7 – Epizodik Bilinç Bozuklukları
Bilinç kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olması, uyanık olma hali, dikkat, bellek, davranışların planlanması, yürütücü işlevler ve duyu, algı gibi fonksiyonların normal şekilde işler durumda olması olarak tanımlanabilir.
Bilinç iki komponenetten oluşur; uyanıklık ve farkındalık. Beyin sapı yani asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) uyanıklığı sağlayarak bilincin seviyesini ayarlarken, korteks bilincin içeriğini, yani farkındalığı sağlar. Bunların birinde ya da diğerindeki değişimler, farklı bilinç durumları yaratırlar.
ARAS: Ponsun 2/3 üst kısmından başlar. Tüm duyusal alanlardan ve bazal ganglionlardan veri alarak talamusa, limbik sisteme, hipotalamusa ve kortekse projeksiyonlar göndermektedir.
Bilincin anatomisi: Bilincin ve bilinç bzoukluklarının beyin sapı ile ilişkisi 1946’dan beri bilinmektedir. Bilinç sadece hemisferlerin değil aynı zamanda, asenden retiküler aktive edici sistem çekirdekleri, talamusun IL çekirdeği, beyin kabuğunda özellikle sekonder alanlar ve asosiasyon alanlarını bir sonucudur.
Bilincin anatomisi: 1-ARAS; çekirdekler, spesifik+, non-spesifik. 2-Talamus; talamusun intralaminar çekirdeği (ILN) ve non-spesifik çekirdekler. 3-Sensorial; duyusal girdiler [nosiseptif ve non-nosiseptifler, vagal girdiler (NTS’a), proprioseptif]. 4-Korteks; frontal bazal, medial, parietal korteks, temporal asosiasyon korteksleri.
Bilinç değişiklikleri:
Konfüzyon: Hasta uyumadığı halde ve çaba göstermesine rağmen çevresinde olanları tam farkedemez ve uyaranlara uygun tepki gösteremez. Bilinç seviyesi azalmıştır, dezoryantedir. Bellek, algılama, düşünme ve dikkat bozulmuştur.
Deliryum: Konfüzyon durumuna heyecanda artma, ajitasyon motor ve duygusal irritabilite eklenmiştir. Otonomik disfonksiyon eşlik eder (ateş, hipertansiyon, terleme, taşikardi, midriazis gibi). Deliryumun klinik özellikleri: dalgalanmalı bir seyir gösteren akut başlangıçlı mental durum değişikliği, dikkat eksikliği, disorganize düşünce, bilinç durum değişikliği, algı bozuklukları, uyku uyanıklık döngüsünde bozukluk, psikomotor aktivitede değişiklik, yönelim ve bellek bozukluğu, diğer bilişsel bozukluklar, davranış ve duygudurum anormallikleri. Metabolik bozukluklar: deliryumun en sık sebebidir. Hipoksi, hipoglisemi, dehidratasyon, sıvı elektrolit bozuklukları, kalsiyum ve magnezyum bozuklukları, kardiyak ensefalopati, karaciğer ve böbrek yetmezliği, akut pankreatit, hipertroidizm, cushing sendromu, ağır metaller, tiamin eksikliği, akut porfiri. İlaçlar: ilaç zehirlenmeleri ve ilaçların kesilmesi. Deliryumun ortaya çıkmasına neden olan ilaçlar özellikle antikolinerjik ilaçlar, antihistaminikler, antidepresanlar ve nöroleptiklerdir. Benzodiazepinler, narkotik analjezikler, meperidin gibi sedatif hipnotik ilaçlar, H2 reseptör blokörleri de deliryuma sebep olabilir. Antiparkinsonizm ilaçları, deliryuma yatkın kişilerde konfüzyona ve buna eşlik eden varsanı ve sanrılara sebep olur. Günlük 40 mg üzerinde prednizon alan kişilerde kortikosteroid psikozu gelişebilir.Öfori ve hipomanik epizodla başlar ve deliryuma kadar ilerler. Barbitüratlar, sedatif hipnotikler, amfetamin, kokain, alkol gibi maddelerde geri çekilme sendromu yaşanabilir. Enfeksiyonlar: en sık olarak idrar yolu enfeksiyonları, pnömoni ve septisemiler neden olur. Meningoensefalite neden olan önemli etkenler arasında HSV, Lyme hastalığı ve AIDS vardır.
Deliryum (devam): İnmeler: inme olayının sonucu olarak deliryum ortaya çıkabilir fakat infarkt sonrasında gelişen konfüzyon genellikle 24 ile 48 saat içinde çözülür. Prefrontal ve posterior pariyetal alanları etkileyen sağ orta serebral arter ve bilateral veya sol oksipitotemporal (füziform girus) alanları etkileyen posterior serebral arter infarktları sürekli deliryuma yol açabilir. Anterior serebral arter oklüzyonuna bağlı olabilir. Anterior singulat girus ve septal bölgeleri de etkileyen anterior kommünikan arter yırtılmasına bağlı da görülebilir. Talamustaki, kaudat nükleusdaki laküner infarktlar deliryuma neden olabilir. Limbik korteksin infarktları sonucu ajite deliryum görülür. Hasta agresiftir, bağırır, durmaksızın hareket eder. Karotis stenozu, hipertansif ensefalopati, subaraknoid kanama ve SLE, temporal arterit, behçet hastalığı gibi santral sinir sistemi vaskülitleri. Özellikle çocuklarda migren deliryumla ortaya çıkabilir. GİA ve vertebro baziler yetmezlikte deliryum görülme sıklığı çok nadirdir. Postop nedenler: anestezik maddeler, perioperatif hipotansiyon, elektrolit dengesizlikleri, enfeksiyonlar, psikolojik stres, sık sık uykudan uyanma ile gelişen bölünmüş uyku. Epilepsi sebep olabilir. Demans, lewy cisimcik hastalığı, parkinson ve nörogörüntülemesinde atrofi ve subkortikal iskemik değişiklikleri olan şahıslar deliryuma karşı hassastır. İntrakranial kanama, sunaraknoid kanama, beyin kontüzyonu da deliryuma neden olur. Supratentorial bölgede hızlı büyüyen tümörler kafa içi basınç artışı yolu ile deliryuma neden olurlar. Akut demiyelinizan hastalıklar, hidrosefali de deliryumla neticelenebilir. Anemi, trombositopeni DIC gibi kan diskrazileri, güneş çarpması, elektrik çarpması, hipotermi de düşünülmelidir.
Somnolans (letarji): Hasta uykuya eğilimlidir. Sesli uyaranlarla uyanıp sorulanlara doğru cevaplar verir. Fakat kendi haline bırakılınca yeniden uyuklamaya başlar.
Stupor: Sesli uyaranlara cevap alınamaz. İlişki kurabilmek için kuvvetli uyaran uygulamak gerekir. Tekrarlanan uyaranlarla hasta gözlerini açar. Bu sırada sözlü emirleri yerine getiremez veya emri yavaş ve yetersiz şekilde uygular.
Koma: Hasta dış uyaranlarla uyandırılamaz. Hafif ve orta dereceli komada hasta ağrılı uyaranı lokalize edip eliyle uzaklaştırmak ister. Yahut yüz buruşturma gibi genel bir cevap verir. Derin komada ise her türlü uyarıya refleks düzeyde bir cevap bile alınamaz. Sadece vejetatif fonksiyonlar korunmuştur.
Vejetatif state: Beyin sapının sağlam kaldığı diffüz bilateral serebral hemisfer lezyonlarında görülür. Uyku uyanıklık siklusu vardır. Gözler spontan veya sözsel uyarılarla açılabilir. Kan basıncı, solunum spontan devam eder. Yerinde ve uygun motor yanıtlar yoktur. Anlaşılır ve tutarlı kelime yoktur. Verilen emirlere uymaz. Çiğneyemez fakat yutabilir. İnkontinans vardır. Beyin sapı refleksleri sağlamdır.
Akinetik mutizm: Bitkisel yaşamdan farkı akinetik mutizmde hiçbir hareketin bulunmamasıdır.
Kilitlenme sendromu: FR ve duyu yolları sağlamdır yani hasta çevresinin tümüyle farkındadır. Bilinç korunmuştur. Kuadripleji ve ses oluşturamama vardır. Vertikal göz hareketleri, göz kırpma, işitme ve solunum fonksiyonları korunmuştur.
—————————————————————————-
Bilinç iki komponenetten oluşur; uyanıklık ve farkındalık. Beyin sapı yani ARAS uyanıklığı sağlayarak bilincin seviyesini ayarlarken, korteks (beyin kabuğu) bilincin içeriğini, yani farkındalığı sağlar. Bunların birinde ya da diğerindeki değişimler, farklı bilinç durumları yaratırlar. Bitkisel yaşamda görüleceği üzere hastalar uyanık oldukları halde, farkındalıkları çok alt düzeydedir. Bu yerleştirmeleri klinik, elektrofizyolojik ve nörogrötüntüleme ayrdımcı ile yapabiliriz. Buradan da anlaşılacağı üzere, bitkisel yaşamdaki, durumdaki ahstaalrda ARAS sağlam olduğundan uyanıktırlar ancak, kortikal laminar nekroz, hipoksi, iskemi, travmatik hasara bağlı farkındalıkları yetersizidir.
Bilinç bozukluğunun süresinin saniyelerden günlere dek değişebilen ataklar halinde belirmesi ve ara dönemde bilincin normal olması ‘epizodik bilinç bozukluğu’ olarak isimlendirilir. Epizodik bilinç kayıpları serebral perfüzyon bozukluğu (senkop,bayılma), serebral iskemi, migren, epileptik nöbet, metabolik bozukluklar, intrakranial basınçta ani artışlar veya uyku bozuklukları nedeniyle ortaya çıkabilir. Anksiyete atakları, psikojenik nöbetler ve temaruzun (kasıtlı olarak hastalık takliti) bu durumlardan ayırt edilmesi güç olabilir. Epizodik bilinç bozuklukları ile giden tablolar içinde ilk akla gelmesi gereken ve sık rastlananlar şunlardır; senkop, epileptik nöbet, psikiyatrik durumlar, geçici iskemik atak ve diğer serebrovasküler nedenler, migren, uyku bozuklukları, hipoglisemi başta olmak üzere paroksismal toksik metabolik bozukluklar, diğer nadir nedenler.
Bilinç kaybı ataklarının sıklıklarına göre nedenleri:
| Sık nedenler | Orta sıklıkta görülen nedenler | Nadir nedenler |
| Vazovagal senkop | Aort stenozu | Narkolepsi |
| Epilepsi (değişik şekillerde) | Sessiz miyokard infarktı | Stokes-Adams atakları |
| Paroksismal aritmi | Ciddi ağrı | Karotis sinüs senkobu |
| Hipoglisemi | Miksiyon ve öksürük senkobu | Geçici global amnezi |
| Geçici iskemik atak (GİA) | Uyku apnesi | Endozepin stuporu |
.
Sık görülen bilinç kaybı nedenlerinin klinik özellikleri:
| Vazovagal atak | Aritmi | Epilepsi | Hipoglisemi | GİA | |
| Prodromal semptom | Var | Yok | Olabilir | Olabilir | Yok |
| Terleme | Var | Yok | Yok | Var | Yok |
| Tetikleyici faktör | Var | Yok | Olabilir | Var | Yok |
| Yavaş açılma | Yok | Yok | Var | Var | Olabilir |
| Fokal nörolojik semptom/ bulgu | Yok | Olabilir | Olabilir | Olabilir | Var |
.
Senkoplar (bayılma):
Senkop çok değişik nedenlerle serebral perfüzyondaki kademeli yetersizlikle birlikte serebral oksijen kullanılabilirliğindeki azalmaya bağlı bilinç kaybıdır. Gerçek bilinç kaybı olmadan göz kararması, ayakta duramama hali ise ‘‘lipotimi’’ (baygınlık) veya presenkop olarak bilinir. Senkop gelişmesi için genellikle ortalama kan basıncı aniden 50 mmHg’nın altına düşmelidir.
Buna neden olan mekanizmalar; kalp hızı ve vasküler tonusta azalmaya neden olan uygunsuz refleks mekanizma ve gerek aritmi nedeniyle gerekse diğer nedenlerle oluşan azalmış kardiyak output olarak özetlenebilir. Yere düşmekle serebral dolaşım düzeldiği için baygınlık kısa sürer.
Klinik özellikler: Sersemlik, jeneralize kas güçsüzlüğü, baş dönmesi, görme bulanıklığı, kulak çınlaması ve gastrointestinal semptomlarla karekterizedir. Hasta genelde soluk görünür ve cildi soğuk ve terlidir. Bilinç kaybı genelde nispeten yavaş ve progressif biçimde gelişir ama eğer kardiak aritmiye bağlı ise ani de gelişebilir. Başlangıcın yavaş olması hastanın kendisini düşme ve yaralanmalardan korumasına fırsat verebilir. Basit bir baygınlık genellikle emosyonel stres, hoş olmayan görsel uyaranlar, uzun süre ayakta durma veya ağrı nedeniyle gelişir. Bilinç kaybının süresi kısa olmasına karşın saniyeler ile dakikalar arasında değişebilir.
Baygınlık sırasında hasta hareketsiz olabilir veya kaskatı hale gelebilir ve titreyebilir(myoklonik kasılmalar). İdrar inkontinansı nadirdir. Nabız zayıf ve sıklıkla yavaştır. Solunum yüzeyel ve kan basıncı zor alınır. Bayılma epizodu sonlanırken hastanın giderek rengi düzelir, solunumu daha düzenli hale gelir, nabız ve kan basıncı normale döner. Epizod sonrasında bir miktar güçsüzlük olur ama epilepsiden farklı olarak konfüzyon, baş ağrısı, uykulu hal nadirdir.
Senkop nedenleri: Kardiyak: kardiyak nedenlere bağlı senkop herhangi bir pozisyonda iken olabilir. Egzersizle indüklenebilir. Aritmiler: aritmiye bağlı en sık nedenler AV blok, SA blok, paroksismal supraventriküler ve ventriküler taşikardilerdir. Azalmış kardiak output: TOF gibi konjenital siyanotik kalp hastalıkları, MI, AS, IHSS, pulmoner hipertansiyon, pulmoner emboli,atrial miksoma, kardiak tamponad, kardiyomyopati, kalp yetmezliği, konstriktif perikardit, superior/inferior vena cava obstruksiyonları. Hipovolemik: akut kan kayıpları genellikle gastrointestinal kanamalar şeklindedir ve güçsüzlük, halsizlik ve senkopa neden olabilir.Dehidratasyona bağlı volüm azalması güçsüzlük ve halsizlik nedeni olabilir ama egzersizle kombine edilmedikçe gerçek senkop nedeni olması beklenmez. Hipotansif: vazovagal atak, ilaçlar, disotonomi. Serebrovasküler: karotis sistemi hastalığı, vertebrobaziler sistem hastalığı, vazospazm, takayusu arteriti. Metabolik: hipoglisemi, anemi, anoksi, hiperventilasyon.
Kardiyak nedenler: Tedavi edilmediğinde ani ölüme neden olabilmesi nedeniyle bilinç kaybı atağı ile gelen bir hastada kardiyak sorunları dışlamak ana kural olmalıdır. Nadiren bilinç değişikliğine neden olan aritmiler epileptik nöbete bağlı olarak da meydana gelebilir. Stokes-Adams atağı: komplet AV bloğa eşlik eden bilinç bozukluğudur. Daha sık olarak yaşlı hastalarda görülür. Başlangıcı genelde anidir. Senkop atağı sırasında nabız kaybolur ve kalp sesi işitilemez. Hasta soluktur, ayaktaysa düşer ve sıklıkla yaralanır. Atak uzun olursa solunum güçleşebilir, idrar inkontinansı ve klonik kasılmalar olabilir. Uzamış konfüzyon ve serebral iskeminin nörolojik bulguları gelişebilir. Kendine gelirken yüzde kızarma görülmesi tipiktir. “Pacemaker” takılmalıdır. Paroksismal taşikardi: hipopotasemi veya kalp kapak prolapsusu gibi nedenler sonucu kalp debisinin düşmesine bağlı olarak gelişir. Senkop atağın başında görülür, taşikardinin devamına rağmen bilinç açılabilir. Akut miyokard infarktüsü: tekrarlayan senkopların yaşlı bir kişide ani başlaması bu olasılığı akla getirmelidir. Göğüs ağrısı olmayabilir. İlk dakikada kalp debisinin birden düşmesine bağlı gelişir. Aort stenozu ve hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati: senkopların başlaması kötü prognozu gösterir, ani ölüme neden olabilir. Genellikle efor sırasında görülür.
Vazovagal senkop:
Refleks kökenli senkobun en sık nedeni vazovagal bayılmadır. Her zaman değilse de genellikle aşırı bir duygusal gerilim sonrası gelişir. Bilinçte bozulma ve postural tonus kaybı gelişir. Gençlerde en sık bayılma nedenidir, gençlerin %20-25’ini etkileyebilir. Vagus yolu ile gelen uyarının ileri bradikardi ve hipotansiyona yol açması sonucu oluşur. Genellikle uykululuk hali, halsizlik, yorgunluk, bulanık görme, esneme, bulantı gibi presenkopal semptomlar görülür. Renk birden solar, ekstremiteler soğur, hasta terler, nabızlar zayıf palpe edilir, bradikardi ve splanknik bölgede vazodilatasyona bağlı hipotansiyon ortaya çıkar. Midriyazis, idrar inkontinansı, iskemi uzun sürerse kısa süreli kasılmalar görülür.
Başlıca vazovagal senkop nedenleri: Şiddetli ağrı: aortun dissekan anevrizması, skrotuma darbe, kolik ağrıları, pankreatit gibi. Emosyonel nedenler: kan görme, korku, kötü haber alma, aşırı sevinç, aşırı soğuk, sıcak, kapalı havasız ortam.——-Öksürük senkopu ve valsalva manevrası oluşturan diğer nedenler; nöbet şeklinde ardarda öksüren bazı hastaların birden kendini kaybettiği görülür. İntratorasik basınç artar, sağ kalbe dönen kan azalır, kalp debisi azalır. Çok gülme, defekasyon ve ıkınmada da benzer bir tablo görülebilir. Miksiyon senkobu; gece yataktan kalkıp ayakta idrarını yapan kişilerde görülür. Akşam saatlerinde bol alkol alınmasına bağlı relatif periferik vazodilatasyon, yaşlılık, ortostatizm ve dolu mesane duvarından kalkan vagal uyaranlar rol oynar.
Karotis sinüs senkobu: Karotis bifurkasyonunda basınç reseptörlerinin bulunduğu bölgenin aşırı duyarlılığında vazodilatasyon, atrioventriküler blok ve refleks bradikardi sonucu senkop gelişir. Tek taraflı karotid kompresyonu ile indüklenebilen senkop kontralateral karotid veya vertebral arterin aterosklerotik parsiyel oklüzyonu nedeni ile veya ateromatöz emboliye bağlı olabilir. Glossofaringeal nevralji boğaz ve boyunda şiddetli ağrı ile karakterizedir. Bradikardi, asistol, şiddetli hipotansiyon ve uzarsa nöbetler eşlik eder. Ağrı epizodları yutkunma, çiğneme, konuşma, gülme, öksürme, bağırma, aksırma, esneme ile başlayabilir. Ağrı atakları daima bilinç kaybının öncesinde olur. Nadiren özofagus divertikülü, karotid sinüs civarındaki tümörler ve anevrizmalar, mediastinal kitlelere bağlı vagal irritasyonla oluşabilen bradikardilerle de kardiak senkop oluşabilir.
———————————————————————-
Postüral hipotansiyon: Dikey posturu kompanze eden otonomik faktörler yetersiz kaldığında olur. Vazovagal senkoptan farklı olarak bradikardi bulunmaz. Kan kaybı; özellikle gastrointestinal sistem kaynaklı kanamalarda olur. Kusma, ishal gibi volüm azalması ile, sıcak etkisi ile, uzun süre yattıktan sonra aniden kalkıldığında, yoğun eforun bittiği anda görülebilir. Adaptasyon kusuru; hastada gerekli vazokonstriksiyonun olmayıp tansiyonun yükselmemesidir. Otonomik sinir sistemini etkileyen nöropatiler; diabetes mellitus, amiloidozis, guillain barre sendromu, edinilmiş immun yetmezlik sendromu, kronik alkolizm, beriberi, otoimmun subakut otonomik nöropati. Nadiren subakut kombine dejenerasyon, siringomyeli ve diğer spinal kord hastalıkları inen sempatik yollarda hasara neden olarak ortostatik hipotansiyona yol açabilir. İlaçlara bağlı olarak; antihipertansifler, diüretikler, prazosin, nitratlar (venöz tonusta azalma), arteriyel vazodilatörler, kalsiyum kanal blokörleri, fenotiazinler, trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, levodopa, benzodiazepin, alkol alımı.
Serebrovasküler iskemi: Karotid veya vertebrobaziler sistemdeki oklüzyonlar senkop nedeni olabilir. En sık nedeni serebral damarlardaki aterosklerozdur. Serebral emboliler, boyundaki mekanik faktörler (şiddetli osteoartrit), arteritler (takayusu hastalığı). Subklavian çalma sendromunda üst ekstremite egzersizi ile birlikte nadiren bilinç bozukluğu olur.Serebral kan akımının periferik dolaşıma yönlenmesi nedeni iledir. Karotid sirkülasyonunda kan akımı azalması bilinç kaybı, sersemlik, baş dönmesi ve baygınlık hissine yol açabilir. Karotis sistemine ait senkoplar nadirdir ve genellikle GİA’lar şeklindedir. Vertebrobaziler sistem kan akımındaki azalma da bilinç kaybına neden olabilir. Sersemlik, baş dönmesi, düşme atakları, bilateral motor ve duyusal semptomlar daha yaygındır. Hastalar yukarı aniden bakarken veya başı hızlıca bir yöne çevirirken baygınlık veya göz kararması tanımlayabilir. Semptomlar baş hareketi durduktan sonra saniyelerce sürer. Takayasu hastalığında karotid ve vertebrobaziler sistemdeki kan akımında majör oklüzyon olabilir. Boyun ve kol damarlarında çoğunlukla pulsasyon yoktur ve koldan basınç ölçülemez. Senkop epizodları hafif orta egzersizle ve belirli baş hareketleriyle ortaya çıkar.
Geçici iskemik ataklar (GİA): Beyin iskemisi genellikle tek yanlı güçsüzlük, duyu ve görme kaybı gibi negatif ve lateralizan semptomlara neden olur, ancak bilinç kaybı ve değişikliği atakları da görülebilir. Bilincin tamamen korunduğu motor inhibisyon, görme kaybı veya afazi ile giden epileptik nöbetler nadirdir, GİA’lardan ayırmak oldukça zordur ve bazen rutin EEG bile epileptik kökeni göstermede yetersiz kalabilir. GİA öyküsü veya neden olacak bir hastalığın bilinmesi tanıda önem taşır. Ayrıca nöbetlere göre daha uzun süre ve çok daha yavaş açılma görülür. Nörolojik muayene bulguları belli bir vasküler dağılıma uyar. Uyan tarafta üfürüm duyulabilir ve nörogörüntüleme tanıda yardımcıdır.
Migren:
Ciddi bilinç değişikliklerine neden olan bir migren türü olan “baziler tip migren” bir auralı migren tipidir ve oldukça nadirdir. Posterior sirkülasyonu etkileyen serebral vazospazm senkopla sonuçlanabilir. Sıklıkla adölesan çağda olur. Baş ağrısı oksipital yerleşimlidir ve şiddetlidir. Baziler migren semptomları vertigo, ataksi ve görsel bozuklukları içerebilir.
Tanı: Dikkatli bir anamnezle tanı sıklıkla konabilir. Postür, bayılma başlangıcının tipi, ani mi yoksa yavaş mı geliştiği,baş ve boynun pozisyonu, öncelik ve eşlik eden semptomların varlığı ve süresi, bilinç kaybının süresi, düzelmenin hızı ve sonuç. Eğer ataklar postural değişikliğe bağlı olarak gelişiyorsa senkop tanısını düşündürür. Presenkopal semptomlardan baş dönmesi, çarpıntı, solukluk, sıcak basması, terleme, görmenin bulanıklaşması, bulantı, genel güçsüzlüğü takiben ani veya yavaş yavaş gelişen bilinç kaybı ve hızlıca normale dönme senkobu destekler. Bu semptomların parsiyel nöbetlere bağlı olarak da görülebileceği unutulmamalıdır. Ancak senkopta giderek artan bir ivme vardır ve bulantı nöbetteki gibi yükselen his şeklinde değildir. Solukluk, terleme senkopta sıktır fakat temporal nöbetlerde de görülebilir. Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı vucütta katılık, hafif çekilmeler, atmalar veya klonik hareketler senkopta, özellikle kişinin başı yukarıda tutulmaya devam edildiğinde görülebilir. Nadir rastlanan konvülzif senkop kortikal elektriksel bir nöbet aktivitesi göstermez fakat EEG’de yaygın düzleşme ve depresyon görülür. Beyin sapı mekanizmalarının kortikal inhibisyondan kurtularak serbestleşmesi varsayılan mekanizmadır. Jeneralize tonik-klonik nöbetin aksine konvülzif senkoptan sonra konfüzyon veya somnolans beklenmez veya çok hafiftir. İdrar kaçırma ve dil ısırma çok daha nadiren görülür.
Fizik muayenede öncelikle mortalite ve morbidite riski yüksek olan kardiyak nedenler araştırılmalı, nörolojik nedene yönelik ayrıntılı muayene de ihmal edilmemelidir. Ortostatik vital bulguların incelenmesi yol gösterici olabilir.
Laboratuvar incelemeleri: Senkop açıksa hiçbir tetkike gerek olmayabilir. Acilen (atak sırasında) kan şekerine bakılabilirse hipoglisemi tanısını koydurabilir. Tam kan sayımı; ciddi anemi, özellikle senkop ve GİA’ları sıklaştıran bir nedendir. Kardiak senkop şüphesi olan hastalarda göğüs röntgeni gerekebilir. Standard EKG, iskemi, aritmi ve kalp bloğu bulgularını gösterir. 24 saatlik EKG (Holter) monitörizasyonu aritmiler açısından daha yönlendiricidir. Ekokardiyografi özellikle aort stenozundan şüphelenildiyse önem taşır. Tilt-table testi (seçilmiş olgularda) yapılabilir. Serebrovasküler hastalık şüphesi olanlarda serebral damarların doppler akım incelemeleri ve bazen de MR anjiografi gerekebilir. Efor testi koroner arter hastalığını saptamada faydalı olabilir. EEG sadece nöbet şüphesi olanlarda çekilmelidir. BT/MR mutlaka istenmelidir.
Epilepsi:
Epilepsi serebral nöronların paroksismal, ani ve aşırı bir anormal deşarjı sonucu ortaya çıkar. Epileptik nöbetin tipi anormal deşarjın başladığı yere ve yayıldığı bölgelere göre değişiklik gösterir. Klinik özellikleri aynı olan bir epilepsi nöbeti tümör, arteriovenöz malformasyon ve infeksiyon gibi birbirinden farklı patolojik süreçlere bağlı olabilir. Bir kısmında ise beyinde yapısal bir değişiklik bulunmaz, nöbetler dışında yapılan nörolojik muayene normaldir.Bu nedenle epilepsi kendi başına bir hastalık değil bir semptomdur. Sadece epizodik bilinç değişikliği değil hemen her kortikal fonksiyonu etkileyebilen ve dahası bilinci hiç etkilemeyen nöbetler de söz konusudur.
Bilinç değişiklikleri jeneralize(absans ve tonik-klonik) ve kompleks parsiyel nöbetlerde ortaya çıkar. MSS infeksiyonu, eklampsi, alkol yoksunluğu, intoksikasyonlar, metabolik dengesizlikler veya yüksek ateş gibi akut hastalık durumlarında meydana gelen nöbetler epilepsi hastalığı anlamını taşımaz ve kronik tedaviyi gerektirmez. Birçok olguda incelemelerde yapısal bir beyin lezyonu saptanamaz, nörolojik muayene bulguları normaldir ve primer (genetik)epilepsiyi düşündürür. Hastalığın başlangıç yaşı da etyolojik açıdan en önemli faktördür. Erişkin yaş grubunda ortaya çıkan bir fokal bulgu tümör gibi yapısal beyin lezyonu yönünden hızla araştırılmalıdır.
| Özellik | Senkop | Nöbet |
| Postürle ilişki | Sık | Yok |
| Gün içinde zamanı | Diürnal | Diürnal veya noktürnal |
| Deri rengi | Soluk | Siyanoz veya normal |
| Aura veya öncelik eden semptomlar | Uzun süreli | Kısa süreli |
| Konvülziyon | Nadir | Sık |
| Yaralanma | Nadir | Sık(konvülzif nöbetlerde) |
| İdrar inkontinası | Nadir | Sık |
| Postiktal konfüzyon | Nadir | Sık |
| Postiktal baş ağrısı | Yok | Sık |
| Fokal nörolojik bulgular | Yok | Seyrek |
| Kardiovasküler bulgular | Sık(kardiak senkop) | Yok |
| Anormal EEG | Nadir | Sık |
.
Tanı: Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, gelişme basamakları, kafa travması, MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların sorgulanması çok önem taşımaktadır. EEG yardımcı olabilir. Laboratuvar incelemeleri: nöbette ilk incelemeler tam kan sayımı, tam idrar tetkiki, kan elektrolitleri, glukoz ve kalsiyum düzeylerinin ölçümü, EEG ve beynin radyolojik incelemesini genelde içerir.——MRG genelde BT’ye göre daha çok tercih edilen bir görüntüleme yöntemidir. Fokal yapısal bozukluklarda BT’den üstündür. Basit febril nöbetleri ve absansı olan çocuklarda radyolojik görüntüleme genellikle gerekmez. BOS incelemesi ancak sinir sistemi enfeksiyonu şüphesi olduğunda gereklidir. PET ve SPECT ile fizyolojik değerlendirme yapılabilir. İnteriktal dönemde gözlenen hipometabolik alanlar nöbet başlangıç bölgesiyle iyi korelasyon gösterir.
Status epileptikus: Bir çok epileptik nöbet bir girişim gerektirmeden kendiliğinden saniyeler veya dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 5 dakikadan uzun sürmesine ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ardarda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Jeneralize konvülzif status epileptikus en sık karşılaşılan tiptir. Nöbetlerin hasta kendine gelmeden birbirini izlemesi ölümle sonuçlanabilir.
Nonkonvülzif status epileptikus (NKSE): Nonkonvülzif status epileptikus (NKSE) otuz dakikadan fazla süren mental durum değişikliği ve davranış bozukluğu ve bu klinik tabloya eşlik eden EEG’de epileptiform aktivite ile karakterize uzamış epileptik durumdur. Davranışlar ve mental durumda yavaşlama, konfüzyon, hatta stupor ve komayla giden, devamlı elektrografik nöbet aktivitesinin eşlik ettiği tablo olarak tanımlanabilir. İki ana bölümde ele alınabilir; 1)Absans status epileptikus (jeneralize tip NKSE). 2)Kompleks parsiyel status epileptikus (parsiyel tip NKSE). Herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir, yaşlılarda yetişkinlerden daha sık görülmektedir. Yıllık insidansı 1.5-18.5/100000 olarak bildirilmektedir. Tüm statuslu olguların %25-50’sinin NKSE olduğu tahmin edilmektedir. NKSE’un klinik özellikleri nörolojik ve psikiyatrik birçok hastalıkla ayırıcı tanısını güçleştirmektedir. NKSE’li hastalarda ajitasyon, letarji, agresif davranış, konuşmada azalma, mutizm, konfüzyon, deliryum ya da boş bakma tarzındaki bilinç değişikliklerine göz kırpma, göz etrafında seğirme, fasiyal ya da ekstremitelerde myoklonus tarzında kasılmalar, günlük yaşamda tuhaf karşılanabilecek davranışlar, uygunsuz gülmeler, ağlamalar, şarkı söylemeler tarzında davranış değişiklikleri, anoreksi, bulantı, kusma gibi vejetatif belirtiler eşlik edebilir.
Olguların çoğunda epilepsi öyküsü vardır. Nonkonvülzif Status Epileptikus her türlü metabolik, toksik, infeksiyöz ya da hipoksik iskemik beyin hasarı sonucunda görülebilir. Tanı için EEG yapılması şarttır. Acil EEG yapılamadığı durumlarda damar içi benzodiazepin (diazepam) uygulaması ile hastanın klinik tablosunun düzeldiği olgular bildirilmiş ve tedaviden tanıya gidilmesi önerilmiştir.
Uyku bozuklukları:
Yaşlılarda ve obez kişilerde obstrüktif uyku apnesi sıktır (%5-10). Gündüz uyuklamalarına ve noktürnal aritmilere yol açar. Küçük uyku ataklarına neden olur, cevapsız dönemler bilinç kaybı dönemleri olarak değerlendirilebilir. Narkolepsi-katapleksi sendromu:REM uyku organizasyon ve zamanlamasında bozukluk vardır. Adölesan veya genç erişkin yaşta başlar. Aşırı gündüz uykululuğu ve uyku atakları, katapleksi, uyku paralizisi ile karakterizedir. Ataklar genellikle kısadır ve birkaç dakika ile 15-30 dakika arasında değişir. Katapleksi solunum ve göz kasları hariç istemli kaslarda ani tonus kaybı ile karakterizedir, çoğunlukla gülme, öfke, kızgınlık gibi emosyonel faktörlerle tetiklenir.
Uyku paralizisi gece uykuya dalarken(hipnagojik) veya sabah uyanırken(hipnopompik) unilateral veya bilateral ekstremite paralizisinin gelişmesidir. Hipnogajik halüsinasyonlar uykuya dalarken veya sabah uykudan uyanırken meydana gelebilir.Canlı, çoğunlukla korkulu bir görsel imajdır. REM uykusu davranış bozukluğu; sıklıkla yaşlılarda görülür. Ani uyanmayı hemen takip eden kompleks ve saldırgan bir davranış paterni izler (yumruk atma, tekmeleme, atlama, yataktan kaçma gibi). Hasta yanıtsızdır ve bu dönemi hatırlamaz. Hasta kendisini ve yakınlarını yaralayabilir ve tablo kolaylıkla nöbet olarak düşünülebilir. Çoğu idyopatiktir ancak bazıları REM uykusu anatomik mekanizmalarını bozan nörolojik bozukluklar sonucunda ortaya çıkabilir. Polisomnografi ve multiple uyku latans testi tanıda önem taşır.
Toksik-metabolik bozukluklar:
Çoğu toksik-metabolik olay genellikle uzun sürelidir ve tek bir bilinç kaybı epizodu olarak algılanmaz. Toksik metabolik tabloların başlıca nonkonvülzif status epileptikus ve uzamış postiktal dönem ile karıştırılması mümkündür. Hiperventilasyon senkobu olarak adlandırılan tabloda alkaloza bağlı iyonize kalsiyum düşer, hipokapniye bağlı serebral vazokonstriksiyon sonucu senkop oluşur. Epizodik bilinç bozukluklarının ayırıcı tanısında en önemli ve atlanmaması gereken nedenlerin başında hipoglisemi yer alır. Kan glikoz regülasyonu bozukluklarında, özellikle insülin veya oral antidiabetik ilaç kullanan diabetik kişilerde hipoglisemiye bağlı bilinç kaybı atağı olabilir.
Süre nispeten kısadır. Öncesinde anksiyete, titreme, terleme, taşikardi gibi sempatik sinir uyarımları görülebilir. Ancak bu sırada gerçek bilinç kaybı ve konvülzif nöbet de eklenebilir. Ayrıca nonketotik hiperglisemi de fokal miyoklonus ve jeneralize nöbete neden olabilir. EEG’de epileptiform keskin dalgalar görülebilir, ancak net bir fokusa işaret edecek diken dalga aktivitesi beklenmez. Tipik bir metabolik bulgu olan trifazik dalga aktivitesi hepatik ensefalopati haricinde üremi, postanoksik koma ve diğer ensefalopatilerde görülür. Şüpheli kalan olgularda epileptik etyolojiyi ekarte etmek için benzodiazepin infüzyonu uygulanabilir. Gerçek nöbet ve NKSE tablosu varsa infüzyon sonrası EEG ve klinik bulgularda düzelme beklenir. Kokain, amfetaminler, marihuana gibi madde kullanımına bağlı gelişebilecek bilinç bozukluklarını dışlamak için serum taraması gerekebilir. Nöroendokrin tümörler nedeniyle oluşan karsinoid sendromda vazoaktif maddeler nedeniyle “flushing”, hemodinamide bozulma, diyare, bronkokonstruksiyon ve uzamış stupor meydana gelir. MAO inhibitörleri kullanan hastalar serotonin sendromu açısından risk altında olabilirler. Konfüzyon, ajitasyon, taşikardi, tremor görülür.
Psikiyatrik bozukluklar:
Psödoepileptik nöbetler yüzeyel olarak epileptik nöbetlere benzeyen ama EEG’de beklenen epileptik değişikliklerin görülmediği paroksismal davranış değişikliği epizodlarıdır. Nonepileptik nöbetleri olan hastaların yaklaşık %40’ında gerçek epileptik nöbetler de mevcuttur. Epilepsi nöbeti uyku dahil günün herhangi bir saatinde görülebilir.Psikojen nöbetler ise çevrenin dikkatini çekecek ortamlarda (örneğin poliklinikte sıra beklerken) sık ortaya çıkar, ciddi yaralanma pek olmaz, hasta genelde kendini kollayarak uygun bir yere yığılır. Epileptik nöbetlerde olayların sabit bir sırası (stereotipik patern) vardır, psikojen nöbette ise böyle sabit bir seyir yoktur. Genellikle simetrik olmayan, şekil ve yer değiştirebilen istemsiz hareketler dikkati çeker. Bu bazen vücudun opistotonus postürü alması, müdahalelere karşı koyma şeklinde olabilir. Kesintilerle de olsa genelde uzun sürer ve hasta genellikle ağlayarak açılır. Video-EEG monitörizasyonu iktal ve postiktal değişiklikler açısından kıymetli bilgiler verir. Alışılmadık kalça, gövde ve baş hareketleri ile klinik nöbetin epilepsi nöbetine benzemediği, daha uzun sürdüğü ve EEG’de iktal aktivitenin eşlik etmediği görülür. Ancak basit parsiyel ve frontal lob nöbetlerinde de EEG’nin negatif olabileceği unutulmamalıdır.
——————————————————
Geçici global amnezi (GGA): Sağlıklı bir kişide ani gelişen hafıza kaybı ataklarıdır. Kişi bu atak sırasında yeni görsel veya sözel bilgiyi birkaç dakikadan uzun süre kaydedemez. Retrograd amnezinin yanı sıra dikkat ve ani hatırlama süreçleri bozulmuştur. Hasta bu atak sırasında uyanıktır, güçsüzlük, uyuşma gibi başka bir nörolojik bulgu göstermez. Bu sırada kişi ‘’Saat kaç?’’, ‘’Nereye gidiyoruz?’’ gibi soruları tekrar tekrar sorar, kim olduğunu ve yakınlarını bilir, o sırada araba kullanmak gibi işlevleri yerine getirebilir, ancak şaşkındır. GGA atakları ani başlar ve sonlanır, genellikle 1-24 saat arası sürer. Bazı kişilerde başağrısı, bulantı görülebilir ve bazı kişilerde tekrarlayabilir. Genellikle 50-80 yaş arası erkekler etkilenir. Bazı kişiler atak sonrasında o dönemi hatırlayabilir. Nedeni açık değildir, ancak hafızayla ilişkili temporal lobun geçici fonksiyon bozukluğu olduğu bilinmektedir.
Düşmeler ve düşme (drop) atakları: Düşmeler tekrar tekrar olduğunda veya öncesinde bir dengesizlik hissi olmaksızın olduğunda altta yatan bir nörolojik bozukluktan şüphelenilmelidir. Düşmeler ve düşme ataklarının nedenleri ve tipleri: bilinç kaybı (senkop ve nöbetler), Geçici iskemik ataklar (vertebrobaziler ve anterior serebral), üçüncü ventrikül ve posterior fossa tümörleri, alt ekstremitelerde motor ve duyusal bozukluk, bazal ganglion hastalıkları (parkinson hastalığı, progresif supranükleer palsi), nöromuskuler hastalıklar (myopati ve nöropati), myelopati, serebral veya serebellar hastalıklar, katapleksi, vestibüler bozukluklar.
——————————————————————————————————————
8 – Hareket Bozuklukları
Sınıflama: 1-Hipokinetik: parkinson sendromu. 2-Hiperkinetik: distoni, kore, ballismus, tremor, tik, myoklonus, ataksiler, uyku ile ilişkili hareket bozuklukları.
Parkinson hastalığı (PH):
Sınıflama: Dejeneratif; idiopatik PH, parkinson artı sendromu. Semptomatik; vasküler, ilaca bağlı, zehirlenmeler, enfeksiyonlar, hipoksi, kafa içi kitleleri, hidrosefali.
İdiopatik PH semptomları: Bradikinezi, rijidite, tremor, postural instabilite, asimetrik başlangıç, ince iş beceri kaybı, yazıda bozulma (mikrografi), hareketlerde yavaşlama, beceriksizlik, hareketi başlatma ve sonlandırmada zorluk, amplitüdünde azalma, yüz donuklaşır (maske yüz), ses kısılır (hipofoni), titreme (shaking palsy), terleme, salivasyon, yağlanma, ağrı.
Muayene bulguları: Tremor; para sayar tarzda elde ve bacak baş ve çenede, istirahatte, 4-6 Hz. Tonus; rijidite tarzında artmış, dişli çark belirtisi. Hareketler yavaş, öne eğik, küçük adımlarla yürür. Postür kararsızlığı, düşmeler, Mayerson belirtisi görülür.
Fizyopatoloji: Substansia nigra-pars kompakta’da dopaminerjik hücre kaybı ( > %80), kalan hücrelerde Lewy body (ubikuitin) vardır.
PH tedavisi: 1-Dopaminerjik yerine koyma tedavisi; Levodopa benserazid veya karbidopa, Dopamin agonistleri (bromokriptin, lisuride, pergolide, cabergoline, ropinirole, piramipexole). 2-Antikolinerjik tedavi (biperiden). 3-MAO ve COMT inhibitörleri; selegiline-entacapone, tolcapone. 4-Cerrahi tedavi; talamus, STN, GPi.
Semptomatik parkinsonizm: 1-İlaçlar; nöroleptikler, anti emetikler, kalsiyum kanal blokerleri. 2-Zehirlenmeler; CO, manganez. 3-Vasküler nedenler. 4-Enfeksiyonlar; Von economo ensefaliti. 5-Travma; demans pugilistica. 6-Normal basınçlı hidrosefali.
Distoni:
Sınıflama: 1-Fokal; blefarospasm, yazıcı kramp, oromandibular, laringeal. 2-Hemidistoni. 3-Jeneralize.
Etyolojiye göre sınıflama: Primer (idiopatik), sekonder (semptomatik).
Generalize distoniler: İdiopatik torsiyon distonisi; OD, 9. kromozom DYT1 geni. Dopa yanıtlı distoni (Segawa hastalığı); OD, 14. kromozom DRD gen mutasyonu.
Klinik: Jeneralize distoni sıklıkla birinci dekadda, bir ekstremiteden başlar ve diğerlerine, aksial ve kranial kaslara yayılır. Yürüme, konuşma ve postür bozuklukları meydana gelir. Genç yaşta jeneralize, ileri yaşta fokal formlar daha sık görülür.
Tedavi: Düşük doz L-dopa; mutlaka denenmeli. Antikolinerjikler (biperiden, triheksifenidil), benzodiazepinler (diazepam, klonazepam), GABAmimetikler (baklofen), tetrabenazin (dopamin antagonisti)/tardiv distonide etkili, atipik nöroleptikler (klozapin, olanzapin) verilebilir.
Blefarospazm: 50-60 yaşlarında başlar, kadınlarda 3 kat fazla görülür. Palpebral ve periorbital kaslarda bilateral kasılma-fonksiyonel körlük görülebilir. Kasılmalar stres, okuma, parlak ışık ve göz hareketleri ile artar, uykuda kaybolur. Bazı manevralar kasılmayı azaltabilir (duysal hile). İdiopatik veya semptomatik (beyinsapı, diensefalon, striatum lezyonları) olabilir. Tedavide botilinum toksin enjeksiyonları, antikolinerjik ve benzodiazepinler etkilidir.
Oromandibular distoni: Çiğneme ve dil kaslarının istemsiz, distonik kasılmasıdır. Hasta çenesini istemli olarak açamaz veya kapatamaz, çene kayar, dil protrude olabilir. Meige’s sendromu; oromandibular distoni – blefarospasm. Tedavi; botilismus toksini.
Diğer distoniler: Eyleme özgü (yazıcı kramp,müzisyen ve terzilerin distonisi), laringeal distoni, hemifasial spasm, semptomatik distoniler.
——————————————————————
Wilson hastalığı (hepatolentiküler dejenerasyon): 1912’de Kinner Wilson tanımlamış. Cu metabolizmasında bozukluk vardır. Cu dokularda birikir; karaciğer, beyin, böbrek, kornea. Tremor (flapping), distoni, rijidite, akinezi, kore, tik, myoklonus görülebilir. Kayser-Fleischer halkası (kornea) görülür. Tanı; serum Cu artmış, seruloplazmin azalmış, idrarda Cu artmış, KC biyopsisi yapılır. Tedavi; D-penisilamin verilir. Çocukluk ve adölesan dönemde ekstrapiramidal sistem tutulumu ile seyreden her türlü klinik tabloda Wilson hastalığı akla gelmelidir.
Kore: Aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit veya kompleks, ekstremite distalini tutan, küçük amplitüdlü istemsiz hareketler vardır. Ballismus; ekstremite proksimalinde ve büyük amplitüdlü hareketlerdir. En çok “subtalamik nükleus” tutulumunda, putamen ve G.pallidus’ da etkilenebilir. Nedenleri: 1-Primer; huntigton, wilson, nöroakantositoz, ataksi telenjiektazi, spinoserebellar ataksiler, idiopatik torsiyon distonisi, prion hastalıkları, selim heraditer kore. 2-Sekonder; metabolik, toksik, infeksiöz, yapısal, otoimmün. 3-Otoimmün; sydenham koresi, korea gravidarum, behçet hastalığı.
Huntington hastalığı: Hareket bozukluğu; kore, distoni, parkinsonism. Demans ve psikiyatrik bulgular vardır. 4.kromozom kısa kolundaki hantingtin (IT-15) gen mutasyonu vardır. Otozomal dominant kalıtılır. 4.-5. dekadda sıktır. Juvenil form; <20 yaş. Trinükleotid tekrar hastalığıdır. Tedavi semptomatikdir. Dopamin reseptör blokörleri, benzodiazepinler, rezerpin, tetrabenazin verilebilir.
Tremor: Resiprokal kasların istemsiz, ritmik ossilasyonları vardır. Etkilediği bölgeye (baş, çene, vokal kord, el, ayak), hareketle ilişkisine (istirahat, postural, aksiyon, intansiyon), frekansına (<4 Hz, 4-7 Hz, >7 Hz) göre tanımlanır. İstirahat tremoru; parkinson hastalığı.
Myoklonus: Ani, kısa süreli, atma-sıçrama şeklinde istemsiz hareketlerdir. Düzensiz veya ritmik olabilir. Spontan, duysal uyarı (refleks myoklonus) veya hareketle (aksiyon myoklonusu) ortaya çıkabilir. Kortikal, subkortikal, beyinsapı ve spinal kaynaklı olabilir. Epileptik; juvenil myoklonik epilepsi. Non-epileptik; üremi, KC yetmezliği, intoksikasyon, travma, nörodejeneratif hastalıklar, santral sistem enfeksiyonları, hipoksi (Lance-Adams sendromu).
İlaç kullanımına bağlı hareket bozuklukları: Akut distonik reaksiyon (saatler), subakut parkinsonizm veya akatizi (1-3 ay), tardiv sendromlar (aylar, yıllar).
——————————————-
Bazal ganglia: Gri-cevher kitleleridir. Fonksiyonel olarak bazal ganglia ve bağlantıları ile nörotransmitterler ekstrapiramidal sistemi oluştururlar. Bazal ganglia afferentleri: çoğu eksitatördür. 1-Korteks. 2-Substantia nigra pars compacta. 3-Talamus. 4-Raphe nucleusu. Bazal ganglia efferentleri: inhibitördür. 1- Substantia nigra pars reticulata; baş, boyun ile ilgili motor informasyonu iletir. 2-Globus pallidum interna; diğer vücud kısımlarının motor informasyonunu iletir; talamus, frontal korteks, colliculus superior, tektospinal tractus retiküler formasyon, retikulospinal tractus. Bazal ganglia fonksiyonu: hareketlerin motor kontrolü, motor öğrenme (ör. bisiklete binme), kognitif fonksiyonlar, emosyon, göz hareketleri.
—————————————————————————————————————
9 – Kranial Sinirler
N.Olfactorius (I):
Periferik nöronları, bipolar duyu nöronlarıdır ve nazal kavitenin üst kısmında bulunan mukoz membranı delerek burun boşluğuna girerler. Santral uzantıları ise bulbus olfactoriusu oluşturur. Bulbusta koku yolunun ikinci nöronları başlar (mitral ve yumak hücreleri). Bu nöronların aksonları ise tr.olfactoriusu (frontal lobun alt kısmında) oluşturur. Traktusu, lateral ve medial strialar izler. Medial stria, hemisfer medial yüzündedir (singular girus). Lateral stria ise uncus, hippocampus ve amygdaloid nukleuslarda sonlanır (lobus pyriformis adını alır).
Muayene: Hastanın gözü kapalı olmalıdır.Bir burun deliği kapatılarak, tahriş edici olmayan (kahve, limon) kokularla her burun deliği ayrı ayrı muayene edilir. Önce kokuyu duyup duymadığı, sonra da ne kokusu olduğu sorulmalıdır. Kokuyu duyması, periferik yolların (nazal pasaj gibi) sağlam olduğu, ne kokusu olduğunu anlaması ise kortikal yolların sağlam olduğu anlamına gelir. Nazal mukozada bulunan serbest trigeminal sinir uçlarını uyarabilecek olan; kolonya, mentol, hatta nane gibi esansların kullanımından kaçınılmalıdır.
Anozmi: Koku duyusunun kaybolmasıdır. Allerjik rinit gibi lokal nazal hastalık dışlandıktan sonra özellikle unilateral anosmide olfaktor sinir filamentleri, bulbus, traktus ve striada lezyondan şüphelenilmelidir. Ethmoid kemik lamina kribrozasındaki fraktürler anosmiye neden olur. Ancak fraktür olmadan da kapalı kafa travması unilateral veya bilateral olfaktör lezyona yol açar. Anozmi nedenleri: pernisiyöz anemi, travma, enfeksiyonlar.
Foster Kennedy sendromu: Olfaktör oluk tümörlerinde özellikle meningiomalarda olfaktor bulbus ve traktus sıklıkla etkilenir. Foster Kennedy sendromuna yol açar. 3 bulgusu vardır: 1-İpsilateral anosmi; olfaktor bulbus veya traktusa direkt bası neden olur. 2-İpsilateral optik atrofi; ipsilateral optik sinire bası neden olur. 3-Kontrlateral papil ödemi; kitle etkisine sekonder gelişen intrakranial basınç artışına bağlı ortaya çıkar.
Hiperosmi: Artmış koku hissidir. Migren, hiperemezis gravidarumda, kokain kullananlarda ve bazı histeri olgularında görülür.
Hipoosmi: Azalmış koku hissidir. Çinko eksikliği ve A vitamini eksikliği ile koreledir.
Parosmi: Kokunun farklı algılanmasıdır.Nazal sinuslerin ampiyemi, gyrus uncinatus lezyonlarında ortaya çıkabilir. Bazı histeri ve şizofren olgularında da görülebilir.
Kakosmi: Hoş olmayan koular duyulmasıdır. Kafa travması veya depresyon gibi psikiatrik hastalıklarda görülür.
Koku halusinasyonları: Kompleks parsiyel nöbetler ya da migrenin bir parçası olarak ortaya çıkar.
N.Optikus (II):
Görmeyi sağlayan sinir. Retina tabakasındaki ggl. hücreleri biraraya gelerek n. optikusu oluştururlar. Sinirin göz küresinden çıktığı parçasına papilla nervi optiki adı verilir. Optik sinir orbita içinde ‘S’ şeklinde kıvrılmıştır (hareket kabiliyeti). Optik sinir, orbita içinde beyin zarları tarafından sarılmıştır; BOS basınç değişikliklerinden etkilenmesini açıklar. İki optik sinir kiazma optikumda çaprazlaşır ve çapraz sonrasında ‘tractus optikus’ adını alır. Çaprazlaşma nazal yarıdan gelenlerin yaklaşık %60’ının çaprazlaşması ile sonlanır. Temporal yarıdan gelenler çaprazlaşmaz Tr. optikustaki lifler [ışık refleksini (IR) taşıyanlar dışındakiler] talamustaki corpus geniculatum lateraleye doğru ilerler ve orada sonlanır. Talamustaki sinapstan sonra ‘radyatio optika’ adını alır ve temporal ve parietal lobların derinliklerinden geçerek oksipital loblardaki görme alanında (primer görme korteksi; kalkarin korteks) sonlanırlar. Işık refleksi (IR)’ni taşıyan lifler ise talamusa uğramaz ve doğrudan pretektal alana (mezensefalon) giderler. Burada sinaps yaptıktan sonra, bilgi her iki mezensefalondaki Edinger Westphal (EW) nukleusuna iletilir. Aydınlığa veya karanlığa yanıt iki gözde aynı anda alınır; direkt ve indirekt ışık refleksleri. Başın ve gözlerin, refleks olarak görsel uyarana doğru dönmesini sağlayan görsel refleksleri oluşturan lifler colliculus superiora ulaşır.
Görme duyusu: Retinadaki reseptörler koni ve çubuklar olup retinanın en derin tabakasında bulunurlar. Bu reseptörler retinadaki bipolar sinir hücreleri ile bağlantı yaparlar. Görmenin en iyi olduğu ve en gelişmiş reseptörlerin bulunduğu retina bölgesine macula lutea denir. Bu bölge optik diskin temporal tarafında ve ona yakındır, santral görmeyi sağlar. Retinanın geri kalan kısımları parasentral ve periferik görme ile ilgilidir. Macula bölgesinde retinanın iç tabakaları birbirinden ayrılır ve ufak bir çukur (fovea centralis) meydana gelir.Burada koniler çok sayıdadır ve görme ile renk ayrımının en keskin olduğu noktadır. Optik diskte reseptörler bulunmadığı için görme alanında kör nokta oluşturur (fizyolojik kör nokta).
N.Optikus muayenesi 3 temel kategoride yapılmalıdır: 1-Görme keskinliği: ancak 5 yaşında normale ulaşır. Snellen testi; 6 m uzaktan F harfine benzeyen şekillerin açılığının tanınması. Jaeger kartları; yakın görme, 35 cm.den çeşitli puntolardaki harflerin okunması. Hasta başında ise ortalama 5 m.den parmak sayma ile uzak görme değerlendirilmelidir; yakın görme ise gazete/kitap okutularak değerlendirilebilir. Hasta gözlüğü ile değerlendirilmeli ve her iki göz ayrı ayrı muayene edilmelidir. 2-Görme alanı: Hasta ve hekim 70-80 cm uzaklıkta oturur. Hekim sağ, hasta ise sol gözünü kapatır, hekim kendi görme alanının dışından parmağını veya tercihen ucu renkli bir cismi yavaşça görme alanı içine doğru hareket ettirir. Bu işlem 4 görme alanı için de tekrar ettirilir. Santral görme ise hasta kendi burnunun ucuna doğru bakarken (diğer göz kapalı) açık göz tarafında hastanın görmediği yerden başlayarak ortaya doğru getirilir, hasta gördüğü anda söyler. Afazik veya bilinci bozuk hastada dıştan içe doğru hastanın ilgileneceği bir cisim yavaşça hareket ettirilerek hastanın o yöne bakıp bakmadığı değerlendirilir. Görsel ihmal var mı (parietal lob lezyonlarında görülebilir). Hekim, her iki elini görme alanı dışında tutar ve ellerini hareket ettirerek görme alanı içine doğru getirir ve hastaya hangi elini gördüğünü sorar. 3-Gözdibi muayenesi: oftalmaskop ile yapılır. Hekim sağ gözüyle hastanın sol, sol gözüyle de sağ gözünü incelemelidir. Amaç; burunlar çarpışmasın. Dilate edilen gözde muayene daha kolay (veya karanlık odada). Hasta ışık kaynağına değil, uzakta sabit bir noktaya bakmalıdır. Papilla herhangi bir damarın kalınlaşarak devam ettiği yer olarak tanımlanabilir. Kalın ve koyu renkli damar yapıları venlerdir. Arterler daha ince ve pembe renklidir. Retina damarları net izlenebiliyor mu bakılır. Retinada kanama, değişiklik, solukluk var mı bakılmalıdır.
Patolojik durumlar: 1-Görme alanında daralma: optik atrofi (konsantrik daralma). 2-Skotomlar: a-Pozitif skotomlar; hasta tarafından farkedilir genellikle retinal hemoraji gibi nedenlere bağlıdır. b-Negatif skotomlar; esas nörolojik anlamı olan ve hasta tarafından genellikle farkedilmeyen skotomlardır, optik sinir, traktus veya radyasyo optika lezyonlarında görülebilir. Santral skotomlar ise MS veya toksik nedenli optik nöropatilerde görülebilir. Santral skotom, kör nokta ile birleşirse çekosantral skotom oluşur. 3-Hemianopsiler: Görme alanı bir gözde sağ, diğer gözde sol yarıda bozulmuşsa heteronim hemianopsi, her iki gözde sağ/sol yarıda bozulmuşsa homonim hemianopsi denir. Homonim hemianopsi oluşması için lezyon kiasma opticumdan sonra olmalıdır.
Diğer önemli bir nokta: Parietal lob lezyonlarında, alt quadrantanopsi, temporal lob lezyonlarında üst quadrantanopsi oluşur.
N. optikus lezyonunda o gözde tam körlük olur. Heteronim hemianopsi yapabilen nedenler, parasellar, suprasellar kitleler, hipofiz adenomları ve optik kiazma gliomlarıdır. Tractus optikus ile oksipital lob lezyonlarında homonim hemianopsi oluşur ama arada farklar vardır. 1-Traktus lezyonu, ışık refleksini (IR) de bozacaktır (muayenesi kısmen zor) ama oksipital lob lezyonu IR’ni bozmaz (daha önce ayrılıp pretectal nucleusa gittiği için). 2-Tractus lezyonlarında maküler görme bozulur, ama oksipital lezyonda korunur (damarlanmanın daha iyi olduğu düşünülür). 3-Oksipital lob lezyonlarında başlangıçta hareketli cisimlerin görülmesi bir süre sağlam kalabilir; Riddoch fenomeni adı verilir.
Amorozis fugaks: Tek gözde ani, geçici görme kaybıdır. Saniyeler içinde periferden merkeze doğru görme kaybı gelişir. Çoğunlukla karotid arterden kopan embolinin retina damarlarını tıkamasıyla oluşan retina iskemisine bağlıdır. Embolinin lizisiyle 5-10 dk içinde düzelir.
N.Oculomotorius (III), N.Trochlearis (IV), N.Abducens (VI):
N.Oculomotorius: 1) Nucleusu mezensefalondadır, göz küresini hareket ettiren 6 temel kastan dördünü (m. rectus medialis, superior, inferior ve obliquus inferior) innerve eder. Göz küresinin içe, aşağı, yukarı ve yukarı-dışa hareketlerini sağlar. Kavernöz sinüsten geçerek fissura orbitalis superiordan orbitaya girer. Burada üst ve alt kısımlara ayrılır. 2) Üst göz kapağını kaldırır (m. levator palpebra superior). 3) Parasempatik lifleri aracılığıyla da miyozis yapar.
N. Trochlearis: Nukleusu, mezensefalonun alt kısmında, ponsun hemen üzerinde aq. cerebrinin önündedir. Beyinsapını posteriordan terkeder (bu özelliği ile tek). Çapraz yaparak ponsun etrafında döner, kavernöz sinüsten geçer ve fissura orbitalis superiordan orbitaya girer. M. obliquus superioru innerve eder. Nukleer lezyonlarında kontralateral, çapraz sonrasındaki periferik lezyonlarında ise ipsilateral oblik kas parezisi olur. Periferik kısmı ile tamamen çaprazlaşan tek sinirdir. Lezyonunda, aşağı içe bakarken diplopi olur.
N. Abdusens: motor çekirdeği ponsun alt kısmında, IV. ventrikülün önünde, n. Fasiyalis çekirdeğinin posteriorundadır. Nevraksı pons ile medulla oblangata arasından terkeder. Kafa içinde en fazla yol kateden sinirdir. Bu sinir de kavernöz sinüs içinde ilerler ve fissura orbitalis superiordan orbita içine girer ve tek kası, m. rectus lateralisi innerve eder. Motor nukleusunun hemen üzerinde, paramedian pontin formatio reticularis (PPRF) denilen ve horizontal düzeyde göz hareketlerinin yapılmasını sağlayan bir nukleusu daha vardır.
Muayene; göz hareketleri, göz kapağı, pupilla, nistagmus.
Göz küresi hareketleri: Göz hareketleri 6 kardinal yöne baktırılarak incelenir; içe, dışa, yukarı ve içe, yukarı ve dışa, aşağı ve içe ve aşağı dışadır. Hareketler yavaş yapılmalı, her yönde ortalama 5 sn beklenmelidir. Diplopi, paretik kasın yaptırdığı hareket yönüne bakılırken daha belirgin olur. Diplopide, imajlar yanyana ise lezyon medial ya da lateral rectustadır. Vertikal diplopi varsa, güçsüzlük diğer kaslardadır. Oblik kaslar, gözler adduksiyon yaparken (içe bakarken) muayene edilmelidir. N. oculomotorius lezyonlarında, o taraf gözde pitoz olur. Pitotik göz kapağı kaldırıldığında gözün aşağı, dışa kaydığı görülür. IR alınamaz (fiks, dilate pupil).
N. trochlearis: m. obliquus superioru innerve eder (kx). İzole lezyonu nadir (genelde travma nedenlidir). Lezyonunda, aşağı içe bakış bozulur. Patolojik göz ileri bakarken, göz küresi yukarı doğru kayar, yukarı kayma gözün adduksiyonu ile daha belirgin hale gelir. Hasta kafasını lezyon yönüne eğdiğinde yukarı kayma maksimum olur. Lezyonun karşı tarafına eğdiğinde ise kaybolur. N. abducens: m.rectus lateralisi innerve eder. Lezyonunda sağlam kalan n.oculomotorius innervasyonlu kasların etkisiyle içe doğru kayar. Supranükleer lezyonlar da göz hareketlerinde bozulma yapar. Konjuge göz hareketlerini oluşturmak için dört ayrı düzenek vardır; 1-sakkadik sistem; istemli hareketler, frontal lobdan ponsa gider. 2-izleme sistemi; parietooksipital alandan ponsa gider. 3-optokinetik sistem; dış dünyadaki hareketlere karşı bakışı restore eder. 4-vestibulookuler sistem; baş hareketlerine karşı görsel imajın aynı yerde kalmasını sağlar. Medialis longitudinalis fasciculus (MLF): III, IV ve VI. Sinirlerin çekirdekleri, beyinsapında bir sütun şeklinde sıralanmışlardır. Bu çekirdeklerin koordineli bir şekilde çalışmalarını MLF sağlar. Bu sistem aynı zamanda, V. VII. ve XI. kafa çiftlerini üst servikal sinirlerin motor çekirdeklerini ve yüksek kortikal merkezleri de birbirine bağlar. Göz kasları bu şekilde bağlantılı olduğundan bu kasların tek başlarına hareket edebilmeleri mümkün değildir. Bu sistemin önemli bir özelliği de, işitsel-görsel, vestibüler-görsel refleksleri ve doğrulma reflekslerini de oluşturuyor olmasıdır. MLF lezyonlarında horizontal bakış sırasında ipsilateral gözde adduksiyon parezisi ile kontralateral abduksiyon yapan gözde kaba, sıçrayıcı nistagmus görülür. Kortikal kontrol: Brodmann’ın 8. alanından (frontal lob) kalkan aksonlar PPRF’de, abducens ve parabducens çekirdeklerinde sonlanır. Frontal uyarıyla (hipotalamus aracılığıyla) midriazis oluşur.
Göz kapağı: N. oculomotorius, m.levator palpebrae superioris’i innerve eder ve gözkapağını kaldırır. Felcinde pitoz görülür. Ancak gözkapağını kaldıran ve sempatik sinirler tarafından inerve edilen bir kas daha vardır (tarsal kas). Ancak bu durumda hasta gözkapağını istemli olarak kaldırabilir, myozis vardır ve göz küresi hareketleri serbesttir. Gözkapağının normalden daha açık olduğu durumda kapak retraksiyonundan söz edilir. Genellikle hipertiroidide görülür. Sinir-kas iletisinin bozulduğu hallerde de, örneğin myasthenia gravis’te göz hareketlerinde bozukluk olur, gözkapağı düşer, ve hasta çift görmeden yakınır.
Pupilla: Normal ışıkta pupilla çapı 3-4 mm’dir. Pupilla, 2 mm altında ise myotik; 5 mm üzerinde ise midriyatiktir. Fizyolojik olarak laterale bakan göz daha midriyatik olacaktır. Normalde pupil çapında sürekli değişiklikler olur, ancak bu çıplak gözle görülebilecek kadar belirginse ‘hippus’ adı verilir. IR değerlendirilirken ışık yandan verilmeli ve sürekli bakılırsa, pupilla kası yorulacağı için yanıtın tembelleşeceği unutulmamalıdır. Pupilla çapları arasındaki fark >%20 ise anizokori vardır. Travma sonrası anizokori olan göz tarafında lezyon olduğu düşünülebilir. Işık ve mesafe refleksleri: IR her gözde ayrı ayrı ve hem direkt hem de konsensuel yanıtlar olarak araştırılmalıdır. Işık kaynağı çok yakından uygulanmamalıdır (hem konverjans hem de akomodasyona yol açacağı için). IR’nin aferenti optik sinir, eferenti ise oculomotor sinirdir. Bilinci açık, midriyatik pupili olan hastada ilk akla gelmesi gereken, göze midriyatik damlatılıp damlatılmadığı olmalıdır. Eferent yol, EW nukleusundan çıkarak III. Sinir içinde ggl. siliareye ve buradan da pupilla sfinkterine ulaşır. Akomodasyon (mesafe/yakın) refleksi içinse hasta önce uzaktaki sonra da yakındaki bir nesneye bakar. Yakına bakmakla gözlerde konverjans ve miyozis olması beklenir. Akomodasyon refleksindeki stimulus retinaldir. Konverjans refleksindeki stimulus ise ekstraokuler kaslardan gelir.———–Optik sinir patolojisinde o gözde DIR ve karşı gözde IDIR alınamaz. Sallanan fener testinde ışık kaynağı sağlam gözden hasta göze çevrildiğinde, sağlam taraftaki pupillanın daralıp genişlediği görülür buna Marcus Gunn pupillası adı verilir.N. Okulomotorius lezyonlarında, ışık kaynağı lezyonun olduğu göze tutulursa III. siniri sağlam olan karşı taraf gözün pupillası daralır (optik sinir sağlam), ipsilateral pupillada ise tepki görülmez. Pupillanın ışığa olan yanıtı bozulmuş, mesafe refleksi korunmuş ise buna Argyll Robertson pupillası denir; görme tam bozulmamıştır, pupilla küçüktür, kenarları düzensizdir, direkt IR (DIR) ve indirekt IR (IDIR) yoktur, dilate edilmesi zordur, sifiliz, myotonik distrofi ve familyal amiloidoziste görülebilir.——-Pupillayı genişleten m. dilator pupilla sempatik sinirler tarafından inerve edilir. Felcinde pupilla miyotiktir. Buna yarı ptoz, enoftalmi, aynı taraf yüz yarısında terleme azlığı da eşlik eder. Bu tabloya Claude Bernard-Horner sendromu denir. Sempatik zinciri bastıran akciğer apeksi urlarında, boyun yaralanmaları ve bu bölgenin diğer patolojilerinde görülür. C8-T1 segmentlerinde (centrum siliospinale) bulunan intermediolateral kolumnadan otonom sinir sisteminin servikal kısmı bulunur. Üst servikal ggl.da sinaps yapan bu lifler (post-ganglioner liflerdir) c. interna etrafında kafa içine girer ve kavernöz sinus pleksusunu oluşturur. Bu sempatik lifler, pupillanın dilatatör kasını, üst tarsal kasları ve Müllerin orbita kasını innerve eder. Sempatik sistem hipotalamustan kalkıp sentrum semiovaleye gelen yol aracılığı ile kontrol edilir.
Nistagmus: Göz küresinin istemsiz osilasyonlarıdır. Ritmik/aritmik olabilir. Hızlı ve yavaş fazları vardır; klinikte hızlı fazın olduğu yön nistagmusun yönü olarak kabul edilir. Fazlar eşitse, panduler nistagmustan bahsedilebilir. Muayenede 4 yöne bakılır aşırı deviasyon, fizyolojik nistagmus çıkaracağından dikkat edilmeli ve hastanın gözlerini bir noktaya fikse etmemesi sağlanmalıdır.
N.Trigeminus (V):
Duyu ve motor fonksiyonları vardır.
Duyu çekirdekleri üç tanedir: 1-Mezensefalik nukleus; çiğneme ve göz kaslarından kalkan proprioseptiv impulsları alır. 2-Esas duyusal çekirdek; ponstadır, yüzden kalkan dokunma duyusu liflerini alır. 3-Spinal nukleus; ponstan m. spinalis’in üst segmentlerine kadar uzanır, ağrı ve ısıyla ilgilidir.
Duyusal ganglion os petrosum üzerinde bulunan Gasser ganglionudur. N. trigeminus’un üç dalı vardır; n. ophthalmicus, n. maxillaris ve n. mandibularis. Kornea refleksinin getirici, çene refleksinin hem getirici hem de götürücü yolunu oluşturur.
Motor nükleus: Ponstadır ve n. mandibularis içinde çiğneme kaslarına gider. N. trigeminus’un dalları kafa tabanını ayrı deliklerden terk eder. Bunlardan n. ophthalmicus III., IV., ve VI. kranyal sinirlerle birlikte kavernöz sinusdedir ve fissura orbitalis superior’dan orbitaya girer. Maksiler sinir foramen rotundum, mandibuler sinir de foramen ovale’den kafatası dışına çıkar. İşlevi: yüz, saçlı derinin ön bölümü, göz, ağız, burun ve paranazal sinusların mukozasıyla dilin 2/3 ön bölümünden kalkan tüm duyu modalitelerini beyin sapındaki duyusal çekirdeklere taşır. Aynı yüz yarısındaki çiğneme kaslarını inerve eder.
N. trigeminus’a ait yüz bölgesinin duyusu genel yüzeysel duyu muayenesinin yapıldığı şekilde pamuk (dokunma), iğne (ağrı) ve sıcak soğuk tüplerle (ısı) yapılır. Muayene sırasında sağ ve sol yüz yarısına ait duyu hastaya sorularak karşılaştırıldığı gibi trigeminal sinirin uç dalları olan oftalmik, maksiler ve mandibüler alanlar arasında bir fark olup olmadığı da sorulmalıdır. N. trigeminus gözden gelen yüzeysel duyuyu da taşıdığından kornea refleksinin getirici yolunu oluşturur. Ucu inceltilmiş ve hastanın göremiyeceği pozisyonda – örneğin hasta muayene edilen gözün karşı tarafına baktırılarak-bir pamuk parçası korneaya değdirilir. Normal cevap her iki gözün kapanmasıdır. Göz kapağını kırpma işlevini, refleksin götürücü yolunu oluşturan n. facialis gerçekleştirir. Motor işlev muayenesinde ise hekim iki elini karşılıklı olarak maseter ve daha sonra temporal kaslar üzerine koyarak hastanın çenesini sıkmasını ister. Böylelikle kasların kitlesi ve eşit kasılıp kasılmadığı değerlendirilir. Daha sonra hastaya ağzını açması söylenir. Çiğneme kaslarında zaaf varsa alt çenenin, kuvvetsizlik olan tarafa doğru kaydığı görülür. Örneğin, sağ n. trigeminus lezyonunda ağız açılınca çene sağa kayar. Sinirin üç dalı Gasser ganglionundan sonra birbirinden ayrıldığı için duyu kusuru tek bir dala sınırlı kalabilir. Böyle durumlarda diğer nöral yapılara ait belirtiler de lokalizasyona yardım eder. Örneğin, oftalmik dal, III., IV., ve VI. sinirlerle kavernöz sinus ve fissura orbitalis superior’da komşuluk yaptığı için bu iki noktadaki lezyonlarda tüm göz hareketlerinin kaybı (total oftalmopleji) ve pitozun yanısıra alında duyu kusuru görülür. N. Trigeminus’un motor bölümü de birlikte hastalandığında duyu kusurunun yanısıra temporal ve masseter kaslarında atrofi görülür. Hasta ağzını açtığında çene hasta tarafa doğru kayar.
Önemli klinik tutuluşları: Trigeminal nevralji: en fazla maksiller duyu alanı tutulur, tetik nokta vardır, şiddetli, kısa süreli nevraljik ağrı vardır. Gunn fenomeni: konjenital pitozun olduğu vakalarda, ağız açma veya çiğneme ile göz kapağında refleks açılma olur. Frey sendromu: baharatlı yiyeceklerin yenmesiyle yanak ve burunda kızarma, terleme olmasıdır.
N.Facialis (VII):
Başlıca motor bir sinirdir. Az sayıda duyusal sinir lifi taşır. Ayrıca parasempatik fonksiyonu da vardır. Duyu ve parasempatik liflerinin bulunduğu kısma n. intermedius denir. Motor lifler, kafa çiftleri arasındaki en büyük nukleustur. Motor ve duyusal çekirdekleri ponsta yeralır. Sinir beyin sapını terk ettikten sonra petroz kemiğin içindeki Fallop kanalına girer. Kanalı geçip foramen stylomastoideum’dan çıkarak yüz kaslarına dağılır. İşlevi: yüz kaslarını inerve eder. Dışkulak yolunda ufak bir alanın duyusunu sağlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tad almasıyla ilgilidir. Submandibuler ve sublingual tükrük bezlerine parasempatik teller taşır. Kornea refleksinin götürücü yolunu oluşturur.
Muayene: Ağızdaki asimetri, komisürün gülerken bir tarafa kaymasıdır. Belirgin olmayan periferik tipte yüz parezilerinde gözlerin kırpılması sırasında gözkapağı hareketinin bir tarafta geri kalması o taraftaki zaafın tek belirtisi olabilir. Yüzün üst bölümüne ait kasların muayenesinde hastanın kaşlarını kaldırması, çatması, gözlerini kapatması; yüzün alt yarısını için de dişlerini göstermesi, ıslık çalması ve ağzını açması istenir. Bu sırada yüzün sağ ve sol yarısında hareketlerin aynı kuvvetle yapılıp yapılmadığına, bir asimetri bulunup bulunmadığına dikkat edilir. Tat muayenesinde dört temel tat test edilir. Tatlı için şeker, tuzlu için tuz, ekşi için limon, acı için de kinin eriyiği kullanılır. Hastanın dili ucundan tutulur, kurulanır ve dilin kenarına bu solüsyonlardan birine batırılmış bir pamuk parçası dokundurulur. Hasta konuşmaz, cevabını önünde bulunan dört tattan biri yazılı kartı işaret ederek bildirir. Her test arasında ağız suyla çalkalanır. Santral fasiyal paralizide yüzün sadece alt bölümünde zaaf görülürken, periferik yüz felcinde ise yüzün alt ve üst yarısındaki bütün kasları tutulur. Periferik fasiyal paralizi iki yanlı ve simetrik olduğunda değerlendirmek oldukça güçtür. Göz kırpmada kapakların yavaş hareketi, mimiksiz bir yüz dikkati çeker. Hasta gözlerini kapatsa bile sıkamaz, ağız komisürlerini yanlara doğru iyi çekemez. Bilateral periferik yüz felci (fasiyal dipleji) bir tür polinöropati olan Guillain-Barre sendromunda, myasthenia graviste, sarkoidozda ve bazı kas distrofilerinde görülebilir. Lagoftalmi; göz kapağının kapanmaması.
N.Stato-akustikus (VIII):
Sekizinci kafa çifti işitmeyi sağlayan n. cochlearis ile dengeyi sağlayan n. vestibularis’ten oluşur. Bu iki sinir iç kulakta yer alan kohlea ve vestibülden başlar, ponstaki duysal çekirdeklerde sonlanırlar. Ponsta kohleer nukleuslardan kalkan işitme yollarının büyük kısmı çaprazlaşarak temporal lobdaki işitme korteksine projete olur. Vestibüler çekirdekler ise serebellum, m. spinalis ve gözlerin konjüge hareketleriyle ilgili anatomik yapılarla bağlantılıdır. Vestibüler yolların da temporal loblara kadar ulaştığı ileri sürülmektedir. Sekizinci kranyal sinirin temporal kemikteki canalis acusticus internus içinde n. facialis ile yakın komşuluğu vardır.
İşlevi: işitme ve denge. Muayenenin amacı: Varsa, işitme kaybının tek veya iki taraflı olduğuna karar vermek. Lezyonun orta kulak veya kohleer sinirde olduğunu tespit etmek. Vestibüler sistem bozukluğunun içkulak, vestibüler sinir veya beyin sapındaki lezyona bağlı olduğuna karar vermek.
Muayene: Hastanın kulaklarını teker teker kapatarak fısıltıyla yapılan bir muayenede hipoakuzi tesbit edilirse işitme kaybının tipinin tayinine çalışılır. İki tip işitme kaybı vardır: 1-Orta kulak tipi sağırlık; buna iletim veya kondüksiyon tipi sağırlık da denir. 2-Sinirsel tipte veya persepsiyon tipi sağırlık. Bu iki tip ağır işitmenin ayırımında Rinne ve Weber testleri kullanılır. Rinne testi: titreşim halindeki bir diyapazon hastanın mastoid kemiği üzerine konur. Titreşimler algılanmaz hale geldiğinde diyapazon dış kulak yolu önüne getirilir. Normalde hava yolundan işitme süresi kemik yoluna göre daha uzundur. Testin normal olması “Rinne testi pozitif” diye ifade edilir. Orta kulak tipi sağırlıkta bu durum tersine döner. Buna “Rinne testi negatif” denir. Sinirsel sağırlıkta da Rinne pozitiftir. Ancak hem kemik, hem de hava yoluyla işitmenin süresi kısaltılmıştır. Weber testi: diapazon alnın ortasına yerleştirilir. Hastaya, titreşimi, hangi kulakta duyduğu sorulur. İşitme siniri iki yanlı sağlamsa titreşimi ortada algılar. Sinirsel tipte sağırlıkta vibrasyon sağlam tarafta duyulur.
N.Glossopharyngeus ve N.Vagus (IX ve X):
Bu iki sinir, işlevlerini birbirinden ayırmak güç olduğundan ve anatomik benzerliklerinden ötürü birlikte ele alınacaklardır. İkisi de motor, duyusal ve parasempatik teller taşırlar. Her iki sinirin de çekirdekleri bulbustadır. Birlikte foramen jugulare’den geçip kafa boşluğunu terk ederler. Burada n. accessorius ile yakın komşulukları vardır.
N.Glossopharyngeus: Motor lifleri, bulbusta bulunan nuc. ambiguustan çıkar; m. stylopharyngeusu innerve eder, farinks ve larinksin elevasyonunu sağlar. Sinirin tat duyusunu getiren lifleri, (dil 1/3 arka) nuc.tr.solitariusta sonlanır. Parasempatik pregang. lifler parotisi innerve eder. Duyu bölümü farinks, yumuşak damak, tonsilla ve dilin 1/3 arka kısmının duyusunu sağlar.
N.Vagus: Bu sinirin motor lifleri de nuc. ambiguustan çıkar, farinks ve yumuşak damak kaslarına gider. Tat duyusu epiglot ön yüzünden, dil kökünden ve orofarinksten gelir. Santral uzantıları nucleus tractus solitariusa gider. Vagusun tüm parasempatik preggl. lifleri nucleus dorsalis vagiden başlar; kalp, trakea ve bronkusların düz kas ve bezlerine gider. Torakoabdominal organların viseral duyularını da vagus getirir ve nucleus tractus solitariusa ulaşır. Vagus yüzeyel duyular da taşır. Arka fossa dura materi, tx sinusu innerve eder. Bu nöronların uzantıları nucleus tractus n. trigeminus’a gelir.
Patolojik durumlar: Tek yanlı felçte aynı tarafta yumuşak damak ve farinks hareket etmez. Motor fonksiyon ve refleks muayenesinde yumuşak damak sağlam tarafa doğru çekilir. Refleks alınmayışı tek taraflı duyu kusurundan kaynaklanıyorsa karşı tarafın uyarılmasıyla normal refleks cevap alınır. İki yanlı paralizide hiç hareket yoktur. Refleksler alınmaz. Bu durumda hastada nazal konuşma ve yutma güçlüğü vardır. Bu iki sinirin tek taraflı felci daha çok lokal patolojileri düşündürmelidir. Foramen jugulare bölgesindeki lezyonlarda tabloya n. accessorius’un tutulmasına bağlı sterno-kleido-mastoideus ve trapezyus kaslarının felçleri eklenir.
N. Accessorius (XI):
Kraniyal (ramus internus) ve spinal (ramus externus) kısımlardan oluşur. Kraniyal kısım nuc. Ambiguusdan çıkar ve bulbusu 4-5 kök halinde terk ederek, foramen jugulareden kafa dışına çıkar. Ramus externus ise C1-5 segmentlerinden ön boynuz motor nöronlarından doğar ve foramen magnumdan kafa içine girip sonrasında foramen jugulareden kraniumu terk eder ve m. SCM ve trapeziusun üst kısımlarını (alt kısmı C3-4’ten innerve olur) innerve eder.
Muayene: Kraniyal parça, n. vagus ile beraber olduğu için muayenesi mümkün değil. Bu nedenle SCM ve trapezius muayene edilebilir. Sağ SCM, başı sola çevirir. Platizmanın kasılması beklenir. Trapezius ise hastaya omuzlarını arkaya, yukarı kaldırması söylenerek yapılabilir. Torticollis; SCM’nin irritatif lezyonlarında görülür.
N.Hypoglossus (XII):
Sadece motor sinirdir. Bulbustan başlayan nucleus, tüm dil kaslarına yayılır. Motor nukleus, hem aynı hem de kontralateral kortikonükleer lifler alır. Kafatasını canalis n. hypoglossiden terk eder ve intrensek dil kaslarını (styloglossus, genioglossus ve hypoglossusu) innerve eder.
——————————————————————————————————————-
10 – Menenjial Karsinomatoz
Metastatik kanserlerin özel bir formudur; tümör hücrelerinin meninksler ve ventriküler yol ile yaygın metastazıdır. Meme kanseri, akciğer kanseri, GİS adenokarsinomları, melanom ve sistemik lenfomada hastaların yaklaşık %5’inde görülmektedir. Sıklıkla primer tümörün bilindiği ve tedavi altına alındığı durumlarda olmakla birlikte, bazı karsinomlarda bu tablo ilk bulguyu oluşturabilir.
Temel bulgular: Baş ağrısı, sırt ağrısı (genellikle siyatik ağrı şeklinde), poliradikulopatiler (özellikle kauda ekina), multipl kranial sinir felçleri, konfüzyonel durum görülür. Daha az sıklıkla; genellikle geç dönemde, menengial sendrom (komplike olmamış baş ağrısı, bulantı ve meningismus), deliryum, stupor ve koma, fokal nörolojik bulgular, nöbet, hidrosefali görülür. Tüm bu bulguların gelişimi haftalar içinde subakut olarak gerçekleşmektedir.
Tanı: 1-Anamnez ve FM; tek taraflı fasial güçsüzlük, işitme kaybı veya okuler motor parezisi gibi kranial nöropati ile iki taraflı asimetrik ekstremite paralizisinin birlikte görülmesi tanıya oldukça yardımcıdır. 2-EMG. 3-MR; meninkslerde hiperintens görünüm. 4-LP; kesin tanı BOS’ta tümör hücrelerinin saptanması ile sağlanır. Artmış basınç, protein artışı ve düşük şeker seviyesi diğer sık görülen BOS bulgularıdır. Ayrıca BOS’ta kanser markerlarına bakılması tanıya yardımcı olabileceği gibi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesini sağlar.
Ayırıcı tanı: İnflamatuar polinoröpati, toksik polinoröpati, primer malign meninks melanomu.
Tedavi: Semptomatik alanların radyasyonu, takiben intraventriküler metotreksat uygulaması yapılabilir. Kraniel sinirlerin tutulumunda yahut kraniel meninkslerin yaygın tutulumuna bağlı ensefalopati gelişmesi durumunda; tüm beyin radyasyonu yapılabilir.
Prognoz: Tedaviye en iyi yanıt lenfoma, meme ve akciğer küçük hücreli kanseri olan hastalarda görülür. Bunun dışında prognoz oldukça kötü olup ender olarak hastalar 1-3 aydan daha uzun yaşar.
Sinir sisteminin lenfoma ile tutulumu: Spinal kordun ya da kauda ekinanın, vertebra ya da paravertebral lenf nodlarından tümör uzanımları sonucu ekstradural basıya uğraması her tür lenfomanın en sık komplikasyonudur ve tedavisi radyasyondur. Sistemik lenfomanın beyin metastazı enderdir, daha sık olarak görülen Hodgkin dışı lenfomanın menenjial yayılımıdır. Leptomeninjial yayılım küçük hücreli, lenf nodlarında yaygın yayılım gösteren yüksek sınıflı lenfomaların hemen hepsinde görülür. Kranial sinir felçleri sıktır, özellikle 8.sinir, kauda ekina çoğu vakada zamanla tutulur. RT, sistemik ve intraventriküler KT bir derece fayda sağlar.
—————————————————————————————————————
11 – Miyopatiler Ve Miyastenia Gravis (MG)
Sebepleri: 1-Kas atrofisi. 2-Kas distrofileri: duchen/becker tipi distrofi, fascio-skapulo-humeral distrofi, oculo-faringeal distrofi, distal miyopati, miyotonik distrofi. 3-Kongenital miyopatiler: central core hastalığı, nemalin (rod) miyopati, centro-nükleer miyopati. 4-İnflamatuar ve otoimmün miyopatiler: polimiyozit, inklüzyon body miyoziti, miyastenia gravis. 5-Metabolik kas hastalıkları: glikojen depo hastalığı, mc.ardle’s hastalığı. 6-Denervasyon hastalıkları: amiotrofik lateral skleroz, werdnig-hoffmann hastalığı.
Nörolojik muayene:
Güçsüzlük: Proksimal kasları kullanmayı gerektiren hareketlerde güçsüzlük, göz kapaklarını açma-kapama, yüzün mimik hareketlerini yapma, çiğneme, yutma, başını yastıktan kaldırma gibi hareketleri sağlayan kasların güçsüzlüğü görülür. Bazen de distal kas tutulumu ön planda olabilir. Kalıtımsal kas hastalıklarında yıllar içinde, inflamatuvar miyopatilerde subakut birkaç hafta veya ayda, rabdomiyoliz-malign hipertermide saatler içinde akut şekilde, periyodik paralizilerde epizodlar halinde, myastenia graviste fluktuasyon gösterir tarzdadır.
Atrofi: Kas hastalıklarında atrofi, periferik sinir hastalıklarındakine oranla, kas liflerinin tek tek hastalanması ve yeterince kas lifi tutulduktan sonra atrofinin ortaya çıkması nedeni ile çok daha geç gelişir.
Hipertrofi: Gerçek hipertrofi, miyotoni gibi kasılmanın belirgin, gevşemenin ise zor olduğu durumlarda görülür. Miyotoniye kas zaafının eşlik etmediği durumda(miyotonia konjenita), hipertrofi nedeni ile hasta herkül görünümündedir.
Pseudohipertrofi: Henüz hastalık nedeni ile kaybedilmemiş kas liflerindeki hipertrofiye, bağ ve yağ dokusundaki artış eşlik eder ve kas kitlesi bu nedenle artar. En sık baldırda gastroknemius ve soleus kasında, bazen kuadrisepste görülür.
Derin tendon refleksleri: O kastaki zaaf ve atrofi ile orantılı olarak zaman içinde azalır ve kaybolur. Polinöropatilerde ise birden kaybolur.
Kas ağrısı: Sadece egzersizle ilişkili ağrı metabolik hastalıkları, sürekli kas ağrısı polimiyozit-dermatomiyoziti, lokal kas ağrısı ise infeksiyon-lokal inflamasyon-infarkt-travma-hematom-tümörü akla getirmelidir.
Kas gücü: Kalça kasları ve aksiyal kasların tutulumunu göstermek için yere çömelmesi, ardından da ayağa kalkması söylenir. Miyopatisi olan hasta ayağa kalkabilmek için önce vücudunu öne alır, başını dikleştirir ve ardından önce bacaklarına sonra uyluk proksimaline sonra da karnına ellerini dayıyarak, yani adeta kendi vücuduna tırmanarak dik duruma gelebilir (Gowers belirtisi).
Miyotoni: Hastanın kullanmadığı bir kas kastırılır, sonra gevşek bırakması söylenir ve bu sırada ne kadar zor gevşeyebildiği gözlenir (aksiyon miyotonisi). Ardından hareket tekrarlattırılır ve hareketi yapmasının giderek rahatladığı görülür. Ya da refleks çekici ile tenar ve ön kol kasları en sık olmak üzere bir kasın üzerine refleks çekici ile bir kez vurulup beklenir. Miyotoni var ise kasılmış olan kas bir süre bu kasılı pozisyonda bazen de çökük olarak (kayık belirtisi) kalır (perküsyon miyotonisi).
Duruş ve yürüyüş: Hasta ayakta dururken skolyozu-hiperlordozu olup olmadığına bakılır. Başını veya vücudunu öne eğebilme kapasitesi kaydedilmelidir. Rijid spine hastalığında hasta eğilemez. Çoğu yürürken ördekvari yürür.
Miyastenia Graves’de klinik gruplar:
| Erken başlangıçlı (%55) | Timoma (%10) | Geç başlangıçlı (%20) | Seronegatif (AchR Ab-) (%15) | |
| Kuvvet kaybı | Yaygın | Yaygın | Yaygın veya oküler | Genellikle oküler |
| Başlangıç yaşı | <40 | Her yaşta | >40 | Her yaşta |
| Cinsiyet | K > E | K = E | E > K | E >K |
| Anti-AchR | Yüksek | Orta | Düşük | Tespit edilmemekte |
| Timus | Hiperplazi | Timoma | Normal | Normal |
| HLA | B8, DR3 | – | B7, DR2 | – |
.
Laboratuvar incelemeleri:
Kretain fosfokinaz (CK), aldolaz, laktik dehidrogenaz en sık kullanılan kas enzimleridir. Kasa uygulanan travma, enjeksiyon, egzersiz CK değerinde artışa neden olabileceği için hasta dinlendiğinde, EMG ya da kas biyopsisi yapılmadan önce CK bakılmalıdır. Diğer miyopatilerde CK normal ya da normalin 5-10 katı kadardır. Bazı nöropatik süreçlerde, hipotiroidide de hafif CK yükselmesi olabilir.
EMG: EMG bir hastada miyopati olup olmadığını gösterir ve periferik sinir hastalıklarından ayırır. Motor ünit potansiyellerinin küçük amplitüdlü ve kısa süreli olması tipik miyopati bulgusudur. Nekrozla giden bazı miyopatilerde fibrilasyon, pozitif diken, psödomiyotonik boşalım gibi irritasyon bulguları da gözlenir. EMG, miyopatinin cinsini ayırt edemez. Ancak EMG’de miyotonik boşalımların olması miyotoni ile giden hastalıklarda tanı koydurucudur.
Genetik incelemeler: Birçoğu genetik geçişli olan kas hastalıklarında hastalık genlerinin çoğunun bulunmuş olması nedeni ile defekt gösterildiği zaman %100 tanı koydurucudur. Hastadan 10 cc EDTA’lı tüplere alınmış olan venöz kanın 72 saat içerisinde laboratuvarlara gönderilmesi gerekir. Prenatal tanı mümkün olabilmektedir
Kas biyopsisi: Orta dereceli zaafı olanda proksimal bir kas (biceps-deltoid-triceps-kuadriceps), distal güçsüzlük varsa tibialis anterior, ön kolda ekstansör-fleksör grup, metabolik miyopatilerde ise en çok ya da en az tutulmuş olan kas biyopsisi aydınlatıcı olabilir.
Miyastenia Gravis sinir kas kavşağı iletim bozukluğu hastalıkları arasında yer alan, güçsüzlük ve iskelet kaslarının yorulması ile karakterize bir nöromüsküler sistem hastalığıdır. 1/10 000 prevalansında görülür. Kadınlarda erkeklere göre sık rastlanır. Ailesel bir yatkınlık göstermez, genetik geçiş gösterilmemiştir. Kadınlarda ortalama başlangıç yaşı 26, erkeklerde 30’dur. Erkeklerde 60 ve 70 yaşlar arasında gravis (MG) ikinci bir pik yapar. Kadınlarda bu durum görülmemektedir.
Patogenez: Ach kas-sinir kavşağının bir transmitteridir. Ach presinaptik sinir terminallerinde sentez edilir ve terminaller içinde “sinaptik veziküller”de kuantal paketler halinde (her pakette 6.000-10.000 molekül) depo edilir.Bir sinir terminalinde içlerinde Ach bulunan membranla sarılı 200.000 kadar vezikül bulunur. “Bir kuantum” tek bir vezikülde depolanmış olan Ach miktarına denir. Post sinaptik bölgede uçlarında AchR moleküllerinin yer aldığı bileşke kıvrımları bulunur. İnsan nöromusküler bileşkesinin post sinaptik bölgesinde immunositokimyasal yöntemle, yüksek miktarda “Desmin” bulunduğu da gösterilmiştir. Bu bölgede desminin rolü, büyük bir olasılıkla post sinaptik bölgede kıvrımların yapısını korumak ve AchR’ leri gibi kas lifinin kavşak moleküllerini yerinde tutmaktır.
MG’te nöromusküler iletim: MG’ in fizyopatolojisinin temelini postsinaptik membrandaki kıvrımların ve fonksiyonel Ach reseptör sayısının azalması oluşturmaktadır. Bu hastalarda presinaptik veziküllerden normal miktarlarda salınan Ach’e rağmen MEPP ve EPP amplitüdleri de düşük bulunmuştur. Hastalıkta egzersiz ile artan çabuk yorulma ise esasında presinaptik oluşan fizyolojik bir olaya sekonderdir. Normal şartlarda bir kas kontraksiyonunda akson boyunca gelen impulsların neden olduğu Ach salınımı her impulsta giderek azalır (Kuantal rundown). Bu azalma postsinaptik membranda patoloji olmadığı durumlarda sorun yaratmamakta, ancak MG’teki azalmış reseptör sayısı nedeniyle ve giderek azalan Ach’in, reseptörü ile birleşme olasılığı azalır. Bu nedenle hastalarda egzersiz ile artan çabuk yorulma görülür.
Timus ve otoimmun teori: Miyastenik hastaların timusları %75-80 olguda patoloji gösterir. Bunların %85’inde timus medullasında aktif germinal merkezlerin bulunduğu lenfoid folikül hiperplazisi, %10-15’inde ise timoma görülür. Timusun esas fonksiyonu immun cevaplarda rolü olan supressör T lenfositlerinin üretimini etkilemektir. Timusun normal yapısındaki myoid hücrelerin yüzeylerinde immunfloresan ile anormal Ach reseptörleri olduğu gösterilmiştir.İşte belki de viral bir enfeksiyonun çektiği tetik ile MG’te supresör T lenfositlerinin kaybı ile B lenfositleri bu reseptörlere karşı otoantikorlar üreterek (self-tolerans kaybı) kas-sinir kavşağındaki postsinaptik membran patolojisine neden olurlar. Sonuç olarak MG’te otoimmun oluşan otoantikorlar postsinaptik membrandaki Ach reseptörlerini hem bloke hem de tahrip ederler.
Bu antikorlar MG için oldukça spesifiktir, ancak bazı hastalarda da gösterilememektedir (Seronegatif MG). Bu da hastalığın homojen bir hastalık olmayıp, bilinmeyen diğer bazı faktörlerin de etyopatogenezde rol oynadığına işaret etmektedir. Ayrıca timektomiden sonra bile hastaların bazılarının yarar görmemesi, AchR antikor oluşmasının ve immun yanıtın devam etmesi, timusun AchR’lerine karşı gelişen antikorların tek kaynağı olmadığını gösterir. Son yıllarda tanımlanan MuSpK antikoru tespit edilen hastalarda prognozun daha kötü olduğu gözlenmektedir. Konjenital miyastenik sendromlar da tanımlanmıştır. Bu sendromlarda Ach sentezi ve mobilizasyonunda defekt, Ach esteraz eksikliği, AchR eksikliği, Ach’in bağlanma yeteneğinde ve Ach’in kanal fonksiyonlarında defekt bulunduğu bildirilmiştir. Bunların otoimmuniteye bağlı olmadığı bilinmektedir.
Miyastenia graviste tedavi prensipleri: Son otuz yıl içinde MG tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu alandaki tedavi seçeneklerinin (immunsupressifler, plazmaferez ve immunglobulin gibi hızlı immunoterapi sağlayan ajanlar, erken dönemde timektomi) ve bakım tekniklerinin gelişerek devreye girmesi bu hastalıkta mortalite ve morbidite oranlarını dikkat çekici oranlarda düşürmüştür. MG’te tedavi protokolu kısa ve uzun süreli olarak ayrılabilir. Kısa süreli tedavi; hastalığın alevlenme yani kriz dönemlerinde erkenden müdahale edip hastanın hayatını tehdit eden durumu en kısa sürede ortadan kaldırmak için kullanılan yöntemlerdir. Uzun süreli tedavi ise; MG’li olguların yaşam standardını yükseltmek ve miyastenik kriz gelişimini önlemek amacıyla uygulanan yöntemlerden oluşur. Miyastenia gravis tedavisinde amaç; 1)Antikolinesterazların kullanımı ile kolinerjik mekanizmaların etkisini artırmak, bu yolla asetilkolin moleküllerinin bulunma sürelerini uzatmak,ve asetilkolin reseptörleriyle daha büyük etkileşim olanağını sağlamaktır. 2) Asetilkolin reseptör antikorlarının yapımını suprese etmek veya ortadan kaldırmak. Bu timektomi, kortikosteroid tedavi, immunosupresyon veya plazmaferez ile sağlanabilir. Yani, MG’ te tedavide amaç hastanın genel immun durumunu etkilemeksizin AchR’lerine karşı oluşan otoimmun yanıtı spesifik olarak yok etmektir.
Tedavi:
MG tedavisi üç düzeyde ele alınabilir; 1) Semptomatik tedavi, 2) İmmunosupresif tedavi, 3) Timektomi.
1-Semptomatik tedavi: Bu amaçla “antikolinesteraz” ilaçlar kullanılır. Kolinin kolinerjik sinapsta enzimatik hidrolizini önlerler ve Ach’in nöromusküler bileşkede birikerek daha uzun etkili olmasını sağlarlar. Ayrıca AchR’leri üzerinde direkt agonist etki yaparlar. Miyasteni tedavisinde kullanılan ilaçlar; piridostigmin, prostigmin, tensilon. Bazı bulgular antikolinesteraz ilaçların postsinaptik hasarı artırabileceğini düşündürmektedir ve antikolinesteraz ilaçların kullanımını iyi cevap veren hafif formlarla sınırlı tutmaya eğilim vardır. Hafif miyastenisi olan hastalara her 4-6 saatte bir 30 mg (60 mg önerenler de vardır) “Pyridostigmine bromide (Mestinon)” veya 15 mg “Neostigmine bromide (Prostigmin)” verilmelidir. Pyridostigmin’in yavaş salınımlı tabletleri (180 mg) daha uzun etkilidir ve geceleri kullanılabilir. Pyridostigmin’in ortalama etkisi 30-60 dk. içinde başlamaktadır. En az 3 saatlik aralarla verilebilir. Maksimum doz kısa süreli olmak şartı ile 3-4 saatte bir 60 mg’dır. Bir sonraki kontrol muayenesinde, asetilkolinesteraz dozundan hemen önce “Tensilon testi (edrophonium chloride, 10 mg İ.V)” yapılmalıdır. Eğer test pozitif ise hekim dozu artırabilir ya da dozlar arasındaki süreyi azaltabilir. Bu şekilde pyridostigmin ya da neostigmin’in optimum dozu her hasta için hesaplanabilir. Hastanın ilaca gereksinimi gün içinde değişebildiği gibi, günden güne de farklı olabilir. Enfeksiyon, menstrüasyon, emosyonel stres ve sıcak havalarda değişiklik görülür. Ayrıca farklı kaslar değişik yanıt verebilir. Örneğin oküler kaslarda iyi etki yaparken, bulber kasları etkilemeyebilir. AchE inhibitörleri düz kaslarda muskarinik reseptörler, endokrin bezlerde, santral sinir sistemi ve iskelet kaslarında nikotinik reseptörleri etkileyerek yan etkiler oluşturabilirler. En sık görülen yan etki GİS semptomlarıdır (diyare, bulantı, kusma, kolik tarzında karın ağrıları). Ayrıca bronşiyal ve oral sekresyonu artırırlar, yutma ve solunum güçlüğüne yol açabilirler, özellikle yaşlılarda bradikardi, nodal ritm,atrial fibrilasyon veya flattere neden olabilir, hipotansif senkop gelişebilir. İlaca bağlı muskarinik yan etkiler günde 2-3 kez 0.2-0.5 mg dozlarda “atropin” kullanımı veya uzun etkili bir antikolinerjik olan “levsinex (hyoscyamin sulfate)” 0.375 mg 2×1 verilerek rahatlatılabilir. Grup 1 ve 2 hastalar ayaktan tedavi edilebilir. Grup 3 hastalar ya da ağır jeneralize miyastenikler her zaman hastaneye yatırılmalıdır.Damar yolu açılır, daha sonra hastaya 60 mg Pyridostigmin oral verilir.Bir sonraki dozdan hemen önce Tensilon testi yapılır ve test pozitif ise ilaç dozu artırılır. Bu metod hasta için optimum dozun bulunmasını kolaylaştırır.
2-İmmunosupresif tedavi: Bu tedavinin amacı; nöromusküler iletimde otoantikorların yanıt etkisini düzenlemek, immun etki yapan otoantikorları yok etmek, otoantikorların sentezini önlemek, immunojenlerin kaynağını yok etmek. Kortikosteroid tedavisi: Ach reseptörüne karşı lenfosit reaktivitesini (B lenfosit) baskılayıcı etkisi ve ortalama 3 ay içinde AchR antikor düzeylerini düşürdüğünün bildirilmesi ilacın spesifik immunosupresif etkileri arasında sayılmaktadır. Çok ileri semptomları bulunan hastalarda immunosupresif tedavi olarak kortikosteroidler başlanabilir. Prednizolon erişkinlerde 60-80 mg/gün (1 mg/kg/gün) sabahları tek doz olarak verilebilir. Remisyon elde edilinceye dek birkaç hafta (genellikle 2 hafta) bu dozlar korunur. Remisyon sonrası alterne olarak 100 mg/gün dozuna geçilebilir, daha sonra haftada 5-10 mg’lık dozlarda yavaş olarak azaltılmaya başlanabilir. Oküler MG’teki tedavi şeması: 5-10 mg prednizolon günaşırı başlanır, her 3-6 haftada bir 5 mg yükseltilir, etkili doz bulununca tedavi o düzeyde sürdürülür. Birkaç ay sonra yavaş yavaş indirilir,ve gün aşırı 10-15 mg’da kalınır. Bazıları jeneralize myasteni gibi tedavi etmeyi yeğlerler. Kortikosteroidler yüksek dozda bir ay kadar sürdürülürse yan etkiler kendini gösterebilir. Bunlar; Hiperglisemi, glikozüri, hipertansiyon, cushingoid görünüm, kilo alımı, yüzde tüylenme, osteoporoz, aseptik femur başı nekrozu, enfeksiyona direncin azalması (Herpes zoster), deride incelme, akne, kişilik yapısında değişiklik, glokom ve katarakt, yara iyileşmesinde gecikme, steroid myopatisi, psödotümör serebri, peptik ülser. Bu yan etkilerden korunmak için,sodyumdan fakir, kilo koruyucu diyet ve ek kalsiyum endikedir. Peptik ülser ve dispepsi için antiasitler ve H2 reseptör antagonistleri önerilir. Azathioprine (imuran): Bir purine analoğu olan bu ilaç 6-mercaptopurin’e dönüşerek antijenle uyarılmış T hücrelerini baskılayarak etkili olmaktadır. Steroid tedavisine cevap vermeyen ya da steroidlerin kontrendike olduğu hastalarda kombine ya da tek başına kullanılmaktadır. Ortalama etki süresi 3-12 ay arasında başlayıp maksimum etki bir yıldan sonra alınabilmektedir. Günlük 50 mg’lık doz ile başlanarak haftada bir 50 mg’lık artışlarla 150-200 mg idame (3 mg/kg/gün) tedaviye ulaşılır. Yan etkiler vakaların % 10’unda grip benzeri reaksiyonlar şeklindedir. Diğer yan etkiler; lökopeni, anemi, trombositopeni, artmış KC enzim düzeyleri ve GİS’te rahatsızlık hissidir. Alfa interferon (IFN alfa, roferon-A): MG’te olan terapotik etkisi deneysel çalışmalarla bildirilmiştir.IFN alfa bazı myastenik hastalarda düşük düzeyde bulunan natural killer (NK) hücrelerinin uyarıcısıdır.NK hücrelerinin immunoregülatör ve antiviral özellikleri vardır. Guanidin hidroklorid: Ach’in kas-sinir bileşkesinde salgılanmasını kolaylaştırır ve geçici semptomatik iyileşme sağlayabilir.Yan etkileri nedeniyle uzun süre uygulanmaması önerilir. Aminopiridin: santral ve periferik sinapslarda transmitter salgılanmasını kolaylaştırır. MG’te, konjenital myastenide, LEMS, botulizmde özellikle pridostigmin’le birlikte verilebilir. SSS toksisitesi azdır.
2-İmmunosupresif tedavi (devamı): Plazmaferez: ilk olarak 1976 yılında MG tedavisinde kullanılmış, teknikte olan gelişmelere paralel olarak 1980 yılından sonra kullanımı hızla artmıştır. Günümüzde plazmaferez; Myastenik krizde, timektomi öncesi myastenik semptomları yatıştırmak amacıyla, steroidlere bağlı kötüleşme dönemini rahatlatmak için, hızlı semptomatik düzelme gerektiren durumlarda ve ağır neonatal MG’te seçilmektedir. Herbir değişimde 2-4 litre olmak üzere günaşırı bir uygulama ile haftada 2-3 kez toplam 6 değişim önerilmektedir. Seronegatif hastalar da dahil olmak üzere, hastalarda birkaç günden 4 haftaya dek iyileşme gözlenmektedir. Hızlı immunoterapi sağlayan bu yöntem teknik imkan ve donanım gerektirdiğinden pahalıdır.———- Replasman sıvısına ihtiyaç duyulmadığından enfeksiyon riski yoktur. MG’li olguların tedavisinde IAPP ile minimal düzeyde albumin kaybıyla AchR’lerine karşı gelişen otoantikorların neredeyse tamamının ortadan kaldırıldığı ve PE kadar etkili olduğu bildirilmektedir. Bazı hastalarda plazma değişimiyle antikor sentezinin stimüle edilmesi sonucunda başlangıçtaki iyileşmeyi klinik kötüleşme izleyebilir. Bu durumda immunosupresifler tedaviye eklenmelidir. Uygulama için bir yaş sınırı olmamakla birlikte ileri yaş grubunda ciddi kalp yetmezliği yoksa İVİG tercih edilmektedir. İntravenöz immunoglobulin uygulaması (IVIG): MG tedavisinde IVIG ilk kez 1984’te ingiliz literatüründe Gajdos ve ark.,ve Arsura ve ark. tarafından bildirilmiştir.Cosi ve ark. bütün ek tedavileri almış (immunosupresif tedavi ve/veya timektomi dahil) 37 hastada 5 gün 0.4 gr/kg/gün IVIG kullanmış ve hastaların çoğunun düzeldiğini bildirmişlerdir.IVIG ile ilgili ilk deneyimler Edan ve Landgraf tarafından 1994’te gözden geçirilmiş, hastaların %78’inde yararı gösterilmiştir.Fakat otorler kontrollu çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu vurgulamışlardır. İlk randomize kontrollu çalışma 1997’de Gaydos ve ark. tarafından yapılmıştır. Onlar 3 gün uygulanan PE ile, 3 veya 5 günlük (0.4 gr/kg/gün) IVIG tedavisini 87 MG’li hastada karşılaştırmışlardır. Hastaların %72’sinde anti-AchR antikorları tespit edilmiş ve tanı standart elektromyografik kriterlerle ve antikolinesteraz tedaviye cevap ile konulmuştu.Yaklaşık hastaların yarısı önceden timektomi geçirmiş ve 1/3’ü kortikosteroid, 1/4’ü azathioprin alan hastalardı.Miyastenik semptomların alevlenmesi başlama endikasyonu olarak kabul edildi. 3 gün uygulanan PE ile, 3 günlük IVIG tedavisi arasında anlamlı bir fark görülmedi.Garip olarak 5 gün IVIG alan hastalarda cevap, diğer iki grupta anlamlı derecede farklılık olmamasına rağmen, beklenenden daha az iyiydi.PE grubunda hastaların %66’sında, 3 IVIG alanların %61’inde, 5 gün IVIG alanların da %39’unda düzelme görüldü. Cevabın devam süresi veya bu tedaviler için uzun süreli endikasyonlar üzerinde henüz yeterli veri yoktur. IVIG’in, MG’te kullanımı için endikasyonlar PE ile benzerdir, her ikisi de günler içinde düzelme sağlayabilmektedir.IVIG’in etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, birden fazla yolla immunmodulatuar etki gösterdiği düşünülüyor.Bunlar; makrofajlardaki Fc reseptörlerini bloke edebilmeleri, antikor üretimini baskılamaları, dolaşımdaki süperantijenleri-kompleman ürünlerini inhibe edici etkileri ve aktive T hücrelerini baskılayıcı etkileri olarak sayılabilir. IVIG tedavisini izleyen 3-20 gün içinde iyileşme görülebilir. Bu iyileşmenin 30-120 gün sürdüğü bildirilmiştir. Yan etkiler; baş ağrısı, titreme, ateş gibi yan etkiler uygulama öncesi parasetamol veya asetaminofen gibi ilaçlar verilerek önlenebilir. Akut böbrek yetmezliği riski nedeniyle her hasta uygulama öncesi böbrek fonksiyonları açısından değerlendirilmelidir. Anaflaksi riski yönünden de IgA düzeylerinin normal olduğu kontrol edilmelidir. Serebral venöz tromboz ve infarkt, aseptik menenjit gibi nadir komplikasyonları da bildirilmiştir. Sonuç olarak, şiddetli miyastenik güçsüzlüğün (miyastenik kriz) tedavisinde otörler ilk seçenek olarak 5 gün PE uygulamasını önermektedirler. Diğer endikasyonlarda ise IVIG’e cevap yetersizse PE düşünülmelidir. IVIG uygulamasının; kolay uygulanabilirlik,daha az yan etkilere sahip olma, enfeksiyonu kontrol etmede potansiyel faydası gibi avantajları vardır.
3-Timektomi: Miyastenik bir hastada timektomi elektif bir uygulamadır. Dolayısıyla hasta timektomi öncesi mutlaka stabil duruma gelmiş olmalıdır. Timik kitle saptanmış bütün myastenikler timektomi adayıdır. Mediasten tomografisinde timoma öngörülmeyen 65 yaşa dek myastenikler için de otoriteler erken dönemde timektomi önermektedir.Timusun immun sistemin gelişiminde oynadığı rol dolayısıyla çocukluk ve adolesan dönemi için, ve timik kitle şüphesi olmayan oküler myasteniklerde önerilmemektedir. Bazı ekoller ılımlı jeneralize MG olgularında hemen timektomi yapılmasını önerirken, bazıları ılımlı bulber semptomları bulunanlarda önce plazma değişimi (3 kez) veya yüksek doz gammaglobulin (400 mg/kg/gün) 5 gün verilmesini ve bunu izleyerek timektomi yapılmasını uygun görürler. Uygulama trans-sternal veya tarns-servikal yolla yapılabilir. Ancak maksimum doku temizlenmesinin trans-sternal yolla yapılabildiği belirtilmektedir. Timektomi sonrası kalıcı düzelme hastalık başlangıcı 40 yaştan önce olan timomasız hastaların %60-70’inde 6-12 ay içinde görülmektedir. 1-5 yıl sonra iyileşme bulgusu gösterenler de vardır. Timomalı hastalarda timektominin, kitlenin uzaklaştırılması ve malignite risklerinin azaltılması dışında kalıcı remisyona yol açmadığı bildirilmektedir. Ayrıca seronegatif – AchR antikorlarının saptanmadığı grupta çoğunlukla oküler veya hafif jeneralize kuvvet kaybı, normal timus ve benign gidiş görüldüğünden timektominin artı bir yarar sağlamadığı belirtilmektedir.
———————————————————-
Ayırıcı tanı: Amiyotrofik lateral skleroz, basiler arter trombozu, beyin sapı gliomaları, kavernöz sinus sendromları, dermatomiyozit, lambert-eaton miyastenik sendromu, multipl skleroz, sarkoidoz, tiroid hastalıkları, botulismus, okulofarenjial müsküler distrofi, beyinsapı sendromları.
Miyastenia gavis tedavisinde özel durumlar: Miyastenik kriz tedavisi: miyastenik kriz tıbbi acillerden kabul edilmelidir. Genellikle antikolinesteraz ilaçlara azalan cevap ile ortaya çıkar. Bu cevapsızlık ÜSYE, pnömoni, aşırı yorgunluk, cerrahi girişim, emosyonel stres, alkol intoksikasyonuna bağlı ortaya çıkabilir. Ayrıca bazı ilaçlara bağlı olarak (antibiyotikler, nöroleptikler, alkol, kinin gibi) veya anestezi sırasında da başlayabilir. Miyastenik krizde hasta solunum güçlüğü, aşırı yorgunluk, sekresyon atamama gibi yakınmalarla gelir. Kolinerjik krizde ise; bu durum aşırı AchE inhibitör alınmasını izleyerek veya hastalarda ilaç dozunun yükselmesi sonucunda ortaya çıkar. AchE inhibitörleri, düz kaslarda muskarinik reseptörler, endokrin bezlerde, SSS ve iskelet kaslarında nikotinik reseptörleri etkileyerek bulgular oluştururlar. Hastaların miyastenik kriz ve kolinerjik kriz olarak ayrılmaları artık geçerli değildir. Solunum yetmezliği (vital kapasitenin 10-15 ml/kg’dan az olması) geliştiren hasta kriz olarak teşhis ve tedavi edilmelidir. Kriz riski gösteren hastada yaklaşım: a) Tercihen 0.5 mg atropin sülfat uygulandıktan sonra 5-10 mg Edrophonium chloride (Tensilon) ile bulgularda düzelme olup olmadığının saptanması; düzelme varsa IV yolla 0.5-1 mg/saatte gidecek şekilde prostigmin infuzyonu başlanması (ilk saat için) gerekir. Hasta uzun süredir yüksek dozda oral mestinon kullanmıyorsa, 6-12 mg/24 saattte prostigmin dozu genellikle yeterlidir. Gerektiğinde ek olarak 0.5 mg’lık bolus dozlar uygulanabilir. Vital kapasite aralıklı olarak takip edilmeli, 1.5 litrenin altına düşerse acil entübasyona hazırlıklı olunmalı. Günlük 3-5 kez 0.5 mg’lık atropin sülfat sekresyonların azaltılması bakımından tedaviye eklenmeli. Enfeksiyon söz konusu ise süratli tedavi edilmeli. Pulse oksimetre ile arteriyel oksijen saturasyonu takip edilmeli. Plazmaferez planlanmalı, bu yönden kontrendikasyon varsa IVIG düşünülmeli. Solunum ve yutma fonksiyonlarının her an kötüleşebileceği göz önüne alınarak acil entübasyon ve yardımcı solunum cihazları hazır tutulmalıdır. Kriz tedavisi: hasta entübe edilmeli, mekanik ventilasyon sağlanmalı ve yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir. Tüm ilaçlar kesilmelidir. Pnömoni ve atelektaziyi ekarte temek için göğüs filmi çekilmeli, enfeksiyon tespit edilmişse uygun antibiyotik ile tedavi edilmelidir. Enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra, metilprednizolon 100 mg/gün başlanabilir. Düzelme görüldükten sonra kortikosteroid dozu günaşırıya çevrilir ve hastanın tedaviye iyi cevap verdiği görüldükten sonra azaltılır. Hastanın solunum fonksiyon testleri en az günde iki kez yatak başında yapılmalı, vital kapasite 10 ml/kg’ın üzerine çıkınca mekanik ventilasyondan ayrılmalı ve oksijen ile izlenmelidir. Hasta ekstübe edildikten sonra ağır jeneralize MG tedavisine devam edilmeli ve plazmaferez planlanmalıdır (krizde de uygulanabilir). Kortikosteroidler, immunosupresifler, plazmaferez ve IVIG’in kullanılmasından sonra myastenin tedavisi dramatik olarak iyileşme göstermiştir. Mekanik ventilatörlerin ve çeşitli tedavi yöntemlerinin kullanımı ile kriz prognozu iyileşmiştir.
İnflamatuar miyopatiler:
Bu başlık altında polimiyozit, dermatomiyozit ve sporadik inklüzyon cisimcikli miyozit yer almaktadır. Her üç hastalık da kendine özgü klinik ve patolojik bulgular göstermekle birlikte ortak özellikleri kas ve çevre dokusunda inflamasyon gözlenmesidir.
Polimiyozit ve dermatomiyozit: Subakut seyirli miyopati tablosu vardır. Proksimal kas zayıflığı haftalar veya aylar içinde belirgin şekilde ilerler. Bazı hastalarda kronik gidiş gözlenebilir. Bu olgularda semptomların alevlendiği ve söndüğü evreler vardır. Bulgulara yutma güçlüğü ve deri bulguları eşlik edebilir (dermatomiyozit). Laboratuar incelemelerde kreatin fosfokinaz yüksekliği ve kas biyopsisinde spesifik bulguların gösterilmesi ve EMG ile tanı konur. Her yaşta ve her iki cinste eşit oranda gözlenir.
Tedavi ilkeleri: İmmunsupressif ve immunmodülatör tedaviler kullanılır. Prednisolon 1,5 mg/kg anlamlı klinik düzelme oluncaya kadar verilir. Daha sonra idame dozuyla tedaviye devam edilir (5-20 mg, gün aşırı). Steroid miyopatisine karşı dikkatli olunmalıdır (CK düzeyine dikkat). Prednisolona cevap vermeyen olgularda Ig tedavisi ve/veya diğer immunsüpressifler kullanılmaktadır. İlaç tedavileri FTR ile desteklenmelidir.
Tıp Notları 