Notlar 2 (12-23)

12 – KBB Acilleri

Yabancı cisimler:

Kulakta yabancı cisim: %69 olgu 5 yaşından küçüktür. Dış kulak yolu (DKY) S şeklinde ve 3cm iken, çocuklarda daha kısa ve düzdür; bundan dolayı timpanik membran (TM), orta kulak kemikçikleri, labirent hasarlanabilir. En sık etkenler: boncuk, plastik oyuncak parçaları, çakıl taşı, fıstık, leblebi, mısır, fasulye, kurşun kalem ucu, silgi, sinek böcek. Semptomlar: kulakta tıkanıklık, akıntı, ağrı, kanama, tm’da perforasyon, işitme kaybı, kemikçik zincirde hasar, perilenf füstülü. Tanı: otoskopi. Tedavi: küçük ve nonorganik bir cisim otoskopi veya otomikroskopi ile buşon küreti, forseps gibi aletler kullanılarak veya lavaj ile çıkarılabilirler. Canlı yabancı cisimlerin çıkarılmasında, dış kulak kanalına alkol, tuzlu su, gliserin veya yağ damlatarak önce canlı öldürülür/hareketsiz hale getirilir, daha sonra lavaj veya forseps ile yabancı cisim çıkarılır. Travmaya bağlı olarak gelişebilecek ödem veya kanama, çıkarma işlemini güçleştirecektir. Genel anestezi, hatta bazen cerrahi müdahale gerektirebilir.

Burun ve paranazal sinus yabancı cisimleri: Genellikle çocuklarda ya da mental retardelerde görülür. Etkenler: boncuk, plastik oyuncaklar, kağıt, pamuk, nohut, fasulye, paranazal sinuslerde travmaya sekonder giren yabancı cisimler. Semptomlar: tek taraflı burun tıkanıklığı, kötü kokulu, kanlı burun akıntısı. Uzun süre burunda kalan yabancı cisimlerin üzerine kalsiyum ve magnezyum partiküllere birikerek rinolit (burun taşı) oluşabilir. Tanı: endoskopik muayene, direk grafi, CT. Tedavi: endoskopik olarak aspiratör, aligatör, forseps, küret veya açılı huk kullanarak dışarıya çıkarılır.

Oral kavite, farenks ve özefagus yabancı cisimleri: Genellikle balık kılçığı gibi sivri yabancı cisimler palatin tonsil etrafına saplanmaktadır. Sivri yabancı cisimler bazen vallekulaya saplanabilmektedir. Çocuklarda en sık rastlanan özofagus yabancı cisimleri metal paralardır. Tipik olarak özofagusun birinci darlığında takılmaktadırlar. Semptomlar; disfaji, odinofaji, ağrı, kanama, tükürük birikmesi. Radyolojik tetkik olarak yapılan ön-arka ve yan servikal grafilerde postkrikoid bölgede yuvarlak opasite gözlenir. Oral kavite ve farenks yabancı cisimleri aydınlatma altında dil basacağı ve penset kullanarak çıkarılabilirler. Hipofarenks yabancı cisimleri larengoskop kullanılarak görüş alanına getirilip yine forseps kullanarak çıkarılabilirler. Özofagus yabancı cisimleri ise ideal olarak lokal veya genel anestezi altında rijid ozofagoskopi ile uygun forsepsler kullanılarak çıkarılırlar.

Larengotrakeobronşiyal yabancı cisimler: Semptomatoloji; öksürük, stridor, dispne, ateş, siyanoz. Tanı yöntemleri, konvansiyonel akciğer grafisi, bronkografi, tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, fiberoskopi. Tedavi yöntemleri; bronkoskopi altında forseps yardımıyla çıkarılır. Konvansiyonel akciğer grafisi, bronkografi, tomografi, manyetik rezonans görüntüleme kullanılır.

Epistaksis:

Sık karşılaşılan acil durumlardan birisidir. Her yıl toplumun yaklaşık %5-10’unda aktif bir nazal kanama meydana gelir. Olguların %10’undan azı bu şikayetle hekime başvurur. İnsidansı 2-10 ve 50-80 yaşları arasında pik yapar. Erkeklerde daha sıktır. Sık enfeksiyon geçirilen sonbahar ve kış aylarında artış gösterir.

Anatomi: Lateral nazal duvarın arterleri A. karotis eksterna ve internadan gelir. Anterior ve posterior etmoid arterler, sfenopallatin arter, A. pallatina major bulunur bu bölgede. Sfenopalatin arter, anterior etmoid arter, major palatin arter ve superior labial arter septumun ön kısmındaki little bölgesinde kiesselbach pleksusunu oluşturur.

Etyoloji: Lokal nedenler: Travmalar; en sık finger travma, maksillofasiyal travma, iyatrojenik. İklim ve mevsim; sonbahar ve kış aylarında. Septal patolojiler; SND, perforasyon, septumun kanayan polibi. Enflamatuar hastalıklar; viral ÜSYE, rinosinüzit, kızamık. Tümörler. Anevrizmalar; özellikle kraniyofasiyal cerrahi ve kafa travması anamnezi olan hastalarda. Sistemik nedenler: Koagulasyon bozuklukları; von Willebrand, ITP, oral antikoagulan kullanımı, lösemi, alkolikler, hemorajik telenjiektazi. Hormonal nedenler; pregnansi, menstrüel. Kardiyovasküler; hipertansiyon ve; kalp yetmezliği, mitral kapak stenozu, aort quartasyonu gibi hastalıklarda nazal mukozal konjesyon ve vasküler direnç artar. İdiyopatik; özellikle büyüme çağındaki çocuklarda ortaya çıkar. Vakaların %10’unu oluşturur.

Tedavi: Hasta sıkıntılıdır. Yaşamsal bulgular değerlendirilir; TA, nabız, solumun sayısı. Damar yolu, mayi gerekirse kan replasmanı yapılır. Hasta muayene koltuğuna trotter (baş fleksiyonda) pozisyonunda oturtulur. Anamnez alınır. Kanamanın lokalizasyonu araştırılır. Birinci basamak tedavi yöntemi: burnun kıkırdak segmentine iki parmakla 5-10 dakika süre bası uygulanır. Topikal anestezik ve vazokonstrüktör emdirilmiş pamuk şeritler yerleştirilir. Burun köküne ve enseye soğuk uygulama yapılır. Epistaksislerin %65’i bu uygulamalar ile kontrol altına alınır.——–Kimyasal koterizasyon; gümüş nitrat, triklorasetik asit. Elektrokoterizasyon yapılabilir. Anterior tampon, posterior tampon, anjiyografi-embolizasyon, cerrahi tedavi yapılabilir.

Trakeotomi:

Üst solunum yolları obstruksiyonunda hava yolunu sağlamak amacıyla trakeaya pencere açma işlemine trakeotomi denir.

Endikasyonlar: 1-Üst solunum yolları obstruksiyonu: konjenital; kraniofasiyal anomaliler, hipoplastik mandibula, konjenital larenks anomalileri (laringomalazi), kord vokal paralizisi, konjenital trakea anormallikleri. infeksiyon; laringotrakeit, akut epiglottit, difteri, derin boyun enfeksiyonları. Kazanılmış patolojiler; entübasyon travması, eksternal travma, yabancı cisim, koroziv madde aspirasyonu, yanık. Neoplazmlar. 2-Uzamış mekanik ventilasyon: respiratuar distres sendromu, reaktif hava yolu hastalığı, kosta kırıkları, kas zayıflığı, hipotoni, yaygın nörojenik hastalık, ilaç ve zehirlenmeye bağlı SSS bozuklukları. 3-Pulmoner bakım: aspirasyon, trakeaözefagial fistül, kronik infeksiyon ve yetersiz öksürük.

Kontrendikasyonlar: Boyunda trakeaya ulaşmayı engelleyen dev vasküler kitleler, stabil olmayan servikal vertebra kırıkları, kanama diyatezi, sepsis.

Trakeotomi lokal yada genel anestezi altında yapılır. Hasta entübe edilip, anestezi uygulandıktan sonra yapılan trakeotomiye elektif trakeotomi denir. Entübe edilemeyen olgulara yapılan trakeotomiye ise acil trakeotomi denir.

Postoperatif bakım: Kanül iyi tespit edilmeli ve 3 gün çıkarılmamalıdır. Kanül kafı 2-4 saat sonra indirilmelidir. Kanül sık sık aspire edilmelidir. Solunum havası nemlendirilmelidir. 3. günden sonra gümüş kanüle geçilebilir.

Komplikasyonlar: İntraoperatif komplikasyonlar; kanama, troid bezi hasarlanması, apikal plevra hasarı, pnömotoraks. Postoperatif erken komplikasyonlar; kanülün tıkanması, kanama, pnömotoraks. Geç dönem komplikasyonlar; trakeal stenoz, trakeal nekroz, trakeaözefagial fistül, enfeksiyon.

—————————————————————————————————

13 – Kulak Embriyolojisi Ve Anatomisi

Embriyoloji: Dış orta ve iç kulağın embriyolojik gelişimi 3 ayrı yerden ve 3 ayrı germ yaprağından oluşur. Dış kulak yolu (DKY) ve orta kulak, brankial ve farengeal yarık ve ceplerden gelişirken iç kulak beyinde rhombencephalonun karşısına gelen dış ektodermden gelişir. Bu nedenle iç kulak gelişme bozukları ile dış ve orta kulak gelişme bozuklukları birbirinden ayrı klinik antitelerdir. Dış ve orta kulak atrezilerinde %10 vakada iç kulağa ilişkin gelişme bozuklukları görülebilir. İç kulak kemik yapıları ve kemikçikler embriyonel hayatın 4. ayında yetişkinlerdeki çaplarına erişirler. Buna karşılık mastoid kemik ve kafa tabanı kemikleri gelişmelerine doğumdan sonrada devam eder. Gerek kemik labirent ve gerekse orta kulak kemikçiklerinin çevresi otik kapsülle çevrilidir. Bu kapsül epifizyel gelişme göstermez. Bu demektir ki orta kulak kemikçikleri ve iç kulak kemik yapıları travmadan sonra kendilerini onaramazlar. DKY ve orta kulak brankiyal arklardan gelişir. Brankiyal arklar aslında bir solunum aygıtıdır. Doğumdan sonra ortaya çıkan üst solunum yolu hastalıkları ile orta kulak hastalıkları arasında yakın bir ilişki vardır. İç kulak beyin dokusu gibi ektodermden gelişir. Damarlanması ve gelişmesi beyin gelişimi ile birlikte düşünülmelidir.

Anatomi: 1-Dış kulak. 2-Orta kulak. 3-İç kulak.

1-Dış kulak: Aurikula (kulak kepçesi); elastik kıkırdak. Dış kulak yolu; meatus akustikus externus, 1/3 fibroelastik kıkırdak, 2/3 kemik yapıdan oluşur. DKY kıkırdak yolu üst duvarı açık bir boru şeklindedir. Tragus ile crus helix arasındaki kıkırdak bulunmayan bu bölgeden insizyon yapılarak endaural yaklaşımlar gerçekleştirilir. DKY kıkırdak bölümü öne, kemik bölümü arkaya doğru konkavlık gösterir. Otoskopide; aurikula yukarı ve arkaya çekilerek muayene edilmelidir. Damarları ve sinirleri: DKY arterleri A.carotis externanın dallarından; a.aurikularis posterior ve a.temporalis superficialisten gelir. Venleri arterlere eşlik eder. Lenfatikleri: kulak kepçesi ön bölüm ve tragus yüzeyel parotis lenf nodüllerine, kulak kepçesi üst bölüm ve arka duvar retroauriküler lenf nodüllerine, kulak kepçesi alt bölüm ve lobül üst servikal lenf nodüllerine drene olurlar.

2-Orta kulak: Orta kulak boşluğu (cavum tympani) önde tuba auditiva ile nazofarenkse, arkada aditus ad antrum ile mastoid antrum ve hücrelerine açılır. Silyasız küboidal epitel ile döşelidir. Östakide pseudostratifiye silyalı epitel ve goblet hücreleri bulunur. Cavum tympani; dikdörtgen bir kutuya benzer. Bu boşlukta; 3 kemikçik (malleus, inkus, stapes), 2 kas (M.stapedius, M.tensor tympani), 3 sinir (N.facialis, pleksus tympanikus [IX], N.chorda tympani [VII]) bulunur. Yapıları; epitimpanum, mezotimpanum, hipotimpanum. Damarları ve sinirleri: Arterleri; A.timpanika inferior (a.pharengea ascendens), A.timpanika superior (a.meningea media), A.timpanika anterior (a.maksillarisin dalı), ramus carotikatimpanikus (a.carotis interna). Venleri; pleksus pterygoideus, pleksus pharengeus, V.menigia media ile sinüs petrosus superior ve sinüs transversusa dökülür. Lenfatikleri; retropharengeal ve parotis nodüllerine drene olur. Sinirleri; M.tensor timpani (N.mandibularis), M.stapedius (N.stapedius). Orta kulağın sempatik ve duyu sinirleri N.glossopharengeus’tan gelir. Mastoid hücreleri ve antrum: Aditus ad antrum orta kulak ile mastoid hücreleri birleştirir. Antrum mastoiddeki en büyük hücredir. Antrumun çevresindeki küçük havalı boşluklara mastoid hücreleri denilir. Bu hücreler hava ile doludur ve orta kulaktan gelen mukoza ile döşelidir. Mastoid hücreler gelişimine bağlı olarak 3 tipte karşımıza çıkar; pnömotik, diploik, sklerotik.

3-İç kulak: İşitme ve denge ile ilgili reseptörlerin bulunduğu iç kulak, temporal kemiğin petröz bölümüne yerleşmiştir. Oval ve yuvarlak pencere yoluyla orta kulağa, aquaductus cochlea ve vestibuli yoluyla kafa içine bağlantılıdır. İç kulak ektoderm kaynaklıdır. Zar ve kemik labirent arasında kalan aralıkta perilenf bulunur. Utrikul yakınında her kanal genişler ve ampulla adını alır. Ampullada crista ampullaris adını alan nöroepitelyal plaklar yer alır ve epitelin titrek tüycükleri üzerlerini örten ve cupula adını alan jelatinimsi bir tabaka içine gömülüdür. Endolenf hareketi ile cupula yer değiştirir. Utrikul ve sakkul içinde makula adı verilen nöroepitelyal plak bulunur. Makula semisirküler kanallardaki (SSK) crista ampullarise benzer. Ancak üzerindeki zar incedir ve otolit adı verilen kalsiyum karbonat partiküllerini içerir. Her üç SSK rotatuar hareketlerin persepsiyonundan sorumludur ve anguler akselerasyon (dönme) ile uyarılır. Utrikul istirahatte baş pozisyonunun kontrolü ile yükümlüdür ve lineer akselerasyon (bir yönde hızlanma) ile uyarılır. Sakkülün utrikula benzer fonksiyonu vardır. Ancak ses uyaranı ile uyarıldığı gösterilmiştir. Utrikul ve sakkülden çıkan kanallar (ductus utrikularis ve ductus sakkülaris) Y harfi şeklinde birleşerek ductus endolenfatikusu yaparlar. Utrikul ve SSK’dan çıkan aksonlar VIII. kafa çiftinin vestibuler bölümünü yaparlar. Vestibuler çekirdekler 4.ventrikülün döşemesinde yer alırlar. Vestibuler çekirdeklerin fasiculus longitudinalis medialius aracılığıyla III, IV ve VI kafa çiftlerinin çekirdekleriyle bağlantıları vardır. Ayrıca vestibüler çekirdekler tractus vestibülo-spinalis yoluyla medulla spinalisin ventral motor gri hücreleri ile ve inferior serebellar pedonküller yoluyla serebeller kortekse giden vestibüler yollarda bağlantısı vardır. Beyin sapında vestibüler nükleuslar X. Kafa çiftinin dorsal motor nükleusunun çok yakınındadır. Bu durum şiddetli baş dönmesi nöbetlerinde bulantı kusma ve solukluk şeklinde vagal belirtilerinin birlikte görülmesini açıklar.

Koklea: 2 ½ ve 2 ¾ defa kendi üzerinde kıvrılmış salyongozla benzer yapıdır. Çapı en büyük olan bazal kıvrım orta kulağın medial kısmını oluşturur ve promotoryum adını alır. Kokleanın kesitinde 3 kompartman vardır; skala vestibuli (üst, oval pencere), skala timpani (alt, yuvarlak pencere, perilenf), duktus koklearis (orta, endolenf). Zar kanal üst kısmında her iki skala birleşir. Buraya helikotrema denir. Helikotremada her iki skalanın perilenfi birleşir. Skala timpani aquoductus cochlearis yolu ile subaraknoid bölge ile ilişkilidir. Bundan dolayı labirent enfeksiyonları kolayca subaraknoid bölüme yayılır. Ductus koklearisde bazal kısımdan helikotremaya kadar yer alan işitme end organı(corti organı) iç kulağın en önemli yeridir ve vücudun en iyi korunan parçalarından biridir. İç kulağın kan akımını A.auditiva interna sağlar. Terminal bir arterdir, kolletareli yoktur. A. basilarisin dallarından biri olan A. cerebellaris antero-inferior’un bir uç dalıdır. İşitme korteksi temporal lobun superior ve transvers gyrusunda yer alır.

İşitme fizyolojisi: Ses maddesel bir ortamda boyuna dalgalar halinde yayılan bir titreşim enerjisidir. Ses enerjisi katı, sıvı ve gaz ortamlarda farklı hızlarda yayılır. Katı ortamda en hızlı ve gaz ortamda en düşük hızla yayılır. Deniz seviyesinde 20°’ lik bir sıcaklıktaki hava tabakasında sesin hızı 344m/sn’dir. Sıvı ortamda havaya göre 4 kez hızlı (1437m/sn), kemikte ise 3013m/sn’dir. Sesin saniyedeki titreşim sayısına sesin frekansı, tonu yada perdesi denir. Sesin frekansı cps (cycles per second) ya da hertz (Hz) ile ifade edilir. İnsan kulağı 16 ile 20.000 arası frekansları işitir. Yüksek frekanslı seslere tiz, düşük frekanslı seslere pes sesler denir. İnsan kulağı her titreşimi ses olarak duymaz ve konuşma sesleri en geniş 400-500 Hz arasındadır. Yarasalar 80.000, yunus balıkları 120.000 Hz titreşimleri işitebilir. Sesin şiddet birimi desibeldir (dB). İnsan kulağı tarafından işitilebilen en küçük ses şiddeti olarak tanımlanır. Örneğin fısıltı sesinin şiddeti 30 dB, hafif konuşma 40 dB, ortalama bir konuşma sesi 60 dB ve yüksek sesle konuşma 80 dB’dir. Elektrik süpürgesi 90 dB, uçağın kalkışı 120-140 dB ve tüfek patlaması 130 dB’dir. İşitmenin olabilmesi için ilk olarak ses dalgalarının atmosferden corti organına iletilmesi gerekir. Bu mekanik bir olaydır ve sesin bizzat kendi enerjisi ile sağlanır. Bu olaya iletim – conduction denir. Corti organında ses enerjisi biyokimyasal olaylarla sinir enerjisi haline dönüştürülür. Tıpkı elektrik enerjisinin bir ampulde ışık enerjisine dönüşmesi gibi corti organıda ses enerjisini sinir enerjisi haline dönüştürür. Bu olaya dönüşüm – transdüksiyon denir. İç ve dış titrek tüylü hücrelerde meydana gelen elektrik akımı kendisi ile ilişkili sinir liflerini uyarır. Bu şekilde sinir enerjisi frekans ve şiddetine göre değişik sinir liflerine iletilir. Yani ses şiddetine ve frekansına göre corti organında kodlanmış olur. Bu olaya neural coding ya da relay denir. Tek tek gelen bu sinir iletimleri işitme merkezinde birleştirilir ve çözülür. Yani sesin karakteri ve anlamı anlaşılır hale getirilir. Bu olaya da cognition ya da association denir. Fizik deneyimlerle ifade edilecek olursa,orta kulak bir impedans adaptörü, iç kulak ise bir frekans analizatörü ve transdüseridir. Ses dalgaları ortam değiştirirse, enerjide değişiklik meydana gelir.Hava ve perilenf arsındaki rezistans farkından dolayı 30 dB’lik kayba uğrarlar. Bu kayıp çeşitli yollarla telafi edilir. Orta kulağın ses dalgalarının iletilmesindeki rolü çok önemlidir.Kulak zarı ve kemikçikler sistemi ile aktarılan enerji,diğer iletim yoluna göre 30 dB daha fazladır. Bu da şu mekanizmalarla sağlanır; kulak zarı ve stapes yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı, kemikçik sisteminin kaldıraç etkisi, yuvarlak pencere ile oval pencereye gelen ses dalgaları arasında faz farkının olması (defezaj), kulak kepçesinin ve DKY’nun ses dalgalarının yönlendirilmesinde ve iletilmesinde rolü olması.

Denge fizyolojisi: Periferik çeşitli organlardan gelen bilgiler santral sinir siteminde hazırlanır, değerlendirilir ve bazı refleksler yolu ile denge sağlanır. Vizüel, vestibüler ve proprioseptif sistemler dengenin sağlanmasında en önemli üç bilgilendirme organıdır. Vestibuler sistemin en az 3 çeşit görevi olduğu kabul edilmektedir; 1-Başın anguler ve lineer hareketlerini ve bu hareketlerdeki hızlanma ve yavaşlamaları santral sinir sistemine iletmek, 2-Göz kaslarını kontrol etmek ve bu yolla vizüel oryantasyonun sağlanmasına yardımcı olmak, 3-İskelet kaslarının tonusunu kontrol etmek. Vestibüler sistem bu görevlerini refleksler yolu ile sağlar. Zaten denge normal koşullarda bilinç altı bir olaydır ve refleksler yolu ile sağlanır. Vestibüler labirentin elemanlarından olan 3 SSK rotatuar hareketlerin persepsiyonu ile, utrikul ve sakkül ise istirahatte baş pozisyonunun kontrolü ile yükümlüdür. Vestibuler labirentin uyarılışı ile VIII. kafa çifti ile ponto-bulber merkezlere (nucleus vestibularis superior, inferior, medialis ve lateralise) gelir. Buradan kalkan refleksler beyine, beyinciğe, okülomotor çekirdeklere ve vestibulospinal yol ile medulla spinalise gelir.

——————————————————————————————————–

14 – Larenks Anatomi Ve Fizyolojisi

Larenks iki farklı taslaktan gelişir. Bukkofarengeal tomurcuktan supraglottis, trakeobronşial tomurcuktan ise glottis ve subglottis gelişim gösterir. Postnatal dönemde gelişme devam eder; tiroid ve krikoid kıkırdak 20, aritenoid 30 yaşlarda kemikleşmeye başlar ve 65 yaş civarında bu kemikleşme tamamlanır. Erişkin insanda larenksin üst sınırı tiroid kıkırdak üst kenarı veya 3. servikal vertebranın korpusunun alt kenarından geçen yatay bir plan ile alt sınırı krikoid kıkırdak alt kenarı veya 6. servikal vertebra korpusunun alt kenarından geçen yatay plan arasında, hyoid kemik ile trakea arasında yerleşmiştir. Yeni doğmuş çocukta ise üst sınırını Atlas’ın alt kenarı, alt sınırını ise 4. servikal vertebranın korpusunun alt kenarı oluşturmaktadır.

Larenks kompartmanları: Supraglottik bölge: vokal kordların üstünde kalan kısımdır. Supraglottik bölgede epiglot, ariepiglottik plikalar, aritenoidler, bant ventriküller (yalancı vokal kordlar) ve larengeal ventriküller bulunur. Glottik bölge: vokal kordların bulunduğu kısımdır. Her iki vokal kord, ön ve arka komissür ile Rima Glottis’den oluşur. Vokal kord yapısında vokal ligament, m.vocalis ve mukoza katları bulunur. Vokal kordun uzunluğu yeni doğanda 1,7 cm, kadınlarda 1,6-2 cm ve erkeklerde 2-2,4 cm. kadardır. Subglottik bölge: vokal kordların altında kalan ve 1. trakea halkasına kadar olan kısımdır.

Larenks kıkırdakları: Tek kıkırdaklar; tiroid kıkırdak, krikoid kıkırdak, epiglot kıkırdak. Çift kıkırdaklar; aritenoid kıkırdaklar, kornikülat kıkırdaklar, kuneiform kıkırdaklar, sesamoid kıkırdaklar.

Larenks eklemleri: Krikotiroid eklem: tiroid kıkırdak inferior kornusu ile krikoid kıkırdak posteromedial parçası arasında yer alan küçük bir eklemdir. Rotasyon ve çok az öne arkaya kayma hareketleri yapar. Krikoaritenoid eklem: krikoid kıkırdak ile aritenoid kıkırdaklar arasında yer alır. Dışa aşağıya veya içe yukarıya kayma hareketi yapar, plika vokalisleri birbirine yaklaştırır yada uzaklaştırır.

Larenks ligamentleri: Hyoepiglottik ligament: epiglotun ön yüzü ile hyoidin arka üst parçası arasında yer alır. Krikotrakeal bağ: krikoid ile 1. trakea halkası arasındadır. Farengoepiglottik bağ: epiglotun yan kenarlarından yanlara farenks fasyasına doğru uzanır ve farengoepiglottik plikayı yapar.

Larenks kasları: Ekstrensek larenks kasları: Larenksi yükseltenler; tirohyoid kas, mylohyoid kas, geniohyoid kas, stilohyoid kas, digastrik kas. Larenksi alçaltanlar; omohyoid kas, sternohyoid kas, sternotiroid kas. İntrensek larenks kasları: Vokal kordlara abduksiyon yaptıran kas (glottisin açılması); posterior krikoaritenoid kas (m.postikus). Vokal kordları geren (tensor) kaslar; krikotiroid kas, internal tiroartenoid kas (m.vokalis). Vokal kordlara adduksiyon yaptıran kaslar (glottisin kapanması); lateral krikoaritenoid kas, interaritenoid kaslar (transvers ve oblik), eksternal tiroaritenoid kas. Larenks girişinin boyutlarını ayarlayan kaslar; ariepiglottik kas, tiroepiglottik kas. İntrensek larengeal kas hareketleri; interaritenoid ve oblik aritenoid kaslar aritenoidleri birbirine yaklaştırır, adduksiyonu sağlar. İntrensek larengeal kas hareketleri; lateral krikoaritenoid kas muskuler çıkıntıyı laterale çekerek vokal kordlar adduksiyona geçip rima glottis kapanır. Tiroaritenoid kas vokal kordların adduktorudur. Kordlar gerilir, kısalır ve kalınlaşır.

Larenks membranları: Eksternal membranlar: tirohyoid membran, krikotiroid membran, krikotrakeal membran. Tirohyoid membran’ın içerisinden superior larengeal arter, ven ve superior larengeal sinirin internal dalı geçer. Krikotiroid membran, hava yolunun cilde en yakın olduğu yerdir, bu bölge koniotomi bölgesidir. Krikotrakeal membran ise trakeanın tutunmasından sorumludur. İnternal membranlar: kuadrangüler membran, konus elastikus.

Potansiyel boşluklar: Pre-epiglottik boşluk: önde tiroid kıkırdağın üst kısmı ve tirohyoid membran, üstte hyoepiglottik ligament ve vallekula mukozası, arkada epiglot ve kuadrangular membran ile aşağıda epiglot petiolusunun tiroid kıkırdak iç perikondriumuna yapıştığı yer ile sınırlıdır. Adipöz ve gözeli doku içeren bu boşluk, lateralde paraglottik boşluk ile devam eder. Paraglottik boşluk: anterolateralde tiroid kıkırdak, inferomedialde konus elastikus, medialde ventrikül ve kuadrangular membran, arkada sinüs piriformis mukozası ile sınırlıdır. Bu boşluk direk olarak krikotiroid boşluk aracılığı ile boyunun paralarengeal dokuları ile devam eder. Reinke boşluğu: vokal kordların epiteli ile vokal bağlar arasında yer alan subepiteliyal bir boşluktur. Aşağı ve yukarıda, superior ve inferior linea arkuata ile sınırlıdır.

Histoloji: Vokal kordların serbest kenarları çok katlı yassı epitel ile, bunun dışındaki tüm endolarenks çok katlı siliyalı epitel ile döşelidir.

Larenksin kanlanması:Arterleri; a.tiroidea superior ve a.tiroidea inferior aracılığı ile kanlanması sağlanır. Venleri; V.larengeus superior ile v.tiroidea superior ve sonra v.jugularis interna’ya; v.larengeus inferior ile v.tiroidea inferior’a ve sonra da v.brakiosefalika sinistra’ya boşalır.

Lenfatikleri: Supraglottik lenfatik drenajı: epiglot ve band ventriküllerin lenfatik drenajı, tirohyoid membranı geçerek üst derin servikal zincire doğrudur. Glottik lenfatik drenajı: pratik olarak glottik bölgenin lenfatik drenajının olmadığı ya da çok az olduğu kabul edilmektedir. Bu özelliği nedeniyle supraglottik ve subglottik bölgeler arasında bir bariyer görevi de görmektedir. Subglottik lenfatik drenajı: bu bölgenin lenfatik drenajı krikotiroid membranı geçerek önce pretrakeal ve prelarengeal (Delphian nodülü), buradan da orta derin servikal zincire doğru olmaktadır. Ayrıca alt derin servikal zincire, paratrakeal ve trakeoösofageal lenf nodlarına da drene olmaktadır.

Larenksin innervasyonu: Larenks, n.vagus’un iki dalı olan n.larengeus superior ve n.larengeus inferior (n.rekürrens) tarafından innerve edilir. Larengeus superior: larenkse girdiği tirohyoid membran seviyesinde eksternal (motor) ve internal (duyu) dallarına ayrılır. Eksternal motor dalı krikotiroid kası innerve eder. İnternal dalı larenks mukozası altında dallanarak larenksin sensitif innervasyonunu sağlar. Larengeus inferior: krikotiroid kas dışındaki tüm intrensek larenks kaslarının motor innervasyonunu sağlar. N.rekürrens’ten ayrılan sensitif bir dal n.larengeus superior ile birleşen Galen anostomozu’nu yapar. Larenksin ekstrensek kasları ansa servikalis tarafından innerve edilir.

Larenksin fonksiyonları: Alt Solunum yollarının korunması, solunum, fonasyon, konuşma rolü, yutmaya yardımcı rolü, öksürük ve ekspektoratif rolü, emosyonel fonksiyon, dolaşıma yardımcı fonksiyonu, torasik fiksasyon, larenks refleksleri. Larenksin en önemli ve filogenetik olarak ilk gelişen görevi “sfinkter” fonksiyonudur.

———————————————————————————————————

15 – Larenks Enfeksiyonları

Larenks hastalıkları çok geniş bir semptom ve bulgu spektrumuna sahiptir. Ses kısıklığı en sık rastlanılan semptomdur. Öksürük, ağrı, stridor, afoni ve dispne diğer görülebilen semptomlardandır. Bununla beraber etkene göre sistemik belirtiler de gözlenebilir.

Akut larengotrakeobronşit (KRUP): Primer olarak vokal foldlar, glottis ve subglottisi tutan, etyolojisinde ağırlıklı olarak virüslerin rol oynadığı bir hastalıktır. Genelde alt solunum yolu enfeksiyonlarıyla beraber görülür. Solunum sıkıntısına neden olan hastalıkların % 90’ından sorumludur. Tüm çocukların %3-5’i en az bir kez krup atağı geçirir. Özellikle sonbahar ve kış aylarında 18-24 aylık bebeklerde gözlenir. Hastaların %15’i hastaneye yatırılarak tedavi edilir. Krup tanısı öncelikle kliniktir. Solunum sıkıntısının nedeni subglottisteki ödemdir. Semptomlar; öksürük, stridor (bifazik), dispne, rinore ve wheezing. Solunum sayısı artar, ateş subfebril ya da yoktur. Semptomlar geceleri kötüleşir. Özellikle havlar tarzda öksürük hemen her zaman vardır. Tanı öykü ve fizik muayene ile konur. En sık parainfluenza 1 ve 2 virüsleri sorumlu tutulmakla birlikte influenza A ve B, respiratuar sinsityal virüs, kızamık, adenovirüs, varisella, herpes simpleks tip l de izole edilmiştir. Anteroposterior kafa grafisinde subglottik bölgede çan kulesi ya da kalem şeklinde belirti verir. Ayırıcı tanıda epiglottit, yabancı cisim öncelikle düşünülmelidir. Lökosit sayısı genelde normaldir bazen yüksek olabilir. Tedavide esas olan destekleyici tedavidir. Çoğu çocukta gözlem ve nemlendirme yeterlidir. Gerektiğinde oksijen, rasemik epinefrin ve kortikosteroid desteği verilir. Rasemik epinefrin, 0.5 ml %2.25’lik çözeltisi, 3 ml izotonik içinde seyreltilerek nebulizer ile verilir ve etkisini alfa adrenerjik reseptörler üzerinden vazokonstriksiyona yol açarak subglottik bölgede ödemi azaltarak gösterir. Kortikosteroidler, kapiller endotel geçirgenliğini azaltarak mukozal ödemi çözer. Deksametazon, 0.6-1.0 mg/kg tek doz i.m. veya i.v. olarak verilebilir.

Bakteriyel trakeit: Bakteriyel trakeit bakteryel krup ve membranöz krup olarak da adlandırılır. Krupa göre daha ileri yaşta görülür (3-5). Ses genelde normal olmakla birlikte sürekli öksürük vardır. Ağırlıklı görüş, bakteryel trakeitin viral krupa sekonder ve komplike olarak geliştiği yönündedir. Patofizyoloji; mukopürülan sekresyonların fazla üretimi ve epitelin soyulmasına neden olan trakeal yüzeyın enfeksiyonudur. Tanıda tek başına klinik radyoloji ve laboratuvar yeterli değildir. En önemli tanı ve tedavi yöntemi bronkoskopi eşliğinde sert kabuklar alınarak hava yolu devamlılığı sağlanır ve materyal kültüre gönderilir. Sorumlu bakteryel patojenler en sık olarak stafilokokus aureus sonrasında streptokokkus pyojenes, haemophilus influenzae, moraxella catarrhalis’tir. Uygun etkene yönelik antibiyoterapi verilir. Entübasyon nadiren gerekir.

Akut supraglottit (epiglottit): Akut supraglottit, sadece epiglotun değil tüm supraglottik yapıların bakteryel selüliti olup havayolunu komplet olarak tıkayabilen bir antitedir. Supraglottitin 3 temel semptomu; ateş, solunum sıkıntısı, ve irritabilitedir. Ödem havayolu tıkanıklığı yanında odinofajiye de neden olur. Yüzeyel solunum inspiratuar stridor, retraksiyonlar ve salya tutamama görülebilir. Öksürük ve ses kısıklığı pek olmamasına karşın boğuk ve perdelenmiş bir ses (muffled voice) mevcuttur. Çocuk ‘tripod’ pozisyonda, ellerini yatağa koymuş, oturur pozisyonda ve öne eğilmiş olarak daralmış larinks girişinden hava akımını artırmaya çalışır. Sekresyonların aspirasyonu ile ani laringospazm sonucu zaten daralmış olan havayolunun tıkanması respiratuar arrestle sonuçlanabilir. Klasik olarak 2-6 yaş arası çocukları etkiler. Kış ve ilkbaharda daha sık olmak üzere yılın herhangi bir zamanında görülebilir. %90’dan fazla vakada H. influenza B etyolojik ajan olarak saptanmıştır. Bu enfeksiyonun sıklığı aşıların kullanılmasıyla beraber azalmıştır. Bu bakteri türü, normal nazofaringeal floranın bir parçası olabileceği gibi solunum yoluyla bulaşmış da olabilir. Organizma kana karışarak epiglot, meninksler, akciğerler, eklemler ve yüz cildini tutabilir. Grup A beta hemolitik streptokoklar, stafilokoklar, pnömokoklar, klebsiella, haemophilus parainfluenza, psödomonaslar, virüsler ve kandida türevleri sayılabilir. Ayırıcı tanı: krup, retrofarengeal apse, selülit, anjionörotik ödem ve yabancı cisim akla gelmelidir. Tanı: en iyi şekilde supraglottik yapıların ameliyathane ortamında direkt gözlemlenmesiyle konur. Hastanın solunumu sıkıntılı değilse, ayırıcı tanı için radyografi çekilebilir. Yan servikal grafılerde epiglotta şişme, yuvarlaklaşma, ariepiglottik foldlarda kalınlaşma, bombeleşme ve hipofarenks distansiyonu görülebilir. Bakteri kültürleri kan kültürleri ve çocuk entübe edildikten sonra epiglot yüzeyinden alınan sürüntülerle yapılır. İndirek laringoskopi supraglottit düşünülen çocuklarda larengospazma neden olacağından yapılmamalıdır. Tedavi: irritasyon önlenerek havayolu obstrüksiyonu provoke edilmemelidir. Müdahele gereksinimi ödemin ciddiyetine ve hastanın yaşına göre değişir. Supraglottitten şüphelenilen vakalarda, hasta ameliyathane koşullarına airway ve trakeotomi ekipmanıyla birlikte alınmalıdır. Geçici orotrakeal entübasyon yapılır ve hastanın kendini ekstübe etmemesi için sedasyon sağlanır. Epiglottitin temel tedavisi antibiyoterapidir. Geçmişte HİB enfeksiyonları ampisilin veya kloramfenikole tedavi ediliyorken, bu suşun beta laktamaz üretmeye başlamasıyla tercihler Seftriakson (100 mg/kg/gün), sefotaksim (100 mg/kg/gün), ve sulbaktam ampisilin (200 mg/kg/gün) yönünde değişmiştir. Antibiyotik tedavisinin süresi çocuğun klinik yanıtına göre belirlenir, oral antibiyotik seçimi kültür sonuçlarına uygun olarak yapılır. Ekstübasyon daha çok 48 saat içinde yapılır, bunun kararını vermek için de laringoskopide epiglotta ödem ve eritemin azaldığını, endotrakeal tüp çevresinden hava sızıntısı olduğunu görmek gerekir.

Difteri: Difteri ekzotoksinleri ile sistemik belirtilere neden olan ve solunum yolunu tutan corynebacterium diphtheriae tarafından meydana getirilen bir hastalıktır. Toksinler epitelde nekroza neden olarak ardışık kanama meydana getirir. Epitel dejenerasyonu sonucu gelişen serözanjinöz eksuda psödomembranöz bir kabuk gelişimine neden olur. Bu membran bazen solunum yolunun tıkanmasına neden olabilir. Tanı klinik olarak yapılır ve smear ve membranlardan kültür alınır. Hastanın havayolunun debrislerle tıkanması ilk ciddi komplikasyondur. Ekzotoksinlerin neden olduğu sistemik belirtiler 20-60 bin ünite antitoksinle tedavi edilebilir. 10 gün süreyle 25-50 bin ünite kg/gün prokain penicilin veya 40 mg/kg/gün eritromisinin bölünerek kullanımıyla tedavi edilebilir. Korunmada aşı etkili olmuştur.

Boğmaca: 100 gün öksürüğü olarakta bilinen boğmaca tipik öksürük şekline sahiptir. Derin inspiryumun ardından yoğun çığlık tarzında öksürük nöbetleri vardır. Öksürük nöbetleri arasında bulantı kusma vardır. 1950’lilerden itibaren azalmakla beraber son yıllarda artış eğilimindedir. Etken bordetella pertusistir. Tanı nazofarenksten alınan kültürle konur. En iyi korunma yolu aşıdır. Tedavide eritromisin verilir.

Herpes simpleks: Primer herpes oral kaviteyle sınırlıdır. Bazen lezyonlar hava yolunu tıkayacak şekilde larenks ve hipofarenkse doğru uzanır. Her yaşta görülmekle beraber 1-5 yaş arasında solunum sıkıntısna neden olmaktadır. Bağışıklık yetersizliği olanlarda görülür. Tedavide asiklovir kullanılır.

Larengeal kandidiyaz: Bağışıklık yetersizliği olan hastaların sayısının artmasıyla orantılı olarak larengeal kandidiyaz insidansında da artış gözlenmiştir. Etyolojide daha önce kullanılan antibiyotikler, kortikosteroid ve entübasyon suçlanmaktadır. Tedavide oral nistatin ve IV amfoterisin B kullanılır.

Viral larenjit: Erişkinlerde sıkça görülen viral larenjit havayolu daha geniş olduğu için çocuklara göre daha hafif geçer. Etkenler genelde; influenza, parainfluenza, rhinovirus ve adenovirüslerdir. Larengeal mukoza özellikle vokal kordların üzeri olmak üzere hiperemik ve ödemlidir. Kendini sınırlayan bir hastalıktır. Nemlendirme, ses istirahati, sıvı verilmesi, öksürük kesiciler tedavi seçenekleridir.

Tüberküloz: Larengeal tüberküloz 19. yüzyıl sonlarında oldukça fazlaydı. Etkili antitüberküloz tedavi ile olgu sayısı oldukça azaldı. Halen larenksin en sık karşılaşılan granülomatöz hastalığıdır. En sık tutulan yer vokal kordlardır. Kültürde kazeifiye granülom veya asit-fast mikroorganizmaların bulunmasıyla konur. Tedavi olmadığı takdirde trakeotomi gerektirecek kadar larengeal stenoza neden olur.

Lepra: Mycobacterium lepra özellikle orta asyada görülmektedir. Lepralı hastaların yarısında larengeal tutulum vardır. En sık etkilenen yer epiglotturkıkırdak destruksiyonu ve sinir tutulumu yaparak larengeal paralizi oluşabilir. Biyopsi ile tanı konabilir.

——————————————————————————————————–

16 – Larenks Hastalıklarında Semptom Ve Tanı

Ses kısıklığı (disfoni): Larenks hastalıklarında rastlanan en sık semptom ses değişikliğidir (disfoni).Sesin hiç çıkarılamamasına ise afoni adı verilir. Disfoni yakınması olan bir hastaya şu sorular sorulmalıdır; ses ile ilgili şikayetiniz ne kadar süredir devam ediyor, şikayetinizin tamamen yada kısmen düzeldiği veya daha arttığı durumlar var mı, giderek kötüleşti mi, mesleğiniz nedir, tahriş unsuru olabilecek kimyasal maddelere maruz kaldınız mı, sigara içiyor musunuz/hiç içtiniz mi, ne kadar içtiniz, genel anestezi ile (beyin, boyun, tiroid, ösofagus yada akciğerleri vs. ilgilendiren) herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi, boyun travmasına neden olan bir kaza geçirdiniz mi? Disfoni nedenleri: akut disfoniler; akut larenjit, difteri krupu, larenks spazmı, glottis ödemi, yabancı cisim. Kronik disfoni nedenleri; kronik larenjitler, larenks tüberkülozu, larenks kanseri, selim tümörler, kronik farenjit ve epiglotitis, vokal kord paralizisi, diğer ses bozuklukları.

Nefes darlığı (dispne): Nefes darlığı, hastanın güçlükle nefes alıp vermesi halidir. Buna zorlu solumun da denebilir. Dispneler, obstrüktif solunum yetmezliği, restriktif solunum yetmezliği, bronşial astma, kardiyak respiratuar yetersizlik, ekstratorasik solunum yetersizliği veya psikojenik solunum yetersizliği şeklinde karşımıza çıkmaktadır.

Stridor (cornage): Orofarenks, larenks ve trakea daralmalarında inspiriumda sert bir ıslık sesi oluşur. Buna stridor (cornage) denir. İnspiratuar Stridor sebepleri: difteri, peritonsiller abse, retrofarengeal abse, anjionörotik ödem, şuursuz hastalarda dilin arkaya doğru düşmesi, dil tabanında abse, lingual tiroid, selim ve malign tümörler, konjenital stridor. Stridor sebepleri; epiglot absesi, glottik ödem, vokal kord paralizisi, larengeal spazm, psödokrup (subglottik larenjit), yabancı cisim, selim veya malign tümörler, travma, trakeit, bronşit (stenoz ve krutlarla giden), eksternal kompresyon (örneğin guatr neticesi), trakeomalazi, travmatik, trakea subluksasyonu, intratrakeal tümörler veya karinaya yakın bronş tümörleri, trakeostomi sonrası komplikasyonlar.

Odinofaji: larenksteki lezyon, komşuluğundaki hipofarenksi de etkileyecek yaygınlıktaysa ağrı yakınmasına neden olabilir. Otalji: özellikle malign tümörlerde olmak üzere, supraglottik larenks lezyonlarında n.larengeus süperior ve n.vagus ile santral sinir sistemine iletilen ağrı duyusu, dış kulak yolunun da duyu innervasyonunu sağlayan n.vagus’un duyu çekirdeğinde lokalize edilemeyebilir ve aynı taraftaki kulağa vuran ağrı (otalji) olarak hissedilebilir. Öksürük: larenksteki hastalık, öksürük refleksini uyarıyorsa hastanın kesik kesik bir tahriş öksürüğü yakınması bulunabilir. Hemoptizi: öksürükle kan gelmesi (hemoptizi), genellikle alt solunum yolu hastalıklarının belirtisidir. Kanamanın kaynağı, özellikle malign larenks tümörlerinde larenks seviyesinde de olabilir.

Tanı yöntemleri:

Muayene metodları: Şunlar hakkında +bilgi edilinir; larenksin pozisyonu ve komşu anatomik oluşumlarla ilgisi, larenksin eksternal ve internal şekli, larenksin içindeki ve dışındaki lezyonların tipi, yeri ve yayılımı, fonksiyonel bozuklukları.

Larenksin inspeksiyonu: Normalde tiroid çıkıntısı (adem elması) sadece erkeklerde görülür. Yutma esnasında yukarıya doğru çıkar; bu hareketin eksikliği, larenksin enfeksiyon ve tümör ile fikse olduğunu gösterir. İnspiratuar stridor ile birlikte suprasternal çentiğin içe çökmesi (inspirasyon esnasında), yabancı cisim tümör veya ödem tarafından oluşmuş bir larengotrakeal obstrüksiyona işaret eder.

Larenksin palpasyonu: Larengeal iskelet ve komşu oluşumlar respirasyon ve yutkunma esnasında şunlara dikkat edilerek palpe edilir; tiroid kartilaj, krikotiroid membran ve krikoid kartilaj, A.carotis ve carotis bulbusu (ki bu komşu servikal lenf ganglionlarıyla karıştırılmamalıdır), tiroid bezi (tiroid ve krikoid kartilajların alt ve dış yanında), yutkunma esnasında larenks ve tiroid bezinin simültane hareketleri, cerrahi veya travma nedbelerine bağlı cilt değişiklikleri, larenks travmasına bağlı şişlik (hematom, cilt altı amfizemi, larengoseller, tümörler), büyümüş “adem elması” (akromegalide görülür), asimetri ve fraktürlerin saptanması için tiroid kıkırdağın palpasyonu. Ağrılı noktaların palpasyonu; N.laryngeus superior nöraljisinde uyaran nokta tirohyoid membranın lateralindedir (sinirin çıkış noktası).

İndirekt larengoskopi: İndirekt larengoskopi veya larenksin ayna ile muayenesi hastaların büyük çoğunluğunda larenksin rahat görülmesini sağlar. Larenks aynası ile muayene en eski yöntemdir. Manuel Gracia’nın değişik çapta, saplı larenks aynası buluşu ile 19. yüzyılın ortalarından itibaren ayna Kuzey Amerika ve Avrupa’da kullanılmaya başlanmıştır. Larenksin ayna ile muayenesinin üstünlükleri şöyle sıralayabiliriz: 1-Ayna basit, taşınabilir ve ucuzdur. 2-Larenks iki gözle üç boyutlu olarak görülür. 3-Fonasyon esnasındaki vokal kordların vibrasyonları alın aynası yerine diğer özel ışık kaynağı ile araştırılabilir. 4-Öğürme refleksi topikal anestezi ile kaldırıldıktan sonra kolay tolere edilebilir. Kısa sürede tanı konabilir.

Larenks endoskopisi: Larenks yapılarının büyütülmüş ve daha detaylı değerlendirilmesine ihtiyaç duyulduğunda ağız içinde tutulan ve 70 veya 90 derece açıyla aşağı bakan rigid endoskoplar veya nazal kaviteden geçirilerek hipofarenks seviyesine kadar indirilen bükülebilir endoskoplar kullanılabilir.

Direkt mikrolarengoskopi: Larenks ve hipofarenksi rijid bir larengoskopla direkt olarak tetkik etmek mümkündür. Mikrolarengoskopi’de bu olaya ayrıca binoküler bir operasyon mikroskobu ve uygun aletler eklenir. Anestezi, endotrakeal entübasyon veya enjeksiyon respirasyon (entübasyonsuz) şeklinde uygulanabilir. Bu prosedür, teşhis ve endolarengeal mikrocerrahide ilerlemeler sağlamıştır. Mikrolarengoskopi larenks, üst trakea ve hipofarenksin mükemmel bir görüntüsünü sağlar.

Stroboskopi: Vokal kordların mukozal hareketlerinin, frekansı ayarlanabilir flaşör tarzında aydınlatmalar yardımıyla görünebilir hale getirilmesi temeline dayanan muayene yöntemidir. Organik ve fonksiyonel larenks hastalıklarında uygulanır (örn. Larenjit, vokal kord parezisi, ses bozuklukları, tıbbi ekspertiz gerektiren durumlar).

Elektromyografi (EMG): Kas aksiyon potansiyellerinin lokal anestezi altında, değişik larenks kaslarına (genellikle krikohyoid kas, vokal kas, posterior krikoaritenoid kas) transkutan veya transoral yerleştirilmiş iğne elektrodlarla kaydedilmesidir. Kasların iğne aktivitesi, istemli aktiviteleri ve spontan aktiviteleri değerlendirilir. İnvaziv olması nedeniyle seyrek olarak kullanılmaktadır.

Konvansiyonel radyolojik teknikler: Direkt grafiler ve larenks tomografisi günümüzde yerlerini bilgisayarlı yöntemlere bırakmaktadırlar.

Bilgisayarlı tomografi (BT): Kemik, kıkırdak ve yumuşak doku strüktürlerinin transvers kesitlerde görüntülenmesi amacı ile kullanılır.

Magnetik rezonans (MR): Yumuşak doku değişikliklerinin her üç düzlemde iyi görüntülenmesi sağlanır. MR’ın BT’ye tercih edilmesi gereken durumlar; vasküler tümörler, dil kökü infiltrasyonunun değerlendirilmesi gereken supraglottik larenks tümörleri, büyük, özellikle submukozal büyüyen tümörlerde yayılımın saptanması amacıyla, radyoterapi veya kemoterapi sonrası kontrolde.

————————————————————————————————————

17 – Larenks Neoplazmları

Anatomi: Supraglottik bölge: vokal kordların üstünde kalan kısımdır. Supraglottik bölgede epiglot, ariepiglottik plikalar, aritenoidler, bant ventriküller (yalancı vokal kordlar) ve larengeal ventrikül bulunur. Glottik bölge: larengeal ventrikülün apeksinden geçen horizontal hat supraglottisi glottik bölgeden ayırır. Vokal kordların bulunduğu kısımdır. Her iki vokal kord, ön ve arka komissür ile rima glottis’ten oluşur. Vokal kord yapısında vokal ligament, m.vocalis ve mukoza katları bulunur. Subglottik bölge: glottisin alt sınırını vokal kordların serbest kenarının 1cm altından geçen horizontal çizgi yapar. Bu noktadan krikoid kıkırdağın alt sınırı arasında kalır. Vokal kordların altında kalan ve 1. trakea halkasına kadar olan kısımdır.

Vocal cord nodülleri: Sıklıkla genç kadınlarda ve çocuklarda görülmektedir. Cord mukozasında kuvvetli vibrasyonlar sonucunda travma ile oluşmaktadır. Sesin kötü kullanımı nedeniyle gelişir. Ses sanatçılarında sık görülür. Cordun ön bölümünde yerleşirler.

Vocal cord polipleri: Daha çok erkeklerde görülmektedir. Bazı hastalarda şiddetli bir ses çabasından sonra oluşmaktadır. Akut bir travma sonucu gelişen subepitelyal kanama nedeniyle oluşur. Hemen daima tek taraflıdır. Genellikle cordun serbest orta kısmına yerleşirler. Tedavisi cerrahi eksizyondur.

Larenks amiloidozu: Retiküloendotelyal sistem hücreleri tarafından salgılanmaktadır. Çoğunlukla erkeklerde 40-50 yaş arasında görülür. Biyopsi sırasında kanamayan sert doku özelliğindedir. Obstruksıyon oluşturmadıkça cerrahi girişim gerekmez.

Reinke ödemi: Kronik sigara içme ve sesi kötü kullanma reinke boşluğunda vasküler konjesyon nedeniyle sıvı toplanmasına neden olur. Her zaman iki vocal cordu da tutar. Bayanlara telefonda beyefendi diye hitap edilebilir. Sigara bırakıldığında tablo geriler.

Kontakt granülomlar ve ülserler: Hastalar avukat,öğretmen veya yönetici gibi kötü ses kullanan kişilerden oluşur. Kontakt granülomlar aritenoid üzerinde görülür. Hasta genelde düşük frekanslarda konuşur. Ses tedavisi ilk seçenektir.

Vocal cord kistleri: Seröz veya müköz içerikli, ince duvarlı bu kistler hemen tamamen Reinke aralığında bulunurlar. Seyrek olarak derinde kaslar içerisine yerleşirler. Etyolojiden öncelikle müköz bezlerin retansiyonu sorumlu tutulmaktadır Tedavisi cerrahi olarak mikroskopik submukozal eksizyondur.

Larenks papillomatozu: Papavirus enfeksiyonuna bağlı olarak gelişen mukoza kökenli lezyonlardır. 60’tan fazla tipi vardır. Tip 6 ve 11 larenks papillomatozuna neden olan tiplerdir. Daha çok orta yaş erkeklerde görülür. Çocuk papillomatozu larenksi yaygın olarak tutar ve solunum sıkıntısı yaratır. Tedaviye dirençlidirler.

Displazi: Lökoplakiler (beyazımsı, kalınlaşmış mukoza sahaları), hiperkeratozlar (griden kırmızıya dek değişen renklerde mukoza kabalaşmaları, kalınlaşmaları) sigara içenlerde ve kronik larenjitlerde daha sık görülür. Makroskopik olarak malignite şüphesi taşırlar ve histolojik olarak incelenmelidirler. Bu hastalar malignite gelişimi riski nedeniyle sürekli kontrol altında tutulmalıdırlar.

Larenks kanseri:

Boyun kanserleri içerisinde en sık gözlenen kanserlerdir. Çoğunlukla 6. ve 7. dekatta rastlanır. 30 yaş altında % 1 oranında görülür. Erkek kadın oranı; 5/1. Erken belirti verir. En önemli risk faktörü sigaradır. Alkol sigaranın etkisini artırır. Marihuana kullanımı, A ve C vitamininden düşük beslenme, radyasyon ve UV diğer etiyolojik ajanlardır. %99’u skuamöz hücreli karsinomdur, genellikle iyi ve orta diferansiyedirler. Verrüköz karsinom %1-2’sini oluşturur. Nadir görülen diğer tipler; small cell nöroendokrin karsinom, minör tükrük bezi tümörleri, kemodektoma, karsinoid, yumuşak doku sarkomu, malign lenfoma.

Tanı: hikayede ses kısıklığı, boğaz ağrısı, disfaji, odinofaji sık rastlanan semptomlardır. Ses kısıklığı glottik kanserlerde erken belirti olmasına rağmen supraglottik ve subglottik kanserlerde geç belirtidir. Boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü supraglottik kanserlerde erken belirtilerdir. Hemoptizi ve yansıyan kulak ağrısı da nadir gözlenir. Larenks muayenesine indirekt laringoskopi ile başlanır. İndirek laringoskopi ve direk laringoskopi (rigid, fiberoptik) kullanılır. Lezyonun yeri yayılımı ve vokal cord hareketleri hakkında bilgi verir. Genel anestezi altında larenksten biyopsi alınır. BT; tümörün hacmi,uzanımı, kıkırdak tutulumu hakkında bilgi verir. MR ise; submukozal tümör uzanımını tomografiden daha iyi gösterir. Boyun metastazlarını göstermede ikisinin değeri aynıdır. Larenks kanserlerinde ikinci primer kanserler sıktır. Genellikle % 5 senkron %10-15 metasenkrondur. En sık görüldüğü yerler; akciğer(%39), baş-boyun (%22) ve üst GİS. Bu yüzden rutin akciğer grafi çekilmeli ve üst gastrointestinal sistem endoskopisi yapılmalıdır.

Supraglottik tümörlerde T evrelemesi: T1: tümör supraglottik bölgenin bir alt bölümündedir ve cord hareketleri normaldir. T2: tümör supraglottik bölgenin birden fazla alt bölümünü tutmuş veya glottise uzanmış,cord hareketleri azalmıştır. T3: tümör cord fiksasyonu yaparak larenks içinde sınırlıdır veya postcricoid bölge,sinüs piriformis medial duvarını ya da preepiglottik boşluğu tutmuştur. T4: tümör tiroid cartilajı tutmuş ve/veya larenks larenks dışı dokulara yayılmıştır.

Glottik tümörlerde T evrelemesi: T1: tümör vokal cord veya cordlarda sınırlı ve cord harekerleri doğal. T1a; tümör tek bir vokal cordda. T1b; tümör her iki cordda sınırlı. T2: tümör supraglottik veya subglottik uzanmış cord hareketleri azalmış. T3: tümör larenks içinde sınırlı ve cord fiksasyonu yapmış. T4: tümör tiroid kartilajı tutmuş ve/veya larenks dışı dokulara yayılmış.

Subglottik tümörlerde T evrelemesi: T1: tümör subglottik bölgede sınırlı. T2: glottik uzanımla beraber cord hareketleri normal veya azalmış. T3: tümör larenkste sınırlı cord fiksasyonu mevcut. T4: tümör tiroid/cricoid cartilajı tutmuş ve/veya larenks dışı dokulara yayılmış.

Bölgesel lenf nodları (N): N0: nod negatif. N1: tek taraflı 3 cm den küçük lenf nodu. N2a: tek taraflı 3 cm den büyük 6 cm den küçük lenf nodu. N2b: tek taraflı 6 cm den küçük lenf nodları. N2c: bilateral veya kontralateral birden fazla 6 cm’den küçük lenf nodları. N3: tek yada birden fazla 6 cm den büyük lenf nodu.

Uzak metastaz (M): M0: uzak metastaz yok. M1: uzak metastaz var.

Evreleme: Evre 1: T1 N0 M0. Evre 2: T2 N0 M0. Evre 3: T3 N0 M0. T 1,2,3, N1 M0. Evre 4: T4 N0 M0. T1,2,3,4 N2,3 M0. T1,2,3,4 N2,3 M1.

Tedavi: Cerrahi; 19.yy’ın ikinci yarısında Viyana’da genel cerrah olan Billroth insanda ilk kez total larenjektomiyi başarıyla uyguladı. Aslında Billroth ilk total larenjektomi ameliyatına başlarken parsiyel larenjektomi operasyonu yapmak üzere başlamıştır. Bunun mümkün olmadığını peroperatif görerek, hastayı ameliyatın yarısında uyandırmış ve onayını aldıktan sonra total larenjektomiyi tamamlamıştır. Alonso tarafından 1947 yılında tanımlanan yöntem 1960’lardan sonra standart şeklini almıştır. Konservatif larenks cerrahisi: larenksin fonasyon,yutma,solunum ve sfinkter fonksiyonlarını koruyarak kanser dokusunun onkolojik cerrahi prensiplere göre rezeksiyonunu sağlayan tekniklere parsiyel larenjektomiler denir. Hasta seçimi: en önemli kriter tümörün lokalizasyonu ve evresidir. Tümör parsiyel larenjektomi tekniklerinden herhangi biri ile çıkabilecek özellikte olmalıdır. Maksimum oranda sağlıklı dokunun bırakılabilmesi için tümör sınırlarının net olarak ortaya konması gerekir. Hastanın yaşı, genel durumu ve başka hastalıklarının olup olmadığı iyi değerlendirilmeli.

Parsiyel larenjektomi teknikleri: Endolarengeal parsiyel larenjektomi: mikrolarengeal striping, endoskopik kordektomi, lazer kordektomi. Vertikal parsiyel larenjektomiler: larengofissür kordektomi, frontolateral vertikal larenjektomi, frontoanterior vertikal larenjektomi, bilateral vertikal larenjektomi, vertikal hemilarenjektomi, genişletilmiş vertikal parsiyel larenjektomi, totale yakın vertikal parsiyel larenjektomi. Horizontal parsiyel larenjektomiler: epiglottektomi, supraglottik larenjektomi, genişletilmiş supraglottik larenjektomi, parsiyel larengofarenjektomi, supracricoid larenjektomi.

Near total larenjektomi: Bu hipofarenks veya priform sinüs tümörlerinde mükemmel bir yöntemdir. Unilateral T3 ve T4 larengeal kanserlerde transglottik ve piriform sinüs kanserlerinde uygulanır. Supraglottik larenjektominin onkolojik olarak uygulanabilir ama fizyolojik olarak kontrendike olduğu bazı hastalarda uygulanabilir.

Total larenjektomi: Tümörün yayılımının konservatif bir cerrahiye olanak tanımaması ya da hasta fonksiyonel olarak parsiyel cerrahiyi tolere edemeyecek ise total larenjektomi uygulanır. Hastada kalıcı trakeostomi açılır, iyileşme sonrasında beslenme ilgili bir değişiklik olmaz. Hasta, sesini çıkaramaz. Ancak bu sorun çeşitli yollarla bertaraf edilebilir. Bunlar; özofagus sesinin kullanılması, eğitim ile ses kalitesi oldukça iyileştirilebilir. Cerrahi trakeoözefageal fistül oluşturarak veya protez kullanarak akciğer havasının özofagus ve hipofarenkse aktarılması yoluyla ve özel elektronik aletlerin kullanılması (elektrolarenks) ile de bu ses soeunu giderilebilir. Bu aletler boyuna sıkıca bastırılır ve farenks kaslarının titreşimlerini konuşma şeklinde verir, fakat monoton ve robotik bir ses çıkarması en büyük dezavantajlarıdır.

Boyuna yaklaşım: Boyun diseksiyonlarında, muhtemel lokal nüks ve metastazı önlemek amacı ile boyun lenfatiklerinin temizlenmesi amaçlanır. Larenks kanseri bulunan bir hastada boyunda palpabl lenf nodu varsa mutlaka boyun diseksiyonu yapmak gerekir. Bunun dışında boyun metastaz riski olan bölgelerde yerleşim gösteren (supraglottik, subglottik) tümörlerde boyunda palpabl lenf nodu olmasa bile profilaktik boyun diseksiyonu yapılmalıdır.

Boyun diseksiyonları: Radikal boyun diseksiyonu, modifiye radikal boyun diseksiyonu, selektif boyun diseksiyonu, supraomohyoid boyun diseksiyonu, posterolateral boyun disekiyonu, lateral boyun diseksiyonu, anterior kompartman boyun diseksiyonu.

Radyoterapi: Genellikle larenks kanserlerinde cerrahi tedavi daha çok kullanılan ve tercih edilen bir tedavi şekli ise de bazı vakalarda radyoterapi de faydalı olmaktadır. Ön komissür, vokal çıkıntı, subglottik bölgeye uzanım göstermeyen, hareket kısıtlılığı yapmayan bir ya da iki vokal kordu tutan küçük tümörlerde, epiglotun serbest kenarında 1 cm.den küçük tümörlerde, cerrahi riski çok fazla olan ve cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda primer tedavi seçeneği olarak radyoterapi uygulanabilir. Bunların dışında kalan diğer larenks kanseri lezyonlarında (çeşitli parametrelere dayanarak) radyoterapi, cerrahiye yardımcı olmak üzere ameliyattan önce veya sonra kullanılır. Ayrıca yaygın inoperable vakalarda palyatif amaçlarla da uygulanabilir.

Kemoterapi: Primer tedavi şekli olarak tercih edilmez. Genellikle uzak metastaz riski olan hastalarda cerrahi veya radyoterapiye ek olarak verilir. İleri vakalarda palyasyon amaçlı uygulanabilir. Sıklıkla kullanılan ajanlar methotrexate ve 5-fluorouracil’dir.

————————————————————————————————–

18 – Maksillofasiyal Travmalar

Maksillofasiyal travmalar genel vücut travmalarının %72’sini oluşturmaktadır. Etyolojisinde ilk sırayı motorlu taşıt kazaları almakla beraber, iş, ev, spor kazaları, darp, düşme de bulunur. Gelişmekte olan ülkelerde en sık (%60) trafik kazaları sebep olarak bulunur. Gelişmiş ülkelerde en sık darp sonrası maksillofasiyal travma meydana gelmektedir. Ülkemizde; trafik kazaları %32.4, darp %32, düşme %27.1. %60 oranında beraberinde diğer bölge kırıklarıyla beraberlik göstermektedir. Erkeklerde 8:1 oranında daha sık görülmektedir. 20-40 yaşlarında sıktır.

Maksillofasiyal travma acilleri: Göz küresi yaralanması, orbital hematom, orbital abse, sefal hematom, kanamalar, dilin geriye kaçarak solunum yolunu tıkaması, maksillanın aşağıya ve arkaya yer değiştirmesi sonrası solunum yolunu tıkaması.

Acil müdahale; A – hava yolunun sağlanması, B – solunumun devamının sağlanması, C – dolaşımın sağlanması.

Yüz anatomisinin üç bölgesi: Üst: frontal kemiğin üst kenarı ile orbitanın üst kenarı arası. Orta: orbitanın üst kenarı ile oklüzal düzlem arası. Orbitalar, nazal kemikler, zigoma ve maksiller kemikleri içerir. Alt: mandibula ve dişler.

Nazal fraktür: Maksillofasiyal travmalarda en sık travmaya maruz kalan ve kırılan organ burundur. En sık olarak lateralden alınan darbelerden sonra meydana gelmektedir. Şikayet: burun sırtında ağrı, hassasiyet, şişlik, ekimoz, epistaksis, burun şeklinde değişiklik nedeniyle kliniğe başvururlar. Fizik muayene: nazal aksta bir tarafa kayma ya da çökme vardır. Dorsum nazide ödem, şişlik, ekimoz vardır. Palpasyonla burun sırtı hassastır ve krepitasyon alınır. Anterior rinoskopik muayenede; öncelikle nazal kavitedeki pıhtı artıkları temizlenip vazokonstrüktör ve lokal anestezik emdirilmiş pamuklar yerleştirilir. Septal deviasyon, mukozal yırtıklar ve hematom açısında değerlendirilir. Seröz akıntının BOS olabileceği düşünülmelidir. Radyolojik değerlendirme: direk yan nazal grafi çekilir. Nazal frakrür ile birlikte kranifasiyal travma şüphesi olan hastalara BT çektirilir. Tedavi: kanama mevcut ise öncelikle nazal kavitedeki pıhtı artıkları temizlenir ve vazokontrüktör ve lokal anestezik emdirilmiş pamuklar konur. Kanama genelde 5-7 dk içinde durur. Devam eden kanama var ise kanama odağı görülüyorsa koterize edilir. Takiben lokal yada genel anestezi altında nazal redüksiyon yapılır. Nazal kaviteye anterior tampon yerleştirilir ve eksternal alçı uygulanır. Anterior tamponlar 48. saat çıkarılır. Alçı 7-10 gün tutulur.

Mandibula fraktürleri:

Mandibula çiğneme kaslarının yapıştığı, dişlerin üzerine oturduğu, en geniş ve güçlü fasial kemiktir. Koronoid proçes, kondil, ramus, angulus, korpus, parasimfisiz, simfisiz ve alveolar bölgeden oluşur. Mandibula kırkıları erişkinde nazal fraktürlerden sonra ikinci sıklıkta, çocuklarda ise en sık (%75-90) görülen fasiyal kırıklardır. Mandibula kırıklarının yarısından fazlasında birden fazla kırık hattı vardır.

Sınıflama: Kırığın lokalizasyonuna göre: simfisiz, parasimfisiz, korpus (gövde), angulus (köşe), ramus, processus kondillaris, processus koronoideus, processus alveolaris. Dişlerin varlığına göre: Klas I; kırık hattının her iki tarafında da diş var. Klas II; kırık hattının tek tarafında diş var. Klas III; hasta dişsizdir.

Mandibula kırıkları: %25-36 kondil, %20-29 angulus, %17-25 simfisiz/parasimfisiz, %16-21 korpus, %3-5 ramus, %3-6 alveolar ark, %1-2 koronoid bölgede görülür.

Mandibulaya tutunan masseter kaslar, pterigoid adaleler, temporal kas, digastrik, mylohyoid, geniohyoid kaslar kırık hatlarının yer değiştirmesine sebep olurlar. Kaslar her bir kırık parçasını aynı yöne doğru çektiği kırıklara istenen kırıktır. Farklı yönlere çektiği kırıklara istenmeyen kırık adı verilir.

Hikaye ve şikayet: Travma öyküsü (motorlu taşıt yaralanması, darp, düşme), çene hareketlerinin kısıtlı ve ağrılıdır, maloklüzyon, uyuşukluk (inferior alveolar sinir ve mental sinir yaralanmasına bağlı alt dudak ve çenede hissizlik), trismus. İki taraflı parasimfisiz kırıklarında dil geriye kaçmasına, aşırı ödem ve hematoma bağlı solunum sıkıntısı görülür. Tükrük sekresyonunda artış ve yutma güçlüğü nedeniyle ağızdan tükrük sızar.

Fizik muayene: İnspeksiyon: ciltte laserasyon, ödem, hematom, ekimoz, ciltte ya da mukozada kesi vardır. Ağız içerisindeki kırık diş parçaları, yabancı cisimler, pıhtı artıkları ve sekresyonlar temizlenmelidir. Ağız tabanında, oral kavitede, dilde laseraryon, hematom, ekimoz olup olmadığı, dişlerin durumu değerlendirilir. Oklüzyon kusuru olup olmadığı, basmak deformitesi incelenir. Palpasyon: çene hareketleri ve ağız açıklığı kontrol edilir. Tüm dişler, alveolar ark ve mandibula palpe edilir. Fraktür hattında basamak deformitesi, krepitasyon ve hassasiyet tespit edilir. Normalde ağız açıklığı 40mm iken mandibula fraktürlü olgularda 35mm veya daha az olur. Eğer çenede kapanma problemi varsa angulus, ramus ya da alveolar bölge kırığından, açılma problemi varsa kondil, koronoid proçes yada zigoma fraktüründen şüphe etmek gerek. Simfisiz bölgesine bası uyguladığımızda preurikuler bölgede ağrı tarifleyen hastalarda kondil kırıklarından şüphe etmek gerek.

Tanı: Anamnez ve fizik muayene önemlidir. Direk grafi, panoromik mandibula grafisi, BT, üç boyutlu BT kullanılır.

Tedavi: Tedavinin amacı kozmetik görünüm açısından çok, dental oklüzyonu sağlamak ve çiğneme fonksiyonlarını düzeltmeye yöneliktir. Tedavi açık ya da kaplı redüksiyonla yapılır. Kapalı redüksiyonun endikasyonları; nondeplase mandibula fraktürü, koronoid ya da kondil kırıkları, diş gelişimi devam eden çocuklarda. Kapalı redüksiyon; intermaksiller fiksasyon vidaları, ark bar kullanılır, telle dişler bağlanır. Açık redüksiyon; kompresyonsuz plaklar, kompresyon plakları, mini plaklar, lag vidalar kullanılır. Açık redüksiyon endikasyonları; 1-deplase olmuş angulus, korpus ve parasimfisiz kırıkları, 2-dişsiz, kırık parçaları çok yer değiştirmiş fraktürler, 3-birden fazla fasiyal kırıklar.

Komplikasyonlar: Enfeksiyon (%10), özellikle osteomyelit, maloklüzyon (%1), TME ankilozu ya da disfonksiyonu, kırık hatlarında kaynamama, hatalı kaynama, inferior alveolar sinir yada mental sinirin hasarlanması sonucu parestezi, diş köklerinin hasarlanması.

Orta yüz kırıkları:

Yüze gelen kuvvetleri emebilen 3 destek noktası: Nazomaksiller (medial) destek (buttress), zigomatikomaksiller (lateral) destek, pterigomaksiller (posterior) destek.

Genellikle şiddetli künt travmalar sonrası meydana gelir. 1901 yılında Rene Lefort tarafından üçe ayrılmıştır; Le Fort I kırığı, Le Fort II kırığı, Le Fort III kırığı. Le Fort I fraktürü: damağın maksilla gövdesinden ayrılmasıdır. Yüzen damak olarakta adlandırılır. Le Fort II fraktürü: kırık hattı burun kemiği, lakrimal kemik, orbita tabanını, maksiller sinüs üst duvarını ve ptereigoid laminaya doğru uzanır. Yüzen maksilla denir. Le Fort III: kraniofasial ayrılma olarak bilinir. Kırık hattı nazofrontal sütürden, frontal kemikle etmoid kemik arasından geçip, orbital fissüre ve orbita lateral duvarına uzanır. Tabak yüz denir.

Şikayet ve hikaye: Hastaların çoğunluğu geçirdiği travma nedeniyle acil servise başvurur. Burun ve ağızdan kanama en sık görülen semptomdur. Dişlerde oklüzyon bozukluğu, çiğneme sırasında ağrı, yutkunma sırasında maksiller hareketlilik, yutkunma zorluğu, trismus, burun tıkanıklığı görülür. Üst solunum yolu tıkanıklığı nedeniyle trakeotomi gerekebilir. Olguların yaklaşık %52 sinde kapalı kafa travması mevcuttur. Hastaların kafa travması ve servikal omurga kırığı açısından da değerlendirilmesi gereklidir.

Fizik muayene: Yaygın fasial ödem, ekimoz ve laserasyonlar, periorbital ödem, ekimoz, subkonjiktival kanama, epifora, orta yüzde uzama, kısalma ya da çökme görülebilir. Frontal, periorbital bölge, malar çıkıntı, nazal pramid palpasyonla muayene edilerek çökme, asimetri, basamak deformitesi açısından değerlendirilir. Maksiller hareketlilik olabilir. Diş okluzyonu ve introoral laserasyon, ödem ve ekimoz değerlendirilir. Anterior rinoskopide BOS kaçağı ve epistaksis odağı açısından değerlendirilir.

Orbitaların değerlendirilmesi: Orbita çevresinde ödem ve ekimoz, ciddi görme bozukluğu, şaşılık görülebilir. Pupil boyutu ve şekli, subkonjuktival kanama değerlendirilir.

Le Fort I, II, III kırıklarının ayırıcı tanısı:

Semptomlar Le Fort
I II III
Üst dudakta yaralanma +
Lükse veya kırık üst kesici dişler +
Bukkal sulkusta ekimoz + +
Palpe edilebilen kırık hattı + ±
Yanakta his azalması +
Alt orbita kenarında basamak +
Alt göz kapağı-konjuktiva ekimozu + +
Göz çevresinde ekimoz +
Yüzde uzama ± ± +
Yüzde çok fazla ödem ± +
Zigomatik kemiğin temporal ve frontal süturlarında devamsızlık +
Burundan BOS gelmesi ± +
Medialde alt ve üst göz kapaklarının birleştiği bölgede devamsızlık + +

.

Radyolojik değerlendirme: Direk yüz grafileri, BT, MRI (göz küresinde ve optik sinirde yaralanma olan olgularda) kullanılabilir.

Tedavi: Dental okluzyonu sağlamak için ark bar ile intermaksiller fiksasyon uygulanır. Daha sonra sabit noktadan sabit olmayan noktaya doğru onarım yapılır. Açık redüksiyon ve miniplakla fiksasyon uygulanır.

Orbita kırıkları:

Orta yüz kırıklarıyla veya izole olabilir. Sıklıkla motorlu taşıt kazaları, darp yada düşme sonrası meydana gelir. Önden gelen darbe orbita içindeki yapıları arkaya doğru iterek patlama şeklinde kırık oluşturur. İzole orbita taban kırığı olup nadiren diğer orbita duvarlarında da oluşan fraktürlere blow-out fraktürü denir. İlk olarak 1889 yılında tanımlanmıştır. Doğrudan orbitaya gelen travmalarda sıklıkla maksiller sinüsle komşu olan ince orbita tabanında kırık oluşur. Şiddetli travmalarda fraktür orbita medial duvarına ve apekse doğru uzanabilir. Orbita tabanında oluşan defektten periorbital yağ dokusu maksiller sinüs içine prolobe olabilir (enoftalmus). Defektlere ekstraoküler kaslar sıkışabilir (göz hareketlerinde kısıtlılık, diplopi).

Şikayet: Diplopi, ağrı, göz çevresinde hissizlik, fasiyal asimetri, enoftalmus.

FM: Periorbital ekimoz, ödem ve subkonjuktival kanama, enoftalmus, diplopi, inferior orbital sinirde hipoestezi ya da anestezi, nadiren fasial asimetri olabilir. Orbita rimleri palpe edilir. Dört yönlü göz hareketi, diplopi varlığı, görme keskinliği değerlendirilir.

Radyolojik değerlendirme: Waters grafisi, BT, MRI kullanılır.

Tedavi: Periorbital amfizemi sınırlamak için sümkürme ve valsalva manevrasından kaçınılmalıdır. Enoftalmus, diplopi, infraorbital sinir hipoestezisisi yada anestezisi operasyon endikasyonlarıdır. Orbita alt duvarında 10mm’den daha büyük bir defekt varsa bu defektin onarılması önerilmektedir. Bunun için otojen kemik ve kıkırdak greftler, titanyum, polietilen, hidroksiapatit, metilmetasilat, seramik, alloplastik metaryaller (teflon, slikon, silastik, jelatin film, medpor, supramid, marlex) kullanılabilir. Defekt 10mm’den küçükse açık redüksiyon ve miniplakla fiksasyon yeterli olacaktır. Her iki yöntemde de tedavi başarısını artırmak için, maksiler sinüse tampon yada balon konularak orbita alt duvarının desteklenmesi önerilmektedir.

Zigoma kırıkları:

Zigomatik kemik orbita lateral ve inferior duvarlarını oluşturur. Frontal, maksiller ve temporal kemikle eklem yapar. Yandan gelen darbeler sonrası zigomatik kemiğin bu birleşim noktalarında fraktür meydana gelmesine tripod fraktürü denir.

Semptomlar: Yanakta yassılaşma, diplopi, sınırlı göz hareketleri, periorbital ödem ve ekimoz, subkonjunktival kanama, enoftalmus, pitoz (lateral kantusun alta kayması sonucu), infraorbital kenarda palpasyonla anlaşılabilen basamak deformitesi, infraorbital sinirde anestezi, hipostezi, subkutan amfizem, hematom, hassasiyet, şişlik, ağzı açmada kısıtlılık (trismus).

Fizik muayene: İnspeksiyon; yanakta çökme, yanak ark düzeyinde çökme, periorbital ekimoz, ödem, subkonjiktival kanama, dört yönlü göz hareketlerinde kısıtlılık, enoftalmus, diplopi görülebilir. Çene hareketlerinde kısıtlılık gözlenebilir. Palpasyon; basamak deformitesi (orbita alt kenarı ve lateral kenarı ve zigomatik arkta), krepitasyon değerlendirilir.

Radyoloji: Waters grafisi, BT (aksiyal, koronal) kullanılır.

Tedavi: Olguların %6 sında önemli bir kayma olmadığı için tedavi gerektirmez. Tedavi endikasyonları: enoftalmus, diplopi, göz hareketlerinde kısıtlılık, çene hareketlerinde kısıtlılık, fasial asimetri, infraorbital sinir hipoestezisi ya da anestezisi bulunması durumunda tedavi verilir. Tedavi şekli: temporal yaklaşım (gillies metodu), ağız içinden bukkal sulkus yaklaşımı (keen tekniği), açık redüksiyon ve miniplakla ya da tel ile fiksasyon yapılabilir.

Frontal sinüs fraktürleri:

En sık motorlu taşıt travması sonrası meydana gelir. Maksillofasiyal travmaların %5-12 sini oluşturur. Yaşamı tehdit eden intrakranial sorunlar eşlik edebilir. Menenjit ve beyin absesi komplikasyonları gelişme riski vardır.

Tipleri; ön duvar fraktürü, arka duvar fraktürü, ön-arka duvar fraktürü.

Belirtiler: Alında deformite (çökme, hematom, ödem), alında cilt kesisi, orbital ödem, hematom, subkonjunktival kanama, BOS sızıntısı, epistaksis, alında hipoestezi veya anestezi, palpasyonla alın bölgesinde basamak deformitesi, krepitasyon görülebilir.

Radyolojik değerlendirme: Direk grafi, BT (aksiyel planda, koronal planda) kullanılır.

Tedavi: Beyin cerrahi konsültasyonu yapılır. Vital bulgular stabil hale gelince müdahale edilir. Ön duvar; deformite yoksa gözlem yapılır, deformite varsa redüksiyon + tel ya da mikroplakla fiksasyon yapılır. Arka duvar; osteoplastik işlem ve obliterasyon yapılır. Nasofrontal kanal kırığı; frontal septum alınması, osteoplastik işlem yapılabilir.

———————————————————————————————–

19 – Nazal Enfeksiyonlar

Akut rinit (coryza): Nazal mukozal direncin kırılması, genel vücut direncinin kırılması sonucu rhinovirüslerin oluşturduğu akut enflamasyondur. Damlacık enfeksiyonu tarzında alınan virüs 1-3 günlük inkubasyondan sonra aktf hale geçer. Prodromal dönemde titreme, üşüme ve terleme, başağrısı, yorgunluk, iştahsızlık, çocuklarda ateş, burun ve boğazda kuruluk, kaşıntı, yanma ve nazal iritasyon görülür. Nazal mukoza kuru ve soluktur. Kataral dönemde sekresyonlarda artma, burunda tıkanma başlar. Nazal mukoza ödemli ve kırmızı renkte olup nazal sekresyonlar artmıştır. Birkaç gün sonra müköz dönem ile semptomlar gerilemeye başlar, akıntılar koyulaşır. Sekonder bakteriel enfeksiyoların ortaya çıkması ile nazal sekresyonlarda yeşil-pürülan renk görülür. semptomların eşliğinde nazal muayene bulguları ile konulur. Tedavi esas etkene yönelik değildir. Semptomlara yöneliktir. Buhar inhalasyonu, analjezikler, dekonjestan gurup topikal ve sistemik ajanlar kullanılır. Antibiotikler segonder bakteriel enflamasyona yönelik olarak verilebilir. Profilaksi spor, beslenme, vücut hijyeni, C vitamini, genel direnci arttırmaya yönelik faaliyetler koruyucudur. Çocuklarda adenoid vegetasyon, erişkinlerde septum deviasyonu gibi hazırlayıcı nedenler ortadan kaldırılmalıdır.

Kronik rinit: Konkaların çevredeki kronik enfeksiyonlardan etkilenerek mukozal hipertrofisi ve enfeksiyonudur. Mutlaka yakın çevresel bir enfeksiyon odağı ya da hazırlayıcı nedeni vardır. Adenoid vegetasyon, kr sinüs enfeksiyonları, nazofarengeal kitleler, septal deviasyon, nazal polipler bunlara örnektir. Mukozanın vazomotor hastalıkları, sigara, toz, kimyasal inhalanlar, toksinler, yüksek nem, hamilelik, mensturasyon, menapoz, endokrin bozukluklar, kalp ve dolaşım sistemi hastalıkları etyolojide rol oynar. Nazal konkalar mavi mor hipertrofik yapıdadır. Nazal pasaj daralmıştır. Nazal mukoza granüler bir yüzeye sahiptir. Özellikle alt konka arka bölüm hipertrofisi polip yapılanması gösterebilir. Tedavi öncelikle konservatiftir. Ancak medikal ya da cerrahi konkoplasti gerekebilir.

Allerjik rinit: Bir inhalasyon allerjisidir. Etkilenen organ nazal mukozadır ancak konjonktiva ve diğer mukozalar da eşlik edebilir. Perennial allerjik rinitler yıl boyu karşılaşılan allerjenlere bağlı olarak devam ederken mevsimsel allerjik rinitler sıklıkla polenlere bağlı yılın belli dönemlerinde görülür ve tekrarlar. Mantar, hayvan tüyü, toz, balık, çilek, yumurta gibi yenilen yada solunan pek çok allerjen tanımlanmıştır. Belli başlı allerjenler; gıdalar (balık, yumurta, kahve, limon, portakal), ev tozları, polenler, kömür tozu, kükürt dumanı, benzin ve türevi kimyasallar, bakteriler, ilaçlar (salisilat , sülfonamid, iyod, kinin). Hazırlayıcı faktörler; heredite, endokrin faktörler (gebelik, menapoz, menstruasyon), pisişik, mevsim ve meteorolojik değişimler, paranazal enfeksiyonlar, intoksikasyon ve beslenme şartlarıdır. Patolojik değişimler; vazodilatasyon, hiperemi ve ödem, bezlerde sekresyon artışı, submukozada eozinofilik infiltrasyon, epitelde kalınlaşma ve hiperplazi, polipoid yapılanma, bağ doku infiltrasyonu. Semptomlar burunda kaşıntı, tıkanıklık, hapşırma isteği, temiz sulu bir burun akıntısı, genizde ya da boğazda kaşıntı hissidir. Konjonktivit, halsizlik, geçici ateş, iştahsızlık ya da hiposmi olabilir. Tanı semptomların yanı sıra nazal sekresyonların sitolojik incelemesi (eozinofilik hücre bakılması), kanda İgE seviyeleri, cilt testleri ile konulur. Rinoskopik incelemede nazal mukoza mor ve soluk, ödemli ancak ıslak olarak izlenir. Konkalar sıklıkla hipertrofiktir. Tedavi öncelikle allerjenlerin tesbiti ve bunların yaşamdan uzaklaştırılması ile olur. Semptomatik olarak hafif olgularda antihistaminikler, topikal ya da sistemik steroidler, topikal dekonjestanlar kullanılabilir. Kronik olgularda uzayan nazal mukozada polip gelişimi görülebilir. Spesifik desensibilizasyon (immünoterapi) gerekebilir. İmmün terapi allerjenlerin ortamdan uzaklaştırılamadığı, reaksiyonların hayatı tehdit edici boyutta olduğu ve ilaçlara yanıt alınamayan olgularda yapılması önerilir. Geç yaşlarda semptomlarda hafifleme izlenebilirse de bronşial astım tabloya eklenebilir.

Vazomotor rinit: Perennial rinit ile aynıdır. Konka hipertrofisi önemli bir bulgu olup kronik nazal obstruksiyon nedenidir. Temelde parasempatik uyarının hakim olduğu nazal mukozadaki nörovasküler bir bozukluğa bağlıdır. Allerjik semptom olmaması allerjik nazal bulgulardan ayıran önemli bir bulgudur. Etyolojisinde ani ısı ve nem değişikliği, alkol, toz, duman, mekanik iritasyon, stres, anksiete, endokrin bozukluklar, topikal nazal dekonjestanların normalden uzun kullanılması sayılabilir. Tedavi iritanların ortamdan kaldırılması, antihistaminikler, dekonjestanlar, steroidler kısa süreli kullanılabilir. Sedatifler verilebilir. Konservatif tedaviye yanıt alınmaz ise cerrahi olarak konkalara müdahale edilebilir. Alt/orta konkanın radyofrekans, koter ya da krio yöntemleri ile küçültlmesi ya da cerrahi parsiyel rezeksiyonları yapılabilir.

Atrofik rinit: Kesin bilinmemektedir. Ancak tozlu ortamda çalışma, gereksiz konkoplastiler, uzun süreli nazal dekonjestanların kullanımı neden olarak sayılmaktadır. Nazal mukoza nın subepitelyal alanında fibrozise bağlı salgı bezlerinde atrofi söz konusudur. Mukoza bu nedenle kuru ve atrofiktir. Yüzey kuruluk nedeniyle kabuklanma görülür. Bu durum burunda tıkanıklığa ve kötü kokuya neden olur. Olay sadece nazal mukoza ile sınırlı olmayıp farenks, larenks ve trakea mukozasında da görülür. Mukozal atrofi ile birlikte silier özellik kaybolur , yüzeyde çok katlı epitel metaplazisi görülür. Nazal muayenede nazal kavite genişlemiş, konkalar küçülmüş, mukoza kuru, kabuklu ve kötü kokulu bir manzara izlenir. Tedavi konservatif olarak burun içi temizliği, burun içi nemlendirici damla ve pomatlar kullanılabilir. Cerrahi olarak yer daraltıcı girişimler yapılabilir.

Nazal polip: Tabanda kronik rinit yada sinüzit vardır. %25 olguda allerjik nazal rinopati bulunur. Nazal mukozadaki kronik ödemin yol açtığı mukozal sarkma polibe neden olmaktadır. Horlama, baş ağrısı, rinolali klouza, postnazal akıntıya bağlı kronik iritan öksürük önemli semptomlardır. Ekstrem olgularda burun deliklerinden dışarı taşacak boyutta polip yapılanması görülebilir. Nazal kavitede basıya bağlı çevre kemik yapılarda itilmeye ve nazal kavitede hacimsel genişlemeye yol açabilir. Tanı rinoskopi ve endoskopi ile konulur. Olguların çoğunda soluk, üzüm tanesi şeklindeki yapılanmasından kolayca tanınır. CT özellikle cerrahiye yönelik değerli bilgiler verir. Allerji testleri ile etyolojik doğrulama yapılabilir. Tek taraflı çoğu kez maksiller sinüsten kaynaklanan soliter, saplı antrokoanal poliplerin, Konka hipertrofisi, nazofarenks tümörlerinin ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Tedavide antihistaminikler in ve kortikosteroidlerin topikal ve sistemik kullanımları ile kontrol altına alınabilir. Ancak endonazal polibektomi çoğu kez gereklidir.

Sinüzit: Etken patojenler virüsler, pnömokoklar, hemofilus influenza, hemolitik streptokok, stafilokoklardır. Sıklıkla mikst enfeksiyon görülür. Kronik rinojen enfeksiyonlar, immünite, allerji, sinüzal dişler (2. premolar ve 1. molar dişlerin apikal enfeksiyonları) maksiller sinüzite neden olabilir. Erişkinde maksiller, çocuklarda etmoid sinüsler öncelikle etkilenir. Yüzme ve dalma sporu yapanlarda enfeksiyonlar daha sık görülürler. Bakteri su yoluyla taşındığı gibi hematojen yolla, ya da komşu sinüs yoluyla geçiş yaparak sinüs mukozasına yerleşir ve enfeksiyon bulgusu verir. Semptomlar; yüz ve baş ağrısı, kafada basınç hissi, yüzde zonklayıcı ağrı, vardır. Muayenede bu ağrıyı doğrulayan walleks noktalarında hassasiyet görülür. Nazal ve postnazal akıntı sarı-yeşil pürülan formdadır. Kokulu olabilir. Burun tıkanıklığı sürekli ya da aralıklıdır. Hiposmi veya anosmi izlenebilir. Burun kanatlarında ve nazal vestibülde silmenin yarattığı kontakt egzema görülebilir. Uyuşukluk, isteksizlik, ateş genel semptomlardır. Semptomlar tutulan sinüsün lokalizasyonuna göre değişiiklik gösterebilirler. Akut maksiiler sinüzit: yüzde santral bölgede ağrı, ciltte hiperestezi, basınç ve dolgunluk vardır. Fossa kanina hassas, nazal muayenede konkalarda şişlik, orta meada ve burun tabanında pürülan akıntı görülür. Kronik maksiller sinüzit: ağrı hafif ancak sinüste basınç vardır. Kronik nazal obstruksiyon, nazal kavitede mukoid yada pürülan akıntı vardır. Kakosmi, hipertrofik konkalar bazen polip yapılanması görülür. Akut etmoidit: her iki göz iç kenarına uyan bölgede basınç ve hassasiyet , nazal obstruksiyon, postnazal akıntı, orta konka hipertrofisi ve orta meada pürülan sekresyon izlenir. Kronik etmoidit: ağrı yoktur, geri kalan semptomlar akut formu taklit eder, halsizlik, yorgunluk ve postnazal akıntı süreklidir. Orta meada mukoza hipertrofisi ve polip yapılanması görülür. Frontal sinüzit: baş ve alında şiddetli ağrı, alın ve supraorbital sinir çıkış noktasında hassasiyet, nazal muayene orta meatus ön kenarında pürülan akıntı izlenir. Kronik formda ağrı olmayıp burun akıntısıve hiposmi görülür. Sfenoid sinüs: oksipitalde ve şakaklarda ağrı hissedilir. Nazal kavite açık ancak postnazalde akıntı vardır. Birkaç sinüs birden tutulursa polisinüzit, tamamı tutulursa pansinüzit denilir. Tanı: anterior ve posterior rinoskopi, nazal endoskopi, konvansionel grafi (waters), tomografi, ponksiyon ve irigasyon, kültür antibiogram ile konulur. Tedavi: sinüs enfeksiyonlarında tedavinin temeli bozulmuş olan sinüs fonksiyonlarının geri döndürülmesidir. Tıkalı sinüs ostiumunu açmak, bozulan sinüs havalanmasını kaldırmak için topikal ve sistemik dekonjestanlar, ağrıyı kaldırmak için analjezikler, enfeksiyon ajanına yönelik kültür sonucuna göre antibiotikler kullanılır. Hazırlayıcı etkenler; nem, ani ısı değişkilikleri, toz ve allerjenlerin eliminasyonu gerekir. Ayrıca uzun dönemde enfeksiyonun tekrarını önlemek adına nazal septal deviasyonlar, polipler, adenoid vegetasyonların tesbiti ve tedavisi gerekir. Kronik enfeksiyonlarda ve medikal tedaviye yanıtsız olgularda doğrudan sinüse yönelik cerrahi girişimler gündeme gelebilir. Makisller sinüse yönelik Caldwell-Luc operasyonu, etmoid sinüse yönelik transnazal-transmaksiller ve eksternal etmoidektomiler, frontal sinüse yönelik osteoplastik girişimler yapılabilir. Ancak bugün endoskopik cerrahi ensturmanlarda ve tekniklerdeki gelişime paralel olarak açık tekniklerden ziyade kapalı fonksiyonel cerrahi uygulamaları yapılmaktadır.

Paranazal sinüs enfeksiyonlarına eşlik eden diğer sistem hastalıkları: Paranazal sinüs ve bronş sistemi (sinobronşial sendrom) desenden ya da asendan yolla karşılıklı etkileşim sonucu eş zamanlı akciğer – sinüs enfeksiyonları görülebilir. Sinüzit ve nazal poliple eş zamanlı olarak ekzokrin bezlerde fonkşiyon bozukluğu sonucu progresif bronş obstruksiyonu ve pankreas enzimlerinin azalması, karaciğer sirozu ortaya çıkabilir. Kistik pankreas fibrozu, kistik fibrozis, mukoviscidosis olarak isimlenirler. Paranazal sinüs hastalıkları (sinüzit, polipozis) , bronşektazi ve situs inversus un bir arada olmasına kartagener triadı denir. Siliar yapıda defekt vardır (immotil silya sendromu).

Mukosel/Piyosel: Sinüs enfeksiyonları esnasında paranazal sinüs drenajının bozulması sonucu sinüs boşluğunda mukosel ve piyosel olarak adlandırılan yapılar gelişebilir. Enfeksiyonlar dışında posttravmatik olarak de gelişebilen bu yapılar ilerleyen dönemde sinüs kemik duvarına olan bası sonucu kemik yapıda incelme ve dışarı yönde itilmeyle sonuçlanabilir. Sıklıkla orbital boşluğa sarkan bu kitlesel bası bulbus hareketlerinde sınırlılığa neden olabilir. Tanı; waters grafi ve tomografi ile konulur. Tedavi cerrahi olarak temizlenmesidir.

Kistler: Sıklıkla maksiller sinüs tabanında lokalize olup odontojen kaynaklıdırlar. Enfekte olmaları durumunda sinüs enfeksiyonu bulgusu verirler. Tedavi cerrahidir.

Sinüzitlerde komplikasyonlar: Yumşak doku reaksiyonları; özellikle frontal sinüste alın ve üst göz kapağı, etmoid sinüste palpebral ödem, maksiller sinüste alt göz kapağı ve yanakta ödem görülebilir. Orbita komplikasyonları; orbita ödemi, orbital periostit, subperiostal abse, orbita flegmonu, orbital apeks sendromu, retrobulber optik nörit, malign egzoftalmi. İntrakranial komplikasyonlar; epidural abse, subdural abse, beyin absesi, kavernöz sinüs trombozu, menenjit. Kemik komplikasyonları; osteomiyelit.

———————————————————————————————-

20 – Nazal Ve Paranazal Sinüs Anatomi Ve Fizyolojisi

Nazal iskelet kemik, kartilaj ve bağ dokusundan oluşan kompleks bir yapıdır. Piramit yapı yüzün estetik uyumunu ve şeklini verirken burun boşluğunun işlevine yardımcı olmaktadır. Nazal piramit her iki yanda üst lateral kartilajlar, aşağıda alar kartilajlar ve aksesuar kartilaj yapılardan oluşmakta, bu yapılar dış yüzde periost, perikondrium, bağ dokusu ve cilt tarafından örtülür ve desteklenir. Tüm bu çatı apertura piriformis olarak tanımlanan açıklığa oturmaktadır. Bu açıklık her iki maksiller kemiğin nazal prosesleri ile nazal kemiklerin sınırladığı bir alandır.

Alt meatusa; nasolacrimal kanal alt konkanın altında anterioruna açılır. Orta meatusa; maxiller sinüs, frontal sinus (nasofrontal kanal), ethmoid ön hücreler açılır. Üst meatusa; sphenoid sinüs ile arka ethmoid hücreler açılır.

Maksiller sinüs: maksiller sinüsler doğumda sıvı ile doludur. Sinüs tabanı 8 yaşında burun tabanı seviyesine iner. Adolesan dönemde erişkin boyuta ulaşır. Etmoid sinüs: 8-12 yaşlarında erişkin boyutlara ulaşır, 3-15 arasında hücre vardır, lateral duvarını lamina papricea oluşturur. Sfenoid sinüs ile beraber oluşturduğu bölge komşulukları dolayısı ile önemlidir. Frontal sinüs: doğumda mevcut değildir. 12 yaşında pnömotizasyonu belirginleşir. 20 yaşında erişkin boyuta ulaşırlar. Sfenoid sinüs: 3 yaşında büyümeye başlar ve erişkin boyutlara adolesan dönemde ulaşır. Lateral duvar komşuluğunda optik sinir, internal karotis arter ve maksiller sinüs vardır. Sfenoetmoid resese açılır. Yan duvar komşulukları; ön üstte foramen opticum, fissura orbitalis superior ön altta maksiller ve vidian sinirler, arka üstte kavernöz sinüslerle komşudur. Ön duvar nasal septum ve arka burun boşluğu, yanlarda ise etmoid hücrelerle komşudur.

Paranazal sinüslerin görevleri: Rezonansı sağlar. Çift cidarlı olmaları nedeniyle beyin dokusunu dış ortamın soğuk ve sıcak etkisinden korur. Gene çift cidarlı olmaları nedeni ile travmalarda ön lamina kırıldığında arka lamina ve dolayısı ile beyin hasarına engel olur. Yüz konturunu oluşturan kemik yapılarda yüzey genişlemeye sağlarken, ağırlığın da hafifletilmesine yardımcı olur.

————————————————————————————————————–

21 – Nazofarenks Kanseri

Nazofarenks anatomi: Nazofarinks (NF) yerleşim yeri olarak kafa tabanının hemen altında bulunur. Burun boşluğunun açıldığı kubbe kısmı arkaya doğru hafif eğimli olup kabaca kübik biçimlidir ve üst solunum sistemine aittir. Yüksekliği 4 cm, ön-arka uzunluğu 2,5-3,5 cm ve eni 4-5 cm civarında olan bu bölgenin ön duvarı, burun boşlukları ve koana tarafından ve arka duvarı ise ilk iki servikal vertebra tarafından oluşturulur. Yan duvarlar süperior konstrüktör kas tarafından yapılmıştır ve östaki orifisleri ile Rosenmüller fossayı içerir. Rosenmüller fossa, nazofarinks karsinomlarının en sık geliştiği yerdir. Nazofarenksin yan komşuluğunda olan retroparotidian alan; önde parotis bezinin derin lobu, stiloid proçes ve kaslar, arkada birinci servikal vertebranın transvers çıkıntısı ve yanda sternokleidomastoid (SKM) kası ile sınırlıdır. Nazofarinksin çok zengin bir lenfatik ağı bulunmaktadır ve bu yapı iki taraflı drenaja sahiptir. Bu sebeple, Nazofarenks kanseri (NFK) olgularında iki taraf ya da karşı taraf lenfatik metastazlara sıkça rastlanır. İki taraflı boyun metastazı ranı % 70’lere varmaktadır.

Nazofarenks histolojisi: Erişkin insanda nazofarinksin üst ve yan duvarlarına ait mukoza silialı yalancı çok katlı epitel ile kaplıdır ancak; arka duvarda ve orofarinkse girildiğinde bu doku yassı epitele dönüşür. Çocukluk döneminde ise silialı yalancı çok katlı epitel miktarı çok daha fazladır.

Epidemiyoloji ve insidans: Endemik dağılım gösteren NFK, batı ülkelerinde tüm kanserlerin % 0,002’sini teşkil eden nadir bir tümördür. Çin’de yılda 20/100.000’e kadar çıkmaktadır. Güneydoğu Asya ülkelerini, Grönland, Kuzey Afrika ve ülkemizin de dâhil olduğu Akdeniz ülkeleri izlemekte olup bu bölgelerde ise yıllık insidans 8–12/100.000 olarak bildirilmektedir. NFK etyolojisinde viral, çevresel ve genetik olmak üzere önemli üç temel faktör bulunmaktadır. Yapılan bir çalışmada, Epstein-Barr virüsü ile geçirilen enfeksiyondan yıllar sonra nazofarenks kanseri gelişme olsılığı vardır ve NFK olgularının çoğunda, EBV’ne karşı gelişen yüksek antikor titreleri tespit edilmiştir.

Etyoloji: Odun dumanı, sigara dumanı maruziyeti, kroton içeren ve özellikle karsinojen etkisi bilinen dimetil nitrozamin’den zengin olan tütsülenmiş balıkların yenmesi bunlara örnek olarak verilmektedir.

Patoloji: %80-90 oranında yassı hücreli ya da varyantlarından olduğu için WHO tarafından temelde üç hücre tipi ile sınıflandırılmıştır. Buna göre; WHO tip 1; NFK, yassı hücreli karsinoma olup keratin açısından zengindir. WHO tip 2; iyi diferansiye non-keratinize karsinom. WHO tip 3; indiferansiye karsinom %63-80 oranı ile en sık görülen NFK histopatolojik tip.

Tümörün yayılımı ve klinik özellikleri: En sık başvuru sebebi (%60–80) boyunda kitledir ve %40–50 olasılıkla bu kitle iki taraflıdır. Yaklaşık %20 hastada başvuru nedeni, kranyal sinir tutulumlarına ait bulgu ve şikâyetler olduğu için bu hastaların ilk muayeneleri daha çok göz, nöroşirürji ve nöroloji bölümlerince yapılmaktadır. Tanı için anamnez, fizik muayene, KBB ve nörolojik muayeneler ve indirekt nazofarinks muayenesi yapılmalıdır. Nazal ve oral kavite, orofarinks, hipofarinks ve larinks değerlendirilerek boyundaki lenf nodülerinde şişlik varsa, seviyesi, boyutu ve sayısı kaydedilmeli ve kafa çiftleri sinirleri ayrıntılı biçimde muayene edilmelidir. Direkt bakısı güç bir bölge olduğu için NF muayenesi indirekt veya fiberoptik endoskopi ile yapılır. Erişkin hasta tek taraflı uzun süren seröz otit tablosu ile başvurursa Nazofarenks Ca atlanmamalı ve Nazofarenks mutlaka muayene edilmelidir. İleri evre nazofarenks CA intrakraniel yayılım gösterek kafa çiftleri tutulumuna bağlı semptomlar gösterebilir. En sık foramen lacerum yoluyla N.Abducens tutulumu olur ve dışa bakışta kısıtlılık ve diplopi görülür.

Tanıda görüntüleme: Görüntüleme, hem tanı ve evreleme hem de tedavi planlaması için gereklidir. Kafa tabanı ile klavikula arası tüm bölge, kontrastlı BT ve MR ile değerlendirilmelidir. BT ya da MR görüntülemenin tek başına istenilmesi hatalı evrelendirmelere yol açabilir. BT ve MR nazofarenks kanserinde birbirini tamamlayıcı niteliktedir.

Tanıda biyopsi: Boyunda kitle ile başvuran hastada boyundaki kitleden ilk etapta İİAB sonrasında insizyonel/eksizyonel biopsi yapılmalıdır. Tek taraflı seröz otit tanılı erişkin hasta nazofarenkste şüpheli bir lezyon bile olsa gerekirse kör de olsa nazofarenks biopsisi yapılmalıdır.

Tedavi: Nazofarenks kanserinde hem primer hem de boyun tedavisi için kabul edilen tedavi seçeneği radyoterapidir. Primer bölgede rezidüel kanserde veya tekrar ışınlama yapılamayacak rekürren tümörlerde cerrahi uygulanabilir. Yine boyunda radyoterapi sonrası rezidüel veye rekürren lenf nodu metastazı varsa cerrahi endikasyonu vardır.

——————————————————————————————————–

22 – Oral Kavite Mukoza Hastalıkları

Öykü ve fizik muayene: Hastanın; yaşı, cinsiyeti (menopoz)‏, semptomların süresi, yiyeceklerle olan ilişkisi, travma hikayesi (yeni diş tedavisi, protez kullanımı), alışkanlıkları (sigara, tütün çiğneme)‏, kullandığı ilaçlar (antibiyotik tedavisi, steroid tedavisi, immünosupresif tedavi)‏, sistemik hastalıkları (diabet, AIDS, behçet, crohn)‏, kemoterapi ya da radyoterapi öyküsü, transplantasyon sorgulanır.

Oral kavite mukoza hastalıkları: dil veya ağızda yanma, rekürren aftöz stomatit, travmatik ülser, eritroplaki, sistemik hastalıklar, liken planus, lökoplaki, kandidiyazis.

Dil ve ağızda yanma: Dilde yanma hissi (glossodini); başka bir oral yapıda yanma hissi ve ağızda genel olarak bir yanma hissinin olması primer olarak postmenopozal kadınlarda karşılaşılır. Bu semptom birçok organik ve psikojenik bozukluklar nedeni ile görülebilir, ancak kesin nedeni bilinmemektedir. Bu his sıklıkla diş ile ilgili müdahalelerden sonra ortaya çıkar. Semptomlar farklı dental veya medikal sorunlara bağlı olarak oluşan oral komplikasyonlardan kaynaklanabilir. Pernisiyöz anemi, demir veya folat eksikliği varsa replasman tedavisi verilir. Palyatif tedavi verilir. Palyatif tedaviye rağmen sebat ediyorsa anksiyolitik veya antideprasan ilaç verilir. Dilde yanma hissi olan hastalar genellikle bir yada daha fazla diş hekimi veya medikal branşlardan konsulte edildikten sonra gelirler. Bu konsultasyonlar sonucunda birçok tanısal prosedür ve ardından tedaviler uygulanmış olur ancak bu tedaviler plasebo etkileri nedeni ile başlangıçta palyatiftir fakat uzun dönemde etkisiz kalırlar. Yanma hissi, baharatlı veya asitli yiyecekler ile veya stres ve anksiyete dönemlerinde artar. Semptom üzerine konsantre olmasını engelleyecek aktiviteler şikayetlerin azalmasını sağlar ve genellikle uykuyu etkilemez.

Dilin yüzeyel lezyonları: 1-Çatlak dil: lingua plikata, melkersson-rosenthal sendromu. 2-Gri-düz dil: vitamin A yetmezliği, radyoterapi, liken planus, progressif skleroderma. 3-Siyah kıllı dil: antibiyotikler, mikotik enfeksiyonlar, halitozis sebebidir, fırçalama yararlıdır. 4-Kırmızı dil: pernisiyöz anemi, kızıl (çilek görünümlü dil), hepatik siroz, sjögren sendromu, median romboid glossit, vasküler konjesyon, hipertansiyon, allerji. 5-Membranlı/kaplı dil: non-spesifik enfeksiyonlar, mikotik enfeksiyonlar, kızıl, difteri, tifus, üremi.

Rekürren aftöz stomatit: Rekürren ağrılı oral ülser atakları ile karakterizedir. Bir yada daha fazla ülserler oral mukozadaki hareketli, nonkeratinize bölgelerde gelişir. Ülserler genellikle 2 ile 5 mm arasındadır (minör aftlar), ancak 5 mm’den daha büyük (major aftlar) de olabilir. Lezyonlar 10 ile 14 gün içinde iyileşir ama major aftların iyileşme süresi uzayabilir ve skar oluşumu ile sonuçlanabilir. Ülserasyon dönemleri ve remisyon dönemleri farklılık gösterebilir. Bazı hastalarda yeni lezyonlar sürekli çıkabilir. Majör aftöz ülser varsa HIV durumu araştırılır. Uygun olmayan diş protezi, sistemik hastalıklar varsa topikal kremler kullanılabilir; kortikosteroid veya tetrasiklinle gargara yapılabilir. Hastalar ülserlerin başlamasını genellikle baharatlı veya asitli yiyeceklere veya oral travmaya bağlarlar. Etkilenen hastalar genellikle sağlıklı olsalar da, aftöz ülserlerin crohn hastalığı, behçet sendromu ve nötropeni ile birlikte olabileceği unutulmamalıdır. Muayenede, kenarları enflame yuvarlak veya oval ülserasyonlar görülür. Ülserler genellikle dudak ve bukkal mukoza da bulunur. Ancak dilin lateral ve ventral yüzünde, ağız tabanında, yumuşak damakta ve uvulada da lezyonlara rastlanabilir. Orofarinksin tutulumunda boğaz ağrısı ve odinofaji semptomları ortaya çıkabilir.Sekonder olarak enfekte olan büyük ülserasyonlar servikal lenfadenite neden olabilir. Bazı hastaların aftöz stomatite yatkınlığının oral kavitedeki koruyucu müsin tabakasının kaybına bağlı olduğu ileri sürülmüştür. Bu durum mukozayı oral irritanlara karşı daha hassas hale getirir, bu da ülser gelişmesine neden olur. Deterjan içeren diş macunları müsin tabakasını yok etmekle suçlanmaktadırlar. Bu durumda tedavide ilk basamak deterjan içermeyen diş macunu kullandırmaya başlamaktır. Ancak rekürren aftöz stomatitin nedeni tam olarak bilinmediği için bu ve diğer tedavi yaklaşımları ampirik ve palyatiftir. Tedavi: topikal benzokain (orabaz) uygulaması, ülserli bölgeyi ağız içindeki ortamdan koruyarak palyasyon sağlar. Daha büyük ve ağrılı ülserler topikal anestezik veya kortikosteroid içeren Orobaz ürünleri ile tedavi edilebilir. Maksimum yarar sağlamak için bu ürünler yemeklerden sonra ve yatarken uygulanmalıdır. Hastaların rahatsızlıklarını minimuma indirmek ve iyileşme zamanını kısaltmak için ülser semptomları başlar başlamaz tedavinin başlaması tavsiye edilmelidir. Şiddetli vakalarda veya ülserler topikal uygulamanın yapılamayacağı yerdeyse kortikosteroid veya tetrasiklin içeren oral gargaralar semptomları azaltabilir, iyileşme süresini kısaltabilir ve rekürren epizodların şiddetini azaltabilir. Sistemik kortikosteroid de kullanılabilir. Kimyasal koterizasyon (Ag NO3) semptomatik rahatlama sağlar.

Travmatik ülser: Travmatik ülser sık görülen ağrılı bir lezyondur. Ancak bazı özellikleri nedeni ile hekimi yanıltabilir ve yanlış tanı ile tedaviye neden olabilir. Bazen ülserler, diş, dental protez veya sert bir yiyecek ile mukozanın ani teması sonucu meydana gelebilir. Kırık diş parçasına temas eden mukozada kronik ülserler olabilir. Bir başka predispozan faktör de son zamanlarda kullanılmaya başlanılan diş protezine hastanın henüz alışmamış olması ve oral mukozayı yanlışlıkla ısırmasıdır. Çoğunlukla hasta, başlatan olayı hatırlar. Herpes simpleks, histoplazma kapsulatum olabilir, HIV durumu araştırılmalıdır. Travma nedeni düzeltilmeli/yok edilmeli. Rekürrens/iyileşmeme görülebilir. Travmatik granülom oluşabilir. Kortikosteroid verilebilir, eksizyonel biyopsi yapılabilir. Hasta şuur kaybı veya konvülsiyon nedeni ile güvenilir bir öykü veremeyebilir. Dental anestezi sonrası zedelenme fark edilemeyebilir. Travmatik ülserlerin en sık görüldüğü yerler dil, dudak ve bukkal mukoza veya travmanın olabileceği lokalizasyonlardır. Klinik özelliği ortası nekrotik çevresi belirgin ancak düzensiz sınırlı endure ve kabarık olmasıdır. Kronik travma sonucu meydana gelen lezyonların kenarında lökoplazik alan olabilir. Normal şartlar altında ülser birkaç gün içinde geçer fakat ödem veya sekonder enfeksiyon tekrarlayan travmaya ve iyileşmenin gecikmesine neden olabilir. Travmatik ülserler tedavi gerektirmez fakat travmanın nedeni saptanabilirse etken ortadan kaldırılmalıdır.

Liken planus (LP): Oral LP, etyolojisi infeksiyöz olmayan tablolar arasında oral mukozada en sık görülen hastalıktır. Genel populasyonun %1-2.sini etkilemektedir. Oral mukoza ve cilt tutulumu birlikte yada ayrı ayrı olabilir. Likenoid reaksiyonlar bazı ilaçlar, otoimmün hastalıklar (örneğin lupus eritomatozus gibi) ve aktif kronik hepatite bağlı olarak da meydana gelebilir. Ağız içindeki lezyonların oluşumunda kontakt sensitizasyon önemli bir yer tutmaktadır. Dental amalgamın içerisinde bulunan inorganik cıva lenfositik yanıta bağlı likenoid reaksiyonu oluşturabilmektedir. Biyopsi alınmalıdır; likenoid displazi çıkarsa eksizyon yapılmalıdır. Biyopsiden erozif liken planus çıkarsa; topikal tedavi, sistemik tedavi verilebilir, eksizyon yapılabilir. Liken planusun birçok klinik bulgusu vardır ancak en sık görülen tipi mavi beyaz renkte hafif kabarık ağ oluşturan strialar şeklindedir. Bu lezyonlar simetrik dağılım gösterirler ve en sık bukkal mukoza, dil, gingiva ve dudak mukozasında görülür. Larinks ve özefagus tutulumu da bildirilmiştir. Oral LP lezyonları klinik olarak retiküler, büllöz, erozif, atrofik, plak tipi ve papüler tip şeklinde tanımlanır. Liken planus premalign bir lezyon olarak kabul edilir ve yassı epitel hücreli karsinoma dönüşebilir. Likenoid displaziyi ekarte etmek için biyopsi alınmalıdır. LP orobaz formunda topikal kortikosteroid içeren merhem veya ağız gargaraları ile tedavi edilebilir. Semptomlar topikal tedavi ile geçmezse sistemik kortikosteroid veya intralezyoner enjeksiyon etkili olabilir.

Kandidiyazis: Kandidiyazis, oral kavitede candida albicansa bağlı olarak meydana gelen fırsatçı bir fungal enfeksiyondur. Risk altındaki hasta grubu diyabetikler; antibiyotik, steroid veya ağız kuruluğu yapan ilaç kullanan hastalar; AIDS’li hastalar; transplant yapılan immünosupresif hastalar; sistemik kemoterapi alan hastalar veya baş – boyun bölgesine radyoterapi alan hastalardır. Oral inhalasyon ile alınan steroid spreyler, sigara ve protez kullanımı riski arttırır. Topikal antifungal ilaçlar verilir, düzelme kısmen olabilir ya da hiç olmayabilir. Sistemik ilaçlar verilebilir düzelme yoksa; HIV durumu araştırılır. Enfeksiyon genellikle asemptomatiktir ancak bazı hastalarda hafif bir ağrı, yanma veya tat değişikliği olabilir. Kandidiyazisin birçok klinik bulgusu vardır. Atrofik kandidiyazis; sıklıkla dental protezin altında eritamatöz mukozadır. Enflame mukozada beyaz veya sarı-beyaz peynirimsi materyalin toplanması şeklindeki kabarık lezyonlar psödomembranöz kandidiyazisi akla getirir. Lezyon altındaki mukozadan sıyrılabilir, altındaki kanamalı yada atrofik bölge ortaya çıkabilir. Hiperplastik kandidiyazis; dilin dorsumunda 2/3 ön kısım ile 1/3 arka kısmın birleşim bölgesinde orta hatta görülebilir. Bu lezyon lingual papillaların olmadığı düz yada kabarık atrofik, eritemli alanlar şeklindedir. Bu lezyon ayrıca median romboid glossit ya da santral papiller atrofi olarak ta bilinir. Ağız içinde kandidiyazisi olan hastaların ağız kommisüründe enflame, ağrılı fissürlere (angüler chelitis) rastlanılabilir. İmmün sistemi baskı altında olan hastaların bazılarında ağız içindeki enfeksiyon çevreye yayılabilir ve disfaji veya odinofaji şikayetleri ile kendini belli eden özefagus kandidiyazisine neden olabilir. Tedavi: kandida enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan nistatin pastilleri veya oral suspansiyonlar ve klotrimazol içeren preparatlar gibi birçok antifungal ilaç vardır.Oral lezyonlar düzelmezse, ketokonazol veya flukanozol sistemik olarak kullanılmalıdır. Topikal yada sistemik ilaçlar 2 ile 4 hafta devam edebilir veya lezyon kalbolduktan sonra etken patojenin tam eradikasyonu sağlamak için bir hafta daha devam edilmelidir.

Lökoplaki: Lökoplaki, sürtme ile geçmeyen oral mukoza üzerindeki asemptomatik beyaz plaktır. Görünümüne mukozanın keratin tabakasının kalınlaşması neden olur. Bazı lökoplakiler diş, dental protezler veya dudak veya yanağı ısırma alışkanlığının yaptığı travma sonucu ortaya çıkar. Bu nedenler ortadan kalkarsa tamamen iyileşir ve bunlar ‘sürtünme ile olan lökoplakilere’ örnektir. İdyopatik olabilir; biyopsi alınmalıdır. İrritan ortadan kaldırılmalıdır, sebat ediyorsa biyopsi alınmalıdır. Enfiye veya tütün çiğneme alışkanlığı olanlarda bu maddelerin temas bölgelerinde de lökoplaki meydana gelir. Tütün cebi keratozisi (tobacco pouch keratosis) olarak bilinen lezyon tütün kullanımı devam ederse potansiyel olarak maligndir ancak tütün kullanıma son verilirse hemen iyileşebilir. Etiyolojik irritanın ortadan kaldırılmasından sonra da sebat eden veya nedeni bilinmeyen lökoplakiler idyopatik olarak kabul edilir. Yaklaşık lökoplakilerin % 5’ inden yassı epitel hücreli karsinoma gelişir. Uzun süre sigara ve alkol kullanan kişiler ve yaşlılar malign transformasyon açısından risk altındadır. Ağız tabanı veya dilin ventral ya da lateral yüzeyindeki lökoplakilerin premalign olma olasılığı ve yassı epitel hücreli karsinom gelişme riski daha fazladır. İdyopatik lökoplakiden biyopsi alınmalıdır, böylece malignite riski saptanmış olur. Malignleşme potansiyeli histolojik olarak bazal tabakadaki displazi derecesi ile saptanır. Klinik olarak en fazla tutulduğu düşünülen bölgelerden biyopsi alınmalıdır. Eritamatöz alanlar içeren lökoplakilerin (eritro- lökoplaki) premalign yada malign olma riskleri fazladır ve mutlaka biyopsi alınmalıdır.

Eritroplaki: Herhangi bir lezyon olarak tanı konulamamış, oral mukozanın eritematöz lezyonlarını belirtmek için kullanılmıştır. Malignite potansiyeli lökoplakiden çok daha fazladır. Granüler yapıdadır. Tipik olarak retromolar trigon, anterior tonsiller plika ve yumuşak damakta izlenir.

————————————————————-

Oral kavite benign neoplazmları: Odontojenik kistler; ameloblastom (en sık), fibrom. Odontojenik olmayan kistler; nazopalatin kist, nazoalveolar kist, dermoid kist, ranula. Tedavi; genellikle lokal eksizyon veya küretaj.

Oral kavite malign neoplazmları: Oral kavite birçok karsinojen için ilk giriş yeri olduğundan üst hava-sindirim yolu skuamoz hücreli kanserlerinin en sık görüldüğü bir bölgedir. Dudaklar, anterior dil, ağız tabanı, bukkal mukoza, üst ve alt alveolar bölge ,sert damak ve retromolar trigon (mandibula asendan ramuslarının ön yüzünü kaplayan mukoza) oral kavite alt bölgelerini oluşturur. Boyunda level I, II ve III yayılımı görülür. Oral kavite skuamoz hücreli karsinomları orofarenks ve larenks kanserlerine göre KT-RT’ye daha az duyarlıdır. Mandibula va maksillanın radyonekroz riskide göz önüne alındığında primer tedavi yöntemi cerrahi eksizyondur. Pozitif cerrahi sınır, multipl lenf nodu metaztazı, ve-veya ekstrakapsüler yayılım görüldüğünde post-op lokal kontrol için KT-RT tedaviye eklenebilir. %90 skuamoz hücreli karsinom görülür; bazaloid hücreli ca (agresif, kötü prognoz), verrüköz ca (metastaz yapmaz, boyun disseksiyonu gerekmez, RT kontraendike-anaplastik dönüşüm). %10 minör tükrük bezi tümörleri (sert damak) tutulur. Lenfoma, malign melanom, sarkomlar görülebilir.

Oral kavite anterior sınırı cilt ve vermillion hattı birleşim yeri, posterior sınırı üstte sert ve yumuşak damak birleşimi, altta sirkumvallat papilla ve lateralde ön plikadır.

Evreleme: TX: primer tümör değerlendirilemiyor. T0: primer tümör yok. Tis: karsinoma in situ. T1: tümör 2 cm den küçük. T2: tümör 2 cm den büyük fakat 4 cm den küçük. T3: tümör 4 cm den büyük. T4: (dudak). Tümör kortikal kemik, inferior alveolar sinir, ağız tabanı veya yüz cildi yanak veya burunu invaze etmiş. T4a: (oral kavite). Tümör çevre dokuları invaze etmiş [kortikal kemik, dil ekstrinsik kasları (genioglossus, hypoglossus, palataglossus, styloglossus), maksiller sinüs, yüz cildi]. T4b: tümör mastikator boşluk, pterygoid plate, kafa tabanı veya internal karotis arteri invaze etmiş.

————————————————————————————————————

23 – Otitler

Kulak anatomisi: Dış kulak; aurikula, dış kulak yolu (DKY), timpanik membran (TM). Orta kulak; cavum timpani, mastoid hücreler, östaki borusu. İç kulak; utriculus, sacculus, lateral semisirküler kanallar (superior, horizantal, inferior), kohlea.

Aurikula enfeksiyonları: Erizipel: A grubu beta hemolitik streptekok’un neden olduğu selülit tablosudur. Cilt parlak kırmızı, iyi sınırlı ve hassastır. Perikondrit: aurikulanın perkondriyuma kadar uzanan travma sonrası ortaya çıkan bakteriyel enfeksiyonudur. Yaygın ödem, hiperemi ve hassasiyet vardır.

DKY enfeksiyonları:

Akut eksternal otit: Yüzücüler, DKY’da su kalması kolay olan stenoz, eksositozlu olgular, rutubetli iklimde yaşayanlar ve kulak travmasına maruz kalanlarda daha sık ortaya çıkmaktadır. Pataojen; psodomonas aeroginosa. Klinik: şiddetli ağrı, kaşıntı, hafif işitme kaybı. FM: aurikula hareketiyle artan ağrı, DKY hassasiyeti, DKY cildi ödemli olup, kanal daralmıştır. Serumen yoktur. Tedavi: erken dönemde topikal antibiyotikli ve steroidli damlalar verilir. Şiddetli olgularda ise antibiyotikli ve steroidli pomatlarla hazırlanan mechler 3-5 gün uygulanır. Sistemik antibiyotik (ciproflaksosin), analjezik-antiinflematuar verilebilir, 6 hafta sudan kulağı korumak gerekir.

Akut lokalize eksternal otit (fronkül): Kıl folliküllerinde yerleşen abse odağıdır. Patojen; staf. Aureus. Klinik; tragus ve çevresine dokunmakla ağrı vardır. FM; kanal girişinde hiperemik fluktuasyon veren lokalize bir alan vardır. Tedavi; abse drene edilir ve antibiyotikli pomat uygulanır.

Kronik eksternal otit: Etyolojik faktörler: kalıtsal yada sık temizlemeye bağlı serümen olmayışı, epidermisin senil atrofisi, maniplasyonlar, allerji. Klinik: kaşıntı, kronik irritasyon. FM: kanal kuru görünümlü, ileri vakalarda DKY cildinde kalınlaşma ve DKY stenoz vardır. Tedavi: steroidli ve antibiyotikli pomatlar verilebilir, DKY stenozu kanalplastisi yapılabilir.

Otomikoz: Predispozan faktörler: uzun süreli antbiyotikli veya steroidli damla kullananlar, vücudun başka bir yerinde fungal enfeksiyon olması, DM, immün direnci düşüren hastalıklar, DKY cildinin yabancı cisme maruz kalması. Patojenler: aspergillus, candida. Klinik: kaşıntı, ağrı, dolgunluk hissi. FM: DKY cildi masere görünümde olup kanal keratinle doludur. Beyaz odaklar ve lifler görülür. Tedavi: predispozan faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Antifungal damlalar ve pomatlar verilebilir. %2’lik alkol iyode ya da %4’lük alkol borik verilebilir. Persistan ve rekürran olgularda sistemik antifungallar verilir.

Ekzamatöz dermatit: Klinik; DKY ve konkayı tutan kızarıklık, kaşıntı, ödem ve akıntı vardır. Kronikleşen olgularda deride kalınlaşma ve DKY stenozu görülür. Tedavi; steroidli damla ve pomat verilir.

Malign eksternal otit: DKY’nun progresif ve nekrotizan psodomanas enfeksiyonudur. Enfeksiyon DKY’dan çevre dokulara (mastoid kemiğe, fasiyal sinire, kafa tabanına) yayılır. Predispozan faktörler; yaşlı, diabetik ve immünsüprese hastalar. Klinik; ağrı, kanalda hiperemi, ödem, hassasiyet ve kanal tabanında granulasyon dokusu vardır. Foremen stilomastoid tutulumunda >> fasiyal paralizi görülebilir. Kafa tabanına yayılımda >> multipl kranyal sinir paralizisi görülebilir. Teşhis; CT, MRI, kemik sintigrafi. Tedavi: hasta hospitalize edilir. Diabetin kontrolü sağlanır. Lokal enfeksiyonun debritmanı yapılmalıdır. IV antibiyotik (ciprofloksasin), topikal antibiyotik, asetik asit verilebilir.

Herpes enfeksiyonu: Herpes zoster enfeksiyonu sinir köklerine yerleşen varisella virüsünün reaktivasyonu sonucu oluşur. Sıklıkla konkayı ve DKY yüzeyini tutar. Önce kırmızı papül şeklinde kabarcıklar halinde başlar, sonra vezikülleşir ve kabuklanır. Ramsay hunt sendromu (herpes zoster oticus): kulağın herpes zoster enfeksiyonun işitme kaybı ve fasiyal paraliziyle birlikte olmasıdır.—-Tedavi; antiviral ajanlar oral ya da İV olarak verilir, steroid verilir.

Büllöz mirenjit: TM ve komşu DKY cildinin viral enfeksiyonudur. Klinik; şiddetli ağrı, işitmede azalma. FM; TM üzerinde içeri sıvı dolu kırmızı büller görülür. Tedavi; topikal analnaljezikler (benzokain, lidokain), analjezik, süper enfeksiyon geliştiyse antibiyotik verilir. Dev büllerde miringotomi yapılabilir.

Akut otitis media (AOM): Orta kulak mukozasının enfektif inflemasyonudur. Patojenler; H.influenza, strep. pneumoniae, morexalla catarrhalis. Klinik; ağrı, ateş, kulakta dolgunluk, işitme kaybı, akıntı. FM: Hiperemi safhası; TM hiperemik ve hafif bombe. Eksüdasyon safhası; TM hiperemik ve ileri derece bombe, ışık üçgeni kaybolmuştur. Süpürasyon safhası; TM perfore olur, önce hemorajik, sonra mukopürülan akıntı. Koelesans safhası; iyileşme safhasıdır, %1-5 olguda olay kronikleşir ya da komplikasyon gelişir. Komplikasyon dönemi; enfeksiyonun çevre dokulara yayılması sonucu ortaya çıkar. Tedavi: antibiyotik, amoksisilin, amoksisilin-klavulanik asit, trimethoprim-sulfometoksazole, cefaclor, dekonjestan, analjezik, parasentez.

Rekürren akut otitis media: 6 aylık bir sürede 3 veya daha fazla AOM atağı geçirilmesidir. Predispozan faktörler; yarık damak, allerji, paranazal sinus enfeksiyonları, nasofarenks patolojileri. Tedavi: antibiyotik proflaksisi (amoksisilin 20mg/kg) 3-6 ay, adenoidektomi, pnömokok aşısı, parasentez ve ventilasyon tüpü.

Effüzyonlu otitis media: İntakt TM arkasında ateş, ağrı gibi enfeksiyon bulguları olmadan sıvı birikmesidir. Östaki borusunun fonksiyonel obstruksiyonu sonucu ortaya çıkar. Etyolojik faktörler: adenoid vejetasyon, yarık damak, barotravma, nazofarengeal tümör, allerji. Klinik: Duyma kaybı; ilk olarak aileler, çocuklarının kendilerine cevap vermemesinden ve ilgisizliğinden, televizyonu yüksek sesle ve yakından seyretmesinden, okula giden çocuklarda ise öğretmenler çocuğun duymamasından şikayetçi olurlar. FM: timpanik membran retrakte, açıklığı yukarı bakan yay şeklinde sıvı seviyesi, hava kabarcıkları, ışık üçgeni kaybolmuştur. Tanı: tip B ya da C timpanogram. Tedavi: antibiyotik, dekonjestanlar, antihistaminikler, steroid. Tıbbi tedaviye cevap vermeyen ve 3 aydan fazla süren olgulara ventilasyon tüpü takılır.

Adeziv otitis media: Kronik östaki disfonksiyonu sonucu gelişir. Hafif olgulara ventilasyon tüpü takılır. İleri olgulara timpanoplasti yapılabilir.

Nekrotizan akut otitis media: Orta kulakta doku nekrozuyla karakterize bir enfeksiyondur. İnfant ve çocuklarda döküntülü ve ateşli sistemik hastalıklarla birlikte görülebilir. Patojen; beta hemolitik streptokok. Erken dönemde geniş perforasyon, kötü kokulu akıntı, orta derce iletim tipi işitme kaybı vardır. Parenteral penisilin verilebilir, kortikal mastoidektomi yapılabilir.

Kronik otitis media (KOM):

Orta kulağın kronik inflamasyonudur. TM perforasyonu ve DKY’dan süpüratif akıntı ile karakterizedir.

Etyolojik faktörler: 1-Östaki tüpünün obstruksiyonu. 2-Burun, paranazal sinus ve nasofarenksin kronik ya da rekürren enfeksiyonu. 3-Mastoid hücrelerin yetersiz pnömatizasyonu. 4-AOM’nın yetersiz tedavisi. 5-Allerj, debilite, düşük sosyo ekononomik düzey.

Sınıflandırma: Kolesteatomlu KOM: kolesteatom keratenize squamöz epitelin oluşturduğu ve destüksiyon yaparak büyüyen kitledir. Kolesterol granülleri içerir. Perforasyon pars fleksidanın posterosuperior kısmında veya pars fleksidadır. Kolesteatomsuz (benign) KOM: pars tensada santral perfore.

Klinik: Kulak akıntısı, mukoid ya da mukopürülan, kötü kokulu, intermittan ya da devamlı, işitme kaybı (İK), iletim tipi İK, sensörinöral İK, tinnitus, baş dönmesi.

FM: DKY’dan akıntı olup olmadığı, akıntının miktarı, kıvamı, rengi ve kokusu araştırılır. Perforasyonun yeri, retraksiyon paketleri, orta kulak mukozasının durumu incelenir. Kolesteatom, granulasyon dokusu, polip, sklerotik plaklar incelenir. Kemikçiklerin durumuna bakılır. Valsalva manevrasıyla östaki fonksiyonu değerlendirilir. Odyometrik inceleme yapılır. İletim tipi İK, kohlea etkilendiyse mikst ya da SNİK görülür. Radyolojik muayene, schüller grafisi, temporal kemik CT kullanılır.

Tedavi – Medikal tedavi: Kulağın sudan koruması gerekir. Topikal antibiyotikler, alchol borique, oxijen borique, sistemik antibiyotik verilebilir. Medikal tedavi endikasyonları: cerrahiye hazırlık olarak enfeksiyonu ve akıntıyı kontrole almak için, kendini temizleyen retraksiyon cebi mevcut kronik adeziv otit olması, benign TM perforasyonlar olması durumunda medikal tedavi verilebilir.

Tedavi – Cerrahi tedavi: Orta kulaktaki enfeksiyonun eradikasyonu ve işitmenin rekonstruksiyonu amacıyla yapılır. Operasyon şekilleri; miringoplasti, timpanoplasti, kortikal mastoidektomi, radikal mastoidektomi, modifiye radikal mastoidektomi. Endikasyonlar: kolestatomlu KOM, medikal tedaviye cevap vermeyen kolesteatomsuz KOM, KOM bağlı komplikasyon gelişmişse, enfeksiyonu eradike etmek, işitmeyi rekonstrukte etmek.

Otitis media komplikasyonları; orta kulaktaki enfeksiyonun temporal kemiğin havalı hücrelerinin dışına yayılmasıdır. İkiye ayrılır. 1-İntratemporal (ekstranyal) komplikasyonlar: fasial paralizi, labirentit, petrosit, mastoidit, subperiostal abse. 2-İntrakranyal komplikasyonlar: menenjit, lateral sinün tromboflebiti, ekstradural abse, subdural abse, beyin absesi, otitik hidrosefali.

Fasial paralizi: Klinik: AOM yada KOM’un akut alevlenmesi esnasında tutulan kulakla aynı tarafta fasiyal paralizi ortaya çıkar. Patogenez: venöz konjesyon sonrası gelişen ödeme yada çocuklarda fasiyal kanaldaki konjenital defektlere, erişkinde ise kolesteatomun fasiyal kanalı dekstrükte etmesine bağlı gelişir. Tedavi: AOM’a bağlı oluşan fasiyal paralizi tedavi edilir. Hasta hospitalize edilir, geniş parasentez ve kültür-antibiyogram için mayi alınır ve sistemik antibiyotik verilir. Tedaviye cevap vermeyen, ilerleme gösteren, mastoidit mevcut olan olgulara kortikal mastoidektomi yapılır. KOM’a bağlı fasiyal paralizi oluşmuşsa; hasta hospitalize edilir, akıntıdan kültür alınır ve topikal bakım yapılır, kortikal mastoidektomi ve fasiyal dekompresyon yapılır.

Labirentit: Orta kulaktaki enfeksiyonun labirente yayılması sonucu timpanojenik labirentit oluşur. Menenjit sonrası enfeksiyonun internal akustik kanal yada aquaductus cohlea aracığıyla labirente yayılması sonrası meningojenik labirentit oluşur. Patogenez; kolestaetomun lateral semi sirküler kanalda kemik harabiyet yapması sonucu fistül gelişir. Klinik; otitis medialı olgularda ani başlayan vertigo, bulantı kusma ve sensorinöral İK görülür. Fitül testi; (+). Tulio fenomeni olabilir. Tedavi: AOM’lı olgularda; parasentez yapılır, sistemik antibiyotik verilir. KOM’lu olgularda; sistemik antibiyotik verilir, topikal bakım, cerrahi olarak fistülün onarımı yapılır.

Petrozit: Enfeksiyonun apekse yada labirent çevresindeki havalı hücrelere yayılmasıdır. Gradenigo fenomeni; retroorbital ağrı, N.abdusens paralizisi, ipsilateral otitis media olmasıdır. Tedavi: cerrahi (radikal mastoidektomi ile petröz kemiğin pnömatize boşlukları açılır.

Mastoidit: Enfeksiyon mastoid kemikte destrüksiyona yol açar. Mastoid hücreler arasındaki septalar erirse koelasan mastoidit adını alır. Genellikle AOM sonrası gelişir. Klinik; pürülan otore, ağrı, ateş, mastoid bölgede ağrı, hassasiyet ve hiperemi vardır. Tedavi; subperiostal abseye neden olmadıysa sistemik antibiyotik ve topikal bakım yeterlidir, klinik düzelmiyorsa opere edilebilir.

Subperiostal abse: Mastoiditte enfeksiyon korteksi erode edip periosta ulaşırsa subperiostal abse gelişir. En sık postaurikuler bölgede görülür. Bezold absesi; mastoid apeksi destrükte ederek boyna yayılmasıdır. Klinik: Yüksek ateş, halsizlik, kötü kokulu akıntı, otalji, DKY arka duvarında ödem, retroaurikuler bölgede hassasiyet, hiperemik şişlik ve aurikula öne ve dışarı itilmiştir. Tedavi; sistemik antibiyotik verilir, topikal tedavi yapılır. Abse drenajı ve kortikal mastoidektomi yapılır.

Menenjit: AOM esnasında menejit sıklıkla H.influenza tip B’nin hematojen yolla duraya ulaşması sonrası gelişir. KOM sırasında gelişen menejit ise kolesteatomun neden olduğu labirentin fistül sonucu gelişir. Klinik: Otit bulguları yanı sıra baş ağrısı, ateş, ense sertliği, Kernign ve Brudzenski belirtileri mevcuttur. Tedavi: AOM + menenjit varsa; sistemik antbiyotik verilir, parasentez ile drenaj yapılır. KOM + menenjit varsa; sistemik antibiyotik verilir, kortikal ya da radikal mastoidektomi yapılır.

Ekstradural abse: Otits media esnasında enfeksiyonun dura ile kemik arasına yayılması ile gelişir. Klinik; genelde asemptomatiktir. Baş ağrısı, ateş, tutulan kulakta şiddetli ağrı görülebilir. Tanı; CT, MRI ile konur. Tedavi; mastoidektomi yapılır, abse ve granulasyon dokusu temizlenir.

Subdural abse: Klinik; stupor, koma, hemiparazi, ateş, konvulzyon, papil ödem görülür. Tanı; CT, MRI kullanılır. Tedavi; abse drenajı yapılır.

Beyin absesi: Cerebral ve cerbeller doku içerisine pürülan mayi toplanmasıdır. En sık tempotal lobu tutar. Otojenik enfeksiyon genellikle tromboflebit yoluyla yayılır. Klinik; ateş, bilinç bozukluğu, baş ağrısı, kusma, ense sertliği, papil ödem, fokal motor defisitler görülür. Tanı; CT, MRI kullanılır. Tedavi: Sistemik antibiyotik; penisilin, kloramfenikol, metronidazol verilir. Abse drenajı, radikal mastoidektomi yapılabilir.

Lateral sinüs tromboflebiti: Sigmoid sinüse enfeksiyon, otitis media sırasında sinüs üzerindeki kemik lamelin erezyonu ya da mastoid emisser ven yoluyla ulaşır. Klinik; baş ağrısı, yükselip alçalan bacaklı ateş, aşırı terleme, intrakranyal basınç artış bulguları, postaurikuler ödem (greisner belirtisi). Tanı; CT, tobey ayer testi, MRI. Tedavi: geniş spekturumlu antibiyotik verilir. Tromboflebit mevcutsa trombektomi, distalde internal juguler ven, proksimalde lateral sinüs ligasyonu yapılır.

Otitik hidrosefali: Otitis media sonucu menejit veya beyin absesi olmadan intrakranyal basınç artışıdır. Klinik; baş ağrısı, letarji, papil ödem vardır. Tedavi: parenteral antibiyotik, sistemik steroid, mannitol, diüretikler verilir, tekrarlayan lomber ponksiyon yapılır. Tedaviye dirençli olgulara lumboperitoneal şant yapılır.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s