Notlar 1 (1-4)

1 – AIDS Ve HIV İnfeksiyonu

AIDS, HIV’ in sebep olduğu, ilerleyici immün yetmezlik, ciddi fırsatçı infeksiyonlar, neoplazmlar ve hayatı tehdit eden belirtilerle seyreden bir hastalıktır. Tanındığı günden bugüne kadar 25 milyon insan ölmüş ve 30-40 milyon yaşayan ve çoğu tedavi almayan insan bulunmaktadır.

Önemli tarihler:

1981 – AIDS ilk olarak Newyork, Los Angeles ve San Fransisko’da homoseksüel erkeklerde tanımlandı. İlk vakada Kaposi sarkomu ve P.Jirovecii pnömonisi vardı.

1982 – Transfüzyonla ilişkili ilk AIDS vakası bildirildi.

1983 – R.C.Gallo AIDS’ li hastadan retrovirus (HIV)’u izole etti.

1983 – Tedavi edici ajanlar kullanılmaya başlanıldı.

1985 – Serolojik testler (ELİSA HIV testi) geliştirildi.

1986 – HIV-2 bulundu.

1987 – Doğrulama testi olarak Radioimmünopresipitasyon, WB ve immünofloresans testleri kullanıldı. Bilinen en eski HIV-1 infeksiyonunun, 1959’da Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde yaşamış bir erkek olduğu alınan kan örneğinden anlaşıldı.

1987 – Zidovudine bulundu. Monoterapi ve dual terapide kullanıldı. 2. Jenerasyon ELİSA geliştirildi, WB (FDA tarafından onaylanıldı).

1989 – P24 antijen test kiti geliştirildi ve onaylandı.

1991 – HIV-2 antikoru (ELİSA) testi geliştirildi.

1994 – Aglutinasyon testiyle hızlı test metodları geliştirildi.

1994 – Zidovudine hamilelerde profilakside kullanılmaya başlanıldı.

1995 – Proteaz inhibitörleri kullanılmaya başlanıldı.

1996 – Kan donörlerinde P24 antijen taraması başlanıldı.

1998 – 3.jen ELİSA (sandwich) geliştirildi. 4.jenerasyon ELİSA (3. jenerasyon ELİSA + P24 antijen tayini).

2001 – NAT donör plazma tramasında onaylandı (FDA).

2002 – NAT bireysel kan donörlerinde onaylandı.

2006 – Kalitatif HIV-1 RNA testi onaylandı.

———————————————————–

Orijin ve human retrovirusların klasifikasyonu: Retroviral infeksiyonlar zoonozdurlar. Primatlardan geçerek insan infeksiyonu oluşmuştur. SIV ve HIV benzer türlerdir. Retrovirusların en az 7 genus’u vardır. Oncovirus (HTLV-1 ve HTLV-2), lentivirus (HIV-1, HIV-2). HIV-1 3 ana gruba ayrılır: 1-Grup M viruslar; HIV-1’in çoğunluğunu oluşturur, major subgruplar M grup – A, B, C, D, F, G, H, J, K. 2-Grup O (other) viruslar; az sıklıkta görülür. 3-Grup N viruslar (not M, not O); çok nadirdir.——–HIV-1, M grup subtip B ABD ve Avrupa’ da en sıktır. Dünyada subtip B en sık değildir.

Virusun hayat siklusu: 1-Viral tutunma; CD4 ve kemokin reseptörlerine bağlanma (CCR5 ve CXCR4). 2-Membranla füzyon. 3-Viral core’un serbest kalması. 4-Revers transkripsiyon – viral DNA (çift iplikçikli DNA) oluşması. 5-Viral DNA’nın konak hücre nükleusuna girişi. 6-Viral DNA integrasyonu; konak hücre DNA’sına bağlanma. 7-Negatif DNA ipliği sentezi. 8-DNA provirus. 9-Genomik kopyalanma (transkripsiyon). 10-Virion teşekkülü; konak hücre proteini kullanılarak yeni viral RNA genomu ve proteinleri oluşur. 11-Hücreden salınma.

HIV özellikleri: 10 nm çapında iki iplikçikten oluşan RNA virusudur. Virus içinde C-DNA (viral complementary DNA) da bulunur. Tipik genom 10 kilobas (kb) veya daha az hacimdedir. 3 major strüktürel geni vardır; gag, pol, envelope (zarf) genleri. İlave genler; nf, vpr, tat, rev, vpu, nef, vpx. Hücre membranı (viral zarf): dış zarf proteini gp120, transmembran proteini gp41. Matrix; P17 matrix proteini (gag protein P17). Core; viral DNA. Gag protein P7, RT, integrase, complementary DNA, gag protein P24 ve P6 vardır.

HIV-2: İkinci immün yetmezlik virusudur. HIV-1’e göre daha az görülür. HIV-1’e göre asemptomatik infeksiyon daha yaygındır. Partnerlere ve yenidoğana bulaş daha azdır. İlk defa 1986’ da Batı Afrika’ da bildirildi. En yüksek prevalans Guinea Bissauda 1988 (% 8), 2004 (% 2,5). ABD’ de 100 vakadan az. Bulaşma yolu HIV gibidir. Perinatal bulaş HIV-1’ e göre daha azdır. AIDS gelişim süresi HIV-1’den uzundur. HIV-1, HIV-2 farklı viruslardır. Nükleotid sekans analizi % 40 homeoloji gösterir. HIV-2 EIA testi sensivitesi % 99 üzerindedir. NNRTİ ve giriş inhibitörü enfuvirtide intrinsik olarak dirençlidir. HIV-2 testi için öneri (CDC): HIV-2 endemik bölge. Klinik HIV hastalığı mevcut, HIV-1 antikoru negatif, WB’da HIV-1 gag ve pol-bandları mevcut.

Viral geçiş (bulaşma): En yaygın geçiş seksüel yol; genital ve kolon mukozası, infekte sıvılara (kan ve ürünleri) kazai maruziyet ve anneden çocuğa bulaş görülebilir. Virus gp120 viral glikoproteinlerini kullanarak; sellüler CD4 ve kemokin reseptörleri CCR5 ve CXCR4’lere bağlanarak hücre içine girer. CD4 molekülü bulunduran T hücre, makrofaj ve mikroglial hücreler infeksiyonun başlamasında rol alırlar. Virus lenfoid organlar ve SSS’ ni hedef alır, plazma viremi düzeyi artar. Akut evrede “geçici semptomatik hastalık” görülür, soğuk algınlığına benzer, makülo-papüler rash görülür.

Epidemiyoloji:

2007 yılında dünyada 33,2 milyon HIV taşıyıcısı olduğu tahmin ediliyor. AIDS’den ölüm 2005’de 2,2 milyon/yıl, 2007’de 2 milyon/yıl. Yeni HIV infeksiyonu 2005’de 4,1 milyon/ yıl, 2007’de 2,5 milyon/yıl. Epideminin başladığı tarihten itibaren 60 milyon insanın infekte olduğu tahmin ediliyor. Hastalık en yaygın Orta ve Güney Afrika (Subsaharan Afrika)’ da, bu bölge halkının % 67’si HIV (+) (2008). Bu bölgede hastaların % 60’ı kadın, % 40’ı erkek. Birçok Afrika ülkesinde % 50 üzerinde HIV (+). Tüm adult ölümlerinin % 40’ından HIV infeksiyonu ve Tbc sorumlu. Hastalık en çok sex çalışanları, erkek homoseksüeller ve inj. ilaç kullanıcılarında görülüyor. Hastalığın teşhis edildiği ilk 10 yılda daha çok homoseksüellerde görülüyordu. Şu anda esas olarak heteroseksüel kişiler ve kadınların yarıdan fazlasında görülmektedir. Bulaşma modelleri: seksüel bulaş, kan maruziyeti, perinatal anneden çocuğa.

Perinatal bulaş: Gebelik esnasında (in utero) – gebelere Zidovudine HIV geçişini % 67,5 azaltmıştır. Doğum esnasında (intra partum) olabilir. Sezeryan bulaşma riskini azaltır. Doğum sonrası (post partum – emzirme ile) % 14-29 bulaş olmaktadır.

Sağlık çalışanına HIV bulaşı (mesleki maruziyet): perkütan, mukoz membran, cilde kan bulaşı, iğne batması ile olabilir.

Seksüel bulaşın önlenilmesi: 1-Emniyetsiz seks davranışının azaltılması. 2-Tek eşlilik. 3-Partner sayısının azaltılması; seks sıklığı, partnerlik süresi, anal ilişki. 4-Kondom kullanımı % 87 (başka çalışmada 6 kat) korumakta; yırtılma (% 2), kayma (% 1), sızma (?), anal ilişkide yırtılma ve kayma fazla. Seksüel bulaşan hastalıkların (STD) tedavisi; % 42 etkili. Sünnet % 50-60 korumakta. Menstrurasyonda ilişki riski artırmaktadır. Pasif anal ilişkide risk, vajinal ilişkiden fazla. Kadın kondomu (intravajinal pouches) etkilidir; kontraseptif özelliği % 11-26 başarısız, HIV bulaşı bu oranda olabilir. Spermisidler, nonoxynol 9 yararsız. Topikal mikrobisid: polynaphthalene – vajinal jel; ümit vaat ediyor, istatistik, önleme % 30. Seksüel maruziyetten sonra ART önerilmektedir (tecavüz). Mesleki maruziyette; Zidovudine 600 mg/gün (2-3 dozda) + lamivudine 2×150 mg. Seçilmiş vakalarda proteaz inhibitörü eklenebilir. İlk 72 saatte başlanılmalı, toplam süre 4 haftadır.

Hastane ortamında bulaşın önlenilmesi: Delinmeye dayanıklı eldiven kullanılmalı, tüm vücut sıvılarına karşı universal önlemler alınmalı, uygun el yıkama, uygun dezenfeksiyon – sterilizasyon, iğne ve keskin aletler için tedbirler, postexposure zidovudine profilaksisi (mesleki maruziyette serokonversiyon % 81 önlenmiştir) yapılmalı.

Klinik: Akut viral hastalıkta; infeksiyonun ilk haftalarında görülür. Kronik viral infeksiyonda; kronik infeksiyona cevap olarak gelişen immünolojik olaylar, lenfanenopati, trombositopeni, HIV ilişkili demans görülebilir. Bozulmuş immün cevabın sonucu olarak; fırsatçı hastalıklar (son evre HIV infeksiyonunda) görülür.

——————————————————————————————

Prognoz: Primer HIV infeksiyonundan sonra AIDS gelişme süresi; 2 yıl içinde % 5, 6 yıl içinde % 20-25, 10 yıl süre içinde % 50 olmuştur. Uzun süre ilerleme göstermeyenler: bazı vakalarda uzun süre geçmesine rağmen ilerleme görülmez (nonprogressors). CD4 normal, viral yük düşüktür. Defalarca HIV’e maruz kalıp seronegatif kalanlar vardır. Uzun sürede ilerleme görülmeme sebepleri: Konak genetik faktörleri; HLA-B5701 veya HLA-B27 bulunanlar, CCR5 kemokin reseptöründe mutasyon olması. Konak immün cevap faktörleri; HIV spesifik CD8 T cell sayıca fazla olanlar. Virolojik faktörler; attenue viruslar (bu grupta nef gende delesyon, LTR’da U3 bölgesinde delesyon olabilir) vardır. AIDS gelişimini kısaltan faktörler: yaşlılık, lökosit sayısının 4000 altında olması, total lenfosit sayısının 1000 altında olması, hematokritin 40 altında olması, CD4 düşük, viral yük yüksek. Tedavisiz AIDS vakalarında ortalama yaşam süresi 9 ay olmuş, çoğu 2 yıl içinde ölmüşlerdir. Kombinasyon ART ve 1995’de proteaz inhibitörleri prognozu önemli ölçüde değiştirmiştir. Mortalite 1995’de 29,4/100 vaka/yıl, 1997’de 8,8/100 vaka/yıl. 1990-1995’de AIDS’li vaka 2 yıllık yaşam süresi % 43 iken 1996-1998’de bu süre % 76’ya çıkmıştır.———6 aydan küçük teşhis edilmiş bebeklerin % 40-50’si 1 yıl yaşamıştır. 6 aydan sonra teşhis konulanların % 70-81’i 1 yıl yaşamıştır. Ölüm sebepleri: M.tuberculosis, S.pneumoniae, KS, fırsatçı infeksiyonlar (P.jirovecii, CMV, T.gondii, C.neoformans, M.avium complex). CD4 300 altında olduğunda: Candida özefajiti % 13,3 (100 kişide – yılda) görülür. P. jirovecii, MAC, CMV, AIDS demansı %5-9 görülür. T.gondii, kriptokok menenjiti, H.zoster, wasting sendromu, KS %2-4 görülür. NHL, Tbc, PML, cryptosporidium % 1-2 görülür.

Akut retroviral sendrom (akut HIV infeksiyonu, primer HIV infeksiyonu): Yeni infekte olmuş bireylerin 1/2 – 2/3’ ünde görülür. Maruziyetten ortalama 3 hafta (1-6 hafta) sonra görülür. Mononükleozis benzeri hastalıktır. Ateş, terleme, halsizlik, miyalji, bulantı, diyare, farenjit, menenjizm, gövdede makülo-papüler, ürtiker şeklinde döküntüler, aseptik menenjit, ensefalit, akut assendan polinöropati (Guillain-Barre sendromu) görülebilir. Semptomlar: semptomlar 1-2 hafta sürer. Fizik muayenede: servikal, oksipital, aksiller LAP, raş, az sıklıkta hepatospleomegali ve oral aftöz ülser görülebilir. Laboratuar: lökopeni, lenfopeni, ALT/AST yüksekliği, AP’de artış, heterofil antikor negatiftir. Başlangıçta total lenfosit azalır; CD4/CD8 oranı normal. Birkaç hafta sonra CD4, CD8 artar; CD4/CD8 oranı tersine dönmüştür, CD8 daha fazla artmıştır. Hastalık iyileşinceye kadar bu oran değişmez. Maruziyetten 2 hafta sonra HIV P24 antijeni (+) olur (hastalıkla eş zamanlı). HIV RNA 105-106 c/ml seviyelerinde (NAT 10-12 gün sonra pozitif). WB; 2-6 hafta sonra pozitifleşir (P24 antikoru). ELISA diğer testlerden sonra pozitifleşir (22 gün). Ayırıcı tanı: infeksiyöz mononükleozis, influenza, viral hepatit, kızamık, kızamıkçık, primer HSV, CMV, sekonder sifiliz.

Persistan jeneralize lenfadenopati (PGL): HIV infeksiyonu ile ilgili yaygın LAP sıklıkla akut hastalıkla başlar. Generalize LAP’ın sebebi; başlangıç HIV infeksiyonunda lenf nodlarında CD4 hücrelerinin hızlı infeksiyonu sonucudur. PGL sendromu; başka bir sebebe bağlı olmaksızın ekstrainguinal iki veya daha fazla bölgede, en az 3-6 ay boyunca LAP’ın bulunmasıdır. HIV infekte kişilerin % 50-70’inde gelişir. LAP 0,5 – 2 cm çapında, ağrısız, lastik kıvamındadır. Pamukçuk ve Hairy lökoplaki bulunabilir. CT’de sıklıkla mezenterik ve retroperitoneal LAP. Ayırıcı tanı: sarkoidoz, sekonder sifiliz, hodgkin hastalığı, mikobakteriyel infeksiyonlar, KS, lenfoma. Castleman hastalığı (Castleman’s disease): lenf nodunun anjioproliferatif hiperplazisi, lenf nodları, karaciğer, dalak büyür. Patogenezde; human herpes virus tip 8 düşünülmektedir.——-PGL’de; lenf nodu iğne aspirasyonu, sitolojik inceleme, gram ve ARB boyaması, kültür, lenf nodu biyopsisi yapılmalıdır.

Konstitüsyonel hastalık ve tükenmişlik (wasting): Bazı hastalarda primer infeksiyondan aylar veya yıllar sonra görülür. Kolay yorulma, hafif ateş (380c’ den az), gece terlemesi, aralıklı ishal görülür. Şiddetli tükenmişlik, % 10’dan fazla kilo kaybı ilerlemiş hastalık belirtisidir. Anksiyete bozukluları ve depresyon yaygındır. Ayırıcı tanı: anemi, endokrin bozukluklar, psikolojik bozukluklar araştırılmalıdır.

————————————————————————

Metabolik ve endokrin anormallikler: Hipogonadizm, kilo kaybı, myostatin-immunoreactive protein artışı (kas katabolik ajan). ART alanlarda: trigliserid, LDL artışı, HDL azalması, lipodistrofi, obezite, insülin direnci.

Oral hastalıklar: Primer HIV infeksiyonunda; aftöz stomatit, orofaringeal ve özefajiyal kandidiyazis görülebilir. AIDS riski arttığında; kandidiyazis ve oral hairy lökoplaki (EBV) görülebilir. Gingivit-periodontit, Oral ülserler, Oral KS, Human papilloma virus (HPV)’a bağlı oral siğiller görülebilir. Kas – iskelet komplikasyonları: polimyozit, artropati (HIV’e bağlı), septik artrit (enjeksiyon yapılanlarda), gonokok artriti (homoseksüellerde), reaktif artrit (post infeksiyöz) görülebilir.

Deri belirtileri: eritematoz morbiliform erupsiyon (papül-vezikül-püstül), orolabial HSV-1, HSV-2 infeksiyonları, H.zoster, molluscum contagiosum (kutanöz pox virus) enfeksiyonları görülebilir. Bacillary angiomatozis: etken bartonella henselae, bartonella quintana olabilir. Cilt ve iç organlarda hemoraji ve nekrozla karakterize lezyonlar, mor-kırmızı nodül ve plaklar ülsere olup kabuklanır.

Kaposi sarkomu: HHV tip 8 etkendir. Deride mor kırmızı nodül veya plaklar yapar. Saçlı deri, sert damak ve iç organlarda lezyonlar oluşturur.

Oküler belirtiler: Benign HIV retinopatisi, CMV retinit, viral fırsatçı infeksiyonlar görülebilir.

M.avium complex hastalığı: Lenfadenit, fokal osteomyelit görülebilir. CD4 düşük olanlarda, profilaksi verilmezse artar.

Nörolojik hastalıklar ve fırsatçı enfeksiyonlar: 1-Meningeal sendrom; aseptik menenjittir, BOS’da 10-100 /mm3 hücre, lenfosit vardır. 2-Sifilitik menenjit. 3-Kriptokokkal menenjit. 4-AIDS demantia complex (HIV-1 ile ilişkili nörokognitif bozukluk); mental yavaşlama, unutkanlık, apati, yürüme bozukluğu, BOS’da protein artışı % 55, hücre artışı %25, EEG’de bozulmalar. 5-Toxoplazma ensefaliti; BOS’da mononükleer artış (60 hücreden az), glukozda azalma vardır. 6-Primer santral sinir sistemi lenfoması. 7-Progressif multifokal lökoensefalopati (PML); etken polyomavirus JCV. 8-CMV ensefaliti; BOS’da normal veya hafif protein artışı, mononükleer hücre artışı vardır. 9-Nöropati. 10-Myelopati. 11-ALS. 12-Konvülzyonlar. 13-Myopati.

Kaposi sarkoma: 1872’de Kaposi tanımladı. Human herpes virus tip 8 (HHV-8) etkendir. Spontan remisyon görülebilir. HIV replikasyonu kontrol edilmezse hızla ilerler. Lezyonlar ağrısız ve kaşıntısızdır. Menekşe (mor) renkte ciltten hafif kabarık 0,5-2 cm çapında lezyonlardır. Her organda olabilir.

HIV infeksiyonu laboratuar teşhisi:

HIV antikor testi (EIA) pozitif. Doğrulanmış destekleyici testler; WB (western blot) veya PCR ile pozitif HIV nükleik asit veya HIV P24 antijeni pozitifliği veya virus izolasyonu. Laboratuar teşhisi, CD4 T lenfosit sayısı ile HIV evrelenir.

Akut HIV infeksiyon teşhisi: Temastan (maruziyet) 2-4 hafta sonra belirti ve bulguları ortaya çıkar, 1-2 hafta devam eder. Teşhisi standart serolojik testlerle yapılamaz. HIV antikoru 3-12 hafta sonra tesbit edilebilir. Nadiren 6 aydan sonra serokonversiyon oluşur. Akut HIV enfeksiyonunda: Plazma HIV RNA (+); sensivite % 100, spesifite % 97,4. Viral P24 antijeni (+); sensivite %88,7, spesifite %100. HIV-1 antikor testi (-).

Window periyod (virus alındıktan sonra negatif süre): NAT (HIV RNA); 10-12. gün pozitifleşir. P24 antijeni; ≈ 2. hafta (16 gün) pozitifleşir. WB (P24 antikoru); 2-6. hafta pozitifleşir. ELISA (3.jenerasyon); 22. gün pozitifleşir.

Perinatal bulaş teşhisi: Doğumda infekte infantların % 30-50’sinde PCR ve kültür pozitifliği vardır. Anneden bebeğe geçen HIV antikorları 12-18 ay sürebilir; aptima HIV-1 kalitatif RNA testi (TMA/HPA), DNA-PCR (periferik kan mononükleer hücrelerden) negatif sonuçları bildirilmiştir, HIV kültürü, P24 antijeni tayini yapılmalı. Pozitif sonuç; 1 ay sonu ve 4. ayda 2 pozitif sonuç (RNA, DNA, P24 Ag) verir. Negatif sonuç; 1 ay ve 4. ay sonrası 2 negatif sonuç veya 6 aydan sonra 2 negatif sonuç gelmesidir.

3. Jenerasyon ELISA; % 99,5 sensivite ve spesifiteye sahiptir. P24 antijen testi; % 88,7 sensivite, % 100 spesifiteye sahiptir. Plazma HIV RNA (NAT); % 100 sensivite, % 97,4 spesifiteye sahiptir. Western blot (WB) doğrulama testi; % 99 üzerinde spesifiteye sahiptir. 3. Jenerasyon ELISA, WB, NAT; HIV subtip B ve non-B subtipde aynı sensivite ve spesifiteye sahiptir.

Serolojik özel durumlar: HIV seropozitifliği ömür boyu sürer. İleri evrede antikor azalabilir. Nadiren serolojik markerlar tesbit edilemez. Erken ART başlanılması antikor cevabını geciktirebilir. ART antikor düzeyini relatif azaltabilir. ART (humoral immuniteye imkan verip), önceden antikor negatif olan hastada seropozitiflik oluşturabilir.

HIV tarama testleri: 1-Standart ELISA (HIV-1, HIV 1/2): spesifik antikor subtipini (ör: IgG) gösterir. Sandwich ELISA (3. jenerasyon): antikor subtiplerinin dışında, bir antikor sınıfını da gösterir (ör: IgM), erken antikor tespiti yapar. 3. Jenerasyon ELISA + P24 antijen (4. jenerasyon ELISA): FDA henüz onaylamadı, window periyod (4,4-4,8 gün olduğu bildirilmiştir). 2-Partikül agglutinasyon deneyi: FDA onaylı. HIV antijeni ihtiva eden partiküller + hasta serumu ile reaksiyon verir. 3-Alternatif ELISA formatları: simple rapid testler. Geleneksel; ELISA’dan daha az duyarlı. Basit antijen + tam kan kullanılır. 15-30 dakikada sonuç verir. Gebe kadınlarda doğum esnasında görülebilir. Acil servislerde görülebilir.

HIV taramasında non-serolojik teknikler: HIV nükleik asitleri için hibridizasyon ve amplifikasyon deneyleri kullanılır. 1-TMA/HPA kalitatif NAT (NASBA) “aptima sistem”, gen – probe): HIV RNA ölçer, 22-31 c/ml‘ yi gösterebilir. 2-PCR (real – time PCR): tek kopya RNA’yı gösterebilir. 3-bDNA: HIV nükleik asit sinyalini amplifiye eder.

HIV doğrulama testleri: 1-Western blot: HIV virionu parçalanır, sodyum dodesil sülfat- poliakrilamid gel Elektrofrezi (SDS-PAGE)’ne tabi tutulur, HIV proteinleri büyüklüklerine göre dizilir (HIV antijeni bulunan strip elde edilir), hasta serumu (plazma, tükrük, idrar) eklenir, konjugat (enzim konjuge – antihuman IgG ) eklenir, enzim – substrat ilave edilir. Banttan okunur, sonuçlar; pozitif, negatif, indeterminate olarak değerlendirilir. Antigen + antikor + konjugat (enzim-IgG antihuman) + enzim-substrat karışımı hazırlanır yani. Altın standart doğrulama testi; spesifite % 99 üzerinde. 2-İmmunfloresans: indırect immunofloresans assay (IFA). Serum + antijen + antihuman antikor-florescein isotiyosiyanat karışımı kullanılır. Antikor bant şeklinde görülür. 3-Radioimmunopresipitasyon (RIPA): HIV radyoaktif aminoasit ortamında ürer, işaretli hücreler parçalanır, hasta serumu ile inkübe edilir, SDS- PAGE elektroforeze tabii tutulur, otoradyografide incelenir. P24 ve NAT’ dan duyarlı değildir. 4-Virolojik teknik (invitro HIV kültürü): HIV infekte hastadan mononükleer hücre alınır. İnfekte olmayan donör kan mononükleer hücreler ile kültüre edilir. 5-HIV-2 teşhisi: rapid test HIV-1/ HIV-2, HIV-1/2 ELISA, HIV-2 WB (HIV-1 WB negatif olduğunda), HIV-2 IFA, HIV-2 RNA, HIV-2 kültür. 6-Donör tarama: HIV-1/2 ELISA, NAT, P24 antijen, doğrulama WB, transfüzyonla potansiyel risk (1/1,5 milyon donör bağışı).

HIV ilaçları:

1-NRTI (Nükleozid ve nükleotid analoğu RTI). 2-NNRTI (HIV-2 dirençli). 3-Proteaz inhibitörleri (Pİ). 4-Giriş inhibitörleri. 5-Integrase strand transfer inhibitörü.

1 – NRTI (nükleozid ve nükleotid analoğu RTI): Adenozin: DIDANOZIN (ddI), tenofovır (TDF) (yalnızca nükleotid). Guanozin: abacavır (ABC). Sitozin: lamivudine (3TC, AZT), emtricitabine (FTC). Timidin: zidovudine (ZDV), stavudine (d4T).

2 – Non-NRTI (HIV-2 dirençli): nevirapine (NVP), efavirenez (EFV), delavirdine, etravirine (ETR).

3 – Proteaz inhibitörleri (Pİ): ritonavır (RTV), saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), amprenavir (APV) ve fosamprenavir (FPV, f-APV), lopinavir (LPV)/ritonavir (RTV) > (LPVr), atazanavir (ATV), tipranavir (TPV), darunavir (DRV).

4 – Giriş inhibitörleri: enfuvirtide (T20) – (HIV-2 dirençli), maraviroc (MVC).

5 – Integrase strand transfer inhibitörü: raltegravir (RAL).

Terminoloji: Nükleobaz: Primidin (adenin, timin), Pürin (cytosin, guanin, urasil). Nükleozid: nükleobaz + riboz. Nükleotid: nükleobaz + riboz + S (kükürt).

Tedavi:

1987’de Zidovudine’nin bulunması ile etkili tedavi başladı. Monoterapi ve dual tedavide kullanıldı.

ART etkileri: Giriş inhibisyonu (füzyon inhibisyonu), revers transkripsiyon inhibisyonu, integrasyon inhibisyonu, proteolitik (proteaz inhibisyonu), replikasyonun durması.

NRTI (nükleozid ve nükleotid revers-transkriptaz inhibitörleri): RNA dependant DNA polimeraz ve revers-transkriptazı bloke eder. Bu enzimler HIV RNA’dan viral cDNA (complementary DNA) sentezini sağlarlar. Bu ilaçlar tabii olarak bulunan 4 nükleozid (adenozin, guanozin, sitozin ve timidin)’in analoglarıdır.

NNRTI (non-nükleozid revers-transkriptaz inhibitörleri): Reverse transkriptaz’a (RT) bağlanırlar. RT da şekli değişiklik yaptıkları için, RT aktivitesini azaltırlar. HIV-1 spesifiktir. HIV-2’ye etkisizdirler. KC’de metabolize olurlar. CYP (sitokrom P) enziminin substratıdırlar. NNRTI’nin RT’ye bağlı kısmi enzimatik fonksiyonlu değildir. Mutasyonlara karşı dayanıklıdırlar. HIV-1 direnci düşüktür. RT’de tek nokta mutasyonları bu sınıf ilaçları inaktive edebilir (etravirine hariç). Düşük direnç sebebiyle başlangıç tedavide tercih edilirler.

Proteaz inhibitörleri: HIV, kendi aspartyl proteazı sayesinde gag ve gag-pol proteinleri oluşturur. Proteaz inhibitörleri (PI), HIV-1 ve HIV-2 proteazlarına bağlanarak; inhibe eder. PI hepatik olarak sitokrom P-450 izoenzimi CYP3A4 vasıtasıyla metabolize olur. Ritonavir, güçlü bir CYP3A4 inhibitörüdür. Subterapotik dozda diğer PI’ lere eklendiğinde onların plazma düzeylerini artırır. Birçok ilaçla etkileşir: immunosupresanlar, antiaritmikler, antimikrobiyaller, diğer antiretroviraller, statinler, methadone, oral kontraseptifler. ———Başlangıç tedavi komponenti olarak veya ikinci ve kurtarma (salvage) ART rejimlerinde kullanılırlar. İnsülin rezistansı oluşturabilir; diabetes mellitus artışı görülebilir. Dislipidemi görülebilir. PI’ler, NNRTI veya integraz inhibitörlerine göre mutasyona daha dirençlidir (saquinavir ve nelfinavir hariç). Destekli PI monoterapisi, kombinasyon tedavisinden daha az etkilidir.

Giriş inhibitörleri (füzyon inhibitörleri): HIV-1 yüzey glikoproteinleri gp120 ve gp41aracılığı ile hedef hücre zarına bağlanır. gp120’nin primer reseptörü CD4’dür. CCR5 ve CXCR4 reseptörüne de bağlanır. gp41 bilinmeyen bir mekanizma ile hedef hücre membranı ile birleşir. HR1 ve HR2 (heptad repeat) bölgeleri oluşur (girişi sağlayan). Enfuvirtide: Bir peptiddir. gp41’i taklit eder. HR1-HR2 ilişkisini engeller. Maraviroc: CCR5 antagonisti. CCR5’e bağlanır, gp120-CCR5 bağlanmasını önler.

İntegrase iplikçik transfer inhibitörleri: HIV, konak hücreye girdikten sonra, HIV RNA transkripsiyona uğrar. Viral cDNA nükleusa geçer. Sellüler genoma cDNA integre olur. cDNA’nın integrasyonunu ve transferini “HIV integrase“ katalize eder. İntegrase inhibitörleri; cDNA iplikçiği transferini bloke eder. HIV-1, HIV-2 replikasyonu inhibe olur.

Antiretroviral tedaviye başlama: Son görüşe göre CD4 sayısı 350 /mm3 altında ise tedaviye başlanmalı.

İlaç seçerken göz önüne alınması gerekenler: Ko-morbitide (kardiyovasküler, renal, psikiyatrik), ilaç yan etkileri ve aldığı ilaçla etkileşim, gebelik ve potansiyel gebelik, uygunluk – hasta uyumu, HIV ilaç duyarlılığı, genotipik test, başlangıç tedavinin fix-ilaç olması uygun seçenektir.

Tedavi rejimleri: Çoğu rejimde; 2 NRTI + 1 NNRTI veya ritonavir destekli PI kullanılır. 3 adet 2’li fix doz NRTI kombinasyonu var: TDF + Emtr (FTC); şuanda en yaygın olarak kullanılıyor. ABC + LAM (3TC); viral yük 100.000 copy/ml ise; TDF + FTC daha iyi. ZDV + LAM; uzun süre en yaygın olarak kullanıldı. Her 3 rejime efavirenz veya Lop/r veya Atz/r’den biri eklenebilir.

Tedaviye ara verme: CD4 350 olanlarda tedaviye ara verilmez. Ara verilen hastalarda mortalite ve fırsatçı infeksiyonlar daha fazla.

CD4 – T hücre takibi (kombine ART’den sonra): 1 yıl içinde 50-150 / mm3, 2. yılda 50-100 /mm3 artış beklenir. Tedavi başında CD4 200/mm3’den az ise, 4 yıl içinde çok azında 500/mm3 üzerine çıkar. Tedavi başında CD4 350’den yüksek ise; çok kere normale ulaşır.

Plazma viral yük takibi: Tedavide amaç; HIV RNA’nın tesbit edilemez düzey (< 50 copy/ml) altında tutulmasıdır. Tedaviden 2-8 hafta sonra ölçülmeli. Ölçülemez hale gelinceye kadar 4-8 hafta ara ile takip edilmeli. 1 ay içerisinde 1 log10 düşmelidir. 16-24 haftada 50 copy/ ml altına inmelidir. Baskılanmış viral yük geçici olarak 50-1000 copy/ ml artabilir. Tedavi değiştirilmemeli. Gerçek virolojik cevapsızlık; baskılanmış HIV-RNA’nın sürekli pozitif olması, 24-48 hafta sonra sonucun pozitif olması.

HIV ilaç rezistans testi: Tedaviye rağmen HIV-RNA 1000 copy/ml üzerinde ise: 1-Genotip rezistans deneyleri; mutasyonla ilişkili (genellikle ART’ den önce). 2-Fenotipik rezistans deneyleri; ko-reseptör tropizm testi, kültürle HIV izole edildikten sonra yapılır.

Tedavinin değiştirilmesi: CD4 hücre sayısı ve HIV-RNA düzeyi dikkate alınır, 4-6 ay içinde plazma HIV-RNA’nın ölçülemez düzeyde olmaması, erken virolojik cevabın zayıf olması, baskılanmış HIV-RNA’nın tekrarlamalarda yüksek olması, CD4 sayısında sürekli ve anlamlı azalma olması, klinik kötüleşme olması.

Mesleki maruziyet: Yaranın derinliği, viral yük durumu, iğnenin delik olup olmaması riski etkiler. Prospektif çalışmalarda perkutan maruziyet % 0,3, mukoz membran maruziyeti % 0,9 risk oluşturmaktadır. Şiddetli maruziyette; 3 ilaç kombinasyonu (ağırlıklı görüş daima 3’lü) kullanılmalı. Hafif maruziyette; 2 ilaç kombinasyonu kullanılmalı. Tedavi en kısa sürede başlanılmalı (72 saat içinde), 4 hafta devam edilmelidir.

Mesleki olmayan HIV maruziyeti: İstemli seks, injeksiyonla ilaç kullanma, seksüel tecavüz olması.

Kadınlarda HIV: Dünyada HIV yayılmasında % 90 hetero-seksüel ilişki sorumlu. Erkekten kadına bulaş riski 17 kat fazla; seminal sıvıda virus daha yoğun, semen volümü, servikovajinal sıvıdan daha fazla, suni döllenme ile bulaş olabilir. Kadından kadına bulaş nadirdir. Her bir cinsel ilişkide risk % 3 (erkek homo-seksüellerde).

Anneden çocuğa HIV geçişi: HIV hastalığının durumu (viremi, CD4, genotip, fenotip), vajinal doğum, emzirme, membran yırtılmasının uzaması (> 4 saat), maternal – fetal kan geçişi, immün faktörler (humoral, hücresel).

ARV ilaçların perinatal geçişe etkileri: ARV almayanlarda geçiş % 10, viral yük 1000 c/ml az ise % 2, viral yük 1000 c/ mlaz + ARV % 1 bulaşmakta.

Bebeklerde teşhis: Anneden geçen pasif antikorları 18 ay sürebilir. HIV-DNA PCR; sensivite % 96, spesifite % 99, non-subtip B’de sensivite düşüktür. HIV-RNA PCR; ilk haftada sensivitesi % 25- 40, 2-3 ay sonra % 90-100. HIV kültürü alınmalı. 18 aydan sonra antikor tesbiti infeksiyonu gösterir. Not: 1 ve 2. testler 14-21 günler, 1-2 aylar, 4-6 aylar arasında yapılmalıdır.

Fırsatçı infeksiyonların tedavisi: CD4 düşük hastalarda PCP, toxoplazma, cryptococcus, dissemine MAC ve CMV retinitte hayat boyu supressif tedavi gereklidir. ART’ye cevap veren CD4 sayısı kalıcı olarak artanlarda fırsatçı infeksiyonlara karşı korunma sağlanmış olur.

Fırsatçı infeksiyonların ilk epizotunun önlenmesi:

Patojen Endikasyon Profilaksi (ilk tercih)
PCP CD4 < 200 veya oral kandidiyazis

CD4 < %14 veya AIDS

TMP-SMX

1 fort veya 1 normal tb/gün

T.gondii ensefaliti CD4 < 100 ve Toxo IgG (+) 1 fort tb/gün
M.tuberculosis PPD (+) veya aktif TB ile temas INH 300 mg/gün (50 mg piridoxin) 9 ay süre ile
Dissemine MAC CD4 < 50 aktif MAC inf. Sonra Azitromisin 1200 mg tek doz/haftada veya

Klaritromisin 2×500 mg/gün veya

Azitromisin 2×600 mg/hafta

İnfluenza A, B Tüm HIV infekte kişileri İnaktif İnfluenza aşısı / her yıl

.

Fırsatçı infeksiyonların tedavisi, idame tedavisi:

PCP TMP-SMX (15-20 mg/75-100 mg/kg/gün)
Orta – şiddetli infeksiyon i.v. 6-8 saat aralıklarla

Klinik düzelmeden sonra oral

Süre: 21 gün

Hafif – orta infeksiyon Aynı doz veya

Fort tb (DS) 3×2 fort tb

Sekonder profilaksi (hastalık düzeldikten sonraki profilaksi) 1 normal tb /gün veya 1 fort tb /gün

.

Fırsatçı infeksiyonlarda profilaksi (başlama-kesme) kriterleri:

Kesme kriteri

Primer profilaksi

Tekrar başlama kriteri

Primer profilaksi

Sekonder profilaksi
PCP CD4 > 200, 3 aydan fazla ve ART cevabı var CD4 < 200 CD> 200 kesin PCP varsa, süresiz devam edilir
Toxo. Ensefaliti CD4 > 200, 3 aydan fazla ve ART cevabı var CD4 < 100-200 CD4 > 200 6 ay boyunca ve hastalık semptomu yoksa kesilebilir
Dissemine MAC hastalığı CD4 > 100, 3 aydan fazla ve ART cevabı var CD4 < 50 12 ay MAC tedavisi aldı ve hastalık belirtisi yoksa ayrıca 6 ay boyunca CD4 > 100 ise kesilebilir

.

HIV-1 aşısı: 1-Canlı attenue aşılar. 2-Tam ölü virüs aşıları. 3-Zarf proteinleri aşıları; rekombinant gp160 glikoproteini (rgp160) aşısı, Rgp120 aşısı. 4-Sentetik peptidler; zarf ve gag proteinleri içerir. 5-Canlı vektör aşıları (HIV-1 antijeni sunarlar); poxvirus (vaccinia, canarypox), adenovirus. 6-DNA aşıları (plazmid DNA aşıları); plazmidlerden elde edilen antijenler kullanılır. Yalnızca gp160 glikoproteini immünojen olarak bulunmuştur. Çalışmalar devam etmektedir.

—————————————————————————————————————-

2 – Akut İnfeksiyöz İshaller Ve Bakteriyel Besin Zehirlenmeleri

İshal: Dışkılama sayısı günde 3’den çok, dışkı miktarı 200 gr’dan fazla. Normal dışı, sulu dışkılama olayıdır. Artmış sıvı ve elektrolit kaybına neden olabilir. İshal, hastada ortaya çıkan klinik tabloya göre hafif, orta veya ciddi diyare olarak sınıflandırılabilir. Hafif diyare: semptomlar hastanın aktivitesini engellemez ve dışkılama sayısı günde 3 veya daha az sayıdadır. Orta derece diyare: hastanın normal aktivitesini bozan,günde 4 veya daha fazla sayıda fome olmayan dışkılama ile beraber intestinal ve sistemik semptomların olması (karın ağrısı, bulantı, kusma, ateş, halsizlik, dehidratasyon vb). Ciddi diyare: belirgin fonksiyon kaybı ve dehidratasyonun olması.

Süresine göre diyareler: 1.Akut diyare; 14 günden kısa sürer. 2.Persistent diyare; 14 günden uzun sürer. 3.Kronik diyare; 30 günden uzun sürer.

Akut infeksiyöz ishallerde etiyoloji: Bakteriler: İnvaziv olanlar; shigella spp, campylobacter spp, salmonella typhi, non-typhi salmonella, EIEC, yersinia enterocolitica, S. aureus (enterokolit), plesiomonas shigelloides, aeromonas spp, edwardsiella tarda, tropheryma whippelii. Toksijenik olanlar; Önceden yapılmış toksini olanlar; B.cereus (emetik form), S.aureus, C.botilinum. Vücutta toksin üretenler; ETEC, vibrio cholerae, B.cereus (ishal formu), C.perfringens. Virüsler: rotavirus, adenovirus (tip 40 ve41), calicivirusler (norovirus ve diğerleri), entero virusler, astrovirus, torovirus, cytomegalovirus. Parazitler: Protozoonlar; entamoeba histolytica, giardia lamblia, cryptosporidium, cyclospora, ısospora belli, sarcocystis hominis, blastocystis hominis, balantidium coli, dientomoeba fragilis, microsporidia (enterocytozoon, encephalitozoon). Helmintler; trichuris trichiura, ascaris lumbricoides, hymenolepis nana, taenia saginata, taenia solium, strongyloides stercoralis, trichinella spiralis, schistosoma mansoni, capillaria philipiensis. Mantar: candida albicans.

Patogenez:

İshal oluşumunda rol oynayan en önemli faktörler; konakçı savunması, mikroorganizma virülansı. Mikroorganizmanın konakçı savunmasını aşmak için kullandığı en önemli virülans faktörleri; inokulum miktarı, aderans, toksin üretimi, invazyon.

İnokulum miktarı: Hastalığa neden olabilecek bakteri miktarı etkene göre değişiklik gösterir. Shigella, EHEC, G. lamblia ve E. hystolitica için 10-100 bakteri veya kist alımı infeksiyon oluşumu için yeterli iken V. cholerae’nın hastalık oluşturması için alınması gereken bakteri miktarı 105-108 arasındadır. Salmonellaların infektif dozu oldukça değişken olup; salmonella türüne, konakçıya, yiyecek cinsine bağlıdır.

Aderans: Hastalığın başlangıç aşamasında mikroorganizmaların çoğunun GIS mukozasına tutunması gerekmektedir. Bu tutunma sayesinde normal barsak florası ile yarışabilen ve mukozaya kolonize olabilen m.o. hastalık oluşumunda önemli bir avantaja sahip olur. Bakterinin intestinal hücrelere tutunmasında en önemli rol oynayan virülans determinantı hücre yüzey proteinleridir. V. cholerae, spesifik yüzey adezinleri yoluyla ince barsak enterositlerinin fırçamsı kenarına tutunmaktadır. E.coli’nin farklı patojen türleri farklı aderans determinantlarına sahiptir. Sulu ishale neden olan ETEC, hastalığa neden olan enterotoksini üretmeden önce GIS’e kolonizasyon için gerekli olan ‘’kolonizasyon faktör antijen’’ denilen bir aderans proteini üretir. EPEC ve EHEC de barsak mukoza epiteline tutunmayı sağlayacak virülans faktörlerine sahiptir.

Toksin üretimi: Enterik patojenlerin pek çoğu tarafından ishal patogenezinde önemli rolü olan bir veya daha fazla ekzotoksin üretilmektedir. Enterotoksin; intestinal mukozanın sekretuvar mekanizmasına direkt etki ederek sulu ishale neden olur. Sitotoksin; mukoza hücrelerinde destrüksiyona ve inflamatuvar ishale neden olurlar. Nörotoksin; direkt olarak santral ve periferik sinir sistemine etki eder. Bazı ekzotoksinler birdan fazla mekanizma ile etki ederler. Örneğin, Shigella dysenteriae tip I‘ in salgıladığı ekzotoksin hem enterotoksik hemde sitotoksik etki gösterir. Enterotoksinin prototipi kolera toksinidir. Bir A ve beş B subünitinden oluşan bir heterodimerik proteindir. A subüniti enzimatik aktiviteye sahip iken B subüniti ile enterosit yüzey reseptörü olan gangliosid GM1‘e bağlanır. Bunun bağlanmasından sonra A subüniti ile adenilat siklaz enzimini aktive ederek intestinal mukoza da c-AMP’nin artmasına ve sonuçta Cl sekresyonunda artış ve Na+ absorbsiyonunda azalmaya bağlı olarak ishal ve sıvı kaybına yol açar. E.coli’nin enterotoksijenik türleri kolera toksinine benzeyen heat-labile toxin (LT) denilen bir protein üreterek kolera ile aynı mekanizma ile sulu ishale neden olur. E.coli’ nin shiga-toksin üreten türleri (0157:H7), S. dysenteriae tip1’in shiga toksini ile yüksek derecede ilişkili potent bir sitotoksin üretir. E. coli’nin bu türleri hemorajik kolit ve hemolitik üremik sendrom ile ilişkilidir. Nörotoksin genellikle insan vücudu dışında mikroorganizma tarafından üretildikten sonra gıdalarla hazır olarak alınan bir toksindir. Gıda alımından çok kısa süre sonra semptomlar ortaya çıkar. Bu toksine en iyi örnek S.aureus ve B.cereus tarafından salınan toksinlerdir. Bunlar direkt SSS’ne etki ederek kusma sendromuna neden olurlar.

İnvazyon: Dizanteri yalnızca sitotoksin üretimi ile değil intestinal mukoza hücrelerinin bakteriyel invazyonu ve buna bağlı destrüksiyon sonucu oluşur. Örneğin; shigella ve EİEC‘e bağlı infeksiyonlar m.o’nın mukoza epiteline invazyonu, intraepiteliyal çoğalma ve sonuçta komşu hücrelere yayılım ile karakterizedir. Salmonellalar, barsak mukozasının invazyonu ile inflamatuvar ishale neden olurlar. Ancak tam olarak dizanteri klinik sendromu veya enterosit destrüksiyonu ile ilişkiki değildir. S. typhi ve Y. enterocolitica intestinal mukozaya penetre olarak, intestinal lenf nodları ve peyer plaklarında intrasellüler olarak çoğaldıktan sonra kan dolaşımına karışır ve sistemik hastalığa neden olurlar.

Konakçı savunma mekanizmaları:

Normal flora, gastrik asit, intestinal motilite, immunite.

Normal flora: Barsak normal florasını oluşturan bakterilerin potansiyel enterik patojenlerin kolonizasyonunu engellemesi en önemli savunma mekanizmalarından biridir. Yeni doğanlar gibi barsak florası henüz gelişmemiş veya antibiyotik kullanımına bağlı barsak florası bozulmuş kişiler enfeksiyon açısından büyük risk altındadırlar. İntestinal florayı oluşturan m.o türleri de bakteri sayısı kadar önemlidir. Normal floranın %99’dan fazlasını anaerop bakteriler oluşturur. Bu anaerop bakteriler tarafından oluşturulan asidik pH ve uçucu yağ asitlerinin kolanizasyona direnç de kritik rol oynadığı gösterilmiştir.

Gastrik asit: Midenin asidik pH’sı enterik patojenler için en önemli bariyerdir. Gastrik cerrahi veya başka nedenlerden dolayı mide asiditesi azalmış kişilerde Salmonella, G. lamblia ve helmintlerin çoğuna bağlı enfeksiyonların sıklığı artmaktadır. H2 blokürler veya antiasitlerle mide asidinin nötralizasyonu (özellikle hastanede yatanlar) benzer şekilde enterik patojenlerle kolonizasyon riskini artırır. Rotavirüs gibi bazı m.o’lar ise mide asidine dayanıklı olup canlılığını korumaktadır.

İntestinal motilite: Gastrik asidite ve sekretuvar immünglobulinler m.o sayısını sınırlamada rol oynamakla beraber, proksimal ince barsaklardan bakterinin klirensinde major mekanizma normal peristaltizmdir. Örneğin; opiat veya diğer antimotiliter ilaçlarla tedavi, anotomik anormallikler (divertikül, fistül, vb), hipomotilite (diabet, skleroderma vb) gibi durumlara bağlı olarak intestinal motilite azaldığı zaman enterik patojenler ince barsak da aşırı çoğalarak enfeksiyon oluşmasını oldukça artırırlar. Atropinli difenoksilat hidroklorid (lomotil) ile tedavi edilen Shigella enfeksiyonlu hastaların bazılarında m.o’ nın dışkı ile atılım süresinin ve ateşin uzadığı saptanmıştır. Salmonella gastroenteriti için opiatla tedavi edilen hastalarda bu ilaçla tedavi edilmeyenlere göre baktereminin daha yüksek sıklıkta olduğu gözlenmiştir.

İmmunite: Hem hücresel immünite hemde antikor oluşumu duyarlı konakçıyı enterik infeksiyonlardan koruma da önemli rol oynar. Sekretuvar IgA, distal ince barsak da M hücrelerinin yüzeyine bakteriyel antijenlerin bağlanma aşamasında rol oynar, subepiteliyal lenfoid dokuya antijen sunulması duyarlı lenfositlerin proliferasyonuna yol açar. Bu duyarlı lenfositler dolaşıma karışır ve IgA salgılayan plazma hücreleri olarak vücudun tüm mukozal dokularına yerleşirler.

İshalli hastaya yaklaşım:

Ateş, bulantı, kusma ve akut gelişen ishali olan bir hastada öncelikle infeksiyöz ishal akla gelir. İnfeksiyöz ishallerde; etkenin hangi mikroorganizma olduğu; hastalığın klinik seyri, tedavi, alınacak önlemler açısından önemlidir. İnfeksiyöz ishalde etkenin ne olabileceği ile ilgili ipuçlarını iyi bir anamnez ile elde etmek mümkündür.

Anamnezde şunlar sorgulanır: inkübasyon süresi, ateş, dışkılama sayısı ve miktarı, dışkı görünümü, karın ağrısı, bulantı-kusma, ishalin süresi, yenilen gıdalar, antibiyotik kullanımı, seyahat anamnezi, dehidratasyon durumu.

1-İnkübasyon periyodu: yiyecek ve içecek üzerinde bakterinin çoğalması sırasında açığa çıkan toksinin hazır alınması ile S.aureus, B.cereus (emetik form), C.botilinum’a bağlı enfeksiyon görülür. Bu tip besin zehirlenmelerinde inkübasyon periyodu kısa olup ortalama 8-14 saattir. S.aureus besin zehirlenmesinde (BZ) ise inkübasyon süresi daha kısa olup 1-6 saattir. Bakteri barsakta çoğalırken saldığı bir toksinle hastalık yapıyorsa; C. perfiringens, V. cholerae, ETEC, B. cereus (ishal formu). Besinle alınan bir bakteri barsak içinde çoğalıyor ve barsak duvarına invaze oluyorsa; shigella, salmonella, camphylobacter, Y. enterocolitica, EHEC, EIEC akla gelmelidir. Bu etkenlerle oluşan BZ’de inkübasyon periyodu 16 saat-1 hafta arasında değişip ortalama 3 gündür.

2-Ateş: Barsak duvarına invazyonla hastalık yapan şu bakteriler BZ etkeni ise ateş görülür; salmonella, shigella, campylobacter, yersinya türleri, enteroinvaziv E. coli, enterohemorajik E. coli,V. Parahemoliticus. rotavirüs ve calicivirüs ishallerinde de ateş görülebilir. Diğer virüslerin, V.cholerae, ETEC gibi enterotoksinleri ile hastalık yapan bakterilerin ve parazitlerin neden olduğu besin zehirlenmelerinde ateş genellikle görülmez.

3-Dışkılama sayısı ve miktarı: Günlük dışkılama sayısı az, miktarı fazla ise ince barsak tipi ishal mevcut olup, dışkı açık renkli, sulu, kansız ve mukussuzdur. Dışkılama sayısı günde 10’dan fazla ve miktar az ise kalın barsak tipi ishal söz konusudur.

4-Dışkı görünümü: Sekretuar ishallerde dışkı genellikle bol sulu ve renksizdir. Dışkı mukuslu görünümde ise invaziv bakterilerin neden olduğu ishal düşünülmelidir. Dışkıda kan mevcutsa Shigella spp., EİEC ve E. histolytica akla gelmelidir. Dizanterik ishallerde dışkı miktarı azdır. Kan ve fazlaca mukus görülür. Kolerada ve ETEC ishalinde dışkı pirinç suyu, salmonella gastroenteritinde bezelye ezmesi görünümündedir. Şigellozda kirli mukus ve kan bulunur,kan mukusa tam karışmadığından görünüm domates çorbasını andırır. Amipli dizanteride ise berrak, parlak mukusa kan tamamen karıştığı için dışkının görünümü parlak çilek jölesini andırır.

5-Karın ağrısı: Karın ağrısı, tutulum mideden aşağı indikçe ve barsak mukozasının invazyonu arttıkça olmaktadır. İnce barsak tipi ishallerde göbek üstünde veya etrafında ya da sağ alt kadranda, genellikle aralıklar ile gelen kramp biçiminde karın ağrıları olur. Kalın barsak tipi ishal de ise karın ağrısı göbek altında lokalize olur. Ağrı devamlı veya kramp tarzında olabilir. Karın ağrısı inflamatuar ishallerde daha belirgindir. Tenezm; proktitin eşlik ettiği şigelloz ve amibiasis de görülür.

6-Bulantı ve kusma: Üst GIS tutulduğunda öne çıkan semptom bulantı ve kusmadır. Özellikle hazır toksin alınması ile oluşan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulantı kusma belirgindir. Ateş genellikle saptanmaz. Viral gastroenteritlerde de (calicivirüs, rotavirüs) kusma ön planda olabilir.

7-İshalin süresi: Birden başlayan ciddi bulantı ve kusma ile beliren genellikle birkaç günde iyileşen ishallerde besin zehirlenmeleri düşünülür. Genel olarak akut infeksiyöz ishaller 14 gün den kısa süre devam eder. Akut başlayıp persiste olan veya kronikleşen ishallerde infeksiyöz etken olarak C.difficile, E.histolytica, Giardia düşünülmelidir.

8-Yenilen besinin türü: Akut ishalli hastada özellikle son üç gün içinde (7 güne kadar olabilir) yenilen besinler ile ilişkili ayrıntılı bir sorgulama etken hakkında bilgi verebilir. Kremalı pasta, dondurma, sütlaç, mayonezli patetes salatası; S. aureus. Pirinç pilavı, makarna ve süt tozu; B. cereus. Et ve et ürünleri (sucuk, pastırma, salam, sosis, konserve ve et suyu); C. perfringens. İyi pişirilmemiş deniz ürünleri; V. parahemoliticus, norwalk virüs. Kontamine içme suyu; norwalk virüs, V.cholarae. Kümes hayvanlarının et ve yumurtaları, süt ve süt ürünleri; salmonella spp. İyi pişirilmeden yenen et özellikle kümes hayvanları, kaynatılmadan içilen süt; C. jejuni/coli. İyi pişirilmeden yenen domuz eti; yersinya spp.

9-Antibiyotik kullanımı: Hemen hemen tüm antibiyotikler clostridium difficile’e bağlı kolit nedeni olabilirse de en sık olarak klindamisin, linkomisin, ampisilin, kulanımına bağlı gelişir.

10-Yolculuk: Genellikle etken enterotoksijenik E.coli (ETEC)’dir ve turist ishali olarak da adlandırılır. Gelişmekte olan ülkelere seyahat eden kişilerde infekte içme suyunun alınmasından sonra ortalama 3 gün içinde oluşan ve 4-5 günde iyileşen bir ishaldir.

11-Dehidratasyon durumu: Ağız kuruması ve aşırı susuzluk hissi, son 24 saatlik idrar miktarında azalma veya idrara çıkmama dehidratasyonun bir göstergesidir. Fizik muayenede turgor tonusunda azalma ve mukozalarda kuruluk olması da dehidratasyonu gösterir.

İnfeksiyöz ishallerde laboratuar tanısı:

Mikrobiyolojik incelemeler ve genel laboratuar incelemeleri kullanılabilir.

Dışkının makroskopik incelenmesi: Kıvam, mukus ve kan varlığına bakılır. Mukus ve kan invaziv bakteriyel etkenlerle oluşan ishallerde görülür. Kolera da dışkının görünümü pirinç suyu şeklindedir.

Dışkı mikroskopisi: Dışkı örneği mümkün olduğunca bekletilmeden incelemeye alınır ,lam üzerinde bir damla serum fizyolojik ile ezilerek ve üzerine lamel kapatılarak ışık mikroskobunda x40 büyütme de incelenir.

Direkt mikroskopide eritrosit ve lökositler invaziv etkenlere bağlı ishallerde görülür. Mikroskopta 40’lık büyütmede her alanda ortalama 3-5 lökosit görülmesi invaziv ishali akla getirmelidir. Enteroinvaziv E.coli, shigella, salmonella spp, Y.enterocolitica ve campylobacter spp türleri ile oluşan ishallerde dışkıda lökosit görülebilir. Non-tifoidal salmonella infeksiyonları hariç dışkıda lökosite ilaveten çok sayıda eritrosit de gözlenir. Dışkıda lökosit yoksa; viral gastroenteritler, paraziter ishaller ve enterotoksijenik bakteriyel ishaller (V.cholerae, ETE) düşünülür. Lökosit içermeyen sadece bol eritrosit görülen dışkı; shiga-like toksin oluşturan EHEC’ye bağlı infeksiyon olasılığını düşündürmelidir.

Lökositleri iyi görmek için metilen mavisi, parazit yumurta ve kistlerini iyi görmek için de lugol solüsyonu damlatılarak preparat incelenmelidir. Cryptosporidium, isospora, cyclospora için modifiye EZN boyaması yapılmalıdır. Karanlık alan veya faz kontrast mikroskop incelemesinde campylobacter ve V.cholerae’nin tanınması mümkündür. Dışkının gram boyama ile boyanması clostridium difficile ve campylobacter infeksiyonu tanısında yol göstericidir.

Dışkı kültürü: Hastadan alınan dışkı örneği 1 saat içinde ekilmeli aksi halde taşıyıcı besiyerine (Cary-Blair) konulmalıdır. Dışkı kültürü genellikle rutin olarak salmonella, shigella, campylobacter ve yersinya için yapılır. Gaita kültüründe özellikle laktoz (-) kolonilerin görülmesi salmonella, shigella enfeksiyonları için önemlidir. EHEC, sorbitol McConcey agar da kültürü yapılarak kanlı ishalli olgular da izole edilebilir (laktoz negatif, sorbitol negatif, indol pozitif). Dışkı kültürü dışında diğer örneklerin kültürü de yapılabilir. Salgın şeklindeki besin zehirlenmelerinde besinden yapılan kültür tanıya yardımcı olur. Besin zehirlenmesinde şüpheli gıdadan alınan örnekte 100.000 cfu/gr bakteri üremesi tanıya yardımcı olur.

Serolojik tanı: Antikor aranması: genel olarak infeksiyöz ishallerde serolojik tanının fazla yeri yoktur. Epidemiyolojik çalışmalarda yararlı olabilir. Amibiyazisde ELİSA ile antikor tayini duyarlı ve özgül sonuçlar verir. Campylobacter için ELİSA testi epidemiyolojik araştırmalarda değerlidir. Antijen aranması: lateks aglütinasyonu ve ELİSA antijen saptanmasında en sık kullanılan metodlardır. Viral gastroenterit etkenlerinden Rotavirüs ve adenovirüsün antijeni dışkıda ELISA ile gösterilebilir. ELISA kadar duyarlı olmasa da lateks aglütinasyon testi viral antijen aramada kullanılabilecek pratik bir testtir. Dışkıda bakteriyel etkenlerin antijeni de saptanabilir. Örneğin Salmonella antijeni araştırmak üzere lateks aglütinasyon testi kullanılabilir. ELISA ile; E.histolytica, G.lamblia ve cryptosporidumun antijenleri saptanarak tanı konulabilir. Gıda üzerindeki enterotoksinler ELİSA ile araştırılabilir. C. difficile’nin salgıladığı toksin A ve B ELISA ve lateks aglütinasyonu ile gösterilebilir. Tanıda rutin olarak kullanılmamakla beraber clostridium perfringens ve ETEC toksinleri de ELİSA ile saptanabilmektedir.

Moleküler tanı: Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR); EHEC, EIEC, ETEC, Rotavirüs, adenovirüs, norwalk virüs, C.difficile toksijenik geni, Y.enterocolitica araştırılmasında duyarlı ve özgül sonuçlar vermektedir.

Elektron mikroskopik inceleme: Virüslerin araştırılmasında önemli bilgiler sağlar. Rotavirüs, calicivirüs ve diğer enterik virüs infeksiyonlarının tanısında yüksek duyarlılıkta kullanılabilir. Gelişmiş imkanlar ile yapılan bütün laboratuvar incelemelerine rağmen akut infeksiyöz ishallerin % 20-40’ında etiyolojik tanı konulamamaktadır.

Rutin kan tetkikleri: Tam kan sayımı yapılır. Üre, kreatinin, karaciğer enzimleri, elektrolit takibi yapılır.

Radyolojik ve endoskopik incelemeler: Akut ishalde genelde ihtiyaç duyulmaz ama 10 günden uzun süren kanlı ishalde radyolojik incelemeler, sigmoidoskopi ve bazen kolonoskopik inceleme gereklidir.

Tedavi:

Hidrasyonun düzeltilip idame ettirilmesi, etiyolojik ajanın belirlenmesi semptomatik, ampirik veya antimikrobiyal tedavinin düzenlenmesi gerekir.

Hidrasyonun düzenlenmesi: Akut gastroenteritlerde hastaların büyük bir çoğunluğunun ölüm sebebi dehidratasyondur. Dehidratasyon tedavisi için oral rehidratasyon sıvısı (ORS) veya IV sıvı kullanılır. Tedavinin şekline karar verilmeden önce dehidratasyonun derecesinin klinik olarak belirlenmesi gerekir.

Semptomatik, ampirik veya antimikrobiyal tedavi: İshalin nedeninin belirlenmesi tedavinin düzenlenmesinde en önemli belirteçdir. İshal tedavisinde unutulmaması gereken nokta antiperistaltik, antisekretuar, antikolinerjik ilaçların infeksiyöz ishallerde kullanılmamasının gerektiğidir. Bu tür ilaçlar toksik megakolon ve kolon dilatasyonuna neden olabilir ek olarak infeksiyonun süresini uzatabilir. Ayrıca sistemik invazyon potansiyeli olan mikroorganizmalar etken ise bu ilaçların kullanımı sistemik infeksiyon gelişimini kolaylaştırabilir.

İshal tedavisinde kullanılan iki tür antidiyareik ilaç vardır; barsak peristaltizmini azaltanlar (loperamid, difenoksilat gibi), sekresyonu azaltanlar (bizmut subsalisilat). Antimikrobiyal tedavi gerçekte hastaların pek azı için gereklidir. Antimikrobiyal tedavi sadece inflamatuvar ishallerde önerilmektedir. EHEC‘nin neden olduğu ishallerde antibiyotik kullanımının toksin üretimini belirgin olarak artırdığı laboratuar çalışmalarında gösterilmiş oldugundan inflamatuvar ishal olmasına rağmen EHEC infeksiyonunda antibiyotik önerilmemektedir. Antibakteriyel tedavi ile Shigella, Salmonella spp. veya C.jejuni’ye bağlı iltihaplı ishallerin bazılarında morbidite ve mortalitenin azalması, hastalık ve bakteri çıkarım sürelerinin kısalması gibi yararlar sağlayabilmektedir. Her şigelloz olgusunda antibakteriyel tedavi yapılabilir; en azından zararı yoktur ve mikrop yayılmasının önüne geçilmiş olur. Antibakteriyel ilaçlarla tedavisi söz konusu olan bakteriyel etkenlerin ülkemizde antibiyotiklere direnci yüksek oranlardadır. İnvaziv ishallerde antibiyotik seçiminde de dikkatli olunmalı ve her hastaya antibiyotik başlanmamalıdır.

Proflaksi: Enterik patojenlerin fekal-oral yayılımının engellenmesinde en önemli faktör hijyendir. Endemik bölgelere seyahat edenler için öneriler; taze olarak pişmiş yiyeceklerin sıcak iken hemen tüketilmesi, çiğ sebze, salata, soyulmamış meyvadan kaçınılması, yalnızca kaynamış veya pet şişede taze su tüketimi faydalıdır. Bizmut subsalisilat turist ishali proflaksisinde etkili fakat pahalı bir ilaçtır. Günde 4 kez iki tablet olarak alınmalıdır. Proflaktik antimikrobiyal ajanlar, etkili olmakla beraber genel olrak turist ishali proflaksisinde kullanım önerilmez. İlaç yan etkisi ve direnç önemli sorunlardır.

Botulizm:

Gram (+), anaerop, subterminal sporlu basildir. Grup I bakteriler toksin A, B ve F’ yi üretirler. Grup II bakteriler toksin B, E ve F yi üretirler. Grup III bakteriler toksin C ve D’yi üretirler. Grup IV bakteriler toksin G’yi üretirler. Toksin A, B, E ve F insanda hastalık yaparlar. Toksin C ve D hayvanda patojeniktir. Toksin G bir hastalıkla ilişkilendirilmemiştir. İlk defa Almanyada 1797’de sosis yeme sonrası 230 kişide paralitik bir hastalık tanımlanmıştır. Benzer hastalık Rusyada balık zehirlenmesi olarak tanımlandı. 1897’de Van Ermengen C.botulinum ve toksinini tanımlamıştır.

Epidemiyoloji: Tipleri; besin zehirlenmesi (en sık formu), infant botulizmi, yara botulizmi, tanımlanamayan botulizm (iatrojenik botulizm). Evde hazırlanan sebze, meyve ve balık konserve ürünleri en sık kaynaktır. İnfant botulizmi toksin A,B ve F ile ilişkilidir. Bal, kolonizasyon ve toprakla temas sonrası bulaş sorumlu tutulmuşlardır. Yara botulizminde toksin A ve B ilişkili bulunmuştur. İlk defa eroin kullanan hasta yarasında tanımlanmıştır. ABD’de IV ilaç kullanıcılarında yaranın basilin sporları ile kontaminasyonu sonucu gelişmektedir. Toksin A,B ve F’nin erişkinde etken olarak saptandığı kaynağı tanımlanamayan olgular tanımlanmıştır. Bleferospazm, servikal distoni, strabismus, tortikollis gibi patolojilerde toksin A’nın tedavi veya kosmetik amaçlı kullanımı sırasında iatrojenik botilizm olguları saptanmıştır. Nadiren kontamine kokainin intranasal kullanımına bağlı inhalasyonel botulizm olguları tanımlanmıştır. Aynı zamanda biyoterörist saldırılar için kullanılan yoldur.

Botulinum toksini etki mekanizması: Periferik kolinerjik sinir uçlarında nörotransmitter salınımını bloke eder; 1-Myelinsiz presinaptik membranda reseptörlere bağlanma, 2-Endositoz ve translokasyonla nöronal uptake, 3-Presinaptik terminalden transmitter ekzositozunun inhibisyonu. Botulismus ekzotoksini gastrointestinal sistemden absorbe olduktan sonra dolaşım yoluyla duyarlı nöronlara ulaşıp burada presinaptik terminallere bağlanır. Nöromüsküler kavşaklarda asetilkolin salgılanmasını engeller, böylece uyarıcı impulsler efferent sinir ucu ile kas arasında bloke edilmiş olur ve neticede hastalığın karakteristik flask kas zayıflığı tablosu gelişir.Elektron mikroskopi çalışmaları toksinin presinaptik salgılanma noktalarında asetilkolin içeren veziküllerin ekzositozunu bloke ettiğini göstermektedir. Toksin kan-beyin bariyerini geçemediği için merkezi sinir sistemindeki kolinerjik sinapslar hadiseye katılmamaktadır.

Klinik: İlk bulgular; ağız kuruluğu, ptosis, diplopi, yakına odaklama güçlüğü, ekstraokuler hareketler (strabismus, nistagmus), midriasis, non reaktif pupiller. Hafif vakalarda bulgular bunlardan ibaret olabilir ve zamanla gerileyebilir. Strabismus ve nistagmus gibi ekstraokuler hareketler görülebilir. Işığa karşı intolerans gelişebilir. Pupiller tipik olarak dilate ve non reaktiftir. Ekstraokuler kas felci, pupil fonksiyon bozukluğu ve pitozdan oluşan triad hastalığın şiddetli olduğunun ve solunum yetmezliği gelişebileceğinin göstergesi olarak kabul edilir.Bilateral internal ve eksternal oftalmopleji gelişebilir.Ağız dil ve farinks kuruluğuna bağlı boğaz ağrısı yutma üçlüğü olabilir. Öğürme refleksinin olmaması dikkat çekicidir. Diğer bulgular; disfoni, disartri, disfaji, öğürme refleksi kaybı, kas zayıflığı. Yaygınlık; kranial sinirler > üst ekstremite kasları > alt ekstremite kasları > solunum kasları. Mutlaka bilateraldir, proksimalden distale gider. Simetri şart değildir. Sistemik nörolojik bulgular genellikle ilk 72 saat içerisinde ortaya çıkar. Bilateral desendan tipte kas zayıflığı ve felci olan hastada mutlaka botulismus akla getirilmelidir. Kas felci botulismusta herzaman simetrik olmasa da mutlaka bilateral tiptedir. Kas felci kranial sinirlerden başlayarak üst ve alt ekstremite kaslarına ve daha sonra da solunum kaslarına doğru yayılır. Hastanın zihni berraktır, şuur açıktır serebellar, duyusal ve ekstrapiramidal bulgulara rastlanmaz. Bazı hastalarda paresteziler, azalmış veya hiç alınamayan derin tendon refleksleri gibi anormal nörolojik bulgulara rastlanabilmektedir. Ekstremitelerdeki kas felci genellikle simetrik olup hafif fonksyon bozukluğundan tam flask paraliziye kadar varabilir. Babinski belirtisi ve diğer patolojik refleks cevaplar botulismusta alınmaz. Hastada yorgunluk hissi mevcuttur ve iyileşmeyi takip eden dönemde de zaman zaman ortaya çıkabilmekte ve aktiviteyle de artmaktadır.

Klinik (devam): Duyu kaybı; yoktur. Patolojik refleks yoktur. Tendon refleksleri; azalmıştır, tip E’de daha azdır. 1-Ekstraokuler kas felci, 2-Pupil fonksyon bozukluğu, 3- Pitoz ile oluşan triad hastalığın şiddetli olduğuna ve solunum yetmezliği gelişebileceğine dair prognostik kriter olarak kabul edilir. Diğer bulgular; konstipasyon, karın ağrısı, bulantı-kusma (kontaminasyon), distansiyon, barsak seslerinin alınamaması, idrar retansiyonu (ateş yoktur), hipohidrosis. Kısa inkubasyon süresi hastalığın daha ağır geçeceğine işaret eder. Bazı vakalarda önce ortaya gastrointestinal sisteme ait bulgular çıkabilir; abdominal ağrı, bulantı, kusma, diare nörolojik bulgulardan önce ortaya çıkabilmektedir. Bu muhtemelen bozulmuş gıdada konkomitan olarak bulunan diğer toksinlere veya bakteriyel ajanlara bağlı olup botulismus toksininin direkt bir etkisi değildir. Solunum güçlüğü, solunum yetmezliğinde kriter; vital kapasite, inspiratuvar güç. Aspirasyon pnömonisi, aritmiler, kardiak arrest de görülebilir. Botulismusta konstipasyon görülür, paralitik ileusa bağlı olarak belirgin abdominal distansyon ve barsak seslerinin alınamaması dikkat çekici Kolinerjik blokaja bağlı idrar retansiyonu görülebilir. Hastada başka komplikasyon gelişmemişse kural olarak ateş yoktur. Botulismusda en sık görülen morbidite ve mortalite sebebi,solunum felci veya bulber paraliziye bağlı solunum yetmezliğidir. Ventilasyon yetmezliği riski ilk iki gün içerisinde en yüksektir. Solunum yetmezliği bulguları olmayan hastalarda akciğer bulgularının normal olduğunu düşünmek hatalı olur çünkü ani olarak solunum arresti gelişebilmektedir. Botulismus hastalarında takip edilmesi gereken kriterler vital kapasite ve inspiratuar güçtür. Kan gazları ciddi ventilatuar reserv kaybına rağmen sadece minör değişiklikler gösterebilmektedir. Solunum yetmezliği geliştiği taktirde aspirasyon pnömonisi de ciddi bir risk teşkil eder ve bu nedenle de intubasyon önerilmektedir. Dispne solunum kasları felci nedeniyle gelişebilir ve hastalar bir yıl kadar süre ile değişik derecelerde dispneden şikayetçi olabilirler. Çok sık rastlanmamakla birlikte ritm ve iletim bozuklukları, ventriküler fibrilasyon sonucu ani ölüm görülebilir. Solunum yetmezliği olan hastalarda kardiak arrest de bildirilmiştir. Arrestin hipoksi nedeniyle mi yoksa myokard üzerine botulism toksininin direkt bir etkisi mi olduğu bilinmemektedir.

Tanı: Teşhis klinik olarak hikaye ve fizik muayeneye dayanır. Rutin laboratuvar testleri normaldir. Klinik teşhisi teyid için laboratuvar metotları; kanda, mide muhtevası veya gıda numunesinde toksinin gösterilmesi, gıdada mide muhtevası veya gaitada C. botulinum sporlarının gösterilmesi (% 50), fare inokülasyon testi, EMG, kas biopsisi (dağınık, anguler küçük kas lifleri). Bulantı, kusma, abdominal ağrı gibi gastrointestinal sistem bulguları, ağız kuruluğu, odaklama bozukluğu gibi otonomik bulgular veya pitozis, diplopi, disartri, disfaji gibi kranial sinirlerin, özellikle bilateral 6. kranial sinirin tutulumu ve, solunum güçlüğü bulguları gösteren hastada botulismus ihtimali mutlaka akla getirilmelidir. Rutin laboratuvar testleri klinik botulismus teşhisini teyid ettiremez. Serum elektrolitleri, böbrek, karaciğer fonksyon testleri, tam kan ve idrar testleri EKG, beyin omurilik sıvısı sekonder komplikasyon yoksa tamamen normal çıkabilir. Tipik klinik tablo mevcut olduğu halde şüpheli bir yiyecek söz konusu değilse yara botulismi düşünülerek kontamine bir yara aranmalıdır.Bu yaradan toksinin belirlenebilmesi için kültür ve numune alınmalıdır.Botulismus teşhisi büyük hasta gruplarında hastalık görüldüğünde zor değildir ama tek tek ortaya çıkan vakalarda teşhis problemi yaşanmaktadır. Klinik olarak teşhis edilen botulismus vakasını kesin olarak teyid etmek için kanda, mide muhtevasında, gaitada veya şüpheli gıdada botulismus toksininin gösterilmesi ya da yiyecek, mide muhtevası veya gaitada C. Botulinumun gösterilmesi veya üretilmesi gereklidir. Bu amaç için 10 ml serum veya 25 gr gaita veya gıda numunesi yeterlidir. Botulismus toksininin çok potent ve lethal olduğu hatırda tutularak numune alırken çok dikkatli olunmalıdır.

Tanı (devam): Konstipasyon nedeni ile gaita almak güçleşebileceği için lavman gerekebilir. Alınan numunenin soğukta muhafaza edilmesi gerekmektedir. Botulismus teşhisi; 1-kanda botulinus toksininin gösterilmesi, 2-gaita veya mide muhtevasında toksin/ve – veya C. botulinum organizmasının gösterilmesi, 3-şüpheli gıdada toksin/ ve veya organizmanın gösterilmesi ile konur. Yapılabilecek bir diğer hassas test de fare inokulasyon testidir ve 5-10pg/ml ye kadar spesifik olabilmektedir. Bu testte alınan numuneler farelere intraperitoneal olarak enjekte edilir ve antitoksinle muamele edilmiş numune verilen farenin nötralizasyon sonucu öldürücü botulismus toksinine rağmen hayatta kalması veya 120 derece celcius’a ısıtılmış numune zerkedilen farenin ölmemesi ile hastalığın laboratuar olarak teyidi yapılmış olur. Enzime bağlı immunoasay gibi alternatif antijen testleri geliştirilmiş ise de yaygın olarak uygulanamamaktadır. ELISA testleri fare bioassay çalışmaları kadar hassas değildir. Bir fareyi öldürmeye yetecek toksin molekül sayısı bu toksinin RİA metotları ile gösterilmesi için gerekli olan miktardan çok daha düşük olduğu için biyolojik test daha hassas olarak kabul edilebilir. Botulismus için standart test fare inokulasyon testidir. Klinik olarak teşhis edilen vakaların sadece %35-40’ında serum veya gaitada botulismus toksini laboratuvar olarak gösterilebilmektedir. Ayrıca laboratuar sonuçları çok geç alınmaktadır. Bu nedenle tedaviye başlamak için laboratuvar sonuçları beklenmez. Botulismusta etkilenen kaslara uygulandığında ‘klasik’ bir EMG örneği görülür. 40Hz lik tek uyarıya düşük amplitüdlü azalmış cevap ortaya çıkarken, hızlı tekrarlayıcı uyarı verildiği zaman fasilitasyon görülmektedir. EMG; repetitif sinir stimulasyonunda. Artış; 40 Mhz veya paired stimuli (eşleşmiş stimulus ile), hastaların %50-60 ında görülür, görmek için birden çok kasta tekrarlamak gerekebilir, tip B de daha sık görülür. CMAP; küçük. Motor unit potansiyeli; kısa.

Ayırıcı tanı: Guillain Barré sendromu, difterik polinöropati, tick paralizisi, kürar zehirlenmesi, poliomyelitis, myastenia gravis, eaton lambert sendromu, hipokalsemi, hipermagnezemi, organofosfat zehirlenmesi, psikiyatrik sendromlar, basilar arterde serebrovasküler patoloji.

Tedavi: Şunlar yapılabilir; 1-Mümkünse halen gastrointestinal sistemdeki toksinin uzaklaştırılması, 2-Dolaşımdaki toksinin antitoksinle nötralizasyonu, 3-Vital fonksyonların özellikle solunumun desteklenmesi. Gastrointestinal dekontaminasyon: Kusturma (toksin aldığı biliniyorsa) yapılır. Ancak, semptomatik hastada lavaj ve kusturma yapılmaz! Aktif kömür + salin katartik verilir. Magnezyumlu katartik kontrendike! İleus yoksa lavman uygulanır. Botulismus toksini içeren gıda aldığı bilinen hasta kusturulabilir. Ancak, çok küçük toksin miktarları ile de semptom gelişebileceği için kusturmak etkisiz kalabilir. Semptomatik hastalar kusturulmamalı ve lavaj yapılmamalıdır. Bu hastalara aktif kömür verilebilir. Erişkinde kömür dozu 30-100gr ve her 30 gr kömür için de 240 ml çözücü sıvı olarak hesaplanmalıdır. Kömür ile birlikte salin katartik kullanılmalıdır; sodyum sulfat 250 mg/kg (çocuk 80 mg/kg/doz) veya sodyum fosfat 10-20 ml su ile sulandırılarak verilir. Nöromüsküler bloku arttırabileceği için magnezyum içeren katartikler kontrendikedir. İleus mevcut değilse barsaklardaki toksini temizlemek üzere lavman yapılabilir.——–Polivalan antitoksin; trivalan antitoksin (Behring), tipleri; 750 IU tip A, 500 IU tip B, 50 IU tip E.

Antitoksin duyarlılık testi: Allerjik hastada; 0.05 ml 1:1000 dilue antitoksin IC verilir. Allerjik olmayan hastada; 0.1 ml 1:100 dilüe antitoksin IC verilir. Test 5-30 dk içinde okunur. Kabarık ve kenarları düzensiz eritemli lezyon varsa cilt testi pozitif kabul edilir. Antitoksin at serumu olduğu için % 20 oranında hipersensitivite reaksyonlarına rastlanmaktadır. Bu nedenle uygulamadan önce mutlaka cilt testi yapılmalıdır. Allerjik hastalarda 1:1000, allerjisi olmaayanlarda 0.1 ml 1:100 serum fizyolojik ile sulandırılmış serum intrakütan olarak verilir, cevap 5-30 dk içinde okunur. Kabarık ve kenarları düzensiz eritemli lezyon cilt testinin pozitif olduğunu gösterir. Desensitizasyon sırasında reaksyon gelişirse 1 saat süre ile enjeksyonlar durdurulmalı ve reaksiyona yolaçmamış olan son dozdan itibaren 20 dk ara ile devam edilmelidir. Desensitizasyonun etkili olduğuna kanaat getirilirse intravenöz uygulamaya geçilmesi düşünülebilir. Göz testi: bir göze 1 damla 1:10 dilue antitoksin verilir. Diğer göze serum fizyolojik damlatılır. 10-30 dk içinde lakrimasyon, konjonktivit; test (+) kabul edilir. Küçük çocuklar dışındaki hastalara uygulanabilir, daha spesifik ve kolaydır. Bir göze 1:10 serum fizyolojik ile sulandırılmış 1 damla antitoksin, diğer göze kontrol amacı ile serum fizyolojik damlatılır. 10-30 dk içinde antitoksin damlatılan gözde lakrimasyon ve konjonktivit oluşması testin pozitif olduğunu gösterir.

Desensitizasyon: Cilt testi (+) ise desensitizasyonda şunlar verilebilir: a) 0.05 ml 1:20 dilusyon SC, b) 0.1 ml 1:10 dilusyon SC, c) 0.3 ml 1:10 dilusyon SC, d) 0.1 ml saf serum SC, e) 0.2 ml saf serum SC, f) 0.5 ml saf serum SC.  Desensitizasyon sırasında reaksiyon gelişirse 1 saat süre ile enjeksyonlar durdurulmalı, reaksiyona yol açmamış olan son dozdan itibaren 20 dk ara ile devam edilmelidir. Cilt testi (-) ise antitoksin yavaş IV verilir.

Antitoksin dozu: Hastanın klinik seyrine bağlı olarak değişmekle birlikte. Genellikle 2 doz verilir. Antitoksin tedavisine mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Genellikle iki şişe antitoksinle tedaviye başlanır. Tedavinin devamına karar vermek için serum analizinde toksinin sebat ettiğinin gösterilmesi gerekir. Birkaç gün içerisinde semptomlarda bir ilerleme görülmezse, antitoksin tedavisi gerekmeyebilir.

Alternatif tedavi: Guanidin hidroklorid: etkinliği kesin kanıtlanmış değil. Sinir uçlarından asetilkolin salınımını arttırır. Doz: 15-50 mg/kg/gün, 4-5 dozda verilir. Sinir uçlarından asetilkolin salınımını arttırarak etki eder. Yaklaşık % 50 vakada iyileşme görülmüştür. Ancak bu iyileşme göz ve ekstremite kaslarında olup, solunum kaslarında ya minimal etkilidir veya hiç etki etmez. Aminopyridine: halen kullanılmamakta. Destek tedavisi ve antitoksin tedavisine ek olarak kullanılmıştır. Nöromuskuler blok antagonisti 4-aminopyrine tedavide antitoksin ve destek tedavisine ilave olarak kullanılmıştır. Periferik kas paralizilerinde geçici bir iyileşme sağlar ve solunum kasları üzerinde etkisi hiç yoktur. Konvulsyonlara da neden olabilmektedir.

Kontrendike olan ilaçlar: Nöromüsküler bloku arttırarak kliniği daha da bozabilecek ilaçlar verilmemelidir! Örnek; aminoglikozidler, klindamisin.

Destek tedavisi: Solunum desteği; elektif trakeostomi, intratrakeal intubasyon, nasogastrik aspirasyon, mesane kateterizasyonu, IV hidrasyon, CVC ile hiperalimantasyon yapılabilir. Botulismus tedavisinin çok önemli bir kısmı erken dönemde yoğun bakım ünitesinde agressif bir şekilde uygulanacak solunum desteklemesidir. Respiratuar veya bulbar paraliziye sekonder olarak gelişen solunum yetmezliği botulismdeki ana mortalite ve morbidite nedenidir. Respiratuar yetmezlik solunumu normal görünen hastada ani olarak başlayabilir. Pulmoner fonksyonları değerlendirirken kriter olarak vital kapasite ve inspiratuar güç alınmalıdır çünkü ventilatuar reservin çok azaldığı durumlarda bile kan gazlarında sadece minor değişiklikler görülebilir. İnspiratuar güçte azalma 25 cm su ve P O2 50 mm Hg nin altına düşerse, PCO2 50 mm Hg nin üzerine çıkarsa ve vital kapasitede % 30 azalma varsa intubasyon veya elektif trakeostomi yapılmalıdır. Vital kapasitede daha fazla kayıp olduğu taktirde assiste ventilasyon gerekir. Aspirasyon pnömonisi solunum yetmezliği olan hastalarda ciddi bir sorun teşkil ettiği için intubasyon yapılması uygun olabilir. İleus bulgusu varsa nasogastric suction gereklidir. Mesane atonik ise kateter konmalıdır. Kısa süreli adinamik ileus varsa idame solusyonları ile intravenöz hidrasyon yapılmalıdır. Uzun süreli ileusta santral venöz kateter ile barsak sesleri normale dönene kadar hiperalimentasyon yapılmalıdır.

Prognoz: Mortalite; önceleri % 60-70 iken son yıllarda: % 10 civarlarında. Tam iyileşme; haftalar – aylar sürebilir. Yorgunluk; 1 yıl kadar sürebilir. Dispne; 1 yıl kadar sürebilir. Sekel; iyileşen hastada sekel kalmaz. % 10 mortalite bütün tiplerin ortalamasıdır. Tip A en yüksek mortaliteye sahip olan tiptir. İndex hastalarında yani bir salgında görülen ilk veya tek hastada mortalite oranı daha yüksektir.60 yaş üstü hastada mortalite artmaktadır. Botulismus etkeni gıda olmayıp bilinmeyen bir kaynak ise mortalite oranı yine yüksektir (% 29-30).

————————————————————————————————————

Bebek botulismusu: ABD’de en sık görülen formdur. 0-6 aylık bebeklerde görülür. Oral yoldan sporlar alınır. Sporlar barsakta vegetatif hale geçer. Toksin salgılanır. Toksin barsaktan emilir; hastalık oluşur. Genellikle tip B sorumlu. Çiğ bal tüketimi etiyolojide önemlidir. 1976 ilk olarak tanımlanmış klinik bir entitedir. Bebek botulismusu oral yoldan alınarak barsakta vegetatif hale geçen sporların oluşturduğu toksinin barsaktan emilmesi neticesinde gelişir. Etyolojisinde en sık sporlarla contamine olmuş pollenlerden üretilmiş bal görülmektedir. Bu sporlar bal üretimi sırasında inaktive olmamaktadır. Bebek botulismusu en çok 0-6 aylık bebeklerde görülür çünkü bebek büyüdükçe ve normal flora geliştikçe, mide asiditesi arttıkça, duyarlılık azalmaktadır.1 yaşından sonra hastalık görülmemektedir. Bebek botulismusu bir intoksikasyondan çok bir enfeksiyon olarak tanımlanabilir.

Bebek botulismusu kliniği: İlk bulgu; konstipasyon. Emme güçlüğü, hipotoni görülür. Parasempatik aktivasyon; hipotansiyon, taşikardi. Kusma refleksi kaybı, baş kontrolü kaybı görülür. Kas tonusunda azalma görülebilir; floppy baby syndrome. İdrar retansiyonu görülebilir. Bebek botulismi konstipasyon, taşikardi, kas zayıflığı, öğürme refleksi ve kas tonusu kaybıile karakterize bir hastalıktır. Ani bebek ölümü vakalarının da bir bölümünden (%4-13) bebek botulismusunun sorumlu olduğu yolunda yayınlar vardır. Genellikle 1 yaşın altındaki bebekler hastalığa yakalanmaktadır, peak insidans 2-4 aylık bebeklerde görülür. İlkbahar ve yaz aylarında daha sık görülür.

Bebek botulismusunda teşhis, tedavi ve prognoz: Gaita; kültür ve toksin analizi yapılır. Tekrarlayıcı sinir stimulasyonu yapılır. Antitoksin ve antibiyotik; etkisi azdır. Destek tedavisi verilir. Tedavisiz spontan düzelme olabilir.

Yara botulismusu: Clostridium sporları ile kontaminasyon sonucu görülür. Yara, crush injury, abse, fraktür, cerrahi insizyon sonucu görülebilir. En sık uyuşturucu kullananlarda (IM, SC) gelişir. En nadir görülen tiptir. Yara botulismusu yaranın Clostridium botulinum sporları ile kontamine olması sonucu in vivo toksin oluşması ve bunun sistemik absorbsyonu neticesi gelişen bir klinik tablodur. Genellikle multiple fraktürler, crush injury gibi travmatik ve toprakla kontamine olmuş yara durumunda, gelişir. Sezaryen sectio, injeksiyon bölgesinde veya ameliyat yaralarında  gelişebileceği görülmüştür. Uyuşturucu kullananlarda da son zamanlarda sıklıkla rastlanmaktadır. Tablo gıda botulismusuna benzemekle birlikte inkübasyon süresi uzun olup (yaklaşık 10 gün) gastrointestinal semptomlar mevcut değildir. Yara botulizminde etken genellikle tip A toksindir. Yara bolgesi temiz görünür ve ateş mevcutsa bile sekonder bir enfeksiyona bağlıdır.

Yara botulismusu özellikleri: İn vivo toksin üremesi vardır. Sistemik absorbsiyon > hastalık yapar. İnkubasyon; 4-14 gün. Başlangıçta; görme bulanıklığı, bulber zayıflık vardır. Daha sonra; genel kas zayıflığı, disartri, disfaji görülür. Pupil reaktivitesi azalmıştır. Gastrointestinal bulguları yoktur.

Yara botulismusu tedavi ve prognozu: Tedavi: yara debridmanı, % 3 hidrojen peroksit uygulaması, yara içine antitoksin uygulaması yapılabilir. Prognoz: ventilator gereksinimi; tip A > B > E. İyileşme; haftalar aylar içinde olur. Mortalite; %10.

————————————————————————————————————–

Sınıflandırılamayan vakalar: İatrojenik tip, inhalasyon tipi botulismus sendromu, erişkin tip gastrointestinal kolonizasyon diğer tiplerdir. Erişkin tip enterik enfeksiöz botulism, organizmayı alan şahısta toksinin barsakta oluşması yönüyle bebek botulismine benzer. Gastrointestinal hastalık veya cerrahi predispozan faktör olabilir. Bazı bebek botulismus vakalarında gıdada spor saptanamaz ve etkenin toprak ile bulaşmış spor içeren havanın solunması olduğu zannedilmektedir.

İatrojenik tip: Lokal botulinum enjeksiyonundan sonra sistemik etkiler görülür. Terapötik dozlarda kullanım olabilir. Kas zayıflığı yaygındır. Otonomik bulgular görülebilir. Lab; anormal tek lif EMG vardır.

İnhalasyon tip botulismus sendromu: Maruziyet; aerosol halde botulism toksini. Kaynak; bioterrorism, veteriner. Latent süre; 12-80 saat. Erken bulgular; disfaji, midriasis, oftalmoparezi. Tedavi: antitoksin (en erken sürede verilmeli), solunum desteği.

Erişkin tip gastrointestinal kolonizasyon sendromu: Bulgular; spor alımından 1-2 ay sonra görülür. Tipik botulismus bulguları vardır. Predispozan faktörler; aklorhidri, kronik antibiyotik kullanımı, gastrektomi/ barsak ameliyatı. Aylar – haftalar içinde gelişir. Bu kategoride 1 yaş üzerinde olup tipik botulismus bulguları gösterdiği halde belirlenebilen bir bulaşma yolu olmayan hastalar bulunmaktadır. Bebek botulismusundakine benzer şekilde toksin üretiminin barsakta organizmanın kolonizasyonu sonucu geliştiği bilinmektedir. Teşhis; kültür, toksin analizi, EMG. Tedavi; antitoksin, antibiyotik, destek tedavisi verilir. Prognoz; spontan iyileşme.

Botulismusun önlenmesi: Konservelerin uygun ısı, basınç ve düşük pH da hazırlanması gerekir. Sporlar; 100 0C da 2 saat dayanır, 120 0C de  inaktive olur. Gıdada spor germinasyonunu engelleyen faktörler: düşük pH< 4.6, yüksek O2, düşük su  oranı. Toksin; 85 derecede 1 dakikada inaktive olur. 0-1 yaş; bal yedirilmemelidir. İmmunizasyon; pentavalent toksoid aşı: rutin değil, risk altındaki laboratuar personeline uygulanır. Hastalık immunizasyon bırakmaz!

Botulinal toksin: iyileştirebilen zehir!! Fokal distonilerde kullanılabilir; blefarospams, cervical distoni, oromandibuler distoni, facial-lingual distoni, laringeal distoni, writer’s cramp. Kozmetik amaçlı yüzde çizgilerin giderilmesi amacıyla kullanılıyor. Hiperhidrosiste ter bezlerini paralize etmek için kullanılmaktadır. Migren ve tension headache te 25 uni miktarlarda % 51 vakada iyileşmeye neden olabiliyor. İstenmeyen kasılmalarda kullanılabilir; strabismus, nistagmus, kekemelik, tension başağrısı, lumbosakral ağrı, kas spasmları, spastik mesane, akalazya. İstemsiz hareketlerde kullanılabilir; ses tremoru, ekstremite tremoru, baş tremoru, palatal myoklonus, hemifasial spasm, tikler. Kozmetik nedenlerle kullanılabilir; kırışıklık tedavisi, fasial asimetri, koruyucu ptosis, hiperhidrosis.

————————————————————————————————————–

3 – Akut Viral Hepatitler

Tanımı; karaciğerin belirgin nekroz ve inflamasyonuyla seyreden çeşitli hepatotrop virusların sebep olduğu bulaşıcı, ciddi bir infeksiyon hastalığıdır.

Viral hepatit etkenleri: Majör (primer) etkenler: HAV, HBV (DNA), HDV, HCV, HEV. Majöre aday etkenler: HGV/GBV-C, TTV (DNA), SEN virüs (SENV; SENV-D, SENV-H). Minör (sekonder) etkenler: sarı humma virüsü (YFV), EBV, CMV, HSV, VZV, kızamık, kızamıkçık, coxackie B, adenoviruslar, kabakulak.

Fulminan hepatit: Viral hepatitin seyri esnasında akut karaciğer yetmezliği gelişmesidir. En çok B ve D hepatitlerinde görülür. AVH’ da % 1 iken, yaşlılarda yükselir. Mortalitesi % 2-20’dir. Gebe E hepatitinde fulminan hastalık insidansı yüksektir (mortalite ~%10). 3. trimesterde artar.

Komplikasyonlar: AVH’da mortalite %1-3; HA’ da ~% 0.2, HB’ de ~% 1, HD’ de 1/3 vaka fulminan seyretmektedir. Diğer komlikasyonlar; kronik karaciğer hastalığı, siroz, HCC, poliarteritis nodosa, kriyoglobulinemi, membranöz glomerulonefrit, aplastik anemi.

İnkubasyon süresi: HA 15-45 gün. HB 30-180 gün. HC 15-150 gün. HD 30-50 gün. HE 15-60 gün.

Hepatit virus infeksiyonları: 1-İnaperan (asemptomatik). 2-Anikterik (fakat semptomlu). 3-İkterik; %20-50 bu şekilde seyreder. 4-Fulminan.

Klinik belirtiler: Preikterik dönem: 3-10 gün sürer. Halsizlik, iştahsızlık, bulantı-kusma, sağ üst kadran ağrısı, ateş, gripal infeksiyon belirti ve bulguları vardır. İkter dönemi: ~1-3 hafta sürer. %20-50 vakada görülür. Bilirübin ≥ 2.5 mg/dl. olan vakalardır. Halsizlik %95, bulantı, kusma %80, karın ağrısı %60 (yemek, antiasit pozisyon ve gaita şekliyle ilgisiz), tat ve koku değişikliği, sigara ve yemekten tiksinme, %5-15 vakada ateş-raş-artrit (serum hastalığına benzer sendrom) vardır. Raş; ürtiker, makülo-papüler, düzensiz eritem şeklindedir. Artrit; poliartiküler ve gezici (diz, dirsek, bilek, el) tiptedir. Sarılık; en kolay günışığında sklera ve dil altı frenulumunda görülür. Koyu renkli idrar – açık renkli gaita vardır. Kaşıntı %40 vardır.

Fulminan viral hepatit: İkterin çıkışından sonra 8-12 hafta sonraya kadar görülebilir. HBV %30-60 sorumlu. HBV + HDV %30-40 sorumlu. HAV %0.1’den az sorumlu. HCV gösterilmemiştir. HGV ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır.

Bulguları: Letarji, somnolans, kişilik değişiklikleri, anormal davranışlar (seksüel veya agresif), öfori, ajitasyon, stupor, koma görülebilir. Koma: Evre 1 koma: hafif mental değişiklik, flapping tremor minimal veya yok. Evre 2 koma: mental değişiklik ve flapping belirgin. Evre 3 koma: stupor ve semi-koma (uyandırılabilir). Evre 4 koma: ağrılı uyaranlara dahi cevap vermez. Fetor hepaticus görülür.

Fizik muayene bulguları: Vital fonksiyonlar genellikle normaldir. Belirgin hiperbilirübinemi varsa bradikardi görülür. Bilirübin 2.5-3 mg/dl’yi aşarsa ikter tespit edilebilir. KC palpasyonda hassas ve büyümüştür. Splenomegali %5-25 görülür. Açık renkli kişilerde birkaç vasküler spider bulunabilir. Kaşıntıya bağlı ekskoriasyon izleri, akneli kişilerde lezyonlarda artma görülür. Fulminan hepatitte ensefalopati ve KY yetmezliği bulguları (flapping tremor) görülür.

Laboratuvar bulguları: SGOT, SGPT normalin 8 katından fazla yükselir. SGPT ekseriya SGOT’den yüksektir. AST/ALT < 1, alkolik hepatitde AST/ALT >1.5. GGT, 5-nükleotidaz, AP (1-3 kat artar). LDH 1-3 kat artar. CPK normaldir. Direkt/indirekt bilirubin: ~1. İndirekt bilirubin %80 ise hemoliz görülür. G6PD yetmezliği ve thalassemia minörde indirekt bilirubin artar. PT genellikle normal. PT artmışsa fulminan hepatit olabilir. Fulminan hepatit yoksa trombosit normaldir. Albümin, globulin normal. Lökosit normal veya hafif düşük. Genellikle hafif lenfositoz vardır. Sıklıkla düşük titrede anti-DNA ve SMA pozitifliği vardır. Biyolojik yalancı VDRL test pozitifliği olabilir. Serum immun globulin seviyesi ekseriya normaldir. HA’da IgM 2 kat yükselebilir.

Ayırıcı teşhis: Alkolik hepatit, kolestit, gilbert sendromu, bakteriyel infeksiyonlar (Pnöm. pnömonisi, leptospirozis), ilaçlar (alkol, CCl4), nonspesifik hasar (şok, iskemi) ayırıcı teşhiste düşünülmelidir. Farklılık büyük ölçüde SGOT, SGPT ve AP seviyelerindeki artışla ilgilidir. HAV, HBV, HCV, HDV, HEV’de spesifik serolojik testler önemlidir.

——————————————————————————————————

Hepatit A: Akut kendi kendini sınırlayan bir infeksiyondur. İnkubasyonu kısadır. Mortalite % 0.2 Kronikleşmez, HB kadar şiddetli değildir. Fekal-oral bulaşır. Salgın yapabilir. Su, süt, yiyecekler salgında rol oynayabilir. Şempanze ve maymunlardan bulaşabilir. Çocuk bakım evlerinde, erkek homoseksüellerde ve iv ilaç müptelalarında yaygındır. Anti HAV IgM 3-12 ay pozitif kalır. Anti HAV IgG ömür boyu pozitif kalır. Bağışıklık ömür boyudur.

Hepatit B: HA’ya göre daha ciddidir. Kesinlikle kronikleşmeye eğilimlidir. Hastaların % 5-10’u HBsAg taşıyıcısı olur. Preikterik dönemde serum hastalığına benzer sendrom teşhiste önemlidir. Büyük ölçüde parenteral bulaşır, salgın yapmaz. En yaygın bulaşma anneden çocuğa vertikal bulaştır. Kan ürünleriyle sık karşılaşan (hemofili, onkoloji ve diyaliz hastaları) kişilerde yaygındır. % 50 hastada parenteral bulaş hikayesi yoktur. Seksüel temasla bulaş önemlidir; homoseksüellerde, fahişelerde, multipl seksüel temas kuranlarda yaygındır. Tüm vücut sıvıları (tükrük ve diğer salgılar) bulaştırıcıdır. Donörlerde HBsAg, Anti-HBc taramaları yapıldığından ve inaktivasyon işlemlerinden dolayı plazma ürünlerinden bulaşma nadirdir. HBsAg inkübasyon periyodunda (hastalıktan 2-7 hafta önce) pozitifleşir. Hastalığın hemen başlangıcında HBsAg, HBeAg, Anti-HBc IgM ve IgG, HBV-DNA, DNA polimeraz pozitiftir. Anti-HBc IgM akut hastalığı gösterir ve 6 -24 ay pozitif kalır. Anti-HBc IgG pozitifliği geçirilmiş hastalıkla ilgilidir. HBeAg ve DNA polimeraz viral replikasyonu gösterir. 6 aydan fazla HBsAg pozitifliğinde kronikleşmeden şüphe edilmelidir. % 5-10 hasta HBsAg taşıyıcısı olur. Sağlık personeli için önemli risk oluşturur.

Hepatit D (delta hepatit): Defektif bir RNA virüstür. HBsAg’yi protein yapısının sentezinde kullanır. Ancak HBsAg pozitif hastalarda infeksiyon gelişebilir. Multipl transfüzyon yapılanlarda, hemofililerde, ilaç müptelalarında sık görülmektedir. Bulaşma aile içi infeksiyon, seksüel temas şeklinde görülebilir. Sağlık personelinde sık görülmez. Teşhiste Delta antijeni, anti-HDV antikoru ve HDV-RNA’dan yararlanılır. Delta antijeni hastalığın erken döneminde kısa süre tespit edilebilir. Anti-HDV teşhiste daha önemlidir, pozitifleşmesi bazen gecikebilir. HDV-RNA akut dönemde her zaman pozitiftir. İnfeksiyon iki şekilde görülür; ko-infeksiyon (akut HDV + akut HBV), süper infeksiyon (akut HDV + kronik HBV) Ko-infeksiyonun % 5’ten azı kronikleşir. Süper infeksiyonda kronikleşme % 70’ den fazladır. Teşhis: akut infeksiyon: HBsAg pozitif ve Anti-HDV titresi gittikçe artar. Kronik infeksiyon: HBsAg pozitif ve Anti-HDV yüksek titrede devam eder. HDV antijeni ve HDV-RNA serum ve karaciğerde gösterilebilir. HDV-RNA, PCR ve hibridizasyonla gösterilebilir. PCR daha duyarlıdır.KC dokusunda immunoperoksidazla HDV antijeni ve RNA gösterilmesi % 50-80’dir. Prognoz: akut delta hepatitte mortalite % 2-20’dir. Kronik delta hepatitte % 60-70 siroz gelişir. Siroz gelişme süresi çoğunlukla 10-15 yıl içindedir. Bazen 2 yıldan sonra da görülebilir.

Hepatit C: Eskiden parenteral bulaşan “non-A, non-B hepatitis” olarak bilinirdi. Post transfüzyon hepatitlerinin % 70-95’inden sorumludur. Seksüel aktivitenin rolü azdır; % 0-15. Kronikleşme; % 50-70 oranındadır. Kronik hastaların % 20-25’inde siroz gelişir. Donörlerin % 0.2-0.6’sında Anti-HCV pozitiftir. Türkiye’ de yaklaşık % 1 pozitiflik vardır. AST, ALT normalin 10-20 katına ulaşabilir (HB’de 20-50 kat). anti-HCV ortalama 8 hafta sonra pozitif olmaya başlar. Seronegatif vakalar 3-6 ay içinde kontrol edilmelidir. Anti-HCV pozitifliği akut, kronik infeksiyonu veya bağışıklığı göstermez. Hastaların çok az bir kısmında infeksiyon iyileştiği halde Anti-HCV pozitifliği devam eder. HCV-RNA erken teşhiste önemlidir.

Hepatit E: Fekal-oral bulaşır, salgın yapabilir, kısa inkubasyon sürelidir. Epidemiyolojisi HA’ya benzer. Hindistan, Pakistan, Rusya, Çin, Kuzey ve Orta Afrika, Peru ve Meksika’da salgınları görülmektedir. Salgınlar içme suyuna lağım karışmasıyla oluşmuştur. Prognozu genellikle iyidir. Akut, sıklıkla kolestatik seyreder. Transaminazlar biraz düşük, AP biraz yüksek, uzamış sarılık görülebilir. Kronikleşmez. Hamile kadınlarda yüksek mortalitesi vardır; ~% 10. Anti-HEV erken pozitifleşir. Virüs gaitada gösterilebilir.

——————————————————————————————————————

Majöre aday hepatit etkeni virüsler: HGV (GBV-C): dializ hastaları (% 1-2), hemofililer (% 19.8) ve iv ilaç müptelalarında (% 24.5) bulunmuştur. Parenteral ve seksüel bulaşma söz konusudur. Kronikleşmede rolü ve fulminan hepatitle ilişkisi tartışmalıdır. TTV: transfüzyon transmissible virüs. Transfüzyon sonucu oluşan hepatitlerden izole edilmiştir. Japon donörlerde %12, İngiltere’de %10 TTV-DNA pozitif bulunmuştur. Fulminan hepatitlerden izole edilmiştir. Yeterli bilgi bulunmamaktadır. SEN virus: transfüzyonla ilişkilidir, yeterince bilgi yoktur.

Minör hepatit etkenleri: EBV infeksiyonu: infeksiyöz mononükleozis ve burkitt lenfoma etkenidir. Ateş, lenfodenopati, farenjit (kriptik anjin), mononükleozis önemli karakteristiklerindendir. ALT, AST 2-5 kat yükselebilir. Lenfositoz % 50, atipik monosit % 20’nin üzerindedir. Mononükleozis slide test, heterofil antikor testi (Paul-Bunnel), Anti-EBV teşhiste yararlıdır. CMV infeksiyonu: genellikle transfüzyonla bulaşır. Bağışıklığı normal kişilerde belirtisiz geçer. Bazen hepatite sebep olabilir; Anti-CMV titre artışıyla teşhis konur. Hastalık genellikle immün yetmezlikli kişilerle ilgilidir. Sarı humma: inkubasyon 3-7 gün. Yüksek ateş ve yüksek AST, ALT görülür. Mortalite % 20’dir. Serum antikor ölçümü ve kandan virus izolasyonuyla teşhis konur. Diğer viruslar: rubella, rubeola, kabakulak, coxackie B, HSV tip 1-2, varicella zoster virus.

Non-viral infeksiyöz hastalıklara bağlı hepatitler: AC tüberkülozu, miliyer tüberküloz, brucellosis, tularemi, veba, gram (-) sepsis, lejyoner hastalığı vs. Leptospirozis: etken leptospira icterohemorrhagiae ratlarda enzootik %30-40, L. Canicola köpeklerde %30, L. Pomona sığırlarda %10-20 (hastalıktan sorumludur) bulunmuştur. Ateş, miyalji, baş ağrısı, şiddetli kas ağrısı, öksürük, balgam çıkarma, pnömoni, hepatosplenomegali önemli özelliklerindendir. Lökositoz, sola kayma, albuminüri sıklıkla görülür. Şiddetli vakalarda oliguri ve BUN artışı görülür. Sifiliz: primer veya erken sekonder sifilizde enzimler 3-8 kat yükselebilir. Primer sifiliz şankrı ve sekonder Sy. döküntüleri önemlidir. AP 4-8 kat artabilir. VDRL ve FTA (florescent treponemal antibody) testleri pozitiftir. Q Humması: coxiella burnettii etkendir. Ateş, üşüme, pnömoni önemli belirtilerdir. %5 vakada belirgin sarılık vardır. Sığır, keçi ve koyuna temas önemli. C. burnettii’ye karşı agglütinasyon titrelerinde artış teşhiste yardımcıdır.

İlaçlarla ilgili akut hepatitler: Aspirin: serum salisilat düzeyi 20mg/dl üzerinde (günlük yüksek doz aspirinin uzun süre alınmasıyla) olduğu hallerde hepatit görülme ihtimali artar. İlaç kesilince transaminaz düzeyleri hızla düzelir. Paracetamol (acetaminophen) bir defada 15 gramın üzerinde intihar amacıyla alındığında toksik hepatit gelişir. İNH: hepatotoksisite % 1, 40 yaş üzerinde % 10. Genellikle toksisite 1-2 ay kullanımdan sonra ortaya çıkar. Rifampin: KC hasarı genellikle tedaviden 1-2 hafta sonra ortaya çıkar. Fenitoin: grand mal epilepsi tedavisinde kullanılır. Toksisite 1-6 hafta sonra görülmeye başlar. Mortalite ~%10. Halothane ve methoxyflurane: genel anestezide kullanılan ilaçlardır. İlk defa anestezi alanlarda 1/10000, birden fazla alanlarda 1/1000 oranında hepatite sebep olurlar. Genel anesteziden 3-14 gün sonra hastalık ortaya çıkar.———Diğer ilaçlar; 6-mercaptopurin (%10-35 hepatit nedeni), tetrasiklin (dozla ilgili), methotrexate (dozla ilgili), androjenler (dozla ilgili), amiodarone (antiaritmik), dantrolen (miyeroleksan), MAO inhibitörleri, fenotiazinler, valproik asit, metil dopa (antihipertansif, tedaviden 1-6 ay sonra KC hasarı görülür, % 10 mortalitesi vardır), eritromisin estolat, PAS, karbenisilin.

Anoksik KC hasarı (anoxic liver injury): Hipotansiyon, şok, şiddetli sağ-sol kalp yetmezliği ve kardiyopulmoner arrest periyodundan sonra ortaya çıkar. LDH çok yüksektir. CPK yüksektir. AST, ALT 50-100 kat yükselebilir. KC perfüzyonu düzeldikten sonra transaminazlar genellikle 1 hafta içinde normale döner. Bazen düzelme 2 haftaya kadar uzayabilir.

Alkolik karaciğer hastalığı: Diğer adları; alkolik hepatit, yağlı kc, Laennec sirozu. Günlük 80 gr ve üzerinde uzun süreli alkol tüketenlerde görülme ihtimali artar. Klinik belirtiler: ateş, taşikardi, kilo kaybı, parotislerde genişleme, palmar eritem, halsizlik, iştahsızlık, koyu renkli idrar, vasküler spider, jinekomasti, testiküler atrofi, belirgin hepatomegali, portal HT belirtileri (asit, ödem, splenomegali, belirgin karın venleri) vardır. Laboratuvar: lökositoz ve sola kayma, hematokritte hafif düşüklük, eritrositlerde makrositoz, hiperbilirübinemi vardır. Transaminaz düzeyleri nadiren 8 katı geçer. SGOT daima yüksek, SGPT hafif yüksek veya normaldir. Albumin düşük, PT ve PTT uzamıştır.

Kolestatik karaciğer hastalığı: Ekstrahepatik kolestaz: safra taşı, safra yolu darlıkları, pankreas kanserleri sebepleriyle görülebilir. İntrahepatik kolestaz: primer biliyer siroz, çocukluk çağı kolestatik sendromları, çeşitli ilaçlar (fenotiazinler, metil testosteron) sebepleriyle görülebilir.———Bilirübin seviyesi yüksektir. Direkt bilirubin artmıştır. AP10 kat üzerine çıkar. GGT, 5-nükleotidaz artar. Teşhiste US, tomografi, MR, ERCP yararlıdır.

Diğer karaciğer hastalıkları: Wilson hastalığı, sickle-cell krizi, akut budd-chiari sendromu, dubin-johnson sendromu, gilbert hastalığı, hemolitik anemi (bilirübin yüksek, transaminazlar normaldir).

Tedavi:

Destekleyici tedavi: Amaç semptomların hafifletilmesi ve daha fazla KC hasarından kaçınmadır.

Hastane tedavisi: Beslenme problemi olan hastalara iv mayi verilir. PT uzun hastalar hastanede takip edilmelidir. Bilirübin seviyesi 15 mg/dl’nin üzerinde olan hastalar için gereklidir. Hastalığın çevreye yayılmasını önlemede yararlıdır. Yatak istirahatı: KC fonksiyonları normale dönene kadar yapılmalıdır. Semptomlar ortadan kalktıktan sonra aktiviteye kademeli olarak izin verilir. Yatak istirahatı esnasında oda içinde dolaşmaya ve banyoya izin verilir.

Diyet: yağdan fakir, karbonhidrattan zengin yiyecekler küçük porsiyonlar halinde sık aralıklarla verilmelidir. Alkol akut hastalıkta ve nekahette yasaklanır. İlaçlar: sedatifler (kodein, morfin) verilmez. İmmün serum globulin yararsızdır. Ağrı kesiciler: verilme mecburiyeti varsa acetaminophen verilir. Vitaminler: geleneksel olarak B, C vitaminleri verilir. Faydası gösterilmemiştir. K vitamini: PT uzamış vakalarda 1-5 mg. im. verilebilir. PT üzerinde çok az etkisi vardır. Kortikosteroidler: hastalığın uzamasına, relapsa ve kronikleşmeye sebep olabilirler. Uzamış kolestaziste (hepatit A) kullanılırsa bilirübin seviyesini hızla düşürür, kaşınma şikayetleri azalır. Fulminan hepatitte yararı gösterilmemiştir.

Fulminan hepatitte tedavi: Düşük proteinli diyet (20-30 gr/gün) verilir. Ağır vakada oral beslenme kesilir. İnterferon-α denenmektedir. Neomisin (6 saatte 0.5-1 gr) veya lactulose (30-60 cc her 2-6 saatte bir) oral verilir. Sedatifler kontrendikedir. Koagulasyon defekti varsa taze donmuş plazma verilir. Cimetidin 4×300-500 mg iv verilir. Fulminan hepatitte gözlem ve takip: sıvı elektrolit dengesi, asit-baz dengesi, cilt bakımı, iv ve idrar kateter bakımı, solunum yolu temizliği, sarılık derecesi, KC büyüklüğü, hepatik ensefalopati-flapping tremor, ALT/AST, AP, bilirübin düzeyi ve PT takip edilir.

Korunma: Hepatit A: hastayla yakın temasta bulunan bağışık olmayan kişilere ISG 0.02-0.06 ml/kg im (7-14 günde) verilir, 1 ay sonra tekrar verilir. Hepatit A aşısı (Havrix, Avaksim), 15 yaş üzerinde erişkin dozu olarak verilir. 0-6 (veya 0-12) aylarda olmak üzere iki doz olarak verilir. Hepatit B: hastayla yakın temasta bulunan bağışık olmayan kişilere HBİG 0.06 ml/kg en kısa sürede verilir. Hepatit B aşısı (genhevac-B, engerix-B) normal aşılama; 0-1-6. aylarda bir doz olarak verilir. Acil aşılamada ise; HBİG + 0-1-2-12. aylarda bir doz olarak verilir. Hepatit B’de koruyucu antikor düzeyi 10 IU/ml anti-HBs kabul edilmektedir. HB aşılamalarında % 10 serokonversiyon oluşmamaktadır. Seronegatiflerde 3 dozluk aşı serisi tekrarlanır. Sigara, ileri yaş, obezite, erkek seks suboptimal cevabın sebepleri arasındadır.

—————————————————————————————————————-

4 – Amipli Dizanteri (Amebiasis)

Genel özellikler: Entamoeba histolytica infeksiyonundan ileri gelen akut veya kronik bir kolittir. Fekal-oral bulaşır. Bulaşmada büyük ölçüde amip kistleri rol oynar. Kolon mukozasında yerleşerek tipik ülserlerle karakterize kanlı, mukuslu diyareler yapar. Kronikleşen infeksiyon portörlüğe sebep olur. Kronik vakalarda akut tekrarlamalar görülür. Akut veya kronik vakalarda karaciğerde veya diğer organlarda metastatik amip apseleri gibi komplikasyonlara sebep olabilir. E. histolytica ile aynı morfolojik özelliklere sahip, patojen olmayan amipler “entamoeba dispar” olarak adlandırılır.

Etyoloji: Trofozoid şekli 15-25 µm çapında, tek çekirdekli; kist şekilleri 7-14 µm çapında, 1-4 çekirdeklidir. Trofozoid şekli ektoplazma ve endoplazma ihtiva eder ve hareketlidir. Beslenme şartları bozulduğunda kist şekline dönüşür ve dış ortama daha dayanıklı hale gelir. E. histolytica kistleri kurumamış gaitada 12 gün, suda 1 ay canlı kalır. Kuruluğa uzun süre dayanamaz, 50 °C’ de aktivitesini kaybeder, donma sıcaklığına dayanıklıdırlar. Klorlama etkisizdir. Hafif antiseptikler de kistleri etkilemez. Kaynak insandır, ara konakçıya ihtiyaç yoktur. Antijenleri; trofozoid antijenleri, kist antijenleri, fraksiyon antijenleri. Semptomatik infeksiyonların tamamında, asemptomatik infeksiyonların çoğunda serum antikorları gösterilmiştir. E. dispar ve E. histolytica izoenzim örnekleri (zimodem) ile ayrılırlar. İki tür arasında genetik farklılıklar ortaya konulmuştur. Patojen zimodeme sahip kist taşıyıcılarında yıllık invaziv infeksiyon riski % 10’dur.

Epidemiyoloji: Dünya nüfusunun % 10’ undan fazlası bu parazitle infektedir. Gelişmiş ülkelerde bu oran %5’ in altındadır (gelişmiş ülke homoseksüellerinde % 30 bulunmuştur). Ülkemizde akut ishallerin % 5-10’ u amipli dizanteriye bağlıdır. Asemptomatik kist taşıyıcı bir kişinin günde 15 milyona kadar kist çıkardığı kabul edilmektedir. Trofozoid şekli dış ortama ve mide asiditesine duyarlıdır.İnfeksiyonda önemli rol oynamaz. Kistler su ve çiğ sebzelere bulaşarak infeksiyon sebebi olur. Kara sinek önemli rol oynar. Lağım sularının sebze bahçelerinde kullanılması hastalığın yayılmasında önemlidir.

Patogenez: Ağızdan alınan amip kistleri mide asidinden etkilenmeden bağırsağa geçer.Safralı alkali ortamda kist duvarları eriyerek trofozoid hale dönüşür. Trofozoidler kalın bağırsak mukozasına yerleşir, histolitik toksiniyle mukozada erozyona sebep olur. Tipik amip ülserleri çekum, assendan kolon, sigmoid ve rektumda yoğunlaşır. Ülser kanamaya sebep olur. Ülserdeki nekroz sinir irritasyonu yaptığından kolon bezlerinin mukus salgısı artar. Ülserler assendan kolondaysa gaita volümü fazla, sayısı azdır. Alt bölgelere yerleşim varsa gaita volümü az, sayısı fazladır. Nekrozlar submukozayı geçerek serozayı delebilir. Peritonit ve bağırsak kanamaları görülebilir. E. histolytica vena porta dallarına girerek hepatit ve kronik karaciğer apselerine sebep olabilir. Sağ lob apseleri plevra ve akciğere açılabilir. Beyin ve diğer organ apseleri nadirdir. Kronik amipli dizanteride kolon mukozası granülamatöz skatris oluşumlarıyla kaplanır, radyolojik incelemede anüler kanser görünümü verir. Bağırsakta polipler oluşabilir, iri poliplere “ameboma” denir. İnkubasyon süresi ortalama 8-10 gündür; birkaç aya kadar uzayabilir.

Klinik belirti ve bulgular: Akut amipli dizanteri belirtileri: karın ağrısı, kramp, tenezmus (ıkıntı), kanlı mukuslu ishal (günlük 8-10), kilo kaybı, dehidratasyon. Tedavisiz kaldığında hastalık 10-20 gün veya daha fazla sürer. Belirtiler yavaş yavaş azalır bazen tümüyle kaybolur. Hastalık kronikleşmiştir. Kronik amipli dizanteri belirtileri: ara ara ishal ve karın ağrıları, çekum bölgesinde hassasiyet, günde birkaç defa pis kokulu, kanlı mukuslu dışkı, ishalli devrelerin arasında gaita şekillidir veya kabızlık olabilir. Hastalık aylarca, yıllarca sürebilir. Asemptomatik infeksiyon: en sık rastlanan şeklidir; vakaların % 90’ı.Hiçbir belirti olmayabilir veya silik belirtiler vardır. Şekilli gaitayla kist çıkarır. Yıllarca etrafa kist yayarlar; bu durum bazen kendiliğinden sonlanabilir.

Komplikasyonlar: Fulminan kolit: kötü beslenme, gebelik, steroid kullanımı, çocukluk yaşında olma zemin hazırlayabilir. Ateş, lökositoz, kanlı ishal, karın ağrısı, hipotansiyon, peritoneal irritasyon ve perforasyon gelişebilir. Ameboma: kolonun anüler lezyonudur. Karsinomadan ayırt edilemeyebilir. Endemik bölgelerde cerrahi tedaviden önce tıbbi tedavi yapılması yararlıdır.———–Karaciğer, akciğer, beyin apseleri, fistül oluşumu, granülamatöz kolit, perianal amebiyazis (ülseratif veya kondilamatöz) görülebilir.

Laboratuvar bulguları ve teşhis: Lökosit sayısı normal veya hafif yüksek (bazen 15000’e kadar), polimorfonükleer lökositler hakimdir. Akut vakalarda kanlı mukus içinde trofozoid ve kist şekilleri aranır. Kültür hassas fakat pratik değildir. Seroloji (ELISA, immünelektroforez, jel diffüzyon) % 90 üzerinde pozitiftir. Hastalık düzeldikten sonra negatifleşir. İHA (indirekt hemagg.) invaziv amebiasisden yıllar sonra bile pozitif kalabilir.

Ayırıcı teşhis: Basilli dizanteri, giardiasis, ETEC ishalleri, inflamatuvar bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn hastalığı), adenomatöz polip, polipoid karsinoma, kolon kanseri, kriptosporidiyoz, isosporiyaz, malabsorbsiyon sendromları, şistozomiyazis.

Tedavi – Asemptomatik infeksiyon:

İlaç Yetişkin Pediatrik
İodoquinol 650 mg (3×1), 20 gün 30-40 mg/kg./gün, 3×1, max. 2g.
Paramomycin 20-30 mg/kg./gün (3×1), 7 gün 25-35 mg/kg./gün, 3×1, 7 gün
Diloxanide furoate 500 mg (3×1), 10 gün 20 mg/kg./gün, 3×1, 10 gün

.

Tedavi – Orta ve hafif intestinal infeksiyon:

İlaç Yetişkin Pediatrik
Metronidazol 3×750 mg , 7-10 gün 35-50 mg/kg./gün, 3×1, 7-10 gün
Tinidazol 2 g./gün (3×1), 3 gün 50 mg/kg./gün (max. 2 g.), 3×1, 3 gün

.

Tedavi – Şiddetli hastalık ve ekstra intestinal tutulum:

İlaç Yetişkin Pediatrik
Metronidazol 3×750 mg , 7-10 gün 35-50 mg/kg./gün, 3×1, 7-10 gün
Tinidazol 3×800 mg, 5 gün 60 mg/kg./gün (max. 2 g.), 3×1, 5 gün

 .

Tedavi: Luminal etkili ilaçlar: diloxanide furoat, paramomycin, iodoquinol. Doku etkili ilaçlar: Bağırsak duvarına; tetrasiklin, eritromisin. Karaciğere; klorokin. Tüm dokulara; metronidazole, tinidazole, emetine, dehydroemetine. Kist taşıyıcılarına tedavi: diloxanide furoat 3×500 mg 10 gün (% 87-96), paramomycin 30 mg/kg./gün 3×1, 5-10 gün (% 85-90), tetrasiklin 4×250 mg 10 gün (% 95), metronidazol 3×750 mg 10 gün (% 90). İnvaziv rektokolitde tedavi: Metronidazol; 750 mg 3×1, 5-10 gün (> % 90), 2.4 gr./gün 2-3 gün (> % 90), 50 mg/kg. 1 doz, (> % 86). Tetrasiklin; 250 mg 4×1, 15 gün + klorokin baz 600 mg, 300 mg dan sonra 3×150 mg 14 gün (> % 94). Dehidroemetine; 1-1.5 mg/kg./gün IM veya SC (max 90 mg) 5 güne kadar + diloxanide furoate veya paramomycin (> % 90). Karaciğer apsesinde tedavi: Metronidazol; 750 mg 3×1, 5-10 gün (> % 95), 2.4 gr./gün 1-2 gün + diloxanide furoate veya paramomycine (> % 95). Dehidroemetine; 1-1.5 mg/kg./gün IM veya SC (max. 90 mg) 5 güne kadar + diloxanide furoate veya paramomycin (> % 90).

Korunma: Su ve yiyeceklerin fekal kontaminasyonunun engellenmesi, sebzelerin kist eradikasyonu için iyice yıkandıktan sonra sirke içinde 10-15 dk bekletilmesi yararlıdır. Normal klorlama ve iyot tabletleri etkisizdir Suların kaynatılması amip ve kistini % 100 yok eder.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

w

Connecting to %s