Notlar 2 (7-11)

7 – Kromozom Anomalileri

Temel kromozom anomalileri: Hücre bölünmesi sırasındaki hataya bağlı olanlar (ayrılamama [nondisjunction], anafazda geri kalma), mozaisizm, kromozomlardaki sayı anomalileri, kromozomlardaki şekil anomalileri.

Hücre bölünmesi esnasındaki hataya bağlı olanlar:

Kromozom anomalilerinden en önemlisi olup, mayozda gametlere az veya çok sayıdaki kromozom gitmesi olayıdır. 2 şekilde olur; ayrılamama (nondisjunction), anafazda gecikme.

Ayrılamama (nondisjunction): Mayotik bölünme sırasında oluşan nondisjunction olayı; 2 ayrı hücreye gitmesi gereken bir kromozom çiftinin her iki üyesinin birbirinden ayrılmayıp yeni hücreye gitmesi şeklindedir. Böylece gametlerden birinde adı geçen kromozomdan hiç bulunmazken; diğerinde normalde 1 tane olması gerekirken 2 tane olacaktır. Bu gamet, sözkonusu kromozomdan normal olarak 1 tane taşıyan karşı cins gametle birleşince normalde zigotta 2 kromozom bulunurken ; bu zigotta 1 adet bulunacaktır. Böyle bir hücreye monozomik diyoruz. 2 kromozom içeren gamet karşı cins normal gametle birleşince, zigotta bu kromozomdan 3 adet bulunacaktır. Buna da trizomi diyoruz (Mongolizm-trizomu 21; Klinefelter sendromu XXY ve triple XXX sendromu). Monozomik olanların başlıcaları monozomi G ve Turner sendromu 45 X0 gelir. Monozomik durum otozomal (vücut kromozomlarında) meydana gelmişse hayatla bağdaşmaz. Buna istisna olarak monozomi G gösterilebilir. Otozomal trizomiler ise çok sıktır. Klasik Down sendromu (mongolizm), Edwards sendromu (trizomi 18), Patau sendromu (trizomi 13) buna iyi bir örnek olabilir.

Anafazda gecikme: Hücre bölünmesi ve kromozomların eşit olarak 2’ye ayrılması normal olarak seyreder. Fakat ayrılmayı izleyen; kromozomların kutuplara göçü hatalıdır. Kromozomlardan 1 tanesi yeni meydana gelen yavru hücrenin dışında kalır, ortadan kaybolur veya diğer grup kromozomlar ile diğer hücre içine katılır. Normal fertilizasyon sonunda meydana gelecek zigot ya bu kromozom için monozomik veya trizomik olacaktır. Olayın sonucu bakımından nondisjunctiondan farkı yoktur. Bazı hallerde geri kalan kromozom hiçbir hücreye giremeyecek ve ortadan kaybolacaktır. Bu halde oluşan hücrelerden biri normal, diğeri monozomik olacaktır.

Mozaisizm:

Mozaisizm; bir organizmada aynı zigottan menşe almış fakat kromozom yapıları farklı olan birden fazla hücre grubunun birlikte bulunmasıdır. Ayrılamama veya anafazda geri kalma olayı zigotun ilk bölünmesinden sonra meydana gelir. O ana kadar normal olarak bölünen hücreler ve bunlardan meydana gelecekler, orijinal zigotun karyotipinde olacaklardır. Hücreler ya monozomik veya trizomik olacaklardır. Monosizme benzeyen ve organizmada kromozom yapısı farklı birden fazla hücre grubunun bulunması ile kendini gösteren diğer bir durum chimerismdir. Mozaisizmde değişik karyotipte hücre toplulukları, tek bir zigottan menşe almışlardır. Oysa kimerizmde, kromozom yapıları farklı olan hücre grupları, ayrı ayrı zigotlardan menşe almışlardır (Dizigotik ikizlerde plasentadaki anastamozlar sonucu 2 ayrı kan hücresinin bulunuşu).

Kromozomların sayı anomalileri:

Euploidi: Hücrelerdeki kromozom sayısı; o organizma türü için normal olan haploid sayının tam katı şeklinde artmıştır. İnsanda haploid sayı 23, diploid 46’dır. Haploid sayının 3 kat artmasına triploidi (69 kromozom), 4 kat artmasına tetraploidi (92 kromozom ) denir. 46 kromozomdan fazla olan ve kromozomların, haploid sayının tam katı şeklinde artmış bulunduğu durumlara poliploidi denir. Poliploidiye sebep; bir hücrede çekirdek bölünmesi olduğu halde sitoplazma bölünmesinin (sitokinaz) olmayışıdır. (habis tümör dokuları ve spontan düşük materyali).

Aneuploidi: Kromozom sayısı, normal diploid sayıdan (46) bir veya birkaç adet az veya fazladır. Az oluşu hipoploidi, fazlalığı hiperploidi olarak adlandırılır. Hiperploidiye en iyi örnek trizomiler, hipoploidiye Turner sendromu verilebilir.

Kromozomların şekil anomalileri:

6’ya ayrılır; translokasyon, delesyon, inversiyon, duplikasyon, halka (ring) kromozomu, izokromozom.

Translokasyon: Kırılma gösteren 2 ayrı kromozomdan birinin kırılan parça üzerine yapışmasına translokasyon denir. Sağlam kromozom uçları birbirine yapışmaz. Yapışmayan bir sonraki mitozda bölünmeye katılamaz ve ortadan kaybolur. 2 çeşittir; karşılıklı translokasyon (reciprocal translocation), sentriolde birleşme.

Delesyon: Kromozomun küçük bir segmentinin kopması demektir; bu olayın da sebebi kromozomlardaki kırılmalardır. Terminal delesyondan kromozomun bir ucundan bir parça kaybolur. Böyle bir delesyonun meydana gelmesi için kromozomun bir ucuna yakın bir bölgede 2 kırık gerekir. Sonuçta kırıklar arasındaki kısım kaybolmakta ve uçlar tekrar kaynamaktadır. Cri du chat hastalığında 5. kromozomun kısa kolunda delesyon vardır.

İnversiyon: Bir kromozomda meydana gelen 2 kırık arasındaki segmentin kendi etrafında 180 derece dönüp tekrar kaynaması ile inversiyon adı verilen anomali oluşur. Sentromerin 2 tarafında 2 ayrı kırık oluşup kırıkları sentromere olan uzaklıkları eşit değilse gen sırası değişmekle kalmayacak; aynı zamanda kromozomun morfolojisi de değişecektir. Buna perisentrik inversiyon denir (Down ve Patau sendromları).

Duplikasyon: Kırılma sonucu kromozomdan kopan bir segment kendi homolog kromozomuna yapışırsa, duplikasyon meydana gelir. Bunun sonunda da gen sırasında da duplikasyon olur. Buna tandem (ardarda dizilmiş) duplikasyon denir (12343456). Ters tendem duplikasyonda ise 12344356 şeklindedir.

Halka (ring) kromozomu: Bir kromozomun 2 ucunda 2 kırık olursa bu 2 uç yapışkan bir hal alır ve birbirleri ile birleşip halka şekilini oluştururlar.

İzokromozom: Sentromerin bölünmesindeki hataya bağlıdır. Normalde 2 kromatide ayrılan kromozom longitidunal olarak 2 ye bölünür.

Otozomal kromozom hastalıkları: Trizomik sendromlar: mongolizm (down sendromu), trizomi 18 sendromu (edwards sendromu), trizomi 13 sendromu (patau sendromu), trizomi C sendromu, trizomi 22 sendromu. Delesyon sendromları: kedi miyavlaması sendromu (Cri-du chat), 4 no’lu kromozomun kısa kolunun delesyonu (wolf-hirschhorn sendromu), 18 no’lu kromozomun kısa ve uzun kollarının delesyonları, monozomi G sendromu (G Delesyon sendromu), halka (ring) kromozomu sendromu. Parsiyel trizomi sendromları: trizomi G.

Seks kromozomu anomalileri: Klinefelter sendromu, turner sendromu.

Mongolizm (trizomi 21, Down sendromu):

Otozomal kromozom hastalıklar içinde en sık görülenidir. Popülasyonda 1/600 -1/700 sıklıkta görülür. Monozigotik ikizlerde çoğu zaman; dizigotik ikizlerde nadiren görülmesi ve mongol kadınların bebeklerinde de %50 rastlanması hastalığın etyolojisinde genetiği düşündürür. Büyüme ve gelişimleri geridir; bu gerilik intrauterin gelişme geriliğine bağlıdır. Boyları kısa olup; daima %3 persentilin altına düşer. Baş şekli ve yüz görünümü tipiktir. Oksipital bölgenin yassı oluşu; yenidoğanlarda tanıya yardım eder. Hipertelorizm vardır. Dil ağızdan dışarı sarkar ve yüzeyi fissürlerle kaplıdır (Skrotal dil). Burunda aşırı sekresyon ve ağız köşelerinde ragadlar vardır. Dişler geç çıkar ve düzensiz görünümdedirler. Göz kapağı aralığı (palpabral fissür) obliktir, yani göz kapakları aralığının uzun ekseni dışarı ve yukarı yönde olup; çekik badem gözlü görünümü verir. Mongol ırkında kıvrım, üst göz kapağının üzerinden içe ve aşağı doğru kesilmeden iner. Mongol hastalarda ise bu kıvrım hakiki epikantus denilen ve daha içte bulunan, oldukça dikey olarak içe ve aşağı doğru inen 2. bir kıvrımla kesilir. Gözlerde sıklıkla strabismus ve katarakt görülür. İriste Brushfield lekesi denilen ve iris stromasının ön tabakasındaki bağ dokusunun yer yer kalınlaşmasına bağlı beyaz lekeler bulunur.

Boyun kısa ve geniştir. Yenidoğanlarda ensede gevşek bir deri kıvrımı bulunur, bebeklik devrinde kaybolur. Eller kısa ve geniş, parmaklar künttür. %50 vakada avuçta normalde 2 tane olan çizgiler birleşerek tek avuç çizgisini (Simian çizgisi) yapar. Elde 5. parmak kısa ve içe doğru kıvrıktır (klinodaktili). Ayaklarda başparmak ve 2. parmak arasındaki mesafe geniştir. Zeka geridir. Konuşma ve yürüme normalden çok geç başlar. Nöromüsküler sistemde görülen en önemli bulgu hipotonisitedir. Yenidoğanların %50 sinde Moro reflexi yoktur. Hastalarda ÜSYE’na sık rastlanır. İlk yaştaki ölüm sebeplerinden biri pnömonidir. Vakaların %40 kadarında olan konjanital kalp hastalığı ilk yaştaki ölüm sebeplerindendir. Atrio-ventricularis communis, VSD, ostium sekundum tipi ASD en sık rastlananlardır. İlk yaştaki ölüm nedenlerinden bir diğeri de GIS malformasyonlarıdır. (T-E fistül, duodenal atrezi, megakolon, imperfore anüs)

Dişilerde fertilite normaldir. Normal bir erkekle evlenen mongol kadının çocuklarının % 50 si mongol olacaktır. Erkek mongol hastalar ise infertildirler. Mongollarda lösemi insidansı yüksek, lösemili hastalarda mongolizmin birlikte görülme oranı normal popülasyondan 15-20 defa daha fazladır. Mongol yenidoğanlarda IgG’nin düşük olduğu bildirilmiştir. Mongolizmde insidans anne yaşının ilerlemesi ile doğru orantılı olarak artar. Sitogenetik bulgular: Esas aberasyon 21 No’lu kromozomun fazlalığı olmakla birlikte; mevcut kromozom aberasyonunun tipine göre mongolizm 3 grupta incelenebilir.

Mutad tip mongolizm (trizomi 21): G grubuna ait 21 nolu kromozomdan normalde 2 adet bulunması gerekirken bu hastalarda 3 tane bulunur.

Translokasyon tipi mongolizm: Fazla olan 21 nolu kromozom diğer bir kromozom üzerine eklenir; kromozom materyalinde 1 fazla 21 nolu kromozomun mevcudiyetine rağmen total kromozom sayısı 46 dır. 2 akrosentrik kromozomun uzun kollarının birbiri üzerine translokasyonu söz konusudur. Bu tip translokasyona sentriolde yapışma (centric fusion) tipi translokasyon veya “Robertsonian translocation” denir. Bu durumda hem kromozom sayısında azalma olacaktır; hem de 2 akrosentrik kromozomdan 1 submetasentrik kromozom oluşacaktır. 2. tipte translokasyonda kromozomlar arası segment alışverişi vardır. Bu halde kromozomun sayısı değişmemekte ve yer değiştiren segmentlerin boyları eşit ise kromozomların şekillerinde de değişiklik olmayacaktır.

Mozaik mongolizm: Hücrelerin bir kısmı normal, bir kısmı ise 21 nolu kromozom için trizomiktir. 1. şahısta ortak bir zigottan çıkarılan fakat kromozom yapıları birbirinden farklı olan 1 den fazla hücre grubunun bulunması haline mozaisizm denir.

———————————————————————————————————-

Trizomi-18 (Edwards sendromu, trizomi E): Oldukça enderdir ve prognozu kötüdür. 18 numaralı kromozom 2 yerine 3 adettir. Şunlar görülür; intrauterin ve extrauterin gelişme geriliği, SSS’de gelişme yetersizliğine bağlı defektler, belirgin occiput ve mikrosefali, şekil bozukluğu gösteren düşük kulaklar ve çökük burun kökü, küçük ağız ve küçük çene (mikrognati), parmaklar flexion pozisyonda, index parmağı- orta ve 5. parmak 4. parmağın üzerine binmiş, tipik dermatografik bulgular, kısa sternum ve hipoplastik kaburgalar, küçük ve dar pelvis kriptorşidizm, konjenital kalp hastalığı (PDA), apgar skorunun düşük oluşu; konvülsiyonlar, böbrek anomalileri, inguinal ve umbilical herniler. İnsidans; 1/4500-1/15000. Anne yaşının ilerlemesi ile orantılı olarak insidans artar. Kız/erkek: 150/42. Prognoz; çok kötü %70 ilk 13 ayda ex, %20 ilk 12 ayda ex. Yaşıyanlarda şiddetli motor-mental gerilik oluşur.

Trizomi-13 (Bartholin-Paton sendromu, Patau sendromu, trizomi D): Anoftalmi, tavşan dudağı ve kurt ağzı, polidaktili ve çoklu malformasyon görülebilir. 13 numaralı kromozom trizomiktir. Şunlar görülür; intrauterin ve extrauterin gelişme geriliği, yenidoğan periyodunda apne, siyanoz ve konvülsiyon, SSS defekti, (bulbus olpatinus agenezisi orinensefali), arkaya doğru eğilimli olan, belirgin occupit ve burun kökü, mikrosefali, retina ve lens kolobomu, hipertelorizm mikroftalmi veya anoftalmi, düşük ve şekil bozukluğu gösteren kulaklar, göz kapaklarında hemanjiom, yarık dudak ve damak, orta hat defektleri, polidaktili, konjenital kalp hastalığı, kriptorşidizm. insidans; 1/4600-1/14500.

Trizomi 8: Genel özellikleri; mental retardasyon, kısa boy, kilo azlığı, vertebral anomaliler. Kafa-yüz görünümü; dismorfik kafa, alın çıkıklığı, displazik kulaklar, strabismus, düşük kulaklar, alt dudak sarkıklığı, yüksek damak, yarık yumuşak damak, mikrognati. Toraks; konjenital kalp hastalığı. Abdomen ve pelvis; üriner yol anomalisi, dar pelvis. Extremiteler; patellar displazi, eklem hareketlerinde kısıtlılık, el ayası ve ayak tabanlarında derin fleksiyon katlantıları.

Trizomi 9: Mental retardasyon, mikrosefali, anormal kranial sütürler, alın çıkıklığı, çıkıntılı kulaklar, sivri burun, balıkağzı, mikrognati, konjenital kalp hastalığı, üriner yol anomalisi, konjenital kalça/diz çıkıklığı, klinodaktili, dijital hipoplazi, tırnak hipoplazisi, sindaktili görülür.

Trizomi C sendromu: C grubu (6,12) kromozomların sayısı 1 fazladır. Daima anormal mozaik halde bulunur; klinik bulgular çok değişir.

Trizomi 22: Aynen mongolizmde olduğu gibi G grubunda 1 fazla kromozom vardır. 22. kromozom trizomiktir. Mental-motor gerilik, mikrosefali, dış kulak kanalının olmayışı, lakrimal kanal stenozu, ptozis, strabismus, kulak malformasyonu, yarık dudak, konjenital kalp hastalığı.

Delesyon sendromları:

Delesyon sendromları; cri du chat syndrome, 4 nolu kromozomun kısa kolunun delesyonu, 18 no’lu kromozomun kısa ve uzun kollarının delesyonu, monozomi G (G delesyon sendromu), halka kromozomu sendromları.

Cri du Chat syndrome: B grubundaki kromozomlardan birinin kısa kolundaki kopmaya bağlıdır. 5 nolu kromozomun kısa kolu delesyona uğramıştır. Hastalarda ağlama karakteristiktir, zayıf-tiz-yakınır gibidir ve kedi miyavlamasını andırır.

4 Nolu kromozomun kısa kolunun delesyonu (Wolf-Hirschhorn sendromu): Klinik bulgular; olasılıkla kromozomdan kopan segmentin büyüklüğünün vakadan vakaya farklı oluşu sonucu değişiklikler göstermektedir. İleri derecede intrauterin gelişme geriliği (bütün kromozom hastalıkları içinde en düşük doğum ağırlığına sebep olanıdır), vücut orta çizgisi üzerinde defektler, hipoplazik dermal çizgiler, mikrosefali, hipertelorizm, kolobom, tavşan dudağı ve kurt ağzı, konjenital kalp hastalıkları, hipospadias görülür.

18 No’lu kromozomun kısa ve uzun kollarının delesyonu: 18 nolu kromozomun kısa kolundaki delesyon sonucu ortaya çıkan sendrom klinik bulgularının nonspesifik olmasına karşın; kromozomun uzun kolundaki delesyona bağlı olanın klinik bulguları oldukça spesifiktir. K/E:8/6. Şunlar görülür; zeka geriliği, mikrosefali, nistagmus, hipotoni, mid fasiyal hipoplazi (yüzün orta bölgesinin hipoplazisi), öne doğru çıkıntılı çene, kulakta belirgin anti helix, dışkulak yolu dar veya atrezik olup; işitme kaybı, omuz ve ellerde deri çöküntüsü, iğ biçiminde parmaklar, vertikal talus ve parmak uçlarındaki düşümlerde artma.

Monozomi G (G delesyon sendromu): G grubu kromozomlarından birinde delesyon vardır.
Hasta mozaik olup; hücrelerinden bir kısmında 45 kromozom, bir kısmında 46 kromozom vardır. Şunlar görülür; hipertoni, gözlerin aşağı ve dışa doğru çekik oluşu (antimongoloid slant), burun kökünün belirgin oluşu, küçük çene, iskelet anormallikleri, zeka geriliği.

Halka kromozomu sendromları: Normal bir kromozomun 2 ucunda meydana gelen birer kopma sonucu bu iki ucun ucuca gelerek yapışmalarıyla ortaya çıkar. Vakadan vakaya uçlarda delesyona uğrayan materyalin miktarı değişeceğinden fenotip ve genotipin birbirine uymaları güç olmaktadır. 18. kromozomda meydana gelen halka kromozom; bazı vakalarda 18. kromozomun uzun kolunun kopması sendromu oluşturur. En çok halka kromozomlar büyük akrosentrik (D grubu) kromozomlarında meydana gelir.

Parsiyel trizomi sendromları: Total kromozom sayısı 47 dir. Fazla olan kromozom G grubu kromozomlarının yarısı büyüklüğünde metasentrik ufak bir kromozomdur. Normal insan kromozomlarının en küçüğünden de ufaktır; bu kromozomun vakaların çoğunda satellitli oluşu D veya G grubundan menşe almış delesyon olduğunu düşündürür; bu da sendromun trizomik değil, parsiyel trizomik olarak adlandırılmasına yol açar. Şunlar görülür; lens kolobomu, anal atrezi, hipertelorizm, antimongoloid katlantı, preoriküler fistül ve deri çıkıntısı, umbilical herni, böbrek malformasyonları, mental gerilik, konjenital kalp hastalığı, sitogenetik anomalinin sıklıkla mozaik halde oluşu.

Seks kromozomu anomalileri:

Klinefelter sendromu, turner sendromu (gonadal disgenesis), 47 XXX kız, XYY erkek, atipik sex kromozomu karyotipleri (fenotipik olarak erkek 46 XX karyotipi, fenotipik Kadın 46 XY).

Klinefelter sendromu: İlk kez 1942 de Klinefelter ve arkadaşları tarafından tariflenmiştir. Görülme sıklığı 1/500 civarındadır. Küçük sert testis, jinekomasti, idrarda gonadotropin seviyesinin yüksek oluşu kardinal bulgulardır. Bundan başka hastalar genellikle enükoid görünümdedirler. Skrotum normalden küçüktür, pigmentasyonu ve kıllanması azalmıştır. Pubik kıllanma kadın tipidir ve mons pubisin hemen üzerinde sonlanır. Testislerin küçük oluşu en önemli tanısal kriteri teşkil eder. Yüzde sakal azdır, ses incedir ve hastalarda erken osteoporoz görülür. Mozaik vakalar dışında hastalar fertil değildirler. Bir dereceye kadar mental gerilik hemen her hastada görülür. Yaş ilerledikçe psikolojik bozukluklar artar. Sitogenetik: vakaların %80’inde cinsiyet kromatini (Y) dir. Geri kalan %20 Y’de ya teknik sebeplere bağlı olarak veya mozaisizmden dolayı cinsiyet kromatini yoktur. En önemli sitogenetik bulgu fazladan bir X kromozomunun bulunuşudur. Bundan dolayı klasik vakalarda 47 kromozom bulunur. (47, XXY). Söz konusu karyotipin ortaya çıkması için ya 2 X’li yani 24 kromozomlu bir ovumun normal yani 23 kromozomlu sperm tarafından veya 23 kromozomlu normal bir ovumun, 24 kromozomlu (XY) bir spermle fertilize olması gerekir. Gametlerin 24 kromozomlu olması hali meiotik bölünme sırasında kromozomun ayrılamama (non disjunction) veya ana fazda geri kalma (anafaz lag) olayı sonucu ortaya çıkar. Bu kromozom hatası zigotun teşekkülünden sonra ortaya çıkarsa mozaisizm durumuyla karşılaşılır. 46,XY(47, XXY). Bunlar fertil olabilirler. 46, XY vakalarında bugün eldeki metotlarla tespit edemediğimiz kadar küçük bir Y kromozomu parçası diğer bir kromozom üzerine binmiştir (translokasyon). Bazılarında ise Y kromozomu, intrauterin yaşamda kritik bir dönemde mevcutken sonradan ortadan kaybolması şeklinde açıklanabilir.

Turner sendromu (Gonadal disgenesis): Boy kısalığı, fibröz bant şeklinde gonadlar (streak gonadlar), sexuel immatürite ve diğer çeşitli malformasyonlar vardır. Fenotipik olarak kadın görünümündedirler. Boyunda yeleleşme, meme uçları arasındaki mesafenin geniş, göğüs kafesinin yassı oluşu ve kubitus valgus deformitesi görülür. Turner sendromlu hastaların idrarında pubertede gonadotropinlerin yüksek oluşu karakteristik laboratuvar bulgusunu teşkil eder. Overler makroskobik olarak fibröz bant şeklindedir, mikroskobik olarak da hemen tamamen kollagen dokudan ibarettir. İç ve dış genital organlar kadın tipindedir. Genellikle uteruslar küçük ve dış genital organlar da gelişmemiş bir durumdadır. Yenidoğan devresindeki bir kız bebekte ensede deri kıvrımının oluşu, kalpte başta aorta koarktasyonu, el ve ayaklarda dorsal yüzlerde gode bırakmayan ödemin bulunuşu Turner Sendromu için klasik işaretleri teşkil eder. Daha ileri yaşlarda ise göğüs kafesinin yassı ve ensede saç hattının düşük olması, gözde strabismus, epikantüs, pitozis, yüksek damak, 4. ve 5. metakarpın kısalığı ve deride pigmente nevüslerin varlığıdır. Hemen her yaşta boy kısadır ve 150 cm’nin üzerine çıkmaz. Buna karşın kemik yaşı oldukça normale yakındır. Pubertede primer amenore, östrojen eksikliğine ait bulgular ortaya çıkar. Meme teşekkülü mevcut değildir. Vaginal yaymada östrojen eksikliğine bağlı kornifiye epitellerin mevcut olmayışı dikkati çeker. Uterus ve dış genital organlar gelişmemiştir. Mozaikler dışındakiler fertildir. Sitogenetik: bir hücrede total olarak 45 kromozom bulunup; eksik olan kromozom 2X kromozomundan biridir. Vakaların yarısında X kromozomunda çeşitli sitogenetik anomaliler bulunmuştur. Bu anomaliler 2 çeşittir. 2. X kromozomun morfolojik anomalliği, aynı zigottan menşe almış normal ve anormal kromozomlu hücre gruplarının aynı kişide birlikte bulunması halidir.

——————————————————————————————————————

8 – Santral Sinir Sisteminin Gelişimsel Anomalileri

Embriyoloji: Gestasyonun 2. haftasında ektodermden, nöronal tabaka ve nöral tüp oluşmaya başlar. 25-28. günlerde nöral tüpün rostral kısmında 3 beyin vezikülü oluşur: Forebrain (prosensefalon), midbrain (mezensefalon) ve hindbrain (rombensefalon). Altıncı haftadan itibaren bu veziküller farklılaşarak prosensefalondan telansefalon ve diensefalon oluşur. Bunlardan da korteks, hemisferler, talamus ve hipofiz gibi yapılar meydana gelir. Mezensefalondan mezensefalonun iç yapısı gelişir, rombensefalondan pons, serebellum ve medulla oblongata farklılaşırlar.

Nörilasyon defektleri (nöral tüp kapanma defektleri): İntrauterin (İU) 3. ve 4. haftalarda nöral tüpte kapanma sorunu olursa disrafik tablolar ortaya çıkar. Anterior nöropor denilen bölge rostral parçanın en geniş kısmını oluşturur. Anensefali anterior nöroporun, miyelomeningosel ise posterior nöroporun kapanamaması nedeni ile meydana gelir.

Anensefali: Anensefalilerin yarısından daha azı canlı doğar ve 1 ay içinde kaybedilir. Kafa derisi yoktur ve kafatası da verteksten foramen magnuma kadar saptanamaz. Hemorajik ve fibrotik görünen beyinde ön beyin yapıları hiç oluşmazken arka beynin daha küçük bir kısmı da diensefalondan gelişir. Orbitalar sığ ve gözler ise öne doğru çıkıktır. Boyun retrofleksiyon postüründe ve kolların proksimal kısımları bacaklara göre daha uzundur. Anensefalinin ikinci doğumda görülme şansı ilk doğumdan sonra 2-5 kat artmaktadır. İki anensefalik doğumdan sonra ise bu olasılık ikiye katlanır.

Ensefalosel: Üzeri cilt dokusu ile örtülü olarak, korteks ve meninkslerin kafatasındaki defektten dışarı doğru protrüzyonudur. En çok oksipital bölgede orta hatta rastlanır. Çapı çok küçük ya da kafatası büyüklüğünde olabilir. Sapsız olan ensefalosellerde sıklıkla beyin dokusu bulunmaktadır. Genellikle serebral hemisferler, serebellum ve orta beyin malformasyonları ile birliktedirler. MR incelemesi doku içeriğini belirlemek amacıyla yapılır. Cerrahi girişim nöral dokunun bulunmadığı oksipital meningosellerde iyi sonuçlar verir. Beyin dokusu protrüzyonu ve ek malformasyonların olduğu çocuklar süt çocukluğu (SÇ) döneminde kaybedilmektedirler.

Arnold-Chiari malformasyonu I: Chiari I malformasyonu, kaudal serebellar tonsiller ektopi olarak da tanımlanır. Serebellar tonsillerin foramen magnum altına doğru uzanması ile karakterizedir. Bazen medulla da buna katılabilir. Klinik olarak asemptomatik olabildiği gibi oksipital başağrısı veya boyun ağrısı, alt kranyal sinir parezileri veya sirengomiyeliye sekonder olarak ekstremitelerde disosiye duyu kusurları görülür. Bu olgularda posterior fossa küçük ve klivus kısadır. Posterior fossa boyutuyla serebellar ektopi derecesi birbiriyle ilişkilidir. Bu hastalarda mutlaka spinal görüntüleme yaparak sirengohidromiyeli araştırılmalıdır (%20-65). Rutin bir MR incelemesi Chiari I tanısı için yeterlidir, fakat semptomatik olguların tamamına yakınında foramen magnum seviyesinde yapılan BOS akımı çalışmalarının patolojik sonuç verdiği de akılda tutulmalıdır.

Arnold-Chiari malformasyonu II: Chiari II malformasyonu, Chiari I özelliklerine ilave olarak medulla ve 4. ventrikülün kaudale doğru yer değiştirmesidir. 4.ventrikül sıklıkla medullanın altında, servikal spinal kordun posteriorunda kistik bir yapı şeklinde bulunur. Beyin sapı elongasyon ve distorsiyona uğramıştır. Servikal spinal kord aşağı doğru yer değiştirir ve üst servikal sinir kökleri kendi nöral foraminalarında asılı kalırlar. Hastaların % 70’inde servikomedüller bileşke karakteristik bir katlanma oluşturur. Miyelomeningosel, hidrosefali ve posterior fossanın hipoplastik olması gibi anomaliler hemen daima eşlik eder. Miyelomeningoselli bebekler intrauterin (İU) dönemde ultrasonografi (US) ile yada amniosentezde alfa-fetoproteinin yükselmesi ile tanınır. Supratentoryal olarak korpus kallozum hipoplazileri de % 70-90 oranında eşlik edebilir.

Chiari III: serebellum ve bazen de beyin sapı infratentoryal meningoensefalosele doğru uzanmıştır. Oldukça nadir görülür. Chiari IV: malformasyonunda serebellum ve beyin sapı hipoplaziktir. Dandy-Walker malformasyonun bir varyantı olarak kabul edenler de vardır.

Prosensefalizasyon defektleri: Holoprosensefaliler, telensefalondan iki ayrı hemisfer oluşumu sırasında ayrılma gerçekleşmezse meydana gelir. En ağır şekli olan alobar holoprosensefali pek çok dismorfik özellikle birlikte olup klinik olarak da ağırdır. Lobar ve semilobar olanlar göreceli olarak daha hafif klinik gösterirler. Korpus kallozum oluşumu 7. haftada telensefalondan kommisural tabaka gelişimini takip ederek 8-20 haftalar arasında devam eder. Önden arkaya doğru rostrum, genu, gövde, isthmus ve spleniumdan oluşur. Korpus kallozum, anterior kommisur ve hipokampal kommisur anomalileri prosensefalizasyon defektlerinde hemen daima birlikte bulunmaktadırlar. Aynı zamanda çeşitli başka malformasyonlarla (Dandy-Walker malformasyonu, ensefalosel, migrasyon anomalileri), metabolik defektlerle (glisin ensefalopatisi vb.) ve tek gen defekti olarak da rastlanmaktadır. Kallozal agenezi, Aicardi sendromu, Andermann sendromu, 8, 11 ve 13. kromozom trizomilerinde de görülür. İzole kallozal agenezi klinik olarak belirti vermeyebilir, ancak interhemisferik transformasyonu gösteren özel testlerle anlaşılabilir. Çoğu hastada mental retardasyon ve öğrenme güçlüğüne rastlanmaktadır. Agenezide lateral ventriküller düz ve birbirine paralel olup frontalde daha belirgin görülürler. Hipogenezide ventriküllerin arka parçası genişler, oksipital hornlar dilate olur. Buna kolposefali denir.

Serebral kortikal gelişim malformasyonları: Şizensefali: agenetik porensefali olarak da isimlendirilir. Hemisferde ventrikülün ependimal yüzeyinden korteksin pia örtüsüne kadar uzanan, gri madde ile çevrili bir yarıktır. Bu gri madde normal olabileceği gibi pakigirik veya polimikrogirik de olabilir. Bazıları İU 2. trimestirde transmental hasara uğrayarak, bazıları da EMX2 (homebox) geninin mutasyonu ile meydana gelir. %60’ı tek taraflı, %40’ı iki taraflı görülür. Kapalı tipte olanlarda BOS yolu tıkalı iken açık dudaklı olanlarda BOS ile dolu olan şizensefalik yarık subaraknoid mesafe ile ilişkilidir. Kliniğin ağırlığı tutulan beyin bölümü ile ilgilidir. Tipik olarak nöbet, hemiparezi, tetraparezi ve değişik derecelerde gelişme geriliği saptanır. Hemimegalensefali: bir hemisferin tamamı veya bir kısmının hamartamatöz büyümesi ile bazı olgularda nöronal proliferasyon, migrasyon, organizasyon anomalilerinin de birlikte görüldüğü patolojilerdir. İzole olanlarda hemisfer hipertrofisinin yanı sıra aynı taraf vücut yarısında da hipertrofi olabilir. Çocuklar genellikle makrosefalik doğarlar. İlk yaşta hemiparezi saptanır. Hastalar çoğunlukla epileptik nöbetlerle başvururlar. Nörokütane hastalıklarla birlikte olanlarda epidermal nevüs sendromu, Proteus sendromu, hipomelanosis Ito, tuberoskleroz gibi hastalıklar söz konusudur. Etkilenen hemisferde pakigiri, polimikrogiri, heterotopi bulunabilir, nöron sayısı azalmış, glia hücreleri artmıştır. Lizensefali: düz beyin anlamına gelen lizensefali hiç girus olmaması veya az sayıda girus-sulkus bulunmasıdır. Girus yokluğuna agiri, birkaç kaba, düz girus varlığına da pakigiri denmektedir. Lizensefali genel anlamda agiri-pakigiri kompleksi olarak da kullanılmaktadır. Fakat bazı yazılarda komplet lizensefali agiri ile eş anlamlı olarak yer alırken, inkomplet lizensefali agiri-pakigiri tablosunu ifade etmek için kullanılabilmektedir. Nöron migrasyonu durduğunda tip I (klasik) lizensefali, aşırı migrasyon olduğunda tip II (cobblestone-parke taşı) lizensefali meydana gelmektedir. Her iki tip lizensefalide de hastalar mental ve fiziksel olarak başkalarına bağımlıdırlar. Tip I (klasik) lizensefali: makroskopik olarak beyin yüzeyi düz, transvers kesitlerde “8” şeklinde, silvian fissürler vertikal yerleşimli, lateral ventrikül oksipital hornları embriyodakine benzer şekilde ektazik, korpus kallozum hipo/agenetik, beyinsapı ve serebellum değişik derecelerde hipogenetik görülür. Tip II (cobblestone) lizensefali: müsküler distrofileri de içeren heterojen bir gruptur. Doğumda hipotoniktirler ve genel bir kas güçsüzlüğü vardır. Değişik derecelerde eklem kontraktürleri eşlik eder. Çoğu hastada MSS ve oküler anomaliler de birlikte bulunur. Bu çocuklarda müsküler disfonksiyonun nedeni bir grup proteinin eksik olmasıdır. Bu proteinler kas kontraksiyonunun yanı sıra MSS gelişiminde de etkili oldukları için MSS anomalileri de birlikte görülmektedir. Bu proteinlerin en iyi bilineni bir laminin formu olan merozindir ve oligodendrosit prekürsörlerinin migrasyonu için gereklidir. Eksikliğinde miyelinizasyon da bozulur. Glia ve retina membranında bulunan diğer proteinler nöronal migrasyonu sonlandırma ve korteks organizasyonunda rol oynarlar. Bunların eksikliğinde nöronların aşırı migrasyonu olur (cobblestone yapı).

Heterotopi: Radial migrasyonun durmasıyla sinir hücrelerinin anormal lokalizasyonlarda yerleşmesine gri madde heterotopileri denir. Genellikle diğer anomalilerle birliktedir. Bu tabloda hemen daima epileptik nöbet vardır. Klinik ve prognostik değerlendirme amacıyla 3 bölümde incelenir. Subepandimal heterotopi: çoğunlukla lateral ventrikül trigonu ile temporooksipital bölgelerde ve asimetrik yerleşimlidirler. İzole olanlar sporadik veya ailesel olsun genellikle hafif klinik semptom verirler. Bunların motor gelişimleri normal olup 2. dekadda nöbetler başlar. Ailesel olanlarda FLNA (Xq), ARFGEF2 (20q), ASPM (1q) ve MCPH1 (8p) gibi mutasyonlar saptanmıştır. Bu kız çocuklarda genellikle büyük sisterna magna da saptanır. MR’de düz, ovoid kitleler şeklinde ve tüm sekanslarda gri madde ile izointens izlenir. Ovoid olanların uzun aksı komşu ventrikül duvarına paraleldir. Ayırıcı tanıda tuberosklerozun subepandimal hamartomları yer alır. Bunlarda sınırlar düzensiz, aksları ventrikül duvarına dik ve beyaz madde ile izo/hipointens görülür. Fokal subkortikal heterotopi: MR’de tüm sekanslarda gri madde ile izointens ve heterojen olarak izlenir. Bazen multinodüler gri madde kitleleri olarak bazen de bandlar şeklinde saptanır. O taraf hemisferde küçüklük, ince korteks, sığ sulkus görülebilir. Kitle etkisi görülürse tümörler ile ayırıcı tanı gerekir. Olguların % 70’inde kallozal hipogenezi/agenezi bulunur. Değişik derecelerde motor ve mental gerilik saptanır. Bant heterotopi (double cortex): değişik derecelerde mental gerilik ve çok çeşitli nöbetler ile ortaya çıkar. Herhangi bir yaşta da başlayabilir. Hafif nöbetler dışında patolojik bulgu saptanmayabilir. Xq22.3-q23 üzerinde XLIS geni (doublecortin) sorumludur ve olguların % 90’ından fazlası kızdır. MR’de lateral ventrikül ile korteks arasında homojen bir bant şeklindedir ve korteks ile bant arasında beyaz madde vardır. Bant heterotopi parsiyel veya total olabilir. Bant ne kadar kalın ise prognoz o kadar ağırdır.

Polimikrogiri (PMG): Nöronlar migrasyona uğradıktan sonra kortekste oluşan organizasyon bozukluğu polimikrogirik yapıyı oluşturur. Ultrastrüktürel olarak hepsinde korteksin normal 6 tabakalı düzeni bozulmuştur. Tanım kortikal displaziye benzemekle birlikte, bu son durum daha küçük bir bölgede veya fokal transmental displazi varlığında (anormal kök hücrelerin oluşturduğu serebral yapı) söz konusudur. PMG ise daha büyük bir bölgede olur ve çok sayıda minik giruslardan oluşur. İU iskemik olaylar, kromozomal mutasyonlar, sitomegalovirus infeksiyonu gibi pek çok nedenler sorumlu tutulabilir. Klinik özelikler tutulan beyin bölgesine bağlı olarak fokal nörolojik bulgular, epileptik nöbetler, değişik derecelerde motor-mental gerilik olarak saptanmaktadır. Herhangi bir yaşta klinik belirtiler ortaya çıkabilir. En sık görülen lokalizasyon silvian fissur çevresidir. Konjenital bilateral perisilvian sendrom (bilateral operküler PMG), psödobulber felç, epilepsi, mental gerilik ve bazı dismorfik özelliklerin olduğu özel bir sendromdur.

Fokal kortikal displazi: Kortikal laminasyonda anomali bulunmaktadır. Histolojik olarak gri-beyaz madde bileşkesindeki düzensizlik, beyaz maddeye doğru uzanan gri madde parçası olarak fark edilir. MR’de çok küçük olanların saptanabilmesi için yüzey koilleri ve üç boyutlu görüntüler kullanılır. Nöbeti olan bir hastada teyit etmek için PET ve SPECT’ten yararlanılabilir. Bu hastaların nörolojik muayeneleri normal olabilmekte ve genellikle fokal ve/veya sekonder jeneralize nöbetleri görülmektedir.

Serebral kortikal gelişim malformasyonları: Serebral kortikal gelişim malformasyonlarında motor-mental gelişme geriliği ve epileptik nöbetler hemen daima ortak klinik özelliklerdir. Tanı için MR incelemesinin yanı sıra çoğu olguda kromozom analizi yapmak gerekmektedir. Nöbetler tiplerine göre antiepileptik ilaçlarla tedavi edilir. Ağır malformasyonların bir kısmı SÇ döneminde kaybedilirken bir kısmı da sekelli olarak daha uzun bir yaşam sürebilir. Sadece epileptik nöbetlerle yada minimal problemlerle normal bir yaşam da mümkün olabilmektedir.

Makrosefali: Baş çevresinin 90 persantilin (p) üzerinde olduğu durumlara makrosefali denir. Bu terim mutlaka patoloji varlığı anlamına gelmez. Ayrıca hidrosefali ve megalensefali ile eş anlamlı olarak kullanılamaz. Böyle bir durumla karşılaşıldığında mutlaka anne ve babanın baş çevresi öğrenilmeli ve hastanın kliniği ile birlikte değerlendirilmelidir. Ailevi makrosefalilerde kafa büyüklüğü 98 p’in üzerindedir, daha çok erkek çocuklarda rastlanır ve otozomal dominant geçiş fakat tam olmayan bir penetrans gösterir. Makrosefalinin başlıca nedenleri: 1-Hidrosefali ya da kafa içi BOS’un arttığı durumlar; komünikan (nonobstrüktif) (subaraknoid aralık ve ventriküller arasında BOS akışı serbesttir), nonkomünikan (obstrüktif) (BOS akış yolları üzerinde obstrüksiyon vardır). 2-Megalensefali olan durumlar; anatomik (çocuklar doğduklarında makrosefaliktirler fakat intrakranyal basınç normaldir), metabolik (doğumda normosefaliktirler ancak neonatal dönemde megalensefali gelişmeye başlar). 3-Kafa kemiklerinin kalınlaşmasına bağlı gelişen makrosefaliler; kafa çevresi doğumda normaldir ve genişleme yenidoğan (YD) döneminde değil süt çocuğu (SÇ) döneminde olur. Başlıca nedenler hiperfosfatemi, osteopetrozis, osteogenezis imperfekta, rikets, kleidokranyal dizostoz, orodijitofasial dizostozdur.

Hidranensefaliler: Normal beyin gelişimi sırasında İU dönemde beyin parenkimini bozan bir olayla ortaya çıkan, beyin dokusu yerine aşırı miktarda BOS’un biriktiği pek çok tablo bu başlık altında incelenir. Eğer hidranensefali obstrüktif hidrosefaliye bağlı ise bu çocuklarda kafa çevresi doğum sırasında büyüktür.

Porensefali: İU gelişimin prosensefalizasyonu sırasındaki bir defekt nedeniyle lateral ventriküller ve subaraknoid aralıkla ilişkili olan hemisferik kistler için kullanılan bir terim iken, günümüzde İU veya perinatal infarkt ya da travmaya bağlı gelişen hemisfer kistleri için kullanılmaktadır. Hasarlanan immatür beyin nöron, glia ve destek dokusunu kaybeder ve yerini sıvı dolu kiste bırakır. Kist içindeki basınç sıklıkla yüksek olup çevre dokuya bası yapar ve makrosefaliye neden olur.

Megalensefali nedenleri:Anatomik megalensefali: genetik megalensefali, akondroplazi ile birlikte, gigantizm ile birlikte, nörokütane hastalıklar, ıto hipomelanozu, ınkontinentiya pigmenti, linear nevus sebaseus sendromu, nörofibromatoz, tuberoskleroz, megalensefali nedenleri. Metabolik megalensefali: alexander hastalığı, canavan hastalığı, galaktozemi, gangliosidoz, globoid lökodistrofi, glutarik asidüri- tip I, hafif klinik gidişli lökoensefalopati, akağaç şurubu hastalığı “maple syrup urine disease”ı, metakromatik lökodistrofi, mukopolisakkaridoz, L-2 (OH) glutarik asidüri, megalensefalik kistik lökoensefalopati.

Mikrosefali: Mikrosefali baş çevresinin normalin 2 standart deviasyon altında olduğu durumlara denir. Değişik etnik gruplarda standart değişmektedir. Primer mikrosefaliler: mikrosefali vera, kromozomal ve genetik bozukluklar, nörilasyon defektleri (anensefali ensefalosel), prosensefalizasyon defektleri (korpus kallozum agenezisi, holoprosensefali), serebral kortikal gelişim malformasyonları (agiri, pakigiri, polimikrogiri). Sekonder mikrosefaliler: İU dönemde gelişen hastalıklar (infeksiyon, toksin, vasküler), perinatal beyin hasarları (hipoksik-iskemik ensefalopati, hemoraji ve vasküler olaylar, menenjit, ensefalit), postnatal sistemik hastalıklar (kronik kardiyopulmoner hastalık, kronik renal hastalık, malnutrisyon).

Kranyostenoz: Kranyostenoz yada kranyosinostoz bir ya da daha fazla kranyal sütürün prematür olarak kapanmasına verilen isimdir ve bunun sonucunda da anormal kafa şekilleri ortaya çıkar. Bu süreç SÇ’nun normal beyin gelişimi sırasında erken kapanmanın gerçekleşmesi ile meydana gelir.

Omuriliğin konjenital anomalileri:

Nöral tüpün kapanması nörilasyon olarak bilinir ve muhtemelen rombensefalondan başlar. Bu kapanma süreci ilk kapanma noktasından kaudale ve kranyale doğru gerçekleşir.

Spinal disrafizm: Spinal disrafizm, heterojen bir grup spinal anomaliyi kapsar. Bu gruptaki tüm lezyonlarda mezenkimal, ossöz ve nöral dokunun orta hatta kapanma yetersizliğine ait bulgular vardır.

Spina bifida: Spina bifida okültada lamina ve spinal proses gibi spinal yapının kemik elemanlarının posteriorda kapanma yetersizliği söz konusudur. L5-S1 bölgesinde sıktır ancak çoğunlukla asemptomatiktir ve radyografilerde tesadüfen saptanırlar. Spina bifida apertada (Spina bifida sistika) spinal yapının tüm elemanları spina bifidadan protrüde olur. Bu başlık altında basit meningosel (sadece dura ve araknoidin protrüzyonu var, nöral doku yok), miyelosel (nöral doku içeriği cilt ile ortaya çıkmış fakat ciltten kabarık değil) ve miyelomeningosel (subaraknoid mesafe nöral plağın ventralinden ekspanse olarak ciltten kabarık miyelosel varlığı) incelenmektedir. Okült spinal disrafizm dermis ve epidermis altında gelişen bir grup lezyondur. Sıklıkla subkütan lipom ve basit meningosel gibi ciltaltı bir kitle vardır. Herhangi bir nöral doku içermez. Bu grupta meningosel, diastematomiyeli ve split notokord sendromu, dorsal dermal sinüs, gergin filum terminale, spinal lipomalar ve miyelosistoseller (santral kanalın bölgesel olarak genişlemesidir) sayılabilir.

Miyelosel ve miyelomeningosel: Nöral tüpün lokalize kapanma defektleridir. Parapleji, hidrosefali, inkontinans, iskelet anomalileri, mental problemler bulunabilir. Nörolojik defisitlerin nedeni nöral tüpün açıklığı ile değil de gestasyon esnasında amniyotik sıvının kimyasal irritasyonu veya mekanik travma sonrası olduğu öne sürülmektedir. İU spina bifidanın onarılması spinal kord hasarını durdurmaktadır. Bu nedenle meningomiyeloselin MR veya US ile prenatal tanısı posnatal hastalık görülme oranını azaltacaktır. Sıklıkla lomber bölgede görülür. Hidrosefali, serebellar tonsil herniasyonu (Chiari II), siringomiyeli ve polimikrogiri gibi kortikal malformasyonlar eşlik edebilir. Lomber ve lumbosakral miyelomeningoselli çocuklarda gergin spinal kord da ”tethered cord” saptanabilir. Nöral tüp kapanma defektinin nedenleri kesin olarak bilinmemekle birlikte folatın koruyucu rolü üzerinde yoğunlaşılmaktadır. Ayrıca ailede nöral kapanma defektlerinin varlığı ve gebelikte valproat kullanımı da riskli grupta ele alınır. Gebelik döneminde tarama amacıyla serum alfa-fetoprotein seviyesi ölçülebilir. Miyelosel ve miyelomeningoseli olan yenidoğanlarda 48 saat içinde opere edilmesine rağmen sekel kalmaktadır.

Tethered spinal cord – Gergin filum terminale): Bu sendrom bir grup nörolojik ve ortopedik deformiteden oluşur. Bulgular kısa ve kalın filum terminale ile konus medullarisin aşağıda yerleşimi ile ilişkilidir. Retrogresif farklılaşma ve filumu oluşturan nöral liflerin uzamasındaki yetersizlik sonucu oluşur. Hastalar herhangi bir yaşta, birden ortaya çıkan nörolojik semptomlarla gelebilirler. Alt ekstremitelerde asimetrik alt motor nöron bulguları, mesane disfonksiyonu, duyu kusurları, sırt ağrıları, ayaklarda ortopedik anomaliler eşlik edebilir. Bu sendrom disk dejenerasyonunu da hızlandırır. Yetişkinlerde skolyoz ve sırt ağrılarına mesane disfonksiyonuna göre daha sık rastlanır. Normalde filum terminale çapı L5-S1 düzeyinde 2 mm. veya daha altında iken bu hastalarda 2 mm.den kalındır. MR incelemelerinde dural kese, filum nedeniyle posteriora doğru çadır şeklinde genişlemiş olarak görülür ve küçük bir lipoma ile sonlanır. Cerrahi girişim sonrası yürüme bozuklukları 1/3 oranında düzelebilmektedir.

Split kord malformasyonu (diastematomiyeli): Bu terim spinal kordun sagital planda simetrik veya asimetrik iki hemikorda ayrılmasını içerir. Her hemikord araknoid ile çevrilidir. Çoğu olguda alt torasik ya da lomber bölgede rastlanır. Bölünme tüm kord kalınlığını içerebildiği gibi sadece anterior ya da posterior yarıyı da içerebilir (parsiyel diastematomiyeli). Semptomlar herhangi bir yaşta ortaya çıkar. Kızlar erkeklerden daha fazla etkilenir. Çoğu hastada nevus, hemanjiyom gibi cilt belirtileri, % 50 hastada da ortopedik ayak sorunları görülür.

——————————————————————————————————————

9 – Serebral Palsi

Serebral palsi (CP); gelişmekte olan fetüste ya da yaşamın ilk aylarında beyindeki lezyon ya da zedelenme sonucu gelişen ilerleyici olmayan ancak yaşla birlikte değişebilen, hareketi kısıtlayıcı kalıcı motor işlev kaybı, postur ve hareket bozukluğudur. Motor geriliğe sıklıkla duyusal (görme ve işitme azlığı) bilişsel (mental retardasyon), iletişim (dil gelişimindeki gerilik), algılama, davranış bozuklukları (dikkat azlığı-hiperaktivite), epilepsi ve ikincil gelişen kas-iskelet sorunları eşlik edebilir. Serebral palsi terimi sadece statik ensefalopati varlığında kullanılmalıdır. İlerleyici bir SSS hastalığı şüphesi varsa lezyon tam olarak gösterilmedikçe CP terimi kullanılmamalıdır.

Prevalans: 1000 canlı doğumda 2-5 arasında bildirilmektedir. 1 yaşında prevalans; 5.2/1000. 7 yaşında prevalans; 2/1000. Bu bulgular da ilk yaşlarda CP tanısı alan çocukların birçoğunun takipte tanılarının değiştiğini göstermektedir. Doğum ağırlığı ve gestasyonel yaş ile CP arasında belirgin bir korelasyon vardır.

Etyoloji: Beyin hasarı prenatal, perinatal ve postnatal dönemde gelişebilmektedir. Çalışmalar prenatal faktörlerin hipoksi-iskemi ve dolayısıyla CP gelişiminde daha etkili olduğunu göstermiştir. Anormal fetal beyin, prematür doğum ve postnatal kardiyovasküler problem CP riskini arttırmaktadır. Hastaların % 50 sinde belirgin bir etyolojik neden bulunamamaktadır. En sık CP nedeni prematüritedir. Doğum ağırlığı düştükçe CP insidansı artmaktadır. Buna rağmen 1500 gr altında doğan bebeklerde CP riski %15-20’dir. Özellikle intraventriküler kanama gelişen ve beyaz cevhere yayılım gösteren prematür bebekler risk altındadırlar. İntraventriküler kanama sonrası kistik oluşum gelişen prematürlerde CP riski % 90-95 oranındadır. Apgar skoru 10.dakikada 3 veya daha az olan bebeklerde CP riski % 10-15’dir. Prematürelik ve düşük doğum ağırlığı, CP riskini 25-30 kat artırmaktadır.

Risk faktörleri: Doğum öncesi (%80): intrauterin enfeksiyonlar, kanama, servikal yetmezlik, çoğul gebelikler (ikiz eşi ölen kardeş), serebral disgenezis, plasenta anomalileri, damar içi pıhtılaşma (faktör 5 leiden), gebelik toksemisi, annedeki hastalıklar, hiperemezis, yüksek ateş, ilaç kullanımı. Doğum (%10): prematürelik, düşük doğum ağırlığı, vajinal kanama, plasenta previa, ablasyo plasenta, anormal prezentasyon, kordon dolanması, plasenta infarktı, koryoamniotis, erken membran yırtılması, düşük APGAR skoru. Doğum sonrası (%10): hipoksik iskemik ensefalopati, intrakranial kanama, polisitemi, SSS enfeksiyonu, hipoglisemi, koagülopati, hiperbilirubnemi, tekrarlayan konvülsiyonlar.

Serebral palsi sınıflaması: 1-Spastik (%70-80); hemipleji, dipleji, kuadripleji. 2-Diskinetik (%10-15); atetoid, distonik, kore, tremor. 3-Rijid (%5). 4-Ataksik (%1). 5-Mixt (%10-15).

Bulgular: Hipotoni, hipertoni, ilkel refleksler (tonik boyun refleksi, babinski refleksi), derin tendon refleksleri (DTR) (hiperaktif, klonus).

Spastik diplejik CP: Tüm CP’lerin %10-33’ünü oluşturur. Tipik olarak prematür bebeklerde oluşur. Genellikle periventriküler kanaması ile ilişkilidir. Alt ekstremiteler üst ekstremitelerden daha fazla etkilenmiştir. Kas tonusu artmıştır (spastisite). DTR’ler artmıştır. Mental retardasyon diğer CP tiplerine oranla daha az görülür.

Spastik quadripleji CP: Tüm CP lerin %9-43’ünü oluşturur. Dört ekstremiteyi de etkiler. Düşük doğum ağırlığı ve ağır asfiksi vardır. Eşlik eden bulgular sıktır; mental retardasyon, nöbetler, beslenme zorluğu, skolyoz.

Spastik hemiplejik CP: CP’lerin %25-40’ını oluşturur. Diğer etyolojik nedenlere ek olarak embolik olaylar ve serebrovasküler olaylara bağlı olabilir. Nöbetler sıktır. Bilişsel işlevler genellikle korunur.

Diskinetik CP: CP’lerin %9-22’sini oluşturur. Yaşamın daha ileri dönemlerinde oluşan hipotoni, koreoatetoz ve distonik hareketlerle belirgindir. Kernikterusla ilişkilidir. Nöbet sıklığı daha azdır. Bilişsel işlev daha iyidir. İşitme bozukluğu daha sıktır.

Hipotonik CP: Belirgin hipotoni, artmış DTR vardır. Şiddetli bilişsel gecikme, reflekslerin artmış olması görülür. SMA ve müsküler distrofi gibi hastalıklardan ayırt edilmesine yardımcı olur.

Karışık (mikst) CP: CP’lerin %9-22’sidir. Spastik ve koreatetoik CP bulglarının bir arada olduğu tiptir. Çok sayıda serebral alanda oluşan zedelenmelerin bileşimiyle oluşur. Nöbet ve bilişsel kusurlar daha fazladır.

CP ile birlikte görülen bozukluklar: Mental gerilik (en sık görülen bozukluk), epilepsi (yaklaşık % 50’sinde görülür), beslenme bozukluğu, görme bozuklukları, işitme azlığı, kronik akciğer sorunları, davranış bozuklukları, dil ve konuşma bozuklukları, uyku bozuklukları, ortopedik sorunlar, üriner sistem bozuklukları.

Ayırıcı tanı: 1-Yavaş ilerleyen nörodejeneratif hastalıklar; rett sendromu, GM1 gangliosidosis, infantil nöroaksonal distrofi, metakromatik lökodistrofi, herediter motor ve sensöryal nöropati. 2-Ataksi ile giden bozukluklar; abetalipoproteinemi, ataksi telenjektazi, frederick ataksisi. 3-Nöromuskuler hastalıklar; kas hastalıkları, charchot-marie-tooth hastalığı. 4-Sinal kord hastalıkları; diastometamyeli, siringomyeli. 5-Genetik bozukluklar; herediter spastik parapleji. 6-Sinir sistemi malformasyonları. 7-Brakial pleksus zedelenmesi, periferik sinir hastalıkları.

CP tedavisinde ekip çalışması: Çocuk hastalıkları uzmanı, çocuk nöroloji uzmanı, psikolog, odyolog, özel eğitim uzmanı, diyet uzmanı, konuşma terapisti, ortopedist, fizyoterapist.

Tedavi: Ailenin bilgilendirilmesi, aile destek programları, anne baba eğitimi, motor disfonksiyon tedavisi, diğer disfonksiyonların tedavisi yapılır.

Motor disfonksiyon: Amaç fiziksel yetenekleri arttırmak ve komplikasyonları önlemektir. Fizik tedavi, brace verilir. Antispastisite ilaçları verilir; diazepam, dantrolen, baklofen oral veya intratekal tedavi (infüzyon pompasi şeklinde), botulinum toksini (3-6 ayda bir tekrarlanabilir). Cerrahi tedavi verilebilir.

Diğer disfonksiyonlar: İşitme testleri yapılır. Dil ve konuşma tedavisi, kontrolsüz salya akışı tedavisi (antikolinerjikler, cerrahi) yapılır. Görme değerlendirilir, konvulziyonların tedavisi yapılır. Özel eğitim verilir. Beslenme desteği yapılır. Tıbbi tedaviler verilir şu konularda; epilepsi, mental retardasyon, işitme-görme, beslenme, genel sağlık kontrolleri.

Önleme: Prematürelik, düşük doğum ağırlığı, perinatal asfiksi nedenleri azaltılırsa, hiperbilürübinemi tedavisi etkin olarak yapılırsa bu nedenlere bağlı gelişen CP sayısında azalma olabilir. Fakat buna rağmen çok az sayıda hastada CP önlenebilmektedir.

——————————————————————————————————————

10 – Sinir Kas Hastalıkları (SKH):

SKH hareket sisteminin hastalıklarıdır.

Hareket biriminin 4 kısmı vardır: 1-Beyin sapı veya omuriliğin ön boynuzunda bulunan hareket sinir hücresi. 2-Bu hücrelerin aksonları (aksonlar birleşerek periferik siniri oluşturur). 3-Kas-sinir kavşağı. 4-Bir hareket sinir hücresinin uyardığı bütün kas lifleri.

Hareket birimi üst merkezlerin denetimi altındadır. Bu denetim ile hareket kararı, kas tonusu, zıt görev yapan kasların gevşemesi, kasların kasılma sırası düzenlenerek hareketin düzgün yapılması sağlanır. Üst merkezler kiriş reflekslerini de etkiler(azaltır veya artırır). SKH çocuklarda sık görülür. Bunlar irsi, doğuştan veya sonradan, iveğen veya süreğen, ilerleyici veya durgun olabilir. Kesin teşhis, tedavi, akıbet, irsi bilgilendirmenin doğru olmasını sağlayacaktır. Belirtiler sıklıkla birbirine benzediği için laboratuar tetkiklerine başvurmak gerekir.

Klinik özellikler: SKH’yi değerlendirirken tonuse, kas gücüne, kas kütlesine özel olarak dikkat etmek gerekir. İki türlü tonus vardır. Edilgen tonus eklemin hareket açıklığı demektir. Canlı tonus ise harekete gösterilen fizyolojik dirençtir. Tonus ve kas kütlesi kas gücü ile paralellik göstermeyebilir. Kas hastalıkları ekseri uzuvların üst, nöropatiler alt kısmını etkiler. Miyotonik kas distrofisi uzuvların uç, juvenil omurilik kas erimesi üst kısmını etkileyerek bu konuda istisna teşkil eder. Yüz, dil, damak, göz kaslarının tutulumu ayırıcı teşhis açısından önemlidir. Kiriş refleksleri nöropatiler ve hareket sinir hastalıklarında ekseri alınmaz. Kas hastalıklarına ise azalır. Bazı belirtiler ise bir kısım özel hastalıkları gösterir. Mesela seğirme kasa sinirden uyarı gelmediğini gösterir ve en iyi dilde görülür. Duyu bozukluğu nöropatiyi, çabuk yorulma kavşak hastalıklarını, miyotoni bazı kas hastalıklarını akla getirmelidir. Kas ağrısı (miyalji) ister kas ister sinir ile ilgili olsun, iveğen hastalıklarda görülür. Kas distrofilerinde ve omurilik kas erimelerinde kas ağrısı olmaz. Metabolik hastalıklarda ve iskemik kas hastalıklarında da kas ağrısı olur. Eklem sertliği doğuştan veya sonradan olabilir. Hem kas hem de sinir hastalıklarında ortaya çıkabilir. Anne karnındaki dönemde ve yenidoğan döneminde güçsüzlüğü olan erkek çocuklarda, sıklıkla yumurta inmemiştir. Çünkü yumurta torbaya bazı kaslar tarafından çekilir. Bu kasların güçsüzlüğü sebebiyle yumurtalar aşağı indirilemez. Doğuştan SKH’da göğüs nispeten yuvarlak, kaburgalar ince ve filimde yoğunluğu azalmış olarak görülür. Kas kütlesi az olduğundan doğum ağırlığı da az olabilir. Bebek ve çocuklarda SKH’nın en sık görülen belirtileri yaygın salıklık ve hareket gelişiminin geri kalmasıdır. Bu özellikler çeşitli sinir sistemi hastalıklarında, endokrin ve sistemik metabolik hastalıklarda, Down sendromunda, beslenme bozukluğunda, süreğen sistemik hastalıklarda da görülebilir. Doğumda belirtisi olanlarda büyüme geriliği ve gebelikte fetüs hareketlerinde azalma söylenebilir.

Labaratuvar tetkikleri: Serum enzimleri: zedelenen, yozlaşan kas liflerinden çeşitli lizozomal enzimler salınır ve serumda yükselir. Bunlar içinde en faydalısı kreatinin kinazdır (KK). KK sadece 3 organda bulunur; iskelet kaslarında, kalpte ve beyinde. Serumda KK ölçümü SKH için bir tarama tetkiki olarak kullanılamaz. Çünkü birçok hastalıkta artmayabilir. Kas hastalıklarında SGOT, SGPT de artabilir. Moleküler irsi (genetik) inceleme: irsi hastalıklarda önemlidir. Bu hastalıklarda kas biyopsisi gibi can yakıcı işlemlere olan ihtiyacı azaltmıştır. Pahalıdır. Sinir iletim hızı çalışmaları: nöropatilerin teşhisinde önemlidir. Nöropatilerde iletim azalır. Hareket sinirlerindeki iletim yüzey elektrotları ile ölçülür. Sinirdeki zedelenmenin yeri tespit edilebilir. Doğumda normalin yarısı olan iletim hızı 2 yaşında normale gelir. İletim hızı, en hızlı ileten sinirlerde ölçüldüğünden, iletim hızında azalmanın tespiti için sinirdeki liflerin %80’i etkilenmelidir. Elektromiyografi (EMG): kasa iğne batırma ve kasılmanın çeşitli devrelerinde ölçme yapma şeklinde bir tetkiktir. Çocuklarda tam uyum sağlanmazsa güvenilirliği azalır. EMG kas ile ilgili hastalıkları, sinirle ilgili olanlardan ayırmada faydalı olur. Bütün kas hastalıklarını göstermez. Ancak miyotonide kesin teşhisi sağlar. Miyastenide de kasın kasılma gücünün giderek azaldığının gösterilmesi teşhisi koydurur. Miyastenide incelemeyi yapacak hekimin miyasteni düşünüldüğü konusunda bilgilendirilmesi gerekir. Kasın görüntülenmesi: US, BT, MR ile kasın görüntülenmesi kesin teşhisi sağlamayan, ancak ek bilgi veren tetkiklerdir. MR iltihabi kas hastalıklarında (otoimmün, minidiri kaynaklı), omurilik- kök- pleksus hastalıklarında tercih edilecek tetkiktir. Kas biyopsisi: irsi olup da moleküler inceleme ile kesin teşhisi sağlanan hastalıklar dışında, teşhiste en önemli tetkiktir. Hastalığın kas veya sinir ile ilgili olup olmadığını gösterdiği gibi, kas hastalığının türünü de özel enzim incelemelerini tespit edebilir. Biyopsi için quadriseps femoris kası kullanılır. İğne biyopsisi yerine açık biyopsi tercih edilebilir. Histoşimik ve immünhistokimya incelemeleri gerekir. Örneğin bir kısmı elektronmikroskopi ve özel tetkikler için saklanmalıdır. İncelemeyi tecrübeli bir patolog yapmalıdır. Sinir biyopsisi: en çok ayağın yan tarafının duyusunu taşıyan sural sinir kullanılır. Belirtilerin hareket ile ilgili olduğunu nöropatilerde bile sural sinir büyük ölçüde etkilenir. Biyopsi sonrası vakaların %90 dan çoğunda sinir yeniden toparlandığı için daimi duyu kaybı olmaz. Sinir biyopsisinin hem ışık, hem elektron mikroskop ile değerlendirilmesi faydalı olur. Kalp incelenmesi: kas hastalıklarında miyokardiyopati, iletim bozuklukları gelişebilir. İlgili tetkikler, bu hastalıklarda daha kalp belirtileri çıkmadan etkilenmeyi gösterebilir. Solunum tetkikleri: süreğen, ilerleyici hastalıklarda akciğer görev tetkiklerini ara ara tekrarlamak gerekebilir.

Kasın gelişim hastalıkları: Bu hastalıklara bazen doğuştan miyopatiler de denilmektedir. Bunların çoğu ilerleyici olmayan hastalıklardır. Az bir kısmında yavaş kötüleşme görülebilir. Çoğunluğu irsidir. Kesin teşhis kasın histopatolojik incelenmesi ile yapılır. İrsi olanlarda moleküler irsi inceleme ile teşhis konulabilir. Kas dokusun anne karnındaki dönemde gelişiminin irsi bozukluk sonucu durması çıktığına inanılır. Kas oluşumu ile ilgili genlerin bu hastalıklardaki rolleri tam anlaşılmış değildir. 1-Miyotubuler miyopati: kas hücrelerinin çekirdeği 8-15 haftalık fetusunki gibi ortadadır. Anne karnında hareket azlığı, yutak güçsüzlüğü sebebiyle amnioz sıvısının yutulamaması sonucu polihidromnioz, kas kütlesinde azlık ve güçsüzlük, solukluk, inmemiş yumurta vardır. Solutucu tedavisi, yutma güçlüğü sebebiyle karından beslenme gerekir. Damak yüksektir. Kiriş refleksleri azalmıştır veya alınmaz. KK, EMG, sinir iletim çalışması, EKG normaldir. Teşhis biyopsi ile konur. En çok X-çekinik geçiş gösterir. Destek tedavisi yapılır. %75’i ilk aylarda ölür. Nadiren yürüyecek kadar gelişme gösterirler. 2-Doğuştan kas lifleri orantısızlığı: özellikleri öncekine benzer. Seyri daha iyidir. Bunlar geç de olsa yürüyebilir. Doğuştan eklem sertliği (artrogripozis) görülebilir. 3-Nemolin çubuk miyopotisi.4-Merkezi core hastalığı: eklem sertliklerine sık rastlanır. Bunlarda öldüren ateş de sık görülür. Bu sebeple ameliyat edilmeleri gerekirse önceden tedbir alınmalıdır. 5-Miyofibriler miyopati. 6-Kas yokluğu: kasın doğuştan yokluğu oldukça çok görülür ve sıklıkla asimetriktir. Normal insanların %30 unda palmaris longus kası yoktur. Bunun görevini diğer kaslar üslendiği için belirti vermez.Tek taraflı sternokleidomastoit kası yokluğu doğuştan eğri boyuna yol açabilir. Kasa sinir uyarısı gelmesini engelleyen bir durum varsa, (mesela miyolomeningoselde alt uzva uyarı gitmemesi gibi) kas gelişemeyebilir. Kemikler oluşmamışsa onunla aynı mezodermal bölgeden gelişen kaslar da oluşmayabilir.

Kas distrofileri (KD): KD diğer SKH’den şu 4 özelliğin olması ili ayrılır; kasın kendi hastalığıdır, irsidir, ilerleyicidir, kas hücresi yozlaşır ve ölür. Geçişleri, seyirleri farklı olan hastalıklardır.

Duşen kas distrofisi:

En sık rastlanan irsi SKH’dır. Canlı doğan 3600 erkek çocuktan birisinde görülür. X-çekinik geçer. Bozuk gen Xp21 bölgesindedir.

Klinik özellikleri: İlk hareket gelişimi (oturma, yürüme)zamanında olur. Gowers belirtisi 3 yaşında sıklıkla vardır, tam olarak 5-6 yaşında çıkar. Sallanarak yürüme de bu yaşta belirir. İlerleyici bir hastalıktır. Bazı hastalar 7 yaşında yürüyemez hale gelirken, çoğu 10 yaşında bu yeteneğini kaybeder. Yürümeyi kolaylaştıran cihazlar, cerrahi işlemler, fizik tedavi ile çoğu hasta 12 yaşına kadar yürüyebilir. Yürüme hem ruhi yönden, hem de omurga bozukluklarının engellenmesi açısından önemli bir yetenektir. Günde 1 saat ayakta kalmak, yürümek omurganın eğrilmesini önler. Uç bölge kasları daha geç etkilendiği için elini nispeten iyi bir şekilde kullanır. Solunum kaslarının etkilenmesi cılız öksürüğe, sık sık satlıcanlara, akciğer sığasında azalmaya yol açar. Yutaktaki zayıflık gıdaların akciğere kaçmasına, burundan gelmesine, seste değişmeye sebep olur. Göz kasları pek etkilenmez. Sifinkter bozukluğu çok ileri dönemlerde çıkabilir. Büyük eklemlerde sıklıkla sertlik gelişir. Omurgada sertleşme sık görülür. Göğüste gelişecek şekil bozukluğu akciğer ve kalp üzerine baskı oluşturabilir. Yürüme imkânını kaybedince omurganın S şeklini alması hızla gelişir ve ağrılıdır. Baldırda büyüme ve uylukta incelme alışıla gelmiş bulgulardandır. Büyümenin sebebi bölgede yağ dokusu ve kollagenin artmasıdır. Büyüme dilde ve ön kolda da olabilir. Son döneme kadar topuk kiriş refleksi alınabilir. Diz refleksi ise 6 yaşından sonra azalır ve sonra kaybolur. Hastaların %50-80’inde kalpte çarpıntı ve yetmezliğe yol açan kardiyomiypati gelişir. Kardiyomiyopati ölüme yol açabilir. Bütün hastalarda zihni etkilenme vardır.hastaları %20-30’unda ise zeka bölümü 70 in altındadır. Bu etkilenme ile kas hastalığının şiddeti arasında ilişki yoktur. Sara da normalden hafifçe sık görülür. Kas ağrısı, kas spazmları olmaz. Ekseri 18-20 yaşlarında ölürler . Uykuda solunum yetmezliği, inatçı kalp yetmezliği, satlıcan, hava yollarına gıda kaçması ölüm sebepleridir.

Laboratuar: Bu hastalıkta belirtilerin olmadığı dönemde, hatta doğumda bile KK seviyesi yükselir. Mutad seviye 15000-35000 ünite./L’dir. KK seviyesi normalse Duşen değildir. Yaş büyüdükçe kas dokusu azalır ve KK seviyesi düşer. Aldolaz ,aspartataminotransferaz gibi enzimler de artabilir. Kalp mutlaka değerlendirilir ve ara ara yeniden gözden geçirilir. EMG miyopatiyi gösterir. Sinir iletim çalışmaları normaldir.

Teşhis: KK yüksekse moleküler genetik inceleme ilk yapılacak tetkiktir. Bu tetkik normalse kas biyopsisi yapılır. Aile hikâyesi varsa, klinik ve KK seviyesi de Duşene benziyorsa biyopsiye gerek yoktur. Ailede benzer vaka yoksa, klinik benzese bile biyopsi yapılmalıdır (karışan diğer hastalıklardan ayırt edilmesi için).

Genetik sebep ve patogenez: Vakların %30’u yeni bir gen değişimi sonucu çıkar. Hastalık taşıyıcısı kızlarda ekseri kas güçsüzlüğü görülmez. Turner sendromlu kızlarda nadiren hastalık görülmüştür. Belirtisi olmayan taşıyıcılarda %80 ihtimalle KK artmıştır. Fakat seviye yüzler-birkaç bin civarındadır. Taşıyıcılarda en yüksek seviyeye 8-12 yaşlarında rastlanır. Moleküler genetik inceleme kişinin taşıyıcılık durumunu gösterir. Hastalığa yol açan gen distrofin denen bir proteinin yapımından sorumludur. Duşende distrofin miktarı normalin %3’ünden azdır. Gende ekseri eksilme, bazen artma, nokta değişmeler hastalığın çıkmasına yol açmaktadır.

Tedavi: Kesin tedavisi henüz yok. Yapılanlar yeni gelişen meselelere yöneliktir. Kalp yetmezliği varsa digoksin verilir. Hastaların bulaşıcı hastalığı olanlardan uzak tutulması gerekir. Soğuk algınlığı da dahil olmak üzere aşıları yapılmalıdır. Beslenmesine dikkat etmek gerekir. Tedavide vitaminlerin yeri yoktur. Yürüyemez hale gelince kemik erimesini azaltmak için yeterli kalsiyum ve (içme suyunda flor eksikse) flor alması sağlanır. Hareket az olduğu için normal beslenme ile kilo alabilirler. Bu ise hareketi daha da azaltır. Bu yüzden şişmanlıktan kaçınılmalıdır. Fizik tedavi eklem sertliği gelişmesini önleyemese de geciktirebilir. Uzuv gücünün iyice azaldığı dönemde dirsek ekleminde sertleşme kalem, kaşık tutmayı kolaylaştırdığı için faydalı olur. Fizik tedavi, idman, kas gücünü artırmaz. Aşırı hareket kaslardaki yozlaşmayı çoğaltabilir. Tedavide kullanılan bir ilaç da steroitlerdir (prednizolon, deflazokort). Düzenli hücre ölümünü, kas liflerinin yozlaşmasını yavaşlatarak etki etmektedir. Bu ilaçların etkilerine dikkat etmelidir.

Becker kas distrofisi:

Geçişi, özellikleri Duşen’e benzer. Daha geç başlar, yavaş ilerler. Hastalar ergenlik sonuna hatta erişkinlik yaşlarına kadar yürüyebilir. Öğrenme güçlüğü de Duşen’e göre daha az görülür. Bazı hastalar 40 yaşına kadar yaşayabilir. Distrofin molekülü büyük ölçüde vardır fakat ağırlığı değişmiştir (ekseri azalmıştır).

Miyotonik kas distrofisi (MKD):

Bazı ülkelerde sık rastlanan bir KD’dir. Otozomal baskın geçer. 3 türü vardır. MKD I 19., II 3., III 15. kromozomla geçer. l. ve ll. türleri CTG üçlü nükleotidinin çoğalması (tekrar sayısının artması) sonucu çıkar. Çeşitli organları etkileyen bir hastalıktır. Küçük yaşta değişik bir yüz görünüşü vardır. Üst dudak ters V şeklinde, yanaklar ince, şakak kasları erimiştir. Damak yüksektir. Hayatın ilk yıllarından sonra uç kaslarda(bilhassa elde)küçülme olur. Dil küçülür. Sternokleidomostaid kası etkilenince boyun ince uzun görünür. Zamanla üst kaslarda etkilenme ile Gowers belirtisi, merdiven çıkmada zorluk baş gösterir. Kiriş refleksleri alınabilir. Uç bölgenin etkilenmesi diğer KD’lerine göre bir istisnadır. Kas güçsüzlüğü yavaş ilerler. Erişkin yaşlarda bile yürüyebilecek güçleri vardır. Miyotoni 5 yaş civarında kendini göstermeye başlar. Dil veya elde kendini gösterir. Miyotoni ağrılı bir kas spazmı değildir. Kas ağrısı olmaz. Yüz, dil, yutak kasları etkilendiğinden konuşma yavaştır. Yutma zorluğu bazen olur. Sindirim sistemindeki düz kasların tutulumu sindirim hareketlerini zorlaştırır, kabızlık gelişir. Rahim etkilenince doğum zorlaşabilir.

Kalpte aritmiler, endokrin bozukluklar(tiroit, adrenal yetmezlikleri, şeker hastalığı, ergenlik gecikmesi, testiste küçülme-kısırlık), ergenlikte başlayan saç dökülmesi, IgG azlığı, katarak (doğuştan veya sonradan), hastaların yarısında dikkati çeken zihni durgunluk görülebilecek diğer anormalliklerdendir. MKD’nin doğuştan olan ağır bir şekli vardır. I.türde bir hastalıktır. Anneden geçer. Doğumda eğri ayak , eklem sertlikleri, yaygın salıklık, güçsüzlük vardır. Yüz erimiştir. Boru ile beslenme, solunum desteği gerekebilir. EMG de miyotoni okul dönemine doğru belirebilir.Kesin teşhis CTG artışını gösterecek olan DNA incelemesi ile yapılır.Doğum öncesi teşhis mümkündür.Normalde ilgili gende CTG 5-37 kere tekrarlar iken, bu hastalıkta sayı 50-2000 arasındadır. Ağır yenidoğan şeklinde tekrar sayısı en fazladır. Kardeşler arasında bile klinik ve genetik farklılıklar görülebilir.Bir Na kanal hastalığıdır. Özel tedavisi yoktur. Ortaya çıkan bozukluklara yönelik tedavi yapılır. Miyotoni için meksiletin, karbamezepin , fenitoin, kinidin, prokainamid gibi ilaçlar depolarizasyon eşiğini yükselterek faydalı olurlar. Bu ilaçlar kalbi de etkileyen ilaçlar olduğu için tedaviden önce kalbin değerlendirilmesi gerekir.

Diğer miyotonik sendromlar:

Miyotoni diğer bazı hastalıklarda da görülür.

Miyotonik kondrodistrofi (Schwartz-Jampel sendromu): Yaygın kas büyümesi ve kuvvetsizliği vardır. Boy kısalığı, eklem anormallikleri, blefarofimozis diğer özellikleridir. Otozamal çekinik geçer.EMG de sürekli elektriki etkinlik görülür.

Doğuştan miyotoni: Klor kanal bozukluğuna bağlıdır. Yaygın kas büyümesi ve kuvvetsizliği vardır . Miyotoni 2-3 yaşında belirir. İlerleyici değildir.

Paramiyotoni: Soğukta miyotoni çıkar, sıcakta iyileşir. Bir Na kanal hastalığıdır. Hareket Na kanal hastalıklarında miyotoniyi artırır, klor kanal hastalıklarında miyotoniyi azaltır.

Çatanak kas distrofisi:

Esas olarak kalça ve omuz bölgesindeki kasları etkileyen bir grup hastalığa verilen isimdir. Uç kaslar sonunda incelir ve gücünü kaybeder. Baldırda büyüme, ayak bileğinde sertlik gelişir ve Becker KD ile karışır. 16 türü vardır. Belirtileri çocukluğun ileri yaşların da başlar. Kalça kaslarının zayıflığı sonucu çıkan lordoza bağlı olarak beliren bel ağrısı ilk şikayettir. 30 yaşlarında yürüyemez hale gelirler. Başın öne ve arkaya eğilmesini sağlayan kaslardaki kuvvetsizlik sık görülür. Yüz , göz , dil kasları pek etkilenmez. Zamanla kiriş refleksleri azalır. Kalp pek etkilenmez. Zihni görevler de ekseri normaldir. Juvenil OKA, m. gravis, metabolik miyopatilerle karışır. Çoğu otozomal çekinik geçer.KK değişik derecelerde olmak üzere artar. EMG kas hastalığını gösterir. Kesin teşhis biyopsinin immünhistokimya incelemesi ile konur.

Doğuştan kas distrofileri:

Otozomal çekinik geçerler. Sıklıkla doğumda eklem sertlikleri vardır ve salıktırlar. Kas kütlesi azalmıştır. Başını dik tutmakta zorluk çekerler. Yüz kasları hafifçe etkilenebilir. Göz, yutak tutulumu sık değildir. Kiriş refleksleri azalmıştır veya yoktur. Bütün türlerinde artogripozise sık rastlanır. Ullrich tipinde dirsekte sertlik sık görülür. Fukuyama türünde ağır kardiyomiyopati, beyin malformasyonu, iskelet kasları tutulumu vardır. Kalpte büyüme ve kalp yetmezliği, zeka geriliği, sara, baş küçüklüğü, büyüme geriliği görülür. Bu hastalıklarda beyindeki anormallikler ağır (holoprosensefoli, düz beyin) veya daha hafif (korpus gollezum, heterotopi, beyincik küçüklüğü) olabilir. KK ekseri orta derecede (birkaç yüz-birkaç bin)artar. EMG kas hastalığını gösterir. kalp ve beyin incelemesi gerekir. Kas biyopsisi yeni doğan döneminde bile teşhis koydurur. Vakaların %40’ında merozin eksiktir. Destek tedavisi yapılır.

Endokrin ve zehir miyopatileri:

Tirotoksikoz üst kısımlarda kuvvetsizlik ve erime yapar. Hipertiroidi m. gravisi ve hipokalemik tekrarlayıcı felçleri uyarabilir. Hipotiroidi solukluk ve güçsüzlük yapar. Bir hipotiroidi türünde is (Kocher-Debre-Semoligne sendromu) zayıf kaslarda yalancı büyüme görülür. Hipotiroidi de KK artar. Hiperparatirodide güçsüzlük, çabuk yorulma, seğirme, kasta erime görülebilir. Steroitler (tabii olan cushing hastalığı ve ilaçlara bağlı cushing sendromu) ağrısız, ilerleyici, iki taraflı üst kısımlarda kuvvetsizlik, KK artışı, EMG anormalliği şeklinde miyopati yapar. 9 alfa-florlu steroitler (dekzametozon, triamsinolon, betametazon) en çok miyopati yapan steroitlerdir. Uzun süre steroit alması gereken astım, lupus, dermotomiyozit, romotoit artrit ve diğer otoimmün v.s hastalıklarda, lösemi tedavisi gören çocuklarda tehlike daha fazladır. Hiperaldesteronizm tekrarlayıcı felci andıran şekilde, tekrarlayıcı ve geri dönücü kuvvetsizlik yapar. Süreğen vakalarda iyileşme olmayabilir. Süreğen büyüme hormonu fazlalığı da miyopati yapabilir.

Metabolik miyopatiler:

Tekrarlayıcı felçler (periyodik paraliziler): Ara ara çıkan, düzelen felçlerle (kuvvetsizliklerle) kendini gösteren hastalıklardır. Na, K, kalsiyum kanallarının genlerindeki değişiklik sonucu çıkar. Otozomal baskın geçen hastalıklardır. Nöbet sırasında kaslar elektriki olarak uyarılamaz. Bazen kalorisi fazla yemek, insülin, adrenalin artışı (sıkıntı), hiperaldesteronizm, hipertiroidi, amfoterisin B alımı nöbeti başlatır. İlk 10 yaş içinde sıklıkla bebeklikte başlar. Uyandıktan sonra birkaç dakika-saat hareket edemez. Nöbetler ortalama haftada bir gelir. Nöbetler arasında normaldir. Zamanla nöbetler arasında da halsizlik görülmeye başlar. Tekrarlayıcı felçler nöbet sırasındaki K seviyesine göre K azlığı ile giden, K fazlalığı ile giden şeklinde ayrılır. Ayrıca kalpte ritim bozuklukları ile seyreden şekli de vardır.

Öldüren ateş (malin hipertermi): Doğuştan miyopatilerden merkezi çekirdek hastalığı olanlarda, ayrıca diğer bazı kas hastalıklarında da çıkabilir. Herhangi bir kas hastalığı olmayanlarda da otozomal baskın geçişi olan bir hastalık olarak görülebilir. Her yaşta görülebilir. Sezeryan için anestezi almış annenin bebeğinde bile görülebilir. Hastalık bir sebeple yapılan genel uyuşturma (anestezi), bazen mahalli uyuşturma sonrası başlar. Kaslar sertleşir, vücut ısısı hızla yükselir, asidoz (solunum ve metabolik) gelişir. KK 35000 üniteye kadar çıkar, miyoglobinüri ve buna bağlı böbrek yetmezliği gelişir. Kas dokusunda parçalanma (rabdomiyoliz) görülür. Vakaların yarısı ryanodin tutamak genindeki bozukluk sonucu çıkar. Bunlarda gen incelemesi ile önceden teşhis mümkündür. Öldüren ateş yönünden tehlikede olan kişilere uyuşturucu verilecekse, önce dantrolen isimli kas gevşetici verilerek bu durum önlenebilir. Şüpheli vakalarda (hastanın kardeşi gibi) kas biyopsisi ile teşhis konulabilir.

Glukojenozlar: Birçok glukojenoz türünde (2-5,7) kas etkilenmesi vardır. Bunlarda ayrıca kalpte, karaciğerde büyüme, salıklık, güçsüzlük, bazen KK yükselmesi, kan şekeri düşüklüğü,eklem sertlikleri de görülebilir.

Mitokondri miyopatileri: Çekirdek dışında kendisine mahsus DNA’sı olan yegâne hücre içi yapı mitokondridir. Mitokondri DNA’sı sadece solunum zinciri mRNA’sını yaptırır. mDNA sadece yumurtadan (ovum) meydana gelir. mDNA değişikliği (mutasyon ) taşıyan her kadın bütün çocuklarına bunu geçirir. Fakat sadece kız çocukları bunu nesillerine aktarabilir. mDNA ‘ya bağlı hastalığın çıkması için değişmiş mDNA miktarının belirti yapabilecek kadar çok olması gerekir(eşik değerini aşması gerekir). Oksijene ihtiyacı çok olan dokularda (beyin, kalp, kas, retina, böbrek, endokrin organlar) eşik değeri düşüktür. Bu sebeple mitokondri hastalıklarında bu organlara ait belirtilere daha çok rastlanır(tablo 1). Mitokondrinin görevi sadace mDNA tarafından değil aynı zamanda çekirdek DNA’sı tarafından da düzenlenir. Mitokondri hastalıklarında klinik belirtiler: ataksi, kardiyomiyopati, aminoosidüri, idman yapamama, solunum durması, iletim bozuklukları, hiperfosfatüri, miyopati, sağırlık, bunama, salıklık, öğrenme güçlüğü, nöropati, göz felci, görme sinirindeki küçülme, retinitis pigmentoza.

Mitokondri hastalıklarının genetik sınıflandırılması: 1-mDNA bozuklukları; eksilme (ekseri tek vaka olarak görülür), artma (anneden geçer), nokta değişimler (anneden geçer). 2-Çekirdek DNA’sına bağlı bozukluklar (Mendel geçişi gösterir); enzimleri şifreleyen genlerdeki değişimler (hammadde nakil bozuklukları, kullanım bozuklukları, solunum zinciri, oksidasyon-fosforilasyon), mitokondri proteinin taşonması ile ilgili bozuklukları, çekirdek DNA’sı ile mDNA arasındaki iletişim bozuklukları.

Mitokondri miyopatileri her yaşta başlayabilirse de çoğunlukla 20 yaşından önce başlar. Hastaların yarısında gözde felç, göz kapağında düşme, dörtte birinde de beyin ile ilgili belirtiler başlangıçta görülür. Zamanla belirtiler artar. %75’inde gözde felç, %25’inde nöropati , %33’ünde retinada renk değişikliği olur. Harekette zorlanma ekseri 10 yaşında başlar. Günlük işlerde bile kaslarda sertlik, kuvvetsizlik, ağrı görülür. Kramp, miyoglobinüri, bulantı, baş ağrısı, sık nefes alma bazen görülür. Bu dönemlerde serumda laktat ve KK seviyeleri artabilir. Uzun süre hareket ve açlık göz kapağı düşmesi, göz felci, kuvvetsizliğe yol açabilir. Belirdiler günlerce sürebilir. Ekseri tam olarak düzelir.

Teşhis: Hareket yapmada zorluk, göz kapağı düşmesi, göz felci olan çocuklarda mitokondri hastalıkları düşünülmelidir. Hareketten sonra laktata bakılması, kas biyopsisinde Gomorinin trikrom boyası ile düzensiz kırmızı kas lifi görünüşünün tespiti, özel incelemeler (solunum zinciri bozukluklarını gösteren ) ile teşhis konulur. Etkili tedavisi yoktur.

Lipit miyopatiler:

Kaslar enerjiye ihtiyacı çok olan organlardır. Mitokondrileri enerji için uzun zincirli yağ asitlerini kullanır. Bazı mitokondrileri hastalıklarında kas dokusunda yağ birikir.

Kas karnitin eksikliği: Otozomal çekinik geçer. Karnitin uzun ve orta zincirli yağ asitlerinin kas mitokondrisine taşınması için gerekli bir maddedir. Gıdalarla alınır, ayrıca KC ve böbrekte de yapılır. Ani güçsüzlük veya ilerleyici üst kısım miyopatisi şeklinde belli olur. Yüz, yutak, kalp kasları etkilenebilir. Belirtiler ekseri büyük çocukluk döneminde başlar. Yavaş da olsa ilerleyicidir. Gıdalardaki karnitinin emilimi bozulmuştur. Tedavi yüksek dozda ağızdan karnitin verilerek yapılır.

Sistemik karnitin eksikliği: Böbrek ve KC’de karnitin yapımının bozulması ile ortaya çıkar. Otozomal çekinik geçer. İlerleyici kas güçsüzlüğü, bazen Reye sendromunu artıran hepatit ensefolopatisi, hipoglisemi görülebilir. Ani alevlenmelerde kan şekeri düşebilir, metebolik asidoz gelişebilir. Tedavide L-karnitin verilir.

Kas karnitin palmitil transferaz eksikliği: Rabdomiyoliz, koma , yüksek KK seviyesi vardır. İdman yapamama olur. Miyoglobinüri görülebilir. Bazen sadece kas ağrısı olur. Otozomal çekinik geçer.

Kavşak hastalıkları:

Organik fosfor (haşere öldürücülerde bulunur) miyastoniye benzer bir hastalığa yol açabilir.

Botilismus: Gram (+), anaerop, çubuk şeklinde bir mini dirinin zehirleri ile ortaya çıkar. Zehirle bulaşmış gıdaların alınmasından birkaç saat sonra bulantı, kusma, ishal ile başlar. Sonra kafa sinirleri tutulur (çift görme, yutma zorluğu, emme azlığı , öğürmenin bozulması, yüzde kuvvetsizlik belirir). Daha sonra yaygın güçsüzlük, salıklık ve solunum yetmezliği olur. EMG’de sinire tekrarlayıcı uyarı verildiğinde kavşakta engellenme olduğu görülür. Özel ilacı yoktur. Zehir vücuttan atılıncaya kadar solutucu desteği gerekebilir.

Kene felci: Sinir ucunda asetil kolin salınışını engelleyen bir zehire bağlıdır. Kenenin vücuda yapışmasından 5-6 gün kadar sonra ortaya çıkar. Halsizlik, Guillain-Barre sendromunu (GBS) andıran bir felç, kiriş refleksleri kaybı, yüz ve uzuvlarda karıncalanma olur. EMG, sinir çalışması, kenenin gösterilmesi teşhisi sağlar. Kene çıkarıldıktan saatler sonra iyileşme başlar.

Miyastenia gravis (MG):

Çizgili kasların çabuk yorulması ile kendini gösteren bir hastalıktır. Çocuklarda başlıca 3 şekli görülür.

1-Büyük çocuk MG’si: Otoimmün bir hastalıktır. Sinir ucundan asetil kolin salınımı normaldir. Fakat kas-sinir kavşağının karşı kısmında bulunan kas zarındaki asetil kolin tutamakları, dolaşımdaki tutamak antikorları tarafından kapatılarak azaldığından, yeterli kasılma olmaz, güçsüzlük ortaya çıkar. Göz kapağının düşmesi ve bir miktar dış göz kaslarında kuvvetsizlik en sürekli ve ilk çıkan belirtilerdir. Büyük çocuklar çift görmeden şikâyet edebilir. Göz kapağı düşmesi fazla ise çocuk görmek için eliyle gözünü açmak zorunda kalabilir. Göz bebekleri, ışığa tepki normaldir. Yutma zorluğu, yüz kaslarında kuvvetsizlik de sık görülür, küçük çocuklarda beslenme güçlüğü önde gelen belirtilerdendir. Başı öne eğen kasların güçsüzlüğü sonucu başını dik tutmada zorluk çıkabilir. Etkilenme bazen alt kafa sinirlerinin kaslarıyla ilgili olursa da, çoğu vakalarda çatanak kaslarında, el kaslarında ada güçsüzlük görülür. Seğirme, kas ağrısı, duyu bozukluğu olmaz. Kiriş refleksleri azalmış da olsa alınır. MG’yi, diğer SKH ‘den ayıran çabuk yorulmadır. Hasta 30-90 sn yukarı baksa göz kapağındaki düşme artar. Yattığı yerden başını kaldırma çok zorlaşmıştır. Birkaç saniye kaldırabilir. Deltoidler çabuk yorulduğu için kollarını 1-2 dakikadan fazla kaldıramaz. Elini açıp kapatırken çabucak yorulur. Çiğneme yutma kasları etkilendiği için yemesi, çiğnemesi bozulur. Tedavi edilmezse ekseri ilerler ve solunum kaslarını etkiler hale gelerek hayatı tehdit eder.

2-Yenidoğanın geçici miyastenisi: Annedeki MG yapıcı antikorların bebeğe geçmesi sonucu çıkar. Solunum zorluğu, emme ve yutma güçlüğü, kuvvetsizlik, salıklık vardır. Bazen solunuma da beslenmeye de destek gerekir. Zamanla vücutta antikorlar normal kuvvetine erişince belirtiler kaybolur.

3-Doğuştan MG: Irsi, büyük kısmı otozomal çekinik geçiş gösteren bir hastalıklar topluluğudur. Bazısı sinir ucundan asetil kökün salınımına, bazısı asetil kalın esteraz enzim bozukluğuna, asetil kolin tutamak bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkar. Göz, yutak, solunum kasları, zamanla da omuz kasları güçsüzlüğüne bağlı belirtiler görülür. Ara ara solunum durması önemli bir meseledir. Bunlarda miyastenik bunalım görülmez. Kendiliğinden iyileşmenin olmadığı kalıcı hastalıklardır. Otoimmün MG bazen Haşimoto tiroiditine bağlı hipotiroidi ve diğer bazı bağ dokusu hastalıklarıyla, timoma birlikte ile görülür. Kanserli hastada MG görülürse Eaton- Lambet sendromu denir. Enfeksiyon (özellikle suçiçeği) sonrası geçici MG çıkabilir.

Laboratuar bulguları: Kas biyopsisi, sinir iletim hızı çalışmaları yararlı olmaz. KK, kalp tetkikleri normaldir. EMG teşhis koydurucudur. Sinire tekrarlayıcı uyarılar verilince, kas gücünün giderek azaldığının gösterilmesi, teşhisi sağlar. Etkilenme sadece göz kaslarında ise bu cevap alınmayabilir. Antiasetilkolin tutamak antikorları plazmada araştırılmalıdır. Hastaların bir kısmında gösterilir. MUSK(tirozin kinoz tutamağına karşı antikor) hastaların bir kısmında bulunur. Antinükleer antikor, anormal immün kompleksler araştırılır. Bulunursa otoimmün hastalıklar araştırılmalıdır. Tiroid hormonlarına mutlaka bakılmalıdır. AC filminde timus büyükse BT çektirilmelidir(timoma yüzünden). Kısa tesirli kolinesteraz engelleyicisi(ekseri edrofonyum) verilirse göz kapağı düşmesi ve göz felci saniyeler içerisinde düzelir, diğer kaslardaki yorgunluk da gider.

Tedavi: Bazı hafif hastalarda tedavi gerekmez. Kolinesteraz engelleyici ilaçlar ilk tercih edilecek ilaçlardır. Neostigmin, piridostigmin bu gaye için kullanılan ilaçlardır. Otoimmüniteye yönelik olarak steroidler, plasmaferez kullanılacak diğer tedavi usulleridir.

Yeni meseleler: MG‘li hastalar süksinil kolin, pankuroyum gibi kavşakta engelleme yapan ilaçlar, tek bir kere bile yapılsa MG’li hastalarda uzun süreli felç yapabilir.

Sonuç: Önceden kestirmek mümkün değil. Bazı hastalarda kendiliğinden iyileşme olur. Diğerlerinde daimi hastalık sürer.

Hareket sinir hücresi hastalıkları:

Önceden bu bölgeyi etkileyen başlıca hastalık çocuk felci idi. Aşıyla önlendiği için günümüzde görülmemektedir. Fakat canlı çocuk felci aşısı bazen çocuk felcini andıran bir hastalık yapabilir. Bunun için canlı aşıdan önce ve sonraki birkaç hafta içinde kas veya damar içine iğne yapılması gibi işlemlerden kaçınmak gerekir. Ayrıca bağışıklık bozukluğu olan kişinin kendisine veya ailesine canlı çocuk felci aşısı yapılmamalıdır. Diğer bazı mini diriler (eko, koksaki, Batı Nil virusları gibi) de çocuk felci gibi bir hastalığa yol açabilirler.

Omurilik kas erimeleri (OKK) (spinal muskuler atrofi):

Anne karnında başlayan ve doğumdan sonra da devam eden, ilerleyici, 2. hareket sinir hücresinde yozlaşma ve ölüme yol açan bir hastalıktır. Üst(1.) hareket sinir hücresi normaldir.

OKK nin başlıca 4 türü vardır: 1.tür (Werdnig-Hoffman hasatlığı): ilk 6 ayda belirtiler başlar (vakaların %25’i bu grupta). 2. tür; belirtiler 6-18. aylarda başlar (vakaların % 50’si). 3. tür; belirtiler 18.aydan sonra başlar (vakaların %25’i). Vakaların %1 den az bir kısmı hayatın ilk günlerinde ölümle sonuçlanan çok ağır grubu teşkil eder. Ayrıca olayın omurilikten çok beyin sapında olduğu ilerleyici bulber felçle giden bir türü de vardır.

Sebep: Anne karnındaki hayatta yapılan sinir hücrelerinin yarısı düzenli hücre ölümü ile ortadan kaldırılır. Bu olay ırsi bozukluk sonucu durdurulamazsa (bunu durduran gen HSHYG = SMN ismini taşır) hücre ölümleri devam eder ve hastalık ortaya çıkar . Ölen sinir hücresinin çalıştırdığı kaslar hareket edemez ve giderek küçülür.

1. tür: başlıca özellikleri salıklık, yaygın güçsüzlük, kas kitlelerinin azalmış olması, kiriş reflekslerinin alınamaması , dil-yüz-çene kaslarının etkilenmesi, göz ve sfinkter kaslarının etkilenmemesidir. % 10 unda doğuştan eklem sertliği olur (eğri ayak, kalça çıkığı v.s. ). Hareketi az, güçsüz çocuklar olarak görülür.

2. tür: Bebeklik döneminde ekseri solunumları iyi, emme ve yutmaları yeterlidir. Hastalık daha yavaş ilerler. Bir çoğu okul çağına erişir. Yürüyecek kadar gelişmeleri olmaz. Bunun sonucunda omurga bozuklukları çıkar. Zamanla konuşma ve yutmaları bozulur.

3. tür: En hafif olanıdır. Bebeklikte normaldirler. İlerleyici güçsüzlük üst kısımları, bilhassa omuz bölgesini etkiler. Yürüyebilirler. Yutma, konuşma kasları da pek etkilenmez. Bu hastaların %25’inde kaslarda küçülmeden ziyade büyüme olur. Bu bakımdan kas distrofileri ile karışabilir. Erişkin yaşlarına ulaşırlar. Cilt altı yağ dokusunun azaldığı hastalarda kaslarda sürekli kendiliğinden solucanvari hareketler görülebilir. Seğirme en iyi mukoza ve kasın arasında başka dokunun olmadığı dilde görülür. Ağlayan çocuklarda da dilde seğirme görülebileceği unutulmamalıdır.

OKK’de parmaklar gerildiğinde titreme görülebilir.

Laboratuar: OKK’de KK normaldir, bazen hafifçe artar. Sinir iletim hızı çalışması da normaldir. EMG de kasa sinirden uyarı gelmediğini gösteren özellikler, hareket birim potansiyelinde büyüme görülür. Kesin teşhis kanda hareket sinir hücresini yaşatan genin incelenmesi ile konur. Kas biyopsisinde bazı kas lifleri küçülmüş, bazısı büyümüş olarak görülür.

Uç (periferik) sinir hastalıkları:

Periferik sinir hastalıkları çeşitli şekillerde sınıflandırılır: Seyrine göre: iveğen (akut), süreğen (kronik). Sinirin görevine göre: hareket, duyu, otonom. Zamanına göre: doğuştan, sonradan. Bozukluğun yerine (patolojik) göre: aksonu tutan, myelini bozan. Etkilenen sinir sayısına göre: tek sinir (mononöropati), çok sinir (polinöropati). Sebebine göre: ırsi ,metabolik, otoimmün.

Irsi hareket-duyu nöropatileri: Bir grup, ilerleyici uç sinir hastalığıdır. 1. tür: en sık rastlanan irsi nöropatidir. 17. kromozomdaki otozomal baskın bir gendeki bozukluk sonucu çıkar. Bu genin ürünü periferik myelin proteini 22dir (PMP22). İlk 10 yaş içinde bazen de ergenlikte başlar. Peroneal ve tibial sinirler ilk önce etkilenir. Bacak kaslarında incelme, sık sık düşme, kuvvetsizlik, hantallık başlıca özellikleridir. Ayak tabanındaki kubbenin artar. Çekiç parmak gelişir. Zamanla ayak düşer. Yaş ilerledikçe ön kol ve el etkilenmeye başlar. Elde eklem sertlikleri sonucu pençe el oluşur. Hastalık yavaş seyirlidir. Duyu bozukluğu (titreşim duyusu bozukluğu, yanma, karıncalanma) zamanla gelişir. Kiriş refleksleri alınamaz. Sinir büyür. Sinir biyopsisinde kesilmiş kuru soğan görünümü vardır. Destek tedavi yapılır (ayağın düşmesini önleyici ayakkabı, fizik tedavi). 2. tür: aksonu tutar. Daha yavaş seyreder. 3. tür: bebeklikte başlar. Daha ağır seyirlidir.

Zehirlere bağlı nöropatiler:

İlaçlar: İzoniazid, nitrofurantoin, metronidazol, vinkristin.

Metaller: Kurşun, cıva arsenik.

Sanayi maddeleri: Organik fosfat, tutkal, uç sinirleri bozabilir.

Guillain-Barre sendromu:

Enfeksion sonrası çıkan, ekseri hareketi bozan, duyu ve otonom sinirlerin de etkilendiği bir polinöropatidir. Otoimmun yolla gelişir. Her yaşta görülebilir. Bir enfeksion hastalığından yaklaşık 10 gün sonra felç başlamasıyla kendini gösterir. Kampilobakter jejuni, helikobakter pilori, mikoplazma enfeksiyonları, aşılar(grip,canlı çocuk felci v.d. yol açan enfekiyon etkenleri olarak sayılabilir. Uyluk, kalça, belde kas ağrısı ilk belirti olabilir. Sonra ayaklardan başlayıp iki taraflı yukarı çıkan güçsüzlük olarak görülür. Bazen asimetrik olarak etkiler. Önce koşma, sonra yürüme, yukarı çıktıkça ayakta durma imkansız hale gelir. Gevşek bir felç çıkar.

İveğen gevşek felç yapan hastalıklarla karışır: 1-Beyin sapında infarkt. 2- Beyin sapında ensefalit. 3-Polimyelit; çocuk felci benzeri mini diri hastalıkları. 4- İveğen omurilik hastalıkları ve sinir bozuklukları; yatay omurilik iltihabı (transfers myelit), kitle. 5-Uç nöropatiler; kuş palazı, ağır metal, porfiri, damar iltihabı, ağır hastalık nöropatileri. 6-Kavşak hastalıkları; myastenia, zehirler, biyolojik maddeler. 7-Kas hastalıkları; hipokalsemi, hipofosfatemi, iltihabi, rabdomyoliz, tekrarlayıcı felçler.

Hastalık yavaşça başlar. Günler, haftalar içinde ilerler ve durur. Daha sonraki aylar içinde iyileşir. Bazen hızla ilerleyip 24 saat içinde tüm solunum kasları dahil olmak üzere, bütün vücut kaslarını etkileyip solutucu ihtiyacı ortaya çıkartabilir. Yutma zorluğu ve yüz kaslarında kuvvetsizlik, sıklıkla solunum yetmezliği gelişebileceğinin göstergesi olarak yorumlanır. Yemek yemek zorlaşır. Gıdalar akciğere kaçabilir. Yüz siniri etkilenebilir. Hastalarda geçici otonom sinir sistemi belirtileri (görme bulanıklığı ,kramp şeklinde karın ağrısı, kan basıncı düşüklüğü, kalp atım bozuklukları(aritmi), idrar ve dışkı kaçırma gelişebilir. Görme tekerinde (optik disk) bulanıklık, menenjit belirtileri de rastlanabilecek bulgulardandır. Hastalığın enfeksiyon etkenine karşı oluşan bağışıklık cevabının bazı sebeplerle (benzerlik, sinir yapısında değişiklik) uç sinirlere yönelmesi sonucu çıktığı düşünülür. Teşhiste bu durum sinir iletim hızı çalışması ile ortaya konulabilir. Sinirde etkilenme yerine göre hastalık alt gruplara ayrılır.

Yol açan antikor: 1-İveğen iltihabi demiyelizan polirodikülonöropati; bilinmiyor. 2-İveğen hareket ve duygu akson nöropatisi; GM1, GD1. 3-İveğen hareket akson nöropatisi; GM1, GD1. 4-İveğen duyu akson nöropatisi; GD 1. 5-İveğen pandisotonomi: Miller-Fisher sendromu (GQ1, GT1), yutak etkilenmesi.

Laboratuar bulguları: GB sendromunda antigangliosid antikorlar (başlıca GM1 ve GD1) bazen yükselir (bilhassa aksonu tutan türlerde). BOS’da hücre artmaksızın protein artışı olur. Hareket ve duyu sinirlerinde iletim hızı azalır.

Tedavi: Başlangıçta sadece hafif belirtiler olsa bile, bir gün içinde hızla ilerleyip solunum yetmezliğine yol açabilir. Kötüleşmesi yavaş olanlar veya ilerleme göstermeyenler tedavisiz gözlenir. Hızlı kötüleşme gösterenler, DİİG veya plazmaferez ile tedavi edilir. Ayrıca solunum desteği, yatak yaralarının önlenmesi, enfeksiyon varsa onunla mücadele edilir. Hastalıktan sonra çıkabilecek süreğen nöropatik ağrı için gabapentin faydalı olur.

Akibet: Ekseri iyidir. 2- 3 hafta içinde iyileşme başlar. Çoğu hasta tam iyileşir. Az bir kısmında kuvvet kaybı kalır. En son kiriş refleksleri düzelir. Kafa sinirleri tutulumu, solutucu ihtiyacı, ilk gelişte kuvvetsizliğin çok olması, akıbetin iyi olmadığını gösterir. İyileşme yıllarca sürebilir.

————————————————————————————————————–

Bell felci: Ani, ekseri tek taraflı, beraberinde başka yeni gelişmiş bir sinir bulgusunun olmadığı, periferik türde 7.sinir felcidir. Bebeklikten itibaren her yaşta görülebilir. Ekseri 2 hafta önce geçirilen bir enfeksiyondan sonra çıkar (su çiçeği , HSV , EBV, kabakulak, mikoplazma, Lyme hastalığı gibi). HSV veya su çiçeği virüsünün en sık görülen sebepleri olduğu bilinmektedir. Otoimmünite veya sinirin toksik, iltihabi olaylarla zedelenmesi sonucu ortaya çıktığı söylenir. Yüzün yarısı etkilenir. O tarafta alın kırışmaz, göz kapatılamaz, ağız sağlam tarafa kayar. Vakaların yarısında etkilenen tarafta dilin tat duyusu kaybolur. Tedavi: birçok hekim özel bir tedaviye gerek görmez. Bazı merkezler prednizolonla (1mg/kg/gün 1 hafta) tedavi eder. Bazıları buna asiklovir gibi bir ilacı da (HSV için) ekler. Süreğen vakalarda yüze fizyoterapi yapılır. Açık kalan gözün kurumaktan korumalıdır (merhem, damla, kapatma ile). Akibet: vakaların yüzde 85 inden fazlası kendiliğinden iyileşir. Yüzde 10 unda hafif iz, yüzde 5 inde daimi felç kalır. Süreğen vakalarda yüz felci yapan diğer sebepleri araştırmak gerekir.

Yüz felci yapan diğer sebepler: Orta kulak iltihabı, darbe, ur, kan basıncı yüksekliği, Guillain-Barre sendromu, sarkoidoz, Melkerson – Rosental sendromu (tekrarlayıcı yüz felci, yüzde-dudakta ödem, yarık dil gibi belirtilerden en az ikisinin olması), ribavirin, interferon gibi ilaçlar.

Doğuştan yüz felci: Kaşıkla (forsepsle) doğumlarda yüz siniri zedelenince felç çıkabilir. Nadirdir. Aşağıdaki sendromlarda da yüz felci görülebilir. Möbius sendromu: ekseri beyin sapında, anne karnındaki dönemde iltihap olması sonucu çıkar (beyin sapı filminde kireçlenme görülür). 6. ve 7. sinirin felci vardır. Tek, çift taraflı olabilir. Asimetrik ağlayan yüz sendromu: ağlarken ağız köşesini aşağıya çektiren depresör angularis oris kasının yokluğu sonucu çıkar. Ağlarken ağızda asimetri görülür. Beraberinde kalp, iç organ anomalileri olabilir. El ile muayenede, ağız köşesinin karşı taraftan ince olduğu fark edilir.

——————————————————————————————————————

11 – Yenidoğan Konvulsiyonları

Yenidoğan konvülsiyonları, yenidoğan döneminde sık rastlanan ve tedavide güçlük oluşturan ve zaman zaman önemli sekeller bırakabilen akut nörolojik sorunların başında gelir. Yenidoğan dönemi, merkezi sinir sisteminin konvülsiyonlara karşı en duyarlı olduğu dönemdir. Yenidoğan konvülsiyonlarının tanınması, etiyolojisinin belirlenmesi; tedavi edilebilir durumlar ve solunum – dolaşım bütünlüğünün kolay bozulabildiği göz önününe alınarak, acil gerekli tedaviyi zorunlu kılar. Kontrol altına alınamayan ve uzun süren nöbetlerin uzun dönem etkileri de olumsuz olmaktadır. Yenidoğan konvülsiyon sıklığı % 0.15 ile 3.5 olarak bildirilmektedir. Yenidoğan konvülsiyonları etiyoloji, klinik, tedavi ve prognoz açısından diğer yaşlarda görülen konvülsiyonlardan farklıdır. Klinik bulgular, büyük çocuklardan farklı olduğu için yenidoğan konvülsiyonlarında tanı bazen güç olabilir.

Klinik bulgular: Konvülsiyonlar yenidoğan döneminde çok değişik şekillerde görülebilir. Yenidoğan döneminde sinir sisteminde matürasyon (aksonal ve dendritik oluşumlar) tamamlanmadığı ve sinaptik bağlantılar gelişmediği için generalize tonik klonik konvülsiyonlar gözlenmez. Yenidoğanlarda klinik olarak dört tip konvülsiyon görülür. 1-Subtle (kolay ayırt edilmeyen) nöbetler: yenidoğan döneminde en sık görülen nöbet tipidir. Çok değişik şekiller gösteren ve klinik yönden tanınması güç konvülsiyonlardır. Stereotipik davranışlar vardır. Anormal göz hareketleri, göz kırpma, çiğneme, yutma, emme, pedal çevirme, kürek çekme, adım atma, apne, hiperpne, kan basıncı ve nabız değişiklikleri biçiminde bulgu verir. Apneik konvulsiyon sıktır, nadiren tek bulgudur. Sıklıkla okuler veya otonomik bulgularla birliktedir. Bu grup nöbet çoğu zaman EEG bulgusu vermez, bazen sürekli EEG monitorizasyonu ile bozukluk saptanabilir. Yenidoğanda garip, olağandışı, periyodik stereotipik olaylar karşısında her zaman konvülsiyon akla gelmelidir. 2-Tonik konvülsiyonlar: hasta nöbet sırasında deserebre ya da dekortike postür alır. Alt ve üst ekstremitelerde tonik ekstansiyon şeklinde belirir, eş zamanlı siyanoz da tabloya eklenebilir. Daha çok ventrikül içi kanama ve hipoksik iskemik beyin zedelenmelerinde görülür. Generalize ya da fokal olabilir. Generalize tip daha sıktır, uyarı ile gelişebilir, nadiren gerçek konvulsiyondur. EEG bulgusu enderdir. Fokal tiplerde ise ekstremiteler, gövde ve/ya da boyunda asimetrik kasılma olur, göz bulguları eşlik edebilir. Bu tipte sıklıkla EEG bulgusu vardır. 3-Klonik konvülsiyonlar: vücudun bir bölgesinin saniyede 1-3 kez ritmik kasılmalar biçiminde görülür. Fokal nöbetler vücudun bir bölgesine lokalizedir. Bu nöbetler EEG’deki aktivite ile uyum gösterir, ancak her zaman fokal patolojiye işaret etmez. Multifokal nöbetlerde ise vücudun değişik bölümleri tutulur, migratuvar nöbet de denir. Bu tip nöbetler kortikal displazi ve metabolik bozukluklarda görülür. EEG bulgusu vardır. 4-Myoklonik nöbetler: kısmen az görülen, ancak prognozu çoğu kez kötü olan bir nöbet tipidir. Fokal ya da jenaralize olabilir. Fokal myoklonik hareketlerin baş ya da ekstremitede hızlı izole kasılmalar biçimindedir. Klonik nöbetlerden daha hızlı olmalarıyla ayrılır. EEG bulgusu vermez. Jeneralize myoklonik nöbetlerde ise kasılma her iki kol ve bacakta aynı anda görülür. EEG bulgusu vardır. Selim yenidoğanın uyku myoklonisini ile karışabilir.

Etyoloji ve yaklaşım: Konvülsiyonun oluş zamanı ve nöbetin tipi, etiyolojinin aydınlatılmasında önemlidir, nöbet birden fazla nedenle de olabilmektedir. Özellikle ilk üç günde oluşan konvülsiyonların nedenleri, daha sonra oluşanlardan farklılık gösterir. Bunun yanında term ve preterm yenidoğanlarda farklı patofizyolojik etmenlere bağlı etiyolojide farklı olabilmektedir. Yenidoğan konvülsiyonlarının etiyolojik dağılımları Tabloda gösterilmiştir. Konvulsiyon- etyoloji ilişkisine göre sınıflandıracak olursak; semptomatik konvülsiyon çoğunluğu oluşturur, altta yatan nedenin saptandığı gruptur. Kriptojenik ise MSS hasarını düşündüren bulgular olmasına karşın nedenin belirlenemediği gruptur. Gelişimi normal olan ve neden saptanamayan grup idiyopatik yada sıklıkla selim yenidoğan konvulsiyonu olarak adlandırılır. Çok küçük grubu da yenidoğanın epileptik sendromları oluşturur. Yenidoğan konvulsiyonlarının nedenleri: hipoksi-iskemi, intrakraniyal kanama (intraventriküler, intraserebral, subdural, subaraknoid), enfeksiyon (menenjit, ansefalit, intrauterin), serebrovasküler bozukluklar (enfarkt), metabolik (hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnezemi), doğumsal metabolik hastalıklar, gelişimsel serebral anomali, kromozom bozuklukları, nörodegeneratif hastalıklar, selim yenidoğan konvülsiyonu, selim ailevi yenidoğan konvülsiyonu, ilaç yoksunluğu veya entoksikasyon.———-Konvülsiyon tipi bazen etyolojinin belirlenmesinde yardımcı olabilir. Fokal klonik ve fokal tonik konvülziyonlar fokal hasarlarla ilişkili olabilir (beyin enfarktı veya kanama), ancak metabolik sorunlarda (hipoglisemi, hipokalsemi) ve MSS enfeksiyonlarında da (menenjit, ensefalit) görülebilir. Generalize tonik konvülsiyon, motor otomatizma ve bazı myoklonik konvülziyonlar daha yaygın beyin hasarı (hipoksi- iskemi, bilateral enfarkt, yaygın MSS enfeksiyonu) ile ilişkilidir. Ancak bunların da istisnaları vardır, bu nedenle etyolojik araştırma her olguda sistematik olarak yapılmalıdır.

Yenidoğan döneminde konvülsiyon ile karışabilen durumlar: Yenidoğanın kendi dönemine ait bazı refleks, titreme, çekilme, sıçrama ve atetoz benzeri hareketleri sıklıkla konvülsiyon ile karışabilmektedir. Tremorlar çene, üst ve alt ekstremitelerde görülebilir. Kısa süreli olup amplitüdleri düşüktür, oysa kloniklerde amplitüdler büyük ve daha yavaştır. Tremorlar istemli uyarılar ile ortaya çıkabilir, yaşamın ilk günlerinde belirir ve 3-4 ay civarında azalarak kaybolur. “Jitterines” de yenidoğan döneminde sıkça görülebilir, genellikle selim kabul edilmekle birlikte; hipokalsemi, asfiksi ve kimi zaman konvülsiyonlara da eşlik edebilir, en büyük özelliği aktif olarak hareketin durdurulabilmesidir. Konvülsiyon ile karışabilen bir diğer durum da selim yenidoğan uyku miyoklonileridir. Bebeklerde uykunun hızlı göz hareketleri (REM) fazı aktif dönemdir. Bu dönemde göz kapağında seyirmeler, ağız çevresinde çekilmeler ve ekstremitelerde mültifokal atımlar görülebilir. Bu durum sıklıkla konvülsiyonla karışabilir, bazı zamanlarda, uyku miyoklonileri oldukça belirgin olabilir. Beslenme sonrası uykuya dalar iken tekrarlayıcı, yüksek frekansta saniyeler dakikalar sürebilen, kollarda ve bacaklarda miyoklonik atımlar görülebilir. Eğer çocuk uyanır ise atak sonlanır, uyku dışında görülmezler. Bu ataklar genellikle çocuk 4-6 aylık olunca kendiliğinden kaybolurlar. Bebeğin gelişimi normal olup, uyku EEG’si de normaldir. Tedavi gereksizdir. Özellikle hipoksemiye maruz kalmış yenidoğanlarda görülen asfiktik reaksiyonlar da sıklıkla nöbet olarak yorumlanabilmektedir. Korteksin belirgin olarak baskılandığı hipoksik durumlarda beyin sapından kaynağını alan, epileptik olmayan, gözde kaymalar, dil şapırdatmaları, pedal çevirmeler, düzensiz vücut hareketleri şeklinde paroksismalar görülebilir. Bunlara nadiren EEG’de deşarjlar eşlik eder ve konvülsiyon olarak değerlendirilirler. Özellikle yoğun bakımda uzun süre ventile edilen hastalarda görülebilir. Ayırıcı tanı için EEG monitorizasyonu önerilir. Epileptik olmayan bu hareketlere antiepileptik ilaçların etkisi yoktur. Yenidoğan döneminde dirençli konvülsiyon ilekarışa bilen oldukça nadir bir durum da hiperekpleksiadır. Beyindeki inhibitör glisin reseptörlerinin matürasyonunun tamamlanmaması sonucu, çevresel uyarılara verilen aşırı bir yanıttır. Atak anında çocuk tonik kasılır, bu dönemde nefes alamaz ve siyanoz tabloya eklenebilir. Özellikle beslenme esnasında uyarı ile atak başlarsa aspirasyon olabilir. Ciddi ataklarda kalp durabilir. Çocuk büyüdükçe atakların şiddeti ve sıklığı azalır, spazmlar kaybolur, ancak ani sıçramalar devam edebilir. Düşük doz benzodiazepinler ve valproik asid oldukça etkilidir. Otozomal dominant ve resesif kalıtım söz konusu olabilir. Yenidoğan döneminde kolaylıkla nöbet ile karışabilen bu durumların her zaman ayırıcı tanıda düşünülmesi, gerekli durularda video-EEG ile olayın aydınlatılması gerekebilir.

Konvülsiyon geçirmiş yenidoğana yaklaşım: Yenidoğan konvülsiyonun genellikle semptomatik olması nedeni ile acil tedavinin ardından zaman kaybetmeden etiyolojiye yönelik tetkiklerin başlatılması gerekir. Bu amaç ile ilk önce detaylı bir öykü almak gerekir. Gebelikle ilgili riskler; annenin yaşı, gestasyon yaşı, hamilelik öyküsü, ilaç kullanımı, annenin enfeksiyonları, kanama ya da travma, preeklampsi, eklampsi, fetusun haraketleri, polihidramnios, oligohidramnios, çoklu gebelik, düşük öyküsü öğrenilir. Doğumla ilgili; eylemin süresi ve yaşanmış komplikasyonlar, fetusun kalp hızı ve reaktivitesi, amnion mayisinin mekonyumlu olması, aspire etmesi, oksijen gereksinimi olması ya da canlandırma gerekmesi, kordon dolanması, doğumun uzaması ya da çok hızlı olması, forseps kullanılması, travma olması, Apgar skoru, kordon kan gazı hakkında bilgi toplanır. Aile öyküsü; akrabalık, ailede özellikle yenidoğan döneminde konvülsiyon geçirmiş birey olması, kardeş ölüm öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır. Daha sonra bebek muayene edilmeli; vital bulguları, tartısı, boyu, baş çevresi, fontanelin boyutları, bombeliği, üfürüm, deri, göz bulguları, deri lezyonları, cilt rengi mutlaka not edilmelidir. Nörolojik muayenede; bilinç durumu, çevre ile ilişkisi, spontan motilitesi, emme refleksi, burun perküsyonu (konvülziyonla sıklıkla karıştırılan startle açısından önemli ), kranial sinir muayenesi, tonus, tendon refleksleri, ilkel reflekslere bakılmalı özellikle taraf farkı açısından kontrol edilmelidir. İlk aşamada yapılması gereken laboratuvar tetkikler hasta bazında karar verilmesi önerilmekle birlikte; Tam kan sayımı, Tam idrar incelemesi, Biyokimyasal testler: Kan şekeri, kalsiyum, fosfor, magnezyum, elektrolitler, total protein, üre, kreatinin, bilirubin, Kan gazları, Lomber ponksiyon, Kültürler, EEG rutin olarak istenmektedir. İdeal olan EEG monitorizasyonu yapılmasıdır. Hasta başında kraniyal ultrasonografi ile major kraniyal patolojiler dışlanmalıdır.

Konvülsiyon geçirmiş yenidoğana yaklaşım (devam): Etyoloji saptanamadıysa ikinci aşama incelemelere geçilir. Serolojik testler (TORCH), Metabolik hastalığa yönelik incelemeye ( idrar kan aminoasitleri, idrarda redüktan madde, amonyak düzeyi, organik asitler) , kraniyal görüntülemeye (kraniyal ultrason, BBT veya MRG ) başvurulur. Kraniyal ultrasonografi hemen yatak başında yapılması nedeniyle yenidoğan döneminde çok yararlı bir inceleme yöntemidir. Ancak bazı lezyonların ayırt edilmesi güçtür. En iyi kanamalar (örn. intraventriküler ) ve ventrikül boyutları / genişlemeleri hakkında bilgi verir. Ekstraserebral alanlar ve posterior fossanın değerlendirmesi yetersiz kalır, iskemik lezyonlar da kolaylıkla atlanabilir. İkinci aşama: BBT hızlı bir inceleme yöntemidir, sedasyon gerekmeyebilir, ancak hasta bebeklerin transportu güçlük yaratabilir . Özellikle kanama ve intrakraniyal kalsifikasyonu göstermede MRG’den üstündür, erken dönemde enfarktı ayırt etmeyebilir, geç dönemde belirgin hale gelir. MRG yüksek resolusyon özelliğiyle ayrıntılı bilgi verir, iskemik olaylar, gelişimsel serebral anomaliler kolaylıkla tanınır, ancak inceleme süresi daha uzundur. Difüzyon ağırlıklı MR term bebeklerdeki yenidoğan ensefalopatisinde serebral hasarı konvansiyonel MRG’den daha önce göstermektedir, ancak hayatın ilk 24 saatinde veya 8. günden sonra yapıldığında sonuçlar negatif kalabilmektedir. Etyoloji belirlenemediyse beyin omurilik sıvısının nörometabolik hastalıklar yönünden tetkikleri ve toksikolojik incelemelerin yapılması da önerilmektedir.

Tedavi:

Yenidoğan konvülsiyonları nörolojik gelişimi olumsuz etkileyebileceği için acil tedavi gerektirir. Bu yüzden bir yandan etyoloji araştırılırken bir yandan tedavi başlanır. Nöbet sırasında solunum ve dolaşım desteği sağlanıp oksijen verilmeli, damar yolu açılmalı ve kan örneği alınmalıdır. Öncelikle hipoglisemi, hipokalsemi, elektrolit düzensizliği gibi sorunlar düzeltilmelidir. Hipoglisemi: yineleyen nöbetlerin yol açtığı metabolik olaylar düşünüldüğünde hipoglisemi olmasa da dekstoz vermek yararlıdır. Bu yüzden sonuçlar çıkmadan glukoz infüzyonu yapılabilir. 2-4 ml/kg %10 dekstroz İV verilir, arkasından 5-8 mg/kg/dak gidecek biçimde sürekli infüzyon yapılır. Yakın kan şekeri kontrolü ile perfüzyon hızı düzenlenir. Hipokalsemi: %10’luk kalsiyum glukonat 2 ml/kg çok yavaş İV verilir. Hipomagnezemi de varsa 0.1-0.2 ml/kg %50’lik magnezyum sulfat İV ya da IM verilir. Piridoksin eksikliği: 100 mg piridoksin İV verilir. Dakikalar içinde nöbetin durması ve EEG deşarjlarında düzelme görülmesi tanı koydurucudur.

Antikonvülsan tedavi: Genel olarak kabul edilen görüş bir saat içinde üçten fazla nöbet görülür ya da tek bir nöbet üç dakikadan fazla sürerse antikonvülsan ilaç tedavisinin başlanmasıdır. Yenidoğan bebeklerin kas kitlesi az olduğu için intramuskuler yol değil intravenöz ya da enteral yol seçilmelidir. Yenidoğanlarda ilaçların doğru dozajı, bu yaştaki çocuk organizmasının bazı özelliklerinden ötürü güçtür. İlk seçenek fenobarbitaldir. 20 mg/kg yükleme dozu yapılıp 15 dakika içinde nöbetler durmazsa 10-15 dakika aralarda 5 mg/kg ek dozlar yapılarak 40 mg/kg’a dek çıkılır. Bu dozda hastanın entübasyonu gerekebilir. Ulaşılması gereken kan düzeyi 20-40µg/ml’dir. Solunum, karaciğer ve böbrek yetmezliği olanlarda 20 mg/kg aşılmamalıdır. İdame 3-4 mg/kg iki dozda verilir . Yarılanma ömrü 5-7 günden sonra 100 saati bulabilir, daha sonra kısalır, bu nedenle kan düzeyi izlemi gerekir. Nöbetler durdurulmazsa tedaviye fenitoin eklenir. Yükleme dozu 20 mg/kg (izotonik ile perfüzyon şekline verilmesi gerekir). Yükleme yavaş yapılmalı, kardiyak ritim bozukluklarına neden olmamak için 50 mg/dakika geçilmemelidir. İstenen kan düzeyi 15-20 µg/mldir. İdame dozu ise 4-6 mg/kg’dır , 2-4 dozda verilir. Fosfenitoinin de (fenitoin prodrug) güvenle kullanılabileceğine dair yayınlar vardır. Daha sonraki seçenekler lorezepam, diazepam , klonazepam veya midazolamdır. Diazepam 0.1-0.3 mg/kg tekrarlanan dozlarda (4-6 saat aralarla), veya bulunabilirse lorazepam 0.05 mg/kg 6 saat aralarla, veya klonazepam 0.1-0.2 mg/kg olarak verilebilir. Midazolam ile deneyimler daha azdır, 0.15 mg/kg yüklemeden sonra 0.1-0.4 mg/kg/st idame verilir. Bu antiepileptiklerin verilmesi sırasında ciddi yan etkilerle karşılaşılabilir. MSS depresyonu, hipotansiyon, bradikardi ve solunum depresyonu (fenobarbital, diazepam ve lorazepamda ), kardiyak aritmi (fenitoinde) görülebilir. Tedavi sırasında bebeğin vital bulguları çok iyi izlenmelidir.

Nöbet kontrolü sağlanamaz ise lidokain 2 mg/kg bolus denenebilir. Nöbet kontrolü sağlanır ise 4 mg/kg/st perfüzyon başlanır, lidokain metabolitlerinin konvülsiyonu uyardığı bilindiğinden 8-12 saatlik periyodlarda perfüzyon azaltılarak kesilir. Birlikte diğer antikonvulsanlar kullanılmalıdır. Tüm bu tedavi planına rağmen nöbetleri durmayan hasta yoğun bakım şartları altında anestezik maddelerinde yardımı ile fenobarbital, midazolam, pentobarbital veya thipental komasına sokularak beyin elektriksel aktivitesi baskılanır. İdeal olan eş zamanlı EEG monitorizasyonu yapılarak elektriksel aktivitenin de baskılandığının gözlenmesidir.

Yenidoğan konvülsiyonunda acil tedavi: Hava bütünlüğünün sağlanması-solunum desteği, dolaşım bütünlüğünün sağlanması-kardiyak destek sağlanır. Hipoglisemi saptanmış ise %10’lu glukoz solüsyonundan 2ml/kg intravenöz bolus sonrasında 5-8 mg/kg/dk perfüzyon yapılır. Diğer metabolik bozukluklarda; kalsiyum glukonat %5 solüsyonu 4 ml/kg İV, magnezyum sulfate %50 solüsyon 0.2ml/kg İM, pridoksin 50-100 mg İV verilir. Semptomatik tedavi verilir. fenobarbital 20mg/kg iv yükleme ve/veya fenitoin 20 mg/kg iv yükleme ve/veya diazepam 0.1-0.3 mg/kg iv (4-6 saat aralarla), veya bulunabilirse lorazepam 0.05 mg/kg 6 saat aralarla, veya klonazepam 0.1-0.2 mg/kg veya midazolam, 0.15 mg/kg yüklemeden sonra 0.1-0.4 mg/kg/st idame verilebilir. Lidokain perfüzyonu 2mg/kg yükleme, 4-6mg/kg/st idame (yanıt varsa 8-12 saatte azaltılarak kesilir, yüklemeye yanıt yoksa idameye geçilmez) olarak verilir.

Tedavi süresi: Tedavinin ideal süresi ile ilgili fikir birliği yoktur. Genel olarak nörolojik inceleme ve EEG normalse hasta taburcu edilmeden antikonvülsan tedavi sonlandırılır. Nörolojik bulgu var ancak EEG normal ise tedavi bir ay sürdürülüp hasta kontrole çağrılır. Kontrolde nörolojik inceleme normal ise tedavi kesilir. Nörolojik incelemede anormal bulgular varsa ilaç üç ay daha kullanılır. Üç ayın sonunda, bu süre içinde nöbet gözlenmemişse tedavi kesilir.

Prognoz: Yenidoğan konvülsiyonlarının uzun süreli sonuçları genellikle altta yatan nedene bağlıdır. Hipokalsemi ve selim familial konvülsiyonlarda prognoz iyi; erken hipoglisemi, santral sinir sistemi enfeksiyonları, hipoksik iskemik ensefalopatide değişken; santral sinir sistemi malformasyonlarında ise kötüdür. Ayrıca jeneralize myoklonik ve tonik nöbetler ile uzun süre durdurulamayan nöbetler kötü prognoz taşırlar. Epilepsi gelişme riski genel olarak %33 olarak bildirilmektedir, en ciddi formu infantil spazmdır. EEG yenidoğan konvülsiyonlarının prognozu saptamada oldukça güvenilir bilgi vermektedir. İnteriktal EEG normal ise , ya da tekrarlanan kayıtlarda özellikle zemin aktivitesi ve uyku organizasyonu normale dönerse iyi prognoza işaret eder. Tekrarlanan EEG’ler de patolojinin devam ettiği olguların %90’ında nörolojik sekel kaldığı bildirilmektedir. Fizik incelemede süren nörolojik bozuklukları olan hastalar ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde de sonuçlar daha kötüdür.Yaşayan hastalarda mental retardasyon, hareket bozuklukları, mikrosefali, sağırlık, görme bozuklukları gibi sekeller görülebilir.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

w

Connecting to %s