Notlar 1

1-Akut Zehirlenme Tedavisinde Genel İlkeler

İlaçlar, endüstri, tarım ve diğer işkollarında çalışanların maruz kaldığı kimyasal bileşikler, evlerde temizlik, eşya bakımı veya diğer amaçlarla kullanılan maddeler ve kişisel hijyen ve bakım için kullanılan maddeler; insanda akut ve bazen de kronik zehirlenmelere neden olabilirler. Kronik zehirlenmelerin tedavisi; toksik maddelerin kesilmesini ve zehirin vücuttan uzaklaştırılmasını gerektirir. Akut zehirlenmelerde derhal ve etkin girişimde bulunmak gerekir.

Akut zehirlenmelerde tedavi ilkeleri: 1-Absorpsiyonun engellenmesi. 2-Sistemik antidotla tedavi. 3-Absorbe edilmiş ilacın eliminasyonunun hızlandırılması. 4-Semptomatik veya destekleyici tedavinin uygulanması.

1-Absorpsiyonun Engellenmesi:

Vücuda giren zehirin absorpsiyon yerinden uzaklaştırılması (A) ya da bu yerden absorpsiyonunun yavaşlatılması (B) suretiyle yapılır.

A) Uzaklaştırma: 1) Kusturma, 2) mide yıkama, 3) bağırsakların boşaltılması şeklinde yapılabilir. Zehirler genellikle ağız yolundan alınırlar. Bu yol diğer yollara (parenteral veya inhalasyon gibi) göre, henüz absorbe olmamış zehrin uzaklaştırılmasına en fazla elverişli olan yoldur. Kusturma ve mide yıkama; hasta bilinçli ise yapılabilir. Hasta bilincini kaybetmiş durumda ise sadece mide yıkama ya da mideden aspirasyon yapılır.

A) Uzaklaştırma 1-Kusturma: En etkin kusturma aracı ipeka şurubu (USP) içirilmesi, ve apomorfin Hcl enjeksiyonudur. İpeka şurubu (USP); erişkinlerde 30 ml oral dozda verilir. 1 yaşından büyük çocuklarda 12 yaşa kadar uygulanacak doz 15 ml’dir. 6-9 aylık bebeklerde 10 ml dozunda uygulanır. İpeka şurubu verildikten sonra kusma genellikle 20 dk içinde meydana gelir. Midenin dolu olması ipekanın emetik etkisinin ortaya çıkmasını kolaylaştırır; bundan dolayı, özellikle hastanın midesi dolu değilse, bu ilaçla birlikte 400-600 ml 2-3 bardak su içirilir. Çocuklar da su miktarı 15 ml/kg’dır. İpeka şurubunun emetik etkisi içerdiği emetin-sefalin alkaloidlerine bağlıdır. Bunların ikisi de emetik etki yanında kardiyotoksik etkide gösterir. İlk dozdan 30-45 dakika sonra kusma olmazsa ikinci bir doz daha verilebilir. Fakat bu durumda ipekanın atriyum fibrilasyonu ve diğer tür aritmi yapma olasılığı artar. Bu nedenle 2.doz verilmiş ve 30 dakika içinde gene de kusma olmamışsa mide yıkamak gerekir. İpeka şurubunun SSS’ni deprese edici etkisi çocuklarda daha zayıftır. Kusturucu olarak tavsiye edilen, USP (Birleşik Devletler Farmakopesin)’de tanımlanan ipeka şurubudur. T.F.’de yazılı olan ipeka şurubu USP’ye göre yaklaşık 7 kez daha zayıftır ve 30 ml dozunda verildiğinde kusturma yapmaz. Bu nedenle hastaneler için, USP’de yazılı bileşimde ipeka şurubu hazırlatılmalıdır. Halen hastanelerimizde, eğer apomorfin yoksa veya kontrendike ise zehirlenenler çoğu zaman olduğu gibi, kişi için travmatik ve doktor için daha fazla zaman alan yöntem olan mide yıkamaya mahkûmdurlar. Etkisi çok çabuk gelişen zehirler alındığında ya da hasta ipeka şurubu verilmesine karşı güçlük çıkardığı takdirde, cilt altından 0,1 mg/kg dozunda apomorfin hidroklorür enjekte edilerek kusturma yapılır. Bu ilacın çocuktaki dozu 0,066 mg/kg’dır. Enjeksiyondan hemen sonra hastaya 200-300 ml su içirilmesi ilacın kusturma olasılığını artırır. Kusma, apomorfin zerkinden sonra 5 dk içinde oluşur. Kusma olmazsa ikinci bir doz verilmesi tavsiye edilmez, böyle bir durumda, kusma merkezinin, alınan zehrin etkisi sonucu deprese edilme olasılığı kuvvetlidir ve ikinci dozun yararı değil zararı olabilir. İlaçla kusturmanın mide yıkamaya göre üstünlükleri; travmatik değildir, yapılan incelemeler (örneğin, Ba2S04 kullanılarak) mide yıkamaya göre mide içeriğini daha fazla çıkardığını göstermiştir, kusma esnasında geri peristaltizm nedeniyle duodenum ve jejunumun üst kısmının içeriği de mideye dönebilir. Böylece kusma sırasında, bu kısımlara geçmiş olan ilaç da dışarı atılabilir. Kusturmanın tavsiye edilmediği durumlar: hasta bilinçsizse, konvülsiyon veya konvülsiyon tehdidi varsa, gaz yağı, benzin gibi solunum yollarına kolaylıkla kaçabilen sıvı hidrokarbonlar içilmişse, hastada öğürme refleksi kaybolmuşsa.

A) Uzaklaştırma 2-Mide Yıkama: Gaucher borusu denen dışarıda kalan ucu huni şeklinde olan, oldukça kalın bir lastik boruyu ağızdan mideye sokmak suretiyle yapılır. Hasta yüzü masa kenarına yakın olacak şekilde sol yanına yatırılır. Borunun huni kısmına konulan suyun yer çekimi ile mideye gitmesi sağlandıktan sonra huni, ağzı aşağıya dönük durumda mide hizasına kadar indirilerek sifon suretiyle verilen suyun ve mide içeriğinin boşalması sağlanır. Yıkama suyu olarak erişkinlerde her seferinde 300 ml (yaklaşık 1,5 bardak) musluk suyu verilir. İşleme, yıkama suyu temiz gelene kadar birçok kez devam edilir (erişkinlerde toplam 5 litreye, çocuklarda 2 litreye kadar su vermek gerekebilir). Fazla su pilorik sfinkteri açarak mide içeriğinin barsağa girmesini kolaylaştırır. Su normal oda ısısında olmalıdır. Mide yıkama, midenin kusturma ile olduğu kadar iyi temizlenmesine olanak vermez. Ancak, bilinçsiz bir hastada (komada olduğu gibi) mideyi boşaltmak ancak yıkama suretiyle yapılabilir.

A) Uzaklaştırma 3-Bağırsakların boşaltılması: Bağırsaklara geçmiş olan zehrin uzaklaştırılması için, mideyi boşalttıktan sonra aktif kömür bulamacı ile birlikte genellikle pürgatif bir ilaç verilir. Purgatif olarak; magnezyum sitrat veya magnezyum sülfat tercih edilir. Magnezyum sitrat ile ishal daha çabuk başlar. Böbrek fonksiyonu bozukluğu varsa, oligüri veya anüri gelişmişse yada bunların gelişme olasılığı mevcutsa magnezyum tuzları vücutta birikip SSS depresyonu ve nöromüsküler blok yapacağı için kullanılmamalıdır. Onun yerine sodyum sülfat kullanılır. Ancak, Na2S04, Na+ yüklemesine neden olacağı için, konjestif kalp yetmezliği veya hipertansiyonu olan hastalarda kontrendikedir. Mg++ tuzları ve Na2S04 15-30 gram dozunda ve 1,5 bardak (yaklaşık 300 ml) suda çözdükten sonra uygulanır.

B) Absorpsiyonu Yavaşlatma: Hafif zehirlenmelerde ağızdan yutturmak suretiyle, ağır zehirlenmelerde ise mide yıkama suyuna katılmak ve yıkama borusunu çekmeden önce mideye bırakılmak suretiyle, bazı lokal antidotlar verilebilirler. Lokal antidotlar şu özellikleri ile etki yaparlar; zehiri adsorbe ederler (fiziksel kompleks yapma), zehirle kimyasal kompleks yaparak absorbe olmayan ya da absorbe olsa bile toksik olmayan bir bileşiğe dönüştürürler, zehirle kimyasal reaksiyona girerek onu parçalamak veya nötralize etmek suretiyle inaktive ederler, zehiri presipite ederler. Zehirlenme etkenini adsorbe etmek için en fazla tercih edilen madde, bitkisel aktif kömür (charbon vegetale). Non-toksik olduğundan (charbon medicinale) (devai-tıbbi kömür) aşırı dozda (50-60 g) verilmesi tavsiye edilir. Bu miktar iki bardak (360 ml) suda sıvık bulamaç haline getirilerek ağızdan uygulanır.

Ağızdan Alınan Zehirlerin GİS’den Absorpsiyonunu Engelleyen Lokal Antidotlar
Zehir Antidot
1-Çeşitli organik ilaçlar 1-Aktif kömür
2-Çeşitli asidik ilaçlar ve kalp glikozidleri 2-Kolestiramin
3-Na+ hipoklorit 3-Sodyum tiyosülfat (%25’lik solüsyonu)
4-Katyonik deterjan 4-Sabunlu su
5-Fenol 5-Zeytinyağı
6-Ba2Cl2 6-MgS04 (%5’lik solüsyonu)
7-İnorganik Hg++ ve arsenik bileşiği 7-Yumurta akı veya süt
8-Oksalik asid, florür tuzları 8-Ca++ laktat veya glükonat (%10’luk solüsyonu) kireç suyu, süt, yoğurt)
9-Gümüş nitrat 9-Yemek tuzu
10-İyot (tentürdiyot) 10-Nişasta (75 g/l)
11-Demir tuzları 11-NaHC03
12-Formaldehit 12-NH3’lı su (%0,2’lik solüsyonu)
13-Morfin, striknin ve diğer bazı alkaloidler 13-KMN04 solüsyonu
14-Fizostigmine, nikotin 14-Tentürdiyotlu su

.

.

2-Sistemik Antidotla Tedavi:

Akut zehirlenmelere neden olan kimyasal etkenlerin ancak bazılarına karşı spesifik antidotlar vardır.

Zehirin Kimyasal Antagonistleri: Bunlar vücutta zehirle kimyasal kompleks yaparlar. Kompleks oluşumu zehrin inaktivasyonuna neden olur, bazen de vücuttan itrahını kolaylaştırır.

Zehirin Kimyasal Antagonistleri
Zehir Kimyasal Antagonist
1-Hg++, Arsenik. Bi++, Kadmiyum 1-Dimerkaprol (i.m.), (B.A.L)
2-Krom, Au+, Antimon Bileşikleri 2-Dimerkaptosüksinik asid (oral)
3-Kurşun 3-Ca++ Na2-EDTA (i.v), Penisilamin (oral)
4-Fe++ bileşikleri 4-Desferrioksamin (Deferoksamin) (i.v)
5-Bakır ve Au+ bileşikleri 5-Penisilamin (oral)
6-Bakır 6-Trientindi Hcl (oral)
7-Talyum ve Nikel bileşikleri 7-Ditizon (oral süspansiyon)
8-Heparin 8-Protamin SO4 (i.v), Toluidin mavisi (i.v)
9-Asetaminofen (Parasetamol) 9-N.asetilsistein (oral veya i.v)
10-Digital glikozidleri 10-Digoksin antikoru (Fab segmenti)

.

Zehirin Fizyolojik Antagonistleri: Bunlar zehirlenme etkeni tarafından etkilenen yapılar üzerinde zıt yönde etki yapan maddelerdir.

Zehirin Fizyolojik Antagonistleri
Etken                            Fizyolojik Antagonistler
1-Konvülsiyon yapıcı maddeler (striknin, pikrotoksin gibi) 1-Diazepam (i.v), barbituratlar (i.v) ve genel anestezikler (inhalasyon)
2-Amfetaminler 2-Klorpromazin ve diğer nöroleptikler, nitrovasodilatörler, beta blokörler
3-Vazokonstriktör ilaçlar 3-Santral etkili antikolinerjik ilaçlar (sadece ekstrapiramidal belirtilere karşı)
4-Fenotiazinler ve diğer nöroleptikler 4-Nitritler ve diğer. vasodilatörler
5-Beta-adrenerjik blokörler 5-Glukagon (i.v), atropin ve izoproterenol
6-İzoniazid (İNH) 6-Piridoksin
7-Trisiklik antidepresanlar 7-Fizostigmin

.

.

Zehirin Farmakolojik Antagonistleri: Bunlar zehirlenme etkeninin etkilediği reseptörü bloke ederek antidotal etki yaparlar.

Zehirin Farmakolojik Antagonistleri
Etken Farmakolojik Antagonist
1-Narkotik analjezikler 1-Nalokson
2-Muskarinik ilaçlar ve antikolinesterazlar 2-Atropin
3-Sempatomimetik vazokonstriktör ilaçlar 3-Alfa-adrenerjik reseptör blokörleri
4-Atropin 4-Fizostigmine
5-Histamin 5-Antihistaminikler
6-D-tübokürarin 6-Neostigmin ve diğer bazı antikolinesterazlar (indirekt antagonist)
7-Trisiklik antidepresanlar 7-Fizostigmine
8-Diazepam ve diğer benzodiazpinler 8-Flumazenil

.

.

Antimetabolit özellikleri nedeniyle zehirli etki yapan ilaçlara karşı kullanılan metabolit niteliğindeki ilaçlar oral antikoagülanlar; K vitamininin antimetabolitidirler, aşırı dozda alınmaları sonucu meydana gelen kanamaların tedavisinde enjeksiyonluk K vitamini müstahzarları kullanılır. Karbonmonoksid CO.O2’nin antimetaboliti sayılır. Bu madde ile zehirlenmelerde antidot olarak saf oksijen veya %95 oksijen ve %5 CO2 karışımı inhalasyonu yapılır. CO, Hb molekülü üzerinde O2’nin bağlandığı yerlere bağlanır. Metotreksat ve diğer folik asid antimetaboliti kanser ilaçları ile zehirlenmelerin tedavisinde folinik asid ve 5-fluorourasil zehirlenmesinin tedavisinde timidin zerki yapılır.

Zehirlenme etkeninin daha toksik bileşiğe biyotransformasyonunu engelleyen antidotlar: Metilalkol ve etilen glikol zehirlenmelerinde antidot olarak etanol verilir. Etanol; alkol dehidrojenaz enzimine karşı zehirlenme etkeni ile kompetisyona girerek; i) metanolün daha toksik olan formaldehide, ii) etilenglikolün glukolaldehid üzerinden daha toksik olan oksalik aside ve glikolata dönüşmesini engeller ve bu tür antidotlara örnek teşkil eder.

Zehirlenme etkenini toksik olmayan bileşiğe dönüştüren antidotlar: Örneğin, siyanür zehirlenmesinde kullanılan Na+ tiyosülfattır. Siyanür zehirlenmesinde nitrit uygulanması ile methemoglobinemi yapılarak kandaki siyanürün buna bağlanması ve böylece inaktivasyonu sağlanırken, öte yandan i.v. sodyum tiyosülfat verilir.

Zehir tarafından bloke edilmiş enzimi çalışabilir duruma getiren veya onun etkinliğini artıran ilaçlar: Örneğin, pralidoksim ve obidoksim gibi kolinesteraz reaktivatörleridir (enzim reaktivatörleri).

Organofosfatlı antikolinestaraz ilaçlarla veya insektisidlerle zehirlenmelerde zehir molekülü fosfor atomu aracılığı ile enzimin esteratik noktasına kovalent bağla bağlanmış ve enzim irreversibl olarak inaktive edilmiştir. SSS ve periferdeki kolinerjik kavşaklarda biriken asetilkolin zehirlenme belirtilerine neden olur. Yukarıdaki oksim türevleri enzim üzerine bağlı zehir molekülüne, fosfor atomundan bağlanıp inaktif kompleks yaparlar ve onu enzim üzerinden koparırlar. Böylece enzim yeniden normal etkinliğini kazanır (reaktivasyon). Methemoglobineminin tedavisinde, i.v metilen mavisi veya askorbik asid gibi indirgeyici ilaçlar kullanılarak methemoglobineminin hemoglobine indirgenmesi sağlanır.

3-Absorbe Edilmiş İlacın Eliminasyonunun Hızlandırılması:

İlaçların eliminasyonu metabolizma ve itrah suretiyle olur. Zehirlenmelerde zehrin eliminasyonu, onun itrahını artırmak suretiyle hızlandırılabilir. Bu başlıca 4 şekilde yapılır; 1-Böbreklerden itrahı artırmak, 2-Hemodiyaliz ve periton diyalizi, 3-Hemoperfüzyon, 4-Kan değiştirme (exchange-transfusion).

Böbreklerden İtrahın Artırılması: Zorlu diürez yapılarak idrar akımının ve böylece ilacın glomerüllerden itrah hızının artması sağlanabilir. İlacın böbrek tübülleri içinden geçerken iyonizasyonunu artırmak ve reabsorpsiyonunu azaltmak amacıyla idrar pH’sının değiştirilmesidir. Zayıf asid ilaçlarla (örneğin salisilat ve fenobarbital) zehirlenmelerde idrar kalevileştirilir; böylece ilacın itrahı artırılır, idrarı kalevileştirmek için NaHCO3 ve Na++ laktat solüsyonları, laktatlı ringer solüsyonu ve trometamin (THAM) solüsyonu i.v. yoldan kullanılır. Bazik ilaçlarla olan zehirlenmelerde idrarın NH4Cl veya arginine Hcl verilerek asidleştirilmesi yoluna gidilir.

Hemodiyaliz (suni böbrek): Kan selofan borudan geçerken zehir, diyaliz sıvısı içine pasif difüzyon suretiyle geçer ve böylece elimine edilir.

Periton Diyalizi: Periton boşluğunun sıvı ile yıkanması oluşturur. Diyaliz sıvısına peritonit tehlikelerini önlemek için penisilin ve streptomisin katılır.

Hemoperfüzyon: Bazı ilaçlarla olan zehirlenmelerde ve fulminant karaciğer yetmezliği gibi klinik durumlarda, zehirli maddelerin kandan uzaklaştırılması için hemoperfüzyon yöntemi uygulanabilir. Yöntemin esasını; hasta heparinlendikten sonra, arterden bir boru sistemi içine infüzyon pompası yardımıyla sevkedilen kanın reçine veya aktif kömür tozu gibi adsorban bir madde ile dolu kartuştan geçirilmesi ve bir venadan tekrar dolaşıma döndürülmesi oluşturur. Karaciğerde fazla metabolize edilmeyen ve dağılım hacmi ufak olan bazı ilaçları bu yöntemle vücuttan hızla uzaklaştırmak mümkündür. Fenobarbital, teofilin, trisiklik antidepresanlar, dijitoksin, tolbutamid, parakuad-herbisid madde gibi. Hemoperfüzyon sırasında trombositopeni ve buna bağlı kanamalar sık görülür, epoprostenol Na+ (prostasiklin) infüzyonu ile bu istenmeyen durum önlenebilir. Hemoperfüzyonun diğer bir sakıncası; hipotansiyon ve hipoksemi yapmasıdır.

Plazmaferezis: Uygun durumlarda kan değiştirme yerine uygulanabilir.

4-Semptomatik Veya Destekleyici Tedavi:

Yöntemleri: Spesifik antidotu olmayan zehirlenmelerde özellikle önem kazanırlar. Bu bölümde; zehirlenmelerde sıklıkla görülen ve yaşamı tehdit eden bazı belirtilere karşı alınacak önlemlere özet olarak değinilecektir.

Hava yolunun açık kalmasının sağlanması ve solunumun desteklenmesi: Endotrakeal intübasyon, trakeostomi, O2 uygulanır. Solunum yollarındaki biriken salgı aspire edilir. Solunum depresyonu ile birlikte olan zehirlenmelerde (narkotik analjezikler ve uyku ilaçlarıyla, antibiyotikle profilaksiye başlanabilir). SSS’ni deprese eden ilaçlarla zehirlenmelerde bilinç kaybı tamsa bilinci açmak ve solunumu stimüle etmek için analeptik ilaç kullanımının yararı yoktur. Ancak depresyon hafif ve tam bir bilinç kaybı yerleşmemişse analeptik ilaçla tedavi yapılabilir. Tercih edilenler; doksapram, niketamid, etamivandır.

Kardiyovasküler Kolaps Ve Şoku Önleme: Hastada belirgin bir hipotansiyon varsa, bu genellikle hipovolemiye veya damar tonusunun kaybına (sonucunda kanın periferde göllenmesine) bağlı olabilir. Hipotansiyon belirgin derecede ise vazokonstriktör ilaçlar (noradrenalin, metaraminol, metoksamin ve fenilefrin gibi) enjekte ve infüze edilerek kan basıncı yükseltilir. Son zamanlarda böyle durumlarda i.v. dopamin infüzyonu tercih edilmektedir.

Konvülsiyonun Önlenmesi: Zehrin direkt etkisi sonucu veya zehirlenmenin indirekt olarak beyin fonksiyonlarını bozması sonucu, hastada konvülsiyonlar gelişebilir. Bunları önlemek için etkisi çabuk başlayan kısa etkili barbitüratlar (pentobarbital Na+ gibi) veya diazepam i.v yoldan zerk edilir. i.m. paraldehid zerki de yararlı olabilir.

Asid-Baz Dengesinin Düzeltilmesi: Metabolik veya respiratuvar asidoz veya alkaloz hallerinde uygun i.v. sıvılarla bunların düzeltilmesi gerekir.

Hipogliseminin Düzeltilmesi: Koma içinde gelen her zehirlenme olgusunda glisemi ve diğer ölçümler için kan alındıktan sonra, bunun sonucunu beklemeden %50’lik dekstroz solüsyonundan 50 ml (yani 25 gram dekstroz) i.v enjekte edilir (i.v infüzyon değil). Böylece muhtemel bir hipoglisemiye bağlı beyin zedelenmesi gelişmesi önlenir. Alkol ve salisilat zehirlenmesinde hipoglisemi gelişme olasılığı yüksektir. Alkol zehirlenmesinde dekstroza 100 mg tiamin eklenir.

Akut Böbrek Yetmezliğinin Düzeltilmesi: İlacın nefrotoksik etkisi ya da uzun süren dolaşım şoku sonucu gelişebilir. Hemodiyaliz, periton diyalizi, diyet ve sıvı kısıtlaması ile tedavisi gerekir.

Beyin Ödeminin Önlenmesi: Bazı zehirlerin direkt etkisiyle (alkol, metanol, CO gibi) ve diğer bazılarının da beyin anoksisi yapması sonucu indirekt olarak beyin ödemi ve intrakraniyal basınçta artma gelişebilir. Tedavisi için; i) Hipertonik sıvıların (mannitol ve dekstrozun hipertonik solüsyonları gibi) i.v.infüzyonu ile doku suyu çekilir ve osmotik diürez yapılır ve ii) deksametazon gibi etkisi çabuk başlayan kortikosteroidler verilir. Hipertermi ve hipoterminin önlenmesi sağlanır.


2-Amfenikoller

Bu grupta; kloramfenikol ve onun yapıca benzeri tiamfenikol bulunur. Kloramfenikol 1947’de streptomyces venezuelae kültürlerinden elde edilmiştir. Dikloroasetikasid grubu içeren bir nitrobenzen türevidir. Kloramfenikolün diğer antibiyotiklerin çoğuna göre avantajları; geniş spektrumlu oluşu, istenmeyen yan tesir insidensinin düşük oluşu, vücutta dağılımının iyi olması, fiyatının düşük olması. Dezavantajı; çok seyrek de olsa ölümle sonuçlanan irreversibl aplastik anemi yapmasıdır.

Antibakteriyel Etkinlik: Tetrasiklinler gibi geniş spektrumlu bir antibiyotiktir. Gram pozitif kokuslar (strep. pneumoniae, strep. pyogenes, viridans streptokokları ve strep. Aureus suşlarının çoğu) kloramfenikola duyarlıdırlar. Gerek aerob ve gerekse anaerob gram + pozitif basiller de duyarlıdırlar. Gram negatif bakterilerin çoğu (neisserria türleri, h. influenzae, corynebacterium diphteriae, bordetella pertussis, brucella türleri ve vibrio cholereae gibi) duyarlıdır. Enterobacteriaceae grubuna dahil; salmonella ve shigella türleri, e. coli, klebsiella pneumoniae ve proteus mirabilis genellikle duyarlıdırlar. Gram negatif anaerob bakterilerden bacteroides fragilis ve diğer bacteroidesler oldukça duyarlıdırlar. Patojen mikroorganizmalardan mikoplazmalar, riketsiyalar, klamidyalar, treponema pallidum ve leptospiralar bulunur.

Kloramfenikol ve tiamfenikol bakteriyostatik etkirler. Kloramfenikol, bakteri ribozomlarının 50s alt-birimine bağlanarak peptidiltransferaz enzimini bloke eder ve böylece protein sentezini reversibl bir şekilde inhibe eder. Eritromisin ve diğer makrolid antibiyotiklerle linkozamidler (klindamisin ve linkomisin),bakteri ribozomlarında kloramfenikolun bağlanma noktasının yakınına bağlanırlar; sayılan antibiyotiklerin bağlanma yerleri bitişik olduğundan birinin bağlanmış olması diğerlerinin bağlanmasını inhibe eder. Bu nedenle bunlar, Kloramfenikolun etkinliğini azaltırlar ve bir arada kullanılmamalıdır. Fakat hae. influenzaeya bakterisid etkir.

Rezistans: Kloramfenikola rezistans oluşmasında en önemli mekanizma bir rezistans plazmidinin taşıdığı bir gen tarafından yapımı kontrol edilen asetiltransferaz enziminin salgılanmasıdır. Bu enzim, kloramfenikolu ve tiamfenikolu hidroksil gruplarından asetilleyerek inaktive eder. Diğer bir rezistans oluşması mekanizması, bakteri hücre membranının kloramfenikola permeabilitesinin indüklenebilir bir biçimde azaltılmasıdır.

Farmakokinetik Özellikleri: Kloramfenikol; antibiyotiklerin en fazla lipofilik olanlarından biridir. Rektum mukozasından nispeten iyi absorbe edilir. Kloramfenikol; oral absorpsiyonundan veya parenteral uygulanışından sonra vücutta her tarafa dağılır, dokulara ve vücut sıvılarına nispeten yüksek konsantrasyonda geçer. Beyine; plazmadakinin 9 katına eşit ve BOS’a %50’sine eşit bir konsantrasyonda dağılır. Gözün aköz ve vitröz hümörüne ve seröz boşlukları ıslatan sıvılara ve gebelerde fötusa kolayca geçer. Karaciğerde %90 oranında metabolize edilerek inaktive edilir, bu glükuronat metabolitine dönüştürülerek olur. Bu metabolitin büyük bir kısmı ve verilen dozun yaklaşık %8’ine eşit miktarda değişmemiş ilaç böbreklerden idrar içinde itrah edilir. Böbrek yetmezliği olgularında önemli bir ölçüde birikmez ve dozunun ayarlanması gerekmez. Çok az bir kısmı safra içinde itrah edilir. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda dozunun ayarlanması gerekir. Eliminasyon yarılanma ömrü 3 saat kadardır. Yenidoğanlarda ve bir aylığa kadar olan bebeklerde karaciğerde glükuronat sentez mekanizmasının ve kısmen de böbrek itrah fonksiyonunun henüz yeterli düzeye çıkmamış olması nedeniyle kloramfenikolun eliminasyonu yavaştır. İki haftanın altındaki bebeklerde yarılanma ömrü yaklaşık 24 saat ve 2-4 haftalık olanlarda 12 saat kadardır. Bu nedenle prematüreler ve yeni doğanlar (4 haftanın altındaki bebekler) kloramfenikolun toksik etkilerine çok duyarlıdırlar.

Kullanımı:

1-Salmonella typhi infeksiyonu (tifo): Verilmeye başlandıktan sonra 2-5 gün içinde hastalık belirtileri gerilemeye başlar, tehlikeli barsak komplikasyonlarını büyük ölçüde önler, ancak ilaç kesildikten sonra nüks oranının yüksek olması ve ilacın myelotoksik etki potansiyeli nedeniyle kloramfenikol ideal bir ilaç sayılmaz. Günümüzde kloramfenikol bu endikasyonda kullanılmakla beraber, bazı ülkelerde (Hindistan, Çin, Pakistan, Güneydoğu Asya, Meksika gibi), kloramfenikola rezistan suşların ortaya çıkmasıyla bu bölgelerde ko-trimoksazol, ampisilin, amoksisilin, seftriakson veya fluorokinolonlar en tercih edilen ilaç olarak kloramfenikolun yerini almıştır. Kloramfenikol, tifo tedavisinde erişkinlerde 6 saatte bir ağızdan 1 gram dozunda 4 hafta süreyle kullanılır. Uygulamaya başladıktan birkaç saat sonra bakteri kandan ve birkaç günde feçesten kaybolur. Ekseriya 48 saat içinde klinik durumda fark edilir düzelme olur. Ateş genellikle 3-5günde kaybolur. Hastada eğer şok varsa veya bilinç bozulmuşsa, ilk 48 saat boyunca kemoterapiye ek olarak 3 mg/kg i.v. deksametazon verilmesi, sonra 6 saatte bir 1 mg/kg dozunda tekrarı ölüm oranını azaltır.

2-Kloramfenikol: Kan-beyin ve kan-likör engelini en iyi şekilde geçebilen antibiyotiktir. Bu nedenle h. influenzae menenjitinin tedavisinde kullanılır. Neisseria meningitidis veya strep. pneumoniaeye bağlı menenjitlerde, hasta penisilin G’ye allerjikse onun yerine kloramfenikol kullanılır. Ancak sefotaksim, seftriakson, sefuroksim gibi sefalosporinler, bu endikasyonda kloramfenikola genellikle tercih edilir. Seyrek görülen aerob gram negatif basillere veya stafilokoklara bağlı menenjitlerin ve bakteroides fragilisin rol oynadığı beyin abselerinin tedavisinde kloramfenikol, tercih edilen ilaçlardan biridir. H. influenzaeye bağlı epiglotit ve selülit gibi ciddi enfeksiyonların tedavisinde tek başına veya penisilin G, ampisilin ve Amoksisilin’den biri ile birlikte kullanılır.

3-Bacteroides Fragilis: Buna etkili en ucuz antibiyotiktir. Bu bakterinin genellikle aerob gram negatif basillerle birlikte yaptığı intraabdominal veya pelvis içi infeksiyon ve yaralanmaların tedavisinde kloramfenikol, bir aminoglikozidle (gentamisin gibi) birlikte kullanılır. Bu endikasyonda kloramferikolun alternatifleri; klindamisin, metronidazol ve benzerleri, sefotetan, sefoksitin ve tikarsilin-klavulanik asid veya ampisilin-sulbaktamdır. Kloramfenikol, Bacteroides fragilisin rol oynadığı aspirasyon pnömonisinin (putrid akciğer absesi) tedavisinde de kullanılır.

4-Tifus, Q ateşi ve benzeri riketsiyal enfeksiyonlar: Tetrasiklinler; alerji, böbrek bozukluğu, gebelik, hastanın 8 yaşından küçük olması gibi nedenlerle kontrendike iseler, onların yerine kloramfenikol kullanılır. Kloramfenikol; akut melioidoziste tetrasiklinlerin alternatifidir.

5: Kloramfenikol aköz humör, corpus vitreum ve gözün tabakalarına nüfuz eden az sayıdaki antibiyotiklerden biri ve en geniş spektrumlusu olduğundan göz enfeksiyonlarında sık kullanılır.

6-Kloramfenikol: Bruselloz, tularemi, veba, listeria ve pse. pseudomallei enfeksiyonlarında alternatif olarak tek başına veya uygun bir ilaçla kombine edilerek kullanılabilir. Yersinia enterocolitica sepsisinde en tercih edilen ilaçtır. Beta laktam antibiyotiklere rezistan klebsiella pneumoniae enfeksiyonlarında onların alternatifidir.

————————————————-

Preparatlar: Kloramfenikol, erişkinlerde, çocuklarda ve iki haftalıktan yukarı bebeklerde günde 50 mg/kg dozda genellikle ağız yolundan kullanılır. Bu doz 6 veya 8 saatte bir verilecek şekilde 4’e veya 3’e bölünerek uygulanır. Tifo ve paratifo olgularında tedaviye 14-21 gün devam etmek gerekir. Ağır enfeksiyonlarda günlük doz, hasta kritik dönemi atlatana kadar 100 mg/kg olarak verilir. Ölümle sonuçlanabilen komplikasyon (gri sendrom) nedeniyle, kloramfenikol 2 haftalıktan küçük bebeklerde, olağanüstü durumlar hariç, kullanılmamalıdır. Eliminasyonunun büyük ölçüde karaciğerden olması nedeniyle, karaciğer fonksiyonu yetersiz olan hastalarda dozu azaltmak veya doz aralığını uzatmak suretiyle kloramfenikol dozlarının ayarlanması gerekir. Böbrek yetmezliği olguların da, ek olarak karaciğer bozulmamışsa doz ayarlanmasına gerek yoktur.

Kloramfenikol Palmitat: Çocuklarda ve bebeklerde ağızdan kloramfenikol vermeye özgü süspansiyon şeklindeki müstahzarların yapılması için kullanılır.

Kloramfenikol Sodyum Süksinat: Suda fazla çözünen bir esterdir; enjeksiyonluk müstahzarların yapımı için kullanılır. Vücutta hidroliz edilerek etkin serbest kloramfenikola dönüştürülür. İ.M. yoldan biyoyararlanımı, oral uygulama ile olduğundan genellikle daha düşüktür. Sadece i.v. uygulaması tavsiye edilir.

Tiamfenikol: Kloramfenikolun; nitro grubu yerine metilsulfonil grubu içeren bir türevidir. GİS’den ve kas içindeki uygulama yerinden iyi absorbe edilir. Plazma proteinlerine daha az oranda (%20) bağlanır. Eliminasyon yarılanma ömrü 2-3 saattir. Bu nedenle böbrek yetmezliğinde dozunun ayarlanması gerekir. Ağızdan veya i.m. enjeksiyon veya i.m. infüzyonla 6-8 saatte bir 250-500 mg dozunda kullanılır. Günlük pediatrik doz 30-50 mg/kg’dır. Kloramfenikoleden farklı olarak; duyarlı bakterilere bağlı safra yolu enfeksiyonlarının tedavisinde de kullanılır.

Yan Etkileri:

1-Gastrointestinal bozukluk: Kloramfenikol alanlarda; bulantı, kusma, diyare, stomatit ve glossit gibi belirtiler ortaya çıkar. Bunlar çocuklarda daha seyrek olarak meydana gelmektedir.

2-Kemik İliği Depresyonu: Kloramfenikolun kemik iliği üzerinde yaptığı depresyon iki ayrı şekilde olur. 1-İlacın yalın toksik etkisi sonucu doza bağımlı bir şekilde meydana gelir, günde 50 mg/kg’ın üzerinde ve uzun süre bu ilacı alanların büyük bir kısmında görülür. Bu tür toksik etki reversibldir ve kemik iliğinde hematopoezle ilgili ana hücrelerin mitokondriyel ribozomlarında protein sentezinin bozulmasına bağlı olması muhtemeldir (yaklaşık 1:50.000). 2-Doza ve tedavinin süresine bağımlı olmayan aplastik anemidir. Bu, nadir görülen, fakat irreversibl nitelikte olması nedeniyle ölümle sonuçlanabilen ciddi bir komplikasyondur. Kloramfenikolun kemik iliği üzerinde yaptığı depresyon nedeniyle, bu ilaçla tedavi edilen hastalarda, tedavinin başlangıcında bazal değerleri saptanarak ve daha sonra periyodik olarak (hastayı izlemek için)hemoglobin tayini ve kan hücrelerinin sayılması tavsiye edilir. Akyuvar sayısı, 4000/mm3’ün altına veya polimorfonükleer lökosit oranı %40’ın altına düştüğünde ilaç kesilirse ciddi bir granülositopeni oluşmaz. İlaç kesildikten 3 hafta sonra kan bulguları normale döner.

3-Alerjik Reaksiyonlar: Kloramfenikol, seyrek olarak ciltte döküntü, ürtiker ve anjiyoödem şeklinde alerjik belirtilere neden olabilir.

4-Gri Sendrom: Prematüre ve yeni doğanlarda kloramfenikol verildiğinde: bunlarda biyotransformasyon (konjügasyon) ve itrah ile görevli mekanizmaların henüz yetersiz olmasından ötürü süratle yüksek kan konsantrasyonlarına erişilir. Sonuçta; akut dolaşım ve solunum depresyonu, hipotermi, kaslarda gevşeme, karında distansiyon ve ciltte gri renk ile kendini gösteren “gri sendrom” denilen durum meydana gelir. Bunlardan dolayı ilacı 6 aylıktan önce günde 50 mg/kg’ı geçen dozlarda kullanmamak gerekir. Daha önce belirtildiği gibi prematürelerde ve iki haftalıktan küçük bebeklerde kloramfenikol esas olarak kontrendikedir.

5-Herxheimer Reaksiyonu: Tifolu hastada kloramfenikolun yüksek dozlarıyla tedaviye başlanıldığında vücutta süratle yok edilen tifo basillerinden açığa çıkan endotoksine bağlı dolaşım kolapsı meydana gelebilir. Bu gibi endotoksin şoklarına karşı sistemik glukokortikoid uygulanabilir.

6-Nörotoksik Etki: Baş ağrısı, ruhsal depresyon, deliryum veya konfüzyon haline neden olabilir. Nadiren periferik nörit ve optik nörit yapar.

Etkileşme: Kloramfenikol tedavi dozlarında, karaciğer mikrozomal enzimlerini inhibe eder. Bu nedenle, tolbutamid, fenitoin, warfarin, bishidroksikumarin ve söz konusu enzimlerle inaktive edilen diğer bazı ilaçların metabolizması kloramfenikol tarafından inhibe edilir ve toksisitesi artabilir. Fenitoin ve barbitüratlar, mikrozomal enzimleri indükliyerek kloramfenikolun inaktivasyonunu hızlandırırlar ve kan düzeyini düşürürler.


3-Aminoglikozidler

Streptomyces veya micromonospora türü mikroorganizmalardan elde edilen doğal veya yarı sentetik antibiyotiklerdir. Kimyasal yapıları, heksoz çekirdeğe (aminosiklitol halkası) iki veya daha fazla aminoşekerin glikozid bağlarıyla bağlanmasıyla oluşur.

Etki Mekanizmaları: Bakteri ribozomlarında streptomisin sadece 30S alt-birimine diğerleri hem 30S hem de 50S alt birimine bağlanır ve protein sentezini inhibe ederler. Bakterisid etki gösterirler.

Antibakteriyel Spektrum: Dar spektrumlu antibiyotiklerdir. En duyarlı bakteri grubu Gram-negatif aerobik basillerdir. 1-Enterobacteriaceae türleri; E. coli, klebsiella, proteus, enterobacter, shigella, salmonella, serratia türleri. 2-Pseudomonas aeruginosa. 3-Brucella türleri, yersinia tularensis, Y. pestis, H. influenzae.

Rezistans: 1- Özel bir rezistans plazmidinin bakteri hücresi içine girmesi sonucu belirli aminoglikozidleri inaktive eden enzim salgılanması. 2-Bakteri sitoplazma membranında aminoglikozidin hücre içine taşınmasını sağlayan aktif transport mekanizmasının bozulması. 3-Kromozomal mutasyon sonucu 30S alt birimlerinde aminoglikozitleri bağlayan noktanın ilaca afinitesinin kaybolması.

Farmakokinetik Özellikleri: Sistemik etki oluşturmak için oral yoldan kullanılmazlar. i.m. veya i.v. yoldan verilirler. Plazma proteinlerine çok az bağlanırlar veya hiç bağlanmazlar. Önerilen dozlarda serum doruk düzeyleri gentamisin, netilmisin ve tobramisin için 4-6mg/L; kanamisin ve amikasin için 20-30 mg/L’dir. Ekstraselüler sıvıda dağılırlar. Yağ dokusuna giremezler. İç kulağın endolenf ve perilenfinde ve böbrek korteksinde birikirler. Genellikle hiç değişmeksizin böbreklerden glomerüler filtrasyonla itrah edilirler. Toksik doz/terapötik doz oranları düşüktür.

Tedavide Kullanımları: Gram-negatif bakterilere bağlı karın içi veya pelvis içi organlarda, akciğerlerde, kemik ve yumuşak dokularda gelişen infeksiyonlar veya komplikasyonlu idrar yolu infeksiyonlarında kullanılır. Pseudomonas infeksiyonlarında tobramisin veya gentamisin antipseudomonal penisilin ile birlikte kullanılır.

Gentamisin: Gram-negatif bakteri menenjitlerinde ve immünosüpresyonlu hastalardaki gram-negatif septisemi tedavisinde kullanılır. İnfektif endokardit tedavisinde gentamisin, ampisilin veya penisilin G ile birlikte kullanılır.

Spektinomisin: Penisiline rezistan N. gonorrhoeae suşlarına bağlı gonore tedavisinde kullanılır.

Streptomisin: Tüberküloz tedavisinde izoniazid ve etambutol ile birlikte kullanılır. Bakteriyel endokarditte penisilinle kombine olarak kullanılır. Brusellozda tetrasiklinlerle birlikte kullanılır. Tularemi ve vebada ilk ilaç olarak kullanılır.

Paramomisin: E. histolytica’ya bağlı dizanteri ve tenya infestasyonu tedavisinde kullanılır.

Aminoglikozidler lokal olarak dış kulak yolu ve konjonktivadaki yüzeyel enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Aminoglikozidlerin postantibiyotik etkileri vardır. Bu etkiden yararlanmak için tek ve yüksek dozda uygulanabilirler. Tek doz uygulamada günlük total doz bir seferde infüzyon şeklinde verilir.

Gentamisin: Micromonospora purpurea’dan elde edilir. 3-5 mg/kg, bölünerek 8 saatte bir i.m. veya i.v. verilir. 3.5 mg/kg 24 saatte verilir. %0.3’lük oftalmik solüsyon ve merhemi kullanılır. %0.1’lik cilt merhemi kullanılır.

Streptomisin: Streptomyces griseus’tan elde edilir. Tüberküloz dışındaki enfeksiyonlarda 15-25 mg/kg i.m. kullanılır.

Tobramisin: 3-5 mg/kg bölünerek sekiz saatte bir i.m. veya i.v. kullanılır.

Amikasin: Yarı-sentetik olarak yapılır. En geniş spektrumlu aminoglikoziddir. 15 mg/kg i.m. veya i.v. (2 veya 3’e bölünür) kullanılır.

Neomisin: Sadece lokal olarak kullanılır. Neomisin sülfat merhem (1-5 mg) veya solüsyon (1-5 mg/ml) olarak kullanılır.

Spektinomisin: Gonore olgularında 2-4 g i.m. (tek doz) kullanılır.

Yan Tesirleri: Nefrotoksik etki: reversbl niteliktedir. En fazla gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin tedavisiyle ortaya çıkar. Aminoglikozidin serum düzeyi yüksek ise, tedavi 10 günü aşarsa veya diğer nefrotoksik ilaçlarla birlikte kullanılırsa nefrotoksik etki artar. Ototoksik etki: ilaca göre değişen derecede iç kulakta işitme ve denge organlarının reseptör hücrelerini zedeler veya yok ederler. İrreversbl olabilir. En fazla streptomisin ve sırasıyla amikasin, gentamisin, tobramisin ve netilmisin ototoksik etkili. Vestibüler toksisite gelişen hastalarda başağrısı, kulak çınlaması, vertigo, nistagmus ve ataksi gelişir. Nörotoksik etki: yüksek dozda çizgili kaslarda kürar benzeri zayıf nöromüsküler blok yaparlar. İV hızlı injeksiyonla aminoglikozid uygulanması durumunda belirgin kas felci olabilir. Neomisin > streptomisin > kanamisin > amikasin > gentamisin ve tobramisin. Hipokalsemi, hipokalemi ve myastenia gravis gibi durumlarda hastalar bu etkiye daha fazla duyarlıdır. İV kalsiyum tedavisi veya antikolinesteraz ilaç uygulanarak nöromüsküler blok tedavi edilebilir.


4-Androjenler, Anabolik Steroidler Ve Antiandrojenik İlaçlar

1-Testosteron Ve Diğer Androjenler:

İnsanlarda en önemli androjen testosterondur. Testosteron, testisin leidig hücreleri tarafından luteinleyici hormonun kontrolü altında kolesterolden sentez edilip salgılanan 19 karbonlu bir steroiddir. Vücutta sentez edilip salgılanan androjenlerin üçte ikisi adrenal korteks kaynaklı olan androstenedion, dehidroepiandrosteron ve dehidroepiandrosteron sülfattır. Ancak bunların androjenik etkileri testosterona oranla çok düşüktür. Testosteron, hedef hücrelerde 5 α-redüktaz enzimi tarafından daha güçlü etkili dihidrotestosterona dönüştürülür. Erkeklerde günde yaklaşık 7 mg kadınlarda ise 0.23 mg (adrenal korteks ve overlerde) testosteron sentez edilir.

Testosteron plazmada büyük oranda seks hormonu bağlayan globüline (SHBG) ve albümine bağlanır. Testosteron ve adrenal korteks androjenleri karaciğerde metabolize olur, androsteron vb. inaktif maddelere dönüşür. Metabolitler idrarla atılır ve idrarın 17-ketosteroid fraksiyonunu oluştururlar. Androjenlerin az bir kısmı dokularda aromataz enzimi tarafından estradiol’e dönüştürülür (Erkekte 45 µg/gün est. üretilir; %10-15’i testisten, %80-85’i hedef organlarda ve yağ dokusunda androjenlerden). Testisle hipotalamohipofizer sistem arasında çalışan bir (-) feed back kontrol mekanizması vardır; testosteron düzeyinin artması, hipotalamustan gonadotropin salıverici hormonun (GnRH) salgılanmasını inhibe eder. Ön hipofizden LH ve FSH salıverilmesi azaltılır. GnRH (hipotalamus) > FSH, LH (ön hipofiz) > testosteron (testis). Testosteron, dihidrotestosteron ve diğer androjenler, hedef hücrelerde etkilerini tek bir androjen reseptör türünü aktive etmek suretiyle yaparlar.

Fizyolojik Ve Farmakolojik Etkileri: Testosteron, erkekte pubertede sekonder seks karakteristiklerinin gelişmesini ve yaşam boyu sürdürülmesini sağlar. Testosteronun en önemli fonksiyonlarından biri spermatojenezi başlatmak ve devam ettirmektir. Erkek çocuklarda büyüme hormonu ile birlikte, puberte sırasındaki hızlı büyümeyi sağlar. Testosteron ve diğer androjen maddelerin anabolik etkisi vardır. Anabolik etkileri, androjenik etkilerine kıyasla daha belirgin olan androjenlere anabolik steroidler denir. Azotlu maddelerin, ayrıca Ca2+, Na+, K+, Cl ve fosfatların retansiyonuna neden olurlar. Kas kitlesini geliştirirler ve kas gücünü artırırlar. Böbrekte eritropoiezi stimüle eder, alyuvar yapımını artırırlar. Kanda DDL düzeyini yükseltir, YDL düzeyini düşürürler (ateroskleroz gelişme riski artar).

Androjenik İlaçlar: Kullanılan androjenik ilaçların büyük bir kısmı testosteron ve esterleridir. Testosteron GİK’dan iyi emilmesine rağmen karaciğerde ilk geçiş eliminasyonuna uğradığı için ağızdan kullanılmaz, flaster (TTS) halinde uygulanır. Esterleri yağlı solüsyon veya suda süspansiyon şeklinde hazırlanır ve im enjekte edilirler. Enjeksiyon yerinden yavaş absorbe edildiklerinden etkileri uzun sürer. Esterler: testosteron propiyonat, testosteron izokaproat, testosteron enantat, testosteron sipionat, testosteron dekaonat. Testosteron undekaonat; oral biyoyararlanımı yeterli derecede olan ester (barsaktan absorbe olduktan sonra büyük kısmı barsak lenf sistemine katılarak karaciğere uğramadan sistemik dolaşıma girer).

Testosteron Benzeri Androjenler: Mesterelon, fluoksimesterelon, kalusteron, testolaktondur. Bunlar ağız yolundan meme kanseri tedavisinde kullanılırlar.

Danazol: 17α-Etinil testosteronun zayıf androjenik etkinlik gösteren bir türevidir. Atipik bir androjendir. Zayıf androjenik etkili, güçlü antigonadotropik etkilidir. Ön hipofizden FSH ve LH salgılanmasını suprese eder. Ayrıca, androjenlerin ve estrojenlerin hedef hücrelerdeki reseptörlerine bağlanmasını inhibe eder, bu hormonların sentezini de azaltabilir. Endometrioziste ve memenin kistik hastalığında kullanılır. Yan tesirleri diğer androjenlerinkine benzer. Gebelerde kullanılmamalıdır.

Jestrinon: Danazol benzeri bir ilaçtır. Endometriozis tedavisinde kullanılır.

Androjenlerin Tedavide Kullanımları: 1-Erkeklerdeki hipogonadizm ve hipopitüvitarizm: androjenlerin en önemli indikasyonlarıdır. Replasman tedavisi yapılır. 2-Bünyesel büyüme ve puberte gecikmesi: tedaviye başlama için hastanın kemik yaşına göre 12 yaşı geçmiş olması ve kemik yaşının kronolojik yaşın en az 2 yıl gerisinde kalması esas alınır. Androjenik veya anabolik steroid ilaç uygulanır. 3-Büyüme hormonu eksikliği: büyümesi yavaş olan çocuklarda büyüme hormonu ile alınan sonuçlar yeterli olmazsa puberte yaşına gelindiğinde androjenik veya anabolik steroid kullanılır. 4-Erkek klimakteryumu: erkeklerde orşiektomi veya cerrahi travma sonucu plazma testosteron düzeyinin ani azalması halinde androjenik ilaçlarla replasman tedavisi yapılabilir. 5-Androjen eksikliğine bağlı erkekte ereksiyon disfonksiyonu. 6-Jinekolojik indikasyonlar: postmenopozal metrorajiyi önlemek için estrojenle birlikte androjen tedavisi yapılabilir. 7-Osteoporoz tedavisi: anabolik etkileri ve Ca2+ retansiyonu yapmaları nedeniyle. 8-Herediter anjioödem: kompleman 1 inhibitörü olan bir α-globülinin eksikliğine bağlı , öldürücü olabilen nadir bir hastalıktır. Tedavisinde bu inhibitörün sentezini artırdığından androjenler kullanılır. Danazol, klasik androjenlere göre daha etkili ve androjenik yan tesirleri daha az olduğundan tercih edilir.

Androjenlerin Yan Etkileri: En ciddi yan etkileri çocuklarda ve kadınlarda virilizm (maskülinizasyon, erkekleşme) şeklindedir. Ses kalınlaşması, vücutta ve yüzde kıllanma, akne, klitoris hipertrofisi ve amenore oluşturabilirler. Çocuklarda epifiz plağının çabuk kapanması sonucu büyümenin erken durmasına neden olabilirler, çocuk cüce kalabilir. 12 yaşın altında tedaviye başlanmamalıdır. Su ve tuz tutulması sonucu ödem yapabilirler. Karaciğer bozuklukları, özellikle, 17-α metil grubu alanlarda.

Kontrendikasyonları: Prostat hipertrofisi, gebelik (dişi fetusa da virilizandırlar), kalp ve böbrek yetmezliği ve hipertansiyonlu hastalarda (su ve tuz retansiyonu) dikkatli kullanılmalıdırlar.

2-Anabolik Steroidler:

Androjenik etkinliğine oranla anabolik etkinliği fazla olan androjenlere anabolik steroidler denir. Yapıca testosteron türevi ilaçlardır.

Anabolik Steroidler: 1-19-Nortestosteron türevleri; nandrolon, etinil estrenol. 2-17α- Alkiltestosteron türevleri; metandrostenolon, kalusteron. 3-Dihidrotestosteron türevleri; metanolon, oksimetolon. 4-Androstenedion türevleri; metandriol. 5-Testosteronun diğer türevleri; testolakton.

Kullanılış Yerleri: Çocuklarda hipogonadizm tedavisinde kullanılır. Kronik zayıflatıcı hastalığı olanlarda (maliny tümörler, inflamatuvar kalın barsak hastalıkları gibi) kullanılır. Glukokortikoidlerle uzun süreli tedavi edilenlerde (negatif azot ve Ca2+ dengesini ve bunlara bağlı kas erimesini, güçsüzlük ve osteoporozu düzeltmek için) kullanılırlar. Sporcular tarafından (çizgili kas kitlesini artırdıklarından) doping ilacı olarak suistimal edilmeleri söz konusudur. Yan tesirleri ve kontrindikasyonları testosteronunkine benzerdir.

3-Antiandrojenik İlaçlar:

Siproteron Asetat: Hedef organlarda testosteron reseptörlerinin kompetitif antagonisti olan bir steroiddir. Kadınlarda hirsutizm, dirençli akne ve erkeklerde parafilia (sapık seksüel dürtü) tedavisinde kullanılır.

Flutamid: Steroid olmayan tam bir testosteron reseptör blokörüdür. Prostat kanseri tedavisinde kullanılır. GnRH analogları ile tedavinin başlangıcında aşırı testosteron salıverilmesine bağlı alevlenmeyi önler.

Finasterid: Selim prostat hipertrofisi olgularında etkilidir.

Bikalutamid: İlerlemiş prostat kanseri tedavisinde kullanılır.

4-Diğer Antiandrojenik Steroidler:

Estrojenler ve projesteron, gonadotropinlerin salgılanmasını inhibe etmek suretiyle erkeklerde antiandrojen etki oluştururlar. Etinilestradiol, medroksiprojesteron asetat ve mejestrol asetat, antiandrojenik ilaç olarak kullanılırlar.

Birçok nonsteroidal antiandrojen de vardır: Ketokonazol: testosteron sentezini azaltır. Simetidin: testosteron ve dihidrotestosteronun hedef hücrelerde reseptöre bağlanmasını engeller. Spironolakton: testosteronun hem sentezini hem de reseptöre bağlanmasını bloke eder. Bu ilaçları alanlarda impotens gelişebilir.


5-Antiamibik Ve Diğer Antiprotozoal İlaçlar

Antiamibik ilaçlar, entemoeba histolytica adlı protozoonun yaptığı amibiyazisin tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Amibiyazis, semptomlu veya semptomsuz barsak infeksiyonu ya da barsak dışı infeksiyon şeklinde olabilir.

Antiamibik ilaçlar kimyasal yapılarına göre çeşitli gruplara ayrılırlar:

  1. Metronidazol ve diğer 5-nitroimidazoller
  2. Emetin ve dehidroemetin
  3. Klorokin fosfat
  4. Halojenli 8-hidroksikinolinler
  5. Antibiyotikler
  6. Dikloksanid furoat

Bu ilaçlar antiamibik etkinin yerine göre 3 grupta toplanırlar: 1-Doku amibisidleri: emetin, dehidroemetin, klorokin. 2-Luminal amibisidler: halojenli hidroksikinolinler, dikloksanid furoat, antibiyotikler. 3-Hem doku hem de lümende etkili amibisidler: metronidazol ve diğer 5-nitroimidazoller.

5-Nitroimidazoller Metronidazol: Metronidazol, anaerob bakteriler (bacteroides, clostridium ve helicobacter türleri) ve protozoonlara etkilidir. Amibiyazisin hem kolonik ve hem de ekstrakolonik tüm doku şekillerinin tedavisinde en fazla kullanılan ilaçtır. Anti protozoal olarak, E. histolitica ve E. poleckiye bağlı enterokolitlerin, giardia lambliaya bağlı enteritlerin ve trichomonas vaginalis vajinitinin tedavisin de kullanılır. Entemoeba türlerinin trofozoid şekillerine etkilidir. Kistlere karşı etkinliği fazla değildir. Anaerob protozoonlarda enerji üretimini ve DNA fonksiyonunu bozar. Bulantı, kusma, metalik tat duyumsama, glossit ve stomatit yapabilir. İdrarı kırmızı-kahverengi renge boyar. Teratojeniktir, gebeliğin ilk 3 ayında kullanılmamalıdır. Ornidazol ve tinidazol; metronidazol gibi amibisid, giyardisid ve trikomonosid etkili nitroimidazol türevidirler. Seknidazol; en uzun etki süreli nitroimidazol türevidir. Sadece antiprotozoal olarak kullanılır. Antiprotozoal etki gücü metronidazol’ unkine eşit veya daha yüksektir. İlk trimestr dışında gebelerde kullanılabilir.

Emetin, Dehidroemetin: Emetin, bir ipeka alkoloididir. Dehidroemetin, emetinin dehidrojenasyonuyla elde edilir. Amiplerde protein sentezini irreversibl olarak bozarlar. Trofozoidler üzerine kistlere olduğundan çok daha fazla etkilidirler. Emetin, gastrointestinal irritasyona neden olduğundan oral yoldan kullanılmaz, i.m. injeksiyonla kullanılır. Kastan iyi absorbe edilir, yavaş atılır. Tedavinin sona ermesinden 1-2 ay sonra bile idrarda görülebilir. Emetin toksisitesi fazla olan bir ilaçtır. Emetinle 10 günden uzun süreli tedavi tavsiye edilmez. Bulantı, kusma, diyare, çizgili kaslarda güçsüzlük, taşikardi ve EKG bozuklukları yapabilir. Emetinin bu yan tesirleri nedeniyle, hastanın tedavi süresince yatak istirahatinde olması gerekir. Kontrendikasyonları: kalp, böbrek ve karaciğerin organik bozuklukları, yaşlı ve düşkün hastalar, çocuklar ve gebeler.

Klorokin Fosfat: Sıtma tedavisinde kullanılan bir ilaçtır (antimalaryal). Protozoonlarda DNA fonksiyonunu bozar ve hücrenin ölümüne neden olur. Karaciğerde yüksek konsantrasyonda toplanır ve karaciğer amibiyazisinde tedavi değeri emetininkine eşittir. Kolonik amibiyaziste tedavi değeri yoktur. Emetin ile dönüşümlü olarak kullanılabilir. Bir arada kullanılmaları ciddi kardiyotoksik belirtilere yol açar. Nadir görülen başlıca yan etkileri baş ağrısı, bulantı, kusma, halsizlik ve konfüzyondur.

Halojenli 8-Hidroksikinolinler: Kliokinol ve iyodokinol. Barsak lümenindeki serbest amiplere ve kistlere etkilidirler. Trikomonas vajinitine karşı lokal olarak, giardia lamblia ve balantidium coli enfeksiyonlarında ağızdan kullanılır. Yüksek oranda ciddi nörotoksik etki (optik sinir atrofisi) yaparlar.

Antibiyotikler: Tetrasiklinler, eritromisin ve paromomisin kolon florasında E. hystoliticanın simbioz halinde yaşadığı mikroorganizmaları yok etmelerine bağlı indirekt amibisid etkileriyle ve kısmen de direkt amibisid etkiyle barsak lümeninde amipleri öldürürler.

Dikloksanid Furoat: Güçlü bir luminal amibisiddir. Yapıca ve etki mekanizması bakımından kloramfenikole benzer. Ribozomlarda protein sentezini bozar. Oral kullanılır. Hafif gastrointestinal bozukluklar yapabilir. Hamilelik sırasında ve 2 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Klefamid, teklozan ve etofamid; dikloksanid benzeri ilaçlardır.

Çeşitli Antiprotozoal İlaçlar:

Leishmania tropica ve toxoplasma gondi gibi insanda lokal veya sistemik infeksiyon yapan protozoonlara karşı kullanılırlar.

5-Değerli antimon bileşikleri: Güçlü layşmanisid etki yaparlar. GİS mukozasını tahriş ederek kusma yaptıklarından sadece i.m. uygulanırlar. Meglumin antimonyat, sodyum stiboglukonat.

Pentamidin: Leishmania donovani, pneumocystis carinii ve bazı trypanosoma türlerine etkilidir. Oral absorpsiyonu iyi olmadığı için sadece parenteral (i.v. veya i.m.) kullanılır. Başlıca yan etkileri taşikardi, bulantı, kusma, halsizlik ve döküntüdür. P. carinii tedavisinde uygulanan aerosol şekli daha iyi tolere edilir.

Amfoterisin B ve Ketokonazol: Antifungal ilaçlardır. Cilt layşmanyazisine karşı kullanılırlar. Amfoterisin B’nin toksisitesi, i.v. uygulama gereği ve tedavisinin uzun sürmesi kullanımını kısıtlar. Ancak yeni geliştirilen lipozomal amfoteri sin B (amfoterisin B ’nin lipozomlar içine konulmuş daha az toksik preparatları), makrofajlar tarafından selektif olarak alınır ve ilacın dalak ve karaciğer derişimleri serum derişimini geçer; daha az toksiktir. Antimon tedavisine cevap vermeyen AIDS’li hastaların viseral laşmanya tedavisinde önemli bir seçenektir.

Atovakton: Duyarlı protozoonlarda mitokondriyel elektron transportunu inhibe ederek ATP ve pirimidin sentezini bozar.

Trimetreksat: Güçlü dihidrofolat redüktaz inhibitörüdür. Atovakton ve trimetreksat her ikisi de AİDS’li hastalarda pneumocystis carinii infeksiyonu tedavisinde kullanılır.

Diğerleri: Melarsaprol: i.m. kullanılır. SSS tripanozomiyazisinin tedavisi için kullanılan bir arsenik bileşiğidir. Eflornitin: oral veya i.m. kullanılır. Trypanosoma brucei gambiense’ye bağlı Afrika uyku hastalığında etkilidir. Tripanozoma türlerinin büyümesi ve farklılaşması için gerekli ornitin dekarboksilaz enziminin irreversibl inhibitörüdür. Yan etkileri hafif ve tersinirdir. Anemi, lökopeni, bulantı, kusma ve diyare yapabilir. Suramin: i.m. kullanılır. Afrika tripanozomiyazisinin tedavi ve profilaksisi için kullanılır. Nifurtimoks: G. Amerika tripanozomiyazisi (trypanosoma cruzi) tedavisinde, oral yolla kullanılır. Karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, uykusuzluk ve cilt döküntüleri yapabilir.


6-Antianemik İlaçlar

Anemi; kanda alyuvarların total sayılarının, kan hacmine göre nisbi sayılarının ya da total hemoglobin içeriklerinin azalmasıyla belirgin kan hastalığıdır. Diyet faktörlerinin (demir, B12 vitamini, folik asid) eksikliği, kan kaybı, kemik iliğinin kimyasal etkenlerle depresyonu, böbrekte yeterli eritropoetin yapılamaması, kronik enfeksiyon, kanser, romatoid artrit gibi hastalıklar anemi yapabilir.

1-Demir:

Esansiyel bir elementtir. Normal bir erişkinde 4-5 g demir bulunur. %70’i hemoglobin içinde, %10’u miyoglobin şeklinde, %15-20’si depo demiri (ferritin), yaklaşık %1’i ”hem” ve diğer enzimlerin yapısında bulunur.

Farmakokinetik Özellikleri: Besinler içinde bulunan demir iki şekildedir; hem demiri et ve diğer hayvansal besinlerde bulunur, hem olmayan (non-hem demir) bitkisel ve diğer besinlerde bulunur. Besinlerde demir ferri (Fe3+) şeklindedir, midede ferro (Fe2+) haline gelir. Hem demirinin biyoyararlanımı hem olmayan demire göre daha fazladır. Demir duodenum ve jejunumun üst kısmından aktif transportla ve vücudun gereksinimine göre absorbe edilir (mukoza bloğu).

Barsaktan absorbe edilen demir miktarı günde yaklaşık 1 mg’dır. Absorbe edilen demir; mukoza epitel hücresi içinde ferro demir ferri şekline oksitlenir apoferritin ile birleşerek ferritin şeklinde depolanır. Dolaşıma geçer ve ferrik demir şeklinde transferrin ile birleşir. Transferrin reseptörü içeren kemik iliği, dalak ve karaciğer hücrelerine girer ve ferritin şeklinde depolanır.

Demirin plazma yarılanma ömrü: 1.5 saattir. Atılımı; idrar, feçes, safra, ter ve ferritin içeren hücrelerin dökülmesi (barsak epitel hücrelerinin, üriner kanaldaki hücrelerin ve cildin üst tabakasının dökülmesi) ile olur.

Demir eksikliğine bağlı anemi nedenleri: Diyette eksikliği, demir ihtiyacının artması, kronik kan kaybı, absorpsiyonun azalması.

Tedavide kullanımı ve preparatları: Demir eksikliğine bağlı anemilerin (mikrositer hipokrom anemi) tedavi ve profilaksisinde kullanılırlar. Oral demir preparatları: demir sülfat heptahidrat, kuru demir sülfat, demir fumarat, demir glukonat, demir askorbat, indirgenmiş demir. Günde 25 mg demir absorbe olacak şekilde doz ayarlanır. Parenteral demir preparatları: ağızdan demir alamayan kişilerde, kronik kanamalı hastalarda, demirin absorpsiyonunu engelleyen ilaçlarla uzun süre tedavi görmesi gerekenlerde kullanılırlar. Demir dekstran kompleksi, demir sorbitol kompleksi kullanılır.

Parenteral doz hesabı; total doz (mg) = 4.4 x vücut ağırlığı x 100 ml kanda hemoglobin açığı.

Yan Etkileri: Oral alımda; bulantı, epigastrik ağrı, diyare, feçesin siyaha boyanması gibi etkiler yapar. Parenteral alımda; akut anafilaksi yapabilir.

Akut zehirlenme; deferoksamin oral ve parenteral (iv, im) kullanılır. Kronik zehirlenme (hemosideroz); hastadan belirli aralıklarla 1Ü kan alınır veya 0.5-1 mg/gün deferoksamin uygulanır.

2-B12 Vitamini (Kobalaminler):

Tek değerli iyonize kobalt içeren kompleks bir bileşiktir. 4 kobalamin türevi vardır; siyanokobalamin, hidroksikobalamin, metilkobalamin, deoksiadenozil kobalamin.

Fizyolojik Önemi: Kemik iliğinde eritrosit yapımında gerekli normoblastların ayrıca lökosit ve trombositlerin prekürsör hücrelerinin normal gelişme ve bölünmesi için gereklidir. SSS ve periferde bazı nöronların normal yapı ve fonksiyonlarını sürdürmelerini sağlar.

Günlük gereksinim; 1 mikrogram.

Farmakokinetik Özellikleri: B12 vitamini midenin corpus kısmından salgılanan intrinsik faktöre bağlanır ve ileumdan aktif transportla absorbe edilir. Plazmada transkobalamin II’ye bağlanarak taşınır. Plazma düzeyi; 140-750 pg/ml. Başta karaciğer olmak üzere dokularda 5 mg civarında depo edilir. Böbreklerden ve karaciğerden safra yoluyla atılır.

Tedavide kullanımı ve preparatları: İntrinsik faktör eksikliği, konjenital transkobalamin II yokluğu ve barsaktan absorpsiyonun bozulması durumunda B12 vitamini eksikliği oluşur. Siyanokobalamin veya hidroksikobalamin kullanılır. Pernisyöz anemi tedavisinde 1-10 mikrogram im 10 gün verilir. Nörolojik komplikasyon varsa 30-50 mikrogram im 10-30 gün verilir. İdame tedavisinde 250 microgram im 15-30 gün ara ile yapılır.

3-Folik Asid:

Fizyolojik önemi: B12 vitamini içeren ko-enzimler ile tetrahidrofolat türevlerine dönüştürülür. Tetrahidrofolattan türeyen ko-enzimler karbon donörüdür. DNA, RNA, aminoasit ve lipid sentezinde rol oynarlar. Günlük gereksinim; 50 mikrogram. Gebelerde gereksinim (DSÖ); 370-470 mikrogram.

Farmakokinetik Özellikleri: Pteroilpoliglutamat > dekonjugazlar ile > folik asit > dihidrofolat redüktaz ile > metiltetrahidrofolat. Başta karaciğer olmak üzere dokularda ve eritrositlerde toplanır. Karaciğer ve özellikle böbrekler yoluyla atılır.

Tedavide Kullanımı: Folik asit eksikliğine bağlı anemilerin tedavisinde kullanılır. Besinlerle yetersiz alınma, ince barsak hastalıkları, alkolizm, karaciğer hastalıkları ve bazı ilaçlarla uzun süren tedavi sonucu folik asit eksikliği oluşabilir. Oral; 3 x 5-10 mg. Absorpsiyon bozukluğunda parenteral (im) kullanılır.

Etkileşimleri: Alkol, fenitoin, fenobarbital, primidon; folik asidin barsaktan absorpsiyonunu azaltır. Metotreksat, primetamin, ko-trimoksazol, triamteren (dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe ederler); folik asidin etkin şekle dönüşümünü engellerler. Oral kontraseptifler ve glukokortikoidler uzun süre kullanımda folik asid eksikliği oluşturabilir.

Kalsiyum folinat (Lökovorin kalsiyum); N5-formiltetrahidrofolik asit (folinik asit) Ca++ tuzu. Dihidrofolat redüktaz enzimini inhibe eden ilaçlara bağlı makrositik aneminin tedavisinde oral veya parenteral kullanılır.

4-Eritropoietin (Epoetin):

165 aminoasidden oluşan glikoproteindir. %90’ı böbrekte %10’u karaciğerde üretilir.

Fizyolojik Önemi: Kemik iliğinde eritroid seri prekürsör hücrelerin proliferasyon ve gelişmesi için gereklidir.

Tedavide Kullanımı: Kronik böbrek yetmezliğinde gelişen aneminin tedavisinde kullanılır. Haftada 3 kez 50-150 Ü/kg iv veya sc verilir. Hipertansiyon yapabilir. Demir gereksinimini artırır. Pahalıdır.


7-Antianginal İlaçlar

Angina pektoris nöbetlerinin önlenmesi veya geçirilmesi için kullanılan vazoaktif ilaçlara antianginal ilaçlar denilir. Angina pektoris; kalp dokusunun oksijenlenmiş kana gereksinimi (istem) ile kalbe koroner arterler içinden sunulan kan miktarı (sunum) arasındaki dengenin bozulması sonucu meydana gelen ve kendini genellikle restrosternal şiddetli ağrı ile gösteren semptomatik geçici miyokard iskemisidir (ischemic chest pain). Anginal nöbetlerin oluşması; angina pektoris nöbetinin oluşmasında A) Koroner arter dalları üzerinde yerleşmiş aterom plakları nedeniyle koroner kan akımının azalması, B) Bu zemin üzerinde, ekzersiz ve benzeri durumlar da meydana gelen miyokard oksijen gereksiniminin artması sonucu ortaya çıkan iskemi rol oynar.

Angina pektorisli hastalarda; koroner arter gövdelerinde ve dallarında yerleşmiş olan aterosklerotik plaklar (ateromalar) koroner akımı kısıtlar, bu plaklar arter lumenini konsentrik veya eksentrik bir şekilde daraltırlar (stenoz). Stenotik segmentlerde, endotel zedelenmesi ve disfonksiyonu bulunması, buradan EDRF (endotel kaynaklı rölaksan faktör) ve prostasiklin salgılanmasını azaltır ve bu maddelerin sağladığı devamlı vazodilatör etkinliği hafifletir veya ortadan kaldırır.

Normal koroner arter içine asetilkolin injeksiyonu anjiografi ile gösterilen ve bu maddenin endotelden EDRF salıverilmesine bağlı dilatasyon yaptığı halde, stenozlu segmentte ona yakın endotel disfonksiyonu bulunan kısımda büzülme yapar. Anginal nöbetlerin ve sessiz iskemi nöbetlerinin çoğu sabah 06-12 saatleri arasında olur; bu süre içinde diurnal damar tonusu artması sonucu iskemi eşiği düşer.

Anginanın Klinik Tipleri: Nadir görülen ve esas olarak koroner arter spazmına bağlı olan variant angina (prinzmetal anginası) (vazospastik angina) dikkate alınmazsa, yeni bulgu ve kavramlara göre ikiye ayrılır; kronik stabil angına ve stabil olmayan angına.

Kronik Stabil Angina: Efor anginası veya klasik angına. Olguların yaklaşık %95’inde aterosklerotik plakların distalinde miyokard perfüzyonu azaltılmış olduğu için efor (ekzersiz), stres, anksiyete veya soğuğa maruz kalma gibi miyokardın oksijen istemini artıran durumlar geçici iskemiye ve angina nöbetlerine neden olur. Nöbete yol açan durumun geçmesi (eforu kesme gibi) iskeminin ve ona bağlı ventrikül disfonksiyonunun ve EKG bozukluklarının düzelmesini sağlar.

Stabil Olmayan Angina: Unstable angına. İstirahat halinde ortaya çıkan, eforla ilişkisi olmayan ve stabil angina nöbetine göre uzun süren angina nöbetidir. Olguların %30’unda birkaç saat içinde akut miyokard infarktusuna dönüşür. Bu nedenle, AMİ’nin prekürsörü olarak kabul edilir, ölümcül olabilir. Koroner aterosklerozu gelişmiş olan ve multipl koroner dal lezyonu gösteren hastalarda bu tür angına riski fazladır. Olguların %70’den fazlasında koroner arterde ateroskleroz plağının yarılması veya patlaması sonucu akut olarak gelişen ve lumeni tam olarak tıkamayan trombus saptanmıştır. İstirahatle gelen, 30 dakikadan fazla süren sublingual nitrogliserin ile düzelmeyen anginal ağrı, tipik bir klinik özelliğidir. Sık görülen acil hastaneye yatırma nedenlerinden biridir. A) Primer şeklinden başka, B) sekonder (örneğin. taşiaritmiler, ateş, tirotoksikoz, ağır hipertansiyon veya konjestif kalp yetmezliğine bağlı) şekli ve C) ayrıca akut miyokard infarktusu geçtikten sonra gelişen (post-infarksiyon) şekli vardır.

Hastalığın şiddetine göre ve EKG’deki ST-T değişmelerine göre her üç şekilde 3 tipe ayrılır. Tedavi için; nitratlar, beta-blokörler, durumuna göre Ca++ antagonistleri gibi dilatör ilaçlar yanında oral aspirin (antiagregant) ve heparin (antikoagülan) rutin olarak kullanılır. Duruma göre anjiyoplasti (PTCA) yapılabilir; akut dönemde koroner bypas-greftleme pek tercih edilmez. Trombolitik ilaçlarla tedavi, olumsuz etkileri nedeniyle tavsiye edilmez.

Miyokard iskemisi sırasında oluşan ağrının nedeni kesinlikle bilinmemekle beraber; iskemik dokuda laklat ve benzeri asid metabolitlerin, K+ iyonu, tromboksan A2 ve kininlerin birikmesi sonucu iskemik bölgedeki aferent sinir uçlarının uyarılması ile ilişkili olduğu sanılmaktadır.

Parametreler: Normalde ve anginal hastalarda şu 3 hemodinamik parametredeki değişmeler miyokard oksijen gereksinimini yakından etkiler. 1-Kalp atışı hızı ve arteriyel kan basıncı; bu değerlerin artması, kalbin yaptığı işi artırarak oksijen tüketimini çoğaltır. 2-Ventrikülün diyastol sonu gerilmesi; venöz dönüşün artması ve benzer nedenlerle oluşan diyastol sonu ventrikül gerilimindeki artma da kalbin O2 tüketimi ve gereksinimi artırır. 3-Kontraktilite; ventrikülün, reflex sempatik stimülasyon halinde olduğu gibi, kontraktilitesinin artması onun oksijen tüketimini ve gereksinimini artırır.

Antianginal Etkinin Mekanizmaları: Antianginal İlaçlar; miyokarda kan sunumu ile istem arasındaki dengesizliğe katkıda bulunan hemodinamik parametreleri olumlu yönde değiştirerek angina nöbetini önlerler ve geçirirler. 1-Koroner arterde ve damar yatağında vazodilasyon; angina pektoris tedavisinde kullanılan ilaçların bir kısmı büyük koroner arterleri ve koroner arteriyolleri genişleten ilaçlardır. İyi bir koroner dilatörü ilaç koroner damar yatağında güçlü vazodilatör etki yapmalı, fakat diğer damar yataklarını da ileri derecede genişletmemeli ve arteriyel kan basıncını fazla düşürmemelidir. Koroner damar yatağında da, periferik damar yataklarında olduğu gibi, vazodilatör ilaç sağlam damarları, organik obstrüktif lezyon gösteren damarlara göre daha fazla genişleterek, arteriyel kanın iskemik bölgeden iskekemik olmayan bölgeye doğru yönlendirilmesine neden olabilir. Bu olaya koroner çalma (coronary steal) olayı denir. 2-Kalbin preşarjının ve postşarjının azaltılması ile yaptığı işin hafifletilmesi; organik nitratlar ve Ca++ antagonistleri gibi sistemik damar yataklarında hem venülleri ve hem de arteriyolleri genişletebilen ilaçlar hem venöz dönüşü azaltarak ve hem de aorta içindeki basıncı düşürüp kalbin sistolde yenmesi gereken yükü (aortik impedansı) azaltarak, onun yaptığı mekanik işi hafifletirler ve oksijen gereksinimini düşürürler.

Antianginal Etkinin Mekanizmaları (devam): 3-Kalbin hemodinamiğinin düzeltilmesi; hemodinamik incelemeler, angina nöbetinin esas olarak ekzersiz esnasında ortaya çıkan reversibl akut bir ventrikül yetmezliği durumu olduğunu telkin etmektedir. 4-Kalp üzerindeki sempatik dürtünün azaltılması; beta-blokör ilaçlar, miyokard hücrelerinin beta-adrenerjik reseptörlerini bloke ederek sempatik tonusun hücrenin oksidatif metabolizması ve ventrikülün mekanik fonksiyonları üzerindeki artırıcı etkinliğini azaltırlar veya ortadan kaldırırlar. Böylece O2 gereksinimini düşürürler.

Antianginal İlaçların Sınıflandırılması: 1-Organik nitratlar, 2-Beta adrenerjik reseptör blokörleri (beta blokörler), 3-Kalsiyum antagonistleri, 4-Diğer ilaçlar.

1-Organik Nitratlar (Nitrovazodilatörler):

Organik nitratlar, angina pektoris nöbetinin geçirilmesi ve önlenmesi için bir yüzyıldan uzun bir süreden beri kullanılmaktadırlar. Antianginal olarak kullanılan nitratların, ilk örneklerinin sodyum nitrit ve amilnitrit gibi nitritler olması bu ilaçların farmakolojide nitritler olarak adlandırılmasına yol açmıştır. Ancak son zamanlarda bu tarihsel ad terkedilmiş ve bu grup ilaçlara organik nitratlar veya nitrovasodilatörler denilmeye başlanmıştır.

Primer kullanılış yerlerini teşkil eden ANGİNA PEKTORİSten başka; diğer ilaçlara yardımcı olarak ve bazı durumlarda tek başına diğer miyokard iskemisi sendromlarının, konjestif kalp yetmezliğinin ve özel hipertansif durumların tedavisinde ve kontrollü hipertansiyon yapmada kullanılır.

Antianginal Etki: Nitratların antianginal etkinliği esas olarak sistemik kan dolaşımında yaptıkları hemodinamik değişikliğe bağlıdır. Nitratların; antianginal etkinliğinde rol oynayan iki önemli temel hemodinamik etkileri şunlardır: 1-Venlerin düz kasları; nitratların, gevşetici etkilerine arterlerinkinden daha duyarlıdır. Bu ilaçlar venül ve venleri genişleterek kanın periferde göllenmesine neden olurlar. Böylece kalbe venöz kan dönüşümünü azaltırlar. Sonuçta ventriküllerin diyastol-sonu hacmi, gerilimi ve oksijen tüketimi azaltılmış olur, başka bir deyişle nitratlar kalbin pre-şarjını (pre-load) azaltırlar. İkincil olarak kalp atış hacmi azaltılır (TPDR). 2-Nitratlar arteriyolleri genişleterek total periferik damar rezistansını düşürürler. Böylece sistolde sol ventrikülün önündeki yükü yani post-şarjı (after-load) azaltırlar. Bu ve kalp atış hacminin azaltılması, ortalama kan basıncının düşmesine neden olur. Nitratların, angina pektoris nöbetini geçirmesinde, koroner damar yatağında vazodilatasyon yapmalarının katkısı, ikincil derecede önemlidir. Nitratlar; kan basıncını düşürdüklerinden refleks olarak taşikardi oluştururlar.

Diğer düz kaslı yapılar üzerindeki etkileri: Nitratlar, sadece damar düz kaslarını değil, bütün kasları, inerve veya denerve olsun, gevşetirler. Oddi sfinkterini ve safra kanallarını gevşetirler, morfinin yaptığı safra koliğine karşı nitrogliserin kullanılabilir, mide-barsak kanalı, bronş ve üreter düz kaslarını da gevşetirler.

Farmakokinetik Özellikleri: Organik nitratlar, fazla liposolübl maddelerdir, ciltten ve özellikle mukozalardan kolayca absorbe edilirler. Bu nedenle; sublingual, transdermal, oral uygulanırlar. Oral uygulamadan sonra gastrointestinal kanaldan çabuk absorbe edilebilmelerine rağmen sistemik biyoyararlanımları düşüktür (nitrogliserininki %10’dan daha az). Bunun nedeni, karaciğerden ilk geçişleri sırasında büyük oranda hidrolizle inaktive edilmeleridir.

Çeşitli koroner kalp hastalığı türlerinde terapötik değerleri: Stabil angina pektoris krizini geçirmek için 1.sıra ilaç olarak kullanılırlar, profilaktik olarak düzenli şekilde alındıklarında nöbetlerin sıklığını azaltırlar, ekzersize toleransı artırırlar. Stabil olmayan angina nöbetinin geçirilmesinde ve akut miyokard infarktusuna dönüşmesinin önlenmesinde nitratlar, 1.ci sıra ilaçlardır. Bu endikasyonda, sublingual, oral veya transdermal nitrat uygulaması kısıtlı bir yarar sağlayabilir. Bunlarla kontrol altına alınmayan olgularda i.v. nitrogliserine geçilir. Nitratların yaptığı refleks kalp stimülasyonunun angina üzerinde olumsuz etkisini ortadan kaldırmak için nitratlarla birlikte beta-blokör ilaç tedavisi yapılır. Söz konusu endikasyonda bu ilaçlar yanında rutin olarak kullanılan iki ilaç, aspirin ve heparindir. Anjiyoplasti (PTCA) yapılması da yararlı olabilir. AMİ tedavisinde nitratlar ilk sırada kullanılacak ilaçlardır. Ancak sistolik kan basıncı 90 mmHg veya daha düşükse kullanılmamalıdır. Vazospastik angına (variant angina) da nitratların profilaktik ve terapötik değeri vardır.

Sınıflandırma: Nitratlar sublingual veya oral uygulandıklarında yaptıkları etkinin devam süresine göre, kısa etkili nitratlar ve uzun etkili nitratlar olarak 2 alt gruba ayrılırlar. Kısa etkili nitratlar; nitrogliserin, izosorbid dinitrat ve günümüzde pek kullanılmayan ve inhalasyon suretiyle verilen amilnitrittir. Uzun etkili nitratlar; pentaeritritol tetranitrat, eritritil tetranitrat, mannitol heksanitrat.

Nitrogliserin: Gliserolun 3 molekül nitrik asidle (gliserol +3 molekül nitrik asid) yaptığı esterdir. Uçucu bir sıvıdır. Nitrogliserin, özel eksipiyanlara adsorbe ettirilerek ve stabilizatör madde katılarak sublingual tablet haline getirilir. Saf nitrogliserin patlayıcı bir maddedir. Sublingual; ağız mukozasından çabuk absorbe edilir ve antianginal etkisi 1-1,5 dk içinde başlar, etkisi 30-60 dk devam eder. Sublingual olarak 0,3-0,6 mg. kullanılır. Nöbet esnasında veya nöbetin ilk belirtileri ortaya çıkınca yada nöbete neden olması beklenen bir efor yapılmadan önce alınır. Oturur durumda alınması tavsiye edilir. Ayakta iken alındığında ilk bir kaç dakika içinde senkop (bayılma) yapabilir. Angina nöbetinde, uygulanan ilk sublingual tabletten sonra ağrı geçmezse 3 dk sonra ikinci bir tablet alınır, ağrı geçene kadar bu şekilde birkaç tablet daha uygulanabilir. Son zamanlarda pazarlanan ve sublingual veya ağızdan uygulanan yeni farmasötik şekilleri; transmukozal kontrollu-salıveren nitrogliserin tabletleridir (nitrogard). Kontrollu-salıveren nitrogliserin kapsüller; kronik profilaksi için 2×1 kapsül, 3×1 kapsül/gün verilir. Nitrogliserinin transdermal uygulamaya özgü bir farmasötik şekli de, kronik profilaksi için kullanılır; transdermal terapötik sistem (TTS) veya flasterdir. Cilt üzerine uygulanan %2’lik nitrogliserin merhemi raynaud sendromu gibi yüzeyel vazospazm durumlarında başlangıçta 5 dakika ara ile sublingual nitrogliserin spazmı çözmek içinde kullanılabilir. AMİ’da; başlangıçta 5 dakika ara ile sublingual nitrogliserin verilir, ağrı geçmezse ve belirgin sistemik hipertansiyon ve/veya pulmoner konjestiyon varsa 5-10 qg/dk ile başlayarak i.v. nitrogliserin infüzyonu yapılır.

İzosorbid Dinitrat: Nöbet sırasında ve nöbeti başlatması muhtemel durumlarda, sublingual olarak 5-15 mg. dozunda alınır. Ağızdan 3×20-40 mg/gün dozunda kronik olarak alınmak suretiyle kullanılabilir.

Amilnitrit: 0,3 ml. amilnitrit içeren ampuller içinde bulunur. Bu ampuller mendil veya bez içinde kırılarak buharlaşan amilnitrit koklanır. Ampulun kırılması sırasında hafif patlama olur. En çabuk etki yapan ve en kısa süreli nitrattır; nöbet esnasında nöbeti geçirmek için kullanılabilir. Ayrıca siyanür zehirlenmesinde sodyum nitrit enjeksiyonuna başlayana kadar geçecek süre içinde zaman kaybetmemek için kullanılır.

Uzun Etkili Nitratlar: Bu grupta; pentaeritritol tetranitrat, eritritil tetranitrat, mannitol heksanitrat bulunur. Bu ilaçların; etkisi geç başladığından nöbet sırasında uygulanmazlar, sadece nöbeti önlemek için devamlı olarak alınmak suretiyle kronik profilaksi için kullanılırlar. 3-4×1 tablet/gün verilir.

Tolerans gelişmesi ve kesilme sendromu: Nitratlar uzun süre devamlı olarak kullanıldıklarında, bunların vazodilatör ve diğer bazı hemodinamik etkilerine karşı tolerans gelişebilir. Toleransın önlenmesi için; nitratların etkili olan en küçük dozda verilmesi, günlük veriliş sıklığının mümkün olduğu kadar azaltılması ve dozlar arasında vücutta nitratsız intervaller bırakılması, intermitent uygulama yapılmalıdır. Uzun süreli nitrat tedavisi sırasında veya organik nitrat işleyen patlayıcı madde endüstrisi işçilerinde olduğu gibi, nitratlara uzun süre maruz kalma, bir tür bağımlılık oluşturabilir. İlacın kesilmesi gerekirse, bunu birden değil dozu giderek azaltmak suretiyle yavaş yavaş yapmak tavsiye edilir. Rebound vazokonstriksiyona bağlı olarak istirahat sırasında gelen angina ağrıları ve hatta akut miyokard infarktusu oluştuğu saptanmıştır.

Kombine Tedavi: Angina pektoris tedavisinde, beta adrenerjik blokörler ile nitrogliserin veya diğer nitratlar kombine uygulanabilirler. Bu iki tür ilaç angina nöbetini önlemek bakımından sinerjistik biçimde etkileşirler.

Beta-Blokör İlaç: Devamlı alınır ve bazal profilaksi yapar; nitrat ise ya akut tedavi için, nöbet sırasında uygulanır veya kronik profilaksi için oral veya transdermal yoldan intermitent şekilde uygulanır. Beta-blokörler; nitratlar gibi kalbin O2 tüketimini azaltırlar, ayrıca nitratların yaptığı reflex taşikardiyi önlerler. Nitratlar da beta-blokörlerin ventrikül diyastol sonu basıncında yaptığı artmayı düzeltirler.

Diğer Kullanılış Yerleri: Tek doz nitrogliserin ile geçmesi, anginal ağrının patognomonik bir özelliğidir. Göğüsteki bir ağrının, koroner yetmezliğine mi yada kalple ilgili olmayan nedenlere mi bağlı olduğunu anlamak amacıyla teşhis amacı ile, ağrılı hastaya sublingual nitrogliserin verilebilir. Anginal ağrı ile miyokard infarktusuna bağlı ağrının ayırt edilmesi için de bu yöntemlerden yararlanılabilir. Enfarktusa bağlı ağrı tek doz nitrogliserin ile azalmaz. Kalp üfürümlerinin lokalizasyonunu ayırt etmek için teşhis amacı ile hastaya amilnitrit koklatılarak üfürümlerde oluşan değişmeler incelenebilir. Mitral yetmezliğine bağlı üfürüm bu sırada azalır, aorta kapakçıklarındaki daralmaya ve hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatiye bağlı üfürümler ile triküspid yetmezliğine bağlı olanlar ise şiddetlenir.

Nitratların yan tesirleri ve kontrendikasyonları: Nitratlar, 1-Kan basıncında ileri derecede düşme ve bunun sonucu senkop yapabilirler. 2-Reflex taşikardi oluştururlar. 3-Nabız basıncını düşürüp nabzın filiform hale geçmesine neden olabilirler. Alkol, nitratların hipotansif etkisini potansiyalize edebilir. 4-Organik nitratlar; yüz ve boyundaki cilt damarlarında vazodilatasyon sonucu kızarma (flushing) meydana getirirler. 5-Menenj damarlarını genişletirler ve koroid pleksusların genişlemesi sonucu BOS salgılanmasını artırıp kafa-içi basıncını yükseltirler, böylece zonklayıcı tipte baş ağrısı yaparlar. 6-Aköz humör salgısını artırıp göz- içi basıncını yükseltebilirler, bunun sonucu glokomlularda nöbeti davet edebilirler. Na + nitrit ve amilnitrit ile fazla olmak üzere bütün nitratlar vücutta oluşturdukları nitrit iyonunun hemoglobini Methemoglobine oksidlemesi nedeni ile yüksek dozlarda verildiklerinde methemoglobinemi yapabilir: buna bağlı olarak siyanoz gelişebilir.

Hipertrofik obstrüktif kardiyomyopatide, kalbe venöz dönüşü azaltarak kanın aortaya çıkışındaki tıkanıklığı artırabilirler. Bu hastalarda kullanılmamalıdırlar. Korpulmonale ve diğer nedenlere bağlı arteriyel hipoksemi olgularında hipoksemiyi artırdıklarından kullanılmamaları tavsiye edilir.

Molsidomin: Damar düz kaslarının guanilat siklazını aktive ederek onları gevşetir. Angina pektoriste profilaktik olarak 3×2 mg/gün verilir. Konjestif kalp yetmezliği tedavisinde de kullanılır.

2-Beta-Adrenerjik Reseptör Blokörleri (Beta-Blokörler):

Kalbin B1 adrenerjik reseptörlerini bloke ederek kalp üzerindeki sempatoadrenal uyarıcı tonusu azaltırlar veya kaldırırlar. Böylece kalbin atış hızını, kontraktilitesini, debisini ve bazen arteriyel kan basıncını düşürerek miyokard O2 gereksinimini önemli derecede azaltırlar. Bu temel etkiler sonucu; kronik stabil anginada nöbet sıklığını azaltırlar, normal bir kimsede efor kapasitesini kısıtladıkları halde, anginalı hastada efora dayancı artırırlar.

Kronik stabil anginanın tedavisinde; beta-blokörler nitratlardan sonra 2. sırayı alırlar. Bu amaçla, devamlı alınmak suretiyle, nöbetlerin kronik profilaksisi için kullanılırlar. Uzun etkili nitratlarla kombine edilebilirler. Ayrıca, nifedipin, diğer dihidropiridin türevlerive diltiazem ile de kombine kullanılabilirler, fakat verapamil gibi kalp üzerindeki depresan etkisi belirgin olan Ca++antagonisti ilaçlar ve kombinasyonları sorun yaratabilir.

Stabil olmayan anginada miyokard O2 tüketimini, kalp atış hızını ve kontraktilitesini ve duvar gerilimini azaltmaları ve antiagregant etkileri nedeniyle terapötik yarar sağlarlar. Nadir görülen vazospastik anginada (varyant anginada) spazmı artırmaları nedeniyle etkisizdirler ve nöbetleri sıklaştırabilirler. Beta-blokörlerle yapılan angina pektoris tedavisine birden son verilmemelidir. Bu, angina nöbetlerinin sıklaşmasına, ventriküler aritmilere ve hatta enfarktus oluşmasına neden olabilirler (rebound fenomeni).

Beta-blokörler, sinerjistik antianginal etkileşme ve birbirlerinin yan tesirlerini düzeltme nedeni ile nitratlarla birlikte ikili kombinasyon şeklinde kullanılabilirler. Kardiyak depresan etkisi; Diltiazeminkine göre fazla olan Verapamilin beta-blokörlerle kombine kullanılması genellikle tavsiye edilmez. Diltiazem + beta-blokör kombinasyonu daha az sakıncalıdır.

3-Kalsiyum Antagonistleri:

Gerek, koroner damar düz kas hücrelerinin ve gerekse miyokard hücrelerinin membranındaki voltaja-bağımlı Ca++ kanallarından ekstraselüler Ca++’un depolarizasyon sırasında hücre içine girişini bloke eden ilaçlardır. Bunlara kalsiyum giriş blokörleri veya kalsiyum kanal blokörleri adı da verilir. Damar ve diğer düz kas hücrelerinde Ca++ depolarizasyondan sorumlu katyondur; sinir ve çizgili kas hücrelerinde ise depolarizasyondan sorumlu katyon esas itibariyle Na+’dur. Düz kasın bu özelliği nedeniyle sinir hücrelerinde depolarizasyonu önleyen Na+ kanalı inhibitörü tetradotoksin (TTX) düz kaslarda depolarizasyon ve kasılmayı önleyemez (TTX).

Kalsiyum Kanalları: Damar düz kası ve miyokard hücrelerinde eksitasyon-kontraksiyon kenetinde temel öneme sahip olan hücre membranı içinden Ca++ girişini sağlayan kalsiyum kanallarının başlıca 2 şekli vardır; A) Voltaja-bağımlı (voltajla çalıştırılan) kalsiyum kanalları, B) Reseptöre bağımlı (reseptörle çalıştırılan) kalsiyum kanalları.

Kalsiyum kronik antagonistlerinin klinik kullanılışları: Ca++ antagonistleri: stabil anginada ve nadir görülen vazospastik anginada güçlü terapötik etkinliği olan ilaçlardır. Koroner arter damar yatağında, hem normal ve hem de stenozlu büyük damar segmentlerini (konduktans damarlarını) genişletirler, ayrıca arteriyolleri (rezistans damarlarını) da genişletirler. Miyokardın kontraktilitesini deprese ederler; bu son etki dihidropiridin türevleri ile hiç olmaz veya az belirgin olur. Stabil olmayan angina tedavisinde: Ca++ antagonistleri beta-blokör ilaçlarınki kadar fazla terapötik etkinlik göstermezler. Bu durumda, kalpte direkt depresyon yapan ve miyokard O2 tüketimini azaltan verapamil ve diltiazem, reflex kalp stimülasyonu yapan ve kalp atış hızını arttırabilen kısa etkili dihidropiridin türevi Ca++ antagonistlerine tercih edilir. AMİ tedavisinde: Ca++ antagonistlerinin yeri ve önemi sıralamada nitratların ve beta-blokörlerin gerisindedir.

Angina tedavisinde halen kullanılan başlıca 8 Ca++antagonisti; nifedipin, nitrendipin, nikardipin, nizoldipin, amlodipin, felodipin, isradipin, verapamil ve diltiazem. Angina tedavisinde; Ca++ antagonistleri tek başına veya nitratlarla kombine olarak kullanılabilirler, dihidropiridin türevi olanlar, beta blokör ilaçlarla da kombine edilebilirler.

Kalsiyum Antagonistlerinin Selektifliği ve Sınıflandırılması: 1-Selektif olanlar: nifedipin, nikardipin, amlodipin ve 1-4 dihidropiridinler (vazoselektifler). Verapamil ve gallopamil (metoksiverapamil) adlı fenil alkilaminler ile benzotiazepine türevi olan diltiazemdir. 2-Non-selektif ilaçlar: hücre membranının voltaja bağımlı kalsiyum kanalları yanında Na+ kanallarını da bloke ederler. 3-Grup: flunarizin ve benzerleri, prenilamin ve benzerleri, diğer ilaçlar (perheksilin, karoverin).

Ca++ antagonisti ilaçların; iyon kanallarına selektiflikleri yanında, klinik uygulama yönünden daha da önemli olan diğer bir selektiflik kriterleri vazoselektiflikleridir. Dihidropiridinler: vazoselektif ilaçlardır, bunların kardiyak etkileri (kontraktiliteyi, iletim hızını ve atış hızını azaltmaları) zayıftır veya pratik bakımdan yok kabul edilir.

——————————————————

Antianginal Etki Mekanizmaları: Kalsiyum antagonistlerinin antianginal etkinlikleri şu temel farmakolojik etkinliklerinden ileri gelir: 1-Miyokardın O2 tüketiminin hemodinamik olarak azaltılması; Ca++ antagonistleri, periferik arteriyolleri gevşeterek kan basıncını düşürürler. Böylece sol ventrikülün önündeki yükü (post-şarjı) azaltırlar. Venüller bu ilaçların gevşetici etkisine arteriyollardan daha az duyarlıdır. 2-Koroner dilatörü etki; vazodilatör etkileri ile koroner damarları genişletirler ve böylece iskemik miyokardın kanlanmasını artırırlar. Vazospazm halindeki veya bir test ilacı olan ergonovin ile büzdürülmüş durumdaki koronerlerde gevşetici etkileri daha belirgindir. Ca++ antagonistleri iskemik bölgenin çevresindeki kollateralleri açarak da kan akımını artırırlar. 3-Negatif inotrop etki; Ca++ antagonistlerinin miyokard üzerindeki direkt depresan etkisi de, kalbin işini azaltarak O2 tüketimini düşürür. 4-Negatif dramotrop etki; verapamil ve diltiazem A.V. iletimi yavaşlatırlar.

Diğer Etkiler – Antitrombositik Etki: trombosit agregasyonunda hücreye Ca++ girişi rol oynar. Trombositlerin aktivasyonu ve onların güçlü bir koroner büzücü endojen madde olan tromboksan A2’yi salıvermeleri, koroner spazmını artırır. Hiperkalemiye eğilim yaratabilirler.

Verapamil: Koroner dilatörü olarak çıkarılan ilk Ca++ antagonistidir. Daha sonra A.V. düğüm üzerinde depresyon yapıcı etkisi bulunmuş ve antiaritmik ilaç olarak i.v yoldan da kullanılmaya başlamıştır. Paroksismal supraventriküler taşikardi ve atriyum fibrilasyonu ve flatterinin tedavisinde kullanılır. Koroner dilatörü ve periferik vazodilatör etkili bir ilaçtır. Kronik stabil anginada ve vazospastik angına olgularında angina krizlerinin sayısını azaltır, ekzersize toleransı artırır ve sublingual nitrat alma gereğini azaltır. Stabil olmayan anginada da terapötik değeri vardır. Oral 3-4 x 80-120 mg/gün verilir. Sinus bradikardisi, A-V blok, kardiyomegali, kardiyojenik şok, kalp yetmezliği ve hasta sinus sendromunda kontrindikedir. Verapamil, digoksin alan hastalarda bu ilacın serum düzeyini yükseltir. En sık görülen yan tesiri konstipasyondur. Vazodilatasyon, flushing, baş ağrısı, baş dönmesi, ayak bileğinde ödem (ankle oedema) ve ortostatik hipotansiyondur. Bradikardi ve A-V blok (2. ve 3. derece) oluşabilir. Pankreas beta hücrelerinden insülin salıverilmesinde rol oynayan Ca++’un girişini azda olsa inhibe edebildiklerinden verapamil ve diğer Ca++ antagonistleri glukoza toleransı azaltabilirler. Nadiren hiperprolaktinemi yapabilir. Verapamil ve diğer Ca++ antagonistlerinin aşırı dozda alınmasına bağlı akut zehirlenmelerin tedavisinde antidot olarak kalsiyum glukonat i.v yoldan 1-2g.dozunda kullanılır.

A-V bloku düzeltmek için atropin ve beta-agonisti ilaçlar uygulanabilir.

Kalsiyum Antagonistlerinin Diğer Endikasyonları: Kalsiyum antagonistleri, stabil ve stabil olmayan angina pektoris ve spastik anginanın ve esansiyel hipertansiyonun tedavisinde yararlı olmalarına karşın, oluşmuş veya kuşkulanılan akut miyokard infarktusunun rutin tedavisinde genellikle etkili olmadıkları bulunmuştur. Diğer endikasyonları şöyledir:

1-Migren nöbetlerinin önlenmesi ve sıklığının azaltılması.

2-Kalp durması durumunda miyokard hücrelerine ve siklosporin nefrotoksisitesinde tübül hücrelerine Ca++ yüklenmesinin önlenmesi.

3-Hipertrofik kardiyomiyopatide kalp semptomlarının ve ekzersize toleransın düzeltilmesi.

4-Diffüz özofagus spazmında ve ‘nutcracker’ özefagus durumunda alt özofagus sfinkterinin gevşetilmesi ile göğüs ağrısının azaltılması.

5-İnternal anal sfinkterin gevşetilmesi ile proctalgia fugaxın semptomatik tedavisi.

6-Miyometriumun gevşetilmesi ile dismenore tedavisi ve erken doğum eyleminin önlenmesi.

7-Stabil olmayan mesane sendromunun ve üriner inkontinensin semptomatik tedavisi (antikolinerjik bir ilaç ile birlikte).

8-Pulmoner hipertansiyon tedavisi.

9-Erektil impotensin geçirilmesinde yararlı olabilirler.

4-Diğer Koroner Dilatörleri:

Dipiridamol (antitrombotik), karbakromen, benziodaron, heksobendin, fendilin, perheksilin maleat.


8-Antiaritmik İlaçlar

Kalpteki çeşitli aritmilerin önlenmesi, ortadan kaldırılması veya kontrol altında tutulması için kullanılan ilaçlardır. Aritmi, kompleks bir patolojik bozukluk olup, çeşitli türleri vardır. Antiaritmik ilaçlar duruma göre aritmojenik (pro-aritmik) olabilirler.

Kalpte Fizyolojik İmpuls Üretimi ve İletimi: Kalp, normal durumda sinoatriyal düğümde düzenli olarak oluşan impulsların atriyum miyokardına ve oradan sırasıyla atrioventriküler düğüm, his demeti, sağ ve sol dallar ile purkinje lif şebekesi üzerinden ventrikül miyokardına yayılması sonucu ritmik kontraksiyonlar yapar.

Sinoatriyal Düğüm Hücreleri: Otomatisiteye (otomatizmaya) sahiptir. Otomatisite, hücrelerin kendi kendine depolarize olabilme (self-depolarizasyon) özelliğinin bir sonucudur. Normalde kalp hücrelerinin çoğunun (ventrikül miyokardı ve purkinje lifleri gibi) istirahat membran potansiyeli -90m V dolayındadır. Elektriksel veya kimyasal stimülasyon sonucu yada sinoatriyal düğüm hücresinde olduğu gibi spontan olarak, istirahat membran potansiyeli yaklaşık -65 m V düzeyine yükselirse sinir hücresinde olduğu gibi, aksiyon potansiyeli gelişir.

Kalpte; S.A düğümden başka diğer bazı yerlerdeki hücrelerinde otomatisite özelliği vardır. Bunlar; A-V düğüm ve çevresindeki atriyum kısmı, his demeti ve purkinje lifleridir. Ancak normalde sinoatriyal düğüm, bu yerlere göre, daha çabuk self-depolarizasyona uğradığı için kalp ona bağlı olarak çalışır ve diğer yerlerdeki otomatik hücreler deşarj olanağı bulamazlar. Bu odaklara latent odaklar denir ve bunların yukarı da belirtildiği şekilde baskılanmasına aşırı sürme (over drive) supresyonu denilir. S.A düğüm yavaşladığında veya oradan çıkan impulsların kalpte yayılması bozulduğunda, latent odaklar supresyondan kurtulurlar ve ateşlemeye (firing) başlarlar.

Öğe akım türlerinin başlıcaları;

İçe Yönelik Katyon Akımları: Membranın depolarizasyonundan sorumludurlar. 1-Hızlı Na+ Akımı (İNa): aksiyon potansiyelinin faz 0’ını (fırlama fazını) oluşturan şiddetli bir akımdır. Sinir hücrelerinde olduğu gibi tetradotoksin (TTX) ile bloke edilir. 2-İçe Yönelik İkinci Yavaş Akım: aksiyon potansiyelinin faz 0’ı sırasında aktive edilir, yavaş olarak yükselir, faz 2’de maksimuma erişir. Faz 0’dan sonra depolarizasyonun sürdürülmesinden ve böylece plato fazının (faz 2) oluşmasından sorumludur. S.A. düğüm ve A.V. düğüm hücrelerinde hızlı Na+ akımı yoktur.TTX’e dayanıklıdır. Dihidropiridin türevleri; verapamil ve diltiazem ile bloke edilir. 3-İçe Yönelik Devamlı (Taban) Akım: Membrandan az da olsa Na+ (ve birazda Ca++) sızmasına bağlı ve bütün fazlarda var olan zayıf bir akımdır. Tempocu (pacemaker) hücrelerde diyastolik (yavaş) depolarizasyondan sorumludur.

Dışa Yönelik Katyon Akımları (Kalp Potasyum akımları): Bunlar, içe-yönelik ve dışa-yönelik doğrultma (rektifikasyon) yapan potasyum akımlarıdır. Bütün membran K+ akımları; ister içe-yönelik, ister dışa-yönelik doğrultma yapsınlar, yönleri dışa yöneliktir. Bu akımlar farklı K+ kanalları içinden geçerler ve tipleri şunlardır: 1-İçe-yönelik doğrultucu potasyum akımı; istirahat potansiyelinin sürdürülmesini sağlar. 2-Dışa-yönelik doğrultucu K+ akımı. 3-Kısa süreli (transient) dışa-yönelik K+ akımı. 4-Ca++ ile aktive edilen K+ akımı. 5-Taban (back ground) potasyum akımı. 6-Sodyum ile aktive edilen K+ akımı. 7-ATP’ye duyarlı K+ akımı. 8-Asetilkolin ile aktive edilen K+ akımı. Vagus stimülasyonu sonucu, vagal innervasyona sahip kalp hücrelerinde (sinus düğümü, atriyum miyokardı ve A-V düğüm gibi) açılan bir K+ kanalı türü tarafından taşınan K+ akımıdır.

İçe Yönelik Anyon (Cl-) Akımı: Purkinje liflerinde faz 0 ile plato fazı arasında yer alan hızlı repolarizasyon (faz I)’dan sorumlu olan ve çok kısa süren bir akımdır. Klorür iyonu tarafından taşınır. Ventrikül hücrelerinde bulunmaz.

Elektriksel Cevabın Hızına Göre Hücrelerin İkiye Ayrılır: 1-Hızlı elektriksel cevap veren yapılar; bunlar purkinje lifleri, ventrikül ve atriyum miyokard hücreleridir. Bu hücrelerde faz 0 çok kısa ve belirgindir ve depolarizasyon Na+ tarafından oluşturulur. 2-Yavaş elektriksel cevap veren yapılar; bunlar sinoatriyal düğüm ve AV düğüm hücreleri gibi nodal hücreler ile özel bazı miyokard hücreleridir (atriyoventriküler halka ve mitral ile triküspid kapakçıklar içindekiler gibi). Depolarizasyon (faz 0) yavaş olarak gelişir ve esas olarak, Na+’un değil Ca++’un girişine bağlıdır.

Hızlı Cevap Veren Hücrelerde Aksiyon Potansiyelinin Fazları: Faz 0, 1, 2, 3, 4 olarak adlandırılan aksiyon potansiyelinin çeşitli segmentleri ventrikül miyokard hücresinde veya purkinje liflerinden kaydedilen potansiyel traselerinde belirgin bir şekilde ortaya çıkarlar. Bu fazların niteliği şöyledir: Faz 0: 1.2 mili saniye içinde trans membranal potansiyelin istirahat değerinden (-90/-80 mv) pozitif değerlere (+20 / +30 mv’a) fırladığı fazdır. Fırlama (up-stroke) fazı da denilir. Hızlı Na+kanallarının açılmasına bağlıdır. En kısa süren fazdır. Faz 1: yükselmiş membran potansiyelinin biraz düşmesi sonucu ortaya çıkar. Klorür kanallarının açılmasına bağlıdır. Faz 2: aksiyon potansiyelinin en uzun süren fazıdır. Plato fazı diye de adlandırılır. Esas olarak, yavaş açılıp yavaş kapanan Ca++ kanallarının açılmasına bağlıdır. Faz 3: ana K+ kanallarının açılmasına bağlıdır (repolarizasyon fazı). Faz 4: aksiyon potansiyelinin kaybolduğu istirahat fazıdır.

Aritmi Oluşumunun Mekanizmaları: Aritmi oluşmasına yol açan olaylar; kalpte impuls üretiminin yani otomatisitesinin bozulması ve kalpteki impuls iletiminin hız veya izlenen yol bakımından bozulması gibi 2 ana grupta toplanabilirler. 1-Otomatisitenin veya impuls üretiminin bozulması; bazı aritmilere neden olan impuls üretimindeki bozukluklar şunlardır; normal otomatisitedeki değişiklikler, anormal otomatisite oluşması, art-depolarizasyona bağlı tetiklenmiş etkinlik. 2-İletim Bozulması; iletim bozukluğuna bağlı aritmiler; çeşitli bloklar ve Wenkebach periyodu, intermitent blok (2, 3, 4 veya 5 atriyum atışından sadece birinin ventriküle iletilmesi gibi) veya tam blok şeklinde olabilir.

Çeşitli Ektopik Atışlar:

Atriyum flatter ve fibrilasyonu, supraventriküler taşikardi, ventrikül taşikardisi ve fibrilasyonu gibi nispeten sık görülen aritmi şekillerinin oluşmasında önemli rol oynayan bir mekanizma re-entry olayıdır. Bu olay, esas olarak, impuls iletiminin anormal duruma geçmesi sonucu, bazı koşullarda, kalpte yayılan bir impulsun kalbin tümünün aktivasyonundan sonra sönmemesi olayıdır; böylece aynı impuls refrakter periyod geçtikten sonra atriyum veya ventrikül miyokardını tekrar tekrar re-eksite etmekte devam eder; buna re-entrant eksitasyonda denilebilir.

Tipleri: Düzenli re-entry aritmiler ve rastgele (random) veya düzensiz re-entrydir. Bu tür aritmiler Ca++ kanal blokörlerine genellikle iyi cevap verirler. Atriyum ve ventrikül fibrilasyonundan, sıklıkla, rastgele re-entry sorumludur. Düzenli re-entry ise fibrilasyonlar dışında kalan bazı aritmilerin oluşmasında rol oynar.

Sınıflandırma: Antiaritmik ilaçların kullanılış yerlerine göre; taşiaritmilere karşı kullanılanlar ve bradiaritmilere karşı kullanılanlar olarak ikiye ayrılır.

Taşiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan Sınıf 1 (Na+ Kanal Blokörleri) İlaçlar: Sınıf 1 ilaçların ayırt ettirici özellikleri kalp hücrelerinde faz 0 sırasında hücreye Na+ girişini yavaşlatmalarıdır. 1-A: Etki mekanizması; orta veya belirgin derecede Na+ kanal blokajı, birçok K+ kanalı türünün blokajı sonucu refrakter periyodun uzaması. Temel etkileri; AP’nin faz 0’ını orta derece deprese eder, repolarizasyonu yavaşlatır (QT’yi uzatır), iletimi orta derecede yavaşlatır. İlaç örnekleri; kinidin, prokainamid, dizopiramid. 1-B (Hızlı Olanlar): Etki mekanizması; hafif veya orta derecede Na+ kanalı blokajı, genellikle K+ kanallarını bloke etmediklerinden refrakter periyodun pek değişmemesi. Temel etkileri; AP’nin faz 0’ına hafif etkilidir, repolarizasyonu kısaltır. Fibrilasyon eşiğini yükseltir, iskemik dokudaki iletimi oldukça selektif deprese eder, normal dokudaki iletime etkisi zayıftır. İlaç örnekleri; lidokain, fenitoin, meksiletin, tokainid. I-C (Yavaş Olanlar): Etki mekanizması; belirgin Na+ kanalı blokajı, dışa yönelik doğrultucu K+ kanallarını bloke etmediklerinden refrakter periyodun değişmemesi. Temel etkileri; AP’ nin faz 0’ını en fazla deprese eder. AP’nin süresine ve repolarizasyona etkisi zayıftır, gerek AV ve gerekse ventrikül içi iletimi fazla yavaşlatır. İlaç örnekleri; flekainide, enkainide, propafenone, morisizm, lorkainide.

Sınıf 2 (Beta-adrenerjik Reseptör Blokörleri) İlaçlar: Etki mekanizması; adrenerjik tonusun azaltılması ve bunun sonucu Ca++ kanalının açılmasının indirekt inhibisyonu. Temel etkileri; sinoatriyal düğümde ve purkinje lifinde otomatisiteyi baskılar, A.V düğümde refrakter periyodu uzatır, miyokard art-depolarizasyonunu genellikle azaltır, propranolol ve asebutolol, kinidin benzeri etki yapar. İlaç örnekleri; propranolol, metoprolol, atenolol, esmolol, timolol, asebutolol.

Sınıf 3 (K+ kanal Blokörleri): Etki mekanizması; belirgin K+ kanalı blokajı sonucu repolarizasyonun gecikmesi ve refrakter periyodun uzaması, hafif Ca++ kanalı blokajı. Temel etkileri; yüksek antifibrilatuvar etki, geç art-depolarizasyonun baskılanması. İlaç örnekleri; amiodaron, sotalol, bretilyum.

Sınıf 4 (Ca++ Kanal Blokörleri): Etki mekanizması; direkt Ca++ kanalı blokajı sonucu sinoatriyal düğüm temposunun ve A-V iletimin inhibisyonu. Temel etkileri; geç art-depolarizasyonun inhibisyonu, AV düğümde refrakter periyodun uzaması, supraventriküler aritmilerin geçirilmesi. İlaç örnekleri; verapamil, diltiazem.

Sınıf 1-A İlaçlar:

Kinidin: Antimalariyal bir ilaç olan Kinin’in dekstro izomeridir. Kinidin’in antimalariyal ve antipiretik etkisi Kinin’inkine göre zayıftır. Kinidin, Kinin gibi kınakına ağacının kabuklarından elde edilir. Kinidin’in genellikle; sülfat, glükonat ve poligalakturonat tuzları kullanılır. Elektrofizyolojik Etkileri: kinidin, otomatisite özelliğine sahip hücrelerde, muhtemelen taban Na+akımını azaltmak suretiyle, diyastolik depolarizasyon hızını azaltır. Negatif kronotrop etkir, eşik potansiyeli yükseltir, böylece ekstabiliteyi azaltır. Kalpte impuls iletim hızını düşürür. Re-entry olayını:ters yönlü iletimi bloke etmek suretiyle durdurabilir. Bu etkisi nedeniyle atriyum ve ventrikül fibrilasyonunu ortadan kaldırabilir.(antifibrilatuvar etki). Zayıf alfa adrenerjik reseptör bloke edici etkisi vardır. Bunun hipotansiyon oluşmasında katkısı vardır. Digoksin ile etkileşme gösterir. Digoksin almakta olan hastaya kinidin verilirse digoksinin plazma düzeyi %50-100 oranında yükselir ve digoksin entoksikasyonu gelişebilir. Kullanım: atriyum flatteri, fibrilasyonu, ekstrasistolleri, supraventriküler taşikardi ve ventriküler taşikardi hallerinde kullanılır. Geniş spektrumlu bir antiaritmiktir. Ventriküler aritmilerde prokainamid, kinidine tercih edilir. Ancak AMİ sırasında meydana gelen ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde bu iki ilacın yerini (lidokain i.v aritmal % 2 ampül) ve meksiletin 200 mg oral) almıştır. Ayrıca, ventriküler aritmilerin kontraşokla yapılan elektriksel konversiyonu, günümüzde en iyi antiaritmik tedavi yöntemini teşkil etmekte olup, yaptığı düzelmeyi sürdürmek ve aritmilerin yeniden oluşumunu önlemek için kinidin kullanılması gerekir. Yan Tesirleri: bulantı, kusma, diyare, karın krampı, uzun süren kinidin tedavisi alerjik trombositopenik purpuraya neden olur. Yüksek dozlarda çinkonizm yapar. Özellikle i.v verildiğinde, astmatik reaksiyon, hipotansiyon, dolaşım kollapsı yapabilir. Kinidin AV tam blok hallerinde, hasta sinüs sendromunda ve trombositopenik purpura öyküsü olanlarda kesin olarak kontrindikedir.

Prokainamid: 1930’larda kalp cerrahisi sırasında gelişen aritmilere karşı i.v veya lokal prokain uygulamasının önleyici ve düzeltici etkisi saptanmıştır. Prokain halen i.v olarak verilmek suretiyle Antiaritmik olarak seyrek de olsa kullanılır. Prokain’in etki süresinin kısalığı ve santral sinir sistemi ile ilgili belirgin yan tesirlerinin olması nedeniyle,antiaritmik olarak, onun yerine, sayılan iki sakıncası fazla olmayan prokainamid kullanılmıştır. Ventriküler aritmilerin tedavisinde oral 4×0.5-1 g/gün uygulanır. Atriyum kaynaklı aritmilerin tedavisinde daha yüksek dozda kullanılmalıdır.

Dizopiramid: Belirgin derecede negatif inotrop etkisi vardır.Ventriküler ektopik atışların ve ventrikül taşikardisinin önlenmesi için oral ve tedavisi için i.v yoldan kullanılır. Kardiyojenik şoku veya 2. yada 3. derece bloku olan hastalarda dizopiramid kullanılmamalıdır. Beta blokör ilaçlar, dizopiramidin negatif inotrop etkisini artırırlar, bu tür ilaçlarla birlikte kullanılmamalıdır.

Sınıf 1-B İlaçlar:

Özellikle ventriküler taşiaritmilerin tedavisinde kullanılırlar.

Lidokain: Aritmal amp. %2’lik lokal anestezik olarak çıkarılmış ve sonradan antiaritmik olarak da kullanılmaya başlanılmış bir ilaçtır. Kalp cerrahisi, kalp kateterizasyonu ve AMİ sırasında gelişen akut ventriküler aritmilerin önlenmesi ve ortadan kaldırılmasında i.v yoldan verilmek suretiyle başarı ile ve sık kullanılan bir antiaritmiktir. Dijital zehirlenmesine bağlı ventriküler aritmilere karşı kinidin ve prokainamidden fazla etkilidir. Ağızdan etkisizdir. Etkisi kısa sürer. Lidokain başlangıçta yükleme dozunda verilir. Lidokain dar spektrumlu bir antiaritmiktir.

Mexiletin: Ventriküler taşiaritmilerin, özellikle AMİ sırasında oluşanların tedavisinde kullanılır. Konjestif kalp yetmezliği, kardiyojenik şok ve ağır bradiaritmilerde kontrindikedir.

Tokainide: Sadece oral kullanılır.

Fenitoin: Nörolojik bir hastalık olan grand-mal epilepsinin tedavisi için çıkarılmış bir ilaçtır. Ventriküler taşikardilerde ve prematür atışlara karşı kullanılır.

Sınıf 1-C İlaçlar:

Ventriküler prematür atışlara (VPS) ve ventriküler süreksiz (non-sustained) taşikardilere karşı kullanılırlar. Flekainid, enkainid ve lorkainid, gerek supraventriküler ve gerekse ventriküler taşiaritmileri güçlü bir şekilde suprese ederler. Miyokard enfarktüsü geçirmiş olanlarda gelişen veya hafif yada hiç semptomsuz ventriküler prematür atışlarda kontrindikedirler.

Propafenon: Karma etkili bir antiaritmiktir. Propranolola ayrıca benzerliği nedeniyle zayıf beta-blokör etki, zayıf Ca++ kanal antagonisti ve amiodaron benzeri etkinlik gösterir. Ventriküler taşikardilerin, supraventriküler taşiaritmilerin ve Wolf-Parkinson-White sendromuna eşlik eden aritmilerin ortadan kaldırılmasında kullanılır.

Sınıf 2 İlaçlar:

Beta-adrenerjik reseptör blokörleri; propranolol, asebutolol, esmolol

Propranolol: Bu grup blokör ilaçlar içinde antiaritmik olarak en fazla kullanılanıdır. Propranolol sinirler üzerinde klasik bir lokal anestezik ilaç olan prokainden bile daha güçlü lokal anestezik etki gösterir. Oral; 4 x 10-80 mg/gün kullanılır. Acil durumlarda i.v. yoldan dakikada 1 mg’ı geçmeyecek şekilde (total 1-5 mg dozunda) uygulanır. En önemli kullanılış yeri supraventriküler taşikardilerdir. Propranolol; heyecan, stres, ekzersiz ve hipertiroidizm gibi sempatoadrenal aktivitenin arttığı durumlarda ortaya çıkan aritmilere karşı da etkilidir. Kalp glikozidleri ile zehirlenmelerde ortaya çıkan ventriküler aritmilere karşı oldukça etkili, fakat atriyum kaynaklı olanlarına karşı az etkilidir. Ancak propranolol kalp glikozidlerinin A.V düğüm üzerindeki bloke edici etkisini artırdığından, onunla bu tip taşiaritmileri tedavi ederken tam blok oluşması ve ventriküler odağın depresyonu sonucu asistoli meydana gelmesi tehlikesi vardır. Onun için kalp glikozidleri ile olan zehirlenmelerde antiaritmik ilaç olarak lidokain ve fenitoin, propranolola tercih edilir.

Asebutolol: Hem kardiyoselektif olması ve hem de intrinsik sempatomimetik etkisi olması nedeniyle prematür ventriküler kompleksleri bulunan hastaların tedavisinde diğer beta blokörlere tercih edilir.

Esmolol: Etki süresi en kısa olan ve kardiyoselektif etkinlik gösteren bir beta blokördür. Rutin beta blokör tedavisi için kullanılmaz.

Sınıf 3 İlaçlar:

Bu sınıfta; amiodaron, sotalol ve bretilyum bulunur. Bu sınıf ilaçlar, diğer antiaritmik ilaçlara yeterli cevap vermeyen ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyonun tedavisi için 1. sıra ilaç olarak kullanılırlar.

Amiodaron: Atriyum fibrilasyonu, Wolf-Parkinson-White sendromuna eşlik eden supraventriküler aritmiler, hipertrofik kardiyomyopatinin komplikasyonu olarak gelişen ventriküler aritmiler (bunlar beta blokörlere veya Ca++ antagonistlerine iyi cevap vermezler) ve diğer ilaçlara cevap vermeyen rekurrent ventrikül taşikardisi ve fibrilasyonunda özellikle etkilidir. Prematür ventriküler atışlara ve süreksiz ventriküler taşikardilere karşı en etkili olan, halen mevcut 3 ilaçtan biridir (diğerleri enkainid, flekaniddir). Sürekli ventriküler taşikardiye ve ventriküler fibrilasyona karşı da en etkili ilaçtır. Amiodaron; beta-blokörlerin ve verapamilin kalp üzerindeki depresan etkilerini artırır. Digoksin düzeyini yükseltir. Warfarinin etkinliğini artırır, dozunun yarıya indirilmesini gerektirir.

Sotalol: Selektif olmayan, intrinsik (sempatomimetik) etkinliği ve membran stabilize edici özelliği bulunmayan bir beta blokördür. Antihipertansif, antianginal olarak çıkarılmış, daha sonra antiaritmik özelliği fark edilmiştir. Diğer sınıf ilaçlara dirençli ve yaşamı tehdit eden ventriküler taşiaritmilerin (ventriküler fibrilasyon gibi), özellikle koroner kalp hastalığına bağlı veya koroner bypass ameliyatından sonra gelişenlerin tedavisi ve nükslerinin önlenmesinde, paroksismal supraventriküler taşikardilerin tedavisinde kullanılır.

Bretilyum: Lidokain ve Prokainamid gibi rutin olarak kullanılan ilaçlara cevap vermeyen ventrikül fibrilasyonunun tedavisinde kullanılır.

Sınıf 4 İlaçlar:

Kalsiyum antagonistleri prototipi verapamildir. Vazoselektif Ca++ kanal blokörü olan 1-4 dihidropiridin türevi ilaçlar (nifedipin ve benzerleri) belirgin bir antiaritmik etkinlik göstermezler ve bu amaçla kullanılmazlar. Benzodiazepin türevi olan diltiazem antiaritmik olarak kullanılabilir. Bu grup ilaçlar esas olarak sinoatriyal (S.A) düğüm ve atrioventriküler (A.V) düğüm hücreleri gibi yavaş cevap veren kalp hücrelerini deprese ederler, bu olay, söz konusu hücrelerdeki yavaş depolarizasyondan sorumlu Ca++ girişini bloke etmelerine bağlıdır. Klinikte esas olarak; paroksismal supraventriküler taşikardilerin (PST) tedavisi için kullanılır.

Verapamil: Antiaritmik olarak başlıca kullanılış yeri akut supra ventriküler taşikardinin geçirilmesidir. Bu amaçla i.v olarak 5-10 mg dozunda verilir, injeksiyon yavaş (2 dakika, yaşlılarda 3 dakika sürecek) yapılması ve bu sırada tercihen EKG ve kan basıncından biri izlenmelidir. A-V iletim ve miyokard kontraktilitesi üzerindeki aditif depresan etkileri nedeniyle verapamilin beta-blokörler ile kombinasyonu tehlikeli olabilir.

Bradiaritmilerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar:

Atropin: Parasempatolitik bir ilaçtır. S.A düğüm üzerinden vagal tonusu kaldırır, sinüs ritminin hızlanmasına ve normal A.V iletimin hızının artmasına neden olur. Sinüs bradikardisi, sinoatriyal durma, sinoatriyal blokun ve ikinci derecede AV. blokların 1. tipinin tedavisi için kullanılır. Diğer bir kullanış yeri ise dijital zehirlenmesinde ortaya çıkan ağır bradikardilerdir.

İzoproterenol (İzoprenalin) ve Beta-mimetik etkili diğer ilaçlar: Kalpte Beta-1 adrenerjik reseptörleri uyararak kalp atış hızını artırırlar, atrioventriküler iletimi hızlandırırlar ve kalp debisini artırırlar. 2. Derece A.V veya 3. derece blokun (tam blok veya Adams-Stokes sendromu) tedavisinde kullanılırlar.

Atropin Sülfat: Doz; 0,5-1 mg subkutan, iv. Aritmi çeşidi; sinus bradikardisi, sinoatriyal durma ve blok, 2. derecede AV. blokun 1. tipi ve akut miyokard infarktusundaki aşırı bradikardiler.

Adrenalin: Doz; 0,10-0,25 mg subkutan, iv. Aritmi çeşidi; ikinci ve üçüncü derece (Adams-Stokes sendromu) bloklar, kardiyak arrest.

İzoproterenol: Doz; 10-15 mg subkutan; 0,1-0,25 mg iv. Aritmi çeşidi; ağır bradikardiler.

Orsiprenalin: Doz; 10-20 mg oral.

Efedrine: Doz; 25-50 mg subkutan. i.m veya oral olarak da verilebilir.


9-Antidepresan Ve Antimanik İlaçlar

Afektif hastalıklar (duygudurum bozuklukları): 1-Depresif bozukluklar: majör depresif bozukluk, distimik bozukluk, diğer (atipik) depresif bozukluklar. 2-Bipolar bozukluklar: bipolar I bozukluk (manik, majör depresif veya karma), bipolar II bozukluk (hipomanik, majör depresif veya karma, siklotimik bozukluk (siklotimia), diğer (atipik) bipolar bozukluklar.

Depresyonun beyinde noradrenalin, serotonin veya dopamin gibi monoaminlerin yetersizliğine, maninin ise bu nörotransmiterlerin fazlalığına bağlı olduğu düşünülmektedir. Antidepresan ilaçlar beyinde direkt veya indirekt olarak bu monoaminlerin etkisini potansiyalize eder.

Antidepresan ilaçlar erken dönem etkileriyle sinaptik değişiklikler ve uzun dönem etkileriyle de reseptörler üzerinde değişiklik yaparlar. Serotonin reseptörlerinin duyarlılığında değişme, beta-reseptör yoğunluk ve duyarlılığında azalma, presinaptik alfa-2 reseptörlerde yoğunluk ve duyarlık azalması, postsinaptik alfa-1 reseptörlerde duyarlık artması etkilerini yapar.

Trisiklik Antidepresanlar (TAD): İmipramin, desipramin, klomipramin, trimipramin, amitriptilin, nortriptilin, protriptilin, doksepin, opipramol. Beyinde noradrenerjik ve serotonerjik sinapslarda nörotransmitter re-uptake’ini inhibe ederler. Ağız yolundan alındıklarında mide-barsak kanalından yavaş ve tamamen absorbe edilirler. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanırlar. Biyoyararlanımları ve eliminasyon yarılanma ömürleri bireysel değişkenlik gösterir. Karaciğerde bu ilaçları metabolize eden CYP2D6 enzimi genetik polimorfizm gösterir. Antidepresan etki 2-3 hafta kullanım sonrası belirginleşir. Farmakolojik etkileri: antidepresan etki 2-3 hafta kullanım sonrası belirginleşir. Periferik yapılarda muskarinik reseptörleri bloke ederler. Kalp kası ve iletim sisteminde impuls iletimini yavaşlatırlar. Klomipramin ve amitriptilin gibi bazı antidepresanlar intrinsik analjezik etkinlik gösterirler.

İmipramin: Trisiklik antidepresanların ilk bulunanıdır. Majör depresyon ve karma bipolar hastalıkta kullanılır. Ayrıca antiobsesyonel ve anksiyolitik etkileri vardır. Alkoliklerde ve mikrozomal enzim indüksiyonu yapan ilaçlar ile tedavi edilen kişilerde eliminasyon hızı artar. Oral kontraseptifler, simetidin ve oral antikuagülanlar imipramin metabolizmasını yavaşlatır. Mutad dozda kinidin benzeri etki gösterir. Aşırı dozda atriyoventriküler iletim blokajı oluşturur.

Klomipramin: Trisiklik antidepresanlar içinde serotonin re-uptake’ini en selektif inhibe eden ilaçtır. Antidepresan etkisinin yanısıra güçlü anti-obsesyonel etkinlik gösterir.

Protriptilin: Majör depresyon ve narkolepside kullanılır.

Amitriptilin: NA ve 5-HT re-uptake’ini bloke eder ayrıca 5-HT reseptör blokörüdür. Migren profilaksisinde de kullanılır.

TAD ilaçlarının kontrendikasyonları: Kalp hastalıkları, glokom, idrar retansiyonu, karaciğer yetmezliği, hipertansiyon, epilepsi, alkolizm.

TAD İlaçlarının Yan Tesirleri: Muskarinik, histaminerjik, α-adrenerjik, serotonerjik reseptörleri bloke edebilirler. Ağız kuruluğu, görmede bulanıklık, konstipasyon, taşikardi ve benzeri antimuskarinik etkiler gösterebilir (bu etkilere zamanla tolerans gelişebilir). Ortostatik hipotansiyon, aritmi, uyuşukluk, sedasyon, halüsinasyonlar, tremor, başağrısı, konvülsiyon, impotens, alerjik reaksiyonlar, iştah artışı görülebilir.

Atipik Antidepresanlar (II. Kuşak): Terapötik etkileri trisiklik antidepresanlara benzer, yan tesirleri daha azdır. Bunlar; tianeptin, nefazodon, bupropion, trazodon, mianserin, viloksazin, milnasipran, venlafaksin, mirtazapin, reboksetin.

Bupropion: Dopamin re-uptake’ini bloke eder, dopamin agonisti etki gösterir.

Mianserin: Presinaptik alfa2 reseptörleri bloke ederek noradrenalin salıverilmesini artırır. 5-HT2 ve histamin reseptörlerini bloke eder. Yan etkileri; uyuşukluk, sedasyon, aplastik anemi ve agranülositoz yapabilir.

Mirtazapin: Alfa2-adrenerjik, 5-HT2, 5-HT3 reseptörleri bloke eder. Sedatif ve anksiyolitik etki de oluşturur. Yan etkileri; reversbl lökopeni, agranülositoz yapabilir.

Reboksetin: Selektif noradrenalin re-uptake inhibitörüdür.

Tianeptin: Beyinde serotonerjik sinapslarda serotonin re-uptake’ini hızlandırır. Yan etkileri; gastrointestinal bozukluk, irritabilite, sedasyon.

Trazodon: 5-HT reuptake’ini ve muskarinik, 5-HT1, 5-HT2, alfa2 adrenerjik reseptörleri bloke eder. Yan etkileri; uyuşukluk, sedasyon, konfüzyon.

Viloksazin: Re-uptake mekanizmaları üzerine belirgin etki yapmaz. Yan etkileri; bulantı, kusma, mide-barsak bozuklukları.

Venlafaksin: Beyinde noradrenalin ve serotonin re-uptake’ini inhibe eder (SNRI). Yan etkileri; bulantı, somnolans, baş dönmesi.

Selektif Serotonin Re-Uptake İnhibitörleri (SSRİ): Beyinde diğer nörotransmitter sistemlerine dokunmadan serotonerjik sinapslarda serotonin re-uptake’ini bloke ederler. Kardiyotoksik ve antikolinerjik etkileri trisiklik antidepresanlardan daha azdır. MAOİ ile birlikte kullanılmazlar. Bunlar; fluoksetin, sertralin, paroksetin, fluvoksamin, sitalopram, essitalopram.

Fluoksetin: Eliminasyon yarı ömrü en uzun olan antidepresandır. Karaciğerde norfluoksetine dönüşür. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanır. Varfarin, kumadin ve digitoksin gibi plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan ilaçları bağlanma yerinden ayırır. Trisiklik antidepresanlar ve fenitoini yıkan enzimleri inhibe eder, plazma düzeylerini yükseltir. Antidepresan (20-80 mg/gün) ve iştah kesici (40-60 mg/gün) olarak kullanılır. Yan etkileri; uyuşukluk, bulantı, tremor, uykusuzluk, terleme, ağız kuruluğu, diyare.

Sertralin: Depresyon ve obsesif-kompulsif hastalığın tedavisinde etkilidir. 50mg/gün ile tedaviye başlanır alınan cevaba göre doz 200 mg’a kadar çıkarılabilir. İştahı ve alkole olan özlemi azaltır. Yan etkileri; bulantı, diyare, erkeklerde ejekülasyon bozukluğu.

Fluvoksamin: Depresyon ve obsesif kompulsif hastalıkta etkilidir. Teofilin, aminofilin, astemizol, sisaprid ve terfenadini yıkan enzimleri inhibe eder.

Paroksetin: EYÖ diğer SSRİ’den kısadır.

Monoamin Oksidaz İnhibitörleri (MAOİ): MAO enzimini inhibe ederler, beyinde noradrenalin, dopamin ve serotonin düzeyini yükseltirler. MAOA: serotonin, noradrenalin, dopamin, tiramin. MAOB: feniletilamin, dopamin, tiramin. Atipik depresyon, fobi ve panik reaksiyonlarının tedavisinde ve diğer tedavi şekillerine cevap vermeyen depresyonların tedavisinde lityum ile kombine olarak kullanılırlar. Antidepresan etkinlik 2- 4 hafta sonra ortaya çıkar. Depresyonsuz kişide psikostimülan etki yaparlar.

Nonselektif irreversibl MAOİ: Hidrazin türevleri: fenelzin, isokarboksazid. Hidrazin olmayanlar: tranilsipromin, pargilin (hepatotoksisiteleri ve amfetamin benzeri psikostimülan etkileri hidrazin türevlerinden daha azdır). Vücuttan çabuk elimine edilirler ancak enzim inhibisyonu irreversibl olduğu için etkileri uzun süre devam eder. Yan etkileri; hepatit, tremor, uykusuzluk, ajitasyon, hipomanik davranış, yorgunluk, ağız kuruluğu, görme bulanıklığı.

Moklobemid: Selektif ve reversibl MAOA inhibitörüdür.

Lityum Karbonat (veya sitrat): Oral yolla kullanılır. G-proteinlerinin (Gi ve Gs) fonksiyonlarını modüle ettiği bildirilmiştir. Günümüzde lityumun en seçici etki yeri olarak fosfoinozitol sinyal sisteminde inozitol monofosfataz enzimi gösterilmektedir. Ağız yolundan alındığında hızla ve tamamen emilir. Plazma proteinlerine bağlanmaz. Böbreklerden glomerüler filtrasyonla elimine edilir. 5-6 günlük uygulama sonrası plazma konsantrasyonu plato düzeyine erişir. Terapötik etkisi 1-2 haftalık latent süre sonrasında ortaya çıkar ve 3- 4 hafta sonra belirginleşir. Tedavide kullanımı: akut mani ve bipolar bozuklukta kullanılır. Klasik antidepresanlara dirençli ünipolar bozuklukta diğer ilaçlara ilave olarak verilir. Siklotimik hastalarda, şizoafektif bozukluklarda, premenstrüel disforide kullanılabilir. Bipolar hastalık; 1200 – 1800 mg/gün ile tedaviye başlanır. İdame doz; 900-1500 mg/gün. Terapötik indeksi dardır (terapötik plazma düzeyi 0.6-1.5 mmol/L). Plazma düzeyi periyodik olarak izlenmelidir. Yan etkileri: bulantı, diyare, susama, poliüri, tremor, kaslarda fasikülasyon ve kasılma, somnolans, ataksi, dizartri, konfüzyon, intihar eğilimi, dehidratasyon.

Uzun süreli lityum tedavisi: Poliüri, polidipsi, nefrojenik diabetes insipidus yapabilir. Tiroid hormonu sentez ve salgılanmasını bozar. Teratojenik etki potansiyeli vardır. Etkileşmeler: tiazidler serum lityum düzeyini artırır. Osmotik diüretikler lityum klirensini hızlandırır. İndometazin plazma lityum düzeyini yükseltir.

Diğer İlaçlar: Karbamazepin; lityuma cevap vermeyen bipolar bozuklukta kullanılır. Bipolar bozukluğun ağır nöbetler gösteren ilerlemiş olgularında lityuma tercih edilir. Akut manik etkisi vardır. Diğer ilaçlar; ademetiyonin, klonazepam ve valproik asid, nöroleptikler, alprazolam, adinazolam, klonazepam, L-triptofan.

Antidepresan ilaçların diğer kullanım yerleri: Enuresis nocturna; imipramin. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu; imipramin, desipramin, nortriptilin. Anksiyete bozuklukları, posttravmatik stress bozuklukları, bulimia nervosa, peptik ülser, kronik yorgunluk, katalepsi, uyku apnesi, migren, kronik ağrı bozukluklarında kullanılabilir.

Elektrokonvulsif Tedavi (EKT): Kafaya uygulanan elektrodlarla konvülsiyon yapabilecek şiddette kısa süreli doğru akım uygulanır.


10-Antidiyareik İlaçlar

Diyare, feçesin belirgin olarak sıvılaşması ve defekasyon sıklığının da artması ile ortaya çıkan durumdur. Diyare; akut veya kronik olarak seyreder. Temel belirti sıvı ve elektrolit kaybıdır. Kronik diyarelerde ayrıca avitaminoz ve demir eksikliği de ortaya çıkar.

Diyare Oluşturan Etkenler: Enfeksiyöz etkenler, sindirim enzimlerinin azalması, besinlerde oluşan toksinler, safra asidlerinin artması, ilaçlar ve kimyasal maddeler.

Diyare Etkenlerinin İnce Ve Kalın Barsak Üzerine Etkileri: 1-Direkt veya refleks olarak uyarma) (peristaltik hareketlerde), 2-Su ve tuz emilimini sağlayan Na-K’a bağımlı ATP az’ı inhibe etme, 3-Lümene su salgılanmasını artıran adenilil siklaz enzimini aktive etme (örneğin, kolera toksini), 4-Etkenin oluşturduğu toksik etki nedeniyle mukozada zedelenme ve permeabilitede artma.

İnfeksiyöz Diyare: Çok sayıda patojen rol oynar. Rotaviruslar; özellikle bunlar etkendir. Gelişmiş ülkelerde görülen vakaların yaklaşık %50’si bu etkene bağlıdır. Bakteriler; E. coli (enteropatojenik), shigella, salmonella, Camp. jejuni, Cl. difficile, V. cholerae v.b. Protozoalar; E. histolytica, giardia. Rotaviruslara etkin bir antiviral ilaç yoktur. Viruslar epitel hücrelerini öldürürler, absorpsiyon yeteneklerini azaltırlar.

Mikrobik diyarede nedene yönelik tedavi olanağı yoksa; oral rehidratasyon sıvısı verilir (antidiyareik ilaç genellikle verilmez). Mikrobik diyarede uygun uygun olan kemoterapötik verilir. Mikrobik olmayan diyarelerde; antidiyareik ilaç verilebilir. Şiddetli ve kronik diyarelerde; nedene yönelik tedavi + antidiyareik ilaç + su ve elektrolit verilir.

Diyare tedavisinde kullanılan palyatif (semptomatik) etkili ilaçlar:

Opioidler: Kalın barsakta sirküler düz kaslarda spazm yaparlar. İtici peristaltik hareketleri inhibe ederler. Barsak lümenine sıvı salgılanmasını azaltırlar. Difenoksilat ve loperamid güçlü ve en çabuk etkili antidiyareik ilaçlardır. Opioidler SSS’ni deprese ederler. Aynı yönde etki eden ilaçların etkilerini potansiyalize ederler. Ağız kuruluğu, emezis ve halsizlik yaparlar. Süte de geçerler. Abdominal distansiyon hallerinde ve akut dizanteride (ateşli-kanlı-mukuslu ishal) kullanılmazlar.

Difenoksilat (lomotil): Meperidin türevi sentetik bir ilaçtır. Kötüye kullanılmasını önlemek amacıyla atropinle birlikte hazırlanmıştır. Yüksek dozları morfin zehirlenmesine benzeyen bir tabloya neden olur. Antidot olarak i.v. nalokson kullanılır. İki yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz (çocuklar atropine daha duyarlıdır). Doz: 3-4 kez gün, 2.5-5 mg olarak verilir.

Kodein: Antitusif ve analjezik etkilidir. Antidiyareik olarak da kullanılabilir.

Loperamid: Meperidin türevidir. Delta tipi opioid reseptörleri aktive eder, barsakta P maddesi ve nörotensinin etkilerini antagonize eder, Ca antagonisti benzeri etki gösterirler. Bunları yaparak lümene su ve tuz salgılanması inhibe edilir. Doz: 3-4 kez/gün, 2-4 mg olarak verilir. Çocuklarda: 0.2 mg/kg verilir, sonra bunun yarısı verilir. İki yaşın altındaki çocuklarda kullanılmaz.

Afyon Preparatları: Morfin içeren majistral (eczanede yapılan) preparatlar (afyon tentürü ve paregorik eliksir) artık diyare tedavisinde kullanılmaz.

Parasempatolitik İlaçlar: Tedavi dozlarının üst sınırlarında zayıf antidiyareik, ancak güçlü antispazmodik etki gösterirler. Bu nedenle barsak spazmını ve kolik tarzındaki ağrıları gidermek amacıyla kullanılabilirler. Opioid ilaçlar gibi, akut dizanteri ve benzeri durumlarda verilmezler.

Adsorban Ve Kitle Oluşturan İlaçlar: Adsorban ilaçlar; barsak mukozasını irrite eden toksin ve diğer kimyasal maddeleri bağlarlar. Kitle oluşturan ilaçlar; barsak lümeninde suyu tutarak kitle oluştururlar, defekasyon sıklığını azaltırlar.

Atapulgit Ve Pektin: Atapulgit; bir aluminyum silikat bileşiğidir. Pektin; elma ve daha ziyade turunçgil kabuğundan elde edilen bir polisakkariddir. Atapulgit; atapulgit + pektin; atapulgit + pektin + aluminyum hidroksid şeklinde müstahzarları vardır.

Metilselüloz: Kitle oluşturur, safra asidlerini bağlar.

Saccharomyces Boulardii: Probiyotik ( sağlığa yararlı canlı mikroorganiza ) özelliğe sahip bir mayadır. Antibiyotik tedavisine bağlı ishallerde ve özellikle Cl. difficile’den ileri gelen, tekrarlayan psödomembranöz kolitte etkin olduğu görülmüştür. Non-spesifik ishallerde de kullanılır. Ticari şekli, 250 mg maya eşdeğeri kapsül şeklinde sunulmuştur.

—————————————————–

Diyarenin Spesifik Tedavisi: Enfeksiyöz diyarede; antibakteriyel, antiprotozoal ilaçlar kullanılır. Üleratif kolit, crohn hastalığı ve non-spesifik proktitte; glukokortikoidler, sulfasalazin ve diğer salazinler kullanılır.

Konjüge olmamış safra asidlerinde artış (ileum rezeksiyonu, crohn hastalığı); kolestiramin verilir. Günde 4 kez, 4 g, yemeklerden önce ve yatarken su veya meyva suyu içinde verilir. Yüksek dozları safra asidlerini ileri derecede bağlar, yağ emilimini bozar, yağlı ishal (steatore) oluşturur.

Pankreas sindirim enzimlerinin azalması; enzim preparatları + H-reseptör blokörleri kullanılır. Gluten enteropatisi; aspirin kullanılır. Hipertiroidizm; propranolol kullanılır. Karsinoid sendrom; metiserjid (antiserotoninerjik), siproheptadin (antiserotoninerjik-antikolinerjik, antihistaminik) kullanılır.

Oral Rehidratasyon Sıvıları (ORS): En önemli endikasyonları akut infeksiyöz diyaredir. Ciddi diyare durumlarında feçesle izoozmotik sıvı, bikarbonat ve potasyum kaybı olur. Neticede, dehidratasyon ve asidoz gelişir. Bu durumda, i.v. veya oral rehidratasyon tedavisi yapılır. Ağır dehidratasyon hallerinde (örneğin, kolerada) tedaviye i.v. laktatlı ringer solüsyonu ile başlanır. ORS, fakir ve gelişmekte olan ülkelerde çocuk ishallerinin ve buna bağlı ölümlerin önlenmesinde önemli bir çığır açmıştır.

DSÖ ve UNICEF tarafından önerilen ORS formüllerden birisi şöyledir: 1 L su içine 3.5 g NaCl, 2.5 g NaHCO3, 1.5 g KCl, 20.0 g glukoz veya 50 g pirinç unu (ayrı paketlenir, önce bir miktar suda 5-7 dakika kaynatılır) konulur. Hafif ve orta dehidratasyonda; 750 ml/10 kg (vücut ağırlığı) yaklaşık 4 saatte verilir. Ağır dehidratasyonda; vücut suyunda %10 ve üzeri kayıp vardır, önce i.v. laktatlı ringer solüyonu 1000 ml/10 kg hacminde 3-4 saatte verilir (1. dönem). Ağır dehidratasyonda, 1. dönemde yeterli rehidratasyon yapıldıktan sonra hastanın feçesle kaybettiği su miktarı telafi edilecek şekilde ORS tedavisine devam edilir (2. dönem). Kusma ORS tedavisinde kontrendikasyon değildir. Kusmayı azaltmak için sıvı 5-10 dakikalık aralıklarla ufak hacimlerde verilerek uygulama tamamlanır. Tedaviye devam edildikçe asidoz düzelir, buna paralel olarak kusma da ortadan kalkar.

Reklamlar