Notlar 4 (22-28)

22 – Dismenore

Dismenore ağrılı menstruasyon anlamına gelir. İkiye ayrılır; primer dismenore (eşlik eden pelvik bir pataloji yoktur), sekonder dismenore (belirgin pelvik patalojilerle birliktedir).

Primer dismenore:

En sık karşılaşılan jinekolojik yakınmalardan birisidir. Puberte sonrası olguların yaklaşık %50’sinde primer dismenore görülür. Genellikle genç kadın hastalığıdır (en sık 10’lu, 20’li yaşlarda görülmektedir). Evlenmemiş kadınlarda daha sıktır. Primer dismenore tanısı koyabilmek için öyküde 3 özellik önemlidir; 1.Daima ovulatuar sikluslarda oluşur.İlk başlangıcı genllikle menarştan kısa bir süre sonrasına rastlar. 2. Ağrı, menstruasyondan bir kaç saat önce veya menstruasyonla birlikte başlar ve genellikle 48-72 saat sürer. 3.Ağrı kramp tarzındadır ve özellikle suprapubik bölgede yoğundur. Ağrı bele ve uyluğa yayılabilir.

Etyoloji: Menstrual dönemde oluşan endometrial ve sistemik hormonal değişikler rol oynamaktadır. Bunlardan bir tanesi endometriyumdaki prostoglandin üretimi ve salınımındaki değişikliklerdir. Primer dismenoreli olgularda,menstruel dönemde endometriumda prostoglandin salınımının (özellikle PGF2alfa) arttığı gösterilmiştir. Prostoglandinlerdeki bu değişim sonuçta güçlü uterin kontraksiyonlara, belirgin vazokonstruksiyona ve buna bağlı uterin hipoksi ve ağrıya neden olur. Primer dismenoredeki bir diğer değişiklik 5-lipooksijenaz sentez yolunun aktivasyonu ile lökotrien sentezinin artmasıdır.Lökotrienler güçlü vazokonstrüktör ve uterin kontraksiyonları artıran ajanlardır.

Bu hormonal değişiklikler sonucu primer dismenoreli olgularda, menstruel dönemde uterin kontraksiyonların şiddeti, frekansı artmakta, uterin kan akımı azlmakta, sonuçta uterin iskemi ve hipoksi ile pelvik ağrı oluşmaktadır. Arıca uterin kontraksiyonların artması direkt olarak kramp tarzında ağrıya yol açmaktadır.

Tedavi: Primer dismenorenin tedavisi esas olarak medikaldir. En yaygın kulanılan ilaçlar prostoglandin sentetaz inhibitörleridir. Nonsteroidal anti inflamatuar özellik taşıyan bu ajanlar menstrusyonun başlaması ile birlikte alınmaya başlanır ve en az 48 saat olmak üzere ortalama ilk 3 gün devam edilir. En sık kullanılan antiprostoglandinler; naproksen sodyum 275 mgr oral, ibuprofen 400 mgr oral, mefenamik asit 250 mgr oral, indometazin 25 mgr oral. Herbiri 4-6 satlik aralıklarla kullanılabilir. Peptik ülser ve hipersensivite reaksiyonu başlıca kontredikasyonu oluşturmaktadır. Oral kontraseptifler diğer bir tedavi seçeneğidir. Yalnızca kontrasepsiyon isteyen primer dismenoreli olguların tedavisinde kullanılır. Diagnostik laparoskopi; antiprostoglandinler veya OKS’lerle ortalama 4-6 siklus boyunca yapılan tedaviye rağmen sonuç alınamazsa yapılır. Çünkü en sık karşılaşılan sekonder dismenore nedeni endometriozistir.

Sekonder dismenore:

Primer dismenoreye göre daha ileri yaşlarda ortaya çıkmasına rağmen endometriozisin menarştan hemen sonra oluşabildiği unutulmamalıdır. Sekonder dismenorede ağrı menstruasyondan hemen önce başlayabilir ve tüm menstrüel periyod boyunca sürer. Genellikle pelvisin daha derininde, künt tarzda hissedilen bir ağrıdır ve bele yayılabilir.

Sekonder dismenore nedenleri: Periton; endometriozis, pelvik konjesyon sendromu. Over; overyan kist veya tümörler. Fallop tüpleri; pelvik inflamatuar hastalık (akut veya kronik). Uterus; adenomyozis, uterin myomlar, uterin polipler, intrauterin adezyonlar (asherman sendromu), konjenital malformasyonlar (uterus bikornus,uterus septus), rahim içi araçlar. Serviks; servikal stenoz. Vajen; imperfore hymen, transvers vajinal septum.

Sekonder dismenore düşünülen olgularda nedene yönelik araştırma yapılmalıdır: Bu araştırma; Pelvik inflamatuar hastalıklı olgularda bakteri kültürlerini ve seksüel geçişli hastalık araştırılmasını. Uterin myom, ovaryan kistler ve uterin malformasyonlar için ultrasonografiyi (özellikle vajinal USG). Uterusun konjenital anomalileri için histerosalpingografiyi. İntrauterin polip, pediküllü submüköz myomlar ve asherman sendromu için histereskopiyi. Endometriozis ile diğer pelvik patolojilerin tanısı için laparoskopiyi içermelidir.

Tedavi: Sekonder dismenorede tedavi nedene yöneliktir. RİA kullanan olgularda ağrının tedavisinde antiprostoglandinler yararlıdır. Bu NSAİ ajanların RİA’ya bağlı olarak gelişen menorajinin tedavisinde de etkili oldukları gösterilmiştir. Özellikle flufenamik asit, ibuprofen ve naproksen’in, RİA’ya bağlı olarak gelişen bu iki ana komplikasyonun tedavisinde etkili oldukları bilinmektedir.

—————————————————————————————————————–

23 – Endometriozis

Endometrial yüzey epitelinin ve/veya endometrial bez ve stromanın uterin kavite dışında bulunmasıdır.

Görülme sıklığı: En çok 24-44 yaş arası kadınlarda, jinekolojik şikayeti olanların % 10-15’inde, histerektomilerde % 10, LS’de % 16-31’de, şiddetli pelvik ağrısı olanlarda % 53 oranında, infertillerde % 25-50 , fertillerde % 5,2 oranında, ilk doğumunu 30 dan sonra yapanlarda, en çok beyaz ırkta görülür.

Epidemioloji: Östrojen bağımlı bir hastalıktır, birinci derece yakınlarda % 7-8 oranında vardır. Anormal uterusu olan kadınlarda rastlanır. Yavaş gelişir, semptom vermesi için yıllar geçer ve 30 lu yaşlarda tanı konulmaya başlar.

Etyoloji: Kesin etyoloji bilinmiyor, ilk defa 1921 de Sampson tarafından genişçe bahsedildi. Patogenezde birçok teori ileri sürüldü. EM odaklarında normalden daha az E2 ve progesteron reseptörü bulundu.

Patogenez: Retrograd Menstruasyon ve implantasyon teorisi, çölemik epitelin transformasyonu, genetik ve immunolojik faktörler, integrin ve hücredışı matriks proteinlerindeki anomaliler (hücresel yapışma faktörleri), vasküler ve lenfatik yayılım, müller kanalı artıkları, kombinasyon teorisi vardır.

Patoloji: Ameliyatta EM görünümü tecrübeli bir cerrah için yeterlidir. Periton yüzeyinde kırmızı ,peteşi tarzında implantlar bulunur. İçlerine kanama olur ve ona kistik, koyu kahve rengi bir yapı sağlar. Peritoneal yüzeyin etrafı kalın ve skatrize olur. Lezyonlar 5-10 mm ye ulaşır,sayı ve çapları artar. Yapışmalar meydana gelir.

Mikroskopik yapı: Erken evrede endometrial bez ve stromal yapılar görülür. Hastalık ilerledikçe implant duvarı tek tabaka hücreden oluşur. Kist içinde kanve duvarında hemosiderin yüklü makrofajlar yer alır. Bu odaklarda hormonlara karşı tam olmayan cevap görülür, progestine cevap zayıftır.

Risk faktörleri: Irk, heredite, hormonal bağımlılık ve doğum kontrol hapları, çevre, sosyal durum, adetlerin durumu, boy, kilo.

Klinikte en çok görülen şikayetler: Dismenore, pelvik ağrı, infertilite, disparoni, adet düzensizliği. Genital sistemle ilgili şikayetler: dismenore, alt karın ve pelviste ağrı, disparoni, endometriomada rüptür veya torsiyon olması, sakruma vuran ağrı, infertilite. Üriner sistem belirtileri: siklik hematüri, dizüri, üreter tıkanması. Diğer şikayetler: siklik rektal kanama, ileus, ağrılı barsak hareketleri, cerrahi skarlarda siklik ağrı ve kanama, siklik hemoptezi, sebepsiz ateş.

Pelviste yerleşme yeri: Utero-sakral ligament %63, overler (yüzey %56, derin %19), ovarial fossa %32, ön mesane poşu %21, douglas %18, tuba %3-4,5.

EM ve infertilitedeki yeri: EM li hastaların %25-50’si gebe kalamaz. Doğum yapan kadınlarda LS ile %18 de görüldü. EM lerde % 40 a varan spontan abortus oranı bildirildi.

İnfertilitede muhtemel mekanizmalar: Over fonksiyonlarına etki: PRG’lerin sebep olduğu lüteolisis, folikül gelişim kusuru, oosit olgunlaşma defektleri, LUF sendromu, PRL salınımında artış, anovulasyon. Periton sıvısındaki değişiklikler: sıvıda artış, İL ve TNF artışı, prostoglandin seviyesinde artma, makrofaj miktarında artış. Tubal fonksiyona etkiler: fimbriaların oosit yakalamasının bozulması, tubal motilitede değişmeler. İmplantasyon anomalileri: integrinlerde azalma sonucu reseptivite defekti oluşur ve fekondasyon azalır, bunlarda granüloza hücreleri HCG hormonuna karşı normalden daha az duyarlıdır. Bu sebeple daha yavaş folikül gelişimi, daha az oosit eldesi görülür ve daha çok HMG hormonu gerekir. Diğer etkiler: derin disparoniye bağlı koitten kaçış, antikorların spermleri inaktive etmeleri, spermlerin fagositozu, PRG e bağlı erken düşük, immün reaksiyona bağlı düşük, LF yetmezliği.

Teşhis: Anamnez ve fizik muayene: Reglde pelvik muayene, uterus retrovert olabilir, douglasta hassasiyet veya utero-sakral nodüller % 35 hastada, kollum asimetrik görülür, kist varsa USG de buzlu toprak görünümü, MRİ yalnız adenomiyozis’te, CA-125 ve PP-14 çok duyarlı değil. Hastalığın yaygınlığını değerlendirmek: AFS nin modifiye puanlama sistemi kullanılmaktadır. Periton ve over yüzeyine yayılım derecesi, douglas çukurunun kapanması, over ve tubalardaki yapışıklıklara göre, bir tubanın fimbriaları kapalı ise 16 puan sayılmaktadır. Laparoskopi ve LT: tanıda altın standarttır. LS ile hastalığın yaygınlığı saptanır. Tecrübesiz kişiler çok aşikar olmayan,atipik lezyonları,pelvisi ve bilhassa arka fossayı yetersiz görme sonucu tanıda yanılırlar. LS ile gözlem bulguları: Peritonda tipik barut yanığı lezyonlar (bunlar siyah, kahverengi, mavimsi nodüllerdir). Gençlerde pigmentsiz lezyonlar yaygındır, yaşlandıkça koyu, barut yanığı görüntüsü verir. Fibrozisle çevrili hemorajik küçük kistler. Kırmızı implantlar (peteşial, veziküler, hemorajik, aleve benzer). Seröz veziküller, beyaz plak ve skarlar. Sarı kahve renkli peritoneal renk kaybı. Overlerde yapısıklık, kist, retraksiyon vardır. LT de over kisti olanlarda görsel tanı kriterleri: Kist çapı 12 cm den küçük olmalı, pelvis yan duvarı ve ligamentum latum arka yaprağına yapışmalı, barut yanığı lekeler olmalı, over yüzeyinde buruşuk EM odakları bulunmalı, çikolata benzeri sıvı görülmeli.

Tedavi kuralları ve amaç: Tedavinin standard formülü yoktur. Tedavi kişinin yaşı, belirtileri, hastalığın yaygınlığı ve gelecekteki çocuk arzusuna göre yapılır. Amaç: ağrıyı azaltmak, gebelik şansını artırmak, pelvik kitleyi düzeltmek, nüksü mümkün olduğu kadar geciktirmek. Tedavi yöntemleri: gözlem altında tutmak ve analjezik vermek, hormon tedavisi, cerrahi, kombine tedavi, destek tedavileri. İnfertilitede tıbbi tedavi: Hafif EM de tıbbi veya cerrahi tedavinin fertiliteyi arttırdığı ispatlanamadı. Tıbbi tedavi, tedavi süresine bağlı olarak EM yi hafifçe baskılar, hastalığın ilerlemesini engellemez. Gözlemde tutmak: Hafif vakalarda düzenli kontrollarla ağrıyı önlemek için ibuprofen, mefenemic asit kullanılır. Hormon tedavisi: Danazol, overlerden E2 salınımını azaltır, yan etkileri pek çoktur, 400-800 mg-gün verilir. Gestrinon, sentetik bir hormon olup endometriumu inaktif yapar, 2,5 mg-haftada 2 defa verilir. Didrogesteron, MPAsetat, v.b gestagenler ve anti- progestinler verilir. Oral kontraseptif pill verilir. GnRH-a, FSH ve LH salınımını hipofizden baskılarlar. Hormonların etkililiği: GnRH-a ve Danazol EM yi geriletmekte vakaların % 25 de remisyon sağlamakta eşdeğer etkilidir. Aktif EM varsa GnRH-a ile İVF öncesi 2-3 ay baskılanabilir. MPA ve gestagenler önce desidualizasyon ve sonra atrofiye sebep olurlar. 30 mg/gün amenoreye neden olur. Cerrahi tedavi: Operatif laparoskopi/laparotomi. Cerrahi tedavi tanısal LS esnasında yapılabilir. Ağır EM de preoperatif tıbbi tedavi damarlanmayı azaltarak cerrahiyi kolaylaştırır. Derinlere infiltre ve çikolata kistlerinin agresif tedavisi 12 ayda gebelik oranını %6 artırır. Geniş lezyonlar sıkça LT gerektirir. Histerektomi veya TAH + BSO.

Tedavi (devam): Kimlere LS cerrahi yapılmalı: Bir yıldan fazla infertilite süresi olanlar, tıbbi tedaviye 3-6 aydır cevap vermeyen pelvik ağrılı kadınlar, adneksiel kitle düşündüren hastalar. Hafif EM da cerrahi tedavi: Evre 1-2 EM de rezeksiyon veya ablasyon yapmak gebelik şansını artırır. Tanısal LSkopi esnasında tedavi edilenlerde daha fazla gebelik oranı vardır. Tedavi öncesi kistlerin boşaltıması gebelik oranını yükseltir. Orta ve şiddetli vakalarda çikolata kisti de varsa, periovarial ve peritubal yapışmaları azaltmak için dikkatli hazırlık ve sonra cerrahi yapılır. TAH veya TAH + BSO kimlere yapılmalı: Çocuk isteği yoksa, şiddetli hastalığı varsa, şiddetli belirtileri mevcutsa yapılır. Destekleyici tedavi: akupunktur, geleneksel Çin tıbbı, herbal terapi, immünoterapi, yoga, meditasyon, hipnoz. Gebeliğin tedavi ediciliği: bazı kadınlarda belirtiler artar, bazılarında ise iyileşme görülür. Gebelikte ovulasyon durur, adetler ise olmaz. Bu olaylar şikayetlerin tetiğini çekerler.

EM’de anahtar noktalar: Hafif ve minimal EM fertiliteyi etkiler veLS esnasında tedavi olmalı. Orta ve şiddetli EM infertilite ile sonlanır,ileri tedavi gerekir. Over korteksi çok iyi korunmalı, bipolar koter kullanmalı ve askı prosedürü uygulanmalı. Cerrahi tedavi fertiliteyi artırır, GnRh-a ile kombine edilmeli. Kist sıvısı batına akarsa ciddi enfeksiyon yapabilir.

EM ve yardımcı üreme teknikleri: Şiddetli vakalarda YÜT ekseriya gerekir. Cerrahi + İVF hastalara çok büyük şans sunuyor.

Yeni tedavi beklentileri: GnRH-analogları GnRh reseptörlerine bağlanır ve LH ve FSH salınımını önler. Ovulasyon durur, E2 ve progesteron azalır, tedaviye daha erken cevap alınır. İmmün sistemin EM’de ne yararı olabileceği araştırılıyor. İnterferon EM yi suprese eder. EM genetik bir hastalık olmalı düşüncesi ile araştırmalar yapılıyor.

Pelvis dışı EM: Pelvik hastalıklı kadınların % 10 da pelvis dışı hastalık tahmin ediliyor. Barsaklar, üriner sistem, toraks ve akciğerler, diafragma, deri, sinir sistemi olabileceği yerlerdir.

Adenomiyozis: Hastalık myometriumun derinlerinde yer alır. Lokalize kapsüllü haline adenomyoma denir. Hasta 35-45 yaşlar arasındadır. Spazmodik dismenore ve menoraji vardır. Kanamaları gestagenlere cevap vermez. Adet sonrası pelvik ağrı devam eder, PMs bulguları vardır. Teşhis: 14 haftaya kadar büyüyen bir uterus vardır. USG de heterojen yapı görülür,kan birikimlerine bağlı myometriumda kistik boşlukların saptanmasına yarar. Myometrial biyopsi yapılabilir. MRİ ile daha iyi tanı konulur. Tedavi: Kesin tedavi cerrahidir; endometrial ablasyon, histerektomi. Medikal tedavi; danazol, gestrinon ve GnRH a ile geçici iyilik elde edilir, 6 ay GnRH-a verilerek pelvik ağrı kaybolur,tedavi sonunda dismenore ve kanamalar tekrar döner, NSAİD kullanılır, hormon taşıyan RİA’lar.

—————————————————————————————————————–

24 – IVF’te Hasta Seçimi

İnfertilite: Genellikle, korunmasız bir yıl süreli cinsel ilişkiden sonra gebe kalınamaması olarak tarif edilir. Çiftler; %90 oranında birinci yıl sonunda, %95 oranında da ikinci yıl sonunda gebe kalabilirler. Sonuçta, infertilite problemi toplumun %8-10’luk bir kısmını kapsamaktadır. Bu oran son 20 yılda değişmemesine karşın, gelişen teknoloji ve iletişim olanakları ile infertilite tedavisi amacıyla başvuran hasta sayısında önemli bir artış olmuştur. Günümüzde infertilite uzmanlarının ve IVF Merkezlerinin artışıyla, tedavi daha yaygın hale gelmiştir. Louise Brown’un 1978’de doğumundan beri Yardımcı Üreme Teknikleri (YÜT) nin kullanım alanları, başarı oranları ve endikasyonları giderek genişlemiştir. Ancak bu hastaların üçüncü merkezlere ulaşmadan önce bir takım ön araştırmalardan geçmeleri gerekmektedir. YÜT’de başarılı sonuçlar elde etmek için bu tedavi yöntemlerine uygun hastaların ve endikasyonlarına göre uygun tedavi modalitelerinin seçimi ön koşuldur.

YÜT ile tedavi endikasyonları: Tubal-peritoneal faktör: IVF, tubal blokajı by-pass etmek amacıyla geliştirilmiştir. İnfertilitenin yaklaşık %14’ünden sorumludur. Tubal faktörlerin çoğunluğunu gebelik sonrası veya seksüel geçişli enfeksiyonlar oluşturur. Tubal veya peritoneal adheziv olan olgularda mikro cerrahi teknikler ilk olarak kullanılabilir. Ancak, distal tubal tıkanıklığı olanlar, bilateral salpenjektomili vakalar veya cerrahi müdahaleye rağmen gebe kalamayan hastalar için IVF tek seçenektir. HSG, kontrast (salin) sonografi ve laparoskopi tüplerin geçirgenliği hakkında, tanısal amaçlı kullanılmaktadır. Endometriozis: İnfertil hastaların %20-40’ında tespit edilmiştir. Teşhis için invaziv bir prosedüre ihtiyaç vardır. Periton sıvısındaki artmış prostanoid içeriği ve makrofaj aktivitesi, sperm fonksiyon bozukluğu ve tubal motilite değişikliğine neden olabilir. Ayrıca, immun sistemdeki etkileri de, bu hastalarda over cevabını kötüleştirir, daha az ve kalitesiz oosit oluşmasına ve sonuçta fertilizasyon ve implantasyon oranlarının düşmesine neden olur. Başarısız medikal ve cerrahi tedaviyi takiben birinci yılın sonunda, ileri evre endometrioziste ve multifaktöryel infertilitede IVF uygulanabilir. Evre I-II‘de başarı oranı %33 iken, evre III-IV’te %10’lara düşmektedir. Sebebi açıklanamayan infertilite: 2-5 yılık düzenli seksüel ilişkiye rağmen üreme sistemleri ve hormon parametrelerinde infertiliteyi açıklayacak belirli anormallik saptanmayan çiftler için kullanılır. Normal spermiyogram, yeterli folikül gelişimi (>12 mm), normal luteal progesteron seviyesi, normal HSG, pozitif post-koital test vardır. İnfertil çiftlerin yaklaşık %15’i bu gruba dahildir. Tedavide sırasıyla ovulasyon indüksiyonu, Oİ + İUİ ve IVF denenmelidir. İUİ: CC + İUİ = %8.3, Gnd + İUİ = %17.1 başarı sağlar. Ovulatuar disfonksiyon: İnfertil çiftlerin yaklaşık %21’inde anovulasyon vardır ve bununda önemli bir kısmını PKOS oluşturur. Prematür menapoz istisna olmak kaydıyla, ovulasyon indüksiyonu ile %90 oranında başarılı sonuçlar elde edilebilir. FSH >18IU/L, E2 >60 pg/ml olduğunda IVF başarısı düşüktür. Artmış LH ve prolaktin seviyesi, tedavide göz önünde bulundurulmalıdır. Oİ + İUİ sonrasında IVF denenebilir. Servikal faktör: İnfertil çiftlerin %10’undan sorumludur. Servikal mukusun konsepsiyon döneminde istenilen özellikte olmaması neden olarak gösterilmektedir. Post-koital test ile fikir edinmek mümkündür. Çoğunlukla İUİ sorunu by-pass etmek için yeterlidir. Ancak, başarısız durumlarda IVF denenebilir. Erkek faktörü: İnfertil çiftlerin yaklaşık %35’inde erkek faktörünün rol oynadığı bilinmektedir. 1992 yılında ICSI’nin rutine girmesi ile, tedavide başarı şansı artmıştır. ICSI ile ejekulat spermin yanı sıra testikülar ve epididimal spermler başarıyla kullanılabilmektedir. Ancak fertilizasyon ve gebelik oranları azospermik vakalarda daha düşük seviyelerde olmaktadır. ICSI; normal oosit varlığında ve daha önceki IUI ve IVF fertilizasyon başarısızlığı olan düşük semen parametreli olumsuz akrozom reaksiyonu ve fertilizasyon problemi olan ve yüksek titrede antisperm antikoru olan çiftlerde tek seçenektir.

Sperm parametrelerine göre erkek faktörü:

                                   Erkek faktörü                        Şiddetli erkek faktörü

Sayı (ml)                    <10 milyon                 <1 milyon

Prog-motilite             <%25                          <%10

Morfoloji (Kruger)   <%9                            <%4

Swim-up                    <5 milyon                   <0.5 milyon

—————————————————————————————————————–

Semen parametrelerine göre tedavi seçenekleri:

                                                           Koitus            IUI      IVF     ICSI

Konsantrasyon (milyon/ml)             >20                 >10      >3        <1

Progresif Motilite (%)                      >30                 >30      >5        –

Morfoloji (Kruger)                          >14                 >14      >5        <4

—————————————————————————————————————–

Tedaviyi etkileyen faktörler: YÜT’deki tüm gelişmelere karşın, ortalama eve bebek götürme oranları henüz istenilen düzeylere ulaşmamıştır: iyi prognozlu hastalarda %35, kötü prognozlu hastalarda %5-10. Kötü prognoz kriterleri; maternal yaş >38, primordial follikül sayısının azlığı, matür oosit kalitesinin bozulması, endometrium reseptivitesinin bozulması, fertilitenin olumsuz etkilenmesi, kromozomal anomali insidansının artması. Uygun tedavi yöntemini seçmek için: hasta yaşı, infertilite nedeni, infertilite süresi, kullanılan teknoloji (YÜT), maliyet/etkinlik oranı, çiftin tercihi, kümülatif gebelik başarısı.

IVF öncesi değerlendirme – kadın: Genel: BMI (20-30 kg/m2), HIV, hepatit B, C, HB (>10 gr/dl). Ovulasyon: USG, mid luteal progesteron.  Over rezervi: 2-3 gün FSH, E2, inhibin B, over volümü. Tubal-peritoneal: HSG, LS. Uterus: HSG, USG, histeroskopi.

IVF öncesi değerlendirme – erkek: Spermiyogram (en az 2). İmmunolojik testler (MAR, immunobead). Şiddetli erkek faktörü; azospermi, FSH, LH, testosteron, prolaktin, genetik inceleme, testis biyopsisi (TESA, MESA).

IVF öncesi yapılması gereken tetkikler: Birkaç kez spermiyogramın yapılıp erkek faktörünün değerlendirilmesi, post koital test yapılması. Bazal hormon seviyelerinin ölçümü (siklusun 2. veya 3. günü FSH, LH, E2, inhibin B, PRL). Menstruel siklusun 21. günü progesteron seviyesinin ölçümü, endometrial örnekleme yapılması. Transvajinal USG, salin sonografi, HSG ve gerekirse diagnostik histeroskopi ve laparoskopinin yapılması.

IVF-ICSI:

Avantajlar                                                   Dezavantajlar

Hemen sonuç alınması                               Çoğul gebelikte artış

Fertilizasyonun test edilmesi                      OHSS

PGD şansı                                                  Psikolojik baskı

Multifaktöryel infertiliteye çözüm                Over ca risk artışı (?)

Daha az ektopik gebelik olasılığı                Maliyet

—————————————————————————————–

Sonuç: IVF bazı çiftlerde çocuk sahibi olmanın tek şansı iken, bir çok çiftte konvansiyonel tedavi başarısızlığında endikedir. IVF ve diğer tedavi alternatiflerinin seçiminde kümülatif gebelik oranlarının yanında diğer faktörler (hasta yaşı, infertilite süresi ve nedeni, multifaktöryel infertilite, maliyet) de göz önünde bulundurulmalıdır.

—————————————————————————————————————–

25 – Kontraseptif Yöntemler

A grubu yöntemler: 1-Doğal aile planlaması. 2-Emzirme. 3-Bariyer yöntemler: kondom, diyafram, spermisit. 4-Oral kontraseptifler: KOK, minihaplar, ertesi gün hapı. B grubu yöntemler: 1-Deri altı implantlar. 2-Enjekte edilen kontr. 3-RİA. C grubu yöntemler: Gönüllü cerrahi sterilizasyon.

Deri altı implantlar: 3.4 cm uzunluğunda, 2.4 mm çapında ve ortalama 36 mg kristal formda bir sentetik progesteron olan, levonorgestrel içeren 6 adet, silikondan yapılmış deri altı kapsüllerinden oluşur. Üst kolun iç kısmına, derinin hemen altına lokal anestezi kullanılarak yerleştirilir. Deri altı implantların etki mekanizması; ovülasyonun baskılanması, tübal motilitenin azalması, endometriumun incelmesi, servikal mukusun kalınlaşması. Olumlu yönleri: son derece ekilidir (beş yıllık sürede yıllık ortalama gebelik hızı %1’den azdır), hemen etkilidir, kullanımı kolaydır, 5 yıl süreyle korunma sağlar. Kullanışlıdır; günlük aktivitelere, cinsel isteğe ve ilişkiye engel değildir. Geri dönüşümlüdür, rahattır, yan etkileri azdır, emzirmeyi etkilemez. Yan etkileri: eğitilmiş personel gerektiren küçük bir cerrahi işlemle yerleştirilir ve çıkarılır, her küçük cerrahi girişimin ortak risklerini taşır (enfeksiyon, kanama, hematom), derinin altında farkedilebilir, menstrüel siklus değişiklikleri yapabilir (periyotlar arasında kanama, lekelenme, uzamış kanama, amenore), nadiren başağrısı, kilo değişikliği, depresyon gibi ye yapabilir. Kimlerde kullanılmamalı: gebeler, nedeni belirlenmemiş vajinal kanaması olanlar, meme kanseri ya da kuşkusu olanlar, aktif tromboembolik hastalığı olanlar, sarılık, aktif karaciğer hastalığı olanlar, epilepsi ve tüberküloz ilaçları kullananlar, depresyon, hipertansiyon ve sigara.

Enjekte edilen kontraseptifler: DMPA ve NET-EN iki ilaç türüdür. Olumlu yönleri: son derece etkilidir (100 kadın yılı için başarısızlık oranı 0.1’den azdır), uygulaması kolaydır, bir sonraki injeksiyon normal zamanından DMPA için 3 hafta, NET-EN için 2 hafta önceye veya sonraya kaydırılabilir, emzirmeyi etkilemez, pelvik enfeksiyon ve over kanserine karşı koruyucu etkisi vardır, ektopik gebelikleri ve demir eksikliği anemisini önler. Yan etkileri: adet düzensizliğine neden olabilir, yöntem bırakıldığında doğurganlığa dönüş 5-7 ay sürebilir, kilo artışına ve baş ağrısına neden olabilir, memede duyarlılık yapabilir, iğneleri yaptırmak için kliniğe gelmek gerekir. Kimlerde kullanılmamalı: gebeler, nedeni belirlenmemiş vajinal kanaması olanlar, meme kanseri ya da kuşkusu olanlar, aktif tromboembolik hastalığı olanlar, sarılık, aktif karaciğer hastalığı olanlar, epilepsi ve tüberküloz ilaçları kullananlar, depresyon, hipertansiyon ve sigara.

RİA: 1-Bakırlı RİA’lar: TCu 380A (en yaygın olanı). 2-Progestin salan RİA’lar: progestasert. 3-İnert RİA’lar: lippes loop (plastik), paslanmaz çelikten (Çin halkası). Etki mekanizması: spermin üst genital yollara ulaşmasına engel olur, servikal mukusu kalınlaştırır, endometrial tabakayı değiştirir, ovumun transportuna engel olur. Olumlu yönleri: etkinliği yüksektir, uzun süreli koruma sağlar, çıkarılınca doğurganlık hemen geri döner, emzirmeyi etkilemez, cinsel ilişkiyi engellemez, sorun olmadığı sürece yılda bir kez kontrol yeterlidir, güvenlidir, kullanışlıdır, iplerin ayda bir kez kontrolü yeterlidir. Yan etkileri: uygulanması ve çıkarılması ağrılı olabilir, bazı kadınlarda karnın alt bölgelerinde rahatsızlık, ağır adet kanamaları, adet dönemleri arasında lekelenme ve kramplar olabilir. bu yakınmalar 3. adet dönemiyle birlikte azalır, nadiren uygulama sırasında uterin perforasyon gelişebilir (<1/1000 vaka), araç uterustan servikse doğru kayabilir ve vajinaya atılabilir, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü olan ve birden fazla kişi ile cinsel ilişkisi bulunan RİA kullanıcılarında PID riski yükselir, böylelikle infertiliteye neden olabilir. Kimler kullanmamalı: gebeler, nedeni belli olmayan ve tedavi edilmemiş vajinal kanaması, anormal servikal smear veya diğer genital kanser belirtileri olanlar, yeni geçirilmiş, aktif veya tekrarlayan PID, aktif genital enfeksiyonu olanlar (vajinit, servisit), ektopik gebelik öyküsü olanlar, derin anemisi olanlar.

Kombine oral kontraseptifler: 28 haplık kutular (ara verilmez), 22 haplık kutular (6 gün ara verilir), 21 haplık kutular (7 gün ara verilir). Etki mekanizması: ovulasyonun baskılanması, fallopian tüplerde ovum transportunun yavaşlaması, implantasyonun engellenmesi, servikal mukusun kalınlaşması. Olumlu yönleri: son derece etkilidir (ilk yıl başarısızlık oranı 100 kadın yılı için 1-3), kullanılması kolaydır, adet kanamaları miktarca daha az, daha kısa ve düzenli hale gelir. dea’ni azaltır, adet kramplarını, adet öncesi gerginliği azaltır, yumurtalıklarda kist oluşumu azaltır, akneye iyi gelir, endometrial ve over kanseri oluşumunu azaltır, bazı PID nedenlerine karşı koruyucudur, iyi huylu meme hastalıklarını (kist ve fibroadenom gibi) azaltır, ektopik gebeliği önler, osteoporoz riskini azaltır. Yan etkileri: Her gün hap almanın hatırlanması gerekir. Özellikle kullanımın ilk 3 ayında; bulantı-kusma, baş ağrısı, ara kanaması-lekelenme, amenore, kilo artışı, göğüslerde gerginlik. Bazı kadınlarda depresyon, cinsel istekte azalma gibi ruhsal değişikliklere neden olabilir. Barbitüratlar, fenitoin, fenilbutazon, rifampisin ve diğer bazı antibiyotiklerle ilaç etkileşimi vardır. Hipertansiyonlularda, 35 yaş üzerindekilerde, günde 20 sigaradan fazla içenlerde derin ven trombozlarına, inmeye, kalp krizine neden olabilir. Kan basıncını yükseltebilir, klamidya enfeksiyonu riskini artırır. KOK kullanımı için uyarılar: A-Geçmişte ya da halen meme kanseri tanısı almış olanlar veya meme kanseri olduğundan kuşku duyulanlar; yapılan araştırmaların çoğu OK’lerin meme kanserine neden olmadığını veya meme kanserini önleyici bir etkisinin olmadığını göstermektedir. KOK, meme kanseri oluşumunu artırmaktan çok, önceden var olan meme kanserinin seyrini hızlandırabilir. B-Geçmişte ya da halen tromboembolik ya da diğer vasküler hastalık kuşkusu bulunanlar; östrojen kan pıhtılaşmasını arttırabilir. Aşırı pıhtılaşmaya neden olan diğer risk faktörleri taşıyan, özellikle 35 yaş üzerinde ve sigara içen kadınlar KOK kullandıklarında, gelecekte pıhtılaşma ile ilgili sorunlarla karşılaşma riski taşırlar. Kimler kullanmamalı: gebeler, emzirenler (bebek 6 aydan küçükse), sarılığı, aktif karaciğer hastalığı olanlar, iskemik kalp hastalığı ya da inme hikayesi olanlar, pıhtılaşma sorunları olanlar (DVT, pulmoner emboli), ≥35 yaş ve sigara içenler, 40 yaşından büyük ve DM’u olanlar, başağrısı olanlar (migren), yüksek tansiyonu olanlar (>180/110 mmhg), meme kanseri olanlar, sonrasına uzun yatak istirahati olan majör cerrahi operasyon geçirecekler, anti-epileptik (fenitoin, barbitürat) ve tüberküloz (rifampin) ilaçları alanlar. Hap unutulması durumunda: 1 hap unutulduğunda; hatırlanınca hemen alınmalı + o günün hapı da saatinde alınmalı. 2 hap unutulduğunda; üst üste iki gün ikişer hap alınır, bir hafta süre ile ek yöntem kullanılır. 2 ya da daha fazla menstrual period kaçarsa hamilelik testi için bir kliniğe baş vurulması gerekir.

Minihaplar: Yalnız progestin içeren O.K’lerdir. Bütün haplar aynı oranda progestin içerir. Bir kutu bitince hemen diğer kutuya başlanılır. Etkinliği yüksektir. İlk yıl başarısızlık oranı 100 kadın yılında 3-6. Etki mekanizması: ovulasyonun baskılanması, servikal mukusun kalınlaşması, implantasyonun engellenmesi, fallopian tüplerde ovum transportunun yavaşlaması. Olumlu yönleri: kanser ya da KVH riskini arttırdığını gösteren bir veri yoktur, anne sütünün niteliğini değiştirmez, kan basıncını yükseltme, başağrısı ve depresyona neden olma riski kok’lere oranla daha azdır, pıhtılaşma riskini arttırmaz, metabolizma (özellikle karbonhidrat metabolizması) üzerinde etki yapma olasılığı azdır. Olumsuz yönleri: KOK’lerden birinin unutulmasına oranla minihaplardan birinin alınmaması durumunda gebe kalma olasılığı daha yüksektir. Bu nedenle minihaplar hergün aynı saatte hap alabilecek durumda olan kadınlar için uygun bir yöntemdir.

Ertesi gün hapı: Korunmasız cinsel ilişkiden sonraki 72 saat içinde kullanılmalıdır. 50 mcg etinil östradiol içeren KOK’lerden 2 ya da 30 mcg etinil östradiol içerenlerden 3 hap alınır. 12 saat sonra aynı doz tekrarlanır, uygun kullanımda etkinliği %98’dir.

Erkek kondomu: Tipleri: latex (normal, kayganlaştırıcılı, spermisidli), plastik (vinyl), doğal (hayvan ürünleri). Olumlu yönleri: doğum kontrolüne erkeklerin de katılımını sağlar, kolay bulunur, pahalı değildir, AIDS ve PID dahil CYBH’lara karşı koruma sağlar, tıbbi bir denetim gerektirmez, doğru kullanıldığında etkinliği yüksektir (ilk yıl başarısızlık oranı 100 kadın yılında 2-5), hiçbir yan etkisi yoktur, erken boşalmanın önlenmesine yardımcı olabilir, servikal kanserin önlenmesine yardımcı olabilir. reçete veya tıbbi muayene gerekli değildir. Olumsuz yönleri: bazı çiftlerde duyarlılığın azalmasına neden olabilir, cinsel ilişkiyi kesintiye uğratabilir, ereksiyonu güçleştirebilir, her cinsel ilişkide yeni bir kondom kullanılması gerekir, ereksiyon durumundaki penise vajinal temas öncesinde takılır, kondomun ucunda bir rezervuar yoksa boşalma için 1-2 cm lik boşluk bırakılmalı, ilişki sonrası semenin vajinaya dökülmemesi için ereksiyon kaybolmadan önce, kondom parmaklarla tutularak, penis çekilmelidir, kayganlaştırmak için vazelin, bebek yağı gibi maddeler kullanılmamalı.

Kadın kondomu: İki poliüretan plastik halka arasında poliüretan plastikten yapılmış şeffaf kılıf. İlişkiden önce kapalı taraftaki küçük halka vajina içerisinde olabildiğince derine yerleştirilir. Açık taraftaki büyük halka vajinanın dışında kalır. İlişkiden 8 saat öncesine kadar yerleştirilebilir.

Diyafram: Serviksi örten, yuvarlak, kenarları daha sert, kauçuk bir araçtır ve sevikal açıklığa uygulanan spermisid jel veya kremle birlikte kullanılır. Spermisid madde diyafram tarafından fiziksel olarak engellenemeyen spermleri öldürür. Jel ve kremlerin etkinliği aynıdır. Doğru kullanıldığında etkinliği oldukça iyi olmakla birlikte bariyer yöntemlerin etkinliği RİA ve hormonal yöntemlerden daha düşüktür.

Spermisidler: Spermi servikse ulaşmadan inaktive eden ya da öldüren kimyasallardır (genellikle nonoxynol-9). Tipleri; kontraseptif köpük (aerosoller), vajinal tablet, çözünebilen film, krem, jel. Cinsel yolla geçen bazı hastalıklardan korunma sağlar, kayganlaştırıcı etkisi vardır, emziren kadınlar kullanabilir, pahalıdır, etkinliği daha düşük. Tüm vajinal spermisidlerin etkinliklerini korumaları için ilişkiden 6-8 saat sonraya kadar vajina içinde kalmaları gerekmektedir. Kullanım kuralları: Köpüren tablet: ilişkiden 10 dakika önce vajen derinine yerleştirilir. Etkinliği 1 saattir. Her ilişki için yeni bir tablet açılmalıdır. Krem/jel: bir uygulayıcı içine dolana kadar sıkılır. Uygulayıcı, ucu sevikse değene kadar vajinaya sokulur. Piston sıkılarak boşaltılır. Beklemeye gerek yoktur. Köpük: kullanmadan önce 20-30 kez çalkalanır. Tüp dik tutularak uygulayıcı tüpün ağzına yerleştirilir. Uygulayıcıya bastırınca köpükle dolacaktır. Uygulayıcıdaki köpük yukarda anlatıldığı gibi sıkılarak uygulanır. Film: ilişkiden 5 dakika önce orta parmakla vajen derinine yerleştirilir. Film kendiliğinden absorbe olur

Doğal kontraseptif yöntemler:

Olumsuz yönleri: Kurallara uyulmadığında başarısızlık oranı yüksektir. (İlk yıl gebelik oranı her 100 kadın yılı için 10-30’dur). Yöntemlerin öğrenilmesi 2-3 siklus sürer. Uzun süre vajinal ilişkide bulunmama zorunluluğu. Vücut ısısını, servikal mukusu, menstrüel siklusu değiştiren herhangi bir olay yöntemi güvensiz kılar.

Takvim yöntemi: Takvim yönteminin dayandığı esaslar şunlardır: düzenli menstrüel siklus. Ovulasyonun, bir sonraki menstrüel perioddan önceki 14. günde olacağı varsayımı. Normalde yumurtanın ovülasyondan sonraki 14-24 saat arasında döllenebileceği varsayımı. Spermin, kadının vajinal kanalı ve/veya uterusunda sadece 24-72 saat canlı kalabileceği varsayımı. Olumsuz yönleri: Cinsel perhiz süresinin hesaplanması için daha önceki 6 menstrüel siklus süresinin bilinmesi gerekmektedir. T.Y fertil dönemi normalden uzun kabul eder. Bu da insanları riske girmeye yönlendirir. Kadının siklus uzunluğunu etkileyebilecek faktörler hesapların hassas olmamasına sebep olur. Çok genç yaştaki kadınlara, düşük ve doğum sonrasında, menapoza yakın dönemlerde asla önerilmez.

Bazal vücut ısısı yöntemi: Termal Kayma. Mentrüel siklusun ilk gününden başlayarak, kadın her sabah aynı saatte oral olarak vücut ısısını ölçer. İlk 10 günde ölçülen “normal” ısıların en yüksek olanının 0.1 oC üstünden bir çizgi çeker. Buna “ısı çizgisi” denir. İnfertil dönem, ısı çizgisi üzerinde ardarda gelen 3. ısının kaydedilişinin akşamında başlar.

Servikal mukus yöntemi: Sekresyonların farkedildiği günden itibaren ilişkide bulunulmaz. Sekresyonların en kaygan, uzatılabilir ve ıslak olduğu gün doruk kabul edilir. Bu günden 4 gün sonraya kadar ilişki kurulmaz ya da bariyer metodu kullanılır.

Cerrahi sterilizasyon:

Tüp ligasyonu: Her iki fallop tüpünün mekanik şekilde kapatılarak döllenmenin engellenmesi esasına dayanır. Olumlu yönleri: gebeliği önlemede etkisi hemen başlar, başarısızlık oranı düşüktür (1000’de 1), kontrasepsiyon sorununu ortadan kaldırır, cinsel ilişkiyi etkilemez, adet düzenini etkilemez. Olumsuz yönleri: işlemden sonraki birkaç gün ağrılıdır, insizyon bölgesinde enfeksiyon ve kanama oluşabilir, gebelik gerçekleşirse ektopik gebelik olma olasılığı kontrasepsiyon kullanmayanlara oranla çok yüksektir, geri dönüşümü zordur.

Vazektomi: Vaz deferens, skrotumun üst kısmından bulunur, kesilir ve bağlanır. Sperm daha ileriye geçemez, erkek semen üretmeye devam eder, cinsel işlev aynı kalır. Olumsuz yönleri: 2-3 gün rahatsızlık olabilir. Skrotumda ağrı, şişme, morarma, enfeksiyon ve skrotum içerisine kanama olabilir. Hemen etkili değildir. İlk 20 ejakülasyonda sperm bulunabilir. İlk 20 ejakülasyon süresince ya da 2 ay boyunca başka bir yöntem kullanılmalıdır. Geri dönüşümü yoktur. Vazektomi, testislerin alınması ya da çalışmaz duruma gelmesi demek olan kastrasyonla karıştırılmamalıdır.

—————————————————————————————————————–

26 – Rh İsoimmunizasyonu

Bu olayın gerçekleşebilmesi için annenin Rh negatif olmasının yanında babanın homozigot pozitif olması gerekir eğer baba heterozigot pozitif ise %50 fetüs de negatifdir.

Kan grup antijenleri ilk olarak 7 haftalık fetüsde belirirler, bu bize erken düşük veya ektopik gebelikte de isoimmunizasyon oluşabileceğini gösterir.

Rh isoimmunizasyonu etkileyen 3 faktör vardır: plasental antijen (fetal eritrosit) geçirgenliği, annenin immun cevap yeteneği, plasental antikor (anti D) geçirgenliği.

Anti D IgG yapısında olup plasentayı geçebilmekte ancak plasentalar arası geçirgenlik farkı bulunmaktadır. Plasental geçiş en fazla doğum esnasında olmaktadır, dolayısıyla Rh isoimmunizasyonunda klasik bilgi olarak ikinci ve daha sonraki fetüslar tehlikededir

Eritrosit antijenleri erken yapılmaya başlandığından ilk gebelik bile olsa fetüsdan anneye gebeliğin muhtelif zamanlarında da geçiş olabilir ve bizim kaçıncı gebelik veya gebeliğin hangi safhası olursa olsun bilinçli olmamızı gerektirir. Antijen antikor reaksionu sonucu parçalanan fetal eritrositlerden hemoglobin açığa çıkması sonucu fetal kanda indirekt bilirubin yükselmeye ve fetal hematokrit ve eritrosit sayısı düşmeye başlar.

Matür anne karaciğeri belli bir seviyeye kadar indirekt bilirubini direkt bilirubine çevirmek suretiyle kompensasyon yapar ancak indirekt bilirubin imalatının fazla olduğu durumlarda kompensasyon mekanizması pek işe yaramaz. Fetal eritrosit sayısının düşmesi sonucu fetüsde retiküloendotelial sistem olan karaciğer ve dalak aşırı çalışır ve hepatosplenomegali ve hidrops fetalis olur.

Rh ve grup isoimmunizasyonunda hasta araştırması: 1)Kan grubu ve Rh faktör belirlenmesi. 2)İndirekt coombs testi yapılması (fetüsten anneye olan kanama neticesi annede oluşan anti D antikor titresi). 3)Amniosentez ve optik dansite ölçümü. 4)Kordosentez ve fetal kan grubu, direkt coombs testi, fetal hematotrit ve indirekt ve direkt bilirubin ölçümü.

Rh negatif olan bir anne adayında indirekt coombs testi titresinin 1/16 veya üzerinde olması bizi hemen alarme etmelidir. Bu gibi durumda amniosentez veya kordosentez yapılmalıdır. Bilirubin seviyesinin amnion mayinde yükselmesi sonucu renk değişikliği olmaktadır, optik dansitenin üst zonda 450 milimikronluk piki acil transfuzyon veya 35 haftanın üzerinde ise doğurtulmasını gerektirir, eğer 450 milimikronluk pik orta zonda ise birkaç hafta takip edip tekrar amniosentez yapılmasını gerektirir. Fetal intraperitoneal kan transfuzyonu artık tamamen terkedilmiş onun yerini kordosentez ve kan trasfuzyonu almıştır.

Rh isoimmunizasyonunda profilaksi: Standart olarak 300 mikrogram anti D antikoruyla yapılır. 300 mikrogram anti D 30 ml Rh pozitif fetomaternal tam kanamanın nötralizasyonu için yeterlidir. Anti D immun globulinin hem 28. hafta gebelik sırasında hemde doğumdan sonra ilk 72 saatte olmak üzere iki şekilde anneye uygulaması vardır. Doğumdan sonra olan uygulamalarda direkt coombs testinin bebekte negatif olmasına dikkat edilmelidir. Eğer 30 ml nin üstünde fetomaternal kanama olmuşsa tek doz 300 mikrogram anti D yetmez, bu fazla kanama Kleihauer-Betke tekniği ile ortaya çıkarılabilir.

Rh uygunsuzluğundan etkilenmiş ve indirekt coombs testi pozitif ancak gebe olmayıp ilerde gebeliği düşünen hastalar için plasmaferez yöntemi ile anti D antikorlardan arındırma işlemi uygulanabilir , yöntemin mantığı esasta protein yapısında olan anti D antikorlarını antijen gibi kabul edip onlara karşı geliştirilmiş antikor kullanmak suretiyle yapılabilir bu yöntemin hem uygulama sırasında tam başarılı olamaması veya başarılı olsa bile gebe kaldıktan sonra hafıza lenfositlerinin tekrar antikor üretmesi gibi sakıncaları olabilir. Onun için Rh uygunsuzluğundan etkilenen gebelere beş yıl veya daha fazlası tekrar gebe kalmamaları da tavsiye edilebilir.

ABO grup uyuşmazlığı:Bu uyuşmazlık gebeliklerin yaklaşık %20 kadarında görülmektedir. Görüldüğü gibi Rh uygunsuzluğuna göre çok fazla sıklıkta görülmesine rağmen daha az tehlikelidir. Annenin O grup babanın ise A veya B grubunda olması gerekir. ABO hemolitik hastalığında Rh hastalığında ki direkt coombs testi gibi belirleyici bir test yoktur. ABO antikor testi kesin tehlikeyi belirleme de yetersizdir. ABO uyuşmazlığı intrauterin dönemde Rh kadar tehlikeli değildir ve annenin koruyucu mekanizmaları sayesinde hemen hiç intrauterin fetal ölüm görülmemiştir. Annede hem Rh ve hemde ABO uyuşmazlığı varsa, ABO uyuşmazlığı, Rh uyuşmazlığından etkilenmeyi azaltır.

ABO Uyuşmazlığı teşhisi: Rh’da olduğu gibi burada da spesifik bir test yoktur. Ancak pratikte her O grup anneye aşağıdaki durumlarda antepartum tetkikler yapılabilir: 1)Daha önceki çocuk ABO dan etkilenmişse, 2)Hem O grup hem de yaşlı primigravida ise, 3)Annenin grubu O ve rekurren abortusları varsa düşünülür.

ABO uyuşmazlığında yenidoğan dönemindeki takip Rh uygunsuzluğundakinden farklı değildir, indirekt bilirubinin çok kısa sürede hızlı artışı söz konusu değilse, fototerapi bunun dışında exchange yapılmalıdır.

—————————————————————————————————————–

27 – Adneksial Kitlelere Yaklaşım

Teşhis: Jinekolojik muayene, ultrason, tümör markerları, laparaskopi, BT.

Benign kitleler: Over kistleri, over tümörleri, paraovarian kistler, tubal kitleler, subseröz myomlar, dış gebelik.

Malin kitleler: Over tümörleri, tubal tümörler.

Benign malin ayırımı: Benignler genellikle unilateraldir. Benignler genellikle tamamen kistiktir. Malinde solid alan ve septalar vardır. Malinde rekli doplerde damarlanmada artış vardır.

Kitle belirtileri: Belirti vermeyebilir, kitle ve bası belirtileri, ağrı (torsiyon), ileus (distansion), bulantı ve kusma.

Tedavi:Pür kistik vakalara oral kontraseptifler ve takip, benign malin ayırımı yapılamayan vakalara laparaskopi vs laparatomi yapılır. Tedavi modelleri: 1)laparatomi, total histerektomi, bilateral salpingoooferektomi. 2)laparatomi, frozen section, kistektomi. 3)radikal operasyonlar. Nüks takibinde şunlar kullanılır; ultrason, tümör markerları, BT.

—————————————————————————————————————–

28 – Diyabet Ve Gebelik

Pregestasyonel ve gestasyonel (gebelik sırasında ortaya çıkıp gebelikten sonra biten) olmak üzere ikiye ayrılır. Gestasyonel diyabeti olanların gebelik sonrası 20 yıl içinde aşikar diyabet olma riski %50’dir.

Gebelikte diyabet riski ve tarama kriterleri: 1)Düşük riskli: birinci derece akrabalarında diyabet yoksa, <25 yaş, gebelikten önce normal ağırlıkta ise, anormal glikoz metabolizma anamnezi yoksa düşük riskli denir. 2)Yüksek riskli: Obezite, aile anamnezinde tip2 diyabeti olanlar, gebeliğin herhangi bir zamanında hiperglisemi tespit edilenler yüksek risklidir denir. Bu hastalarda 24-28 haftada ogtt yapılmalı.

OGTT anlamlılığı: açlık 105 mg/dl 100 g oral glikoz alımını müteakiben 2. saat 165 mg/dl ve/veya üzeri ise diyabet yönünden anlamlıdır.

Neden riskli gebeliktir: 1) diyabet sistemik hastalıktır, özellikle damarları tutar plasental geçişi bozar. 2) endokrin bozukluk oluşturduğundan gh fazla salgılanmasına bağlı makrosomi, kongenital anomali ve polihidramnioz.

Gebeliğin diyabete etkisi: Gebelikte insulin intoleransı olur, çünkü;1) placental laktogen, estrogen ve progesteron artar, 2) placental insulinaz artışına bağlı insulin tahribinde artış olur.

Diyabetin gebeliğe etkisi: 1)preeklamsi-eklampsi riski 4 kat artar. 2)enfeksiona eğilim artar. 3)makrozomi sebebiyle doğum kanalı yırtıkları olabilir. 4)makrozomi sebebiyle bebek yaralanmaları artar. 5)polihidramnioz riski artar. 6)postpartum hemoraji riski artar. 7)kongenital anomali riski artar. 8)abortus riski artar: özellikle ilk trimestr kan şeker seviyesini tam ayarlayamayanlar ve hb a1 konsantrasyonu %12 üzerinde olanlar. 9)preterm eylem riski artar.

Diyabetin neonatal etkileri: 1)respiratuar distres. 2)hipoglisemi. 3)hipokalsemi. 4)hiperbilirubinemi. 5)kardiak hipertrofi.

Diyabet ve gebelik takibi: Gebelik öncesine göre zordur çünkü diet regulasyonu gebedeki artmış metabolizma sebebiyle zorlaşır ve diyabetin şiddetine göre sık sık hipoglisemi ve hiperglisemi komasına girebilir.

Risk değerlendirmesi doğum şekli: 1)biofizik profil. 2)renkli dopler. 3)sezaryen vs indüksion. 4)neonatal yoğun bakım.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s