Notlar 1 (1-8)

1 – Assit

Assit; herhangi bir sebeble batın içinde serbest sıvı toplanmasıdır. Karaciğer hastalıkları ile assit arasındaki ilişkiyi ilk tanımlayan Kapadokyalı Erasitraus’dur (M.Ö.300). Richard Lower ise köpeklerde portal veni bağlayarak assit geliştiğini göstermiştir (M.S.1671). Alkolik sirozlarda daha sık görülen bir komplikasyondur. Sirozlu bir hastada asit ortaya çıkması sirozun dekompanse olduğunun bir işareti olup,fonksiyonel karaciğer hücre kitlesinde %50 bir azalma sözkonusudur. Asit meydana gelmesinde rol oynayan mekanizmalar her hastalıkta farklıdır.

Sirozda asit meydana gelmesinde öne sürülen mekanizmalar: 1-Underfill teorisi: portal venöz basınç artması, splanknik vasküler yatak dilatasyonu, hipoalbuminemi, sıvının damar yatağı dışına çıkması, effektif plazma volum azalması, RAAS sistem aktivasyonu, tuz ve su tutulması, sempatik sinir sisteminde artış olması. 2-Overfıll teorisi: asit oluşmadan tuz ve su retansiyonu var, karaciğerde baroreseptörler uyarılıyor, sempatik sinir sistemi aktive ediliyor, sempatik sinir sistemi aktivite artışı böbrekten tuz ve su tutulumuna sebep oluyor, plazma hacmi artar, en çok kapiller hidrostatik basınç splaknik sahada olmakta, onkotik basınç düşüklüğü de yardımcı olup assit meydana gelmektedir. 3-Periferik arteriyel vasodilatasyon teorisi: primer olay vazodilatasyondur. Vazodilatasyonun yol açtığı etkin plazma hacmindeki azalma RAAS ve SSS aktivasyonu, ADH ve çeşitli vazokonsriktör maddelerin salımına yol açmaktadır.Bu telafi edici hormon ve maddeler böbrek tubullerinden geri emilimin artmasına, su tutulmasına ve giderek glomeruler filtrasyonun azalmasına yol açmaktadır. Böylece toplam plazma hacmi artmakta, ancak vazodilatasyon, arterio-venöz şantlar ve çoğu kan hacmının splaknik sahada bulunmasından dolayı etkin plazma hacmi azalmaktadır. Splaknik sahada daha fazla kan göllenmesi assit oluşumuna sebep olmaktadır. Assit sıvısı dinamiktir.Her satte %40-80’i ve proteinleri plazma ile yer değiştirir. Buna ‘’Dinamik equiliprium’’ denir. Assit akut veya kronik olarak ortaya çıkabilir.

Periferik arteriyel vasodilatasyon teorisine göre assit oluşumu: Periferik vazodilatasyon >> azalmış effektif arteriyel kan volümü >> renin, aldosteron, vasopressinde ve sempatik aktivitede artış >> plazma volum ekspansiyonu ve portal hipertansiyon >> assit.

Assit nedenleri: Kalb yetmezliği, budd chiari sendromu, karaciğer parankim yetmezliği, portal ven trombozu, primer veya sekonder peritonitis karsinomatoza, spesifik veya nonspesifik peritonitler (TBC vb), pankreatitler, nefrotik sendrom, meigs sendromu, kolon veya genital CA metaztazları, protein kaybettirici enteropatiler, kist veya tümör rüptürleri, lenfomalar, hipotiroidi, ovulasyon stimülasyonu, eozinofilik gastroenterit.

Klinik: Sirozlu hastalarda hepatoselüler fonksiyonların şok, kanama, enfeksiyon alkol alımı gibi nedenlerle bozulması veya portal ven oklüzyonu gibi durumlarda ani assit ortaya çıkabilir. Hastalığın gittikçe ilerlemesi ile yavaş bir asit gelişimi ortaya çıkabilir. Kompanse sirozlarda ilerleyen on yıl içinde yarısında asit gelişir.Bu durumdaki hastaların ancak yarısı 2 yıl yaşayabilmektedir. Karında biriken sıvıya göre hafif (grade I), orta (grade ıı), gergin assit (grade III) olmak üzere üçe ayrılır.

Fizik muayene: Soluk ve dehidrate, terleme azalmış, kas erimesi belirgin, karın şişkin bir hal almış, göbek çukurluğu kaybolmuş, umblikal ve inguinal herniler oluşmuş, karın duvarında kolleteral venöz genişlemeler oluşmuş, açıklığı yukarı bakan matite vardır (bu bulgu karında 1,5-2 litre sıvı varsa tespit edilebilir). Sirozlu hastaların %6’sında sağda plevral efüzyon tespit edilebilir. Genellikle sağdadır. Sakral, skrotal ve periferik ödem olabilir. Sirozun diğer periferik bulguları olabilir. Yer değiştiren matite sıvının hareketli olduğunu gösterir.TBC gibi durumlarda barsak lupları arasında yapışıklıklar nedeniyle asit sabit olabilir. Siroz dışındaki asitlerde altta yatan hastalık semptom ve bulguları tespit edilebilir.

Assit sıvısının incelenmesi: Assit tanısında genellikle anemnez ve fizik muayene yeterli olmak ile beraber assit incelemesi muhakkak yapılmalıdır. Ultrason 100 ml ye kadar assiti göstermede yararlı olduğu gibi altta yatan nedeni de bulmada yardımcı olacaktır. Tetkik için 50 ml lik bir parasentez sıvısı genellikle yeterlidir. Parasentez göbek altında orta hatta veya sol alt kadrandan yapılmalıdır. Assit sıvısının incelenmesi için: Görünüm; berrak, saman sarısı, bulanık, hemorajik, şilöz. Biyokimya; glukoz, LDH, amilaz. Sitolojik inceleme; nötrofil sayısı 250-500/ml üzerinde ise enfeksiyon, lenfositoz, atipik hücreler. mikrobiyolojik inceleme; ARB, kültür.

Assit sıvsında ölçülen albumin değerinin eşzamanlı serum albumin değerinden çıkartılması ile elde edilen serum-assit albumin gradienti (SAAG) asit nedeninin ortaya çıkartılmasında büyük önemi vardır. Yüksek gradient (>1,1): siroz, alkolik hepatit, kalp yetmezliği, yaygın karaciğer metastazı, fulminan karaciğer yetmezliği, budd chiari sendromu, portal ven trombozu, venaokliziv hastalık, gebeliğin karaciğer yağlanması, miksödem, miks assit. Düşük gradient ( <1,1): peritonitis karsinomatoza, peritoneal tüberküloz, pankreatik kist, bilier assit, nefrotik sendrom, serozit, bağırsak obstrüksiyonu veya infarktüsü.

Tedavi: Hafif ve orta derecede assit tedavisi: istirahat, tuzsuz diyet, diüretikler (furosemid, spironolakton). Gergin assit tedavisi: albumin tedavisi, terapotik parasentez. Refrakter assit tedavisi: portakaval şant, peritonovenöz şant, parasentez, transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TİPS), karaciğer transplantasyonu.

Terapotik parasentez için kriterler: Gergin assit olmalı, tercihen ödemli hastalar, Child’s B hastalar, PZT >%40, serum bilirubin seviyesi < 10 mg/dl, trombositler >40.000/mm3, serum kreatinin <%3 mg/dl, idrar sodyumu >10 mmol/24 saat, bir defada 5-10 litreyi geçmemeli, her çekilen 1 litre sıvı için 6-8 gm albumin verilmeli.

Assit komplikasyonu: Assitli siroz vakalarında en sık ve ciddi komplikasyonlardan birisi asit sıvısının enfeksiyonudur. Genellikle ileri evre (Child Pugh B ve C) karaciğer hastalarında görülür. Tekrarlayıcı epizotlar şeklinde seyreder. Mortalitesi yüksektir. Büyük volümlü sıvısı olan assitlerde daha dirençli seyreder. Etyolojiye bakmaksızın her türlü sirozda görülebilir.

Assit sıvı enfeksiyonları:

1-Spontan assit sıvı enfeksiyonu; spontan bakteriyel peritonit (prototip) (SBP), monomikrobial nonnötrositik, kültür negatif nötrositik assit. 2-Sekonder bakteriyel peritonit. 3-Polimikrobiyel bakterassit (barsak iğne perforasyonu).

Spontan bakteriyel peritonitte (SBP) patogenez: Serum komplemanı azalması, RES disfonksiyonu, GİS kanaması, invaziv girişimler sonucunda bakteriemi oluşur. Bu da bakterasite sebep olur. Bunun sonucunda asit sıvısında opsonik aktivite azalırsa SBP oluşur. Assit sıvısında opsonik aktivite artarsa eğer rezolusyon olur.

Semptom ve bulgular: Karın ağrısı, karında hassasiyet, ateş, barsak seslerinde azalma, hipotermi, hipotansiyon, diüretik tedaviye direnç, genel durum bozukluğu, hepatik ensefalopati veya hepatorenal sendrom gelişmesi olabilir.

Diğer özellikleri: SBP prevalansı yaklaşık %10’dur. Enfeksiyon etkeni büyük oranda intestinaldir. En çok E.coli, klebsiella etkendir. Daha az oranla streptokok, enterokoklar, çok nadiren de aneroplar olabilir. Özellikle asit sıvısında protein 1 gm/dl altında olduğu zaman opsonik aktivite azalmasına yol açar. Parasentez, üriner veya akciğer enfeksiyonları, GİS kanamaları önemli risk faktörleridir.

Tanı: Semptomlar, bulgular, predispozan faktörlerin varlığı önemlidir. Assit sıvısında lökosit, özellikle polimorfolökosit (PMNL) artışı ile tanı konur. Diüretikler alanlarda ve nonenfekte hastalarda da lökosit yükselebileceğinden PMNL’ler tanıda esas alınmalıdır. Hemorajik assit, tüberküloz, peritonitis karsinomatoza, pankreatik asitlerde de PMNL artabilir. Ayırıcı tanıda düşünmelidir. PMNL >500/mm3 ise diagnostik doğruluk değeri %92, spesifitesi %97’dir. Assit sıvısından kültür yapılmalı Assit sıvısında PMNL>250,klinik varlığı ve kültür pozitif ise SBP tanısı kesin konulabilir. Karaciğer hastalığının şiddeti az ise SBP vakalarının %40 ı spontan iyileşebilir. Sekonder bakteriyel peritonitte çoğu kez cerrahi tedavi gerektirdiği için erken teşhis önemlidir. Tanı kriterleri; assit sıvı proteini >1 gm/dl olması, glukoz <50 mg %dl olması, LDH nin serum LDH seviyesinin üstünde olması, amilazın serum amilazından 5 kat fazla olması, tam kan sayımında lökosit 10 bin üzerinde olması, assit kültüründe birden fazla mikroorganizma tespit edilmesi sekonder peritonit tanısını koydurmalıdır.

Prognoz ve tedavi: Spontan bakteriyel peritonit ciddi, mortalitesi yüksek, rekürrens gösteren klinik bir durumdur. Bir yıl içinde %69 nüks gösterir. Child-C sirozlu hastalarda mortalite %50,bir yıllık yaşam süresi de % 25 civarındadır. Erken tanı ve tadavi mortaliteyi azaltmaktadır. Çoğu hastalar ileri evre olduğundan hastaneye yatırıp tedavi edilmelidir.

Tedavi: 1-Aktif tedavi: 5-10 gün üçüncü kuşak sefalosporinler (cefotaxime 2x 2 gm İV, ciprofloxacin İV, amoxycillin-clvulanic asit İV). 2-Rekürrensi önlemek: GİS kanamalı hastalarda, protein seviyesi <1 gm/dl olanlarda; oral norfloxacin 2×400 mg en az 7 gün, ofloxacin + amoxycillin-clavulanic asit, ciprofloxacin proflaktik maksatla verilebilir. Trimethoprim + sulfamethoxasole da ucuz etkili bir seçenektir. 3-Karaciğer transplantasyonu için uygunsa hazırlık.

——————————————————————————————————————–

2 – Dispepsi

Dys; zor, zorluk, kötü. Pepsis; pişirmek, sindirmek. Dispepsi; sindirim zorluğu anlamına geliyor ve birçok semptomu ihtiva etmektedir.

Dispeptik semtomlar: Epigastrik ağrı, epigastrik rahatsızlık, epigastrik yanma, epigastrik doygunluk, ağırlık hissi, şişkinlik, çabuk doyma, epigastrik huzursuzluk, sıkıntı, bulantı, kusma, geğirme, flatulans, hava yutma (aerofaji).

Dispeptik semptomlar devamlı ve tekrarlayıcı olabilir. Yemeklerle ilgili olabilir veya olmayabilir. Yapılan incelemelerde bir sebep (ülser gibi) tespit edilirse buna organik dispepsi denir. Yapılan tetkikler sonucunda ortaya konan bir sebeb yoksa buna da fonksiyonel dispepsi denir.

Gastroözofagial reflü hastalığı ( görh) ve irritabl barsak sendromu (İBS) fonksiyonel dispepsi kapsamı dışında incelenmektedir. Fonksiyonel dispepsi epigastriuma odaklanmış rahatsızlık veya ağrıyı anlatan bir terimdir. Üç başlık altında toplanabilir. 1-Ülser benzeri; genellikle geceleri oluşan ve yemekle düzelen yanıcı bir epigastrik rahatsızlık ve ağrıdır. 2-Dismotilite benzeri; epigastriumda dolgunluk,bulantı,şişkinlik ve kusmayı kapsar. 3-Spesifik olmayan (belirlenmemiş) dispepsi.

Fonksiyonel dispepsi Roma II kriterleri: 1-Ülser benzeri dispepsi; üst karın bölgesi merkezli ağrı baskın semptomlar. 2-Dismotilite benzeri dispepsi; üst karın bölgesinde ağrısız ancak rahatsızlık verici his baskın semptomdur, doluluk, doygunluk, şişkinlik, bulantı gibi belirtiler olabilir. 3-Nonspesifik dispepsi; belirtileri ülser benzeri veya dismotilite benzeri belirtilerden hiçbirine uymayanlar. Tanı: 12 Aylık periyod boyunca ardışık olması gerekmeyen en az 12 hafta süresince; devamlı ya da tekrarlayan dispepsi, semptomları açıklamaya yarayacak bir organik hastalık açısından delil bulunmaması, dispepsinin defekasyon ya da dışkılama sıklığının veya dışkının tipindeki değişiklikle ilişkili olmaması.

Roma III kriterleri: En az 6 ay süreyle olan, en az 3 ay devam eden, şunlardan 1 veya daha fazlası olan klinik tablodur; postprandial dolgunluk hissi, erken doyma, epigastrik ağrı, epigastrik yanma ve diğer tetkiklerin normal olduğu durumlar (endoskopi, ultrasonografi vs).

Dispepsi ile sıklıkla birlikte olan organik hastalıklar: GİS hastalıkları: gastrik veya duodenal ülser, gastroözofagial reflü hastalığı, safra kesesi ve safra yolları hastalıkları, gastrit, duodenit, pankreatit, mide-pankreas ve kolon Ca, malabsorbsiyon veya maldijesyon. İlaçlar: NSAİD, oral antibiyotik, teofilin, dijital, K, Fe, alkol. Metabolik hastalıklar: DM, hiper-hipotiroidi, hiperparatiroidi, elektrolit dengesizliği. Diğerleri: iskemik kalb hastalıkları, kollojen ve vasküler hastalıklar.

Epidemiyoloji: Dispepsi semptomlarının bütün toplumlardaki prevalansı çok yüksektir.%7 ila 40 arasında değişmektedir. Dispepsi nedeniyle yapılan endoskopilerden % 30’unda endoskopik değerlendirme normal bulunmaktadır Gastroenteroloji polikliniklerine müracat eden hastaların %40-60’ını dispeptik yakınmalar teşkil eder. Dispepsiler için büyük sağlık harcamaları yapılmaktadır, fonksiyonel dispepsilerin organik dispepsilerden ayırımı çok önemlidir.

Organik dispepsili hastalarda yapılan bir çalışmada: Hastaların % 24’ünde GÖRH, %21’inde gastrit veya duodenit, %20’sinde peptik ülser hastalığı, %2’sinde gastrointestinal kanser bulunmuştur.

Fonksiyonel dispepside rol oynayan muhtemel fizyopatolojik mekanizmalar: Mide asit sekresyon anormallikleri, H.pilori, visseral hipersensitivite, motilite bozuklukları, vagal nöropati, gastroparazi, psikolojik stres, santral sinir sistemi, diyet faktörleri (sigara, alkol, NSAID vs).

Dispepside klinik yaklaşım: Klinisyenler baskın semptom üzerine odaklanmalıdırlar. Eğer dispepsi epigastrik ağrı şeklinde ise ülser benzeri dispepsi tanısı düşünmek daha uygundur. Eğer semptomlar başlıca epigastrik postprandial ağrı, dolgunluk, erken doyma, bulantı ve kusmayı ihtiva ediyorsa dismotilite benzeri dispepsi tanısı düşünmek daha uygundur. Fonksiyonal dispepsi için alarm semptomlar olmamalı, standart tanı testleri normal olmalı ve yılın en az 3 ay kadarında devamlı veya aralıklı devam etmiş olmalıdır. Alarm semptomlar; kilo kaybı, anemi, kusma, disfaji, kanama, ateş, sarılık.

Dispepsi, çok yaygın bir semptom olması nedeniyle her vakanın tetkik edilmesi ekonomik olmayabilir. Bu yüzden, dispepsi semptomları ile başvuran ve alarm belirtileri olmayan hastalarda ampirik yaklaşım önerilmektedir. Bunun için de iyi bir anamnez ve fizik muayene yapılmalıdır.

Fonksiyonel dispepside araştırma amaçlı incelemeler: Endoskopi, H.pilori testi, ultrasonografi, psikiatrik değerlendirme, mide boşalma çalışmaları, gastroduodenal manometri, gastroduodenal duyarlık testi, 24 saat pH metre, gastrointestinal hormonlar tayini, mide asit sekresyonu.

Fonksiyonel dispepside tedavi yaklaşımı: Fonksiyonel dispepside etiopatogenez tam belli olmadığı için tedavide güçlükler vardır. İyi bir hasta-hekim ilişkisinin ve ’’plasebo’’ nun %20-60 etkisinin olduğu unutulmamalıdır. Kahve, sigara, alkol, NSAID’dan uzak durulmalıdır. Acılı, baharatlı, yağlı gıdalardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir.

Psikolojik stres, anksiyete, depresyon için iyi bir konsultasyon yapılmalıdır.

İlaçlar: Antiasitler, H2 reseptör blokerleri, PPI, bizmut tuzları, prokinetikler [metoclopropamide, cisapride, domperidon, 5HT3 agonistleri (sumatriptan, buspirone)], antidepresifler, Hp eradikasyonu.

İlk kez başvuran hastada değerlendirme: 1-Semptomlar yeni başlamış, yaş 40’ın üstünde, alarm semptomları varsa (genç-yaşlı farketmez); gastroentorolojiye sevk edilir. 2- Semptomlar yeni ya da uzun süredir var, 40 yaşın altında, alarm semptomlar yoksa 13 C-üre nefes testi ve Hp gaita antijen testi yapılır. Hp negatif ise ampirik tedavi verilir. Hp pozitif ise; Hp eradikasyonu yapılır.

 ——————————————————————————————————————-

3 – Gastrit

Gastrit; mide mukozasının iltihabi hastalığıdır. Bu sebeple klinik veya endoskopik teşhisden çok patolojik bir tanımdır. Ancak, yanlışlıkla doktor ve hasta tarafından dispepsi yerine de kullanılmaktadır. “Gastropati” terimi inflamatuar infiltasyonun minimal veya bulunmadığı, dominant hasarın epitelyal (reaktif gastropati) veya vasküler (konjestif, iskemik) olduğu durumlar için kullanılmaktadır. Gastritin karakteristik hiçbir semptomu yoktur. Gastriti olan hastaların çoğu asemptomatiktir. Batıdaki gelişmiş ülkelerde gastrit çocukluk çağında yaygın değildir. Ama sıklığı ilerleyen yaşlarda artar. Prevalansı 60 yaşından sonra % 50-60 arasındadır. Gelişmekte olan ülkelerde ise çocukluk çağında gastrit çok yaygındır ve 50 yaşından sonraki populasyonda % 100’ünü etkileyebilir.

Klinik seyirlerine göre; akut gastritler, kronik gastritler, spesifik gastritler olarak ayrılır.

Gastrit ve gastropatilerin klinikte görülen sıklıklarına göre sınıflandırılması: Sık görülenler: akut helikobakter pilori gastriti, kronik helikobakter pilori gastriti, akut hemorajik ve eroziv gastropati, kronik kimyasal gastropati (aspirin ve diğer NSAİD ile oluşanlar, safra reflüsü, diğerleri), metaplastik atrofik gastrit (otoimmün, çevresel). Seyrek görülenler: postantrektomik atrofik gastopati, infeksiyöz gastritler [bakteriyel (helikobakter dışında), flegmonoz, sifilitik, viral, parazitik, fungal], eozinofilik, crohn’s hastalığı, sarkoidozis, lenfositik gastritis, hiperplastik (menetrier hastalığı, zollinger-ellison sendromu).

Primer Terim	Sinonim Veya İlgili Terimler
Akut hemorajik ve eroziv gastropati	Akut eroziv gastrit, akut hemorajik gastrit, akut gastrit, akut stres gastriti, akut NSAD gastropatiler, hemorajik gastropati
Helikobakter pilori gastriti	Tip B gastriti, hipersekretuar gastrit, H.plori ile beraber olan gastrit
Kimyasal gastrit	Tip C gastriti, reaktif gastrit, reflü gastrit, safra gastrit
Otoimmün metaplastik atrofik gastrit	NSAID gastropati (kronik), atrofik gastrit, Tip A gastriti, diffüz korporal gastrit, otoimmün kronik gastrit
Çevresel metaplastik atrofik gastrit	Çevresel kronik gastrit, multifokal çevresel gastrit, multifokal atrofik gastrit, Tip B gastriti

.

Akut hemorajik gastrit ve eroziv gastrit tanısının primer olarak klinik ve endoskopik bilgiler üzerine kurulmasına rağmen, kronik gastritin tanısı mukozal biyopsi örneklemelerinin histolojik çalışmaları ile konulmak zorundadır. Gözlenen histolojik bulgular; artmış kronik enflamatuar hücre infiltrasyonundan, sıklıkla hiperplazi ve metaplazik epitel değişiklikleri, akut inflamatuar hücreler ile infiltre olmuş aşırı epitel hasarına kadar geniş bir spektruma yayılır.

Klinik değerlendirme: Üst abdominal şikayetler (dispepsi ya da hazımsızlık gibi) erişkinlerde en yaygın karşılaşılan semptomlardır. Genel toplum çalışmalarının birkaçında bu şikayetlerinin sıklığı %13-27 arasında bulunmuştur. Bu belirtiler araştırıldığı zaman (PÜ, mide özefojit, safra kesesinde taş gibi) organik bir neden gösterilemez ve bu hastalar için sıklıkla “nonülser dispepsi – fonksiyonel dispepsi” terimi kullanılır. Helikobakter pilori, 50-60 yaşlarındaki populasyonun %50’sinde görülür. Kimyasal gastrit ile ilişkili olan NSAİD kullanımı, bazen hastanın hikayesi ve histolojik bulgular arasındaki bağlantıyı karıştırmak ile birlikte bu istisnadır. Eğer, gastrik mukozanın endoskopik görünümü ile (ödem, eritem, firabilite, eksuda, düz erozyon, kabarık erozyon, nodularite, rugal hipertrofi, reflü, hemoraji, vaskular paternde belirginleşme, rugal atrofi gibi..) gastrit tanısı konulabilirse zaman kazanılmış olur. H.pilori antikorları ve serumdaki pepsinojen I (PGI) ve pepsinojen II’den (PG II) oluşan pepsinojen oranını kapsayan iki laboratuar değerlendirilmesi mide mukozasındaki bulgularla ilişkili bulunmuştur. PGI spesifik olarak esas hücrelerden ve fundus mukozal boyun hücrelerinden salgılanmasına karşılık PGII aynı zamanda artrumdaki pilorik bezler, duodenumdaki brunner bezleri ve metaplastik pilorik bezlerden salgılanır. Normal mukozalı kişilerde PGI/PGII=6 iken gastritli hastalarda özellikle de pernisyoz anemi azalmış ve atrofik gastritli hastalarda ilerlemiş otoimmun metaplastik atrofik gastritli (AMAG) olanlarda oran şaşılacak kadar düşmüştür. Gastrit tanısının esas olarak endoskopik biyopsilerin histolojik değerlendirilmesi ile konulmasından dolayı kesin tanı biyopsinin yapıldığı bölgeler ve alınan biyopsilerin sayısını içeren bir örnekleme stratejisi üzerine kuruludur. Patolog biyopsinin lokalizasyonu ile ilgili endoskopik ve klinik bulguları bildiği zaman, gastritin bulgularının klinik patolojik olarak doğru yorumlanması optimal olabilir. Biyopsi bölgelerindeki gross görüntüler gösteren resimleri de patologa standart bir pratik sağlamak için kullanılmaktadır.

Biyopsilerden optimal sonuç alınması için: 1-Rutin biyopsiler antrum ve korpusdan en az 2’şer adet anterior ve posterior duvardan alınmalıdır. 2-Görülen gastrik lezyonlarından, metaplastik atrofik gastritler için fundus, korpus ve insisuradan biyopsi alınmalıdır. 3-Crohn hastalığında bulbus ve postbulber duodemumdan biyopsi alınmalıdır. 4-İdeal olarak her biyopsi sahasından 2’şer adet biyopsi jumbo forseps ile alınmalıdır. 5-Endoskopik anormallikler ve alınan biyopsilerin yeri ayrı ayrı kaydedilmelidir.

Akut hemorojik ve eroziv gastrit:

Akut hemorojik ve eroziv gastrit lezyonları çeşitli hasar verici maddelere maruziyetten hemen sonra ya da mukozal kan akımındaki azalmayı takiben gelişen durum olarak tanımlanır.

Klinik özellikleri: Akut üst GİS kanaması gösteren hastaların değerlendirilmesinde, akut hemoraji ve eroziv gastrit açısından klinik dikkat gereklidir. Eğer kanama sepsis, yanıklar (örnek, Curling ülseri) ya da travma gibi gastrik mukoza kan akımını azaltan patolojik değişiklikler, safra asiti, etanol ve NSAİD gibi kimyasal maddeler veya ilaçlar tarafından neden olursa benzer klinik, endoskopik ve histopatolojik tablolar görülebilir. SSS’ne olan şiddetli hasarla oluşan gastrit ve duodenal ülser inflamatuar hastalıkların (örnek: Cushing ülseri), bazı otörler tarafından stres lezyonlarından ayırt edilmesi gereken, klinik ve patolojik olarak ayrı oldukları düşünülmesine rağmen, sıklıkla bu gruba dahil edilebilir. Epitelin kendisinin yanı sıra salgılanan musin ve bikarbonatı da içeren normal koruyucu bariyerin lokalize olarak bozulması ile sonuçlanır. Mukozal bariyer bozulduğu zaman, asit ve diğer luminal maddeler (örnek: proteazlar, safra asitleri) lamina probriyaya penetre olabilirler. Orada ek olarak damarlara zarar vermek suretiyle sinirleri stimule edilebilirler. Histamin ve diğer mediatör türlerin salınımını da aktive edebilirler. NSAİD’lara bağlı akut hemorajik ve eroziv gastritlerdeki ek spesifik patogenetik faktör bu ilaçlarla prostoglandin (PG) oluşturan siklo oksijenaz aktiviterinin inhibisyonudur. PGE ve PGI aspirin ve diğer zarar verici maddelerin neden olduğu akut mide zedelenmelerine karşı koruma sağlarlar.

Patoloji: Akut hemorajik ve eroziv gastritler, endoskopide multipl peteşiler ve muskularıs mukozaya ulaşmayan intramukozal ayrılmalar ya da küçük kırmızı veya siyah erozyonlar olarak görülürler. Stresle ilişkili lezyonlar başlangıçta gastoozefogial birleşme yerinin yakınındaki fundusda görülürler ve distale yayılırlar ama lezyonlar genellikle fundus ve gövdede sınırlı kalırlar. NSAİD ve alkolle ilişkili olan hemorajik gastritler, başlangıçta midenin bütün kısımlarını tutabilirler ve sıklıkla antrumda görülürler. NSAİD ve alkolle bağlı lezyonlar strese bağlı olanlardan daha küçük olup daha erken iyileşirler. Histolojik erozyonların inflamasyonu sıklıkla önemsizdir. Bundan dolayı hemorojik ve eroziv gastrit yerine hemorajik ve eroziv gastropati terimi tercih edilmektedir. Hemorajik gastritli ve önemli kan kaybı olan hastalar, genellikle beraberinde büyük damarları hasarlayan, muskularis mukozanın altına ve daha derin dokulara yayılan gastrik ve duodenal ülserlere sahip olanlardır.

Akut ülser tipik olarak 0,5-2 cm çapında, genellikle multibldirler ve hepsi özellikle korpus ve fundusta lolalizedirler. Duodenal ülser, genellikle gastrik lezyonlarla birlikte şiddetli stresin neden olduğu üst GİS kanamalı bazı hastalarda baskındır. Başlangıçta ülserler gross olarak nekrozu gösterirler, oysaki daha yaşlı lezyonlar inflamasyonu, granülasyon dokusunu ve epitelyal rejerasyonu içerirler. Ülserler tipik olarak yüzeyeldir ve nadiren serozoya kadar penetre olabilir ve bazen de perfore olabilirler.

Akut helicobakter pylori gastriti:

Primer olarak helicobacter pylorinin yol açtığı, ani başlayan GİS semptomlarına sebep olan ve şiddetli akut enflamasyonla ilişkili bir hastalık olarak tanımlanabilir. Kusma, geğirme, ateş, üst karın ağrısı ve bulantı gibi üst GİS şikayetleri genellikle bir haftadan daha kısa sürmekle birlikte, bu semptomlar on dört günden uzun süre devam edebilir. Medikal inceleme yapılan kişilerde gıda zehirlenmesi tanısı konulabilir. Birçok kişi için H.plori başlaması kronik olarak sessizdir. Herhangi bir yaşta, semptomatik ve asemptomatik akut bulaşmasının nisbi oranı bilinmemektedir. Bulaşmadan sonraki hastalarda yoğun gastrit gelişmektedir ve hipoklorhidri oluşacak bir iki yıldan uzun sürebilmektedir. Kolonizasyona doku ve serolojik cevap tüm infekte olan kişilerde gelişir. Persistan H.plori kolonizasyonlarının çoğu asemptomatiktir. H.plori oral yoldan kazanılır, midenin mukus tabakasına yerleşir ve adhesyon pedestalleri ile gastrik epitele tutunur. Bu tutunma reseptör-ligand ilişkisi içinde olur ve hemen daima iltihabi cevap ile beraberdir.

Enfeksiyona karşı epitel cevabı, musin salgısında azalma, hücre dökülmesi ve sinsisyal dejeneratif değişikliklerdir. Kolonize bakteriler, epitel ve lamina propiria içine PNL göçünü indükleyen ve direkt kemotaktik özelliği olan (hasarlanmış yüzey epiteline penetrasyon yoluyla) ürünler salgılarlar. Bakteriyel ürünler; aktive mast hücreleri ve onların degranulasyon salgıları vaskuler permetabiliteyi artıran, endotelyal hücreler üzerine lokosit adezyon moleküllerinin sayısını artırarak ve polimorfların artmış göçü gibi diğer akut inflamatuvar mediatörlerdir. H.plori, gastrik epiteli, IL-8 gibi güçlü notrofil kimyasallarını üretmek için uyarır, ki bu üretim bakteriyel lipopolisakkaride karşı cevap olarak makrofajlardan salınan IL-1 ve TNF tarafından düzenlenir.

Sitokinler inflamatuar hücre birikimine ve aktivasyonuna neden olur. Diğer yandan epitel hücre membranındaki mikrobiyal antijenlerinden sitotoksik T hücreleri ve helper T hücreleri tarafından tanınması, ortaya çıkan sitokin miktarını artırır. Sitokinler B lenfositlerinin, antikor üreten plazma hücrelerine dönüşmesine yol açar. B hücrelerinden salınan Ig A ve Ig G yapısındaki antikorlar hücre düzeyindeki mikroorganizma antijenleri ile reaksiyona girerek, otoimmun bir cevap ve doku zedelenmesi yapar. Akut faz kısa sürelidir. İnsanların küçük bir azınlığında bakteriyel enfeksiyon kendiliğinden temizlenir. Polimorf infiltrasyon çözülür ve mukozal görünüm normale döner. Bununla beraber çoğunlukla konakçının immun cevabı enfeksiyonun eradikasyonunda başarılı olamaz. Kronik inflamatuvar hücreler 3-4 haftanın üzerinde, aşamalı olarak birikirler ve histolojik görünüm dominant halini alırlar. Sonuç, akut nötrofilik gastrit, aktif kronik gastrite döner.

Kronik helicobakter plori gastriti:

Helicobacter pylori gastriti’nin kronik fazında, karakteristik semptomlar ya da özel endoskopik bulgular görülmez. Asıl özellik genellikle akut enflamasyonun eşlik ettiği, sıradan bir kronik enflamasyondur. Yüzeyel gastrit tablosu veren, yüzey epitelinin hemen altından başlayan değişikler tipik birikimin özellikle oksintik mukozada görülür. Histopatolojik düzeyde H.plori ile oluşturulan tablo, aktif kronik gastrit şeklindedir. Hücresel infiltrasyon predominant olarak lenfositler ve plazma hücrelerinden birinin dominant olduğu, sıklıkla artmış eozinofiller ve dağılmış makrofajların eşlik ettiği hücresel komponentlerden oluşur. H.ploriye karşı reaksiyonun iki silahı, Th1 ve Th2 hücreleridir. Th1 hücreleri inflamasyonu ilerletir, CD8 T hücrelerinin aktivasyonu ile otoantikor formasyonuna ve hücre aracılı epitelyal hasara yol açarlar. Th2 hücreleri; sekretuar immun yanıtan sorumludurlar. Fakat, bakteriyel faktörleri de gözden kaçırmamalıyız. Genetik faktörler, Cag A ve Vac A görünümü, inflamatuvar aktivite tespitinde önemlidir. Kronik H.plori enfeksiyonlu çoğu şahıs yaşamları boyunca asemptomatik kalırlar. Peptik ülser hastalığı yaklaşık 1/6’sında gelişir. Daha az sıklıkla atrofik gastrit, gastrik adeno Ca ve gastrik lenfoma gelişir. Kronik gastritler tip A, tip B ve tip C olmak üzere üç kısma ayrılmaktadır. Tip A gastritlerine otoimmün gastrit adı da verilmektedir ve predominant inflamasyon bölgesi fundus mukozası olup, inflamasyon yaygındır. Buna karşılık etyolojik olarak vakaların %95’inden H.plorinin sorumlu olduğu tip B gastrit olgularında ise ön planda antral mukoza tutulur ve hastalık öncelikle mukus salgılayan antral tip gastrik epiteldedir.

Kronik kimyasal gastrit:

NSAİD ve safra gibi extrensek ya da intrensek kaynaklı kimyasal ajanlara tekrar tekrar maruziyet ile oluşan mukozal hasardan sonra karekteristik histopatolojik özelliklerin görüldüğü bir kronik gastrittir. Tanı; endoskopik biyopsi materyalinde karekteristik lezyonlar bulunduğu zaman konulur. Kimyasal gastritteki gastrite aynı zaman da foveolar hiperplasi, ödem, lamina propriada artmış düz kas lifleri vuskuler dilatasyon ve konjesyon içeren bulgular da eşlik eder. Bu özellikler tamamen geliştiği zaman kolayca değerlendirilmesine rağmen, kronik kimyasal gastritteki ayırt edici histopatolojik bulguların hiçbiri spesifik değildir. NSAID kullananların ve reflüsü olan hastaların tümünde major özellikler aynıdır. Eozinofili sıklıkla görülmesine rağmen nötrofil azdır ve NSAID kullananların sadece %30’da görülür. NSAID’lara bağlı ülserlerde muskularis mukozada görülen skarlar da, ülser, erozyon ve tamir epizotlarının tekrarladığını gösterir.

NSAID kullanımı ve H.pilori ilişkisi, önemli ve ilginçtir. Önceleri kronik NSAID kullanımına atfedilen kronik aktif gastritin, günümüzde önemli miktarda H.pilori ile ilişkili olduğu görülmektedir. NSAID kullananlarda PGE2 düzeyinde azalma görülür. Kimyasal gastritle ilişkili olan safra reflüsü; ya da operasyon geçirmiş mide ya da sağlam pilor kanalı disfonksiyonu vasıtası ile safra içeren barsak mutevasının mide içerisinde reflüsü görüldüğü kronik bir durumdur. Safra asitleri ve lizolesitinin hayvan çalışmalarından akut gastrit mukozal hasara neden olduğu bilinmektedir. Safra asitlerinin toksisitesi; safra asitlerinin tipi, mide ya da barsaktaki bakterileri ile de konjügasyonun varlığı ya da yokluğun gastrit pH ve pankreatik enzimlerin varlığı gibi, çeşitli faktörlere bağlıdır. Pankreatik sıvı safra asitleri ile oluşan hasarı artırır. Hem safra asitleri hem de lizolesitin mide mukoza bariyerini kırarak H+ iyonunun geri emilimine ve histolojik bulguları yol açtığı gösterilmiştir.

Operasyon geçirmemiş duodenogastrik reflüsü olan kişilerde altta yatan nedenlerin, pilor sfinkterinin fonksiyon bozukluğu ve anormal duodenal motilite olduğuna inanılır. Mide ameliyatı geçirmiş olanlar H.pilori ile daha az enfekte olurlar. H. pilor ve duodenogastrik reflü birlikteliğinde, tek başlarına olduklarında görülenden daha artmış inflamasyona yol açıkları düşünülmektedir. Alkol, demir potasyum ihtiva eden bileşiklerin mide mukozasında kimyasal gastrite yol açtığı bilinmektedir. Sigara içiminin ülserde bir risk faktörü olmasına rağmen kronik gastrite neden olduğuna dair bilgiler azdır.

Otoimmün metaplastik atrofik gastrik (AMAG) (Tip A):

Oxintik mukozanın intrinsik faktör ve parietal hücrelere karşı oluşmuş immün cevabın eşlik ettiği, metaplastik atrofik gastritin kalıtsal bir formudur. Parietal hücreler ve onların ürünü olan intrensek faktörün kaybının bir sonucu pernisyöz önemi ile birlikte B12 eksikliği olan hastalar subakut kombine dejenerasyonun nörolojik değişikliklerine maruz kalırlar. Bu bulgular yaşlı hastalarda genellikle anemiden önce görülür. Aynı zamanda, hashimato tiroidi gibi ek otoimmün hastalıklar ve diğer endokrin anormalikler görülebilir (örnek: vitiligo). Bundan başka, otoimmun hastalıklar ile ilişkisi olan ailesel histokompatibilite haplotiplerinde artma (örnek HLA B8 ve HLA DR3 gibi) görülebilir. Timektomize edilmiş neonatol fare modellerindeki otoimmun gastritin bulguları, insan hastalığı için otoimmun bir mekanizmayı düşündürür.

Patoloji: Otoimmun metaplazik atrofik gastritin ayırt edici klinik patolojik özellikleri, fundus ve korpusta sınırlı olan inflamasyon, glanduler atrofi ve metaplazidir. İlerlemiş ya da son dönem incelemelerinde korpus ve fundusta pililer düzlemiştir ya da izlenmezler. Submukozal kan damarları, incelemiş atrofik mukoza nedeniyle net görünebilir. Tipik olarak antrumda ne atrofi ne de metaplazi görülmez. Aktif otoimmun gastrit denilen erken dönemde sağlam mukozadaki multipl adacıklar, endoskopide psödopolipler veya polipozis şeklinde görülebilir. Aktif otoimmun metaplazik atrofik gastritdeki inflamasyon asıl olarak, oxintik bezlerin harabiyeti ile diffüz ya da fokal lenfositik infiltrasyondur.

AMAG’ta hiperplastik ve neoplastik lezyonlar: Otoimmün metaplastik atrofik gastritli hastalarda tutulmamış olan antrumdaki G hücreleri, gastrik asit sekresyonunu sürdürmek için bir girişimde bulunarak, kan akımı içerisine çok miktarda gastrin salarlar. Bu G hücre hiperplazisi ile ilişkilidir. İlaveten, metaplastik ve atrofik korpus mukozasındaki endokrin hücre nodülleri geliştirilebilir. Asıl olarak ECL (enterokrolmafine benzer tip)’den oluşan, gastritini stimule eden bu hiperplazi merkezleri histamin sekresyonundan sorumludurlar. Bir benzer hiperplastik cevap uzun süreli omerprazol alımında da oluşur. Bu karsinoid tümör için potansiyel bir kaynak olabilir. Bununla birlikte bu korkunun haklı olmadığını düşündüren kanıtlar vardır. Ancak otoimmün metaplastik atrofik gastritli birkaç bireyde ECL hücre hiperplazisi, karsinoid tümör transformasyona uğramıştır.

Hiperplazi ve tümör oluşumu arasındaki ilişkinin hipergastrinemiye bağlı olduğu, antrektomi sonrası gözlemlerde ispatlanmıştır. Antrektomi sonra G hücre kitlesi kaybı sonusunda gastrin düzeyi normale döndü, endokrin hyperplazi geriye döndü ve tümör büyüklüğü azaldı. Otoimmün metaplastik atrofik gastrit ile ilişkili karsinoid tümörlü hastaların tümünde olmasa da pek çoğunda optimal tedavi yöntemi antrektomidir. Otoimmün metaplastik atrofik gastritteki karsinoid tümörler gross olarak mukozal nodul ya da polip şeklinde görülür. Çoğunda otoimmun metaplastik atrofik gasrit fazla olduğu rapor edilmiştir. Pernisyöz anemili hastalardaki mide Ca tipik olarak korpusundadır ve intestinal tiplerdir. H.pylori ve otoimmün metaplastik atrofik gastrit arasındaki ilişkilerin genellikle negatif olduğu görülmüştür. Bunun nedeni metaplastik epitelin H.pylorinin yerleşmesi için elverişsiz olması ve diğer bakteri türleri ile sağlanan nötral pH’tır.

Çevresel metaplastik atrofik gastrit (ÇMAG):

Diyet ve H.ploriyi de içeren diğer çevresel faktörler ile ilişkili olan kronik gastrit formudur. Metaplastik atrofik ve inflamatuar değişiklikler hem korpusu hem de en ağır şekilde antrumu tutar.

Klinik özellikler: Gastrit asit sekresyonu azalmış olabilir. Ancak gastrik asit salımı tamamen kaybolmaz, serum gastirini yükselmez. Genellikle antiparietal hücre veya intrinsik faktöre karşı antikor yoktur ve pernisyöz anemi görülmez. Bununla birlikte çevresel metaplastik atrofik gastrit sıklıkla gastrik ülserle ilişkilidir ve gastrik Ca özellikle intestinal tiptedir. Şiddetli ya da ilerlemiş evrede, metaplastik epitel tamamen normal antrum mukozasının yerini alabilir.

Patogenez: Otozomal resesif geçiş gösterdiği düşünülmesine karşın extrensek faktörleri destekleyen geçerli kanıtlar vardır. Epidemik çalışmalar, çevresel durumlar ve özellikle diyete bağlı olduğu gösterilmiştir. Sosyoekonomik düzeyi düşük olan kişilerde daha fazla görülür. Sık görüldüğü ülkelerde ortalama başlangıç yaşı erkendir.

Risk faktörleri: H.pylori enfeksiyonuna maruz kalma, tuz, nitrat ya da nitritleri içeren yiyecekleri fazla tüketme, gastrik bakterilerin hızla çoğalması, maden kömürü tozlarına maruz kalma ve sigara içimini kapsar. Nitroz bileşenleri mide lümenindeki bakteriler tarafından parçalanarak nitratlar oluşur. Bu bileşik mide lümenindeki bakteriler tarafından B karoten gibi bazı dietsel maddelerin çevresel metaplastik atrofik gastritten koruduğuna dair kanıtlar vardır. H.pylor tek başına çevresel metaplastik atrofik gastritin nedeni değildir. Ancak metaplaziye yol açan faktörlerden birisidir.

Ülserler ve kronik gastrit:

Peptik ülserin gastritle ilişkisi uzun zamandır bilinmektedir. Aşağıdaki genellemeler kronik gastrit ve ülserlerle ilişkilidir. Benign kronik gastrik ülserler primer olarak antral bir hastalıktır. NSAID kullanımından kaynaklanan ülserasyonlar sıklıkla distal antrumda lokalizedir. NSAID ilişkili ülserlere komşu mukozada gastrit minimaldir. Duodenal ülserasyonun eşlik ettiği kişilerde gastrik ülserler daha distalde sıklıkla preplorik bölgede olma eğilimindedir. Bu vakalarda asit hipersekresyonu gastrik ülserlerin gelişiminde majör faktördür. NSAID ile ilişkisi olmayan, çoğunlukla izole gastrik ülserler intestinal metaplazi alanları, küçük kurvatur boyunca antrumdaki atrofik değişiklikler ve oksintik ve antral mukoza arasındaki transisyonel zonda lokalize ve onlarla ilişkilidir.

H.pylori gastrik ülserli hastaların yaklaşık %50’sinde tesbit edilebilir. Bazen lenfoid foliküllerin ve akut inflamasyonun da eşlik ettiği kronik inflamasyon yaygın olarak gastrik ülserasyona eşlik eder. Gastrik ülser AMAG ve hiposekresyonu olan hastalarda nadiren görülür. AMAG’lı hastalarda ülser tesbit edildiğinde muhtemelen safra, alkol, NSAID gibi diğer faktörler sonucu olabilir. Gastrik ülserde H.pylorinin rolü, tam olarak bilinmemektedir. H.pylori enfeksiyonu, ülserasyonun başlangıcı ve devamı için doğrudan etkileyen ek faktör olabilir.

Kronik gastritlerin nadir görülen formları:

Postantrektomik atrofik gastrit (gastniropenik atrofik): Oksintik hücre kaybıyla açığa çıkan, fundus ve gastrik korpus glandlarının atrofisi, ülser cerrahisinin bir parçası olarak antrektomi yapılmış olan hastaların çoğunda bulunur. Bu atrofinin gösterilemediği hastalar, yüksek bir ihtimalle rekurren ülsere sahiptir. Bu hastaların çok küçük bir yüzdesinde, intrensek faktörün yetersiz sekresyonu sebebiyle vitamin B12 amlsorbsiyonundaki bozulma ciddidir. Post gasrektomik gastrik atrofi semptomsuzdur. Bu atrofinin en önemli özelliği, inflamatuar hücre olmaksızın, oksintik hücre kitlesinde anlamlı bir azalmanın olmasıdır.Serum gastrin seviyesinde azalmayla karekterizedir.

Eosinofilik gastrit: Eosinofilik gastrit, sıklıkla, alerjik durumun klinik delilleri ve periferik eosinofilisi olan hastalarda, midenin tüm tabakalarında veya herhangi bir tabakasında aşikar eosinofilik infiltrasyonla karakterizedir. Gastrit; sıklıkla, GİS traktusun diğer bölümlerinde benzer eosinofilik infiltrasyon gösteren, eosinofilik gastroenteritli hastalarda GİS tutulumunun bir komponenti olarak karşımıza çıkabilir.

H.pylori dışındaki bakterilerin sebep olduğu bakteriyel gastritler: Flegmanöz gastrit: özellikle yaşlı, alkolik AIDS’lı hastalarda akut bakteriyel infeksiyon ile midede görülen nadir bir durumdur. Genellikle kolik olmayan üst abdominal ağrı, ateş ve peritonitle aniden başlar. E. coli, H.influenze görülmekle birlikte, streptokok en yaygın ajanıdır. Bazen öncülük eden ÜSYE veya gastrit nöbeti not edilmiştir. Sıklıkla akut batın içi opere edilmiş hastalarda tanı konur. Eğer tedavisiz kalırsa genellikle fataldir. Alışılmış tedavi gastrik rezeksiyon ve antibiyotik kombinasyonudur. Tbc. gastriti. Sifilitik gastriti. Viral gastrit: immün yetmezliği veya diğer hastalıklar sebebiyle debilitezi olan hastalarda CMV fırsatçı enfeksiyöz ajandır ve özellikle AIDS’lı hastalarda yaygındır. CMV gastriti neoplaziyi taklit edebilen, üst abdominal ağrı, bulantı, kusma ve antral ülseroerosive büyümüş nükleuslar gözlenir. Nadiren HSV’ın bir sonucu olarak gastrik, mukozal erozyona eşlik eden gastrit bildirilmiştir. Parazitik gastrit: giardia lambia, cryptosporidiosis, strongyloides gastrik asiditenin bozulduğu durumlarda ve endoskopiyle yayılım sonucu midede gastrite sebep olabilirler. Fungal gastrit: AIDS’lı hastalarda histoplazmosis, cryptococosis, candida vb. enfeksiyonların sistemik yalımında gastrik tutulum görülebilir. Crohn hastalığı: crohn hastalarının %1-5’inde duodenal strüktür ve gastrit çıkış obstrüksiyonunu içeren, ciddi üst GİS tutulumu görülür. Hastalarda bulantı, kusma, erken doyma vb. üst GİS semptomları görülür. Endoskopik olarak yanma tarzında veya çizgi şeklinde mukozal kanama, ödem, tek veya multipl nodüller, kaldırım taşı şeklinde erozyonlar ve ülserler görülür.

 —————————————————————————————————————-

4 – GİS Hastalıklarında Anemnez, Fizik Muayene Ve Tanı Yöntemleri

Gastro-intestinal şikayetleri olan hastalardan tam olarak alınan bir anemnez klinik muayenenin en önemli kısmını teşkil eder. Hikayenin değeri hastanın zeka durumuna ve hikayeyi alanın dikkat ve tecrübesine bağlıdır. Güvenilir olmayan hastalarda muayene ve lab.incelemeleri önem kazanır. Hikaye alırken, soruları sorarken hastanın sıkılmamasına ve kendisini rahat hissetmesine yardımcı olmak gerekir. Hastaya güven sağlayıncaya kadar özel ve mahrem konular sonraya bırakılmalıdır. Sorulacak soruları unutmamak için başlangıçta hazırlanmış formatlara ihtiyaç duyulabilir. Anamnezin başlangıcında kimlik bilgilerinin alınması bazı hastalıklar için anahtar kelimeler elde edilmesini sağlayabilir. Kimlik kısmı ile hastanın tanınmasından sonra hastaya ismi ile hitap edilmesi güven ve sıcak samimi bir ortamın doğmasına yol açabilir. Başlangıçta hastaya konuşma fırsatı verilmelidir.

Şikayeti: Şikayetini anlamak için “niçin doktora gelmek lüzumunu hissettiniz ?” sorusu ile başlamak yerinde olabilir. Birçok şikayeti olanlarda ise “eğer şikayetlerinizden birinden kurtulmak isteseniz en çok hangisinden kurtulmak istersiniz ?” gibi sorularla esas şikayet bulunmaya çalışılır. Hastaya başlangıçta daha fazla konuşma fırsatı verilmeli ve daha sonra sorularla hikaye genişletilebilir. Semptomların tümü gözden geçirilmezse başlangıç semptomlar hatırlanmayabilir.

Özgeçmiş: Eğer hastada daha önceden hiçbir gastrointestinal semptom yoksa ve hasta orta yaşı geçkin ise ciddi bir organik hastalık düşünülmelidir. Akciğer Tbc olan hastada gis semptomları varsa intestinal Tbc akla gelmelidir. Karın ağrısı nedeniyle ameliyat olmuş ise ve şikayet geçmemiş ise FMF akla gelmeli. Kolesistektomiden sonra sarılık gelişmiş ise koledok taşı akla gelebilir.

Soygeçmiş: Birçok GİS hastalığı ailevi olabilir. Peptik ülser, kronik iltihabi barsak hastalıklar (İBH), ailevi sarılıklar, hemokromatozis, wilson hastalığı, kolon polipozis, kolon CA, safra kesesi hastalıkları sorgulanır.

Diğer sistemlerin gözden geçirilmesi: Önceden veya halen mevcut olan; baş-boyun, KBB, göz gibi organlara ait sistem sorgusu, solunum, dolaşım, GİS, genitoüriner, kas iskelet sistemi, sinir sistemi, endokrin ve metabolik sistem, deri, kişisel anamnez.

Gastro-intestinal semptomlar şimdiki hastalıkla ilgili olsun veya olmasın sırasıyla gözden geçirilmelidir ve her hasta tam olarak araştırılmalıdır. Diş eksikliği var mı bakılır. Halitozis (kötü ağız kokusu) varsa bunun sebepleri gözden geçirilir; ağız hijyeni bozukluğu, sigara, alkol, kronik tonsilit, sinüzit, özefajit, özefagus divertikülü, peptik ülser, mide CA, akciğer hastalıkları (bronşektazi, abse, CA vs), hepatik ensefalopati, diabetik ketoasidoz.

Ağrı: Tipi; kramp şeklinde, devamlı, keskin, künt, yakıcı olabilir. Yeri, şiddeti, yayılımı, sıklığı, devamı, peryodisite, ritmisite, münasebeti (yemek, alkol, ilaç vs) sorgulanır. İştah: münasebeti; ağrı, bulantı, kusma sorgulanır. Kilo değişimleri: artma veya eksilme, iştah ve beslenme ile ilgileri sorgulanır. Regürjitasyon: zamanı, süresi sorgulanır. Münasebeti; hastanın pozisyonu, ağrı, regürjitasyon, kilo ve iştahtaki değişiklikler sorgulanır. Pirozis: zamanı, süresi sorgulanır. Regürjite olan maddenin cinsi; ekşi, hazmolmuş, hazmolmamış mı sorgulanır. Disfaji: yeri, devamı, hikayede özefagus travması, uzun süren entübasyon, kostik maddeye maruziyet, ağrı, pirozis, regürjitasyon ile berabar olup olmadığı sorgulanır. Odinofaji: ağrılı yutma. Bulantı: zamanı sorgulanır. Münasebeti; ağrı, bağırsak fonksiyonu, flatulans, ilaçlar, sarılık. Kusma: zamanı, süresi sorgulanır. Münasebeti; yemekler, ağrı, alkol, ilaç sorgulanır. Karında şişkinlik: yeri, zamanı ve oluş sıklığı, geçmişe ait hikaye sorgulanır. Münasebeti; ağrı, kusma, geğirme, flatulans, barsak hareketi, sarılık, alkol, menstruel bozukluk sorgulanır. Karında gurultu (barrorygmy): süresi, sıklığı sorgulanır. Münasebeti; ağrı, flatulans, barsak hareketi sorgulanır. Sarılık: devamlı veya gelip geçici olmadığı sorgulanır. Geçmişe ait anamnez alınır. Hikayede alkolizm, ilaçlar, safra taşı, safra kesesi ameliyatı, sarılıklı kimse ile temas, idrar ve dışkı renginde değişiklikler, bulantı, kusma, ateş, kaşıntı, titreme, kilo kaybı, hematemez, melana sorgulanır.

Bağırsak tabiatları: Geçmişteki durumu, defakasyon adedi sorgulanır. Kullanılan ilaçlar sorgulanır; antibiyotik, laksatif, steroid, antiasit, antidiareik. Dışkının karekteri sorgulanır; yumuşak, su gibi, köpüklü, macun gibi. Dışkıda bulunanlar sorgulanır; kan, müküs, parazit, hazmolmamış gıdalar. Dışkının rengi sorgulanır; kahverengi, siyah, açık sarı, kırmızı. Dışkının kokusu sorgulanır; normal, pis, çürümüş. Diyare ile birlikte olan bulgu ve semptomlar; kuvvetsizlik, titreme, ateş, artrit, deri döküntüleri, flatulans, tetani, ödem, stomatit, hemorajik hadiseler. Konstipasyon ile birlikte olan bulgu ve semptomlar; ağrı, kusma, kilo kaybı, şişkinlik. Birlikte bulunma ihtimali olan hastalıklar; DM, peptik ülser, tiroid ve paratiroid hastalıkları.

1-Anorektal semptomlar; ağrı ve tenezm, akıntı, anal prolapsusu, kaşıntı, kanama. 2-Parazit. 3-Pica. 4-Emosyonel durum. 5-İş ve aile durumu; kurşun, fosfor, karbon tetraklorüre maruziyet.

Kişisel anamnez alınır: Yaş: bazı hastalıklarda yaş önemli bir anahtar kelime olabilir. Apendisit çocuk ve olgunluk çağında çok.peptik ülser her yaşta olmakla birlikte en çok 30-40 yaşlarında çok. Safra kesesi hastalıkları en çok 40-50 yaşlarında bayanlarında öok görülür. Primer bilier siroz orta ileri yaşlarda bayanlarda çok. İş: iş gereği uyku, yemek saatleri intizamlı olmayan kişilerde İBS daha sık görülebilir. Evlilik durumu: gebelik, düşük, boşananlar, ölümler, geçimsizlikler. Psikolojik yapı: depresif yapı, içe kapanıklık. Diyet alışkanlıkları: baharatlı yemek, alkol, yemeğin çabuk yenmesi, sigara, devamlı kullandığı ilaçlar.

Fizik muayene: Genel görünüm, vital bulgular, baş-boyun muayenesi, solunum sistemi, dolaşım sistemi, GİS muayenesi, genito-üriner sistem muayenesi, kas iskelet ve ekstremite muayenesi, nörolojik muayene.

Gastro-intestinal sistem muayenesi: İnspeksiyon: beslenme durumu (obezite, kaşeksi), karın solunumu, peristaltik hareketler, anormal pulsasyon, lokalize şişlik, operasyon skarları, herniler (inguinal, umblikal), strialar, cilt rengi ve döküntüleri, gray turner ve cullen arazı, inguinal lap, diastazis rekti, venoz dolgunluklar. Oskültasyon: palpasyondan önce yapılmalı, barsak sesleri, sessiz karın, peristaltik hareket artması, metalik sesler, abdominal aort oskultasyonu, renal arter oskultasyonu, femoral arter oskultasyonu, karaciğer üzerinde frotman. Palpasyon: yüzeyel palpasyon, eller vücut ısısında olmalı, hastanın sağında, hastanın ayakları karına çekilmeli, ağrıdan uzakta başlanmalı, rebaund fenomeni araştır, ağrılı noktalar, murfy, mc burney, duodenal ans, adnexler, böbrekler, mesane, CVA hassasiyeti, karaciğer, dalak, inguinal bölge. Perküsyon: asit perküsyonu, karaciğer perküsyonu, karaciğerin üst sınırı, dalak perküsyon, traube alanı, mesane, uterus. Rektal muayene.

Tanı yöntemleri: Anamnez, fizik inceleme, laboratuar. Laboratuar; tam idrar, tam kan, biyokimyasal tetkikler, EKG, tele, ayakta direkt batı grafisi, batın ultasonografi, gastroskopi, kolonoskopi, batın CT, dopler ultrasonografi, kapsül endoskopi, çift balonlu enteroskopi, MR, MRCP, ERCP, baryumlu çift kontrast MDG ve kolon grafisi, enteroklizis, radtoisotop scannig (sintigrafi), PTK, MR veya konvansiyonel angiografi, splenoportografi (konvansiyel, MR), laparoskopi, laparotomi, karaciğer biyopsisi.

Direkt batın garafisi: Kalsifiye lezyonlar; safra kesesi ve safra yollarındaki radyoopak taşalar (%15’i), KC içindeki histoplazmosis, Tbc, kisthidatik gibi hastalıklarında kalsifikasyonlar görülebilir. Bilier sistem içindeki serbest hava anfizamatöz kolesisitit, enterobilier fistüller veya ERCP sırasında verilen hava görülebilir. Diafragma altında serbest hava görülebilir.

USG: Noninvaziv, portabl, ucuz, emniyetli, nonradyoaktif bir yöntemdir. Safra kesesi hastalıklarında %95 duyarlı, sarılıklı hallerde rahat kullanımı, ilaç allerjisi gibi dezavantajının olmaması önemlidir. İntra ve extrahepatik safra yollarının görüntülenmesinde uygundur. Pankreas için tarama testi olarak uygundur. Hepatosplenomegalinin tespitinde, karaciğer parenkiminin değerlendirilmesinde (abse, kist, tümör, siroz, steatoz vs) ilk seçilecek görüntüleme yöntemidir.

CT: Anatomik yapılar hakkında ultrasondan daha iyi bilgiler verir. Obezite ve karın gazlarından etkilenmez, radyosyona maruz kalma diğer baryumlu grafilerdeki kadardır. Ultrasona göre pahalıdır. 1 cm’ye kadar lezyonları görüntüleyebilir.

MR: Su ve lipid ihtiva eden dokulardaki proton dansitesini tespit ederek görüntüleme yapan bir tetkik yöntemidir. Üç boyutlu görüntü elde edilebilir. Noninvaziv olarak kolongiografi ve splenoportografi yapılabilir. Özellikle tanı amaçlı ise ERCP’den önce yapılmalıdır. MR kolon grafileri yapılmaktadır.

Radyoizotop scanning (sintigrafi): Yöntem radyoisotop madde damardan verildikten sonra karaciğer tarafından alınıp safra yolları ile atılmasına dayanır. En çok 99 tecnesyum işaretli sulfür kolloid sintigrafisi kullanılır. KC fonksiyonları ve morfolojisi hakkında fikir verir. Akut kolesistitte kullanılan tek yöntemdir.

Baryumlu grafiler: Baryumlu özefagus grafisi, baryumlu mide duodenum grafisi, baryumlu ince barsak grafileri, baryumlu kolon grafileri kullanılabilir.

Perkütan transhepatik kolonjiografi (PTK): İntrahepatik safra ağacı genişlediğinde ve ERCP ile girilemediğinde yapılır. Tıkalı kısmın üzerindeki safra ağacının görüntülenmesini sağlar.

Endoskopik retrograt kolongiopankredokografi (ERCP): Diyagnostik ve terapotik amaçlarla endoskopik olarak safra yolları, pankreas kanallarının görüntülenmesinde kullanılır. İnvaziv bir yöntemdir.

Endoskopik incelemeler: Gastrointestinal sistemin direk görülmesi, biyopsi alınması, terapotik işlemlerin yapılması, darlıkların açılması, özefagus band ligasyonu, polipektomi, skleroterapi, yabancı cisim alınması, gastrostomi açılması amaçlarıyla endoskopi kullanılabilir.

—————————————————————————————————————-

5 – Gastroözefagial Reflü Hastalığı (GÖRH)

Gastroözofageal reflü; mide içeriğinin retrograd olarak distal özofagusa doğru hareketidir. Normalde günde yaklaşık 10-15 kez gözlenebilen fizyolojik bir olaydır. Gastroözofageal reflü hastalığı; bu olayın multifaktöryel nedenlerle patolojik hale gelerek distal özofagusta histolojik ve morfolojik değişiklikler yapması, özofagus, farenks, larenks ve solunum yollarına ait semptom ve bulgulara yol açmasıdır.

GÖRH’ün Montréal tanımı; “GÖRH, mide içeriğinin reflüsü rahatsız edici semptomlara ve/veya komplikasyonlara neden olduğu zaman gelişen bir hastalıktır”.

Epidemiyoloji: ABD’de erişkinlerin %7-10’unda her gün, %15-40’ında ayda bir pirozis hissedilmekte. Bu hastaların 1/3’ünde endoskopik özofajit, %10-20’sinde ağır özofajit komplikasyonları saptanmış. Ciddi GÖRH 40 yaş üzerinde belirgin olarak artar. Erkeklerde daha sıktır.

Gastroözofageal reflü nedir; mide içeriğinin özofagusa geçmesidir, postprandial fizyolojik bir olaydır. Ne zaman GÖRH denmeli; yapısal değişiklikler, yaşam kalitesini etkileyen semptomlar oluşturduğunda.

GÖRH ile ilişkili patogenetik faktörler: Çevresel faktörler: diyet, fazla yağlı besinler, sigara, ilaçlar. Anti-reflü bariyer: AÖS basıncı, diafram krusu, hiatal herni, his açısı. Özofagusta klirensin azalması: peristaltizm, vücut pozisyonu, tükrük. Özofagusta mukozal direncin bozulması. Gastrik faktörler: gastrik distansiyon, mide boşalmasının yavaşlama, mide asidi, duodenogastrik reflü. Yerçekimi.

AÖS basıncına etki eden faktörler: Azaltan: 1-Hormon; sekretin, kolesistokinin, glukagon, somatostatin, GIP, VIP, progesteron. 2-Nöronal; alfa ve beta adrenerjik antagonistler, kolinerjik antagonistler. 3-Gıdalar; yağ, çikolata, ethanol. 4-İlaçlar; teofilin, PG E2, I2, meperidin, morfin, dopamin, KKB, diazepam, barbitüratlar. Artıran: 1-Hormon; gastrin, motilin, substance P. 2-Nöronal; alfa ve beta adrenerjik agonistler, kolinerjik agonistler. 3-Gıdalar; protein. 4-İlaçlar; histamin, antasitler, metaklopromid, domperidon, PG F2, sisaprid.

GÖRH’de tipik semptomlar: ‘Heartburn’, pirozis, yanma, regürjitasyon, ekşime, disfaji, odinofaji, geğirti, epigastrik ağrı.

GÖRH’de atipik semptomlar: Kardiyoloji: göğüs ağrısı, sinüs aritmisi. Pulmoner: astım, pulmoner fibrozis, gece apnesi, kronik bronşit, atelektazi. KBB: ses kalınlaşması, kronik sinüzit, vokal kord granulomu/ülseri, irritasyon öksürüğü, larinks CA, trakea/larinks stenozu. Diğer: dişte mine kaybı, halitozis.

Tanı: Anamnez, PPİ Testi, endoskopi (± biyopsi), 24 saatlik pH-metre. 24 saatlik pH-metre: atipik reflü semptomları varlığında yapılır. Tedaviye yanıtın araştırılması, NERH’de tanının doğrulanması amacıyla yapılır. Anti-reflü cerrahi tedavi öncesi ve sonrası yapılır. Her vaka için değil, gerektiğinde yapılır. Endoskopi: tanı ve prognoz amacıyla, hastanın rahatlatılması için, tedavinin sonucunun görülmesi için yapılabilir. Alarm semptomu var ise zorunludur. Barrett’li hastanın takibinde yapılır. Çoğunlukla “yaşam boyu bir kez” yapılır.

Alarm semptomları: 45 yaş üstü, anemi, disfaji, kilo kaybı, anoreksi, erken doygunluk, hematemez, melena, sarılık, tekrarlayan kusmalar, ailede kanser öyküsü, abdominal kitle.

GÖRH doğal seyri; GÖRH sık nükslerle seyreden kronik bir hastalıktır, hastalık genellikle aynı derecede seyreder.

Reflü özofajitin endoskopik değerlendirilmesinde kullanılan LA sınıflandırma sistemi: Sınıf A: 2 mukoza kıvrımının tepesini beraberce kaplamayan, 5 mm’den daha uzun olmayan, bir (veya birkaç) mukoza hasarı. Sınıf B: 2 mukoza kıvrımının tepesini beraberce kaplamayan, 5 mm’den daha uzun, bir (veya birkaç) mukoza hasarı. Sınıf C: 2 veya daha fazla sayıda mukoza kıvrımının tepesini beraberce kaplayan, ancak özofagus çevresinin %75’inden daha küçük bir bölümünde mevcut olan bir (veya birkaç) mukoza hasarı. Sınıf D: 2 veya daha fazla sayıda mukoza kıvrımının tepesini beraberce kaplayan ve özofagus çevresinin en az %75’inde mevcut olan bir (veya birkaç) mukoza hasarı.

GÖRH 3 farklı hasta grubu: Non-erosiv reflü: progresif olmayan atipik belirtiler. Erosiv özefajit: striktür, ülser, Gİ kanama. Barret özefagus: adeno CA.

GÖRH komplikasyonları; hemoraji (kanama), barrett özofagusu.

GÖRH tedavisinde amaç: Semptomların giderilmesi, özofajitin iyileştirilmesi, komplikasyonların engellenmesi, remisyonun idamesi, yaşam kalitesinin yükseltilmesi.

GÖRH’de tedavi seçenekleri: Basit tedbirler, medikal tedavi, endoskopik tedaviler, cerrahi tedavi. Basit tedbirler: zayıflama, yatağın baş tarafının yükseltilmesi, reflüyü artıran ilaçlardan kaçınma, küçük porsiyon, az yağlı yemek yeme, yatma öncesi yemekten kaçınma, alkol, kahve ve bazı gıdalardan kaçınma, sigaranın bırakılması. Medikal tedavi: mukoza koruyucular, antasid, alginik asid, prokinetikler, H₂RA, PPİ.

GÖRH’de PPİ: Daha erken semptomatik düzelme, yüksek oranda endoskopik iyileşme sağlar. Genelde tek doz kullanımı önerilir. Önemli yan etkisi yoktur. Uzun vadeli kullanımı güvenlidir.

GÖRH’da cerrahi endikasyonlar: PPI/H2R bloker kullanım zorluğu, PPI’lerine direnç, genç hasta, ekstraözofageal reflü bulgularının şiddetli oluşu, hiatal herni varlığı (destekleyici).

——————————————————————————————————————

6 – Hepatik Ensefalopati (HE)

HE; ciddi karaciğer bozukluğu olan hastalarda görülen, farklı nedene bağlı bir nörolojik ve/veya metabolik hastalık olmaksızın, bir dizi nöropsikiatrik değişikliklerle karekterize bir sendromdur. Klinik tablo, hafif mental bozukluklardan derin komaya kadar değişen bir spektrum gösterir. Akut karaciğer yetmezliklerinde daima vardır, kronik olanlarda da evresine göre değişiklikler gösterir. Ortalama %50-80 arasında değiştiği bildirilmiştir.

Sınıflandırma (karaciğer durumuna göre): Hepatik ensefalopatinin farklı karaciğer hastalıklarında, değişik seyir ve özelliklerle ortaya çıkmasından dolayı bir sınıflama ihtiyacı doğmuştur. Son olarak 1998 Viyana’da toplanan 11.Dünya gastroenteroloji kongresinde yapılan bir sınıflama genel kabul görmüştür. Buna göre; tip A, tip B, tip C diye ayrılmıştır. Tip A: akut karaciğer yetmezliğinde görülür. Bu grupta karaciğer hastalığının son 8 haftada çıkması ve karaciğerde akut hepataselüler yetmezlik olması gerekir. Presipite edici faktörler yoktur. Kolleteral venler nadir görülür. Serebral ödem sıklıkla görülür. Sağ kalım oranı düşüktür. Tip B: karaciğerde hepatoselüler fazla bir bozukluk olmamasına rağmen gelişmiş bir porto-sistemik şant ağı söz konusudur. Daha nadir görülen bir tiptir. Diğer özellikleri yönünden Tip C den farklı değildir. Tip C: en sık rastlanan tiptir. 6 aydan daha uzun süren kronik karaciğer zemininde gelişir. Hepatoselüler yetmezlik yanında,asit ve yaygın bir kolleteral gelişimi söz konusudur. Kronik ve tekrarlayan bir seyir gösterir. Genellikle bir presipite eden faktör vardır. Özellikle FM’de kronik karaciğer yetmezliğine bağlı periferik bulgular vardır (palmar eritem, spider vs).

Hepatik Ensefalopati Tipleri:

Ensefalopati tipleri	% survi	Etyolojik faktörler
Akut karaciğer yetmezliği; Tip A	20	Viral hepatitler, alkolik hepatit, toksik hepatitler
Sirotik hastalarda presipitanlarla oluşanlar; Tip C	70-80	Diüretikler, kanamalar, parasentez, kusma, ishal, ameliyat, aşırı alkol alımı, sedatifler, infeksiyonlar, konstipasyon
Kronik porto-sistemik ensefalopati; Tip B	100	Portosistemik şant, diyetik protein, intestial bakteri

.

Nörolojik belirtilerin süre ve özelliklerine göre sınıflama: 1-Epizotik hepatik ensfelopati; belirgin HE olmayan hastalarda ciddi atakların olması halidir, spontan veya presipitan faktörlerin varlığı söz konusudur. 2-Persistan tip hepatik ensefalopati; bu tipte kalıcı bir algılama bozukluğu, extrapramidal değişiklikler ve uyku bozukluğu vardır. 3-minimal hepatik ensefalopati; mental fonksiyonlarda minimal bozukluk vardır.

Patogenez: Amonyak: HE’nin patogenezinde en çok çalışılan faktördür. Amonyak; proteinlerin, aminoasitlerin, pürinlerin ve primidinlerin yıkılmasından oluşur. Barsaktan kaynaklanan amonyağın yarısı bakterilerden,yarısı diyetteki proteinlerden kaynaklanır. Karaciğer normalde üre siklusu içinde amonyağı üre ve glutamine çevirir. Üre siklüsündeki konjenital bozukluklar HE’ye yol açar. HE’de hastaların %90’ında kan amonyak seviyesi artmıştır. Sirotik hastalarda amonyağa karşı kan-beyin bariyeri geçirgenliği artmıştır. Beyinde üre siklusu yoktur. Astrositlerde glutamin sentetaz enzimi glutamat + amonyağı glutamine çevirir. Böylece aşırı amonyak ile glutamat azalır (önemli bir exitatör nörotransmiter) ve glutamin artar. Glutamat ve alfa-ketoglutaratın BOS seviyesi ile HE şiddeti arasında bir korolasyon vardır. H.pylori de NH3 seviyesini artırdığı için HE ile ilişki olduğu düşünülmektedir. Glutamat: beyindeki NH3 toksisitesine bağlı glutamat reseptörlerinde azalma olduğu gösterilmiştir. Exitatatör bir nörotransmitter olan glutamatın beyindeki etkinliğnin azaldığı düşünülmektedir. GABA: barsak bakterilerince sentez edilir ve KC’de metabolize edilir. Karaciğer hastalıklarında kollateraller ile sistemik dolaşıma girer. Beyinde bulunan temel bir inhibitördür. Beyinde presinaptik sinirlerde glutamat dehidrogenaz aracılığı ile glutamattan sentez edilir ve vezikülde depo edilir. Postsinaptik memranda spesifik reseptörüne bağlanır. Benzodiazepin ve barbitüratlar da bu reseptör kompleklerine bağlanır. Böylece nöroinhibisyona yol açarlar. Benzodiazepin antagonisti olan flumazanil (anexat) bazı hastalarda HE’yi geri çevirmektedir. Serotonin: bir nörotransmitter olan serotonin (5-hidroksi triptamin) kortikal uyanmanın kontrolünde görev alır. Seratonin metaboliti olan 5 OHİAA serebral konsantrasyonu artmıştır. Uyku/uyanıklık siklusunda rol oynar. Prekürsörü olan triptofan kronik karaciğer hastalarında artmıştır. Ketanserin (5-HT blokeri) verilen portal hipertansiyonlu KC hastalarında HE meydana gelmektir. Endojen opioidler: beyin beta endorfin seviyelerindeki değişiklikler, endojen opioidlerin plazma seviyelerindeki artış HE’de rol alabileceğini düşündürmektir. Kesin ilişki gösterilememiştir. Yalancı nörotransmitterler. Diğer metabolik anormallikler.

Hepatik ensefalopatideki NH3 kaynakları: intestinal protein/bakteri, azalmış hepatik klerens, azalmış kas metabolizması, kan berin bariyerinin azalması, astrosit hasarı, glutaminin artıp glutamata dönüşmesi.

Yalancı nörotransmitterlerin rolü: Gerçek: tyrosine > L-dopa > dopamine > noradrenaline. Yalancı: kolon proteinleri > intestinal bakteriyel dekarboksilaz > tyrosine > tyramine > octopamine.——-Bu iki yol sonucunda sempatetik transmitterler oluşur > beyin metabolizma bozukluğu oluşur

Hepatik ensefalopatinin multifaktoriyel mekanizması: 1-NH3 > glutamat azalır. 2-Triptofan > uyanma serotonini azalır. 3-NH3; direk nöral toksin. 4-Yalancı nörotransmitter; bilinç/motor dopamin azalır. 5-Endojen benzodiazepinler; GABA/benzodiazepinler azalır.

Klinik: Hepatik ensefalopatide görülen belli başlı belirtiler; mental durumdaki bozukluk, nöromuskuler anormallikler, flapping tremor, fetor hepatikus, hiperventilasyon, uyku bozuklukları, spontan hareketlerde azalma, sabit bakış, apati, cevapların kısa ve yavaş olması, uyaranlara zor cevap vermesi, koma. Kişilik değişiklikleri en göze çarpan özelliklerdir; çocukça davranışlar, irritabilite, aileye olan ilginin kaybolması, genellikle işbirliğine açık, hoş, şakacı, öforik bir yapıdadırlar, yazısı bozulmaya başlar, basit şekilleri yapamaz, uygunsuz yerlerde miksiyon, defekasyon, konuşma yavaş ve bozuk olup monotondur. En karekteristik nörolojik belirti “flapping tremoru” dur. Üremi, solunum yetmezliği, ciddi kalp yetmezliği durumlarında da çıkabilir. Derin tendon reflekleri genellikle artmıştır. Bazı evrelerde kas tonusu artmıştır. Koma halinde kas tonusu gevşer, refleksler kaybolur. koma halinde patolojik refleksler (babinski, emme refleksi, yakalama refleksi gibi) çıkabilir. Bazı hastalarda fetor hepatikus olabilir. Hiperventilasyon ciddi HE‘li hastalarda sık görülen bir bulgudur.

Klinik evreleri: Evre 0: bilinç, kişilik, entelektüel fonksiyon ve davranışta hiçbir değişiklik olmaması. Evre 1: hipersomni, insomni, öfori veya anksiyete, dikkat süresinin kısalması, irritabilite. Evre 2: letarjgi, oryantasyon bozukluğu, uygunsuz davranış, konuşmanın bozulması, ataksi. Evre 3: somnolans, belirgin konfüzyon, sadece ısrarlı uyaranlara cevap alınması. Evre 4: uyarılara cevapsızlık.

Tanı: Anamnez alınır, fizik muayene yapılır. Laboratuar; NH3 arteriyel kanda bakmalı, BOS, EEG, evoked potansiyeller, BT, MR, PET.

Ayırıcı tanı: Metabolik ensefalopatiler, zehirlenmeler, psikozlar, intrakranial hastalıklar, wilson hastalığı, wernicke ensefalopati.

Tedavi:

Akut hepatik ensefalopati: 1-Destekleyici tedbirler (kalori, sıvı-elektrolit) alınır. 2-Presipitan faktörler belirlenir ve tedavi edilir; GİS kanaması varsa endoskopik varis ligasyonu veya skleroterapi yapılabilir. Enfeksiyon varsa antibiyotik verilir. Hipokalemi, alkaloz varsa; diüretikler kesilir, sıvı kısıtlaması, potasyum replasmanı yapılır. Sedatif, tranklizan-flumezanil ve naloxon denenenebilir. Azotemi varsa; nefrotoksik ajanlardan kaçınma, intavasküler volümün ayarlanması gerekir. Akut hepatik hasar varsa; hepatotoksik ilaçlardan sakınma, antiviral kullanılmaması gerekir. Hasta transplantasyon için hazırlanabilir. 3-Barsaklar nitrojen içeren materyalden temizlenebilir (lavman). 4-Proteinsiz diyet (düzelmeyle diyetteki protein artırılmalı) verilir. 5-Laktuloz veya laktilol verilebilir. 6-Antibiyotik tedavisi verilebilir.

Ampirik yaklaşımlar: Amonyağın biyokimyasal nötralizasyonu; ornitin L-aspartat, aminoasitlerin keto anologları, asidifiye lavmanlar. Yalancı nörotransmitterlerin etkisinin azaltılması; barsak bakteriyel florasının baskılanması, L-dopa, bromakriptin. Aminoasit balansının değiştirilmesi; dallı zincirli aminoasit infüzyonu, hayvansal proteinler yerine bitkisel proteinlerin konulması. Endojen benzodiazepinlerin etkisinin etkisizleştirilmesi; flumazenil.

Kronik hepatik ensefalopati tedavisi: Nitrojen içeren ilaçlardan kaçınmak, proteini tolerans sınırında kısıtlamak (50 gm/gün) ve büyük oranda bitkisel olmasını sağlamak, günde en az iki kez dışkılamayı temin etmek, laktuloz veya laktulol kullanmak, hepatik perfüzyonu düzeltmek (şant daraltılması/tıkanması), hepatik destek sağlamak (artifisial karaciğer, hepatosit transplantasyonu, karaciğer transplantasyonu) tedavide önemlidir. Eğer semptomlar kötüleşirse rejimi akut komadaki gibi uygulamak gerekir.

——————————————————————————————————————

7 – Hepatorenal Sendrom – Spontan Bakteriyel Peritonit

Hepatorenal sendrom (HRS):

Siroz, ileri karaciğer yetmezliği ve şiddetli sinüzoidal portal hipertansiyona sahip hastalarda görülen renal yetmezliğe verilen addır. Böbreklerde ciddi histolojik değişiklikler yoktur (fonksiyonel renal yetmezlik). Ekstra-renal dolaşımda belirgin arterioler vazodilatasyon vardır. Belirgin renal vazokonstruksiyon GFR’da azalmaya yol açar.

Hepatorenal sendromda patogenez: 1-Sempatik Sinir S ve RAAS aktivitesi ve endotelinler artmıştır. 2-Renal vazokonstrüksiyon nedeni ile renal kan akımı değişmiştir. 3-Efektif renal plazma volümü azalmıştır. 4-Renal korteks ile medulla arasında şantlar vardır. 5-GFR ve bunu takibende idrar volümü azalmıştır.

İki tip hepatorenal sendrom var: Tip 1: hızlı, progressif renal yetmezlik (2 hafta) vardır. Kreatin klerensi (CrCl) <20ml/dk veya kreatinin >2.5 mg/dl. Kısa zaman periyodunda (günler veya bir kaç hafta içinde) gelişir. Hızlı ve ilerleyici BUN, serum kreatinin artışı ile karakterizedir. Tip 2: daha yavaş seyirlidir. Kreatin klerensi (CrCl) <40ml/dk veya kreatinin >1.5 mg/dl. Refrakter asit ile birliktedir. HRS orta derecede ve yavaş GFR azalması (serum kreatinin genellikle 2mg/dL’den daha azdır) ile karakterizedir. HRS tip 1’den farkı HRS tip 2’de genellikle hepatik fonksiyonları korunmuş hastalarda gelişir.

Tanı: Kesin tanı koyduracak hiçbir test yoktur. Uluslararası asit klübünün hepatorenal sendrom tanı kriterleri; tanı için yalnız asıl kriterlerin olması gereklidir, yardımcı kriterler tanı koydurucu değil tanıyı destekleyici özelliktedir. Asıl kriterler: 1-GFR’da azalma, serum kreatinin 1.5 mg/dL veya 24 saatlik kreatinin klerensinin 40 mL/dk’ dan az olması. 2-Şok, bakteriyel enfeksiyon, sıvı kaybı ve nefrotoksik ilaçlar ile halen devam eden tedavi olmaması. 3-Diüretik kesilmesine ve 1.5L plazma genişleticisi ile plazma volum genişletilmesine rağmen renal fonksiyonlarda kalıcı düzelme olmaması. 4-500 mg/gün’den daha az proteinüri ve renal parankimal hastalık veya US ile kanıtlanmış üropati olmaması. Yardımcı kriterler: 1- İdrar miktarının 500mEq/L’ den az olması. 2-İdrar sodyumunun 10mEq/L’ den az olması. 3-İdrar osmolitesinin, plazma osmalitesinden fazla olması. 4-İdrarda 50’den daha az eritrosit olması. 5-Serum sodyum düzeyinin 130mEq/L’ den az olması.

HRS ve diğer akut böbrek hastalıkları:

Primer Renal bozukluk	Hepatorenal Sendrom	Akut tubular nekroz	Prerenal BY
> 30 mmol/L	< 10 mmol/L	> 20 mmol/L	< 10 mmol/L	İdrar Sodyum
< 20	> 30	< 15	> 20	İdrar Cr/Plazma Cre
> 500 mg/gün	< 500 mg/gün	< 500 mg/gün	—	Proteinuri
RBC/WBC casts	Özellik yok	Heme-granular casts	Bland	İdrar Sedimenti

.

HRS’de tedavi hedefleri: Splanknik alanda vazokonstriksiyon: alfa-1 agonistleri (midodrin), glukagon antagonistleri (somatostatin, okreotid), V1 agonistleri (vazopressin, ornipressin, terlipressin). Splanknik kan akımının azaltılması: TİPS. Safra asitlerinin antagonizasyonu: albümin infüzyonu.

Tedavi: Albumin + terliprressin verilebilir. Enfeksiyon tedavisi verilir. Assit tedavisi yapılır. TIPS yapılabilir. Karaciğer nakli düşünülür.

Spontan bakteriyel peritonit (SBP):

Spontan asit enfeksiyonudur. Sirotik hastalarda (asit albumin seviyesi düşük) herhangi bir neden gösterilemeden ortaya çıkan asit enfeksiyonuna SBP denir. İntestinal bakterilerin portal vene karışarak oradan kolaylıkla şantlar vasıtası ile peritona ulaşmaları veya barsak duvarını direk geçerek periton boşluğuna direk gelmeleri ile oluşur.

SBP’in 3 varyantı vardır: 1-Klasik SBP: asit sıvısında bakteri vardır. Polimorfonükleer lökosit (PNL) sayısında artış vardır (PNL>250 hücre/mm3). 2-Kültür negatif nötrositik asit (KNNA): asit sıvısında bakteri yoktur. PNL sayısında artış vardır (PNL>250 hücre/mm3). 3-Monomikrobial non-nötrositik bakterasit (MNBA): asit sıvısında PNL sayısında artış yoktur. Kültürde bakteri pozitiftir. SBP’in klinik belirtilerinin görülmediği antitedir.

SBP genellikle monomikrobial bir enfeksiyondur, nadiren polimikrobialdir. Asit sıvısında bakteri konsantrasyonu oldukça düşüktür (1 organizma/ml veya daha az). Bu nedenle gram boyama ile organizmanın gösterilmesi çok nadirdir. Asit sıvısında; %70 gram (-) basiller, en sık E.coli izole edilir (%50). Bunun dışında %30 gram (+) organizmalar, nadiren de anaerop etkenler saptanır.

Asit enfeksiyonunda patogenezin özeti: Serum komplemanında düşme, GİS kanaması, RES disfonksiyonu, invazif girişimlerin biri yada birkaçının tetiklemesi ile bakteremi oluşur. Bunun sonucunda bakterasit oluşur. Asit sıvısında; opsonik aktivitenin düşmesi ile SBP, opsonik aktivitenin artması ile iyileşme olur.

Tanı: Dekompanse KC sirozlu bir hastada periton infeksiyonunun lokal belirti ve bulguları (karın ağrısı, rebaund, kusma, ishal ve ileus), infeksiyonun sistemik bulguları (ateş, lokösitoz) görülebilir. Bazen bu belirtilerin hiç birisi görülmeyebilir. Belli presipitan bir faktör olmadan hepatik ensefalopati veya hepatorenal sendrom söz konusu ise SBP’ten şüphelenilmelidir. Bu nedenle renal ve hepatik fonksiyonlarda bozulma saptanan asitli tüm sirotik hastalarda; tanısal parasentez yapılarak asitte PNL sayısı, kültür analizi yapılmalıdır. 1-Hücre sayımı: nötrofil yani PNL > 250 hücre /mm3 dür. Eğer PNL sayısı 500 hücre / mm3 tanı değeri %92 dir. PNL sayısı 250-500/mm3 arasında ise klinik veriler ve asit kültürü ile birlikte değerlendirilmelidir. Klinik bulguları negatif olan ve PNL >250/mm3 olan olgularda 24-48 sonra parasentez tekrar değerlendirilmelidir. 2-Asit sıvı pH değeri düşüktür ve tanı değeri %85 civarındadır. 3-Asit sıvısında total protein miktarı düşüktür. 4-Asit sıvı kültürü: hasta başında ve kan kültürü ile eş zamanlı yapılmalıdır.

Tedavi: Aktif enfeksiyon tedavisi yapılır, nükslerin önlenmesine çalışılır. 1-Aktif enfeksiyonun tedavisi: asit ortadan kaldırılmalı, ampisilin + aminoglikozid veya cefotaxime 3x2gr/gün IV verilebilir. 2-Klasik SBP: kültürde üreme sağlanıncaya kadar cefotaxime 3x2gr/gün IV başlanır. Duyarlılığa göre 3.kuşak sefalosporin 5-10 gün İV verilebilir. 3-KNNA: semptomatik olgularda cefotaxime 3x2gr/gün IV 7 gün verilebilir.

Polimikrobial bakterasit: genellikle travmatik parasentez sonrası gelişir. Asit sıvısında PNL <250 mm3 ve asitte gram (+) bakteriler veya kültürde multipl organizma saptanır. Sekonder olarak gelişen bir durumdur. Cefotaxime 3x2gr/gün IV) + anti-anaerobik (metranidazol) başlanır.

Profilaksi: Nüks oranı %68’dir. Bunu önlemek için profilaktik antibiyotik gerekebilir. Proflaksi için; norfloksasilin 400 mg/gün dozda tedavi edilen hastalarda bir yılda nüks %20 iken kontrollerde nüks %68’dir. Siprofloksasin de proflakside kullanılabilir. Asitli hastalarda proflaksi uygulanmayacaksa GİS kanamaları veya skleroterapi gibi girişimler esnasında kısa bir müddet antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

Spontan bakteriyel peritonit ile sekonder bakteriyel peritonit ayrımının yapılması önemlidir. Sekonder bakteriyel peritonitte cerrahi tedavi yapılmaz ise mortalite %100’dür, spontan bakteriyel peritonitte cerrahi yapılırsa mortalite %80’dir.

Sekonder bakteriyel peritonit: İnfeksiyon odağı; organ perforasyonu, intraabdominal abse. PMNL >250. Kültür pozitiftir (polimikrobiyal). Assit mayi; total protein >1g/dl, glukoz <mg/dl, LDH >serum LDH üst sınırı, ALP >240 U/L, CEA >5ng/ml.

——————————————————————————————————————

8 – İltihabi Barsak Hastalıkları (İBH)

İnflamatuar barsak hastalıkları, etyolojisi bilinmiyen, remisyon ve aktivasyon dönemleriyle seyreden kronik hastalıklar olup iki major formu vardur; crohn hastalığı (CH), ülseratif kolit (ÜK).

İnflamatuar barsak hastalığı şüphesi: Diyare >4 hafta, >2 bağırsak hareketi/gün, sıvı/lapamsı dışkılar, karın ağrısı, kanlı dışkılar olması durumunda CH ve ÜK akla gelmelidir.

ÜK: Kolon ve rektumun tekrarlayıcı inflamatuvar ve ülseratif hastalığıdır. Diyare, kanama, kramp benzeri ağrı, iştah ve kilo kaybı bulunur klinikte. Ülserler, kript abseleri, infiltrasyon ve azalmış hücre sayısı ile seyreden yaygın inflamasyon vardır.

CH: CH ise ÜK’in aksine sindirim sisteminde ağızdan anüse kadar herhangi bir yeri tutabilir. Hastalar genellikle kramp tarzında ağrı, kilo kaybı, diyare ve ateşten şikayet ederler. Tutulum atlayan tarzdadır. Aşırı inflamasyonlu bir bölgenin hemen komşuluğunda hiç tutulum olmazken, daha distal ve proksimalde tekrar bir tutulum olabilir. Hastalık etkilediği barsak bölgesinin tüm katlarını tuttuğundan fistüller ve daralmalar (stenoz) ile seyreder. Bu nedenle ilk başvuru tablosu ÜK’e oranla daha gürültülüdür. Ve ilk başvuruda cerrahi prosedür uygulanma oranı ÜK’e oranla daha sıktır. Mikroerezyonlar, fissürler, ülserler, granülomlar, infiltrasyon ve lenfanjektaziler ile seyreden lokal inflamasyon vardır.

Epidemiyoloji: CH’nın; insidansı 4-7/100 000 popülasyon/yıl, prevalansı 100-200/100 000 popülasyon/yıl. ÜK’in; insidans 7-15/100 000 populasyon/yıl, prevalans 150-250/100 000 populasyon/yıl. Her iki form da adolesan ve genç erişkinlerde daha çok görülür. Ancak her yaşta görülme şans var. Türkiyede de ÜK daha sık görülmektedir. Her iki cinsi de eşit oranda etkilemektedir Mortalite ve morbiditede orta derecede artış vardır. Epidemiyolojik çalışmalarla belirlenmiş çeşitli risk faktörleri vardır.

İBH ile ilişkili çevresel risk faktörleri: Sigara kullanımı: ÜK sigara içmeyenlerde çok, Sigarayı burakanlarda aktivasyon olabilir. CH’da sigara alevlendirebilir, cerrahi sonrası nüksü artırır. Oral kontraseptifler. Erken çocukluktaki faktörler: yeterli anne sütü almama, pasif sigara içiciliği, hijyen, infeksiyonlar. Apendektomi. Diyet faktörleri: rafine şeker, margarin, çikolata, kolalı içecekler.

İBH kentlerde yaşayanlarda daha çok görülmektedir. NSAİD’lar hastalığı aktive edebilir. Mycobacterium ile CH arasında ilişkiden bahsedilmektedir. Hastaların birinci derecede akrabalarında risk artmıştır. Bazı HLA genleri ile ilişkiler tespit edilmiştir.

Etyoloji ve patogenez: İBH; multifaktöriyel ve poligenik hastalıklardır. İnflamatuvar bağırsak hastalığının nedenleri henüz açıklanabilmiş değildir. Etyolojide rol oynayabilenler; genetik yatkınlık, çevresel faktörler, konağa ait faktörler, immün sistem regülasyonunda bozukluk, mukozal permeabilitenin artması, mikroorganizmalar. Genetik yatkınlık: ikiz çalışmalarında, diğer ikizde görülme riski %6-58 arasında değişmektedir. 15.kromozom üzerinde tespit edilen İBH1 (NOD2) genindeki mutasyonların önemli olduğu gösterilmiştir. Birinci derecede akrabalarda İBH olanların genel popülasyona göre aynı hastalığın gelişme riski 3-20 kat daha fazla olmaktadır. Enfeksiyonlar: teyit edilmiş bir neden değildir. Sonuçlar çelişkilidir. Bunun nedeni çok sayıda hastalığın ÜK ve CH adıyla gruplandırılmış olmasından kaynaklanıyor olabilir. CH’nda; kızamık, M.paratbc. ÜK’te; herpes, E.coli. Genetik faktörler: tek yumurta ikizlerinde CH’na ÜK’ten daha sık rastlanır. (%44 ve %6). İnflamatuvar bağırsak hastalığı kan yoluyla akraba olan kişilerde genel popülasyona oranla on kez daha sık görülmektedir. Konkomitant spondylitis vakalarındaki HLA-B27 hariç olmak üzere bazı HLA tipleriyle (HLA-A2, DR4, DR1, DRQ5) ilintisi zayıftır. Diyet: araştırmalara göre beslenme rejiminin hastalıkta bir rolü yoktur. Süt ürünleri, bazı proteinler, margarin veya rafine şeker inflamatuvar bağırsak hastalığına yakalanmış olan kişilerin çoğunluğunda sorunsuz biçimde tolere edilmekte, bu gıdalar hastalığı yeniden tetiklememektedir. Bağışıklık sistemi: selüler ve humoral bağışıklık sistemi savunmasındaki bir dengesizlik, diğer bağışıklıkla ilgili hastalıklarda (tiroid hastalığı, diyabet mellitus, pernisyöz anemi, Bechterew hastalığı) gözlenmesi nedeniyle gündeme gelmiştir. Ancak sonuçlar çelişkilidir. Psikolojik faktörler: şu anki bilgilere göre bir çok vakada ortaya çıkan psikolojik değişiklikler kronik klinik tabloya tepki olarak değerlendirilebilir.

Bilinmeyen kimi nedenler inflamasyon tepkisini körüklemektedir. Kanda ve dokuda m-RNA taşıyıcısında artış olarak ölçülen değişik sitokinlerde (IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IFN-γ, TGF-β, prostagladinler, TX, LTB4, TNF, PAF) ve NO’ in düzeyindeki değişimlerin de bir rol oynadığı söylenmektedir. Bu maddeler bağırsak mukozası, makrofaj ve lökositler tarafından oluşturulur ve etkilenen doku içinde farklı hücrelerin belirgin imigrasyonunu tetiklerler. İnflame dokuda tromboz oluşur. Ancak bunun inflamasyonun nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu bilinmemektedir.

ÜK’de klinik: ÜK remisyon ve aktivasyonlarla seyreden kronik gastrointestinal sistem hastalığıdır. Klinik bulgular hastalığın lokalizasyonu, aktivasyonuna bağlı olarak değişmektedir. Hastalığın klinik ve endoskopik aktivitesini değerlendirmek için değişik aktivite indeksleri kullanılmaktadır. Lokalizasyon distal,sol kolon ve pank.olit olarak değerlendirilmektedir. ÜK’lerin %90’ı uzun süreli takiplerde aktivasyon gösterir.%10 unda tam iyileşme gösterir. Vakaların %20-25’i ilk atakta hafif ,%50-75’i orta şiddetli, %10-20’si şiddetli aktivasyonla seyreder. Hafif ve orta şiddetli vakaların %85’i ilk tedavi ile remisyona girer ÜK de mortalite düşüktür. Şiddetli-komplikasyonlu vakalarda %1’dir. Sol yerleşimli vakalarda proksimale ilerleme %3o-50 olup pankolit haline dönüşüm nadirdir. ÜK’de cerrahi girişim ilk yılında %9,2-5 yılında %3, daha sonra yılda %1,15 yıl sonra ise % 30 olarak bildirilmiştir.

ÜK’de Truelove ve Witts hastalık şiddetinin sınıflaması: Hafif: Diare; günde 4 den az olup çok az miktarda kan vardır. Ateş yok, taşikardi yok. Sedimantasyon <30 mm/saat. Orta: hafif ve siddetli arasındaki aktivite. Şiddetli: Diare; günde 6 veya daha fazla kanlı dışkılama. Ateş >37,5. Taşikardi vardır. Anemi <7,5 gm/dl. Sedim >30 mm/saat.

ÜK hastalık aktivite indeksi (puanlama): Gaita sıklığı: 0 puan: normal. 1 puan: 1-2/günde, normalden fazla miktarda. 2 puan: dışkılama sayısı 3-4/günde, normalden fazla miktarda. 3 puan: >4/günde, normalden fazla miktarda. Rektal kanama: 0 puan: yok. 1 puan: çizgi şeklinde kanama. 2 puan: açık kanama. 3 puan: yoğun kanama. Mukozal görünüm: 0 puan: normal. 1 puan: hafif frajilite. 2 puan: orta derecede frajilite. 3 puan: mukozanın eksudasyonu,spontan kanama. Doktor değerlendirmesi: 0 puan: normal. 1 puan: hafif. 2 puan: orta. 3 puan: şiddetli——–Maksimum skor: 12 puan. 2 puan veya daha fazla azalma iyileşme olarak kabul edilir.

Ülseratif kolitte şiddet dereceleri:

	Hafif	Şiddetli	Çok şiddetli
Diyare	<6 gün	>6 gün	>10/gün
Kanama	Hafif	Şiddetli	Çok şiddetli
Anemi	Hafif	HK <10	HK<8
Ateş	Yok	>37,8oC	>38,8oC
ESR	30	>30	>50
Albümin	normal	3-4 g/100ml plazma %	❤ g/100ml plazma %

.

CH’nda klinik: Crohn hastalığı da GİS kanalının aktivasyon ve remisyonlarla seyreden idiopatik,kronik inflamatuar diğer bir hastalığıdır. Tüm GİS kanalında yerleşmekle beraber en sık terminal ileuma yerleşmektedir. Extrakolonik komplikasyonlar önemli özellikleridir. Son yıllarda klinik önde giden tablosuna göre; inflamatuar, fibrotik, fistülizan olmak üzere subkliniklere ayrılmaktadır. Klinikte şunlar görülebilir; karın ağrısı, diare, rektal kanama, kanlı ishal, tenezm, ateş, malabsorbsiyon, kilo kaybı, fistüller, perianal hastalıklar, konstipasyon, bulantı ve kusma, palpable abdominal kitle. Extrakolonik belirtiler: artrit, atralji, sakroileitis, oral aftlar, üveit, episklerit, konjuktivit, eritama nodozum, piyoderma gangrenozum, primer sklerozan kolanjit, perikolanjit, yağlı karaciğer, kolelitiazis, renal kalküller, tromboembolizm, amiloidozis.

CH’nda klinik değerlendirme: Hafif-orta aktiviteli CH: oral alınım var. Dehidratasyon, toksisite, abdominal hassasiyet, ağrılı kitle görülür. Tıkanma yok. Orta-ağır aktiviteli CH: ilk basamak tedaviye cevapsız ya da ateş vardır, %10 dan fazla kilo kaybı, karın ağrısı ve hassasiyet vardır. Belirgin anemi vardır. Aralıklı bulantı, kusma vardır. Tıkanma bulgusu ve abse yoktur. Ağır fulminan aktiviteli CH: steroid tedavisine rağmen düzelme yoktur. Ateş, kusma, kaşeksi, tıkanma veya peritoneal irritasyon bulgusu vardır. Abse vardır.

Crohn hastalığı aktivite indeksi (CHAİ):

Kriter	Skor	Ağırlık	Ağırlıklı skor
1-Sıvı ya da yumuşak dışkı sayısı	Xı = 7 günlük sıvı/yumuşak dışkı sayısı.	2	X1 x 2
2-Abdominal ağrı	X2 = 7 günlük sınıflama toplamı (0; yok. 1; hafif. 2; orta. 3; ciddi).	5	X2 x 5
3-Genel iyilik hali	X3 = 7 günlük sınıflama toplamı (1; normalin altında. 2; kötü. 3; çok kötü. 4; korkunç).	7	X3 x7
4-Komplikasyon sayısı	X4 = listelenmiş komplikasyon sayısı (artrit ya da artralji, irit ya da uveit, eritema nodozum veya piyodermi gangrenozum ya da aftöz stomatit, anal fistül-fissür-abse, ateş 37,8 üzeri).	20	X4 x20
5-İshal durdurucu ilaç kullanımı (loperemid, difenoksilat)	X5 = sınıflama (0; hayır. 1; evet).	30	X5 x30
6-Abdominal kitle	X6 = sınıflama (0; yok. 2; sorgulanabilir. 3; kesin).	10	X6 x10
7-Hemotokrit	X7 = sınıflama (erkek; 47-hct. Bayan; 42-hct).	6	X7 x6
İdeal kilonun altındaki yüzde	X8 = vücut ağırlığı.	1	X8 x1
Toplam skor	<150 remisyon150-450 orta şiddette>450 ağır hastalık

.

İBH semptomları: Kanama, diyare, karın ağrısı, fistül, kilo kaybı, ateş, anemi, artralji, iridosiklit, üveit.

İBH tanısında kullanılanlar: Ülseratif kolit: 1-İlk tanı ve epizod: kolonoskopi, ince bağırsak röntgeni, ESR, lökosit, CRP, K⁺,Ca⁺⁺, AP, AST, ALT, PTT, vit-A, vit-B12, dışkı (patojenik mikroorganizmalar). 2-İzleme: sigmoidoskopi (kolonoskopi, ultrason, CT), ESR, lökosit, CRP. Crohn hastalığı: 1-İlk tanı ve epizod: kolonoskopi, gastroskopi, ince bağırsak röntgeni, ESR, lökosit, CRP, K⁺,Ca⁺⁺, AP, AST, ALT, PTT, vit-A, vit-B12, dışkı (patojenik mikroorganizmalar). 2-İzleme: ultrason, CT, ESR, lökosit, CRP.

ÜK dağılımı: pankolit %19,sol kolit %27, proktosigmoidit %54. CH dağılımı: ince bağırsak ve kolon tutlumu %50, kolitis %19, ileitis %29, anorektal tutulum %2.

Crohn hastalığında medikal ve cerrahi tedavi algoritmi: Bulgu ve belirtiler: Kronik veya nokturnnal daire, Karın ağrısı, Kilo kaybı, ateş, fistul veya obsrüksiyon belirtileri, diğer extrakolonik belirtiler olması ışığında anamnez alınır, fizik muayene yapılır, laboratuar incelemeleri yapılır. Teşhisi doğrula ve lokalizasyonu tespit et: radyolojik (ince barsak enteroklisis, kapsül endoskopi, abdominal ultrasonografi, CT veya MR), endoskopi, endoskopik biyopsi. Hastalığın şiddetini belirle: hafif-orta, orta-ciddi, ciddi-fulminant.

Hafif-orta şiddette CH: Mesalazin, sulfasalazin, budesonid verilir. Remisyona girip girmediği takip edilir. Semptomatik remisyon olursa İdame tedavisi verilir. Hayırsa, semptomlar devam ediyorsa orta-ciddi hastalar gibi tedavi başlatılır.

Orta-ciddi şiddette CH: İnfeksiyon veya abse varsa antibiyotik drenajı yapılır. Yoksa steroid (oral prednizon veya dengi) verilir. Dozu yavaş yavaş azaltılır. Hastalık sınırlandı ise cerrahi konsultason yapılır. Hayırsa hastalık yaygın veya cerrahi endikasyon yoksa azathioprine, 6-mercaptopurine,methotrexate infliksimab ile tedavi edilir.

Ciddi-fulminant şiddette CH: Hastaneye yatır. Oral steroid yetersiz, ateş ve obstruksiyon yoksa parenteral steroid, hidrasyon, antibiyotik, kan transfüzyonu uygulanır. Tedaviye cevap alınamazsa cerrahi tedavi verilir, cevap alınırsa Oral steroid tedavisine geçilir. Oral steroid yetersiz, ateş ve obstruksiyon varsa parenteral nütrisyon, cerrahi, antibiyotik tedavisine geçilir. Abse varsa drenaj edilir.

Perianal hastalık varsa: Metronidazole tek başına veya ciprofloxacin ile kombinasyon tedavisi verilir. Periferik nöropati takibi yapılır.

Hafif ve orta şiddette CH güncel tedavi   yaklaşımı: Kolona sınırlı: sulfasalazin, mesalazin verilir. tedavi başarısızsa konvansiyonel KS verilir. İleum ve/veya çıkan kolona sınırlı: Budesonid kapsül 9mg/gün,ve 5-ASA 4 gm/gün verilir. Tedavi başarısız ise konvansiyonel KS verilir.

Hafif ve orta şiddette CH güncel tedavi   yaklaşımı: Sol kolon tutulumlu: Sulfasalazin 3-6 gm/gün 16 hafta verilir. Tedavi başarısız ise; prednisolone 40-60 mg/gün verilir. Tolere edilemiyen yan etkiler varsa; IFX 5 mg/kg 0.2.6 haftalarda 8 haftada 8 mg/gün verilir. İleum ve proksimal kolon tutulumlu ise: budesonide 9 mg/gün 8-16 hafta verilir. Tedavi başarısız ise; IFX 5 mg/kg 0.2.6 haftalarda 8 haftada 8 mg/gün verilir

Şiddetli aktif CH güncel tedavi   yaklaşımı: Prednizon 1 mg/kg, budesonid 9 mg/gün verilir. AZA 2,5 mg/kg/gün, metotreksat 25 mg/haftada verilir. Ek olarak infliximab 5 mg/kg verilir. Remisyon sağlanamazsa cerrahi yapılır.

İBH’de kullanılan ilaçlar ve özellikleri:

Salisilatlar: Sulfasalazin esas olarak kolon hastalığı bulunanlarda etkili olur. Sulfasalazin hem 5-ASA’dan kaynaklanan antiinflamatuar etkiye, hem de sulfapiridinden kaynaklanan antibakteriyel etkiye sahiptir. Oral alımı takiben jejenumda bakteriyel kökenli azoredüktaz enzimi ile sulfapiridin ve 5-ASA’ya parçalanır. Sulfasalazin kolon hastalığında etkili olan kısımdır.Sulfapiridin kısmı RA de etkili olan ve yan etkilerinden sorumlu kısmıdır. Mesalamin, 5-ASA’nın akrilik reçinelerle kaplanması ile distal ince barsak ve kolona ulaşması temin edilmiştir. Böylece ince bağırsak ve kolonda etkilidir. Mesalamin, AZA veya 6 MP ile verildiğinde lökopeni sıklığı artabilir. Sulfasalazin, mesalamin gebelik ve emzirmede emniyetli olarak kullanılabilir. 5-ASA kolondan çok az emilir ve büyük oranda dışkı ile atılır. 5-ASA grubu ilaçların etki mekanizması belli değil ise de immünosüpressif ve anti-inflamatuar etkiye sahiptirler. 5-ASA ve sulfasalazin İL-1,TNF alfa,İL-2,İL-8 gibi sitokinlerin düzeyini azaltır ve biyolojik fonksiyonlarını inhibe ederler. Kemotaksi, fagositoz, adezyon gibi nötrofil, makrofaj fonksiyonlarını inhibe ederler. 5-ASA güçlü antioksidan olup serbest radikalleri temizler. 5-ASA ve sulfasalazin in vitro lenfositlerde DNA sentezini bozar Sulfasalazin ve 5-ASA araşidonik asit metabolizmasındaki siklooksijenaz ve lipooksijenaz enzimlerini inhibe ederek prostaglandin ve lökotrienlerin oluşumunu engellerler. Yan etkiler: bulantı, baş ağrısı, ateş, erkeklerde infertilite görülebilir. Yan etkiler dozla ilişkilidir. Allerjik reaksiyon sulfa allerjisi olanlarda görülebilir. Tedavinin ilk 2 ayı içinde agranülositoz, ateş ve cilt döküntüsü ile birlikte nadir de olsa görülebilir. Pankreatit yapabilir.

Mesalamin: Sulfasalazine göre daha iyi tolere edilir. En sık yan etkiler ateş ve deri döküntüsüdür. Diyare görülebilir. Pankreatite sebep olabilir. Her iki ilaç da gebelik ve laktasyonda güveli kullanılabilir.

Kortizon: Prednizon ve prednizolzon İBH tedavisinde en sık kullanılan steroidlerdir. Oral yolla alındığında biyoyararlanımı %50-80’dir. Proteine bağlanırlar,hipoalbuminemide klerensi artar ve etkisi azalır. Karaciğerde hidroksilasyon ve kojugasyona uğradıktan sonra idrar yolu ile atılırlar. Yeni steroidler arasında en etkili olan budesoniddir. Bu güçlü bir topikal etkiye sahiptir. Hipotalamo-hipofize-adrenal aks üzerine minimal etkiye sahiptir. Kortikosteroidler erken inflamatuar cevapta ortaya çıkan artmış vaskuler permeabiliteyi, vazodilatasyonu ve nötrofil infiltrasyonunu inhibe ederler. Geç inflamatuar fazda vaskuler proliferasyon, fibroblast proliferasyonu ve kollojen depozisyonu üzerine etkileri vardır. Steroid reseptör kompleksi DNA üzerindeki steroide cevaplı bölgelere bağlanır ve stokinler ile diğer inflamatuar mediyatörlerin oluşumunu engeller. Prostoglandin E2 ve LB4 gibi mediatörlerin oluşumunda rol oynayan araşidonik asit yapımını inhibe ederler. Lenfositleri inhibe ederler, dolaşımdaki monositlerde azalma olur. Bunlardan salgılanan kollejenaz, elastaz, İL-1 ve doku plazminojen aktivatörü üretiminde azalma olur. IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12, IFN-gamma, TNF-alfa gibi sitokinlerin üretimini inhibe ederler. Hücre göçü, proliferasyonu ve fonksiyonları üzerindeki etkileri nedeniyle en önemli etki IL-1 ve IL-2 üzerindeki etkileridir. Kortikoroidler hem ÜK hem de CH tedavisinde kullanılmaktadır. Orta ve ağır hastalık tablosunda kullanılmaktadırlar. Remisyonda kullanılır, idame tedavisinde tavsiye edilmezler. Kortikosteroidlerin yan etkileri: hipokalemik alkaloz,tuz ve su retansiyonu yaparak hipertansiyona neden olabilirler. Hiperglisemi, osteoporoz, osteonekroz yapabilirler. İmmün sistem ve inflamatuar cevap baskılandığı için enfeksiyonlara eğilim artar. Latent tüberkülozu aktive edebilir. Steroid myopatisi yüksek dozlarda çıkabilir. Psikoz, kişilik değişiklikleri oluşabilir. Gebelikte deneysel çalışmalarda nöral defektler ve yarık damak görülmüştür. İatrojenik Cushing’s sendromu yapabilir.

Pürin analogları: Azatioprin, 6-merkaptopürin. Pürin antimetabolitleridir. Her ikisi de metabolizmaları sonucu oluşan 6-tiyoguanin, pürin ribonükleotid sentezini inhibe ederek RNA ve DNA sentezini bloke ederler. Böylece hücre proliferasyonu DNA sentez safhasında bloke olur. NK ve sitotoksik T hücrelerini azaltırlar. Nötropeni, MCV artışı, allerjik reaksiyon, pankreatit, bulantı-kusma, ishal, malignensi (lenfoma), konjenital malformasyon, enfeksiyon (herpes zoster, fungal, bakteriyel).

Biyolojik tedavi ajanları: Tümör nekroz alfa (TNF-alfa) CH ve ÜK patogenezinde önemli role sahip birçok inflamatuar süreçte önemli bir mediatördür. Standart tedavi seçenekleri antiinflamatuar ajanlar ve immünsupressif ilaçlardır. Başlıca anti-TNF grubu ilaçlar: infliximab, adalumimab, certolizumab, etanercept, visilumab, natalizumab. TNF’nin hücresel kaynakları: aktive olmuş mononükleer fagositler, aktive T hücreleri (Th-1), NK hücreleri, mast hücreleri. TNF’nin etkileri: Anti tümör aktivite, İnflamatuar cevap oluşturma, İntraselüler infeksiyonda anahtar rol oynama. Anti-TNF tedavisinin komplikasyonları: tüberküloz, pnömoni, sepsis, deri enfeksiyonları, invaziv mantar infeksiyonları, listeria monocytogenes, kalp yetmezliği, lenfoma ve maliğnite, vaskulit.

İnlamatuar barsak hastalıklarında cerrahi endikasyonlar: ÜK: toksik megakolon, tedaviye yanıtsız epizod, kanser, displazi. CH: ileusa (subileus) yol açan stenozlar, abseler, fistül, vajinal, mesane (interenterik, kutanöz), konglomerat tümör.

İBH’nda hasta eğitimi: hastayı gerçekten dinlemeli ve kişisel ihtiyaçlarına değer verilmelidir. Konuları açıklamak için zaman ayırmalı ve hastaların anlayabileceği basit bir dil kullanılmalı. Muayene sonuçları ve ilerde yapılacak tedaviler için detaylı bilgi verilmeli. Tedavi ve teşhise yönelik yöntemler hakkında karar verme aşamasına hasta dahil edilmeli. Yalnızca hasta organ değil, hastanın bulunduğu ruh hali göz önüne alınarak, her yönüyle hastayı iyileştirecek bir tedavi planlanmalıdır.

ÜK ve CH arasındaki farklar:

	ÜK	CH
Semptomlar	Diyare, kanama	Ağrı, diyare, fistül
Endoskopik bulgular	Aralıksız tutulum, ülserler, kanama	Segmental tutulum, aftlar, ülserler
Radyolojik bulgular	Aralıksız dar/geniş (yalnızca kolon)	Segmental stenozlar (tüm barsak)