif oluşur. Germ tüp (ana hücreden apikal uzantıdır) bulunur.

Küfler: Hif; küf mantarlarının en ilkel şeklidir, çok hücrelidir, 2-10µm çapında silindirik tüplerdir. Septalı ve septasız olmak üzere iki çeşittir. Oluşturdukları koloniler miçel olarak adlandırılır.

Dimorfikler: Isıya bağlıdır; 37ºC-25ºC (en sık). Dokuya, besiyerine, pH’ya bağlı olarak farklı ortam koşullarında farklı üreme şekilleri gösteren mantarlardır.

Mantar Sporları: Mantarların spor yapıları eşeyli ya da eşeysiz üremeye göre farklı yapılar oluşturur. Spor yapıları özellikle küf mantarlarının tanımlanmasında özel bir öneme sahiptir. Eşey sporları: bazidiospor, askospor, zigospor, oospor. Eşeysiz üreme sporları: 1-Sporangiosporlar; rhizopus, mucor. 2-Konidiumlar; artrokonidi (artrospor olup; geothricum candidum, coccidiodes immitiste bulunur), klamidospor (özellikle candida albicansta bulunur), blastokonidi (tomurcuklanma; maya hücreleri, penicillium, aspergillusta bulunur), makrokonidiler (dermatofitler), mikrokonidiler.

Mantar Hastalıkları: 1-Alerjik hastalıklar: Çiftçi akciğeri; penicillium, aspergillus, alternaria, micropolyspora. 2-Metabolitleri ve toksinleri ile: Miçetizm; mantarların vücuda yerleşmeden oluşturdukları hastalık tablosudur, besin zehirlenmesi yapar ve tahıl ürünlerini enfekte eder. Mikotoksikoz; toksinli gıdanın yenmesiyle ortaya çıkar, aflatoksin ve benzeri karsinojenler sonucu oluşur. 3-Vücuda direkt yerleşerek: Yerleştiği yere göre isimlendirilir; yüzeyel mikozlar, kutanöz mikozlar, subkütan mikozlar, sistemik mikozlar, fırsatçı mikozlar.

Tanı Yöntemleri: Doğrudan mikroskopi: KOH (potasyum hidroksit) %10-30; dermatofitler için kullanılır. Gram boyama; tüm mayalar için kullanılır. Çini mürekkebi; C.neoformans için kullanılır. PAS (periyodik asit-Schiff); B.dermatidis için kullanılır. Wright; H.capsulatum için kullanılır. Kültür yöntemleri: 25ºC-37ºC’de SDA’da 3 haftaya kadar kültürü yapılabilir. Sikloheksimitli, kloromfenikol, gentamisin; gerektiğinde özel besiyerlerine (mısır unlu jeloz, patates dekstroz agar) eklenebilir. Üreyen küflerin tanımı önce laktofenol pamuk mavisi ile yapılır. Serolojik yöntemler: immun floresan antikor, kompleman birleşme reaksiyonu, aglütinasyon, presipitasyon, lateks aglütinasyon, ELİSA, polimeraz zincir reaksiyonu. Aşırı duyarlılık reaksiyonları: trikofitin, histoplazmin.


55-Mayalar

Tomurcuklanarak çoğalan yuvarlak veya oval tek hücreli mikroorganizmalardır.

Kandidoz: Candida albicans. Ekolojik yeri; endojen. 1-Candida infeksiyonları genellikle şu şartlarda oluşur: hücresel immünite, normal flora, fizyoloji. 2-Etki yerleri: deri, vajinit, üriner sistem, müköz membranlar, septisemi, endokardit, pnömoni. Nozokomial kan infeksiyonları etkenleri arasında 4. sırayı alır. 3-Candida tanısında klinik örnekler: balgam, deri lezyonlarından kazıntı örnekleri, kan yaymaları, vajinal akıntı, idrar, gaita (feçes). 4-Coğrafik dağılım: tüm dünya. 5-Tedavi: amphotericin b, nistatin, ketokonazol, flukonazol, itrakonazol.

Criptokokkus Neoformans: Deri ve akciğerleri etkileyen subakut veya kronik bir infeksiyon şeklinde oluşabiir ancak tipik olarak memenjitle karşımıza çıkar. 1-İnfeksiyonlarında incelenecek örnek: serebrospinal sıvıdır. 2-Coğrafik dağılım: tüm dünyadır. 3-Klinik örnekler: BOS, balgam, pü, biyopsi materyalleri, idrar. 4-Serolojik testler: indirekt floresan antikor, tüp aglütinasyon, latex aglütinasyon (antijen aranır). 5-Tedavi: 5-Fluorokitozin, amfoterisin B.


56-Mikroorganizmaların Dış Ortamda Üreme Özellikleri

Üremeyi Etkileyen Çevre Faktörleri: 1-Fiziksel; ısı, ozmotik basınç, hidrostatik basınç. 2-Kimyasal; oksijen, hidrojen iyonu yoğunluğu, redoks potansiyeli. 3-Mekanik; basınç uygulama, çalkalama, vibrasyon).

Isı: Üreyebildikleri ısı derecesine göre; psikrofil, mezofil, termofil. En düşük üreme ısısı, en yüksek üreme ısısı ve en uygun üreme ısısı önemlidir. Psikrofil: -10ºC -20ºC arasındaki ısılarda yaşayabilirler. En uygun üreme ısısı 15-20ºC. Toprak, su, deniz ve göllerde yaşayan mikroorganizmalar bu gruba örnektir. Mezofil: 10-45ºC arasında üreyebilir. Optimal üreme ısısı 35-42ºC. Klinik önemi olan mikroorganizmalar bu grupta. Patojen mikroorganizmalar en iyi konakçı ısısında ürer. Termofil: özel enzimleri sayesinde 50-70ºC’de üreyebilir. Sıcak su kaynaklarında bulunur. B.stearothermophilus bu özelliği sayesinde bakteri sterilizasyonunun denetlenmesinde kullanılır.

Liyofilizasyon: Mikroorganizmaların çok kısa sürede dondurulup kurutularak havası alınmış ampuller içinde saklanması işlemine denir.

İyon Yoğunluğu Ve Osmotik Basınç: Hücre içi osmotik basıncı ve iyon yoğunluğunun dengesi enzim aktivitesi için gerekli. Protein, karbonhidrat, inorganik tuz tarafından oluşturulur. Gram (+); 15-20 atm. Gram (-); 5-10 atm. En iyi üreyebildikleri osmotik basınç kendi basınçlarına yakın değerlerdir. Hipotonik ortamda bakteri hücresine sıvı girer ve bakteri patlar (plazmoptiz). Hipertonik ortamda bakteri hücresinden sıvı dışarı çıkar ve sitoplazmik zar büzüşür (plazmoliz). Normal ozmotik basınç değerlerinde yaşayabilen mikroorganizmalar ozmofilik; yüksek tuz, şeker yoğunluğuna ihtiyaç gösterenlere halofilik denir.

Hidrostatik Basınç: Sert hücre duvarları ile basınca direnç gösterir. Deniz diplerinde yaşayan mikroorganizmalar yüksek basınca direnç sağlamıştır. Bunlara barofilik mikroorganizma denir.

Oksijen: Serbest oksijeni kullanma ihtiyacına göre bakteriler dört gruba ayrılır; aerop, anaerop, mikroaerofil, fakültatif (an)aerop. Aerop bakteriler: beslenip üreyebilmeleri için ortamda mutlaka oksijen bulunmalıdır. B.antracis ve M.tuberculosis bu grupta yer alır. Katalaz ve superoksit dismutaz enzimleri ile oluşan H2O2 ve süperoksit iyonlarını metabolize ederler. Bunlar hücrenin enzimlerine ve dış membran proteinlerine toksiktir. Bu şekilde mikroorganizma için zararlı iyonların birikimi engellenir. Mikroaerofil bakteriler: %1-4 düşük O2 yoğunluğunda veya %5-10 CO2’li ortamlarda üreyebilen, hidrojen peroksit ve superoksidi parçalayan enzimler vardır ama yetersiz kalır. Örneğin; campylobacter, brucella. Fakültatif anaerop: oksijenli/siz ortamda üreyebilir. Oksijenli ortamda daha iyi ürer. Oksijensiz ortamda fermentasyon yapar. Katalaz ve superoksit dismutaz enzimleri vardır. Örneğin; klebsiella, proteus. Anaerop bakteriler: solunumlarını oksijen yokluğunda yapabilirler. Mutlak (zorunlu) anaeroplar oksijenli ortamda en fazla 10 dk canlılıklarını koruyabilirler. Hidrojen peroksit ve superoksidi parçalayan enzimleri yoktur. Bu nedenle iyonların birikmesi sonucu hücre ölür. Bacteriodes ve peptococcus türleri mutlak anaeroptur. Lactobasiller, peroksidaz enzimleri ile H2O2’yi parçalayarak oksjene 6 saat dayanabilir. Bunlara aerotoleran bakteri adı verilir. Dik jeloz besiyerinde; aeroplar üst yüzeyde, anaeroplar dip kısımda, fakültatifler her yerde, mikroaerofiller yüzeyden belirli bir uzaklıkta ürer.

Hidrojen İyon Yoğunluğu (Ph): Her türün iyi üreyebildiği pH değeri farklıdır. Çoğu mikroorganizma pH 6.0-8.0 arası iyi ürer (nötrofilik). Bazıları 3.0’a kadar düşen asit pH’larda üreyebilir (asidofilik). Bazıları 10.5 pH değerinde (alkalofilik) iyi ürerler. Vibrio, mycoplasma alkali ortamda iyi ürer.

Oksidasyon-Redüksiyon Potansiyeli: Elektron verme kabiliyeti olan maddelere oksidan madde denir. Elektron alma kabiliyeti olan maddelere redüktan madde denir. Oksidan maddelerin elektriksel potansiyelleri yüksek, redüktan maddelerin düşüktür. Oksidasyon-redüksiyon potansiyeli (redoks potansiyeli) Eh ile gösterilir. Elektron alma veya verme gücünü gösterir. Zorunlu anaeroplar Eh değeri düşük ortamlarda üreyebilirler.

Mikroorganizmaların Üreme Hızları:

Mikroorganizma belli bir olgunluğa eriştikten sonra bölünmek suretiyle çoğalmaya başlar. Bölünme ile yeni oluşmuş bir hücrenin uygun koşullar devem ettiği esnada gelişip tekrar bölünebilecek bir hale gelebilmesi için geçen zamana bölünme zamanı denir. Bölünme zamanı mikroorganizmanın cinsine ve türüne göre farklıdır. Bu zaman bazı bakterilerde kısa (Pseudomonas’larda yaklaşık 10 dakika) bazılarında ise uzundur (M.tuberculosis’de 13-15 saat). Bakteriler metabolizmalarını sağlamak amacı ile bulundukları besiyerlerindeki besin maddelerini tüketirler. Katabolizma sonucu toksik maddeleri de bulundukları yere bırakırlar. Ortam, bakteriler için gittikçe daha elverişsiz hale gelerek üremelerini yavaşlatır. Uygun bir ortama ekilen belirli sayıdaki bakteri düzenli zaman aralıkları sonunda sayılarak onların üreme dereceleri saptanabilir. Sıvı bir besiyerine belirli sayıda bakteri ekilerek düzenli aralıklarla bu besiyerlerinden alınan örneklerde her santimetre küpteki bakteri sayılacak olursa bunların düzenli olarak üremedikleri görülür. Üremenin zamana bağlı olarak çeşitli dönemleri bulunduğu saptanmıştır.

Kısa bir süre süren ilk dönemde mikroorganizmalar bulundukları yeni ortama alışma çabası içindedirler. Bu arada bakteri sayısında artma olmaz. Bu döneme latent ya da gizli dönem adı verilir. Mikroorganizmalar bulundukları ortama adapte olup, hızlanan metabolizmaları sayesinde, beslenmeye, yavaş yavaş bölünerek ağır bir tempo ile üremeye başlarlar. Bu dönemde hücrelerin boyu uzar ve türe özel maksimum büyüklüğe kadar çıkar. Buna üremenin hızlandığı dönem adı verilir. Latent dönem ile üremenin hızlandığı dönemin ikisine birden oyalanma dönemi de denir. Bu dönemin uzunluk veya kısalığı mikroorganizmanın türüne, ekilen hücre sayısına ve kültürün yaşlılığına bağlıdır. Aynı türden bir mikroorganizmadan uygun besiyerine ne kadar çok ekilirse oyalanma dönemi o kadar kısa olur. Aynı şekilde eski bir kültürden yapılan ekim sonunda yaşlı hücrelerin metabolik aktiviteleri yavaş olacağından bu dönem gittikçe uzar.

Logaritmik Üreme Dönemi: Oyalanma döneminin sonunda mikroorganizmalar bulundukları ortama alışmış ve gittikçe artan bir hızla bölünerek çoğalmaya başlamışlardır. Bu dönemde bir hücrenin bölünme zamanı (Jenerasyon zamanı) o tür için en kısa ve hücrenin büyüklüğü o tür için en küçük boy standartlarındadır. Hücrelerin çoğu fizyolojik olarak genç ve biyoaktiftirler. Bu yüzden yaşlı hücrelere göre fiziksel ve kimyasal etkilere ve bu arada kemoterapötiklere karşı çok duyarlı olurlar.

Üreme Hızının Azalması dönemi: Bir süre sonra ortamdaki besin maddeleri azalmağa, pH uygunsuz hale gelmeğe, zehirli metabolik artıklar fazlalaşmağa başlar. Bu dönemde üreme hızının azalması dönemi adı verilir. Canlı hücre sayısında artma saptanabilmekle beraber bu artma logaritmik üreme dönemindeki ile kıyaslanamayacak derecede azdır.

Çoğalmanın Durması Dönemi (Maksimun Stasyoner Dönem): Bu dönemde aslında hücrelerin bölünmesi durmamıştır. Ancak yavaşlamış ve jenerasyon zamanı uzamıştır. Besiyerinde bulunan mikroorganizma topluluğunda çoğalma sayısı kadar hücre ölümü de var olması nedeni ile bu dönem esnasında belirli aralıklarla alınan örneklerdeki canlı hücre sayısı hep değişmeden kalır.

Bakterilerin Azalma Dönemi: Ölen hücrelerin sayısı, bölünme ile yeniden oluşanlarındakinden fazla olmağa başlar ki bu kısa döneme de bakterilerin azalma dönemi adı verilir. Daha sonra ortam koşulları uygunsuz hale geldiğinden mikroorganizmalar hızla ölmeğe başlar.

Logaritmik Azalma Dönemi: Logaritmik üreme döneminin aksine canlı hücre sayısında aynı hızla bir azalma saptandığından bu döneme de logaritmik azalma veya logaritmik ölüm dönemi denir. En sonunda ortamda mikroorganizma sayısı çok azalmakla beraber düşük bir düzeyde değişmez kalır. Yeniden düzenlenme veya son uyku dönemi adı verilen bu dönemde bakterilerin tamamen yok olması haftalar ve hatta aylarca sürebilir.


57-Mikrop Ve Çevre İlişkisi

İnsan ve hayvanlar doğada mikroorganizmalar ile sıkı ilişki halindedir. Nadiren hastalık meydana gelir. Deri, mukoza ve vücut boşlukları mikroorganizma ile ilişkide önemlidir.

Mikroplar Arası İlişki Çeşitleri: Simbiyoizm, mutualizm, antibiosis, probiosis, amphibiosis.

Simbiyoizm (Kommensalizm): Aynı flora içerisinde bulunan iki bakteriden biri diğerinin metabolik ve ekolojik ihtiyaçlarını karşılarken, diğerinin bu bakteriye fayda veya zararının olmaması. Anaerob ve aerop bakterilerin birlikte yaşaması sonucu anaerop ortam oluşması.

Mutualizm: aynı flora içinde bulunan iki bakteriden her birisi karşılıklı olarak diğerinin metabolik ihtiyaçlarını karşılaması. S.faecalis ve Lactobacillus arabinosus birlikte yaşaması örnek gösterilebilir. S.faecalis, fenilalanin üretimi yapar; Lactobacillus arabinosus ise folik asid üretimi yapar.

Antibiozis: Bir mikroorganizmanın diğerine karşı antagonistik etki yapması durumudur. Bu, 4 yolla olabilir: 1-Bakteriyosinler; diğer bakterilerin üremesini engelleyen maddeler üretir. 2-Metabolik yarışma; ilk gelen bakterinin ortamdaki besinleri tüketmesidir. 3-Ekolojik yarışma; ilk gelen bakterinin konak reseptörünü işgalidir. 4-Katabolik engelleme; bir bakterinin H2O2 üreterek anaeropları inhibe etmesidir.

Mikrop – Organizma İlişkileri: 1-Kommensallik: mikroplar organizmaya yarar veya zarar sağlamadıkları halde kendileri fayda sağlıyorsa buna kommensallik denir. 2-Mutuallik: mikroplar ile organizma arasında karşılıklı yarar olmasıdır. 3-Parazitlik: mMikropların zarar vermek amacı ile organizma ile ilişki kurması durumuna denir. Bu mikroplara da parazit denir. Parazitler iki türlüdür; üreme ve yaşama için kesinlikle konağa ihtiyaç duyanlara zorunlu parazitler denir. Diğer grup ise, organizma ile birlikte iken parazit şeklinde bulunmalarına karşın tek başına kaldıklarında yaşamlarını sürdürebilen fakültatif parazitlerdir.

Flora: İnsan vücudunun çeşitli bölgelerine yerleşmiş, organizmaya zarar vermeksizin yaşayan mikroorganizma topluluklarına vücudun normal florası denir. İntrauterin yaşamda steril olan fetüs doğum anında ortamla temas sonucunda milyarlarca mikroptan bir kısmı vücudun çeşitli bölümlerine yerleşir. Deride, deri kıvrımlarında, ağız, burun, nazofarinks, göz, üst solunum yolları, sindirim kanalı,genital organlarda yerleşen m.o hayat boyu kalarak vücudun florasını oluşturur. Vücut bölgelerinin pH’sı, nemi, salgıların bileşimi, inhibitör maddelere göre yerleşebilecekleri uygun bölgeyi seçerler.

Flora Çeşitleri: Birlikte yaşadıkları başka m.o ile oluşan denge sonucu mikrop florası oluşur. Flora; kalıcı ve geçici olmak üzere iki çeşittir. Kalıcı flora: bir bölgede genellikle değişmeyen çeşitli faktörlerle ortadan kaldırılsa bile bir süre sonra yeniden kendi kendine oluşan floradır. Cerrahi girişimler, kemoterapi durumunda flora ortadan kalkar. Kalıcı floradaki mikroplar bulunduğu yer dışına çıkmadıkça, m.o arası denge bozulmadıkça ve immun sistem baskılanmadıkça hastalık yapmazlar. Bu durumlar oluşursa hastalık etkeni olabilirler. Nazofarenkste bulunan viridans streptokoklar subakut bakterial endokardit etkeni olabilir. Ağız boşluğundan diş köklerine ulaşarak kist ve granulom oluşturabilirler.

Patojenite; mikroorganizmaların hastalık oluşturma yeteneği. Virulans; bir organizmanın hastalık oluşturma yeteneğinin derecesi. Hastalık Oluşumu şu faktörlere bağlıdır; 1-İnfekte eden bakterinin sayısı, 2-Vücuda giriş yolu, 3-Özgül ve özgül olmayan konak savunma mekanizmaları, 4-Bakterinin virulans faktörleri.

Virulans Faktörleri: 1-Aderens; yüzeye tutunma. 2-Bakteri invazyonu. 3-Kapsül ve diğer yüzey yapıları. 4-Endotoksinler. 5-Ekzotoksinler. 6-Sideroforlar.

Cilt Normal Florası: Koagulaz negatif stafilokoklar (KNS), S.aureus (az sayıda), micrococcus, patojen olmayan neisseria türleri, alfa-hemolitik ve non-hemolitik streptokoklar, propionibacterium türleri, peptococcus türleri, diğerleri (az sayıda olmak üzere candida türleri, acinetobacter türleri).

Dış Kulak Yolu Normal Florası: Koagulaz negatif stafilokoklar, enterik bakteriler.

Göz Normal Florası: Koagulaz negatif stafilokoklar, haemophilus türleri.

Ağız, Nazofarenks, Orofarenks Normal Florası: Difteroidler, patojen olmayan neisseria türleri, alfa-hemolitik ve non-hemolitik streptokoklar, anaeroblar (bacteriodes türleri, anaerop koklar, fusobacterium türleri), mayalar, haemophilus türleri, pnömokoklar, S.aureus, gram negatif çomaklar, N.meningitidis.

Barsak Normal Florası: Enterik bakteriler (salmonella, shigella, yersinia, vibrio ve campylobacter hariç), non-fermenter gram negatif çomaklar, enterokoklar, s.epidermidis, alfa-hemolitik ve non-hemolitik streptokoklar, anaeroblar (çok sayıda), S.aureus (az sayıda), mayalar (az sayıda).

Genital Bölge (Anterior Üretra Ve Vajen) Normal Florası: Corynebacterium türleri, lactobacillus türleri, patojen olmayan neisseria türleri, alfa-hemolitik ve non-hemolitik streptokoklar, enterokoklar (az sayıda), enterik bakteriler (az sayıda), s.epidermidis (az sayıda), candida albicans ve diğer mayalar (az sayıda), anaeroblar (predominant olduğunda önemlidir), mycoplasma, ureaplasma.


58-Moleküler Yöntemler

1-Prob Hibridizasyon Yöntemleri:

Nükleik asit prob teknolojisi, amplifikasyon yöntemlerinden çok önce, yavaş üreyen veya üretilemeyen patojenlerin tespit edilebilmesi amacıyla geliştirilmiştir. Prob bazlı yöntemler; kültürden identifikasyon, klinik örnekten direkt tanı ve nükleik asit amplifikasyonu sonunda elde edilen (ürünlerin) tanımlanması alanlarında kullanılmaktadır. Prob hibridizasyon yöntemleri, ilk olarak DNA üzerindeki hedef dizilerin analizi için denenmiştir. DNA probları; 30-40 nükleotitten oluşmuş ve hedef dizinin karşıtı olarak laboratuvarda sentezlenmiş, sıklıkla bir dedektör molekülle işaretlenmiş oligonükleotitlerdir. Nükleik asit kimyası DNA’nın kendi karşıtını yapma yeteneğine dayanır. DNA molekülü ısıtılırsa çift iplikli heliks yapıyı tutan hidrojen bağlar bozularak molekül tek sarmallı yapı haline gelir Buna denatürasyon denir. Şayet DNA soğumaya bırakılırsa, komplementer baz çiftleri birleşir (renatürasyon) ve çift heliks yapı oluşur. Pürifiye DNA molekülleri ısı ile denatüre edilip, daha sonra soğumaya bırakılarak renatüre edildiğinde, spektrofotemetre ile renatürasyon oranı monitörize edilebilir.

İnfeksiyon hastalıklarının tanısında, mikroorganizmaların DNA’larındaki hedef genler, restriksiyon endonükleazlarla fragmentasyon ve jel elektroforezinde ayrıştırılması sonucu tanımlanabilir. Jeldeki DNA parçacıkları tek sarmallı DNA eldesi için denatüre edilir. Sonra radyoaktif işaretli DNA probu ile hibridize edilir. Prob, tek zincirli DNA veya RNA dizisi olup, araştırılan genin zincirinin komplementeridir. Uygun ısı, tuz ve pH şartlarında, prob hedef DNA’ya bağlanır. DNA probları günümüzde klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında major role sahiptir. Direkt materyalden yapılan çalışmalarda düşük duyarlılık gösterirken, kültürde izole edilmiş mikroorganizmalarda yüksek duyarlıdır. Magnetik partiküllere bağlanan ve akridium ester ile işaretlenen tek zincirli DNA problar, klinik örnekteki mikroorganizmanın rRNA’sı ile hibritlenmekte ve stabil rRNA/ssDNA dubleksi oluşmaktadır. Magnetik alanda işaretli hibritler tüpün kenarında tutulmaktadır. Daha sonra işaretli partiküller kemilüminometre ile okunmaktadır.

Uygulamaları: Mycobacterium avium-intracellulare gibi bakterilerin ve Histoplasma capsulatum ve Cryptococcus neoformans gibi çeşitli fungusların identifikasyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır. S.pneumoniae, N.gonorrhoeae ve N. meningitidis gibi mikroorganizmalar da bu metot ile hızlı bir şeklide identifiye edilir. Aynı zamanda bu sistem ile hasta örneklerinden direkt olarak C.trachomatis ve N.gonorrhoeae tespit edilebilmektedir.

Ligaz Zincir Reaksiyonu (LZR): Termostabil ligaz enzimi yardımı ile prob çoğaltılması esasına dayanan, prob bazlı amplifikasyon yöntemi (LZR) günümüzde ticari kitleri ve düşük kontaminasyon riski geniş kullanım alanı bulmuştur. Sistem DNA çoğaltılması amacı ile geliştirilmiş bir prob hibridizasyon-ligasyon yöntemidir. Bu sistem; primerlerden amplikonlar üretmek yerine, probların amplifikasyonunu sağlar. PZR gibi termal döngü cihazına ihtiyaç duyulur. Termostabil ligaz enziminin kullanıldığı LZR ile sadece iki primer boyu kadar uzunlukta amplikonlar elde edilir. Denatürasyon işleminden sonra, kalıp tek zincirli DNA üzerinde hedef dizilere peş peşe yerleşen oligonükleotit problar, termostabil ligaz enzimi yardımı ile birleştirilirler (ligasyon). Ligasyona uğramış oligonükleotit çiftleri ve orijinal diziler bir sonraki siklusta kalıp olarak kullanılır. Böylece birinci siklusta iki adet kalıp DNA oluşur. Tekrarlayan denatürasyon, bağlanma ve ligasyon siklusları sonunda reaksiyon ürünlerinde eksponansiyel bir birikim gerçekleşir ve milyarlarca hedef dizi üretilir. LZR’nin major avantajı yüksek özgüllüğüdür. Dezavantajı, kontaminasyon kontrol sisteminin olmayışıdır. Uygulamaları: LZR özellikle, N. gonorrhoeae ve C.trachomatis’in tespit edilmesini sağlar. Ürogenital örneklerde yaygın olarak bulunan diğer Neisseria veya diğer mikroorganizmaların hiçbiriyle kros reaksiyon tespit edilmemiştir.

2-Nükleik Asit Amplifikasyon (NAA) Yöntemleri:

NAA yöntemlerinin; DNA/RNA üzerindeki spesifik gen bölgelerinin hedef alındığı hedef amplikasyon yöntemleri, hedef ile hibridize olan probların çoğaltıldığı prob amplikasyon yöntemleri, hedef gen bölgesini tanıyan işaretli problar ile hedefle hibridizasyon sonrası sinyalin güçlendirildiği sinyal amplikasyon yöntemleri olmak üzere üç modifikasyonu kullanılmaktadır.

Hedef NAA yöntemleri içerisinde ilk ve en önemli olanı polimeraz zincir reaksiyonudur (PZR). Ancak PZR bazlı amplifikasyon yöntemlerinin duyarlılık ve özgüllüğünü artırmak amacı ile çeşitli çoğaltma yöntemleri denenmiştir. Bunlar arasında “nucleic acid sequence based amplification” (NASBA) ve TMA gibi izotermal ısıda çalışan transkripsiyon bazlı amplifikasyon yöntemleri önemlidir.

PZR: Tıbbi araştırma alanlarının birçoğunda önemli kullanım alanı bulmuştur. Özellikle mikrobiyolojide kültürü zor veya yapılamayan birçok organizmanın direkt tanısında oldukça başarı sağlamaktadır. Amplifikasyon metotları amplifiye ürünlerin hızlı tespitini sağlayan metotlar ile kombine olarak kullanılmakta olup rutin tanı için oldukça hassas hale gelmişlerdir. Amplifikasyon yöntemlerinin hızlı gelişiminde iki önemli gelişmenin payı vardır. Bunlardan ilki termofilik bir bakteri olan Thermus aquaticus adlı bakteriden ısıya stabil DNA polimerazın izolasyonudur. Bu enzim, Taq DNA polimeraz olarak tanımlanmıştır ve farklı ısı aralıklarında aktivitesini sürdürebilmektedir. İkinci olarak da bilgisayar kontrollü termal döngü cihazlarının geliştirilmesi olmuştur. Klasik PZR dışında, RNA’nın amplifikasyonu için reverz transkriptaz PZR (RT-PZR), ön spesifik ve kısa dizilerin amplifikasyonu için “nested” PZR ve örnekteki birden fazla mikroorganizmaya ait veya bir mikroorganizmanın geni üzerindeki farklı bölgeleri aynı anda çoğaltmak amacı ile geliştirilmiş multipleks PZR yöntemleri geliştirilmiştir.

PZR Prensibi: PZR, nükleik asitlerin in vitro şartlarda replikasyonu için geliştirilmiş, bir test tüp sistemidir. Hedef DNA/RNA’nın amplifikasyonuna imkan verir. İn vivo şartlarda bölünen bir hücrede DNA’nın replikasyonu genomun kopyalanması ile sonuçlanan bir işlemdir. Bir test tüpü içerisinde gerçekleştirilen PZR’da, in vivo çoğalma örnek olarak alınmıştır. DNA polimeraz enzimi yardımı ile genomun tamamı veya spesifik bölgelerin kopyalanması gerçekleştirilir. Kullanılan polimeraz enzimine bağlı olarak, çoğaltılacak olan bölgenin uzunluğu değişebilmektedir. Örnekteki hedef çift sarmal DNA’nın, tek sarmal DNA’ya dönüştürülmesi sağlanır (denatürasyon). Tek sarmal DNA ipliklerin karşıtı, 20-30 baz çifti uzunluğundaki sentetik oligonükleotit diziler, RNA/DNA heterodupleksini oluşturmak üzere primer gibi kullanılır. Spesifik bir bölgenin amplifikasyonu için hedefi sınırlamak amacıyla ikinci primer kullanılır. Primerlerden birisi ssDNA zincirinde başlatıcı bölgeyi oluştururken, ikincisi de diğer zincir üzerinde sonlandırıcı bölgeye bağlanır. Taq DNA polimeraz enziminin yardımıyla, primerlerin bağlandığı bölgeden itibaren her ssDNA zincirinin komplementeri oluşturulur (extension). Böylece iki adet dsDNA oluşur. Oluşan dsDNA’lar, yeni amplifikasyon için kalıp görevini üstlenirler. Bu işlem 30 siklus tekrarlandığında birkaç saat içerisinde, hedefin milyarlarca kopyası elde edilebilir.

PZR Üç Aşamalı Bir Yöntemdir: 1-Denatürasyon: çift iplikli DNA’nın birkaç saniye 94-96 °C ısı ile tek iplikli DNA’ya ayrılmasıdır. 2-Bağlama (annealing): örnek, birkaç dakika 30-60°C’de tutularak, primerin (spesifik oligonükleotitler) ssDNA’daki hedef bölgelere hibridizasyonu sağlanır. Bağlanma ısısı sadece DNA/DNA eşlemesine imkan sağlayacak kadar yüksek olmalıdır. Isı, primerlerin yapısı ve tümör derecelerine göre belirlenir. 20 bç uzunluğuna sahip primerlerin kullanılması halinde 54°C idealdir. 3-Uzama (extension): polimeraz enzimi yardımı ile ssDNA kalıplarına bağlanan primerlerin 5’>3’ yönde uzatılmasıdır. DNA zincirinin komplementerini sentezlemesi için 65-72 °C’de birkaç dakika beklenir (elongasyon=extension). Taq DNA polimeraz optimal uzama ısısında yani 72-78°C arasında 2000 nükleotid/dakika hızında çalışır. Bağlanma sikluslarını takiben, orijinal DNA segmenti, yeni komplementer DNA’lar ve yeni kalıp DNA’lar oluşturur. Böylece her PZR siklusunda mevcut spesifik DNA miktarı iki katına çıkmaktadır. Bu işlem 30 defa tekrarlanarak milyardan fazla hedef DNA eldesi mümkün hale gelir.

RT-PZR: Şayet örnekte rRNA veya mRNA araştırılacaksa; o zaman RT-PZR kullanılır. Önce reverz transkriptaz ve bir primer yardımı ile RNA’dan cDNA üretilir. Meydana gelen rRNA/cDNA heterodupleksi, polimeraz enziminin RNaz aktivitesi ile parçalanır. cDNA tek iplikçik haline döner. Bağlanma ısısında, cDNA’daki hedef diziye bağlanan primer, TaqDNA polimeraz için hedef haline gelir ve uzamayı başlatır. Böylece 30 siklus sonunda milyarlarca rRNA üretilir. Amplifikasyondan sonra PZR ürünleri genellikle agaroz jel üzerindeki kuyucuklara yüklenir ve daha sonra elektroforeze tabii tutulur.

Transkripsiyon Aracılığı İle Amplifikasyon (TMA): TMA; transkripsiyon bazlı, otokatalitik bir izotermal RNA amplifikasyon yöntemidir. Sistem, RNA polimeraz ve Reverz transkriptaz enzimleri yardımı ile RNA çoğaltılması esasına dayanır. Amplifikasyon işlemi sonunda ortaya çıkan amplikonlar RNA’dır. TMA ile her siklusta üretilen amplikonların sayısı 100-1000 arasında değişmektedir. Son derece hızlı ve duyarlı olan TMA yöntemi, RNA’nın DNA’ya göre daha labil olması nedeniyle, kontaminasyon riskini azaltarak özgüllükte artış sağlamaktadır. Prensibi: önce örnekteki RNA’nın ekstraksiyonu yapılır. Örnek üzerine, bir ucunda hedef RNA dizisinin komplementeri olan oligonükleotit dizisi, diğer ucunda da RNA polimeraz için başlatıcı dizi bulunan primerler eklenerek hibridizasyon sağlanır. Reverz transkriptaz enzimi yardımı ile RNA/DNA heterodupleksi elde edilir. Heterodupleks Rnaz enzim aktivitesi ile denatüre edilir ve ss cDNA üretir. İkinci primer, ss cDNA üzerindeki hedef bölgeye bağlanır ve dsDNA oluşur. RNA polimeraz, dsDNA üzerindeki promotor bölgeye bağlanarak RNA transkripsiyonunu başlatır. Her siklusta 100-1000 kopya RNA üretilir. Üretilen her RNA tekrar amplifikasyon siklusunun başlangıç noktasından amplifikasyona katılarak; heterodupleks, cDNA, dsDNA ve RNA üretimine katkıda bulunur.

Hibrid Yakalama Sistemi: Bu sistemde örnekteki DNA hedef dizilerini tanıyan RNA probları kullanılır. Hibridizasyon, solid matrikste RNA/DNA heterodupleksi için spesifik antikorların bağlandığı kuyularda veya tüplerde gerçekleştirilmektedir. İmmobilize edilen RNA/DNA heterodupleksi, ortama ilave edilen enzim konjuge anti-RNA/DNA antikorları ile işaretlenir. Sisteme ilave edilen substrat ve kromojen yardımı ile renkli ürünler oluşturulur. Bu yöntem ile HPV, CMV, HBV, HCV, C.trachomatis ve N. gonorrhoeae’nın tanısında kullanılmaktadır.


59-Mycobacteriumlar Ve Hastalıkları

Mikobakteriler; 70 in üzerinde farklı türü olan insan ve hayvanlarda hastalık yapan, türleri yanında toprak ve suda yaşayan pekçok saprofit özellikte türü bulunan mikroorganizmalardır. M.Ö 4000-5000 yıllarına ait insanlarda kemik tüberkülozuna ait lezyonlar gözlenmiş Hipokrat ilk kez “phtisis” (erime) olarak adlandırmış. Celcius (M.S. 1. yüzyılda) hastalık lezyonları için “tüberkül” terimini kullanmış. Fracastorius (16. yüzyılda) tüberkülozun bulaşıcı bir hastalık olduğunu bildirmiş. Willeim (1865’de) tavşana infekte materyali inoküle ederek deneysel olarak bu tezi ispatlamış. Robert Koch (1884) M.tuberculosis’i kültürde üretmiş, Robert Koch (1890) ooch fenomenini bulmuş. Th. Simith (1896) sığır tüberkülozu basilinin ayrı bir tür olduğunu bulmuş. Von Pirquet (1907) tüberkülin deri testini uygulamış. Calmatte-Guari (1906) BCG aşısını bulmuş. 1946’da streptomisin, 1952’de izoniazid (INH) kullanıma girmiştir. Önlenebilir ölümlerin %26’sı tüberküloz nedeniyledir. Ülkemizde 1945 yıllarında tüberkülozdan ölüm 100.000’de 246 iken, bu oran 1995’de 100.000’de 1’e inmiştir. Sağlık Bakanlığı verilerine göre; 2002’de kayıt altına alınan yeni Tbc’li hasta sayısı 16435 iken, bu sayı 2006’da 18544’e yükseldi. Buna karşın ölüm sayısında düşüş var. 2002’de 556, 2005’de 546.

Tüberküloz, kentsel yörelerde kırsal yörelerden daha yaygındır. Kentlerin gecekondu yörelerinde görülen yetersiz ve dengesiz beslenme, kalabalık yaşam, kötü çevre ve yaşam koşulları hastalığın yayılmasına ve artmasına neden olur. Tüberküloz her zaman ve mevsim görülür. Ancak insanların soğuk nedeniyle bir arada yaşadıkları kış aylarında olgu sayısında artış görülür. Diabetes mellitus, kronik renal yetmezlik, silikozis, AIDS ve sigara içim öyküsü hastalığın görülme riskini artırmaktadır. Psikolojik dengesi bozuk olan kişilerde de tüberküloz enfeksiyonuna eğilimin arttığı yönünde bulgular vardır.

Ülkemizde Tüberküloz: Yapılan çalışmalar tüberküloz ile enfekte olgu oranının %25 olduğunu göstermektedir. Enfekte kişilerin yaklaşık %0.2’sinde klinik hastalık tablosu oluşmaktadır. Bu da yılda yaklaşık 30.000 yeni olgu demektir. Tüberküloz savaşı 1953 yılında başlamıştır. 20-25 yıl içerisinde tüberküloz ölümleri 30 kat , enfeksiyon riski 10 kat azalmıştır. Ölüm oranları ise 1960’dan beri sürekli olarak azalmaktadır. 1960’da %0.55 olan oran 1995’de %0.01’e kadar düşmüştür. 1999 yılında 15 yıl ara ile yapılan iki çalışmada tüberküloz görülme yaş gruplarının anlamlı olarak değiştiği saptanmıştır. Birinci çalışmada 15-30 yaş grubunda %60 olan görülme oranı ikinci çalışmada %44’e kadar düşmüş; 45 yaş üstünde birinci çalışmada %12.7 görülme oranı varken ikinci çalışmada bu oran %22’ye yükselmiştir. Sonuçta tüberküloz enfeksiyonu-nun ileri yaşlarda görülmesi tüberküloz ile savaşta aşama kaydedildiğinin göstergesidir.

Tüberküloz Basili Kompleksi: İnsanda tüberküloz etkenleri; 1-M.tuberculosis, 2-M.bovis, 3-M.africanum (Afrika ve Asya’dan). Ayrıca M.microtii; kuşlarda ve farelerde Tbc benzeri hastalık yapar. 1,2 ve 3 homolog DNA yapıları ile birbirine benzeyen, dokularda tüberkül ve kazeöz (peynirimsi) nekroz oluşturan bu bakterilere tüberküloz basilleri kompleksi de denilmektedir.

Mycobacteriae Bakteriyolojisi: Mikobakteriler; ince, bazen hafif kıvrık, hareketsiz, sporsuz, kapsülsüz çomakcıklardır. Tbc basilinin hücre zarının dış kısmında gram (+) bakterilerdeki gibi ince bir peptidoglikan tabaka vardır. Peptidoglikan iskelete; polisakkarit yapısında arabinogalaktan bunun uç kısımlarına da mikolik asit esteri bağlanmıştır. Bunlara ilaveten, bakterinin patojenitesinde rol oynayan ve antijenik özellik veren kord faktörü, glikolipidler, peptidoglikolipidler (wax D) ve antijenik özelliği arttıran Freud adjuvanı bulunur. Tüberküloz basillerinin üremeleri birçok bakteriye göre yavaştır. Besiyerinde görünür koloniler oluşabilmesi için ortalama; 4-6 hafta geçmelidir (jenerasyon zamanı 14-15 saattir). Yumurtalı besiyerinde kolay ürer, gliserin üremeyi arttırır. Erlich-Ziehl-Nelson (EZN) boyası ile boyanırlar. %70-90’lık alkolde 10 dakikada ölürler. 60 derecede 15-20, 100 derecede 5 dakikada ölürler. Kuruluğa dirençlidirler, kurumuş balgamda haftalar ve aylarca canlı kalırlar. Ölmüş insan otopsilerinde 167. günde canlılıklarını devam ettirdikleri gözlenmiştir. Ultraviyole ışınlarına duyarlıdır (doğrudan güneş ışığı ile temas halinde 2 saatte öldükleri tesbit edilmiştir. Kord faktörü virulans ile yakından ilgilidir. WaxD (balmumu maddesi) aşırı duyarlık reaksiyonlarına neden olur. Hücre duvarındaki kalın lipid tabakası bakterilerin fagositler tarafından parçalanıp, sindirilmesini önler. Dormant basiller; tüberkül yapısını oluşturan, üremeyen fakat canlılıklarını devam ettiren basillerdir. Tüberkül; M.Tbc’nin organizmaya ilk defa girmesinden 2-6 hafta sonra hücresel bağışıklık gelişir ve lokal kronik granülomatöz bir iltihap oluşur. Burada öldürülemeyen Tbc basilleri (dormant basiller), etrafında çok çekirdekli dev langerhans hücreleri,epitel hücreleri, fibroblast, lenfosit, monosit ve en dışta fibröz bir doku bulunur.

Epidemiyoloji: M.tuberculosis ve M.africanum özellikle balgamında basil bulunduran kişilerin öksürmeleri sonucunda oluşan 1-5 mikrometre boyotundaki havada asılı olan flugge damlacıklarının inhalasyonu ile bulaşır. Bakterinin enfeksiyonu başlatabilmesi için bu damlacıkların alveollere ulaşması gerekmektedir. 5 mikrometreden büyük partiküller havada asılı kalamaz ve alveollere kadar ulaşamadan solunum yolunda tutulur. M.bovis genelde çiğ olarak içilen inek sütü ile bulaşır. Sindirim sistemini infekte eder. Deri tüberkülozu bakterinin derideki çatlak ve sıyrıklardan girmesi sonucu başlar. Cinsel temas ile bulaş konusunda bildirilen nadir vakalar vardır. Larinks tüberkülozu hariç akciğer dışı organ Tbc bulaştırıcı (-). Balgamın basil yoğunluğu arttıkça bulaştırıcılık artar. Kaviteli vakalarda basil daha fazla olduğundan bulaştırıcılık oranı yüksektir. Çok öksüren ve hapşıran vakalarda flugge damlacıkları oluşma oranı artar. Tedaviye alınan hastalar 2 hafta sonra bulaştırıcılık özelliğini kaybeder. 2. haftanın sonunda basilin %99’u yok olup, öksürük %65 oranında azalır. Tüberküloz infeksiyon riski (yıllık infeksiyon riski = YİR); bir yıl içinde tüberküloz bakterisi ile ilk defa infekte olacakların oranıdır, yani şimdi infekte olmayan bir kişinin bir yıl içinde infekte olma olasılığıdır. En önemli parametredir, yalnızca PPD incelemesine dayanır.

Bağışıklık: Tüberküloz immunolojisinde; hücresel bağışıklık, hücresel aşırı duyarlılık ve bu mikroorganizmalara karşı antikor cevabından söz edilse bile, esas bağışıklıktan sorumlu reaksiyon hücresel bağışıklıktır.

Klinik: Çeşitli organlara yerleşebilir. 1-Pulmoner tüberküloz: A) Primer akciğer tüberkülozu (çocukluk tüberkülozu): genelde çocukluk döneminde ilk defa basil alındığında, akciğerin orta ve alt zonlarında, genellikle tek taraflı, 1 yaşın altında %40-50’si, büyük çocuklarda %80-95’i asemptomatik olarak seyreder. Ailede Tbc’li birinin olması, akciğer grafisinde primer kompleksin görülmesi (halter görünümüne benzeyen GHON kompleksi de denen lezyon). PPD pozitifliği tanıya götüren en önemli bulgudur. B) Reenfeksiyon (postpirimer akciğer tüberkülozu) (yetişkin Tbc): A’dan en az 5 yıl sonra görülür. A’ya göre daha sık görülmekte ve bulaştırıcılığı daha fazladır. Genellkle endojen reaktivasyon ile oluşur. Pratik olarak; 3 haftadan uzun devam eden öksürük, balgam çıkarma, halsizlik, terleme, hafif ateş, kilo kaybı, kan tükürme verem hastalığında en sık görülen belirtilerdir. 2-Ekstrapulmoner tüberküloz: CDC raporlarına göre tüberkülozluların %82.5’i pulmoner, %17.5’i ekstrapulmoner tüberküloz şeklinde karşılaşılmaktadır. Vakaların dağılımı; %30 lenfatik, %23 plevral, %12 genitoüriner, %10 kemik eklem, %7 miliyer (kan yolu ile yayılım sonucu gelişen Tbc), %5 menenjit, %3 peritonit, %10 diğerleri.

Tanı: Balgamın mikroskopla muayenesi, balgam kültürü, akciğer grafisi, rüberkülin cilt testi.

Tüberkülin Deri Testi: Bu test için en emin ve güvenilir olan test mantoux testidir. 5 tüberkülin ünitesi, purifiye protein derivesinin (PPD) 0.1 ml solüsyon halinde intradermal injeksiyonu ile yapılır. 48-72 saat sonra oluşan endürasyonun (deriden kabarıklık) transvers çapı ölçülür. Eğer sadece eritem (kırmızılık) oluşur, endürasyon oluşmaz ise test negatif kabul edilir. Ülkemizde tüberküloza yakalanma riskinin yüksek olduğu gözönüne alındığında, 10 mm ve üzeri tüberkülin reaksiyonu saptanan her çocukta test (+) olarak kabul edilmesi uygundur. BCG ile daha önce aşılanma hikayesi tüberkülin testinin yorumunu değiştirmemelidir. Çünkü BCG aşısının neden olduğu tüberkülin reaksiyonu birkaç yıl içinde görülür ve genellikle çapı 10 mm’nin altındadır. Aşıdan 3-4 yıl sonra buna bağlı reaksiyonda azalma olur ve bir süre sonra tamamen negatifleşir. PPD primer akciğer Tbc’de 2-6 hafta sonra pozitifleşir. Çevremizde bulunan non-tüberküloz mikobakteriler (NTM) çapraz duyarlanmaya ve PPD’ye karşı yalancı pozitifliğe neden olabilirler. Bu reaksiyon da geçicidir ve çoğunlukla 10-12 mm çapındandaha büyük değildir.

Tedavide Kullanılan İlaçlar Ve Etkileri: Aktif Tbc lezyonlarında 3 tip mikobakteri vardır: 1-Hızlı çoğalan hücre dışı basiller (en fazla olan), 2-Kazeöz lezyonlar içinde yavaş üreyen basiller, 3-Makrofajlar içinde yavaş üreyen basiller. Tedavide en önemli prensip dirençliliği engellemek için 3 veya 4’lü ilaçların belli zamanlarda belli dozlar şeklinde verilmesidir. INH: aktif olarak çoğalmayan M.Tbc’ye bakteriyostatik, aktif olarak çoğalan M.Tbc’ye bakterisit etkilidir. Mikolik asit sentezini inhibe ederek etkili olur. Kilogram başına 5 mgr verilir, total doz 300 mgr’ı aşmamalıdır. 1 ve 3’e etkilidir. Etambutol: bakteriyostatik olarak etkili. Etkisi; M.Tbc hücre duvarının esas komponenti olan arabinogalaktan sentezini inhibe ederek tir. 2’ye etkili. Kilogram başına 15 mgr verilir, günlük total doz 1500 mgr’ı aşmamalıdır. Rifampin: M.Tbc.’nin DNA’nın RNA’ya transkripsiyonuna engel olarak etki eder. Bakterisit etkilidir. Kilogram başına 10 mgr verilir, günlük doz 600 mgr’ı aşmamalıdır. Streptomisin: hücre dışı basillere etkili. Etkisi; ribozom fonksiyonlarını bozarak protein sentezini engelleme şeklindedir. Kilogram başına 15 mgr verilir, günlük doz 1 gramı aşmamalıdır.

Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi: Dünya Sağlık Örgütü, tedavi başarısını garantilemek için, Tbc’li hastaların her doz ilacının her gün bir sağlık çalışanı veya eğitilmiş bir gönüllü tarafından yutturulmasını esas almaktadır.

Özel Durumlarda Tüberküloz Tedavisi: Gebelik ve tüberküloz: streptomisin fetüste ototoksik etki yapmasından, bunun yerine gebelere etambutol verilmelidir. Diğer Tbc ilaçları güven ile kullanılır. Laktasyon ve tüberküloz: annenin düzenli tedavi görmesi halinde bebek için anne sütü riskli değildir. Anne çocuğu emzirebilir, ancak bebeğe BCG aşısı yapılmalı ve INH profilaksisi uygulanmalıdır. Karaciğer hastalığı ve tüberküloz: kronik karaciğer hastalığı olanlar, hepatit virüsü taşıyıcısı olanlar, akut hepatit öyküsü bulunanların Tbc ilaçlarını tam doz ve süre kullanmaları denetim ile olmalıdır. Böbrek yetmezliği ve tübrküloz: 2 ay INH, rifampin, pirazinamid veya 6 ay INH + rifampisin olmalıdır.

Korunma: aşılamadır. BCG ile yapılmaktadır. Bu aşı M.bovis suşundan (13 sene safralı, gliserinli patetesli besiyeri ortamında patojonitesini kaybettiği görülmüş) yapılır. Canlı (attenüe) aşıdır. PPD testi (-) kişilere uygulanır. Doğumdan sonra hemen yapılmalıdır. 5 yıl koruyuculuğu vardır. BCG aşısı; bugün 64 ülkede mecburi ve 118 ülkede ise devlet tarafından önerilmektedir. Türkiyede 1953’den beri uygulanmaktadır. BCG aşısı; primer enfeksiyon bölgesinden hematojen yayılmayı engelleyerek koruma sağlamaktadır. BCG’nin tüberküloz basilleri ile infekte olma riskini azaltıcı etkisi yoktur.

Tüberkülozun Değişik Klinik Durumlarına Karşı Bcg Aşısının Koruyuculuğu: Akciğer primer komplekste; %20. Lokal yayılımlı primer komplekste; %32. Lenfadenitte; %32. Kemik tüberkülozunda; %39. Tüberküloz menenjitinde; %52. Dissemine tüberkülozda; %80.


60-Neisseria Ve Hastalıkları

Gram negatif koklar genel olarak neisseriaceae familyası içinde toplanırlar. Neisseriaceae familyasında bulunanlar; neisseria (diplokok), moraxella (kokobasil), acinetobacter, kingella, simmonsiella, alysiella, eikenella, suttonella.

İnsanlarda patogen neisserialar; N.gonorrhoeae, N.meningitidis. Diğer neisserialar; N.lactamica, N.sicca, N.flava, N.flavescens, N.mucosa, N.cinerea, N.denitrificans, N.elongata, N.weaveri, N.canis.

Özellikler: Kok yada kokobasiller şeklinde, çift çift veya zincirler meydana getirmiş olarak görülürler. Gram negatif, aerop, hareketsiz, sporsuz, bazen kapsüllü, oksidaz pozitif, katalaz pozitif (N.elongata dışında). Neisserialar 0.6 – 1.0 m m çapında diplokoklardır. Sadece N.elongata kısa çomakcık, ikili kokobasil ve kısa zincirler halinde görülebilir. Neisserialar genelde kok şeklinde olduklarından iki dik boyutta bölünerek diplokok dışında tetrad gibi de görülebilirler.

Neisseria Gonorrhoeae: Organizmadan yeni ayrıldıklarında besiyerlerinde üremede zorluk gösteren bakterilerdir. Üreyebilmeleri için besiyerlerine insan veya at serumu, haben sıvısı, kan, sistin, B vitamini gibi maddeler konulmalıdır. Gonokoklar; kaynamış kanlı agar ve çikolata agarda, Thayer-Martin agarda diğer bakterilerden daha kolay ve çabuk ürerler. Ayrıca %5-10 CO2, pH 7, ve 35-36 °C’deki nemli ortam, üremeye yardımcı olur. Kuruluğa ve ısıya çok duyarlıdırlar. Gün ışığı, ultraviyole ışınları ve antiseptikler öldürücü etki yapar. Penisiline, ayrıca geniş spektrumlu antibiyotiklere duyarlıdırlar. Biyokimyasal yapı özellikleri; glikoz (+), maltoz (-), oksidaz (+), katalaz (+). Antijen yapısı: dış membrandaki lipopolisakkaritler ve proteinlerin yapısına göre serotiplere ayrılır. Bazen kapsül ve pilus antijenleri bulunur. Yaptığı hastalıklar: gonokoklar sadece insanlar için patojendir ve hücre içinde yaşayarak zorunlu hücre içi parazit bakteri özelliği gösterir. 1-Genital organ enfeksiyonları; erkeklerde bel soğukluğu (gonore) adı verilen üretrit, prostatit, epididimit, ilerleyen vakalarda fibrosiz sonucu sterilite, infertilite görülür. Kadınlarda üretrit, bartholinit, servisit, endometrit, salpanjit ve peritonit görülebilir. 2-Genital organ dışı enfeksiyonlar; konjonktivit, pelvis enfeksiyonları, boğaz ağrıları, amniyon zarı enfeksiyonları, sepsis, artrit, endokardit, deri döküntüleri görülebilir. Laboratuvar tanısı: inceleme maddesi, enfeksiyon düşünülen yerden alınan eksüda, sperm, ön idrar, üretral akıntıdan alınır. Gram ve metilen mavisi ile boyanır. Polimorf nüveli lökositlerin içinde veya dışında gram negatif, 3-5’li gruplar halinde kahve çekirdeği görünümlü diplokokların varlığı gonokoklara erken tanı koydurabilir. Kesin tanı ve identifikasyon için kültür yapılır. Kültür; stuart besiyerli transport eküvyonları kanlı agar, çikolata agar, Thayer-Martin besiyerlerine ekim yapılır. Üreyen şüpheli kolonilere oksidaz testi yapılır. Pozitif bulunan koloniler glikoz ve maltoz testlerine alınır. Glikoz pozitif ve maltoz negatif olması gonokok için kesin tanıdır. Fluoresan antikor, EIA ve kompleman birleşmesi testleri yapılır. Tedavi: penisilin ve geniş spektrumlu antibiyotik verilir. Epidemiyoloji ve korunma: bağışıklık yok gibidir. Tüm cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklarda olduğu gibi görülme sıklığı oldukça fazladır. Korunma, toplumun cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklara karşı eğitilmesi ile sağlanabilir.

Neisseria’ların Ayrım Özellikleri
N.gonorrhoeae N. meningitidis N.catarrhalis N.flavescens N.subflava
22 oC de üreme + + +,-
Normal jelozda üreme + + +,-
Glikoza etki + + +
Maltoza etki + +
Sükroza etki +,-
Pigment Altın sarısı yeşilimsi

.

Catarrhalis solunum yolu enfeksiyonu, M.lacunata ise prülan konjonktivit yapar. Tedavide; amoksisilin + klavulanik asit verilir.

Meningokoklar: 0.6-0.8 m m büyüklüğünde. Kahve çekirdeği görünümünde diplokoklardır. Hareketsiz, sporsuz, kapsülü, fimbrialı, gram negatiftir, aeroptur. Neisseria meningitidis ilk defa Weichselbaum tarafından beyin omurilik sıvısından izole edilmiştir (1887). Üreyebilmeleri için besiyerlerine serum, kan, haben sıvısı gibi maddeler katılmalı. En iyi üreyebildikleri besiyerleri; kanlı agar, çikolata agar. Spesifik besiyeri Thayer – Martin, New York City (NYC) agardır. En iyi üreme sıcaklığı 37°C ve pH 7.3-7.6 dır. Organizmadan yeni ayrılan menengokoklar % 5-10 CO2’li ortamda daha kolay ürerler. Kanlı agarda; küçük, kenarları düz, nemli, kabarık, mavimsi gri refle veren hafif bulanık koloniler yaparlar. Hemoliz yapmazlar bazen geç oluşan (4 gün) hafif bir hemoliz görülebilir. Glikoz ve maltozdan asit oluşturmasıyla N.gonorrhoeae’ den ayrılır. Oksidaz pozitif, katalaz pozitiftir. İnsan organizması dışında dayanıksızdır. Kuruluk ve yüksek ısıda (55°C’de 5 dakika) kolayca ölürler. B ve C grup menengokoklar da direnç gelişimi ve görülme sıklığı daha fazladır. Aglütinasyon ve kapsül şişme reaksiyonları ile serolojik gruplara ayrılır. A, B, C, D, H, I, K, L, Y, X, Z, W135, ve 29 E olmak üzere 13 grup altında toplanır. Yaptığı hastalıklar: meningokoklara duyarlı tek organizma insandır. Kapsülleri antifagositik etkiye sahip. Parçalandıkları zaman Lipopolisakkarit yapıları toksik özellikte olduğu ve endotoksin etkisi yaptıkları anlaşılmıştır. Akut nazofarinjit, menengokoksomi, sepsis, epidemik menenjit, menengo ansefalit, menengokok pnömonilerine sebep olurlar. Laboratuvar tanısı: İnceleme maddesi; nazofarinks örnekleri, ponksiyon mayi, beyin omurilik suyu ve kandır. Kültür için kanlı agar, çikolata agar, Thayer-Martin agarlara ekilip, %5-10 CO2’li atmosfer ortamında ve 35-37°C’de bekletilir. 24-48 saat sonra incelenerek üreyen koloniler üzerine bakterinin kolonilerine dimethly veya tetramethyl para-phenylene diamine hydrochlorid’in %l’lik taze eriyiği damlatılınca oluşan önce pembe sonra parlak kırmızı renk oksidaz pozitifliği gösterir. Görünüm, boyanma özellikleri, şeker fermantasyon testleri ve grup antiserumları ile aglütinasyon reaksiyonları yapılarak menengokok identifikasyonu yapılır. Menenjitte, BOS (beyin omurilik suyu) incelenir. Steril koşullarda yapılan lomber ponksiyon da; basınç artmış, görünüm bulanık ve irinlidir. Hücre sayısının artmış olduğu ve l ml’de 2-3 bin olması (normalde 0-10/ml) önemlidir. Gram ve metilen mavisi boyası, kültür ve biokimyasal testler tanı koydurur. BOS alındıktan sonra santrifüj edilir ve üstte kalan saydam sıvıdan yapılan incelemelerde protein miktarının arttığı (%100-300 mg, normalde %10-45 mg) globülin artması esasına dayanan Pandy, pozitif olduğu, glikoz miktarının azaldığı (normalde %50-85 mg), klorun normal civarında olduğu (%700-750 mg) görülürse menenjit düşünülür. İmmuno elektroforez, lateks, kapiller tüp presipitasyonu, koaglütinasyon yöntemleri de tanı amaçlı kullanılır. Tedavi: antibiyotikler, özellikle penisilin kullanılır. Epidemiyoloji ve korunma: menengokokları taşıyan ve hastalanan sadece insan olduğu için taşıyıcıların kontrolü sağlanır. Bulaşma aksırık ve öksürük damlacıkları ve bu salgılarla bulaşmış eşya ile yakın temas ile olur. Aşı, A, C, Y ve W – 135 grup menengokokların kapsül polisakkaritlerinden yapılır. Toplu yaşanılan yerlerde aşı uygulanımı değerlidir. Kullanılan besiyerleri: 1-Kanlı agar. 2-Kaynamış kanlı agar; 80oC’de renk kahverengileşinceye kadar 10 dakika tutulur, 50oC’de soğutulup petri kutularına dökülür. 3-Thayer – Martin Agar.

Reklamlar