Malign Hipertermi

 

Malign Hipertermi

Nadir rastlanılan ölümcül bir anestezi komplikasyonudur. Myopati, GA ve bazı ilaçlarla tetiklenen, hayatı tehdit eden hipermetabolik semptomlar zinciridir.Tetikleyen uyarı kaldırılsa bile ırreversıbl ilerleme gösterir. Genel anestezi esnasında vücut sıcaklığında hızla artış (1°C/5 dk) ve ileri derecede asidozun meydana geldiği, akut metabolik etkilerden oluşan klinik bir sendromdur. Malign hipertermi (MH), iskelet kasının hipermetabolik bir bozukluğu olup, kalıtsal bir komponenti bulunabilir veya böyle bir öğe içermeyebilir. Klasik formu halotan gibi potent volatil bir ajan veya depolarizan kas gevşetici olan süksinilkolinin kullanıldığı anestezi esnasında ortaya çıkar. Süksinilkolinin azaltılmış kullanımı,tanıyı bilme, expiryum sonu karbondioksitin izlemi ile erken tahmin, potansiyel neden olan ajanların kullanımının azalması, MH’nin çekinik formunun ortaya çıkmasına neden olmuştur.Danish MH insidansının 1/250000olduğunu belirtmiştir. Sadece potent anestezikler ve süksinilkolin dikkate alındığında fulminan MH insidansı 1/62000 olarak belirlenmiştir. Başlangıçta % 70 olan mortalite oranı, erken tanı ve dantrolenin kullanımı ile % 5’ten daha az orana indirilmiştir

Etyopatogenez: Otozomal dominant. Temel lezyon iskelet kasındadır. İntraselüler Ca++metabolizmasında bozukluk vardır. Rynanodine reseptör geni (RYR1) sorumlu tutulmaktadır.

Patofizyoloji: Ryanodin, S. retikulumdan Ca++ salınımında rol alan reseptör proteindir. Ryanodin reseptörü, 19. kromozom üzerinde kodlanır.İskelet kası (RYR1),kalp kası (RYR2) ve beyin (RYR3) izoformları vardır. Ryanodin reseptörü 1(RYR1), kalmodulin molekülü ve intrasellüler bir protein olan dihidropyridin reseptörüile etkileşim halindedir. RYR1 mutasyonu hücre çekirdeğini etkilediği için hemen hemen ailenin tüm bireylerine aktarılır. Ryanodin reseptörü, birçok fizyolojik ve farmakolojik maddeden etkilenir; Ca, Mg, adenin nükleotidleri, sfingozin, sellüler olaylar, çeşitli ilaçlar (inhalasyon anestezikleri).Bu faktörler kalsiyum regülasyonunu bozarak yatkınlığı olan kişilerde MH’yi tetikleyebilir. Nadiren bu değişiklikler yeterli şiddette ve kombinasyonlarda olduklarında kalıtsal defekti olmayan kişilerde de MH tetiklenebilir (kazanılmış MH). 30’dan fazla mutasyon ve bir tek delesyon; pozitif kontraktür testine, MH kliniğine veya her ikisine birden yol açar.

Kazanılmış MH: Nadiren; Kalıtsal bir defekt olmamasına rağmen farmakolojik ve fizyolojik değişiklikler iskelet kası metabolizmasında çok şiddetli artışa neden olabilir.

Genetik geçiş: Otozomal dominant, otozomal resesif (multifaktöriyel), sınıflandırılamayan.

MH’de kas hücresinde ani, aşırı Ca++ artışının nedenleri: SR’un sarkoplazmadan Ca++ alımında azalma, SR tarafından salınmada artma, mitokondriden salınımda artma, ekstraselüler sıvıdan sakoplazmaya geçişte artma.

Malign hipertermiyi tetikleyen etkenler: Ca++, Mg++, adenin nükleotidleri, sfingozin, bazı ilaçlar (volatil anestezikler, süksinil kolin, amid tipi LA), stres, anksiyete, ağır egzersiz, sıcak. Bunun sonucunda: kas kontraksiyonu, kontraktürü, glikoliz, myokondrial aktivite, sempatik sistem aktivasyonu MH gelişiminde önemli rol oynar, dolaşımdaki katekolamin düzeyleri hızla artar.

Aşırı Ca++: ATP az ve fosforilazı aktive eder, kas kontraktürüne ve aşırı oksijen tüketimine, CO2 üretimine ve ısı üretimine neden olur. Mitokondri içindeki toksik konsantrasyondaki Ca++ oksidatif fosforilasyonu bozarak anaerobik metabolizmanın artışına neden olur. Laktat, CO2 ve ısı üretimi hızlanır. ATP düzeyi düştüğünde membran geçirgenliği artar. Bu durum K+, Mg++ve fosfor kaçışına ve Ca++’ un miyoplazma içine girişine izin verir. Sonuç olarak, şiddetli solunumsal ve metabolik asidozu takiben aritmi ve kardiyak arrest gelişir. Kas hasarının bir sonucu olarak rabdomiyoliz, hiperpotasemi ve miyoglobinüri ortaya çıkar.

İnsidans: Önemi sıklığı değil, mortalitesidir. GA altında MH öldürücüdür. Toplumdaki gerçek sıklığı belirlemek güçtür, çünkü anestezi altında ortaya çıkar. Erişkinde 1/40.000, çocuklarda 1/15.000. Genç ve atletiklerde daha fazla, 3 yaş altı ve 50 yaş üstü nadir. Puberteye kadar K/E 1:1, puberteden sonra K/E 1:4. Kas iskelet anomalilerinde daha fazla. Genelde daha çok genç erkekleri seven bu sendromun insidansı gebelerde çok düşüktür. Bildirilen bir vaka dışında gebelerde az görülmesi hormonal bir korunmanın söz konusu olduğunu düşündürmektedir.

MH’yi düşündüren belirtiler: Önceki operasyonda gözlenen sorunlar; ateş, kas ödemi, kas güçsüzlüğü. Kişisel öykü; şaşılık, pitozis, herni, kifoskolyoz, kas-eklem hastalıkları, febril konvülziyon, kramp. Aile öyküsü; akrabalarda yukarıda sayılanlar veya ani bebek ölümü, GA altında ölüm hikayesi.

Tetikleyici ajanlar: Volatil anestezikler, süksinilkolin, gallamin, dekametonyum, d-tubokurarin, pre-post operatif stres, anksiyete, ketamin. Diğer ilaçlar; digoksin, kinidin, Ca, sempatomimetikler, izoproterenol, vasopressin.

Güvenli anestezik ajanlar: İV anestezikler; pentothal, propofol etomidat, metoheksital. Kas gevşeticiler; pipekronyum, pavulon norkuron, trakrium. LA (adrenalinsiz): Amid yapılılar; lidokain, mepivakain, bupivakain, prilokain. Ester yapılılar; novokain, tetrakain, prokain.

Belirti ve bulgular: İntraoperatif ısı artışı,kas kontraktürü,masseter kas rijiditesi (en spesifik bulgu),taşikardi, taşipne, kardiyak disritmiler, hipertansiyon, hiperkarbi, EtCO2 artar (en duyarlı endikatör), metabolik ve respiratuvar asidoz. Isı artışı (genellikle en geç bulgu), rhabdomyoliz, cilt kızarır ardından siyanoz, koagulasyon bozukluğu,AC ödemi belirtileri, son olarak hemodinami tersine döner, hipotansiyon, bradikardi > kardiak arrest. Masseter kas spazmı: süksinil kolin sonrası meydana gelir. Ameliyat ertelenir veya MH şüphesi olan hasta gibi güvenilir ajanlar ile GA verilir. Dantrolen hazırlanır. Masseter kas spazmı şu durumlarla karışabilir; düşük doz süksinil kolin, etki başlama süresinin kısa tutulması, temporomandibuler eklem disfonksiyonu, myotonik sendrom.

Masseter Kas Spazmı Bulguları:

Ayırıcı tanı: yüzeyel anestezi, myotonik hastalık, FEO, tirotoksikoz, sepsis, iatrojenik hipertermi, pirojen madde infüzyonu, kan reaksiyonu, yüksek doz nöroleptik kullanımı, malign nörolept sendrom.

Nöroleptik malign sendrom: Konfüzyon, hipertermi, kas güçsüzlüğü, otonom instabilite, CPK yüksekliği, hipertonisite şeklinde ortaya çıkar. Uzun süre psikoaktif ilaç kullanımı veya parkinsonda kullanılan ilaçların aniden bırakılması ile ortaya çıkar. İlaçlar; fenotiazinler, tioksantinler, butirifenonlar antipsikotikler, trankilizanlar antiemetikler. Haloperidolen sık rapor edilen ilaçtır.Malign hipertermiden farklı olarak olarak kas kontraksiyonu santraldir. Tedavide; dantrolen, bromokriptin, dopamin agonistleri etkilidir.

Tedavi: Erken tanı önemlidir,tetikleyici ajanlar kesilir.%100 O2.Anestezi devresi CO2 absorbanı değiştirilir. Dantrolen Na (2-3mg/kg, total doz 10mg/kg). Endoplazmik retikulumdan Ca++ salınımını engelleyerek kas tonusunu ve metabolizmasını azaltır. Kas zayıflığına neden olur, solunum etkilenmez. Kas perfüzyonunun yeterli olması önemlidir.

Tedavide ”Dantrolene”: spesifik tedavi ajanı olup MH proflaksisinde de kullanlır. Yağda eriyen bir hidantoin derivesidir.Kas hipermetabolizmasına ait bütün belirtileri ortadan kaldırır. Selektif olarak iskelet kasında Ca++ kanallarını bloke eder. Sarkoplazmik Ca++ serbestleşmesini antagonize eder, yüksek Ca++ konsantrasyonunu düşürür. Bunu da riyanodin reseptöründeki iki bağlanma yerine bağlanarak bu reseptöre impuls iletimini inhibe ederek yapar.Böylece MH epizodunu tersine çevirir. Dantrolenin kalp kası üzerine etkisi çok az veya hiç yoktur. Nöroleptik malign sendrom ve ilaçlara bağlı ateş tedavisinde de kullanılır. İlk olarak domuzlarda malign hipertermide etkili olduğu rapor edilmiştir (1975). Eliminasyon yarı ömrü ortalama 9 saat olup gebelik veya preoperatif uygulanan diazepam veya fenobarbital’den etkilenmez. 400C derecede ki suda 200C derecedeki suya göre 6 kat daha fazla çözünür. Kc’de 5 hidroksidantrolene parçalanır, idrarla atılır. Farmakokinetik olarak pediatrik hastalarda farklılık göstermez. Diyaliz ile vücuttan uzaklaştırılamaz. Dantrolen 20 mg lık flakon halinde bulunur. 60 ML steril su ile sulandırılır. Tedaviye 1- 2.5 mg/kg iv dozda başlanır. Belirtiler kontrol alınıncaya kadar 5-10 dk da bir toplam 10 mg/kg’a kadar tekrarlanabilir. 4 mg/kg üzerinde kas zayıflığına neden olur, ancak solunumu etkilemez. Steril su ile sarı, sarı-portakal renk alıncaya kadar çözülmeli ve irritan olduğu için ( ph’sı 9-10 ) geniş bir vene veya gitmekte olan bir sıvı içine verilmelidir. İdeal olan ilacı mümkün olduğunca erken vermektir. Geç olarak, örneğin 24 saat sonra verildiğinde bazı klinik belirtileri ortadan kaldırsa da mortalite oranını etkilemez. Karaciğerde metabolize olur. İdrarla atılır, idrarı portakal rengine boyar. Akut tablolarda 2.5 mg/kg epizod sonlanana kadar her 5 dakikada bir tekrarlanır. Önerilen üst limit: 10mg/kg’dır. MH 24 saat içinde tekrarlayabilir o yüzden dantrolen her 4-6saatte 1mg/kg,24 -48 saat süresince tekrarlanmalıdır. Dantrolen uygulamasından 30-40 dk sonra, hasta belirti ve semptomlardan kurtulmuş olmalıdır (taşikardi, aritmi, yüksek CO2 seviyesi, hipertermi, asidoz, uzamış bilinç kaybı). Yeterli kas perfüzyonu varsa etkindir. Aktin-miyozin bağlantılar veya nöromuskuler bileşke üzerine etkisi yoktur. Son çalışmalarda RYR1’in direkt hedef molekül olduğu gösterilmiştir.

Kontrol altına alındıktan 12 saat sonra: 2.5mg/kg dantrolen doz tekrarı. Eksternal soğutma; soğuk çarşaf, buz. İnternal soğutma; soğuk mide mesane lavajı. Soğuk IV SF 15ml/kg. Ekstrakorporeal dolaşım. KB, KH, ısı, EKG, K+, Na+, Ca++, CPK, kan profili, kan gazı (asidoz), myoglobinüri takibi ve tedavisi. Hiperkalemi; acil tedavi (10Ü regüler insülin/50 ml %50 glikoz). Aritmi; hiperkalemi ve asidoz düzeltilir. Ca++ kanal blokerleri hariç tüm antiaritmikler kullanılabilir. DIC, AC ödemi, beyin ödemi; acil tedavi. CPK normal düzeye gelinceye kadar yakın takip. Akut faz sonrası tekrarlarsa; yoğun bakım takibi, dantrolen 1mg/kg.

Prognoz – Mortalite: Erken tanı-tedavi, iyi monitörizasyon, anestezist tecrübes, iyi anamnez, laboratuar desteği (CPK yüksekliği) mortaliteyi azaltır.

Tanı: Noninvaziv testler: 1-Kreatinin fosfokinaz: spesifik ve rutin bir test değildir. Eğer bilinen şüpheli bir aile ferdi varsa bu enzim yüksekliği önemlidir. 2-Protein elektroforezi. 3-Nükleer magnetik rezonans testi ile ATP Kreatin fosfat ve inorganik fosfat düzeyleri ölçümü. 4-Halotana maruz kalan lenfositlerden intraselüler kalsiyum salınımının ölçümü.5-Kasın twicth özelliklerinin ulnar sinir stimülasyonuna cevap ile araştırılması. İnvaziv testler: 1-Kas biopsisi: en güvenilir diagnostik invaziv testtir. Kas halotan ve kafeine maruz bırakılarak kontraktür cevap araştırılır. 2-Kasın ATP komponentinin halotana maruz kalmadan önce ve sonra ölçülmesi. 3-Malign hipertermi eğilimi olan kişilerde kasın kalsiyum uptake ve adenozin trifosfat aktivitesinin ölçülmesi de başka bir invaziv testtir

About these ads

Bir Cevap Yazın

Aşağıya bilgilerinizi girin veya oturum açmak için bir simgeye tıklayın:

WordPress.com Logosu

WordPress.com hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Twitter picture

Twitter hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Facebook fotoğrafı

Facebook hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Google+ fotoğrafı

Google+ hesabınızı kullanarak yorum yapıyorsunuz. Log Out / Değiştir )

Connecting to %s