Notlar 1

Aile Hekimliği Tanımı, Çekirdek Yeterlilikleri Ve Özellikleri

Aile hekimliği/genel pratisyenlik nedir; kendine özgü eğitim içeriği, araştırması, kanıt temeli ve klinik uygulaması olan akademik ve bilimsel bir disiplin, birinci basamak yönelimli klinik bir uzmanlıktır. Aile hekimliği, bireylere ve ailelere sürekli ve tam kapsamlı sağlık bakımı sağlayan tıp uzmanlığıdır. Aile hekimliğinin alanı her yaş grubunu, her cinsiyeti, her bir organ sistemini ve her bir hastalığı kapsar. Sağlığın: “insanın ruhsal, bedensel ve sosyoekonomik yönden tam bir iyilik halinde olması” şeklinde tanımlanmasıyla birlikte insanın sosyal, kültürel, ekonomik, ruhsal ve biyolojik çevresiyle birlikte düşünülmesi kabul edilmiştir. Gerek etkili bir sağlık eğitimi yürütebilmek ve gerekse maliyet etkin olması amacıyla kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmeti ile birinci basamak tedavi hizmetlerinin entegre olarak verilmesi benimsenmiştir. Bu gelişmelerin sonucunda, kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet, hastalık ayırımı yapmaksızın, kesintisiz, bütüncül sağlık hizmeti sunabilen bir hekim tipine ihtiyaç duyulmuştur.

Kişisel, bütüncül ve kesintisiz olarak birinci basamak sağlık hizmeti sunan, bu konuda uzmanlık eğitimi görmüş, tıp doktoru ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın 1985’de tıp fakültesi eğitimi sonrası en az 3 yıl uzmanlık eğitiminin benimsediği adla “aile hekimi uzmanıdır”. Bazı ülkelerde ise uluslararası standartlara göre mezuniyet sonrası eğitim almış olan birinci basamak hekimi, “Genel Pratisyen” adını almaktadır. Aile hekiminin eğitimi; hastanın birinci basamakta tedavi edilip edilemeyeceğini, diğer branş uzmanı ve/veya hastaneye sevkinin gerekip gerekmeyeceğini ayırt edebilecek, güncel tarama, korunma, tedavi ve takip protokollerini uygulayabilecek, birinci basamağın gerektirdiği gibi disiplinler arası araştırmalar yapıp yürütebilecek nitelikte olmalıdır.

Aile Hekimliğinin Gelişim Evreleri: Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), 1978 Alma Ata Konferansında ilan edilen “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefi doğrultusunda, 1994 yılında Ontario-Kanada’da “Tıp Eğitimi ve Uygulamalarını İnsanların Gereksinimlerini Daha İyi Karşılar Hale Getirmek: Aile Hekiminin Katkısı” konulu ortak bir konferans düzenlemişlerdir.

Ontario Konferansı Özetinde: “İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Genel Pratisyen yada Aile Hekimi uzmanı, sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, sosyal adalete, etkinlik ve düşük maliyete ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Öneri 15; aile hekimliği bir disiplin olarak tanımlanmalıdır. Öneri 16; temel tıp eğitimi, sonraki uzmanlık eğitimi için uygun bir temel sağlamalıdır. Öneri 17; aile hekimliği disiplini her tıp okulunda öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalıdır. Öneri 18; her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitim programları oluşturulmalıdır.

Dünyada Aile Hekimliği Kilometre Taşları: 1923 Dr. Francis peabody: “Hekimlikteki branşlaşma yerine artık insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının gerekliliğini” ileri sürdü. 1952 İngiltere’de Genel Pratisyenlik Kraliyet Akademi’si kuruldu. 1966 ABD’de Millis ve Willard raporlarının sunuldu, ilk defa “aile hekimi” kavramından bahsedildi. 1969 Amerikan Aile Hekimliği Kurulu kuruldu. Sağlık bakanlığı hastanelerinde uzmanlık eğitimi 1985’de başladı. Aile doktorluğu geçiş eğitimi 2004’de başladı.

Millis Ve Willard Raporları: Bu raporlarda “genel pratisyen” isminin saygınlığını kaybettiği belirtilmekte, bunun yerine “kişisel hekim” tanımının kullanılması önerilmektedir. Ancak bütün hasta-hekim ilişkilerinin kişisel olduğu dikkate alınarak yeni isim arayışları başlamıştır. Bunun üzerine “ilk temas hekimi” tanımı daha sonrada “aile hekimi” tanımı önerilmiştir. Türkiye’de de “pratisyen hekim”, “aile doktoru” ve “aile hekimliği” gibi kavramlar tartışılmış ve halen tartışılmaya devam edilmektedir.

Tıp Dünyasında Neler Oluyor?: Gelişen teknoloji, katlanarak artan tıbbi bilgi, ileri uzmanlık alanları, disiplinler arası ilişkinin azalması, teknolojiye bağımlı, pahalı tanı ve tedavi olanakları, aşılar, beklenen yaşam süresinde uzama, yeni sağlık sorunları, kronik hastalıklar, yaşlılık, kazalar, sigara, alkol, madde bağımlılığı sorunları.

İhtiyaç: Kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet ve hastalık ayırımı yapmaksızın kesintisiz ve bütüncül sağlık hizmet sunabilen bir hekime ihtiyaç doğuyor. Çözüm; aile hekimi. European definition of GP/FM, WONCA 2002: “Aile Hekimi, disiplininin prensipleri doğrultusunda eğitim almış uzman doktordur. Tıbbi bakım isteyen kişiye, yaş, cinsiyet ve hastalıktan bağımsız kapsamlı ve sürekli sağlık bakımı sunmakla sorumludur. Bu bakımı, kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında verir. Yetenek ve değerlerini etkin ve güvenli bir sağlık bakımı vermek üzere geliştirmekle yükümlüdür”. Amacı; tek tek hastaların ve toplumların çıkarına yüksek standartlarda eğitim, araştırma ve klinik uygulama sağlamak ve sürdürmek üzere disiplini desteklemek ve geliştirmektir. Bu sebeple; WONCA EUROPE 2002 yılı Mart ayında Hollanda Noordvijk’te bir bildirge yayınlar. Son revize edilmiş hali 2011 yılıdır. Bu uzlaşı bildirgesi; hem aile hekimliği/genel pratisyenlik disiplinini ve mesleksel görevlerini hem de aile hekimlerinin gereksindiği çekirdek yeterliklerini tanımlamaktadır.

Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Disiplininin Özellikleri: Kişilerin sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasını oluşturur. Sağlık kaynaklarının etkili kullanımını sağlar. Bireye, ailesine ve topluma yönelik kişi-merkezli bir yaklaşım geliştirir. Hastanın güçlenmesini teşvik eder. Kendine özgü bir hastayla görüşme süreci vardır. Sağlık hizmetlerinin hastanın gereksinimleriyle belirlenen sürekliliğini sağlamaktan sorumludur. Rahatsızlıkların toplum içindeki prevalans ve insidansının belirleyici olduğu özgün bir karar verme süreci vardır. Gelişiminin erken evresinde henüz ayrımlaşmamış bir şekilde ortaya çıkan ve ivedi girişim gerektirebilen rahatsızlıkları yönetir. Hastaların akut ve kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetir. Uygun ve etkili girişimlerle sağlık ve iyilik durumunu geliştirir. Toplumun sağlığı için özel bir sorumluluk üstlenir. Sağlık sorunlarını fiziksel, psikolojik, sosyal, kültürel ve varoluş boyutlarıyla ele alır (holistik = bütüncül yaklaşım).

Aile Hekimliği/Genel Pratisyenlik Uzmanlığı: Genel pratisyenler/aile hekimleri, disiplinin ilkelerine göre eğitilmiş uzman hekimlerdir. Yaş, cinsiyet ve rahatsızlık ayırımı yapmaz. Kişilere toplum ve kültürleri bağlamında hizmet sunar. Hastaların bağımsız kişiliklerine saygı duyar. Aile hekimleri etkili ve güvenli bir hasta       bakımı için, kendi becerilerini, kişisel yaşamlarındaki dengeleri ve değerleri sürdürme ve geliştirme sorumluluğunu üstlenmek zorundadırlar. Temel yeterlikleri: disiplini tanımlayan 12 temel özellik, her uzman aile hekiminin ustalaşması gereken 12 temel yeteneği belirler. Bunlar 6 çekirdek yeterlikte toplanabilir; birinci basamak yönetimi (1,2), kişi merkezli bakım (3,4,5,6), özgün problem çözme becerileri (7,8), kapsamlı yaklaşım (9,10), toplum yönelimli olma (11), bütüncül yaklaşım-modelleme (12). Aile hekimliği uzmanları bu yeterlilikleri 3 alan üzerinde gerçekleştirmesi gerekmektedir; klinik yönetim, hastalarla iletişim ve uygulama merkezinin yönetimi. Kişi merkezli bir disiplin olarak 3 özellik çekirdek yeterliliklerin uygulanmasında temel kabul edilmelidir; bağlamsal (kişi, aile, toplum ve kültürleri arasındaki bağlantısal ilişkileri kullanma), tutumla ilgili doktorun mesleksel yeteneklerine, değerlerine ve etiğe dayalı olma), bilimsel (tıbbi uygulamaya eleştirel ve araştırmaya dayalı bir yaklaşım gösterme ve sürekli öğrenme ve kalite geliştirme yoluyla bunu sürdürme).

Birinci Basamak Yönetimi: 2 Temel yeterliliğe sahip; 1) ilk temas, açık erişim, tüm sağlık sorunları ve 2) koordinasyon ve savunuculuk. Acil durumlar dışında birçok normal durumlarda aile hekimliği ilk temas noktası olmalıdır. Başlıca rahatsızlıklar erken dönemde ve ayrımlaşmamış olarak sunulmaktadır; birçok basit, kendi kendini sınırlayan sorun ise yalnızca ya da ağırlıklı olarak birinci basamakta görülmekte ve kronik rahatsızlıkların uzun süreli bakımının büyük bölümünü aile hekimliği yönetir. Kişilerin aile hekimlerine ulaşmasında hiçbir engel bulunmamalı ve aile hekimleri genç ya da yaşlı, kadın ya da erkek tüm hastalarla ve onların tüm sağlık sorunlarıyla ilgilenmelidir. Birinci basamaktaki diğer sağlık çalışanlarının ve diğer disiplin uzmanlarının sunduğu sağlık hizmetini koordine edebilmelidir. Etkin ve amacına uygun sağlık bakımı sunumu ve sağlık hizmeti kullanımı, sağlık bakımı maliyetinin giderek arttığı bir ortamda genel klinisyen, hastasıyla işbirliği içerisinde sağlık sunumu ve kaynak kullanımı konusunda öncelikleri saptayabilecek eşsiz bir konumdadır. Aile hekimlerinin yalnızca kendilerinin değil meslektaşlarının da maliyet-etkin uygulamalarını artırma konusundaki rollerinin farkında olmaları gerekir. Hastanın sağlık sistemi içindeki uygun hizmetlerden yararlanmasını sağlama, hastanın savunuculuğunu yapma önemlidir. Savunmanlık özelliği, “hastanın klinik karar verme sürecine etkin olarak katılmasına yardım etme ve hizmetlerin toplumun bütün bireylerine eşit dağılımını en üst düzeyde sağlamak için hükümet ve diğer yetkililerle birlikte çalışma” olarak tanımlanmaktadır. Birinci basamak yönetiminin önemi: bir aile hekiminin etkinliği sadece klinik becerilerine değil yönetsel becerilerine de bağlıdır. Aile hekimliği biriminin kötü yönetilmesi, hasta bakımında yetersizliğe toplumda hoşnutsuzluğa ve hekimlerle ekibinin moralinin bozulmasına neden olur.

Kişi Merkezli Bakım: 4 adet temel yeterliliğe sahiptir; doktor-hasta ilişkisi, hasta- ortam merkezli olma, hastayla ortak karar verme, süreklilik. Hastalarla ve hastanın yaşadığı ortamda oluşan sorunlarla ilgilenirken kişi merkezli bir yaklaşım benimsenir. Aile hekimliği, kişisel olmayan patoloji ya da “olgularla” değil, insanlarla ve onların yaşadıkları ortamlarda oluşan sorunlarıyla ilgilenir. Sürecin başlama noktası hastadır. Hastalık yoktur, hasta vardır. Nasıl bir kişinin bir hastalığı olduğunu bilmek, bir kişinin nasıl bir hastalığı olduğunu bilmekten daha önemlidir. Ortak payda inanışları, korkuları, beklentileri ve gereksinimleri olan kişidir. Aile hekimliği uygulamasındaki hasta görüşmesi sürecinde hastanın özerkliğine saygı göstererek etkin bir hekim-hasta ilişkisi oluşturulur. Hasta ve aile hekimi arasında kurulan her temas, yavaş yavaş gelişen bir öyküye katkıda bulunur ve hastayla yapılan her bir görüşme önceki ortak deneyimin üzerine kurulur. Bu kişisel ilişki, aile hekiminin iletişim becerileriyle değer kazanır ve kendi başına iyileştirici bir nitelik taşır. İletişim kurma, öncelikleri belirleme ve (hasta ile) işbirliği yapma, hastanın gereksinimleriyle belirlenmiş sağlık bakımının zaman içindeki sürekliliğini sağlama; süre giden ve koordine bir sağlık bakımı yönetimi yapılır. Genel pratisyenlik yaklaşımı, doğumdan (bazen daha öncesinden) ölüme (bazen daha sonrasına) kadar sürmelidir. Aile hekimliği hastalarını tüm yaşamları boyunca izleyerek bakımın sürekliliğini sağlar. Hastanın tıbbi dosyası bu sürekliliğin açık kanıtıdır.

Kapsamlı Yaklaşım: Amerikan Aile Hekimliği Akademisi (AAFP) kapsamlı bakımı: “Sürekli kapsamlı bakım hizmet uygulaması, bir hastanın birden fazla fiziksel ve ruhsal sağlık sorunlarını aile, yaşam olayları ve çevre ilişkisi içinde belli bir sürede eşzamanlı olarak önleme ve yönetmedir” olarak tanımlamaktadır. 2 temel yeterliliği mevcuttur; bireyin hem akut hem de kronik sorunlarını aynı anda yönetebilme, sağlığın geliştirilmesi ve hastalıkların önlenmesi stratejilerini uygun bir şekilde uygulayarak sağlığı ve iyilik durumunu geliştirebilme. Aile hekimliği hastanın yalnızca o günkü rahatsızlığının yönetimiyle kendini sınırlayamaz. Hasta çoğunlukla yaşla birlikte artan sayıda çeşitli yakınmalar için doktora başvurur. Çeşitli isteklere aynı anda verilen yanıt, sorunların hem hastanın hem de doktorun öncelikleri dikkate alınarak hiyerarşik bir sırayla yönetilmesini zorunlu kılar. Kapsamlı yaklaşım şu becerileri içerir; bireydeki çok sayıda yakınma ve patolojiyi hem akut hem kronik sağlık sorunlarını aynı anda yönetme, sağlığı geliştirme ve hastalıkları önleme stratejilerini uygun bir şekilde kullanarak sağlık ve iyilik durumunu geliştirme, aile hekimlerinin, sağlık danışmanlığı ve hastalıkların erken teşhisi için fırsatları vardır. Sağlığı geliştirme, koruma, tedavi, bakım, palyasyon ve rehabilitasyon hizmetlerini yönetme ve koordine etme. Sağlığı geliştirme, koruma, tedavi, bakım, palyasyon ve rehabilitasyon hizmetlerini yönetme ve koordine etme. Birincil koruma; hastalıktan korumadır, sağlıklı bireylerde sağlığı iyileştirme çabaları, risk altındakilerde risk azaltma. İkincil koruma; hastalananlarda erken tanı ile dönüşümsüz hasar oluşmadan hastalığın tedavisi. Üçüncül koruma; komplikasyonları azaltma çalışmaları ve engelliliği azaltmak için oluşmuş hastalığın yönetimi.

Toplum Yönelimli Olma: Toplum yönelimli olma şu yeteneği kapsar; tek tek hastaların sağlık gereksinimleriyle onların içinde yaşadıkları toplumun sağlık gereksinimlerini, var olan kaynakların kullanımı açısından bir denge içinde uzlaştırabilme. Doktorlar genelde tek hastayla ilgilenirken Aile Hekimleri hem hastadan hem de toplumdan sorumludur. Hastanede çalışan hekimler için toplumdaki mevcut kaynaklardan habersiz olmak doğaldır. Toplumun sağlık kaynaklarını bilmek ve topluma kişisel olarak dahil olmak tanı ve tedavi kararlarında maksimum yarar sağlamaktadır. Dünyanın neresinde olursak olalım kaynaklar sınırlıdır. Aile hekimleri, kaynakları (hastaneye başvurular, tetkiklerinkullanımı, tedavi, sevk, hastalara ayrılan zaman gibi) yönetir. Aile Hekimlerinin sorumluluğu bu sınırlı kaynakları hem hastaların hem de toplumun yararına kullanmaktır.

Bütüncül Yaklaşım-Modelleme: Bütüncül yaklaşım – modelleme çekirdek yeterliliği “Kültürel ve varoluş boyutlarını dikkate alan biyopsikososyal yaklaşım modeli uygulama” yeteneğini kapsar. Psikiyatrist George Engel 1977 yılında biyopsikososyal modeli tanımlamıştır. Biyopsikososyal yaklaşım; bu modele göre, sağlık ve hastalık; biyolojik, psikolojik ve sosyal değişkenlerin karmaşık etkileşimleri ile şekillenmekte ve hiçbiri diğerinden ayrılarak kategorize edilememektedir. Tüm organizma ise biyolojik, psikolojik ve sosyal etkilerin karşılıklı etkileşimleri ile anlam bulmaktadır.

Özgün Problem Çözme Becerileri: 1) Özgül karar verme süreçlerini rahatsızlıkların toplum içindeki prevalans ve insidansı ile ilişkilendirme, 2) Öykü, fizik bakı ve laboratuvar incelemelerinden bilgi elde etme ve yorumlamada seçici davranma ve bu bilgileri hasta ile işbirliği içinde uygun bir yönetim planı oluşturmada kullanma, 3) Laboratuvar incelemelerini basamaklı olarak isteme, zamanı araç olarak kullanma ve belirsizliğe izin verme gibi aile hekimliğine uygun çalışma ilkeleri benimseme, 4) Gerektiğinde acil girişimde bulunma, 5) Erken dönemde ve ayrımlaşmamış olarak ortaya çıkan durumları yönetme, 6) Tanı ve tedavi girişimlerini etkili ve verimli bir şekilde kullanma.

Tanımlar: Prevelans: bir toplumda belirli bir zaman kesitinde saptanan “eski+yeni” tüm vaka sayılarının aynı zaman dilimi içerisindeki risk altındaki kişi sayısına bölünmesi ile elde edilen değerdir. Prevalans; toplumdaki hastalık sayısını ölçer, toplumun sağlık hizmeti gereksinimlerini belirlemeye yardım eder. İnsidans: bir toplumda belirli bir süre içinde (bir ayda, bir yılda) saptanan “yeni” vaka sayısının aynı zaman dilimi içerisindeki risk altındaki kişi sayısına bölünmesi ile elde edilen değerdir. İnsidans; spesifik bir hastalığın gelişme olasılığını gösterir, etyolojik etmenleri belirlemede kullanılır.

Örnekler: Romatoid artrit: düşük insidanslı bir hastalıktır. Ama göreli olarak yüksek prevalansa sahiptir. Çünkü kroniktir; bir kişi yıllarca bu hastalıkla yaşayabilir. Soğuk algınlığı (common cold): yüksek insidanslı bir hastalıktır. Düşük prevalansa sahiptir. Çünkü pek çok insan bir yılda bu hastalığa bir kere yakalanacaktır, ama hastalık kısa sürdüğü için göreli olarak çok az insan her hangi bir anda bu hastalığı geçiriyor olacaktır.

Düşük prevalans hekimliği; geçmişte düşük prevalans hastalıkları ciddi bir olay ya da kriz, yüksek gider nedeni olarak görülürdü. Özgül değerlendirme araçları kullanılmasının temel amacı, sonuçları düzeltmek için anahtarlar oluşturmaktır.

Dünyada Aile Hekimliği: ABD: sağlık hizmetlerinin çoğu özel sektörün elindedir ve toplumun %14’ünün sağlık güvencesi yoktur. Birinci basamakta çalışan hekimlerin oranı %40’dır. Bu hekimler çoğunlukla aile hekimliği, dahiliye, kadın-doğum ve pediatri dallarındandır. Hekimler daha çok grup oluşturacak şekilde çalışmayı tercih etmektedirler (grup pratiği). Hastalar muayene oldukları hekimler tarafından bir üst basamağa sevk edilebilecekleri gibi, kendileri de bir başka hekime yada bir üst basamağa başvurabilirler (sevk zorunluluğu yok). Ancak bu uygulama hastanın sahip olduğu sigorta poliçesi ve sigorta firmasının anlaşmalı olduğu hekimler listesi ile sınırlıdır. Aile hekimi, hastaneye yatan hastası için olguyu idare eden, yönlendiren ve kontrol eden kişi konumundadır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi tıp fakültesi sonrası 3 yıldır. Aile hekimliği uzmanlığının sertifikasyonu ve belli sürelerle resertifikasyonu ile sürekli tıp eğitiminden sorumlu kuruluş; American Board of Family Practice (Amerikan Aile Hekimliği Kurulu). Küba: nüfusun tamamı sağlık güvencesi kapsamındadır. Tüm sağlık hizmetleri ücretsiz olarak sunulmaktadır. Koruyucu hizmetlere ağırlık verilerek ülkenin sağlık göstergeleri yüksek seviyelere çekilmiştir. Aile hekimleri polikliniklere bağlı olarak çalışmaktadırlar. Her polikliniğin bir bölgesi vardır Aile hekimleri sağlık merkezlerinde veya muayenehanelerde de hizmet vermektedirler. Kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmak için aile hekimlerine, polikliniklere ve hastanelere doğrudan başvurabilme hakkı olmasına rağmen başvuruların çoğu aile hekimlerine olmaktadır. Klinik uzmanlık eğitimine başlayabilmek için tıp fakültesi sonrası iki yıllık aile hekimliği eğitimini tamamlamak şarttır.

Dünyada Aile Hekimliği (Devam): İngiltere: hastanın ilk başvuru yeri aile hekimleridir. Bütün sağlık harcamaları genel bütçeden vergi gelirleri ile karşılanmaktadır. Hastaların birinci basamak sağlık hizmetine erişiminde parasal bir engel bulunmamaktadır. Yılda yaklaşık doktor başvurularının %95’i aile hekimlerine olmaktadır. Bunların da %90’ının tedavisi baştan sonuna kadar aile hekimi tarafından tamamlanmaktadır. Bir hasta ortalama yılda 5 defa aile hekimi ile görüşmekte, bu görüşmelerin %12’si hastanın evinde, diğerleri ise ofiste veya telefonla gerçekleşmektedir. Aile hekimleri, tek başına veya gruplar şeklinde çalışabilmektedirler. Grup çalışması %80 oranındadır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi, tıp fakültesi sonrası 3 yıllık bir süreçtir. Uzmanlık sonrasında sınav zorunluluğu yoktur. Ancak Aile Hekimleri Kraliyet Koleji’ne üye olabilmek için uzmanlık eğitimini tamamlayan aile hekimlerinin %80’i sınava girmektedir. Güney Afrika Cumhuriyeti: Güney Afrika, 1945 yılında herkes için ücretsiz sağlık bakımını içeren Ulusal Sağlık hizmetiyle tanışmıştır. 1948 yılından sonra sağlık sisteminde ırka yönelik ayrım yapılan bir sürece girilmiştir; hastane-tabanlı tedavi hizmetlerinin güçlendirilmesi ve pahalı ve güçlü özel sağlık bakım sisteminin geliştirilmesi üzerinde durulmuştur.

Türkiye’de Aile Hekimliği Uygulaması: “5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun” TBMM’de 24.11.2004 tarihinde kabul edilmiş, 09.12.2004 tarih ve 25665 sayılı resmi gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. İlk pilot il olan Düzce’de aile hekimliği uygulamalarına 15 Eylül 2005 tarihinde başlanmıştır. Şu an tüm Türkiye’de aile hekimliği uygulamaları devam etmektedir. 1. Aşama pilot iller (2006); Eskişehir, Bolu, Edirne, Denizli, Adiyaman, Gümüşhane, Elaziğ, Isparta, Samsun, İzmir. Ülkemizde; yeni ulusal sağlık hizmetinin geliştirilmesi, 1994 yılında başlamıştır. Şu anda aile hekimliği sistemi tüm ülkeye yayılmıştır. Bu planda, gelecekte sağlık uygulamasının ana ilkesi olarak birinci basamak sağlık hizmetini yerleştirmiş ve hükümetin bu sağlık hizmetlerinin yönetimi ve sunumunda sorumluluk almasını sağlamıştır.

——————————————————————————————-

Aile Hekimliğinde Çocuk Sağlığı Hizmetleri

Çocukluk dönemi; insan hayatının fertilizasyon ve uterusa yerleşmesi ile başlayan ve adölesan dönemin sonuna kadar devam eden bir süreci kapsar.

Çocukluk Dönemleri
Dönem Süre
Neonatal Dönem 0-28 Gün
Erken Neonatal 0-7 Gün
Geç Neonatal 8-28 gün
Postneonatal Dönem 29-365 gün
Süt çocuğu 0-1 yaş
Oyun çocuğu 1-3 yaş
Okul öncesi çocuğu 4-6 yaş
Okul çocuğu 6- 14 yaş

.

İnsan yaşamında her yeni doğan bebek yeni bir umuttur. Bu umudun sağlıklı olarak doğması için; annenin sağlıklı olması, gebeliğini bilinçli olarak planlamış olması, kendisinin ve bebeğinin sağlığı konusunda yeterli bilgiye sahip olması gerekir. TÜİK sonuçlarına göre; 2017 yılı sonu itibari ile Türkiye nüfusu yaklaşık 83 milyon, Türkiye’de doğuşta yaşam beklentisinin erkekler için 75 yıl, kadınlar için 79 yıl olduğunu göstermektedir. 15 yaş altındaki nüfusun yüzde 35’ten yüzde 26’ya düştüğü, 65 yaş ve üzeri nüfusun yüzde 4’ten yüzde 8’e yükseldiği görülmüştür. Kadınların %15’inin hiç eğitimi yoktur ya da ilkokulu bitirmemiştir. 45-49 yaş kadınların % 22’si hiç eğitim almamış ya da ilkokul bitirmemiştir. Bebek ölüm hızı 2014 yılında binde 11,3 iken, 2015 yılında binde 10,7, 2016 da binde 10,3 oldu. Ölen bebeklerin %64,2’si 1 ayını, %87,1’i ise 5 ayını tamamlayamadan öldü. Beş yaş altı ölüm hızı binde 2014 yılı verisine göre binde 13,5 iken 2015 yılında binde 12,8 olarak gerçekleşti.

Neonatal ölüm hızı; doğumdan sonraki bir ay içinde ölme olasılığıdır. Post-neonatal ölüm hızı; doğumdan sonraki bir aydan sonra, ancak bir yıldan önce ölme olasılığıdır. Bebek ölüm hızı; doğumdan sonraki bir yıl içinde ölme olasılığıdır. Beş-yaş altı ölüm hızı; doğumdan sonraki beş yıl içinde ölme olasılığıdır.

Çocuk Sağlığı Niçin Önemli?: Nüfusun büyük kesimini oluştururlar. Sağlığın temelleri çocukluk çağında atılır. Bağışıklık durumu azdır. Büyüme ve gelişme dönemidir. Değişkenlik gösteren bir dönemdir. Önlenebilen hastalıklardan ölümler bu yaş grubunda fazladır. Sorunların çözümlenmesi Beklenen Yaşam süresini uzatır.

Dünyada çocuklar; 90’lı yıllarda 100 milyondan fazla çocuk ölmüştür, yılda 10 milyon 5 yaş altı çocuk ölümü olmaktadır. 5 yaş altı en sık ölüm nedenleri; ASYE, ishal, kızamık, prematürite, doğum asfiksisi, sıtma, konjenital anomaliler, boğmaca, NNT, doğum travması, menenjit, malnütrisyon, verem. Neonatal en sık ölüm nedenleri; enfeksiyonlar, asfiksi/travma, konjenital anomali, erken doğum faktörleri. Gelişmiş ülkelerde 5 yaş altı ölüm nedenleri; kongenital malformasyonlar, perinatal nedenler, kazalar, solunum yolu enfeksiyonları, menenjit. Gelişmekte olan ülkelerde 5 yaş altı ölüm nedenleri; perinatal nedenler, solunum yolu enfeksiyonları, ishalli hastalıklar, aşı ile korunulabilen hastalıklar (kızamık, tetanoz, boğmaca), konjenital hastalıklar. Ölümlerin 2/3’ü; ishal, ASYE, kızamık, tetanoz, boğmaca nedeniyle görülür.

Aşılamanın Yeri: 1978 Alma-Ata, UNICEF ve DSÖ, 2000 yılında herkese sağlık sloganı ile şunları önermiştir; büyümenin izlenmesi, ağızdan sıvı tedavisi, anne sütü ile beslenme, aşılama, doğum aralıklarının düzenlenmesi, besin yardımı, kadınların eğitimi.

Sağlık Bakanlığının Uyguladığı Çocuk Sağlığı Programları: 1) Yenidoğan tarama programı (hipotiroidi, fenilketonüri, biyotinidaz eksikliği). 2) Kongenital hipotiroidi taraması. 3) Yenidoğan işitme taraması programı. 4) Anne sütünün teşviki-bebek dostu hastaneler programı. 5) Genişletilmiş bağışıklama programı. 6) Hemoglobinopati (talasemi) kontrol programı. 7) Akut solunum yolu enfeksiyonu kontrolü programı. 8) İshalli hastalıkların kontrolü programı. 9) Bebek ölümleri bilgi değerlendirme programı. 10) İyot yetersizliği hastalıkları ve tuzun iyotlanması. 11) Adolesan sağlığı/adelösan üreme sağlığı. 12) Büyümenin izlenmesi programı. 13) Çocukluk hastalıklarına bütüncül yaklaşım programı. 14) Erken çocukluk döneminde gelişimin izlenmesi/desteklenmesi. 15) Demir yetersizliği anemisinin önlenmesi “demir gibi Türkiye”. 16) D vitamini yetersizliğinin önlenmesi/kemik sağlığının korunması. 17) Neonatal resüsitasyon programı.

Bebek Ölüm Hızını Azaltmak İçin: Gebelik öncesi anne sağlığının korunması, gebelik süresince düzenli takiplerin yapılması, erken doğum ve anomalili doğumların önlenmesi, doğumların sağlık merkezlerinde yapılması, doğum sonrası yakın takiplerin yapılması, aşılama, ishalli çocuklarda ağızdan sıvı tedavisi ve anne sütü uygulamalarının yaygınlaştırılması gerekmektedir.

Sağlam çocuk izlemi ilkeleri şu sorulara dayanır; neden izlemeli, nerede yapılmalı, ne sıklıkta yapılmalı, ne kadar sürede yapılmalı, nasıl yapılmalı? Sağlam çocuk izlemeleri; o sırada bir hastalığı olmayan bebek ve çocukların doğum öncesi dönemden başlayarak belli aralıklarla bir hekim tarafından izlenmesidir.

Sağlam Çocuk İzlemelerinin Amaçları: Çocukların sağlığını değerlendirmek: Büyümeleri yaşına uygun mu? Zihinsel ve motor gelişmeleri iyi mi? Duygusal gelişmeleri yeterli mi? Fark edilmeyen bir hastalıkları var mı? Çocukların sağlığını korumak: aşılarını yapmak, riskleri belirlemek ve ortadan kaldırmaya çalışmak, aileyi çocuk sağlığı ve gelişimi konusunda bilgilendirmek. Çocukların sağlığını geliştirmek: ailenin çocuklarının sağlığına olumlu katkılarını desteklemek, güçlükleri ile baş etmeleri için yol göstermek, çocuğun doğuştan gelen yeteneklerine ulaşmasını sağlamak için çevresel desteklerin tümünü harekete geçirmek.

İzlem Nerede Yapılmalı?: 1-Sağlık kurumu; kolaydır, uygun yöntemlerle yapılır, belli bir zamanda daha çok çocuk izlenebilir, yalnızca başvuranlara hizmet verir, çocuğun yaşadığı çevreyi yansıtmaz. 2-Çocuğun evi; zordur, muayeneler sağlıklı olmayabilir, zaman harcanır, iş saatlerinin bir bölümü yolda geçer, hizmet herkese ulaştırabilir, çocuğun yaşadığı çevreyi tanıma olanağı sağlar.

İzlem Sıklığı: Doğum öncesi en az dört kez, doğum sonu ilk 1-2 günde, ilk haftada, birinci ayın sonunda, 2.,4.,6. aylarda, 6-12 ay arasında iki kez, ikinci yaşta iki kez, 3-6 yaş arasında yılda bir kez.

Doğum Öncesi İzlemler: 1-Öykü; gebelik planlı mı, kalıtsal hastalık riski var mı, bebeğin bakımı için risk var mı bunlara bakılır. 2-Bedensel inceleme; intrauterin büyüme değerlendirilir, konjenital anomali aranır. 3-Laboratuvar; USG, kan, idrar, gerekli özel testler yapılır. 4-Öneri; anne babalığa alıştırılır, emzirme danışmanlığı yapılır, sigaranın bebeğe etkisi öğretilir.

Kimleri Daha Sık İzleyelim?: Erken doğan bebekler, ileri ya da çok küçük anne yaşı olanlar, gebelik yaşına göre küçük bebekler, doğuştan engeli ya da hastalığı olanlar, eğitimsiz ve yoksul aile çocukları, istenmeyen çocuklar, yasal evliliklerden doğmamış bebekler, aile içi geçimsizlik ve şiddet varlığı, annede sağlık sorunlarının varlığı.

Çocuk İzlemi İçeriği: Ağırlığın ölçülmesi, boyun ölçülmesi, baş çevresinin ölçülmesi, Hb tayini (6, 9 aylık), idrar tetkiki (yılda 1 kez), fizik muayene, aşıların yapılması, beslenme eğitimi.

İzleme Süresi: Çocuk ve ailenin gereksinimlerine göre değişebilir. En az 15 dakika verilmelidir. 30 dakika daha uygun olur.

İzleme Süreci: Gülümseme ile başlamalı, ailenin gelen tüm bireyleri içeri alınmalı, oturtulmalı ve etkin dinleme yapılmalı, tanı ile yetinilmemeli, önerilere zaman ayrılmalı, hem kurum hem aile için kayıt tutulmalı, aile ve çocuk izlenmel, çocukla aile bireylerinin ilişkisine bakılmalı (aşırı yardım edici, çocuğa fırsat tanıyıcı, aşırı disiplinli, çok titiz, ilgisiz, vb), aile bireylerinin birbiri ile ilişkisine bakılmalı (sevecen, gergin, suçlayıcı, ilgisiz,vb), çocuğun davranışlarına bakılmalı (aşırı hareketli, korkak, ilgisiz, saldırgan, vb).

İzleme Basamakları: Öykü, fizik muayene, bedensel ve gelişimsel değerlendirme, gerekiyorsa laboratuvar incelemeleri, tanı, tedavi ve bakım önerileri. Öykü: “Şikayetiniz nedir” demek yerine, “bir kaygınız var mı” denilebilir. Anne babanın sağlığı, birlikteliği, yaşamsal işlevlerin düzeni (uyku, dışkılama, vb), yaşına göre mental ve motor gelişme, beslenme, evde kaygı yaratan bir durum varlığı (annenin çalışması, bakımı üstlenen kişi), kazalar sorgulanır. Bedensel ve gelişimsel değerlendirme: muayene odası sıcak olmalı, bebek tümüyle soyulmalı, sağlam olduğu düşünülmemeli, ölçümler aynı odada alınmalı, gelişim basamakları test edilmeli, muayene süreci bilgi aktarımı amacıyla da kullanılmalı, ailenin kutlamaya değer her davranışı ödüllendirilmeli. Laboratuvar incelemeleri: FKÜ, TSH, biyotinidaz, işitme testi, kalça USG, Hb, Hct, periferik yayma, gelişimsel tarama testleri (Denver DGTT), idrar tetkiki, kolesterol, kurşun, görme keskinliği ölçümü, odiyometri.

Öneriler: Ailenin kaygıları giderilmeli. Bakıma yönelik öneriler; uyku, giyim, oda ısısı, sigara, tuvalet eğitimi, vb. Beslenme önerileri; anne sütü, tamamlayıcı beslenme, özel destekler, vb. Zihinsel gelişmenin desteklenmesi; oyun, oyuncaklar, kitap, vb. Aile içi ilişkileri destekleme; anne-baba, kardeşler, dede-nine, vb. Kazalardan koruma; düşmeler, yabancı cisim yutma, trafik,vb. Bedensel sağlığın geliştirilmesi; spor, dans, yeteneklerine göre yönlendirme,vb.

Yaşa Göre İzlem Konuları: “Bebek ve Çocuk İzlem Protokolleri” sağlık personelinin izlemler sırasında kullanılmak üzere başvuru kaynağı olarak oluşturulmuştur. Bu protokoller; bakanlık politikaları ve DSÖ’nün önerileri doğrultusunda, Milli Pediatri Derneği, Türk Pediatri Kurumu, Türk Neonatoloji Derneği ve Sosyal Pediatri Derneğinin katkıları ile hazırlanmıştır.

Yeni Doğmuş Bebeğin Değerlendirilmesi: Doğumun hemen sonrasında bebek stabilize olduktan sonra: bebeğin göbek ve göz bakımı yapılır. 1 mg im. K vitamini uygulanır. Bebek tartılır, boyu, baş çevresi ölçülür. Bebekte doğumsal anomali olup olmadığına bakılır. Sarılığı var mı kontrol edilir, fizik muayenesi yapılır. Bebeğin ısısını kaybetmesi için derhal giydirilir. Mümkün olan en kısa sürede anne sütü alması için anneyle tensel temasını ve emzirilmesi sağlanır. 1 ve 5. dakikada APGAR değerlendirmesi yapılır. Bebek ve anne kurumdan ayrılmadan önce: yenidoğan Tarama Programı (NTP) için kan alınır. Hepatit B aşısı yapılır. Hastaneden ayrılmadan işitme taraması yapılması sağlanır.

Şu Konularda Anneye Danışmanlık Verilir: Emzirme, gaz çıkarma tekniği, kundaklamanın zararları, emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim, göbek bakımı, önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vb), bebek banyosu ve hijyeni anlatılır, bebeğin yüzüstü yatırılmaması, küçük çocuklarla yalnız bırakılmaması konusunda ebeveynleri uyarılır. Bebeklerin yanında sigara içilmemesi vurgulanır. Aile planlaması anlatılır.

Gelişimsel Kalça Çıkığı (GKÇ) Riskleri: 1-Aile öyküsü; GKÇ’li kardeş varsa görülme oranı %6, anne ya da babada varsa görülme oranı %12, ebeveyn ve kardeşte varsa görülme oranı %36. 2-Makat gelişi. 3-Ortopedik anomali (tortikollis, ayak anomalisi); K/E = 4-10/1, ilk doğum, çoğul gebelik, oligohidramnios, erken kundak yapımı.

İkinci Ay: 1-Öykü; başını tutma, a-gu yapma, gülümseme, emzirme sorunu araştırılır. 2-Bedensel inceleme; büyümenin değerlendirilmesi, gelişmenin değerlendirilmesi yapılır. 3-Laboratuvar; özel bir durum yoksa gerekmez. 4-Öneri; anne işe başlayacaksa gerekli destek verilir, emzirme danışmanlığı yapılır, bebekle konuşma önerilir, DTaB-IPV/Hib + pnömokok + BCG aşıları yapılır.

Dört Ve Altıncı Aylar: 1-Öykü; dördüncü ayda ellerini kullanma, altıncı ayda dönme, hece söyleme, çıngırak sallama, oynama var mı? 2-Bedensel inceleme; büyümenin değerlendirilmesi, gelişmenin değerlendirilmesi yapılır. 3-Laboratuvar; özel bir durum yoksa gerekmez. 4-Öneri; dördüncü ayda demir, altıncı ayda ek besinler verilir, DTaB-IPV/Hib + pnömokok, 6. ayda ek olarak hepatit B ve OPA aşıları yapılır, emzirmenin sürdürülmesi sağlanır, bebek kitapla, resimle tanıştırılır, düşmenin önlenmesi sağlanır, yatak korkulukları gibi korumalar önerilir.

Dokuz-Oniki Aylar: 1-Öykü; dokuzuncu ayda desteksiz oturma, emekleme, ba-ba, ma-ma demesi gerekir, bir yaşında sıralama, yürüme, sözcükler, el sallaması gerekir, beslenme sorunu var mı sorgulanır. 2-Bedensel inceleme; büyümenin değerlendirilmesi, gelişmenin değerlendirilmesi yapılır, şaşılık, inmemiş testis var mı bakılır. 3-Laboratuvar; Hb, Hct, periferik yayma yapılır. 4-Öneri; sayfa çevirmesini sağlama, basit ev oyuncakları, iştahsızlık, aile sofrasına oturma, bir yaşında KKK + pnömokok aşıları, yabancı cisim yutma, yanmalar, düşmeler sorgulanır, anlatılır.

İştahsızlık: Sıklık: %25-45. Organik nedenler: %5’i geçmez. Sebepleri; demir, çinko eksikliği, çölyak hastalığı, idrar yolu enfeksiyonu, parazitler, süregen enfeksiyonlar. Organik olmayan nedenler: en sıktır. Sebepleri; çocuğun büyüme hızının yavaşlaması, karşı çıkma yeteneğinin gelişmesi, iyi annelik kavramının kiloyla tanımlanması, ana babanın sözünü geçirme ısrarı, çocuğun zevklerine saygı göstermeme, aşırı titizlik ve sabırsızlık. Çözüm: sorun oluşmadan önlenmelidir. Çöüzm teknikleri; anlayış gösterme, birbirinin yerine geçen besinler, çocuğun hakkına saygı, yemekte dikkatini dağıtmama, ısrar değil teklif etme, cezalandırmama, aile ile, arkadaşlarla yeme.

Bir Buçuk-İki Yaş: 1-Öykü; koşma, tırmanma, 10-20 sözcük söyleme, organlarını bilme, iki yaşında cümle kurma, yuvarlak çizme, tuvalet eğitimine ilgi, yemeğini kendi başına yemeye çalışma olmalıdır. 2-Bedensel inceleme; büyümenin değerlendirilmesi, gelişmenin değerlendirilmesi yapılmalı. 3-Laboratuvar; idrar incelemesi yapılmalı, risk varsa hiperlipidemi bakılmalı. 4-Öneri; tuvalet eğitimi, öz bakım önerileri, sınır koyma, çocukla zaman geçirme (oynama, boyama, kitap okuma) yapılmalı, DTaB-IPV//Hib + OPA aşıları yapılmalı.

Hiperlipidemiler: Yakın akrabalarda; 55 yaş altı ani ölüm, by-pass öyküsü, hiperkolesterolemi, angiografi öyküsü, koroner damar hastalığı, obezite, diabetes mellitus öyküsü, anne babada kolesterolün 240 mg/dl’den fazla olması durumunda ilk LDL ölçümü 2. yaşta yapılmalıdır. 110 mg/dl altında ise 5 yılda bir, 110-129 arası ise yılda bir bakılır, 130 mg/dl ise diyet tedavisine alınır.

Üç-Dört-Beş-Altı Yaşlar: 1-Öykü; konuşma, öyküleme, disiplin sorunlarının varlığı, beslenme sorunu var mı bakılır. 2-Bedensel inceleme; büyümenin ve gelişmenin değerlendirilmesi yapılır. Üçüncü yaşta kan basıncı ölçümü, dördüncü yaşta görme keskinliği, beşinci yaşta Odyometri muayenesi yapılır. 3-Laboratuvar; özel bir durum yoksa gerekmez. 4-Öneri; çocuğu dinleme, sorularını yanıtlama, bedenini koruma önerileri, kreşe ya da okul öncesi sınıfa katılma, trafik eğitimi, yaşına uygun sanat ya da spora yönlendirme yapılır.

Kan Basıncı Yüksekliği: Üçüncü yaştan başlayanak yılda bir kez ölçülür. Manşon, omuz-dirsek uzunluğunun %40’ı kadar olmalıdır. Yaş ve cinsiyete göre 95 persentilden yüksek değer hipertansiyondur. Yüksek kabul etmek için en az 3 ölçümde yüksek bulunmalıdır.

Okul Sağlığı: Okul çağı sağlık açısından özel bir grup mudur; insan yaşamı içinde okul çağı sağlık açısından özel bir dönemdir. Çünkü; bu çağda çocuklar sürekli bir büyüme ve gelişme içindedirler. Okul çocuğun evi dışında katıldığı ilk sosyal kurumdur. Öğrenciler okulda bulaşıcı hastalıkların yayılmasını kolaylaştıran bir beraberlik içindedirler. Okul sağlığı programları; koruyucu (taramalar, durum tespiti, aciller, bulaşıcı hastalıklar), tedavi edici (sevk etme ve takip etme), geliştirici (sağlık eğitimi), rehabilite edici (sağlığın idaresi ve denetimi) olmalıdır.

Okulda Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi: Okula kabul muayenesi: Bu muayene ile çocuklar; normal, nezaret edilmesi gerekenler, özel eğitim ve öğrenime ihtiyacı olanlar olarak 3 sınıfa ayrılır. Periyodik fizik muayeneler: Amaç; öğrencinin sağlık düzeyinin değerlendirilmesi, çocuktaki sağlık sorunlarının tarama ile erken dönemde tespitidir. Taramalar: önemli sağlık sorunlarının tespiti için basit testler yapılmasıdır. Görme sorunu olan çocukların okul başarıları önemli ölçüde düşmektedir. Ağır işitme problemleri, davranış sorunlarına, konuşma bozukluğuna sebep olacağından kolay fark edilir. Ancak hafif işitme sorunları ancak taramalar sonucu ortaya çıkarılır. Diş çürükleri %68 kadar sık görülür. Bulaşıcı hastalıklarla savaş: bulaşıcı hastalıklar sonucu okuldan 7 gün/yılda geri kalma tespit edilmiştir. Aşılama, bulaşıcı hastalıkların erken dönemde tanınmaları, kolaylaştırıcı çevre koşullarının ortadan kaldırılması gerekir. İlk yardım: sorumlu bir sağlık personeli bulundurulmalıdır. Okulda Sağlık Eğitimi “Sağlık Bilgisi” dersi ya da Fen Bilimleri içinde sağlık konusuna ayrılmış üniteler biçiminde anlatılır. Ruh sağlığı çalışmaları: huzursuzluk, sinirlilik, geçimsizlik, saldırganlık, yalan söyleme, çalma, okuldan kaçma gibi davranış bozuklukları, kekemelik, tik, okul korkusu, gece işemeleri,tırnak yeme, parmak emme, korkular, uyku ve yeme bozuklukları gibi duygusal bozukluklar olabilir. Enürezis noktürna, sinirlilik, zihinsel özür, konuşma bozuklukları ve korkular en sık rastlanılan sorunlardır. Beden eğitimi çalışmaları: beden dersleri çocuğun beden ve ruh sağlığını geliştirir. Ekip ruhu, paylaşma, dürüst davranma, başkalarının başarılarını kabullenme gibi davranışlar kazandırır.

Adelösan Dönemi: Adelösan dönemi birey ve toplum için değişik sorunların olduğu evredir. Her iki cinsiyette de gençler geçmiş kuşak olarak nitelendirdikleri büyüklerinin yaşamlarını ve görüşlerini eleştirirler. Onların görüşlerini benimsemeyi reddederler. Büyüklerin ahlaki değerlerini benimsemezler.

Adelösana Verilmesi Gereken Koruyucu Sağlık Hizmetleri
Sağlık Alanları Sağlık Danışmanlığı Öneriler, Tarama Aşılama
Ebeveyn davranışları/ailenin uyumu +
Psikososyal uyum +
Kazalar ve yaralanmalar +
Beslenme alışkanlıkları, yeme bozukluk/obezite + +
Fizik aktivite +
Cinsel davranışlar ve sonuçları + + +
Hipertansiyon +
Hiperlipidemi +
Tütün ürünlerinin kullanımı + +
Alkol ve diğer maddelerin kullanımı + +
Depresyon ve intihar +
Fiziksel, cinsel ve duygusal istismar +
Öğrenme ve okul sorunları +
Enfeksiyon hastalıkları + +

.

Birincil Korunma: Doğum öncesi bakım, doğumun iyi koşullarda yapılması, doğum sonrası bakım, bağışıklama, yeterli ve dengeli beslenme, olumsuz sağlık davranışlarının azaltılması, olumlu sağlık davranışlarının kazandırılması, çevrenin olumlu hale getirilmesi, suların sanitasyonu.

İkincil Korunma: Erken tanı ve tedavi, Fetuste konjenital anomaliler, Kalça çıkığı, Taramalar (Fenilketonüri, kong hipotiroidi).

Üçüncül Korunma: Hastalığın iyileşmediği ve kalıcı sakatlık bırakan durumlarda yapılmalı. Örneğin, çocuk felcinde sosyal ve tıbbi rehabilitasyon.

Sonuç olarak; tüm bu dönem boyunca genç kendini kötü alışkanlık, kötü arkadaş ve kötü davranışlardan uzak tutabilirse erişkinlik dönemine sağlıklı girecek ve toplumun erişkin sağlık düzeyi de doğal olarak daha iyi olacaktır.

——————————————————————————————-

Aile Hekimliğinde Poliklinik Yönetimi Ve Kayıtlar

Yönetim; işleri insanlar aracılığı ile ve sistemlerin kurallarına göre yapma sanatıdır. Yönetimin süreçleri; planlama, örgütleme, yöneltme, koordinasyon, denetimdir. Yönetim döngüsü; önlem alma, planlama, uygulama, kontrol etme aşamalarından oluşur. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin yönetiminde temel amaç bireyin yaşam tarzı bozukluğundan kaynaklanan rahatsızlıkları ve rahatsızlıkların hastalıklara dönüşmesini engellemektir. Aile hekimliği aslında rahatsızlıkların ciddi hastalıklara dönüşmesinin önündeki engeldir. Aile hekimi kendisine bağlı nüfusun sağlık gereksinimlerinden sorumludur.

Birinci Basamak Yönetiminin Başlıca Özellikleri: Hastalarla ilk teması yönetme ve seçilmemiş sorunlarla baş etme. Tüm sağlık durumlarını kapsayabilme. Birinci basamaktaki diğer sağlık çalışanlarının ve diğer disiplin uzmanlarının sunduğu sağlık hizmetini koordine edebilme. Etkin ve amacına uygun sağlık bakımı sunumunu ve sağlık hizmeti kullanımını sağlayabilme. Hastanın sağlık sistemi içindeki uygun hizmetlerden yararlanmasını sağlama. Hastanın savunuculuğunu yapma.

Seçilmemiş Sorunlarla Baş Etme: Birinci basamak aile hekimliği uygulaması epidemiyolojisi, ikinci basamağınkinden belirgin olarak farklıdır. Başlıca rahatsızlıklar erken dönemde ve ayrımlaşmamış olarak sunulmaktadır; birçok basit, kendi kendini sınırlayan sorun ise yalnızca ya da ağırlıklı olarak birinci basamakta görülür ve kronik rahatsızlıkların uzun süreli bakımının büyük bölümünü aile hekimleri yönetir.

Etkin Ve Amacına Uygun Sağlık Bakımı Sunumu Ve Sağlık Hizmeti Kullanımı: Sağlık bakımının maliyetinin giderek arttığı bir ortamda klinisyen, hastasıyla işbirliği içerisinde sağlık sunumu ve kaynak kullanımı konusunda öncelikleri saptayabilecek konumdadır. Aile hekimleri; yalnızca kendilerinin değil meslektaşlarının da maliyet-etkin uygulamalarını artırma konusundaki rollerinin farkında olmalıdır. Birey olarak hastanın istek ve gereksinimleri ile bir bütün olarak toplumun gereksinimleri arasında bir çatışma söz konusu olabilir; aile hekimi bunun farkında olmalı, ikisi arasında uygun bir denge sağlayabilmeli ve bunu hastaya anlatmalıdır.

Hastanın Savunuculuğunu Yapma: Savunma özelliği, “hastanın klinik karar verme sürecine etkin olarak katılmasına yardım etme ve hizmetlerin toplumun bütün bireylerine eşit dağılımını en üst düzeyde sağlamak için hükümet ve diğer yetkililerle birlikte çalışma” olarak tanımlanmaktadır. Burada aile hekiminin, sağlık sistemlerinin ikinci ve üçüncü basamaklarından hizmet alımlarında hastalarını desteklemesi ile ilgili daha ileri bir işlevi ortaya çıkmaktadır.

Birinci Basamak Yönetiminin Önemi: Bir aile hekiminin etkinliği sadece klinik becerilerine değil yönetsel becerilerine de bağlıdır. Aile hekimliği biriminin kötü yönetilmesi, hasta bakımında yetersizliğe toplumda hoşnutsuzluğa ve hekimlerle ekibinin moralinin bozulmasına neden olur. Aile hekimliğinin yönetime ait başlıca sorunu toplumun ve bireyin sağlık hizmeti gereksinim ve taleplerinin sınırlı kaynaklarla aile hekimliği değerlerine saygı çerçevesinde karşılanabilmesidir. En yüksek refah düzeyine sahip toplumlarda bile tüm istekleri karşılayacak kaynak yoktur. Bu nedenle gereksinimlerin saptanması, önceliklerin belirlenmesi ve kaynakların yönetimi önem taşımaktadır.

ASM’ler sağlık hizmetlerinde sağlık raporları, teşhis, hasta takibi ve tedavisi, hamile, lohusa, bebek takibi vb işlemlerden sorumlu birebir hasta ve sağlıklı birey takibi yapan yönetim ve finansman açısından özerk işletmeler yapısında kurumlardır. ASM’ler aile hekimleri tarafından kurulan birer küçük işletme olarak tasarlanmıştır. Bu işletmenin tüm demirbaşları ve ister mal sahibi ister kiracı olarak binası, bakımı, onarımı, tıbbi cihazları, cihazların amortismanı aile hekimine aittir. Aile hekiminin sunduğu hizmeti satın alan ise Sosyal Güvenlik Kurumu’dur.

ASM’de Yönetilmesi Gereken Konular: Hasta yönetimi, ASM’de görevli aile hekimleri, ASE, sekreterler, temizlik görevlileri, finansman.

Hedeflerin Belirlenmesi: Nüfusun tanımlanması, gereksinimlerin saptanması, isteklerin değerlendirilmesi, kaynakların değerlendirilmesi, önceliklerin belirlenmesi, politikaların oluşturulması, performansın değerlendirilmesi. Hedeflerin oluşturulması; ilk aşamada hasta beklentisi ve doktorun değerlerine göre belirlenir. Bu belirlemede hekimin ve sağlık hizmetinin ulaşılabilirliği, kişiselleştirilmiş bakım, bakımın sürekliliği ve hasta doktor ilişkisinin korunması gibi aile hekimliğinin temel değerleri etkili olacaktır.

Nüfusun Tanımlanması: Herhangi bir gereksinim belirleme sürecinde birimin sorumlu olduğu nüfusun tanımlanması gerekir. Sabit ödeme sistemlerinde hastaların birime kayıtlı olmaları gerektiği için nüfus zaten tanımlıdır. Ancak hizmet başı ödeme sistemlerinde nüfusun tanımlanması daha zordur. Yaklaşık 5 yıllık bir zamanda hastaların %90’ı başvuru yaptığından risk altındaki bireyler belirlenebilir.

Karşılanmamış Gereksinimlerin Saptanması: Hastanın farkında olmadığı gereksinimler. Yaşlı hastaların tedavi edilebilir olduğunu bilmedikleri sorunları. Aşılama, pap-smear veya hipertansiyon taraması gibi etkinliği gösterilmiş ancak hastanın gerekli olduğunu bilmediği koruyucu yöntemler. Depresyon gibi ruhsal hastalıkların neden olduğu kayıtsızlık veya içgörü kaybının hastanın sağlık hizmetini arayışını azaltması. Hastanın sağlık sistemi tarafından karşılanmayacağını düşündüğü gereksinimleri. Uygulanacak kısa bir anket ile hasta doyumu, koruyucu hekimliğin yeterliliği ve sık görülen problemler belirlenebilir.

İsteklerin Değerlendirilmesi: 1-Hasta kaynaklı istekler; telefonla danışma, akut durumlar için poliklinikte görüşme, acil olmayan durumlar için poliklinik görüşmesi, evde bakım isteği, ilaç yazdırma isteği, acil ve gece telefonları, loğusa ve sağlıklı bebek bakımı, poliklinikte koruyucu hekimlik isteği. 2-Hekimlerin istekleri; hastaların izlem görüşmelerine ve koruyucu hekimlik uygulamalarına gelmeleri.

Kaynakların Değerlendirilmesi: Fiziksel koşullar, iletişim sistemi, doktorlar, çalışanlar, yardımcı personel, birimin kullanabileceği hastane ve toplum kaynakları.

Performansın Değerlendirilmesi: Bir aile hekimi için 3 önemli değerlendirme stratejisi vardır: 1-Hastaya doğrudan yaklaşım, 2-Süreçlerin periyodik değerlendirilmesi (çağrı kayıtları, bekleme odasında geçen süre vb.), 3-Kayıtların denetimi (yönetim, verilen reçeteler, sevkler, araştırmaların gözlemi).

Hedef Ve Politikaların Tekrar Gözden Geçirilmesi: 1-Hedefler gerçekçi mi? 2-İstekler değiştirilebilir mi? 3-Kaynaklar en yüksek etki sağlayacak şekilde mi kullanılıyor? Doktor zamanını en doğru şekilde mi kullanıyor? Hasta akışını yavaş olması, kayıtların iyi tutulmaması, araç ve gerecin uygun durumda olmaması veya birim içindeki kötü iletişim nedeniyle vakit kaybı mı yaşanıyor? 4-Tüm ekip birim politikalarının farkında ve doğru şekilde uyguluyor mu (ilk yanıt veren kişi -sekreter/hemşire- anahtar çalışandır; etkili çalışabilmesi için kendisinden ne beklendiğini tam olarak bilmelidir)?

Yönetimde Sık Görülen Hatalar: Arama sayısının var olan telefon hattı kapasitesinin çok üstünde olması. Mesai dışı aramalar için telefon yanıtlama servisinin yetersiz olması. Hastaların ÜSYE/İYE gibi akut sorunları için randevu alırken 2-3 gün beklemeleri. Hekimiyle görüşebilmek için sekereter/hemşire engelini aşamayan hastalar (sekreterin hekimi hastaların taleplerinden aşırı koruyucu tavrı).

Bir ülkenin birinci basamak sağlık hizmetleri etkin yönetilmezse 2. ve 3. basamak sağlık hizmetleri olan hastaneleri yönetmekten bahsetmek de zordur. ASM yöneticisi tüm ekibi ile birlikte her ay için düzenli, sürekli, gerçek ve nitelikli veri toplamalıdır, veriler mutlaka bilgisayar ortamında toplanmalıdır. Hekimler toplanan verileri analiz edebilmeli, değerlendirmeli, raporlama yapmalıdır.

Kayıtlar: Kayıtlar bir sağlık merkezinde bulunan hastayla ilgili bilgilerdir. Bu bilgi elektronik veya kağıt üzerinde olabilir. Kayıtlar nerede ve nasıl saklandıklarına bakılmaksızın, bireyle ilgili herhangi bir zamana ait biyopsikososyal bilgilerdir. Kayıt = bilgi = güç. Kayıt tutmanın önemi: tıbbi karar vermede yardımcı olur, bireylerin kendi sağlıklarının sorumluluğunu paylaşmaya yardım eder, yasal bir zorunluluktur, yasal çatışmalarda hastayı ve hekimi korur, ekonomik yararları vardır, epidemiyolojik veri sağlar, sağlık istatistikleri çıkarmamızı sağlar, muayenehane yönetimine destek olur, risk yönetimi sağlar, kalite iyileştirme aracıdır, iletişim aracıdır. Kayıt çeşitleri: Kaynağa dayalı kayıtta kaynaktan alınan veriler olduğu gibi sırayla kaydedilir. Kaynak; hasta, hasta yakını, laboratuvar vs. olabilir. Hastanelerimizin birçok kliniğinde gördüğümüz boş bir sayfaya kayıt tutma ve biriken sonuçların dosyaya üst üste eklenmesi örnek verilebilir. Kaynağa dayalı kayıt; kolay, çabuk yazılabilir, esnektir, eksik bilgi kaydetme ihtimali yüksek, bilgiye ulaşmak zordur. Probleme dayalı kayıtta problem ön plandadır ve tutulacak kaydın yeri önceden belirlenmiştir. Probleme dayalı kayıt; sistematik, verilere ulaşmak kolay, esnek değil, kaydetmek eğitim ve zaman gerektirir.

Hangi yöntem veya malzeme kullanılırsa kullanılsın, önemli olan kayıt yaparken; sistematik, mantıklı ve sürekli olma prensiplerine uyulmalıdır.

Hangi Veriler Kaydedilmeli?: Tanıtıcı bilgiler (yaş, cins, iş, eğitim, aile yapısı), risk faktörleri (alkol, sigara, yaşam tarzı), alerji ve ilaç reaksiyonları, problem listesi, özgeçmiş (hastalıklar, ameliyatlar), veri tabanı (esas problem, hikaye, muayene, laboratuar), tedavi planı (danışmanlık, eğitim, ilaç).

PSOAP
P Problem; hastanın belirttiği veya hekimin saptadığı her şey
S Subjektif; hastanın hissettikleri veya düşündükleri
O Objektif; hekimin bulguları
A Assesment (değerlendirme); hekimin değerlendirmesi
P Plan; reçete, konsültasyon, danışmanlık, kontrol vizitesi

.

Amerikan Aile Hekimleri Birliği’nin Kayıt Önerileri: Hasta kaydındaki her sayfada hasta adı veya dosya numarası bulunmalı. Kişisel/biyografik bilgiler içerisinde hastanın adresi, iş vereni, ev ve iş telefonları ve evlilik durumu bulunmalı. Her türlü tıbbi kaydın başına kimin tarafından kaydedildiği yazılmalı. Kayıtların hepsinde tarih bulunmalı. Kayıt, herkes tarafından okunaklı olmalı. Problem listesinde önemli tıbbi durumlar ve hastalıklar belirtilmeli. İlaç alerjileri ve yan etkileri belirgin bir şekilde kaydedilmeli. Eğer bu konuda bilgi yoksa bilgi olmadığı da yazılmalı. Özgeçmişte önemli kazalar, ameliyatlar ve hastalıklar yazılmalı. 14 yaşın üzerindeki hastalar için sigara, alkol ve madde kullanımı sorgulanmalı. Hikaye ve fizik muayenede hastanın başvuru nedeniyle ilgili yeterli bilgi bulunmalı. Laboratuvar ve diğer testler uygun bir şekilde kaydedilmeli. Tanılar bulgularla uyumlu olmalı. Tedavi planı bulgularla uyumlu olmalı. Takiple veya bir sonraki muayene ile ilgili not bulunmalı. Bir önceki vizitte çözülememiş problemlere sonraki vizitelerde değinilmeli. Yetersiz veya aşırı konsültan hekim kullanımı gözden geçirilmeli. Konsültasyon istenmişse konsültan hekimin notu da dosyada bulunmalı. Konsültasyon, laboratuvar ve diğer görüntüleme raporları yeniden incelenmesi mümkün olacak şekilde dosyalanmalıdır. Aşılama kaydı bulunmalı. Koruyucu bakım ve tarama servisleri kurumun uygulama pratikleri doğrultusunda kaydedilmeli.

Kayıt Tutmada Yasal Sorunlar: Bazı durumlarda 2-3 yıl sonra mahkemeye çağrılabilirsiniz. Yaptığınız işlemleri hatırlamanız mümkün olmayabilir. Mahkemeler kaydedilmemiş bir olayı yapılmamış kabul etme meylindedir; yazılmamış ise yapılmamıştır. Yasal sorunlarla karşılaşmamak için: Her yaptığınızı mutlaka kaydetmelisiniz, telefonla verdiğiniz bilgi ve danışmanlık dahil. Dosyanın her sayfasına hastanın adı yazılmalı. Kayıtlarda kurşunkalem kullanmamalısınız. Hasta ve meslektaşlarınız hakkında küçük düşürücü ve incitici not tutmamalısınız. “Hasta kendini daha iyi hissediyor” gibi anlamı belirsiz ifadelerden kaçınmalısınız. Kayıtlarda değişiklik yapacaksanız, karalamak yerine üzerini tek çizgi ile çizmeli, köşesine değişiklik tarihini yazmalısınız. Hastanın koopere olmadığını belirtmişseniz nedenini yazmalısınız. Hasta bir testin yapılmasını reddediyorsa, bunu belirtmeli ve testi neden istediğinizi yazmalısınız.

Hastalıkların Sınıflandırılması: Sınıflandırmada: “Hastalıkların ve Sağlıkla İlgili Sorunların Uluslararası İstatistiksel Sınıflaması” (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), kısaca “ICD” kullanılmaktadır. Hastalıkların istatistiksel sınıflandırması, hastalık verilerinin kullanıcı tarafından kolayca değerlendirilip incelenebileceği bir formda sunulmalıdır. Hastalığı objektif ölçütlere göre sınıflandırırsak; tedavi vermede kolaylık, prognozu tahmin etmede kolaylık, iç organların durumu hakkında bilgi, hekimler arası iletişimde kolaylık sağlanır. Bir hastalık sınıflandırması, hastalık isimlerinin kesin kriterlere göre bir araya getirilmesinden oluşan bir kategoriler sistemi olarak tanımlanabilir. Hastalıkları çeşitli eksenlerde, örneğin etkilenen vücut kısmına göre (topografi), nedene (etiyoloji), dokudaki patolojik değişikliğin tipine (morfoloji) ya da sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe göre sınıflama yapmak mümkündür. Hastalıkların vücudun birden fazla bölümünü etkileyebilmeleri, bazı hastalıkların nedeninin bilinmemesi ve bazı patolojik değişikliklerin özgün olmaması gibi nedenlerle hiçbir eksen tek başına yeterli değildir. ICD, istatistiksel bir sınıflamadır, birbirine benzer hastalık veya durumlar bir araya getirilip, taşıdıkları öneme göre sınıflandırılmaktadır. Buna ek olarak her hastalık için o hastalığa özgü bir kod kullanılmaktadır. Bu yapısı sayesinde ICD, gerek sağlık hizmetlerinin yönetimi, gerekse epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Hasta takibi, hasta kayıt ve arşivlerinin tutulması ve bunlara erişim, kaynak yönetimi gibi idareye yönelik kullanımının yanı sıra hastalıklarla ilgili istatistiksel çalışmalar ve uluslararası niteliği sayesinde ülkeler arasında sağlıkla ilgili karşılaştırmalar yapma olanağı da vermektedir. Buradan da anlaşılacağı üzere ICD’nin önemli bir fonksiyonu da hastalıklara uluslararası ortak bir dil kazandırmaktadır. Bunlara ek olarak ICD, hastalık ve ölüm kodlamalarında getirdiği bazı uluslararası kural ve hatırlatmalarla hastalık tanısının yazılması ya da ölüm nedeninin belirtilmesinde kayıtların mümkün olduğu kadar doğru tutulması konusunda dolaylı bir katkıda da bulunmaktadır.

Neye Göre Sınıflandıralım?: 1-Etkilenen vücut kısmına göre (topografi). 2-Nedene göre (etyoloji). 3-Dokudaki patolojik değişikliklerin tipine göre (morfoloji). 4-Sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormalliğe gore.

ICD-10: Morbidite ve mortalite kodlamasında kullanılır. Morbidite; hastalık oranı, belli bir hastalık gösterenlerin sağlam kimselere oranı. Mortalite; ölüm oranı, belli bir nüfus içinde, belli bir zaman sürecinde görülen ölümlerin binde olarak ifade edilen miktarı. ICD-10’un sınıflama yapısında 4 düzey bulunmaktadır. Her düzey, bir üsttekinin detaylandırılmış halidir. 1. Düzey, hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı bölümlerdir. ICD-10’da toplam 21 bölüm bulunmaktadır.

ICD-10 Bölümleri: Bölüm I; enfeksiyon ve paraziter hastalıklar (A00-B99). Bölüm II; neoplazmlar (C00-D48). Bölüm III; kan ve kan yapıcı organ hastalıkları ve immün mekanizmayı içeren hastalıklar (D50-D89). Bölüm IV; endokrin. Nutrisyonel ve metabolik hastalıklar (E00- E90). Bölüm V; akıl ve davranış bozuklukları (F00-F99). Bölüm VI; sinir sistemi hastalıkları (G00-G99). Bölüm VII; göz ve gözle bağlantılı doku hastalıkları (H00-H59). Bölüm VIII; kulak ve mastoid oluşum hastalıkları (H60-H95). Bölüm IX; dolaşım sistemi hastalıkları (I00-I99). Bölüm X; solunum sistemi hastalıkları (J00-J99). Bölüm XI; sindirim sistemi hastalıkları (K00-K93). Bölüm XII; cilt ve cilt altı dokusu hastalıkları (L00-L99). Bölüm XIII; kas-iskelet ve bağ dokusu hastalıkları (M00-M99). Bölüm XIV; ürogenital sistem hastalıkları (N00-N99). Bölüm XV; gebelik, doğum ve lohusalık dönemi hastalıkları (O00-O99). Bölüm XVI; perinatal dönemden kaynaklanan hastalıklar (POO-P96). Bölüm XVII; konjenital malformasyon, deformasyon ve kromozom an (Q00-Q99). Bölüm XVIII; semptomlar ve anormal klinik ve laboratuvar bulguları. Bölüm XIX; yaralama, zehirleme ve dış nedenlere bağlı durumlar (R00-R99). Bölüm XX; hastalık ve ölümün dış nedenleri (S00-T98). Bölüm XXI; sağlık durumu ve sağlık hizmetlerinden yararlanmayı etkileyen faktörler (V01-Y98).

Vücut sistemleri; bölüm III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XIII ve XIV. Etyoloji; bölüm I, II, XVII, XIX, XX. Diğerleri; bölüm XV, XVI, XVIII, XXI.

Aile hekimliğinde hastaların önemli bir kısmının problemleri ayrışmamıştır! Eksenlerdeki bu çeşitlilik karmaşaya neden olmaktadır, çünkü tanı başlıkları, aynı mantıkla birden fazla bölüm altında sınıflanabilir. Örneğin influenza, infeksiyon bölümünde ya da solunum sistemi hastalıkları içinde ya da her ikisinde sınıflanabilir. ICPC-2-R: Birinci Basamağın Uluslararası Sınıflaması ise bu formatı izlememiştir. Yerleşimin etyolojiye göre önceliği olduğu ilkesiyle ICPC bölümlerinin tümü vücut sistemlerine dayalıdır.

ICPC’nin Yapısı: ICPC basit bir iki eksenli yapı üzerine kuruludur. Bir eksende her birisi bir harften oluşan vücut sistemlerine dayalı 17 bölüm ve ikinci eksen olarak da iki rakamlı sayısal başlıkları içeren birbirinin aynısı yedi bileşen yer alır. Yani ICPC’nin yapısı 17 bölüm ve 7 bileşenden meydana gelir.

ICPC Bölümleri: A; genel/belirsiz. B; kan/kan yapıcı organlar/immün mekanizmalar. D; sindirim. F; göz. H; kulak. K; dolaşım. L; kas iskelet. N; nörolojik. P; psikolojik. R; solunum. S; deri. T; metabolik. U; idrar. W; gebelik. X; kadın genital. Y; erkek genital. Z; sosyal.

ICPC Bileşenleri: 1-Yakınma ve belirti bileşeni. 2-Tanısal ve koruyucu işlemler. 3-İlaç, tedavi, tedavi edici -işlemler. 4-Sonuçlar. 5-Yönetimsel. 6-Sevk ve diğer karşılaşma nedenleri. 7-Hastalık bileşenleri; infeksiyöz hastalıklar, neoplazmlar, yaralanmalar, doğumsal anomaliler, diğer.

Aile Hekimliğine Bireyin Geliş Nedeni: Hastanın geliş sebebi; belirti ya da yakınmalar (baş ağrısı veya kanser korkusu), bilinen hastalık (nezle veya diyabet), korunma veya tanı amaçlı hizmet talebi (kan basıncı kontrolü veya EKG), tedavi talebi (ilaç yazdırma), test sonucu alma veya idari (sağlık raporu alma) olabilir.

ICD Ve ICPC Farkı: Hastalık sınıflamaları sağlık çalışanlarının hastanın sağlık sorununu rahatsızlık, hastalık veya yaralanma şeklinde yorumlayıp kodlamasına izin verecek özellikte oluşturulmuştur. Bunun tersine “Karşılaşma Nedeni Sınıflaması” verilere hastanın bakış açısıyla yaklaşır. Bu nedenle, hastalık ya da sağlık çalışanı yönelimli değil hasta yönelimlidir.

——————————————————————————————-

Aile Hekimliğinin Tanımı Ve Temel İlkeleri

Aile hekimliği, bireylere ve ailelere sürekli ve tam kapsamlı sağlık bakımı sağlayan tıp uzmanlığıdır. Aile hekimliğinin alanı her yaş grubunu, her cinsiyeti, her bir organ sistemini ve her bir hastalığı kapsar. Sağlığın “insanın ruhsal, bedensel ve sosyoekonomik yönden tam bir iyilik halinde olması” şeklinde tanımlanmasıyla birlikte insanın sosyal, kültürel, ekonomik, ruhsal ve biyolojik çevresiyle birlikte düşünülmesi kabul edilmiştir. Gerek etkili bir sağlık eğitimi yürütebilmek ve gerekse maliyet etkin olması amacıyla kişiye yönelik koruyucu hekimlik hizmeti ile birinci basamak tedavi hizmetlerinin entegre olarak verilmesi benimsenmiştir. Bu gelişmelerin sonucunda, kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet hastalık ayırımı yapmaksızın kesintisiz, bütüncül sağlık hizmeti sunabilen bir hekim tipine ihtiyaç duyulmuştur.

Kişisel, bütüncül ve kesintisiz olarak birinci basamak sağlık hizmeti sunan, bu konuda uzmanlık eğitimi görmüş, tıp doktoru ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın 1985’de tıp fakültesi eğitimi sonrası en az 3 yıl uzmanlık eğitiminin benimsediği adla “Aile Hekimliği uzmanı”dır. Bazı ülkelerde ise uluslararası standartlara göre mezuniyet sonrası eğitim almış olan birinci basamak hekimi, ‘Genel Pratisyen’ adını almaktadır. Aile hekiminin eğitimi; hastanın birinci basamakta tedavi edilip edilemeyeceğini, diğer branş uzmanı ve/veya hastaneye sevkinin gerekip gerekmeyeceğini ayırt edebilecek, güncel tarama, korunma, tedavi ve takip protokollerini uygulayabilecek, brinci basamağın gerektirdiği gibi disiplinler arası araştırmalar yapıp yürütebilecek nitelikte olmalıdır.

Aile Hekimliğinin Gelişim Evreleri: Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Dünya Aile Hekimleri Birliği (WONCA), 1978 Alma Ata Konferansında ilan edilen “2000 Yılında Herkese Sağlık” hedefi doğrultusunda, 1994 yılında Ontario-Kanada’da “Tıp Eğitimi ve Uygulamalarını İnsanların Gereksinimlerini Daha İyi Karşılar Hale Getirmek: Aile Hekiminin Katkısı” konulu ortak bir konferans düzenlemişlerdir.

Ontario Konferansı Özeti: İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık sisteminde, tıp mesleğinde, tıp fakültelerinde ve diğer eğitim kuruluşlarında köklü değişiklikler yapılmalıdır. Genel Pratisyen yada Aile Hekimi uzmanı, sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, sosyal adalete, etkinlik ve düşük maliyete ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Öneri 15; aile hekimliği bir disiplin olarak tanımlanmalıdır. Öneri 16; temel tıp eğitimi, sonraki uzmanlık eğitimi için uygun bir temel sağlamalıdır. Öneri 17; aile hekimliği disiplini her tıp okulunda öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalıdır. Öneri 18; her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitim programları oluşturulmalıdır.

Dünyada Aile Hekimliği Kilometre Taşları: 1923 Dr. Francis Peabody: “Hekimlikteki branşlaşma yerine artık insanları bir bütün olarak ele alacak bir uzmanlık dalının gerekliliğini” ileri sürmesi. 1952 İngiltere’de Genel Pratisyenlik Kraliyet Akademi’sinin kurulması. 1966 ABD’de Millis ve Willard raporlarının sunulması, ilk defa “ aile hekimi” kavramından bahsedildi. 1969 Amerikan Aile Hekimliği Kurulu’nun kurulması. 1985, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde uzmanlık eğitimi. 2004, Aile Doktorluğu Geçiş Eğitimi.

Millis Ve Willard Raporları: Bu raporlarda “genel pratisyen” isminin saygınlığını kaybettiği belirtilmekte, bunun yerine ‘’kişisel hekim’’ tanımının kullanılması önerilmektedir. Ancak bütün hasta-hekim ilişkilerinin kişisel olduğu dikkate alınarak yeni isim arayışları başlamıştır. Bunun üzerine “ilk temas hekimi” tanımı daha sonrada “aile hekimi” tanımı önerilmiştir. Türkiye’de de “pratisyen hekim”, “aile doktoru” ve “aile hekimliği” gibi kavramlar tartışılmış ve halen tartışılmaya devam edilmektedir. Aile Hekimliği sistemi halen ABD, Kanada, İsrail, Küba, İngiltere, İrlanda, Fransa, Almanya, Hollanda, Portekiz, Bulgaristan, Norveç, Danimarka, İtalya, Polonya, Çek Cumhuriyeti gibi birçok ülkede uygulanmaktadır. Uygulama şekilleri her ülkenin idari ve mali yapılarına ve ihtiyaçlarına göre değişkenlik göstermektedir.

Türkiye’de Aile Hekimliği: “5258 sayılı Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun” TBMM’de 24.11.2004 tarihinde kabul edilmiş; 09.12.2004 tarih ve 25665 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Pilot il (2005): ilk pilot il olan Düzce’de aile hekimliği uygulamalarına 15 Eylül 2005 tarihinde başlanmıştır. 1. Aşama Pilot İller (2006): Eskişehir, Bolu, Edirne, Denizli, Adiyaman, Gümüşhane, Elaziğ, Isparta, Samsun, İzmir.

Tıp Dünyasında Neler Oluyor?: Gelişen teknoloji ile; katlanarak artan tıbbi bilgi, ileri uzmanlık alanları, disiplinler arası ilişkinin azalması, teknolojiye bağımlı, pahalı tanı ve tedavi olanakları, aşılar, sağlıklı su konuları önem kazanmıştır. Beklenen yaşam süresinde uzama, yeni sağlık sorunları, kronik hastalıklar, yaşlılık, kazalar, sigara, alkol, madde bağımlılığı sorunları önem kazanmıştır.

İhtiyaç: Kişileri ve aileleri, içinde yaşadığı toplumun bir parçası olarak ele alan, yaş, cinsiyet ve hastalık ayırımı yapmaksızın kesintisiz ve bütüncül sağlık hizmet sunabilen bir hekime ihtiyaç doğuyor. Çözüm; aile hekimi. European definition of GP/FM, WONCA 2002 “Aile Hekimi, disiplininin prensipleri doğrultusunda eğitim almış uzman doktordur. Tıbbi bakım isteyen kişiye, yaş, cinsiyet ve hastalıktan bağımsız kapsamlı ve sürekli sağlık bakımı sunmakla sorumludur. Bu bakımı, kendi aile, toplum ve kültürleri bağlamında verir. Yetenek ve değerlerini etkin ve güvenli bir sağlık bakımı vermek üzere geliştirmekle yükümlüdür”.

Aile Hekimliğinin Temel Özellikleri: Sağlık sistemiyle ilk tıbbi temas noktasıdır: açık ve sınırsız hizmet olanağı, yaş, cinsiyet ya da kişinin başka herhangi bir özelliğinden bağımsız. Kolay ulaşılabilirlik: yalnızca coğrafi anlamda değil, ekonomik ve kültürel anlamda da kolay ulaşılabilir bir hizmet sunar. Entegre ve koordine: koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici, hizmet basamakları arasında koordinasyon, konsültasyon, sevk, takip. Süreklilik: hastalığın belirli bir evresi ile sınırlı değildir; prekonsepsiyondan doğuma, çocukluk, erişkinlik ve yaşlılık süreçlerinde hizmetleri sunmaya devam eder ve ölüm anına kadar sorumluluk taşır. Gebe kadınların doğum öncesi bakım hizmetlerinden çocuğun doğmasına ve çocuğun yaşamı boyunca doğrudan hizmet sunar. Bütüncül yaklaşım sergiler: kişiyi tüm fiziksel, ruhsal ve sosyal özellikleri ile bir bütün olarak değerlendirir. Kişisel: birey merkezlidir. Hastalık merkezli olmaktan çok birey (Hasta) merkezlidir. Sunduğu hizmeti bireyin gereksinimlerine göre şekillendirir. Aile ve toplumsal yönelimli: sorunları sadece bireysel değil, aile ve toplumsal örüntüleri bağlamında da ele alır. Aile hekimi toplumun sağlık sorunlarından haberdar olmalı. Diğer sektörlerin meslek grupları ve kuruluşlarıyla, gönüllü kuruluşlarla birlikte entegre çalışmalıdır. Gizlilik ve yakınlık: yaşama yayılan, sürekli ve yakın bir ilişki içindedir. Savunuculuk: aile hekimi, tüm sağlık konularında ve sağlık hizmeti veren diğer kişilerle ilişkilerinde, sorumluluğunu aldıkları kişilerin yanındadır. Hastanın kendi sağlığı için verilecek kararlarda daha fazla söz ve sorumluluk sahibi olabilmesi için bilgilendirilmesini gözetir. Sağlık kaynaklarını etkili kullanır: reçete yazımı, uzmana sevk, konsültasyon, laboratuvar tetkikleri, yatarak tedavi kullanılabilir. Özgün görüşme ve klinik karar verme süreci: etkili bir iletişimle zaman içinde iyi bir doktor ve hasta ilişkisi kurulmasını sağlar. Toplumdaki rahatsızlıkların prevalans ve insidansının belirleyici olduğu özgün bir karar verme sürecidir. Sıklıkla henüz ayrışmamış şekildeki hastalıklarla ilgilidir. Aynı anda farklı yakınma ve hastalıkları değerlendirebilir. Ekip hizmeti: diğer disiplinlerle ve diğer sağlık personeli ile işbirliği içinde çalışır ve ekip hizmeti sunar. Gereğinde toplumda sosyal hizmet, eğitim hizmeti ve iş hizmeti verenlerle de işbirliği yapabilir.

Toplumun Gereksinmelerini Gözeten Bir Sağlık Hizmeti ve Tıp Eğitimi Sistemi Oluşturmak İçin Öneriler: Aile Hekimliği bir disiplin olarak tanımlanmalıdır. Temel tıp eğitimi, sonraki uzmanlık eğitimi için uygun bir temel sağlamalıdır. Aile Hekimliği disiplini her tıp okulunda öğretilmeli ve aile hekimi/dal uzmanı dengesi kurulmalıdır. Her ülkede aile hekimliği mezuniyet sonrası uzmanlık eğitim programları oluşturulmalıdır. İnsanların ihtiyaçlarını karşılamak için, sağlık sisteminde, tıp fakültelerinde köklü değişiklikler yapılmalıdır. Aile Hekimi, sağlık hizmet sistemlerinde kaliteye, sosyal adalete, etkinlik ve düşük maliyete ulaşılmasında merkezi role sahip olmalıdır. Bu sorumluluğu yerine getirebilmek için Aile Hekimi; hasta bakımında yetkin olmalı, bireysel ve toplumsal sağlık hizmetini bir bütün halinde ele almalıdır.

Amerika Birleşik Devletleri: Sağlık hizmetlerinin çoğu özel sektörün elindedir ve toplumun %14’ünün sağlık güvencesi yoktur. Birinci basamakta çalışan hekimlerin oranı %40’dır. Bu hekimler çoğunlukla aile hekimliği, dahiliye, kadın-doğum ve pediatri dallarındandır. Hekimler daha çok grup oluşturacak şekilde çalışmayı tercih etmektedirler (grup pratiği). Hastalar muayene oldukları hekimler tarafından bir üst basamağa sevk edilebilecekleri gibi, kendileri de bir başka hekime yada bir üst basamağa başvurabilirler (sevk zorunluluğu yok). Ancak bu uygulama hastanın sahip olduğu sigorta poliçesi ve sigorta firmasının anlaşmalı olduğu hekimler listesi ile sınırlıdır. Aile hekimi, hastaneye yatan hastası için olguyu idare eden, yönlendiren ve kontrol eden kişi konumundadır. Aeil hekimliği uzmanlık eğitimi tıp fakültesi sonrası 3 yıldır. Aile hekimliği uzmanlığının sertifikasyonu ve belli sürelerle resertifikasyonu ile sürekli tıp eğitiminden sorumlu kuruluş; American Board of Family Practice (Amerikan Aile Hekimliği Kurulu).

Küba: Nüfusun tamamı sağlık güvencesi kapsamındadır. Tüm sağlık hizmetleri ücretsiz olarak sunulmaktadır. Koruyucu hizmetlere ağırlık verilerek ülkenin sağlık göstergeleri yüksek seviyelere çekilmiştir. Aile hekimleri polikliniklere bağlı olarak çalışmaktadırlar. Her polikliniğin bir bölgesi vardır Aile hekimleri sağlık merkezlerinde veya muayenehanelerde de hizmet vermektedirler. Kişilerin sağlık hizmetinden yararlanmak için aile hekimlerine, polikliniklere ve hastanelere doğrudan başvurabilme hakkı olmasına rağmen başvuruların çoğu aile hekimlerine olmaktadır. Klinik uzmanlık eğitimine başlayabilmek için tıp fakültesi sonrası iki yıllık aile hekimliği eğitimini tamamlamak şarttır.

İngiltere: Hastanın ilk başvuru yeri aile hekimleridir. Bütün sağlık harcamaları genel bütçeden vergi gelirleri ile karşılanmaktadır. Hastaların birinci basamak sağlık hizmetine erişiminde parasal bir engel bulunmamaktadır. Yılda yaklaşık doktor başvurularının %95’i aile hekimlerine olmaktadır. Bunların da %90’ının tedavisi baştan sonuna kadar aile hekimi tarafından tamamlanmaktadır. Bir hasta ortalama yılda 5 defa aile hekimi ile görüşmekte, bu görüşmelerin %12’si hastanın evinde, diğerleri ise ofiste veya telefonla gerçekleşmektedir. Aile hekimleri, tek başına veya gruplar şeklinde çalışabilmektedirler. Grup çalışması %80 oranındadır. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi, tıp fakültesi sonrası 3 yıllık bir süreçtir. Uzmanlık sonrasında sınav zorunluluğu yoktur. Ancak Aile Hekimleri Kraliyet Koleji’ne üye olabilmek için uzmanlık eğitimini tamamlayan aile hekimlerinin % 80’i sınava girmektedir.

Güney Afrika Cumhuriyeti: Güney Afrika, 1945 yılında herkes için ücretsiz sağlık bakımını içeren Ulusal Sağlık hizmetiyle tanışmıştır. 1948 yılından sonra sağlık sisteminde ırka yönelik ayrım yapılan bir sürece girilmiştir; hastane-tabanlı tedavi hizmetlerinin güçlendirilmesi ve pahalı ve güçlü özel sağlık bakım sisteminin geliştirilmesi üzerinde durulmuştur. Yeni Ulusal Sağlık Hizmetinin geliştirilmesi, 1994 yılında başlamıştır. Bu planda, gelecekte sağlık uygulamasının ana ilkesi olarak birinci basamak sağlık hizmetini yerleştirmiş ve hükümetin bu sağlık hizmetlerinin yönetimi ve sunumunda sorumluluk almasını sağlamıştır.

——————————————————————————————-

Analitik Hata Ve Biyolojik Varyasyonlar

Hedefler; preanalitik dönemin tanımlanması, preanalitik dönemdeki değişkenlerin tanımlanması, preanalitik değişkenlerin test sonuçları üzerine etkileri, kontrol edilebilir değişkenler için alınacak önlemler.

Preanalitik Değişkenler: İnternal faktörler: kişisel değişimler, yaş, cinsiyet, ırk. Eksternal faktörler: açlık, egzersiz, gebelik, yüksek yerlerde bulunma, ilaç kullanımı, diyet, sigara, kahve, alkol kullanımı, mevsimsel değişiklikler, postür.

Örnek alımı; örneğin alındığı yer ve alınma şekli, kan alınan tüp, kullanılan antikoagülan, örneğin alındığı zaman, örneğin etiketlenmesi, örneğin laboratuvara iletilmesi, örneğin laboratuvarda gördüğü işlemler, sonuçların doğru şekilde rapor edilmesi. Bu faktörlerin bir kısmı fizyolojiktir, test yöntemi ve yöntemin performansı ile ilgili değildir ve değiştirilemez, örneğin, hastanın yaşı, analit kan düzeyinin diurnal değişim göstermesi gibi. Bazı faktörler ise alınan önlemler ile belli bir standardizasyon sağlanarak kontrol altına alınır. Örneğin, hemolizden sakınma, uygun koşullarda numune alımı ve laboratuvara iletilmesi gibi. Bazıları ise analiz safhası ile ilgilidir. Analiz işlemleri 3 evrede incelenir; preanalitik evre , analitik evre ve postanalitik evre.

İnternal Faktörler:

Test sonuçlarının yorumlanması sırasında göz önünde bulundurulması gereken faktörler.

Kişisel Değişimler: Birçok analitin konsantrasyonu gün içinde ritmik değişikliğe uğrar. Bu değişime diurnal varyasyon veya sirkadiyen ritim adı verilir. Bu ritmik değişikliklerin nedeni postür, açlık-tokluk, uyku-uyanıklık siklüsleri, fiziksel aktivite ve strestir. Örneğin serum demir ve kortizol düzeyleri sabah yüksek, öğleden sonra ise düşüktür. Serum potasyum için de benzer değişiklik gözlenmiştir. Hipofizden salgılanan birçok hormon gece yüksek,gündüz ise daha düşük. Sirkadiyen ritim. Hipofizer tropik hormonların stimülasyonu ile salgılanan hormonlar da paralel değişimler gösterirler. Gece çalışan kişilerde bu hormonların gündüz uyku sırasında yüksek, gece çalışma sırasında ise düşük olduğu gösterilmiştir. Plazma renin aktivitesi, bazal plazma insülin düzeyi de sabah erken saatlerde maksimum iken, gün içinde düşmektedir. Bu nedenler ile hormon testi analizlerinde kanın alındığı saatin yazılması büyük önem taşır. Analitlerin idrar ile atılımları da gün içinde değişim göstermektedir. Katekolaminlerin atılımı fiziksel aktiviteye bağlı olarak gündüz daha yüksektir. Sodyum, potasyum ve fosfat atılımı gündüz yüksek iken, kalsiyum ve magnezyum atılımı ise gece yüksektir. Bu nedenle bu analitlerin idrar ölçümlerinin 24 saatlik idrar toplanarak yapılması uygundur. Bazı analitlerin plazma konsantrasyonları ritmik (aylık) değişim gösterirler. Örnek, menstrüel siklüs sırasında bazı hormonların uğradığı değişimler, aylık hormonal değişime bağlı olarak da kolesterol, total protein, albumin, fibrinojen, demir, kalsiyum,magnezyum düzeyleri değişime uğrar. Örneğin, plazma kolesterol düzeyi maksimum östrojen sekresyonunun olduğu ovulasyon döneminde en düşük düzeyde iken menstrüel kanama sonrası hızla yükselir. Plazma fibrinojen konsantrasyonu ise menstrüel kanama sırasında belirgin düşüş gösterir. Mevsimsel değişimlere bağlı sıcaklık, güneş,sebze ve meyve tüketimine veya fiziksel aktivitedeki değişime bağlı farklılıklar oluşur. Serum 1,25-dihidroksikolekalsiferol düzeyi yazları daha yüksektir. Serum kalsiyum düzeyleri de paralel olarak yüksektir. İskelet kasından köken alan enzim aktivitelerinde artış ve laktat dehidrogenazda bu değişim % 20 oranında olabilir. İdrar ile okzalat atılımı, bazı yaz meyvelerindeki yüksek konsantrasyonu nedeniyle artmıştır.

Yaş: Yaşa bağlı olarak bazı analitlerin plazma konsantrasyonlarında görülen değişimler kişinin seksüel gelişimine ve kas kitlesindeki artışa bağlıdır. Kişiler yaş açısından 4 grupta incelenebilir; yenidoğan, çocukluk, erişkin, yaşlılık. Ancak kronolojik yaş ile biyolojik yaş herzaman paralel olmadığından gruplar arasında kesin bir sınır çizmek zordur. Yenidoğan dönemi: hemoglobin A yerine F vardır ve ilk 24 saatte laktik asid birikimine bağlı asidoz gözlenir. Gama-glutamiltransferaz, kreatin kinaz ve aspartat aminotransferaz aktiviteleri yüksektir. İlk hafta içinde bilirubin düzeyi Hb F yıkımına bağlı olarak yükselir ve daha sonra düşer. Glikojen depolarının azlığına bağlı glukoz konsantrasyonu düşüktür. Plazma elektrolit düzeyleri plazma ve interstisiyel sıvı arasındaki değişime bağlı olarak değişim gösterir. Hematokrit ilk günlerde belirgin şekilde yüksektir, 2-3 ay içinde normal düzeye düşer. Çocukluk dönemi: puberteye kadar yavaş değişimler gözlenir. Alkalen fosfataz aktivitesi bebeklikte yüksektir. pubertede osteoblastik aktivite artışına bağlı tekrar yükselir. Kas gelişimine bağlı olarak kreatinin konsantrasyonu artar. Erişkin dönemi: serum kalsiyum ve inorganik fosfor düzeyleri de hafif bir azalma gösterir. 20-50 yaşları arasında total kolesterolde 50 mg kadar bir artış olabilir. Tokluk kan şekeri her 10 yıl için 4 mg/dl’lik artış gösterir. Yaşlılık dönemi: yaşla fonksiyonel bir yavaşlama gözlenir ve biyokimya sonuçlarına yansır. Serum albumin düzeyi yaş ile düşmeye devam eder. Bu nedenle albumine bağlı taşınan analitlerin sonuçlarının yorumlanmasında bu faktör de göz önünde bulundurulmalıdır. Yaşa bağlı özellikle seks hormonlarındaki değişimler de belirgindir.

Cinsiyet: Hemoglobin, ferritin ve demir düzeyleri kadınlarda menst nedeniyle genellikle daha düşüktür. Total kolesterol ve HDL-kolesterol kadınlarda erkeklere oranla daha düşüktür. Cinsiyete bağlı değişikliklerin bir bölümü menapoz sonrası ortadan kalkar.

Irk: Siyah ırkta kas kitlesinin fazlalığı nedeniyle kreatinin kinaz ve laktat dehidrogenaz aktiviteleri yüksektir. Yine siyah ırkta serum protein konsantrasyonu beyazlara oranla daha yüksektir, bu da gama globulinlerdeki yüksekliğe bağlıdır. Alkol DH aktivitesi sarı ırkta daha düşüktür.

Eksternal Faktörler:

Kontrol edilebilir değişkenlerdir. Bazıları belli standartlar uygulanarak önlenebilir.

Egzersiz: Uzun süreli ağır egzersiz kan basıncının artmasına, kapiler damarlardaki sıvının dokulara geçerek plazma volümünün azalmasına neden olur.Böylece Plazma protein,elektrolitler ve enzimler de artış gözlenir. Lipoprotein lipaz aktivitesindeki artış nedeniyle Plazma trigliserid düzeyi düşer, serbest yağ asidleri yükselir. HDL-kolesterol artar. En önemli değişiklik serbest T4 düzeylerinde olur.Serbest T4 değeri %35 kadar artar ve 6-7 gün içinde normale döner. Plazma kortizol düzeyi, %27-%43 oranında artar ve 2 saat kadar sonra normale döner.

Gebelik: Gebelikde plazma volümü %45 oranında artar. Maternal karaciğer tarafından tiroksin bağlayıcı globulin, steroid bağlayıcı globulin, seruloplazmin, transferrin, transkortin gibi transport proteinlerinin sentezi artar. Parathormon, kortizol.totalT4,totalT3 düzeyleri artmıştır,   artmış glomerüler filtrasyon hızı nedeniyle kreatinin klirensinde artma, serum üre ve kreatinin miktarında ise azalma görülür. Böbrek eşiğinin azalması sonucu sıklıkla glukozüri saptanır. Serum trigliserid, kolesterol, fosfolipid ve serbest yağ asidi düzeyleri artar. İnsülin miktarının artması nedeniyle açlık glukoz Konsantrasyonu hafif derecede düşüktür. Plasentadan senteze bağlı alkalen fosfataz aktivitesi ise artar.

Diyet: Tokluk ile serum glukoz, demir, trigliserid, alkalen fosfataz (intestinal izoenzim) düzeylerinde önemli artışlar meydana gelir. Proteinden zengin diyet sonrasında serum BUN, inorganik fosfor, ürik asid konsantrasyonları 12 saat boyunca yüksek kalabilir ve idrar ile atılımlarında artış olur. Serum total kolesterol ve inorganik fosfor konsantrasyonları da yükselir. Mide asid salınımına bağlı plazma klor konsantrasyonu azalır. Buna artmış plazma bikarbonat konsantrasyonu ve pCO2 eşlik eder. Oluşan orta derecede alkaloz sonucunda iyonize kalsiyum düzeyi azalır. Sadece sebze ile beslenenlerde total kolesterol, LDL-kolesterol ve VLDL-kolesterol konsantrasyonları azalır. Plazma B12 vitamini düzeyi azalır, bilirubin düzeyi artar.

Kahve, Çay, Sigara Ve Alkol Kullanımı: Kafein: adrenal medulladan katekolaminlerin salınımını arttırarak plazma glukoz konsantrasyonunu hafif şekilde artırır. Serbest yağ asidleri, gliserol ve lipoproteinlerin atışına neden olur, plazma kortizol düzeyleri de artar. Nikotin: adrenalin salınımı arttığından, glukoz konsantrasyonununda yaklaşık 10 mg/dl’lik artış görülür. Çay: teofilin nedeniyle c-AMP’yi sinyal iletimi olarak kullanan hormonların hücre içi etki süresini uzatır. GUT’u alevlendirir. Alkol: akut alkol alımı sonucu g-glutamiltransferaz, izositrat dehidrogenaz, ornitin karbomil transferaz enzim aktivitelerinde artış görülür.Yalancı enerji fazlalığı nedeni ile trigliserit miktarını yükseltir.

Postür: Kapiller hidrostatik basıncın artması sonucu damar dışına sıvı kaçışı nedeniyle kan volümü ayaktayken yatar pozisyona göre 600-700 ml daha azdır. Bunun sonucunda proteinler ve proteine bağlı taşınan analitlerin düzeyleri artar. Birkaç günlük yatak istirahat sonucu total vücut sıvısı azalır buna bağlı ekstrasellüler volümde de azalma, Hemotokrit miktarında %10 kadar artış gözlenebilir. Bu nedenle poliklinik hastalarının kan alınmadan önce 15 dakika kadar oturarak dinlenmeleri sağlandıktan sonra kanlarının alınması uygundur. Ayrıca aynı hastanın hastanede yatarken alınan sonuçları ile daha sonra ayaktan başvurduğunda elde edilen sonuçlarının karşılaştırılmasında uzun süreli yatak istirahatinin test sonuçları üzerine olan etkilerinin göz önünde bulundurulması gerekir.

Örnek Alımı: Örneğin alındığı yer ve alınma şekli: biyokimyasal testler için tercih edilen venöz kandır. intravenöz infüzyon yapılan bir hastada infüzyonun yapıldığı damardan kan alınmamalıdır. Kan alımı sırasında venöz dolaşımı durdurarak veni belirgin hale getirmek için kullanılan turnikelerin uzun süre bağlı tutulması hidrostatik basıncı yükselterek damar dışına sıvı kaçışına neden olarak hemokonsantrasyona yol açar. Özellikle proteinlerin ve proteinlere bağlı taşınan analitlerin konsantrasyonlarında artışa neden olur. Turnikenin 3 dakika süre ile bağlı kalması ile protein düzeyinde %5-8 oranında yükselme gözlenmiştir. Turnike kan elektrolit dengesini de bozar. Ayrıca kan alımı sırasında özensiz davranılması, uygun çapta iğnenin kullanılmaması, enjektör ile kan alınıyorsa pistonun hızla çekilerek türbülansa neden olunması sonucunda hemolize neden olunabilir. Numunenin transportu, santrifügasyonu sırasında da mekanik travmalar ile de hemoliz meydana gelebilir. Hemoliz, spektrofotometrik testlerdeki interferansı, test sonuçlarında önemli yanlışlıklara neden olur. Kan alınan tüp, kullanılan antikoagülan: Birçok biyokimyasal test için serum kullanıldığından kan boş tüpe alınır. Ancak kan gazı, amonyak, laktat gibi bazı testler için tam kan gerektiğinden kan antikoagülan üzerine alınır. Kullanılan antikoagülan bazı testleri etkilediği için analizi yapılacak parametreye uygun tüp kullanılmalıdır. Heparin; testler ile en az interferansa neden olan antikoagülandır Fakat koagülasyon testleri, asid fosfataz ve laktat dehidrogenaz analizleri için uygun değildir.kangazları için kullanılır.

Örnek Alımı (Devam): EDTA; hematolojik testler için en uygun antikoagülandır, ancak Kalsiyum ve magnezyumu bağlaması nedeniyle bu analitlerin analizinde ve magnezyumun kofaktör olarak rol aldığı alkalen fosfataz, kreatinin kinaz aktivitesi ölçümleri için uygun değildir. Sodyum florür; glikolizi inhibe ettiği için örneklerde glukozun düşüşünü önlemek için kullanılır. Serum enzimlerinin potent bir inhibitörüdür, ayrıca üreazı da inhibe etiğinden kan üre ölçümlerinde kullanılmamalıdır. Okzalat; eritrositlerden hücre dışına sıvı geçişine neden olur. Bu nedenle hemodilüsyona ve hücresel yapıların bozulmasına, kalsiyum bağlayıcı etkisi nedeniyle de enzim inhibisyonuna neden olur. Sitrat; labil prokoagülanları stabilize ettiği için pıhtılaşma testleri için tercih edilen antikoagülandır. Kalsiyumu bağlayıcı etkisi nedeniyle kalsiyum ve enzim analizleri için uygun değildir. Örneğin alındığı zaman: birçok analitin analizi herhangi bir zamanda alınmış örnekte yapılabilir.Fakat belirgin diurnal varyasyona uğrayan analitler, ilaç düzeyi analizleri,veya glukoz tolerans testleri gibi yükleme testleri mutlaka belirlenen zamanlarda alınan örneklerde yapılmalıdır. Örneğin etiketlenmesi: örneğin alındığı tüplere hastanın adının doğru olarak yazıldığı mutlaka kontrol edilmelidir. Glukoz tolerans testi gibi bir seri örneğin alındığı testlerde veya bir gün içinde aynı analitin takip amaçlı birden fazla analizinin yapıldığı durumlarda örneğin alındığı saat mutlaka belirtilmelidir. Örnek ile laboratuvara gelen istek belgelerinde hastanın adının, yeterli klinik bilginin bulunduğu, istenen testler için örneğin uygunluğu laboratuvarda teslim sırasında kontrol edilmelidir.

Örneğin Laboratuvara İletilmesi: Örneğin hastadan alındıktan sonra analize kadar
geçen sürede olan gecikmeler çeşitli analitlerin düzeyinde değişmelere neden olabilir kan alındıktan sonra mümkün olan en kısa zamanda, hücre elemanlarından ayrılmalıdır.

Örneğin Laboratuvarda Gördüğü İşlemler: Laboratuvara gelen örnek pıhtılaşması tamamlanması beklendikten sonra santrifüj edilir. Eğer antikoagülan üzerine alınmış ise beklemeye gerek yoktur. Bekleme sırasında oda ısısında bekletmek daha uygundur +4°C’de bekletmek hemolizi arttırır. Tüpler, evaporasyonu önlemek için ağızları kapalı santrifüj edilmelidir. İdeal olan analizlerin 1 saat içinde yapılmasıdır. Ancak eğer bu gerçekleştirilemeyecek ise örnekler +4°C’de ağızları kapalı olarak saklanmalıdır. Daha uzun süreli saklamalar için örnekler -20 veya -70°C gibi daha düşük sıcaklıklarda da saklanabilir ayrıca her analit için uygun saklama koşulları göz önüne alınmalıdır.

Yukarıda bahsedilen özellikle eksternal preanalitik faktörler analiz sonuçlarına ciddi değişimlere neden olabilen etkenlerdir. Bunların ortadan kaldırılması laboratuvarlarda toplam kalite güvencesinin sağlanması için zorunluluktur. Hastanın hazırlanmasından, örnek alımı, transportu, laboratuvar içi işlemler, analiz sonuçların hastaya iletilmesine kadar geçen her aşama ile ilgili hata kaynaklarını belirlemek ve bunların en aza indirilmesini sağlamak laboratuvarın sorumluluğudur. Bunun için her laboratuvar her aşamada uygulanacak protokolları ve standart belirlemeli ve hizmet içi eğitim programları, kişisel diyaloglar ile gerek laboratuvar içinde gerekse de diğer servislerde bu standartların öğrenilmesini, kabul edilmesini ve uygulanmasını sağlamalıdır.

——————————————————————————————-

Anne Ölümleri

Bir kadının gebelik sırasında, doğumda ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebeliğin süresine ve yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik sürecinin şiddetlendirdiği bir nedenden kaynaklanan kadın ölümüdür. Anne ölüm oranı (AÖO), 100,000 canlı doğumdaki anne ölümlerinin sayısıdır. Anne ölüm hızı (AÖH), doğurganlık çağındaki 100,000 kadında anne ölümlerinin sayısı olarak ifade edilmektedir.

AÖO = (anne ölümlerinin sayısı/canlı doğumların sayısı) x 100,000.

AÖH = (anne ölümlerinin sayısı/doğurganlık çağındaki kadınların sayısı) x 100,000.

Dünyada her yıl 528,000 anne ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmektedir. Ülkelere göre değerlendirildiğinde Hindistan (136,000) anne ölümü ile en yüksek olguya sahiptir. Bu ölümlerin %95’i Afrika ve Asya ülkelerinde meydana gelmektedir. Dünyada ana ölüm hızı (AÖH) 100,000 canlı doğuma karşı 400’dür. Afrika’da ana AÖH yüzbinde 1000’den fazladır.

Konunun Önemi: Neonatal ve maternal mortalite; ülkelerin en önemli gelişmişlik göstergelerinden ikisidir. Günümüzde tüm dünyada yılda 4 milyon bebek 1 aylık bile olamadan ölmekte, 528 bin anne ölümü olmakta. Tüm çabalara rağmen ana ve bebek ölümlerinin büyük çoğunluğu gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmekte. Dünyada ana ve bebek ölümlerini önlemek adına önemli düzeyde sağlık programları ve harcamaları gerçekleşmekte. Binyıl kalkınma hedeflerinden biri olarak “ana ölümlerini dörtte üç oranında azaltmak, anne sağlığını iyileştirmek” şeklindedir.

Binyıl Kalkınma Hedefleri: Birleşmiş Milletler’e üye olan 192 ülke tarafından Eylül 2000’de Birleşmiş Milletler’in New York Binyıl Zirvesi’nde resmileştirildi. 2015’e kadar yerine getirilmesi planlanan sekiz hedef belirlendi; aşırı yoksulluk ve açlığı yarıya indirmek, herkesin ilkokul eğitimi almasını sağlamak, kadın-erkek eşitliğini teşvik etmek, beş yaşın altındaki ölümleri üçte iki oranında azaltmak, ana ölümlerini dörtte üç oranında azaltmak, anne sağlığını iyileştirmek, HIV/AIDS, sıtma ve tüberküloz hastalıklarının artış hızını kesmek, çevresel sürdürülebilirliği sağlamak, kalkınma için küresel ortaklık geliştirmek (yardım, ticaret ve borçların kaldırılması alanlarında).

Anne Ölüm Sebepleri: Direkt nedenler: anne ölümlerinin %80’i bu başlık altında toplanırlar. Sebepleri; kanama, enfeksiyon, toksemi, vasküler olaylar ve anestezi ile ilgili anne ölümleridir. İndirekt nedenler: anne ölümlerinin %20’si bu başlık altında toplanır. Gebelik öncesi mevcut olan (DM, HT, anemi, kalp hastalığı, sıtma, HIV/AİDS, vs) hastalıkların gebelik sırasında alevlenmesi ile oluşan ölümler bu grupta incelenirler. Tesadüfi nedenler, bir kadının gebe olmasa bile ölümüne neden olabilecek olaylar olarak tanımlanmaktadır. Örneğin, trafik kazası, zehirlenmeler.

Anne Sağlığını Etkileyen Faktörler: 1-Anneye ait faktörler; annenin doğumdaki yaşı, doğum sayısı, gebelik aralığı gibi doğurganlık özellikleri ile genel sağlık durumudur. 2-Çevresel faktörler; anneye ait faktörleri de etkileyen ülkenin sağlık sistemi, politikası, yasaları, eğitim politikaları, sosyo-ekonomik durumu ve kadının toplumdaki statüsüdür.

Anne Ölümleri Nedenleri: Doğrudan nedenler: intihar, bilinmeyen doğrudan nedenler, erken gebelik dönemi ölümler, ödem, proteinüri ve hipertansif bozukluklar, antepartum, intrapartum ve postpartum hemoraji, diğer doğrudan nedenler (emboli, cerrahi komplikasyonlar, uterus rüptürü). Dolaylı nedenler: kan ve kan yapan organların hastalıkları, nörolojik bozukluklar, dolaşım sistemi hastalıkları, intihar, enfeksiyöz ve paraziter hastalıklar, kanserler, diğer nedenler. Tesadüfi nedenler: zehirlenme, trafik kazası, dolaşım sistemi hastalıkları, yaralanma, cinayet, intihar, kanserler, nörolojik bozukluklar, enfeksiyöz ve paraziter hastalıklar, diğer nedenler.

Sağlık hizmeti, doğum öncesi dönemden itibaren tüm sağlık kuruluşlarında aynı standart kalitede verilmeli. Tüm kadınlara gebelikleri sırasında düzenli kontrol muayeneleri önerilme fikri; normal doğum eylemi ve doğum bakımının tanımlanmasından 30 yıl sonra, 1930’lu yılların sonlarına doğru ortaya çıkmıştır. Doğum bakımının; puerperal sepsis, kanama ve güç doğumlara bağlı anne ölümlerini azalttığının anlaşılmasından sonra daha da önem kazanmıştır. 1990’lar süresince tüm dünyadaki kapsamlılığı %20 artmış ve dünyanın birçok bölgesinde artmaya devam etmektedir.

Ülkemizde Doğum Öncesi Bakım Hizmetleri: 1926: ilk doğum ve çocuk bakımevi Ankara’da açılmış ve aynı yıl bir ikincisi Konya’da hizmete girmiştir. 1952: DSÖ ve UNICEF’in yardımlarıyla, Sağlık Bakanlığı’nda özel bir örgüt olarak Ana ve Çocuk Sağlığı Başkanlığı kurulmuştur. 1961: 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası kabul edilmiştir. DÖB hizmetlerinin ASM tarafından herkese ulaştırılması amaçlanmış, bu görev hekim ve ebelere verilmiştir.

Doğum Öncesi Bakım (DÖB): Anne ve fetusun tüm gebelik boyunca düzenli aralıklarla, gerekli muayene ve önerilerde bulunularak, eğitimli bir sağlık personeli tarafından izlenmesidir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen; anne ve çocuk sağlığında müdahale eylemleri yönlendiren ve rehberlik yapan “Güvenli Annelik Paketi” nde de, doğum öncesi bakım, anne ve yenidoğan ölümlerinin azaltılmasında temel müdahale olarak yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde en az bir izlem alan gebe oranı %98.0. Az gelişmiş ülkelerde bu oran %65.0. Dünyadaki gebe kadınların yaklaşık %70.0’ı gebelikleri boyunca en az bir kez bir sağlık personeli tarafından izlenmekte. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı, izlem sayılarını Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği model gereği 4’e indirmiştir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO), gelişmekte olan ülkelerde maternal ve fetal mortaliteyi etkilemeden doğum öncesi muayene sıklığını azaltarak daha etkin ve kolay doğum öncesi bakım sunduğu modelde de doğum öncesi 4 adet muayene ve doğum sonrası 1 adet muayene öngörmekte ve amaca yönelik testler uygulanmaktadır. Bu modelde ilk muayene 12. haftadan önce yapılmalıdır. İkinci muayene 26. haftaya yakın, üçüncü muayene 32 hafta civarında ve dördüncü muayene ise 36-38. haftalar arasında yapılmalıdır denmektedir.

1. İzlem: İlk 14 hafta içerisinde yapılır. Kişisel bilgiler, tıbbi öykü, obstetrik öykü (daha önceki gebelikleri ile ilgili), mevcut gebelik öyküsü, fizik muayene, laboratuvar testleri (idrar tahlili, kan grubu tayini), gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendirme, gebeliğe bağlı olağan yakınmalar hakkında gebenin bilgilendirilmesi, gebe izlem fişinin kontrol edilmesi işlemleri yapılır.

2. İzlem: 18-24. Haftalarda yapılır. fizik muayene yapılır; kilo, kan basıncı ölçümü, ciddi anemi bulgularının kontrol edilmesi, hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerinin kontrol edilmesi, göğüs ve kalp oskültasyonun yapılması. uterus yüksekliğinin ölçülmesi, yaygın ödem kontrolü, diğer muayene ve testler (glukoz tarama testi), bu izlemde temel obstetrik ultrasonografi önerilir, (fetus sayısı, fetal kalp atımı, fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir), bilgilendirme yapılması ve danışmanlık verilmesi, izlem fişine kayıt işemleri yapılır.

3. İzlem: 30-32. Haftalarda yapılır. İkinci izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığının sorgulanması, ilk ve ikinci izlemde kayıt edilen tıbbi öykünün gözden geçirilmesi, fizik muayene (kilo, kan basıncı ölçümü, ciddi anemi bulgularının kontrol edilmesi, hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerinin kontrol edilmesi, göğüs ve kalp oskültasyonunun yapılması), fetus kalp seslerini el doppleri veya fetal steteskop ile değerlendirilmesi, gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kurulusunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendirilmesi, bilgilendirme yapılması ve danışmanlık verilmesi, izlem fişine kayıt işlemleri yapılır.

4. İzlem: 36-38. Haftalarda yapılır. Üçüncü izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığının sorgulanması. üçüncü izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaların sorgulanması, fetusun gelen kısmı ve pozisyonunun değerlendirilmesi açısından leopold manevralarının yapılması (çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi), yaygın ödem kontrolünün yapılması, obstetrik değerlendirme amaçlı vajinal muayene yapılması (pelvik yapı, serviks, prezente olan kısım), bilgilendirme yapılması ve danışmanlık verilmesi (doğum eylemi ve doğum, doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması, emzirme, postpartum aile planlaması danışmanlığı), izlem fişine kayıt işemleri yapılır.

Batılı Model DÖB: 11 Vizit yapılır; < 12 hafta ilk vizit, 16 hafta, 18-20 hafta, 25 hafta, 28 hafta, 31 hafta, 34 hafta, 36 hafta, 38 hafta, 40 hafta, 41 hafta. Bu modelde; sık vizit, daha iyi DÖB, zaman fazla, artmış maliyet, testler pahalı ve yararı kanıtlanmış/kanıtlanmamış, artmış hasta memnuniyeti bulunur.

Birinci basamak sağlık hizmetleri; sağlık ocakları, AÇSAP merkezleri, verem savaş dispanseri, kurum hekimliği, SSK dispanseri, SSK sağlık istasyonu, aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri.

ASM’lerde Yürütülen Ana Sağlığı Hizmetleri: Gebelerin izlenmesi, doğumların uygun koşullarda yaptırılması, doğum sonu izlemleri, doğurgan çağdaki kadınların izlenmesi, aile planlaması.

Birinci Basamakta Doğum Öncesi Bakımın Amaçları: Gebede daha önce var olan ya da gebelik sırasında ortaya çıkan sağlık sorunlarını teşhis ederek tedavi etmek. böylece, gebenin genel sağlık düzeyini iyileştirmek, gebeliğe bağlı olarak ortaya çıkabilecek olumsuz durumları erken dönemde teşhis ederek anneyi ve doğacak bebeği korumak, gebeyi, sağlıklı gebelik, doğuma hazırlık, çocuk bakımı ve doğumdan sonra uygulayacağı aile planlaması konularında eğitmek, gebeyi tetanosa karşı aşılamak, fetüsün durumunu izleyerek, olumsuzluk varsa tespit edip ortadan kaldırmaya çalışmak, doğumun nerede ve nasıl yapılacağına karar vermek.

Biyo-Medikal Risk Faktörleri: Yaş <18, yaş >34, parite >4, kronik hastalıklar, dolaşım sistemi hastalıkları, endokrin ve metabolik hastalıklar, anemi, obezite, sigara içme. Bir kadın, birden çok biyo-medikal riske sahip olabilir.

Anne Ölümlerinde Faktörler: Sağlık personeli ile ilgili: pratisyen hekim tanı koyamadı/sorun ile başa çıkamadı, ebe tanı koyamadı/sorun ile başa çıkamadı, kadın-doğum ekibi tanı koyamadı/sorun ile başa çıkamadı, sevk edilememe/sevkte gecikme, düşük kaliteli doğum öncesi bakım. Sağlık hizmeti ile ilgili: araç-gereç ve diğer tıbbi malzeme eksikliği, kan/ilaç eksikliği, sağlık personeli eksikliği, sağlık birimleri arasındaki iletişim eksikliği, yerleşim yerinin en yakın sağlık kuruluşuna uzak olması, yerleşim yeri ile sağlık kuruluşu arasındaki ulaşım hizmetlerindeki eksiklikler, anestezi hizmetlerinin eksikliği, destekleyici tanı hizmetlerinin eksikliği.

Hane Halkı Ve Toplumsal Faktörlerin Katkısı Neden Yüksek?: Genç, eğitimsiz, geleneksel yöntem kullanımı yüksek, yöntem başarısızlığı yüksek, istenmeyen gebelik yaygın, DÖB alma seviyesi düşük, DÖB kalitesi düşük, doğurganlık seviyesi yüksek, kendiliğinden düşük ve ölüdoğum seviyesi yüksek.

Önemli Sonuçlar: Anne ölümleri riski; kırsal alanlarda kentlere göre yaklaşık 3 kat daha fazla. Kuzeydoğu Anadolu’da İstanbul’a göre yaklaşık 11 kat daha fazla. Anne ölüm riski yaşla artıyor. 20-24 yaşlara göre 35 yaşın üzerinde rölatif risk yaklaşık 5-14 kat fazla. Gebelik-doğum-lohusalık dönemi ölümlerinde tesadüfi nedenler önemli yer tutuyor (%23). Anne ölümlerinin %79’u doğrudan nedenlerden kaynaklı; kanamalar %25, preeklampsi/eklampsi %18, enfeksiyonlar % 5, intihar %3. Ölüm yeri; 2. basamak sağlık kuruluşunda %32, 3. basamak sağlık kuruluşunda %28, evde %21, yolda %10, kaza yerinde %8. Risk faktörleri; Anne yaşı <18-35> ise %28, Parite 4+ ise %24, Kronik Hastalık varsa %18.

Sağlık Hizmetlerine İlişkin Genel Çözüm Önerileri: Fiziki koşullar, tanı-tedavi için gerekli araç gereç donanımı, doğurgan çağ kadınların ve gebelerin izlenmesi, doğru tanı, doğru endikasyon, doğru müdahale ve zamanında tedavi, gebeliği önleyici modern yöntemlerin kullanımının sağlanması.

Anne Ölümleri Öneriler: Doğum öncesi bakım hizmetlerinin geliştirilmesi/yaygınlaştırılması. Acil obstetrik bakım hizmetlerinin varlığı ve herkese ulaşımının mümkün olması. Anne sağlığına ilişkin sorunların farkında olunmasında yaşanan gecikmenin önlenmesi. Genel olarak toplumun anne ölümleri ve nedenleri konusunda farkındalık düzeyinin yükseltilmesi için çaba gösterilmelidir. Sağlık merkezine ulaşımdaki gecikmeler önlenmelidir. Merkeze uzak yerlerin sağlık personeli için cazibesinin arttırılması gerekmektedir. Sağlık hizmetlerinin iklim ve coğrafi koşullara göre sunulması (helikopter, kar ambulansı). Sağlık kurumlarında ölüm nedenlerini incelemek üzere izleme ve değerlendirme komitesi kurulmalıdır. Kanser konusunda daha fazla uzmanlaşma, risk faktörleri ve erken tanı alanlarında çalışmaların yapılması gerekmektedir. Evde ölümleri de kapsamak için doğurgan çağ ve gebe izleme sisteminin iyileştirilmesi ve geliştirilmesi. Kadın-doğum servisleri dışında diğer klinik servislerin de izlenmesi. Anne Ölümleri bildirim sisteminin diğer sistemlerle ortak çalışması.

Ölümün Raporlanmasına İlişkin Öneriler: Sağlık kurumlarında ölüm nedenlerinin Uluslararası Hastalık Sınıflaması Versiyon 10’a (ICD-10) göre yazılması gerekmektedir. Ölüm nedenlerinin alt başlıklarının kodlama işleminin merkezi olarak belirlenen kodlara göre yapılması gerekmektedir.

M. Kemal Atatürk: “Kadının en büyük vazifesi analıktır. İlk terbiye verilen yerin ana kucağı olduğu düşünülürse, bu vazifenin ehemmiyeti layıkıyla anlaşılır. Milletimiz kuvvetli bir millet olmaya azmetmiştir. Bugünün levazımatından biri de kadınlarımızın her hususta yükselmelerini temindir.”

——————————————————————————————-

Araştırma Amaç Ve Hipotezinin Belirlenmesi Ve Önemi

Araştırma; bir sorunu çözmek, yeni bir ürün ortaya koymak, yeni bir yöntem veya teknoloji ortaya koymak, yeni bir bilgi ortaya koymak, ekonomik fayda sağlamak için yapılan faaliyetlerdir.

Aşamalar: I-Araştırma konusunun belirlenmesi. II-Problemi ortaya koyma. III-Kaynak taraması yapma. IV-Amaç ve hipotezler yazma. V-Araştırma yöntemini belirleme. VI-Evren ve örneklemi belirleme. VI-Ölçü araçlarını belirleme/hazırlama. VIII-Araştırmayı gerçekleştirme. IX-Verileri analiz etme. X-Araştırmayı raporlaştırma.

I-VI; veri derleme aşaması.

Araştırma Konusunun Belirlenmesi: Özel, açık, dar kapsamlı, sınırlı olmalı. Alanı konuyu incelemek ve çözmek için uygun olmalıdır. Veri derlenecek kaynağın bulunup bulunmadığı mutlaka araştırılmalı, bu kaynağın doğruluk, güvenilirlik, tamlık ve elde edilebilirliği denetlenebilmelidir. Gerekli malzeme, laboratuvar, olanaklar; kalite ve kantite yönünden yeterli olmalıdır. Gerekli bütçe, personel, zaman ve insan gücü sayı, kalite yönünden yeterli olmalıdır. Konu yeni ve ilginç olmalı, sağlık alanına yada araştırıcıya bir yarar sağlamalıdır.

Problemi Ortaya Koyma: Araştırma probleminin kesinleştirilmesi, problemin daraltılması, amaçlara uygunluğunun kontrol edilmesi.

Kaynak Taraması Yapma: Literatür taranması, konuyla ilgili daha önce yapılan çalışmalar hakkında yararlı bilgiler verir. Literatür taraması için kullanılabilecek kaynaklar; Pubmed, Google scholar, Proquest, Science direct, EBSCO, ISI Web of Knowledge, ULAKBİM. Literatür taraması ile elde edilen yararlar şunlardır; araştırılan konular, içerikleri ve kapsamları, amaçları, hipotezler, kullanılan referanslar, metodoloji, evren, örneklem büyüklüğü ve seçim yöntemleri, değişkenler ve ölçüm biçimleri, veri derleme yöntemi, derleme ve diğer işlemlerde karşılaşılan güçlükler, kullanılan personel, bütçe, araç ve gereçler, veri analizi ile ilgili bilgiler, anlamlı ve anlamsız sonuçlar, sonuçların güvenilirliği ve yararları, yapılan hata ve yanlışlar, sonuçların tartışılmasında yaklaşımlar, araştırıcı önerileri.

Amaç Ve Hipotezler Yazma: Amaç: araştırma sonunda ulaşılacak hedeflerdir. Ulaşılmak istenen amaç açık, net ve özel olmalı. Araştırmalarda “temel amaç” ve gerekli ise bunun altında “alt amaçlar” belirtilir. Alt (ikincil) amaçlarda her biri, bir konu içermeli. Genel amaçlı bir araştırma düzenlemek hatalı bir yaklaşım olabilir. Temel amaç araştırma desenini seçmek içinde yol gösterici olur. Bir bölgede yaşayan halkın diş ünitelerini kullanma durumu. Bir bölgede yaşayan halkın ADSM diş ünitelerini kullanma durumu. Bir bölgede yaşayan halkın özel diş ünitelerini kullanma durumu. Araştırmada; mevcut kaynaklar (zaman, bütçe, personel) ve mevcut veri ile bu amaçların gerçekleştirilip gerçekleştirilemeyeceği denetlenir. Hipotez: bilinmeyen ve araştırma ile test edilmek için ileri sürülen geçici sav olarak tanımlanır. Hipotez bir araştırma için temel ya da vazgeçilmez öğe değildir. Hipotez kurulması; araştırma probleminin açıklığı, özelliği ve yönlendirilmesi bakımından fayda sağlar. Bir hipotez şu özellikleri taşımalıdır; açık, basit ve özel olmalıdır, doğrulanabilir olmalıdır. Veri derleme ve analiz için yöntemler bulunmalı veya geliştirilmelidir. Mevcut bilgilere dayandırılmalıdır. Ölçülebilir olmalıdır. Hipotez ölçülemiyorsa; test edilemez ve bir sonuca varılamaz. Hipotez çeşitleri: H0 Sıfır (farksızlık, geçersizlik, yokluk, null) hipotezi; günlük diş fırçalama alışkanlığı yönünden erkek ve kız öğrenciler arasında fark yoktur. H1 Alternatif (karşıt, seçenek) hipotezi; iki yönlü veya tek yönlü olabilir. Diş fırçalama sıklığı yönünden erkek ve kız öğrenciler arasında fark vardır. Diş fırçalama sıklığı kız öğrencilerde erkek öğrencilerden daha iyidir. Araştırma için gerekli değişkenlerin seçimi; bilgi, beceri, deneyim ve literatür taraması ile değişkenler belirlenir. Doğru değişkenler ile çalışma, araştırmanın sonucunu etkileme bakımından önemlidir.

Araştırma Yöntemini Belirleme: Araştırma düzenine karar verme, kontrol grubu kullanıp kullanmama kararı, körleme kullanılıp kullanılmayacağına karar verme.

Evren Ve Örneklemi Belirleme: Örnekleme; Bir evrenin tamamını temsil etmek üzere evrenin bazı üyelerinin seçilme işlemi, araştırma yapılacak yer ve toplumun saptanması, örneklem yönteminin belirlenmesi. Şunlar yapılmalıdır; örnek seçimi, olasılıklı yöntemler, basit rastgele örnekleme, sistematik örnekleme, tabakalı örnekleme, küme örnekleme, çok aşamalı örnekleme. Olasılıksız yöntemler; uygunluk, gelişigüzel, kota, kartopu, gönüllülük. Örnek büyüklüğü hesaplanmalıdır. Yeterli bir örneklem, güvenilir sonuçlar sağlayacak kadar eleman kapsayan örneklemdir. Örneklem üzerinde çalışmanın dört temel nedeni vardır; maliyet güçlükleri, kontrol güçlükleri ile, etik (moral) zorunluluklar, verilerin eskimesi. Örneklem büyüklüğü hesaplaması; bir araştırmayı geniş ve gereksiz bir bilgi yükünden kurtararak zaman, para, eleman ve gereç artırımı sağlar.

Verileri Analiz Etme: Verileri analiz etmeden önce veri işlem aşamaları uygulanmalıdır. Verileri denetleme, veri tabanı hazırlama ve kodlama, veri yükleme, veri temizliği, verilerin yorumlanması için istatistiksel analiz gerçekleştirme.

——————————————————————————————-

Atıklar

Atıklar deyimiyle; insan ve hayvan vücudundan atılan tüm maddelerle, kullanılmış sular, çöpler, hayvan kesim yerlerinin (mezbaha) ve sanayi kuruluşlarının artıkları anlaşılır. İnsan ve hayvan vücudundan atılan tüm maddelerle kullanılmış sular sıvı atıklar olarak, diğerleri katı atıklar olarak belirtilirler.

Sıvı Atıklar:

İnsan ve hayvan vücudundan atılan sıvı atıklardan sağlık yönünden önemli olanlar dışkı ve idrardır. Hayvan dışkısı gübre olarak kullanıldığı için özel bir önem taşır. Etkenleri dışkı yoluyla dışarı atılan hastalıklar arasında tifo ve paratifolar, dizanteriler, kolera, çocuk ishalleri, askariyazis vb. gibi bazı bakteriyel, viral ve paraziter barsak enfeksiyonları sayılabilir. İdrar yoluyla leptospirozis ve şistozomiazis gibi hastalıklar bulaşabilir. Sıvı atıklar insan vücudundan atıldıktan sonra ayrışıma uğrar. Ayrışım yoluyla protein ve üre gibi büyük moleküllü organik bileşikler, kendilerini oluşturan basit maddelere dönüşürler. Ayrışım boyunca oluşan metan, karbondioksit, amonyak ve azot gibi gazlar atmosfere karışır. Sıvı maddeler toprağa sızar. Bu yollarla sıvı atığın ağırlığı ve hacmi yüzde 50-80 kadar azalır.

Genel olarak, sıvı atıkların ayrışımına yol açan koşullar patojen organizmaların yaşamasına uygun değildir. Kendi haline bırakılan sıvı atıklarda patojen bakteriler en çok iki ay ve parazit yumurtaları en çok altı ay canlı kalabilirler. Ayrışım sonucu oluşan ürünler toprak için çok besleyicidir ve gübre olarak kullanılabilir. Bitkilerin bu tür gübrelerden en üst düzeyde yararlanabilmesi için, sıvı atıkların en az 9-12 ay bekletilmiş olması gerekir. Kırsal kesimde hayvan dışkısı, ya gübre olarak biriktirilir ya da tezek şekline getirilerek yakıt olarak kullanılır. Bu birikintinin, artropodların üremesine olanak sağlamayacak şekilde tutulmasına dikkat edilmelidir. Bunun için biriken dışkının 4-7 gün arayla alt-üst edilmesi gerekir. Dışkı birikintisinin iç kısmında 60°C’den fazla bir sıcaklık oluşacağından, vektörlerin larvaları bu sıcaklıkta yaşayamazlar.

Atıkların Sağlığa Zarar Vermesinin önlenmesi: Sıvı atıkların kişi sağlığına zarar vermesini önlemenin en iyi yolu kanalizasyon kurmaktır. Kanalizasyonu olan yerleşim birimlerindeki tüm konutlar, atıklarını kanalizasyona vermek zorundadırlar. Kanalizasyon atıklarının sakıncasızlık raporu olmaksızın derelere verilmesi yasaktır. Kanalizasyon suyu, arıtılmadan sulama suyu olarak kullanılamaz. Kanalizasyon atıklarının arıtılarak alıcı ortamlara (toprak, su) verilmesi gerekmektedir. Kanalizasyon sistemindeki sıvı atıkların zararsız duruma getirilmesi için sırasıyla; mekanik arıtma, ön arıtma, çökeltme, sıvı atık çamurların çürütülmesi, biyolojik arıtma (özellikle oksidasyon havuzları yoluyla), dezenfeksiyon gibi yöntemlerden yararlanılmaktadır.

Kanalizasyon Sisteminin Olmadığı Yerlerde Şu Yöntemlerden Yararlanılır: Açık hela çukuru: kişilerin barındığı yerlerden en az 200-300 metre uzaklıkta kazılmış çukurlardır. Geçici bir süre yerleşme durumlarında (kamp, askeri manevra, zelzele, su baskını, yangın, vb) başvurulmalıdır. Çukurlu hela: bu tür bir hela, toprak içine kazılmış bir çukurla, bunun üzerini örten dışkılama deliği açılmış bir kapaktan ve çevresi ve üstü kapatılan bir odacıktan oluşur. Hela çukurları, kumlu topraklarda su yolları ve kuyulardan en az 15 metre, killi topraklardaysa en az 30 metre uzaklıkta ve toprak eğimli ise kuyunun alt kesimlerinde açılmalıdır. Sulu hela: suyla dolu ve geçirgen olmayan bir çukurla helanın tabanına asılı ve suya inen bir borudan oluşur. Ayrışıma uğrayan atık madde çukurda birikir ve zaman zaman boşaltılması gerekir. Septik çukur (fosseptik): su sızdırmayan kapalı bir çökeltme odasından oluşur. Bu oda, bir, iki ya da üç bölmeli olabilir. Kanalizasyon olmayan yerlerde, septik çukurdan yararlanmak en iyi yoldur.

Hangi Yöntem Olursa Olsun Şu Hususlara Dikkat Edilmelidir: Yüzeyel toprak kirletilmemelidir. Yerüstü ve yeraltı suları kirletilmemelidir. Hayvanların, özellikle vektörlerin sıvı atıklarla temasının önüne geçilmelidir. Taze durumdaki sıvı atıklara kişinin elleri değmemelidir. Sıvı atıkların çirkin görünümü ve kötü kokular yayması önlenmelidir. Sıvı atıkları zararsızlaştıracak sistemlerin ucuz, kullanımı basit ve toplumun törelerine uygun olmasına dikkat edilmelidir.

Katı Atıklar:

Ev, işyeri ve sokak çöpleri de denilen bu tür atıklar şu maddelerden oluşurlar; katı maddelerin kokuşabilen ya da kokuşmayan artıkları, bitkisel ve hayvansal besinlerin hazırlanması ve tüketimi sürecinde artık haline gelen ve kokuşabilen tüm maddeler, kokuşmayan maddeler (bunlar kağıt, mukavva vb. gibi yanabilen; kırık bardak, şişe, çanak, konserve kutusu vb. gibi yanmayan maddeler olarak da gruplandırılabilirler), odun ve kömür külü ile sokak ve işyeri temizliği esnasında toplanan, yanabilen ve yanmayan maddelerden oluşan atıklardır. Ayrıca, sanayi atıkları, tarım atıkları, inşaat atıkları, savaşın ve savaş aletlerinin yarattığı atıklar da vardır.

Katı atıklar vektörlerin beslenme ve barınmasına olanak sağladığı gibi, başıboş köpek ve kedilerin çevrede yığılmasına neden olurlar. Bunlara bağlı olarak salmonellozis, endemik tifüs, veba vb. gibi hastalıkların ortaya çıkması söz konusu olabilir. Kimi katı atıklar, örneğin boş konserve kutuları, yağmur suyunun biriktiği bir yer olarak sivrisineklere uygun bir jit durumuna gelebilirler. Eğer çevredeki bu katı atıklar uygun şekilde ortadan kaldırılmazsa, hem sağlık açısından çeşitli tehlikeler oluşturur, hem de çıkardığı pis kokular ve kötü bir görünümle çevrenin estetiğini bozar. Dünya metropollerinin katı atıklarının içerikleri incelendiğinde; %35’inin kağıt, %22’sinin mutfak orijinli organik madde, %12’sinin plastik, %10’unun cam, %10’unun kül ve toz, %9’unun metaller, %2’sinin kumaşlardan oluştuğu gözlenmiştir.

Atıkların Kontrolü: 1-Atık miktarının azaltılması: tüketimin düzenlenmesi, bilinçli tüketim, çevre dostu ürünlerin yeğlenmesi, üretimin düzenlenmesi; en az ve en zararsız atık bırakan hammadde ve üretim teknolojisinin yeğlenmesi, tekrar üretilebilecek ürünlerin üretilmesi, işlevsel ve küçük ambalajların kullanılması, ambalajlarda doğal yıkılımı olan malzemelerin kullanılması. 2-Atıkların yeniden kazanılması (dönüşüm): atıkların yeniden kazanılarak herhangi bir madde yapımında kullanılmasına dönüşüm, böyle maddelere de dönüşümlü maddeler denir. Toplanan katı atıklar elden geçirilip işe yarayan maddeler ayrılınca, geriye kalanların ortadan kaldırılması daha da kolaylaşır. Ayrıca, bu maddelerin doğal kaynaklarının ömrü uzamış olur. Dönüşümlü maddelerden; kullanılmış kağıtlar, kırık camlar, metal parçaları, plastikler, elektronik malzemeler ve piller diğer atıkların içinden ayrılarak yeniden kendilerine dönüştürülebilirler. Kemik artıkları tutkal, gübre ve hayvan yemi yapımında, pet şişeler ip, fırça, araba aksamı, film ve banyo küveti yapımında, araba lastikleri yol inşaatında dolgu maddesi olarak, spor ayakkabısı tabanları atletizm pisti, tenis kortu gibi zeminleri döşemede, tetra pak kutuları mobilya üretiminde kullanılmaktadır. 3-Atıkların yok edilmesi (zararsız hale getirilmesi): sağlık açısından önemli olan, katı atıkların sadece gözden uzak bir yere taşınması değil, aynı zamanda sağlığa zarar vermeyecek şekilde ortadan kaldırılmasıdır. Bu işi yaparken hava, toprak ve suyun kirlenmemesi, diğer bir deyimle çevrenin bozulmaması için özen gösterilmelidir.

Alınacak önlemler temel çizgileriyle şöyle özetlenebilir; katı atıkların evlerde ve sokaklarda biriktirilmesi, toplanması, taşınması, değerlendirilmesi, yok edilmesi. Biriktirme işlemi; kırsal ve kentsel bölgelerde evlerde ve iş yerlerinde dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Katı atıkların biriktirildiği kaplar çok büyük olmamalı, kolay temizlenebilmeli ve ağızları kapanabilmelidir. Metal, cam, kağıt ve pil gibi maddeler ayrı olarak biriktirilebilmelidir. Hastane atıkları, radyoaktif atıklar gibi tehlikeli atıklar mutlaka ayrı olarak biriktirilmeli, taşınmalı ve yok edilmelidir. Katı atıkların yok edilmesi için en basit yöntem toprağa gömmektir. Kırsal bölgelerde ve küçük yerleşim yerlerinde daha çok kullanılmaktadır. Kentlerde, usulüne uygun çöplük alanları (deponi) inşa edilmeli ve bunların yanına modern çöp işleme tesisleri yapılmalıdır. Aksi halde gömme, çöpleri zararsızlaştırmadığı gibi, oluşan tüten dağlar yeni risklerin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır; metan parlama ve patlamaları (kapalı ortamdaki yoğunluğu %5-6 üzerine çıkarsa patlama riski olur), yer altı sularının kirlenmesine yol açar. Bir diğer yöntem ise yakmadır; deponi alanlarında basit bir yakma şeklinde olabilir, modern yakma tesislerinde yakılarak enerji de elde edilebilmektedir, kentsel bölgelerde katı atıklar ya toprağa gömülür, ya yakılır, ya da fermentasyona uğratılarak gübre vb, elde edilecek şekilde değerlendirilir.

Türkiye’de 2000 civarında belediye vardır. Bunlardan ancak 30-40 kadarı “Katı Atık Yönetmeliği”ne uymaktadır. Geri kalanlarda, çöpler yerleşim yeri dışındaki alanlara gelişigüzel bir şekilde bırakılmaktadır. Genellikle, atıklar türlerine ayrılmadan çöp kamyonlarınca toplanıp, sıkıştırılıp taşınmaktadır. Sadece büyük kentlerde, yetersiz ve ilkel bir yeniden kazanım uygulanmaktadır. Çöplük alanlarının ihaleye verilmesi, çöp bidonlarından toplanması gibi uygulamalar sonunda üç büyük kentte yaklaşık olarak; kağıdın %30-35’i, camın %30’u, metallerin % 6’sı, plastiğin %3’ü geri kazanılmaktadır.

Tehlikeli Atıklar:

Bu Grupta Bulunanlar: 1) Patlayıcı, parlayıcı sıvılar. 2) Taşınmaları sırasında karşılaşılacak koşullarda kolayca tutuşabilen katılar. 3) Kendiliğinden yanmaya müsait katılar. 4) Suyla temas halinde parlayıcı gazlar çıkaran maddeler. 5) Oksitleyici maddeler. 6) Organik peroksitler. 7) Korozif maddeler. 8) Hava ve su ile temasında toksik gaz bırakan maddeler. 9) Zehirli maddeleri içeren atıklar.

Kimyasal Atık: Çeşitli alanlarda kullanılan, insan ve çevre sağlığı için zararlı olabilen kimyasal maddelerin gaz, katı veya sıvı atıklarıdır.

Radyoaktif Atık: Nükleer yakıt tesislerinde, tıp, metalürji, kimya endüstrilerinde, biyoloji ve tarım alanlarında radyoaktif maddelerin kullanılması sonucunda oluşmaktadır.

Türkiye’de gittikçe artan sanayileşme faaliyetleri, tehlikeli atıkların miktarının artmasını da beraberinde getirmektedir. Tehlikeli atıkların çevreyle uyumlu bir şekilde bertarafı sorunu henüz ülkemizde çözülememiştir.

Tehlikeli Atıkların Özellikleri: Tehlikeli atıklar şu özelliklerden birini veya birkaçını bir arada bulundururlar; yanıcı, korozif, reaktif, toksik, infektif, radyoaktif.

Tehlikeli Atıkların Kontrolü Yönetmeliği: Bu Yönetmeliğin amacı, tehlikeli atıkların, üretiminden nihai bertarafına kadar; a) İnsan sağlığına ve çevreye zarar verecek şekilde doğrudan veya dolaylı biçimde alıcı ortama verilmesinin önlenmesine, b) Üretiminin ve taşınmasının kontrolünün sağlanmasına, c) İthalinin yasaklanmasına ve ihracatının kontrolüne, d) Yönetiminde gerekli teknik ve idari standartların sağlanmasına, e) Üretiminin kaynağında en aza indirilmesine, f) Üretiminin kaçınılmaz olduğu durumlarda, üretildiği yere en yakın mesafede bertaraf edilmesine, g) Yeterli bertaraf tesisi kurulması ve bu tesislerin çevresel bakımdan sağlıklı bir şekilde kontrolüne, h) Çevreyle uyumlu yönetiminin sağlanmasına, yönelik prensip, politika ve programların belirlenmesi için hukuki ve teknik esasları kapsar.

Ülkemizde Tehlikeli Atık Uzaklaştırma: İZAYDAŞ: İzmit Atık ve Artıkları Arıtma, Yakma ve Değerlendirme AŞ. Tesis; Endüstriyel ve Evsel Atık Su Arıtma Tesisi, Klinik ve Tehlikeli Atık Yakma ve Enerji Üretim Tesisi, Evsel ve Endüstriyel Katı Atık Düzenli Depolama Alanlarından oluşmaktadır. PETKİM: tamamlamış olduğu yakma tesisinde hem PETKİM bünyesinde oluşan atıkları, hem de diğer sanayi kuruluşlarından gelen tehlikeli atıkları yakarak uzaklaştırmaktadır.

Tıbbi Atıklar:

Sağlık kurumlarının aktiviteleri sırasında üretilen enfeksiyöz, patolojik ve kesici-delici atıklar olmak üzere listelenir.

Enfekte Atık: Kan ve kan ürünleri ihtiva eden tüm vücut sıvıları, insan doku, organ ve anatomik parçaları, otopsi, fetüs atıkları ve diğer patolojik atıklar, enfekte havlular, kıyafetler, eldivenler, önlükler, laboratuar kıyafetleri, izolasyon koğuşlarının ve hemodiyaliz ünitelerinin atıkları, bakteri ve virüs hava filtreleri, laboratuar kültür ve besi yerleri, enfekte laboratuar hayvanları.

Kimler Risk Altında: Doktorlar, hemşireler, hastalar, hastane yardımcı personeli, atık toplama ve bertaraf personeli, halk.

Tıbbi Atığın Halk Sağlığı Riskleri: AİDS, hepatit B ve C, radyoaktif madde etkileri, vektörler tarafından patojenlerin yayılması.

Görevler, Yetkiler Ve Yükümlülükler: Tıbbi atık üreticileri; her ünite atık yönetim planını hazırlar, tıbbi, evsel, tehlikeli, ambalaj atıklarını ayrıştırarak toplar, ayrı ayrı taşır, geçici depolama ünitesi oluşturur, ilgili personeli eğitir, tıbbi atık bertarafının maliyetini finanse eder. “Kirleten öder” prensibi vardır. Oluşturulmuş tıbbi atıkların kayıtlarını tutar ve her yılın sonunda valiliğe bilgi verir.

Ayrıştırarak Toplama: Tıbbi atıkların toplanması: kırmızı plastik torba/poşetlerde toplanmalıdır. Torbaların teknik özellikleri: yırtılma, patlamaya karşı dayanıklı ve kolay taşınabilir olmalı. Minimum taşıma kapasitesi 10 kg olmalı. Her iki yüzünde uluslararası “biyotehlike amblemi” ve “dikkat tıbbi atık” yazısı olmalı. Torbalar maksimum 3/4 oranında doldurulmalıdır. Torbalar tekrar kullanılmamalı ve dönüştürülmemelidir. Kesici-delicilerin toplanması: plastik veya kartondan yapılmış özel kutularda veya konteynırlarda toplanır. Kesici-delici kutuları şu özelliklere sahip olmalıdır; yırtılma, kırılma ve patlamaya karşı dayanıklı, geçirgen olmayan, karıştırılamayan veya açılmayan, her iki yüzünde uluslararası “biyotehlike amblemi” ve “dikkat tıbbi atık yazısı” olmalı, kutular veya konteynerlar toplam volümün max 3/4 kadar doldurulmalı ve asla sıkıştırılmamalıdır.

Ünite İçi Taşıma: Tıbbi atık torbaları aşağıda belirtildiği şekilde özel konteynırlarda taşınmalıdır. Eğitimli personel taşımalı. Tekerlekli ve kapaklı olmalı. Paslanmaz çelik veya plastik materyal olmalı. Köşeleri yükleme ve boşaltmada hasar olmaması için keskin olmamalı. Temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay olmalı. Turuncu renkli olmalı. Uluslararası “biyotehlike amblemi” ve “dikkat tıbbi atık” yazısı olmalı. Tıbbi atık poşetleri asla çıplak elle ellenmemeli.

Su Kirliliği:

İçme Ve Kullanma Suları: Sağlıkla ilgili konularda su denildiği zaman içme ve kullanma suları birlikte akla gelmelidir. 2 gruptur; yerüstü suları ve yeraltı suları. Irmak göl ve denizlerde bulunan ve yerüstü suları olarak adlandırılan su, genellikle kirlidir, arıtma işlemi uygulanmadan kullanılmamalıdır. Kuyu, kaynak ve artezyen suları yeraltı suları olarak adlandırılır. Bu sular genellikle temizdir. Ancak bulunduğu yerin özelliğine göre, kimi kez mineral içeriği fazla olabilir ya da çevredeki sıvı ve katı atıklarla kirlenebilir.

Su Gereksinimi: Yetişkin bir insan fizyolojik olarak günde yaklaşık 2.5 litre suya gereksinim duyar. Bunun sadece 600 ml’si besinlerle alınır. Ayrıca, temizlik, yemek hazırlama, atıkların uzaklaştırılması, çevre düzenleme, yangın söndürme, tarım, sanayi, vb. alanlarda da insanın suya (150-1500 L) gereksinimi vardır. Bu suya alimantasyon suyu denir (L/kişi/gün).

Suyun Nitelikleri: Kontaminasyona uğramamış olmalı, kullananları suyla bulaşan hastalıklarla enfekte etmemelidir. İçinde zehirli maddeler bulunmamalıdır. İçinde fazla miktarda mineral ve organik maddeler olmamalıdır. Bulanık olmamalı, görüntü, tat ve koku yönünden içme ve kullanma isteğini engellememelidir. Temiz su; içinde hastalık yapan (patojen mikroorganizma, virüs, parazit) etken bulunmayan ve zehirli kimyasal madde bulunmayan sudur. Sağlıklı su; temiz olup, gerekli yaşamsal mineralleri taşıyan sudur.

17 Şubat 2005 tarih ve 25730 sayılı Resmi Gazetede “İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkında Yönetmelik” yayınlanmıştır.

İçme-Kullanma Suyu: Genel olarak içme, yemek yapma, temizlik ve diğer evsel amaçlar ile, gıda maddelerinin ve diğer insani tüketim amaçlı ürünlerin hazırlanması, işlenmesi, saklanması ve pazarlanması amacıyla kullanılan, orijinine bakılmaksızın, orijinal haliyle ya da arıtılmış olarak ister kaynağından isterse dağıtım ağından temin edilen, istenen parametre değerlerini sağlayan ve ticari amaçlı satışa arz edilmeyen sulardır.

Su kirliliğini kısaca; antropojen etkiler sonucunda ortaya çıkan, kullanımı kısıtlayan veya engelleyen ve ekolojik dengeyi bozan kalite değişimleri olarak da tanımlamak mümkündür. Dünya nüfusunun yaklaşık %20’si güvenilir olmayan içme suyu kullanmakta, yılda yaklaşık 200 milyon insan su ile ilişkili hastalıklara yakalanmakta ve yılda >2 milyon kişi kirli sulara bağlı hastalıklar nedeniyle yaşamlarını yitirmektedir.

Biyolojik Etkenlerden İleri Gelen Zararlar: Ya biyolojik etkenlerle kirlenmiş suların içilmesi ya da bu tür kontamine sularla hazırlanan besinlerin yenmesi veya bu sularla temas edilmesiyle ortaya çıkar. Suyun kaynağında ya da taşınması sırasında kirlenme olabilir. Suyu kirleten biyolojik etkenler patojen bakteriler, virüsler, parazitler ve diğer organizmalardır.

Sularla Bağlantılı Hastalıklar: Sudan kaynaklanan hastalıklar: özellikle ılıman ve sıcak iklimlerde sıvı atıklarla kirlenen sularda bol mikroorganizma bulunur. Aynı kaynaktan su alan insanların enfekte olmaları ile salgınlar çıkar (tifo, kolera, viral hepatit A, vb). Su kıtlığından kaynaklanan hastalıklar: susuzluğa bağlı olarak kişisel hijyen bozulur. Vücudun, yiyeceklerin ve giysilerin yıkanamayışı nedeniyle hastalık yayılma olasılığı artar (trahom, basilli dizanteri, paraziter hastalıklar, vb). Suda yaşayan canlılarla bulaşan hastalıklar: bazı bakteriler ve parazit yumurtaları sulardaki omurgasız canlılarda (salyangoz, midye, istiridye, vb.) yerleşip, gelişir. Olgunlaşan larvalar suya dökülür. Bu tür suların içilmesi ya da kullanılması sonucu tifo, kolera, viral hepatit A, şistosomiazis gibi enfeksiyonlar meydana gelebilir. Su ile bağlantılı vektörlerle yayılan hastalıklar: su birikintilerinde gelişen larvalardan çıkan sinekler, taşıdıkları patojen mikroorganizmalarla insanları enfekte ederler (sıtma).

Kimyasal Ve Radyoaktif Maddelerden İleri Gelen Zararlar: İçinde belirli bir miktardan fazla kimyasal madde bulunan sular içilirse sağlığa zarar verebilir. Bu maddeler arasında nitratlar, arsenik, kurşun, cıva ve florun özel bir önemi vardır. İçinde fazla miktarda nitrat bulunan sular bebeklerde methemoglobinemi’ye yol açar. İçtikleri suda flor bulunmayanların dişleri daha kolay çürür. Eğer suda yaklaşık 1 ppm flor olursa dişler çürümeye karşı daha dayanıklı olur. Sudaki flor miktarı 2-4 ppm ise, dişlerde kalıcı nitelikte kahverengi lekeler oluşur. 5 ppm den fazla flor bulunan sular, iskelet sisteminde bozukluklara yol açar. Kronik kurşun ve arsenik zehirlenmeleri, içilen ve kullanılan suda bu metallerin belirli bir miktardan fazla bulunmasından ileri gelebilir. Sanayi atıklarının karıştığı sular cıva zehirlenmesine yol açabilir. Doğal olarak radyoaktif niteliği bulunan sular sağlık için genellikle zararlı değildir. Ama radyoaktif atıklarla kirlenmiş ya da bol miktarda radyoaktif mineraller bulunan sular sağlık yönünden çok tehlikeli olabilir. Radyoaktif atıklarla kirlenen sular özel işlemlerle arıtılmadıkça kullanılmamalı ve içilmemelidir. İçme sularında bulunmasına izin verilebilecek radyoaktivite derecesi gros alfa olarak litrede 0.1 bekerel veya gros beta olarak litrede 1 bekereldir.

Suyun Sertliği: İçinde fazla miktarda kalsiyum ve magnezyum tuzu bulunan sular sert sulardır. Ülkemizde Fransız sertlik derecesi kullanılır. Bir sertlik derecesi, litrede 10 mg kalsiyum karbonatın verdiği sertliğe eşittir. Tatlı sular 0-7,2 sertlik derecesinde. Yumuşak sular 7,3-14,2 sertlik derecesinde. Orta sert sular 14,3-21,5 sertlik derecesinde. Oldukça sert sular 21,6-32,5. Sert sular 32,6-54 sertlik derecesinde. Çok sert sular 54,1 ya da daha fazla sertlik derecesindedir. Sert suların etkileri: sert sular sağlığa doğrudan zararlı olmasa bile, yemek pişirmeye ve içmeye çok elverişli değildir. Ciltte ve saçlarda sertleşmeye yol açar. Çok sabun sarfına neden olacağı gibi, kazan ve boruların içine kireç tabakasının yığılmasına da yol açar. Ekonomik kayıplara yol açar. Sulardaki sertlik iki türlüdür; bikarbonatlardan ileri gelen “geçici sertlik“, sülfatlardan ileri gelen “kalıcı sertlik”tir.

Su Kirlenmesini Engelleyebilmek İçin Alınması Gereken Önlemler: Tarım ilaçları ve yapay gübreler yetkili kuruluşların önerisine göre kullanılmalıdır. Sanayi kuruluşlarının atıkları arıtılmadan akarsulara ve diğer su kaynaklarına boşaltılmamalıdır. İçme ve kullanma suyu olarak yararlanılan su kaynakları dışarıdan insan veya hayvanların girmesini engelleyecek biçimde çevrelenerek kirlenme önlenmelidir. Kaynak suyunun beslenme bölgesinde endüstri kuruluşları, mandıra ve çiftlikleri kurulmamalıdır. Kent planlamasında, kentin büyüme yönü su kaynaklarının kirlenmesine yol açmayacak biçimde olmalıdır. Kaynak sularının dışarı çıkış noktasına göre uygun hazırlanmış koruma deposu veya tüneli yapılmalıdır. Deponun üzerinde tek kişinin açamayacağı, bakım ve temizliğin yapılmasını sağlayacak bir kapak olmalıdır. Deponun bir havalandırma deliğinin olması ve havalandırma borusunun açık ucunun tel kafesle örtülü olması gerekir. Çöp ve molozların su kaynaklarına atılmasına izin verilmemelidir. Su kaynaklarının çevresinde 0-300 m. civarında kesinlikle inşaat yapılmamalıdır. 300 m-1 km arasında turistik, yerleşime yönelik veya sanayi tesisi kurulmamalıdır.

Temiz Su Sağlama:

Suların Arıtılması: Arıtma işlemi 5 aşamada gerçekleştirilir: 1-Bulanıklığı giderme ve birinci çöktürme: suya bulanıklık veren kaba ve suda süspanse halde bulunan asılı maddelerin çökmesi için suyun bekletilmesi gerekir. Havuzlarda en az on saat bekletilen suda bulunan kaba maddeler çöker. 2-İkinci çöktürme: suyun suda erimiş ve jel halinde bulunan organik maddelerinden arıtılması işlemidir. Bunun için çöktürme havuzlarına alınan su; kireç, alüminyum sülfat (şap), demir klorür gibi çöktürücü maddelerle işleme tabi tutularak suda jel halinde bulunan maddelerin suda erimeyen maddeler haline dönüşmesi ve dibe çökmesi sağlanır. Organik maddeler çökerken, bunların üzerine yapışık ve asılı olan mikroorganizmalar, mantarlar ve parazit yumurtaları da dibe çöker. 3-Havalandırma: suyun havalandırılması ile istenmeyen tat, renk ve koku giderilir, demir ve manganez çöktürülür. Bu amaçla su; çağlayan şeklindeki basamaklara düşürülür, borularla fışkırtılır ya da beton bir döşeme üzerine ince bir katman şeklinde yayılır. 4-Süzme (filtrasyon): kaba maddeleri çöktürülen su, kum filtrelerden geçirilerek süzülür. Filtrelerde alt kısımda taş ve çakıl taşı, bunun üzerinde kum bulunur. Su süzülmeye başlayınca kumun üst kısmında algler, protozoonlar ve bakterilerden oluşan ve filtre zarı adı verilen bir katman oluşur. Bu katman filtrasyonda önemli rol oynar ve su bakterilerinden %95-99,5 oranında arınmış olur. İyi bir filtrasyondan söz edebilmek için süzülmüş suyun 1 mililitresinde 100 bakteriden fazla bulunmamalıdır. 5-Dezenfeksiyon: süzme kademesinden geçerek yabancı maddelerinden arınan suyun fiziksel ve kimyasal yöntemlerle patojen bakterilerden arındırılması işlemidir. İyi bir arıtmayla sudaki bakteri sayısı en fazla %99.5 oranında azaltılabilir, bu nedenle suların dezenfeksiyonu gereklidir, içme ve kullanma suları aralıksız dezenfekte edilmelidir.

İyi Bir Dezenfektanın Özellikleri: Değişik sıcaklık, zaman ve derişimlerde kabul edilebilir bir sürede sudaki bakteri, virüs ve amip kistlerini yok etmek zorundadır. İnsanlara ve evcil hayvanlara zararsız olmak zorundadır, tadı iyi olmalıdır. Ucuz olmalı, depolanması, taşınması ve saklanması kolay olmalıdır. İşlenen suyun içerisinde kalıntıları kolayca ve tercihen otomatik olarak belirlenebilmelidir. Dezenfektan madde suda kalıcı olmalı ve kaybolması, suyun yeniden kontaminasyonunun bir göstergesi olarak kullanılabilmelidir.

Dezenfeksiyon: 1-Fiziksel yöntemler; ısı (kaynatma), ışık (ultraviyole). 2-Kimyasal yöntemler; ozon, iyot, potasyum permanganat, brom, bakır, klor.

Kaynatma: Su, 100ºC’de yirmi dakika kaynatılmalıdır. Kaynayan su tatsız/yavan olur. Sudaki tatsızlığı ortadan kaldırmak için kullanılmadan önce havalandırılmalıdır. Genelde suyun kaynatılarak kullanılması hem ekonomik, hem de pratik bir yöntem değildir. Ancak özel durumlarda az miktarda sular için bu yöntemden yararlanılabilir.

Ultraviyole (Morötesi) Işınlar: 200-300 nanometre dalga boyundaki ultraviyole ışınların dezenfeksiyon etkisi yüksektir. Penetre olduğu mikroorganizmanın genetik materyalini etkileyerek canlıyı parçalar veya çoğalmasını engeller. Ancak, dezenfekte edilecek suyun derinliği fazla olmamalı ve bulanık olmamalıdır. Ultraviyole ışınların kalıcı etkisi olmadığı gibi maliyeti de yüksektir. Bu nedenle ancak küçük çapta dezenfeksiyon işlemlerinde kullanılırlar.

Ozon: Maliyeti yüksektir. Bu nedenle, çok gelişmiş ülkelerde ya da özel durumlarda küçük çapta kullanılmaktadır. Sporlu bakterilere ve virüslere karşı, klora göre daha etkin olup güçlü bir bakterisit etki gösterir. Sadece suyu dezenfekte etmekle kalmaz, suyun tadını ve rengini de düzeltir. Ozonun kalıcı etkisi olmadığından, ozonizasyondan sonra başka bir dezenfektan kullanılması uygun olur.

İyot: Zorunlu durumlarda suyun dezenfeksiyonu için kullanılabilir. Bir litre suya, %2’lik tentürdiyottan 2 damla karıştırılırsa, 30 dakika içinde yeterli bir dezenfeksiyon sağlanır. Suda fazla miktarda organik madde varsa, litreye 3-4 damla katılabilir. Kokusu dolayısıyla kullanılması uygun olmayabilir.

Potasyum Permanganat: Bu madde de ancak zorunlu durumlarda dezenfeksiyon amacıyla suya katılabilir. Kullanıldığı kapta leke bırakır ve litreye 500 mg’dan fazla katılırsa suyun rengini değiştirir. Oysa, suyun litresine 500 mg katılan potasyum permanganatın kolera vibriyonu dışındaki patojen mikroorganizmalara etkisi kuşkuludur.

Brom: Yüzme havuzlarının dezenfeksiyonu için kullanılabilir.

Bakırlı Dezenfektanlar: Yüzme havuzlarının dezenfeksiyonu için kullanılabilir. Özellikle yosunları ve algleri yok etmek amacıyla kullanılmaktadır. Gözlerde yanma en sık rastlanılan yan etkisidir.

Klor: Ucuzluğu, uygulama kolaylığı ve sonuçlarının denetlenebilmesi yönünden en uygun yöntemdir. Bu nedenle de, suların dezenfeksiyonu denilince ilk akla gelen klorlamadır. Klor kaynakları; gaz klor, çamaşır suyu (sodyum hipoklorit %5-15), kireç kaymağı (kalsiyum hipoklorit %25), kloraminler, klor dioksit, javel suyu (stok çözelti %1), klor tabletleri (halozon %33), konsantre toz hipoklorit (%70). Klorun uygulanması için en iyi aşama arıtma işlemlerinin tamamen sona erdiği, depolama veya dağıtım işleminden hemen önceki aşamadır. Bazı tesislerde preklorinasyon da uygulanmaktadır. Klorun dezenfektan etki gösterebilmesi için, suyla en azından 30 dakika temas etmesi gerekir. Normal şartlarda toplumsal kullanıma sunulan sularda rezidüel klor (serbest klor – bakiye klor – aktif klor) miktarı 0.5 ppm (optimum olarak 0.2 ppm) olmalıdır.

Stok Çözelti Hazırlanması: 40 gram kireç kaymağı (10 gram aktif klor) bir litre suyla karıştırılır ve bu karışımda bulunan kaba maddelerin çökelmesi için 20 dakika beklenir. Çökeltinin üst kısmındaki sıvı ayrı bir kaba alınır. Bu sıvı stok çözeltidir. Bu sıvıdan bir litre suya 3 damla konulur ve 30 dakika bekletilirse, su dezenfekte edilmiş olarak içmeye ve kullanmaya hazır hale gelir. Serin ve ışıksız ortamda 3 hafta aktivitesini korur.

Sularda Denetim: Yerleşim birimlerindeki içme kullanma suyu, sağlık örgütünce sürekli ve düzenli olarak, kirlilik olup olmadığı, klorlanıp klorlanmadığı yönünden denetlenir. Bu denetimlerde; fizik muayene (koku, bulanıklık, sıcaklık, radyoaktif kirlenme), bakteriyolojik muayene, kimyasal muayene yapılır.

Su Analizleri: Bakteriyolojik analiz, fiziksel ve kimyasal analiz, klor miktarı analizi.

Hava Kirliliği:

Hava, genel alıcı ortamlardan biridir. Havaya kirletici veren doğal ya da yapay kaynaklar ise vericidir. Doğal kaynaklardan gelen maddelere doğal kirleticiler (yanardağ, bataklık, toz, vb), yapay kaynaklardan atılanlara ise yapay kirleticiler (evsel ısıtma araçları, taşıtlar, termik santraller, sanayi grupları) denir. Kirletici kaynaklarından doğrudan atmosfere verilen kirleticilere birincil kirleticiler, atmosferde meydana gelen reaksiyonlar sonucu oluşan maddelere ise ikincil kirleticiler denir. Havanın normal bileşiminde; %78 azot, %21 oksijen, %0.9 argon, % 0.039 karbondioksit, vb gazlar vardır. Havanın normal kompozisyonunun bozulması ya da normalde havanın bileşiminde bulunmayan bazı maddelerin havada insan ve çevre sağlığını bozacak derecede yoğun miktarlara erişmesi durumuna hava kirliliği denmektedir.

Bazı Terimler: Partiküler maddeler: genel olarak çapı 10 mikrondan küçük partiküllerdir. Dispersiyon: bir hava kirleticisinin atmosferde seyrelmesidir. Emisyon: bir kaynaktan belli bir sürede maddelerin atmosfere atılmasıdır. Sis: havadaki su damlacıkları ve partiküller nedeniyle görüş alanının 1 km’den daha az olduğu hava durumudur. Duman: karbonlu maddelerin tam yanmaması sonucu oluşan partiküllere verilen genel bir addır. Smog: havada dumanla birlikte sisin de bulunduğu durumdur. İnversiyon: hava kirliliği nedeniyle atmosferin yerkabuğundan uzak kısımlarının ısınıp, yerkabuğuna yakın kısımlarının soğuk kalması ve bu nedenle durgun hava (yatay ve dikey hava hareketlerinin olmaması) olayının gelişmesidir.

Hava Kirliliği İndeksi: Yaşanılan çevredeki hava kalitesinin günlük olarak rapor edilmesi için kullanılır. Bölgenin havasının ne kadar temiz veya kirli olduğu ve ne tür sağlık etkilerinin oluşabileceği konusunda bilgiler verir. DSÖ, birçok madde için kısa ve uzun vadeli sınır değerler (KVS, UVS) koymuştur. Bunlardan kükürt dioksit (SO2) ve partiküler maddeler (PM), hava kirliliğinin tanımlanmasında indikatör maddeler olarak kullanılmaktadır; SO2 için UVS = 150, KVS= 400, PM için UVS = 150, KVS= 300 mikrogram/metreküptür.

Başlıca Hava Kirleticiler: Gazlar: kükürt Dioksit (SO2), azot oksitler, floritler (ozon florür, hidrojen florür), ozon, aldehitler, kükürtlü hidrojen, hidrokarbonlar, karbon monoksit, klor ve hidrojenli klor. Partiküller: kurşun ve kurşun bileşikleri, cıva, kadmiyum, berilyum, manganez, arsenik, asbest, aeroallerjenler.

Hava Kirliliği Kaynakları: 1-Isınmadan kaynaklanan hava kirliliği: ülkemizde özellikle ısınma amaçlı, düşük kalorili ve kükürt oranı yüksek kömürlerin yaygın olarak kullanılması ve yanlış yakma tekniklerinin uygulanması. 2-Motorlu taşıtlardan kaynaklanan hava kirliliği: sayısı hızla artan motorlu taşıtlardan çıkan egzoz gazları. 3-Sanayiden kaynaklanan hava kirliliği: sanayi tesislerinin kuruluşunda yanlış yer seçimi. Çevre korunması açısından gerekli tedbirlerin alınmaması (baca filtresi, arıtma tesisi olmaması vb.). Uygun teknolojilerin kullanılmaması. Enerji üreten yakma ünitelerinde vasıfsız ve yüksek kükürtlü yakıtların kullanılması.

Hava Kirliliğinin İnsan Sağlığına Etkileri: Gözlerde yanma, boğaz irritasyonu, solunum sistemi hastalıklarının morbidite ve mortalitesinde artış, kardiovasküler hastalıkların mortalitesinde artış, raşitizm sıklığında artış, ani bebek ölümlerinde artış, kanserlerin oluşumu, enfeksiyon hastalıklarının yayılma hızında artış, performansın olumsuz etkilenmesi, absenteizmin artması.

Hava Kirliliğinde Önlemler: 1-Acil önlemler: sanayi çalışmalarının sınırlandırılması, evsel ısıtma saatlerinin sınırlandırılması, ulaşımın sınırlandırılması, çocuk, yaşlı ve hastaların dışarıya çıkarılmaması, ilköğretim okulları ve kreşlerin tatil edilmesi. 2-Kısa vadeli önlemler: kalorifercilerin eğitimi, bacalara filtre takılması, kitle ulaşım araçlarının (metro, vb) kullanılması, egzoz gazı ölçümü, onarımı, katalitik konvertörlü araçların kullanılması, kurşunsuz benzin kullanılması. 3-Uzun vadeli önlemler: kentlerin planlanması, evsel ısıtmada ve sanayide kaliteli yakıt kullanılması, evsel ısıtmada ve sanayide doğal gaza geçilmesi.

Uluslar Arası Önlemler: 1987’de Montreal Ozon Protokolü imzalanmıştır (Türkiye 1994’te onaylamıştır). 1997’de Kyoto Sera Gazlarının Sınırlandırılması Protokolü imzalanmıştır; 2005 yılında yürürlüğe girmiştir, Türkiye Şubat 2009 tarihinde onaylamıştır. Alternatif enerji kaynaklarının kullanılması ve geliştirilmesi; güneş, rüzgar, elektrik, jeotermal, nükleer, biyogaz, dalga enerjisi, vb.

Kapalı Ortam Hava Kirliliği:

Kapalı ortam; sabit veya seyyar bir tavanı veya çatısı (çadır, güneşlik vb. dâhil) olan, kapıları, pencereleri ve giriş yolları dışında bütün yan yüzeyleri geçici veya kalıcı olarak tamamen kapatılmış alanlar ile, aynı şekilde tavanı veya çatısı olup yan yüzeylerinin yarısından fazlası kapalı bulunan yerler olarak tanımlanmaktadır. Konutlarda ve endüstri dışı diğer kapalı yapılardaki iç ortam havasında; insan sağlığını olumsuz yönde etkileyen; karbon monoksit, karbon dioksit, kükürt dioksit, azot oksitler, formaldehit, sigara dumanı, radon, asbest, kurşun, uçucu organik moleküller, çeşitli mikroorganizma ve alerjenler gibi biyolojik, fiziksel ve kimyasal zararlı etkenlerin görülmesi ‘kapalı ortam hava kirliliği’ olarak tanımlanır.

Kapalı Ortam Havasındaki Kirleticilerin Görülme Oranı: Yapının özelliklerine, yapımında kullanılan malzemeye, ısıtma sistemine, havalandırma durumuna, içinde yapılan işe, içinde yaşayan kişilerin davranış biçimlerine (sigara içme gibi) bağlıdır.

Kapalı Ortam Hava Kirleticileri: 1-Biyolojik kirleticiler. 2-Yanma sonucu oluşan kirleticiler. 3-Formaldehit ve uçucu organik bileşikler. 4-Asbest. 5-Radon. 6-Sigara Dumanı.

Hasta Bina Sendromu: Belli bir binada yaşarken; baş ağrısı, gözlerde yaşarma, yanma, burun akıntısı, boğazda irritasyon, kuruluk gibi belirtilerin ortaya çıkması ve bu belirtilerin o binadan uzaklaşınca kaybolması ‘hasta bina sendromu’ olarak isimlendirilir.

Korunma Önlemleri: Kapalı ortamlardaki hava kirleticiler için kontrol ölçümleri yapılabilir ve ölçüm sonuçlarına göre korunma önlemleri alınabilir. Evlerde spreyler, koku gidericiler başta olmak üzere gereksiz kimyasal kullanımından kaçınılmalı. CO ve diğer gazlar tehlikeli düzeye çıkınca alarm veren cihazlar kullanılmalı. Evde uzun süre nemlenme olmaması sağlanmalı. Banyolar, ıslak bölgeler, kilerler etkin biçimde havalandırılmalı. Baca ve soba borusu bağlantısı yapılmalı. Hangi tip soba olursa olsun soba yanarken uyunmamalı. Şofbenler standartlara uygun olmalı. Şofbenler banyoda bulundurulmamalı. Ev içinde mangal kullanılmamalı. Garajlar etkin şekilde havalandırılmalı. Kolay buharlaşan kimyasallar evde saklanmamalı. Bebek ve yatak odalarında sprey kullanılmamalıdır.

Pestisitler:

Pestisitler; besin maddelerinin üretimi, tüketimi ve depolanmaları sırasında besin değerini bozan ve bitkilere zarar veren böcekleri, mikroorganizmaları ve diğer zararlıları yok etmek için kullanılan kimyasal maddelerdir. İnsektisitler; böcek öldürücü. Fungusitler; mantar öldürücü. Herbisitler; yabancı otları öldürücü. Akarisitler; kırmızı örümcekleri öldürücü. Bakterisitler; bakterileri öldürücü. Rodentisitler; kemiricileri öldürücü. Molluskisitler; yumuşakçaları öldürücü. Algisitler; algleri öldürücü. Avisitler; kuşları öldürücü veya kaçırıcı. Repellentler; böcekleri veya tavşan gibi zararlıları kaçırıcı. Atraktanlar; zararlı böcek ve hayvanları kendilerine çekici kimyasal maddelerdir.

Pestisitlerin İnsan Ve Çevreye Olumsuz Etkileri: 1-Direkt toksik etkiler (akut zehirlenme); pestisitin insan vücuduna solunum, deri veya ağız yoluyla girmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Pestisit ile bulaşmış besinin yenilmesi, içilmesi ya da intihar amacıyla alınmasıyla toksik etki oluşmaktadır. 2-Sekonder toksik etkiler (kronik zehirlenme); pestisit kalıntılarını içeren besin maddelerinin yenilmesiyle oluşmaktadır, tüketilen besin maddeleri içerisinde bulunmasına izin verilen en fazla kalıntı miktarı “tolerans” olarak ifade edilmektedir, toleransın üzerinde ilaç kalıntısı bulunan tarım ürünlerinin tüketilmesi sağlığa zararlıdır. 3-Gıda türlerinde azalma; böceklerle beslenen türlerin gıdası azalmaktadır. 4-Yaşam ortamının bozulması; bazı pestisitler, bitki, mikroorganizma, böcek ve hayvanların doğal yaşam ortamlarının bozulmasına yol açarak bazı türlerin o habitat içerisinde yaşama şansını ortadan kaldırırlar. 5-Rakip türün sayısında değişme. 6-Pestisitlere karşı direnç oluşması. 7-Sulara ve suda yaşayan hayvanlara geçmesi. 8-Toprağa karışarak, toprakta yetişen ürünlerin bünyelerine geçmesi.

Vektör Sorunu: Patojen mikroorganizmaları insana taşıyan, bunları insan vücuduna sokan artropodlara vektör denmektedir. Tıbbi zooloji ve tıbbi entomoloji vektörlerin hayat sikluslarını ve yaşam koşullarını araştıran bilim dallarıdır. Bazı bilim çevreleri sıçan, yer sincabı, tarla faresi gibi kemiricileri de vektörlerden saymaktadır.

Vektörler: Sivrisinekler; sıtma, filariazis, sarı humma. Tatarcık; şark çıbanı, kala azar, tatarcık humması. Bitler; epidemik tifüs, siper humması. Pireler; veba, endemik tifüs. Karasinekler; trahom, dizanteri. Hamam böceği; gastroenteritler, vb.

Vektörler İle Savaş: 1-Jitlerin yok edilmesi: çevrede dışkı, çöp, organik madde artıkları bırakılmamalı. Su birikintileri ortadan kaldırılmalı. Barınaklarda yerde toz, toprak ve organik madde artıkları bırakılmamalı. 2-Larva, pupa, nimf savaşı: gübre yığınları alt üst edilmeli. Su birikintileri ve bataklıklar üzerine mazot veya Paris yeşili dökülebilir. Göllere ve bataklıklara larva yiyen balıklar (gambusia) atılabilir. 3-Yetişkin vektör savaşı: mekanik yöntemler uygulanabilir. Kimyasal maddeler olarak insektisitler kullanılabilir. Biyolojik yöntemler olarak; vektörlerin doğal düşmanları olan kuş ve hayvanları üretmek veya vektörlerde hastalık yapan mikroorganizmaları yaymak uygulanabilir. 4-Sıçan ve fareler ile savaş: mekanik yöntemler olarak kapan kullanılabilir. Kimyasal maddeler olarak rodentisitler (zehirli gaz, zehirli yem) kullanılabilir. Barınak, gemi ve mağazalar farelerin giremeyeceği ve yuva yapamayacağı şekilde yapılabilir.

——————————————————————————————-

Bebek, Çocuk Ve Anne Ölümlerine Kamusal Yaklaşım

Anne Ölümlerinin Önemi: Her kadın güvenli bir gebelik ve doğum hakkına sahip. Anne ölümlerinin seviyesi, sağlık hizmetleri kalitesi bakımından çok boyutlu kalkınmışlık göstergesi. Anne ölümlerinin %61’i önlenebilir nedenlerden kaynaklanır. Anne ölümü olduğunda,evdeki diğer çocukların bakımı, eğitimleri ve topluma uyum sağlamaları bozulmakta.

Anne Ölümü: Bir kadının, gebelik sırasında ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içinde, gebeliğin süresine ve yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik süresinin şiddetlendirdiği tesadüfi olmayan nedenlerden kaynaklanan ölümüdür. Anne ölümünü etkileyenler: toplumda kadının statüsü, eğitim seviyesi, sosyoekonomik durum, üreme sağlığı davranışları, sağlık hizmetlerinin varlığı, kullanımı, tıbbi bakım niteliği. Anne ölüm oranı: bir yıl içinde meydana gelen her 100.000 canlı doğum başına düşen anne ölümüdür. Anne ölüm oranı; 1997’de yüzbinde 70,0, 2008’de yüzbinde 19,4, 2011’de yüzbinde 15,5.

Anne Ölümleri Veri Sistemi Genelgesi: Kamu, özel sağlık kuruluşları ve ölümü tesbit eden tüm resmi kuruluşlar o ay içinde meydana gelen anne ölümlerini halk sağlığı müdürlüklerine anne ölümü il bildirim formu ile bildirir. Ölüm evde gerçekleşmiş veya hastane araştırmasında tatminkar sonuca ulaşılamamış ise adrese gidilerek anne ölümü soru kağıdı (sözel otopsi) ile eksik bilgiler tamamlanır.

İlde Anne Ölümü Değerlendirmesi: İl veri sorumlusu, il anne ölümlerini tespit ve önleme birimi ve il inceleme komisyonu değerlendirmeyi yapar. İl inceleme komisyonu; 2 kadın hastalıkları ve doğum uzmanı, 2 çocuk sağlığı hastalıkları uzmanı, 2 anestezi ve reanimasyon uzmanı, 2 iç hastalıkları uzmanı. Her toplum sağlığı merkezinde anne ölümleri veri sistemi birim sorumlusu vardır.

Misafir Anne Projesi: Riskli gebenin ikamet ettiği ilçe, yönlendirilecek ilçe merkezi, konaklama yeri önemlidir.

Acil Obstetrik Bakım (AOB) Sevk Sistemi: İlçeler, temel AOB merkezi, kapsamlı AOB merkezi, 3. basamak.

Bebek Ölümü: Doğumdan sonraki 365 gün içinde tüm nedenlerle meydana gelen ölümler. Ölü doğum: tamamlanmış 22 haftadan önce doğum ve/veya 500 gramdan büyük kayıptır. Bebek ölüm hızı: bir yıl içinde meydana gelen her 1000 canlı doğum başına düşen 0-364 gün bebek ölümüdür. 2011’de bebek ölüm hızı binde 11.7 idi. Bebek ölümleri izlemi sistemi: kamu, özel sağlık kuruluşları ve ölümü tesbit eden tüm resmi kuruluşlar o ay içinde meydana gelen bebek ölümleri ile ölü doğumları halk sağlığı müdürlüklerine bebek ölümleri bilgi formu ile bildirir. Bebek/çocuk ölümünü etkileyenler: yerleşim yeri, bölge, annenin öğrenim düzeyi, hane halkı refah düzeyi, annenin sosyodemografik özellikleri, sağlık hizmetlerinin kullanımı, niteliği. Bebek ölümleri bilgi formunda yer alananlar: anne ve gebeliğe ait bilgiler, bebeğe ait bilgiler, ölümün gerçekleştiği yer ve şekline ait bilgiler, ölüm nedeni. Sağlık kuruluşu dışında meydana gelen her bir bebek ölümü için sözel otopsi yapılmalıdır.

Neler Yapılmalı: Doğum öncesi bakım hizmetleri, hastane doğumları ve kaliteli hizmet, doğum sonu bakım hizmetleri, üreme sağlığı hizmetleri, birinci basamakta verilen bu hizmetleri acil obstetrik müdahele ve riskli vakalar açısından ikinci basamakta destekleme, tüm canlı doğumların tespiti, kaliteli ve düzenli bebek/çocuk izlemleri, aşı uygulamaları, taramalar, anne sütü ile beslenme, tamamlayıcı beslenme, sağlık eğitimi.

——————————————————————————————-

Beslenme

Beslenme; insanın büyüme, gelişme, sağlıklı ve üretken olarak uzun süre yaşaması için gerekli olan ögeleri vücuduna alıp, kullanabilmesidir. Yetersiz beslenme durumunda; bazı besin öğelerinin yetersizliğine rastlanılabilir, yeterli enerji oluşamaz ve vücut dokuları yapılamaz, osteoporoz gelişebilir. Dengesiz beslenme durumunda; bazı besin öğeleri gereğinden fazla alınır. Fazla alınan bazı ögeler, vücutta yağ olarak birikir şişmanlık oluşur. Kalp ve damar hastalıkları, hipertansiyon, tip 2 diabetes mellitus (DM), obezite gelişebilir. DSÖ 2008 verilerine göre; ölümlerin %63’ü (36 milyon) bulaşıcı olmayan hastalıklara bağlı. Bu hastalıklara bağlı ölümlerde; %13 ile hipertansiyon temel risk faktörü olmakla birlikte, ölümlerin %9’u sigara içimi, %6’sı DM, %6’sı bedensel etkinlik yapmama ve %5’i de fazla kilolu olma ve obezite nedenlidir. Yeterli ve dengeli beslenme için 50 ye yakın besin öğesinden faydalanması gerekir. Beslenme üzerinde etkili faktörler; ekonomik durum, yeme alışkanlıkları, duygusal durum, iklim, kültürel yapı, çeşitli hastalıklar ve iştah, besin öğeleri alımını etkilemektedir.

Besin; yenilebilen, yaşam için gerekli besin öğelerini sağlayan, bitki ve hayvan dokularına denir. Besin öğesi; besinlerin içerisinde bulunan karbonhidrat, protein, yağ, vitamin, mineraller ve sudur. Besinler besleyici değerleri yönünden 4 grupta toplanır; süt ve türevleri, et-yumurta- kurubaklagil, sebze meyve, ekmek ve tahıl grubu.

Süt Ve Süt Ürünleri: Protein, kalsiyum, fosfor, B2 ve B12 vitaminleri yönünden zengindir. Sağlıklı kemik ve diş gelişimi için en önemli besin grubudur. Süt ürünleri doymuş yağdan ve kolesterolden zengindir. Düşük yağlı olanlar tercih edilmelidir. Yetişkin bireyler 2 porsiyon tüketmelidir. Çocuklar, adolesan, gebe ve emzikli kadınlar ve menapoz sonrası kadınlar 3-4 porsiyon tüketmelidir. 1 su bardağı süt veya yoğurt + 2 kibrit kutusu büyüklüğü peynir bir porsiyondur. Yağsız veya yağı azaltılmış süt, yoğurt ve tuzu az peynir çeşitleri tercih edilmelidir. Yoğurdun suyu, B2 vitamini içerdiğinden dökülmemelidir. Çiğ sütten yapılmış peynir ve açık süt tüketilmemelidir. Pastörize veya Uzun Ömürlü (UHT) süt tercih edilmelidir. Sokak sütleri kullanılmamalıdır.

Et-Yumurta Kurubaklagil Grubu: Et, tavuk, balık, yumurta, kuru baklagiller, yağlı tohumlar burada yer alır. Bu gruptaki besinler; protein, B vitaminleri, demir, çinko, fosfor, magnezyumdan zengindir. Kuru baklagiller posadan zengindir. Büyüme ve gelişmeyi sağlar. Kan yapımında ve hastalıklara karşı direnç kazanılmasında görevleri vardır. Yumurta, protein kalitesi en yüksek besindir. Herhangi birinden veya birkaçından her gün 2 porsiyon yenmelidir. Gebe, emzikli kadınlar ve gençler 3 porsiyon yemelidir. Bir porsiyon miktarları; 2-3 köfte kadar et,tavuk, balık, 2 adet yumurta, 1 tabak kurubaklagil yemeği, 30 gram yağlı tohum (ceviz, fındık, fıstık, badem vb). Kırmızı et; kolesterol ve doymuş yağ içerir, kalp rahatsızlığı olanlar kırmızı et yerine beyaz et tercih etmelidir (tavuk, hindi vb). Haftada iki kez balık yenmelidir. Posa alımını arttırmak için haftada en az iki kez kurubaklagil tüketilmelidir. Kızartma yerine haşlama ve ızgara etler tercih edilmelidir. Kuru baklagiller protein kalitesini artırmak için tahıllarla karıştırılarak tüketilmeli, vitamin kayıplarını önlemek için pişirme suyu dökülmemelidir. Salam, sosis gibi et ürünleri tüketirken yanında mutlaka C vitaminlerinden zengin (domates, yeşil biber vb) besinler tüketilmelidir. Çiğ yumurta tüketilmemelidir.

Sebze Ve Meyve Grubu: Bileşimlerinin önemli kısmı sudur. C vitamini, B vitamini, A vitamini öncüleri, posa, demir, magnezyum ve E vitamininden zengindir. Büyüme ve gelişmeye yardımcıdır. Deri ve göz sağlığı için önemlidir. Diş ve diş eti sağlığını korurlar. Hastalıklara karşı vücut direncinin arttırılmasında etkilidir. Kan yapımı için gereklidir. Barsakların düzenli çalışmasına yardımcı olurlar. Doygunluk hissi sağlarlar. Çeşitli renk ve türlerdeki sebze ve meyveler tüketilmelidir. Günde en az 5 porsiyon sebze ve meyve tüketilmelidir. Günlük alınan sebze ve meyvelerin en az 2 porsiyonu; yeşil yapraklı sebzeler veya domates veya turunçgiller olmalıdır. Bir porsiyon miktarları; bir orta büyüklükte elma, portakal. Çilek, kiraz vb meyvelerin yarım su bardağı bir porsiyondur. Kayısı erik gibi meyvelerin 3-6 adedi bir porsiyondur. 1 tabak sebze yemeği bir porsiyondur.

Ekmek Ve Tahıl Grubu: Buğday, pirinç, mısır, çavdar , yulaf gibi tahıl taneleri vb., bunların unları, bulgur, yarma, makarna, şehriye bu gruptadır. Karbonhidrat (kompleks karbonhidratlar), protein, B vitaminleri (B12 vitamini dışında, bütün B grubu vitaminlerinden zengindir), posa yönünden zengindir. Bir porsiyonu; 1 orta dilim ekmek, 1 kepçe un çorbası, 4 yemek kaşığı pilav/makarna. Tam tahıl ürünleri tercih edilmelidir. Protein kalitesini artırmak için diğer besinlerle birlikte tüketilmelidir.

Dünyada Ve Türkiye’de Beslenme Sorunları: Obezite, malnutrisyon, diabetes mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, demir eksikliği anemisi, osteoporoz, kanser. Türkiyede obezite; erkeklerde %20,5, kadınlarda %41,0, toplamda %30,3 (THSK 2010 verileri).

Dünyada Obezite: 1980’den bu güne iki kat artış var. 1980 yılında dünya genelinde erkeklerin %5’i, kadınların %8’i obez. 2008 yılında bu oran erkeklerde %10 kadınlarda %14 olmuştur. Amerika bölgesinde; %36 fazla kilolu, %26 obez. Güney Doğu Asya bölgesinde; %11 fazla kilolu, %3 obez. WHO; Avrupa, Doğu Akdeniz ve Amerika bölgesinde fazla kilolu kadınların oranı %50’nin üzerindedir.

Diabetes Mellitus: DSÖ göre 2010 yılı itibarı ile dünyada 280 milyon diyabetli var. 2030 yılında 450 milyon diabetli olacağı tahmin ediliyor.

Reklamlar