Notlar 1 (1-10)

1 – Akut Böbrek Yetmezliği (ABY)

Böbrek fonksiyonlarının kısa sürede (saatler, günler) bozulması sonucu; üre, keratinin gibi nitrojen yıkım ürünlerin kanda birikmesi ile oluşan klinik tablodur. Sıklık; yıllık insidans 100.000’de 15-20. 70 yaşın üzerinde sıklık 3-4 kat fazla, hastanede yatan hastaların %2-5’sinde.

ABY için yüksek risk grupları: Genel tıbbi – cerrahi durumlar, yoğun bakım ünitesi, açık kalp cerrahisi, aminoglikozid kullanımı, şiddetli yanıklar, rabdomiyoliz, sisplatin, vinblastin, bleomisin kullanımı.

ABY’nin etyolojisi: 1-Prerenal nedenler: renal hipoperfüzyon sonucu oluşur, %65-70 oranında görülür. 2-Renal nedenler: intrensek ABY’dir, %25-30 oranında görülür. 3’e ayrılır; a-Tübüler nekroz (%85); iskemi (%50), toxinler (%35). b-Akut interstisyel nefrit (%10). c-Akut glomerulonefrit, vaskülit (%5). 3-Postrenal nedenler: obstrüktif nefropatidir, % 5’ten az oranında görülür.

ABY sınıflama: 1-Prerenal sebepler. 2-Renal sebepler: vasküler hastalıklar, glomerulonefritler, interstisyel nefritler, tübüler nekrozlar (iskemi, toksinler, pigmentler). 3-Postrenal sebepler.

Prerenal nedenler: Hipovolemiler: 1-Hemorajiler. 2-Sıvı kayıpları; GİS kayıpları, cilt yolu ile, renal yolla kayıplar, internal (peritonit, pankreatit). Kardiyovasküler nedenler: 1-Kardiyak outputta azalma; AMİ, tamponat. 2-Vazodilatasyon; anaflaksi, sepsis, ilaçlar. 3-Renovasküler oklüzyon; aort anevrizması, tromboemboli.

Renal nedenler: 1-Akut tübüler nekroz (ATN). 2-Vasküler hastalıklar; vaskülit, malign hipertansiyon, hemolitik üremik sendrom (HÜS), TTP, gebelik toksemisi. 3-Glomerüler hastalıklar; RPGN. 4-İnterstisyel nefritler; ilaçlar, enfeksiyonlar.

Akut tübüler nekroz: A-İskemik nedenler: Uzamış prerenal nedenler, şok, postoperatif, travmatik (crush sendromu), sepsis, NSAID, Cy-A nefrotoksisitesi. B-Nefrotoksik nedenler: 1-Eksojen toxinler: antibiyotikler (aminoglikozid, amfoterisin), radyokontrast ajanlar, kemoterapotik ajanlar (cisplatın vs), Cy-A, etilen glikol, ağır metaller (civa klorür, karbon tetraklorür). 2-Endojen toxinler: pigmentler [Hb (hemoliz), Mb (rabdomiyoliz)], kristaller (ürik asit, oxalat), intratübüler proteinler (multiple miyelom).

Radyokontrast nefropatisi için risk faktörleri: Önceden varolan kronik böbrek yetmezliği (KBY), diabetes mellitus, hipovolemi, konjestif kalp yetmezliği, kontrast maddenin osmolaritesi, kontrast maddenin dozu, hematokrit düşüklüğü.

Postrenal nedenler: 1-İntra-üreteral obstrüksiyon; taş, papiller nekroz, kan pıhtısı, fungus. 2-Ekstra-üreteral obstrüksiyon; ligasyon, malignite, retroperitoneal tümörler, fibrozis. 3-Alt üriner obstrüksiyon; BPH, prostat Ca, mesane Ca, nörejenik mesane.

ABY patogenezinde ileri sürülen mekanizmalar: 1-Vasküler hemodinamik değişiklikler: afferent arteriyolde vazokonstrüksiyon, efferent arteriyolde vazodilatasyon. EFB = (GKHB) – (OB+ İKB) = 20 mmHg = 60 – (30+10). 2-Glomerüler faktörler: permeabilitede azalma (UF katsayısında azalma). 3-Tübüler faktörler: tübüler obstrüksiyon, tübüler sıvının geri emilimi.———-Muhtemelen birden fazla mekanizma rol oynamaktadır. İskemiden en çok; dış medulla ve kortikomedüller bölgede yer alan proksimal tübül (pars recta = S3 segmenti) ve henle’nin çıkan kalın kolu etkilenmektedir.

Hücresel düzeyde hasara yol açabilen faktörler: – Na-K-ATP’az aktivitesi azalması, mitokondriyal disfonksiyon, hücresel ATP eksikliği, epitelyal polarite kaybı, intraselüler Ca++ artışı, serbest oksijen radikalleri.

Klinik evre ve Bulgular: 1-Başlangıç dönemi (ınitial faz); oligürik veya non-oligürik. 2-İdame dönemi (maintenance faz). 3-İyileşme dönemi (recovery faz).

AKI için biyogöstergeler: Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL): böbrek, akciğer, mide, kolon ve benzerlerinde temsil edilir. Hasarlı epitelde artar; bakteriyel infeksiyon, KOAH’lı hasta balgamı. İskemik/nefrotoksik hasarda >> kan/idrarda artar. Farklı etyolojili AKI’lı ICU hastaları kanda X10, idrarda X100 artar. Western blot analizi yapılabilir. Kardiyak cerrahi sonrası kreatininden çok daha önce artar. Cerrahiden 2 – 6 saat sonra kan ve idrarda artar. Sensitif ve spesifiktir. Sistatin C: nüveli hücrelerden (sabit hızda) salgılanan bir proteindir. Yaş, cinsiyet, ırk, kas kitlesinden etkilenmez. GFR’nin azalmaya başlamasından itibaren kan düzeyi artar. Kreatininden 1 – 2 gün önce; N-GAL’den daha sonra artar. Ticari KİT immunonefelometri ile dakikalar içinde tayin edilir. Farklı hasta gruplarında geçerliliği ispatlanmıştır. Kidney injury molecule 1 (KIM-1): transmembran proteindir. İskemik/toksik hasar sonrası tubulus epitelinde salgılanır, artar idrara çıkar. İdrardaki KİM-1 prerenal azotemi ve KBY’de artmaz. AKI tanı panelinin önemli bir elemanı olacaktır. Pratikte NGAL ve KIM-1 ardışık kullanılır. NGAL başlangıçta duyarlı; sonra KIM-1 daha özgüldür. Interleukin 18 (IL-18): bir proinflamatuar sitokindir. İskemik AKI sonrası artar; infeksiyon, KBY ve prerenal ABY’de artmaz. Gerçekleşmiş AKI’de duyarlık ve özgüllük; >%90. ARDS’de idrar IL-18’i serum kreatininden 48 saat önce artar. Kardiyak cerrahi ve transplantasyonda AKI prediktörüdür. Nefrotoksinlerden, KBY ve üriner infeksiyondan etkilenmez.

Klinik evreler: Oligürik dönem: birkaç saat içinde sonlanabileceği gibi aylarca da sürebilir. Ortalama 10-14 gün sürer. Oligüri; < 400 ml/gün veya < 20 ml/saat olmasıdır. Anüri: idrar miktarı <50-100 ml/gün olmasıdır. Üriner obstrüksiyon, kortikal nekroz, bilateral renal arter tıkanması sonucu görülebilir. Oligüri 1 ayı geçerse: kortikal nekroz, renal arter tıkanma, hızlı seyirli GN, renal vaskülit sonucu görülebilir.

Bulgular: İlk bulgu çoğu kez hastanın idrarında azalma ve biyokimyasal anormalliklerdir. Hipervolemi, asidoz ve üremik semptomlar görülebilir. Nonoligürik hastalarda üremik semptomlar oligürik ve katabolik hastalara göre daha azdır. Nöropsikiyatrik ve GİS semptomları, metabolik asidoz, hiperpotasemi, hiperfosfatemi ve anemi gelişebilir. Poliürik dönem’de günlük idrar miktarı 400 ml’nin üzerine çıkar, 5-10 litreye ulaşabilir. Serum BUN ve kreatinin düzeyleri poliürik dönemin başlangıcında da artmaya devam edebilir. İyileşma dönemi; BUN ve kreatinin düzeyinde azalma ile birlikte iyileşme dönemi başlar. GFR’deki düzelmenin büyük çoğunluğu erken dönemde olurken, iyileşme dönemi 1 yıla kadar uzayabilir.

ABY’de klinik komplikasyonlar: Nörolojik komplikasyonlar; letarji, miyoklonus, konvülzyon, koma. Kardiyak komplikasyonlar; KKY, HT, aritmi, perikardit, AMİ. Hematolojik komplikasyonlar; anemi, trombosit disfonksiyonu, kanama. GİS komplikasyonlar; bulantı-kusma, GİS’de erezyonlar, kanama. Respiratuvar komplikasyonlar; pulmoner ödem, pnömoni, ARDS. Nutrisyonel komplikasyonlar; artmış protein katabolizması, negatif nitrojen balansı. İnfeksiyöz komplikasyonlar; ÜSYE, sepsis, yara ve kateter enfeksiyonu, pnömoni.

Biyokimyasal anormallikler: Dilüsyonel hiponatremi, hiperpotasemi, hiperfosfatemi – hipokalsemi, hiperürisemi, hipermagnesemi, metabolik asidoz.

Kötü prognostik faktörler: Hastanın yaşı, ABY’nin nedeni, şiddeti ve komplikasyonlar prognozu etkilemektedir. Şunlar kötü prognostik faktörlerdir; hipotansiyon, sepsis, oligüri, mekanik ventilasyon desteği, multiorgan yetmezliği, altta yatan hastalık, 65 yaşın üzerinde olmak.

Yaşayan hastalarda GFR ve kreatinin düzeyi: Hastaların % 60’ında serum kreatinini normalda döner, konsantrasyon ve asidifikasyon bozuklukları kalabilir. %25’inde serum kreatinin düzeyi %1,5-3 mg, %10’unda >3 mg/dl. %5’inde ise SDBY gelişmekte >> diyaliz ihtiyacı gelişmekte.

Ayırıcı tanı – BUN artışı (normal GFR’ye rağmen): 1-Üre oluşumunda artış; artmış protein alımı, katabolik durum, GİS kanaması, aminoasit infüzyonu, kortikosteroid, tetrasiklin kullanımı. 2-Üre reabsorbsiyonunda artış; prerenal ve postrenal durumlar.

Kronik böbrek yetmezliği lehine bulgular: Öykü: noktüri, poliüri, ödem, hematüri, kaşıntı, nöropati (üremik semptomlar), altta yatan hastalık (HT, DM) olması. Objektif bulgular: üremik kemik hastalığı, bilateral küçük böbrekler, band keratopati veya konjonktival kalsifikasyon, karbamile Hb artışı, cilt rengi, belirgin anemi.

Ayırıcı tanı: Neden kısa sürede saptanmalıdır (obstrüksiyon, RPGN vs). Ayırıcı tanıda; öykü, FM, biyokimyasal tetkikler, idrar incelemesi, radyolojik yöntem ve biyopsiden yararlanılabilir. Öyküde; sıvı kaybı, nefrotoksik ilaç alımı, idrar miktarı sorgulanır. FM’de; hipovolemi, hipervolemi bulguları, glob vezikal varmı bakılır. Extrarenal bulgular; mikroanjiopatik hemolitik anemi, eozinofili. AC hastalığı; SLE, GPS,wegener granülomatosis, churg strauss sendromu. KC hastalığı; asetaminofen, rifampisin, karbon tetraklorür, amanita falloides. İdrar sedimenti; kahverengi granüler silendirler >> ATN, eritrosit silendirleri >> AGN, eozinofilüri >> AİN.

Prerenal azotemi – ATN ayırıcı tanısı:

İndeks

Prerenal azotemi

ATN

İdrar Na (mEq/L)

<20

>40

İdrar oOsmolalitesi (mOsm/kg/su)

>500

<350

İdrar/Plazma kreatinini

>40

<20

İdrar üre nNitrojeni/BUN

>8

İdrar dansitesi

>1.020

~1.010

İdrar osm/Posm

>1.3

<1.1

RYI

<1

>1

FENa (%)

<1

>1

Serbest su klirensi

<0

>0

.

RYI = U Na/(U/P Cr)

CH2O = V x (1 – U osm/P osm)

FeNa (%) = 100 x (Una x Per)/(PNa x Ucr)

Serbest su klirensi = idrarın solüt içermeyen kısmı. (-) ise hiperosmolar, (+) ise hipoosmolar.

Radyolojik yöntemler: Direkt üriner sistem grafisi, USG (taş, obstrüksiyon, kronik), doppler, sintigrafi- anjiografi ve biyopsi kullanılabilir. Biyopsi; tanı şüpheli ise, GN, vaskülit, interstisyel nefrit, ABY uzun sürmüşse, sistemik hastalık şüphesi varsa yapılabilir.

Katabolik hastalar: Günlük BUN artışı >30mg/dl. Günlük kreatinin artışı >2mg/dl. Potasyum artışı >0,5mEq/L. Ürik asit artışı >1mEq/L.

Özel durumlar: Akut kortikal nekroz, akut interstisyel nefrit, hiperürisemik akut böbrek yetmezliği, rabdomiyolize bağlı ABY, gebelikte ABY, hepatorenal sendrom, HELLP sendromu, nonoligürik ABY (%20-25).

Mortalite nedenleri: AMİ, hiperkalemi, akciğer ödemi, enfeksiyonlar, GİS kanaması, SSS (ödem, kanama). Enfeksiyonu, GİS kanaması olan, hiperkatabolik durumlar ve akut kortikal nekrozda mortalite yüksektir. Etyoloji – Mortalite ilişkisi; postoperatif-travmatikte % 60, medikal (iskemik, toksik) % 30, obstetrik % 15.

ABY’den korunma: Kontrastlı filmlerden önce kontrol, cerrahi müdahale öncesi hidrasyon, kemoterapi öncesi hidrasyon + allopurinol, nefrotoksik antibiyotiklerden sakınmak, böbrek hastalarında NSAID kullanmamak, sinerjik nefrotoxik ilaçların kombine kullanımdan kaçınmak.

ABY’de tedavi:

Etyolojik tedavi: Prerenal azotemi volüm replasmanı ile, postrenal azotemi ise obstrüksiyon giderilerek kolayca reverzibl hale getirilebilir. Renal azotemide ise; nonoligürik hale çevirmek ve iyileştirmeye hızlandırmak amacı ile çeşitli ilaçlar denenmiştir; mannitol, furosemid, düşük doz dopamin infüzyonu, kalsiyum kanal blokerleri, konsantre glukoz ve aminoasit infüzyonu, ANP, büyüme faktörleri (IGF-I).

Diyet tedavisi: Günlük sıvı alımı; idrar miktarı + insensibl kayıplar. Günlük tuz alımı; 2 gramın altına indirilir. Günlük kalori; 35-50 Kcal/kg (en az 100/gr/gün/karbonhidrat). Protein alımı; katabolik değil ve diyaliz ihtiyacı yoksa 0,6 g kg/gün, diyalize giriyorsa 1,2 g/kg/gün. Potasyum tedavisi verilir.

Parenteral hiperalimentasyon: Operasyon, sepsis, yanık, travma (crush).

İlaç dozlarının ayarlanması gerekir. Hiperkalemi tedavisi verilir. Hipervolemi – Üremik AC tedavisi verilir. Enfeksiyonlar; özellikleri önemlidir, proflaksi ve rutin tedavisi verilir. Kanamalar; nedenleri saptanır ve tedavisi verilir.

ABY’de diyaliz: Diyaliz tedavisi özellikleri; kateter, HCO3 diyalizi, antikoagülasyon. Diyaliz endikasyonaları: hiperpotasemi (K+>7 mEq/L), sıvı yüklenmesi, AC ödemi, progressif azotemi (BUN>100 mg/dl), kanama diyatezi, perikardit, ansefalopati.

ATN tedavisinde öncelikler: Prerenal ve postrenal etkenleri düzelt. Nefrotoksik ilaçları kaldır. Kalp debisini artır ve renal kan akımını koru. İdrar miktarını arttırmaya çalış. Aldığı çıkardığı sıvı miktarı ve günlük ağırlığını takip et. Akut komplikasyonları gözden geçir ve tedavi et (hiperpotasemi, asidoz, akciğer ödemi). Beslenme desteği sağla. Enfeksiyon varsa acilen tedavi et. Üremik komplikasyonlar ortaya çıkmadan diyalize başla. İlaç dozlarını klirense göre ayarla.

Sonuç olarak: ABY pekçok klinikte görülebilmektedir. Hekimin karşılaşabileceği en kompleks sorunlardan biridir. Büyük oranda önlenebilir bir sendromdur. ABY’nin mortalitesi yüksek (%40-60) olup, tedavisi pahalıdır. Uzun süre hospitalizasyon ve yakın takip gerektirir. Bu nedenle öncelikle ABY’nin gelişmesi önlenmelidir.

—————————————————————————————————————–

2 – Akut Ve Kronik Glomerulonefritler

İmmunopatogenetik mekanizmalar: 1-Anti-doku antikorları: anti-bazal membran antikorları (good-pasture), bazal membran dışı (epitelyal hücre glikoproteinleri) antijenlere karşı (heymann nefriti), glomerul yapılarına afinitesi olan nonglomeruler antijenlere karşı (ilaç, bitki lektini, DNA vb). 2-Dolaşan immun kompleks hastalığı: C1q ve C3b oluşan immunkompleksleri eriterek depolanmayı önler; defekt depolanma yapar. Antijenler; bakteri, virus, plasmodium, DNA, otolog immunglobulinler, eritrosit stroması, renal tubulus antijenleri. İmmunkompleksler subepitelyal, intramembranöz, subendotelyal, mesangial  matriks’te birikirler. İmmunglobulin antijen gibi davranır. RF pozitiftir. Trombosit agregasyonu, koagulasyon, sitokinler, growth faktörler, vazoaktif aminler morfolojik cevabı oluşturur. Morfolojik lezyonlar; diffuz proliferatif, membranoz veya skleroze edici olabilir. 3-Hücresel immunite: monosit ve T lenfositler inflamasyonda kompleman, sitokin adhezyon molekülleri ve lipidleri aktive ederler; Antijenlerin tanınması ile direkt sitoliz, fibrinogenez uyarımı yaparak hasar meydana getirirler. Minimal change glomerulonefrit (GN) örnektir. 4-Kompleman ilişkili renal hasar: sadece kompleman birikimi vardır. C3 seviyeleri düşüktür. C3 konvertaz alternatif yoluna karşı otoantikor bulunur; bu C3’ün parçalanmasını uyarır. Bu antikor C3 nefritik faktör(C3 NeF) olarak adlandırılır. Membranoproliferatif GN örnektir.

Primer glomeruler hastalıklar: Minimal change GN, hyalinozlu fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS), membranoz GN, membranoproliferatif GN, mesangial proliferatif GN, IgA nefropatisi, kresentik GN, fibriller ve immunotaktoid GN.

Nefrotik sendroma yol açan glomeruler hastalıklar: Non-immunkompleks: minimal change hastalığı, FSGS, collapsing glomerulopati, FSGS’in tip lezyon variantı, C1q nefropati. İmmunkompleks: membranoz GN, membranoprolif.GN, dense deposit hastalığı, fibriller GN, ımmunotactoid glomerulo pati.

Hematüri veya nefritik sendroma yol açan glomeruler hastalıklar: Postinfeksiyöz GN, IgA nefropati/Henoch-Schönlein purpurası.

Sekonder glomeruler hastalıklar: 1-Nefrotik sendroma yol açanlar: Monoklonal immunglobulin depo hastalıkları; amiloidozis, hafif zincir depo hastalığı. Diğerleri; HIV ilişkili nefropati, orak hücre nefropatisi, fabry hastalığı, lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT) eksikliği, tip III kollagen glomerulopati (collagenofibrotic). 2-Nefritik ± nefrotik sendrom veya RPGN ile ilişkili hastalıklar: İmmunolojik; mesangial lupus nefriti, membranoz lupus nefriti, lupus nefriti (proliferatif formlar) cryoglobulin ilişkili GN, Anti-GBM GN. Non-immunolojik; pauci-immune nekrotizan kresentik GN, wegener’s granulomatozu/mikroskopik poliangitis, bazal membran hastalıkları (alport’s sendromu, İnce glomeruler bazal membran hastalıkları).

FSGS: Massif proteinüri, hipertansiyon, hematüri ve renal fonksiyonda bozulma en sık görülen klinik bulgulardır. İlkin derin  korteksteki glomerüller etkilenir. Ekstraselluler matriks-bazal membran materyeli, kollaps olmuş kapiller duvarlarla kapillerlerin segmental obliterasyonu vardır. IF’da IgM ve C3 birikimi vardır. Sadece ışık mikroskopu incelemesi ile tanı konulabilir. Steroide genellikle dirençlidir. Renal yetmezliğe birkaç yılda sokabilir.

Membranoz glomerulonefritin klasifikasyonu: 1-Primer (idyopatik); %75 oranında görülür. 2-Sekonder; neoplaziler (>60 yaşta sık), otoimmun hastalıklar, ilaçlar, infeksiyonlar. Tüm hastaların yaklaşık %50’si tedavisiz veya tedaviyle remisyona girer; kalan %20-40’ı ise kronik böbrek yetmezliği (KBY)’ne girer.

Membranoproliferatif GN (tip 1): Nefrotik sendrom, hematüri, serum C3 düşüklüğü vardır. Çocuk ve adultlardaki en sık GN tipidir. Mesangial hücre artışı, matriks artışı ve kapiller duvarlarda kalınlaşma ve çift kontur görünümü vardır. Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Sekonder durumlarda şunlar vardır; hepatit C, hepatit B, SLE, hafif veya ağır zincir nefropatisi, sickle hücre hastalığı, Sjögren sendromu, sarkoidoz.

Membranoproliferatif GN (tip II): Serum C3 düşük. Lipodistrofii olabilir. C3 konvertaz enzimine otoantikorlar vardır (C3 nefritik faktör).

IgA nefropatisi  (Berger hastalığı): Prognoz; IgA nefropatisinde ilk 20 yıl süresince hastaların her yıl %1.5’i son dönem kronik böbrek yetmezliğine girmektedir. Kötü prognoz göstergeleri; yükselmiş serum kreatinin düzeyleri, tubulointerstisyel lezyonlar veya glomeruloskleroz, orta derecede proteinüri (>1g/gün)’dir.

Glomerulonefritlerde majör klinik sendromlar: Akut GN, rapidly progressif GN, kronik GN, nefrotik sendrom, semptomsuz veya birkaç semptomlu inatçı üriner anormallikler.

Akut glomerulonefritler:

Etyoloji: İnfeksiyöz hastalıklar; streptokok, hepatit B, malaria. Multisistem hastalıklar; SLE, vaskülit, good-pasture. Primer glomeruler hastalıklar; IgA nefropati, membranoproliferatif GN. Çeşitli nedenler; guillin-barre sendromu, serum hastalığı, BDT aşısı. Hipokomplementemik akut GN’ler: Poststreptokokal akut GN, İnfektif endokardit, Shunt nefriti, SLE, Kriyoglobulinemi, Membranoproliferatif GN. Normo-komplementemik akut GN’ler: non-streptokokal infeksiyöz, sepsis, pnömokok pnömonisi, tifo, sekonder sifiliz, meningokoksemi, hepatit B, infeksiyöz mononukleoz, canlı aşı (kabakulak, kızamık, çiçek), echovirus ve coxsackie virus infeksiyonları,  malaria, toxoplasmosis, vaskülit, henoch-schönlein purpura, goodpasture hastalığı, poliarteritis nodosa, IgA nefropatisi, pure mesangial proliferatif GN, guillin-barre sendromu, wilm’s tümörünün yayılması, BDT aşısı sonrası, serum hastalığı gibi sebepler sonrası oluşan akut GN bu sınıftandır.

Klinik bulgular: Nefritik sendrom; ödem, hipertansiyon, proteinüri, hematüri. Nefrotik Sendrom; massif (anazarka) ödem, massif proteinüri, hipoalbuminemi, hiperlipidemi. Boufissür ödem ve pretibial yumuşak gode bırakan ödem görülür.

Akut glomerulonefrit tanısında laboratuvar testleri: Tam idrar tetkiki, BUN, serum kreatinin, serum kompleman seviyeleri, renal ultrasonografi, renal biyopsi tanıda kullanılır. Etyolojinin belirlenmesine yönelik testler; ANA, anti-dsDNA, boğaz, yara veya kan kültürü.

Akut glomerulonefritlerde tedavi seçenekleri: Etyolojiye yönelik tedavi (infeksiyonlarda antibiyotik), immunosupressifler (siklosporin, azathioprin, kortikosteroid), plazmaferez verilebilir. Destekleyici tedavi verilir; istirahat, antihipertansif, antikoagulan ve/veya antiagregan. Komplikasyonların tedavisi verilir; diyaliz, acil antihipertansif veya antikonvulsif ilaçlar.

Kronik glomerulonefrit:

3 ay veya daha fazla glomerulonefrit aktivitesinin devamı, kronik tubulointerstisyel hasar, hemodinamik değişikliklere bağlı olarak gelişen glomeruloskleroz, hiperlipidemi, hipertansif arterionefroskleroz ilavesinin olmasıdır.

Kronik glomerulonefritte klinik tablolar: Semptomsuz proteinüri, nefrotik sendrom, hipertansiyon, de novo ayrı bir antite.

Kronik glomerulonefritte patoloji: Böbrekler küçülmüş, korteks incelmiştir. İleri safhalarda glomerullerin hemen tamamı sklerotik, ciddi tubul kaybı, interstisyel fibrozis, belirgin vasküler hastalık olabilir.

Kronik glomerulonefrit’de seyir: Erken safhada proteinüri, idrar sedimentinde minör belirtiler vardır, hafif renal fonksiyon azalması görülür. Son safhada metabolik ve biyokimyasal olarak üremik durum söz konusudur. Kronik GN’de renal fonksiyonun progressif kaybına yol açan mekanizmalar çoğunlukla bilinmez. Ancak erken dönemlerden itibaren filtrasyon yüzey alan kaybı sağlam glomerullerde adaptif glomeruler kapiller basınç ve akımında artışa   neden olur.

Kronik glomerulonefrit’de seyri etkileyenler: Hipertansiyonun ciddiyeti, diyetle protein alımı, anti-hipertansif tedavi, araya giren infeksiyon, nefrotoksik ilaç kullanımı, KKY, tuz kısıtlaması, PTH fazlalığı.

Kronik glomerulonefrit’de tedavi: Temeldeki GN’e yönelik tedavi verilir. Anti-hipertansif tedavi (tercihen ACE inhibitörü), NSAID, protein ve fosfat kısıtlaması, tuz kısıtlaması (ödem ve HT olan hastalarda), anti-lipemik tedavi, anti-agregan tedavi verilebilir.

——————————————————————————————————————-

3 – Asit Baz Denge Bozuklukları

Ortamın asit-baz dengesi; ortamın H+ içeriği. pH = H+ değerinin negatif logaritması. Normalde pH; 7.35-7.45. pH <7.35 (H+ konsantrasyonu artmıştır) >> asidoz. pH> 7.45 (H+ konsantrasyonu azalmıştır) >> alkaloz.

Yaşamın mümkün olabildiği pH sınırı: 6.8-7.8. pH 6.8’den küçük ise; asistoli, kardiyovasküler kollaps, ölüm görülür. pH 8.0’dan büyük ise; tetani, aritmiler, ölüm görülür

Henderson denklemi:[H+] = K x (PCO2/HCO3).

Henderson-Hasselbalch denklemi: pH = pK + log x (HCO3/PCO2).

Arter kanında:[H+] = 35 – 45 nEq/L. pH = 7.35 – 7.45. PCO2 = 35 – 45 mm Hg. [HCO3]= 22-26 mEq/L

pH; tampon sistemleri, ventilasyon ve renal mekanizma sayesinde dengelenir ve dar hudutlar içinde oynar. pH 7.1’den az veya 7.6’yı geçen şiddetli bozukluklarda kalp ve beyin gibi hayati organlar hasara uğrar.

Asit-baz dengesinin sağlanması:

Kimyasal tampon sistemi, akciğerler ve böbrekler tarafından bu denge sağlanır. Normalde günde 50-80 mEq H+ ekstraselüler ortama katılır ve süretle tampone edilir. Karbonhidrat ve yağların metabolizması sonucu ise yaklaşık 15.000 mMol CO2 açığa çıkar. CO2; 15-25 MoL/gün. CO2 + H2O << >> H2CO3 << >> H+ + HCO3. Non-karbonik asitler; 70 mmoL/gün olarak şunlardan sağlanır; gıda, ilaçlar ve metabolik ara ürünler (laktik asit, piruvik asit, asetoasetik asit, fosforik asit).

CO2 + H2O >> H2CO3 (Kısmen ayrışıma uğrayarak ortama H+ verir). H+; uçucu olmayan asit (fiks asit). CO2; fiks olmayan asit (uçucu asit = volatil).

Ekstraselüler ortamdaki normal asit ve alkali değerleri: pH = 7.4 (7.35-7.45). PaCO2 = 40 (35-45) mmHg. HCO3 = 24 (22-28) mEq/L. BE: (-2,3) – (+2,3) (baz fazlası). PaO2 = 90-110 mmHg. Laktat (plazma): 6-22 mg/dl. Klorür 95-105 (mEq/L).

Tampon sistemleri: 1-Kimyasal tampon sistemleri; HCO3/H2CO3, HPO4/H2PO4, protein tampon sistemi, hemoglobin tampon sistemi. 2-Respiratuvar. 3-Renal tampon sistemi; en geç işleyen ve en güçlü olandır. H+ + HCO3 << (CA) >> H2CO3 << >> CO2 + H2O. Bu tampon sisteminin kapasitesi sınırlı olup, H+’nun normal değerlere getirilmesi için yeterli değildir. Sonra akciğerler devreye girer, hızlı ve derin solunum başlar (kussmaul solunumu). En son böbrekler devreye girer (en güçlü).

Henderson- Hasselbach Denklemi: pH = pK + Log(HCO3/H2CO3)

Anyon gap (anyon açığı): Na+ – (CI + HCO3) = 8-12 mEq/L. Ölçülebilen katyonlarla ölçülebilen anyonlar arasındaki farktır.

Anyon açığı (anyon gap) (AG): Na+ – (Cl + HCO3) = 12 + 2 mEq/L. Normal: Na+ 140, AG12, HCO3 24, Cl 104. Normal anyon açıklı (hiperkloremik) metabolik asidoz: Na+ 140, AG12, HCO3 14, Cl 114. Artmış anyon açıklı metabolik asidoz: Na+ 140, AG22, HCO3 14, Cl104

Böbreğin asit-baz dengesindeki rolü: Glomerüler filtrattaki bikarbonatı reabsorbe eder. Yeni bikarbonat yapar (bikarbonat regenerasyonu); amonyak sentezi ve ekskresyonu, titrabl asit (HA).

Günlük net asit oluşumu = Net asit ekskresyonu (NAE) = 50-80 mEq/gün.

NAE =[amonyum (2/3) + titrabl asit (1/3)] – bikarbonat. Titrabl asit = 20-40 mEq/gün. Amonyak = 50-500 mEq/gün.

pH Primer Bozukluk Kompansatuar Yanıt
Metabolik asidoz Azalmış HCO3 azalmış PCO2 azalmış
Metabolik alkaloz Artmış HCO3 artmış PCO2 artmış
Akut respiratuar asidoz Azalmış HCO3 artmış HCO3 sabit
Kronik respiratuar asidoz Azalmış HCO3 artmış HCO3 artmış
Akut respiratuar alkaloz Artmış HCO3 azalmış HCO3 sabit
Kronik respiratuar alkaloz Artmış/N HCO3 azalmış HCO3 azalmış

.

Kompansatuar yanıt, pH’yı normal düzeye getiremez

Asidozun oluşumu: A-Metabolik asidoz oluşumu: 1-Aşırı hidrojen iyonu; ekstraselüler ortama giren H+’nin metabolik hızında artma, hidrojen iyonu atılımında defekt. 2-Baz kaybı; çoğunluklu GİS’ten. B-Respiratuvar asidoz oluşumu: Hiperkapni; akciğerler aracılığı ile atılan CO2’in yetersizliği.

Metabolik alkaloz: Endojen aşırı bikarbonat yapımıdır. Böbrek veya mide aracılığı ile daha fazla bikarbonat sentez edilerek bunun ekstraselüler ortama karıştığı durumlarda görülür. Eksojen olarak fazla bikarbonat alınan durumlar, H+ kaybının arttığı durumlarda görülür.

Respiratuvar alkaloz: AC’ler aracılığı ile fazla miktarda CO2’in atıldığı durumlardır.

Metabolik asidoz:

Nedenleri: 1-Artmış anyon açıklı metabolik asidozlar: vücutta asit birikimine bağlı olarak görülürler. Şu durumlarda görülür; böbrek yetersizliği, ketoasidoz (diabetik, alkolik, açlığa bağlı), laktik asidoz (şok, doku perfüzyon bozukluğu), intoksikasyonlar (salisilat, etilen glikol, metanol, paraldehit). 2-Normal anyon açıklı (hiperkloremik) metabolik asidozlar: vücuttan bikarbonat kaybına bağlı olarak görülürler. Bikarbonat kaybı/emiliminde yetersizlik; proksimal (tip 2) renal tubuler asidoz (RTA), diyare, pankreatik fistüller, ilaçlar (KA inhibitörleri; acetozolamide). Bikarbonat sentezinde yetersizlik; distal (tip 1) renal tubuler asidoz, hiporeninemik hipoaldosteronizm, diüretik (triamteren, spironolakton) kullanımı.

Normal anyon gaplı (hiperkloremik): 1-GİS bozuklukları; diare, pankreatik fistüller. 2-Renal tübüler asidozlar; proksimal renal tübüler asidoz, distal renal tübüler asidoz, Hiporeninemik hipoaldosteronizm. 3-İlaçlar; CA inhibitörleri (acetozolamide-diamox), HCI prekürsörleri (amonium klorür, arginin hidroklorür). 4-Üreterosigmoidostomi, ileostomi. 5-Hiperalimantasyon (azotemik hastalarda).

Üriner anyon gap (ÜAG): Hiperkloremik metabolik asidoza tanısal yaklaşımda üriner asidifikasyonun değerlendirilmesi (ÜAG) esastır. UAG = (Na+K) – (CI). Normalde bu değer 0 ile (-50) arasındadır. ÜAG; idrarda mevcut katyonların önemli bir kısmı ölçülemeyen NH4 olduğundan normalde klor miktarı Na + K toplamını aşar. Ancak NH4 sekresyonunun bozulduğu tip I ve tip IV RTA’da bu iki katyonun toplamı klorür düzeyini aşacaktır. UAG pozitif ise; distal asidifikasyon bozukluğunu (yeterli amonyum atılamadığını) gösterir.

Metabolik asidozun belirti ve bulguları: Karın ağrısı, kusma, halsizlik, yorgunluk, uykuya eğilim, kussmaul solunumu , bilinç bulanıklığı, hipotansiyon (arteriyoler dilatasyon), negatif inotropik etki (kontraktilitede azalma), etyolojik nedene ait bulgular görülür.

Kan gazı değerleri: pH: 7.2 (azalmış). HCO3: 8 mEq/L (azalmış). PaCO2: 20 mmHg (azalmış). BE: -10 mEq/L (azalmış). pH’nın son iki rakamı CO2 basıncını gösterir. Örneğin; pH.7.20 ise PaCO2 = 20 mmHg’dır.

Metabolik asidozda kompanzasyon: Beklenen PaCO2: (1.5 x HCO3) + 8. Komplike bozuklukların tanımlanması: Ölçülen PaCO2 < beklenen PaCO2 ise metabolik asidoz + respiratuar alkaloz vardır. Ölçülen PaCO2 >beklenen PaCO2 ise metabolik + respiratuar asidoz vardır.

Metabolik asidoz tedavisi: Kan gazlarının ölçümü yapılır. Elektrolitlere bakılır; sodyum, potasyum, klorür. Etyolojik tedavi yapılır. Baz eksikliği giderilir. Bikarbonat açığı (mEq) = (16 – bikarbonat) x (VA x 0.40). Gerekirse diyaliz yapılır.

Ağır asidozun yan etkileri (pH<7 ise): Solunum ve kadiak fonksiyonlarda depresyon, sistemik vazodilatasyon (hipotansiyon), insülin direnci yan etki olarak görülebilir. Süratle oluşturulan alkaloz ise; doku hipoksisi ve laktik asidoz yapabilir, cerebral asidozu ağırlaştırabilir, hipopotasemiye yol açabilir, hiperosmolariteye yol açabilir.

Alkali tedavisinin endikasyonları: Ciddi asidemi (pH < 7.2), hiperkalemi varsa, hipotansiyonla beraber asidoz varsa.

Asit Baz Denge Bozuklukları 5

Respiratuar asidoz:

Akut respiratuar asidozun nedenleri: 1-Solunum merkezinin inhibisyonu: droglar (barbitüratlar, hipnotikler, trankilizanlar, narkotikler), kronik hiperkapnide oksijen tedavisi, intrakranial basınç artışı, kardiyak arrest. 2-Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları: nörolojik hastalıklar, droglar ve toksinler (aminoglikozidler, organik fosfor bileşikleri. 3-Havayolu obstrüksiyonu: laringospazm, bronkospazm, mekanik obstrüksiyon. 4-Alveoler gaz değişiminin bozulması: akut akciğer ödemi, erişkinin sıkıntılı solunum sendromu, pnömotoraks, hemotoraks.

Kronik respiratuar asidozun nedenleri: 1-Solunum merkezinin inhibisyonu: pickwick sendromu, uyku-apne sendromu. 2-Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları: nörolojik hastalıklar, kas ve iskelet bozuklukları. 3-Alveoler gaz değişiminin bozulması: kronik obstrüktif akciğer hastalığı.

Respiratuvar asidoz kliniği: Dispne, siyanoz, mental konfüzyon, anksiyete, huzursuzluk, uykuya eğilim, baş ağrıları (cerebral vazodilatasyon), görme bulanıklığı, ventriküler aritmiler.

Akut Resp. Asidoz

Kronik Resp. Asidoz

PH azalmış

7.04

PH

7.32

PaCO2 (mmHg)­ artmış

90

PaCO2 (mmHg) ­artmış

90

HCO3 (mEq/L)

24

HCO3 (mEq/L)

38­ artmış

Akut respiratuvar olaylarda PaCO2’deki 10 mmHg’lık değişiklik pH’yı ters yönde 0.08  etkiler.

Respiratuvar asidoz (RA) tedavisi: Kronik RA’da bikarbonatdaki beklenen artış = (PaCO2 – 40) x 4/10. Respiratuar asidoz tedavisinde bikarbonat verilmez, tedavinin esası gaz değişiminin düzenlenmesidir. Obstrüksiyon varsa trekeostomi yapılır. Bronkospazm varsa bronkodilatör verilir. Santral Sinir sistemi hasarı varsa mekanik ventilasyon yapılır. Enfeksiyon varsa antibiyotik verilir. Hipoksi varsa oksijen tedavisi verilir.

Metabolik alkaloz:

Anormal miktarda asit kaybı veya aşırı miktarda baz birikimi sonucu meydana gelir. Kan gazı örneği: PH; 7.55 (artmıştır), HCO3; 40 (artmıştır). PaCO2; 45.

Beklenen kompanzasyon (PCO2): PaCO2 =[ 0.9 x HCO3] +16.

Metabolik alkaloz nedenleri: A-Hidrojen iyonu kaybı: 1-Gastrointestinal yolla kayıp; kusma, NG aspirasyon, antiasitlerin aşırı kullanımı. 2-Renal yolla kayıp; diüretikler (idrar CI >10 mEq/L), aşırı mineralokortikoid etkisi, klorür alımının yetersizliği, hiperkapni sonrası (idrarda HCI artar). 3-H+’larının hücre içine geçmesi; hipokalemi. B-Bikarbonat birikimi: massif kan tranfüzyonu (sitrata bağlı), bikarbonat replasmanı, süt – alkali sendromu (emilen antiasitler). C-Volüm kaybı: klorürden zengin sıvı kaybı olmasıdır, diüretiklerin kullanımıyla görülebilir.

Diüretik kullanımı; hidrojen iyonu kaybına neden olur. Hipokalemide; artmış hidrojen atılımı dışında artmış amonyogenezis de net asit atılımını artırarak metabolik alkaloza katkıda bulunur.

Metabolik alkaloz kliniği: Müsküler zayıflık, yüzeysel solunum, paresteziler, poliüri, polidipsi, kas krampları, konvülzyonlar, tetani ve aritmiler, hipopotasemi, hipokloremi, hipokalsemi.

Metabolik alkalozun tedavisi: Primer nedenin tedavisi yapılır. Sodyum klorüre cevaplı metabolik alkalozda; sodyum klorür infüzyonu yapılır, hipopotasemi de varsa potasyum klorür infüzyonu da yapılır. Hasta hipervolemik ise; asetazolamid verilir, hemodiyaliz yapılır. Alkalemi çok ciddi ise (pH > 7.55); dilüe hidroklorik asit infüzyonu yapılır.

Sodyum klorüre cevaplı metabolik alkalozlar: İdrar klorür düzeyi < 10-20 mEq/L. Buna sebep olan durumlar; kusma, nazogastrik aspirasyon, diüretik tedavisi (“loop” diüretikleri, tiazid), posthiperkapnik alkaloz.

Sodyum klorüre dirençli metabolik alkalozlar: İdrar klorür düzeyi > 10-20 mEq/L. Hipertansif durumlar; primer hiperaldosteronizm, cushing sendromu, renovasküler hipertansiyon, liddle sendromu. Normotansif durumlar; bartter sendromu, hipopotasemi, hipomagnezemi.

Respirativar alkaloz:

Respirativar alkaloz nedenleri: 1-Santral sinir sistemi bozuklukları: ağrı, anksiyete, konversiyon reaksiyonu, serebrovasküler olaylar, kafa travmaları. 2-Solunum sistemi bozuklukları: pulmoner amboli, pnömoni, ağır olmayan pulmoner ödem. 3-Metabolik ve diğer nedenler: ateş, gram negatif sepsis, salisilat entoksikasyonu (erken dönemi), karaciğer koması, gebelik, sıcak çarpması, ağır anemi, hipotansiyon, yükseklerde yaşama, anestezi sırasında mekanik ventilasyon.

Respirativar alkaloz kliniği: Konfüzyon, paresteziler, kramplar, taşikardi, anjina pectoris, EKG değişiklikleri, iyonize Ca++ azalması, aritmiler.

Respiratuvar alkaloz tedavisi: Beklenen HCO3 =( 40 – PaCO2)x 5/10. Tedavisi; sedatifler, psikoterapi, plastik torba içine solutmak, antipretik, antibiyotik (enfeksiyon varsa).

Miks asit – baz bozuklukları: Respiratuvar asidoza ilave metabolik asidoz varsa; kardiyopulmoner arrest düşünülür. Respiratuvar alkaloza ilave metabolik alkaloz varsa; sirotik hastada kusma ve diüretik düşünülür. Respiratuvar alkaloza ilave metabolik asidoz varsa septik şok düşünülür. Respiratiar asidoza ilave metabolik alkaloz varsa; korpulmonale + diüretik kullanımı düşünülür. Metabolik asidoza ilave metabolik alkaloz varsa alkolik KC hastalığı düşünülür.

——————————————————————————————————————

4 – Böbreğin Kalıtsal Kistik Hastalıkları

Genetik olmayan hastalıklar: 1-Gelişimsel; medüller sünger böbrek, kistik displazi. 2-Edinsel; böbreğin basit kistleri, böbreğin edinsel (akiz) kistleri.

Genetik hastalıklar: 1-Otozomal dominant; otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı, von Hippel-Lindau hastalığı, tuberoz skleroz kompleksi, medüller kistik hastalık. 2-Otozomal resesif; otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı, juvenil nefronofitizi.

Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı:

Polikistik böbrek hastalığı (PKD); her iki böbrekte, parankim yapısının gelişme bozukluğu sonucu, kortex ve medullada kistik değişikliklerle karekterize kalıtsal bir hastalıktır. En sık görülen kalıtsal böbrek hastalığıdır. Orak hücreli anemiden 10 kat daha fazla görülür. Kistik fibrozisden 15 kat daha fazla görülür. Huntington koresinden 20 kat daha fazla görülür. 1/400 – 1/1000 oranında görülür. Erkek ve kadınlarda benzer sıklıkta görülür. Penetransı %100’dür. Sistemik bir hastalıktır.

PKD1 geni: 16. kromozomun kısa kolunda yer alır. Kodladığı proteine polikistin 1 adı verilir. Olguların %85-90’ından sorumludur. PKD2 geni: 4. kromozomun uzun kolunda yer alır. Kodladığı proteine polikistin 2 adı verilir. Olguların %10-15’inden sorumludur. PKD3 geni.

Son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) etyolojisi: Diabetes mellitus, kronik glomerulonefrit, hipertansiyon, ürolojik hastalıklar, kistik böbrek hastalıkları, kronik interstisyel nefrit.

Patogenez: Çok sayıda kistler vardır. Böbrekler normalin 10 katına kadar büyür. Kistler 1 mm ile 5 cm çapında olup iki katına farklı büyüklükte olabilir. Kist duvarı yassı epitelli döşeli, içinde sıvı vardır. Glomerüller, tubuler ve ekskretuar olarak üç tip kist vardır. Glomerüler olanı kapalıdır, ekskretuar ve tubuler olanlar toplayıcı sistemle ilişkilidir.

Renal bulgular: böbrek kistleri, nefrolitiazis, üriner sistem infeksiyonu, hipertansiyon, böbrek yetersizliği. Ekstrarenal bulgular: pankreas kistleri, kolon divertikülleri, herniler, dalak kistleri, intrakranial anevrizmalar, mitral kapak prolapsusu, karaciğer kistleri.

Nefrolitiazis: Erkeklerde % 8-36, bayanlarda % 5-12 oranında görülür.

Üriner enfeksiyon: Kadınlarda daha sıktır. Çoğunlukla asandan enfeksiyon şeklindedir. Sistit, piyelonefrit veya kist enfeksiyonu şeklinde olabilir. Kesin endikasyon olmadığı sürece sonda takılmamalıdır.

Kist enfeksiyonu: Muhtemel kaynak alt üriner sistem enfeksiyonudur, seyrek olarak hematojen yolla da enfeksiyon gelişebilir. Etken patojenler; E. coli, klebsiella, pseudomonas ve proteus türleridir. Kistin toplayıcı kanallarla iştiraki yoksa idrar sedimenti normal olabilir.

Hematüri: Kist içine kanama, taş, enfeksiyon, sık tekrarlayan hematüri atakları böbrek yetersizliğinin progresyonunu hızlandırır.

Ekstrarenal bulgular: Kistik bulgular: karaciğer (en sık karşılaşılan ekstrarenal bulgudur, karaciğer fonksiyon bozukluğuna yol açmaz), pankreas, dalak, seminal vezikül, araknoid. Nonkistik Bulgular: mitral kapak prolapsusu, anevrizmalar, kolon divertikülleri, herniler (inguinal, insizyonel, paraumbilikal).

Kardiyak bulgular: Mitral kapak prolapsusu, mitral regurjitasyon, aort yetersizliği, triküspid yetersizliği, triküspid kapak prolapsusu, aort kökünde dilatasyon, biküspid aort kapağı, aot koarkatasyonu.

İntrakranial anevrizmalar: Hastaların %5-10’unda görülür. Ailevi olma özelliği vardır. Rüptür riski, anevrizmanın çapı ile orantılıdır. Rutin tarama gereksizdir. Aile hikayesi pozitif olanlar veya daha önceden anevrizma rüptürü olanlar taranmalıdır. Tarama, magnetik rezonans anjiyografi ile yapılmalıdır. Anevrizma yoksa, tarama 5 yılda bir tekrarlanmalıdır. Çapı <6 mm olan anevrizmaların 2 yılda bir kontrolü gereklidir. Çapı >6 mm olan anevrizmalara cerrahi tedavi gereklidir.

Pankreas kistleri % 10-15, dalak kistleri % 6-10 görülür.

Otozomal dominant PKD laboratuar bulguları: İdrar; proteinüri (< 1 gram/gün), hematüri (makroskopik / mikroskopik), piyüri görülebilir. Böbreklerin idrarı konsantre etme yeteneğinin bozulur. Azotlu madde retansiyonu görülür. Böbrek yetersizliğine rağmen anemi olmayabilir.

Tanı: Pozitif aile hikayesi önemlidir. Radyolojik incelemeler: 1-Ultrasonografi: aile hikayesi pozitif olan bir kişide ultrasonografik tanı kriterleri; <30 yaşta ünilateral veya bilateral 2 kist olması, 30-59 yaşta bilateral 2’şer kist olması, >60 yaşta bilateral 4’er kist olması. 2-Bilgisayarlı tomografi. 3-Magnetik rezonans görüntüleme. Gen bağlantı analizi.

Bilateral böbrek kistleri:renin artmış, anjiyotensin 2 artmış. Bunların sonucunda; aldosteron, fibrozis, mitogenez, vasküler direnç artar, renal sodyumretansiyonu olur. Hipertansiyon oluşur.

Hipertansiyon: Hipertansiyon, polikistik böbrek hastalığında sık karşılaşılan bir sorundur. Hipertansiyon, polikistik böbrek hastalığının progresyonunu hızlandırır. Hipertansiyon, polikistik böbrek hastalarının en sık ölüm nedeni olan kardiyovasküler sorunları kolaylaştırır. Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin uyarılması, polikistik böbrek hastalığındaki hipertansiyondan sorumludur. Hipertansiyonun erken ve etkili bir şekilde tedavisi polikistik böbrek hastalarında morbidite ve mortaliteyi azaltır. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif polikistik böbrek hastalarında hedef kan basıncı <120/80 mm Hg olmalı ve ilk seçenek olarak RAAS’ni inhibe eden ilaçlar kullanılmalıdır.

Böbrek yetersizliği: Hastaların çoğunda uzun yıllar içerisinde GFR’da progresif bir azalma gözlenir Hastaların % 45’inde 60 yaştan önce böbrek yetersizliği gelişir. Bayanlarda son dönem böbrek yetersizliği gelişimi erkeklere oranla daha yavaştır. Böbrek yetersizliği gelişiminde risk faktörleri: hematüri ataklarının sıklığı, üriner enfeksiyon sıklığı, proteinürinin >1gr olması, gebelik sayısının >3-4 olması, siyah ırktan olma, erkek cinsiyet, PKD1 genotipi, 30 yaşından önce tanı konulması, sistemik hipertansiyonun 35 yaşından önce ortaya çıkması, böbrek boyutlarının büyüklüğü, hiperlipidemi, düşük HDL olması.

SDBY’ne gidişini yavaşlatacak yeni tedaviler: Statin tedavisi, vazopressin V2 reseptör antagonisti, soya proteini, batimastat (metalloproteinaz inhibitörü), taksol, pioglitazon, epidermal büyüme faktörü reseptör blokajı, sodyum sitrat.

Medüller kistik hastalık: Poliüri, konsantrasyon bozukluğu, tuz kaybı, anemi ve ilerleyici azotemi ile karakterizedir. Adult ve juvenil (Familyal juvenil nefronofitizi) tipleridir. Patoloji: böbrekler küçük, yüzeyi granütedir. İrili ufaklı kortikomeduller kistlerdir. Glomerullerde, kapiller bazal membranda skleroz ve pantubuler hücre infiltrasyonu ile tubuler atrofi vardır. Klinik: 10-12 yaşlarında (Juvenil) ortaya çıkar. 25-27 yaşlarında (adult) ortaya çıkar. Poliüri, polidipsi, renal tuz kaybı, anemi, azotemi, gelişme geriliği ile başlar. İdrar konsantrasyon bozukluğu ADH’ya cevap vermez. Hipertansiyon mutad değildir. Azotemiye rağmen proteinüri olmaz.—-Heredite; otozomal resesiv (juvenil form), otozomal dominant (adullt form). Tanı: tomografi ve ultrasonda böbrekler küçük fakat kistler vardır. Akkiz kistik hastalıklar ayırt edilmelidir.

Medüller sünger böbrek: Böbrek papillalarındaki toplayıcı kanal kanalların kistik genişlemesi ile karakterizedir. Herediter değildir. Sıklıkla taşlar oluşur. GFR azalması, azotemi olmaz. %50’sinde kolik renal %35’inde üriner enfeksiyon, %30’unda hematüri vardır. DÜS’te papillada radial kalsifikasyon görünümü vardır. IVP’de kistler opak madde ile dolar. Proksimal tubulüsler sağlam, distal-kollekter tüplerde bozukluk olur. Sonuçta renal asidoz, hiperkalemi, hiperkalsemi oluşur.

Soliter renal kistler: KBY ve HD hastalarında sıktır. 5 yıldan uzun süren hemodiyaliz hastalarında % 50 görülür. Kistler genellikle kortikal ve küçüktür. Neoplazm gelişme riski vardır. 3 cm üzerinde olması tm? Gelişimi riskini artırır. Gerekirse total nefrektomi yapılır.

Basit kistler: > 40 yaş sağlıklılarda en sık kistik hastalıktır. 50 yaşın üstündeki popülasyonun %50’sinde vardır. Genellikle kortikal yerleşimli ve insidental olarak bulunur. USG’de basit kist: tek veya multipl olabilir, düzgün ve keskin sınırlı homojendir. Anekoik ve posteriorda akustik güçlenmesi olan lezyon şeklindedir.——Eğer solit komponenti, multipl septası, duvarda irregülerite ve kalsifikasyon varsa BT ile ileri bir basamak araştırmayı gerektirir. BT’de basit kist: düzgün ve keskin sınırlı duvar yapısı vardır. Uniform 0-20 HÜ dansitededir. Kontrast madde ile boyanmaz. Kontrast tutan lezyon basit kist değildir. Ya tümör (benign veya malign) ya da absedir. Kalsifiye lezyonlar basit kist değildir. Özellikle 1 mm üzerindeki septalar solit eleman içerir ve ileri araştırma gerektirir.

Böbreğin kalıtsal kistik hastalıklarında tanı yöntemleri:

Görüntüleme yöntemleri: Direkt grafi, intravenöz ürografi, ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans, anjiografi, nükleer yöntemler, retrograt piyelografi, intravenöz piyelografi, ekskretuvar ürografi.

Ultrasonografi tanı kriterleri: Riskli hastalarda; <30 yaşta her böbrekte bir kist olması, 30-59 yaşta her böbrekte iki kist olması, >60 yaşta her böbrekte dört kist olması.

Progresyon takibi: ultrasonografi ile; adolesan grupta beş yılda bir, 40 yaşından sonra üç yılda bir, 50 yaşından sonra iki yılda bir yapılır. Bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, manyetik rezonans takipte kullanılabilir.

————————————————————————————————————–

5 – Diyabetik Nefropati (DN)

Diyaliz hastalarında etyolojideki primer hastalıklar: Diabetes mellitus, hipertansiyon, kronik glomerulonefrit, ürolojik hastalıklar, kistik böbrek hastalıkları, kronik interstisyel nefrit.

DN: Persistan albuminüri (>300 mg/24 saat) en az iki defa 3-6 ay ara ile (bu >500mg/24 saat proteinuriye eşit olmaktadır) olmaktadır. Hipertansiyon bulunmaktadır. Progressive proteinüri ve renal fonksiyonda progressif azalma ile kendini göstermektedir.

Diyabetik Nefropati 2

.Diyabetik Nefropati 3

Prevelans: Tüm diabetiklerde diabetik nefropati prevelansı %4-8 oranında bildirilmektedir. Tip1 DM lu olgularda diabet süresi 25-40 yıl olduğunda, nefropati %30-40 oranında gözlenmektedir. Bu hastalarda da tanıdan 20 yıl sonra diabetik nefropati görülme insidansı %25 oranında olmaktadır. Bu hastaların %20 kadarı da 10 yıl içinde progressive renal yetmezliğe sahip olup son dönem böbrek yetmazliğine ilerleyeceklerdir.

DN’de morbidite ve mortalite: Tip1 DM’da persistan proteinüri 50 kat artmış bir mortalite ile birliktedir. İskemik kalp hastalığı bu olgularda normoalbuminürik olgulara göre 15 kat artmıştır. Tip2 DM’lu hastalarda da mikroalbuminüri ve persistan proteinüri varlığında 10 yıllık yaşam %30 olurken normoalbuminürik olgularda bu oran %55 olmaktadır.

DN evreler: GFR artışı: tip 1 de daha belirgindir, DN’de ilk 5 yılda görülür. Mikroalbuminüri: 30-300 mg/gün albüminüri vardır. Makroalbuminüri: günlük protein atılımı 300 mg üzerindedir. Progresif renal fonksiyon kaybı ve nefrotik sendrom klinik özellikleri vardır. İleri evre: ileri KBY ve son dönem böbrek yetmezliğine (SDBY) gidiş vardır >> kreatinin 2.0 mg. Üzerine çıktığında SDBY gidiş 2.5 yılda görülür.

Mikroalbuminüri: Mikrooalbuminüri günlük idrarla 30-300 mg albümin atılımıdır. DN’nin en erken bulgularından birisidir. Nefropatinin erken tanınması başarılı bir önleme tedavisinin düzenlenmesi için; 5 yılı geçen tüm tip 1 DM’lu olgulara, diabetin yaşına bakılmaksızın tüm tip 2 DM’lu olgulara 70 yaşına kadar mikroalbuminuri için yıllık tarama yapılmalıdır.

DN risk faktörleri: Kötü glisemik kontrol, genetik yatkınlık (aile hikayesi, ACE ID polimorfizmi), erkek cinsiyet ve tanı anındaki yaş (tip 1 DM için), kan basıncı yüksekliği, sigara, hiperlipidemi.

Renal patoloji: Renal volüm artışı, nodüler glomerüler lezyon, diffüz glomerüler lezyon, arterioler lezyonlar, tubuler lezyonlar.

Mikroalbuminüri; serum kreatinin, lipid profili, kan basıncı kontrolü (ACEi), retinopati, sıkı glisemik kontrol, sigara, periferik arter hastalığı, iskemik kalp hastalığı.

Diğer renal hastalıklar: Renal papiller nekroz, renovasküler hastalık, nörojenik mesane, akut pyelonefrit, kontrast nefropati.

Önleyici tedavi: İyi glisemik kontrol (HbA1c<7.0) sağlanması en önemli ve temel engelleyici tedavi yöntemidir. Hem tip 1 hem de tip 2 DM için önemlidir. Sıkı glisemik kontrol sağlanmalı. Sıkı glisemik kontrolün olumlu etkisi görmek için 2 yıl geçmesi gerekebilir. Mezengial volüm hacmi anlamlı şekilde azalmıştır. Bazı hastalarda glomerular ve tubuler bazal membranda diabete sekonder değişiklikler azalmış, noduler glomeruler lezyon kaybolmuştur. Normoalbuminüri – normotansiflerde: kan basıncının 130/85 altında olması, sigara kesilmesi, lipid düzeylerinin kontrolü yapılmalıdır. Mikroalbuminüri – normotansif: iyi glisemik kontrol, düşük doz ACEi veya ATRA (KB 130/85 mmHg altında tutulması, lipid düzeylerinin kontrolü, sigara kesilmesi önemlidir.

Mikroalbuminüri: Diyabetik nefropatinin erken göstergesidir. Kardiyovasküler mortalitenin prognostik göstergesidir. Tip 1 Diabetik hastalarda ilk 5 yıldan sonra her yıl mutlaka test edilmelidir. Tip 2 Diabetik hastalarda tanı anında pozitif olabilir. Mikroalbuminüri saptanması durumunda sıkı glisemik kontrol ve özellikle ACEi veya ARB başlanılmalı. Persistan mikroalbüminüri – hipertansiyonda: glisemik kontrol sağlanmalı. Kan basıncı kontrolü (<130/85 mmHg) (ACEi, ATRA) sağlanmalı. Düşük Na diyeti, gerekirse diüretik, lipid düzeyi kontrolü, sigara kesilmesi önerilir.

Kombine tedavi: Aşikar proteinüri öncesi diyabetik hastada; hiperglisemi, dislipidemi, mikroalbuminüri, hipertansiyon varsa kombine tedavi verilir.

Aşikar proteinüri evresinin özellikleri: 24 saatte atılan proteinürinin 0.5g’ı aşması ve standart idrar tetkikinde sebat eden proteinüri pozitifliği ile tanınır. Hastadan hastaya farklılık gösteren hızlarda proteinüri miktarında progressif artış ve GFR’da progressif azalma gözlenir.

Pozitif sodyum dengesi sonucu ödem, kan basıncında yükselme, pulmoner ödem ve veya plevral effüzyon çoğunlukla tabloya eklenir. Kan basıncını hedef değerlere çekmek güçleşir, genelde diüretik de içerecek şekilde çoklu ilaç kombinasyonları yapmak gerekir. Lipid profili bozulur veya çoğu hastada zaten mevcut olan dislipidemi daha da ağırlaşır. Hiporeninemik hipoaldosteronizm diabetik nefropati seyrinde sık olarak gözlenir. Buna bağlı olarak diğer hastalıklara göre daha erken evrelerde hiperkalemi ve metabolik asidoz (normal anyon açıklı) görülebilir.

Diabetik nefropati progresyonu için risk faktörleri: Bozuk glisemik kontrol, hipertansiyon (SKB, DKB ayrı ayrı), proteinürinin derecesi, hiperlipidemi, ACE gen polimorfizmi (DD için artmış risk), sigara kullanımı, obezite, HCV pozitifliği.

Nefrotik düzeyde proteinürisi olup tedavi sonrası proteinürisi 1.5 g/gün’ün altına düşen hasta grubunda progresyon, proteinürisi nefrotik düzeyde kalanlara göre belirgin olarak çok daha az olmuştur. Benzer bulgular daha küçük hasta grubu içeren çalışmalarda da doğrulanmıştır.

Antihipertansif tedavi ve proteinüri: ACEI ve sıkı kan basıncı kontrolunun hem mikroalbuminüri hem de aşikar proteinüri evrelerinde proteinüriyi azalttığı iyi bilinmektedir. Diabetik hastalarda veriler sınırlı olmakla beraber maksimum doz ACEI tek başına kullanmak yerine kombinasyonları tercih etmek proteinüri üzerine additif etki gösterebilir.

Proteinden fakir diyet: İki küçük (35,19 hasta) kontrollü çalışmada protein kısıtlaması (0.6g/kg/gün) ile progresyon hızında azalma gözlenmişken 82 hastalık prospektif kontrollu bir çalışmada düşük (0.89 g/kg/gün) ve normal (1.02 g/kg/gün) protein gruplarında yıllık GFR azalması paralel bulunmuştur. Ancak her iki grupta da agressif kan basıncı ve glisemi kontrolu sağlanmıştır.

Kilo vermenin etkisi: BMI>27 kg/m2 olan 30 obez hastanın 5 aylık takibine dayanan bir çalışmada diyetle kilo verenlerin (vücut ağırlığının ortalama % 4’ü kadar) proteinürisinde belirgin azalma olmasına karşın kilo vermeyenlerde proteinüride hafif artış gözlenmiştir. Kilo vermenin uzun süreli renal survival üzerine etkisi net olarak bilinmemektedir.

Hiperlipidemi: Hiperlipideminin genel ateroskleroz yanısıra glomerülosleroz üzerine olumsuz etkisi üzerinde giderek daha sık durulmaktadır. Bu etkinin diabetik nefropatiye uyarlanabilmesini sağlayacak datalar sınırlıdır. Kolesterol yüksekliğinin diabetik nefropati progresyonu için bağımsız bir risk faktörü olduğu ve etkinin diastolik kan basıncı yüksek hastalarda daha belirgin olduğu prospektif bir çalışma ile ortaya konmuştur.

Sigaranın kesilmesi: Sigara kullanımının diabetik hastalarda proteinüri gelişimi için bir risk faktörü olduğu ve sigarayı bırakmanın sistemik aterosklerozun yanısıra nefropati için de koruyucu etkisi olduğu geniş hasta sayılı prevelans çalışmaları ile gösterilmiştir.

Önleyici tedavi: Makroproteinüri varsa: kan basıncı etkin kontrolü (<120/75 mmHg) ACEi, ATRA sağlanmalı, Na diyeti önerilir, sigara kesilmesi gerekir, düşük protein içeren diyet (0.6-0.8 gr/kg/gün) önerilir, lipid profili ve gerekirse lipid düşürücü tedavi verilir. Renal yetmezlik ileri evrede: hasta, transplantasyon ve diyalize hazırlanır.

Proteinüride azalma DN’nin progresyonu açısından iyi bir göstergedir. İntraglomerüler basınç azalmasının bir göstergesidir.

Diabetik nefropatiye eşlik edebilen diğer sorunlar: Atherosklerotik renovasküler hastalık, proteinürinin non-nefrotik olmasına rağmen GFR’da belirgin azalma, ACEI ile GFR’da aşırı azalma, proliferatif diabetik retinopati, renal papilla nekrozu, mesane otonomik nöropati.

Yeni arayışlar: 1-AGE gelişim inhibitörleri (aminoguanidin vb); eksperimental çok olumlu veriler var, tek klinik çalışma sadece kongre özeti olarak yayınlanmıştır. 2-Glikozile albumine karşı antikor. 3-AGE çapraz bağlarının yıkımının sağlanması (N-phenacylthiazolium bromide).

AGE reseptör blokajı: Aldoz redüktaz inhibitörleri (sorbinil, tolrestat, ponalrestat, epalresrat ve flovonoidler); Tolrestat, ponalrestat ve epalrestat ile yapılan klinik çalışmalar mevcut. Kısa sürede proteinüride azaltım sağlanırken uzun süreli yararları çelişkilidir.

Diyabetik hastalarda diyaliz tedavisi:

Diyabetik hastalarda mortalite nedenleri: Kardiyovasküler % 50-60, infeksiyon %15-20, diyalizden çıkma % 10-20, malignite % 5, diğer % 10.

Renal replasman tedavisi altındaki hastalarda kardiyovasküler mortalite: Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin yaklaşık yarısından sorumludur. Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan 10-20 kat yüksektir.

Diyabetik hastada sonuç: tip 1 DM’da % 20-40, tip 2 DM’da % 10-20 diyabetik nefropati oluşur. GFH azalır > SDBY oluşur.

Renal replasman tedavisine başlayan diyabetik hastada gelişebilecek durumlar: Belirgin hipervolemi, kontrolsüz kan basıncı, koroner arter hastalığı, SVH, kalp yetmezliği, periferik  arter hastalığı, kötü metabolik kontrol, hipoglisemi atakları, retinopati, nöropati (gastroparezi), malnütrisyon.

Diyabetik hastalardaki olumsuz profil nasıl düzeltilebilir: Diyabetik nefropati gelişimini engelleyen önlemlerin daha etkin uygulanması, diyabetik nefropatinin progresyonunu yavaşlatan önlemlerin daha etkin uygulanması, hastaların nefroloğa erken dönemde başvurması, renal replasman tedavisine zamanında başlanılması, en uygun renal replasman tedavi yönteminin seçimi, hastalığa ve diyalize bağlı komplikasyonlarla etkin mücadele yapılması olumsuz profili düzeltecektir.

Diyabetik hastalarda diyalize başlama zamanı: GFH 10-15 ml/dk  ise; kontrolsüz hipervolemi, şiddetli bulantı-kusma, iştahsızlık ve malnütrisyon görülebilir. Kronik diyalize başlanmalıdır. Daha yüksek GFH değerlerinde diyaliz tedavisine başlanabilir.

Diyaliz için girişim: GFH 20-25 ml/dk ise diyaliz yapılır. Hemodiyaliz; kalıcı vasküler giriş gerekir. Periton diyalizi; peritona ulaşım gerekir.

Sonuç: Diyabetik hastalarda morbidite ve mortalite oranları yüksek olmaya devam etmektedir. Zamanında diyalize başlanması, yeterli diyaliz ve beslenme sağlanması, hiperglisemi, hipertansiyon ve hiperlipideminin etkin kontrolü, kardiyovasküler hastalık açısından hastaların yakından izlenmesi önemlidir.

———————————————————————————————————–

6 – Diyaliz

Günümüzde uygulanan diyaliz yöntemleri: Hemodiyaliz: Low-flux (düşük akımlı) veya klasik olarak uygulanabilir. Yüksek etkinlikli uygulanabilir. High-flux (yüksek akımlı), daily (günlük) uygulanabilir. Hemodiyafiltrasyon: CAVHDF; devamlı arteriovenöz hemodiyafiltrasyon. CVVHDF; devamlı venövenöz hemodiyafiltrasyon. On-line HDF; sürekli bir hat üzerinde hemodiyafiltrasyon. Hemofiltrasyon: CAVH; devamlı arteriovenöz hemofiltrasyon. CVVH; devamlı venövenöz hemofiltrasyon. Periton diyalizi: CAPD; devamlı ayaktan periton diyalizi. APD; cihazla otomatik periton diyalizi. APD çeşitleri; CCPD (continuous cyclic PD), IPD (intermittent PD), NIPD (nocturnal intermittent PD), TPD (tidal PD). Hemodiyaliz + periton diyalizi. Özel yöntemler: plazmaferez, hemoperfüzyon uygulanabilir. Albumin dializi; MARS (molecular adsorbent recirculating system), CAPS (continuous albumin purification system).

Bu diyaliz tipleri içinde en sık hemodiyaliz ve periton diyalizi uygulanır.

Günümüzde hemodializ işlemi için kullanılan gereçler: Hemodiyaliz cihazı, su arıtma ünitesi, konsantre diasol solusyonu, dializer, vasküler access (greft, kateter), access kan akım hızını ultrasonik ölçen cihaz, dializerin yeniden kullanımını (reuse) sağlayan cihaz, tüm hemodiyaliz makinelerinin bağlı olduğu merkezi bilgisayar yönetimi.

Su arıtma ünitesi: Kum filtresi, Aktif karbon filtre, yumuşatıcı, revers-osmosis sistem, ultraviyole lambası, depo.

Arıtılmış suyun kullanılmadığı dializlerde riskler: Aluminium: dializ demansı, aplastik kemik hastalığı, kardiyomyopati, anemi, osteomalasi, pseudohiperparatiroidi. Chloramines: hemoliz, anemi, methemoglobinemi. Sodium azide: ciddi hipotansiyon. Fluoride: osteomalasia, osteoporoz, kardiak arrest, aritmiler. Calcium/magnesium: sert su sendromu. Nitratlar: methemoglobinemi. Bakır: hemoliz, karaciğer hasarı. Çinko: anemi. Formaldehyde: hemolitik anemi.

Hemodiyaliz cihazı: Roller kan pompası, arteriel ve venöz basınç ölçerler, heparin pompası, hava embolisi ve kan sızıntı detektörü, membrana gidecek diasolü hazırlayıcı segment, ısıtıcı, konduktivite ölçer, membrana diasol akımını sağlayan pompa, UF pompası, Na ve/veya UF profili yapan segment, bazı makinalarda bilgisayar hafızası.

Klasik hemodiyaliz endikasyonları: Renal yetmezlik: 1-Akut renal yetmezlik (hemodinamik olarak stabl); üremik ansefalopati, metabolik asidoz (pH < 7.2), hipervolemi, hiperpotasemi (>6.5) olması. 2-Son dönem kronik renal yetmezlik (SDBY); NKF’ye göre renal KT/V < 2.0 ise. Bazı ilaçlarla intoksikasyon: salisilat, etanol, metanol, lityum.

SDBY olan hastalarda klasik hemodiyaliz kontrendikasyonları: Kesin: vasküler girişim yolu oluşturma imkansızlığı. Göreceli: vasküler girişim yolu oluşturma zorlukları, iğne fobisi, kalp yetmezliği, koagulopati.

Periton diyalizi kontrendikasyonları: Kesin: peritoneal fonksiyon kaybı, diyalizat akımını bloke eden yapışıklıklar, cerrahi olarak düzeltilemeyen abdominal herni, diyafragmatik sıvı sızıntısı, uygun yardımcı yoklundan dolayı değişimleri yapamama. Göreceli: abdominal aortada yeni greft varlığı, ventrikuloperitoneal şant, intra-abdominal sıvı intoleransı, büyük kas kitlesi, morbid obezite, ciddi malnutrisyon, barsak hastalığı, cilt infeksiyonu.

Peritoneal diyaliz tipleri: 1-Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). 2-Continuous cycler-assisted peritoneal dialysis (CCPD); hasta gece uyurken otomatik alet yardımı ile 3-5 değişim yapılır ve gündüz boyu kalabilecek tek bir solusyon sabah uygulanabilir. 3-Nocturnal ıntermittent peritoneal dialysis (NIPD); gece ≥6 değişimin uygulandığı gündüz boyu diyaliz tipi.

Son dönem kronik böbrek yetmezliği tanılı, rezidüel renal fonksiyonu olan, CAPD için kısmi veya kesin kontrendikasyonu olmayan, medikal nedenlerle periton diyalizi yapılması zorunlu olan, CAPD yapılmasını isteyen, maliyetini karşılayabilen veya uygun sigorta güvencesi bulunan hastalara CAPD ilk diyaliz yöntemi olarak başlanabilir.

Merkezde HD daha iyi olduğu durumlar: ciddi inflamatuar barsak hastalığı, aktif akut divertikülit/iskemik barsak hastalığı, hastaya yardım edecek kişinin olmaması, ciddi, aktif psikotik bozukluk olması, çözümlenemeyen PD komplikasyonları. Evde PD daha iyi olduğu durumlar:ciddi vaskuler hastalık varlığı, HD için vaskuler access oluşturma güçlüğü, 5 yaşın altındaki çocuklar, genç diabetikler, dializ merkezinden uzakta yaşamak, hastanın bağımsız olma isteği, çözümlenemeyen HD komplikasyonları.

Devamlı hemofiltrasyon (CHF)/CHDF’nin özellikleri: Yoğun bakımda yatan ciddi hastalarda birkaç gün süreyle aralıksız uygulanan diyaliz yöntemleridir,arterio-venöz veya veno-venöz yapılır. Kullanılan membran düşük priming volümlü, delikleri büyük ve sentetik (en iyisi PMMA) özelliktedir. Hemodinamileri kolayca bozulan ciddi vakalarda da güvenle kullanılabilir. Konveksiyonla diyaliz ön plandadır. Bu nedenle küçükler kadar orta ve büyük molekül ağırlıklı maddelerin diyalizide gerçekleşir.

CRRT: Endikasyonları: hemodinamik instabilite, hiperkatabolik durum, nutrisyonel demands. Tipleri ve özellikleri: yavaş – devamlı ultrafiltrasyon, devamlı hemofiltrasyon, devamlı hemodiyaliz, devamlı hemodiafiltrasyon.

CHF/CHDF tedavilerinin başarılı olduğu durumlar: Multipl organ yetmezliği ile birlikte akut renal yetmezliği olan yoğun bakım hastaları, sepsis veya septik şok (renal yetmezlikle birlikte veya tek başına), konjestif kalp yetmezliği (renal yetmezlikle birlikte veya tek başına), ciddi akut pankreatit (renal yetmezlikle birlikte veya tek başına), akut fulminan hepatit (renal yetmezlikle birlikte veya tek başına) durumlarında CHF/CHDF tedavileri başarılı olur. Bu tedavi yöntemleri ile yüksek miktarda sıvı ile birlikte özellikle inflamasyon veya koma oluşturan mediatörler (sitokin, TNF, IL-1, IL-6 vb) kandan uzaklaştırılır.

Plazmaferez: Teknik olarak: 1-Membran plazmaferez (PP); tek membranlı, çift membranlı (double filtrasyon PP). 2-Santrifüjle yapılan PP günümüzde daha sık uygulanmaktadır. Plazmaferez endikasyonları: ilaç intoksikasyonu, fokal glomerulosklerozis, hepatik koma, ABO uyumsuz renal transplantasyon, fulminant hepatit, post-operatif hepatik yetmezlik, hemolitik üremik sendrom, sistemik lupus eritematozus, multipl sklerozis, vaskulitle birlikte romatoid artrit hemofili, myastina gravis, kronik inflamatuar demyeline edici polinöropati, guillin-barre sendromu, akut hepatik yetmezlik, multipl myeloma, primer makroglobulinemi, trombotik trombositopenik purpura, kan tipi ciddi uyumsuz gebe, pemphigus vulgaris, pemphigoid, familial hiperlipidemi, arteriosklerozis obliterans.

Hemoperfüzyon: Adsorban olarak charcoal, cation/anion exchange resin, immunoadsorpsiyon kolonları kullanılır. Bazı ilaçlarla (barbutirat, salisilat, glutethimide, digoksin vb) intoksikasyon durumlarında en sık kullanılır. Daha az sıklıkta bazı immunolojik hastalıklarda (guillain-barre, pemphigus vulgaris) uygulanır.

—————————————————————————————————————-

7 – Hipertansif Krizler

Hipertansif ivedilik tanımı: Diastolik kan basıncı >110mmHg, sistolik kan basıncı >180mmHg’dır. Yani ciddi hipertansiyon sınırlarında kan basıncı vardır. Hafif end-organ hasarı vardır veya organ hasarı yoktur. Klinik semptomlar yoktur. Hipertansif ivedilik örnekleri: malign (accelerated) HT, serebral trombozla birlikte HT, sol ventriküler yetersizlikle birlikte HT, unstable angina pektorisle birlikte HT, perioperatif HT, akut glomerulonefritis, adrenerjik kriz, skleroderma renal krizi.

Hipertansif acil tanımı: Hipertansif acil, kontrolsüz hipertansiyonun (HT) akut end organ hasarına yol açtığı klinik durum olarak tanımlanabilir. Diastolik kan basıncı genellikle ≥130mmHg’dır. Klinik semptomatoloji belirgindir. Sıklıkla akut end-organ hasarı vardır. Hipertansif acillere örnekler: hipertansif ansefalopati, intrakranial hemoraji ile birlikte HT, pulmoner ödemle birlikte HT, akut myokard infarktüsü ile birlikte HT, koroner bypass cerrahisi sonrası HT, akut aortik disseksiyonla birlikte HT, eklampsi ve bazen adrenerjik krizler.

Hipertansif krizde hastanın değerlendirilmesi: 1-Anamnez. 2-Fizik muayene: yatar, oturur ve ayakta kan basıncı ölçümü yapılır. Nörolojik ve fundoskopik muayene yapılır. Kardiyak oskültasyon ve distal nabızların palpasyonu yapılır. 3-Laboratuar tetkikleri: tele radyogram, EKG, BUN, kreatinin, idrar tetkiki, gerekirse BBT, ekokardiyografi.

Malign HT:

Tanı: Ciddi HT vardır; diastolik basınç sıklıkla ≥140mmHg. Fizik muayenede retinal hemoraji, eksuda ve papilla ödemi gibi vaskuler hasarlar saptanır. Renal yetmezlik, mikroanjiopatik hemolitik anemi gibi vaskuler hasar komplikasyonları ilk değerlendirmede saptanabilir.

Etyoloji: Malign HT’nun etyolojisinde sıklıkla yetersiz tedavi edilen ciddi esansiyel HT vardır.

Klinik özellikleri: EKG voltaj kriterleri ile sol ventriküler hipertrofi (%86), sekonder hiperaldosteronism (%76), başağrısı (%63), görme bozukluğu (%59), gastrointestinal semptomlar (%49), hafif renal yetmezlik (serum kreatinin 1.3-3.4mg/dL) (%46), orta ve ciddi renal yetmezlik (serum kreatinin >3.4mg/dL) (%33), kalp yetmezliği (%30), mikroanjiopatik hemolitik anemi (%28), nörolojik komplikasyonlar (%17).

Tedavi: Kronik olarak yüksek olan arteriel kan basıncı vaskuler hasara yol açar. Malign HT’da vasküler lezyonlar böbrekler, retina ve pekçok diğer organda myointimal proliferasyon ve fibrinoid nekroz’dur. Myointimal proliferasyonda medial kalınlaşma ve ciddi vakalarda ise hücresel intimal proliferasyon vardır. Myointimal proliferasyon ve fibrinoid nekroz vaskuler luminal daralma ve end organ iskemisine (renal yetmezlik vb) yol açar. Uygun anti-hipertansif tedavi ile vaskuler hasarlar da hızla geriler. Esansiyel HT tedavisinde kullanılan ilaçlar burada da kullanılabilir. Yapılan bazı çalışmalarda atenolol ve nifedipin ile iyi kontrol sağlandığı saptanmıştır. Hedef diastolik kan basıncını 1/3 azaltmak fakat 95mmHg altına indirmemektir. Derin hipotansiyon riskinden dolayı atenolol 25 mg ve nifedipin 10mg dozda başlanılmalıdır.

Malign HT’da vasküler lezyonlar: Malign HT’da fibrinoid nekroz ve proliferatif endarteritis oluşur. Damar oklüzyonu oluşur. İSKEMİ sonucu periferik bulgular oluşur. Retinal; hemoraji, papil ödemi. MSS; intraserebral hemoraji, HT ensefalopati. Kalp; sol ventrikül disfonksiyonı. Renal; glomerüler skleroz, tubuler atrofi, interstisyel fibroz. GİS; hemoraji, barsak nekrozu. Pankreas; nekroz, hemoraji.

Malign HT’nun tedavisinden sonra tersiyer hiperaldosteronizm gelişme aşamaları: Malign HT >> renal iskemi >> bilateral adrenal hiperplazi >> hiperaldosteronizm >> hipokalemi >> metabolik alkaloz.

Malign HT’da prognoz: Etkili tedavinin yapılamadığı yıllarda malign HT tanısından sonra yaşam beklentisi 2 yıldan azdı. Ölüm nedenleri; renal yetmezlik, serebral hemoraji veya konjestif kalp yetmezliğidir. Günümüzde etkili tedavi ile 5 yıldan daha fazla yaşam süresi hastaların en az %50’sinde saptanmaktadır.

Yaygın damar daralması, arteriovenöz çaprazlaşma ve çentiklenme kronik HT’a bağlı vaskuler hasarın olduğunu ve kan basıncının en azından 6-8 yıldan beri var olduğunu; diğer bulgular (fokal arteriolar daralma, retinal hemorajiler, pamuk-yün alanları) ise kan basıncının yeni yükseldiğini gösterir. Gözdibi bulguları ile stroke arasında güçlü bir ilişki vardır. Retinal hemoraji, mikroanevrizmalar ve pamuk-yün alanları içeren gözdibi bulguları olan hastalarda stroke, olmayanlara göre 2-4 kat daha yüksek oranda görülmüştür. Wisconsin ve Japonya’da yapılan çalışmalarda retinopatisi olan hastalarda fatal ve non-fatal stroke, olmayanlara göre 2-3 kat daha fazla oranda görülmüştür.

————————————————————————————————————

Hipertansif ivedilikte tedavi ilkeleri: Kan basıncı birkaç saat içinde yavaş bir şekilde azaltılabilir. Yoğun bakımda intra-arteriel kan basıncı ölçümü ile takip gerekmez. Dakikalar içinde etkili olacak parenteral ilaçlar gerekmez. Saatler içinde etkili olan oral ilaçlar verilir. Sublingual Nifedipin kullanılmamalıdır. Oral Captopril, clonidine ve/veya labetolol ile 3 drog rejimi verilebilir. Böylece kan basıncı 3-4 gün içinde kontrol edilebilir. Refrakter vakalara minoxidil verilir.

Hipertansif acillerde tedavi ilkeleri: Hasta hastaneye yatırılarak yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. Dakikalar içinde etkisi başlayan antihipertansif ilaçlar verilmelidir. Parenteral ilaçlar kısa etkili ve kolaylıkla titre edilebilir olmalıdır. Kan basıncı birkaç gün süreyle 150-160/100-110mmHg’da tutulmalıdır. Yoğun bakım ünitesinde hastanın arteriel, santral venöz, intrakranial ve pulmoner kapiller wedge basınçları takip edilmelidir. Ayrıca vital bulgular ve idrar miktarı yakından takip edilmelidir. Hipertansif ensefalopatide ani kan basıncı düşüşü serebral iskemiyi artıracağından ortalama kan basıncı %20’den daha fazla (veya diastolik kan basıncı 100-110mmHg) düşürülmemelidir. Aort disseksiyonunda hedef kan basıncı sistolik 100-120mmHg ve diastolik 60-75mmHg olmalıdır.

Aort disseksiyonunda hipertansif kriz: Proksimal (Tip A) aort disseksiyonu; tedavi cerrahi. Distal (Tip B) aort disseksiyonu; ilaçla tedavi %80 İyileşme sağlar, önce İV beta bloker, sonra Na-nitroprussid verilir.

Serebrovaskuler acillerde HT tedavisi: İntraserebral hematomun akut genişlemesinden dolayı ortaya çıkan HT ilaçlara iyi cevap vermez. Putamen, subkortikal beyaz cevher ve serebellum-daki hematomlarda cerrahi tedavi ile HT iyileşir. Thalamus ve ponstakiler konservatif olarak tedavi edilir. Subarachnoid kanamalarda cerrahi tedavi, sedasyon ve oral antihipertansifler kullanılmalıdır. Trombotik veya embolik stroke’da nörolojistlerin Avrupa Konsensun’a göre kan basıncı 220/120 mmHg’yı aşarsa ilaçla düşürülmesinin gerektiği ve 160/100mmHg’nın altına indirilmemesinin uygun olduğu kararlaştırılmıştır. Bu seviyelerde serebral kan akımı otoregulasyonunun bozulmayacağı bildirilmiştir. Sublingual nifedipinle kan basıncında dramatik düşüşler belirlenmiştir. 140mmHg diastolik kan basıncı 80-90mmHg’ya düşmektedir. 65-70 yaşındaki uzun süredir hipertansif birisinde bu durum stroke veya myokard infarktüsüne yol açabilir. Bir klinik çalışmada dilaltı nifedipin ile 2 ölüm, 4 stroke, 9 MI ve 1 c-section meydana geldiği rapor edilmiştir. Sublingual nifedipinin hipertansif acilde kullanım endikasyonu FDA tarafından 1985’de iptal edilmiştir.

Hipertansif acillerde kullanılan ilaçlar: Sodyum nitroprussid, diazoxide, nitrogliserin, labetolol, nicardipine, trimethaphan, enalaprilat, hidralazine, phentolamine, fenoldopam mesylate.

Kan basıncını kontrollü düşürmek için çok kısa etki süreli parenteral Na-nitroprussid veya nitrogliserin kullanılmalıdır. Uzun etki süreli ilaçlarla (bolus diazoksid, Labetolol, minoksidil, hidralazin, ACE inhibitörleri, Ca kanal blokerleri) kan basıncı kontrolsüz olarak aşırı düşebilir. Bu nedenle bu ilaçlar çok dikkatli kullanılmalıdır.

Sodyum nitroprussid: İV infüzyonla etkisi 1-4dk.da başlar, 1-2dk yarı ömürü vardır. Eritrositler tarafından cyanid’e daha sonra da karaciğer tarafından thiocyanate’a dönüştürülür. Böbrekler tarafından atılır. Bu nedenle böbrek yetmezliği olan hastalarda toksisite riski daha yüksektir. Nadiren sigara içen hastalarda amblyopia ve optik atrofi görülebilir. Thiocyanate toksisite belirtileri metabolik asidoz, konfüzyon ve hiperrefleksidir. Toksisite görülen hastalara hydroxycobalamine (vit B12 değil) verilmelidir. Thiocyanate bununla thiosulfate, sodium nitrate’a değişir.

Hipertansif acillerde tavsiyeler: Hipertansif ensefalopati; nitroprussid, diazoxide, labetolol. Serebral tromboz; labetolol, nitroprussid. İntraserebral hemoraji; nitroprussid, nimodipin, labetolol. Subaraknoid hemoraji; nitroprussid, nimodipin, labetolol. Akut pulmoner ödem; nitroprussid, İV nitro-gliserin ± loop diüretik. Akut MI; İV nitrogliserin, nitroprussid, β-bloker. Akut aortik disseksiyon; nitroprussid + β-bloker, trimethaphan. Adrenerjik kriz; nitroprussid veya fentolamin ± β-bloker. Eklampsi; magnezyum sulfat, hidralazine, labetalol, Ca antagonistleri. Postoperatif kriz; nitroprusside, nitrogliserin, labetolol, nicardipin.

—————————————————————————————————————-

8 – Hipertansiyonda Klinik Ve Tedavi

Hipertansiyon (HT); arteriyel kan basıncının ≥ 140/90 mmHg olmasına denmektedir. OAB = kalp debisi (volüm; preload) x periferik direnç (afterload). OAB: diyastolik kan basıncı (DKB) + 1/3 nabız basıncı (NB).

Kan basıncı (KB) ölçümünde dikkat edilmesi gerekenler: Ölçümden önceki 30 dakikada sigara ya da kahve içilmemelidir. Ölçüm öncesinde hasta 5 dakika oturtularak dinlendirilmelidir. Kan basıncı otururken veya yatarken ölçülebilir. Yaşlılarda, diyabetiklerde ve ortostatik hipotansiyon yapabilecek diğer durumlarda ayakta da ölçüm yapılmalıdır. Her pozisyonda kol desteklenmeli ve manşon kalp düzeyinde olmalıdır. İlk vizitte her iki koldan da ölçüm yapılmalı, fark varsa yüksek olan kabul edilmelidir. Standart manşon 12-13 cm genişliğinde 35 cm uzunluğundadır. Kilolu hastalarda daha geniş manşon gerekebilir. Manşon kolun en az %80’ini sarmalıdır. Sistolik kan basıncı olarak korotkoff faz 1, diyastolik kan basıncı olarak korotkoff faz 5 alınmalıdır. İki dakika ara ile 2 ölçüm yapılmalı, arada 5 mmHg’dan fazla fark varsa üçüncü ölçüme başvurulmalıdır.

KB ölçüm teknikleri: Ofiste: sandalyede oturur pozisyonda, 5 dk ara ile 2 kez ölçüm yapılır. Yüksekse karşı koldan ölçüm yapılarak teyit edilir. Uygun bir şekilde kalibre edilmiş geçerli bir cihazla ölçüm yapılmalıdır. Hasta, ayakları yerde sandalyede 5 dk oturmalıdır, kol kalp seviyesinde olmalıdır. Doğru ölçüm için uygun çapta cuff kullanılmalıdır. En az iki ölçüm yapılmalıdır. Ambulatuvar KB ölçümü: beyaz önlük HT’nun değerlendirilmesinde kullanılır. Uykuda KB’da % 10-20 azalmanın olmaması artmış KVH riskle ilişkilidir. Kendi kendine ölçüm: tedaviye alınan cevap hakkında bilgi sağlar. Tedaviye uyumun düzelmesine yardım eder. Beyaz önlük HT’nunun değerlendirmesinde kullanılır.

Hipertansiyonda hedef organ hasarları: Koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği, inme, böbrek yetmezliği, periferik arter hastalığı, retinopati, sol ventrikülhipertrofisi, gebeliktoksemisi, kronik böbrekyetersizliği, iskemik kalphastalığı, miyokardinfarktüsü, hipertansifensefalopati, serebrovasküleraksedan.

Hipertansiyon patogenezi: Aşırı tuz tüketimi, genetik yatkınlık, sempatik aktivite artışı, renin – angiotensin sistemi, renal tuz atılımında yetersizlik, insülin direnci ve hiperinsülinemi, endotel hasarı (endotelin artışı, NO azalması sonucu oluşur).

Anjiyotensin II etkileri:Susama hissi artar, ADH salınımı artar, vazokonstriksiyon, sempatik sinir sisteminin uyarısı artar, renal sodyum geri emilimi artar, aldosteron salınımı artar. Anjiyotensin II’nin proliferasyon, inflamasyon ve fibrozis yapması sonucu hedef organ hasarı oluşur.

Etyolojik sınıflandırma: 1-Primer (esansiyel). 2-Sekonder (<%5); kronik böbrek yetmezliği (KBY), cushing, renovasküler hastalık, feokromasitoma, primer hiperaldosteronizm.

Sekonder HT düşünülmesi gereken durumlar: Klinik ve laboratuar şüphesinin olması, ilaç tedavisine cevapsızlık, ani gelişen hedef organ hasarı, yeni başlamış HT olması sekonder HT düşündürür. Renovasküler HT’u düşündüren bulgular; renal asimetri, periumblikal üfürüm, ACE inhibitör (serum kreatinin yükselmesi).

Grup  Sistolik (mmHg) Diyastolik (mmHg)
Optimal <120 <80
Normal <130 <85
yüksek-Normal 130-139 85-89
1.Derece HT (hafif) 140-159 90-99
    Alt grup: sınırda HT 140-149 90-94
2. Derece HT(orta) 160-179 100-109
3. Derece HT (şiddetli) >180 >110
    İzole sistolik HT >140 <90
   Alt grup: sınırda HT 140-149 <90

.

Rutin laboratuvar tetkikleri: İdrar tahlili, tam kan sayımı, biyokimya tetkikleri (glukoz, kreatinin, kolesterol, potasyum), EKG.

Gerektiğinde istenecek laboratuvar tetkikleri: Kreatinin klirensi, idrar proteini, özel tetkikler (kortizol, VMA), ekokardiyografi, ultrasonografi.

Ambulatuvar KB ölçümü: Değişik ölçümlerde beklenmedik kan basıncı değişiklikleri, düşük kardiyovasküler (KV) riskli hastalarda izole klinik hipertansiyon, hipotansif epizodları düşündüren semptomlar, ilaca dirençli hipertansiyon olması durumlarında kullanılır. Ambulatuvar kan basıncı (AKB) ölçüm değerleri klinik KB ölçüm değerlerine göre daha düşüktür. Klinik ölçüm değeri olan 140/90 mmHg’nın karşılığı olarak 24 saatlik ölçümün ortalaması 125/80 mmHg kabul edilebilir. AKB ölçümü yerine evde KB ölçümü kullanılabilir. Ev ölçümlerinde dirsekten aşağı ölçüm önerilmemeli ve kullanılan tansiyon aletleri (aneroid-elektronik) yılda bir kez kalibre edilmelidir.

Hastanın değerlendirilmesi: Diğer kardiyak risk faktörleri, hedef organ hasarı (subklinik hasar, klinik hasar), sekonder neden var mı bakılır.

Prognozu etkileyen faktörler: 1-Kardiyovasküler risk faktörleri: sigara içimi, dislipidemi (total kolesterol >190, LDL > 115 mg/dl), diabetes mellitus, ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü, yaş (E >55 yaş, K >65 yaş). 2-Hedef organ hasarı (subklinik): sol ventrikül hipertrofisi, proteinüri ve/veya plazma kreatinin düzeyinde hafif yükselme (1.2-2 mg/dl), aterosklerotik plağa ait radyolojik bulgular, retinal arterlerde daralma (grade I, II). 3-Eşlik eden klinik durumlar: Serebrovasküler hastalıklar; inme, GİA, hemoroji. Kalp hastalıkları; AP, Mİ, KKY. Böbrek hastalıkları; DN, böbrek yetmezliği (Kr >2). İlerlemiş HT retinopati; hemoraji, exüdalar, papil ödem.

JNC 7 KV risk faktörleri: Hipertansiyon, sigara, Obezite (BMI >30 kg/m2), fiziksel aktivite azlığı, dislipidemi, diabetes mellitus, mikroalbuminüri veya tahmini GFR <60 ml/dak, yaş (erkek >55 yaş / kadın >65 yaş), ailede prematür KV hastalık öyküsü (erkek <55 yaş / kadın <65 yaş).

Koroner kalp hastalığı riski; sigara kullanımı, hipertansiyon, hiperkolesterolemi.

Risk faktörleri:1-Artmış sistolik ve diyastolik kan basıncı düzeyleri. 2-Artmış nabız basıncı düzeyleri (yaşlılarda). 3-Yaş: >55 yaş (E), >65 yaş (K). 4-Sigara. 5-Dislipidemi: Total-K >190 mg/dl veya LDL-K >115 mg/dl veya HDL-K <40 mg/dl (E), <46 mg/dl (K) veya trigliserid >150 mg/dl. 6-Açlık plazma glukozu: 102 – 125 mg/dl (5.6 – 6.9 mmol/L). 7-Anormal glukoz tolerans testi. 8-Abdominal obezite: bel çevresi >102 cm (E), >88 cm (K). 9-Ailede erken yaşta KV hastalık hikayesi: <55 yaş (E), <65 yaş (K).

Subklinik organ hasarı: 1-EKG’de sol ventrikül hipertrofisi: Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm ms veya ekokardiyografide sol ventrikül hipertrofisi: LVMI >125 g/m2 (E),  >110 g/m2 (K). 2-Karotis duvar kalınlığında artış (IMT >0.9 mm) veya plak. 3-Karotis-femoral nabız dalgası hızı >12 m/s. 4-Ayak bileği/brakiyal KB indeksi <0.9. 5-Plazma kreatinin düzeyinde hafif artış: 1.3 – 1.5 mg/dl (E); 1.2 – 1.4 mg/dl (K). 6-GFR’de azalma* (<60 ml/dak/1.73 m2) veya kreatinin klirensinde azalma (<60 ml/dak). 7-Mikroalbüminüri (30 – 300 mg/24 saat) veya albümin-kreatinin oranı: >22 mg/g kreatinin (E); >31 mg/g kreatinin (K).

Kardiyovasküler risk: Hasta grubu – gerçek risk; düşük riskli ise % 15, orta riskli ise % 15-20, yüksek riskli ise % 20-30, çok yüksek riskli ise > %30.

Prognozu belirlemek için riskin sınıflandırılması:

1. Derece (hafif HT) SKB 140-159 veya DKB 90-99 2. Derece (orta HT) SKB 160-179 veya DKB 100-109 3. Derece (şiddetli HT) SKB ≥ 180 DKB ≥ 110
I. Başka risk faktörü yok DüşükRisk OrtaRisk Yüksek risk
II. 1-2 risk faktörü OrtaRisk OrtaRisk Çok yüksek risk
III. 3 ya da daha fazla risk faktörü, MS, hedef organ hasarı veya diyabet Yüksek risk Yüksek risk Çok yüksek risk
IV. Eşlik eden klinik durumlar Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk

.

Tedavide hedefler: KVH ve renal morbidite ve mortaliteyi azaltmak, genel populasyonda hedef KB <140/90 mmHg, diyabeti veya kronik böbrek hastalığı olanlarda hedef KB <130/80 mmHg, proteinürisi > 1g/gün olanlarda hedef KB <125/75 mmHg, özellikle >50 yaşında olanlarda sistolik kan basıncı (SKB) hedefini yakalamak.

Nonfarmakolojik tedavi verilebilir. İlaç tedavisi: diüretikler, beta blokerler, Ca antagonistleri, ACE inhibitörleri, Ag-II reseptör blokerleri (losartan, valsartan). Diğerler ilaçlar: özel durumlarda verilirler. Bu ilaçlar; a1 – reseptör blokerleri (prozosin, doxazosin), direkt vazodilatörler (hidralazin, minoksidil), santral etkili a2 agonistler (klonidin, metil dopa), imidazolin resöptör agonistleri (rilmenidin).

Yaşam tarzının düzenlenmesi: Fazla kiloların verilmesi gerekir; BMI (kg/m2) >27 (>25 K). 1 kg; 1mmHg. Alkol kullanımının sınırlanması; E < 30 mL/gün etanol, K < 15 mL/gün etanol. Aerobik egzersiz; haftada 3-4 gün, 20-30 dakika. Sodyum alımının sınırlanması (< 6 gr/ gün NaCl) gerekir Diyetle yeterli düzeyde potasyum (90 mmol/gün), kalsiyum ve magnezyum alınması, sebze, meyve, lifli gıdalar yenmesi önerilir. Sigaranın bırakılması, doymuş yağların ve kolesterolün sınırlanması, kahve tüketiminin sınırlanması gerekir.

Değişiklik sonucunda SKB’nda ortalama azalma: Kilo kaybı; 5-20 mmHg/10 kg. DASH diyeti; 8-14 mmHg. Tuz kısıtlaması; 2-8 mmHg. Fiziksel aktivite; 4-9 mmHg. Alkol tüketiminde ölçü; 2-4 mmHg.

Antihipertansif tedavi prensipleri: Düşük doz ilaçla tedaviye başlanmalıdır. Çok az cevap ve kötü tolerabilite söz konusu ise ilaç değiştirilmelidir. Uygun kombinasyonlar tercih edilmelidir (yan etki düşük, etki yüksek). 24 saat etkili ve günde tek doz kullanılan ilaçlar tercih edilmelidir. Sıkı kan basıncı kontrolü için 2 veya daha fazla sayıda ilaca ihtiyaç olabileceği unutulmamalıdır.

Hipertansiyonda Klinik Ve Tedavi 6

Diüretikler: Endikasyonlar: Başlıca; kalp yetersizliği, yaşlı hastalar, sistolik hipertansiyon. Olası; diyabet. Kontrendikasyonlar: Başlıca; gut. Olası; dislipidemi, genç erkekler. Yan etkileri: K azalması, Mg azalması, Ca artışı, ürik asit artışı, insulin rezistansında artma, lipid artışı, ekzantem, ototoksisite, jinekomasti, impotans, menstrüasyon düzensizliği.

Beta blokerler: Endikasyonlar: Başlıca; angina, Mİ sonrası, taşiaritmiler. Olası; kalp yetersizliği, gebelik, diyabet. Kontrendikasyonlar: Başlıca; astım ve KOAH, kalp bloğu. Olası; dislipidemi, atletler ve fiziksel olarak aktif hastalar, periferik damar hastalığı. İlaç formları: Beta-1 selektif; acebutolol, atenolol, bisoprolol, metoprolol. Non selektif; nadolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol. Alfa blokör etkili; carvedilol, labetolol. ISA + pindolol. Yan etkileri: bradikardi, uyku sorunu, kabus, depresyon, periferik vazospazm, bronkospazm, hiperürisemi, glukoz toleransında azalma, serum lipidlerinde artma.

Kalsiyum kanal blokerleri: Fenilalkilamin; verapamil. Benzodiazepin; diltiazem. Dihidropiridin; amlodipin, felodipin, ısradipin, lasidipin, nifedipin, nisoldipin, nitrendipin. Endikasyonlar: Başlıca; angina, yaşlı hastalar, sistolik hipertansiyon. Olası; periferik damar hastalığı. Kontrendikasyonlar: Başlıca; kalp bloğu. Olası; kalp yetersizliği. Yan etkileri: yüzde kızarma, ateş basması, ayak bileği ödemi, kalp hızı değişiklikleri, dişeti hipertrofisi.

ACE inhibitörleri: Sülfidril içeren; captopril. Karboksil içeren; benazepril, cilazapril, enalapril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril. Fosforil içeren; fosinopril. Endikasyonlar: kalp yetersizliği, sol ventrikül disfonksiyonu, Mİ sonrası, diyabetik nefropati. Kontrendikasyonlar: gebelik, hiperkalemi, bilateral renal arter darlığı. Yan etkileri: öksürük, ekzantem, anjiyoödem, tad değişikliği, baş dönmesi, yorgunluk.

Anjiyotensin II reseptör blokerleri: İlaçlar; losartan, valsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan, telmisartan. Endikasyonlar: Başlıca; ACE inhibitörlerine bağlı öksürük. Olası; kalp yetersizliği. Kontrendikasyonlar: gebelik, bilateral renal arter darlığı, hiperkalemi.

Alfa blokerler: Endikasyonlar: Başlıca; prostat hipertrofisi. Olası; glukoz intoleransı, dislipidemi. Kontrendikasyonlar: Olası; ortostatik hipotansiyon. Yan etkileri: baş dönmesi, ortostatik hipotansiyon, ilk doz fenomeni, sıvı retansiyonu.

Santral etkili ilaçlar: İlaçlar; klonidin, alfa metildopa, rezerpin, rilmenidin. Yan etkileri: sedasyon, depresyon, ağız kuruluğu, rebound HT (klonidin). Kontrendikasyonları: ileti bozuklukları ( 2-3. derece AV blok), bradikardi, önemli aritmi, önemli KAH, KKY, ciddi karaciğer yetmezliği, ciddi böbrek yetmezliği, reynaud, epilepsi, parkinson, depresyon, glokom.

Direkt etkili vazodilatörler: İlaçlar; hidralazin, minoksidil. Yan etkileri: sıvı retansiyonu, lupus sendromu.

HT’da klinik duruma göre ilaç seçimi: Angina pectoris; beta bloker, Ca-antagonisteleri. KKY; diüretik, ACE-inhibitörleri. AMI sonrası; ISA (-) b-bloker. Vasküler baş ağrısı; b-bloker. Hipervolemi, ödem; diüretik. Artmış PRA; b-bloker, ACE inhibitörleri. Artmış aldosteron; spirinolakton. Diabetik nefropati; ACE inhibitörleri, Ca antagonistleri. Gebelik; metildopa, hidralazin. Hipertrofik kardiyomiyopati; b-bloker, diltiazem verapamil. Periferik damar hastalığı; Ca-antagonistleri. Pulmoner hipertansiyon; Ca-antagonistleri.

Kronik böbrek hastalığı ve HT: GFR< 60 ml/dk veya albuminüri >300 mg/gün olmasıdır. 130/80 mmHg’lik hedefe ulaşmak için genellikle 3 veya daha çok sayıda ilaç kullanılması gerekir. Gerek diabetiklerde, gerekse non-diabetiklerde ACE inhibitörleri ve ARB’lerin renal progresyonu yavaşlattığı gösterilmiştir. ACE inhibitörleri ile yapılan tedavi sırasında serum kreatinin düzeyinde başlangıç düzeyine göre %35’lik sınırda bir yükselme kabul edilebilir bir durumdur ve hiperkalemi yoksa tedavinin kesilmesini gerektirmez. İlerlemiş böbrek hastalığı varlığında (GFR< 30 ml/dk veya kreatinin 2.5-3 mg/dl) kombine tedavide kullanılan loop diüretiğin dozu artırılmalıdır.

Rezistan HT sebepleri: Psödorezistans; Beyazönlük hipertansiyonu/etkisi, yaşlılarda psödohipertansiyon, aşırı obezitede regüler manşon kullanılması. Hedef organ hasarı yokluğunda ciddi HT, tedavi ile KB düşmeden hipotansif semptomlar, arterlerde radyolojik olarak kalsifikasyon, üst ekstremite kan basıncı > alt ekstremite KB, ciddi izole sistolik hipertansiyon olmasıdır.

Antihipertansif tedaviye direnç nedenleri: 1-Tedaviye uyumsuzluk. 2-Volüm fazlalılığı, aşırı tuz alımı, progressif renal hasar, yetersiz diüretik tedavi. 3-İlaçla ilgili nedenler. 4-Diğer durumlar; sigara, aşırı alkol, obezitenin artması, insulin direnci, anksiyete, panik ataklar. 5-Sekonder hipertansiyon. İlaçlar: yetersiz dozaj, uygunsuz doz aralığı, uygun olmayan kombinasyonlar sonucu ilaç etkileri görülür. İlaç etkileşimlerine sebep olanlar; sempatomimetikler, nazal dekonjestanlar, kokain, kafein, oral kontraseptifler, adrenal steroidler, meyan kökü (licorice), siklosporin, takrolimus, eritropoetin, antidepresanlar, NSAI ilaçlar, iştahı suprese eden ilaçlar.

Monoterapi ve kombinasyon tedavisi: Hastaların büyük çoğunluğunda hedef KB değerlerine ulaşabilmek için birden fazla ilaç kullanılması gerekmektedir. İki ilacın sabit dozda kombinasyonu, tedavi şemasını basitleştirerek tedavi uyumunu artırmaktadır.

——————————————————————————————————————–

9 – Kardiyovasküler Değerlendirme

Anamnezde şunların sorgulanır; Nefes darlığı, Çarpıntı, Göğüs ağrısı, Ödem, Siyanoz, Hipertansiyon, Ateş yükselmesi ve Eklem Ağrısı. Yatak başında hasta gözlemlenir. Hastanın rahat olup olmadığı siyanoz veya flush olup olmadığı, solunum hızının normal olup olmadığı, yatak etrafında cihaz, ilaç ve oksijen maskesi olup olmadığı gözlemlenir. Daha sonra hastanın ellerine bakılmalı; ellerin sıcak olup olmaması, tırnaklarda çomaklaşma, splinter hemorajiler, palmar eritem ve nikotin boyası varmı bakılır. Radial nabızın hızı, ritmi, dolgun olup olmaması palpe edilir. Kollabe olan bir nabız aort yetersizliğinin erken belirtisi olabilir. Dirsek dış kenarı ksantoma açısından değerlendirilir, kan basıncı ölçümü yapılır. Göz muayenesinde sarılık, anemi ve göz etrafında ksantelasma varmı bakılır. Ağız muayenesinde siyanoz, anemi bulguları olarak glossit ve angular stomatit araştırılır.

Juguler venöz basınç (JVP) değerlendirilir: Pulsasyon gözle değerlendirlir. JVP artışı pulsasyonla incelenir. Hepatojuguler refleksle pulsasyon daha da artar. JVP çok yüksek olduğunda pulsasyon kaybolmuştur. >8cm H20 (6mm Hg) sağ kalp yetmezliğini gösterir. Düşük bir basınç hipovolemiden dolayı kalbin yetersiz doluşundan dolayıdır.

Prekordial hareket: 1-Hasta supin pozisyonda başı hafifçe yükseltilir. 2- Hastanın sağ tarafından muayene edilir. 3- Prekordial hareket gözlenir. 4- Prekordial aktivite için palpe et. 5- Maksimal impuls noktasını palpe et (apeks). Bu genellikle 4 veya 5. intekostal aralığın midklavikuler hattın hemen iç tarafında tesbit edilir. 6-İmpulsun lokalizasyonu, hacmi ve kalitesini tesbit et.

Göğüs veya prekordium muayene edilir. Belirgin pulsasyonlar, skarlar ve hatta aksilla gözlemlenmelidir. Prekordium kalbin apeks vurusunu lokalize etmek için palpe edilir. Bu avuç içi ve parmaklar kullanılarak yapılır. Normal lokasyon mid-klavikular hatta 5.inci intekostal boşluktadır. Ancak her zaman apeks hissedilemez. Göğüs duvarı aktivasyon artışı ve thrill için palpe edilir. Thrill palpabl bir murmurdur; halbuki aktivite artışı sol ventrikül hipertrofisi bulgusudur. Thrill bir titreşim gibi hissedilir; aktivite artışı ise kalbin anormal büyük bir vurusu olarak hissedilir. Son olarak ödem varmı değerlendirilir. Pretibial ve presakral bölgeye parmakla basılarak ödem araştırması yapılır.

Oskültasyon: Kalbin odaklarının oskultasyonu yapılır. Ritm, sufl, ilave ses, frotman araştırılır. Karotis arterlerin oskultasyonu yapılır, sufl araştırılır. Renal arterlerin oskultasyonu yapılır. Pulsus parodoksus, pulsus alternans araştırılır. Sırtta sol scapula altının oskultasyonu yapılır. Mitral odak apeks vurusunun olduğu yerdir. Triküspid odak sternum sol kenarında 4.üncü interkostal boşluktur. Pulmoner odak sternum sol kenarında 2.inci interkostal boşluktur. Aortik odak sternum sağ kenarında 2.inci interkostal boşluktur. Oskültasyon başlangıçta diaframla yapılır; normal ve ekstra sesler, üfürümler, uğultu gibi anormal sesler araştırılır. Radial nabızın aynı zamanda palpe edilmesi sesin sistolik olduğunu gösterir. Üfürüm tesbit edilirse yayılıp yayılmadığına bakılmalı. Mitral üfürümler tipik olarak sol aksillaya yayılır; halbuki aortik üfürümler sol karotis arter boyunca işitilir. Düşük sesli üfürümler stetoskop’un membransız kısmı ile dinlenmelidir.

Mitral stenozunu daha ileri araştırma için hasta soluna yatırılır, soluk alıp tutması söylenerek apeks ve aksilla üzerinde stetoskopun membransız kısmı ile dinlenir. Aort yetmezliği daha ileri araştırılmak istenirse hasta öne doğru oturur pozisyonunda iken soluk alıp verirken ve soluk alıp tuttuğunda ve eksersizde stetoskop’un membran kısmı ile aortik odak dinlenir.

——————————————————————————————————————-

10 – Kronik Böbrek Hastalığı

Terminoloji; kronik böbrek hastalığı (KBH), kronik böbrek yetersizliği (KBY), son dönem böbrek yetersizliği (SDBY).

Kronik böbrek hastalığı tanımı: GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olmasıdır. GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 ml/dk/1.73 m2’den düşük olmasıdır.

KBH evreleme: 1: böbrek hasarı vardır. Normal veya artmış GFR ile birlikte olabilir. GFR; ³90. Tanı/progresyonu yavaşlatma işlemleri yapılır. KVH risk azaltımı yapılmalıdır. 2: hafif GFR azalması vardır. GFR; 60-89. Progresyonu saptamak gerekir. 3: orta düzeyde GFR azalması vardır. GFR; 30-59. Komplikasyonların saptanması/tedavisi yapılmalıdır. 4: ağır GFR azalması vardır. GFR; 15-29. Renal transplantasyona hazırlık yapılmalıdır. 5: böbrek yetmezliği vardır. GFR; <15 (veya diyaliz). Renal transplantasyon (üremi mevcutsa) yapılır.

Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırılması:

Patoloji

Etyoloji

Diabetik glomerüloskleroz

Diabetes mellitus

Glomerüler (proliferatif-noninflamatuvar-herediter)

SLE, vaskülit, viral infeksiyon, solid tümör, lport sendromu

Vasküler (büyük-orta-küçük damarlar)

Renal arter stenozu, hipertansiyon, HUS

Tübülointerstisyel (TIN, Noninflamatuvar)

İnfeksiyon, Taş, NSAID, VUR, malignite, multipl myelom

Kistik (PKBH; tüberoz skleroz; medüller kistik)

Otozomal dominant/resesif

Transplant böbrekte nefropati (Kronik rejeksiyon; Nüks; İlaç; CAN)

CsA; tacrolimus, glomerüler hastalıklar

.

KBY’nin insidans ve prevalansını tam olarak belirlemek zordur. Çünkü erken evrelerde hastalar asemptomatiktir. Toplum taramasında; fizik muayene (hipertansiyon), biyokimyasal ölçümler (üre, kreatinin), tam idrar tetkiki (hematüri, proteinüri) ile ortaya çıkabilmektedir. Renal USG; toplum taraması faydalı olabilir ama yapılması oldukça zordur.

KBY epidemiyolojisi: 1980’den itibaren dializ ve transplantasyon gerektiren son dönem böbrek yetmezliği olan hasta sayısı artış göstermiştir. 2010 yılına kadar her yıl bu vakaların %6-7 oranında artış göstereceği tahmin edilmektedir. 65 yaş üzeri son dönem böbrek yetmezliği sıklığı artış göstermiştir. SDBY nedeni ülkelere göre değişiklik göstermektedir. Avrupa ve Avustralya’da kronik glomerulonefritler, Amerika’da ise DM + HT yaygın nedenler arasındadır.

KBY’nin doğal seyri: KBY hastalarının büyük kısmında son dönem böbrek yetmezliği gelişmektedir. SDBY gelişmesinde enfeksiyon, dehidratasyon ve sistemik kan basıcındaki ani değişiklikler etkili olabilir veya kendiliğinden SDBY’ye ilerleyebilir. Diyabetik nefropatili hastalarda GFR her yıl 10 ml/dk/yıl azalır. Hipertansiyon olan hastalarda ise 1-5 ml/dk/yıl azalır. Proteinüri ise progresyondan bağımsız bir risk faktörüdür. KGN, KİN, HN, PKB olan hastalarda yapılan çalışmalarda proteinüri varlığında daha hızlı SDBY gelişmektedir.

KBY’de progresyonu etkileyen faktörler: Progresyonu etkileyen faktörler 3 gruba ayrılabilir. Modifiye edilemeyen nedenler: yaş, cinsiyet, genetik yapı, ırk. İmmunolojik (glomerulonefritler): hemodinamik (hipertansiyon), metabolik (DM, dislipidemi), infeksiyonlar. Modifiye edilebilir nedenler: sistemik hipertansiyon, proteinüri, metabolik faktörler, sigara, obezite, hiperürisemi, alkol kullanımı, ilaç kullanımı.

Yaş: Renal hastalıkların insidansı yaşla birlikte artar. Son dönem böbrek yetmezliği gelişen hastaların yaş ortalaması 54’tür. Dializ veya transplantasyon gerektiren renal hastalığı olan hastalar genellikle 55-75 yaşları arasındadır. Yaşlılıkla birlikte olan etyolojik faktörler; hipertansiyon (renovasküler HT dahil), DM, obstruktif üropati. Glomerulonefritli hastalarda yaşla birlikte renal fonksiyonda hızlı bir bozulma sözkonusudur. Renal fonksiyonun kaybedilmesinde; glomeruloskleroz, interstisyel fibrozis ve vaskuler skleroz gibi fibrotik değişikliklerin olması önemli faktörlerdendir. Sadece tip I DM sonucu oluşan diyabetik nefropati yaşla ilişkilendirilemez.

Cinsiyet: Erkeklerde daha yaygın görülür. Erkek/kadın oranı; ~1.5. Erkeklerde GFR daha hızlı düşmektedir. Non-diyabetik hastalarda yapılan çalışmalarda renal fonksiyonlarda bozulmanın, erkeklerde yaklaşık olarak 2 kat daha hızlı olduğu gösterilmiştir. Membranöz nefropati, PKB, HTN ve tip 1 DM olan erkeklerde daha hızlı progresyon görülmektedir.

Irk: GFR’deki azalma hızı çeşitli ırklara göre farklılıklar göstermektedir (Afrikalılar, Asyalılar).

Genetik faktörler: Diyabetik ve nondiyabetik nefropatide genetik yatkınlık önemli bir risk faktörüdür. DM’de kardiyovasküler hastalıklar ve hipertansiyon gibi diyabetik nefropati riskini arttıran faktörler aile bağımlıdır. IgA nefropatisinde de parental hipertansiyon risk faktörüdür. İmmunolojik kaynaklı ve PKB nedeniyle oluşan KBY’de genetik faktörler önemlidir. Moleküler genetik araştırmalarda da bu ilişki gösterilmiştir.

Proteinüri: Progresyonda çok önemlidir. Ağır proteinüri KBY gelişimini hızlandırır. Proteinüri direkt olarak veya tubulointerstisyel skar oluşturarak KBY gelişimine neden olur. Membranöz nefropatide proteinüri görülmesi renal fonksiyonların bozulacağının en önemli göstergesidir. Non-glomeruler hastalıkların önemli göstergelerinden biridir. Diyabetik ve non-diyabetik nefropatilerde diyet ve ACE inhibitörleri ile proteinürinin azaltılması progresyonu olumlu yönde etkiler.

Hipertansiyon: Sistemik hipertansiyon ile KBY arasında güçlü bir bağlantı sözkonusudur. Yüksek kan basıncı KBY’de progresyonu hızlandırır. Glomerullerde hipertansiyon sonucu glomeruloskleroz oluşur. Yapılan çalışmalarda diyastolik kan basıncı > 90 mmHg olan hastaların progresyon hızı 2 kat fazla olmuştur. ACE inhibitörü, anjiotensin reseptör blokörü ile kan basıncı düşürülen hastaların GFR’deki azalma normale yaklaştırılmıştır. Yaklaşık olarak GFR -2 ml/dk/yıl azalır. Diyabetik nefropatide ilerleyici proteinüri ile birlikte olan kan basıncı yüksekliği renal fonksiyon kaybını anlamlı derecede hızlandırır.

Metabolik faktörler: Hiperglisemi: diyabetik hastalarda kan şekeri regulasyonunun sağlanamamış olması diyabetik nefropati gelişmesi için major risk faktörüdür. Ancak yapılan çok sayıda araştırmada hiperglisemi ile progresyon arasındaki ilişki kurulamamıştır. Dislipidemi: glomeruloskleroz ve tubulointenstisiyel fibrozis patogenezinde önemli bir yere sahiptir. Birçok çalışmada non-diyabetik nefropatili hastalarda plazma kolesterol ve trigliserid yüksekliğinin progresyonu hızlandırdığı gösterilmiştir. Kolesterol, LDL, apolipoprotein yüksekliği proteinüri gelişmesinin belirleyicilerindendir. Diyabetik nefropatili hastalarda da benzer etkiler gösterilmiştir.

Obezite: IgA nefropatili hastalarda şişmanlık veya vücut kitle indeksinin artmış olması KBY’de progresyon açısından önemli bir risk faktörüdür.

Hiperürisemi: Hiperürisemi sistemik hipertansiyon kardiyovasküler ve renal hastalıklar ile ilişkilidir. Hiperürisemi renal hasar ve renin-anjiotensin stımulasyonu yaparak hipertansiyona neden olur. Japonya’da IgA nefropatili hastalarda hiperüriseminin prognozu olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir.

Sigara: Sigara içimi kan basıncını arttırır ve renal hemodinamiyi etkiler. KBY’li hastalarda son dönem böbrek yetmezliği gelişimini hızlandırır. Kardiyovasküler morbiditeyi arttırır. Renal transplantasyon yapılan hastalarda da sigaranın prognozu olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir.

Alkol: Alkol tüketiminin progresif renal yetmezliğe neden olduğunu gösteren çalışmalar yapılmıştır. Alkolün hipertansif etkisi nedeni ile olduğu düşünülmektedir. KBY’li hastalarda alkol tüketiminin SDBY, gelişme ihtimalini arttırdığı gösterilmiştir. Alkol ile hipertansiyon ilişkisi kadınlara göre erkeklerde daha belirgindir.

Kafein: Kahve içimi (>5 bardak) kan basıncını az miktarda arttırır. Yapılan hayvan deneylerinde fazla miktarda kafein alımının kan basıncı, proteinüri ve tubulointerstisyel skar oluşumunu arttırdığı gösterilmiştir.

İlaç kullanımı: Amerika’da yapılan vaka-kontrol çalışmasında eroin, opiyat, esrar vb. kullanımının SDBY gelişimine neden olduğu gösterilmiştir.

KBY’de progresyon mekanizması: Deney hayvanlarında yapılan çalışmalarda subtotal nefrektomi sonrası incelenmiş ve renal yetmezliğin hipertansiyon, proteinüri ilerleyici renal skar oluşması ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Renal skar oluşumunun patogenezinde glomerular ve tübüler değişikliklerin rol alabileceği hipotezi ileri sürülmüştür. Çeşitli ajanlar kullanılarak deneyler yapılmıştır. Örnek; puromisin, adriamisin, antimesengial hücre antikoru. Büyüme hormonu, renin-anjiotensin, endotelin II ve TGF b1 gibi büyüme faktörlerininde fazla salgılanmasının renal skar ve fibrozis oluşumuna katkıda bulunabileceği ifade edilmiştir.

Tubulointersitiyel skar oluşumu: İnflamasyon, intersitisyel fibroblast proliferasyonu, ekstrasellüler matriks birikimi görülür. Renal tubuler hücreler TİF oluşumunda merkezi role sahiptir.

Vasküler skleroz: Ciddi hipertansiyon olmasa bile renal arteriolar hyalinozis görülür. Kronik glomerulonefrite sekonder oluşan KBY’de vaskuler skleroz prognoz ile ilişkilidir. Diyabetik glomeruloskleroz patogenezinde afferent anteriollerde hyalinosiz görülür. İskemi ve hipoksi tubuler hücre stimulasyonu ile extraselluler matriks (ECM) oluşturulmasına neden olur.

——————————————————————————————————————

Böbrek hastalığı – Risk faktörleri: Klinik: diabet, hipertansiyon, otoimmün hastalıklar, sistemik infeksiyonlar, üriner infeksiyon/taş hastalığı, alt üriner trakt obstrüksiyonu, malignite, KBY aile öyküsü, geçirilmiş ABY, ilaçlar, azalmış renal kitle, düşük doğum ağırlığı. Sosyodemografik: ileri yaş (>60), ırk, kimyasal/çevresel maruziyet, düşük gelir/eğitim.

Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi: Tüm hastalar: kan basıncı ölçümü, serum kreatinin (GFR hesaplanması için), spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin saptanması, idrar sedimenti (eritrosit, lökosit). Özel hasta grupları: ultrasonografi (obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik hastalık), serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat), üriner konsantrasyon (idrar dansitesi/osmolalitesi), üriner asidifikasyon (pH).

KBH değerlendirme: Tanı (böbrek hastalığının tipi), komorbid durumlar, böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti, komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili), ilerleyici fonksiyon kaybı riski, kardiyovasküler hastalık riski.

KBH laboratuvar incelemeleri: Serum kreatinin (GFR saptanması için), spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin oranı, idrar sedimenti, renal ultrasonografi, serum elektrolitleri.

KBH tedavi yaklaşımı: Tanıya spesifik tedavi, komorbid durumların tedavisi, progresyonu azaltmaya yönelik tedavi, kardiyovasküler hastalığın tedavisi, azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi, renal replasman tedavisine hazırlık, diyaliz ve transplantasyon. Ek hasardan kaçınma (non-nocere): ilaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi), radyokontrast ajanlar, gebelik.

SDBY hastadaki bulgu ve belirtiler: Semptomlar: halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık, kilo kaybı, kaşıntı, bulantı-kusma, diyare, parestezi, huzursuz ayak, bilinç değişiklikleri, kanamalar, nefes darlığı, göğüs ağrısı, öksürük, balgam. Bulgular: hipertansiyon, solukluk, kirli sarı cilt rengi, ciltte kaşıntı izleri, ciltte ekimozlar, kalp yetmezliği bulguları, perikardial frotman, aritmi, ödem, nörolojik bulgular.

Kronik böbrek yetersizliğinde klinik ve laboratuar bulguları:Deri: kalsifilaksis, üremik frost, hiperpigmentasyon, kaşıntı izleri, deri kalsifikasyonları. Solunum sistemi: kussmaul solunumu, üremik akciğer, plevral effüzyon, spesifik ve nonspesifik infeksiyonlar. Kardiyovasküler sistem: hipertansiyon, üremik kardiyomiyopati, üremik kalp yetersizliği, iskemik kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi, aritmiler, üremik perikardit. Gastrointestinal sistem: stomatit, bulantı, kusma, inatçı hıçkırık, mukozal ülserasyonlar, peptik ulkus, GİS kanaması, pankreatit, değişik etyolojili hepatitler. Metabolik bulgular: OGTT’de diyabetik eğri, diyabetiklerde hipoglisemi, hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi, hiperürisemi. Hemopoetik sistem: üremik anemi, üremik immunosupresyon, üremik kanama diyatezi. Endokrinsistem: sekonder hiperparatiroidi, impotans, sterilite, frijidite, hiperprolaktinemi, adet düzensizlikleri, tiroid fonksiyon bozukluğu.Lokomotor sistem: renal osteodistrofi, adinamik kemik hast., osteomalasi, spontan tendon rüptürü, patolojik fraktür, b2-mikroglobulinamiloidozu, karpal tünel sendromu, kristal artropatileri, miyopatiler. Sıvı-elektrolit dengesi: hipervolemi, hipovolemi, hiperpotasemi, hipopotasemi, hipernatremi, hiponatremi, metastatik kalsifikasyonlar, tetani, hipermagnezemi.Asit-baz dengesi: artmış anyon açıklı ve normal anyon açıklı metabolik asidozlar. Nöromüskülersistem: otonom nöropati, istemsiz hareketler, konvülziyonlar, huzursuz bacak sendromu, diyaliz dengesizlik sendromu, diyaliz demansı. Psikiyatrik bulgular:konsantrasyon bozukluğu, çevreyle uyumsuzluk, tedaviye uyumsuzluk, anksiyete, depresyon, intihar meyli, ajitasyon

GFR<60 olan hastada klinik değerlendirme: Anemi görülebilir. Malnütrisyon; vücut ağırlığı, diyet öyküsü mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu bakılır. Kemik hastalığı; serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri, kemik grafileri kullanılır. Nöropati; paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları, huzursuz ayak görülebilir. Azalmış iyilik hissi; depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları görülebilir.

Böbrek hastalığı – Kardiyovasküler hastalık (KVH) ilişkisi: KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır. KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk faktörleri genel popülasyondan daha sıktır. Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için risk faktörüdür. KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve hastaların büyük bir kısmı SDBY gelişmeden kaybedilir.

Kardiyovasküler risk değerlendirimi ve önlem:

Aile öyküsü

Tarama

Hiperglisemi (diabetik hastada)

Sıkı glisemik kontrol

Hipertansiyon

Antihipertansif tedavi

Fiziksel inaktivite

Egzersiz

Artmış RAS aktivitesi

ACEi/ARA/aldosteron antagonistleri?

Sigara içme

Sigaranın bıraktırılması

Trombojenik faktörler

Antiagreganlar

Total/LDL-kolesterol

Diyet/ilaç

Trigliserid

Diyet/İlaç

Menapoz

Östrojen replasmanı?

.

Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri: Böbrek hastalığının tipi, azalmış GFR, RAS aktivitesi artışı, volüm yüklenmesi, kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu, dislipidemi, anemi, malnutrisyon, inflamasyon, infeksiyon, trombojenik faktörler, oksidatif stres, homosistein artışı, üremik toksinler.

KBY tedavisi:

Konservatif tedavi: predispozan nedenlerin tedavisi, progresyonun yavaşlatılması, üremik bulguların tedavisi, replasman tedavilerine hazırlık yapılması. Replasman tedavileri: diyaliz, transplantasyon.

Predispozan nedenlerin ortadan kaldırılması: Sıvı elektrolit dengesizliği, sistemik/üriner infeksiyon, anemi, kalp yetmazliği, hipertansiyon, hipotansiyon, üriner obstrüksiyon, nefrotoksik ilaçlar, hiperkalsemi, hiperürisemi, gastrointestinal kanama, primer hast. alevlenmesi, gebelik, karaciğer hastalığı, kolesterol embolizasyonu, akut veya hızlı ilerleyen glomerulonefrit, cerrahi girişimler, travma.

Son döneme gidişin yavaşlatılması: Diyet (tuz, su, protein) kontrolü, sistemik ve intraglomerüler HT’nun tedavisi, proteinürinin azaltılması, Hiperfosfateminin tedavisi, hiperlipideminin tedavisi, progresyonda ortak rol oynayan faktörlerin tedavisi.

Renal hasarın progresyonu: Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir; hayvan deneylerinde %100, insanlarda %87. Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması; 4mL/dk/yıl. Progresyon sebepleri: Renal maladaptasyona bağlı; hipertansiyon, glomerüler kapiller hipertansiyon, glomerüler hipertrofi, proteinüri, diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı, dislipidemi, trombojenik faktörler. Progressif renal fibrozise bağlı; AII; TGF-beta, osteopontin, FGF, PDGF. Progresyona yönelik önlemler: etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar, sıkı kan şekeri kontrolü (DM), sıkı kan basıncı kontrolü, ACEi/ARA.

KBY’de ideal antihipertansif ilaç: Kan basıncını yeterince kontrol etmeli, proteinüriyi azaltmalı, renal hasarın progresyonunu yavaşlatmalı, lipid düzeylerini olumlu etkilemeli, böbrek dışı patolojileri olumlu etkilemeli.

Antihipertansif ilaçlar: ACE inhibitörleri, AT-1 reseptör antagonistleri, beta blokerler, dihidropiridinler, diltiazem-verapamil, alfa blokerler, santral alfa agonistler, direkt vazodilatörler, diüretikler.

Hipertansiyon için uygulamalar: tuz kısıtlaması, egzersiz, antihipertansif ilaç, diyaliz, ACEi. Hiperlipidemi için uygulamalar: lipid kısıtlaması, zayıflama, egzersiz, antilipidemik ilaç, statin

ACE inhibitörleri: İntraglomerüler basınç azalması, glomerüler permeabilitenin düzeltilmesi, glomerüler hipertrofinin önlenmesi, aldosteron salınımının azalması, glomerüler sitokin salınımının azalması.

RAAS, böbrek hastalığı oluşum ve progresyonunda anahtar rol oynamaktadır. RAAS komponentleri ve bunların etkileri hakkındaki bilgilerimiz her geçen gün artmaktadır. Mevcut bilgiler ışığında; nefropati ve proteinürisi olan tüm hastalara RAAS blokajı yapan ilaçların verilmeye çalışılması, mantıklı bir yaklaşım gibi görünmektedir.

KBH’da lipid metabolizma bozukluğu: Tip IV Hiperlipoproteinemi: trigliserid yüksek, total kolesterol hafif yüksek, VLDL yüksek, LDL hafif yüksek, HDL düşük, Apo C-III yüksek, Apo A-I ve II düşük. Etyolojisi: lipoprotein lipaz azlığı, hepatik trigliserid lipaz azlığı, lesitin-kolesterol açiltransferaz azlığı, LPL reseptörlerinde fonksiyon bozukluğu, hormonal bozukluklar, ilaçlar.

KBH hipertansiyon tedavisi:

Hedef KB

İlaç dışı tedavi

Farmakolojik

Genel popülasyon

<140/90

Tuz kısıtlaması, egzersiz

Beta bloker, diüretik

KBH, Evre 1-4, proteinüri>1g/gün

<125/75

Tuz kısıtlaması

ACEi veya ARA, diüretikler, KKB

KBH, Evre 1-4, proteinüri<1g/gün

<135/85

Tuz kısıtlaması

ACEi veya ARA, diüretikler, KKB

KBH, Evre 5

<140/90

Tuz kısıtlaması, sıvı kısıtlaması, UF

Tüm sınıflar (diüretikler hariç)

.

Lipid metabolizma bozukluğu: Önemi; hızlanmış ateroskleroz, hızlanmış progresyon. İntraglomerüler hipertansiyon ve mezangial hücre aktivasyonu olur (proliferasyon, kemotaktik faktör yapımı, fibronektin yapımı, serbest oksijen radikalleri). Tedavi: diyet ve egzersiz, antilipidemik ilaçlar, HMG CoA redüktaz inhibitörü, balık yağı, karnitin.

KBYli hastada klinik değerlendirme ve tedavi yaklaşımları: KVH, risk faktörleri ve tedavisi, hipertansiyon tedavisi, hiperlipidemi tedavisi, anemi ve üremik kanamaların tedavisi, malnütrisyon değerlendirmesi, tedavi yaklaşımı, üremik kemik hastalığı (renal osteodistrofi) tedavi yaklaşımı, üremik nöropati, ansefalopati tedavi kaklaşımı, viral enfeksiyonlar ve tedavi yaklaşımı, azalmış iyilik hissi (depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları).

KBY’de kardiyovasküler hastalık: Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda mortaliteninyaklaşık % 50’si kardiyovasküler olaylara bağlıdır. Diyaliz öncesi dönemde hastaların yarısına yakınında anormal ekokardiyografik bulgular mevcuttur. Diyaliz öncesi var olan kardiyovasküler bozukluklar diyaliz sırasında sıklıkla progresyon göstermektedir.

KBH’da KVH tipleri: Sol ventrikül hipertrofisi, ateromatöz iskemik kalp hastalığı, non-ateromatöz iskemik kalp hastalığı, valvüler hastalık, kalp yetmezliği, üremik kardiyomyopati, üremik perikardit.

Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri: Böbrek hastalığının tipi, azalmış GFR, RAS aktivitesi artışı, volüm yüklenmesi, kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu, dislipidemi, anemi, malnutrisyon, inflamasyon, infeksiyon, trombojenik faktörler, oksidatif stres, homosistein artışı, üremik toksinler.

KBH’da kardiyovasküler hastalık risk azaltımı: Non-farmakolojik uygulamalar: sigara yasağı, hipervoleminin engellenmesi (hedef KB; <140/90mmHg), hipoalbuminemi ve inflamasyonun önlenmesi, diyet modifikasyonu (hedef LDL; <100mg/dl), koroner revaskülarizasyon, renal transplantasyon (koşullar uygun ise). Farmakolojik uygulamalar: Antihipertansif tedavi; hedef KB; <140/90mmHg. Epoetin ve demir tedavisi; hedef Hgb >11gr/dl. Statin tedavisi; hedef LDL <100mg/dl. Serum Ca hedefi; 9.2-9.6mg/dl. Serum fosfor hedefi; 2,5-5,5 mg/dl. iPTH hedefi; 150-300 pg/ml düzeyi. Anti-agregan tedavi; koroner hastalık, vasküler hastalık ve DM varlığında verilir. ACE-inhibitör ve ARB tedavisi; proteinüri, arteriosklerozis varlığında verilir. ACE-inhibitör ve beta-bloker tedavisi; iskemik kalp hastalığı varsa verilir.

KBH’da kalp yetmezliği tedavisi: Primer sistolik disfonksiyon: diüretikler, beta-blokerler, RAS blokajı (AT-1 reseptör bloker, ACE inhibitörü), digoksin (düşünülebilir). Primer diyastolik disfonksiyon: iskemi araştırması, tedavisi, beta-bloker (iskemi/taşikardi), uzun etkili nitratlar, verapamil/diltiazem (düşünülebilir). Digoksin, direkt vazodilatatörler sakıncalıdır. Tibbi tedaviye direnç düşünülüyorsa diyalize başlanır.

Renal anemi:

GFH < 40 ml/dk ise normokrom normositer gelişir.

Patogenez: Eritropoetin eksikliği, eritropoez baskılanması, hemoliz, kanama, demir eksikliği, folik asit eksikliği, vitamin B12 eksikliği, alüminyum intoksikasyonu.

Renal anemi sonuçları: Yaşam kalitesinde azalma, egzersiz kapasitesinde azalma, kognitif fonksiyon bozukluğu, uyku bozuklukları, sol ventrikül hipertrofisi/KKY, ölüm.

Renal anemi incelemesinde: Şunlar araştırılır; hemoglobin ve hematokrit, eritrosit indeksleri, retikülosit sayısı, demir parametreleri (serum demir, serum demir bağlama kapasitesi, serum ferritin, transferrin satürasyonu), gaitada gizli kan, CRP. Ek incelemeler: iPTH, serum vitamin B12 and folik asit, beyaz küre, trombosit, periferik yayma, hemoliz testleri, serum protein elektroforezi, hemoglobin elektroforezi, serum alüminyum, kemik iliği.

Renal anemi tedavisi: Demir replasmanı, eritropoetin, yeterli diyaliz, inflamasyonun önlenmesi, malnütrisyonun önlenmesi, hiperparatiroidizmin tedavisi, adjuvan tedaviler kullanılır. Bu tedavilerle hedef Hb/Htc değerine ulaşılmaya çalışılır. Hedef Hb/Htc: Yaş, cins, etnik özelliğe bakılmaksızın rhEPO tedavisi ile 4 ay içerisinde şu hedeflere ulaşılmaya çalışılır; hemoglobin ≥ 11 g/dl, hematokrit ≥ %33.

rhu-EPO tedavisi: Başlangıç dozu: 50-100 IU/kg/haftada 3 kez sc uygulanır. Hb düzeyi 4 hafta içinde 50 IU/kg ile yaklaşık 1 gr/dl 100 IU ile 1,5-2gr/dl düzeyinde artar. Uygulanan tedavi 300IU/kg/hafta dozu geçmemelidir. İdame dozu: 25-30 IU /kg/ hafta 2-3 kez sc uygulanır. Rhu-EPO tedavisi yan etkileri: hipertansiyon, vasküler aksses, diyalizör ve setlerde pıhtılaşma, hiperpotasemi, epileptik atak, pure red cell aplasi. rhu-EPO tedavisine yetersiz yanıt nedenleri: infeksiyon/inflamasyon, kronik kan kaybı, malnutrisyon, demir/folik asit/B12 vitamin eksikliği, aluminyum toksisitesi, osteitis fibrosa (Kİ fibrozisi), hemoglobinopatiler (orak hücre anemisi, β talassemi vs.), hemoliz, maligniteler, pure red cell aplazi.

Rhu-EPO tedavisi, tüm diyaliz hastalarında gerekli değildir.

Demir tedavisi: Epo alan tüm hastalara demir verilmelidir. Hemodiyaliz (HD) öncesi oral demir verilebilir. HD hastaları için en uygunu IV demirdir. Prediyaliz KBY varsa; >200 mg, po, ferröz sülfat verilir. Hemodiyaliz, ESA alıyorsa; > 25-125 mg/hafta, IV verilir.

Tansfüzyon: Renal anemi tedavisinde transfüzyondan kaçınılmalıdır. Sakıncaları: 1-Kan yolu ile bulaşabilecek enfeksiyon riski (Hepatit B ve C,HIV,CMV enfeksiyonları). 2-Doku antijenlerine (HLA) karşı sitotoksik antikor gelişimi. 3-Transfüzyon bağımlılığı. 4-Demir yüklenmesi. Endikasyonları: 1-Semptomatik anemi ve/veya ilişkili risk faktörleri (DM, KKY, ileri yaş, arteriopati). 2-Ani Hb düşüşü (kan kaybı, hemoliz). 3-ESA’ya ciddi direnç (hematolojik hastalıklar, ağır sistemik inflamatuvar hastalık).

————————————————————————————————————–

KBY’de malnütrisyon: GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır; > 50 ml/dk ise 1.10 gr/kg/gün, 25-50 ml/dk ise 0.85 gr/kg/gün, 10-25 ml/dk ise 0.70 gr/kg/gün, < 10 ml/dk ise 0.54 gr/kg/gün. Malnütrisyonda; infeksiyon, Kardiyovasküler olay, morbidite, mortalite artar. Malnütrisyon göstergeleri: iştahsızlık, vücut ağırlığının sürekli azalması, vücut ağırlığının idealin % 80’inin altına inmesi, antropometrik ölçümlerde azalma, gelişme geriliği, infeksiyonlara eğilimin artması, diyetle protein alımının 0.8 gr/kg/gün’ün altına inmesi, albümin <3.5gr/dl, kolesterol <150mg/dl, transferrin <150mg/dl, prealbümin <30mg/dl, IGF-1 <300μg/L, C ve Ig düzeylerinde azalma, gecikmiş hipersensitivite reaksiyonunda azalma.

KBY’de diyet önerileri: Su; 3 litre/gün. Protein; 0.6-1.0 gr/kg/gün. Kalori; > 30kcal/kg/gün. Yağ; kalorinin % 30-40’ı. Poliansatüre/satüre; 1/1. Karbohidrat; kalorinin geri kalanı. Toplam fiber; 20-25gr/gün.

KBY’de nörolojik komlikasyonlar: 1-Üremik ansefalopati. 2-Kronik diyalize bağlı ansefalopati; diyaliz demansı, diyaliz disekilibrium sendromu, inme (stroke), seksüel disfonksiyon. 3-Üremik Nöropati, üremik myopati.

KBY’de ansefalopati ayırıcı tanısı: Üremik ansefalopati, diyaliz demansı, hipertansif ansefalopati, diyaliz disekilibrium sendromu, metabolik ansefalopatiler (hiperkalsemi, hiponatremi, hiperparatiroidizm, hipofosfatemi, hipoglisemi, hiperosmolalite), beyinde lezyon (subdural hematom, inme, akut SVO).

KBY nörolojik komplikasyonların tedavisi: Üremik ansefalopati >> diyaliz. Üremik nöropati >> diyaliz. Diyaliz demansı >> alüminyum birikiminin engellenmesi, DFO tedavisi + HD + HP. Diyaliz disekilibrium sendromu >> kısa süreli ve yavaş diyaliz, hipertonik solüsyon infüzyonu (Mannitol).

Renal osteodistrofi (ROD):

Üremik kemik hastalığıdır. Kronik böbrek yetmezlikli bireylerde görülen farklı kemik patolojileri ile ortaya çıkan komplex kemik hastalıklarının tanımıdır. ROD patogenizinde temel neden KBY de gelişmiş olan fonksiyonel renal kitlenin kaybı ve buna bağlı GFR azalmasıdır. ROD patogenezinde rol oynayan sebepler; sekonder Hiperparatiroidizm, aktif D3 vitamini (calsitriol) düzeyinde azalma, metabolik asidoz.

ROD sınıflaması: 1-Yüksek döngülü kemik hastalığı: Osteitis fibrosa sistika; ciddi ve kontrolsuz sekonder hiperparatiroidizme bağlı olarak gelişir. 2- Düşük döngülü kemik hastalığı: adinamik kemik hastalığı ve osteomalazi. Alüminyum osteodistrofisi; alüminyum toksisitesi ve kemikte alüminyum birikimi ile gelişir. Non-alüminyum adinamik kemik hastalığı; vitamin D tedavisi ile aşırı PTH supresyonu, DM, ileri yaş sebebiyle görülebilir. 3- Mikst tip kemik hastalığı: yüksek döngülü kemik hastalığı ve osteomalazi birliktedir. KBY de görülen diğer kemik patolojileri: Diyaliz myloidi; eklemlerde beta-2 mikroglobulin birikimine bağlıdır. Osteoporoz; postmenopozal ve kortikosteroid tedavilerine bağlı (transplantasyon hastalarında) olarak görülebilir.

KBH’nda serum fosfor düzeyinin regülasyonu:GFR <60 ml/dk: fosforun glomerüler filtrasyonu azalır >> PTH artar >> tübüler fosfor reabsorpsiyonu %50-85 azalır >> normal serum fosfor düzeyi sağlanır. GFR<30ml/dk:hiperfosfatemi >> hipokalsemi, sekonder hiperparatiroidizm, düşük kalsitriol seviyesi oluşur >> Ca x P oranı artar.

Sekonder HPT’de patogenez: Fosfor retansiyonu, kalsitriol eksikliği , VDR ve post VDR anormallikleri, CaR anormallikleri, PTH’a kemik rezistansı, genetik, Diğer (VDR, CaR mutasyonları, paratiroid hücre apoptozisinin inhibisyonu).

ROD klinik bulgu ve semptomlar: Kemik ağrısı,spontan kemik kırıkları, kaşıntı, kas güçsüzlüğü ve myopati, spontan tendon rüptürü, metastatik ve kemik dışı kalsifikasyonlar (cilt, eklem, göz, KVS kalsifikasyonları), iskelet deformiteleri, gelişme geriliği.

ROD tanı yöntemleri: Serum kalsiyum ve fosfor düzeyleri, alkalen fosfataz düzeyi, PTH düzeyi, serum aluminyum düzeyi ve DFO testi, kemik grafileri, kemik biyopsisi ve histomofometrik inceleme, kemik mineral dansitesi (KMD) ölçümü, paratiroid gland incelemeleri (paratiroid USG, sintigrafi, CT).

ROD radyolojik bulguları: Yüksek döngülü kemik hastalığı: subperiostal kemik resobsiyonu (özellikle el falankslarında), subperiostal erozyonlar (femur boynu, tibia humerus, pelvis kemiği ve klavikula distal ucu), osteosklerozis (kafa grafisinde tuz-biber görüntüsü), kemikte kistik lezyonlar (brown tümör), metastatik kalsifikasyonlar. Düşük döngülü kemik hastalığı: osteomalazi, osteopeni, metastatik kalsifikasyonlar.

ROD kemik histolojik bulguları: Osteitis fibrosa: kemik döngüsünde artış, osteoblast sayısında ve aktivitesinde artış, osteoklast sayısında ve aktivitesinde artış, osteoid artışı (woven bone), kemik yapım oranında artma, kemik rezorbsiyonunda artış, endoosteal fibrozis ve kemik iliği fibrozisi. Adinamik kemik hastalığı: kemik döngüsünde azalma, osteoblast sayısında ve aktivitesinde azalma, osteoklast sayısında ve aktivitesinde azalma, kemik yapım oranında azalma, normal veya azalmış osteoidler.

ROD klinik önemi nedir; sekonder hiperparatiroidizmin etkileri ve hiperfosfateminin etkileri görülür.

Sekonder hiperparatiroidizmin sistemik etkileri: Kardiyovasküler sistem: myokard fonksiyonlarına etki, arteriyal hipertansiyon, koroner arter kalsifikasyonu, valvüler kalsifikasyonlar. Hematopoetik sistem: anemi ve eritropoezin supresyonu. Nörolojik sistem: nörolojik bozukluklar, EEG değişiklikleri, periferik nöropati. Cilt bulguları: cilt ve yumuşak doku kalsifikasyonları, kalsifilaksi-kalsifik üremik arteriolopati. Akciğerler: pulmoner mikrokalsifikasyonlar. Testisler: empotans, fertilitede azalma. Kas-iskelet sistemi: kaslarda güçsüzlük proksimal myopati, yüksek döngülü kemik hastalığı. İmmun sistem: enfeksiyonlara yatkınlık. Pankreas: glukoz İntoleransı, insülin sekresyonunda bozulma.

Serum fosfor düzeyi ve mortalite riski: Serum fosfor düzeyi 6.5mg/dl’nin üzerinde olan hastalarda mortalite riski, fosfor düzeyi 2.4-6.5 mg/dl olan hastalara göre %27 daha fazladır. Ca x P oranı 72’nin üzerinde olan hastalar, Ca × P oranı 42-52 arasında olanlarla karşılaştırıldığında mortalite relatif riski 1.34 (p<0.01)’tür.

Hiperfosfateminin sonuçları: Hipokalsemi, düşük kalsitriol seviyeleri, sekonder hiperparatiroidizm, yumuşak doku kalsifikasyonları, vasküler ve koroner kalsifikasyonlar, miyokardiyal kalsifikasyonlar, kardiyak valv kalsifikasyonları, kalsifilaksis, artmış morbidite ve mortalite.

Metastatik kalsifikasyon tipleri: Kalsifikasyonlar vücudun her yerinde görülebilir. Kalsifik üremik arteriolopati (kalsifilaksis), periartiküler ve tümoral kalsifikasyonlar, vasküler kalsifikasyonlar, konjonktival kalsifikasyonlar, visseral kalsifikasyonlar. Vasküler kalsifikasyon, en yaygın görülen ve daha çok klinik öneme sahip olan formdur.

ROD tedavi ilkeleri: 1-Hiperfosfateminin engellenmesi ve kontrolü. 2-Sekonder hiperparatiroidizmin kontrolu. 3-Normal kemik döngüsünün ve ekstrasellüler iyon dengesinin sağlanması. 4-Uygun ve kontrollu aktif D-3 vitamin tedavisi. 5-Gerekiyorsa paratiroidektomi.

ROD tedavisinde amaçlanan hedef değerler:

K/DOQI Guıdeline 2003

Serum P düzeyi

3.5-5.5mg/dl (evre 5), 2.7-4.6mg/dl (evre 4)

Serum Ca düzeyi

8.4-9.5 mg/dl

Ca x P

< 55 mg2/dl2

PTH düzeyi

150-300 pg/ml

.

ROD tedavisi: Güncel tedavi yaklaşımında temel amaç sekonder hiperparatiroidizmin kontrolüdür Hiperfosfateminin engellenmesi: 1-Diyetle alınan fosforun kısıtlanması. 2-Fosfor bağlayıcı ajanlar: İyonik fosfor bağlayıcı ajanlar; Ca karbonat, Ca asetat tablet, aliminyum tuzları, magnezyum tuzları, lanthanium karbonat. Non-iyonik fosfor bağlayıcılar; sevelamer (renagel tablet). 3-Diyaliz. Aktif vitamin D3 ve aktif vitamin D2 analoglarının kullanımı: kalsitiriol veya alfa kalsidiol (po veya iv) verilir. Genellikle aralıklı iv verilir, kullanımı daha etkindir. Doz; 0,5-1,5 iv/haftada 3 kez verilir. PTH düzeyine göre doz arttırılabilir. Kalsimimetik ajanlar: paratiroid bezi ve diğer dokularda bulunan kalsiyum duyarlı reseptörleri (CasR) aktive ederek PTH salgılanmasını supresse eder ve CasRnin kalsiyuma affinitesini arttırırlar. Preparat; cinacalcet HCl (sensipar). Paratiroid bezine girişimsel tedavi (PIT): Paratiroidektomi; medikal tedaviye direçli hiperfosfatemi ve/veya hiperkalsemi ile birlikte ciddi sekonder hiperparatirodizmli olgularda ve paratiroid adenomu varlığında önerilebilir. Perkütan enjeksiyon tedavisi; perkütan etanol enjeksiyonu, perkütan kalsitriol enjeksiyonu uygulanabilir.

Fosfor bağlayıcı ilaç kullanımında sorunlar: aluminyum içeren fosfor bağlayıcılar; aluminyum toksisitesi riski vardır, aluminyum ensefalopatisi, adinamik kemik hastalığı, eritropoetine dirençli mikrositik anemi görülebilir. Ca tuzlarının riskleri; hiperkalsemi, metastatik kalsifikasyon, adinamik kemik hastalığı. Mg tuzlarıàhipermagnezemi ve toksisite

Sevelamer: GİS yan etkiler, pahalı, bağlayıcılığı daha az.

Aktif vitamin D3 kullanımında riskler: hiperkalsemi, hiperfosfatemi, vasküler kalsifikasyonlarda artış, aşırı PTH süpresyonu (adinamik kemik hastalığı riski).

KBH’da osteomalazik kemik hastalığının tedavisi: Aluminyum toksisitesine bağlı osteomalazi diyalizatta aluminyum konsantrasyonu <10 mikrogr/L’ de tutularak ve aluminyum içeren bileşiklerin kullanımından kaçınılarak önlenmelidir. Aluminyum kemik hastalığına yol açan aluminyum yüklenmesi DFO ile tedavi edilmeli, hemodiyalizle birlikte hemoperfüzyon uygulanmalıdır. Vitamin D2 veya D3 eksikliğine bağlı gelişen osteomalazi, vitamin D2 veya D3 verilerek tedavi edilmelidir.

KBH’da adinamik kemik hastalığının tedavisi: Adinamik kemik hastalığı (kemik biyopsisi veya i-PTH <100 pg/mL) plazma i-PTH düzeyi yükseltilerek ve kemik dönüşümü hızlandırılarak tedavi edilebilir. Bu hedefe kalsiyum içeren fosfor bağlayıcıların ve vitamin D tedavisinin dozu azaltılarak yada tamamen kesilerek ulaşılabilir.

Viral ajanlarla kontaminasyon: HBV, HCV, CMV kontaminasyonu görülebilir. Önemi; morbidite ve mortaliteyi arttırır, transplantasyon şansını azaltır. Önlemler; transfüzyon gereksiniminin azaltılması, kan ürünlerinde viral ajanların taranması, koruyucu aşılama yapılabilir.

Psikolojik destek: KBY tanısı; depresyon, anksiyete, kooperasyon güçlüğü, psikoz, intihar girişimi, organik beyin sendromu. Tedavi; bilgilendirme, aile desteği, medikasyonlar, psikoterapi, grup tedavisi.

Renal replasman tedavisine hazırlık: Diyalize başlama zamanının belirlenmesi, diyaliz tipinin seçilmesi, vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması, transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme.

Replasman tedavilerine hazırlık: Elektif tedavi: diyaliz ve transplantasyon >> GFR, non-diyabetikler. Zorunlu tedavi: diyaliz >> diyabetikler.

Replasman tedavileri: Kronik düzenli hemodiyaliz, kronik periton diyalizi, böbrek transplantasyonu (canlı donör, kadaverik donör).

Transplantasyon; diyalize göre daha uzun ömür beklentisi, daha iyi rehabilitasyon, daha ekonomik olması açısından daha yararlıdır.

Sonuçlar: Kronik böbrek yetersizliği medikal, sosyal ve ekonomik yönlerden çok önem taşıyan bir problemdir. Tıptaki gelişmelere paralel olarak toplumdaki KBY’li hasta sayısı giderek artmaktadır. Etkin tedaviler ile son dönem böbrek yetersizliği tablosunu geciktirmek mümkündür. Etkin tedaviler ile son dönem böbrek yetersizliği tablosunu geciktirmek mümkündür. Replasman tedavileri önceden kısa sürede kaybedilen bu hastalara uzun ömür fırsatı vermiştir. En iyi replasman tedavisi transplantasyondur; ancak gereğinden daha az uygulanmaktadır. Diyaliz de çok iyi bir tedavi seçeneğidir. Transplantasyona fikse olmak hastayı ve aileyi mutsuzluğa sürükler.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google fotoğrafı

Google hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Connecting to %s