Notlar 2 (8-14)

8 – Göz Travmaları

Travmatik gözde muayene ve yaklaşım: Travma ile gelmiş bir gözde iyi bir anamnez ve ciddi bir muayene, bazı patolojilerin atlanmaması için son derece önemlidir. Rutin oftalmoskobik muayene önemli. Rutin muayene sırası ile görme, göz hareketlerinin eksternal muayenesi, pupil ışık reaksiyonları, ön segmentin biomikroskobik muayenesi, göziçi basıncı ölcümü arka segmentin muayenesini içermektedir.

Göz travmalarında görüntüleme yöntemleri: Başlıca görüntüleme yöntemleri; radyografi, ultrasonografi (US), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans (MR). Radyografi: göz travmalarında öncelikle uygulanması gereken basit ve ucuz bir yöntemdir. Caldwell ve Water’s grafileri ile orbita kırıkları yada göz ve orbita içi metalik yabancı cisimler saptanabilir. Yine Optik foramen grafisi ile foramen optikum kırıkları değerlendirilebilir. Buna ragmen yabancı cismin göz içinde veya orbitadaki gerçek lokalizasyonunun yapılması için radyo opak işaretleyici sistemler içeren bazı özel graafilere ihtiyaç vardır. Comberg ve Sweet’s yöntemleri bu amaç için geliştirilmiş yöntemlerdir. Bu yöntemlerde grafide elde edilen işaretlenmiş radyo opak noktalarla YC’in uzaysal ilişkisi değerledirilerek YC’in lokalizasyonu yapılmaya çalışılır. Non metalik YC’lerde radyografi genellikle yetersiz kalmaktadır. US: travmalarda genellikle B-Scan teknigi kullanılır. Burda kontakt yöntem veya önsegmentide incelemek istersek non kontakt (immersiyon) tekniği uygulanır. Bu muayene yöntemleri ile Lens arka yüzeyindeki rüptür, vitreus hemorajisi göz içindeki metalik veya non metalik YC’leri, retina dekolmanının varlığı, göz arka duvarının bütünlüğü veya perforasyona bağlı düzensizliği rahatlıkla gösterilebilir. Tecrübeli bir elde US travmalı bir gözün görüntülenmesinde diğer bütün yöntemlerden daha üstündür. BT: özellikle yeterli büyüklükteki radyopak yabancı cisimlerin göz içi lokalizasyonunun yapılmasında yardımcı bir yöntemdir. 0.5 mm den küçük YC’ler kesitler arasında kalarak atlanabilir. BT’de özellikle metalik YC’lerde YC etrafında ışınsal artefaklar oluşur ve göz duvarına yakın YC’lerin lokalizasyonunda kısmen güçlük yaratabilir. Yine BT’de yumuşak doku travmaları MR kadar iyi değildir. Buna karşın orbita duvarlarındaki kırıkların görüntülenmesinde ideal bir yöntemdir. MR: hareket edebilme riskinden dolayı magnetik YC’lerin varlığında kullanım kontrendikedir. Buna karşın cam, odun, plastik gibi YC’lerin tespitinde ve yumuşak doku travmalarında daha üstün bir yöntemdir.

Blow-out fraktürü: Gözde bir tenis topu çarpması veya yumruk gelmesi şeklinde orbitaya önden gelen künt travmalar sonucu orbitanın en zayıf duvarı olan alt duvarda meydana gelen çökme kırığıdır. Alt duvar maksiller sinüse doğru çöker. Birlikte orbita yağ dokusu ve göz de sinüse doğru yer değiştirir. Sonuçta göz hareketlerinde kısıtlılık çift görme ve enoftalmi meydana gelir. Tedavide ödem ve enflemasyonun geçmesi için 7-10 gün beklenilebilir. Bu süre sonunda da semtomlar özellilkle çift görme devam ederse cerrahi müdahale uygulanarak alt duvardaki çökme kırığı düzeltilir.,

Kapak ve konjonktiva yaralanmaları: Künt travmalar sonucu kapaklarda sıklıkla ödem ve ekimozlar gelişir. Bunlar genellikle tedavi gerektirmez. Kesici yaralanmalar sonucu kapaklarda tam kat yada lameller kesiler oluşabilir. Kapak kesilerinin tamirinde yaralanmanın yeri derinliği dikkate alınarak sütüre edilmelidir. Doku kaybının olduğu durumlarda yakın dokulardan fleb ve greft hazırlanmalıdır. Üst kapak kesilerinde levator adele veya aponörozunda yaralanma olabilir. Kalıcı pitozlara neden olmamak için levatorun bulunup karşılıklı turasyonu primer tamirde yapılmalıdır. İç ve dış kantal bölgedeki yaralanmalarda bu bölgedeki Ligamanlarda kopma meydana gelebilir. Kopan Ligmanlar yerine absorbe olmayan sütürlerle dikilmelidir. Konjonktiva yaralanmaları: Konjonktival kesiler, laserasyon, kemozis, subkonjonktival hemoraji olabilir. Öncelikle alttaki sklera ve corpus siliarede yaralanma olup olmadığı araştırılmalıdır. özellikle hemoraji alttaki travmaları gizleyebilir. Konjonktiva kesileri 8.0 ipek sütürle stüre edilmeli ve stürasyon sırasında tenonun yara dudakları arasına girmemesine özen gösterilmelidir.

Gözyaşı drenaj sistemi yaralanmaları: Gözyaşı drenaj sistemi punktum lakrimalelerle başlayıp sırası ile kanalikuller, lakrimal kese ve burunda alt meatusa acılan nazolakrimal kanal ile sonlanan sistemdir. Travmalarda özellikle punktum ve kanaliküllerde sıklıkla kesiler oluşabilmektedir. İç kantal bölgeyi içeren yaralanmalarda kanaliküllerin sağlam olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Kanalikül kesilerde onarım acil olarak yapılmalı aksi halde gecikmiş olgularda oluşacak ödem tamiri güçleştirecektir.

Ön segment travmaları: Kornea travmaları: korneanın yüzeyel sıyrık ve aşınmaları: sıklıkla tırnak, ağaç dalı, kağıt gibi cisimlerin korneaya teğet olarak çarpması sonucunda yüzeyel epitel erezyonları oluşur. Şiddetli ağrı, sulanma ve fotofobi mevcuttur. Fluoressein boya ile boyanarak mavi ışık ile bakıldığında epitelin kalktığı alan yeşil boyalı olarak gözlenir. Kornea yabancı cisimleri: özellikle sanayide çekiçleme, torna gibi işlerde çalışan ve koruyucu gözlük kullanmayan işcilerde korneada yüzeyel veya gömülü yabancı cisimlere sıklıkla rastlanır. Bu tür yüzeyel yapancı cisimler hastalar arasında çapak olarak ta adlandırılmaktadır. Erken dönemde ağrı, batma, sulanma, fotofobi, görmenin bulanması söz konusudur. Biomikroskopta YC yanı sıra, demir içeren YC’lerde YC etrafındaki pas halkası gözlenir. Derin YC’lerde seidel boya testi ile perforasyon olup olmadığı araştırılmalıdır. Kornea kesileri: kornea kesileri lameller veya tam kat olabilir. lameller ve yuzeysel kesilerde sütürasyona gerek yoktur. Yüzeyel sıyrıklar gibi tedavi edilir gerekirse terapotik lensler kullanilir. Eğer tam kat bir kesi varsa bunun diğer adı korneal perforasyondur. Stüre edilmesi gerekirse 10-0 monoflaman naylo sutür kullanılmalıdır.

İris travmaları: perforan yaralanmalarda iris sıklıkla korneal veya kornea-skleral kesi yerine prolabe olabilir. Bu tür olgularda iris dokusunun eksizyondan ziyade eski yerine yerleştirilmesine çalışılmalıdır. Buna karşın 24 saatten daha uzun süre prolabe olarak kalmış iris dokusunun enfeksiyon riski acısından eksize edilmesi daha doğru olacaktır. Künt travmalarda ise iridodializ olarak adlandırdığımız iris kökünde ayrılma meydana gelebilir. Bu olgularda sıklıkla birlikte hifema da görülmektedir. Bu olgularda eğer iridodializ çok sınırlı ve pupilde desantralizasyon yaratmıyorsa herhangi bir müdahale yapılmaya gerek yoktur. Buna karşın iristeki ayrılma orjinal pupil alanının tamamen yada kısmen iris dokusu ile kaplanmasına neden olmuşsa bu durumda iris özel bir sutür tekniği ile tekrar ayrıldığı yere sutüre edilmelidir.

Hifema: Ön kamarada seviye yapmış hemoraji için kullanılan bir terimdir. Özellikle künt göz travmalarında sıklıkla karşımıza çıkar. Künt travmalarda ani göziçi basınç artışı globun ekvatoryal olarak genleşmesine lens iris diaframının arkaya doğru itilmesine neden olur. Bunun sonucunda ön kamara açısındaki dokularda yırtılma ve kanama meydana gelir. Kanama sıklıkla korpus siliare damarlarından, silier cisim ön yüzündeki majör arteryel halkadan oluşur. Olguların çoğunda hifema problemsiz olarak kendiliğinden temizlenir. Ön kamaradaki kanın problemsiz olarak temizlendiği olgular dışında görmesi tehtid eden bazı önemli komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar göziçi basınç artışı, korneal boyanma (disk hematik) ve sekonder hemorajilerdir. Bu olgularda hifemayı cerrahi yolla boşaltarak göziçi basıncıını kontrol etmek gereklidir.

Lens travmaları: Lens göz travmalarından sıklıkla etkilenir. Hem künt hem perforan yaralanmalar katarakt oluşturabilir. Göz travmalarından ortalama % 15’ini oluşturmaktadır. Perforan yaralanmalarda kapsül yırtılması neticesi lens muhtevası hümür aközle karşılaştığı için katarakt oluşumu beklenen bir sonuçtur.

Travmatik katarak tipleri: Kontüzyon kataraktı: genellikle subkapsüler opasiteler şeklinde gözlenir. Metalik travmaya bağlı kataraktlar: ön subkapsüler yerleşimli yeşil-kahve renkli katarakta (sunflower katrakt) neden olur. Perforan yaralanmalara bağlı kataraktlar: geniş lens kapsül yırtıkları hemen daima tam katarakt gelişimi ile sonlanır.

Kimyasal yanıklar: Gözde en acil tedavi gerektiren durumlardan biridir. Endüstride okul labaratuvarlarında korozif maddelerle çalışanlar ve inşaatda çalışan işciler (kireç yanıkları) risk altındadır. Çoğunda konjonktiva ve kornea yanıkları yüzeyseldir ve çabuk iyeleşir. Fakat ciddi yanıklarda daha derin dokular, ön segment, korpus siliare hatta arka segment bile etkilenebilir. Gözde yanık oluşturan kimyasal maddeler başta asit ve alkaliler olmak üzere deterjanlar, aseton tiner gibi çözücülerdir. Kimyaal maddenin pH’sı yanığın ciddiyetinde belirleyici faktördür. Asitler proteinleri koagule ve denatüre ederler. Bu özellik kimyasal maddenin daha derin dokulara perforasyonunu engeller. Alkaliler ise hücrelerden su çekerek rekroza neden olur, etkileri sınırlı kalmaz derin dokulara penetre olarak daha ciddi tablolar oluştururlar.Kimyasal maddehin PH’sı dokularının madde ile temas süresi de yanığın ciddiyetinde sonderece önemlidir. Klinik olarak akut dönemde (ilk 3 gün) hafif olgularda konjonktival hiperemi, kemozis, konjonktiva ve korneada erezyon ve hafif kornea ödemi mevcuttur. Orta ciddiyetteki olgularda episkleral perilimbal damarlada tromboz, kornea epitelinde soyulma, stromal ödem ve kesitleşme görülür. Ön segment detaylarını seçmek güçleşir. Ciddi olgularda konjonktivada perilimbal iskemi, solukluk vardir. Kornea bulanıktır ve kalınlaşmıştır.İris detayları görülmez, nekroz tabloya hakimdir. Göz içi basınç yükselmeleri gözlenir. Tedavide akut dönemde yapılması gereken ilk iş gözün bol su ile yıkanmasıdır. Şartlar uygunsa serum fizyolojik yoksa çeşme suyuda kullanılabilir. Yıkama en az 30 dakika ciddi olgularda bir saate kadar uzatılabilir. Yıkama sırasında varsa kornea ve konjonktivadaki nekrotik dokular ve varsa yabancı cisimler temizlenmelidir. Yıkama işlerinden sonra posterior sineşi oluşmaması için midriatikler, ayrıca antibiotikli damla ve merhemler başlanır. Ayrıca göz içi basıncı kontrol etmek için ciddi olgularda beta-blokerler başlanabilir. Subakut dönemde (3-7gün) epitelizasyonun tamamlanması enflemasyonun kontrolü ve semblefaron gibi komplikasyonların önlenmesine yönelik tedavi uygulanır. Bu dönemde suni göz yaşı desteği şarttır. Enflemasyonun kontrolünde topikal steroidler oldukça faydalıdır.Fakat 7-10 günden daha uzun kullanılması iyileşme sürecini geciktirebilir. Yine korneal ülsere bağlı ağrı ve irritasyonu azaltmak için terapotik kontakt lenslerden yararlanılabilir. Korneada yumuşamayı engellemek için N- acetylcysteine, EDTA gibi kollagenaz inhibitorlerinden de bu dönemde faydalanılabilir. Ayrıca askorbik asitin topikal ve sistemik kullanımıların fibroblastların kollagenaz yapımını hızlandırarak korneal ülser oranını azalttığı bildirilmiştir. Skatrisyel kompanentin ön planda olduğu geç dönemde komplikasyonlar aylarca mücadele etmek gerekebilir.

Yüksek voltaj elektrik travması: Yüksek voltajlı elektriğe tutulan şahıslar yaşamsal tehlikeyi atlatırsa kapak derisi yanıkları, kaş ve kirpik kaybı, katarakt meydana gelir. Tedavisi diğer katarakt tiplerinde olduğu gibi cerrahidir.

Arka segment lezyonları: Vitreus: vitreus içi hemoraji. Retina: retina hemorajisi, retina yırtıkları, retina dekolmanı. Koroid: koroid dekolmanı. Optik sinir: optik diskte hemoraji, optik sinir atrofisi.

Arka segment yabancı cisimleri: Çoğu metalik ve magnetik YC’lerdir. Non-mangnetiklerin metalik YC’lerin çoğu bakır içerir. Göz içinde belirli süre kalan YC’lerin bazı sekonder etkileri mevcuttur. Özellikle organik YC’ler enfeksiyon hatta endoftalmi oluşturabilir. Bakır içeren YC’lerde bazan endoftalmi düşündürecek derecede yoğun enflemasyon olabilir. Kronik dönemde ise “cholcosis” dediğimiz korneada (kayser-fleisler halkası), lenste (sunflower katarakt) ve diğer dokularda bakır depositlerinin birikmesi ile karakterize tablo gelişir.Demir ve alaşımların okuler dokular da oluşturduğu kronik toksisite ise siderozis olarak isimlendirilir.

———————————————————————————————————-

9 – Katarakt Etyolojisi Ve Sınıflandırılması

Katarakt görmeyi etkilesin veya etkilemesin lensteki herhangi bir yoğunluktur. Katarakt Yunancada şelale anlamına gelmektedir. 60 yaş civarında %60 ve 100 yaşında %100 oranında görülür. Dünyadaki tüm körlüklerin %41 inin nedenidir.

Katarakt için risk faktörleri: Güneş-UV-B ışını-kortikal kesafet, beslenme-antioksidanlar, diabet-hem erken hem daha sık, sigara kullanımı – nükleer kesafet, aşırı alkol alımı her tür kataraktla ilişkilidir, eğitim düzeyi, aspirin alımı plazma triptofan seviyesini düşürürerek sorbitol oluşmasını azaltır,lens fibrillerini asetilleyerek lensi korur, kortikosteroidler-arka subkapsüler katarakt.

Cinsiyet; erkeklerde daha sıktır. Glokom; katarakt daha sıktır. Kullanılan ilaçlardan kaynaklanıyor. Genetik önemlidir.

Normal lens saydamlığı: Lens fibrillerinin sadece yüzeyel %1 lik kısmının çekirdeği vardır. İntersellüler aralıkta minimal sıvı vardır. Major proteinler ışığın kırılımını azaltacak ve saydamlığı koruyacak şekilde konsantre ve küçük boyutludur. Lens membranında vit-E ve glutatyon yoğun miktarda bulunur ve oksidatif strese karşı lensi korur.

Katarakt oluşum mekanizmaları: Yapısal ve biyokimyasal değişiklikler: anterior subkapsüler katarakt anterior santral lens epitelindeki metaplastik değişimler sonucu meydana gelir (hücreler miyofibroblast benzeri görünüm alır). Posterior subkapsüler kataraktta ise germinal epitelde displastik değişiklikler görülür.Bu hücreler disorganize olarak arkaya doğru göç eder. Kortikal kataraktta kortikal lens lifleri su alarak hücre sitoplazması veziküler bir hal alır,çekirdek dejenere olur, lifler buruşur ve aralarında amorf cisimcikler ve su yarıkları oluşur. Nihayetinde lifler tamamen yıkılırsa ve beyaz sıvılı morgagni katarakt oluşur. Nükleer katarakt: yüksek molekül ağırlıklı proteinlerin nükleusda birikimi sonucu oluşur. Sarı kahverengi sıkışmış bir nükleus görünümü oluşur. Nükleer kataraktta katarakt olgunlaştıkça kortikal fibrillerin yıkımı devam eder ve kitlesel bir su alımı olur lens şişer. Kristalin depozitleri ÖK’ya geçerek makrofaj aktivasyonuna bu durumda fakolitik glokoma neden olur. Nükleer kataraktta çözünmez protein miktarı artar. Bunlar ile glikoz veya askorbatın kombinasyonu sonucu spesifik kromoforlar oluşur ki bu da lense sarı kahverengi görünüm kazandırır. Galaktozemi ve diyabet gibi şeker metabolizmasını ilgilendiren hastalıklarda lens içinde sorbitol birikimi osmotik hidrasyona yol açar. Artan su lens liflerinde hasar oluşturur (klasik kar tanesi kortikal opasiteler). Kataraktın olgunlaşması sırasında kalsiyum depozitlerinin birikimi proteolitik enzimleri aktifler ve aminoasitler yıkılır.

Kataraktın etyolojik sınıflandırılması:

1-Konjenital kataraktlar. 2-Edinsel kataraktlar: A)Senil kataraktlar: nükleer katarakt, kortikal katarakt, kupuliform (kapsülaltı) kataraktlar. B) Patolojik kataraktlar: metabolik kataraktlar, sindermatotik kataraktlar. C)Toksik kataraktlar. D)Komplike kataraktlar. E)Travmatik kataraktlar.

Nükleer katarakt (%25-30): Fizyolojik bir olay olan sklerozisin artması olarak değerlendirilebilinir. Süreç 5-10 yıl kadar uzundur. 60 yaşın üzerinde daha sık görülür. Fötal nükleusun derin tabakalarından başlayan sertleşme perifere doğru yayılır. Lens fibrilleri sıkışarak suyunu kaybeder. Ağırlığı 3’te 1 oranında artarken, 2’de 1 oranında su kaybeder. Nükleer katarakt ya sadece fötal nükleusta sınırlı kalır(iki odaklı lens) veya lensin tümüne yayılır. 2 odaklı lens tipinde santralde lens miyopikken periferde hipermetropik olabilir. 2 odak arasındaki fark 10-12 dioptri olabilir.tek gözde çift görme gelişir. Kahverengi kataraktta ise hastanın görme keskinliği ile beraber renkleri algılaması da bozulur.

Kortikal kataraktlar (%40-50): Esas fizyopatolojik olay lensin su çekmesidir. Vakuolleşme, ışınsal yarıkların suyla dolarak çatlakların oluşması neticesinde lenste bulanıklaşma başlar. Genellikle 50-60 lı yaşlarda ortaya çıkar. Gelişimi 6-12 ay gibi kısa sürede olur. Başlangıç evresi ya parmaksı çıkıntılar(cuneiform katarakt) veya noktasal (perinükleer punktiform) şekilde olur. Şişme evresi: hidrops sonucu küçük çatlaklar ve lameller ayrılarak lenste donuk bir şişkinlik görülür.Bu dönemde şişen lens irisi itip bombeleştirerek akut açı kapanması glokomuna neden olabilir. Olgun evre: lens sıvı kaybeder sertleşir. Suyun yerini kalsiyum depozitleri alır lens beyazlaşır. Hipermür katarakt: kapsül geçirgenliğinin azalması ile süt kıvamını alır. Sertleşmiş nükleus korteks içine doğru çöker (morganien katarakt). Kapsül dışına sızan lensin kendine has proteinleri fakoanaflaktik reaksiyon sonucu fakolitik üveit ve glokoma neden olur.

Subkapsüler kataraktlar (%25-30): 40-50 yaşlarında görülürler. Gelişimi 1-2 yıl kadar sürer. Anterior tipi lens epitelinin fibröz metaplazisi ile oluşur.yoğunluklar kapsül altında parlayan kristaller şeklinde görülür. Posterior tipi ve anterior tipi görme aksının tam üzerinde olduklarından parlak ışıkta ve okuma sırasındaki görmeye engel olur.

Patolojik kataraktlar; 1-Metabolik kataraktlar, 2-Sindermatotik kataraktlar.

Metabolik kataraktlar: Galaktozemik kataraktlar: galaktoz-1-fosfat üridil transferaz veya galaktokinaz enzimi eksiktir. Galaktoz glikoza çevrilemez. Galaktozemili hastaların %75inde katarakt vardır. Yağ damlası şeklinde kataraktın 10 haftada matür katarakta dönmesiyle karekterizedir. Diabetik kataraktlar: en sık metabolik katarakttır. En sık arka kapsül arkasında kar tanecikleri opasıteler şeklinde görülür. Bilateral ve ön-arka kapsül arkasından başlar. Hipokalsemik katarakt: pseudohipoparatiroidizmdeki hipokalsemide ön ve arka subkapsüler kesafet şeklindeyken tiroid cerrahisi sonrasındaki akut olayda lens şiştir. Hipotiroidik katarakt: küçük kristal tanecikleri arasına serpiştirilmiş korteks opasiteleri ile karakterizedir. Wilson hastalığı: ön kapsül altında ayçiçeği benzeri katarakt yapar (lenste kayser-fleisher halkası vardır).

Sindermatotik kataraktlar: Deri hastalıklarıyla beraber görülen katarakttır. Atopik dermatit ve katarakt: ön kapsül altında opasitelerle karakterize katarakt yapar. Keratokonus ve %10 da dekolmanla beraberdir.

Toksik kataraktlar: Steroid kataraktı: topikal veya sistemik uzun süreli steroid kullanımında, genetik yatkınlıkta varsa görülür.Subkapsüler katarakt şeklindedir. %0de 1lik dexametozon 12ay kullanan hastaların %de 50 sinde katarakt gelişir. Amiodaron: kardiak aritmi tedavisinde kullanılır olguların % 50sinde önemsiz düzeyde anterior arka subkapsül kataraktına neden olur. Silikon kataraktı: silikon verildikten 6 ay sonra arka subkapsüler katarakt oluşur. Tamoksifen ve miyotiklerde katarakt yapma kapasitesine sahiptir.

Komplike kataraktlar: Kronik ön üveite bağlı katarakt: erken dönemde arka kapsül arkasında renkli yoğunluklar görülür. İnflamasyon devam ederse ASKK gelişir ve pupil ile arka kapsül arasında sineşilere neden olabilir. Glokomatöz katarakt: akut açı kapanmasının hemen ardından olan lens şişmesi ile karakterizedir. Yüksek miyopi: sıklıkla nükleer skleroz gelişimi ile beraberdir.NS’nin yaptığı yalancı miyopi ile karışabilir. Göz içi tümörleri: malign melanoma bağlı tümörlerdeki lense basılarda hızlıca katarakt gelişir. Retinitis pigmentoza ve retina dekolmanı sonrasında da ASKK görülür.

Travmatik kataraktlarDelici olmayan travmalara bağlı kataraktlar: Künt travma: künt travmadan sonra etki-tepki-etkiye bağlı olarak iris arka yüzdeki pigment hücreleri lens üzerine geçer (vossius halkası). Kapsül yırtılmışsa lens hemen humor aköz alıp şişer ve opaklaşır. Eğer kapsülde yırtık küçükse epitel hücreleri ile kapatılıp sadece yerlerinde nokta veya çizgi şeklinde opasiteler kalır (rozet\stallet katarakt). Elektrik çarpma kataraktı: olaydan 3-6 ay sonra ortaya çıkar. Genellikle ilerleyicidir. En sık ön yüzeyel lens korteksi etkilenir.

Travmatik kataraktlar – Delici göz travmalarına bağlı kataraktlar: Temiz perforasyon sonucu: delici yaralanmadan sonra hızla aköz humor lens içine sızar ve lens opasite kazanır. İris kökünüde öne iterek akut açı kapanması glokomuna neden olur. Yabancı cisimli delici göz yaralanmaları sonucu: mekanik etki ve hasar cismin büyüklüğü ve hızıyla doğru orantılıdır. Görüntüleme yöntemleriyle yerini saptarız. Madde radyoopaksa ilk tercih direk grafi değilse USG’dir.

Kataraktlı olgularda bulgular:

Muayene sırasındaki bulgular (biyomikroskobik): Nükleer opasiteler: nükleus optikal yoğunluk artışı, ilk fötal nükleus daha sonra yetişkin nükleus etkilenir. Yoğunluk artışı opaklaşmayla devam eder ve berraktan sarıya ve daha sonra kahverengiye doğru bir renk değişimi olur. Kortikal opasiteler: subkapsüler vakuollerin oluşması ile korteksin hidrasyonu, içi sıvı dolu ışın şeklinde boşlukların oluşumu, paralel çizgiler opasitelerin oluşması ile korteksin lameller şekilde ayrılması, lensin çevresinde başlayan ve merkeze doğru yayılan küneiform opasitelerin oluşması. Arka subkapsüler opasiteler: opaklaşma arka kutup bölgesinde başlar ve lens çevresine doğru yayılır, genellikle arka kapsülün önünde granüller ve vaküoller vardır. İlerlemiş kataraktlar: saydam lens kortikal proçesler nedeni ile şişebilir ve hacminde artış olabilir (intumesan katarakt). Lensin tamamının opaklaşmasına matür (morgagni) katarakt denir. Süt kıvamındaki korteksin geri emilimiyle lens hacminin azalması ve kapsülün kıvrımlar oluşturması, katı nükleusun dibe çökmesine hipermatür katarakt denir.

Hastalardaki subjektif ve objektif bulgular: Görme keskinliğinde azalma: görme bozukluğunun kesin bir ölçümü olmamakla beraber basit snellen keskinliği katarakt cerrahisinin yapılmasında ensık kullanılan göstergedir. Hastalardaki alaca karanlıkta görme gündüzdekinden daha iyidir çünkü karanlıktaki midriasiste ışık kesiflikleri aşar (niktalopi). Kontrast duyarlılıkta azalma: gün ışığında cisimleri görememe ve gece sürüşünde karşıdan gelen far ışığında kolaylıkla körleşleme. Kontrast duyarlılık kaybı artan frekanslarda daha fazla olmakta. En fazla kontrast duyarlılık kaybı arka subkapsüler kataraktta olur. Myopik kayma: insan lensinin yaşlanması ilerleyen bir hipermetropik kayma oluşturur. Nükleer değişikler lensin refraktif indeksinde değişikliğe sebeb olarak myopik kaymaya neden olur. Lens kırıcılığında artış ve lentiküler myopi oluşur. Lens yapısı heterojen oluyorsa örneğin kortikal kama şeklinde kataraktta,bir miktar astigmatizma olabilir. Monoküler diplopi: özellikle kortikal kama şekilli katarakt ve çevreleyen lense kıyasla düşük refraktif indekse sahip radyal kama şekilli su yarıklarında gelişir. Kamaşma: ışığın ileri saçılması ile olur.Özellikle kortikal ve arka subkapsüler kataraktlarda kamaşma olur. Renk kayması: özellikle nükleer opasitelerde olmak üzere kataraktöz lens,spektrumun mavi ucunda daha emici hale gelir. Hastalar genellikle bu renkli görme kusurunun farkına varmazlar. Görme alanı kaybı: opasitelerin morfolojisi,yoğunluğu ve yerleşimine bağlı olarak görme alanı etkilenebilir.

Çocuklardaki kataraktlarda bulgu ve semptomlar: Lökokori, okülodijital fenomen ( çocuk parmağını gözüne bastırır çünkü bu şekilde çocuğun ilginç bulduğu ışık şekilleri oluşur), şaşılık, normal gözü kapatınca çocuk ağlar, düzensiz göz hareketleri, nistagmus.

Hasta hazırlanması:

Topikal, lokal ve genel anestezi ile katarakt operasyonu olacak her hasta dahili ve oftalmolojik olarak taranmalıdır. Dahiliye hazırlığında kardiyak, bronkopulmoner, diyabet, hipertansiyon ve serebrovasküler hastalıklar gibi sistemik hastalıklar açısından değerlendirilmeli. Hastanın özellikle sigara veya ilaç bağımlılığı, varsa sosyal hikayesi önemlidir. Hastanın antikoagülan ilaç kullanımı da sorgulanmalı.

Özel preoperatif testler: Refraksiyon ve görme keskinliği, korneal topografi (cerrahın insizyon yeri ve şekli), speküler mikroskopi (cerrahi girişim kalitesi), biyometri (A-scan ultrason aksiyel uzunluk, ön kamara derinliği ve lens kalınlığı-IOL gücü hesaplama) ve B-scan utrasonografiyi (fundus değerlendirilemeyen olgularda) içerir.

Her iki göz rutin oftalmolojik olarak tonometri, slit-lamp biyomikroskopik inceleme ve dilatasyon ile arka segment muayenesi ile hazırlığı yapılır. Hastanın operasyon öncesi oküler geçmişi (travma, göz tembelliği, glokom, retinopati gibi) iyi sorgulanmalı. Daha önce diğer gözden katarakt ameliyatı olmuşsa o göz için operasyon öncesi, sırasında ve sonrasında gelişen problemler dikkatlice sorgulanmalı. Bütün cerrahi işlemlerde olduğu gibi katarakt operasyonu öncesi hasta veya hasta yakınları yapılacak olan operasyonu, risklerini, postoperatif takipler ve komplikasyonları hakkında bilgilendirmelidir. Operasyon öncesi hasta veya hasta yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Bu hem hastayı bilgilendirir hemde cerrahın sorumluluğu hastayla paylaşmasını sağlar.

Katarakt cerrahisi öncesi hastayla tartışılacak konular: Cerrahinin amacı, cerrahi prosedür, anestezi gerekliliği, cerrahi sonrası görsel durumlar,cerrahiyi takip eden ciddi komplikasyonlar, potansiyel ağrı ve oküler rahatsızlık, cerrahi sonrası refraktif gereklilik gibi. Her cerrahi girişim bir güven saygı olayıdır. Hasta cerrahın yeteneğine ve dürüstlüğüne, cerrah da idrak ve cerrahi öncesi, sonrası ve sırasında anlatılanlara uyması konusunda güvenmesine dayalıdır.

Katarakt öncesi preoperatif medikasyonlar: Pupil dilatasyonu: sempatomimetik midriyatik ajanlar (fenilefrin %2.5 gibi-sistemik hipertansif cevap riski) ve parasempatolitik sikloplejik ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu ve fakoemülsifikasyonda genellikle birlikte kullanılır. Tam pupil dilatasyonu için cerrahi öncesi en az 12-24 saat kadar pilokarpin ve diğer kolinerjik myotikler kesilmelidir. Topikal nonsteroidal anti-inflamatuar (NSAİD) katarakt cerrahisinde pupiller myozisi önleme, cerrahinin neden olduğu inflamasyonu azaltma ve postoperatif kistoid maküla ödemi önlemede sık kullanılır (topikal diklofenak %0.1 ve ketorolak %0.5).

Anti-enfektif profilaksi: Preoperatif olarak potansiyel enfeksiyöz organizmaların en önemli kaynağı hastanın kendi doğal konjoktival ve cilt florasıdır.Sadece preoperatif antibiotik kullanımı (tobramisin, florokinolonlar ve trimetoprim-polimiksin B) konjoktival floranın eliminasyonu ve sterilitesini sağlaması mümkün değildir. Topikal antiseptik povidon-iyodin %5 cerrahi sırasında tek damla damlatılması bakteriyel florayı en etkili azaltan,topikal antibiotiklerle eşit etkinliğe sahip bir uygulamadır.

Anestezi: Lokal anestezi: Topikal; tetrakain %0.5, ametokain %1, propakain %0.5, kornea epiteline en az toksik olanlar, kısa etkililerdir. Retrobulber blok; lidokin %2 ile bupivakain %0.5 karışımı. Peribulber blok; retrobulberden farkı daha kısa iğneler olması. Subtenon blok; peribulberden daha iyi akinezi, hızlı başlangıç, uzun etki. Genel anestezi: bebekler, çocuklar, mental retarde hastalar, çok uyumsuz hastalar, çok ajite ve panik olan hastalar, cerrahi masasına ve cerrahi sahasına uyum gösteremeyen hastalarda kullanılır.

Katarakt cerrahi endikasyonları: 1)Görmenin düzeltilmesi: en yaygın endikasyon. Cerrahi için karar görme keskinliği seviyesinden çok hastanın yaşamının devamı için ihtiyaç duyulan görme seviyesine göre verilir. Katarakta bağlı bilateral görme kaybı olan hastalarda kataraktın daha ileri olduğu göz önce opere edilir. Monooküler kataraktlarda stereopsisin kaybı,periferik görmenin azalması ve çok rahatsız edici kamaşma endikasyon nedenidir. 2)Medikal endikasyonlar: katarakt mevcudiyetinin göz sağlığını olumsuz etkilediği durumlar; fakolitik glokom, entümesan katarakt sayesinde sekonder açı kapanması, fakoantijenik üveit, ön kamaraya disloke lensler gibi. Diyabetik retinopatisi veya glokomu olan bir hastada fundus görüntüsünü engelleyen lens kesafeti de endikedir. 3)Kozmetik endikasyonlar: görmesinin kesin olarak bilinen bir gözde pupillanın siyah renkli görüntüsünün geri getirilmesi için matür kataraktın alınması. 4)Bebek ve çocuk kataraktları ampliyopi gelişmesi olasılığından dolayı mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır.

Oftalmolojide kullanılan lokal anestezik ajanların özellikleri:

Ajan süresi (dk) Konsantrasyon (%) Maksimum doz (mg) Etki başlama süresi (dk) Etki süresi (dk)
Prokain 1-2 500 6-8 30-45
Mepivakain 1-2 400 3-5 90-120
Lidokain 1-2 400 4-6 30-60
Prilokain 1-2 600 3-5 60-90
Bupivakain 0.25-0.75 175 3-5 4-12 saat
Etidokain 0.5-1 300 3-5 4-6 saat

.

Lokal anesteziğin etkisinin başlama süresi aşağıdaki faktörlere bağlıdır: 1-Bloke edilecek sinire yakınlık. 2-Vazokonstrüktör kullanımı; etkinin başlamasını geciktirir, etki süresini uzatır. 3-İlacın yapısı; amid ve ester yapısına bağlı olarak prokain ve kloroprokain’in etkisi erken, bupivakaininki geç başlar. 4-Lokal anestetiğin konsantrasyonu. 5-Lokal anestetiğe bikarbonat, hyalüronidaz veya epinefrin eklenmesi bikarbonat solüsyonun pH’sını ayarlamaktadır.

Orbitanın sensorial innervasyonu: Nervus frontalisin; supratroklear dalı üst kapaktan, supraorbital dalı konjonktiva ve üst kapak derisinden duyu taşır. Nervus lakrimalis; üst kapak ve konjonktiva temporalinden lakrimal glanddan duyu taşır.Nervus nasosiliaris; kornea, iris, silier cisim, perilimbal bulber konjonktivadan, optik sinir kılıfından duyu taşır. Bu sinirin infratroklear dalı ise medial kantus, alt kapak konjonktivasından, lakrimal kese ve lakrimal kanaldan duyu taşır.

Hastaların eğitimi:

Damlaların kullanımı: Eller yıkandıktan sonra hastanın tavana doğru bakması söylenip alt göz kapağı nazikçe aşağıya doğru çekilip kirpiklere damlalığı dokundurmadan 1-2 damla alt fornikse damlatılıp gözler 30-60 saniye kapalı tutulmalı. Hastalara yapabilecekleri ve sakınması gerekenler anlatılmalı.

Gözü travmalardan koruma, yüz yıkama, banyo, günlük aktiviteler, makyaj, diyet, araba kullanımı, iş yaşamında dikkatli olunmalı. Gece yatarken eye shield kullanılabilir.İlk haftada hastanın yüzünü su çarparak yıkamaması önerili ancak hasta yüzünü silebilir. Hastaların boyundan aşağısını yıkamasının veya gözüne su-sabun kaçırmadan saçlarını yıkamasının bir sakıncasıı yoktur. Hastaların normal günlük aktivitelerini yapmalarında bir engel yoktur ancak contak sporlardan, yüzme gibi sporlardan uzak durması önerilir ağır kaldımaktan kaçınmak önerilir. 6 hafta makyaj yapmaması önerilir. Konstipasyona sebep olmamak için lifli gıdalardan yüksek diyet önerilir.

Alarm semptomları: ağrı, görme azalması, ışık çakmaları, şiddetli kızarıklık.

Medikal bakım: Operasyondan sonra 2-3 saat kadar göz kapalı bırakılır. Daha sonra her saat steroidli, antibiyotikli ve NSAİD içeren damlalar kullanılır. Lokal anestezi ile opere edilen hastalar 2 saat sonra hastaneden çıkarılabilir. Hastaya ilaçlarını nasıl kullanacağı iyi anlatılmalıdır.

İlk visit operasyondan 6-8 saat sonra veya ertesi sabah yapılabilir. Kirpiklerin bir miktar çapaklı olması doğaldır. Kirpikler steril salin solüsyonu ve pamukla göze bastırmadan temizlenmelidir. 1. Gün visitinde: görme keskinliği, göz içi basıncı, konjonktiva, kornea ödemi, kesi yeri, ön kamera derinliği, ön kamerada reaksiyon ve flare, ön kamerada vitreus mevcudiyeti, İOL santralizasyonu, retinanın durumu, tedavinin düzenlenmesi. 1. Hafta visitinde: öncelikle hastanın ilaçlarını nasıl kullandığı öğrenilip hatalı kullanımı varsa düzeltilmeli, görme keskinliği, göz içi basıncı ve yarıklı lamba biyomikroskobisi yapılmalı, ilaçları düzenlenmeli, steroidler tedrici olarak azaltılmalı, 2-4 hafta sonra kontrole çağrılır. 1. Ay kontrolünde: normal muayenemiz dışında kistoid maküler ödeme özellikle dikkat edilmeli, hastanın gözlük ihtiyacı varsa giderilmeli, sütüre bağlı (giriş yerinde tek sütür) astigmatizma varsa sütür alınabilir, travmalara ve geç endoftalmiye karşı hasta uyarılmalı, yıllık kontrole çağrılmalı.

———————————————————————————————————

10 – Kırmızı Göz

Tanımlayıcı bir deyimdir, tanı değildir.

Kırmızı veya pembe göz; doğru teşhisin konmasını, daha kötüye gitmeden müdahale edilmesini, ilgili bölüme yönlendirilmesi gereken zamanın bilinmesini gerektirir.

Doğru teşhisin faydaları: Zamanında, etkili tedavi, tedaviye hızlı cevap, aynı problem nedeniyle yapılan muayenenin azalması, yardımcı sağlık personeline daha az telefon gelmesi, daha düşük maliyet, yüksek hasta memnuniyeti sağlar.

Etkin tedavinin faydaları: Hızlı iyileşme, tedavi süresinin kısalması, daha az tedavi ihtiyacı, okuldan/günlük yaşamdan daha az süre kaybı, daha az iş gücü kaybı, hasta ve ebeveyn için daha az masraf, yüksek hasta memnuniyeti.

Kirmizi gözün nedenleri: Konjonktivit (bakteriyel, viral, inklüzyonlu, irritatif, alerjik, kontakt lens), gözyaşı problemleri, kapak problemleri, yabancı cisim/travma, üveit, yapısal değişiklikler.

Abelson’un klinik kuralı: Kaşıntı varsa bu alerjidir. Yanma ve batma varsa tablo kuru gözdür. Sabah çapaklanma ve yapışma varsa, bakteriyel konjonktivit düşünülmelidir.

Konjonktivit:

Konjonktivitin türleri: bakteriyel, viral, alerjik, klamidyal, irritatif, dev papiller, yeni doğan.

Konjonktivitlerin değerlendirilmesi: Hasta öyküsü: hastanın yaşı, unilateral/bilateral, aile öyküsü, kontakt lens, çevresel, reçetesiz satılan ilaçlar, yabancı cisim hissi, yakın zamanda bir travma/ameliyat, bağlantılı sistemik bir hastalık, süreklilik, kaşıntı, maruziyetler. Fiziksel değerlendirme: göz kapağı derisi, unilateral/bilateral, lokalize/yaygın kızarıklık, normal pupil, kornea ile ilişki, akıntı (sulu yada mukopürülan), parlak kırmızı refle (4 yaş ve altı), berrak optik sinir görüntüsü.

Bakteriyel konjonktivit: Genellikle okul öncesi görülür, çift taraflı fakat tek taraflı da olabilir. Mukopürülan akıntı vardır. Otitis media ile ilintili olabilir. Sıklıkla görülen patojenler; H. influenza, S. pneumoniae, M. catarrhalis.

Viral konjonktivit: Genellikle yaşca büyük çocuklar etkilenir. Genellikle tek taraflıdır, diğer göz daha sonra etkilenir. Farenjit ile ilintili olabilir. Preaurikular adenopati görülebilir. Oldukça bulaşıcıdır. Etkenler; adenovirus, herpes simplex, herpes zoster, varisella, molluscum contagiousum, akut hemorajik. Adenoviral konjonktivit: Faringokonjonktival ateş (PCF): tip 3 adenovirus, tek taraflı/çift taraflı, şiddetli farenjit ve ateş, pre-auriküler lenf nodları sıktır, minimal kornea tutulumu, oldukça bulaşıcıdır. Epidemik keratokonjonktivit (EKC): tip 8 ve 19 adenovirus, subepitelyal korneal infiltratlar sıktır, pre-aurikülar lenf nodları sıktır, süre: 7-4 gün, oldukça bulaşıcıdır. Herpes simplex: herhangi bir yaşta primer enfeksiyon, tek taraflı, ilk olarak veziküler deri lezyonları görülür, klasik dendritle birlikte kornea tutulumu vardır, keratit, topikal steroidlerle kötüleşebilir, üveit olabilir, rekürrensler sıktır. Herpes zoster: sıklıkla erişkinlerde görülür, tek taraflı herpetiform deri lezyonları vardır, trigeminal sinirin (V1) oftalmik dalının dermatom dağılımı şeklindedir, keratit/üveit, yaşlı hastalar, post-herpetik nevralji riski altındadır. Varisella: tek taraflı/çift taraflı, klinik olarak su çiçeği ile ilişkilidir, kapak kenarı ve konjonktivada,genellikle de limbusta papüler lezyonlar vardır, lezyonlar görme kaybına neden olmaz, sistemik hastalık iyileştikçe konjonktival bulgular da kaybolur. İnklüzyon konjonktiviti: kronik folliküler konjonktivit, klamidyalara bağlı olarak oluşur, çocuklar ve cinsel olarak aktif genç erişkinlerde görülür, epitelyal keratit, zamana yayılır, akıntı sık görülmez, tedavi sistemiktir. Yenidoğan konjonktiviti: Kimyasal konjonktivit; neisseria gonorrhea, klamidya, herpes simplex.

Alerjik konjonktivit: Eğer kaşıntı yoksa, muhtemelen alerji değildir. Mevsimsel/Perenyal: ana semptom kaşıntıdır. Düzeyi hafiften, kesik kesik aralıklı -kronik, halsizlik yaratıcı düzeye kadar -ciddi- olabilir.Uygun aralıklı tedavi, görmeyi ve fonksiyonu artırır. Bulgular; kızarıklık, kemozis, kapak ödemi, mukus sekresyonu, yaşarma. Belirti; kaşıntı. Vernal keratokonjonktivit (VKC): ilkbahardan sonbahara kadar görülebilir. Genellikle çocuklarda ve özellikle erkek çocuklarda görülür, palpebral ve limbal formlarda oluşabilir. Şiddetli kaşıntı, yaşarma, fotofobi vardır. Mukus sekresyonu, pitozis, korneal ülserler, %4-6 kalıcı görsel değişiklik vardır. Atopik keratokonjonktivit (AKK): skatrize konjonktivit, şişmiş ekzematöz göz kapağı, süperfisyel punktat keratit/ülser,süperfisyel korneal infiltratlar,keratokonus vardır. Dev papiller konjonktivit: irritasyon, mukus sekresyonu, hiperemi vardır, yumuşak kontakt lenslerde depozitler vardır, oküler protez, sütur açılması olabilir, üst göz kapağı konjonktivasında genişlemiş papillalar vardır, pannus vardır. İrritatif konjonktivit: irritasyon, konjonktival hiperemi vardır. Çevresel etkenler, duman, işsel maruziyetler sebep olabilir. Tedavi; prezervan içermeyen suni gözyaşları kullanılır. Alerjik konjonktivit tedavisi: genellikle topikal antialerjikler kullanılır. Mast hücre stabilizatörleri, antihistaminikler, MHS + antihistaminik kombinasyonları, vazokonstriktörler, antihistaminik + vazokonstriktör kombinasyonları kullanılabilir.

Blefarit: Göz kapağının inflamasyonudur. Kirpik folikülleri ve aksesuar bezlerden Zeis ve Moll bezleri etkilenebilir. Yüksek staph. kolonizasyonu vardır. Kumlu hissi, yanma, kızarıklık, göz kapağında kabuklanma ve pullanma vardır. En sık neden sebum.

————————————————-

Meibomianit: Meibomian bezinin kronik infeksiyonu/inflamasyonu sonucu posteriyor lamellar blefarit oluşabilir. Yanma, yabancı cisim hassasiyeti, yaşarma, kızarıklık vardır. İç arpacık olabilir. Akne rosacea ile ilintili olabilir. Kapak hijyenine dikkat edilmeli, suni gözyaşı, antibiyotikli pomad, doksisiklin 100mg PO QD verilir.

Hordeolum: Göz kapağında kırmızı, hassas nodüler lezyonlar vardır. Kirpik foliküllerinin veya Moll-Zeis bezlerinin infeksiyonu (dış), meibomian bezinin infeksiyonu (iç) olabilir. Kronik veya seboreik blefarit ile ilişkili. Kızarıklık veya hassasiyet geçinceye kadar sıcak kompres, göz kapağındaki kabukların bebe şampuanı ile günlük temizliği yapılmalıdır.

Şalazyon: Lokalize, granül şeklinde kist. Tipik olarak kırmızı ve hassas değil. Cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir.

Meibomianit/Blefarit: Gözyaşı film değişiklikleri vardır. Kronik irritasyon, kuruluk, kronik hiperemi, süperfisyal punktat keratit, pannus vardır.Korneal skar oluşumu vardır. Göz kapağında vaskülarizasyon, skar oluşumu, trikiyazis, kirpik kaybı vardır.Gözönünde bulunması gerekenler; iyi hijyen, kapaktaki pullanmalar, meibomian bezi ağzı, siprofloksasin pomad.

Korneal infiltrat/ülser: Hafiften ciddi düzeye kadar ağrılı kırmızı göz olabilir. Fotofobi, azalmış vizyon, akıntı, kornea stromasında beyaz opasiteler vardır. Eğer epitel defekt varsa ülser gelişebilir. Tedavide en sık siprofloksasin tercih edilir.

Periorbital (preseptal) sellülit: Kırmızı, hassas, şiş göz kapakları ve konjonktival hiperemi, ateş, lökosit artışı ve sola kayma vardır. Görme, pupiller, motilite, optik diskler normal sınırlar içindedir. Otitis media ve sinüzit sık görülür. Tedavi: kan kültürü 2 defa alınmalı, sinüs grafisi çekilmeli. Sinüzit için oral ve nazal dekonjestanlar verilmeli. Kapalı göz üzerine ılık kompresler – günde 4 kez 20’şer dakika uygulanır. Augmentin PO veya rocephin IM verilir. Günlük takip yapılmalı. Ebeveynler sorumluluk alabilecek gibiyse ayaktan takip yapılmalı.

Orbital sellülit: Üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları vardır. Ateş, perioküler ağrı, propitozis, motilitede bozulma, konjonktival hiperemi, görme kaybı vardır. Tedavi: hospitalizasyon yapılmalı, kan kültürü 2 defa alınmalı, konsültasyon yapılmalı (oftalmoloji, KBB, enfeksiyon hastalıkları), orbital BT çekilmeli. Subperiosteal apse, sinüzit olabilir. IV antibiyotikler verilmeli.

Korneal abrazyon: Ağrı, yaşarma, fotofobi, bulanık görüş vardır. Travma olabilir, +/- benek olabilir. Topikal antibiyotikler ve sikloplejikler, kontakt lens, siprofloksasin damla, siklopentolat 1%, yeni lens verilebilir.

Korneal yabancı cisim: Delici ve kesici aletle ilgili hikaye varlığı. Üst göz kapağının çevirilerek kontrolü (özellikle dikey, düz bir defekt varlığında) yapılmalı. Uzaklaştırılabilirlik önemli. Yabancı cisim/travma gözönünde bulunması gerekenler: penetrasyon, floresein boyama, göz kapağının çevrilmesi ve kontrolü, yabancı cismin uzaklaştırılması, uygun antibiyotik kullanımı önemlidir.

————————————————————-

Kimyasal yanık: Oftalmolojide gerçekten acil müdahale gerektiren bir durum. Sonuç hızlı irrigasyona bağlıdır. Maruz kalınan kimyasal maddenin türü tedaviyi yönlendirir. Alkali ajanlar asidik ajanlardan daha kötüdür.

Hifema: Ön kamarada kan olmasıdır. Genellikle göze şiddetli üfleme neticesi oluşur. Ağrı, hiperemi, görmede azalma vardır. Glob rüptürü ekarte edilmelidir. Orak hücre taraması yapılmalıdır. Tedavi: kesin yatak istirahati verilmeli. Orak hücre taraması yapılmalı. Aspirin veya NSAİİ’lar verilmez. Abrazyon yoksa topikal steroidler verilir. Uzun etkili sikloplejik ajan verilir: çocuklarda atropin %1 merhem, günde 4 kez verilir, erişkinlerde skopolomin %0.25 veya homatropin %5 verilir. 1-5. günler arasında yeniden kanama riski vardır. Günde iki kez ve ağrı için ışık kaynağı ile kontrol edilmeli.

Bakteriyel konjonktivit tedavisi: Genellikle topikal antibiyotikler kullanılır. Bazı durumlarda sistemik antibiyotikler tedaviye eklenir. Seftriakson, eritromisin, azitromisin, tetrasiklin verilebilir. Tedavide gözönünde bulundurulması gerekenler: düşük toksisiteli ancak etkili ajanlar kullanılmalıdır. Gözün daha kirmizi olmasına neden olacak herhangi bir şey yapılmamlıdır. Doğru uygulama tekniği gereklidir. Çocuklarda pomad formu tercih edilmelidir. Amaç okula veya işe hızlı geri dönüşü sağlamaktır.

Oftalmik antibiyotikler: Sülfasetamid: ilk oftalmik antibiyotik. Bakteriyel folik asit sentezini inhibe eder. Gram (+) etkilidir. Direnç gelişimi yüksektir. Nüfusun %2-3’ün de hassasiyet vardır. Uygulaması ağrılıdır. Stevens-Johnson sendromuna neden olur. Peptid grubu antibiyotikler: Basitrasin; hücre duvarı sentezini inhibe eder, gram (+). Polimiksin; hücre zarı geçirgenliğini artırır, gram (-), dar spektrum vardır. Trimetoprim: bakteriyel folik asit sentezini inhibe eder, gram (+), yüksek direnç gelişimi, bakteriyostatik etkisi vardır, polimiksin ile kombinasyonu yapılabilir. Florokinolonlar: geniş spektrum, bakterisit etkili, hızlı öldürme gücü vardır, yavaş direnç gelişimi, oküler doku penetrasyon düzeyleri yüksektir, minimal toksisite vardır,sistemik abzorbsiyon riski minimaldir. Aminoglikozidler: bakteriyel protein sentezini inhibe ederler. Gram (-) spektrumu geniştir. Neomisin; sadece kombinasyon olarak mevcuttur, çok yüksek hassasiyeti (~10%) var. Gentamisin; korneal toksisitesi vardır. Tobramisin.

Gözyaşı problemleri: Buharlaşma; blefarit, kapak anomalileri, kontakt lens kullanımı, meibomianit (lipid eksikliği), göz kırpma anomalileri, lagoftalmos, hızlı gözyaşı parçalanma zamanı.

Kuru göz sendromu: Yetersiz veya anormal gözyaşı vardır. Semptomlar; yanma, yabancı cisim hissi. Bulgular; kızarıklık, göz yaşarması. Yaşlanma, sistemik tedaviler, otoimmün hastalıklar, blefarit, anatomik anormalliklerle ilişkili olabilir. Tedavi; kapak enfeksiyonları/inflamasyonlarının düzeltilmesi ve suni gözyaşları, pomadlar ve jellerin uygulanması, punktal tıkaçlar.

Anterior üveitler: İrit veya iridosiklit olarak da bilinir. Gözün önünde ağrı ve/veya baş ağrısı vardır. Konjonktival injeksiyon (siliyer flaş), fotofobi, yaşarma, görmede azalma, miyotik veya düzensiz pupil, glokom vardır. Korneal abrazyonun giderilmesi; proparakain (ağrı giderilemezse), fluorescein (korneal defekt görülememişse) verilir. Travma hikayesi olup olmadığı sorulur. Eğer travma yoksa, juvenil romatoid artrit, HLA-B27, sarkoidozis, ankilozan spondilit sebebiyle görülebilir. Topikal sikloplejikler ve steroidler kullanılır. Sekonder glokom ve katarakt gibi komplikasyonlar olabilir.

Episklerit: Derin subkonjonktival dokuların lokal inflamasyonu vardır. Sıklık hikayesi sorgulanır. Minimalden hafif düzeye ağrı olabilir. Episkleral damarlar için %2,5’luk fenilefrin verilir.

Sklerit: Skleranın lokal veya yaygın inflamasyonu vardır. Sistemik vaskülitler ve romatoid artritle ilişkili. Ciddi, derin göz ağrısı vardır. Görmeyi tehdit eden komplikasyonlar görülebilir.

————————————————————————————————————

11 – Konjenital Katarakt

Görülme sıklığı 15/10 000. Çocukluk çağı körlüklerin %15-20’si.

Belirtileri: lökokori, nistagmus (1-2. ayda gelişir), amliyopiye bağlı şaşılık, kırmızı refle testi (-).

Tek taraflı kataraktların tedavisi her türlü cerrahi ve optik düzeltmeye rağmen genelde olumsuz netice verirken bilateral katarakt tedavilerinde sonuç daha da olumludur.

Değerlendirme: aile öyküsü, sistemik hastalıklar, gebelikte enfeksiyon sorgulanır. Ön segment muayenesi: kırmızı refle testi (aks açıklığı hakkında bilgi verir), kataraktın şekli, kataraktın yoğunluğu. Arka segment seçilmiyorsa; USG, PHPV, retina dekolmanı, oküler tümörler araştırılır.

Kötü prognoz belirtileri: tek taraflı olması, nistagmus olması, şaşılık olması, çekirdek ve orta kutup opasiteleri, kırmızı refle testi negatifliği, 3. aydan sonraki başvurular.

Cerrahi endikasyon: Ampliyapi riski ile tek/çift taraflı olması belirler. Bilateral katarakt; ilk 3 ay içinde (EKKE). Tek taraflı katarakt; tanı konulduğu anda. GİL yerleştirilmesi; 3-6 yaş, tek taraflı 2.2 ± 2.8 yıl, bilateral 3.3 ± 3.8 yıl.

Cerrahi teknik: Anestezi: tek seçenek genel anestezidir,anestezist çocuklarda deneyimli olmalı, derin olmalı. Ekstra oküler kasların kasılması ile oluşan GİB artışı ön kamaranın sığlaşmasına neden olabilir.

Lensektomi + ön vitrektomi (18 ay altı):

Tipleri: korneal/skleral kesi, ön kapsülotomi/kapsüloreksis, irrigasyon/aspirasyon, arka kapsülotomi/ kapsüloreksis, ön vitrektomi.

Kornal/skleral kesi: kesici aletlerin girişi için temporal, irrigasyon kanülü için nazal giriş tercih edilir. Kesi kadranları ve aralarındaki açı her cerrah için farklı olabilir. Kesilerin tipi yara yeri kapanmasında güçlük ve lökom oluşturmayan cinsten olmalıdır. GİL yerleştirilmesinde limbal; saydam korneal ve skleral tünel kesileri kullanılabilir.

Ön kapsülotomi/kapsüloreksis: Kapsülotomi; dissizyon iğnesi, kesici aspire edici aletler, radyo frekans endodiatermi kullanılabilir. Kapsüloreksis; dissizyon iğnesi, kapsüloreksis penseti kullanılabilir. Kapsüloreksisin kapsülotomiye olan avantajlarından dolayı çocuklardada kapsüloreksis tercih edilmektedir. Kapsül yırtıkları, vitreus kaybı, GİL desantralizasyonları görülebilir. Kapsülün boyanması için %0.1 lik tripan mavisi yada %0.5lik fleoresin kullanılabilir.

İrrigasyon/aspirasyon: kristalin lensin kortex ve nukleusu çok yumuşaktır. Bu nedenle; manuel aspirasyon – irrigasyon kanülü ile, I/A kanülü ile aspirasyon, fakofragmantasyon aletinin aspirasyon modu kullanılabilir. Yetersiz aspirasyonda fakofragmantasyon cihazının kesici fonksiyonu devreye sokulabilir. Aspirasyon esnasında lens materyallerinin vitreusa düşmemesi için arka kapsül sağlam bırakılmalı. Korteks ve nükleus iyice aspire edilmeli.

Arka kapsülotomi/kapsüloreksis: Katarakt cerrahi esnasında (primer) yada daha sonra (sekonder) yapılabilir. Primer arka kapsüloreksis ilk kez Gimbel tarafından tanımlanmış. Kapsülotomiye göre daha güvenlidir. Tekniği: arka kapsülden küçük bir kesi yapılır. Vitreus ve kapsül arasına gerekirse viskoelastik verilir. Kapsüloreksis forsepsiyle merkezinde 3-4mmlik bir kapsüloreksis yapılır. Arka kapsüloreksisi implatasyon sonrası yapanlarda vardır: avantajı; GİL santralizasyonu iyidir. Dezavantajı; GİL implatasyonu sonrası kapsüloreksis ve ön vitrektomi zordur. Arka kopsülün iyi görülemediği olgularda kapsül boyaları kullanılabilir (ICG ve Tripan blue). Posterior kapsülotomi sonrası Pozitif vitreus basıncı görülebildiğinden cerrahi esnasında dikkatli olunmalıdır.

———————————————————————————————————-

Göz içi lens seçimi: Katarakt cerrahi sonrası GİL implatasyonu ile ilgili tam bir görüş birliği yok; gözün anatomik büyümesinin devamı, görme gelişimi devamı sebebiyle. GİL implatasyonunun zorluk nedenleri: halen anatomik olarak büyümekte olan göz, devam eden görme gelişimi, uzun dönem stabilitesi iyi olan GİL arayışı, cerrahisi sonrası yoğun inflamasyon, komplikasyonların fazla olması (kapsülde distorsion, kapsül erezyonu,iris kökü ve silier cisimde erezyonlar), implante edilecek GİL in seçimi (gücü, tasarımı, büyüklüğü).

Yara yeri kapanması ve cerrahi sonrası bakım: Skleral kesi, çok küçük bebekler ve yara yeri ödemlendirilerek kapanmayanlarda kesi yeri 10/0 naylonla sütüre edilir.Yara yeri kapatılmamışsa; hipotoni, pupilla çekintisi, kronik inflamasyon ve membran oluşumu, iris prolapsusu görülebilir. Ön vitrektomi yapılanlarda ön kamarada vitreus temizliği tam yapılmalı. Cerrahi sonrası topikal AB ve KS tedavisi başlanmalı. Çok küçük çocuklar ve inflamasyon riski yüksek olanlarda sistemik KS tedavisi başlanabilir.

Çocukluk çağı katarakt cerrahisi komplikasyonları: Komplikasyon oranı erişkinlere göre daha fazladır. Cerrahi teknikler ve imkanlar arttıkça daha da azalmaktadır. Ön kamara kaybı; kapalı cerrahi nedeni ile daha az. Yara yerinden iris prolapsusu; kapalı cerrahi nedeni ile daha az. Kapsülotomi/kapsüloreksis esnasında kapsül yırtılmaları; deneyimsiz cerrah. Erken posterior operasyon komplikasyonları: ön üveit, GİB artışı, irisin yara yerinde prolapsusu, endoftalmi, cerrahi tecrübe, yara yerinin iyi kapatılması ve kapalı cerrahi yapılması komplikasyonları azaltır.

Geç postoperatif komplikasyonlar: Pupil aralığında membranlar, AKO, pupiller düzensizlikler, lens dislokasyonu, glokom, kronik iritis, RD, kronik endoftalmi. Arka kapsül desteği olmayanlarda ve sekonder GİL imp.nu skleral fixasyonla yapılanlarda komplikasyon oranı artmaktadır.

Pediatrik afaki tedavisi:

GİL (primer, sekonder), gözlük, afakik kontak lensler.

Gözlük: ilk tercih değildir. GİL ve kontak lens uygulanamadığı durumda, GİL/KL uygulandığı halde geride kalan kırma kusurlarının düzeltilmesinde, yakın görme için bifokal gözlük düzeltmesinin gerektirdiği zamanlarda kullanılır. Dezavantajları: ağır ve kötü görünüm, çok küçük bebeklerde kullanım güçlüğü (burun kökü gelişmemiştir) vardır. Yüksek diyoptride; prizmatik etki, halka şeklinde skotom, kromatik aberasyon, görme alanı problemleri, tek taraflı afakide anizokoni görülebilir. Avantajları: ucuz ve kolay temin edilir, diğer yöntemlere tamamlayıcı olarak kullanılabilir, göz içi ve yüzeyinde komplikasyon oluşturmaz.

Afakik kontakt lensler: GİL in yerleştirilemediği küçük çocuklarda standart yöntemdir. Avantajları: cerrahiden hemen sonra kullanılabilmesi, büyüyen çocuk gözünde değişen refraksiyona göre değiştirilebilir olması, her türlü diyoptride bulunabilir olması, uygulama kolaylığı. KL çeşitleri: RGGL, yumuşak afak lensler. 1-RGGL (sert gaz geçirgen lensleri): Avantajı: düşük maliyet, büyük astigmatik kusurları düzeltmekte. Dezavantajı: hasta uyumu iyi değil. 2-Yumuşak afak lensler: Avantajı: hasta uyumu iyidir, temizlik ve bakımı kolay, uzun süreli kullanılabilir. Dezavantajı: dar kapak aralığında uygulama zorluğu (çapı büyük), ovuşturma ile gözden kolayca çıkma, gözde katlanma eğilimi, mikroftalmide kullanılamama.

———————————————————————————————————

12 – Kornea Hastalıkları

Korne tabakaları; epitel, bowman, stroma, descement membran, endotel.

Kornea hastalıkları: Enfeksiyonlar: bakteriyel keratit, viral keratit (HSV), fungal keratit, akantomoeba keratiti. Ektaziler: keratokonus. Dejenerasyonlar: arcus senilis, band keratopati. Kornea distrofileri: anterior, stromal, posterior. Travmalar: künt.

Bakteriyel keratit: s. aureus, s. pnomonia, s. epidermidis kaynaklı olabilir. Klinik: ağrı, bulanık görme, fotofobi, akıntı, ödem, YC hissi. Bulgular: stromal ödem, hipopiyon (*), konjuktival hiperemi, epitel defekti Tanı: lezyondan kazıma ile kültür, klinik. Tedavi: topikal antibiyotikler, sikloplejik ajanlar, topikal steroidler. Topikal steroidler; her zaman epitel defekti kapandıktan sonra verilir, önce verilmez.

Viral keratit (HSV): Tipleri: infeksiyoz epitelyal keratit, nörotrofik keratit, endotelit. Klinik: ağrı, bulanık görme, fotofobi, akıntı. Bulgular: epitelde küçük veziküller, dendritik coğrafik ülser, konjuktival hiperemi, azalmış kornea duyarlılığı. Tedavi: antiviral pomat (asiklovir), antiviral damla (trifluridine), sikloplejik ajanlar.

Fungal keratit: Sıklıkları azdır. En önemli risk faktörü bitkilerle oluşan kornea travmasıdır. Hikayesinde antibiyotik tedavisine yanıtsızlık vardır. Sebepleri: flamentöz mantarlar (aspergillus, fusarium); genellikle önceden göz hastalığı geçirmeyenlerde görülür. Maya mantarları (candida); genellikle önceden bir göz hastalığı geçirenlerde görülür. Klinik: yabancı cisim hissi, ağrı, bulanık görme, fotofobi, akıntı, konjuktival hiperemi. Tanı: klinik, kültür (kornea, KL solüsyonu), kornea biyopsisi. Tedavi: hastaneye yatış yapılabilir, topikal antifungal (4-6 hafta) (amfoterisin B, natamisin, varikonazol), sikloplejik ajanlar, oral antifungaller (flukonazol) verilebilir.

Akantomoeba keratiti: Kimlerde düşünelim: yumuşak kontakt lens (KL) kullanan, KL hijyenine dikkat etmeyen, lens solusyonuyla değil de çeşme suyuyla KL temizliğini yapan, KL varken yüzen, banyo yapan kişilerde düşünürüz. Klinik: aşırı oküler ağrı, konjuktival hiperemi, fotofobi, sulanma. Bulgular: psödodendritler, subepitelyal infiltratlar. Tanı: klinik (aşırı ağrı), kültür, KL solüsyonu kültürü, konfokal mikroskopi. Tedavi: topikal polihekzamitil biguanid, propamidin, itrakonazol, ketokonazol, vankonazol, sikloplejik ajanlar.

Keratokonus: Adolesan döneminden başlayıp orta yaşlara kadar devam eden ilerleyici görme azalması (*) vardır. Korneanın santral veya parasantral kısmının düzensiz konik şekil alması ve incelmesi ile karakterize, sebebi bilinmeyen inflamatuvar bir ektazidir. Bulgular: hızlı ilerleyen astigmatizma, korneada incelme, Munson belirtisi (aşağı bakışta alt göz kapağında aşağı itilme), Vogt çizgileri, korneada skar. Tanı: hikaye, korneal incelme, topokrafi. Tedavi: göz ovalamaktan kaçınma, gözlük, yumuşak KL, sert KL, cross linking (UVa göndererek kollajen lifi güçlendirerek ilerlemeyi durdurmak),korneal halkalar,kornea transplantasyonu (gözlükten sert KL’ye kesin geçiş). Kornea transplantasyonu en çok keratokonus ve bülloz keratopatide yapılır. Keratokonusun birliktelikleri: Sistemik hastalıklar: Down sendromu, Turner sendromu, Ehler-Danlos sendromu,Marfan sendromu, MVP,osteogenesis imperfekta. Oküler hastalıklar: retinitis pigmentoza, Vernal konjuktivit, mavi sklera, aniridi, ektopia lentis.

Arcus senilis: Periferik korneada lipit depolanmasıyla oluşan dejeneratif değişikliktir. Görmeyi bozmaz, tedaviye gerek yoktur. Yaşlılarda görülürse ‘‘arcus senilis’’, gençlerde görülürse ‘‘arcus juvenilis’’ denir.

Terrien’in marjinal dejenerasyonu: Kornea periferini (üst nazal) etkileyen bir idiopatik dejenerasyondur. En sık 20-40 yaşları arasında erkeklerde görülür. Genellikle bilateraldir. İlerleyici astigmatizmaya neden olur. İlerlemeyi durdurucu bir tedavi mevcut değildir. Spontan veya travmatik bir perforasyon gelişebilir. Perforasyon riski olan hastalara yama grefti veya keratoplasti önerilebilir.

Band keratopati: Subepitelyal alan ve Bowman membranının ön kısmında kalsiyum tuzlarının birikmesi ile karakterizedir. Korneada saat 3-9 aralığında interpalpebral alanda band şeklinde uzanır. İrritasyon ve görmenin azalması en önemli semptomlarıdır. Sebepleri: 1-Oküler: kronik iridosiklit, fitizis bulbi, ön kamarada silikon yağı. 2-Metabolik: yükselmiş serum Ca ve fosfor seviyeleri, hiperürisemi, KBY. 3-Herediter: herediter ihtiyozis, ailevi band keratopati. 4-Yaşa bağlı. Tedavi: kornea epiteli debritmanından sonra EDTA uygulaması temel tedavidir, PTK, keratoplasti.

Anterior kornea distrofisi: Genellikle rekürren kornea erezyonları ve irregüler astigmatizma ile karakterize, bilateral, inflamasyon ve kornea vaskülarizasyonu olmayan kornea hastalıklarıdır. Tipleri: 1-Epitelyal bazal membran distrofisi; Cogan’ın mikrokistik distrofisi, harita parmak izi distrofisi de denir. 2-Meesmann distrofisi. 3-Reis bückler diztrofisi.

Stromal kornea distrofisi: Tipleri: granüler distrofi, lattice distrofi, maküler distrofi, Schnyder’in santral kristal distrofisi, avellino distrofi, jelatinöz distrofi.

Posterior kornea distrofisi: Tipleri: posterior polimorfoz distrofi, Fuchs’un endotelyal distrofisi, konjenital herediter distrofi.

Kornea yaralanmaları:

Kornea travmaları korneanın etkilenen bölümü ve derinliğine bağlı olarak çok farklı klinik görünümlerle ortaya çıkabilir. Tipleri: epitel abrazyonu, stromal abrazyon, künt travma, tam kalınlıkta korneal laserasyonlar.

Epitel abrazyonu: Kornea epitelinin tümünün ya da bir bölümünün harap olduğu klinik durumdur. Abrazyon Bowman tabakasını etkilemedi ise skarsız olarak iyileşir. Klinik: ağrı, fotofobi, bulanık görme, YC hissi, yaşarma vardır. Tedavi: Amaç, semptomların düzeltilmesi, komplikasyonların önlenmesi ve epitelin korunmasıdır. Klasik tedavi rejimi; topikal antibiyotik, sikloplejik ajanlar, gözü kapamadır. Gözü kapama yerine terapotik KL verilebilir.

Stromal abrazyon: Abrazyonun stromaya kadar ilerlemesi ile oluşur. Parsiyel kalınlıktaki korneal flep korneadam tamamen kopabilir veya tekrar ayrıldığı yere yapışabilir. Penetrasyon olup olmadığı ayırt edilmelidir. Tedavi abrazyonun şekline göre planlanır. Korneada kopma varsa kalan stroma kalınlığına göre tedavi verilir, stroma kalınsa kapama veya bandaj KL uygulaması yapılır, stroma ince ise doku yapıştırıcısı veya keratoplasti uygulanır. Kopma yok lamellar bir kesi varsa kesinin büyüklüğü ve distorsiyon durumuna göre bandaj KL uygulaması veya korneal sütürasyon planlanır. Burada iyileşme sonrası skar formasyonu gelişecektir.

Künt travma: Korneada abrazyon, ödem, descement membranda yırtıklar ve korneal endotelyal halka oluşabilir.

Tam kalınlıkta korneal laserasyon: Ağrı, görmede azalma, gözden sıvı kaybı vardır. Travma, düşme, globa keskin bir obje girişi hikayesi mevcuttur. Yaygın subkonjuktival hemoraji, diğer göze kıyasla derin veya sığ bir ön kamara, pupillada çekinti ve düzensizlik, intraoküler yapıların göz dışına çıkması, düşük GİB, hifema görülebilir. Tam kat korneal laserasyon tanısı konulur konulmaz ek muayeneler durdurulur. Göz içi yabancı cismi ekarte etmek için orbital BT çekilir. Mümkün olan en kısa sürede (24-36 saatte) cerrahi onarım yapılır. Seidel klinik bulgusu: göze fluroresin boyası verilmesi ile gözde sıvı akmasının görülmesidir.

Korneanın gelişimsel ölçü ve şekil anomalileri:

Bu tip gelişimsel anomaliler enfeksiyoz, genetik, toksik, enflamatuvar, metabolik, travmatik ve mekanik nedenlerin kombinasyonundan gelişir. İntrauterin yaşamın erken dönemlerinde gelişen anomaliler geç döneminde gelişenlere göre daha şiddetlidir. Gelişimsel kornea anomalileri, ön segment anomalileri ile sık birliktelik gösterir. Kornea yenidoğanda horizontal muayenede 10mm, yetişkinde 12mm. Vertikal meridyende horizontal meridyene göre yaklaşık 1mm daha kısadır. Kornea 2 yaşında erişkin boyutlarına ulaşır.

Megalokornea: Horizontal çap 13mm veya daha büyüktür. İlerleyici değildir. Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Hastaların %90’ı erkektir. Kornea kalınlığı, endotel sayısı, histolojik görünümü ve kırıcılığı normaldir. Genellikle izole bir bulgu olarak görülür. Ön segment ve siliyer cisim genişlemesi ile birlikte olduğunda anterior megaloftalmus terimi kullanılır. Etyolojisi tam olarak bilinmez. Konjenital glokoma bağlı gelişen buftalmustan ayrılmalıdır. Konjenital glokomda görülen yüksek GİB, Haab striaları, optik disk değişikliklerinin görülmemesi ile konjenital glokomdan ayrılır. İzole olarak görülen megalokorneanın refraksiyon değişiklikleri varsa düzeltilmesi dışında tedavi yapılmaz

Mikrokornea: Normal ölçülü globda korneanın horizontal çapı 10mm’den küçüktür. Anterior mikroftalmus (tüm ön segmentin küçük olması), mikroftalmus (gözün bütün olarak küçük ve dezorganize olması) ve nanoftalmus (gözün bütün olarak küçük ve normal olması) birbirinden ayrılmalıdır. Cinsiyet ayrımı yoktur. Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Kornea kalınlığı, hşstolojik görünümü normaldir, ancak kırıcılığı azalmıştır. Refraksiyon değişiklikleri varsa düzeltilmelidir.

Kornea plana: Keratokonusun tersidir. Kornea düz ve kırma gücü 43 diyoptriden azdır.

Keratoglobus: Keratokonustan farklı olarak keratoglobus sıklıkladoğumda bulunur ve gelişimsel bir anomalidir.Tüm kornea incelmiş ve globüler bir şekil almıştır.Korneal kırıcılık 50-60D civarındadır. Kornea saydam ve normal boyutlardadır. Bowman tabakası yok veya fragmanlaşmış, stroma incelmiş, descement membranında spontan yırtıklar mevcut, endotel normaldir. Ön kamara derindir. En büyük tehlike küçük travmalarda globun yırtılma ihtimalidir.Keratokonustaki stres çizgileri, subepitelyal skarlaşma,demir halkası bulunmaz. Kornea çok ince olduğundan travmalara karşı dikkatli olunmalıdır.

—————————————————————————————————————

13 – Lens

Lens anatomisi:

Lens, iris ile lentiküler fossa arasında yer alan şeffaf, bikonveks ve avasküler bir dokudur.Zonül lifleri aracılığıyla silyer cisime asılı olarak durmaktadır. Zonül lifleri silyer epitelden lens ekvatoruna uzanan, bol miktarda fibrillin içeren liflerdir. Erişkinde lens kalınlığı ~4mm, ekvatoryal çapı ~ 10mm, kurvatur yarıçapı önde ~ 10mm, arkada ~ 6mm’dir. Lens ağırlığı doğumda 65mg olup 1 yaşında 125 mg, 90 yaşında 260mg’a ulaşır. Yapısal olarak 3 komponente ayrılır; kapsül, epitel, lens fibrilleri.

Lens kapsülü: Lens epiteli tarafından üretilir ve vücudun en kalın bazal membranı olarak bilinir. Tip 4 kollajen ve fibronektin içerir. Ön kapsülün sentezi ömür boyu sürdüğü için kalınlığı zamanla artarken arka kapsül kalınlığı sabit kalır.

Lens epiteli: Ön kapsülün altında ekvatora kadar uzanan, belirgin nükleusa sahip tek sıralı kübik hücrelerden oluşur. Apeksleri içe dönük olup bazal yüzleri ile kapsüle tutunurlar.Yan yüzlerinde yer alan desmozomlar ve sıkı bağlantı kompleksleri ile birbirlerine bağlanmışlardır. Santral zonda epitel yoğunluğu en fazladır ve bu hücreler prolifere olmazlar. Ekvator bölgesindeki germinatif zonda hücrelerin yüksek mitotik aktivitesi vardır, bu hücreler çoğalarak ve uzayarak lens fibrillerini oluştururlar.

Lens fibrilleri: Epitel hücrelerinin fibrillere dönüşümü hayat boyu devam eden bir süreçtir. Lens nükleusu embriyonik, fetal, infantil ve prepubertal dönemde üretilen fibrillerden oluşurken, korteks sonradan üretilen ve nükleusu konsantrik olarak saran yeni fibrillerden oluşmaktadır.Fibril hücreleri iğsi yapıdadır ve birbirleri ile kenetlenen parmaksı çıkıntılara sahiptir. Fibril sitoplazmasında yüksek konsantrasyonlarda bulunan kristalinler (α,β ve γ ) lensin yüksek refraktif indeksinden sorumludur.

Lens embriyolojisi:

Lens gelişimi: Lens yüzey ektoderminden gelişir. Gestasyonun 27. gününde optik vezikülün üzerindeki yüzey epitel hücreleri disk şeklinde kalınlaşır (lens plakodu). 33. günde tek katlı hücre tabakasından oluşan lens vezikülü yüzey epitelinden ayrılır. Apeksleri içe dönük olarak yerleşmiş lens hücreleri bazal lamina materyalini salgılamaya başlar ve kapsül ile çevrelenir. Gestasyonun 45. gününde arka duvardaki hücreler öne doğru uzayarak vezikül kavitesini doldururlar (primer lens fibrilleri), bu hücrelerde kristalin adı verilen proteinler sentezlenir ve zamanla hücre nükleusları kaybolur.Primer lifler embriyonik nükleus olarak bilinen lensin çekirdeğini oluşturur. Vezikülün ön duvarındaki hücreler başlangıçtaki durumlarını korurlar. Ekvator bölgesindeki hücreler mitotik aktiviteye sahiptir ve uzayarak sekonder lens fibrillerini oluştururlar. Sekonder lens fibrilleri embriyonik nükleus ile lens kapsülünün arasında uzanır ve 7. haftada birbirleriyle buluşarak önde düz Y, arkada ters Y şeklinde olan lens sütürlerini oluştururlar.Sekonder fibrillerin oluşumu ömür boyu devam eder ve fibriller arttıkça lens daha elipsoid bir şekil alır. Lens taslağı başlangıçta hyaloid arter tarafından beslenir. Hyaloid arter lens taslağının önünde ve arkasında geniş bir damar ağı oluşturur (tunica vasculoza lentis). Damar ağının ön kısmı pupiller membran olarak bilinir. 4. ayda hyaloid sistem regrese olur ve lensin beslenmesi aköz hümör ve vitreustan difüzyonla sağlanır. Hyaloid arterin kalıntısı bazen lens arka yüzünde küçük bir leke olarak izlenir (Mittendorf lekesi).

Lens biyokimyası:

Lens ağırlığının %35’i protein olup bunların da %90’ını suda eriyen bir protein olan kristalin oluşturur. Fibrillerin plazma membranında ise suda erimeyen Major İntrinsik Protein daha yoğun olarak bulunur. Lens proteinlerinin zamanla suda erimeyen şekle dönüştüğü ve katarakt oluşumunda rol aldığı düşünülmektedir.

Kristalinler: Lensteki suda eriyen proteinlerin %90’ını kristalinler oluşturmaktadır. α kristalinlerin molekül ağırlığı en fazla iken γ kristalinlerin molekül ağırlığı en düşüktür. Lens gelişimi sırasında ilk olarak α kristalinler sentezlenir, β ve γ kristalinler lens vezikülünün arka kısmında bulunan hücreler öne doğru uzayarak vezikülü doldururken sentezlenmeye başlanırlar. α kristalinler hem epitelde hem de fibrillerde bulunurken β ve γ kristalinler sadece lens fibrillerinde bulunurlar.

Karbonhidrat metabolizması: Lenste enerji ihtiyacının ana kaynağı glikozdur. Hücrelerde glikoz 3 yolla kullanılır; anaerobik glikoliz (en fazla kullanılan yol), krebs siklusu (sadece epitel hücrelerinde), heksoz monofosfat yolu (NADPH üretimi).

Oksidatif stres ve koruyucu mekanizmalar: Serbest radikaller hücredeki normal metabolik olaylar sonucu ortaya çıkarlar ve inaktive edilmezlerse lens fibrillerinde yıkıma neden olurlar. En önemli antioksidan maddeler; glutatyon, askorbik asit, E vitamini.En önemli antioksidan enzimler; süperoksit dismutaz, katalaz, glutatyon peroksidaz.

Lens fizyolojisi:

Hyaloid arterin regresyonundan sonra lensin metabolik ihtiyaçları aköz hümör ve vitreus tarafından karşılanır.Kapsül su, iyonlar ve molekül ağırlığı 70 kDa’dan düşük proteinler için geçirgen özelliktedir. Lens içerisinde Na, Ca ve Cl konsantrasyonları düşükken K konsantrasyonu oldukça yüksektir.Glikoz difüzyonla, aminoasitler de aktif transportla lens içine alınabilmektedir. Potasyum aktif transportla epitelden lense taşınarak arka kapsülden difüzyonla dışarı atılırken, sodyum basit difüzyonla arka kapsülden lens içine girmekte ve Na K ATPase sistemiyle aktif olarak epitelden dışarı pompalanmaktadır. Bunun sonucunda lensin ön kısmında Na, arka kısmında ise K yoğunlaşmaktadır.

Akomodasyon: Emetrop gözde sonsuzdan gelen ışınlar retinada odaklanır. 6 metreden daha yakında bulunan cisimlerin görüntülerinin retinada odaklanabilmesi için kırıcı gücün artırılması gerekir. Bu işleme uyum (akomodasyon) adı verilmektedir. Akomodasyon refleksi için uyarıcı etki retina üzerindeki görüntünün bulanık olmasıdır. Akomodasyona miyozis ve konverjans da eşlik etmektedir. İstirahat halinde silyer kas gevşek, zonüller gergin ve lens daha düz konumdadır.Yakındaki bir cisimden gelen ışınlar diverjan olacağı için lens bu durumdayken görüntü retinanın arkasında odaklanır. Akomodasyonla silyer kas kasılır, zonüller gevşer, lens ön yüz kurvatürü artarken eğrilik yarıçapı 10mm’den 6mm’ye düşer.Arka yüz kurvatüründeki değişim ise çok azdır. Uyumla birlikte ön kamara derinliği 3.5mm’den 3.2 mm’ye düşmektedir. 10 yaşında +14D olan akomodasyon gücü zamanla azalarak 40 yaşında 6D, 60 yaşından sonra 0D olmaktadır. Akomodasyonda yaşa bağlı azalmanın sebepleri: kapsül elastisitesinde azalma, ön kapsül eğrilik yarıçapında azalma, lens içeriğinin sertleşmesi, lens ön yüzü ile kornea arka yüzü arasındaki mesafenin azalması, lens ile silyer sulkus arasındaki mesafenin kısalması.

Işık geçirgenliği: Embriyonik dönemde lens opaktır, hyaloid sistem regrese olduktan sonra lens saydamlaşır. Fibrillerin organize yapısı ve organellerin kaybolması sayesinde lens içinde ışık saçılımı minimaldir. Kornea ve lens, elektromanyetik spektrumun yüksek enerjili dalgaboylarını absorbe eden bir filtre gibi görev yapmaktadır. Kornea 295nm altındaki dalgaboyunu absorbe ederken lens UV-B (300-315nm) ve UV-A (315-400nm) dalgaboyunun büyük bir kısmını absorbe etmektedir. 10 yaş altında 320 nm dalgaboyunda %8 geçirgenlik varken bu oran 22 yaşında %0.1’e düşer, 60 yaşında UV ışınlarına geçirgenlik tamamen ortadan kalkar. Görünür ışığa geçirgenlik de yaşa bağlı olarak azalmaktadır.

Refraktif indeks: Bir ortama giren ışığın kırılma miktarı o ortamın refraktif indeksine bağlı olarak değişmektedir. Havanın refraktif indeksi 1 olarak kabul edilir. n = refraktif indeks. i = geliş açısı. r = kırılma açısı. n =sin i / sin r. Lens korteksinde refraktif indeks 1,386 iken nükleusta 1,41’e çıkmaktadır. Refraktif indeksteki artış protein konsantrasyonu ile doğru orantılıdır. Ön kapsül yüzeyi de arka kapsül yüzeyine göre daha yüksek refraktif indekse sahiptir.

Kromatik aberasyon: Görünür ışık lensten geçerken spektrumdaki tüm renklere ayrılmaktadır. Renklerin dalgaboylarının farklı olması lensten geçiş hızlarının ve kırılma miktarlarının de farklı olmasına yol açar. Sarı ışık (570-590 nm) retina üzerinde odaklanırken mavi ışık (440-500 nm) retinanın önünde, kırmızı ışık (620-770 nm) ise retinanın arkasında odaklanmaktadır. Miyopik göz kırmızı ışığı, hipermetropik göz mavi ışığı daha net görmektedir.

Sferik aberasyon: Lens periferinde refraktif güç daha fazla olduğu için periferden geçen ışınlar santralden geçenlere göre daha önde odaklanırlar. İnsan lensinde sferik aberasyonu minimalize eden faktörler; refraktif indeksin periferden santrale doğru artması, ön ve arka kapsül kurvatürünün santralde daha fazla olması, ön kapsül kurvatürünün arka kapsülden daha fazla olması. Pupil çapı sferik aberasyonun miktarını etkilemektedir. Sferik aberasyonun en az olduğu ideal pupil çapı 2-2,5mm’dir. Karanlık ortamda pupil dilate olup lens periferinden geçen ışınlar daha önde odaklanacağı için miyopi ortaya çıkmaktadır (gece miyopisi).

——————————————————————————————————————

14 – Lensin Konjenital Anomalileri

4’e ayrılır; embriogenesis anomalileri, şekil ve boyut anomalileri, pozisyon anomalileri, konjenital kataraktlar.

Embriogenesis anomalileri:

Afaki: Primer afaki: lensle ilgili hiçbir yapının gelişmemesi durumudur ve nadirdir. Sekonder afaki: Gelişmekte olan lens,intrauterin bir hastalığın seyri sırasında dışarı itilebilir veya tamamen absorbe edilebilir ki, bu durumda gerçek sekonder afaki meydana gelir. Daha sıktır.—–Sıklıkla diğer göz malformasyonlarıyla birliktedirler; mikroftalmus, mikrokornea, nistagmus.

Lens kolobomu: Kolobom, bir doku tabakasının fokal yokluğunu gösterir. Lens kolobomu, tipik olarak fetal fissürün kapanmasındaki eksiklik sonucu meydana gelir. Tipik olarak inferiorda. Kortikal lens opasiteleri ve lens kapsülünde incelme Sıklıkla kolobom bölgesinde zonular defekt. İris ve koroid kolobomları,ektopia lentis ve sferofaki ile birlikte olabilir. Astigmatizm,akomodasyon yetersizliği genellikle mevcuttur.

Mittendorf lekesi (hyaloid korpüskül): Tunica vasculosa lentisin arka bölümünün kalıntısıdır. Lensin arka kutubu ile inferonazal bölge arasında yerleşmiş yoğun-beyaz bir leke şeklindedir. çoğu sağlıklı gözde gözlenebilir.

Geçici neonatal lens vakuolleri: Özellikle prematüre infantlarda, 8-14. günlerde görülmeye başlar.Birkaç hafta veya birkaç ay içinde kaybolurlar.

Şekil ve boyut anomalileri:

Mikrofaki-Sferofaki: Mikrofakide lens boyutları normalden küçüktür (lowe sendromu). Sferofakide, kurvatur yarıçapı anormal derecede küçülmüştür. Mikrosferofakideyse, lens hem küçük hem de sferiktir. Hipoplastik zonul gelişimi sonucunda gelişebilmektedir yahut lensin şeklinden dolayı zonuller hipoplastik kalmışta olabilir. Yüksek myopi, pupil bloğu ve açı kapanması glokomu görülebilir. Birliktelik gösterdiği hastalıklar; izole olabilir, peters anomalisi, marfan sendromu, alport sendromu, lowe sendromu, konjenital rubella, weill-marchesani sendromu (en sık birliktelik).

Lentikonus: santral lens kurvatürünün konik anomalisidir. Genelde birinci ve ikinci dekadda myopi,irregüler astigmatizmayla gelirler. Muayenede santralde yağ damlası şeklinde fundus reflesi alınır. Anterior lenticonus: sıklıkla bilateraldir. Spina bifida, alport sendromu (katarakt, retina çilleri, posterior polimorfoz kornea distrofisi), waardenburg sendromuyla beraber olabilir. Posterior lentikonus: sıklıkla unilateral.Daha sık görülür. Lens santralinde kırma kusuruna bağlı olarak yüksek miyopik iken periferde emetrop veya hafif hipermetroptur. Kon içinde veya çevresinde progressif opasiteler mevcuttur.

Lentiglobus: lens kurvatürlerinden birinin anormal sferik olmasıdır.

Pozisyon anomalileri:

Ektopia lentis: lensin normal pozisyonunu terketmesidir. Sublukse; pupil aralığından seçilebilir. Azalmış vizyon, astigmatizm, monoculer diplopi, iridodonozis görülür. Lukse; bütün zonuller ayrılmış. İlişkili göz anomalileri: ön kamara disgenezisi, megalokornea, kornea plana, persistant primer hiperplastik vitreus, retinitis pigmentoza, keratokonus, konjenital glokom, ektopik pupil, aniridi. İlişkili sistemik anomaliler: marfan sendromu, homosistinüri, weill-marchesani sendromu, reiger’s anomalisi, cruzon’s sendromu, oksisefali, hiperlizinemi, sulfit oksidaz eks., ehler danlos sendromu, sturge weber sendromu. En sık; homosistinüri, weill-marchesani sendromu, reiger’s anomalisi.

Marfan sendromu: sıklıkla OD, insidans 1/5000. Oküler, iskelet, kardiak anomaliler vardır. Uzun ince ekstremiteler, araknodaktili, eklem laksisitesi, pektus ekskavatum, skolyoz, yüksek damak, aort yetmezliği vardır. %50-80’inde ektopia lentis görülür. Bilateral ve simetrik olmaya eğilimli. Sıklıkla yukarı temporale. Genellikle zonuler baglar sağlam. Çoğu vakada konjenital ve sıklılkla stabildir. Axial myopi, RD riskinde artış, glokom, ambliyopi marfanda görülebilir.

Homosistinüri: OR, metionin metabolizması bozukluğu mevcut. İnsidansı 1/200000. Oküler, iskelet, mental, kardiak bozukluklar vardır. Marfanoid görünüm, açık renkli cilt-saç vardır. Araknodaktili daha nadirdir. Rromboemboli riskinde artış vardır, genel anestezide dikkat edilmelidir. Dislokasyon bilateral ve simetrik sıklıkla aşağı nazale. Diyetle luksasyon azalabilmekte. İnfantil dönemde bireylerin %30’unda,15 yaşında bireylerin %80inde görülür.

Weill-Marchesani sendromu: OR, OD. Prevalansı 1/100000. Küçük, kısa, künt parmaklar, kısa boy, sınırlı eklem mobilitesi, kalın bir cilt ve iyi gelişmiş kaslar, brakisefali görülür. Oküler anomaliler; mikrosferofaki, myopi, ektopia lentis, glokom görülebilir. Mikrosferofakiye bağlı 15-20 diyoptrilik lentiküler miyopi meydana gelir. Subluksasyon 2-3. dekadda, genelde inferior yönde sıktır.

Hiperlizinemi: ektopia lentis, muskuler hipotoni, mental retardasyon görülür.

Sulfit oxidase eks: ektopia lentis, mental retardasyon görülür.

Aniridi: Aniridili çocuklarda sıklıkla lens ektopisi gelişir. Hayatın ileri dönemlerinde de katarakt ve glokom gelişimi sık olarak görülür.

Persistan hiperplastik primer vitreus: Nonherediterdir. Sıklıkla lensi de etkiler, beyaz, fibröz retrolental doku, sıklıkla posterior kortikal opasifikasyonla birliktedir.

Konjenital kataraktlar:

Doğumda mevcut olan lens opasitelerine doğumsal, yaşamın ilk yılında gelişenlere infantil katarakt denilmekte. Doğumsal katarakt sıklığı 15/10000,1/250 canlı doğum. Aile ve hekim tarafından lökokori şeklinde farkedilebilir. Nistagmus (1-2. ayda gelişir), ambliyopiye bağlı şaşılık şeklinde de belirti verebilir. Olguların yaklaşık 2/3’ü bilateraldir. Bilateral olgularda etiyoloji sıklıkla saptanabilirken tek taraflı kataraktlarda çoğu zaman neden saptanamaz (%10).

Etyoloji: İdiopatik (%40-50). Genetik geçişli kataraktlar (%25-30): otozomal dominant, otozomal resesif, X-bağımlı. Metabolik hastalıklar: galaktozemi (en sık), galaktokinaz eksikliği, hipokalsemi, hipoglisemi, mannosidosis. İntrauterin enfeksiyon: rubella, varicella, toksoplasmosis,herpes simpleks.Diğer göz hastalıkları ile birlikte: mikroftalmi, aniridi, PHPV, Peter’s anomali, kornea guttata. Sistemik tutulumlu genetik hastalıklar: kromozomal anomaliler, trizomi 21/13/18, turner sendromu, translokasyon (3;4), Cn du chat sendromu, translokasyon (2;14), kraniofasial sendromlar, serebro-okülo-fasio-skelatal sendrom.

Morfolojik sınıflama: 1-Kapsülo-lentiküler kataraktlar. 2-Lentiküler kataraktlar (çekirdek-nükleer). 3-Total.

Kapsülolentiküler katarakt: 1.Polar katarakt: Anterior polar: sıklıkla bilateral simetrik, nonprogresssif ve vizyonu azaltmaz, OD, anterior lentikonus, mikroftalmus, keratokonus, persistan pupiller membranla sık birliktelik gösterir. Arka polar: nodal noktayı tuttuklarından vizyon daha çok etkilenir,sıklıkla stabil, kapsüler frajilite mevcut olabilir. 2.Kapsüler kataraktlar: ön kapsüler, arka kapsüler.

Lentiküler kataraktlar: 2 çeşittir; normal lens taslağından gelişenler, anormal lens taslağından gelişenler. Normal lens taslağından gelişenler: optik vezikül ve embriyonik çekirdeğin normal olmasına karşın sonradan üreyen lens liflerinden gelişen kataraktlardır. a)Sütürel (yıldızımsı) katarakt: fötal çekirdekteki ön ve arka Y sütürlerin noktasal beyaz, mavi renkte yoğunlaşmasıdır. Görmeyi etkilemezler, dominant kalıtımla geçer,sıklıkla bilateral. b)Toz kataraktı: gebeliğin ilk 3 ayında çıkar, embriyoner çekirdektedir. İnce beyaz nokta şeklindedir, görmeyi etkilemez, OD geçer. c)Çekirdek katarakt: fötal çekirdekte yerleşim gösteren sert ve homojen yoğunluktadır. Yaş ilerledikçe küçülerek ortada kalır. d)Zonuler (lameller) katarakt: fötal veya infantil çekirdeklerde ata binen süvarinin bacakları gibi yoğunluklar gelişir.Doğuştan olabileceği gibi edinsel olarak hipokalsemi, galaktozemi, hipoglisemi gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. En sık görülen konjenital katarakt şeklidir. Görmeyi polar kataraktlardan daha fazla etkiler.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

w

Connecting to %s