Göğüs Hastalıkları

1 – Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları

Pnömoni; infeksiyöz veya infeksiyöz olmayan ajanlar tarafından oluşturulan akciğer dokusu inflamasyonudur.

Dünyada her yıl 5 yaş altında 10.5 milyon çocuk önlenebilir ve tedavi edilebilir hastalıklar nedeni ile yaşamını yitiriyor. Bu hastalıklardan birisi pnömonidir. Ölümlerin %28’inden pnömoniler sorumlu. Ülkemizde 2000 yılı verilerine göre ulusal düzeyde ölüme neden olan ilk 5 hastalık; perinatal nedenler (%37,6), alt solunum yolu enfeksiyonları (%14,0), konjenital anomaliler (%10,3), ishalle seyreden hastalıklar (%8,4), menenjitler (%2,7). Ülkemizde 0-1 yaş grubunda bebek ölümlerinin %48.4, 1-4 yaş grubunda çocuk ölümlerinin %42.1 pnömoni nedenlidir.

Klinik sınıflama: 1-Toplum kökenli pnömoniler; tipik pnömoniler, atipik pnömoniler. 2-Hastane kökenli pnömoniler. 3-Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalardaki pnömoniler.

Toplumdan kazanılmış pnömoni: Kişinin toplumda günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömonidir. 15 günden kısa bir öykü vardır. Öksürük, takipne, retraksiyon görülür. Toplumdan kazanılmıştır. Bilinen etkenler sonucu oluşur.

Özellikler: Çocukluk çağı pnömonilerinin en sık görülen nedenleri bakteriyel ve viral ajanlardır. İnsanlar tek kaynaktır. Bulaş, damlacık infeksiyonu yoluyla bulaşır. Kapalı alanlarda, kalabalık yaşam koşulları doğrudan geçişi arttırır.

Risk faktörleri: Yaş (2 yaş altı), düşük doğum ağırlığı, prematüre, anne sütü ile beslenmeme, malnütrisyon, D vitamini eksikliği, düşük sosyoekonomik düzey, kalabalık yaşam koşulları, sağlık hizmetlerinden yararlanamama, anne yaşı-eğitim durumu, ev içi ve ev dışı hava kirliliği (başta sigara), altta yatan hastalık (KKH, DM gibi), yetersiz bağışıklama (kızamık ve boğmaca aşısının yapılmaması), kış mevsimi.

Solunum yollarındaki savunma mekanizmaları: Mekanik savunma, fagositoz, spesifik immün yanıt, hücresel immün yanıt makrofaj [TH1 (IL-2, IFN-y), TH2, (IL-4, IL-5, IL-10)].

Toplum kökenli pnömonilerde yaş gruplarına göre etkenler:

Yenidoğan 2 ay-59 ay 5-9 yaş 10 yaş üzeri
GBS virüsler (RSV, influenza, parainfluenza, adenovirüs), S. pneumonia M. pneumonia
Gr (-) bakteriler (E.coli, K.pneumonia) S. pneumonia M. pneumonia C. pneumonia
L.monositogenes H. influenza C. pneumonia S. pneumonia
S.aureus S.aureus S. aureus  
C.trachomatis, virüsler (CMV, HSV), anaerob bakteriler GAS mikobakteriler, B. pertusis GAS virüsler mikobakteriler  

.

Etkenler: Olguların %8-30’unda birden fazla etken söz konusudur (“mixed” infeksiyon). Genellikle viral ve bakteriyel infeksiyonlar birlikte görülür. Son yıllarda ikili bakteriyel infeksiyonların bildirimi (S.pneumonia ve M.pneumonia) artmıştır. Olguların %20-30’unda etken patojen belirlenemez.

 

Tipik pnömoni

Atipik pnömoni

Etkenler

S.pneumonia, H.influenza

M.pneumonia, C.pneumonia

Virüsler

Genel durum

Kötü (toksik görünüm)

İyi

İyi

Başlangıç

Ani (saatler, günler)

Sinsi (günler, haftalar)

Değişken

Klinik

Yüksek ateş, balgamlı öksürük

Hafif ateş, kuru öksürük, baş ve boğaz ağrısı, ses kısıklığı, miyalji, hışıltı, akciğer dışı organ tutulumu

Hafif ateş, nezle, kuru öksürük, hışıltı, konjuktivit

Fizik muayene

Ral, solunum seslerinde azalma, bronşiyal ses

Ral, ronküs, hışıltı

Hışıltı, ral, ronküs

.

Viral pnömoniler: yaşamın ilk yılında %90, okul çağında %50 görülür. Kış aylarında daha sık görülür. Öncesinde nezle, hafif ateş, hafif öksürük vardır. Fizik muayenede; takipne, hışıltı, ronkuslar, retraksiyonlar, apne, raller vardır. Klinik genelde iyidir, ağır pnömonilerde siyanoz, letarji, dehidratasyon, ağır solunum güçlüğü olabilir. Klinik tabloya otit, faranjit, konjonktivit eşlik edebilir. Risk faktörü taşımayan çocuklarda çoğunlukla özel bir tedaviye gerek kalmadan ve antibiyotik verilmeden iyileşir. Mikoplazma pnömonisi: genellikle 5 yaş üstü çocuklarda etkendir. Sıklıkla okul çağı çocukları ve genç erişkinlerde pnömoniye neden olur. 9-15 yaş grubundaki pnömonilerin %70’inden sorumludur. Başlangıç yavaş ve sinsidir, hafif ateş, baş ağrısı, halsizlik, fotofobi, miyalji ve kırıklıkla geçen birkaç günün ardından inatçı kuru bir öksürük başlar. Öksürük 3-4 haftaya kadar uzayabilir. Nezle yoktur. Çocuğun genel durumu iyidir. Akciğerlerde genellikle raller ve ronküslar duyulur. Lökosit sayısı normal sınırlardadır. ESH genellikle yüksektir. Mikoplazma pnömonilerinin %30’unda wheezing görülebilir. Bu nedenle, radyografi bulguları olmadan, astımla karıştırılabilir. Hemolitik anemi, Steven-Johnson sendromu veya meningoensefalit gibi akciğer dışı organ tutulumları bulunabilir. Klamidya trakomatis pnömonisi: öksürük spesifik değildir. Akciğerlerde raller, wheezingden daha sık duyulur. Vakaların %50’sinde neonatal dönemde konjonktivit hikayesi vardır.

Klinik bulgular: Ateş (40oC), solunum sıkıntısı, öksürük, genel durum (oyun/okul), toksik tablo gelişebilir.

Tanıda; fizik muayene bulguları, radyolojik inceleme ve diğer laboratuar incelemeleri kullanılır.

Yaşa Göre Solunum Hızları

Yaş Normal solunum hızı/dk Takipne sınırı/dk
0-2 ay 40-60 60
3-11 ay 25-40 50
12-59 ay 20-30 40
>5 yaş 15-25 30

.

Takipne: İnfantlarda; dakikadaki solunum sayısının 50’den fazla olması durumunda, radyolojik olarak pnömoni bulgusu bulma ihtimali %45. Öyle değilse radyolojik olarak pnömoni bulgusu bulmama ihtimali %83.

Wheezing (hışıltı): Wheezing, bakteriyel pnömoni için anlamlı bir bulgu değil. Ancak, wheezing olması, M. pneumonia pnömonisi için ipucu olabilir. Nitekim, M. pneumonia pnömonilerinin %30’unda wheezing bulgusu vardır.

Ateş: Ateş olması, infantlarda ve küçük çocuklarda pnömoni için son derece önemli bir bulgudur. Özellikle 38,5 dereceden yüksek ateş, bakteriyel pnömoni için anlamlıdır.

Pnömonide göğüs ağrısı, sağ alt lob pnömonisinde karın ağrısı, sağ üst lob pnömonisinde meningismus görülür.

Pnömoni şiddeti: Pnömoni: Takipnenin <2 ay için >60 dk, 2 ay-1 yaş için >50 dk, 1 yaş-5 yaş için >40 dk olması pnömoniyi gösterir. Ağır pnömoni: takipne, göğüste çekinti. Çok ağır pnömoni: takipne ve apne, göğüste çekinti ve inleme, santral siyanoz, dalgınlık, beslenememe, dehidratasyon.

Radyolojik inceleme: Radyolojik testlerin etiyolojik ajanı belirleyebilme gücü yetersizdir. Bu demektir ki, X-Ray pnömoni tanısında etkilidir, ancak etkeni belirlemede yetersizdir. X-Ray etken için sadece fikir verici olabilir. Hafif, komplike olmayan akut ASYE olan çocuklarda göğüs radyografisi rutin olarak kullanılmamalı. Göğüs radyografileri, lober kollapsta, round pnömonide ve semptomlar devam ediyorsa kullanılmalı.

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları 1

Pnömonilerde ne zaman toraks BT yapılır: İyileşme gecikmişse (apse varlığı), komplikasyon şüphesi varsa, bronşektazi şüphesi varsa toraks BT yapılabilir.

Laboratuvar bulguları: Beyaz küre, PNL sayımı, C-reaktif protein, sedimentasyon, kan kültürü (%5-15), prokalsitonin. Viral bakteriyal etken ayırımında tek başına anlamlı değil.

Beyaz küre sayısı: Viral pnömoni normal veya artmıştır. 20000/mm³ ten düşük olup lenfosit hakimiyeti vardır. Bakteriyel pnömonide 15000-40000/mm³ olup, granülosit hakimiyeti vardır. Periferik yaymada sola kayma (%10 band formu) vardır. ESH’da artma, CRP’de yükselme vardır. Bakteriyel pnömoni tanısını destekler. Akut faz reaktanları bakteriyel ve viral enfeksiyonları birbirinden ayırmak için rutin olarak kullanılmamalı. Bazı viral ajanlar, özellikle adenovirüs ve influenza virüs, invazif infeksiyonlar yapabilir ve invazif bakteriyel infeksiyonlardakine benzer şekilde konak cevabına neden olabilir.

Mikrobiyolojik analizler: Viral pnömonide nazofaringeal aspirat: RSV, parainfluenza, influenza ve adenovirus için yüksek spesivitesi vardır. Bu testlerin sensitivitesi %80’e yakındır. Özellikle infantlarda anlamlıdır. Mikoplazma pnömonisi: kompleman fiksasyon testindeki titre artışı mycoplasmal pnömoni için altın standarttır. ELISA ile IgM bakmak 2. haftada yüksek diagnostik değere sahiptir. Soğuk aglutinin testi akut dönemde duyarlıdır ama değeri sınırlıdır.

Pnömonide etkeni belirleyebilme gücümüz ve olanaklarımız sınırlıdır. Takipne ve ateş önemli iki fizik muayene bulgumuzdur. X-Ray tanıda önemli, etkeni belirlemede görece önemlidir. Mikrobiyolojik analizler sınırlı yarar sağlar.

Toplum Kökenli Pnömonilerde Antibiyotik Tedavisi

 

Ayaktan tedavi

Hastanede tedavi

Yaş

Ağır pnömoni

Çok ağır pnömoni**

0-2 ay

Ampisilin iv + aminoglikozit + eritromisin (C.trachomatis için)

Sefotaksim iv/seftriakson iv + ampisilin

3-59 ay

Penisilin prokain*/amoksisilin

Ampisilin-sulbaktam iv, sefuroksim iv

Sefotaksim iv/seftriakson iv

>5 yaş

Penisilin prokain/amoksisilin ve/veya makrolid

Penisilin G/ampisilin iv ve/veya makrolid

Seftriakson iv/sefotaksim iv + makrolid

* = Akciğer grafisinde lober konsolidasyon saptanırsa.

** = Hastada sepsis bulguları varsa ve/veya komplike plevral efüzyon(plevral ampiyem), pnömatosel veya piyopnömotoraks varsa.

.

Çocuklarda pnömoni tedavisinde kullanılan antibiyotiklerin dozları: Amikasin: 15 mg/kg/gün, 1 doz iv. Amoksisilin: 25-50 (dirençli pnömokoklarda 80-100) mg/kg/gün, 3 doz po. Amoksisilin klavulonat: 45 mg/kg/gün amoksisilin, 2-3 dozda po. Ampisilin: 200-400 mg/kg/gün, 4 doz iv. Ampisilin sulbaktam: 200-400 mg/kg/gün, 4 doz iv. Eritromisin: 30-50 mg/kg/gün, 4 doz po. Klaritromisin: 15 mg/kg/gün, 2 doz po. Penisilin G: 250-400.000 Ü/kg/gün, 4 veya 6 doz iv. Prokain penisilin: 25-50.000 Ü/kg/gün, 1-2 doz im. Sefotaksim: 150-200 mg/kg/gün, 4 doz iv. Seftriakson: 80-100 mg/kg/gün, 2 doz iv. Sefuroksim: 100-150 mg/kg/gün, 3 doz iv. Sefuroksim aksetil: 20-30 mg/kg/gün, 2 doz po.

1.Basamak sağlık kuruluşlarında ayakta tedavi: 1-Bakteriyel neden düşünülüyorsa hastaya antibiyotik verilir. 2-Hışıltı varsa bronşiyolitteki tedavi ilkeleri uygulanır. 3-Aileye evde bakım kuralları ve dikkat edilmesi gereken noktalar anlatılır: 6 aylıktan küçük anne sütü alan bebeklerin daha sık emzirilmesi, 6 aylıktan büyük bebeklerde ayına uygun olarak yüksek kalorili besinlerin verilmesi, anne sütü almayan bebeklerde sık sık sıvı gıdaların verilmesi. 4-Durumunda kötüleşme olan hastaların (solunum güçlüğü, morarma, beslenememe) acilen sağlık merkezine başvurması önerilir: öksürük şuruplarının ve fizyoterapinin tedavide yerinin olmadığı anlatılır, tüm aile bireylerinin sık el yıkaması önerilir. 5-Tedaviye yanıt 48 saat sonra değerlendirilir: iyileşme (yüksek ateşin düşmesi, solunum sayısında azalma, iştahın artması) varsa tedaviye 7-10 gün devam edilir, ağır hastalık bulguları gelişmişse hemen hastaneye sevk edilir, durum aynı ise, antibiyotiğini hiç almıyor olabilir veya uygun şekilde verilmemiş olabilir, bu durumda aynı ilaç tekrar verilir, ilacın uygun şekilde kullanılmasına rağmen durum aynı ise antibiyotik değişikliği yapılır.

Hastaneye sevk ve yatış ölçütleri: 2 ayın altında pnömoni tanısı konulan her çocuk, her yaşta ağır ve çok ağır pnömoni bulguları gösteren çocuklar, pnömonisi olup birinci basamakta verilen 2 günlük tedavi ile klinik bulguları ilerleme gösterenler, altta yatan hastalığı olan pnömonili çocuklar, 1.basamakta akciğer grafileri elde edilebilen çocuklarda birden fazla lobda tutulum, atelektazi, apse veya pnömatosel, plevral efüzyon, hızlı radyolojik ilerleme varsa, yineleyen pnömoniler, O2 saturasyonunun<%92 olması ya da siyanoz, beslenme güçlüğü, dehidratasyon, kalp yetmezliği, apne, hava açlığı, altta yatan kronik akciğer ve/veya kalp hastalığı, ailenin evde çocuğa bakabilecek yeterlilikte olmaması.

İkinci basamak sağlık kuruluşlarında tedavi: Bakteriyel pnömoni düşünülüyorsa hastaya parenteral antibiyotik verilir. Tedaviye yanıt 48 saat sonra değerlendirilir. İyileşme (yüksek ateşin düşmesi, solunum sayısında azalma, iştahın artması) varsa tedaviye 7-10 gün devam edilir. 48 saat sonra klinik yanıt alınır; genel durum düzelir, ateş 2-4 günde düşer, beyaz küre ilk haftada normale gelir, FM bulguları ilk haftada düzelmeyebilir, radyolojik bulguların düzelmesi 4 haftadan uzun sürebilir. Klinik yanıt alınamamışsa hastalar şu açılardan değerlendirilmelidir; komplikasyonlar (ampiyem, apse, perikardit, pnömotosel, pnömotoraks, sepsis, miyoperikardit), tedavi yetmezliği, altta yatan nedenler (tüberküloz, yabancı cisim, anatomik defektler, kistik fibroz, immotil silia sendromu, bağışıklık yetmezliği). Pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan tüm çocuklar pulse oksimetre ile değerlendirilmeli. Ağır derecede hasta çocuklar, solunum zorluğu ve yorulmaya bağlı olarak ağızdan sıvı alamayabilirler. iv sıvı tedavisi bazal ihtiyacın %80’i kadar verilmeli. Ağır derecede hasta çocuklarda, uygunsuz ADH salınımını belirleyebilmek için, serum elektrolitleri kontrol edilmeli. O2 satürasyonu %92 veya daha az olan hastalara, O2 satürasyonu %92’nin üzerine çıkana kadar, nazal kanül, başlık veya maske ile O2 verilmelidir. Çocuğun ajite olması hipoksinin bir göstergesi olabilir. Nazogastrik tüp solunumu zorlaştırabilir, hastalığı ağır derecede olanlarda, özellikle de infantlarda kullanmaktan kaçınılmalıdır. Eğer kullanılacaksa en küçük numaralı tüp seçilmelidir. Analjezik ve antipretiklerin kullanımı hastaları rahatlatır ve öksürmeyi kolaylaştırır. Pnömonili çocuklarda göğüs fizyoterapisinin (postural drenaj, göğüs perküsyonu, derin solunum egzersizleri gibi) faydalı olduğuna dair hiç kanıt yoktur.

Mekanik ventilasyon endikasyonları: 1-Klinikte: apne varlığı, aşırı göğüs hareketine rağmen solunum seslerinin azalması. 2-Laboratuvar: PaCO2: yenidoğanda >60-65 mmHg, daha büyük çocuklarda >55-60 mmHg, hızlı yükseliyorsa (>5mmHg). PaO2 (FiO2=100 iken): yenidoğanda <40-50 mmHg, daha büyük çocuklarda <50-60 mmHg.

Pnömoni tedavisinde; mukolitiklerin yeri yoktur. Postural drenaj gibi göğüs fizyoterapilerinin yeri yoktur. Soğuk buharın yeri yoktur.

Korunma: Eğitim (annenin eğitilmesi, toplumun eğitilmesi), ve sigaraya maruziyetinin azaltılması önemlidir. Bağışıklama hizmetleri verilir; kızamık, boğmaca, pnomokok, H.influenza tip b aşısı. Risk grubunda olan (kronik akciğer hastalığı, orak hücreli anemi, kronik böbrek hastalığı, dalak fonksiyon bozukluğu ya da siplenektomili hastalar, bağışıklığı baskılayan hastalık ya da ilaç kullananlar, BOS kaçağı olanlar) 2 yaşın altındaki çocuklara konjüge pnömokok, 2 yaşın üstündeki çocuklara ise polisakkarit aşı yapılması gerekir. Risk grubunda olan çocuklara (kronik akciğer hastalığı, bağışıklığı baskılayan hastalıklar, uzun süre aspirin tedavisi alanlar, kronik metabolik ve kalp hastalığı olanlar gibi) yıllık grip aşılarının yapılması önerilir.

Belirtiler Sınıflama Tedavi
Genel tehlike belirtisi ya da göğüs çekintisi ya da sakin çocukta stridor Ağır pnömoni ya da çok ağır hastalık Uygun antibiyoriğin ilk dozunu uygulayın. Kan şekerinin düşmesine karşı önlem alın. Acilen hastaneye sevk edin.
Hızlı solunum Pnömoni Uygun bir antibiyotiği 5 gün süreyle verin. Boğazı yumuşatacak uygun bir içecek verin. Anneye acilen geri gelmesi gereken durumları anlatın. 2 gün sonra kontrole gelmesini söyleyin.
Pnömoni ya ad ağır hastalık belirtisi yok Pnömoni yok; öksürük ya da soğuk algınlığı Eğer öksürük 30 günden uzun sürmüş ise ileri inceleme için sevk edin. Boğazı yumuşatacak uygun bir içecek önerin. Anneye acilen geri gelmesi gereken durumları anlatın. Eğer düzelme olmazsa 5 gün gün sonra kontrole gelmesini söyleyin.
Genel tehlike belirtisi ya da göğüs çekintisi ya da sakin çocukta stridor Hışıltı ile birlikte ağır pnömoni ya da çok ağır hastalık Uygun antibiyoriğin ilk dozunu uygulayın. Kan şekerinin düşmesine karşı önlem alın. Hızlı etkili bronkodilatatör verin. Acilen hastaneye sevk edin.
Hışıltı ile birlikte ya da tek başına hızlı solunum Hışıltı ile birlikte pnömoni Uygun bir antibiyotiği 5 gün süreyle verin. Oral bronkodilatatörü 5 gün süreyle verin. Boğazı yumuşatacak uygun bir içecek verin. Anneye acilen geri gelmesi gereken durumları anlatın. 2 gün sonra kontrole gelmesini söyleyin. Yineleyen wheezing atağı varsa sevk edin.
Hışıltı (hızlı bronkodilatatörden önce ya da sonra)   Oral bronkodilatatörü 5 gün süreyle verin. Anneye acilen geri gelmesi gereken durumları anlatın. 2 gün sonra kontrole gelmesini söyleyin. Yineleyen wheezing atağı varsa sevk edin.

.

Komplikasyonlar: Akciğer absesi, ampiyem, pnömotosel, uygunsuz ADH sekresyonu.

Akciğer absesi: Akciğer parankiminde süpürasyona ikincil, lokalize, parankim yıkımı ve içerisinde nekrotik materyal ile karakterizedir. Çocuklarda erişkinlere göre daha nadir görülür. Çocukluk yaş grubunda görülen semptomlar; ateş (%90), öksürük (%87), dispne (%8), pürülan balgam (%6), halsizlik (%6), plöretik göğüs ağrısı (%2), hemoptizi (%2). Tanıda radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılır (PAAG, BT). Primer akciğer abselerinde en sık izole edilen ajanlar; S. pneumonia, S. Aureus. Sekonder akciğer abselerinde en sık izole edilen ajan; P. aeruginosa’dır. Tedavide başlangıçta (abse materyali değerlendirilemediği sürece) sorumlu mikroorganizmalara etkili olacak şekilde ampirik antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Cerrahi zamanını belirleme; 3 aydan uzun süren abselerde, persistan hemoptizi, bronşiektazi, masif pulmoner nekrozda.

Düzelmeyen radyolojik bulgular varsa ve klinikte değişiklik yoksa; Tbc, yabancı cisim, enfekte kist hidatik düşünülür.

Parapnömonik efüzyon; pnömoniye eşlik eden plevral sıvı olmasıdır. Ampiyem; pnömoniye eşlik eden plevral sıvının iltihap “püy” şeklinde olmasıdır.

Parapnömonik effüzyon (PE):

Uygun antibiyotik ve aşılamaya rağmen, parapnömonik effüzyonlar nadir değildir. Toplum kaynaklı pnömoni nedeni ile hastaneye yatan 540 çocuğun 153’ünde (%28) PE vardır.

Plevral anatomi: Paryetal ve viseral plevra yaprakları arasında normalde çok az bir sıvı vardır (0,3 ml/kg). Kalınlık; 10-20 µm. Sekresyon/absorbsiyon dengesi vardır. Normalde çok az hücre içerir (mezotel hücreleri, makrofaj ve lenfositler).

İnflamasyon plevral geçirgenliği artırır. Sıvı, beyaz küreler (PMN) ve bakterilerin bu boşluğa geçmelerine neden olur. Mezoteliyal hücrelerden sitokin salınması ile bu geçiş artar. Koagülasyon kaskadının aktive olması ile fibrinoliz azalır ve fibrin depozisyonu oluşur. Lokülasyon ve kabuk oluşumu görülür.

Evreler: 1-Eksudatif evre; az sayıda beyaz küre vardır. Komplike olmamıştır. 2-Fibrinopürülan evre; çok sayıda beyaz küre, fibrin depolanması, lokülasyon vardır. Komplike olmuştur. 3-Organizasyon evresi; fibroblast infiltrasyonu, fibrinöz plevra vardır, akciğerin ekspansiyonu engellenebilir. Komplike olmuştur.

Klinik bulgular: Halsizlik, ateş, öksürük, takipne, plevral ağrı, bazen karın ağrısı, omuz ağrısı, dispne, siyanoz, tutulan tarafa doğru skolyoz, pnömoni tedavisine rağmen 48 saatte düzelmemesi, FM’de tutulan tarafta solunum seslerinde azalma, bazen frotman, perküsyonda matite.

Laboratuar bulguları: Tam kan sayımı; beyaz küre artar, sola kayma vardır. Akut faz reaktanları; ESR ve CRP artar. Radyoloji; yakınmaları ve FM bulguları ile plevral efüzyon düşünülen her hastada PA akciğer grafisi çekilmelidir. Az miktarda sıvının daha iyi belirlenmesi için dekübit pozisyonda grafiler çekilir.

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları 2

Görüntüleme: Solid kitleler ile sıvıyı ayırt etmeyi sağlar. Sıvı miktarını gösterir. Lokülasyonları ve/veya plevral kalınlaşmayı gösterir. Göğüs tüpü uygulamasına yardımcıdır.

USG ile evrelendirme: Evre 1; anekoik sıvı vardır. Evre 2; septası olmayan ekoik sıvı vardır. Evre 3; fibrinöz septalar vardır. Evre 4; effüzyonun 1/3 kısmı kadar solid görünüm içeren septalar vardır.

BT: Ampiyemlerde rutin kullanılması önerilmez. Evrelemede faydası yok, lokülasyonları çok iyi göstermez. Enfeksiyöz olayın yerleşimini gösterir (plevral-pnömonik). Cerrahi düşünülen hastalarda işlem öncesi tercih edilebilir.

Torasentez: Parapnömonik plevral efüzyonlarda plevral sıvının değerlendirilmesi esastır ve tanısal torasentez yapılmalıdır. USG’de 1cm’i geçen PE’da endikedir. Tanıyı kesinleştirir. PE’nun ayırıcı tanısının yapılmasını sağlar. Evrelendirmeyi sağlar. Etkeni göstermeyi sağlar.

Parapnömonik effüzyondaki plevral sıvıda şunlardan en az 1’i varsa eksuda kabul edilmeli: 1-Plevra sıvı protein/plazma protein >0.5. 2-Plevral sıvı LDH/plazma LDH >0.6. 3-Plevra sıvısında glukoz <60 mg/dl.

.

Evreler Görünüm Özellikleri
Komplike olmayan parapnömonik Berrak pH >7.20, LDH <1000 IU/L, mikroorganizma gösterilemez
Komplike parapnömonik Berrak/Bulanık pH <7.20, LDH >1000 IU/L, mikroorganizma gösterilebilir
Ampiyem Pürülan Mikroorganizma gösterilebilir, ek biyokimyasal testlere gerek yok

.

Ampiyem:

Plevral sıvı PMNL’den zengin. LDH>1000 IU/l. Glukoz <30 mg/dl. pH<7.2. Çocuklarda; plevral sıvıda pH<7.27 olması ile fibrin septaların oluşması arasında korelasyon vardır. Plevral sıvıda pH<7.2 olması ve glukozun düşük olması, tekrar girişim gerektirmesi riskini arttırmıştır.

Etken mikroorganizmalar: Sık: S.pneumonia, S.aureus, H.influenzae. Nadir: mikobakteriler, P.aeruginosa, anaeroplar, mikoplazma, mantar. Hastaneden kazanılmış enfeksiyonlarda: dirençli gram negatif mikroorganizmalar, MRSA.

Tedavi: Amaç; Plevral sıvının sterilizasyonu, plevral aralıkta fibrin birikmesinin önlenmesi, akciğerlerin tam ekspansiyonunun sağlanarak solunum fonksiyonlarının normal olması. Sekonder hedefler; hastanede kalma süresinin kısa olması, düşük maliyet, az invazif işlem. Parapnömonik effüzyon ya da ampiyem olan tüm çocuklar hastaneye yatırılmalı. Pnömoni nedeniyle yatan ve 48 saatten sonra halen ateşi olan çocuklarda PE/ampiyem düşünülmeli.

Tedavi yöntemleri: Tıbbi tedavi; antibiyotik, destekleyici yaklaşımlar (beslenme, oksijen, ağrı kesiciler ve ateş düşürücüler, kalp yetmezliğine yönelik tedavi). Girişimsel yöntemler; tekrarlayan torasentezler, göğüs tüpü takılması, göğüs tüpü takılması + fibrinolitik tedavi, cerrahi yaklaşımlar (VATS, torakotomi).

Antibiyotik: Tedavi süresine yönelik randomize kontrollü çalışmalar yok. Ateş düşene kadar ya da göğüs tüpü çekilene kadar devam edilir. Taburculuktan sonra en az 1-4 hafta oral CAM gibi tedavi verilir.

Plevral sıvının drenajı: Sıvı miktarı azsa, hastanın genel durumu iyiyse, oksijen ihtiyacı yoksa konservatif tedavi (antibiyotik ± göğüs tüpü) verilir. Drenaj endikasyonları: sıvının hemitoraksın %40’ından daha fazlasını kaplıyorsa, plevral sıvı pH <7.20, plevral sıvı glukozu < 40mg/dl, plevral sıvı LDH’sı >1000 U/L, sıvı makroskopik olarak pürülansa, gram boyası pozitif, S.aureus veya H.influenza sepsisi söz konusu ise plevral sıvının drenajı yapılır. Parapnömonik efüzyonlarda tüp drenajı gerektiren en kesin gösterge plevral sıvı pH değerinin 7.2’den daha düşük olmasıdır. Plevral sıvının drenaj yöntemleri: tekrarlayan torasentezler, göğüs tüpü takılması, göğüs tüpü takılması + fibrinolitik tedavi, cerrahi yöntemler. Tüp drenajı süresi: günlük drenaj 20 ml veya daha az olduğunda, plevral sıvı açık sarı berrak bir hale geldiğinde, hastanın genel durumu düzeldiğinde tüp çıkartılabilir. Tüp drenajına cevap yetersizse: göğüs tüpü drenajının başarısız olduğu durumda plevral aralıkta fibrin ve giderek fibrinöz bantların gelişmesi söz konusu olabilir. Bu durumda hızla diğer tedavi yöntemleri düşünülmelidir; intraplevral fibrinolitik tedavi, cerrahi yaklaşımlar.

İntraplevral fibrinolitik tedavi: Tedavinin başarısı; %70-100. Fibrinolitik tedavinin başarılı olup olmadığına karar vermek için 2-3 günden daha fazla beklenmemelidir. Başarısızlık kriterleri; radyolojik bulguların ve enfeksiyon bulgularının devam etmesidir. Fibrinolitik plevral kaviteye verilir. Loküle ampiyem içindeki fibröz bantları lizise uğratırlar. Lenfatik kanallar temizlenir. Plevral sıvının filtrasyon ve reabsorbsiyonu sağlanır. Verilebilecek fibrinolitikler; streptokinaz, ürokinaz, doku plazminojen aktivatörü. Hangi ajanın üstün olduğuna dair yeterli kanıt yok. Çocuklarda sadece ürokinaz ile randomize kontrollü çalışmalar olduğu için önerilmekte. Değişik dozlar kullanılmaktadır. Ürokinaz; 1 yaşından büyük çocuklarda 2 x 40.000 ünite (40 ml SF içinde), 1 yaşından küçük çocuklarda 2 x 10.000 ünite (10 ml SF içinde) olarak 3 gün boyunca verilir.

Cerrahi tedavi: “Video-assisted thoracoscopic surgery” (VATS). Direkt görüntüleyerek fibrinöz piyojenik materyalin debridmanı, lokülasyonların açılması, püyün plevral boşluktan dreanjının sağlanmasıdır. Üç tane küçük skar dokusu kalır. Dekortikasyon: posterolateral açık torakotomi yapılır. Kalın fibrinöz plevral yapışıklıklar açılır ve piyojenik materyal boşlatılır. Daha uzun ve komplike bir işlemdir. Kosta boyunca daha büyük bir skar dokusu kalır.—–İlk tıbbi tedaviye (antibiyotik, göğüs tüpü, fibrinolitik tedavi) rağmen klinik ve radyolojik cevap alınamamışsa erken dönemde cerrahi konsültasyonu yapılır. Erişkin rehberlerinde; 7 gündür.

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları 3

——————————————————————————————————————–

2 – Çocuklarda Solunum Sistemi Hastalıklarında Tanı

Öykü alma; ana semptom ve eşlik eden diğer semptomlar sorgulanır. Geçmiş öykü, çevre öyküsü ve aile öyküsü alınır. Geçmiş öyküsü: doğum öyküsü, prematürelik ve oksijen tedavi öyküsü, diğer hastalık öyküsü, cerrahi girişim öyküsü, aşı öyküsü. Çevre ve aile öyküsü: ev içi şartlar (sigara), isınma, hava kirliliği, allerjenler, ailede benzer yakınmalar, astım-tüberküloz.

Yakınma: Ne zaman başladı? Hastalığın seyri? Ağırlığı Akut, kronik, tekrarlayan özellikte mi? Belirti ve bulgular tanımlanır. Daha önce yapılan tetkikler? Daha önce uygulanan tedaviler? Tedaviye alınan yanıt? Tetiği çeken faktörler?

Erişkinler ve çocuklarda solunum fizyopatolojisi yaş ve gelişmeye bağlı bazı sistem ve volümler açısından farklılaşmakla birlikte temelde benzerdir. Solunum sisteminin dört ana fonksiyonu; atmosfer ve alveoller arasında havanın giriş çıkışı anlamına gelen akciğer ventilasyonu, alveoller ve kan arasında oksijen ve karbondioksitin difüzyonu, kan-vücut sıvıları ve dokular arasında oksijen ve karbondioksitin taşınması, ventilasyonun düzenlenmesi.

Pulmoner ventilasyon mekanikleri: Akciğerler iki şekilde genişletilip daraltılabilir; diyafragmanın aşağı ve yukarı hareketiyle göğüs kafesi uzar ve kısalır, kostaların yükselmesi ve aşağı çekilmesi ile göğüs ön-arka çapı artar ve azalır.

Akciğer radyogramı: Posteroanterior film: X-ray ışını hastaya akdan öne doğru verilerek elde edilir, kaset hasanın önüne yerleştirilir büyük ve ayakta durabilen rady departmanına inebilen çocuklarda kullanılır. En iyi radyografik görüntü sağlanır. Skapulalar görüntü dışına alınabilir. Kalbin görüntüsü ve mediastinal yapılar olduğu gibi görünür. Anteroposterior film: radye gidemeyecek kadar hasta çocuklarda pa film çekilemez, onlara yataklarında oturtularak ap film çekilebilir. AP ve PA filmin ikiside çocuk dik pozisyondayken çekilir plevral sıvı ve pntoraks net bir şekilde değerlendirilebilir. Kalbin boyutu ve mediastinal yapılar olduğundan daha büyük görünür, sınırları siliktir. Aynı hastanın AP filmi ile PA filmi karşılaştırıldığında kardiyomegali varmış gibi değerlendirilebilinir. Sırtüstü pozisyonda çekilen film: dik pozisyona gelemeyenlerde (YD ve infant) kullanılır. Yerçekimi ortadan kalktığından üst pulmoner damarlarla alta giden pulmoner damar dansiteleri eşittir. Kalbin boyutu ve mediastinal genişlik daha büyük görülür. Plevral efüzyon varsa o hemitoraksda artmış opasite görünecektir, pnömotoraks farkedilmeyebilir. Supin pozisyonda plevra içerisindeki serbest hava en yüskeğe anterior kostafrenik sinüse toplanır, buda o sinüsün grafide çok daha derin görülmesine neden olur. Lateral (sol yan) grafi: sol yan akciğer grafisinde x-ışınları sağ taraftan girip sol taraftan çıkar. Kalbin yaklaşık 2/3’ü orta hattın solunda yer alır. Solunum fazı: inspiryum filmi; diyafram 5.-7. ön kosta seviyesinde yerleşmelidir. Ekspiryum filmlerinde; yalancı kardiyomegali ve bronkovasküler görünümde artış saptanır. Pozisyon: klavikulaların iç uçları sternuma eşit uzaklıkta olmalıdır. Rotasyon, akciğerlerin eşit havalanmadığı izlenimi verir. Hangi klavikulanın mediali daha tam ve yakında görülüyorsa bebek diğer tarafa rotasyon yapmış demektir, sola döndüyse sağ ant kostalar daha belirgin ve tam görülür, sola döndüyse sol daha radyoluscenttir. Kalp ve büyük damarlar: kardiyotorasik oran; YD-1 yaş = ~ %60, >1yaş = %50. Pulmoner vaskülarite hilustan başlayıp, akciğer alanının 1/3 periferine kadar incelerek devam eder, sonra görülmez. Pulmoner vaskularite artışı veya azalması buna bakarak söylenebilir.

Çocuklarda Solunum Sistemi Hastalıklarında Tanı 1

6 yaş ve üzeri erişkin olarak değerlendirilir. Değerlendirme her zaman yukarıdan aşağıya santraldan perifere doğru yapılır.

Akciğer radyogramının değerlendirilmesi: 1-Hastanın adı, tarih ve kenar işareti kontrol edilir. 2-Projeksiyon şekli, solunum fazının özelliği ve pozisyon-rotasyon-artefaktlar kaydedilir. 3-Yapıların sistematik olarak gözden geçirilmesi; trakea, karina ve ana bronşlar, mediastinal sınır-yapılar ve hiler yapılar, kalbin büyüklük ve konturları, pulmoner vaskülarite, akciğer parankimi, fissürlerin pozisyonu, diyaframın görüntüsü ve yüksekliği, kardiyofrenik ve kostofrenik sinüsler, yumuşak dokular, toraksın kemik yapıları değerlendirilir.

Akciğer grafileri değerlendirilirken ilk olarak hastanın adı, soyadı kontrol edilmelidir. Filmler çekim tarihlerine göre sıralanmalıdır. Filmlerin uygun teknik ile çekilmiş olmaları gerekmektedir. Uygun teknik ile çekilmemiş olan grafiler yanıltıcı olabilir. Hastaların yaşı, cinsiyeti ve hikayesinin bilinmesi filmlerin doğru olarak değerlendirilmesine yardımcı olur. Simetri; T3’ün spinöz çıkıntısı sternoklaviküler eklemlere eşit mesafede olmalı. Alt lobların büyük damarları ve torakal vertebralar kalp arkasında görülebilmeli (x-ışın dozunun az olmadığının göstergesi).

Bilateral akciğerlerde havalanma artışı: 1-Film sağlıklı çocuklarda çok derin inspiryumda çekilmişse görülür. 2-Astım, akut bronşiyolit, kistik fibrozis varsa görülür. 3-Üst hava yolu obstrüksiyonlarında görülür.

Tek akciğerde havalanma artışı: 1-Hastanın rotasyonu (rotasyon olduğu taraftaki ac havalanması daha fazladır). 2-Obstrüktif havalanma artışı; yabancı cisim aspirasyonu, konjenital lober amfizem, kompanzatriks havalanma artışı.

Pulmoner vaskülarite; artmış veya normal vaskülaritenin olduğu taraf normaldir, azalmış vaskularitenin olduğu taraf patolojiktir. İnspiryum-ekspiryum filmleri arasındaki farklılık; ekspiryumda en az değişiklik gösteren taraf patolojiktir. Hemitoraksın boyutu; küçük, tama yakın opasifikasyon gösteren taraf patolojiktir. Havalanmada azalma olabilir; pulmoner hipoplazi, agenezis. Pulmoner opasifikasyonda artış olabilir; infiltrasyon (alveolar, intersitisiyel), konsolidasyon, opak görünüm. Alveolar infiltrasyon; alveolerin içinin inflamasyon sıvısı, ödem sıvısı, kanla dolu olması sonucu meydana gelir, bronş ve bronşiyollerin içi hava ile doludur. Opasifikasyon; çok miktarda plevral efüzyon, tümör infiltrasyonu, atelektazi (kollaps) olabilir.

Diyaframlar: Tek taraflı diyafram elevasyonu; atelektazi, diyafram paralizisi, evantrasyon, konjenital diyafram hernisi. Diyaframda düzleşme; akciğerde havalanma artışı. Diyafram netliğinin bozulması; infiltrasyon, konsalidasyon, ekstralober pulmoner sekestrasyon.

Göğüs duvarını oluşturan yapılar: Kostalar: Raşitik rozariler; rickets. Kısa ve geniş kostalar; iskelet displazisi. Destrüksiyon; malignensi, infeksiyonlar. Kırıklar; travma, malignensi. Yumuşak doku: Tek taraflı pektoral kasın konjenital yokluğu havalanma artışı gibi görüntü verebilir. Nörofibroma; multipl opasiteler.

5 yaş ve altında akciğer radyografisi: Şimdiye kadar anlattıklarımız 6 yaş ve üzeri çocukların normal radyolojik özellikleriydi, erişkinlerle arasında fark yoktu. Ancak 5 yaş ve altındaki çocukların akciğer grafileri pek çok yönden büyük çocuklardan ve erişkinlerden farklılık gösterir. Öncelikle teknik açıdan bazı sıkıntılar var, pozisyonlar istediğimiz gibi olmuyor. İnspiryum yetersizdir. Rotasyon olabilir. Trakea kıvrılabilir. Toraks kafesinin şekli farklıdır (üçgene benzer), timus görüntülenir. Kardiyotorasik oran artmıştır. Diyaframlar eşit yüksekliktedir. Kardiyofrenik sinüsler derin değildir. Timus: kalbin üzerine oturan bilateral dalgalı kenarlı bir yumuşak doku kitlesi olarak da görülebilir. Görülmemesi, steroid kullanımı, akut stres halleri ya da çok film çekilmesine bağlı olabilir, yokluğunun devam etmesi di-george sendromunu akla getirmeli.

Çocuklarda Solunum Sistemi Hastalıklarında Tanı 2

Bazı durumlarda inspiryum grafisine ilave olarak ekspiryum sonu grafi de çekilebilir. İnspiryum grafisi sonrası ekspiryum fazında da grafi çekilmesi gereken durumlar; hava hapsi, pnömotoraks (az miktarda olan pnömotoraksı göstermek için). Kalbin ağırlığı nedeniyle sol diafragma sağ diafragmadan daha aşağıda yer alır.

Yan grafide sağ ve sol diafragma ayırımı nasıl yapılır?: Genellikle bu ayrımı yapmak çok önemli değildir. Kalp solda olduğundan yan grafide sol diafragmanın ön kısmı çoğunlukla silinir. Sağ diafragma ise arkadan öne doğru rahatça görülebilir. Mide fundus gazı sol diafragma altında yer alır (mide fundus gazı situs inversus totalis anomalisinde sağ diafragma altındadır).

Hiluslar: Radyolojik olarak hilusları esas olarak pulmoner arterler oluşturur ve süperiyor pulmoner venlerde bu opasitelere katkıda bulunur. Normal anatomi: sol hilus yaklaşık olarak sağ hilustan 25 mm daha yukarda yer alır. Hilusların dansitesi aynı olmalı. Hilusların dış konturu konkav veya düz olmalıdır.

Oksijenizasyon: Atmosferden dokulara geçiş süreci; akciğerlerce oksijenin alınması, oksijenin kana transferi, kanda oksijenin taşınması, dokulara oksijenin getirilmesi, dokulara oksijenin geçişi. Herhangi bir noktada bozukluk dokunun oksijenlenmesini bozarak hipoksiye yol açar. Bu evrelerin sağlıklı bir şekilde gerçekleşmesi solunum ve kardiyovasküler sistemlerin işbirliği ile gerçekleşir. 1 Hb 4 oksijen molekülü taşır. 1 g Hb 1.34 mL O2 bağlar. Ortalama 100 mL kanda 15 g Hb var. 15 x 1,34 = 20 mL kan oksijen taşır. Assosiyasyon; Hb‘in O2’ye bağlanması. Dissosiyasyon; Hb’in O2’den ayrılması. Kapillere geçen oksijenin %3’ü serbest kalır % 97’si Hb’e bağlanır. Kandaki Hb konsantrasyonu bu nedenle önemlidir.

Hipoksemi – Hipoksi: Hipoksemi: arter kanında parsiyel O2 basıncının azalmasıdır (PaO2 <80 mmHg). PaO2 60-80 mmHg ise hafif, PaO2 40-60 mmHg ise orta derecede, PaO2 < 40 mmHg ise ağır derecede hipoksemi vardır. Hipoksi: dokuda oksijenlenmenin azalmasıdır (ancak PaO2 <55 mmHg olduğunda).

Hipokseminin 4 önemli nedeni: 1-Odadaki O2 konsantrasyonunun düşük olması. 2-Alveolar hipoventilasyon; SSS depresyonu, yardımcı solunum kası disfonksiyonu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı. 3-Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu; kronik obstrüktif akciğer hastalığı, pulmoner emboli, diffüzyon defekti, alveolokapiller membranın kalınlaşması, alveolokapiller alanın azalmasında. 4-Sağdan-sola şant; kanın akciğerlerin iyi havalanan alanlarına uğramadan geçmesi; ARDS, atelektazi.

Hipoksi nedenleri: 1-Hipoksemik hipoksi; inspire edilen havada ya da kanda oksijenin düşük olması (V/P dengesizliği, alveolar hipoventilasyon). 2-Anemik hipoksi; oksijen taşıma kapasitesindeki azalma (anemi, Hb pati, CO zehirlenmesi). 3-Dolaşımsal hipoksi; kötü doku perfüzyonu ya da normal kan akımında azalma (kardiyak yetmezlik, şok, kardiyak arrest, periferal vaskular hastalık). 4-Histotoksik hipoksi; hücresel düzeyde oksijenin kullanılamaması (siyanid ya da alkol zehirlenmesi). Hipoksemi göstergeleri: PaO2 (<60 mmHg), SaO2 (< %92), siyanoz (SaO2 <%90) (en iyi dudak çevresi ve tırnak yatağında görülür).

Oksijenizasyon izleminde noninvazif yöntemler: Pulse oksimetre: SaO2 kulak memesi ya da parmak ucu gibi kanlanmanın yüksek olduğu bölgelerden ölçülür. Işığın absorbsiyonu ile arteriyel oksihemoglobin saturasyonunun ölçümü, ±5 yanılma payı var. SaO2’ %75’in altında ve %95’in üstünde duyarlılığı azalır. Karboksihemoglobinemi, methemoglobinemi, sarılık, yoğun ışık, perfüzyonun azaldığı durumlar, hiperpigmentasyonda yanlış sonuç verir. Transkutenöz gaz monitörleri: elektrod yardımıyla deri üzerinde 43oC’ye ısıtılan bir kapiller alanda PaO2 ve PaCO2 ölçülümü yapılır. İki parametrenin birlikte ölçümü yapılır. Yanık riski var. 4-6 saatte bir elektrodun yeri değiştirilmelidir.

Bronkoskopi endikasyonları: Tanı, tedavi, araştırma amacıyla kullanılır. Tanısal: 1-Direkt görme; anatomik yapılar (usy, trakea, bronşlar, subsegmental bronş), yapısal (mukoza, lümen çap), dinamik (glottis malazi, pulsasyon), içerik (mukus plak, kan, sekresyon). 2-BAL; mikrobiyoloji, sitoloji, lipid-hemosiderin. 3-Fırçalama. 4-Biyopsi. Tedavi: aspirasyon/lavaj (mukus plak, atelektazi), yıkama-PAP, dornaz alfa, zor entübasyon, atelektazilerde reinflasyon.

Bronkoskopi klinik uygulamalar: Israrcı öksürük, stridor,vizing, bronşektazi, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonları, solunum yolu işlemleri sonrası, BAL, kistik fibrozis (KF), radyolojik ısrarcı anormal bulgu.

Ter testi: Ter Testi iki yöntemle yapılabilmektedir. Macroduct yönteminde iyontoforez: Macroduct coil yöntemi, günümüzde sık kullanılan ve uluslararası kabul edilmiş bir yöntemdir. Bu yöntemde de iyontoforez, terin toplanması, analiz olmak üzere üç aşama bulunmaktadır. Ölçüm için 10-15 mikrolitre ter örneği yeterlidir. Ter örneğindeki elektriksel iletkenliği ölçer. Kondüktivite, mmol/L olarak belirlenir. Kondüktivite, terdeki elektrolit düzeylerini yaklaşık olarak veren, indirekt kimyasal ölçümdür. Terde, klor, sodyum, potasyum, bikarbonat, laktat vardır ve bunlardan oluşan iletkenlik ölçülür. Terdeki klor miktarından daha yüksektir. Pozitif ya da sınırda çıkan kondüktivite değerleri, tanının desteklenmesi için terdeki klor konsantrasyonunun direkt ölçümü, Gibson-Cooke yöntemiyle yapılmalıdır. Testin değerlendirilmesinde kondüktivite değeri; 0-60 mmol/L aralığında ise “ normal ”, 60-90 mmol/L aralığında ise “ şüpheli ”, 90 mmol/L ve üzerindeki değerler “ yüksek ” olarak yorumlanır. Gibson Cooke yöntemi: standart metodla, güvenilir, deneyimli personel gereklidir. Ter, ön koldan pilokarpin iyontoforez yöntemi ile elde edilmeli. Normal; < 40 mmol/L. Şüpheli; 40-60 mmol/L. KF; > 60 mmol/L. Ter testi sonucu hastanın yaşı ve klinik bulguları ile birlikte değerlendirilmeli ve tekrar edilmelidir. Yalancı pozitiflik; glikojen depo hastalıkları, adrenal yetmezlik, hipotirodi, atopi, buharlaşma. Yalancı negatiflik; ödem, bazı mutasyonlar, dilüsyon hatası. Yeni doğan bebeklerin ilk 48 saat içerisinde yapılmış ter testleri mutlaka tekrar edilmelidir. Terde klor konsantrasyonunun 160 meq/L’ den fazla olması mümkün değildir, bu nedenle tekrar edilmesi uygundur. Terde klor miktarının 60 mEq/L’ den fazla bulunması KF tanısını düşündürmektedir. Yeni doğanlarda terde klor miktarının 30 mmol/L ve üzerinde olması KF açısından anlamlı olabilir.

Terde kloru yükselten durumlar: Tedavi edilmemiş adrenal yetmezlik, atopik dermatit, anoreksiya nervoza, ektodermal displazi, çölyak hastalığı, otonomik disfonksiyon, özellikle sıcak havada egzersiz, familyal kolestaz, fukosidoz, glikoz–6-fosfat dehidrogenaz eksikliği, glikojen depo hastalığı tip I, ailevi hipoparatiroidizm, tedavi edilmemiş hipotiroidizm, hipogamaglobülinemi, malnutrisyon, nefrojenik diabetes insipitus, kleinfelter sendromu, mauriac sendromu, mukopolisakkaridozis tip I, protein kalori malnutrisyonu, psödohipoaldosteronizm, psikososyal büyüme geriliği. Ayrıca, erişkinlerin terdeki elektrolit konsantrasyonları, çocuklara göre daha yüksektir ve bu nedenle ter testi sonuçları daha yüksek bulunabilir. Özellikle bayanlarda mensturasyon dönemlerinde terdeki tuz konsantrasyonları daha geniş aralıkta bulunabilir.

Nazal potansiyel farkı ölçümü: İyonların solunum yolu epitelinden aktif transportu transepitelial bir potansiyel fark yaratır ve bu in vivo olarak nazal epitelden ölçülebilir. Burun içine yerleştirilen elektrotlarla her yaş gurubundaki hastaya uygulanabilir. KF’de artmış Na+ absorbsiyonu ve azalmış Cl permeabilitesi sonucu bu bazal potansiyel fark artmıştır (N: -15 ile -25 mV). Atipik KF hastalarının tanımlanmasında önemli bir testtir.

KF tanısı: Nazal potansiyel farkı ölçümleri yapılır. Epitelde artmış potansiyel farkı, yopikal amilorid uygulaması ile bu farkın kaybı, beta-adrenerjik agonistler ile voltaj değişikliğinin gösterilmesi KF tanısı için kullanılmaktadır.

SFT:

SFT; spirometri (infant ve çocuklar), tüm vücut pletismografisi, PEF ölçümü, difüzyon kapasitesinin ölçümü. Spirometri; tam bir inspirasyonu takiben yapılan zorlu ekspiratuar manevra sırasında dinamik akciğer volümlerinin zamana bağlı ölçümünü yapar. Solunum kapasitesini sınırlayan hastalıkların taranmasında, tanımlanmasında ve izlenmesinde en yararlı testtir.

Çocuklarda SFT endikasyonları: Tanı, hastalığının durumu, hastalığın izlemi, tedaviye verdiği yanıt, prognoz hakkında öngörü, ameliyat öncesi değerlendirme, tarama, epidemiyolojik araştırmalar, maluliyet, solunum sistemine ait yakınmaları olan çocuklarda pulmoner mekaniklerde değişiklik olup olmadığının değerlendirilmesi, akciğer fonksiyonlardaki değişikliklerin derecesinin belirlenmesi, akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerin türünün belirlenmesi (obstruktif, restriktif), obstruksiyon (varsa; santral mı, periferik hava yollarında mı; intratorasik mi, ekstratorasik mi; sabit mi değişken mi?) değerlendirmesi için kullanılır.

Basit masa üstü spirometreler: stabil bir enerji kaynağına ihtiyaç vardır. Grafik ve görsel bilgileri gösterirler. Referans değerlerine gerek duyarlar. Küçük el tipi spirometreler: pahalı değildir. Kullanımı kolaydır. Küçüktür (cep telefonu). Her yerde kullanılır. Yazılı çıktı vermezler. Ekran görüntüsü vardır. FEV1, FEV6, FEV1/FEV6, PEF değerleri ölçülür. Peak flowmetre (zirve akım ölçer): basit, pratik ve ucuzdur. Evde kullanıma uygundur. Astımlı ve obstrüktif hastalıkların takibinde önemlidir. Günlük PEF değişkenliğine göre ilaç dozu ayarlanması yapılır.

Spirometrik ölçümler: Ana ölçümler; FVC (Zorlu vital kapasite), FEV1 (1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm), FEV1/FVC ölçülebilir. Ayrıca; FEF%25-75: FVC’nin %25’i ile %75’i arasındaki zorlu ekspiratuar akım ölçülebilir. Zorlu vital kapasite (FVC) (L): hızlı ama güç kullanılmadan yapılan maksimal inspirasyonu takiben olabildiğince güçlü ve hızlı bir ekshalasyon ile çıkarılan en yüksek hacimdeki havadır. Spirometrinin temel manevrasıdır. 4-6 saniye sürer, çocuklarda < 4 saniye sürer. FEV1/FVC (%): obstrüktif hastalığın araştırılmasında esas ölçümdür. Normal değeri; %75-85. Yaşla birlikte giderek azalır (sağlıklı yaşlı bireylerde %65). Obstrüktif hastalıklarda azalır. Ağır obstrüksiyonda %30’a kadar düşebilir. Restiriktif hastalıklarda normal veya yüksektir. Ağır restriksiyonda %100 tanıyı gösterir. Restriktif hastalık düşünülmesi durumunda, FEV1/FVC tek başına yeterli değildir, akciğer volümleri ve kapasiteleri (örn. TLC) ölçülmelidir. FEF%25-75: orta-küçük havayollarının durumunu gösterir. Obstrüktif hastalığın erken evrelerinde azalma sıktır. Küçük havayolu hastalığı için özgül değildir; tanıda tek başına kullanılmamalıdır. FEV1/FVC oranının sınırda düşük olduğu hastalarda düşük FEF%25-75 havayolu tıkanıklığını gösterebilir. FEV1 ve FEV1/FVC normal sınırlardayken FEF%25-75 hastalık şiddetinin derecelendirilmesinde kullanılmamalıdır. Azalmış değerler bazen orta-ağır restriktif hastalığı olan bireylerde görülebilir. FVC’nin orta ve küçük havayollarındaki akımı içeren bölümünden ölçülür. FVC’ye bağımlıdır; hastanın eforundan etkilenir. Düşük FVC = büyük FEF%25-75 oluşabilir. FVC’de belirgin artış = FEF%25-75 azalabilir.

Spirometri tekrarlanabilirlik kriterleri: 3 kabul edilebilir spirogramda; en yüksek iki FVC arasındaki fark <0.15 lt, en yüksek iki FEV1 arasındaki fark <0.15 lt ise test sonlandırılır. Bu kriterler yoksa; yeni testlerde uygunluk saptanana veya; toplam 8 test yapılana veya; testleri sürdüremeyene kadar tekrarlanır. En iyi üç test kayda alınır.

Spirometri testleri: Zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi (FEV1), FEV1 ‘in FVC (SVC)’ye oranı (FEV1 /FVC-SVC), maksimum orta ekspiratuar akım hızı (FEF 25-75). Spirometre ile rezidüel volüm (RV) ölçülemeyeceği için total akciğer kapasitesi (TLC) de ölçülemez. Normal değerler: FVC; >%80. FEV1; >%80. FEV1/FVC; >%80. FEF25-75; >%70. FEV1: zorlu ekspirasyonun 1. saniyesinde atılan volümdür. Normalde volümlerin % 80’i ilk saniyede atılır. Büyük havayollarını yansıtır. Havayolları obstrüksiyonunda belirgin azalır. Kooperasyon ve efora bağımlıdır. Değişkenliği 60-270 ml (ortalama 183 ml)’dir. FEV1/FVC: genç erişkinde % 75’in üzerindedir, yaşla azalır. Obstrüktif ve restriktif patolojilerin ayırımında kullanılır. Havayolları obstrüksiyonu <%70. Hafif-orta dereceli obstrüksiyonun değerlendirilmesinde yararlıdır. Restriktif patolojilerde oran korunur.

Pulmoner hastalığın tipinin belirlenmesi gerekir; obstrüktif, restriktif, mikst (obstrüktif ve restriktif).

Obstrüktif akciğer hastalığı: Ekspirasyon sırasında hava akımının bozulması ile karakterize bir grup hastalıktır. Düşük akım hızları ve normal hacimler ile karakterizedir. FEF25-75 azalmış (<%80), FEV1 normal/azalmış (<%80), FEV1/VC normal-azalmış (<%80), VC normal/azalmış (<%80), TLC normal/hafif artmış, RV normal/artmış, RV/TLC normal/artmış. Obstrüksiyon şiddeti (% FEV1): 100-80% ise hafif, 80-60% ise orta, 60-40% ise ağır, <40% ise şiddeti çok ağır olarak değerlendirilir.

Restriktif akciğer hastalığı: Akciğer hacimlerinde azalma vardır. TLC azalmış, VC veya FVC azalmış, FEV1 normal/azalmış, FEF25-75 normal/azalmış, FEV1/FVC normal. Akciğerlerin kompliansının azalması, göğüs duvarı kompliansının azalması ve solunum kas güçsüzlüğü nedeni ile olur. Azalmış akciğer hacimleri ve normal-azalmış akım hızları ile karakterizedir. Restriktif patern: 1-Akciğer hastalıkları; interstisiyel akciğer hastalıkları (fibrozis, sarkoidoz), akciğer rezeksiyonu (pneumonectomy/lobectomi). 2-Abdominal distansiyon; asit, obezite, hamilelik. 3-Göğüs duvarı problemleri; kifoskolyoz, nöromuskuler hastalıklar. 4-Plevral hastalıklar. Restriksiyon şiddeti (% TLC): 60-80% ise hafif, 40-60% ise orta, <40% ise ağır olarak değerlendirilir.

Bronkodilatörlü testler: Obstruksiyonu olan bir hastada bu obstruksiyonun geri dönüşümlü olup olmadığının saptanması için kullanılır. Bronkodilatör verilmesinden 5-15 dk sonra yeniden yapılan testte ilk ölçülen değerlere göre; FVC ve FEV1’de %12 veya FEF25-75’de %25 ve üzerinde artma varsa “test pozitif” (reversibilite var) kabul edilir.

SFT kontrendikasyonları: Test performansını etkileyecek akut hastalıklar, nedeni bilinmeyen hemoptizi, pnömotoraks, yakın zamanda abdominal, torakal cerrahi veya göz cerrahisi geçirme, yakın zamanda miyokard infaktüs veya anstabil anjina geçirilmesi, torasik anevrizmalar.

Elektromikroskopik inceleme: Siliyada ultrastrüktürel ve fonksiyonel defektler nedeniyle silier hareketlerde azlık görülür.

Tüberkülin deri testi: M.tuberculosis kültürlerinin süpernatan sıvılarından saflaştırılarak elde edilen antijenler kullanılır. Purified protein derivate (ppd) sıklıkla kullanılır. Deri içine uygulanan tüberküline karşı tipik geç tip (hücresel) aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişir. Daha önceki enfeksiyon veya aşı nedeni ile duyarlanmış hale gelen T lenfositler deride toplanırlar ve lenfokinleri salgılarlar. Lenfokinlerin etkisi ile lokal vazodilatasyon, ödem, fibrin depolanması ve diğer inflamatuvar hücrelerin bölgede toplanması gerçekleşir. Tipik olarak reaksiyon 5-6 saate başlar ve 48-72 saatte maksimuma ulaşır. Saklama koşulları: buzdolabında 2ºC – 8 ºC arasında saklanmalıdır, ışıktan korunmalıdır, açıldıktan 30 gün sonra etkinliği kaybolduğu için kullanılmamalıdır.

PPD uygulanması: Mantoux yöntemi ile 5 TU uygulanması “altın standart” testtir. 0.1 ml ppd solüsyonu 27 g iğne ile cilt içine verilir, 6-10 mm’lik bir papül oluşur. İğnenin ucu eğilmemeli ve kırılmamalıdır. 0.1 ml’den fazla alınan miktar tekrar şişenin içine verilmemelidir (yapışma özelliği olduğu için şişedeki tuberkülin dilüe olmaktadır). Uygulama yapılan yer alkol veya benzeri maddeyle silinmemelidir. Uygulama yeri 3 gün boyunca yıkanmamalı ve kaşınmamalıdır. Ölçüm: uygulamadan 48-72 saat sonra yapılır. Kızarıklık değil endürasyon ölçülmelidir. En geniş çap ölçülür. Ölçüm milimetre olarak belirtilir. Ölçüm tarihi ve kimin tarafından yapıldığı kayıt edilmelidir.

Ülkemizde tüberkülin deri testinin (TDT) yorumlanması: BCG’lilerde: 0-5 mm ise negatif, 6-14 mm ise BCG’ye bağlı, 15 mm ve üzeri ise pozitif kabul edilir. BCG’sizlerde: 0-5 mm ise negatif, 6-9 mm ise şüpheli kabul edilir. 1 hafta sonra test tekrarlanır; yine 6-9 mm ise negatif kabul edilir, 10 mm ve üzeri ise pozitif kabul edilir. 10 mm ve üzeri ise pozitif kabul edilir.

PPD’yi yanlış negatif yapan durumlar: Kişiye ait faktörler: enfeksiyonlar, canlı aşılar, KBY, malnütrisyon, bağışıklık sistemini etkileyen hastalıklar ve ilaçlar, stres, yaş. Tüberküline ait faktörler: uygun depolamama, uygun olmayan dilüsyon, kimyasal denatürasyon, kontaminasyon, cam ve plastik duvarda adsorpsiyon. Uygulama ve okuma hataları.

Booster etkisi: Daha önceden mikobakteri antijenleri ile duyarlı hale gelmiş bireyin tekrarlanan testlerde tüberkülin deri testine karşı verdiği yanıtta artma olmasıdır. 7 gün, 12 ay arasında tekrarlanan tüberkülin testleri ile gösterilebilir. 1-5 hafta en sık görülen reaksiyon zamanıdır.

Yalancı negatif TDT: 1-Teknik problemler; yetersiz antijen, subkütan uygulama, yanlış okuma. 2-Canlı viral aşılar. 3-Yeni tüberküloz enfeksiyonu. 4-Viral ve bakteryel enfeksiyonlar; kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, HIV, influenza, tifo, lepra, boğmaca, mycoplasma. Şu durumlarda da yalancı negatiflik görülebilir; küçük yaş (<6 ay), ilaçlar (steroidler, immunsupresif ajanlar), sarkoidoz, lenfoid organ hastalığı (lenfoma, hodgkin), malnütrisyon, M.tuberkülozis dışı mikobakterilerle enfeksiyon, BCG aşılaması, yanlış antijen uygulanması, yanlış değerlendirme.

Mikrobiyolojik değerlendirme: Bu amaçla şunlar kullanılabilir; açlık mide suyu, balgam, bronkoalveolar lavaj, SF ile balgam çıkarılması, nazofarengeal aspirat. Boyama yapılır. Kültür yapılır; klasik, BACTEC.

Yeni testler: Pozitif ppd reaksiyonunun BCG aşısına mı, TB ile karşılaşmaya mı bağlı olduğunu gösteren yeni testler bulunmaktadır. Bu testler; quantiFERON, TB gold test – QTF-G, cellestis, limited, carnegie, T SPOT-TB assay, quantiferon gold assay. M.tuberculosis, spesifik antijenler üretir (ESAT-6 ve CFP-10) BCG’de olmayan. Enfekte kişinin kanı bu iki antijenle inkübe edildiğinde lenfositler interferon gamma üretir. Pahalı olup, laboratuar gereksinimi vardır. BCG olan kişilerde değerlendirme daha güvenilirdir. Küçük yaşta, malnutrisyonu olan HIV ile enfekte çocuklarda doğru sonuç verir. İmmünosupresssif ilaç alan ya da immünosupressif durumda olan hastalardaki yeri bilinmemektedir.

——————————————————————————————————————

3 – Çocuklarda Tüberküloz Tanısı Ve Tedavisi

Dünyada tüberküloz: Dünya sağlık örgütünün (DSÖ) 2009 raporuna göre; 9.27 milyon yeni tüberküloz vakası, 139/100.000 tüberküloz insidansı (2004’de 142/100.000) bulunmaktadır.

Dünyada çocuk tüberkülozu: Tüberkülozun az görüldüğü gelişmiş ülkelerde tüm vakaların %5’ni oluşturmakta. Tüberkülozun sık görüldüğü gelişmekte olan ülkelerde tüm vakaların %25’ne dek ulaşan yüksek oranlarda görülmektedir. Güney Afrika’da 13 yaş altı çocuklarda insidans 407/100.000’dir. Dünyada çocuk ölüm nedenleri arasındaki en sık 10 nedenden biridir. Her gün 500 çocuk tüberküloz nedeni ile ölmektedir.

Türkiye’de çocuklarda tüberküloz: 0-14 yaş grubundaki oran; %10.2. Çocuk ölüm nedenleri arasında 8. sırada.

Çocukluk çağı tüberkülozunun erişkin tüberkülozundan farklılıkları: Sıklıkla çocuklarda primer akciğer tüberkülozu görülür. Basil sayısı azdır. Diğer organlara yayılması daha sıktır. Yaş küçüldükçe hastalık riski artar. Hemotojen yayılım sıktır. Ekstrapulmoner tüberküloz görülme oranı yüksektir (4 yaş altında %25). Sekonder ilaç direnci düşüktür. İlaç komplikasyonları nadirdir. Mortalitesi yüksektir. Klinik belirtileri özgün değildir. Komplikasyonları sıktır. Erişkinlerden kazanılmıştır.

Çocuklarda tüberkülozun klasik evreleri:

  Karşılaşma Enfeksiyon Hastalık
PPD Negatif Pozitif Pozitif
Radyoloji Negatif Negatif Pozitif
FM Normal Normal Anormal

.

Tanıda kullanılan yöntemler: Öykü, Klinik bulgular, tüberkülin deri testi, radyolojik bulgular, mikrobiyolojik yöntemler, doku tanısı, diğer yöntemler.

Tüberkülozlu erişkin ile temas öyküsü: Kaynak büyük çoğunlukla tüberkülozlu erişkin hastalardır. Kaynak hasta ile yakın, uzun süreli temasda enfeksiyon riski artar. Çocuklar için aynı evdeki tüberkülozlu bir erişkinden enfekte olma riski ortalama %30’dur. Kaynak kişi tedavi altında ise risk önemli oranda azalır. 2 haftalık tedavi ile bu risk %99 azalır. Kaynak hastanın kaviteli akciğer tüberkülozu olması veya larinks tüberkülozu olması bulaştırıcılık riskini artırır. Kaynak hastanın bakteriyolojik durumu bulaştırıcılığı belirler. Balgam yaymasında basil bulunan hastaların ev temaslılarında %65 oranda enfeksiyon gelişirken, yayma ve kültür negatif olan hastaların temaslılarında %17 oranında enfeksiyon gelişir.

Çocukta tüberküloz gelişiminde risk faktörleri: Enfekte olan çocukta tüberküloz hastalığı oluşma olasılığı yaşla ilgilidir. Bir yaş altındaki çocuklarda bu risk %43, 1-5 yaş arasında %24, adolesanda %15, erişkinde %10’un altındadır. Kötü beslenme koşulları ve malnutrisyon hastalık riskini artırır. İmmüniteyi baskılayan hastalığı olanlar (hodgkin lenfoma, HIV pozitif hastalar, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği), malnutrisyonlu hastalar risk taşırlar.

Klinik bulgular: Tüberküloz subakut, kronik bir enfeksiyondur. Genellikle gürültülü bir klinik tabloya neden olmaz. Hastaların klinik ve radyolojik olarak daha önce verilen tbc’ye özgün olmayan antibiyotik tedavilerinden yarar görmemesi hastalığı düşündürebilir. Çocuklarda hematojen yayılım sık olduğundan akciğer tüberkülozuna ek diğer organ tutulumları sıktır. Tüberkülozlu çocuklar şu bulgular ile gelebilir: ateş (genellikle subfebril düzeyde), 2 haftadan uzun süren öksürük, stridor, akciğerlerde ral ve ronküslar, hepatosplenomegali, eklem ve kemiklerde hassasiyet, hareket kısıtlılığı, koroidal tüberküllerin saptanması, menenjit, flikteniel konjunktivit, deri bulguları (eritema nodozum, lupus vulgaris, kutanöz tüberkülidler).

Klinik bulguların tanıdaki yeri: G.Afrika’da 13 yaş altında 2 haftadan uzun süren öksürüğü olan ve bunu açıklayacak başka hastalığı olmayan 151 çocuk çalışmaya alınmış. 16’sı (%10.5) tbc tanısı almış. Devamlı, geçmeyen öksürüğü olanlarda; duyarlılık %93.8 özgüllük %98.5. Son zamanlarda devamlı halsizliği olanlarda; duyarlılık %81.3, özgüllük %99.3. Son zamanlarda devamlı ateş ve göğüs ağrısı olanlarda; duyarlılık %25. Semptomlar iyi tanımlanırsa tanıda yardımcıdır.

Tüberkülin deri testi (TDT): Tüberküloz basilinin ısı ile öldürülüp filtre edildikten sonra saflaştırılmış protein türevi (PPD) kullanılmaktadır. 5 TÜ sıklıkla kullanılı. Primer enfeksiyonun başlamasından 3-4 hafta sonra pozitif bulunur, bu süre 3 aya dek uzayabilir. Mantoux test 5 Todd ünitesi PPD’nin 0.1 ml ön kolun arka veya tercihan ön 2/3 yüzüne 27 G iğne ile intradermal uygulanması ile yapılır. Genellikle 6-10 mm çapında bir kabarıklık oluşur. kabarıklık oluşur. Enjeksiyondan 48-72 saat sonra kızarıklık değil, kabarıklık (endürasyon) okunur ve maksimum çap mm olarak bildirilir. Endürasyonun kalem yöntemi ile okunması ile hata azalır. Tüberkülin deri testini etkileyen konakcıya ait nedenler: viral enfeksiyonlar, ağır bakteriyel ve mantar enfeksiyonları, canlı viral aşılar, metabolik dengeyi etkileyen hastalıklar, düşük kan proteini ile giden durumlar, lenfoid sistemi etkileyen hastalıklar, ilaçlar, yaş (yenidoğan dönemi), stres. Tüberkülin deri testini etkileyen solüsyona ait nedenler: uygunsuz saklama, kimyasal denatürasyon, kontaminasyon, uygunsuz dilüsyon, antijenin az verilmesi, deri altına uygulama, enjektöre çekildikten sonra uygulamada gecikme, deneyimsiz okuyucu.

Tüberkülin deri testinin yorumlanması: Tüberkülin deri testi tüberküloz tanısında tek başına kullanılabilecek bir kriter değildir. Tüberküline karşı reaksiyon her zaman tüberküloz enfeksiyonu anlamına gelmez. BCG ve non patojenik mikobakteriler sonucu etkiler. Tüm tbc’lerin %10-25’inde TDT negatif olabilir (özellikle miliyer, menenjit tbc). Akciğer tüberkülozu olanların %90’da tüberkülin deri testi pozitiftir. Negatif değerler aşırı duyarlılığının henüz oluşmadığı basil ile karşılaştıktan sonraki 3-12 haftalık dönemde de görülebilir. 15 mm ve üzeri;BCG olup olmadığına bakmadan enfeksiyon lehine değerlendirilmeli. 10-14 mm; çevresel mikobakteriler ile çapraz reaksiyon olabilir, BCG’ye bağlı olabilir, Tbc basili ile enfeksiyona bağlı olabilir (Tbc düşündüren klinik, radyolojik bulgular varsa, tbc’li erişkin ile karşılaşma olasılığı varsa enfeksiyon lehine alınır). 5-9 mm; genellikle çevresel mikobakteriler ile çapraz reaksiyona veya BCG’ye bağlı, bağışıklığın baskılandığı durumlarda enfeksiyon lehine alınabilir. 5 mm’nin altı; negatif kabul edilir, genellikle ağır bir immün yetmezliği yoksa enfeksiyon yoktur.

BCG ve TDT: BCG’nin tüberkülin testi üzerine etkisinin değerlendirildiği bir meta analizde bu etkinin anlamlı olduğu; 15 yıla kadar sürebileceği, zaman içinde azalabileceği ve 15 mm üzerindeki değerlerin aşı etkisinden çok hastalık ile ilişkilendirilmesi gerektiği belirtilmiş. BCG aşı sayısına göre ppd sınırı ne olmalı?: PPD; BCG skarı olmayanlarda 3.2±3.9 mm, 1 BCG skarı olanlarda 6.3±7.8 mm, 2 BCG skarı olanlarda 10.7±6.2 mm, 3 BCG skarı olanlarda 14.8±4.3 mm olarak alınmalı.

Radyolojik yöntemler: Primer kompleks, tek taraflı hiler/paratrakeal lenfadenopati, tek taraflı LAP + konsolidasyon, milier görünüm, atelektazi, apse, kavite, plevral efüzyon.

Çocukluk çağı akciğer tüberkülozunda BT’nin yeri: Akciğer grafilerinde belirgin olarak görülmeyen parankimal tutulumun ve lenf nodlarının gösterilmesinde faydalı. Tüberküloz enfeksiyonu olanları yarısında da BT’de lenfnodu saptanmış. Rutin tanıda değil, seçilmiş vakalarda uygulanmalıdır.

Mikrobiyolojik yöntemler: Direkt yaymalarda ARB bakılması, kültürler ve PCR kullanılabilir. Mikrobiyolojik tetkikler için örnekler; balgam, açlık mide suyu, bronkoalveoler lavaj sıvısı, nasofaringeal aspirasyon, balgam indüksiyonu ile elde edilen materyal. Direkt bakıda ARB: çocuklarda balgam ve AMS örneklerinde ARB gösterilme oranı %5-20’dur. Tüberküloz kültürleri: tüberküloz tanısında altın yöntem M.tuberculosis’in kültürde üretilmesidir. Akciğer tüberkülozlu çocukların ancak %30-40’ında üç kez ardı ardına alınan örneklerde basil üretilebilmektedir. Lowenstein-Jensen besi yerinde basilin üremesi 6-8 hafta aldığından BACTEC-Middle-Brook gibi hızlı yöntemler geliştirilmiştir.

Diğer yöntemler ile elde edilen mikrobiyolojik örnekler: Balgam indüksiyonu: 2 yaşın altındaki bebeklerde bile uygulanmış. AMS’den daha başarılı bulunmuş. Nazofaringeal aspirasyon: Peru çalışması. NFA’de %38; AMS’de %30 sonuç vermiş. Kampala (4-144 ay) 94 çocuk NFA’de ARB %8.5, Kültür pozitifliği %23.9. Bronkoalveoler lavaj: sonuçlar AMS’den üstün değil.

Polimeraz zincir reaksiyonu: Smith ve ark. Klinik olarak tüberküloz tanısı koyulan 35 çocuk ve kontrol grubu olarak alınan 30 çocuktan alınan örneklerden yaptıkları çalışmalarında PCR ile duyarlılığı %40, özgüllüğü %80 olarak saptamışlardır (Kontrol grubundan 6 vakada yanlış pozitiflik bulunmuş. Bunlardan birisi tb ile yeni enfekte olmuş, ikisinde tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonu var, üçünde mikobakteriler ile ilişki gösterilememiş).

Diğer tanı yöntemleri: ADA (özellikle ADA2 plevral sıvıda), ELISA (antikor tayini), tüberküloz antijenlerinin tayini, immünolojik yöntemler. ADA (adenozin deaminaz): adenozin ve deoksiadenozin’in deaminasyonunu katalize eder. Monosit, makrofaj ve T lenfositler gibi birçok hücrenin olgunlaşmasında rol oynar. BOS ve plevral sıvıdaki ölçümleri sık olarak kullanılmaktadır. Tbc dışında malignensiler ve kollajen doku hastalıklarında da artar. ADA 2 tbc’de artar. Plevral tbc’li hastalarda ADA’nın 40 IU ve üzerindeki değerlerde duyarlılığı %88.8, özgüllüğü %92 bulunmuş, ADA1/ADA oranı kullanıldığında ise 0.42 ve altındaki düzeylerde duyarlılık %100, özgüllük %98.6 olarak saptanmıştır.

Tüberküloz infeksiyonu tanısında yeni testler – T-SPOT.TB ve QUANTIFERON TB Gold: M.tbc’de spesifik antijenlere (CFP-10 ve ESAT-6) karşı oluşan IFN-δ yanıtını değerlendirirler. T-SPOT.TB; IFN-δ üreten hücreler saptanır. QUANTIFERON TB Gold; IU olarak IFN-δ ölçer. TDT, T-SPOT.TB ve QUANTIFERON TB Gold’un karşılaştırılması: TDT 200 kadar antijen içerir, BCG’ninkiler dahil. Diğer testler sadece M.tbc’de bulunan ESAT-6, CFP-10 içerirler. BCG ve atipik mikobakterilerin çoğundan etkilenmezler. Standarttırlar, tekrarlanabilirler. 16-24 saatte sonuç alınır. Hastanın yeniden gelmesi gerekmez. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda da başarılı sonuçlar alınmış. Alet, ekip gerektirir. Pahalıdır. T-SPOT.TB ve QUANTIFERON TB Gold’un tüberküloz tanısında da yeri var mı?: aktif tbc’lilerin tanımlanmasındaki bazı rehberlerde (CDC) kullanılması öneriliyor. T.SPOT. TB ile toplam 266 tüberkülozlu vakanın değerlendirildiği 5 çalışmanın değerlendirilmesinde duyarlılığı %83-97 bulunmuş. Quantiferon TB Gold ile toplam 330 tb vakanın değerlendirildiği diğer 5 çalışmada da duyarlılık %70-89 bulunmuş.

Çocukluk çağı tüberkülozunda tanıda skorlama sistemleri: 1950’den itibaren çocuklarda tb tanısında kullanılan skorlama sistemleri gözden geçirilmiş. 16 ayrı skor bulunmuş. Sıklıkla klinik bulgular üzerine kurulmuş. Ayrıca hepsinde TDT, Ac gr, kontakt öyküsü sorulmuş. Geçerlilikleri yapılmamış, yetersiz, tanımlamalar yetersiz. Yeni ve daha iyi bir skorlama sistemine gereksinim var. DSÖ skorlamasının geçerliliği: Güney Afrika’da 3. basamak bir hastanede değerlendirilen 627 çocuktan 206’ü DSÖ kriterlerinden en az birini taşıdığı için tbc için araştırılmış. 10’unda (%5) AMS’de üreme olmuş, 23’üne olası tbc denilmiş, 173’ünde (%84) tbc çıkmamış. DSÖ şüpheli tbc kriterlerinin geçerliliği %63’tür.

Çocukluk çağı tüberkülozunda tanı sorunları: Temaslı olduğu erişkinin bulunması genellikle %50’nin altında. Tbc çocuklardaki klinik bulguları diğer hastalıklarda da olabilir. TDT; yanlış negatif ve pozitif sonuçlar var. BCG’den etkileniyor. Mikrobiyolojik yöntemlerin kullanılması kısıtlı. Konvansiyonel radyoloji her zaman tanı koydurmuyor. Skorlama sistemleri yetersiz. Yeni tanı yöntemleri henüz diğerlerinden daha değerli değil.

Tüberkülozda koruma: 1-Mikrop almamışlarda bulaşımı önleme; hastalardan sağlamlara bulaşımı önleme, BCG aşısı ile bulaşımı önleme. 2-Mikrop almışlarda hastalığı önleme (profilaksi; izoniazid). BCG aşısının etkinliği: koruyuculuk etkinlik dissemine tbc’de %78, tüberküloz menenjitte %64, tüberkülozdan ölümde %65, tüm tüberküloz vakalarında %50.

BCG aşısının komplikasyonları: BCG lenfadenit, dissemine BCG enfeksiyonu (immün yetmezlik, IFN-gamma reseptör, interlökin 12, reseptör eksiklikleri), BCG osteomyelit, SSS tüberkülozu.

Tüberküloz enfeksiyonunda koruyucu tedavi: Tüberküloz hastalığının bulgularının olmadığı; ancak tüberkülin deri testi sonucuna göre basil ile enfekte olduğu düşünülen çocuklarda kemoprofilaksi verilir. Tüberkülozlu erişkin ile yakın teması olan çocuklarda uygulanır. İzoniazid 5-10 mg/kg/gün (maksimum 300 mg/gün) verilir. Temasta bulunulan kişide izoniazid direnci biliniyorsa rifampisin 10 mg/kg/gün uygulanır. Çok ilaca dirençli tüberküloz basili ile enfekte çocuklarda direnç durumuna göre birden fazla ilaçla tedavi düzenlenir. Tedavi süresi 6-9 aydır. Bağışıklığın baskılandığı hastalarda tedavi süresi en az 12 ay olmalıdır.

Çocukluk çağı tüberkülozunda tedavi:

DSÖ-2010 ocuklarda Tbc tedavisi:

Kategori Vaka tipi Başlangıç tedavisi Devam tedavisi
K I Yayma (+) Akciğer tbc,

Ağır yayma (-) Akciğer veya ağır akciğer dışı tbc (miliyer, menenjit)

2 ay HRZE 4 ay HR
K II Yayma (+) relaps, tedavi başarısızlığı, tedaviyi terk; yayma (-) aynı durumların düşünüldüğü hastalar 2 ay SHRZE/

Sonra 1 ay HRZE

5 ay HRE
K III Yayma (-) akciğer ve akciğer dışı Tbc (ağır olmayan)-Tbc lenfadenit 2 ay HRZ 4 ay HR

.

TC. Sağlık bakanlığı çocuklarda tüberküloz tedavisi: Çocuklarda akciğer tüberkülozunda
başlangıçta 2 ay HRZ; 4 ay HR verilir. Balgam yayması pozitif veya kaviter akciğer tüberkülozunda 2 ay HRZE(S), 4 ay HR verilir. Menenjit, miliyer, kemik Tbc’de; 2 ay HRZE(S), 7-10 ay HR verilir. Çocukluk çağı akciğer tüberkülozunda önerilen tedavi rejimi ile tedaviye uyum gösteren hastalarda tedavi başarısı birçok yayında %95-98 olarak saptanmıştır. İlaçların direkt gözlem altında uygulanması ile bu %98-100’e çıkmıştır.

Çocuklarda önerilen ilk grup ilaçlar ve dozları:

İlaç Hergün (mg/kg/gün) Haftada 3 gün (mg/kg/gün)
İzoniazid 10-15 (maks 300) 10-20 (maks 600)
Rifampisin 10-15 (maks 600) 10-20 (maks 600)
Pirazinamid 30-40 30-40
Etambutol 15-25 15-25
Streptomisin 15 15

.

Çocuklarda önerilen ikinci grup ilaçlar ve dozları:

İlaç Doz (mg/kg) Maksimum doz (mg)
Ethionamid/ Prothionamid 15-20 1000
Ofloksasin 15-20 800
Ciprofloksasin 20-30 1500
Levofloksasin 7.5-10  
Kanamisin 15-30 1000
Amikasin 15-22.5 1000
Capreomisin 15-30 1000
Sikloserin 10-20 1000
PAS 150 12 gr

.

Tedavide kortikosteroidlerin kullanımı: Çocukluk çağındaki tüberküloz hastalığında kortikosteroidler 1-2 mg/kg prednizolona eş değer dozlarda başlanır. 4-8 hafta içerisinde azaltılarak kesilir. Tedavide kortikosteroidlerin kullanıldığı durumlar: menenjit tüberküloz, tüberküloz perikardit, miliyer tüberküloz, masif tüberküloz plörezi, peribronşiyal ve endobronşial tüberküloz.

Tedavide temel ilkeler: Tedavinin direkt gözlem altında (DGT) uygulanması tedavi başarısını artırır. Sağlık personeli ile bu sağlanamıyorsa aile bireylerinden sadece birinin bu işle ilgilenmesi sağlanmalıdır. İlaç tedavisinin planlanmasında çocuğun basili aldığı erişkin hasta biliniyorsa onun basil kültür ve ilaç direnci sonuçlarından faydalanılır. Hastada dirençli tüberküloz düşünülüyorsa başlangıç tedavisi ilaç direnç sonuçları çıkana dek 4’lü tedavi ile başlanır. Hiçbir zaman tedaviye tek ilaç eklenmez. Dirençli tüberküloz tedavisi mutlaka gözlem altında yapılmalıdır ve intermitant yapılmaz. Dirençli tüberküloz vakalarının bu konuda deneyimli bir merkezde hastanın daha önce aldığı tedaviler ve direnç sonuçları göz önüne alınarak yapılması gerekir. Gastrointestinal emilimlerinin daha fazla olması nedeni ile ilaçların hepsinin birden sabah aç karına alınması önerilir. GİS bulguları fazla ise yemekler ile alınabilir.

Dirençli tüberküloz: Primer ilaç direnci; basili aldığında ilaç(lara) dirençli. Sekonder ilaç direnci; tedavi sırasında ilaç(lara) gelişen direnç. MDR (çok ilaca dirençli tüberküloz); en az izoniazid ve rifampisine direnç. XDR tüberküloz; izoniazid, rifampisin, florokinolonlar ve parenteral formlardan (amikasin, kanamisin, kapreomsin) en az birine direnç olması.

Çok ilaca dirençli (MDR) tüberküloz: MDR tüberkülozlu erişkin ile temasta bulunan çocuklar, tedavi başarısızlığı olan, tekrar tedavi alan veya kronik hastalığı olan erişkin ile teması olan çocuklar, tedaviyi düzenli almasına karşın tedaviye yanıtı yetersiz olan veya relaps olan çocuklar, çocuğun bulunduğu ortamda MDR çok yaygın ise MDR tüberküloz düşünülmelidir.

Tüberküloz tedavisi sırasında izlem: Tüberküloz tedavisine uyumun izlenmesi, tedavinin yan etkilerinin izlenmesi, tedaviye yanıtın izlenmesi.

Tüberküloz tedavisi sırasında tedaviye uyumun izlenmesi: DGT bir sağlık personeli ile yapılamıyorsa ailede tedaviyi veren kişiye tedavi hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli (dozlar, yan etkiler, tedavi süresi) ve hasta yakın izlenmelidir. Tüberküloz ilaçları genellikle çocuk formunda olmadığından çok ayrıntılı tarif edilmeli, uygun doz ayarları yapılmalı. Tedaviye ara verilmişse tedavinin hangi döneminde olunduğuna ve tedavinin kesilme süresine göre tedavi süresi yeniden belirlenir. Genellikle 2 aydan fazla olan kesintilerde tedaviye yeniden başlanır; daha az kesintilerde kesinti süresi tedavi süresine eklenir.

Tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri: İzoniazid: (10-15 mg/kg/gün, maksimum 400 mg) hepatotoksisite, periferik nöropati, konvulsiyon, ataksi, optik nörit, toksik ensefalopati, ateş, döküntü. Rifampisin: (10-20 mg/kg/gün, maksimum 600 mg). Hepatotoksisite, flu sendromu, trombositopeni, hemoliz, renal yetmezlik, salgıların kırmızıya boyanması. Streptomisin: (15 mg/kg/gün, maksimum 1 gr) 8. kranial sinirde hasar, nefrotoksisite, nöromuskuler kavşakta blokaj, allerjik reaksiyonlar. Etambutol: (15-25 mg/kg/gün, maksimum 1 gr). Optik nörit, allerjik reaksiyonlar. Pirazinamid: (30-40 mg/kg/gün, maksimum 1.5 gr) Hepatotoksisite, serum ürik asit düzeyinde artma, bulantı, kusma, ishal.

Tüberküloz tedavisi sırasında ilaç yan etkilerinin izlenmesi: İzoniazid kullanımında çocuklarda; malnutrisyonda, diabette, üremide, piridoksin eksikliğine bağlı nöbetleri olan hastalarda ek piridoksin önerilir (100 mg’da 25 mg B6 var). SM ve diğer aminoglikozidleri kullanan çocuklarda başlangıçta ve kontrollerde böbrek fonksiyon testleri ve işitme muayeneleri yapılmalıdır. EMB kullanımı görme ile ilgili yakınmaların ayrıntılı aktarılamadığı 8 yaşından küçük çocuklarda önerilmemekle beraber 15-20 mg/kg/gün dozlarda güvenli oldukları ve 5 yaş üzerinde gerekirse kullanılmaları önerilmektedir. Tedavi sırasında aylık görme muayenesi önerilir. Minör ilaçları kullanan hastalarda ilaca göre yan etkiler araştırılır.

Tüberküloz tedavisi sırasında tedavi yan etkilerinin izlenmesi: Hepatotoksisite: ALT ve AST’de semptomsuz 5 kat veya daha fazla yükselme; semptomlu 3 kat daha faza yükselme. İlaçlar kesilir; enzimler izlenir; normale dönünce yeniden başlanır. Hastada ilaçların tümünü kesilemiyeceği ciddi hastalık varsa; hepatotoksik ilaçların bir veya birkaçı kesilip diğer antitüberküloz ilaçlar ile kombinasyon düzenlenir. Enzimler normale dönünce eski rejime dönülür.

Tüberküloz tedavisinde tedaviye yanıtın izlemi: Hastanın tedaviye yanıtında ilk önce genel klinik bulgularda düzelme olur. Çocukların ateşi düşer, iştahları açılır, kilo alırlar. Akciğer tüberkülozunda daha sonra akciğerlere ait klinik yakınmalarda ve fizik muayene bulgularında düzelme olur. Radyolojik düzelme erken dönemde olmaz. Tedavinin 1 ayında, 3 ayında ve sonunda radyolojik kontrol önerilir. Radyolojik olarak tam düzelme, özellikle lenf bezlerinde küçülme bazen yıllar sonra olur veya lenf bezleri küçülmeden kalabilir. Radyolojik tam düzelme olmaması tedaviyi uzatma endikasyonu değildir. Başlangıçta yayma veya kültür pozitifliği varsa tedavinin 2. ayında kontrolü önerilir.

Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi: Hükümet kararlılığı (kapsamlı ve kalıcı tüberküloz kontrol etkinlikleri için), vaka bulmada mikroskobide balgam yaymasının kullanılması (erişkin hastalar), gözetim altında kısa süreli tedavi, temel anti-tüberküloz ilaçların düzenli ve kesintisiz temini, tüberküloz için standart kayıt ve bildirim sistemi.

Tedavide doğru yaklaşım: Doğru tanı, doğru ilaç seçimi-kombinasyonu, doğru izlem, doğru süre.

——————————————————————————————————————-

4 – Kronik Öksürüğü Olan Hastaya Yaklaşım

Dünyada pediatri doktorlarına en sık başvuru nedenlerinden birisidir. Ailelerde anksiyete yaratan bir durumdur. Faydaları hakkında yeterli kanıt olmadığı halde antibiyotik, öksürük suprese edici ajan ve ekspektoranlara çok para harcanmaktadır. Sağlıklı çocuklar günde 1–34 kere öksürebilir. Öksürük, mukusun fazlası ya da aspire edilen yabancı partikülleri temizlemek için yapılan normal bir koruyucu fonksiyon görür.

Öksürük fizyolojisi: İnspiratuar faz; hava inhalasyonu, ekspiratuar kasların gerilmesi. Kompressif faz; glottisin kapatılması, ekspiratuar kasların izometrik kontraksiyonu. Ekspiratuar faz; glottisin açılması, ekspiratuar akım, solunum yollarının dinamik kompresyonu.

Öksürük refleksi: Afferent: Öksürük reseptörleri; silyalı epitelin arasında, farinksten terminal bronşiyollere kadar olan bölgede, en çok larinks, karina, büyük ve orta bronşların bifürkasyonunda bulunur, mekanik ve kimyasal stimuluse hassastır. Uyarılar N.vagus ile beyin sapına iletilir. Öksürük merkezi: beyin sapında ve ponsta bulunur, öksürük istemli olarak başlatılabilir veya durdurulabilir, öksürük kesici ilaçların etki yeridir. Efferent: N.vagus, N.frenicus ve spinal sinirlerle kontrol edilir, larinks, interkostal kaslara, diyafram, karın duvarı ve pelvik kaslara iletilir.

Sınıflandırma: Etyolojisine göre (spesifik ya da nonspesifik), süresine göre, özelliğine göre (balgamlı, kuru, metalik, vs) sınıflandırma yapılabilir.

Çocukluk çağında öksürük; normal öksürük, non-spesifik öksürük, spesifik öksürük olarak görülebilir. Akut; 2 haftadan kısa sürer. Uzamış; 2-4 hafta sürer. Kronik; 4 haftadan uzun sürer.

Kronik öksürük: Çocuklarda %3-6.5 görülür. Daha çok kızlarda görülür. Hastaların %82’sinde altta yatan neden bulunabilir. Sağlıklı görünen çocukta, kronik izole, wheezingin eşlik etmediği, non-spesifik öksürük olarak görülebilir. Altta yatan ciddi akciğer hastalığı varlığında kronik öksürük görülebilir.

Süregen öksürük: Çocukluk çağında 4 hafta ve  daha uzun sürede devam eden öksürük; aile ve hastayla birlikte, doktoru da huzursuz kılan , uzun süreli-4 hafta- devam öksürüktür. Bu çocuklar iki grupta tanımlanır; 1-Kronik, izole ve hışıltının eşlik etmediği sağlıklı görülen çocuklar, 2-Altta ciddi bir akciğer hastalığının yattığı çocuklar.

Kronik öksürük: Sağlıklı çocukta: solunum yolu enfeksiyonları, post enfeksiyöz, “cough variant” astım, postnazal drip, psikojenik öksürük, gastroözefageal reflü. Altta yatan hastalığı olan çocukta: kronik supuratif akciğer hastalığı, kistik fibrozis, immün yetmezlikler, primer siliyer diskinezi, rekürren pulmoner aspirasyon, yabancı cisim aspirasyonu, havayolu lezyonları, bası (Ör: TB), malazi.

Solunum yolu enfeksiyonları: 1-Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları. 2-Alt solunum yolu enfeksiyonları; RSV, Parainfluenza virus, M. pneumonia, C. pneumonia, B. Pertussis.

Pertussis-like hastalık: Küçük bebeklerde chlamidia, CMV, ureaplasma urealytica sonucu oluşur. Pertussis, parapertussis, adenovirus, mycoplasma sonucu oluşabilir. Spazmodik ve boğulur tarzda öksürük, whooping, kusma vardır. Aylarca sebat edebilir ve tedaviye cevap vermeyebilir.

Post enfeksiyöz kronik öksürük: Diğer hastalıkların ekarte edilmesiyle yapılan bir klinik tanıdır. Sıklıkla tanınamaz veya astım tanısı konur. Nedeni; enfeksiyon sonrası persistan havayolu inflamasyonu ve geçici hiperreaktivitedir. İndüklenen balgamda eozinofil yokluğu görülür. Tedavisiz kendiliğinden düzelir. İnhale steroid, ipratropium verilebilir.

Çocukluk çağının kronik nonspesifik öksürüğü: Kuru, intermitandır. Geceleri artar, uykudan uyandırır. Öksürük sonrası kusma vardır. Akciğer hasarını göstermez, öksürük akciğere zarar vermez. Öksürük reseptörlerinin sensitivitesinde artış vardır. Çevresel tetikleyicilere (ör: viral enfeksiyon) artmış öksürük cevabı vardır. Etkili tedavisi yoktur.

Postnazal drip sendromu: Erişkinlerde en sık kronik öksürük yapan nedenlerden biridir. Okul çağı ve adölesanda görülür. En sık neden; allerjik rinit ve kronik rinosinüzittir. Patogenez: nazal sekresyonun yolaçtığı inflamasyon, sekresyonların farinksteki, lariksteki ve alt solunum yollarındaki öksürük reseptörlerini uyarması, sekresyonların mikroaspirasyonu. Semptom ve bulgular: boğazda akıntı hissi, sık boğaz temizleme ihtiyacı, farinks mukozasında kaldırımtaşı görünümü, orofarinkste mukus, burun akıntısı waters grafisi bulguları (sinüslerde havalanma azlığı, mukozal kalınlaşma, hava sıvı seviyeleri), rinit, nezle. Tanı: tanıda hikaye önemlidir. Nazal turbinatlarda solukluk ve şişlik vardır. Waters grafisi kullanılabilir. Tanıda altın standart; paranazal sinüs CT.

“Cough variant” astım – “Cough predominant” astım: Astımlıların %57’si sadece öksürükle gelebilir. İzole, nonspesifik öksürük, havayolu hiperreaktivitesi, havayollarında eozinofilik infiltrasyon, atopi, astım ilaçlarına cevap veren öksürük vardır.

Psikojenik öksürük: Tik öksürüğü, istemli öksürük de denir. Çocuk ve adölesanlarda görülür. Tipiktir; kısa inspirasyon, ardından kısa, patlayıcı tarzda ekspirasyon vardır. Honking sesi vardır; kaz sesi, korna sesi gibi. Kuru öksürük vardır. Sıklıkla ÜSYE’yi takiben görülür. Çocuğun şikayeti yok ancak aile çok endişelidir. Geceleri uykuda kaybolur. Başka şeyle ilgilendiğinde kaybolur, ilgi gösterildiğinde artar. Stresle artar. Organik nedenden ayırmak önemlidir. Detaylı hikaye alınmalıdır. Evde, okulda stres yaratan durumlar görülmesini arttırı. Öksürüğün süresi, anormal ses, uykuda olmayışı tanıda önemlidir. Tedavide; ilgiyi başka yere yöneltmek gerekir. Telkin, aile terapisi önemlidir.

Gastroözefageal reflü (GÖR): Pulmoner aspirasyon, vagal uyarı, larinksteki kemoreseptörlerin uyarılması sonucu görülür. GÖR öksürüğe yol açabilir, öksürük GÖR’e yol açabilir. GÖR’ün çocuklarda kronik öksürüğe yol açtığına dair kanıt azdır. Solunum sistemi problemlerinin nedenleri: reflü olan materyalin aspirasyonu, özefagus ve larinksteki kemoreseptörlerin uyarılması. GÖR nedeni ile olan solunum sistemi hastalıkları: aspirasyon pnömonisi, akciğer absesi, wheezing/reaktif havayolu hastalığı, laringospazm, stridor, kronik öksürük, apne, hıçkırık. GÖR tanısı: hikaye ve fizik muayene, özefagogram, GÖR sintigrafisi, özefagial pH monitorizasyonu, özefagial endoskopi, özefagial biyopsi. GÖR tedavisi: 1-Pozisyonel tedavi; amaç reflüyü önlemek için gastroözefagial bileşkeyi yukarıda tutmaktır. 2-Beslenme; az ve sık beslenme. 3-Prokinetik ilaçlar; metaklopamid, betanekol. 4-Mide asiditesini azaltan ilaçlar; ranitidin, simetidin. 4-Drugs that neutralize gastric acid; antacids with alginic acid (gaviscon). 5-Cerrahi; nissen fundoplication.

Bronşiolitis obliterans:

Bronşiolitis obliterans (BO) nadir görülen ve çocuklarda genellikle akut alt solunum yolundaki hasarı takiben distal hava yollarının obstrüksiyonu ve yoğun inflamatuar reaksiyonu ile karakterize ağır bir kronik akciğer hastalığıdır. Terminal ve respiratuar bronşiollerin lümeninin inflamatuar ve fibröz doku ile tamamen veya parsiyel tıkanması ile karakterizedir.

Bronşiolitis obliteransın eşlik ettiği durumlar
Toksik gaz inhalasyonu (NO2,NH3)
 Post enfeksiyoz viral ajanlar (Adenovirus 1,3,7,21, measles,)
Kollajen doku hastalıkları (Romatoid artrit, Stevens Jhonson sendromu)
Kemik iliği transplantasyonu sonrası özellikle GVH hastalığı gelişenlerde
Akciğer transplantasyonunu takiben kronik rejeksiyon
Mineral toza maruziyet
Hipersensitivite pnömonisi
İlaçlar (penisilamin, lamustin)
Gastroözefagial reflü

.

Enfeksiyon etkenleri
Adenovirus tip 1,3,7,21 RSV
İnfluenza Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumonia Grup B hemolitik streptokok
Legionella Streptococcus pneumonia
Kızamık CMV
Suçiçeği Pneumocystis jirovecii
Herpes simpleks HIV
Parainfluenza tip 3  

.

Daha önce hastalara sadece akciğer biyopsisi ile tanı konulmaya çalışıldığından tanı daha zorken; “yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografinin” (YÇBT) uygulanmaya başlanmasından sonra  bu invaziv olmayan yöntem ile BO’da spesifik mozaik paternin saptanması ile hastalar  daha kolay tanı almaya başlamıştır. Bronşiyolitis obliteransda hastanın ve hastalığın öyküsü  klinik tanıda büyük önem taşır. Pnömoniden 6 hafta sonra sonra düzelmeyen vizing (hışıltı) veya öksürük, uzamış ve özellikle bir bölgede lokalize veya yaygın krepitan rallerin duyulması tanıyı düşündürür. Ayrıca ciddi solunum yetmezliğinden sonra devam eden hışıltı, akut akciğer hasarından sonra uzamış egzersiz intoleransı muayene bulguları olarak varken; solunum semptomları ile uyumsuz akciğer grafisi, devam eden oksijen ihtiyacı BO’ı akla getirmelidir.

Hastalarda fizik muayenede; uzamış, tekrarlayan hışıltı, krepitan raller, takipne, retraksiyon, büyüme gelişme geriliği, çomak parmak ve  siyanoz saptanabilir. Tedavide geliştirilmiş bir  protokol yoktur. Destekleyici tedavi esasdır. Hipoksi varsa oksijen tedavisi verilmelidir. Enfeksiyon dönemlerinde antibiyotik tedavilerine ihtiyaç olabilir. Genellikle sabit bir obstruksiyon olmakla birlikte yarar gören hastalarda bronkodilatörler kullanılabilir. Atelektazi ve bronşektazi varlığında göğüs fizyoterapisi uygulanmalıdır. Hastalığın gelişimindeki temel mekanizmaya yönelik olarak en sık kullanılan ilaç steroidlerdir. Makrolitlerin tedavideki etkinliği araştırılmaktadır

——————————————————————————————————————-

Trakeoözefagial fistül tanısı: 1-Akciğer grafisi; aspirasyon pnömonisi, özefagial atrezi (ÖA) varlığında mide veya barsakta hava (distal TÖF), karında hava olmayışı (proksimal TÖF ile ÖA). 2-Kontrastlı özefagogram ve floroskopi (H tipi fistül). 3-Endoskopik muayene.

Kardiyovasküler:

1-Konjenital kalp hastalıkları. 2-Soldan sağa şant.

Solunum yollarının vasküler kompresyonu [“Vasküler ring (halka)”]: vasküler yapıların anormal yerleşimi ya da dilatasyonu nedeniyle solunum yolları, özefagus ya da her ikisinin kompresyonudur. Nedenleri: çift aortik ark, aberran sol pulmoner arter, sol duktus arteriosuslu sağ aortik ark, sağ duktus arteriosuslu sol aortik ark, aberran subklavian arter, dilate pulmoner arterler. Klinik bulgular: stridor, hışıltı “wheezing”, rekürren solunum yolu enfeksiyonları, siyanoz, disfaji, apne, karakteristik postür (boyun hiperekstansiyonda). Tanı: akciğer grafisi, baryumlu özefagogram, bronkoskopi, anjiografi. Tedavi: cerrahi.

Primer siliyer diskinezi: Silia’nın bulunduğu yerler; solunum sistemi (burun-bronşioller arası, orta kulak, paranazal sinüsler), sperm kuyruğu, fallop tüpleri, santral sinir sistemi, epandimal tabaka. Mukusun transportundan sorumludur. Kartagener sendromu; ilk kez 1933’te tarif edildi. Kartagener sendromu klinik triadı; situs inversus, kronik sinüzit, bronşektazi. Bu hastalıkta siliyada ultrastrüktürel  ve fonksiyonel  defektler nedeniyle silier hareketlerde azlık vardır. Otozomal resesif kalıtılır. Klinikte şunlar görülür: sinüzit, nazal polip, kronik ottitis media, işitme kaybı, rekürren pnömoni, bronşektazi, atelektazi, parmaklarda çomaklaşma, erkek infertilitesi. Tanı: nazal sakkarin testi (mukosilier transportu değerlendirmek için), solunum yolu epitel (burun) biyopsisinde siliaların elektron mikroskopisi, mukosilier klirens çalışmaları (sintigrafi), silier atım “beat” frekansı (osilografik teknikler). Tedavi: 1-Tıbbi tedavi; amaç akciğer hastalığının ilerlemesini ve komplikasyonları önlemek olup göğüs fizyoterapisi, bronkodilatör, antibiyotikler tedavide kullanılabilir. 2-Cerrahi tedavi; tıbbi tedaviyle rekürren ekzaserbasyonlar kontrol edilemezse uygulanır.

——————————————————————————————————————-

Sistemik immünite bozuklukları: Spesifik immün defektler: 1-Primer immün yetmezlik; antikor cevabı bozuk (X- linked agammaglobulinemi, Ig G subgrup eksikliği, selektif Ig A eksikliği), sellüler immün yetmezlikler (DiGeorge’s sendromu, cartilage hair hipoplazi), kombine immün yetmezlikler, parsiyel kombine immün yetmezlikler. 2-Kazanılmış immün yetmezlik; HIV enfeksiyonu, malignansi, immünosupressif ajanlar. Spesifik olmayan immün yetmezlikler: 1-Fagositoz defektleri; siklik nötropeni, konjenital nötropeni, hiper Ig E sendromu, kronik granülomatöz hastalık. 2-Kompleman bozuklukları. 3-Diğer; orak hücreli anemi, postsplenektomi.

Kistik fibrozis (KF):

Solunum, gastrointestinal ve üreme sistemi mukus bezlerini, ter bezlerini, pankreası etkileyen metabolik hastalıktır. Otozomal resesif kalıtılır.

Kistik fibrozis geni: 7. kromozomun uzun kolunda yerleşmiştir. 1480 aminoasitlik “KF transmembran regülatör” (KFTR) proteinini kodlar. KFTR, solunum yolları, gastrointestinal sistem, ter bezleri ve genitoüriner sistem epitel hücrelerinde eksprese olur. Günümüzde 1000’den fazla mutasyonu bildirilmiştir. En sık mutasyon 508. aminoasitteki fenilalaninde delesyondur (delta F508).

KFTR: Cl kanalı olarak görev görür. Diğer Cl kanallarının regülasyonu (ORCC), Na kanal regülasyonu (ENaC), K iyon kanalları, intrasellüler fonksiyon (organellerin asidifikasyonu), kemokin yapımı, lizozomal enzim aktivasyonu, pseudomonas bağlanması gibi işlevleri vardır.

Patofizyoloji: 1-Akciğerlerde; solunum yolu epiteli tuz ve su salgılayamaz, solunum yollarının yüzeyinde su miktarı yetersizdir, sekresyonlar visköz, elastik ve mukosiliyer klirensle veya diğer mekanizmalarla temizlenmesi zordur, sekresyonlar atılamaz ve solunum yollarını tıkar. 2-Gastrointestinal sistemde; yetersiz sıvı salgılanması sonucu pankreas ve bilier kanallarda tıkanıklık görülür.

Kronik Öksürüğü Olan Hastaya Yaklaşım 1

KF’nin solunum yolu bulguları: 1-Üst solunum yolları; nazal polip, pan sinüzit. 2-Alt solunum yolları; kronik öksürük, tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları (bronşiolit, bronşit, pnömoni
kronik ilerleyici bronkopulmoner hastalık), geri dönüşümsüz akciğer hasarı, bronşektazi.

KF solunum sistemi bulguları: 1-Üst solunum yolu; rekürren ottitis media, pansinüzit, nazal polip. 2-Alt solunum yolu; kronik öksürük, rekürren pnömoni, bronşiolit, atelektazi, “fıçı göğüs”, parmaklarda çomaklaşma, pnömotoraks, hemoptizi, hipoksemi, solunum yetmezliği.

Bakteri ve akciğerde inflamasyon yapanlar: Staphylococcus aureus, haemophilus influenzae, pseudomonas aeruginosa, burkholderia cepacia, stenotrophomonas maltophilia, achromobacter xylooxidans.

Kronik Öksürüğü Olan Hastaya Yaklaşım 2

KF gastrointestinal bulgular: Pankreas tutulumu: 1-Pankreatik  ekzokrin yetmezlik; anormal gaita (yağlı, çok miktarda, pis kokulu), rektal prolapsus, büyüme geriliği, hipoproteinemi/ödem, rekürren pankreatit, vitamin A,D,E,K eksikliği. 2-Pankreatik endokrin disfonksiyonu; diabetes mellitus. Intestinal tutulum: intestinal obstrüksiyon, mekonyum ileus, ıntusussepsiyon, distal intestinal obstrüksiyon sendromu. Hepatobilier tutulum: siroz, yağlı karaciğer, kolesistit, kolelitiazis.

KF ürogenital bulgular: 1-Erkek infertilitesi; vaz deferens yokluğu. 2-Azalmış kadın fertilitesi; servikal mukus viskozitesinde artış.

KF’de diğer sistemlere ait bulgular: Tuz kaybı, sıcak çarpması, hipokloremik metabolik alkaloz, diabetes mellitus, osteoporoz, infertilite (vas deferens agenezisi).

Fizik muayene: Solukluk, ödem, cilt bulguları, büyüme, gelişme geriliği, artmış göğüs ön-arka çapı, dehidratasyon bulguları, terde tuz tadı, ral, ronkus, çomak parmak, rektal prolapsus, nazal polipozis, gecikmiş sekonder seks karekterleri, hepatomegali, splenomegali.

Tanı: Klinik bulgular, aile öyküsü ve laboratuar bulguları tanıda önemlidir.

KF düşündürecek bulgular: Yenidoğan dönemi: akrabalık, kardeş ölümü, mekonyum ileusu, mekonyum perforasyonu-peritoniti, obstrüktif sarılık. Süt çocukluğu: büyüme geriliği, pis kokulu gaita, tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları, anemi ve ödem, pseudo bartter sendromu, rektal prolapsus, öpülünce tuzlu tat. Çocukluk ve adölesan: tekrarlayan wheezing, öksürük ve pürülan balgam, nazal polipozis, kronik sinüzit, astım, çomak parmak, hemoptizi, biliyer siroz, mekonyum ileusu eşdeğeri sendromu, dm, puberte tarda, infertilite.

Tanıda kullanılacak testler: 1-Tanıda ter testi: Pilokarpin iyontoforez yöntemiyle ter toplanıp terde klor ölçümü yapılır. Klor değeri >60mEq/L ise tanı pozitiftir, 40-60mEq/L değeri sınırda bir değerdir, <40mEq/L normal bir değerdir. 2-Mutasyon analizi. 3-Balgam kültürü: S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa kültürde en çok görülen mikroorganizmalardır. 4-Nazal potansiyel fark ölçümü. 5-Pankreas fonksiyon testleri: 3 günlük gaitada yağ ölçümü, duodenal intübasyon ve stimülasyon sonrası enzim sekresyonu, gaitada tripsin ve kemotripsin tayini kullanılır.

Bir veya daha fazla karakteristik fenotopik özellikvVeya KF olan bir kardeş öyküsü veya yenidoğan tarama pozitifliği + iki veya daha fazla kez terde yüksek klor konsantrasyonu, veya iki kistik fibrozis mutasyonunun gösterilmesi veya anormal nazal potansiyel farkı ölçümü olması KF düşündürür.

Pankreatik fonksiyonlar: 3 gün toplanan kakada yağ atılımın ölçülmesi, pankreas enzim düzeylerinin duedenal entübasyon ve pankreozimin-sekretin stimülasyonu sonrası ölçülmesi, fekal kemotripsin veya pankreas spesifik elastaz düzeylerinin düşük olması önemlidir.

Solunum sistemine yönelik tedavi stratejileri: 1-Altta yatan temel defektin düzeltilmesi. 2-KFTR protein fonksiyonunun düzeltilmesi. 3-Diğer tedaviler; enfeksiyonların tedavisi, bronkodilatörler, mukolitikler, antiinflamatuvar  tedavi, fiziksel aktivite, iyon transportunun düzeltilmesi [amilorid (Na kanal blokörü, diüretik), ATP ve UTP (diğer Cl kanalları üzerinden etkili)], transplantasyon.

Pulmoner tedavi: Antibiyotik; oral, intravenöz, aerosolize (aminoglikozitler, karbenisilin, tikarsilin, kolistin) olarak verilebilir. Bronkodilatörler, antiinflamatuar ajanlar (kortikosteroidler, nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar) verilebilir.

Antiinflamatuvar tedavide makrolid antibiyotikler (azitromisin): İnflamatuvar sitokinleri baskılar (IL-8, TNF-α, IL-1β, IL-6). Adezyon moleküllerinin ekspiresyonunu azaltır. Nötrofil fonksiyonlarını baskılar. Oksidatif hasarı azaltır. Bronş hiperreaktivitesini azaltır. Mukus reolojisini düzenler. P. aeruginosa  biofilm oluşumu önler ve yıkımını arttırır.

Human recombinant DNAse (“pulmozyme”); mukustaki nötrofillerden salınan ekstrasellüler DNA’yı hidrolize ederek balgamın viskoelastisitesini azaltır. Hipertonik salin (6-7% NaCl) verilebilir.

KF’de inhale bronkodilatör: wheezing, KF-astımda verilir. Fizyoterapiye yardımcıdır. Nebülize diğer tedavilerden önce kullanılır.

Mukolitik ajanlar tedavide verilebilir. Göğüs fizyoterapisi uygulanabilir; göğüs perküsyonu + postural drenaj, istemli öksürük, zorlu ekspirasyon manevraları. Transplantasyon yapılabilir; akciğer, akciğer ve kalp.

Gastrointestinal sistem tedavisi: Beslenme desteği, pankreatik enzim replasmanı, vitamin ve mineral desteği, tuz desteği ursodeoksikolik asit (kolorektik ajan olup toksik bilier asitlerin atılımın artırır, karaciğer fonksiyon bozukluklarını düzeltir), karaciğer transplantasyonu tedavide yapılabilir. Akciğer transplantasyonu: FEV1 < %30 çocukların %50`den fazlası 2 yıl içerisinde kaybediliyor. Bu amaçla akciğer transplantasyonu tedavide düşünülmelidir mutlaka. Beslenme desteği: 12 ay anne sütü, 6 aydan sonra ek gıdalar verilir. Günlük enerji ihtiyacının %120’si (%30-40 yağlardan), yüksek protein, pankreas enzim tedavisi (kreon), yağda eriyen vitaminler (A,D,E,K), tuz desteği sağlanmalıdır. Kalsiyum, demir, çinko, magnezyum eksikliklerine dikkat edilmelidir. Gerekirse; nazogastrik tüple, nazoduodenal tüple veya gastrostomi ile enteral beslenme verilebilir. Gastrostomi: kalori ihtiyacını tam karşılayamayan, büyüme geriliği olan hastalarda gastrostomi büyümeyi destekleme yönünden önem taşır. Bu tür hastalarda gastrostomi ile akciğer enfeksiyonlarının azaldığı görülmüştür.

Gen tedavisi: Viruslar ( retrovirus, adenovirus, adeno-associated virus) veya lipozomlar ile KFTR gen transferi sağlanabilir. İlk çalışmalar 1993’te başladı. Uzun süreli sonuçlar bilinmiyor.

Uzun süreli izlem yapılması gereken durumlar: Siroz, diabet, osteoporoz, polipozis, idrar inkontinansı, infertilite, renal taş, ABPA, Atipik mycobakteri enfeksiyonu açısından izlenmelidir.

KF’li hastanın beslenme takibi: Pankreatik enzim yeterliliğine bakılır; 1-Hasta kendini belli eder (dışkı sayısı, kokusu, karında ağrı, şişkinlik), 2-72 saatlik dışkıda yağ emilimi. Boya göre ağırlık ( >%90) ve vücut kitle indeksi ( >18,5) beslenme takibinde önemlidir.

Tedavi (özet): Hastalar özel merkezlerde takip edilmeli. Kızamık, boğmaca ve influenzaya karşı aşı yapılmalı. Viral enfeksiyonla temasın azaltılmalı. İki ayda bir kontrolleri yapılmalı; büyüme hızları izlenmeli, solunum fonksiyon testleri, boğaz kültürleri değerlendirilmelidir. Prodükrif öksürüğü olanlara fizyoterapi uygulanmalı. Balgam kültürlerinde H.influenza veya S.aureus, P.aeroginosa ürerse, bunlara yönelik antibiyotikler uygulanmalıdır. Proflaktik inhale antibiyotik veya IVantibiyotik verilebilir. Hastaların yeterli enerji almaları, tedavilerine pankreas ekstreleri ve yağda eriyen vitaminlerin ilavesi gereklidir. A, D ve E vitaminleri ihtiyaca göre verilmelidir. Tuz ilavesi unutulmamalıdır.

Prognoz: KF’de prognoz mutasyona bağlı olarak değişmektedir. Ayrıca tutulan organa bağlı olarak mortalite ve morbidite farklılık gösterir. Kistik fibroziste son yıllarda gelişen tedavi metodları ile yaşam kalitesi ve süresi uzamıştır. Ortalama yaşam süresi 50’lere yükselmiştir.

Kronik Öksürüğü Olan Hastaya Yaklaşım 3

Türkiye verileri: Delta F 508 homozigot oranı düşüktür %24. Hafif mutasyon oranı düşüktür. Bilinen bir mutasyon sıklığı yoktur.

Yabancı cisim aspirasyonu (YCA):

Fındık, fıstık gibi kuruyemişler en sık aspire edilenlerdir. Aspire edilebilen diğer maddeler; sebze parçaları, toplu iğne, oyuncak, plastik parçalar. 2/3 erkeklerde görülür. % 80’i 3 yaş altında görülür.

Klinik bulgular: Yabancı cismin büyüklüğüne, yapısına, lokalizasyonuna, obstrüksiyonun derecesine, obstrüksiyonun süresine bağlıdır. Hikaye çok önemlidir. Semptomlar aspirasyondan saatler veya haftalar sonra ortaya çıkabilir. Tipik hikaye; boğulma, ardında öksürük nöbeti görülmesidir. Öksürük, inspiratuar stridor, ses kısıklığı, wheezing, nefes darlığı, ateş görülür. Semptomlar astım, bronşiolit, larenjit, farenjit, krupu taklit edebilir.

Fizik muayene: Obstrüksiyonun yerine ve derecesine bağlıdır. Tek tarafta solunum seslerinde azalma (bronşun total obstrüksiyonu), tek tarafta wheezing (bronşun parsiyel obstrüksiyonu) görülür. Fizik muayene normal (birden çok yabancı cisim) olabilir.

Akciğer grafisi: Aspire edilen cisimlerin sadece %10’u radyoopaktır. Tek akciğerin havalanmasında bozukluk (bronşun parsiyel veya tam obstrüksiyonu nedeniyle) görülebilir. İnspiratuar akciğer grafileri yetersiz olabilir (%20 hastada normal). En az bir diagnostik manevraya ihtiyaç olabilir (ekspiratuar grafi, dekübit grafisi, floroskopi). Akciğer grafisinde şunlar görülebilir; obstrüktif amfizem, atelektazi (bir bronşta yerleşmiş cisim), akciğerin total atelektazisi (bir ana bronşun tıkanması), pnömomediastinum, pnömotoraks. Tamamen normal de olabilir.

Tedavi: Genel anestezi altında, rijid bronkoskopla, yabancı cismin çıkartılması gerekir. Yabancı cisim aspirasyonu öyküsü varsa radyolojik bulgular normal olsa bile bronkoskopi yapılması şarttır.

Kronik öksürük:

Sebepleri: Sağlıklı çocukta: solunum yolu enfeksiyonları, post enfeksiyöz, “cough variant” astım, postnazal drip, psikojenik öksürük, gastroözefageal reflü. Altta yatan hastalığı olan çocukta: 1-Kronik supuratif akciğer hastalığı; kistik fibrozis, immün yetmezlikler, primer siliyer diskinezi, rekürren pulmoner aspirasyon, yabancı cisim aspirasyonu. 2-Havayolu lezyonları; bası (Ör: TB), malazi.

Altta yatan akciğer hastalığı olduğunu düşündüren bulgular: Öksürüğün yenidoğan döneminden itibaren olması, beslenme sorunu ya da aspirasyona yolaçan konjenital anomaliler, kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi, anatomik bozukluklar (kist basısı, trakeomalazi), prenatal ya da perinatal dönemde kazanılmış kronik viral pnömoni (CMV, chlamydia), prodüktif öksürük, boğulma ile başlayan ve sebat eden öksürük (YCA), beslenme sırasında veya sonrasında öksürük, büyüme geriliği, parmaklarda çomaklaşma, düzelmeyen raller olması.

Prodüktif öksürük (supuratif öksürük) görülen durumlar: Kistik fibrozis, konjenital malformasyonlar (pulmoner sekestrasyon, kistik adenomatoid malformasyon, bronkomalazi, bronkojenik kist), enfeksiyonlar (HIV, tüberküloz), immün yetmezlikler, primer siliyer diskinezi, idiyopatik.

Tekrarlayan pnömoni: 12 ay içinde 2 pnömoni atağı veya herhangi bir zaman sürecinde 3 pnömoni atağı (arada radyolojik düzelme ile beraber) görülmesidir.

Persistan veya kronik pnömoni: Semptomların veya akciğer grafi bulgularının 3 ay veya daha uzun süre sebat etmesidir.

Etyolojik faktörler: Aspirasyon sendromları: yabancı cisim aspirasyonu, solunum yolu anomalileri, yutma disfonksiyonu ve defektleri, yutma mekanizmasının immatüritesi, nörolojik ve nöromuskuler hastalıklar, gastroözefagial reflü. Konjenital anomaliler: 1-Havayolu anomalileri; pierre robin sendromları, yarık damak, laringotrakeal yarık, trakeoözefagial fistül. 2-Bronkopulmoner; bronkojenik kist. 3-Pulmoner; pulmoner sekestrasyon, konjenital kistik adenomatiod malformasyon, pulmoner hipoplazi. 4-Kardiovasküler; vasküler ring, konjenital kalp hastalığı. Solunum yolu sekresyonlarının temizlenme bozukluğu: 1-Kistik fibrozis. 2-Primer silier diskinezi. 3-Fizyolojik konjenital anomaliler; trakeomalazi, bronkomalazi. 4-Çevresel; kirlilik/irritan maddeler (ör: sigara), organik antijen maruziyeti, enfeksiyona sık maruziyet/kalabalık ortam. Havayolu obstrüksiyonu: 1-Astım. 2-Kazanılmış havayolu basısı; lenf nodu, kitle, intraluminal sekresyonlar. 3-İmmünolojik bozukluklar; sistemik immünite bozukluğu, lokal immünite bozukluğu.

Kronik öksürüklü hastaya yaklaşımda hikaye: Öksürüğün süresi (kronik, akut, transient), başlama zamanı (doğuştan, sonradan), gece gündüz farkı, karakteri (kuru, prodüktif, havlar tarzda), hastanın yaşı, ateş, beslenme ile ilgisi, yabancı cisim aspirasyon öyküsü, balgam, tüberkülozlu ile temas, sigara, allerji, aşılama.

Yaşlara göre kronik öksürük: Süt çocukluğu: GÖR, enfeksiyon, konjenital malformasyon, konjenital kalp hastalığı, pasif sigara içimi, çevre kirliliği, astım. Erken çocukluk: post viral, astım, pasif sigara içimi, GÖR, YCA, bronşektazi. Geç çocukluk: astım, post nazal drip, sigara, tüberküloz, bronşektazi, psikojenik öksürük.

Kronik öksürüklü hastaya yaklaşımda hikayeye göre düşünülmesi gerekenler
1-Yatınca artan öksürük Sinüzit, postnazal drip, GÖR
2-Uyuyunca kaybolan Psikojenik
3-Kaba, havlar tarzda Pertussis, psikojenik, anatomik anomali.
4-İnfantta solunum sıkıntısı ve beslenmeyle artan Vasküler halka
5-Boğaz temizleme Rinit, sinüzit.
6-Prodüktif Enfeksiyon, bronşektazi
7-Kuru Astım, allerjik rinit, YCA
8-Egzersizle artan Astım
9-Hava değişikliği ile ilişkili Astım, allerjik rinit
10-Konstitüsyonel bulgular Sistemik hastalık, immün yetmezlik, enfeksiyon
11-Oküler, nazal irritasyon, hiperemi, konjesyon, kaşıntı Allerjik, irritan
12-Rekürren sinopulmoner enfeksiyon İmmün yetmezlik, ottitis media
13-Göğüste yanma, bulantı, acı tat GÖR
14-Yiyecek ya da başka maddeleri aldıktan sonra öksürük, boğulma YCA

.

Kronik öksürüklü hastaya yaklaşımda fizik muayene: KBB muayenesi, nazal polip, göğüs deformitesi, oskültasyon bulguları, atopik hastalık belirtileri, büyüme geriliği.

Kronik öksürüklü hastaya yaklaşımda fizik muayeneye göre düşünülmesi gerekenler
1-Allerjik shiner, nazal mukozada konjesyon, rinore farinkste kaldırım taşı Allerjik rinit
2-Sinüslerde hassasiyet Sinüzit
3-Fıçı göğüs KF, astım
4-Tek akciğerde solunum seslerinde azalma YCA, atelektazi, plevral effüzyon
5-Wheezing Astım, KF
6-Stridor Trakeal daralma, trakeomalazi, vasküler halka
7-Çomaklaşma KF, primer siliyer diskinezi, bronşektazi

.

Laboratuar tetkikleri: Akciğer grafisi, toraks CT, balgam kültürü, seroloji, immün yetmezlik testleri, solunum fonksiyon testleri, bronkoskopi, GÖR incelemesi, ter testi, siliyer fonksiyonların değerlendirilmesi. Akciğer grafisi: konjenital anomaliler, yabancı cisim aspirasyonu, infiltrasyon, atelektazi, kardiyomegali.

Kronik Öksürüğü Olan Hastaya Yaklaşım 4

.

Kronik öksürüklü hastaya yaklaşımda spesifik testler
1-Primer siliyer diskinezi Siliyer fonksiyon çalışmaları
2-Kistik fibrozis Ter testi
3-YCA Bronkoskopi
4-Pürülan enfeksiyon Kültürler, CT, immünoloji, ter testi
5-GÖR, aspirasyon Baryumlu yutma, pH monitorizasyonu
6-Yüksek risk grubu TB ve HIV testleri
7-Boğmaca, Chlamydia, CMV Seroloji
8-Konjenital anomaliler, KBB patolojisi Bronkoskopi, CT/MR, anjiografi
9-Allerji, astım Allerji testleri
10-Fibrozan alveolit, otoimmün hastalık CT, otoantikorlar, SFT, diffüzyon

.

Tedavi: Altta yatan nedenin tedavisi verilir.Altta neden bulunamayan ve sağlıklı görünen hastalarda; öksürüğün 4-8 haftada düzeleceğinin söylenmesi gerekir, sigara eliminasyonu yapılır, öksürük kesici ilaçlar kullanılmaz. Sadece nedeni bilinen (viral enfeksiyon sonrası kuru öksürükte) kullanılabilir. Mukolitik ajanlar tedavide kullanılmaz.

Spesifik tedavi: Altta yatan nedenin spesifik tedavisi verilir. 1-“Cough variant” astımda astım tedavisi verilir. 2-Uzamış viral ASYE semptomatik tedavi verilir; 10-14 günden uzun süren pürülan balgam, komplikasyon (atelektazi, bakteriyel enfeksiyon) olması durumunda antibiyotik verilir. 3-Postnazal drip sendromu; sinüzite bağlı ise antibiyotik, antihistaminik, dekonjestan verilir. Allerjik rinite bağlı ise topikal kortikosteroid verilir, presipitan faktörlerden kaçınması sağlanır.

Nonspesifik tedavi: Öksürük kesiciler: Balgam çıkarılan hastalık varsa kontraendikedir. Kuru ve irritatif öksürükte, gece uyuyamadığı durumlarda verilebilir. SSS ve solunum merkezini deprese edebilir. Supuratif öksürükte şunlar verilebilir: kortikosteroid, mukolitikler, antikolinerjikler, bronkodilatörler, antibiyotikler, göğüs fizyoterapisi, cerrahi.

Sonuç: Kronik öksürük çocuklarda sık görülen bir durumdur. Nedenleri erişkinden farklıdır. Detaylı bir öykü (öksürüğün özelliği, başlangıcı, süresi, zamanı, ek seseler, artıran durumlar) alınması faydalıdır. Fizik muayene altt ayatan durumun ağırlığı hakkında bilgi verir. Akciğer grafisi ve solunum fonksiyon testleri en değerli tanı araçlarıdır. Ampirik tedavi dikkatle kullanılmalıdır. Astım, kronik nonspesifik öksürük, post viral öksürük eşlik edebilir.

Reklamlar

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Twitter resmi

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Çıkış  Yap /  Değiştir )

w

Connecting to %s