Notlar 3

21-Bordetella

Bordetella Sınıflandırma: Fam: Alcaligenaceae. Genus: Bordetella. Türler; B.pertussis, B.parapertussis, B.bronchiseptica (alcaligenes bronchicepticus).

İnsanda Yaptığı Hastalık: Bordetalla pertussis; boğmacanın etkeni, 1906 yılında Bordet ve Gengou boğmacalı çocukların balgamlarından izole etti. Bordetella parapertussis; boğmacaya benzer ancak daha hafif seyirli hastalık yapar. Bordetella bronchiseptica; köpek, domuz, laboratuvar hayvanları ve nadiren insanlarda hastalık yapar.

Morfoloji Ve Kültürel Özellikleri: Küçük; 0.2-0.5×1 µm. Gram negatif kokobasil, kesin aerop. B.parapertussis ve B.bronchiseptica koyun kanlı agarda 1-2 günde ürer. B.pertussis ise alışılmış besiyerlerinde üremez. Besiyerine charcoal, nişasta, kan veya albumin ilave edilmelidir (albumin-agarda bulunan toksik maddeleri absorbe etmek için). İzolasyon; Bordet-Gengou agarda (potates-gliserin-kan).

Üreme Özellikleri: Yavaş ürer. Optimal üreme ısısı 37 0C. Karbonhidratları fermente etmez. Mac Conkey agarda üremez. Oksidaz test degisken. Isıya dirençli “O” antijeni, ısıya duyarlı kapsül antijeni var.

Bordetella Pertussis:

Gram negatif kokobasil, bakteriyolojik boyalarla kolay boyanırlar. BG besi yerinde 3-4 günde küçük, inci ya da civa damlası parlaklığında görülür. Hemolitik koloni yapar. Oksidaz pozitif, üreaz negatif. B.parapertussis; oksidaz (-), üreaz (+). B. brochoseptica; (+/+). Hareketsiz, sporsuz, kapsüllüdür. Tek tek veya ikişerli görünür.

Direnci: Dış koşullara dayanıksız olup; ısı, kuruluk ve dezenfektanlara duyarlıdır. İn vitro koşullarda en duyarlı olduğu kemoterapötik polimiksinlerdir. Sulfonamit, tetrasiklin, ampisilin ve eritromisine de duyarlıdır.

Patogenez: Bordetella pertussis infeksiyonunda boğmaca öksürügünün görülebilmesi için bakterinin bronşlardaki silli epitele yerleşerek çoğalması, ilaveten lokalize doku hasarı ve sistemik toksisite bulunmalıdır.

Virülans Faktörleri: 1-Lipopolisakkarit: iki farklı polisakkarit bulunur; lipid A ve lipid X. Gram negatif bakteri hücre duvarı endotoksinine benze etki gösterir. 2-Adezinleri: filamentöz hemaglütinin, fimbria, pertaktin. Filamentöz hemaglütinin; hücre yüzeyinde bulunur ve salınır, bakterinin silli epitele tutunmasına neden olur. Pertaktin; dış membran proteinleri olup adezyondan sorumludur. 3-Toksinleri: pertussis toksin, adenilat siklaz toksin, dermonekrotik toksin, trakeal sitotoksin. Pertussis toksin (pertussigen); AB-toksin, protein yapıda (oligopeptit), ısıya duyarlı (560C’de 10 dakikada inaktive olur), histamin uyarıcı faktördür, bakteriyi solunum sistemi hücre siliyası yüzeyindeki glikolipidlere bağlar, fagositoza direnç gösterir, IgE seviyesini yükseltir. Adenilat siklaz toksin; organizmada lökosit kemotaksisi ve fagositozu inhibisyon etkisi olduğu düşünülüyor. Dermonekrotik toksin; ısıya dirençli, güçlü vazokonstrüktör, iskemiye yol açar, trakeal toksinle birlikte sinerjik etki ile trakeal nekroza neden olur. Trakeal sitotoksin; düşük molekül ağırlıklı (hücre duvar peptidoglikanına benzer monomerik molekül), silli epitel hücresine tutunarak hareketini inhibe eder, silli epitel hücresinin ölümüne neden olur, tipik boğmaca öksürüğüne neden olur.

Klinik Görünümü: Boğmaca küçük çocuklarda görülür. Öksürük damlacıkları ile insandan insana geçer. İnkübasyon süresi; 7-10 gün. Hastalık üç aşamalı olarak ortaya çıkar. 1-Nezle dönemi: soğuk algınlığına benzer. Nezle, halsizlik, düşük ateş ve kuru öksürük görülür. Bu dönemde bakteri üretimi fazla. Bulaştırıcılık riski çok yüksek. Hastalık henüz tanımlanmamıştır. Bundan 1-2 hafta sonra 2. dönem başlar. 2-Paroksismal (spazmodik) öksürük: yaklaşık 2-4 hafta sürer. Nöbetler halinde öksürükler başlar. Nöbetin geleceğini hasta (çocuk) farkeder. Peş peşe öksürük ile hastanın yüzü kızarır ve gittikçe morarır. Arkasından derin bir soluk alma gelir. Bu sırada hasta çocuk keskin bir ses çıkarır. Nöbet sonunda bulantı ve kusma olabilir. Lökositoz vardır; 16.000-30.000/mm3. Günde 5-10 kez nöbet gelebilir. Hastalığın şiddetine göre nöbet 40-50’ye çıkabilir. 3-İyileşme dönemi: bu dönem 3-4 hafta veya daha uzundur. Öksürük nöbetleri seyrekleşir ve gittikçe azalarak kaybolur.

Komplikasyonlar: Başka bakterilerin de infeksiyona katılması ile olur. Pnömoni, konjonktiva, göz içi, mukozada ve deride kanama, fıtıklar (öksürme anında zorlama ile) görülebilir. Felçler, ansefalopati (pnömoniye ilaveten komplikasyon olarak) görülebilir.

Bağışıklık: Boğmaca geçiren kişide uzun süre bağışıklık söz konusu. İkinci kez hastalık hafif geçer. Erişkinlerde ikinci kez yakalanma ağır seyreder.

Tanı: Semptomların gözlenmesi ile konur. Kültür ile izolasyon (taşıma ve toplama, mikroskopi), PCR, direkt IF, serolojik testler. Taşıma ve toplama: örnekler Reagen-Lowe transport besiyerine alınmalı. B.pertussis kuruluğa duyarlı. Materyali toplamak ve taşımak önemli. En uygun örnek nazofaringeal aspirat. Ca alginat veya dakron sentetik eküvyon kullanılmalı. Pamuklu eküvyonlarda yağ asitlerinin olması B.pertussis için toksik etkili, kullanılmamalı. Kültür ve mikroskopi: alınan örnek derhal, hatta hasta yatağı başında besiyerine ekilmeli. Transport besiyerine alınan örnekler; Bordet-Gengou besiyerine ekilir (penisilin, patates unu, gliserin, agar ve %20 defibrine tavşan ya da insan kanı). Besiyeri taze ve nemli olmalı. En iyi nezle döneminde üretilir. Mikroskopi anlamsızdır. Kültürde; besiyeri açılıp 10-15 cm uzaktan hastaya öksürtülür. Daha sonra ekim yapılan petriler 37 0C’de 2-3 gün, 7 güne kadar (plastik torbalarda) bekletilir. Besi yerinde civa damlası veya inci tanesine benzer koloni yapar. Özgül serumlarla aglütinasyon yapılır.

Bordetella Türlerinin Ayrımı
Özellikler B.pertussis B.parapertussis B.bronchiceptica
Oksidaz + +
Üreaz + +
Hareket +
KK agarda üreme + +
Mac Konkey agarda üreme +/- +

.

Tedavi: Temel tedavi; destek tedavisi esasına dayanır. Hastaların öksürük ve iyileşme döneminde; yatak istirahatı ve öksürük nöbetini yatıştırıcı ilaçlar, bol vitaminli yiyecekler, bol sıvı verilir. Antibiyotik tedavisinde; eritromisin, azitromisin ve klaritromisin verilebilir. Hastalığa neden olan toksinlerin salınmasından önce, yani hastalığın erken döneminde etkilidir.

Epidemiyoloji: İlk salgın 16. yüzyılda tanımlandı. Hastalık dünyada endemik. Her zaman çocuklarda görülür. Bordetella pertussis hayvanlarda bulunmaz. İnsandan insana öksürük damlacıkları ve balgam ile bulaşır. Daha çok 5 yaşından küçük çocuklar ve kızlarda sık görülür (1-9 yaş).

Ülkemizde Ve Dünyada Hastalık: Amerika, İngiltere, Fransa, Finlandiya’da etkin aşılama ile hastalığın insidansında düşüş görüldü. Ülkemiz’de de sağlık bakanlığının aşılama programı ile artık hastalık pek görülmüyor.

Korunma Ve Kontrol: Aşılamadan önce çocuk ölümlerinin major nedeniydi. Etkili ve yaygın aşılama ile mortalite ve morbidite azaldı. Aşı inaktif bakteriden hazırlanır. DBT; difteri, boğmaca ve tetanoz ile birlikte uygulanır. Karma aşı; ilk üç ay içinde başlanır. 4-6 hafta ara ile 3 kez 1 ml kas içine zerk edilir. 6 yaşın üstüne aşı önerilmez (nörolojik komplikasyon nedeni ile). Boğmaca çok bulaşıdır. Bir ailenin çocuğunda hastalık görülürse ailenin diğer üyelerine (profilaksi amaçlı) eritromisin önerilir. Aşılanmamışlarda salgın sırasında özgül immün globulin verilebilir.

Bordetella Parapertussis:

İnsanlarda boğmacaya benzer ancak daha hafif seyirli hastalık yapar. Bakteri B.pertussis’e benzer. Çapraz reaksiyon veren ortak antijenleri var.

Bordetella Bronchiseptica:

Hayvanlarda özellikle köpeklerde hastalığa yol açar. Köpeklerin nazofarink florasında bulunur. Köpeklerde pnömoni ve ÜSY infeksiyonu yapar. Kemiricilerde infeksiyon yapar. Nadiren insanlarda yara veya solunum sistemi infeksiyonu yapar.

Bordetella Holmesii:

Kahverengi pigment oluşturur. Biyokimyasal özellikleri farklılık gösterir. İnsan kanından izole edilmiştir.


22-Brusellozis

Bakteriyal hastalık. Rezervuarı; hayvanlar. Tüm dünyada yaygın. Diğer adları; Malta humması, Akdeniz humması (insanlarda), Cebelitarık humması, ondülan ateş (dalgalı humma), koyun hastalığı, mal hastalığı, bulaşıcı abortus, Bang’s hastalığı, salgın abortus (hayvanlarda).

Tarihçe: İngiliz doktor David Bruce 1887’de keşfetti. Malta adasında hastalanan ingiliz askerlerin dalağından, keçilerin sütünden B.melitensis’i izole etti. 1887’de Bang; bulaşıcı abortusa yakalanan sığırlarda B.abortus’u buldu.

Mikrobiyolojisi: Küçük, gram negatif kokobasil, hareketsiz, sporsuz, aeroptur. B.abortus ilk izolasyonda mikroaerofil olup, üremesi için %10 CO2’e gereksinim duyar. Organizmada hücre içi parazittir. Yavaş ve geç ürer. Özelikle kan, serum, gliserin, glikoz katılmış besiyerinde, yumurtalı besiyerinde iyi ürer. Optimal üreme 37 0C, 6.8-7 pH. Pigment yapmaz. Karbonhidratlardan asit-gaz yapmaz. H2S pozitif, üreaz pozitiftir.

Bruselloz; brucella bakterileri ile oluşturulan ve Primer olarak ot yiyen hayvanların hastalığı olup, hayvanlardan insanlara bulaşarak çeşitli klinik tablolara yol açabilen bir zoonozdur.

Zoonotik Hastalıklar: Zoonotik hastalıklar bütün dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir halk sağlığı problemidir. Son yıllarda listeye yeni hastalıklar eklenmektedir. Önümüzdeki yıllarda yaklaşık 40 civarında yeni hastalık ortaya çıkabilecek. Bunların büyük bir kısmı zoonoz karakterli olabilecektir. İnsanlarda bruselloz; sığır, koyun, keçi, domuz, manda gibi hayvanların et, süt, idrar gibi vücut sıvıları, et ve süt ürünleri ile enfekte hayvanların gebelik materyali ile bulaşabilen, titreme ile yükselen ateş, kas ve büyük eklem ağrıları ile seyreden zoonotik bir enfeksiyondur. Sığır, koyun, keçi,domuz, manda ve köpek gibi hayvanlarda; genital organ, meme bezi, plasenta infeksiyonu ve uterusta çoğalmasının nedeni mezoeritritolü tercih etmesidir (hayvanların fötüs ve fötüs zarlarında kanbonhidrat yapıda). İnsanlarda da; genel infeksiyon veya septisemi şeklinde seyreden infeksiyonlara neden olur.

Tür Biovar/Serovar Doğal Konak İnsan Patojeni
B.abortus 1-6, 9 Sığır Evet
B.melitensis 1-3 Keçi, koyun Evet
B.suis 1, 3 Domuz Evet
2 Yabani tavşan Evet
4 Ren geyiği Evet
5 Kemirici Evet
B.canis yok Köpek vb. Evet
B.ovis yok Koyun Hayır
B.neotomae yok Çöl fareleri Hayır

.

Antijenik Yapı: Somatik antijenleri; M antijeni, A antijeni, L antijeni. Yüzeyel L zarf antigeni; salmonelladaki Vi antigenine benzer. B. abortus’ta L antigeni; yeni izolatlarda immun serum aglütinasyonuna engel olur. B.melitensis’te M ve daha az A antigeni bulunur. B.suis’te A ve daha az M antigeni bulunur. Böylece serolojik olarak ayrılabilir.

Hastalandırıcılık: Hücre içi yaşama alışkanlığındadır. Ekzotoksinleri yok.

Antijenik Çapraz Reaksiyon: Escherichia coli O:157. Yersinia enterocolitica O:9. Vibrio cholerae O:1. Stenotrophomonas maltophilia.

İnsana Geçişi: 1-Direkt temas; konjunktiva veya infekte dokularla bütünlüğü bozulmuş deri ile temasta geçer, kontamine kan, idrar, vajinal akıntı, düşük sonucu infekte fötüs, plasenta ile geçer. 2-Sindirim yolu ile; pişmemiş veya pastörize edilmemiş süt, nadiren az pişmiş et ürünü ile geçer. 3-İnfektif aerosollerin solunması ile; ahır, kesimhaneler, laboratuvar bulaşı. 4-Hayvan aşıları ile inokülasyon; B.abortus suş 19, B.melitensis Rev-1. 5-İnsandan insana bulaş hakkında bulgu yok.

İnsan Hastalığı: Mikroorganizma lenf sistemine girer ve bölgesel lenf nodüllerinde çoğalır. Fagositik hücreler içinde çoğalır ve canlı kalır. Hematojen yayılım sonucu sıklıkla karaciğer, dalak ve kemik iliğinde lokalize olur. İnkübasyon peryodu; genellikle 5-60 gün; sıklıkla 1-2 aydır. B.melitensis ve B.suis daha virulan, B.abortus ve B.canis az virülandır.

Klinik Bulgular: Bruselloz, vücuttaki tüm organları tutabildiğinden çok çeşitli klinik tablolara yol açmakta. Brusellozda gözlenen klinik bulgular; ateş yüksekliği (%80-100), hepatosplenomegali (%20-40), lenfadenopati (%10-20) ve artrit (%20-60). Gündüz artan, gece azalan şekilde tipik ondülan ateş görülür. Nonspesifik ve değişken semptomlar; başağrısı, halsizlik,bel, sırt ve eklem ağrısı, depresyon, kilo kaybı, yorgunluk, karaciğer fonksiyon bozukluğu, terleme (bol). Herhangi bir organ veya sistem etkilenebilir. SSS veya kalp etkilenebilir. Akut ya da kronik hastalığı tanımlamak güç. İnfeksiyonun bir odakta sürekli kalıcılığı sonucu kronikleşir; kemik, eklemler, karaciğer, dalak, böbrek. Sinir sistemi: depresyon, dikkatsizlik sık görülen komplikasyonlardır. Olguların %5’inde SSS’ne direkt yayılım vardır. Kardiyovasküler sistem: olguların %2’sinde endokardit görülür, ancak brusellozisten ölümün major nedenidir. Solunum sistemi: normal akciğer grafisi ile birlikte soğuk algınlığı benzeri tablodan bronşit, bronkopnömoni, akciğer nodülü, abse, hilar adenopati, plevral efüzyona kadar değişir.

Komplikasyonlar: 1-Osteoartiküler komplikasyonlar: olguların %20-60’sinde görülür. Artrit, spondilit, osteomyelit, tenosinovit, bursit, sakroiliit görülebilir. 2-Hepatobiliyer system: çeşitli patolojik bulgular mevcuttur. Genellikle karaciğer fonksiyon testlerinde hafif artış görülür. B.suis ile cerahatli abseler gelişebilir. 3-Gastrointestinal komplikasyonlar: hastaların %70’inin üzerinde görülür. Anoreksia, karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare görülebilir. 4-Genitoüriner sistem: erkeklerin %20’den fazlasında orşit görülür. Kadınlarda nadiren salpinjit, servisit ve pelvik abse görülür.

Prognoz: Hastalık günler, aylar veya yıllarca sürebilir. Sıklıkla iyileşme söz konusu. Tedavi edilen olguların ~%5’inde nüks görülür, genellikle de tedavi rejimini tamamlamayanlarda görülür. İnfeksiyonda tek başına cerrahi direnaj gerekebilir. Tedavi edilmeyen olguların %2’sinde ölüm görülebilir. Genellikle de B.melitensis’in neden olduğu endokarditte görülür.

Tanı: 1-Etkenin izolasyonu (kültür): kan, kemik iliği ve diğer dokular kullanılır. Kan ve BOS gibi materyaller kullanılır. Sıvı ve katı besiyerlerine ekilir; brucella agar, gliserol katılmış dekstroz agar, patates agar, triptoz agar ya da triptikaz soy agar. Dikkat edilecek kurallar; %5-10 CO2’li ortamda kültür yapılmalı, plaklar kuru olmalı, 30 gün bekletilmeli. 2-Serum aglütinasyon test (serolojik testler): iki hafta ara ile yapılan testlerde 4 kat veya daha üzeri titre artışı olması pozitiftir. Testler; Rose-Bengal, spot, KBR, RİA, ELISA, PCR. IgG’nin varlığını doğrulamak için IgM antikorları ortama ilave edilen 2-mercapto-ethanol ile tahrip edilmeli. Blokan antikorların varlığını tesbit etmek için ortama coombs serumu ilave edilmelidir. 3-Klinik örneklerde etkenin immünflöresan ile gösterilmesi.

Tedavi: Kombine antimikrobik tedavi daha etkilidir. Doksisiklin 6 hafta, streptomisin ile doksisiklin kombine 2-3 hafta veya rifampin 6 hafta önerilir. SSS ve endokarditte ikili kombinasyon ile birlikte doksisiklin eklenebilir, tedavi aylarca sürebilir (6-9 ay). Endokarditte cerrahi yolla kalp kapakçık değiştirilebilir.

B.abortus’un Ürünlerde Yaşam Süresi: Yaşam süresi; peynirde 40C’de 180 gün, suda 250C’de 50 gün, et ve tuzlanmış ette 65 gün. İnsanda infeksiyon kaynağı; işlenmemiş süt ve süt ürünlerinden direkt temasla olur.

Epidemiyoloji: Hastalık dünyanın her bölgesinde görülmekte. Akdeniz ülkeleri, Arap yarımadası, Hindistan, Meksika, Orta ve Güney Amerika’da hiperendemik. Tüm dünyada yıllık 500.000 yeni bruselloz olgusu olduğu tahmin edilmekte. İngiltere, kuzey Avrupa Ülkelerinde, Avustralya, Yeni Zelanda ve Kanada’da bruselloz eradike edilmiştir.

Ülkemizde Sık Bölgeler: Sırasıyla; Güneydoğu Anadolu Bölgesi, Doğu Anadolu Bölgesi ve İç Anadolu Bölgesi’nde sık görülmekte. Sağlık Bakanlığı’nca 2003 yılında Giresun, Kastamonu, Ordu, Rize, Sinop ve Düzce illerinden bruselloz olgusu bildirilmemiştir. Ülkemizde görülen brusellanın büyük çoğunluğu B.melitensis kaynaklıdır. Türkiye’de hastalık yılın tüm aylarında görülebilmekte ancak genelde, koyunların yavrulama döneminde görülür. Peynir yapımının arttığı ilkbahar ve yaz aylarında daha sık görülmektedir.

Risk Faktörleri: 1-Meslek hastalığı; sığır bakıcıları/mandıra çalışanları, veterinerler, mezbaha çalışanları/besin uzmanları, laboratuvar çalışanları. 2-Avcılar. 3-Seyahat edenler. 4-Günlük pişmemiş ürün tüketimi.

Korunma Ve Kontrol: Pişmemiş günlük süt ve et ürünlerinin tüketiminden kaçınılmalı. Eğitim ve öğretim ile risk azaltılabilir; pastörize edilmemiş günlük süt tüketicileri, çiftçiler, veterinerler, mezbaha çalışanları ve kasaplar, laboratuvar personelinin bilgilendirilmesi. Personel koruyucu ekipmanları kullanmalı; infekte hayvan/dokuları için, laboratuvar testleri için, eldiven, maske ve gözlük.

Bruselloz kısaca; hayvanlarda görülen bir hastalık, insanlara hayvanlardan geçer. İnsandan insana geçiş yok. Risk faktörleri; pastörize edilmemiş veya çiğ süt, seyahat, hayvan teması, koyun, keçi ve sığırlar. Nadiren; köpek ve domuzdan.


23-Cestodlar

Vücudları yassı, yaprak şeklinde tek parçadan oluşmuştur. Sestodlar, helmintlerin önemli bir sınıfıdır. Sestodlar, insanlarda erişkin şekilleri barsakta, larva şekilleri de karaciğer, akciğer, kas, beyin, göz gibi organlara yerleşerek hastalığa sebep olur. Erişkin sestodlardan T. saginata, T. solium, H. nana, D. latum insanda sık görülür. Sestodların; erişkin, yumurta ve larva dönemleri bulunur. Yaşam döngüsünde bir veya daha fazla ara konağa ihtiyaç duyarlar. Enfeksiyonlarda insan; sadece son konak (T. saginata, D. latum, D. caninum, H. dimunata), hem ara konak hem son konak (T. solium, H. nana), aksidental ara konak (E. granulosus, E. multilocularis, T. multisceps) olarak yer alabilir.

Sestodların Sınıflaması: Barsak Sestodları: Yumurta döneminde insanı enfekte edenler; H. nana. Larva döneminde insanı enfekte edenler; T. saginata, T. solium, H. diminuta, diphlidium canium, D. latum. Doku Sestodları (Larva): E. granulosus, E. multilocularis, cystecercus cellulosae (T. solium larvası), coenurus cerebralis (T. multiceps larvası), hymenolepis nana (cystecercoid larva).

Ekinokokkuslar:

Hidatik Kist Etkenleri: E. granulosus; unilokuler, E. multilocularis; multilokuler hidatik kist yapar.

Tanımlama: Echinococcus; cestoda sınıfının cyclophyllidea takımının taeniidae familyasına ait bir parazittir. Echinococcus’un bugün için kabul edilen 4 alt cinsi bulunmaktadır. Bunlar; E. granulosus, E. multilocularis, E. vogeli, E. oligarthus’dur.

Granulosus: Boyu 2-8 mm, eni ise 0,6 mm’dir. Vücudu genellikle 3-4 halkadan (proglottid) oluşmaktadır. İlk halkanın skoleks adı verilen üst tarafı, konakçı barsağına tutunmasını sağlar. Skolekste 4 adet çekmen (vantuz) ve 30-36 adet rostellum denen çengelsi yapı bulunmaktadır. Hermafrodit bir yapıya sahip olan parazitin testis ve ovaryumları, yumurtaları ile beraber son halkada bulunur. Yumurta sayısı 500-800 arasındadır. Bu yumurtalar erişkin parazitten koparak ayrılan son halka ile veya bu halkanın daha köpek barsağında iken parçalanması sonucu dışkı ile atılır ve çevreye dağılır. Yumurtalar suda 7 gün, buzda 4 ay, toprakta ise 10 ay canlı kalırlar, kuruma ve ısı ile ölürler. E.granulosus erişkin haliyle 5-20 aylık ömre sahiptir. Arakonakçı içinde yumurtadan çıkan embriyo ya da oncosphere (çengelli yuvarlak), oturduğu organ üzerinde skoleksini yitirir ve büyümeye başlar. Büyüme çok yavaş olup, 40 günde 1 mm civarındadır. İkileşme zamanı yaklaşık 16-20 haftadır.

Hidatik Kistin Yapısı: Pericyst (adventisiya) organ tarafından kistin etrafında oluşturulunca varolan fibroz doku. Ekzokist (tabaklı membran veya kütiküla); kistin dış tabakası olup, 1 mm kadar kalınlıkta, beyaz renklidir. Endokist (germinal tabaka veya çimlenme zarı); bu zardan tomurcuklanma ile yavru kapsüller (kız kisti) oluşur. Kist Sıvısı: renksiz, kokusuz ve yüksek oranda antijenik özelliktedir. Normalde steril olup, pH’sı 7.2-7.4 arasındadır.

Granulosus Yaşam Siklüsü: Erişkin halinde köpekgillerin ince barsağında, koyun, sığır gibi memelilerin ve insanların muhtelif organlarında larva halinde yaşamaktadır. Başta koyun ve keçi olmak üzere bir çok hayvanda ara konakçı, köpek, çakal, sırtlan gibi hayvanlarda son konakçıdır. E. granulosus köpeğin barsağında gelişmesini 60-95 günde tamamlar. Sonra gebe halkalar kopmaya başlar. Yumurtalar parazitten koparak ayrılan halkayla dış ortama atılırlar. Gebe halkalar hareketli olup, çevreye yayılırlar. Bu yumurtalar otçul hayvanlar (koyun, keçi, sığır, deve, at, tavşan) veya insan gibi uygun bir ara konak tarafından kontamine yiyeceklerle veya içme suyu ile alınır. En sık bulaşma yolu ise infeksiyonlu köpeğe temasla olmaktadır. Köpeğin kendini yalaması veya koklama sırasında buruna yapışan yumurtalar ile insanlarda kirlenen ellerin ağıza götürülmesi sonucu embriyonlu yumurtalar sindirim sistemine ulaşabilmektedir. Yumurtaların teneffüs edilmesi ile akciğerde hidatik kist ve plasenta yolu ile de hidatidoz bulaşabilir. Duodenumda safra tuzları tarafından, kabuğu parçalanan yumurtadan embriyo veya oncosphere çıkar.

Barsak çeperine gömülen parazit, buradan kolaylıkla mezenter kan ve lenf dolaşımına girerek önce karaciğere gelir. Yerleşim, eğer karaciğere olursa, genellikle sağ lobdadır. Eğer buraya oturmazsa, kalp üzerinden akciğer dolaşımına gider. Akciğeri de geçerse vücudun herhangi bir organına rahatlıkla ulaşabilir. Hamile kadının, kan dolaşımına giren oncosphere plasenta yolu ile çocuğa da geçebilir. Herhangi bir organa yerleşen oncosphere, burada metasestod (hidatik larvası) haline gelir ve hidatik kist bundan oluşur.

Multilocularis (E. Alveolaris): Bu parazitin erişkinleri başta tilki olmak üzere kedi, köpek, kurt gibi hayvanların barsağında, larvaları ise microtus cinsi kemirgen ve böcek yiyicilerin iç organlarında gelişmektedir. İnsan bu parazit için anormal bir arakonakçıdır. Ülkemizde nadir görülen bu vakaların çoğu Doğu Anadolu ve Karadeniz bölgesindendir. Ülkemizde yalnızca karaciğerde bulunmuştur. Parazitin yaşam siklusu E. granulosus’ta olduğu gibidir. Tilkilerin dışkısı ile doğaya atılan yumurtalar, bunları yutan farelerin vücudunda ve özellikle karaciğerlerinde alveoler kist meydana getirir. Enfeksiyon zinciri tilkilerin tekrar bu kemirgenleri yiyerek infekte olması ile tamamlanır. Parazit son konakçı barsağında 2 ay içinde erişkin halini alır. Hastalık insanlara av esnasında veya doğada serbest bulunan yumurtalar vasıtası ile bulaşır.

Echinococcus Oligarthus (Pseudomultilocular Hidatitozis): Güney Amerika kıtasında Panama, Arjantin, Brezilya, Uruguay gibi ülkelerde görülmektedir. Puma, jaguar gibi kedigiller familyasından vahşi hayvanlarda yerleşir. E. oligarthus köpeklerde tespit edilememiştir. İnsanda enfeksiyonu bildirilmemiştir. Arakonakçı olan kemirgenlerde, kistler çoğunlukla adalelerde ve cilt altına yerleşir. Visseral organların tutulumu nadirdir.

Epidemiyoloji: Hidatik kist hastalığı koyun ve sığır yetiştiren bütün ülkelerde sıktır. Yetişkinlerin hastalığıdır, Türkiye’de özellikle 20-44 yaşlarında sık. En önemli bulaş kaynağı olan köpeklerdir. İnsanlarda kist hidatik görülme oranları %0.04-0.08 arası bildirilmiştir. Türkiye’deki yayılım açısından Doğu Anadolu bölgesi (Erzurum, Kars, Ağrı, Diyarbakır) baskındır. Hastalık en çok koyun ve sığır yetiştirenlerde görülmekle birlikte, hayvan ürünleri ile çalışanlarda da sık rastlanır. Hastalık daha çok düşük sosyoekonomik düzeydeki, eğitimi az olan kişilerde görülmektedir. Hidatik kist hastalığı kırsal yörelerde daha fazladır.

Klinik: Komplike olmadığı sürece hastada özel bir yakınmaya neden olmaz. Vücudun hemen her yerine yerleşebilir, fakat karaciğer ve akciğere yerleşim daha sık görülür. Karaciğer hidatik kistinde en sık görülen semptomlar; sağ üst kadranda ağrı ve duyarlılık, ateş, hepatomegali ve allerjik reaksiyonlardır. Daha az sıklıkla; ikter, intraabdominal rüptür bulguları, transdiyafragmatik yolla bronşlara, plevraya veya perikarda açılma görülebilir. Akciğer hidatik kistinde görülen klinik belirtiler; öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi, ateş ve kilo kaybı, kist sıvısı veya membranların ekspektorasyonu, allerjik reaksiyonlardır.

Tanı Yöntemleri: 1-İndirekt Hemaglütinasyon Testi (IHA): 1:320 ve üzeri titreler ise hidatik kist için pozitif olarak kabul edilir. IHA ile IgG antikorları eser miktarlarda da olsa tespit edildiğinden tarama çalışmalarında kullanılmasının sınırlı değeri vardır. Akciğer kistlerinde IHA ile antikor tayin edilemez. 2-Lateks Aglütinasyon Testi (LA): LA kolayca yapılabilen bir testtir. Fakat en son titrasyonu tespit etmek zordur. LA’un duyarlılığı düşük değildir. Duyarlılığı %53.3 ile %82 arasındadır. Seçiciliği ve kolayca uygulanabilir olması göz önünde tutulduğunda tarama ve sero-epidemiyolojik çalışmalarda faydalı bir testtir. 3-Kompleman Fiksasyon Testi (CFT). 4-İndirekt İmmunofloresans Testi. 5-ELISA: IgM ELISA cerrahi tedavi sonrasında rekürensleri göstermede faydalı olabilir. Cerrahiden altı ay sonra negatifleşir. IgG ELISA’nın cerrahiden sonra takipte değeri yoktur. ELISA hidatik kist hastalığı tanısında, özellikle de seroepidemiyolojik çalışmalarda tercih edilen bir yöntemdir.

Tedavi: Kist hidatik tedavisi cerrahi tedavi olmakla birlikte son zamanlarda tıbbi ve perkütan tedavi alternatif yöntemler olarak kullanılmaya başlanmıştır. Medikal tedavide en çok albendazol ve mebendazol kullanılmaktadır. Tedavi süresi 1-2 yıl.

Diğerleri:

Hymenolepis Nana: Cüce şerit 25-45 mm uzunluğunda. Skolekslerinde 4 çekmen, rostellum ve 20-30 adet çengel var. Gebe halkaların parçalanması sonucu yumurtalar dışkı ile atılır. Ara konağa ihtiyacı yoktur. Bütün dünyada yaygın. Özellikle dışkı yoluyla yumurtalar ağızdan alınarak mideye ve ince barsağa geçer. İnce barsakta açılan ve serbest kalan embriyo villuslar içine girer. Onkosfer (embriyo) burada gelişerek cystesercoid larva haline dönüşür. Lümene dönerek mukozaya yapışır. Birkaç haftada erişkin hale geçer. Klinik: karın ağrısı, ishal, kansızlık baş dönmesi, uykusuzluk. Epidemiyoloji Ve Kontrol: insandan insana bulaşabilen tek insan şerididir. Fekal-oral bulaştığından kişisel hijyen önemli. Tanı: dışkıda yumurtaların görülmesi ile tanı konur. Tedavi: niklozamid, praziquantel.

Diphyllobotrium Latum: Erişkin şekilleri 10 metre (en uzun sestod) uzunluğunda, 10-20 mm eninde. Vücutlarında 3000’den fazla proglottis var. Günde 1000 kadar yumurta yaparlar. Embriyonların gelişebilmesi için 15-25°C’lik suda 8-12 gün kalması gereklidir. Süre sonunda embriyofor ile çevrili korasidyum adını alan embriyon gelişir. Korasidyum yumurta kapağından çıkıp 24 saat boyunca suda yüzer. Bu sırada su kopepodu (cyclops) tarafından alınırsa evrimi devam eder. Kopepodun sindirim sisteminde proserkoid adı verilen kurtçuk haline gelir. Barsak duvarını delerek kopepodun homosel boşluğuna geçer. Bu kopepod alabalık, sazan, somon gibi arakonak olabilen balıklar tarafından yendiğinde proserkoid barsak duvarına göç ederek larvalar oluşur. Çiğ yada iyi pişmemiş infekte balıkları yiyen insanda evrim devam eder. İnsan ince barsağına geçen larvalar mukozaya yapışır. 3-5 haftada erişkin hale geçer. Tanı: dışkı örneklerinde kapaklı yumurtalar aranır. Tedavi: niklozamid.


24-Cinsel Yol İle Bulaşan Hastalık Etkenleri

Cinsel yol ile bulaşan hastalıklar (CYBH) gerek gelişmiş, gerekse gelişmekte olan ülkelerde önemli halk sağlığı sorunlarından birini oluşturmaktadır. CYBH; koruyucu bir bariyer olmadan penisin; ağıza, vaginaya, anüse penetrasyonu ile gerçekleşen cinsel ilişki ile oluşan bir grup bulaşıcı hastalıktır. Risk altındaki toplum, genellikle düşük gelir düzeyi olan kesim ve 1/3 kadarı da 25 yaş altı gençlerdir. DSÖ’nün 1998 yılındaki CYBH’lar raporuna göre; her yıl 170 milyon trichomonas, 89 milyon clamydia infeksiyonları ve 62 milyon gonore ve 12 milyon sifiliz olmak üzere 333 milyon, yaklaşık olarak günde 1 milyon yeni vakanın CYBH’lara eklendiği yönündedir. Günümüzde CYBH’ın bu kadar artmasının sebepleri; cinsel olgunluk yaşının küçülmesi, evlilik öncesi cinsel ilişkinin yaygınlaşması, yurt içi ve yurt dışı seyahat imkanlarının artması (turistik seyahatler ve göçler) sonucu evlilik dışı cinsel ilişki sayısı ve değişik partnerlerle cinsel ilişkinin artması, doğum kontrol yöntemlerinin gelişmesi, penisilin gibi antibiyotikler ile bu tür hastalıkların (büyük bir kısmının) tedavilerinin mümkün olması ile gelişen yalancı güvenlik hissi gibi nedenler sayılabilir. CYBH’lar kronikleşirler ise; pelvik inflamatuar hastalık (PİH) sonucu fallop tüplerinde skarlaşma bunun sonucunda ektopik gebelik, infertilite, konjenital infeksiyonlar (sifiliz, uçuk, papillomatozis, klamidyal infeksiyonlar) oluşabilir, genital ülserler sonucu hiv infeksiyonunun daha kolay bulaşması, düşük, erken doğum, düşük doğum ağırlıklı bebekler gibi pek çok komplikasyonlara sebep olabilmektedirler.

CYBH Geçişini Etkileyen Davranışlar: Yakın zamanda cinsel eş değiştirmek, birden fazla cinsel eşe sahip olmak, cinsel eşin birden fazla cinsel eşinin olması, seks işçileri, onların müşterileri ile cinsel ilişkide bulunmak, CYBH belirtisi olanlar ile cinsel ilişkiyi sürdürmek, CYBH olanların cinsel eşlerini tedavi olmaları konusunda bilgilendirmemesi. Yaş: genç kadınlar vaginal mukoza ve servikal doku özellikleri nedeniyle enfeksiyona daha duyarlıdır. Kadınların erken yaşta evlendirilmeleri de erken yaşta cinsel aktif olmaları nedeniyle enfeksiyon risklerini arttırmaktadırlar. Cins: penetratif ilişkide daha geniş mukoza yüzeyi teması söz konusu olduğundan enfekte erkekten kadına CYBH geçme olasılığı enfekte kadından erkeğe bulaşma olasılığına göre daha fazladır. Sünnet: sünnetsiz erkekler sünnetli erkeklere göre daha yüksek CYBH riski altındadır.

CYBH Geçişini Etkileyen Sosyal Faktörler: Güvenli cinsel ilişki konusunda yetersiz bilgi, kondom elde etme ya da satın almada güçlük, kondomdan hoşlanmamak, kültürel dinsel inançlar, alışılmış – vazgeçilmesi güç cinsel ilişki davranışı, yoksulluk.

CYBH’ın En Önemli Primer Belirtileri: Genital ülserler, genital siğiller, üretrit, vajinit, servisit, enterik infeksiyon, immun yetmezlik (hepatit, AİDS için).

Etkenler: Bakteriler: neisseria gonorrhoeae, treponema pallidum, mycoplasma hominis, üreaplasma ürealyticum, chlamidia trachomatis, haemophilus ducreyi, calymmatobacterium granulomatis, enterobactericeae spp, B grubu streptokoklar. Viruslar: herpes simplex (HSV), cytomegalovirus (CMV), papova (papilloma), Hepatit A, B, non-A, non-B V, HİV. Protozoonlar: trichomonas vaginalis, entamoeba histolytica, giardia intestinalis. Mantar: candida albicans.

1-Neisseria Gonorrhoeae:

Gram (-) diplokok. Kahve çekirdeği görünümünde. Sporsuz, hareketsiz olup, bazen belirgin olmayan kapsül barındırır. Basit besiyerlerinde üremez (buyyon, jeloz gibi). Zenginleştirilmiş (kan, serum ilave edilmiş) besiyerlerinde iyi ürer. Aeropturlar, %5-10 CO2 üremeyi kolaylaştırır. Kuruluğa ve ısıya duyarlı. Oksidaz ve Katalaz (+). Pilus antijeni vardır (mukozaya yapışmalarını sağlar). Yalnız insanlar için patojendirler. Zayıf hemolizinleri vardır. Organizmaya endotoksinleri ile etkilidirler. Piluslarda patojenlikten kısmen etkilidirler.

Yaptığı Genital Organ Enfeksiyonları: Erkekte – bel soğukluğu (gonore): 2-8 günlük kuluçka devrinden sonra ani başlayan ağrı, sık idrar etme, krem renginde irinli, bol akıntı (burdan yapılan preparatlarda bol miktarda parçalı lökositler ve bunların içinde veya dışında kümecikler halinde gonokoklar görülür. İlerleyen tedavisiz vakalarda littre ve cowper bezleri de iltihaba iştirak eder kanalların tıkanması ile abseler oluşur. Gonokoklar kontakt yol ile veya lenf yolları ile yayılarak prostatit, epididimit oluşturabilirler. Bu durumda bazen sterilite oluşabilir. Erkekte %10 oranında belirtisiz enfeksiyon görülebilir. Kadında gonore: üretrit, bartholin ve skene bezlerinde iltihap veya servisit oluşabilir. Enfeksiyon nadiren rektuma geçebilir. Bazen uterus mukozasına geçerek endometrit, tubuluslara uzanarak salpinjit ortaya çıkabilir. Kadınlarda özellikle belirtisiz gonore enfeksiyonları önemlidir. Bu enfeksiyon, kadınlarda %90 oranında belirtisizdir.

Genital Organ Dışı Enfeksiyonlar: 1-Konjunktivit, 2-Oro-farenjit, 3-Korio-amniyonit, 4-Anüs ve rektum iltihabı, 5-Sepsis, artrit, endokardit, menenjit. Ayrıca kadınlarda, erkeklere göre 6-7 kat daha fazla görülen yaygın gonokok enfeksiyonu diye adlandırılan; ateş, eklem ağrıları, artrit, deri döküntüleri ile karakterli tablo da oluşabilir.

Tanı: Bakteriyolojiktir. İrin (hem erkek hem kadın üretritler inden), prostat masaj sıvısı, konjunktivitlerdeki iltihap, bartolinit ve skennit enfeksiyonlarında bu bezlere bası ile alınan salgı gram boyanır ve kültürü yapılır. Çikolata jelozunda, %5-10 CO2 ortamda 37 derecede 48 saatte ürer. Thayer-Martin ankomisinli besiyeri N.gonorrhoeae için seçici bir besiyeridir. Serolojik tanı yöntemlerinden de faydalanılır; kompleman birleşme deneyi, ELİSA gibi.

Tedavi: Yüksek doz penisilin verilir; günde en az 5 milyon Ü. Klinik belirtiler kaybolduktan sonra tedaviye 3 gün daha devam edilir. Ampisilin, tetrasiklin, TMP + SMZ, 3. grup sefalosporinler de kullanılabilir.

Epidemiyoloji: Kadınlar, taşıyıcı olduklarından, önemlidir. Böyle biri ile temas, hastalığı %20-30 oranında bulaştırır. Kondom kullanılması önerilir. Erkek gonore olduğunda eşi ile beraber tedavi olmalıdır. İnfekte erkek tenkadına bulaşma %80’dir.

——————————————-

2-Mikoplazma Enfeksiyonları: Gram (-), sporsuz, kapsülsüz, laboratuvar koşullarında üretilebilen, hücre çeperi yerine sterol içeren üç tabakalı bir membranla çevrilmiş en küçük mikroorganizmalardır. Sıvı besiyerlerinde bulanıklık oluşturmaz, katı besiyerlerinde ise 12-14 gün içinde sahanda yumurta görünümlü koloniler oluştururlar. En sık hastalık etkeni olanlar; M.hominis, Ü.ürealyticum’dur. Pelvik inflamatuar hastalığa yol açan mikroorganizmalardandır. Tedavide; tetrasiklinler, eritromisin, linkomisin, klindamisin verilebilir.

3-Klamidya Enfeksiyonları: Hem DNA hem de RNA içermeleri, ikiye bölünerek çoğalmaları, gram (-) bakterilere benzer hücre duvarına sahip olmaları, ribozom içermeleri, metabolik aktivite sağlayan çeşitli enzimlere sahip bulunmaları dolayısıyla bakterilere benzerler. Ayrıca antibiyotiklere de duyarlıdırlar. Erkeklerde; üretrit, epididimit yapabilirler. Kadınlarda; servisit, endometrit, salpenjit yapabilirler. Erkeklerde non-gonokoksik üretritlerin %20-60’ından C.trachomatis sorumludur. Kadınlarda bakteriüri saptanamayan akut üretral sendrom olgularının 2/3’ünden klamidyalar sorumludur. Tanı; MacConkey, HeLa 229 gibi hücre dizileri üretilmelerinde kullanılır. Ayrıca serolojik testlerde yapılır. Tedavide; tetrasiklinler, makrolidler kullanılır. Korunma; eğitim verilir.

4-H.ducreyi Ve Enfeksiyonu: Küçük koko basil, gram (-), adi besiyerlerinde üremez (X ve V faktörü gerek). Korio-allantoik zarda da ürer. Sporsuz, kapsülsüz, hareketsizdir. Yumuşak şankr adı verilen CYBH’ı yapar. Kültürde; 1-3 gün, gri-irinli yumuşak tabanlı (ortası göbek gibi çukur) ağrılı lezyon yapar. İto-reenstierna adı verilen deri testi hastalığın 10-15. gününe doğru pozitifleşir. Bu test; 0-1 ml öldürülmüş bakterinin deri içine enjekte edilmesi ve 48 saat sonra 1 mm ve daha büyük papül görülmesi ile karakterli bir testtir. Tedavide tetrasiklin, kloramfenikol, sulfonamidler etkilidir. Penisilin etkisizdir.

5-Treponema Pallidum: Sarmal bir mikroorganizma. Karanlık saha mikroskobu ile görülür. Hareketlidir; kendi ekseni etrafında,bir uçdan diğer uca dalga şeklinde, pandül hareketi gibi. Giemsa boyası ile gümüşleme yöntemi (levaditi) ile boyanır; ince olarak yayılır, saf alkol ile 20 dakika tespit edilir, 4-12 saat giemsa ile boyanır. Yapma besiyerlerinde, embriyonlu yumurtada, doku kültürlerinde üretilememiştir. Bugün elimizde NİCHOLS, GAND, AMİ, Moscow adlı patojen suşlar vardır. Vücut dışında ve özellikle kuru ortamda çabuk ölür. Asit fenik, süblime, sabun mikroorganizmayı hızla öldürür. Buzlukta saklanmış kadavralardan mikroorganizmanın bulaştığı gözlenmiş, buzdolabına konmuş enfekte kanda mikroorganizmanın 4 günde öldüğü tespit edilmiş. 39 derecede 5 saatte, 42 derecede hemen ölür, eskiden ısı ile (ateş yükseltilerek) frengi tedavi edilmiş. 3 değerli arsenik deriveleri, cıva, bizmut ile ölür, tedavide bunlardan yararlanılmaktadır. Sifilizde (frengide) 2 tip antikor meydana gelir; 1-Nonspesifik, nontreponemal antikorlar, 2-Treponemal antikorlar. 1530’da Syphilus isimli çobanda bu hastalık görüldüğü için bu ad verilmiş. Treponema pallidum, sifiliz hastalığı yapar.

Diğer Treponemalar: Daha çok tropikal bölgelerde endemik olarak bulunan hastalıklara neden olurlar, cinsel ilişki ile bulaşmazlar, etkenleri besiyerlerinde üretilememişlerdir. Üretilenler; T.denticola, T.vincenti, T.refringes, T.minutum. T.carateum; pinta hastalığının etkenidir. Pinta; Meksika, Kolombiya, Arjantin, Küba, Şili, Ekvator, Venezuella, Peru gibi ülkelerde görülen bir deri hastalığıdır. Ekseriya yüz, ekstremiteler, omuzlarda görülen kaşıntılı bir hastalıktır. Geç olarak kardiyovasküler ve nörolojik komplikasyonlar yapabilir. Kültürü; serumlu besiyerlerinde veya bira-mayalı besiyerlerinde güçlükle yapılır.

Trichomonas Vaginalis: Trikomonas vaginiti etkenidir. Köpüklü, kötü kokulu, sarı-yeşil vaginal akıntı, vaginal kaşıntıya neden olabilir. Belirtisiz de olabilir. Tanı; taze vaginal akıntı lam-lamel arası incelenir.

Bakteriyel Vaginosis: Tek bir bakteri türü ile oluşmaz. En çok, gardnerella vaginalis etkendir. Balıksı kokulu, grimsi-beyaz vaginal akıntı görülür. Vaginanın normal florasında yer alan bakteriler neden olduğu için CYBH olmadığı, ancak enfeksiyonda cinsel yönden aktif olmanın rolü olduğu düşünülmektedir.

Candida Vaginiti: Peynirimsi beyaz vaginal akıntı, vulvada şiddetli kaşıntı vardır. Bakteriyel vaginozisteki gibi CYBH olmadığı ancak cinsel yönden aktif olmanın rolü olduğu düşünülmektedir.

Sifiliz (Frengi):

İki çeşittir edinsel sifiliz ve konjenital sifiliz.

Edinsel Sifiliz: Cinsel ilişki, öpüşmek, hastanın kullandığı bardak, çatal, kaşık, pipoyu kullanmak sonucu bulaşır. 3 dönemi vardır; birinci dönem (şankr dönemi), ikinci dönem (roseol dönemi), üçüncü dönem (gom dönemi). 1-Şankr dönemi (yara dönemi): enfeksiyondan 2-10 hafta (ortalama 17-30 gün) sonra giriş yerinde; genital organların deri ve mukazasında, ağız içi, dudak gibi ekstragenital organlarda papül, bunun harap olması ile YARA oluşur (şankr). Şankr; temiz, tabanı sert, etrafı koyu kırmızı, ağrısızdır. Ayrıca birkaç gün sonra kasık lenf bezlerinde iltihap oluşur (lenfadenit). Primer lezyon kendiliğinden iyileşir, bazen fark edilmeyecek kadar önemsiz ve gözden kaçabilir. Bu dönemde bol miktarda treponema bulunur ve çok bulaşıcı olan devredir. 2-Rozeol dönemi (yayılma dönemi): primer lezyondan 2-10 hafta sonra deride rozeol denilen kırmızı makülopapüler lekeler, ağız içinde plak müköz, anal ve genital bölgede kondüloma (renksiz, ıslak papüller) görülür. Bu dönemde, hematojen yayılım dolayısıyla; sifilitik menenjit, gözde korioretinit, kemiklerde periyostit görülebilir. Bu dönem lezyonları da kendiliğinden geçebilir ve bazen gözden kaçabilir. Bu dönemde de bol miktarda treponema bulunur.çok bulaşıcı bir dönemdir. Hastalığın bu ilk 2 dönemini geçiren kimselerin; ortalama %25’i tedavi yapılmadan iyileşir, %25’inde ise enfeksiyon latent (gizli) olarak kalmakta ancak serolojik deneylerle ortaya çıkarılabilir, %50’sinde 3. dönem başlar. 3-Gom dönemi: deride, kemiklerde, karaciğerde ve iç organlarda gom denilen granülomatöz, tümöral oluşumlar meydana gelir. Gom dönemi enfeksiyonun lokal organ hastalıkları yaptığı dönemdir. Ayrıca, sifilitik kardiyovasküler lezyonlar; aortit, aorta anevrizmaları, aort yetersizliği gibi sendromlar olur. Merkezi sinir sistemine ait belirtiler (nörosifiliz) görülür; paralizi jeneral (frengi deliliği, büyüklük hezeyanı), tabes dorsalis, medulla spinalis arka kök lezyonu, bacak ağrıları, lökomotor ataksi ve anizokori.

Konjenital Sifiliz: Ölü doğum, düşük ve erken doğum görülebilir. Konjenital sifiliz belirtileri; gözde körlük, hutchinson dişi, semer veya sokrat burnu, tibiyalarda kılıç kını görünüm, merkezi sinir sistemi belirtileri. Gebeliğin ilk yarısında anneye uygulanacak tedavi ile konjenital sifilizden korunulmuş olunur.

Tanı: Doğrudan mikrobiyolojik yöntemler (karanlık saha mikroskobu ile) ve immuno-fluoresans boyama yöntemi kullanılabilir. Serolojik yöntemler kullanılabilir; non-treponemal testler [kompleman birleşmesi deneyi, flokülasyon testleri (VDRL, RPR)], treponemal testler [TPİ, FTA, FTA-absorpsiyon (IgM)]. Tanıda Ayrıca PCR da kullanılabilir.

Sifiliz İçin Serolojik Testlerin Karşılaştırılması
Test Antikor Pozitif Yüzdeleri
Primer Sekonder Tersiyer
VDRL Non-treponemal 70 99 1
RPR Non-treponemal 80 99 0
FTA-absorpsiyon Treponemal 85 100 98
TPHA Treponemal 65 100 95
TPİ Treponemal 50 97 95

.

Tedavi: Başta penisilin olmak üzere, buna duyarlı olan kimseler için kullanılabilecek olan eritromisin, tetrasiklinler gibi kemoterapötiklerin kullanılması ile bugün sifilizin tedavisi çok kolaylaşmıştır. Penisilinin benzathine penisilin formu kullanılır. İlk 2.400.000 ünitelik bir enjeksiyondan sonra 3 er gün ara ile 1.200.000 iü prokain penisiline 14. güne kadar devam etmek erken sifilizde yeterlidir. Geç sifilizde bu enjeksiyonlara 21 gün devam edilir.

Korunma: Tanı konulan hastaların tedavisi, bulaştırmada potansiyel risk odaklarının, grup ve kurumların takibi, kontrolu ve tedavisidir. Tedavisiz enfekte bir kimsenin 5 yıl süre ile hastalığı bulaştırabileceği, sonra geç sifiliz dönemine girdiğinde artık etrafa bulaştırmayacağının bilinmesinde fayda vardır. Ayrıca; birkaç CYBH’ğın aynı anda bulunabileceği biri saptandığında, diğerinin de bulunabileceğinin bilinmesi ve ona göre davranılması gerektiği hatırlanmalıdır.


25-Clostridium Tetani

Tetanus, ya da kazıklı humma denilen tetanoz, clostridium tetani adı verilen sporlu bakterinin salgıladığı toksine bağlı olarak gelişen ve Hipokrat’dan beri bilinen bir enfeksiyon hastalığıdır. Gram (+) basil. Vejetatif şekli ile vücut içinde, terminal sporları ile vücut dışında. Hareketli, zorunlu anaerop.

Tetanoz mikrobu, genellikle toprakta, nemli ortamda, ev-ameliyathane tozlarında, tuzlu suda, özellikle gübre içerisinde ve oksijensiz ortamda yaşayabilen, ısıya dayanıklı bir mikroptur. Vücuda çok küçük yara ve kesiklerden dahi girebilen Tetanoz mikrobu, salgıladığı Tetanospazmin adlı “Tetanoz zehiri” ile omuriliğe ve sinir sistemine zarar vermekte ve gelişmiş tüm tedavi olanaklarına rağmen hala 10 hastadan 6’sının ölümüne yol açmaktadır. Tetanoz etkeni hepimizin bildiği gibi sadece ‘paslı çivi’ ya da ‘küflü teneke’de bulunmaz, ne yazık ki toprağın üst tabakalarında, insan ve hayvanların bağırsak kanalında bulunur ve buradan dış dünyaya yayılır. Bu nedenle tetanoz mikrobuna yeryüzünün her yerinde rastlamak mümkündür.

Toksinleri: 1-Tetanolizin; enfekte yara bölgesinde redoks potansiyelini düşürerek anaerop bakterilerin üremesi için uygun ortam hazırlar. 2-Tetanospazmin; nörotoksin.

Hastalık tüm dünyada yaygındır, fakat gelişmiş ülkelerde neredeyse kaybolmuş gibidir. Endüstrileşmiş ülkelerde çoğunlukla deri yaralanmaları ve yanıklardan, seyrek olarak da cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkar, eroin bağımlılığı olanlarda steril olmayan aletlere ve eroine eklenen maddelere bağlı olarak görülür. Gelişmekte olan veya gelişmemiş ülkelerde göbek bağının uygun olmayan şartlarda (taş, steril olamayan bıçak veya jilet gibi aletlerle) kesilmesi sonucu oluşan yeni doğan tetanozu çok sık görülür. Ve buna bağlı yenidoğan ölümleri yaklaşık %10 civarındadır. Yenidoğan tetanozundan bebeği korunmanın yolu gebelik döneminde yaptırılan tetanoz aşısıdır. Tetanoz aşısı hem anne adayını hem de bebeği doğum ve doğum sonu dönemde tetanoz hastalığından korur. Annede oluşan antikorlar plesanta yoluyla bebeğe geçer böylece bebek yenidoğan tetanozundan korunmuş olur.

Dünya da yılda 289.000 neonatal tetanoz (NNT) olgusu görülmekte, bunların 214.000’ü ölümle sonuçlanmakta. Sağlık Bakanlığı temel sağlık hizmetleri genel müdürlüğü verilerine göre; 2003 yılında 41 NNT olgusu görülmüş, bunların 20 si ölmüştür. Hastaların %70’i 50 yaş üzerindedir. Yanıklar, damardan ilaç kullanımı, kulak delinmesi, açık yaranın etraftan bulaşması, donuklar, deri yaraları, ameliyat yaraları, doğum sonrası dönem tetanoz enfeksiyonu açısından riskli durumlardır.

Etken yüksek etkiye sahip toksinini yalnızca oksijensiz koşullarda üretebilir. Vücuda giren mikrobun hastalık belirtisi vermesi için geçen kuluçka süresi 2-14 gündür. İçinde yabancı cisim bulunan, doku harabiyetinin yüksek, kan, pıhtı ve ölü doku parçalarının olduğu yaralanmalarda bu sürenin 24 saate kadar indiği görülmüştür. Kuluçka döneminin ardından hastalık belirtileri ortaya çıkar, soluk borusunu ve solunum kaslarını da etkileyen ağrılı kas spazmları ve ağır merkezi sinir sistemi harabiyeti sonucunda ölüm gelişir. Çocuklarda ve ilerleyen yaşlarda ölüm oranı yüksektir, %60-80’inde ölüm gelişmektedir.

Patogenez: Tetanospazmin; etkisini presinaptik bölgede gösterir (striknin; postsinaptik bölgede gösterir). MSS ve MS ön boynuzundaki afferent motor nöronların, major inhibitör nörotransmitterlerinden GABA ve glisin salınımını bloke eder. Sonuçta KAS tonusu artar. Hasta dış uyaranlara şiddetli klonik kasılmalar ile cevap verir = tetanik spazm. Hastalığın ilerlemiş dönemlerinde; toksin nöromüsküler kavşakta presinaptik membrana etki ederek asetil kolin salınımını engeller, sonuçta kas spazmlarına tonik kasılmalar eklenir.

Klinik Formları: Lokal tetanoz (sefalik tetanoz), generalize tetanoz, neonetal tetanoz. Klinik Bulgular: ricus sardonicus, trismus, opistotonus. Yetişkinlerde de tetanozlu hastanın yüzünde kasılmalar sonucunda özel bir görüntü (alaycı bir gülüş gibi) belirir. Yüz kaslarının spazmı sonucu alın kırışır, dudaklar hafif aralanır, ağzın iki uçları kenarlara çekilir, gözler daralır, burun kenarındaki çizgiler daha belirgin hale gelir. Refleks halinde gelen spazmlar hastalığın yaygın özelliği olup gürültü, ışık, dokunma, koku ile uyarılabilir. Sinir sisteminin uyarılması sonucu kalp atışında düzensizlikler, kan basıncında değişiklikler, terleme, yutak spazmı, idrar tutamama görülebilir. Yenidoğan döneminde tetanozun ilk belirtisi annenin de dikkatini çeken bebeğin emmemesi, huzursuzluk, ateş, ağızda büzülme, çenede, ense ve sırt kaslarında, karında sertlik ve kasılmadır. Bebek kasılma nöbetlerinde morarır, tahta gibi sertleşir. Bacaklar dümdüz eller yumruk halinde sıkılıdır. Adale kasılması hastalığın şiddetine göre belirli aralıklarda gelir. Yenidoğan tetanozu günümüzde tüm çabalara ve geliştirilmiş yöntemlere rağmen, tedavisi son derece pahalı, zahmetli, özel yoğun bakım üniteleri gerektiren, yetişmiş eleman gerektiren bir hastalıktır.

Komplikasyon: Kasılmalar sonucu kırıklar oluşabilir. Konvülziyon, aspirasyon, akciğer embolisi, bakteriyel üstenfeksiyon, dehidratasyon, solunum yetmezliği ve kardiak arrest görülebilir. En sık ölüm sebebi sekonder zatürredir. Gebelerde kasılmalar sonucu düşük oluşabilir. Ani ölümlerde solunum kaslarının tutulması ve pulmoner emboli akla gelir.

Ayırıcı Tanı: Diş apseleri, peritonsiller apse, retrofaringiyal apse, mandibula kırığı, temporomandibuler eklem hastalıkları (trismustan), meningoensefalit, kuduz, histeri, striknin zehirlenmesi (adale spazmları).

Tedavi: Kas spazmlarını önlemek, serbest toksini nötralize etmek, yeni toksin yapılmasını önlemek. Yeni toksin yapımını engellemek için; diazepam, tetanoz antitoksini, antibiyotik (metronidazol, penisilin) kullanılır. Hasta, sessiz ve karanlık bir odada istirahate alınır.

Tetanoz, aşılanma ile önlenebilen bir hastalıktır.

Birincil Bağışıklama: Tetanoza karşı rutin aşılama, bebek iki aylık olduktan itibaren birer ay arayla 3 doz şeklinde uygulanan aşılama şeklindedir. Bebeklik döneminde tetanoz aşısı üçlü karma aşı (difteri, tetanoz, boğmaca) ya da kombine aşılar adı verilen difteri-tetanoz-boğmaca, inaktif çocuk felci ve H. İnfluenza-B menenjit aşılarını da içeren beşli karma şeklinde yapılır. İlk aşıdan 15 veya 18 ay sonra bir hatırlatma dozu yapılır. Daha sonraki hatırlatma dozları çocukluk döneminde ilkokul 1. sınıfta difteri-tetanoz, ilkokul 5. sınıf ve lise 1. sınıfta ise sadece tetanoz aşısı şeklinde uygulanır. Oluşan koruyucu antitoksin düzeylerinin devamlılığı her 10 yılda bir yapılan tetanoz hatırlatma dozları ile yaşam boyu sürdürülür. Yedi yaşından büyük ve aşısız bir kimseye ilk kez tetanoz aşısı uygulanacaksa, ilk iki doz birer ay arayla, 3. doz ise ikinci aşıdan 6 ay sonra uygulanır. Yine oluşan koruyucu antitoksin düzeyi 10 yıl arayla uygulanan hatırlatma dozları ile sağlanır. Yenidoğan tetanozundan korunma amacıyla, tüm gebelerin tetanoz aşıları kontrol edilmeli ve aşısı eksik olanlar ve özellikle son beş yılda hiç tetanoz aşısı olmayanlar mutlaka aşılanmalı ve bu durum şartlar ne olursa olsun ihmal edilmemelidir. Tetanoz aşısının son derece saf ve etkin bir aşı olmasının yanısıra, sanıldığının aksine, gebelikte tetanoz aşılamasının yapılması hem anneye hem bebeğe yaşamsal faydalar sağlamaktadır.

Yaralanma Sonrası Bağışıklama: Unutulmamalıdır ki; ele iğne ya da gül dikeni batmasından, yanıklara; küçük bir çizikten, geniş sıyrık ve yanıklara kadar her türlü cilt lezyonu tetanoz hastalığı için potansiyel bir neden oluşturabilir. Tetanozu önlemede uygulanacak aşılamanın yanında yara bölgesinin bakımı da önemlidir. Yara bakım kuralları kısaca şu şekilde özetlenebilir; Yara temizliği ilk fırsatta ve hijyenik koşullarda tercihan oksijenli su ile yapılmalıdır, yara içindeki tüm yabancı cisimler çıkarılmalıdır, vakit geçirmeden bir sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır. Yaralanma sonrası, yaranın yeri ve şekli ile hastanın aşılı olup olmaması dikkate alınarak aşı ile birlikte tetanoz serumu uygulanması önerilebilir. Aşı, serumla birlikte aynı gün, fakat vücudun farklı bir bölgesine enjekte edilmelidir.


26-Corynebacterium İnfeksiyonları

Sınıflama: Corynebacterium diphtheriae ve diphtheroidler (C.diphtheriae’ya benzer). Gram-pozitif, çomak şeklinde polimorfizm gösterir. Bazıları saprofittir, bazıları hayvanlarda hastalık yapar. C.diphtheriae bu grup içinde en önemli patojendir.

Morfoloji Ve Kültür Özellikleri: Gram (+) çomak. Küçük gram pozitif basil; X, V, L, Y ve Çin harflerine benzer şekilde dizilirler. Kanlı agarda yüksek, gri şeffaf koloniler yaparlar. Metilen mavisi, Albert boyası, Neiser boyası ve toludin mavisi ilekoyu boyanan metakromatik granüller yapar. Bunlar C.diphtheriae’daki polymerize polimetafosfat yapısındadır ve Babes-Ernst granülleri adını alırlar. Tellüritli besi yeri seçici olarak kullanılır (corynebacterium ve diğer gram pozitifler için). İki çeşidi kullanılır; sistin tellürit ve tinsdale, corynebacteriumların ayrımını sağlar. Telliritin indirgenmesine bağlı olarak koloniler siyah ve gri görünür. S. aureus ve Listeria siyah koloniler olarak görülür. Tinsdale besiyerinde C. diphtheriae, ulcerans, ve pseudotuberculosis kolonilerinde kolonininin etrafında kahverengi haleler oluşur (ferrik sülfid oluşumuna bağlı). Tellüritli besiyerinde 3 morfolojik tipi vardır; mitis (çevresi gri siyah koloniler yapar), gravis (geniş gri koloniler), intermedius (küçük, gri siyah). Hepsi immünolojik olarak benzer toksin oluşturur. İnkübasyon; 35-370 C’de 24 saat. pH 7.8-8.0’de iyi ürer. Oksijenli ortamda ürer.

Biyokimyasal Özellikleri: Katalaz (+), hareketsiz. C.ulcerans; üreaz (+), C.pseudotuberculosis (+), C. diphtheria (-).

Virulans Faktörleri: C.diphtheria’nın difteri oluşturabilmesi için toksin üretmesi şarttır. “tox” geni taşıyan b fajının lizojenisi sırasında oluşan ısıya duyarlı bir polipeptiddir oluşur. Toksin üretimi için alkali ortam (7.8-8) ortamda düşük düzeyde demir ve aerobik şartlar gerekir. Bakterinin geç üreme döneminde ortaya çıkar. Toksin ADP-ribosylating elongation factor 2 ile protein sentezini inhibe eder.

Toksin: Toksin disülfid bağı ile bağlı A ve B parçalarından oluşmuştur. B parçası dokulara bağlanmayı, A parçası toksik aktiviteyi sağlar. A zinciri ökaryot hücrelerde protein sentezi için gerekli olan uzama faktörü 2yi inaktive ederek protein sentezini durdurur. Kalp yetmezliği, paralizi, adrenal hipofonksiyon, yaptığı sistemik etkilerdendir.

Toksin Tespiti: Bir izolatın difteri yapabileceğini ispatlamak için toksin ürettiğini göstermek gerekir. Bu sıklıkla ELEK testi ile yapılır. Düşük demir ihtiva eden besiyerine çizgi ekim yapılır. Anti-toksin antikorları içeren strip dik olarak yerleştirilir. Ortama antitosin ve toksin yayılır. Birleşme noktalarında presipitasyon oluşur.

Diphtheria – Klinik Önemi: Sağlıklı taşıcıların boğazlarında bulunur. Sadece insanlarda infeksiyon yapar ve yayılma yeteneği yoktur. Difteri; hastalık, müköz membranlarda lokal infeksiyonla başlar, membranöz faranjit yapar, toksinin lokal etkisi ile epitel hücreleri dejenere olur. Boğazda ödem ve inflamasyon vardır. Ölü epitel hücreleri, lökositler ve fibrinden oluşan yalancı zar (pseudo membrane) oluşur. Bu hava yollarını tıkayıp boğulmaya neden olabilir. En tehlikeli etkiler toksinin kan dolaşımına geçmesi ile olur (kalp yetmezliği, periferik sinirlerde paralizi ve adrenal bez hipofonksiyonu). Deri difterisi, tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygındır. Lokal yalancı zarlar ve nekrotik lezyonlar oluşur. Antiserum – ­toksin, antiserumla bağlandığında etkisiz hale gelir. Penisilin, organizmayı yok eder.

Korunma Ve Bağışıklık Tespiti: Korunma; toksoid aşı ile aktif immünizasyon ile olur. Shick deri testi­, az miktarda toksin intradermal olarak verilir ve lokal eritamatöz, nekrotik reaksiyon gözlenirse bu kişilerin difteriye duyarlı olduğu saptanır, bunlarda antitoksik antikorlar yok demektir.

Diğer Hastalıklar: Burun difterisi, vulva vagina difterisi, göz difterisi, yara ve deri difterisi.

Diğer Corynebacteriler: Diphtheroidler olarak adlandırılır ve nadiren hastalık yaparlar (özellikle immün yetmezlikli kişilerde). C. ulcerans­, toksijenik türleri difteriye benzer fakat daha selim hastalığa neden olur. J-K grup, altta yatan başka bir hastalık olduğu hallerde infeksiyona neden olur. Yaptığı hastalıklar; bakteremi, menenjit, peritonit,yara infeksiyonları ve diğerleri. Gün geçtikçe problem bakteri haline gelmekte. C.pseudotuberculosis; hayvanlarla teması olanlarda görülür. Pnömoni ve lenfadenit yapabilir. Difteri toksininden farklı bir ekzotoksin yapar. C.minustissimum; eritrazma hastalığının etkeni.

Kültür: Seçici ve ayırtıcı besiyerleri kullanılmalıdır. Loeffler besiyeri besiyerinde 18-24 saat aerobik şartlarda inkübasyon. Sistin ve tellurit eklenmiş kanlı agar C. diphtherianın üremesini destekler. Besiyerinde siyah veya gri koloniler yapar ve sarımsak kokusu vardır.

Tanı Testleri: İnvivo test, invitro toksijenite testi (elek testi), doku kültürü, PCR (toksin geni tanımlanabilir).

Tedavi: Toksin inaktivasyonu; 20-100.000 unite antitoksin, IM veya IV verilir. Bakteri eliminasyonu; penisilin (14 gün), eritromisin (7), klindamisin, rifampisin verilebilir.

Aşılama: Difteri Boğmaca tetanoz şeklinde 2, 3, 4. 18. aydaki aşılanıp ilkokul 1. ve 5.sınıftaki rapeli yapılır. Difteri antikor titreleri ELISA ünitesi <0.1 IU/ml olanlar aşıyla karşılaşmış, 0.1-0.9 IU/ml olanlar rapel yapılması gerekir.


27-Deri Ve Yumuşak Doku Enfeksiyonlarında Alınan Örneklerin Bakteriyolojik Yönden İncelenmesi

Deri enfeksiyonlarının tanısında, izole edilen etkenin gerçekten hastalık etkeni mi yoksa floradan tesadüfen bulaşmış bir etken mi olduğunun belirlenmesi gerekir. Derinin sürekli ve geçici olmak üzere 2 tür florası bulunduğundan. Ayrıca örnek alınırken örnek alınacak yerin çevresi antiseptiklerle temizlendikten sonra çevreye bulaştırma dan örnek alınmalıdır.

Deride Bulunan Bakteriler: Derinin çeşitli vücut bölgelerine göre farklı florası bulunmaktadır. 1-Derinin sürekli florasında bulunan bakteriler; S.epidermidis, propionobacteriumlardır. 2-Derinin geçici florasında ise; deri temizliğine ve deri bölgesine bağlı olarak S.aureus, S.pyogenes ve peptokoklar bulunabilir. Ayrıca derinin nemli ve kıvrımlı bölgelerinde maya mantarları da yerleşebilmektedir.

Deri Enfeksiyonlarında İnceleme Örneğinin Alınması: Açık lezyon şeklindeki yaralar: yara çevresi %70’lik alkol ile iyice temizlendikten sonra yara üzerindeki irinli kısım silinip atılır. Sonra yara eküviyon ile yara tabanına bastırmak ya da yara kenarına çevirerek sürmek suretiyle örnek alınır. Bül şeklindeki lezyonlar: bül şeklindeki lezyonların yüzeyi %70 alkol ile temizlendikten sonra kuruması beklenir. Kuruduktan sonra bir pastör pipeti ile bül içine girilerek bir miktar bül sıvısı alınır. Apseler: yine apse yüzeyi %70 alkol ile temizlenipkurutulduktan sonra steril bir enjektörle apsenin en yumuşak kısmından girilerekbir miktar apse içeriği alınır. Kabuklu ülserasyonlar: ülserasyonların çevresi %70’lik alkolle temizlendikten sonra steril bir bisturi ucu ile kabuğun kenarından kanatmaksızın kaldırılarak buradan eküviyon ile örnek alınır. Kıl kökü enfeksiyonları: deri yüzeyi %70 alkol ile temizlenir, kuruduktan sonra steril bir enjektör ile lezyonun yumuşak kısmı delinir. Hafifçe sıkıarak akan irin öze ya da eküviyon ile alınır. Sivilce: deri kısmı %70 alkol ile silinerek kuruması beklenir. Sivilce steril bir iğne ile açılarak içeriği öze veya eküviyon ile alınır. Yalancı zar: deride yalancı zarlar olmuşsa yalancı zarlar kenar kısımlarından hafifçe kaldırılarak öze veya eküviyon ile örnek alınır. Yanık yaraları: yanık yaraları başlangıçta sterildir. Sonraları enfekte olurlar. Yüzeyde bulunan mikroorganizmalardan çok doku içine yayılan etkenler önemlidir. Bu etkenler kan ve lenf sistemine yayılarak enfeksiyonun ciddileşmesine yol açarlar. Bu yüzden doku içine yayılan bakterilerin araştırılması amacıyla biyopsi örneği alınarak incelenir. Fistül: içinden irinli akıntı gelen ülserasyonlardır. Fistülden örnek alırken önce deri %70 alkol ile silinerek dış temizliği yapılır. Bu işlem yapıldıktan sonra ilk çıkan irin silinerek atılır. Sonradan gelen irin eküviyon ile alınarak incelenir.

Alınan Örneklerin İncelenmesi: Mikroskobik inceleme: 2 inceleme örneği alınır. Birisi ile hemen preparat hazırlanır, gram boyası ile boyanır. İkinci örnek ile gram boyasındaki morfoloji ve boyanma özelliğine göre besiyerine ekim yapılır. Besiyerine ekim: gram pozitif veya gram negatiflere göre kanlı agar veya hem kanlı agar hem de EMB, endo veya MacConkey besiyerlerine ekim yapılır. 37 derecede bir gece inkübe edilir. Bazen üremesi muhtemel bakterilerin özelliğine göre %5-10 CO2’li ortamda inkübe edilirler. Sonuçların değerlendirilmesi: mikroskobik ve kültür neticelerine göre tanı konup, antibiyogram yapılır, sonuçlar kliniğe bildirilir.

Deride Oluşan Enfeksiyonlar Enfeksiyon Etkenleri Ve Lezyon Şekilleri
Enfeksiyon Adı Enfeksiyon Etkeni Lezyon
İmpetigo S.pyogenes, S.aureus Bül
Follikülit S.aureus  

Kıl kökü iltihabı

Fronkül P.aureginosa
Karbonkül Candida
Şarbon B.anthracis Kabuklu ülser
Yılancık S.pyogenes Sivilce, vezikül, bül
Deri difterisi C.diphteriae Yalancı zar
Yara enfeksiyonu Çeşitli bakteriler Açık yara lezyonu
Osteomiyelit P.aureginosa, S.aureus, M.tbc Fistül
Miçetoma Actinomyces, nocardia, actinobacillus Fistül

.

.

Beyin Omurilik Sıvısının (BOS) Bakteriyolojik Yönden İncelenmesi
Klinik Tanı Görünüm Etken Hücre Sayısı Protein Glikoz
Normal Berrak 0-20 15-45 45-80
İrinli menenjit Bulanık N.meningitidis, S.pneumonia, H.influenza, St.aureus, koliform bakteriler >100 50-1500 0-45
Viral menenjit Berrak Mumps, Herpes, Polio, Coxackie, Echo, Arbo Viruslar 125-1000 20-200 45-80
Tüberküloz menenjiti Berrak M.tbc, M.bovis 25-1000 45-500 0-45
Fungus menenjiti Berrak C.neoformans 25-800 50-500 20-45
Not: Ayrıca hücre cinsleri de not edilir. Normalde BOS’da mononükleer hücre vardır. İrinli menenjitte parçalı çekirdekli lökositler, irinsiz menenjitte lenfositler hakimdir.

.

BOS’ nın Bakteriyolojik Tanısında Mikroskobik İnceleme: Steril santrifüj tüpü içerisinde BOS 3000 devirde 10 dakika santrifüj edilir. Üst sıvı bir tüpe alınır. Alttaki çöküntünün bir miktar BOS içinde süspansiyonu yapılır. Buradan steril bir pastör pipeti ile alınarak 2 adet preparat hazırlanır. Biri giemsa ile boyanır (hücrelerin tipini belirlemek için), diğeri gram ile boyanır (bakterilerin gram özölliği ve morfolojileri için).

Besiyerine Ekilerek İnceleme: Yoğun bakteri düşmesini sağlamak amacıyla besiyerine yapılan ekimler santrifüj çökeltisinden yapılır. Yeni bir steril pastör pipeti alınarak besiyeri üzerine 1-2 damla damlatılır ve öze ile besiyeri yüzeyine yayılır. Besiyeri olarak kanlı agar, çikolatamsı agar, tiyoglikolatlı besiyerleri kullanılır ve aerop (H.influenza şüphesinde ekilen besiyerleri %5-10 CO2’li ortamda) ortamda inkübe edilir.

Kanın Bakteriyolojik Yönden İncelenmesi: Kan normalde steril bir vücut sıvısıdır. Sağlıklı kişilerde kanda hiçbir mikroorganizma bulunmaz. Çeşitli enfeksiyon hastalıklarının seyri esnasında, bakteriler belirli dönemlerde kanda bulunarak bakteriyemi yaparlar.

Kanda Bakterilerin Bulunduğu Zamanlar: Kanda bakterilerin bulunması genelde 3 şekildedir. 1-Hastalığın başlangıç döneminde kanda bulunarak kan yoluyla hedef organlara ulaştıktan sonra birkaç gün içinde kandan kaybolurlar. 2-Vücutta belirli enfeksiyon odakları oluşturan bakteri zaman zaman kana karışarak bakteriyemi yapar. Bu durum ateş ve titreme nöbetleriyle kendini gösterir. 3-Kan ve dolaşım sistemini de içine alan bir enfeksiyon tablosu oluşturarak sürekli kanda bulunur. Bu enfeksiyon tablosuna septisemi adı verilir.

Kan Kültürü İçin Kan Alma Zamanları: 1-Nöbetler tarzında seyreden enfeksiyonlarda kan gelmesi beklenen nöbetin hemen öncesinde alınmalıdır. 2-Bakterilerin kandaki yoğunlukları günün farklı saatlerinde değiştiği için gün içerisinde farklı saatlerde en az 3 defa kan alınarak ekim yapılması uygundur. 3-Kan mümkün olduğunca antibakteriyel tedaviye başlanmadan önce alınmalıdır. Eğer kullanıldıysa yeni verilecek dozdan hemen önce alınmalıdır. Ayrıca verilen antibakteriyelin adı laboratuvara bildirilmelidir.

Kanda Sık Bulunan Etkenler: Gram(-)bakteriler: E.coli, klebsiella, enterobacter, pseudomonas, bacteriodes, proteus, haemophilus, salmonella ve proteus. Gram (+) bakteriler: S.aureus, S.pneumonia, diğer streptokoklar.

Kan Alma Tekniği: Hastadan iki şekilde kan alınır. 1-Kan antikoagülan madde içerisine alınarak laboratuvara gönderilir. İçerisinde 1 ml antikoagülan bulunan enjektöre, 9 ml kan alınarak laboratuvara gönderilir. 2-Hasta başında ekim; kan kuru bir enjektörle alındıktan sonra pıhtılaşmasına fırsat verilmeden hasta başında besiyerine ekim yapılır. Kan genellikle kol venlerinden alınır. Bu amaçla kol derisi önce %70’lik alkolle iyice silinir sonra %2’lik tentürdiyot veya benzeri bir antiseptik ile silinir.

Konvansiyonel Kan Kültürü Yöntemleri: Castenada’nın difazik (sıvı- katı) besiyerinde kan kültürü. Aerop besiyeri olarak; triptik ya da triptikaz soya agar, columbia agar, beyin kalp infüzyon buyyonu, brucella buyyonu tercih edilir. Anaerop besiyeri; %00,5 sistein içeren columbia buyyonu, redüklenmiş kalp infüzyon buyyonu, tiyoglikolatlı buyyon tercih edilir. L formunun üretimi için; %10-30 sükroz eklenmiş besiyeri tercih edilir. Aynı şişede sıvı ve katı besiyeri birarada olup, brucella gibi uzun inkübasyon gereken bakteriler için brucella agar ve buyyonu, mantarların yaptığı septisemi ve fungemilerde beyin kalp infüzyon agar ve buyyonu kullanılır. Antikoagülan olarak kullanılan okzalat ve sitrat tuzlarının bakteri üremesini inhibe edici özelliğe sahip olması nedeni ile kullanılması uygun değildir. Bu nedenle SPS (sodium polyanethol sülfanate) tercih edilmelidir. SPS’nin otoklavlanabilmesi, antikomplementer olması, anti fagositik özelliği ve aminoglikozitin etkisini kaldırması avantajdır. Dezavantajları: Takibi zordur. Kontaminasyon riski daha yüksektir. Üreme süresi daha uzundur. Bazı antibiyotik inhibisyonu yapan katkı maddeleri yoktur, yalancı negatiflikler olabilir. Üreme süresi uzun olan ve zor üreyen bakterilerin üreme şansı daha düşüktür. Pratik değildir. Daha fazla iş gücü ihtiyacı vardır.

Otomatize Kan Kültür Sistemleri: 1-BACT/ALERT kan kültür sistemi. 2-BACTEC kan kültür sitemi. 3-Difco-Extra Sensing Pover (ESP) kan kültürü sistemi. 4-Vital kan kültür sitemi. 5-Oxoid Signal sistemi. 6-SEPTİ-CHEK kan kültür sitemi.

BACT/ALERT Kan Kültür Sistemi: Üreyen mikroorganizmalar CO2 oluşturur. Her şişenin tabanında CO2 duyarlı tek taraflı geçişe izin veren kimyasal ayıraç vardır. CO2 oluştuğunda ayıracın rengi yeşilden sarıya döner. Alet her 10 dakikada bir renk değişimini ölçer. Yeterli ürün oluşmuşsa cihaz uyarıda bulunacaktır. Cihaz otomatik çalkalayıcı sisteme sahiptir.

BACTEC Kan Kültür Sistemi: Bactec 9000 serisi (Becton Dickinson, Maryland USA) floresan esaslı kan kültür sistemleridir. Bakterilerin üremeleri halinde besiyerindeki substratları kullanarak açığa karbondioksit çıkarırlar. Şişelerdeki karbondioksit miktarının direkt ölçülmesi mümkün olmadığından, ardışık gerçekleşen reaksiyonların çıktısından etkilenen sensördeki değişiklik tespit edilir. Sensör madde, kan kültür şişesinin dibinde bulunur. Sensör maddede florojenik olan florofor ve bromkrozol mavisi bulunmaktadır. Açığa çıkan karbondioksit, arka arkaya 5 basamakta gerçekleşen reaksiyon çıktıları sensörü değiştirmeye başlar. Cihaz, otomatik takip için her 10 dakikada bir şişesedeki sensörü okur. Sensör 580 nm dalga boyundaki floresan ışığı ile aydınlatıldığında, 600 nm dalga boyunda parlaklık aranır. Floresan teknolojisindeki ölçüm karanlıktaki en ufak bir aydınlanma (floroforun) ile olurken, diğer kolorimetrik teknolojideki renk değişimine dayalı ölçüme göre daha hassas bir ölçümdür. Sistemler sürekli okuma sırasında elde edilen verileri hesaplar. Şişenin pozitif veya negatif olup olmadığına karar verilmesi için kurulmuş formüller ile yaptığı değerlendirmelere algoritma denir. Floresan teknolojisini kullanan Bactec 9000 Serisi Cihazları toplam 16 algoritma’ya sahiptir. Kolorimetrik sistemler yalnızca 3 algoritma ile değerlendirme yapmaktadır. Sistemin pozitif sinyal verdiği şişeden katı besiyerine ekiminde üreme olmaması yanlış pozitiflik olarak adlandırılır. Okuma hassasiyetinin yani algoritma sayısının az olduğunda bu hatanın oluşma sıklığı artar. Çalışmalarda Bactec 9000 Sisteminin yanlış pozitiflik oranı rakiplerinden istatistiksel olarak anlamlı oranda daha azdır. Az sayıda algoritma kullanan sistemlerdeki diğer hata ise yanlış negatifliktir, bakteri olmasına rağmen sensördeki değişikliğin tespit edilememesidir. Algotritma sayısının fazla olması sebebiiyle Bactec 9000 Sisteminin yanlış negatiflik oranının diğer sistemlere göre daha düşük olduğu bildirilmiştir. Yanlış Pozitiflik oranı; %0,1, Yanlış negatiflik oranı; %0,3.

Kültürlerin İncelenmesi: Ekilen besiyerlerinin birisi aerop, diğeri anaerop koşullarda 36-37 derecelik etüvde inkübe edilir. Kan kültürlerinde bakterilerin bazıları çok çabuk bazıları ise çok geç ürerler. Bu nedenle ekimlerin ilk hafta her gün ikinci haftadan itibaren 2 günde bir incelenmesi gerekir. Kültürler en az iki hafta inkübe edilmeden atılmamalıdır.

Makroskobik İnceleme: Önce besiyerinin sıvı kısmı incelenir. Bakteri üremiş ise kanın şekilli elemanları üzerindeki sıvı kısmın bulanık olduğu görülür (sıvı kısım şeffaf ise bakteri ürememiştir). Bu durumda katı kısımda da kolonilerin oluştuğu gözlenir.

Mikroskobik İnceleme: Kolonilerden preparat hazırlanır. Gram boyası ile boyanıp mikroskopta bakılır. Üreyen kolonilerden alınarak kanlı jeloz besiyerine azaltma yöntemi ile ekim yapılır. Kolonilerin makroskobik ve mikroskobik görünümlerine bakılarak kesin tanıya gidilir. Daha sonra üreyen mikroorganizmanın antibiyogramı yapılarak duyarlı olduğu antibiyotik tespit edilir.


28-Diğer Gram Negatif Kokobasiller

Calymmatobacterium:

Önceleri donovania granülomatis diye adlandırılan mikroorganizma, bugün ise calymmatobacterium granulomatis olarak kullanılmaktadır. Gram negatif kokobasil. Geniş kapsüllü. Büyüklük; 0.5-1.5 µm eni, 1-2 µm boyu. Fakültatif anaerop. Lezyondan alınan örneklerle yapılan preparatlarda mononükleer hücreler içinde donovan adı verilen cisimcikler görülür. Donovan cisimciği olarak da adlandırılan etken calymmatobacterium granulomatis; cinsel ilişki ile bulaşan, genital granülomatöz doku yapan ve ülserasyon ile ortaya çıkan granuloma inguinale (donovanyoz) adı verilen bir enfeksiyon yapar.

Görülme Yerleri: Ağız, yüz, ense, genital bölgeler. Hematojen yayılma ile iç organlar. Tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygındır. Devamlı ve ağrısız ülserler vardır.

Ülserler: Kenarı düzensiz. Tabanı pembe veya koyu kırmızı. Kasık bölgesindeki bezelerde şişlik. Şişen lenf bezleri dışarı veya komşu organlara (rektum, idrar kesesi, vagina) iltihabi bir akıntıyla açılabilir.

Epidemiyoloji: Ilıman iklimlerde ender, tropik bölgelerde sık. Daha çok Orta Afrika ve Güneydoğu Asya’da görülür. Cinsel ilişkide bulunmamış insanlarda da hastalığa yol açar. İndirekt bulaş da olasıdır.

Belirtiler Ve Bulgular: Belirtiler enfeksiyondan 10 günden 3 aya kadar değişebilen kuluçka süresinden sonra başlar. İlk belirti yuvarlak, kabarık bir şişlik oluşturan ağrısız, kırmızı bir nodüldür. Enfeksiyon genital bölgededir ancak hem kadınlarda hem de erkeklerde anüs, kalçalar ve yüzde de enfeksiyon olabilir. Sonunda kabarık şişlikler genital organları örtebilir. İyileşme yavaştır, skatris dokusu oluşur. Bu şişlikler sıklıkla başka organizmalarla enfekte olur. Granüloma inguinale tedavi edilmezse enfeksiyon vücutta kemikler, eklemler ya da karaciğere yayılıp şiddetli kilo kaybı, ateş ve kansızlığa neden olabilir. Önceleri küçük bir nodül ya da papül şeklinde başlayıp, daha sonra genişleyen, ağrısız, kolayca kanayan ülserler ile karakterizedir. Devamlı tekrarlayan ülserler iyileştikçe bölgede ağrısız, granülomatöz, deformitelere yol açan çok sayıda lezyon ve lenfödem gelişebilir. Nadiren lokal Lenfadenopati görülür.

Diğer Ülserlerden Ayrımı
Hastalık Ülser Özelliği Ülser Sayısı Ülserde Ağrı Lenfadenopati
Sifiliz Sert ülser özelliği Tek Ağrısız Ağrısız
Şankroid Krater tarzında Bir/birkaç Çok ağrılı Ağrılı
Donovanyoz Kırmızı, genişleyen Çok Ağrısız Genelde yok
LGV Yüzeyel Tek Ağrısız Ağrılı
Genital herpes Kenarları girintili-çıkıntılı Birden çok Ağrılı Ağrılı

.

Laboratuvar Tanısı: Gram boyama yapılır. Ayrıca ülserasyon bölgelerinden alınan örneklere Wright boyası kullanılır. Embriyonlu yumurta sarı kesesine ekim yapılır. İçine yumurta sarısı eklenmiş besiyerine ekilerek 72 saat içinde üretilebilir. Deri testi ve kopleman birleşmesi testi yapılır.

Tedavi: 3-4 hafta tetrasiklin verilir.

Streptobacillus Moniliformis:

Streptobacillus moniliformis, farelerin ve kemiricilerin nazofarinks mukozasında flora elamanıdır. Fare ısırması ile insanda klinik formda Haverhill hastalığı (fare ısırığı) adı verilen hastalığı yapar.

Morfolojik Ve Kültür Özellikleri: Pleomorfizim özellikli; kısa yuvarlak kok veya mekik şeklinde dallanmalar gösteren kokobasil. Sporsuz, hareketsiz, kapsülsüz, fakültatif anaerop, gram (-) bir bakteridir. Kültürlerinde L-formu dönüşümü çabuk olur. Kültürlerde üremesi için zenginleştirilmiş besiyerlerinde ve %10 CO2 ortamda iyi ürer. Kimyasal maddelere dayanıksızdır.

Chromobacterium Violaceum:

Toprak ve suda doğal olarak bulunurlar. İnsanlarda fırsatçı patojen olarak, idrar yolu enfeksiyonları, deri altı ve iç organ abselerine neden olabilir. Gram negatif, kutupsal boyanma gösteren, hareketli, fakültatif anaerop, 0.6-0.9 x 1.5-3.0 µm boyunda, oksidaz pozitif, katalaz pozitif, indol ve voges proskauer negatif, sitrat pozitif katı besiyerinde mor renkli koloniler yapan kokobasildir.

Capnocytophaga:

İnsanda normal boğaz flora elamanı olan, fakat direnci kırılanlarda fırsatçı patojen olarak çeşitli enfeksiyonlara neden olabilen bir bakteridir. Sporsuz, kapsülsüz, kolonileri kayma hareketli, fakültatif anaerop, zor üreyen, kolonileri beyaz veya sarı pigmentli olabilen bakteridir.

Mobilincus:

Normal vajina florasında bulunabilen, gram negatif, anaerop, zor üreyen bir bakteridir.


29-Enterobacteriaceae

Genel Özellikler: İnsan sağlığı açısından en önemli bakteri ailesi. Bu ailede önemli barsak patojenleri bulunur, örneğin; Shigella, Salmonella, Yersinia. Bu ailenin bazı üyeleri normalde insan gastrointesinal (GI) yoluna kolonize olurlar, örneğin, Escherichia, Enterobacter. Gram negatif, sporsuz, peritriş kirpiklerle hareketli veya hareketsiz olan bakterilerdir. Pepton veya etözlü besiyerinde NaCl ve bir başka madde ilavesi olmadan üreyebilirler. Mac Conkey agarda iyi ürerler. Fakultatif anaeropglukozdan fermentasyonla asit oluşturmak ve bunun yanısıra çoğunlukla gaz yapmak, katalaz pozitif olmak, oksidaz negatif olmak, nitratı nitrite çevirmek, DNA’da Guanin+Sitozin (G+C) oranının %39-59 arasında olması bunların ortak özelliklerindendir. İnsanların GI yolunun %99’dan fazlasını, anaerop bakteriler oluşturmaktadır. Bunlarm çoğunluğu da Bacteroides’lerdir. Escherichia coli, dışkıda en çok bulunan fakultatif anaerop mikroorganizmadır. Sularda (deniz, göl, akarsu, kuyu, şebeke, içme suyu gibi) E.coli ya da diğer enterobakterilerin (Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter gibi) varlığı, suların kanalizasyonla kirlendiğini belirleyen bir bir bulgu olarak kabul edilmektedir.

Morfoloji Ve Boyanma Özellikleri: Enterobakteriler yaklaşık 0.3-1.0 um en ve 1.0-6.0 um boyunda, gram negatif, sporsuz basillerdir. Hareketli olanlarda peritriş kirpikler vardır. Bu özellikle, kutupsal kirpikli olan Pseudomonas ve Vibriolardan aynıdırlar. Klebsiella ve Shigella cinsleri ile Y.pestis hareketsizdir. Yersinia enterocolitica ve Y.pseudotuberculosis 37°C’de hareketsiz, fakat 25°C’de hareketlidir. Enterobakterilerde, Klebsiella cinsinde olduğu gibi kalın. Belirgin bir kapsül veya slime (slaym) tabakası denen ince bir kılıf vardır. Bazı enterobakierilerde böyle bir yapı yoktur.

Kültür Özellikleri: Fakültatif anaeropturlar. En iyi 35-37°C’de ve CO2’siz ortamda ürerler. Bazı türler (Serratia ve Yersi­nia) düşük ısılarda (1-5°C) da üreyebilir. Kanlı ve çukulata agar gibi selektif olmayan besiyerlerini ve MacConkey agar gibi selektif besiyerlerini kullanırlar. Kanlı agarda çoğu suşlar hemoliz yapmaz. Fakat E.colinin bazı suşları hemoliz yaparlar. MacConkey agarda laktozu fermente eden ve etmeyen türler vardır (laktoz negatif, laktoz pozitif).

Antijen Yapıları: Enterobakterüerin antijen yapıları, epidemiyoloji ve sınıflandırmada, önemli rol oynar (örneğin Salmonella ve Shigella’da). Somatik (O), kirpik (flagella) (H) ve kapsül (K) antijenleri, ailenin serolojik tiplendirilmesinde kullanılır. Bakteri hücresinin dış yüzeyinde bulunan EGA (Enterobacteriaceae Common Antigen), tüm Enterobakterilerde bulunan ortak bir antijendir. Somatik (O) antijeni bütün gram negatif bakterilerde bulunan zarf lipopolisakkaritin (LPS) yan zincirlerindeki polisakkarittir. K (kapsül) antijeni, Klebsiella’daki gibi, kalın polisakkarid kapsül antijeni şeklinde olabilir. S.typhi’ye ve bazı Citrobacter türlerinde çok ince bir kapsül şeklinde, polisakkarid Vi antijeni bulunur. S.typhi’nin Vi antijeninin de virulansta önemli olduğu düşünülür. E.coli’nin Kl antijeni de suşların virulansıyla ilişkilidir.

Virulans Ve Patojenite Özellikleri: 1-Adezinler: çoğu gram negatif bakterilerde fimbria veya pili denen yüzey organelleri vardır. Bu organeller bakterinin mukozalara tutunmalarını sağlar. Antijen olarak tanımlamış kolonizasyon faktör antijen I (CFA I) ve II (CFA II) gastroenterit yapan E.coli’lerde bulunur. P fimbria üriner yol infeksiyonu ve kısmen piyelonefrit yapabilen E. coli suşları ile ilişkilidir. S fimbria ise, sepsis veya menenjitli yenidoğanlardaki E.coli suşları ile ilişkilidir. K88 ve K99 antijenleri, E.coli’nin hayvan suşlarının, hedef dokulara tutunmasını sağlayan adezinlerdir. 2-Endotoksin: hücre duvarının LPS’inin lipid A böIümü, toksik aktiviteden sorumludur; ateş, öldürücü şok, lokositlerde değişiklikler, tümorlerin gerilemesi, infeksiyonlara karşı konağın yanıtının değişmesi görülür. Enterik bakteriyemili hastaların %30’unda endotoksik şok gelişir ve böyle şoklu hastalarrın %40-90’ı ölmektedir. 3-Enterotoksin: genellikle ince barsaklan etkileyip barsak lumenine bol sıvı atımına ve sonuçta da diyareye neden olan toksinlerdir. Kolera toksinine benzer. Enterotoksin salgılayan suş bulunduran bakteriler; E.coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella pneuinoniae, Citrobacter freundii ve Enterobacter. 4-Shigatoksin ve shigatoksin benzeri (shigalike) toksinler: bazı Shigella suşların memeli hücrelerinin protein sentezini bozan ve shigatoksin denen toksinler oluştururlar. Benzer etkili toksinler bazı E.coli suşlarınca salgılanmaktadır. Bu toksinlerin etkisi ilk olarak vero (Afrika yeşil maymunu) doku hücrelerinde gosterildiği için verotoksin denir. Hemolitik diyare ve hemolitik üremik sendroma yol açarlar.

Virulans Ve Patojenite Özellikleri (devam): 5-Hemolizinler: hücre dışı ürünlerdir. Hemolizinlerin E.coli’nin neden olduğu bazı hastalıklarda önemli olduğu gosterilmiştir. Barsak dışı infeksiyonlardan izole edilen E.coli suşlarının yarıdan fazlası hemolizin salgılar, oysa GI yol infeksiyonuna yol açan E.coli suşlarının sadece %10’u hemolizin yapar. Çoğu üropatojen E.coli’lerde hem P fimbria, hem de hemolizin bulunur. Hemolizinlerin sitotoksik etkileri yalnızca alyuvarlarla sınırlı değildir. Alfa hemolizinler, lenfositlere daha etkin olan sitotoksinlerdir. Beta hemolizinler ise notrofillerin kemotaksisini ve fagositozunu önlemektedirler. 6-Sideroforlar: demir esansiyel bir gelişme faktorüdür. Dokularda ve mukozalarda serbest demirin düşük yoğunlukta olması, enterobakterilerle oluşan barsak dışı infeksiyonlarda konak savunmasının ilk kademelerinden ve bakteri üremesini önleyici faktörlerdendir. Bakteriler konak organizmada transferrin veya laktoferrin gibi demir bağlamış olan moleküllerden, sideroforlar aracılığı ile, demir kazanırlar. 7-Kapsül: kapsül antikorların bakteriye bağlanma ve lokositlerin bakteriyi fagosite etme özelliğini azaltarak, bakterinin virulansına katkıda bulunur. Kapsülun polisakkarit yapısı kapsulü hidrofilik yapar, bu da fagositozu önler. 8: enterobakterilerde, suşların virulansını artıracak başka toksinler, enzimler, hemolizinler de bulunmaktadır.

Dirençlilik: Çevreye: enterobakteriler, kuruluğa kısmen duyarlıdır. Hastanelerde solunum cihazları ve anestezi aletleri enterobakter infeksiyonlarının kaynağıdır. Dezenfektanlara: enterobakteriler sporsuzdur. Germisid ve dezenfektanların düşük konsantrasyonlarıyla ve ısıyla kolayca inaktive olurlar. Fenol türevleri, formaldehit, betaglutaraldehit, halojenli bileşikler bakterisit etkilidir. Dörtlü amonyum bilejikleri bakteriyostatik etki gösterebilir. Enterik patojenlerin kontrolunda, suların klorlanması etkilidir. Antimikrobiyallere: enterobakterilerde cinse ve türe özgü antibiyotik dirençleri (intrinsik direnç) yaygındır. Yetersiz ve yanlış antibiyotik kullanımı,bakterilerde direnç oranını artırmakta, direncin duyarlı organizmalara yayılmasına neden olmaktadır.

Plazmidler: Plazmidler, bakteri hücresinde kendi kendine replike olabilen kromozom dışı DNA parçalarıdır. Gram negatif bakterilerde sık karşılaşılan plazmidler, direnç plazmidleridir (R-plazmidler). Bunlar antibiyotik direncinden sorumludur. İlaç direnci R-plazmid üzerinde transpozon adı verilen gen paketlerinde bulunur. Kolonizasyon faktörleri, enterotoksin, hemolizin gibi virulans faktörlerini kodlayan genler de plazmidlerde bulunur. Virulans faktörleri ve ilaç direnci genleri aynı plazmidde bulunabilir.

Fajlar: Enterobakterilerin çesitli cins ve türlerini eriten özgün bakteriyofajları vardır. Bakteriler çok sayıda fajdan oluşan özel tiplendirme fajındaki duyarlılık durumlarına göre, faj tiplerine ayrılırlar (Salmonella typhimurium’un 200’ün üzerinde, Salmonella enteritidis’in ise 30’un üzerinde faj tipi vardır).

Patogenez: Bakteriyel infeksiyonlar, birbirleriyle ilişkili birkaç basamaktan oluşur; ilk basamak organizmanın konağa girişidir, ardından mukoza reseptörlerine tutunma ve GIS’e yerleşme gerçekleşir. İnfeksiyonun belirtili döneminde; toksin salınımınından, dokuya invazyon ve hücrelerde hasara kadar gelişen durumlarla ilgili belirtiler, ortaya çıkar. Sonuçta konağın bakterinin herbir ürününe karşı gösterdiği cevap iyileşmeyi sağlar ve aynı zamanda inflamatuar cevap hastalığın seyrini ve ağırlığını da belirler.

Enterobaktericea Türlerinin Sıklıkla Oluşturduğu İnfeksiyonlar: E.coli; üriner infeksiyon, septisemi, neonatal sepsis, menenjit ve diyare. Shigella; dizanteri, diyare. Edwardsiella; diyare, yara infeksiyonu, septisemi, menenjit, tifo benzeri tablo. Salmonella; tifo, septisemi, diyare. Citrobacter; yara ve üriner infeksiyon (fırsatçı ve hastane infeksiyonları). Klebsiella; üriner infeksiyon, pnömoni, septisemi. Enterobacter; yara infeksiyonu, septisemi, üriner infeksiyon (fırsatçı ve hastane infeksiyonları). Serratia; yara infeksiyonu, septisemi, üriner infeksiyonu (fırsatçı ve hastane infeksiyonları). Proteus; yara infeksiyonu, septisemi, üriner infeksiyon. Providencia; yara infeksiyonu, septisemi, üriner infeksiyon (fırsatçı ve hastane infeksiyonları). Morganella; fırsatçı ve hastane infeksiyonları. Yersinia pestis; Veba. Y.pseudotuberculosis; mezenterik adenit, diyare. Y.enterocolitica; mezenterik adenit, diyare. Erwinia; yara infeksiyonu. Pectobacterium; yara infeksiyonu.

Laboratuvar Tanısı: Kuşkulanılan örnekler genellikle biri kanlı agar ve diğeri MacConkey agarı veya eozin-metilen mavisi (EMB) agarı gibi iki besiyerine ekilir. Amaç, laktoz fermentasyonuna dayanır. Laktoz (-) veya Laktoz (+); üç şeker-demir (TSI) agar ve üre agardan oluşan bir seri tarama testleri kesin tipleme testlerinden önce yapılır. Kamçının varlığına dayalı hareketlilik için creagy besiyerine ekimle ortaya çıkar.

Kültür, İzolasyon Ve İdentifikasyon: Klebsiella, Enterobakter ve Serratia cinsleri glukoz fermentasyonunda, diğer enterobakterilerden farklı olarak, butanediol fermentasyonu yolunu kullanırlar. Butanediol fermentasyonunda yan ürün olarak asetoin oluşmaktadır. Bu nedenle bu grubun Voges Proskauer reaksiyonu pozitiftir. Triptofanaz enzimi olan bakteriler triptofanı deamine ederler, ara ürün olarak indol, piruvik asit ve amonyak oluşur. Para-dimetil-amino-benzaldehit (PDAB) eklenmesi ile kırmızı renk oluşur. Sitrat testi, mikroorganizmanın karbon kaynağı olarak sitratı kullanıp kullanmadığını ortaya koyar. İdentifikasyonda çok eski yıllardan beri kullanılan bir test; IMVIC testidir. IMVIC testi; indol reaksiyonu (I), metil kırmızısı reaksiyonu (M), vogesproskauer reaksiyonu (V) ve sitrat reaksiyonu (C) olmak üzere dört reaksiyondan oluşan bir testtir. Örneğin E.coli’nin IMVIC testi (+ + –), Klebsiella’nın IMVIC testi ise ( –+ +) şeklindedir. Enterobacteriaceae identifikasyonunda hazır birleşik sistemler de kullanılmaktadır; APİ 20E Sistemi, APİ Rapid E Sistemi, Enterice Tek Sistemi, Enterotube II, Micro ID Sistemi.

Tiplendirim: Enterobactericeae’nın tiplendirilmesinde en önemli metabolik kriter laktoz fermantasyonudur. Bunun için Mac Conkey agarı veya EMB agarı gibi ayırt edici besiyerlerine ekim yapılır. Bu vasatlarda Salmonella ve Shigella gibi laktoz fermente etmeyenler renksiz koloniler yapar. Laktoz fermente edenler renkli koloniler yapar. Salmonella’nın yaklaşık 1500, E.coli’nin 150 tipi vardır.

Epidemiyoloji: Enterobakteriler doğada yaygın olmakla birlikte, bazı türler, çok sınırlı ekolojik bölgede bulunurlar. Örneğin Salmonella typhi, tifo hastalığını yapar ve yalnızca insanlarda bulunur. Bunun tersine Klebsiella pneumoniae yaşadığımız çevrede çok yaygındır, doğada biyokimyasal ve jeokimyasal olaylara katılır. Aynı zamanda insanlarda barsaklarda, üriner yolda ve solunum sisteminde belirtisiz yerleşim gösterebildiği gibi ölüme kadar giden ağir infeksiyonlar da oluşturur. Dünyadaki yaygınlığı: Enterobakteriler toprakta, suda, bitkilerde yaygın olarak bulunduğu gibi insan ve hayvanların barsaklarında da yerleşirler. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde daha sık görülmektedir. Ülkemizdeki durum: Enterobacteriaceae ülkemizde yaygın olarak bulunmaktadır. Kırsal kesimlerde kanalizasyon alt yapısının yetersiz olduğu durumlarda, çocuk bakım evlerinde, huzur evlerinde daha sık görülmektedir.

Kaynak Vektörleri Ve Bulaşma Yolları: İçme suyu şebekesine kanalizasyon atıklarının karışması en önemli bulaşma yolları arasında sayılır. Bazı Enterobacteriaceae türleri (Salmonella gibi) için insanlar taşıyıcı olabilirler. Bu durumda bulaştırıcılık söz konusudur. Hastanelerde, kişisel hijyene dikkat edilmediği durumlarda bulaşma söz konusudur. Oral-fekal yolla bulaşıcılık söz konusudur.

Tedavide Seçilen Antibiyotikler: Amoksisilin, kinololar, nitrofurantoin, ampisilin, aminoglikozidler, imipenem, karbenisilin, tetrasiklinler, trimetoprim/sulfametoksazol, mezlosilin, kloramfenikol, sülfonamidler, piperasilin, ampisilin/sulbaktam, kolistin, sefalosporinler, amoksisilin/klavulanikasit, polimiksin b, tikarsilin, tikarsilin/klavulanik asit.

Korunma Ve Kontrol: E.coli ya da diğer enterobakterilerin sulardaki varlığı,suların kanalizasyonla kirletildiğini belirleyici bir bulgu olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle içme sularının aralıklı kontrolü en önemli korunma şeklidir. Hastane personelenin ve taşıyıcıların hijyen şartlarına uymaları korunmada önemlidir. Ayrıca yiyecek ve içeceklerin sağlık şartlarına uygun şekilde tüketilmesi korunmayı sağlar.

Sınıflandırma: Enterobakterilerin sınıflandırma ve adlandırılmasında son zamanlara kadar biyokimyasal, fizyolojik ve antijenik fenotip özellikleri kullanılmaktaydı. Günümüzde bu fenotip özelliklerini güçlendirmek için, DNA benzerlik verileri de kullanılmaktadır.

Ewing Sınıflandırması:

1-Escherichieae: A) Escherichiea: E.coli, E.blatae, E.vulneris, E.fergusonii, E.hermannii. B) Shigella: S.Dysenteriae, S.Flexneri, S.Boydii, S.sonnei.

2-Edwardsiellae: E.tarda, E.hoshina, E.ictaluri.

3-Salmonelleae: S.typhi, S.choleraesuis, S.paratyphi A, S.enteritidis, S.gallinarum, S.pullorum.

4-Citrobacteriaceae: C.freundii, C.diversus, C.amalonaticus.

5-Klebsielleae: A) Klebsiella: K.pneumoniae, K.ozanenae, K.oxytoca, K.rhinoscleromatis, K.rhinoscleromatis, K.planticola, K.terrigena, K.omithinolytica. B) Enterobacter: E.aerogenes, E.cloacae, E.agglomerans, E.amnigenus, E.sakazakii, E.gergoviae, E.dissolvens, E.taylorae, E.nimipressuvalis, E.asburiae, E.hormaechei. C) Hafnia: H.alvei. D) Serratia: S.marcescens, S.lique, S.liquefaciens, S.rubidaea, S.fonticola, S.odorifera, S.plymuthica, S.ficaria.

6-Proteeae: A) Proteus: P.mirabilis, P.vulgaris, P.pennei, P.myxofaciens. B) Morganella: M.morganii. C) Providencia: P.alcalifaciens, P.stuartü, P.rettgeri, P.rustigianii.

7-Yersiniaea: Y.pseudotuberculosis, Y.pestis, Y.enterocolitica, Y.federiksenii, Y.kristensenii, Y.intermedia, Y.ruckeri, Y.aldovae.

8-Erwinieae: E.amylovora, E.corotovora.

9-Herhangi Bir Kabile İçine Yerleştirilmemiş Olan Cinsler: Arsenophonus, budvicia, buttiauxella, cedecea, kluyvera, leclercia, leminorella, moellerella, obesumbacterium, pantoea, pragia, rahnella, tatumellaz, xenorhabdus, yokonella.


30-Escherichia Coli

Escherichia cinsi içinde en önemli tür; escherichia coli.

Morfoloji Ve Boyanma Özellikleri: Basil şeklinde; 2-6 m m boy ve 1-1.5 mm en. Gram negatif, bazen hareketli, fakültatif anaerop, 1-2 mm çapında S tipi koloni yapar. Özellikle 44°C’ de üremesi diğer bakterilerden (enterobacter ve serratia) ayrılmasını sağlar.

Biyokimyasal Özellikleri: Glikoz, laktoz, maltoz, mannitol, ksiloz gibi şekerleri parçalarken asit ve gaz yapar. Sükroz, salisin, rafinoz gibi şekerlere olan etkisi değişken. Adonitol, inozitolü genellikle fermente etmezler. Nişastadan gaz oluşturmazlar. İndol pozitif, metil red testi pozitif, voges proskauer testi negatif. Sitratlı besiyerinde ürerler. IMViC testleri; ++–. Genellikle H2S oluşturmaz. Potasyum siyanid (KCN) testi negatif (P. aeruginosa veya K. aerogenes pozitif). EMB agar besiyerinde, laktoz ve eozin, metilen mavisi boyaları bulunur. Laktoz parçalanarak oluşan asit kolonilerin mavi-siyah parlak röfleli görünmesini sağlar. SS agar, MacConkey ve endo agarda laktozu kullanılması sonucunda kırmızı renkli koloniler oluşur. Kanlı agar besiyerinde bazen hemolizli koloniler oluşur.

Direnç Durumları: Dezenfektanlara, bazı boya (malaşit yeşili, füksin) maddelerine, safra ve safra tuzlarına, %7 NaCl’e karşı duyarlı. Isı ve soğuğa dirençlidir.

Antijenleri: O Antijenleri: somatik antijen, lipopolisakkarit yapısındadır. Isıya, kaynatmaya ve alkole dayanıklı, formole dayanıksız. Bu antijene göre gruplara ayrılır. H Antijenleri: kirpik antijenleri denir, protein yapısındadır. Hareketli kökenlerde bulunur. 100°C ‘de ısıtılmakla, alkol ve proteolitik fermentlerle dayanıksız. Formole dayanıklıdır. Bu antijen ile serovarlara ayrılır. K Antijenleri: kapsül antijeni, polisakkarit yapısındadır. Isıya dayanıklıdır. 100-1200C’de bir iki saat kaynatmakla ortadan kaldırılabilirler. Bu antijene sahip bakteriler somatik antiserumları ile aglütinasyon oluşturmaz. K antijeni ile serovarlara ayrılır. Fimbria Antijenleri: mannoz rezistan fimbriaları bulunan bakterilerde görülür.

E.coli O, H, K antijenlerine göre tiplendirilerek; O157:H7, O18:K1:H7 şeklinde isimlendirilir. E. coli’ler bakteriyofajlarına göre faj tiplerine, bakteriyosin (colisin) salgılamasına göre de ayrılır.

Yaptığı Hastalıklar:

Normal barsak bakterisi olarak memeliler ve kuşlarda bulunur. Barsak içinde kokuşma, mayalaşma ve beslenme ile ilgili işlemlerde yardımcı bir bakteri ve diğer barsak bakterileri ile dengeli olarak bulunan flora bakterisidir. Fakat canlının savunma gücünün azaldığı durumlarda doku ve kana yayılarak enfeksiyon etkeni özelliği taşır. Barsak ve barsak dışı hastalık yapar.

A-Barsak Hastalıkları: O serovarları tarafından oluşur ve ishallere neden olurlar. Bunlar; 1-Enteropatojenik E. coli, 2-Enterotoksinogen E. coli, 3-Enterohemorajik E. coli, 4-Enteroinvazif E. coli.

B-Barsak Dışı Hastalıkları: E. coli, barsak dışına çıkarak dokulara geçebildiği zaman çeşitli enfeksiyonlara neden olur. Bunlar; üriner sistem enfeksiyonları, safra ve safra yolları enfeksiyonları, menenjit, peritonit, hemolitik üremik sendrom, trombotik trombositopenik purpura, apse, sinüzit, otit ve yara enfeksiyonlarıdır.

1-Enteropatojenik E. Coli (EPEC): Serovarları; O26, O44, O55, O86, O111, O114, O119, O125, O126, O127, O128, O142 ve O158. Süt çocuğu ishallerinden sorumlu olup bir yaşından sonra bu serovara karşı bağışıklık oluşur.

2-Enterotoksinogen E. Coli (ETEC): Serovarları; O8, O25, O78, O115 ve O128’dir. Barsakta ısıya duyarlı (LT) ve ısıya dirençli (ST) enterotoksinleri etkisiyle ishaller oluşur.

3-Enterohemorajik E. Coli: Enterohemorajik E. coli O157:H7 kökeni tarafından oluşturulan hemorajik kolit yapar. Buna verotoksin adı da verildiği için verotoksinojen E. coli (VETEC) de denir.

4-Enteroinvazif E. Coli (EIEC): Serovarları; O28a, O28e, O112a, O112c, O124, O136, O144, O152 ve O164’dir. Kirpikleri kaybolduğundan H antijeni bulunmaz. Barsak mukozasının içine yayılarak ülserli ve pürülan salgılı bölgeler oluşurken ishallere neden olur.

——————————————

Laboratuvar Tanısı: Hastalığın tipine göre inceleme maddesi; idrar, dışkı, irin, kan, balgam, BOS ve safra olabilir. Bu örneklerin santrifüj edilmesinden sonra çökeltiden yapılan direkt preparatlarda çok sayıda lökositlerin ve hareketli bakterilerin görülmesi enfeksiyon varlığını gösterir. Kesin tanı için kültür işlemleri yapılır. Kan; kan kültürü besiyerine ekilir. Diğer örnekler ise; kanlı, endo, EMB, MacConkey, SS agara ekilir. EMB besiyerinde, laktoz ve eozin, Metilen mavisi boyaları bulunur. Laktoz parçalanarak oluşan asit kolonilerin mavi- siyah parlak röfleli görünmesini sağlar. SS agar, MacConkey ve endo agarda laktoz kullanılması sonucunda kırmızı renkli koloniler oluşur. Kanlı agarda bazen hemolizli koloniler oluşur. Koloniler Alınarak Yapılan Biyokimyasal Testler: IMViC (++–). Laktozdan asit elde edilir. Glikoz, maltoz, mannitol, ramnoz, sorbitol, trehaloz ve gliserolden asit ve gaz elde edilir. H2S ve KCN negatif. Lizin, ornitin ve arjinin dekarboksilaz pozitiftir. Bunlar; E. coli tanısını koydurur.

Serolojik İdentifikasyon Ve Tip Tayini: O antiserumları ile aglütinasyon görülmezse K antijen varlığı düşünülerek süspansiyon kaynatıldıktan sonra aglütinasyon işlemleri tekrarlanmalıdır. Ayrıca çabuk tanı için; fluoresanlanmış antiserumlar, EIA, koaglütinasyon, DNA hibridizasyon, IHA, Latex test yöntemleri kullanılabilir.

Epidemiyoloji Ve Korunma: Doğumdan sonra barsak florasında oluştukları için korunma zordur. Bulaş yolu dışkı-ağız yolu olduğundan el, su, yiyecek, içecek ve çevre temizliği kurallarına uyulması gerekir. Hastane enfeksiyonlarından uzaklaşabilmek için hasta yatağı, ortam ve el temizliği, dezenfeksiyon ve sterilizasyon kurallarına uyulmalıdır.

Tedavi: Tedavi antibiyotiklerle olur. Fakat direnç çok sık karşılaşılan bir problem olduğu için antibiyogram testi yapıldıktan sonra duyarlı antibiyotikler seçilerek tedavi yapılmalıdır.

Diğer Escherichialar: 1-Alcalescens – dispar (escherichia coli inaktif); hareketsiz, laktozu geç parçalar veya hiç parçalamazlar. 2-E. adecarboxylata. 3-E. hermannii. 4-E. vulneris. 5-E. fergussonii. 6-E. blattae.

Kullanılan Besiyerleri: EMB, SS, MacConkey, endo, kanlı, %7 NaCl agar.

Reklamlar